Terapia de guarda oclusal para el tratamiento de la limitación de los

Terapia de guarda oclusal para el tratamiento de la limitación de los

(2010) Vol. 2 | Núm. 1 | pp 9-14
Arculo Original
Terapia de guarda oclusal para el tratamiento de la
limitación de los movimientos mandibulares
Herrera-Atoche JR, Colomé-Ruiz GE, Rueda-Gordillo F, Carrillo-Peraza AG.
Clínica de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial.
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El obje.vo de este estudio fue evaluar
la evolución de la limitación de la movilidad
mandibular en pacientes tratados con guardas
oclusales. Material y Métodos. La muestra
comprendió 10 pacientes con limitaciones en sus
movimientos mandibulares y tratados con guardas
oclusales. La apertura máxima, los movimientos de
lateralidades, presencia de dolor o chasquidos,
fueron registrados al inicio y al final del tratamiento.
Los datos fueron comparados usando una prueba t
de student. Resultados. Del total de la muestra el
80% presentaba algún .po de dolor, al final del
tratamiento solo el 10% refería dolor. La media de la
apertura máxima inicial fue de 35.7 mm. y la media
final fue de 44.8 mm. Para las lateralidades la media
derecha inicial fue de 6.03 mm. y la media final fue
de 9.21 mm. Para la lateralidad izquierda su media
fue de 5.92 mm. y la media final de 9.55 mm. Al
comparar estos datos se encontraron diferencias
estadís.camente significa.vas. Conclusiones. La
terapia de guarda oclusal es un tratamiento eficaz
para pacientes limitados en su apertura máxima y/o
movimientos de lateralidades, independientemente
de la severidad, origen e.ológico y la presencia de
dolor o chasquidos.
Introduc.on. The aim of this study was to evaluate
the evolu.on of limited mandibular movements in
pa.ents treated with splint therapy. Material and
Methods. In the sample, there were taken 10
pa.ents with limited mandibular movements and
treated with splint therapy. Maximal buccal
opening, right and leC side movements, presence of
pain or jaw clicking were registered at the beginning
and at the end of treatment. This data were
compared using a t student test. Results. 80% of the
sample presented some kind of pain before the
treatment, and at the end, only 10% of them had
pain signs. The average of the maximum ini.al
opening was 35.7 mm. and the final average was
44.8 mm. The average for the ini.al right lateral
movement was 6.03 mm. and the final average was
9.21 mm. The average of the ini.al leC lateral
movement was 5.92 mm. and 9.55 mm. was the
final measure. Significant sta.s.cal difference, were
obtained when these data were compared to each
other. Conclusions. Splint therapy is an effec.ve
treatment for pa.ents with limita.ons in his
maximum opening and / or lateral movements, no
regarding severity, e.ological origin and the
presence of pain or jaw clicking.
Palabras clave: Guarda oclusal, apertura bucal
máxima, lateralidades
mandibulares, dolor
ar.cular, chasquido.
Key words: Splint therapy, maximal mandibular
opening, lateral mandibular movements, ar.cular
pain, jaw clicking.
Solicitud de sobreros: M.C.O. José Rubén Herrera Atoche
Correo electrónico: [email protected]
Correspondencia: Calle 7 No. 281 entre 38 y 40 Fraccionamiento Campestre, Mérida, Yucatán, México, C. P. 97120
Recibido: Marzo 2010 / Aceptado: Junio 2010
Arculo disponible en h"p://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V02N1p9.pdf
Rev Odontol La.noam, 2010;2(1):9-14
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Herrera-Atoche JR y cols.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
L
El diseño del presente estudio fue descrip.vo,
observacional, longitudinal y prospec.vo.
Los criterios de inclusión fueron pacientes
presentaban signos y síntomas de TTM con
limitaciones en la apertura máxima bucal y
lateralidades mandibulares. Pacientes afectados
por trastornos de .po degenera.vo o poliartrí.co
fueron excluidos del estudio. Los pacientes que no
terminaron su tratamiento fueron eliminados del
estudio.
La población de este estudió consis.ó en 11
pacientes de los cuales 1 fue excluido ya que la
terapia la llevo por mo.vos diferentes a las
especificaciones del estudio, quedando con una
muestra de 10 pacientes (7 mujeres y 3 hombres)
de 13 a 30 años de edad que acudieron a la Clínica
de Ortodoncia y Ortopedia dentomaxilofacial de la
UADY de diciembre de 2008 a enero de 2010.
A cada paciente se le realizaron los estudios de
ru.na del departamento de ortodoncia el cual,
comprende el llenado de la historia clínica médica,
odontológica y ortodón.ca, modelos de estudio,
radiograOas panorámica y lateral de cráneo así
como fotograOas extraorales e intraorales. Como
parte de la historia clínca se encuentra un apartado
de la exploración de la ATM, en la cual se requiere
de la palpación de los músculos de la mas.cación, y
del cuello, así como las mediciones de la apertura
máxima y lateralidades mandibulares iniciales.
Siguiendo las indicaciones de Okeson, para medir la
apertura máxima se le indicó al paciente que
abriera la boca poco a poco hasta el momento en
que empiece a notar dolor, en este momento se
tomó la distancia entre los bordes incisivos de los
dientes anteriores maxilares y mandibulares, ésta
es la apertura cómoda máxima, a con.nuación se le
pide al paciente que abra la boca al máximo, esta
medida se toma como apertura máxima y se
consideró como limitada cuando la distancia
interincisiva era inferior a 40 mm. A con.nuación
se indicó al paciente que mueva la mandíbula
lateralmente lo más que pudiera y cualquier
movimiento menor a 8 mm. fue registrado como
una limitación de movilidad. Las mediciones fueron
realizadas con una regla vernier digital (5).
os trastornos asociados a la ar.culación
temporomandibular (ATM) son múl.ples. La
Academia Americana de Dolor Orofacial ha
clasificado estos trastornos en dos grupos: 1)
Trastornos de origen muscular (miogénicos) y 2)
Trastornos de origen ar.cular (artrogénicos). Estos
pueden presentarse al mismo .empo, haciendo el
diagnós.co y tratamiento más complicado.
Los trastornos miogénicos en su forma pura
carecen de cambios destruc.vos de la ATM y
generalmente son el resultado de una sobrecarga,
fa.ga o tensión muscular causando limitación a la
apertura y dolor.
Los trastornos artrogénicos usualmente resultan de
la inflamación, enfermedad o degeneración de los
tejidos blandos o duros de la ATM. Los desórdenes
más comunes son: capsuli.s, sinovi.s, dislocación
discal y artri.s degenera.va.
El tratamiento puede ser desde farmacológico, con
guardas oclusales o hasta quirúrgico, según el caso
(1-3). La guarda oclusal tendrá la función de lograr
una contacto oclusal estable, distribuyendo las
cargas en cada uno de los dientes, a la vez que
romperá con la inestable ac.vidad muscular,
devolviéndole al paciente un equilibrio funcional en
conjunto con la anatomía.
En una encuesta nacional de salud oral realizada en
España, en el año 2000, se reportó que el 10.8% de
la población presentaba síntomas de los trastornos
temporo-mandibulares (TTM), que entre el 3% y 7%
de la población buscaba tratamiento a causa del
dolor y que la disfunción de la ATM o estructuras
anexas, y alrededor del 7% de la población entre 12
y 18 años de edad era diagnos.cada con dolor o
disfunción temporomandibular (4).
Actualmente, acuden a las clínicas odontológicas
públicas o privadas, pacientes cuyo mo.vo de
consulta es el dolor facial y la disfunción, en el cual
pueden estar involucrados problemas de origen
muscular, ar.cular o ambos.
El obje.vo de este estudio fue evaluar la evolución
de la limitación de la movilidad mandibular en
pacientes tratados con guardas oclusales, que
acudieron a la clínica de la especialidad de
Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial de la
Universidad Autónoma de Yucatán (UADY), de
diciembre de 2008 a enero de 2010.
10
Rev Odontol La.noam, 2010;2(1):9-14
Terapia de guarda oclusal para el tratamiento de la limitación de los movimientos mandibulares
La forma de medir la apertura máxima y lateralidad
inicial fueron realizadas de igual forma al finalizar el
tratamiento.
Los signos y síntomas, como son el dolor facial,
dolor ar.cular, dolor de cabeza y chasquido, fueron
registrados en una tabla de recolección de datos
como presente o ausente según lo que refirió el
paciente y el clínico, antes y después del
tratamiento.
En este estudio, como tratamiento de elección se
u.lizó la guarda oclusal, el cual, es un disposi.vo de
acrílico que el clínico adapta en la boca del paciente
con el uso de papel ar.cular hasta que los dientes
posteriores ocluyeran de forma estable en la guarda
oclusal, los desgastes de acrílico necesarios para
estabilizar la guarda fueron realizados con un
micromotor de baja velocidad.
El paciente fue dado de alta cuando se encontrara
fuera de dolor y con valores de apertura y
lateralidades dentro de rangos normales. Todos los
pacientes, al finalizar la terapia con guarda oclusal,
fueron referidos a su tratamiento respec.vo final,
ya sea ajuste oclusal, tratamiento protésico u
ortodóncico.
El estudio fue realizado en la clínica de la
especialidad
de
Ortodoncia
y
Ortopedia
Dentomaxilofacial de la UADY, todo fue llevado
acabo bajo el control de infecciones, para
protección de los pacientes y de los doctores. A
cada paciente del estudio se le solicitó su
consen.miento firmado para la par.cipación en la
inves.gación y uso de sus registros para la misma.
Los datos de apertura máxima y lateralidades
mandibulares fueron transcritos a una tabla de
Excel la cual fue u.lizada para el análisis de los
resultados. Posteriormente se realizó un
análisis estadís.co de t de student con el
soCware Stat Graphics Plus 5.1.
RESULTADOS
Un total de 11 pacientes fueron incluidos en este
estudio, 1 fue eliminado ya que el uso de la guarda
oclusal fue prescrito por mo.vos dis.ntos a los de
este estudio.
Dolor.
Del total de la muestra el 80% presentaba algún .po
de dolor antes del tratamiento, de los cuales 87.5%
tenía dolor facial, el 50% dolor de cabeza y 50%
Rev Odontol La.noam, 2010;2(1):9-14
dolor ar.cular. Al final del tratamiento sólo el 10%
de toda la muestra presentó algún .po de dolor.
Sonidos ar5culares.
Respecto a los sonidos ar.culares, antes del
tratamiento, el 60% de la muestra presentaba
chasquido y al finalizar el tratamiento sólo el 30%
del total de la muestra presentaba chasquido.
Apertura Máxima.
La media de la apertura máxima inicial fue de 35.70
mm., mientras que la apertura máxima final fue de
44.80 mm. (Tabla 1) Obteniendo una mejora en la
apertura en promedio de 9.1 mm. Al aplicar la
prueba de t de student se encontró que la
diferencia de las medias era estadís.camente
significa.va (p= 0.014).
Lateralidades Mandibulares.
La media de la lateralidad derecha inicial fue de
6.03 mm., mientras que la lateralidad derecha final
fue de 9.21 mm. (Tabla 2) Hubo un aumento de
3.18 mm. en promedio al finalizar la terapia. Al
aplicar la prueba de t de student se encontró que la
diferencia de las medias era estadís.camente
significa.va (p=0.0024).
La media de la lateralidad izquierda inicial fue de
5.92 mm., mientras que la de la lateralidad
izquierda final fue de 9.55 mm. (Tabla 2). Hubo un
aumento de 3.63 mm en promedio después de la
terapia. Al aplicar la prueba de t de student se
encontró que la diferencia de las medias era
estadís.camente significa.va (p=0.0002).
Tabla 1. Valores de apertura máxima.
Inicial (mm.)
Final (mm.)
Frecuencia
10
10
Media
35.7
44.8
Desviación estándar
9.15
5.45
Tabla 2. Valor de las lateralidades izquierda y derecha.
Media inicial
(DS)
Media final
(DS)
T
p
Derecho
6.03 (+/- 2.04)
9.21 (+/- 2.01)
3.51
<0.05
Izquierdo
5.92 (+/- 1.82)
9.54 (+/-1.70)
4.59
< 0.05
Lado
11
Herrera-Atoche JR y cols.
Tabla 3. Valor de apertura máxima inicial menor a 35mm y
mayor a 36mm.
Apertura
Media inicial
(DS)
Media final
(DS)
Frecuencia
T
p
DISCUSIÓN
<35mm 28.49 (+/- 3.81) 41.11 (+/- 4.42)
5
4.83 <0.05
>36mm 42.89 (+/- 6.67) 49.1 (+/- 4.15)
5
1.76 < 0.05
Tabla 4. Valor de lateralidades iniciales menores a 5.5mm y
mayores a 5.6mm.
Lateralidad
Media inicial
(DS)
Media final
(DS)
Frecuencia
T
p
<5.5mm
4.28 (+/- 1.41) 8.93 (+/- 2.16)
8
5.09 <0.05
>5.6mm
7.1 (+/- 1.19)
12
4.49 < 0.05
9.67 (+/- 1.58)
Apertura máxima inicial menor a 35 mm. y mayor a
36 mm.
La media de la apertura máxima inicial menor a 35
mm. fue de 28. 49 mm., mientras que la media de la
apertura máxima final menor a 35 mm. fue de 41.11
mm. (Tabla 3). Se presentó una diferencia de 12.62
mm. en promedio entre ambos valores. Al aplicar la
prueba de t de student se encontró que la diferencia
de las medias era estadís.camente significa.va (p=
0.0012).
La media de la apertura máxima inicial mayor a 36
mm. fue de 42.89 mm., mientras que la media de la
apertura máxima final mayor a 36 mm. fue de 49.10
mm. (Tabla 3). El aumento de la apertura en estos
pacientes fue de 6.21 mm. en promedio. Al aplicar la
prueba de t de student se encontró que la diferencia
de las medias no era estadís.camente significa.va.
(p= 0.115).
Lateralidad mandibular menor a 5.5 mm. y mayor a
5.6 mm.
La media de las lateralidades iniciales menores a 5.5
mm. fue de 4.28 mm., mientras que la media de las
lateralidades finales menores a 5.5 mm. fue de 8.93
mm. (Tabla 4) Hubo un aumento de 4.65 mm. en
promedio. Al aplicar la prueba de t de student se
encontró que la diferencia de las medias era
estadís.camente significa.va (p=0.0001).
La media de la lateralidades iniciales mayores a 5.6
mm. fue de 7.1 mm., mientras que la media de las
lateralidades finales mayores a 5.6 mm. fue de 9.67
mm. (Tabla 4) Hubo un aumento de 2.67 mm. en
promedio. Al aplicar la prueba de t de student se
12
encontró que la diferencia de las medias era
estadís.camente significa.va (p= 0.0001).
Las alteraciones musculares y ar.culares son causas
frecuentes de limitación en los movimientos
mandibulares, y estos úl.mos son signos
importantes a considerar en el diagnós.co de los
trastornos temporomandibulares además de otros
signos como el chasquido, y síntomas dolor facial,
dolor de cabeza y dolor ar.cular, los cuales fueron
analizados en este estudio (6,7).
Okeson refiere que la limitación a la apertura
mandibular cuando es de origen ar.cular estará
limitada de 25 a 35 mm., y cuando se trata de
alteraciones de .po muscular puede disminuirse la
apertura hasta 8 ó 10 mm. (5). Sin embargo Hirsch y
cols. en el 2006 concluyeron que, después de medir
apertura y lateralidades en un grupo de 1011
adolescentes de 10 a 17 años de edad, se puede
considerar como limitada una apertura menor a 43
mm. y lateralidades menores a 8 mm. (8). En el
presente, estudio la media de apertura máxima fue
de 35.69 mm. en pacientes con TTM de origen
muscular, ar.cular o ambas. Después de la terapia
con guarda oclusal la media mejoró a 44.80 mm. +/9.15, lo que superó el límite establecido por Hirsch y
cols. (8), y se acercó a la media de apertura que
encontraron en pacientes asintomá.cos que fue de
50.6 mm. +/- 6.4. En el caso de las lateralidades, los
valores iniciales de 6.03 mm. derecha y 5.92 mm.
izquierda, superaron los valores considerados como
límite por los autores previamente mencionados y
se acercaron a los 10.2 mm. y 10.6 mm. derecha e
izquierda
en
promedio
respec.vamente
encontrados en los pacientes asintomá.cos (8).
Es importante señalar que se ha observado que, en
pacientes asintomá.cos y de manera natural, las
medidas de las lateralidades izquierda y derecha
aumentan con la edad, por lo cual sería
recomendable realizar un estudio similar con
pacientes de diferentes grupos de edades para
medir si estas mejorías con el tratamiento guardan
relación con la edad de los pacientes a tratar (9).
Celic y cols. (6), en el 2004, compararon las medidas
de apertura máxima bucal y lateralidades derecha e
izquierda de 180 pacientes, 90 con TTM (30
pacientes con alteraciones musculares, 30 pacientes
Rev Odontol La.noam, 2010;2(1):9-14
Terapia de guarda oclusal para el tratamiento de la limitación de los movimientos mandibulares
con problemas ar.culares de desplazamiento del
disco con reducción y 30 con ambas alteraciones), y
90 sujetos saludables y reportaron que en todos los
casos
hubo
diferencias
estadís.camente
significa.vas entre los pacientes y los sujetos
saludables. La media de apertura en el grupo control
fue de 49.89 mm., en el grupo de pacientes
afectados muscularmente fue de 46.47 mm.,
mientras que en los afectados por desarreglos
ar.culares fue de 46.97mm. y por úl.mo, en los que
tuvieron afectación de ambos .pos fue de 47.93
mm. En el presente estudio la media de apertura fue
de 35.69 mm. lo que muestra la severidad de los
casos tratados. Volviendo al estudio de Celic y cols,
en el caso de las lateralidades el grupo control
obtuvo una media de 8.36 mm. y 8.34 mm. para
lateralidades derecha e izquierda respec.vamente,
para el grupo afectado muscularmente las
lateralidades fueron de 7.10 mm. y 7.47 mm.
derecha e izquierda respec.vamente, en el grupo
afectado con desarreglos ar.culares fue de 7.10
mm. y 7 mm. derecha e izquierda respec.vamente y
por úl.mo en el grupo combinado fue de 6.87 mm.
y 6.97 derecha e izquierda respec.vamente. En el
presente estudio la lateralidad derecha fue de 6.03
mm. y la izquierda de 5.92 mm., es importante
señalar que no se hizo dis.nción entre el origen
e.ológico de la limitación en la movilidad
mandibular, sin embargo la severidad de la
limitación en los movimientos mandibulares en este
estudio fue mayor a la encontrada por Celic y cols.
A pesar de la severidad en la limitación de la
apertura máxima inicial todos los pacientes
aumentaron sus rangos de apertura con el
tratamiento de guarda oclusal. Nuestros resultados
coinciden con Ekberg y cols. que en 1998 evaluaron
la eficacia a corto plazo de una guarda oclusal en los
pacientes con TTM de origen artrogénico. Sesenta
pacientes fueron asignados a dos grupos de igual
tamaño: al grupo de tratamiento se le colocó una
guarda oclusal y al grupo control una guarda
placebo. Ambos grupos mostraron mejoría sin
embargo el grupo que llevó la guarda oclusal
demostró una disminución en la frecuencia de la
sintomatología mucho mayor que el grupo placebo
(10). Estos inves.gadores realizaron otro estudio en
el 2003, con 60 pacientes, y realizaron el mismo
protocolo de inves.gación pero esta vez en
pacientes con trastornos temporomandibulares de
Rev Odontol La.noam, 2010;2(1):9-14
origen miogénico. Sus resultados fueron similares, el
grupo de guarda oclusal mostró una mejoría mucho
mayor que el grupo placebo en la disminución de su
sintomatología (11). Todo esto coincide con los
resultados de este estudio, en el cual la mayoría de
los signos y síntomas, independientemente de tener
afección
miogénica o
artogénica, fueron
disminuidos después del tratamiento. Se destaca
que al dividir a los pacientes por severidad, tanto en
el caso de apertura máxima como en el de
lateralidades, los pacientes de los grupos mas
severos (menor a 35 mm. y menor a 5.5 mm.)
mostraron una mejoría significa.va, incluso superior
a los pacientes con mayor rango de movimiento.
Este dato es importante ya que establece que la
severidad del caso no es un determinante para el
resultado final.
Respecto al dolor, Barker en el 2002 (12), llevó a
cabo un estudio en el cual 60 pacientes fueron
some.dos al uso de guarda oclusal, de los cuales 46
(77%) reportaron una disminución significa.va en el
dolor y a 11 pacientes (18%) su moles.a principal
fue eliminada, teniendo una tasa de éxito del 95%.
Esto fue similar a lo obtenido en el presente estudio
en el cual, al final del tratamiento solo el 10%
presentó algún .po de dolor. A pesar de que la
muestra del actual estudio fue menor, los resultados
obtenidos con la terapia con guarda oclusal
obtuvieron un porcentaje similar de exito al estudio
anterior.
Los sonidos ar.culares demostraron también
mejoría en nuestro estudio. Tecco y cols., en el 2008
(13), hicieron un estudio en 68 pacientes
diagnos.cados con degeneración interna del disco.
Reportaron que el 100% de los pacientes
presentaban chasquido y al finalizar el tratamiento
el 10% con.nuaron con el chasquido. Esto difiere
con este estudio, ya que hubo un 50% en la
reducción, en comparación con el 10% que se
obtuvo en el estudio de Tecco y cols. Es importante
señalar que en el estudio de Tecco y cols. se
u.lizaron guardas de reposición anterior, lo cual
podría explicar la diferencia de resultados.
En resumen se puede decir que la terapia de guarda
oclusal es una opción de tratamiento eficaz para el
tratamiento de la limitación en apertura máxima y
movimientos de lateralidades, independientemente
de la severidad del caso, origen e.ológico y la
presencia de dolor o chasquidos ar.culares.
13
Herrera-Atoche JR y cols.
CONCLUSIONES
1. La terapia con guarda oclusal es eficaz para
tratar pacientes con limitación en la apertura
máxima y movimientos de lateralidades
mandibulares.
2. La terapia con guarda oclusal es eficiente para el
tratamiento del dolor asociado a TTM.
3. La severidad inicial de la limitación en la apertura
máxima o en las lateralidades no influye en la
evolución del tratamiento.
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