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Título: HERNIA DISCAL EN EL DEPORTISTA
Autor: LLUIS AGUILAR
HERNIA DISCAL
EN EL
DEPORTISTA
Dr. LLUIS AGUILAR
La Columna Lumbar es la zona más vulnerable
para sufrir lesiones en diferentes deportes
27%- 13%
Con relativa frecuencia, salta la noticia de un famoso que se opera de hernia de
disco. El torero Jose María Manzanares, el actor Javier Bardem y todo tipo de
deportistas han tenido que hacer un parón en sus carreras para pasar por el
quirófano a arreglarse la espalda. Y es que las dolencias de la columna
vertebral son la principal causa de asistencia sanitaria en la población adulta.
Afectan al 80% de las personas en algún momento de su vida y generan un
gasto anual equivalente al 1,7% del Producto Interior Bruto (PIB) de España.
Así lo pone de manifiesto un reciente estudio de la fundación Kovacs.
El correo.com
Higuaín tenía motivos para huir del bisturí
El Mundo.
Todo el mundo parecía conocer mejor que el propio Gonzalo Higuaín la solución de
su dolencia. Una vez que ha quedado claro que al futbolista no le queda otra que
operarse, numerosas personas, empezando por el entrenador del Real Madrid, han
asegurado que ésa debería haber sido la primera opción. Pero los verdaderos
especialistas en la materia –los traumatólogos y neurocirujanos que tratan
anualmente miles de casos como el de Higuaín– advierten que empezar por el
quirófano no suele ser la mejor alternativa.
Dr. Genaro Borrás
“El dolor lumbar es molesto pero es muy habitual
entre los futbolistas. Si hay tres jugadores de
fútbol en una camilla, uno está ahí a causa de
dolores de lumbago. Las crisis agudas no se
pueden predecir porque se dan en cualquier gesto
cotidiano. Se pueden tratar, pero erradicarla es
mucho más difícil”.
Biomecánica
LORDOSIS: Se generan dos tipos de fuerzas:
1 Perpendicular a la superficie del disco
2 Horizontal
SE PRODUCE STRESS
EN EL DISCO Y EN EL
ARCO POSTERIOR
EL CENTRO DE GRAVEDAD ES ANTERIOR A LA COLUMNA
Se compensa con la musc. Erectora de la columna, la M. Abdominal, la fascia
lumbodorsal y el glúteo Mayor
En stress excesivo:
Ruptura anular del disco
Fractura del arco neural
Asociación Deporte y lesión lumbar
Gimnasia: Hiperlordosis
Flexo- extensión
Espondilolisis
Ballet: Como la gimnasia
Deportes acuáticos: Saltadores:
Flexo-extensión
Arcos forzados con traumatismo
Halterofilia:
40% de lesiones
Carrera: Dolor lumbar Común ( Runners: Dr Font)
Disbalance muscular con predominio de lo
abdominales
Golf: La más alta incidencia de lesiones
de columna de todos los deportes.
STRESS TORSIONAL
Beisbol: Mismo mecanismo que el golf: Torsiones
Mecanismos de lesión:
Compresión axial:
Aumento de peso
Halterofilia
Futbol
Torsión o Rotación:
Jabalina
Béisbol
Golf
Stress por excesivo Movimiento:
Gimnasia
Ballet-Danza
Salto de trampolín
Salto de altura
Rotación / Torsión: lesiones anulares y Hernia
BIOMECÁNICA
Flexión de la col. Lumbar aumenta el tamaño del canal
intervertebral y del foramen
Extensión disminuye el tamaño del canal
inetrvertebral y del foramen
Flexión aumenta la tensión en el saco dural y la raiz
Extensión disminuye la tensión en el saco dural y la
raiz
Flexión frontal, el aumento de peso axial y la
postura erguida aumentan la presión intradiscal
Con Flexión el annulus protuye hacia atrás
Con extensión el annulus protuye hacia adelante
El núcleo se desplaza hacia la protusión del annulus
Rotación y torsión produce desgarros anulares y hernias discales
El movimiento tiene efecto sobre los
nervios y los segmentos de neuromoción en
un área lesionada
Estenosis de canal:
Los ejercicios de extensión empeorarán el cuadro con mayor
compresión de las estructuras nerviosas
Tensión radicular – Hernia discal:
La flexión puede aumentar la tensión con
empeoramiento de los síntomas.
Deportes y columna
Repercusión en la
columna
Nota en Escuela de
columna
Deportes
Muy adecuado
1
Aeróbico, Carrera,
Bicicleta, Marcha
nórdica, Natación,
Senderismo, Esquí
nórdico
Adecuado
2
Baloncesto, Equitación,
Tenis de Mesa
Moderadamente
adecuado
3
Badmington. Futbol
Poco perjudicial
4
Pesca, Gimnasia
Perjudicial
5
Golf, Remo, Tenis, Vela,
Esquí
Muy perjudicial
6
Halterofilia, Squash
Llaves para el manejo de las lesiones
lumbares
Diagnóstico
Agresiva terapia no quirúrgica
Ocasional Cirugía minimizando los daños en el tejido no
enfermo para corregir la lesión
Terapias mínimamente Invasivas (MIS)
Diagnóstico
Cuadros clínicos de la lesión lumbar
Ruptura anular del disco:
Mecanismo de compresión axial y rotación
Espasmo severo e incapacitante con dolor
Peor en flexión, tos, estornudo,
bipedestación, sentado y en cualquier
situación que aumenta la presión intradiscal
Puede referir dolor en la pierna, irradiación desde la columna y
hipersensibilidad espinal anterior.
La ruptura anular se puede producir con 3 º de torsión
Las facetas articulares protegen al disco de las fuerzas rotatorias
Sindrome Facetario:
En extensión con rotación
Dolor al salir de la flexión, con traslación
lateral en extensión
Punto de sensibilidad en la zona paraespinal cerca de la faceta y con
pseudoirradiación
Complejo triarticular : Facetas + Disco
Si la lesión facetaria provoca dolor y se acompaña de ruptura anular del
disco, se ha lesionado todo el complejo triarticular.
Sistema activo
E.D.L.: cascada degenerativa
Músculos
tendones
Morfología
zigoapofisaria
Stress torsional
Transmisión de cargas
Equilibrio = Estabilidad
desequilibrio
Sistema pasivo
vértebras
discos
ligamentos
cápsulas
articulares
inestabilidad
Atrofia muscular por
tensión crónica
Anterolistesis
deg. articular > deg. discal
Estenosis de canal
Rupturas de la fascia Lumbodorsal,
lesiones musculares y contusiones:
Espasmo muscular, contractura y muchas
carácterísticas del síndrome facetario y de la ruptura
anular
Dolor sacroilíaco y en la porcion
posterosuperior de la espina ilíaca:
Zona más común de dolor referido desde el anulus.
Aunque pueden haber lesiones sacroilíacas suele ser
dolor referido de segmentos móviles de la columna
Hernia Discal
Las lesiones anulares con introducción de un fragmento del núcleo en las fibras
internas que rompe y se extruye hacia el canal,
La hernia debe contemplarse como un sumatorio de lesiones del anulus y del disco.
.
El disco tiene múltiples capas, está entretejido con capas de anulus que se lesionan
primero con rupturas circunferenciales y después con rupturas radiales.
Las lesiones circunferenciales y radiales producen inflamación y dolor mecánico
lumbar
Las capas externas del anulus están ricamente inervadas y se inflaman
Anatomía:
Las áreas periféricas del annulus están ricamente
inervadas
Se provoca dolor y espasmo reflejo muscular
El material del núcleo al extruírse, provoca una
Neuritis Química e inflamatoria
A través del N. Sinovertebral con anastomosis a
través del N. Espinal y el Ramo posterior.
Hernia extrusa: Compresión de la raíz : Ciatalgia o radiculopatía
El Anulus puede curar y regenerarse
Si se deteriora progresivamente la estructura discal, se
produce una ruptura radial completa con herniación de
material con lesión y compresión de las raíces que están en
contacto con la parte posterior del disco.
Severo dolor irritativo y mecánico lumbar que progresa a un
dolor de predominio en la pierna , frecuentemente sin dolor
lumbar.
El dolor en la pierna puede seguir la distribución de un nervio
radicular, con radiculitis, con o sin déficit neurológico y
radiculopatia
GEER 2008
El compartimento retrovertebral es suficientemente grande para acoger
fragmentos herniarios. El dolor y la clínica neurológica se produce cuando la
hernia se produce contactando con las raíces a nivel discal donde el espacio es
menor que en el espacio retrovertebral. En esta posición, el dolor y la mayor
parte de la clínica neurológica se reduce significativamente.
TIPOS DE HERNIA DISCAL
A= intracanal
B= foraminal
C= extraforaminal
1 discal
2 subarticular
A= pediculo sup
B= pediculo inf
D= pars interarticularis
E= art,sup inf vertebra
Historia Clínica: Objetivos específicos
1)
Cuantificar la morbilidad:
Escala de dolor, función y ocupacional
Descripción del dolor
Tiempo de incapacidad
Escala de Oswestry
La severidad de la morbilidad puede determinar la agresividad del
plan terapéutico.
2)Definición de los factores psicosociales:
Efecto del dolor en la psique del paciente
Efectos sociales, económicos y legales
Beneficio secundario ?
Descartar:
Tumores
Infecciones
Crisis neurológicas
Dolor constante, que no cesa, de
predominio nocturno.
Disfunción intestinal, vejiga y función
sexual: Valoración
Cuadros clínicos:
Dolor lumbar y/o dolor en la pierna NO MECANICO:
Inflamatorio, constante, poco relacionado con la
actividad, peor por la noche o por la mañana temprano
Dolor lumbar o de la pierna MECANICO:
Empeora con la actividad, Mejora con el reposo
Ciática:
Dolor predominante radicular. Signos de estiramiento
positivos, con o in déficit neurológico
Claudicación Neurógena:
Dolor irradiado a la pierna o a la pantorrilla. Sin signos de
estiramiento, Empeora con la deambulación y la extensión espinal. Mejora
en flexión
Determinar:
¿Que nivel? ¿Qué segmento?
¿Qué nervio? (sobre todo en radiculopatía)
¿Qué patología? ¿cuál es la estructura o la
enfermedad que ha provocado el dolor en un
determinado segmento
Diagnóstico organoespecífico
•
•
•
•
•
•
•
Ligamentos
Capsula
Disco
LLP / Dura
Vertebra
Nervio
Articulación
Claves:
Causa de la lesión
Momento del día en el que más duele
Comparación del dolor al caminar, sentarse o mantenerse de pie
Efecto de la maniobra de Valsalva, tos, estornudo en el dolor
Tipo de lesión y duración de problema
Porcentaje de dolor lumbar respecto al dolor irradiado
Exploración Física:
Maniobras para reproducir el dolor
Signos de ciática
Déficit neurológico (Motor, Sensitivo, ROTS)
Contractura lumbar - de la extremidad inferior
y pérdida del arco de movimiento
Alteraciones de la sensibilidad, irradiación del
dolor y parestesias
Tratamiento conservador: Objetivo
Retorno seguro a la actividad y permitir al paciente conocer los límites
en su futura actividad.
La vuelta a la actividad deportiva se basa en su capacidad para realizar
un correcta rehabilitación y aplicar el programa a su deporte
Tratamiento rehabilitador: Pasos a seguir
Parar la inflamación
Restaurar la fuerza
Restaurar la flexibilidad
Restaurar el condicionamiento aeróbico
Restaurar el balance y la coordinación
Adaptar el programa de rehabilitación al entrenamiento y a los
ejercicios específicos para su deporte
Incorporación lenta y progresiva al deporte
Volver a la actividad plena
Parar la Inflamación:
Reposo e inmovilización ( lo mínimo posible)
el reposo en cama produce contractura y debilidad con aumento del dolor
Cada día de reposo puede necesitar semanas de rehabilitación
La movilización rápida requiere AINE , infiltraciones
Corticoides orales
epidurales y
Crioterapia
TENS
Movilización con lumbostato (Lordosante)
Stretching
Máximo de 3 dias de reposo en cama, terapia física 1 a 5 días, lumbostato no más
de 10 días y ocasionalmente corticoides orales y/o infiltraciones epidurales
Infiltraciones :Principios terapéuticos
Efecto inyección
Lavado de sustancias
inflamatorias y
adhesiolisis
Bloqueo nervioso con A.Locales
 Interrumpen nocicepción
 Mejoran la relación: dolor-espasmo
 Disminución prolongada de la actividad
de las fibras C
Infiltración de Corticoides
• Estabilizadores de membrana
• Inhibición de síntesis de péptidos
neuroactivos
• Bloqueo de fosfolipasa A2
• Supresión de despolarización
neuronal espontánea
• Supresión de sensibilización de las
neuronas del asta posterior
Infiltraciones
Bloqueos diagnósticos
En terapia intervencionista, el bloqueo diagnóstico de una estructura
inervada que puede generar dolor se realiza para probar la hipótesis que
dicha estructura es la causa del dolor en ausencia de pruebas
complementarias que lo demuestren.

 La sensibilidad del test varía
entre el 45 y el 100%
 Raramente se complican

 La especificidad es baja y los
falsos positivos son frecuentes
 Presencia de múltiples factores
de confusión: psicológicos,
sedación…
Programa de rehabilitación-estabilización el tronco:
Fuerza del tronco:
Posición neutra libre de dolor ( flexión)
Oblicuo abdominal,
Glúteos,
extensores de la columna,
Psoas
Balance, Coordinación, Flexibilidad y Acondicionamiento aeróbico.
Vital para el retorno a la actividad física
Disminuir fricción en el gesto
Pelota medicinal, bandas, contra resistencia
Ejercicio deporte específico:
Técnicas de propiocepción neuromuscular
Regreso al deporte lentamente : Tests
Tratamiento quirúrgico
Dolor no controlable por métodos
conservadores
Déficit progresivo sensitivo o motor
Fracaso de otros tratamientos tras un
tiempo “prudencial”
Gold standard: Microcirugía
Discogénico:Nucleoplastia
• Procedimiento
percutáneo
• Desensibilización y
disminución del
tamaño discal
• Múltiples canales
RADIOFRECUENCIA INTRADISCAL
Microdiscectomía
Microcirugía de la hernia
discal
Ventajas de la Microcirugía:
• Mínimo trauma quirúrgico
• Rápida movilización y rehabilitación
• Conservación de musculatura y nervios
• Mínima fibrosis epidural
• Menor pérdida de sangre
• Menor daño de las estructuras nerviosas y vasos sanguíneos
Hernia Extraforaminal
Cirugía endoscópica transforaminal
Cirugía Endoscópica transforaminal
Cirugía Endoscópica
Claves del éxito del Tratamiento quirúrgico
Cirugía con mínima morbilidad
Fallo del tratamiento conservador
Lesión anatómica tratable (hernia extrusa)
Programa completo de rehabilitación postoperatoria
Momento oportuno de retorno a la actividad
La columna tras la cirugía de columna
Siempre queda un defecto en el disco (puede cicatrizar)
Lesión de la musculatura y de los ligamentos
Desplazamiento dorsal en el segmento de
movimiento
Protusión del Annulus en reclinación
Colapso de las facetas articulares
Estrechamiento del Foramen intervertebral
Protección
Biomecánica inicial
con Ortésis de flexión
Fases del tratamiento postoperatorio:
Tiempo postoperatorio
Tratamiento
1 dia
Reposo
2-14 dia
Estabilización del tronco desde
postura de descarga
Natación de espalda. Acuagym,
Caminar. Bicicleta estática
2-12 semana
Estabilización del tronco desde
postura de descarga. Natación de
espalda. Senderismo. Marcha
nórdica. Bicicleta
3-6 meses
Estabilización del tronco con pesas
ligeras. Entrenamiento
terapéutico. Natación . Bicicleta.
Esquí nórdico
Carrera. Tenis. Montar a caballo
A partir de los 6 meses
Carga completa, entrenamiento
de fuerza y específico bajo
Sindrome post-discectomía
Dolor residual por inestabilidad y fibrosis peridural
10-15%
Lesión de las estructuras nociceptivas (N. Sinovertebral)
Dolor radicular-pseudoradicular
Alteraciones en la inervación
Cambios MODIC post-discectomía
Sindrome post-discectomía
Grado
Dolor
Lasègue
Medicación
Deporte
I
Sin dolor
lumbar
Dolor
irradiado leve
negativo
ocasional
Deporte
suave
II
Leve dolor
lumbar
Dolor
irradiado
moderado
Contractura
Positivo
Analgésicos
diarios.
Ocasional
medicación
agresiva
No deportes
de potencia
Caminar,
Nadar,
Bicicleta
III
Dolor
continuo
severo
Menos de 30º
Medicación
fuerte
continua
No deporte
Bici estática
Movilización
en agua
caliente
Tratamiento:
Analgésicos
AINE
Calor
Masaje
Stretching
Terapia manual ( Ostepatía)
Isométricos
Estabilización quirúrgica
Podemos curar un paciente pero dejarlo sin trabajo
Previsión de vida deportiva
Dolor residual
ESPERAR
¡¡ Gracias por vuestra atención !!