CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Por ley
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CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Por ley
CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Por ley, no podemos compartir su información medica con nadie sin su consentimiento. Al firmar usted esta forma de consentimiento, podremos pasar información a sus familiares o los amigos que usted anote abajo: Yo, ___________________________________, por este medio doy mi permiso a Mercy Medical Services Clinics para que divulgue mi información medica a la(s) siguiente(s) persona(s) u oficina medica. _________________________________________________ ___________________________________ Nombre Parentesco _________________________________________________ ___________________________________ Nombre Parentesco _________________________________________________ ____________________________________ Nombre Parentesco Esta autorización permanecerá en efecto durante 12 meses desde la fecha de ser firmada a menos que se notifique por escrito que la autorización ha sido descontinuada. __________________________________________________ ____________________________________ Firma del paciente, padre o tutor legal Fecha