S U M M A R Y

Transcripción

S U M M A R Y

DAN EUROPE NEWS
European version of
EDITORE PUBLISHER
DAN Europe
P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy
Tel. (+39).085.8930333
Fax (+39).085.8930050
DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR
Nuccia De Angelis
COLLABORATORI CONTRIBUTORS
Costantino Balestra - Be.Ne.Lux
Ramiro Cali Corleo - Malta
Jordi Desola - España
Ole Hyldegaard - Danmark
Giuseppe Friscia - Italia
Alessandro Marroni - Italia
Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich
Jürg Wendling - Suisse
COVER PHOTO
by Marco Giuliano
TRADUTTORI TRANSLATORS
Alessandra Carrà - Italiano
Brid Deely - English
Sabine Hoehn - Deutsch
Jerome Hingrat - Français
Marta Jover Cornejo - Español
Els Knaapen- - Nederlands
S U M M A R Y
4 Editorial
PROGRESS OF DAN EUROPE RESEARCH...
By Dr. Alessandro Marroni
5 Bulletin Board
5 Letters to DAN
8 DAN Safety Tips
NO COMPUTER, NO DIVE LOG, BIG PROBLEM
In this diver’s journey through the facts of diving, it all adds up
By Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services
DAN EUROPE NEWS
Copies: 45.000
DISTRIBUTION:
Andorra, Austria, Australia, Belgium,
Canada, China R.P., Colombia, Croatia,
Curacao, Cyprus, Czech Republic, Danmark, Egypt, Finland, France, Germany,
Greece, Iceland, Indonesia, Ireland, Israel,
Italy, Jordan, Kenya, Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg, Maldives, Malta,
Mexico, Nederland, Norway, Oman,
Peru, Philippines, Portugal, Russia, Saudi
Arabia, Slovenia, South Africa, Spain,
Suisse, Sweden, Tanzania, Thailand,
Turkey, Ukraina, United Arab Emirates,
United Kingdom, U.S.A.,
Vietnam,Yugoslavia, Zanzibar.
E-MAIL
[email protected]
WEBSITE
http://www.daneurope.org
ART DIRECTOR
Vania Pasqualini - Nilvana Cyb-Art
PRINTED BY
Spektra - Castelfidardo
FOCUS
ON
...
10 Fitness Issues for Divers With Musculoskeletal Problems
By James Chimiak, M.D.
13 New: a pill for Divers
By Prof. Costantino Balestra
14 Patent Foramen Ovale: the End is in Sight
18 DAN EUROPE Training News
By Guy Thomas
TRANSLATIONS
20
27
35
44
53
Italiano
Deutsch
Français
Español
Nederlands
DAN EUROPE NEWS N. 1 - 2003 Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94 Distribuzione gratuita
DAN EUROPE NEWS 3
editorial
Editorial
Prof. Alessandro Marroni
President, DAN Europe
PROGRESS
OF DAN
EUROPE
R E S E A R C H. . .
4 DAN EUROPE NEWS
Dear DAN Europe Members,
the year 2002 has been a more productive year than usual for DAN Europe
Research. Infact the DAN Europe Diving
Safety Laboratory has fully “taken off” and
it is now providing innumerable dives to
its unique international database, which
will be shortly and fully published on our
website (those of you who wish to take a
preliminary look may visit the Italian page
of our website and click on “Ricerca e
Medicina Sub” and then on “Diving Safety Laboratory”).
The action of the Diving Safety Laboratory has been further enriched by the participation of many Dive Bases from many
Countries, including South Africa, The
Virgin Islands, the Maldives and many
European Countries.
The results are outstanding and beyond
any optimistic expectation, as well as the
enthusiastic participation of Divers,
Instructors and Dive Clubs from so many
parts of the world!
My most sincere thanks and congratulations to all of the divers who contributed
so much to the success of this unique
safety oriented and diver oriented
research, which we hope will help significantly improving the safety of diving
through better knowledge of what real
field diving is.
We have as many as 15065 real dives in
our data base now, and this number is
increasing by the dozens every day!
A first descriptive analysis shows that
25% of the dives were made within the 20
meter depth limit, 57% between 20 and
40 meters, 11% between 40 and 50, 4%
between 50 and 60 and 2% between 60
and 110 meters.
In general, 70% of the dives were nodecompression “normal” recreational
dives, but 30% implied decompression
stops.
The vast majority of the collected dives
was made in compressed air, however
DSL has also started collecting Nitrox and
Technical dives, which account, so far, for
5% (nitrox), and. 1% (trimix) respectively.
23 unexpected emergency events (call
them incidents if you like) were reported,
of which 7 were diagnosed as Decompression Illness Cases.
This accounts for a DCI incidence of
0.05%, which is very much compatible
with the known figures, as recorded internationally by DAN over the last 20 years.
This is only the beginning, though. The
unique modality of the DSL dive data collection will provide an unprecedented
data platform for statistical data analysis,
allowing not only for a scientifically solid
epidemiological research, but also for
innumerable related research projects
which will be counting on a vast and uni-
form amount of data for statistical comparison and analysis.
The ongoing “Speed of Ascent” study, on
which I briefly reported in my editorial on
the II/02 Alert Diver, is just one example,
but other studies are progressing, such as
the ones about rebreathers and cold
exposure, to mention only two.
During the year 2002, furthermore, DAN
Europe signed important scientific and
education cooperation agreements with
the European University Pole of Bruxelles, Belgium,
with the Diving and
Hyperbaric Research Institute and University of Gdynia, Poland, and with DAN
Southern Africa and the Pretoria University. These important agreements will help
DAN Europe not only in its research
action, but also in its action to educate
divers and diving doctors about diving
medicine, diving accident prevention and
treatment and to provide adequate first
aid for diving related emergencies.
Finally, I am proud to announce that one
of the most important and rewarding
research projects of DAN Europe, the
study on the role of PFO in the occurrence of Decompression Illness, is
approaching its conclusion and has
reached results of extreme interest, which
have been published and accepted internationally, not only by the diving community, but also by NASA, within their
program for the prevention of Decompression Sickness during extra-vehicular
space activity.
Prof. Balestra’s report illustrates where we
come from and where we are now with
respect to this matter.
Last, and not least, we also report about a
new possible frontier in the prevention of
decompression stress and disorders by
the use of a new drug – of fully organic
origin – that appears to reduce decompression stress and the resistance to
decompression.
I hope you will find this reading interesting and useful!
Clear Waters to All of You!
Prof. Alessandro Marroni, M.D.
Letters to DAN
L ETTERS
TO
DAN E UROPE
Dear
"Dear DAN,
I was informed of the fantastic work you do from a recent diving
holiday I was on in Ibiza, where the female instructor had to use
the 'chamber'. She told me it was the best thing that she had ever
done, becoming a member with you".
as lucky as I was, and have the opportunity to take an accident
and turn it into a learning experience.
Thank you,
David J. DAN Europe
Member
J.C.- Scarborough,
North Yorkshire -United Kingdom”
C OLD WATER D IVING S AFETY T IPS
Hello
Hello DAN,
In regards to diving in colder waters, I
would suggest or recommend the following for "safety tips"
Ensure your regulator is environmentally
sealed AND approved for cold waters
(many say they are sealed but will freeze
in cold water) Know the proper procedures in the event of regulator failure (gas
shut off, free-flow breathing, buddy
breathing etc.)
Whenever possible highly recommend the
use of dual first stage regulators for extra
safety (if one fails, you switch to the
other one)
Ensure your dive partner knows what to
do in the event of a problem, and discuss
the issues prior to the dive
This diving accident was actually one of
the best things to happen to me.
Because of this, I have put much more
time, effort and money into training, procedures and equipment configurations. I
have taken many technical diving courses
and learned from those very important
issues that are not even discussed or
known widely in the standard recreational
diving arena. Some very simple procedures that would have prevented my accident from ever ocurring, and of course
DAN not having to spend thousands of
euros for treatment that could have easily
been avoided.
I have since found many lapses or gaps in
the information given to recreational
divers, and just because there are some
considerations, equipment configurations
etc. that are primarily used in the tech
diving community, that actually is a result
of lessons learned (usually fatalities) of
other divers that have led to the institution of what is now considered tech diving configurations. Even when I am diving recreationally, I take what I have
learned in the tech diving area, and it has
made an enormous difference in my diving abilities, safety and capabilities. I only
wish that more people could have been
Photo by Nilva
DAN EUROPE NEWS 5
Bulletin Board
DAN Europe Supports the
"Ocean Nomad Expedition"
with a special
DAN Oxygen System
First Oxygen
Instructor
course in Israel
held in Eilat
Helen and Richard Brain, both DAN members and Oxygen Instructors left the UK on
August 29th 2002 on "The Ocean Nomad expedition". This expedition has two main goals
- to carry out coral reef surveys for the Reef Check Foundation and
to publicize the importance of protecting the marine environment; and to research the life
of a relative of Helen, Captain William Shakespear.
The expedition gives them the opportunity to use their diving skills to make a positive contribution to marine conservation.
On 10 & 11 December 2002, DAN Training
and DAN Israel organized the first Oxygen
Instructor Course ever held in Israel.
During a 2 day Oxygen Provider and
Instructor Course 13 new Oxygen Instructors where trained in the use of emergency
oxygen and are now certified to teach the
DAN Oxygen Provider Course to their Students.
Their proposed route takes them through Europe, Turkey, Syria, Jordan, Saudi Arabia,
Kuwait, the United Arab Emirates, Oman, Iran, Pakistan and India and, wherever possible,
they will be conducting Reef Check surveys, liasing with local Reef Check coordinators and
helping to publicise the role played by the Reef Check Foundation in marine conservation
and research worldwide.
As a vehicle based expedition they have the opportunity to travel to and dive at remote
locations. They are towing a trailer - a mobile dive centre! - carrying their diving equipment, tanks, a compressor and a DAN Oxygen Unit loaned to the expedition by DAN
Europe. A part of the Oxygen Units is a Medical Oxygen Rebreather.
Altough they hope never to have to use it, it is an essential resource to have
available in case they have to provide emergency oxygen to an injured diver in
one of the remote locations where they are diving during the expedition.
Thanks to the Medical Oxygen Rebreather they can provide oxygen over a long
period of time, even when the oxygen tank they work with is small. As they are
limited in space and didn't want to dive without emergency oxygen available,
the DAN Unit became an important piece of their equipment.
Further details can be found on the expedition website,
www.oceannomad.com, which contains a journal, photographic pages, details of
the diving in each country that they visit, and links to the Reef Check Foundation and additional sources of information.
If you would like to contact them, please email
[email protected]
6 DAN EUROPE NEWS
Not only the course was special because it
was the first course in Israel, but also
because the participants came from different Dive Organizations and
centers.
Almost every Dive Center in
Eilat and Dive Organization in
Israel, now has an oxygen
Instructor in his staff. Also a
member from the Israeli diving
authority participated in this
course.
This course was the official start
off DAN’s First Aid Training
Programs in Israel.
The DAN Oxygen Instructor
course was organized only few days after a
unique dive safety convention in Tel Aviv.
The convention, which was organized by
DAN Israel, was a big success and made all
the participants aware of the importance off
both our service to members as our Training Programs on the field of first aid in diving accidents.
Elvin Leech, has
been awarded the
prestigious M.B.E
(Member of the
Order of the British
Empire) by Her
Majesty, the Queen,
for his work in the
police industry. We
congratulate Elvin
on this
achievement.
News from DAN Europe Polska
For any who may be
unfamiliar with the
M.B.E., the
following should be
of some
clarification.
The M.B.E is an Honor bestowed
by Her Majesty the Queen on the
recommendation of the Prime Minister. It is an award mainly to recognize members of the public sector, police, and industry who have,
in the opinion of the Prime Minister made a significant contribution
to their respective fields of expertise over a number of years.
The Investiture of the Honor and
the accompanying medal will be
bestowed by Her Majesty the
Queen, in person, at Buckingham
Palace within the next few months.
In the current New Year Honors
list, only 4 Police Officers in
Northern Ireland received recognition.
Notice of the award and photo of
the medal can be found on the
Police Services Northern Ireland
(PSNI) web site at:
http://www.psni.police.uk/newsfiles/blankpress.asp?ID=1447
National and local newspapers
dated 31st December 2002 also
carry coverage of the listings and
the personalities in receipt of
awards.
These newspapers include:- The
Times, Guardian, Belfast Telegraph, and Belfast News Letter.
DAN EUROPE NEWS 7
DAN Safety Tips
Photo by Marco Giuliano
N O C OMPUTER , N O D IVE L OG ,
BIG PROBLEM
In this diver’s journey through the facts
of diving, it all adds up
By Joel Dovenbarger, DAN America Medical Services
T h e D i v e r : A 31-year-old female in good health, she does regular
aerobic exercise. She is an occasional smoker with an active lifestyle
and has been certified for seven years. When she dives, it is usually a one-weekend or a three-day trip. She does not know how many
lifetime dives she had made.
For this trip, she traveled with a companion and friends to a
Caribbean dive destination. Prior to this trip, her dives have been in
colder West Coast waters. Rarely diving below 100 feet/30 meters,
she has performed limited, multiday diving. She uses no dive com-
8 DAN EUROPE NEWS
puter and doesn't consult dive tables, choosing to rely on her more
experienced dive buddy or the dive guide.
The Dives: Since the diver does not keep a dive log, exact dive
profiles are not available. On her first day, she performed three
dives, each to depths of 80-90 fsw/24-27 msw, with little change in
depth. She experienced no problems on the dives, noting that she
tried to stay at a shallower depth than others in the group.
On the second day of diving, her first dive went to a maximum
depth of 130 fsw/40 msw for 20 minutes. Separated from her dive
buddy, she made a direct ascent to the surface to look for him. After
four minutes, she returned to a depth of 80-90 fsw for an additional 37 minutes. While the dives were multilevel, she performed no
decompression stops. She had no equipment or ascent problems
and made two more dives to 80-90 fsw.
That evening she began to feel "narked, fuzzy," as she described it.
She said she seemed to be having trouble
concentrating and noted that she had a
headache.
On her third day, she made two more
dives for a total of nine separate descents
for the trip. The first, to 115 fsw/34.5 msw
lasted 45 minutes, and the second was to
126 fsw/38 msw. No one recorded surface
interval times, and some dive times went
unrecorded. After diving she felt fatigued,
and her feeling of being "narked" continued. The group had wine in the evening,
but the diver never drank more than one
glass of wine each night.
DAN’s annual review of
dive injuries shows that up
6 to 7 percent of injured
divers make dives in a
similar manner - i.e., whit
no computer or tabless...
The Complications: The following day, 24 hours after diving, she
flew back to the United States via private jet. She felt no new symptoms, and her mental fuzziness and fatigue did not worsen. The inflight cabin pressure of 14.7 psi was no different from that at sea
level. The next day, during a domestic flight to Colorado, she experienced symptoms, which included a tingling under the skin in both
feet, in her calves, forearms and at the back of her neck. These persisted on her connecting flight and after she arrived home.
The following afternoon, she realized her symptoms were not
improving. She called DAN, noting that she felt "weird," and was
unable to remember what she was about to say or even the subject
of a conversation. Since she did not live near a recompression
chamber, DAN referred her to the nearest medical center for evaluation and the name and number of the local DAN referral physician.
After evaluating her, the physician and DAN both recommended she
receive treatment in a recompression chamber. The diver declined
to be transferred to the nearest chamber; the oxygen and intravenous fluid she received in the emergency department had made
her feel well enough to go home and not seek further treatment. At
4 a.m., however, her symptoms returned more intensely, and she
returned to the hospital for transport to the chamber.
Diagnosis and Tr eatment: When she was examined at the hyperbaric facility, she was found to have significant sensory loss in her
right foot, right hand and the left side of her face. She continued to
have a headache and feel generally unwell. She was diagnosed with
cerebral decompression illness.
After undergoing a U.S. Navy Treatment Table 6*, her symptoms
improved. After leaving the chamber, she experienced symptoms
once again. On the following day, she received a second treatment
and experienced only minimal improvement in her symptoms.
The diver was released with appointments for a follow-up evaluation; she was advised to avoid aerobic exercise for a week and to
refrain from diving until cleared by a dive
medicine physician. At present, she still
reports occasional headaches.
The Discussion: It isn't hard to see
why this diver developed symptoms
of decompression illness. Loading
up with nitrogen on long dives can
produce unexpected symptoms.
Moreover, it is important to
note that cerebral DCI can
be insidious, with symptoms that are difficult to pinpoint, as with the
diver's inability to concentrate.
She exhibited her first symptoms on the second day of diving, when
she noticed a change in her mental abilities. That this symptom
occurred is perhaps not surprising, given the protracted, deep exposures and table or computer decompression violations. Had she
used a dive plan and followed acceptable profiles, she may not have
performed such long dives, and may have
avoided problems.
DAN's annual review of dive injuries
shows that up to 6 to 7 percent of injured
divers make dives in a similar manner i.e., with no computer or tables - simply
following their buddy. This case clearly
illustrates the problem with such an
approach. Additionally problematic is that
no one kept track of dive depths and
times.
This diver probably did make shallower
dives than her dive buddy on every dive and made fewer dives, but
she was the one who admitted to having symptoms. And until she
flew, at a cabin altitude of 8,000 feet/2,400 meters above sea level,
more than 36 hours after her last dive, and her symptoms worsened,
no one attributed her symptoms to decompression illness. Such is
the nature of a dive-related cerebral injury: the diver may only be
vaguely aware of a problem, perhaps only feeling "weird" or "out of
it."
Unlike many of the cases reported in this column, this diver did not
do many things right. Her problems may have begun with her failure to follow established procedures in selecting her dive profiles.
Her dive buddy didn't seem to be suited to her, either, merely going
along with the group. The effect of deep repetitive diving will produce different results in individual divers.
We can't say who will get DCI and who won't, but having a safe dive
plan and diving within your limits is a good way to lessen the risk
of decompression illness.
*WHAT'S A TREATMENT TABLE 6?
The protocol recommended for the initial treatment
of decompression sickness has been designated by
the U.S. Navy as Treatment Tables 5 and 6, which
were developed in 1965.
These terms - Treatment Tables 5 and 6 - indicate
specific times and pressures used in a recompression chamber for treatment of a diving-related illness; which table is used depends on the symptoms
present.
According to DAN statistics the majority of accidents
are initially treated using a Treatment Table 6. A
Table 6 treatment lasts a minimum of four hours and
45 minutes and is used whenever oxygen is available, because breathing oxygen while under pressure in a chamber helps speed the washout of nitrogen from tissues.
The treatment time can be extended up to eight
hours according to the severity of the symptoms.
During these treatments the diver breathes 100 percent oxygen via a mask similar to what fighter pilots
wear, or they wear a clear hood that encapsulates
the head.
Chamber attendants and the attending physician
often call for breaks in oxygen breathing, where
the diver simply breathes chamber air to help
lower the risk of oxygen toxicity (an infrequent
occurrence) and so the diver can eat and drink.
DAN EUROPE NEWS 9
FITNESS ISSUES FOR DIVERS
WITH MUSCULOSKELETAL PROBLEMS
By James Chimiak, M.D.
Musculoskeletal abnormalities such as fractures, arthritis, tendonitis and sprains are common in young, healthy, athletic individuals; these ills still occur as a diver ages, and issues like
joint replacement can arise. In this issue we will discuss generalized notions about musculoskeletal abnormalities and
diving; in next month's issue, we'll follow with a
description of each specific condition and the
implications for scuba.
For a physician who evaluates the
injury potential of a diver
with
musculoskeletal
abnormalities, a strict,
conservative determination is an easy
approach.
T h e
results are
often a quick disqualification
for
individuals who fall
below the accepted
standards for outstanding
physical health. On closer
examination, however, a quick
dismissal may prove premature
for some divers - careful, individualized exams may yield surprising results.
Strictly speaking, all humans are unfit to stay
underwater for an hour: we have no gills; we are
burdened by gas-filled spaces that can expand and
contract with changes in pressure; we have minimally adapted cardiovascular systems;a we are
marginal swimmers; and we lack developed
underwater senses.
10 DAN EUROPE NEWS
nly with specialized equipment and procedures can
an extremely fit and healthy "qualified diver" overcome natural handicaps in the water. To dive with an
acceptable risk, divers with various orthopedic conditions may require only some modification to equipment and procedures.
When evaluating a prospective diver, the dive physician must balance the person's desire to dive and any potential threat to the
diver, dive buddy or others, keeping in mind that the rescue of an
unfit or unprepared diver can pose a danger.
COURTING THE RULES
When a dive physician performs a medical evaluation, he or she
attempts to weigh the desire and possible right of the prospective
diver against possible risks to the individual or his buddies. These
decisions often have to be made on medical conditions for which,
in the context of diving, little or nothing is known.
This discussion addresses the issues in sport or recreational diving,
not military or commercial diving. Sport diving conditions can
approximate or even exceed those encountered by the professional diver. Moreover, sport divers perform within a wider range
of physical conditioning and age. In this group, however, the initial dive physical exam may also be the last time a dive physician
can evaluate an individual's fitness to dive.
EVALUATING THE INDIVIDUAL
With these issues in mind, dive physicians can apply specific conditions to evaluate a person's fitness for diving. When addressing
musculoskeletal issues, dive physicians must use dive medicine
and physiology to determine fitness.
• In experimental dives, muscle strength is reduced by more than
15 percent when temperatures are dropped from 82 F/28 C to 72
F/22 C. This will affect a diver with significant muscle weakness.
• Careful baseline neurological exams, critical when evaluating
healthy divers for suspected decompression illness (DCI), are even
more important for the handicapped, or physically challenged,
diver. That information will help document an advancing disease
and perhaps prompt a review into whether a diver should continue diving. With these results, supervisory personnel and on-station
medical personnel can determine if a newly discovered neurological deficit, or symptom, is actually an established baseline condition or a result of an acute injury during his dive.
• Diving with symptoms, disc problems, old injuries or other evidence of pre-existing damage to the spinal cord requires careful
re-evaluation and consideration by the diver. A recurring injury or
dive accident involving an old lesion may result in a more severe
injury. The nervous system normally has multiple redundant pathways that allow continued function and sensation, should a partial
injury occur; a subsequent injury to the remaining neurons could
lead to complete loss of function and significant neurological
O
impairment.
• To allowing handicapped divers to dive, even in normal conditions, without adequate accommodation is neither enlightened nor
helpful. Random disregard of an impairment can be both unethical and dangerous to all concerned.
We must not confuse active sport diving conducted by an independent, fit diver from an in-water experience for someone with
a disability. Well-designed diving programs for disabled divers
have been created, in essence, as a technically advanced form of
hydrotherapy, which offers tremendous positive effects for that
diver. But remember these programs are designed with medical
support for both the disabled diver and dive buddy. For maximum
control, such programs restrict diving conditions.
REVIEWING THE DISORDER
We must discuss musculoskeletal disorders generically for the following reasons:
• their impact on the type of diving expected;
• whether the physical activity may worsen the condition;
• whether an impaired blood flow might increase the probability
of DCI;
• the impact on the crucial buddy system;
• the ability of the facility or organization to accommodate the
individual; and
• the potential for a chronic disability or illness to make the
diagnosis or exclusion of DCI more difficult.
1) Type of diving: A commercial or military diver does not always
have control over the conditions of the dive, which often requires
a higher set of standards for conditioning. Remote operations can
be sparsely supplied, with minimal medical support for common,
expected emergencies.
Conversely, sport divers dive for recreation; the dive is not
required for a livelihood, and the divers can choose to avoid
stormy or other adverse conditions when they dive.
One could therefore make the argument that if a sport diver's
physical condition does not equal or exceed minimally accepted
standards, then he should not continue diving. One may plan a
"short, easy, shallow dive that does not require decompression
stops," but events and conditions may change quickly, requiring
all the shared physical and mental resources a buddy dive team
can muster.
2) Exacerbation of the condition: With periods of decreased
activity or even immobilization, the likelihood improves that musculoskeletal problems will heal. Diving, considered a strenuous
activity, should not be recommended during a prescribed convalescence that requires decreased activity.
3) Impaired tissue blood flow: Injuries that impair the ability of
tissues to exchange inert gas via blood flow pose a theoretical risk
of causing decompression sickness (DCS). This occurs when nitro-
DAN EUROPE NEWS 11
gen released by the tissues is hampered by the injury, leading to
an excess of nitrogen during a normal decompression; bubbles
can then form in that tissue. Where these bubbles form dictates the
extent and nature of the subsequent injury.
4) Compromised buddy system: A significant musculoskeletal
disorder may make the diver dependent on the aid of others at
various stages of the dive. If the assisting buddy is not immediately
available, a life-threatening condition can occur. Minor changes in
the underwater environment can make buddy intervention more
likely. The assisting buddy should expect little or no assistance if
tude in interpreting a complicated medical picture and who may
be bound to proceed with recompression therapy or prompt evacuation.
DIVING CAN BE GOOD
Diving, like most water activities, reduces the load on the musculoskeletal system. This can provide rehabilitation and reconditioning for musculoskeletal disorders. Individuals with acute traumatic injuries should avoid diving until the condition has healed. In
addition, they should be free of pain and no longer use medication during rigorous exercise, including swimming with fins.
In summary, when dealing with musculoskeletal fitness-to-dive issues, each individual must consider these generic issues.
Relaxation of the stringent standards
adopted by industry and the military must
be tempered by an understanding of these
general concepts, which the diver should
understand. Thus the diver, accepting the
increased risk to both himself and those
assisting his dive, has the responsibility of
thoroughly briefing others involved in his
dive.
Life is a balancing act between risk and
benefit. Man's thoughtful acceptance of
the imbalance in favor of the former is a
large contributor to his survival.
Photo by Bora Diving Center
he has problems.
Some very safe, successful dive programs have been established
for disabled divers and some have been modified to be actual
therapeutic/rehabilitation programs. The buddy of the disabled
diver must be aware of the diver's physical impairment, freely
accept the risk and responsibility of diving with that person, then
make the necessary accommodations.
5) Physical accommodations: The diver's specific condition
might require change in the dive site or a change in equipment.
In addition, special emergency procedures need to be established
for anticipated problem scenarios. Resources must be readily available to address the special needs of the diver with a musculoskeletal condition. One should not expect a divemaster or the
crew to have the necessary advanced medical expertise and equipment to handle a medical condition that is easily managed by
medical professionals. Again, the diver and those supporting the
dive must know the additional risk and freely accept that risk.
6) Diagnostic dilemma: Some musculoskeletal disorders can
mimic DCI, either with the onset of pain or appearance of symptoms. A new onset of symptoms, a worsening or a change in the
characteristics of a baseline symptom raises the suspicion of DCI.
Even if only minor changes in a pre-existing symptom occur, a
greater risk of DCI may result due to impaired blood flow in the
involved tissues.
In a diagnostic dilemma - that is, if the diver is not certain he's
experiencing symptoms - it may prompt him to seek emergency
medical attention and even recompression treatment. Apart from
the expense and small risk of recompression treatment, one must
consider the actual medical evacuation of such a diver to a hyperbaric treatment facility. This may require that dive companions
abort their dive trip, even if it's a weeklong liveaboard cruise, to
return to port. Or the confusing symptoms can even prompt a dangerous night air evacuation from a remote landing site.
The physician must remember that many dive accident management protocols are run by divers who may have little or no lati-
12 DAN EUROPE NEWS
MEDICATIONS USED IN THE
TREATMENT OF MUSCULOSKELETAL
DISORDERS
A diver should take any medication well before an active dive.
This will rule out any adverse side effects unrelated to the
hyperbaric environment but does not totally preclude a future
drug reaction. The following drugs are commonly used for
musculoskeletal disorders.
• NSAIDs/Aspirin: The use of anti-inflammatory medications
for musculoskeletal problems is common. Allergic reactions to
aspirin and non-steriodal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
have been reported. Aspirin and NSAIDs (such as Motrin(r),
Naprosyn(r), etc.) have negative effects on platelet clotting
capability that can last up to one week. Theoretically, impaired
platelet function may cause in increased bleeding in the event
of barotrauma or even DCS. This has occurred in hemorrhagic
lesions identified during the microscopic examination of spinal
cords of animals experiencing DCS. Conversely, before a dive,
some divers take aspirin to decrease the ability of platelets to
clot, preventing the cascade leading to DCS. This effect has
prompted some physicians in the past to use aspirin and
NSAIDs in the treatment of acute DCS. Today, neither aspirin
nor NSAIDs are recommended by most dive physicians in treatment of DCI. A scientific study to determine whether they have
any value in treating DCI is under way in Australia.
• Corticosteroids: The use of these drugs may result in electrolyte and fluid imbalance, mood changes and muscle weakness.
• Narcotics, muscle relaxants and benzodiazapines: These are
potent medications used to relieve moderate to severe pain and
muscle spasm. Conditions requiring this level of pain relief generally will not permit diving. The effects of these medications
on the user's mental status restrict their use. Their interaction
with nitrogen narcosis can result in significant mental impairment, which can lead to loss of consciousness, even in those
with well-controlled pain.
New:
D
A
PILL
FOR
?
D IVERS
iving is a stressful activity, even for the most relaxed among
us. But what does the word "stressful" mean? The term"
stress" was used for the first time in 1936 by the Canadian
physiologist, Hans Selye to describe the reaction of an organism in
response to a situation necessitating speedy action and not the duress
or strain experienced.
When confronted with a stressful event, the periventricular nucleus of
the hypothalamus - a cerebral centre in the encephalic area - alerts other
systems in the brain and nervous system in general, such as the
orthosympathetic system. These react by releasing a large amount of
catecholamines (e.g. adrenalin, noradrenalin). Of these, one of the most
important events is the stimulation of the medullo-suprarenal which
releases adrenalin into the circulation.
Dopamine, adrenalin and noradrenalin provoke a series of physiological responses: acceleration of the heartbeat, an increase in blood flow,
constriction of the arteries which results in an increase in arterial pressure. Adrenalin causes the liver to release sugar as well as fatty acids
which favours the production of triglycerides (storage fat). This chain of
events is helps prepare the subject to react while ensuring sufficient
energy reserves under conditions of stress. In addition, the hypothalamus begins to secrete corticotrophin (ACTH: A: Adrenal C: corTicotrophin, H: hormone) which activates the suprarenal cortex which
stimulates the production of cortisone over a long time. This substance
replenishes the reserves of glycogen in the liver.
These catabolic events also cause an increase in the waste products of
energy production such as urine and uric acid which are caused by the
breakdown of proteins.
The mechanism was explained over sixty years ago although all of the
phenomenon and long term effects that are known today were
unknown at the time.
A. REGULATED BY AN AXIS?
Stress is effectively regulated by the suprarenal hypothalamic pituitary
axis but contrary to what was thought at the time of the discovery of
the phenomenon, the organism does not recover immediately after the
stressor has ceased.
Under this stimulation, the organism suffers cellular damage that must
be repaired.
The substances identified as being the indicator of this reconstruction
are the stress proteins and principally those that were discovered in the
course of thermal shocks. They are called HSP (Heat Shock Proteins).
Their role is identified in the structure of the damaged proteins; a protein can be compared to a long chain of amino acids twisted according
to several axes. Depending on the number of axes, the protein structure can be either primary, secondary, tertiary or quaternary.
The HSPs control the "folding" of the proteins that have to be rebuilt;
it is an essential step in order to restore cellular and metabolic integrity. In order to understand the importance of
the correct folding of a protein we can
consider the danger of "prions" that
D
Système diffus de
libération de Noradrénaline
dans le cerveau en
situation de stress
can arise from badly "folded" protein and which are lethal.
B. COMBATING STRESS?
In our daily life today we encounter acute stress situations on a daily
basis. It is followed by an uninterrupted flow of emergency hormones
that leads to a chronic increase in arterial pressure, blood fat, "cholesterol", uric acid and a lot of urine. This in turn causes in a change in the
levels of amino acids and continuous production of corticoids (cortisol
cortisone) which weakens the immune system. This results in a greater
occurrence of cardiovascular trouble, ulcers, depression and possibly
also certain cancers among those who are suffering from stress.
These discoveries have led researchers to think about the stimulation of
stress proteins, in order to protect the organism. This trend is visible evident nowadays in cosmetology, dietetics, general medicine etc. Products such as antioxidants are thriving (carotene, selenium, vitamin E,
C…) as well as certain products containing DHEA (dihydro-epi-androsterone) which would be produced in greater quantities during a long
exposure to phototherapy, melatonin and so on.
Those with a background in biochemistry will note that these products
act on the enzymatic system.
1. NEW DISCOVERIES IN THE COMBAT AGAINST STRESS
A new product that acts on the direct production of HSP has been
launched on the market, and goes under the enigmatic name, Tex-OE.
The formation of bubbles during the ascent phase of every dive with
an aqualung while breathing air under pressure induces stress for the
organism including abrasion of the capillary walls caused by the passage of bubbles in the vessels. Tex-OE is a vegetable extract that is
active in very small doses: 3mg per Kg of body weight is enough and
facilitates the rapid production of HSP.
In order to be sure, a team of researchers headed by Dr. Cali-Corleo of
the University of Malta set out to prove this effect on divers on location.
A group of 12 divers varying in age from 25 to 50 was tested after having taken the medication prior to diving. Then blood tests were carried
out on this same group for the same dive without TEX-OE.
The results suggest interesting applications: a significant difference in
the blood level of HSP appears from the first hour after the dive. This
is interesting because the stress proteins are not released in large quantities until around two hours after the attack on the organism.
This is a new and interesting discovery, but I think that since the
appearance of preliminary results and the communication made at the
EUBS congress (European Underwater and Baromedical Society), safety in diving keeps its earlier prerogatives and that diving "intelligently"
has not changed radically.
Legenda: Indicators of Repair of Cellular Stress (HSP); Blood levels of HSP; Without tex-OE; With tex-OE; Before; 1 hr after; 2 hrs
after
2
n
i
u
g
n
a
s
Marquer de réparation du stress
cellulaire (HSP)
x
u
a
t
Sans tex-OE
Avec tex-OE
1
***
**
0
DAN EUROPE NEWS 13
PFO
Patent Foramen Ovale:
the End is in Sight
By Prof Costantino Balestra, DAN Europe Vice President Research and Education
S
ince 1989 with DAN America’s first publication that
spoke about the possible correlation between the presence of a Patent Foramen Ovale and the occurrence of
decompression sickness (Moon, Camoresi et al) there has
been no respite in the quest for the truth about the possibility of such
a relationship. Since 1996 the research department of DAN Europe
set out to investigate and respond to a serious concern at the time
as a result of this alarming article: is there really an increased risk
of DCS for a diver who has PFO? (Wilmshurst, Ellis et al. 1986;
Wilmshurst, Edge et al. 1995; Knauth, Ries et al. 1997). The problem was not as simple as it might have seemed, because it’s not
enough to investigate those divers who have had history of DCS in
Photo by Nilva
14 DAN EUROPE NEWS
order to see if there is a higher prevalence of PFO than in the average population. This technique is that of the retrospective study. The
problem with retrospective study is that it can’t give an idea of the
relative risk associated with PFO because the only population studied is that of divers who have had a history of DCS; this means that
we don’t know how many divers without PFO did not have accidents. This is a population bias (as scientists call it) and means that
the results cannot be considered as an evaluation of the risk of DCS
for those divers who have PFO.
Another possible option is to use “matched pairs”, which gives a better statistical quality to the results of a retrospective population yet
still does not ensure a conclusive assessment of the related risk.
A group of 37 divers who suffered from DCS was analysed in order
to see whether they had PFO by using the most effective technique: the transesophageal echocardiography. Divers were
matched on the basis of criteria such as age, weight, sex, smoking
habits, etc. Those who had never suffered decompression sickness
underwent the same standardised echocardiography analysis (Ger-
Results (3)
“undeserved” DCI
cerebral: 10/12 PFO, 9/12 gr.II PFO
spinal: 6/14 PFO, 4/14 gr.II PFO
p=0.051 & p=0.047 (Fischer, 2 - sided p)
DCI with PFO: 16/22 cerebral (73%)
DCI without PFO: 4/15 cerebral (26%)
p=0.0084
for gr.II PFO: p= 0.021 (Fischer, 2-sided p)
Odds Ratio: 7.33 (PFO), 5.6 (gr.II PFO)
monpre, Dendale et al. 1998). The incidence of cerebral DCS was
greater among those who had PFO. This still does not mean that
the presence of PFO is the cause of incidents but rather that it is a
potential risk. The cause is always bubbles! Looking at the results
of the other studies as Bore did in his meta-analysis (Bove, 1998)
we can see that the methodologies for evaluating PFO are not standardised. That is that the authors are not all in agreement on the
method of application of the echocardiograph. All this does makes
it difficult to obtain data that is easily comparable. We are therefore interested in the methodology and the biochemistry of the
opening of the PFO.
How
does
the PFO
open to
let the
bubbles
pass?
The
decompression bubbles are found primarily in the veins; in the heart they are mainly
found in the superior and inferior vena cava. Frequently, divers
regard PFO as a hole that allows the continual passage between
the right atrium and the left - the arterial part of the heart where
we don’t want to see bubbles (see the illustration). The flow coming from superior vena cava has to pass over a fold, providently
given by Nature before touching the PFO (or the fossa Ovalis) This
causes a sudden increase in the rate of the flow which meets the
flow coming from the inferior vena cava and thus turbulence is
caused which causes the bubbles to be TAKEN AWAY from the
interatrial septum. Therefore if we understand correctly, the bubbles would not cross the Foramen Ovale in natural conditions. But
then why the injections of bubbles that are made during the transesophageal echocardiogram to measure the PFO, since they pass
in the left atrium? The reason is that respiratory movements are
made to reverse the intracardiac flow caused by variations in the
intrathoracic pressure.
Variations in
Intrathoracic
Pressure
sérum
physio
centrale à 3
To see how the PFO
monitoring
voies
opens we asked 15 volunteer divers to do a little test with a balloon
imprimante
ballonnet
catheter inserted in the
oesophagus (Balestra,
Germonpre et al. 1998).
After having asked them to use the maximum effort with the muscles of the chest, the pressure exerted on the oesophagus and
hence on the thoracic cavity was measured and various manoeuvres were carried out to increase the intrathoracic pressure. But
you ask, why is the increase in pressure connected to the opening
of the PFO? In fact it is not directly the increase but rather the
release of pressure that opens the PFO. Lets explain. When we create a force that causes the intrathoracic pressure to rise the flow of
the venous blood into the thoracic cavity is obstructed or slowed
down since the blood always flows towards the lowest pressure
(pressure gradient). This “blocked” blood outside of the thorax
enters forcefully into the right atrium after the RELEASE of the
intrathoracic pressure; the PFO opens in the direction right-left and
therefore it can open during this increased flow coming from the
right.
We have therefore verified that the variation of pressure is measurable and established the amount of pressure that can open the
PFO. In the graph 100% equal to the pressure allows significant
200
***
***
% of control values
The “Matched Pairs” study
*
*
NS
100
***
NS
NS
Control
“Gentle” Valsalva
Forced Valsalva
Calibrated Valsalva
Cough
Knee Bend with Valsalva
“free exhaling” Knee Bend
Final isom. contraction
0
variations in intrathoracic pressure, the other measures are standardised methods such as the “valsalva” manoeuvre while diving
to equalise the ears, a cough, an isometric chest contraction etc.
One of the first measures is that of observing the pressure difference between the Valsalva manoeuvre to equalise the ears and the
forced Valsalva manoeuvre. The difference is very significant and
this shows that the usual diver’s manoeuvre should not open the
PFO. In any case you say, the problem could arise during decompression, during the ascent and hence that techniques for increasing intrathoracic pressure do not exist. It is true however that
divers have always been advised to avoid strain after diving. To see
whether reaching high pressure level means having a greater
release speed and thus making the person potentially more prone
DAN EUROPE NEWS 15
to the opening of the PFO, we measured it. To measure the speed,
we have to check verify the variations in pressure in a given time.
This means mathematically making a regression and calculating the
angular coefficient of the line. After having measured this line, the
statistical difference between their slopes can also be measured
and we can find out if one speed is effectively different than the
others. The results demonstrate that there are not any statistical differences between the speeds; this means that if the intrathoracic
pressure is high enough,
the speed of release is Sc4/16
equal regardless of the TIR/M
manoeuvre. This shows
that the important parameL
ters as regards the reversal
of the intracardiac flow
after the release of pressure
is foremost the time during
which the pressure is sus- R 0
tained. In a few words, it is A 4
W 1908
H 40
L 957
NOT so much the PRESSURE but rather the TIME
that the pressure is sustained that is important. For example,
divers with PFO should avoid orally-inflating the BCD on the
surface or getting into the boat with full equipment to avoid
prolonged strain (4 or 5 seconds). Another interesting aspect of
this study is that of understanding that in published studies, the
respiratory provocative manoeuvres for opening of the PFO are
often too short and therefore lead to often measuring the PFO as
being small because although bubbles are passed, in reality with a
more prolonged manoeuvre, much more bubbles would pass and
the PFO would be considered big (Kerut, Norfleet et al. 2001,
Hamann, Schatzer-Klotz et al. 1998). This is excellent news
because it demonstrates that in the population of divers there are
much bigger PFO than was thought therefore that the morbidity or
the risk is not as big as had been thought in view of the size of the
PFO!! Now that we understand the dynamics of the opening o the
PFO as well as how the bubbles pass we can turn our attention to
another question: what its the prevalence of cerebral spots in
divers who have PFO?
Spots on the brain and PFO
A number of years ago some studies declared the relationship
between PFO and cerebral “LESIONS” (Reul, Weis et al. 1995)
(Knauth, Ries et al. 1997). Since then others have found that there
was not a direct relationship (Gerriets, Tetzlaff et al. 2000; Saary
and Gray 2001). In all of these studies, however, we encounter the
same population bias that we mentioned earlier. DAN therefore
asked two groups of people to sit a test of nuclear magnetic cerebral resonance imaging; 50 were divers and 50 were non-divers.
All of the participants had to be under 41 years old because
according to studies spontaneous lesions cerebral can occur after
45 years. The distinguishing feature was that this population was
randomised; we asked 400 volunteers: 200 divers and 20 nondivers. We asked the divers to declare that they had never suffered
from DCS. However, often certain accidents and cerebral incidences in particular were not declared because of benign or brief
symptoms. How many of you had have felt a little dazed after a
dive ...which goes away after a few minutes ... a case of badly
equalised ears or a transient cerebral bubble?
To avoid this situation of poor choice of population we took the
case of 1 diver in 4.
Sc4/12
TIR/M
Artery
pia
AXIAL FLAIR
grey matter
L
white matter
R5
A4
H5
W 1980
L 992
Then we made a comparison
between the numbers and the
size of the “spots” found among
the divers and those found among the divers and non-divers.
A little more spots were detected among the divers but there was
not significantly more. This is contrary to what some authors say
with populations that are not randomised and without a control
group. Also, to ensure accuracy in the results a particular imaging
filter which allows a reliable diagnosis of the FLAIR sequence to be
made was used. Another pitfall that was present was the possibility of finding naturally lacunar zones known as the Wirchow-Robin
spaces and diagnosing them as “LESIONS”.
The current conclusion does not demonstrate a higher prevalence
of “cerebral spots” in the diving population even if they are bearers of PFO. But another question then, are these spots really of vascular origin or are they simply present without having any correlation with the arterial vascular bubbles of vascular origin that could
come from the PFO? In order to certain, autopsies would have to
be carried out on the bodies of divers, which poses a small ethical
problem. But there is another way: fractal analysis.
perivascular space
RESULT
• Divers
(n=31):
4 “lesion like spots” detected in 4 divers
• Size: between 2 and 4 mm
• Localisation: White matter, 3 frontals and 1 pariétal
• Non Divers
(n=34):
1 “lesion like spot” in 1 participant
• Size: 1 mm
• Localisation: Corona radiata (left).
• Others: 2 MS (1 diver and 1 non diver), 1 angioma, several
sinusites et kystes, migraine sequelae.
NO SIGNIFICANT DIFFERENCE
(Size: P=0,415, number: P=0,399) betw.divers and non divers
Fractal analysis of cerebral images
DAN is conducting a study with the possibilities of current mathematical analysis. We have all heard of fractals but we don’t hear so
16 DAN EUROPE NEWS
much about fractal analysis. Nature has a mathematical signature of
spatial distribution. This signature is the fractal dimension when this
dimension is not compatible anymore with the norm of the tissue
a lesion can exist as for example in cancer, or osteoporosis problems (Cross 1997; Uritskii, Slezin et al. 1999; Soltys, Ziaja et al. 2001)
or when the size of a spot is compatible with the size of cerebral
vascularisation (Bullmore, Brammer et al. 1994; Kuikka and Hartikainen 2000; Nagao, Murase et al. 2001; Kedzia, Rybaczuk et al.
2002) the spot can be considered as being of vascular origin which
calls upon the strange feature of fractals: the self-similarity. This
work by DAN is underway and as you can see in the references we
are using the most advanced techniques of modern research.
Another question that arises with the Patent Foramen Ovale is that
this anatomic situation can vary over the years or during diving
activities.
At present we cannot conclusively say that the PFO cannot be
opened by diving or indeed other activities such as playing the
trumpet or the saxophone.
Can we
define the
risk related to
PFO in the
pursuit of
underwater
activities?
Does diving open the PFO?
RESULTS
• PFO 1995:
• 59,4% grade 0, 15.6% grade 1 and 25% grade 2
• PFO 2002:
• 50% grade 0, 9.4% grade 1 and 40.6% grade 2
• 4 PFO opened, 4 Incresed, 1 CLOSED
Currently, the answer is NO. Since we have already understood, the
risk is not in direct relation and it seems to be smaller than was
thought. To give a definitive reply to the final question we need a
prospective study to evaluate the relative risk of PFO. DAN has set
up research in which anyone can participate and enrol in. It is a
multi-centred international study to investigate PFO in divers with
a method that is minimally invasive that is validated by DAN: a
carotid Doppler (see the image). It is a system that is has also been
adopted by NASA, thanks to DAN Europe).
In order to be ensure statistical validity, we need at least 4000 volunteer divers to accept. See the web site www.DANEUROPE.ORG
and participate.
• tests (Wilcoxon, paired “t”, Spearmann, KS)
Conclusions
In Hagen’s autopsy study, the prevalence of PFO in bodies was
measured. It was found that the big PFO are found in older people
(Hagen, Scholz et al. 1984). Is this because of age, strength or just
simply a statistical accident? We wanted to answer the question of
whether diving combined with the increase in pressure in the right
atrium could gradually open the FO and transform it into PFO. As
we have understood to ensure that the question is answered, a standardised technique for measuring the PFO is required, preferably
made by the same investigators some years after the initial analysis.
We conducted this research in 2002 with divers who had participated in the first phase in 1996-1997. After having found most of
the participants we conducted the evaluation of PFO with the same
doctors and the same doctors and the same standardised techniques
of respiratory provocative manoeuvres. The results show a change
in the PFO but also a case in which the PFO had closed itself spontaneously...but the person had stopped diving.
As you can see, arriving at a definitive conclusion to an apparently
logical and simple problem is not
easy and requires a lot of effort,
time, dedication and volunteers...
As a scientific foundation DAN we
fund these studies that are beneficial to all with a team of enthusiastic and dedicated scientists in collaboration with several universities, laboratories and hyperbaric centres. As regards the question of
the risk of PFO it is clear that the risk is small and that the real risk
is not PFO but rather the circulating bubble. DAN is developing the
DSL system which allows the analysis of bubbles circulating in the
plasma of sport divers and has already produced “bubble safe”
algorithms but the research continues.
REFERENCES
Balestra, C., P. Germonpre and A. Marroni (1998). "Intrathoracic pressure changes after Valsalva strain and other maneuvers: implications for divers with patent foramen ovale." Undersea Hyperb Med 25(3): 171-4.
Bove, A. A. (1998). "Risk of decompression sickness with patent foramen ovale." Undersea Hyperb Med 25(3): 175-8.
Bullmore, E., M. Brammer, I. Harvey, R. Persaud, R. Murray and M. Ron (1994). "Fractal analysis of the boundary between white matter and cerebral cortex in magnetic resonance images: a controlled study of schizophrenic and manic-depressive patients." Psychol Med 24(3): 771-81.
Cross, S., S. (1997). "Fractals in Pathology." Journal of Pathology 182: 1-8.
Germonpre, P., P. Dendale, P. Unger and C. Balestra (1998). "Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers." J Appl Physiol 84(5): 1622-6.
Gerriets, T., K. Tetzlaff, T. Liceni, C. Schafer, B. Rosengarten, G. Kopiske, C. Algermissen, N. Struck and M. Kaps (2000). "Arteriovenous bubbles following cold water sport dives: relation to right-to-left shunting." Neurology 55(11): 1741-3.
Hagen, P. T., D. G. Scholz and W. D. Edwards (1984). "Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts." Mayo Clin Proc 59(1): 17-20.
Hamann, G. F., D. Schatzer-Klotz, G. Frohlig, M. Strittmatter, V. Jost, G. Berg, M. Stopp, K. Schimrigk and H. Schieffer (1998). "Femoral injection of echo contrast medium may increase the sensitivity of testing for a patent foramen ovale." Neurology 50(5): 1423-8.
Kedzia, A., M. Rybaczuk and R. Andrzejak (2002). "Fractal dimensions of human brain cortex vessels during the fetal period." Med Sci Monit 8(3): MT46-51.
Kerut, E. K., W. T. Norfleet, G. D. Plotnick and T. D. Giles (2001). "Patent foramen ovale: a review of associated conditions and the impact of physiological size." J Am Coll Cardiol 38(3): 613-23.
Knauth, M., S. Ries, S. Pohimann, T. Kerby, M. Forsting, M. Daffertshofer, M. Hennerici and K. Sartor (1997). "Cohort study of multiple brain lesions in sport divers: role of a patent foramen ovale." Bmj 314(7082): 701-5.
Kuikka, J. T. and P. Hartikainen (2000). "Heterogeneity of cerebral blood flow: a fractal approach." Nuklearmedizin 39(2): 37-42.
Moon, R. E., E. M. Camporesi and J. A. Kisslo (1989). "Patent foramen ovale and decompression sickness in divers." Lancet 1(8637): 513-4.
Nagao, M., K. Murase, T. Kikuchi, M. Ikeda, A. Nebu, R. Fukuhara, Y. Sugawara, H. Miki and J. Ikezoe (2001). "Fractal analysis of cerebral blood flow distribution in Alzheimer's disease." J Nucl Med 42(10): 1446-50.
Reul, J., J. Weis, A. Jung, K. Willmes and A. Thron (1995). "Central nervous system lesions and cervical disc herniations in amateur divers." Lancet 345(8962): 1403-5.
Saary, M. J. and G. W. Gray (2001). "A review of the relationship between patent foramen ovale and type II decompression sickness." Aviat Space Environ Med 72(12): 1113-20.
Soltys, Z., M. Ziaja, R. Pawlinski, Z. Setkowicz and K. Janeczko (2001). "Morphology of reactive microglia in the injured cerebral cortex. Fractal analysis and complementary quantitative methods." J Neurosci Res 63(1): 90-7.
Uritskii, V. M., V. B. Slezin, E. A. Korsakova, S. K. Khorshev and N. I. Muzalevskaia (1999). "[Fractal diagnostics of disturbances in the alpha-rhythm dynamics in patients with epilepsy]." Biofizika 44(6): 1109-14.
Wilmshurst, P., C. J. Edge and P. Bryson (1995). "Long-term adverse effects of scuba diving." Lancet 346(8971): 384.
Wilmshurst, P. T., B. G. Ellis and B. S. Jenkins (1986). "Paradoxical gas embolism in a scuba diver with an atrial septal defect." Br Med J (Clin Res Ed) 293(6557): 1277.
DAN EUROPE NEWS 17
DAN EUROPE
TRAINING
NEWS
s
Spring; A period which for a lot of divers means the start of a new
dive season.
Spring is also the moment where plans are being made for the next
dive holiday. Planning to go to some sunny destinations? Planning
to do some dives at dive sites where there are lots of different fish
and nice looking corals? Diving in good visibility? Want to do some
warm water dives? Who wouldn’t want to go to a destination which
offers that all….. Thousands of divers go to such places every summer.
Make sure you start your holidays well prepared. Refresh your
skills, check your materials, make sure your DAN membership is
active and make sure you know what to do in dive emergencies.
While diving, always keep the standard safe diving standards in
mind and avoid any contact with marine animals or corals. Even
rare, Marine Life Injuries are rare and usually caused by the diver’s
carelessness or a defensive reaction by the animal. Be sure you
know what to do in case of Marine Life Injuries. Don’t let such an
injury spoil your holiday.
The DAN Hazardous Marine Life Injuries Course is an easy to learn
first aid Course which covers most of the possible injuries caused
18 DAN EUROPE NEWS
by the Marine Life. A four hour course and some simple first aid
techniques and tips to avoid injuries might make you feel more
confident during your dives and in emergencies.
Ask your DAN Instructor or Instructor Trainer about the Hazardous
Marine Life Injuries and take this knowledge with you while you
travel.
DAN Europe now has 5 different First Aid Courses. Bring a visit to
the training pages of our website (www.daneurope.org) and read
all about these programs. If you participate in one of our programs
we would love to hear about it.
It’s important for us to know what you think about our programs.
With your feedback we can improve our service and the quality of
our programs. Don’t hesitate to send an email to [email protected] and let us know your impressions. Share your experiences
with us.
By Guy Thomas,
Training Manager,
DAN Europe
IMPORTANT NOTICE TO ALL MEMBERS
DAN Europe has been made aware that certain
instructors are using DAN Training manuals and materials during courses not approved by DAN Europe.
This has lead some students to believe that the course
they followed is a DAN course when this is not so.
This allegedly has occurred recently during a course
given by a Mr Paul M. Vinten from Red Sea Scuba
Schools, Hurghada, Egypt, where students stated that
they worked using DAN Oxygen Provider workbooks
and course material which was taken away from them
at the end of the course.
These students asked us for DAN Oxygen provider
certification which we sadly had to refuse as the
course in question was not a DAN one at all.
Remember that the DAN Europe Courses are internationally recognized by several leading medical organizations and Universities, making them unique in their
kind. Every diver who follows the DAN Courses will
receive a DAN First Aid Provider kit (one for each different DAN course and will receive an official DAN
Europe wall certificate and Temporary Provider card at
the end of the course. Shortly after the course ,
Provider will than receive the Official DAN Europe
certification card, bearing only the DAN logo on it.
Please make sure that any course you wish to attend
is a DAN approved course given by a DAN Instructor
if you want to be DAN certified at the end of it. If you
have any doubts do not hesitate to contact us at DAN
Europe Training.
Have a safe 2003!
Teaching Status renewal
Are you a DAN Instructor or Trainer and didn’t renew your teaching status yet? Don’t wait any longer and fill in the online renewal form. The Renewal 2003 info / form is available in 6 languages
at the instructor only area of our website. After renewing, Instructors and Trainers will receive the teaching status sticker and a
new version of the digital Instructor manual. By doing this, we
can be sure that the quality of our program is being kept and all
our Instructors and Trainers are up-to-date. Only qualified and
active instructors and Trainers can conduct our courses. Make
sure you are active before you teach any DAN Course.
2003 Training Standards update
Advanced Oxygen Course:
Since the Oxygen provider skills and a part of the academics are
reviewed in the Advanced Oxygen Provider course, every person
who has a DAN Oxygen Provider certificate (even expired) can
participate in the course.
This means that this course could be offered instead of a normal
Oxygen Provider refresher course.
The oxygen provider card will be active as long as the Advanced
Oxygen License is active.
Instructor application form:
Trainers are been made aware that there is a new Instructor
application form. The instructor application fee is now included
in the price of the instructor pack to speed up processing times.
On the application form there is also a part where instructor students need to sign to agree with the conditions of the licensing
agreement. This means that there is no need to have instructor
candidates sign a separate licensing agreement if they sign the
appropriate part of the application form.
We kindly ask our instructors and Trainers to take a look at the
changes we made in the new 2003 Instructor Manual. A special
file with this changes can be found in the new digital Instructor
manual.
DAN EUROPE NEWS 19
20 DAN EUROPE NEWS
italiano
Editoriale
Cari membri DAN
Europe,
il 2002 è stato un
anno ancora più produttivo del solito per la
ricerca DAN Europe.
Infatti il DAN Europe Diving Safety Laboratory
è “decollato” completamente ed ora sta fornendo innumerevoli immersioni per il suo
unico database internazionale, che sarà presto interamente pubblicato sul nostro sito internet (chi di voi volesse dare uno sguardo preliminare può visitare la pagina italiana e cliccare su “Ricerca e Medicina Sub”, quindi su
“Diving Safety Laboratory”).
L’azione del Diving Safety Laboratory è stata
ulteriormente arricchita dalla partecipazione
di molte Dive Bases provenienti da molti
paesi, compresi Sudafrica, Isole Vergini, Maldive e diversi paesi europei.
I risultati sono impressionanti ed vanno oltre
ogni ottimistica aspettativa, come pure la partecipazione entusiastica di subacquei, istruttori e Dive Clubs da così tante parti del mondo!
I miei più sinceri ringraziamenti e congratulazioni vanno a tutti i sub che hanno tanto contribuito al successo di questa ricerca unica,
orientata alla sicurezza ed alla persona del
subacqueo, che noi speriamo di poter aiutare aumentando in modo significativo la sicurezza in immersione, attraverso una migliore
conoscenza dell’attività subacquea sul
campo. Attualmente abbiamo sul nostro database 15065 immersioni reali, numero che
aumenta ogni giorno di diverse dozzine.
Una prima analisi descrittiva mostra che il
25% delle immersioni sono state fatte entro i
20 metri, il 57% tra i 20 e i 40 metri, l’11%
tra i 40 e i 50, il 4% tra i 50 e i 60 ed il 2%
tra i 60 e i 120 metri.
In generale, il 70% erano “normali” immersioni ricreative senza decompressione, mentre il 30% comportava tappe di decompressione.
La grande maggioranza delle immersioni raccolte era in aria compressa, tuttavia DLS ha
iniziato a registrare anche immersioni Nitrox
e tecniche che ammontano, ad oggi, al 5%
per il nitrox e all’1% per il trimix, rispettivamente.
Sono state riferite 23 emergenze (o incidenti
se preferite), delle quali 7 sono state diagnosticate come casi di patologia da decompressione.
L’incidenza della PDD è dello 0,05%, del
tutto compatibile con i numeri registrati dal
DAN a livello internazionale negli ultimi 20
anni.
Questo è soltanto l’inizio, infatti la modalità
unica di raccogliere dati d’immersione utilizzata dal DLS fornirà una base senza precedenti per l’analisi statistica dei dati , rendendo possibile non solo una ricerca epidemiologica solidamente scientifica, ma anche
innumerevoli progetti di ricerca correlati, che
potranno contare su una grande quantità di
dati uniformi per la comparazione e l’analisi
statistica.
Lo studio sulla velocità di risalita attualmente
in essere, sul quale ho riferito brevemente nell’editoriale del secondo Alert Diver del 2002,
è soltanto un esempio, ma sono in corso altri
studi come quelli sui rebreathers e sull’esposizione al freddo.
Durante il 2002 inoltre, DAN Europe ha firmato importanti accordi di cooperazione
scientifica ed educativa con il Polo Universitario Europeo di Bruxelles, Belgio, con l’Istituto di Ricerche Subacquee ed Iperbariche e
l’Università di Gdynia, Polonia, con il DAN
Sudafrica e l’Università di Pretoria. Questi
importanti accordi aiuteranno DAN Europe
non solo nella sua azione di ricerca, ma
anche nella sua azione di educazione di
subacquei e medici su argomenti di medicina
subacquea, prevenzione e trattamento degli
incidenti ed a fornire un adeguato primo soccorso per le emergenze subacquee.
Infine sono orgoglioso di annunciare che uno
dei più importanti e soddisfacenti progetti di
ricerca DAN Europe, lo studio del ruolo del
FOP (forame ovale pervio) nell’insorgere
della patologia da decompressione, si sta
avvicinando alla conclusione e ha raggiunto
risultati di estremo interesse che sono stati
pubblicati e accettati a livello internazionale
non soltanto dalla comunità dei subacquei,
ma anche dalla NASA, nell’ambito del suo
programma di prevenzione della malattia da
decompressione durante l’attività spaziale
extra-veicolare.
Il rapporto del Prof. Balestra illustra il progredire e l’attualità delle conoscenze rispetto a
questa materia.
Infine riferiamo di una possibile nuova frontiera nella prevenzione dello stress e dei disturbi da decompressione tramite l’impiego di un
nuovo farmaco di origine completamente
organica, che sembra ridurre lo stress e la
resistenza alla decompressione.
Spero che troverete questa lettura interessante
e utile!
Acque Chiare a Tutti Voi!
Prof. Alessandro Marroni
Presidente DAN Europe
Lettere al DAN
SUGGERIMENTI
PER LE IMMERSIONI IN ACQUE
FREDDE.
Ciao DAN,
riguardo alle immersioni in acque fredde,
suggerirei ciò che segue per “safety tips”.
Assicuratevi che il vostro erogatore sia isolato
dall’ambiente e approvato per l’uso in acqua
fredda (molti lo dichiarano e poi si congelano in acqua fredda). Fate in modo di conoscere le procedure corrette nel caso in cui l’erogatore vi lasci a piedi (chiusura del rubinetto, respirazione con l’aria in flusso continuo,
respirazione alternata col compagno, ecc.)
Ogni volta che è possibile è altamente raccomandato l’impiego di due erogatori completi di primi stadi (se uno si guasta potete
usare l’altro).
Assicuratevi che il vostro compagno sappia
cosa fare nel caso in cui si verifichi un problema e discutete l’argomento prima di
immergervi.
Questo incidente subacqueo è stato davvero
una delle cose migliori che potesse capitarmi.
Grazie a questo ho speso più tempo, sforzo
e denaro nell’apprendimento, nelle procedure e nella configurazione dell’attrezzatura.
Ho seguito diversi corsi di subacquea tecnica
e ho imparato molto riguardo ad argomenti
importanti che non sono nemmeno discussi o
diffusamente conosciuti nella subacquea
ricreativa standard. Ho imparato alcune procedure molto semplici che avrebbero prevenuto il mio incidente e che naturalmente
potrebbero far risparmiare al DAN migliaia
di euro per trattamenti facilmente evitabili.
Da allora ho riscontrato parecchie lacune nell’informazione che viene data ai subacquei
sportivi. Esistono alcune abitudini, configurazioni dell’attrezzatura, ecc. - principalmente
usate nella comunità dei sub tecnici come
risultato di lezioni imparate (spesso a causa
di eventi fatali) dall’esperienza di altri – che
hanno portato all’istituzione di quelle che
oggi sono considerate configurazioni di subacquea tecnica. Anche quando mi immergo
per divertimento mi comporto secondo ciò
che ho imparato dalla subacquea tecnica e
questo ha fatto un’enorme differenza nelle
mie capacità di subacqueo e nella mia sicurezza. Mi auguro soltanto che più persone
possano essere fortunate come me e possano
far tesoro di un’esperienza negativa trasformandola in un’occasione per imparare.
Grazie,
David J. DAN Europe Member
Incident insights
“Caro DAN,
sono venuto a conoscenza del fantastico
lavoro che fate durante una recente vacanza
a Ibiza, dove l’istruttrice ebbe la necessità di
usare la “camera”. Mi disse che la cosa
migliore che avesse mai fatto era diventare
socia DAN”.
J.C.- Scarborough, North Yorkshire -United
Kingdom”
N IENTE
COMPUTER , NIENTE DIVE LOG ,
GROSSI PROBLEMI
Di Joel Dovenbarger, DAN America
Medical Services
Il subacqueo: una donna di 31 anni in buona
andrà incontro a PDD e chi no, ma avere un
piano di immersione sicuro e non superare i
propri limiti abbassa sostanzialmente il
rischio.
*Cos’è una tabella di trattamento 6?
Il protocollo raccomandato per il trattamento
iniziale della malattia da decompressione è
stato stabilito dalla U.S. Navy con le tabelle
5 e 6, sviluppate nel 1965. Questi termini
indicano specifici tempi e pressioni impiegati
in una camera di ricompressione per trattare
patologie legate all’attività subacquea; a
seconda dei sintomi si usa una specifica
tabella.
Secondo le statistiche DAN la maggioranza
degli incidenti viene inizialmente trattata con
una tabella 6. Una tabella 6 dura un minimo
di 4 ore e 45 minuti e si applica ogni volta
che è disponibile l’ossigeno, infatti respirare
ossigeno in pressione aumenta la velocità di
eliminazione dell’azoto dai tessuti. A seconda della severità dei sintomi il tempo di trattamento può essere aumentato fino a 8 ore. Il
subacqueo respira ossigeno al 100% attraverso una maschera simile a quella dei piloti
da caccia oppure indossando un cappuccio
trasparente. Gli assistenti e il medico della
camera iperbarica stabiliscono spesso delle
pause nella respirazione di ossigeno, durante le quali il paziente può bere e mangiare.
FOCUS
ON
...
IDONEITÀ ALL’IMMERSIONE
PER CHI SOFFRE DI PROBLEMI
MUSCOLOSCHELETRICI
Del Dott. James Chimiak
Danni all’apparato muscoloscheletrico come
fratture, artriti, tendiniti e slogature sono
comuni negli individui giovani, sani e atletici;
col passare degli anni si verificano ancora e
ad essi si possono aggiungere problemi di
sostituzione di alcune giunture. Discuteremo
qui di nozioni generali riguardanti la relazione tra danni all’apparato muscoloscheletrico
ed immersione; nel prossimo numero seguirà
una descrizione di ciascuna condizione specifica e delle implicazioni per l’attività subacquea.
Per un medico che deve valutare il rischio
potenziale di un sub che presenta tali problemi, l’approccio più semplice è quello restrittivo e prudente. Ne deriva una rapida dichiarazione di non idoneità per gli individui che
non ricadono entro gli standard di salute fisica perfetta. Tuttavia un esame più attento e
personalizzato può dare risultati sorprendenti
per alcuni subacquei.
DAN EUROPE NEWS 21
re a casa. Alle 4 di notte tuttavia i sintomi
peggiorarono ed ella ritornò all’ospedale per
il trasporto in camera iperbarica.
Diagnosi e trattamento: fu riscontrato che sussisteva una perdita significativa di sensibilità
al piede destro, alla mano destra e al lato
sinistro del viso. Persistevano il mal di testa e
la sensazione di malessere generale. Le fu
diagnosticata una patologia da decompressione cerebrale.
Dopo essere stata sottoposta ad una tabella
6* di trattamento U.S. Navy i sintomi migliorarono. Dopo aver lasciato la camera i sintomi si ripresentarono; il giorno dopo ricevette
un secondo trattamento con un miglioramento
minimo.
La subacquea fu rilasciata con appuntamenti
per le visite di controllo; le fu raccomandato
di evitare l’esercizio aerobico per una settimana e di non immergersi finché non avesse
avuto il via libera da uno specialista di medicina subacquea. Ad oggi soffre ancora occasionalmente di mal di testa.
La discussione: non è difficile capire perché
la subacquea abbia sviluppato sintomi di
patologia da decompressione. Immagazzinare azoto durante immersioni prolungate può
portare a sintomi inaspettati. Inoltre è importante notare che la PDD cerebrale può essere
insidiosa, con sintomi difficili da riconoscere,
come l’incapacità di concentrarsi.
I primi sintomi si mostrarono il secondo giorno, con una variazione delle capacità mentali; il comparire degli stessi non deve sorprendere, date le protratte esposizioni alla
profondità e le violazioni degli schemi di
decompressione. Se ella avesse seguito un
piano di immersioni e profili accettabili, probabilmente non avrebbe fatto immersioni così
lunghe e avrebbe potuto evitare i problemi. Il
rapporto annuale DAN sugli incidenti mostra
come fino al 6-7% dei subacquei infortunati
si immerge in questo modo, senza computer
o tabelle, semplicemente seguendo il compagno. Questo caso illustra chiaramente il problema di un tale approccio; inoltre nessuno
aveva registrato profondità e tempi di immersione.
Probabilmente la subacquea fece meno
immersioni e meno profonde del suo compagno, tuttavia fu quella che mostrò i sintomi.
Fino al momento del volo ad un’altitudine di
2400 metri sul livello del mare, più di 36 ore
dopo l’ultima immersione, quando i sintomi
peggiorarono, nessuno li aveva collegati alla
PDD. Tale è la natura di un danno cerebrale
legato all’attività subacquea: il sub può essere anche solo vagamente consapevole del
problema, forse sentirsi “strano” o “un po’
fuori”.
Diversamente da molti dei casi riferiti in queste pagine, la subacquea in questione non
fece molte cose giuste. Prima di tutto non
seguì procedure stabilite per scegliere i suoi
profili d’immersione. Probabilmente il suo
dive buddy non era adatto a lei e non si
armonizzava con il gruppo. Inoltre immersioni ripetitive profonde producono effetti diversi
su persone diverse; non possiamo sapere chi
italiano
salute, fumatrice occasionale, con uno stile di
vita attivo (fa regolarmente esercizi aerobici),
brevettata da 7 anni. Si immerge di solito
durante brevi viaggi di due o tre giorni. Non
ricorda il numero esatto di immersioni che ha
effettuato finora.
Si era recata con il compagno ed alcuni
amici in una destinazione subacquea dei
Caraibi, mentre nei viaggi precedenti si era
immersa nelle acque più fredde della costa
ovest. Si immerge raramente sotto i trenta
metri, non usa il computer e non consulta le
tabelle, scegliendo di affidarsi all’esperienza
del suo compagno di immersione o alla
guida subacquea.
L’immersione: poiché la subacquea non tiene
un dive log, non è disponibile l’esatto profilo
di immersione. Il primo giorno fece tre immersioni tra i 24 e i 27 metri, senza particolari
problemi, soltanto cercava di rimanere a profondità inferiori rispetto al resto del gruppo.
Il secondo giorno la prima immersione fu a
40 metri per 20 minuti. Separata dal suo
compagno, fece una risalita diretta alla superficie per cercarlo. Dopo 4 minuti tornò a 2427 metri per altri 37 minuti. Le immersioni
erano multilivello ma lei non fece le tappe di
decompressione. Non notò alcun problema
di risalita o di attrezzatura e si immerse altre
due volte a 24-27 metri.
Quella sera cominciò a sentirsi confusa,
come narcotizzata, faticava a concentrarsi e
aveva mal di testa.
Il terzo giorno fece altre due immersioni, per
un totale di nove distinte discese durante il
viaggio. La prima a 34,5 metri per 45 minuti e la seconda a 38 metri. Nessuno aveva
registrato l’intervallo di superficie e il tempo
della seconda immersione. Dopo l’ultima risalita si sentiva affaticata, e la sensazione di
sentirsi “drogata” persisteva. La subacquea
aveva bevuto non più di un bicchiere di vino
ogni sera.
Le complicazioni: il giorno seguente, 24 ore
dopo l’ultima immersione, ritornò negli Stati
Uniti con un jet privato. La pressione interna
alla cabina era di 14,7 psi come a livello del
mare. Non notò sintomi nuovi e quelli vecchi
non peggiorarono. Il giorno successivo,
durante un volo interno verso il Colorado,
ebbe diversi sintomi, tra i quali formicolio
sotto la pelle ad entrambi i piedi, ai polpacci, agli avambracci e alla parte posteriore
del collo. Tali sintomi persistettero durante un
volo di collegamento e dopo l’arrivo a casa.
Il pomeriggio seguente si rese conto che non
erano migliorati e chiamò il DAN riferendo di
sentirsi “strana”, ma non fu in grado di ricordare cosa aveva intenzione di dire o il soggetto della conversazione. Poiché non abitava vicino ad una camera iperbarica, DAN la
indirizzò al centro medico più vicino per una
valutazione e le diede nome e numero telefonico del medico di riferimento DAN del
posto. Dopo averla esaminata, sia il medico
che DAN le raccomandarono un trattamento
in camera iperbarica. Lei rifiutò poiché l’ossigeno e l’infusione intravenosa di fluido l’avevano fatta sentire abbastanza bene da anda-
italiano
22 DAN EUROPE NEWS
In senso stretto dobbiamo ammettere che tutti
gli umani sono inadatti a stare sott’acqua per
un’ora: non possediamo branchie, abbiamo
di cavità piene di gas che si espandono e
contraggono alle variazioni di pressione, il
nostro sistema cardiovascolare si adatta
pochissimo, siamo nuotatori scadenti e i nostri
sensi sott’acqua sono scarsamente sviluppati.
Solo grazie ad attrezzature speciali e a determinate procedure un “subacqueo qualificato”
sano e molto allenato è in grado di superare
i naturali handicaps che l’acqua ci impone.
Subacquei con problemi ortopedici possono
immergersi con un rischio accettabile modificando in parte attrezzatura e procedure.
Quando esamina un candidato subacqueo, il
medico deve bilanciare il desiderio di immergersi della persona e il possibile pericolo per
il sub, il suo compagno o altri, tenendo ben
presente che soccorrere un subacqueo non
allenato o non preparato può essere pericoloso.
Stabilire le regole.
Spesso lo specialista durante la valutazione
del sub deve prendere decisioni in merito a
condizioni mediche di cui, in un contesto subacqueo, si sa poco o nulla.
Questa discussione verte sulla subacquea
sportiva o ricreativa, non riguarda quella militare o commerciale. Le condizioni dell’attività
subacquea sportiva possono avvicinarsi e
perfino superare quelle incontrate dal subacqueo professionista. Inoltre i subacquei sportivi sono compresi in un arco più ampio di
condizioni fisiche e di età. In più l’esame iniziale può essere l’ultima occasione che il
medico subacqueo ha per valutare l’idoneità
del subacqueo.
Valutazione dell’individuo.
Tenendo presente questi fattori, quando un
medico subacqueo esamina un individuo con
problemi muscoloscheletrici, dovrà avvalersi
delle conoscenze di medicina subacquea e
di fisiologia per stabilirne l’idoneità.
•Durante immersioni sperimentali, la forza
muscolare è ridotta del 15% quando la temperatura scende da 28 a 22 gradi C. Questo influirà su un subacqueo con debolezza
muscolare significativa.
•Accurati esami neurologici di base, fondamentali quando si esamina un sub sano per
sospetta PDD, sono ancora più importanti se
si tratta di una persona handicappata o fisicamente debole. Tali informazioni saranno
utili per documentare una malattia che avanza e probabilmente a stabilire se l’individuo
può continuare ad immergersi. Saranno utili
inoltre al personale medico per determinare
se un sintomo o un deficit neurologico appena scoperto è una condizione di base stabile
o il risultato di un danno subito nel corso dell’immersione.
•Immergersi con problemi discali, vecchie
lesioni o altri sintomi di danni preesistenti alla
spina dorsale richiede un’attenta valutazione
e riconsiderazione da parte del sub. Un
danno ricorrente o un incidente subacqueo
che coinvolge una vecchia lesione potrebbero aggravare ulteriormente la situazione. Il
sistema nervoso è dotato normalmente di molteplici percorsi ridondanti per consentire la
continuazione della funzione motoria e della
sensibilità nel caso in cui si verificasse una
lesione parziale; un danno successivo ai
rimanenti neuroni potrebbe comportare la
perdita completa della funzionalità e un significativo deterioramento neurologico.
•Non è saggio permettere ai subacquei portatori di handicap di immergersi, anche in
condizioni normali, in assenza di strutture
adeguate; non tenere in considerazione un
handicap può essere sia eticamente sbagliato che dannoso sotto tutti i punti di vista.
Non dobbiamo confondere l’attività subacquea condotta da un sub indipendente ed
allenato con un’esperienza in acqua fatta da
un individuo disabile. Sono stati creati programmi subacquei ben progettati per disabili, che funzionano in pratica come una forma
tecnicamente molto avanzata di idroterapia,
con effetti estremamente positivi. Questi programmi prevedono il supporto medico sia per
il subacqueo disabile che per il suo compagno d’immersione e, per avere il massimo
controllo, le condizioni per immergersi sono
limitate.
Riassumendo.
Dobbiamo discutere delle malattie muscoloscheletriche per le seguenti ragioni:
•il loro impatto sul tipo di immersione prevista;
•la possibilità che l’attività fisica possa peggiorare la condizione patologica;
•la possibilità che l’afflusso sanguigno ridotto
possa aumentare la probabilità di PDD;
•l’impatto sul fondamentale buddy system;
•la possibilità per la struttura o l’organizzazione di accogliere in modo adeguato l’individuo; e
•il fatto che l’infermità o la malattia cronica
potrebbero rendere più difficile diagnosticare
o escludere la PDD.
1) Tipo di immersione: un subacqueo professionista o militare non ha sempre il controllo
sulle condizioni di immersione, che spesso
possono aver luogo in situazioni molto varie.
Le operazioni più remote possono essere
scarsamente appoggiate, con minima assistenza medica per le emergenze più comuni.
Al contrario, i subacquei sportivi si immergono per divertimento; non devono immergersi
per lavoro e possono scegliere di evitare il
tempo burrascoso o altre condizioni avverse.
Si può quindi argomentare che se le condizioni fisiche di un subacqueo sportivo non
raggiungono gli standard accettati, egli non
dovrebbe continuare ad immergersi. Una persona può pianificare un’immersione breve,
facile, poco profonda, che non richiede
tappe di decompressione, ma gli eventi e la
situazione possono cambiare rapidamente,
richiedendo tutte le energie fisiche e mentali
su cui una coppia di subacquei può contare.
2) Esacerbarsi delle condizioni: con periodi
di ridotta attività o addirittura immobilizzazione, aumentano le probabilità che le lesioni
muscoloscheletriche guariscano. L’attività subacquea, che richiede molta energia, non
dovrebbe essere raccomandata nei periodi
di convalescenza.
3) Flusso sanguigno ridotto: le lesioni che
diminuiscono la capacità dei tessuti di effettuare gli scambi gassosi tramite il flusso sanguigno, comportano il rischio teorico di provocare una patologia da decompressione
(PDD). Questo si verifica quando l’azoto rilasciato dai tessuti viene ostacolato dalla lesione stessa, accumulandosi in eccesso durante
la decompressione; in quel tessuto quindi tendono a formarsi le bolle. La dislocazione
delle bolle determina la natura e la gravità
della conseguente lesione.
4) Compromissione del buddy system: una
malattia muscoloscheletrica significativa può
rendere il subacqueo dipendente dagli altri in
vari stadi dell’immersione. Sono sufficienti
piccoli cambiamenti dell’ambiente acquatico
per richiedere l’intervento del compagno e,
se questo non è immediatamente disponibile,
si può creare un’emergenza con pericolo di
vita. Il compagno inoltre deve essere consapevole di potersi aspettare poca o nessuna
assistenza se lui stesso dovesse avere dei problemi.
Sono stati ideati alcuni programmi d’immersione per disabili che si sono rivelati molto
sicuri e di successo; alcuni sono stati modificati per diventare dei veri programmi terapeutici e di riabilitazione. Chi si immerge con
il subacqueo disabile deve essere consapevole delle difficoltà fisiche del compagno,
accettare liberamente i rischi e le responsabilità e predisporre le strutture necessarie.
5) Sistemazione: la specifica condizione di
questi subacquei può richiedere cambiamenti
del luogo di immersione o delle attrezzature.
Inoltre devono essere stabilite procedure d’emergenza speciali e devono essere prontamente disponibili risorse per far fronte alle
particolari necessità di un sub con problemi
muscoloscheletrici. Non ci si deve aspettare
che il divemaster e l’equipaggio della barca
abbiano l’esperienza medica e l’equipaggiamento richiesti per gestire una condizione
patologica che richiede l’intervento di professionisti. E’ importante ribadire che il compagno e chi si occupa di organizzare l’immersione devono essere consapevoli del rischio
addizionale ed accettarlo.
6) Dilemma diagnostico: alcuni disordini
muscoloscheletrici possono essere confusi con
la PDD, sia per l’insorgere del dolore che per
la comparsa dei sintomi. Una ricomparsa di
sintomi, un peggioramento o una variazione
nelle caratteristiche di un sintomo di base,
aumentano il sospetto di PDD. Anche quando
si verificano cambiamenti molto piccoli di un
sintomo preesistente, il rischio di PDD sale a
causa della riduzione di flusso sanguigno nei
tessuti coinvolti. Di fronte ad un dubbio diagnostico, che si verifica se il sub non è sicuro
dei propri sintomi, può succedere che egli
vada in cerca di assistenza medica specialistica e di trattamento iperbarico, anche in
assenza di tale necessità. Oltre alla spesa e
al piccolo rischio legato alla ricompressione
si deve considerare ciò che comporta il tra-
eventi a cascata che portano alla MDD. Questo effetto ha fatto sì che alcuni medici in passato facessero uso di aspirina e FANS per il
trattamento della MDD acuta. Ad oggi la
maggior parte dei medici subacquei non consiglia quei farmaci per il trattamento della
PDD, mentre uno studio scientifico per valutarne l’efficacia clinica è in corso in Australia.
•Corticosteroidi: l’impiego di questi farmaci
può avere come conseguenze uno sbilancio
dell’equilibrio elettrolitico (fra i liquidi e le
sostanze chimiche in essi disciolte), cambiamenti dell’umore e debolezza muscolare.
•Analgesici narcotici, miorilassanti e benzodiazepine: sono medicinali potenti usati per
alleviare dolori da moderati a severi e spasmi
muscolari. Le situazioni patologiche che
richiedono il trattamento di dolori di tale livello generalmente non consentono l’immersione. Gli effetti di questi farmaci sullo stato mentale di chi li usa ne restringono l’impiego.
Infatti la loro interazione con la narcosi da
azoto può scaturire in un rilevante danneggiamento delle facoltà mentali, con perdita di
coscienza, anche in pazienti con sintomatologia dolorosa sotto controllo.
Nuova Ricerca del DAN Europe
Novità:
UNA
?
PILLOLA
PER I SUBAQUEI
DAN EUROPE NEWS 23
Del Prof. Costantino Balestra, vicepresidente
Ricerca ed Educazione, DAN Europe
L’immersione è un’attività stressante, anche
per il più rilassato dei subacquei. Ma cosa
significa la parola “stressato”? Il termine stress
fu usato per la prima volta nel 1936 dal fisiologo canadese Hans Selye per descrivere la
reazione di un organismo in risposta ad una
situazione che richiedeva un’azione rapida e
non la costrizione o la tensione nervosa provata.
Di fronte ad un evento stressante, il nucleo
periventricolare dell’ipotalamo – un centro
cerebrale nell’area encefalica – allerta altri
sistemi nel cervello e il sistema nervoso in
generale, come il sistema ortosimpatico.
Questi reagiscono rilasciando una grande
quantità di catecolamine (cioè adrenalina e
noradrenalina). Uno degli eventi più importanti è la stimolazione della midollare dei surreni che rilascia adrenalina nel circolo.
Dopamina, adrenalina e noradrenalina provocano una serie di risposte fisiologiche:
accelerazione del battito cardiaco, aumento
del flusso sanguigno, vasocostrizione delle
arterie con conseguente aumento della pressione arteriosa. L’adrenalina induce il fegato
a rilasciare zuccheri e acidi grassi che favoriscono la produzione di trigliceridi (grassi di
riserva). Questa catena di eventi prepara il
soggetto a reagire mentre assicura riserve
energetiche sufficienti per affrontare condizioni di stress. Inoltre l’ipotalamo inizia a secernere corticotropina (ACTH o ormone adrenocorticotropo) che stimola la corteccia surrenale alla produzione di cortisone per lungo
tempo. Questa sostanza ristabilisce le riserve
di glicogeno nel fegato.
Questi eventi catabolici provocano inoltre un
aumento dei prodotti di scarto derivanti dal
processo di produzione dell’energia; tra essi
urea e acido urico derivanti dal metabolismo
delle proteine.
Il meccanismo fu spiegato più di sessanta
anni fa, tuttavia l’intero fenomeno e gli effetti
a lungo termine, oggi noti, erano allora sconosciuti.
A. Regolato da un’ASSE?
Lo stress è effettivamente controllato dall’asse
surrenale ipotalamo pituitaria ma, contrariamente a quanto si pensava al tempo della
scoperta del fenomeno, l’organismo non si
riprende immediatamente dopo la cessazione dello stimolo stressante.
Sottoposto a questo stimolo, l’organismo soffre per un danno cellulare che deve essere
riparato.
Le sostanze identificate come indicatori di
questa ricostruzione sono le proteine dello
stress e principalmente quelle che furono scoperte nel corso di shock termali. Sono chiamate HSP (Heat Shock Proteins).
Il loro ruolo è identificato nella struttura delle
proteine danneggiate; una proteina può essere descritta come una lunga catena di aminoacidi attorcigliata secondo vari assi. A
seconda del numero di assi, la struttura proteica può essere primaria, secondaria, terziaria o quaternaria.
Le proteine HPS controllano “l’avvolgimento”
delle proteine che devono ricostruire; si tratta
di un passaggio essenziale per ristabilire l’integrità cellulare e metabolica. Per capire l’importanza del corretto avvolgimento di una
proteina dobbiamo pensare al pericolo dei
“prioni”, che possono formarsi da proteine
mal “piegate” e che sono letali.
B. Combattere lo stress?
Nella nostra vita incontriamo situazioni stressanti quotidianamente, seguite da un flusso
ininterrotto di ormoni di emergenza che porta
ad un aumento cronico della pressione arteriosa, grassi nella circolazione sanguigna,
colesterolo, acido urico e moltissima urea.
Questo a sua volta è causa di un cambiamento nei livelli di aminoacidi e di una continua produzione di corticoidi
(cortisolo e cortisone) che indebolisce il sistema immunitario. Le conseguenze sono una
maggior frequenza, tra coloro che soffrono
per lo stress, di problemi cardiovascolari,
ulcere, depressione e probabilmente anche
di certe forme di tumori.
Queste scoperte hanno indotto gli scienziati a
pensare alla stimolazione delle proteine dello
stress per proteggere l’organismo. Questa
tendenza è oggi evidente in cosmetologia,
dietetica, medicina generale, ecc. Hanno
oggi una grande diffusione sostanze antiossi-
italiano
sferimento di quel subacqueo fino ad una
camera iperbarica. Può succedere che tutti i
sub a bordo di una barca da crociera debbano interrompere il loro viaggio per far ritorno in porto. Oppure l’incertezza dei sintomi
potrebbe causare una pericolosa evacuazione notturna da una remota località.
Il medico deve tenere presente che molti protocolli di gestione degli incidenti subacquei
sono condotti da subacquei che possono
avere poca o nessuna capacità di interpretare un complicato quadro medico e che possono essere obbligati a procedere con la
terapia di ricompressione o l’evacuazione
immediata.
L’attività subacquea può essere benefica
L’attività subacquea, come la maggior parte
delle attività acquatiche, riduce il carico sul
sistema muscoloscheletrico, è quindi potenzialmente positiva per la riabilitazione. E’
bene però che gli individui con lesioni traumatiche acute evitino di immergersi fino alla
guarigione. Non debbono avere più dolore
né assumere farmaci quando affrontano esercizi faticosi come il nuoto con le pinne.
In conclusione, riguardo all’idoneità ad
immergersi con problemi muscoloscheletrici,
ognuno deve tenere in considerazione questi
problemi. L’allargamento dei restrittivi standards adottati dall’industria e dall’esercito
deve essere temperato dalla piena comprensione di questi concetti generali da parte del
subacqueo. Accettando l’aumento del rischio
per sé e per chi lo assiste, il sub ha la responsabilità di spiegare la situazione nel modo
più esaustivo possibile a tutti quelli coinvolti
nell’immersione.
La vita è un compromesso tra rischi e benefici. L’accettazione consapevole dello squilibrio in favore degli uni o degli altri costituisce
un valido contributo alla sopravvivenza.
Farmaci impiegati nel trattamento dei disordini muscoloscheletrici.
E’ bene che qualsiasi farmaco venga assunto
con notevole anticipo rispetto all’immersione.
Questo allontana gli effetti collaterali non
dovuti all’aumento della pressione ambientale, senza però escludere totalmente una reazione avversa al farmaco.
I SEGUENTI FARMACI SONO USATI COMUNEMENTE
PER I DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI.
•FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei)/aspirina: l’impiego di queste sostanze
per problemi muscoloscheletrici è comune e
sono state riportate reazioni allergiche ai
FANS. Aspirina e FANS (come Motrin®,
Naprosyn®, ecc.) hanno effetti negativi sulla
capacità di aggregazione delle piastrine che
possono durare fino a una settimana. In teoria, il deterioramento della funzione delle piastrine può portare ad una aumentata perdita
di sangue nel corso di un evento traumatico o
di una MDD. Questo si è verificato per le
lesioni emorragiche identificate durante l’esame microscopico della colonna vertebrale di
animali sottoposti a MDD sperimentale. Per
contro, alcuni sub assumono aspirina prima
di immergersi per diminuire la capacità di
aggregazione delle piastrine e prevenire gli
24 DAN EUROPE NEWS
italiano
danti (carotene, selenio, vitamina E, C…)
come pure certi prodotti contenenti DEHA (diidro-epi-androsterone), che sono sintetizzate in
grande quantità durante una lunga esposizione a fototerapia, melatonina e così via.
Chi ha un background in biochimica noterà
che questi prodotti agiscono sul sistema enzimatico.
1.Nuove scoperte nella lotta contro lo stress.
E’ stato lanciato sul mercato un nuovo prodotto che agisce direttamente sulla produzione di proteine HPS e va sotto il nome enigmatico di Tex-OE. La formazione di bolle
durante la fase di risalita di ogni immersione
con autorespiratore induce stress per l’organismo, compresa l’abrasione delle pareti capillari causata dal passaggio delle bolle nei
vasi. Il Tex-OE è un estratto vegetale attivo a
dosi molto piccole: 3mg per Kg di peso corporeo sono sufficienti per indurre la rapida
produzione di HPS.
Per provarlo un gruppo di ricercatori diretti
dal Dott. Cali Corleo dell’Università di Malta
sta sperimentando il suo effetto su un gruppo
di subacquei.
Dodici sub di età compresa tra 25 e 50 anni
sono stati controllati dopo che avevano
assunto il farmaco prima dell’immersione. Poi
sono stati fatti esami del sangue sullo stesso
gruppo per la stessa immersione senza TexOE.
I risultati suggeriscono applicazioni interessanti: una differenza significativa nei livelli
sanguigni di HPS compare nella prima ora
dopo l’immersione. Le proteine dello stress
non vengono rilasciate in grande quantità
fino a due ore dopo l’attacco nei confronti
dell’organismo.
Questa è una scoperta nuova e interessante,
ma io penso che fino alla comparsa dei risultati preliminari e alla comunicazione al congresso EUBS (Società Europea di Medicina
Subacquea e Iperbarica), la sicurezza in
immersione mantiene le sue regole precedenti e l’immersione “intelligente” non è radicalmente cambiata.
Legenda: Indicatori di Riparazione di Stress
Cellulare (HSP); Livelli sanguigni di HSP;
Senza Tex-OE; Con Tex-OE; Prima; Dopo 1
ora; Dopo 2 ore.
F OP
Forame Ovale Pervio:
Il traguardo è in vista
Di Prof. Costantino Balestra, Vice Presidente
DAN Europe
Fin dal 1989 con una prima pubblicazione
del DAN America, parlando della correlazione possibile fra la presenza di un Foramen
Ovale Pervio e l’incidente di decompressione
(Moon, Camporesi et al. 1989), non si è mai
smesso di studiare questa eventuale relazione. Dal 1996 il dipartimento ricerca del
DAN Europe si è proposto di analizzare il
problema per rispondere ad un interrogativo
sollevato da qualche articolo allarmante dell’epoca (Wilmshurst, Ellis et al. 1986; Wilmshurst, Edge et al. 1995; Knauth, Ries et al.
1997): “Esiste davvero un rischio aumentato
di incidente da decompressione per il sub
portatore di FOP?” Il problema era meno
semplice di quello che si poteva credere.
Infatti non è sufficiente esaminare i sub che
hanno avuto un incidente, per vedere se tra
essi il numero dei portatori di FOP è superiore alla media della popolazione. Questa tecnica dello studio retrospettivo non può darci
un’idea del rischio relativo connesso al FOP
perché la sola popolazione studiata è quella
dei sub che hanno subito un incidente di
decompressione. Ciò significa che non sappiamo quanti sub non portatori di FOP non
hanno mai subito incidenti. In questo caso è
stato esaminato un bias di popolazione
(come dicono gli scienziati), perciò i risultati
non possono essere considerati sufficienti per
la valutazione del rischio relativo per i sub
portatori di FOP. Un altro metodo possibile è
quello di adoperare le “matched pairs”, che
consente una qualità statistica migliore rispetto ai risultati ottenuti da una popolazione
retrospettiva, anche in questo caso però
senza riuscire a dare una valutazione definitiva del rischio relativo.
Lo studio “MATCHED PAIRS”
Sono stati esaminati 37 subacquei che avevano subito un incidente, per appurare se
erano portatori di FOP, con l’uso della tecnica più valida: l’ecocardiografia transesofagea. Inoltre dei sub “gemelli”, ossia con le
stesse caratteristiche di età, peso, sesso,
numero di immersioni, abitudini “tabagistiche” etc., ma che non avevano subito incidenti subacquei, sono stati paragonati con la
stessa analisi standardizzata di ecocardiografia (Germonpre, Dendale et al. 1998).
L’incidenza di infortuni da decompressione
cerebrali era maggiore per i portatori di FOP.
Questo non è ancora sufficiente per affermare che il FOP è la causa dell’incidente; si tratta solamente di un potenziale rischio. La
causa sono sempre le bolle!!
Esaminando i risultati degli altri studi, come
ha fatto Bove nella sua meta-analisi (Bove
1998), si può appurare che le metodologie
per la valutazione del FOP non sono standardizzate, infatti gli autori non concordano sul
metodo da applicare all’ecocardiografia.
Tutto ciò non consente di ottenere dati facilmente paragonabili. Ci siamo dunque un
poco interessati alla metodologia e alla biomeccanica dell’apertura del FOP.
Come si apre il FOP per fare passare le
bolle?
Le bolle di decompressionesi ritrovano maggiormente nelle vene e, per il cuore, in particolare nelle vene cave superiori e inferiori.
Abbastanza spesso i sub considerano il FOP
come un BUCO che permette un passaggio
continuo tra gli atri destro e sinistro (parte
arteriale del cuore dove non vogliamo vedere le bolle) (vedi fig. pag. 15). Il flusso proveniente dalla vena cava superiore deve passare, prima di sfiorare il FOP (oppure la fossa
Ovalis), sopra una piega che è una sorta di
“spoiler” fornitoci provvidenzialmente dalla
Natura. Questo provoca uno sbalzo del flusso che incontra il flusso proveniente dalla
vena cava inferiore; si creano così delle turbolenze il cui effetto è di ALLONTANARE le
bolle dal setto interatriale. Dunque, se abbiamo capito bene, le bolle non hanno nessuna
voglia di attraversare il Foramen Ovale nelle
condizioni naturali. Ma allora quelle iniezioni
di bolle che si fanno durante l’ecocardiografia transesofagea per misurare il FOP, perché
passano nell’atrio sinistro?
La ragione è che durante questo esame si
chiede al paziente di eseguire delle manovre
respiratorie che, tramite variazioni di pressione intratoracica, causano un’inversione del
flusso intracardiaco.
Le variazioni di pressione intratoracica
Per vedere come si apre il FOP abbiamo
domandato a 15 sub volontari di fare un piccolo test con un palloncino inserito nell’esofago (Balestra, Germonpre et al. 1998) (vedi
fig a pag. 15).
Dopo averli invitati ad eseguire sforzi massimali con i muscoli del tronco misurando la
pressione che si esercitava nell’esofago e
dunque nella cavità toracica, abbiamo eseguito diverse manovre di aumento di pressione intratoracica.
Ma, vi domanderete, perchè l’aumento di
pressione è collegato all’apertura del FOP? In
realtà non è direttamente l’aumento ma il rilascio della pressione che apre il FOP.
Spieghiamoci.
Quando faccio uno sforzo che permette l’aumento della pressione intratoracica impedisco o rallento l’entrata del sangue venoso
periferico nella cavità toracica, poiché il sangue si dirige sempre nella direzione della
pressione più bassa (gradiente di pressione).
Questo sangue “bloccato” fuori dal torace
entra con maggiore pressione nell’atrio destro
dopo il RILASCIO della pressione intratoracica; il FOP si apre nella direzione destra-sinistra e quindi si può aprire durante questo flusso aumentato che viene dalla destra.
Abbiamo dunque verificato come la variazione di pressione sia misurabile e stabilito
quale pressione sia necessaria per aprire il
FOP. Nella fig. a pag 15 il 100% equivale
alla pressione che permette le variazioni
significative di pressione intratoracica; le altre
sono misure standardizzate, come un “Valsal-
macchie cerebrali nei sub portatori di FOP?
Macchie nel cervello e FOP
Da qualche anno alcuni studi hanno decretato la relazionze tra FOP e “LESIONI” cerebrali (Reul, Weis et al. 1995) (Knauth, Ries et
al. 1997); da quel momento altri hanno stabilito che non c’era una relazione diretta
(Gerriets, Tetzlaff et al. 2000; Saary and
Gray 2001). In tutti questi studi tuttavia c’è lo
stesso bias di popolazione cui abbiamo già
accennato. Il DAN ha dunque domandato a
due gruppi di persone di sottoporsi ad un
esame di risonanza magnetica nucleare cerebrale; 50 persone erano subacquei e 50 non
lo erano; l’età della popolazione era rigorosamente sotto i 41 anni perché, dalla letteratura medica, si sa che dopo i 45 anni si possono trovare delle macchie cerebrali spontanee. Questa popolazione era randomizzata:
abbiamo esaminato 400 volontari, 200 sub
e 200 non sub; i sub avevano dichiarato di
non aver mai subito incidenti da decompressione. E’ pur vero che molte volte alcuni incidenti, soprattutto cerebrali, non sono denunciati perché comportano sintomi benigni o di
breve durata. Quanti di voi hanno già avuto
un piccolo stordimento dopo l’immersione,
che passava dopo pochi minuti, le orecchie
mal equilibrate o una bolla cerebrale
transiente?
Per evitare di operare delle scelte errate
abbiamo preso a caso 1 sub su 4. Poi abbiamo comparato il numero e la taglia delle
“Macchie” trovate tra i sub e i valori di riferimento.
Abbiamo riscontrato un po’ più di macchie
tra i sub, non in modo significativo, al contrario di quello che affermano certi autori che
hanno lavorato con popolazioni non randomizzate e senza gruppo controllo. Inoltre per
essere sicuri dei risultati è necessario adoperare un filtro particolare dell’immagine che
permetta una diagnosi certa: la sequenza
FLAIR. Un altro trabocchetto poteva essere la
possibilità di ritrovare delle zone dette lacunari naturali, gli spazi di Wirchow-Robin, e di
diagnosticarli come “LESIONI”.
Analisi frattale di immagini cerebrali
Il DAN sta conducendo uno studio avendo a
disposizione le possibilità di analisi matema-
L’attività subacquea può aprire il FOP?
Nello studio princeps di Hagen, dopo aver
misurato il FOP su cadaveri, egli vide che i
grandi FOP si ritrovavano nelle persone più
anziane (Hagen, Scholz et al. 1984). Questo fatto è dovuto all’età, agli sforzi, oppure
soltanto ad una casualità statistica?
Abbiamo voluto capire se la pratica della
subacquea potesse, con l’aumento della pressione nell’atrio destro, aprire mano a mano il
FO e trasformarlo in FOP.
Per poter rispondere a questa domanda, sarà
necessaria una tecnica standardizzata di
misura del FOP, messa a punto dagli stessi
investigatori qualche anno dopo la prima
analisi.
Questa ricerca è stata condotta nel 2002
con i sub che avevano partecipato alla prima
fase nel 1996-1997. Dopo aver ricontattato
la maggior parte dei partecipanti, abbiamo
ripetuto la valutazione del FOP con gli stessi
medici e la stessa tecnica standardizzata di
manovra provocativa respiratoria. I risultati
hanno dimostrato un’evoluzione del FOP, ma
anche un caso nel quale il FOP si è chiuso
spontaneamente; c’è da dire però che la persona non si immergeva più.
Attualmente non possiamo escludere che la
pratica della subacquea, e probabilmente
anche altre attività come suonare la tromba o
il sassofono per esempio, possano aprire il
FOP.
Possiamo definire il rischio relativo del FOP
nella pratica delle attività subacquee?
Attualmente la risposta è NO. Da quanto
abbiamo capito finora, il rischio non è in relazione diretta e sembra essere meno grande
di quello che si pensava. Per rispondere definitivamente alla domanda finale abbiamo
DAN EUROPE NEWS 25
La conclusione attuale non ci consente di
dimostrare un’incidenza maggiore di “macchie cerebrali” nella popolazione subacquea, anche se portatrice di FOP.
Sorge allora un’altra domanda: queste macchie che sono state descritte sono davvero di
origine vascolare oppure la loro presenza
non ha alcuna correlazione con le bolle
vascolari arteriose eventualmente provenienti
dal FOP?
Per esserne sicuri bisognerebbe sottoporre i
subacquei ad autopsie, la qual cosa pone un
problema etico. Ma esiste un’altra possibilità,
l’analisi frattale.
tiche attuali. Abbiamo tutti sentito parlare di
frattali, ma non sempre di analisi frattale. La
natura disegna la distribuzione spaziale con
formula matematica. Questa formula è la
dimensione frattale; quando questa dimensione non è più compatibile con la norma del
tessuto, la lesione può esistere, come si verifica ad esempio nei problemi di cancro o di
osteoporosi (Cross 1997; Uritskii, Slezin et
al. 1999; Soltys, Ziaja et al. 2001). Quando la dimensione di una macchia è compatibile con la dimensione della vascolarizzazione cerebrale (Bullmore, Brammer et al. 1994;
Kuikka and Hartikainen 2000; Nagao,
Murase et al. 2001; Kedzia, Rybaczuk et al.
2002) si puo affermare che la macchia è di
origine vascolare, facendo appello ad una
capacità strana dei frattali: la auto –similarità. Questo lavoro del DAN è ancora in corso
e, come potete vedere dalle referenze, stiamo toccando il vertice delle tecniche di investigazione moderne.
Un’altra domanda che si pone con il forame
Ovale pervio è il fatto che questa situazione
anatomica possa variare durante gli anni o la
pratica dell’immersione.
italiano
va” in immersione per equilibrare le orecchie,
un colpo di tosse, una contrazione isometrica
del tronco etc….
Une delle prime misure da fare è la differenza di pressione tra la manovra di Valsalva per
equilibrare le orecchie e la stessa manovra
forzata. La differenza è molto significativa e
ciò dimostra che le manovre normali del subacqueo non dovrebbero essere in grado di
aprire il FOP. Mi direte che in ogni caso il
problema potrebbe presentarsi durante la
decompressione in risalita e dunque che le
manovre di aumento della pressione intratoracica non esistono. E’ vero però che lo sforzo dopo l’immersione esiste ed è sempre
stato sconsigliato. Per capire se un aumento
di pressione comporta una velocità di rilascio
più grande e dunque potenzialmente più
capace di aprire il FOP, le abbiamo misurate.
Per misurare le velocità, dobbiamo verificare
le variazioni di pressioni in un tempo dato.
Ciò significa matematicamente fare una
regressione e calcolare il coefficiente angolare della retta. (vedi fig. a pag.16)
Dopo aver misurato queste rette, si puo anche
verificare la differenza statistica tra le loro
pendenze e dunque sapere se una velocità è
effettivamente diversa dalle altre. I risultati
dimostrano che non c’è differenza statistica
tra le velocità; ciò significa che se la pressione intratoracica è abbastanza importante, la
velocità di rilascio è uguale per qualsiasi
manovra.
Questo ci fa capire che il parametro importante per l’inversione del flusso intracardiaco
dopo il rilascio di pressione è soprattutto il
tempo di mantenimento della pressione
aumentata.
In poche parole NON importa tanto LA PRESSIONE, bensì IL TEMPO durante il quale è
stato mantenuto l’aumento di questa pressione.
Si deve dunque sconsigliare a un sub portatore di FOP di gonfiare il gav con la bocca
in superfice, di salire con la bombola sulla
barca, etc....per evitare sforzi prolungati (4 o
5 secondi).
Un altro aspetto interessante è capire che
negli studi pubblicati le manovre di provocazione respiratoria per l’apertura del FOP sono
molto spesso troppo corte e dunque portano
spesso a misurare il FOP come piccolo,
essendo passate poche bolle; in realtà con
una manovra più prolungata, sarebbero passate bolle in maggiore quantità e il FOP
sarebbe
stato
considerato
più
grande.....(Kerut, Norfleet et al. 2001)
(Hamann, Schatzer-Klotz et al. 1998). Questa è una buonissima notizia perché ci dimostra che nella popolazione di sub ci sono
molti più FOP grandi di quello che si pensava e quindi la morbidità o il rischio sono inferiori a quello che si riteneva correlato alle
dimensioni del FOP!!
Adesso che si è chiarita la dinamica di apertura del FOP, e quindi come fanno le bolle
per passare, ci possiamo interessare a un
altra problematica: quale è l’incidenza delle
bisogno di uno studio prospettico che ci consenta di valutare il rischio relativo al FOP. Il
DAN, a questo scopo, ha messo in piedi una
ricerca alla quale ognuno può partecipare; è
uno studio internazionale multicentrico di prospezione del FOP nei subacquei, con un
metodo minimalmente invasivo validato dal
DAN. Si tratta di un doppler carotideo (vedi
fig. pag 17), un sistema attualmente impiegato, grazie al DAN Europa, anche dalla
NASA.
Per essere sicuri della validità statistica abbiamo bisogno di almeno 4000 sub volontari
che accettino di partecipare. Visita il sito
www.daneurope.org.....e iscriviti!!!
Conclusione
Come vedete, dare una conclusione definitiva ad un problema solo apparentemente logico e semplice, non è facile e necessita di
molti sforzi, tempo, dedizione e........volontari.
Il DAN, essendo una fondazione scientifica,
finanzia questi studi utili a tutti noi grazie a
una squadra di scienziati entusiasti che operano con dedizione collaborando con diverse Università, Laboratori e centri iperbarici.
Attualmente possiamo affermare con sufficiente chiarezza che il rischio legato al FOP è
piuttosto piccolo e che il vero rischio non è il
FOP di per sé ma la bolla circolante.
Il DAN ha sviluppato il sistema DSL, che permette di analizzare le bolle circolanti nel plasma dei subacquei sportivi. Questo sistema
ha già prodotto algoritmi “bubble safe”, ma
la ricerca continua...
26 DAN EUROPE NEWS
italiano
DAN EUROPE
NOTIZIE DA DAN
EUROPE TRAINING
Di Guy Thomas, Training Manager DAN
Europe
Primavera; un periodo che per molti subacquei significa l’inizio di una nuova stagione
di immersioni. La primavera è anche il
momento in cui si fanno piani per la prossima
vacanza subacquea. Pensate di andare in
qualche destinazione soleggiata? Programmate di immergervi in un posto pieno di pesci
differenti e bellissimi coralli? Dove la visibilità
è ottima e l’acqua è calda? Chi non vorrebbe andare in una destinazione che offre tutto
questo? Migliaia di subacquei si recano in
posti così ogni estate.
Assicuratevi di iniziare le vostre vacanze ben
preparati. Rinfrescate le vostre capacità, controllate il materiale, assicuratevi che la vostra
iscrizione DAN sia in corso e che sappiate
cosa fare in caso di emergenza. Durante le
immersioni, tenete sempre in mente gli standards di sicurezza ed evitate qualsiasi contatto con animali marini e coralli. Anche se
rare, le Lesioni da Animali Marini si verificano di solito a causa dell’imprudenza del subacqueo o come reazione di difesa dell’animale.
Assicuratevi di sapere cosa fare nel caso in
cui si verificasse un tale infortunio e non
lasciate che esso vi rovini la vacanza.
Il DAN Hazardous Marine Life Injuries Course è corso first aid facile da imparare che
riguarda la maggior parte dei possibili infortuni causati da animali marini. Un corso di
quattro ore ed alcune semplici tecniche di
primo soccorso e suggerimenti per evitare gli
infortuni potrebbero farvi sentire più a vostro
agio durante l’attività subacquea e in caso di
emergenza.
Chiedete al vostro istruttore DAN o Instructor
Trainer del corso Hazardous Marine Life Injuries e portate questo bagaglio di conoscenze
con voi quando viaggiate.
DAN Europe oggi ha cinque differenti First
Aid Course. Visitate le pagine training del
nostro sito www.daneurope.org e troverete
tutto ciò che riguarda questi programmi.
Se vorrete partecipare ad uno di essi saremo
felici di avere vostre notizie.
Per noi è importante sapere cosa pensate dei
nostri programmi perché col vostro feedback
possiamo migliorare il nostro servizio e la
qualità dei programmi.
Non esitate a spedire una email a
[email protected] e fateci sapere le
vostre impressioni. Condividete con noi le
vostre esperienze!
Rinnovo dello Status di Istruttore
Sei un Istruttore o un Trainer DAN e non hai
ancora rinnovato il tuo teaching status? Non
attendere oltre e compila il modulo di rinnovo
online. Il modulo Renewal 2003 è disponibile in sei lingue nell’area riservata agli istruttori del nostro sito. Dopo il rinnovo Istruttori e
Trainers riceveranno l’adesivo e la nuova versione del manuale istruttori digitale. Possiamo
così essere sicuri che viene mantenuta la qualità dei nostri programmi e che tutti gli Istruttori e Trainers sono aggiornati. Solo Istruttori e
Trainers qualificati e attivi possono tenete i
nostri corsi. Assicuratevi del vostro status attivo prima di insegnare qualsiasi corso DAN.
Aggiornamento Training Standards 2003
Corso Advanced Oxygen
Poiché gli esercizi e parte degli insegnamenti di Oxygen Provider vengono ripassati
durante il corso Advanced Oxygen Provider,
chiunque abbia un certificato DAN Oxygen
Provider (anche scaduto) può partecipare a
questo corso.
Ciò significa che questo corso è offerto al
posto di un normale corso di ripasso Oxygen
Provider. La card oxygen provider sarà attiva
fin quando è attiva la licenza Advan
ced Oxygen.
Instructor application form:
I trainers sono stati informati del fatto che esiste un nuovo modulo di iscrizione istruttori. La
quota di iscrizione istruttori, per velocizzare le
procedure, è ora compresa nel prezzo del
pacchetto istruttori. Sul modulo c’è anche un
punto dove gli aspiranti istruttori devono firmare per aderire alle condizioni di rilascio
della licenza. Ossia non è necessario che i
candidati firmino un modulo a parte, se firmano nel punto giusto del modulo di adesione.
Chiediamo cortesemente ai nostri Istruttori e
Trainers di dare uno sguardo ai cambiamenti
che abbiamo apportato al nuovo Manuale
Istruttori 2003. Nel nuovo manuale digitale
troverete un file speciale con questi cambiamenti.
NOTA IMPORTANTE PER TUTTI I MEMBRI
DAN Europe è venuto a conoscenza che certi
istruttori usano i manuali e i materiali DAN
Training durante corsi non approvati da DAN
Europe. Questo ha portato alcuni studenti a
credere che il corso che avevano seguito
fosse DAN, mentre non lo era. Pare che sia
successo recentemente durante un corso tenuto da Paul M. Vinten della Red Sea Scuba
School di Hurghada, Egitto, dove alcuni studenti hanno riferito di aver lavorato usando il
manuale e i materiali DAN Oxygen Provider,
che alla fine del corso non sono stati lasciati
in loro possesso.
Questi studenti ci hanno chiesto il certificato
DAN Oxygen Provider che purtroppo abbiamo dovuto rifiutare loro poiché il corso in questione non era assolutamente un corso DAN.
Ricordate che i corsi DAN Europe sono riconosciuti a livello internazionale da diverse
importanti organizzazioni mediche e università, rendendoli unici nel loro genere. Ogni
subacqueo che segue i corsi DAN riceve un
DAN First Aid Provider Kit (diverso per ogni
corso DAN), riceve inoltre un certificato ufficiale DAN Europe e una Temporary Provider
card alla fine del corso. Poco dopo il Provider riceverà la card di certificazione ufficiale
DAN Europe, con il solo logo DAN su di
essa.
Per favore assicuratevi che qualsiasi corso
vogliate seguire sia approvato DAN e tenuto
da un istruttore DAN se volete ricevere la certificazione DAN alla fine del corso. Se avere
un dubbio non esitate a contattarci a DAN
Europe Training.
Auguro a tutti un sicuro 2003!
Editorial
große und einheitliche Datenmenge werden
zugreifen können.
Ein Beispiel ist die laufende Studie über die
Aufstiegsgeschwindigkeit, über die ich in
meinem Editorial im Alert Diver II/02 kurz
berichtete, aber auch andere Studien
machen Fortschritte, z.B. die über Rebreather
und Kälte, um nur zwei zu nennen.
Im letzten Jahr hat DAN Europe zudem
einige wichtige Kooperationsvereinbarungen
im Bereich Wissenschaft und Ausbildung
geschlossen, und zwar mit der Europäischen
Universität Pole in Brüssel, Belgien, dem
Tauch- und Überdruck-Forschungsinstitut an
der Universität Gdynia, Polen, und mit DAN
Südafrika und der Universität von Pretoria.
Diese bedeutenden Abkommen werden
DAN Europe nicht nur bei der Forschung
helfen, sondern auch bei den Bemühungen,
Taucher und Tauchmediziner in den
Themenbereichen
Tauchmedizin,
Tauchunfallvermeidung und -behandlung,
und angemessene Erste Hilfe Maßnahmen
bei
tauchbedingten
Notfällen
zu
unterrichten.
Abschließend kann ich mit Stolz bekannt
geben, dass sich eines der wichtigsten und
lohnendsten
DAN
Europe
Forschungsprojekte,
die
Studie
zur
Bedeutung des PFO bei der DCI, seinem
Abschluss nähert, und dass extrem
interessante Ergebnisse erzielt wurden, die
international publiziert und anerkannt
wurden - nicht nur im Tauchbereich sondern
auch innerhalb des NASA Programms zur
Vermeidung der Dekompressionskrankheit
bei extravehikulären Raumaktivitäten.
Prof. Balestra’s Bericht zeigt, woher wir
kommen und wo wir heute bei diesem
Thema stehen.
Und nicht zuletzt möchten wir über eine
neue, mögliche Grenze der Vorbeugung
gegen Dekompressionsbelastungen und störungen durch Anwendung eines neuen
Medikaments vollständig organischen
Ursprungs
berichten,
das
die
Dekompressionsbelastungen
und
die
Widerstandsfähigkeit
gegenüber
der
Dekompression zu verbessern scheint.
Ich hoffe, dass die Lektüre für Sie interessant
und nützlich sein wird!
Stets klares Wasser wünscht Ihnen
Prof. Dr. med. Alessandro Marroni
Präsident DAN Europe
Leserbriefe
Yorkshire
-
SICHERHEITSTIPPS - KALTWASSERTAUCHEN
Hallo DAN,
in Bezug auf das Tauchen in kälteren
Gewässern
möchte
ich
für
die
„Sicherheitstipps“ folgendes vorschlagen
bzw. empfehlen.
Der Atemregler muss unbedingt zum Wasser
hin abgedichtet UND als kaltwassertauglich
zugelassen sein (viele sagen, die Atemregler
wären abgedichtet, aber im kalten Wasser
vereisen sie). Machen Sie sich mit den
korrekten
Handlungsweisen
bei
Atemreglerversagen vertraut (unterbrochene
Luftversorgung,
Atmen
aus
einem
abblasenden Atemregler, Wechselatmung,
etc.)
Es ist zur Vergrößerung der Sicherheit höchst
empfehlenswert, soweit irgend möglich zwei
komplette Atemregler mit getrennten ersten
Stufen zu verwenden (wenn eine ausfällt,
wechselt man auf die andere).
Sorgen Sie dafür, dass Ihr Tauchpartner
weiß, was im Falle eines Problems zu tun ist,
und besprechen Sie das Thema vor dem
Tauchgang.
Dieser Tauchunfall war wirklich das Beste
was mir passieren konnte.
Wegen ihm habe ich viel mehr Zeit, Mühe
und Geld in Ausbildung, Vorgehensweisen
und Ausrüstungskonfigurationen gesteckt. Ich
habe
an
vielen
Tech-Tauchkursen
teilgenommen und dabei viele wichtige
Dinge gelernt, über die im üblichen
Sporttauchbereich gar nicht gesprochen
wird oder die dort weitgehend unbekannt
sind. Durch ein paar ganz einfache
Maßnahmen hätte verhindert werden
können, dass mein Unfall überhaupt passiert
wäre, und natürlich, dass DAN Tausende
von Euros für meine Behandlung hätte
ausgeben müssen.
Seither sind mir viele Fehler und Lücken in
den
Informationen
aufgefallen,
die
Sporttaucher bekommen, und nur weil es
einige
Überlegungen,
Ausrüstungskonfigurationen, etc. gibt, die in
erster Linie von Tech-Tauchern verwendet
werden, die tatsächlich das Ergebnis aus
den gelernten Lektionen (meist tödlichen
Unfällen) anderer Taucher sind und die die
Einführung dessen veranlasst haben, was
heute als Tech-Diving Konfigurationen gilt.
Auch wenn ich Sporttauchgänge mache,
setze ich das um, was ich im Tech-Bereich
gelernt habe, und das macht einen enormen
Unterschied für mein taucherisches Können,
Sicherheit und Fertigkeiten. Ich wünschte nur,
dass mehr Leute so viel Glück wie ich hätten,
und die Gelegenheit, einen Unfall in eine
Lernerfahrung zu verwandeln.
Danke,
David J., DAN Europe Mitglied
DAN EUROPE NEWS 27
"Lieber DAN,
Vor kurzem habe ich bei einem Tauchurlaub
auf Ibiza erfahren, welch fantastische Arbeit
Sie leisten, und zwar als die Tauchlehrerin in
die „Kammer“ musste. Sie sagte mir, das
Beste was sie jemals getan habe, war bei
Ihnen Mitglied zu werden.“
J.C.- Scarborough, Nord
Großbritannien
deutsch
Liebe DAN Europe
Mitglieder,
das Jahr 2002 war
für DAN Europe
Research
ein
außergewöhnlich
produktives Jahr. Das DAN Europe Diving
Safety Laboratory ist jetzt „in vollem Gange“
und liefert unzählige Tauchgänge für die
einzigartige, internationale Datenbank, die
schon bald vollständig auf unserer Website
veröffentlicht wird (wer schon jetzt einen
ersten Blick darauf werfen möchte, kann im
italienischen Teil der Website auf „Ricerca e
Medicina Sub“, und dann auf „Diving Safety
Laboratory“ klicken).
Das Diving Safety Laboratory wird durch die
Teilnahme vieler Tauchbasen aus vielen
Ländern, darunter Südafrika, den Virgin
Islands, den Malediven und vielen
europäischen Ländern, weiter bereichert.
Die Ergebnisse und die begeisterte Mitarbeit
der Taucher, Instructoren und Tauchklubs aus
aller Herren Länder übertreffen sogar
optimistischste Erwartungen!
Ich möchte allen Tauchern danken und
gratulieren, die so viel zum Erfolg dieser
besonderen,
sicherheitsund
taucherorientierten
Forschungsarbeit
beigetragen haben, die, wie wir hoffen,
helfen wird, die Tauchsicherheit durch ein
besseres Verständnis dessen, was das
Tauchen wirklich ist, deutlich zu vergrößern.
Bis jetzt umfasst unsere Datenbank 15.065
reale Tauchgänge, und diese Zahl steigt
jeden Tag um Dutzende!
Eine erste deskriptive Analyse zeigt, dass 25
% der Tauchgänge im 20 Meter Bereich
stattfanden, 57 % zwischen 20 und 40
Metern, 11 % zwischen 40 und 50 Metern,
4 % zwischen 50 und 60 Metern und 2 %
zwischen 60 und 110 Metern Tiefe.
Insgesamt waren 70 % der Tauchgänge
„normale“ Sporttauchgänge innerhalb der
Nullzeit,
aber
30
%
waren
dekompressionspflichtig.
Die große Mehrheit der Tauchgänge wurde
mit Pressluft durchgeführt, das DSL sammelt
aber inzwischen auch Nitrox- und TechTauchgänge, die bisher 5 % (Nitrox) und 1
% (Trimix) ausmachen. Es wurden 23
unerwartete Notfälle (wenn Sie möchten,
nennen Sie sie Zwischenfälle) gemeldet,
wovon 7 als DCI diagnostiziert wurden.
Dies ergibt eine DCI Häufigkeit von 0,05 %,
was sich weitgehend mit den bekannten
Zahlen deckt, die in den letzten 20 Jahren
von DAN international gesammelt wurden.
Das ist aber erst der Anfang. Die
einzigartigen Modalitäten des Sammelns
von Tauchgangsdaten für das DSL werden
eine noch nie dagewesene Datenplattform
für statistische Auswertungen liefern, die
nicht
nur
wissenschaftlich
fundierte
epidemiologische Untersuchungen, sondern
auch
eine
Vielzahl
verwandter
Forschungsprojekte ermöglicht, die für
statistische Vergleiche und Analysen auf eine
Benommenheit hielt an. Am Abend trank die
Gruppe Wein, aber die Taucherin trank pro
Abend nie mehr als ein Glas Wein.
Unfalleinsichten
K EIN C OMPUTER ,
KEIN L OGBUCH ,
GROßES PROBLEM
AUF DEM WEG DURCH DIE TATSACHEN DES
TAUCHENS KOMMT BEI DIESER TAUCHERIN ALLES
ZUSAMMEN.
von Joel Dovenbarger, DAN America
Medical Services
28 DAN EUROPE NEWS
deutsch
Die Taucherin: 31-jährige Frau in gutem
Gesundheitszustand, regelmäßiges AerobicTraining. Sie raucht gelegentlich, führt ein
aktives Leben und ist seit sieben Jahren als
Taucherin brevetiert. Sie taucht meist bei
Wochenend- oder 3-Tages-Ausflügen. Sie
weiß nicht, wie viele Tauchgänge sie
insgesamt gemacht hat.
Bei diesem Tauchtrip fuhr sie mit einigen
Freunden zu einem Tauchziel in der Karibik.
Vor dieser Reise hatte sie nur in den kälteren
Gewässern der Westküste (USA) getaucht.
Sie tauchte selten tiefer als 30 m und tauchte
gemäßigt an mehreren Tagen. Sie benutzt
keinen
Tauchcomputer
und
keine
Austauchtabellen, sondern verlässt sich
lieber auf ihren erfahreneren Tauchpartner
oder den Tauchguide.
Die Tauchgänge: Da die Taucherin kein
Logbuch führt, gibt es keine genauen
Informationen über die Tauchgangsprofile.
Am ersten Tag machte sie drei Tauchgänge
auf Tiefen zwischen 24 und 27 Metern, mit
wenigen Tiefenveränderungen. Sie hatte bei
den Tauchgängen keine Probleme und
achtete darauf, immer etwas flacher zu
tauchen als der Rest der Gruppe.
Der erste Tauchgang am zweiten Tauchtag
hatte eine Maximaltiefe von 40 m und
dauerte 20 Minuten. Sie verlor ihren
Tauchpartner und stieg direkt zur Oberfläche
auf, um nach ihm zu suchen. Nach vier
Minuten tauchte sie für weitere 37 Minuten
wieder auf 24 - 27 Meter ab. Die
Tauchgänge waren Multileveltauchgänge
und sie machte keine Dekompressionsstopps.
Sie hatte keine Ausrüstungs- oder
Aufstiegsprobleme und machte noch zwei
weitere Tauchgänge auf 24 - 27 Meter.
Am Abend fing sie an, sich „benommen,
wuschelig“, wie sie es beschrieb, zu fühlen.
Sie
sagte,
sie
habe
Konzentrationsschwierigkeiten
und
Kopfschmerzen.
Am dritten Tag machte sie zwei weitere
Tauchgänge, so dass sie während des Trips
insgesamt neun Abstiege gemacht hatte. Der
erste, auf 34,5 m, dauerte 45 Minuten, der
zweite ging auf 38 Meter. Niemand notierte
sich die Oberflächenpausen und auch die
Dauer einiger Tauchgänge wurde nicht
aufgeschrieben. Nach dem Tauchen fühlte
sie sich erschöpft und auch die
Die Komplikationen: Am nächsten Tag, 24
Stunden nach dem Tauchen, flog sie in
einem Privatjet zurück in die USA. Sie bekam
keine neuen Symptome und ihre geistige
Benommenheit
und
die
Müdigkeit
verschlimmerten sich nicht weiter. Während
des Flugs wurde der Kabinendruck auf 1013
mbar gehalten, also derselbe Druck wie auf
Meereshöhe. Am nächsten Tag, während
eines Inlandflugs nach Colorado bekam sie
Symptome, u.a. Kribbeln unter der Haut an
beiden Füßen, den Waden, Unterarmen und
hinten am Nacken. Diese Symptome hatte
sie noch während des Anschlussfluges und
nachdem sie zuhause angekommen war.
Am nächsten Nachmittag waren ihre
Symptome immer noch nicht besser. Sie rief
bei DAN an und sagte, dass ihr ganz
„unheimlich“ war, dass sie sich nicht erinnern
könne, was sie gerade sagen wollte oder
nicht wusste, worum es in einer Unterhaltung
ging. Da es in ihrer Nähe keine
Rekompressionskammer gab, wurde sie zur
Untersuchung in das nächstgelegene
Krankenhaus geschickt und sie erhielt den
Namen und die Telefonnummer des örtlichen
DAN Überweisungsarztes.
Nach der Untersuchung wurde ihr vom Arzt
und von DAN empfohlen, sich in einer
Rekompressionskammer behandeln zu
lassen. Die Taucherin lehnte es ab, sich zur
nächsten Kammer verlegen zu lassen. Durch
den Sauerstoff und die intravenöse
Flüssigkeit, die sie in der Notaufnahme
bekommen hatte, fühlte sie sich gut genug,
um nach Hause zu gehen und keine weitere
Behandlung zu wünschen. Um 4 Uhr
morgens kehrten ihre Symptome aber stärker
als zuvor zurück und sie ging wieder ins
Krankenhaus um sich zur Kammer bringen zu
lassen.
Diagnose und Behandlung: Bei der
Untersuchung in der Druckkammer wurde
festgestellt, dass sie eine deutlich
verminderte sensorische Wahrnehmung im
rechten Fuß, der rechten Hand und der
linken Gesichtshälfte hatte. Sie hatte immer
noch Kopfschmerzen und fühlte sich
insgesamt unwohl. Die Diagnose lautete
zerebrale
(das
Gehirn
betreffende)
Dekompressions-Erkrankung.
Nach einer Behandlung nach U.S. Navy
Behandlungstabelle 6* besserten sich ihre
Symptome. Nach dem Verlassen der
Kammer kamen die Symptome aber zurück.
Am nächsten Tag erhielt sie eine zweite
Behandlung, die Symptome besserten sich
aber nur minimal.
Sie wurde entlassen und bekam einen
Nachuntersuchungstermin.
Sie
wurde
angewiesen, eine Woche lang kein AerobicTraining zu machen und erst wieder zu
tauchen, wenn sie ein Tauchmediziner
wieder
für
tauchtauglich
befindet.
Gegenwärtig hat sie immer
gelegentliche Kopfschmerzen.
noch
Die Diskussion: Es ist nicht schwer zu
erkennen, warum diese Taucherin DCISymptome bekam. Die Aufsättigung mit
Stickstoff bei langen Tauchgängen kann
unerwartete
Symptome
produzieren.
Darüber hinaus muss beachtet werden, dass
zerebrale DCI heimtückisch sein kann, mit
Symptomen die nur schwer genau
zugeordnet werden können, wie bei dieser
Taucherin die Schwierigkeiten, sich zu
konzentrieren.
Ihre ersten Symptome zeigten sich am
zweiten Tauchtag, als sie eine Veränderung
in ihren geistigen Fähigkeiten bemerkte.
Dass dieses Symptom auftrat ist vielleicht
nicht verwunderlich, angesichts der langen,
tiefen Tauchgänge und der Missachtung der
Dekompressionserfordernisse, die ihr ein
Tauchcomputer
oder
eine
Tabelle
vorgegeben hätten. Hätte sie ihre
Tauchgänge geplant, und hätte sie
vernünftige Tauchgangsprofile getaucht,
hätte sie vielleicht gar nicht so lange
Tauchgänge unternommen und hätte ihre
Probleme vermeiden können.
DAN’s jährliche Tauchunfallstatistik zeigt,
dass bis zu 6 - 7 % der verletzten Taucher
ähnlich tauchen - d.h. ohne Computer oder
Tabelle - sondern einfach ihrem Tauchpartner
folgen. Dieser Fall zeigt deutlich, wo bei
diesem Ansatz das Problem liegt. Hinzu
kommt hier das Problem, dass sich niemand
Tauchtiefen und -zeiten notiert hat.
Diese Taucherin hat wahrscheinlich bei
jedem Tauchgang flacher getaucht als ihr
Tauchpartner und sie hat weniger
Tauchgänge gemacht, aber sie war
diejenige, die zugab, dass sie Symptome
hatte. Und bis sich bei ihrem Flug mit einem
Kabinendruck entsprechend 2400 m
ü.d.M., über 36 Stunden nach ihrem letzten
Tauchgang, ihre Symptome verschlimmerten,
schrieb niemand ihre Symptome einer
Dekompressions-Erkrankung zu. Das ist
typisch
für
eine
tauchbedingte
Gehirnverletzung: der Betroffene ist sich
möglicherweise nur vage bewusst, dass er
ein Problem hat, und fühlt sich vielleicht nur
„seltsam“ oder „wuschelig“.
Anders als bei vielen Fällen, über die in
dieser Kolumne berichtet wurde, hat diese
Taucherin nicht viele Dinge richtig gemacht.
Ihre Probleme haben wohl schon damit
begonnen, dass sie bei der Wahl ihrer
Tauchgangsprofile nicht die bewährten
Vorgehensweisen
beachtet
hat.
Ihr
Tauchpartner, der einfach bei der Gruppe
blieb, schien auch nicht zu ihr zu passen.
Tiefe Wiederholungstauchgänge haben für
den einzelnen Taucher unterschiedliche
Folgen.
Man kann nicht vorhersagen, wer DCI
bekommt und wer nicht, aber eine sichere
Tauchgangsplanung und das Tauchen
innerhalb der eigenen Grenzen sind eine
gute Möglichkeit, das DCI-Risiko zu
verringern.
*WAS IST DIE BEHANDLUNGSTABELLE 6?
Die
für
die
Erstbehandlung
der
Dekompressionskrankheit
empfohlenen
Protokolle wurde von der US-amerikanischen
Marine als Behandlungstabelle 5 und 6
bezeichnet. Beide wurden 1965 entwickelt.
Diese Bezeichnungen - Behandlungstabelle
5 bzw. 6 - beinhalten bestimmte Zeiten und
Drücke, die in der Rekompressionskammer
bei der Behandlung einer tauchbedingten
Erkrankung angewandt werden. Welche
Tabelle Anwendung findet, hängt von den
bestehenden Symptomen ab. Laut DAN
Statistik werden die meisten Tauchunfälle
eingangs mit Behandlungstabelle 6
behandelt. Eine Tabelle 6 Behandlung
dauert mindestens vier Stunden 45 Minuten
und wird angewandt, wenn Sauerstoff zur
Verfügung steht, da die Sauerstoffatmung
unter Druck in der Kammer hilft, den Stickstoff
aus den Geweben auszuwaschen. Die
Behandlungsdauer kann je nach Schwere
der Symptome auf bis zu acht Stunden
verlängert
werden.
Während
der
Behandlungen atmet der Taucher 100 %igen Sauerstoff aus einer Maske, ähnlich
denen, wie sie Jetpiloten tragen, oder sie
tragen eine durchsichtige Haube, die den
Kopf umschließt. Um das Risiko einer
Sauerstoffvergiftung (ein seltenes Ereignis) zu
senken, und damit der Taucher essen und
trinken kann, wird die Sauerstoffatmung
immer wieder vom Druckkammerbetreuer
bzw. dem behandelnden Arzt unterbrochen;
in diesen Luftpausen atmet der Taucher die
normale Kammerluft.
FOCUS
ON
...
TAUCHTAUGLICHKEIT BEI
MUSKEL-SKELETT-PROBLEMEN
Nur durch spezielle Ausrüstungen und
Verfahren kann ein extrem fitter und gesunder
„tauglicher Taucher“ seine natürlichen
„Behinderungen“ im Wasser ausgleichen.
Auch
für
Taucher
mit
bestimmten
orthopädischen Beschwerden kann das
Risiko beim Tauchen durch einige
Anpassungen der Ausrüstungen und
Verfahren tragbar bleiben.
Bei der Untersuchung eines angehenden
Tauchers muss der Taucherarzt den Wunsch
zu tauchen gegen mögliche Gefahren für
den Taucher selbst, seine Tauchpartner und
andere abwägen. Dabei muss auch
berücksichtigt werden, dass die Rettung
eines unfitten oder unvorbereiteten Tauchers
ebenfalls eine Gefahr darstellen kann.
Einzeluntersuchung
Dieser
Dinge
eingedenk
können
Tauchmediziner bestimmte Bedingungen
•Bei experimentellen Tauchgängen sinkt die
Muskelkraft um über 15 % wenn die
Temperatur von 28 °C auf 22 °C sinkt. Für
Taucher mit Muskelschwäche hat das
erhebliche Auswirkungen.
•Sorgfältige, grundlegende neurologische
Untersuchungen, die bei gesunden Tauchern
bei Verdacht auf Dekompressions-Erkrankung
(DCI) wichtig sind, sind bei behinderten,
oder körperlich vorbelasteten Tauchern noch
wichtiger. Diese Informationen helfen bei der
Dokumentation
einer
fortschreitenden
Erkrankung und können einen Hinweis
liefern, dass möglicherweise neu bewertet
werden muss, ob weiterhin getaucht werden
darf. Anhand dieser Ergebnisse können
Betreuer oder diensthabendes medizinisches
Personal erkennen, ob ein neu aufgetretenes
neurologisches Defizit oder Symptom ein
Symptom der Grunderkrankung ist oder eine
akute, tauchbedingte Verletzung.
•Tauchen
mit
Symptomen,
Bandscheibenproblemen, alten Verletzungen
oder
anderen
Hinweisen
auf
Vorschädigungen des Rückenmarks erfordert
sorgsame
Neubewertungen
und
Überlegungen seitens des Tauchers. Eine
wiederkehrende Verletzung oder ein
Tauchunfall, bei dem ein vorgeschädigter
Bereich betroffen wird, kann eine schwerere
Verletzung bedeuten. Das Nervensystem hat
normalerweise mehrfach redundante Wege,
die, wenn es zu einer teilweisen Verletzung
kommt, eine Aufrechterhaltung der Funktion
und der Sinneswahrnehmung ermöglichen.
Eine Folgeschädigung der verbliebenen
Neuronen könnte den vollständigen
Funktionsverlust und eine erhebliche
neurologische Behinderung bedeuten.
•Behinderten Tauchern das Tauchen zu
ermöglichen,
auch
unter
normalen
Bedingungen,
ohne
angemessene
Anpassungen vorzunehmen, ist weder
sinnvoll noch hilfreich. Willkürliches
Ignorieren einer Behinderung kann sowohl
ethisch unvertretbar wie auch für alle
Beteiligten gefährlich sein.
Wir dürfen nicht das aktive Sporttauchen
eines unabhängigen, fitten Tauchers mit der
Erfahrung vergleichen, die ein Taucher mit
einer Behinderung im Wasser macht. Es
wurden wohldurchdachte Tauchprogramme
für behinderte Taucher entwickelt, im Grunde
als eine Art technisch fortschrittliche Form der
Hydrotherapie, die für diese Taucher immens
positive Wirkungen haben. Man darf aber
nicht vergessen, dass bei diesen
Programmen medizinische Unterstützung für
den behinderten Taucher wie für den
Tauchpartner vorgesehen ist. Um eine
maximale Kontrolle zu ermöglichen,
schränken solche Programme die möglichen
DAN EUROPE NEWS 29
Auf der Suche nach Regeln
Bei einer Tauchtauglichkeitsuntersuchung
muss der Arzt versuchen, den Wunsch und
möglicherweise das Recht des angehenden
Tauchers gegen die potentiellen Risiken für
den Einzelnen bzw. seine Tauchpartner
abzuwägen. Solche Entscheidungen müssen
oft auf der Grundlage von Erkrankungen
getroffen werden, über die, in Bezug auf
das Tauchen, wenig oder nichts bekannt ist.
Wir sprechen hier über das Sport/Freizeittauchen, nicht das militärische oder
kommerzielle Tauchen. Die Bedingungen
beim Sporttauchen können ähnlich oder
sogar
schwieriger
sein
als
beim
Berufstauchen. Hinzu kommt, dass es unter
den Sporttauchern eine viel breitere Streuung
hinsichtlich Körperzustand und Alter gibt. In
dieser Gruppe kann es aber auch sein, dass
die erste Tauchtauglichkeitsuntersuchung die
letzte Möglichkeit ist, bei der ein Taucherarzt
die körperliche Fitness eines Tauchers
beurteilen kann.
ansetzen, um die Tauchtauglichkeit eines
Einzelnen zu beurteilen. Wenn es um
Muskel-Skelett-Probleme geht, müssen bei
der Beurteilung der Tauchtauglichkeit
tauchmedizinische und physiologische
Kriterien angewandt werden.
deutsch
von Dr. med. James Chimiak
Muskel-Skelett
Anomalien
wie
Knochenbrüche, Arthritis, Sehnentzündung
und Verstauchungen treten häufig bei
jungen, gesunden, sportlichen Menschen
auf; auch in zunehmendem Alter gibt es
diese Probleme noch und Themen wie
Gelenkersatz können hinzukommen. In
dieser Ausgabe möchten wir Ihnen einige
allgemeine Hinweise zum Thema MuskelSkelett Anomalien und Tauchen geben; in
der nächsten Ausgabe werden wir die
einzelnen Erkrankungen/Verletzungen und
deren Auswirkungen auf das Tauchen
besprechen.
Für einen Arzt, der das Verletzungspotential
eines Tauchers mit Muskel-Skelett Anomalien
beurteilt, ist die strikte, konservative
Abklärung ein einfacher Ansatz. Dabei wird
eine Person schnell für tauchuntauglich
befunden, weil sie die anerkannte Norm für
herausragende körperliche Verfassung nicht
erreicht. Bei genauerer Betrachtung kann
sich eine schnelle Ablehnung bei manchen
Tauchern aber als voreilig erweisen sorgfältige, individualisierte Untersuchungen
können überraschende Ergebnisse zeigen.
Genaugenommen sind alle Menschen
ungeeignet, eine Stunde unter Wasser zu
bleiben: wir haben keine Kiemen, wir sind
durch luftgefüllte Hohlräume belastet, die
sich durch Druck ausdehnen bzw. verkleinern
können, unser Herz-Kreislauf-System ist nur
minimal angepasst, wir sind sehr
unbeholfene Schwimmer, und uns fehlt eine
für die Unterwasserwelt entwickelte
Sinneswahrnehmung.
Tauchbedingungen ein.
Berücksichtigen der Störung
Die verschiedenen Muskel-Skelett-Störungen
müssen einzeln betrachtet werden, und zwar
aus folgenden Gründen:
•Welche Auswirkungen hat die Störung auf
die zu erwartende Art des Tauchens?
•Kann die körperliche Aktivität die Störung
verschlimmern?
•Könnte
das
DCI-Risiko
wegen
Durchblutungsstörungen erhöht sein?
•Gibt
es
Auswirkungen
auf
das
unabdingbare Buddy System?
•Verfügt die Einrichtung oder Organisation
über die Möglichkeiten, sich auf den
Betroffenen einzustellen? und
•Besteht die Möglichkeit, dass die
Behinderung oder chronische Krankheit eine
mögliche DCI Diagnose erschwert?
1) Art des Tauchens: Berufs- und Militärtaucher
haben meist keinen Einfluss auf die
Bedingungen, unter denen sie tauchen
müssen, so dass bei ihren Voraussetzungen
höhere Maßstäbe angesetzt werden müssen.
Einsätze an abgelegenen Orten sind oft
spärlich ausgerüstet, mit nur minimaler
medizinischer Unterstützung für gewöhnliche,
erwartbare Notfälle.
Im Gegensatz dazu tauchen Sporttaucher zum
Vergnügen, der Tauchgang ist nicht
erforderlich, um den Lebensunterhalt zu
verdienen, und so können diese Taucher
darauf verzichten, bei Sturm oder anderen
widrigen Bedingungen zu tauchen.
30 DAN EUROPE NEWS
deutsch
Man könnte also argumentieren, dass ein
Taucher, dessen körperliche Verfassung die
anerkannten Mindestvoraussetzungen nicht
erfüllt oder übertrifft, nicht (mehr) tauchen sollte.
Auch wenn man einen „kurzen, einfachen,
flachen Nullzeittauchgang“ plant, können sich
die Ereignisse und Bedingungen schnell
ändern und einem Buddy Team alle
gemeinsam aufbietbaren körperlichen und
geistigen Ressourcen abverlangen.
2) Verschlimmerung der Erkrankung: Durch
eine Zeit verminderter Aktivität oder sogar
Ruhigstellung steigt die Wahrscheinlichkeit,
dass Muskel-Skelett-Probleme heilen. Vom
Tauchen, das als anstrengende Tätigkeit gilt,
sollte also abgeraten werden, solange in der
Genesungsphase eine verminderte Aktivität
erforderlich ist.
3) Verminderte Durchblutung der Gewebe:
Verletzungen, durch die Gewebe das Inertgas
schlechter über den Blutstrom abgeben
können, stellen ein theoretisches Risiko dar,
eine Dekompressionskrankheit (DCS) zu
verursachen. Das ist der Fall, wenn der
Abtransport des von den Geweben
abgegebenen Stickstoffs von der Verletzung
gehemmt wird, so dass es während der
normalen
Dekompression
zu
einem
Stickstoffüberschuss kommt; dann können sich
in diesem Gewebe Blasen bilden. Der Ort der
Blasenbildung bestimmt über Ausmaß und Art
der entstehenden Störung.
4) Beeinträchtigtes Buddy System: MuskelSkelett-Erkrankungen können es mit sich
bringen, dass der Taucher in verschiedenen
Phasen des Tauchgangs auf die Hilfe anderer
angewiesen ist. Wenn der helfende
Tauchpartner nicht sofort da ist, kann evtl. eine
lebensbedrohliche Situation entstehen. Schon
eine
kleine
Veränderung
der
Unterwasserbedingungen
kann
es
wahrscheinlicher
machen,
dass
der
Tauchpartner eingreifen muss. Der helfende
Tauchpartner darf wenig bis keine Hilfe
erwarten, wenn er selbst in Schwierigkeiten
kommt.
Es gibt im Behindertentauchen einige sehr
sichere, erfolgreiche Programme, von denen
einige sogar zu wirklich therapeutischen/
rehabilitativen
Programmen
ausgebaut
wurden. Der Tauchpartner muss sich dabei der
körperlichen Einschränkungen des behinderten
Tauchers bewusst sein, das Risiko und die
Verantwortung, die das Tauchen mit diesem
Taucher mit sich bringen, bewusst tragen und
sich dann entsprechend anpassen.
5) Äußerliche Anpassungen: Der spezifische
Zustand des Tauchers kann es erforderlich
machen, etwas am Tauchplatz oder an der
Ausrüstung zu verändern. Auch müssen
entsprechende Notfallverfahren für mögliche
Problemsituationen aufgestellt werden. Es
müssen alle Vorkehrungen getroffen werden,
um auf die speziellen Bedürfnisse eines
Tauchers mit einer Muskel-Skelett-Erkrankung
eingerichtet zu sein. Man darf nicht erwarten,
dass ein Divemaster oder die Bootscrew über
die
nötige
erweiterte
medizinische
Fachkenntnis oder Ausrüstung verfügen, um mit
einer Erkrankung umzugehen, die von
medizinischem
Fachpersonal
leicht
gehandhabt werden könnte. Noch einmal, der
Taucher und seine Betreuer müssen über das
zusätzliche Risiko Bescheid wissen und es
bewusst eingehen.
6) Das diagnostische Dilemma: Einige MuskelSkelett-Erkrankungen können wie DCI
erscheinen, entweder beim Einsetzen von
Schmerzen oder beim Auftreten von
Symptomen. Das Einsetzen neuer Symptome,
eine Verschlechterung oder Veränderung der
Symptome der Vorerkrankung, lassen einen
Verdacht auf DCI aufkeimen. Auch wenn sich
die Grundsymptome nur minimal verändern,
kann ein erhöhtes DCI Risiko bestehen, weil
die Blutversorgung in den betroffenen
Geweben gestört sein kann.
Ein diagnostisches Dilemma - d.h. wenn der
Taucher nicht sicher ist, ob er Symptome hat kann ihn veranlassen, den Rettungsdienst zu
rufen oder sich in Rekompressionsbehandlung
zu begeben. Abgesehen von den Kosten und
dem
geringen
Risiko
einer
Rekompressionsbehandlung muss man den
eigentlichen Transport dieses Tauchers zur
hyperbaren
Behandlungseinrichtung
berücksichtigen. Das kann bedeuten, dass die
Tauchpartner den Tauchurlaub abbrechen
müssen, selbst wenn es sich um eine
wochenlange Tauchkreuzfahrt handelt, und
zum Hafen zurückkehren müssen. Oder die
verwirrenden Symptome könnten sogar Anlass
zu einer gefährlichen Nacht-Flugrettung von
einem abgelegenen Landeplatz aus geben.
Der Arzt muss bedenken, dass das
Unfallmanagement bei einem Tauchunfall oft
von Tauchern bewältigt werden muss, die
wenig oder keine theoretischen Grundlagen
haben, um ein kompliziertes medizinisches
Symptombild interpretieren zu können, und
somit nichts anderes tun können, als den
Verletzten einer Rekompressionstherapie
zuzuführen oder einen Nottransport zu
veranlassen.
Tauchen kann gut tun
Beim Tauchen, wie bei den meisten
Wasseraktivitäten, sinkt die Belastung des
Muskel-Skelett-Systems. Das kann bei MuskelSkelett-Erkrankungen zur Rehabilitation und
zum Wiederaufbau beitragen. Menschen mit
akuten, traumatischen Verletzungen sollten mit
dem Tauchen aussetzen, bis die Verletzung
geheilt ist. Zusätzlich sollten sie schmerzfrei
sein und auch bei stärkeren Anstrengungen,
einschließlich Flossenschwimmen, keine
Medikamente mehr benötigen.
Zusammenfassung:
Beim
Thema
Tauchtauglichkeit
mit
Muskel-SkelettErkrankungen muss jeder Einzelne diese
allgemeinen Punkte überdenken. Werden
diese allgemeinen Konzepte auch vom
Taucher selbst verstanden, wird klar, dass
Lockerungen der strikten Vorgaben von
Industrie und Militär nur eingeschränkt möglich
sind. Ein Taucher, der akzeptiert, dass das
Risiko für ihn selbst und für all jene, die sein
Tauchen unterstützen, erhöht ist, ist dafür
verantwortlich, alle anderen, die an seinem
Tauchgang beteiligt sind, umfassend zu
informieren.
Das Leben ist ein Balanceakt zwischen Risiko
und Nutzen. Überlegtes Akzeptieren eines
Ungleichgewichts zugunsten des Ersteren trägt
wesentlich zum Überleben bei.
MEDIKAMENTE, DIE ZUR BEHANDLUNG VON MUSKELSKELETT-ERKRANKUNGEN ANGEWANDT WERDEN:
Medikamente sollten ausreichend lange vor
einem aktiven Tauchgang eingenommen
werden. Dadurch werden unerwünschte
Nebenwirkungen ausgeschlossen, die nichts
mit der hyperbaren Umgebung zu tun haben,
aber
es
schließt
zukünftige
Medikamentenreaktionen nicht vollständig aus.
Folgende Medikamente werden bei MuskelSkelett-Erkrankungen häufig eingesetzt:
•NSAIDs/Aspirin:
Bei
Muskel-SkelettProblemen
werden
häufig
entzündungshemmende
Medikamente
eingesetzt. Es gibt Berichte über allergische
Reaktionen auf Aspirin und nicht-steroidale
entzündungshemmende
Medikamente
(NSAIDs). Aspirin und NSAIDs (z.B. Motrin(r),
Naprosyn(r), etc.) wirken sich bis zu eine
Woche
lang
negativ
auf
die
Gerinnungsfähigkeit der Blutplättchen aus.
Theoretisch kann die gehemmte Funktion der
Blutplättchen im Falle eines Barotraumas oder
sogar bei DCS zu verstärkten Blutungen führen.
Dies zeigte sich in hämorrhagischen Läsionen
bei mikroskopischen Untersuchungen des
Rückenmarks von Tieren, denen künstlich DCS
zugefügt wurde. Allerdings gibt es Taucher, die
vor einem Tauchgang Aspirin nehmen, um die
Gerinnungsfähigkeit der Blutplättchen zu
verringern und damit der zu DCS führenden
Kaskade vorzubeugen. Diese Wirkung
veranlasste in der Vergangenheit einige Ärzte,
Aspirin und NSAIDs bei der Behandlung
akuter DCS einzusetzen. Heute wird von den
meisten Taucherärzten für die DCS-Behandlung
weder zu Aspirin, noch zu NSAIDs geraten. In
Australien läuft gerade eine Studie, in der
untersucht wird, ob sie bei der DCSBehandlung von Nutzen sind.
•Kortikosteroide: Diese Medikamente können
ein Ungleichgewicht im Elektrolyt- und
Flüssigkeitshaushalt, Stimmungsänderungen
und Muskelschwäche auslösen.
•Narkotika,
Muskelrelaxantien
und
Benzodiazepine: Dies sind hochwirksame
Medikamente, die zur Linderung mäßiger bis
starker Schmerzen und Muskelverkrampfungen
eingesetzt werden. Erkrankungen, die dieses
Maß an Schmerzlinderung erfordern, lassen
Tauchen im Allgemeinen nicht zu. Die Wirkung
solcher Medikamente auf den mentalen
Zustand des Betroffenen schränkt ihre
Anwendung ein. Ihre Wechselwirkung mit
einer Stickstoffnarkose kann zu erheblicher
geistiger Beeinträchtigung und in Folge zu
Bewusstlosigkeit führen, sogar bei Menschen
mit gut kontrolliertem Schmerz.
DAN Europe Research News
Neu:
B. Stress bekämpfen?
Im modernen Alltag erleben wir täglich akute
Stresssituationen.
Diesen
folgt
ein
1.
Neue
Entdeckungen
in
der
Stressbekämpfung
Ein neues Produkt, das direkt auf die HSPProduktion wirkt, wurde unter dem rätselhaften
Namen „Tex-OE“ neu auf den Markt gebracht.
Die Blasenbildung, die in der Aufstiegsphase
jedes Tauchgangs stattfindet, bei dem Druckluft
aus einem Tauchgerät geatmet wurde, erzeugt
für den Organismus Stress, einschließlich
Abreibung der Kapillarwände durch die in
den Blutgefäßen vorbeiströmenden Blasen.
Tex-OE ist ein Pflanzenextrakt, der schon in
sehr geringen Dosierungen wirksam ist: 3 mg
pro kg Körpergewicht reichen aus, um eine
schnelle Produktion von HSP einzuleiten.
Um sicherzugehen hat ein Forscherteam unter
Leitung von Dr. Cali-Corleo von der Universität
Malta begonnen, diese Wirkung vor Ort an
Tauchern nachzuweisen.
Eine Gruppe von 12 Tauchern im Alter
zwischen 25 und 50 Jahren wurde untersucht,
nachdem sie das Medikament vor einem
Tauchgang eingenommen hatten. Dann
wurden dieselben Tests bei derselben Gruppe
nach demselben Tauchgang durchgeführt,
aber ohne dass zuvor Tex-OE eingenommen
worden war.
Die
Ergebnisse
lassen
interessante
Anwendungen erahnen: ab eine Stunde nach
dem Tauchgang gibt es deutliche Unterschiede
im HSP Blutspiegel. Das ist interessant, weil
die Stressproteine erst etwa zwei Stunden
nach einem Angriff auf den Organismus in
großen Mengen ausgeschüttet werden.
Das ist eine neue und interessante Entdeckung,
aber ich glaube, dass auch nach den ersten
Zwischenergebnissen und dem Austausch auf
dem EUBS Kongress (European Underwater
and Baromedical Society - europäische
Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin)
DAN EUROPE NEWS 31
von Prof. Costantino Balestra, Vizepräsident
Forschung und Ausbildung, DAN Europe
Tauchen ist eine “stressige“ Aktivität, auch für
die Entspanntesten unter uns. Aber was genau
bedeutet das Wort eigentlich? Der Begriff
“Stress“ wurde 1936 von dem kanadischen
Physiologen Hans Selye geprägt, der damit
die Reaktion eines Organismus auf eine
Situation beschrieb, die schnelles Handeln
erfordert, nicht den erlebten Zwang oder die
empfundene Belastung.
Bei einem mit Stress verbundenen Ereignis
alarmiert der Nukleus paraventrikulares im
Hypothalamus - ein Teil des Zwischenhirns andere Systeme im Gehirn und Nervensystem,
z.B. das sympathische Nervensystem. Diese
A. Gesteuert von einer ACHSE?
Stress wird wirkungsvoll durch die Achse
Nebenniere-Hypothalamus-Hypophyse
gesteuert, aber anders als zum Zeitpunkt der
Entdeckung des Phänomens gedacht wurde,
erholt sich der Organismus nicht sofort
nachdem der Stressor endet.
Durch die Stimulation erleidet der Organismus
Zellschäden, die repariert werden müssen.
Die Substanzen, die als Indikatoren für diesen
Wiederaufbau erkannt wurden, sind die
Stressproteine, und in erster Linie jene, die im
Ablauf des Hitzeschocks entdeckt wurden, die
so genannten HSP (Hitze-Schock-Proteine).
Ihre Rolle zeigt sich in der Struktur der
beschädigten Proteine; ein Protein kann mit
einer langen Kette von Aminosäuren verglichen
werden, die über mehrere Achsen miteinander
verdreht sind. Je nach Anzahl der Achsen kann
die Proteinstruktur primär (1), sekundär (2),
tertiär (3) oder quaternär (4) sein.
Die HSP steuern die „Faltung“ der Proteine, die
wiederaufgebaut werden müssen; dies ist ein
wesentlicher Schritt bei der Wiederherstellung
der zellulären und metabolischen Integrität. Um
die Bedeutung der korrekten Faltung eines
Proteins zu verstehen, kann man an die Gefahr
durch „Prionen“ denken, die aus „schlecht
gefalteten“ Proteinen entstehen können und
tödlich sind.
ununterbrochener Strom von Notfallhormonen,
die zu chronisch erhöhten Werten für
arteriellen Blutdruck, Blutfette, „Cholesterin“,
Harnsäure und einer Menge Urin führen. Dies
wiederum
führt
zu
veränderten
Aminosäuremengen und einer stetigen
Produktion von Kortikoiden (Kortisol, Kortison),
die das Immunsystem schwächen. Dadurch
kommt es bei Menschen, die unter Stress
stehen,
häufiger
zu
Herz-KreislaufBeschwerden, Geschwüren, Depressionen
und möglicherweise auch zu bestimmten
Krebsarten.
Diese Entdeckungen ließen die Forscher über
die
Stimulation
von
Stressproteinen
nachdenken, um den Organismus zu schützen.
Dieser Trend ist heute in Kosmetik, Ernährung,
Allgemeinmedizin, etc. sichtbar. Produkte wie
Antioxidantien (Karotin, Selen, Vitamin E, C,
…) und bestimmte Produkte, die DHEA
(Dehydroepiandrosteron) enthalten, das
während einer längeren Phototherapie in
größeren Mengen produziert würde,
Melatonin, etc. finden schwunghaften Absatz.
Wer etwas von Biochemie versteht, wird
bemerken, dass all diese Produkte innerhalb
des enzymatischen Systems wirken.
deutsch
?
PILLE F Ü R
T AUCHER?
DIE
reagieren mit der Ausschüttung großer
Mengen von Katecholaminen (z.B. Adrenalin,
Noradrenalin). Eines der wichtigsten
Ereignisse ist dabei die Stimulation des
Nebennierenmarks, das Adrenalin in den
Blutkreislauf ausschüttet.
Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin lösen
eine Reihe physiologischer Abläufe aus:
Beschleunigung des Herzschlags, vermehrte
Durchblutung, Verengung der Arterien,
wodurch der arterielle Blutdruck steigt.
Adrenalin veranlasst die Leber, Zucker und
Fettsäuren freizusetzen, wodurch die
Produktion von Triglyzeriden (Speicherfett)
gefördert wird. Diese Ereigniskette hilft der
Person, sich auf eine Reaktion vorzubereiten,
während gleichzeitig eine für Stresssituationen
ausreichende Energieversorgung sichergestellt
wird. Zusätzlich beginnt der Hypothalamus,
Kortikotropin (ACTH: Adrenocorticotropes
Hormon)
auszuschütten,
das
die
Nebennierenrinde aktiviert, die wiederum die
Kortisonproduktion längerfristig anregt. Diese
Substanz sorgt für das Wiederauffüllen der
Glykogenreserven in der Leber.
Durch diese katabolischen Abläufe entstehen
auch
vermehrt
Abfallprodukte
der
Energieerzeugung wie Urin und Harnsäure,
die bei der Aufspaltung von Eiweißen
entstehen.
Der Mechanismus wurde schon vor über 60
Jahren erklärt, wenn auch all die heute
bekannten Phänomene und langfristigen
Auswirkungen damals noch unbekannt waren.
die Tauchsicherheit ihre früheren Prinzipien
beibehält und dass sich „intelligentes Tauchen“
nicht radikal geändert hat.
Legende: Indicators of Repair of Cellular Stress
(HSP); Blood levels of HSP; Without tex-OE;
With tex-OE; Before; 1 hr after; 2 hrs after
PF O
Offenes Foramen Ovale:
32 DAN EUROPE NEWS
deutsch
ein Ende ist in Sicht
von Prof. Costantino Balestra, DAN Europe
Vizepräsident Forschung und Ausbildung
Seit DAN Amerika 1989 zum ersten Mal
veröffentlichte, dass es einen Zusammenhang
zwischen dem Vorhandensein eines offenen
Foramen ovales (PFO) und dem Auftreten der
Dekompressionskrankheit geben könnte
(Moon, Camoresi, et al.), gab es in der Suche
nach der Wahrheit über die Möglichkeit eines
solchen Zusammenhangs keine Pause mehr.
1996 ging die Forschungsabteilung von DAN
Europe daran, Nachforschungen anzustellen,
um auf die zu dieser Zeit von dem
alarmierenden Artikel ausgelöste große
Besorgnis zu reagieren. Gibt es für Taucher mit
PFO tatsächlich ein erhöhtes DCS-Risiko?
(Wilmshurst, Ellis, et al. 1986; Wilmshurst,
Edge, et al. 1995; Knauth, Ries, et al. 1997).
Das Problem war aber schwieriger als es den
Anschein haben könnte, da es nicht ausreicht,
jene Taucher zu untersuchen, die bereits DCS
erlitten hatten, um zu sehen, ob ein PFO unter
ihnen
häufiger
vorkommt
als
im
Bevölkerungsdurchschnitt. Diese Methode wird
als retrospektive (rückblickende) Studie
bezeichnet. Das Problem bei einer
retrospektiven Studie ist, dass sie uns keinen
Aufschluss über das relative Risiko im
Zusammenhang mit dem PFO geben kann, da
nur Personen untersucht wurden, die bereits als
Taucher DCS erlitten hatten. Das heißt, wir
wissen nicht, wie viele Taucher ohne PFO
keine Unfälle hatten. Dies ist ein systematischer
Fehler hinsichtlich der untersuchten Population
(Bevölkerungsgruppe), so dass die Ergebnisse
nicht zur Bewertung des DCS-Risikos für
Taucher mit PFO herangezogen werden
können.
Eine andere Möglichkeit bietet eine „Matched
Pairs“ (passende Paare) Studie, durch die für
die Ergebnisse einer retrospektiven Population
eine bessere statistische Qualität erreicht wird,
aber immer noch keine schlüssige
Einschätzung
des
relativen
Risikos
gewährleistet wird.
Die „Matched Pairs“ Studie
Eine Gruppe von 37 Tauchern, die an DCS
litten, wurde mit Hilfe der transösophagealen
Echokardiographie, der wirkungsvollsten
Methode, auf das Vorhandensein eines PFO
untersucht. Bei der matched-pairs Bildung
wurden Kriterien wie Alter, Gewicht,
Geschlecht,
Rauchgewohnheiten,
etc.
zugrunde gelegt. Personen, die noch nie an
DCS gelitten hatten, wurden der selben
standardisierten Echokardiographie-Analyse
unterzogen (Germonpre, Dendale, et al.
1998).
Bei den Patienten mit PFO gab es eine größere
Häufigkeit zerebraler DCS. Das bedeutet
immer noch nicht, dass das Vorhandensein
eines PFO die Ursache der Zwischenfälle ist,
sondern eher, dass es ein potentielles Risiko
darstellt.
Die Ursache sind immer Blasen! Betrachten wir
uns die Ergebnisse anderer Studien, wie die
Meta-Analyse von Bore (Bore, 1998), sehen
wir, dass die Methoden zur Untersuchung des
PFO nicht standardisiert sind. Das heißt, dass
nicht alle Autoren darin übereinstimmen, wie
der Echokardiograph angewandt werden soll.
All dies macht es schwierig, leicht
vergleichbare Daten zu erhalten. Deshalb
interessieren wir uns für die Methodik und die
Biochemie bei der Öffnung des PFO.
Wie öffnet sich das PFO, so dass Blasen
hindurchgelangen
können?
Die
dekompressionsbedingten Blasen finden sich
hauptsächlich in den Venen; im Herzen finden
sie sich vor allem in der oberen und unteren
Hohlvene.
Taucher stellen sich das PFO häufig als
Öffnung vor, die einen kontinuierlichen Übertritt
zwischen rechtem und linkem Vorhof
ermöglicht - dem arteriellen Teil des Herzens,
in dem wir keine Blasen sehen möchten (siehe
Abbildung seite 15).
Der Blutstrom aus der oberen Hohlvene strömt
über eine Falte, die die Natur vorausschauend
angelegt hat, bevor er das PFO (bzw. die
Fossa ovalis) berührt. Dadurch kommt es zu
einer
plötzlichen
Erhöhung
der
Geschwindigkeit des Blutstroms, der nun auf
den Blutstrom aus der unteren Hohlvene trifft,
so dass eine Strömung entsteht, die die Blasen
von
der
Vorhof-Scheidewand
WEG
transportiert.
Wenn wir das richtig sehen, könnten die
Blasen unter natürlichen Bedingungen also
nicht durch das Foramen ovale gelangen.
Warum dann aber das Einschießen der Blasen
bei der Durchführung des transösophagealen
Echokardiogramms zur Messung des PFO,
denn hier treten sie in den linken Vorhof über?
Der Grund ist, dass Atembewegungen
gemacht werden, um den Blutfluss im Herzen
durch Veränderungen des Drucks im Brustraum
umzukehren.
Veränderungen des Drucks im Brustraum. Um
zu sehen, wie sich das PFO öffnet, baten wir
15 freiwillige Taucher, mit einem in die
Speiseröhre eingeführten Ballonkatheter einen
kleinen
Test
durchzuführen
(Balestra,
Germonpre, et al. 1998). Nachdem sie
aufgefordert wurden, die Brustmuskeln mit
maximaler Anstrengung anzuspannen, wurde
der auf die Speiseröhre wirkende, und somit
im Brustraum vorhandene Druck gemessen,
und es wurden verschiedene Manöver
durchgeführt, um den Druck im Brustraum zu
erhöhen. Aber, fragen Sie, was hat die
Druckerhöhung mit dem Öffnen des PFO zu
tun? Tatsächlich ist es nicht direkt der Anstieg,
sondern der Abfall des Drucks, der das PFO
öffnet. Lassen Sie mich das erklären. Wenn wir
eine Kraft erzeugen, die den Druck im
Brustraum ansteigen lässt, wird der in den
Brustraum fließende venöse Blutstrom behindert
bzw. verlangsamt, da das Blut immer zum
niedrigsten Druck fließt (Druckgradient). Dieses
außerhalb des Brustraums „gestaute“ Blut tritt
dann nach der DRUCKENTLASTUNG im
Brustraum mit Kraft in den rechten Vorhof ein:
das PFO öffnet in rechts-links Richtung und
kann sich daher während dieses verstärkten,
von rechts kommenden Flusses öffnen.
Wir konnten damit nachweisen, dass die
Druckveränderung messbar ist und konnten die
Druckhöhe bestimmen, die das PFO öffnen
kann. Im Diagramm (siehe Abbildung seite 15)
erlaubt 100 % Druck erhebliche Variationen
des Drucks im Brustraum, die anderen Werte
sind standardisierte Methoden wie das
“Valsalva“ Manöver zum Druckausgleich beim
Tauchen, ein Husten, eine isometrische
Kontraktion des Brustkorbs, etc. Eine der ersten
Messungen ist die Beobachtung der
Druckdifferenz zwischen dem Valsalva
Manöver für den Druckausgleich beim
Tauchen und dem erzwungenen Valsalva
Manöver.
Der Unterschied ist erheblich und das zeigt,
dass das normalerweise von Tauchern
durchgeführte Manöver das PFO eigentlich
nicht öffnen dürfte.
In jedem Fall, mögen Sie sagen, könnte das
Problem während der Dekompression
entstehen, während des Aufstiegs, so dass
diese Techniken zur Erhöhung des Drucks im
Brustraum nicht bestehen.
Es ist aber auch wahr, dass Tauchern schon
immer geraten wurde, Anstrengungen nach
dem Tauchen zu vermeiden.
Um zu klären, ob durch Erreichen eines hohen
Druckwertes
eine
größere
Entlastungsgeschwindigkeit entsteht und sich
dadurch das PFO möglicherweise eher öffnet,
haben wir das gemessen.
Um die Geschwindigkeit zu messen, müssen
wir die Druckunterschiede in einem bestimmten
Zeitraum überprüfen.
Mathematisch bedeutet das, eine Regression
durchzuführen und den Winkelkoeffizienten
der Linie zu berechnen (siehe Abbildung seite
16).
Nach dem Messen dieser Linie kann auch die
statistische
Differenz
zwischen
ihren
Neigungswinkeln gemessen werden und wir
können ablesen, ob sich eine Geschwindigkeit
effektiv von den anderen unterscheidet. Die
Ergebnisse zeigen, dass es keinerlei
statistische Unterschiede zwischen den
Geschwindigkeiten gibt. Das heißt, dass wenn
der Druck im Brustraum hoch genug ist, ist die
Entlastungsgeschwindigkeit
gleich,
unabhängig vom Manöver. Das zeigt, dass
der wichtige Parameter im Hinblick auf die
Umkehrung des Flusses im Herzen nach der
Druckentlastung vor allem die Zeit ist, über die
der Druck aufrechterhalten wird.
Kurz gesagt, was wichtig ist, ist NICHT so sehr
der DRUCK, sondern die ZEIT, über die der
Druck aufrechterhalten wird.
Zum Beispiel sollten Taucher mit PFO nicht das
Jacket an der Oberfläche mit dem Mund
aufblasen oder in voller Ausrüstung ins Boot
klettern, um längere Belastungen (4 oder 5
Sekunden) zu vermeiden.
Ein weiterer interessanter Aspekt dieser Studie
ist die Erkenntnis, dass in den veröffentlichten
Studien die Atemmanöver, mit denen die
Öffnung des PFO provoziert werden soll,
oftmals zu kurz sind, und dadurch oft
Messungen entstehen, die das PFO als klein
erscheinen lassen, denn obwohl Blasen
übergetreten sind, wären in Wirklichkeit bei
einem längeren Manöver weitaus mehr Blasen
übergetreten und das PFO hätte als groß
gegolten (Kerut, Norfleet et al. 2001,
Hamann, Schatzer-Klotz, et al. 1998).
Das sind großartige Neuigkeiten, denn sie
zeigen, dass es in der Taucherpopulation viel
größere PFO gibt als man bisher dachte und
angesichts der Größe des PFO das Risiko nicht
so hoch ist wie bislang angenommen!! Nun
da wir die Dynamik der Öffnung des PFO
verstehen und wie die Blasen übertreten,
können wir unsere Aufmerksamkeit auf eine
andere Frage lenken: wie hoch ist die
Prävalenz zerebraler Spots bei Tauchern mit
PFO?
Öffnet Tauchen das PFO?
In Hagen’s Autopsiestudie wurde die Prävalenz
des PFO an Leichen untersucht. Es stellte sich
heraus, dass das große PFO bei älteren
Menschen auftritt (Hagen, Scholz et al.
1984). Liegt das am Alter, der Kraft oder
einfach an einem statistischen Unfall? Wir
wollten eine Antwort auf die Frage finden, ob
das Tauchen in Kombination mit der
Druckerhöhung im rechten Vorhof das Foramen
ovale allmählich öffnen und es zu einem PFO
machen könnte. Wie wir es verstehen, ist, um
eine Beantwortung der Frage sicherzustellen,
eine standardisierte Technik zum Messen des
PFO erforderlich, die vorzugsweise von den
selben Forschern einige Jahre nach der
Erstuntersuchung durchgeführt werden sollte.
Wir haben diese Untersuchungen 2002 mit
Tauchern durchgeführt, die schon an der ersten
Phase 1996-97 teilgenommen hatten.
Nachdem wir die meisten Teilnehmer
wiedergefunden hatten, wurde das PFO von
den selben Ärzten mit den selben
standardisierten Techniken der provokativen
Atemmanöver durchgeführt. Die Ergebnisse
zeigen eine Veränderung im PFO aber auch
einen Fall, bei dem sich das PFO von selbst
spontan geschlossen hatte … dieser Proband
hatte aber mit dem Tauchen aufgehört.
Derzeit können wir nicht schlüssig sagen, dass
das PFO durch das Tauchen oder andere
Aktivitäten wie beispielsweise Trompete- oder
Saxophonspielen nicht geöffnet werden
könnte.
Können wir feststellen, welches Risiko das PFO
bei der Ausübung von Unterwasseraktivitäten
darstellt?
Derzeit lautet die Antwort NEIN. Wie wir
bereits gesehen haben, steht das Risiko in
keiner direkten Beziehung und es scheint
geringer zu sein als bisher angenommen. Um
eine definitive Antwort auf die letzte Frage zu
geben, brauchen wir eine prospektive Studie
zur Bewertung des relativen Risikos des PFO.
DAN hat eine Studie ausgearbeitet, an der
jeder teilnehmen und sich einschreiben kann.
Es handelt sich um eine multi-zentrale,
internationale Studie zur Untersuchung des
PFO
bei
Tauchern
mittels
einer
minimalinvasiven Methode, die durch DAN als
gültig
bestätigt
wurde:
die
Doppleruntersuchung an der Halsschlagader
(siehe Abbildung seite 17). Dank DAN Europe
wurde dieses System auch von der NASA
übernommen.
Um eine statistische Gültigkeit zu erreichen,
brauchen wir mindestens 4000 freiwillige
Taucher. Schauen Sie auf die Website
www.DANEUROPE.ORG und nehmen Sie
teil.
Schlussfolgerungen.
Wie Sie sehen, ist es nicht einfach, eine
definitive Schlussfolgerung für ein anscheinend
DAN EUROPE NEWS 33
Fraktalanalyse der Gehirnbilder.
DAN führt eine Studie durch, bei der die
derzeitigen
mathematischen
Analysemöglichkeiten eingesetzt werden. Wir
haben alle schon von Fraktalen gehört, aber
man hört recht wenig über Fraktalanalyse. Die
Natur hat eine mathematische Signatur der
Raumverteilung. Diese Signatur ist die fraktale
Dimension, wenn diese Dimension nicht mehr
mit der Norm des Gewebes kompatibel ist,
kann eine Läsion bestehen, wie z.B. bei Krebs
oder Osteoporoseproblemen (Cross 1997;
Uritskii, Slezin et al. 1999; Soltys, Ziaja et al.
2001), oder wenn die Größe eines Spots mit
der Größe zerebraler Vaskularisation vereinbar
ist (Bullmore, Brammer et al. 1994; Kuikka
and Hartikainen 2000; Nagao, Murase et al.
2001; Kedzia, Rybaczuk et al. 2002), kann
davon ausgegangen werden, dass der Spot
vaskulären Ursprungs ist, was uns zu der
seltsamen Eigenschaft von Fraktalen bringt: der
Selbstähnlichkeit. Diese Arbeit ist bei DAN im
Gange, und wie Sie aus den Quellenangaben
entnehmen können, verwenden wir die
fortschrittlichsten Techniken der modernen
Forschung.
Eine weitere Frage, die sich zum offenen
Foramen ovale stellt, ist dass sich diese
anatomische Situation über die Jahre oder
während der Tauchaktivitäten verändern kann.
deutsch
Spots im Gehirn und PFO
Vor einigen Jahren erklärten einige Studien den
Zusammenhang zwischen PFO und zerebralen
(Gehirn-) „Läsionen“ (Schäden) (Reul, Weis et
al. 1995), (Knauth, Ries et al. 1997). Seit
damals haben andere herausgefunden, dass
es keinen direkten Zusammenhang gibt
(Gerriets, Tetzlaff et al. 2000; Saary and Gray
2001). In all diesen Studien finden wir
allerdings den selben, bereits erwähnten,
systematischen Fehler hinsichtlich der
untersuchten Population. DAN bat daher zwei
Personengruppen, 50 Taucher und 50
Nichttaucher,
sich
einer
Magnetresonanzuntersuchung des Gehirns zu
unterziehen. Alle Teilnehmer mussten jünger als
41 Jahre sein, da sich in Studien gezeigt hatte,
dass es ab 45 Jahren zu spontanen zerebralen
Läsionen kommen kann. Die Besonderheit war,
dass die Population randomisiert (zufällig
ausgewählt) wurde. Wir fragten 400
Freiwillige: 200 Taucher und 200
Nichttaucher. Die Taucher sollten noch nie an
DCS gelitten haben. Oftmals wurden
bestimmte Unfälle und zerebrale Zwischenfälle
aber nicht angegeben, weil die Symptome
gering oder kurzfristig waren.
Wie viele von Ihnen haben sich nach einem
Tauchgang schon ein mal etwas benommen
gefühlt … was nach ein paar Minuten wieder
weg war … ein Fall von mangelndem
Druckausgleich im Ohr oder eine kurzzeitig
vorhandene zerebrale Blase?
Um
das
Problem
einer
schlechten
Populationswahl zu vermeiden, nahmen wir
nur jeden vierten Taucher in die Studie auf.
Dann verglichen wir Anzahl und Größe der
“Spots“, die bei Tauchern gefunden wurden
und die, die bei Tauchern und Nichttauchern
gefunden wurden.
Unter den Tauchern wurden ein paar, aber
nicht signifikant mehr Spots festgestellt. Dies
widerspricht anderen Autoren, deren Studien
mit nicht-randomisierten Populationen und
ohne Kontrollgruppe durchgeführt wurden. Um
die
Genauigkeit
der
Ergebnisse
sicherzustellen, wurde ein spezieller Bildfilter
verwendet, der eine zuverlässige Diagnose
der zu erstellenden FLAIR Sequenz ermöglicht.
Ein weiterer Fallstrick war die Möglichkeit,
natürlicherweise auftretende Lücken, die so
genannten Virchow-Robin-Räume, zu finden
und als „Läsionen“ zu deuten.
Die derzeitigen Schlussfolgerungen zeigen
keine höhere Prävalenz „zerebraler Spots“ in
der Taucherpopulation, auch wenn sie ein PFO
haben. Aber es stellt sich dann eine andere
Frage: sind diese Spots tatsächlich vaskulären
Ursprungs oder sind sie einfach vorhanden,
ohne eine Korrelation mit den arteriell
vaskulären Blasen vaskulären Ursprungs zu
haben, die vom PFO stammen könnten? Um
das gesichert feststellen zu können, müssten an
den Leichen von Tauchern Autopsien
durchgeführt werden, was aber ein gewisses
ethisches Problem darstellt. Es gibt aber noch
eine andere Möglichkeit: Fraktalanalyse.
logisches und einfaches Problem zu finden,
und es erfordert eine Menge Anstrengung,
Zeit, Engagement und Freiwillige…
Als wissenschaftliche Stiftung finanziert und
unterstützt DAN diese Studien zum Wohle aller
- mit einem Team engagierter und motivierter
Wissenschaftler, in Zusammenarbeit mit
mehreren
Universitäten,
Labors
und
hyperbaren Behandlungseinrichtungen. Was
die Frage nach dem Risiko des PFO angeht, ist
klar, dass das Risiko relativ gering ist und dass
das wirkliche Risiko nicht das PFO sondern die
zirkulierenden Gasblasen sind. DAN arbeitet
gerade an der Entwicklung des DSL Systems,
mit dem im Plasma von Sporttauchern
zirkulierende Blasen analysiert werden
können, „blasensichere“ Rechenmodelle
wurden bereits realisiert, aber die Forschung
geht weiter.
DAN EUROPE
TRAINING
NEWS
34 DAN EUROPE NEWS
deutsch
von Guy Thomas, Training Manager DAN
Europe
Frühling: Für viele Taucher der Beginn der
neuen Tauchsaison.
Der Frühling ist auch die Zeit, in der Pläne für
den nächsten Tauchurlaub geschmiedet
werden. Planen Sie eine Reise in den sonnigen
Süden? Planen Sie ein paar Tauchgänge an
einem Platz, an dem es viele verschiedene
Fische und hübsche Korallen gibt? Tauchen in
guten
Sichtverhältnissen?
Ein
paar
Warmwassertauchgänge? Wer würde nicht
gerne an einen Ort fahren, der all das bietet
… Tausende von Tauchern reisen jeden
Sommer zu solchen Plätzen.
Beginnen Sie Ihren Urlaub unbedingt gut
vorbereitet. Frischen Sie Ihr taucherisches
Können auf, überprüfen Sie Ihre Ausrüstung,
vergewissern Sie sich, dass Ihre DAN
Mitgliedschaft aktiv ist und sorgen Sie dafür,
dass Sie wissen, was bei einem Tauchnotfall
zu tun ist.
Beachten Sie beim Tauchen immer alle Regeln
des sicheren Tauchens und vermeiden Sie
jeden direkten Kontakt mit Meereslebewesen
und
Korallen.
Verletzungen
durch
Meereslebewesen, so selten sie auch sein
mögen, werden in aller Regel durch die
Unachtsamkeit oder eine Handlung des
Tauchers ausgelöst, durch die sich das Tier zu
einer Abwehrreaktion gezwungen fühlt.
Wissen Sie, was Sie im Falle einer Verletzung
durch Meereslebewesen tun müssen? Lassen
Sie nicht zu, dass eine solche Verletzung Ihren
Urlaub ruiniert.
Im DAN Kurs „Verletzungen durch gefährliche
Meereslebewesen“ können Sie auf einfache
Weise Erste Hilfe Maßnahmen für die meisten
Verletzungsarten
erlernen,
die
von
Meereslebewesen verursacht werden können.
Ein vierstündiger Kurs und einige einfache Erste
Hilfe
Maßnahmen
und
Tipps
zur
Unfallvermeidung können dazu beitragen,
dass Sie sich beim Tauchen wie in einem
Notfall deutlich sicherer fühlen.
Fragen Sie Ihren DAN Instructor oder Instructor
Trainer nach dem Kurs „Verletzungen durch
gefährliche Meereslebewesen“ und nehmen
Sie das dort erworbene Wissen mit in den
Urlaub.
DAN Europe bietet jetzt fünf verschiedene Erste
Hilfe Kurse an. Auf den Ausbildungsseiten
unserer Website (www.daneurope.org)
erfahren Sie alles über diese Programme.
Wenn Sie an einem unserer Programme
teilnehmen, würden wir gerne etwas darüber
erfahren. Ihre Meinung über unsere
Programme ist uns wichtig. Durch Ihre
Rückmeldungen können wir unseren Service
und die Qualität unserer Programme immer
weiter verbessern. Schicken Sie uns doch
einfach
eine
E-Mail
an
[email protected] und schildern Sie uns
Ihre Eindrücke. Teilen Sie Ihre Erfahrungen mit
uns.
Ausbildungsstatus - Renewal
Sind Sie DAN Instructor oder Trainer und
haben Ihren Ausbildungsstatus noch nicht
erneuert? Warten Sie nicht länger, sondern
füllen Sie bitte online das Renewal Formular
aus. Auf unserer Website (im für Instructoren
vorbehaltenen Bereich) gibt es das Renewal
2003 Info/Formular in sechs Sprachen. Nach
dem Renewal erhalten die Instructoren und
Trainer den „Teaching Status“ Aufkleber und
die neue digitale Version des Instructor
Manuals. Auf diese Weise können wir sicher
sein, dass die Qualität unserer Programme
erhalten bleibt und dass alle unsere Instructoren
und Trainer auf dem neuesten Stand sind. Nur
qualifizierte und aktive Instructoren und Trainer
dürfen unsere Kurse unterrichten. Vergewissern
Sie sich unbedingt, ob Sie im aktiven Status
sind, ehe Sie einen DAN Kurs unterrichten.
2003 Training Standards Update
Advanced Oxygen Kurs:
Da die Oxygen Provider Übungen und ein Teil
der Theorie im Advanced Oxygen Provider
Kurs wiederholt werden, kann jeder am Kurs
teilnehmen, der eine DAN Oxygen Provider
Karte oder Urkunde (auch nach Ablauf der
Gültigkeit) vorlegt.
Das bedeutet, dass dieser Kurs anstelle eines
normalen
DAN
Oxygen
Provider
Auffrischungskurses angeboten werden kann.
Die Oxygen Provider Karte gilt so lange als
aktiv wie die Advanced Oxygen Lizenz aktiv
ist.
Instructor Antragsformular:
Wir möchten alle Trainer darauf aufmerksam
machen, dass es ein neues Instructor
Antragsformular gibt. Die Antragsgebühr ist
jetzt im Preis des Instructor Packs enthalten, um
die Bearbeitung zu beschleunigen. Auf dem
Antragsformular gibt es einen Abschnitt, in
dem die Instructorkandidaten unterschreiben
müssen, dass sie sich mit den Bedingungen
des Lizenzvertrages einverstanden erklären.
Demzufolge müssen die Instructorkandidaten
keinen separaten Lizenzvertrag unterschreiben,
wenn sie den entsprechenden Teil des
Antragsformulars unterschreiben.
Wir bitten all unsere Instructoren und Trainer,
sich mit den Änderungen im neuen Instructor
Manual 2003 vertraut zu machen. Auf dem
Datenträger, auf dem Sie das neue digitale
Instructor Manual erhalten, befindet sich eine
Datei, in der alle Änderungen aufgeführt sind.
WICHTIGE INFORMATION FÜR
ALLE MITGLIEDER
DAN Europe wurde darauf aufmerksam
gemacht, das bestimmte Instructoren DAN
Bücher und Lehrmaterialien für Kurse einsetzen,
die nicht von DAN Europe anerkannt sind.
Dadurch
haben
einige
Teilnehmer
angenommen, dass es sich bei dem besuchten
Kurs um einen DAN Kurs handelt, was nicht
der Fall war. So angeblich vor Kurzem
geschehen bei einem Kurs, der von einem
Herrn Paul M. Vinten von Red Sea Scuba
Schools, Hurghada, Ägypten, gehalten wurde
und von dem die Schüler berichteten, dass sie
mit DAN Oxygen Provider Arbeitsbüchern und
Kursmaterialien gearbeitet haben, die sie am
Ende des Kurses wieder abgeben mussten.
Diese Schüler baten uns um Zertifizierung als
DAN Oxygen Provider, was wir leider
ablehnen mussten, da der fragliche Kurs
überhaupt kein DAN Kurs war.
Bitte beachten Sie, dass die DAN Europe
Kurse von mehreren führenden medizinischen
Organisationen und Universitäten international
anerkannt sind, gerade das macht sie so
einzigartig. Jeder Taucher, der DAN Kurse
absolviert, erhält am Ende des Kurses ein DAN
Erste Hilfe Provider Kit (je Kurs), eine offizielle
DAN Europe Urkunde und eine vorläufige
Provider Karte. Kurz nach dem Kurs erhält der
Provider dann die offizielle DAN Europe
Brevetkarte, auf der als einziges Logo das
DAN Logo zu sehen ist.
Wenn Sie am Ende eines Kurses eine DAN
Zertifizierung haben möchten, vergewissern
Sie sich bitte, dass es sich um einen von DAN
anerkannten Kurs handelt, der von einem
ausbildungsberechtigten DAN Instructor
gehalten wird. Wenn Sie Zweifel haben,
zögern Sie bitte nicht, bei DAN Europe
Training nachzufragen.
Wir wünschen Ihnen ein sicheres 2003!
Editorial
Cher DAN,
On m'a informé de l'excellence de vos
travaux lors de récentes vacances à
Ibiza où la monitrice a du recourir aux
services du 'caisson'.
Elle m'a déclaré que devenir membre de
DAN était la meilleure chose qu'elle ait
jamais faite.
J.C.- Scarborough, North Yorkshire
–Royaume Uni
P LONGÉE
EN EAU FROIDE
CONSEILS DE SÉCURITÉ
Bonjour DAN,
Pour la plongée en eau froide je recommande ou suggère les "conseils de sécurité" suivants.
Veillez à utiliser un détendeur anti-gel et
adapté à la plongée en eau froide (certains détendeurs dits anti-gel gèlent en
eau froide).
Soyez familier des procédures à suivre
en cas de panne de détendeur (panne
d'air, respirer avec un détendeur en
débit continu, échange d'embout etc.)
Si possible, insistez sur l'utilisation d'une
double robinetterie au niveau du premier étage pour davantage de sécurité
(en cas de panne de l'une, possibilité
de passer sur l'autre).
Assurez-vous que votre coéquipier
connaît la marche à suivre en cas de
problème, passez en revue ces problèmes avant la plongée.
L'accident qui m'est arrivé a été en fait
une aubaine.
En effet suite à cet accident, j'ai investi
beaucoup plus de temps, d'effort et d'argent dans ma formation, les procédures
et les configurations d'équipement.
J'ai suivi de nombreux cours de plongée
technique et tiré un enseignement des
problèmes très importants qui ne sont
même pas évoqués ou diffusés dans le
domaine de la plongée sportive.
Certaines procédures très simples
auraient pu m'éviter mon accident,
auquel s'ajoutent les milliers d'euros que
DAN a du payer pour mon traitement et
qui auraient pu être évité.
J'ai depuis constaté de nombreux
manques et défaillances concernant les
informations diffusées auprès des plongeurs récréatifs, certaines considérations, configurations relatives à l'équipement etc. qui ont cours essentiellement
en plongée technique résultent des
leçons apprises (le plus souvent suite à
un accident mortel) par d'autres plongeurs et ont entraîné la création de
DAN EUROPE NEWS 35
Bonnes plongées à toutes et à tous!
Président, DAN Europe
Lettres a DAN
français
Chers membres de
DAN Europe,
L'année 2002 s'est révélée plus productive que d'habitude pour DAN Europe
Research.
Pour tout dire le DAN Europe Diving
Safety Laboratory a pris un réel essor et
fournit désormais un grand nombre de
plongées à sa base de données internationale unique qui sera bientôt disponible
sur notre site internet (ceux d'entre vous
qui souhaitent se faire une idée peuvent
se rendre sur la page en italien du site et
cliquer sur “Ricerca e Medicina Sub”
puis sur “Diving Safety Laboratory”).
Les travaux du Diving Safety Laboratory
ont également bénéficié de la participation de nombreuses Bases de plongée
issues de plusieurs pays parmi lesquels
l'Afrique du Sud, les Iles Vierges, les Maldives et nombre de pays européens.
Les résultats sont exceptionnels et dépassent nos prévisions les plus optimistes.
A cela s'ajoute la participation enthousiaste des plongeurs, moniteurs, clubs de
plongée de tous les coins du globe!
J'adresse mes remerciements et félicitations les plus chaleureuses à tous les
plongeurs qui ont apporté leur contribution au succès de cette entreprise tout
entière consacrée à la recherche et la
sécurité en plongée.
Nous espérons ainsi qu'elle permettra
d'améliorer la sécurité grâce à une
meilleure connaissance de la plongée
grandeur nature.
Notre base de données contient désormais 15 065 plongées en situation réelle, un chiffre qui ne cesse d'augmenter
quotidiennement!
Une première analyse descriptive révèle
que 25% des plongées ont eu lieu dans
la zone des 20 mètres, 57% entre 20 et
40 mètres, 11% entre 40 et 50 m, 4%
entre 50 et 60 et 2% entre 60 et 110
mètres.
D'une manière générale 70% des plongées concernaient des plongées normales, sans décompression alors que
30% d'entre elles étaient en décompression.
La grande majorité des plongées recensées étaient à l'air comprimé.
Toutefois DSL a également commencé à
recenser des plongées techniques et au
Nitrox, celles-ci représentent jusqu'à présent 5% (nitrox) et 1% (trimix) respectivement des plongées.
23 incidents inattendus ont été signalés,
7 d'entre eux concernaient des cas de
MDD.
Ce chiffre représente une fréquence de
0,05% ce qui correspond aux données
que nous connaissons et que nous avons
recensées depuis plus de 20 ans.
Il ne s'agit là toutefois que d'un début.
Les modalités uniques de la collecte des
données fournissent une base unique
pour une analyse des données statistiques favorisant ainsi non seulement la
recherche scientifique épidémiologique
concrète mais également un grand
nombre de projets de recherche qui
dépendent d'une grande quantité de
données pour permettre des comparaisons et analyses statistiques.
L'étude en cours sur la "Vitesse de remontée" que j'ai brièvement évoquée dans
mon éditorial du II/02 de Alert Diver
n'est qu'un exemple.
D'autres études sont en cours comme
celles portant sur les recyleurs et l'exposition au froid, pour n'en citer que deux.
De plus, lors de l'année 2002, DAN
Europe a signé d'importants accords de
coopération et de formation scientifiques
avec le Pole Universitaire Européen de
Bruxelles
(Belgique),
l'Institut
de
Recherche hyperbare et en plongée de
Gdynia (Pologne) ainsi que DAN Afrique
du Sud et l'université de Pretoria.
Ces accords importants vont aider DAN
Europe dans son effort de recherche mais
également dans son entreprise de formation des plongeurs et des médecins de la
plongée sur la médecine de la plongée,
la prévention et le traitement des accidents de plongée ainsi que l'administration de premiers soins pour les accidents
de plongée.
En fin je suis fier d'annoncer que l'un des
projets de recherche les plus importants
et les plus gratifiants menés par DAN
Europe, l'étude sur le rôle du FOP et de
la MDD, arrive à son terme.
Les résultats de cette étude sont d'un intérêt essentiel et ont été publiés et reconnus
sur le plan international, non seulement
chez les plongeurs mais également par
la NASA dans le cadre de son programme sur la prévention de la MDD lors des
activités dans l'espace.
Le rapport du professeur Balestra retrace
le parcours de cette étude et de son
aboutissement.
Enfin et surtout, nous évoquons également une nouvelle frontière possible dans
la prévention du stress et des troubles de
la décompression grâce à l'utilisation
d'un nouveau médicament – d'origine
organique – qui contribuerait à la réduction du stress de la décompression et de
la résistance à la décompression.
J'espère que vous trouverez ces informations intéressantes et utiles!
configurations qui sont désormais
propres à la plongée technique.
Même en plongée sportive, je me sers
de ce que j'ai appris en plongée technique, et cela m'a beaucoup apporté
sur le plan sécuritaire et personnel.
Je souhaite qu'un plus grand nombre de
gens aient autant de chance que moi, et
puissent tirer un enseignement d'un accident qui leur est arrivé.
Merci,
David J. membre de DAN Europe
Incident insights
PAS D'ORDINATEUR NI DE CARNETS DE PLONGÉE:
PROBLÈME
36 DAN EUROPE NEWS
français
Le récit de l'accident survenu à cette
plongeuse est une accumulation de faits
accablants.
Par Joel Dovenbarger, DAN America
Medical Services.
La plongeuse: Femme de 31 ans en
bonne santé, pratique l'aérobic régulièrement.
Elle fume occasionnellement, elle a un
style de vie actif, plongeuse certifiée
depuis sept ans.
Elle plonge généralement en week-end
ou lors d'un voyage de trois jours.
Elle ignore le nombre total de plongées
qu'elle a faite depuis qu'elle a commencé à plonger.
Pour ce voyage, elle se rend aux
Caraïbes avec un compagnon et des
amis.
Elle a plongée auparavant dans les
eaux plus froides de la côte ouest des
Etats Unis.
Elle plonge rarement au-delà de 30
mètres, elle a fait un nombre limité de
plongées successives.
Elle n'utilise pas d'ordinateur ou de
tables de plongée, elle préfère s'en
remettre à la plus grande expérience de
son coéquipier ou du guide.
Les plongées: Comme elle ne tient pas
de carnet de plongées à jour, les profils
exacts des plongées ne sont pas
connus. Le premier jour, elle a fait trois
plongées, chacune d'entre elles à 2427 m, sans varier beaucoup la profondeur.
Elle n'a rencontré aucun problème lors
des plongées, elle est restée moins profond que le reste du groupe.
Le deuxième jour, sa première plongée
s'est déroulée à une profondeur maxi-
male de 40 m pendant 20 minutes.
Séparée de son coéquipier, elle est
remontée directement en surface à sa
recherche.
Au bout de quatre minutes, elle est
redescendu vers 24-27 mètres pendant
37 minutes supplémentaires.
Les plongées étaient multi-niveaux, elle
n'a pas fait de palier de décompression.
Elle n'a connu aucun problème d'équipement ou de remontée, elle a fait deux
autres plongées à 24-27 m.
Ce soir là, elle n'avait pas les "idées
claires" et s'est sentie "narcosée" selon
ses termes.
Elle semblait éprouver des difficultés à
se concentrer et a constaté qu'elle avait
la migraine.
Le troisième jour, elle a fait deux autres
plongées ce qui représente un total de
neufs descentes séparés lors du séjour.
La première était à 34,5 m pendant 45
minutes, la deuxième à 38 m. Personne
n'a noté les temps en surface et certaines plongées n'ont pas été consignées.
Après la plongée, elle a ressenti de la
fatigue, et son impression de narcose a
continué.
Le groupe a bu du vin ce soir là, la plongeuse n'a jamais pris plus d'un verre de
vin par soir.
Les complications: Le jour suivant, 24
heures après avoir plongé, elle est
repartie aux Etats Unis par avion privé.
Elle n'a ressenti aucun symptômes, et
son état de fatigue et impression de
confusion ne se sont pas aggravés.
La pressurisation de la cabine à 14,7
psi était similaire à la pression au
niveau de la mer.
Le jour suivant, lors d'un vol intérieur
vers le Colorado, elle a ressenti des
symptômes: des picotements dans les
pieds, les mollets, les avants bras et le
cou.
Ces symptômes ont persisté lors de sa
correspondance et après son retour
dans ses foyers.
L'après-midi suivante, elle s'est rendue
compte que ses symptômes ne connaissaient aucune amélioration.
Elle a appelé DAN et précisé qu'elle se
sentait "bizarre" et qu'elle n'arrivait pas
à se souvenir de ce qu'elle voulait dire
ou même le sujet d'une conversation.
Comme elle n'habitait pas à proximité
d'un caisson de recompression, DAN a
recommandé la plongeur auprès du
centre médical le plus proche et fournit
le nom et numéro du médecin DAN sur
place.
Après l'avoir examiné, le médecin et
DAN ont recommandé un traitement en
chambre de recompression.
La plongeuse a décliné le transfert vers
la chambre la plus proche; ayant reçu
de l'oxygène et des intraveineuses, elle
se sentait suffisamment bien pour rentrer
chez elle sans traitement supplémentaire.
Néanmoins, vers 4 heures du matin, ses
symptômes sont réapparus plus fortement et elle est retournée à l'hôpital
pour se faire transporter au caisson.
Diagnostic et traitement: Lors de son
examen au caisson hyperbare, on a
constaté qu'elle souffrait d'une perte
sensorielle significative au pied droit, à
la main droite et sur le côté gauche de
son visage.
Elle a continué à souffrir de maux de
tête et d'un malaise généralisé.
On a diagnostiqué une maladie de
décompression cérébrale.
Après un traitement avec la table Navy
Treatment Table 6*, ses symptômes ont
connu une amélioration.
Après avoir quitté la chambre, elle a ressenti des symptômes à nouveau.
Le jour suivant elle a subi un deuxième
traitement et ressenti une légère amélioration de ses symptômes.
La plongeuse a été autorisée à rentrer
chez elle avec des rendez-vous pour un
suivi; on lui conseillé d’éviter l’aérobic
pendant une semaine et de ne pas
reprendre la plongée sans l'accord d’un
médecin spécialisé.
Actuellement, elle signale encore des
maux de tête occasionnels.
Discussion: on comprend facilement
pourquoi cette plongeuse a développé
des symptômes de la MDD.
La saturation des tissus par l’azote lors
de longues plongées peut provoquer
des symptômes inattendus.
En outre il est important de noter que les
manifestations cérébrales de la MDD
peuvent être insidieuses, ses symptômes
difficiles à localiser et le plongeur incapable de se concentrer.
Les premiers symptômes sont apparus le
deuxième jour de plongée, lorsqu’elle a
remarqué un changement dans ses
capacités mentales.
La survenance de ce symptôme n’est
sans doute pas une surprise au regard
de ses expositions prolongées et profondes, ainsi que son non respect des
tables de décompression et de l'ordinateur.
Si elle avait adopté et suivi des profils
de plongée acceptables, elle n’aurait
sans doute pas fait des plongées aussi
longues et aurait évité les problèmes.
La revue annuelle publiée par DAN sur
les accidents de plongée montre que de
6 à 7 pour cent des plongeurs plongent
de cette façon c a d sans ordinateur ni
table – en se fiant seulement à leur
coéquipier. Ce cas illustre clairement
les difficultés que représente une telle
approche.
Il est d’autant plus problématique que
personne n’a consigné ni les temps de
plongée et les profondeurs.
Cette plongeuse a sans doute plongé
effectivement moins profond que son
coéquipier lors de chaque plongée, elle
a également effectué moins de plongées.
Il n’en reste pas moins que c’est elle qui
a connu des symptômes.
Ce n’est qu’après avoir effectué un vol à
une altitude de 2 400 mètres plus de
36 heures après sa dernière plongée, et
devant l’aggravation de ses symptômes
qu’on a fait le lien avec la MDD.
Il en va ainsi des pathologies cérébrales
liées à la plongée: le plongeur ne se
rend compte que vaguement du problème, il sent seulement "bizarre" ou
"déphasé".
Contrairement aux nombreux cas évoqués dans ces colonnes, cette plongeuse a fait beaucoup d’erreurs.
L'origine de ses problèmes remontent
sans doute à son incapacité à suivre les
procédures établies et à choisir ses profils de plongée.
Son coéquipier ne semblait pas lui
convenir non plus, celui-ci se contentant
de suivre le groupe.
Les conséquences de successives profondes entraînent des réactions différentes selon les individus.
Il est impossible de dire qui souffrira de
MDD ou qui sera épargné, en revanche
un plan de plongée sans risque et dans
le cadre des limites des uns et des
autres est un bon moyen de limiter les
risques de MDD.
FOCUS
ON
...
QUESTIONS RELATIVES À LA SANTÉ
DES PLONGEURS SOUFFRANT
DE PROBLÈMES
LOCOMOTEURS
Par James Chimiak, M.D
Ce n'est qu'à l'aide d'équipement et de
procédures spécialisés qu'un "plongeur
certifié" en bonne santé et en bonne
condition physique est capable de surmonter tous ces handicaps naturels.
Pour pratiquer la plongée avec un
niveau de risque acceptable, les plongeurs souffrant de diverses conditions
orthopédiques n'ont parfois besoin d'apporter que de simples modifications à
leur équipement et procédures.
Lorsqu'un médecin évalue un plongeur
potentiel, il lui faut trouver un équilibre
entre le souhait du plongeur et les
risques encourus par ce dernier, ses
coéquipiers ou les autres, tout en gardant à l'esprit que secourir un plongeur
non préparé ou en mauvaise condition
physique est source de danger.
A la limite des règles.
Lorsqu'un médecin de la plongée évalue
un patient, celui-ci évalue les souhaits et
droits du patient par rapport aux risques
possibles affectant ce patient ou les
autres plongeurs.
Ces décisions sont prises le plus souvent
à partir de considérations médicales
relatives à la plongée et pour lesquelles
il existe peu ou pas d'informations à
l'heure actuelle.
Cet article évoque les questions relative
à la plongée sportive ou récréative, pas
la plongée militaire ou professionnelle.
Les pathologies de la plongée sportive
peuvent se rapprocher voir dépasser
celles rencontrées en plongée professionnelle.
De plus, la plongée sportive touche un
plus grand nombre de condition physique et des classes d'âge plus large.
Cependant, c'est également dans ce
groupe que l'examen initial d'aptitude
physique à la plongée par un médecin
spécialisé correspond parfois au dernier
examen de l'aptitude à la plongée chez
un individu.
Evaluation de la personne.
C'est en ayant ses éléments en tête que
les médecins spécialistes de la plongée
peuvent appliquer des conditions particulières lorsqu'ils examinent l'aptitude
physique d'une personne à pratiquer la
plongée.
Lors de leur examen des questions locomotrices, les médecins spécialistes doivent se baser sur la médecine de la
plongée ainsi que la physiologie pour
déterminer toute aptitude.
•Des plongées expérimentales ont montré que la force musculaire est réduite de
plus de 15 pour cent lorsque la température passe de 28 degrés à 22 C.
Cette réduction affectera tout plongeur
souffrant d'une faiblesse musculaire
DAN EUROPE NEWS 37
Les anomalies locomotrices telles que les
fractures, l'arthrite, les tendinites et les
entorses sont courantes chez les jeunes
individus, athlétique en bonne santé;
ces blessures se produisent également à
un âge plus avancé, aussi la question
d'une opération peut se poser.
Cet article se penche sur les notions
générales relatives aux anomalies locomotrices et la plongée; dans notre prochain numéro nous présenterons une
description de chaque condition et de
ses implications en plongée.
Pour un médecin chargé d'évaluer le
risque de blessures chez un plongeur
souffrant d'anomalies locomotrices, un
examen prudent et stricte constitue une
approche simple.
L'examen débouche le plus souvent sur
une interdiction faite aux patients dont
les résultats se situent en dessous des critères qui correspondent à une forme
physique excellente.
Toutefois, si l'on y regarde de plus près,
une interdiction hâtive peut se révéler
prématurée chez certains plongeurs –
des examens plus attentifs et individualisés peuvent déboucher sur des résultants
surprenants.
En termes absolus, on peut affirmer que
personne n'est capable de rester sous
l'eau pendant une heure: nous n'avons
pas de branchies; nous sommes limités
par des cavités gazeuses dont le volume
peut se dilater et se comprimer selon les
variations de pression; notre adaptation
cardio vasculaire est minimale; nous
sommes des nageurs moyens et nos sens
ne sont pas suffisamment développés
sous l'eau.
français
*Qu’est-ce que le traitement Table 6?
Le protocole recommandé pour le traitement initial de la maladie de décompression a été conçu par la marine américaine sous la forme du Traitement
Tables 5 et 6 développées en 1965.
Ces termes – Traitement Tables 5 et 6 –
indiquent des temps et des pressions
spécifiques lors du traitement en caisson
de la maladie de décompression; l'utilisation de l'une ou l'autre table est déterminée par les symptômes.
Selon les statistiques publiées par DAN
la majorité des accidents sont traités initialement à l'aide de la Table 6.
Ce traitement dure un minimum de
quatre heures et 45 minutes.
Il s'utilise chaque fois que de l'oxygène
est disponible.
Son utilisation en caisson permet d'éliminer l'azote des tissus.
La durée du traitement peut être rallongé
jusqu'à huit heures selon la gravité des
symptômes.
Durant ces traitement le plongeur respire
de l'oxygène pur à l'aide d'un masque
semblable à ceux portés par les pilotes
ou ils utilisent une cagoule enveloppant
la tête.
Le personnel et le médecin de service
interrompent régulièrement l'administration de l'oxygène afin de permettre au
patient de respirer de l'air normal et de
limiter ainsi les risques de crise hyperoxique (incident fréquent) et permettre
au plongeur de s'hydrater et s'alimenter.
français
38 DAN EUROPE NEWS
notable.
•Des examens neurologiques minutieux,
qui sont cruciaux chez les plongeurs
souffrant peut-être de MDD, sont encore
plus importants pour les plongeurs handicapés ou concernés par un handicap
physique.
Ces informations peuvent servir à documenter la progression d'une maladie et
parfois inciter à une ré-évaluation de
l'aptitude chez un plongeur à poursuivre
la plongée.
Ces informations une fois disponibles
permettent aux personnels médicaux de
déterminer si l'apparition récente d'une
déficience neurologique ou de symptômes correspondent en fait à un état
médical documenté ou résulte d'une
blessure grave lors de la plongée.
•La pratique de la plongée avec des
symptômes, des problèmes vertébraux,
des blessures antérieures ou d'autres
signes de traumatismes pré-existants à la
colonne vertébrale exige une ré-évaluation minutieuse de la part du plongeur.
La réapparition d'une blessure ou d'un
accident de plongée concernant une
lésion antérieure peut entraîner une
pathologie encore plus grave.
Les nombreuses ramifications du système
nerveux lui permettent d'assurer son
fonctionnement en cas de blessure localisée; toute blessure survenant aux neurones restants peut entraîner une perte
de motricité complète et un affaiblissement neurologique important.
•Permettre aux plongeurs handicapés
de plonger, même dans des conditions
normales, sans aide adéquate n'est pas
leur rendre service.
Il est dangereux et immoral pour la santé
des uns et des autres d'ignorer toute
forme de handicap.
Il ne faut pas assimiler la pratique de la
plongée sportive par un plongeur en
bonne santé et autonome avec une
expérience aquatique destinée à une
personne handicapée.
Des programmes de plongée bien
conçus et destinés aux plongeurs handicapés existent essentiellement sous la
forme avancée d'hydrothérapie et
offrent des avantages extrêmement positifs au plongeur.
Toutefois il ne faut pas oublier que ces
programmes sont conçus avec une assistance médicale destinée aussi bien aux
plongeurs handicapés qu'à leurs coéquipiers.
Afin de garantir une maîtrise totale, ces
programmes limitent les pathologies
liées à la plongée.
Examen des troubles.
Il nous faut évoquer les troubles de type
locomoteur de manière générique pour
les raisons suivantes:
•leur impact sur le type de plongée
envisagée;
•si l'activité physique risque d'aggraver
la pathologie;
•si l'affaiblissement de la circulation
sanguine entraîne des risques de MDD;
•l'impact sur le système vital de la plongée en binôme;
•les risques de handicap chronique ou
maladies pouvant compliquer le diagnostic ou non de la MDD.
1) Type de plongée: Un plongeur militaire ou un scaphandrier professionnel
n'a pas toujours la maîtrise des conditions dans lesquelles il plonge, d'où un
ensemble de standards plus exigeants
afin de s'y préparer.
Les activités à distance peuvent être
minimales, et l'assistance médicale limitée pour les urgences courantes et prévues.
Inversement, les plongeurs sportifs plongent dans le cadre de leurs loisirs; ils ne
plongent pas pour gagner leur vie, aussi
peuvent-ils choisir d'éviter le mauvais
temps ou des conditions de plongée difficiles.
On peut donc soutenir que si la condition physique d'un plongeur récréatif
n'est pas égale ou supérieure aux critères minimum reconnus, celui-ci ne doit
pas continuer la plongée.
Il est possible d'envisager une "plongée
peu profonde, courte et facile, sans
palier de décompression" mais les événements et circonstances peuvent évoluer rapidement et nécessiter toutes les
ressources mentales et physiques de la
paire de plongeurs.
2) Aggravation de la pathologie: Les
périodes d'activité réduite voir d'immobilisation augmentent les chances de
guérison des problèmes locomoteurs.
La plongée, considérée comme une activité éprouvante, ne doit pas être recommandée lors d'une convalescence prescrite qui nécessite des activités réduites.
3) Mauvaise circulation sanguine dans
les tissus: Les pathologies qui affaiblissent la capacité des tissus à faciliter les
échanges des gaz inertes au niveau de
la circulation sanguine posent un risque
théorique de maladie de décompression
(MDD).
Ce problème se produit lorsque l'élimination de l'azote par les tissus est bloquée par la pathologie et entraîne une
accumulation excessive de l'azote lors
d'une décompression normale; des
bulles peuvent alors se former dans ces
tissus.
L'emplacement où se forment ces bulles
détermine la nature et la gravité de la
pathologie résultante.
4) Risques pour la plongée en binôme:
Un trouble locomoteur important peut
rendre le plongeur dépendant des autres
plongeurs durant la plongée.
Si le coéquipier n'est pas immédiatement disponible, le plongeur peut courir
des risques et mettre sa vie en danger.
Des changements mineurs affectant l'environnement sous-marin peuvent rendre
nécessaire l'intervention du coéquipier.
Celui-ci doit s'attendre à peu ou pas
d'aide en cas de problème.
Des cours de plongée efficace et sans
danger ont été créés pour les plongeurs
handicapés, certains de ces programmes ont été modifiés sous la forme
de programme thérapeutique/de réhabilitation.
Le coéquipier du plongeur handicapé
doit être conscient du handicap du plongeur, il doit en accepter librement les
risques et responsabilités, et procéder
aux adaptations nécessaires.
5) Adaptations physiques: la condition
particulière du plongeur peut nécessiter
de changer de site ou d'équipement.
En outre, des procédures d'urgence particulières doivent être mises en place
afin d'anticiper tout problème.
Les ressources doivent être facilement
accessibles pour répondre aux besoins
du plongeur souffrant d'une maladie
locomotrice.
Il ne faut pas s'attendre à ce qu'un divemaster ou un membre de l'équipage ait
les connaissances et l'équipement dédié
pour traiter une condition médicale que
maîtrisent facilement des professionnels.
Là encore, le plongeur et ses coéquipiers doivent connaître les risques supplémentaires et les accepter librement.
6) Diagnostic: dilemme Certains
troubles de type locomoteurs peuvent
ressembler à la MDD, soit lorsque la
douleur se manifeste, soit à l'apparition
des symptômes.
Une nouvelle manifestation des symptômes, l'aggravation ou un changement
dans les caractéristiques de symptômes
connus peuvent laisser soupçonner la
MDD.
Même s'il ne s'agit que de changements
mineurs concernant un symptôme préexistant, il peut s'en suivre un plus grand
risque de MDD du fait de l'affaiblissement de la circulation sanguine au
niveau des tissus touchés.
En cas de dilemme – cad si le plongeur
n'est pas certain de ressentir des symptômes – celui-ci peut être amené à
rechercher un avis médical d'urgence
voir un traitement sous forme de recompression.
Hormis les frais et les risques réduits
occasionnés par une recompression, il
faut envisager l'évacuation médical du
plongeur vers un centre de traitement
hyperbare.
Cela peut signifier la fin des vacances
pour ses coéquipiers, même pour une
croisière d'une semaine, et le retour au
port.
Les symptômes confus peuvent même
entraîner une dangereuse évacuation de
nuit par les airs depuis un site isolé.
Le médecin doit se souvenir que de nombreux protocoles d'intervention lors d'accidents de plongée sont laissés à la
charge de plongeurs qui n'ont parfois
peu ou pas la capacité d'interpréter un
tableau clinique complexe et sont
contraints à poursuivre un traitement de
recompression ou une évacuation rapide.
L ES
MÉDICAMENTS SUIVANTS SONT UTILISÉS
TEURS .
•NSAIDs/Aspirine: L'utilisation de médicaments anti-inflammatoires pour les problèmes locomoteurs est courante.
Les réactions allergiques à l'aspirine et
aux médicaments anti-inflammatoires de
DAN
EUROPE
?
Nouveauté: la pilule
D U PLONGEUR
Par le Professeur Costantino Balestra,
Vice Président Research and Education,
DAN Europe
La plongée est une activité stressante y
compris pour les plus calmes d’entre
nous.
A. Réglé par un AXE?
Le stress est effectivement régulé par
l’axe hypothalamohypophysaire surrénalien mais contrairement à ce que l’on
DAN EUROPE NEWS 39
COURAMMENT POUR DES TROUBLES LOCOMO -
INFORMATIONS
RESEARCH
Mais que signifie le mot "stressant"? Ce
terme stress a été utilisé pour la première fois en 1936 par le physiologiste
canadien Hans SELYE pour décrire non
pas la contrainte ou l’agression subie
mais la réaction de l’organisme en
réponse à une situation nécessitant une
action rapide.
Face à une situation d’urgence, un
centre cérébral se trouvant au niveau
encéphalique, l’hypothalamus, (par ses
noyaux périventriculaires) va alerter des
systèmes diffus du cerveau et du système
nerveux en général comme le système
orthosympathique qui réagira en libérant de façon massive des catécholamines (Adrénaline, Noradrénaliné..);
une de ces actions les plus importantes
est la stimulation de la médullosurrénale
qui libèrera dans la circulation de
l’adrénaline.
Une de ces actions les plus importantes
est la stimulation de la médullosurrénale
qui libèrera dans la circulation de
l’adrénaline Une de ces actions les plus
importantes est la stimulation de la
médullosurrénale qui libèrera dans la
circulation de l’adrénaline.
Dopamines, adrénalines et noradrénalines provoquent une série de réactions
physiologiques: accélération du rythme
cardiaque, augmentation du débit sanguin, constriction des artères qui résultera en une augmentation de la tension
artérielle.
L’adrénaline entraînera une libération de
sucre par le foie ainsi que d’acides gras
favorisant la production de triglycérides
(notre graisse de stockage).
Cette cascade d’événements est prévue
pour aider le sujet à réagir en ayant une
réserve énergétique suffisante face à
l’urgence.
De plus, l’hypophyse se met à secréter
de la corticotrophyne (ACTH: A: Adrénal C: corTicotrophin, H: hormone) qui
active le cortex surrénalien ce qui provoquera une production de longue
durée de cortisone.
Ce produit est prévu pour réinsérer des
réserves de glycogènes au niveau du
foie.
Ces Situations cataboliques provoquent
également une augmentation des
déchets découlant de la production
d’énergie comme l’urée et l’acide urique
provenant de la dégradation des protéines.
Les mécanismes sont expliqués depuis
une soixantaine d’années, mais, on ne
connaissait certainement pas à l’époque
tous les phénomènes compris aujourd’hui ainsi que leurs effets à long terme.
français
Les bienfaits de la plongée.
La plongée comme de nombreuses activités aquatiques réduisent les charges
sur l'appareil locomoteur.
Elle peut faciliter la réhabilitation et le
reconditionnement des troubles locomoteurs.
Les individus souffrants de graves blessures traumatisantes doivent éviter de
plonger avant la guérison.
De plus, ils doivent ne pas ressentir de
douleurs et ne plus prendre de médicaments lors d'exercices rigoureux qui
incluent la nage palmée.
En résumé, toute personne confrontée à
des questions de santé relative à la
plongée et l'appareil locomoteur doit
prendre en compte ces considérations
d'ordre générique.
L'assouplissement des critères strictes
adoptés par les professionnels ou les
militaires doit être tempéré par une prise
en compte de ces concepts d'ordre
général que le plongeur doit comprendre.
Ainsi, celui-ci, en acceptant les risques
supplémentaires qui l'affectent ainsi que
ses coéquipiers, a la responsabilité d'en
informer ces derniers lors des plongées.
La vie est un équilibre entre les risques et
les avantages.
L'acceptation consciente de ces avantages contribue largement à notre survie.
Médicaments utilisés dans le traitement
des troubles locomoteurs.
Un plongeur doit prendre tout médicament longtemps avant la plongée.
Ce qui exclue tout effet secondaire
n'ayant aucun rapport avec l'environnement hyperbarique sans toutefois exclure
complètement une réaction aux médicaments.
type non stéroïdes (NSAIDs) sont
connues.
L'aspirine et NSAIDs (tels que Motrin(r),
Naprosyn(r) etc.) ont des effets négatifs
sur la coagulation des plaquettes pouvant durer jusqu'à une semaine.
En théorie, l'affaiblissement des fonctions de coagulation peut accroître les
hémorragies dans le cas d'un barotraumatisme voir de la MDD.
Cela s'est produit dans le cas de lésions
avec hémorragies qui ont été identifiées
lors d'examen au microscope sur des
animaux victimes de MDD.
Inversement, avant une plongée, certains plongeurs prennent de l'aspirine
pour réduire la capacité de coagulation
des plaquettes et limiter ainsi l'effet de
cascade qui entraîne la MDD.
Ces effets ont incité certains médecins à
utiliser par le passé de l'aspirine et
NSAIDs pour traiter les cas de MDD
graves.
Actuellement, ni l'aspirine ou NSAIDs
n'est recommandé par la plupart des
médecins de la plongée dans le traitement de la MDD.
Une étude scientifique chargée de déterminer leur efficacité dans le traitement
de la MDD est en cours en Australie.
•Corticostéroïdes: l'utilisation de ces
médicaments peut créer un électrolyte et
un déséquilibre au niveau des fluides,
des changements d'humeur et un affaiblissement musculaire.
•Narcotiques, myorelaxants et benzodiazépines: ces médicaments forts s'utilisent pour soulager les douleurs et
spasmes musculaires modérés ou
graves.
Toute pathologie impliquant ce degré de
douleur exclue généralement la pratique
de la plongée.
Les effets de ces médicaments sur l'état
mental de leur utilisateur en limitent
l'usage.
Leur interaction avec la narcose à l'azote peut avoir des conséquences significatives sur le plan mental pouvant entraîner l'évanouissement même dans le cas
de douleurs maîtrisées.
40 DAN EUROPE NEWS
français
pensait à l’époque de la compréhension
du phénomène, la situation de base ne
se rétablit pas immédiatement après l’arrêt de la stimulation stressante.
Sous cette stimulation, l’organisme subit
des dommages cellulaires qu’il doit
réparer.
Les produits identifiés comme étant le
marqueur de cette reconstitution sont les
protéines de stress et principalement
celles qui ont été découvertes lors de
chocs thermiques déclenchant le stress.
Elles portent d’ailleurs le non de HSP
(Heat Shock Proteins).
Leur rôle est identifié dans le sens de la
structuration des protéines endommagées; on pourrait comparer une protéine
à un long chapelet d’acides aminés
contourné suivant plusieurs axes. ce qui
constitue, en fonction du nombre des
axes, la structure primaire, secondaire,
tertiaire et quaternaire d’une protéine.
Les HSP contrôlent le "pliage" des protéines à reconstituer; c’est une étape
essentielle afin de retrouver l’intégrité
cellulaire et métabolique.
Pour donner une idée de l’importance
d’un pliage correct d’une protéine, on
peut se souvenir du danger des "prions"
qui peuvent naître d’une protéine mal
"pliée" et dont le rôle est léthal.
B. Shooté au stress?
Notre vie actuelle nous soumet à des
situations chroniques de stress.
Il s’en suit un flot ininterrompu d’hormones d’urgence qui aboutira à une
augmentation chronique de la tension
artérielle, des graisses sanguines, du
"cholestérol", de l’acide urique et du
taux d’urée.
Ceci découlera sur une altération du
taux de calcium et d’acides aminés; la
production de corticoïdes (cortisol cortisone..) en continu diminuera le système
immunitaire ce qui démontre une apparition plus importante des troubles cardiovasculaires, d’ulcères, de dépressions et peut-être de certains cancers
dans des populations "stressées".
Ces constatations ont poussé la
recherche à une réflexion sur la stimulation de protéines de stress afin d’ "protéger" l’organisme. Cette tendance est
visible actuellement en cosmétologie, en
diététique, médecine générale etc. ….
etc…..nous voyons fleurir des produits
sur le marché comme les antioxydants
(carotène , sélénium, vitamine
E,
C……) comme certaines préparations à
base de DHEA (dihydro-epi-androstérone) qui serait produite en plus grande
quantité durant un éclairage important
en photothérapie, mélatonine et ainsi de
suite. Chacun ayant une formation de
base en biochimie remarquera que ces
produits auront choisi pour agir la voie
enzymatique.
1. Du nouveau contre le stress
Une nouveauté agissant sur la production directe de HSP est arrivée sur le
marché, et répond au nom énigmatique
de Tex-OE.
La formation de bulles durant la phase
de remontée de chaque plongée en scaphandre avec respiration de gaz sous
pression induit un stress de l’organisme
y compris par abrasion des parois capillaires lors du passage de bulles dans les
vaisseaux.
Le Tex-OE est un extrait végétal actif à
très faible dose: 3mg/kg de poids corporel sont suffisants et facilitent la production rapide de HSP.
Afin d’en avoir le cœur net, une équipe
de chercheurs chapeautée par le docteur Cali-Corleo ("Iro") de l’Université de
Malte s’est mise en devoir de vérifier cet
effet sur des plongeurs en situation.
Un groupe de plongeurs (n=12) dont
l’age allait de 25 à 50 ans a été testé
avec prise de médicament avant de
plonger et ce même groupe s’est soumis
à un autre contrôle sanguin pour la
même plongée sans Tex-OE.
Les résultats suggèrent des applications
intéressantes: une différence significative du nombre de HSP sanguine se
montre dés la première heure après la
plongée. Ceci est intéressant car le protéines de stress ne sont déversées en
grande quantité que vers les deux
heures qui suivent l’atteinte de l’organisme. Voilà une voie de réflexion nouvelle
est intéressante; mais je pense que
depuis la parution de résultats préliminaires et la communication faite au
congrés de l’EUBS (European Underwater and Baromedical Society) la sécurité
en plongée garde ses prérogatives antérieures et que plonger "Intelligemment"
n’a pas radicalement changé.
Légende: Marqueurs de réparation du
stress cellulaire HSP; taux sanguins de
HSP; sans tex OE; avec tex-oe; avant; 1
h après; 2 h après.
F OP
Foramen ovale perméable:
on approche des conclusions
par le Professeur Costantino Balestra,
Vice Président DAN Europe Research
and Education.
Depuis 1989 et la première publication
de DAN America évoquant la corrélation possible entre la présence du foramen ovale perméable (FOP) et l'apparition de la MDD (Moon, Camoresi et al),
la recherche de la vérité sur la possibilité d'une telle relation n'a connu aucun
répit.
Depuis 1996 le département de
recherche de DAN Europe a entrepris
une étude afin de répondre aux interrogations sérieuses issus de cet article
alarmant: existe t-il vraiment un risque
accru de MDD pour les plongeurs porteurs d'un FOP? (Wilmshurst, Ellis et al.
1986; Wilmshurst, Edge et al. 1995;
Knauth, Ries et al. 1997).
Le problème n'est pas aussi simple qu'il
y paraît car il ne suffit pas d'examiner
les plongeurs présentant des antécédents de MDD afin d'établir s'il existe
une fréquence plus élevée de FOP que
dans la population moyenne.
Cette technique est celle de l'étude
rétrospective.
Le problème de ce genre d'étude est
qu'elle ne donne pas une idée du risque
relatif lié au FOP car la seule population
étudiée se limite aux plongeurs présentant des antécédents de MDD; cela
signifie que nous ignorons le nombre de
plongeurs sans FOP n'ayant pas eu
d'accident. Il s'agit là d'un biais (selon
le terme des scientifiques) et il signifie
que les résultats ne peuvent pas être
considérés comme une évaluation du
risque de MDD pour les plongeurs porteurs d'un FOP.
Une autre option envisageable est d'utiliser les "paires correspondantes" ce qui
confère une plus grande qualité statistique aux résultats d'une population
rétrospective bien qu'elle ne garantisse
pas une évaluation conclusive du risque
correspondant.
Etude des "paires correspondantes"
Un groupe de 37 plongeurs ayant souffert de la MDD a fait l'objet d'une analyse dont le but était de déterminer s'ils
étaient porteurs d'un FOP et en faisant
appel à la technique la plus efficace:
l'échographie trans-œsophagienne.
Les plongeurs ont été comparés sur la
base de critères tels que l'âge, le sexe,
les habitudes de fumeur etc.
Ceux qui n'avaient jamais souffert de la
maladie de décompression ont subi la
même analyse échographique standardisée (Germonpre, Dendale et al.
1998). La fréquence des cas de MDD
était plus élevée parmi les plongeurs
porteurs d'un FOP.
Cela ne signifie pas pour autant que la
présence d'un FOP est responsable des
incidents mais que celle-ci constitue un
risque potentiel.
La cause en sont toujours les bulles!
Si l'on se penche sur les résultats des
autres études comme l'a fait Bove dans
sa méta-analyse (Bove, 1998), on
constate que les méthodologies d'évaluation du FOP ne sont pas standardisées.
Les auteurs ne sont pas tous d'accord sur
la méthode d'application de l'échographie.
Cette situation rend difficile l'obtention
de données faciles à comparer.
Nous nous intéressons donc à la méthodologie et la biochimie de l'ouverture du
FOP.
Comment le FOP ouvert laisse t-il passer
les bulles?
Les bulles de décompression sont présentes essentiellement dans les veines;
dans le cœur, elles se rencontrent principalement dans la veine cave inférieure
et supérieure.
Les plongeurs considèrent fréquemment
le FOP comme un trou qui permet un
passage en continu entre l'oreillette droite et l'oreille gauche – la partie artérielle du cœur où la présence de bulles
n'est pas souhaitable (voir illustration
page 15).
Le flux provenant de la veine cave supérieure doit passer sur un repli que nous
a donné la Nature avant de toucher le
FOP (ou fossa Ovalis).
Cela entraîne une augmentation soudaine du débit qui vient à la rencontre du
flux issu de la veine cave inférieure,
d'où l'apparition de turbulence qui
entraîne l'élimination des bulles de la
cloison inter auriculaire.
Donc si nous comprenons correctement,
les bulles ne traversent pas le Foramen
Ovale dans des conditions normales.
Mais dans ce cas pourquoi effectuer des
injections de bulles lors de l'examen
d'échographie
trans-œsophagienne
pour mesurer le FOP puisque celles-ci
passent dans l'oreillette gauche? La raison en est que les mouvements respiratoires sont effectués afin d'inverser le
flux intracardiaque causé par les variations de pression intrathoracique.
Cela indique que les paramètres importants au regard de l'inversion du flux
intracardiaque après relâchement de la
pression concerne principalement la
durée durant laquelle la pression est
maintenue.
Pour résumer, ce n'est PAS tant la PRESSION mais la DUREE durant laquelle la
pression est maintenue qui est importante.
Par exemple, les plongeurs porteurs d'un
FOP doivent éviter de gonfler oralement
leur stab en surface ou de remonter
dans le bateau tout équipé afin d'éviter
un effort prolongé (de 4 ou 5 secondes).
Cette étude révèle un autre aspect intéressant qui concerne la compréhension
de ces données dans les études
publiées, les manœuvres de respiration
forcée utilisées pour ouvrir le FOP sont
souvent trop courtes et par conséquent
révèlent une mesure d'un FOP de petite
taille car bien que les bulles soient passées, il s'avère que si l'on prolonge la
manœuvre, un plus grand nombre de
bulles passent et le FOP est de plus
grande taille (Kerut, Norfleet et al.
2001, Hamann, Schatzer-Klotz et al.
1998).
C'est une excellente nouvelle parce que
cela démontre qu'il existe chez les plongeurs des FOP beaucoup grands que ce
que l'on croyait auparavant et que par
conséquent le risque n'est pas aussi
important que l'on pensait par rapport à
la taille du FOP!! Maintenant que nous
comprenons la dynamique de l'ouverture
du FOP ainsi que la manière dont les
bulles passent, nous pouvons porter
notre attention sur une autre question:
quelle est la fréquence des tâches cérébrales chez les plongeurs porteurs d'un
FOP?
DAN EUROPE NEWS 41
Lésions cérébrales et le FOP.
Il y a quelques années certaines études
évoquaient une relation entre le FOP et
des "LESIONS" cérébrales (Reul, Weis et
al. 1995) (Knauth, Ries et al. 1997).
Depuis, on a découvert qu'il n'existait
pas de relation directe (Gerriets, Tetzlaff
et al. 2000; Saary and Gray 2001).
Cependant dans toutes ces études nous
avons rencontré le même biais de population que celui que nous avons évoqué
précédemment.
DAN a donc demandé à deux groupes
de plongeurs de passer un test d'imagerie à résonance magnétique cérébrale;
il s'agissait de 50 plongeurs et 50 non
plongeurs.
Tous les participants devaient avoir
moins de 41 ans car des études indiquent la possibilité de lésions cérébrales
spontanées après 45 ans.
La caractéristique remarquable concernait le fait que cette population avait été
choisie au hasard; nous nous sommes
français
Variations de la pression intrathoracique. Pour déterminer comment le FOP
s'ouvre, nous avons demandé à 15
plongeurs d'effectuer un petit test avec
un cathéter en forme de ballon que l'on
a inséré dans l'œsophage (Balestra,
Germonpre et al. 1998).
Après avoir demandé aux plongeurs de
produire un effort maximal au niveau
des muscles de la poitrine, la pression
exercée sur l'œsophage et donc la cavité thoracique a été mesurée et diverses
opérations ont été accomplies afin
d'augmenter la pression intrathoracique.
Mais pourquoi l'augmentation de la
pression est-elle liée à l'ouverture du
FOP?
En fait c'est moins l'augmentation directement que le relâchement de la pression qui ouvre le FOP.
Expliquons.
Lorsque nous créons une force qui
entraîne l'augmentation de la pression
intrathoracique, le flux sanguin dans la
cavité thoracique est bloqué ou ralentit
car le sang circule là où la pression est
moindre (gradient de pression).
Le sang "bloqué" à l'extérieur du thorax
pénètre brusquement dans l'orifice auriculo-ventriculaire après relâchement de
la pression intrathoracique; le FOP
s'ouvre de la droite vers la gauche et
peut donc s'ouvrir lors de l'augmentation
du flux provenant de la droite.
Nous avons ainsi vérifié que la variation
de pression est mesurable et avons
déterminé la quantité de pression qui
peut ouvrir le FOP.
Dans le graphique (voir illustration page
15) 100% égal à la pression permet des
variations significatives de la pression
intrathoracique, les autres mesures sont
des méthodes standardisées comme la
Valsalva permettant d'équilibrer les tympans en plongée, une toux, une contraction pulmonaire isométrique etc.
L'une des premières mesures est d'observer le différentiel de pression entre la
manœuvre de la Valsalva afin d'égaliser
les tympans et la manœuvre forcée de la
Valsalva.
La différence est très significative et
indique que la manœuvre habituelle
effectuée par le plongeur ne suffit pas à
ouvrir le FOP.
Quel que soit le cas, le problème peut
se manifester lors de la décompression,
lors de la remontée d'où le fait que les
techniques permettant d'augmenter la
pression intrathoracique n'existent pas.
Cependant il est vrai qu'on conseille
toujours aux plongeurs d'éviter de faire
des efforts après la plongée.
Pour déterminer si le fait d'atteindre une
pression supérieure s'accompagne
d'une augmentation de la vitesse de
relâchement, ce qui expose davantage
la personne à l'ouverture du FOP, nous
avons effectué une mesure.
Pour mesurer la vitesse, il nous faut vérifier les variations de pression à un
moment donné.
Une fois les calculs effectués, la référence statistique entre les courbes peut également être mesurée et il est ainsi possible de déterminer si une vitesse est
effectivement différente des autres (voir
illustration page 16).
Les résultats montrent qu'il n'existe pas
de différences statistiques entre les
vitesses; il en ressort que si la pression
intrathoracique est insuffisante, la vitesse de relâchement est égale quelle que
soit la manœuvre.
français
42 DAN EUROPE NEWS
adressés à 200 plongeurs et 200 non
plongeurs.
Nous avons demandé aux plongeurs
de signaler qu'ils n'avaient jamais souffert de la MDD.
Cependant, dans de nombreux cas
certains accidents cérébraux notamment n'ont pas été signalés car les
symptômes étaient bénins ou brefs.
Combien d'entre vous ont ressenti une
sensation d'étourdissement après une
plongée ...qui se dissipe au bout de
quelques minutes... s'agit-il d'une mauvaise égalisation des oreilles ou d'une
bulles cérébrale passagère?
Pour éviter le scénario d'un mauvais
choix de population, nous avons pris le
cas de 1 plongeur sur 4.
Puis nous avons procédé à une comparaison entres le nombre et la taille des
"taches" présentes chez les plongeurs
et celles trouvés chez les plongeurs et
non plongeurs.
Une quantité légèrement supérieure de
tache a été détectée chez les plongeurs sans qu'il y ait de grande différence.
Cela contredit les affirmations de certains auteurs dont les populations ne
sont pas choisies au hasard et sans
groupe de contrôle.
Pour garantir également l'exactitude
des résultats, un filtre d'image particulier permettant un diagnostic fiable de
la séquence FLAIR à effectuer a été utilisé.
Un autre piège présent concernait la
possibilité de trouver des zones lacunaires normales connues sous le nom
d'espaces Wirchow-Robin et de les
diagnostiquer en tant que "LESIONS".
La conclusion actuelle ne révèle pas
une fréquence supérieure de "taches
cérébrales" parmi les plongeurs même
s'ils sont porteurs d'un FOP.
Mais une autre question se pose, est-ce
que ces taches sont vraiment d'origine
vasculaire ou leur simple présence n'a
t-elle aucun rapport avec les bulles
vasculaires artérielles d'origine vasculaire pouvant provenir du FOP? Pour en
être certain, il faudrait procéder à des
autopsies des plongeurs décédés ce
qui n'est pas sans poser un certain problème d'éthique.
Il existe toutefois une autre solution:
l'analyse fractale.
L'analyse fractale des images cérébrales.
DAN mène une étude dans le cadre
des possibilités d'analyse mathématique actuelle.
Nous avons tous entendu parler des
fractales mais on entend peu parler
d'analyse fractale.
La nature possède une signature mathématique de distribution spatiale.
Cette signature est la dimension fractale.
Lorsque cette dimension n'est plus compatible avec la norme du tissu, une
lésion peut exister comme c'est par le
cas exemple pour le cancer ou les problèmes d'ostéoporose (Cross 1997;
Uritskii, Slezin et al. 1999; Soltys,
Ziaja et al. 2001) ou lorsque la taille
d'une tache est compatible avec la
taille de vascularisation cérébrale (Bullmore, Brammer et al. 1994; Kuikka
and Hartikainen 2000; Nagao, Murase et al. 2001; Kedzia, Rybaczuk et
al. 2002) la tache peut être considérée d'origine vasculaire ce qui amène
fait appel à l'étrange caractéristique
des fractales: l'auto-similarité.
Cette étude menée par DAN est en
cours et comme vous pouvez le constater dans les références, nous utilisons
les techniques les plus avancées de la
recherche moderne.
Une autre question qui se pose en relation au FOP concerne le fait que cette
situation anatomique est appelée à
évoluer au fil des années ou lors de la
pratique de la plongée.
Est-ce que la plongée ouvre le FOP?
Dans l'étude d'autopsie de Hagen, la
fréquence des FOP a été mesurée.
L'étude révèle que les FOP de grande
taille se rencontrent chez les personnes
âgées (Hagen, Scholz et al. 1984).
Est-ce du à l'âge, la force ou s'agit-il
simplement d'une statistique accidentelle? Nous avons voulu savoir si la pratique de la plongée associée à l'augmentation de la pression dans l'orifice
auriculo-ventriculaire pouvait ouvrir
progressivement le FO et le transformer
en FOP.
Pour nous en assurer, il est nécessaire
afin de mesurer le FOP d'utiliser une
technique standardisée qui soit de préférence similaire à celle utilisée par les
mêmes chercheurs il y a quelques
années après l'analyse initiale.
Nous avons mené cette étude en 2002
avec des plongeurs qui avaient participé à la première phase de 19961997.
Après localisation de la plupart des
participants nous avons effectué l'évaluation du FOP par les mêmes médecins et les mêmes techniques standardisées de manœuvres de respiration
forcée.
Les résultats révèlent un changement
affectant le FOP ainsi qu'un cas où ce
dernier s'était refermé spontanément...mais la personne avait arrêté la
plongée.
A l'heure actuelle il ne nous est pas
possible d'affirmer définitivement que
le FOP ne peut pas s'ouvrir en pratiquant la plongée ou d'autres activités
comme le fait de jouer de la trompette
ou du saxophone.
Est-il possible de définir le risque lié au
FOP dans le cadre des activités de
plongée sous-marines?
A l'heure actuelle la réponse est NON.
Comme nous l'avons déjà montré, le
risque n'est pas directement lié et il
semble plus faible que ce que l'on pensait.
Pour apporter une réponse définitive à
la question finale, une étude rétrospective s'avère nécessaire afin d'évaluer le
risque relatif du FOP.
DAN mène des recherches ouvertes à
la participation de tous.
Il s'agit d'une étude internationale permettant de détecter le FOP chez les
plongeurs grâce à une méthode validée par DAN et peu invasive: le Doppler carotidien (voir illustration page
17).
Il s'agit d'un système adopté également par la NASA grâce à DAN Europe.
Afin de garantir une validité statistique,
nous avons besoin d'au moins 4000
plongeurs volontaires.
Consultez le site web
www.daneurope.org et participez.
Conclusions.
Comme on le voit, il n'est pas simple
d'arriver à une conclusion définitive
d'un problème en apparence simple et
logique, il faut beaucoup de temps,
d'effort, de dévouement et de volontaires...
En tant que fondation scientifique DAN
finance ces études dont la portée
concerne tous le monde.
Ces études sont menées par une équipe de scientifiques enthousiastes et
dévoués en collaboration avec de
nombreuses universités, laboratoires et
centres hyperbares.
Pour ce qui est de la question relative
au risque lié au FOP, il est clair que ce
risque est faible et que le risque tient
davantage aux bulles circulantes qu'au
FOP. DAN développe le système DSL
qui permet d'analyser les bulles circulantes dans le plasma des plongeurs
sportifs et des algorithmes "sans risque
de bulles" ont déjà vu le jour.
Les recherches se poursuivent.
DAN EUROPE
INFORMATIONS DAN
EUROPE TRAINING
Par Guy Thomas, Training Manager
DAN Europe
Le printemps coïncide pour beaucoup de
plongeurs avec la reprise de la saison.
C'est à cette époque que l'on fait des
projets pour les prochaines vacancesplongées.
Est-ce que vous envisagez de partir au
soleil? De visiter des sites qui regorgent
de poissons de différentes espèces et
couverts de beaux coraux?
De plonger là où la visibilité est excellente? Vous prévoyez de plonger sous
les tropiques?
Qui ne voudrait pas se rendre vers de
telles destinations...
Chaque été des milliers de plongeurs
partent vers ces destinations.
Commencez vos vacances du bon pied.
Revoyez vos techniques, vérifiez votre
matériel, veillez à ce que votre abonnement auprès de DAN est valide et savoir
que faire en cas d'urgence.
En plongée, soyez toujours vigilant et
évitez les contacts avec la faune marine
ou les coraux.
Les pathologies occasionnées par la
faune marine sont rares et résultent le
plus souvent d'une négligence du plongeur ou d'une réaction défensive de
l'animal.
Sachez comment réagir en présence de
pathologies occasionnées par la faune
marine.
tions de l'accord de licence.
Il n'est donc pas nécessaire de faire
signer aux candidats instructeurs un
accord de licence séparé s'ils signent la
partie prévue à cet effet sur le formulaire de candidature.
Nous invitons nos instructeurs et Trainers
à prendre connaissance des changements que nous avons apportés au nouveau Manuel de l'instructeur 2003.
Un fichier spécial contenant ces changements est disponible dans la nouvelle
version numérique du Manuel de l'instructeur.
Renouvellement du statut d'enseignant
Etes-vous un instructeur ou un Trainer
DAN et vous n'avez pas encore renouvelé votre statut d'enseignant? Remplissez sans plus tarder le formulaire de
renouvellement en ligne.
Ce formulaire de renouvellement pour
2003 est disponible en 6 langues dans
la zone du site web réservée aux instructeurs.
DAN Europe a été informé du fait que
certains instructeurs se ser vent des
manuels et supports de cours de DAN
Training dans le cadre de cours qui ne
sont pas sanctionnés par DAN Europe
Certains stagiaires ont ainsi cru que les
cours auxquels ils assistaient étaient des
cours DAN, ce qui n'est pas le cas.
Ces faits se seraient déroulés lors d'un
cours récent donné par un certain Paul
M.Vinten du Red Sea Scuba Schools,
Hurghada, Egypte, durant lequel les stagiaires ont affirmé avoir utilisé les
manuels et supports de cours DAN Oxygen Provider qui leur furent retirés une
fois le cours terminé.
Après renouvellement, les Instructeurs et
Trainers recevront leur auto-collant confirmant leur statut et une nouvelle version
numérique du Manuel de l'instructeur.
Ainsi, nous pouvons garantir la qualité
de notre programme et veiller à ce que
tous nos enseignants soient à jour.
Seuls les instructeurs et Trainers dont le
statut est actif peuvent enseigner nos formations.
Veillez à renouveler votre statut avant
d'enseigner les formations DAN.
Mise à jour des standards de formation
pour 2003 - Cours "Advanced Oxygen":
Comme les techniques Oxygen provider
et une partie de la théorie sont revues
dans le cadre du cours Advanced Oxygen Provider, toute personne titulaire
d'un certificat DAN Oxygen Provider
(même périmé) peut participer au cours.
Cela signifie que ce cours doit être proposé à la place d'un cours normal de
remise à niveau Oxygen Provider.
La carte Oxygen provider sera valide
tant que la licence Advanced Oxygen
est valide.
Ces stagiaires nous ont contacté pour
obtenir leur certification DAN Oxygen
provider que nous avons dû malheureusement décliné, le cours en question
n'était pas un cours DAN.
Nous rappelons que les formations proposées par DAN Europe sont approuvées dans le monde entier par plusieurs
organisations médicales et universités de
premier plan, ce qui leur confère un statut unique.
Tout plongeur participant à un cours
DAN se verra remettre un kit DAN First
Aid Provider (un kit différent pour
chaque cours DAN) et recevra un certificat officiel de DAN Europe et une carte
de Temporary Provider (certification temporaire) à l'issue du cours.
Après le cours, les stagiaires Provider se
verront remettre leur carte de certification officielle par DAN Europe, cette
carte ne porte que le logo DAN.
Veillez à ce que le cours auquel vous
souhaitez assister est sanctionné par
DAN, qu'il est dispensé par un Instructeur DAN afin de pouvoir recevoir votre
certification à l'issue du cours. En cas
de doute, n'hésitez pas à nous contacter
à DAN Europe Training.
Plongez en toute sécurité en 2003!
DAN EUROPE NEWS 43
Formulaire de candidature d'instructeur:
Les trainers ont été informés du nouveau
formulaire pour les Instructeurs.
Les frais de candidature pour les instructeurs sont désormais compris dans le prix
du Instructor pack afin d'accélérer leur
traitement.
Le formulaire contient une partie que les
instructeurs stagiaires doivent signer afin
de signifier leur accord avec les condi-
REMARQUE IMPORTANTE POUR TOUS
LES MEMBRES
français
Ne laissez pas ces pathologies gâchées
vos vacances.
Le cours 'Hazardous Marine Life Injuries'
(Traitement des pathologies occasionnées par la faune marine) proposé par
DAN est un cours de premiers secours
très accessible qui passe en revue la plupart de ces pathologies.
Quatre heures de formation, des techniques de secourisme simples et des
conseils sur la manière d'éviter ces
pathologies vous mettront davantage en
confiance pour vos plongées et pour un
cas d'urgence.
Renseignez-vous auprès de votre Instructeur ou Instructeur Trainer DAN sur le
cours 'Hazardous Marine Life Injuries', et
ne partez pas en vacances sans ces
connaissances.
DAN Europe propose désormais 5 cours
de secourisme différents.
Visitez les pages consacrées à la formation sur notre site web (www.daneurope.org) et consultez toutes les informations relatives à ces programmes.
Si vous participez à un de nos programmes, donnez nous notre avis.
Votre avis sur nos programmes nous intéresse!
Grâce à votre feedback, nous pouvons
améliorer notre service et la qualité de
nos programmes.
N'hésitez pas à nous contacter par
email [email protected] et donnez-nous vos impressions.
Partagez vos expériences avec nous.
Editorial
Apreciados socios
de DAN Europe:
El 2002 ha sido un año más productivo
de lo habitual para nuestro departamento
de investigación.
De hecho, el DAN Europe Diving Safety
Laboratory ha terminado de "despegar" y
está proporcionando un gran número de
inmersiones a su extraordinaria base de
datos internacional, que dentro de poco
publicaremos íntegramente en nuestra
página web (quienes deseen darle un primer vistazo pueden visitar la página en
italiano de nuestra web y hacer clic en
"Ricerca e Medicina Sub", y luego en
"Diving Safety Laboratory").
Las actividades del Diving Safety Laboratory se han enriquecido con la participación de gran cantidad de bases de buceo
en distintos países, entre los que se
encuentran Sudáfrica, las Islas Vírgenes,
las Maldivas y numerosos países europeos.
Los resultados son extraordinarios y han
superado las expectativas más optimistas,
al igual que ha sucedido con la entusiasta
participación de buceadores, instructores
y clubes de buceo de tantas partes del
mundo.
44 DAN EUROPE NEWS
español
Quiero felicitar y dar mi más sincero agradecimiento a todos los buceadores que
han contribuido en tan gran medida al
éxito de este pionero proyecto de investigación para la seguridad en el buceo.
Esperamos que gracias a él se pueda
mejorar de manera significativa la seguridad de los buceadores, aplicando un más
profundo conocimiento de lo que es el verdadero buceo de campo.
Actualmente, nuestra base de datos cuenta con 15.065 inmersiones reales, y el
número va en aumento cada día.
Un primer análisis descriptivo nos muestra
que el 25% de las inmersiones se hicieron
dentro del límite de los 20 metros, el 57%
entre 20 y 40 metros, el 11% entre 40 y
50, el 4% entre 50 y 60 y el 2% entre 60
y 110 metros.
En general, el 70% de ellas son inmersiones "normales" de buceo recreativo sin
descompresión, pero el 30% sí precisó de
paradas de descompresión.
La inmensa mayoría de las inmersiones
registradas se realizaron con aire comprimido. Sin embargo, en el DSL se han
comenzado a analizar inmersiones de
buceo con nitrox y técnico, que hasta el
momento suponen un 5% (nitrox) y un 1%
(trimix), respectivamente.
Se produjeron 23 casos de emergencias
inesperadas (llámense incidentes, si se
quiere), de las cuales 7 se diagnosticaron
como accidentes disbáricos de buceo
(ADB).
Esto supone una incidencia de ADB del
0,05%, dato bastante coherente con las
cifras que conocemos, tal y como ha venido registrando DAN a escala internacional durante los últimos 20 años.
De todos modos, esto sólo es el principio.
El novedoso método de obtención de
datos aplicado en el DSL proporcionará
una base sin precedentes para el análisis
estadístico de los mismos, que, además
de permitir la realización de relevantes
estudios epidemiológicos, abrirá el camino a innumerables proyectos de investigación afines que contarán con una gran y
uniforme cantidad de datos para la comparación y análisis estadísticos.
El estudio "Velocidad de ascenso", actualmente en curso y que ya comenté en mi
Editorial del Alert Diver II/02, es tan sólo
un ejemplo, pero hay también otros estudios en marcha, como los relacionados
con los sistemas de circuito cerrado (rebreathers) o el buceo en aguas frías, por citar
sólo dos.
Además, a lo largo del año 2002 DAN
Europe suscribió importantes acuerdos de
cooperación científica y educativa con el
Pôle Universitaire Européen de Bruselas,
Bélgica, así como con el Instituto de
Buceo e Investigación Hiperbárica y la
Universidad de Gdynia, de Polonia, y con
DAN Southern Africa y la Universidad de
Pretoria. Estos importantes acuerdos servirán a DAN de ayuda no sólo en su actividad investigadora, sino también en la de
formación de los buceadores y médicos
en los terrenos de la medicina subacuática, prevención y tratamiento de los accidentes de buceo y prestación de primeros
auxilios adecuados en las urgencias de
buceo.
Finalmente, es para mí un orgullo anunciar
que uno de los más importantes y gratificantes proyectos de investigación de DAN
Europe, el estudio del papel desempeñado por el FOP en los casos de ADB, está
próximo a su conclusión y ha obtenido
resultados de enorme interés que se han
publicado y admitido internacionalmente,
no sólo por parte de la comunidad de
buceadores, sino también por la NASA en
el seno de su programa de prevención de
las enfermedades disbáricas durante las
actividades extravehiculares en el espacio.
El informe del Profesor Balestra ofrece una
clara imagen del punto de partida y la
situación en que nos encontramos respecto a esta cuestión.
Finalmente, pero no por ello menos impor-
tante, queremos informarles acerca de un
posible nuevo paso en la prevención del
estrés y los trastornos descompresivos
mediante el uso de un nuevo fármaco
(totalmente orgánico) que parece reducir
el estrés descompresivo y la resistencia a
la descompresión.
Esperamos que este artículo les resulte útil
e interesante.
¡Aguas claras y luz verde en sus inmersiones!
Dr. Alessandro Marroni.
Presidente de DAN Europe
Cartas a DAN
"Estimados responsables de DAN:
Durante unas vacaciones que pasé hace
poco en Ibiza, me informaron de la excelente tarea que desarrollan ustedes. Mi instructora de buceo me dijo que una vez
tuvo que utilizar la "cámara", y que haberse afiliado a su asociación era lo mejor
que había hecho en su vida. "
J.C.- Scarborough, North Yorkshire –
Reino Unido.
CONSEJOS
DE
SEGURIDAD
PARA
BUCEAR
EN
AGUAS FRÍAS
Hola DAN:
Me gustaría recomendar las siguientes
medidas para vuestra sección "Consejos
de seguridad". Se refieren al buceo en
aguas frías.
Aseguraos de que vuestro regulador está
bien sellado Y aprobado para aguas frías
(muchas veces dicen que están sellados,
pero luego se congelan en el agua fría).
Procurad saber cuáles son los procedimientos adecuados en caso de que falle el
regulador (desconexión del gas, respiración en flujo continuo, respiración por
parejas con un solo regulador, etc.)
Siempre que se pueda, es muy recomendable llevar un regulador con dos primeras fases para tener una mayor seguridad
(si una falla, podemos pasar a la otra).
Hay que cerciorarse de que nuestro compañero sabe qué hacer si se presenta
algún problema, y debemos revisar los
pasos antes de la inmersión.
Lo cierto es que este accidente de buceo
es una de las mejores cosas que me han
pasado.
Por eso he invertido mucho más tiempo,
esfuerzo y dinero en la formación, procedimientos y configuración del equipo. He
hecho muchos cursos de buceo técnico y
he aprendido de todas esas cuestiones tan
importantes que por lo general ni se
comentan ni se conocen en el mundo del
buceo recreativo. Con sólo conocer unos
sencillos procedimientos me habría ahorrado el accidente, y por supuesto DAN
no tendría que haberse gastado miles de
euros en un tratamiento que era fácilmente
evitable.
Desde entonces he encontrado muchos
fallos o vacíos en la información que se
da a los buceadores recreativos, y ello se
debe a que hay algunos factores, equipo,
etc. que se aplican principalmente en el
buceo técnico y que de hecho son el resultado de lecciones aprendidas (normalmente, accidentes mortales) de otros buceadores, que han tenido como resultado la institución de lo que hoy en día se consideran configuraciones de buceo técnico.
Incluso cuando practico el buceo recreativo aplico lo que he aprendido en el técnico, y eso ha supuesto una enorme diferencia en mi habilidad, seguridad y capacidad como buceador. Ojalá muchas
otras personas hubieran tenido la suerte
que yo tuve de sufrir un accidente y poder
convertirlo en una lección.
Gracias por todo,
David J., socio de DAN Europe
fiere dejar esto en manos de su compañero de buceo (más experimentado) o del
guía.
Las complicaciones: Al día siguiente, 24
horas después de haber buceado, volvió
en un jet privado a los Estados Unidos.
No experimentaba nuevos síntomas, y su
estado de falta de claridad mental y fatiga tampoco había empeorado.
La presión en el interior de la cabina era
de 14,7 psi, igual que a nivel del mar.
Un día después, durante un vuelo nacional
a Colorado, empezó a notar una serie de
síntomas, como cosquilleo por debajo de
la piel en ambos pies, en las pantorrillas,
antebrazos y nuca.
Esta sensación persistía durante el vuelo
de enlace y después de haber llegado a
casa.
A la tarde siguiente, se dio cuenta de que
los síntomas no remitían.
Llamó a DAN, comentando que se sentía
SIN ORDENADOR, SIN CUADERNO DE BUCEO,
GRAN PROBLEMA
Discusión: No es difícil darse cuenta de
por qué esta buceadora desarrolló los síntomas de accidente disbárico de buceo.
El ir acumulando nitrógeno en inmersiones
largas puede generar síntomas inesperados.
Además, es importante observar que las
ED cerebrales pueden llamar a engaño,
ya que sus síntomas son difíciles de determinar, como sucedía con la dificultad de
la buceadora para concentrarse.
En este caso, los síntomas aparecieron al
segundo día de inmersión, cuando la
buceadora se dio cuenta de la alteración
en su capacidad intelectual.
Puede que no sea sorprendente que apareciera este síntoma, si tenemos en cuenta
las exposiciones prolongadas a la profundidad sin aplicar las medidas de descompresión que indican las tablas o los orde-
DAN EUROPE NEWS 45
La buceadora: Mujer de 31 años, buena
salud, practica ejercicio aeróbico con
regularidad. Fuma esporádicamente, lleva
una vida activa y tiene el título desde hace
siete años.
Cuando bucea, suele ser en viajes de un
fin de semana o de tres días. No sabe
cuántas inmersiones ha hecho en su vida.
En esta ocasión, viajaba con un compañero y unos amigos a una zona de buceo
en el Caribe.
Con anterioridad a este viaje, había buceado en las aguas más frías de la costa
este de Estados Unidos.
Casi nunca ha buceado por debajo de los
30 metros, y ha realizado pocas salidas
de varios días.
No utiliza ordenador de buceo y no consulta las tablas de inmersión, ya que pre-
Análisis de casos
Diagnóstico y tratamiento: Tras el examen
en el centro hiperbárico, se observó que
padecía una considerable pérdida de la
sensibilidad en el pie y mano derechos,
así como en el lado izquierdo de la cara.
Le seguía doliendo la cabeza y experimentaba malestar general. Se le diagnosticó una enfermedad descompresiva cerebral.
Después de seguir un tratamiento con la
Tabla 6* USN, los síntomas empezaron a
remitir, pero volvieron a aparecer tras
dejar la cámara. Al día siguiente se le
aplicó un nuevo tratamiento que le produjo una mínima mejoría.
Volvió a casa después de concertar una
nueva cita para el examen de seguimiento; se le indicó que no hiciera ejercicio
aeróbico durante una semana y que no
condujera un vehículo hasta que no se lo
permitiera el especialista en medicina subacuática. En la actualidad sigue sufriendo
dolores de cabeza ocasionalmente.
español
En este viaje de una buceadora por la realidad del buceo, todo cuadra.
Por Joel Dovenbarger, Servicios médicos
de DAN America
Las inmersiones: No contamos con perfiles
de buceo exactos, puesto que la buceadora no lleva un cuaderno de buceo.
El primer día hizo tres inmersiones, cada
una de ellas a 80-90 fsw/24-27 msw,
con apenas cambios en cuanto a la profundidad.
No experimentó problema alguno durante
las inmersiones, aunque procuraba quedarse a menos profundidad que los demás
miembros del grupo.
El segundo día, llegó a un máximo de
130 fsw / 40 msw durante 20 minutos en
la primera inmersión.
Al ver que había perdido a su compañero,
hizo un ascenso directo hasta la superficie
para buscarle.
Después de unos cuatro minutos, volvió a
sumergirse hasta 80-90 fsw durante 37
minutos más. No hizo paradas de descompresión durante las inmersiones multinivel.
No experimentó ningún problema con el
equipo ni durante el ascenso, así que hizo
dos inmersiones más a 80-90 fsw.
Esa misma tarde empezó a sentirse "atontada, confusa", según sus propias palabras. Dijo que le costaba concentrarse y
que le dolía la cabeza.
El tercer día realizó dos inmersiones más,
lo que sumaba un total de nueve durante
la expedición.
La primera fue a 115 fsw/34,5 msw
durante 45 minutos, y la segunda a 126
fsw/38 msw.
Nadie registró los intervalos en superficie,
y tampoco hay constancia de algunos de
los tiempos de inmersión.
Después de bucear se sentía cansada y la
sensación de "atontamiento" no había desaparecido.
Durante la cena los integrantes del grupo
tomaban vino, pero la buceadora no
bebió más de un vaso ninguna noche.
"rara" y que no conseguía recordar lo que
quería decir y ni siquiera de qué estaba
hablando.
Dado que no vivía cerca de una cámara
de recompresión, DAN la remitió al centro
hospitalario más cercano para que la
reconocieran, y se le dio el nombre y el
número del médico especialista local colaborador de DAN.
Tras examinarla, tanto el especialista
como DAN le recomendaron el tratamiento en cámara de recompresión.
La buceadora rehusó el traslado hasta la
cámara más cercana, ya que el oxígeno y
las inyecciones intravenosas que le habían
administrado en urgencias le hacían sentirse lo suficientemente bien como para
volver a casa y no necesitar más tratamiento.
Sin embargo, a las cuatro de la mañana
los síntomas volvieron a aparecer con
mayor intensidad, y ella regresó al hospital para que la llevaran a la cámara.
español
46 DAN EUROPE NEWS
nadores de buceo.
Si hubiera planeado las inmersiones y
hubiera seguido unos perfiles aceptables,
puede que no hubiera llevado a cabo
inmersiones tan largas, de modo que se
hubiera evitado problemas.
El informe anual que hace DAN sobre los
accidentes de buceo muestra que entre un
6 y un 7% de los buceadores accidentados proceden del mismo modo, es decir,
sin utilizar tablas ni ordenadores, limitándose a seguir a su compañero.
Este caso es un claro ejemplo de los problemas que plantea dicha actitud, a los
que se suma además el no haber registrado las profundidades y los tiempos de
inmersión.
Es probable que la buceadora llegara en
cada inmersión a menos profundidad que
su compañero, y también que realizara
menos inmersiones, pero fue ella la que
reconoció los síntomas, y hasta que no
voló a una altitud en cabina de 2.400
metros sobre el nivel del mar, más de 36
horas después de su última inmersión y sus
síntomas empeoraron, nadie los atribuyó a
un accidente disbárico de buceo.
Ésa es precisamente la naturaleza de una
afección cerebral ocasionada por el
buceo: lo más probable es que el buceador apenas sea consciente del problema,
quizá sólo se sienta "raro" o "fuera de
onda".
A diferencia de lo que sucede en muchos
de los casos que referimos en esta sección, la buceadora en cuestión cometió
bastantes errores.
Puede que el primer problema fuera que
no siguió los procedimientos establecidos
para seleccionar los perfiles de buceo.
Tampoco parece que su compañero fuera
el más adecuado para ella, que se limitaba a ir siguiendo al grupo.
Los efectos de las inmersiones sucesivas y
profundas pueden ser muy distintos en
cada buceador.
No podemos predecir quién va a sufrir un
ADB y quién no, pero contar con un plan
seguro y bucear dentro de nuestros límites
es una buena manera de reducir el riesgo
de padecer un accidente disbárico de
buceo.
*¿QUÉ
ES UN TRATAMIENTO
TABLA 6?
En 1965, la marina estadounidense estableció un protocolo recomendado para el
tratamiento inicial de las enfermedades
descompresivas.
Dicho protocolo es lo que conocemos
como tratamientos con las Tablas 5 y 6,
que indican las presiones y tiempos específicos que han de emplearse en la cámara de recompresión para tratar las dolencias ocasionadas durante la inmersión.
La tabla que vaya a utilizarse dependerá
de los síntomas que presente el individuo.
Según indican las estadísticas de DAN, la
CON LA
mayoría de los accidentes se tratan inicialmente con la Tabla 6.
El tratamiento con esta tabla dura un mínimo de cuatro horas y 45 minutos, y se
aplica siempre que haya oxígeno disponible, ya que el respirar oxígeno en una
cámara en condiciones de presión elevada acelera la eliminación de nitrógeno de
los tejidos.
El tiempo de aplicación del tratamiento
puede llegar a ser de hasta ocho horas,
según sea la gravedad de los síntomas.
Durante todo ese tiempo, el buceador respira oxígeno al 100% mediante una mascarilla muy parecida a la que llevan los
pilotos de caza, aunque también pueden
llevar una capucha transparente envolviéndoles la cabeza.
A menudo el personal de la cámara o el
médico especialista a cargo de ella establecen unas pausas en las que el buceador respira únicamente el aire de la cámara: de este modo se reduce el riesgo de
toxicidad por oxígeno (muy poco frecuente) y el buceador puede comer y beber.
FOCUS
ON
...
APTITUD FÍSICA EN BUCEADORES
CON PROBLEMAS
OSTEOMUSCULARES.
Por el Dr. James Chimiak.
Hay afecciones del aparato locomotor,
como fracturas, esguinces, artritis o tendinitis, que se dan con frecuencia en personas jóvenes, sanas y deportistas. Con la
edad, el buceador sigue padeciendo
estas dolencias, y además puede plantearse el caso de que se le implante una
prótesis articular. En esta edición de Alert
Diver daremos unas nociones generales
acerca de los problemas osteomusculares
y el buceo, y en el próximo número haremos una descripción más detallada de
cada dolencia y de las repercusiones que
puede tener en la práctica del buceo.
Para un especialista que evalúa los posibles riesgos a los que está expuesto un
buceador con problemas osteomusculares, el camino más fácil es tomar una posición estricta y conservadora. Esto suele
traducirse en que a las personas que no
alcanzan el nivel de lo que se considera
una excelente salud física se les tilde rápidamente de no aptos. Sin embargo, si se
hace un examen más detallado, este tipo
de descalificación puede resultar prematuro en algunos buceadores: un examen cuidadoso e individualizado puede tener
resultados sorprendentes.
Lo cierto es que, en sentido estricto, ningún ser humano está capacitado para
pasar una hora bajo el agua: no tenemos
branquias, tenemos numerosos espacios
llenos de aire que pueden contraerse y
expandirse con los cambios de presión, la
adaptación de nuestro sistema cardiovascular es mínima, no estamos hechos para
nadar y no contamos con sentidos desarrollados para la actividad subacuática.
Sólo con la ayuda de equipo y procedimientos especializados un "buceador
apto" con excelente salud y estado de
forma puede superar sus impedimentos
naturales en el agua.
Para poder bucear con un riesgo aceptable, los buceadores con diversos trastornos traumatológicos sólo tienen que aplicar unas pequeñas modificaciones a sus
equipos y procedimientos.
Cuando examina a un posible buceador,
el especialista en medicina subacuática
debe sopesar el deseo de bucear del individuo y cualquier posible amenaza que
pueda existir para él, su compañero u
otras personas, teniendo en cuenta que el
salvamento de un buceador que no esté
en buena forma o no tenga una preparación adecuada puede constituir un peligro.
Las normas
Cuando el médico especialista realiza un
examen médico, procura medir las ganas
y el derecho del candidato a bucear frente a los posibles riesgos que ello supondría para el individuo o sus compañeros.
Muy a menudo la decisión ha de tomarse
basándose en dolencias sobre las que, en
el contexto del buceo, poco o nada se
sabe.
Esta discusión afecta al buceo deportivo o
recreativo, y no al militar ni al comercial.
Las condiciones del buceo deportivo pueden ser muy similares, o incluso superar a
las del profesional.
Además, la diversidad en cuanto a estado
físico y edad es mucho mayor en los buceadores deportivos.
A pesar de ello, en este grupo el examen
médico inicial puede ser también el último
al que se someta el individuo para determinar su aptitud para el buceo.
El examen
Teniendo todo esto en consideración, los
especialistas en medicina subacuática
pueden aplicar criterios específicos para
determinar si una persona es apta para
bucear. En el terreno de las afecciones
que todo quede bajo control.
Puntos fundamentales
Las dolencias osteomusculares deben analizarse genéricamente conforme a los
siguientes motivos:
•Su influencia en el tipo de buceo que se
va a practicar;
•La posibilidad de que la actividad física
haga que la dolencia empeore;
•La posibilidad de que la alteración en el
flujo sanguíneo aumente la posibilidad de
padecer un ADB;
•La influencia que pueda tener en el sistema de buceo por parejas;
•La capacidad del centro u organización
para atender al individuo; y
•La posibilidad de que una discapacidad
o enfermedad crónica hagan más difícil
diagnosticar o descartar un ADB.
1) Tipo de buceo: El buceador comercial
o militar no siempre puede controlar las
condiciones de la inmersión, que muchas
veces requiere una mejor preparación física.
Las operaciones en lugares remotos pueden no contar con todos los suministros,
además de disponer de niveles mínimos
de asistencia médica para las situaciones
de emergencia más comunes.
Al contrario de lo que sucede con los
anteriores, los buceadores deportivos
bucean por diversión, no como medio de
vida, y pueden decidir no bucear cuando
hay tormenta u otras condiciones adversas.
Así pues, podemos aducir que si la forma
física del buceador deportivo no alcanza
ni supera los mínimos establecidos, entonces éste no debería seguir buceando. Se
puede planear una inmersión "breve, sencilla y a poca profundidad, que no precise paradas de descompresión", pero los
acontecimientos y las condiciones pueden
variar rápidamente, haciendo necesarios
todos los recursos físicos y mentales que la
pareja de buceadores pueda reunir.
2) Agravamiento de la dolencia: Tras
periodos de menor actividad, o incluso de
inmovilización, es más fácil que se superen los problemas osteomusculares.
No es recomendable practicar el buceo
(que se considera como un esfuerzo intenso) durante periodos de convalecencia
que exijan una disminución en la actividad del individuo.
4) Problemas en el sistema de buceo por
parejas: Un trastorno osteomuscular grave
puede hacer que el buceador dependa
de la ayuda de los demás en varias etapas de la inmersión.
Si el compañero no pudiera asistirle inmediatamente, es posible que se dé una
situación de compromiso vital.
Además, los más pequeños cambios en el
medio subacuático aumentarán las probabilidades de que el compañero deba
intervenir.
A su vez, este último contará con poca o
ninguna ayuda en caso de tener problemas.
Se han diseñado programas de buceo
muy seguros para personas discapacitadas que han tenido un gran éxito, y algunos incluso se han adaptado con fines
terapéuticos o de rehabilitación.
El compañero del buceador discapacitado debe ser consciente de las dificultades
físicas de la persona a la que acompaña,
y ha de aceptar libremente el riesgo y la
responsabilidad de bucear con ella, para
luego hacer todas las adaptaciones necesarias.
5) Adaptaciones físicas: Las condiciones
específicas del buceador pueden indicar
la necesidad de cambios en el punto de
buceo o en el equipo.
Además, han de establecerse procedimientos especiales para emergencias en
previsión de posibles situaciones problemáticas, y también es necesaria una serie
de recursos para tratar las especiales
necesidades de un buceador con una
afección osteomuscular.
No podemos esperar que ni el guía de
buceo ni la tripulación tengan los conocimientos médicos especializados ni el
equipo preciso para atender una dolencia
que sí podría tratar fácilmente un profesional de la medicina.
Una vez más, tanto el buceador como
quienes le rodean deben ser conscientes
del riesgo adicional que están corriendo y
aceptar libremente dicho riesgo.
6) Problemas en el diagnóstico: Algunos
trastornos osteomusculares pueden parecerse a un ADB, ya sea por la aparición
de dolor o de otros síntomas.
La manifestación de nuevos síntomas, el
empeoramiento o un cambio en las características de los valores iniciales de dichos
síntomas hacen que parezca más posible
la existencia de un ADB.
Incluso en el caso de que las alteraciones
en un síntoma preexistente sean mínimas,
DAN EUROPE NEWS 47
3) Dificultad en el riego sanguíneo de los
tejidos: Las lesiones que dificultan la
capacidad de los tejidos para intercambiar gases inertes mediante la circulación
sanguínea plantean un riesgo teórico de
sufrir una enfermedad descompresiva
(ED). Esto sucede cuando el nitrógeno
liberado por los tejidos se ve bloqueado
por la lesión, de modo que se produce un
exceso de nitrógeno durante el proceso
normal de descompresión, lo que da lugar
a la formación de burbujas en dicho tejido. El lugar en el que se formen las burbujas indicará la magnitud y la naturaleza
de la posterior lesión.
español
osteomusculares, el especialista ha de
recurrir a la medicina subacuática y la
fisiología para tomar una decisión.
•En una inmersión experimental, la fuerza
muscular se reduce más de un 15% cuando las temperaturas pasan de 28ºC a
22ºC.
Esto puede afectar a un buceador con una
debilidad muscular considerable.
•El tener valores de referencia tras un cuidadoso examen neurológico, algo fundamental cuando se examina a buceadores
sanos que puedan haber sufrido un accidente disbárico de buceo (ADB), es todavía más importante en el caso de los
buceadores discapacitados o con alguna
minusvalía física.
Dicha información servirá de ayuda para
comprobar la progresión de una enfermedad, y quizá para replantearse si el individuo puede continuar buceando.
Con estos resultados, el personal médico
supervisor o del centro podrá determinar
si una deficiencia neurológica, o un síntoma, que hayan detectado en el buceador
se da en estado normal, o si por el contrario es el resultado de una lesión sufrida
durante la inmersión.
•Bucear con síntomas, problemas de
disco, antiguas lesiones u otras señales de
lesiones preexistentes en la médula espinal requiere una especial atención y reevaluación por parte del buceador.
Una lesión recurrente o un accidente de
buceo que afecte a una antigua lesión
pueden tener como resultado un agravamiento de la misma.
En circunstancias normales, el sistema nervioso cuenta con múltiples vías alternativas que hacen que la función y la sensación no se interrumpan en caso de que se
produzca un daño parcial. Una posterior
lesión en las neuronas restantes puede
producir una pérdida total de la función,
además de importantes daños neurológicos.
•Dejar que los buceadores discapacitados buceen, aunque sea en circunstancias
normales, sin las medidas adecuadas no
es inteligente ni sirve de ninguna ayuda.
El hacer caso omiso sin justificación alguna de una discapacidad es a la vez inmoral y peligroso para todos los afectados.
No debemos confundir el buceo deportivo
activo que realiza un buceador independiente y en forma con una experiencia
acuática de una persona discapacitada.
Se han desarrollado programas de buceo
específicos para buceadores discapacitados, que en realidad constituyen una
variante más técnica de la hidroterapia y
que tienen efectos enormemente positivos
para dicho buceador, pero debemos
recordar que el diseño de estos programas incluye el soporte médico, tanto para
el buceador discapacitado como para su
compañero, y además, en ellos se restringen las condiciones de buceo de modo
48 DAN EUROPE NEWS
español
habrá un mayor riesgo de ADB, dada la
dificultad de riego sanguíneo en los tejidos afectados.
Si hubiera problemas de diagnóstico, esto
es, si el buceador no está seguro de si
está experimentando síntomas, puede que
sienta la necesidad de buscar atención
médica de urgencia, e incluso tratamiento
de recompresión. Aparte del coste y del
escaso riesgo que supondría, ha de considerarse también el traslado de dicho
buceador a un centro de tratamiento
hiperbárico. Esto implicaría quizá que sus
compañeros tendrían que dar por terminada su salida de buceo para volver a puerto, incluso si se trata de un viaje de una
semana en una embarcación de vida a
bordo. O también puede que los poco
claros síntomas lleven a decidir realizar
un peligroso traslado nocturno en avión
desde algún punto remoto con condiciones difíciles para aterrizar.
El médico especialista debe recordar que
muchos protocolos de gestión de accidentes de buceo los llevan buceadores que
pueden tener poca o ninguna flexibilidad
a la hora de interpretar una situación
médica complicada, y que probablemente se limiten a proceder con un tratamiento de recompresión o una evacuación
rápida del afectado.
El buceo puede ser positivo
El buceo, como la mayoría de las actividades acuáticas, reduce la sobrecarga
del aparato locomotor, lo que ayudará en
la rehabilitación y recuperación de los
trastornos osteomusculares.
Las personas que hayan sufrido traumatismos graves han de procurar no bucear
hasta que se hayan restablecido. Además, si van a hacer ejercicio intenso, lo
que incluye el nadar con aletas, deben
esperar a que los dolores hayan desaparecido y ya no precisen medicación.
En resumen, cuando se traten cuestiones
relacionadas con problemas osteomusculares y aptitud para bucear, hay que tener
en cuenta estos temas genéricos.
Los estrictos criterios aplicados en la
industria y el ejército han de suavizarse
con estos conceptos más generales que
todo buceador debe comprender.
De este modo, el buceador, al aceptar el
mayor riesgo que bucear supone tanto
para sí mismo como para quienes le rodean, tiene la responsabilidad de informar
rigurosamente a todas las personas que le
asisten en la inmersión.
La vida es un equilibrio entre riesgo y
beneficio.
La aceptación consciente por parte del
hombre del desequilibrio a favor de lo
primero es un gran paso hacia su supervivencia.
F ÁRMACOS
EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE
LOS TRASTORNOS OSTEOMUSCULARES
Si un buceador toma medicación, ha de
hacerlo mucho antes de realizar una
inmersión. Así se descarta cualquier efecto secundario no relacionado con el
medio hiperbárico, aunque esto no excluye totalmente una futura reacción al fármaco. Los siguientes medicamentos suelen
utilizarse para tratar los trastornos osteomusculares:
•AINE/Aspirina: El uso de antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de
los problemas osteomusculares es bastante frecuente.
Se conocen casos de reacciones alérgicas a la aspirina y a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE).
La aspirina y los AINE (tales como el ibuprofeno, naproxeno, etc.) tienen efectos
negativos sobre la capacidad de coagulación de las plaquetas que pueden durar
hasta una semana.
En teoría, un mal funcionamiento de las
plaquetas puede hacer que se sangre más
en caso de que se produzca un barotraumatismo o incluso una ED.
Esto se ha observado en lesiones hemorrágicas identificadas durante el examen
microscópico de la médula espinal de animales con ED.
Curiosamente, antes de la inmersión algunos buceadores toman aspirina para disminuir el efecto coagulador de las plaquetas y así evitar una ED.
Este efecto ha hecho que en el pasado
algunos médicos emplearan aspirina y
AINE en el tratamiento de las ED graves.
Hoy en día, la mayoría de los especialistas no recomiendan aspirina ni AINE en
caso de ADB.
En Australia se está llevando a cabo un
estudio científico que pretende determinar
si tienen algún efecto positivo en el tratamiento de los ADB.
• Corticoesteroides: Estos medicamentos
pueden producir desequilibrio hidroelectrolítico, alteraciones en el estado de
ánimo y debilidad muscular.
•Opiáceos, relajantes musculares y benzodiazepinas: Se trata de potentes fármacos utilizados para aliviar el dolor de
moderado a fuerte y los calambres musculares.
Por lo general, las dolencias que precisan
analgesia de esta magnitud no permiten
la práctica del buceo.
Los efectos de estos medicamentos en el
estado mental del individuo restringen su
uso.
Su interacción con la narcosis por nitrógeno puede afectar considerablemente a la
actividad mental, pudiendo incluso producir pérdida del conocimiento, incluso
cuando el dolor está bien controlado.
NOTICIAS SOBRE LAS
INVESTIGACIONES DE DAN EUROPE
Novedad:
¿U N A
?
PASTILLA
PARA LOS BUCEADORES
Por el Profesor Costantino Balestra, Vicepresidente de Investigación y Educación de
DAN Europe
El buceo es una actividad estresante, incluso para las personas más tranquilas.
Pero, ¿qué significa la palabra "estresante"? El término "estrés" lo utilizó por primera
vez el fisiólogo canadiense Hans Selye en
1936 para referirse a la reacción de un
organismo como respuesta a una situación
que exige una intervención rápida, y no a
la presión o a la tensión experimentadas en
ese trance.
Cuando nos encontramos ante un hecho
que genera estrés, el núcleo periventricular
del hipotálamo (un centro cerebral en el
área encefálica) alerta a otros sistemas del
cerebro y del sistema nervioso en general,
como el sistema ortosimpático, que reaccionan segregando una gran cantidad de
catecolaminas (por ejemplo, adrenalina o
noradrenalina).
Una de las consecuencias más relevantes
es la estimulación de la médula suprarrenal, que introduce adrenalina en el torrente
circulatorio.
La dopamina, la adrenalina y la noradrenalina provocan una serie de respuestas
fisiológicas: aceleración del ritmo cardiaco, incremento del flujo sanguíneo y constricción de las arterias, lo que produce un
aumento de la tensión arterial.
La adrenalina hace que el hígado libere
azúcar y ácidos grasos, que favorecen la
producción de triglicéridos (reservas de
grasas).
Esta cadena de acontecimientos ayuda al
individuo a reaccionar, ya que asegura
que las reservas de energía sean suficientes para las situaciones de estrés.
Además de todo esto, el hipotálamo
comienza a secretar corticotrofina (según
sus siglas en inglés, ACTH, donde A: Adrenal, C: corTicotrophin, H: hormone, hormona adrenocorticotrófica), que activa el
córtex suprarrenal, que a su vez estimula la
producción de cortisona durante un periodo prolongado.
Esta sustancia repone las reservas de glucógeno del hígado.
Todos estos procesos catabólicos también
hacen que aumenten los productos de deshecho de la producción de energía, como
la orina y el ácido úrico, que son el resultado de la descomposición de las proteínas.
Este mecanismo se explicó hace más de
sesenta años, aunque en aquel momento
nada se sabía de todos los fenómenos y
efectos a largo plazo que conocemos hoy
en día.
A. ¿Regulado por un EJE?
El estrés está eficazmente regulado por el
eje pituitario-hipotalámico-suprarrenal, pero
al contrario de lo que se creía en la época
en la que se descubrió el fenómeno, el
organismo no se recupera inmediatamente
una vez ha cesado el factor que causa el
estrés.
Con este estímulo, el organismo sufre un
daño celular que debe repararse.
Las sustancias que se han identificado
como indicadoras de esta reconstrucción
son las proteínas del estrés, principalmente
las descubiertas en el choque térmico.
Se les denomina "proteínas del choque térmico" (o, según sus siglas en inglés, HSP
Heat Shock Proteins).
Su papel se identifica en la estructura de
las proteínas dañadas; una proteína puede
compararse a una larga cadena de aminoácidos que gira en torno a varios ejes.
Dependiendo del número de ejes, la estructura de la proteína puede ser primaria,
secundaria, terciaria o cuaternaria.
Las HSP controlan la manera en la que se
"pliegan" las proteínas que han de reconstruirse; éste es un paso fundamental para la
recuperación de la integridad celular y
metabólica.
Si queremos entender mejor la importancia
del correcto plegado de las proteínas, tendremos que considerar el peligro que suponen los "priones", que pueden surgir como
consecuencia de una proteína mal "plegada" y que son letales.
1. Nuevos descubrimientos en la lucha contra el estrés.
Se ha lanzado al mercado un nuevo producto que actúa directamente sobre la producción de HSP, y que tiene el enigmático
nombre de Tex-OE.
La formación de burbujas durante la fase
de ascenso de cada inmersión con escafandra autónoma mientras se respira aire
en condiciones de presión elevada produce un estrés al organismo, y también la
abrasión de las paredes capilares producida por el paso de las burbujas por los
vasos sanguíneos.
Tex-OE es un extracto vegetal activo en
pequeñas dosis: 3 miligramos por kilo de
peso corporal son suficientes, y facilitan la
producción rápida de HSP.
Para asegurarse de que esto es cierto, un
equipo de investigadores dirigido por el Dr.
Cali-Corleo, de la Universidad de Malta,
se propuso probar sus efectos en los buceadores.
el final está cerca
Por el Profesor Costantino Balestra, Vicepresidente de Investigación y Educación de
DAN Europe
Desde el año 1989, cuando DAN America
publicó el primer artículo sobre la posible
relación entre el foramen oval permeable y
las enfermedades por descompresión
(Moon, Camoresi et al), no ha habido ni un
momento de respiro en la búsqueda de la
verdad acerca de este tema.
En 1996, el departamento de investigación de DAN Europe comenzó a investigar
para intentar responder a algo que en ese
momento, y como consecuencia de dicho
artículo, motivaba una seria preocupación:
¿Es el riesgo de padecer una ED mayor en
el caso de un buceador con FOP? (Wilmshurst, Ellis et al. 1986; Wilmshurst, Edge et
al. 1995; Knauth, Ries et al. 1997).
El problema no era tan simple como podría
parecer, ya que no basta con estudiar a los
buzos que hayan sufrido una ED para
saber si presentan una mayor prevalencia
de FOP que la población media.
La técnica empleada es la del estudio
retrospectivo, que planteaba el problema
de que no puede mostrar el riesgo relativo
asociado al FOP, puesto que la única
población estudiada es la de los buceadores con antecedentes personales de ED;
esto significa que no sabemos cuántos
buceadores sin FOP no sufrieron accidentes.
A esto se refieren los especialistas con la
expresión "sesgo en la población", que significa que los resultados no pueden considerarse como una evaluación del riesgo
que tienen los pacientes con FOP de padecer una ED.
Otra posibilidad es utilizar un test de "pares
alineados", lo que mejora la calidad estadística de los resultados de una población
retrospectiva, aunque tampoco asegura
una valoración concluyente del riesgo
implicado.
El estudio de "pares alineados"
Se analizó a un grupo de 37 buceadores
que habían sufrido una ED con el fin de ver
si tenían FOP. Para ello se utilizó la técnica
más eficaz: la ecocardiografía transesofágica.
DAN EUROPE NEWS 49
Se estudió a un grupo de 12 buzos, con
edades comprendidas entre los 25 y los
50 años, que habían tomado el medicamento antes de la inmersión.
Posteriormente, a los integrantes del grupo
se les realizaron análisis de sangre tras llevar a cabo la misma inmersión, pero sin
haber tomado el TEX-OE. Los resultados nos
sugieren que las aplicaciones pueden ser
interesantes: hay una significativa diferencia en los niveles de HSP en sangre a partir de la primera hora de haber finalizado
la inmersión.
Lo que llama la atención es que las proteínas del estrés no se liberan en grandes cantidades hasta que no han pasado unas dos
horas de la agresión al organismo.
Así pues, aunque éste es un descubrimiento nuevo e interesante, creo que a pesar de
la aparición de los resultados preliminares
y la comunicación realizada en el congreso EUBS (European Underwater and Baromedical Society), la seguridad en el buceo
mantiene sus anteriores prerrogativas, y
que el bucear "con inteligencia" no ha cambiado radicalmente.
Términos: Indicadores de reparación del
estrés celular (HSP); niveles de HSP en sangre; sin tex-OE; con tex-OE; antes; 1 hora
después; 2 horas después.
F OP
Forame Oval Permeable:
español
B. ¿Combatir el estrés?
En la sociedad actual, es fácil que nos
encontremos cada día con situaciones que
generan un profundo estrés, que a su vez
produce un flujo ininterrumpido de hormonas que da lugar a un aumento crónico de
la tensión arterial, de las grasas en la sangre, del "colesterol" y del ácido úrico.
Todo esto hace que se alteren los niveles
de aminoácidos y la producción continuada de corticoides (cortisol, cortisona), de
modo que el sistema inmunitario se debilita, y así, entre la población que sufre de
estrés se da un mayor número de enfermedades cardiovasculares, úlceras, depresión, y puede que también ciertos tipos de
cáncer.
Estos descubrimientos han llevado a los
investigadores a considerar la estimulación
de las proteínas del estrés como un medio
para proteger al organismo.
Hoy en día esta tendencia es más que evidente en cosmetología, dietética, medicina
general etc., y así lo demuestra el éxito que
tienen productos como los antioxidantes
(caroteno, selenio, vitaminas E, C…), así
como ciertos productos que contienen
DHEA (dihidroepiandrosterona), que se
produciría en mayores cantidades durante
una larga exposición a la fototerapia,
melatonina y demás.
Quienes tengan conocimientos de bioquímica sabrán que todos estos productos
actúan sobre el sistema enzimático.
50 DAN EUROPE NEWS
español
Los pares de buceadores se establecieron
basándose en criterios como la edad,
peso, sexo, consumo de tabaco, etc.
Quienes nunca habían tenido una ED se
sometieron al mismo análisis estándar de
ecocardiografía (Germonpré, Dendale et
al. 1998).
La incidencia de enfermedad descompresiva cerebral era mayor entre quienes
tenía FOP, aunque ello no quiere decir que
la presencia de un FOP sea la causa desencadenante de la ED, sino más bien que
constituye un riesgo potencial.
De hecho, son siempre las burbujas las
que la motivan. Si comparamos con los
resultados de otros estudios, como Bore
hizo en su metaanálisis (Bove, 1998),
podemos observar que las metodologías
de evaluación del FOP no están normalizadas, es decir, los autores no se ponen
de acuerdo respecto al método de aplicación del ecocardiógrafo.
Todo esto dificulta la obtención de datos
que puedan ser fácilmente comparables.
Así pues, lo que nos interesa es la metodología y la bioquímica de la apertura del
FOP.
¿Cómo se abre el FOP para dejar pasar a
las burbujas?
Las burbujas descompresivas se encuentran fundamentalmente en las venas; en el
caso del corazón, están principalmente en
las venas cavas superior e inferior.
Con frecuencia, los buceadores consideran el FOP como un agujero que constituye un paso continuo entre la aurícula derecha y la izquierda, la parte del corazón
que corresponde a las arterias y donde no
querríamos ver burbujas (véase la ilustración a paginación 15).
La sangre que llega desde la vena cava
superior, antes de tocar el FOP, tiene que
pasar una especie de pliegue previsoramente dispuesto por la naturaleza.
Esto produce un brusco incremento en el
ritmo de este flujo, que se encuentra con el
que viene de la vena cava inferior, de
modo que se genera una turbulencia que
hace que las burbujas PASEN por el tabique interauricular.
Así pues, si lo interpretamos correctamente, en condiciones naturales las burbujas
no tienen por qué atravesar el foramen
oval.
Entonces ¿qué sucede con las burbujas
inyectadas en el ecocardiograma transesofágico para medir el FOP, que sí pasan
a la aurícula izquierda?
La razón es que los movimientos respiratorios invierten el flujo intracardiaco producido por las variaciones de la presión
intratorácica.
Variaciones en la presión intratorácica.
Para averiguar cómo se abre el FOP, solicitamos a 15 buceadores voluntarios que
realizaran una sencilla prueba para la que
había que insertarles un catéter con globo
en el esófago (Balestra, Germonpré et al.
1998).
Después de pedirles que realizaran un
esfuerzo intenso con los músculos pectorales, se midió la presión ejercida sobre el
esófago, y por lo tanto sobre la cavidad
torácica, y se realizaron varias maniobras
con el fin de incrementar la presión intratorácica. En este punto cabría preguntarse
por qué el aumento de dicha presión está
relacionado con la apertura del FOP.
En realidad, el FOP no se abre como consecuencia directa del incremento, sino
más bien por la disminución de la presión.
Expliquémoslo con más detalle: cuando
realizamos un esfuerzo que hace que la
presión intratorácica se incremente, el
flujo de sangre venosa hacia la cavidad
torácica se bloquea o se ralentiza, ya que
la sangre siempre fluye hacia las áreas
donde la presión es menor (gradiente de
presión).
Esta sangre que queda "bloqueada" fuera
del tórax entra enérgicamente en la aurícula derecha una vez se ha REDUCIDO la
presión intratorácica; la dirección de apertura del FOP es de derecha a izquierda,
por lo tanto puede abrirse con este aumento del flujo desde la aurícula derecha.
Así pues, hemos comprobado que la
variación de la presión puede medirse, y
hemos establecido también cuál es la
intensidad de presión necesaria para abrir
el FOP. En el gráfico (véase la ilustración
a paginación 15) 100% igual a la presión
tienen cabida variaciones significativas de
la presión intratorácica, siendo las otras
medidas métodos estándar, como la
maniobra de Valsalva efectuada durante
la inmersión para compensar los oídos, la
tos, una contracción isométrica del tórax,
etc.
Una de las primeras medidas es la de
observar la diferencia de presión entre la
maniobra de Valsalva para compensar los
oídos y la maniobra de Valsalva forzada.
La diferencia es muy significativa, y nos
demuestra que la maniobra que lleva a
cabo el buceador normalmente no tiene
por qué abrir el FOP.
En cualquier caso, podríamos argumentar
que es posible que el problema surja
durante la descompresión, es decir, durante el ascenso, y que por lo tanto no intervienen las técnicas para aumentar la presión intratorácica.
No obstante, es cierto que siempre se
recomienda evitar el ejercicio intenso después de haber buceado.
Para saber si el alcanzar un nivel elevado
de presión implica una mayor velocidad
de disminución de la misma, que por lo
tanto haría a la persona más propensa a
la apertura del FOP, lo que hicimos fue
medir dicha velocidad.
Para hacerlo, tuvimos que comprobar las
variaciones en la presión en un momento
dado, es decir, hicimos una regresión
matemática y calculamos el coeficiente
angular de la recta.
Después de haber medido esta recta, también puede calcularse la diferencia estadística entre sus inclinaciones, de manera
que podemos saber si una de las velocidades es verdaderamente distinta de las
otras.
Los resultados demuestran que no existen
diferencias estadísticas entre las velocidades, es decir, que si la presión intratorácica es lo bastante elevada, su velocidad
de disminución será siempre la misma,
independientemente de cuál sea la maniobra.
Así pues, el parámetro fundamental en la
inversión del flujo intracardiaco tras la disminución de la presión es el tiempo durante el cual se mantiene el nivel de presión.
En resumen, lo importante NO es la magnitud de la PRESIÓN, sino más bien el
TIEMPO que ésta dura.
Por ejemplo, los buceadores con FOP
deberían procurar no soplar para inflar el
chaleco compensador de flotabilidad en
la superficie, además de no subirse a la
embarcación con todo el equipo, para
evitar así el esfuerzo prolongado (4 o 5
segundos).
Otro aspecto interesante de este estudio
es que revela que en otros estudios publicados, las maniobras respiratorias provocadas para abrir el FOP suelen ser demasiado breves, y por lo tanto conducen a
una mediciones demasiado pequeñas del
FOP, ya que, aunque las burbujas de
hecho pueden pasar, muchas más lo harían si la maniobra fuera más prolongada,
lo que haría que el FOP se considerase
más grande (Kerut, Norfleet et al. 2001,
Hamann, Schatzer-Klotz et al. 1998). Éste
es un importante hallazgo, porque
demuestra que entre la población de buceadores el tamaño del FOP es mucho
mayor de lo que se pensaba, y por lo
tanto que la morbilidad o el riesgo no son
tan grandes como se creía a la vista de
las dimensiones del FOP.
Ahora que conocemos la dinámica de la
apertura del FOP, así como la manera en
la que pasan las burbujas, podemos centrar nuestra atención en una cuestión diferente: ¿cuál es la prevalencia de lesiones
cerebrales entre los buceadores con FOP?
"Manchas" en el cerebro y FOP
Hace unos años, hubo una serie de estudios que manifestaron la relación entre el
FOP y las "LESIONES" cerebrales (Reul,
Weis et al. 1995) (Knauth, Ries et al.
1997).
Desde entonces se han publicado otros
que han llegado a la conclusión de que
no existe una relación directa (Gerriets,
Tetzlaff et al. 2000; Saary and Gray
2001).
En todos ellos, sin embargo, nos encontra-
mático.
Todos hemos oído hablar de los fractales,
pero quizá no tanto del análisis fractal. La
naturaleza cuenta con un modelo matemático de distribución espacial: la dimensión
fractal.
Cuando esta dimensión ya no es compatible con la norma del tejido, puede haber
una lesión, como sucede por ejemplo con
el cáncer o la osteoporosis (Cross 1997;
Uritskii, Slezin et al. 1999; Soltys, Ziaja et
al. 2001). Por otra parte, cuando el tamaño de una mancha es compatible con el
de la vascularización cerebral (Bullmore,
Brammer et al. 1994; Kuikka and Hartikainen 2000; Nagao, Murase et al.
2001; Kedzia, Rybaczuk et al. 2002)
puede decirse que dicha mancha tiene un
origen vascular, ya que ello responde a
una extraña característica de los fractales:
la autosemejanza.
Esta investigación de DAN está en curso,
y como pueden comprobar por las referencias a otros trabajos, estamos utilizando las técnicas más avanzadas de la
investigación moderna.
Otra cuestión que surge en el tema del
foramen oval permeable es si su situación
anatómica puede variar con los años o
durante la inmersión.
¿Podemos definir el riesgo que implica el
FOP en las actividades subacuáticas?
Actualmente la respuesta es NO.
Como ya hemos dicho, no hay una relación directa con el riesgo, que de todos
modos parece ser menor de lo que se
creía. Para dar una respuesta definitiva a
esta pregunta sería necesario un estudio
prospectivo que evaluara el riesgo relativo
del FOP.
DAN ha abierto una línea de investigación en la que cualquiera que desee inscribirse puede participar.
Se trata de un estudio internacional que se
realiza desde diversos centros y que analiza el FOP en buceadores con un método
mínimamente agresivo validado por DAN:
el Doppler carótido (véase la ilustración a
paginación 17), un sistema que también
ha adoptado la NASA, gracias a DAN
Europe.
Para asegurar la validez estadística, necesitamos la intervención de al menos
4.000 buceadores voluntarios. Visite la
página web www.DANEUROPE.ORG y
participe.
Conclusiones. Como pueden ver, llegar a
conclusiones definitivas respecto a un problema aparentemente lógico y sencillo no
es una tarea fácil, y requiere además
mucho esfuerzo, tiempo, dedicación y
voluntarios...
Como fundación científica, en DAN financiamos estos estudios que nos benefician
a todos, aportando un equipo de científicos que ponen todo su entusiasmo y dedicación, y que trabajan en colaboración
con diversas universidades, laboratorios y
centros hiperbáricos.
En lo referente a la cuestión del riesgo que
supone el FOP, es evidente que no es
grande, y que el verdadero peligro no es
la existencia del FOP, sino las burbujas de
gas circulantes.
En DAN estamos desarrollando el sistema
DSL, que permitirá el análisis de las burbujas que circulan por el plasma de los
buceadores deportivos, y ya hemos publicado los algoritmos de "protección frente
a las burbujas", pero de todos modos, la
investigación continúa.
DAN EUROPE NEWS 51
¿Puede el buceo hacer que se abra el
FOP?
En el estudio de Hagen sobre autopsias se
midió la prevalencia del FOP, y se llegó a
la conclusión de que las personas de más
edad presentaban FOP de mayores dimensiones (Hagen, Scholz et al. 1984). ¿Se
debe esto a la edad, a la fortaleza física
o se trata simplemente de un accidente
estadístico?
Queríamos responder a la pregunta de si
el buceo combinado con el incremento de
la presión en la aurícula derecha podría
abrir gradualmente el foramen oval y acabar por convertirlo en un FOP.
Tal y como hemos observado, para asegurar una respuesta válida se precisa de
una técnica estándar para medir el FOP, y
que preferentemente esté aplicada por los
mismos investigadores unos años después
del análisis inicial.
En el año 2002 realizamos este estudio
con buceadores que ya habían estado en
la primera fase (años 1996 y 1997).
Después de ponernos en contacto con la
mayoría de participantes, procedimos a
evaluar el FOP con los mismos especialistas y las mismas técnicas estándar de
maniobras respiratorias.
Los resultados muestran un cambio en el
FOP, pero también hubo un caso en el que
el FOP se había cerrado espontáneamente... aunque el individuo había dejado de
bucear.
En estos momentos no podemos asegurar
sin lugar a dudas que el FOP no pueda
abrirse con la práctica del buceo, o inclu-
so con otras actividades como el tocar la
trompeta o el saxofón.
español
mos con el mismo sesgo de población al
que nos referíamos anteriormente. Así
pues, DAN solicitó a dos grupos de personas (50 de ellas buceadores y otras 50
no buceadores) que se sometieran a resonancia magnética nuclear cerebral. Todos
los participantes tenían que ser menores
de 41 años, ya que según los estudios
pueden producirse lesiones cerebrales
espontáneas a partir de los 45 años de
edad.
El rasgo distintivo era que la población
del estudio era aleatoria. Pedimos 400
voluntarios: 200 buceadores y 200 no
buceadores.
En el caso de los buceadores, tenían que
declarar que nunca habían padecido una
ED, aunque en ocasiones se omitieron
ciertos accidentes, y las afecciones cerebrales en concreto no se tuvieron en cuenta por ser los síntomas de tipo benigno o
de breve duración (¿quién de nosotros no
ha sentido alguna vez después de bucear
un ligero mareo que desaparece a los
pocos minutos, o quién no se ha enfrentado a problemas por una mala compensación de los oídos o una burbuja transitoria
en el cerebro?).
Para evitar una incorrecta selección de la
población, elegimos a un buceador de
cada cuatro.
Posteriormente, comparamos la cantidad y
la extensión de las "manchas" que presentaban los buceadores y los no buceadores.
El número de manchas era algo mayor en
el caso de los buceadores, aunque la diferencia no era significativa. Esto va en contra de lo que algunos autores dicen de las
poblaciones no aleatorias y sin grupo de
control. Además, para asegurar la exactitud de los resultados, se utilizó un filtro
especial que permite un diagnóstico fiable
de la secuencia FLAIR (siglas en inglés de
FLuid-Attenuated Inversion Recovery, recuperación mediante inversión con atenuación del flujo). Otro escollo que hubo que
superar fue la posibilidad de encontrar
zonas naturalmente lagunares, conocidas
como espacios de Wirchow-Robin, y diagnosticarlas como "LESIONES".
La conclusión es que no podemos demostrar una mayor prevalencia de "manchas
cerebrales" entre los buceadores, incluso
en el caso de quienes tienen FOP. Pero
ahora la cuestión es si estas manchas son
de origen vascular o si sencillamente están
ahí, sin que exista ninguna relación con
las burbujas arteriales de origen vascular
que podrían venir del FOP. Para estar
seguros, habría que realizar la autopsia a
los cuerpos de los buceadores, lo cual
supone un pequeño problema ético. De
todos modos, hay una solución alternativa: el análisis fractal.
Análisis fractal de imágenes cerebrales
DAN está realizando un estudio sobre las
posibilidades que ofrece el análisis mate-
DAN EUROPE
NOTICIAS DE DAN
52 DAN EUROPE NEWS
español
EUROPE TRAINING
Por Guy Thomas, Training Manager de
DAN Europe
Primavera. Un periodo que para muchos
de nosotros supone el comienzo de una
nueva temporada de buceo.
La primavera es también la época en la
que se hacen planes para las siguientes
vacaciones.
¿Ir a algún lugar soleado?
¿A puntos de buceo con gran cantidad de
peces diferentes y bellos corales?
¿Bucear con buena visibilidad?
¿Sumergirse en aguas cálidas?
A quién no le gustaría ir a un sitio que
tenga todo esto... Miles de buceadores
van a sitios así cada verano.
Asegúrese de que prepara bien sus vacaciones.
Ponga al día sus conocimientos prácticos,
revise su material, compruebe que su afiliación a DAN sigue vigente y asegúrese
de que sabe cómo proceder ante una
emergencia de buceo.
Cuando bucee, tenga siempre presentes
los principios para un buceo seguro y
evite el contacto con animales marinos o
corales.
Aunque no sean frecuentes, las lesiones
producidas por seres vivos marinos suelen
estar motivadas por descuidos del buceador o por reacciones defensivas de estas
criaturas.
Asegúrese de que sabe qué hacer en caso
de una lesión producida por un organismo
marino.
No deje que un accidente de este tipo
estropee sus vacaciones.
El curso DAN Hazardous Marine Life Injuries (Lesiones producidas por seres vivos
marinos peligrosos) es un modo muy sencillo de aprender cuáles son los primeros
auxilios para la mayoría de las posibles
lesiones causadas por las criaturas marinas.
Con sólo cuatro horas de curso y unas simples técnicas de primeros auxilios y consejos para evitar lesiones, se sentirá mucho
más seguro durante la inmersión y en las
emergencias.
Pida información a su Instructor o a su Formador de Instructores DAN acerca del
curso de Lesiones producidas por seres
vivos marinos peligrosos y lleve consigo
estos conocimientos cuando viaje.
Actualmente DAN Europe ofrece cinco cursos diferentes de primeros auxilios. Visite
las páginas de formación de nuestro sitio
web (www.daneurope.org) y tendrá todos
los datos acerca de estos cursos.
Si participa en uno de ellos, estaremos
encantados de que nos lo cuente.
Para nosotros es muy importante conocer
su opinión acerca de nuestros programas,
puesto que nos ayudará a mejorar nuestro
servicio y la calidad de los cursos. No
dude en enviar un correo electrónico a la
dirección [email protected] y
denos su opinión. Comparta su experiencia con nosotros.
Renovación de la condición de docente
¿Es usted Instructor o Formador DAN y
todavía no ha renovado su condición de
docente?
No espere ni un momento más y rellene el
formulario de renovación online.
La información y el formulario para la
renovación en el año 2003 están disponibles en 6 idiomas en el área de instructores de nuestra página web.
Tras la renovación, los Instructores y Formadores recibirán el adhesivo que indica
su condición de docente en activo y una
nueva versión digital del Manual del Instructor.
Así podemos estar seguros de que se mantiene la calidad de nuestro programa y de
que todos nuestros Instructores y Formadores están al día.
Sólo los Instructores y los Formadores calificados y en activo pueden dar nuestros
cursos. Asegúrese de que tiene la condición de activo antes de dar un curso DAN.
Actualización de las normas de formación
en 2003
Curso Advanced Oxygen:
Puesto que en el curso Advanced Oxygen
Provider se incluyen todas las prácticas
del socorrista administrador de oxígeno y
parte de la teoría, todas las personas que
tengan el diploma de Socorrista DAN
administrador de oxígeno (incluso si ya no
está vigente) pueden participar en dicho
curso.
Esto quiere decir que puede hacerse este
curso en lugar del habitual de actualización como Socorrista administrador de oxígeno.
La tarjeta de Socorrista administrador de
oxígeno permanecerá activa siempre que
lo esté la licencia Advanced Oxygen.
Solicitud de Instructor:
Se ha informado a los Formadores de que
disponemos de un nuevo formulario de
solicitud de Instructor.
La tasa de solicitud del instructor está
ahora incluida en el precio del pack del
instructor, con lo que se acorta el tiempo
de tramitación.
En el formulario de solicitud hay una sec-
ción en la que deben firmar los candidatos a instructor para aceptar las condiciones del contrato de licencia.
Esto significa que, si firman en el apartado reservado al efecto, ya no es necesario que los candidatos suscriban un contrato de licencia independiente.
Solicitamos a nuestros Instructores y Formadores que presten atención a las modificaciones efectuadas en el nuevo manual
del Instructor para el año 2003. En la
nueva versión digital de dicho manual se
incluye un archivo en el que constan los
cambios.
AVISO IMPORTANTE PARA TODOS LOS
SOCIOS
Se ha informado a DAN Europe de que
determinados instructores están utilizando
en sus cursos manuales de formación y
materiales DAN que no cuentan con la
aprobación de DAN Europe.
Esto ha tenido como resultado que algunos alumnos crean que el curso que han
realizado es un curso DAN, cuando en
realidad no es así.
Supuestamente, esto ha sucedido no hace
mucho en un curso dado por el Sr. Paul M.
Vinten, de Red Sea Scuba Schools, Hurghada, Egipto, en el que los alumnos manifestaron que emplearon manuales y materiales de Socorrista DAN administrador de
oxígeno que tuvieron que devolver cuando
finalizó el curso.
Estos alumnos nos solicitaron el diploma
de Socorrista DAN administrador de oxígeno que por desgracia no pudimos darles, ya que el curso en cuestión no era en
absoluto un curso DAN.
Recuerde que los cursos de DAN Europe
cuentan con el reconocimiento internacional de varias prestigiosas organizaciones
médicas y Universidades, lo que los convierte en únicos en su género.
Todos los buceadores que realicen cursos
DAN recibirán un kit de Socorrista DAN
(uno para cada uno de los cursos DAN) y,
al final del curso, un diploma oficial de
DAN Europe y una tarjeta provisional de
Socorrista. Poco después del curso, se
entregará al Socorrista el carné oficial de
DAN Europe, en el que figura el logotipo
de DAN.
Por favor, asegúrese de que el curso que
quiere realizar es un curso aprobado por
DAN, y que lo da un Instructor DAN si
desea obtener la certificación DAN al
final del mismo. Si tuviera cualquier pregunta, no dude en ponerse en contacto
con nuestro departamento de formación
(DAN Europe Training).
¡Un seguro 2003 para todos!
Redactioneel
Beste DAN Europe leden,
Het jaar 2002 was een productiever
jaar voor DAN Europe Research dan normaal. Het DAN Europe Diving Safety
Laboratory is nu helemaal “gestart”en
levert ontelbare duiken aan aan zijn
unieke internationale database, die binnenkort volledig gepubliceerd wordt op
onze website (diegenen onder jullie die
alvast een kijkje willen nemen kunnen de
Italiaanse pagina van onze website
bezoeken en “Ricerca e Medicina Sub”
aanklikken en dan naar “Diving Safety
Laboratory” gaan).
De actie van het Diving Safety Laboratory wordt verder versterkt door de deelname van een heleboel Duikbases in
veel landen, waaronder Zuid-Afrika, de
Maagdeneilanden, de Malediven en een
heleboel Europese landen.
Helder Water voor Jullie Allemaal!
Brieven aan DAN
Beste DAN,
Ik hoorde over het fantastische werk dat
jullie doen tijdens een recente duikvakantie op Ibiza, waar de instructrice
gebruik moest maken van de ‘kamer’. Ze
vertelde me dat het beste dat ze ooit
gedaan had, was zich bij jullie aan te
sluiten.
J.C.- Scarborough, North Yorkshire -United Kingdom
K OUD W ATER D UIKVEILIGHEID T IPS
Hallo DAN,
Met betrekking tot het duiken in kouder
water wil ik de volgende “veiligheid
tips”voorstellen of aanbevelen. Zorg
ervoor dat je automaat afgesloten is van
de omgeving EN dat hij goedgekeurd is
voor koud water (vele zeggen dat ze dat
zijn, maar bevriezen toch in koud water).
Ken de juiste procedures voor het geval
de apparatuur weigert (geen lucht meer,
blazende automaat, buddy breathing,
enz.)
Waar dat mogelijk is wordt het gebruik
van een dubbele eerste trap voor extra
veiligheid ten zeerste aanbevolen (als er
een weigert, kun je op de ander overschakelen)
Zorg ervoor dat je duikmaatje weet wat
hij moet doen in het geval er een probleem optreedt en bespreek dit voor de
duik.
Dit duikongeval was eigenlijk het beste
wat me kon overkomen.
Het resultaat ervan is dat ik meer tijd,
inspanning en geld besteed heb aan
opleidingen, procedures en de samenstelling van de uitrusting. Ik heb een heleboel technische duikcursussen gedaan en
daarbij over die belangrijke zaken
geleerd die zelfs niet eens besproken
worden of algemeen bekend zijn in de
standaard sportduikarena. Sommige heel
eenvoudige procedures hadden mijn
ongeluk kunnen voorkomen en DAN zou
natuurlijk niet duizenden euro’s hebben
hoeven te besteden voor een behandeling die gemakkelijk voorkomen had kunnen worden.
Ik heb sindsdien veel tekortkomingen of
gaten in de informatie gevonden die aan
sportduikers wordt gegeven en alleen
DAN EUROPE NEWS 53
Dit betekent een frequentie van DCO van
0,05%, wat precies overeenkomt met de
bekende cijfers zoals die internationaal
vastgesteld zijn door DAN in de laatste
20 jaar.
Dit is echter pas het begin. De unieke
modaliteit van de DSL verzameling duikdata geeft een dataplatform voor statistische data-analyse die zijn weerga niet
kent, wat niet alleen een wetenschappelijk solide epidemiologisch onderzoek
mogelijk maakt, maar ook ontelbare
daaraan gerelateerde onderzoeksprojecten die kunnen reken op een enorme
en uniforme hoeveelheid data voor
wetenschappelijke
vergelijking
en
analyse.
Het onderzoek naar “Stijgsnelheid”
waarover ik in het kort gerapporteerd
heb in het II/02 nummer van
Alert Diver, is slechts een voorbeeld,
maar andere studies maken voortgang,
zoals die over rebreathers en blootstelling aan kou, om er maar twee te
noemen.
Bovendien heeft DAN Europe in het jaar
2002 belangrijke wetenschappelijke en
educatieve overeenkomsten gesloten met
de European University Pole van Brussel,
België, met het Diving and Hyperbaric
Research Institute and University van
Gdynia, Polen, en met DAN Zuid-Afrika
en de Universiteit van Pretoria. Deze
belangrijke overeenkomsten helpen DAN
Europe niet alleen bij haar onderzoek,
maar ook bij haar actie om duikers en
duikartsen voor te lichten over duikgeneeskunde,
het
voorkomen
van
duikongevallen en de behandeling ervan
en om toereikende eerste hulp bij aan
duiken gerelateerde ongevallen te
geven.
Tenslotte ben ik er trots op dat ik kan
aankondigen dat het belangrijkste en
meest lonende onderzoeksproject van
DAN Europe, de studie van het PFO bij
het ontstaan van Decompressieziekte, het
einde nadert en resultaten bereikt heeft
die uitermate belangrijk zijn, welke
gepubliceerd en internationaal geaccepteerd zijn, niet alleen door de
duikgemeenschap maar ook door NASA,
in het kader van hun programma voor het
voorkomen van decompressieziekte bij
ruimtewandelingen.
Prof. Balestra’s rapport laat zien waar
we vandaan komen en waar we nu staan
in deze zaak.
En ten laatste, maar niet het minste, rapporteren we over een mogelijk onontgonnen gebied in het voorkomen van
decompressiestress en –ziektes door het
gebruik van een nieuw medicijn - van
volledige organische origine
die
decompressiestress en de weerstand
tegen decompressie lijkt te reduceren
Ik hoop dat jullie dit interessant en
waardevol om te lezen vinden!
nederlands
De resultaten zijn opmerkelijk en gaan
verder dan zelfs de meest optimistische
verwachting, net zoals de enthousiaste
deelname van Duikers, Instructeurs en
Duikclubs in zo veel delen van de
wereld!
Mijn oprechte dank en felicitaties aan
alle duikers die zoveel hebben bijgedragen aan het succes van dit unieke op veiligheid en duikers gerichte onderzoek,
waarvan we hopen dat het een belangrijke bijdrage zal leveren aan het verbeteren van de duikveiligheid door middel van een grotere kennis van wat
duiken werkelijk is.
We hebben nu al het respectabele aantal van 15.065 duiken in onze database
en dit aantal neemt met tientallen per
dag toe!
Een eerste beschrijvende analyse laat
zien dat 25% van de duiken gemaakt
werden binnen de 20 meter limiet, 57%
tussen de 20 en de 40 meter, 11%
tussen 40 en 50, 4% tussen 50 en 60 en
2% tussen 60 een 110 meter.
Over het algemeen waren 70% van de
duiken geen-decompressie “normale”
duiken, maar bij 30% waren decompressiestops nodig.
De overgrote meerderheid van de verzamelde duiken werden gemaakt met perslucht, maar DSL is ook begonnen met
het verzamelen van Nitrox en Technische
duiken, die tot nu toe 5% (Nitrox) en 1%
(trimix) uitmaken. Er werden 23
onverwachte noodgevallen (noem ze
incidenten als je wilt) gerapporteerd,
waarbij 7 keer de diagnose Decom-
pressieziekte gesteld werd.
maar omdat er overwegingen zijn, materiaal configuraties etc. die primair in de
technische
duikomgeving
worden
gebruikt, wat in feite het resultaat is van
de geleerde lessen (meestal fataal) van
andere duikers die geleid hebben tot het
instellen van wat nu gezien wordt als
tech duik configuraties.
Zelfs wanneer ik recreatief duik, gebruik
ik wat ik geleerd heb op het gebied van
tech duiken en dat heeft een enorm verschil gemaakt in mijn duikvaardigheden,
veiligheid en kundigheid.
Ik wou alleen maar dat meer mensen net
zoveel geluk hebben als ik en in de
gelegenheid zijn om een ongeval te krijgen en het in een leerervaring om te
zetten.
Dank u,
David J. DAN Europe Lid
Ongevallen Rapportage
G EEN C OMPUTER , G EEN L OGBOEK ,
54 DAN EUROPE NEWS
nederlands
GROOT PROBLEEM
Geen Computer, Geen Logboek, Groot
Probleem
In de reis van deze duiker door de duikfeiten, komt het allemaal bij elkaar. Door
By Joel Dovenbarger, DAN America
Medical Services
De Duiker: Een 31 jarige vrouw in
goede gezondheid, doet regelmatig aerobics. Ze rookt soms, heeft een actieve
levensstijl en is sinds zeven jaar
gebrevetteerd.
Als ze duikt is het meestal een trip van
een weekend of drie dagen. Ze weet
niet hoeveel duiken ze in totaal heeft
gemaakt.
Op deze trip is ze met een metgezel en
vrienden naar een Caribisch duikoord
gereisd.
De duiken voorafgaand aan deze trip
waren in kouder water aan de Westkust.
Ze duikt zelden dieper dan 30 meter, en
heeft in beperkte mate dagen achtereen
gedoken.
Ze gebruikt geen duikcomputer en raadpleegt geen duiktabellen, en kiest er in
plaats daarvan voor te vertrouwen op
haar meer ervaren duikbuddy of de
duikgids.
De Duiken: Daar de duikster geen logboek heeft, zijn er geen precieze
duikprofielen beschikbaar.
Op haar eerste dag maakte ze drie
duiken, ieder naar een diepte van 24-27
meter, met weinig veranderingen in
diepte. Ze ondervond geen problemen
bij de duiken, waarbij ze opmerkt dat ze
probeerde ondieper te blijven dan de
anderen in de groep.
Op de tweede dag van het duiken ging
haar eerste duik naar een diepte van 40
m. gedurende 20 minuten.
Gescheiden van haar buddy maakte ze
een directe opstijging naar het oppervlak om hem te zoeken.
Na vier minuten keerde ze terug naar
een diepte van 24-27 meter gedurende
een extra 37 minuten. Hoewel het multilevel duiken waren, voerde ze geen
decompressiestops uit.
Ze ondervond geen materiaal- of opstijgproblemen en maakte nog twee duiken
naar 24-27 meter.
Die avond begon ze zich, zoals ze zei
“verdoofd, wazig” te voelen.
Ze zei dat ze moeite met concentreren
leek te hebben en merkte dat ze hoofdpijn had.
Op de derde dag maakte ze nog twee
duiken, in totaal negen afzonderlijke
afdalingen tijdens de trip.
De eerste naar 34,5 meter, duurde 45
minuten en de tweede ging naar 38
meter.
Niemand schreef de oppervlakte-intervaltijden op en een deel van de duiktijden werd niet vastgelegd.
Na het duiken voelde ze zich vermoeid,
en haar gevoel van “verdoofd” te zijn
was er nog steeds.
De groep dronk ’s avonds wijn, maar de
duikster dronk nooit meer dan één glaasje per avond.
De Complicaties: De volgende dag, 24
uur na het duiken, vloog ze terug naar
de Verenigde Staten met een privé vliegtuig.
Ze voelde geen nieuwe symptomen en
haar mentale wazigheid en vermoeidheid verergerden niet.
De cabinedruk tijdens de vlucht van ong.
1 bar was niet anders dan die op
zeeniveau.
De volgende dag tijdens een binnenlandse vlucht naar Colorado, kreeg ze
symptomen, waaronder tintelingen onder
de huid van beide voeten, in de kuiten,
onderarmen en aan de achterkant van
haar nek.
Zij hielden aan gedurende de volgende
vlucht en nadat ze thuisgekomen was.
De volgende middag realiseerde ze zich
dat haar symptomen niet verbeterden.
Ze belde DAN, merkte op dat ze zich
“vreemd” voelde en was niet in staat
zich te herinneren was ze wilde gaan
zeggen of zelfs maar wat het onderwerp
van gesprek was.
Daar ze niet in de buurt van een recompressiekamer woonde, verwees DAN
haar naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis
voor onderzoek en de naam en het num-
mer van de lokale DAN verwijsarts.
Nadat ze onderzocht was, raadde
zowel de arts als DAN een behandeling
in een recompressiekamer aan.
De duikster weigerde vervoer naar de
dichtstbijzijnde kamer; de zuurstof en
het intraveneuze vocht dat ze toegediend had gekregen, maakten dat ze zich
goed genoeg voelde om naar huis te
gaan en geen verdere behandeling te
ondergaan.
Om 4 uur ‘s middags echter, kwamen de
symptomen erger terug en ging ze terug
naar het ziekenhuis voor vervoer naar de
kamer.
Diagnose en Behandeling: Toen ze
onderzocht werd in de hyperbare kamer
werd er gevonden dat ze duidelijk
gevoelsverlies had in haar rechtervoet,
rechterhand en de linkerkant van haar
gezicht.
Ze had nog steeds hoofdpijn en voelde
zich in het algemeen niet goed. De diagnose cerebrale decompressieziekte werd
gesteld.
Na het ondergaan van een U.S Navy
Tabel 6* behandeling, verbeterden haar
symptomen. Na het verlaten van de
kamer kwamen de symptomen weer
terug. De volgende dag kreeg ze een
tweede behandeling en merkte slechts
een minimale verbetering van haar symptomen.
De duikster werd ontslagen met afspraken voor een vervolgonderzoek; ze werd
aangeraden om aerobics gedurende een
week te vermijden en niet te duiken totdat ze daarvoor toestemming kreeg van
een duikarts. Op dit ogenblik heeft ze
nog steeds zo nu en dan last van hoofdpijn.
De Discussie: Het is niet moeilijk om te
zien waarom deze duiker symptomen
van decompressieziekte ontwikkelde. Het
opdoen van grote hoeveelheden stikstof
tijdens lange duiken kan onverwachte
symptomen opleveren. Bovendien is het
belangrijk om op te merken dat cerebrale DCZ geniepig kan zijn, met symptomen die moeilijk precies vast te stellen
zijn, zoals b.v. het niet in staat zijn van
de duikster om zich te concentreren.
Ze vertoonde haar eerste symptomen op
de tweede duikdag, toen ze merkte dat
er een verandering in haar mentale vermogens was. Dat dit symptoom optrad is
misschien niet verrassend gegeven de
langdurige, diepe duiken en het overtreden van tabel of computerdecompressie.
Als ze een duikplan gebruikt had en
acceptabele profielen had gevolgd, had
ze waarschijnlijk niet zulke lange duiken
gemaakt en had ze wellicht de problemen vermeden.
DAN’s jaarlijkse verslag van dergelijke
duikverwondingen laten zien dat 6 tot7
procent van gewonde duikers op een
dergelijke manier duiken maken
d.w.z. zonder computer of tabellen - en
gewoonweg hun buddy volgen.
Dit geval illustreert heel duidelijk het
probleem van een dergelijke benadering.
Verder is het problematisch dat niemand
duikdieptes en – tijden in de gaten heeft
gehouden. Deze duikster maakte
waarschijnlijk ondiepere duiken dan
haar buddy bij iedere duik en maakte
ook minder duiken, maar zij was degene
die toegaf symptomen te hebben.
En totdat ze ging vliegen, op een cabinehoogte van 2.400 meter boven
zeeniveau, meer dan 36 uur na haar
laatste duik en haar symptomen erger
werden schreef niemand haar symptomen aan decompressieziekte toe.
Zo is de aard van een aan het duiken
gerelateerde hersenverwonding: de duiker is zich misschien slechts vaag bewust
van een probleem, misschien voelt hij
zich alleen maar “vreemd” of “er niet
helemaal bij”.
Anders dan in veel van de gevallen
waarover in deze column gerapporteerd
wordt, heeft deze duiker niet veel dingen
goed gedaan.
Haar problemen zijn wellicht begonnen
met het niet volgen van de vastgestelde
procedures in de keuze van de
duikprofielen.
Haar duikbuddy leek ook niet echt
geschikt voor haar, die ging alleen maar
achter de groep aan.
Het effect van diepe herhalingsduiken
produceert verschillende resultaten in
individuele duikers.
We kunnen niet zeggen wie DCO zal krijgen en wie niet, maar het hebben van
een veilig duikplan en het duiken binnen
je limieten is een goede manier om het
gevaar van decompressieziekte te verminderen.
FOCUS
ON
...
FITNESS ZAKEN VOOR DUIKERS
MET PROBLEMEN VAN HET
BEWEGINGSAPPARAAT
Door James Chimiak, M.D.
Alleen met gespecialiseerd materiaal en
procedures kan een extreem fitte en
gezonde “gekwalificeerde duiker” de
natuurlijke handicaps in het water overwinnen.
Om met een acceptabel risico te duiken
hebben duikers met verschillende orthopedische condities slechts wat aanpassingen aan materiaal en procedures
nodig.
Als de duikarts een aankomende duiker
evalueert, moet hij balanceren tussen de
wens van die persoon om te duiken en
een mogelijk potentieel gevaar voor de
duiker, duikbuddy of anderen, waarbij
niet vergeten moet worden dat de redding van een onfitte of onvoorbereide
duiker gevaar kan opleveren.
Flirten met de Regels
Als een duikarts een medische evaluatie
uitvoert, probeert hij of zij het verlangen
en de mogelijke rechten van een
aankomende duiker af te zetten tegen
mogelijke gevaren voor die persoon of
zijn buddy’s.
Deze beslissingen moeten vaak genomen
worden met betrekking tot medische condities waarover, in de duikcontext,
weinig of niets bekend is.
Deze discussie gaat over zaken bij het
sport- of recreatieve duiken, niet over militair of beroepsduiken. Sportduikcondities kunnen in de buurt komen van of
zelfs verder gaan dan die de beroepsduiker op zijn weg vindt. Bovendien
duiken sportduikers in een breder scala
aan fysieke condities en leeftijden. In
deze groep is echter het eerste
duikmedische onderzoek vaak ook de
laatste keer dat de duikarts iemands fitness voor het duiken kan evalueren.
Iemand Evalueren.
Met deze zaken voor ogen kan de
duikarts
specifieke
voor waarden
hanteren om iemands fitness voor het
duiken te evalueren. Als het gaat om
zaken m.b.t. het bewegingsapparaat
moeten duikartsen gebruik maken van
duikgeneeskunde en -fysiologie om fitness vast te stellen.
•Bij experimentele duiken wordt de
spierkracht met meer dan 15 procent
teruggebracht als de temperatuur verlaagd wordt van 28 C tot 22C.
Dit zal een uitwerking hebben op een
duiker met een duidelijke spierzwakte.
DAN EUROPE NEWS 55
Afwijkingen van het bewegingsapparaat
zoals breuken, jicht, peesontstekingen en
verstuikingen komen vaak voor bij jonge,
gezonde, atletische mensen; deze
kwalen doen zich nog steeds voor als
een duiker ouder wordt en zaken als het
vervangen van een gewricht kunnen zich
voordoen. In dit nummer zullen we
algemene ideeën over afwijkingen van
het bewegingsapparaat en duiken
bespreken; in het volgende nummer volgen we dit op met een beschrijving van
iedere, specifieke conditie en de implicaties voor het duiken.
Voor een arts die het verwondingenpotentieel van een duiker met afwijkingen
aan het bewegingsapparaat moet evalueren is een strikte, conser vatieve
opstelling een gemakkelijke benadering.
Het resultaat is vaak een snelle afkeuring
van mensen die niet voldoen aan de
geaccepteerde standaard van een uitstekende fysieke gezondheid. Nader
bekeken kan een snelle afkeuring van
sommige duikers wellicht prematuur zijn
een zorgvuldig, geïndividualiseerd
onderzoek kan verrassende resultaten
opleveren.
Strikt genomen zijn alle mensen
ongeschikt om gedurende een uur onder-
water te verblijven: we hebben geen
kieuwen; we hebben last
van luchtgevulde ruimtes die kunnen uitzetten en
samentrekken
onder
invloed
van
drukverandering: we hebben een
hart/vaatstelsel dat minimaal aangepast
is: we zijn marginale zwemmers: en we
ontberen
ontwikkelde onderwaterzintuigen.
nederlands
*WAT IS EEN TABEL 6 BEHANDELING?
Het protocol dat aanbevolen wordt voor
de eerste behandeling van decompressieziekte wordt door de Marine van
de V.S. aangeduid als Behandelingstabellen 5 en 6, die in 1965 ontwikkeld
werden. Deze termen - Behandelingstabellen 5 en 6 - geven specifieke tijden
en drukken aan die gebruikt worden in
een recompressiekamer bij de behandeling van ziektes die aan het duiken gerelateerd zijn; welke tabel gebruikt wordt
is afhankelijk van de aanwezige symptomen.
Volgens de DAN statistieken wordt het
overgrote deel van de ongevallen in
eerste instantie behandeld volgens
Behandelingstabel 6. Een Tabel 6
behandeling duurt minimaal vier uur en
45 minuten en wordt gebruikt als er
zuurstof beschikbaar is, want het inade-
men van zuurstof onder druk in een
kamer helpt het uitwassen van de stikstof
uit de weefsels te versnellen.
De behandelingstijd kan tot acht uur verlengd worden, afhankelijk van de ernst
van de symptomen.
Gedurende deze behandelingen ademt
de duiker 100 procent zuurstof via een
masker dat lijkt op de maskers die
piloten dragen, of ze dragen een kap
die het hele hoofd omvat.
Kamerassistenten en de dienstdoende
arts laten het inademen van zuurstof vaak
onderbreken, zodat de duiker eenvoudigweg kamerlucht inademt om het
risico van zuurstofvergiftiging te helpen
verminderen (iets wat niet zo vaak
voorkomt) en om de duiker de kans te
geven te eten en te drinken.
nederlands
56 DAN EUROPE NEWS
•Zorgvuldig basis neurologisch onderzoek, uitermate belangrijk bij het evalueren van gezonde duikers die verdacht
worden van een decompressieongeval
(DCO), is zelfs nog belangrijker voor de
gehandicapte of minder valide duiker.
Die informatie helpt om een voortschrijdende ziekte te documenteren en roept
misschien zelfs vragen op of een duiker
nog wel door moet gaan met duiken.
Op grond van deze resultaten kan de
begeleidende staf en het medisch personeel ter plaatse vaststellen of een pas
ontdekte neurologische afwijking of
symptoom in feite een basisconditie is of
het gevolg van een ver wonding
opgelopen tijdens zijn duik.
•Duiken
met
symptomen,
tussenwervelschijfproblemen, oude verwondingen of ander bewijs van bestaande
schade aan het ruggenmerg vereisen een
zorgvuldig nieuw onderzoek van en
bezinning door de duiker.
Een terugkerende verwonding of een
duikongeval waarbij een oude verwonding was betrokken kan een ernstigere
verwonding tot gevolg hebben. Het centrale zenuwstelsel heeft normaliter
meerdere, overtollige banen waardoor
functie en gevoel blijven functioneren als
er
een
gedeeltelijke
ver wonding
optreedt; een volgende verwonding van
de overblijvende neuronen kan dan leiden tot een algeheel verlies van functie
en een beduidende neurologische
schade.
•Om gehandicapte duikers te laten
duiken, is zonder speciale aanpassingen, zelfs onder normale omstandigheden, vooruitstrevend noch behulpzaam.
Een willekeurig voorbijgaan aan een
handicap kan zowel onethisch als
gevaarlijk zijn voor eenieder die erbij
betrokken is.
We moeten het actieve sportduiken zoals
dat gedaan wordt door een onafhankelijke, fitte duiker niet verwarren met een
onderwaterervaring van iemand met een
handicap.
Goed ontworpen duikprogramma’s voor
gehandicapte duikers zijn in wezen ontworpen als een technisch hoogwaardige
vorm van hydrotherapie die een
geweldig positieve effecten heeft voor
die duiker.
Maar denk er wel aan dat deze programma’s ontwikkeld zijn met medische
ondersteuning voor zowel de gehandicapte duiker als zijn buddy.
Voor maximale controle beperken
dergelijke programma’s de duikomstandigheden.
Overzicht van de Afwijking
We moeten afwijkingen van het bewegingsapparaat in algemene termen
bespreken om de volgende redenen:
•hun impact op het soort duiken dat
verwacht wordt;
•of de fysieke activiteit de conditie kan
verslechteren;
•of een verslechterde doorstroming van
het bloed de kans op DCO kan vergroten
•de impact op het cruciale buddysysteem;
•de mogelijkheid van het centrum of de
organisatie om zich aan iemand aan te
passen; en
•de kans dat een chronische handicap
of ziekte de diagnose of het uitsluiten
van DCO bemoeilijkt.
1) Soort duiken: Een commerciële of militaire duiker heeft niet altijd zeggenschap over de omstandigheden van de
duik, die vaak een hogere standaard van
conditie vereist. Afgelegen duikscholen
hebben soms spaarzame voorzieningen
met een minimale ondersteuning voor de
gewone noodgevallen die men kan
verwachten.
Sportduikers, daarentegen, duiken voor
recreatie; de duik is niet vereist voor het
levensonderhoud en de duikers kunnen
ervoor kiezen stormachtige of slechte
omstandigheden te vermijden als ze
duiken.
Men kan daarom de stelling verdedigen
dat als de fysieke conditie van een sportduiker niet gelijk of beter is aan minimale, geaccepteerde standaards, hij niet
moet doorgaan met duiken.
Men kan een “korte, gemakkelijke,
ondiepe duik die geen decompressiestops nodig maakt”
plannen,
maar gebeurtenissen en omstandigheden
kunnen snel veranderen, en al de gezamenlijke fysieke en mentale hulpbronnen
die het buddypaar kan aanboren, vergen.
2) Verslechtering van de conditie: Met
periodes van verminderde activiteit of
zelfs immobiliteit wordt de kans vergroot
dat de problemen van het bewegingsapparaat zullen genezen.
Duiken, dat gezien wordt als een inspannende activiteit, moet niet aanbevolen
worden tijdens een voorgeschreven herstelperiode die een verminderde activiteit
vergt.
3) Verminderde weefseldoorbloeding:
verwondingen die de mogelijkheid van
de weefsels om gassen uit te wisselen
verminderen leveren een theoretisch
gevaar op decompressieziekte (DCZ) te
veroorzaken.
Dit gebeurt als het uitwassen van stikstof
door de weefsels gehinderd wordt door
een verwonding, wat leidt tot een overmaat aan stikstof tijdens een normale
decompressie; belletjes kunnen dan in
dat weefsel gevormd worden.
De plaats waar deze belletjes zich vormen bepaalt de uitgebreidheid en de
aard van de daaropvolgende verwonding.
4) Aangetast buddysysteem: Een
duidelijke aandoening van het bewegingsapparaat kan de duiker afhankelijk
maken van anderen in verschillende stadia van de duik.
Als de assisterende buddy niet direct
beschikbaar is, kan er een levensbedreigende situatie ontstaan.
Een geringe verandering in het onderwatermilieu kan de waarschijnlijkheid van
ingrijpen door de buddy vergroten. De
assisterende buddy mag weinig of geen
hulp verwachten als hij in de problemen
komt.
Er zijn een aantal zeer veilige, succesvolle duikprogramma’s voor gehandicapte duikers ontwikkeld en sommige
daarvan zijn aangepast zodat ze echt
therapeutische/rehabilitatie programma’s zijn.
De buddy van de gehandicapte duiker
moet zich bewust zijn van de fysieke
beperkingen, vrijelijk de risico’s en de
verantwoordelijkheid van het duiken met
die persoon aanvaarden, en dan de
nodige aanpassingen maken.
5) Fysieke aanpassingen: De specifieke
conditie van de duiker kan een verandering in
duikstek of een materiaalverandering vergen.
Bovendien moeten er speciale noodprocedures worden vastgesteld voor te
verwachte probleemscenario’s.
Er moeten hulpbronnen onder handbereik
zijn om tegemoet te komen aan de speciale behoeftes van de duiker met een
afwijking van het bewegingsapparaat.
Men mag niet van een divemaster of de
bemanning ver wachten dat ze de
noodzakelijke, geavanceerde medische
deskkundigheid en voorzieningen in huis
hebben om om te gaan met een medische conditie die gemakkelijk behandeld
kan worden door (para-)medici.
Tevens moeten de duiker en degenen die
de duik mogelijk maken, het verhoogde
risico kennen en dat vrijelijk accepteren.
6) Diagnostisch dilemma: Sommige
afwijkingen van het bewegingsapparaat
kunnen op DCO lijken, ofwel door het
optreden van pijn ofwel door het verschijnen van symptomen.
Een nieuw begin van symptomen of een
verslechtering of verandering in de
karakteristieken van een basissymptoom
leidt tot verdenking van DCO.
Zelfs als er een onbelangrijke verandering in een reeds bestaand symptoom
optreedt, kan er een grotere kans op
DCO ontstaan ten gevolge van de verminderde doorstroming van de weefsels.
In een diagnostisch dilemma - d.w.z.
als de duiker niet zeker weet of hij symptomen heeft - kan het hem aansporen
om medische hulp in te roepen en zelfs
een recompressiebehandeling te vragen.
Behalve de kosten en de geringe risico’s
van een recompressiebehandeling, moet
men de feitelijke medische evacuatie van
een dergelijke duiker naar een recompressiekamer in ogenschouw nemen.
Dit kan tot gevolg hebben dat de duikmaatjes hun duiktrip annuleren, zelfs als
het een live-aboard cruise van een week
is, om naar de haven terug te varen.
Of de verwarrende symptomen kunnen
zelfs leiden tot een gevaarlijke
nachtelijke evacuatie door de lucht vanaf
een afgelegen vliegveldje.
De arts moet niet vergeten dat veel
duikongevalprotocollen gevolgd worden
door duikers die nauwelijks enige vrijheid van handelen hebben bij het interpreteren van een complex, medisch
beeld en die wel recompressietherapie
of een snelle evacuatie in gang moeten
zetten.
verlies van bewustzijn, zelfs bij mensen
waarbij de pijn goed onder controle is.
DAN EUROPE RESEARCH NIEUWS
DE
VOLGENDE
MEDICIJNEN
WORDEN
NOR -
MALITER GEBRUIKT VOOR AFWIJKINGEN VAN HET
BEWEGINGSAPPARAAT .
•NSAIDs/Aspirine: Het gebruik van antiinflammatoire medicijnen voor problemen van het bewegingsapparaat is algemeen.
Er is geschreven over allergische reacties
op aspirine en non-steriode anti-inflammatoire medicijnen (NSAIDs). Aspirine
en NSAIDs (zoals Motrin®, Naprosyn ®,
enz.) hebben een negatieve uitwerking
op de coagulerende werking van bloedplaatjes die gedurende een week merkbaar kan zijn.
Theoretisch gesproken kan een verminderde werking van de bloedplaatjes een
hevigere bloeding in geval van een
barotrauma of zelfs DCZ ten gevolg
hebben.
Dit heeft zich voorgedaan in hemorragische lesies die gevonden werden tijdens
microscopisch onderzoek van het
ruggenmerg van dieren met DCZ.
Daarentegen zijn er duikers die voor een
duik aspirine innemen om de bloedstollende eigenschappen van de plaatjes te
verminderen, waarbij het domino-effect
dat kan leiden tot DCZ wordt verminderd.
Dit effect heeft sommige artsen er in het
verleden toe gebracht aspirine en
NSAIDs te gebruiken in de behandeling
tegen acute DCZ. Tegenwoordig worden
noch aspirine noch NSAIDs door de
meeste duikartsen aangeraden voor de
behandeling voor DCO. Er is op het
ogenblik een wetenschappelijke studie
aan de gang in Australië om te zien of
ze van enigerlei waarde zijn bij de
behandeling van DCO.
EEN
PIL
?
VOOR
D UIKERS
Door Prof. Constantino Balestra, Vice
President Research and Education, DAN
Europe
Duiken is een stressvolle, zelfs voor de
meest ontspannen onder ons. Maar wat
betekent het woord “stressvol”?
De term “stress” werd voor het eerst
gebruikt in 1935 door de Canadese fysioloog Hans Selye, om de reactie te
beschrijven van een organisme op een
situatie waarbij snel handelen nodig was
en niet de spanning of de belasting die
ervaren werd.
Wanneer men geconfronteerd wordt met
een stressvolle gebeurtenis, waarschuwt
de periventriculaire nucleus van de hypothalamus - een hersencentrum in het
encefalische gebied - andere systemen
in de hersenen en in het centrale zenuwstelsel in het algemeen, zoals het
orthosymptomatische systeem.
Deze reageren door het afscheiden van
een grote hoeveelheid catecholaminen
(b.v adrenaline, noradrenaline). De
belangrijkste gebeurtenis hiervan is het
stimuleren van de medullo-suprarenaal
die adrenaline in de bloedsomloop
afscheidt.
Dopamine, adrenaline en noradrenaline
roepen een reeks fysiologische reacties
op: versnelling van de hartslag, een vergroting van de bloedstroom, samentrekken van de slagaders wat een verhoging van de arteriële bloeddruk tot
gevolg heeft.
Adrenaline doet de lever suiker en vetzuren afscheiden wat de productie van
triglyceriden (opslagvet) bevordert.
Deze keten van gebeurtenissen helpen
iemand te reageren terwijl het tevens
zorgt voor voldoende energiereserves
onder stress condities.
Bovendien begint de hypothalamus corticotrofine (ACTH: A Adrenal C: CorTicotrophine, H: Hormoon) af te scheiden
die de suprarenale cortex activeert wat
op zijn beurt de productie van cortisone
over een langere periode stimuleert.
Deze substantie vult het glycogeen in de
lever aan.
Deze
catabolische
gebeurtenissen
DAN EUROPE NEWS 57
•Corticosteroïden: Het gebruik van deze
medicijnen kan een onbalans van de
elektrolyt- en vochthuishouding teweeg
brengen, stemmingsveranderingen en
spierzwakte.
•Verdovende middelen, spierverslappers
en benzodiazapinen: Dit zijn sterke
medicijnen die gebruikt worden om
gematigde en ernstige pijn en spierspasmen tegen te gaan.
Een conditie waarbij een dergelijk
niveau van pijnstilling vereist is, zal over
het algemeen duiken onmogelijk maken.
De uitwerking van deze medicijnen op
de mentale staat van de gebruiker,
beperkt hun gebruik.
Hun interactie met stikstofnarcose kan
een beduidende, mentale verzwakking
tot gevolg hebben, wat kan leiden tot
Nieuw:
nederlands
Duiken Kan Goed Zijn.
Duiken vermindert, net als de meeste
wateractiviteiten, de belasting van het
bewegingsapparaat.
Dit kan zorgen voor rehabilitatie en herstel van afwijkingen van het bewegingsapparaat.
Mensen met acute, traumatische verwondingen moeten niet gaan duiken totdat de kwaal genezen is. Bovendien
moeten ze pijnvrij zijn en geen medicijnen
bij
inspannende
activiteiten
gebruiken, waaronder het zwemmen met
vinnen.
Samenvattend kunnen we stellen dat als
het gaat om geschiktheid om te duiken
met betrekking tot het bewegingsapparaat moet iedereen deze algemene
zaken in ogenschouw nemen.
Versoepeling van de strenge regels die
aangenomen zijn door de beroepsduikers en militaire duikers moet gematigd
worden door het begrijpen van deze
algemene begrippen, die ook door de
duiker begrepen moeten worden.
De duiker die het verhoogde risico voor
zichzelf en degenen die hem bij de duik
helpen, accepteert, heeft de verantwoording om de anderen die bij zijn duik
betrokken zijn grondig te briefen.
Leven betekent balanceren tussen gevaar
en nut.
Het bedachtzaam accepteren van de
weegschaal die naar het eerste
doorslaat, betekent een grote bijdrage
aan zijn overleving.
Medicijnen die Gebruikt Worden bij de
Behandeling van Afwijkingen van het
Bewegingsapparaat.
Een duiker moet een medicijn, wat voor
een dan ook, ruim voor een actieve duik
innemen.
Dit sluit de mogelijkheid uit van bijwerkingen die niet te maken hebben met
de hyperbare omgeving, maar sluit een
reactie op het medicijn in de toekomst
niet volledig uit.
veroorzaken ook een verhoging van de
afvalproducten van de energieproductie
zoals urine en urinezuur, wat veroorzaakt
wordt door de afbraak van eiwitten.
Het mechanisme werd meer dan zestig
jaar geleden verklaard hoewel het hele
fenomeen en de effecten op de lange
termijn die tegenwoordig bekend zijn,
toentertijd onbekend waren.
58 DAN EUROPE NEWS
nederlands
A. Gereguleerd door een AS?
Stress wordt effectief gereguleerd door
de suprarenale hypothalamische pituitary
axis maar in tegenstelling tot wat
gedacht werd ten tijde van de ontdekking van het fenomeen, herstelt het
organisme zich niet direct nadat de stressor gestopt is.
Onder deze stimulatie leidt het organisme celschade die gerepareerd moet
worden.
De substanties die geïdentificeerd zijn
als de indicator van deze reconstructie
zijn de stressproteïnes en dan vooral
diegene die ontdekt werden tijdens
hitteshock. Deze worden HSP (Hitte
Shock Proteïnes) genoemd.
Hun rol wordt geïdentificeerd in de structuur van de beschadigde proteïnen; een
proteïne kan vergeleken worden met een
lange keten van aminozuren die rond
meerdere assen gedraaid zijn. Afhankelijk van het aantal assen kan de proteïnestructuur primair, secundair, tertiair
of quartenair zijn.
De HSPs regelen het ‘vouwen’ van de
proteïnen die opnieuw opgebouwd
moeten worden; het is een essentiële
stap voor het terugbrengen van cellulaire
en metabolische integriteit.
Om het belang van correct vouwen van
een proteïne te begrijpen, moeten we het
gevaar van “prions” in over weging
nemen die kunnen ontstaan uit slecht
“gevouwen”proteïne en die dodelijk kunnen zijn.
B. Stress Bestrijden?
In ons dagelijks leven komen we acute
stress situaties tegen op een dagelijkse
basis.
Dat wordt gevolgd door een ononderbroken stroom van noodhormonen die
leiden tot een chronische verhoging van
de bloeddruk, bloedvet, “cholesterol”,
urinezuur en een heleboel urine.
Dit veroorzaakt op zijn beurt een verandering in de aminozuurspiegels en een
voortdurende productie van corticoiden
(cortisol cortisone) die het afweersysteem
verzwakken.
Dit resulteert in meer hart/vaatproblemen, maagzweren, depressie en
mogelijk ook bepaalde soorten kanker
onder diegenen die aan stress leiden.
Deze ontdekkingen hebben wetenschappers na laten denken over de stimulatie
van stress proteïnes om het organisme te
beschermen.
Deze trend is tegenwoordig duidelijk
zichtbaar in cosmetica, voedingsleer ,
algemene geneeskunde, enz. Producten
zoals anti-oxydanten doen het goed
(caroteen, selenium, vitamine E,C …) en
bepaalde producten die DHEA (dihydroepi-androsterone) die in grotere hoeveelheden geproduceerd zouden worden tijdens een lange blootstelling aan lichttherapie, melatonine en dergelijke.
Degenen met een achtergrond van biochemie zullen opmerken dat deze producten op het enzymatische systeem
inwerken.
1. Nieuwe ontdekkingen in de strijd
tegen stress
Een nieuwe product dat effect heeft op
de directe productie van HSP is op de
markt gebracht en draagt de raadselachtige naam Tex-OE.
De vorming van belletjes tijdens de op
stijg fase van iedere duik met persluchtapparatuur terwijl er lucht onder
druk wordt geademd brengt stress voor
het organisme met zich mee waaronder
beschadiging van de haarvatwanden
veroorzaakt door het passeren van belletjes in de vaten.
Tex-OE is een plantenextract dat in zeer
kleine doses actief is: 3 mg per Kg
lichaamsgewicht is genoeg en bevordert
de snelle productie van HSP.
Om daar zeker van te zijn is een team
wetenschappers, onder leiding van Dr.
Cali-Corleo van de Universiteit van
Malta begonnen om dit effect op duikers
ter plekke te bewijzen.
Een groep van 12 duikers in leeftijd variërend van 25 tot 50, werd getest nadat
ze het medicijn voor het duiken hadden
ingenomen.
Er
werden
daarna
bloedtesten uitgevoerd op deze zelfde
groep voor dezelfde duik zonder TEXOE.
De resultaten suggereren interessante
toepassingen: een beduidend verschil in
de bloedspiegel van HSP verschijnt
vanaf het eerste uur na de duik. Dit is
interessant want de stress proteïnes worden niet afgescheiden in grote hoeveelheden tot twee uur na de aanval op het
organisme.
Dit is een nieuwe en interessante ontdekking, maar ik denk dat sinds het verschijnen van de voorlopige resultaten en
de voordracht die gegeven werd op het
EUBS congres (European Underwater
and Baromedical Society) duikveiligheid
zijn eerdere privileges houdt en dat
“intelligent”duiken niet radicaal veranderd is.
Legenda: Indicatoren van Reparatie van
Cellulaire Stress (HSP); Bloedspiegels
van HSP; Zonder tex-OE; Met tex-OE;
Voor; 1 uur na; 2uur na.
PF O
Patent Foramen Ovale
Het Eind komt in Zicht
door Prof Constantino Balestra, DAN
Europe Vice President Research and Education
Sinds de eerste publicatie van DAN
America in 1989 die gewag maakte van
een mogelijke correlatie tussen de aanwezigheid van een Patent Foramen
Ovale en het voorkomen van decompressieziekte (Monn, Camoresi et al) is
er geen adempauze geweest in de zoektocht naar de waarheid over de
mogelijkheid van een dergelijk verband.
Sinds 1996 heeft de researchafdeling
van DAN Europe zich beziggehouden
met het onderzoek naar en het reageren
op de ernstige zorgen die er destijds
bestonden
als
gevolg
van
dit
alarmerende artikel; bestaat er werkelijk
een verhoogd risico op DCZ voor een
duiker die een PFO heeft? (Wilmshurst,
Ellis, et al. 1986; Wilmshurst, Edge et
al. 1995; Knauth, Ries et al. 1997). Het
probleem was niet zo eenvoudig als het
misschien wel leek, want het is niet
genoeg om die duikers te onderzoeken
die een voorgeschiedenis hebben van
DCZ om te zien of er bij hen meer PFO
voorkomt dan bij de gemiddelde bevolking.
Deze techniek is er een van een retrospectief onderzoek.
Het probleem van een retrospectief
onderzoek is dat het geen idee kan
geven van de relatieve gevaren in verband met PFO want de enige populatie
die onderzocht wordt is die van de duikers met een voorgeschiedenis van DCZ;
dit houdt in dat we niet weten hoeveel
duikers zonder PFO geen ongeval gehad
hebben.
Dit is een populatie bias (zoals wetenschappers dit noemen) en betekent dat
de resultaten niet beschouwd kunnen
worden als een evaluatie van het risico
op DCZ bij duikers met een PFO.
Een andere mogelijke optie is het
gebruik van “matched pairs”, wat tot een
betere statistische kwaliteit leidt dan de
resultaten van een retrospectief onderzoek, maar die nog niet hoeft te leiden
tot een sluitende beoordeling van het
daaraan verbonden risico.
Het “Matched Pair” onderzoek
Een groep van 37 duikers lijdend aan
DCZ werd geanalyseerd om te zien of
ze PFO hadden met gebruikmaking van
de meest effectieve techniek: de transoesofagale echocardiografie. Duikers werden bijeen gebracht op grond van criteria zoals leeftijd, gewicht, sekse, rookgewoontes, enz. Degenen die nog nooit
decompressieziekte hadden gehad
ondergingen dezelfde gestandaardiseerde echocardiografie analyse (Germonpre, Dendale, et al. 1998).
Het aantal gevallen van cerebrale DCZ
was hoger onder degenen die PFO hadden.
Dit betekent nog steeds niet dat de aanwezigheid van PFO de oorzaak van de
ongevallen was, maar eerder dat het een
potentieel gevaar oplevert.
De oorzaak is altijd belletjes! Kijken naar
de resultaten van andere studies zoals
Bore deed in zijn meta-analyse (Bove,
1998) kunnen we zien dat de methodieken voor het evalueren van PFO niet
gestandaardiseerd zijn.
Dit zorgt ervoor dat de schrijvers het niet
allemaal met elkaar eens zijn over de
methode van toepassing van de echocardiograaf.
Dit maakt het moeilijk gegevens te verkrijgen die gemakkelijk met elkaar te
vergelijken zijn. We zijn daarom geïnteresseerd in de methodiek en de biochemie van het openen van het PFO.
Om de snelheid te meten, moeten we ter
controle de drukvariaties op een
gegeven ogenblik verifiëren.
Dit houdt in mathematisch een regressie
maken en de hoekcoëfficiënt van de lijn
berekenen. Na het berekenen van deze
lijn kan het statistische verschil tussen hun
hellingshoeken gemeten worden en kunnen we uitvinden of de ene snelheid
effectief verschilt van de ander.
De resultaten laten zien dat er geen statische verschillen zijn tussen de snelheden; dit betekent dat als de intrathoraxale druk hoog genoeg is, de snelheid
van vrijkomen gelijk is, ongeacht de
toegepaste manoeuvre.
Dit laat zien dat de belangrijke parameters met betrekking tot de omkering van
de intracardiale stroom na het loslaten
van de druk zich vooral voordoet
gedurende de tijd waarin de druk op
peil gehouden wordt.
Met andere woorden, het is NIET zozeer
de DRUK maar eerder de TIJD waarin de
druk wordt onderhouden die belangrijk
is. Bijvoorbeeld, duikers met PFO moeten
vermijden het vest met de mond aan het
oppervlak op te blazen of in de boot te
klimmen met de volledige uitrusting aan
om een langer durende druk te vermijden
(4 tot 5 secondes).
Een ander interessant aspect van deze
studie is het begrip dat in gepubliceerde
onderzoeken de provocatieve ademhalingsmanoeuvres voor het openen van de
PFO vaak te kort zijn en daarom vaak
leiden tot het meten van de PO als klein
omdat er weliswaar belletjes gepasseerd
zijn, maar het in werkelijkheid met een
langere manoeuvre als groot beschouwd
zou worden (Kerut, Norfleet, et al.
2001, Hamann, Schatzer-Klotz, et al.
1998).
Dit is uitstekend nieuws want het toont
aan de in de duikpopulatie er veel
grotere PFO’s zijn dan gedacht werd, en
dat daarom de morbiditeit of het risico
niet zo groot is als gedacht werd gezien
de maat van het PFO!!. Nu we de
dynamiek van het openen van de PFO
begrijpen en tevens inzien hoe de belletjes passeren, kunnen we onze aandacht
richten op een andere vraag: hoe vaak
komen cerebrale vlekken voor bij duikers
die PFO hebben?
Vlekken op de hersenen en PFO
Een aantal jaren geleden gaven sommige studies een verband aan tussen
DAN EUROPE NEWS 59
Variaties in de Intrathoraxale Druk.
Om te zien hoe de PFO opengaat
hebben we 15 vrijwillige duikers
gevraagd om een testje te doen met een
ballonkatheter die ingebracht werd in de
oesofhagus (slokdarm) (Balestra, Germonpre, et al. 1998).
Nadat we ze gevraagd hadden om een
maximale inspanning te plegen met de
spieren van de borstkas werd de druk
die op de oesophagus, en dus op de
borstholte, werd uitgeoefend opgemeten
en er werden verschillende manoeuvres
uitgevoerd om de intrathoraxale druk te
verhogen.
Maar je zult je afvragen waarom de verhoging van de druk verbonden is aan
het opengaan van het PFO.
Het is in feite niet de verhoging maar de
loslaten van de druk die het PFO opent.
Laten we dat eens uitleggen.
Als we een kracht oproepen die ervoor
zorgt dat de intrathoraxale druk verhoogt
wordt, wordt de stroom van het aderlijke
bloed in de borstkas gehinderd of vertraagd, daar bloed altijd naar de laagste druk toestroomt (drukgradiënt).
Dit ‘geblokkeerde’ bloed buiten de
borstkas gaat krachtig de rechterkamer
in na het LOSLATEN van de intrathoraxale druk.; de PFO gaat in de richting
rechts-links open en kan daarom opengaan terwijl de
stroomsnelheid van
rechts verhoogd is.
We hebben daarom geverifieerd dat de
variatie in druk te meten is en de hoogte
van de druk vastgesteld die de PFO kan
openen. In de grafiek (zie de illustratie
page 15) staat 100 % voor de druk die
significante variaties in intrathoraxale
druk toestaat, de andere metingen zijn
gestandaardiseerde methodes zoals de
“valsalva” manoeuvre tijdens het duiken
om de oren te klaren, een hoest, een
isometrische borstcontractie, enz.
Een van de eerste metingen is het
observeren van het drukverschil tussen de
Valsalva manoeuvre om de oren te klaren
en de geforceerde Valsalva manoeuvre.
Het verschil is zeer significant en dit
toont aan dat de gewone manoeuvre van
de duiker de PFO niet zou moeten openen. In ieder geval zou je zeggen dat
het probleem zich voordoet tijdens
decompressie, tijdens de opstijging, en
dat daarom technieken voor het verhogen van de intrathoraxale druk niet
bestaan.
Het is echter waar dat duikers altijd het
advies hebben gekregen om zich na een
duik niet in te spannen.
Om te zien of een hoger drukniveau een
grotere snelheid van vrijkomen betekent,
en de persoon dus meer gevoelig maakt
voor het openen van de PFO, hebben we
dat gemeten.
nederlands
Hoe gaat de PFO open om de belletjes
door te laten?
De decompressiebelletjes worden primair in de aders gevonden; in het hart
worden ze voornamelijk in de vena cava
superior en inferior (onderste en bovenste grote holle lichaamsaders) gevonden.
Heel vaak beschouwen duikers PFO als
een gat waardoor een voortdurende
passage plaats vindt tussen de
rechterkamer en de linker - het slagaderlijke deel van het hart waar we
geen belletjes willen zien (zie de illustratie page 15).
De stroom die van de vena cava superior komt, moet een vouw passeren, waar
de Natuur in haar voorzienigheid voor
gezorgd heeft, voordat het het PFO
beroert (of de Fossa Ovalis).
Dit veroorzaakt een plotselinge verhoging in de stroomsnelheid op de plek
waar de stroom uit de vena cava inferior
komt en op die manier wordt er turbulentie veroorzaakt die ervoor zorgt dat belletjes MEEGENOMEN worden, weg van
het tussenschot in de kamers.
Als we het dan ook goed begrijpen,
zouden belletjes onder natuurlijke
omstandigheden de Foramen Ovale niet
kunnen passeren.
Maar waarom dan die injectie van belletjes die gevormd worden tijdens het
transoesofagale echocardiogram om de
PFO op te meten als ze in de linkerkamer
overgaan?
De reden is dat er ademhalingsbewegingen gemaakt worden die de flow in het
hart omkeren wat veroorzaakt wordt
door veranderingen in de intrathoraxale
druk.
nederlands
60 DAN EUROPE NEWS
PFO en cerebrale “LESIES” (Reul, Weis et
al.1995) (Knauth, ries et al. 1997).
Sindsdien hebben anderen gevonden
dat er geen direct verband bestaat (Gerriers, Tetzlaff et al. 200; Saary en Gray,
2001).
In al deze studies vinden we echter
dezelfde populatie bias die we al eerder
genoemd hebben.
DAN heeft daarom twee groepen
mensen gevraagd een test te ondergaan
met nucleaire magnetische cerebrale resonantie imaging; 50 waren duikers en
50 niet-duikers. Alle deelnemers moesten
onder de 41 jaar oud zijn, daar er volgens studies spontane cerebrale laesies
kunnen optreden boven de 45.
Het kenmerkende van deze populatie
was dat ze volledig willekeurig gekozen
was; we vroegen 400 vrijwilligers: 200
duikers en 200 niet-duikers.
We vroegen de duikers te verklaren dat
ze nog nooit DCZ gehad hadden. Sommige ongevallen en cerebrale incidenten
werden echter niet opgegeven omdat de
symptomen goedaardig of heel kortstondig waren.
Hoe velen van jullie hebben zich wel
eens een beetje suf gevoel na een duik
….. wat weer na enkele minuten over
gaat … een geval van slecht geklaarde
oren of een voorbijgaand cerebraal belletje?
Om deze situatie van een slechte populatiekeuze te voorkomen, kozen we een
op de vier duikers.
Daarna maakten we een vergelijking
tussen het aantal en de grootte van de
“vlekken” die we in de duikers en in de
niet-duikers vonden.
Er werden iets meer vlekken in de duikers
gevonden, maar het waren er niet significant meer.
Dit is in tegenspraak met wat sommige
schrijvers zeggen met populaties die
niet willekeurig gekozen waren en zonder een controle groep.
Om bovendien zeker te zijn van de accuratesse van de resultaten werd er een
zeker beeldfilter gebruikt dat een
betrouwbare diagnose geeft van de te
maken FLAIR sequentie.
Een andere valkuil was de mogelijkheid
van het aantreffen van natuurlijke lacunaire zones, bekend als Wirchow-Robin
plekken en die te diagnosticeren als
“LESIES”.
De huidige conclusie laat niet zien dat
er een hoger aantal “cerebrale vlekken”
zijn in de duikpopulatie, zelfs als ze
PFOdrager zijn. Maar een andere vraag
is dan of deze vlekken werkelijk een vasculaire oorsprong hebben of dat ze eenvoudigweg aanwezig zijn zonder enig
verband met de arteriële vasculaire belletjes van vasculaire oorsprong die van
de PFO zouden kunnen komen.
Om hier zekerheid over te verkrijgen
zouden er autopsies op de lichamen van
duikers uitgevoerd moeten worden, wat
een ethisch probleempje geeft. Maar er
is een ander manier: fractaal analyse.
Fractaal analyse van cerebrale beelden
DAN voert een onderzoek uit met de
mogelijkheden van huidige mathematische analyse. We hebben allemaal van
fractalen gehoord, maar we horen niet
zo veel over fractaal analyse.
De natuur heeft een mathematische
handtekening van ruimtelijke distributie.
Deze handtekening is de fractaal dimensie, wanneer die dimensie niet meer
overeenkomt met de norm van het weefsel kan er een laesie bestaan zoals
bijvoorbeeld bij kanker, of osteoporose
problemen. (Cross 1997; Utiskii, Slezin
et al 10000; Soltys, Ziaja et al, 2001)
of wanneer de grootte van de plek
overeenkomt met de grootte van cerebrale vascularisatie (doorgroeiing met
bloedvaten). (Bullmore, Brammer et al.
1994; Kuikka en Hartikainen 2000;
Nagao, Murase et al. 2001; Kedzia,
Rybaczuk et al. 2002) kan de plek
beschouwd worden als van vasculaire
origine wat een beroep doet op een
vreemde eigenschap van fractalen: de
eigen-similariteit. Dit werk door DAN is
aan de gang en zoals je in de literatuurlijst kunt zien, gebruiken we de meest
geavanceerde technieken van modern
onderzoek.
Een andere vraag die zich voordoet bij
het Patent Foramen Ovale is dat de
anatomische situatie in de loop der jaren
of tijdens duikactiviteiten kan variëren.
Opent duiken het PFO?
In de autopsiestudie van Hagen, werd
het voorkomen van PFO bij lijken gemeten. Er werd gevonden dat de grotere
PFO in oudere mensen voorkwam
(Hagen, Scholz et al. 1984).
Is dit vanwege de leeftijd, kracht of eenvoudigweg een statisch ongelukje?
We wilden de vraag beantwoorden of
duiken, gecombineerd met een verhoging van de druk in de rechterkamer
het FO langzamerhand zou openen en
het doen overgaan in een PFO.
Zoals we begrepen hebben is er een
gestandaardiseerde techniek voor het
meten van de PFO nodig om de vraag te
kunnen beantwoorden, liefst gedaan
door dezelfde onderzoekers een paar
jaar na de initiële analyse.
We hebben dit onderzoek in 2002 uitgevoerd met duikers die in de eerste fase
in 1996-1997 ook hadden meegedaan.
Nadat we de meeste deelnemers hadden gevonden, hebben we de evaluatie
van PFO uitgevoerd met dezelfde artsen
en dezelfde gestandaardiseerde technieken van respiratoire provocatieve
manoeuvres.
De resultaten laten een verandering in de
PFO zien maar ook een geval waarin de
PFO zich spontaan gesloten had --- de
persoon was echter gestopt met duiken.
Op dit moment kunnen we niet definitief
zeggen dat de PFO niet geopend kan
worden door duiken of inderdaad door
andere activiteiten zoals het bespelen
van de trompet of saxofoon.
Kunnen we het risico definiëren dat gerelateerd is aan PFO bij het uitoefenen van
onderwater activiteiten?
Op dit moment is het antwoord NEE. We
hadden al begrepen dat het risico niet in
direct verband staat ermee en dat het
kleiner schijnt dan gedacht werd. Om
een definitief antwoord te geven op de
uiteindelijke vraag hebben we een
prospectief onderzoek nodig om het
relatieve gevaar van PFO te evalueren.
DAN heeft een onderzoek opgezet
waaraan iedereen kan deelnemen en
zich voor kan opgeven.
Het is een internationaal onderzoek in
meerdere centra om PFO bij duikers te
onderzoeken met een methode die zo
min mogelijk invasief is en die
gevalideerd is door DAN: een carotide
Doppler (zie de illustratie page 15). Het
is een systeem dat dank zij DAN Europe,
geadopteerd is door NASA.
Om te zorgen voor statistische validiteit
hebben we minsten 4000 vrijwilligers
nodig. Kijk op de website www.daneurope.org. en doe mee.
Conclusies.
Zoals je kunt zien is het niet gemakkelijk
om te komen tot een definitieve conclusie
van een schijnbaar logisch en eenvoudig
probleem en vereist dat een heleboel
inspanning, tijd, toewijding en vrijwilligers …..Als een wetenschappelijk
organisatie financieren we deze studies
die in ons aller welzijn zijn met een team
van enthousiaste en toegewijde wetenschappers in samenwerking met verschillende universiteiten, laboratoria en
hyperbare centra.
Met betrekking tot de vraag naar het
risico van PFO is het duidelijk dat het risico klein is en dat het werkelijke gevaar
niet het PFO is, maar eerder het circulerende belletje.
DAN is een DSL systeem aan het
ontwikkelen die een analyse van de belletjes die in het plasma van sportduikers
circuleren mogelijk maakt en heeft al
“belveilige” algoritmes ontwikkeld, maar
het onderzoek gaat door.
DAN EUROPE
DAN EUROPE
TRAINING NIEUWS
Door Guy Thomas, Training Manager
DAN Europe
Advanced Oxygen Cursus:
Daar de Oxygen Provider vaardigheden
en een deel van de theorie worden herhaald in de Advanced Oxygen Provider
cursus kan iedereen die in het bezit is
van het DAN Oxygen Provider brevet
(zelfs als het al verlopen is) deelnemen
aan de cursus.
Dit betekent dat de cursus aangeboden
kan worden in plaats van de normale
Oxygen Provider herhalingscursus.
Het oxygen provider brevet blijft geldig
zolang het Advanced Oxygen brevet
geldig is.
Instructeur aanmeldingsformulier:
We hebben Trainers erop gewezen dat
er een nieuw Instructeur aanmeldingsformulier is. De instructeur aanmeldingskosten zijn nu onderdeel van het
instructeurpakket om de verwerkingstijd
te verkorten. Op het aanmeldingsformulier is deel dat de kandidaat instructeur
moet ondertekenen om in te stemmen met
de voor waarden van de brevetteringsovereenkomst. Dit betekent dat het
niet meer nodig is de kandidaat instruc-
BELANGRIJKE MEDEDELING
AAN ALLE LEDEN
DAN Europe is erop gewezen dat
bepaalde instructeurs DAN Training
boeken en materialengebruiken bij cursussen gebruiken die niet goedgekeurd
zijn door DAN Europe. Dit heeft ertoe
geleid dat sommige cursisten dachten
dat de cursus die ze volgden een DAN
cursus was, wat niet het geval was. Dit is
blijkbaar onlangs gebeurd bij een cursus
die gegeven werd door Dhr. Paul M. Vinten van de Red Sea Scuba Schools,
Hurghada, Egypte, waar cursisten aangaven dat ze gewerkt hadden met DAN
Oxygen Provider werkboeken en cursusmaterialen die aan het eind van de cursus weer werden ingenomen..
Deze cursisten vroegen ons om een
brevettering als DAN Oxygen Provider,
wat we jammer genoeg moesten
weigeren daar de desbetreffende cursus
helemaal geen DAN cursus was.
Vergeet niet dan de DAN Europe Cursussen internationaal erkend zijn door
een aantal vooraanstaande medische
organisaties en Universiteiten, waardoor
ze enig in hun soort zijn. Ieder duiker die
een DAN Cursus volgt ontvangt een
DAN First Aid Provider cursistenpakket
(voor iedere verschillende DAN cursus
een) en ontvangt aan het eind van de
cursus een officieel DAN Europe diploma
en een tijdelijk brevetkaartje. Even na de
cursus ontvangt de Provider dan het Officiële DAN Europe Brevet met het DAN
logo erop.
Overtuig je er alsjeblieft van dat de cursus die je wilt gaan volgen er een is die
goedgekeurd is door DAN en gegeven
wordt door een DAN Instructeur als je
aan het eind ervan DAN gebrevetteerd
wilt zijn. Als je ook maar enige twijfel
hebt, aarzel dan niet om contact met ons
op te nemen op DAN Europe Training.
Een veilig 2003!
DAN EUROPE NEWS 61
De DAN Hazardous Marine Life Injuries
Cursus is een gemakkelijke eerste hulp
cursus die de meeste van de mogelijke
verwondingen die veroorzaakt kunnen
worden door onderwaterleven, behandelt. Een cursus van vier uur en een paar
eenvoudige eerste hulp technieken en
wat tips om verwondingen te vermijden
geven je meer zelfvertrouwen bij je
duiken en in noodgevallen.
Vraag je DAN Instructeur of Instructeur
Trainer naar de Hazardous Marine Life
Injuries en neem deze kennis met je mee
op je reis.
DAN Europe heeft nu 5 verschillende
Teaching Status verlenging
Ben je DAN Instructeur of Trainer en heb
je je onderwijsbevoegdheid nog niet verlengd?
Wacht niet langer en vul het online verlengingsformulier in. Het Verlenging
2003 info/formulier is beschikbaar in 6
talen op de exclusieve instructeurpagina
van onze website.
Na de verlenging krijgen Instructeurs en
Trainers de teaching status sticker en een
nieuwe versie van het digitale Instructeur
Handboek.
Door dat te doen kunnen we er verzekerd van zijn dat de kwaliteit van ons programma gewaarborgd blijft en dat al
onze Instructeurs en Trainers weer helemaal bij zijn.
Alleen gebrevetteerde en actieve instructeurs en Trainers kunnen onze cursussen
geven.
Zorg ervoor dat je actief bent voordat je
een DAN cursus geeft
2003 Training Standaards update
teurs
een
aparte
brevetteringsovereenkomst te laten tekenen als ze
het desbetreffende deel van het aanmeldingsformulier tekenen.
We verzoeken onze instructeurs en Trainers vriendelijk om naar de veranderingen
die we in het nieuwe 2003 Instructeur
Handboek hebben aangebracht te
kijken. Een speciaal document met deze
veranderingen vind je in het nieuwe digitale Instructeur Handboek.
nederlands
Lente; een periode die voor een heleboel
duikers het begin van een nieuw duikseizoen betekent.
De lente is ook het moment waarop er
plannen voor de volgende duikvakantie
worden gemaakt. Ben je van plan naar
een zonnig bestemming te gaan?
Van plan om te gaan duiken op stekken
waar een heleboel verschillende vissen
en goed uitziend koraal is?
Duiken met goed zicht? Wil je een paar
warm water duiken? Wie zou niet ergens
heen willen gaan waar dat allemaal
aangeboden wordt …… Duizenden duikers gaan ieder jaar naar dergelijke
plekken.
Zorg ervoor dat je je vakantie goed
voorbereid begint.
Haal je vaardigheden op, controleer je
materiaal, kijk of je DAN lidmaatschap
geldig is en zorg ervoor dat je weet wat
je moet doen bij een duikongeval.
Als je duikt houd dan altijd de standaard
duikveiligheidregels in gedachten en vermijd contact met zeedieren of koraal.
Ver wondingen door zeedieren zijn
zeldzaam en worden meestal veroorzaakt door de zorgeloosheid van de duiker
of door een verdedigende reactie van
het dier.
Zorg ervoor dat je weet wat je moet
doen in geval van een verwonding door
een
onder waterleven.
Laat
een
dergelijke verwonding je vakantie niet
bederven.
Eerste Hulp Cursussen. Bezoek de opleidingspagina’s
van
onze
website
(www.daneurope.org) en lees over deze
programma’s.
Als je aan een van onze programma’s
meedoet zouden we het ontzettend leuk
vinden iets van je te horen.
Het is belangrijk voor ons om te weten
wat je van onze programma’s denkt. Met
jouw feedback kunnen we onze dienstverlening en de kwaliteit van onze programma’s verbeteren. Aarzel niet om een
e-mail te zenden aan [email protected] en ons jouw indrukken te laten
weten. Deel je ervaringen met ons.
photo contest
VALID FROM THE SECOND
NEW REGULATIONS
PHOTO CONTEST
SESSION
DAN Europe is organizing an Online contest show of underwater pictures in digital format.
The contest has a quarterly pace.
The photos will be judged by two juries.
The first one is represented by the people who visit the DAN Europe WEBSITE, who can express their preferences by an ON-LINE voting web
device that automatically and instantly update the score of each photo.
The second one is made by a pool of underwater photographers chosen amongst the best qualified in the international arena. Their preferences will be expressed, in this case after the ON-LINE jury voting period expires.
The preferred shots will then enter the “TOP SHOTS” hall of fame, a kind of permanent exhibition that will show the best photos awarded by
DAN Europe Photocontest. The winners, will also have the right of the placing their work in a designated place of the "Alert Diver" magazine,
with mention of the author and details of the picture, the right to participate to the final contest to be chosen amongst the best shots of the current year. Which will then be placed upon the DAN Europe member cards and on the cover of "Alert Diver" magazine (4th quarter). The
author will also be awarded the DAN EUROPE PHOTOCONTEST 2OO2 trophy.
All visitors to the DAN Website may participate in the contest, with their original work, even with pictures they have used in other contests (digital or non, on line or non) so long as they are underwater subjects with a maximum of 3 (three) pictures per trimester.
The contest theme is free. Graphic elaboration’s based on real photos will not be accepted.
PRESENTATION MODALITIES
The works of the contest must be sent via through an on-line procedure according to the following calendar:
Sessio
st
1 session
2nd session
3rd session
4th session
Period of presenting the photo
Publication on web and votes
Publication of winner on web sul web
Publication of winner on Alert Diver
1 Oct/31Dec 2002
1 Jan/20 Mar 2003
1 Apr/20 Jun 2003
1 Jul/20 Sep 2003
10 Jan/31 Mar 2003
1 Apr/30Jun 2003
1 Jul/30 Sep 2003
1 Oct-31 Dec 2003
10 Apr 2003
10 Jul 2003
10 Oct 2003
10 Jan 2003
2° Quarter (Apr/Jun 2003)
3° Quarter (Jul/Sep 2003)
4° Quarter (Oct/Dec 2003)
1° Quarter (Jan/Mar2004)
Proceeding with the entering of data, you will be directed to a page with all the necessary instructions on sending, as an attachment through
email, the images you want to present to the contest.
NOTE
JURY
The contest is completely ONLINE and the photos will be judged by the very public who visit the DAN
Europe website and by a pool of underwater photographers chosen amongst the best qualified in the international arena.
A cryptic authentication system allows single votes to be made by the people who visit the DAN Europe website. Also the system will not accept votes coming from computers which show the same IP Address assigned
by the Internet Service Provider.
The works which have arrived within the specified dates, will be kept displayed in the virtual gallery for 3
months till they are voted upon.
Each participant (or voter) may verify the progress of voting, keeping in mind, submitted votes could have a
latency of 3 days before they are updated to the gallery score board. At the closing of votes, the list of the
best voted photos will be exhibited on the site. The participant who has obtained the highest number of preferences will be contacted by DAN Europe and will be invited to forward within 10 days a copy in high resolution (300 points per inch A4 format) of the original image, or alternatively, the original or hard copy of the
image (slide or printed min 13x15 cm). In this latter case DAN Europe cannot guarantee the return of the
materials submitted. If the winner does not present the work in the
requested format, they will be disqualified and the 2nd
runner up will be awarded and so on.
Guidelines and instructions on our website
• DAN Europe will not take into consideration, materials obtained outside of the norms
of these regulations.
• DAN Europe declines all responsibility
related to the loss and/or deterioration or
destruction of the materials submitted.
• DAN Europe reserves the right to use the
participating photo for non profit promotional
means. For this reason a request may be
made for the digital version of the photo,
compatible to the printed form (high resolution). In any case, photos used are not subject to compensation of any type except that
the author will be cited and mentioned.
• The verdict by the expert underwater photographers are to be considered indisputable
and unquestionable
• DAN Europe, in reference to the norms of
international copyright laws, holds the participant personally responsible for the presented work from authorship rights or artistic
property of 3rd parties and must ensure on
their behalf to personally respond to actions
of copyright claims, which may arise, following the presenting of their work. In any event
DAN Europe cannot be drawn into any
dispute in any form relative to the
copyrights of the works presented.
www.daneurope.org/photocontest/eng

S U M M A R Y

Transcripción

Documentos relacionados

Annales des épreuves