Cirugía en tumores de la región selar informe de una serie de 15
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Cirugía en tumores de la región selar informe de una serie de 15
Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010 Cirugía en tumores de la región selar informe de una serie de 15 casos Lacerda Gallardo, Angel J.*, Miranda Rodríguez, Gilberto**., Díaz Agramonte Julio A.***, Martín Chaviano, Daiyan****., Jiménez Domínguez, Victor Manuel**** *Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Auxiliar, Investigador Auxiliar, Especialista de 2do grado en Neurocirugía, Diplomado en cuidados intensivos del adulto. **Especialista de 1er grado en Neurocirugía. ***Especialista de 1er grado en Neurocirugía, Instructor, Jefe de servicio de Neurocirugía. ****Residente de 1er año en neurocirugía. Servicio de Neurocirugía, Hospital general “Roberto Rodríguez” , Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Rev. Chil. Neurocirugía 34: 26-30, 2010 Resumen Introducción: La región selar es considerada por algunos autores como el tercer sitio en orden de aparición de lesiones tumorales en la cavidad craneal. Método: Se realizó un estudio descriptivo de 15 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital “Roberto Rodríguez”, de la ciudad de Morón, provincia de Ciego de Ávila, Cuba, en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre del 2008, con el diagnóstico de tumor selar, con crecimiento supraselar dependiente o no de la silla turca, el diagnóstico fue obtenido con la tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada de cráneo y silla turca, así como por imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN). Resultados: Las principales manifestaciones clínicas al momento de la cirugía fueron la cefalea, presente en todos los casos y los trastornos visuales en 10 (66,67%), en todos se pudo demostrar crecimiento supraselar excéntrico. En seis pacientes (40%), se realizaron abordajes combinados, transcraneal-transesfenoidal o viceversa, en tiempos quirúrgicos diferentes, en otros seis (40%) solo transesfenoidal y en tres (20%) solo transcraneal. Las complicaciones fueron tres casos (20%) con anosmia, luego de un corredor bifrontal, una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada en el post operatorio inmediato (6,67%), un sangrado transoperatorio con infarto cerebral secundario a vasospasmo cerebral (6,67%). Los resultados fueron excelentes en 10 (66,66%), en tres casos (20%) buenos, en uno (6,67%), regular y una paciente falleció (6,67%). Palabras clave: Tumores de región selar, microcirugía transesfenoidal, abordaje transcraneal. Abstract Introduction: The sellar region is considered the third site of brain tumors. Methods: A retrospective descriptive study was carried out in 15 patients operated on of sellar region tumor by transeptal transsphenoidal microsurgery and transcranial approaches. Results: 10 giants pituitary adenoma by transesphenoidal or transcranial approaches, 2 craneopharyngiomas by transsphenoidal approach, 2 meningiomas and 1 dermoid tumor by transcranial approach. Complete resection was obtained in 73,33% of cases. The most frecuent complication was anosmia related with transcranial approaches. Results were excellent in 10 patients and with a mortality of 6,67%. Key words: Sellar region tumors, transsphenoidal microsurgery, transcranial approach. 26 Trabajo Original Introducción La región selar es considerada por algunos autores como el tercer sitio en orden de aparición de lesiones tumorales en la cavidad craneal (1). El empleo por Cushing del corredor quirúrgico transesfenoidal para el tratamiento de estas lesiones (2), así como las modificaciones introducidas a la técnica por Hirsch, Dott, Guiot y Hardy (3-6), han constituido uno de los principales aportes a la neurocirugía contemporánea. El inicio de la cirugía endoscópica a la región, ha mejorado el procedimiento quirúrgico al permitir un acercamiento en tiempo real a las estructuras intraselares y reducir complicaciones, con la garantía de mantener o mejorar la efectividad con respecto a las técnicas precedentes (7,8). Los avances antes señalados han proporcionado éxitos en el tratamiento de lesiones tumorales intraselares y con crecimiento supraselar, fístulas de líquido cefalorraquídeo, craneofaringiomas, entre otras, pero en esta región también se presentan otros tumores con crecimiento exagerado, que comprometen estructuras neurales y vasculares cercanas, que requieren de otros corredores quirúrgicos, técnicas y procedimientos adyuvantes, así como la combinación de varios de ellos para su solución. En el presente informe nos referimos a una serie de 15 pacientes que presentaban tumores gigantes, de diversa naturaleza biológica, ubicados en esta región y que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital. Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010 y contrastada de cráneo y silla turca, así como por imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN). Los corredores quirúrgicos utilizados fueron el sublabial transeptal transesfenoidal, el transcraneal subfrontal intradural y el frontal transcortical, en todos los casos realizados por neurocirujanos. En todos los pacientes se obtuvieron variables sociodemográficas como la edad, sexo, raza, procedencia, tiempo de evolución así como principales manifestaciones clínicas, tratamiento recibido, resultados de los estudios endocrinológicos y neuro-oftalmológicos, corredores quirúrgicos utilizados, las complicaciones y los resultados. El grado de resección tumoral fue dividido en tres grupos, Grado I: resección total, Grado II: resección parcial y Grado III: descompresión interna y biopsia. Los resultados fueron considerados como, Excelentes: cuando se logró la resección total y desaparición de los síntomas clínicos, Buenos: resección parcial y desaparición de los síntomas, Regular: resección parcial y persistencia de los síntomas, empeoramiento de estos o adición de morbilidad quirúrgica y Malos: se consideraron los pacientes fallecidos. La información fue vertida en una encuesta confeccionada por los autores para el estudio, con la que se confeccionó una base de datos en el sistema SPSS versión 11.5, utilizando la distribución porcentual como método estadístico principal. Los resultados se exponen en tablas y gráficos para su análisis y discusión. Método Se realizó un estudio descriptivo de 15 pacientes que fueron admitidos en el servicio de Neurocirugía del Hospital “Roberto Rodríguez”, de la ciudad de Morón, provincia ce Ciego de Ávila, Cuba, en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre del 2008, los que fueron intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de tumor de la región selar, con crecimiento supraselar dependiente o no de la silla turca. El diagnóstico fue obtenido con la tomografía axial computarizada (TAC) simple Resultados Se estudiaron 15 pacientes de los cuales 5 (25%) eran masculinos y 10 (75%) femeninos. La edad promedio para el grupo fue de 46 años. Las principales manifestaciones clínicas al momento de la cirugía pueden ser apreciadas en el gráfico 1, entre las que predomina la cefalea, presente en todos los casos, los trastornos visuales en 10 (66,67%), caracterizados estos por amaurosis unilateral en tres pacientes (30%), amaurosis total en dos (20%) y hemianópsia heterónima en cinco (50%). La hipertensión intracraneal estuvo presente en ocho enfermos (53,33%), relacionada en todos los casos con hidrocefalia biventricular. Presentaron trastornos endocrinos tres casos (20%), los cuales debutaron con diabetes mellitus. En todos se demostró crecimiento supraselar, y en tres adenomas (20%), encontramos presencia de tumor en el seno esfenoidal. En seis pacientes (40%), se realizaron abordajes combinados, transcranealtransesfenoidal o viceversa, en tiempos quirúrgicos diferentes (adenomas gigantes con crecimiento excéntrico), en otros seis (40%) solo transesfenoidal (cuatro adenomas gigantes y dos craneofaringiomas con crecimiento medial) y en tres (20%) solo transcraneal (dos meningiomas y un tumor dermoide). Un caso (6,67%) mostró meningiomas múltiples, uno en región selar y otro en hemisferio cerebeloso izquierdo, que se abordaron ambos en tiempos quirúrgicos diferentes. A un paciente (6,67%), se le colocó un sistema definitivo de derivación ventrículo-peritoneal, antes de la cirugía definitiva y otros siete (87,5%), que presentaron hidrocefalia, se les realizó una ventriculostomía al exterior transoperatoria para monitorización continua y control de la presión intracraneal, la que fue retirada en el post operatorio inmediato, tras la evidencia quirúrgica de resección total del segmento supraselar del tumor. En el gráfico 2, podemos apreciar los principales diagnósticos anatomopatológicos, entre los que predominaron los adenomas (gigantes) de hipófisis con 10 casos (66,66%), todos endocrinológicamente no funcionantes. El resto de los tipos histológicos fueron menos frecuentes, dos meningiomas del tubérculo selar (13,33%) (Figura 1), dos craneofaringiomas (13,33%) y un tumor dermoide (6,67%) (Figura 2). Una paciente presentó recidiva tumoral de un adenoma gigante que requirió abordajes transcraneal y transesfenoidal en dos ocasiones. La resección tumoral fue total en 11 pacientes (73,33%) y parcial en cuatro (26,67%). 27 Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010 Gráfico 1: Principales manifestaciones clínicas al momento de la cirugía 20 15 100% 66.67% 10 53.33% 5 20% 6.67% 0 Serie 1 Ceafalea Trastornos visuales Hipertensión intracraneal Trastornos endocrinos 15 10 8 3 6.67% Trastornos Convulsiones de conducta 1 1 Gráfico 2: Diagnóstico anatomopatológicos 12 10 66.67% 8 6 4 13.33% 2 0 Serie 1 13.33% 6.67% Adenoma de hipofisis Meningioma del tuberculo Craneofaringioma Tumor dermoide 10 2 2 1 Gráfico 3: Resultados 12 10 66.66% 8 6 4 20% 2 0 Serie 1 28 6.67% 6.67% Excelente Bueno Regular Malo 10 3 1 1 Las complicaciones fueron tres casos (20%) con anosmia, luego de un corredor bifrontal, una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada en el post operatorio inmediato (6,67%), un sangrado transoperatorio con infarto cerebral secundario a vasospasmo cerebral (6,67%). Los resultados se encuentran en el gráfico 3, entre los que predominaron los excelentes en 10 (66,66%), en tres casos (20%), fueron buenos, en uno (6,67%), regular y una paciente falleció (6,67%). Discusión El tratamiento quirúrgico representa la principal opción terapéutica en los tumores de la región selar, ya sean primarios de la hipófisis con crecimiento supraselar o de estructuras vecinas que involucran esta región. Existen varias alternativas dependientes de las características anatómicas de la lesión y los objetivos que se persiguen con la cirugía, como son abordajes transcraneales, transesfenoidales y los endoscópicos (1,6-10). Los adenomas gigantes de hipófisis fueron los más frecuentes en esta serie, lo que coincide con lo referido por otros autores en lo que concierne al tipo histológico del tumor predominante en la región (11,12). En aquellos que presentaron crecimiento supraselar excéntrico y fueron tratados inicialmente con cirugía transesfenoidal, la mayoría necesitó de un segundo tiempo transcraneal para resolver los síntomas clínicos, no así los que tuvieron crecimiento predominantemente medial, los que resolvieron con una primera resección transesfenoidal.Este comportamiento se encuentra relacionado con el inconveniente que muestra la microcirugía transesfenoidal, de aportar poca visibilidad hacia los laterales tanto intraselar como supraselarmente, fenómeno resuelto con la incorporación del endoscopio a este tipo de cirugía, lo que garantiza además la extensión a otras regiones de la base craneal utilizando el mismo corredor quirúrgico. Las lesiones supraselares que no provenían del interior de la silla turca y que mostraron crecimiento excéntrico, con elocuencia neurológica asociada (meningiomas y tumor dermoide), todos fueron abordados por una vía transcraneal. Trabajo Original A Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010 B Figura 1: Imágenes de tomografía axial computarizada en meningioma del tubérculo selar. A) Preopeartorio. B) Resección quirúrgica total de la lesión. A B Figura 2: Secuencia de RMN en tumor dermoide de región selar. A. RMN preoperatoria / B. RMN post operatoria. Aunque consideramos que la cirugía endoscópica minimamente invasiva transnasal-transesfenoidal, representa uno de los procedimien- tos mas ventajosos en el abordaje a lesiones intraselares y para los adenomas o craneofaringiomas con crecimiento supraselar medial, tumores cuya consistencia tisular es friable y fácilmente aspirable (7,10,13,14), el abordaje a otras lesiones como meningiomas del tubérculo selar y otras con crecimiento supraselar excéntrico, cuyas relaciones anatómicas con importantes vasos sanguíneos y nervios craneales, en algunos casos incluídos en el tejido tumoral, representa un reto aún en las manos más entrenadas y aunque existen informes de procedimientos endoscópicos extendidos para la resección quirúrgica de estas lesiones (15), con mucha frecuencia se requerirán de procedimientos combinados para su solución y de un entrenamiento quirúrgico cuya curva de aprendizaje puede resultar prolongada. La utilización del endoscopio como ins- trumento de apoyo visual a la microcirugía en los abordajes transcraneales a la región, representa una opción que ha sido utilizada por algunos autores con buenos resultados (16-18). En nuestra institución recientemente se ha incorporado la neuroendoscopía en el tratamiento de múltiples patologías intracraneales, pero la serie presentada en este estudio no fue beneficiada de este procedimiento. La principal morbilidad fue la anosmia, relacionada con la vía transcraneal y fueron discutidas previamente con los pacientes al obtener el consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico en los tumores de la región selar persigue varios objetivos, la resección total del tumor que representa el objetivo fundamental, la descompresión y recuperación de la vía visual, aún cuando la resección quirúrgica no sea total, la disminución del volumen tumoral, antes de someter al paciente a terapias adyuvantes, como requieren algunos con recidivas tumorales o la obtención de una muestra para diagnóstico histológico de la lesión. El objetivo del tratamiento quirúrgico fue alcanzado en un elevado número de nuestros pacientes, con una escasa morbilidad y mortalidad. Consideramos que las características clínicas del enfermo y las morfológicas del tumor, con sus diferentes relaciones anatómicas en la región, son los que determinan el procedimiento más efectivo en cada caso y la experiencia del equipo es esencial para conseguir los objetivos quirúrgicos. Recibido: 05.11.09 Aceptado: 28.01.10 29 Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010 Referencias bibliográficas 1. Jane JA, Laws ER. The surgical management of pituitary adenomas in a series of 3 093 cases. J Am Coll Surg 2001;193:651-9. 2. Cushing H. The Weir Mitchell Lecturer: Surgical experience with pituitary disorders. JAMA 1914;63:1515. 3. Hirsch O. Ueber Hypophysentumoren und deren Behandlung. Klin Monastsbl Augenheilkd 1930;85:609. 4. Dott NM, Bailey P. A consideration of the hypophyseal adenomata. Br J Surg 1925;13:314. 5. Guiot G. Transsphenoidal approach insurgical treatmentof pituitary adenomas: General principles and indications in non-functioning adenomas. Excerpta Medica International Congress Series. No 303, 1973:159-78. 6. Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969;16:185. 7. González González JL, López Arbolay O, Morales Sabina O, Martí Piñeiro JF, Vidal Verdial R. 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