Solicitud de Beca - Private School Aid Service

Transcripción

OFFICE USE ONLY
Barcode
AAA
Programa de Becas con Crédito Fiscal para
Escuelas Privadas en Arizona
Scholarship Foundation
2016
Nombre del padre
2015
Solicitud de Beca
WE MAKE ACADEMIC ACHIEVEMENT ACCESSIBLE
Solicitud del Programa de Becas con Crédito Fiscal para Escuelas Privadas para K-12
Las nuevas becas se otorgan en orden de aparición.
NO inscriba a su hijo/a en una escuela privada hasta que reciba la CARTA DE OTORGAMIENTO DE BECA y el Formulario de Compromiso de la
Escuela (SCF). No se garantiza el financiamiento. Si usted inscribe a su hijo/a antes de recibir el SCF, usted será responsable de la colegiatura de
su hijo/a y es posible que su hijo/a no califique para recibir una beca en el futuro.
¿ES USTED ELEGIBLE PARA ENVIAR SU SOLICITUD?
1. ¿Vive usted en el estado de Arizona? q Sí, por favor, pase a la pregunta #2.
q No, vivimos en otro estado. STOP No presente la solicitud; su vivienda no es elegible.
2. ¿Ingresarán el o los alumnos de preprimaria al 12° grado para el año escolar 2015-2016?
q Sí, el alumno está por entrar a los grados preprimaria a 12 en Arizona. Por favor, pase a la pregunta #3.
q No, el alumno NO está por entrar a uno de esos grados. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2015-16.
3. ¿Tendrá el alumno la edad necesaria para asistir a la escuela en su estado el día 1 de septiembre de 2015 o antes?
q Sí, el alumno de Arizona tendrá 5 años, pero no 22 años o más el 1 de septiembre de 2015. Por favor, pase a la pregunta #4.
q No, el alumno no cumplirá con el requisito de edad de mi estado. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2015-16.
4. ¿Su alumno cumple con los requisitos de la Escuela Pública del estado de Arizona?
q Si, el o los alumnos va a ingresar en preprimaria – No require Escuela Pública. Por favor continúe a #5.
q Si, el o los alumnos que va a entra a grado 1 hasta el grado 12 asistieron al menos 90 días en una Escuela Pública de Arizona en 2014-15 - Formulario
de Asistencia a la Escuela Pública se requiere con su aplicación. Por favor continúe a #5.
q Sí, mi estudiante es el dependiente de un miembro militar destacado en Arizona. Escuela pública no es necesaria. Copia de las órdenes militares requeridos.
Por favor, continúen # 5.
q Si, el o los alumnos es de renovación o solicitud de transferencia. Por favor continúe a #5.
q No, el o los alumnos no cumple con el requisito de asistencia escolar para el grado que están entrando. STOP Su alumno no califica para recibir una beca
AAA en el 2015-16.
5.La AAA toma en cuenta a TODOS los integrantes de la vivienda y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la vivienda;
este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos a continuación en cuanto a la cantidad de integrantes en la vivienda y los
ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
*Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Tabla de ingresos y recursos financieros de 2015-2016
Cantidad de integrantes
en la vivienda
1
2
3
4
Para c/persona adicional, sume
Concesión máxima para una Concesión máxima para vivienda en
vivienda nueva para los grados renovación o transferencia para los
grados K-8 $5,100 o 9-12 $6,400
K-8 $5,100 o 9-12 $6,400
$21,775
$29,471
$37,167
$44,863
$7,696
Concesión máxima para una vivienda
nueva en renovación o transferencia
por los grados K-8 $3,825 o 9-12 $4,800
Concesión máxima para una vivienda
nueva en renovación o transferencia
por los grados K-8 $2,550 o 9-12 $3,200
$26,483
$35,843
$45,203
$54,563
$9,360
$29,425
$39,825
$50,225
$60,625
$10,400
$23,540
$31,860
$40,180
$48,500
$8,320
q Sí, estamos al mismo nivel o por debajo de los ingresos listados para la cantidad de integrantes en la vivienda. Por favor, pase a la pregunta #6.
q No, nuestros ingresos están por encima del límite indicado para nuestra cantidad de integrantes en la vivienda. STOP Su familia no es elegible para
recibir una beca AAA 2015-16.
6. ¿Salvo por lo demás, es elegible su familia/alumno?
q Sí, ni el alumno ni la familia han sido descalificados del programa por ningún motivo, incluyendo el proceso de auditoría interna.
Por favor, pase a completar la solicitud.
q No, el alumno o la familia han sido descalificados/revocados de la participación en el programa por algún motivo, incluyendo el proceso de auditoría
interna en el pasado. STOP Usted no califica para una beca AAA 2015-16.
Un cheque, giro postal, o tarjeta de crédito (formulario adjunto) a nombre de PRIVATE SCHOOL AID SERVICE para la cuota de procesamiento no reembolsable de US$30.00.
En caso de pago mediante cheque o transferencia electrónica de fondos (ACH) es su autorización expresa que si el pago es devuelto sin pagar por alguna razón, usted otorga su consentimiento para que PSAS el
procesador de pagos externo o la agencia de cobranza. El primer cargo es para cubrir el importe total y el segundo cargo será para los cargos correspondientes de devolución de cheque o de comisión de cobro
en la medida en que lo permite la ley.
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda.
Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información necesaria para determinar su elegibilidad.
Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se
le negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para
cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
ENVÍE LA SOLICITUD A:
PSAS / AAA Scholarship Foundation,
P.O. BOX 89434, Cleveland,
OHIO 44101-6434
Para consultar el estado de procesamiento de su solicitud (4 a 6 semanas después de su envío), vaya a www.my.psas.org o llame al (866) 424-6443.
Form #174S (2014)
Conserve una copia de esta solicitud completada y de todos los documentos para su archivo.
Nombre del estudiante
Print Form
Save Form
S olicitud de Beca
Form #174S (2014)
A
//
Clear Form
2015-2016
IMPORTANTE: Responda las preguntas en los espacios en blanco proporcionados a lo largo del formulario;
escriba N/A o 0 si los incisos no se relacionan con usted. No deje ningún espacio en blanco.
B
Padre A o Guardián A que reside con el estudiante
Padre B o Guardián B que reside con el estudiante
Esta persona tiene que firmar los cheques de la beca
Marque Uno:
m Padre m
Madre
Esta persona no puede firmar los cheques de la beca
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
Marque Uno:
m Padre m
Madre
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Número del Seguro Social
Número del Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
(
) (
) (
) (
) ( Prefijo ) Teléfono primario( Prefijo ) Teléfono secundario
( Prefijo ) Teléfono primario( Prefijo ) Teléfono secundario
Empresa donde trabaja
Empresa donde trabaja
Domicilio particular, no. de apartamento (debe ser domicilio de una casa, no se aceptan apartados postales)
Ciudad de residencia
Estado de residencia Condado de residencia
Correo electrónico (REQUIRIDA)
Código postal de residencia
Domicilio postal de residencia (si no es igual a la anterior, apartados postales permitido)
C
Información sobre la vivienda
1. Cantidad de personas que vivieron en su hogar durante el año 2014:
6. Anote los padres, que no viven en el hogar, de los hijos que viven con los Padres A y B.
Padres/Guardián
Nombre del padre sin custodia
Niños
Otro*
Nombre del niño/a
Total de lo anterior _______ (ese es el “tamaño de su vivienda”)
2. ¿Qué idioma se habla en su hogar?
3. ¿Cuál es el estado civil actual del PADRE A?:
a. m Soltero,
d. m Divorciado
nunca casado
g. m Vive con novio,
novia o prometido/a
b. m Casado
e. m Vuelto a casar h. m Otro:
c. m Viudo
f.
m Separado*
m No
8. ¿Recibe el PADRE B manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
m No
9.¿Tiene el PADRE A y/o B un acuerdo de divorcio o separación? m Sí m No
En caso afirmativo, proporcione una copia del acuerdo de divorcio o separación si no
incluyó al niño o a los niños en la declaración de impuestos para comprobar que iven
con usted.
4. Fecha de separación (Mes/Año) o N/A*
*Documentos requerido
5. Fecha de divorcio (Mes/Año) o N/A
D
7. ¿Recibe el PADRE A manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
Aclaración sobre la vivienda
ANOTE A TODAS LAS PERSONAS QUE VIVIERON EN LA VIVIENDA CON EL PADRE A DURANTE EL 2014:
Proporcione la documentación de ingresos del año 2014 de las personas mencionadas anteriormente (Formulario 1040 de la declaración de impuestos federales,
ingresos del Seguro Social,etc.). Anote a las personas adicionales que viven con usted en una hoja de papel por separado, si hace falta. Si alguien se ha mudado o
existe algún cambio, puede explicarlo en una hoja de papel por separado. Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18 años y menores.
ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre
Parentesco con el Padre A
Edad
¿Presentaron su declaración de
impuestos federales del 2014?
(marque uno)
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
Ingresos totales
del año 2014
¿Cuánto tiempo ha vivido
esta persona con el
PADRE A?
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
Form #174S (2014)
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
E
SS#:
Declaraciones juradas para quienes no declaran impuestos
¿Todos los adultos de su casa han declarado o han sido incluidos en una declaración del impuesto federal?
m Sí. No complete esta sección.
m No. Complete la Sección E para todos los adultos que no presentaron la declaración de impuesto federal.
ATENCIÓN: Esta declaración jurada será aceptada como documentación de que no declara impuestos. No obstante, posiblemente DEBA proporcionar
posteriormente durante el año la documentación que corrobore su estado de No declaración. TODOS los adultos que No declararon impuestos y que no son
incluidos en una declaración de impuestos provista deben llenar esta sección.
BAJO PENALIDAD POR PERJURIO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO DECLARÉ IMPUESTOS PARA EL AÑO 2014 Y ENTIENDO QUE
ESTE FORMULARIO HACE LAS VECES DE VERIFICACIÓN DE NO DECLARACIÓN. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODAS LAS
DECLARACIONES EN LA PRESENTE SON VERDADERAS Y COMPLETAS.
Yo,
no presenté una declaración de impuestos por la siguiente razón (marque una):
(Escriba su nombre)
m Percibí un ingreso no tributable.
m El ingreso tributable percibido fue inferior a la cantidad requerida para presentar una declaración de impuestos. Importe recibido $
m Otra (explicar)
NO se me exigió que presentara la declaración de impuestos federales del año 2014. En lugar de una declaración de impuestos, he llenado esta notificación
y he anexado toda la documentación referente a los ingresos.
Firma de la persona que no presentó su declaración F
Parentesco con el PADRE o GUARDIAN A/B
Información del estudiante (Sólo llenar para los estudiantes para los que desee la beca)
Para alumnos adicionales, haga una copia de esta página antes de llenarla o responda a cada pregunta en una hoja adicional de papel.
1
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
Fecha de
Nacimiento:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
m Blanco, no de Hispano,
Latino o origen Español
m Indio americano o nativo de Alaska - Imprimir el nombre de la tribu matriculado o principal:
m Asiático - Si Sí: o Chino o Filipino o Japonés o Vietnamito o Koreano o Otro, por favor especifique:
m Negro - Si Sí: o Hatian o Multiracial
m Hispano - Si Sí: o Cubano o Mexicano, Mexicano Am. o Puerto Riqueño o Otro, por favor especifique:
Grado que el estudiante
Nombre de la escuela a la que asistió en 2014-2015:
cursará en Agosto del año 2015:
Condado de la escuela a la que asistió
en 2014-2015:
Tipo de estudiante*:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR
m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
m Isleños del Pacífico
m No se indica
Tipo de escuela a la que asistió en 2014-2015:
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Es este niño un hijo/a dependiente
de un militar destacado en AZ?
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
m Sí m No
*Renovación significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2014/2015. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2014/2015, pero no para este
estudiante. Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2014/2015 para ningún estudiante de su vivienda. Transferencia significa que este alumno recibió financiamiento de otro STO en el pasado..
2
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
Fecha de
Nacimiento:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
m Blanco, no de Hispano,
Latino o origen Español
m Indio americano o nativo de Alaska - Imprimir el nombre de la tribu matriculado o principal:
m Asiático - Si Sí: o Chino o Filipino o Japonés o Vietnamito o Koreano o Otro, por favor especifique:
m Negro - Si Sí: o Hatian o Multiracial
m Hispano - Si Sí: o Cubano o Mexicano, Mexicano Am. o Puerto Riqueño o Otro, por favor especifique:
Grado que el estudiante
Nombre de la escuela a la que asistió en 2014-2015:
cursará en Agosto del año 2015:
Condado de la escuela a la que asistió
en 2014-2015:
Tipo de estudiante*:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR
m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
m Isleños del Pacífico
m No se indica
Tipo de escuela a la que asistió en 2014-2015:
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Es este niño un hijo/a dependiente
de un militar destacado en AZ?
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
m Sí m No
*Renovación significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2014/2015. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2014/2015, pero no para este
estudiante. Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2014/2015 para ningún estudiante de su vivienda. Transferencia significa que este alumno recibió financiamiento de otro STO en el pasado..
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información
necesaria para determinar su elegibilidad. Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se le negará la solicitud. Usted
no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
G
La declaración de impuestos federales del año 2014 de la vivienda del estudiante:
m Ya se presentó (Complete toda la Sección G)
m No se ha presentado (Alto. No aplice hasta que tenga un impuesto 2014
firmado. Las extensiones no son aceptables.)
ingreso no tributable - Complete las secciones E y H
m Yo/Nosotros no declaró/declaramos. Yo/Nosotros sólo recibo/recibimos
2014 Real
1. Número total de exenciones declaradas en el formulario de la
declaración de impuestos sobre ingresos federales (1040 línea 6d)
2. En la sección de ingresos introduzca el Ingreso Total
(véase la línea 22 de 1040 o la línea 15 de 1040A de 2014)
3.
$
$
*Los ingresos de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos
se ajustarán para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Ingreso No Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
Anote el monto total recibido entre el 1/1/14 y el 12/31/14 por todas las personas en la casa.
NO anote montos mensuales.
10. Pensión alimenticia $ por año
11. Ayuda Financiera en Efectivo (TANF)
$
por año*
12. Cupones de comida (SNAP)
$
por año*
21. Cantidad total de dinero en efectivo, en cuentas de
fondos mutuos, acciones, bonos, certificados de depósito
u otros valores$
para jubilación$
a. ¿Cuál fue su contribución total a sus cuentas de
jubilación en 2014 (IRA, Keogh, 401K, SEP, etc.)?$
24. Si es dueño de bienes raíces además de su residencia principal:
a. ¿Cuál es el valor comercial normal?$
b. ¿Cuál es la cantidad que aún se adeuda?$
K
por año*
$
q
a. Pérdida de trabajo
q g. Enfermedad o lesión
por año*
15. Otro ingreso no tributable (trabajo por efectivo, subsidios por adopción o custodia,
indemnización de trabajadores, discapacidad, pensión/jubilación, etc.
Indique las procedencias en la Sección L).
$
por año*
16. Préstamos y regalos de amigos o familiares
$
por año
17. Préstamos de la familia y/o amigos
$
por año
18. Cuentas de ahorros o de inversiones personales
Circunstancias poco comunes
Marque todas las que apliquen a su situación recientemente.
Proporcione las circunstancias actuales si son diferentes del 2014.
(Proporcione la documentación de todas las personas en su casa.) $ 14. Asistencia para la vivienda (Sección 8, HUD, etc.)
cheques y de ahorros$
22. Valor total de fondos de inversión del mercado monetario,
13. Ingreso por el Seguro Social (SSA/SSD, etc.)
Bienes e Inversiones (Valores Actuales)
23. Valor total de IRA, Keogh, 401K, SEP u otras cuentas
Ingreso neto proveniente* del negocio propio e
incluya granja, propiedades en alquiler y otros negocios.
(*pase a la Sección K) (Adjunte a esta solicitud los Apéndices
C, E, y/o F de su formulario 1040 del IRS.)
Vea las líneas 12, 17 y 18 del 1040 de 2014
H
J
Ingreso Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
q
b. Separación o divorcio reciente
q
h. Muerte en la vivienda
q
c. Cambio en el nivel de vida
q
i. Cambio de custodia
q
j. Reducción de la
de la familia
q
q e. Bancarrota
q
k. Gastos médicos/dentales
q
q
l.Otro
d. Cambio en el status laboral
pensión alimenticia
utilizadas para gastos de la casa en 2014
(No incluya los totales listados en la Sección J)
$
por año
*Deberá proporcionar la documentación para el AÑO FISCAL 2014 para los incisos 10 a 15; ya sea
la Declaración Fiscal de la Agencia Pública apropiada, o documentación mostrando los montos
totales desde el 1/1/14 al 12/31/14.
I
Información sobre la casa (NO DEJAR EN BLANCO)
19. Si alquila, ¿cuál es el pago mensual por alquiler?
$
a. Cantidad que se paga por la casa
$
por mes
b. Cantidad que pagan otras fuentes
$
por mes
20. Si usted es dueño de su casa: ¿Cuál es su pago
mensual de la hipoteca?
$
a. Cantidad que se paga por la casa
$
por mes
b. Cantidad que pagan otras fuentes
$
por mes
f.
Reducción de ingresos
Anexe una carta de explicación y la documentación para todas las
opciones marcadas anteriormente.
Para uso exclusivo de la oficina
AAA
H
$
FT
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación
de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para
darnos TODA la información necesaria para determinar su elegibilidad. Toda
la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta
solicitud en su totalidad, se le negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar
información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión
de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
ASEGÚRESE DE LLENAR TODAS LAS PÁGINAS DE LA SOLICITUD, INCLUSIVE LA PÁGINA DE LA FIRMA
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
L
SS#:
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
a.
q
q
q
Renovación de beca
e.
q
Volante, folleto o póster
i.
q
Otros padres con beca
c.
Referido por un amigo, pariente o colega del trabajo sin beca
f.
q
En un evento de mi comunidad
j.
q Anuncio de la radio
g.
q
Newspaper ad or article
k.
q
Comunicado de la empresa donde trabaja
d.
q
Referido por una escuela privada
h.
q Agencia estatal
l.
q
Otro:
b.
Búsqueda en Internet
M Certificación y firmas de autorización
4Yo declaro que la información proporcionada en la solicitud, y toda la documentación que la acompaña, es verdadera, correcta y completa conforme a mi
mejor entendimiento. Entiendo que, si proporciono información falsa o no revelo información y mis alumnos reciben una beca a la cual no tienen
derecho, puedo ser castigado(a) por la ley por fraude y, como resultado, la beca será negada o revocada.
4Yo declaro que ningún padre o guardián de un alumno en esta solicitud es propietario, operador, director o persona con autoridad equivalente para tomar
decisiones en una escuela privada elegible o que no está en la escuela a la que asistirá mi alumno..
4Entiendo que cualquier información que proporcione en cualquier momento será corroborada, lo cual puede incluir la verificación de archivos por
computadora, búsqueda en registros públicos, transcripciones del IRS y que posiblemente deba proporcionar información y/o documentación adicional.
4Autorizo la divulgación de mi información personal, financiera y educacional con el propósito de determinar la elegibilidad y para investigación.
4Entiendo que la AAA Scholarship Foundation no discrimina debido al tipo de raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, nacionalidad o creencias políticas.
4Autorizo que la AAA Scholarship Foundation y la empresa que procesa la solicitud pongan esta solicitud y la información incluida a disposición de las
agencias estatales correspondientes, conforme sea requerido por la ley que rige las becas.
4Autorizo que la solicitud y todos sus anexos sean devueltos a la AAA Scholarship Foundation de la empresa que procesa la solicitud.
4Acepto seguir las reglas y responsabilidades que corresponden al programa de acuerdo a lo establecido en el Manual para padres y escuela, que se
encuentra disponible en Internet en www.aaascholarships.org.
4Entiendo que, si me consideran elegible y se me otorga una beca, no tendré automáticamente derecho a recibir una beca en los años consecutivos.
4Entiendo que es mi responsabilidad volver a solicitar y documentar mi elegibilidad cuando se me exija si acepto una beca.
4Entiendo que si inscribo a mi alumno en una escuela privada antes de recibir la Carta de otorgamiento de beca y el Formulario de compromiso de la
escuela (SCF), yo seré responsable de su colegiatura y es posible que los alumnos no tengan derecho a recibir financiamiento de becas en un futuro.
Entiendo que el financiamiento no está garantizado.
Salida
FIRME AQUÍ
qCuota no reembolsable para el procesamiento de la solicitud
............................................................................ $30.00
*Gire los cheques a nombre de PSAS o complete el formulario de pago con tarjeta de crédito en la página 11
Total
Una organización de becas escolares no puede conceder, restringir ni reservar becas únicamente a recomendación de un donador. Un
contribuyente no puede reclamar un crédito tributario si el contribuyente concuerda en cambiar donativos con otro contribuyente con el fin de
beneficiar al propio dependiente de uno de los dos contribuyentes
Padre/Guardián A
Fecha
_ Padre/Guardián B
Fecha
DOCUMENTACIóN QUE SE REQUIERE
Junto con la solicitud llenada, DEBERÁ incluir la siguiente documentación
(y cualquier otra documentación solicitada):
q
q
q
q
q
q
q
Copias de las actas de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores
Declaración de impuestos federales FIRMADA de 2014 y todos los apéndices y formularios
Documentación de fin de año de ingresos exentos de impuestos de 2014
Formulario de asistencia a la escuela pública o informe escolar, si es necesario
Documentación de la transferencia, si procede
Separado cónyuge documentación, si es necesario
Carta/documentación de circunstancias inusuales, si es necesario
ENVÍE LA SOLICITUD A:
PSAS / AAA Scholarship Foundation
P.O. BOX 89434
Cleveland, OHIO 44101-6434
Copyright © 2015 Private School Aid Service
INTRODUCCIóN
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
A&B
Padre o Guardián
E
Declaraciones juradas para quienes no declaran impuestos
Por favor, determine cuál de los padres o Guardiánes en el
hogar podrá ir a la escuela a firmar los cheques de la beca cuatro
veces al año, y luego llene esta solicitud con esa persona como
Padre “A”. El Padre o Guardián A deberá firmar cada cheque
de la beca. Al Padre o Guardián “B” NO se le permitirá firmar
los cheques de la beca. Si posteriormente el Padre o Guardián
“A” no podrá firmar los cheques de la beca, contacte a AAA de
inmediato.
Todos los adultos que residen en la casa que no presentaron
Esta solicitud de beca debe ser llenada por los padres o
guardiánes con quienes viven los estudiantes. Si los padres o
guardiánes están divorciados o separados, sólo la persona con
custodia legal principal deberá llenar el formulario. Si el Padre
o Guardián A está divorciado y se vuelve a casar, enumere la
información del padre con custodia y el nuevo cónyuge como
Padre o Guardián A y B. Escriba el número del seguro social
(el código de la familia) del Padre o Guardián A en cada página
de la solicitud, en todos los demás documentos incluidos, y en
cualquier documentación adicional recibida después del envío
original de la solicitud.
vivienda, marque “N/A” en toda esta sección y vaya a la sección F.
El Padre o Guardián A tiene que firmar cada cheque de la
beca.
solicitando una beca. Para que un alumno pueda calificar para
C
Información sobre la vivienda
su declaración de impuestos y no declararon impuestos, deben
completar esta sección. Puede sacar copias y completarlas
si hubo más de una persona que “no declaró”. Si TODOS los
adultos que viven en el hogar presentaron su declaración de
impuestos de 2014 o fueron incluidos por un integrante de la
F
Información del estudiante
Si presenta la solicitud para más de dos alumnos, saque una
copia de la Sección F antes de llenarla, e incluya esta hoja
adicional con la solicitud. No olvide escribir el nombre del Padre
o Guardián A en esa página adicional.
En esta sección, anote únicamente a los alumnos que estén
el año escolar 2015-2016, el alumno debe tener entre 5 y 22
años de edad antes del 1° de septiembre de 2015. Los alumnos
Inciso 1: Anote el número total de individuos que viven en la
casa. Incluya cualquier estudiante universitario que esté incluido
en su declaración de impuestos. No incluya los niños que se
hayan mudado a otra casa.
de 4 años o menores o de 23 años o mayores no son elegibles
Inciso 2: Indique el idioma principal que se habla en su vivienda.
haber asistido al menos durante 90 días a una escuela pública
Inciso 3: Sólo para padres o guardiánes separados: Se
REQUIERE documentación que corrobore un domicilio separado.
La documentación aceptable de los cónyuges separados incluye
un documento de la corte que muestre un domicilio diferente, un
recibo de servicios públicos con fecha del año 2014 donde se
indique un domicilio separado o una transcripción del formulario
1040 de la declaración de impuestos federales para el año 2014
donde se indique un domicilio separado. Si el Padre o Guardián
A no puede proveer la documentación aceptable, no se podrá
determinar la elegibilidad de los integrantes de la vivienda y no
se podrá otorgar la beca; tome en cuenta eso cuando presente la
solicitud.
D
Aclaración sobre la vivienda
para la beca.
Los alumnos NUEVOS que entran a los grados 1° a 12° deben
en Arizona durante el año escolar 2014-2015.
G
Ingreso Tributable
Anote todas las cantidades reales para el año 2014.
Inciso 1: Escriba el número total de exenciones que declaró en su
formulario 1040, 1040A o 1040EZ del IRS del año 2014.
Inciso 2: Escriba el monto de la sección de ingresos introduzca
el Ingreso Total (véase la línea 22 de 1040 o la línea 15 de
1040A de 2014).
Anote a todas las personas que vivieron en su vivienda durante
el año 2014. Identifique el parentesco con el padre, la edad de
la persona, marque si declararon o no sus impuestos para el año
2014, anote el total de sus ingresos y desde cuándo viven en la
vivienda. Proporcione la documentación referente a los ingresos
para cada integrante de la vivienda que percibió ingresos en el
año 2014.
Inciso 3: Ingreso neto proveniente del negocio* propio, granja,
Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18
años y menores.
tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para
propiedades en alquiler y otros negocios. Véanse las líneas 12,
17 y 18 del 1040 de 2014 Debe adjuntar los apéndices C, E y/o
F de su forma 1040 del IRS para que la solicitud sea procesada.
Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo
determinar la elegibilidad de la vivienda.
INSTRUCCIONES (cont.)
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
H
Ingresos No Tributables
Si usted recibe ingresos no tributables, deberá anotar y
proporcionar documentación de las CANTIDADES TOTALES
RECIBIDAS en el año 2014 de todas las personas en la casa
por lo siguiente: Ayuda financiera en efectivo (TANF), cupones
de comida, ingreso por el seguro social, préstamos y/o becas
estudiantiles (recibidas para la educación de los PADRES),
asistencia para la vivienda (Sección 8, HUD, etc.), seguro de
accidentes de trabajo, incapacidad o jubilación.
Inciso 10: Pensión alimenticia: Reporte la cantidad total
recibida durante el año 2014 por todos los niños en la casa.
Inciso 11: Ayuda Financiera en Efectivo (TANF): Reporte la
cantidad total recibida en el año 2014.
Inciso 12: Cupones de comida (SNAP): Reporte la cantidad
total recibida en el año 2014. No combine con TANF o Medicaid.
Inciso 13: Beneficios del Seguro Social: Reporte la cantidad
total recibida no tributable durante el año 2014 por todas las
personas en la casa.
Inciso 14: Asistencia para la vivienda: Reporte la cantidad total
recibida en el año 2014. Indique en la Sección L el origen de las
asistencias para la vivienda (asistencia gubernamental, Sección
8, HUD, familiares/amigos o de otra procedencia) e incluya el
dinero recibido para pagar alquiler/pagos hipotecarios y/o servicios
públicos.
Inciso 15: Ingreso adicional no tributable: Reporte todo el
ingreso no tributable adicional que recibió en el año 2014, e
incluya: Trabajo por efectivo, pagos al IRA o Keogh deducibles;
porciones no tributables de las pensiones; ingreso por intereses
exento de impuestos; exclusión de ingresos en el extranjero;
indemnización de trabajadores; apoyo en efectivo o cualquier
dinero pagado en su nombre, inclusive apoyo de un padre sin
custodia o cualquier otra persona (no incluya aquí el apoyo
ordenado por el tribunal); subsidio por adopción y/o custodia,
o cualquier otro beneficio o ingreso no sujeto a impuestos por
parte del gobierno (asistencia a refugiados, etc.). Indique la
procedencia en la Sección H o en página separado.
Inciso 16: Regalos recibidos de la familia y/o amigos:
Reporte la cantidad total recibida en el año 2014.
Inciso 17: Préstamos recibidos de la familia y/o amigos:
Reporte la cantidad total recibida en el año 2014.
Inciso 18: Cuentas de ahorros o de inversiones personales:
Reporte la cantidad total recibida en el año 2014 para gastos de
la casa.
I
Información sobre la casa
Inciso 19: Si usted alquila su casa o apartamento, anote aquí su
pago mensual de alquiler e incluya las cantidades pagadas por la
familia y otras fuentes.
Inciso 20: Si usted es el propietario de su casa, anote aquí su pago
mensual de la hipoteca e incluya las cantidades pagadas por la
familia y otras fuentes.
J
Bienes e Inversiones
Inciso 21: Escriba el total de los saldos actuales en efectivo, en
las cuentas de ahorros y en las cuentas de cheques. No incluya
las cuentas IRA ni Keogh.
Inciso 22: List total current market value of money market funds,
mutual funds, stocks, bonds, CDs or other securities.
Inciso 23: Escriba el valor comercial actual de todos los
fondos de jubilación, incluidos IRA, Keogh, 401K y los planes
SEP u otras cuentas para la jubilación. Escriba el monto total
contribuido en 2014 para el Inciso 25a.
Inciso 24: Conteste los incisos 24a y 24b en cuanto a las
inversiones de bienes raíces (sin incluir la casa principal de la
familia), si corresponde. No liste el valor de su casa. Se deben
incluir las segundas casas habitación, propiedades en alquiler y
los contratos inmobiliarios.
K
Circunstancias poco comunes
Marque todos los incisos aplicables a su situación, si son
diferentes del 2014. Si sus circunstancias requieren de una
explicación más allá del alcance de esta solicitud, por favor
notifique a la escuela donde está presentando esta solicitud y
también anexe una carta de explicación a esta solicitud.
L
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
Marque todo lo pertinente.
M
Certificación y firmas de autorización
El Padre A y el Padre B deben firmar la solicitud en esta sección.
Al firmar la solicitud, usted también certifica que la información
presentada es verdadera, correcta y completa. Esta solicitud
NO se puede completar sin las firmas y la documentación
adecuadas. Con su firma, usted autoriza a PSAS a divulgar la
solicitud y la documentación requerida a la AAA Scholarship
Foundation.
If you have filed your 2012QUE
IRS Form
DOCUMENTACIóN
SE1040:
REQUIERE
Usted debe presentar fotocopias de las actas de nacimiento
de todos los niños de 18 años y menores, todas las páginas
de Declaración de Impuestos Federales 1040, 1040A o
1040EZ de 2014 firmadas, como se presentó ante el IRS,
con todos los apéndices de los adultos asalariados que
viven con el o los solicitantes. No incluya su declaración de
impuestos estatal a menos que se solicite. No se aceptan
las extensiones de las declaraciones de impuestos de 2014.
Si recibe ingreso no tributable (Sección H):
Deberá proporcionar copias fotostáticas del AÑO FISCAL
2014 (1/1/14 - 12/31/14) Ayuda financiera en efectivo (TANF,
etc.), documentación de cupones de comida, documentación
de asistencia para la vivienda, documentación de préstamos
y/o becas estudiantiles (recibidas para la educación de los
PADRES), declaración de ingresos por el seguro social,
donde se muestra la CANTIDAD TOTAL recibida en el
año 2014 por TODOS los miembros de la casa. Si indica
alguna cantidad total en la línea 15 de Sección H, entonces
deberá proporcionar la procedencia en una página separado.
Junto con su solicitud usted debe incluir:
Copias de sus formularios 1040, 1040A,
ó 1040EZ de 2014 (todas las páginas)
Form
1040
oCompruebe que toda la información acerca de su vivienda esté correcta.
2013
14
(99)
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
U.S. Individual Income Tax Return
For the year Jan. 1–Dec. 31, 2013, or other tax year beginning
OMB No. 1545-0074
, 2013, ending
Your first name and initial
Last name
If a joint return, spouse’s first name and initial
Last name
IRS Use Only—Do not write or staple in this space.
See separate instructions.
, 20
Your social security number
Spouse’s social security number
Apt. no.
Home address (number and street). If you have a P.O. box, see instructions.
c
City, town or post office, state, and ZIP code. If you have a foreign address, also complete spaces below (see instructions).
Foreign country name
Filing Status
Check only one
box.
Exemptions
2
3
6a
b
c
Head of household (with qualifying person). (See instructions.) If
the qualifying person is a child but not your dependent, enter this
child’s name here. a
Married filing separately. Enter spouse’s SSN above
and full name here. a
5
Qualifying widow(er) with dependent child
Yourself. If someone can claim you as a dependent, do not check box 6a .
Spouse
.
Dependents:
(1) First name
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(2) Dependent’s
social security number
Last name
Check here if you, or your spouse if filing
jointly, want $3 to go to this fund. Checking
a box below will not change your tax or
refund.
You
Spouse
Foreign postal code
4
Single
Married filing jointly (even if only one had income)
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
}
(4) if child under age 17
qualifying for child tax credit
(see instructions)
(3) Dependent’s
relationship to you
If you did not
get a W-2,
see instructions.
Adjusted
Gross
Income
Total number of exemptions claimed
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
7
Wages, salaries, tips, etc. Attach Form(s) W-2
.
.
.
.
.
.
8a
b
9a
Taxable interest. Attach Schedule B if required .
Tax-exempt interest. Do not include on line 8a .
Ordinary dividends. Attach Schedule B if required
.
.
.
.
.
.
.
.
8b
.
.
.
.
.
.
.
.
8a
.
.
.
.
.
.
.
.
9a
b
10
11
Qualified dividends . . . . . . . . . . .
9b
Taxable refunds, credits, or offsets of state and local income taxes
Alimony received . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
10
11
12
13
14
Business income or (loss). Attach Schedule C or C-EZ . . . . . . . . .
Capital gain or (loss). Attach Schedule D if required. If not required, check here a
Other gains or (losses). Attach Form 4797 . . . . . . . . . . . . .
.
12
13
14
15a
16a
17
IRA distributions .
15a
b Taxable amount
. . .
Pensions and annuities 16a
b Taxable amount
. . .
Rental real estate, royalties, partnerships, S corporations, trusts, etc. Attach Schedule E
15b
16b
17
18
19
20a
Farm income or (loss). Attach Schedule F .
Unemployment compensation . . . .
Social security benefits 20a
18
19
20b
21
22
Other income. List type and amount
Combine the amounts in the far right column for lines 7 through 21. This is your total income
23
Educator expenses
24
Certain business expenses of reservists, performing artists, and
fee-basis government officials. Attach Form 2106 or 2106-EZ
25
Health savings account deduction. Attach Form 8889
.
24
25
26
27
28
Moving expenses. Attach Form 3903 . . . . . .
Deductible part of self-employment tax. Attach Schedule SE .
Self-employed SEP, SIMPLE, and qualified plans
. .
26
27
28
29
30
31a
Self-employed health insurance deduction
Penalty on early withdrawal of savings . .
.
.
.
.
.
.
.
.
32
33
34
Alimony paid b Recipient’s SSN a
IRA deduction . . . . . . .
Student loan interest deduction . .
Tuition and fees. Attach Form 8917 .
29
30
31a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
32
33
34
35
36
37
Domestic production activities deduction. Attach Form 8903
35
Add lines 23 through 35 . . . . . . . . . . . . .
Subtract line 36 from line 22. This is your adjusted gross income
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . .
. . . . . .
b Taxable amount
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Add numbers on
lines above a
21
22
a
oEnvíe la documentación referente a los ingresos de cada integrante
de la vivienda. Eso incluye una copia firmada de las declaraciones
de impuestos del año pasado, la transcripción de IRS y/o las cartas
o declaraciones oficiales de asignación de fin de año referentes a
todas y cada una de las fuentes de ingresos.
oEscriba el número del seguro social del Padre o Guardiáns A
(el código de su familia) en cada documento presentado; tanto los
documentos que envíe junto con la solicitud como los que
envíe después. No completar este paso puede conducir a que
sus documentos no sean asociados con su solicitud y, como
consecuencia, es posible que los integrantes de su vivienda no
sean elegibles para una beca.
23
.
oFIRME la solicitud llenada y la segunda página de las declaraciones
de impuestos y envíela con toda al documentación requerida. Si
anotó dos Padres o Guardiánes, ambos deben firmar la solicitud para
que sea procesada.
oEscriba la información solicitada en los espacios en blanco
proporcionados a lo largo del formulario; escriba N/A o 0 si los
incisos no se relacionan con su situación. No deje ningún espacio en
blanco. Anexe una hoja de papel adicional, si hace falta.
Dependents on 6c
not entered above
d
Attach Form(s)
W-2 here. Also
attach Forms
W-2G and
1099-R if tax
was withheld.
Boxes checked
on 6a and 6b
No. of children
on 6c who:
• lived with you
• did not live with
you due to divorce
or separation
(see instructions)
If more than four
dependents, see
instructions and
check here a
Income
Make sure the SSN(s) above
and on line 6c are correct.
Presidential Election Campaign
Foreign province/state/county
1
Última revisión de la solicitud
oEnvíe solamente copias legibles de la documentación. NO envíe
documentos originales. Los documentos no serán devueltos.
oSeparado cónyuge documentación, si es necesario.
.
.
.
.
.
.
For Disclosure, Privacy Act, and Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
.
.
.
.
oUn acta de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores .
36
37
.
a
Cat. No. 11320B
Form
1040
(2013)
(2014)
oCartas de explicación (si procede).
Copias de todos los formularios W-2 de 2014
DE TODAS LAS EMPRESAS DONDE TRABAJA
Copias de todos los formularios 1099 de 2014
(donde corresponda)
VOID
a Employee’s social security number
OMB No. 1545-0008
CORRECTED
PAYER’S name, street address, city or town, province or state, country, ZIP
or foreign postal code, and telephone no.
1 Rents
OMB No. 1545-0115
b Employer identification number (EIN)
1 Wages, tips, other compensation
2 Federal income tax withheld
c Employer’s name, address, and ZIP code
3 Social security wages
4 Social security tax withheld
2 Royalties
5 Medicare wages and tips
6 Medicare tax withheld
$
3 Other income
4 Federal income tax withheld
7 Social security tips
8 Allocated tips
$
$
5 Fishing boat proceeds
6 Medical and health care payments
PAYER’S federal identification number RECIPIENT’S identification number
9
d Control number
e Employee’s first name and initial
13
Statutory
employee
Retirement
plan
C
o
d
e
$
$
7 Nonemployee compensation
8 Substitute payments in lieu of
dividends or interest
Street address (including apt. no.)
$
$
City or town, province or state, country, and ZIP or foreign postal code
9 Payer made direct sales of
10 Crop insurance proceeds
$5,000 or more of consumer
products to a buyer
$
(recipient) for resale a
12b
C
o
d
e
12c
C
o
d
e
12d
C
o
d
e
11 Foreign tax paid
f Employee’s address and ZIP code
Employer’s state ID number
16 State wages, tips, etc.
17 State income tax
18 Local wages, tips, etc.
19 Local income tax
W-2
Wage and Tax
Statement
Copy 2—To Be Filed With Employee’s State, City, or Local
Income Tax Return
2013
2014
2nd TIN not. 13 Excess golden parachute
payments
$
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
12 Foreign country or U.S. possession
$
20 Locality name
Account number (see instructions)
Form
Form 1099-MISC
RECIPIENT’S name
12a
Third-party
sick pay
14 Other
15 State
Miscellaneous
Income
Copy C
For Payer
10 Dependent care benefits
Suff. 11 Nonqualified plans
Last name
2013
14
$
15a Section 409A deferrals
$
Form 1099-MISC
15b Section 409A income
$
16 State tax withheld
$
$
www.irs.gov/form1099misc
Si usted no tiene toda la documentación que se requiere:
For Privacy Act
and Paperwork
Reduction Act
Notice, see the
2013 General
2014
Instructions for
Certain
Information
Returns.
14 Gross proceeds paid to an
attorney
$
17 State/Payer’s state no.
18 State income
$
$
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Comuníquese con IRS para obtener una copia de su formulario 1040, 1040A ó 1040EZ y todos los Apéndices, etc.
Comuníquese con la empresa donde trabaja para obtener una copia de su formulario W-2. Comuníquese con el
contratista apropiado para obtener una copia de su formulario 1099.
Formulario de Asistencia a la Escuela Pública
Esta información debe ser completada por la escuela pública. Con respecto al año escolar 2014-2015, si el alumno
asistió a más de una escuela pública durante el año escolar, proporcione la información de todas las escuelas
públicas (puede anexar una forma separada por cada escuela). El alumno debe estar ingresando de Primer-12 en
2015-2016.
Nombre de alumno:
Nombre de la escuela pública y del distrito
Primer día del año escolar (mm/dd/aa):
Último día del año escolar (mm/dd/aa):
Fechas de inscripción para el año escolar (mm/dd/aa) - (mm/dd/aa):
El alumno estuvo inscrito durante un semestre completo del año escolar:
En caso negativo, el alumno estuvo inscrito durante
Grado:
q Sí
q No
días del año escolar.
Nombre y título de la persona que completa el formulario:
Firma y fecha:
Nombre de la escuela pública y del distrito
Primer día del año escolar (mm/dd/aa):
Último día del año escolar (mm/dd/aa):
Fechas de inscripción para el año escolar (mm/dd/aa) - (mm/dd/aa):
El alumno estuvo inscrito durante un semestre completo del año escolar:
En caso negativo, el alumno estuvo inscrito durante
Grado:
q Sí
q No
días del año escolar.
Nombre y título de la persona que completa el formulario:
Firma y fecha:
ENVÍE LA SOLICITUD A: PSAS-AAA SCHOLARSHIP FOUNDATION, P.O. BOX 89434, CLEVELAND, OH 44101-6434
AAA
Scholarship Foundation
WE MAKE ACADEMIC ACHIEVEMENT ACCESSIBLE
Certificado de elegibilidad de transferencia
(Si tiene más de un alumno, por favor, saque una copia y envíe uno para cada alumno)
Fecha:
/
/
Este documento certifica que el alumno anotado a continuación fue beneficiario de una beca de Crédito
Fiscal de
durante todo o parte del año escolar 2014-2015:
(Nombre de la organización que otorgó la beca anterior)
NOMBRE DEL ALUMNO
BECA HASTA DE:
$
Cantidad hasta el:
/
/
$
*Esta información debe ser completada por la organización que otorga la beca de la que el alumno recibió una beca de crédito fiscal.*
Nombre y título en letra de molde:
Firma:
(Nombre y título del representante de la organización)
(Firma del representante de la organización)
Este formulario es necesario si el alumno es transferido de otro programa de becas de crédito fiscal y
se debe proporcionar al centro de procesamiento con el fin de completar su solicitud.
También envíe una copia del formulario llenado a:
PSAS-AAA SCHOLARSHIP FOUNDATION, P.O. BOX 89434, CLEVELAND, OH 44101-6434
Please be sure to complete all fields
Credit Card Payment Form
Name of Parent A on application:
Last Name:
First Name:
Middle Initial:
First Name:
Middle Initial:
Name of Program/School/Scholarship applying to:
Name as it appears on the credit card:
Last Name:
Billing Address:
Apt #:
City:
Zip Code:
Card Type:
State:
m Visa m Mastercard m Discover m American Express
Credit Card Number:
16 digits (American Express - only 15)
Expiration Date:
Security Code on back of card:
/
Phone Number of Payee:
-
-
Did you submit a paper/PDF or an online application?
m Paper/PDF m Online
List one student recorded on your application:
Last Name:
First Name:
Middle Initial:
q I understand that Private School Aid Service will charge my credit card for the application processing fee.
Signature

Solicitud de Beca - Private School Aid Service

Transcripción

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