1ER CRITERIUM DE AUTOMÓVILES CLÁSICOS DE A CAÑIZA

1ER CRITERIUM DE AUTOMÓVILES CLÁSICOS DE A CAÑIZA

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE CONDUCTOR:
Dirección:
C.P.:
Provincia:
OURENSE
NOMBRE ACOMPAÑANTE:
Dirección
C.P.:
Provincia:
CLUB:
VEHÍCULO:
Modelo:
Compañía seguros:
NIF
Tel:
Ciudad:
E-mail:
NIF
Tel:
Ciudad:
E-mail:
AÑO
Matrícula
Poliza nº:
EQUIPOS
VEHÍCULO CON DOS PERSONAS
PERSONA A MAYORES EN EL VEHÍCULO
IMPORTE
30
30
La inscripción incluye: PINCHO en VILAR DE BARRIO Y TRANDEIRAS, COMIDA EN
BAÑOS DE MOLGAS, PINCHO EN CASTILLO DE MACEDA, CENA EN XUNQUEIRA DE
AMBIA..
Las transferencias bancarias deben realizarse por el importe exacto de la inscripción y
con ref. nombre del participante conductor del vehículo
ENVIAR ESTA HOJA DE INSCRIPCIÓN CUBIERTA Y FIRMADA JUNTO CON EL JUSTIFICANTE
DE
INGRESO,
E-MAIL
[email protected]
teléfono contacto 648051013 BEATRIZ
La solicitud de inscripción no se considera formalizada si no se acompaña de los derechos
de inscripción y toda la documentación que se solicita debidamente cumplimentada en
todos sus apartados.
Sin Seguro e ITV al día NO SE PODRÁ TOMAR LA SALIDA.
FIRMA:
PRAZA SAN ROSENDO Nº1 XUNQUEIRA DE AMBÍA TLF. 988436069