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Anamnesis y Examen Físico
Anamnesis y Examen Físico Dr. Tomas Bermúdez Izaguirre Punto de Partida Relación entre el Médico y su Paciente ■ Trascendental en una buena anamnesis ■ La Importancia del saludo y la presentación ■ La barrera de la confianza ■ El camino a una buena hipótesis diagnóstica Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ………. Historia Clínica Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas Identificación del Paciente ■ Nombre ■ Edad ■ Previsión ■ Teléfono ■ RUT ■ Actividad o Profesión Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas ¿Qué lo hizo consultar? Motivo de Consulta Síntoma Cardinal Síntomas secundarios Principales Motivos de Consulta Dolor ■ Ubicación ■ Irradiación ■ Tipo ■ Intensidad ■ Evolución o Temporalidad ■ Factores aliviantes o agravantes ■ Manifestaciones asociadas Tos ■ Temporalidad: Aguda v/s Crónica - 2 semanas ■ Tipo e Intensidad ■ Con o sin expectoración ■ Tipo de expectoración ■ Manifestaciones asociadas Disnea ■ Respiratoria v/s Cardiaca ■ Temporalidad - Aguda v/s Crónica. - Circunstancias en las que aparece ■ Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas Anamnesis próxima ■ La parte más importante de la Historia clínica ■ Padecimiento actual ■ Integrar antecedentes pertinentes ■ Uso de fechas - Consulto el jueves - Consulto el 12/3 Ejemplo ■ Paciente: Antonieta Medina Castro ■ Motivo de Consulta: Dolor retroesternal ■ Anamnesis Próxima: Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs. Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas ¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? ■ Anamnesis Remota: Antecedentes ▪ Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. ▪ Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR. ▪ Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. ▪ Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 ▪ Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. ▪ Alergias: A la penicilina. ▪ Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria. ▪ Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos. ▪ Inmunizaciones: Refiere que no. Estructura de la Historia Clínica ■ Identificación del paciente ■ Motivo de consulta ■ Anamnesis Próxima: Enfermedad actual ■ Anamnesis Remota: Antecedentes - Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones ■ Revisión por Sistemas Revisión por Sistemas ■ Síntomas Generales ■ Sistema Respiratorio ■ Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. ■ Sistema Digestivo ■ Sistema Genitourinario ■ Sistema Endocrino ■ Sistema Neurológico MISIÓN CUMPLIDA He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro: SÍNDROME CORONARIO AGUDO Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo. Examen Físico General Examen físico general ■ Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. ■ Debe abarcar: - Posición y decúbito Marcha o deambulación Facie y expresión de la fisonomía Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linfático Pulso arterial Respiración Temperatura Presión arterial ¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg. Examen Físico General 1- Posición y decúbito - Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: - Posición ortopneica - Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas ! Peritonitis aguda - Posición en gatillo ! Meningitis - Decúbito lateral forzado ! Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opistótonos ! Tetano - Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana ! Pericarditis exudativa. Opistótonos Decúbito pasivo Plegaria mahometana Riesgo de escaras Examen Físico General 2- Marcha o deambulación - Marcha parkinsoniana. Marcha atáxica o tabética Marcha cerebelosa Marcha equina o “steppage” Marcha del hemipléjico Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipotiroidismo Hipertiroidismo Sd. Cushing Sd. Anémico Caquexia Acromegalia Mongolismo Parkinson Lupus Eritematoso Sistémico LES Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse - - ¿Cómo se llama? ¿Qué fecha es hoy? ¿Dónde estamos? ¿Quién soy yo? Compromiso cuantitativo de conciencia - Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde. - Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. - Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna. Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo - Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo IMC : Peso / Talla2 Examen Físico General 6- Piel y anexos - Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos). 7- Sistema linfático - Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares ! Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico. - Axilas - Regiones Inguinales Examen Físico General 8- Pulso arterial - Forma - Amplitud - Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ (-) ++ ++ (-) ++ Examen Físico General TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo Pulso de amplitud aumentada Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente Pulso celler o en martillo de agua Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler Insuficiencia aórtica significativa Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa Pulso tardus, en meseta o anacrónico Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud Estenosis aórtica acentuada más baja Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada Fiebre tifoidea Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora) Intoxicación digitálica Pulso de Kussmaul o paradójico Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock Examen Físico General 9- Respiración - Frecuencia - Relación Inspiración/Espiración = 5:6 - Características ■ Tipos - Hiperpnea o hiperventilación Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot. Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca. Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°. Tipos de fiebre * En un día * En varios días Examen Físico General 11 - Presión Arterial Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Óptima <120 y <80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal-Alta 130-139 y/o 85-89 HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99 HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109 ≥180 y/o ≥110 ≥140 y <90 Categoría HTA Grado 3 HTA Sistólica aislada ¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg. “Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy … … Y el fruto del mañana que compartiré”. Examen Físico Segmentario Examen Físico Segmentario ■ Examen prolijo en cada sistema. ■ Consta de: - Inspección Palpación Percusión Auscultación ■ A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad. Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Ojos ■ Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos. ■ Escleras: Ictéricas o anictéricas. ■ Conjuntivas: Rosadas o pálidas. ■ Otros: Párpados, Pestañas, etc. Paciente normal Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas. ¡Describa! Nariz, Boca, Oídos ■ Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.). ■ Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. ■ Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso. ■ Oído: - Evaluar anatomía Evaluar audición Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes - Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatomía, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes - Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. Paladar Amígdalas Glándulas salivales. ■ Nariz: ■ Boca: Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Cuello ■ Arterias carótidas ■ Vena yugular ■ Tiroides ■ Ganglios linfáticos Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías. ¿Qué es eso? Ingurgitación Yugular ¿En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha ¿Qué es esto? Exoftalmo ¿Qué vamos a ir a palpar? Tiroides Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Inspección ■ Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas. Examen Pulmonar ■ Inspección - Forma del tórax Expansión del tórax Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria ■ Palpación - Vibraciones vocales - Frémitos - Crepitaciones de la pared Examen Pulmonar ■ Percusión - Resonancia Matidez Hipersonoridad Timpanismo ■ Auscultación - Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisión de la voz. - Ruidos agregados o adventicios. ¿Dónde auscultar? Examen pulmonar normal ■ Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal. ■ Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales. ■ Percusión: Sonoridad normal (timpánico). ■ Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados) Examen Cardiaco ■ Inspección - Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos ■ Palpación - Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular - Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. - Frémitos, Frotes pericárdicos. ■ Percusión - Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón. Auscultación cardiaca ■ Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide Evaluar: - Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3° y 4° ruido. - Chasquido de apertura valvular - Frote pericárdico - SOPLOS Sistólicos Diastólicos Examen Cardiaco normal ■ Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular. ■ Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos) Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Examen abdominal Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo Flanco Derecho Región Umbilical Flanco Izquierdo Región Iliaca Derecha Hipogastrio Región Iliaca Izquierda Inspección ■ Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc. Inspección ■ Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas Examen Físico Abdominal ■ Inspección ■ Auscultación ■ Percusión ■ Palpación: Superficial y Profunda NO ME TOQUE POR FAVOR!!!! Examen Físico Abdominal ■Auscultación Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. ■ Percusión Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc). Palpación ■ Puntos dolorosos ■ Masas - Localización Tamaño Forma Consistencia Si es sensible a la palpación Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una víscera ■ Palpación específica de todas las vísceras - Hígado Bazo Riñones Vejiga ■ Hernias crurales e inguinales Signos Abdominales Importantes de Conocer ■ Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal ■ Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. Signo de Colecistitis. ■ Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora. Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas Examen Abdominal Normal ■ Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroaéreos normales. ■ Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. ■ Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. ■ Riñones: No se logran palpar. Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Examen Inguinal ■ Examen genital masculino - El vello pubiano El pene El glande El meato uretral El escroto Los testículos Los epidídimos Los cordones espermáticos ■ Examen genital femenino - ■ Tacto rectal Caracteres sexuales secundarios Desarrollo del clítoris Desembocadura de la uretra Aspecto de labios mayores y menores Coloración de las mucosas Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Examen Físico segmentario ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cabeza Cuello Tórax Abdomen Región Genital Extremidades - Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos - Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides - Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco - Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones Examen de extremidades ■ Inspección - Piel - Lesiones ■ Palpación - Pulsos Sensibilidad Tono muscular Características de la piel Examen de extremidades ■ Evaluar articulaciones ■ Buscar asimetrías ■ Lesiones, micosis. Pie diabético ■ SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. ■ Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”. Signos relevantes en Examen de Extremidades ■ Signo de Homan ! TVP ■ Signo de empastamiento gemelar ! TVP ■ Signo de la fóvea ! Edema Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos. EN RESUMEN ■Examen Físico General Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico. EN RESUMEN ■ Examen Físico Segmentario Cabeza Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal. Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas. Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular EN RESUMEN ■ Examen Físico Segmentario Tórax Examen cardíaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos. Nunca Olvidar ■ Usen sus Oídos ■ Usen sus Ojos ■ Usen su Olfato ■ Usen su Tacto Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron. FIN “Llegaras cuando vayas … … más allá del intento, Llegaremos a tiempo”
