Your concerns

Your concerns
From the Network Health Together® Member Handbook
Grievances and Appeals
For definitions of terms you need to know about Grievances and Appeals, please see the glossary at the
back of your Member Handbook.
Grievances
A Grievance is an expression of dissatisfaction you or your Authorized Representative (someone you
have authorized in writing to act on your behalf) make about any action or inaction by us other than an
Adverse Action. As a Network Health Member, you, or your Authorized Representative, have the right to
file a Grievance with us. You may file a Grievance at any time. You may file a Grievance for any reason,
including:
• If you are dissatisfied with quality of care or services you get
• If one of your health care Providers or one of our employees is rude to you
• If you believe one of your health care Providers or one of our employees did not respect your
rights
• If you disagree with our decision to extend the time frame for making an Authorization decision
or a standard Internal or Expedited (fast) Appeal decision
• If you disagree with our decision not to expedite an Internal Appeal request
Your Authorized Representative can file a Grievance for you. You can appoint an Authorized
Representative by sending us a signed Network Health Together Authorized Representative Form. You
can get a form by calling our Customer Service Team or our Grievance coordinator at 888-257-1985,
Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m. If we do not get your signed Network Health Together
Authorized Representative Form within 30 calendar days of someone other than you filing a Grievance on
your behalf, we will dismiss the Grievance. You can find the forms you need to pick someone as your
Authorized Representative on our Web site at www.network-health.org.
How to file a Grievance
You, or your Authorized Representative, may file a Grievance in the following ways:
• Telephone — call us at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
• TTY/TTD — people with hearing loss can call our TTY line at 888-391-5535, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
• Mail — mail a Grievance to: Network Health, Attn: Grievance Coordinator, 101 Station Landing,
Fourth Floor, Medford, MA 02155
• E-mail — e-mail a Grievance via the Contact Us section of our Web site at www.networkhealth.org
• Fax — fax a Grievance to us at 781-393-7440
• In person — come by our 101 Station Landing (Medford, Mass.) address, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
Once you file a Grievance
We will:
• Tell you, or you and your Authorized Representative, in writing within one business day that we
09270
•
•
•
got your Grievance
Look into your Grievance
Tell you, or you and your Authorized Representative, in writing of the outcome of your
Grievance within 30 calendar days from when we get your Grievance
Provide interpreter services, if necessary
How to file a Grievance Decision Review
If you are dissatisfied with how we resolve your Grievance, you can call MassHealth Customer Service at 800-841-2900
(TTY: 800-497-4648), Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m. to file a complaint, and/or you, or your Authorized
Representative, may file for a Grievance Decision Review with Network Health by:
• Telephone — call us at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
• TTY/TTD — people with hearing loss can call our TTY line at 888-391-5535, Monday through Friday,
from 8 a.m. to 5 p.m.
• Mail — mail a Grievance Decision Review request to: Network Health, Attn: Grievance Coordinator, 101
Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• E-mail — e-mail a Grievance Decision Review request via the Contact Us section of our Web site at
www.network-health.org
• Fax — fax a Grievance Decision Review request to us at
781-393-7440
• In person — come by our 101 Station Landing (Medford, Mass.) address Monday through Friday, from 8
a.m. to 5 p.m.
Once we get your Grievance Decision Review request, we will:
•
•
•
•
Tell you, or you and your Authorized Representative, in writing within one business day that we
got your Grievance Decision Review request
Look into your Grievance Decision Review request
Tell you, or you and your Authorized Representative, in writing of the outcome of your
Grievance Decision Review within 30 calendar days from when we get your Grievance Decision
Review request
Provide interpreter services, if necessary
If at any time you are dissatisfied with the outcome of the Grievance process, you can call MassHealth
Customer Service to file a complaint at 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), Monday through Friday, from
8 a.m. to 5 p.m.
Appeals
What are my rights to file an Internal Appeal?
As a Network Health Member, you, or your Authorized Representative, have the right to file an Internal
Appeal to ask us to review an Adverse Action.
Adverse Actions are the following actions or inactions:
• Our decision to deny payments for all or part of a requested service
• One of your health care Providers’ failure to provide covered services within the time frames we
describe in this Member Handbook (see the “Access to Covered Services” section)
• Our decision to deny or provide limited authorization for a requested service
• Our decision to reduce, suspend, or end a previously authorized service
• Our failure to act on a Prior Authorization request within the time frames we describe in this
Member Handbook (see the “Your Concerns” section)
•
Our failure to follow the Internal Appeal time frames we explain below
You, and/or your Authorized Representative, have specific rights in the Internal Appeals process,
including the right to:
• Make an appointment to present information in person or in writing within the Internal Appeal
time frames
• Send us written comments, documents, or other information about your Internal Appeal
• Review your case file, which includes information like medical records and other documents and
records we considered during the Internal Appeal process
• File a Grievance if we ask for more time to make an Internal Appeal decision and you, or your
Authorized Representative, disagree
• File a Grievance if we deny your request for an Expedited (fast) Appeal and you, or your
Authorized Representative, disagree with that decision
• File directly with the Executive Office of Health and Human Services (EOHHS), Office of
Medicaid’s Board of Hearings (BOH), if Network Health does not make an Internal Appeal
decision within the required time frames (see the following pages for specific Appeal time
frames)
You have the right to two levels of Internal Appeal for any Adverse Action if you file a standard Internal
Appeal, and one level of Internal Appeal if you file an Expedited (fast) Internal Appeal. You also have the
right to further appeal our decision about your upheld Internal Appeal decision by requesting a Fair
Hearing through the BOH as outlined below. We will help you fill out forms and follow procedures
related to all Appeals, including providing interpreter services.
Filing an Internal Appeal (for First- and Second-Level Internal Appeals)
You, or your Authorized Representative, can file a First-Level Internal Appeal to ask that we review any
Adverse Action, or a Second-Level Internal Appeal to ask that we review an upheld First-Level Internal
Appeal decision in the following ways:
• Telephone — call us at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
• TTY/TTD — people with hearing loss can call our TTY line at 888-391-5535, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
• Mail — mail an Internal Appeal request with a copy of the notice of Adverse Action for FirstLevel Internal Appeals or a copy of the First-Level Internal Appeal decision for Second-Level
Internal Appeals and any additional information about the Internal Appeal to us at: Network
Health, Attn: Appeals Coordinator, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• E-mail — e-mail an Internal Appeal request via the Contact Us section of our Web site at
www.network-health.org
• Fax — fax an Internal Appeal request to us at 781-393-2643
• In person — come by our 101 Station Landing (Medford, Mass.) address, Monday through
Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
Please note: If you submit an Internal Appeal by telephone or in person, we will ask that you, or your
Authorized Representative, follow up with a written Internal Appeal request, unless you ask for an
Expedited (fast) Appeal. If you do not send us this written documentation, we may deny your Internal
Appeal.
If we do not have enough information to decide your Internal Appeal, we will ask you for it. If you do not
give us the additional information, we may deny your Internal Appeal.
You, or your Authorized Representative, must file your Internal Appeal within 30 calendar days of the
notification of Adverse Action, as described in this Member Handbook (or, if you do not get a notice,
within 30 calendar days from when you learn of the Adverse Action). You, or your Authorized
Representative, may also send us written comments, documents, or any additional information about your
Internal Appeal. We will notify you, and your Authorized Representative, in writing within one business
day, or 48 hours, whichever is less, that we got your Internal Appeal request.
If we do not get your Internal Appeal request within 30 calendar days, we will consider the Adverse
Action final. We will dismiss Internal Appeals you, or your Authorized Representative, file after 30 days. If
you, or your Authorized Representative, believe that you filed your Internal Appeal on time, you, or your
Authorized Representative, have the right to ask that we reverse the dismissal and continue your Internal
Appeal. To do so, you, or your Authorized Representative, must send a written request to us within 10
calendar days of the dismissal. We will decide whether to reverse the dismissal and continue your Internal
Appeal. If we decide not to reverse the dismissal, you, or your Authorized Representative, can file for a Fair
Hearing with the BOH through the process we describe in the following section.
First-Level Internal Appeal
After looking into your First-Level Internal Appeal, including any additional information from you, your
Authorized Representative, or your health care Providers, we will decide your First-Level Internal Appeal
based on a review by a health care professional with the appropriate clinical expertise. We will make our
decision within 20 calendar days from the date we get your request. If we need more information, and we
expect our review to take longer than 20 calendar days, we will let you, or you and your Authorized
Representative, know and ask for an extension of five calendar days. At that time, we will give you, or you and
your Authorized Representative, a new date for us to resolve your issue. We may ask for an extension if we
need more information to make a decision, and there is a reasonable likelihood that such information would
lead to us approving your request, and if we can reasonably expect to get this information in five calendar
days. If you disagree with our need for an extension, you, or your Authorized Representative, can file a
Grievance with us as we described previously. Also, you, or your Authorized Representative, have the right
to ask for an extension of five calendar days to give us more information.
Unless you indicate to us that you do not want to get Continuing Services, we will keep covering previously
approved services until we decide your First-Level Internal Appeal, as long as we get your request for a FirstLevel Internal Appeal within 10 calendar days from the notice of Adverse Action (or, if you do not get any
notice, within 10 calendar days from when you learn of the Adverse Action). If you lose the First-Level
Internal Appeal, you may have to pay back the cost of these services.
If we deny your Appeal, you, or your Authorized Representative, can file a Second-Level Internal Appeal
with us. Or, you can waive your right to a Second-Level Internal Appeal and file directly for a Fair
Hearing with the BOH, following the process we describe later.
Second-Level Internal Appeal
You, or your Authorized Representative, must ask for a Second-Level Internal Appeal within 30 calendar
days from the date we deny your First-Level Internal Appeal. You, or your Authorized Representative, may
also send written comments, documents, or any other information about your Second-Level Internal Appeal.
If you, or your Authorized Representative, file your Second-Level Internal Appeal after this time frame of
30 calendar days, we will dismiss it. If you believe that you, or your Authorized Representative, filed your
Second-Level Internal Appeal on time, you, or your Authorized Representative, have the right to ask that we
reverse the dismissal and continue your Second-Level Internal Appeal. To do so, you or your Authorized
Representative must send a written request to us within 10 calendar days of the dismissal. We will decide
whether to reverse the dismissal and continue your Second-Level Internal Appeal. If we decide not to
reverse the dismissal, you, or your Authorized Representative, can file for a Fair Hearing with the BOH,
following the process we describe later.
We will make a decision about your Second-Level Internal Appeal based on a review by a health care
professional with the appropriate clinical expertise. This person will not have been involved in any prior
review or determination of your Internal Appeal. We will make our decision within 20 calendar days from the
date we get your request. If we did not use our option of taking an extension of five calendar days during your
First-Level Internal Appeal, we can do so if we need more information to make a decision and there is a
reasonable likelihood that such information would lead to the approval of your request, and if we can
reasonably expect to get the information in five calendar days. You, or your Authorized Representative, may
file a Grievance if you disagree with our need for this extension. If we did use our extension during the FirstLevel Internal Appeal, we are not allowed to extend the time frame of your Second-Level Internal Appeal.
However, you, or your Authorized Representative, have the right to ask for an extension of five calendar days
to give us more information.
Unless you, or your Authorized Representative, indicate to us that you do not want to get Continuing
Services, we will keep covering previously approved services until we decide your Second-Level Internal
Appeal, as long as we get your request for a Second-Level Internal Appeal within 10 calendar days from the
date of our denial of your First-Level Internal Appeal. If you lose the Second-Level Internal Appeal, you
may have to pay back the cost of these services.
If we deny your Second-Level Internal Appeal, you, or your Authorized Representative, may file for a Fair
Hearing with the BOH, following the process described later in the BOH section.
Filing an Expedited (fast) Appeal
When you want to file an Internal Appeal about acute medical and/or Behavioral Health (mental health
and/or substance abuse) services, and taking the time for a standard First-Level Internal Appeal could
seriously jeopardize your life, health, or ability to attain, maintain, or regain maximum function, we have
an Expedited (fast) Appeal process.
You, or your Authorized Representative, can file an Expedited (fast) Appeal any of the ways we
described previously. You, or your Authorized Representative, must file your Expedited (fast) Appeal
within 30 calendar days of the notification of Adverse Action (or, if you do not get a notice, within 30
calendar days from when you learn of the Adverse Action).
Unless you, or your Authorized Representative, indicate to us that you do not want to get Continuing
Services, we will keep covering previously approved services until we decide your Expedited (fast)
Appeal, as long as we get the request within 10 calendar days from the notice of Adverse Action (or, if
you do not get a notice, within 10 calendar days from when you learned of the Adverse Action). If you
lose the Expedited (fast) Appeal, you may have to pay back the cost of these services.
If a health care Provider acting as your Authorized Representative files your Expedited (fast) Appeal
request, or if your health care Provider supports your Expedited (fast) Appeal request, then we will
approve the request, unless the reason for the request is not related to your health status. Otherwise, we
will decide if we will process your Expedited (fast) Appeal or not. If we deny your Expedited (fast)
Appeal request, we will tell you, and your Authorized Representative, within one business day and treat
your request as a standard First-Level Internal Appeal (as we describe earlier). You, or your Authorized
Representative, may file a Grievance if you disagree with our decision to deny your Appeal request as an
Expedited (fast) Appeal.
If we accept your Expedited (fast) Appeal request, we will make a decision as quickly as your condition
requires, but in no more than 72 hours, and we will tell you, or you and your Authorized Representative,
our decision by phone and in writing. If we need more information, and there is a reasonable likelihood
that such information would lead to the approval of your request, and if we can reasonably expect to get
this information in 14 calendar days, we will let you know and take a 14-calendar-day extension. You, or
your Authorized Representative, may file a Grievance if you disagree with our need for this extension.
You, or your Authorized Representative, also have the right to ask for an extension of up to 14 calendar
days to give us more information.
If we deny your Expedited (fast) Appeal, you, or your Authorized Representative, may file for a Fair
Hearing with the BOH, following the process we describe later.
Please note: If your Authorized Representative files an Expedited (fast) Appeal for you, we will process
the Expedited (fast) Appeal even if we do not have an Authorized Representative form on file.
Filing an External Review (Fair Hearing) with the EOHHS, Office of Medicaid’s BOH
You, or your Authorized Representative, may file for a Fair Hearing with the BOH after we deny a FirstLevel Internal Appeal, Second-Level Internal Appeal, or Expedited (fast) Appeal, or if we do not resolve
these Appeals within the appropriate time frames.
We will send a notice of our decision and a copy of the “How to Ask for a Fair Hearing” form and
instructions anytime we deny an Internal Appeal. You can also call us at 888-257-1985 to get a copy of
the “How to Ask for a Fair Hearing” form.
You, or your Authorized Representative, must file your request for a Fair Hearing within 30 calendar days
from the date of our decision on your First- or Second-Level Internal Appeal. For Expedited (fast) Appeal
denials, you, or your Authorized Representative, must file your request within 20 calendar days from the
date we decide to process your Fair Hearing as Expedited (fast). If you, or your Authorized
Representative, file your request after 20 calendar days but within 30 calendar days, the BOH will treat
your request as a standard Fair Hearing.
If your Fair Hearing involves a decision by us to reduce, suspend, or terminate previously approved
services, and you wish to keep getting the services under dispute during your Fair Hearing, the BOH must
get your completed form within 10 calendar days of our decision, and you, or your Authorized
Representative, must say on the BOH application form that you want to keep getting these services. Please
note: If the Fair Hearing decision upholds the Appeal decision, you may be responsible to pay back
MassHealth for the cost of these services.
Network Health will comply with and implement the BOH’s decision.
Questions or concerns?
If you have questions or concerns about the Grievance and/or Appeal process, please call our Customer
Service Team at 888-257-1985, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m. People with hearing loss can
call our TTY line at 888-391-5535, Monday through Friday, from 8 a.m. to 5 p.m.
Sus preocupaciones
Quejas y apelaciones
Quejas
Una queja es una expresión de falta de satisfacción que usted o su representante autorizado (alguien a quien
usted ha autorizado por escrito para que se desempeñe en nombre suyo) toma sobre cualquier decisión o falta
de decisión nuestra que no sea una medida adversa. Como miembro de Network Health, usted, o su
representante autorizado, tiene el derecho a presentar una queja ante nosotros. Usted puede presentar una queja
en cualquier momento. Usted puede presentar una queja por cualquier razón, que incluye.
• Si no está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibe
• Si uno de sus proveedores de cuidados médicos o uno de nuestros empleados es grosero
• Si cree que uno de nuestros proveedores de cuidados médicos o uno de nuestros empleados no
respeta sus derechos
• Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el período de tiempo para tomar una
decisión relacionada con una autorización o una decisión de apelación interna estándar o
acelerada (rápida)
• Si está en desacuerdo con nuestra decisión de no acelerar un pedido de apelación interna
Su representante autorizado puede presentar una queja en su nombre. Usted puede nombrar a un representante
autorizado enviándonos un Formulario de representante autorizado de Network Health Together. Puede
obtener un formulario si llama a nuestro Equipo de Servicio al Cliente o nuestro coordinador de quejas
llamando al 888-257-1985, de lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m. Si no recibimos su formulario de representante
autorizado de Network Health Together firmado dentro de los 30 días calendario luego de que alguien que no
sea usted presente una queja en nombre suyo, ignoraremos la queja. Puede encontrar los formularios que
necesita para elegir a alguna persona como su representante autorizado en nuestro sitio Web en www.networkhealth.org.
Cómo presentar una queja
Usted, o su representante autorizado, pueden presentar una queja de las siguientes maneras:
• Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-3915535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• Correo — envíe una queja por correo a: Network Health. Attn: Grievance Coordinator, 101
Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Correo electrónico — envíe una queja por correo electrónico a través de la sección Contáctenos
del sitio Web en www.network-health.org
• Fax — envíe una queja escrita por fax al 781-393-7440
• En persona — pase por nuestras oficinas en 101 Station Landing (Medford, Mass.) de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Una vez que presenta una queja
Nosotros:
• Le informaremos a usted, y/o a su representante autorizado, por escrito en un día hábil que
•
•
•
recibimos su queja
Analizaremos su queja
Le informaremos a usted y/o a su representante autorizado por escrito el resultado de su queja
dentro de 30 días calendario desde el momento en que recibimos su queja
Proporcionaremos los servicios de un intérprete, si fuera necesario
Cómo presentar una Evaluación de la decisión de una queja
Si no está satisfecho con nuestra resolución de su queja, puede llamar a Servicio al Cliente de MassHealth al
800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. para presentar una queja, y/o usted
o su representante autorizado, pueden solicitar una evaluación de la decisión de una queja ante Network Health
por:
• Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-3915535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• Correo — envíe la solicitud de Evaluación de la decisión de una queja por correo a: Network
Health. Attn: Grievance Coordinator, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Correo electrónico — envíe la solicitud de Evaluación de la decisión de una queja por correo
electrónico a través de la sección Contáctenos del sitio Web en www.network-health.org
• Fax — envíe una Evaluación de la decisión de una queja escrita por fax al 781-393-7440
• En persona — pase por nuestras oficinas en 101 Station Landing (Medford, Mass.) de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Una vez que recibamos su solicitud de evaluación de la decisión de una queja,
nosotros:
•
•
•
•
Le informaremos a usted, y/o a su representante autorizado, por escrito en un día hábil que
recibimos su solicitud de evaluación de la decisión de una queja
Analizaremos su solicitud de evaluación de la decisión de una queja
Le informaremos a usted y/o a su representante autorizado por escrito el resultado de la
evaluación de la decisión de una queja dentro de 30 días calendario desde el momento en que
recibimos su solicitud de evaluación de la decisión de una queja
Proporcionaremos los servicios de un intérprete, si fuera necesario
Si en algún momento, no está satisfecho con el resultado del proceso de quejas, puede llamar a Servicio al
Cliente de MassHealth para presentar una queja al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648), de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Apelaciones
¿Cuáles son mis derechos de presentar una apelación interna?
Como miembro de Network Health, usted, o su representante autorizado, tienen el derecho a presentar
una apelación interna para pedirnos una evaluación de una medida adversa.
Medidas adversas son las siguientes medidas o falta de medidas:
• Nuestra decisión de rechazar el pago de todo o parte de un servicio solicitado
• La falla de uno de sus proveedores de cuidados médicos de proporcionar servicios cubiertos
dentro de los períodos de tiempo que describimos en este Manual del Miembro (vea la sección
“Acceso a los servicios cubiertos”)
•
•
•
•
Nuestra decisión de negar o proporcionar una autorización limitada a un servicio solicitado.
Nuestra decisión de reducir, suspender o cancelar un servicio previamente autorizado.
Nuestra falla en decidir una solicitud de autorización previa dentro de los períodos de tiempo que
describimos en este Manual del miembro (vea la sección "Sus preocupaciones")
Nuestra decisión de no cumplir los períodos de tiempo de las apelaciones internas que explicamos
a continuación
Usted, o su representante autorizado, tiene derechos específicos en el proceso de apelaciones internas, que
incluyen el derecho a:
• Solicitar una cita para presentar información en persona o por escrito dentro de los períodos de
tiempo de la apelación interna
• Enviarnos sus comentarios escritos, documentos u otra información sobre su apelación interna
• Evaluar el archivo de su caso, que incluye información como registros médicos y otros
documentos y registros que consideramos durante el proceso de apelación interna
• Presentar una queja si solicitamos más tiempo para tomar una decisión en una apelación interna, y
usted, o su representante autorizado, está en desacuerdo
• Presentar una queja si nosotros negamos su solicitud de una apelación interna acelerada (rápida) y
usted, o su representante autorizado, está en desacuerdo con dicha decisión
• Presentar directamente ante la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos (EOHHS por sus
siglas en inglés), Oficina de Medicaid Junta de Audiencias (BOH por sus siglas en inglés), si
Network Health no toma una decisión sobre la apelación interna dentro del período de tiempo
requerido (vea las páginas que siguen para encontrar los períodos de tiempo específicos de la
apelación)
Usted tiene derecho a dos niveles de apelaciones internas por cualquier medida adversa si presenta una
apelación interna estándar y un nivel de apelación interna si presenta una apelación interna acelerada
(rápida). También tiene derecho a apelar nuestra decisión sobre su decisión de apelación interna
confirmada usando una solicitud de una audiencia justa a través de la Junta de Audiencias como se indica
a continuación. Nosotros le ayudaremos a completar los formularios y procedimientos posteriores
relacionados con las apelaciones, que incluyen proporcionarle servicios de intérpretes.
Cómo presentar una apelación interna (para apelaciones internas de primer y
segundo nivel)
Usted o su representante autorizado, puede presentar una apelación interna de primer nivel para pedir una
evaluación de cualquier medida adversa o una apelación interna de segundo nivel para pedir que nosotros
evaluemos una decisión de apelación interna confirmada de primer nivel usando cualquiera de las
siguientes maneras:
• Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• TTY/TTD — personas con problemas para oír pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-3915535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
• Correo — envíe por correo una solicitud de apelación interna con una copia de la notificación de
la medida adversa en el caso de las apelaciones internas de primer nivel o una copia de la decisión
de la apelación interna de primer nivel en el caso de una apelación interna de segundo nivel y
cualquier información adicional sobre la apelación interna a: Network Health. Attn: Appeals
Coordinator, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
• Correo electrónico — envíe una solicitud de apelación interna por correo electrónico a través de
la sección Contáctenos del sitio Web en www.network-health.org
• Fax — envíe por fax una solicitud de apelación interna al 781-393-2643
•
En persona — pase por nuestras oficinas en 101 Station Landing (Medford, Mass.) de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Por favor, note: Si usted presenta una apelación interna por teléfono o personalmente, nosotros le
pediremos a usted o a su representante autorizado que complete el proceso con una solicitud de
apelación interna por escrito a menos que pida una apelación acelerada (rápida). Si no nos envía esta
documentación por escrito, podremos rechazar su apelación interna.
Si no tenemos suficiente información para decidir su apelación interna, se la pediremos. Si no nos entrega
la información adicional, podremos rechazar la apelación interna.
Usted o su representante autorizado debe presentar su apelación interna dentro de los 30 días calendario
de la notificación de la medida adversa, como se describe en este Manual del Miembro (o si no recibe la
notificación, dentro de los 30 días calendario desde el momento en que se enteró de la medida adversa).
Usted, o su representante autorizado, también pueden enviarnos comentarios escritos, documentos o
cualquier información adicional sobre su apelación interna. Nosotros le enviaremos a usted, y/o a su
representante autorizado, una notificación por escrito en un día hábil, o 48 horas, lo que sea menos, de
haber recibido su solicitud de apelación interna.
Si no recibimos su solicitud de una apelación interna dentro de los 30 días calendario, consideraremos
definitiva la medida adversa. Rechazaremos las apelaciones internas que usted, y/o su representante
autorizado, presente después de 30 días. Si usted, o su represente autorizado, cree que usted presentó su
apelación interna a tiempo, usted, o su representante autorizado, tiene el derecho a pedir que nosotros
cancelemos su rechazo y continuemos su apelación interna. Para hacerlo, usted, o su representante
autorizado, debe enviarnos una solicitud por escrito dentro de los 10 días calendario del rechazo. Nosotros
decidiremos si cancelar su rechazo y continuar su apelación interna. Si decidimos no cancelar su rechazo,
usted, o su representante autorizado, puede solicitar una audiencia justa ante la Junta de Audiencias a través
del proceso que describimos en la siguiente sección.
Apelación interna de primer nivel
Después de evaluar su apelación interna de primer nivel, que incluye la información adicional que
recibimos de usted, su representante autorizado o sus proveedores de cuidados médicos, decidiremos su
apelación interna de primer nivel de acuerdo en una evaluación hecha por un profesional de la atención de
la salud con los conocimientos clínicos apropiados. Tomaremos nuestra decisión dentro de los 20 días
calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud. Si necesitamos más información, y esperamos que
nuestra evaluación lleve más de 20 días calendario, se lo informaremos a usted o a usted y su representante
autorizado y le solicitaremos una extensión de cinco días calendario. En dicho momento, nosotros le
indicaremos a usted, o a usted y su representante autorizado, una nueva fecha antes de la cual debemos
resolver su cuestión. Podremos solicitarle una extensión si necesitamos más información para tomar una
decisión y si existe una posibilidad razonable de que dicha información llevaría a la aprobación de su
solicitud y si podemos esperar la recepción de dicha información en cinco días calendario. Si usted está en
desacuerdo con nuestra necesidad de la extensión, usted, o su representante autorizado, puede presentarnos
una queja como se describió anteriormente. Además, usted o su representante autorizado, tiene el derecho a
solicitar una extensión de cinco días calendario para brindarnos más información.
A menos que usted nos indique que no desea recibir servicios continuos, nosotros continuaremos cubriendo los
servicios aprobados anteriormente hasta que decidamos su apelación interna de primer nivel, siempre que
recibamos su solicitud de una apelación interna de primer nivel dentro de los 10 días calendario desde la
notificación de una medida adversa (o si no recibe ninguna notificación, dentro de los 10 días calendario desde
que usted se enteró de la medida adversa). Si pierde la apelación de primer nivel, podría tener que reembolsar
el costo de estos servicios.
Si nosotros rechazamos su apelación, usted o su representante autorizado, puede presentar una apelación
interna de segundo nivel ante nosotros. O puede rechazar su derecho a una apelación interna de segundo
nivel y presentar directamente una solicitud de audiencia justa ante la Junta de Audiencias usando el
proceso que describimos más adelante.
Apelación interna de segundo nivel
Usted, o su representante autorizado, debe solicitar una apelación interna de segundo nivel dentro de los 30
días calendario desde la fecha en que rechacemos su apelación interna de primer nivel. Usted, o su
representante autorizado, también puede enviarnos comentarios escritos, documentos o cualquier
información adicional sobre su apelación interna de segundo nivel. Si usted, o su representante autorizado,
presentan su apelación interna de segundo nivel después de este período de 30 días calendario, será
rechazada. Si usted cree que usted, o su represente autorizado, presentó su apelación interna de segundo
nivel a tiempo, usted, o su representante autorizado, tiene el derecho a pedir que nosotros cancelemos el
rechazo y continuemos su apelación interna de segundo nivel. Para hacerlo, usted, o su representante
autorizado, debe enviarnos una solicitud por escrito dentro de los 10 días calendario del rechazo. Nosotros
decidiremos si cancelar el rechazo y continuar su apelación interna de segundo nivel. Si decidimos no
cancelar el rechazo, usted, o su representante autorizado, puede solicitar una audiencia justa ante la Junta de
Audiencias a través del proceso que describimos en la siguiente sección.
Nosotros tomaremos una decisión sobre su apelación interna de segundo nivel según una evaluación hecha por
un profesional de atención de la salud con los conocimientos clínicos apropiados. Esta persona no habrá
participado en ninguna evaluación anterior ni determinación de su apelación interna. Tomaremos nuestra
decisión dentro de los 20 días calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud. Si no usamos nuestra
opción de solicitar una extensión de cinco días calendario durante su apelación interna de primer nivel,
podemos hacerlo si necesitamos más información y existe una posibilidad razonable de que dicha información
llevaría a la aprobación de su solicitud y si podemos esperar recibir la información en cinco días calendario.
Usted, o su representante autorizado, puede presentar una queja si está en desacuerdo con nuestra necesidad de
esta extensión. Si usamos nuestra extensión durante la apelación interna de primer nivel, no tenemos permitido
extender el período de su apelación interna de segundo nivel. Sin embargo, usted o su representante
autorizado, tiene el derecho a solicitar una extensión de cinco días calendario para brindarnos más
información.
A menos que usted, o su representante autorizado, nos indique que no desea recibir los servicios continuos,
continuaremos cubriendo los servicios aprobados con anterioridad hasta que decidamos su apelación interna
de segundo nivel, siempre que recibamos su solicitud de una apelación interna de segundo nivel dentro de
los 10 días calendario desde la fecha de nuestro rechazo de su apelación interna de primer nivel. Si pierde la
apelación de segundo nivel, podría tener que reembolsar el costo de estos servicios.
Si rechazamos su apelación interna de segundo nivel, usted, o su representante autorizado, puede presentar
una solicitud de audiencia justa ante la Junta de Audiencias, usando el proceso que se describe más adelante
en la sección Junta de Audiencias.
Presentación de una apelación acelerada (rápida)
Cuando desee presentar una apelación interna sobre servicios médicos y/o de salud conductual (salud
mental y/o abuso de sustancias) agudo y tomarse el tiempo para una apelación interna de primer nivel
podría poner seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar una
máxima función, existe un proceso de apelación acelerada (rápida).
Usted, o su representante autorizado, puede presentar una apelación acelerada (rápida) usando cualquiera
de las maneras descritas anteriormente. Usted, o su representante autorizado, debe presentar su audiencia
acelerada (rápida) dentro de los 30 días calendario desde la notificación de la medida adversa (o, si no
recibe una notificación, dentro de los 30 días calendario desde la fecha en que se enteró de la medida
adversa).
A menos que usted, o su representante autorizado, nos indique que no desea recibir servicios continuos,
nosotros continuaremos cubriendo los servicios aprobados anteriormente hasta que decidamos su
apelación acelerada (rápida), siempre que recibamos su solicitud dentro de los 10 días calendario desde la
notificación de una medida adversa (o si no recibe ninguna notificación, dentro de los 10 días calendario
desde que usted se enteró de la medida adversa). Si pierde la apelación acelerada (rápida), podría tener
que reembolsar el costo de estos servicios.
Si un proveedor de cuidados médicos que actúa como su representante autorizado presenta una solicitud
de apelación acelerada (rápida) o si su proveedor de cuidados médicos apoya su solicitud de una
apelación acelerada (rápida), nosotros aprobaremos la solicitud a menos que la razón de la misma no se
relacione con su situación médica. Caso contrario, decidiremos si su solicitud de apelación acelerada
(rápida) se procesará o no. Si se rechaza su solicitud de apelación acelerada (rápida), nosotros se lo
informaremos a usted y a su representante autorizado, dentro de un día hábil y trataremos su solicitud
como una apelación interna estándar de primer nivel (como se describió anteriormente). Usted, o su
representante autorizado, puede presentar una queja si está en desacuerdo con nuestra decisión de
rechazar su solicitud de apelación acelerada (rápida).
Si aceptamos su solicitud de una apelación acelerada (rápida), tomaremos la decisión lo más rápidamente
posible según lo requiera su situación médica pero en ningún caso en más de 72 horas, y/o le
informaremos a usted y a su representante autorizado nuestra decisión por teléfono y por escrito. Si
necesitamos más información y existe una posibilidad razonable de que dicha información llevaría a la
aprobación de su solicitud y si podemos esperar recibir esta información en 14 días calendario, se lo
informaremos y usaremos una extensión de 14 días calendario. Usted, o su representante autorizado,
puede presentar una queja si está en desacuerdo con nuestra necesidad de esta extensión. Usted, o su
representante autorizado, también tiene el derecho a solicitar una extensión de hasta 14 días calendario
para brindarnos más información.
Si rechazamos su apelación acelerada (rápida), usted, o su representante autorizado, puede presentar una
solicitud de audiencia justa ante la Junta de Audiencias, usando el proceso que se describe más adelante.
Por favor, note: Si su representante autorizado presenta una apelación acelerada (rápida) en su nombre,
procesaremos la apelación acelerada (rápida) incluso si no tenemos un formulario de representante
autorizado en nuestros archivos.
Presentación de una evaluación externa (audiencia justa) ante la EOHHS, Junta de
Audiencias de la Oficina de Medicaid
Usted o su representante autorizado puede presentar una solicitud de audiencia justa ante la Junta de
Audiencias después de que nosotros rechacemos una apelación interna de primer nivel, apelación interna
de segundo nivel o apelación acelerada (rápida) o si dichas apelaciones no fueron resueltas dentro de los
períodos de tiempo apropiados.
Nosotros le enviaremos una notificación de nuestra decisión y una copia del formulario “Cómo solicitar
una audiencia justa” e instrucciones en cualquier oportunidad en que rechacemos una apelación interna.
También puede llamarnos al 888-257-1985 para obtener una copia del formulario “Cómo solicitar una
audiencia justa”.
Usted, o su representante autorizado, debe presentar su solicitud de una audiencia justa dentro de los 30
días calendario desde la fecha de nuestra decisión sobre su apelación interna de primer o segundo nivel.
En el caso de rechazos de apelaciones aceleradas (rápida), usted, o su representante autorizado, debe
presentar su solicitud dentro de los 20 días calendario desde la fecha en que decidimos procesar su
audiencia justa como acelerada (rápida). Si usted, o su representante autorizado, presentan su solicitud
después de 20 días calendario pero dentro de los 30 días calendario, la Junta de Audiencias tratará a su
solicitud como una audiencia justa estándar.
Si su audiencia justa incluye nuestra decisión de reducir, suspender o cancelar servicios previamente
aprobados y usted desea continuar recibiendo los servicios que se disputan durante su audiencia justa, la
Junta de Audiencias debe recibir el formulario completado dentro de los 10 días calendario de nuestra
decisión y usted, o su representante autorizado, debe indicar en el formulario de solicitud a la Junta de
Audiencias que desea retener dichos servicios. Por favor, note: Si la decisión de la audiencia justa aprueba
la decisión de la apelación, usted podría ser responsable por tener que reembolsar a MassHealth el costo
de dichos servicios.
Network Health cumplirá e implementará la decisión de la Junta de Audiencias.
¿Preguntas o inquietudes?
Si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de quejas y/o apelación, por favor llame a nuestro Equipo de
Servicio al Cliente al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Las personas con problemas para oír
pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.