Formulario Único de Siniestros Viales

Transcripción

POLICIA DE SANTIAGO DEL ESTERO
Manual de Uso
Departamento de Estadística
Dirección General de Planeamiento
AGOSTO 2014
Manual Instructivo para el llenado del Formulario Policial de Siniestros Viales.
Los Sistemas de Datos son importantes para la seguridad vial
Si bien en la mayoría de los países se recolectan a diario datos sobre siniestros viales, esta información
sólo puede beneficiar a la práctica de la seguridad vial si es procesada, analizada y puesta a disposición
de los interesados por medio de un sistema de datos de buena calidad.
Sin un diagnóstico y una gestión permanentes, y basados en datos, de los principales problemas
relacionados con los traumatismos causados por el tránsito, no se lograrán reducciones significativas y
sostenibles de la exposición al riesgo de accidentes ni de la gravedad de estos.
Como mínimo, un buen sistema de datos de siniestros viales debería:
• capturar casi todos los accidentes con víctimas mortales y una proporción significativa de los
causantes de traumatismos graves;
• ofrecer detalles suficientes sobre el vehículo, el usuario de la vía, y la vía y su entorno para ayudar a
identificar las causas y a seleccionar las contramedidas;
• incluir información exacta sobre la ubicación del accidente;
• proporcionar oportunamente productos fiables para facilitar la toma de decisiones basadas en
pruebas.
El formulario de siniestros viales de relevamiento estadístico fue diseñado con el objeto de registrar la
información indispensable para que mediante su análisis y el que se desprende de la posible
investigación posterior, precisen las causas de la accidentalidad estableciendo así correctivos que
permitan reducir el número de siniestros viales y/o disminuir su gravedad tanto en las zonas urbanas
como en el área rural.
El formulario está integrado por el Formulario General y sus Anexos Nº 1 y 2 como se observa a
continuación:
FORMULARIO GENERAL: Está compuesto con información de la autoridad que conoció y la
jurisdicción en donde ocurrió, lo referente a la descripción del lugar y características de los hechos,
participantes del siniestro vial y circunstancias de modo y tiempo que eventualmente incida en el
accidente. Con el fin de facilitar su llenado, la información se organizó secuencialmente en cuadros
separados, utilizando en lo posible el sistema de marcación por equis (x) a fin de obtener claridad y
agilidad en el registro.
ANEXOS VEHICULOS – PERSONAS: Registran la información sobre los vehículos y victimas que
intervienen en el accidente. Estos anexos deben ser completados en todos los casos.
Nº 1: Se utiliza cuando el siniestro vial involucra uno o más vehículos donde se producen heridas, ya
sean leves o graves, o con consecuencias fatídicas y que aparte del conductor hay otros ocupantes. Se
registra datos de los vehículos, conductores y acompañante o pasajeros.
Nº 2: El formato está diseñado para registrar la información de máximo tres vehículos con sus
respectivos conductores, al igual que podrá registrar máximo una víctima (conductor). En caso de
registro de más de una víctima por vehículo se utilizará el Anexo 1. Se utiliza para los casos de
siniestros viales con daños materiales y aquellos donde solo se registre el máximo de una víctima.
Página 2
FORMULARIO GENERAL
Página 3
ANEXO Nº 1
Página 4
ANEXO Nº 2
Página 5
INSTRUCCIONES PARA SU LLENADO
IMPORANTE:
El Formulario y los Anexos deben completarse en su totalidad en letra imprenta y legible para
facilitar su lectura.
FORMULARIO GENERAL
FECHA Y HORA:
Indique la fecha, día de la semana, hora aproximada en que ocurrió el accidente
0 8
X X
1 0 2 0 1 3
8 8
8
X X
X
1 7
3 0
8
X
X
GRAVEDAD:
X
Señale con equis (X) una sola casilla según corresponda la seriedad del siniestro vial así:
A. Si el suceso presenta muertos y heridos, o los anteriores combinados con daños materiales, la
gravedad quedará definida CON MUERTOS.
B. Si el suceso presenta heridos, o heridos y daños materiales, la gravedad quedará definida CON
LESIONADOS.
C. Si sólo se presentaron daños materiales, la gravedad quedará definida SOLO DAÑOS.
Tenga presente que solo debe aparecer un cuadro marcado, el cual se determinará tomando el
resultado más grave presentado en el siniestro vial.
DIA:
X
Se deberá marcar con una X la característica del día. Se entiende por NO
LABORAL los días sábado y domingo. Para los casos que ocurren un día
anterior o posterior al feriado se los debe identificar según sea el caso aún
cuando se trate de un día laboral o no laboral. Información necesaria para
determinar el aumento o disminución durante ese período.
VICTIMAS Y PARTICIPANTES:
Se deben colocar las cantidades de participantes (auto, camioneta, motocicleta, objeto fijo, etc.) y
víctimas que intervinieron en el siniestro vial. Expresar las cantidades con NÚMEROS.
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EJEMPLO: Siniestro vial ocurrido a las 12:50 hs en Avenida Costanera de la Ciudad de Termas de Rio
Hondo, siendo protagonista un motovehiculo marca Honda, modelo Econo Power, sin dominio
colocado, el cual era conducido por Dahiana Yohana Leal, argentina de 13 años de edad, con domicilio
en Calle 25 de Mayo Nº 185 del Bº Centro de la Ciudad de Termas de Rio Hondo, quien lo hacía en
compañía de la c/Aragón María Belén, argentina de 20 años de edad, D.N.I. Nº 37.503.804, con
domicilio en Primer Pasaje del Bº 25 de Mayo de la Ciudad de Termas de Rio Hondo, quienes por
causas que se tratan de establecer colisionaron con un poste del alumbrado público, a raíz del
siniestro la ciudadana Leal perdió la vida y Aragón resulto con lesiones leves.
0 1
0 1
0 2
LUGAR:
La descripción del lugar donde ocurrió el accidente debe ser indicada de manera precisa, teniendo en
cuenta si corresponde a un área urbana o rural, como se indica a continuación:
EJEMPLO 1:
Siniestro vial ocurrido en Avda. Belgrano (S) Nº 230 del Bº Centro protagonizado por…
Avda. Belgrano (S)
230
Centro
X
Santiago del Estero
Capital
4200
X
EJEMPLO 2:
En Ruta Nacional Nº 34 Km 421 un peatón fue atropellado por una camioneta Toyota…
Ruta Nacional Nº 34
X
421
Selva
Rivadavia
X
Página 7
2354
EJEMPLO 3:
Siniestro vial sobre Ruta Nacional Nº 34 en intersección con Ruta Provincial Nº 5, protagonizado por un
automóvil…
Ruta Nacional Nº 34 y Ruta Provincial Nº 5
X
La Banda
Banda
4300
X
X
EJEMPLO 4:
Siniestro vial ocurrido en calles Neuquén y Castelli del Bº Primera Junta, protagonizado por un
automóvil…
Neuquén y Castelli
Primera Junta
X
Santiago del Estero
Capital
4200
X
X
EJEMPLO 5:
Siniestro vial ocurrido en Ruta Provincial Nº 6, Localidad de San Pablo, protagonizado por un
motovehiculo…
Ruta Provincial Nº 93
X
San Pablo
Rio Hondo
4220
X
EJEMPLO 5:
Siniestro vial ocurrido en Autopista Santiago-Banda protagonizado por un automóvil…
Autopista Juan Domingo Perón
X
La Banda
Banda
4300
X
Página 8
EJEMPLO 5:
Siniestro vial ocurrido en Camino Vecinal de Roversi del Dpto. Moreno, protagonizado por un
automóvil…
Camino Vecinal
X
Roversi
Moreno
3736
X
TIPO DE SINIESTRO VIAL
COLISION
Este campo debe utilizarse en los casos de siniestros viales donde se produjeron colisiones.
EJEMPLO 1:
Hecho protagonizado por una camioneta marca Chevrolet, modelo S-10 con dominio colocado XIQ065, por causa que se tratan de establecer fue colisionado por una motocicleta de marca Yamaha
modelo YBR de color negra, con dominio colocado 402-GQI…
X
EJEMPLO 2:
Protagonizado por un motovehiculo Marca Honda Modelo CG Titán 125 c.c, conducido por Luna
Gimena de 16 años de edad con domicilio en el Bº 8 de Abril, quien manifiesta que mientras circulaba
por la Avenida se le cruzo un animal canino, lo que hizo que perdiera el control del rodado y se
precipitara a la cinta asfáltica sufriendo lesiones.
X
EJEMPLO 3:
Protagonizado por un motovehiculo marca Gilera, modelo Smash 110cc de color verde, sin dominio
colocado, conducido por Claudia Cáceres, de 32 años de edad, DNI Nº 28.413.689, con domicilio en calle
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Pampa, Mza. M Lote Nº 4 Bº Bontempo de la Ciudad de Frías, quien colisiono con un montículo de tierra
sufriendo lesiones.
X
EJEMPLO 4:
Protagonizado por el Jiménez Roque de 44 años quien conducía un motovehiculo marca Yamaha
dominio 556-EUL quien colisiono con Sosa Jorge Daniel de 24 años DNI Nº 35.739.330, el cual circulaba
a pie…
X
SIN COLISION
Se marca con una X aquella opción correspondiente al tipo de siniestro vial.
EJEMPLO 1:
Un automóvil Renault 19, dominio colocado CLI-000, al cual le exploto un neumático (derecho, trasero)
perdiendo el conductor el control del rodado, produciéndose el vuelco y resultando lesionados los
acompañantes…
X
EJEMPLO 2:
…Un motovehículo Yamaha YBR 125, dominio colocado 106-GSB, en compañía de Ramírez Roxana de
42 años de edad, quienes manifestaron que se les atravesó un perro perdiendo el control del rodado,
cayendo ambos a la cinta asfáltica…
X
EJEMPLO 3:
Ocurrido en camino vecinal de Taco Pozo, protagonizado por un motovehiculo marca Honda modelo
Wave, conducido por…
Página 10
X
UBICACIÓN EN LA CALZADA
Especifica si el siniestro fue dentro del trayecto de la vía o fuera.
PARTICIPANTES DEL SINIESTRO
Se debe marcar el cuadro correspondiente. Si las características del automotor son diferentes de
cualquiera de las posibilidades indicadas marque OTRO.
EJEMPLO 1:
Hecho ocurrido entre un motovehiculo marca Honda modelo Storn dominio 831-DLJ, conducido por el
Oscar Coronel de 18 años de edad y otro motovehiculo marca Zanella modelo Sol…
X X
EJEMPLO 2:
Entre motovehiculo marca Motomel modelo XR 150 sin dominio conducida por Gerez Manuela de 23
años de edad y una bicicleta conducida por Iñiguez Hugo de 50 años de edad…
X
X
EJEMPLO 3:
Protagonizado por una motocicleta marca Zanella, modelo ZB, dominio 434-HIG, conducida por Darío
Ramírez, de 49 años de edad y un automóvil marca Fiat, modelo Palio de color blanco con verde (radio
taxi) , con dominio HDE-646, conducido por….
Página 11
X
X
EJEMPLO 4:
Sobre Ruta Nacional Nº 64 siendo protagonista una camioneta tipo Furgón, marca Fiat, modelo
Fiorino, con dominio colocado, LGI-797, conducido por José Pérez, de 38 años de edad, quien colisiono
con la parte trasera de un camión marca Fiat, modelo Ivecco…
X
X
SERVICIO
Indique el tipo de servicio que tiene cada uno de los vehículos involucrados marcando en el cuadro
respectivo.
EJEMPLO 1:
X
X
En calle 3 de Febrero y Unzaga de esta ciudad siendo protagonistas un automóvil
marca Volkswagen modelo Fox, de color gris, dominio colocado LQS-306 y una
camioneta marca TOYOTA, modelo Hilux, de color blanco, dominio colocado IRX199, Móvil Policial Afectado Al Cuerpo Motorizado U-500…
EJEMPLO 2:
X
X
Entre un motovehiculo marca Honda, modelo XR de color negra conducida por
Carmen Trejo quien lo hacía en compañía de María Trejo de 23 años de edad
quienes por causa que se tratan de establecer colisionaron con un automóvil marca
Fiat Uno de color blanco dominio ENV-028 conducido por Víctor Sandez, afectado a
la empresa de remis Roca…
MODALIDAD ESCOLAR: se deberá marcar solo si en el momento del siniestro vial se encontraba
transportando estudiantes.
Página 12
CARACTERISTICAS Y ESTADO DE LA VIA
Los datos que usted registra en esta sección serán utilizados para determinar la incidencia que puede
tener la vía en la ocurrencia del siniestro vial. Por esto es importante señalar sus características físicas,
operativas y complementarias en la forma indicada a continuación.
Si el hecho vial se produce dentro de un lote o predio, NO SE DEBE MARCAR NINGUNO de los cuadros
del punto, ya que el hecho no se produce en una vía. (Se define como vía la zona de uso público o
privado, abierta al público destinada al tránsito de vehículos y personas).
Establezca para cada una de las opciones las características de la vía en el sitio del siniestro vial y
márquelas con una X, según el caso.
FORMA DE LA VIA
Determine el sitio de la vía donde ocurrió el accidente e
indíquelo teniendo en cuenta el diseño de la vía (forma como
está construida), de acuerdo con las siguientes descripciones:
ESTADO DE LA VIA
Establezca el estado en que se encuentra la superficie de la vía
en el sitio donde ocurrió el siniestro, de acuerdo con las
posibilidades indicadas.
SUPERFICIE DE LA VIA
Determine el material principal con que está construida la superficie de la vía
sobre la cual se produjo el accidente y regístrelo marcando el cuadro
respectivo. Se entiende por Hormigón una superficie hecha con mezcla de
cemento, arena y agua. Asfalto una superficie hecha con mezcla asfáltica.
Ripio superficie de la vía compuesta por partículas rocosas pequeñas que la
hacen más transitable. Tierra o Arena cuando la superficie es natural, sin
agregado alguno.
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TIEMPO
Si alguna circunstancia climatológica afecta el sitio en el
momento del siniestro, seleccione entre las posibilidades que se
nombran, la que hayan ocurrido e indíquela marcando los
cuadros correspondientes.
LUMINOSIDAD
Determine la existencia y condiciones de la iluminación en el
lugar del siniestro vial y señale con una equis (x) la que
corresponda.
VIA DIVIDIDA POR
Debe seleccionarse sólo una de ellas. En el caso de no existir
esa división deberá marcarse la opción NINGUNO, si por el
contrario existe alguna división y no está dentro de las
opciones, deberá informarse sobre la línea de OTROS.

Barrera de Hormigón: defensa lateral, o central utilizada para separar carriles o proteger
obstáculos fijos.

Guardarrail: elemento de protección vertical colocada a lo largo de algunas carreteras para
separar carriles y/o de seguridad pasiva en lugares peligrosos.

Barrera de alto impacto: Defensa lateral, generalmente utilizada en bifurcaciones de alta
velocidad.
Cordón divisorio: Elemento de división longitudinal que separa los carriles con direcciones
opuestas de circulación.
Vegetación: Presencia de árboles o arbustos en el separador de sectores o áreas en la vía
Línea divisoria pintada: Demarcación horizontal en la vía que define sectores, áreas o carriles.



TRANSITO RESTRINGIDO POR
Se refiere a los impedimentos a la libre circulación que
pudieran existir. De no haber impedimento alguno, deberá
marcarse la opción SIN RESTRICCIÓN. Si existiera y el
impedimento o causa no estuviera entre las opciones
dispuestas deberá informarse sobre la línea de OTROS.
Página 14
PRIORIDAD REGULADA POR
Deberá informarse cuál de las opciones de regulación de
prioridades se encuentran presentes al momento de ocurrir
el accidente. En caso de no existir ninguna de ellas deberá
marcarse la opción NINGUNA.
SEÑALIZACION
Deberá informarse marcando una de las opciones posibles.
De no existir deberá marcarse la opción NULA. Defina la
existencia del semáforo en el sitio o zona de influencia del
accidente y luego indique su estado y funcionamiento.
VISIBILIDAD
En caso de que la visibilidad no sea buena determine entre
los elementos que se indican, aquel o aquellos que limitaron
la visual de los conductores involucrados en el momento del
accidente.
ANEXOS – VEHICULOS PERSONAS
En estos anexos se informan datos de identificación y características propias de los vehículos y las
personas involucrados en el siniestro.
Se deberá completar una hoja del Anexo 2 por cada vehículo involucrado en el siniestro.
VEHÍCULOS
A los efectos de identificar a los vehículos y poder relacionarlos con sus pasajeros y/o víctimas es
preciso numerar los vehículos en forma correlativa. Por ello en el campo Vehículo Nº (Por ejemplo: 01)
deberá asignarse un número de orden a cada vehículo involucrado en el siniestro.
0 1
Página 15
CONSIDERACIONES GENERALES:










En número de ocupantes en vehículo debe informarse el número total de personas
transportadas en el vehículo al que corresponden los datos. (Por ejemplo: 03)
La condición del conductor sobre la propiedad del vehículo deberá informarse en Conductor
Propietario, marcando la opción que corresponda.
La condición del vehículo respecto del seguro obligatorio debe informarse marcando la opción
que corresponda en Vehículo Asegurado.
El Dominio debe completarse transcribiendo la patente del vehículo.
En los campos Marca y Modelo deberán consignarse las denominaciones correspondientes de
acuerdo a como se comercializa el vehículo involucrado.
El campo Uso deberá completarse señalando alguna de las dos posibilidades de uso
consideradas: comercial o particular.
Si el vehículo involucrado en el siniestro estuviera remolcando otro vehículo, la patente de este
último debe ser informada en el campo Dominio U. Remolcada.
Si el vehículo involucrado en el siniestro estuviera transportando carga la misma deberá ser
informada en el campo Carga transportada.
El campo RTO se refiere si el vehículo tiene Revisión Técnica Obligatoria.
En caso de que el vehículo tuviera desplegado alguno de sus airbags (bolsas de aire
protectoras) se deberá informar cuál de ellos, marcando alguna de las opciones para la
pregunta Airbags desplegados.
EJEMPLO Nº 01:
En Avda. Aguirre e Islas Malvinas entre un automóvil marca Peugeot modelo 207, año 2011 dominio
JYL-131 de color blanco conducido por Gómez Carlos, mayor de edad, DNI Nº 11.143.208 con domicilio
en Mza. 17 Lote 22 del Bº 1º de Mayo de la ciudad de La Banda y un motovehiculo marca Yamaha
modelo FZ de color rojo, dominio 352-IFV, conducido por Gómez Daniel de 29 años de edad DNI Nº
31.174.013 domiciliado en calle Guemes y Pasaje 512 del Bº Bruno Volta producto del mismo resulto
con lesiones el ciudadano Gómez Daniel.
0 1
Peugeot
207
0 2
Yamaha
FZ
0 1
J Y L 1 3 1
Blanco
X
0 1
3 5 2 I V F
Rojo
X
X
2 0 1 1
Particular
X
X
Particular
EJEMPLO Nº 02:
Ocurrido en la Ruta Nacional Nº 89 protagonizado por un camión marca Scania con dominio DKD-827
con cargamento de carbón vegetal, conducido por Lorente Ivan Aldo DNI Nº 20.571.247 con domicilio
Página 16
en la provincia de Mendoza, quien manifestó que perdió el control del mismo provocando el vuelco, se
hace notar que solo se registro solo daños materiales.
0 1
Scania
Carbón Vegetal
0 1
B D K 8 2 7
Blanco
X
X
Comercial
X
PERSONAS
En este bloque se informan datos de identificación de las personas involucradas en el siniestro. Este
bloque se repite cinco veces, permitiendo identificar hasta cinco personas por hoja. Por lo tanto, si
hubiera más de cinco personas en un solo vehículo, deberán completarse dos hojas de anexo para ese
vehículo.
CONSIDERACIONES GENERALES:





En el campo Transportado en Vehículo Nº debe informarse el número del vehículo en el que
viajaba utilizando para ello el campo Vehículo Nº informado en el bloque de VEHÍCULOS.
La Ubicación en el vehículo será informada con un número.
Si por el contrario, un ciclista o peatón se vieran involucrados en el siniestro, deberá dejarse en
blanco el campo Transportado en Vehículo Nº y deberá llenarse el campo Ciclista o Peatón.
En Estado debe informarse el estado de salud de la persona al momento del relevamiento
marcando sólo una de las opciones disponibles. Se considerará HERIDO GRAVE aquel que deba
ser hospitalizado a causa de las heridas o golpes sufridos. En consecuencia, se considerará
HERIDO LEVE aquella persona que a pesar de haber sufrido golpes o heridas, más allá de la
revisión u observación médica, no requiere internación hospitalaria. FALLECIDO, persona sin
vida, que se supone en primera instancia, a consecuencia del siniestro. ILESO, persona que no
presenta heridas ni síntomas evidentes de haber sido afectada físicamente en el siniestro.
A los efectos de poder efectuar un seguimiento de la evolución posterior al siniestro es preciso
consignar el tipo de documento y número de documento de la persona, información que se
consigna en Documento Id. y Nº.
Página 17












En Apellidos y Nombres deberán informarse, en letra de imprenta, los apellidos y nombres de
la persona tal y como figuran en la documentación antes consignada. Es importante
determinar la Edad de los protagonistas.
En Fecha de Nacimiento deberá ser informada la fecha de nacimiento que figura en el
documento antes informado, utilizando dos números para el día, dos para el mes y cuatro para
el año.
En Sexo deberá informarse el género consignado en la documentación personal informada.
El Estado Civil se informará utilizando los casilleros disponibles sin necesidad de completar la
palabra que describe ese estado. Para SEPARADO (S), CASADO (C), VIUDO (V), DIVORCIADO (D)
y OTROS (D).
En Nacionalidad se transcribe la nacionalidad que figura en la documentación personal.
Para informar la Prov. de Procedencia debe relevarse el punto de origen o inicio del viaje
interrumpido por el siniestro.
Los datos de Domicilio, Código Postal, Localidad, Municipio y Provincia deben ser informados
considerando los datos que figuran en el documento de identidad consignado más arriba.
El campo Hospitalizado en deberá ser completado con el nombre de la institución de salud al
que fuera derivado con posterioridad al accidente. Por ejemplo: Hospital Municipal de Gral.
Villegas.
En Cobertura médica debe informarse si la persona dispone de ese tipo de servicio o no.
En Uso de cinturón se releva el uso de cinturón de seguridad al momento del siniestro.
En el caso de vehículos que requieran el uso de casco como protección, deberán completarse
los campos Uso casco, simplemente indicando sí, no o no se sabe (NS).
Para aquellas personas identificadas como conductores (en Ubicación en Vehículo) se debe
informar el tipo de licencia de conducir, marcando Licencia de conducir o Licencia Nacional
habilitante según corresponda. Del mismo modo deberá consignarse la categoría de licencia
completando el campo Clase, el número, la fecha de expedición y la fecha de vencimiento.
ANEXO 1
Si el siniestro involucra dos vehículos, uno con sólo 1 persona y el otro con 7 personas, se deberá
completar UNA HOJA ANEXO POR CADA VEHÍCULO. Pero como en uno de los vehículos viajaban más
de cinco personas (siete), se deberá utilizar una hoja anexo extra para ese vehículo (para así poder
completar información sobre la totalidad de las personas involucradas).
EJEMPLO Nº 01:
Siniestro vial ocurrido en intersección de Ruta Nacional Nº 34 y Ruta Provincial Nº 5 entre un
automóvil y un transporte de carga.
Página 18
0 1
Renault
0 2
X
Blanco
9
X
2 0 0 8
Comercial
X
0 1
0 1
X
X
2 1 7 2 5 7 4 9
Díaz
2 4 1 2
Gustavo Gervasio
1 9 7 0
X
X
Argentino
Pellegrini y Dorrego
La Banda
4300
Sgo del Estero
La Banda
X
X
4 4
Sgo del Estero
21725749
03/01/2011
03/01/2015
0 1
X
Noriega
0 7 0 5
0 2
1 9 7 5
X
X
2 4 2 4 0 5 8 9
Alejandra
Argentino
X
Pellegrini y Dorrego
La Banda
0 1
B X U 8 3 3
Blanco
X
Scania
R 113
Mercaderia
0 2
X
Naef
1 6 0 5
1 9 7 6
Laprida
Córdoba
X
13/03/2010
4300
Sgo del Estero
La Banda
X
0 2
0 1
X
3 9
Sgo del Estero
X
X
C F T 2 7 3
Comercial
X
2 5 2 3 2 8 2 2
Walter Osvaldo
Argentino
X
7 8 9
Córdoba
X
25232 822
13/03/2015
Página 19
3 8
Santa Fe
5000
Córdoba
EJEMPLO Nº 02:
En Ruta Nacional Nº 16 Km 339 un motovehículo colisiona con un animal vacuno que se
encontraba sobre la vía…
0 1
0 3
Gilera
Smash
X
X
S D
Azul
0 1
Particular
0 1
X
X
Juárez
0 1 0 7
1 9 9 2
X
X
3 7 1 2 8 3 0 4
Alejandra Noemí
Argentina
Bº Quilmes
Los Pirpintos
2 0
Sgo. del Estero
3712
Sgo. del Estero
Los Pirpintos
X
0 1
0 2
X
X
3 8 1 1 3 3 3 2
Palomo
3 1
0 7
1 8
Micaela
1 9 9 4
X
X
Argentina
Bº Quilmes
Los Pirpintos
Sgo. del Estero
3712
Sgo. del Estero
Los Pirpintos
X
0 1
0 3
X
X
X X X X X X X X
Ortega
Mabel
X
X
Bº Centro
Los Pirpintos
Hosp. 4 de Junio – Roque Saenz Peña
3 5
Argentina
3712
Sgo. del Estero
Los Pirpintos
X
Página 20
Sgo. del Estero
ANEXO 2
Se utiliza para los casos de siniestros viales con daños materiales y aquellos donde solo se registre solo
el conductor como víctima.
EJEMPLO Nº 01:
Ocurrido en el KM 854 de la Ruta Nacional Nº 34, una camioneta Chevrolet S-10 dominio GIS-818 de
color verde, conducida por Vázquez Orlando Ariel, DNI Nº 25.487.841, con domicilio en Costa Rica y
Salvador de la ciudad de La Banda, fue colisionado por un un camión marca Scania, color blanco,
dominio DZM 601, acoplado XDF 822 conducido por Héctor Neirot, DNI Nº 34.314.346 domiciliado en
Pasaje Santa Teresita Nº 1443 de la ciudad capital, quien perdió el control del rodado, ocasionándose
daños materiales en ambos vehículos.
X
Chevrolet
S-10
X
0 1
G I S 8 1 8
Verde
X
Particular
X
X
Vázquez
2 2 1 0 1 9 7 4
2 5 4 8 7 8 4 1
Orlando Ariel
X
X
Argentino
Costa Rica y Salvador
La Banda
3 9
Sgo. del Estero
4300
Sgo. del Estero
La Banda
X
X
Scania
X
D Z M 6 0 1
Blanco
X
R 115
Algodón
0 1
D X F 8 2 2
Comercial
X
X
Neirot
0 2 0 4
1 9 9 0
Pasaje Santa Teresita
Santiago del Estero
X
X
3 4 3 1 4 3 4 6
Héctor
Argentino
1 4 4 3
Santiago del Estero
X
Página 21
2 4
Sgo. del Estero
4200
Sgo. del Estero
EJEMPLO Nº 02:
En Irigoyen y Chacabuco entre un automóvil Renault modelo 9 de color bordo dominio ANX542 quien
era conducido por José León Argañaraz de 69 años de edad, DNI Nº 8122596, divorciado, domiciliado
en Avda. Perón Nº 788 de la ciudad de Termas de Rio Hondo, quien colisiono con una persona de sexo
femenino identificada como Ledesma María Elena de 32 años de edad, DNI Nº 28.917.693, soltera, con
domicilio en Mza 16 Lote 08 del Bº Villa del Carmen la cual sufrió fractura de miembro inferior
izquierdo por lo que fue trasladada al Hospital Regional.
X
Renault
X
0 1
A N X 5 4 2
Bordo
X
9
Particular
X
X
Argañaráz
2 7 0 3 1 9 4 5
8 1 2 2 5 9 6
José León
X
X
Avda. Perón
Termas de Rio Hondo
Argentino
7 8 8
Termas de Rio Hondo
X
6 9
Sgo. del Estero
4220
Sgo. del Estero
X
X
Ledesma
1 1 0 8 1 9 8 2
X
8 1 2 2 5 9 6
María Elena
X
X
Mza 16 Lote 18 Bº Villa del Carmen
Santiago del Estero
Hosp. Regional
3 2
Sgo del Estero
Argentina
Santiago del Estero
4200
Sgo del Estero
IMPORTANTE:
 Es obligatorio colocar la FECHA DE NACIMIENTO, DNI y EDAD de las personas.
 Es obligatorio poner MARCA, MODELO y DOMINIO de los vehículos protagonistas.
LOS FORMULARIOS QUE NO TENGAN LOS CAMPOS COMPLETOS DEL
FORMULARIO GENERAL Y LOS OBLIGATORIOS DE LOS ANEXOS SERÁN DEVUELTOS
A LAS DEPENDENCIAS PARA SER COMPLETADOS CORRECTAMENTE.
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Formulario Único de Siniestros Viales

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