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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 46 - No. 3, Pág: 167 - 248 Julio - Septiembre de 2013
Fundadores:
Mario Ortiz Gómez, MD
Mario Hoyos Botero, MD
Eduardo Arenas Archila, MD
Fundada en 1969
Periodicidad: Trimestral
Editor
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
Bogotá, Colombia
Comité Editorial
Marcel Avila MD
Bogotá, Colombia
Giovanni Castaño Robayo MD
Bogotá, Colombia
Zoilo Cuéllar Sáenz MD
Medellín, Colombia
Gerson López Moreno MD
Cali, Colombia
Alexander Martínez Blanco MD, MSc
Cali, Colombia
Luis Fernando Mejía Echavarría MD
Medellín, Colombia
María Ximena Nuñez MD
Cali, Colombia
Andrés Rosas Apráez MD
Bogotá, Colombia
Revisores Internacionales
Eduardo Alfonso MD
Miami, USA
Gustavo Alvira MD
Guayaquil, Ecuador
Fernando Arévalo MD
Riyadh, Arabia Saudita
Sandra R. Montezuma MD
Minneapolis, USA
Félix Pérez MD
Caracas, Venezuela
Natalia Villate MD
Fort Lauderdale, USA
Fernando Ussa MD
Valladolid, España
Federico Vélez, MD
Los Angeles, USA
Diseño
Jaime Villamarín O.
Impresión
Canal Visual.E.U.
REVISTA
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados
de las investigaciones y conocimientos, por
medio de la publicación de artículos originales
que contribuyan al estudio de la Oftalmología
y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de
vida de la población. La audiencia de la revista
la conforman los profesionales de la salud y
otras profesiones que compartan intereses con
la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una
frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero
– Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000
ejemplares y se envía gratuitamente a todos
los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a
entidades (sociedades, universidades, clínicas,
hospitales) designadas por la junta de la S.C.O
o el Consejo Editorial.
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la sociedad: http://www.socoftal.com/
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Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)
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Asociación Colombiana de Cirugía
Plástica Ocular, Orbita y Oncología
(ACPO)
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Cirugía Refractiva (ASOCCYR)
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Ceguera (ASOPREC)
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Vice-presidente
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Fiscal
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Vocal
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Rolando Bechara Castilla MD
Mauricio Jaramillo Upegui MD
Jaime Velásquez O’Byrne MD
Presidente Electo 2014 - 2016
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Journal of Colombian Society of Ophthalmology
Volume 46 Issue 3 pages 167 - 248
July - September of 2013
Founded by
Mario Ortiz Gómez, MD
Mario Hoyos Botero, MD
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in 1969 published quarterly
Editor in Chief
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
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JOURNAL OF THE COLOMBIAN
SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
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The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts
research results and knowledge through the
publication of original articles that contribute
to the study of ophthalmology and related
disciplines, and its use as a tool to improve the
quality of life of the population. The audience
comprises those professionals working in the
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share interest with ophthalmology.
The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
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Bogotá, Colombia
Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013
Editorial
Resonancia Magnética en Esclerosis Múltiple
Carolina Tramontini Jens MD, Juan Andrés Mora Salazar MD,
Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD, Carlos Navas MD
180- 191
Caracterización Clínica de Pacientes con Blefaritis Asociada a Demodex
Martha Lisarazo MD, Lourdes Rodado MD, Luis Escaf MD
192-198
Epitelización del Segmento Anterior – Reporte de Caso y Revisión
de la Literatura”
Diego Artistizábal Montes MD, Ana María Rodríguez Gómez MD,
Mauricio Arango Hurtado MD, Juan Manuel Palacio MD
199-206
Síndrome de Pseudoexfoliación – Reporte de Caso
Carlos Mario Franco MD, Kepa Balparda MD, Sebastián Rojas MD,
John Camilo Hernández MD
207-214
Rosácea Ocular en Niños – Reporte de Caso
Crisanto de Jesús Moreno MD, Gina Paola Peña Holguín MD,
Santiago Sánchez Jaramillo MD, Rolando Rojas Arias MD
215-223
Rinosporidiosis Palpebral – Reporte de Caso
María Alejandra Toro Millán MD, Carlos Mario Pinilla Gómez MD,
Pablo Enrique Baquero Ospina MD, Laura Jimena Echeverry Caicedo MD,
Sandra Liliana Talero MD
224-230
Sarcoma Sinovial Orbitario – Reporte de Caso y Revisión del Tema
Ana Silvia Pombal Barillas MD, Gloria Isabel Salazar Martínez MD
231-238
OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES
Pseudocámara Anterior en Queratoplastia Laminar Profunda
Alberto Chacón Aponte MD – Bogotá, Colombia
170
172
239
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (3) July - September 2013
Editorial
172
Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis
Carolina Tramontini Jens MD, Juan Andrés Mora Salazar MD,
Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD, Carlos Navas MD
180- 191
Clinical Caracterization of Patients with Demodex-associated Blepharitis
Martha Lisarazo MD, Lourdes Rodado MD, Luis Escaf MD
192-198
Anterior Segment Epitelial Ingrowth – Case report and review of literature
Diego Artistizábal Montes MD, Ana María Rodríguez Gómez MD,
Mauricio Arango Hurtado MD, Juan Manuel Palacio MD
199-206
Pseudoexfoliation Syndrome – A Case Report
Carlos Mario Franco MD, Kepa Balparda MD, Sebastián Rojas MD,
207-214
Ocular Rosacea in Children – A Case Report
Crisanto de Jesús Moreno MD, Gina Paola Peña Holguín MD,
Santiago Sánchez Jaramillo MD, Rolando Rojas Arias MD
215-223
Palpebral Rhinosporidiosis – A Case Report
María Alejandra Toro Millán MD, Carlos Mario Pinilla Gómez MD,
Pablo Enrique Baquero Ospina MD, Laura Jimena Echeverry Caicedo MD,
224-230
Orbital Synovial Sarcoma – A Case Report and Review of Literature
Ana Silvia Pombal Barillas MD, Gloria Isabel Salazar Martínez MD
231-238
Oftalmología En Imágenes
Pseudo anterior chamber in deep anterior lamellar keratoplasty
Alberto Chacón Aponte MD – Bogotá, Colombia
239
171
Editorial
Programas de
educacion en
post-grado de
oftalmología en los
Estados Unidos
de América
En Busca de la Excelencia
de la Educación en Oftalmología
La oftalmología colombiana se ha destacado a nivel internacional
por logros clínico-científicos, desarrollo tecnológico y avances en técnicas
quirúrgicas. Existe una gran responsabilidad por parte de las universidades
y los programas de entrenamiento en Oftalmología para que esa tradición
de educación y logros, persista.
En los Estados Unidos de América (EUA), la educación de postgrado
en Oftalmología está acreditada por el Consejo de Educación Médica de
Graduados (ACGME, por sus siglas en inglés, Accreditation Council for
Graduate Medical Education). Ese proceso de acreditación está evaluado
en forma objetiva por evaluadores expertos o pares (peer review) que
determinan los estándares de educación, los logros no sólo del residente sino
del programa y que incluyen a sus profesores, lugares de entrenamiento y
actividades académicas. Los programas son re-examinados periódicamente
para garantizar que los estándares de educación pre-establecidos se están
cumpliendo.
172
En los EUA, los residentes de Oftalmología
son seleccionados a través del programa de
apareamiento de San Francisco (SF matching,
por sus siglas en inglés), sistema basado en
computador donde cada programa acreditado
de entrenamiento en Oftalmología y cada
médico candidato incluyen sus preferencias y
un software determina quien ha sido elegido
y a donde irá para ser entrenado. En términos
simples, ni el programa sabe quien llegara a
él, ni el candidato sabe a donde irá. Muchos
factores son incluidos antes que cada programa
seleccione sus candidatos favoritos, donde se
incluyen datos cuantitativos, como son los
resultados del Paso 1 del examen de licencia
médica de los Estados Unidos (USMLE-Step
1), las calificaciones en rotaciones clínicas, el
pertenecer a sociedades de honor estudiantiles
y datos cualitativos como son entrevistas, cartas
de recomendación y la biografía personal.
Estudios previos han demostrado que la
localización geográfica y el prestigio del programa
son las dos determinantes más importantes
para la decisión final del aplicante. Un estudio
reciente de Loh et al1 , encontró que los factores
estadísticamente significativos que determinan
si un candidato va a ser seleccionado por un
programa son el pertenecer a una sociedad
estudiantil de honor, el resultado del USMLE
Step 1, venir de una universidad con un programa
de Oftalmología y haberse graduado de una
facultad de medicina calificada dentro de las
mejores 25 del país.
Es responsabilidad de los programas
acreditados tener a su disposición profesores
que garanticen la educación adecuada a sus
residentes. Los profesores deberán dedicar
tiempo suficiente a la educación y a la
formación personal que incluye investigación,
publicaciones, educación médica continuada
y presentación de conferencias. Para que un
programa sea acreditado, se requiere que los
profesores también lo sean.
Durante cada periodo académico es
responsabilidad de cada profesor someter
a calificación a la dirección del programa
de residencia todos sus logros académicos;
además, certificar que ha participado en
educación de estudiantes de pre y post-grado
de Oftalmología y de la misma manera, haber
recibido evaluaciones anónimas que ellos
hacen de la educación que recibieron de cada
profesor. Para poder ser considerado profesor y
ascender dentro del escalafón docente se requiere
educar, investigar y publicar. Ser profesor es un
privilegio y un prestigioso honor que incluye
tambien médicos en práctica privada que
trabajan como voluntarios en la supervisión
clínica-quirúrgica directa de residentes y
quienes reciben la misma distinción. Dichos
especialistas deberán demostrar de la misma
manera sus logros académicos y en educación.
De la misma manera, es responsabilidad del
programa hacer una evaluación periódica de los
residentes, de sus avances clínico-quirúrgicos y de
los logros académicos con relación a los exámenes
nacionales estandarizados. Los residentes son
evaluados en el manejo clínico del paciente y
en habilidades quirúrgicas. Las evaluaciones
son anónimas sobre conocimientos médicos,
formas de evaluar un paciente, realización de
un diagnóstico y tratamiento; además, de la
forma en que se trata al paciente, al personal
médico, paramédico y hasta sobre el uso de los
sistemas tecnológicos disponibles.
Es responsabilidad del programa garantizar
un número mínimo de procedimientos
quirúrgicos en el proceso de entrenamiento.
Cada cirugía realizada por un residente
requiere de la presencia de un profesor y debe
173
registrarse oficialmente si participa como
cirujano primario o como ayudante (cirujano
no primario). Existe un mínimo requerido de
procedimientos oftalmológicos para que la
educación del residente pueda ser acreditada.
La tabla 1 incluye una copia de la publicación
oficial de ACGME.
Un ejemplo de educación es la cirugía de
catarata. La extracción de catarata con implante
de lente intraocular es la cirugía ambulatoria
más frecuentemente realizada cada día. Estudios
han demostrado que la implementación de
cirugía con simuladores virtuales disminuye
de forma significativa los errores quirúrgicos y
mejora los resultados2. En nuestra institución, se
requiere que todos los residentes ocupen horas
de entrenamiento antes de realizar cirugía en
pacientes. Cada seis meses los instructores de
catarata tienen una reunión para seguir unos
estándares necesarios en esta área de educación
y para saber qué cataratas son aptas para un
cirujano avanzado y cuáles para un cirujano
novato. La responsabilidad del profesor se
extiende mas allá de sólo sentarse en una
silla y supervisar una cirugía. Por ejemplo,
si en el curso de una cirugía llegase a ocurrir
una complicación tanto el residente como el
instructor son responsables de explicar la causa
y el manejo que se le dió a la misma. En el caso
que un profesor tenga muchas complicaciones
quirúrgicas en el proceso de enseñanza con
residentes, sus privilegios para enseñar en esta
área posiblemente serán suspendidos.
En el año 2008, el Consejo de Acreditación
174
comenzó un proyecto basado en logros de los
residentes para garantizar que el profesional
(no sólo en Oftalmología) sea competente en
el momento de finalizar su formación. Los
residentes son evaluados durante el curso de
su entrenamiento para adquirir el mínimo
estándar tanto en el cuidado del paciente como
en el conocimiento científico y habilidades
quirúrgicas. El residente es clasificado en una
de las seis categorías que van desde novato
hasta experto lo que permitirá establecer los
mínimos logros esperados por cada residente
durante su proceso educativo.3
Federico G. Vélez MD
Profesor de Oftalmología, Jules Stein Eye
Institute,
David Geffen en School of Medicine,
Universidad de California Los Angeles,
Los Angeles, California - USA
Stacey L. Pineles MD
Profesor de Oftalmología, Jules Stein Eye
Institute,
David Geffen en School of Medicine,
Universidad de California Los Angeles, Los
Angeles, California.
Vice-Director, Programa de Residencia de
Oftalmología,
Jules Stein Eye Institute, David Geffen en
School of Medicine,
Universidad de California Los Angeles,
California - USA
Tabla 1. Numero de cirugías por residente
Procedimiento
Catarata
YAG capsulotomia
Trabeculoplastia laser
Iridotomia laser
Laser panretinal
Queratoplastia
Excisión de Pterigio
Cirugía refractiva corneal
Estrabismo
Glaucoma filtrante/válvula
Vítreo-retina
Inyección intravitrea
Oculoplastica-orbita
Laceración parpado
Chalazión
Ptosis y blefaroplastia
Ruptura ocular
Rol
primario
primario
primario
primario
primario
primario-ayudante
primario
primario
primario
primario
primario-ayudante
primario
primario
primario
primario
primario
primario
ACGME
86
5
5
4
10
5
3
6
10
5
10
10
28
3
3
3
4
JSEI(2013)
187
R2(*)
R2(*)
R2(*)
R2(*)
6
7
6
10
10
22
R2(*)
34
3
3
10
4
ACGME: Numero mínimo de casos recomendado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education.
JSEI:
Jules Stein Eye institute, University of California, Los Angeles, California. Promedio en el año 2013.
Procedimientos realizados por residentes de 3 año.
R2(*):
procedimiento realizado por el residente de segundo año. Procedimiento no es contabilizado en esta tabla
para el residente de 3 año.
Guías de acreditación para los programas de oftalmología de los EUA
https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/240_ophthalmology_07012013.pdf
Referencias
1.
2.
McCannel CA, Reed DC, Goldman DR. Ophthalmic
Surgery Simulator Training Improves Resident
Performance of Capsulorhexis in the Operating
Room. Ophthalmology 2013 June 21
Loh AR, Joseph D, Keenan JD, Lietman TM, Naseri A.
3.
Predictors of Matching in a Ophthalmology Residency
Program. Ophthalmology 2013;120:865-870
Lee AG Arnold AC, The ACGME Milestone
Project in Ophthalmology. Surv Ophthalmol
2013;58(4):359-369
175
Editorial
Postgraduate Training
in Ophthalmology in
the United States
of America
Searching for Excellence in Education
in Ophthalmology Training
Colombian Ophthalmology has been recognized internationally
by clinical and scientific achievements, technological development
and advances in surgical techniques. There is a great responsibility by
universities and training programs in Ophthalmology to continue with
this tradition of education and achievements.
In the United States of America (USA), the Accreditation Council
for Graduate Medical Education accredits graduate education in Ophthalmology. This accreditation process is evaluated objectively by experts
and peer reviewers who determine standards of education, achievements
not only by residents but also the program including teachers, training
sites and academic activities. The programs are re-examined periodically
to ensure that those are continuously met.
In the U.S., residents of Ophthalmology are selected through the
San Francisco Match, a computer-based system where each accredited
training program in Ophthalmology ranks the applicants and every
176
physician applying for a residency ranks the
programs. A computer-driven algorithm pairs
applicants and programs based on the rankings
from each. In simple terms, the computer algorithm matches applicants and programs and
then all parties are notified at the same time.
Many factors are assessed before each program
ranks their candidates. Among those, quantitative factors include the results of Step 1 of the
Medical Licensing Examination United States
(USMLE-Step 1), grades in clinical rotations,
belonging to honor societies such as the Alpha
Omega Alpha (AOA) and qualitative factors
include the performance during interviews,
letters of recommendation and the personal
statement.
Previous studies have shown that the geographical location and the prestige of the program
are the two most important determinants for
the final decision of how an applicant ranks a
residency program. A recent study by Loh et
al1, found that the statistically significant factors that determine whether a candidate will
be selected by a program include belonging
to an honor society, the result of the USMLE
Step 1, graduating from a university with a
residency program in Ophthalmology and
graduating from a medical school qualified
within the top 25 in the country.
It is the responsibility of the accredited
programs to have educators that ensure the
education of the residents. Teachers must
devote sufficient time to education as well
as personal achievements including research,
publications, continuing medical education
and presentations of lectures and posters at
conferences. For a program to be accredited,
faculty are required to be accredited as well.
During each term (usually annually), it is
the responsibility of each faculty member to
submit all of their academic achievements and
to certify their participation in medical students
and postgraduate education. In addition, medical
students and residents anonymously evaluate
teachers. Academic promotions for faculty are
based on achievements in teaching, research
and publications. Being a teacher is considered
a privilege and a prestigious honor. This also
applies to physicians in private practice who
volunteer in clinical and surgical supervision
of residents. Physicians in private practice are
also evaluated and must demonstrate their
academic achievement and education.
It is also the responsibility of the program to periodically assess its residents: this is
done by evaluating clinical and surgical skills,
academic achievements and evaluation of the
national standardized ophthalmology test
(OKAP). Faculty members write anonymous
evaluations of the residents that assess their
abilities in clinical patient management and
surgical skills, medical knowledge, diagnosis,
treatment, patient care, peer relationships and
utilization of resources.
It is the responsibility of the program to
ensure a minimum number of surgical procedures in the training process. Each surgery
performed by a resident requires the presence
of a teacher and the faculty member who is
teaching, must be officially registered as primary
or assistant surgeon. There is a minimum required ophthalmologic procedures for resident
education to be accredited. Table 1 includes a
copy of the official publication of ACGME.
An example in education is performing
cataract surgery. Cataract extraction with in-
177
traocular lens implant is the most commonly
performed outpatient surgery. Studies have
shown that implementing surgical simulators
significantly reduce surgical errors and improve results2. In our institution, all residents
are required to take hours of virtual cataract
surgery training before performing surgery
on patients. Additionally, every six months
instructors involved in cataract surgery supervision, meet to revise the standards in cataract
surgery education. For example, we define
which cataracts are suitable for an advanced
surgeon and which types of cataracts are more
appropriate for a novice one. The responsibility
of the instructor extends beyond just sitting in
a chair and monitoring surgery. For example, if
in the course of surgery a complication should
occur both, the resident and the instructor,
are responsible for explaining the cause and
managing it. In the event that a teacher has
many surgical complications in the teaching
process with residents, their privilege to teach
in this area may be suspended.
In 2008, the Accreditation Council began a
project based on achievements of the residents
178
to ensure that the professional (not just in
Ophthalmology) is competent at the time of
completion their training. Residents are assessed
during the course of their training to meet the
minimum standards in patient care, scientific
knowledge and surgical skills. Residents are
classified into one of six categories ranging
from novice to expert thus establishing the
minimum expected outcomes for each resident
during their educational process.
Federico G. Vélez MD
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology,
Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of
Medicine, University of California Los Angeles
(UCLA), Los Angeles, California.
Stacey L. Pineles MD
Assistant Director, Residency Program of
Ophthalmology, Jules Stein Eye Institute,
David Geffen School of Medicine, University of
California Los Angeles (UCLA), Los Angeles,
California.
Table 1. Minimum number of surgeries per resident in ophthalmology (ACGME)
Procedure
Cataract
YAG capsulotomy
Laser Trabeculoplasty
Laser iridotomy
Laser panretinal
Keratoplasty
Pterygium Removal
Corneal Refractive Surg
Strabismus
Glaucoma(Filtering-Valve)
Vitreous-Retina
Intravitreal Injection
Oculoplastics-Orbit
Eyelid Trauma
Chalazion
Ptosis / Blepharoplasty
Globe Rupture
Surgeon
primary
primary
primary
primary
primary
primary-assistant
primary
primary
primary
primary
primary-assistant
primary
primary
primary
primary
primary
primary
ACGME
86
5
5
4
10
5
3
6
10
5
10
10
28
3
3
3
4
JSEI(2013)
187
R2(*)
R2(*)
R2(*)
R2(*)
6
7
6
10
10
22
R2(*)
34
3
3
10
4
ACGME: Accreditation Council for Graduate Medical Education.
JSEI:
Jules Stein Eye institute, University of California, Los Angeles, California. Average number of surgeries
during 2013. Surgeries performed by a R-3 in Ophthalmology.
R2(*):
Surgeries performed by a R-2 in Ophthalmology. These procedures are not count on this table by R-3.
Accreditation Guidelines for ophthalmology programs in the USA
https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/240_ophthalmology_07012013.pdf
References
1.
2.
McCannel CA, Reed DC, Goldman DR. Ophthalmic
Surgery Resident Simulator Training Improves
Performance of Capsulorhexis in the Operating
Room. Ophthalmology 2013 June 21
Loh AR, Joseph D, Keenan JD, Lietman TM,
Naseri A. Predictors of in a Ophthalmology
3.
Residency Matching Program. Ophthalmology
2013, 120:865-870
Arnold AG AC Lee, The ACGME Milestone Project
in Ophthalmology. Surv Ophthalmol 2013, 58 (4)
:359-369
179
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (3): 167 - 248, 2013
Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis
Resonancia Magnética
en Esclerosis Múltiple
1
Carolina Tramontini Jens MD
2
Juan Andrés Mora Salazar MD
3
Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD
4
Carlos Navas MD
Recibido: 08/04/13
Aceptado: 08/21/13
Resumen
La esclerosis múltiple es una enfermedad
neurodegenerativa crónica y es la causa más
frecuente de discapacidad no traumática en
el adulto joven. El diagnóstico temprano y
correcto de la enfermedad permite iniciar una
terapia adecuada en forma rápida para disminuir
la frecuencia y severidad de las recaídas; con
impacto también, en la discapacidad a largo
plazo. La resonancia magnética es el examen
paraclínico más importante en el diagnóstico
de la esclerosis múltiple aunque se utiliza
también en el seguimiento de los pacientes y en
estudios clínicos. Analizamos a continuación los
180
1
Neuro-Radióloga, Clínica Universitaria Colombia,
Docente Neuro-Radiología Unisanitas
Departamento de Radiología e Imágenes
Diagnósticas, Clínica Universitaria Colombia.
Teléfono: 312 4577182 Fax : 6335209
[email protected]
2
Residente de Radiología e Imágenes
Diagnósticas, Unisanitas
Departamento de Radiología e Imágenes
Diagnósticas, Clínica Universitaria Colombia.
Teléfono: 301 3376286
[email protected]
3
Neuro-Radióloga, Clínica Universitaria Colombia
Docente Neuro-Radiología Unisanitas
4
Neurólogo, Clínica Universitaria Colombia,
Docente Neurología Unisanitas.
Tramontini – Esclerosis Múltiple y Resonancia Magnética
requisitos y protocolos para la adquisición de
estudios de resonancia magnética en esclerosis
múltiple, haciendo una revisión de los cambios
que se observan en estos pacientes y este tipo
de estudio radiológico.
Palabras clave: Esclerosis múltiple,
resonancia magnética, diagnóstico.
Summary
Multiple sclerosis (MS) is a chronic
neurodegenerative disease and the most
frecuent cause of nontraumatic disability in
young adults. The early and correct diagnosis
of multiple sclerosis allows adecuate treatment,
decrease in frecuency and severity of relapses to
impact long term disability. Magnetic resonance
imaging is the most important paraclinical tool
in the diagnostic work-up of the MS-patient
and is also used as follow-up examination
besides its use in clinical trials. We reviewed
the requisites and protocols needed to acquire
magnetic resonance images in MS-patients and
have reviewed imaging findings observed on
these patients.
Keywords: Multiple sclerosis, magnetic
resonance imaging, diagnosis.
Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una
enfermedad crónica neurodegenerativa
caracterizada por áreas de inflamación,
desmielinización, pérdida axonal y gliosis
en el sistema nervioso central (SNC)(1). La
etiología es aún desconocida pero se cree que
es la conjugación de factores ambientales y
genéticos. La incidencia de la enfermedad es dos
veces más alta en mujeres que en hombres con
un pico de aparición entre los 25 y 35 años(2).
Afecta a más de un millón de personas en todo
el mundo y en nuestro país tiene una incidencia
aproximada de 4.4/100.000 habitantes con una
relación 5.98 : 2.7 mujeres: hombres(3). La EM
es la causa más frecuente de discapacidad no
traumática en el adulto joven. El diagnóstico
temprano y correcto de la esclerosis múltiple
es muy importante, ya que permite iniciar una
terapia adecuada en forma rápida. Esto previene
y/o disminuye la frecuencia y severidad de los
episodios inflamatorios y desmielinizantes
subsiguientes, teniendo un impacto potencial
en la discapacidad a largo término(4).
No hay ningún examen clínico o paraclínico
que en forma aislada sea diagnóstico para
esclerosis múltiple, ni siquiera la resonancia
magnética (RM) que aunque es extremadamente
sensible para detectar las lesiones típicas de la
EM no es específica en el sentido patológico(5,6).
Sin embargo, se considera que la RM es el
examen paraclínico más importante en el
diagnóstico de la EM, siendo indispensable no
sólo para establecer el diagnóstico sino en el
seguimiento de rutina de los pacientes; además,
de su uso en los estudios clínicos(1,4,7,8).
Cuando hablamos de RM convencional, nos
referimos a las secuencias usadas rutinariamente
en la práctica clínica incluyendo secuencias
ponderadas en T1 y T2, así como sus variantes
y la aplicación de medio de contraste(8). Se
utiliza la RM convencional en el estudio de
rutina de pacientes con sospecha clínica de EM
para establecer el diagnóstico en pacientes con
síndrome clínico aislado (CIS por sus siglas
en ingles, clinically isolated syndrome), para
descartar diagnósticos diferenciales, hacer un
181
pronóstico clínico a corto y largo plazo y para
monitorizar tanto la respuesta al tratamiento
como sus complicaciones(8, 9).
La RM no convencional (con algunas
excepciones) generalmente se utiliza en estudios
clínicos específicos y en centros especializados
en EM e implica costos muy altos no sólo en
cuanto a equipo y software utilizado, sino
también, en cuanto a personal y tiempo
necesario aunque aporta datos importantes
en el estudio de la EM(8).
Requisitos y protocolos de
resonancia magnética
La RM es básica e indispensable en la
evaluación del paciente con EM. Pero para
obtener un beneficio real debemos cumplir
con ciertos requisitos: idealmente los estudios
se deben realizar con un resonador de 1,5 tesla
(T) o de mayor teslaje(10). Como mínimo el
equipo debe ser de 1T(11). Debemos contar
con las antenas correctas, es decir con antena
de cerebro para la RM cerebral y antena de
superficie multielementos o multicanal para RM
medular(7). También es muy importante obtener
las secuencias con un protocolo adecuado
y estandarizado; no solo por la calidad del
estudio en sí, sino para permitir una adecuada
comparación entre estudios del mismo paciente
y entre estudios de diferentes pacientes(10).
Igual de importante es la aplicación correcta
de contraste y la interpretación de las imágenes
por un radiólogo adecuadamente entrenado.
Protocolo para RM cerebral: El protocolo
de cerebro incluye unas secuencias obligatorias:
en el plano axial se obtienen secuencias FLAIR
(por sus siglas en ingles, fluid attenuated
inversion recovery), el primer y segundo eco de
182
T2 y secuencias T1 simples y contrastadas(7,12).
Es importante anotar que las secuencias axiales
deben seguir el plano subcalloso. En el plano
sagital se toma una secuencia FLAIR que facilita
la detección de lesiones del cuerpo calloso(7).
Son opcionales las secuencias T2 coronal y las
secuencias contrastadas en los planos coronal
y sagital, pero en general siempre se realizan
porque aportan datos adicionales importantes.
También realizamos rutinariamente las
secuencias de difusión.
Protocolo para RM de columna: En
columna son requisito las secuencias sagitales
en primer y segundo eco de T2 y T1 simples, así
como las mismas secuencias en el plano axial en
los niveles en donde se observaron las lesiones(7).
En el estudio medular, las secuencias sagitales
en Spin Eco clásicas son las más sensibles
para la detección de placas desmielinizantes.
Sin embargo, la duración prolongada de estas
secuencias hace que secuencias ultrarápidas
como las secuencias Fast Spin Eco ponderadas
en T2 sean también utilizadas, ya que permiten
disminuir los artificios producidos por el
movimiento del líquido cefaloraquídeo y de
la médula. Aunque su calidad es inferior a
las secuencias clásicas, generalmente dan un
adecuado contraste que permite la identificación
de placas desmielinizantes. El uso de gadolinio
en secuencias SE T1 para la detección de
placas activas se realiza en los planos sagitales y
axiales. Nosotros realizamos además siempre la
secuencia STIR (short tau inversión recovery)
en el plano sagital, que básicamente es una
secuencia T2 con supresión de grasa. Esta
secuencia no sólo aporta datos adicionales claves
en casos de patología de los cuerpos vertebrales
sino que resalta las lesiones medulares. Sin
embargo, es importante anotar que no todas
las lesiones medulares que se observan en el
STIR son reales y que los hallazgos siempre
se deben corroborar con las secuencias en T2.
Medio de contraste: Para obtener
resultados óptimos y comparables en la RM en
esclerosis múltiple también es muy importante
la aplicación correcta y estandarizada de medio
de contraste. El componente activo de los
medios de contraste en RM es el gadolinio,
que es un elemento de las tierras raras con un
comportamiento ferromagnético muy marcado
debido a que tiene 7 electrones no pareados en
su capa externa. El gadolinio se aplica a razón
de 0.1mml/kg(12). Es básico que transcurran
al menos 5 minutos entre la aplicación del
contraste y la adquisición de las imágenes para
obtener una captación importante(7,12). Existen
algunos protocolos opcionales para obtener
mayor realce como son la doble o triple dosis,
un retardo de 15 o inclusive 30 minutos o la
adición de secuencias con transferencia de
magnetización(10). Sin embargo, en el día a día
de la práctica clínica estos protocolos aumentan
el costo y la duración del examen sin mayores
beneficios reales(7).
La aplicación de medio de contraste es
básica; primero que todo porque detecta las
lesiones activas que realzan debido al daño en
la barrera hemato-encefálica(4). Pero también
es importante en el momento de establecer
diagnósticos diferenciales (12). Cuando se
aplica gadolinio, son extremadamente raras
las reacciones alérgicas y la anafilaxia que se
observan con los medios de contraste yodados
que se utilizan en TAC. Sin embargo, uno
de los problemas del gadolinio es la fibrosis
nefrogénica sistémica que se puede presentar
en pacientes con insuficiencia renal crónica(7,12).
Como prevención, se debe solicitar creatinina
en pacientes mayores de 40 años y en pacientes
con patología renal.
Hallazgos en resonancia
magnética convencional
Aunque la característica patológica
principal en la EM es la presencia de placas
focales de desmielinización con cicatrización
glial en la sustancia blanca del cerebro y la
médula, se observan también otras múltiples
alteraciones histopatológicas que se reflejan en la
gran variedad de lesiones que podemos observar
en la RM. Las lesiones más frecuentes y típicas
son las lesiones hiperintensas de la sustancia
blanca. Se observan también con bastante
frecuencia las lesiones de cuerpo calloso. Los
hoyos negros son característicos de los cuadros
de más larga evolución y los demás tipos de
lesión se observan con menor frecuencia.
Lesiones de sustancia blanca
hiperintensas en T2: Las típicas lesiones
de EM hiperintensas en T2 y FLAIR,
corresponden histopatológicamente a placas
de desmielinización. En la EM, el proceso
inflamatorio es de localización perivenular y por
esto las lesiones se observan en zonas donde la
densidad venular es más alta. Estas zonas son las
regiones periventriculares, la sustancia blanca
subcortical, los nervios ópticos y el quiasma,
así como los pedúnculos cerebelosos medios y
los cordones laterales de la médula(1). A nivel
periventricular estas lesiones son típicamente
ovaladas, generalmente mayores de 3mm y
perpendiculares a la superficie del ventrículo(8)
(Imagen 1). El 88% de los pacientes con CIS
que desarrollarán EM en los siguientes 5 a
20 años tienen este tipo de lesiones(2). En la
secuencia sagital FLAIR se observan muy
bien las lesiones perivenulares denominadas
dedos de Dawson(1,8). Las lesiones de fosa
posterior (cerebelo, tallo cerebral y pedúnculos
cerebelosos) se observan aproximadamente en
183
un 10% de los adultos y son más frecuentes
en los niños. Las secuencias FLAIR no son
muy sensibles para detectar las lesiones de
fosa posterior. Es por esto, que es importante
realizar siempre secuencias en primer y segundo
eco de T2 para una adecuada valoración del
tejido nervioso de la fosa posterior (Imagen 2).
Lesiones del cuerpo calloso: Las lesiones
del cuerpo calloso se observan frecuentemente
en todos los estadíos de la EM y en rangos
desde 51% en pacientes con CIS hasta 93% en
pacientes con EM establecida. En comparación
sólo se observan en un 2% de los pacientes
con enfermedad de sustancia blanca por otra
causa(11). Las lesiones se pueden observar
mejor en las secuencias FLAIR sagitales
y típicamente comprometen la superficie
callososeptal (Imagen 3). Otras causas de
lesiones hiperintensas del cuerpo calloso
son lesiones isquémicas, Cadasil, linfoma,
leucoencefalopatía multifocal progresiva y
síndrome de Susac(9).
Hoyos negros: Los hoyos negros se observan
hiperintensos en T2 y FLAIR, son marcadamente
hipointensos en T1 (Imagen 4). Se observan
en estadíos más tardíos e histológicamente
corresponden a pérdida axonal importante,
demielinización y edema con aumento del
espacio extracelular y ocasionalmente cambios
francamente quísticos(4,10). Aunque tienen
valor diagnóstico limitado, su aumento
con el paso del tiempo puede ser indicativo
de progresión clínicamente significativa y
podría tener implicaciones terapéuticas.
Sustancia blanca sucia: No todas las
lesiones en EM son aisladas y bien definidas.
En las secuencias de T2 se pueden observar
extensas zonas de hiperintensidad mal definida y
de localización preferentemente periventricular,
son llamadas también “sustancia blanca sucia”
184
(“dirty white matter”)(11). Histológicamente se
observa pérdida de los fosfolípidos de la mielina
con pérdida axonal variable, cambios que son
intermedios entre los cambios observados en
las placas y los cambios de la sustancia blanca
de apariencia normal(11). La sustancia blanca
sucia se observa en T2 con relativa frecuencia.
Otras lesiones: En la RM se pueden
observar también algunas lesiones que
son menos frecuentes como las lesiones
hiperintensas en T1, indicativas de mal
pronóstico, núcleos dentados hiperintensos
que se observan más en las formas secundarias
progresivas y los ganglios basales hipointensos
en T2(8) que se observan en un 10-20% de los
pacientes con EM progresiva.
Lesiones medulares: En pacientes con
EM la médula espinal frecuentemente se
encuentra comprometida llegando a una
prevalencia mayor al 80% en pacientes con
EM clínicamente definida(8). La mayoría de las
lesiones de la médula espinal se observan en la
médula cervical; generalmente son periféricas
(comúnmente en localización postero-lateral),
ocupan menos que la mitad del área axial
medular y suelen ser de longitud menor a
dos cuerpos vertebrales(1,5,8) (Imágenes 5 y 6).
Se comportan hiperintensas en secuencias de
DP y T2. Las lesiones captantes de contraste
son menos frecuentes que a nivel cerebral y
no suelen observarse lesiones hipointensas
en secuencias de T1. Se han descrito lesiones
medulares asintomáticas en un 30-40% de
los pacientes con síndrome clínico aislado y
hasta en un 90% de los pacientes con EM
clínicamente definida(5).
Captación anormal de contraste: El
gadolinio no cruza normalmente la barrera
hematoencefálica intacta. Las lesiones nuevas
patológicamente coinciden con una disrupción
de la barrera y se ha demostrado que siempre se
observa realce con gadolinio antes o durante el
desarrollo de cualquier lesión nueva en T2(5,7,8).
Sin embargo, este realce es transitorio y va
desapareciendo en la mayoría de los casos antes
de cuatro semanas (rango de 1 a 16 semanas)
(4,11,13)
. Es importante tener en cuenta que el
realce disminuye con los tratamientos con
esteroides y antiinflamatorios.
La captación anormal de contraste es
siempre indicativa de actividad y se hace en
forma nodular en el 68%, en forma anular
en el 23% y en forma de anillo incompleto
(o herradura) en el 9%(8) (Imagen 7). Aunque
la forma en anillo incompleta es la menos
frecuente, es la más específica para el diagnóstico
de EM. Se observa en las lesiones yuxtacorticales
y se explica porque el componente inflamatorio
y desmielinizante es más prominente a nivel de
sustancia blanca y menos importante a nivel
de la corteza(7,8).
Hallazgos en resonancia
magnética no convencional
Transferencia de magnetización: La
transferencia de magnetización (TM) es una
técnica de RM que permite la valoración
cuantitativa del intercambio de magnetización
entre los núcleos de hidrógeno que están unidos
a macromoléculas tales como los lípidos de la
mielina en la sustancia blanca y los protones
libres como el agua, valorando de esta forma la
integridad tisular especialmente de la mielina
a nivel cerebral(4). Se ha demostrado que en los
pacientes con EM este intercambio está reducido
tanto en las lesiones como en la sustancia blanca
de apariencia normal(1,14). La transferencia de
magnetización es más baja en las formas de
EM de peor pronóstico (progresiva primaria y
secundaria) que en las EM remisión-recurrencia
y formas benignas(5). La disminución de la TM
precede la formación de lesiones en T2 por
meses(1,4,6,14,15) y se ha observado un aumento
de la TM en pacientes en tratamiento que
presentan procesos de re-mielinización(1,4,6).
Volumen cerebral (medición de atrofia):
Cuantificando el volumen cerebral mediante
programas automatizados, semiautomatizados
o manuales, se ha demostrado que los pacientes
con EM presentan una importante disminución
en el volumen cerebral secundaria a la pérdida
crónica e irreversible de tejido que se presenta
en diferente grado dependiendo del estadío de
la enfermedad(1,4,16). La atrofia cerebral está en
directa relación con el grado de discapacidad
clínica que presentan los pacientes(4). Los
pacientes con EM pierden anualmente un 0.61.35% del volumen cerebral en comparación
con el 0.3% que pierden los controles sanos(1,8).
Es importante anotar que se puede observar
una pseudo-atrofia al inicio del tratamiento
que presumiblemente se debe a cambios del
contenido hídrico cerebral y de la actividad
inflamatoria(1,4,10).
Area medular: Se observa atrofia medular
importante (con pérdidas de volumen hasta
del 40%) en pacientes con EM especialmente
en la forma primaria progresiva(4). La atrofia
medular es más evidente en la médula cervical
y probablemente refleja destrucción axonal
secundaria a degeneración walleriana. Se ha
encontrado una importante disminución en
las concentraciones de NAA, un marcador
de integridad neuronal, en áreas de atrofia.
Esto ha permitido establecer que la atrofia
es secundaria a pérdida y daño neuronal. La
disminución área/volumen de la médula cervical
se correlaciona directamente con discapacidades
185
especialmente motoras en los pacientes con
EM(7,13). La medida del volumen medular se
puede calcular a partir de imágenes axiales
potenciadas en T1, a las que se les aplican
programas semiautomáticos de segmentación
tridimensional que permiten obtener datos
cuantitativos precisos y reproducibles(1,5).
Perfusión: Mediante diferentes técnicas
de RM (contraste de susceptibilidad dinámica
y arterial spin labelling) se pueden medir
parámetros de perfusión (1,6). El volumen
sanguíneo cerebral (cerebral blood volumen –
CBV) se mide en ml/100mg de tejido cerebral.
El flujo sanguíneo cerebral (cerebral blood flow
- CBF) es el flujo de sangre por unidad de masa
del parénquima cerebral, típicamente medido en
ml/100 mg/ min. La respuesta inflamatoria que
se produce en la enfermedad lleva a un extenso
daño endotelial que se ve reflejado en los cambios
de la perfusión. Se produce un incremento
significativo del volumen sanguíneo cerebral
(CBV) y del flujo sanguíneo cerebral (CBF),
no sólo en las lesiones activas que realzan con
gadolinio(17) sino también en sitios donde aún
no se han formado placas y que posteriormente
sufren cambios de desmielinización(1,6,15).
También se observan cambios en placas crónicas,
lo que sugiere la presencia de un proceso
inflamatorio continuo(1,17). Sin embargo, este
incremento en los valores del CBV y CBF es
menor que en los procesos tumorales, lo que
puede permitir la distinción entre lesiones
extensas tumefactas y procesos neoplásicos.
En la sustancia blanca de apariencia normal
la perfusión se encuentra reducida cuando
se compara con controles normales (1,6,17).
Difusión: Las secuencias de difusión se
basan en la detección del movimiento aleatorio
de las moléculas de agua en los tejidos(1). La
disminución o el aumento en la difusión se
186
reflejan en cambios en la intensidad de la señal.
Secundario a la pérdida de mielina, la alteración
de la morfología neuronal y el aumento del
espacio extracelular que se observa en EM y
se produce un incremento en la difusión y en
el coeficiente de difusión aparente (ADC )(1).
El mayor aumento de la difusión y ADC se
presenta en las lesiones con comportamiento
hipointenso en secuencias de T1, reflejando
la mayor destrucción tisular. El cambio en los
valores de ADC puede preceder al desarrollo
de nuevas placas(15) y se observa también en
la sustancia blanca de apariencia normal,
demostrando que el daño no es solamente
local y que hay compromiso parenquimatoso
sino también en áreas que aparecen normales
en la RM convencional(1).
Tensor de difusión y tractografía: En
las imágenes por tensor de difusión (DTI),
la difusividad de las moléculas de agua
se cuantifica en múltiples direcciones del
espacio pudiendo determinar el grado de
anisotropía fraccional (FA) y difusividad media
(MD), que en el sistema nervioso central
(SNC) son directamente dependientes de la
integridad y orientación de los tractos de fibras
nerviosas(1,4,5,18,19,20). La sustancia blanca tiene
una mayor anisotropía que la sustancia gris(19).
La tractografía es una representación 3D del
tensor de difusión que permite identificar las
diferentes vías neuronales .
En los pacientes con esclerosis múltiple
se ha visto una disminución de la FA y un
aumento de la MD tanto en las lesiones como
en la sustancia blanca de apariencia normal y
en la corteza(5). Análogo a los cambios en la
transferencia de magnetización, el aumento de
la MD precede la formación de lesiones en T2.
Espectroscopía: La espectroscopía es
una técnica de resonancia que permite medir
la concentración de múltiples metabolitos
en diferentes partes del cerebro in vivo(1,6);
los cambios en la concentración de estos
metabolitos reflejan diferentes procesos
patológicos. El N-acetil-aspartato (NAA)
es un marcador de integridad neuronal y
disminuye cuando hay disfunción, daño o
pérdida neuronal o axonal(4,6). Es así, como en
las placas crónicas con cambios en secuencias
T1 y que reflejan un proceso neuronal
destructivo, los niveles de NAA se encuentran
disminuidos(1). La colina, un marcador del
recambio de membrana se encuentra aumentada
en las lesiones crónicas, en lesiones activas con
captación de contraste y en la sustancia blanca
de apariencia normal(21) (Imagen 8). En las
placas de aparición reciente con cambios en T2 y
en secuencias contrastadas en las que predomina
la inflamación, hay aumento de los lípidos
con una leve disminución en la concentración
de NAA (1,6). En múltiples estudios se ha
demostrado en pacientes con EM progresiva que
áreas sin lesiones aparentes presentan también
disminución de NAA, hallazgo directamente
relacionado con la disfunción clínica de los
pacientes(1,4). Igualmente se ha observado el
efecto de diferentes tipos de tratamiento (IFN
beta-1b y acetato de glatiramer) estabilizando o
aumentando los picos de NAA y demostrando
así, los efectos potenciales del tratamiento para
prevenir la lesión axonal(22).
Resonancia magnética funcional: La
resonancia magnética funcional está basada
en el efecto conocido como dependiente del
nivel de oxígeno (BOLD - blood oxygen leveldependent). El aumento local de actividad
neuronal produce aumento en el flujo sanguíneo
y en el consumo de oxígeno. El incremento en el
flujo supera el aumento en el consumo de oxígeno
elevando así la relación entre la hemoglobina
oxigenada y de-oxigenada, produciendo
una señal en las imágenes de resonancia(23).
El daño focal en la EM induce no solo
mecanismos de reparación sino de plasticidad
cerebral (4). La plasticidad cerebral en los
pacientes con EM permite que cuando se
lesionan áreas específicas del cerebro con
funciones claramente establecidas, se recluten
y activen áreas secundarias que en las personas
sanas generalmente no están activadas. Estos
cambios se pueden evaluar mediante resonancia
magnética funcional. En algunas fases de la
enfermedad esta reorganización funcional
puede tener fines adaptativos y limitar las
consecuencias clínicas del daño estructural(5).
Esto explicaría al menos en parte, la disociación
clínico-radiológica entre la extensión de las
lesiones y la discapacidad de los pacientes(7).
Conclusiones
La esclerosis múltiple es una enfermedad
neurodegenerativa compleja que produce
diferentes tipos de lesión del sistema nervioso
central que tiene un impacto profundo en el
estado cognitivo y funcional de los pacientes.
La resonancia magnética convencional juega
un papel clave en el diagnóstico y seguimiento
de la enfermedad, demostrando mediante
las diferentes secuencias los cambios que se
presentan a través del tiempo y permitiendo
una evaluación integral de los pacientes. La
resonancia magnética no convencional es un
desafío actual ya que su uso en nuestro medio
es aún limitado y su verdadero impacto aún
no se ha dimensionado de manera completa.
Sin embargo, nos ha permitido entender mejor
la enfermedad y aporta en muchos casos un
factor pronóstico fundamental.
187
Imágenes
Imagen 1. Lesiones hiperintensas de la sustancia blanca. Secuencias axiales FLAIR de diferentes
pacientes. Se observan lesiones hiperintensas de sustancia blanca, que son mayores a 3mm,
ovaladas y perpendiculares a la superficie ventricular.
Imagen 2. Lesiones de fosa posterior. Secuencias axiales FLAIR (A), densidad de protones (B) y
T2 (C). Se observan lesiones hiperintensas que comprometen la protuberancia y los pedúnculos
cerebelosos medios. Nótese que las lesiones son menos aparentes en la secuencia FLAIR.
Imagen 3. Lesiones de cuerpo calloso. Secuencias sagitales FLAIR de diferentes pacientes, en
las que se observan lesiones del cuerpo calloso, que comprometen la superficie calloso-septal.
188
Imagen 4. Hoyos negros. Secuencias axiales T2 (A) y T1 (B). Se
observan varios hoyos negros de la sustancia blanca, con comportamiento
hiperintenso en secuencias de T2 e hipointenso en secuencias de T1.
Imagen 5. Lesión medular. Secuencias sagitales T2 (A), T1 simple (B) y
T1 contrastada (C). Se observa lesión hiperintensa en T2 a la altura de
C2, no aparente en secuencias de T1 simples, con captación importante
de medio de contraste indicativa de actividad.
Imagen 6. Lesiones medulares. Secuencias axiales en T2 de diferentes
pacientes, que demuestran lesiones hiperintensas que comprometen
los cordones laterales y ocupan menos de una tercera parte del área
medular axial.
189
Imagen 7. Captación anormal de contraste. Secuencias axiales T1 contrastadas
de diferentes pacientes. Se observan lesiones que captan medio de contraste en
forma anular (A), nodular (B) y en anillo incompleto (C).
Imagen 8. Espectroscopía cerebral. Se observa un aumento discreto del pico de colina
con pico de NAA conservado, indicativo de un moderado aumento del recambio de
membrana por el proceso desmielinizante.
190
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191
Clinical Caracterization of Patients with
Demodex-associated Blepharitis
Caracterización clínica
de pacientes con blefaritis
asociada a Demodex
1
Martha Lizarazo MD
2
Lourdes Rodado MD
3
Luis Escaf MD
Recibido: 06/20/13
Aceptado: 10/09/13
Resumen
Objetivo: Determinar las características
clínicas de pacientes con blefaritis asociada
a Demódex que asistieron a la Fundación
Oftalmológica del Caribe.
Diseño del estudio: Estudio Transversal
Pacientes y Métodos: Se evaluaron 456
pacientes. A los pacientes que cumplían con
los criterios de blefaritis se les retiraban 8
pestañas, 2 de cada párpado. Posteriormente
se confirmaba la presencia del ácaro bajo visión
directa con microscopio y se calculaba el índice
de parasitación. Se tuvieron en cuenta los signos
y síntomas asociados más relevantes. El examen
fué llevado a cabo por dos oftalmólogos.
192
1
Oftalmóloga. Supra-Especialista en
cirugía plástica ocular.
Clínica Oftalmológica del Caribe, COFCA.
2
Residente de Oftalmología,
Fundación Universitaria San Martín
3
Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea
y Segmento Anterior
Director Científico de la Fundación
Oftalmológica del Caribe y
Clínica Oftalmológica del Caribe COFCA
Correspondencia:
Martha Lizarazo MD
Clínica Oftalmológica del Caribe.
Calle 86 #50-63
Teléfono: 3573199 Fax: 3573177
[email protected]
Barranquilla, Atlántico, Colombia
Lisarazo – Blefaritis por Demodex
Resultados: Del total de los 456 pacientes
con blefaritis, 72 pacientes presentaron
depósitos cilíndricos en bocamanga. Seis
pacientes decidieron no participar; se incluyeron
un total de 66 pacientes (528 pestañas: 132
pestañas por cada párpado). La prevalencia
de blefaritis asociada a Demodex fue del
81,8%(54/66). Al evaluar los signos y síntomas
de blefaritis asociada a Demodex, encontramos
que el tipo de piel más frecuentemente asociado
fué piel mixta 64,8%(35) seguido de piel grasa
con 29,6%(16). Los síntomas principales en
el grupo de sujetos fué prurito en el 92,6%,
depósitos cilíndricos en el 90,7% y sensación
de cuerpo extraño en un 70,4%.
Conclusiones: Nuestro estudio sugiere
que todo paciente que se presenta a consulta
con prurito palpebral y al examen físico se
observa la presencia de depósitos cilíndricos en
bocamanga debe sospecharse la infección por
Demodex, aún antes del examen microscópico.
Palabras clave: blefaritis, enfermedades
de los párpados, pestañas, ácaro.
two from each eyelid. The presence of acari
was confirmed under microscope examination.
Parasitic infection rate was calculated in all
patients and frequency of signs and symptoms
were evaluated as well. All examinations were
performed by two ophthalmologists.
Results: Among 456 patients with
blepharitis, 72 patients had cylindrical dandruff.
Six patients did not participate in the study.
A total of 66 patients, 528 tabs (132 tabs for
each eyelid) were included. The prevalence of
Demodex blepharitis was 81,8%(54/66). Signs
and symptoms were evaluated: 64,8%(35) of
patients showed mixed-type skin followed
by oily-type skin in 29.6%(16). Symptom
of pruritus was found in 92.6% of patients,
90.7% patients showed presence of dandruff
and 70.4% complained about foreign body
sensation as well.
Conclusions: Our study showed that
patients with eyelid pruritus and presence of
cylindrical material on eyelid borders should
be suspected of Demodex infection. Clinical
evaluation and microscopic confirmation is
mandatory.
Abstract
Objective: To determine clinical
characteristics of patients with Demodexassociated blepharitis at Fundación
Oftalmológica del Caribe.
Study design: A cross-sectional study.
Material and Methods: A total of 456
patients were evaluated. Only patients who met
criteria for blepharitis were included. During
examination, 8 lashes were obtained per patient,
Key Words: blepharitis, skin disease,
eyelids, acari.
Introducción
La blefaritis es una enfermedad crónica muy
común en la práctica oftalmológica que por su
naturaleza multifactorial y posibles patologías
asociadas resulta en un tratamiento bastante
complejo. Se diferencian en agudas y crónicas;
las primeras se producen por una infección
193
bacteriana usualmente asociada al grupo del
Staphylococcus mientras que las segundas
se relacionan con afección de las glándulas
de Meibomio y blefaritis seborreica(1). La
blefaritis está comúnmente asociada con otras
enfermedades sistémicas como son la rosácea
y la dermatitis seborreica como también con
enfermedades oculares como síndrome de
ojo seco, chalazión, triquiasis, conjuntivitis y
dermatitis agudas(2,3).
El Demodex folliculorum usualmente se
relaciona con blefaritis pero existe aún mucha
controversia sobre el rol de este ácaro en estas
patologías, debido a su presencia en personas
asintomáticas(4). La infestación puede producir
un amplio espectro de manifestaciones clínicas,
existiendo una relación directa entre el grado
de parasitación y la intensidad de los síntomas.
La incidencia de Demodex es muy alta en los
pacientes con blefaritis crónica comparada con
la de los individuos sanos, lo que demuestra
que existe una relación entre la blefaritis crónica
y Demodex(5).
En Colombia existen pocas referencias
bibliográficas sobre infección por Demodex
en humanos, no existen datos clínicos
relevantes y sobre prevalencia reportados en
nuestra región(6). El objetivo de este estudio
es describir las características clínicas de
los pacientes que consultan a la Fundación
Oftalmológica del Caribe con diagnóstico de
blefaritis asociada a Demodex y confirmarla
por estudio parasitológico.
Material y Métodos
Se realizó un estudio transversal donde los
investigadores examinaron los pacientes
remitidos a la clínica de blefaritis.
194
Los criterios de inclusión fueron: pacientes
mayores de 18 años con diagnóstico de blefaritis
y presencia de cilindros en las pestañas, sin
diagnóstico previo de blefaritis asociada
a Demodex, sin enfermedad psiquiátrica
y que aceptaran ser parte del estudio bajo
consentimiento informado. Las variables
principales que se evaluaron fueron edad, tipo
de piel, síntomas, signos y antecedentes de
enfermedades asociadas.
Método de examen diagnóstico
Para la confirmación diagnóstica y bajo examen
en lámpara de hendidura (Carl Zeiss, SL 130) ,
el oftalmólogo especialista realizó la extracción de
2 pestañas de cada párpado en cada ojo para un
total de 8 pestañas por paciente con una pinza
relojero (Rumex). Las pestañas extraídas fueron
colocadas en lámina portaobjeto y en fresco, sin
tinciones y fueron analizadas bajo microscopio
(Olympus CHT) con miras binoculares 10x
y con aumento de poder N, 10x, 40x y 100x.
Posteriormente se procedió a la visualización de
cada una de las pestañas con el menor aumento
N y con incrementos graduales de 10x, 40x
y 100x hasta la identificación de la presencia
o no del ácaro Demódex de acuerdo a datos
anatomopatológicos y su ciclo evolutivo. El
índice de parasitación se calculó con base en la
cantidad de parásitos y número de pestañas. El
examen fué llevado a cabo por dos oftalmólogos
bajo el mismo protocolo en consulta.
Análisis de datos
La tabulación de los datos se realizó con Excel y
la evaluación de los resultados con Epi-Info 6.0.
Se tuvieron en cuenta medidas de frecuencia y
porcentaje de las variables registradas.
Ética y práctica clínica
El trabajo se ajustó a las normas internacionales
de investigaciones biomédicas y buenas
prácticas médicas. El trabajo fué aprobado
por el comité de ética y de investigaciones
científicas de la Clínica Oftalmológica del
Caribe para su ejecución en consideración a
que no se realizaron pruebas de medicamentos
ni dispositivos médicos en experimentación.
Resultados
Fueron evaluados 456 pacientes que presentaron
blefaritis en los meses de Julio y Agosto de 2010
en la consulta externa, subespecialidades y
de urgencias de la Fundación Oftalmológica
del Caribe. De estos pacientes, se incluyeron
en el estudio todos aquellos que presentaban
los depósitos cilíndricos en bocamanga en
sus pestañas quedando 72 pacientes. Seis
pacientes decidieronn no participar para un
total de 66 pacientes incluidos en el estudio
(528 pestañas, 132 de cada parpado de cada
ojo). Solo 4 pacientes manifestaron leve dolor
con la extracción de la muestra, sin ninguna
complicación posterior.
La prevalencia encontrada de blefaritis por
Demodex fué del 81.8% mientras que en 12
pacientes (18,2%) no se encontró infestación.
La frecuencia de blefaritis por demódex en el
grupo de 28-32 años fué 20,4% (n=11); en
el grupo 18-22 años fué del 18.5% (n=10)
mientras que en pacientes mayores de 70
años sólo fué del 9,3%. La tabla # 1 muestra
la distribución de pacientes con blefaritis
asociada a Demodex según el grupo de edad.
La frecuencia del diagnóstico según el sexo fué
mayor en mujeres con un porcentaje del 63%
(n=34) y en el sexo masculino del 37% (n=20).
La frecuencia de blefaritis asociada a Demodex
fué más alta en aquellos pacientes con tipo de
piel mixta con un 64,8% (n=35), seguido de
piel grasa en en el 29,6% (n=16) y piel seca en
un 5,6% (n=3). Con respecto a la frecuencia
de signos y síntomas, el prurito fué el síntoma
más frecuente con un 92,6% (n=50) seguido
de la presencia de depósitos cilíndricos en
bocamanga con un 90,7% (n=49) y sensación
de cuerpo extraño en un 70,4% (n=38). El
signo menos frecuente fué la caída de pestañas
en un 20,4% (n=11). La tabla # 2 muestra la
distribución de signos y síntomas en pacientes
con blefaritis por Demodex.
La blefaritis por Demodex fué relacionado con
la presencia de orzuelos durante la visita o como
antecedente personal en un 38,9% (n=21). El
tipo de Demodex encontrado de acuerdo a su
ciclo evolutivo fué el Demodex folliculorum
en su forma adulta en el 92,6% mientras que
el Demodex brevis solo fué encontrado en el
1,9% (Tabla # 3).
Discusión
La prevalencia de la blefaritis asociada a
Demodex encontrada en nuestro estudio fué
del 81.8% (54 pacientes), frecuencia más alta
que la encontrada en otros reportes como el
realizado por Lee y cols quienes reportaron
una prevalencia del 70% y Galvis y cols con un
63,2%. Aunque la muestra puede ser pequeña
para hacer comparaciones debemos aclarar que
la población fué más limitada en el momento
195
del análisis e incluyó solo los casos con alta
sospecha clínica(6,7).
En el presente estudio la blefaritis asociada a
Demodex fué más frecuente en jóvenes (1822 años) y adultos jóvenes (28-32 años) en
contraste a estudios poblacionales reportados,
los cuales muestran hallazgos relacionados
a mayor edad y con tasas del 84% ( edades
alrededor de 60 años) y hasta del 100% en
mayores de 70 años(8,9). Este hallazgo se podría
explicar debido a que obtuvimos un menor
número de pacientes en dichas edades en este
estudio (sesgo de selección).
Con respecto al sexo de los pacientes y
la presencia de blefaritis por Demodex
encontramos una mayor frecuencia en el sexo
femenino, dato diferente a los reportados en
el estudio de Meral y cols, quienes reportan
una mayor frecuencia en el sexo masculino; sin
embargo, otros estudios no han encontrado
dicha diferencia entre ambos sexos(9).
Se puede considerar de acuerdo a los resultados
de este trabajo, que las patologías oculares
más frecuentemente asociadas a blefaritis por
Demodex son los orzuelos, el chalazion y la
blefaritis crónica; siendo los orzuelos la patología
prevalente en estos pacientes. Con respecto a la
frecuencia de signos y síntomas reportados por
los pacientes, encontramos el prurito en el borde
de los párpados como el más frecuente seguido
de la presencia de descamación y sensación de
cuerpo extraño. Nuestros resultados coinciden
con lo reportado por Siverio y Mendiola(10)
quienes mencionan que los síntomas más
frecuentes son prurito o escozor, ardor,
196
lagrimeo, caída de pestañas, chalazion, edema
y signos como presencia de detritus, hiperemia
conjuntival, descamación, caída de pestañas,
chalazion, edema y ulceraciones. Por otro
lado, Vasallo y Rabadán coinciden en afirmar
que la infestación en el hombre por Demodex
puede ser asintomática o bien producir un
amplio espectro de manifestaciones clínicas;
además, de existir una relación directa entre
el grado de parasitación y la intensidad de los
mismos y posiblemente también a factores de
predisposición innatos del huésped (evidencia
en los resultados de nuestro estudio)(11).
En conclusión, se puede considerar que todo
paciente que consulta con prurito palpebral y al
examen físico se observa presencia de depósitos
cilíndricos en bocamanga, debemos sospechar
la presencia de Demodex antes de ser sometido
a examen microscópico. La blefaritis por
Demodex es una enfermedad ocular prevalente
con múltiples características clínicas difíciles de
diferenciar muchas ocasiones de otras entidades;
por lo cual, se requiere siempre de la sospecha
clínica por parte del oftalmólogo. La magnitud
de la frecuencia de infección por Demodex
como causante de patología oftalmológica aun
sigue en controversia y se sigue estudiando
hoy en día. Se sugiere continuar con estudios
que permitan determinar su diagnóstico,
tratamiento y prevención de su transmisión.
Agradecimientos
A los oftalmólogos y supra-especialistas que contribuyeron
a la realización de esta investigación. A enfermeras y
auxiliares que formaron parte del estudio.
Tablas
Grupo de edad
n
Porcentaje (%)
18 - 22
10
18,5
23 - 27
7
13,0
28 - 32
11
20,4
33 - 37
5
9,3
38 - 42
0
0,0
43 - 47
4
7,4
48 - 52
1
1,9
53 - 57
3
5,6
58 - 62
2
3,7
63 - 67
3
5,6
68 - 72
3
5,6
>72 años
5
9,3
54
100,0
Total
Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe.
Tabla No.1. Distribución de pacientes con blefaritis asociada a Demódex
según el grupo de edad.
Signos y Síntomas
Sí
No
n
Porcentaje (%)
n
Porcentaje(%)
Prurito
50
92,6
4
7,4
Lagrimeo
29
53,7
25
46,3
Sensación Cuerpo extraño
38
70,4
16
29,6
Depósitos cilíndricos
49
90,7
5
9,3
Caída de pestañas
11
20,4
43
79,6
Enrojecimiento
17
31,5
37
68,5
Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe, Clínica Oftalmológica del Caribe.
Tabla No. 2. Distribución de frecuencia de signos y síntomas en pacientes con blefaritis asociada a Demódex.
197
Patologías oculares (Antecedente)
Sí
No
n
Porcentaje (%)
n
Porcentaje (%)
Blefaritis
9
16,7
45
83,3
Meibomitis
1
1,9
53
98,1
Queratitis
0
0,0
54
100,0
Orzuelo
21
38,9
33
61,1
Chalazion
10
18,5
44
81,5
Conjuntivitis viral
3
5,6
51
94,4
Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe, Clínica Oftalmológica del Caribe.
Tabla No. 3. Frecuencia de antecedentes clínicos oculares en pacientes con blefaritis asociada a Demódex.
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Anterior Segment Epitelial Ingrowth –
Case report and review of literature
Epitelización
del segmento anterior.
Reporte de caso y
revisión de la literatura
1
Diego Aristizábal Montes MD
Ana María Rodríguez Gómez MD
3
Mauricio Arango Hurtado MD
4
Juan Manuel Palacio MD
2
Recibido: 06/05/13
Aceptado: 09/24/13
1
Resumen
Objetivo: reportar un caso de epitelización
del segmento anterior severa que se presentó
luego de trauma penetrante y múltiples cirugías
intraoculares.
Diseño: Reporte de caso y revisión de tema
Metodología: se realizó una revisión de la
literatura sobre la patología del paciente dada
su baja frecuencia
Resultados: Paciente masculino, 19
años de edad, con antecedente de trauma
Oftalmólogo. Supra-Especialista en Córnea
y Cirugía Refractiva. Clínica CLOFAN.
Medellín, Colombia.
2
Residente de Oftalmología.
Universidad CES. Medellín, Colombia.
3
Oftalmólogo. Supra-Especialista en Retina y Vítreo.
Clínica CLOFAN. Medellín, Colombia.
4
Oftalmólogo. Supra-Especialista en Glaucoma. Clínica
CLOFAN. Medellín, Colombia.
AUTOR RESPONSABLE
Diego Aristizabal.
Supra-especialista en Córnea y Cirugía refractiva. Clínica
CLOFAN. Carrera 48 N. 19 A 40.
Tel: 6040488. Medellín Colombia.
INTERESES COMERCIALES:
Los autores no tienen interés comercial en ninguno
de los materiales discutidos en este artículo.
El reporte de este caso se realizó previo consentimiento
firmado por el paciente y se adhirió a la declaración
de Helsinki. Fue evaluado por el
comité institucional de la universidad CES.
199
penetrante en ojo izquierdo (OI) y múltiples
cirugías intraoculares. Se presenta con
disminución progresiva de la agudeza visual,
ojo rojo, dolor ocular durante el seguimiento
postoperatorio (POP). En el examen del OI
se encuentra vascularización corneal profunda,
membrana pupilar blanca, densa, sobre toda la
superficie del iris, discoria, defectos difusos de
transiluminación en el iris, atrapamiento del
lente intraocular (LIO) por el reborde pupilar
y membrana retrolental. Con diagnóstico de
epitelización del segmento anterior se realizó
resección quirúrgica de la membrana epitelial.
Se presentó hifema como complicación en el
POP y recurrencia de la membrana 2 meses
luego de la cirugía.
Results: a 19 years old man with previous
penetrating trauma and multiple intraocular
surgeries in left eye presented with progressive
and decreased visual acuity, red eye and ocular
pain during the postoperative period. Deep
nasal corneal vascularization, dense white
pupillary membrane covering iris surface,
dyscoria, transillumination iris defects, pupillary
capture of intraocular lens and retrolenticular
membrane were found at biomicroscopy.
Diagnosis of epithelial ingrowth to anterior
segment was made with these findings.
Epithelial membrane was surgically removed.
Hyphema as postoperative complication and
recurrent epithelial membrane was seen two
months after surgery.
Conclusiones: la epitelización del
segmento anterior es una entidad rara en la que
la cirugía de catarata extracapsular y el trauma
penetrante son los principales factores de riesgo.
El tratamiento es difícil y poco exitoso debido
a la alta tasa de complicaciones y recurrencias.
Conclusion: Epithelial ingrowth to
anterior segment is a rare entity. Extracapsular
cataract surgery and trauma are main risk
factors. Treatment is difficult due to its poor
result and related complications and its high
rate of recurrences.
Palabras clave: epitelización, segmento
anterior, membrana retrocorneal, trauma
penetrante, cirugía de catarata.
Key words: epithelial ingrowth, anterior
segment, retrocorneal membrane, penetrating
trauma, cataract surgery.
Abstract:
Introducción
Purpose: to report a case of a severe
epithelial ingrowth to anterior segment after
penetrating trauma and multiple intraocular
surgeries.
La epitelización del segmento anterior es
una complicación rara pero devastadora de la
cirugía intraocular o del trauma penetrante(1).
Se estima que la incidencia luego de cirugía
de catarata está entre 0.08% a 0.12% y hasta
0.25% luego de queratoplastia penetrante(2,3).
En las últimas décadas la incidencia ha
disminuido debido al advenimiento de la
microincisión en cirugia, mejoramiento de
Design: Case report
Methods: literature review of the patient´s
pathology was made due to its low frequency.
200
Aristizábal – Epitelización del Segmento Anterior
instrumental, nuevas técnicas quirúrgicas y
suturas, entre otros(1,4). La causa más común de
invasión epitelial es la cirugía de catarata(2,3,5,6)
seguido de trauma penetrante(7) y queratoplastia
penetrante(2,8). Además, en los últimos años
también se han reportado varios casos de
epitelización del segmento anterior luego de
trasplante endotelial corneal(9-11). Los factores
predisponentes incluyen: múltiples cirugías
intraoculares, cierre tardío o inadecuado de
heridas, formación de fistulas, incarceración
del iris, hipotonía, implantación de células
epiteliales por medio de los instrumentos y
seidel a través de suturas(1,2).
El epitelio invasor dentro de la cámara
anterior forma quistes o se extiende de forma
difusa sobre el iris, la córnea y el ángulo
camerular(4). Las características clínicas más
comunes son la presencia de membrana
retrocorneal, la alteración de la estructura del
iris y el glaucoma(1,2)
Presentamos un caso de epitelización del
segmento anterior severa que se desarrolló
posterior a trauma penetrante y múltiples
cirugías intraoculares.
Reporte de caso
Paciente masculino de 19 años de edad,
quien es remitido al servicio de córnea
por historia de pérdida visual progresiva
importante en OI, dolor ocular, ojo rojo,
asociado a presencia de membrana pupilar y
vascularización del segmento anterior. Tiene
antecedente de trauma penetrante en OI con
objeto cortocontundente 7 meses atrás. El
mismo día se hizo cierre primario de herida
corneoscleral y reducción de hernia de iris y 3
semanas después se realizó facoemulsificación
de cristalino, implante de lente intraocular,
retinopexia con buckle y vitrectomía posterior
via pars plana para extracción de cuerpo extraño
intraocular y manejo de su catarata traumática
en OI. Un mes después se implantó válvula
de Ahmed por glaucoma secundario en este
ojo. En el POP presentó gran fimosis capsular
y sinequias posteriores en 360° por lo que se
realizó capsulectomía posterior con vitreófago
y liberación de sinequias posteriores.
En el examen oftalmológico se encuentra:
agudeza visual mejor corregida OD: 20/20
(neutro) OI: 20/600 (-5.00 -2.50 X 96°). La
biomicroscopía del OD es normal. En el OI
se encuentra una córnea transparente con
vascularización nasal profunda, cámara anterior
formada sin células ni flare, presencia de
membrana pupilar blanca, densa, cubriendo la
superficie del iris de las 3 a las 11 horas del reloj,
discoria, defectos difusos de transiluminación
en el iris, óptica del LIO atrapada por el reborde
pupilar atrófico, membrana blanco-grisácea
sobre óptica del LIO. No se logra identificar
tubo valvular. PIO: 12/18 (Foto 1). Se realizó
tomografía óptica de coherencia (OCT) de
segmento anterior, donde se evidenció membrana
sobre el iris y con compromiso del ángulo,
principalmente el ángulo nasal (Foto 2A – 2B).
Con estos hallazgos clínicos y los
antecedentes se hace diagnóstico de epitelización
del segmento anterior en OI, por lo que se
realiza resección quirúrgica de membrana del
segmento anterior más biopsia y sinequiolisis.
En el POP se presentó hifema del 50% (Foto 3).
El resultado de la biopsia no reportó diagnóstico
definitivo solo demostró hallazgos inflamatorios
inespecíficos. En el seguimiento de los 2 meses
POP la AV del OI mejoró a 20/250 pero se
evidenció la presencia de nueva membrana
pupilar (Foto 4).
201
Discusión
Desde hace varias décadas, se describieron
los primeros casos de epitelización del segmento
anterior y se clasificó en 3 diferentes formas:
quistes perlados de iris, quistes serosos de iris
e invasión epitelial difusa o epitelización del
segmento anterior propiamente dicha(1,2,4,12).
Esta clasificación aún se usa hoy en día ya
que cada entidad tiene diferente tratamiento
e implicaciones pronosticas(1,2).
Las perlas epiteliales son las menos
comunes y generalmente se desarrollan por la
implantación de folículos pilosos en la cámara
anterior secundario a trauma(1,12). La mayoría
de estas lesiones son pequeñas y permanecen
estables en el tiempo. Los quistes serosos de
iris son típicamente grises o translúcidos y
generalmente están adheridos a la superficie
anterior del iris(1). Histológicamente el epitelio
es el mismo que en la invasión epitelial difusa;
sin embargo, los quistes son una forma más
benigna(1-3,5).
El crecimiento epitelial difuso representa
la forma más común de invasión epitelial y
la principal causa de glaucoma intratable(1,2).
Como ya se mencionó, la causas más comunes
son la cirugía de catarata(2,3,5,6), el trauma
penetrante(7) y la queratoplastia penetrante(2,8).
Otros eventos predisponentes menos comunes
incluyen: úlcera corneal perforada, explante de
LIO, implante secundario de LIO, resección
de pterigio, aspiración de cámara anterior,
sutura corneal, queratoprótesis y cirugía de
glaucoma(1,13).
Se ha especulado que múltiples elementos
influyen en la patogénesis de esta entidad;
entre éstos, la inflamación intraocular que
genera factores de crecimiento necesarios
para el desarrollo de células epiteliales(1), la
vascularización estromal corneal y del iris
202
como fuente de nutrición para el epitelio
invasor(1) y la presencia de endotelio patológico
que pierde la inhibición de contacto sobre el
epitelio corneal(1,3,4). De esta forma, parece que
la epitelización requiere de una incisión en
epitelio corneal o conjuntival, un tracto abierto
a la cámara anterior y factores que promueva
la extensión del epitelio a las estructuras
intraoculares(2).
Los estudios histopatológicos realizados
en ojos con invasión epitelial demuestran 1 a
3 capas de epitelio escamoso estatificado no
queratinizado(1-3). Algunos estudios sugieren
que el origen es epitelio conjuntival(3) y otros,
corneal(5). La presencia de células globet es
diagnóstico de invasión de epitelio conjuntival(2).
Se ha demostrado que cualquier estructura
intraocular puede estar comprometida como
cápsula anterior o posterior de cristalino, LIO,
vítreo e incluso retina(2).
Clínicamente, la mayoría de pacientes
presentan la invasión epitelial entre 6 a 12
meses posterior a cirugía o trauma(1). Sin
embargo, existen reportes de caso en que se
presenta tan tempranamente como en una
semana(6). Los síntomas más comunes son:
disminución de la visión, enrojecimiento ocular,
dolor ocular, lagrimeo y fotofobia(1,4). Los
signos clínicos más comunes son: membrana
retrocorneal, glaucoma, test de Seidel positivo
y edema corneal(2,4). La membrana retrocorneal
característica aparece como una línea gris que
se ve mejor a la retroiluminación. Inicialmente,
el epitelio tiende a progresar de forma
circunferencial y luego de forma centrípeta(1).
El compromiso del iris se manifiesta como
alteración de la configuración estromal normal
y distorsión pupilar(1). El glaucoma se presenta
en la evaluación inicial en el 40%-50% de
los casos(1,3) y es el principal responsable de
enucleación. El mecanismo del glaucoma es
multifactorial incluyendo crecimiento epitelial
sobre la malla trabecular, cierre angular por
formación de sinequias anteriores periféricas
y bloqueo pupilar(1,4).
El diagnóstico se basa principalmente en
la sospecha clínica(1,2). El test de Seidel puede
revelar la presencia de una fístula que se presenta
hasta en un tercio de los pacientes(1) asociada
a la membrana retrocorneal característica y
en casos más avanzados, las alteraciones del
iris y el aumento de la PIO. La microscopía
especular y la microscopía confocal permiten
diagnóstico precoz a partir de la visualización de
células epiteliales por detrás del endotelio(8,12,14).
También se han descrito métodos diagnósticos
invasivos como la fotocoagulación con laser
de Argón, que origina una reacción blanca
patognomónica del tejido epitelial(1) y la biopsia,
que confirma la presencia de epitelio escamoso
estatificado más comúnmente en la invasión
epitelial difusa(4).
El tratamiento generalmente no es exitoso.
Sin tratamiento quirúrgico más del 95% de los
ojos terminan en enucleación(2).
En cuanto a la forma quística se han
descrito múltiples formas de tratamiento como
cauterio, diatermia, aspiración de los quistes,
aplicación de agentes esclerosantes o alcohol
y radiación(1). Además, se ha reportado que
mediante drenaje de los quistes con aguja y
aplicación de Mitomicina C intralesional(15)
o mediante fotocoagulación con Argón o
Neodynium(2) se logra adecuada regresión de los
quistes. Sin embargo, si no son completamente
resecados pueden convertirse en la forma de
invasión difusa(2,3,16) por lo que se recomienda
resección quirúrgica sólo si se presenta
glaucoma, iritis o diminución significativa
de la visión(1). Por tal motivo, la exsición en
bloque ha mostrado ser la mejor opción de
tratamiento cuando los quistes comprometen
menos de 5 horas de circunferencia del iris(16).
En el seguimiento no se reportan recidivas ni
necesidad de enucleación(16).
En cuanto a la invasión epitelial diseminada,
el tratamiento depende de la localización, la
extensión y las estructuras comprometidas(2). La
excisión en bloque de tejidos comprometidos
(cornea, iris, cuerpo ciliar, capsula, cristalino,
vítreo) con injerto corneoscleral de espesor
total ha demostrado aceptables resultados
visuales, disminución de recurrencias y menor
necesidad de enucleación(2). En los últimos
años se han usado formas de tratamiento
menos invasivas como fotocoagulación
endoscópica o endo-resección de iris y
cuerpo ciliar(17,18), uso de crioterapia directa o
transncorneal que logra eliminar las membranas
epiteliales en estadíos iniciales(2), resección
de la membrana epitelial con aplicación
de 5 Fluoruracilo en cámara anterior(19) y
queratoplastia penetrante o resección de fístulas
para restablecer la funcionalidad del ojo y tratar
la descompensación corneal subsecuente(2). Los
implantes de drenaje son la mejor alternativa
para el tratamiento del glaucoma(20).
A pesar de los avances el pronóstico de esta
entidad es generalmente pobre con alto riesgo
de complicaciones POP como descompensación
corneal, hifema, desprendimiento de retina,
hemorragia vítrea, hipotensión y glaucoma
secundario y altas tasas de recurrencia(2).
En conclusión, a pesar de la baja frecuencia
de presentación de esta grave entidad se debe
tener siempre presente la importancia de un
adecuado cierre y coaptación de los bordes de
las heridas ya sean traumáticas o quirúrgicas.
Existen en la literatura sólo reportes de caso
acerca del manejo de esta complicación y se
requiere de series de casos con la que se logre
definir cual es la mejor opción de tratamiento
para estos pacientes.
203
Fotos
Foto 1: OS. Nótese la córnea transparente con vascularización nasal
profunda, cámara anterior amplia, membrana pupilar blanca, densa,
cubriendo la superficie del iris de las 3 a las 11 horas del reloj, discoria,
óptica del LIO atrapada por el reborde pupilar atrófico, membrana
blancogrisácea sobre óptica del LIO.
Foto 2A – 2B: el OCT de segmento anterior demuestra la presencia
de membrana sobre el iris y con compromiso del ángulo. Mayor
compromiso en el ángulo nasal (2A) que en el temporal (2B), causante
del glaucoma secundario.
204
Foto 3: 20 días pop. Se presenta reabsorción casi completa del hifema,
restos hemáticos sobre la superficie del iris y la óptica del LIO.
Foto 4: 2 meses POP. Nótese la presencia de nueva membrana sobre
la óptica del LIO y la tinción de la misma con restos hemáticos.
205
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Pseudoexfoliation Syndrome – A Case Report
Síndrome de
Pseudoexfoliación.
Reporte de Caso
1
Carlos Mario Franco MD
2
Kepa Balparda MD
3
Sebastián Rojas MD
4
Recibido: 07/02/13
Aceptado: 11/01/13
Resumen
Objetivo: Describir el caso clínico de
una paciente colombiana con síndrome de
pseudoexfoliación.
Metodología: La paciente fué sometida
a un examen físico oftalmológico minucioso
y su historia clínica revisada y analizada. Se
tomaron fotografías de segmento anterior
antes y después de la aplicación de midriático.
Resultados: Se describe el cuadro clínico
pre-quirúrgico de una paciente con síndrome de
pseudoexfoliación, una patología considerada
como rara en nuestro país, con menos de diez
casos reportados en la literatura colombiana.
Palabras Clave (DeSC): Síndrome de
Exfoliación; Catarata; Glaucoma.
1
Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia
2
Médico Residente de Oftalmología,
Universidad Pontificia Bolivariana.
Medellín, Colombia,
[email protected]
3
4
Conflicto de Intereses:
Los autores no tienen ningún
tipo de conflicto de intereses que reportar.
207
Abstract
Objective: To describe the clinical case of a
female colombian patient with pseudoexfoliation
syndrome.
Methods: Patient underwent comprehensive
clinical evaluation, her medical record was
reviewed and analyzed. Anterior segment
photographs were taken before and after pupil
dilation.
Results: We described the case of a
female patient from Colombia in whom a
pseudoexfoliation syndrome was confirmed.
This syndrome is considered to be a quite rare
condition in our country with less than ten
cases described in colombian literature to date.
Key Words (MeSH): exfoliation syndrome;
cataract; glaucoma.
Introducción
El síndrome de pseudoexfoliación (más
conocido por sus siglas en inglés, PEX) es una
patología sistémica descrita por primera vez en
1917 por Lindberg (oftalmólogo Finlandés) y
caracterizada por el depósito de material fibrilar
extracelular en las estructuras del segmento
anterior del ojo, en especial la cápsula anterior
del cristalino.1 Asimismo, a nivel histopatológico
se han encontrado cambios similares en otros
tejidos corporales como la aorta,2 la piel,
corazón y el riñón. Este síndrome es uno de
los principales causantes a nivel mundial de
glaucoma secundario de ángulo abierto y se ha
relacionado con un mayor riesgo de desarrollo
de cataratas y complicaciones derivadas de su
corrección quirúrgica.3
208
La prevalencia del PEX varía ampliamente
entre las diferentes poblaciones oscilando entre
el 0 y el 25%, relacionándose fuertemente con
la edad y el sexo, pues la mayoría de los casos
se presentan entre la sexta y séptima década
de la vida y en pacientes femeninos. Varios
artículos han señalado la estrecha relación
entre la prevalencia de esta enfermedad y zonas
geográficas específicas, tal es el caso de países
como Finlandia e Islandia donde la prevalencia
fluctúa entre el 10 y el 80% según la década
de la vida. En Latinoamérica no se cuentan
con datos específicos de prevalencia y sólo
se ha reportado casos esporádicos en Perú y
Argentina. Debido a la presentación familiar se
han implicado factores genéticos en el desarrollo
del PEX, entre ellos la sobre expresión de genes
de la matriz extracelular como la fibrilina-1, el
LTBP-1 y 2 y el Tgase-2, entre otros.
Debido a la extrema rareza de la patología
en población colombiana con sólo seis casos
reportados a la fecha, se considera pertinente e
interesante el reporte del presente caso clínico,
una mujer nacida y residente en un municipio de
Antioquia, sin ascendencia extranjera conocida
y en quien se diagnostica PEX unilateral en el
OD con presencia de catarata corticonuclear
y glaucoma secundario asociados.
Caso Clínico
Paciente femenina, 74 años de edad,
ama de casa, nacida y residente en Caucasia
(Antioquia, Colombia), quien es remitida por
el servicio de Medicina Interna para descartar
retinopatía. Tiene como antecedentes patológicos,
diagnóstico de artritis reumatoidea y diabetes
mellitus diagnosticadas hace cuatro y ocho años
respectivamente en manejo con Metotrexate
Franco – Síndrome de Pseudoexfoliación
(15mg cada semana), Hidroxicloroquina
(250mg cada día), Acido fólico (1mg cada
día), Metformina (850mg cada 12 horas) y
Glibenclamida (5mg cada día).
Al interrogatorio, la paciente se queja de
visión borrosa en ambos ojos de aproximadamente
un año de evolución de predominio en ojo
izquierdo. Adicionalmente menciona presencia
de lagrimeo principalmente en horas de la tarde.
Afirma que previamente utilizó anteojos pero
que ya no lo hace y no los trae a consulta. La
revisión por sistemas es negativa. Niega presencia
de alteraciones visuales u oculares de cualquier
tipo en su familia cercana.
Al examen físico, se encuentra una paciente
con agudeza visual de 20/60 en ojo derecho y
20/40 en ojo izquierdo. La mejor visión que
alcanza es 20/60 y 20/30, con una refracción
de -1,00/-1,50 x61º y -2,50/-1,75 x110º,
respectivamente. Inicialmente, la biomicroscopía
sin midriasis evidencia la presencia de depósitos
fibrilares escasos en el borde pupilar del ojo
derecho, elementos no presentes en el ojo
contralateral (Foto 1). Adicionalmente, se
encuentra la presencia de cataratas seniles
corticonucleares con presión intraocular de
22 y 16 mmHg en ojo derecho e izquierdo,
respectivamente. Se procede a generar midriasis
farmacológica mediante la aplicación tópica
de Tropicamida 1%, encontrándose en el ojo
derecho la presencia de una capa de material
fibrinoide hacia la periferia del cristalino
con bordes bien definidos que resaltan a la
retroiluminación; hallazgo que no se evidencia
en la evaluación del ojo izquierdo.
Al examen del polo posterior, se encuentran
unos nervios ópticos con excavaciones del
30% con respeto de la excavación normal
ISNT, con un buen anillo neural y sin otras
manifestaciones de neuropatía glaucomatosa.
No se encuentran alteraciones en la mácula ni
en la retina periférica.
Con la evaluación anterior, la paciente
se diagnostica como un caso de PEX en ojo
derecho y sospecha de glaucoma secundario
ipsilateral (PIO aumentada); además, catarata
senil y astigmatismo miópico en ambos ojos. Se
inicia manejo con colirio de Fluorometalona
0,1% cada 8 horas. Debido a su presión
aumentada en un paciente con PEX se decide
iniciar Dozolamida/Timolol 2%/0,5% cada
12 horas en el ojo derecho. Se decide realizar
facoemulsificación de catarata en ojo derecho
más implantación de lente intraocular; además se
solicitó estudio de campos visuales, paquimetría
y fotos de fondo de ojo.
Tres meses después, la paciente es evaluada
encontrándose en similares condiciones, con
presión intraocular controlada (15 y 16 mmHg
en ojo derecho e izquierdo respectivamente). El
examen físico no muestra cambios. Continúa a
la espera de aprobación de exámenes paraclínicos
y cirugía por parte de su compañía de seguros.
Discusión
El PEX fué descrito por primera vez hace
casi un siglo, en 1917, por John Lindberg4
en un grupo de pacientes con catarata en los
cuales describió la presencia de estructuras
(“hojuelas”) grisáceas en la cápsula anterior
del cristalino.5 Actualmente, se acepta que el
PEX es un trastorno de la matriz extracelular
relacionado con la edad, caracterizado por
la producción y acumulación excesiva de un
material fibrilar extracelular anormal el cual
se deposita en múltiples tejidos. A pesar que
el órgano más frecuentemente afectado es el
ojo, estudios con microscopía electrónica6 e
209
inmunohistoquímica7 han demostrado depósitos
anormales de material fibrilar en hígado, pulmón,
riñón, vejiga y meninges cerebrales de pacientes
con PEX ocular. Adicionalmente, múltiples
alteraciones sistémicas tales como angina,
aneurisma de aorta abdominal y demencia
han sido asociados con el síndrome,8-10 aunque
dicho nexo aún es controvertido según algunos
autores.10,11
El PEX es una entidad relativamente común
en diversas poblaciones especialmente en las
europeas. En Latinoamérica, la patología es
sumamente rara y sólo se encuentran reportes
consistentes de la enfermedad en pacientes
de Perú y Argentina, siendo la enfermedad
esencialmente inexistente en otros países de la
zona. En la población colombiana se encuentra
una cantidad sumamente pequeña de pacientes
publicados. La primera descripción de casos
de la enfermedad en Colombia fué publicada
en 2006 por Gómez et al,12 en donde se
revisaron las historias de seis pacientes con
PEX atendidos en la clínica de glaucoma del
Hospital Militar Central. En dicho reporte,
contrario al caso que reportamos en el presente
artículo, la mayoría de los sujetos eran de sexo
masculino con un compromiso bilateral. Lo
que sí resulta consistente entre ambos reportes
son los rangos de edad por encima de los 70
años, lo cual se encontraría relacionado con el
hecho que el riesgo de desarrollo del síndrome
aumenta con la edad.
Estas diferencias tan marcadas en la
prevalencia de la enfermedad entre las distintas
poblaciones se encuentran explicadas por
patrones genéticos poblacionales, genes
recesivos y tal vez con penetrancia incompleta.
Actualmente se están realizando múltiples
estudios para determinar los genes implicados
en el origen del síndrome, aunque los resultados
210
por ahora son preliminares y aplicables sólo
a poblaciones muy específicas.13 En nuestro
caso específico, la paciente no contaba con
ascendencia de otros continentes y sus padres
no eran consanguíneos. Tampoco hay historia
de otras personas en su familia con la patología.
A nivel ocular, la patología se evidencia de
manera clínica esencialmente por el depósito
de material fibrilar a nivel del borde pupilar
y de la cápsula anterior del cristalino,4 siendo
ambos observables a la lámpara de hendidura
como en el caso de la paciente que se reporta
en el presente artículo. Así mismo, como ha
sido enfatizado por Gelaw et al,14 las cataratas
seniles son la principal manifestación patológica
del PEX, presentes hasta en el 35,8% de estos
sujetos. Evidencia sólida sobre este aspecto se
desprende de un subestudio derivado del Blue
Mountain Eye Study, liderado por Kanthan,15 en
el cual se evaluó en 3654 sujetos australianos
para saber si el contar con un diagnóstico de
PEX generaba un riesgo para el desarrollo
de catarata senil tras cinco a diez años de
observación. En dicho estudio, se evidenció
que los ojos con el síndrome tenían un riesgo
aumentado de desarrollar cataratas seniles de
tipo nuclear a cinco años incluso luego de
ajustar factores de confusión como edad, sexo,
tabaquismo y glaucoma de ángulo abierto
(OR 1,90; IC95% 1,04 – 3,48). Al evaluar la
evolución a diez años, esta asociación fué aún
más marcada (OR 4,09; IC95% 2,25 – 7,44)
encontrándose también una relación importante
entre el diagnóstico de PEX y el de catarata senil
cortical (OR 3,25; IC95% 1,38 – 7,65). Lo
anterior aplicaría a la paciente que se reporta
en este estudio por cuanto su tipo de catarata
senil era primordialmente corticonuclear sin
evidencia de compromiso subcapsular en ninguno
de los ojos. Es de recordar que en este tipo de
pacientes, las complicaciones intraoperatorias
durante la facoemulsificación son múltiples y
relativamente comunes. Un estudio reciente16
que incluyó 200 ojos de 122 pacientes con
PEX, encontró que las complicaciones más
comunes eran el prolapso del vítreo y la ruptura
de la cápsula posterior en un 10,5% y 9%,
respectivamente. La diálisis zonular tampoco
fué rara, presentándose en el 4% de todas las
cirugías. Con todo lo anteriormente expuesto,
este tipo de pacientes deben ser informados de
forma muy clara acerca del riesgo aumentado
de complicaciones intraoperatorias durante
las cirugías de facoemulsificación, cuando se
requieran.
Por otro lado, en regiones geográficas donde
el PEX es relativamente frecuente (como en
Europa), este síndrome es la causa más común
de glaucoma crónico secundario. Según un
estudio reciente de Cedrone et al17 , en una
población italiana se encontró que el PEX
era responsable del 15,7% de todos los casos
nuevos de glaucoma, por debajo sólo del crónico
primario de ángulo abierto. Obviamente, esta
situación probablemente no sea comparable
con la población colombiana ya que el PEX,
como se ha enfatizado en el presente artículo,
es excepcionalmente raro en nuestra población
local. Probablemente la situación colombiana
se asemeje más a lo que sucede actualmente
en Brasil, en donde un estudio reciente18
enfocado a determinar la epidemiología local
del glaucoma en 1636 sujetos no encontró
ningún caso de enfermedad secundaria a PEX,
hallando en su lugar otras causas secundarias
como el neovascular y secundarios a trauma.
En el caso que reportamos en el presente
artículo, la paciente se encontraba con una
presión intraocular elevada (22 mmHg) en el
ojo afectado por la patología siendo ésta normal
212
(16 mmHg) en el contralateral. Posteriormente
se observó una respuesta adecuada al manejo
combinado con Timolol y Dorzolamida.
Lo anterior representaría probablemente un
caso de glaucoma secundario a PEX, aunque
lamentablemente no se logró documentar
un defecto al campo visual ni presencia de
depósitos fibrilares en la malla trabecular.
Actualmente la paciente se encuentra en espera
de la intervención quirúrgica.
Conclusión
El PEX es una patología poco común en
población latinoamericana, caracterizada por
el depósito de material fibrilar en distintas
estructuras del cuerpo especialmente a nivel
ocular en el borde pupilar, la cápsula anterior del
cristalino y la malla trabecular. En Colombia, son
pocos los reportes existentes de la enfermedad
siendo la mayoría de ellos presentes en sujetos
masculinos y con compromiso bilateral. En
el presente artículo se reporta el caso de una
paciente femenina con compromiso unilateral
y con presencia de catarata corticonuclear y
posible glaucoma secundario.
Se resalta la conveniencia de realizar un
estudio con midriasis farmacológica en los
pacientes con catarata senil para poder determinar
la presencia de PEX y poder así planear una
cirugía de catarata por facoemulsificación debido
a la alta tasa de complicaciones potenciales.
Agradecimientos:
A la paciente y sus familiares por autorizar la revisión de la
historia clínica de la paciente, y la toma de sus fotografías.
A Yeimmy Sánchez Medina OD y Mauricio Vélez
Fernández MD por el préstamo de la cámara de lámpara
de hendidura para la toma de fotografías a la paciente.
Al Hospital Pablo Tobón Uribe.
Franco – Síndrome de Pseudoexfoliación
Fotos
Foto 1. Fotografías de la paciente, en donde se demuestran las
características clásicas del PEX en el ojo derecho, tanto sin dilatar
(flecha blanca) (A) como tras la aplicación de Tropicamida 1%.
(C). Nótese la diferencia con respecto a las características presentes
en el ojo izquierdo (B y D). Descripción detallada en el texto.
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Ocular Rosacea in Children – A Case Report
Rosácea ocular en niños.
Reporte de caso
1
Crisanto de Jesús Moreno MD
Gina Paola Peña Holguín MD
3
Rolando Rojas Arias MD
2
Recibido: 06/18/13
Aceptado: 09/15/13
Resumen
Objetivo: Reportar el caso de un paciente
adolescente con rosácea y compromiso ocular de
inicio en la infancia y revisar las características
clínicas de la enfermedad en este grupo etario.
Diseño del estudio: Reporte de caso.
Métodos: Revisión de la historia clínica
del paciente y de la literatura con relación a la
rosácea ocular en población pediátrica.
1 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea y
Enfermedades Externas. Profesor de Oftalmología
Universidad Nacional de Colombia
2 Oftalmóloga, Universidad Nacional de Colombia
Santiago Sánchez Jaramillo MD, Oftalmólogo,
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
3 Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia
Contacto:
Crisanto de Jesús Moreno
Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Campus Universitario.
Carrera 45 No. 26-85
Bogotá D.C. Colombia.
Teléfono (571) 3165000 Ext 15031
E-mail. [email protected]
215
Conclusiones: La rosácea ocular debe
ser considerada en el diagnóstico diferencial
en niños que presenten fotofobia, hiperemia
conjuntival persistente, blefaritis crónica y
chalazión recurrente que no resuelve con el
tratamiento convencional. El diagnóstico
oportuno y tratamiento adecuado previenen
la aparición de complicaciones como
vascularización y cicatrización corneal. La
respuesta al tratamiento suele ser buena
aunque puede requerirse una terapia a largo
plazo para prevenir recurrencias.
Palabras clave: rosácea, blefaritis, niños,
doxiciclina, eritromicina, metronidazol,
cicatrización corneal.
Abstract
Objective: To report a case of a teenager
patient with ocular rosacea of childhood-onset
and to review the clinical characteristics of the
disease in this group of age.
Study design: Case report
216
Keywords: rosacea, blepharitis, children,
doxycycline, erythromycin, metronidazole,
corneal scarring.
Introducción
La rosácea es una condición inflamatoria
crónica, de etiología desconocida, que cursa con
manifestaciones cutáneas tales como eritema,
telangiectasias, pápulas, pústulas e hipertrofia
de las glándulas sebáceas, comprometiendo
principalmente la piel de la cara. Más de la
mitad de los pacientes con rosácea tienen
compromiso ocular[1] que incluye blefaritis,
meibomitis, vascularización, cicatrización y
úlceras corneales[2]. Siendo una condición
infrecuente en niños, su diagnóstico usualmente
es más difícil y en ocasiones tardío, debido a
que las manifestaciones dermatológicas no
siempre están presentes[3].
En este artículo se presenta el caso de un
paciente adolescente con rosácea y compromiso
ocular de inicio en la infancia, se revisan las
manifestaciones clínicas en este grupo etario
y su tratamiento.
Methods: Review of patient history and
literature on pediatric ocular rosacea.
Caso Clínico
Conclusions: Ocular rosacea diagnosis
should be considered in children with persistent
photophobia, conjunctival hyperemia, chronic
blepharitis and recurrent chalazion that don`t
resolve with conventional treatment; early
recognition and treatment prevent development
of complications such vascularization and
corneal scarring. Response to treatment is good
although long-term therapy may be necessary
to prevent relapses.
Paciente masculino de 15 años de edad que
inicialmente consultó por un cuadro clínico de
11 años de evolución de fotofobia, lagrimeo,
ardor y congestión ocular bilateral, para lo
cual había recibido múltiples tratamientos
con colirios antialérgicos, lágrimas artificiales
y ungüentos oftálmicos. En los últimos 10
meses habían aparecido lesiones eritematosas
y de aspecto acneiforme localizadas en la
piel de la cara con exacerbación en la última
Moreno – Rosácea Infantil
semana de su sintomatología ocular, asociada
a disminución significativa de la agudeza visual
en OI. Antecedentes personales y/o familiares
no relevantes.
Examen oftalmológico de ingreso: AV OD:
20/200 que mejoraba a 20/60 con agujero
estenopeico, AV OI: CD a 30 cm que no
mejoraba con estenopeico. Examen externo:
eritema centrofacial severo y presencia de
numerosas lesiones pápulo-pustulosas (Foto 1).
Bi o m i c ro s c o p i a O D I : e ro s i ó n e
irregularidades del borde libre de los párpados
con eritema marcado, telangiectasias, presencia
de material seborreico abundante, lesiones
pustulosas, collaretes y tilosis. Congestión
periquerática severa de predominio inferior.
Pannus fibrovascular ascendente con compromiso
de parte del eje visual y mitad inferior de
la córnea con nébulas y opacidades difusas
(Foto 2). En el OD, presencia de dos lesiones
flictenulares pequeñas a nivel del limbo superior
a las 12 y 2 horario. En el OI, triquiasis en
tercio medio del párpado inferior, congestión
periquerática severa y úlcera superficial sin
signos de infección localizada por encima del eje
visual. Cámara anterior de buena profundidad
y cristalino transparente en ambos ojos. Fondo
de ojo ODI: Retinas aplicadas, no fué posible
precisar detalles del polo posterior por opacidad
corneal bilateral y fotofobia severa.
Se hizo una impresión diagnóstica de
rosácea infantil con compromiso ocular. Se
indicó tratamiento inicial con Dicloxacilina
500 mg V.O. cada 8 horas, Metronidazol
250 mg V.O. cada 8 horas, Bacitracina +
Dexametasona ungüento oftálmico cada 8
horas, Hidroxi-propil -metil celulosa solución
oftálmica 0,3% cada hora.
Se hizo seguimiento clínico a las seis
semanas observándose notoria mejoría dada
por disminución de las lesiones pápulo-
pustulosas faciales (Foto 3) con reducción del
eritema, del material seborreico y de los demás
signos inflamatorios de los párpados (Foto
4); igualmente de la hiperemia conjuntival
con resolución de las lesiones flictenulares,
epitelización de la úlcera corneal, atenuación de
la vascularización corneal y finalmente notoria
mejoría de la agudeza visual alcanzando en el
OD AV sc 20/80, ph: 20/40 y en el OI 20/40
luego de seis meses de tratamiento (Fotos 5
y 6). Esta respuesta terapéutica inicialmente
observada, permitió confirmar el diagnóstico de
rosácea de inicio en la infancia con compromiso
ocular. Se hizo énfasis en la necesidad de
mantener estrictamente las medidas preventivas
de higiene palpebral con el uso frecuente de
un champú suave, la aplicación periódica de
compresas tibias, lubricación y humectación
constante de la superficie ocular con lágrimas
artificiales y la asistencia regular a controles de
seguimiento cada dos a tres meses.
El seguimiento de este caso se ha hecho
durante más de cinco años, en los cuales se ha
observado una respuesta terapéutica y un control
adecuado de la enfermedad cuando el tratamiento
prescrito se ha adoptado en forma estricta; las
exacerbaciones han sido frecuentes coincidiendo
siempre con la reducción o la suspensión en el
suministro de los medicamentos, la inasistencia
a valoración oftalmológica periódica y la no
adherencia o abandono por parte del paciente
del seguimiento de las recomendaciones
y las medidas generales para el manejo de
su patología. Los episodios de reactivación
de la enfermedad se han caracterizado por
recrudecimiento de todas y cada una de sus
manifestaciones clínicas, las que han requerido
tratamientos prolongados (generalmente por
varios meses) con antibióticos sistémicos como
Doxiciclina a dosis iniciales de 100 mg V.O.
cada 12 horas y/o Metronidazol 250 mg V.O.
217
cada 8 horas hasta lograr remisión completa
de síntomas y signos para proceder luego a
una titulación gradual hasta la suspensión de
los mismos. Se ha insistido en las medidas de
higiene y recomendaciones generales como
coadyuvantes en el manejo de la enfermedad.
Con cada recidiva secuelas irreversibles como
leucomas, vascularización y cicatrización corneal,
incrementan su severidad y repercuten de manera
notable en el deterioro progresivo de la agudeza
visual tal como se pudo observar en el último
control al que asistió el paciente (AV: OD:
20/400, ph: 20/100; OI: 20/400, ph: 20/60).
Discusión
La rosácea es considerada una entidad no
prevalente en la población pediátrica[3-5], aunque
en esta condición los pacientes afectados suelen
tener una historia familiar positiva con posible
síntomatología en la vida adulta[6]. Estudios
reportan que los niños con orzuelos y blefaritis
tienen más probabilidades de tener rosácea
cuando llegan a la edad adulta[7].
La clasificación de la rosácea infantil difiere
de la de adultos existiendo los subtipos vascular
(eritemato-telangiectásica), pápulo-pustular
y ocular. También se ha descrito la variante
granulomatosa y rosácea fulminans[4]. No se
reporta el tipo fimatoso que se presenta en
los adultos. La rosácea vascular se caracteriza
por la presencia de eritema y rubor con o sin
presencia de telangiectasias y se distingue del
eritema fisiológico en que es persistente y se
presenta en la región malar, frente y mentón,
respetando la región periocular[4]. En la forma
pápulo-pustular al eritema se asocia a lesiones
pápulo-pustulosas.
En reportes recientes se ha descrito la
asociación entre la dermatitis perioral, frecuente
218
en los niños y la rosácea[8,9]; este tipo de dermatitis
hace parte del espectro de manifestaciones de la
rosácea pápulo-pustular. La rosácea fulminans
es una forma severa de la enfermedad de inicio
rápido con lesiones pápulo-pustulosas que
coalescen en la frente, mentón y región malar[4].
La variante granulomatosa se caracteriza por la
presencia de nódulos indurados de color amarillo
o rojo que dejan cicatrices. Estas lesiones tienen
menor inflamación que las pápulas y pústulas
y se presentan en el mentón, en el área perioral
y perinasal[10].
La rosácea ocular puede presentarse
como única manifestación o acompañarse de
compromiso cutáneo[5]. Las manifestaciones
dermatológicas se han reportado hasta en un
40% de los casos de los pacientes que cursan con
compromiso ocular[3]. En el grupo pediátrico,
el subtipo ocular se ha reportado en edades
desde los 18 meses hasta los17 años[3, 9]. La
edad promedio de inicio de los síntomas está
alrededor de los 6 años con edad promedio de
diagnóstico alrededor de10 años.
En un estudio retrospectivo realizado
en el Bascom Palmer Eye Institute en el que
se evaluaron los casos de 20 pacientes con
rosácea ocular en la infancia, de los cuales el
70% eran niñas, se encontró que el 74% tenía
compromiso bilateral siendo éste generalmente
asimétrico. Al examen oftalmológico el 95%
de los pacientes presentaban disfunción de las
glándulas de meibomio o blefaritis y el 90% tenía
compromiso corneal (queratopatía punteada
inferior, opacidades o neovascularización). La
hiperemia conjuntival estuvo presente en el
85% de los pacientes con presencia de chalazión
recurrente en el 40% de los mismos[3].
Entre otros hallazgos reportados está el
aumento en el tiempo de ruptura de la película
lagrimal como resultado del incremento en la
producción de ácidos grasos libres de las lipasas
bacterianas[5]. Asimismo la queratoconjuntivitis
flictenular se ha asociado con rosácea[3].
Para establecer el diagnóstico de rosácea se
tiene en cuenta la presencia de las características
primarias y secundarias de la enfermedad.
De acuerdo al Consenso de Clasificación de
Rosácea, se requiere la presencia de una o más
de las características primarias y puede estar
presente alguna manifestación secundaria[10]
(Tabla 1).
Para el diagnóstico de rosácea infantil,
Chamaillard ha propuesto tener dos o más de
los criterios enumerados en la Tabla 2[8]; sin
embargo, otros autores consideran que sólo
se debería requerir un criterio mayor y entre
estos, deberían considerarse los signos oculares
para el diagnóstico en población pediátrica[9].
En el diagnóstico diferencial de la rosácea
ocular deben considerarse entidades como
el impétigo, queratitis por Herpes simplex,
síndrome de ojo seco, queratitis infecciosa
(incluyendo queratitis por Chlamydia),
insuficiencia limbar y conjuntivitis vernal.
Hacer un diagnóstico temprano y preciso
permite proporcionar un tratamiento oportuno
y apropiado que controle la enfermedad y evite
sus secuelas. En el caso presentado el paciente
presentó manifestaciones oculares desde los 4
años de edad con compromiso dermatológico
tardío (10 años después) lo que probablemente
dificultó un diagnóstico oportuno de rosácea,
lo que hubiera permitido un control adecuado
de la enfermedad evitando secuelas corneales
con deterioro visual. En cuanto a los hallazgos
histopatológicos se pueden apreciar infiltrados
perivasculares de histiocitos y linfocitos
en la dermis superior y dilatación de vasos
sanguíneos[11]. El objetivo del tratamiento de
la rosácea ocular es controlar la inflamación,
tratar los síntomas y prevenir las complicaciones
más que curar la enfermedad.
Se recomiendan medidas de higiene
palpebral y calor local, al igual que el uso
de antibióticos tópicos tipo Bacitracina o
Eritromicina que reducen la flora periocular
(S. aureus y Streptococcus). También se ha
descrito el uso de Metronidazol en gel oftálmico
con buena respuesta terapéutica[8], aunque
recientemente tambien se ha visto efectividad de
la Azitromicina tópica en pacientes con rosácea
y queratoconjuntivitis flictenular[12]. En casos
de escleritis o queratitis estéril puede requerirse
el uso de esteroides tópicos por periodos cortos
con estricta monitorización por el riesgo de
colagenolisis, perforación ocular y/o infección
bacteriana o micótica secundaria[6].
Para casos moderados a severos se requiere
terapia sistémica. Aunque las Tetraciclinas
son consideradas el tratamiento de elección
en adultos, su uso en menores de 9 años está
contraindicado por su efecto deletéreo en
dientes y huesos[3,13]. Su mecanismo de acción
en rosácea se explica al reducir la producción de
lipasas bacterianas y disminuir los mediadores
de inflamación. Se prefiere el uso de Doxiciclina
(2,2mg/Kg/día o 100 mg cada 12 horas en
adultos o niños mayores) debido a menoress
efectos secundarios gastrointestinales que la
Tetraciclina. Se recomienda hacer seguimiento
con hemograma y pruebas de función
hepática periódicas en pacientes que requieran
tratamiento prolongado con Tetraciclinas,
debido a su asociación con anemia hemolítica
y hepatotoxicidad[3].
En niños menores de 9 años el uso de
Eritromicina (30-50 mg/Kg/día) durante 4 a
6 semanas ha demostrado un adecuado control
tanto de las manifestaciones oculares como de
las dermatológicas. Sus efectos adversos, aunque
no muy frecuentes, incluyen toxicidad hepática
e intolerancia gastrointestinal[13]. También se
pueden utilizar otros macrólidos que son mejor
219
tolerados como Claritromicina (15 mg/Kg/día)
o Azitromicina (10-12 mg/Kg/día)[4].
Se recomienda realizar una reducción
progresiva de la dosis de antibióticos para evitar
las recurrencias que generalmente se presentan
en los tres primeros meses luego de suspender el
tratamiento. Algunos autores dan tratamiento
hasta durante 1 año[13] e incluso en ciertos casos
se requieren dosis bajas de mantenimiento por
tiempo indefinido[9].
La administración de Metronidazol oral
constituye otra opción de tratamiento con
buena respuesta terapéutica probablemente por
su efecto antiinflamatorio, pero se debe tener
en cuenta el riesgo de neuropatía periférica[8,9],
por lo que se recomiendan tratamientos cortos
y no como primera elección.
El paciente del caso clínico reportado
ha requerido tratamientos prolongados con
Doxiciclina deibo a recurrencias frecuentes
al suspender la medicación. Igualmente en
los episodios agudos de la enfermedad se ha
requerido el manejo con Metronidazol oral,
con buena respuesta terapéutica y sin presentar
reacciones adversas.
Conclusiones
La rosácea es una condición a tener en
cuenta en pacientes en edad pediátrica que
presenten sintomatología crónica de ardor,
fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo
extraño y enrojecimiento ocular asociado a
blefaroconjuntivitis recurrente o presencia
de chalazión de difícil control. Este cuadro
clínico se puede presentar sólo o estar asociado
a eritema centrofacial persistente, dermatitis
perioral y lesiones pápulopustulosas faciales.
Hacer un diagnóstico oportuno permite un
control adecuado de la enfermedad y reduce
el riesgo de complicaciones y secuelas oculares
que pueden llevar a deterioro de la visión y de
la calidad de vida de estos pacientes.
Tablas
Tabla 1 Guía para el diagnóstico de rosácea
Presencia de 1 o más de las siguientes características primarias:
Eritema transitorio (Flushing)
Eritema no transitorio
Pápulas y pústulas
Telangiectasias
Puede incluir 1 o más de las siguientes características secundarias:
Ardor o prurito
Placas
Apariencia seca
Edema
Manifestaciones oculares
Localización periférica
Cambios fimatosos
220
Tabla 2 Criterios propuestos para el diagnóstico de Rosácea Infantil
Presencia de 2 o más de los siguientes criterios:
Flushing facial con eritema recurrente o permanente
Telangiectasias faciales que no sean explicadas por otra
enfermedad
Pápulas y pústulas sin la presencia de comedones
Manifestaciones oculares (1 de las siguientes):
Chalazión recurrente
Hiperemia conjuntival
Queratitis
Fotos
Foto 1: Apariencia facial inicial con lesiones pápulo-pustulosas y eritema
en el tercio medio de la cara.
Foto 2: Eritema palpebral severo, con material seborreico, collaretes y tilosis.
221
Foto 3. Apariencia facial a las 6 semanas de tratamiento.
Foto 4. Mejoría del eritema palpebral a las 6 semanas de tratamiento.
Foto 5. Apariencia facial con eritema en el tercio medio de la cara, sin lesiones
pápulo-pustulosas, a los 6 meses de tratamiento.
Foto 6. Notoria mejoría del edema palpebral a los 6 meses de tratamiento.
222
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23 Años de experiencia
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Palpebral Rhinosporidiosis – A Case Report
Rinosporidiosis palpebral.
Reporte de caso
1
María Alejandra Toro Millán MD
Carlos Mario Pinilla Gómez MD
3
Pablo Enrique Baquero Ospina MD
4
Laura Jimena Echeverry Caicedo MD
5
2
Resumen
La Rinosporidiosis es una enfermedad
causada por el Rhinosporidium seeberi, un
microorganismo cuya taxonomía sigue siendo
una incógnita, la cual comúnmente produce
lesiones con reacción inflamatoria granulomatosa
en el tracto respiratorio superior y con menor
frecuencia en la conjuntiva palpebral o bulbar.
Presentamos un caso de un paciente con una
lesión recurrente del párpado superior manejada
exitósamente mediante resección quirúrgica
más aplicación de crioterapia además de realizar
una revisión de la literatura más reciente con
respecto a la clasificación taxonómica, la cual
continúa siendo un interrogante.
Palabras Claves: Rhinosporidium seeberi,
lesión palpebral.
224
Recibido: 10/15/11
Aceptado: 11/30/11
1
Residente III año Hospital Universitario de La
Samaritana, Universidad de la Sabana – Bogotá.
2
Residente II año Hospital Universitario de la
Samaritana – Universidad de la Sabana – Bogotá.
3
Residentes I año del Hospital Universitario de la
4
Residentes I año del Hospital Universitario de la
5
Oftalmóloga, Supra-Especialista en Oculoplástica,
Profesora Adjunta Programa de Oftalmología del
Hospital Universitario de la Samaritana,
Universidad de la Sabana – Bogotá.
Email de contacto: [email protected]
Toro – Rinosporidiosis Palpebral
Abstract
Rhinosporidiosis is a disease caused by
Rhinosporidium seeberi, a microorganism
whose taxonomy is still under debate,
which usually produces lesions with
granulomatous inflammatory reaction in
upper respiratory tract and less frequently
in palpebral or bulbar conjunctiva.
We reported a case of a patient with a recurrent
lesion of upper eyelid successfully managed by
surgical resection and cryotherapy; we reviewed
most recent literature regarding Rhinosporidium
taxonomy, which remains controversial.
Keywords: Rhinosporidium seeberi,
palpebral lesion.
Introducción
La Rinosporidiosis es una infección
granulomatosa crónica que afecta a humanos,
animales domésticos y salvajes 1,2,3. Esta
entidad es causada por el microorganismo
Rhinosporidium seeberi, el cual hasta ahora se ha
intentado cultivar sin éxito y por esta razón su
metabolismo no se conoce con claridad. Ha sido
difícil realizar estudios de sensibilidad in vitro
a medicamentos y su taxonomía actualmente
continúa en debate 4.
La enfermedad se caracteriza por la
formación de lesiones de aspecto polipoide,
pedunculadas o en forma de masas sésiles que
afectan principalmente la mucosa nasofaríngea
(70% de los casos), seguido por el compromiso
ocular especialmente en la conjuntiva (15% de
los casos) 2,3,5. La lesión ocular típica es un pólipo
friable, eritematoso, sésil y móvil, que sangra
fácilmente a la manipulación 6 con una superficie
cubierta por pequeños puntos blancos en los
que se encuentran las esporangias maduras por
debajo del epitelio 7. Se han descrito casos de
pólipos en el saco lagrimal 8 e incluso lesiones
asociadas a ectasia escleral 9. De forma menos
frecuente se ha observado compromiso de los
labios, paladar, senos maxilares, oídos, laringe,
tráquea, bronquios y tracto genital 2,3,5.
Hasta ahora se han reportado casos
esporádicos de Rinosporidiosis en zonas ubicadas
en los trópicos de América, Europa, África y
Asia. De éstos, más del 90% se registran en
India, Sri Lanka, Pakistán y Brasil 3,6,10.
Las aguas estancadas son consideradas el
reservorio natural del Rhinosporidium seeberi;
sin embargo, en el Medio Oriente se han
descrito casos en áreas desérticas sugiriendo una
aparente evolución de algunas estructuras del
microorganismo frente a los ambientes secos 10.
En los humanos la infección se produce
por el contacto del epitelio traumatizado
con agua dulce contaminada de lagos o ríos,
considerándola así como una enfermedad
de transmisión hídrica11; y es por esta razón
que la mayoría de los casos se han reportado
en hombres jóvenes agricultores9 , los cuales
estarían más expuestos a este tipo de contacto.
No se ha demostrado transmisión por contacto
persona a persona incluso después de años de
exposición12,13.
Con respecto a la distribución por género,
se ha encontrado una mayor afectación en
hombres en una relación de 9 : 5.1, edad
promedio de presentación entre los 10 y los
14 años y un tiempo desde la exposición hasta
la aparición de la lesión de 15 días a 1 año (
promedio de 2 a 4 meses 14).
A continuación presentamos el caso de un
paciente que consultó al Hospital Universitario
de la Samaritana (Bogotá, Colombia) con una
225
lesión recidivante en la conjuntiva palpebral, la
cual fué resecada con éxito y sin recidiva local
hasta la actualidad.
Caso Clínico
proveniente de zona rural del departamento
de Tolima, Colombia. Consulta al servicio de
Oftalmología por cuadro clínico de 2 años de
evolución caracterizado por la aparición de una
masa localizada en la conjuntiva tarsal superotemporal del ojo derecho, de crecimiento lento,
asociada a episodios de sangrado espontáneo
y dolor local.
La lesión había sido resecada un año antes en
hospital local de donde provenía el paciente con
recidiva en la misma localización 6 meses después
y presentando los mismos síntomas descritos.
Antecedentes Personales: Negativos.
Al examen físico se apreciaba en el ojo
derecho laxitud en la piel de los párpados,
ptosis palpebral superior con componente
mecánico, irregularidad del margen palpebral
superior con una masa pediculada en el tercio
lateral del mismo, friable, de aproximadamente
2 centímetros de diámetro con un pedículo
amplio de aproximadamente 5 mm y adherido
al margen palpebral y conjuntiva tarsal superior.
Dicha masa presentaba múltiples microquistes de
apariencia perlada en su superficie que sangraba
fácilmente a la mínima manipulación y con
abundante secreción mucopurulenta asociada.
Presentaba además hiperemia conjuntival
generalizada, queratitis punteada superficial
temporal, una cámara anterior amplia y una
catarata de predominio nuclear con una agudeza
visual de 20/200 que mejoraba a 20/80 con
agujero estenopéico (Foto 1,2,3,4).
226
En el ojo izquierdo se encontró una
agudeza visual de 20/70 que corregía a 20/60
con agujero estenopéico y una catarata nuclear,
sin lesiones palpebrales.
Por los hallazgos clínicos se decidió llevar
el paciente a cirugía para resección- biopsia de
la lesión palpebral y aplicación de crioterapia
en bordes de la conjuntiva. Se indicó manejo
con antibiótico tópico previo al procedimiento.
El procedimiento quirúrgico se realizó
bajo anestesia local con Lidocaína al 2% más
Epinefrina en fórnix conjuntival y piel de
párpado superior. Se resecó la totalidad de la
lesión por el plano de clivaje conjuntival con
tijera de Westcott aplicándose crioterapia en
los bordes de al conjuntiva sana y en la base de
la lesión. El manejo post-operatorio se realizó
con ungüento antibiótico más corticoesteroide
3 veces al día.
En el post-operatorio inmediato se evidenció
la persistencia de ptosis del párpado superior
con un lecho cruento en tercio externo del
párpado superior sin sangrado ni signos de
infección ( Foto 5,6). El reporte de patología
confirmo el diagnóstico de Rinosporidiosis. Se
dieron recomendaciones al paciente explicando
la posibilidad de recidiva y la necesidad de
seguimiento clínico (Foto 7).
Discusión
El Rinosporidium seeberi fué descrito por
primera vez por Guillermo Seeber en 1900
1,5,12
. Fué considerado un hongo ficomiceto
relacionado con la familia chytridiale. Luego
de muchos debates Herr y colaboradores
en 1999, clasificaron el microorganismo
en un nuevo grupo taxonómico conocido
como Mesomycetozoa, nombre que lo ubicó
filogenéticamente en el árbol evolutivo en la
divergencia entre los animales y los hongos,
compartiendo su clasificación con otras especies
patógenas de los peces y anfibios 9. En 2011,
Thankamani y Lipin aislaron de una muestra
preservada de Rinosporidium 18s ARNr, la
cual codificaron con el nombre de UMH
48, luego tomaron de una nueva muestra de
Rinosporidiosis humana la misma subunidad
encontrando una concordancia del 100%
entre las muestras; estos hallazgos les permitió
concluir que el UMH 48 es el agente etiológico
de la Rinosporidiosis humana 15.
Al realizar el análisis filogenético se
evidenció una concordancia del 99% con
un hongo acuático, el Colletotrichum sp y la
Glomerulla sp. Por su morfología microscópica,
su ciclo de vida, la ausencia de una fase sexual
o de esporas asexuadas identificadas y su gran
similitud con los hongos acuáticos se concluyó
que el microorganismo aislado era un hongo
desconocido y no un Ascomycete 14,16,17.
Finalmente en el 2012, Vilela y Mendoza en
la Universidad de Michigan identificaron y
reportaron una esporangia inmadura presente
en procesos mitóticos en profase, metafase y
anafase sin citoquinesis, característica de un
microbio eucariota y filogenéticamente diferente
de los hongos 10 por lo que el debate de su
clasificación taxonómica continúa hoy en día.
Existe un género de algas aclorofílicas
conocidas como Prototeca que generan un
cuadro clínico similar convirtiendo a este
agente en un diagnóstico diferencial clínico
e histopatológico de la Rinosporidiosis 15.
Otras patologías que se deben descartar por su
similitud en la presentación son el granuloma
piógeno, papiloma conjuntival, carcinoma
escamocelular y sarcoma de Kaposi.
El diagnóstico definitivo se establece
mediante estudio histopatológico. En el caso
presentado se confirmó a través de los hallazgos
en los cortes histológicos, evidenciando
estructuras como esporangiosporas, esporangias
y esporas en sus diferentes fases de evolución,
características del Rinosporidium seeberi.
El tratamiento descrito que se ha empleado
más frecuentemente es la resección quirúrgica
completa de la lesión aunque existen reportes de
manejo con Dapsona sistémica y Anfotericina B
local, cuyos resultados no han sido conclusivos.
La cauterización o crioterapia en la base de
la lesión resecada puede ayudar a prevenir la
recurrencia 5.
En nuestro caso se empleó resección de
la lesión con crioterapia en los bordes y en la
base, hasta el momento sin signos de recidiva
Conclusión
La Rinosporidiosis es una infección rara que
debe ser incluida en el diagnóstico diferencial
de las lesiones polipoides de la conjuntiva.
Para su correcto diagnóstico y tratamiento se
requiere un alto índice de sospecha y se debe
considerar sin tener en cuenta el perfil clínico
del paciente ya que esta patología se puede
presentar en grupos poblacionales sin aparentes
factores de riesgo.
Agradecimientos
Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá D.C,
Colombia.
227
Fotos
Foto 2. Ptosis palpebral derecha con componente
mecánico en región interpalpebral.
Foto 1. Lesión eritematosa y friable en tercio externo
de párpado superior de ojo derecho.
Foto 3. Masa pediculada de aspecto polipoide,
vascularizada, cubierta de microquistes perlados, adherida
a margen palpebral y tarso de tercio lateral de párpado
superior derecho.
228
Foto 4. Lesión friable con sangrado fácil a mínima
manipulación.
Foto 5. Control POP: Persistencia de ptosis palpebral
derecha con mejoría de la secreción mucopurulenta.
Foto 6. Margen palpebral libre de lesión
Foto 7. Cortes histológicos de la lesión.
A. Estadios del ciclo vital del Rhinosporidium seeberi: Múltiples esporangias en
diferentes fases (Tinción Hematoxilina Eosina, H-E)
B. Esporangia madura (flecha) con esporangiosporas en su interior (Tinción H-E)
C. Ruptura de la pared con liberación de esporas a partir de la esporangiospora
madura y reacción inflamatoria (Tinción H-E)
D. Múltiples esporangias con engrosamiento de la pared (Tinción Plata Metenamina).
229
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Orbital Synovial Sarcoma – A Case Report
and Review of Literature
Sarcoma sinovial orbitario.
Reporte de caso
y revisión del tema
1
Ana Silvia Pombal Barillas MD
2
Gloria Isabel Salazar Martínez MD
Recibido: 06/24/13
Aceptado: 11/06/13
1
Resumen
Objetivo: Presentar un caso poco común de
sarcoma sinovial orbitario y revisar la literatura
actual sobre el tema.
Diseño del estudio: Reporte de caso
Métodos: Se reportó el caso de un paciente
con masa orbitaria dolorosa que consultó a la
Clínica de Oculoplástica de la Unidad Nacional
de Oftalmología, de la ciudad de Guatemala en
Diciembre de 2012. Se realizaron los estudios
de laboratorio e imagenológicos locales y
sistémicos para enfocar el diagnóstico, el cual
fué confirmado finalmente por patología.
Oftalmóloga,
Supra-Especialista en Cirugía Oculoplástica,
Servicio de Oculoplástica
Unidad Nacional de Oftalmología.
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
E-mail: [email protected]
2
Oftalmóloga, Fellow Oculoplástica, Servicio de
Oculoplástica Unidad Nacional de Oftalmología.
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
E-mail: [email protected]
Autor responsable:
Dra. Ana Silvia Pombal Barillas. Servicio de
Oculoplástica. Unidad Nacional de Oftalmología.
Guatemala. 8 Calle 5 – 64 Zona 11. Tel: (502) 2440
– 5263. E-mail: [email protected]
Agradecimientos:
Dra. Claudia Chanquin,
Departamento de Patología Hospital Roosevelt,
Guatemala
Los autores declaramos no presentar
ningún interés comercial con esta publicación.
231
Resultados: El paciente se presentó por
una masa orbitaria de 6 meses de evolución que
invadía el globo ocular generando compromiso
visual y de los movimientos oculares, edema
palpebral y dolor intenso. La tomografía orbitaria
mostró una masa heterogénea de tejido blando
inferotemporal al globo. Se realizó exenteración
del ojo izquierdo, el estudio anatomopatológico
y de inmunohistoquímica informaron la
presencia de un sarcoma sinovial monofásico.
Conclusión: El sarcoma sinovial representa
el cuarto tipo de sarcoma más frecuente,
situándose principalmente en las articulaciones
de rodilla y tobillo, siendo excepcional la
afectación en cabeza y cuello y más raro aún, la
de la órbita. El diagnóstico suele ser inesperado
por lo poco común de la entidad y por las
características clínico-radiológicas inespecíficas;
suele diagnosticarse finalmente por técnicas de
inmunohistoquímica. Presentamos un caso de
sarcoma sinovial monofásico de órbita tratado
en nuestro servicio y realizamos una revisión
de la literatura.
Palabras Clave: Sarcoma sinovial, órbita.
Abstract
Objective: To reported a rare case of orbital
synovial sarcoma and we reviewed the current
literature on this subject.
Study design: Case report
Methods: We reported the case of a patient
with a painful orbital mass, who presented to
the Oculoplastics clinic at Unidad Nacional de
Oftalmología in Guatemala City on December
232
2012. Laboratory and imaging studies, local
and systemic as well, were carried out to focus
on the diagnosis which was finally confirmed
by pathology.
Results: Patient presented with an orbital
mass since 6 months ago invading the ocular
globe and generating visual acuity and eye
movement restriction, palpebral edema and pain.
Orbital tomography showed a heterogeneous
mass of soft tissue located inferotemporally to
the globe. Exenteration of left eye was performed
and histopathological and immunohistochemical
studies reported the presence of a monophasic
synovial sarcoma.
Conclusion: Synovial sarcoma represents
the fourth type of sarcoma in frequency; mainly
located in the knee and ankle joints, head and
neck involvement is exceptional and rarer in the
orbit. Diagnosis is often unexpected due to be
an unusual entity with unspecific clinical and
radiological features; it’s finally diagnosed by
immunohistochemical techniques. We present a
case of an orbital monophasic synovial sarcoma
treated in our service, and carry out a review
of the literature.
Key Words: Sarcoma, synovial; orbit.
Introducción
Los sarcomas son tumores malignos de
tejidos blandos que representan el 1% de todos los
tumores malignos y 1% de todas las malignidades
de cabeza y cuello (1). Sólo el 0.4% de los sarcomas
ocurren en la órbita. Los sarcomas sinoviales
corresponden aproximadamente de 5-10% de
todos los sarcomas de tejidos blandos, siendo
Pombal – Sarcoma Orbitario
el cuarto tumor de tejidos blandos después del
liposarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y
el rabdomiosarcoma. Su incidencia varía entre
1.8 y 5.0 casos por millón por año. Afectan
especialmente adolescentes y adultos jóvenes
entre los 15 y 30 años de edad (2).
Son neoplasias de alto grado con
diferenciación epitelial y sin semejanza histológica
al tejido sinovial por el que fueron nombrados
originalmente (3). Las células tumorales no son
derivadas de células sinoviales sino de células
de tejido periarticular o de células madre
mesenquimales de otra parte del cuerpo (4).
Los sarcomas sinoviales pueden desarrollarse
en casi cualquier sitio anatómico; sin embargo,
las extremidades son el sitio más común de
enfermedad primaria. Cerca del 80% de todos
los sarcomas sinoviales primarios se originan en
extremidades y 20% en otros sitios, siendo éstos
8% del tronco, 7% abdominal/retroperitoneal
y 5% de cabeza y cuello (5).
La manifestación del sarcoma sinovial en
la órbita en la población de adultos mayores es
poco frecuente; por eso, presentamos el caso de
un paciente con sarcoma sinovial orbitario con
sus características clínicas e inmunohistoquímicas
y realizamos una revisión de la literatura actual
acerca del tema.
Caso Clínico
quien ingresó a la consulta por cuadro de 6
meses de evolución de dolor intenso en su ojo
izquierdo asociado a disminución de la visión y
edema palpebral. Sin antecedentes personales
de importancia.
Al examen oftalmológico se encontró una
agudeza visual mejor corregida de 20/70 en el
OD y movimiento de manos (MM) en OI.
En el OI presentaba un blefaroespasmo severo,
limitación de los movimientos oculares en todas
las posiciones de la mirada, edema y ptosis
palpebral, quemosis y una masa blanquecina
subconjuntival en la región temporal del
globo que invadía fórnix inferotemporal,
el ángulo camerular, la cámara anterior y
córnea inferotemporales con vasos nutricios
prominentes; además del aumento de la presión
intraocular en OI (22 mmHg), el cristalino y
el fondo de ojo sin hallazgos de importancia
(Foto 1). El examen del OD era normal al
igual que el examen físico sistémico.
La tomografía axial computarizada (TAC)
de órbitas demostró en la órbita izquierda,
la presencia de una masa de tejido blando
inferolateral al globo ocular de 4 x 6 cm en sentido
craneocaudal y transverso con irregularidad
del globo en contacto con la masa. La órbita
derecha no presentaba lesiones (Foto 2).
Se realizaron además pruebas hematológicas,
renales, hepáticas, de coagulación y rayos X de
tórax para descartar compromiso sistémico,
todos los cuales se encontraron dentro de
límites normales.
Debido a la persistencia de dolor severo y
a los hallazgos clínicos y tomográficos, se llevó
el paciente a sala de cirugía y se realizó, previo
consentimiento informado, una exenteración
de la órbita izquierda logrando preservar los
párpados. No se presentaron complicaciones
durante la cirugía.
El informe anatomopatológico macroscópico
reportó una lesión de 2.4 x 1.3 x 1 cm temporal
al globo, de color blanquecino y aspecto
homogéneo. Los bordes quirúrgicos, nervio
óptico y glándula lagrimal se encontraron libres
de lesión. Histológicamente la lesión presentaba
múltiples patrones, áreas sólidas, formaciones
233
de cordones con presencia de empalizados, las
células eran fusiformes mal delimitadas y de
citoplasma eosinófilo abundante o moderado,
núcleo elongado hipercromático, irregularidades
en su membrana nuclear, cromatina granulosa
y nucléolo prominente (Foto 3). El estudio
de inmunohistoquímica fué positivo para los
anticuerpos antígeno de membrana epitelial y
pancitoqueratina en forma multifocal, hallazgos
compatibles con sarcoma sinovial monofásico.
Después de recuperarse de su cirugía el
paciente está siendo tratado en conjunto con
Hemato-Oncología para su seguimiento; no ha
presentado recidiva de su lesión ni compromiso
de otros órganos luego de seis meses de su
intervención.
Discusión
El término sarcoma de células sinoviales
fué propuesto por primera vez por Knox en
1936. Fué nombrado así porque en la histología
los casos registrados en el período temprano
mostraron algunas semejanzas del tumor con
los tejidos sinoviales normales (2). Originalmente
se pensaba que se originaba de tejido sinovial
maduro, pero ahora son considerados de origen
mesenquimal indiferenciado (6).
Este tumor puede encontrarse en cualquier
sitio del cuerpo y la mayoría son reportados en
las extremidades. La localización del sarcoma
de células sinoviales en cabeza y cuello es
extremadamente rara, siendo la hipofaringe
el sitio más comúnmente afectado. Los otros
sitios reportados son el espacio masticador,
el espacio parafaríngeo, el espacio sinonasal
y la fosa infratemporal (2). La presencia en
la órbita es extremadamente rara y los casos
que encontramos en la literatura han sido de
234
pacientes adultos jóvenes (7, 8). Nuestro paciente
es un adulto mayor que presentó una masa
de tejido blando inferolateral al globo ocular
izquierdo que invadía el ángulo camerular, la
cámara anterior y el fornix inferior, sin presentar
compromiso sistémico.
Se ha encontrado que existe una translocación
recíproca t(X; 18) (p11; q11) en casi todos los
sarcomas sinoviales (>90%). La translocación
implica el gen SYT en el cromosoma 18 y el
gen SSX en el cromosoma X, dando como
resultado la fusión SYT-SSX con al menos 2
subtipos: SYT-SSX1 y SYT-SSX2, dependiendo
de la ubicación del punto de ruptura en el gen
SSX (9).
Los sarcomas sinoviales se clasifican
histológicamente como monofásico (compuesto
de células fusiformes), bifásico (con distintos
componentes epitelioides y fusiformes) o
pobremente diferenciado. El tipo pobremente
diferenciado tiene componentes de los sarcomas
monofásico y bifásico así como áreas pobremente
diferenciadas con alta celularidad, pleomorfismo,
morfología de células poligonales o circulares,
numerosas mitosis y necrosis. La fusión
SYT–SSX1 se asocia con morfología bifásica
y peor pronóstico y SYT–SSX2 muestra una
morfología monofásica y un mejor resultado.
La asociación entre una translocación y sarcoma
puede resultar de la oncoproteína de fusión que
transforma las células madre, redirigiendo la
diferenciación y llevando a la transformación
del tumor (5, 6).
Este tipo de tumor puede ser difícil de
diagnosticar basado solamente en los resultados
histológicos. La inmunohistoquímica es una
técnica auxiliar esencial y el antígeno TLE1
fué recientemente identificado como un
marcador sensible para detectar la presencia
de sarcoma sinovial. Aunque no totalmente
específico, la expresión de TLE1 en contexto
con otros marcadores inmunohistoquímicos
(bcl2, citoqueratinas y antígeno de membrana
epitelial) puede llevar al diagnóstico de un
sarcoma sinovial (10). Nuestro caso fué reportado
por inmunohistoquímica como un sarcoma
sinovial monofásico siendo positivo para
pancitoqueratina y antígeno de membrana
epitelial.
Las técnicas de citogenética como FISH
(Fluorescent in situ hybridization) y PCR
(Polymerase chain reaction) permiten detectar
la translocación X;18 de manera muy sensible
dando un diagnóstico definitivo(5); sin embargo,
son exámenes costosos, demorados y poco
disponibles, por lo que no se realizan de rutina.
La ultrasonografía muestra masas lobuladas
hipoecoicas de tejido blando. Aunque la TAC
puede mostrar una masa heterogénea de tejido
blando con áreas de necrosis/hemorragia y
cambios óseos con calcificación, la resonancia
magnética es la modalidad óptima para la
evaluación. La lesión suele ser bien definida y
de baja intensidad de heterogénea a uniforme
en T1 con una marcada heterogeneidad en las
secuencias T2. La heterogeneidad característica,
que es, la presencia de intensidades baja,
intermedia y alta en las secuencias T2 conocida
como «triple signo» y la multiloculación con
septos internos sugieren el diagnóstico de sarcoma
sinovial. Esta heterogeneidad en la lesión es por
la presencia de elementos celulares sólidos dando
una señal intermedia, hemorragia o necrosis
dando señal de alta intensidad y calcificación
o fibrosis dando intensidad de la señal baja (11).
El tratamiento de elección para el sarcoma
sinovial primario es la resección quirúrgica
completa con márgenes libres de tumor. Ha
habido estudios que indican que el sarcoma
sinovial es quimiosensible especialmente a
Ifosfamida (con o sin Doxorubicina), por lo que
puede haber un papel para la quimioterapia en
el tratamiento del tumor residual macroscópico
y en pacientes con enfermedad metastásica (5);
sin embargo, en caso de un tumor resecable no
parece que la quimioterapia o la radiación del
tumor desempeñen algún papel en el tratamiento
(6)
. Además, puesto que el sarcoma sinovial
es un raro hallazgo en la región de cabeza y
cuello, no hay ninguna recomendación clara
para la terapia adyuvante con quimioterapia
y radioterapia; sin embargo, una supresión
radical con amplios márgenes es raramente
posible debido al sitio anatómico, por lo que la
radiación postoperatoria puede ser una opción
para prevenir las recurrencias locales (10).
El mapeo del ganglio linfático centinela
ha sido empleado en algunos centros aunque
su beneficio en términos de pronóstico y
tratamiento no está claros (6).
Actualmente se adelantan estudios acerca del
uso de terapias anti-VEGF para el tratamiento
de tumores de tejidos blandos avanzados,
específicamente el sarcoma sinovial. Debido
a la naturaleza vascular de los sarcomas, los
resultados se esperan prometedores aunque aún
se requiere mayor seguimiento al respecto (12).
En nuestro paciente, debido al compromiso
del globo ocular y de la órbita asociado al intenso
dolor manifestado por el paciente, se decidió
realizar una exenteración con preservación de
párpados que permitiera obtener márgenes
quirúrgicos libres de lesión.
Se han descrito en la literatura factores
relacionados con el pronóstico y la sobrevida
en los pacientes con sarcoma; entre ellos, se
encuentra el tamaño del tumor: cuando el tumor
es < 5 cm, el resultado es significativamente
mejor con una sobrevida a 5 años del 88%;
tasas de supervivencia del 38% para tumores
235
de 5 – 10 cm y 0% si el tumor es > 10 cm. El
estado al momento de presentación (tumor
primario vs recurrencia local vs metástasis)
también fué predictivo de la supervivencia, con
una tasa de supervivencia a 10 años del 55%
en pacientes que se presentaron con un tumor
primario, versus 11% y 15% en aquellos con
recurrencias y metástasis, respectivamente (6).
Otros factores relacionados con el pronóstico
han sido la edad y el género (mejor para casos
más jóvenes y para mujeres), la presencia
de calcificaciones (mejor pronóstico) y la
localización anatómica que determina el tipo
de tratamiento (13).
Las metástasis a distancia (principalmente
a pulmón y hueso) son la causa más común de
muerte y pueden ocurrir por vía hematógena o
linfática (14). La tasa de recurrencia local puede
ser hasta del 50% incluso después de un largo
intervalo libre de recidiva. Se han reportado
algunos casos de recidiva local hasta 30 años
después del diagnóstico inicial (9). En algunos
estudios se ha reportado una tasa de recurrencia
del 12% localmente y 39% a sitios distantes
a 5 años con una mediana de supervivencia
de 22 meses desde el inicio de la enfermedad
metastásica (12).
Conclusión
El sarcoma sinovial es un tumor de tejidos
blandos poco frecuente cuya localización en la
órbita es extremadamente rara. Su presentación se
encuentra principalmente en adultos jóvenes sin
una manifestación clínica o radiológica específica,
por lo que se requiere de la confirmación
anatomopatológica e inmunohistoquímica para
su diagnóstico definitivo. Se trata de un tumor
con alto riesgo de recidiva y recurrencia por lo
que el tratamiento de elección es la resección
quirúrgica amplia. Nuestro caso, inusual por
la edad de presentación y por su localización
orbitaria, fué manejado con exenteración y
continúa bajo evaluación clínica sin presentar
recaídas en 6 meses de seguimiento.
Fotos
Foto 1. Quemosis, masa blanquecina inferotemporal invadiendo cámara anterior,
ángulo camerular y córnea.
236
Foto 2. Tomografía axial computarizada demuestra una masa de tejido blando
inferolateral al globo ocular.
Foto 3. Células fusiformes de núcleo agrandado y nucléolo prominente. (Tinción
Hematoxilina – eosina, 40X)
237
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patients. Med Oncol. 2011; 28(1):391-6.
Oftalmología en Imágenes
Pseudo anterior chamber in deep anterior
lamellar keratoplasty
Pseudocámara Anterior
en Queratoplastia
Laminar Profunda
Alberto Chacón Aponte, MD
Bogotá, Colombia
Recibido: 10/31/13
Aceptado: 11/08/13
239
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript submission
SCO
r e v i s t a
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la
Revista S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con
el archivo adjunto. En caso
de dudas, debe comunicarse
directamente con la oficina de
la Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una
copia en CD de su artículo a la
sede de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología: Calle 98 No.
21–36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad:
Calle 98 No.21–36 Oficina 701,
con solicitud de recibido. Debe
tener un correo electrónico para
recibir confirmación y posterior
comunicación respecto al
artículo.
240
II. Revisión y selección de
artículos
To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
por el Consejo editorial y
los revisores, según el tema y
de acuerdo a la especialidad,
de forma anónima. Una vez
las revisiones se terminen,
el Consejo editorial delibera
y los critica de acuerdo a los
comentarios de los revisores. El
Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la
decisión de publicación, que se
le informa por correo electrónico
al autor responsable del artículo.
Los autores recibirán los
comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar correcciones,
se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a
los autores que indiquen
las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si
hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página
del artículo publicado.
Si el artículo fue publicado
en otra revista, el autor
lo debe indicar y mostrar el
permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente,
si fue presentado en algún
congreso o reunión científica,
se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan
figuras, fotografías o tablas de
otras publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística
para reimprimir.
Además, en caso de
utilizar o reportar información
de personas que se puedan
identificar a través del trabajo,
deben entregar las copias de los
permisos para publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
Envío de manuscritos a la SCO
de 21.5 cms x 28 cms y márgenes
de 2.5 cms, utilizando Microsoft
Wo rd c o m o p r o c e s a d o r d e
palabras. No se justifica la margen
derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
paréntesis luego de el primer uso de
cada término, excepto aquellas que
corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico
en el artículo, se debe identificar
el o los métodos estadísticos
utilizados, el programa de software
utilizado. Se debe incluir el cálculo
de la muestra y el poder de análisis
si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales,
el manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Wo r d c o m o p r o c e s a d o r
de palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2. R e s u m e n e n e s p a ñ o l y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada autor
con su mayor grado académico
y dirección, el nombre,
dirección, número telefónico
y correo electrónico del Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en
inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder
de 16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice:
cuando sea necesario entregar
material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis. La lista de
refrencias se iniciara en una hoja
aparte al final del articulo.
Articulos de revistas:
So b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
241
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
en hoja aparte identificada
con el mismo numero. Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Tesis de maestria no publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., &
Guerra de González, M. E.
(2002). Diseño de paquete
didáctico de la asignatura
métodos de enseñanza, para la
maestría en educación. Tesis
de maestria no publicada,
Universidad Tecnológica de
El Salvador, San Salvador;
Salvador
I. Figuras
La figuras serán citadas
en el texto en el orden en que
apraezcan. Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto.
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.
org/index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
aparezcan y se debe presentar
242
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME en
internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras
a color o en blanco y negro.
En todo caso, se aceptarán
solo 4 figuras a color. Si los
autores deciden que es de
suma importancia el color en
las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar el
método de revisión de los artículos
referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo y
no exceder las 3000 palabras, ni
15 referencias bibliográficas.
Po r t e n e r u n c a r á c t e r
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así lo
defina y aclare su importancia al
consejo editorial en el momento
del envío.
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a
internet, to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any
technical restriction for it to be
sent via the web, the article must
be sent with its digital copy to
the office of the S.C.O. (Calle
98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the
reviewers. The Editor reviews the
comments and the manuscript
in order to make a publishing
decision which is informed to
the relevant author via e-mail.
The authors shall receive the
consolidated comments of the
reviewers of the manuscript.
Should corrections be necessary,
the article is then forwarded to
the relevant author in order to
proceed with the corrections and
the procedure then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors
the names of their sponsors
and must indicate if there are
commercial or intellectual
property interests and those shall
appear at the footnotes of the
published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
243
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Ab b re v i a t i o n s m u s t b e
restricted to those universally used
and recognized. They must appear
in brackets after the first used
of each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
p a r t i c i p a t e i n t h e re s e a rc h
in studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning that
Informed Consent was obtained
and that the research adhered
to the Helsinki Declaration. No
names, initials, dates or history
numbers of patients must be
used particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
244
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author
may not necessarily be the main
author.
IV. Original Articles
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript
must have a new page in the
following order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and
key words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
C. Abstract (English
summary)
D. Text:
Number the pages consecutively,
not exceeding 16 It must be
organized as such that the
following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
E. Acknowledgements
F. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated
in the text and numbered
consecutively in the order
wchich they appear by means of
Arabic numbres in parenthesis.
The list of References must
begin on a separate sheet at the
end of the article.
Article quoted from Journals:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador; Salvador.
H. Tables:
V. Revisions on the topic
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented on
separate sheets , identified by the
same number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
It must follow the guidelines
of the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
I. Figures:
Figures must be cited in
the text in the order in which
they appear. Only high quality
and high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and figures
wil be accepted.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
J. Clevel words
VII: Editorials
Electronic resources:
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page.
WWW: Bel, R.
(2001, Diciembre 10).
Me c a n i s m o s d e a c c i ó n d e
la píld or a a nticonceptiva ,
del DIU, y de los
anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.
html
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or reflective
opinions on a clinical, scientific
or social and economic topic
which affects Ophthalmology.
It must be objective and not
exceed 3000 words, or 15
bibliographical references. Since
it has an interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
245
246
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected]
Bogotá, Colombia

Revista SCO JulioSept 2013.indd

Transcripción

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