IDENTIFICACIÓN / REQUIERE PRUEBA DE DIRECCIÓN 1. nombre

ADVERTENCIA: Falso
aplicación, alterar,
mutilar o falsificación
Certificados de Nacimiento
Indiana Es una ofensa
criminal bajo
I.C. 16-37-01-12
IDENTIFICACIÓN / REQUIERE PRUEBA DE DIRECCIÓN
REGISTROS DE NACIMIENTO COMIENZAN EN ESTA OFICINA EN 1882
Tamaño regular: $ 11.00 adicional certificado $ 9.00
Bolsa de plástico: $ 2.00 cada uno (para tamaño normal solamente)
Monedero Tamaño: 13.00 dólares cada uno (laminación incluido)
Genealogía $ 6.00 cada uno
Copias de Paternidad Declaraciones Juradas $ 5.00
Correcciones por Notificación $ 15.00
Correcciones por Enmienda $ 20.00
1. nombre en el registro _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. ¿Hubo algún cambio de nombre?
No
Si
Nacido en Elkhart o Goshen ___________________________________________
3. cumpleaños_______________________________
Mes Día Año
Edad __________________
4. Padres____________________________________________
nacido en _______________
5. Padres_________________________________________
nacido en _______________
6. ¿cuál es su relación ________________________________
*Si el solicitante es el cónyuge, tutor legal, trabajador social, o ha tenido un cambio de nombre legal, por favor incluya el documento legal
indicando así que con el sello de la corte elevada. Si el solicitante es el hermano o hijo adulto por favor traiga su certificado de nacimiento como
prueba de la relación.
7. para que ocupen la acta de nacimiento?:_____________________________________________________________
Firma:
Direccion
Office use only:
Date:___________
Paid: Cash___Cert.Ck____ MO___Card____
By:__________
#Regular:________
#Pouch__________
#Wallet:_________
#PA_____________
Receipt #_________
CC Receipt#___________________
Telefono
(
)
Ciudad y Estado
-
FORMAS ACEPTABLES DE PAGO:
NO Cheques
EFECTIVO (No hay facturas más grande que $ 20),
cheque de caja, giro postal
*Visa, MasterCard y Discover aceptado en la oficina
solamente.
NO SE ACEPTAN DEVOLUCIONES será otorgada por alguna de las tasas
LISTA ANTERIOR
* Cargo por servicio de carga
Codigo postal