Comparación de sellantes de fisuras a base de resina compuesta y

Transcripción

Actas Odontológicas
Comparación de sellantes de fisuras a base de resina compuesta y de ionómero
de vidrio de alta densidad en un programa de salud bucal - Evaluación a tres años
Casamayou, R.; Der Boghosian, E.; Abella, R.
Comparación de sellantes de fisuras a base
de resina compuesta y de ionómero de vidrio
de alta densidad en un programa de salud
bucal. Evaluación a tres años
Comparative study on resin based and high density glass ionomer
fissure sealants in an oral health school program. A 3 year evaluation
Autores
Raúl Casamayou
Estrella Der Boghosian
Profesor de Clínica Integral del Niño y el Adolescente
Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.
Docente del Programa de Salud Bucal “Colegio San José”,
Director del Programa de Salud Bucal “Colegio San José”
Asistente en el Programa Docencia Servicio Investigación,
Área del Niño, Facultad de Odontología, Universidad de la
República.
Rosario Abella
Ayudante de la Cátedra de Prótesis Fija
Facultad de Odontología, Universidad Católica del
Uruguay.
Entregado para revisión: 3 de junio de 2011
Aceptado para publicación: 8 de julio de 2011
Resumen
El objetivo de este estudio es comparar la efectividad y la eficiencia de dos sellantes en primeros molares permanentes en niños de 6 a
8 años, que participan en un programa de salud bucal escolar. Se realizó un estudio longitudinal, controlado, aleatorizado. Se seleccionaron
niños de 6 a 8 años de alto riesgo, con primeros molares permanentes sanos y completamente erupcionados. Los sellantes de fisuras
fueron realizados por estudiantes de odontología en una escuela primaria. La aplicación de sellantes a base de resina (SBR) fue realizada
en un equipo odontológico con aislamiento relativo y trabajo a cuatro manos. Los de cemento vidrio ionómero (SCVI) fueron realizados
sobre bancos de escuela trabajando a cuatro manos. Se controlaron cada doce meses durante tres años. Fueron evaluados tomando como
referencia criterios de USPHS y ART. Según estos criterios, se resellaron los parciales y totalmente perdidos. Se finalizó el estudio con
50 pares de molares. No se constató presencia de caries en ningún grupo. Se considera que este resultado es debido no sólo a los
sellantes sino al conjunto de acciones aplicadas en el Programa. Los SBR tuvieron muy bajo porcentaje de retención en el primer año.
En el tercer año mostraron una diferencia significativa con los SCVI. Teniendo en cuenta los molares que no necesitaron resellado
durante los tres años del estudio, la diferencia es significativa a favor de los SBR; pero si se cuentan como éxito los parcialmente
perdidos de los SCVI sólo en el último año, la diferencia no es significativa.
Al análisis cualitativo los SCVI resultaron ser más eficientes por su técnica más sencilla y menor costo de infraestructura.
Se considera que los SCVI son una buena opción para programas escolares en niños de 6 a 8 años. Se necesitan estudios longitudinales
de mayor duración.
Palabras claves: sellantes; odontología comunitaria; escolares.
Abstract
The aim of this study is to compare the effectiveness and efficiency of two different fissure sealants on first permanent molars in
children participating in a community dental school program. A longitudinal, controlled, randomized study was carried out. Children
between 6-8 years old, with sound and fully erupted first permanent molars were selected. Fissure sealants were performed by
odontology students in a primary school. Resin based fissure sealants (RBS) were applied in a dental unit, with relative isolation and
four handed dentistry. Glass ionomer cement sealants (GICS) were applied with the children reclined on a school bench and four
handed dentistry. The sealants were controlled every twelve months during three years. They were evaluated according to USPSH and
ART criteria. According to the mentioned criteria, partially and totally lost sealant was resealed. The study ended with fifty pairs of
first permanent molars. Caries did not appear in any group. It is believed that this result is due not only because of the sealants but also
to the actions carried out in the program. The percentage of retention of the RBS was low at the first year. At the third year RBS
showed a significant difference compared to GICS. Considering only the molars that did not need resealing along the three years of
study, there is a significant difference in favor of RBS, but if GICS partially lost, only at the last year, are considered as success, there
is no significant difference. In a qualitative analysis the GICS resulted to be more efficient due to their simpler technique and lower cost
facilities. They are a good choice for 6-8 year school children in school programs. Longer longitudinal studies are needed.
Key words: fissure sealants; community dentistry; school children.
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Los surcos y fisuras de molares permanentes
y col, 2006; Weerheijm y col,1996). Algunos
son las áreas de mayor prevalencia de caries y
estudios en molares recién erupcionados
el período de mayor riesgo es de 2 a 4 años
recomiendan el uso de SCVI (Vieira y col, 2006;
desde su erupción (Locker y col, 2003).
Taifour y col, 2003; Frencken y col, 1998;
Numerosos factores han sido incluidos en los
Frencken y col, 1996; Berg, 2002). Esta técnica
modelos de predicción de riesgo de caries. No
no requiere equipamiento odontológico y es
se ha podido desarrollar un modelo universal.
menos sensible a la presencia de humedad. Se
Sin embargo, la mayoría de los modelos
destaca como cualidad positiva la liberación
incluyen como predictores de caries más
de flúor (Berg, 2002; Seppa y Forss, 1991;
importantes, la historia de caries en dentición
Hatibovic-Kofman y col, 1997; Mejare y col,
temporaria y permanente, el estado actual de
2003).
actividad de caries y estatus socio económico
Existen en la literatura numerosos estudios
bajo (Locker y col, 2003; Zero y col, 2001).
comparativos donde se tienen en cuenta las
Sellar surcos y fisuras en molares permanentes
cualidades de los materiales, las técnicas de
está considerado como una medida eficaz y
aplicación, el tiempo de retención, el resellado
eficiente de prevención de caries en niños de
de los molares que han perdido total o
alto riesgo (Locker y col, 2003; Wendt y col,
parcialmente el sellante y el efecto preventivo
2001; Heller y col, 1995; Dennison y col, 2000;
de caries. Si se mide el éxito por tiempo de
Rozier, 2001).
retención, propiedad física, son mejores los
Los programas de salud bucal en escolares,
SBR. Si se considera el éxito por la efectividad
que incluyen dentro de su estrategia el uso de
lograda en prevención de caries, objetivo
sellantes de fosas y fisuras, han logrado
biológico, no se ha podido establecer cuál es
disminuir la incidencia de caries en molares
el mejor (Simonsen, 1996; Beiruti y col, 2006;
hasta un 60% (Centers of Disease Control and
Mejare y Mjör, 1990; Ahovuo-Saloranta y col,
Prevention, 2001; Truman y col, 2002).
2004).
Los sellantes que han mostrado más
Consideramos eficiente aquel procedimiento
efectividad en la actualidad son aquellos a
o técnica que, cumpliendo con efectividad el
base de resina compuesta y cementos de vidrio
objetivo deseado, lo logre con menor esfuerzo,
ionómero de alta densidad.
menor costo y/o el mínimo de recursos.
Los sellantes a base de resina (SBR) son los
más utilizados desde 1960 y han sido los más
OBJETIVOS
estudiados a largo plazo (Simonsen, 1991).
El objetivo de este estudio fue comparar la
Muestran mayor retención y han sido
eficacia y eficiencia de dos sellantes SBR y SCVI
recomendados como material de elección, sin
de alta densidad, con procedimiento ART en
considerar la edad del paciente (Ahovuoprimeros molares permanentes en niños de 6 a 8
Saloranta y col, 2004; Pardi y col, 2005).
años que participan en un programa de salud bucal
Son muy sensibles a la técnica y no toleran
escolar.
presencia de humedad (Lavonius y col, 2002;
Wendt y col, 2001;
Simonsen, 1991).
MATERIALES
En los últimos años se
Si se mide el éxito por tiempo
Y METODOS
han publicado estudios
Se realizó un ensayo
donde los sellantes de
de retención, propiedad física,
clínico longitudinal y
cemento de vidrio ionómero
son mejores los SBR. Si se considera
controlado en el Colegio San
(SCVI) de alta densidad con
José, ubicado en la ciudad de
procedimiento restaurador
el éxito por la efectividad lograda
Montevideo, en la zona del
atraumático (ART) y técnica
en
prevención
de
caries,
objetivo
Cerro, cuya población es
de
presión
digital,
mayoritariamente de nivel
mostraron
mejores
biológico, no se ha podido
socio-económico bajo.
resultados que los usados
establecer cual es el mejor.
Se llevó a cabo en el
anteriormente (Croll y
marco de un programa de
Nicholson, 2002; van’ t Hof
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salud bucal realizado por estudiantes de la Facultad
de Odontología de la Universidad Católica del
Uruguay Dámaso Antonio Larrañaga bajo
supervisión docente.
Este es un programa educativo-preventivoasistencial con fuerte componente educativopreventivo. Atiende con criterio de riesgo y demanda
programada hasta el alta básica modificada.
Se realizan las siguientes actividades: relevamiento
anual, urgencias, enseñanza de higiene individual y
colectiva, consejos dietarios, aplicación de sustancias
fluoradas, sellantes de surcos y fisuras, obturaciones
adhesivas en dientes permanentes y obturaciones con
CVI de alta densidad en dientes temporarios con
procedimiento ART, pulpotomías, extracciones,
radiografías intraorales. Para participar del programa
se requiere el consentimiento informado de padres o
tutores.
En 2007 participaban en este programa 150 niños
de los cuales el 86% (129 niños) fueron
considerados de alto riesgo teniendo en cuenta los
siguientes criterios: el componente C de CPOD>0,
el componente c de ceod>2, presencia de lesiones
activas de mancha blanca, índice de higiene oral
(IHOS)> 1(Greene y Vermillon), y molares en
erupción.
De los 129 niños de alto riesgo el componente
caries estaba presente en el 83%, el 17% restante
era por IHOS >1 y/o molares en erupción.
El relevamiento anual en 2007 dio los siguientes
resultados:
• CPOD promedio: 0,76 (C: 73% P: 3% O:
24%)
• ceod promedio: 2,4 (c: 70% e: 5% o: 25%)
• Lesiones de mancha blanca promedio: 0.5
• IHOS: 69 niños > 1 (46%)
Para calcular el costo total se tiene en cuenta: el
tiempo promedio, más el insumo directo (costo de
los materiales de la prestación), más el insumo
indirecto (los recursos físicos que se deben disponer
para la correcta realización de la técnica). Se
resume en esta fórmula:
utilizados.
COSTO TOTAL = Recurso humano (t) + insumo
directo + insumo indirecto
Sellantes de CVI. Se utilizó 3M ESPE Ketac
Molar Easymix.
Fueron realizados por estudiantes de 4 o año,
previamente capacitados, sobre bancos largos de
escuela con técnica ART.
Procedimientos clínicos; se trabajó a cuatro
manos; paciente ubicado en el banco con el
operador en posición 12 y asistente en posición 3
con respecto al paciente; aislamiento relativo con
El cálculo de los tiempos fue hecho de acuerdo
a los registros que realizaron los estudiantes del
lapso transcurrido desde que el paciente se coloca
en posición hasta que finaliza la prestación. Los
costos de insumo directo fueron calculados de
acuerdo a los precios de mercado de los materiales
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Muestra
La selección fue realizada por un examinador
calibrado (Índice Kapa 0.90)
El examen se realizó con campo limpio, seco e
iluminado.
Se seleccionaron 68 pares de primeros molares
permanentes en 42 niños de 6 a 8 años.
La prevalencia 2007 de la muestra:
• CPOD promedio: 0,35 (C: 64% P: 0% O: 36%)
• ceod promedio: 2,94 (c: 59% e: 5,5% o: 35,5%)
El 82% de los niños eran de alto riesgo, según
los criterios usados en el Programa, si bien se puede
considerar la totalidad de la muestra como de alto
riesgo por la condición socio-económica.
Criterios de inclusión:
Niños con pares de primeros molares
permanentes superiores y/o inferiores totalmente
erupcionados.
Molares sanos y que no hayan recibido sellantes.
Que participen del programa y con
consentimiento informado.
El material del primer sellante fue seleccionado
al azar, luego el homólogo con el otro sellante y de
forma cruzada en el maxilar opuesto.
Sellantes a base de resina. Se utilizó Concise
White Sealant de 3M.
Fueron realizados por estudiantes de 5º año,
previamente capacitados, en equipo odontológico.
Procedimientos clínicos: profilaxis con cepillo
rotatorio y enjuague cuidadoso con agua; aislación
relativa con rollos de algodón trabajando a cuatro
manos; acondicionamiento de surcos y fisuras con
ácido fosfórico al 37% durante 20 segundos; lavado
con abundante agua y secado hasta visualizar la
superficie blanco-tiza grabada; colocación del sellante
con sonda exploradora y fotopolimerización por 30
segundos; control oclusal con papel de articular
(Figura 1).
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Evaluación
Realizada cada 12 meses por dos examinadores
calibrados (índice Kappa 0,81).
El examen se realizó con campo limpio, seco e
iluminado. Fueron evaluados tomando como
referencia criterios ART (OPS/OMS, 2003) y
USPHS (OMS 1997).
Criterios y códigos:
1. completamente presente;
2. parcialmente presente sin caries;
3. completamente perdido sin caries;
4. reemplazado por otro tratamiento;
5. presencia de caries.
Se considera éxito en efectividad 1, 2 y 3 y
fracaso 4 y 5. Se resellaron anualmente los
evaluados con 2 y 3.
Resultados
Figura 1. Estudiantes trabajando en equipo convencional.
rollos de algodón; profilaxis con cepillo dental,
lavado y secado de fosas y fisuras con torundas
de algodón; acondicionamiento con ácido
poliacrílico al 10% durante 10 segundos; lavado y
secado con torundas de algodón; espatulado del
material según indicación del fabricante;
colocación del material sobre fosas y fisuras con
paletilla, presión digital con dedo enguantado y
envaselinado; remoción de excesos y control de
oclusión; protección con vaselina (Figura 2).
De la muestra inicial, en 2007, de 42 niños con 68
pares de molares; completaron 3 años de estudio 31
niños con 50 pares de molares. 10 niños dejaron de
asistir a la escuela y 1 niño abandonó el programa.
Prevalencia en 2010 de los niños que terminaron
los 3 años de estudio:
• CPOD promedio: 0,5 (C: 6% P: 0% O: 94%)
• ceod promedio: 1,1 (c: 35% e: 0% o: 65%)
Durante los 3 años, en los controles anuales, no
se registró actividad de caries en ninguno de los
molares que participaron en el estudio.
Tiempos promedio de
realización de sellantes
• SBR: 13 + 1,7 min.
• SCVI: 12 + 1,5 min.
Se necesitaron 16,7 hrs para los sellantes de SBR
y 18,6 horas para los sellantes de SCVI. Estos
tiempos incluyen los resellados.
No hubo diferencia estadísticamente significativa
(students test p: 0,99).
Insumos directos
Figura 2. Estudiantes trabajando con técnica ART sobre bancos.
Los sellantes fueron aplicados en los molares
seleccionados.
Los molares que, en el control anual habían
perdido total o parcialmente el sellante, fueron
resellados.
Costo de los materiales utilizados
Costo porción: - SBR: $ 6,07
- SCVI: $ 11,25
• Costo SBR (77*)
$ 467
• Costo SCVI (93**)
$ 1.046
Número total de sellantes por año, incluyendo los
resellados:
* 2007 (50), 2008 (17) y 2009 (10)
** 2007 (50), 2008 (24) y 2009 (19)
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Insumos indirectos
Tabla 1 - 2008
Los SBR necesitaron para su realización
equipamiento odontológico convencional con buen
sistema de aspiración y lámpara de fotocurado.
Los SCVI no necesitaron de estas instalaciones;
se utilizó mobiliario escolar (bancos y mesas) y
los insumos para la Técnica Restauradora
Atraumática.
Las gráficas y tablas 1, 2 y 3 comparan el
comportamiento de los sellantes en cuanto a
retención en los años 2008, 2009 y 2010.
La gráfica y tabla 1 muestran el comportamiento
de los sellantes al control del primer año (2008).
Los SBR tuvieron una retención total del 66 %, el
26% estaba parcialmente presente y el 8% estaba
completamente perdido. Los SCVI tuvieron una
retención total de 52 %, el 32% estaba
parcialmente presente y el 16% restante se
encontraba completamente perdido. P superior a
0,05, no hay diferencia estadísticamente
significativa para un 95%. F ratio: 1,04236.
de los sellantes al control del segundo año (2009).
Los SBR tuvieron una retención total del 78%, el
retención total de 62%, el 24% estaba parcialmente
presente y el 14% restante se encontraba
completamente perdido. P superior a 0,05, no hay
diferencia estadísticamente significativa para un
95%.
de los sellantes al control del tercer año (2010).
Los SBR tuvieron una retención total del 86%, el
retención total de 54%, el 24% estaba parcialmente
presente y el 22% restante se encontraba
completamente perdido. P inferior a 0,05. Hay
diferencia estadísticamente significativa para un
95%. F ratio: 0,983028
La gráfica 4 muestra el porcentaje de sellantes
de ambos materiales que se mantuvieron totalmente
presentes durante los 3 años del estudio; es decir,
no hubo ninguna intervención de resellado. P
inferior a 0.05. Hay diferencia estadísticamente
significativa.
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Gráfica 1 - 2008
Tabla 2 - 2009
Gráfica 2 - 2009
Tabla 3 - 2010
Gráfica 3 - 2010
Gráfica 4
Comportamiento en los tres años sin resellado
DISCUSIÓN
Ambos sellantes mostraron igual efectividad
en la prevención de caries, cumpliendo con el
objetivo biológico. En ninguno de los grupos se
registró actividad de caries.
No se puede atribuir el éxito únicamente a la
realización de los sellantes. Este resultado se
logró por la aplicación del conjunto de medidas
terapéutico-preventivas que formaban parte del
programa de salud bucal: enseñanza de
autocuidado, aplicación tópica de fluoruros,
rehabilitación de piezas dentarias. Varios
autores afirman que la complementación de
acciones educativo-preventivas mejoran los
resultados de los programas de salud bucal, pero
pueden enmascarar los efectos potenciales de
los sellantes (Dennison y col, 2000; Rozier, 2001;
Centers of Disease Control and Prevention,
2001; Truman y col, 2002; Frencken y col, 1996;
Barja-Fidalgo, 2009).
Contribuyeron también el control anual, como
recomienda el grupo de expertos basados en
evidencia científica (Gooch y col, 2009) y el
resellado de los parcial y totalmente perdidos
de acuerdo con el informe de la ADA
(Beauchamp y col, 2008).
De acuerdo a la bibliografía, se decide
analizar el resellado de ambos materiales por
separado. La mayoría de los estudios se refieren
a los SBR.
Aunque los molares que perdieron total o
parcialmente los SBR, tienen menor riesgo de
caries que los que nunca fueron sellados (Gooch
y col, 2009; Griffin y col, 2009), en este estudio
se resellaron considerando: que se pierden
mayoritariamente en el primer año de realizados
(Locker y col, 2003; Dennison y col, 2000), que
la efectividad de estos sellantes está
directamente relacionada a su retención
(Donovan y col, 2010) y estudios longitudinales
como los de Simonsen, 1991, encontraron caries
cuando no se reselló. El resellado es un factor
altamente modificador en reducir el riesgo
relativo de caries en los SBR.
Los SCVI aparentemente no basan su
efectividad sólo en la retención.
Mejare y col. 1990 en su estudio comparativo
de 5 años hallaron caries en el 5% de los
molares que habían perdido el sellante de resina
y no encontraron caries en los molares con
pérdida clínica del sellante de CVI.Esto puede
explicarse por los hallazgos de remanentes de
CVI en las fosas y fisuras que podrían actuar
como depósitos de recarga de flúor de lenta
liberación (Seppa y Forss, 1991; Hatibovickofman y col, 1997).
Frencken, 2010, constató al SEM la existencia
de material de SCVI de alta viscosidad en lo
profundo de fosas y fisuras en molares
diagnosticado con pérdida total del sellante.
Estos remanentes actuarían como barrera física
ejerciendo efecto preventivo de la lesión de
caries, aún cuando parezca clínicamente que el
sellante haya desaparecido. Bieruti y col, 2006
aseguran que los molares sellados con CVI que
se perdieron total o parcialmente tienen cuatro
veces menos riesgo de caries que los de resina.
Parte de esta información no estaba disponible
en el momento que se inició el estudio. Nuestra
prioridad era mantener la salud bucal de los
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escolares que participaban en
el programa. Se decidió
resellar los molares que
habían perdido total o
parcialmente el SCVI,
teniendo en cuenta el estudio
de Taifour y col, 2003 que
constató presencia de caries
en molares que no se
resellaron.
SBR.
Si consideramos como
Durante los tres años
éxito los SCVI parcialmente
del estudio, en los controles
perdidos sólo al cabo del 3er.
año (112), y los sumamos a
anuales, no se registró actividad
los totalmente presentes
de caries en ninguno de
(111), la diferencia con los
SBR no es estadísticamente
los molares que participaron
significativa como muestra la
gráfica 5. Estos valores se
en el estudio.
acercan a los obtenidos en
Retención
otros estudios (Taifour y col,
Los sellantes a base de resina mostraron
2003; Beiruti y col, 2006) aunque menores a
mayor retención que los SCVI.
los obtenidos por Frencken y col, 1998 realizado
En 2008 el bajo porcentaje de retención de
en adolescentes.
los SBR fue quizás debido a la edad de los niños,
Costo total
la mayoría sin experiencia odontológica previa,
Los tiempos promedio individuales fueron
la dificultad de mantener el campo libre de
similares entre sí aunque algo superiores al de
humedad (Barja-Fidalgo y col, 2009) y la poca
Frencken, 1996. Puede ser debido a la falta de
experiencia de los operadores en el manejo del
práctica de los estudiantes que realizaron los
paciente. En 2009 los SBR no mostraron
sellantes. Los tiempos totales considerando los
diferencia significativa con respecto a los SCVI.
resellados también fueron similares. El insumo
En 2010 el porcentaje de retención de los SBR
directo de los SCVI fue mayor que los SBR y
aumentó significativamente sin llegar a los
esta diferencia aumenta al ser mayor el número
altísimos valores conseguidos por Simonsen,
de resellados con SCVI.
1991, que realizó los sellantes en pacientes con
La principal diferencia a favor de los SCVI
amplio rango de edad en condiciones óptimas.
es con respecto al insumo indirecto, ya que los
El mayor porcentaje de retención total en 2010
SBR exigen adecuado equipamiento
podría explicarse porque los niños eran dos años
convencional para su realización y aquellos no;
mayores que en 2008, más colaboradores y con
por lo tanto, el costo total de los SCVI es inferior
mayor experiencia odontológica.
a los SBR.
Los SCVI se comportaron de manera similar
en 2008, 2009 y 2010 mostrando mejores
Eficiencia
resultados que el estudio de Vieira y col. 2006
Los SBR tienen ciertas limitaciones para su
que fue realizado también en niños de 6 a 8
aplicación debido a la sensibilidad de la técnica
años.
y requieren una mayor colaboración de los
La gráfica 4 muestra la retención total de
niños.
ambos sellantes durante los tres años sin
intervención de resellado (111). La diferencia
fue estadísticamente significativa a favor de los
No se puede atribuir el éxito
Gráfica 5
Comportamiento en los tres años sumando
los parcialmente perdidos de SCVI (112)
únicamente a la realización de los
sellantes. Este resultado se logró por
la aplicación del conjunto de medidas
terapéutico-preventivas que
formaban parte del programa
de salud bucal.
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Los SCVI pueden ser aplicados a todos los
escolares de las edades estudiadas; es un
procedimiento amigable (Barja-Fidalgo, 2009),
de fácil realización y no necesita equipamiento
especializado.
Por lo tanto, se puede concluir que los SCVI
son más eficientes cuando son aplicados en
niños en estas condiciones y en estas edades.
CONCLUSIONES
Consideramos que la aplicación de sellantes
de CVI es aconsejable por su eficacia y
eficiencia como medida preventiva de caries de
surcos y fisuras en escolares de 6 a 8 años que
participan en un programa de salud bucal. Se
necesitan más estudios para su confirmación y
determinar la frecuencia y oportunidad de
resellar.
Reconocimiento
A Walter Álvarez Villar, Estadístico, Profesor de alta dedicación del Departamento de Matemáticas de
la Facultad de Ingeniería y Tecnologías de la Universidad Católica del Uruguay, quien nos asesoró y
realizó los cálculos estadísticos en este estudio.
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Dr. Raúl Casamayou
Javier Barrios Amorín 1578, CP 11200
Montevideo, Uruguay
[email protected]
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ISSN 1510-8139

Comparación de sellantes de fisuras a base de resina compuesta y

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