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Histeroscopía
C A P Í TU L O 23 • GINECOLOGÍA
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Capítulo 23 - Ginecología
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Histeroscopía
HISTEROsCOPÍA
Dr. Tomás Neumann F.
Profesor Asistente. Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
[email protected]
Procedimiento mediante el cual se ingresa a la cavidad
uterina, lográndose una visión endoscópica de ella,
tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.
Aplicada también bajo el concepto de cirugía
mínimamente invasiva, y con toda propiedad, ya
que es prácticamente un procedimiento ambulatorio,
permite resolver una buena proporción de la patología
uterina.
Uno de los mecanismos importantes en esta técnica
es la distensión uterina que permite transformar la
cavidad uterina de virtual a real.
Al contrario de lo que podría pensarse, la
histeroscopía no es un procedimiento fácil de realizar y
su técnica requiere bastante experiencia y conocimiento.
En primer lugar hay que asegurar la buena visión de la
cavidad lo cual es crucial; sin esto, el procedimiento
fracasa. En segundo lugar es necesario contar con
la experiencia visual necesaria para reconocer las
patologías endouterinas y realizar un diagnóstico
acertado. En caso de efectuarse una histeroscopía
quirúrgica, el uso del equipo y del instrumento
para tratar la patología tiene que ser realizado por
un operador de experiencia. Esta técnica, más que
ninguna otra, puede fracasar si no se dominan todas
las maniobras necesarias para su ejecución.
Hoy en día, procedimientos como la ablación
endometrial o la resección de tumores endocavitarios
constituyen una excelente alternativa a la histerectomía,
con un buen resultado a largo plazo y alto grado de
satisfacción en las pacientes.
Historia
Como muchos otros procedimientos, la historia
de la histeroscopía tiene orígenes muy antiguos.
Hipócrates y Abulcasis figuran entre los precursores
que tuvieron la idea de observar cavidades. Philipp
Bozzini en 1804 ideó un artefacto para conducir la
luz y poder investigar las causas de la metrorragia.
Sin embargo, la academia médica de Viena desaprobó
el procedimiento por considerar inapropiada la
investigación de lugares misteriosos del cuerpo
humano.
En 1869 Pantaleoni describió un método para
observar la cavidad uterina, introduciendo un tubo
de 12 mm con un espejo y una vela como fuente de
luz, pero aún no existían la distensión uterina ni los
sistemas ópticos.
Se puede decir que la endoscopía actual comienza
con el urólogo alemán Nitze en 1877 que fabricó
un cistoscopio con unos lentes para magnificar la
imagen y luz eléctrica para la iluminación. Ése fue
el prototipo para todos los endoscopios.
En 1914, Heineberg de Filadelfia introduce el
primer histeroscopio con un sistema de irrigación
para lavar la sangre que dificultaba la visión. En 1925,
Rubin utiliza CO2 para distender la cavidad uterina.
Gauss en Alemania describe la presión intrauterina
adecuada para la distensión en 40 mmHg y determina
que si sube de 55 mmHg, la solución pasa a través
de las trompas de Falopio.
Fourestier en 1952 desarrolla la luz fría conducida
por una varilla de cuarzo, y Edstrom en Suecia fue el
primero en utilizar un medio de distensión viscoso
(Hyscon) en 1970.
Después de esto, la técnica se fue perfeccionando
y difundiendo gracias a muchos pioneros como
Lindemann, Goldrath, Jordan Phillips, Corson y Hamou
que implementó la microhisteroscopía de contacto.
Los sistemas de irrigación se han introducido debido
a la necesidad de lavar la sangre, especialmente en
los procedimientos quirúrgicos y estos sistemas se
han desarrollado a partir de las técnicas de resección
urológicas. Con esto se logra una circulación constante
del medio de distensión, manteniendo limpia la
cavidad uterina.
Actualmente la histeroscopía, continúa desarrollándose y ya tiene su lugar entre los procedimientos
ginecológicos, con un claro conocimiento de las
indicaciones, tanto desde el punto de vista diagnóstico
como quirúrgico para abordar las distintas patologías
endouterinas(1).
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Capítulo 23 - Ginecología
EQUIPAMIENTO
Fuente de luz y óptica
La fuente es de luz fría de Xenon, la misma que
se utiliza para la laparoscopía. Esta luz se conduce
a través de una fibra óptica hacia el telescopio que
puede ser de calibre variable según se trate de un
histeroscopio diagnóstico o quirúrgico. Se utiliza
habitualmente una óptica de 30ª.
HISTEROSCOPIO
El histeroscopio diagnóstico tiene una vaina metálica
entre 3 y 5 mm y carece de un canal de salida para
el medio de distensión, por los que es recomendable
dilatar el cuello en un diámetro algo mayor que la
vaina para que sea permeable. En todo caso, dado que
la histeroscopía diagnóstica no toma mucho tiempo,
este no es un problema importante.
El histeroscópio quirúrgico puede ser para
instrumentos flexibles como tijeras, pinzas de biopsia,
etc. Tiene una vaina de 7 mm. y lleva incorporado un
canal por el cual se introducen estos instrumentos. Los
procedimientos que se pueden efectuar son la toma
de biopsias y la resección de elementos pequeños,
máximo de 1.5 cms.
El resectoscopio tiene una vaina de 9 mm. que
tiene canales para el elemento de trabajo, para la óptica
y para la entrada y salida del medio de distensión
(Figuras 1 y 2). El elemento de trabajo funciona con
electricidad monopolar y lleva en su extremo distal
un asa, un rodillo, una esfera o un pequeño gancho
(Figura 3). Existen también instrumentos que utilizan
la energía láser pero son menos accesibles por el costo.
Últimamente se han desarrollado instrumentos con
energía bipolar(2).
Figura 1. Óptica, elemento de trabajo, vaina.
Figura 2. Histeroscopio armado.
Figura 3. Instrumentos de trabajo.
MEDIOS DE DISTENSIÓN
Los medios de distensión tienen que cumplir con
el papel de permitir la buena visión, que no sean de
fácil absorción y que se mezclen con sangre lo menos
posible.
Para fines diagnósticos se utiliza bastante el CO2,
ya que tiene el mismo índice de refracción que el aire
y permite una buena visión. Para la histeroscopía
quirúrgica generalmente se utilizan los medios de
distensión líquidos. Los medios más hipertónicos en
general permiten una mejor visión ya que se mezclan
menos con la sangre presente.
Suero fisiológico. Es un buen medio de distensión,
pero se absorbe con más facilidad y no permite el uso
de electricidad monopolar porque es conductor de ella,
por lo que para procedimientos con electricidad se
utilizan medios de distensión no electrolíticos.
Dextrano de alto peso molecular. Es un medio
muy viscoso que permite una muy buena visión, pero
su uso es limitado porque se han descrito reacciones
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Histeroscopía
anafilácticas importantes, además por su viscosidad
tiende a deteriorar el equipo, caramelizándolo y es
de mayor costo.
Solución glucosada 5%, adecuada y permite una
buena visión. La solución glucosada se puede utilizar
para procedimientos más cortos. Es barata y fácil de
conseguir.
Solución urológica tiene la ventaja de ser
administrada en envases de 3 litros lo cual permite
efectuar procedimientos más largos sin necesidad
de recambiar el envase. Algunos componentes como
el Sorbitol pueden producir hemólisis. Al usar este
medio para la resectoscopía quirúrgica, en ocasiones
es necesario utilizar 6 ó 9 litros, por lo que el control
de las cantidades de entrada y salida es fundamental.
Es necesario asegurarse que el sistema de irrigación
funcione perfectamente, permitiendo siempre la
circulación del medio. Se han diseñado instrumentos
que administran el medio de distensión en forma
regulada, produciendo un balance en el flujo de
entrada y salida y con la posibilidad de graduar
tanto la cantidad como la presión intrauterina. Este
mecanismo juega un papel importante para prevenir
la absorción y el síndrome de sobrehidratación que
es la complicación más grave.
HISTEROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
La histeroscopía ha demostrado ser un excelente
método para diagnosticar la patología endouterina.
Las indicaciones van desde la metrorragia, que
es la más frecuente, tumores benignos, cáncer de
endometrio, DIU ectópico o incrustado, tabiques y
sinequias e infertilidad.
Actualmente la histeroscopía diagnóstica es un
procedimiento que se puede hacer en forma ambulatória
e incluso sin anestesia, por lo que se efectúa cada
vez más de esta manera. Tiene la ventaja de poder
tomarse una biopsia dirigida e incluso se pueden
resecar algunas estructuras como pólipos o miomas
de hasta 1.5 cms(3).
Los procedimientos en pabellón bajo anestesia se
reservan para la histeroscopía quirúrgica.
Como se mencionó, la metrorragia es la indicación
más frecuente, tanto en pacientes premenopáusicas como
postmenopáusicas. La sensibilidad y especificidad de
la técnica según las distintas publicaciones son muy
altas y van desde 95 a 100%(4,5).
En una publicación efectuada por nuestro grupo en
1994(6) se analizaron 85 pacientes de las cuales el 35%
eran premenopáusicas y el 65% eran posmenopáusicas,
en que se comparó el diagnóstico histeroscópico con
el diagnóstico histológico realizado por curetaje. Se
formuló el diagnóstico histeroscópico de endometrio
normal o atrófico en 47 casos (55%), hiperplasia en 16
casos (18.8%), pólipo endometrial en 17 casos (20%),
cáncer en cuatro casos (4.7%) y otros como metaplasia
ósea en un caso (1.3%).
Cuando se comparó el diagnóstico histeroscópico
y el histológico se encontró una discordancia entre
el endometrio normal y la hiperplasia de tres casos
respectivamente. Lo cual dio un 93% de concordancia.
El diagnóstico de cáncer fue muy concordante en cuatro
casos, a excepción de un caso de pólipo endometrial
en que el diagnóstico histológico reveló la presencia de
un adenocarcinoma en la superficie del pólipo (Tabla
I). La sensibilidad fue de un 92% y la especificidad
fue de un 93.6% (Tabla II).
Tabla I.
CONCORDANCIA HISTEROCÓPICA/
DIAGONÓSTICO HISTOLÓGICO
Histeros- Biopsia
copía
Conc. Biopsia Biopsia
disc.
final
Endometrio
normal
Hiperplasia
Pólipo
Cáncer
Metaplasia ósea
47
44
3
50
16
17
4
1
13
17
40
1
3
0
0
0
13
16*
5*
1
Total
85
79
6
85
Concordancia= 93%
* Adenoca diagnosticado en la superficie de un pólipo.
Tabla II.
SENSIBILIDAD - ESPECIFICIDAD
Biopsia
anormal
Biopsia
normal
Histeroscopía anormal
Histeroscopía normal
35
3
3
44
38
47
Total
38
47
85
Sensibilidad 92% - Especificidad 93.6%
Estos datos concuerdan con todas las publicaciones,
señalando que el rendimiento en el diagnóstico del cáncer
es alto, en cambio es más difícil hacer la distinción
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entre la hiperplasia y el endometrio normal(7). En el
diagnóstico de cáncer tiene especial utilidad, porque
además de permitir reconocer esta patología con cierta
facilidad, nos presta valiosa información acerca de la
localización y extensión en la cavidad endometrial y
también sobre el compromiso endocervical.
En la postmenopausia, en que la metrorragia es
la principal indicación, es importante recalcar que
prácticamente en la mitad de los casos se encuentra
un endometrio normal o atrófico, seguido de pólipos
(28%), cáncer (9%) e hiperplasia (7%) (Tabla III).
A su vez, en la postmenopausia se concentran
el 100% de las neoplasias, el 87% de los pólipos, el
64% de los endometrios normales y el 23% de las
hiperplasias.
Actualmente, los métodos de diagnóstico por
imágenes, especialmente la ultrasonografía prestan una
gran ayuda y permiten aproximar el diagnóstico previo
aun más. Se ha comparado la sensibilidad y especificidad
de la ecografía transvaginal y la histerosonografía con
infusión de solución salina, correlacionándolas además
con el grosor ultrasonográfico del endometrio. En un
estudio efectuado en pacientes posmenopáusicas con
metrorragia, estableciendo un punto de corte de 4 mm,
se encontró un 65% de endometrios atróficos, pero
también un porcentaje, aunque bajo (2.7%) de cáncer
endometrial. Con grosor endometrial mayor de 4 mm,
había un 59% de pacientes con miomas y pólipos
endometriales y un 7.5% con cáncer de endometrio.
La sensibilidad de la histeroscopía demostró ser
sustancialmente mejor que la ecografía transvaginal,
100% versus 55%, en tanto que la especificidad fue
baja en ambas (49%), pero el valor predictivo positivo
y el valor predictivo negativo fueron altos, en rangos
similares (81%-83%) y (100%-98%). Se pudo concluir que
a pesar de que en pacientes con un grosor endometrial
menor de 4 mm. es posible pasar por alto un cáncer
Capítulo 23 - Ginecología
endometrial, la ecografía transvaginal sigue siendo el
método de elección en pacientes sin metrorragia, por
ser no invasiva y tener una alta sensibilidad. No así
en pacientes con metrorragia, en que es mandatorio
hacer una histeroscopía(8).
Si se analiza la histerosonografía comparada con
la histeroscopía en el diagnóstico de pólipos o miomas,
estos dos métodos tienen el mismo rendimiento,
siendo el valor predictivo positivo algo mejor en
las pacientes premenopáusicas para el diagnóstico
de miomas submucosos, 95% versus 81% en las
posmenopáusicas(9).
Especial mención merecen las pacientes con
cáncer de mama que se encuentran en tratamiento
con Tamoxifeno. Como es sabido, este fármaco induce
cambios a nivel endometrial. En varias series en que
se estudiaron pacientes asintomáticas usuarias de
Tamoxifeno, se encontró que éstas tenían un grosor
endometrial significativamente mayor que en grupos
controles. En pacientes con un grosor menor de 8
mm, no se encontró un incremento significativo de
patología endometrial, en cambio en pacientes que
tenían un grosor endometrial mayor de 8 ó 10 mm,
alrededor de un 60% presentaba patología endometrial,
la más frecuente fueron los pólipos endometriales,
entre un 30 a 50%.
No se encontró una diferencia significativa en el
grosor endometrial en pacientes con o sin metrorragia.
Hubo sí una correlación entre el inicio de Tamoxifeno
y el lapso trancurrido desde la menopausia, con
mayor riesgo de patología endometrial en pacientes
con inicio más tardío después de ésta. También el
riesgo aumentaba mientras más largo era el período
de tratamiento, especialmente después de los cinco
años, en que se notaba un incremento en el grosor
del endometrio. Estos datos obligan a mantener una
vigilancia ultrasonográfica estricta en este tipo de
pacientes(10,11).
Existe un tema que está sujeto a discusión y es
aquel que trata sobre la posibilidad de diseminación
de células neoplásicas hacia la cavidad endometrial
en los casos de histeroscopía diagnóstica y cáncer
endometrial y si es que eventualmente podrían afectar
el pronóstico de la enfermedad. Existen numerosas
publicaciones que han tratado de probar esta hipótesis,
sin embargo aún no hay pruebas concluyentes. Hay
series que revelan que efectivamente hay diseminación
de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal
después de la histeroscopía, sin embargo en otras
no se pudo demostrar este hecho, ya que es difícil
atribuirlo al método. En todo caso, en relación al
cambio de pronóstico, hasta este momento no existe
749
Histeroscopía
ninguna evidencia deque esto ocurra y será necesario
contar con estudios prospectivos randomizados a
largo plazo para poder contar con alguna información
fidedigna(12-15).
Actualmente, si es que se cuenta con la técnica, la
histeroscopía tendría que ser el método de elección
en el diagnóstico de la patología endouterina, ya que
se ha demostrado ampliamente su buen rendimiento
y debería sustituir a la dilatación y curetaje, que no
es un buen método de diagnóstico y mucho menos
terapéutico. Hay publicaciones que demuestran fallas
en el diagnóstico del curetaje cuando se comparó
con el diagnóstico final obtenido por histerectomía,
llegando a un 62%, incluso con la patología de base
presente en la pieza operatoria(16).
La aplicación de la histeroscopía es particularmente
válida en la patología de la postmenopausia, con
la metrorragia quizás como indicación única y
más importante, y teniendo en cuenta que además
de constituir un excelente método de diagnóstico,
permite resolver un porcentaje importante de patología
quirúrgica y evitar cirugías más invasivas en pacientes
de alto riesgo.
HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA
Es el procedimiento mediante el cual se ingresa
a la cavidad uterina con un histeroscopio provisto de
un elemento de resección electroquirúrgica, destinado
a remover diversas estructuras y permite resolver la
patología de muchas pacientes con las ventajas de la
cirugía mínimamente invasiva.
La energía que se utiliza es generalmente monopolar
o el Nd: YAG láser, siendo la primera más frecuente por
el costo más bajo. Últimamente se está introduciendo
también la energía bipolar.
Tal como se explicó en la primera parte, el medio
de distensión utilizado en forma más difundida es el
medio líquido.
La histeroscopía quirúrgica permite la resección
de pólipos y miomas, tabiques y sinequias y la
resección o ablación endometrial. La mayoría de
las histeroscopías se realizan por metrorragia, y los
procedimientos más frecuentes son la polipectomía
y la resección endometrial.
Es un procedimiento con baja tasa de complicaciones,
siendo la más frecuente la perforación uterina, con
tasas de 14/1000 en algunas series. La complicación
más grave, el síndrome de sobrehidratación es poco
frecuente y va en rangos de 1.4-2/1000(17).
Las indicaciones principales de esta técnica
comprenden los pólipos endometriales, que es la más
frecuente, seguida de miomas submucosos, tabiques,
sinequias y metaplasia ósea.
El rendimiento y los resultados dependen de la
técnica utilizada y de la patología. En este sentido es
fundamental seleccionar correctamente la paciente
con la indicación adecuada, ya que los fracasos se van
a presentar en los casos de patologías que no tienen
indicación de ser tratadas con esta técnica. Así, en
la selección de la paciente se deberá tener especial
cuidado de descartar patología de la pared uterina,
especialmente adenomiosis y remitirse a confirmar
que se trata de patología endouterina. La tabla IV
muestra el porcentaje de fracaso dependiendo de qué
patología se trate.
Tabla IV.
PORCENTAJE DE FRACASO EN
HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA
Pólipos e hiperplasias simples
Miomas submucosos
Adenomiosis
0-1%
4%
40%
Global= 6-10%
Por otra parte, la necesidad de repetir la cirugía
después de un tratamiento quirúrgico conservador
(curetaje) cuando se trata de patología endouterina
es de alrededor de 80%.
Debido a esto, los criterios de selección para tratar
pacientes con esta técnica deben ser muy estrictos
para poder asegurar los buenos resultados.
Actualmente existen algunas técnicas novedosas de
esterilización tubaria mediante el implante de ciertos
elementos en los ostium tubarios y que representan
un método bastante sencillo, rápido y poco invasivo.
Los materiales que se utilizan en estos elementos
son de plástico, metal, químicos, etc. Uno de los más
utilizados últimamente es el Essure.
TÉCNICA
Instalación de la paciente en posición ginecológica,
con los muslos en abducción moderada y flectados,
sobresaliendo unos 10 cms. de la mesa operatoria
para facilitar la maniobra del histeroscopio en todas
direcciones, especialmente hacia la cara anterior de
la cavidad uterina.
Con algunas excepciones, utilizamos siempre
anestesia regional y profilaxis antibiótica con 2 grs.
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de Cefazolina en dosis única.
Es un procedimiento que se puede considerar
ambulatorio, ya que muchas pacientes se dan de alta
el mismo día o máximo al día siguiente.
En muchas pacientes, especialmente en las
posmenopáusicas utilizamos Misoprostol, 200
microgramos intravaginal ocho horas previas a la
intervención. Esto es de mucha utilidad y permite
reblandecer el cuello uterino para facilitar la dilatación
del canal y el paso del instrumento(18).
Se efectúa histerometría previa y luego la dilatación
con bujías de Hegar hasta # 9.
El medio de distensión líquido más utilizado fue la
Solución urológica en bolsas de 3 Lts. La administración
del fluido se puede realizar con la bomba automática
que administra el líquido a una presión y volumen
predeterminados. Si no se cuenta con ella, como es
nuestro caso, conectamos el sistema a aspiración
continua lo cual permite recoger prácticamente todo el
medio de distensión y medirlo, y nos proporciona una
cuenta muy adecuada de la entrada y salida. También
mediante la regulación de la aspiración podemos
mantener un correcto balance entre la circulación
del líquido que permite una buena visión al lavar
la cavidad y la presión intracavitaria. El aumento o
disminución de la presión mediante la regulación de
la aspiración a su vez es un mecanismo muy útil en
algunas situaciones tales como la resección de tabiques
o la revisión de la hemostasia.
Lo ideal es recoger en los receptáculos de la
aspiración prácticamente todo el volumen de fluido
que se utiliza, pero con frecuencia existe una perdida
que no supera el 10%, principalmente por filtración a
través del cuello uterino y en mucho menor grado por
el pasaje por las trompas de Falopio. Con la pérdida
de 1 litro o más de fluido se debe producir la alerta
acerca de la posibilidad de ocurrencia del síndrome
de sobrehidratación y tomar las medidas del caso,
vigilando los parámetros hemodinámicos de la paciente,
su estado de conciencia y el electrolitograma.
Con la instalación del equipo completo se procede
a la introducción del histeroscopio, visualizando
primero el canal endocervical y luego obteniendo una
visión panorámica de la cavidad a partir del istmo,
identificando los puntos de referencia como son el fondo
uterino, los cuernos y los ostium tubarios. Lograda
la ubicación se visualiza la estructura patológica y
su localización, procediéndose a su resección, ya
sea en un tiempo o por parcialidades, dependiendo
del tamaño, forma y situación dentro de la cavidad.
El instrumento de trabajo, sea un asa, rodillo, esfera
o gancho se utilizará de acuerdo a la patología y es
Capítulo 23 - Ginecología
adecuado contar con un histeroscopio rotatorio con el
cual se facilita la realización de maniobras en todas
las caras uterinas.
La extracción de la pieza se puede realizar completa
si es que ésta es pequeña, tomándola con el mismo
resectoscopio o con alguna pinza de agarre que se
pueda introducir en la cavidad. Nosotros utilizamos
una pinza de Macgil que nos da muy buenos resultados,
ya que se puede introducir en la cavidad y abrirla allí,
tomando con presión la pieza y permitiendo extraerla
sin problemas.
Completado el procedimiento, se efectúa una revisión
de la hemostasia, utilizando la coagulación.
Para terminar, se hace una medición del fluido
utilizado y el obtenido en la salida, verificando su
correcto balance (Figura 4).
Figura 4.
POLIPECTOMÍA
Procedimiento indicado principalmente en
pacientes con metrorragia con el diagnóstico de pólipo
endometrial (Figuras 5 y 6) efectuado regularmente con
ultrasonografía transvaginal, de preferencia mediante
la histerosonografía que como ya se mencionó, tiene
muy buen rendimiento.
Figura 5. Pólipos endometriales.
751
Histeroscopía
Figura 6. Pólipos endometriales.
La mayor parte de los pólipos, alrededor de un 87%,
se concentra en las pacientes posmenopáusicas.
Con respecto a la frecuencia de malignidad en
los pólipos endometriales, aún no se conoce la cifra
real, y las estimaciones van desde 0.5 a 4.8% en
distintas series.
Se conoce mejor la incidencia en pacientes
sintomáticas con metrorragia, en que la cifra es
alrededor de 1.5%. El significado de los pólipos en
pacientes asintomáticas aún está por determinarse,
pero el porcentaje de malignidad en éstas es muy bajo
y no supera el 0.5%(19).
En pacientes con cáncer de mama tratadas con
Tamoxifeno, la incidencia de malignidad en lo pólipos
suele ser mayor y hay publicaciones que describen
hasta un 3% en estas pacientes, comparadas con grupo
control en que es de un 0.5%(20).
Si se quiere identificar los factores de riesgo para
la aparición de pólipos en estas pacientes tratadas con
Tamoxifeno, se pudo encontrar que la menopausia era
a mayor edad, tenían mayor duración de la enfermedad
de la mama y significativamente mayor peso. Estos
factores de riesgo también se dan en pacientes sin
tratamiento de Tamoxifeno(21).
Los resultados de la resección histeroscópica de los
pólipos dependen obviamente de la técnica y al parecer
la resección endometrial concomitante seria útil para
disminuir el porcentaje de recurrencia, especialmente
en las pacientes tratadas con Tamoxifeno en que el
riesgo es alto(22,23).
Técnica:
Paciente en posición ginecológica
Anestesia regional
Profilaxis antibiótica
Medio de distensión con Solución urológica
Instalación de aspiración continua
Histerometría y dilatación hasta # 9.
Introducción de histeroscopio quirúrgico y
exploración de la cavidad, identificando fondo uterino,
cuernos y ostium.
Identificación del pólipo.
Resección del pólipo con asa eléctrica, seccionando
la base si es pediculado o con resección lineal si no lo
es. La intensidad de la energía utilizada es entre 70 y
100 W para el corte y de 40 W para la coagulación.
Extracción de la pieza, que generalmente se puede
realizar en una toma ya que los pólipos nunca son de
gran tamaño y tienen consistencia blanda que permite
su paso por el canal endocervical sin problema. Para
la extracción utilizamos la pinza de Macgil u otro
fórceps de agarre.
Revisión de la hemostasia y coagulación.
Medición del volumen de fluido utilizado y
recuperado.
MIOMECTOMIA
Desde que a finales de los años setenta Neuwirth
publicara las primeras experiencias de resección
histeroscópica de miomas submucosos, esta técnica
se ha ido perfeccionando, constituyéndose en la
actualidad como el tratamiento de elección para los
miomas submucosos e intracavitarios, responsables
de metrorragias, otras alteraciones de flujo rojo e
infertilidad. Seguimientos a largo plazo demuestran
los buenos resultados de este procedimiento, pudiendo
evitarse en muchos casos la histerectomía(24). En la
actualidad, el legrado endometrial debería desecharse
como alternativa de tratamiento ya que es imposible
pretender resecar un mioma con una cucharilla.
La ultrasonografía transvaginal y especialmente la
histerosonografía son los métodos que nos van a llevar
al diagnóstico con muy buen rendimiento (Figura 7).
Se han descrito métodos complementarios que ayudan
a determinar en mejor forma el tamaño, ubicación y
profundidad del mioma, como la histeroscopía virtual
que consiste en el análisis de varios cortes radiológicos
de TAC efectuado después de la inyección de CO2 en
la cavidad uterina y medio de contraste endovenoso.
De esta forma se podría determinar en forma más
exacta la factibilidad de la miomectomía(25).
En este sentido, existen algunas formas de
clasificación prequirúrgica de los miomas que nos
da información más detallada de sus características y
poder establecer algún criterio para la indicación del
procedimiento. La Sociedad Europea de Endoscopía
Ginecológica clasifica a los miomas en tres tipos según
el grado de penetración miometrial. Hay otros intentos
de clasificación que aparte de considerar el grado de
752
Capítulo 23 - Ginecología
exploración de la cavidad, identificando fondo uterino,
cuernos y ostium.
Identificación del mioma.
Resección del mioma con asa electroquirúrgica
monopolar con intensidad de corte entre 70 y 100 W.
Cuando se trata de miomas pequeños, no mayores de
1.5 cms se pueden resecar en un tiempo
Los miomas más grandes se resecan por
parcialidades, reduciendo su tamaño desde la superficie
(Figura 8).
Figura 7.
penetración, toma en cuenta el tamaño, la distancia
entre la base del mioma y la serosa y la topografía de la
cavidad. Toda esta información nos ayuda a establecer
la viabilidad de la técnica y el grado de dificultad. En
general, se podría establecer que miomas iguales o
menores de 4 cms, que no tengan más de un 50% de
penetración miometrial y en que la distancia entre
el mioma y la serosa sea al menos de 5 mm, pueden
ser resecados por histeroscopía y en un solo tiempo.
Cuando no se puede lograr la resección completa y
persisten las manisfestaciones clínicas, es posible
repetir el procedimiento después de un tiempo a fin
se seguir evitándose la histerectomía(26,27).
La preservación de una pared uterina adecuada
es un tema importante y en este sentido existen
publicaciones que describen un aumento significativo
en el grosor de la pared durante y después de la
miomectomía(28).
En relación al tema de la preparación prequirúrgica
con análogos GnRH, no hay evidencia clara de su
utilidad, salvo en casos muy puntuales como pacientes
con anemia severa o miomas muy grandes. Incluso
en estos casos, no es posible asegurar la disminución
del tamaño del mioma en todos los casos y tampoco
está demostrado que la técnica se facilite. Con esta
información y por el costo que significa, no utilizamos
los análogos para este procedimiento en nuestro
medio(29).
Técnica:
Paciente en posición ginecológica
Anestesia regional
Profilaxis antibiótica
Medio de distensión con solución urológica
Instalación de aspiración continua
Histerometría y dilatación hasta #9.
Introducción de histeroscopio quirúrgico y
Figura 8. Resección de mioma con asa electroquirúrgica.
A medida que se efectúa esta maniobra, el mioma
suele protuir hacia la cavidad endometrial haciéndose
más accesible el resto de él. Esto se puede facilitar
regulando la aspiración para aumentar y disminuir la
presión intrauterina, lo que también contribuye a la
protrusión del mioma.
La extracción del mioma también la efectuamos
con la pinza de Macgil u otro fórceps de agarre cuando
se trata de miomas no muy grandes, o con el mismo
resectoscopio para obtener los trozos individuales.
Coag ulación del lecho y revisión de la
hemostasia.
Medición del volumen utilizado y recuperado.
Recientemente se han descrito experiencias de
vaporización de miomas con coagulación bipolar
introduciendo electrodos a través del histeroscopio
y miomectomías con un morcelador intrauterino,
técnicas que podrían acortar el tiempo operatorio y
además, con la consiguiente disminución del riesgo
de sobrehidratación(30,31).
RESECCIÓN ENDOMETRIAL
La resección o ablación endometrial es un
procedimiento destinado a eliminar el endometrio
Histeroscopía
con un asa de resección electroquirúrgica u otros
métodos de destrucción local, especialmente indicado
en pacientes con metrorragia.
En el último tiempo ha habido un incremento en
la práctica de este procedimiento, ya que se presenta
como es sabido, como una alternativa frente a la
histerectomía. En el Reino Unido por ejemplo, se
produjo un incremento de 250% a partir del año 1998,
y en el último tiempo, la mitad de estos procedimientos
se realizan con las técnicas de la segunda generación,
tales como la termoablación, crioablación, microondas,
coagulación bipolar o láser(32).
La selección de los casos tiene que ser muy
cuidadosa, ya que los buenos resultados van a depender
de la correcta elección de la patología y la indicación
adecuada. En este sentido es importante identificar
lo mejor posible la causa del sangrado, ya que la
presencia de patología miometrial tiende a aumentar
la tasa de fracasos.
En múltiples revisiones se destaca el alto porcentaje
de éxito logrado en conseguir la supresión de la
metrorragia y la mejoría de la paciente. Este porcentaje
fluctúa alrededor del 80% y las pacientes sometidas a
una histerectomía posterior bordean el 12%. Incluso en
las series se encontró un alto porcentaje de adenomiosis
en el informe histológico, aun así los resultados fueron
buenos(33,34).
Es muy importante tener clara la histología del
endometrio previa a la resección, por razones de no
pasar por alto un cáncer. Esto se puede lograr con una
biopsia de endometrio anterior a la cirugía o mediante
una histeroscopía diagnóstica efectuada al momento
del procedimiento, que como ya se mencionó tiene un
muy buen rendimiento.
El porcentaje de cáncer de endometrio hallado en la
resección puede llegar hasta un 1.5%. Se podría hacer
hincapié en los casos de hiperplasia, especialmente
atípica, cuyo diagnostico diferencial es difícil y en
estos casos el porcentaje de cáncer puede llegar hasta
un 5%(35,36).
Existen revisiones sistemáticas de la base Cochrane
que comparan la técnica de resección endometrial
histeroscópica con las de segunda generación en
términos de dificultad, tiempo operatorio, complicaciones
tales como perforación uterina, sobrehidratación
o hematometra. La resección endometrial con asa
electroquirúrgica sigue siendo el "gold standart", pero
requiere la visión histeroscópica y experiencia del
operador. En cambio la ablación endometrial con calor
u otros medios aparentemente es más fácil de realizar
y no sería tan dependiente del operador. Aunque hay
cierta evidencia de que estas técnicas tendrían mejores
753
resultados, complicaciones como la perforación uterina,
que es la más frecuente también ocurren y no se pueden
descartar sin histeroscopía y hay que considerar que
existen dificultades técnicas relacionadas con el equipo
y su alto costo(37).
En otras revisiones se ha comparado la resección
endometrial o ablación con la histerectomía. A pesar de
que el procedimiento histeroscópico tiene las ventajas
de menor tiempo operatorio, invasividad, dolor, estadía
hospitalaria, costo y reincorporación más rápida, se pudo
concluir que la mejoría de la metrorragia y el grado
de satisfacción de las pacientes a largo plazo, más de
cuatro años, era mayor con la histerectomía. Para lograr
efectivamente que la resección o ablación endometrial
se transforme realmente en una alternativa frente a la
histerectomía, es necesario perfeccionar los resultados,
especialmente con la buena selección de pacientes y
con la técnica adecuada y además lograr en la paciente
la percepción de que esta técnica es satisfactoria para
su bienestar a largo plazo para que tenga aceptabilidad
como posible tratamiento(38).
Al igual que en la miomectomía, respecto a la
preparación preoperatoria con análogos GnRH, no hay
evidencia sobre su utilidad y los resultados en pacientes
sin preparación son iguales(39).
Técnica:
Paciente en posición ginecológica
Anestesia regional
Profilaxis antibiótica
Medio de distensión con Solución urológica
Instalación de aspiración continua
Histerometría y dilatación hasta # 9.
Introducción de histeroscopio quirúrgico y
exploración de la cavidad, identificando fondo uterino,
cuernos y ostium.
Resección endometrial con asa eléctrica, con
intensidad de corte entre 70 y 100 W, en forma sistemática,
partiendo de la cara posterior de la cavidad, hacia la
cara lateral, anterior y lateral nuevamente. La resección
tiene que ser realizada en dirección del fondo hacia
el istmo para tener un buen control del asa y evitar la
perforación. Se obtienen franjas de aproximadamente
2 cm de largo y unos 4 ó 5 mm de profundidad con
lo cual se logra incluir todo el espesor del endometrio
y el miometrio superficial para alcanzar un buen
resultado. El miometrio se reconoce por su color más
blanquecino y la presencia de vasos sanguíneos. No
es conveniente usar el asa en el fondo uterino, ya que
es difícil maniobrar por su ubicación tangencial y el
riesgo de perforación es mayor. Se utiliza el rodillo o
la esfera, con coagulación a una intensidad de 40 W.
Es recomendable no resecar una porción del istmo,
754
Capítulo 23 - Ginecología
alrededor de unos 5 mm. contiguos al endocervix, para
evitar posibles sinequias que se pueden producir con
la cicatrización y dar origen a una hematometra o a la
dificultad de estudiar el endometrio en el futuro.
Terminada la resección se extraen los trozos con
la misma asa. También puede utilizarse una cucharilla
de curetaje.
Coagulación del lecho con el rodillo y revisión de
la hemostasia.
Medición del volumen de fluido utilizado y
recuperado.
laparotomía, que es un procedimiento invasivo, con
el resultado de una cicatriz uterina.
Para enmarcar la indicación, ésta debería ser
formulada cuando esta patología sea aparentemente la
única causa de la infertilidad o pérdida reproductiva
y en pacientes que deseen embarazo.
Las cifras de embarazo logradas después de la
intervención varían según distintas experiencias entre
un 40 a 75%. Estas cifras son significativamente mejores
que sin tratamiento. El porcentaje de abortos fluctúa
entre 30 a 35 %(42-44).
HISTEROSCOPÍA EN INFERTILIDAD
Técnica
Dado que muchas anormalidades de la cavidad uterina
pueden dar origen a alteraciones en la implantación, la
histeroscopía es particularmente útil en el diagnóstico y
tratamiento de estas anormalidades, tales como tabiques,
sinequias, miomas submucosos, pólipos, anomalías del
canal endocervical o de la unión uterotubaria. Estas
patologías pueden jugar un papel tanto en la infertilidad
como en la pérdida reproductiva.
En pacientes infértiles se puede encontrar hasta
un 20% con algún grado de alteración de la cavidad
uterina en la visión histeroscópica. Las malformaciones
congénitas son las que se encuentran con más frecuencia,
y más aun en las pacientes con abortos repetidos y que se
pueden interpretar como la única causa del aborto.
En el diagnóstico, la histerosalpingografía es
útil para evaluar la permeabilidad tubaria, pero no
proporciona adecuada información sobre la patología
endouterina ya que tiene un alto porcentaje de falsos
negativos y positivos. La ultrasonografía transvaginal
y en especial la histerosonografía tienen más utilidad
en este sentido. En todo caso, tomando en cuenta la
cifra anterior, se podría recomendar que sería de mucha
utilidad practicar una histeroscópia diagnóstica en toda
paciente infértil o con pérdida reproductiva.
El tratamiento histeroscópico de los tabiques,
sinequias, miomas y pólipos ha demostrado ser el
tratamiento de elección y muestra resultados muy
satisfactorios en mejorar las tasas de embarazo y partos
de término.
En algunas patologías, como las sinequias o tabiques
es necesario efectuar un segundo procedimiento
histeroscópico de revisión para evaluar el estado de
la cavidad(40,41).
La técnica de la resección de tabique por histeroscopía
puede ser dificultosa y requiere bastante habilidad y
experiencia del operador. El riesgo de perforación uterina
está presente más que en ningún otro procedimiento
endoscópico, por lo que será necesario tomar todas las
precauciones. Relacionado con esto, es recomendable
efectuar una laparoscopía concomitante para guiar al
operador en su aproximación al fondo uterino. Quizás
sea la única instancia entre todos los procedimientos
quirúrgicos en que es realmente necesaria esta
laparoscopía.
Aparte de la instalación estandart del equipo y las
maniobras clásicas, se procede a identificar el tabique
uterino desde el orificio cervical interno y determinar
la extensión de éste, si es completo o no y visualizar
las dos cavidades. Para proceder a la resección se
utiliza el instrumento provisto del gancho o hook con
una intensidad de corte de 70 a 100 W, partiendo del
extremo distal hacia el fondo. A medida que se produce
la sección, con la ayuda de la presión intrauterina
dada por el medio de distensión, se va ampliando la
cavidad y facilita la llegada al fondo, deteniéndose
en el punto adecuado de la pared con la ayuda de la
visión laparoscópica que toma como referencia la luz
del histeroscopio. Generalmente, cuando el instrumento
se va acercando al fondo, empieza el sangrado, lo cual
significa que estamos cerca de la pared uterina. También
se pueden utilizar tijeras para seccionar el tabique, sin
embargo éstos generalmente tienen un grosor importante
y las tijeras no son muy eficientes.
Se efectúa una revisión de la cavidad y hemostasia
correspondiente.
Se concluye con la medición del volumen de fluido
utilizado y recuperado.
Tabiques uterinos
La resección de tabiques uterinos o metroplastía
por vía histeroscópica es evidentemente el método
de elección si lo comparamos con la resección por
Sinequias
Las sinequias uterinas generalmente son secundarias
a procedimientos como legrado por aborto retenido
755
Histeroscopía
o hemorragias obstétricas. Estas lesiones cubren un
amplio rango desde adherencias leves hasta otras
severas y que pueden afectar la función menstrual y
la fertilidad. El tratamiento histeroscópico de estas
adherencias permite mejorar estos parámetros, pero
los resultados van a depender de la severidad de ellas.
Aparentemente se logran mejores resultados en casos
de pérdida reproductiva que en infertilidad.
En ocasiones es necesario repetir el procedimiento,
ya que el riesgo de que las adherencias se reproduzcan
es alto, y mayor cuanto más severas sean. Se recomienda
el uso de estrógenos en el postoperatorio para estimular
el desarrollo del endometrio y evitar la reproducción
de la sinequia. No está clara la utilidad del uso de
dispositivos intrauterinos(45).
En relación a los resultados, si consideramos
los distintos parámetros, el restablecimiento de las
menstruaciones se logra en un 80 a 100%. El porcentaje
de embarazos varía según distintas experiencias,
en un rango entre 43 y 63%, siendo mejor como se
mencionó en los casos de pérdida reproductiva que
en algunas series alcanza un 100%. El porcentaje de
abortos varía en un rango entre 30 y 40%(46).
Aun en casos de adherencias severas, como en
el Síndrome de Asherman, en que con la técnica se
logra restablecer al menos un cuerno y ostium tubario,
se logran bastantes buenos resultados en conseguir
un embarazo, de alrededor de 43%. En estos casos
tiene importancia la edad, ya que en las pacientes
menores de 35 años esta cifra se sitúa en un 66%,
mientras que en las pacientes mayores de 35 años es
de alrededor de un 23%(47,48).
Es importante considerar que después de estos
procedimientos existe un riesgo de inserción de placenta
anormal o acretismo placentario, por lo que será
importante tener esto en cuenta para el seguimiento
del embarazo y la resolución del parto.
En cuanto a la técnica, además de lo descrito
anteriormente, en algunos casos, cuando las sinequias
no son muy severas, se puede utilizar la tijera, ya que
no se produce daño térmico que podría favorecer la
producción de nuevas adherencias.
Pólipos y miomas
Son menos frecuentes como causa de infertilidad,
especialmente los miomas, pero cuando se identifican
como la única causa aparente, su tratamiento permite
alcanzar buenos resultados en el logro de embarazo
y parto de término.
Ya está deter minado que la técnica más
adecuada para tratar estas patologías es la resección
histeroscópica.
Los pólipos endometriales suelen ser más frecuentes
que los miomas, sin embargo su participación como
causa de infertilidad es baja.
Datos que aportan algunos autores señalan la
presencia de pólipos en grupos de pacientes infértiles
eumenorreicas estudiadas de alrededor de un 17%.
Generalmente son funcionales y se localizan en la
unión uterotubaria. Los resultados después de la
resección histeroscópica del pólipo alcanzaron un 50%
de embarazos. Estos pólipos funcionales persistentes
pueden ser responsables de la infertilidad.
Esto indica que aun en pacientes eumenorreicas
portadoras de infertilidad es necesario sospechar
la presencia de un pólipo y diagnosticarlo con una
histerosonografía e idealmente con histeroscopía
diagnóstica(49).
En relación a los miomas, las series estudiadas
son bastante pequeñas por la baja frecuencia de esta
patología como causa de infertilidad, por lo que es
difícil sacar conclusiones definitivas, sin embargo aun
así los resultados son bastante buenos en términos
de embarazos y partos de término. De acuerdo a
algunas publicaciones, las tasas de embarazo varían
en rangos desde 27%, en donde estas tasas fueron
significativamente mejores cuando el mioma era la
causa exclusiva de la infertilidad (41.6%) o cuando
tenían un tamaño mayor a 5 cms. Peores resultados
se obtuvieron en pacientes de mayor edad dentro
del grupo. De esta pequeña serie de 16 pacientes
embarazadas, un 35% tuvo un parto de término. En
otra serie, la tasa de embarazo fue de un 47%. Se
concuerda que el resultado es mejor cuando el mioma
es mayor de 3 ó 5 cms(50,51).
Se ha comparado la tasa de abortos después de
la resección de miomas o pólipos, siendo de 31.5%
y 27.7% respectivamente(52).
En todo caso, la resección de pólipos o
miomas cuando se identifican como causa única de
infertilidad tendría justificación por los beneficios
encontrados.
C O M P L I C AC I O N E S D E L A H I S T E ROSCOPÍA
Las complicaciones pueden ser:
Anestésicas
Son las mismas relacionadas con cualquier
procedimiento anestésico. Nosotros utilizamos la
anestesia regional en prácticamente todos los casos.
756
Posición de la paciente
Se pueden producir lesiones de nervios, columna
lumbar, lesiones de partes blandas y trombosis venosa
profunda.
Quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias pueden ser
traumáticas, hemorragias, relacionadas con el medio
de distensión, embolia aérea y también se puede
considerar el fracaso del método.
Traumáticas
La más importante es la perforación uterina que
puede ser provocada por el dilatador, el histeroscopio
o el instrumento de trabajo. La más frecuente es la
causada por el dilatador. Se puede sospechar cuando
el dilatador sobrepasa la histerometría al introducirlo
en la cavidad y se comprueba bajo visión directa con
el histeroscopio. Cuando esto sucede se debe detener
de inmediato el procedimiento, ya que la visión es
inadecuada por la escasa distensión de la cavidad
uterina y la salida masiva del fluido y por el riesgo
de sobrehidratación que esto significa. Es importante
evaluar la magnitud del sangrado, ya que si éste no
es importante se puede observar, de lo contrario es
necesario efectuar una laparoscopía o laparotomía para
evaluar este accidente y repararlo. Para prevenir esta
complicación se debe realizar la dilatación con mucho
cuidado, en forma paulatina. El uso de Misoprostol
facilita esta maniobra.
Las perforaciones con el histeroscopio son menos
frecuentes y para evitarlas es conveniente ingresar a la
cavidad uterina bajo visión directa. Cuando se producen,
generalmente se visualizan las asas intestinales y en
estos casos también es necesario evaluar la magnitud
del defecto y el sangrado para decidir la exploración
abdominal.
Las perforaciones con el instrumento de trabajo
suelen ser más complejas, especialmente con el asa
electroquirúrgica, en que se pueden producir quemaduras
en los órganos intraabdominales. Este accidente se
produce más frecuentemente en casos de resección de
tabiques y hay cifras de hasta un 55% en la literatura.
Además se relaciona con el riesgo de rotura uterina
durante el embarazo, muchas de ellas sin trabajo de
parto(53). En nuestra casuística de alrededor de 200
histeroscopías quirúrgicas, con 10 casos de tabique
uterino, tenemos solamente una perforación por este
mecanismo y justamente en una paciente con un tabique
completo grueso, con una de las cavidades uterinas
Capítulo 23 - Ginecología
ocluidas y un hematosalpinx, en que se produjo la
perforación con el asa eléctrica en el fondo uterino al
resecar el tabique y comunicar las dos cavidades. El
procedimiento se hizo bajo monitorización laparoscópica
de modo que se pudo visualizar directamente apenas
producido, sin mayores consecuencias.
Cuando se realizan intervenciones en que el
riesgo de perforación con el asa eléctrica es mayor,
como la mencionada anteriormente, la monitorización
laparoscópica es mandatoria. En otras intervenciones
como la resección endometrial o la miomectomía, se
debe efectuar esta resección siempre en dirección del
fondo hacia el istmo y considerar la pared más delgada
en la zona de los cuernos.
La mayoría de las perforaciones son por el fondo
uterino, pero pueden existir algunas en otra dirección,
como a las caras laterales, y en este caso hay que tener
especial cuidado y vigilar el sangrado ya que se puede
producir un hematoma en el ligamento ancho. Esta
complicación también puede darse cuando se produce
un desgarro de la arteria uterina. Puede suceder en
pacientes de mucha edad en que la arteria uterina está
calcificada y muy rígida, produciéndose un desgarro
de ella con el paso del histeroscopio.
Hemorragias
Desgarros de cuello que pueden ser causados
por la pinza Pozzi o la dilatación. No suelen ser un
gran problema y se solucionan con compresión o
excepcionalmente con una sutura.
Las perforaciones, que ya se describieron, en general
no producen un sangrado profuso y se pueden observar.
Si el sangrado es mayor se debe efectuar la exploración
abdominal por laparoscopía o laparotomía.
El sangrado del lecho quirúrgico habitualmente no
constituye un gran problema, ya que no es de mucha
cuantía y se puede controlar en buena forma con la
coagulación. En algunos casos es de utilidad usar
retractores uterinos.
Embolia aérea
Complicación muy rara, producida la mayoría de
las veces por el CO2 y que puede llevar a la muerte de
la paciente, sin embargo también se puede producir,
aunque en forma excepcional, por el paso de aire entre
el histeroscopio y el cuello dilatado.
Fracaso del método
Se produce cuando no se obtiene una buena visión
de la cavidad, por complicaciones que hacen necesario
757
Histeroscopía
detener el procedimiento o por poca experiencia del
operador. Para evitar esta situación se debe utilizar el
equipo adecuado, evitar complicaciones y seleccionar
bien a la paciente.
Derivadas del medio de distensión
Se producen por la absorción del fluido y la más
grave e importante es el síndrome de hemodilución
o sobrehidratación. Su ocurrencia es baja, entre 1.4
y 2 /1000 y su prevención debe constituir una de las
preocupaciones más importantes del cirujano. Esto
se logra como ya se mencionó, con la apropiada
circulación del fluido, con regulación de la entrada y
salida mediante la aspiración continua y mantención
de la presión intrauterina adecuada. La medición
final del volumen utilizado y obtenido nos asegura
el buen resultado. En caso de que falte un litro o más
del volumen recuperado, se deben tomar las medidas
necesarias para diagnosticar y tratar una posible
hemodilución.
Otras complicaciones se pueden presentar
dependiendo del medio de distensión que se utilice.
La embolia gaseosa con el CO2 que ya se describió,
hipoglicemia, edema pulmonar y con el dextrano de
alto peso molecular el shock anafiláctico.
Postoperatorias
Infecciones
Son poco frecuentes. El uso de antibióticos
profilácticos demuestra ser un buen método de
prevención. No se debe realizar el procedimiento
en pacientes portadoras de algún proceso infeccioso
pélvico.
Adherencias
Más frecuentes en procedimientos complejos,
especialmente en el tratamiento de sinequias, que
se reproducen con cierta frecuencia. En este grupo
también se puede incluir la hematometra.
Persistencia de los signos o síntomas
La metrorragia es la principal causa. Para asegurar
el buen resultado y tomando en cuenta que de todas
maneras se produce en algún porcentaje por motivos
inherentes al método, es importante asegurar el buen
resultado seleccionando muy bien a la paciente y llevando
a cabo en la mejor forma posible las indicaciones en
cuanto al equipo y la técnica quirúrgica.
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Capítulo 23 - Ginecología