El coriocarcinoma diseminado en la infancia es curable mediante

El coriocarcinoma diseminado en la infancia es curable mediante

sumario
European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: 279-285
European
Journal of
Cancer
Oncología clínica
El coriocarcinoma diseminado en la infancia es curable mediante
quimioterapia y resección tumoral diferida
M.E.G. Blohma, G. Calaminusa, A.K. Gnekowb, P.H. Heidemannb, M. Bolkeniusc, P. Weineld,
D. von Schweinitze, P.F. Ambrosf, D.T. Schneidera, D. Harmsg, U. Göbela
Heinrich Heine University Medical Center, Children’s Hospital, Department of Pediatric Hematology and Oncology, Moorenstr, 5, 40225 Düsseldorf,
Alemania
b
KZVA, 1st Department of Pediatrics, Stenglinstr., 86156 Augsburg, Alemania
c
KZVA, Children’s Hospital, Department of Pediatric Surgery, Stenglinstr., 86156 Augsburg, Alemania
d
Medical School Hannover, Department of Pediatric Hematology and Oncology, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Alemania
e
Medical School Hannover, Department of Pediatric Surgery, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Alemania
f
Children’s Cancer Research Institute, St Anna Kinderspital, Kinderspitalgasse 1, 1090 Vienna, Austria
g
Univerity Hospital, Pediatric Tumor Registry, Paidopathology, Michelisstr, 11, 24042 Kiel, Alemania
a
Aceptado: 22 septiembre 2000
Resumen
El coriocarcinoma infantil tiene un pobre pronóstico, con sólo 2 niños supervivientes registrados en la literatura médica. Se presentan otros
dos tratados con éxito. Dos niños (edades, 3 años y 4 meses, respectivamente, en el momento del diagnóstico) que padecían coriocarcinoma
rápidamente progresivo con metástasis vía hematógena, afectando hígado, fueron tratados según el protocolo cooperativo para tratamiento
de los tumores de células germinales (MAKEI 96) de la German Society of Pediatric Oncology and Hematology (GPOH). Quimioterapia tipo
PEI (cisplatino, etopósido, ifosfamida; no ifosfamida antes de la edad de 4 meses) se combinó con resección diferida del tumor. El tratamiento
dio como resultado una remisión prolongada en ambos niños (supervivencia libre de enfermedad de 42 y 40 meses). El análisis de hibridización in situ fluorescente de interfases (FISH) de la muestra de tumor incluida en parafina, del caso uno, puso de manifiesto cuatro a ocho
copias de los cromosomas X, 1 y 17 y dos cromosomas Y. La hibridización con sondas sub-telómero y centrómero, específicas para el cromosoma 1, mostró un desequilibrio entre los brazos corto y largo del cromosoma 1. En las células tumorales del caso 2, sólo se pudo demostrar una polisomía del cromosoma X; en este caso, no se analizaron otras aberraciones por razones técnicas. © 2001 Elsevier Science Ltd.
Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Coriocarcinoma; Quimioterapia; Tumor de células germinales; Niño; Neonatal; Pronóstico; Marcador tumoral; Genética tumoral
Introducción
Los tumores de células germinales son responsables del
4,6% de todas las enfermedades neoplásicas de los niños
menores de 16 años, del registro de cáncer alemán [1], y más
del 60% ocurren durante el primer año de vida [2, 3]. Durante la infancia, los principales diagnósticos de tumor de células germinales son teratomas maduros e inmaduros, seguidos
de tumor del saco vitelino, mientras que no están descritos
germinomas (seminoma/disgerminoma) [4], y coriocarcinoma sólo en casos registrados durante este periodo [5-30]. Por
lo tanto, no es sorprendente que entre 1980 y julio de 2000,
sólo 2 de 1.015 niños con tumores de células germinales
registrados en el registro de tumores pediátricos alemán,
padecieron de coriocarcinoma infantil puro. Estos dos
pacientes infantiles de coriocarcinoma eran tratados según
guías del protocolo cooperativo MAKEI 96 para tumores de
células germinales no-testiculares, maligno [3, 31].
Blohm MEG, Calaminus G, Gnekow AK, Heidemann PH, Bolkenius M, Weinel P, von Schweinitz D, Ambros PF, Schneider DT, Harms D, Göbel U. Diseminated choriocarcinoma in infancy is curable by chemotherapy and delayed tumour resection. European Journal of Cancer 2001; 37: 72-78 (usen esta cita
al referirse al artículo).
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Pacientes y métodos
Los casos registrados de coriocarcinoma infantil eran tratados de acuerdo con el brazo para enfermedad metastásica
del protocolo cooperativo de tratamiento, abierto actualmente, para tumores de células germinales no-testiculares, extracraneales, de la German Society of Pediatric Hematology
and Oncology (MAKEI 96). Este estudio recoge casos de
tumor de células germinales, y estratifica el tratamiento de
acuerdo con histología del tumor, localización, estadio del
tumor y resección completa. En casos de tumores localizados completamente resecables, debería realizarse resección
primaria. En enfermedad metastásica o en casos en los que
– basándose en evaluación prequirúrgica– una resección primaria completa parece imposible, se recomienda quimioterapia neoadyuvante seguida de resección diferida del tumor.
Es obligatoria una revisión fundamental de la histología de
todos los casos registrados en el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres para la recogida de
datos y estratificación del tratamiento, así como la aprobación ética de los comités apropiados.
Se realizó hibridización por fluorescencia in situ (FISH),
sobre laminillas con núcleos celulares de muestras de tumor
incluido en parafina, tal como describen Stock y colegas
[32]. Se utilizaron sondas de DNA satélite, específicas para
los cromosomas 1, 17, X y Y, para determinar las copias de
los distintos cromosomas en la interfase del núcleo. Para
analizar la integridad del brazo corto del cromosoma 1, se
aplicó una sonda de DNA p1.79 hibridizando hasta 1p36.33
(D1Z2), simultáneamente con la sonda pUC 1.77 específica
para la región paracentromérica del cromosoma 1. Todas las
laminillas se analizaban con un microscopio de fluorescencia de Zeiss. Las imágenes se obtenían con software ISIS de
MetaSystems, Altlussheim, Alemania.
Registro de casos
Caso 1
Niño de 4 meses, nacido después de un embarazo normal, y sin problemas médicos previos, presentó una masa
de tejido blando dorsal hacia escápula. En ecografía, el
tumor sólido, pero no homogéneo, medía 6,3x6,3x4,3 cm,
mostrando que no existía invasión ósea y que se extendía
sobre los músculos de la espalda. El tumor se extendía hasta pared torácica lateral y hombro. Resonancia magnética
T-2 (RM) demostró grandes zonas de edema y múltiples
quistes pequeños. Ganglios linfáticos axilares estaban
aumentados. A pesar de una lactato deshidrogenasa sérica
elevada (410 U/L), la biopsia inmediata se consideró representativa de un proceso benigno, en microscopio óptico,
posible sinovitis villo-nodular. Mientras esperaban los
resultados de inmuno- histoquímica, el tumor local aumentó hasta 9x8x7 cm sobresaliendo como una seta a través de
la entonces cicatriz quirúrgica dehiscente. Positividad para
citoqueratina y gonadotrofina coriónica humana (HCG),
Fig. 1. Caso 1. Biopsia de escápula mostrando células atípicas con actividad mitótica. Hematoxilina-eosina (HE) 100x.
dieron como resultado el diagnóstico histológico de coriocarcinoma (Figs. 1 y 2).
Mientras tanto, el niño empeoró de manera espectacular,
desarrollando ascitis y masas tumorales en hígado, así como
múltiples metástasis pulmonares. Llegado a este punto, el
marcador tumoral ß-HCG estaba exageradamente aumentado
hasta 790 000 UI/l, alfa fetoproteína (AFP) en suero no estaba elevada y la testosterona sérica era de 45,1 nmol/l. La
hemorragia, debida a metástasis hepáticas, en cavidad abdominal, con shock hemorrágico, que ponía en peligro su vida,
sólo se pudo contrarrestar después de instaurar tratamiento
citostático. El niño recibió quimioterapia tipo PEI, que consistía en cisplatino (0,66 mg/kg/día, días 1-5), etopósido (3.3
mg/kg/día) e ifosfamida (50 mg/kg/día, días 1-5), cada 3
semanas. Después de cuatro tandas de quimioterapia, el nivel
de ß-HCG en suero había caído hasta 9,5 UI/l. En este
momento, las dos metástasis hepáticas pudieron ser resecadas,
las muestras histológicas mostraron necrosis total del tumor.
Hasta aquí, el tumor del hombro sólo había respondido
parcialmente, y el nivel sérico de ß-HCG otra vez había
aumentado a 150 UI/l, indicando tumor viable. Se administró una quinta tanda de quimioterapia tipo PEI previa a
resección, después de la cual, la histología mostró necrosis
total del tumor y ganglios linfáticos negativos. Sin embargo,
Fig. 2. Caso 1. Las células tumorales son intensamente positivas para
ß-gonadotrofina coriónica humana (HCG). Inmunohistoquímica, método
fosfatasa alcalina-anti-fosfatasa alcalina (APAAP), ß-HCG, 100x.
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se administró una tanda final de PEI quimioterapia, ya que
únicamente se pudo lograr una eliminación macroscópica, y
los pulmones aún contenían cambios visibles.
La ß-HCG permaneció por encima de lo normal casi 5
meses, manteniendo los niveles aumentados de testosterona
en suero, con un pico de 48.5 nmol/l después de 1 mes de
tratamiento. Aparecieron signos de pubertad precoz, con
aumento del pene hasta 6-7 cm, incremento del volumen testicular hasta 3 ml, 2 meses después de la presentación inicial, y pigmentación escrotal. El crecimiento lineal, bien por
encima del percentil 97, era paralelo a la aceleración de la
edad ósea.
Actualmente, a los 40 meses de seguimiento desde el
diagnóstico, el paciente está en remisión completa ininterrumpida, sin evidencia de enfermedad (ß-HCG, radiografía
de tórax y ecografía abdominal, negativas). No existe evidencia clínica o de laboratorio (creatinina, fosfatos séricos
normales) de nefrotoxicidad, después de quimioterapia con
cisplatino e ifosfamida. Los signos de pubertad precoz han
remitido, pero debido al aumento duradero de testosterona
en suero, la edad ósea está aún acelerada, actualmente unos
21 meses. No se ha hallado ningún tumor primario en el
paciente. La madre no mostró ninguna evidencia de enfermedad trofoblástica gestacional, los niveles séricos de ßHCG maternos permanecieron negativos, pero la placenta
no se examinó.
Se realizaron análisis de interfase FISH sobre núcleos aislados de muestra de tumor en parafina. Las células tumorales mostraban un promedio de 4-8 señas centroméricas específicas para el cromosoma X, pantasomía del cromosoma 1,
y más de cuatro copias del cromosoma 17. Se observaron
dos cromosomas Y. Co-hibridización de secuencias de DNA
centromérico y telomérico reveló, en promedio, cinco señales centroméricas, mientras que sólo se observaron tres
copias de las secuencias teloméricas. Este patrón de hibridización indica tanto una pérdida de material genético en el
brazo corto del cromosoma 1, como, menos probable, una
ganancia del brazo largo, y se denomina desequilibrio cromosómico.
Caso 2
A la edad de 4 semanas, esta niña (primera gemela no
idéntica, nacida en la 38ª semana gestacional, que al nacer
pesaba 2.550 g y medía 46 cm) empezó de forma gradual a
presentar episodios recurrentes de flatulencia, dolor abdominal y más tarde vómitos. A la edad de 3 meses, presentó anemia marcada (Hemoglobina 70 g/l) y fracaso del crecimiento
y longitud por debajo del 3er percentil). No existían signos clínicos de pubertad precoz. Lactato deshidrogenasa sérica estaba elevada hasta 2906 U/l. Ecografía revelaba un gran tumor
quístico en hígado (6,7x6,2x5,5 cm), sin ascitis. Existía una
anastomosis importante hemodinámicamente, a través del
tumor altamente vascularizado. La paciente recibió digoxina
para el fracaso cardíaco congestivo. Estaba anémica y trombocitopénica, requiriendo transfusiones repetidas de concentrados de hematíes. A los 4 meses de edad, se llevó a cabo
una ligadura de la rama derecha de la arteria hepática que
irrigaba el tumor, para estabilizar a la paciente. La biopsia del
tumor era diagnóstica, la tinción inmunohistoquímica era
fuertemente positiva para ß-HCG y pan-citoqueratina, y
negativa para AFP, llevando al diagnóstico de coriocarcinoma (Figs. 3 y 4). La ß-HCG sérica estaba exageradamente
elevada hasta 1.300.000 UI/l, AFP en suero estaba dentro del
intervalo normal relacionado con la edad. Estradiol y progesterona en suero estaban exageradamente elevados. Se observaron, intraquirúrgicamente, grandes quistes ováricos, y fueron marsupializados. El tejido ovárico contenía quistes
luteínicos tecales benignos. Después de la primera tanda de
cisplatino, etopóxido(PE)-quimioterapia, que se comenzó a la
edad de 3 meses (cisplatino y etopóxido a las mismas dosis
que en el caso 1, no ifosfamida debido a edad inferior a 4
meses), se observó en radiografía de tórax una sombra
redonda en lóbulo inferior izquierdo, que medía 1,5 cm de
diámetro, que se interpretó como una metástasis pulmonar.
Por lo tanto, se administraron dos tandas más de PEI quimioterapia (incluyendo ifosfamida). Hubo una respuesta parcial a quimioterapia con desaparición de la lesión pulmonar
después de la segunda tanda de quimioterapia, disminución
del tumor hepático hasta 3,4x4x4 cm y de ß-HCG hasta
Fig. 3. Caso 2. Biopsia de hígado presentando células citotrofoblásticas
citoqueratina-positivas y células sincitotrofoblásticas multinucleadas.
Inmunohistoquímica, método fosfatasa alcalina-anti-fosfatasa alcalina
(APAAP), anticuerpo KL 1, 80x.
Fig. 4. Caso 2. Las células tumorales son intensamente positivas para
gonadotrofina coriónica humana ß-(HCG). Inmunohistoquímica, método fosfatasa alcalina-anti-fosfatasa-alcalina (APAAP), ß-HCG, 40x.
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Tabla 1
Coriocarcinoma neonatal e infantil, tratamiento y resultado
sobre el contenido de DNA, debido a las pobres condiciones
de la muestra del tumor en parafina.
(Ref.)
Edad en el
Edad alcanzada
momento de presentación
Tratamiento
antitumoral
Resultado
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
48 días
7 meses
7 semanas
7 meses
7 meses
5 semanas
3 meses
Ninguno
C
Ninguno
C
Ninguno
C
Ninguno
FPE
FPCa
FPE
FPE
FPE
FPCa
FPE
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
36 días
7 meses
7 semanas
1 mes
5 meses
5 semanas
Al nacimiento
y 6 semanas
Término
2 meses
2 meses
Término
Nacimiento
1 día
4 semanas
8 semanas
5 meses
–
3 meses
6 semanas
–
24 días
20 días
4 semanas
1 año+
42 meses
FFIU
FPCa
FPE
FFIU
FPE
FPE
FPE
RC
FPE
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
Caso 1
Caso 2
12 días
4 meses
2 semanas/7 semanas
7 semanas
3 meses
2 semanas
Nacimiento/3 semanas
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento
4 meses
3 meses
2 años+
10 meses
8 semanas
3 meses
3 meses
3 semanas
4 semanas
38 días
38 días
38 días
44 meses+
45 meses+
Ninguno
L+C
Ninguno
Ninguno
Q
Ninguno
Ninguno
Q+C
C+Q+R+
TAMO
C+Q
C+Q+R
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Q
Q
Q+C
L+Q+C
RC
FPE/FPCb
FPE
FPE
FPE
FPE
FPE
FPE
FPE
FPE
RC
RC
TAMO, Trasplante autólogo de médula ósea; Q, quimioterapia; FPC, fallecimiento por
complicación; FPE, fallecimiento por enfermedad, FFIU, fallecimiento fetal intrauterino;
R, radioterapia; C, cirugía, RC, respuesta completa, L; ligadura de la arteria que irriga el tumor.
a
Fallecimiento intra-/operatorio.
b
Neumonía.
10,4 UI/l. La resección diferida del tumor hepático, después
de la tercera tanda de quimioterapia, con hemihepatectomía
derecha amplia (incluyendo segmentos 4 a 8), a la edad de 6
meses y medio, únicamente reveló tumor necrótico. La βHCG disminuyó, postquirúrgicamente, hasta <5 U/l. Se
administró una cuarta tanda de PEI quimioterapia.
Actualmente, la paciente lleva 42 meses de seguimiento
desde el diagnóstico, creciendo y sin evidencia de enfermedad. Marcador tumoral y radiografías de tórax siguen siendo
negativos. Creatinina sérica, fosfato y fosfatasa alcalina
están dentro de los límites normales. A los 2 años de edad,
peso y altura habían bajado 1.5 kg y 5 cm por debajo del 3er
percentil. En la actualidad, a la edad de 3 años y 9 meses, el
peso ha alcanzado el 3er percentil, existe una recuperación
del crecimiento, pero la altura aún no ha alcanzado el 3er percentil. El estudio histológico de la placenta era negativo, tanto la madre como el otro gemelo presentaban niveles de
β-HCG en suero negativos de forma persistente. El segundo
gemelo estaba sano.
El análisis FISH con sondas de DNA centrómero-específicas mostraba una polisomía del cromosoma X, en el núcleo
aislado del tumor. No se pudieron obtener más datos FISH o
Discusión
Coriocarcinoma es una subentidad de los tumores de células germinales altamente malignos. Según el concepto holístico de Teilum y colegas [33], los tumores de células germinales se originan a partir de células germinales
pluripotenciales que pueden diferenciarse, a lo largo de distintas líneas, en tumores (altamente) malignos (tal como
tumores del saco vitelino, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, seminoma/disgerminoma) o formas histológicamente benignas (tal como teratoma) [4].
El concepto actual es que el coriocarcinoma infantil, que
se manifiesta clínicamente en el nacimiento o al poco tiempo de éste, después de un embarazo aparentemente normal,
se origina a partir de una enfermedad trofoblástica local de
la placenta. Este concepto viene respaldado por el hallazgo
de cromosomas Y en el tumor del caso 1.
Un coriocarcinoma placentario puede llevar a metástasis
hematógenas en la madre y/o descendencia [34]. En 16 (o sea
62%) de los 26 casos de coriocarcinoma neonatal/infantil previamente registrados, existía enfermedad trofoblástica gestacional materna [7-10, 12-17, 19, 24, 27-30]. Sólo en dos de
estos 26 casos [12, 15], se examinó histológicamente la placenta, sin embargo, no fue posible detectar un coriocarcinoma
de placenta. Ha sido descrito un coriocarcinoma placentario
coexistente con un feto aparentemente normal [35], así como
casos de coexistencia de embarazo molar con embarazo sano
no molar [36, 37]. Existe evidencia genética mediante sondas
minisatélite locus-específicas cromosoma-específicas de que
el coriocarcinoma puede originarse a partir de una concepción
normal así como de una mola hidatiforme [38].
Ambos casos mostraron polisomía del cromosoma X
mediante análisis de interfase FISH de células aisladas del
tumor. Además, en el caso 1 se hallaron otros cromosomas
que eran tetrasómicos o hasta octosómicos. Los resultados
de FISH apoyan la suposición de que estos tumores son
aneuploides, lo cual es un hallazgo común en tumores de
células germinales en adultos y en pediatría [32, 39-46]. Los
tumores de células germinales de pacientes adultos muestran, frecuentemente, isocromosoma 12i(12q) o ganancia del
brazo corto del cromosoma 12, generado por otro mecanismo [41]. En coriocarcinoma de la mujer, sólo se hallaron
aberraciones del cromosoma 12 en aproximadamente un tercio de los tumores [42]. En tumores de células germinales en
pediatría, aberraciones del cromosoma 12 también fueron
halladas con poca frecuencia [32, 43], mientras que otras
aberraciones genéticas, es decir, cambios numéricos y
estructurales, se observan frecuentemente en estos tumores
[32, 43-45]. En la mayoría de carcinomas embrionarios en
pediatría, y de tumores del saco vitelino, se detectaron delecciones en 1p36 o desequilibrios del brazo corto y largo del
cromosoma 1 [32, 43, 44, 47]. Ni en teratomas puros madu-
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ros ni en teratomas mixtos, se halló delección 1p36 o desequilibrio del brazo corto y largo del cromosoma 1 [32, 44].
En coriocarcinoma pediátrico no han sido descritos previamente delección 1p36.33/desequilibrio. Este hallazgo puede
ayudar a comprender los pasos genéticos de la diferenciación o desdiferenciación del tumor de células germinales.
La importancia diagnóstica y pronóstica de las otras alteraciones cromosómicas halladas en tumores de pacientes del
sexo masculino, aún no están claras. El género de ambos
tumores era idéntico al de los niños registrados. No se sabe
si los cromosomas X, en el caso 2, son de origen paterno o
materno.
Como el coriocarcinoma secreta β-HCG, la respuesta al
tratamiento puede ser estimada mediante una disminución
de niveles seriados de la misma en suero [48]. La β-HCG
sérica o el histórico test de embarazo de la rana eran invariablemente positivos en todos los casos de coriocarcinoma
infantil examinados. De este modo, β-HCG sérica proporciona una herramienta diagnóstica muy útil, sin riesgos, que
ayuda a evitar un retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento en coriocarcinoma infantil y materno. Los efectos
endocrinos de una β-HCG sérica elevada pueden conducir,
en los niños afectados, a pubertad precoz y edad ósea acelerada. Estos efectos son marcados en el caso 1. Niveles de
testosterona elevada llevaron varios meses para resolverse,
pero la edad ósea acelerada persistió. Este efecto endocrino
persistente después de remitir el tumor, no ha sido descrito
previamente en coriocarcinoma infantil.
Como –según el concepto descrito anteriormente– el
coriocarcinoma neonatal/infantil es de origen placentario,
los casos de coriocarcinoma en feto nacido muerto [12, 15],
neonatal (11 niños) [11, 16-18, 21, 23, 26-30] e infantil [13
niños) [5-10, 13, 14, 19, 20, 22, 24, 25], registrados en la
literatura (Tabla 1) se discuten a la vez. En 19 (73%) de los
26 casos de coriocarcinoma neonatal/infantil previamente
registrados, el hígado estaba afectado [5, 7, 9-11, 13-15, 17,
19-21, 23, 25-30], afectación pulmonar se registró en 17/26
(65%) de los niños [5, 6, 8, 10, 11, 13-16, 19, 22-26, 29, 30].
Dos pacientes requirieron transfusiones de hematíes en el
período neonatal; después fueron dados de alta y presentados de nuevo [23, 27]. Tumores que afectaban hígado y pulmones se consideraron como metástasis hematógenas de un
tumor placentario primario.
El pronóstico del coriocarcinoma metastásico en pediatría
ha sido muy pobre. Cirugía es técnicamente muy difícil
debido a que se trata de tumores friables altamente vascularizados, y no curativa en situación diseminada metastásica.
La mortalidad histórica intra y periquirúrgica es alta. En 8
(31%) casos registrados, se realizó una resección (parcial)
[6, 8, 10, 13, 19-22], 1/8 niño falleció durante la intervención [10], 2/8 niños dentro de las 24 h de cirugía [6, 13].
Quimioterapia se administró en 7/26 (27%) de los pacientes registrados en la literatura revisada [16, 19-22, 29, 30].
Dos pacientes fueron tratados sin éxito con esteroides y
doxorrubicina, bajo el diagnóstico supuesto de angiosarcoma hepático [29, 30]. Un paciente que no respondía, recibió
283
monoterapia basada en metotrexate [16]. Cuatro pacientes
recibieron quimioterapia con varios agentes [19-22]. Sólo 3
de estos 4 casos, respondieron a quimioterapia. Sin embargo, uno de ellos falleció después de la tercera recidiva y un
tratamiento extenso que incluía radioterapia, quimioterapia
con varios agentes y trasplantes autólogos de médula ósea
repetidos [20]. Uno de los dos bebés que respondieron y
sobrevivieron de la literatura fue tratado con resección del
tumor primario hepático, y cuatro tandas de quimioterapia
BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) [21]. En el caso del
otro niño superviviente con un coriocarcinoma, el tumor
tuvo lugar simultáneamente en la madre y el niño. El tratamiento de este niño consistió en quimioterapia BEP y resección diferida del tumor [19].
Radioterapia se empleó en 2 casos [20, 22], ambos
pacientes tenían enfermedad avanzada y fallecieron.
En 12/26 (46%) de los casos previamente registrados, el
diagnóstico sólo pudo ser establecido en el examen postmortem [5, 7, 11, 12, 15, 17, 18, 25, 26, 28-30].
Los 2 casos adicionales registrados de la serie MAKEI
son comparables a los casos curados mediante cirugía y
quimioterapia BEP [19, 21], ya que se utilizó una pauta
moderna de quimioterapia que contenía cisplatino. En
nuestros casos, quimioterapia era administrada previamente a una resección diferida del tumor. Esto hace técnicamente más fácil la resección del coriocarcinoma altamente
vascularizado y muy friable, reduce el riesgo de una posible hemorragia fatal, y evita una mutilación innecesaria.
No se requirió la resección de metástasis pulmonares [49],
ya que respondieron bien a quimioterapia. En el caso 2, se
realizó una ligadura de la rama de la arteria hepática, que
irrigaba el tumor, para estabilizar el paciente al principio.
Esto fue descrito previamente por Aozosa y colegas [13].
Sin embargo, en aquel caso, el niño falleció debido a
hemorragia, 4 días después de la ligadura inicial de la arteria hepática derecha el día de una resección parcial secundaria del hígado. Considerando la naturaleza amenazante
para la vida de esta enfermedad, parece justificado tratar a
los pacientes con coriocarcinoma no resecable en pediatría,
de forma agresiva, con pautas que contengan platino ya
que éste ha demostrado ser eficaz en mujeres con coriocarcinoma avanzado [50, 51], así como en coriocarcinoma
testicular en pediatría [52].
Es interesante destacar que en nuestros casos ninguna de
las madres estaban afectadas ni el otro hermano gemelo no
idéntico, del caso dos.
Conclusiones
En coriocarcinoma infantil:
• El retraso del diagnóstico puede ser evitado mediante
medición temprana del marcador tumoral β-HCG sérico, en
casos sospechosos. Biopsia de tumores altamente vascularizados, parcialmente necróticos, puede no ser diagnóstica a
menos que se utilice tinción HCG.
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• La combinación de quimioterapia BEP o PEI fue curativa en dos casos registrados en la literatura y observados en
el estudio cooperativo de tumores de células germinales
MAKEI. En tres de los casos, quimioterapia era administrada previamente a resección diferida.
• Los efectos endocrinos inducidos por β-HCG en
niños afectados puede persistir más tiempo que el mismo
tumor.
• En un caso, las alteraciones genéticas se parecen a las
halladas en carcinoma embrionario infantil y tumor del saco
vitelino.
Agradecimientos
El estudio del tumor de células germinales MAKEI está
respaldado por German Cancer Aid (Deutsche Krebshilfe).
Referencias
1. Kaatsch P, Michaelis J, Jahresbericht 1995 des Kinderkrebsregisters
Mainz, Johannes Gutenberg Universität Mainz, Institut für Medizinische Statistik und Dokumentation, Germany, July 1996.
2. Bethel CA, Mutabagani K, Hammond S, Besner GE, Caniano DA,
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