Incapacidad causada por la impronta de la Fibromialgia
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Incapacidad causada por la impronta de la Fibromialgia
VALORACIÓN MÉDICA DE LA INCAPACIDAD CAUSADA POR LA IMPRONTA DE LA FIBROMIALGIA A NIVEL PERSONAL, FAMILIAR Y LABORAL. CONSTELACIÓN PATOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA. HISTORIA CLÍNICA E INFORME MÉDICO PERICIAL. José Alfredo Ojeda Gil Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Traumatología y Ortopedia Especialista en Cirugía General. Diplomado en Valoración de Daño Corporal Director y Coordinador del Centro de Traumatología Teldense. Gabinete de Valoración del Daño Corporal. C/ Pérez Galdós nº1. Telde. Gran Canaria. Tlf: 928.690.352 Fax: 928.699.206 [email protected] Ponencia presentada en el II Congreso Multidisciplinar de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Castilla y León, el 18 de Octubre de 2008. 1 ÍNDICE ■ VALORACIÓN MÉDICA DE LA INCAPACIDAD CAUSADA POR LA IMPRONTA DE LA FIBROMBIALGIA A NIVEL PERSONAL, FAMILIAR Y LABORAL. Niveles afectados ............................................................................ 1 Incapacidad..................................................................................... 2 Incapacidad Permanente Parcial..................................................... 3 Incapacidad Permanente Total....................................................... 4 Incapacidad Permanente Absoluta.................................................. 4 Gran Invalidez ................................................................................ 5 Discapacidad................................................................................... 5 Valoración del grado de Incapacidad .............................................. 6 Protocolo para del diagnóstico de la Fibromialgia ........................... 7 Test de Depresión de Beck .......................................................... 10 Escalas de autovaloración, (modificado de FIQ) ........................... 16 Formas de presentación de la Fibromialgia.................................. 17 Diagnóstico diferencial .................................................................. 18 Constelación patológica de la fibromialgia..................................... 20 Historia clínica en paciente fibromiálgico....................................... 21 Informe Médico Pericial en paciente fibromiálgico......................... 24 Sentencias .................................................................................... 26 Bibliografía .................................................................................... 32 2 VALORACIÓN MÉDICA DE LA INCAPACIDAD CAUSADA POR LA IMPRONTA DE LA FIBROMIALGIA A NIVEL PERSONAL, FAMILIAR Y LABORAL. I.- NIVELES AFECTADOS A NIVEL PERSONAL Hay un “antes” y un “después” en el momento que se confirma el diagnóstico de Fibromialgia. La mayoría de los pacientes ya lo sospechan pero hasta su confirmación, han tenido que convivir con el hecho de que desde su propio entorno fuera considerado como una persona nerviosa, histérica o egoísta y que una vez hecho el diagnóstico, se encontraría al final de su peregrinaje, pero solo puede decir lo que le han dicho, que se trata de una enfermedad crónica que se presenta con diferentes cuadros clínicos, orgánicos o psíquicos. A NIVEL FAMILIAR Aquellas personas que tienen que prestarle ayuda física y moral, no lo hacen porque no se les ha explicado la repercusión que la fibromialgia causa al paciente en todos lo niveles orgánicos y psíquicos, y esto ocasiona el “derrumbe del paciente”. Es por lo que se hace necesario mentalizar a la familia y demás personas que conviven con el enfermo, de los dolores y de un largo etcétera que presenta el paciente fibromiálgico. A NIVEL LABORAL La incapacidad, (lat. Incapaz. Falta de capacidad o potencia para el trabajo especialmente), se refiere a una o varias acciones que no se pueden realizar. La discapacidad, (se refiere a discapacitado, minusválido), va referido al conjunto de la persona. 3 Por ejemplo, un violinista al que le han tenido que amputar tres dedos de su mano, le origina una incapacidad total para tocar el violín, y una discapacidad de la persona de un 7%. La INCAPACIDAD será valorada por la Judicatura, pudiendo ser: 1. Incapacidad Permanente Parcial. 2. Incapacidad Permanente Total. 3. Incapacidad Permanente Absoluta. 4. Gran Invalidez con ayuda de una o más personas. Presentando simil, según CIDDM, (Calificación Internacional de Deficiencias y Minusvalías), dado por la OMS: 1º ninguno, 2º ligero, 3º severo, 4º completo. Dependiendo de las valoraciones obtenidas por el perito, que al realizarla, tendrá en cuenta: 1. El momento de efectuarla. 2. Disponer de todo el historial médico del paciente y pruebas que puedan objetivar un diagnóstico, en caso de carecer de las mismas se tendrán que solicitar. 3. En el caso de hacerla retroactiva, disponer de documentación médica fehaciente y acreditativa del historial clínico y pruebas realizadas. Es lo que constituirá un “Dictamen de Valoración”. En estas circunstancias el perito tiene que ser muy cauto, precisando cada afección demostrada del paciente, e intentando darle la valoración oportuna. 4. En caso de tener que valorar una gran invalidez, en la que se tenga necesidad de una o más personas, para cuidar al paciente, tendremos en cuenta las tablas del AMA, o las citadas en el Real Decreto 1971/1999, o seguir el Baremo Internacional de Invalideces de Luis Melennec. 5. La peritación ideal debe ser, objetiva, concisa, coherente y completa. 4 1.- Incapacidad Permanente Parcial para la profesión habitual Cualquiera que sea su etiología, bien de accidente de trabajo, bien de enfermedad común, es la que sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% de su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de tareas fundamentales de la misma; y el hecho de que el trabajador sea cambiado de puesto de trabajo o de funciones, no es dato suficiente de que pueda derivarse la imposibilidad de realizar con eficacia el trabajo habitual, ni la existencia de una merma en la capacidad laboral no inferior al 33% de la normal. (TSJCA, Cataluña, 1991, 5 de Abril). Para que el estado residual del trabajador pueda subsumirse en el grado de incapacidad permanente parcial para la profesión habitual, es necesario que las secuelas le produzcan una disminución de su rendimiento laboral superior al 33% del que venía siendo habitual en su actividad. (TSJCA, Asturias, 1991, 5 de Abril). El perito médico, tendrá que enfrentarse al concepto del que representa el déficit del 33% en cualquier clase de trabajo. Se podrán valorar, teniendo en cuenta los bloques anatómicos que intervienen en la labor a realizar: 1.- Cabeza: pérdida de memoria, mareos, vértigos. 2.- Columna vertebral: cervical, dorsal, lumbar. 3.- Extremidades superiores. 4.- Extremidades inferiores. Para la valoración de los bloques anatómicos se podrá tener la base de las Tablas de la A.M.A. y el Real Decreto 1971/99. Para la valoración articular se podrá aplicar la fórmula aceptada internacionalmente y que parece ser más asequible al concepto práctico de Valoración del Déficit de cualquier articulación: Cálculo de porcentaje de movilidad de una articulación en función de los grados: 100 x Grados de movilidad = Xº Valor medio máximo 5 El menoscabo o limitación de dicha articulación será: 100 - Xº. El valor medio máximo nos la dan las tablas de la A.M.A., el Real Decreto 1971/99, o bien la valoración de la contralateral, si existiera. 2.- Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual. Inhabilitación del trabajador para la realización de todas o de las tareas fundamentales de su profesión, siempre que pueda dedicarse a otras distintas. (TSJ, Cataluña, 1992, 2 de Marzo). Limitaciones funcionales graves objetivas y definitivas por enfermedad o por accidente que inhabilitan para realizar tareas esenciales de la profesión habitual. (TS, 1990, 22 de Enero). Pérdida de habilidad que, según venimos diciendo (por ejemplo, sentencias 23 de Septiembre de 1992 y 21 de Octubre de 1992), no alcanza sólo a los supuestos de imposibilidad material de efectuar esas labores básicas, sino también cuando se carece ya de aptitud para ejecutarlas con rentabilidad empresarial o alteran su estado de salud en forma no episódica. (TSJ, País Vasco, 1993, 13 Enero). 3.- Incapacidad Permanente Absoluta. Se entenderá por incapacidad permanente absoluta para todo trabajo la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio. (TS, 1990, 22 de Enero). Inválido absoluto es aquél que carece de posibilidades reales de actuación profesional, con asistencia habitual al lugar de trabajo, prestación de una jornada y atención a una tarea. (TS, 1984, 16 de Febrero). Puesto que la prestación de un oficio, por liviano o sedentario que sea, comporta profesionalidad, rendimiento y eficacia de modo continuo durante toda la jornada laboral (STS, 23 de Febrero de 1990), es por lo que la inhabilitación para el trabajo debe entenderse como absoluta si las lesiones sólo consienten quehaceres determinados y livianos con afán de superación y de sobreponerse al dolor más allá de lo que es exigible como normal diligencia (STS, 4 de Diciembre de 1989). (STSJ, Galicia, 1993, 12 de Febrero). 6 4.- Gran Invalidez. Situación del trabajador afecto de incapacidad permanente total o absoluta y que, por consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida como vestirse, desplazarse, comer o análogos, habiéndose afirmado por esta Sala en sus sentencias de 3 de Octubre de 1968 y 12 de Diciembre de 1972, entre otras, que el concepto de la gran invalidez lo perfila la norma legislativa haciendo una enumeración de determinados actos por vía enunciativa, remitiendo después a la analogía, lo que permite definir como acto esencial para la vida el que se encamina a la satisfacción de una necesidad primaria e ineludible para poder fisiológicamente subsistir o para ejecutar aquellos actos indispensables en la guarda de la dignidad, higiene y decoro debiéndose añadir “y de relación con los demás”, que corresponde a la humana convivencia. (TS, 1985, 11 de Junio). La gran invalidez requiere que, como consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, se necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más elementales de la vida, definidos éstos como aquellos que van encaminados a la satisfacción de una necesidad primaria e ineludible para poder, fisiológicamente, subsistir, concatenándose no con el oficio que desempeñara el trabajador sino con las más elementales necesidades del ordinario vivir. (TSJ, Canarias, 1991, 6 de Junio). Discapacidad Si tenemos que valorar la discapacidad de una persona en relación al Real Decreto 1971/1999 de 23 de Diciembre de Procedimientos para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía, no encontramos la Fibromialgia como enfermedad discapacitante, pero sí que se puede valorar cada una de las discapacidades que presenta en las diferentes localizaciones fibromiálgicas, (déficits articulares, neuropatías, radiculopatías, etc). Se hace la suma de las discapacidades obtenidas aplicando la Tabla de Valores Combinados, y obtendremos la discapacidad que presenta el paciente. 7 II.- VALORACIÓN DEL GRADO DE INCAPACIDAD CONSECUENTE A LA FIBROMIALGIA. En primer lugar, el médico especialista o el médico evaluador debe realizar un diagnóstico del Síndrome Fibromiálgico. En la anamnesis, se precisarán todas las patologías que ha padecido y padece. Se realizará el Protocolo Clínico para del Diagnóstico de la Fibromialgia del Centro de Traumatología Teldense, publicado en la página web www.peritajemedicoforense.com, y en la revista “Avanzando” de la Asociación de Enfermos de Fibromialgia de Ávila, AFMAVI. Nº5, Noviembre de 2007. 8 A.- Protocolo seguido en el Gabinete de Valoración del Daño Corporal del Centro de Traumatología Teldense: 1º Astenia progresiva desde el inicio, de forma que actualmente ha causado un descenso de actividad respecto la premórbida en menos de 25%. Dicha astenia: ✓ ✓ a) Predomina a primera hora del día con sueño no reparador. ✓ ✓ b) Ha causado un descenso paulatino de su actividad física de forma que: ✓ ✓ Presenta intolerancia a la deambulación lenta de más de 15 minutos por aparición de astenia, palpitaciones, inestabilidad cefálica y aumento del dolor, por eso se desplaza en coche siempre. ✓ ✓ Marcadísima intolerancia al esfuerzo físico con astenia post-esfuerzo desproporcionada, de hasta dos días según el esfuerzo. Precisa incluso reposo en cama varias horas. ✓ ✓ Precisa descansos en cama como mínimo, dos veces al día durante varias horas. ✓ ✓ Sueño de mala calidad con insomnio. 2º Sintomatología Neurovegetativa en forma de: ✓ ✓ Inestabilidad cefálica con sensación prelipotímica a la marcha o al bajar escaleras. Ha sufrido varias caídas. ✓ ✓ Clínica de hipotensión postural. ✓ ✓ Intolerancia a los cambios de temperatura y al calor. ✓ ✓ Palpitaciones esporádicas con ocasional dolor torácico; ha precisado varias asistencias en los servicios de Urgencias por esos episodios. ✓ ✓ Clínica de colon irritable (hasta diez deposiciones diarias). ✓ ✓ Intolerancia marcada al alcohol. 3ª Sintomatología Neurocognitiva con: ✓ ✓ Desorientación temporo-espacial en lugares conocidos en varias ocasiones. ✓ ✓ Dificultad a la conducción por inseguridad y falta de reflejos. ✓ ✓ Obnubilación del pensamiento con conductas absurdas. 9 ✓ ✓ Lentitud de pensamiento, e incapacidad de coordinar dos tareas a la vez. Alteración en la memoria de trabajo, concentración y planificación de tareas. Marcada confusión con olvidos frecuentes. ✓ ✓ Cefaleas opresivas fronto-occipitales. ✓ ✓ Alteraciones visuales en forma de fotofobia y sonofobia muy marcada. ✓ ✓ Imposibilidad de leer porque no entiende lo que lee, antes era un lector asiduo. Imposibilidad al cálculo. ✓ ✓ Cambia las palabras al hablar, con ocasionales episodios de afasia nominal o dice palabras cambiadas. ✓ ✓ Algún episodio de descoordinación motora con varias caídas. 4º Clínica Álgida: ✓ ✓ Presenta dificultades para su autoaseo por dolor, con dificultad a los movimientos finos. ✓ ✓ Mialgias como agujetas con debilidad muscular y marcadas caídas de objetos, con fatiga muscular precoz. ✓ ✓ Contracturas musculares. ✓ ✓ Parestesias, disestesias e hipoestesias en cara y piernas. ✓ ✓ Intolerancia a la bipedestación de más de 10-15 minutos por pérdida de fuerza muscular, (lleva a todos los sitios una silla portátil para sentarse). ✓ ✓ Marcados dolores en pie por talalgias que le obligan a cambiarse varias veces al día de zapatos (hasta 3 y 4 veces). 5º Alteración en el patrón del sueño ✓ ✓ Insomnio y alteraciones en el ritmo del sueño. 6º Sintomatología Inmunológica en forma de: ✓ ✓ Aftas bucales recurrentes sin claros herpes. ✓ ✓ Sensación distérmica contínua con frebícula también continúa desde el inicio del cuadro. ✓ ✓ Síndrome seco clínico bucal no ocular. (No estudiado). ✓ ✓ Odinofagia de repetición. 10 El cuestionario consta de 31 preguntas divididas en seis apartados. En base a nuestra experiencia, se puede aceptar que el paciente está afecto de un Síndrome Fibromiálgico cuando: 1. Contesta positivamente a más de 25 del total de las 31 preguntas divididas en 6 apartados, lo que representa el 80% de las preguntas contestadas positivamente. 2. Presenta dolor en 13 de los puntos fibromiálgicos, (22 puntos, según nuestro Protocolo clínico), o en 11 de los puntos fibromiálgicos, (18 según el American College of Rheumatology). La valoración de los mismos se ha realizado clínicamente por presión digital, con buscapuntos láser y algometría inferior a 4 kilos de presión. 3. La Valoración del Dolor sea de 26 a 36 puntos en la prueba L.O.P, (López, Ojeda, Padrón). 11 B - Pruebas para la valoración del dolor, como la de L.O.P. (López-Ojeda-Padrón): C.- Se complementa el Protocolo realizando el Inventario de Depresión de Beck. En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3). 1) No me siento triste Me siento triste. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo. 12 2) . No me siento especialmente desanimado respecto al futuro. Me siento desanimado respecto al futuro. Siento que no tengo que esperar nada. Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán. 3) . No me siento fracasado. Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas. Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso. Me siento una persona totalmente fracasada. Las cosas me satisfacen tanto como antes. No disfruto de las cosas tanto como antes. Ya no obtengo una satisfacción auténtica de las cosas. Estoy insatisfecho o aburrido de todo. No me siento especialmente culpable. Me siento culpable en bastantes ocasiones. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones. Me siento culpable constantemente. No creo que esté siendo castigado. Me siento como si fuese a ser castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado. 4) . 5) . 6) . 13 7) . No estoy decepcionado de mí mismo. Estoy decepcionado de mí mismo. Me da vergüenza de mí mismo. Me detesto. No me considero peor que cualquier otro. Me autocritico por mis debilidades o por mis errores. Continuamente me culpo por mis faltas. Me culpo por todo lo malo que sucede. No tengo ningún pensamiento de suicidio. A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometería. Desearía suicidarme. Me suicidaría si tuviese la oportunidad. No lloro más de lo que solía llorar. Ahora lloro más que antes. Lloro continuamente. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque 8) . 9) . 10) . quiera. 11) . No estoy más irritado de lo normal en mí. Me molesto o irrito más fácilmente que antes. Me siento irritado continuamente. No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme. 14 12) . No he perdido el interés por los demás. Estoy menos interesado en los demás que antes. He perdido la mayor parte de mi interés por los demás. He perdido todo el interés por los demás. Tomo decisiones más o menos como siempre he hecho. Evito tomar decisiones más que antes. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes. Ya me es imposible tomar decisiones. No creo tener peor aspecto que antes. Me temo que ahora parezco más viejo o poco atractivo. Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto 13) . 14) . que me hacen parecer poco atractivo. Creo que tengo un aspecto horrible. Trabajo igual que antes. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo. Tengo que obligarme mucho para hacer algo. No puedo hacer nada en absoluto. Duermo tan bien como siempre. No duermo tan bien como antes. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta 15) . 16) . difícil volver a dormir. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir. 15 17) . No me siento más cansado de lo normal. Me canso más fácilmente que antes. Me canso en cuanto hago cualquier cosa. Estoy demasiado cansado para hacer nada. Mi apetito no ha disminuido. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora tengo mucho menos apetito. He perdido completamente el apetito. Últimamente he perdido poco peso o no he perdido nada. He perdido más de 2 kilos y medio. He perdido más de 4 kilos. He perdido más de 7 kilos. Estoy a dieta para adelgazar No estoy preocupado por mi salud más de lo normal. Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, 18) . 19) . SI/NO. 20) . malestar de estómago o estreñimiento. Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar algo más. Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa. 21) . No he observado ningún cambio reciente en mi interés. Estoy menos interesado por el sexo que antes. Estoy mucho menos interesado por el sexo. He perdido totalmente mi interés por el sexo. 16 Guía para la interpretación del inventario de la depresión de Beck: Puntuación Nivel de depresión* 1-10 ..........................Estos altibajos son considerados normales. 11-16 ........................Leve perturbación del estado de ánimo. 17-20 ........................Estados de depresión intermitentes. 21-30 ........................Depresión moderada. 31-40 ........................Depresión grave. + 40 ..........................Depresión extrema. * Una puntuación persistente de 17 o más indica que puede necesitar ayuda profesional. En la bibliografía se han descrito diferentes escalas para valorar la impronta de la fibromialgia, entre ellas la AIMS, (Arthritis Impact Measurement Scales), y el FIQ, (Fibromyalgia Impact Questionnaire), QOLS, (Quality Of life Scale), y ASES, (Arthritis Self Efficacy Scale). Éstas permiten ayudar el médico tratante a valorar las terapias aplicadas y encontrar las más convenientes. Y para la evaluación del componente psíquico, se han empleado el HARS, (Hamilton, Anxiets Rating Scale), y el HDRS, (Hamilton Depresion Rating Scale), y el inventario de definición del Beck. Esquemáticamente se pueden valorar orientativamente con escalas analógicas visuales modificadas del FIQ, para el dolor; estado de ánimo; dificultad en las actividades de la vida diaria, a nivel personal, de ocio o familiar. 17 Escalas analógico-visuales propuestas para la autovaloración clínica del paciente fibromialgico, (modificado FIQ). Escala del dolor: Marcar en la escala del 0 al 10 la intensidad del dolor, siendo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala del estado anímico: Marcar en la escala del 0 al 10, como se siente: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de dificultad para las actividades personales, de ocio y laborales: Marcar en la escala del 0 al 10, la dificultad que padece: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Si la suma de los puntos es menor de 15 la afectación es leve, si es entre 15 y 25 la afectación es moderada, y si es superior a 25 la afectación es importante. Se valorarán las pruebas complementarias: Radiografías, TAC1, RMN2, EMG3, Termografía4, Isocinéticos5, Pruebas de esfuerzo6 y Tilt Test7. 1 TAC: Siglas de Tomografía Axial Computerizada. Técnica radiológica basada en la reconstrucción matemática de los tejidos orgánicos a través del análisis cuantitativo de las densidades elementales de dichos órganos. Por medio de un computador se resuelven las miles de ecuaciones procedentes del análisis densitométrico efectuado por un haz de rayos X. 2 RMN: Siglas de Resonancia Magnética Nuclear. Técnica exploratoria que permite obtener una imagen anatómica digital de la región que se ha de estudiar, por la resonancia de los átomos de hidrógeno de las moléculas de los tejidos sometidos a los efectos de un campo magnético. 3 EMG: Siglas de Electromiografía. Registro gráfico de las corrientes eléctricas producidas por la contracción muscular o la reacción de un músculo al estímulo eléctrico. 4 Termografía: Técnica para percibir y registrar en una película las áreas calientes y frías del cuerpo mediante un detector de infrarrojos que reacciona con el flujo sanguíneo. 5 Isocinéticos: Cuantificación del músculo para producir fuerza de manera exacta y fiable. Prueba de esfuerzo: En Unidad de Cardiología. Valoración de Bruce. Se mide la capacidad aeróbica o funcional. La duración del ejercicio se mide en METS, (unidad metabólica equivalente a 35 mml de O2/kg/minuto. 6 7 Tilt Test: Prueba que se realiza en el Departamento de Cardiología. Se coloca a la persona en una cama por unos 15 minutos, se le toma el pulso y la presión frecuentemente y después se coloca la cama verticalmente en 80°. La persona está sujeta a la cama por amarras, en posición de pie, afirmando los pies en una repisa, pero sin moverlos. La prueba dura una hora, o menos si la presión baja sustancialmente o la persona se marea o tiende a desmayarse. La prueba es positiva si la presión arterial desciende y la persona se siente débil y se le reproducen los síntomas. 18 III.- FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIBROMIALGIA A.- Según su Origen: Fibromialgia Primaria: Cuadro Clásico de Fibromialgia de dolor generalizado y puntos sensibles, en ausencia de otras patologías. Fibromialgia Concomitante: La Fibromialgia aparece asociada con otra u otras patologías, que pueden determinar parte pero no toda la sintomatología del paciente (en particular, dolor local). Fibromialgia Secundaria: En la que la Fibromialgia aparece junto a otra patología como manifestación de la enfermedad subyacente, y en que mejorar los síntomas de la Fibromialgia con el tratamiento de la enfermedad primaria se ha atribuido tal relación a la polimialgia, a disturbios endocrinos, (hipotiroidismo), a infecciones (brucelosis) y a síndromes paraneoplásticos. Fibromialgia Juvenil: Entre los 9 y 17 años de edad, con incidencia especial en las niñas entre los 13 y 15 años de edad, que asemeja a la Fibromialgia del adulto. Fibromialgia del Anciano: De aparición por encima de los 65 años, que requiere especial atención al diagnóstico diferencial y a la patología concomitante y secundaria. Fibromialgia Reactiva: Incluye a aquellos pacientes a los cuales es identificable un episodio específico inmediatamente antes del inicio de la enfermedad: traumatismo (especialmente de accidente de tráfico), infección, cirugía y sucesos estresantes, incluso abuso sexual. Fibromialgia Regional: Sería superponible al Síndrome del Dolor Miofascial, y se pueden diferenciar los cuatro cuadrantes, con afectación de todos o de cada uno. 19 B.- Según su Expresión: Con predominio de dolor y cansancio. Con predominio de múltiples puntos de dolor. Con predominio de sensación de tumefacción y agarrotamiento. Con predominio de clínica asociada. Con predominio de depresión, ansiedad y estrés. IV.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El médico evaluador, para llegar al diagnóstico de certeza, tiene que saber que hay otros procesos que obligan a hacer el diagnóstico diferencial de la fibromialgia El diagnóstico diferencial se hará con diferentes patologías que se manifiesten con dolor muscular y rigidez: Síndrome de Fatiga Crónica. Síndrome Doloroso Miofascial. Polimiosistis. Poliartritis Reumatoide. Polineuropatías y radiculopatías. Osteoporosis, y Disautonomía. Hay que añadir enfermedades hipertiroidismo, suprarenal sistémicas hiperparatiroidismo Cushing. Enfermedades endocrinas e como Hipotiroidismo hipoparatiroidismo, reumatológicas e Insuficiencia inflamatorias como Polimialgia y arteritis de la temporal, (especialmente en > 65 años), LES, Sjörgen. Enfermedades infecciosas como Brucelosis, Síndrome de fatiga postviral, (V. Epstein-Barr, parvovirosis B19 y otras). Síndromes paraneoplásicos y enfermedad tumoral metastásica. Miopatías no inflamatorias. Enfermedad de Parkinson en fase discinética. 20 Diferencias entre FIBROMIALGIA y SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL Características FIBROMIALGIA SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL Distribución Simétrica y dolores difusos Asimétrica y local con puntadas Sexo Mayoritariamente mujeres (más del 80%). Ambos sexos Edad Preferentemente entre 40 - 60 años Cualquier edad Localización 18 tender points Puntos gatillo/Trigger points Algiometría 4 kg de peso Menos de 2 Kg de peso Irradiación Espalda/crónica Puntos específicos Actividad Muscular Dolor difuso Dolorida en áreas Contracción local a la palpación Ausente Frecuente CUADRO COMPARATIVO Fibromialgia Síndrome Fatiga Crónica DOLOR Puntos Tender Dolor Generalizado RIGIDEZ Principalmente matutina No tan marcada CANSANCIO Sí, pero se recupera con el reposo Sí, no se recupera con el reposo 24 horas SUEÑO Mala calidad Mala calidad FARINGITIS/GANGLIOS No Sí ANSIEDAD/DEPRESIÓN Sí Sí PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIALES No No Disautonomía: La disautonomía es una alteración del Sistema Nervioso Autónomo, (disbalance Simpático-Vagal), que regula automáticamente muchas funciones importantes del organismo como el pulso, la presión, la temperatura y la respiración. Son pacientes con sueño, insomnio y sueño no reparador, se cansan fácilmente y debido a este cansancio crónico y a la sensación episódica de debilidad y el diagnóstico diferencial con la fibromialgia, se hace porque no 21 presentan los puntos fibromiálgicos y hay más alteraciones generales ocasionadas por un disbalance simpático-parasimpática, y se da en ambos sexos. V.- LA CONSTELACIÓN PATOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA. Hay que insistir en la valoración de las otras enfermedades que siempre acompañan a la fibromialgia, lo que llamamos “constelación patológica de la fibromialgia”. Según nuestra estadística, encontramos: Alteraciones distímicas................................................................................. 95% Déficits funcionales articulares ..................................................................... 75% Alteraciones humorales, (glucosa, colesterol, triglicéridos …) ..................... 65% Artrosis ......................................................................................................... 60% Otras patologías digestivas .......................................................................... 40% Radiculopatías ............................................................................................. 30% Osteoporosis ................................................................................................ 20% Para el médico de familia, el especialista o el médico evaluador, a veces no es tan fácil hacer el diagnóstico de la fibromialgia porque hay diferentes formas de presentación de la misma y diferentes patologías que dan lugar a cuadros parecidos, por lo que es necesario hacer el diagnóstico diferencial. El médico de familia, evaluador o perito, después de haber estudiado el historial médico, la exploración realizada y pruebas solicitadas, tendrá que valorar la confirmación del Síndrome Fibromiálgico y las patologías adjuntas que la acompañan, formando una verdadera constelación en el que el epicentro es la Fibromialgia. Estos procesos reactivan el Síndrome Fibromiálgico transformándolo en un cuadro doloroso crónico persistente. En el momento de realizar la valoración hay que tener en cuenta el déficit funcional causado por el dolor y por las alteraciones psiquiátricas o por los dolores radiculares, déficit funcional en 22 articulaciones, etc, que padece el enfermo, y tener presente sus interrelaciones que con los cuadros distímicos formen el círculo álgido, a más dolor, → más cuadro depresivo, → aumento del cuadro depresivo, → aumento del dolor. Y con los cuadros dolorosos, (radiculopatías y otros), a más dolor, → más síndrome fibromiálgico, → a más síndrome fibromiálgico, → más dolor. Un enfermo diagnosticado de Fibromialgia, y que se acompaña de otras patologías, no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal ni de ocio. Laboralmente no podrá actuar con la necesaria continuidad, dedicación, eficacia y profesionalidad exigible a todo trabajador, fuera de todo heroísmo o espíritu de superación excepcional por su parte, para poder ser rentable a la Empresa y a la Sociedad. VI.- HISTORIA CLÍNICA EN PACIENTE FIBROMIÁLGICO. La Historia Clínica es el documento médico más importante relacionado con el paciente. Ya desde épocas históricas, el Egipto de los faraones -1600 años A.C.- existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia Clínica. Como tal registro se inicia en la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias. A través de los siglos, ésta se enriquece apoyándose en los signos y con posterioridad en el relato del enfermo -anamnesis-. La historia clínica es el documento que reúne las siguientes características: - Original: fruto del estudio o la investigación, documento de primera mano. - Fiable: digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información. - Utilizable: fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión. Es un documento primario, original en su totalidad con finalidad docente, investigadora, científica y legal. 23 Marañón decía: "es preferible un estudiante que recoja con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién llegado a consulta que quien sin más se aplica a percutir y auscultar para definir su estado presente como si la enfermedad acabara de caerle encima desde otro planeta”. Además del valor como documento científico y de investigación, la evidencia está clara ya que se recogen datos de la enfermedad de un paciente cuya comparación con otros casos permite la obtención de conclusiones y experiencias científicas mediante un método de razonamiento adecuado. Bajo el punto de vista legal, permite, si está bien confeccionada, proteger los intereses del enfermo y del personal sanitario. Es preciso tener presente que toda atención prestada debe quedar reflejada en la Historia Clínica; un enfermo puede ser atendido perfectamente, pero la ausencia de datos en su historial médico supone la inexistencia de dicha atención y la falta de protección legal para el personal sanitario. En la elaboración de la Historia Clínica, la comunicación pacientemédico ocupa un lugar preferencial, por lo que el lenguaje médico debe cumplir como característica básica: Ser preciso, conciso y simple; distinguiéndose del lenguaje literario a través del que se permite expresar emociones y opiniones subjetivas. El lenguaje médico de Historias Clínicas, en general, está lleno de modismos y constituye una sucesión de frases hechas. En muchas ocasiones conviene evitar la terminología estrictamente médica y utilizar palabras más comprensibles para el enfermo. La ANAMNESIS es el primer paso del encuentro entre el médico y el paciente. Debe realizarse de tal modo que el paciente pueda responder a las preguntas de una forma franca y espontánea. Éste debe sentirse tranquilo y seguro de que ningún tema mencionado en presencia del médico será motivo de censura, ridículo, o traición. A lo largo del diálogo, el oído y la vista del médico deben estar atentos a las sutiles y fugaces claves que puedan iluminar 24 el relato que el paciente hace de su enfermedad, y de este modo, encaminar la investigación diagnóstica y las tácticas hacia un adecuado diagnóstico. Obtener la confianza del paciente no es una simple cuestión técnica. Depende de las aptitudes personales del médico, de su interés y confianza en las personas, y de su capacidad de alentar o brindar apoyo incluso ante la intransigencia o la hostilidad del paciente. Frecuentemente, el éxito o el fracaso en la comunicación depende, en gran medida, de la primera impresión que el paciente tiene del médico. Muchas veces, hemos escuchado a los pacientes decir de un médico "es un hombre tan ocupado que no quise importunarlo con mis problemas" o "él no tenía tiempo para hablar conmigo". El médico que, aún sin proponérselo, ha dado semejante impresión al paciente, ha quedado en desventaja y tal vez se haya privado de obtener datos diagnósticos importantes. “La anamnesis se realiza mejor en privado, sin interrupciones y por el mismo médico". La anamnesis es un dispositivo útil para conocer y entender al paciente, pero su objetivo principal es evaluar las pruebas que puedan conducir a un diagnóstico correcto y contribuir a encaminar el tratamiento. La Historia Clínica no consiste en un ejercicio de preguntas y respuestas; por el contrario, es un instrumento que sólo puede aplicarse con efectividad gracias a la habilidad del médico. La simple formulación de todas las preguntas prescritas no proporcionará necesariamente claves útiles para desentrañar el problema del paciente. La anamnesis debe adquirir la forma de una investigación en la que una parte de la información conduce a otra. Aunque el proceso de la entrevista debe ser completo, no existe nada parecido a una historia completa. Cada Historia Clínica difiere de las demás, de acuerdo con la naturaleza del paciente y de la enfermedad que padece. La anamnesis continúa siendo la herramienta diagnóstica más poderosa porque el diagnóstico es todavía, en esencia, un proceso intelectual, un ejercicio de análisis clínico. 25 La asistencia técnica puede brindar una enorme ayuda pero no puede reemplazar la perspicacia y la capacidad de razonamiento médico. Para complementar de un modo efectivo sus herramientas diagnósticas, radiológicas y electrónicas, así como las técnicas endoscópicas y las de imagen, el médico debe saber cómo obtener y evaluar los datos acerca de los antecedentes del paciente. En el Historial Clínico, el médico evaluador debe de insistir: 1. Antecedentes familiares, todas las enfermedades de sus familiares directos. 2. Antecedentes patológicos del paciente, enfermedades, intervenciones, accidente de cualquier origen que haya podido padecer el paciente. 3. Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas. Hay que precisar al máximo la valoración entre las lesiones y patologías que presentaba el paciente antes del diagnóstico de la fibromialgia. El médico evaluador tiene que tener espíritu de observación y captar durante la anamnesis cualquier detalle que le permite escoger e insistir en preguntas subsceptibles para aclarar hechos confusos. A veces será necesario dejar hablar libremente al paciente. Se tiene que dedicar el tiempo necesario para realizar un historial médico, prestar atención a lo manifestado por el paciente y éste que capte que existe un interés humano relacionado con su caso, por su médico evaluador. VII.- INFORME MÉDICO PERICIAL EN PACIENTE FIBROMIÁLGICO. El Informe Médico Pericial, tiene que ser conciso, claro, coherente y completo. Valorar los antecedentes familiares y los antecedentes patológicos, en el que se citarán todas las enfermedades que ha padecido y padece el paciente. En la mayoría de casos citamos informes médicos de otros facultativos realizados con anterioridad, a nuestra consulta, entonces se trata de un “Dictamen Informe Médico Pericial”. 26 Se sigue una correlación cronológica de los escritos comentados, precisando todas las enfermedades que haya padecido o padece y que se puedan objetivar, es decir, demostrar. En la exploración clínica, hay que señalar todos los déficits articulares que presenta a nivel de columna y de extremidades, y anomalías que padece, y valoración clínica de radiculopatías, si existen. En este apartado, precisar la exploración musculotendinosa, (puntos gatillo, puntos fibromiálgicos). A continuación se valora el Protocolo Clínico que nos servirá para ratificar el informe sobre el diagnóstico fibromialgia. Se adjuntarán las pruebas realizadas, RX, RMN, EMG, termografía, Isocinéticos, pruebas de esfuerzo y Tilt Test. Con estos antecedentes llegamos a los puntos más importantes del informe: “Este paciente está afecto de”, se describen todas las patologías que padece, además de la fibromialgia, (constelación fibromiálgica). Por último, el apartado donde se precisan los déficits funcionales que le quedan, es decir, aquellos movimientos, ejercicios o fuerzas que no puede realizar. El médico evaluador no puede informar “si puede o no realizar cualquier trabajo u oficio”. Tiene que precisar “lo que no puede hacer”, coger peso, agacharse, estar tiempo en bipedestación o sedestación, etc. Es la judicatura la que indicará el grado de incapacidad laboral que padece el paciente. 27 VIII.ALGUNOS FIBROMIÁLGICO PRONUNCIAMIENTOS SOBRE EL SÍNDROME A continuación, se relacionan una serie de Sentencias de diversos órganos judiciales, que se han pronunciado sobre el reconocimiento de Invalidez Permanente en relación a la Enfermedad de Fibromialgia. * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco: Sentencia de 27 de febrero de 2001 que declara a la trabajadora, -peón de fábrica de madejas y bobinas de alambre-, aquejada de “Neurosis Histérica, Fibromialgia Reumática, Reumática Episodios de Epicondilitis en codo derecho, Síndrome Femoropatelar bilateral incipiente, Cérvicoartrosis incipiente, Nódulos de Heberdeen y Bouchard en ambas manos”, generan: Cefalea tensional desde hace 5 años. Algias erráticas, cansancio, agotamiento, sueño inquieto con despertares frecuentes por pesadillas, somatizaciones de la ansiedad. Dolor a la presión de los denominados puntos gatillo, tales como nuca, trapecios, ángulos de omoplatos, parrilla costal, hombros, epitrocleas en codos o crestas ilíacas. Astenia, afecta de Incapacidad Permanente TOTAL para su profesión habitual. Sentencia de 24 de abril de 2001. Declara a la trabajadora, Oficial Administrativa de Centro Hospitalario, aquejada de Fibromialgia, depresión endógena con aparición reciente de alucinaciones visuales y auditivas, y fatiga crónica que producían dolores articulares y musculares por todo el cuerpo, tristeza, pérdida de interés, dificultad de concentración, deficiente memoria, fatiga, pesimismo, irritabilidad, trastornos del sueño, desesperanza, afecta de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria: Sentencia de 20 de diciembre de 2001, por la que se confirma una sentencia del Juzgado de lo Social nº 4 de Santander de 13 de junio de 2000 que declaraba a la trabajadora, de profesión Limpiadora, afecta de Fibromialgia, lumboartrosis, Hipertensión arterial y hepatopatía, en situación Incapacidad Permanente TOTAL. En esta sentencia, se hace mención a otra de fecha 27.04.99 de la misma Sala, que reconoce el carácter invalidante de la Fibromialgia. 28 * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia: Sentencia de 30 de noviembre de 2001 que ratifica la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Lugo, por la que se declaraba a la trabajadora, de profesión Agricultora, afecta de Depresión endógena cronificada, hernia discal L3-L4, fibroadenoma de mama, fibromialgia crónica, cervicalgia y lumbociatalgia derecha crónicas, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA. * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Asturias: Sentencia de 5 de octubre de 2001, que declara a la trabajadora, de profesión Limpiadora, afecta de Distimia, Trastorno disociativo y Fibromialgia, Fibromialgia en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia de 26 de octubre de 2001, que confirma la del Juzgado de lo Social nº1 de Mieres y que reconocía a la trabajadora, autónoma Carnicera, en situación de Incapacidad Permanente total por estar afecta de: Túnel carpiano derecho intervenido sin evidencia exploratoria ni enfermedad de recidiva considerable. Fibromialgia con exploración normal en cuanto a arcos articulares en general y sin déficit radicular. Artralgias mecánicas de origen degenerativo. * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid: Sentencia de 19 de julio de 2001, que confirma la sentencia del Juzgado de lo Social nº 36 de Madrid, que declaraba a la trabajadora, Empleada de Hogar, y afecta de espondiloartrosis incipiente, artrosis en ambas manos, fibromialgia y gastritis crónica, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA. * De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Las Palmas: Sentencia de 26 de enero de 2001, que reconoce a la trabajadora, Regente de un Bar, autónoma, aquejada de Cérvicoartrosis moderada, espondiloartrosis lumbar moderada, gonartrosis leve moderada, síndrome femoro patelar bilateral, insuficiencia vascular periférica y varices en extremidades inferiores, más síndrome de fibromialgia, fibromialgia de Incapacidad Permanente TOTAL. 29 * De distintos Órganos Judiciales: Sentencia nº 503 del Juzgado de lo Social nº 7 de Barcelona, de 22 de noviembre de 2002, que reconoce a la trabajadora, de profesión Auxiliar Administrativo, y afecta de: Trastorno de Ansiedad generalizado, Trastorno depresivo mayor, grave y recurrente, agorafobia, fibromialgia primaria en grado severo y crónico, una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia nº 562/04 de fecha 24 de Noviembre de 2004 del Juzgado de lo Social nº 1 de Tarragona, reconoce a la trabajadora Auxiliar de Enfermería aquejada de Distimia, Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica afecta una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia nº 226/00 de fecha 16.06.00 del Juzgado de lo Social nº3 de Girona, reconoce a la trabajadora de profesión Carnicera, aquejada de Periartritis escápulo humeral bilateral de predominio derecho. Cefalea tensional crónica. Vértigo vestibular. Fibromialgia. Depresión crónica severa. Síndrome de fatiga crónica con síndrome ansioso reactivo. Rectificación cervical y sacralización L5, afecta de una incapacidad permanente ABSOLUTA. Sentencia nº76 de 09 de Febrero de 1999, Juzgado de lo Social nº3 de las Palmas de Gran Canaria, declara a la trabajadora, conductora operaria, aquejada de, Espondiloartrosis. Cervico-artrosis grado 2-3. Síndrome cérvico basilar, (mareos y vértigos). Hernia discal C5-C6, (RMN 24.04.97), con dolores cervico-braquiales por su polidiscopatía y estrechez del canal medular, según informe del neurocirujano. Lumboartrosis grado 4, con sus lumbalgias. Hernia discal L5-S1 con sus dolores de lumbociática bilateral por su canal medular estrecho. Eccema atópico en manos y otras zonas, principalmente regiones glúteas y empeoramiento del eccema por el contacto con jabones, detergentes. Fibromialgia con dolores en diferentes puntos conocidos, afecta de una Incapacidad Permanente en grado de ABSOLUTA. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, de fecha 24 de Julio de 2003, procedimiento 7029/2002, manifiesta que la concurrencia de dolencias psíquicas y la fibromialgia, incapacitan a la trabajadora para el desempeño de cualquier profesión. 30 Sentencia nº 138 del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, Sala de lo Social, Sección 1ª, de 28 de Febrero de 2005, declara a el trabajador, oficial de 2ª, electricista, aquejado de Hiperlipemia mixta, Migrañas con aura de repetición o posible isquemia cerebral transitoria vértebro-basilar, dudosa polineuropatía sensitiva. Fibromialgia.Tendinitis de manguito de rotadores de hombro izquierdo. Síndrome patelofemoral izquierdo. Hiperuricemia asintomática. Episodios de dudosa tumefacción articular, intermitente, irritabilidad, angustia importante en tratamiento. Dolores musculares generalizados. Cansancio generalizado. Episodios de mareos acompañados con visión borrosa, afecto de una Incapacidad Permanente. Sentencia de 30 de Septiembre de 2005, Juzgado de lo Social nº2 de las Palmas de Gran Canaria, declara a la trabajadora, dependienta de bazar, aquejada de cuadro depresivo. Intervención de mamas y pie. Intervención de pólipo en las cuerdas vocales. Dolores irradiados a columna y extremidades. Patologías por la que le fue concedida la I.P.T para su trabajo habitual (Sentencia del Juzgado de lo Social del 16.10.03) por las patologías que presentaba en 1999. - Lumbalgia crónica irradiada a ambas piernas y cervicalgia irradiada a brazo izquierdo. - Osteoporosis irradiada a columna lo que origina aplastamiento óseo en tramos dorsal y lumbar produciendo “vértebras de pez” en progresivo hundimiento, lo que limita funcionalmente para agacharse, levantar peso, así como para la sedestación o bipedestación continuadas. En la actualidad persisten las mismas patologías, más acentuadas por ser de evolución crónica pero además. - Sus lesiones cervicales de cervicoartrosis se han agravado con protrusiones discales múltiples, (14.04.04, (D.6). - Sus lesiones lumbares han originado afectación radicular L5-S1 bilateral moderada en el lado derecho y leve en el lado izquierdo, con su clínica de dolores calambres y fallos de sus extremidades, (D.15) EMG del 27.06.05. - Encondroma en el 4º dedo de la mano izquierda (RMN, D.3), intervenido, persistiendo dolores anárquicos y déficit funcional a la movilización del dedo. - Cuadro depresivo desde el año 1995, pero que debido a su patología álgica generalizada, se ha acentuado, tendiendo a su cronificación (D.17, 31.08.05), con: * Trastorno de humor afectivo persistente. * Distimia (CIE 10 - F.3.41). * Trastorno de pánico (CIE. 10 - F.41.0). * Fobias específicas (CIE. 10 - F.40.2). 31 - Síndrome fibromiálgico (D.14), con su sintomatología característica, cansancio, fatiga, imsomnio, sueño no reparador, alteraciones intestinales, cefaleas, migrañas y alteraciones del carácter del Síndrome fibromiálgico que se explica como consecuente a sus dolencias que en la actualidad, con su patología psiquiátrica, se produce el círculo álgico que produce: A más dolor, → más depresión, → a más depresión, → más dolor. Todas las patologías citadas demuestran el agravamiento de las patologías que padecía la paciente y que son la causa del déficit funcional que presenta en el momento actual, manifiesto invalidante que le impide realizar cualquier actividad familiar, de ocio o laboral, de manera normal, afecta de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia de 18 de Abril de 2006 del Juzgado de lo Social nº 5 de Las Palmas de Gran Canaria, declara a la trabajadora, dependienta, aquejada de Fibromialgia, Hernia discal-lumbar L4-L5 intervenida en el 95, Quiste en glándula salivar, Hernia de hiatus, Intervenida de Túnel Carpiano bilateral y de Quiste en mama. Cérvicoartrosis, con sus cervicalgias y síndrome cérvico-basilar, (D.5 y D.14). Radiculopatía C7 derecha, con sus dolores, calambres y fallos, (EMG, D.4 y D.21). Neuroapraxia bilateral del nervio Mediano, Síndrome de Túnel Carpiano intervenido en 2000 y 2001, y recidivado según EMG, (D.20 y D.21), con su clínica de dolores, calambres y fallos en ambas manos. Lumboartrosis, cambios postquirúrgicos a nivel de L5-S1, con sus lumbalgias y dolores irradiados, (RMN, D.16). Radiculopatía S1 izquierda, (EMG, D.4), radiculopatía S1 derecha, (EMG, D.13), y L5-S1 bilateral (EMG, D.21), con sus dolores, calambres y fallos en ambas extremidades. Síndrome fibromiálgico, (D.1, D.17 y D.23), con su clínica característica de dolores generalizados con mayor afectación en los 14 de los 18 puntos fibromiálgicos, sueño no reparador, cansancio, entumecimiento polipatología adjunta, colon irritable, alteraciones ginecológicas y cuadro de distimia y depresión. Trastorno depresivo mayor, melancólico crónico, afecta de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia nº 273 de 15 de Mayo de 2006 del Juzgado de lo Social nº3 de Las Palmas de Gran Canaria, declara al trabajador, conserje de Hotel, aquejado de, Protrusiones discales a nivel de C5-C6 (RMN, D.3) con sus cervicalgias, síndrome cervicobasilar (mareos y vértigos) y dolores irradiados a extremidades superiores. Radiculopatía C6 izquierda, y C7 derecha, con la sintomatología de dolores, calambres y fallos de ambas extremidades superiores (EMG, D.7 y D.13). Lumboartrosis y mínima protrusión discal L4-L5 con su clínica de lumbalgias y dolores irradiados a extremidades inferiores (RMN, D.3). Radiculopatía L4-L5 izquierda con la clínica de dolores, calambres y fallos de dicha extremidad (EMG, D. 7,D.9 y D.13). Cuadro doloroso más acentuados en 14 de los puntos 32 fibromialgicos; se acompañan de fatiga, cansancio matutino, mal dormir y cuadro ansioso depresivo, lo que va a favor de un Síndrome fibromialgico. Síndrome ansioso depresivo, afecto de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA. Sentencia de 25 de Octubre de 2006, del Juzgado de lo Social nº2 de Arrecife. Sede en Puerto del Rosario, Fuerteventura, declara a la trabajadora, camarera de pisos, aquejada de Antecedentes de depresión desde hace años, rinitis alérgica, asma, anemia ferropénica, dolores generalizados, poliartralgias. Intervenida de Túnel Carpiano. Patología psiquiátrica: Desde los años 94-96, alteraciones del ánimo, fatigabilidad e insomnio. Según los psicólogos y psiquiatras de la Unidad de Salud Mental y privados, presenta un cuadro de distimia, calificado en crisis ansiosas, de fondo neurasténico. Trastorno distímico acompañante a fibromialgia. Síndrome fibromiálgico, Informe del Servicio Canario de Salud de Fuerteventura emitido el 10.03.05, y ratificado en informes del 22.03.05, (D.5) y 18.03.06, (D.10) también valorado por el Servicio de rehabilitación. Siguiendo el Protocolo para el diagnóstico clínico de la Fibromialgia realizado el 15.06.06 por el Centro de Traumatología Teldense la respuesta positiva es del 85%. Puntos dolorosos el 72% y valoración del dolor: dolor continuo moderado sobre 30 y fases de agudización que se objetivan en la prueba a 35 (dolor grave), (D.13). Patología dolorosa: En todas aquellas zonas de puntos de dolor. Patología ginecológica y reumatológica: Estando en tratamiento en estos momentos, afecta de una Incapacidad Permanente TOTAL. Sentencia nº 324 del Juzgado de lo Social nº3 de Barcelona, de 13 de septiembre de 2002, que declara a la actora, afecta de Fibromialgia en situación de Incapacidad Permanente TOTAL. Sentencia nº 84 del Juzgado de lo Social nº 4 de Barcelona del 18 de febrero de 2003 que declara a la trabajadora afecta de fibromialgia en situación de Incapacidad Permanente TOTAL. Sentencia del Juzgado de lo Social nº 12 de Barcelona que declara Invalidez Absoluta por Fibromialgia, citado en el Diario Médico del COM (Europa Press, 01.10.02). 33 BIBLIOGRAFÍA Álvarez-Lario B, Alonso-Valdivieso JL, Alegre López J, Viejo Bañuelos JL, Marañón-Cabello A. Síndrome de Fibromialgia, características clínicas de las pacientes españolas. Rev Esp Reumatol 1996; 23: 76-82. American Medical Association. Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes. 4ª Edición. 2ª impresión. 1994 Barrot, Robert: Le dommage corporel et sa compensation. Págs. 230 y 231. Editions Litec, París. 1988. B.O.E. Nº 22 del 26.01.00. Pág. 3317. Real Decreto 1971/99 del 23 de Diciembre. Bordas JM. Abordaje del Síndrome Fibromiálgico. Fibromialgia 1996; 3(9). Fitter J. Fibromialgia. Diagnóstico y tratamiento. Jano 1999; 1291. Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N. Ameta. Analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann. Behav Med 1999; 21(2): 180-91. CIE-9 MC. 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