en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina

Transcripción

en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
2004 - Vol. 34 · nº 3
208
218
223
228
234
237
AVANCES - Volumen 34/3 - 3er Trimestre 2004
241
245
249
252
255
LUXACIONES SUBASTRAGALINAS
VALOR DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL
ENCLAVADO DE MARCHETTI EN LAS FRACTURAS DE LA DIÁFASIS HUMERAL
EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA DE UN OSTEOMA OSTEOIDE DE FÉMUR. PROBLEMAS
DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CIFOSIS CONGÉNITA EN EL MIELOMENINGOCELE: A PROPÓSITO DE UN CASO
ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILES: TENOPLASTIA DE INVERSIÓN.
A PROPÓSITO DE CINCO CASOS
ROTURA CRÓNICA DE TENDÓN DE AQUILES CON GRAN DEFECTO TISULAR.
A PROPÓSITO DE UN CASO
FRACTURA DE ESTRÉS EN CALCÁNEO DE DEPORTISTA
EXTRACCIÓN DE FRAGMENTO ÓSEO DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
TRAS REDUCCIÓN DE LUXACIÓN SUBASTRAGALINA
TRIADA TERRIBLE DE CODO
LUXACIÓN SIMULTÁNEA DE LAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICA PROXIMAL
Y DISTAL EN UN DEDO DE LA MANO
VOL. 34, nº 3
2004
SUMARIO
Nuestros
Clásicos
LUXACIONES SUBASTRAGALINAS
C. Irisarri
L. Alcocer
M. Perez-España
F. Fonseca
208
Revisión
VALOR DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO
COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y
PRONÓSTICO EN EL SÍNDROME
SUBACROMIAL
A. Arenas Planelles
A. Arenas Miquélez
H. Ayala Palacios
A. Garbayo Marturet
218
Revisión
ENCLAVADO DE MARCHETTI EN LAS
FRACTURAS DE LA DIÁFASIS
HUMERAL
A.A. Martínez Martín
J. Cuenca Espiérrez
M. Malillos Torán
Herrera Rodríguez
223
Caso
Clínico
EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA DE UN
OSTEOMA OSTEOIDE DE FÉMUR.
PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
F. Portabella
A. Fernández-Sabaté
J.A. Narváez
228
Caso
Clínico
CIFOSIS CONGÉNITA EN EL
MIELOMENINGOCELE: A PROPÓSITO
DE UN CASO
O.G. Riquelme García
J.L. González López
J. Soleto Martín
234
Caso
Clínico
ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN
DE AQUILES: TENOPLASTIA DE
INVERSIÓN. A PROPÓSITO DE CINCO
CASOS
E. Sánchez Alepuz
M. Sánchez González
E. Martínez Arribas
237
Caso
Clínico
ROTURA CRÓNICA DE TENDÓN DE
AQUILES CON GRAN DEFECTO
TISULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO
S. López Serrano
F. González-Criado Mateo
J.D. Ayala Mejías
241
Caso
Clínico
FRACTURA DE ESTRÉS EN CALCÁNEO
DE DEPORTISTA
J. Fernández Díaz
J. Sánchez Lázaro
L. Díaz Gallego
E. Gamazo Caballero
A. Sánchez Robles
M. Rubio Caballero
245
Caso
Clínico
EXTRACCIÓN DE FRAGMENTO ÓSEO
DE LA ARTICULACIÓN
SUBASTRAGALINA TRAS REDUCCIÓN
DE LUXACIÓN SUBASTRAGALINA
J.M. García Pesquera
A.R. Fuster Ledesma
M. Perales Ruíz
F.J. Gutiérrez Gómez
L.J. Alarcón García
A. Blanco Pozo
249
Caso
Clínico
TRIADA TERRIBLE DE CODO
R. Seijas
N. Joshi
A. Hernández
J.M. Catalán
X. Flores
J.M. Nieto
252
LUXACIÓN SIMULTÁNEA DE LAS
ARTICULACIONES INTERFALÁNGICA
PROXIMAL Y DISTAL EN UN DEDO DE
LA MANO
E. Fernández Sabaté
M.J. Sangüesa Nebot
F. Cabanes Soriano
255
Caso
Clínico
Luxaciones subastragalinas*
NUESTROS CLÁSICOS
C. Irisarri, L. Alcocer, M. Pérez-España, F. Fonseca
* Comunicación al VI Congreso Nacional de Medicina y Cirugía del Pie. Zaragoza, 24 de octubre de 1976. Publicado en el
volumen 6 del 4º trimestre de 1976 en nuestra revista Traumatología Cirugía y Rehabilitación.
005093
Introducción
Las luxaciones subastragalinas
(L.Sa.) forman parte del grupo de
luxaciones periastragalinas, las
cuales pueden ser divididas en:
a) Luxación tibiotarsiana o luxación
simple
b) Luxación subastragalina: la L.Sa.
aislada es imposible, presentándose siempre asociada a la luxación
astrágalo-escafoidea, siendo por
tanto una luxación doble.
Lapeyrie6 considera que pueden ser
de dos tipos:
• De primer grado: cuando existe
una luxación astrágalo-escafoidea,
junto con una subluxación astrágalo-calcáneo.
• De segundo grado: cuando existe
una luxación astrágalo-escafoidea,
junto con una luxación astrágalocalcáneo.
c) Luxación astrágalo-escafoidea,
que puede ser plantar o dorsal a la
que puede añadirse una luxación
calcáneo cuboidea, resultando entonces la llamada luxación mediotarsiana.
208
d) Enucleación astragalina, en la
que se ven afectadas la articulación
tibioastragalina, la subastragalina y
la astrágalo-escafoidea, siendo por
tanto una luxación triple.
La luxatio pedis subtalo como la
denominó Broca en la primera descripción (1823) es una lesión poco
frecuente. Así Leitner7 fija su frecuencia en un 1% sobre un total de
412 luxaciones, mientras que Smith
le otorga una frecuencia del 1,3%
sobre un total de 535 luxaciones.
Es mucho más frecuente en el sexo
masculino y la edad predominante
es la tercera y cuarta década.
1º) Medial: Cuando el pie se coloca
por dentro del eje vertical de la pierna (fig. 1); es la más frecuente.
Aproximadamente el 70% del total.
Se producen por un movimiento forzado de inversión.
2º) Lateral: Cuando el pie se coloca por fuera del eje vertical de la
pierna (fig. 2), es la segunda en frecuencia. Aproximadamente el 20%
del total. Se producen por un movimiento forzado de eversión.
3º) Posterior: Cuando el bloque calcáneo-escafoideo se coloca por detrás del eje sagital del astrágalo (fig.
3). Se producen como consecuencia de una caída en el pie en flexión
plantar.
4º) Anterior: Cuando el bloque calcáneo-escafoideo se coloca por
delante del eje sagital del astrágalo
(fig. 4). Su frecuencia es muy pequeña. Aproximadamente de un 2%
del total. Se producen como consecuencia de una caída sobre el pie
en flexión dorsal.
Clasificación
Anatomía patológica
Según el tipo de desplazamiento
que se produce, podemos distinguir
cuatro tipos:
Esta luxación sólo puede producirse cuando se rompen los siguientes ligamentos:
La revisión de seis casos de
luxaciones subastragalinas, en un
periodo de tres años, nos ha inducido a la presentación de este trabajo.
Frecuencia
34/3 2004 - Págs. 208 a 216
C. Irisarri, et al
a) En el lado externo o
peroneal, se rompe el ligamento peroneo-calcáneo,
conservando su integridad
el ligamento peroneoastragalino anterior y posterior (fig. 5).
b) Es el lado interno o tibial
se rompen el fascículo
tibioescafoideo y el tibiocalcáneo permaneciendo
indemne el fascículo tibioastragalino (fig. 6).
Fig. 1 Luxación subastragalina medial o interna.
Fig. 2. Luxación subastragalina lateral o
externa.
Asimismo, cuando la luxación del astrálago es completa se rompen los ligamentos astrágalo-calcáneos (anterior, posterior, interno, externo e interóseo).
El astrágalo, liberado de las
Fig. 5. Lesiones ligamentarias
en el lado externo. LPC:
ligamento peroneo-calcáneo;
LPAA= ligamento peroneoastragalino anterior; LPAP =
ligamento peroneo-astragalino
posterior.
Fig. 3. Luxación subastragalina posterior.
Fig. 4. Luxación subastragalina anterior.
VANCES
ATraum
Luxaciones subastragalinas
Fig. 6. Lesiones
ligamentarias en el
lado interno. fTD:
fascículo
tibiodeltoideo; fTC:
fascículo tibiocalcáneo; fTA =
fascículo
tibioastragalino.
209
presiones de los huesos del tarso,
es llevado por la constricción elástica de la pinza maleolar a una posición de equino forzado, inclinándose la cabeza del mismo hacia
delante y abajo.
El ligamento bifurcado (calcáneoescafoideo, calcáneo-cuboideo) al
mantener su integridad, impide toda
dislocación entre el calcáneo y el
tarso anterior.
Lesiones asociadas
• De la piel: pueden ser primarias,
cuando la luxación subastragalina
es abierta, generalmente debidas a
grandes traumatismos o secundarias, debidas a la presión que ejerce la cabeza del astrágalo, en caso
de que la reducción no se efectúe
con urgencia
• Vasculonerviosas: Su frecuencia
es muy pequeña. Consisten principalmente en la rotura o comprensión del paquete vasculonervioso
tibial posterior. Las luxaciones laterales son las principalmente afectadas por esta complicación.
• Óseas: Pueden producirse fracturas muy variadas y asociadas entre sí. Los huesos afectados principalmente son: el astrágalo, el
escafoides, los maléolos y el quinto metatarsiano
Tratamiento
La reducción ha de realizarse con
la mayor urgencia posible, bajo
anestesia general, aunque en caso
de no disponer de la misma, debe
intentarse hacer la reducción sin
anestesia, lo que en muchos caso
se logra. En nuestra casuística,
dos de las seis luxaciones fueron
reducidas sin anestesia.
La reducción se hace con la colaboración de un ayudante y con el
enfermo en decúbito supino. La rodilla debe mantenerse en una flexión
de 90º para relajar el tendón de
Aquiles. El cirujano sujeta el talón
con una mano y el antepié con la
otra. La reducción de las luxaciones
210
subastragalinas consta de dos
tiempos.
En un primer tiempo se efectúa una
potente y progresiva tracción distal
junto con una flexión plantar forzada (maniobra de quitar la bota de
Böhler).
El segundo tiempo variará según el
tipo de luxación de que se trate. Así
en las internas será un movimiento
de pronación del pie; mientras que
en las externas será de supinación.
En caso de ser posterior, se llevará
el pie hacia delante y en caso de
ser anterior hacia atrás.
Cuando la reducción se hace tardíamente, el edema puede impedir
el hacer una buena presa manual
por lo que Fusi5 recomienda en
estos casos la colocación de una
Fig. 7. Agujas transmetatarsiana y
transcalcánea para facilitar la reducción.
aguja de Kirschner o similar
transmetatarsiana, y si es necesario también transcalcánea, acoplándolas a un estribo (fig. 7), permitiéndonos así, el efectuar una tracción
potente.
En ocasiones no se logra la reducción incruenta, debido a la interposición de diversos elementos, principalmente:
a) El tendón del músculo tibial posterior, sobre todo en las L.Sa. externas, que queda incarcerado entre la cabeza del astrágalo y el
escafoides (fig. 8a, 8b). Para corregir esta interposición, se relaja el
tendón de Aquiles flexionando la
rodilla, y se tracciona el pie hacia
adelante asociando una dorsiflexión
del mismo, con lo que se conseguirá hacer resbalar al tendón por
delante de la cabeza del astrágalo
(fig. 9a). A continuación, se lleva el
pie hacia adentro y se asocia con
una flexión plantar, lográndose la
reducción y colocándose el tendón
en su posición habitual (fig. 9b).
b) Los extensores cortos de los
dedos (fig. 10a).
c) Fracturas parcelarias astragalinas (fig. 10b).
d) El ligamento bifurcado (fig. 10c).
e) Los tendones peróneos en las
L.Sa. internas, eventualidad rara.
Siempre debe intentarse corregir
estas interposiciones, con suaves
movimientos de flexo-extensión,
pero en caso de no conseguirse no
Fig. 8a. Interposición del tendón tibial posterior. Vista anteroposterior. b). Vista lateral.
C. Irisarri, et al
tratamiento con irrigación continua
local con antibióticos, se presentó
un grave osteítis, que hubo de resolver con una astragalectomía.
Aún en caso de resolverse finalmente, la infección provoca en muchos
casos una anquilosis de la articulación afectada.
Nosotros no tenemos ningún caso
de L.Sa. abierta en nuestra estadística.
Secuelas
Fig. 9a. Manniobra de reducción del tibial posterior.b). Reducción conseguida.
Las principales secuelas de las
L.Sa. son:
Fig. 10a. Interposición del extensor corto de los dedos; b) interposición de un fragmento
del astragalino; c) interposición del ligamento bifurcado.
se debe dudar en hacer una reducción precoz a cielo abierto. Se abordará en primer lugar la articulación
astrágalo-escafoidea, por vía dorsal,
viéndose generalmente el obstáculo y reduciendo la luxación. En caso
contrario, se abordará la articulación
subastragalina por vía submaleolar
externa.
Una vez conseguida la reducción
debe hacerse un control radiológico
que lo confirme y a continuación
colocaremos un vendaje de yeso
hasta la mitad del muslo, con la
rodilla en una flexión de 30° y el
tobillo en 90°.
Es importante vigilar el estado circulatorio de los dedos del pie después de la reducción.
VANCES
ATraum
La duración de la inmovilización es
discutida, así Maciorce9 no la mantiene más de cuatro semanas,
mientras Fusi5 y De Palma3 la mantienen un mínimo de ocho semanas.
Nosotros la mantenemos cinco semanas de promedio, comenzando
al cabo de las mismas la movilización progresiva de las articulaciones afectas, pero sin permitir el
apoyo hasta que hayan transcurrido siete semanas desde que se
produjo la lesión.
En aquellos casos en que existan
lesiones cutáneas, creemos que
debe hacerse una reparación de
urgencia de las mismas. Dunn refiere cuatro casos de L.Sa. abiertas, en una de las cuales, pese al
a) La artrosis subastragalina y la
artrosis astrágalo-escafoidea: se
presenta dicha artrosis en aquellos
casos en que persiste una alteración de los ejes articulares por una
inexacta reducción o cuando existe una importante lesión del cartílago articular, producida en el momento del traumatismo.
b) Necrosis astragalina: no se presenta en las L.Sa. puras, pero sí
cuando coexiste una fractura del
cuello astragalino.
c) La inestabilidad articular residual,
que según algunos autores se presentaría como consecuencia de las
lesiones ligamentarias sufridas.
Ante la duda de hacer o no, una reparación quirúrgica de entrada, de dichas
lesiones ligamentarias, optamos por
hacer en nuestros dos últimos casos,
una artrografía con líquido radiopaco,
de la articulación tibiotarsiana, inmediatamente después de reducir la luxación, comprobando la existencia de
las lesiones ligamentarias antes expuestas (fig. 11c).
Pero la repetición de la artografía,
en el momento de retirar la
escayola, nos mostró en ambos
casos, que la continencia articular
era completa (figs. 11d, 12c) lo que
unido a la completa recuperación
funcional obtenida, nos permite suponer que la reparación ligamentaria
obtenida con el tratamiento ortopédico es suficiente por lo que somos partidarios del mismo.
211
Fig. 11a. Luxación subastragalina medial y fractura del quinto metatarsiano.
Fig. 11c. Artrografía inmediata a la
reducción. Escape de contraste a nivel del
ligamento peroneo-calcáneo.
Fig. 11b. Luxación reducida.
212
Fig. 11d. Artrografía al retirar la escayola.
Completa continencia articular.
C. Irisarri, et al
Fig. 12a. Luxación subastragalina medial. Proyección oblicua.
Fig. 12c. Artrografía al retirar la escayola.
Completa continencia articular.
No hemos detectado nunca, ningún
problema de inestabilidad a nivel de
la articulación subastragalina.
Casos clínicos aportados
Caso 1
Fermín S.P., 49 años, el cual sufre
al caerse una L.Sa. interna, asociada a una fractura de la base del
quinto metatarsiano(fig. 11a) Se reduce de urgencia sin anestesia (fig.
VANCES
ATraum
11b) y se le practica una artrografía,
observándose el escape del líquido
de contraste, principalmente a través de la rotura del ligamento
peroneo-calcáneo. (fig. 11c). Al retirar la escayola, se le repite la
artrografía comprobándose la completa continencia articular (fig. 11d).
Caso 2
Antonio V. S. 35 años, el cual al caerse de una escalera sufre una L.Sa.
interna (fig. 12a). A su ingreso. se re-
duce de urgencia sin anestesia (fig.
12b). Como en el caso nº 1, al retirarle la escayola. se le practicó una
artrografía observándose que la continencia articular era completa (fig. 12c).
Caso 3
Salvador M. M. 17 años. el cual sufre como consecuencia de una caída desde cinco metros de altura. una
L.Sa. interna (fig. 13a) asociada a
una fractura de la primera cuña. Se
redujo de urgencia (fig. 13b), bajo
213
se reduce de urgencia bajo anestesia (figs. 15b, 15c). Se inmovilizó
durante cinco semanas.
La recuperación funcional del tobillo
izquierdo fue completa, aunque las
graves lesiones de la otra pierna, con
artrodesis final de la articulación
tibiotarsiana, impidieron la reincorporación laboral del lesionado.
Caso 6
Fig. 13a. Luxación subastragalina medial.
anestesia general y se le inmovilizó
cinco semanas.
Posteriormennte se le hizo una
artrodesis escafo-cuneana. Hubo
una pérdida de 20° en la flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana.
Caso 4
José B. C., 35 años, el cual sufre
un movimiento forzado de eversión
al resbalar, cuyo resultado es una
L.Sa. lateral (fig. 16a).
Se redujo de urgencia (figs. 16b,
16c), bajo anestesia general,
inmovilizándose cinco semanas.
La recuperación funcional fue completa.
Fig. 13b. Control radiográfico posrreducción.
Caso 5
Fernando O. B., 34 años, que se
cae de un andamio desde cinco
metros de altura, sufriendo una fractura del fémur y del pilón tibial de la
pierna derecha, y una L.Sa. media!
del tobillo izquierdo (fig. 15a), que
Resumen
A propósito de una estadística de
seis casos, se revisan los distintos
tipos de luxaciones subastragalinas, así como nuestra conducta
terapéutica, exponiendo los resultados obtenidos en nuestra serie.
José R. S., 16 años, el cual sufre
como consecuencia de una caída
con el pie en flexión plantar, una
L.Sa. de primer grado de tipo posterior (fig. 14), asociada a una fractura de la cola del astrágalo.
Se redujo de urgencia bajo anestesia
general, y se colocó vendaje de yeso.
Por cambio de residencia, no pudimos
seguir la evolución del enfermo.
Fig. 14. Luxación subastragalina
posterior de primer grado.
214
Fig. 15a. Luxación subastragalina medial.
C. Irisarri, et al
Fig. 15c. Control radiográfico al retirar la escayola.
Fig. 16a. Luxación subastragalina lateral.
Fig. 16b. Luxación reducida. Vista
anteroposterior.
Fig. 16c. Vista lateral.
Bibliografía
1. Butel J, François M. Luxations du coudu-pied. Enciclopedia Médico Quirúrgica
14098, A10, 2, 1973.
2. Böhler L. Tratamiento de las fracturas.
Vol IV. Editorial Labor. Barcelona, p. 2308.
VANCES
ATraum
3. De Palma A. Fracturas y luxaciones.
Vol II. Editorial El Ateneo, p. 902.
4. Dunn AW. Peritalar Dislocation. The
Orthopedic clinics of North America
1974;Jan:7.
5. Fusi F. Traumatología Aparato
Locomotor. Vol II. Editorial Minerva Médica,
p. 561.
6. Lapeyrie, citado por Macioce.
7. Letiner, citado por Dunn.
8. Leliévre J. Patología del pie. 2ª ed. TorayMason, 1974. p.328.
9. Macioce D, Mimuro M. Considerazione
sulle lussazioni sotto-astragaliche.
Minerva Ortopédica 1974;25(5).
10. Smith, citado por Dunn.
215
NUESTROS CLÁSICOS
Comentario al artículo: “Luxaciones subastragalinas”
Trabajo de los Drs. C. Irrisarri, L. Alcocer, M Perez-España, F. Fonseca publicado en la Revista “Traumatología Cirugía y Rehabilitación” Vol 6, 4º Trimestre, 1976
En la patología traumática del pie, las luxaciones
subastragalinas son poco frecuentes, ello podemos
aplicarlo tanto en nuestro propio ámbito de trabajo,
los accidentes laborarles, como por la experiencia
de otros centros sanitarios traumatológicos, y finalmente por las escasas referencias bibliográficas halladas en la literatura especializada.
Cabe destacar, la última publicación al respecto,
de Rafaele Garofalo, perteneciente al año 2004, de
la Universidad de Lausanne y colaboradores de la
Universidad de Bari, que presentan una revisión de
18 casos de luxación periastragalina durante un
periodo de 25 años, o la de Ruiz Valdivieso del año
1996 sobre 19 casos de luxación subastragalina en
15 años.
En general, cabe decir al igual que es comentado
en este artículo, que según diversos autores, su
frecuencia oscila entre un 1 y un 1,4% sobre el total
de luxaciones.
En este primer punto, la escasa frecuencia, analizando la comunicación que nuestros compañeros
Carlos Irrisarri et al, presentaron en el VI Congreso
Nacional de Medicina y Cirugía del Pie, es notoria
la presentación de seis casos revisados en un periodo de sólo tres años. Ello me hace reflexionar
sobre la elevada y variada incidencia de patología
traumática que atendemos en nuestro Servicio y
que en muchas ocasiones llega a sorprendernos
cuando realizamos trabajos de revisión y aún más
cuando se tiene la oportunidad de releer artículos
como este, sobre Luxaciones Subastragalinas.
En este artículo podemos recordar la clasificación
anatomopatológica y biomecánica de estas
luxaciones, que sigue siendo valida y aplicable en
el momento actual, acompañándose de unas figuras absolutamente didácticas y de gran calidad de
imagen. Además los comentarios sobre las lesiones asociadas, la especificidad de las maniobras
de reducción y las distintas complicaciones que podemos encontrarnos en dicha reducción así como
216
el tratamiento posrreducción o posquirúrgico también son aplicables en la actualidad y de sumo interés para los actuales residentes.
Lógicamente cabe destacar las variaciones actuales en la utilización de pruebas complementarias,
como son el TC y la RM en relación a la artrografía
utilizada en aquellos tiempos para valorar las lesiones ligamentarias asociadas. En las lesiones abiertas, el protocolo de tratamiento actual con la utilización de los antibióticos de última generación, nos
hace ver los cambios terapéuticos surgidos en los
últimos años en este tipo de lesiones abiertas.
Por último, observando los resultados de los casos
aportados, se mantiene la mayor incidencia de
luxaciones mediales (las más frecuentes según la
literatura) cuatro sobre seis, una posterior y una
lateral. Cabe destacar el tratamiento ortopédico en
todos los pacientes obteniéndose unos buenos resultados en general, aplicables a las distintas revisiones publicadas, aunque en una serie bastante
más corta en este caso.
En resumen, se trata de un artículo donde queda
detallada la clasificación de las luxaciones del pie,
adjuntándose unas didácticas imágenes, una muy
detallada explicación de las maniobras de reducción de estas luxaciones y del tratamiento a seguir,
que queda complementado con la exploración de
lesiones ligamentarias asociadas mediante
artrografia, que actualmente ya no utilizaríamos.
Artículo que puede considerarse de utilización actual, principalmente para los residentes que puedan atender de urgencias este tipo de luxaciones.
César Abellán Miralles
ASEPEYO. Hospital Sant Cugat
C. Irisarri, et al
Valor del estudio ecográfico como método
diagnóstico y pronóstico en el síndrome
subacromial
A. Arenas Planelles, A. Arenas Miquélez, H. Ayala Palacios,
A, Garbayo Marturet
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Navarra. Pamplona
Resumen
Los autores revisan una serie de 161 casos de síndrome
subacromial tratados quirúrgicamente entre los años 1989 y 2001.
En 26 de los pacientes se realizó estudio preoperatorio con RM,
cuyos datos han sido extraídos y analizados estadísticamente. Tras
este estudio se ha comprobado que la validez y precisión de la
ecografía para el diagnóstico de las lesiones del manguito es
inferior a la observada en otras series publicadas.
Palabras clave
Hombro. Síndrome subacromial. Pruebas diagnósticas. Ecografía.
Material y métodos
003252
000076
Introducción
El síndrome subacromial puede ser
definido como el proceso doloroso
que aparece por la fricción ocasionada por la región anterior del
acromion y el ligamento coracoacromial sobre la bursa subacromial y
el manguito de los rotadores. Este
proceso es probablemente la causa más frecuente de dolor localizado en la cara anteroexterna del homCorrespondencia
Antonio Arenas Planelles
Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología
Hospital de Navarra
C/Irunlarrea, s/n
31008 Pamplona
Tel: 948 422 206
218
bro5, y en la actualidad son muchos
los pacientes que son tratados por
esta causa con distintos procedimientos.
Para su diagnóstico y evaluación,
en los últimos años se ha recurrido
con frecuencia al estudio ecográfico
debido a que se trata de una exploración rápida, económica, no invasiva, y poco incómoda para el paciente9,10,15,16, pero con ciertos inconvenientes que han justificado que
sea desaconsejada por algunos
autores4,8,12,17,19.
El objetivo de este trabajo es presentar una serie de casos de síndrome subacromial tratados quirúrgicamente en nuestro Servicio, y
a los que se realizó estudio con
ultrasonidos de forma previa a su
tratamiento.
34/3 2004 - Págs. 218 a 222
Para la realización de este trabajo
se ha revisado de forma retrospectiva el material clínico de 161 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial, tratados todos
ellos en nuestro Servicio desde el
año 1989 hasta finales del 2001. De
esta serie se han escogido 26 casos en los que se realizó estudio
ecográfico como método diagnóstico de la lesión.
De cada uno de los casos estudiados se han recogido datos clínicos,
radiológicos y relacionados con la
intervención quirúrgica, así como
ciertos parámetros de valoración de
los resultados. Para la valoración clínica tanto preoperatoria como
postoperatoria, hemos utilizado la
valoración de Constant1, modificada por nosotros para hacerla más
simple y sencilla de utilizar, y para
poder compatibilizarla con los datos de la historia clínica. En este
sistema de valoración, hemos conA. Arenas Planelles, et al
siderado como criterios a evaluar el
dolor y la movilidad del hombro,
habiendo prescindido de otros
parámetros de la valoración de
Constant. El dolor puede ser muy
intenso, moderado, leve o ausente,
concediendo una puntuación de 0,
5, 10 o 15 puntos dependiendo de
la intensidad del dolor: 0 puntos
para el dolor muy intenso, 15 para
la falta de dolor. La movilidad también ha sido medida y puntuada
según la siguiente escala, según la
abducción activa: de 0a 30º 0
puntos; de 31a 60º 2 puntos; de
61a 90º 4 puntos; de 91 a 120º
6 puntos; de 121a 150º 8 puntos; y de 151a 180º 10 puntos.
La valoración de Constant modificada se obtiene sumando las puntuaciones de dolor y de movilidad,
pudiendo oscilar entre 0 puntos
como cifra mínima y 25 puntos
como valor máximo.
Se han recopilado asimismo, diversos datos observados en las radiografías convencionales, en proyección anteroposterior y con el tubo
de rayos X con 20º de inclinación
caudal. De igual forma, se han recogido los datos aportados por el
estudio ecográfico. La técnica quirúrgica utilizada ha sido la descrita
por Neer18, con ciertas modificaciones sobre la técnica original.
Por último, se ha registrado el tiempo de seguimiento de los pacientes
y el resultado final de los mismos
obtenido tras el tratamiento. El resultado clínico ha sido reflejado de
forma cualitativa, siguiendo los criterios apuntados a continuación:
a) Excelente: el paciente no refiere dolor, presenta una abducción
activa superior a los 90º, la valoración de Constant modificada es de
21 a 25 puntos, y el paciente está
muy satisfecho con el resultado
conseguido.
b) Bueno: el dolor es leve, la movilidad es también superior a los 90º, la
valoración de Constant se encuentra
entre 16 y 20 puntos, y el paciente
está satisfecho con su situación.
c) Regular: el dolor es moderado,
la movilidad es de al menos 60º, y
VANCES
ATraum
la valoración de Constant oscila
entre 9 y 15 puntos.
d) Malo: el paciente está igual o peor
que antes de la intervención, el dolor es muy importante, y la valoración de Constant es inferior a los 9
puntos.
Para el análisis de los datos obtenidos del estudio, se ha utilizado el
programa estadístico SDI de Horus
Hardware. Se ha recurrido a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si la distribución de los
datos numéricos se ajustaba a la
curva normal. Nos hemos servido,
asimismo, de pruebas descriptivas
de la muestra (parámetros estadísticos básicos, frecuencias en las
variables cualitativas, etc.) para exponer las características de la misma. Al describir las medias, éstas
han sido expresadas en todos los
casos como «media ± desviación
estándar». De igual forma, se ha
facilitado también el error estándar
de la media (eem) y el intervalo de
confianza para la media (para una
p < 0,05), con el fin de completar la
descripción.
Resultados
La distribución de los datos era homogénea en la mayoría de las variables numéricas estudiadas (edad
de los pacientes, valoración de
Constant preoperatoria y postoperatoria, evaluación numérica
postoperatoria del dolor y de la movilidad, espacio radiológico
acromio-humeral, tiempo de seguimiento de los pacientes tras la intervención). Por el contrario, la distribución de los datos no se adaptaba a la curva normal en las dos
variables restantes (evaluación numérica preo-peratoria del dolor y de
la movilidad).
La edad de los pacientes oscilaba
entre 44 y 74 años, con un valor
medio de 60,04 ± 7,65 (eem: 1,50),
y un intervalo de confianza para la
media (p < 0,05) de 57,09-62,98. De
los 26 casos, 1 era menor de 46
años (3,85%), 15 presentaban una
Diagnóstico y pronóstico en el síndrome subacromial
edad entre 46 y 60 años (57,69%),
y en los 10 restantes, la edad era
superior a los 60 años (38,46%).
Por sexos, 9 casos (34,62%) eran
varones, y 17 (65,38%) mujeres. El
lado derecho era el afectado en 19
casos (73,08%), y el izquierdo en
7 (26,92%). Cinco de los pacientes
(19,23%) referían algún tipo de antecedente traumático en la región
del hombro. Respecto a los tratamientos previos, 16 casos habían
tomado medicación antiinflamatoria
(61,54%), 15 casos habían sido
sometidos a infiltraciones locales
de corticoides en la bursa subacromial (57,69%), y 16 pacientes
habían seguido algún tipo de tratamiento rehabilitador (61,54%).
El dolor preoperatorio era intenso
en 11 casos (42,31%), y moderado
en 15 (57,69%). La evaluación numérica del dolor preoperatorio presentaba un valor medio de 2,88 ±
2,52 (eem: 0,49), y un intervalo de
confianza para la media (p < 0,05)
de 1,92-3,85. La movilidad preoperatoria era la siguiente: de 31 a
60º, 1 caso (3,85%); de 61 a 90º,
12 casos (46,15%); de 91 a 120º,
11 casos (42,31%); y de 121 a
150º, 2 casos (7,69 %). La evaluación numérica de la movilidad
preoperatoria presentaba un valor
medio de 5,08 ± 1,41 (eem: 0,28),
y un intervalo de confianza para la
media (p < 0,05) de 4,53-5,62. La
valoración de Constant modificada
preoperatoria daba un valor medio
de 7,96 ± 3,01 (eem: 0,59), y un
intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 6,80-9,12.
La radiología convencional aportaba los datos que se apuntan a continuación. La forma del acromion era
tipo I (plano) en 1 caso (3,85 %),
tipo II (curvo) en 8 casos (30,77 %),
y tipo III (ganchoso o en garfio) en
17 pacientes (65,38%). Se apreciaban osteófitos en el acromion en 9
casos (64,62%), signos de artrosis
acromio-clavicular en 16 casos
(61,54%), imágenes de calcificación
en el seno del manguito rotador en
5 casos (19,23%), e irregularidades
y excrecencias óseas en el contorno del troquíter en 11 casos
219
(42,31%). El espacio acromio-humeral (EAH) oscilaba entre 1 y 10
mm, con un valor medio de 4,62 ±
de 3,84-5,39. El EAH era de 8 o
más mm en uno de los casos
(3,85%), entre 4 y 7 mm en 13 de
los pacientes (50%), y de menos
de 4 mm en los 12 casos restantes
(46,15%).
El estudio ecográfico realizado
aportó los datos siguientes: el manguito era normal en seis de los pacientes (23,08%), se apreciaron
calcificaciones en el seno del manguito en tres casos (11,54%), rupturas parciales del manguito en siete (26,92%) y rupturas extensas
(amplias y masivas) en diez de los
pacientes (38,46%). No existían
datos sugestivos de desgarro del
manguito en nueve de los casos
estudiados (34,62%).
En cuatro de los pacientes (15,38%)
se efectuó artroscopia previa del
hombro que iba a ser intervenido. Se
realizó acromioplastia en todos los
casos de la serie. Otros gestos
quirúrgicos que se realizaron fueron
los siguientes: resección del ligamento coracoacromial en tres casos
(11,54%), sección del ligamento
coracoacromial en 19 casos (73,08%),
desbridamiento y resección de la
bursa subacromial en 16 casos
(61,54%), resección y regularización de los osteófitos de la articulación acromioclavicular artrósica en
un caso (3,85%), resección de la
porción más distal de la clavícula
en un caso (3,85%), y resección de
calcificaciones en la zona del manguito en dos pacientes (7,69%).
Durante la intervención se observó
que el manguito presentaba desgarros de diversa importancia en 22
de los pacientes: tres de los casos
presentaban rupturas parciales, que
fueron reconstruidas con puntos
sueltos (11,54%); 18 pacientes presentaban rupturas amplias con
desinserción grave del manguito,
siendo reparadas con puntos
transóseos en 12 de los casos
(46,15%), o con anclajes óseos en
seis de los pacientes (23,08%); el
220
caso restante presentaba una ruptura masiva del manguito rotador que
no se pudo reconstruir por ningún
procedimiento (3,85%). En cuatro de
los pacientes no se evidenció ruptura del manguito durante la intervención quirúrgica (15,38%). Tras la intervención, 22 casos iniciaron rehabilitación precoz (84,62%), consistente en movilización pasiva del
hombro pero evitando ejercicios
activos durante el primer mes. Posteriormente, fueron sometidos a un
programa protocolizado de rehabilitación. Los cuatro casos restantes
(15,38%), fueron inmovilizados temporalmente (entre 3 y 5 semanas),
siguiendo a continuación el programa de rehabilitación.
El dolor postoperatorio era intenso
sólo en un caso (3,85%), moderado
en 6 (23,08%), leve en 8 de los pacientes (30,77%), y los 11 casos
restantes no referían dolor (42,31%).
La evaluación numérica del dolor
postoperatorio presentaba un valor
promedio de 10,58 ± 4,54 (eem:
0,89), y un intervalo de confianza
para la media (p < 0,05) de 8,8312,32. La movilidad postoperatoria
era la siguiente: de 61 a 90º, 3 casos (11,54%); de 91 a 120º, 8 casos (30,77%); de 121 a 150º, 13
casos (50%), y de 151 a 180º, 2
casos (7,69%). La evaluación numérica de la movilidad postoperatoria presentaba un valor medio de
7,08 ± 1,62 (eem: 0,32), y un intervalo de confianza para la media (p
< 0,05) de 6,45-7,70. La valoración
de Constant modificada postoperatoria dio un valor medio de 17,65 ±
de 15,49-19,81.
El resultado fue malo en uno de los
pacientes (3,85%), y regular en seis
(23,08%). El resultado se consideró bueno en nueve casos (34,62 %),
y excelente en 10 casos (38,46 %).
El tiempo de seguimiento de los
pacientes tras la intervención osciló entre 5 y 96 meses, con un valor
promedio de 39,46 ± 25,27 (eem:
4,96), y un intervalo de confianza
para la media (p < 0,05) de 29,7549,18.
Discusión
El estudio ecográfico es una prueba
diagnóstica utilizada de forma frecuente para la evaluación de las lesiones del manguito de los
rotadores9,10,13,15,16,19,21. Tiene la gran
ventaja de que es una exploración
económica y que se realiza de forma rápida, y además es indolora y
no invasiva, no exponiendo al paciente a riesgos no deseables 6,9-12,1517,19,21
. Su principal inconveniente es
que es una prueba técnicamente dificultosa y con una curva de aprendizaje excesivamente duradera4,6,8,1013,17,19,20
.
Revisando la bibliografía sobre este
tema, hemos encontrado descritos
una serie de signos ecográficos que
orientan hacia el diagnóstico de una
lesión del manguito rotador:
• Falta de visualización del manguito en la ecografía que ocurre en
casos de desgarro grave, en los que
los restos del tendón tienden a retraerse y localizarse bajo el
acromion3,12,14,16,21.
• Falta de tejido tendinoso entre la
cara inferior del músculo deltoides
y la cabeza humeral3.
• Soluciones de continuidad en los
tendones3.
• Discontinuidad focal (pérdida de
continuidad) en la ecogenicidad
homogénea del manguito, sin adelgazamiento del mismo3,16,21.
• Adelgazamiento focal con aplanamiento del manguito3,12,14,16.
• Zonas o focos hiperecogénicos
que corresponden a pequeñas rupturas3,12,16, aunque deben ser interpretadas con extrema precaución
pues no son específicas de las rupturas del manguito14.
• Presencia de una banda
ecogénica central delgada (reemplazando al patrón ecográfico normal)
en la zona del manguito de los
rotadores3,12,16,21.
• Visualización de un arco
hipoecoico estrecho que reemplaza al manguito3,21.
• Una tendinitis se manifiesta por
un tendón de espesor normal pero
A. Arenas Planelles, et al
con una trama no homogénea, con
zonas de incremento en la intensidad de la señal2.
Farin et al. (1990) apuntan que el
valor del procedimiento está en su
capacidad de demostrar la colección líquida localizada en la bursa
subacromial-subdeltoidea, con distensión de la misma y detección del
paso de líquido hacia la región
subdeltoidea de la bursa mientras
el brazo es elevado lateralmente.
Dichos hallazgos son considerados
por los autores como signos
ecográficos para el diagnóstico del
síndrome subacromial7.
Brandt et al., en su trabajo de 1989,
establecieron los siguientes criterios para el diagnóstico ecográfico
de las lesiones del manguito de los
rotadores. La discontinuidad focal
a nivel de esta estructura es uno de
los signos ecográficos más útiles
para el diagnostico de estas lesiones, con un valor predictivo positivo
del 86%. Sin embargo, los autores
han observado en exploraciones falsos positivos. La presencia de una
banda ecogénica central y de focos
ecogénicos a nivel del manguito son
quizás los signos ecográficos menos válidos, con un valor predictivo
positivo de 50 y 33% respectivamente. La no visualización del manguito es tal vez el signo ecográfico más
útil, con un valor predictivo positivo
del 86%. Este hallazgo está presente cuando hay una ruptura completa del manguito rotador. Los signos ecográficos consistentes en la
existencia de una capa ecogénica
delgada o de un arco hipoecoico
estrecho que reemplaza al manguito son equivalentes a la ausencia
o falta de visualización del mismo.
La capa ecogénica delgada representa sangre organizada o tejido
de granulación en el espacio desocupado que resulta de la retracción del manguito desgarrado. El
arco hipoecoico demuestra la existencia de fluido en el espacio entre el deltoides y la cabeza humeral, o una pequeña cantidad de líquido localizado en la bursa
subacromial, resultantes tanto lo
VANCES
ATraum
uno como lo otro de la retracción
del manguito de los rotadores una
vez que éste se encuentra totalmente desgarrado3.
En la serie de Burk et al. (1989),
los desgarros fueron diagnosticados
por la detección de un defecto en el
manguito o por una distorsión marcada de la arquitectura musculotendinosa. Estos autores apuntan
que la fiabilidad del diagnóstico
ecográfico de estas lesiones depende de la magnitud de la ruptura. En
este sentido, las rupturas extensas
son relativamente fáciles de detectar, por la asimetría evidente que
ocasionan en la zona del manguito
al compararla con el lado contralateral. Por el contrario, las rupturas
de pequeño tamaño o que no afectan a todo el espesor del manguito,
pueden pasar desapercibidas debido al limitado contraste de resolución de la técnica4.
Hodler et al. (1988) establecieron
unos criterios para el diagnóstico
ecográfico de las lesiones del manguito. Las rupturas extensas o que
afectan a todo el grosor del manguito pueden detectarse por la observación de tres tipos de imágenes ecográficas diferentes: en el
primer tipo, parte del manguito no
es visible; en el segundo, se aprecia el borde externo del manguito
con una morfología cóncava en lugar de convexa; en el tercer tipo de
imágenes, la ecografía revela un
área localizada de ecogenicidad disminuida en el seno del manguito,
con un borde externo convexo ligeramente prominente. Este hallazgo
corresponde a un hematoma relacionado con un desgarro reciente.
Por lo que se refiere a las rupturas
parciales que no afectan a todo el
grosor del manguito, la ecografía
muestra como un adelgazamiento
localizado a nivel del manguito; además, el borde externo del mismo
tiene una forma plana y no convexa.
En la serie de estos autores, el tamaño del desgarro se determinó
midiendo la distancia entre el
troquiter y la parte externa del manguito, comparándola con la del lado
contralateral no afectado. El estu-
Diagnóstico y pronóstico en el síndrome subacromial
dio ecográfico puede servir también
para identificar un engrosamiento y
fibrosis de la bursa subacromial.
Este diagnóstico puede alcanzarse
si la bursa que no es visible normalmente se hace presente en forma de un área hipoecoica curvilínea
localizada entre dos capas ecogénicas10.
Algunos años después, Wiener y
Seitz, en su trabajo publicado en
1993 citaron otros criterios
ecográficos diagnósticos. Cuando
el manguito rotador es normal, aprecian un arco ecogénico anterior preservado, correspondiente a la fascia
subdeltoidea y a la grasa peritendinosa. En el caso de los desgarros parciales que no afectan a todo
el grosor del manguito, se observa
una zona hipoecoica focal en el seno
del manguito. También pueden detectarse pequeñas interrupciones
hipoecoicas de las superficies interna o externa del manguito, o la
presencia de un amplio foco
ecogénico dominante lineal en el
interior del mismo, asociado o no a
una disminución del grosor del manguito. En los desgarros completos
que afectan a todo el grosor del
manguito, describen una zona
hipoecoica que se extiende a través de todo su espesor, o una pérdida segmentaria o completa del
tejido del manguito, visualizándose
los márgenes de la ruptura. Por último, en los desgarros masivos de
esta estructura, apuntan una falta
de visualización de la misma, que
conlleva una aproximación de la
fascia subdeltoidea a la superficie
de la cabeza humeral. Por lo que
respecta a la denominada “artropatía
de manguito”, ésta se manifiesta por
la existencia de irregularidades en
el contorno de la cabeza humeral,
así como por una elevación de la
misma22.
Dada la variedad de datos que aporta el estudio ecográfico en el diagnóstico de las lesiones del manguito de los rotadores, Middleton et al.
(1986) consideran que en pacientes en los que la ecografía es normal, el valor predictivo negativo de
la prueba es lo bastante elevado
221
para poder descartar la realización
de otras exploraciones complementarias, a menos que la sospecha de
desgarro del manguito siga siendo
alta, o que el paciente no responda
a medidas conservadoras de tratamiento. En pacientes en los que la
ecografía muestra un adelgazamiento focal del manguito o una falta de visualización del mismo, el
valor predictivo positivo para un desgarro de éste era del 100%. Por este
motivo, en estos casos no se precisaban otras pruebas diagnósticas
complementarias. Sin embargo, la
existencia de una discontinuidad
focal o de una banda ecogénica
central eran hallazgos menos válidos para el diagnóstico de una ruptura del manguito16. Al lado de estos datos apuntados que prueban
la validez de la ecografía en el diagnóstico y valoración de estas lesiones, también hay que decir que la
selección de criterios ecográficos
inapropiados puede contribuir a que
se den errores de diagnóstico, especialmente en casos en que focos
hiperecoicos puedan ser interpretados como desgarros3,14.
Bibliografía
1. Aubriot JH, Allieu Y. Cotations
fonctionnelles des membres. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris-France), Appareil
locomoteur, 14-001-M-10, 1994.
2. Augereau B, Taboury J, Apoil A. Intérêt
de l’échographie dans les lésions
222
trophiques de la coiffe des rotateurs de
l’épaule. Rev Chir Orthop 1988;74:287288.
3. Brandt TD, Cardone BW, Grant TH, Post
M, Weiss CA. Rotator cuff sonography: A
reassessment. Radiology 1989;173:323327.
4. Burk DL Jr, Karasick D, Kurtz AB,
Mitchell DG, Rifkin MD, Miller CL, Levy DW,
Fenlin JM, Bartolozzi AR. Rotator cuff tears:
Prospective comparison of MR imaging
with arthrography, sonography, and
surgery. A J R 1989;153:87-92.
5. Calmet Garcia J, Escala Arnau JS, Giné
Gomà J, Bonet Asensio V, Huguet
Comelles R. Síndrome de rozamiento
subacromial. Resultados del tratamiento
quirúrgico a largo plazo. Rev Ortop
Traumatol 1997;41:270-275.
6. Coudane H, Goutallier D. Pathologie de
la coiffe des rotateurs. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris-France), Appareil
locomoteur, 14-350-A-10, 1997.
7. Farin PU, Jaroma H, Harju A, Soimakallio
S. Shoulder impingement syndrome:
sonographic evaluation. Radiology 1990;
176: 845-849.
8. Gaenslen ES, Satterlee CC, Hinson GW.
Magnetic resonance imaging for evaluation
of failed repairs of the rotator cuff.
Relationship to operative findings. J Bone
Joint Surg (Am) 1996;78-A:1391-1396.
9. Harryman DT II, Mack LA, Wang KY,
Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA III.
Repairs of the rotator cuff. Correlation of
functional results with integrity of the cuff. J
Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:982-989.
10. Hodler J, Fretz CJ, Terrier F, Berber
C. Rotator cuff tears: Correlation of
sonographic and surgical findings.
Radiology 1988;169:791-794.
11. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL,
Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP.
Magnetic resonance imaging of the
shoulder: Sensivity, specificity and
predictive value. J Bone Joint Surg (Am)
1991;73-A:17-29.
12. Juan Fenollosa JA, Lopez Vazquez E,
Gil Cruz P, Villa Donat E. Diagnóstico
ecográfico de las roturas del manguito de
los rotadores. Rev Ortop Traumatol
1994;38IB:185-187.
13. Mack LA, Matsen FA, Kilcoyne RF,
Davies PK, Sickler ME. US evaluation of the
rotator cuff. Radiology 1985;157:205-209.
14. Middleton WD. Status of rotator cuff
sonography. Radiology 1989;173:307-309.
15. Middleton WD. Sonographic detection
and quantification of rotator cuff tears. AJR
1993;160:109-110.
16. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG,
Melson CL, Murphy WA. Ul-trasonographic
evaluation of the rotator cuff and biceps tendon.
J Bone Joint Surg (Am) 1986;68-A:440-450.
17. Misamore GW, Woodward C.
Evaluation of degenerative lesions of the
rotator cuff. A comparison of arthrography
and ultrasonography. J Bone Joint
Surg(Am) 1991;73-A:704-706.
18. Neer ChS II. Anterior acromioplasty
for the chronic impingement syndrome in
the shoulder. A preliminary report. J Bone
Joint Surg (Am) 1972;54-A:41-50.
19. Nelson MC, Leather GP, Nirschl RP,
Pettrone FA, Freedman MT. Eva-luation
of the painful shoulder. A prospective
comparison of magnetic resonance
imaging, computerized tomographic
arthrography, ultraso-nography, and
operative findings. J Bone Joint Surg (Am)
1991;71-A:707-716.
20. Recht MP, Resnick D. Magnetic
resonance-imaging studies of the shoulder.
Diagnosis of lesions of the rotator cuff. J
Bone Joint Surg (Am) 1993;75-A:1244-1253.
21. Soble MG, Kaye AD, Guay RC. Rotator
cuff tear: Clinical experience with
sonographic detection. Radiology
1989;173:319-321.
22. Wiener SN, Seitz WH Jr. Sonography
of the shoulder in patients with tears of the
rotator cuff: Accuracy and value for
selecting surgical options. AJR
1993;160:103-107.
A. Arenas Planelles, et al
Enclavado de Marchetti en las fracturas
de la diáfisis humeral
Á.A. Martínez Martín, J. Cuenca Espiérrez, M. Malillos Torán,
A. Herrera Rodríguez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Resumen
Entre 1995 y 2001, 103 fracturas agudas cerradas no patológicas
de la diáfisis humeral fueron tratadas mediante enclavado
retrógrado con el clavo de Marchetti-Vicenzi. El tiempo medio de
consolidación fue de 11 semanas. El 95% de las fracturas
consolidaron (98 casos). Hubo cinco seudoartrosis (5%). La función
del hombro fue excelente en 75 pacientes (72,8%), regular en 25
(24,3%) y mala en 3 (2,9%). La función del codo fue excelente en
63 casos (61,2%), regular en 36 (35%) y mala en 4 (3,9%). Los
resultados globales fueron excelentes en 36 pacientes (34,9%),
buenos en 47 (45,6%), regulares en 15 (14,6%) y malos en 5
(4,9%). El enclavado retrógrado con el clavo de Marchetti-Vicenzi
es una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas de la
diáfisis humeral.
Palabras clave
Fractura de húmero. Enclavado. Retrógrado. Diáfisis.
003290
000787
Introducción
Varios tipos de clavos se han usado para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral, entre ellos
el de Seidel 6,22,23, el de RussellTaylor3,8,9,16, los clavos de Ender7,10,
el clavo sin fresar de Synthes15, el
Correspondencia
Ángel A. Martínez Martín
C/Princesa, 11-13, 1º C
50005 Zaragoza
Tel: 976 214 881
[email protected]
VANCES
ATraum
True-Flex 5 y el Marchetti-Vicenzi1,2,13,14,17,21,24,25. El enclavado anterógrado ha proporcionado un alto grado de consolidación pero la función
del hombro se ha visto perjudicada
por el traumatismo del manguito
necesario para su inserción y el
conflicto subacromial creado en ocasiones por la protusión del clavo3,4,6.
Con el enclavado retrógrado, la complicación intraoperatoria más frecuente ha sido la fisura o avulsión
en el portal de entrada y la parálisis
radial secundaria15, pero la recuperación funcional del hombro y el
codo ha sido excelente en el 90%
de los pacientes16.
El enclavado retrógrado de Marchetti-Vicenzi ha obtenido un resultado excelente o bueno en el 85% de
los casos1,2,13. La principal complicación ha sido la fractura secundaria al extraer el clavo1,2. La tasa de
consolidación ha oscilado entre el
90 y el 98%1,2,13,21.
Presentamos nuestros resultados
del tratamiento de las fracturas cerradas de la diáfisis humeral con el
clavo de Marchetti-Vicenzi.
Material y métodos
Entre 1995 y 2001, 103 pacientes
con fractura aguda cerrada no patológica de la diáfisis humeral fueron tratados con el clavo de
Marchetti-Vicenzi (Zimmer) en
nuestro servicio. Fueron 35 hombres y 68 mujeres, con una edad
media de 55,9 años (17-91). Se utilizó un clavo de 4 puntas en 43 pacientes y de 5 puntas en 60 pacientes. Las fracturas se clasificaron
según la AO (tabla I) y su localización (tabla II).
Enclavado
Marchetti
34/3 2004
- Págs.de
223
a 227 en las fracturas de la diáfisis humeral
223
Tabla I. Clasificación AO de las
fracturas
Tipo
Número
(%)
A1
29
28,2
A2
18
17,5
A3
18
17,5
B1
14
13,6
B2
11
10,7
B3
4
3,9
C1
5
4,9
C2
3
2,9
C3
1
1
Excelente
No dolor, movolidad normal, buena alineación radiográfica
Bueno
Dolor ocasional, pérdida de movilidad del hombro y/o codo en cualquier
dirección menor de 20º, callo vicioso con angulación < 10º
Regular
Dolor con la actividad, pérdida de movilidad del hombro y/o codo en
cualquier dirección entre 20 y 40º, callo vicioso con angulación > 10º
Dolor constante, seudoartrosis o parálisis radial yatrógena,
pérdida de movilidad del hombro y codo mayor de 40º
Malo
Resultados
Tabla II. Localización
Localización
Número
(%)
Tercio proximal
10
9,7
Unión tercio
proximal y medio
17
16,5
Tercio medio
69
67
Unión tercio
medio y distal
3
2,9
Tercio distal
4
3,9
El enclavado se realizó en decúbito prono, mediante una técnica retrógrada, liberándose las puntas
tras haber pasado la línea de fractura. El bloqueo en el húmero distal
se obtuvo con un tornillo insertado
a través del clavo.
Postoperatoriamente, la extremidad
se mantuvo en cabestrillo durante
dos semanas, para posteriormente
comenzar la movilización del hombro y el codo, evitándose los movimientos de rotación hasta que el
callo se evidenció en la radiografía.
El clavo se extrajo tras la consolidación en 31 casos, en 5 de ellos
por dolor en el codo. El tiempo
medio de seguimiento fue de 18
meses (13-25).
La función del hombro y el codo se
consideró excelente cuando había
menos de 10º de pérdida de movilidad en cualquier dirección, regular
cuando la pérdida era entre 10 y
30º, y mala cuando la pérdida de
movilidad era mayor de 30º. El resultado funcional global se valoró
según la escala de Stewart y
Hundley19 (tabla III ).
224
Tabla III. Clasificación de Stewart y Hundley
El tiempo medio de consolidación
fue 11 semanas (7-32) (figs. 1a, b y
c). La función del hombro fue excelente en 75 pacientes (72,8%), regular en 25 (24,3%) y mala en 3
(2,9%). La función del codo fue excelente en 63 pacientes (61,2%),
regular en 36 (35%) y mala en 4
(3,9%). El resultado funcional global según la clasificación de
Stewart y Hundley fue excelente
en 36 pacientes (34,9%), bueno en
47 (45,6%), regular en 15 (14,6%)
y malo en 5 (4,9%). Los resultados malos se obtuvieron en pacientes en los que no se obtuvo
consolidación.
Complicaciones
Hubo dos parálisis radiales preoperatorias, de las cuales una se recuperó en cuatro semanas y otra
no se había recuperado después de
14 meses tras la cirugía. No hubo ninguna parálisis radial postoperatoria,
ni infecciones ni osificaciones
hetero-tópicas en el codo. Cinco paciente presentaron seudoartrosis
(4,9%). En una de ellas el clavo se
dobló (figs. 2a y b). Estas seudoartrosis fueron tratadas en un caso
con injerto autólogo de cresta sin
cambiar el clavo, en tres casos con
injerto óseo y recambio del clavo por
uno bloqueado y en un caso con
injerto óseo y osteosíntesis con placa. En todos estos pacientes se
obtuvo la consolidación. Hubo 12
(11,7%) de consolidación en varo (5
de 5º, 5 de 10º y 2 de 15º), 6 en
valgo (1 de 5º, 4 de 10º y 1 de 15º),
9 en angulación anterior (6 de 5º, 2
de 10º y 1 de 15º) y 3 casos en
angulación posterior (2 de 5º y 1 de
10º). Todas estas consolidaciones
viciosas fueron bien toleradas, tanto
funcionalmente como cosméticamente. El implante fue extraído en
31 casos, en cinco de ellos por dolor en la zona posterior del codo. En
dos casos el tornillo usado para conectar el martillo de extracción y el
clavo se rompió y fue necesario ensanchar el agujero de entrada para
poder extraer el clavo. Hubo una fractura supracondílea al retirar el clavo
que fue estabilizada con agujas de
Kirschner.
Discusión
En el enclavado anterógrado de las
fracturas de húmero se ha observado afectación de la función del hombro por la protusión del clavo o los
tornillos de bloqueo3,4,6 en la zona
de inserción. Otras complicaciones
reflejadas en la literatura han sido
la pérdida de fijación de los tornillos proximales, la rotura del clavo
y la parálisis radial transitoria
postoperatoria12. Los resultados funcionales obtenidos con el clavo de
Seidel han sido malos, probablemente por el abordaje anterógrado
y el bloqueo distal inadecuado22,23.
El clavo de Russell-Taylor insertado anterogradamente ha proporcionado un mejor bloqueo distal que
el de Seidel. Los resultado clínicos
han sido buenos aunque el dolor en
el hombro también se ha observado con este clavo8,9.
Los métodos de enclavado retrógrado evitan muchos de los problemas
asociados con el enclavado
anterógrado11. Los resultados obtenidos han sido buenos tanto con el
Russell-Taylor16 como con el clavo
sin fresar de Synthes15. El resultaÁ.A. Martínez Martín
(a)
(b)
Fig. 1. Fractura
humeral (a)
enclavada con un
clavo de
Marchetti-Vicenzi
(b). La
consolidación se
obtuvo 11
semanas
después (c).
(c)
VANCES
ATraum
do funcional del hombro y el codo
fue excelente en el 85% de los casos. Se ha observado conminución
del foco de fractura por la rigidez
del clavo15,16. El bloqueo proximal en
ocasiones es difícil porque se debe
hacer a manos libres con el uso del
intensificador de imágenes15. El clavo de Marchetti-Vicenzi proporciona estabilidad rotacional y el bloqueo distal es técnicamente mucho
más fácil. La técnica es rápida y
requiere menos exposición radiológica. Scheerlinck y Handelberg18 compararon el resultado del
enclvado con el clavo de MarchettiVicenzi y el clavo AO sin fresar insertado anterogradamente. Concluyeron que el enclavado retrógrado
con el clavo de Marchetti-Vicenzi
proporciona una mejor función del
hombro.
La tasa de uniones viciosas observada en nuestra serie es mayor que
en otras. Esto podría deberse a que
la fijación obtenida con otros clavos es más rígida que la obtenida
con el Marchetti. La fijación elásti-
Enclavado de Marchetti en las fracturas de la diáfisis humeral
225
(a)
(b)
Fig. 2. Enclavado que no consolidó (a), doblándose el clavo (b).
ca por otra parte evita la conminución del foco de fractura. Para evitar las fracturas supracondíleas1,2 al
extraer el clavo, creemos que es
recomendable agrandar el agujero
de inserción antes de proceder a la
extracción del mismo.
Tennant et al21 han comunicado un
10% de seudoartrosis con este clavo. También han observado dos casos de migración proximal del clavo20. Todas estas complicaciones
fueron en mujeres osteoporóticas.
Sugieren que este clavo no es apropiado para huesos osteoporóticos,
particularmente cuando se precisan
andador o muletas para la deambulación.
Pensamos que el clavo de
Marchetti-Vicenzi es una buena
opción en el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral. Su inserción es técnicamente fácil, su
tasa de complicaciones es baja y
226
los resultados finales obtenidos
son, en general, satisfactorios.
Bibliografía
1. Butin E, Herent S, Delehaye P. Traitement
des fractures de la diaphyse humérale par
enclouage élastique de Marchetti. Rev Chir
Orthop 2001;87:758-764.
2. Chantelot C, Besson A, Feugas C,
Elkholti K, Fontaine C, Beltrand E.
Traitement des fractures de l´humérus par
le clou de Marchetti. Ann Chir Main
1998;17:165-174.
3. Crates J, Whittle AP. Anterograde
interlocking nailing of acute humeral shaft
fractures. Clin Orthop 1998;350:40-50.
4. Flinkkilä T, Hyvönen P, Lakovaara M,
Linden T, Ristiniemi J, Hämäläinen M.
Intramedullary nailing of humeral shaft
fractures. Acta Orthop Scand 1999;70:133136.
5. Garnavos C., Seaton J, Lunn PG. The
treatment of selected fractures of the
humeral shaft with the True-Flex nail. Injury
1998;29:269-275.
6. Gaullier O, Rebai L, Dunaud JL,
Moughabghab M, Benaissa S. Traitement
des fractures récentes de la diaphyse
humérale par enclouage centro-médullaire
verrouillé selon Seidel. Rev Chir Orthop
1999;85:349-361.
7. Hall RF, Pankovich AM. Ender nailing of
acute fractures of the humerus. J Bone
Joint Surg 1987;69-A:558-567.
8. Hems TEJ, Bhullar TPS. Interlocking
nailing of humeral shaft fractures: the
Oxford experience 1991 to 1994. Injury
1996;27:485-489.
9. Ikpeme JO. Intramedullary interlocking
nailing for humeral fractures: experiences
with the Russell-Taylor humeral nail. Injury
1994;25:447-455.
10. Libergall M, Jaber S, Laster M, AbuSnieneh K, Mattan Y, Segal L. Ender nailing
of acute humeral shaft fractures in multiple
injuries. Injury 1997;28:577-580.
11. Lin J, Hou SM, Hang YS, Chao EYS.
Treatment of humeral shaft fractures by
retrograde locked nailing. Clin Orthop
1997;342:147-155.
12. Lin J, Hou SM. Antegrade locked
nailing for humeral shaft fractures. Clin
Orthop 1999;365:201-210.
Á.A. Martínez Martín
13. Martínez AA, Cuenca J, Peguero A,
Herrera A, Panisello JJ. Marchetti-Vicenzi
nailing of humeral shaft fractures. Chir
Organi Mov 2002;87(1):49-54.
14. Ponziani L, Pascarella R, Barchetti M,
Palumbi P, Trono M, Magnani M. Fractures
of the humerus treated by elastic nailing.
Chir Organi Mov 2001;86(1):15-19.
15. Rommens PM, Blum J, Runkel M.
Retrograde nailing of humeral shaft
fractures. Clin Orthop 1998;350:26-39.
16. Rommens PM, Verbruggen J, Bross
PL. Retrograde locked nailing of humeral
shaft fractures. J Bone Joint Surg
1995;77-B:84-89.
17. Sala F, Chiodini F, Bau D, Ceriani A,
Borromeo UM. Closed humeral shaft
fractures treated by elastic intramedullary
VANCES
ATraum
retrograde nail. Chir Organi Mov
2002;87(3):163-168.
18. Scheerlinck T, Handelberg F.
Functional outcome after intramedullary
nailing of humeral shaft fractures:
comparison between retrograde MarchettiVicenzi and unreamed AO antegrade
nailing. J Trauma 2002;52:60-71.
19. Stewart MJ, Hundley JM. Fractures of
the humerus: a comparative study in
methods treatment. J Bone Joint Surg
1995;37-A:681-692.
20 Tennant S, Murphy JP, Warren P,
Proximal migration of the Marchetti-Vicenzi
flexible humeral nail- a report of two cases.
Injury 2001;32:76-77.
21. Tennant S, Thomas M, Murphy JP,
Warren PJ. The Marchetti-Vicenzi humeral
nail- a useful divice in fresh fractures. Injury
2002;33:507-510.
22. Thomsen NOB, Mikkelsen JB,
Svendsen RN, Skovgaard N, Jensen CH,
Jorgensen U. Interlocking nailing of
humeral shaft fractures. J Orthop Sci
1998;3:199-203.
23. Varley GW. The Seidel locking humeral
nail: the Nottingham experience. Injury
1995;26:155-157.
24. Williams PR, Shewring D. Use of an
elastic intramedullary nail in difficult humeral
fractures. Injury 1998;29:661-670.
25. Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino
P. Treatment of closed humeral shaft
fractures with intramedullary elastic nails.
J Trauma 1998;45:1046-1050.
Enclavado de Marchetti en las fracturas de la diáfisis humeral
227
Evolución posquirúrgica de un osteoma
osteoide de fémur
CASO CLÍNICO
Problemas de diagnóstico diferencial
F. Portabella , A. Fernández-Sabaté, J.A.Narváez*
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad Funcional Tumores Óseos
(Prof. A. Fernández- Sabaté)
Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona
*Institut de Diagnòstic per lÍmatge (IDI)
Hospitalet de Llobregat Barcelona
Resumen
El enfoque diagnóstico ante una lesión de posible estirpe tumoral debe realizarse en base a la historía clínica, exploración física y pruebas complementarias como radiografía simple, gammagrafía, tomografía, computarizada, resonancia
magnética, etc.; todo ello unido a la biopsia ósea nos permitirá establecer el diagnóstico definitivo del tumor. Sin
embargo, cada vez es más frecuente ver en las consultas especializadas pacientes remitidos con una TC o RM en la que
se informa de un tumor maligno, sin conocer la historia o las exploraciones básicas practicadas. Ello puede conducir a
una orientación diagnóstica errónea que puede tener repercusiones tanto en el paciente como en sus familiares. Presentamos el caso de un paciente remitido a nuestro hospital con el diagnóstico de osteosarcoma parostal a nivel del tercio
superior del fémur. Entre los antecedentes destacaba el hecho de que había sido operado de un osteoma osteoide a dicho
nivel dos años antes. La valoración de la historia clínica del paciente y la evolución tras la primera intervención quirúrgica
junto con la revisión de las preparaciones histológicas y el análisis cuidadoso de las pruebas realizadas nos permitió
orientar el caso como un osteoma osteoide recidivado o un osteoma osteoide/osteoblastoma que no se había extirpado en
su totalidad por lo que había evolucionado con una gran reacción perióstica. Una vez establecido el diagnóstico mediante
biopsia se realizó una osteosíntesis profiláctica previa a la exéresis completa de la tumoración. El estudio histológico de
la pieza resecada confirmó el diagnóstico. A los diez años de evolución el paciente está asintomático y la exploración
radiográfica no muestra signos de recidiva.
Palabras clave
Osteoma osteoide. Fémur
001036
Introducción
El osteoma osteoide es una lesión osteoblástica benigna de
crecimiento limitado que induce a la formación de hueso
reactivo de forma extensa. De los diversos tratamientos propuestos, tanto conservadores como quirúrgicos, es la escisión en bloque del tumor el método más seguro para obtener
la curación completa5. El tratamiento quirúrgico puede ser dificultoso ya sea por el tamaño del tumor o por la localización y
por el hecho de encontrarnos ante una lesión de naturaleza
benigna que impone al cirujano realizar un acto quirúrgico
con mínima morbilidad.
A pesar de las técnicas descritas para localizar y tratar
este tipo de tumores1,4,6,7,11,12 se han observado casos de
Correspondencia
F. Portabella
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Unidad Funcional Tumores Óseos
Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona
Feixa Llarga s/n
Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
228
34/3 2004 - Págs. 228 a 231
recidivas a corto o a largo plazo, aunque es difícil afirmar si se
trata de una verdadera recidiva o bien se debe a que la lesión
persiste debido a una exéresis incompleta5,9. El enfoque diagnóstico en estos casos es difícil pues el acto quirúrgico previo
puede modificar la estructura ósea y a veces los resultados
obtenidos en las diferentes pruebas complementarias nos
pueden inducir a una orientación diagnóstica errónea, si no se
realiza una valoración estricta del proceso clínico.
Presentamos el caso de un paciente remitido a nuestro
Servicio por un tumor óseo con criterios de malignidad localizado en el tercio superior del fémur y que tenía como antecedente una intervención quirúrgica en la misma zona, a causa
de un osteoma osteoide.
Caso clínico
Paciente de 21 años remitido a nuestro centro por presentar una tumoración de características malignas a nivel de la
extremidad proximal del fémur.
Entre los antecedentes destacaba una intervención quirúrgica en dicha localización por la existencia de una tumoración
que fue orientada tanto por la clínica como por las exploracio-
F. Portabella et al
nes realizadas (fig. 1)
como osteoma osteoide,
diagnóstico confirmado
tras el estudio anatomopatológico de la pieza resecada. A los dos años
acude de nuevo a dicho
centro por un cuadro clínico similar, caracterizado por la presencia de
un dolor moderado continuo, que no cede con
analgésicos y con una
limitación de la movilidad
de cadera en especial a
la flexión y adducción.
Las
radiografías
practicadas en los conFig. 1. Osteoma osteoide a nivel
troles realizados (figs. 2del trocánter menor
A, 2-B) demostraban
una extensa reacción
perióstica sólida y con espiculaciones superficiales “en forma
de peine o en sol radiante” en el margen anterior y medial de
la metáfisis femoral derecha, junto al trocánter. La TC (fig. 3)
demostraba la gran extensión de la reacción perióstica que
rodeaba toda la superficie cortical anterior de la metáfisis
femoral, con espiculaciones cortas en su superficie. Dentro
de la reacción perióstica, se identificaba una pequeña imagen lítica yuxtacortical, bien definida de aproximadamente 10
x 12 mm. Se observaban también cambios de esclerosis
endostal mal delimitados. En la resonancia magnética
(figs. 4-A,4-B) la reacción perióstica mostraba una señal
heterogénea, con áreas hipointensas correspondientes a la
formación de hueso denso, y cambios de edema mal delimitados, que tenían una intensidad aumentada en secuencias T2
y STIR y presentaban un aumento de la captación de contraste intravenoso.
Fig. 2.
Evolución
posquirúrgica
A) Aspecto
a los seis
meses, B)
Aspecto a
los 2 años.
A
(A)
A
Fig. 4.
A, B:
RM a
los dos
años.
B
(B)
VANCES
ATraum
Fig. 3.
Imagen de
TC a los
dos años de
la cirugía.
B
La pequeña lesión yuxtacortical identificada en la TC era
difícil de delimitar de los cambios de edema. Tanto las partes
blandas adyacentes como la cavidad medular femoral presentaban cambios de señal y de captación de contraste, correspondientes a edema. En la gammagrafía se observaba en
la fase vascular un discreto aumento de la actividad en el
extremo proximal del fémur, menos evidente que el observado en el estudio realizado dos años antes. En fase tardía se
apreciaba un aumento global de la fijación del radiofármaco,
no uniforme ya que había una zona redondeada de pequeño
tamaño con mayor captación situada a nivel del trocánter
menor. Los informes de las exploraciones complementarias
realizadas orientaban hacia el diagnóstico de osteosarcoma
parostal a excepción del informe gammagráfico que indicaba
que podría tratarse de un osteoma osteoide con gran reacción perióstica atribuible a la propia tumoración o al acto quirúrgico realizado dos años antes.
Una vez en nuestro centro se valoró el cuadro clínico actual del paciente, los antecedentes y las pruebas complementarias realizadas solicitando la revisión del informe
anátomopatológico realizado tras la primera intervención. Esta
revisión confirmó el diagnóstico de osteoma osteoide y se
Evolución posquirúrgica de un osteoma osteoide de fémur
229
solicitó una segunda opinión al Servicio de Patología (Dr. Unni)
de la Clínica Mayo que orientaba al diagnóstico de osteoma
osteoide/osteoblastoma.
Con la sospecha de que se trataba de una recidiva de un
osteoma osteoide posiblemente por una exéresis incompleta
de la lesión, se realizó una biopsia y posteriormente una
exéresis completa de la lesión. La operación consistió en
realizar una osteosíntesis con tornillo-placa de 135º (fig. 5)
para prevenir la fractura patológica sobre una epífisis debilitada por la resección; ésta se hizo a modo de decorticación
periférica eliminando todo el engrosamiento creado por la
osteogénesis, hasta llegar a la primitiva cortical. El estudio
anatomopatológico confirmó que se trataba de un osteoma
osteoide/osteoblastoma con gran formación de hueso
reactivo. Al cabo de unos años se procedió a la retirada de
material (fig.6).
El paciente con diez años de seguimiento tiene una movilidad normal, no presenta dolor y no muestra signos
radiográficos de recidiva.
Fig. 5. Resección previa osteosíntesis con tornilloplaca a 135º.
Fig. 6. Aspecto a los 10 años.
Discusión
A pesar de que con las técnicas percutáneas guiadas por
TC se obtienen buenos resultados4,11,12, es la resección en
bloque del tumor el procedimiento más seguro para obtener la
curación. Cuando reaparece la sintomatología a corto o largo
plazo tras el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la lesión,
debemos sospechar que nos encontramos ante una recidiva,
o bien ante la sospecha de haber efectuado una exéresis
230
incompleta del tumor. La recidiva es poco frecuente si se ha
extirpado la tumoración en bloque y sólo podemos considerarla como tal si se ha obtenido una confirmación histológíca
de la lesión y las exploraciones complementarias (radiografías, gammagrafía y TC) realizadas durante el seguimiento,
hayan sido negativas9.
El porcentaje de casos en los que reaparece el cuadro de
dolor a corto o largo plazo tras la exéresis de un osteoma
osteoide es difícil de conocer; Jackson5 en una revisión bibliográfica de 860 osteomas osteoides encontró que en un 4,5%
de los pacientes habían aparecido de nuevo los síntomas,
confirmando que en todos ellos la causa fue una exéresis
incompleta del tumor. No obstante este autor cree que los
porcentajes en realidad son más elevados, ya que la mayoría
de series revisadas tienen un seguimiento corto y si al cabo
de unos años reaparece el cuadro clínico, probablemente no
sea publicado.
El diagnóstico del osteoma osteoide se hace en base a la
historia clínica, caracterizada por un dolor continuo de largo
tiempo de evolución y de predominio nocturno que cede con
ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos. La
exploración radiográfica puede mostrar una imagen lítica redondeada de pequeño tamaño, en ocasiones con calcificaciones en su interior, rodeada por un halo de condensación.
La tomografía computarizada es hoy día una prueba fundamental para establecer el diagnóstico, sobre todo en aquellos
casos en los que existe una reacción perióstica importante
que impide localizar el “nidus” con las técnicas radiográficas
convencionales. La gammagrafía puede mostrar un foco neto
de hipercaptación y aunque no es específica, es particularmente sensible pues son excepcionales los osteomas
osteoides que no captan. Es una prueba que nos permite
confirmar el origen orgánico del dolor y orientarnos para realizar
otras exploraciones. La utilidad de la resonancia magnética es objeto de controversia, porque el “nidus” es difícil de
localizar, y la lesión se acompaña a menudo de cambios de
edema mal delimitados, tanto en la médula ósea como en las
partes blandas adyacentes3,10,13, que le confieren un aspecto
agresivo lo que puede conducir a errores diagnósticos8,14. La
gran extensión de estos cambios de edema puede hacernos
pensar en una lesión de gran tamaño. En pacientes jóvenes
la extensión del edema dependerá de la localización del
“nidus”. Si el “nidus” es intracortical los cambios de edema
son menos acusados que si el “nidus” se localiza en el hueso esponjoso o subcortical, en cuyo caso serán más acusados a nivel de la cavidad medular o de las partes blandas
adyacentes, respectivamente15.
El diagnóstico diferencial de un osteoma osteoide lo debemos realizar con otras lesiones o tumores benignos como la
osteomielitis esclerosante de un absceso de Brodie o con un
islote cortical condensante, y el osteoblastoma entre otros.
Con el osteoblatoma tiene semejanzas histológicas y se diferencia por el tamaño, distribución en el esqueleto y en aspectos evolutivos, ya que mientras el osteoma osteoide tiene
tendencia a la regresión, el osteoblastoma puede progresar
y simular una aparente transformación maligna. En este tipo
de tumor la resonancia nos puede mostrar cambios
inflamatorios muy extensos tanto a nivel óseo como de partes blandas, denominados en la literatura anglosajona como
el flare fenomenon (aspecto de llamarada), que pueden
llegar a simular procesos agresivos como el sarcoma de
Ewing o el linfoma2.
Dentro de los tumores malignos nos podemos plantear el
diagnóstico diferencial con el osteosarcoma de superficie y el
osteosarcoma parostal.
El enfoque diagnóstico ante la reaparición de la
sintomatología en un paciente operado de un osteoma osteoide
puede ser complejo, pues el acto quirúrgico previo modifica la
F. Portabella et al
estructura ósea y puede existir una gran reacción perióstica
que englobe el “nidus”, lo que dificulta su identificación en las
diferentes exploraciones complementarias realizadas.
Este caso nos hace reflexionar sobre el hecho de que no
debemos basar el posible diagnóstico de un tumor en las
pruebas complementarias, ya que siempre debemos tener en
cuenta la clínica y la evolución del proceso. De todas la exploraciones complementarias serán la tomografía computarizada
y la gammagrafía las más fiables para obtener el diagnóstico
ya que, como hemos mencionado, la resonancia magnética
nos puede conducir a un al error diagnóstico si no es valorada
con cautela. Tanto en este caso como en otros tipos de tumores es muy importante disponer de un equipo multidisciplinario
que analice de forma conjunta toda la información disponible,
antes de establecer un diagnóstico de presunción.
Bibliografía
1. Campanacci M, Ruggieri A, Gasbarrini A, Ferraro A, Campanacci
L. Osteoid Osteoma. Direct visual identification and intralesional
excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint
Surg 1999;81B:814-820.
2. Crim JR, Mirra JM, Eckarrdt JJ, Seeger LL. Widespread
inflammatory response to osteoblastoma: the flare phenomenon.
Radiology 1990;177:835-836.
3. Ehara S, Rosenthal D, Aoki J, Fukuda K, Sugimoto H, Mizutani
H, et al. Peritumoral edema in osteoid osteoma on magnetic
resonance imaging. Skeletal Radiol 1999;28:265-270.
4. Gangi A, Dietemann JL, Clavert JM, Dodelin A, Mortazavi R,
Durckel J, Roy C. Traitement des ostéomes ostéoïdes par
prhotocoagulation au laser. A propos de 28 cas. Rev Chir Orthop
1998;84:676-684.
VANCES
ATraum
5. Jackson RP, Reckling FW, Mantz FA. Osteoid Osteoma and
Osteoblastoma. Similar Histologic with different Natural Histories.
Clin Orthop 1977;128:303-313.
6. Lee DH, Malawer MM. Staging and treatment of prymary and
persistent (recurrent) osteoid osteoma : evaluation of intraoperative
nuclear scanning, tetracycline fluorescence, and tomography.
Clin Orthop 1992;281:229-238.
7. Marcove RC, Heelan RT, Huvos AG, Healey J, Lindeque BG.
Osteoid osteoma. Diagnosis, localization, and treatment. Clin
Orthop 1991;267:197-201.
8. Matsura M, Nakamura H, Inoue Y, Yamano Y. Osteoid Osteoma
of the cervical spine depicted as dumbbell tumor by MRI. Europ
Spine J 2000;9:426-429.
9. Muller PY, Carlioz H. Récidive ou persistance dún ostéome
ostéoïde: une observation. Rev Chir Orthop 1999;85:69-74.
10. Nogués P, Marti-Bonmat L, Aparisi F, Saborido MC, Garci J,
Dosda,R. MR imaging assessment of yuxta cortical edema in
osteoid osteoma in 28 patients. Eur Radiol 1998;8: 236-238.
11. Portabella F, Serra J, Mast R, Orduña M, Montero A, Narvaéz
JA. Tratamiento del osteoma osteoide mediante radiofrecuencia
guiada por TAC. Rev Ortop Traumatol 2004;48:31-37.
12. Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, Springfield D.
Ablation os Osteoid Osteomas with a Percutaneously Placed
Electrode. A New Procedure. Radiology 1992;183:29-33.
13. Spouge AR, ThainLM. Osteoid osteoma: MR imaging
revisited. Clin. Imaging 2000;21:19-27.
14. Thompson GH, Wong KM, Konsens RM, Vibhakar S. Magnetic
resonance imaging of an osteoid osteoma of the proximal femur:
potentially confusing apearance. J Pediatr Orthop 1990; 10:800804.
15. Yamamura S, Sato K, Sugiura H, Asano M, Takahashi M,
Iwata H. Magnetic resonance imaging of inflammatory reaction in
osteoid osteoma. Arch Orthop Trauma Surg 1994;14:8-13.
Evolución posquirúrgica de un osteoma osteoide de fémur
231
Cifosis congénita en el mielomeningocele
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
J.L. González López
J. Soleto Martín
Traumatología y Ortopedia Infantil
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid
Resumen
La cifosis congénita en los pacientes con mielomeningocele presenta una incidencia entre el 8 y el 15%. Son curvas
rígidas, mayores de 80º y con una progresión variable de 3 a 8º por año. El manejo conservador de la deformidad suele ser
inefectivo. El tratamiento quirúrgico es la única opción aceptable. En este trabajo se presenta el caso de un niño de 4 años
afecto de mielomeningocele con cifosis angular lumbar de 180º, que le impedía gravemente la sedestación y provocaba
una lordosis torácica rígida de 47º. Mediante abordaje posterior se efectúa exposición subperióstica de la zona de cifosis
y exposición extraperióstica desde T3 hasta T11; se extirpan las vértebras apicales L2, L3 y parcialmente L1; se efectúa
instrumentación con dos tallos moldeados en S itálica y pasados a través del primer agujero sacro, que se anclan a dos
ganchos sublaminares insertados en T7 derecha y T8 izquierda; a nivel torácico se completa con alambrado extraperióstico
desde T3 a T6; se artrodesa el área lumbar utilizando la esponjosa de los cuerpos extirpados. Los resultados más
destacados fueron las no complicaciones postoperatorias inmediatas. Corrección de la cifosis a 60º y de la lordosis
torácica a 35º. Cinco años después la cifosis se mantiene en 51º y la lordosis en 21º y hay un crecimiento del tronco de
unos 4 cm. La técnica quirúrgica utilizada permite una reducción satisfactoria de la deformidad además del crecimiento
del tronco. El sistema de instrumentación propuesto proporciona suficiente estabilidad para mantener la corrección
conseguida sin el uso de ortesis externas, mal toleradas en estos pacientes.
Palabras clave
Cifectomía. Cifosis. Mielomeningocele.
000491 006183
Introducción
La cifosis lumbar en los pacientes con mielomeningocele
puede ser de origen congénito o adquirida a lo largo del desarrollo. La cifosis adquirida es una deformidad paralítica agravada por la ausencia de estabilidad posterior, no está presente al nacimiento y progresa lentamente. La cifosis congénita,
por el contrario, está presente en el momento del nacimiento
con una incidencia que oscila entre 8 y el 15%6 y generalmente en pacientes con un nivel de lesión proximal a T12. Son
curvas rígidas, mayores de 80º y con una progresión variable
de 3 a 8º por año en función de la forma y gravedad de la
misma7,9,10. Esta progresión es debida fundamentalmente a la
Correspondencia
Traumatología y Ortopedia Infantil.
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”.
C/ Doctor Esquerdo 46
28007 Madrid
Tel: 915 868 705
234
34/3 2004 - Págs. 234 a 236
acción de la gravedad cuando el paciente está sentado y a la
acción flexora de la musculatura paravertebral extensora,
que se subluxa anterolateralmente por la alteración de los
elementos vertebrales posteriores11. La columna torácica compensa la cifosis lumbar con una lordosis que aunque inicialmente es flexible, con el tiempo se vuelve rígida y aumenta
más la deformidad del tronco, con disminución del diámetro
anteroposterior del tórax, horizontalización de las costillas y
mayor inclinación anterior de las mismas a nivel distal con
riesgo de pinzamiento anterior costo-pélvico.
El manejo conservador de la deformidad, fundamentalmente por medio de ortesis, suele ser inefectivo. Los corsés son
mal tolerados y no evitan la progresión de la curva6,11. El manejo quirúrgico es la única opción posible cuando la deformidad
se hace intolerable.
Caso clínico
Niño afecto de mielomeningocele cerrado a las 24 horas de
vida y controlado en Consulta de Ortopedia Infantil desde su
nacimiento. Presentaba una cifosis congénita que no impidió
el cierre del defecto neural, con un nivel neurológico T11.
O.G. Riquelme, et al
Entre los antecedentes personales cabe destacar: portador
de válvula de derivación ventriculoperitoneal; vejiga hiperrrefléxica
con talla de cistostomía; intervención de pies zambos a los 11
meses; fracturas de fémur derecho a los 24 y a los 32 meses
tratadas ortopédicamente; luxación paralítica bilateral de caderas no tratada; deambulación en silla de ruedas.
A la edad de 4 años presentaba una cifosis angular de
180º que le impedía gravemente la sedestación y provocaba
una lordosis torácica rígida de 47º que alteraba de forma grave la caja torácica (fig. 1), por lo que se plantea la corrección
quirúrgica de la deformidad.
Fig. 2.. Control radiológico postoperatorio inmediato (A) y a
los 5 años (B). Migración proximal de los alambres
sublaminares de T3-T6 sobre los tallos por el crecimiento
progresivo del tronco (C).
Fig. 1, Cifosis angular lumbar de 180º en paciente con
mielomeningocele (A). Detalle del área de cifosis (B).
(A)
Técnica
Mediante abordaje posterior se efectúa exposición
subperióstica de columna hasta llegar a la base de la cifosis
en la región lumbar y exposición extraperióstica de columna
torácica desde T11 hasta T3; a nivel cifótico se exponen los
rudimentos de arcos posteriores con bisturí eléctrico y se
libera la musculatura paravertebral que se reclina hacia delante, lo que permite la individualización de la columna con respecto al contenido abdominal; se diseca la médula y se comprueba que en el ápex cifótico es un cordón fibroso, por lo que
se liga. Se extirpan las vertebras apicales L2, L3 y parcialmente L1 posibilitándose reducir la cifosis sin trastornos
hemodinámicos. Se efectúa un montaje con dos tallos moldeados en S itálica y pasados a través del primer agujero
sacro, que se anclan a dos ganchos sublaminares insertados
en T7 derecha y T8 izquierda, solidarizándose con alambre a
la apófisis transversa de L4; en la columna torácica se completa la instrumentación con alambrado extraperióstico desde
T3 a T6. Se realiza artrodesis del segmento lumbar utilizando
la esponjosa de los cuerpos extirpados.
El postoperatorio cursa sin ninguna complicación, consiguiéndose una corrección de la cifosis a 60º y de la lordosis
torácica a 35º. El paciente experimenta una gran mejoría de su
funcionalidad, objetivándose a los 5 años una cifosis residual
en la región lumbar de 51º y una lordosis torácica compensadora de 20º. Se aprecia además un crecimiento del tronco de
unos 3 cm que se comprueba por la migración de alambres de
T3 y T4 por encima del extremo del tallo (fig 2).
Discusión
(B) deformidades raquídeas, paralíticas o congénitas, son
Las
muy frecuentes en el mielomeningocele, estimándose una in-
VANCES
ATraum
cidencia global de escoliosis entre el 50-70%, y de cifosis
congénita entre un 8-15%1,6. El tratamiento ortopédico es poco
efectivo para la contención de escoliosis, y absolutamente
inefectivo para la cifosis6,11, por lo que su manejo es fundamentalmente quirúrgico. Las indicaciones3 incluyen la imposibilidad para el cierre cutáneo primario sobre el defecto del
tubo neural, la presencia de ulceras cutáneas recurrentes en
el ápex de la deformidad, la incapacidad para mantener una
postura estable en decúbito dorsal o sedestación, la reducción del área anterior del abdomen que impida realizar los
procedimientos de derivación urinaria o su manejo adecuado,
la compresión de las estructuras abdominales con migración
craneal de las mismas aumentando la dificultad respiratoria y
el pinzamiento doloroso de la caja torácica sobre la pelvis.
Existen numerosas técnicas descritas en la literatura para
la corrección de la cifosis congénita en estos pacientes6,10,11.
Casi todas ellas se basan en la resección del área de cifosis
y la estabilización mediante una artrodesis posterolateral asociada a instrumentación. Esta artrodesis conlleva una disminución del crecimiento del tronco que se une al acortamiento
producido con la resección de la cifosis y que es necesario
realizar para conseguir una buena reducción de la deformidad y evitar la aparición de complicaciones asociadas a una
sobredistracción de los grandes vasos que atraviesan el abdomen11.
En el caso aportado, se efectuó una instrumentación con
inserción de los tallos a nivel del primer agujero sacro, tipo
Fackler12, ganchos sublaminares derecho en T7 e izquierdo
en T8 y alambrado sublaminar extraperióstico hasta T3, con
una artrodesis limitada al área de cifosis. Este montaje proporciona una estabilidad rígida por medio de un sistema de
tres puntos (anterior en sacro, posterior en zona de osteotomía,
y alambrado sublaminar de la columna torácica) aumentado
por la colocación de ganchos en la séptima y octava vértebras torácicas, que evita la necesidad de un periodo prolongado de inmovilización o una artrodesis posterior extensa, con
las consiguientes ventajas en lo que se refiere al crecimiento
del tronco. Tiene la ventaja sobre el montaje tipo Dunn8, que la
instrumentación de la charnela lumbosacra se hace a través
de un túnel óseo rígido como es el primer agujero sacro y no
sobre un espacio virtual como es el existente por encima del
ala sacra. La frecuente hipoplasia de los ilíacos presente en
estos pacientes dificulta técnicamente el montaje tipo Galveston
además de aumentar la tasa de complicaciones8.
Cifosis congénita en el mielomeningocele
235
La disección extraperióstica de la columna dorsal permite
el crecimiento de los cuerpos vertebrales de forma armónica
y posibilita la mejora progresiva del plano sagital de la deformidad que pasa de 35º en el postoperatorio inmediato a 20º a
los 5 años de la intervención. En el crecimiento del tronco
participa además el remanente de columna lumbar, a expensas de los núcleos de crecimiento anteriores no artrodesados.
Linter y Lindseth5 encuentran un crecimiento medio de la
columna lumbar de 3,2 cm tras 11 años de seguimiento y
Christoferson y Brooks2 refieren un aumento medio de la altura de la columna lumbar de 1,5 cm tras cinco años de seguimiento. En nuestro caso hemos objetivado un crecimiento global del tronco de 3 cm, de los cuales 1,8 cm se deben al
segmento lumbar. Además se aprecia una mejoría del plano
sagital lumbar de 60º en el postoperatorio inmediato a 51º a
los 5 años de la intervención.
La resección del extremo distal de la médula en estos pacientes puede comprometer una precaria circulación del líquido cefalorraquídeo. Cuando es necesario realizarla, es importante suturar herméticamente el saco dural de forma independiente al tubo neural, dejando el extremo distal de éste
abierto dentro del saco4. En nuestro caso realizamos una
ligadura directa del remante medular en el ápex cifótico debido
a que era un cordón fibroso, no apareciendo complicaciones
relacionadas con la circulación del líquido cefalorraquídeo
durante el postoperatorio.
Creemos, pues, que la técnica quirúrgica utilizada es un
buen método de tratamiento de la cifosis congénita asociada a
mielomeningocele. Permite una reducción satisfactoria de la
deformidad con mínimo riesgo para las estructuras vasculares
abdominales, además del crecimiento del tronco con una mejoría progresiva del plano sagital. El sistema de instrumentación propuesto proporciona suficiente estabilidad para man-
236
tener la corrección conseguida a medio plazo sin el uso de
ortesis externas, mal toleradas en estos pacientes.
Bibliografía
1. Banta JV. Combined anterior and posterior fusion for spinal
deformity in myelomeningocele. Spine 1990;15:946-952.
2. Christoferson MR, Brooks A L. Excision and wire fixation of rigid
myelomeningocele kyphosis. J Pediatr Orthop 1985;5:691-696.
3. Eckstein HB, Vora RM. Spinal osteotomy for severe kyphosis
in children with myelomeningocele. J Bone Joint Surg (Br)
1972;54:328-333.
4. Krajbich JI. Kyphectomy. En Weinstein SL,Pediatric Spine Surgery.
Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2001, pp. 293-309.
5. Linter SA, Lindseth R E. Kyphotic deformity in patients who
have myelomeningocele. J Bone Joint Surg (Am) 1994;76:13.1-7.
6. Martín J, Kumar J, Guille JT, Ger D, Gibbs M. Congenital
Kyphosis in Myelomeningocele: Results following Operative and
Nonoperative treatment. J Pediatr Orthop 1994;14:323-328.
7.-McCall R. Modified Luque instrumentation after
myelomeningocele kyphectomy. Spine 1998; 23(12):1406-1411.
8. McCarthy RE, Dunn H, McCullough FL. Luque fixation to the
sacral ala using the Dunn-McCarthy modification. Spine
1989;14(3):281-283.
9. Mintz LJ, Sarwark JG, Dias L, Schafer MF. The natural history
of congenital kyphosis in myelomeningocele. Spine
1991;16(suppl):S348-50.
10. Nolden MT, Sarwark JF, Vora A, Grayhack JJ. A kyphectomy
technique with reduced perioperative morbidity for
myelomeningocele kyphosis. Spine 2002;27(16):1807-1813.
11. Torode I, Godette G. Surgical correction of congenital kyphosis
in myelomeningocele. J Pediatr Orthop 1995;15:202-205.
12. Warner WC, Fackler CD. Comparison of two instrumentation
techniques in treatment of lumbar kyphosis in myelodysplasia. J
Pediatr Orthop 1993;13(6):704-708.
O.G. Riquelme, et al
Roturas inveteradas del tendón de Aquiles:
Tenoplastia de inversión
CASO CLÍNICO
A propósito de 5 casos
E. Sánchez Alepuz*
M. Sánchez González**
E. Martínez Arribas***
*Jefe de Servicio de COT de Unión de Mutuas. Valencia
Cirujano Ortopeda y Traumatólogo. Clínica Quirón. Valencia
**Médico Adjunto de COT del Hospital Universitario La Fe. Valencia
***Médico Residente de COT del Hospital Universitario La Fe. Valencia
Resumen
En este trabajo se valoran las indicaciones y resultados de la técnica de tenoplastia de inversión del tendón de Aquiles en
roturas crónicas o inveteradas de este tendón. Se presentan cinco pacientes tratados con tenoplastia de inversión del
tendón de Aquiles con una evolución entre cinco y siete meses desde la lesión y el tratamiento definitivo. En todos los
casos se hizo la misma técnica quirúrgica así como el mismo protocolo posquirúrgico. Se han valorado los resultados
según la escala del retropié de Kitaoka2 y por la opinión subjetiva de los pacientes, siendo en todos los casos los
resultados buenos. La técnica de tenoplastia de inversión del tendón de Aquiles está indicada en pacientes con roturas
inveteradas con degeneraciones entre los fragmentos rotos mayores o iguales a cinco centímetros.
Palabras clave
Rotura inveterada. Tendón Aquiles. Tenoplastia inversión.
005110
Introducción
Las roturas agudas del tendón de Aquiles han aumentado
en frecuencia3,9, especialmente en adultos activos de mediana edad. Típicamente se presentan como un dolor súbito en la
cara posterior de la pierna (signo de la pedrada), con incapacidad de deambulación y sensación de pérdida de fuerza en
el tobillo. A la exploración física se observa edema y tumefacción, y cuando ésta no es excesiva se puede palpar un gap o
defecto a lo largo del recorrido del tendón. Sin embargo, no es
infrecuente encontrar que, tras el primer examen médico, entre el 18-25% de estas lesiones pasen desapercibidas1,3,5.
Esto es debido a que el paciente sigue conservando la flexión
plantar por la acción del flexor hallucis longus, flexor digiti
comunis y tibial posterior y la maniobra de Thompson puede
ser falsamente positiva por la existencia de un puente cicatricial
entre los extremos rotos, ya existe en la primera semana.
Otras causas de roturas inveteradas del tendón de Aquiles
son: tratamiento inicial insuficiente, con rerrupturas tardías;
tendinosis crónicas del tendón con microrroturas5, que curan
Correspondencia
Eduardo Sánchez Alepuz
C/ Santa Genoveva Torres 26-6º-13ª
46019 Valencia
Tel: 649957651
[email protected]
VANCES
ATraum
con elongaciones no funcionales y pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas (artritis reumatoide y lupus
eritematoso sistémico). La clínica en estos casos es mucho
más sutil: imposibilidad para correr, saltar o subir escaleras
(déficit de flexión plantar en el despegue del pie), claudicación, más o menos acusada, a la marcha y grados de dolor y
tumefacción variables. En estos casos el diagnóstico (tras la
sospecha clínica) lo confirmará la ecografía o la RM.
El tratamiento quirúrgico es el recomendado por la mayoría
de los autores. En el quirófano, tras refrescar los bordes, a
menudo los cabos tendinosos no pueden ser aproximados
mediante sutura directa, por lo que se han desarrollado numerosas técnicas para restaurar la continuidad del tendón:
refuerzos con el tendón plantar delgado (técnica Chigot),
plastias de inversión de la fascia del gastrocnemius, simple
(técnica Ducroquet-Bosworth) o doble (técnica Lindholm) y
sus modificaciones10, plastia de deslizamiento en V-Y (técnica de Abraham y Paukewich), tenoplastias con el peroneo
lateral corto (técnica Pérez Teuffer y Turco) con el flexor
hallucis longus (técnica Wapner), con el flexor digitorum
longus (técnica Mann)4 o mediante la utilización de plastias
sintéticas (técnica de Ozaki con malla de Marlex).
La técnica popularizada por Myerson6 consiste en la realización de una plastia de inversión de tercio medio del tendón
de Aquiles (no sólo de fascia) para salvar el defecto (fig. 1).
Tras revisar la bibliografía, no encontramos casuística publicada utilizando esta técnica. Nosotros presentamos los resultados de cinco casos de roturas inveteradas del tendón de
Aquiles intervenidas mediante esta técnica.
Roturas
tendón de Aquiles
34/3
2004inveteradas
- Págs. 237 del
a 240
237
Fig. 1. Esquema que muestra la técnica de la tenoplastia por
inversión para las roturas inveteradas de Aquiles.
Fig. 2. Tras la resección del tejido cicatricial, observamos un
defecto superior a cinco cm, imposible de salvar con sutura
directa.
Material y métodos
Durante el año 2001 hemos tratado quirúrgicamente a cinco
pacientes con una ruptura completa e inveterada del tendón
de Aquiles diagnosticada mediante la clínica y por resonancia
magnética. Todos ellos fueron varones, con edades comprendidas entre 40 y 55 años.
La lesión ocurrió entre cinco y siete meses antes de la
intervención. Los cinco pacientes fueron diagnosticados previamente de tendinitis aquílea (un caso) tratado con un vendaje elástico, esguince de tobillo (un caso) tratado con una férula posterior de yeso, rotura parcial de Aquiles (un caso) tratado con férula isquiopédica, y rotura completa de Aquiles (dos
casos) tratados de forma conservadora (férula isquiopédica).
Técnica quirúrgica
Mediante anestesia raquídea, colocamos al paciente en decúbito prono y, utilizando isquemia a nivel del muslo, se realiza
un abordaje posteromedial, paralela al borde interno del tendón de Aquiles, desde el calcáneo hasta el tercio proximal de
la pierna. Diseccionamos piel, tejido celular subcutáneo y
peritendón, estructura que hay que evitar lesionar o desgarrar para que sea posible su cierre una vez reconstruido el
tendón. Se expone el tendón degenerado o roto y, con disección aguda, se reseca el tejido cicatricial que queda entre los
extremos, hasta llegar a zona tendinosa sana (fig. 2). En roturas, sobre todo inveteradas, preferimos resecar todo el tejido
degenerado, especialmente en el extremo distal. Sobre el tendón proximal, aponeurosis y masa muscular del gemelo se
confecciona una banda central, de unos tres centímetros de
ancho (un tercio de la anchura total del tendón) por 15-20 cm
de largo, en función del defecto a cubrir (fig. 3). El colgajo se
rota 180º en dirección distal (fig. 4). Se realiza una sutura
termino-terminal tipo Kessler o Krackow con hilo no
reabsorbible entre el extremo distal y la porción proximal de la
plastia invertida (fig. 5); de esta forma, quedan afrontadas
dos superficies tendinosas no degeneradas. El defecto
proximal creado por la inversión del tendón se cierra con sutura no reabsorbible, permitiéndonos, en este punto, ajustar la
longitud y tensión del tendón (fig. 6). Se realiza una sutura
continua del peritendón para evitar adherencias a planos superficiales. Nosotros siempre dejamos un drenaje con vacío,
tipo
(B)redón, durante 24 a 48 horas, antes de la sutura
peritendinosa. Cerramos la herida con ágrafes metálicos.
238
Fig. 3. Plastia de tendón, aponeurosis y masa muscular que
abarca el tercio central del gastrocnemius.
Fig. 4. Inversión 180º hacia distal de la fascia.
Postoperatorio
Se coloca una férula posterior de yeso, por debajo de la
rodilla durante dos semanas, permitiendo la flexoextensión
controlada de la rodilla. Posteriormente se sustituye por una
E. Sánchez Alepuz, et al
Fig. 5. Sutura de la plastia sobre el muñón distal.
Fig. 6. Cierre del defecto proximal.
ortesis dinámica tipo Equializerâ hasta la sexta semana modificando el bloqueo desde 30º de flexión plantar (tercera semana) a neutro entre la cuarta o quinta semana hasta la sexta
semana.
La carga parcial, con dos bastones, se permite a partir de la
tercera semana con la inmovilización tipo Equializerâ. Tenemos un protocolo de rehabilitación (tabla I) flexible, que se
adapta a cada uno de los pacientes.
El retorno a las actividades normales, se permite cuando los
balances tanto articulares como musculares se consideraban
normales. En cuanto a las actividades deportivas, la natación
se aconsejó a los 3-4 meses, el footing a partir de los 6 meses,
y los deportes de contacto no antes de los 12 meses.
asintomáticos; función: un solo caso tiene limitación para la
actividad deportiva; distancia recorrida: los cinco pacientes
son capaces de caminar sin ayuda de ningún tipo más de un
kilómetro; superficie de marcha: cuatro pacientes no encuentran dificultad para la marcha en cualquier tipo de superficie, y
sólo uno tiene una leve dificultad al subir y bajar escaleras;
movilidad: normal o muy leve restricción en los cinco casos.
Todos ellos se encontraban satisfechos con la intervención y
los resultados obtenidos. No aparecieron complicaciones con
respecto a la herida (infecciones o cicatrices hipertróficas o
dolorosas) ni complicaciones sistémicas (tromboembolismos
o tromboflebitis).
Discusión
Resultados
En todos los casos el gap o defecto entre los fragmentos
rotos del tendón fue superior a los cinco centímetros (tras la
escisión del tejido cicatricial de ambos extremos del tendón),
lo que no permitía una sutura directa a pesar de la flexión
plantar del tobillo y la flexión de la rodilla.
Los pacientes se han revisado mínimamente una vez al
mes, hasta los 18 meses de seguimiento. No ha habido
rerrupturas.
Los resultados del tratamiento quirúrgico se valoraron usando la escala de Kitaoka2. Dolor: sólo un caso tiene dolor de
manera ocasional, encontrándose los otros cuatro
Los casos de roturas inveteradas del tendón de Aquiles,
bien sean por errores diagnósticos o bien por tratamiento
inicial impropio, son infrecuentes, pero presentan un problema en su manejo.
A pesar de que algunos autores8 rechazan o no creen necesarias las técnicas destinadas a reconstruir o alargar el
tendón de Aquiles en las roturas inveteradas, en la mayoría de
los casos nos encontramos una cicatriz avascular en un tendón elongado que hemos de resecar, quedando en su lugar un
defecto, en ocasiones, difícil de rellenar. Es en estos casos
(defectos mayores de cinco cm) en los que creemos de elección la tenoplastia invertida.
Tabla I. Protocolo de rehabilitación posquirúrgico
Semana
Inmovilización
Carga
Rango de movimientos estiramientos
1ª-2ª
Férula posterior
No
Flexoextensión de rodilla
3ª
Equalizer a 30º
Parcial
de flexión plantar
Pasivos: Flexión Plantar (FP) completa- Neutro
e Inversión/Eversión (I/E): 20 movimientos.
2 veces al día (v.d.)
Isométricos I/E, FP 10 veces2 v.d. Isom. TERA-BAN
Crioterapia
Presoterapia
Movilidad manual
de la herida
4ª-6ª
Equalizer neutro
Total
Pasivos hasta dorsiflexión
Isométricos. Tera-Ban + resistencia
Activos: F/E, I/E.
Crioterapia + Presoterapia
Ultrasonidos
Bici estática sin Resistencia
6ª-12ª
No
Total
Zapatilla
Tera-Ban + resistencia. Activos más ciclos
Elevación dedos ambos pies
Idem
Ejercicios en piscina
> 12ª
No
Total
RM completo. Puntillas. Intensifican estiramientos.
Idem
Ejercicios en piscina
VANCES
ATraum
Roturas inveteradas del tendón de Aquiles
Otros
239
¿Por qué ésta y no otra técnica?
Porque nos permite utilizar un único abordaje en la realización de la plastia. El abordaje lateral del Aquiles, necesario en
ocasiones para obtener la plastia del tendón peroneo, se ha
asociado con lesiones yatrogénicas del nervio sural. La necesidad de ir a otro nivel para localizar la estructura donante
se evita con esta técnica.
Se obtiene una reconstrucción lo más anatómica posible,
ya que utilizamos el mismo tendón y músculo implicado en la
lesión, y con fuerza suficiente (la plastia está compuesta
tanto por masa muscular como por fascia) como para prevenir las rerrupturas, al menos en nuestro estudio.
Esta técnica permite rellenar defectos longitudinales graves sin deteriorar otras estructuras anatómicas. El tendón
plantar está ausente en el 7-15% de la población por lo que no
siempre es posible su utilización en todos los casos3,9. El empleo del flexor hallucis longus (técnica de Wapner) conlleva
pérdida de fuerza en la flexión de la interfalángica del hallux,
que puede tener poca importancia en el paciente sedentario,
pero no así en el deportista, ya que se puede limitar el impulso
en la carrera. El uso del tendón del peroneus brevis o peroneo
lateral corto (técnica de Pérez-Teuffer y Turco) tiene el inconveniente de sacrificar un músculo casi imprescindible en la
estabilidad activa del tobillo y ocasiona una pérdida de flexión
plantar y eversión7.
La tenoplastia de inversión permite, de forma sencilla y
controlada, dar la tensión deseada y correcta al tendón reparado, tanto a nivel de la sutura término-terminal como a nivel
proximal. Los resultados, en nuestra experiencia, son muy
satisfactorios, tanto objetiva como subjetivamente.
En conclusión, la tenoplastia de inversión del gastrocnemius
es una técnica válida para aquellas roturas inveteradas del
tendón de Aquiles con grandes defectos (mayores de cinco
240
cm). Se obtienen buenos resultados tanto desde el punto de
vista subjetivo como objetivo.
Bibliografía
1. Carden DG, Noble J, Chalmers J, Lunn P, Ellis J. Rupture of
the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg 1987;69B:416-420.
2. Kitaoka HB, Alexander IA, Adelaar RS, Nunley JA, et al.
Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux
and Lesser Toes. Foot Ankle Int. 1991;15:349-353.
3. Maffulli N. Current Conceps review. Rupture of the Achilles
tendon. J Bone Joint Surg 1996;81A:1019-1036.
4. Mann R, Holmes B, Seale K, Collins DN. Chronic rupture of the
Achilles tendon: a new technique of Repair. J Bone Joint Surg
1991;73A:214-218.
5. McComis GP, Nawoczensky DA, Dehaven KE. Functional
Bracing for rupture of the Achilles Tendon. Clinical Results and
Analysis of ground-reaction forces and temporal data. JBJS
1997;79-A:1799-1808.
6. Myerson MS. Foot and Ankle Disorders. Vol 2, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 2000, pp. 1392-1394.
7. Pintore E, Barra V, Pintore R, Maffulli N. Peroneus brevis
tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J Trauma
2001;50: 71-78.
8. Porter DA, Mannarino FP, Snead D, Gabel S, Ostrowski M.
Primary repair without augmentation for early neglected Achilles
tendon ruptures in the recreational athlete. Foot Ankle Int
1997;18(9):557-564.
9. Saillant G, Thoreux P, Benazet JP, Roy-Camille R. Pathologie
du tendon DÁchille (tendinopathies, ruptures el plaies). En
Encycl. Méd Chir (Elvesier, Paris – France), Appareil locomoteur,
14-090-A-10, 1989, 8p.
10. Wagdy-Mahmoud S, Megahed AH, El-Shesgtawy OE. Repair
of the calcaneal tendon. An improved technique. J Bone Joint
Surg 1992;74B:114-117.
E. Sánchez Alepuz, et al
Rotura crónica del tendón de Aquiles
con gran defecto tisular
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
S. López Serrano
M.T. González-Criado
JD. Ayala Mejías
Hospital Monográfico de Traumatología Cirugía Ortopédica y Rehabilitación
ASEPEYO (Coslada-Madrid).
Resumen
Las roturas del tendón de Aquiles son frecuentes, especialmente en el ámbito laboral y deportivo. En el paciente joven,
activo, que ha sufrido una rotura completa, la opción más recomendable es la reparación quirúrgica. En ocasiones la
rotura pasa desapercibida, o el tratamiento conservador fracasa; es entonces, cuando la lesión se cronifica y pueden
quedar defectos tisulares de diferente longitud. Presentamos el caso de un varón de 30 años, que sufrió una rotura
completa del tendón de Aquiles, cuyo diagnóstico se difirió tres meses, siendo remitido con un defecto longitudinal de ocho
centímetros, que tuvo que ser reconstruido mediante las técnicas de Abraham/Pankovich, y la de Bosworth. Tras el
correspondiente periodo de inmovilización y rehabilitación, fue dado de alta laboral sin secuela alguna y fue declarado
apto para cualquier tipo de actividad física y deportiva.
Palabras clave
Rotura tendón de Aquiles. Reparación tendinosa
005110
001722
Introducción
El tendón de Aquiles es la terminación del tríceps sural, y
constituye el tendón más voluminoso y potente del cuerpo
humano, con unos 15 cm de longitud, por 12 a 15 mm de ancho
y 5 a 6 mm de grosor15,7. De forma inconstante, se halla el
delgado plantar, que discurre medial al tendón de Aquiles y se
fija en su interior, en la cara posterior del calcáneo15. Carece
de sinovial y en su lugar tiene un paratendón que permite el
desplazamiento al tendón de aproximadamente 1,5 cm14.
El tendón de Aquiles pertenece al sistema llamado
aquíleosuroplantar que permite la suspensión, el sostenimiento, la adherencia al suelo, la transmisión y la propulsión. El
tríceps sural y el tendón de Aquiles intervienen principalmente
en la función de propulsión. La continuidad del tendón de
Aquiles con la aponeurosis plantar y la interposición del calcáneo permiten asegurar un eje permanente y estable del
tríceps sural, indispensable para el equilibrio del retropié, y
ofrecer un relevo adaptado en el terreno mecánico frente a
fuerzas importantes15.
Correspondencia
[email protected]
Hospital de ASEPEYO
Joaquín de Cardenas 2
28820 Coslada (Madrid)
Tel: 916 730 011
Fax: 916 693 393
VANCES
ATraum
La rotura del tendón de Aquiles es una patología cuya incidencia ha aumentado, debido al desarrollo considerable de
las actividades deportivas en sujetos de todas las edades.
Según series, más del 75% se producen realizando una actividad deportiva5, suponiendo un 8% de las lesiones deportivas8, especialmente en los deportes de salto y carrera repetida. Los mecanismos lesionales más frecuentes son el estiramiento excesivo sobre tendón tenso, la dorsiflexión excesiva con el tobillo relajado, y el traumatismo directo sobre el
tendón tenso. Entre los factores predisponentes destacan
las alteraciones vasculares, las alteraciones en la alineación
mecánica del miembro, la degeneración intratendinosa secundaria al uso de esteroides o fluorquinolonas y las enfermedades sistémicas9.
La fuerza necesaria para romperlo es de 4.000 newtons
aproximadamente7. Con frecuencia es sometido a fuerzas de
3.000 newtons, como por ejemplo en la salida de un sprint.
Además las propiedades físicas del tendón varían con la edad,
siendo en el adulto menos elástico y menos resistente15. La
mayoría de las lesiones ocurren de 2-6 cm de la inserción
calcánea, en un área relativamente avascular18.
El paciente suele referir una sensación de “patada” en la
cara posterior del talón con un dolor agudo e impotencia funcional inmediata. Rápidamente todos los síntomas iniciales, disminuyen, el paciente vuelve a levantarse y puede caminar, pero la
carrera sigue siendo imposible. Algunas veces, sólo persistirá
una pequeña cojera al subir y bajar escaleras. El examen clínico suele dar el diagnóstico, aunque en la mayoría de las series,
encontramos de un 25 a un 50% de diagnósticos tardíos15.
Rotura
tendón
34/3
2004crónica
- Págs.del
241
a 244de Aquiles con gran defecto tisular
241
Un signo clínico muy característico es la
dificultad para realizar el apoyo unipodal sobre la punta del pie, aunque la flexión plantar
activa sin apoyo siempre se conserva parcialmente, debido a la acción de los flexores
del pie y del tibial posterior. El “signo del hachazo”, que supone la muesca, dolorosa y
palpable en el relieve del tendón, traduce la
falta de continuidad. La maniobra de
Thompson, casi patognomónica, explora la
imposibilidad de realizar la flexión plantar al
comprimir las masas musculares de la pantorrilla. La prueba de Thompson puede ser
falsamente positiva cuando los flexores accesorios del tobillo (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo,
o músculos sóleos accesorios) se comprimen junto con el contenido del compartimento posterior superficial de la pierna15.
Para su confirmación diagnóstica podemos
recurrir a la radiología convencional con poca
penetración, pero la ecografía tal vez sea el
método más empleado por su especificidad
y capacidad descriptiva, para la confirmaFig. 1. Tendón de Aquiles con defecto de continuidad crónico de ocho
centímetros.
ción de una ruptura ya sospechada con la
exploración clínica14.
El error diagnóstico según el trabajo realiSe intervino quirúrgicamente, mediante un abordaje postezado por Inglis y Sculco sobre 167 pacientes es del 23%14.
rior, y se apreció una solución de continuidad de 8 cm medido
El tratamiento admite dos posibilidades, el tratamiento
con la rodilla en 30 grados de flexión y el tobillo en 20 grados
ortopédico, que sólo es aplicable cuando el enfrentamiento de
de flexión plantar, ocupada por una amplia zona de fibrosis
los extremos es sólido, pero el riesgo de rerrotura es de 10(fig. 1).
30% según las series, sobre todo al pasar de los dos meSe procedió al refrescamiento de los bordes y, para con15,14
ses ; la otra opción es quirúrgica, con distintas técnicas de
seguir corregir el defecto, se optó por emplear dos técnicas
sutura y alargamiento de los tendones. En el caso de una
de alargamiento. En primer lugar un avance en Y-V, descrita
sutura aguda con poca solución de continuidad, se intentaría
por Abraham y Pankovich, en la inserción de los gemelos,
una sutura término-terminal, o una combinación de cirugía abierque supone una incisión en “v” invertida a través de la
12,13,3
ta y percutánea
. En el caso de grandes defectos tisulares,
aponeurosis y al traccionar de la misma, se consiguió un
se requieren técnicas de alargamiento. Se han realizado estualargamiento de cuatro centímetros (figs. 2 y 3). Como adidios con materiales sintéticos como dacron, PDS, fibrina
ción, se realizó una técnica de Bosworth, que consiste en
adhesiva, fibra de carbono, prótesis de colágeneo, cintas de
liberar una tira de tendón del rafe medio del gemelo, con rotapoliéster4. Otras proponen refuerzos con tendones autólogos,
ción en dirección distal, hasta unirse a la parte más distal de
2
como el delgado plantar, descrita por Chigot ; el peroneo latela rotura tendinosa. De esta forma, se logró reparar el defec2
ral corto, según la técnica de Pérez-Teuffer ; el flexor largo del
to de longitud de ocho centímetros iniciales, sin tensión y con
primer dedo20,10; la fascia lata2. Y en tercer lugar, las técnicas
el tobillo a 90 grados de flexión.
2,16
de alargamiento del tendón, como la descrita por Lindholm ,
En el postoperatorio, se inmovilizó con una férula
la V-Y de Abraham/Pankovich2,19,17,1 y la de Bosworth 2,3, que
inguinopédica con pie en equino. A las dos semanas, tras la
11
vamos a describir con más detenimiento .
retirada de los puntos de sutura, se sustituyó por un yeso
Caso clínico
Se trata de un paciente de 30 años, trabajador de la construcción, que sufrió un accidente laboral en abril del 2003, al resbalar en
un andamio. Acudió a su servicio médico con
dolor en la región del tendón de Aquiles, consiguiendo deambular, aunque con dolor. Fue
inmovilizado con una férula de yeso cuatro
semanas, y recibió tratamiento rehabilitador,
sin obtenerse mejoría, por lo que fue remitido
para valoración tras tres meses de evolución.
A la exploración se apreció un signo de
hachazo positivo y la maniobra de Thompson
fue dudosa. Se realizó un estudio ecográfico
que puso en evidencia una solución de continuidad de 2-3 cm en tendón de Aquiles
(B) La radiología simple resultó sin haderecho.
llazgos.
242
Fig. 2. Preparación de alargamiento menidiante las técnicas de Abraham/
Pankovich y Bosworth.
S. López Serrano, et al
una organización y una separación
interfragmentaria importante14. Se puede valorar el tratamiento ortopédico en pacientes
de edad avanzada, sedentarios o con contraindicación quirúrgica, y siempre precoz 15,14.
En el caso que presentamos, un paciente
joven con vida activa, por lo que se decidió
tratamiento quirúrgico. Se utilizó la combinación de dos técnicas de alargamiento para la
reparación de un gran defecto de continuidad, utilizando el propio tendón, sin otras
plastias, ni refuerzos. Muchos artículos proponen técnicas combinadas de mini-open con
sutura percutánea, con mejores resultados
Fig. 3. Sutura mediante técnicas de Abraham/Pankovich y Bosworth.
que las técnicas abiertas clásicas, o las
percutáneas aisladas12,13,3, pero no son aplicables en rupturas crónicas con defectos
de continuidad tan marcados. Para rupturas crónicas están
cerrado inguinopédico con pie en equino. Tras cuatro semadescritas técnicas con materiales sintéticos, u otro tipo de
nas, se mantuvo yeso inguinopédico y se corrigió parcialmenrefuerzos con plastias autólogas15,14,2,4. El delgado plantar está
te el equino del pie, dejándolo a 10 grados. A las seis semanas
ausente en un 15% de los pacientes, el peroneo lateral corto
se sustituyó por un yeso corto con pie a 90 grados. Al comes un estabilizador de la función del tobillo, el flexor largo del
pletar las nueve semanas, se retiró el yeso y se procedió al
primer dedo del pie ayuda a la flexión plantar15,14,20,10. En todas
apoyo progresivo e inicio de la rehabilitación. Tras dos meses
ellas se busca un refuerzo y/o alargamiento para afrontar los
la deambulación es normal, alcanzando una dorsiflexión combordes hasta su correcta cicatrización. En este caso se ha
pleta. A la exploración persistieron ciertas molestias en inserresuelto un gran defecto tisular con técnicas de alargamiento
ción distal del tendón a la palpación (fig. 4).
del propio tendón, sin utilizar plastias de otros tendones, de
forma que no se vea afectada la función específica de los
mismos, obteniéndose un resultado anatómico y funcional
óptimo, por lo que se recomienda cuando el defecto tisular no
puede ser reconstruido con una técnica de alargamiento exclusivamente proximal.
Bibliografía
Fig. 4 Excelente resultado anatómico y funcional.
En resumen, a las 18 semanas, se consiguió un recuperación completa de la funcionalidad, con marcha conservada y
asintomático, pudo reincorporarse a su puesto habitual de
trabajo, realizando una actividad física y deportiva normal.
Discusión
Las roturas del tendón de Aquiles deben ser diagnosticadas y tratadas de forma precoz, debido a que las roturas
completas evolucionan a la retracción de los bordes. Se consideran quirúrgicas las rupturas completas de más de 8-9
días de evolución, por las condiciones locales, sometidas a
VANCES
ATraum
1. Abraham E, Pankovich AM. Neglected rupture of Achilles
tendon. Treatment by V_Y tendinous flap. J Bone Surg Am
1975;57(2):253-255.
2. Barry B. Pjillips. Trastornos traumáticos. Ruptura del tendón
de Aquiles. Campbell 1994 Octava edición Panamericana. Tomo
III 1796-1803.
3. Esemenli BT, Gundes H, Mecikoglu M. A method for combined
percutaneus and open surgical of Achilles tendon ruptures: a
report of tjree cases. Foot Ankle Int 1996;17(6):306.
4. Jennings AG, Sefton GK. Chronic rupture of tendon Achillis.
Long-term results of operative management using polyester tape.
Harrogate District Hospital, England, UK. J Bonne Surg Br
2002;84(3):361-363.
5. Jozsa L, et al. The role of recrational sport activity in
Achilles´tendon rupture. Am J Sports Med 1989;17:338-343.
6. Kauranen K, Kangas J, Leppilahti J. Recovering motor
performance of after Achilles rupture repair: a randomiced clinical
study about early functional treatement vs. early immovilization
of Achilles tendon in tension. Foot Ankle Int 2002;23(7):600605.
7. Komi N, et al. PVBiomecanical loading of Achilles tendon
during normal locomotion. Clin Sports Med 1992;20:433-437
8. Leppilahti J, et al. Incidence of Achilles Tendon rupture. Acta
Orthop Scand 1996;67:277-279
9. Maffulli N, et al. Rupture of the Achilles´tendon. J Bones Joint
Surg Am 1999;81:1019-1036.
10. Mann RA, Holmes GB Jr, Seale KS, Collins DN. Crhonic
rupture of the tendon: a new technique of repair. J Bone Joint
Surg Am 1991;73(2):214-219.
11. Medicino SS, Reed TS. Repair of neglected Achilles tendon
ruptures with a triceps surae muscle tendon advancement. J
Foot Ankle Surg 1996;35(1):13-18.
12. Rebeccato A, Santini S, Salmaso G, Norgarin L. Repair of
the Achilles tendon rupture: a functional comparison of three
surgical techniques. J Foot Ankle Surg 2001;40(4):188-194.
Rotura crónica del tendón de Aquiles con gran defecto tisular
243
13. Rield S, Sandberger L, Nitschmann K, Meeder PJ. Sutura of
fresh Achilles tendon rupture. Comparison of open with
percutaneous suture technique. Chirurg 2002;73(6):607-614.
14. Bucholz RW, Heckman JD. Roturas del tendón de Aquiles.
Rockwood&Green´s 2003 Quinta edición Marban Tomo I; 2080-3.
15. Saillant G.,Thoreux P.,Benazet J.P. et Roy-Camille R.
Patologie du tendon dÁchille (tendinopathies, ruptures et plaies).
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur,
14-090-A-10, 1989,8p.
16. Takao M, Ochi M, Naito K, Uchio Y, et al. Repair of neglected
Achilles tendon rupture using gastrocnemius fascial flaps. Arch
Orthop Trauma Surg 2003;123(9):471-474. Epub 2002 oct 25.
244
17. Tang YW. V-Y advancement flaps in the reconstructions of
skin defects of the Achilles tendon region: a report of two cases.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1996;58(6):453-458.
18. Thermann H, et al. Treatment of Achilles´tendon ruptures.
Foot and Ankle Clin N Am 1999;4:773-787.
19. Us AK, Bilgin SS, Aydin T, Mergen E. Arch. Repair of neglected
Achilles tendon ruptures: procedures and functional results. Ortop
Trauma Surg 1997;116(6-7):408-411.
20. Wapner KL, Pavlock GS, Hecht PJ, Naselli F, Walther R.
Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus
tendon transfer. Foot Ankle 1993;14(8):443-449.
S. López Serrano, et al
Fractura de estrés en calcáneo
de deportista
CASO CLÍNICO
J. Fernández Díaz, J. Sánchez Lázaro, L. Díaz Gallego
E. Gamazo Caballero, A. Sánchez-Robles, M. Rubio Caballero
Unidad de Rodilla y Hombro
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital de León
Resumen
Se presenta el caso de una fractura por estrés mecánico en un varón de 34 años de edad que realiza ejercicios como una
forma de mantenimiento físico. La localización fue el lado derecho y como factores de riesgo presentaba la práctica del
deporte sobre un terreno duro y el empleo de calzado inapropiado. El paciente fue tratado conservadoramente, tras lo cual
permanece asintomático. El objetivo del trabajo es comunicar una localización atípica de esta lesión a fin de ser
considerada dentro del diagnóstico diferencial de los procesos incluidos en las talalgias.
Palabras clave
Fracturas por estrés. Pie. Calcáneo.
000954
005086
Introducción
Caso clínico
Las lesiones óseas relacionadas al estrés se han hecho
frecuentes entre los miembros de nuestra sociedad activa,
representando cerca de un 10% del total de casos en medicina del deporte1,2,3,6,7. La bibliografía es extensa incluso referida a animales de carrera4,5. El diagnóstico clínico puede ser
difícil, ya que los síntomas son a menudo vagos y las lesiones
de las partes blandas pueden imitar enfermedades o anormalidades del hueso. Consecuentemente, el diagnóstico por imágenes juega un papel fundamental en el estudio y seguimiento
de un paciente en que se sospecha lesiones relacionadas a
actividad.
La primera descripción de una fractura por estrés fue hecha en 1855 por Breithaupt, un médico militar prusiano, que
describió soldados con pie edematoso y doloroso. En 1897,
dos años después del descubrimiento de los rayos X, se
descubrió que esta condición se debía a una fractura de los
metatarsos, por lo que se denominó fractura de la marcha.
Otros términos usados para describir esta lesión incluyen
fractura por golpe, seudofractura y fractura espontánea.
Se presenta el caso de una fractura por estrés del calcáneo, diagnosticada y tratada en 2003 en el servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de León.
El paciente es un varón de 34 años que acudío a la consulta
por dolor en retropié derecho que seguía un ritmo típico, ya que
comenzó de forma insidiosa en octubre de 2003, posteriormente se hizo agudo, se calmaba con el reposo y con la toma de
analgésicos y que le provocaba una deambulación con cojera.
Asociado refiere una edematización del retropié con hipertermia local y leve enrojecimiento cutáneo de treinta días de evolución. Refiere no haber sufrido un traumatismo previo.
Entre los factores de riesgo encontrados en el paciente
figura la práctica del deporte sobre terreno duro (asfalto y
tierra habitualmente) y el uso de calzado inapropiado sin un
buen almohadillado para absorber la fuerza del impacto sobre
el suelo. El paciente realiza ejercicios regularmente desde
hace varios años y lo había comenzado como parte de un
programa de mantenimiento personal. El peso es acorde con
su edad, sexo y talla y la exploración morfológica del pie era
correcta sin hallux asociados.
El tipo de ejercicios practicados fue el de la carrera y
ciclismo, que obliga a efectuar un movimiento estereotipado,
que con su repetición produce puntos de sobrecarga sobre
el esqueleto del pie. La duración del ejercicio es de hora y
media diaria, recorriendo 130 kilómetros semanales y con un
inicio de la actividad deportiva hace ocho años. Si además le
añadimos los factores de riesgo señalados justificaría más
esta sobrecarga, que supera la capacidad de resistencia del
hueso.
Correspondencia
J. Fernández Díaz
Unidad de Rodilla y Hombro
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital de León
C\Altos de Nava s/n
24071 León
VANCES
ATraum
Fractura
estrés245
en acalcáneo
de deportista
34/3
2004 de
- Págs.
248
245
Evaluación de los resultados del tratamiento de las fracturas de calcáneo según la Creighton Nebraska Health
Foundation
Puntos
Dolor (30 puntos)
Actividad
• No dolor cuando camina
• Dolor leve al caminar (toma aspirina)
• Dolor moderado al caminar (toma codeína)
• Dolor intenso al caminar, limitación importante
Reposo
• No dolor en reposo
• Dolor leve en reposo
• Dolor moderado en reposo
• Dolor intenso en reposo
Actividad (20 puntos)
• No limitación para caminar o bipedestación
• Ligera limitación para caminar, permanece de pie intermitentemente más de 30 minutos
• Moderada limitación para caminar, permanece de pie media hora o menos
• Grave dificultad para caminar, sólo por su domicilio
• No puede caminar
Rango de movimiento (20 puntos)
• 25-30º = 80-100%
• 20-25º = 60-80%
• 15-20º = 40-60%
• 10-15º = 20-40%
• 0-15º = 0-20%
Retorno al trabajo (20 puntos)
• Mismo trabajo, tiempo total
• Restricciones en el trabajo, tiempo total
• Cambio de trabajo, tiempo total
• Tiempo parcial, con restricciones
• No puede trabajar
Cambio en la talla de zapato (5 puntos)
• No cambio de talla
• Cambio de talla
Tumefacción (5 puntos)
• No tumefacción
• Tumefacción ligera
• Tumefacción moderada
• Grave tumefacción
15
10
5
0
15
10
5
0
20
15
10
5
0
20
15
10
5
0
20
15
10
5
0
5
0
5
3
2
0
Resultados: 90-100, excelente; 80-90, bueno; 65-79, regular y 64 o menos malo
El cuadro clínico se etiquetó inicialmente como tendinitis
aquílea (sobrecarga), y fue tratado con reposo relativo y
AINEs. Ante la ausencia de mejoría clínica después de un mes
del comienzo de los síntomas, se realizó estudio con RM para
valorar el dolor a nivel del seno del tarso y preaquíleo que
confirmó la existencia de una fractura de calcáneo, su hallazgo se confirmó con estudio radiográfico.
El tratamiento seguido tras el diagnóstico fue el de la movilización y una carga inmediata, asociando hielo, antiinflamatorios (indometacina y diclofenaco) y tratamiento con
láser, ultrasonidos y magnetoterapia.
Resultados
El resultado se evaluó según la “Creigton Nebraska Health
Foundation”17.
A los cuarenta y cinco días del inicio de los síntomas el
paciente presenta dolor leve al caminar necesidad de medicación coadyuvante ocasional, sin dolor en reposo, sin limitación para caminar o la bipedestación, con un rango de movimiento
(B) excelente, retornando al mismo trabajo a tiempo total,
sin cambio en la talla del zapato ni tumefacción aparente.
246
Discusión
Estas fracturas de estrés ocurren en huesos que soportan o no soportan peso y están relacionadas a una gran
variedad de actividades, muchas de las cuales resultan en
una lesión en sitio predecible. Una fractura por estrés debe
ser considerada como el punto final de un espectro en el cual
el hueso responde a un cambio del ambiente mecánico y que
va desde una remodelación precoz a una fractura franca1,7.
Estrés es la fuerza o carga absoluta aplicada a un hueso,
que puede originarse de acciones musculares o bien por
sustentación de peso. La fuerza puede ser de naturaleza
axial o curva, y el cambio resultante en la forma del hueso es
referido como torsión, lo cual es el fenómeno medible. Ante
una carga, las fuerzas tensionales se producen a lo largo del
lado convexo del hueso, mientras las fuerzas compresivas
se producen en su margen cóncavo.
Las fracturas por estrés son de dos tipos:
• Fractura por insuficiencia: Resulta de un estrés normal
aplicado a un hueso anormal. Las condiciones subyacentes
que debilitan la resistencia elástica del hueso y predisponen
J. Fernández Díaz, et al
a fracturas por insuficiencia incluyen osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, artritis reumatoidea,
osteomalacia, osteogénesis imperfecta, raquitismo y radiación.
• Fractura por fatiga: Ocurre cuando un hueso normal es
sometido a un estrés repetititivo, ninguno de los cuales en
forma individual es capaz de producir una fractura, pero llevan a un fallo mecánico a lo largo del tiempo.
VANCES
ATraum
La evaluación clínica es difícil, ya que los síntomas son a
menudo insidiosos, y por lo tanto se necesita un alto grado de
sospecha clínica para un diagnóstico correcto.
El paciente sintomático típicamente describe un dolor relacionado a actividad que se alivia con el descanso. Con la
actividad continua y la acumulación del microdaño, el dolor
usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se
presentan por dos a tres semanas pero pueden evolucionar
desde veinticuatro horas hasta cinco semanas o aun más.
Los hallazgos del examen físico incluyen dolor localizado,
edema, aumento de temperatura y eritema. El engrosamiento
periostal localizado puede ser palpable. La percusión del hueso puede ser dolorosa en sitio alejado.
Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente
una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen
tendinitis, periostitis, síndrome compartimental, tumores, esguinces y desgarros musculares.
El diagnóstico por imágenes ha adquirido un papel muy importante en la evaluación de las lesiones óseas por estrés, ya
que la evaluación clínica por si sola es insuficiente. Ya que la
fisiopatología que explica la lesión por estrés es un proceso
más que un evento, los hallazgos de las imágenes son extremadamente variables y dependen de factores tales como el
tipo de actividad, el hueso comprometido y el momento en que
se realiza el estudio de imagen.
Fractura de estrés en calcáneo de deportista
247
Las radiografías iniciales son a menudo normales, lo cual
no es sorprendente dado el grado de remodelación microscópica que ocurre en etapas precoces del daño por estrés. La
sensibilidad de una radiografía precoz puede ser tan baja
como un 15% y los seguimientos radiográficos demuestran
hallazgos diagnósticos sólo en un 50% de los casos. El intervalo entre los síntomas iniciales y los hallazgos radiográficos
puede variar entre una semana a varios meses y el término de
la actividad física puede prevenir el desarrollo de hallazgos en
las radiografías. En el hueso esponjoso, puede observarse
un tenue borramiento de los márgenes trabeculares o áreas
finamente escleróticas, debidas a un callo peritrabecular. A
medida que progresa la lesión, se observa una banda esclerótica bien definida.
A medida que evoluciona la fractura por estrés, los hallazgos radiográficos pueden imitar a los encontrados en procesos benignos y malignos, como por ejemplo un osteoma
osteoide, osteomielitis, osteosaroma intracortical y sarcoma
de Ewing.
La RM es el método de elección. Esta técnica es un método
muy sensible y más específico que la gammagrafía. En etapa
precoz se observan áreas de hipointensidad en la médula
ósea en secuencias ponderadas en T1, que aumentan su
señal en T2. Técnicas de desaturación grasa son especialmente útiles para identificar estas lesiones. El incremento en
el contenido de agua asociado al edema medular o la hemorragia resulta en una alta señal con relación al fondo oscuro
determinado por la supresión grasa. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar bandas hipointensas en el espesor
del edema muscular.
La cintigrafía ósea es muy sensible al proceso de
remodelación ósea, mostrando alteraciones de una a dos
semanas antes que aparezcan las alteraciones radiológicas. La apariencia cintigráfica característica es de una
captación intensa en el sitio de fractura. La configuración
es oval o fusiforme, con su eje mayor paralelo al eje del
hueso 1.
El calcáneo está compuesto sólo por hueso esponjoso1.
Las fracturas del calcáneo constituyen el 2% de todas las
fracturas del esqueleto y el 60% del tarso8. La mayoría son
intraarticulares y su tratamiento continúa siendo motivo de
discusión8-13. Aunque el tratamiento teórico ideal sería la reducción anatómica, la fijación estable y la movilización articular precoz, los resultados de los diferentes métodos quirúrgicos practicados no son uniformemente satisfactorios14-16. El
tratamiento conservador, por otra parte, tampoco parece asegurar buen resultado10,11,15,16.
248
Bibliografía
1. García C, Contreras Olea O, Dinamarca Ortiz V, et al. Fractura
secundaria a estrés por fatiga en el cuello femoral derecho. Boletín
de la Escuela de Medicina. P. Universidad Catolica de Chile1998;27(1).
2. Sjolin SU, Eriksen C. Stress fracture of the femoral neck in
military recruitis. Injury 1989;20:304-305.
3. Orava S, Puranemn I, Ala-Ketola, L. Stress fractures caused
by physical exercise. Acta Orthop Scand 1978;49:19-27.
4. Cervantes C, Madison JB, Ackerman N, Reed WO. Surgical
treatment of dorsal cortical fractures of the third metacarpal bone
in thoroughbred racehorses. J AM Vet Med Assoc
1992;200(12):1997-2000.
5. Matheson GO, MacIntire JG, Taunton JE, Clement, DB, LloydSmith R. Musculoskeletal injuries associated with physical activity
in older adults. Med Sci Sports Exerc 1985;21 (4):379-385.
6. Wheat ME. Exercise in the elderly. West J Med 1987;14 7:477-480.
7. Carpintero Benited P, Carracal Calle A, Hidalgo Jiménez R, et
al. Fracturas de estrés mecánico en los huesos del pie en
practicantes de deportes de mantenimiento. Rev Cubana Ortop
Traumatol 1996;10(2):145-149.
8. Eastwood D, Langkamer V, Atkius R.: Intra-articular fractures of the
calcaneum. Part II. Open reduction and internal fixation by extended
lateral transcalcaneal approach. J Bone Joint Surg 1993;75 B:189-195.
9. Järvholm U, Körner L, Thoren O, Lars-Martin W. Fractures of
the calcaneus. A comparasion of open and closed treatment.
Acta Orthoped Scand 1984;55:652-656.
10. Lance E, Carey E, Wade P. Fracture of the os calcis:
Treatment by eraly mobilization. Clin Orthop 1963;30:76-90.
11. Lance E, Carey E, Wade P. Fracture of the os calcis: A
follow-up study. J Trauma 1964;4:15-56.
12. Leeng K, Yuen K, Chan W. Operative tratment of displaced
intraarticular fractures of the calcaneum. Medium-term results. J
Bone Joint Surg 1993;75 B:196-201.
13. Lindsay W y Dewar F. Fractrues of the os calcis. Am J Surg
1958;95:555-576.
14. Gallie W. Subastragalar arthrodesis in fractures of the os
calcis. J Bone Joint Surg 1943;25A:731-736.
15. James E, Hunter G. The dilema of painful old os calcis
fractures. Clin Orthop 1983;177: 112-115.
16. Petre G, Becker J, Delagoutte J (eds). Traitement functionnel
des fractures du calcaneum. Pathologie du talon. Paris. Masson,
1986, pp. 242-245.
17. Crosby L, Fitzgibbons T. Computerized tomography scanning
of acute intra-articular fractures of the calcaneus. A nex
classification system. J Bone Joint Surg 1990;72A:852-859.
18. Mencía Barrio R, Ramos Pascua E, Sardón Bedoya JA, et al.
Resultados a largo plazo del tratamiento de las fracturas
conminutas talámicas del calcáneo. Revisión de 49 casos. Revista
de Ortopedia y Traumatología 1996;41: 502-506.
J. Fernández Díaz, et al
Extracción de fragmento óseo de la
articulación subastragalina tras reducción
de luxación subastragalina.
CASO CLÍNICO
JMª. García Pesquera, AR Fuster Ledesma, M. Perales Ruiz
FJ. Gutiérrez Gómez, LJ. Alarcón García, A. Blanco Pozo
Jefe De Servicio: Dr. Agustín Blanco Pozo.
Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital “General Yagüe”, Burgos.
Resumen
La luxación de la articulación subastragalina es un proceso infrecuente, que sucede en el 1% de todas las luxaciones
traumáticas. Presentamos el caso de un paciente joven con un fragmento óseo y varios cartilaginosos, dentro de la
articulación, después de la reducción, como una complicación extremadamente rara. Se procedió a la extirpación quirúrgica tras la realización del TC, en el que no se detectaron los fragmentos cartilaginosos. Consideramos oportuno el
control con pruebas de imagen, si existen dudas, después de la reducción de una luxación subastragalina.
Palabras clave
Luxación subastragalina. Fragmento óseo intraarticular. Articulación subastragalina.
005093
Introducción
Las luxaciones periastragalinas se dividen en tres tipos:
1. Las luxaciones astragalocrurales aisladas (“luxaciones
simples” de los autores anglosajones);
2. Las luxaciones subastragalinas entre el astrágalo y el
bloque calcaneopedio (“doble luxación” de los anglosajones,
asociación de luxaciones subastragalinas y astragaloescafoideas);
3. La enucleación del astrágalo, asociación de las dos primeras (“triple luxación” de los anglosajones, tibioastragalina,
subastragalina y astragaloescafoidea).
Las luxaciones astragalocrurales aisladas son luxaciones
del tobillo, con pérdida de las relaciones normales entre el
astrágalo y la muesca tibioperonea. Son excepcionales, salvo
las fracturas asociadas de la pinza bimaleolar o del “pilón”
tibial. Sólo puede producirse como consecuencia de un traumatismo extremadamente violento, por un mecanismo indirecCorrespondencia
Dr. José María García Pesquera.
Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital “General Yagüe”.
Avenida del Cid, nº 96.
09005. Burgos (España)
Tel.: 947 281 738
Fax: 947 281 829
[email protected]
VANCES
ATraum
to, en el que se asocian la hiperflexión dorsal y la torsión. La
más frecuente es la luxación interna, que únicamente puede
ocurrir por rotura completa de los ligamentos colaterales laterales4,5.
Las luxaciones subastragalinas son las más frecuentes de
las periastragalinas (el 10% del total de las lesiones del astrágalo y el 61% de las luxaciones). Pueden ser mediales o
laterales. La luxación astragaloescafoideocalcánea medial
aparece a causa de un movimiento muy violento de inversión
forzada en carga, de modo que el astrágalo, empujado hacia
abajo por la tibia, escapa al apoyo óseo del calcáneo
verticalizado y del escafoides en aducción forzada, quedando sostenido tan solo por el ligamento astrágaloescafoideo
dorsal y el ligamento interóseo (ligamento en “seto”): el bloque
calcaneopedio se desplaza hacia adentro. En la luxación lateral, las lesiones cutáneas y del pedículo vasculonervioso son
más frecuentes4.
Clínicamente6, la deformación del pie indica el sentido de la
luxación en las luxaciones subastragalinas. Cuando el traumatismo del retropié es complejo, la deformación puede quedar inmersa en el edema y el hematoma.
La enucleación del astrágalo es una lesión grave, de pésimo pronóstico, que ocurre con escasa frecuencia. Su variedad más típica, que es la variedad anterolateral, tiene un mecanismo igual al de las luxaciones subastragalinas mediales,
pero a la destrucción de los ligamentos inferiores se añade la
rotura de los ligamentos colaterales, lateral y medial4, 11, con
rotura completa de todas las aportaciones vasculares óseas
y una inexorable evolución hacia la osteonecrosis. El pie está
muy deformado, desviado hacia adentro, y el astrágalo se
dibuja bajo a piel, que suele estar abierta. Se debe proceder a
Extracción
de fragmento
óseo de la articulación subastragalina
34/3
2004 - Págs.
249 a 251
249
su reducción, que resulta muy difícil o imposible a causa de las
interposiciones de bridas ligamentosas o tendinosas, o de
fragmentos óseos4,5.
En este trabajo presentamos un caso raro, en el que se
detectó un fragmento óseo en la articulación subastragalina,
tras la reducción de una luxación subastragalina. El objetivo
es la descripción de este tipo de lesiones, el análisis de su
evaluación clínica y diagnóstica, así como sus opciones terapéuticas.
Caso clínico
Paciente de 54 años de edad que acude a urgencias tras
sufrir caída de altura, con intenso dolor y deformidad en el pie
izquierdo. No tiene antecedentes personales de interés.
De urgencias se procede a reducción de la luxación
subastragalina, restaurándose la morfología externa del pie,
sin necesidad de anestesia. En la radiografía posterior se
aprecia una imagen en la articulación subastragalina,
sospechándose la presencia de un fragmento óseo a dicho
nivel y una articulación incongruente, que se confirma en las
imágenes tomográficas (figs. 1, 2 y 3).
A las dos semanas y bajo anestesia raquídea, se procede a
la intervención con abordaje lateral. Se extraen un fragmento
óseo y varios cartilaginosos de la articulación subastragalina
(figs. 4 y 5). Durante el postoperatorio se coloca una férula de
yeso durante tres semanas.
Fig. 3 Imagen tridimensional de la proyección lateral de la
TC, donde se observa el tamaño del fragmento óseo
(señalado con flecha).
Fig.. 4 Imagen intraoperatoria del abordaje quirúrgico
Fig.1
Fig.2
Figs. 1 y 2. Fragmento óseo presente en la articulación
(B)
subastragalina.
La TC fue realizada después de la reducción
de la luxación.
250
Fig. 5. Imagen de los fragmentos extraídos de la articulación
subastragalina.
JMª García Pesquera, et al
A los seis meses de la intervención el paciente se encuentra asintomático y realizando actividades deportivas.
Discusión
Las luxaciones subastragalinas son poco frecuentes y el
estudio de sus complicaciones a corto plazo está poco analizado en las revisiones recogidas en la literatura. Escasos
casos describen un fragmento óseo en la articulación
subastragalina, tras la reducción de una luxación
subastragalina9, 13.
A pesar de los grandes avances en las pruebas de imagen,
las radiografías siguen siendo fundamentales en el diagnóstico de las alteraciones relacionadas con el astrágalo12. Aunque, posiblemente sea la TC la prueba de elección para detectar fragmentos óseos localizados en la articulación subastragalina5, 10.
El tratamiento de las luxaciones subastragalinas es una
reducción de urgencia con anestesia general. Se ha de practicar la maniobra de “quitar la bota”, con la rodilla flexionada
para relajar el tríceps sural. Si la fractura resulta irreducible,
en las luxaciones mediales puede deberse a la interposición
de los tendones de los músculos peroneos (peroneos laterales corto y largo); del ligamento fundiforme, del músculo extensor corto de los dedos del pie (pedio) o de un fragmento
óseo. En las luxaciones laterales, la interposición puede deberse al tibial posterior y para conseguir la reducción se necesita recurrir a la cirugía3,4,9.
Si se aprecia una fractura osteocondral en las pruebas de
imagen posrreducción, la reducción abierta y fijación interna,
o la escisión del fragmento pueden reducir el riesgo de artritis
degenerativa3,5,9, 3.
La contención se obtiene con una bota de yeso durante
seis a ocho semanas3. Mediante las radiografías de control y
de ser posible mediante una TC, se puede verificar la calidad
de la reducción y buscar eventuales fracturas asociadas,
especialmente en la vertiente inferior del astrágalo. El pronóstico de estas lesiones es bastante favorable (90% de buenos
y muy buenos resultados), con 4% de riesgo de necrosis y
31% de riesgo de artrosis4.
Los resultados a largo plazo de las enucleaciones del
astrágalo son malos, porque en el 90% de los casos se
produce una necrosis del astrágalo y hay un alto riesgo de
artrosis. Algunos autores realizan una astragalectomía, ya
sea de entrada o secundariamente a la necrosis, pero este
procedimiento casi siempre deja secuelas: dolor, inestabilidad e invalidez4. Actualmente, la mayoría de los especialistas empiezan con una reducción, y si el cuadro evoluciona
hacia la invalidez realizan luego una triple artrodesis
(tibioastragaloescafoideocalcánea), conservando el astrágalo como injerto de interposición. Pocos prefieren la artrodesis de entrada1,4.
Para la artrosis consecutivas a las lesiones del astrágalo,
la artrodesis es considerada como el tratamiento preferido
en el tobillo, especialmente porque los resultados de las prótesis en el tobillo no son comparables a los obtenidos con las
prótesis de cadera o rodilla. 1,2,7,8. La artrodesis tibioastragalocalcanea, que incorpora la fusión subastragalina, está
indicada para las necrosis avasculares globales y para las
artrodesis de tobillo cuando asocian artrosis subastragalina2.
Ante la presencia de un paciente que sufre luxación de la
articulación subastragalina, se debe proceder a su reducción
urgente. Reclamamos la realización de un TC ante la mínima
sospecha de restos óseos o cartilaginosos intraarticulares,
así como su extirpación quirúrgica, si son de pequeño tamaño, para evitar la artrosis secundaria.
VANCES
ATraum
Conclusiones
Aunque las lesiones del astrágalos son infrecuentes, exponen a complicaciones que a menudo causan invalidez, ya
sea a causa de los traumatismos asociados (por su alta frecuencia de presencia en los politraumatismos) o a causa de la
artrosis y del riesgo artrogénico de tales lesiones, generalmente articulares. Resulta imprescindible la extracción de aquellos fragmentos óseos, presentes a nivel intraarticular, por
pequeños que puedan parecer.
El pronóstico funcional es extremadamente grave, ya que un
tercio de las lesiones se complican con artrosis u osteonecrosis.
No obstante, cabe establecer una distinción entre las lesiones
más benignas, como las fracturas parciales de los tubérculos o
de la cabeza, o las luxaciones tibioastragalinas o
subastragalinas, y las más graves, como las fracturas totales
con separación, las fracturas conminutas o las enucleaciones.
El tratamiento ha avanzado gracias a la aportación de la TC
y otras pruebas de imagen que ayudan a la detección de
fracturas no visibles con la radiología convencional y de los
fragmentos óseos desprendidos a nivel intraarticular. Podemos considerar a la RM como una alternativa útil para la localización de partes blandas dañadas.
Debemos aplicar los principios modernos del tratamiento de
las fracturas articulares, que apuntan a restaurar de una manera completa, las superficies articulares. Tendremos presente
que la frecuencia de las lesiones ligamentosas graves y las
condiciones mecánicas y vasculares desfavorables obligan a
mantener la inmovilidad durante períodos prolongados.
Bibliografía
1. Buchner M, Sabo D. Ankle fusion attributable to posttraumatic
arthrosis: a long-term followup of 48 patients. Clin Orthop
2003;406: 155-164.
2. Cooper PS. Complications of ankle and tibiotalocalcaneal
arthrodesis. Clin Orthop 2001;391:33-44.
3. Crenshaw AH. Campbell, Cirugía Ortopédica. 7ª Edición. Editorial
Médica Panamericana, Buenos Aires,1988, pp. 2084-2085.
4. Curvale G, Bataille JF, Rochwerger A. Fracturas y luxaciones
del astrágalo. Aparato Locomotor. Enciclopedia Médico
Quirúrgica; 14-798. Editorial Elsevier, París. p. 12.
5. Ebraheim NA, Savolaine ER, Paley K, Jackson WT.
Comminuted fracture of the calcaneus associated with subluxation
of the talus. Foot Ankle 1993;14:380-384.
6. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson
MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,
midfoot, hallux and lesser toes. Fot Ankle Int. 1994;15:349-353.
7. Kitaoka HB, Patzer GL. Arthrodesis for the treatment of artrosis
of the ankle and osteonecrosis of the talus. J Bone Joint Surg
1998;80A:370-379.
8. Kitaoka HB, Patzer GL. Clinical results of the Mayo total ankle
arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996;78A (11): 1658-1664.
9. Ricci WM, Bellabarba C, Sanders R. Transcalcaneal talonavicular
dislocation. J Bone Joint Surg Am 2002;84A (4): 557-561.
10. Sakellariou A, Sallomi D, Janzen DL, Munk PL, Claridge RJ,
Kiri VA. Talocalcaneal coalition. Diagnosis with the C-sign on
lateral radiographs of the ankle. J Bone Joint Surg (Br) 2000; 82
(4): 574-578.
11. Sugimoto K, Takakura Y, Samoto N, Nakayama S, Tanaka
Y. Subtalar arthrography in recurrent instability of the ankle. Clin
Orthop 2002;394: 169-176.
12. Taniguchi A, Tanaka Y, Kadono K, Takakura Y, Kurumatani
N.C sign for diagnosis of talocalcaneal coalition. Radiology
2003;228 (2): 501-505.
13. Vallier HA, Nork SE, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Surgical
treatment of talar body fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2003;85A (9):1658-1664.
Extracción de fragmento óseo de la articulación subastragalina
251
Tríada terrible de codo
CASO CLÍNICO
R. Seijas
N. Joshi
A. Hernández
J.M. Catalán
X. Flores
J.M. Nieto *
Servicio COT Hospital de Traumatología Vall d’Hebron
*Servicio de Anestesiología Hospital de Traumatología Vall d’Hebron
Resumen
La tríada terrible de codo es una lesión grave tanto por la complejidad de sus lesiones como por la dificultad de tratamiento
que conllevan. Presentamos el caso de un varón de 34 años con una tríada terrible de codo tras una caída con lesiones
asociadas que fue tratado con síntesis de la cabeza radial, resección de los fragmentos de la apófisis coronoides y
estabilización cubitohumeral con una aguja transfixiante. Presentamos el caso por la secuencia de tratamiento y la
revisión de la bibliografía publicada. Debe conocerse la prioridad en el tratamiento de las diferentes lesiones para dotar
al codo de la máxima funcionalidad posible.
Palabras clave
Triada terrible. Luxación codo. Fractura codo. Codo
003408
003418
Introducción
La luxación posterior del codo con fracturas asociadas de
cabeza o cuello radial y de la apófisis coronoides del cúbito,
se conoce como “tríada terrible del codo” por las dificultades
que presenta su tratamiento, siendo nombrada como tal por
Hotchkiss3,11. Esta fractura suele producirse por caídas de
altura sobre el brazo y la mano en extensión. Se clasifica
siguiendo los criterios de Mason con modificación de Hotchkiss
para la cabeza radial y de Regan para la apófisis coronoides3,5,9.
La luxación de codo asocia entre 12 y 62% otras lesiones,
por lo que éstas deben buscarse4,6,8,12,13.
Caso clínico
Varón de 34 años que sufre una caída casual desde dos
metros de altura (escalera), produciéndose una fractura de
rótula derecha, fractura de olécranon y cabeza radial izquierCorrespondencia
R. Seijas Vázquez
C/ Rei Marti 50-52 2º2ª - 08014 Barcelona
Tel.: 934 316 665 - [email protected]
252
34/3 2004 - Págs. 252 a 254
da, fractura de escafoides derecho y luxación posterior codo
derecho asociada a fractura de cabeza radial y de apófisis
coronoides (fig. 1).
Se sintetizó la rótula derecha, el olécranon izquierdo, decidiendo tratar ortopédicamente la fractura radial izquierda. Se
realizó la reducción ortopédica de la luxación de codo derecho, observando en el control radiológico una clara inestabilidad anterior (fig. 2). El estudio mediante TC mostraba claramente fragmentos de apófisis coronoides difícilmente sintetizables por su tamaño (fig. 3). De forma diferida (5 días) se
intervino el codo derecho, sintetizando la cabeza radial (fig. 4)
con dos tornillos de pequeños fragmentos (fig. 5), resecando
los fragmentos de apófisis coronoides al no ser posible su
síntesis (fig. 6).
Se observó subluxación humerocubital intraoperatoria, decidiéndose estabilizar dicha articulación con una aguja
Kirschner de forma temporal (fig. 7). A las cuatro semanas
se retiró la aguja de Kirschner. La fractura de escafoides se
trata de forma ortopédica con yeso antebraquial, que se
retiró a las 10 semanas. Finalizado el tratamiento rehabilitador
y tras un seguimiento de un año, el balance articular en el
codo izquierdo es de -5/140º, codo derecho –10/100º y
rótula derecha libre.
R. Seijas, et al
Fig. 1
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 2
Figs. 4 y 5. Imagen operatoria de la fractura de cabeza radial
y la síntesis con tornillos de pequeños fragmentos.
Figs. 1 y 2. Luxación de codo y resultado con inestabilidad
tras reducción ortopédica.
Fig. 6. Imagen peroperatoria de los fragmentos de apófisis
coronoides no sintetizables, comparados en tamaño con una
aguja intramuscular.
Fig. 3. TC que muestra los fragmentos de apófisis coronoides
no sintetizables.
Discusión
El tratamiento ortopédico, en la tríada terrible de codo, ha
demostrado su ineficacia por la alta tasa de reluxaciones11. El
proceso coronoideo representa la porción más importante de
VANCES
ATraum
Tríada terrible de codo
la articulación humerocubital puesto que es un tope óseo ante
las fuerzas musculares que desplazan el cúbito y sirve como
inserción del complejo ligamentoso colateral medial2,7.
En la tríada terrible se suele presentar como fractura tipo I o
II de Regan no siendo habitualmente tipo III. Son este último tipo
las que deben sintetizarse, puesto que la pérdida de más del
50% de la coronoides o de más de la sexta parte de la circunferencia de la tróclea produce inestabilidad de la articulación
humerocubital7,10. Las tipo I de Regan no requieren síntesis
tratándose como las fracturas de cabeza radial Mason I.
253
apófisis coronoides de tipo III de Regan o el olécranon. En
segundo lugar preservar la cabeza radial sintetizándola o
realizando una artroplastia y reparar el complejo ligamentoso
lateral. En tercer lugar si no se ha conseguido la estabilidad
humerocubital (a 30 o 45º según autores) usar un fijador
externo o en su defecto una aguja transfixiante humerocubital
entre 3 y 6 semanas7,10,11.
Bibliografía
Fig. 7. Resultado radiológico postoperatorio tras la reducción
de la cabeza radial y la estabilización transarticular con una
aguja de Kirschner.
Las tipo II de Regan son las que se dan con frecuencia en
esta entidad y son precisamente las más difíciles de sintetizar,
debiéndose resecar en muchas ocasiones1. En los casos que
la articulación humerocubital es inestable y se resecan los
fragmentos de coronoides se recomienda estabilizar dicha
articulación con fijación externa o con agujas transfixiantes
entre 3 y 6 semanas7,11.
La reparación del ligamento lateral interno se considera una
técnica complicada y que puede no ayudar a aumentar la
estabilidad3,11. En nuestro caso los pequeños fragmentos de
apófisis coronoides no permitían una osteosíntesis por lo que
se decidió resecarlos. La síntesis de la cabeza radial permitió
una buena congruencia articular radiohumeral y la estabilidad
humerocubital se mantuvo con una aguja Kirschner
transfixiante durante cuatro semanas.
En resumen, el tratamiento de las lesiones complejas del
codo debe seguir una serie de objetivos. Primero obtener una
articulación humerocubital estable, sintetizando para ello la
254
1. Bousselmame N, Boussouga M, Bouabid S, Galuia F, Taobane
H, Moulay I. Fractures of the coronoid process. Chir Main
2000 ;19(5):286-93.
2. Cage DJ, Abrams RA, Callahan JJ, Botte MJ. Soft tissue
attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic study
with radiographic correlation. Clin Orthop 1995;320:154-158.
3. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In
Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Rockwood, Jr. CA,
Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Eds. 4ª Ed. vol. 1,.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996, pp. 929-1024.
4. Linscheid RL, Wheeler DK. Elbow Dislocations. JAMA
1965;194:1171–1176.
5. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954;42:
123-132.
6. Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS. Simple
Dislocation of the Elbow in the Adult. J. Bone Joint Surg
1988 ;70A:244–249.
7. Morrey BF. Complex Instability of the Elbow. Instructional
Course Lecture. J Bone Joint Surg 1997;79-A(3):460-469.
8. Neviaser JS, Wickstrom JK. Dislocation of the Elbow: A Retrospective
Study of 115 Patients. South Med J 1977;70:172–173.
9. Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of the
ulna. J Bone Joint Surg 1989;71-A: 1348-1354.
10. Ring D, Jupiter J. Fracture-Dislocation of the Elbow. Current
Concepts Review. J Bone Joint Surg 1998;80A(4):566-580.
11. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the
elbow with fractures of the radial head and coronoid. J Bone
Joint Surg 2002 ;84-A(4):547-551.
12. Roberts PH. Dislocation of the Elbow. Br J Surg 1969;56:806–
815.
13. Wilson PD. Fractures and Dislocations in the Region of the
Elbow. Surg Gynecol Obstet 1933;56:335–359.
R. Seijas, et al
Luxación simultánea de las articulaciones
interfalángica proximal y distal en un dedo
de la mano
CASO CLÍNICO
E. Fernández Sabaté, Mª J. Sangüesa Nebot, F. Cabanes riano
Facultativos especialistas de Área
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Arnau de Vilanova de Valencia
Resumen
La luxación aislada de una articulación interfalángica de un dedo es frecuente, pero la luxación simultánea de las dos
articulaciones interfalángicas de un dedo es una lesión rara. Presentamos un caso clínico que a diferencia de la mayoría
de los publicados, se produjo en una persona mayor y tras una caída casual; y pese a que se demoró el diagnóstico y
tratamiento de la luxación de la interfalángica distal tres semanas, el tratamiento mediante reducción cerrada fue posible,
sin influir en el resultado final de curación sin secuelas.
Palabras clave
Luxación articulación interfalángica. Luxación simultánea de las articulaciones interfalángicas de un dedo.
003703
Introducción
Aunque la luxación de la interfalángica proximal (IFP) o distal
(IFD) de un dedo es bastante común, es raro encontrar una
luxación simultánea de ambas articulaciones.
Desde su descripción por Bartels en 18747 hasta hoy se
han publicado alrededor de 90 casos, la mayoría de ellos
casos únicos para el autor, siendo la única serie numerosa la
publicada por Nakago et al en 1999 con 16 casos9.
Caso clínico
Varón de 72 años que fue atendido inicialmente en un Servicio de Urgencias Generales tras sufrir caída casual sobre la
punta del cuarto dedo de la mano derecha. Se le diagnosticó
radiológicamente (figs. 1 y 2) de luxación dorsal de la
interfalángica proximal del cuarto dedo de la mano derecha,
reduciéndose mediante tracción sin anestesia, e
inmovilizándose el dedo con una férula digital de aluminio
almohadillada.
Se remitió a control a las tres semanas a la consulta de
Traumatología. En el estudio radiológico solicitado en este
momento se incluyeron proyecciones de frente y perfil, y en
ésta (fig. 3) se apreciaba luxación dorsal no reducida de la
IFD. Al retirarse la inmovilización se apreció deformidad con
desviación dorsal, y no lateral a este nivel.
Correspondencia
Elena Fernández Sabaté
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
C/ San Clemente nº 27 - 46015. Valencia
Tel. 963 868 534 - Fax 963 868 580
[email protected]
VANCES
ATraum
Bajo anestesia troncular de los colaterales del dedo se
redujo la luxación de la IFD realizando una ligera tracción con
hiperextensión combinadas con una presión en dirección volar. Tras la reducción (fig, 4), la exploración mostraba que no
había inestabilidad residual, ni lesión tendinosa, ni daños
neurovasculares. Se inmovilizó la IFD en unos 15º de flexión
con nueva férula digital de aluminio almohadillada que se mantuvo tres semanas.
Cuando se retiró la inmovilización el paciente fue instruido
para realizar rehabilitación activa. Nueve meses después de
la lesión, el paciente no refería molestias clínicas ni limitaciones funcionales, presentando una movilidad completa, sin
secuelas, pese a la demora en el diagnóstico y tratamiento de
la luxación en la interfalángica distal.
Discusión
La luxación simultánea de las articulaciones interfalángica
proximal y distal en el mismo dedo es una lesión rara.
Se añade un nuevo caso a esta corta estadística, siendo
de señalar que en él se hacen realidad dos características
que se la atribuyen a la luxación de la interfalángica distal: su
baja apreciación y el diagnóstico tardío sobre todo en las
casos de luxación dorsal sin desplazamiento lateral2,6. Después de las tres semanas son consideradas crónicas6. La
literatura describe casos en los que la luxación de la IFD sólo
se diagnostica cuando se hace una radiografía de perfil de la
misma3. Cuando se sospecha la luxación debe prestarse especial atención a tener un estudio radiológico suficiente2.
La luxación simultánea de la IFP e IFD se describe habitualmente en varones jóvenes afectando a los dedos del borde
cubital de la mano1,8 y no habiendo desacuerdo sobre el mecanismo lesional que se describe relacionado con mecanismos
de elevada energía (accidentes deportivos y laborales) tras
Luxación
las articulaciones interfalángica proximal y distal
34/3
2004 -simultánea
Págs. 255 de
a 256
255
A)
B)
Fig. 1. Radiografías iniciales. A) Rx dorsopalmar de la mano. Se observa la
luxación a nivel de la interfalángica proximal. B) Rx oblicua de la mano. Confirmó
la luxación de la IFP.
golpe directo o
caída sobre la
punta del dedo
siendo la fuerza
de hiperextensión de tal magnitud que habiendo pro-ducido
inicialmente la
luxación de la
IFD, aún logra
realizar la de la
IFP11. La escasa
entidad de las
estructuras dorsales de anclaje
de la interfalángica y el contorno de las superficies articulaFig. 3. Control tras la reducción de la
res hacen que
luxación de la interfalángica distal.
sea más fácil la
luxación en dirección dorsal5. En este caso, el dedo afectado (cuarto dedo) sí es
típico, pero no la edad del paciente ni el mecanismo lesional prácticamente banal.
En todo caso, cualquier mecanismo, por banal que parezca,
merece una evaluación cuidadosa tanto clínica como radiológica
incluyendo este segundo estudio dos proyecciones:
anteroposterior y perfil.
Una vez reducida la luxación es obligatoria la exploración tanto
de las estructuras neurovasculares como de los ligamentos colaterales y tendones a su nivel. La luxación de la interfalángica
proximal puede asociarse con más frecuencia con lesiones de
los ligamentos colaterales y de la lámina volar de la articulación4.
La luxación de la interfalángica distal puede producir una disrupción
de los tendones, extensor o flexor digital profundo6.
Son lesiones fácilmente reducibles por manipulación cerrada1,10. El problema, si la luxación no se diagnostica inicialmente
y se demora unas semanas, es que se puede producir una retrac-
256
Fig. 2. En el control a las tres semanas
una proyección de perfil permite
diagnosticar la luxación de la
interfalángica distal.
ción capsular que podría llevar a la necesidad de cirugía para la
reducción y mantenimiento de la misma2. No fue este nuestro caso
tras una demora de tres semanas en el diagnóstico.
Con buena evolución habitual8,10, se han descrito mejores
resultados finales en la articulación interfalángica proximal
que en la interfalángica distal9 pudiendo persistir una ligera
limitación e hinchazón en la articulación1. Aunque una luxación que pasa desapercibida tiene un pobre pronóstico2, no
ha sido así en el caso clínico descrito.
Bibliografía
1. Ambrosia JM, Linscheid RL. Simultaneous dorsal dislocation
of the interphalangeal joints in a finger. Case report and review
of the literature.
2. Bayne O, Chabot JM, Carrr JP, Evans EF. Simultaneous
dorsal dislocation of interphalangeal joints in a finger. Clin Orthop
1990;257:104-106.
3. Curran AJ, McKiernan MV, McCann J. Double interphalangeal
joint dislocation in a little finger. Injury 1992;23:138, 1992.
4. Hage JJ,, Reinders JFM, Schuwirth L. Simultaneous dislocation
of both interphalangeal joints in a finger. Arch Orthop Trauma
Surg 1990;109: 179-180.
5. Hardy I, Russell J, Macfarlane I. Simultaneous dislocation of the
interphalangeal joints in a finger. J Trauma 25: 450-451, 1985.
6. Henry M. Fracturas y dislocaciones de la mano. En: Bucholz R,
Heckman JD, editores. Rockwood & Green’s. Fracturas en el adulto.
Quinta edición. Tomo 2. Madrid: Marban Libros, S.L.; 2003.
7. Inoue G, Kino Y, Kondo K. Simultaneous dorsal dislocation of
both interphalangeal joints in a finger.Am J Sports Med
1993;21:323-325.
8. Loupasis G, Christoforakis J, Aligizakis A. Simultaneous double
interphalangeal dislocation in a finger. J Orthop Trauma 1998;12: 70-72.
9. Nakago K, Hashizume H, Senda M, Nishida K, Masaoka S,
Inoue H. Simultaneous fracture-dislocations of the distal and
proximal interphalangeal joints. J Hand Surg 1999;24:699-702.
10. Terndrup TE, Schreck DM. Simultaneous dorsal dislocation
of the proximal and distal interphalangeal joints in one digit. Ann
Emerg Med 1988;17:368-370 .
11. Watson FM. Simultaneous interphalangeal dislocation in one
finger. J Trauma 1983;23: 65.
E. Fernández Sabaté, et al

en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina

Transcripción

Documentos relacionados

ojo rojo - Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Pocket Pal Knife Sharpener Aiguiseur de couteaux Pocket

La Solución Sencilla Para Resolver Problemas de Calcificación