DD MM AAAA I. DATOS ASOCIADO Máx. nivel de estudios
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DD MM AAAA I. DATOS ASOCIADO Máx. nivel de estudios
F-VR-01/Abril de 2015/Pag 1 de 3 SOLICITUD DE ASOCIACIÓN FORMATO CONOCIMIENTO ASOCIADO Radicación Fecha Diligenciamiento DD MM AAAA I. DATOS ASOCIADO Nombre completo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Tipo de Documento Documento Nº Sexo M de E-mail C.C MM AAAA C.E NUIP Estado civil F Máx. nivel de estudios Dirección Domicilio Profesión u Ocupación Zona Ubicación DD RURAL Estrato URBANO Barrio Teléfono Ciudad Celular Municipio Tipo de vivienda Arriendo Familiar Propia II. INFORMACIÓN LABORAL Empresa Fecha de ingreso Tipo de contrato Indefinido Código Ext. Termino fijo Duración Area/Sección Quincenal Banco Ahorros e-mail Integral Corriente MM AAAA Cargo Regional Sueldo $ DD Cuenta nómina N° Recibir correspondencia en Oficina Residencia III. INFORMACIÓN FAMILIAR Cónyuge o compañero(a) Fecha de nacimiento Cédula DD MM AAAA Profesión Ciudad Actualmente trabaja Cargo Sexo SI NO Empresa Depende económicamente de usted SI NO Nombre Madre Cédula Fecha de nacimiento Actualmente trabaja DD Si MM AAAA No Ciudad Empresa De Dirección Teléfono Depende económicamente de usted SI NO Cargo Nombre Padre Cédula Fecha de nacimiento Actualmente trabaja Nivel de estudio e-mail Teléfono De DD Si Nombre completo hijo(a) MM AAAA No Ciudad Empresa Dirección Teléfono Depende económicamente de usted SI NO Cargo Fecha de nacimiento Sexo De Dep. Econ. Documento de identidad DD MM AAAA M F S N DD MM AAAA M F S N DD MM AAAA M F S N DD MM AAAA M F S N Nivel de escolaridad F-VR-01/Abril de 2015/Pag 2 de 3 V. RELACIÓN BENEFICIARIOS Apellidos y Nombres Documento de Identidad Parentesco Porcentaje Entidad Valor cuota VI. INFORMACIÓN FINANCIERA Total Ingresos Mensuales $ Otros Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales $ Otros Egresos Mensuales SI Es declarante $ $ NO VII. ACTIVOS VEHÍCULO INMUEBLE Tipo de activo Descripción Valor comercial Saldo Hipotecado No Sí Hipotecado No Sí Pignorado No Sí Pignorado No Sí VIII. PASIVOS Obligaciones Tarjeta Crédito Crédito Bancario Valor Entidad Saldo Obligaciones Crédito Vehículo Crédito Hipotecario Valor Saldo Entidad IX. INTERESES Su interés hacia FEVAL estaría encaminado a: Ahorro Crédito Consumo Crédito de Vivienda Educación Covenios ¿Qué actividades le interesaría que FEVAL promoviera para usted y su familia? DEPORTIVAS RECREATIVAS CULTURALES EDUCATIVAS SALUD DESARROLLO PERSONAL Fútbol Turismo Música y danza Edu. Superior Odontología Familia/Pareja Baloncesto Juegos Autóctonos Teatro Cursos virtuales Oftalmología Proyecto de vida Voleybol Parques Cine Idiomas Cirugias estéticas Asesoría psicológica Natación Caminatas Ferias y exposiciones Lectura Charlas preventivas Orientación profesional OTRA cuál(es) X. AFILIACIÓN PLAN SERVICIO FUNERARIO Plan Básico Integral Plan Candelaria XI. CUOTA PERIODICA DE APORTES SOCIALES Y AHORRO PERMANENTE La cuota de aportes y ahorros debe ser mínimo del tres por ciento (3%) y máximo del diez por ciento (10%) del salario mensual Autorizo el descuento QUINCENAL MENSUAL del % de mi sueldo e incentivos para aportes sociales y ahorro permanente. F-VR-01/Abril de 2015/Pag 3 de 3 XII. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES AUTORIZACIÓN DESCUENTO POR NÓMINA: Autorizo a mi empleador actual o futuro o pagador de la mesada pensional para que descuente de manera periódica, incondicional e irrevocable, de los derechos económicos que resulten a mi favor por concepto de salarios, prestaciones sociales, vacaciones, bonificaciones, cesantías y demás emolumentos que reciba con ocasión de mi vinculación laboral o pensional y transfiera al Fondo de empleados de vivienda y ahorro de Alpina FEVAL las sumas de dinero que adeude a este por concepto de aportes sociales, ahorros, contribuciones ordinarias y extraordinarias, créditos, intereses, sanciones y demás obligaciones a que haya lugar en razón al vinculo asociativo generado con ocasión de la aceptación de la presente solicitud. En caso de no realizarse el descuento aquí autorizado me comprometo a realizar oportunamente el pago de las obligaciones a mi cargo en las formas que tenga establecido o que me indique FEVAL. AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAÍSES: En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a FEVAL o a quien represente sus derechos 1) Verificar la información aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente. 2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar, compilar, intercambiar, suministrar, grabar, solicitar y divulgar la información de carácter personal y/o financiera ante cualquier operador, Centrales de información del Sector Financiero, bases de información o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información derivada de cualquier tipo de operación que celebre con FEVAL, de control, supervisión, actualización o verificación de mi información de conformidad con lo preceptuado en la ley de habeas data. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual, pasado y futuro comportamiento frente al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones. Los efectos de la presente autorización se extenderán al tercero que adquiera mis obligaciones (compra de cartera), en los mismos términos y condiciones que respecto de FEVAL. AUTORIZACIÓN DE CONTACTO, NOTIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN: Autorizo expresamente a FEVAL para contactarme, enviarme información, notificaciones y comunicados vía mensajes de texto, llamadas al teléfono fijo o celular, comunicaciones escritas o correos electrónicos; y también el uso de mi información a FEVAL y a sus aliados estratégicos comerciales. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS: Para dar cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que los recursos que usaré en mis operaciones de ahorro y crédito con FEVAL tienen origen licito y provienen de: DECLARACIÓN DE CONDICIÓN DE PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA: En cumplimiento a lo dispuesto por la Circular 06 de 2014 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria y demás normas concordantes y aplicables, libre y voluntariamente declaro que SI NO tengo la condición de Persona Políticamente Expuesta (servidor público). Por favor aclarar si su respuesta fue SI AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: (I) Autorización de tratamiento: En mi condición de titular de la información, autorizo a FEVAL a dar tratamiento a mis datos personales para: 1) El desarrollo de su objeto social y de la relación contractual y solidaria que nos vincula, lo que supone el ejercicio de sus derechos y deberes dentro de los que están, sin limitarse a ellos, la atención de mis solicitudes de servicios financieros, la generación de extractos, la realización de actividades de cobranza, entre otros; 2) La administración de los productos o servicios comercializados a través de FEVAL o ACTIVACE SAS de los que soy titular; 3) La adopción de medidas tendientes a la prevención de actividades ilícitas promover la seguridad. (II) Personas autorizadas para utilizar mi información: La presente autorización se hace extensiva a quien represente los derechos de FEVAL, a quien éste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien éste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos, servicios o beneficios de los que soy titular. Así mismo, a los terceros con quien FEVAL establezca alianzas comerciales o de beneficios de interés para los asociados. (III) Vigencia de la autorización: Esta autorización permanecerá vigente, 1) hasta tanto mantenga mi relación asociativa con FEVAL, 2) hasta que sea revocada y podrá ser revocada en los eventos previstos en la ley, y siempre y cuando no exista ningún tipo de relación entre el suscrito y FEVAL o no se encuentre vigente algún producto o servicio derivado de esta autorización. Certifico que la información registrada en el presente documento es veraz y habiendo leído, comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo. FIRMA Y CÉDULA ASOCIADO HUELLA INDICE DERECHO GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES NIT 860,010,170-7 SUCURSAL FECHA SOLICITUD OFICINA PRINCIPAL DIA MES AÑO TOMADOR NIT: DIRECCION DE COBRO: CIUDAD: TELEFONO: DATOS PERSONALES ASEGURADO PRINCIPAL Apellidos y Nombres Completos C.C. No. De Ciudad Dirección Domicilio Ciudad Dirección de Trabajo Profesión u Ocupación Femenino: Télefono Sueldo Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Masculino: Cargo DIA MES Fecha de Ingreso o modificación AÑO DIA MES Peso: Estatura: AÑO Kilogramos Metros DESIGNACION DE BENEFICIARIOS: En caso de fallecimiento, designo como beneficiarios a las personas que se relacionan a continuación: RECUERDE QUE EL PORCENTAJE PUEDE SER DISTRIBUIDO ENTRE VARIOS BENEFICIARIOS, DE TAL FORMA QUE ESTOS SUMEN EL 100%. APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO % PREGUNTA BENEFICIARIOS APELLIDOS Y NOMBRES SI PARENTESCO % EXPLICACION NO 1. ¿ Sufre o ha sufrido enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratorias , renales, tensión arterial, triglicéridos o colesterol alto, cáncer, diabetes, sobrepeso, problemas mentales, SIDA, o alguna otra enfermedad no mencionada ? 2. ¿ Tiene en la actualidad alguna enfermedad funcional o anatómica, ha padecido accidentes que impidan desempeñar labores propias de su ocupación, tiene algún tratamiento médico o cirugía pendiente ? 3 . ¿ Ha recibido amenazas de secuestro o muerte o le han solicitado para evitarlo ? contribuciones para DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD PARA EL ASEGURADO (Leer antes de firmar) Declaro en mi nombre que lo anotado en esta solicitud es verídico, exacto y completo y que no se me ha diagnosticado intervención quirúrgica o enfermedad distinta de las declaradas; no practico ningún deporte peligroso, ni ejerzo una actividad al margen de la ley. GENERALI COLOMBIA VIDA, se reserva todos los derechos que pueda asistirle en caso de que en cualquier momento, se compruebe que esta declaración no corresponde a mi verdadero estado de salud u ocupación al momento de aceptarse el seguro (código de comercio Art. 1058 – 1158). En desarrollo del Art. 34 de la ley 23 de 1981, expresamente autorizo a GENERALI COLOMBIA VIDA, para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ellas se registren o lleguen a ser registrados. Autorizo igualmente a las instituciones prestadoras de salud o los médicos tratantes la entrega directa a GENERALI COLOMBIA VIDA de de esta información o segundas opiniones médicas, aun después de mi fallecimiento. Autorizo a GENERALI COLOMBIA VIDA, para incluir, consultar, reportar y procesar a partir de la fecha, durante la vigencia de este seguro o en cualquier momento, la información allí contenida y/o cualquier relación comercial con esta aseguradora, a la Asociación Bancaria de Colombia o cualquier central de información o base de datos. Se firma el presente, en la ciudad de____________________________a los______días del mes de____________________________de 20____. GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. CLAVE: FIRMA DEL INTERMEDIARIO FIRMA DEL SOLICITANTE PRINCIPAL C.C. No. HUELLA INDICE DERECHO