Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of

Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of

Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) Manual para estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología 2015 Editado y actualizado por el Instituto de Ciencias de la Visión en base al Manual para Estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología del Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) (2009) Estimado estudiante de Medicina: ¡Bienvenido a la Oftalmología! En este manual hemos compilado tablas con el conocimiento fundamental que consideramos necesitas aprender y hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de pérdida aguda de la visión. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el currículum de Oftalmología recopilado por la “Task Force” del Consejo Internacional de Oftalmología ¡y presentado en un formato amigable, fácil de portar contigo a todas partes! Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina fascinante donde puedes ver patologías directamente. Esperamos poder estimular tu interés en leer y en desarrollar tus destrezas aun más. ¡Buena suerte! Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional de Oftalmología 2009 Edición y actualización de este documento Dr. Juan Carlos García de la Riva Colaboraron: Dra. María del Carmen Berganza G. Dr. Sigfrido Rodas Díaz Dr. Alexis Castro del Programa de Postgrado de Oftalmología del Instituto de Ciencias de la Visión 2015 Página 2 Marca si
lo has
visto
¿Has visto?
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Ojo rojo
Ojo seco
Pupila dilatada
Queratitis por Herpes
simple
Uveítis aguda
Conjuntivitis: viral y
bacteriana
Conjuntivitis: alérgica
Queratocono
Queratitis infecciosa
Abrasión corneal
Hemorragia
subconjuntival
Orzuelo
Lagoftalmos
Chalazión
Blefaritis
Pterigión
Cirugía de catarata con
implante de lente
Cuerpo extraño corneal
Página 3 Supervisor
¿Has visto?
Marca si
lo has
visto
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Disco óptico normal
Disco óptico pálido
Disco óptico excavado
Papiledema
Fondo de ojo normal
Oclusión de vena central
y de rama de vena
retiniana
Oclusión arterial/émbolo
Retinopatía Diabética
Retinopatía Hipertensiva
Degeneración Macular
Asociada a la Edad
Toxoplasmosis
Cambios del fondo de
ojo en miopía
Manifestaciones oculares
de VIH
Desprendimiento de
Retina
Glaucoma: Diagnóstico/
opciones de tratamiento
Rubeosis Iridis
Escleritis
Página 4 Supervisor
¿Has visto?
Marca si
lo has
visto
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Repuesta Pupilar: normal
y anormal
Trauma ocular y
opciones de tratamiento
Parálisis del nervio facial
Parálisis del III par
Parálisis del IV par
Parálisis del VI par
Nistagmus
Esodesviaciones
Exodesviaciones
Evaluación Ortóptica
Leucocoria
Errores refractivos
Refracción Manual
Refracción automatizada
Presbiopia
Tipos de lentes usados
Evaluación de la
agudeza visual
Evaluación de Baja
Visión y Rehabilitación
Página 5 Supervisor
¿Lo has hecho?
Marca si
lo has
hecho
Puntos a Recordar
Examen externo del ojo
normal
Usado la Cartilla de
Snellen
Anotado la Agudeza
Visual correctamente
Evaluado visión de
colores
Evaluado reflejos
pupilares
Evaluado movimientos
oculares
Evaluado campos
visuales por
confrontación
Dilatado una pupila
Oftalmoscopía directa
con cada mano
Visto el disco óptico
Visto la retina y vasos
sanguíneos normales
Visto una angiografía
fluoresceínica
Visto una tomografía de
coherencia óptica (OCT)
Visto pruebas de campos
visuales automatizadas
Página 6 Supervisor
OJO ROJO AGUDO Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, grave y no grave. Puede ser doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico. Recuerda: Es raro que un ojo rojo indoloro requiera un examen oftalmológico urgente (el mismo día). Blefaritis Inflamación conjuntival difusa Es una inflamación generalizada no específica de los párpados muy frecuente. Se trata con higiene diaria de los párpados, bajas dosis de tetraciclinas/doxiciclina y lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia. Ectropión Eversión de los párpados con exposición del fondo de saco conjuntival. El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar cirugía. Entropión Los párpados se invierten y las pestañas pueden erosionar la córnea – evalúa el estado de la cornea con fluoresceína. Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva para posicionar el párpado lejos de la córnea y envíalo urgentemente para una evaluación (el mismo día). Página 7 Triquiasis Crecimiento de las pestañas “hacia adentro” -­‐ depílalas si están en contacto con la córnea, usa lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia. Lesión del párpado (chalazión u orzuelo) Mientras no exista infección o inflamación del párpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refiérelo sin urgencia. Considera el uso de antibióticos tópicos. Pterigión Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal que invade la córnea. Puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de sol. Necesita evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo posterior. Página 8 Cuerpo extraño corneal y trauma ocular Referir para remover el cuerpo extraño Busca signos de trauma ocular más severo como perforación ocular; trata con antibiótico tópico si el área traumatizada es pequeña. Ten cuidado con signos de perforación del ojo: ojo blando, iris que protruye o pupila irregular. Lesión química – se necesita irrigación copiosa. Erosión Corneal Síntomas: algo entró en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++ Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal no está intacto y hay tinción con fluoresceína. Manejo: busca cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y puedes ocluir el ojo aunque esto no ayuda a la cicatrización. Busca si hay dolor o empeoramiento de la visión. Queratitis por Herpes simple Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso. Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con fluoresceína. Manejo: aciclovir tópico, EVITAR ESTEROIDES TÓPICOS y evaluación por oftalmólogo al día siguiente. Página 9 Infección corneal bacteriana Síntomas: ojo doloroso y rojo, frecuentemente en usuarios de lentes de contacto, visión puede estar afectada. Signos: área blanca en la córnea, puede ser central o periférica. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Queratitis marginal Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visión borrosa. Signos: áreas blancas en la periferia de la córnea la cual puede estar adelgazada, se asocia frecuentemente a blefaritis. Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día. Conjuntivitis Alérgica Síntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor. Signos: inflamación y signos de atopia ej. asma, eczema Manejo: remover alérgenos cuando sea posible, antihistamínicos tópicos, compresas frías, referir si no mejora en 3 días. Página 10 Conjuntivitis viral .Contacto reciente con persona con síntomas de infección respiratoria alta o conjuntivitis (especialmente niños). Altamente contagiosa. Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente de la exudación purulenta en las infecciones bacterianas). Clásicamente comienza en un ojo con rápida diseminación al otro, a menudo hay linfoadenopatía preauricular. Signos: Ojo rojo y lloroso. Conjuntiva palpebral inflamada. Manejo: Resuelve espontáneamente y el objetivo del tratamiento está dirigido al confort de los síntomas. Compresas frías, lubricantes frecuentes (sin conservantes). Usar antibióticos tópicos si estuviera indicado. La resolución puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia y reducción en la agudeza visual, o enfermedad severa de más de 3 semanas de duración. Hemorragia Subconjuntival Sangre debajo de la conjuntiva -­‐ generalmente unilateral, localizada y bien delimitada. La esclera subyacente no es visible. Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no está afectada. Asociación posible a traumas leves incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en pacientes que usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión sanguínea, pruebas de coagulación sanguínea o tiempo de protrombina si está indicado. Refiérelo sin urgencia sólo si el problema empeora o aparece dolor. Dolor – la mayoría de los casos de conjuntivitis son dolorosos pero hay otras causas también. Hifema Síntomas: el ojo se ve rojo con pérdida de visión severa frecuentemente después de un trauma ocular contuso. Debes considerar lesiones no accidentales en niños y discrasias sanguíneas. Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la córnea puede también tener tinción sanguínea. El ojo puede estar muy doloroso si la presión intraocular está elevada. Manejo: reposo en cama, parche ocular. Evaluación urgente por un oftalmólogo (el mismo día). Página 11 Conjuntivitis Bacteriana Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral. Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin compromiso corneal o de la cámara anterior. Sin compromiso sistémico. Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secreción producida, antibióticos tópicos por 5 días. Referir si la agudeza visual está reducida, si no mejora con tratamiento después de 2 días o si empeora. Ojo Seco Condición ocular crónica frecuente que, a menudo, está causada por o coexiste con otras enfermedades oculares. Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran por la noche. Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con reducción de la película lagrimal. Hay tinción de fluoresceína en el epitelio corneal. Manejo: usualmente se alivia con lubricantes – usar tan frecuente como sea necesario para aliviar los síntomas – usar gotas libres de esteroides o preservantes y ungüento ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran. Glaucoma agudo por cierre angular Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica incluyendo dolor de cabeza, nausea y vómitos. Signos: Más común en razas asiáticas, ojo rojo, muy sensible y duro a la palpación, la córnea frecuentemente se ve turbia, la cámara anterior es plana con la pupila semidilatada e irregular. Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Página 12 Inyección ciliar/compromiso escleral Escleritis Difusa Nodular Necrotizante Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras duerme. Signos: el ojo está rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede verse descolorada y muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo Uveítis Anterior Aguda (Iritis) Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o no estar afectada. Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la cámara anterior se ve borrosa debido a células y proteínas. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Hipopión Acumulación visible de glóbulos blancos en la parte inferior de la cámara anterior presente en uveítis severas. Referir urgente (el mismo día) para investigaciones en búsqueda de infecciones, inflamación o lesiones oculares malignas. Página 13 Pérdida aguda de la visión Ataque de isquemia transitoria (Amaurosis Fugax) Síntomas: pérdida de visión monocular que dura segundos a algunos minutos, pero puede durar 1-­‐2 horas. La visión vuelve a lo normal. Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de los casos (sólo ocasionalmente puede verse émbolo en una arteriola retiniana). Otros signos neurológicos asociados con isquemia de los hemisferios cerebrales. Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo cardiovascular, hemograma, electrolitos, perfil lipídico, glicemia en ayunas, pruebas de detección para trombofilia. Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el paciente a neurología, cardiología o un cirujano vascular según sea apropiado. Los pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnóstico e intervención terapéutica inmediatos. Oclusión de la vena central de la retina Síntomas: Pérdida súbita e indolora de la visión. Signos: venas retinianas tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila, hemorragias visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visión de los detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad avanzada, hipertensión, diabetes. Investigación y manejo: realiza pruebas para diabetes e hipertensión arterial; descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo. Oclusión de la arteria central de la retina Síntomas: pérdida de visión súbita e indolora. Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar anormal y asimétrico), “mancha rojo cereza” en el área de circulación preservada por la arteria cilio retiniana. Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y proteína C reactiva para descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmólogo para realizar tratamiento inmediato si está indicado. Completa investigación para crisis cerebrovascular isquémica transitoria. Página 14 Neuritis óptica Síntomas: pérdida indolora de visión en horas a días. La pérdida de visión puede ser leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares. Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 -­‐ 45 años, pueden tener otros signos neurológicos focales, la agudeza visual y visión de colores está reducida. Defecto pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco óptico puede verse normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema. Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico completo. Hemograma/ VHS, urgente (mismo día) refiere a un oftalmólogo puede estar indicado realizar resonancia nuclear magnética y tratamiento esteroideo intravenoso. NO está indicado el uso de corticosteroides orales como tratamiento inicial. Arteritis de células gigantes/Neuropatía óptica isquémica (AION) La pérdida de visión transitoria puede preceder a una neuropatía óptica isquémica u oclusión de arteria central de la retina. Síntomas: dolor de cabeza temporal, cuero cabelludo del área temporal sensible, claudicación mandibular, fiebre, y sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada. Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años. Puede incluir los siguientes: defecto pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente sólo cuenta dedos, arteria temporal sin pulso, palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso. Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB clásicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento con esteroides y biopsia de la arteria temporal. Página 15 El ojo en hipertensión sistémica (reproducido con permiso Wong TY, Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-­‐7) Retinopatía Hipertensiva Leve Adelgazamiento arteriolar generalizado y localizado, cruces arteriovenosos patológicos, opacificación de la pared arteriolar (alambre de cobre). Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-­‐2 de accidente vascular encefálico, enfermedad arterial coronaria y muerte. Retinopatía Hipertensiva Moderada Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o combinaciones. Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit cognitivo, muerte por causa cardiovascular. Retinopatía Hipertensiva Severa Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación significativa con riesgo de muerte. Página 16 El ojo en diabetes Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto de la izquierda) y más severa (foto de la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas algodonosas. Maculopatía diabética severa con exudados y edema macular clínicamente significativo (foto en la izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la derecha), que muestra las cicatrices del láser. Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularización del disco óptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para destruir la retina isquémica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la neovascularización. Página 17 Desprendimiento de Retina El desprendimiento de retina se presenta cuando se separa la retina sensorial del epitelio pigmentario de la retina. La causa más común es un desgarro retiniano predisponente, frecuentemente asociado a la miopía pero puede ser posterior a un trauma. Síntomas: pérdida de visión indolora. El paciente puede referir una historia de entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una “sombra oscura” (efecto cortina) en la visión del ojo afectado. Signos: donde está desprendida hay un área gris en la retina, la agudeza visual está reducida si la retina se desprende comprometiendo la mácula. Referir urgente a un oftalmólogo (el mismo día). Degeneración Macular Asociada a la Edad Cambios en la degeneración macular asociada a la edad variedad seca (izquierda) y membrana neovascular de la variedad húmeda (derecha). La Degeneración Macular Asociada a la Edad es una patología frecuente y la principal causa de pérdida de la visión en personas de 50 años o mayores. Provoca daño a la mácula. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, historia familiar y genética. La enfermedad temprana e intermedia usualmente es asintomática. La evaluación debe incluir los siguientes: medición de la agudeza visual, examen del fondo bajo dilatación, rejilla de Amsler, Angiograma con fluoresceína y Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Toxoplasmosis De acuerdo al Center for Disease Control (CDC), toxoplasmosis es una de las infecciones más comunes en humanos a nivel mundial. La enfermedad ocular (más frecuentemente retinocoroiditis) lleva a una lesión inflamatoria aguda de la retina, que resuelve dejando una cicatriz retinocoroidea. Los síntomas de la enfermedad aguda incluyen dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. Las personas inmunocomprometidas pueden tener síntomas severos que incluyen fiebre, confusión, cefalea, convulsiones, náusea y poca coordinación.
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