FIEBRE REUMATICA

FIEBRE REUMATICA
En muchas partes del mundo, en particular en los países industrializados, la fiebre reumática
aguda (acute rheumatic fever, ARF) es hoy menos común de lo que fue a principios y mediados
del siglo XX. A finales del decenio de 1940, los pacientes con fiebre reumática (rheumatic fever,
RF) y cardiopatía reumática representaban más de 50% de los niños de edad escolar en
quienes se reconocían problemas cardiovasculares en Estados Unidos. Durante la Segunda
Guerra Mundial, se presentaron más de 20 000 casos de fiebre reumática aguda tan sólo en el
personal del ejército de Estados Unidos. La frecuencia de fiebre reumática ha declinado
notablemente en los países industrializados, donde la enfermedad se ha vuelto rara. Sin
embargo, en muchos países en desarrollo, los cuales constituyen casi 66% de la población
mundial, las infecciones estreptocócicas, la fiebre reumática y la cardiopatía reumática siguen
siendo un problema de salud pública muy importante. Su magnitud en estos países es en la
actualidad similar a la observada en Estados Unidos hace 60 años.
La menor frecuencia de fiebre reumática aguda y la baja prevalencia de cardiopatía reumática
en los países industrializados han originado que muchos médicos y autoridades en salud
pública hayan llegado a la conclusión incorrecta de que estos padecimientos ya no representan
un problema. Sin embargo, a partir del decenio de 1980, los brotes dispersos e inesperados de
fiebre reumática aguda tanto en adultos como en niños estadounidenses han confirmado la
capacidad de esta enfermedad potencialmente grave para reaparecer y plantear problemas de
salud pública importantes. Por ejemplo, en las poblaciones de clase media de Salt Lake City,
Utah, se presentaron más de 600 casos de fiebre reumática aguda entre 1985 y finales de
2002. La enfermedad sigue siendo un problema importante de salud pública en muchos países
en desarrollo. Ni los agentes antimicrobianos ni otras medidas de salud pública han sido del
todo eficaces para controlar la fiebre reumática en el mundo industrializado o en los países en
desarrollo.
Epidemiología
La epidemiología de la fiebre reumática aguda es idéntica a la de las infecciones de las vías
respiratorias altas causadas por estreptococos del grupo A.
Como ocurre con las faringitis estreptocócicas, la fiebre reumática aguda afecta con gran
frecuencia a los niños; la frecuencia máxima en relación con la edad es entre los cinco y los 15
años. La mayor parte de los ataques iniciales en los adultos ocurren al final del segundo y a
principios del tercer decenios de vida. En raras ocasiones, los ataques iniciales se producen en
el cuarto decenio y se han documentado ataques recurrentes aun en el quinto decenio de vida.
Entre los factores de riesgo epidemiológicos que típicamente guardan relación con los ataques
individuales, ante todo con los brotes de fiebre reumática aguda se encuentran las condiciones
de vida precarias, en especial el hacinamiento; la enfermedad ha sido más común en las
poblaciones desamparadas social y económicamente. Sin embargo, los brotes comprobados
en Estados Unidos a finales del decenio de 1980 y a principios del de 1990 no son explicables
del todo por estos factores. El considerable brote de Utah de más de 600 casos, de 17 años de
duración, ha afectado principalmente a pacientes de clase media con fácil acceso a la atención
médica. Por tanto, se puede concluir que el microorganismo en sí al igual que el grado de
inmunidad del hospedador a los tipos M prevalecientes en una comunidad afectada son
factores de riesgo igualmente importantes.
Los estudios han demostrado que alrededor de 3% de los individuos con faringitis por
estreptococo del grupo A no tratada desarrollarán fiebre reumática. La epidemiología de esta
enfermedad también está sujeta a la influencia de los serotipos de estreptococos del grupo A
existentes en una población. El concepto de "reumatogenicidad" de cepas específicas en gran
parte se basa en evidencia epidemiológica que relaciona determinados serotipos con la fiebre
reumática (serotipos 1, 3, 5, 6, 18, etc.). Los aislados mucoides a menudo guardan relación con
la virulencia y con la fiebre reumática.
Patogenia
Hace más de medio siglo, los estudios pioneros de Lancefield diferenciaron a los estreptococos
hemolíticos beta en grupos serológicos. Esto, con el tiempo, llevó a asociar la infección
faríngea y de las amígdalas (no la cutánea) por el microorganismo del grupo A con el desarrollo
subsiguiente de la fiebre reumática aguda. Sin embargo, no se ha dilucidado por completo el o
los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la fiebre reumática luego de una infección.
Históricamente, los métodos utilizados para comprender la patogenia de la fiebre reumática se
han agrupado en tres categorías principales:
1) infección directa por el estreptococo del grupo A,
2) un efecto tóxico de productos extracelulares estreptocócicos en los tejidos del hospedador y
3) una respuesta inmunitaria anormal o disfuncional a uno o más antígenos somáticos o
extracelulares, hasta el momento no identificados, que producen todos (o tal vez sólo algunos)
los estreptococos del grupo A ("mimetismo antigénico").
No hay pruebas suficientes de que el fenómeno desencadenante sea una infección cardíaca
directa. Asimismo, si bien se ha postulado que toxinas como la estreptolisina O y otras más
desempeñan un papel patogénico, hay relativamente poca evidencia convincente de ello por el
momento. Los principales esfuerzos se han enfocado a una respuesta inmunitaria anormal por
parte del hospedador humano a uno o más antígenos estreptocócicos del grupo A.
Se ha estudiado ampliamente la hipótesis del "mimetismo antigénico" entre antígenos humanos
y de estreptococos del grupo A y se han concentrado los esfuerzos en dos interacciones. La
primera es la similitud entre el carbohidrato específico de grupo del estreptococo del grupo A y
la glucoproteína de las válvulas cardíacas; el segundo implica la similitud molecular entre la
membrana celular estreptocócica, la proteína M estreptocócica del sarcolema y otras fracciones
de la célula miocárdica humana. Los investigadores han estudiado antígenos específicos de
tejido así como antígenos de histocompatibilidad mayor para tratar de definir la patogenia.
La posibilidad de una influencia genética predisponente en algunos individuos es uno de los
más fascinantes de entre estos factores mal comprendidos que podrían contribuir a la
predisposición a la fiebre reumática. Nunca se han definido de manera adecuada los factores
genéticos precisos que influyen en la frecuencia de ataque. Se han descrito observaciones que
apoyan el concepto de que esta secuela no supurativa de una infección de las vías
respiratorias altas por estreptococos del grupo A resulta de una respuesta inmunitaria anormal
por el hospedador humano. En consecuencia, se han comunicado diferencias en las
respuestas inmunitarias a antígenos estreptocócicos. Además, nuevos datos sugieren que un
marcador de superficie singular de los linfocitos no T de pacientes con fiebre reumática y
cardiopatía reumática tal vez guarde relación con la predisposición individual al desarrollo de la
enfermedad tras una infección estreptocócica en virtud de respuestas inmunitarias anormales;
todavía no se cuenta con pruebas concluyentes obtenidas de análisis prospectivos.
Diagnóstico
No hay una prueba de laboratorio específica que permita establecer el diagnóstico de fiebre
reumática. Por tanto, éste es de carácter clínico, pero requiere evidencia de apoyo obtenida de
los estudios de microbiología clínica y de inmunología clínica. En virtud de la diversidad de
signos y síntomas que se presentan en el síndrome de fiebre reumática, en 1944 Jones
propuso por primera vez criterios que ayudaran al clínico a estandarizar el diagnóstico de fiebre
reumática. La modificación más reciente de los criterios de Jones (criterios de Jones
actualizados) fue publicada en 1992 por el grupo de redacción especial de la American Heart
Association (cuadro 302-1).
Hay cinco criterios denominados mayores, en virtud de que son los que se encuentran con
mayor frecuencia en los pacientes con fiebre reumática; a saber: carditis, poliartritis migratoria,
corea de Sydenham, nódulos subcutáneos y eritema marginal.
La carditis que ocurre en la fiebre reumática aguda es una pancarditis que
afecta a pericardio, miocardio y endocardio. Casi en todas las series publicadas, entre
40 y 60% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen manifestaciones de
carditis, la cual se caracteriza por uno o más de los siguientes signos: taquicardia
sinusal, el soplo de la insuficiencia de la mitral, un galope a expensas de S3, un frote
de fricción pericárdica y cardiomegalia. El advenimiento de la ecocardiografía ha
ayudado a identificar las anormalidades sutiles de la válvula mitral, que afectarían a
otro 20% de los pacientes que no tienen un soplo cardíaco audible. Es posible que
también ocurran un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y datos de
insuficiencia cardíaca, pero éstos son inespecíficos y se encuentran en otras
enfermedades. Entre los aspectos más controvertidos del diagnóstico de la fiebre
reumática están los diversos informes de afección valvular importante (ante todo de la
válvula mitral) en ausencia de soplos audibles. Si bien en algunos artículos publicados
se sugiere que deben incluirse los criterios ecocardiográficos con los criterios de Jones,
los seguimientos a largo plazo siguen siendo insuficientes hasta el momento. En
la
cicatrización de la valvulitis reumática puede ocasionar engrosamiento fibroso y
adherencias y dar por resultado la complicación más grave de la fiebre reumática, es
decir, estenosis valvular o insuficiencia, o ambas a la vez. La válvula mitral es la
afectada con mayor frecuencia y le sigue la válvula aórtica. Sin embargo, es muy rara
la enfermedad aislada de esta última a causa de la fiebre reumática aguda. En
pacientes con valvulopatía aórtica consecutiva a fiebre reumática, la válvula mitral casi
siempre resulta afectada al mismo tiempo. Incluso los grados menores de afección
valvular reumática pueden incrementar la predisposición a la endocarditis infecciosa. Si
bien la pericarditis reumática puede producir un derrame seroso, depósitos de fibrina e
incluso calcificación pericárdica, no conlleva pericarditis constrictiva.
Se presenta poliartritis migratoria hasta en 75% de los casos y afecta muy a
menudo tobillos, muñecas, rodillas y codos durante un período de varios días. No suele
afectar a las articulaciones pequeñas de las manos o los pies y rara vez ataca a la
articulación de la cadera. En virtud de que los salicilatos y otros fármacos
antiinflamatorios por lo general logran la resolución rápida de los síntomas articulares,
es importante no prescribir estos medicamentos hasta que se determine si la artritis es
migratoria. La artritis que ocurre en la fiebre reumática aguda es en extremo dolorosa.
El dolor puede controlarse con codeína o analgésicos similares hasta que se
establezca el diagnóstico. Es preciso comprender la diferencia entre artralgia (dolor
articular subjetivo) y artritis (dolor y edema de la articulación). Con demasiada
frecuencia, se utiliza la artralgia (incorrectamente) como un criterio mayor. Una artritis
reactiva inflamatoria vinculada a faringitis estreptocócica suele confundirse con la
artritis o las artralgias que se presentan en la fiebre reumática aguda. En la actualidad,
se ha defendido el uso de varios antibióticos en regímenes de tratamiento de menos de
10 días. Los datos hasta el momento no son concluyentes en lo referente al tratamiento
con un régimen breve y hoy en día casi siempre se recomienda un régimen completo
de antibiótico por vía oral durante 10 días para tratar la faringitis estreptocócica.
La corea de Sydenham ocurre en menos de 10% de los pacientes con fiebre
reumática. El período latente entre el inicio de la infección estreptocócica y el principio
de la corea de Sydenham puede ser de hasta varios meses. Si bien difiere de las otras
manifestaciones, el trastorno del sistema nervioso central es una parte del complejo de
la fiebre reumática y deberá tratarse como tal. Muchos pacientes que al parecer sólo
tienen corea pueden presentar varios decenios más tarde los signos de una
valvulopatía reumática típica. No hay pruebas de laboratorio definitivas para establecer
un diagnóstico de corea de Sydenham y se llega al diagnóstico por exclusión. A los
pacientes con corea de Sydenham deberá administrárseles profilaxis secundaria para
prevenir ataques recurrentes, aun cuando no parezcan tener cardiopatía reumática.
Los nódulos subcutáneos y el eritema marginado son manifestaciones mayores
raras, que por lo general se presentan en menos de 10% de los casos. Los nódulos
subcutáneos se encuentran sobre las superficies extensoras de las articulaciones, se
ven con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía reumática crónica, y son en
extremo raros en quienes experimentan un ataque inicial. El eritema marginado es una
manifestación poco común. Es una erupción macular evanescente con bordes
redondeados, por lo general concentrada en el tronco.
Los criterios menores no son específicos y pueden presentarse en muchas situaciones clínicas.
Para satisfacer los criterios de Jones, se requieren dos criterios mayores, o un criterio mayor y
dos criterios menores, más evidencia de una infección estreptocócica precedente. Esta última
se obtendrá si se recupera el microorganismo en cultivo o por los datos de una respuesta
inmunitaria a uno de los anticuerpos de estreptococo del grupo A que suelen investigarse (p.
ej., antiestreptolisina O, antidesoxirribonucleasa B). Puesto que el diagnóstico preciso de fiebre
reumática tiene implicaciones médicas y económicas futuras, el clínico está obligado a evaluar
por completo a todo paciente hasta que se haya establecido o descartado el diagnóstico
sospechado.
Tanto los estudios de laboratorio de microbiología clínica como los de inmunología clínica
desempeñan papeles importantes para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática. Se hará lo
posible por recuperar el microorganismo de un cultivo faríngeo, si bien sólo puede identificarse
el estreptococo del grupo A en las vías respiratorias altas en 25 a 40% de los pacientes al
momento de establecer el diagnóstico. Si se utiliza una prueba de detección rápida de antígeno
pero es negativa, deberá realizarse un cultivo faríngeo confirmador. Es útil obtener dos o tres
cultivos de la garganta al momento de sospechar el diagnóstico pero antes de comenzar la
antibioticoterapia, a fin de corroborar la presencia del microorganismo.
Por lo menos 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen títulos altos de
antiestreptolisina O una vez que presentan el cuadro clínico. Si se utilizan dos pruebas
adicionales de anticuerpos estreptocócicos, como la prueba de anti-DNAsa B o la de antihialuronidasa, el porcentaje de pacientes que muestra indicios de una infección precedente por
estreptococo del grupo A aumentará a más de 95. Si bien es convincente un título alto al
principio, la demostración de una elevación de los títulos desde la fase aguda hasta la
convaleciente es un método más fiable de documentar la infección reciente. Si se realizan tres
pruebas de anticuerpo y no hay evidencia de infección precedente, deberá reconsiderarse
seriamente el diagnóstico.
Tratamiento
Hay dos métodos terapéuticos necesarios en los pacientes con fiebre reumática aguda:
antibioticoterapia antiestreptocócica y tratamiento de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Al momento del diagnóstico, atodos los pacientes con fiebre reumática aguda se
les tratará como si tuviesen una infección por estreptococo del grupo A, se haya o no se haya
recuperado el microorganismo mediante cultivo. Además del porcentaje relativamente alto de
estos pacientes que pueden tener un cultivo faríngeo negativo al momento del diagnóstico,
otros quizá sólo tengan algunos microorganismos presentes en la faringe. Se comenzará de
inmediato la antibioticoterapia estándar: un régimen completo de 10 días en adultos con
penicilina V oral (500 mg dos veces al día) o eritromicina (250 mg cuatro veces al día) en los
pacientes con alergia a la penicilina. Muchos optan por penicilina G benzatínica intramuscular
(una sola inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades) para tratar la probable infección
estreptocócica; esta pauta también servirá como primera dosis de la profilaxis secundaria para
prevenir la recolonización de las vías respiratorias altas en lo futuro. Se ha comunicado que la
penicilina G benzatínica intramuscular origina una elevación transitoria de la tasa de
eritrosedimentación (VSG), lo cual puede resultar confuso en la fase aguda de la enfermedad.
Después del tratamiento antiestreptocócico inicial, se comenzará la profilaxis secundaria para
evitar la infección subsiguiente de las vías respiratorias altas por estreptococos del grupo A.
Las recomendaciones de la American Herat Association y de la Organización Mundial de la
Salud son: inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatínica
cada cuatro semanas o penicilina V oral (250 mg dos veces al día) o sulfadiazina oral (1.0 g
diariamente). Estudios recientes han demostrado que en los individuos con un alto riesgo de
recurrencia de fiebre reumática, la penicilina G benzatínica intramuscular administrada cada
tres semanas es más eficaz para reducir el riesgo de recurrencia. Puesto que se sabe que este
riesgo es más alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque, siempre se administra
una profilaxis secundaria por lo menos durante este período. Después de esto, la decisión de
continuar o suspender la profilaxis secundaria dependerá de si el paciente tiene cardiopatía
reumática documentada o si corre un alto riesgo de exposición a estreptococos (p. ej.,
estudiantes, maestros de escuelas, personal médico y militar). Muchos consideran que las
personas con recurrencias documentadas o con valvulopatía reumática diagnosticada, o con
ambas cosas a la vez, debieran recibir profilaxis secundaria de por vida. La duración de la
profilaxis suele individualizarse en pacientes específicos.
El tratamiento médico de las manifestaciones de la fiebre reumática depende del estado clínico
del paciente. En adultos que padecen la artritis de la fiebre reumática, los salicilatos en dosis
escaladas a 2 g cuatro veces al día son muy eficaces y lograrán una mejoría clínica notable, a
menudo en un lapso no mayor de 12 h. Cuando no ocurre este rápido alivio, habrá de
examinarse de nuevo el diagnóstico original. Se puede administrar salicilatos por cuatro a seis
semanas y reducir su dosis gradualmente para evitar un rebote. La tasa de eritrosedimentación
es un método para medir la rapidez de la reducción gradual de los salicilatos. Por lo general,
esto requiere por lo menos dos semanas. No hay datos concluyentes que apoyen el uso de
antiinflamatorios no esteroideos en la fiebre reumática aguda. No hay indicación para el uso de
esteroides (por lo general prednisona) como única modalidad de farmacoterapia en la artritis de
la fiebre reumática.
La mayoría de los médicos expertos consideran que los esteroides desempeñan un papel en
pacientes con carditis grave acompañada por insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo,
ni los salicilatos ni los glucocorticoides influyen en el desarrollo futuro de la cardiopatía valvular.
En los adultos, se puede comenzar la administración de prednisona en dosis de hasta 30 mg
cuatro veces al día en casos muy graves y, conforme mejora el paciente, se añaden salicilatos
durante la reducción gradual de la dosis de esteroide, lo que puede precisar de cuatro a seis
semanas.
En caso de insuficiencia cardíaca congestiva, están indicadas las medidas médicas estándar.
En lo pasado, los pacientes con fiebre reumática aguda se mantenían en reposo en cama
completo por meses. Esto es inapropiado a menos que haya una razón específica, como
carditis activa persistente o insuficiencia cardíaca grave. Los enfermos con artritis comienzan a
sentirse mejor poco después de emprender tratamiento antiinflamatorio con salicilatos. Se les
podrá dar de alta del reposo en cama pero no reanudarán las actividades completas hasta que
se hayan abatido los signos del proceso inflamatorio y se hayan normalizado los reactivos de
fase aguda.
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GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
La glomerulonefritis posestreptocócica es la glomerulonefritis prototípica, y una causa principal
de síndrome nefrítico agudo. La mayoría de los casos son esporádicos, pero la enfermedad
puede presentarse en forma epidémica. En promedio, la glomerulonefritis se desarrolla a los 10
días de una faringitis o a las dos semanas de una infección cutánea (impétigo) por una cepa
nefritógena del estreptococo -hemolítico del grupo A.
Las cepas nefríticas conocidas son los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60. La inmunidad
contra estas cepas es específica de tipo y duradera; por eso, las infecciones y las nefritis
repetidas son infrecuentes. La glomerulonefritis posestreptocócica epidémica afecta casi
siempre a niños de dos a seis años que padecen faringitis en los meses de invierno. Parece
que la frecuencia de esta entidad está disminuyendo, sin duda por el uso extendido e inmediato
de los antibióticos. La glomerulonefritis posestreptocócica que se asocia a una infección
cutánea suele ocurrir en circunstancias de higiene personal deficiente o sobreinfección
estreptocócica de otra lesión de la piel.
Clínica: La presentación clínica clásica de la glomerulonefritis posestreptocócica es el
síndrome nefrítico florido con insuficiencia renal aguda oligúrica; sin embargo, la mayoría de los
enfermos tienen un proceso más leve. De hecho, el número de casos subclínicos excede en
cuatro a 10 veces el de los casos clínicos durante las epidemias. Los pacientes con lesión
manifiesta padecen macrohematuria (orina roja o "humeante"), cefalea y síntomas generales
como anorexia, náuseas, vómitos y malestar general. La tumefacción de la cápsula renal puede
provocar dolor en la fosa renal o en la espalda. En la exploración física se aprecian
hipervolemia, edema e hipertensión. El sedimento urinario es nefrítico, con hematíes
dismórficos, cilindros eritrocíticos, leucocitos, algunos cilindros leucocíticos y proteinuria
subnefrótica. Menos de 5% de los enfermos padecen proteinuria de carácter nefrótico. Esta
última sólo se manifiesta cuando desaparece la nefritis aguda y se restablecen el flujo
sanguíneo renal y la GFR. La fiebre reumática asociada es muy rara.
La creatinina sérica suele estar ligeramente elevada en el momento inicial. Los valores séricos
de C3 y CH50 disminuyen en las primeras dos semanas en aproximadamente 90% de los
casos. Las cifras de C4 son casi siempre normales, lo que indica activación de la vía alternativa
del complemento. El complemento suele normalizarse en seis a ocho semanas. La disminución
persistente del complemento pasado este período sugiere otra causa, como la presencia de un
factor nefrítico C3. La mayoría de los enfermos (>75%) presentan hipergammaglobulinemia
transitoria y crioglobulinemia mixta. El antecedente de infección estreptocócica puede ser
evidente o haber desaparecido de manera espontánea o tras la antibioticoterapia. La mayoría
de los enfermos (>90%) tienen anticuerpos circulantes dirigidos contra las exoenzimas
estreptocócicas, como antiestreptolisina O (ASO), anticuerpos antidesoxirribonucleasa B (antiDNAsa B), antiestreptocinasa (ASKasa), antidinucleotidasa de nicotina y adenina (antiNADasa) y antihialuronidasa (AHasa).
Diagnostico: La glomerulonefritis posestreptocócica aguda suele diagnosticarse con base en
el cuadro clínico y la serología, sin necesidad de biopsia renal, sobre todo en niños con los
antecedentes típicos. La lesión característica que se observa al microscopio óptico es una
glomerulonefritis proliferativa difusa. Las semilunar son infrecuentes y la afección
extraglomerular suele ser leve. Al microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos
granulosos difusos de IgG y C3 que dan el aspecto de "cielo estrellado". La lesión característica
en la microscopia electrónica es la presencia de grandes depósitos inmunitarios electrodensos
en las zonas subendotelial, subepitelial y mesangial.
Tratamiento: El tratamiento de la glomerulonefritis posestreptocócica se basa en erradicar la
infección estreptocócica con antibióticos y suministrar tratamiento de sostén hasta que
desaparezca la inflamación glomerular de manera espontánea. Estos enfermos suelen
mantener reposo en cama durante la fase inflamatoria aguda. Diuréticos y antihipertensivos
ayudan a controlar el volumen extracelular y la presión arterial. Casi nunca se precisa diálisis
para controlar la hipervolemia o el síndrome urémico. La glomerulonefritis posestreptocócica
tiene un pronóstico excelente y rara vez produce enfermedad renal de etapa terminal.
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