El conEjillo dE indias profEsional la industria farmacéutica y el

Transcripción

El conejillo de Indias profesional
La industria farmacéutica
y el riesgoso mundo de los
sujetos de investigación
Roberto Abadie
La industria farmacéutica
y el riesgoso mundo de los
sujetos de investigación
Quito, 2013
Rodrigo Vélez Valarezo
Secretario Ejecutivo del CONSEP
Diego Vaca Enríquez
Director del Observatorio Nacional de Drogas
Plinio Hidalgo
Coordinación
La industria farmacéutica y el riesgoso mundo de los sujetos de investigación
Autor
Roberto Abadie
Primera edición, 2010
© Duke University Press. Reprinted by permission
905 W. Main St., Suite 18B
Durham, North Carolina 27701, USA
www.dukeupress.edu
Primera edición en español
ISBN Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas: 978-9942-07-527-7
ISBN Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador: 978-9978-19-606-9
Derechos de autor: 043328 • Depósito legal: 005065
Impreso en Ecuador, noviembre de 2013
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Traducción al español
Marco Jordan M.
Diagramación, diseño de portada e impresión
Imprenta Visión
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Teléfono: (593 2) 290 4155
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Los editores agradecen a la Duke University Press por otorgar la licencia única y exclusiva para publicar
esta obra en idioma español, y al Proyecto Prometeo de la Secretaría de Educación Superior, Ciencia,
Tecnología e Innovación de la República del Ecuador (SENESCYT) por su patrocinio.
Contenido
Presentación ........................................................................................7
Prólogo
Conejillos humanos...............................................................................11
Introducción
El salario de un conejillo de Indias: riesgos, mercantilización del cuerpo
y la ética de la investigación farmacéutica en los Estados Unidos........... 13
Capítulo 1
Volviéndose un conejillo de Indias: la economía formal e informal de
las pruebas clínicas fase I en Filadelfia.................................................31
Capítulo 2
Mercado, identidad y resistencia entre los conejillos de Indias profesionales .................................................................................................53
Capítulo 3
Conocimiento local y gestión del riesgo entre los conejillos de Indias
profesionales ........................................................................................71
Capítulo 4
La industria farmacéutica y las pruebas clínicas para VIH: un estudio
de caso ..................................................................................................91
Capítulo 5
Estrategias de supervivencia: las pruebas de VIH y la lucha por sus
vidas .....................................................................................................101
Capítulo 6
De prisioneros a profesionales: una breve historia del surgimiento de
las pruebas clínicas ..............................................................................123
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Capítulo 7
La ética y la explotación de los pobres en ensayos de investigación
clínica.................................................................................................... 139
Conclusiones
Viviendo de la economía de la tortura moderada como sujeto de
pruebas..........................................................................................159
Epílogo
Seguimiento: Robert Helms, Frank Little, Dave Onion y Spam, una última vez ......................................................................................................169
Bibliografía .........................................................................................173
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Roberto Abadie
Presentación
Un día cualquiera, las empresas farmacéuticas dejaron de utilizar al conejillo
de Indias –cobayo o cuy, en Ecuador– para probar el valor curativo de sus nuevos medicamentos. Los animales tan solo expresan en su cuerpo las reacciones
provocadas por las sustancias que se les han inyectado o que han ingerido. Los
animales no hablan, no pueden expresar lo que esas sustancias hacen o dejan
de hacer en su vida, carecen de conciencia de sí, por eso viven y mueren sin
historia.
Este es el abismo que media entre el conejillo de Indias y las personas que lo
remplazan en la construcción de medicamentos. El conejillo de Indias es solo
un animal que padece de forma pasiva los efectos que producen las sustancias.
Se los enferma para curarlos, se los cura para enfermarlos. Morirán y esas muertes valdrán tan solo en relación al experimento, mas no en sí mismas.
Con los sujetos la historia es otra, porque son seres en el tiempo, en el deseo, en la vida y en la muerte como acontecimientos eminentemente sociales,
culturales, personales y familiares. Se dejó al conejillo de Indias animal para
construir otro conejillo social, histórico. Un sujeto que utilizará el medicamento
consciente de que, al hacerlo, pone en riesgo su salud, lo hace por un puñado de
monedas insignificantes que no guardan proporción alguna con el riesgo, con la
angustia y quizás, como acontece a veces, con la muerte.
Para las empresas, excelente estrategia para saber de lo bueno y de lo malo,
de los éxitos y de los fracasos, porque el control se mediatiza, no solo con los
exámenes de laboratorio, sino con los testimonios verbales y también con los
deseos personales. Los sujetos ni se enferman ni se curan al margen del deseo.
He ahí la ganancia: el nuevo conejillo posee deseo y palabra. Negocio redondo
para la industria porque ahora sí contará con un auténtico historial clínico. De
esta manera se ha construido un paciente voluntario que probará en su cuerpo
las bondades o los daños del nuevo medicamento que él, en principio, no requiere porque no está enfermo o porque, en algunos casos, debe enfermarse de
manera inducida para que la experimentación sea más válida.
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Vieja historia que con frecuencia ha implicado la degradación humana cuya
expresión paradigmática en la era moderna constituye el nazismo que redujo
a menos que un cobayo a sujetos de palabra, de deseo y de libertad. En esos
cuerpos vilipendiados se experimentó con todo lo inimaginable: no solamente
medicamentos, sino también enfermedades mortales. Los sujetos fueron sistemáticamente degradados hasta convertirse en menos que un conejillo de Indias,
en una cosa insignificante, absolutamente desechable. Historia del absurdo humano y de su capacidad de pervertir la cultura.
Historia que sigue viva. Ya entre 1946 y 1948, el Servicio Público de Salud de
los Estados Unidos infectó deliberadamente con enfermedades de transmisión
sexual, como sífilis y gonorrea, a cientos de prisioneros y enfermos mentales
centroamericanos, especialmente de Guatemala. Incluso se inyectó la enfermedad en la columna vertebral para medir la velocidad de la invasión de la infección. Hace no mucho, el presidente Barack Obama pidió disculpas a su colega
de Guatemala por este crimen.
Aunque sea voluntaria la opción, se ha comprobado que en general quienes
se ofrecen a este trabajo son personas de reducidos ingresos económicos, bajo
nivel cultural y social. Casi todos encuentran ahí la única manera de recibir un
poco de dinero que le sirve por un tiempo para sobrevivir tanto en lo personal
como en lo familiar. Aunque tenga la apariencia de un trabajo más, en realidad
ahí se produce una suerte de degradación de la subjetividad, una especie de
equiparación real entre lo animal, lo social y lo cultural que hace y diferencia a
los sujetos. El sujeto deviene conejillo de Indias casi real, tal como lo demuestra
el texto de Abadie. No se puede, pues, desconocer el valor de significación del
apelativo dado a estas personas: conejillos, es decir, animales que sustituyen a
sujetos para una idéntica función. Por ende, sujetos cosificados.
Es muy posible que en ciertos casos se tomen aparentemente todas las medidas
destinadas a proteger al sujeto. Pero Abadie nos advierte que en la práctica las
cosas son como han sido siempre. Que por unos pocos dólares hay gente que
casi termina renunciando a su subjetividad para quedar convertido en conejillo
sin capacidad de decidir y protestar. Que los procesos son los mismos y que las
personas, colocadas en el lugar de los conejillos, se hallan expuestas a toda clase de males amparados en el quemeimportismo de las empresas farmacéuticas.
Que muchos enferman y no pocos mueren en la indigencia, no solo económica
sino, sobre todo, social y moral.
Entre 1997 y 1998, una farmacéutica europea probó un medicamento para problemas cardiológicos en un hospital naval de Argentina. Dieron dinero a los
médicos que reclutaban pacientes para el experimento. El medicamento no fue
aprobado, pero perdieron la vida trece pacientes. Pero lo más grave del caso es
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Roberto Abadie
que ningún paciente había dado su consentimiento para el experimento. El hospital y su personal de salud representan el poder y, a veces, como en este caso,
lo perverso del poder que se ejerce sobre los débiles.
Por una parte están la ciencia y la tecnología y por otra la ética, el respeto al
otro y a sus derechos. La urgencia de crear estrategias medicamentosas para
enfrentar los problemas de salud no puede cursar al margen de los derechos
personales. En este proceso, hay una clara crueldad que denuncia Abadie. Esa
crueldad que se da, por ejemplo, cuando sin previo aviso y sin consentimiento
del conejillo, la empresa cambia el plan de trabajo colocando en mayor desprotección a un sujeto hipotecado a los intereses de otros.
El tema del CONSEP es el mundo de las drogas. ¿Por qué pensar en el conejillo
de Indias? Primero porque el tema de los derechos de los sujetos compete a
todos, sin excepción. Pero hay otra razón que lo liga directamente. Se trata de
hombres y mujeres convertidos en mulas humanas que se juegan la vida para
transportar drogas del modo que fuese, incluyendo el interior de su cuerpo.
Los traficantes de drogas los mutan en mulas cuya finalidad es llevar la droga
camuflada en sus pertenencias e incluso en el interior de su cuerpo. El riesgo de
las mulas es tan alto como el de los conejillos de Indias, cuanto más que el suyo
es un trabajo involucrado en un negocio universalmente penado. El conejillo
es una víctima y como tal aparece ante la sociedad. La mula es un delincuente
que debe ser castigado con severidad por transportar drogas, casi siempre en
cantidades realmente pequeñas.
Se tiene compasión por el conejillo de Indias porque es víctima, mientras se
rechaza a la mula porque introduce la droga en el circuito del uso. Puesto que
nunca aparecen los grandes traficantes, las mulas terminan asumiendo el rechazo social. No se ve que también las mulas son víctimas de la pobreza y, en no
pocos casos, de los engaños necesarios para sobrevivir.
El texto de Abadie dará lugar a reflexiones múltiples e indispensables para dar
la cara a problemas sociales que, comúnmente, tienden a pasar desapercibidos.
Rodrigo Vélez Valarezo
Secretario Ejecutivo del CONSEP
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Prólogo
Conejillos humanos
Cuando una persona toma un medicamento no se detiene a pensar que al producirlo, quizá se puso en riesgo a otras personas o incluso alguna de ellas murió
al ser utilizada como “conejillo de Indias” en las pruebas del fármaco. Pero el
hecho es que, aunque no se piense en ello, esta realidad es harto frecuente.
Los laboratorios que investigan y elaboran medicamentos han utilizado a los
conejillos de Indias y otros animales para probar la eficiencia y eficacia de sus
productos. Pero el conejillo de Indias carece de palabra y de voz, es pasivo, no
dice de su malestar, no habla de su posición subjetiva ante la enfermedad, el
dolor y el medicamento en sí. Por ello, los laboratorios reclutan personas que, a
cambio de dinero, se ofrecen voluntariamente a experimentar en sí mismas los
medicamentos.
Antes ya se había usado personas para las pruebas. Eran presos, indigentes y
discapacitados que eran obligados a hacerlo. Pero en un momento dado se generalizó la práctica de pagar gente para que tome medicamentos sin que los
necesite o, peor aún, para que se enfermara “voluntariamente” y se sometiera
a pruebas. Se los convierte propositivamente en enfermos y se los trata con los
medicamentos que están siendo procesados por la casa farmacéutica. Unos se
enferman gravemente y otros hasta llegan a morir sin que se pueda reclamar
por ello.
La investigación de Roberto Abadie, que recoge este libro, pone en evidencia
las rutas por las que caminan los pobres y marginados para convertirse en conejillos de Indias como estrategia de sobrevivencia. Da cuenta de que en el continente americano, para muchos que viven en la pobreza, lanzarse al mundo de
los riesgos e incluso al peligro de la muerte es con frecuencia una forma de vida
porque todas las otras puertas se han cerrado. Un puñado de dólares compra un
cuerpo y también una vida; compra los riesgos de enfermedad y de muerte, que
ciertas empresas farmacéuticas interesadas más en el negocio que en el cuidado
de la gente, consideran parte del procedimiento, sin respeto a los derechos, a la
libertad y a la vida.
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Abadie cuenta que el 16 de junio del 2001, la prensa reportó la muerte de Ellen
Roche, que voluntariamente se había ofrecido para probar en su cuerpo un nuevo medicamento para tratar el asma, dentro de un programa de la Johns Hopkins
University. Cuando se puso seriamente mal, fue enviada a un hospital local
para morir luego en una sala de emergencias. Solo tenía 24 años, y por el experimento había recibido 375 dólares, que es lo que valía su vida. Ese es solo
un ejemplo.
Desde luego que los laboratorios farmacéuticos tienen que probar sus medicamentos. Pero, como lo plantea el trabajo de Abadie, una pregunta crucial es si
puede considerarse ético hacerlo con mujeres y hombres sanos que se ofrecen
a probarlos a cambio de unas monedas que en nada compensan los riesgos que
corren, los malestares que padecen y el fantasma de la muerte que les asecha. Y
lo más preocupante es que algunos laboratorios se hallan vinculados a universidades. Las instituciones académicas no pueden dar la espalda a estas realidades
duras, conmovedoras, en las que los pobres son las víctimas.
El tema de los conejillos humanos no tiene que ver tan solo con los medicamentos y las facultades de Química y Farmacia. Algunas facultades universitarias
exigen prácticas pre profesionales en medicina, odontología, psicología, entre
otras. ¿No será que algunos casos se usan conejillos humanos con riesgo de
sufrir daños irreparables? Es cierto que existen tutores y supervisores. Sin embargo, ¿cómo asegurarse que se trabaje con ética académica y responsabilidad
social?
El texto de Abadie es un reto y una voz de alarma para la academia de todas
partes. Es un llamado a un compromiso intelectual, científico, social y moral
con la protección de la vida, sobre todo cuando se la pone en riesgo en aquellos
ensayos que se hacen en gente que vive en el mundo de la pobreza con sus negaciones y silencios.
Enrique Ayala Mora
Rector
Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador
Quito, noviembre de 2013
Introducción
El salario de un conejillo de Indias
Riesgos, mercantilización del cuerpo y la ética de la investigación
farmacéutica en los Estados Unidos
Los sujetos de investigación profesionales
y la nueva “economía de la tortura”
El 16 de junio de 2001 la prensa de los Estados Unidos reportó por primera
vez la muerte de Ellen Roche, una saludable joven de 24 años, quien se había
ofrecido como voluntaria para un estudio sobre el asma en la Universidad Johns
Hopkins. La historia reveló que a pocos días de iniciada la prueba ella se sintió
enferma, se le separó de la misma y fue enviada a casa. Pocas horas después fue
ingresada en la sala de emergencias de un hospital local y cayó en coma. Ellen
permaneció en ese estado hasta su muerte un mes después. Ella había recibido
375 dólares por participar en entre siete y nueve sesiones como paciente externa
en un estudio clínico que desembocó en su muerte (Altman 2001).
Esta trágica muerte –dramática pero de ninguna manera única– provocó reacciones de una variedad de actores, desde agencias federales, a autodenominados
expertos de la “bioética”. El gobierno federal anunció que interrumpiría todo
el financiamiento destinado a investigaciones biomédicas que empleen humanos en la Universidad Johns Hopkins, hasta que esta mejorase la protección a
participantes en investigaciones. En respuesta, la Universidad Johns Hopkins
accedió a revisar sus procesos de consentimiento informado y manejó los reclamos de los familiares de Ellen con acuerdos fuera de la corte. Los comentaristas
escribieron extensamente en la prensa a cerca de esta actividad, enfocándose en
si era efectiva la protección institucional a sujetos de investigación y si se salvaguardaban sus derechos. Algunos se preguntaron si los voluntarios conocían los
riesgos a los que se exponían. Otros señalaron la creciente interrelación entre
los investigadores académicos y las compañías farmacéuticas. Sus críticas se
centraban en conflictos de intereses, el rol de las Juntas de Revisión Institucional (JRI) y la necesidad de regular los procesos de consentimiento informado,
para proteger adecuadamente los derechos de los voluntarios.
Aunque los críticos hacían valiosos comentarios, un punto relevante que pasaron por alto fue que la voluntaria era una mujer saludable, a quien se le había
pagado para unirse a la prueba, en la cual, a parte de la ganancia monetaria, no
había ningún beneficio terapéutico. Puesto que el uso de incentivos financieros
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para promover el reclutamiento de participantes es actualmente una tendencia
significativa en pruebas médicas de investigación −en años recientes la práctica
de ofertar algún tipo de compensación financiera se ha extendido más allá de las
pruebas fase I, hacia fases posteriores en el desarrollo de fármacos−, opino que
hay una necesidad apremiante de observar las consecuencias de incrementar la
compensación económica para voluntarios en pruebas clínicas.
De hecho, como este libro ilustrará, pagar para probar la toxicidad de un fármaco se ha vuelto esencial para la industria farmacéutica en los Estados Unidos.
Las compañías farmacéuticas dependen de sujetos pagados para probar un número de fármacos cada vez mayor que sale de sus “tuberías”. Los sujetos no ven
su participación como un acto altruista, sino como su trabajo, un tipo particular
de trabajo parecido a una economía de la “tortura moderada” en la cual el dolor
corporal, el aburrimiento y la obediencia son intercambiados por dinero (ver
abajo la mercantilización del cuerpo). Spam es un residente de West Philadelphia, en sus treinta y todo un experimentado “conejillo de Indias”, quien luego
de participar durante años en las pruebas, ha trabajado como dirigente sindical
de conserjes; ofrece su percepción de lo que es participar, en lo que él llama “la
economía moderada de la tortura”:
No lo sé, algo curioso es que la producción fue enviada fuera del país, así
que a uno ya no se le permite hacer cosas. La llaman la nueva economía, la
economía informacional. Y el otro lado de esta economía informacional, es
la economía de tortura moderada; ya no se te pide que produzcas o hagas
algo, se te pide resistir, soportar algo. Así que, si eres un conejillo de Indias
se te pide soportar algo, no estás de hecho produciendo algo. Siento que soy
un trabajador, pero esto no es un trabajo, es como un guardia de seguridad
que no produce nada, solamente observa cosas. A un guardia de seguridad se
le paga para estar aburrido, se trata de cuánto aburrimiento puedes manejar,
esa es la parte realmente difícil, el tiempo y la incomodidad de estar ahí.
Pero es diferente cuando estás trabajando, por ejemplo, de limpiador, estás
haciendo algo, pero como un conejillo de Indias se me paga por resistir algo
que me sucede, algo que otros me hacen, lo cual es raro. Es un tipo diferente
de actividad, todavía siento que hay algo de trabajo en esto pero la naturaleza
del trabajo ha cambiado. Estoy dejando que la gente me pague a cambio de
que tengan control sobre mí (28 de julio 2004).
La participación de voluntarios pagados en experimentos clínicos genera nuevos problemas en lo que respecta a compensación económica en las pruebas
de investigación que no han sido analizados hasta el momento, así como sus
riesgos y las regulaciones éticas para proteger al sujeto de investigación. Por
ejemplo, ¿afecta la compensación económica la manera en la que los voluntarios piensan con respecto a los riesgos y beneficios? o ¿podría la participación
a largo plazo en la fase I aumentar la conciencia del riesgo entre los conejillos
de Indias profesionales? ¿Son los marcos éticos existentes, suficientes para pro-
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Roberto Abadie
teger a los sujetos pagados? Y, finalmente, aunque los sujetos estén conscientes
del riesgo que enfrentan, e incluso que sus derechos como sujetos estén garantizados, ¿Acaso no están siendo explotados como el eslabón débil en la economía
de la experimentación?
Para responder a estas preguntas he realizado una investigación etnográfica sobre sujetos de estudio pagados para la realización de pruebas clínicas, entre
julio de 2003 y diciembre de 2004 en Filadelfia. El núcleo fue un grupo de
autodenominados “conejillos de Indias profesionales” quienes se ganaban la
vida como sujetos de investigación para probar la toxicidad de fármacos desarrollados por la industria farmacéutica. Mi trabajo expone la profesionalización
de los sujetos de investigación, las experiencias y el significado asociado con
ser un sujeto pagado; los efectos de la compensación económica en la manera
en que los voluntarios entienden y manejan los riesgos, y la ética para proteger
a los sujetos de pruebas en investigación biomédica. Además, para propósitos
comparativos he extendido mi investigación a un grupo económicamente pobre,
mayormente afroamericano y latino, hombres y mujeres probando fármacos
para VIH y regímenes de fármacos para las fases II y III en la Organización de
Pruebas con Base en la Comunidad (OPBC).
Los nuevos compuestos de fármacos son probados primero en animales, usualmente perros o ratas –porque los animales son baratos– y si la substancia muestra baja toxicidad, se prueba en fase I con un grupo pequeño de 30 a 100 sujetos
sanos. Si el fármaco prueba ser seguro en fase I entonces se avanza a las fases II
y III, que usualmente involucran a un grupo de pacientes más numeroso –algunas veces miles– y quienes tienen la condición médica que el fármaco supuestamente debe mejorar. Luego, el compuesto continúa siendo probado para definir su toxicidad, mientras su valor terapéutico es evaluado. La mayoría de los
componentes son abandonados durante la fase I por su toxicidad y solamente
un puñado de fármacos logra pasar todas las fases de investigación. El proceso
de transitar un fármaco desde el laboratorio hacia el público, usualmente toma
de 12 a 15 años. Realizar una evaluación acertada de costos es más difícil, y
la tarea se ha vuelto profundamente politizada en medio de los esfuerzos de la
industria farmacéutica de justificar la elevación del precio de los fármacos: la
industria continuamente manifiesta que desarrollar un nuevo fármaco cuesta
cerca del billón de dólares, los críticos discuten esa cifra, argumentando que los
costos son mucho menores y que cantidades significativas de dinero se gastan
no en la investigación o el desarrollo, sino en estrategias de marketing (ver
Angell 2004). En todo caso, está claro que luego de que la investigación y el desarrollo están completos, los costos de producción son bajos, y que los fármacos
que lograron salir al mercado, compensan con creces a la industria farmacéutica
por sus gastos de investigación y desarrollo, haciéndolo uno de los negocios
más rentables en el país.
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El pago para reclutar sujetos saludables en los Estados Unidos es un fenómeno
relativamente nuevo. Hasta mediados de los años 1970, las pruebas de fase I se
realizaban en presos, quienes en muchas formas eran los sujetos de investigación ideales: cautivos, sumisos y fácilmente disponibles, además, el ambiente
carcelario proveía un entorno casi perfectamente controlado. Sin embargo, el
confinamiento, la estigmatización y la necesidad económica puso a los prisioneros en una posición vulnerable como sujetos de investigación (ver capítulo
6). Eventualmente, los abusos y las nuevas preocupaciones éticas acerca de la
capacidad de los prisioneros de dar un apropiado consentimiento, llevaron a
terminar esta práctica.
La industria farmacéutica entonces se vio forzada a encontrar una nueva población para un número cada vez mayor de pruebas clínicas. Entonces, pagar a
voluntarios para probar sus fármacos fue la forma que escogieron para asegurarse la participación de los sujetos de investigación. Inicialmente, estudiantes,
artistas, desempleados, así como otros grupos, exploraron esta nueva forma de
ingreso. Algunos vieron con agrado la oportunidad y continuaron ofreciéndose
regularmente como voluntarios. Los sujetos no solo se volvieron dependientes
del ingreso generado por las pruebas, sino que las compañías farmacéuticas
apreciaron cada vez más el tener sujetos de investigación experimentados, quienes tenían conocimiento de los procedimientos y toleraban la despersonalización, el dolor y el aburrimiento que tan a menudo acompaña la experiencia
de la investigación. La industria farmacéutica comenzó a atraer a estos sujetos incluso con una mayor paga, listas de reclutamiento, llamados y anuncios.
Como resultado, una nueva categoría ocupacional se desarrolló: los conejillos
de Indias profesionales.
Durante la investigación, aprendí que en la mayoría de casos la expectativa de
compensación financiera era la única motivación del conejillo de Indias para
participar en la economía de la experimentación. Los fármacos puestos a prueba
iban desde compuestos nunca usados en hombres –fármacos llamados “primera
vez en humanos” que eran conocidos para los voluntarios simplemente como
una serie de números y letras– hasta pruebas “bioequivalentes” de fármacos que
ya se encontraban en el mercado, como analgésicos o de tratamiento psiquiátrico y otros fármacos más riesgosos. De acuerdo con los estimados de Hogshire, a
principio de los años 1990 un voluntario podía recibir alrededor de 100 dólares
al día como sujeto de prueba. Desde entonces, la compensación financiera en
los Estados Unidos se ha al menos duplicado (Hogshire 1992). En Filadelfia,
un centro para la investigación en pruebas clínicas, el pago puede variar desde
US $ 1.200, por tres o cuatro días en pruebas menos intensas, hasta US $ 5.000,
por tres o cuatro semanas en unas más extensas; en ocasiones una prueba puede
necesitar más tiempo para estar completa, con mayor paga para los voluntarios.
En el caso de que las pruebas involucrasen procedimientos inusuales, incomo-
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Roberto Abadie
dos o fármacos psiquiátricos, entonces pagaban más, era un intento para atraer
sujetos de prueba renuentes.
Algunas veces los voluntarios alternan entre su participación en pruebas y trabajos de bajo ingreso como cocineros, albañiles, pintores o mensajeros en bicicleta. Sin embargo, para muchos participantes las pruebas se vuelven un trabajo
a tiempo completo: los voluntarios a tiempo completo, pueden estar enrolados
en cinco u ocho pruebas al año, lo que deriva en un ingreso total estimado de
US $ 15.000 a US $ 20.000 en años excepcionalmente buenos. Algunos sujetos
de prueba experimentados que conocí habían participado en 70, 80 o incluso
más pruebas de fase I en el transcurso de unos pocos años. Como un conejillo
de Indias profesional experimentado admitió, “te vuelves adicto a las pruebas,
al dinero fácil”. Este grupo, como lo ilustra este libro, constituye la columna
vertebral de la fase I de pruebas clínicas en los Estados Unidos y debería ser
distinguido de otros voluntarios, tales como los afectados por una enfermedad o
condición particular; o sus familiares e incluso activistas de la salud que se ofrecen ocasionalmente motivados, no por la ganancia económica, sino por razones
altruistas, personales o inclusive políticas.
Las trayectorias de los conejillos de Indias profesionales contrastan con las de
los pacientes VIH que se ofrecieron como voluntarios para fases posteriores en
pruebas de investigación clínica. Mientras que para Michael, John y Geraldine,
pacientes pobres, enrolados en pruebas de VIH en la OPBC, “el dinero ayuda”
–aunque su participación no conlleva grandes sumas de dinero, como la que se
realiza en pruebas de fase I–, pero sus motivaciones no son financieras. Como
ilustran estas historias, estos voluntarios anhelan obtener acceso a mejores tratamientos de salud y esperan que el nuevo fármaco o los regímenes de fármacos
les ofrezcan nuevas opciones terapéuticas, mientras aprenden más acerca de la
respuesta del cuerpo al virus. Su participación en pruebas se revela como parte
de una estrategia mayor de controlar su enfermedad, que también involucra un
rol activo en manejar su condición, “educarse” con respecto al virus, y mantener
una relación más activa con el equipo médico que los trata. El voluntariado en
estas pruebas es una estrategia adicional en la lucha por sus vidas, una demostración poderosa de la voluntad de los pacientes por vivir (Biehl 2007).
Pagar a personas saludables para probar fármacos que ellos no necesitan, es otro
paso hacia el mercantilismo del cuerpo en la biomedicina. Pero a diferencia de
aquellos que venden un riñón o plasma, los conejillos de Indias ven su cuerpo
entero como una mercancía. Los sujetos de prueba están muy conscientes de
cuán valiosos son sus cuerpos, a pesar de la justificación de la industria farmacéutica de que los voluntarios son pagados por su tiempo. Ellos se ven a sí
mismos como trabajadores, entrando en una relación profesional y contractual
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con la industria. Las pruebas son su negocio, una manera de hacer dinero rápido
y fácil.
Aunque siguen siendo dependientes del ingreso económico de las pruebas, los
sujetos de investigación son generalmente desconfiados de la industria farmacéutica y están resentidos por el tratamiento despersonalizado, humillante y
alienante que a menudo reciben. Al igual que los trabajadores en una posición
subalterna, los conejillos de Indias cumplen con las demandas de la prueba y se
resisten cuando pueden, por ejemplo llevando comida prohibida o tratando de
invalidar los resultados. La industria contrarresta estos intentos usando incentivos económicos para reclutar, retener y controlar a los sujetos. Todos los voluntarios en fase I a quienes entrevisté, admitieron tener sus reservas sobre ciertas
pruebas, tales como investigaciones con fármacos psicotrópicos o fármacos que
alteran el patrón de sueño o el sistema inmunológico –por una buena razón–
pero terminaron accediendo de todos modos, influenciados por el incentivo económico. Y una vez ingresados a la prueba, el dinero es suministrado de manera
estratégica para asegurar el cumplimiento: la mayor suma es entregada al final
de la prueba y a menudo con un bono extra como incentivo por la culminación.
Como ilustra mi trabajo, la perspectiva de ganancia financiera da forma a la
manera en que el riesgo es entendido y gestionado por los conejillos de Indias profesionales. La mayoría de los sujetos creen que las pruebas plantean
un riesgo moderado. Esta percepción está basada en su experiencia personal
como sujetos de prueba y la rareza de reacciones seriamente adversas al fármaco (RSAF), pero también está influenciado por su necesidad de continuar
haciendo pruebas. Mi argumento es que la inequidad social expone a ciertos
sujetos a riesgos desproporcionados. Los voluntarios pobres, privados de sus
derechos, encaran riesgos que son incapaces –o no quieren– reconocer, debido
a su necesidad de subsistir. Esta situación puede ser considerada como explotación y directamente desafía las ya existentes regulaciones éticas establecidas
para proteger a los sujetos de pruebas en investigaciones biomédicas (Elliott
2008; Elliott y Abadie 2008). En un giro paradójico, la prohibición contra el
uso de prisioneros en pruebas clínicas generó un nuevo grupo: una población
a sueldo, de sujetos pobres, vulnerables, explotados pero saludables. Esta vez,
una población creada por el mercado. (Como mostraré en el capítulo 7, la creación de una clase profesional de sujetos pagados y saludables que son reclutados para probar la toxicidad de fármacos en pruebas médicas fase I, desafía
los acuerdos establecidos por la Declaración de Helsinki de 1964 y el Reporte
Belmont, emitida en 1979 por la National Commission for the Protection of
Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.) Al mismo tiempo,
la gobernanza neoliberal disminuyó la habilidad de un Estado para proteger al
público y a los sujetos participantes en pruebas de investigación clínica, a través
de una desregularización de la industria farmacéutica. Al menos desde la década
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Roberto Abadie
de 1980, la necesidad de crear un “buen clima de trabajo” ha eliminado la mayoría de las preocupaciones y normativas anteriores con respecto al bienestar de
los consumidores y voluntarios (Angell 2004).
Los intentos por parte de los conejillos de Indias por controlar los riesgos, no
son del todo exitosos. Muchos permanecen en pruebas durante años, exponiéndolos a peligros potenciales debido a los efectos por la interacción a largo plazo
con los fármacos. La organización de pruebas clínicas y el estilo de vida que
llevan los conejillos de Indias hace difícil que ellos sean conscientes de estas interacciones y efectos, que a veces aparecen mucho tiempo después de concluida
la prueba (Abadie 2009). En este aspecto, los conejillos de Indias difieren de
trabajadores en otros oficios riesgosos, tales como mineros y aquellos expuestos
al asbesto y otros contaminantes industriales: a pesar de que estos trabajadores
no fueron informados inicialmente, luego de compartir experiencias se volvieron más consientes sobre los riesgos que enfrentaban, y de cómo estos riesgos
fueron minimizados por la industria que los contrató. (Ver Rosner y Markowitz
1988, que describe como emergió la silicosis como una enfermedad laboral a
principios del siglo XX, luego de que los trabajadores desafiaron a la industria
y a los expertos nominados por el Estado).
En el caso de los conejillos de Indias profesionales, su movilidad y anonimato
relativo conspiran contra esta posibilidad. El flujo e inestabilidad de los sitios
de trabajo de los conejillos de Indias trae a la mente el mundo del trabajador
migrante agrícola quien enfrenta peligros similares causados por substancias
toxicas. La ausencia de un registro centralizado de los sujetos que se ofrecen
para pruebas fase I, puede también obscurecer la existencia de problemas para
la industria farmacéutica y agencias de regulación como la FDA.1 Además, la
industria farmacéutica no tiene incentivo para invertir en la investigación a largo plazo con respecto a los riesgos en las pruebas clínicas.
La mercantilización del cuerpo en investigaciones
de pruebas clínicas
Recientes avances tecnológicos en técnicas de trasplante, reproducción artificial y desarrollo de fármacos ha resultado en el aumento de la mercantilización
del cuerpo (Scheper, Huges y Wacquant eds. 2002; Sharp 2000). Actualmente,
hay un mercado local e internacional para órganos como el corazón, riñones,
hígado, tejido corporal, material reproductivo como esperma y óvulos, plasma
1. Por sus siglas en inglés, Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Fármacos).
19
e incluso cabello. Como se observó anteriormente, el cuerpo entero ha entrado
a este mercado debido a la participación de sujetos en la investigación de pruebas clínicas. Estos son unos pocos ejemplos de cómo los cuerpos se volvieron
mercancías e integrados a la economía de mercado.
De hecho, como la antropóloga Leslie Sharp nos recuerda, este proceso de
mercantilización del cuerpo no es nuevo en los Estados Unidos, donde los cadáveres eran vendidos desde hace tiempo a los taxidermistas, anatomistas y
cirujanos. Otras formas de mercantilización incluyen la esclavización de seres humanos y el uso actual de productos reproductivos y tejidos extraídos de
muertos (Sharp 2007, 42). Uno de los primeros en llamar la atención sobre este
asunto fue Karl Marx, quien escribió, “La mercantilización parece a primera
vista una cosa extremadamente obvia y trivial. Pero su análisis saca a relucir
que es una cosa muy extraña” (Marx 1976 [1867], 163). Lo que Marx encontró
extraño es la ocultación de los procesos de explotación laboral que producen la
mercantilización, haciendo parecer a la mercantilización como natural, con su
propia vida independiente de las relaciones sociales que la originaron.
Recientemente ha habido un interés académico en la mercantilización del cuerpo en la medicina (Sharp 2000; Scheper-Hughes 2000; Andrews y Nelkin 2001;
Moore y Schmidt 1999). De acuerdo con Sharp, el trasplante de órganos –como
muchas biotecnologías nuevas– provoca una poderosa inquietud social, que a
su vez lleva a que la industria niegue dicha mercantilización. “La mercantilización del cuerpo –especialmente dentro del campo altamente celebrado de
los trasplantes de órganos– rápidamente erosiona la ya tambaleante confianza
del público en el campo médico. En respuesta a tan profunda preocupación, la
industria de los trasplantes ha generado una gama de poderosas maniobras eufemísticas que obscurecen la mercantilización de donantes muertos y sus partes”
(Sharp 2007, 17). Sharp observa que las referencias para la mercantilización del
cuerpo son evitadas a través del uso de la retórica de “el regalo”, con lo cual la
transferencia de órganos se equipara con “donar vida” y los órganos son “recursos preciosos” a ser “cosechados”. Para Sharp, estas elecciones semánticas
hacen posible evitar referirse al trauma, sufrimiento y muerte involucrados en
la remoción de órganos a los donantes. El lenguaje de la economía del regalo
mistifica aspectos clave del trasplante de órganos.
Los trasplantes de órganos no es lo único que preocupa a la sociedad de Estados
Unidos, una inquietud similar puede ser detectada en cuanto a las pruebas en la
investigación clínica. Una popular novela de John Le Carré, The Constant Gardener (El jardinero fiel), que describe los abusos de la industria farmacéutica al
conducir pruebas clínicas entre africanos pobres y marginados, originó numerosas preguntas acerca de la ética de las pruebas clínicas en países en desarrollo.
El autor criticó la industria farmacéutica y también a los gobiernos occidentales
20
Roberto Abadie
y sus agencias, por explotar a los pobres con fines comerciales e intereses nacionalistas, y denunció los abusos anti éticos asociados con la investigación clínica
en dichos países. Aunque las pruebas clínicas en países desarrollados no atraen
tanta atención o no provocan tanta inquietud, la industria farmacéutica puede
también abusar de los voluntarios sanos pagados en sus propios países, como
se evidenció en una reciente prueba “primero-en-hombre” auspiciada por Parexel en Inglaterra, en la cual seis voluntarios enfermaron gravemente (Prensa
Asociada 2006).
Tal como con el trasplante de órganos, las corporaciones farmacéuticas que realizan pruebas evitan referirse a la mercantilización del cuerpo, en un intento de
mantener la confianza pública. En la investigación de pruebas clínicas la práctica discursiva similar a la observada por Sharp en conexión con la transferencia
de órganos, contribuye a la negativa de la industria con respecto a la mercantilización de los cuerpos de los voluntarios. Como veremos en el capítulo 2, la
industria se refiere a los sujetos de prueba como “voluntarios remunerados” y
argumenta que son compensados no por su labor, sino por su “tiempo y gastos
de transporte”. El capítulo 7 muestra cómo el lenguaje dentro del formulario de
consentimiento informado, obscurece los riesgos de la participación, un ejemplo es el utilizar eufemismos para la muerte. Como los parientes de los donantes
de órganos, los voluntarios en la fase I toman a mal y rechazan los intentos de
la industria en etiquetar a los voluntarios, insistiendo en que son conejillos de
Indias profesionales.
“Los productos, así como las personas, tienen vida social” observa Arjun Appadurai (Appadurai 1986, 3). Marx entendió este aspecto de los productos, impulsándonos a considerar lo que podemos aprender “si los productos pudiesen
hablar” (Marx 1976 [1867], 176). Los conejillos de Indias profesionales, en
oposición a la mayoría de productos y particularmente a los fármacos que ellos
ayudan a desarrollar, sí hablan, y no solo en un sentido metafórico. Los cuerpos
de los voluntarios se vuelven el lugar donde los procesos socioculturales que
produjeron la aparición de sujetos profesionales se ven articulados y expuestos. Como algunos autores han mostrado, la encarnación adopta formas muy
particulares (Csordas 1994; Lock y Farquhar eds. 2007). Muchos conejillos de
Indias profesionales a quienes conocí mostraban algunas “heridas de guerra”.
Me impresionaron muchísimo las cicatrices de agujas en ambos brazos de King
Lab Rat. Nacido de padres portorriqueños y criado en Florida, fue soldado,
traficante de drogas y trabajador de la morgue. Aunque ya estaba al final de la
década de los treinta, había comenzado su carrera como sujeto remunerado a
inicios de la década anterior, viajando por el país en busca de las mejores oportunidades para enrolarse. Su apodo se refería irónicamente a sus años de participación en pruebas clínicas. King Lab Rat obtuvo sus cicatrices en los años
ochenta, una época en la cual el uso de catéteres fue desalentado para prevenir
21
la posibilidad de daño o infección, sometiendo así a los voluntarios a innumerables perforaciones con agujas. Michael, mi compañero de cuarto, quien empezó
a ofrecerse de voluntario mucho después ya no tenía marcas de agujas en sus
brazos, una vez me enseño las cicatrices en su espalda, producto de una prueba
que requería una biopsia. Él me mostró las marcas y despectivamente dijo: “las
voy a llevar de por vida. Por eso [la industria farmacéutica] paga tan bien”. A
pesar de que sus cicatrices no eran más grandes que una pulgada cuadrada, me
hicieron acordar de la portada del libro de Allen Hornbum, Acres of Skin, acerca
de experimentos realizados en prisioneros en la prisión de Holmesburg en la
época de la postguerra hasta la década de los setenta. En el libro, un hombre
negro, mostraba su espalda cubierta por grandes parches de piel decolorados,
producto de una substancia dermatológica ensayada por un afamado científico
de la Universidad de Pensilvania (Hornblum 1998).
Sin embargo, los sujetos pagados muestran más que sus cicatrices. Como cuerpos conscientes (Lock y Scheper-Hughes 1987), los voluntarios ofrecen sus
testimonios de lo que es ser un conejillo de Indias profesional. Una de las más
importantes críticas sobre la industria farmacéutica y la mercantilización de los
cuerpos en pruebas clínicas, es que el proceso no solamente explota, sino también deshumaniza a los sujetos de investigación. La tendencia de los sujetos de
investigaciones a identificarse a sí mismos como conejillos de Indias transmite bien esta noción. Tampoco es raro para los voluntarios recurrir a imágenes
de tortura, trabajo sexual o prostitución cuando describen sus actividades. Su
emergente solidaridad como profesionales −aunque son profesionales que realizan un tipo raro de trabajo, pagados para resistir, como Spam denota− y sus
formas cotidianas de resistencia en el trabajo muestran sus esfuerzos por reafirmar su condición humana.
Acercándose a los conejillos de Indias anarquistas
y los voluntarios VIH
He llevado a cabo 18 meses de investigación etnográfica en Filadelfia entre
sujetos voluntarios en pruebas clínicas de fármacos. Filadelfia ha sido históricamente un importante lugar para la investigación farmacéutica. El desarrollo de
la industria farmacéutica fue moldeado por su interacción con una de las más
tempranas escuelas médicas en el país (Silverman y Lee 1974), un proceso que
proveyó un modelo para desarrollos de campo a nivel nacional e internacional
(Liebenaun 1987). Grandes compañías farmacéuticas como la GlaxoSmithKline (GSK), Wyeth, Bristo-Myers Squibb y Merck, comenzaron a operar y realizar investigaciones en esta área. La ciudad y su área metropolitana produjeron
oportunidades excepcionales para conejillos de Indias profesionales.
22
Roberto Abadie
Esta investigación se enfoca en un grupo auto denominado como conejillos de
Indias, todos hombre blancos, que viven en West Philadelphia, principalmente
en el área metropolitana, en una comunidad que podría mejor definirse como
de voluntarios anarquistas, ganándose la vida a través de su participación en
pruebas de fase I. Los miembros de esta comunidad son muy críticos respecto
a su participación como sujetos de investigación, las prácticas de la industria
farmacéutica y la regulación de pruebas clínicas. Su visibilidad ayuda a formar
lo que Weinstein llama “una cultura pública de los conejillos de Indias” (Weinstein 2001). Ellos objetan fuertemente el abuso y la explotación de los sujetos
clínicos en investigaciones biomédicas, pero también están orgullosos de su
contribución histórica para el progreso científico.
Uno de los conejillos de Indias más experimentados, elocuentes y comprometidos, Robert Helmes, había participado en más de 80 pruebas −mayormente en
el área metropolitana de Filadelfia− antes de ser obligado a parar pocos años
atrás, debido a que llegó a los 45 años, límite de edad impuesto. Es graduado
en estudios clásicos por la Universidad de Temple, antiguamente fue dirigente
sindical en el sector de la salud, editó Guinea Pig Zero, una publicación autofinanciada y dedicada a las experiencias de los sujetos de investigación profesionales, desde 1996 hasta 2002. Su éxito le llevó a publicar una antología en
2002. Helms vio la publicación, en la cual numerosos compañeros conejillos de
Indias colaboraron, como un proyecto anarquista con intención de dar voz a las
experiencias y preocupaciones con respecto a los sujetos en investigaciones en
pruebas clínicas. Yo estaba interesado en comprender mejor la relación entre las
experiencias durante las pruebas clínicas de este grupo de sujetos y sus perspectivas acerca de la identidad social, el riesgo y la mercantilización del cuerpo.
Unos pocos meses antes de conocer a Helms, a inicios de mi trabajo de campo,
él y otros dos conejillos de Indias radicales habían jugado un papel clave en la
primera huelga conocida contra una prueba clínica fase I en el Hospital Jefferson, un sitio que realiza investigaciones clínicas para la compañía farmacéutica
Merck. Helms estaba emocionado con este evento, cuando nos conocimos por
primera vez me preguntó acerca de ello. El evento había sido discutido ampliamente en GPZ y yo estaba algo familiarizado con aquello. Me di cuenta que la
huelga y el rol que los voluntarios anarquistas jugaron, había abierto oportunidades para explorar no solo los problemas relacionados a sus experiencias en
pruebas, sino también sus reacciones a algunas condiciones que enfrentaron.
Este evento reafirmó mi elección de estudiar a este grupo de voluntarios, que a
la vez, se volvió el enfoque principal de mi investigación.
Debería estar claro que este muestreo de voluntarios en investigaciones clínicas
bajo ninguna razón tiende a ser la representación de todo un universo de participantes en investigaciones fase I. La FDA publica una lista de fármacos que fueron autorizados en un cierto año, pero las compañías farmacéuticas no divulgan
23
el número de pruebas que se están realizando o el número de voluntarios enrolados. Tampoco hay información confiable de la demografía de esta población,
y, como ya lo he mencionado, no existe tampoco ningún registro centralizado
de los participantes en estas pruebas. Los sujetos permanecen esencialmente
invisibles, escondidos.
Aunque no hay una estadística demográfica con respecto a los sujetos de prueba
en fase I, la mayoría de los voluntarios que regularmente se enrolan en pruebas
dentro del área metropolitana de Filadelfia son pobres, relativamente poco educados, y pertenecientes a minorías étnicas, como afroamericanos o latinos. En
algunas pruebas, los anarquistas blancos son una minoría, en otras ni si quiera
aparecen. La participación de afroamericanos es importante, a pesar de la histórica desconfianza hacia las investigaciones biomédicas debido a las experiencias negativas que datan desde el experimento Tuskegee (Jones 1981; Reverby
ed. 2000). Las dudas entre los afroamericanos en cuanto a participar en investigaciones clínicas continúan hasta el presente, por ejemplo en conexión con la
investigación del sida (Jones 1981; Reverby ed. 2000; Epstein 1996).
Aunque todos los voluntarios profesionales comparten experiencias e intereses,
las diferencias étnicas informan la manera en la que entienden y manejan el
riesgo, un tema que deseo explorar. Sabía que muchos sujetos profesionales
viajan alrededor del país buscando oportunidades de enrolarse y, mientras lo
hacen, se quedan en hostales baratos. Yo me quedé en uno en la calle Baker en
el centro de Filadelfia en mi primer mes de trabajo de campo. Ahí conocí a King
Lab Rat, con quien compartí aquel hostal mientras presenciaba su preparación
antes de la prueba. Yo buscaba cada oportunidad para entrevistarlo en momentos claves, desde la preselección de sujetos para la prueba hasta que le dieron el
alta al final de la misma. Nos mantuvimos en contacto y pude reunirme con él
al cabo de unos meses cuando regresó a la ciudad para enrolarse en otra prueba.
Este estudio de caso ofrece una ventana hacia cómo la raza y etnicidad forman
las experiencias de los conejillos de Indias profesionales fuera de la comunidad
anarquista de West Philadelphia. Al mismo tiempo, estaba consiente que los
varones blancos proveen el estándar de la fase I en investigaciones de pruebas
clínicas, ya que las mujeres también tienen una participación marginal. A pesar
de esto, también me contacté con mujeres de esta comunidad, para evaluar si el
género hacía alguna diferencia en la manera en cómo estas experimentaban su
participación.
A pesar de mi enfoque en sujetos en fase I, también he estudiado pacientes con
VIH que se ofrecieron como voluntarios en fases posteriores en pruebas de
investigación para evaluar la toxicidad y eficacia de regímenes farmacéuticos o
de nuevos fármacos dentro de la OPBC. Puesto que el incentivo económico ha
sido extendido a los participantes en fases posteriores de desarrollo de fárma-
24
Roberto Abadie
cos, con propósito comparativo también he extendido el estudio a un grupo de
voluntarios con VIH participando en fases II y III. La comparación entre estos
participantes y los de fase I ilustra la extensión de la mercantilización del cuerpo en pruebas de investigación y los problemas particulares de profesionalizar
la primera fase de desarrollo farmacológico. Hay muchas diferencias importantes entre estos dos grupos de voluntarios, la principal es que los voluntarios
en la fase I eran saludables, mientras que los voluntarios de las fases II y III
tenían enfermedades crónicas que constituían una amenaza para sus vidas. Los
miembros de ambos grupos recibieron alguna compensación financiera por participar en las pruebas clínicas. Los conejillos de Indias profesionales en la fase
I pudieron haber recibido entre US $ 200 y US $ 400 dólares por día. Mientras
que la mayoría de voluntarios hacen dos o tres pruebas al año, hay algunos que
participan incluso en seis o más. Sus ingresos pueden alcanzar miles de dólares.
En contraste, los pacientes con VIH usualmente se ofrecen para una prueba
clínica y reciben de US $ 25 a US $ 50 dólares por una visita mensual en una
prueba que puede durar años.
Me contacté con estos pacientes mientras llegaban a la División de Investigación de la OPBC para sus chequeos, muestreo de sangre o para recoger medicamentos. Recibí la autorización de su Junta de Revisión Institucional local, lo
que me dio una cierta legitimidad. Mis formularios de consentimiento informado tenían el sello de la OPBC, yo usaba una oficina situada en la División de
Investigación y fui presentado por el personal de la OPBC a los voluntarios que
llegaban, como un investigador que estaba haciendo una encuesta entre los pacientes voluntarios dentro de las instalaciones. No tengo duda de que mientras
que el apoyo institucional me ayudó a reclutar muchos voluntarios, también la
modesta compensación económica fue un incentivo para muchos voluntarios
que contribuyeron con mi investigación.
Yo he utilizado varios métodos para recolectar y analizar los datos. Recogí los
datos a través de una combinación tanto de observación participante, así como
entrevistas formales e informales. Mi análisis se basa en todo tipo de datos y fue
hecho en una manera típicamente etnográfica: los comentarios de mis informantes sobre eventos, la observación de voluntarios mientras entraban y salían de
las pruebas, así como su vida cotidiana, eran el aspecto central de mi investigación. Sin embargo, se me impidió ofrecerme como voluntario por preocupación
hacia mi bienestar −firmemente expresado por Shirley Lindenbaum, mi tutora
en aquel entonces, y por muchos otros miembros de la facultad− así como por
restricciones legales y regulatorias. Lo cual también me excluyó de observar las
rutinas, interacciones y las actividades en las pruebas clínicas. En retrospectiva,
el no participar en pruebas durante la recolección de datos fue una decisión
correcta, porque pude mantener cierta distancia emocional y de análisis. Además, esto me estimulaba a pensar en otras fuentes adicionales de datos para
25
responder a las preguntas de mi investigación. Así pues, en lugar de conocimiento de primera mano, me he basado en la observación de las actividades
de los conejillos de Indias profesionales fuera de los lugares de prueba. Pude
vivir con un grupo de ellos por más de una año en una comunidad muy cerrada
de sujetos profesionales y tuve abundantes oportunidades para documentar su
preparación para las pruebas de una manera directa, así como sus expectativas,
sus inquietudes y puntos de vista. Yo acompañaba a los potenciales sujetos a sus
citas de selección de voluntarios y los entrevistaba luego de haber completado
la primera porción de la prueba −usualmente luego de una semana o algo así, y
frecuentemente cuando estaban ingresados− y una vez más al final de la prueba.
Los objetivos, riesgos y beneficios de una prueba son típicamente revelados a
los participantes principalmente a través de un formulario de consentimiento
informado que ellos firman luego de ser enrolados. Una charla acerca de la información contenida en estos documentos en un entorno natural, poco después
de que los voluntarios los firmaron, fue una ventana a su perspectiva del riesgo
y cómo este está relacionado a la compensación económica.
Además de la observación a participantes, he realizado más de 40 entrevistas
semiestructuradas, aproximadamente la mitad con los autodenominados conejillos de Indias profesionales en fase I, la otra mitad, pacientes con VIH en el
sitio comunitario. Esta técnica me permitió explorar el tema de la compensación
económica, la percepción y gestión del riesgo. Mientras que este método era útil
para recolectar la visión general de cómo los riesgos son percibidos y asumidos
por los sujetos, no puede dar cuenta de las experiencias individuales en las pruebas y cómo estas cambian con el tiempo. Debido a esto, realicé 12 historias de
vida, habiendo escogido a los participantes de acuerdo a los siguientes criterios:
duración y frecuencia de participación, tipos de pruebas en los que participaban
los voluntarios, y los riesgos experimentados durante pruebas previas, de haber
alguno. En estas entrevistas pregunté sobre las experiencias personales de los
participantes en las pruebas clínicas y su comprensión de los riesgos; enfocándome en la relación entre las experiencias de los participantes en las pruebas,
su posible cambio de conciencia en cuanto a los riesgos, y su expectativa con
respecto al incentivo económico.
Mi trabajo de campo fue facilitado por mi experiencia como conejillo de Indias. A pesar de que no tomé parte dentro de las pruebas clínicas durante mi
investigación en Filadelfia, en el último mes de 1998, mientras realizaba mi
maestría en Antropología en la Universidad Laval en la ciudad de Quebec, me
ofrecí como voluntario en un par de ocasiones para una importante Contract
Reserch Organization que realizaba pruebas clínicas para la industria farmacéutica a pocas cuadras de mi campus. Entonces no pensé que esto podría ser un
tema de interés académico y me ofrecí solo por el dinero. Me enteraba sobre las
pruebas por medio de la radio y avisos en el periódico que invitaban a jóvenes
26
Roberto Abadie
saludables con tiempo libre para hacer “dinero rápido y fácil” como voluntario
pagado para investigaciones farmacológicas. Desde niño, siempre he sido muy
cauteloso con las agujas, y la idea de vender mi cuerpo a la industria farmacéutica me detenía. Como sea, impedido de hacer dinero en un país extranjero y por
necesidad, terminé aceptando la invitación.
Era un edificio de cinco pisos poco atractivo, simple, pero funcional, que sin duda
era una fina expresión de la arquitectura soviética de los años 60 y 70, que también
daba forma al campus universitario. El piso de investigaciones estaba lleno; docenas de literas estaban alineadas de frente. Una luz amarilla se prendía luego de que
la luz normal era apagada a la noche. No podía evitar ver el parecido con una celda
de prisión. Por un minuto me acordé de los abusos contra los prisioneros y otras
poblaciones vulnerables usadas como sujetos de pruebas en el pasado. De todos
modos, decidí no pensar en los riesgos de volverme un sujeto de pruebas, y en lugar
de eso, pensé en el dinero que iba a conseguir. El anuncio de “dinero rápido y fácil”
aún resonaba en mi mente.
La mayoría de los sujetos pagados a quienes conocí eran participantes frecuentes en pruebas y se definían a sí mismos como “profesionales”. Los voluntarios
eran una mezcla de personas con problemas mentales que trataban de redondear
su cheque de asistencia social por discapacidad, estudiantes universitarios que
necesitaban pagar sus estudios, artistas sin subvenciones oficiales, o desempleados que no desperdiciarían el tiempo para gastar ese dinero. De cierto modo
esto recordaba más a un episodio en Los Sopranos, que a una institución de la
economía del conocimiento. El dinero se entregaba el último día, cuando nos
daban de alta y en sobres amarillos. (Más de una década después, las condiciones en sitios de pruebas clínicas en Canadá parecen no haber cambiado mucho.
Ver Martin Patriquin 2009).
El primer fármaco que probé fue una nueva versión de uno ya existente en el
mercado que combate la acidez y la gastritis. Descubrí que los fármacos probados en estas pruebas son llamados “me too” y son preferidos por los sujetos
pagados porque el fármaco ya ha sido probado en investigación y usado por
pacientes, lo cual mostraba mayor seguridad. Por cinco días recibí 550 dólares
canadienses. La segunda prueba era un nuevo fármaco para aumentar el apetito
en pacientes terminales con VIH y cáncer. Este fármaco experimental era un
“primera vez en humanos” porque era la primera vez que se lo probaba en seres
humanos ya que solo había sido probado anteriormente en perros y ratas. No
incrementó mi apetito, pero la prueba definitivamente ayudó a mi escuálida economía con 800 dólares. Estoy seguro, en retrospectiva, que la “compensación
económica por mi tiempo y gastos de transporte” no compensaba enteramente
el riesgo que enfrenté, el dolor y las interminables muestras de sangre, además
del aburrimiento por horas y horas sin hacer nada más que ver televisión.
27
Habiendo participado como sujeto pagado en un par de pruebas clínicas fase I,
tengo una visión particular de las vidas de los voluntarios. Nuestras experiencias y susceptibilidades compartidas, permitieron a otros voluntarios interactuar conmigo a un nivel común de entendimiento y confianza. Esta experiencia
me ha proporcionado un punto de entrada a sus perspectivas y sentimientos
inaccesible desde otros métodos de investigación, tales como cuestionarios y
entrevistas semiestructuradas.
Mientras que mi investigación etnográfica se enfoca en los voluntarios humanos pagados en pruebas de investigación clínica, también traté de abarcar el
entendimiento científico del riesgo y su manejo en relación a la ética dentro de
un contexto de mayor mercantilización. La OPBC proveyó un buen punto de
inicio. Su investigador principal estaba a cargo de todas las pruebas financiadas por la industria farmacéutica y apoyó mi investigación desde el principio.
Realicé extensas entrevistas con él, para explorar la percepción del riesgo, el
manejo de este y la mercantilización en pruebas clínicas usadas para desarrollar
nuevos fármacos, así como regímenes farmacológicos para pacientes con VIH.
Además, ya que tuve que conseguir autorización de la Junta de Revisión Institucional de la OPBC para mi investigación, se me invitó a presentar mi caso
frente a la junta y entrevisté a la presidenta de la JRI y a otros miembros para
discutir cómo ellos veían el tema de los riesgos, la protección de los sujetos de
pruebas y la mercantilización en cuanto a las investigaciones que se llevan al
cabo en su organización.
Contribuciones antropológicas
El surgimiento de sujetos de investigación profesionales que se ganan la vida
participando en pruebas de fármacos experimentales es un ejemplo de lo que
Michaela di Leonardo llama el “exotics at home”. Los conejillos de Indias son
un producto exótico de la cultura tecnológica y médica, con su propio ethos,
identidades y prácticas. Este libro se inspira en el llamado de di Leonardo para
realizar un examen antropológico de “lo que nos rodea oculto a plena vista”
(Di Leonardo 1998, 10). Mi investigación llama la atención hacia problemas
escondidos que acarrea la mercantilización del cuerpo en pruebas clínicas, dentro de un contexto de aumento en el número de sujetos, creado por los nuevos
regímenes de la tecno-ciencia y la acumulación de capital (Rajan 2005; Rajan
2006; Rose 2006). Hasta ahora, este tema ha fallado en capturar la imaginación
de los antropólogos. Mi investigación es la primera descripción etnográfica de
las experiencias de los sujetos saludables pagados en los Estados Unidos, y
hasta donde sé, en cualquier otra parte.
28
Roberto Abadie
Aun así, los productos farmacéuticos en general no han escapado a los ojos de
los antropólogos, quienes han explorado la cadena de comercialización desde
los sitios de producción hasta el uso de dichos fármacos por el consumidor
(Petryna, Lakoff y Kleinman 2006). Ellos también han observado las prácticas
de marketing, el rol de los visitadores a médicos en las prescripciones médicas (Oldani 2004) y los determinantes culturales, económicos y políticos en el
consumo de los fármacos (Abraham 1994; Biehl 2007; Farmer 2002). A pesar
de que les han prestado poca atención a las pruebas clínicas de primera fase
(Whyte, Van der Geest, Hardon 1996; Whyte, Van der Geest y Hardon 2002),
ellos han estudiado la creciente dependencia de la industria farmacéutica hacia
las Organizaciones de Investigación por Contrato (OIC) para encargarse de realizar las operaciones diarias en sitios de prueba, incluyendo el reclutamiento de
voluntarios y la contratación de una JRI “amistosa” para acelerar el desarrollo
de fármacos en los Estado Unidos (Fisher 2009) y en el exterior, principalmente
en países subdesarrollados, donde las regulaciones son pocas y no se cumplen
(Petryna 2006; Petryna 2009). La documentación de la profesionalización de
sujetos en pruebas clínicas en primera fase de desarrollo de fármacos representa
una contribución al emergente campo de la antropología farmacológica.
Este libro está basado en la investigación antropológica clásica, documentando
los discursos y prácticas en el contexto histórico y sociocultural particular en
el cual los sujetos de investigación viven y toman decisiones con respecto a las
pruebas, el dinero, los riesgos y beneficios. Uno de los fuertes de la antropología
es su conocimiento situado, lo que ofrece una descripción de las fuerzas que
lideran la profesionalización de sujetos en pruebas de investigaciones clínicas
fase I, así también como del sentido, emociones y experiencias asociadas a la
profesionalización de los sujetos de investigación. Al explorar los procesos socioculturales que transforman los cuerpos en productos valiosos como sujetos
de prueba, esta etnografía contribuye directamente al estudio antropológico del
cuerpo (Lock 1992; Lock y Scheper-Hughes 1987; Lock y Farquhar eds. 2007;
Martin 1994) y la mercantilización del cuerpo (Sharp 2000; Sharp 2007; Scheper-Hughes 1996; Scheper-Hughes y Wacquant eds. 2004). También promueve
la literatura sobre el riesgo, puesto que enfatiza cómo los procesos mercantilistas dan forma a la comprensión y gestión del riesgo por parte de los sujetos
profesionales. La riqueza de la información etnográfica también aclara debates
actuales sobre la “biociudadanía” (Petryna 2002; Rose 2006) y la ética de la
protección a los sujetos de investigación en pruebas clínicas y de manera general, a la investigación biomédica. Mi objetivo es avanzar en discusiones éticas
que a menudo son presentadas en un marco altamente formal, individualista,
legal y racionalizado, y busca contribuir a un acercamiento que incorpora el
contexto cultural en el cual los individuos toman decisiones con respecto a los
riesgos y beneficios (Levin 1985; Marshall 1992; Marshall y Koening 2004).
29
Finalmente, mientras que el análisis normativo y el formular recomendaciones
de políticas no son el enfoque principal de mi trabajo, he abordado algunos
aspectos con la esperanza de estimular el debate público y con el objetivo de
transformar las políticas públicas, para asegurar el compromiso ético y de seguridad para los sujetos remunerados en pruebas de investigación.
El lector llegará a entender las experiencias de un grupo autodenominado los
conejillos de Indias profesionales, quienes se ganan la vida como sujetos en
pruebas clínicas fase I, probando fármacos en desarrollo por parte de la industria farmacéutica. Por medio de estos sujetos de investigación y a medida que
se ofrecen de voluntarios, el libro ilustra la organización social de las pruebas
clínicas, el papel que juega la compensación económica, y sus efectos en las
regulaciones éticas que protegen a los sujetos en pruebas de investigación.
La introducción de este libro presenta el objetivo de mi investigación, el problema y las preguntas de investigación, así como información teórica y metodológica relevante. El capítulo uno explora las organizaciones sociales de la
investigación de fármacos en pruebas clínicas y describe cómo el aumento en
el pago refuerza la profesionalización de los sujetos. El capítulo dos trata de la
identidad social, ideología y resistencia de los sujetos de prueba. El capítulo tres
ilustra la manera en la que los sujetos pagados entienden y tratan con los riesgos
de ser un conejillo de Indias profesional. El capítulo cuatro provee un contrapunto a los anteriores capítulos al describir la organización social en pruebas
fase I y II para fármacos VIH en la OPBC. El capítulo cinco retrata las historias
de vida de Michael, John y Geraldine, mostrándonos la lucha y aspiraciones de
pacientes VIH pobres que se enrolan en pruebas dentro de la OPBC. El capítulo
seis describe la historia del desarrollo de las pruebas clínicas de fármacos en los
Estados Unidos. El capítulo siete retoma las preguntas centrales acerca de los
sujetos pagados que se ofrecen de voluntarios para investigaciones en pruebas
clínicas. El capítulo ocho resume los hallazgos de la investigación y ofrece recomendaciones en cuanto a políticas públicas para mejorar las garantías proporcionadas a los conejillos de Indias profesionales.
30
Roberto Abadie
1. Volviéndose un conejillo de Indias
La economía formal e informal de las pruebas
clínicas fase I en Filadelfia
Experimentación
Las pruebas clínicas fase I emplean voluntarios humanos para probar nuevos
fármacos aún en desarrollo por parte de la industria farmacéutica, no para medir eficacia terapéutica sino para comprobar la toxicidad de los mismos. Las
pruebas de fase I son diseñadas para evaluar la toxicidad de un fármaco, o los
compuestos bajo prueba y representa la primera vez en la que un compuesto
químico es probado en seres humanos, tras haber sido probado en el laboratorio
y en animales. Luego que se prueba que un fármaco es seguro en la fase I, este
va a las fases II y III que involucran grupos más grandes de voluntarios. A la
par de que la seguridad de dicho fármaco sigue estando a prueba, en esta fase
y la siguiente, se procura determinar los beneficios terapéuticos. Si el fármaco
prueba ser seguro y terapéuticamente eficiente, es entonces cuando recibe la
autorización de la FDA y pasa al mercado.
Las pruebas de fase I son diseñadas como experimentos controlados que siguen
un diseño experimental. Las pruebas son ensambladas para obtener información
de cómo responde el cuerpo a una substancia en particular, el nivel de toxicidad
que tiene y cómo es absorbida y eliminada. Como se mencionó anteriormente,
esta fase no está diseñada para medir el efecto terapéutico en los voluntarios.
Es por esa razón que las pruebas han sido descritas como “no terapéuticas” en
contraste con las prueba “terapéuticas” en fases II y III.
Reclutamiento, retención, y profesionalización
de los sujetos de investigación
Los investigadores de pruebas clínicas necesitan reclutar voluntarios para realizar pruebas. Una población sana es un requisito indispensable del diseño experimental que se emplea en la investigación de pruebas clínicas fase I.
Una población saludable y homogénea para pruebas aseguraría que todos los
participantes tienen la misma condición de inicio, haciendo más fácil atribuir
31
el resultado a los regímenes del fármaco al que están expuestos los voluntarios.
Así pues, la ausencia de condiciones médicas es un requisito indispensable para
la realización de cualquier prueba clínica. Los historiales clínicos son recogidos
a través de entrevistas por teléfono y posteriormente en evaluaciones para seleccionar a los candidatos para la prueba y una vez más, al inicio de la misma.
Una población saludable también contribuye a minimizar los riesgos para los
voluntarios al evitar potenciales interacciones negativas con el fármaco debido
a una condición médica preexistente.
Los investigadores farmacéuticos no solamente necesitan reclutar un número
suficiente de voluntarios saludables para realizar las pruebas sino que también
tienen que hacerlo rápidamente. Mientras más tiempo gasten en encontrar los
voluntarios que necesitan, mayor es el retraso en el cronograma del experimento. Los retrasos son costosos y se añaden al gasto total de la investigación.
Obtener el número correcto de voluntarios, pero con la clasificación incorrecta
de sujetos, también pone en riesgo el resultado de la prueba, así como compromete seriamente la salud de los voluntarios y a la vez, la validez de dicha
prueba. Así podemos ver que reclutar el número correcto con el tipo apropiado
de voluntarios no es una tarea fácil. Es por eso que en años recientes ha habido
un cambio en la manera en la que se lleva al cabo una prueba fase I. Aunque
algunas compañías farmacéuticas aún realizan sus propias pruebas, la mayoría han subcontratado a universidades o contratistas independientes conocidos
como Organizaciones de Investigación por Contrato (OIC) o Contract Research
Organizations en su nombre original.
Durante la fase I el conocimiento profesional requerido en desarrollo de fármacos es mayormente provisto por bioestadísticos y expertos en toxicología.
En contraste con posteriores fases de la investigación farmacológica, ningún
conocimiento especializado con respecto a alguna enfermedad en particular o
condición clínica es requerido, haciendo así la tarea de la subcontratación más
fácil. La velocidad, flexibilidad y habilidad para reclutar un número grande de
voluntarios son justamente la carta de presentación de las OIC. Sus funciones
son generales, desde reclutar voluntarios y recolectar datos hasta asegurar el
seguimiento de las regulaciones éticas en las pruebas con la ayuda de una Junta
de Revisión Institucional (JRI) amiga.
En un mercado abierto y competitivo, las OIC compiten entre ellas tratando
de atraer los mejores sujetos para investigación que puedan encontrar. En años
recientes la creciente competencia para atraer sujetos hacia áreas de alta demanda, ha llevado a un aumento de los valores pagados a los voluntarios. Pero los
incentivos económicos no son la única parte del paquete ofrecido a los sujetos.
En lugar del ambiente carcelario ofrecido hace diez o más años atrás, ahora hay
suites individuales, acceso a internet, televisión pantalla plana e incluso mesas
32
Roberto Abadie
de billar, entre otros servicios. La comida también ha mejorado, conjuntamente
con un personal más profesional y “respetuoso”. Debido a sus tendencias anti
consumistas, los conejillos de Indias anarquistas por lo general no son muy
adeptos a lugares elegantes, porque estos generalmente involucran un número
mayor de sujetos de prueba y personal rotativo. Muchos me han dicho que estos
sitios lucen como fábricas grandes y deshumanizadas, fomentando así su sentimiento de alienación. Ellos prefieren, por ejemplo, las pruebas en Jefferson, un
hospital académico con un personal amigable y estable pero con instalaciones
menos glamorosas. Algunos conejillos de Indias como Helms solo acostumbran
hacer pruebas en este lugar. King Lab Rat y Canadian Guinea Pig, en contraste, encuentran aquellos grandes sitios como la GSK (Glaxo Smith Kline) muy
bonitos y participan muy a menudo en ellos. Por supuesto, la inversión en servicios se realizan solo donde realmente son necesarias para atraer o retener a
los sujetos pagados. En áreas remotas, tales como parte del Medio Oeste, donde
la demanda de voluntarios no es tan fuerte y los sujetos pagados tienen menos
opciones, las condiciones no son tan buenas.
Un vistazo a unos pocos de los cientos de anuncios publicados en los periódicos
semanales de Filadelfia, o los publicados en los sitios de reclutamiento en las
compañías farmacéuticas grandes que operan en el área, resume los requerimientos de la industria para pruebas fase I. Los sujetos deben ser varones saludables entre 18 y 45 años con horarios flexibles. Las compañías ofrecen “compensación económica por el tiempo y gastos de transporte” o, más directamente,
invitan a los voluntarios a “hacer dinero” participando en una prueba. No es
difícil ver las preferencias de género en las investigaciones farmacéuticas. En
pruebas de fase I los varones han sido históricamente los sujetos preferidos y
aún lo son actualmente. Esta parcialidad de género en el reclutamiento de voluntarios no pasa desapercibida entre las voluntarias femeninas:
Cuando empecé a participar en pruebas, estas no eran para mujeres en lo
más mínimo y recuerdo que una doctora me dijo que recientemente hubo un
estudio sobre cáncer de seno y que todas las voluntarias eran mujeres. Yo le
pregunté ¿por qué? y ella me contestó que era porque dentro de la industria
farmacéutica se le considera al hombre como un humano normal y a la mujer
como una aberración. Las mujeres tienen cuerpos anormales porque no son
hombres, los hombres son la norma. Ahora pues si eres una mujer estéril
puedes acceder a la mayoría de pruebas, así que creo que eso es su principal
preocupación al respecto (Cidar House Girl, 12 de junio 2004).
Ya que se desconoce a qué nivel se vuelve tóxico un fármaco −eso es lo que precisamente determina el estudio− la industria farmacéutica teme que este pueda
afectar la fertilidad o el resultado del embarazo en mujeres que se ofrecen como
voluntarias para pruebas fase I, lo cual expondría a la industria a demandas
legales. A pesar de esto, la industria farmacéutica ha sido alentada en la última
33
década a incorporar una población más diversa. Aunque las mujeres ya han sido
incluidas en pruebas de fase I, aún siguen siendo una población muy minoritaria. La mayoría de las pruebas enrolan únicamente a hombres y solo unas pocas
reclutan a hombres y mujeres. Las pruebas diseñadas para evaluar la toxicidad
de fármacos anticonceptivos u otros productos hechos para uso de las mujeres
emplean voluntarias femeninas, lo cual es sin duda un avance si tomamos en
cuenta −por ejemplo− que las píldoras anticonceptivas fueron originalmente
probadas en hombres.
La demanda por cuerpos saludables
Las pruebas toxicológicas no buscan simplemente cualquier hombre sino hombres “saludables”. Una vez más, los anuncios de reclutamiento nos dan algunas
claves: “no fumadores”, “libres de drogas”, “sin condiciones congénitas”, “no
estar bajo medicación”. La industria farmacéutica pone énfasis en que los voluntarios reclutados para la prueba de fase I sean “saludables” y por ende sean
sujetos apropiados para investigación. Las pruebas fase I dependen no solo del
reclutamiento sino de la retención de voluntarios. Si alguien se retira por alguna
razón de una prueba antes de que esta se complete, la validez de una prueba se
puede ver comprometida. En resumen, el reclutamiento de mercado asegura
la disponibilidad de grandes números de sujetos que la industria necesita para
realizar pruebas clínicas fase I mientras que contribuye a la operación correcta
de las pruebas clínicas.
Los voluntarios profesionales están conscientes del papel clave que ellos juegan
en asegurar que las pruebas clínicas se realicen sin incidentes:
Bien, lo más importante con una prueba clínica es que es como un juego
de póker. La prueba clínica requiere una persona específica con un perfil
específico que no existe. Ellos lo saben, los conejillos de Indias lo saben y
la gente no habla de aquello. Ellos quieren que una persona que es muy saludable, tenga un horario abierto, con un cierto peso pero que no se ejercite.
Muchas veces ellos te piden que no te ejercites porque eso genera problemas
en la prueba, pero a la vez, quieren que te mantengas bajo cierto peso. El
voluntario perfecto que ellos requieren no existe. Todos mienten en cuanto a
que cumplen los requisitos y eso es lo más relevante. Yo mentí con respecto
a mi historial médico, sí, acerca del uso de drogas y tomar medicamentos.
Ellos están bajo una gran presión de reclutar suficientes personas. Los reclutadores están bajo gran presión al reclutar, necesitan gente. Además, una
vez que te han encontrado, quieren que continúes. Una vez que te muestras
dependiente, hiciste todo el estudio y lo finalizaste, cuando ellos necesitan
muestras de sangre tus venas deben trabajar, orinas cuando ellos te dicen
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Roberto Abadie
hacerlo, nunca te quejas, y una vez que lo consiguen quieren conservarte
(Spam, 28 de julio 2004).
Los voluntarios pagados están muy conscientes de la demanda del voluntario
ideal, perfectamente sano. También se dan cuenta de que su cuerpo es un valioso producto en investigaciones clínicas. Ciertamente, como Spam observa, no
es un cuerpo abstracto el que es buscado y recompensado en pruebas fase I, sino
que quieren un sujeto bien adiestrado, disciplinado y sumiso.
No existe claramente una carrera de conejillo de Indias. Algunos voluntarios
comenzaron su carrera vendiendo sangre o posando para escuelas de arte, o realizando procedimientos menos invasivos como resonancias magnéticas. Otros
saltaron directo a las pruebas. La mayoría de los conejillos de Indias han hecho
exclusivamente pruebas o se movieron rápidamente hacia ellas. Esta trayectoria
parece sustentar la idea de que la sangre, el semen y otros fluidos corporales no
son más valiosos que el cuerpo como un todo.
La compensación económica juega un papel central en reclutar y retener voluntarios. El pago está programado para maximizar las oportunidades de asegurar
el cumplimiento del protocolo de investigación entre los voluntarios. Generalmente toma de dos a tres semanas desde la primera entrevista por teléfono hasta
el momento de inicio de la prueba. No es sino hasta el final de la primera etapa
de la prueba, o el final de la misma si no es muy larga, que los voluntarios reciben su paga. Los voluntarios que abandonan antes del final de la primera etapa
de prueba no reciben pago alguno, a menos que puedan probar que están experimentando efectos adversos severos como consecuencia de su participación.
Puesto que el objetivo de la prueba es observar la toxicidad de un fármaco, se
esperan efectos colaterales, por lo tanto, los voluntarios pueden pasar un mal
rato al negociar su pago (al darse el alta) con el personal de prueba. Si los voluntarios consiguen con éxito probar su punto, solo entonces se les paga por los
días que lograron mantenerse en la prueba.
Hay diversas maneras en las que la industria promueve la profesionalización
entre sujetos voluntarios para sus pruebas clínicas. Todos los lugares grandes
de investigación en el área metropolitana de Filadelfia tienen una base de datos
de voluntarios anteriores de la cual ellos extraen los que necesitan para una
nueva prueba. Los voluntarios potenciales regularmente reciben anuncios de
pruebas futuras. Los voluntarios registrados también pueden revisar el sitio web
de la industria en búsqueda de oportunidades. Algunos, como Michael, realizan
llamadas telefónicas ocasionales para averiguar acerca de posibles pruebas y
también para que los reclutadores se enteren de su disponibilidad. La mayoría
de los sitios de investigación ofrecen incentivos económicos usualmente de 50
a 100 dólares. Luego de que un voluntario nuevo finaliza una prueba exitosa, el
voluntario que le refirió obtiene un cheque. Impacientes de llenar los espacios,
35
los sitios de investigación tratan de reclutar voluntarios para pruebas venideras
incluso antes de que la prueba en curso termine. En la actualidad se requiere
que los voluntarios esperen un mes luego de haber finalizado una prueba antes
de suscribirse a la selección para una nueva, pero los participantes usualmente
reciben una “invitación” para pruebas futuras, una vez que su período de espera ha culminado. La intención de este período de espera es “lavar” o eliminar
cualquier rastro de fármacos de un estudio previo. Aun así pocos días después
de que un fármaco ha sido ingerido no se lo puede detectar en un examen de
sangre. Algunas personas que participaron en pruebas a principios de la década de 1980 −cuando las regulaciones que imponen el período de espera entre
prueba y prueba casi no existían− recuerdan que incluso antes de finalizar una
prueba los voluntarios eran invitados para las venideras y si aceptaban, se les
enrolaba de inmediato.
El viaje de pruebas de un conejillo de Indias
profesional
“Yo necesitaba dinero y algunos amigos que hacen pruebas me dijeron acerca
de una. Mi amigo me dijo que yo debería inscribirme porque la paga era muy
buena a cambio de no hacer mucho. Resultó que los fármacos no eran muy
riesgosos, así que por el dinero que estaba recibiendo era una apuesta segura.”
Así es como Michael, mi compañero de cuarto en Fancy House, describió cómo
él se había entrado de su última prueba, justo un par de días luego de que me
mudé allá a principios de febrero de 2004. Él era un hombre blanco de 25 años
de Kansas quien se había mudado a Filadelfia a Fancy House, una de docenas
de comunas radicales y anarquistas en la sección oeste de la ciudad en aquel
entonces.
A pesar que Michael tenía un título en diseño artístico y ocasionalmente hacía
comisiones “bajo la mesa” diseñando joyería y ropa para algunos amigos en
Nueva York, esto no era su fuente principal de ingresos. Al principio había sido
mensajero en bicicleta y luego trabajó en la cocina en una empresa de catering.
Cuando lo conocí, él se había cortado un lado de su pulgar derecho por manejar
una máquina rebanadora. El corte era profundo y doloroso, el tipo de herida
imposible de suturar. Al no tener seguro médico Michael lo trató lavando la
zona con desinfectantes y removiendo los vendajes de rato en rato. Tuvo que
faltar un par de días al trabajo y luego regresó a su ocupación de catering, pero
no por mucho tiempo. Él se había ofrecido anteriormente como voluntario para
una prueba clínica y dos semanas antes del accidente con la máquina rebanadora había llamado a una de las más antiguas escuelas médicas en la ciudad para
saber si había alguna prueba clínica en la que pudiese participar. No llamó una
36
Roberto Abadie
sino dos veces. Como me dijo: “Tú debes continuar llamando hasta que sepan
quién eres. Ellos tienen un montón de gente interesada. Les di los nombres de
dos personas que yo conocía que eran participantes regulares en sus pruebas.
Eso me ayudó”.
La prueba estaba compuesta de dos períodos de seis días con un período de “lavado” de diez días en la mitad. Durante la prueba Michael necesitaría cumplir
algunas restricciones, incluidas prohibiciones de tomar jugo de pomelo y hacer
ejercicio pesado ya que ambas actividades interferían con el régimen del fármaco. La prueba de Michael es una típica prueba placebo doble ciego o Randomized Clinical Trial (RCT) en la cual los participantes son asignados de manera
aleatoria a distintos grupos a los cuales se les administra diferentes regímenes
de fármacos. Él había sido puesto en uno de seis grupos que recibirían una
combinación de placebo y diferentes regímenes de fármacos variando desde los
0,4 mg a los 10 mg, él no sabría cuál régimen estaba recibiendo. Para probar la
seguridad y eficacia de un fármaco, se le inyectarían una vacuna antitetánica y
luego se le haría una biopsia para evaluar la respuesta antiinflamatoria. A Michael se le realizarían un total de cinco biopsias durante la prueba.
Luego de llamar varias veces y de mencionar nombres, a Michael se le concedió
una entrevista por teléfono que duró unos treinta minutos y cubría preguntas
sobre su historial de salud, dieta, si fumaba, bebía y si consumía substancias
ilegales. Como se mencionó antes, cualquier enfermedad congénita, problemas
mentales o admitir el uso regular de alcohol, así como substancias ilegales,
eran motivo suficiente para descalificar al candidato potencial. Además, unas
pocas libras extra, alta o baja presión sanguínea o una muestra de orina o sangre
contaminada es suficiente para excluir a un posible voluntario. Algunos sitios
de investigación prohíben de por vida a algunos voluntarios si se ha descubierto
alguna substancia “tóxica” durante el proceso de experimentación, mientras que
otros solo los prohíben temporalmente.
Con todos estos requerimientos, el reclutar voluntarios para investigaciones
toxicológicas no es una tarea fácil para la industria farmacéutica. Ya que en las
pruebas clínicas se usa una dieta controlada que incluye carne, los que se declaran vegetarianos quedan excluidos de las pruebas clínicas. Habiendo hecho
pruebas clínicas anteriormente, Michael sabía que no podía ser honesto con
respecto a su dieta vegetariana. Él pasó la selección telefónica y entonces se le
llamó para hacer una revisión personal para una prueba pocos días después. Los
voluntarios no sabrán en cuál prueba estarán participando hasta que pasen el
proceso de revisión. El proceso de revisión de Michael duró una hora e involucró pruebas de orina y sangre, un electrocardiograma, medición de su estatura,
peso e índice de masa corporal. Michael tuvo que firmar un formulario de consentimiento informado para la extracción de sangre y otras pruebas. La revisión
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es muy exigente, y cualquier desviación de los requerimientos puede excluir a
un voluntario. Afortunadamente para Michael, pocos días después recibió una
llamada diciéndole que había pasado la revisión y que fue aceptado.
Al día siguiente Michael regresó al hospital, donde una enfermera le enseñó un
formulario de consentimiento informado en el que se detallaba de qué se trataba
la prueba, cuánto iba a durar, el horario y la compensación económica. También
tuvo la oportunidad de hacer preguntas sobre la prueba, el fármaco a probar y
los posibles riesgos. Luego, leyó el consentimiento informado cuidadosamente,
hizo preguntas y después se llevó el documento de veinte páginas a casa para
seguir leyéndolo. No tenía que firmar de inmediato sino al principio de la prueba, pocos días después.
Luego de la sesión de revisión, Michael recibió más información sobre la prueba para la que se estaba registrando. Era una prueba de once semanas como
paciente externo, sobre un fármaco anti inflamatorio, por lo cual recibiría 1.700
dólares. El estudio fue diseñado para probar la seguridad de dicho fármaco. La
prueba involucraba tres grupos de ocho voluntarios cada uno. Un máximo de 30
voluntarios se reclutarían.
Cinco días luego de calificar, Michael se presentó en el hospital Jefferson a las
7:30 de la mañana para empezar la prueba. Luego de haber firmado el consentimiento informado se le administró una ronda de chequeos; “La misma cosa
[como en la revisión días antes], porque querían asegurarse de que todo estaba
actualizado”, me dijo Michael. También se le realizó la primera biopsia: le fue
removida piel de su espalda, con anestesia local y dos puntadas cerraron la herida. A las dos de la mañana lo despertaron para pruebas adicionales, pero no se
le suministró ningún fármaco.
Él fue “dosificado”, esto es, tomó el fármaco a las 9:30 de la mañana. “Sólo son
un par de píldoras, luego las tragamos y ellos revisaron si lo habíamos hecho, te
revisaban la boca, debajo de la lengua y todo eso”. Cada paciente era dosificado
a la misma hora. Luego de la dosis a Michael se le extrajo sangre. Los miembros
del personal usan catéteres para llenar cinco o seis viales.2 Mientras permaneció
en el hospital Jefferson, a Michael el personal lo identificaría por su número de
etiqueta: 8246, aunque informalmente mucha enfermeras le llamarían por su
nombre. De las siete personas de su grupo Michael conocía a cinco. El pasaba el
tiempo en el salón, viendo televisión, jugando videojuegos, viendo películas y
dando vueltas para matar el tiempo. Pasó la primera noche en el hospital, luego
se fue a la tarde para regresar a la mañana del día siguiente. Los días en los que
se le dosificaba y se le extraía sangre pasaba menos en el hospital que cuando se
2. Vial: frasco pequeño para contener medicamentos inyectables.
38
Roberto Abadie
le realizaban biopsias. Luego de seis días en la prueba, comenzó el período de
los diez días de “lavado”, sin ningún tipo de dosificación de fármacos ni muestras de sangre. Luego Michael regresó al término de este período para la segunda parte de la prueba: otros seis días de dosificación de fármacos, muestras
de sangre y biopsias ocasionales. Después de unos días tenía confianza de que
terminaría la prueba y recibiría el dinero, así que renunció a su trabajo de catering definitivamente. Él recibió una cuarta parte de la compensación económica
luego de la primera etapa y el resto al final. Michael no parecía preocupado por
las cicatrices de las biopsias en su espalda: “las llevaré el resto de mi vida” me
dijo con toda naturalidad.
Después de cobrar su cheque, Michael gastó el dinero en una nueva computadora portátil de última generación. Estaba confiado en conseguir enrolarse en
otra prueba, tan pronto como acabara el período de espera de 30 días. Lo que él
pretende es poder hacer dos pruebas más para reunir dinero e ir a vivir en España por un año sin tener que buscar un trabajo a tiempo completo allá. Mientras
tanto, y ya sin el dinero que había ganado, repartió propaganda para un candidato demócrata por un par de fines de semana por 10 dólares la hora, y logró
mantenerse hasta la siguiente prueba con los ingresos que consiguió mostrando
autos en una feria de caballos en Pensilvania.
La demografía de los sujetos de prueba
profesionales
Yo había entrevistado a 18 personas que habían participado en al menos una
prueba clínica de fase I en Filadelfia. Sus edades iban desde 21 46 años. La
mayoría estaban entre 25 y 30. Todos los voluntarios eran hombres, salvo cuatro. Étnicamente hablando, la mayoría de los voluntarios se identificaban a sí
mismos como blancos o caucásicos y otro como latino.
El nivel de educación de los voluntarios cubría un amplio rango: uno no había
terminado la secundaria, cuatro lo habían acabado, seis hacían pregrados, seis
habían terminado sus pregrados, y uno estaba haciendo un doctorado. Solo tres
de los voluntarios poseían casa propia, pero en los tres casos los dueños compartían la propiedad. La mayoría vivía en casas comunales que no les pertenecían y tenían que pagar renta. La mayoría no tenía ningún tipo de cobertura de
salud. Solo tres tenían cobertura (seguro médico ) de sus empleadores.
Cuando se les preguntó el motivo por el cual habían entrado a la prueba, los
voluntarios sin ninguna excepción declararon que las pruebas eran una oportunidad de “hacer dinero fácil”, “dinero rápido”, “una cantidad considerable de
dinero en un tiempo relativamente corto”, “una suma enorme”, etcétera.
39
“Como vacaciones”
Los resultados de las entrevistas confirman que la compensación económica es
muy importante en la decisión de los voluntarios en participar en pruebas fase
I. Solamente dos voluntarios mencionaron motivos altruistas además del incentivo económico y estos no eran parte de la comunidad de conejillos de Indias
situada en West Philadelphia. Sus entornos sociales eran diferentes y también
diferían en sus puntos de vista con respecto a la ética y las políticas en estudios
clínicos.
La ganancia económica también se refleja en la respuesta de los voluntarios
a la pregunta: ¿Cuál es su principal motivación para tomar parte del estudio?
Como se observó, todos los voluntarios señalaron el beneficio económico como
el primer factor a tomar en cuenta, pero también señalaron la duración de los
estudios y su ubicación. El riesgo fue mencionado por algunos como un aspecto
desalentador y si es que la prueba se veía riesgosa, los voluntarios dijeron que
no participaría sin importar el monto del incentivo. Discutiré la percepción del
riesgo en profundidad en el capítulo 3.
Frank Little, un joven voluntario que había hecho solo un par de pruebas, lo
resume muy bien:
Yo estaba trabajando como conductor de carruaje por un tiempo en el centro
y estaba bien, pero entonces vi los cheques de mis amigos que estaban en
estudios clínicos. Floyd y Jason me dijeron que hicieron un montón de dinero. Varía de estudio a estudio pero era una suma significativa por no mucho
tiempo y lo que estos tipos tenían que hacer en el estudio era acostarse ahí,
tomar una o dos píldoras, ver televisión, leer, jugar juegos de mesa y periódicamente dar muestras de sangre. Habitualmente, debían dar muestras de
orina y recibirían una enorme cantidad de dinero. Y dije: “excepto por las
agujas y las píldoras, ¡suena a vacaciones!” El muestreo de sangre varía
de un estudio a otro, tú sabes, ellos dijeron extracción de sangre frecuente
pero no me preocupaba eso, por la cantidad de dinero que conseguíamos
en compensación por muestras de sangre unas cuantas veces es algo que
puedo sacrificar. Que me saquen sangre cinco o seis veces al día es mucho
mejor que trabajar ocho o doce horas diariamente [risas] (Frank Little, 9 de
diciembre 2004).
Puesto que el dinero juega un papel tan importante en la experiencia de los
voluntarios, no es sorprendente que se muestren tan francos al hablar de ello.
El dinero es uno de sus temas más importantes cuando se habla de pruebas.
Los voluntarios están siempre interesados en encontrar nuevas oportunidades.
Usualmente la conversación se enfoca en las mejores pruebas venideras en el
área y la compensación económica ofertada.
40
Roberto Abadie
Cuando los voluntarios pagados se refieren a una prueba que han completado
o a una a la que quieren unirse, ellos siempre identifican la prueba por la suma
ofrecida. A veces también resaltan la duración, ya sea modalidad de paciente
externo o interno y el fármaco a prueba. Las descripciones de los patrocinadores
ofrecen información sobre la ubicación física de las pruebas. Este es un ejemplo: “3.000 dólares, prueba de dos semanas, paciente interno [externo] para
fármaco por primera vez en hombres con tales y tales patrocinadores”. Los
voluntarios están conscientes del potencial económico de cada estudio y pueden
comparar la ganancia diaria e incluso por hora. Ellos utilizan estas comparaciones para decidir entre pruebas. Y dado que todo lo demás es similar, los estudios
que pagan más por día o por hora se prefieren. Como regla, Guinea Pig Zero,
la publicación sobre sujetos de investigación profesionales editada por Helms y
que refleja la percepción de los voluntarios anarquistas en Filadelfia, recomienda a los voluntarios potenciales no tomar pruebas como paciente interno por
menos de 200 dólares al día en el área metropolitana de Filadelfia.
Las pruebas clínicas de fármacos fase I en el área metropolitana de Filadelfia
ofrecen típicamente de US $ 200 a US $ 400 al día a los voluntarios. La compensación por realizar una prueba clínica puede estar entre 1.200 dólares, por
tres a cuatro días en pruebas menos intensivas, y 5.000, por tres o más semanas
en otras más extensas, de manera excepcional una prueba puede necesitar más
tiempo para completarse.
Los voluntarios no son compensados por el tiempo en la entrevista telefónica,
pero la mayoría de los sitios de investigación ofrecen una pequeña cantidad,
25 o 30 dólares, a los voluntarios por participar en el proceso de selección.
Los voluntarios a menudo reciben un cupón para una comida en la cafetería
del hospital luego de dicho proceso y cuando siguen realizando visitas de seguimiento. También se les compensa por ser voluntarios alternos. Los alternos
pasan la primera noche de prueba en el sitio, en caso de que el voluntario de
prueba no pueda continuar participando. Usualmente se marchan a la mañana
siguiente, recibiendo unos 100 dólares sin haber tomado ningún fármaco, sin
muestras de sangre ni procedimientos invasivos. Frecuentemente a los alternos
se les ofrece participar en la siguiente cohorte de la prueba, y sí así hace, recibe
pagos adicionales.
Mejor que trabajar en McDonald’s
La participación en pruebas clínicas como paciente interno es intensa en cuanto
a tiempo, y demanda la presencia del voluntario en un lugar en particular durante la duración del estudio. Los regímenes mixtos de prueba que alternan las
visitas, tanto a nivel de paciente interno como de externo, son menos exigentes,
41
pero aun así limitan el uso del tiempo libre del voluntario durante la prueba. A
los voluntarios se les demanda tener un horario flexible de trabajo o de preferencia no trabajar durante el enrolamiento. Como muchos voluntarios admitieron,
la independencia y flexibilidad, sin mencionar el ingreso que se les daba a los
participantes en pruebas clínicas, era mucho mejor que trabajar en McDonald’s.
Los requerimientos de un horario flexible se refleja en el status ocupacional de
los voluntarios entrevistados. Once de los dieciocho dijeron haber trabajado
aparte de su participación en la investigación de pruebas clínicas, y siete tuvieron a las pruebas como su única fuente de ingreso al momento de ser entrevistados. Entre los que declararon que estaban empleados, solo tres tenían trabajo
a tiempo completo, mientras que los otros ocho trabajaban medio tiempo. De
aquellos que tenían trabajo a tiempo completo, dos eran organizadores sindicales (uno trabajaba organizando a los empleados de un supermercado, el otro, a
conserjes), y uno tenía dos trabajos (reparando bicicletas y vendiendo libros en
una librería infantil).
Los trabajos de los voluntarios que laboraban a medio tiempo eran diversos.
La mayoría eran independientes, como trabajadores de construcción, pintores,
mensajeros, limpiando oficinas, empleados domésticos y cocineros. Tres voluntarios trabajaban a medio tiempo en el Wooden Shoe, la librería anarquista más
antigua de la ciudad, que es manejada como una cooperativa. La mayoría se autoidentificaba como “clase trabajadora”. Los padres de algunos fueron obreros,
otros escogieron ocupaciones típicas de la clase trabajadora. Sin duda su ideología anarquista, con énfasis en la independencia y la no explotación laboral,
jugó un rol en la elección de su ocupación, así como su identificación de clase.
Los conejillos de Indias profesionales se dan cuenta de las dificultades que enfrentan al depender exclusivamente del ingreso a través de pruebas clínicas.
Mientras que vivir en el área metropolitana de Filadelfia provee un suministro
regular de oportunidades para participar en investigación de pruebas clínicas,
las demandas de las Randomized Clinical Trials (RCT) –prueba controlada
aleatoria, en español– hacen que el enrolamiento eventual se vuelva impredecible y poco fiable. Las muestras de orina y sangre pueden estar contaminadas,
no solamente por sustancias ilegales, si no por bacterias que se encuentran en
el laboratorio. Incluso si las muestras no están contaminadas, su valor puede
ser demasiado alto o demasiado bajo, evitando que los candidatos entren a la
prueba. A veces una pequeña variación en la dieta o en el ejercicio produce ciertas encimas que aparecen en las muestras, lo que descalifica al candidato. Aún
un valor de presión alta o baja de la sangre puede evitar que el candidato sea
admitido. Ciertamente hay muchas otras contingencias que conspiran en contra del enrolamiento de un voluntario y están fuera del control de los mismos.
Anticipándose al rechazo, los voluntarios a menudo participan en el proceso
42
Roberto Abadie
de selección para dos pruebas simultáneamente. A pesar de sus esfuerzos para
lograr entrar, los procesos de selección tan rigurosos a menudo excluyen a los
voluntarios por meses. Ser un conejillo de Indias a tiempo completo exige una
gran cantidad de energía. Scott, un experimentado conejillo de Indias, describe
su primer año trabajando exclusivamente como un sujeto de pruebas y posteriormente alternando entre pruebas y empleos formales:
Me mudé a Filadelfia hace unos diez años atrás y no quería regresar a un
trabajo regular. Aquel verano yo había viajado, regresé a Minnesota para
posteriormente volver acá y estaba buscando una manera de hacer dinero
que fuese fácil y que no involucre demasiado trabajo, entonces alguien me
comentó acerca de las pruebas clínicas. Fui a la GSK, no recuerdo para qué
era, algo relativamente benigno. Aquel primer el estudio era algo así como
Tylenol extra fuerte. Ellos querían saber cuánto tiempo duraba eso en el
torrente sanguíneo o algo así. Era muy fácil y se me pagó todo ese dinero,
así que yo estaba como ¡wow! Aún sigo haciéndolo, tú sabes. Los primeros
dos años creo que no hice ningún trabajo pagado, solamente hice pruebas
clínicas porque era una novedad, podía hacer dinero tomando todos estos
fármacos. Así que, lo hice por un par de años, haciendo nada más, y luego
comencé ocasionalmente consiguiendo trabajos pagados pero me mantuve
mayormente participando en estudios de fármacos en el hospital Jefferson
(Scott, 26 de marzo de 2004).
La comunidad anarquista en West Philadelphia
La comunidad anarquista en West Philadelphia está concentrada alrededor de la
avenida Baltimore desde la calle 45 hasta la 49 y unas pocas calles aledañas a
ambos lados de la misma. Es una zona amortiguadora entre las áreas burguesas
adyacentes a la Universidad de Pensilvania hacia el sur, con casas remodeladas y apartamentos bien conservados y el paisaje desolador de la comunidad
afroamericana de bajos ingresos al norte. El vecindario alberga una vibrante
comunidad de inmigrantes del oeste de África con almacenes de comida, restaurantes y tiendas. También hay una importante población de clase media trabajadora blanca y una comunidad liberal muy visible.
Los signos visuales del activismo político radical son difíciles de ignorarse. En
la calle 45, los locales de los Industrial Workers of the World (IWW) y la liga
del Partido Comunista están frente a frente, haciendo una entrada simbólica y
física a la zona. Tres cuadras más arriba, también sobre la Baltimore y justo
al lado del Dalhak, un bar etíope, se encuentra lo que los anarquistas locales
llaman “Espacio A”, un salón de reuniones y organización identificado por un
gran letrero negro con una letra “A” en la mitad rodeada de un círculo blanco.
Unas pocas casas más allá, un letrero colorido y pintado a mano anuncia la
43
cooperativa de alimentos Mariposa, donde la mayoría de los residentes de las
casas comunales radicales compran su comida. En la esquina de la calle 50 y
Baltimore se encuentra la casa Firebird, también una cooperativa, que repara y
vende bicicletas. Las bicicletas juegan un rol importante en la comunidad, mejorando la autosuficiencia y autonomía de sus residentes, quienes son capaces
de burlar el sistema usando un medio que no solamente es más barato que el
transporte público sino que también es más limpio. La casa Firebird también es
utilizada por la comunidad como un lugar de encuentro, donde los residentes
pueden intercambiar rumores y sociabilizar, especialmente durante el verano,
pero los miembros de la comunidad usan sus bicicletas todo el año. El mercado
orgánico, al lado de la casa Firebird, provee vegetales frescos y libres de químicos a la comunidad de veganos políticamente correctos.
Unas 20 o 30 casas comunales albergan a la comunidad anarquista del vecindario. Todas las casas tienen nombres, tales como Knot Squat (también conocida
como “Not a Squat”, luego de que los ocupantes lograron comprar la casa a la
ciudad), Cider Garden, The Farm, Rainbow House, y House of the Future. En
la esquina de la calle 49 estaba la casa Fancy, donde yo vivía. La mayoría de las
casas tienen un pórtico lleno de plantas y a veces objetos que nadie se preocupó
en reclamar o quitar. A pesar de que algunos de los frentes están pintados, todas
las casas se ven deliberadamente rústicas y sin acabar. En el interior son acogedoras, pero incluso en la casa Fancy, una de las mejor cuidadas, había goteras
en el techo de la cocina y huecos en el piso del baño, sin duda una muestra de la
preferencia punk, hippie y antiestética-anarquista de sus habitantes. Además de
los cuartos para residentes, todas las casas tienen un lugar para las bicicletas. La
mayoría de los patios traseros tienen un jardín muy bien cuidado.
La casa Fancy es una buena representación de la manera en la que la comunidad
radical organiza los arreglos de vivienda en West Philadelphia. Yo me mudé ahí
a principios de febrero de 2004 y viví hasta finales de agosto del mismo año. A
pesar de que conocía a Julie, la dueña, primero me había reunido con los residentes, quienes querían saber si yo podía encajar en su comunidad. Yo tenía las
credenciales, era social y políticamente consciente, conocía a alguien dentro de
la casa y podía participar en las “juntas de casa” y cumplir con las tareas asignadas a mí, que incluían vaciar la compostera orgánica de la cocina en el jardín
del patio de atrás. Como en la mayoría de las casas comunitarias, los residentes
de la casa Fancy cocinaban sus alimentos juntos y querían saber si yo tenía una
dieta vegetariana. No era así, pero luego de asegurarles a los residentes que
yo deseaba contribuir con los gastos de alimentación y que no usaría sus ollas
para cocinar carne, ellos me aceptaron. Mi presencia ayudó para compensar el
desbalance de género en la casa Fancy. Finnley, de unos 25 años, había llegado
un par de meses antes que yo y trabajaba medio tiempo en una revista en Delaware. Marisa, también de unos 25 años había llegado desde Kansas unas po-
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Roberto Abadie
cas semanas antes que Finnley y trabajaba como repartidora en bicicleta. Asia,
de unos 30 años, era amiga cercana de Julie y estaba en su “año sabático” en
Nueva York. Asia había vivido en la casa por casi un año cuando me mudé y era
miembro de Act-Up.3 Jamie de unos 25 años también era de Kansas y se mudó
a Filadelfia al mismo tiempo que Marisa. Él también era mensajero.
Michael, también de 26 y de Kansas, conocía a Marisa y Jamie antes de mudarse. Él estaba trabajando en la cocina de una empresa de catering cuando me
mudé y ya participaba ocasionalmente en pruebas clínicas. Las ocupaciones de
la casa Fancy eran típicas de la ambiente radical de West Philadelphia: los residentes trabajan en la economía informal, en trabajos mal pagados con horarios
flexibles, lo cual les dejaba espacio para actividades políticas y sociales. Otros
miembros de la comunidad realizan trabajo comunitario remunerado, como organizadores laborales o en organizaciones basadas en la comunidad tales como
Act-Up. Algunas empresas comunitarias radicales como la Firehouse, el almacén de reparación de bicicletas, o Wooden Shoe, la única librería anarquista
en Filadelfia, ofrecían oportunidades laborales extra en un entorno acogedor y
comunitario. En ambos lugares los hombres y las mujeres trabajaban equitativamente y compartían las ganancias en un arreglo cooperativo, sin ser molestados
por la clientela habitual, a la cual no le disgustaba el cabello largo, las barbas
estilo siglo XIX, los tatuajes y los aretes.
Las casas comunitarias ofrecen a los residentes arriendos baratos y comida a
costos bajos. La renta variaba entre 190 y 230 dólares al mes, dependiendo del
tamaño del cuarto. Cada semana, se depositaba 15 dólares en una caja que se
guardaba en el refrigerador. Los residentes de la casa Fancy, como casi todos
los residentes en las viviendas comunitarias en el vecindario, compraban en la
tienda comunitaria de alimentos Mariposa, donde cada residente debía trabajar
dos horas al mes. Unas pocas semanas después de mudarme de regreso a Nueva
York, Michael salió de la casa Fancy, y en diciembre, tras haber ahorrado suficiente “dinero de pruebas” voló a España.
La movilidad geográfica y la inestabilidad entre los residentes en la casa Fancy
refleja una tendencia mayor entre la comunidad radical de West Philadelphia.
Los miembros de la comunidad siempre vienen y van. En una comunidad tan
estrecha, en donde todos se conocen, hay un significativo potencial para desacuerdos y malentendidos. Eso puede explicar porque hay tanto rumoreo junto
con la discusión de temas políticos y sociales. Los miembros a veces cambian
sus relaciones sociales al cambiar de vivienda. Si esto no es suficiente ellos
3. Act Up: es el acrónimo de AIDS Coalition to Unleash Power (Coalición del SIDA para desatar
el poder), un movimiento activista fundado en 1987 para fomentar la conciencia entorno a la
pandemia del SIDA.
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pueden salir de la ciudad por un tiempo a una comunidad similar en otro lado.
Las redes conectan comunidades anarquistas en Seattle, Vermont, West Virginia, entre otros.
Ser conejillo de Indias como estilo de vida
Ideología, activismo comunitario, preferencias de estilos de vida o simple y llano consumismo puede inducir a los voluntarios a ganar dinero únicamente por
medio de prueba clínicas, o moverse de un lado al otro entre pruebas clínicas y
trabajos informales. Así como Scott, muchos conejillos de Indias profesionales
se sienten atados a la novedad de vender sus cuerpos como sujetos para investigación toxicológica en pruebas clínicas. Una conejillo de Indias, Jennifer,
describe su año y medio de frenesí participando en pruebas diciendo, “Tú te
vuelves adicto al dinero fácil, no quieres hace nada más”.
Los voluntarios pagados a los que entrevisté participaron en más de una prueba.
Algunos habían participado en pocas, pero la mayoría eran participantes regulares, siete voluntarios habían estado en más de 20 pruebas fase I. Algunos recordaron haber hecho 70, 80 e incluso más, y otros reconocieron haber perdido
la cuenta luego de un tiempo. Ocho voluntarios habían hecho entre una y seis
pruebas, dos voluntarios entre siete y trece, y uno entre catorce y diecinueve.
La mayoría de los voluntarios habían participado en al menos una prueba el
año pasado, muchos de ellos entre dos y cinco. Tres voluntarios habían dejado
de participar en pruebas hace algunos años. La mayoría de las participaciones
tuvieron lugar dentro o alrededor del área metropolitana de Filadelfia.
El ingreso derivado de pruebas clínicas en West Philadelphia, permite a algunos
conejillos de Indias profesionales comprar casas que posteriormente se transforman en viviendas comunales, viajar por el mundo, comprar computadoras de
última generación y relajarse. Como se mencionó anteriormente las pruebas les
proporcionan a los voluntarios horarios flexibles y suficiente tiempo para perseguir otros intereses y ocupaciones. Mientras que los voluntarios en la comunidad anarquista de West Philadelphia persiguen una amplia gama de actividades
e intereses −como se puede esperar de su carácter distintivo de individualidad−,
algunas tendencias generales se pueden trazar. Por ejemplo, Dave Onion arribó
a Filadelfia seis años atrás. Nativo del estado de Washington, de niño había vivido en la antigua Yugoslavia y luego en Berlín, desde donde viajo a Filadelfia
atraído por la posibilidad de vivir en un entorno anarquista. Es ahí donde supo
de las pruebas clínicas y luego de haber participado en unas cuantas, pudo comprar una casa maltrecha en 5.000 dólares. Gracias a su experiencia de trabajador
de la construcción, rehízo la propiedad por completo, reparó el techo, restauró
la cocina e instaló paneles solares para sustituir la energía eléctrica. La casa
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Roberto Abadie
tiene un aspecto sin terminar y un poco rustico −aun para los estándares de la
comunidad− y parece estar siempre en construcción. La energía de los paneles
solares no es suficiente para alimentar la calefacción central o siquiera un refrigerador y las habitaciones tienen una atmosfera lúgubre y misteriosa. Como
sea, se las ha arreglado con algunos métodos ingeniosos para solucionar esas
dificultades. Una estufa de leña calienta la cocina, la cual es el espacio social de
la casa y las bebidas pueden ser refrigeradas afuera de la ventana en invierno.
Mientras que la casa de Dave Onion es un caso extremo de autosuficiencia y
autonomía que encarna perfectamente el ideal comunitario anarquista de vivir
más allá de una sociedad mercantilista, otros voluntarios han escogido nuevas
opciones como vivir comunitariamente.
Dave Onion empleó una cantidad considerable de sus ingresos, para financiar
la construcción de un espacio comunitario en un espacio cercano. El lugar, una
empresa colectiva apoyada por otros individuos y organizaciones de la comunidad, era un edificio a medio terminar que se acabó lentamente, por la falta de
inversión permanente. Cuando se complete alojará a Radio Volta, una estación
comunitaria que transmite actualmente desde una de las casas en West Philadelphia. Además, albergará una librería popular (cuando estuve allá, los libros
aún estaban guardados en cajas en el sótano), también un centro de capacitación
en hardware y software para residentes pobres, la mayoría mujeres afro americanas (las carcasas de computadoras donadas estaban apiladas en una esquina)
así como también la oficina del Defenestrator, una publicación anarquista, entre
otros proyectos.
A pesar que Defenestrator tenía una junta editorial compuesta por la novia de
Dave, Mc Mike (un conejillo de Indias veterano que reparaba bicicletas en el en
el almacén Firehouse) y Paul (quien también era parte de la junta editorial), la
publicación fue creación de Dave Onion. Él escribió la mayoría de los artículos,
vendió espacio para anuncios a amigos y organizaciones, y también contribuía
con ingresos de las pruebas si era necesario. También se hizo cargo de la distribución, colocando ejemplares gratuitos en lugares estratégicos del vecindario,
como en el “A Space”, el mercado orgánico, Mariposa y la librería Wooden
Shoe. También estaba involucrado con los IWW y ayudó en organizar la celebración anual del día del trabajador en mayo, usualmente una manifestación
en un parque cercano, seguido de discursos políticos relacionados a la ocasión,
talleres, música, comida y bebidas.
El “A Space” funciona como un lugar para la organización política y comunitaria. Era el centro de actividades anti guerra, recaudación de fondos, discursos
a favor del movimiento Zapatista y los derechos humanos en Guatemala; había
muestras de documentales sobre fábricas gestionadas por obreros en Argentina
y cenas vegetarianas. Además, fue en el “A Space” donde Helms implementó el
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proyecto “libros detrás de los barrotes”, que recolectaba libros que luego serían
entregados a la prisión de Pensilvania. Luego de su viaje a Paris, un conejillo de
Indias amigo, continuo el trabajo de Helms.
La contribución de libros por parte de los miembros anarquistas refleja no solamente la posición y reputación de Helms en la comunidad, sino también la
posición privilegiada de la que goza la lectura y la escritura entre los miembros. Aunque su nivel de educación no es particularmente alto, la mayoría de
los residentes han terminado la educación secundaria y unos pocos han hecho
algunos años en universidad o incluso poseen un diploma; la lectura y escritura
representa una parte importante de su vida cotidiana. Muchas casas comunales tienen bibliotecas que incluyen clásicos de literatura anarquista, así como
trabajos de García Márquez, Eduardo Galeano y Noam Chomsky. Muchos residentes trabajan en la librería anarquista y tienen acceso total a libros y otros
materiales. Como se ha señalado anteriormente, la comunidad tiene sus propias
publicaciones periódicas, el Defenestrator y Guinea Pig Zero. Un buen número
de miembros exploran otros tipos de géneros literarios. Entre los voluntarios,
por ejemplo, Spam, un conocedor de filología inglesa, escribe historias cortas.
El valor otorgado a la alfabetización en esta comunidad se deriva de su carácter
anarquista distintivo, que le da una posición privilegiada a la autoeducación
como un medio para desarrollar una comprensión alterna del mundo, basada en
el rechazo a los valores y prácticas burguesas. Además, la ideología anarquista
valora la habilidad de trabajar con las propias manos. Así pues, no debería sorprender que la comunidad anarquista de West Philadelphia, y en particular los
conejillos de Indias profesionales, muestren enorme interés en desarrollar algún
tipo de manualidad, trabajo artesanal o actividades manuales creativas.
Mi compañero de cuarto Michael era un diseñador profesional de joyas y ropa,
dedicaba tiempo y esfuerzo considerable en trabajar sus creaciones. Otro voluntario toca el clarinete los viernes por la tarde en el mercado orgánico. Los
voluntarios en Farm House han convertido el sótano en una carpintería cuasi
industrial, donde han creado numerosos muebles, así como esculturas de madera y metal. Uno de ellos incluso prepara su propia cerveza, que almacena en
el sótano.
El dinero de las pruebas también da a los voluntarios tiempo para la organización comunitaria. “La industria farmacéutica está financiando el activismo comunitario en Filadelfia”, dijo un amigo cercano de Helms, el editor de Guinea
Pig Zero. Casi todos lo conejillos de Indias anarquistas están comprometidos
con algún tipo de activismo comunitario, como organizar el Día del Trabajo y
campañas en contra de la guerra en Irak, o trabajando con Act-Up y otras organizaciones comunitarias locales. Mi trabajo de campo coincidió con la guerra
en Irak, y este tema permeó no solo mi interacción con los miembros de la
48
Roberto Abadie
comunidad sino también sus vidas cotidianas y esfuerzos organizacionales. La
comunidad está intensamente politizada y la política local, nacional e internacional eran temas de vigorosos debates.
La mayoría de los voluntarios tienen unos 20 o 30 años, son solteros y sin hijos,
con horarios flexibles y sin ataduras permanentes. El ingreso de las pruebas
les permite viajar, divertirse. Casi cada fin de semana los anarquistas tenían
fiestas bien elaboradas en la casa comunal, con música para bailar y disfraces
temáticos. A veces estos eventos se organizaban con el propósito de recaudar
fondos para actividades comunitarias o políticas. Usualmente los cumpleaños,
Halloween o simplemente la bienvenida o despedida de algún miembro de la
comunidad, era suficiente excusa para sociabilizar.
Los conejillos de Indias radicales gastan una importante cantidad de sus ingresos en viajar. La mayoría de los voluntarios alternan períodos de participación
en estudios con viajes extensos. Dave Onion viajó a Bulgaria, México, y otros
destinos; Michael vivió en España antes de venir a Filadelfia y regresó a España
luego de finalizar una sucesión de pruebas; Spam se embarcó en un tour que lo
llevó al sur de Asia y a la India; Helms había vivido en Francia unos pocos años
y se reasentó ahí permanentemente, meses después que me mudé a Filadelfia.
En sus hábitos de gasto, los conejillos de Indias muestran un claro entendimiento de sus cuerpos como mercancías, usando sus cuerpos casi como cajeros
automáticos para financiar sus vidas. Discutiré la mercantilización del cuerpo
en el capítulo 2.
King Lab Rat
Conocí a King Lab Rat en un hostal en el centro durante mi primer viaje de
reconocimiento a Filadelfia en el verano de 2002. Proveniente de un entorno
portorriqueño, alternaba español e inglés cuando hablaba conmigo, mayormente sobre mujeres y sexo, su mayor interés aparte de las pruebas. Él era abierto
y conversador, sin ninguna timidez con respecto a ser un conejillo de Indias, e
inmediatamente hicimos una buena conexión. A finales de los 30 años había
venido desde Florida a una prueba para la farmacéutica Wyeth, y en un esfuerzo
por ahorrar algo de dinero se quedó unos días en el hostal durante el proceso
de selección hasta que lo admitieron. Aunque compartimos juntos una buena
cantidad de tiempo, no realicé ninguna observación formal en aquel entonces.
Lo contacte un año después cuando regresé a Filadelfia, e hicimos arreglos para
encontrarnos cuando el regresara para realizar una nueva prueba. Él llegó desde
Wisconsin a principios de enero; había tratado de participar en una prueba allá,
pero las cosas no salieron como esperaba. Luego de su arribo, King Lab Rat se
49
enteró que la prueba de dos semanas por la cual se le pagaría 3.000 dólares, no
empezaría sino hasta dentro de un mes. Por dos semanas se quedó en un albergue por el centro, tratando de aguantar lo más posible para llegar a la prueba.
Pero me explicó que las condiciones en el albergue eran muy malas y que “ya
no aguantaba más”. Entonces se fue a Filadelfia en bus, llegó sin un centavo y
al no poder costearse ni un hotel barato se quedó con un amigo portorriqueño.
Estaba esperanzado en entrar en la prueba de la GSK, pagar algunas deudas y
quedarse con algo de dinero en el bolsillo.
Pude acompañarlo durante toda su prueba en la GSK. Nos encontramos regularmente antes y después de la selección, durante la prueba y al final de la
misma. Él estaba complacido con la atención y feliz de ayudarme con mi investigación. Cuando le recomendé que inventara un seudónimo para protegerle de
posibles retaliaciones por parte de la industria, escogió decididamente identificarse como King Lab Rat. Lo cual le sienta muy bien, ya que es el conejillo de
Indias profesional más experimentado que he podido encontrar. Él había estado
ofreciéndose como voluntario desde que fue dado de baja del ejército a los veinte años por supuestamente golpear a un sargento. Durante un tiempo, vendió
drogas y trabajó en la morgue en Filadelfia. Había participado en pruebas desde
mediados de los ochentas en la mayoría de sitios del país, desde Miami a Texas,
incluyendo el Medio Oeste y especialmente en Nueva Jersey y Filadelfia. King
Lab Rat encarna, literalmente, por las marcas que cubrían sus brazos con infinidad de perforaciones de agujas, el mercado emergente de sujetos para estudios
farmacéuticos. El provee una ventana a cómo los voluntarios se vuelven conejillos de Indias profesionales.
Las motivaciones de King Lab Rat no son diferentes a la de los voluntarios
anarquistas; las pruebas eran un negocio, una oportunidad de hacer dinero. Pero
él, a diferencia de los anarquistas, también creía que las investigaciones ofrecían adelantos científicos. Me dijo: “Estamos haciendo algo bueno por la gente.
¡Eh, la droga puede funcionar!” El que otros voluntarios estén en acuerdo o
desacuerdo con King Lab Rat al respecto depende de cuánto crédito ellos le
otorguen a la validez del conocimiento científico detrás del desarrollo de un
fármaco. Como veremos en los capítulos 2 y 3, en temas más importantes como
la identidad social de los sujetos pagados, sus experiencias como sujetos sanos
remunerados, la evaluación de los riesgos y la respuesta a ellos, la postura de
King Lab Rat no difiere de la de los conejillos de Indias profesionales de la
comunidad anarquista.
King Lab Rat conocía a Helms y a otros sujetos anarquistas ya que todos participan regularmente de las mismas pruebas clínicas. Él había participado con
Helms para la Wyeth un par de años antes y cuando le pregunté sobre él, King
Lab Rat identificó a Helms como “un tipo blanco”. La diferencia racial no era
50
Roberto Abadie
lo única diferencia entre ambos. King Lab Rat era políticamente conservador,
con un lado libertario, esto no le ganó aprobación entre el grupo anarquista. Era
además, un católico devoto, solía traer una biblia a las pruebas, su única lectura
usualmente. Según él, el anarquismo era una visión totalitarista que “te impone
su visión”. Él había elaborado este punto: “Los ateos se cierran cuando les confrontas. A ellos no les gustan los libres pensadores”. Enfatizó que tal ideología
es “absurda y políticamente errónea”. Finalmente, sugirió que el anarquismo es
“un hurto” que reemplaza la propiedad privada con la propiedad social. En su
prueba actual para la GSK no se había encontrado con ningún anarquista.
Durante mi primera visita al hostal conocí a otro conejillo de Indias profesional.
Tenía unos 30 años, tez blanca y originario de Canadá, llevaba viviendo un par
de años en los Estados Unidos. Recientemente se había mudado a Tennessee,
donde anhelaba hacer una carrera de cantante de música folk financiándose con
el dinero que ganaba como voluntario. Se había encontrado con King Lab Rat
y así aprendió sobre el ambiente local de las pruebas clínicas. Por casualidad, al
término de mi trabajo de campo, en julio de 2004, me había quedado por un par
de días en el hostal y tuve suerte de encontrármelo de nuevo. Había regresado a
la ciudad para una prueba, también de la GSK, así que le di seguimiento.
King Lab Rat y Canadian Guinea Pig representan una pequeña porción del universo de los voluntarios pagados en Filadelfia. Aunque comparten experiencias
y puntos de vista básicos −comunes para todos los sujetos pagados− con los
voluntarios anarquistas radicales, también tienen sus diferencias. La diferencia
más importante −aparte del elevado nivel de altruismo detrás de su participación− es su movilidad geográfica. Los voluntarios anarquistas que viven en la
comunidad de West Philadelphia a veces se aventuran a la vecina Nueva Jersey
y eventualmente pueden participar en otras áreas. La mayoría de sus pruebas se
centran en la región metropolitana de Filadelfia. En contraste, otros conejillos
de Indias profesionales −en particular aquellos que viven fuera de Filadelfia−
tienen una mayor movilidad. Una razón para esto es que Filadelfia ofrece suficientes oportunidades para los lugareños, que no necesitan salir de sus límites.
Asimismo, la familiaridad con las redes sociales y las instalaciones de los sitios
de pruebas clínicas en la región opera como un poderoso incentivo para los
voluntarios en el área.
No deseo enfatizar demasiado acerca de los aspectos del estilo de vida al ser
conejillos de Indias. Mientras que para los anarquistas de West Philadelphia el
ofrecerse como conejillos de Indias es parte de su estilo de vida, para otros individuos fuera de este enclave, el objetivo de mantener un estilo de vida puede
que no sea tan fuerte o puede estar ausente del todo. Para algunos, realizar pruebas, ayuda a pagar los costos en aumento de las colegiaturas o tener un ingreso
extra en tiempos difíciles. Pero para los anarquistas, el entrar a la economía de
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las pruebas parece ser una opción calculada que representa ingresos y flexibilidad para perseguir otros intereses. La demanda por parte de la industria en busca de participantes flexibles que puedan acomodarse a los horarios de pruebas
clínicas, empata con el deseo de independencia y autonomía de los anarquistas.
No sorprende entonces que la mayoría de los anarquistas en Filadelfia hayan
participado en la economía de las pruebas en algún momento. Incluso han desarrollado un discurso para racionalizar su participación. No tener un horario fijo
de ocho horas o un jefe regular, también les permite imaginar que de alguna manera están “fuera” del sistema capitalista. Por supuesto, como argumentaré en la
conclusión, ellos no lo están: ellos son el componente central en el desarrollo de
fármacos, abasteciendo así una de las industrias más lucrativas y globalizadas.
52
Roberto Abadie
2. Mercado, identidad y resistencia entre
los conejillos de Indias profesionales
“El alquiler/uso de tu cuerpo y sus fluidos”
Cuando se les preguntó acerca de lo que pensaban por qué eran compensados en
las pruebas, los voluntarios no dudaron en sus respuestas. King Lab Rat, un voluntario latino de 30 años que había viajado a casi todos los sitios de prueba en
el país desde que tenía 20 y que se definía a sí mismo como “rata de laboratorio
profesional”, ofrece una de las respuestas más comprensivas: “es por el alquiler
de tu cuerpo y los fluidos que operan dentro”. Los sujetos pagados entienden
que su cuerpo es una mercancía, un producto por el cual se les “compensa”
por parte de la industria farmacéutica. Haciendo alusión a la alienación durante
pruebas clínicas pagadas, Helms nota que “a ellos no les importa tu mente, solo
tu cuerpo”.
Como se vio en el capítulo 1, los voluntarios participan estratégicamente en
estudios, para mantener su estilo de vida. Esta visión clara de los voluntarios
con respecto a sus cuerpos como mera mercancía se contrapone a la negativa
de la industria en cuanto a la existencia de una mercantilización del cuerpo. La
industria hace uso de una serie de movimientos retóricos para negar su dependencia de dicha mercantilización. Una manera en la que la industria lo hace es
argumentando que los “sujetos pagados” reciben “compensación” por su “tiempo y gastos de traslado”. No es difícil notar la contradicción, ¿cómo se puede
simultáneamente pagar a alguien por hacer algo y aún llamarle voluntario?
De hecho, los voluntarios son trabajadores que ponen sus cuerpos y tiempo al
servicio de la industria farmacéutica pero, al negar que sea un trabajo, la industria pretende poner este “intercambio” fuera de las leyes laborales. Aun cuando
la industria busca negar la mercantilización a través de un lenguaje que remarca
el aspecto voluntario y que evita referirse al trabajo, el dolor y el sufrimiento,
se contradice al ofrecer dinero fácil a los voluntarios, que de lo contrario no
tendrían motivación alguna de participar. Ellos se dan cuenta rápidamente del
enfoque cínico de la industria. Se dan cuenta que su participación no está libre
de limitaciones y que es el dinero el que los induce a participar en las pruebas
de investigación. Este punto en relación a la perspectiva de los voluntarios con
53
respecto a los procesos de consentimiento informado, será explorado posteriormente en el capítulo 7.
Los conejillos de Indias profesionales entienden que cuando se ofrecen para un
estudio entran en una relación de contractual, en un negocio. Algunos definen
explícitamente su situación laboral como “contratistas a corto plazo” al tener
que firmar un contrato y un consentimiento informado que les atribuye deberes,
responsabilidades, derechos e incluso la obligación de pagar impuestos (aunque
esto no es más que una formalidad, puesto que la mayoría evitan pagarlos).
La economía de la tortura moderada:
“ya no se te pide que produzcas o que hagas algo,
se te pide que soportes algo”
Los voluntarios entienden su participación como sujetos de prueba, como un
tipo particular de trabajo que no se basa en esfuerzo físico, la tradicional imagen
del trabajo y el trabajador, influenciada por el entorno anarquista y su ideología
en torno al valor del trabajo. Los conejillos de Indias profesionales sienten que
no hacen demasiado durante las pruebas, o como Frank Little manifestó en el
capítulo 1, “a excepción de las agujas y las píldoras, esto suena a vacaciones”.
La mayoría de los conejillos estarían de acuerdo con Spam, quien fue citado en
la introducción al describir las pruebas como “un tipo de trabajo raro” en una
“economía de la tortura moderada”, en la cual a uno no se le paga por producir
algo sino por “soportar” algo, mientras te sometes a los regímenes de la ciencia
y la acumulación del capital.
La mayoría del tiempo en que los voluntarios pasan como pacientes internos,
está lleno de períodos muertos, en los que simplemente yacen sobre la cama,
esperando la extracción de sangre o simplemente pasando el tiempo, viendo
televisión, jugando, leyendo, etc. Como el guardia de seguridad en el relato de
Spam, por ejemplo, los voluntarios están aburridos la mayor parte del tiempo
y esta es una de sus mayores quejas con respecto a la experiencia de ser un
conejillo de Indias. Además, el ofrecerse de voluntario puede ser doloroso, en
especial si la extracción de sangre no es hecha hábilmente o si hay problemas
para encontrar la vena, lo cual ocurre con frecuencia. King Lab Rat se jactaba
de su capacidad para tolerar el dolor, lo que veía como un símbolo de masculinidad. Él también me confió como manejaba las incomodidades de ser un
conejillo de Indias. Dijo que no se enfoca en su cuerpo o en lo que sucede. En su
lugar, piensa en las cosas que hará con el dinero que recibirá. Las experiencias
de desapego entre la mente y el cuerpo y el énfasis en la ganancia material y la
planificación futura son similares a las estrategias adoptadas por las trabajadoras sexuales durante sus encuentros con clientes.
54
Roberto Abadie
El entender que su cuerpo es una mercancía y que están entrando en una transacción de mercado, también da forma a la identidad social de los voluntarios.
Rechazando la noción de la industria en cuanto a “voluntarios pagados”, los
participantes que obtienen su principal ingreso de las pruebas clínicas, y los
sujetos más experimentados, usualmente se identifican como conejillos de Indias profesionales. Los voluntarios acuñaron la expresión “conejillización de
Indias” –volverse un conejillo de Indias profesional– para definir su actividad.
Bueno, no sé si el término es “paciente” porque ello implicaría que están
haciendo algo para mejorar tu salud. Es un tipo de trabajador, a pesar del
tipo tan extraño de trabajo, definitivamente somos conejillos de Indias. Bueno, creo que son ambos, trabajador y conejillo de Indias porque se te paga
por tomar riesgos y también por este tipo de deshumanización. Es curioso,
lo que más me molesta es que me hagan electrocardiogramas, supongo. Y
lo más curioso es que es por mi bien, no es un proceso invasivo, no tiene
efectos colaterales; pero me quito la ropa, esta gente comienza a ponerme
cosas encima de mi pecho desnudo, y es entonces cuando me siento más un
como un conejillo de Indias que como un trabajador. Es muy parecido al
trabajo sexual, es como ser expuesto a un amo castigador, es muy exigente.
Es algo que la mayoría de gente no toleraría. La parte de conejillo de Indias
es también porque te pagan para enmascarar tu estatus de animal, permites
ser medido en base a la función de tus órganos, algo con lo que la mayoría
estaría en desacuerdo (Shon, 12 de junio de 2004).
Está claro que los voluntarios humanos son conejillos de Indias en una forma figurada, en un sentido metafórico. Es importante analizar estas metáforas porque
vierten luz al respecto de la relación entre los voluntarios pagados y la industria
farmacéutica. También son la clave para entender la identidad social de los conejillos de Indias y la relación en la que entran cuando se ofrecen de voluntarios
para pruebas. La metáfora del conejillo de Indias profesional encapsula la identidad de los trabajadores que tienen una profesión y son aquellos a los que se les
paga para tomar riesgos además de ser deshumanizados. La definición de Shon
sobre el conejillo de Indias evoca la imagen del animal usado tradicionalmente
en las investigaciones biomédicas, un animal asociado con la pasividad, alienado. Quizás es por esta razón que la asociación con las trabajadoras sexuales
se da frecuentemente entre los conejillos de Indias. Haciendo eco de la idea de
Spam de que los voluntarios son pagados para “soportar algo” en una economía
de “tortura moderada”, Helms explica con detalle:
Hay similitudes con el trabajo sexual por que se te penetra con agujas, tubos
o lo que sea. Tu cuerpo es penetrado. No es una ilusión, realmente sucede.
Otra cosa es que tu cuerpo es alquilado y a ellos no les importa lo que piensas y no quieren escucharlo, solo quieren tu cuerpo para hacer algo y observar cómo tu cuerpo reacciona a una droga (Helms, 15 de enero de 2005).
55
Hay otra connotación del término “conejillo de Indias”: es el tomar riesgos en
un contexto experimental donde los resultados son inciertos. Los voluntarios
están conscientes de la violación a la ética, el abuso a los derechos humanos
e incluso del horror de las investigaciones biomédicas. (¿Cuánto ellos saben
al respecto? El riesgo al que se enfrentan será el tema del capítulo 3). Los conejillos de Indias profesionales, a diferencia de los trabajadores, no venden su
fuerza laboral cada día en una relación de continuidad. En lugar de eso, los
conejillos de Indias venden sus servicios de una manera discreta en una participación fragmentada en cada prueba. Los voluntarios pagados son contratistas
que se desplazan de una prueba a otra, alternando con empleos informales o
simplemente el desempleo.
Para los conejillos de Indias, el dinero recibido no es por un “tiempo” abstracto
como se mide por la industria farmacéutica, sino por las horas de aburrimiento
e incomodidad que se experimenta durante la prueba. La industria parece reconocer esto ya que el monto de dinero que los voluntarios reciben está relacionado a la incomodidad de los procedimientos, como las extracciones de sangre,
intubaciones o procesos aún más invasivos, así como el tiempo pasado durante
la prueba. Los conejillos de Indias profesionales están familiarizados con este
criterio y los más experimentados se jactan de poder predecir el monto de dinero basándose en el cronograma y los procedimientos.
La naturaleza de corto plazo, en la relación con los sitios de investigación, tiene
ciertas consecuencias para la manera en la que los conejillos de Indias ven los
riesgos a largo plazo. Una vez terminada la prueba, los voluntarios tienden a
pensar que el riesgo pasó. A diferencia de los mineros y otros trabajadores que
están expuestos a sustancias peligrosas, los conejillos de Indias no poseen las
redes sociales y la difusión de experiencias que les permitiría enfocarse en los
riesgos a largo plazo. Aunque los voluntarios anarquistas conforman una comunidad más estable y cerrada que otros sujetos pagados, esta observación aún se
mantiene para este grupo (desarrollaré este tema en mi discusión sobre el riesgo
en el capítulo 3).
Guinea Pig Zero
Como E. P. Thompson ha mostrado en La formación de la clase obrera en
Inglaterra, la producción de material impreso ayudó a dar forma a la identidad
de la clase trabajadora inglesa del siglo XVIII. En esta obra maestra, Thompson demuestra cómo a través de la producción, distribución y discusión en los
diarios, panfletos y otros documentos, los trabajadores industriales llegan a reflejar y darle forma a su identidad como un grupo de personas con intereses
similares y en oposición a los intereses de la clase capitalista. Los conejillos
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Roberto Abadie
de Indias también han empleado publicaciones para generar formas de identificación profesional y solidaridad, permitiendo así que se forme una identidad
común basada en sus experiencias. Ellos también muestran formas similares
de conocimiento que incluye jerga médica y humor, también comparten una
identificación como clase trabajadora, lo cual no es una sorpresa puesto que la
mayoría de los conejillos de Indias profesionales mantienen trabajos manuales.
Guinea Pig Zero: A Journal for Human Research Subjects fue editado en Filadelfia por Robert Helms desde 1996 al 2000, tiempo en el cual salieron ocho
ediciones. La primera publicación se vendió a dos dólares, aunque ediciones
posteriores que incluían más páginas, se vendieron por un poco más. Ediciones
anteriores también podían comprarse a cuatro dólares. El número estimado de
lectores es difícil de calcular, porque el editor continuó imprimiendo y vendiendo publicaciones antiguas y nuevas bajo pedido, pero se ubica en un rango entre
500 y 1.000. En 2002, cuando se descontinuó la publicación, el editor decidió
publicar una antología. A pesar que Helms escribió y editó la mayor parte del
contenido de la publicación, él vio a su trabajo como el producto de un esfuerzo
colectivo de los conejillos de Indias alrededor del país. “Traté de relatar las
experiencias, no solo mías sino las de otros conejillos de Indias que conocí y
que conocían la publicación. En algunas partes también doy mi opinión, pero
basándome en un grupo de personas que lo habían hecho. No se basó solo en
mi experiencia y nada más”. La publicación de acuerdo a su editor, fue un foro
para dar voz a las “perspectivas de los conejillos de Indias y eso es todo lo que
trató de ser. La industria farmacéutica puede irse al infierno. Ellos no están
escribiendo esta revista”.
Helms decidió publicar la revista pocos meses después de que comenzó a participar en pruebas clínicas. Antes de entrar a las pruebas, él se especializó en estudios clásicos en la Universidad Temple, donde también participó en protestas
estudiantiles apoyando a la huelga de la facultad. Luego consiguió un trabajo
como organizador para el Sindicato de Trabajadores de Hospitales. Desde 1991
a 1994 pasó haciendo campaña con trabajadores administrativos. Luego de dejar su último empleo trabajó de pintor, en carpintería y realizando trabajos de
construcción en Filadelfia. A pesar que entró a su primera prueba a mediados
de los 1990 y continuó ofreciéndose como voluntario hasta que se marchó a
Francia en 2003, también se mantuvo realizando algunos trabajos extras para
redondear sus ingresos. Él no recuerda exactamente en cuántas pruebas participó, pero suman más de 80 y al menos la mitad fueron en el hospital Jefferson,
en el único lugar que aún permitían a Helms tomar parte en las pruebas, tras
haberse hecho conocer por editar Guinea Pig Zero.
Helms basó su publicación en modelos anteriores como The Dishwasher y
Temp Slave. Ambas pertenecen a un subgénero conocido como “revistas laboEl conejillo de Indias profesional
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rales” que de acuerdo con Helms, trataba de “empleos poco glamorosos como
plataformas de la cultura” (Helms 2002). En una entrevista personal, explicó
detalladamente su entendimiento con respecto al género.
[Una revista laboral] es una revista acerca de lo que la gente consideraría
un trabajo de mala muerte, que no es una carrera y que no tiene objetivos
que van más allá. En otras palabras, tuviste una vida pero tu vida no giraba
alrededor de trabajar para alguien más. Tu sicología no se vendió y tuviste
tu propia identidad. Tu mundo no era lo que tu jefe decía que tenía que ser.
Tu trabajo era solo tu trabajo, eras tú mismo, tu propia persona y tu objetivo
no era besarle el trasero a tu jefe. Es un tipo de idea de movimiento obrero,
una revista laboral con énfasis en un oficio en particular y también la idea
de liberarse de la industria. Yo nunca tomé un anuncio (Helms, 15 de enero
de 2005).
La primera edición, 32 páginas en blanco y negro, fue publicada el 1° de mayo
de 1996. La portada inauguró una tradición al mostrar un conejillo de Indias
con sombrero y corbata. Las publicaciones posteriores mostrarían conejillos de
Indias unidos a instrumentos médicos, acostados muertos o parados en un tazón
que contenía Paxil, un fármaco siquiátrico. La elección de la fecha de la primera
edición, la celebración de un día símbolo del trabajo y la identidad trabajadora,
fue deliberada, aunque la revista de hecho no hacia ninguna referencia explícita
al respecto. Si bien Helms no escondía sus creencias anarquistas, decidió no
hacer de su ideología política el centro de la revista, sin embargo, estaba claramente enfocada hacia la clase trabajadora con temas laborales, de identidad y
solidaridad entre los conejillos de Indias.
El artículo introductorio presentaba a la publicación como un espacio para discutir las experiencias desde la perspectiva de los conejillos de Indias. Su argumento era, que en contraste con las pruebas alienantes y deshumanizadoras que
realizan los conejillos de Indias como sujetos de investigación, estos son sujetos
conscientes, con trayectoria e intereses compartidos:
Los científicos quieren que les digamos cómo nos sentimos, y si es que nuestros cuerpos y mentes se están deshaciendo, entonces se detienen. Pero todo
conejillo de Indias descubre, luego de un corto período de tiempo de estar con
la especie, que nosotros constantemente nos decimos unos a otros lo que tenemos en la mente, tenemos una pequeña sociedad propia; con folclor, nuestro
propio humor extraño e intereses particulares, pero sobre todo y lo más importante, el interés común (Helms 2002).
La publicación sostenía que los intereses de los conejillos se contraponían a los
de los científicos y, en particular, los de la industria farmacéutica. De acuerdo a
la editorial de Helms, es “antinatural que un conejillo de Indias le diga al científico lo que está pensando”.
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Roberto Abadie
Uno de los objetivos del GPZ era rescatar el valor de la contribución hecha
por los sujetos de pruebas para promover la investigación biomédica. Si bien
ofrecerse como voluntario en pruebas, puede ser alienante y una experiencia
deshumanizadora de acuerdo con Helms, “por otro lado esto lleva a los sujetos
de investigación al nivel de civilización donde él o ella se ven al espejo y ven
el rostro de un trabajador especializado, cuyo oficio tiene su propia historia
maravillosa, su propia jerga y su propia pequeña cultura” (Helms 2002). Esta
orgullosa autoidentificación de los conejillos de Indias con su trabajo, sin duda
refleja cómo los trabajadores han hablado de sí mismos desde el inicio de la
revolución industrial.
La primera edición de Guinea Pig Zero provee una revisión a la historia
de los conejillos de Indias. Una de las mayores preocupaciones de la
publicación era el radical empoderamiento en la historia de los sujetos
de pruebas en investigaciones experimentales. De acuerdo con la narrativa estándar, la ciencia biomédica era el centro y con los voluntarios al
margen. El primer artículo de la publicación, “La máquina caminadora
de la historia”, exploró la participación humana en la experimentación
biomédica, enfatizando la contribución hecha por los voluntarios y las
violaciones antiéticas de sus derechos. También había secciones de humor de conejillo de Indias, remedios caseros ofreciendo ayuda para lograr
“sangre limpia y fresca”, y una reseña a Double Blind, una novela que
involucra pruebas clínicas escrita en 1960 por Rowan Wilson.
Ediciones posteriores de la publicación revelan una preocupación de revalorizar
la contribución de los sujetos de pruebas hacia las investigaciones biomédicas
a lo largo de la historia, así como los intentos para promover una “cultura” de
los conejillos de Indias con significados compartidos, interpretaciones y humor.
Una de las ediciones ofrecía reseñas humorísticas en un ítem titulado “¿Cómo
saber que él es un profesional?: Las señales de un conejillo de Indias de buena
fe”. Entre algunas pistas: el vestir ropa o accesorios con los logos de los lugares de investigaciones; saber más de química sanguínea que un estudiante de
segundo año de medicina, preguntar a las enfermeras acerca del contenido de
semillas de amapola en los alimentos y referirse a su propia vena antecubital
como “la tubería económica”. Es fácil ver el orgullo de ser un conejillo de Indias en estas bromas. Otras bromas que escuché durante mi trabajo de campo
hacen referencia al mismo punto al enfatizar y ridiculizar las diferencias entre
los conejillos de Indias profesionales y los sujetos de investigación pagados
inexpertos.
La segunda edición presentó boletas de calificaciones, resumiendo las evaluaciones hechas por parte de los conejillos de Indias a los centros alrededor del
país. Las calificaciones eran otorgadas en base a la cantidad promedio de comEl conejillo de Indias profesional
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pensación económica por estudio, la calidad de las instalaciones, la comida suministrada durante las pruebas, el profesionalismo y la habilidad del personal,
la ausencia de procedimientos innecesarios durante los procesos de selección y
los cambios de horario. Asimismo, también se observaban factores subjetivos
tales como el entorno de las instalaciones. Ya que las evaluaciones dependían
de las observaciones individuales de los conejillos de Indias, algunas eran más
detalladas que otras, aunque todas cubrían los puntos importantes al momento
de considerar un sitio de investigaciones.
Las boletas de calificaciones era una de las secciones más populares de la publicación y representaba el intento de Helms de hacer hincapié en el interés
material compartido de los conejillos de Indias profesionales. Aunque otras secciones de la publicación desafiaban las representaciones dominantes de conejillos de Indias en el sector biomédico, las boletas de calificaciones representaron
una amenaza más directa que podría interferir con la capacidad de tales lugares para reclutar a sujetos de pruebas . Si el centro era una Contract Research
Organization (CRO) contratada por una compañía farmacéutica para realizar
las pruebas, una mala calificación podría también alertar al patrocinador de la
prueba para reevaluar el contrato con dicha organización. No es sorprendente
que luego que la revista Harper’s republicara una de las boletas de Guinea Pig
Zero que calificaba negativamente a un sitio de pruebas, Helms fue demandado
por difamación.
A pesar que el caso fue dado de baja, fue un desgaste emocional el tener que enfrentar un juicio y lo que él llamaba un acto de “cobardía” por parte de Harper’s
cuando se publicó una retracción parcial, lo que lo puso más cauteloso. Entrando en el debate del juicio por difamación, el Philadelphia Inquirer confirmó de
manera independiente que las boletas de calificación publicadas en Guinea Pig
Zero eran precisas. Helms cubrió la historia del juicio legal en GPZ, realizando
un análisis de clase para explicar cómo el editor de la Harper’s, nieto del filántropo billonario John D. MacArthur, estaba del lado de la industria farmacéutica
y en contra de Guinea Pig Zero. Este suceso también me sirvió como una advertencia en cuanto a los potenciales conflictos que podrían surgir de la crítica
a una industria tan poderosa.
La revuelta de los conejillos de Indias
En diciembre de 2002 un grupo de conejillos de Indias en un estudio en el
hospital Jefferson desafiaron exitosamente a una importante compañía farmacéutica y obtuvieron una concesión significativa al amenazar con abandonar
una prueba en la mitad. Cuando conocí a Helms unos pocos meses después, una
de las primeras cosas que me preguntó era si es que estaba familiarizado con la
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Roberto Abadie
huelga en el Jefferson. Dave Onion, un amigo cercano de Helms y también un
veterano conejillo de Indias que vivía en West Philadelphia, había participado
en la misma prueba y dio su versión del evento en la revista Defenestrator, una
publicación ocasional que representa la visión de la comunidad anarquista en
Filadelfia. Helms también escribió un artículo para los IWW, una unión anarcosindicalista. Cada conejillo de Indias viviendo en West Philadelphia estaba
familiarizado de una u otra manera con la huelga en el Jefferson y ofrecieron sus
sinceras perspectivas acerca de ello. Incluso conejillos de Indias que no estaban
en el área durante el evento y que se mudaron a la ciudad más tarde, fueron socializados en la narrativa de la huelga. Parte de su emoción era, sin duda, debido
al éxito que los conejillos de Indias tuvieron al desafiar a una poderosa compañía, por la cual no tenían simpatía. Era la primera vez en que los conejillos de
Indias, en la escena radical de West Philadelphia, habían usado exitosamente la
amenaza del abandono para presionar a la industria farmacéutica a acepar sus
demandas.
La prueba comenzó en diciembre en las instalaciones del hospital Jefferson,
un hospital de investigaciones perteneciente una de las escuelas médicas más
antiguas y tradicionales de la ciudad. A los voluntarios les suministraron una
dosis baja de un fármaco antiansiolítico, “suficiente para causar somnolencia,
pero demasiado bajo para una cambio en el ánimo”, según Helms, de una importante compañía farmacéutica que regularmente realiza sus pruebas de fase
I en estas instalaciones. La prueba, que también incluía la preselección y las
citas de seguimiento, duró siete semanas. De acuerdo al cronograma, la prueba
tendría cinco etapas en las cuales los voluntarios debían quedarse en el hospital
por cuatro días, con períodos por fuera de 36 horas entre etapas y también con
recesos por Navidad y Año Nuevo. Como es típico en pruebas extensas que
involucran procesos invasivos o inusuales, los reclutadores seleccionaron a conejillos de Indias más experimentados y confiables. Entre los voluntarios había
una leve mayoría de afroamericanos, seguidos de voluntarios blancos, todos de
edades comprendidas entre de 18 y 45 años, un rango de edad usual en pruebas de investigación en fase I. Tres voluntarios eran del medio radical de West
Philadelphia y la mayoría de los voluntarios se conocían de pruebas anteriores.
Una parte de los voluntarios tenían que defecar en un contenedor para que el
personal pudiese buscar residuos de la píldora. A la par de este procedimiento,
se insertaba un catéter y se tomarían 15 muestras de sangre en el transcurso de
cada etapa. La dieta de los voluntarios era regulada para que todos recibiesen la
misma comida. Durante la prueba a los voluntarios se les demandaba no beber
alcohol ni usar cualquier otro fármaco, incluyendo aspirinas o vitaminas.
Los voluntarios recibirían 3.500 dólares por completar el estudio. Antes de que
se acabara la primera etapa, todos estaban de acuerdo en que el pago era deEl conejillo de Indias profesional
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masiado bajo por los inconvenientes causados por el cronograma de la prueba.
Algunos conejillos de Indias habían conversado sobre abandonar la prueba y
buscar una mejor pagada en el área, y se quejaban de las condiciones de la
prueba. Particularmente, la prohibición de ingerir alcohol durante el receso de
Navidad causaba importantes molestias entre los voluntarios. Dave Onion resumió sus estados de ánimo:
Creo que era una cosa colectiva. Y no es que nosotros simplemente comenzaramos a conversar sobre abandonar la prueba. Había muchas personas
diciendo: —Me voy a largar de aquí y voy a ofrecerme para otra prueba.
Especialmente porque era Navidad, había mucha gente dispuesta a perder
los 1.000 dólares que recibirían al finalizar la segunda parte de la prueba, tú
sabes. También, era un dolor de cabeza hacer este estudio: no era como si
te pudieses ir, sentarte y leer un libro o algo así. Se te pedía constantemente
hacer algo más cada 20 minutos. Así que tenía sentido para nosotros el suspender nuestra participación (Dave Onion, 18 de mayo de 2004).
A pocos días de iniciado el estudio los voluntarios pidieron a Helms escribir un
memorándum de una página pidiendo “respetuosamente”, que se incremente la
compensación económica a 4.500 dólares. Helms era bien conocido por los voluntarios y el personal del Jefferson, al cual había evaluado en Guinea Pig Zero,
dándoles el crédito de buenos pagadores y por su profesionalismo. No obstante,
fue cauteloso en no aparecer como organizador del evento. Al recolectar firmas
para el memorándum, él se preocupó en demostrar que el argumento no venía
desde su persona. “Otro conejillo de Indias mostró el papel a la vista del personal y puso mi nombre en la mitad de la lista y no al principio” me confió Helms.
En un día los voluntarios lograron recolectar todas las firmas, excepto una. Sin
embargo hubo presión del grupo sobre esta abstención y luego de que la lista
estuviera completa, la persona pidió a la administración que se le permitiera
firmar. Seis voluntarios se reunieron con el personal para entregar formalmente
el memorándum con sus reclamos.
Para influenciar a la administración, los voluntarios continuaron hablando entre
ellos acerca de abandonar el estudio a la mitad y buscar otros estudios, lo que
habría causado un importante revés económico para el patrocinador, ya que
toda la información recolectada se volvería inútil. Por otro lado, renunciar a una
prueba luego de la primera mitad, priva al voluntario de la mitad del ingreso,
que es prorrateado. Helms había sugerido que los voluntarios ingiriesen pequeños pedazos de vinil flexible y así el personal del hospital encontraría pequeñas
notas en la heces fecales que dirían “más dinero”, pero la idea fue rechazada.
Luego de haber entregado el documento firmado, a los voluntarios se les prometió una respuesta antes de las fiestas. Los administradores de la prueba aseguraron de manera informal que les entendían y que estaban de acuerdo con su
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Roberto Abadie
petición. La decisión final, sin embargo, estaba en la industria farmacéutica que
financiaba la prueba y pagaba los gastos. Hasta la tarde anterior a que los voluntarios se retirasen a sus casas, debido a las festividades, no habían escuchado
nada por parte de los administradores y estaban cada vez más ansiosos respecto
de sus demandas. Apenas pocas horas antes de su salida, el director de la unidad
convocó a todos los voluntarios al salón para un breve anuncio. El hospital Jefferson había recibido la autorización para aumentar la compensación económica. En lugar de la suma solicitada en su memo, los conejillos de Indias recibirían
800 dólares adicionales, lo que aún era “un montón de dinero”. “Los voluntarios
vitorearon y agradecieron [al personal] efusivamente” escribió Helms. Antes
del final de la reunión, la enfermera “enfáticamente declaró” que lo que había
sucedido no debía establecer un precedente y que los voluntarios no podían
“asociarse” para presionar sobre el patrocinador a la mitad de una prueba. Ella
asumió que este era un caso inusual, donde en la compensación económica no
se había tomado en cuenta los requerimientos especiales de la prueba.
De acuerdo con los testimonios escritos y orales de Helms y Dave Onion sobre
la exitosa huelga, el evento estalló casi espontáneamente, sin mayor trabajo
organizativo. Aunque los conejillos de Indias anarquistas jugaron un rol en este
suceso, ellos sugieren que no fueron los líderes del movimiento.
Algunas personas tenían algún conocimiento de sindicatos y me sorprendió lo fácil que se dio. Conozco a algunos organizadores sindicales y simplemente observarlos organizar gente, incluso a una escala pequeña, no se
ve sencillo. En cambio, para nosotros simplemente significó un pequeño
esfuerzo, un par de personas necesitaron ser convencidas, pero el resto
estaban completamente “a bordo” desde el principio (Dave Onion, 18 de
mayo de 2004).
A pesar que la huelga fue una empresa colectiva, no debería opacar el rol desempeñado por una mayoría de conejillos de Indias radicales al articular las demandas y presentarlas al personal. Helms, con su experiencia como organizador
laboral y su cercanía al personal, jugó un papel clave en los esfuerzos para
movilizar a los conejillos de Indias. Esta era también su última prueba. Estaba
pronto a cumplir 45, el límite de edad en los voluntarios para fase I. Cabe recalcar que la indignación de los voluntarios con respecto a las condiciones de
la prueba, pudo haberle provisto una oportunidad para pelear contra la industria
farmacéutica.
La confluencia de organizadores laborales radicales y la población de conejillo
de Indias voluntarios en una prueba bajo condiciones difíciles o injustas de
trabajo, sin duda se han presentado antes, quizás no en otras ciudades pero sí en
el área de Filadelfia. ¿Por qué tomó tanto tiempo el lanzar un esfuerzo colectivo
concertado para resolver estos problemas? Y ¿Qué es lo que representa este
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exitoso intento para los conejillos de Indias y para la industria farmacéutica que
realiza pruebas clínicas en esta región?
Aunque el conflicto abierto entre voluntarios y el personal es algo raro, el potencial de conflictos más ocultos entre el personal y los voluntarios está impregnado en la organización social de las pruebas. Los miembros del personal, como
enfermeras, técnicos, administrativos de menor rango y reclutadores, son los
primeros en mediar entre la gerencia y los voluntarios. Esta posición de amortiguador los expone a quejas, preocupaciones e inquietudes de los voluntarios.
Los anarquistas varones tienden a ser más condescendientes hacia las enfermeras. Los voluntarios anarquistas tienden a ver a las enfermeras, los flebotomistas
y a otros técnico del personal, como trabajadores en empleos mal pagados, que
igual que ellos, también están siendo explotados. Sin embargo, esta simpatía
hacia el personal no los detiene al momento de quejarse cuando piensan que
carecen de habilidad para algún procedimiento en particular, por ejemplo, las
extracciones de sangre poco cuidadosas tienen consecuencias dolorosas para
los voluntarios quienes a veces no reparan en mostrar su incomodidad.
Además hay otros problemas. Los cambios en el cronograma causan grandes
inconvenientes a los conejillos de Indias porque alteran los horarios en su trabajo, vida social y activismo político-social. Además, los voluntarios afroamericanos y latinos pueden experimentar un trato discriminatorio. King Lab Rat sintió
claramente que la raza era un tema relevante en cómo el personal se relacionaba
con él y con los demás, una impresión que también pude confirmar al charlar
con voluntarios varones blancos del grupo de los radicales. Puesto que no pude
observar directamente la relación entre el personal y los voluntarios e inclusive
solo entre voluntarios, tuve que basarme en relatos indirectos de los mismos.
Además de estas fuentes de conflicto estructural, la amenaza de huelga fue una
respuesta colectiva impulsada por lo que los voluntarios percibían como condiciones injustas e inusuales de trabajo. Aunque la comida mala o simplemente
desabrida, o la extracción excesiva de sangre se presentan en muchas pruebas
clínicas, la necesidad de preservar heces no es usual. De acuerdo con Helms
los voluntarios estaban molestos por el olor e incomodidad a causa del procedimiento. Aun así, lo que realmente les dio la sensación de que las condiciones de
la prueba eran demasiado difíciles e intolerables, para la cantidad de dinero que
recibirían, era que los horarios de la prueba eran variables y muy condensados,
y como lo expuso Helms, “prácticamente no tenías período de receso, estabas
metido siempre en alguna prueba”.
Como resultado de los cambios, la prueba, que se suponía debía realizarse durante otoño fue movida a las últimas semanas del año y se extendió hasta las
vísperas de año nuevo. Cuando los voluntarios iniciaron la prueba pronto se die-
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Roberto Abadie
ron cuenta de que necesitarían regresar luego de Navidad para la última parte de
la prueba. Esto, junto con los astutos esfuerzos de organización por parte de los
anarquistas entre los voluntarios, a quienes convencieron de firmar un memo,
puede haber sido suficiente para impulsar con éxito la amenaza de huelga.
De acuerdo con Helms y Onion, una de las condiciones que hizo posible el
evento, fue que todos los conejillos de Indias eran profesionales y se conocían
de pruebas anteriores. Por lo tanto, fueron dos condiciones fundamentales para
impulsar la amenaza. Siendo voluntarios profesionales, los miembros compartían una visión de lo que era posible conseguir en el contexto de una prueba clínica. Ellos sabían que la estructura de la prueba, que estaba dividida en “ramas”,
les proveía de una cierta posición de poder. Si la prueba no hubiese continuado,
entonces el patrocinador habría perdido toda la información y el cronograma de
la investigación se vería seriamente comprometido. El hecho de existir un cuerpo de voluntarios profesionales, también aseguró la suficiente confianza mutua
para comprometerse a tal evento. Como dijo Helms: “Nadie va a arriesgar su
dinero por alguien que no conoce ni confía”.
Otra fortaleza de estas acciones era su enfoque sobre una simple demanda central e inmediata: el aumento de la cantidad de dinero pagada por la prueba. Los
conejillos de Indias no intentaban cambiar permanentemente las condiciones de
trabajo, ni tampoco abordar cuestiones más amplias relacionadas a la manera en
que las pruebas clínicas estaban organizadas o ejecutadas. Ellos coincidían en
limitar su reclamo a una sola prueba y sus circunstancias especiales. A pesar de
las diferencias entre los voluntarios, todos compartían el interés de maximizar
sus ingresos. Aunque esto contribuyó al éxito, esto no permitió extender su acción colectiva más allá de las preocupaciones materiales inmediatas.
También creo que lo que sucedió en el Jefferson fue en parte, una situación
única. Pienso que sería difícil organizar a los conejillos de Indias porque hay
mucha gente que va y viene, hay mucha inestabilidad con respecto a otras
personas que también son conejillos de Indias. La mitad lo hacen una o dos
veces, así que sería difícil hacer que tomen parte del riesgo. Tan solo quieren
recibir algo de dinero fácil y no tener que pensar en ello de nuevo. Creo
que sería más fácil agrupar a la gente en otros temas también concernientes
con la seguridad, cosas como rendición de cuentas o salud. Pienso que eso
preocupa más a la gente (Dave Onion, 18 de mayo de 2004).
De acuerdo con Helms y Onion, pero también con muchos otros conejillos de
Indias que entrevisté, las condiciones de trabajo en el Jefferson son usualmente
buenas. Como se mencionó, Helms les dio una calificación inusualmente alta
en su ranking de sitios de investigaciones clínicas y destacó el profesionalismo
del personal, así como su escala de pagos, siendo un estándar para la indus-
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tria. Dado el ingreso relativamente alto que generan para los voluntarios dichas
pruebas clínicas, ellos tienen pocos motivos para desafiar a la industria.
Otra posible explicación para la dificultad de organizar a los conejillos de Indias
es que son una población fluctuante e inestable. Algunos incluso cruzan el país
en búsqueda de oportunidad de pruebas. Además, los voluntarios entran y salen
de las pruebas, alternando su participación en los estudios con otras actividades.
Para complicar las cosas aún más, las pruebas clínicas pueden durar tan poco
como dos o tres días en internamiento y rara vez duran más de unas pocas semanas. Luego de las pruebas, los voluntarios podrían no verse por mucho tiempo,
o nunca más.
Todos los informantes con los que conversé, al respecto de las posibilidades
para una acción organizada por parte de los conejillos de Indias, señalaron que
sería poco probable que suceda bajo las circunstancias actuales. El sistema capitalista necesitaría cambiar, antes de que viésemos un sindicato de conejillos de
Indias, comentaron ellos, algo improbable dado el ambiente conservador y anti
sindicalista del país. De todas formas, existen otras formas más sutiles en las
que los conejillos de Indias profesionales resisten las condiciones que encuentran como sujetos en pruebas clínicas.
La conciencia de las limitaciones para cualquier tipo de trabajo organizacional
sostenible entre los conejillos de Indias limitaba sus expectativas con respecto
al éxito de la huelga. Helms editó una antología de Guinea Pig Zero y descontinuó la publicación de la revista. Justo unos pocos meses después de su última
participación en pruebas en el hospital Jefferson se mudó a Francia y residió
en un barrio de clase trabajadora en los suburbios de Paris. Se ganaba la vida
haciendo algunos trabajos de pintura y construcción, aunque su dificultad con
el idioma le hicieron las cosas difíciles. También había considerado participar
en algunas pruebas clínicas en Paris.
Asimismo, es difícil pronosticar cómo una huelga exitosa podría moldear el
futuro de las pruebas clínicas en el área. Luego de participar en la huelga, Onion
hizo un par de pruebas más, aunque no en estas instalaciones. Él no estaba seguro acerca de cómo la industria farmacéutica podría responder a la huelga, pero
insinuó que esta que podría moverse hacia el sur, donde los costes laborales
eran menores y la oposición organizada menos probable.
Estoy seguro que Merck también lo había pensado, pero no estoy seguro de
qué efecto tuvo en realidad. Pienso que muchos estudios aparentemente se
están moviendo hacia el sur. Creo que Merck u otra compañía farmacéutica
importante justamente abrieron un lugar en el sur. La gente en el norte es
mucho mejor pagada que en el sur. He escuchado de algunos lugares en el
sur donde se paga 100 o 150 dólares al día, comparado con la Bristol Meyers
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Roberto Abadie
que por algunos estudios paga hasta 400 dólares al día. Pienso que para
la industria farmacéutica compañías como Merck, deberían ser como una
alerta roja para mejorar las cosas, si es que no quieren perder pacientes para
pruebas o algo así. No lo sé, realmente es difícil decirlo (Dave Onion, 18 de
mayo de 2004).
El paisaje de la industria farmacéutica en Filadelfia cambió dramáticamente
apenas unos dos años después de los eventos de diciembre de 2002. El gigante
farmacéutico Merck que patrocino la investigación en pruebas clínicas en el
Jefferson, tuvo serios problemas cuando su exitoso fármaco Vioxx que les reportaba un billón de dólares anuales, fue retirado del mercado luego de que la
FDA anunciase que presentaba un riesgo inaceptable para los pacientes. Aunque todavía hay estudios que se realizan en Jefferson, sus operaciones como una
CRO, parecen verse afectadas por lo menos temporalmente por los problemas
de Merck. Además, GSK, otra compañía farmacéutica internacional con base en
esta ciudad, anunció que detuvo el reclutamiento de voluntarios para fase I. No
digo que estos acontecimientos estén relacionados al éxito de amenaza de huelga. Más bien parece el producto de consideraciones hechas a nivel nacional e
internacional. Lo que sí es cierto, de todos modos, es que estos eventos tienen el
potencial de alterar radicalmente la vida de ciento o miles de personas, quienes
de una u otra manera dependen de los ingresos provenientes de la participación
en estudios clínicos.
Formas de resistencia
Aunque las formas organizadas de acciones colectivas contra los intereses de
la industria farmacéutica son raras entre los voluntarios, los actos de resistencia
individual o lo que De Certau llama “la resistencia del débil” (1982), plagan
el desarrollo rutinario de las pruebas clínicas. Los conejillos de Indias profesionales tienen diversas maneras de resistirse y desafiar la autoridad y el poder
incorporado en la organización de pruebas, directa e indirectamente.
Por ejemplo, los conejillos de Indias tratan de interrumpir conscientemente la
manera en la que están organizadas las pruebas clínicas. Usualmente la comida
suministrada en pruebas de pacientes internos es en los mejores casos, homogénea y no muy sabrosa. Estas circunstancias proveen a los conejillos de Indias
de una buena excusa para complementar la dieta con comida ingresada desde
afuera a escondidas. Los escenarios de estudios clínicos varían en cuán estrictos son en los controles a voluntarios que ingresan como sujetos de prueba a
una instalación. La mayoría de los sitios de investigación en Filadelfia no son
demasiado estrictos. Los objetos favoritos de contrabando por parte de los conejillos de Indias son semillas, maní y frutas. La mayoría de los voluntarios no
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son vegetarianos, pues en teoría los vegetarianos son excluidos de los estudios
clínicos. Algunos vegetarianos mienten para ser admitidos y una vez dentro les
resulta difícil mantener la dieta basada en carne. A excepción de unas pocas
pruebas donde el personal mantiene una vigilancia cercana a la dieta de los
voluntarios, los vegetarianos intercambian a escondidas la comida con otros,
carne a cambio de vegetales.
Evitar el fármaco en una prueba no es posible para un voluntario interno, quienes son observados de cerca, pero las pruebas con pacientes externos son menos
estrictas y tienen menos medios para vigilar el cumplimiento. Durante el trabajo
de campo conocí algunos voluntarios (pacientes externos) que evitaron tomar
parte del fármaco o su régimen, algunas veces de manera individual y otras
en acuerdos con otros voluntarios. Esta forma de incumplimiento podría ser
oportunista, cuando el control era moderado o inexistente; también podría ser
un acto de rebeldía, particularmente entre los conejillos de Indias anarquistas
quienes mantenían una postura anti industria. Shon, un voluntario anarquista
con más de diez años de experiencias en estudios clínicos pagados, es explícito
al explicar sobre sus intentos de resistirse y seguir las rutinas diarias cuando era
sujeto de prueba:
... incluso aún trato de sabotear los resultados. Soy muy cínico al respecto
y no creo que las pruebas resulten en mayor beneficio médico, la mayoría
de los conejillos de Indias sienten igual. Así que traemos botanas cuando
deberíamos ayunar. Lo hago conscientemente para joderlos, pero otras personas lo hacen porque son vegetarianos y están hambrientos; y en parte para
fastidiarlos y recuperar su dignidad. Es algo muy común que la gente siempre traiga cosas y eso realmente jode la recolección de datos, tú sabes. Si te
van a hacer un muestreo de sangre y haz comido una barra de dulce antes,
eso dispararía los niveles de azúcar un montón. Así que no tengo cargo de
conciencia por perpetuar el capitalismo al permitirme ser explotado por la
industria farmacéutica (Shon, 12 de junio de 2004).
Shon no está solo en su cinismo. Los voluntarios anarquistas no tienen fe en
las investigaciones clínicas, ni en la industria farmacéutica. La industria y el
gobierno pretenden, contrario a la evidencia, que las demandas de un voluntario
perfectamente sano puedan ser cumplidas. Asimismo, existe la percepción entre
los voluntarios anarquistas de que las mujeres y las minorías son excluidas de
las pruebas, posiblemente sesgando también los resultados, lo cual se añade
a su cinismo. Aparte de su falta de creencia en las promesas de la ciencia, los
voluntarios anarquistas comparten una oposición a un proceso que explota y
deshumaniza a los voluntarios. Estos pequeños actos de resistencia son el camino para recuperar su humanidad e independencia cuando se enfrentan a una
institución poderosa y a un sistema social al que se oponen.
68
Roberto Abadie
Independientemente de lo que algunos voluntarios anarquistas pudiesen pensar,
sus actos de interrupción y sabotaje no desafían el resultado de las pruebas.
Conscientes de estos actos de resistencia, los organizadores de las pruebas clínicas han creado un entorno de estricto control, con fuertes inspecciones de
los cuerpos de los voluntarios en cuanto a la toma del fármaco y la dieta. Creo
que si hay algo que amenaza la validez de una prueba de investigación, no son
los intentos limitados de los voluntarios por interferir en el proceso, sino la
falta de representación de mujeres y otros grupos demográficos en pruebas de
fase I; además, la manipulación de estadísticas que hacen parecer los resultados
como significativos cuando pueden no ser clínicamente relevantes, y, peor aún,
la contratación de escritores fantasmas o “consultores” pagados para interpretar
y presentar la información como favorable durante procesos posteriores en el
desarrollo del fármaco (Angell 2004). Además, como argumentaré más adelante, el problema principal con la mayoría de las pruebas fase I no es solamente su
validez sino también su falta de innovación, puesto que la mayoría son pruebas
de fármacos llamados “me too” (yo también), fármacos ya existentes en el mercado que a los ojos de las compañías pueden volverse rentables por medio de
una nueva versión de lo mismo.
A la luz de la “opinión cínica” que los voluntarios anarquistas tienen de las pruebas clínicas y su tradicional hostilidad hacia la industria farmacéutica, ¿cómo se
explican a sí mismos su participación como sujetos en investigaciones clínicas
que pueden beneficiar a la industria que tanto desprecian? Los conejillos de
Indias varones radicales no ven su participación como una contradicción. Ellos
han pensado acerca de este asunto, y su narrativa es muy uniforme y es expuesta
cuidadosamente. Ellos señalan que ambos lados, tanto la industria farmacéutica
como ellos mismos intentan hacer dinero al realizar estudios clínicos. A sus
ojos, la explotación es inalienable en una sociedad capitalista, las relaciones
laborales de dependencias serán explotadoras mientras se mantengan dentro
de un marco capitalista. Puede que trabajar para la industria farmacéutica sea
explotación, pero lo mismo es verdad en cuanto a otros empleos, manejando
camiones, preparando comida rápida o clasificando paquetes sobre una cinta
transportadora.
La joven farmgirl, sujetos pagados femeninos
Aunque conocí pocas mujeres anarquistas en mi trabajo de campo, no puedo evitar recalcar que aquellas que conocí parecían tan críticas en cuanto a
la industria farmacéutica como sus contrapartes masculinas, pero también más
preocupadas por su rol como sujetos. Farmgirl, tenía alrededor de 25 años, se
había mudado de Chicago a Filadelfia dos años antes; vivió en un par de casas
69
en la comunidad de West Philadelphia y se ganaba sus ingresos participando en
pruebas de investigación y trabajando medio tiempo limpiando oficinas. Vendía su sangre habitualmente por 70 dólares hasta que supo de la posibilidad de
mejorar sus ganancias como paciente interna para pruebas. Ella había hecho
cinco pruebas, casi exclusivamente en Jefferson. Farmgirl, quien no toma medicamentos en su vida diaria y ha participado en campañas contra las compañías
farmacéuticas, se siente incómoda con su rol como sujeto de pruebas:
Definitivamente me enferma que [las compañías farmacéuticas] levanten el
dinero frente a mi cara y que yo lo tome apoyando algo que de otro modo
no apoyaría y ni quiero hacer. Aunque sería algo fácil de justificar. Cuando
participé en mi primer estudio era simplemente porque no tenía dinero. Lo
justificaba como: esto es parte de la sociedad en la que no creo y de la que no
quiero ser parte, pero heme aquí, pobrecita yo. Por supuesto, tomo dinero de
las compañías farmacéuticas porque apestan, tomo su dinero y ya. Pero ahora tengo más dinero y siento que no puedo hacerlo más, para nada. A veces
tomo un receso, pero entonces ellos te llaman y dicen “solo ven por cinco
minutos y gánate US $ 1’000.000”. Una vez que lo haces se vuelve adictivo,
simplemente sigues haciéndolo, pero definitivamente odio estas compañías.
He pasado tiempo boicoteando a Procter and Gamble y otras compañías. Todas estas farmacéuticas te ofrecen montones de dinero y una vez más, heme
aquí de nuevo. Los odio, en serio los odio. Definitivamente es algo con lo
que peleo (Farmgirl, 1 de junio de 2004).
Las mujeres, así como sus contrapartes masculinas, expresan fácilmente su antipatía hacia la industria farmacéutica y el Estado, así como su desconfianza hacia
ellos. Pero las mujeres anarquistas están más dispuestas a reconocer que su participación en pruebas clínicas es una contradicción, puesto que ayudan al lucro
de la industria farmacéutica que representa un modelo biomédico basado en el
tratamiento y no en la prevención, tema con el cual también son muy críticas.
Esta es una distinción muy importante. Aunque los conejillos de Indias varones son críticos con respecto a la ética de las investigaciones biomédicas, son
menos críticos en cuanto a la ciencia y su finalidad detrás de la pruebas. Este
hecho tiene una relevancia directa en la manera en la que los conejillos de Indias
entienden y manejan los riesgos que enfrentan como sujetos en investigaciones
clínicas (este es el tema del capítulo 3).
Como se mencionó anteriormente, las mujeres tienen menos oportunidades de
participar en pruebas clínicas y usualmente no cuentan con esto como su fuente
de ingreso principal. Las mujeres anarquistas tienen solamente posibilidades
esporádicas de entrar en la economía de las pruebas y por lo tanto son más libres que sus contrapartes masculinas para asumir posturas más fuertes contra la
industria farmacéutica y la organización social de las pruebas de investigación.
70
Roberto Abadie
3. Conocimiento local y gestión
del riesgo entre los conejillos
de Indias profesionales
Así que tú sabes, cuando empiezas a participar en estudios, comienzas a
conocer a personas que lo han hecho frecuentemente, tal vez por más de diez
años, y están bien. Escuchas alguna historia horrible de cuando en cuando
pero parecen ser una rareza. Así que cuando hablo con gente que lo ha hecho
por tanto tiempo, creo que las pruebas son de bajo riesgo comparadas con
otras ocupaciones de las que he hablado. Sin embargo hay unas pocas cosas
que hacen que me cuestione. He notado que a veces las personas, posiblemente porque tienen miedo de pensar en ello, no reparan en los riesgos una
vez que se ha terminado el estudio. Recuerdo a un tipo diciendo que nunca
había tenido efectos colaterales, que estaba bien y entonces estábamos conversando de cosas cuando recordó que había participado en una prueba de
medicamentos para VIH y tuvo ictericia porque los medicamentos se habían
quedado en su hígado. Él no lo había pensado como un efecto colateral,
probablemente no le gustaba pensar en ello de esa manera. Así que pienso
que es muy raro y extremo, pero me pregunto cuánto se da esta tendencia.
Ellos quieren hacer dinero, no quieren pensar acerca de las humillaciones y
los riesgos por los que han pasado, y tal vez terminan siendo un poco deshonestos con ellos mismos. Entonces, tomando eso en cuenta, no estoy seguro
de cómo hablar de los riesgos (Shon, 2 de junio de 2004).
No existe una prueba de fase I sin riesgos. La prueba es diseñada como un experimento controlado que pretende producir conocimiento básico relacionado
con la toxicidad de un fármaco. Ya que el fármaco hasta entonces fue probado
únicamente en animales, la pregunta es cómo el químico se comportará en un
organismo humano. La única manera de contestar estas preguntas implica cierto
grado de riesgo para los voluntarios. En el pasado, las pruebas se realizaban
sobre una población “en cautiverio”, específicamente reclusos en prisión. Una
vez que las pruebas en prisioneros fueran eliminadas, la industria farmacéutica
pasó al reclutamiento de mercado, a través del pago a sujetos sanos creando en
el proceso una nueva categoría profesional, la de los conejillos de Indias profesionales. Esta transformación, plantea entonces nuevas preguntas concernientes
a la manera en la que el riesgo es entendido y manejado por dicha población.
En el relato de Shon, la percepción del riesgo a primera vista parece muy simple
y sin complicaciones. Los conejillos de Indias experimentados por lo general,
71
no se han encontrado con efectos adversos importantes al participar en pruebas
e incluso otras ocupaciones que realizan les parecen más riesgosas. Desde esta
perspectiva, Shon admite que los voluntarios no quieren pensar en los riesgos
una vez acabada la prueba. Él insinúa que la necesidad de mantenerse participando en pruebas podría hacer que los voluntarios pasen por alto los riesgos
de la investigación. Como resultado de esta reflexión, él está menos seguro en
cuanto a la percepción del riesgo entre los voluntarios y no logra una respuesta
definitiva. El primer acercamiento de Shon en cuanto a los riesgos de una prueba es igual en otros voluntarios, quienes se enfocan en los riesgos inmediatos
sin pensar a largo plazo, sin embargo, su ambigüedad sobre la evaluación de los
riesgos es poco común entre los voluntarios profesionales.
Shon hizo sus comentarios sobre los efectos a largo plazo o ELP, casi al final
de mi trabajo de campo y fue la primera evidencia de las reflexiones que los
conejillos de Indias veteranos tenían acerca del tema. Hasta entonces yo había
preguntado a menudo, tanto a anarquistas como no anarquistas sobre los ELP,
recibiendo siempre la misma respuesta: el fármaco en la sangre se desvanece
pocos días después de concluirse la prueba y no aparece después ni en las pruebas de sangre ni en las de orina. Los voluntarios inexpertos añadirían que no
planeaban depender para siempre del ingreso generado por las pruebas y que
tenían mejores planes para el futuro y que por lo tanto no tenían motivo para
preocuparse por los efectos de largo plazo.
Así pues, al parecer mis preocupaciones sobre los efectos a largo plazo no eran
compartidas por los demás en la comunidad de los conejillos de Indias. Pero
esto no era cierto. En esta comunidad tan estrechamente entrelazada, conocí a
algunas de mis amigas informantes que me confesaron su gran preocupación,
tanto sobre los efectos de corto plazo como los de largo plazo, debido a las
pruebas clínicas. Una amiga me contó que su pareja estaba “constantemente
contagiándose de algún virus debido a que su sistema inmunológico se había
debilitado a causa de las pruebas”. Dijo que él estaba “siempre enfermo” y que
le había pedido en muchas ocasiones que “abandone las pruebas y busque un
trabajo regular”, pero él continuaba participando en pruebas por los ingresos,
también porque pensaba que las pruebas eran algo “chévere... alternativo, cosas
contra culturales y todo eso”.
La profesionalización en la fase I conllevó a la formación de un grupo estable
de sujetos remunerados, reclutados a través del mercado, que es empleado regularmente como conejillos de Indias en pruebas clínicas. Entonces, uno de los
temas más inmediatos es la relación entre los riesgos y los procesos de mercantilización.
72
Roberto Abadie
La antropología del riesgo:
la sociedad del riesgo, “modernidad reflexiva”
y las teorías de la gobernabilidad del riesgo
En las últimas dos décadas las ciencias sociales han visto emerger a los estudios
sobre el riesgo como una nueva área de interés disciplinario. El riesgo ha sido
percibido como una parte esencial de la “modernidad reflexiva” (Beck 1992;
Beck, Giddens y Lash 1994; Giddens 1990) en las sociedades posindustriales.
Cercana a los escritos de Beck y Gidden, está la noción de que la modernidad
se caracteriza por la autocrítica de los procesos de la misma. Procesos que ya
no son vistos como la producción de “bienes” sino que ahora son vistos como
productores de muchos peligros y “males” a los que nos sentimos expuestos.
Las instituciones centrales de la modernidad −el gobierno, la industria y la ciencia− son señaladas como las productoras principales de riesgos. Es así que el
énfasis sobre el riesgo, como aseveran Beck y Giddens, es una característica
integral de una sociedad que ha llegado a la autorreflexión y la autocrítica. Un
punto muy importante planteado por estos autores es que las instituciones adoptan decisiones que ponen en riesgo a los ciudadanos, pero en un ambiente en el
cual las instituciones no se hacen responsables de los riesgos generados. Si bien
los individuos no buscan vivir en un mundo libre de riesgos, lo que según Beck
y Giddens es imposible, ellos sí quieren tener voz y voto en el tipo y nivel de
riesgo al que pueden verse forzados a vivir.
Un acercamiento similar en cuanto al riesgo, se evidencia en los escritos de
Foucault con respecto cómo los riesgos son administrados o gobernados. Este
acercamiento no se enfoca en la investigación de la naturaleza del riesgo como
tal, sino en las formas del conocimiento, el discurso predominante, las técnicas
de expertos y las instituciones que sirven para la interpretación de los cálculos
de riesgo frente al conocimiento, haciéndolos reales. El riesgo es una manera −o
si se prefiere, maneras− de ordenar la realidad e interpretarla en una forma contable. Es una manera de representar eventos para que puedan ser gobernables en
maneras particulares con técnicas y fines específicos (Dean 1999).
Mientras que estos acercamientos ofrecen pistas valiosas frente a lo social y lo
político para entender cómo se construye el riesgo, estos enfoques han sido criticados por operar a un nivel bastante abstracto y muy teorizado, con poco uso
de trabajo empírico sobre cómo las personas conceptualizan y experimentan el
riesgo como parte de sus vidas diarias (Lupton 1999). A pesar de esta críticas,
los diversos acercamientos sobre el riesgo ofrecen una percepción valiosa en
cómo la sociedad maneja la ética y los riesgos al usar conejillos de Indias en
investigación de pruebas clínicas. Estas teorías permiten entender mejor cómo
la rendición de cuentas proclamadas por instituciones tan poderosas como la
industria farmacéutica y la FDA, así como sus evaluaciones del riesgo, técnicas
73
pero también políticas, pueden someter a los voluntarios a riesgos más allá de
su control. Y por supuesto, GPZ provee un ejemplo de la “reflexividad” de los
conejillos de Indias que ofrecen su propio entendimiento de los riesgos que
enfrentan como sujetos pagados.
Un evento significativo que contribuyó a un entendimiento más empírico del
riesgo en las ciencias sociales fue la emergencia del sida en los años ochenta,
que forzó a los científicos sociales a identificar y medir el riesgo de las prácticas sexuales y el uso de sustancias intravenosas. Algunas de las teorizaciones
presentadas aquí están fuertemente influenciadas por estos esfuerzos y obtienen
su soporte empírico de las investigaciones de las ciencias sociales sobre el sida.
El enfoque conductista del riesgo
El enfoque conductista del riesgo emergió en la década de los ochentas y está
fuertemente influenciado por la psicología social conductista. Dos de los modelos más ampliamente usados son el modelo de creencia de salud (Becker y Joseph 1988) y la teoría de la acción razonada (Ajzen y Fishbein ed. 1980). Aquí
los comportamientos individuales son los determinantes únicos de la salud individual. A su vez, los comportamientos de riesgo individuales se explican por
la percepción individual frente al riesgo. De acuerdo con el enfoque conductista
hay una relación directa entre las creencias y la práctica, así que si la gente tiene
la información correcta sobre los riesgos y cómo evitarlos, ellos racionalmente
escogerían cambiar su comportamiento. Los críticos han argumentado que las
creencias individuales no son los únicos determinantes para las prácticas individuales. La información por sí sola, es un factor insuficiente para causar un
cambio en el comportamiento del individuo y así reducir los riesgos. Las personas toman decisiones y actúan en contextos sociales particulares y estos contextos no pueden ser descuidados como lo harían las teorías conductistas (Parker,
Barbosa y Aggleton 2000). El contexto social moldea la manera en la que se
perciben los riesgos y también influencia cómo respondemos a ellos. Además,
el contexto impone un límite a las acciones que cualquier individuo puede elegir
e implementar (Singer 1994; Singer 1998; Clatts, Deren y Friedman 1991).
Los conejillos de Indias profesionales apoyan la visión de Parker. Ellos construyen el riesgo jerárquicamente, ponen ciertas pruebas que involucran drogas
psiquiátricas experimentales en la cima de su escala de riesgo y las pruebas de
los fármacos ya existentes en el mercado como los calmantes, son ubicadas
cerca de la base. Mi investigación sobre los conejillos de Indias pagados muestra que todos los voluntarios experimentados habían participado en al menos
una prueba que ellos sabían que presentaba un nivel de riesgo inusualmente
alto, tentados por la recompensa económica. Así pues, hicieron su elección en
74
Roberto Abadie
un contexto social caracterizado por limitaciones económicas: la necesidad de
mantener un cierto estilo de vida o ingresos económicos, puede haber dado lugar a que estos voluntarios hayan desestimado información relevante y precisa
sobre los riesgos de participar en una prueba clínica.
Todos los demás enfoques al estudio del riesgo tienen algunas similitudes, continuidades y contradicciones, pero todos convergen en la idea de que los riesgos
no pueden ser entendidos a menos que sean puestos en un contexto sociocultural más amplio, y que sobrepasa el nivel de actitud individual postulado por el
enfoque conductista epidemiológico.
El enfoque cultural del riesgo
El enfoque cultural sobre el riesgo está representado por autores como Mary
Douglas, quien destaca los determinantes culturales del riesgo, en oposición
con los enfoques individuales, cognitivo y utilitario, que son enfatizados por
los modelos conductista epidemiológico y el de elección racional. Douglas argumenta que el riesgo no es una categoría natural y fija, sino que tiene que ser
entendida como una construcción cultural, social e histórica. Cada sociedad
selecciona y reacciona a un escenario particular de riesgos. Ella argumenta que
la selección y reacción a un peligro en particular muestra las características
esenciales de la organización social (Douglas 1992).
El enfoque cultural ilustra la preocupación de Douglas por grupos e instituciones, y su rol en mantener una forma particular de organización. Los críticos
del enfoque cultural sugieren que su énfasis en las instituciones, en lugar del
individuo, descuida un punto crucial: no todos los individuos están igualmente
expuestos al riesgo. Como se muestra en el enfoque de la economía política de
riesgo, es usualmente el pobre y el privado de sus derechos quienes son puestos
bajo un riesgo desproporcionado (Baer, Singer y Susser 2003; Singer y Baer
2009; Singer 2006; Farmer, Connors y Simmons eds. 1996; Farmer 2002). Este
patrón es ilustrado por el uso de sujetos de pruebas en investigaciones biomédicas, históricamente provenientes de poblaciones en cautiverio como huérfanos, enfermos mentales y prisioneros. Y hoy en día se manifiesta por el uso de
voluntarios pagados, pobres o privados de sus derechos.
Otra debilidad en este enfoque es que enfatiza aspectos normativos, descuidando por ejemplo, relaciones estratégicas entre miembros en la situación social
inmediata (Bellaby 1990). Estos puntos son centrales para los teóricos del enfoque de riesgo de la racionalidad situada. Una contribución importante de este
enfoque es la comprensión de que la interacción social entre voluntarios moldea
75
la experiencia y el entendimiento individual de las pruebas y la manera en la que
el riesgo se construye y se gestiona.
A pesar de estas críticas, el enfoque cultural sobre el riesgo es muy significativo
para las ciencias sociales, porque va más allá de una visión del riesgo que se
enfoca en el individuo y su respuesta sicológica o cognitiva al riesgo, y al hacerlo también considera el contexto sociocultural en el cual los individuos son
situados y en el que hacen sus juicios con respecto al riesgo.
El enfoque de la racionalidad situada
La teoría de la racionalidad situada resalta los elementos situacionales que el individuo considera cuando adopta un comportamiento particular (Connors 1996).
Este enfoque enfatiza los elementos inmediatos sociales y la interacción que se
presenta en el contexto social en el cual los individuos actúan y toman decisiones con respecto a los riesgos. Esta perspectiva propone que los individuos son
influenciados por los beneficios inmediatos relacionados con comportamientos
riesgosos. Aunque esta teoría está inspirada por el enfoque de elección racional
sobre el riesgo, hay algunas diferencias importantes. Contrario al actor selectivo racional, el individuo aquí no es un ser abstracto y desapegado sino que es
alguien influenciado por la estética, la emoción y los elementos de interacción
presentes en su contexto social. Como esta investigación etnográfica muestra, la
decisión de un voluntario sobre participar en una prueba está basada de sobremanera en las consideraciones económicas. Los voluntarios calculan el ingreso
por hora, día y el total que deriva potencialmente de la prueba. Ellos también
consideran la conveniencia de la ubicación, la duración de la prueba y el nivel
de riesgo. Pero a diferencia del actor selectivo racional, el voluntario mide estos
criterios en una interacción cercana con otros voluntarios. Como anteriormente
se anotó, la evaluación de riesgo no es un proceso individual sino social. La
familiaridad con los sitios de prueba y la necesidad de inscribirse con amigos o
conocidos para la misma prueba también son hechos persuasivos.
Este enfoque de racionalidad situada está más interesado en explicar su propia
información, que en elaborar una teoría más general de las prácticas de riesgo.
El énfasis sobre los beneficios inmediatos de un comportamiento riesgoso, tales
como la recompensa económica, también se percibe como un obstáculo para
aplicaciones más amplias.
76
Roberto Abadie
El enfoque político-económico del riesgo
El enfoque político-económico de los riesgos enfatiza los procesos sociales estructurales e históricos, reafirmando así la inequidad social como los elementos
fundamentales para entender la manera en la que los individuos perciben y tratan con el riesgo. Autores como Singer, Clatts y Susser descartan los enfoques
de riesgo cognitivo e individual epidemiológico enfatizando que “el comportamiento social riesgoso es moldeado por un contexto socioeconómico externo”
(Singer 1998). El estudio de Clatts sobre las percepciones de riesgo del VIH
entre los usuarios de drogas intravenosas en Harlem, muestra que los factores
tales como la pobreza y la marginalización social están conectados a la manera
en la que los individuos perciben y manejan dichos riesgos. Cualquier programa
de intervención, sugiere Clatts, debería tomar en consideración el cambio de
comportamiento que los individuos deben efectuar y las inequidades sociales
subyacentes, de otro modo, tendrá pocas oportunidades de éxito.
Los autores que proponen un enfoque político-económico al riesgo han extendido su investigación a los riesgos de salud a escenarios industriales (Susser
1988; Singer y Baer 2008). Las experiencias como aquellas en Love Canal
y Three Mile Island en los Estados Unidos, Bhopal en India y Chernóbil en
Ucrania (Petryna 2002), han incrementado el conocimiento de los riesgos a los
que la industria expone a los trabajadores y los residentes en áreas aledañas a
fábricas o instalaciones industriales. El enfoque político económico del riesgo
industrial argumenta que la industria históricamente ha menospreciado la salud de los trabajadores, tanto como cuando las regulaciones estaban ausentes,
como cuando fueron introducidas más recientemente. De acuerdo con Susser,
el nivel o tipo de riesgos de salud a la que los trabajadores están expuestos, está
relacionado al desarrollo histórico de la industria, los cambios en la relación
trabajador-patrono y las regulaciones estatales. Además, los movimientos sociales más allá del lugar de trabajo, influencian las condiciones laborales y la
existencia de peligros industriales.
Como se mencionó anteriormente, el enfoque político-económico argumenta
que las inequidades sociales exponen a ciertas personas a riesgos desproporcionados. Para ganarse la vida, el pobre y el privado de derechos enfrentan riesgos
que tal vez ni siquiera reconozcan o no se preocupan por reconocer. Los conejillos de Indias profesionales son un ejemplo. Su dependencia de los ingresos,
su movimiento permanente y la falta de experiencias compartidas en un mismo
lugar de trabajo a través de largos períodos, les hace menos conscientes del
riesgo a largo plazo a diferencia de los mineros y quienes trabajan con asbesto.
El objetivo de cualquier análisis de riesgo debería tomar en cuenta las restricciones materiales, económicas, históricas y sociales que toda persona enfrenta
77
al tomar decisiones, sin dejar atrás la dimensión simbólica de la experiencia
del individuo con respecto a los riesgos y las maneras en las que le proveen de
poder para combatir o controlar dichas situaciones de manera más eficiente.
En síntesis, el modelo de riesgo conductista epidemiológico, que en su núcleo
es individualista, cognitivo y utilitario, descuida el contexto social en el cual
los individuos viven y toman sus decisiones sobre los riesgos. Las otras perspectivas discutidas anteriormente ofrecen diferentes contribuciones al estudio
del riesgo en investigaciones de pruebas clínicas, pero un solo enfoque no es
suficiente para comprender las formas multidimensionales en las que los riesgos
son percibidos y gestionados por la industria y los voluntarios. Hago énfasis en
la necesidad de ir más allá de la noción de un “sujeto del riesgo” universal que
tiende a aparecer, particularmente en la sociedad del riesgo y en las perspectivas
de la gobernabilidad. Las respuestas al riesgo pueden ser comprendidas como
estéticas, afectivas, y también como un fenómeno hermenéutico, cimentado en
las experiencias cotidianas y la interacción social (Lash 1993). Pienso que se
necesita un mejor entendimiento de cómo las lógicas del riesgo se producen y
operan a nivel de una situación específica. Necesitamos saber más acerca de
cómo los factores estructurales de género, etnicidad, edad y clase social, así
como diferentes contextos sociales, tales como las distintas fases y experiencias
en pruebas, influencian dichas lógicas.
Aunque que todas las perspectivas, salvo las conductistas, enfatizan la naturaleza social, cultural y política del riesgo, estas ofrecen enfoques que presentan
al fenómeno del riesgo como un fenómeno construido socialmente. De hecho,
pueden ser colocadas a lo largo de un continuo, con los enfoques técnicos y
científicos en un polo y un enfoque construccionista altamente relativista, en
el otro. Es importante saber si los riesgos han de entenderse como realidades
construidas u objetivas. Mi posición es que los riesgos son construidos socialmente, pero también son una presencia significativa en la vida de los sujetos
voluntarios en pruebas. Las muertes dolorosas e innecesarias de los sujetos de
investigación en los últimos años es un triste recordatorio de que los riesgos
son más que simples construcciones sociales y que los voluntarios arriesgan su
bienestar cuando deciden unirse a la economía de las pruebas.
La percepción del riesgo entre los conejillos
de Indias
Como Mary Douglas nos recuerda, los riesgos son percibidos de manera individual pero son socialmente construidos. Los riesgos en el contexto de la investigación de prueba clínicas se entienden por disciplinas tales como la medicina,
la epidemiología y farmacología como un fenómeno cuantitativo, delimitado
78
Roberto Abadie
y discreto que se puede medir objetivamente. De acuerdo con esta perspectiva
tecno-científica, los riesgos pueden ser expresados estadísticamente, proporcionando la base para decisiones neutrales acerca de la causalidad, la toxicidad
y la dosificación. Sin embargo, los científicos sociales han demostrado que la
evaluación del riesgo en la investigación de pruebas clínicas es un proceso social contingente.
Centrándose en la manera como los científicos detectan las reacciones adversas
a los medicamentos en las pruebas y en las fases posteriores a la comercialización, Corrigan argumenta que el conocimiento y las prácticas científicas están
determinados por acuerdos epidemiológicos, políticos e institucionales para
producir evaluaciones científicas de riesgo. Aunque los científicos presentan sus
resultados como “ya confeccionados”, es decir, acabados y estables, la evaluación de riesgos es fluida y depende de un tipo de conocimiento que siempre está
cambiando. Abraham sostiene que las reacciones adversas a los medicamentos
no son imparcialmente evaluadas, como afirman los científicos, de hecho, la
evaluación del científico sobre alguna prueba de fármacos se ve influida por los
intereses financieros de las compañías farmacéuticas, que contribuyen al proceso de ignorar, rechazar u ofuscar resultados desfavorables.
La comprensión de los sujetos de pruebas con respecto al riesgo en la fase I
de la investigación no se ha estudiado aún. Sin embargo, hay algunos estudios
de voluntarios en fases posteriores en el desarrollo de fármacos. Estos estudios
se centran en particular sobre el proceso de consentimiento informado y examinan cuestiones tales como la divergencia de percepciones no profesionales,
versus las profesionales en términos de riesgo, el papel que juegan los conflictos
de intereses en la forma en que los riesgos se comunican a los voluntarios, y
la influencia de las trayectorias biográficas, así como las historias clínicas en
cuanto a la toma de decisiones por parte de los pacientes frente a los riesgos
que asumen.
La percepción del riesgo por parte de los conejillos de Indias profesionales está
conformada por las experiencias en las pruebas clínicas y las interacciones con
otros voluntarios. En este sentido, la percepción del riesgo está estrechamente
relacionada con la socialización de los conejillos de Indias profesionales. Los
sujetos pagados comunican en sus relatos cuáles pruebas representan riesgo y
cuáles no, y cómo hacer frente a estos riesgos. El conocimiento local da forma
a la construcción social del riesgo y explica las estrategias que los voluntarios
eligen para hacer frente a los riesgos que perciben.
Una referencia rápida a las bromas que los conejillos de Indias hacen sobre
los riesgos, nos proporciona pistas sobre el carácter socialmente construido del
riesgo en esta población. Cuentos humorísticos que describen experimentos
79
extraños o situaciones riesgosas, forman parte del folclor de los conejillos de
Indias. Por ejemplo, algunos chistes se burlan de una supuesta operación para
retirar y volver a colocar de regreso el dedo meñique del pie por 5.000 dólares, o
remover el corazón y “ponerlo de regreso” por tan solo US $ 10.000. Estas bromas, según Guinea Pig Zero, se dieron por primera vez con el jefe investigación
del hospital Jefferson y rápidamente fueron tomadas por los conejillos de Indias
profesionales. La popularidad de los chistes refleja la conciencia de los sujetos
pagados, de cómo sus propios cuerpos fueron mercantilizados y sus inquietudes
sobre los riesgos que podrían enfrentar como sujetos pagados.
Los voluntarios no solo comparten chistes sobre los riesgos, sino también la
información sobre el riesgo. No es inusual que los voluntarios en la comunidad
de West Philadelphia se consulten mutuamente sobre los riesgos potenciales de
un estudio prospectivo. Especialmente si el medicamento no ha sido probado
en humanos. Los voluntarios también pueden buscar en internet o consultar a
personas con formación médica si tienen dudas sobre un fármaco que se está
probando.
El proceso de la firma del formulario de consentimiento informado al comienzo
de una prueba, proporciona la mejor oportunidad para que los organizadores de
la prueba clínica revelen los riesgos a los voluntarios. Este documento detalla
el diseño, procedimientos, riesgos y beneficios del estudio, y es percibido por
los voluntarios como la principal fuente de información sobre dicha prueba. La
estrecha interacción entre los voluntarios es facilitada por el proceso de consentimiento informado, el proceso de selección, y en especial, el tiempo compartido como paciente interno. Estas experiencias compartidas proporcionan a los
miembros menos experimentados la oportunidad de ampliar su comprensión
de la forma en que se organizan las pruebas, es decir, los riesgos que podrían
enfrentar y cómo hacer frente a ellos.
La construcción social del riesgo entre los conejillos de Indias profesionales se
da a través de dos dimensiones: una dimensión temporal, a lo largo de la cual
el rango de riesgos va de corto plazo a largo plazo, y una dimensión de la gravedad, por la que los riesgos van desde baja a alta. Las preocupaciones de los
sujetos pagados se encuentran en el presente y se refieren únicamente a la prueba para la que actualmente se están ofreciendo voluntariamente y sus efectos a
corto plazo. Helms explica:
Nadie piensa en los riesgos a largo plazo, es como conseguir un trabajo en un
restaurante, un barrio lleno de delincuencia, un tren lejano, lo que sea. Estás
solo pensando en un problema a corto plazo, no estás pensando en lo que te
va a pasar en 5 años. Estás pensando en cómo vas a conseguir ese trabajo y
cómo recibir el cheque de pago semanal por tal trabajo. Con las pruebas es la
misma cosa. No estás pensando que estas cosas te van a dar cáncer en cinco
80
Roberto Abadie
años o que puede que tengas un alto nivel de radiación en tu cuerpo (Helms,
5 de enero 2005).
Como observa Helms, los voluntarios no piensan que podrían enfermarse años
después de la prueba. En su lugar, están preocupados por las consideraciones a
corto plazo tales como ser aceptados para la prueba, para entonces enfocarse en
el cronograma y su compensación económica.
En cuanto a la severidad de los riesgos, los sujetos pagados perciben a la mayoría de las pruebas clínicas como de riesgo moderado. Ven a las pruebas clínicas
como algo cuidadosamente controlado, donde los riesgos son limitados aún más
por las normas éticas que rigen el uso de sujetos de investigación. En su experiencia, los efectos adversos serios y las situaciones peligrosas son excepcionales. Un sujeto buscando una prueba de bajo riesgo consideraría, por ejemplo,
participar en la prueba de algún fármaco ya existente en el mercado y que haya
presentado pocos o ningún efecto colateral, incluso en grandes dosis durante
la prueba, tal vez un analgésico similar a Tylenol. Aun así, hasta los conejillos
de Indias más experimentados saben que existe cierta incertidumbre asociada
con cualquier prueba experimental y que los científicos no lo saben todo acerca
de cualquier medicamento, sus riesgos y sus efectos secundarios. Por lo tanto,
mi estudio es acerca de la percepción del riesgo. Cuando se les pregunta sobre
el nivel de riesgo de los ensayos, los voluntarios tienden a evaluar los niveles
de riesgo como moderado en lugar de bajo. Los no voluntarios y el público en
general que está familiarizado con los abusos del pasado y el presente en la investigación biomédica, así como las pruebas clínicas, sienten que estas son más
arriesgadas de lo que le parecen a los sujetos remunerados.
Mientras que a la mayoría de las pruebas se las coloca en una categoría media
de riesgo por parte de los voluntarios, otras son entendidas como de alto riesgo. Ellos perciben a los fármacos experimentales como más riesgosos que los
que ya están circulando en el mercado. Lo que les da esa seguridad es que el
fármaco ya ha sido probado en diferentes estudios y además, se ha probado en
una población mucho mayor, por el mismo hecho de estar en el mercado. En
contraste, los fármacos experimentales no dan esa garantía según los sujetos de
prueba. Los nuevos fármacos experimentales, en particular aquellos que cambian el sistema inmunológico, así como los fármacos psiquiátricos que alteran
la estructura química del cerebro, se consideran de alto riesgo.
Definitivamente prefiero participar en estudios de fármacos que ya existen
en el mercado pero a veces he ido a los de fármacos experimentales. De
todos modos, un medicamento contra el VIH o un medicamento psiquiátrico
ya comercializado, podría representar mucho más riesgo que un fármaco experimental en investigación que tan solo diluye la sangre (anticoagulantes).
Lo que yo preguntaba cuando estaba en un estudio era: ¿qué es lo que esta
81
droga puede hacerme químicamente? Si diluye o hace mi sangre más espesa
no estoy tan preocupado. Pero si esto afecta mi mente o afecta significativamente la química de mi sangre, entonces es más riesgoso que un anticoagulante o un fortificador de huesos (Spam, 28 de julio de 2004).
Los estudios que involucran pruebas genéticas con fármacos o la privación del
sueño también son fuente de preocupación. Si bien la opinión de algunos voluntarios es que los medicamentos experimentales presentan un mayor riesgo, lo
cual es compartido por los científicos, la forma en que los voluntarios entienden
y lidian con el riesgo está fuertemente influenciada por el conocimiento local
acerca de su cuerpo y los procesos biológicos.
Guinea Pig Zero había publicado una serie de historias horribles sobre las experiencias de voluntarios en pruebas de fármacos experimentales, especialmente
psicotrópicos.
Un medicamento tiene que permanecer en tu cuerpo para interactuar con
otro, pero desaparece en unos pocos días. Se ha ido, así que no va a interactuar con algo que vas a tomar más adelante. Piensa en esto, si fumas medio
paquete de cigarrillos al día y un par de cervezas al día, te has adelantado a
mí, estás kilómetros y kilómetros delante de mí, asumiendo más riesgos que
yo que estoy participando en un estudio como conejillo de Indias en situaciones cuidadosamente controladas y con dosis muy definidas. Pero si se trata
de uno de esos estudios de alto riesgo, como el estudio de un nuevo tipo de
Paxil, Prozak o algo así, entonces realmente estás en el salvaje Oeste. Entonces estás tomando un riesgo ridículo, es muy malo que algunas personas
participen en ello, y son muchos, incluso es todavía peor que algunas compañías farmacéuticas patrocinan estudios y tratan de hacer dinero de alguna
basura tan peligrosa y que no ayuda a nadie (Helms, 15 de enero de 2004).
Aquí, como sugiere Helms, los voluntarios entran en un territorio desconocido
y explica por qué las pruebas de medicamentos psicotrópicos se deben evitar:
Las pruebas de medicamentos psicotrópicos son por un par de razones muy
diferentes de las de medicamentos no psicotrópicos, porque los psicotrópicos implican tu mente. Estás alquilando tu cuerpo y mente al mismo tiempo
en lugar de solo tu cuerpo. Es un trato económico totalmente diferente. En
segundo lugar, en las pruebas con psicotrópicos, la industria farmacéutica
está creando enfermedades. No es posible fingir una taquicardia en la realidad, no puedes aparentar frente a las personas un corazón con taquicardia.
Simplemente tomaría un estetoscopio, lo pongo contra tu pecho y reviso tu
maldito pulso, así de simple. Ellos no pueden inventar tu presión de sangre, pero si tu depresión, pueden inventar tu estado anímico. Ellos pueden
cambiar la interpretación de lo que tú dices si es que el mercado de los fármacos así lo requiere. El departamento de marketing escribe la etiqueta del
fármaco, no los malditos doctores o científicos. Es el departamento de mar-
82
Roberto Abadie
keting. Ellos también escriben los descargos de responsabilidad y pelean
juicios. Culpan a la enfermedad, no al fármaco. Como la historia de aquel
tipo, un hombre entrando a sus cuarenta, con un montón de tiempo entre
manos, deprimido decide ir al psiquiatra para una pequeña charla, le prescriben Fluoxetina (Prozak), dos semanas más tarde, mata a toda la familia
con su rifle y se vuela el cerebro. ¡Dime que no es el puto Prozak! Eso es lo
que pienso, a la mierda, a la mierda. Y vuelve a suceder una y otra vez, las
demandas son sepultadas por las compañías que ponen montones de dinero
para silenciar a la gente (Helms, 15 de enero de 2004).
La fuerte opinión que tiene Helms sobre las drogas psiquiátricas, refleja las
preocupaciones de otros conejillos de Indias profesionales y contrasta con
la forma usual −más neutral− en la que ellos hablan del riesgo. La desconfianza de la comunidad anarquista hacia los fármacos psiquiátricos refleja
su hostilidad contra lo que ellos ven como una industria que a lo largo de su
búsqueda de lucro sigue “creando enfermedades” a un riesgo considerable
para ambos, voluntarios y pacientes. Para la comunidad anarquista de conejillos de Indias de West Philadelphia, las pruebas con psicotrópicos tienen
connotaciones más directas y personales. Un hecho perturbador ocurrió en
diciembre de 1995 cuando un ex conejillo de Indias profesional, un voluntario experimentado y activista local bastante conocido, se enroló para una
prueba de un antidepresivo llamado Paxil y el antihistamínico Seldane, con
trágicos resultados. Este evento tuvo un impacto tan profundo en la comunidad, que Helms realizó una tarjeta de calificaciones para el centro de investigación donde tuvo lugar el estudio que llevaba por título: “Brain-sluts, look
no further: GSK Corporate Control in All of its Glory”. El informe asignó
la calificación, una “sucia D”, a las instalaciones, señalando que si bien la
paga era buena y las pruebas en general eran de corta duración, “el problema radicaba en que la salud mental del voluntario no es importante para los
investigadores”. El sujeto de la prueba, según el relato, “apareció un día con
7.000 dólares en el bolsillo, pero su mente estaba en el Planeta Zork” y experimentó un “colapso mental que trastornó su vida”. Según Helms, el sitio de
investigación inscribió al voluntario en una nueva prueba experimental para
junio del año siguiente, apenas unos meses después de que su primera prueba
hubiera terminado.
Un amigo de aquel voluntario, también conejillo de Indias, lo recuerda en un
estado delirante, alucinando y paranoico, claramente perdiendo el contacto con
la realidad. Por ejemplo, insistía en que la película Doce monos era un mensaje
de militancia hacia la comunidad radical de anarquistas en West Philadelphia,
para organizarse y derrocar al gobierno de los Estados Unidos usando armas
bacteriológicas y químicas. Nadie le tomó en serio su sugerencia. En otro episodio, el voluntario trató de comprar una arruinada casa para iniciar una nueva comunidad pero falsificó los documentos de la transacción y al final sus
83
amigos tuvieron que rescatarlo pagando con dinero de sus propios bolsillos.
Estos acontecimientos, junto con su cambiante estado de ánimo, la ansiedad y
el comportamiento antisocial, terminaron alejándolo de sus mejores amigos y
posteriormente, le obligó a abandonar la comunidad anarquista de West Philadelphia. Algunos viejos amigos creen que está en Italia, mientras que otros piensan que podría estar en Australia. La historia fue lo suficientemente relevante
para la comunidad anarquista de West Philadelphia como para ser publicada
en Guinea Pig Zero. Todos los conejillos de Indias anarquistas, que conocían
personalmente al voluntario me habían mencionado el caso. Incluso algunos de
los voluntarios que vinieron más tarde a la zona se refirieron al caso para llamar
la atención sobre el peligro de las pruebas con drogas psicotrópicas.
La memoria social persistente de este particular evento sugiere que la historia
tiene un valor icónico. Sugiero que la narración funciona como una narrativa
moral que advierte a los conejillos de Indias profesionales anarquistas sobre los
abusos de la industria farmacéutica y los riesgos de participar en pruebas que
“estropean tu mente”.
El riesgo y la profesionalización de los conejillos
de Indias
Las identidades de los voluntarios se forman por su definición de que ser conejillo de Indias es un trabajo. Esto es especialmente verdad sobre la comunidad
anarquista en West Philadelphia, aunque también aplica a otros autodenominados conejillos de Indias. La mercantilización de la investigación de pruebas
clínicas ha formado un grupo de sujetos confiables y dóciles que dependen de
los ingresos generados en las pruebas clínicas para así poder mantenerse. Rajan describe un proceso similar entre los trabajadores textiles desempleados
en Mumbai, que actúan como sujetos experimentales para ensayos genéticos.
Sostiene que como sujetos experimentales estos entran en los sistemas del capital, como una fuente de creación del valor y de producción de conocimiento
científico (Rajan 2005).
Pero para llegar a ser un sujeto de investigación profesional en este doble sentido, el voluntario, subyugado al capital así como a la ciencia, debe permanecer
dentro de la economía de las pruebas. El participar en una sola prueba no se
considera volverse un conejillo de Indias. Como se mostró anteriormente, un
cuerpo disciplinado es un requisito imprescindible para ser un sujeto de investigación y es por esta razón que la industria busca y recompensa a los participantes profesionales. Además, hay otro elemento que juega un papel central en
la transición de voluntario a conejillo de Indias profesional: los sujetos deben
84
Roberto Abadie
ser capaces de reconocer que los riesgos que enfrentan no son tan altos, de otro
modo puede que no sigan más en la economía de las pruebas.
Los voluntarios con apenas unas pocas pruebas muestran algo de preocupación
frente al riesgo que enfrentan y también mencionan posibles efectos a largo
plazo (ELP). La rutina, sin embargo, conduce a la disminución de la preocupación en ambos casos. La dependencia de los ingresos, las experiencias en
pruebas que no los han expuesto a efectos secundarios severos y las interacciones con voluntarios más experimentados, convence a los recién llegados de
que los riesgos no son tan temibles. Además, como voluntarios, en la medida
en que avanzan en sus carreras de conejillos de Indias no solo forman su propia
percepción del riesgo, sino que también incorporan una narrativa compartida
sobre los riesgos.
Creo que no hice muchos estudios que podrían tener ELP. No participé en estudios que tuviesen ELP perjudiciales. Así que no estoy tan preocupado por
ello. No. De todos modos, es algo difícil, si comparo con todas las malditas
cosas tóxicas que existen allá afuera, en el trabajo, he vivido entre refinerías
de petróleo, viví en una casa vieja, solía trabajar con químicos aquí y allá.
Así que no lo sé, si en algún momento experimento ELP no sabría decir a
causa de qué fue. No. No estoy tan preocupado (Spam, 28 de julio de 2004).
Tales percepciones influyen en las prácticas de los conejillos de Indias y, a su
vez, las prácticas moldean su percepción. La noción de que algunas pruebas
son riesgosas pueden disuadir a los voluntarios de participar y la participación
continua en pruebas puede producir un cambio en la percepción. Una prueba
considerada previamente como riesgosa o peligrosa puede llegar a percibirse
como segura si esta sigue a una considerada como de más riesgo. La situación
inversa también es posible.
Definitivamente me preocupan cosas diferentes a cuando recién comencé.
Una vez hice este estudio en Jefferson para un medicamento para la ansiedad
y los participantes estaban sufriendo y estaban abandonando el estudio rápidamente. Las enfermeras te estimulaban a reportar cualquier efecto adverso
y yo me estaba sintiendo mareado y mi cabeza estaba hinchada. Entonces
las enfermeras dijeron: “él se tiene que ir” pero el representante de Merck
vino con el doctor y me dicen que puedo dejar el estudio pero que perdería
US $ 300 y que no sabría si iba a mejorar o empeorar. Y entonces las enfermeras pelearon, discutieron con él y le dijeron que me deberían dejar ir.
Este episodio me abrió los ojos. Pienso que diferentes lugares tienen también
políticas diferentes al respecto. En este sentido me doy cuenta a un nivel de
experiencia personal, que tan lejos la industria farmacéutica –quiero decir,
yo ya sabía eso básicamente− está dispuesta a llegar y si algo malo ocurre
seria básicamente tu culpa porque tú elegiste permanecer en la prueba clí-
85
nica. Entonces, sí, en ese sentido, eso cambió mi percepción un poco (Dave
Onion, 18 de mayo 2004).
Es así que, al estar más enganchados y dependientes de la economía de las pruebas, el entendimiento con respecto a la prueba y sus riesgos cambia. Los principiantes están más preocupados por los riesgos que los profesionales. Tal vez
esto refleja la preocupación general de la población con respecto a la investigación biomédica y sus bien publicitados abusos. La incomodidad inicial de los
voluntarios está centrada en el desconocimiento de los efectos de los fármacos,
pero también refleja una incomodidad con un procedimiento que aún no entienden por completo. Además, frecuentemente los voluntarios están inicialmente
preocupados por los riesgos a largo plazo. Algunos voluntarios mencionan sus
preocupaciones con respecto a desarrollar cáncer en el futuro.
A medida que los voluntarios menos experimentados se familiarizan con el rol
de un conejillo de Indias e interactúan con trabajadores más experimentados, y
puesto que en su propia experiencia no encuentran severas reacciones adversas
al fármaco (RAF), ellos adoptan una narrativa profesional común acerca de
cómo entender y manejar el riesgo. Su sentido del riesgo se vuelve más orientado hacia pruebas particulares, como aquellas que involucran medicamentos
psicotrópicos, drogas genéticas y pruebas de privación del sueño. Al mismo
tiempo, la rutina les lleva a minimizar o negar los riesgos a largo plazo.
Como hemos visto, los voluntarios anarquistas tienden a comparar sus riesgos
con aquellos que enfrentarían en un empleo industrial o de servicio, por ejemplo, accidentes industriales que involucren químicos o maquinaria pesada. Ellos
también consideran los riesgos al que el público en general se expone cuando
consume estos fármacos. Esta evaluación refleja sus visiones éticas, más que la
opinión de la industria farmacéutica. De acuerdo con los conejillos de Indias
profesionales, los pacientes que consumen los fármacos del mercado están “inconscientes” de los riesgos que asumen y de hecho son conejillos no pagados,
puesto que los fármacos que están tomando pueden tener efectos colaterales
no detectados en las pruebas experimentales ya que estas utilizan muestras de
tamaño relativamente limitado. Vioxx y muchos otros fármacos que han sido
retirados del mercado debido a sus riesgos inaceptables para los pacientes dan
crédito a esta creencia.
Las estrategias de gestión del riesgo entre
los conejillos de Indias profesionales
Los conejillos de Indias profesionales creen que el riesgo puede ser conocido y
gestionado. Esta perspectiva está basada en sus experiencias y su comprensión
86
Roberto Abadie
de las pruebas; esto ayuda a los voluntarios a mantener su confianza y puede
también contribuir a que sigan participando. Entonces, el conocimiento local
influye en la manera en la que el riesgo es construido y la forma en la que los
voluntarios lidian con dicho riesgo.
La clasificación jerárquica del riesgo a nivel local es una manera en la que los
voluntarios tratan de manejar su incertidumbre. Ellos evitan las pruebas que
se encuentran en la cima de la jerarquía de riesgos, incluso podrían llegar a
renunciar a una prueba si surgen riesgos imprevistos. Si una prueba parece ser
altamente riesgosa, los voluntarios podrían evitarla completamente. Los voluntarios experimentados dicen haber rechazado al menos una prueba porque sintieron que presentaba riesgos inaceptables. Aun así, la mayoría de los conejillos
de Indias experimentados han participado en al menos una prueba que ellos
percibieron como “demasiado riesgosa”, una vez más, tentados por la promesa
de una ganancia económica importante.
Para los conejillos de Indias profesionales de la comunidad anarquista, algunas
de estas preocupaciones son menos graves que para los sujetos pagados de otros
lados. Los voluntarios de fuera de la ciudad deben pagarse los costos de transporte y estadía, usualmente en lugares baratos como hostales en donde conocí
a King Lab Rat y a Canadian Guinea Pig, asimismo su manutención mientras
esperan ser aceptados en una prueba. Una vez dentro de la prueba en modalidad
de paciente interno, este régimen cubre la mayor parte de sus necesidades materiales, pero, también, influencia su habilidad para decidir su permanencia en una
prueba, si es que algo sale de manera inesperada. Citando las palabras de Canadian Guinea Pig: Hasta que obtengas tu cheque, las compañías farmacéuticas
que patrocinan las pruebas “te tienen agarrado por las pelotas”. En contraste con
otros conejillos de Indias, los anarquistas son solteros, sin hijos, con su propio
estilo de vida y con menos presión para tomar riesgos o condiciones que sienten
son inaceptables para participar en pruebas.
Una versión más extrema de manejo de riesgo es abandonar la prueba. Esto
es una medida muy rara y los conejillos de Indias profesionales la usan como
último recurso. Algunas drogas tienen efectos secundarios que son más fuertes
de lo que los voluntarios esperaban. Si el voluntario logra demostrar que estos
efectos son resultados directos de la prueba, entonces él o ella podrían abandonarla, algunas veces incluso recibiendo paga completa o la porción prorrateada.
Aunque no exista una penalización relacionada a abandonar la prueba en tales
circunstancias, promover el caso no es sencillo y el fallo puede significar un
perjuicio económico para los participantes.
Algunos conejillos de Indias profesionales creen que ciertas sustancias les ayudan a “limpiar la sangre” y “desintoxicar” el cuerpo de los químicos absorbidos
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durante la prueba. Ellos asumen que las sustancias químicas están contenidas
solo en la sangre y la orina. Pocos días después de que la ingesta del medicamento ha finalizado los restos no se pueden encontrar en pruebas, entonces los
voluntarios asumen que ya no hay residuos en sus cuerpos. Esta presunción es
compartida por la mayoría de los conejillos de Indias profesionales, lo cual ayuda a explicar por qué no le dan tanta atención a sus prácticas de “depuración”,
más que tomar mucha agua, un procedimiento estándar usualmente sugerido
por las enfermeras y doctores a cargo de las pruebas. Los voluntarios también
recurren a otros métodos de limpieza en ocasiones especiales, por ejemplo luego de una prueba muy larga y extenuante, en la que temen que un fármaco
administrado habría tenido cierta toxicidad particular; o si están planeando participar en otra prueba poco después de haber finalizado la anterior. Las prácticas
de depuración también están basadas en el conocimiento local con respecto
a los cuerpos de los voluntarios y sus interacciones con sustancias ingeridas
durante las pruebas.
Scott, un voluntario experimentado que vive en la comunidad anarquista, explica algunos de estos métodos:
Hubo un par de ocasiones en las que no esperé el tiempo que se supone debía. Hice dos pruebas con un receso de dos semanas. Me aseguré de tomar
un montón de agua y tomé ciertas plantas en aquellas ocasiones. Una de
las mejores maneras para limpiar tu sistema es mucha agua, por supuesto y
también usar goldenseal [Hydrastis canadensis] o beber jugo de arándanos
sin azúcar. La combinación de esas cosas te limpiaría. Así que lo hice y creí
que era razonablemente seguro. No recuerdo cuáles fármacos eran pero no
se veían riesgosos (Scott, 3 de junio de 2004).
El jugo de arándanos sin azúcar es una bebida estándar para los conejillos de Indias profesionales y se cree ayuda a absorber, metabolizar y eliminar las sustancias tóxicas. Además las hierbas como goldenseal o flores de caléndula fueron
sugeridas por Guinea Pig Zero como maneras de “mantener tu sangre fresca y
limpia”. De acuerdo con la revista, se dice que goldenseal “tiene un poder purificador dramático y es recomendado por hierbateros para remover de la sangre
las toxinas relacionadas al alcohol, café, nicotina y otras sustancias”.
Un pequeño grupo de voluntarios en la comunidad anarquista a veces realizan
dietas que involucra comer únicamente manzanas o yogurt durante días, con la
idea de que esto también ayuda a “limpiar” sus cuerpos. El uso de estas hierbas
y métodos orgánicos de limpieza es preferido entre la comunidad anarquista.
Aunque los voluntarios anarquistas usualmente comen carne durante las pruebas, básicamente porque se requiere que lo hagan, ponen un gran valor en los
vegetales, dietas orgánicas y prácticas curativas. Los sujetos profesionales no
afiliados al grupo anarquista prefieren alternativas químicas y usan suplemento
88
Roberto Abadie
de hierro para la sangre lo cual ayuda a reconstruir su suministro. King Lab Rat
es casi un infomercial caminante de suplementos de hierro, los cuales él usa
intensamente para limpiar su sangre y así poder participar en otra prueba lo más
pronto posible:
Si te ofreces a participar en otra prueba antes de tiempo, ellos podrían descubrirlo, puede que lo hagan pero a veces te sales con la tuya. Cuando ellos
realizan chequeos de sangre u orina podrían saberlo, si es que tu sistema no
ha eliminado el fármaco todavía. Así que tienes que esperar de siete a diez
días para que lo elimines por completo. Si estas en buen estado físico y has
hecho un buen trabajo de cuidado con tu sangre puedes saltar a otra prueba
en siete o diez días. Tenemos algo en el mercado que funciona y restituye
tu sangre y es un suplemento de hierro. Lo utilizo cuando he pasado por
una larga prueba con muchas extracciones de sangre. Esta cosa realmente
garantiza la regeneración de glóbulos rojos. Todo en tu cuerpo es tratado por
medio de fluidos. Los fluidos son lo único que llega a tu cuerpo a nivel micro
celular. Este “Elixir” se hace cargo de todo a nivel micro celular en tu cuerpo, incluso tus huesos. Así que úsalo, ponlo en un vaso antes de una comida
y hará su magia. Vas a sentir que funciona. Mucha gente lo está tomando,
dejaron las pastillas y tomaron una botella. Estoy satisfecho conmigo mismo
de haber cumplido lo que muchas personas no pueden: he logrado vivir confortablemente (King Lab Rat, 16 de febrero de 2004).
A pesar de que King Lab Rat hace algunas afirmaciones radicales cargadas de
un lenguaje tecno científico –“todo en tu cuerpo está regulado por fluidos. Los
fluidos son la única cosa que se encuentra en cada micro célula de tu cuerpo”−
su conocimiento de cómo los fármacos interactúan con el cuerpo, no difiere
sustancialmente del conocimiento local que poseen los sujetos anarquistas. Su
preferencia por suplementos químicos en detrimento de métodos orgánicos
puede obedecer a diferencias culturales.
A pesar de sus intentos de lidiar con el riesgo, los conejillos de Indias son expuestos a peligro considerable cuando permanecen en pruebas durante muchos
años, exponiéndose a sí mismos a interacciones sinérgicas de fármacos y a efectos a largo plazo. La organización social de las pruebas clínicas y el estilo de
vida de los conejillos de Indias hacen más difícil para ellos darse cuenta de
estas interacciones y de los efectos que pudiesen surgir muchos años después
que la prueba haya finalizado. Aunque los voluntarios mantienen interacciones
cercanas durante las pruebas, las cuales pueden durar desde unos pocos días a
unas pocas semanas, una vez terminada la prueba los voluntarios no mantienen
contacto. Algunos se van a otras ciudades en busca de nuevas oportunidades
en otros estudios. Incluso la comunidad más estable de conejillos de Indias
profesionales anarquistas en Filadelfia es altamente cambiante y en constante
flujo. Este hecho contrasta con la estabilidad de otros trabajadores involucrados
en profesiones “tóxicas” o peligrosas como la minería o aquellos expuestos al
89
asbesto u otros contaminantes industriales. No fue sino hasta después de largos
períodos de compartir experiencias que estos trabajadores se dieron cuenta del
riesgo, en contraste con las promesas de seguridad que provenían de la industria. Sin embargo, para los conejillos de Indias profesionales, la inestabilidad y
relativo anonimato conspiran contra esta posibilidad. Su situación se asemeja a
la de los trabajadores agrícolas migrantes que se enfrentan a los mismos riesgos
asociados con agentes tóxicos usados en la agricultura. La falta de un registro
centralizado de sujetos de investigación en pruebas de fase I, también puede
distorsionar la existencia de un problema para la industria farmacéutica y las
agencias reguladoras como la FDA. Además, la industria farmacéutica no tiene
ningún motivo para invertir en investigaciones y estudiar los efectos a largo
plazo, así como los riesgos sinérgicos.
90
Roberto Abadie
4. La industria farmacéutica
y las pruebas clínicas para VIH
Un estudio de caso
Organización de Pruebas con Base en la Comunidad
(OPBC)
La OPBC ocupa un edificio de cinco pisos color terracota en el centro de Filadelfia; la calle, llena de casas coloniales bien cuidadas, está cerca del distrito
histórico y el vecindario alrededor ha experimentado un aburguesamiento intenso desde mediados de los noventas. Aun así, la ubicación central del edificio es
perfecta para sus “clientes”, mayormente pacientes afroamericanos, de escasos
recursos y con VIH. Esta institución es un importante centro, con base en la
comunidad, para investigaciones sobre el sida, también provee a los pacientes
con VIH de escasos recursos con atención médica y educación para la salud.
A medida que la epidemia del VIH se expandió, se generó una poderosa respuesta social que llevó a los miembros de la comunidad a unirse para combatir
la enfermedad; inspirados por la convicción de que el progreso contra el sida no
se podía lograr si la responsabilidad de desarrollar fármacos y vacunas efectivas
era dejada únicamente a la industria farmacéutica. La OPBC, y la red nacional a
la cual pertenece, realizaban pruebas que la industria percibía como no relevantes debido a que no representaban una ganancia inmediata. Además, Act Up, un
movimiento social dedicado a la causa del sida, había establecido una relación
informal pero cercana con la OPBC cuando uno de sus miembros se unió a
su sección educativa. La OPBC puede ser vista en parte como el resultado de
una gestión neoliberal de la epidemia, en partícular debido a la práctica de los
Estados y las ciudades de transferir a organizaciones comunitarias la responsabilidad de combatir la epidemia, así como los recursos necesarios para lograrlo.
Los cambios físicos en sus instalaciones ofrecen un vistazo a la transformación
de la OPBC, desde un sitio de investigaciones comunitario manejado por activistas y que ocupaba un pequeño cuarto en el Hospital de Graduados a final
de los ochentas, hacia su papel actual como proveedor de cuidados de salud,
investigación en VIH y protección de los derechos de los pacientes. Ya que su
función había cambiado, la OPBC tuvo entonces que balancear activismo con la
retórica y prácticas de una organización de servicio dedicada al bienestar de los
consumidores.
91
La OPBC comenzó como parte de una Iniciativa de Investigación Comunitaria,
la cual en 1987 obtuvo autorización desde el American Foundation for AIDS
Research (amfAR)4. La autorización fue pedida por un endocrinólogo homosexual que trataba a pacientes con sida porque creía que sin la participación
comunitaria sería más difícil lograr avances en la investigación y desarrollo
de fármacos terapéuticos. La OPBC se unió a los esfuerzos de la Iniciativa de
Investigación Comunitaria en 1990 y ocupó una pequeña oficina en el Hospital
de Graduados de la Universidad de Pensilvania en el centro de Filadelfia.
Los primeros cuatro años, la OPBC llevó a cabo investigaciones basadas únicamente en la comunidad, como parte de la red de la Iniciativa de Investigación
Comunitaria, pero en 1995 una autorización de los Programas para la Comunidad en Investigaciones Clínicas sobre el sida (PCICS), le autorizó la expansión
de su investigación basada en la comunidad. Su personal creció de cuatro a diez,
incluyendo su director, una posición administrativa y siete miembros del equipo
de investigación. La autorización también permitió a la OPBC ocupar la mitad
del quinto piso que es su ubicación actual y fue provista de fondos para contratar a un activista comunitario para un programa de capacitación y protección a
pacientes con VIH.
En 1996 falleció el presidente de la junta de la OPBC, legando los fondos que
permitían la apertura de un centro de tratamiento para el año siguiente, llenando
así el espacio contiguo al área de investigación. En el 2000, una autorización de
la fundación Robert Wood Johnson hizo posible que la OPBC contratase a su
investigador principal (IP) y su director médico a tiempo completo. Y entonces
el laboratorio de investigación que llenaba el quinto piso conjuntamente con el
centro de tratamiento, fueron reubicados a un nuevo espacio en el primer piso.
Durante el primer año la junta de la OPBC estaba compuesta por doctores,
actualmente ya no queda ninguno en la junta. De acuerdo con el director de la
OPBC y un miembro de la actual junta, su composición refleja el papel de la
institución como proveedor minoritario. La mayoría de la junta son afroamericanos y más de un tercio (casi la mitad) viven con VIH, el director de la OPBC
describe a la junta de la siguiente forma: “Mucha gente diferente. No hay mucha gente rica”.
4. Fondo Americano para Apoyar la Investigación contra el sida.
92
Roberto Abadie
Pruebas clínicas de VIH
Las pruebas clínicas se realizan en el departamento de investigaciones de
la OPBC. En el vestíbulo hay una máquina copiadora, un par de asientos y
un escritorio usualmente ocupado por una secretaria. Los bolígrafos tienen
impreso el logo de los fármacos VIH que son usados por los pacientes para
llenar la hoja de ingreso. En una pared hay un reloj con el logo de Viracept
y a su lado un poster del estudio SMART,5 con información de “Únete al
esfuerzo global contra el sida”. Los pacientes esperan en el vestíbulo hasta
el momento de su cita. Usualmente no hay más que unos pocos pacientes
cada día, a veces hay uno o dos en la sala de espera, pero normalmente los
pacientes vienen a sus citas a tiempo y no tienen que esperar. Ellos timbran
a la puerta interior y la enfermera principal o la flebotomista vienen a la
puerta y les permiten ingresar. Luego de caminar a través de una habitación llena de archivadores y archivos de los PCICS, usados ocasionalmente
por el Instituto Nacional de Salud y el monitoreo industrial, los pacientes
son llevados a una habitación para la entrevista y también para tomar una
muestra de sangre. Aunque hay tres cuartos de examen en el departamento
de investigaciones, el personal regularmente usa solo uno que tiene un monitor cardiaco. Además de una camilla, todos los cuartos de examen tienen
gabinetes llenos de agujas, algodón y suministros. El laboratorio tiene una
centrifugadora para separar los componentes de la sangre, los cuales usualmente son enviados a un sitio externo para procesarse. El espacio de investigación también usa dos habitaciones como oficinas.
Los miembros del personal saludan a los pacientes por su nombre y pueden identificar en qué pruebas se encuentran. La estabilidad del personal y su continua
interacción con los pacientes, a través de períodos de 48 a 96 semanas también
construye una relación personal. Actualmente hay 128 pacientes en pruebas de
investigación sobre el VIH.
Hay dos tipos de pruebas que se realizan en la OPBC: pruebas comunitarias y
pruebas industriales. Al ser un sitio de investigaciones basadas en la comunidad, la OPBC es parte de la red PCICS, que entre otras pruebas, también maneja
el estudio Estrategias para el Manejo de Terapia Anti-Retroviral (SMART en
inglés). Esta institución también sirve como un sitio de investigaciones para
otra serie de pruebas comunitarias como la Wistar, que es realizada por la Universidad de Pensilvania. La OPBC también realiza pruebas industriales para
evaluar los nuevos regímenes de fármacos que están siendo desarrollados por
la industria farmacéutica.
5. SMART: siglas en inglés de Estrategias para el Manejo de Terapia Anti-Retroviral.
93
El IP supervisa los cuidados a los pacientes que vienen al centro y está a cargo
de casi todas las pruebas industriales que están activas. Él fue el médico tratante
subalterno en el Hospital Cooper en Filadelfia, antes de llegar a la OPBC en
el 2001, y fue médico de enfermedades infecciosas. Durante su experiencia
en el Cooper, colaboró como investigador en pruebas VIH. La mayoría de las
pruebas industriales en la OPBC están en fase III o IV y se está evaluando
fármacos ya aprobados por la FDA o que están prontos a ser aprobados para
pasar al programa de acceso expandido. Aunque el IP nota que las pruebas de
fármacos experimentales son de “preocupación” porque los investigadores “no
tienen una idea clara sobre cómo ellos van a interactuar con el huésped”, reconoce que la razón principal para que estos estudios no sean llevados a cabo por
la OPBC es la falta de infraestructura. En particular, algunos estudios requieren
que el paciente se quede durante la noche pero las instalaciones existentes no
lo permiten.
Desde el 2000, una docena de pruebas industriales han sido realizadas en la
OPBC; actualmente se registran cinco o seis. El IP describe las razones para
este crecimiento “hay más oportunidades y nuestro nivel de confort ha aumentado, así como la dotación de personal. Hay más combinaciones de fármacos en
prueba allá afuera y el nivel de competencia entre compañías farmacéuticas es
grande”. El surgimiento de fármacos inhibidores de proteasa a mediados de los
noventas generó oportunidades significativas para el desarrollo de fármacos, así
como para intervenciones terapéuticas. Mientras que a mediados de los noventas había solo un par de fármacos inhibidores de proteasa, actualmente hay más
de 20 fármacos contra el sida a disposición y muchos más en producción. Más
fármacos también significan más posibilidades de combinarlos, lo cual también
debe ser evaluado. De acuerdo con el IP hay una razón adicional para el surgimiento de pruebas para fármacos contra el VIH: “Todos quieren mostrar que su
fármaco es el mejor, así que hay mucha competencia, por ende más pruebas”.
Una de las pruebas más importantes que se realizan como parte de la red PCICS
es la prueba SMART, que está coordinada por la enfermera principal del departamento de investigación. Es un estudio de seis a nueve años para evaluar
si es que los pacientes con VIH pueden interrumpir sus tratamientos durante
períodos extensos y sin comprometer su salud. La OPBC es parte de una red
internacional de sitios de investigación en Norteamérica, Europa, Asia y Suramérica, que involucra más de mil quinientos voluntarios. El estudio pretende
enrolar cerca de seis mil participantes en los próximos años.6
6. Pocos meses después de que hubiera finalizado mi trabajo de campo, la prueba SMART fue
interrumpida antes de lo esperado −se suponía que terminara en el 2006−, luego de que los descu-
94
Roberto Abadie
La enfermera principal se unió a la OPBC como coordinadora de investigación
clínica en mayo de 2001. Antes de esto ella había trabajado en la unidad para el
VIH en el Hospital de Graduados en la Universidad de Pensilvania desde 1992.
A parte de cuidar de los pacientes, ella también se involucró en pruebas clínicas
probando inhibidores de proteasa entre otros fármacos. Su interés en pruebas
de investigación aumentó luego de haber obtenido su maestría. El unirse al
departamento de investigaciones de la OPBC le ofreció una oportunidad para
continuar sus intereses de investigación y a la vez poder continuar trabajando
con pacientes de VIH en un entorno que ella describía como “familiar”. Ella es
la coordinadora de proyecto para el estudio SMART, siendo responsable de la
supervisión, calidad, preparación de presupuesto, enlace entre la oficina de la
OPBC y el cuartel general de la red en Washington, así como de organizar las
juntas y conferencias.
La junta de revisión institucional (JRI)
Antes de que se pueda realizar una prueba en la OPBC esta debe ser revisada
por la JRI. Hasta el año 1997 los protocolos de investigación eran enviados
para revisión a grandes hospitales universitarios en la ciudad, lo cual a veces
resultaba en considerables demoras, costándoles a los pacientes oportunidades
de investigación importantes. Para resolver este problema y mantener el ritmo
con la demandas de la creciente actividad de investigación, la OPBC decidió
formar su JRI interna, que era liderada por una abogada de una organización
con base en la comunidad y que también provee asesoramiento legal, entre otros
servicios, a los pacientes con sida. Actualmente la junta tiene seis miembros
adicionales: tres representantes comunitarios y tres médicos de hospitales universitarios locales.
Cuando la JRI revisa un protocolo se enfoca en los objetivos y el diseño del
estudio, en particular, los riesgos y beneficios para los voluntarios. También
se asegura que el formulario de consentimiento informado presente de manera
adecuada toda la información esencial para los voluntarios y sin lenguaje técnico. El capítulo 7 explora el rol de la JRI en la OPBC como parte del proceso
de consentimiento informado, así como las visiones en cuanto a la mercantilización de las pruebas de investigación de VIH. Cuando se propone una prueba
industrial, el protocolo también debe ser enviado a la JRI central de la compañía
que propone la prueba. Cada prueba tiene su propia Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos (JMSD) que revisa la información recogida y está a cargo de
brimientos indicaron que la interrupción de la terapia antiretroviral representaba altos riesgos para
la salud de los voluntarios.
95
manejar cualquier problema que pueda surgir en conexión con la prueba. Todo
evento adverso es reportado por la JMSD a la JRI de la OPBC.
No hay manera en la cual uno pueda anticiparse y predecir un resultado negativo, pero es importante tener un sistema listo y eficiente que eventualmente
podría monitorear el progreso de la prueba y para eso existe la JMSD. Para
poder monitorear de cerca el bienestar de estos pacientes y asegurarse de su
seguridad, de haber algún patrón sospechoso, la JMSD puede identificar estos
patrones y corregirlos, al darse cuenta de que los riesgos son mayores a los
beneficios, puede detener la prueba. Eso es lo que usualmente hacen. Todo
depende de cuán vigilantes estemos, qué tan bien el sistema que usamos puede determinar estos patrones riesgosos y develarlos (IP, 27 de abril de 2004).
Las prueba industriales realizadas por la OPBC también son monitoreadas por
la industria farmacéutica, los veedores vienen periódicamente, por lo general
durante un período de doce semanas, para escrutar la investigación y asegurarse
que no haya inconsistencias en la información.
De acuerdo con el investigador principal de la OPBC, ningún problema significativo ha sido reportado por los veedores de la industria en cuanto a pruebas realizadas por la OPBC, excepto que los registros de algunos pacientes no estaban en las
gráficas. “Pero tú sabes, no hemos tenido ningún problema importante. El único
problema que tenemos es que a veces algún paciente no aparece en las gráficas, pero
aparte de eso, no ha habido ningún evento mayor”.
Reclutamiento
Los voluntarios en la OPBC son reclutados de diversas formas. La mayoría son
pacientes en el centro de cuidados de la OPBC, también hay voluntarios del
Hospital Presbiteriano de la Universidad de Pensilvania. Otros son referidos por
doctores de enfermedades infecciosas como el Dr. Watkins, cruzando la calle
frente a la OPBC, que tienen pacientes que se ajustan al criterio de las pruebas.
Los médicos refieren a los pacientes si creen que estos pueden beneficiarse de
algún estudio en particular. Aunque la mayoría de los pacientes son de Filadelfia, la institución ha podido atraer pacientes de Nueva Jersey, Pensilvania y
Florida. Los voluntarios representan la demografía de la población que recibe
servicios de la OPBC. En su mayoría son afroamericanos, hombres y mujeres
de escasos recursos y algunos voluntarios latinos y blancos. Esta composición
es atípica de la nación como un todo, donde las pruebas clínicas de VIH han
sido realizadas mayormente en hombres blancos. El IP observa lo siguiente:
Es importante estudiar los fármacos y los regímenes en estos pacientes porque ellos responden a estos fármacos de manera diferente. Así pues, un régi-
96
Roberto Abadie
men que se preferiría para un hombre caucásico podría no ser el mejor para
un hombre afroamericano. También existe el tema de género; sabemos que
con ciertos fármacos las mujeres tienden a presentar más efectos colaterales
que los hombres, así que el género también juega su papel. Usualmente si te
fijas en los estudios y los comparas entre ellos tienes un 70 a 80 por ciento
de hombres y un 15 a 20 por ciento de mujeres. Asimismo, un 65 a 70 por
ciento de caucásicos y el resto, afroamericanos, hispanos y otros grupos minoritarios. En la OPBC tenemos un 70 por ciento de hombres y 30 por ciento
de mujeres. Eso es bueno porque tenemos un reporte alto en ambos.
Somos muy atrayentes porque tenemos más minorías deseosas de enrolarse.
Una vez más, existe el elemento de ganancia económica en los pacientes
para prueba clínicas y desgraciadamente los afroamericanos e hispanos son
más pobres que la población caucásica en general.
Así como en las pruebas de fase I, existe una necesidad de reclutar sujetos para
pruebas en fases posteriores en cuanto al desarrollo de fármacos. Los sitios con
un número grande de voluntarios son, como reconoce el IP, un gran atractivo
para la industria farmacéutica, que necesita miles de voluntarios para sus pruebas de fármacos. Usualmente, los grandes hospitales universitarios de investigación poseen tanto acceso a gran número de voluntarios, así como a la pericia
científica para realizar pruebas. Los sitios más pequeños y especializados como
la OPBC, pueden también entrar en la red de investigación en pruebas clínicas
sobre el VIH para algunos nichos de fármacos en particular:
Bueno, las compañías farmacéuticas deciden a quien escogen como ellos
quieren. A veces se toma en consideración el tipo de población, la calificación que tiene el lugar en base a experiencias anteriores, la credibilidad
del sitio y su reputación. Así pues, ellos podrían venir a nosotros con un
estudio de primera clase o uno de tercera clase. Claramente la importancia
de estas pruebas es clasificada de manera diferente, así como los sitios que
son escogidos. Para las pruebas de primera clase también escogen sitios de
primera clase. Nos han llegado todo tipo de estudios. Yo los definiría como
de primera clase, segunda y algunas veces de tercera clase, y sabes, depende
de nosotros si vamos a realizar el estudio o no, pero no depende de nosotros ser elegidos. Realmente, cada estudio difiere de otro y las compañías
farmacéuticas escogen los lugares basados en quien ellos creen que puede
ejecutarlo o no. Si tienen un estudio demasiado pequeño, ellos escogen lugares pequeños que creen que están capacitados para realizarlo. Te digo, si yo
tuviese que calificar mi sitio, creo que es muy competente porque tenemos
la experiencia, revisamos a muchos pacientes con VIH, obviamente tenemos
un registro y toda una historia de investigaciones. Así que ellos querrían
trabajar con nosotros y eso conlleva a terapias y estrategias novedosas (IP,
27 de abril de 2004).
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La OPBC recibe una compensación económica por los voluntarios que enrola
en las pruebas industriales. Según el IP, el dinero que se paga a los sitios de
investigación es para compensar costos directos de laboratorio como pruebas,
así como el tiempo que los investigadores pasan haciendo el papeleo, llamadas
de seguimiento y recibiendo pacientes.
Hay dos categorías principales −si quieres−, los investigadores, el tiempo
que inviertes, el tiempo que tu personal pasa manejando las diferentes situaciones y también los costos por todo el trabajo con la sangre. Nosotros
extraemos la sangre y muchas veces en lugar de enviarla al laboratorio central que quiere la compañía farmacéutica, lo hacemos en nuestro laboratorio.
Esto es realmente costoso y a veces necesitamos también sacar rayos X.
Luego, están los costos directos e indirectos. Y luego está el esfuerzo del
investigador, los investigadores. Nuestro esfuerzo se basa en las llamadas,
los exámenes físicos y los encuentros con estos pacientes.
La información pertenece a la industria que realiza la investigación, así que
lo único que hacemos es proveerles de información y ellos la analizan. Así
que se nos compensa por el trabajo que hacemos pero no lo veo necesariamente como algo de lucro porque si lo pensamos, creo que es perder dinero
(IP, 27 de abril de 2004).
El IP de la OPBC y yo desarrollamos una relación estrecha con el tiempo y él
estuvo agradecido de poder presentar su punto de vista en un tema controversial del conflicto de intereses cuando un doctor trabaja como investigador. Él
reveló detalles del presupuesto operativo de la OPBC para demostrar que no
obtiene ganancias y que de hecho pierde dinero haciendo pruebas industriales.
La OPBC obtiene unos 5.000 dólares por paciente enrolado en una prueba, que
puede durar desde 48 hasta 96 semanas. Los ingresos totales de la OPBC provenientes de pruebas industriales son menos del 10%, probablemente cerca del
7%. El IP estima que contratar una enfermera a tiempo completo cuesta unos
70.000 dólares al año, incluido salario y beneficios. Y continúa:
Una vez que agregas los costos directos y los indirectos probablemente necesitas generar unos 100.000 dólares para cubrir estos costos, los cuales frente
a los 5.000 dólares por paciente significa que debes enrolar veinte. Nuestro
promedio es de dos a tres pacientes por estudio. Así que necesitas tener unos
ocho a diez estudios, así que tu enfermera estará involucrada en ocho o diez
pruebas para generar su salario y no hablamos de beneficios para la OPBC.
Ocho a diez estudios con dos o tres pacientes cada uno... de nuevo, debes
entender que es muy difícil enrolar a la gente en estos estudios, así que no
se aprovecha mucho. Es un negocio duro. Así que nuestros estudios, los que
hacemos en la OPBC, no son autosuficientes, entonces tenemos que pagar al
personal involucrado para hacer estos estudios por medio de otros ingresos
aparte de las pruebas industriales (IP, 27 de abril de 2004).
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Roberto Abadie
Para el IP, la razón principal por la cual la OPBC realiza las pruebas es para traer
nuevas modalidades de tratamiento a los pacientes que tan desesperadamente lo
necesitan; o para responder a alguna pregunta muy importante de investigación.
“Déjame darte un ejemplo, el estudio SMART hace esta importante pregunta:
una vez que iniciamos el tratamiento con un paciente ¿debemos tratarlo de por
vida o solo lo necesario? Y esa es una pregunta importante”.
La compensación para los voluntarios en pruebas
de fármacos para VIH
No solo la OPBC recibe una compensación económica por su participación
en pruebas, sino también los voluntarios por enrolarse, tanto en pruebas industriales así como de investigación basada en la comunidad desarrollada por
la PCICS. En contraste con las pruebas de fase I, donde a los sujetos se les
paga cientos o incluso miles de dólares para unirse a una prueba, las fases II,
III reciben sumas considerablemente más bajas. Por ejemplo, un voluntario de
SMART recibía 20 dólares cada cuatro meses. Las pruebas industriales ofrecen beneficios económicos similares. Los voluntarios también pueden recibir
pasajes de ómnibus o dinero para pagar gastos de estacionamiento. De acuerdo
con el IP, la compensación económica se ha vuelto una parte indispensable en
la investigación de pruebas clínicas relacionadas a los fármacos para el VIH.
Voy a decirte una cosa que desafortunadamente es realidad. No podemos, y
tristemente nunca podremos hacer investigación de pruebas si el paciente no
es compensado por hacerlo. Ahora, el problema que tenemos, a menos que
la prueba esté trayendo algo revolucionario a la mesa, es que los voluntarios
no están muy motivados, tienen otras opciones terapéuticas. Digamos que
tratas de comparar dos regímenes de fármacos que han sido aprobados por
la FDA. El paciente puede recibir cualquier fármaco por participar en la
prueba. Si algún fármaco nuevo está a punto de ser aprobado por la FDA y
el paciente siente que va a necesitar dicho fármaco para sobrevivir, entonces
puede que haga el estudio. Entonces, todo depende de la necesidad de hacer
tal prueba. E incluso si existe la necesidad de realizar la prueba, los pacientes
no se sienten muy motivados porque deben tomar tiempo de sus trabajos y
pasar un par de horas cada mes o cada dos meses, deben movilizarse, pagar
parqueaderos y a veces necesitan ser compensados por ausentarse de sus
trabajos. Así que la compensación se está volviendo muy importante. Es un
buen incentivo (IP, 27 de abril de 2004).
El IP parece creer que los voluntarios con VIH dispuestos a participar en pruebas clínicas se ha vuelto un recurso escaso, uno que requiere ser ayudado por
incentivos económicos si se quiere continuar con las pruebas industriales. Pero
quizá la escasez de voluntarios es menos severa de lo que imagina el IP. DuranEl conejillo de Indias profesional
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te los últimos diez años, las pruebas para VIH se han multiplicado a un nivel
sin precedentes mientras que la población con VIH se ha mantenido. Puede
que haya una escasez parcial de voluntarios porque los hombres blancos siguen
siendo el estándar a lo largo de la nación, a pesar de los esfuerzos del Instituto
Nacional de Salud de incorporar mujeres y minorías étnicas en las pruebas.
Por otro lado, el IP está en lo correcto al señalar que hoy en día los voluntarios
tienen menos incentivos que en el pasado. Gracias a las movilizaciones comunitarias y las acciones colectivas de las organizaciones para el sida, a través
de la cobertura en salud los pacientes con VIH ahora tienen un mayor rango
de acceso a oportunidades terapéuticas que simplemente no estaban presentes
diez años atrás. Esto ayuda a explicar por qué, a menos que sus vidas estén en
juego o la prueba sea de un fármaco muy prometedor, los voluntarios puede que
duden en entrar a una prueba y prefieran a que la prueba esté completa y que el
fármaco llegue al mercado antes de consumirlo.
El IP cree que la necesidad de ofrecer un incentivo económico a los pacientes
que se unen a las pruebas de VIH presenta una consecuencia no intencional.
Él recalca que los pacientes que se supone realicen una prueba por razones
altruistas o para ayudar a encontrar una cura o mejorar una opción terapéutica,
terminan participando mayormente por la recompensa financiera, introduciendo
así un sesgo en el estudio. (Discutiré la relación entre la mercantilización de las
pruebas de VIH y la ética de la investigación en el capítulo 5).
Idealmente, no se debería pagar al paciente y la única motivación para participar en la prueba debería ser que quieres responder a la pregunta, es una
pregunta científica que deseas responder, entiendes los riesgos, entiendes los
beneficios y no lo estás haciendo por dinero. El dinero puede ser un sesgo en
cierto sentido, pero no creo que les estamos compensando con dinero para
salvar sus vidas, les estamos compensando para el estacionamiento. Les estamos compensando por el peaje que pagan para cruzar el puente. Así que,
la compensación es simbólica, no les va a hacer ricos. Desafortunadamente,
algunos pacientes lo ven como una manera de hacer dinero y en ocasiones se
involucran en pruebas en las que no debería estar involucrados −no en nuestro sitio−, pero he leído acerca de pacientes que hacen cosas que no deberían
estar haciendo (IP, 27 de abril de 2004).
100
Roberto Abadie
5. Estrategias de supervivencia
Las pruebas de VIH y la lucha por sus vidas
Las historias de John, Michael y Geraldine
John, Michael y Geraldine se ofrecieron para pruebas de VIH en la OPBC.
Michael es el único que ha participado en pruebas industriales que fueron patrocinadas por la Boehringer Ingelheim para probar la eficacia del fármaco Tipranavir, el cual se encuentra ya en etapas finales de desarrollo conjuntamente
con otro fármaco del mismo laboratorio y que fue aprobado. John y Geraldine
estaban participando en una prueba en la comunidad, Wistar, aunque en diferentes versiones. La intención de la prueba no era desarrollar fármacos sino
observar la carga viral en ciertos pacientes. Ya que cada prueba ofrecía una
compensación económica, yo utilicé estos tres casos para explorar el tema de
las compensaciones económica en relación con la participación de los voluntarios en las pruebas clínicas.
Como la mayoría de los voluntarios para pruebas de VIH en la OPBC, John,
Michael y Geraldine están sobre los 40 años. El hecho de que dos sean hombres
y solo una mujer refleja la proporción entre voluntarios de la OPBC, así como
las tendencias epidemiológicas en los Estados Unidos. John y Geraldine son
afroamericanos, Michael es blanco. Esta proporción también refleja la composición de los pacientes de la OPBC, quienes son predominantemente de minorías
étnicas, en particular, afroamericanos. Michael viene de un entorno de clase
media, mientras que John y Geraldine, así como la mayoría de la población en
la OPBC, vienen de familias pobres.
Las historias de estos tres voluntarios nos permiten entender, mejor que de
manera abstracta, su decisión de participar en las pruebas clínicas si tomamos en cuenta eventos biográficos relevantes de sus vidas, así como las circunstancias presentes mientras luchan contra el VIH. Sus experiencias son
bastante diferentes a las de los conejillos de Indias profesionales en fase I,
ellos nos ofrecen una perspectiva nueva en cuanto a la mercantilización del
cuerpo en etapas posteriores de pruebas clínicas.
101
John
Cuando conocí a John, él entró a la oficina llevando una bicicleta para niños que
había encontrado de camino a la OPBC. Estaba muy contento por su hallazgo
y aunque no estaba en muy buenas condiciones, aún podría venderla y “hacer
un par de billetes”. Él había vivido en un albergue, y recientemente había logrado mudarse a un cuarto alquilado y vivir independientemente. John venía al
departamento de investigación por años, en calidad de voluntario para la prueba
Wistar.
Nació en Augusta, Georgia y se había mudado a Filadelfia cuando tenía 18 años.
Su padre murió cuando él tenía tan solo diez y creció viviendo con su madre,
hermano mayor y una hermana. Recuerda que siempre tuvo buenas calificaciones en la escuela hasta el sexto grado cuando comenzó a beber y a consumir
muchas drogas, por lo que repitió algunos años. Se arrepiente porque nunca
aprendió a leer. John comenzó a trabajar a muy temprana edad.
Su padre tenía un negocio de madera, y cuando murió, un amigo suyo compró
el camión, carbón y todo lo demás, así que John y su hermano comenzaron a
trabajar con él. Aquel fue su primer trabajo, debido a la necesidad. “Siempre he
sido un sobreviviente, sabes a lo que me refiero. Mi madre no tenía suficiente
dinero luego de la muerte de mi padre, ella tuvo que trabajar y yo aprendí a
cocinar desde muy joven para poder comer. En aquel entonces vendía botellas
de gaseosas para tener dinero extra y poder ir al cine o un partido de futbol el fin
de semana, era una lucha difícil”.
A los 16 años John se fue de Augusta para probar suerte en Filadelfia, donde
vivía su hermana. Él nos cuenta:
... pero yo, que era el bebé de la familia, siempre estaba experimentando todo
tipo de aventuras. Siempre quería algo nuevo.
Como dije, me fui de Augusta a los 16, abandoné la escuela y conseguí
empleo porque era curioso, aventurero y tú sabes, Augusta es realmente pequeña. A las diez de la noche se acababa el servicio de buses. Si es que vivías
en las afueras de la ciudad necesitabas tener un auto. Mi hermana, la mayor, vivía en Filadelfia y solía venir para Navidad a visitarla. Solía decirme:
“¿Cuándo vas a venir a Filadelfia? Oh sí, es una locura, tú sabes. En 1976
me mudé a Filadelfia, a la calle Ringle. Había conseguido un empleo aquel
mismo año en un restaurante llamado Geno’s, yo tenía 18. Vendían hamburguesas y también Kentucky Fried Chicken, era como dos restaurantes
en uno. Así que ese fue mi primer empleo aquí, preparando pollo. Aprendí
muy rápido y el administrador que me había contratado me llegó a estimar
mucho.
102
Roberto Abadie
Cuando llegué a Filadelfia solo fumaba yerba pero luego me presentaron
el speed [anfetamina inyectable]. Lo hacía en el trabajo junto con el administrador, un día yo le había comentado al respecto y él me contestó: “pues
tráeme un poco”, él nunca lo había probado, le gustó y nos hicimos muy
cercanos (John, 30 de julio de 2004).
Cuando John estaba trabajando en el restaurante conoció a su futura esposa,
quien también estaba trabajando ahí. “Conocí a mi esposa en el mismo restaurante, conseguimos un lugar juntos. Aún me drogaba, diferentes drogas, ella no
lo hacía pero tampoco decía nada porque estaba enamorada de mí. Estuvimos
juntos por dos años y medio. Yo seguí trabajando, ella estaba trabajando también, pero yo nunca estaba en casa. Incluso cuando ella quedó embarazada no
podía quedarme mucho tiempo en casa, porque debía traer dinero.”
Un día se extravió un objeto en el restaurante en el que trabajaba y el administrador le despidió. Es entonces cuando John, desempleado, comenzó la carreara
de traficante de drogas.
En aquel entonces tenía un primo que vivía en Atlanta, a quien nunca había
conocido, él había comenzado a venir acá trayéndome libras de marihuana.
Ahora vendía yerba. Yo hacía unos 2.000 dólares diarios. Mi primo venía
unas dos veces a la semana, trayendo más yerba. Era el rey del vecindario
porque, tú sabes, en aquel entonces la yerba era lo mejor, como lo es el crack
ahora, así era la yerba entonces. Vivía un estilo de vida lleno de comodidades
y lujos, todos en el vecindario nos respetaban a mí y a mi esposa.
Fue más o menos en este tiempo cuando John comenzó a inyectarse speed.
“Comencé a usar agujas. Una noche estaba con un par de amigos y me dijeron
que debería probarlo, eso, más mi curiosidad innata por la aventura, me llevo a
hacerlo. No pude inyectarme a mí mismo así que lo hicieron por mí, lo probé y
me gustó, así que comencé a inyectarme”.
En 1979 John dejó a su esposa y comenzó una relación con una mujer que vivía
cruzando la calle frente a la casa de su hermana. Luego de dejar a su esposa
con dos niños se regresó a Atlanta. “Mi chica comenzó a ‘venderse’ por dinero,
tú sabes. Cuando regresé a Atlanta hice otro contacto, estaba vendiendo yerba
de nuevo. Y así continuó por años”. Luego de un par de multas por manejar
bajo la influencia de drogas, John decidió regresar a Filadelfia. Él y su novia
se mudaron a la casa de su madre, la chica comenzó de nuevo a “venderse” y
John encontró empleo en una fábrica. “Aún seguíamos haciendo nuestras cosas” me dijo John en alusión a su hábito de consumo de drogas, pero un día su
novia tuvo una sobredosis. “Estaba cagado del miedo. La puse en la tina llena
de agua fría y regresó” Aunque John estaba muy consciente de los riesgos de
sobredosis con drogas de uso intravenoso, no estaba consciente de los riesgos
de transmisión del sida.
103
Mi chica y yo, compartíamos agujas, sí, nunca fui quisquilloso al respecto.
No escuché sobre el sida sino hasta los noventas. Tenía sexo desenfrenadamente, sin condones, nada. También compartía muchísimo las agujas, a veces te decían que tenías que desinfectarlas con alcohol o cloro. Pero a veces
tomaba las agujas de quien sea, les pasaba agua y ya, incluso podías ver un
poco de sangre en esas cosas. Eso fue lo que sucedió, contraje VIH. Creo
que así fue como lo obtuve porque conozco mucha gente ahora con VIH y
con quienes había compartido agujas en aquel entonces. También pudiera ser
que lo contrajera debido al sexo sin protección, porque nunca usé condones.
Aún no me gustan, pero la gente dice que te pueden encerrar para evitar que
se expanda esa mierda. Así que no me gustan pero los uso ahora.
Luego de que su chica tuviese su última sobredosis, ella dejó de usar drogas y
quería que John se detenga también. “Y le dije ¿por qué habría a parar? Nunca
he tenido una sobredosis” pero ella quería que me detenga así que fui a Eagleville para rehabilitarme y me mantuve ahí por siete días, conseguí unas pastillas,
ellos las encontraron y me echaron. Cuando mi chica me vio de regreso me
dijo: ¿qué estás haciendo aquí, pensé que querías detenerte? Así que también
me echó”. Entonces John regresó a Georgia a vivir en la casa de su madre en
Augusta. Consiguió un trabajo en una fábrica de acero, “un excelente trabajo,
rayos, el mejor pagado que haya tenido” John duró en ese trabajo por dos años
y lo despidieron debido a su consumo. “Me drogaba demasiado, faltaba al trabajo. Luego conseguí empleo en otra fábrica, pero hombre, que porquería. Era
una fábrica de alimento para animales, las moscas y toda esa mierda apestaba
alrededor. Lo único que hacían era cambiar la etiqueta en la bolsa de comida”.
John estaba trabajando cuando se enteró que su madre había fallecido. Luego se
mudó con su hermana a Filadelfia. Poco después de haberse mudado, John fue
a parar a la cárcel luego de cometer un delito para poder pagar una deuda por
drogas, fue ahí donde se enteró que tenía VIH. “Cuando me encerraron me hicieron unas pruebas y entonces lo supe, era 1998. Me había dicho anteriormente
a mí mismo: ¿por qué no hacer la prueba? Pero nunca creí que lo tenía. Antes de
saberlo, pensé que no importaba esparcirla, alguien encontraría la cura de todos
modos. Pero después de contagiarme cambié de parecer: no, no voy a esparcir
esta mierda, sabes a qué me refiero”.
Michael
Conocí a Michael cuando vino para un seguimiento de rutina en una “prueba
industrial”. Luego de haber vivido con VIH desde finales de los ochentas, se le
estaban acabando las opciones terapéuticas y anhelaba que esta nueva prueba le
diera nuevas posibilidades.
104
Roberto Abadie
Michael nació en 1961 en Filadelfia. Pertenecía a la clase media.
Madre, padre y una hermana mayor. Mi padre era químico y mi madre ama
de casa pero ella trabajaba medio tiempo. Mi niñez fue algo disfuncional.
Mi padre era alcohólico así que eso generaba mucha tensión en la familia.
Creo que mi infancia estuvo bien, pero no era muy feliz cuando llegué al
colegio. Yo cuestionaba muchas cosas durante mi adolescencia, me sentía
realmente muy incómodo en el colegio, creo que eso me llevó a usar mucha
marihuana. Creo que tan solo trataba de huir de un montón cosas. El consumo paró cuando reprobé dos años en el colegio, tuve que ir a la escuela de
verano, así que paré de fumar yerba. Me fue bien en el colegio (Michael, 30
de julio de 2004).
Luego de terminar el colegio, Michael encontró un trabajo en un restaurante en
el centro de Filadelfia. Él frecuentaba lugares gay en la ciudad y tenía conflictos
con su identidad sexual.
Tuve muchos problemas porque, como dije, tenía cerca de 18 y para mí, el
tema aún no estaba claro. Nunca tuve una experiencia sexual hasta entonces. Yo había asociado la homosexualidad con fracaso, eso fue lo que me
dijeron. El fracaso de no encajar, de ser diferente. Me preocupaba mucho
esto cuando estaba en el trabajo. He trabajado con muchas personas gay y
les quería a todos, mucho, solo que no estaba listo para “salir” aún. En aquel
entonces había mucho miedo y prejuicio. Yo había asociado el éxito con ser
heterosexual.
A los 20, todavía esperando “encajar”, Michael dejó el negocio del restaurante
y se fue a trabajar en el departamento de crédito de un banco mientras tomaba
un curso a medio tiempo para conseguir un título en contabilidad. Luego se
enganchó fuertemente en la bebida y al sexo anónimo.
Yo quería un trabajo regular. Me quedé ahí. Ahora pues, había comenzado a
beber más y más y casi siempre hasta emborracharme. Venía al centro −aún
vivía en el noreste− y también venía al cine... no iba a muchos bares gay. Tan
solo tenía mucho sexo anónimo. Eso duró algún tiempo y luego finalmente
conocí a un tipo y supongo que me enamoré. Aún estaba viviendo en casa y
las cosas con mi mamá se estaban estancando, así que pensé que ya era tiempo de irme. Yo tenía 23. Era lo correcto en los ochentas. Para aquel entonces
tenía a mi novio en el centro, él era 15 años mayor a mí, muy amable. A él
le iba bien pero aún no había “salido” tampoco. Incluso yo salí antes que él.
Nuestra relación no era en público. Para cuando cumplí los 24 yo ya había
“salido del closet”.
También había decidido que quería cocinar. Yo amaba el banco, pero decidí
que era el tiempo de seguir una carrera gastronómica. Si alguna vez iba a
hacerlo, era el momento. Fui a la Escuela de Restaurante aquí en Filadelfia
105
y me inscribí. Así que ahora, tenía un apartamento para mí solo, un trabajo
totalmente nuevo −yo trabajada en el restaurante Fish Market− trabajaba
tiempo completo durante la noche y estudiaba tiempo completo durante el
día. Realmente me estaba quemando y rápido. Entre ese año y la bebida sé
que me maté a mí mismo.
Las cosas iban muy bien, trabajaba, estudiaba, vivía solo pero fue un año
de demencia, muy solo, demasiado solo. No tenía ninguna conexión con el
centro, incluso cuando conocía a personas en los bares, perdía totalmente el
contacto. Además, con todo ese sexo aleatorio, mi vida era una locura.
Para mediados de los ochentas, la epidemia del VIH ya estaba en su apogeo,
Michael no pudo evitar relatarme:
Recuerdo haber estado mirando la televisión una vez en el canal cuatro y
pasaron algo que me impactó. Me parece que era 1987, era un especial y
veía a dos tipos hablando por teléfono. Era una obra enfocada en el sida y era
una presentación para un show de Broadway en Nueva York. Así que estaba
viendo este programa, me enfoqué en estos dos tipos que hablaban por teléfono sobre algo muy triste acerca de un amigo que tenía VIH. Y tú escuchas
todos esos rumores y sabes que está sucediendo alrededor y en San Francisco. Creo que era la segunda o tercera vez que me hacía la misma pregunta.
Sólo esperaba no haber hecho nada malo, pero sabía que lo hice. Sabía que
era un problema. Pero cuando vi el programa de televisión, realmente deseaba no haber hecho nada incorrecto. Me eché otro trago y pensé: “Bueno,
veamos qué pasa”. Me pregunto si de pronto había conocido a alguien con
sida en el restaurante. Definitivamente había escuchado de otros casos pero
tan solo trataba de acallarlo.
A pesar de los esfuerzos de Michael en “acallar” el riesgo de la trasmisión de
VIH, dos años después tuvo que lidiar con su condición de VIH positivo.
Contraje hepatitis B. Debió haber sido a principios de 1989. A mediados de
ese año yo estaba enfermo como un perro. Estaba tan enfermo y no tenía
seguro, no tenía doctor −estaba trabajando pero sin un seguro médico− y
realmente ignorante en el tema de las enfermedades de hombres gay. Sólo
conocía las enfermedades de transmisión sexual comunes pero eso era todo.
Ni siquiera estaba confrontando las cosas y eso si es una locura. Ahora lo estoy pagando con creces. Llamé a mi hermana y ella llamó al hospital Jefferson. La enfermera a cargo nos comunicó con un doctor. El hombre era una
persona muy agradable. Tal vez el tipo más amable del mundo. Me dijo que
tenía que verme. Fui el mismo día y ya me estaban esperando. Apenas podía
caminar, estaba demasiado enfermo. Me hicieron recostar y el doctor me
comentó que iban a realizar pruebas de sangre y que me dirían los resultados
apenas estén listos. Muy en el fondo de mi cabeza pasó la idea de que estaba
infectado con VIH pero lo dudaba. El doctor sugirió también una prueba de
VIH y pensé: “bueno, tiene que hacer lo que tiene que hacer”. Al cabo de un
106
Roberto Abadie
momento él regreso con mi diagnóstico VIH positivo, yo estaba destrozado.
Todo daba vueltas. Mi vida terminó, pensé, tenía tan solo 28 años y ahora iba
a morir. Entonces él me dijo: “te quedan unos cinco años”. También me dijo:
“estos son los procedimientos que tenemos acá, así es como lo tratamos. En
este momento te sientes muy enfermo, es probablemente la hepatitis. He
revisado tu conteo en la sangre y basado en eso, lo has tenido por unos dos
años debido a que tu conteo de células T está en 300. Quiere decir que lo
has tenido por un buen tiempo. Te doy cinco años. Tendrás cinco años desde
ahora”.
Geraldine
Geraldine me fue presentada por Grace, la enfermera principal en el departamento de investigación. Ella había estado viniendo a la OPBC primero como
paciente, luego participó en el grupo semanal de apoyo a mujeres y pasó a trabajar como capacitadora. Es una mujer entrada en los cuarenta, había nacido en
Hawái pero no permaneció allí por mucho tiempo. Su padre estaba en la marina,
lo que forzaba a la familia a mudarse frecuentemente, hasta que sus padres se
divorciaron y ella se fue a vivir con su madre y hermanos a Delaware.
Yo tenía dos hermanos, uno menor y uno mayor. Fui al jardín y al primer
grado en California y desde segundo grado hasta graduarme en la secundaria
estuve en Delaware.
Durante la secundaria comencé a fumar marihuana −entre otras drogas− y
a beber, tú sabes, las cosas que hacen los chicos de colegio. A los veinte
comencé a usar cocaína. En 1983 tuve un hijo, me gradué cuando él tenía
seis meses.
Viví con el padre de mi hijo por un tiempo, pero él no quería ayudarnos. Yo
conseguía pequeños trabajos aquí y allá. Tenía 17. Trabajaba en la fábrica
de sopas Campbell y luego en la King Cole, otra fábrica. En la Campbell,
yo clasificaba los vegetales todo el día, en King Cole era algo parecido,
solo que esta tenía que ver con almejas; tenías que sacarlas de sus conchas,
me gustaba ese trabajo. Tan solo era esta pequeña cosa que tenías que halar
con tus dedos y ya. Incluso estaban abiertas. Luego trabajé en Thomson,
que era una fábrica procesadora de pollos, pero solo aguanté 30 días. En
aquella fábrica, tenía que sacar el riñón del pollo y otras cosas, tenías que
meter hasta el brazo; al final del día mis muñecas estaban tan adoloridas que
simplemente no aguanté. Tenía que sostener dos pollos a la vez mientras lo
hacía. Así que no duré mucho. Luego intenté algo de formación profesional
pero tampoco funcionó. Había comenzado a usar muchas drogas y a los
23 o 24 me mudé a Wilmington, Delaware. Me mudé allá solo porque me
arrestaron por hurtar en tiendas en Dover, así que pasé allá unos seis meses
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y luego me liberaron y conseguí un pequeño empleo como conserje (Geraldine, 2 de agosto de 2004).
Luego de haber salido de la cárcel, Geraldine dejó de usar drogas por un tiempo, después volvió a hacerlo y comenzó a prostituirse para pagar las drogas y
la vivienda. Fue entonces cuando un policía encubierto le arrestó, esta vez por
prostitución, otros seis meses más en la cárcel. Algún tiempo después de haber
sido liberada por segunda vez, Geraldine volvió a ser encarcelada, también por
cargos de prostitución. Había sido esa última vez cuando se enteró que tenía
VIH.
En algún punto en ese tiempo descubrí que tenía VIH, era 1989 cuando me
lo diagnosticaron. Simplemente tenía esta gripe que no me pasaba, era más
o menos en esta temporada, durante agosto y tan solo no me pasaba, así que
me fui al doctor y él me dijo que me ayudaría con la gripe pero que quería
que me hiciera una prueba de VIH. Y yo: “claro, siga, si tiene que hacerlo,
hágalo”. Ni siquiera pensaba que iba a salir positivo. Nunca se me pasó
por la cabeza, incluso cuando estaba compartiendo agujas y cosas, nunca
lo pensé porque solo quería drogarme. Además la educación en Wilmington era pobre, solo tenían kits de desinfección y condones, y eso era decir
mucho. Eso era todo lo que se podía conseguir. No te decían que constantemente tenías que hacer ciertas cosas, que siempre tenías que tener kits de
desinfección y todo eso, nunca lo dijeron. Sólo nos daban uno de esos kits y
condones y eso era todo. Nunca se sentaron con nosotros y nos explicaron
cómo eran las cosas. Nunca supe de nadie con VIH, nada, nadie. Nunca pregunté y tampoco te podías dar cuenta porque no te veías como con VIH. Así
que cuando me enteré estaba tremendamente alterada, llevaba cuatro meses
limpia y volví a consumir porque el doctor tan solo me dijo: “Tienes sida y
vas a morir”. Nunca me dijo ve a tal lugar para cuidados médicos o si es que
había algún grupo de apoyo, nada.
Haciéndole frente al VIH
Una vez que John se enteró de su VIH, vio su diagnóstico como su sentencia de muerte, pensamiento generalizado en muchos trabajadores de la salud,
pacientes y público en general en la década de 1980. Pocos años después, su
contacto con Action AIDS, una organización comunitaria, le llevó a reevaluar
su situación.
Yo no sabía mucho al respecto y pensé: “Maldición, estoy muriendo” sé que
no tienen ninguna cura, entonces estoy muriendo con sida, sin embargo, luego de pensarlo más, si tomas tu medicación podrías vivir una vida normal.
El encargado de mi caso me dijo estas cosas. Como resultado de que Action
AIDS visita y hace observación en las cárceles, se me asignó un encargado
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Roberto Abadie
de caso. Luego me pusieron en otra celda con otras personas VIH. Tenían
muchas reuniones, me hablaron del VIH, que no es un asesino, que tener
VIH no es necesariamente tener sida, me educaron. Aun así: ¿Cómo diablos
me contagié? Debí haber sido más cuidadoso, pero todo me importaba un
bledo.
Cuándo me enteré que tenía VIH un par de amigos míos con quienes me
inyectaba drogas me contaron que también tenían VIH. Nunca se lo dije a
nadie. Las únicas personas a las que conté fue a mi familia.
John no solamente recibió más información con respecto al VIH y se volvió
más consiente de los resultados, sino que también logró recibir tratamiento de
un muy reconocido médico e investigador en una universidad local.
Él ha sido mi médico durante cuatro años. Trabajó en la Universidad Temple
y luego pasó al hospital Presbiteriano, es el jefe del departamento de enfermedades infecciosas. Así que tengo a uno de los mejores doctores en el país.
Él viaja mucho alrededor del país dando charlas y cosas así. Simplemente
me mantengo cerca de él y he dejado de usar drogas. Las he dejado de usar
por lo menos durante el último año y medio, porque aún estoy tratando de
resolver esta mierda. ¿Voy o no a decirles a las personas que tengo VIH? ¿Le
voy a decir a mi chica que tengo VIH, incluso si estoy usando condones?
¿Por qué debería decírselo?
John continuó yendo a Action AIDS regularmente y este último año comenzó a
trabajar con ellos ayudando a los hombres residentes del albergue.
Me reúno semanalmente con mi encargado de caso en Action AIDS y ahora
soy voluntario. Ellos tienen un nuevo programa y me dieron estas tarjetas.
He estado trabajando por más de un mes y he entregado al menos unas cuatrocientas en los albergues y centros de apoyo donde llega gente de todas
partes del país y no tienen donde quedarse. Les doy tarjetas para que vayan
y se hagan una prueba de sida. Se les da asesoría y albergue. Como lo hicieron conmigo. Lo que tratamos de hacer es que vengan. Las tarjetas tienen
los últimos cuatro dígitos de mi seguro social y solo la semana pasada se
presentaron ocho personas, sabía que era por mí. Quiero que las personas
sepan que uno puede hacerse la prueba y aún tener una vida normal antes de
que sea demasiado tarde. Bueno, no, no diría una vida normal, porque ahora
me siento diferente. Mi vida ha cambiado porque tú sabes, he escuchado a la
gente hablar sobre los que tenemos VIH y es como si se tratase de una plaga
o algo así. Como si es que te toco, podrías contraer VIH; es que ellos no lo
dicen pero es lo que piensan. Escucho a la gente hablar sobre otros a quienes
conozco, que también tienen VIH y no me gustaría que la gente hable de la
misma manera acerca de mí. Recientemente terminé una relación con una
chica −ella tenía VIH y fue mi primera pareja VIH− me lo dijo de inmediato.
Yo no le dije que también lo tenía: lo leyó en mi medicación. Ella estaba
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algo calmada al respecto. Tan solo llegué una noche y me dijo: “¿por qué no
me dijiste que tenías VIH?” y yo: “este... ¿cómo lo sabes?”. Ella respondió:
“¿Por qué estás tomando estos medicamentos? Los he leído”. “Sí, también
lo tengo, así es” le dije. Esto es algo que ocurrió recientemente, estuvo dos
semanas más conmigo.
Actualmente John está tomando medicación para el VIH y le va bien. Me comentó que aunque no podía leer los nombres de los fármacos sabe cuáles debe
tomar según su color. El sistema funciona bien para él y no ha fallado una sola
dosis.
Cuando vi a mi doctor, me dijo que no necesitaba comenzar a tomar medicación en aquel instante. Como mencioné, tengo al mejor doctor en el medio.
Así que le respondí: “Bueno, depende de usted doctor” y él me dijo: “Al
momento todo está bien” entonces respondí: “está bien, empecemos”. También comencé a conversar con la flebotomista de la OPBC y ella sabía que
yo estaba tomando medicamentos, porque cada vez que toman una muestra
de mi sangre todo sale ahí, no tengo problemas con usar medicamentos.
Obtengo mis píldoras una vez al mes y lo hago de manera religiosa, sabes a
lo que me refiero. No fallo una sola dosis, son dos al día. En cuatro años no
he fallado una.
Luego de haber sido diagnosticado con VIH, a Michael se le dijo que tenía cinco años más de vida. Él comenzó a tomar AZT, el único fármaco disponible en
aquel entonces, conservó su trabajo y dejó de consumir alcohol.
Probablemente te vas a enfermar seguido durante estos cinco años y nosotros te vamos a cuidar lo mejor que podamos. Pero no puedo garantizarte
una vida confortable después de esos cinco años −me dijo− piensa en eso.
Tenía 28, así que eso no era nada bueno. Me dijo que trataría de tenerme lo
más cómodo posible y que estaría bajo sus cuidados, que no me preocupe
por nada. Y comenzó a administrarme AZT. Después, lo detuvo porque mi
conteo había subido, luego retomamos el AZT cuando mi conteo bajó otra
vez. Y con eso comenzamos el proceso, ese era el fármaco inicial.
Regresé a trabajar. Estaba determinado. Tan solo me olvidé del plan de los
cinco años, lo bloqueé totalmente. Tomaba el AZT, también más vodka y
conseguí otro trabajo. Tenía un nuevo trabajo pero luego tuve que ir al Comité de Promoción de la Salud para una cirugía debido a mi problema. Logré encargarme de aquello pero ahora estaba experimentando gran dolor y
pensaba: “¿Qué he hecho?”. Yo era un desastre, un tren colisionado. Simplemente continué trabajando duro y tratando de mantenerme.
Alrededor de ese tiempo, Michael también encontró a alguien con quien empezó una relación y se mudaron juntos. También continuó trabajando en el negocio de restaurantes.
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Roberto Abadie
Conocí a un tipo −en uno de esos lugares obscuros− pero me gustaba y era
mayor a mí, era divorciado. Y la cosa es que él me aceptó con lo que tenía.
Había tenido muchos rechazos, durante algunos meses no tuve nada de..., así
que, comenzamos una relación bastante rápido. Al principio estábamos muy
felices. En cuanto a mí, yo inicié la relación por las razones equivocadas:
para ser aceptado, porque sentía que no podía tener nada mejor. Así que estábamos juntos, debió ser alrededor de 1990 entonces. Él se mudó conmigo
y yo continué trabajando.
En sus círculos de trabajo y sociales, Michael trataba de esconder su status de
VIH positivo.
Recuerdo gente muriendo a mí alrededor en aquel entonces. Me daba más
cuenta de las cosas, mis ojos estaban más abiertos al respecto. También comencé a notar entre mis compañeros de trabajo que estaban rumoreando,
acerca de esto y lo otro, chismes, rumores, pura mierda. Estaba tratando de
ocultar mi condición, escondía mis píldoras y todo eso, tú sabes.
Yo aún seguía funcionando −no sé cómo lo hacía, era increíble− mi conteo
de células T estaba en 180, así que estaba constantemente yendo y viendo de
los doctores. Tenía problemas con mis pulmones pero aun así continué. Eso
hice. Solamente seguía visitando doctores y seguían tratándome. A veces
era una falsa alarma y a veces no. Ellos lo trataban y yo regresaba a hacer
mis cosas.
Michael siguió tomando AZT, aferrándose, continuó trabajando y se volvió
cada vez más conocedor de los recursos que tienen los pacientes con VIH. Todavía seguía combatiendo contra los virus oportunistas y su alcoholismo.
En este punto aún me las arreglaba, ahora estaba tomando AZT y d4T. No
existían muchos fármacos allá afuera, me refiero a 1991, 1992 y en aquel
entonces si no lograbas conseguir proteasa estabas muerto. Sí que aguanté
por un tiempo con eso, luego comencé a beber más... no lo recuerdo, está
todo borroso porque por aquellas épocas era un desastre alcohólico andante.
Regresé a trabajar y simplemente trataba de “mantener la cabeza fuera del
agua”, mantener mi independencia económica, pagar el seguro de salud, por
suerte el AZT era cubierto por el estado de Pensilvania. Cada vez me hacía
más conocedor de los fármacos y el Programa de Beneficios Farmacéuticos
Especiales y todas las cosas buenas que había allá afuera, pero igual estaba
en un estado constante de ansiedad con respecto a todo esto. En aquellas
épocas, más o menos 1993, conseguí otro trabajo en un servicio de catering
importante, estaba chévere, era algo bueno. De pronto, un día no me sentí
tan bien, y entonces tuve otro brote de herpes. Afortunadamente, mi jefa me
protegió, creo que ella sabía lo que estaba pasando. No recuerdo si se lo dije.
Tal vez lo hice pero creo que no le preocupaba tanto, aparentemente estaba
bien con eso. Continué trabajando durante ese año y entonces comencé a
colapsar. Me interné en una centro para tratar mi alcoholismo pero sin éxito,
111
me quedé por un tiempo pero me las arreglé para beber incluso adentro.
Cuando regresé al trabajo tuve un accidente, caí por unas escaleras. Me dieron vacaciones por accidentes de trabajo y me dijeron: “Cuando estés listo
para regresar, regresa” fueron muy amables conmigo. Mientras tanto, yo
seguía empeorando. No podía inscribirme en ninguna prueba de inhibidores
de proteasa porque mi conteo de células T era demasiado bajo. Mi doctor
estaba muy preocupado y yo había empezado a rendirme.
Con su salud deteriorándose cada vez más, Michael tuvo que retirarse del negocio de restaurantes y tuvo que registrarse como discapacitado.
Entonces presenté mi caso en 1994 para pedir asistencia social por discapacidad −me arrepiento ahora− pero era lo aconsejable en aquel momento.
Tuve tres audiencias, sin abogados. Tuve que hacerlo todo yo mismo, todo
el papeleo, pero me aceptaron. Ahora podía quedarme en casa, hacia voluntariado en el hospital Jefferson, también bebía mucho, me mantuve así por
unos años. Tuve un par de trabajos menores en catering pero nada fijo. Fue
una vida simplemente de decadencia y libertinaje. Ninguna relación estable,
solo la casa y yo, luego recibí a un compañero de piso. Estuvimos juntos por
un tiempo pero no resultó y se fue. Luego otro compañero de piso se mudó
conmigo y entre el 94 y el 95 tuve algunos inquilinos.
A mediados de 1990 el primer inhibidor de proteasa se hizo disponible gracias
al Programa de Acceso Expandido y Michael no perdió la oportunidad:
Para aquel entonces, el Crixivan había apenas llegado −¿o era el Fortovase?− bueno, el que haya salido primero. Así que tomé este programa de acceso expandido y comencé de inmediato. Una vez más, no pude participar
en las pruebas debido a mi conteo de células T demasiado bajo. Ellos querían
personas con un mayor conteo. Pero este medicamento estaba al alcance e
incluso antes de que llegue a las farmacias yo ya lo tenía. Así que comencé
con los inhibidores de proteasa apenas aparecieron. Estaba tomando AZT,
Epivir, DdI, no había mucho. Tomaba toda una combinación y logré “subir
la cuesta”. No me sentía nada bien, los fármacos eran lo peor. Además debido a mi alcoholismo comencé a desarrollar muchos problemas de hígado.
Lo había complicado todo con mi alcoholismo, mi hígado estaba de lo peor y
los doctores estaban muy, muy preocupados. Para 1994 ya tenía serios daños
en el hígado, mi conteo de células T caía como loco. Trataba de no beber
durante períodos de tiempo. Conocía acerca de Alcohólicos Anónimos pero
me era difícil ir porque yo quería seguir bebiendo. Continué así durante un
tiempo hasta que finalmente perdí la casa porque no podía cubrir los gastos
y entonces me mudé a un departamento pequeño cruzando la calle, donde
actualmente vivo. Eso fue en 1995. Aún me veía con David ocasionalmente,
él me visitaba y teníamos sexo a veces −a espaldas de su novio− una idiotez
total.
112
Roberto Abadie
Durante todo ese tiempo mi caso lo manejaron el hospital Jefferson y Action
AIDS. Tomé todos los programas de acceso expandido, los hice por mí mismo. Bueno, también el doctor sentía que [yo] tenía todo el tiempo del mundo
para el papeleo, así que lo hice.
Durante la primavera de 1996, Michael trató realmente dejar −por primera vez−
de beber y se inscribió en Alcohólicos Anónimos. No se quedó mucho tiempo
en el programa, además su salud se deterioró. A pesar de sus problemas, diez
años después de haber sido diagnosticado VIH positivo, Michael comenzó a
darse cuenta que quizá lograría “subir la cuesta”.
No había ido a aquellas reuniones de A.A. Me mudé al departamento en
1995 y fui a mi primera reunión por mis propios medios. Para ese punto, el
alcohol había comprometido mi cadera, hígado y mi conteo seguía bajando.
Ya no podía caminar, necesitaba usar un bastón, eso ya era ridículo. Así pues,
asistí diez, quizá quince días, volví a beber, era una tentación irresistible.
Me declaré en bancarrota en 1997, traté de arreglar en algo el desastre. Constantemente tenía que estar a la cacería de nuevos fármacos que aparecían, lo
que sea. Afortunadamente seguía recibiendo ayuda en el Jefferson. Yo siempre llegaba con alguna infección o algo parecido y ellos hacían un trabajo
fantástico. Lo que sea que me afectaba, ellos lo trataban. Siempre estaba
enfermo, todo el tiempo me daba una porquería tras otra. Esto es a diez años
de haber sido diagnosticado positivo, muy impresionante ¡Absolutamente!
La peor parte son las manchas que cubrían mi rostro, cuando la gente me
miraba yo solo podía pensar: “esto no está pasando”. A pesar de todo, los
doctores me cuidaron muy bien.
Yo recibía tratamiento especializado de VIH en el Jefferson, ningún doctor
en particular, siempre alternando. Más inhibidores de proteasa comenzaron
a aparecer en el mercado para ese momento, 1997 creo, no estoy seguro.
Comencé a tomar Crixovan de inmediato y pensaba que quizás iba a lograr
“subir la cuesta”. Empecé a creer que iba a lograrlo y que todo este desastre
pasaría. Pero para entonces, ya era un alcohólico a tiempo completo y llevaba largo tiempo así.
Aquel año, Michael trató de frenar su alcoholismo y regresó a A.A. Esta vez
con éxito.
Empecé a asistir a A.A. y me mantuve. De 1997 a 1998, ese año no fue
bonito. Sin juergas. Durante ese tiempo estuve más sobrio que nunca y en
1999 simplemente paré. Me quedé en A.A. y me volví parte de ellos. Corté
relaciones con todos en el exterior, todas las ataduras. Ahora me dedico a
esto. Enfoco mi vida en esto. En enero cumpliré seis años en sobriedad. Ya
obtuve el medallón de los cinco años. Lo que hago es solo dedicarle mucho
tiempo a esto, participo como voluntario en el centro comunitario y vivo mi
vida como gay más que antes, más que cuando estaba dedicado a la bebida.
113
Ahora estoy más involucrado con la comunidad que con bares. También
participé como voluntario en el Proyecto del Este en Washington, que es un
sitio de pruebas en la calle Locust, justo en el vecindario. Participé por dos o
tres años y fue una muy buena experiencia para mí. Y eso es prácticamente
todo. Pienso que estoy más feliz ahora, no estoy saliendo con nadie pero
todavía tengo problemas con estar con hombres que son VIH positivo, no
sé si lo superaré. Conocí un par de personas en A.A. pero todavía dudo. No
quiero destruir aquello, sabes a lo que me refiero. Yo soy VIH positivo y él
es VIH negativo aunque recientemente ha estado enfermándose. Creo que
es demasiado y muy pronto. Es una locura allá afuera. Constantemente hay
gente llegando a A.A. y que han sido recientemente diagnosticados VIH.
Cuando Geraldine supo de su condición ella había estado entrando y saliendo
de la cárcel, así como de centros de rehabilitación debido a su adicción a las
drogas. Trató de ignora su situación y continuó con su estilo de vida habitual,
al menos por un tiempo. Luego encontró un grupo de apoyo para personas con
VIH.
Me enteré de estos grupos a través de mi adicción porque en una de esas
ocasiones, en que estaba en un centro debido a mi consumo de drogas y
alcohol, mi consejero me comentó acerca de ellos. Pero yo quería seguir
drogándome, las veces que no asistía al grupo ellos sabían que era porque
estaba consumiendo, pero ellos venían a verme. Tal vez me perdían por “un
par de minutos” pero aun así venían a verme, porque era ese tipo de grupos
de apoyo. No, nunca pensé en contagiarme de VIH positivo. ¿Para qué estaba tratando de mantenerme sobria y limpia? Así que lo justifiqué pensando
que estaba disfrutando de lo que me quedaba de tiempo, seguí haciendo
las mismas cosas y sin protección alguna, nada. Continué hasta que quedé
embarazada de mi hija, ni siquiera sabía quién era el padre porque aún me
“vendía” y ese tipo de cosas. Por supuesto, tenía sexo sin protección, pero
aun así, no creo en el aborto −jamás lo hice− así que la tuve y fue una bendición, era una bebe absolutamente sana. Yo estaba más preocupada por ella
que por mí, porque me volvieron a realizar pruebas, esta vez estaba sentada
en el consultorio de un doctor en el departamento de una clínica para enfermedades infecciosas. Me sentaron y me lo explicaron todo. Me dijeron que
debía ir para recibir atención médica, me mostraron el AZT, así que ahora
había más esperanzas de cuando me revisaron por primera vez y me dijeron
que en dos años moriría, lo que quizá era cierto entonces, supongo, pero sigo
aquí. Después de salir yo había continuado con mis hábitos y la prostitución.
Mi hija terminó en un albergue para niños en Delaware. Pero no fue sino
hasta el momento en que me di cuenta que no iba a morir que decidí cambiar
mi vida. Alrededor de 1992, yo seguía consumiendo drogas y todo eso pero
todavía seguía aquí. Comencé a pensar más en lo que me dijeron, acerca de
que solamente iba a vivir dos años más y no, ellos me habían mentido. Fue
entonces que entendí que necesitaba un cambio, tenía que hacer algo porque
para entonces ya había tenido otro hijo.
114
Roberto Abadie
Así fue como Geraldine decidió que quería dejar las drogas, pero necesitaba
ingresar en un programa de rehabilitación.
Lo que hice fue ir a ver a mi consejero e hicimos otro intento de internarme.
Tres meses después me llamó mi consejero y todavía estaba consumiendo,
pero la última vez, mayo 15, se me había acabado el dinero y aún quería
seguir drogándome pero en lugar de salir decidí quedarme en cama. Al día
siguiente me había llamado mi consejero y dijo que tenía una cama lista para
mí. Yo estaba lista. Estuve en el programa durante un año como paciente
interna y uno como externa”.
Ahora libre de las drogas, Geraldine pudo retornar al programa de apoyo para
mujeres manejado por Action AIDS.
Entonces comencé a frecuentar el grupo de apoyo para el VIH. Realmente me
enganché a Action AIDS, tenían un grupo de apoyo para mujeres, también había
ido a un grupo de apoyo en la calle Dinn para ambos géneros. Me educaron
acerca de la enfermedad y luego comencé a hacer capacitaciones yo misma. Mi
primera presentación fue en el 95 o 96 y fue dirigida a niños explicándoles sobre
el VIH y el sida en un centro comunitario, también les explicaba sobre el AZT y
lo relacionado a fármacos. Era divertido y ellos aprendieron mucho de mí. También hacía presentaciones y anuncios a través de los parlantes en Action AIDS.
Luego hicimos un programa llamado De Mujer a Mujer, posteriormente comencé el Proyecto Enseñar en la OPBC en 1997. Un tiempo después me ofrecieron
un puesto aquí como asistente. También estoy estudiando, pero es realmente
frustrante. Aún ni siquiera he tenido tiempo para hacer mis papeles para la ayuda
económica educativa para el semestre de otoño, espero alcanzar. Bueno, no he
tenido tiempo para eso porque mi esposo tiene problemas mentales. Este fin de
semana vamos a descansar, sin hacer nada.
Yo había comenzado a tomar medicación para el sida en 1997. Mi primer
“coctel” fue Sequanavir, AZT, D50 y Napavir. Eso duró hasta octubre de
ese año y luego pasé a Crixovan, Epivir y Zerit, los tuve que tomar por
unos siete años. Ahora estoy tomando Ziagen, Viramune y Viread.
Una de las cosas que estos tres informantes tienen en común, aparte de su estado de negación cuando se les detectó VIH, la adicción al alcohol, las drogas y
sus estilos de vida precarios, es su encuentro con organizaciones comunitarias
contra el sida que les dieron un nuevo significado y perspectiva sobre lo que
es ser VIH positivo. Por medio de esta interacción, adquirieron información
valiosa sobre la enfermedad, su prognosis y posibles tratamientos que habían
aumentado para los noventas, en particular después de 1995. Esta participación
les empoderó para seguir combatiendo y les dio nuevos espacios para encontrar el apoyo que tanto necesitaban. Todos se involucraron en organizaciones
comunitarias y sus actividades de organización y difusión. John incluso logró
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conseguir apoyo económico a través de la difusión y Geraldine se volvió una
capacitadora profesional en VIH.
Las pruebas VIH y la lucha por sobrevivir
El contacto de John con la OPBC se dio primeramente debido a un estudio en
el que estaba participando y que era patrocinado por el hospital Presbiteriano de
la Universidad de Pensilvania. Aunque John no sabe para qué es la prueba, sabe
que puede monitorear su nivel viral y acceder a información valiosa sobre cómo
funciona el virus. Ahora tiene un ingreso fijo y eso le ayuda a cubrir las cuentas.
Mi doctor en el Presbiteriano me presentó a alguien allá pero realmente lo
hice acá en la OPBC. Antes de tratar con la flebotomista de la OPBC, yo
había conocido a unas tres personas más, pero ella era la más agradable. No
sé exactamente lo que están buscando cuando te extraen sangre, pero lo que
sí sé es que necesito estas extracciones para saber el nivel viral en mi cuerpo.
Así que me pagaban por sacarme sangre ¿por qué no? Tengo un ingreso fijo
¿sabes a lo que refiero? Mi encargado de caso hizo un presupuesto para mí,
lo que pago y lo que recibo. Me excedí unos 200 dólares porque fumo. Los
cigarrillos valen US $ 5, cinco por treinta, eso es un montón de dinero. Debo
pagar por mi cuarto pero no tengo cupones para comida, debo comprarla, me
gusta comer; la comida no es barata. Con el VIH debes tratar de mantener
una dieta, tienes que comer cosas como vegetales. Así que es algo duro sobrevivir, pero hombre, soy un superviviente. Lo he sido desde los 16. Estoy
por mi cuenta.
Recibo un cheque por discapacidad, US $ 480 y algo, además recibo otro
cheque de US $ 124 por los folletos una vez al mes. Juntos son como US $
611, no es nada. Ocasionalmente mi hermana tiene algún vecino con auto, lo
lavo y me gano otros US $ 20. A veces hago trabajos sueltos como compras
en la tienda para algún vecino. Es duro pero lo voy a lograr. Hago lo que sea
para sobrevivir.
John recibe un cheque por discapacidad y aprovecha los programas de asistencia social para acceder a medicamentos y cuidados médicos.
Todavía tengo asistencia social para mis medicamentos, tengo seguro. Tengo
toda la medicina que necesite gratuitamente, es lo bueno de ellos. Esto no
sucede en todos los Estados Unidos, pero en Filadelfia están atentos a que
recibas tu medicación, es diferente en cada estado. Por ejemplo en Georgia
una persona no obtiene asistencia social, solo las mujeres, pero deben tener
hijos. Si no lo puedes lograr en Filadelfia, no lo vas a lograr en ninguna
otra parte, porque acá hay muchos lugares de apoyo, todo lo que tienes que
hacer es buscar bien, vale la pena. Soy un tipo independiente, todo por mi
116
Roberto Abadie
propia cuenta. Cuando estaba en el albergue no me gustaba que me digan
qué hacer, a qué hora dormir. En aquel entonces me decía a mí mismo: “este
es el lugar para quedarme” y derrochaba el dinero en drogas y mierdas. Pero
luego me fui. Pensé que mejor tomaba ese dinero y lo usaba para un lugar
propio. He estado viviendo por mi propia cuenta los últimos dos años, libre
de drogas y en mi propio lugar, sabes a lo que me refiero. Me estoy pagando
mis propias cuentas otra vez, no lo había hecho por un largo tiempo, voy a
pagar las cuentas de teléfono, luz y agua. Necesito un teléfono, tú sabes, en
caso de que algo llegase a suceder durante la noche, mi hermana estaría muy
preocupada. Ella viene dos veces al mes. Sí, necesito un teléfono. Lo voy a
conseguir la próxima semana.
Desde que se le diagnosticó VIH positivo a mediados de los ochentas, Michael
ha estado bajo tratamiento médico y como resultado, ha agotado casi todos
los regímenes de fármacos. Él vino a la OPBC unos pocos meses atrás para
inscribirse en una prueba, con la esperanza de que esto pudiera traerle nuevas
posibilidades terapéuticas.
Decidí unirme a la prueba en la OPBC porque se estaban acabando las opciones, ya que tengo gran resistencia a estos fármacos porque se parecen, son
como primos. Mi doctor dijo: “lo has estado haciendo muy bien pero ya no
tengo más que darte”. Él trabaja en el Jefferson pero conocía sobre Zanavir
así que me contactó con Mark Walkings porque él tenía acceso rápido e hizo
un análisis de mi genotipo y dijo: “no te molestes en tomarlo porque va a
fallar, fallará”, al final decidimos creerle. Así que entre él y mi doctor vimos
otras opciones ¿qué hay acerca de la prueba del fármaco T20 que se va a
realizar? Pero tampoco califiqué porque el conteo de células T era diferente
al necesario. Ellos quería un conteo de cincuenta para abajo y yo estaba por
encima de eso. Así que ellos querían enviarme a Belleview porque ya no
les quedaba nada. Me dijo: “Puedo darte otro medicamento de vía oral pero
ya no tenemos más opciones. Necesitamos algo para poder ayudarte durante estos cinco años”. Mi doctor me llamó y dijo: “sabes, realmente quiero
que consideres la OPBC. Él lo había mencionado algún tiempo atrás pero
ahora consideraba que ya era tiempo: “está aquí, debes ir” y dije bueno. Así
es como llegué acá. Al mismo tiempo comencé a considerar el T20. Conseguimos acceso expandido para eso. Ahora estoy usando T20, Tipranavir,
Norvir, Tricevir y Viriad. Básicamente cuatro fármacos del mismo tipo más
el T20; el Tipranavir y el Norvir son aún parte de una prueba clínica. Previamente yo había probado un fármaco con el doctor Giulliard que se llamaba
Previard, un fármaco que se supone iba a ser una bomba, pero a la final fue
un fracaso.
Esta prueba parece que funciona para Michael y le ayuda a sobrellevar la enfermedad mejor. La prueba, conjuntamente con la medicación que está recibiendo
“crea una nueva vida” para él.
117
Me siento muy feliz con esta prueba. Tengo algunos problemas con los medicamentos de vía oral, ha pasado algún tiempo pero tengo desórdenes estomacales últimamente y tengo que hacer algo al respecto. También, las agujas
estaban bien pero yo no tenía mucha grasa corporal, así que ahora concentro
las agujas solo en mi vientre, el 99% de las agujas van ahí. Es difícil empujar
la aguja pero llega.
Obtuve acceso expandido para obtener Tipranavir y T20. Siempre y cuando
el fármaco no mate a alguien, supongo que lo mantendrán en acceso expandido. De todos modos planeo quedarme con el T20, Norvir y Tipranavir, tanto como me sea posible tomarlos. Mi conteo ahora está mucho mejor. Nunca
tuve un nivel viral por debajo del millón o dos. El más bajo que tuve fue
60.000 y ahora es indetectable. Es la primera vez en mi vida que sucede esto.
Por un breve y pequeñísimo momento tenía eso con Crixivan pero solamente
duró un mes y se desbarató. Si el nivel viral desciende, el dolor es menor,
es raro. Solía despertarme en la madrugada y no podía moverme, el dolor
físico general se había vuelto realmente insoportable y es interesante como
ha cambiado ahora. Eso es algo que los investigadores deberían comenzar a
investigar, para que así realmente puedan crear una mejor vida.
Michael depende de su cheque de asistencia social, su situación económica es
apretada; se las arregla con el apoyo de su familia. Ahora que se siente mejor y
con más confianza quiere encontrar un trabajo administrativo de medio tiempo.
Excedo mi presupuesto mensual por unos 75 dólares. Tengo un sobreendeudamiento de US $ 1.000 al año. No es malo. Mi familia es generosa pero
no es acomodada. Mi madre me ayuda con unos cincuenta o cien de vez
en cuando, también en Navidad. Así que está bien, tengo una familia que
me apoya y me ama, si alguna vez tengo un problema financiero ellos me
sacan, pero siempre trato de vivir con mis US $ 800 al mes. Siento que ya
es hora de encontrar un trabajo legal a medio tiempo, como recepcionista,
algo parecido a lo que hago en el centro comunitario, contesto llamadas y
cosas similares.
Geraldine entró en la prueba Wistar en diciembre. La prueba no involucra ningún análisis de fármacos sino evaluar la variación en el nivel viral.
Estoy haciendo la prueba Wistar aquí y aún estoy bajo medicación. La primera parte de la prueba consistía en extracciones de sangre cada mes y cuando me volví indetectable me extrajeron sangre unas dos veces más. Luego de
unas ocho a dieciséis semanas de extracción ellos aún te siguen chequeando.
Mi siguiente extracción de sangre será en septiembre. No me dan ninguna
medicación nueva en esta prueba, tomo mis propias medicinas. Comencé en
diciembre. Yo quería ayudar a otras personas, no solo a mí.
118
Roberto Abadie
Consigo mi medicación a través del Programa de Beneficios Farmacéuticos
Especiales, un programa estatal desarrollado a través del Departamento Público de Asistencia Social para trabajadores cuyos ingresos no sobrepasan
los US $ 30.000 al año. Si trabajas y tienes ingresos más altos, entonces
tienes otras opciones. Los medicamentos son costosos. En 1997 yo recibía
mis medicamentos por asistencia médica. Pero desde que comencé a trabajar
más horas, lo perdí y conseguí esta otra ayuda el año pasado. Si no estás trabajando puedes solicitar ayuda del Programa de Beneficios Farmacéuticos
Especiales y también al de asistencia médica.
Actualmente Geraldine está trabajando, ella trata de terminar su carrera en consejería farmacológica, cuida de sus tres niños y su esposo enfermo.
Al momento estoy viviendo con mi esposo y mis tres hijos. Luego de haber
entrado a mi último programa de rehabilitación descubrí que estaba embarazada de mi tercer hijo. Ellos les daban AZT a las madres, monitoreaban al
bebé y todo eso. Me mantuvieron con ese medicamento hasta que entré en
labor. Me hicieron una cesárea. Esto fue en abril de 1993 y el doctor dijo:
“Si no respira, no voy a tratar de salvarlo”. ¿Cómo puede él decir algo así?,
es un doctor afroamericano, me había dicho a mí misma; bueno, pensé, no
voy a preocuparme por eso. Cuando vi que estaba respirando ¡ah, ah, ah, eso
es! Henry es como su padre. Es un milagro, podría no estar aquí. Mi hija
de trece años regresó a casa [del hogar de acogida] el cuatro de abril, justo
para su cumpleaños. Mi otro hijo tiene seis años. Todos con personalidades
diferentes, mi personalidad, su personalidad ¡Oh por Dios!
Creo que tenía más dinero antes de comenzar a trabajar. Ahora no tengo
ni un centavo a pocos días antes del pago, y no solía ser así. Ahora tengo
que pagar todas estas facturas, tenemos que comprar nuestra propia comida
porque no tenemos cupones para eso, ya que estamos haciendo dinero más
allá del límite para asistencia social. No recibo un cheque por discapacidad
porque trabajo, antes lo recibía, pero ahora ya no. Mi esposo sí recibe el cheque por discapacidad. Él tiene artritis en ambos tobillos, ni siquiera puede
salir de la casa por sí mismo.
Creo que es algo bueno que las personas con VIH miren a la vida con una
perspectiva un poco diferente y que sepan que tener VIH no significa que no
puedas trabajar, que no puedas hacer cosas por ti mismo, porque sí puedes.
A veces tengo problemas pero es algo manejable.
Un tema común en las narraciones:
ser un superviviente
A pesar de las diferencias de género, clase social, etnia y orientación sexual, las
historias de John, Michael y Geraldine, revelan trayectorias similares. Ellos esEl conejillo de Indias profesional
119
tán conscientes y orgullosos de su habilidad para mantenerse, luchar, sobrevivir
y lograr salir en circunstancias muy difíciles. La noción de la lucha y su propia
percepción de lo que es ser un superviviente, no solo estructura sus relatos sino
también moldea sus identidades, permitiéndoles dar sentido a su pasado y presente como pacientes VIH y participantes en pruebas.
Para los tres, la prueba es otra estrategia más para lidiar con la enfermedad. A
Michael estas les ofrecen la oportunidad de probar nuevos fármacos en etapas
de desarrollo, que no han sido introducidas aún en el mercado, lo que expande
sus ya limitadas opciones terapéuticas.
Para John y Geraldine, a quienes les va mejor con su condición VIH, la prueba
no es un asunto de vida o muerte, sino que les ofrece la posibilidad de contribuir
al desarrollo de conocimiento científico a la vez que consiguen información valiosísima acerca de su salud y de cómo funciona el virus. Es claro que para estos
pacientes las pruebas ofrecen empoderamiento, al hacerles participantes activos
de su lucha contra el sida. Saber su nivel viral o saber cómo su cuerpo responde
al virus, les da una sensación de actividad y control. Pero también parece haber
una ganancia adicional al participar en pruebas. Geraldine, John y Michael han
experimentado una mejora en su calidad de vida.
Esta percepción es confirmada por el IP, quien sugiere que los pacientes que se
han enrolado en pruebas, muestran una tendencia de mejoría frente a aquellos
que no lo hacen:
Es mi impresión que los pacientes que están envueltos en pruebas muestran
mayor mejoría que aquellos que no. Y la razón es que al estar involucrados
en pruebas se les monitorea de cerca, reciben apoyo, existe un registro, visitas regulares y cada vez que un paciente viene a una visita se le recuerda que
es extremadamente importante que tome su medicación; se les llama cinco o
seis veces entre visitas para saber cómo les va y se les vuelve a recordar su
medicación. Y por definición, cuando alguien se involucra en una prueba, el
hecho de entender el compromiso en el que está metido y realmente terminar
la prueba, te dice mucho del paciente. Hay aquellos que realmente se preocupan y que son obsesivos, realmente quieren hacer todo bien. Sin embargo,
el hecho de estar en un estudio es importante porque realmente mantiene
al paciente involucrado. Aún tenemos problemas de permanencia. A veces
tenemos gente que viene con su frasco medio lleno y les decimos ¿por qué
no está tomando su medicación? No obstante, el hecho de que vengan regularmente a ver a un doctor ya es de ayuda. Nosotros vemos a nuestros
pacientes usualmente cuatro veces al año. Si es que están participando en
alguna prueba tienen que venir hasta ocho o nueve veces al año.
Finalmente, para algunos pacientes existe una recompensa económica adicional. Esto jugó un papel importante en la decisión de John y Geraldine de entrar
120
Roberto Abadie
en la prueba, aunque no haya sido la razón principal. Para Michael, quien tenía
una mayor ayuda social y de su familia, así como mayor interés en el resultado
de las pruebas, la compensación económica no era relevante.
La actitud de Geraldine, John y Michael hacia la compensación económica refleja perspectivas similares entre la gran población de pacientes enrolados en
pruebas VIH en la OPBC. Dos tercios de los pacientes que entrevisté en una
encuesta semiestructurada, mencionaron que querían ayudar a la ciencia para
encontrar una cura o mejorar las opciones de tratamiento y que esta era su razón principal para unirse a la prueba. Otros expresaron su esperanza de que la
prueba les ayude terapéuticamente. La tercera parte restante de los voluntarios
entrevistados, mencionaron que la compensación económica era un factor en su
decisión. A diferencia de los conejillos de Indias profesionales que participan en
etapas tempranas de desarrollo de fármacos, los voluntarios en pruebas de VIH
en la OPBC no se ven a sí mismo como mercancía, intercambiando su cuerpo a
cambio de una ganancia financiera. Ellos se ven a sí mismo como pacientes, y
son tratados como tales por parte de los investigadores y el personal.
Los relatos de los voluntarios en los cuales está enfocado este capítulo sugieren que los tres se ven a sí mismos como sobrevivientes que han sobrellevado
circunstancias difíciles. Su lucha por sobrevivir les empujó a educarse con respecto a su enfermedad, a tomar un papel activo que incluía participar en organizaciones contra el sida y buscar recursos médicos, esto es lo que tomaron en
cuenta para unirse a las pruebas clínicas. Aunque todos estaban agradecidos por
el dinero que recibieron de las pruebas, la motivación financiera no es lo primario. En su lugar, ellos ven a las pruebas como una oportunidad para empoderarse
de su lucha contra la enfermedad, una manera de hacerse con el control sobre
sus cuerpos y vidas.
121
6. De prisioneros a profesionales
Una breve historia del surgimiento
de las pruebas clínicas
Hoy en día no es posible hacer pruebas clínicas sin algún tipo de compensación financiera para los voluntarios por su participación.
Investigador principal de la OPBC.
Hoy, en los Estados Unidos, una prueba de investigación de fármacos involucra
una compensación económica para los sujetos por su participación. Las diferencias en cuanto a las compensaciones son impresionantes. En algunos casos los
voluntarios obtienen unos pocos cientos de dólares mientras que otros reciben
miles.
Sin embargo, no son únicamente los voluntarios los que se ven compensados al
participar en la economía de las pruebas clínicas. Los investigadores así como
los sitios de investigación se ven beneficiados también. De acuerdo con Marcia
Angell, los doctores pueden llegar a recibir 7.000 dólares por paciente enrolado, no obstante esta suma puede aumentar; frecuentemente también reciben
bonos por cumplir las cuotas. Angell crítica esta mercantilización por parte de
la empresa de las pruebas clínicas y argumenta que esto genera un conflicto
de intereses tanto entre los doctores e investigadores, como en los voluntarios,
influenciando de manera negativa los resultados de las pruebas (Angell 2004).
Según CenterWatch, una compañía de servicios de información que monitorea las investigaciones clínicas, en 2002 fueron llevadas al cabo unas 80.000
pruebas clínicas, únicamente dentro del territorio de los Estados Unidos. Aunque son números impresionantes, esto representa tan solo una fracción de las
pruebas realizadas a escala global. Desde 1980, la industria farmacéutica, en su
intento por acelerar los procesos de aprobación y para lidiar con un entorno de
investigaciones clínicas de fármacos cada vez más competitivo y globalizado,
se ha visto en la necesidad de trasladar sus actividades mayormente a países en
vías de desarrollo, donde las regulaciones éticas son más permisivas, inexistentes o no imperativas. De esta manera, tienen acceso a una población necesitada,
pobre o con limitaciones en sus derechos para que participen en dichas pruebas.
Una población inducida por la necesidad de obtener acceso a servicios de salud,
medicamentos, así como al beneficio económico (Petryna 2005; Petryna 2009).
123
Este capítulo describe algunos puntos importantes que conllevan a la mercantilización de la participación de sujetos de investigación en pruebas clínicas dentro de los Estado Unidos y además se enfoca en dos fenómenos relacionados.
El primero, la transición desde una población cautiva en pruebas clínicas, hacia
el reclutamiento de una población en un mercado abierto. Este cambio trajo
consigo modificaciones dentro de la organización social de las pruebas, particularmente, la aparición de “diseños de experimentos controlados” que implica
diferentes tipos de conocimiento sobre técnicas estadísticas y nuevos arreglos
institucionales a ser implementados. El segundo fenómeno es el desarrollo histórico de la industria farmacéutica en Filadelfia que empezó en 1970, y continúa
hasta hoy. Su economía industrial se vio reemplazada por una economía basada
en los servicios, especialmente servicios médicos y de investigación biomédica.
Hacia el final de este capítulo documentaré cómo estos cambios afectaron a las
personas de estratos más bajos dentro de la estructura social, creando así un
“ejército de reserva” de sujetos de investigación para pruebas.
Desde los sujetos en instituciones, hacia
el reclutamiento de mercado de sujetos pagados
Las investigaciones científicas que involucran sujetos de pruebas , hablando relativamente, hasta no hace mucho tiempo se realizaban en poblaciones cautivas,
sin procedimientos éticos formales. Usualmente el sujeto venía de un estrato social bajo: pobres o privados de derechos, algunas veces salidos de orfanatorios,
hospitales psiquiátricos o prisiones. Las salas de hospitales frecuentemente enrolaban sujetos pobres e incautos para los experimentos científicos. Aunque la
mayoría de los sujetos de pruebas eran personas con algún tipo de desventaja, a
veces los estudiantes de medicina, así como sus profesores, también se ofrecían
como sujetos de prueba (Altman 1998).
Aunque las pautas éticas no estaban del todo presentes, la situación no era un
“haga lo que quiera”. De acuerdo con Lereder, la ley protegía a los sujetos de investigación de los efectos negativos en circunstancias de negligencia. Además,
los cánones generales de la ética médica definen claramente las obligaciones de
los médicos en cuanto a sus pacientes. El juramento hipocrático, por ejemplo,
exige que los médicos no lesionen a sus pacientes durante un tratamiento. Asimismo, los investigadores tienen la responsabilidad de obtener el consentimiento de sus pacientes antes de someterlos a tratamientos experimentales (Lereder
1995). En 1940, la Asociación Médica Americana estableció los parámetros
para obtener el consentimiento informado por parte del paciente que participa
en una investigación biomédica.
124
Roberto Abadie
Marks señala la misma necesidad en cuanto a los pacientes que participaron
en pruebas clínicas durante la II Guerra Mundial (Marks 1997). De todos modos, los procedimientos formales para obtener un consentimiento informado no
fueron establecidos en aquella época y la responsabilidad de conseguir el consentimiento fue dejada a la discreción de los investigadores. Hasta la II Guerra
Mundial, los investigadores médicos reclamaban su derecho a la autorregulación dentro de sus prácticas médicas. Así pues, temas críticos como las obligaciones frente a un experimento o la manera en que se obtenía el consentimiento,
no estaban regulados, sino más bien se los dejaba a la interpretación personal y
profesional del investigador.
Esto conllevó a trágicos abusos de los sujetos de pruebas voluntarios en investigaciones biomédicas. Quizá el caso más claro de abuso fue el estudio sobre
la sífilis que fue llevado a cabo por el Servicio de Salud Pública en Tuskegee,
Alabama, dónde entre 1930 y 1972 un grupo de 399 afroamericanos de escasos
recursos y enfermos de sífilis, estuvieron sujetos al tratamiento que fue hecho
por doctores blancos de clase media que estudiaban la “evolución natural” de
la enfermedad. La investigación estaba basada en una asunción racista sobre las
diferencias biológicas entre afroamericanos y blancos, la prueba comparaba los
efectos de la sífilis entre los pacientes de Tuskegee y pacientes no tratados de
sífilis en la Noruega del siglo XIX. El estudio Tuskegee no tenía valor científico
y el experimento no preveía ningún beneficio terapéutico para los pacientes, que
tuvieron que soportar su enfermedad sin tratamiento alguno, incluso cuando
el Salvarsan −el fármaco aceptado a principios de 1930− y posteriormente la
penicilina en 1940, habían demostrado ser efectivos. Peor aún, los pacientes
creían que por haberse ofrecido a colaborar con la investigación obtendrían
tratamiento médico. Por más de tres décadas ininterrumpidas los experimentos involucraron a un gran número de investigadores, sitios de investigación y
agencias regulatorias. El estudio fue varias veces revisado por el Servicio de
Salud Pública, el cual lo inició sin mayores reservas y los resultados fueron
publicados en revistas médicas. Posteriormente la historia se filtró a la prensa
y el estudio fue cancelado en medio de una gran indignación pública. Durante
la presidencia de Bill Clinton los últimos sobrevivientes de aquél estudio recibieron una disculpa oficial así como un arreglo judicial que les ofreció una
compensación económica muchos años después de los hechos.
Tuskegee es un ejemplo trágico de cómo el racismo, la ciencia y el poder del
Estado interactúan para moldear las investigaciones biomédicas que involucran
sujetos de pruebas. También ilustra el potencial de abusos antiéticos sobre pacientes sujetos a experimentos. Pero los abusos en el caso Tuskegee, por más
impresionantes que sean, no son los únicos. La II Guerra Mundial creó una
oleada de investigaciones con sujetos de pruebas. Japón experimentó con armas biológicas y químicas en Manchuria, matando así a miles de ciudadanos
125
chinos. Alemania sometió a prisioneros de guerra a pruebas en cámaras de
despresurización, efectos del congelamiento y exposición a agentes químicos
y biológicos. Los Estados Unidos también realizaron experimentos durante la
guerra. Por ejemplo, debido a las preocupaciones en cuanto a la fertilidad entre
aquellos que producían y manipulaban bombas atómicas, hubo prisioneros que
fueron expuestos a materiales radioactivos para observar los efectos en la reproducción masculina (Moreno 2000). Este era un experimento secreto y toda su
documentación era clasificada, a los voluntarios nunca se les informó sobre las
condiciones de la prueba en la que estaban involucrados.
Los abusos durante la guerra hicieron evidente la necesidad de definir reglas
claras acerca de la participación de sujetos de pruebas en investigaciones biomédicas. En 1947, el Código Núremberg estableció las pautas para la protección de sujetos de investigación en pruebas químicas, incluyendo la necesidad
de que el participante haga una declaración de consentimiento voluntario y una
cláusula del derecho de los pacientes a ser informados de la naturaleza, propósito, riesgos y beneficios del experimento, así como la posibilidad de retirarse
del mismo en cualquier momento. Según este código, los beneficios anticipados
de la prueba deben sobrepasar a los riesgos. Algunos científicos americanos
argumentaron que esta regulación se aplicaba para los científicos alemanes únicamente y que no existía la necesidad de dicha regulación sobre las prácticas
médicas dentro de los Estados Unidos. Como lo habían hecho incluso antes de
la guerra, los profesionales médicos insistieron en los beneficios de la autorregulación. Por ejemplo, el director del Servicio de Salud Pública de la división
de enfermedades venéreas, quien también supervisó el experimento Tuskegee,
dijo no ver conexión alguna entre los experimentos realizados a prisioneros
judíos en campos de concentración frente al estudio Tuskegee (Jones 1993).
En 1974 el Congreso Norteamericano pasó el Acta Nacional de Investigación,
donde se establecía una National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Sus recomendaciones fueron
emitidas en el Reporte Belmont en 1979. El reporte alineaba a Estados Unidos
con el espíritu del Código Núremberg, en el cual las pautas en el reporte eran
establecidas explícitamente. Uno de los requisitos centrales era que los científicos debían recibir capacitación apropiada para realizar pruebas. Sin embargo,
la contribución principal del Reporte Belmont era que proveía la posibilidad de
crear Juntas de Revisión Institucional (JRI) independientes, para así supervisar la participación de los sujetos de investigación. Los miembros de la junta,
profesionales y miembros de la comunidad, debían garantizar las condiciones
entorno a los procesos de consentimiento informado. Los voluntarios debían
ser informados completamente de los riesgos y beneficios de las pruebas. Anticipándose a que ciertas personas podrían ser forzadas, el Reporte Belmont
puso claras limitaciones en cuanto a la participación de ciertas poblaciones en
126
Roberto Abadie
pruebas clínicas, por ejemplo niños, enfermos mentales y personas recluidas en
instituciones como los presos.
Este cambio, desde una autorregulación profesional o de los colegiados, hacia
una regulación más formal e institucionalizada, en cuanto a la participación de
los sujetos de pruebas, no es solamente el producto de la respuesta por parte del
Estado frente a los escándalos y el clamor público. Una mejor explicación para
este fenómeno fueron las movilizaciones sociales en 1960 contra la segregación
racial y en apoyo a los derechos civiles y humanos, lo que generó el contexto en
el cual las demandas por tratamientos más éticos sobre sujetos de investigación
se pudieran articular e implementar.
El Reporte Belmont y otras leyes subsecuentes dieron como resultado nuevos
marcos institucionales para proteger a los sujetos de pruebas. Las JRI y agencias federales como la Oficina para la Protección de Sujetos de Investigación,
se volvieron parte del panorama. La recomendación del informe Belmont de
prohibir el uso de prisioneros en pruebas clínicas, tuvo un efecto dramático en la
organización social de las pruebas, forzando a la industria farmacéutica a idear
estrategias para encontrar sujetos de investigación apropiados. En 1980, un año
después de haberse emitido el Reporte Belmont, la FDA prohibió la participación de prisioneros en pruebas clínicas, puesto que se los ve como incapaces
de dar un consentimiento informado, ya que están sometidos a las restricciones
institucionales de la prisión. Esta regulación marcó el final del enrolamiento
de poblaciones dentro de instituciones e hizo que la industria se enfoque en un
mercado externo. Hasta entonces, los prisioneros habían sido la fuente principal
de sujetos de investigación pagados para pruebas clínicas, sin mencionar que
eran los preferidos. Un estimado del 90% de los fármacos autorizados antes de
1970, fueron probados primero en prisioneros (Harkness 1996). De muchas formas los prisioneros eran la población perfecta para un experimento controlado,
puesto que tenían condiciones de vida similares, eran un grupo de control ideal
para las pruebas, además el incentivo económico y material aseguraba un gran
número de voluntarios sumisos y fácilmente disponibles.
Los voluntarios reclutados a través de mecanismos de mercado eran más costosos y requerían nuevos arreglos institucionales, como publicidad, centros
de reclutamiento, procesos de selección y la elaboración de pautas que fuesen
implementadas para poder registrar una nueva población de sujetos pagados.
Como se mostró en el capítulo 1, la búsqueda de la industria farmacéutica no era
solamente de voluntarios humanos, sino que perseguían aquella idea del cuerpo
ideal, saludable, disciplinado y dispuesto. A través del tiempo, la profesionalización de la participación de sujetos aseguró a la industria farmacéutica la
población para investigaciones que necesitaba. Como sea, la mercantilización
de los voluntarios no habría sido posible sin otro desarrollo relacionado: el surEl conejillo de Indias profesional
127
gimiento simultaneo de la RCT, la cual ayudó a moldear la organización social
de la investigación en pruebas clínicas.
RCT: el estándar en la investigación en pruebas
clínicas
Las Randomized Clinical Trials o RCT que involucran voluntarios pagados,
reclutados en un mercado abierto y regulado por el Estado son, relativamente
hablando, un fenómeno nuevo. En 1962 la Enmienda Kefauver-Harris sobre los
fármacos, estableció la necesidad de evaluar no solamente la seguridad de un
fármaco −requisito de la FDA desde 1938− sino también su eficacia. En 1938,
un fármaco cuyo nombre comercial era Elixir Sulfamilamide y que contenía
un ingrediente altamente tóxico (diethyl glicol), fue sacado del mercado, pues
había causado 103 muertes antes de ser retirado. Como resultado, la FDA exigió a las compañías farmacéuticas proveer evidencia acerca de la seguridad de
los fármacos en el mercado. Hasta entonces, el Acta de 1906, sobre la Ley de
Alimentos y Medicamentos, había únicamente pedido a las compañías farmacéuticas que etiqueten adecuadamente sus productos y exhiban la composición
química de sus fórmulas.
La enmienda Kefauver-Harris, que agregó el requerimiento de una “investigación clínica bien controlada”, no contenía una mención explícita de la RCT,
sin embargo, pronto se volvió el estándar para las investigaciones médicas por
medio del uso de modelos estadísticos ya introducidos en la agronomía y la
biología en la posguerra. “Para 1970, las Randomized Clinical Trials eran el
estándar legal para la eficacia terapéutica, así como el estándar por excelencia
en investigación médica. Aunque las pruebas aleatorias eran difícilmente universales en la medicina clínica, sí eran mucho más comunes de lo que eran dos
décadas antes.” (Marks 1997, 195).
De acuerdo con Marks, la implementación de la RCT fue motivada por nuevas
formas de especialización en el conocimiento científico. Los estadísticos veían
a la RCT como el diseño experimental ideal, un diseño que eliminaba la parcialización del observador al interpretar los resultados. La anterior confianza generacional frente al juicio que se tenía de los investigadores especializados sería
reemplazada por la confianza en un método experimental: “el uso de pruebas
clínicas correctamente diseñadas nos permite movernos de un marco autoritario
de referencia a uno científico” (Marks 1997, 147).
La mayoría de los investigadores médicos estuvieron de acuerdo, pero no todos.
Al basarse más en la experiencia y el conocimiento personal que tenían con
sus pacientes, muchos médicos tuvieron problemas en aceptar la aleatorización
128
Roberto Abadie
y la prueba doble ciego. Finalmente las disputas se centraron en la autoridad
de las estadísticas, versus la experiencia personal como un medio productor
de conocimiento. Marks argumenta que a pesar de esos conflictos, la RCT fue
finalmente adoptada por el énfasis de los estadísticos sobre la necesidad de elevar los estándares de la experimentación terapéutica, lo que creó una alianza
natural con reformadores médicos que buscaban mejorar las prácticas médicas.
Al hacer esto, los estadísticos se unieron a estos reformadores como parte de un
gran movimiento progresista. Los partidarios de este movimiento progresista
eran americanos de clase media, en su mayoría con un buen nivel de educación,
quienes creían que una reforma social era necesaria y que la mejor manera de
lograrla era implementando principios científicos en una manera organizada,
moderna y sistemática. La reforma de la Asociación Médica Americana, la creación de organizaciones reguladoras, controles profesionales más estrictos y la
reestructuración de la educación médica son típicos compromisos del reformismo. Los reformadores médicos dirigieron sus esfuerzos particularmente a
regularizar y profesionalizar las prácticas médicas a través de una ciencia y una
racionalidad modernas. Este grupo hizo un esfuerzo particular en distinguir, por
un lado, médicos profesionalmente instruidos y a los practicantes alternativos,
y por el otro a los charlatanes. El uso de la estadística era parte de la racionalización y la ciencia que ellos propugnaban para la medicina, así como la batalla
alrededor de su implementación en las prácticas médicas, reflejaba los puntos
de vista profesionales e ideológicos dentro de un campo cambiante.
Si bien la adopción de la RCT era controversial entre los investigadores médicos, esta presentaba aún más problemas para la industria farmacéutica. El
acta Kefauver-Harris de 1962, no mencionaba la RCT ni las regulaciones para
implementarlas, las cuales no fueron promulgadas sino hasta 1970. La Upjohn
presentó una demanda para impugnar el acta, alegando que el éxito comercial
de un fármaco era la prueba sustancial de su seguridad y eficacia, pero la corte
declinó el argumento, sosteniendo que la seguridad y eficacia de un fármaco
deberían ser demostradas en pruebas clínicas bien controladas.
Como se discutió anteriormente, las RCT doble ciego que usan placebos, son
un modelo tan dominante en la investigación de pruebas clínicas, que la eliminación del requisito del uso de placebo en pruebas de fármacos para el sida se
debió a años de movilizaciones sociales por parte de activistas del sida. Estos
argumentaban que el uso de placebos en pacientes con sida era algo antiético
y que su utilización se debía únicamente en la necesidad de la industria farmacéutica de cumplir las demandas en cuanto a la eficacia de los medicamentos.
Aunque es imposible asegurar cuáles fueron las motivaciones de la respuesta
por parte de la industria al introducir la RCT en 1960, no hay duda de esta que
ha llegado a aceptar la RCT de todo corazón.
129
La búsqueda de una “economía del conocimiento”
en la Filadelfia desindustrializada
En las décadas posteriores a la II Guerra Mundial, Filadelfia experimentó un
proceso de desindustrialización. Aunque esta tendencia era también evidente a
nivel nacional e internacional, fue particularmente fuerte en Filadelfia debido
a su esencia manufacturera, el aumento de suburbanización en la región, y a su
dependencia de recursos estatales y federales inestables (Goode y Schneider
1994).
La base industrial de la ciudad dependía fuertemente de la producción de bienes
perecibles. En 1950 cerca del 30% de los empleos manufactureros en Filadelfia
pertenecían al sector perecible, mientras que el promedio nacional era del 19%
(Summers y Luce 1988). Estas industrias eran más sensibles a los costos laborales ya que tenían menos capital fijo que los productores de bienes no perecibles,
los cuales eran capaces de responder a los cambios en la tecnología productiva,
así como el flujo de capital. Como resultado, Filadelfia perdió más de su base
manufacturera que otras ciudades. Uno de los sectores más severamente afectados fue el textil y el de vestimenta, los cuales representaban el 25% del total
de empleo manufacturero de Filadelfia en 1947. Entre 1947 y 1986 la industria
perdió más de 97.000 empleos, un impresionante 74% de todos los trabajos en
el sector (Adams et al. 1991, 31). En total, entre 1955 y 1990, Filadelfia perdió
cerca de tres cuartas partes del trabajo manufacturero (Stull y Madden 1990, 22;
Adams et al. 1991, 30).
La dispersión suburbana agravó los efectos de la desindustrialización de la ciudad. La mayor parte de población y empleos se reubicaron en condados aledaños al área metropolitana de la ciudad. Aunque esto no es algo único, los datos
muestran que Filadelfia perdió más actividad económica hacia los suburbios
en comparación al estándar del 42% en áreas metropolitanas a nivel nacional
(Summers y Luce 1988). Entre 1970 y 1980 la ciudad perdió el 11,9% de sus
puestos de trabajo, mientras que en el resto de áreas metropolitanas se dio de hecho un aumento general. El promedio de pérdida para otras ciudades centrales a
nivel nacional era del 6,2%, lo cual muestra un impacto mucho más grande de
la dispersión suburbana en Filadelfia (Goode y Schneider 1994, 30).
Finalmente, los efectos de la desindustrialización en la ciudad se incrementaron
por una disminución en la base imponible, junto con una reducción drástica de
los fondos federales a principios del 1980.
Filadelfia batalló para reposicionarse por medio de una fuerte dependencia de la
economía de servicios, experimentando un incremento en sus finanzas, seguros,
bienes raíces, tecnología, servicios legales y educación. Pero las otras ciudades
130
Roberto Abadie
en el corredor noreste, tales como Nueva York, Washington, Boston y Baltimore, estaban haciendo lo mismo (Goode y Schneider 1994, 31). Pero Filadelfia no
estaba preparada para igualar sus ventajas económicas y políticas, sobre todo en
las industrias de servicios como el transporte y el turismo. Goode muestra que
donde Filadelfia tuvo cierto éxito, como en su estrategia de creación de parques
de investigación y desarrollo centrados en la tecnología, similares a Boston y
Raleigh-Durhamm, la mayor parte del beneficio no fue para el centro de la ciudad sino para los suburbios, especialmente en el corredor de Princeton y por la
Ruta 202 cerca de King of Prusia, un distrito de negocios secundario.
A pesar de los contratiempos, Filadelfia sigue siendo competitiva en el cuidado
de la salud, la educación superior, y en particular, la investigación biomédica y
farmacéutica. La ciudad es solo superada por Nueva York, como sede principal
de las escuelas de medicina; con más de 25 hospitales e instituciones auxiliares.
Filadelfia también cuenta con dos importantes universidades. Una de las historias más exitosas en el cambio hacia una economía de servicios, ha sido la capacidad de la ciudad para atraer a las grandes empresas farmacéuticas que trabajan
con los departamentos de investigación de universidades locales. Si bien existe
una cierta competencia, sobre todo desde Baltimore y Boston, la tradición de la
ciudad como un importante centro farmacéutico le da una ventaja competitiva
en la búsqueda de una economía del conocimiento. En la actualidad, las principales compañías farmacéuticas internacionales como GlaxoSmithKline, Wyeth,
Merck y Bristol-Meyers Squibb tienen su sede o realizan investigaciones en
pruebas clínicas dentro del área metropolitana de Filadelfia.
Ciencia, capital y regulación gubernamental en la
creación de la industria farmacéutica americana
Filadelfia ha sido el centro de la industria farmacéutica en el país desde principios del siglo XIX, cuando las primeras industrias químicas se establecieron.
Hasta 1812 Estados Unidos había importado medicinas de Gran Bretaña, pero
la guerra interrumpió este proceso y creó oportunidades para los boticarios locales. De acuerdo con Liebenau, muchas farmacias pudieron expandirse a laboratorios y así comenzar una producción a gran escala con relativa facilidad, ya
que la industria tiene bajos requerimientos de capital y se necesita un conocimiento general de la práctica farmacéutica. La sencillez de los procedimientos
también permitió una considerable diversificación, lo que facilitó el desarrollo
de mercados más amplios y el uso estratégico de determinadas líneas de productos según la demanda (Liebenau 1987, 12). Algunos farmacéuticos formados en el extranjero fundaron muchas de las nuevas empresas en la segunda
década del siglo XIX. Ya para el siglo XX, estas empresas llegaron a dominar
131
la industria químico farmacéutica estadounidense. Un buen ejemplo son Smith,
Kline & French, que habían adquirido su licencia farmacéutica en 1829, y para
mediados de siglo ya estaban sólidamente establecidas. Fue alrededor de esta
época que Filadelfia y Nueva York se convirtieron en los principales proveedores de fármacos, principalmente importados desde Londres, que se distribuían a
través de redes de comercialización para satisfacer la demanda urbana y rural.
La Guerra Civil representó una gran oportunidad para la industria en Filadelfia,
que según el censo de los fabricantes, mostró un crecimiento significativo entre
1860 y 1870. Según Liebenau, el número de establecimientos de fabricación
de medicamentos, extractos y fármacos aumentó de 173 a 292; el número de
personas empleadas, más que se cuadruplicó, de 1.059 a 4.729; mientras que
la inversión de capital creció incluso más, pasando de US $ 1’977.385 a US
$ 12’750.809. Después de la guerra, la Powers & Weightman, Rosengarten &
Sons, Smith Kline, Wyeth, y otros fabricantes menores se expandieron. Por la
década de 1870, los fabricantes de medicina en Filadelfia, con la ayuda de los
adelantos en comunicaciones y transporte, dominaron la región y suministraron
a la mayor parte del mercado del Sur y el Oeste. Capaces de aprovechar los
mercados nacionales en 1890, muchas compañías farmacéuticas crecieron sustancialmente, desplazando así a competidores menos exitosos. En Filadelfia, la
Smith Kline creció en detrimento de la Wyeth y otras empresas, para convertirse en el distribuidor más importante de la ciudad. Otros actores regionales también ganaron considerable fuerza local y nacional. Además, la Squibb y Merck
en Nueva York, así como Parke Davis, Lilly y Upjohn, también ampliaron sus
mercados.
Como algunas empresas crecieron, sus laboratorios comenzaron a emplear
científicos que salían de las escuelas de medicina y que habían adquirido conocimientos científicos sobre procesos bacteriológicos y bioquímicos. La posición
de Filadelfia como un centro médico excepcional, jugó un papel importante al
atraer la atención de la industria farmacéutica hacia la ciencia médica. Sin embargo, las empresas no comenzaron inmediatamente a producir medicamentos
basados en principios científicos, en su lugar, asumieron “la apariencia más que
la esencia de la medicina científica” (Liebenau 1987, 41). Por lo general, las demandas de la industria farmacéutica a la ciencia no dieron lugar a la instalación
de laboratorios basados en ciencia. A pesar de las pretensiones científicas de la
industria, los laboratorios no se parecían a los centros de investigación de sus
homólogos en Alemania.
Desde el principio, la industria farmacéutica en los Estados Unidos fue una
mezcla de ciencia y negocio (Balis 2002). En Alemania, su desarrollo se basa
en premisas diferentes. La química orgánica comenzó en 1860, cuando fue descifrada la estructura molecular de los compuestos básicos del carbono. En la
132
Roberto Abadie
segunda mitad del siglo XIX, Alemania se expandió y mejoró su formación
de químicos. Fueron estos científicos quienes fundaron una industria química
orgánica. Su investigación en productos a base de alquitrán de hulla −después
de 1880− condujo a una industria de fármacos sintéticos. La aspirina fue de
los primeros y más exitosos productos farmacéuticos alemanes. Desde líneas
de investigación similares, Paul Ehrlich, llegó a desarrollar el Salvarsan, un
fármaco eficaz para el tratamiento de la sífilis. La industria alemana mantuvo
su conexión con sus raíces científicas y fue controlada hasta la segunda década
del siglo XX por una junta directiva con formación técnica. El vínculo entre
la formación académica y la industria se mantuvo fuerte. Alemania dominó el
mercado químico internacional y era casi el productor exclusivo a nivel mundial de tintes a base de alquitrán de hulla y otros medicamentos hasta la I Guerra
Mundial.
Por el contrario, los Estados Unidos tuvieron orígenes tecnológicos relativamente poco sofisticados y carecían de una fuerte conexión entre la formación
académica de los químicos y la nueva industria química.7 En muchas formas,
el uso de la ciencia significaba simplemente un esfuerzo para incrementar la
estandarización de los fármacos. Uno de estos esfuerzos fue la Farmacopea de
Estados Unidos, publicada cada diez años, conteniendo una descripción exhaustiva de medicamentos y preparados. El otro era el Formulario Nacional,
que contenía fórmulas farmacéuticas de uso corriente.
En el curso de sus esfuerzos de reformar la medicina, la Asociación Americana
de Medicina (AMA) estableció el Consejo de Farmacia y Química en 1905. El
objetivo del Consejo era invitar a los médicos a que se manifiesten en contra
de las fuerzas que resistían el avance de la “terapia racional”. También tenía la
intención de desalentar el uso de los medicamentos patentados por los médicos.
El Consejo estableció las normas que permitían a los médicos prescribir con
confianza medicamentos éticos o de prescripción. También fue un intento por
parte de la AMA para conseguir un cierto grado de control disciplinario sobre
la industria farmacéutica. En 1906, la AMA estableció su propio laboratorio
químico con la cooperación de la Asociación Farmacéutica Americana. De esta
manera, publicó sus propias definiciones de medicamentos aceptables, así como
los parámetros para un análisis apropiado y las normas sobre fármacos. Entonces, solo los medicamentos que hayan sido aceptados para su inclusión podrían
ser anunciados en revistas médicas profesionales. Con la aprobación de la Ley
de Alimentos y Medicamentos de 1906, las normas de la Farmacopea y el Formulario Nacional adquirieron fuerza legal.
7. Para una descripción más completa de la relación entre la farmacología académica e industrial
ver Swann 1984.
133
De acuerdo con Liebenau, la estandarización, el empleo de científicos e incluso
un laboratorio pequeño, no necesariamente implicó un cambio significativo en
la perspectiva de las compañías durante la última década del siglo XIX (Liebenau 1987, 46). Este autor sostiene que la industria farmacéutica utilizó la ciencia
como un dispositivo de promoción y comercialización, y que el conocimiento
científico no se incorporó en el proceso de desarrollo de fármacos. Sin embargo,
Liebenau reconoce que en la primera década del siglo XX, muchas compañías
farmacéuticas estadounidenses habían adoptado la ciencia no solo en el plano
teórico sino también en sus líneas de producción. Muchos de sus productos
salieron de laboratorios y las empresas destacaron sus cualidades científicas,
la ciencia de la calidad (Liebenau 1987, 79). Estos laboratorios basados en la
ciencia, ayudaron a aumentar la estandarización de los fármacos, lo que atrajo
a los médicos, dando así a las empresas una ventaja competitiva. Además, el
uso de la ciencia en los laboratorios farmacéuticos ayudó a la industria para
diferenciar sus productos de los fármacos de los “charlatanes”, mejorando así la
apariencia de las compañías farmacéuticas y dándoles su característica imagen
moderna y científica.
La Ley de Alimentos y Medicamentos que regula la producción de fármacos
había exigido veracidad en las etiquetas. Para cumplir con la ley, cada medicamento tiene que ser probado con precisión y su contenido claramente descrito
en la etiqueta. Este requisito hizo de los equipamientos de laboratorio, un gasto necesario para todas las compañías de medicamentos éticos, que a la vez,
aceptaron la necesidad de hacerlo como una forma para diferenciarse de los
fabricantes de medicinas de patente. Los fármacos se dividen en dos categorías:
los patentados y los éticos (por prescripción). Los medicamentos patentados
eran sustancias de propiedad exclusiva. Su fórmula se mantenía en secreto y se
los enunciaba solo al público en general. En cambio los medicamentos éticos se
anunciaban a los profesionales médicos, se les entrega su composición así como
la información de patente. Sólo los medicamentos patentados eran envasados.
Para los fármacos éticos, el farmacéutico o el médico prepararían la receta. No
existía, sin embargo, ninguna estipulación asociada a la cantidad de la prescripción. El farmacéutico podía hacer lo suficiente para una familia entera o un
paquete completo y vender la receta médica al público en general (a menos que
el medicamento contuviese opio).
La Ley de 1906 de Drogas y Alimentos fue una respuesta a la demanda de que
las regulaciones estatales fueran estandarizadas, esto, a través de la presión de
las grandes empresas farmacéuticas como Smith, Kline & French. Las empresas deseaban explotar su cuasi monopolio en algunos mercados, así como las
instalaciones de sus laboratorios, para reducir la competencia eliminando a los
pequeños productores (Liebenau 1987). Liebenau sostiene que la Ley de Alimentos y Medicamentos para racionalizar el sector, fue lo que obligó a los pro-
134
Roberto Abadie
ductores más pequeños a dejar el negocio, ya que no podían costearse el equipamiento adecuadamente. Las grandes industrias farmacéuticas insistieron en un
alto nivel de pureza. Como resultado de la legislación, el número de empresas
que competían en el mercado, se redujo, mientras que las grandes compañías
con laboratorios sofisticados continuaron prosperando.
Una alianza entre las compañías farmacéuticas éticas y la medicina se había
estado forjando en nombre de la ciencia y en oposición a los medicamentos
patentados. El laboratorio de análisis ya estaba bien equipado con el cambio de
siglo. Los laboratorios realizaban dos funciones: la protección de las compañías
frente a la compra de materias primas inferiores en calidad y la estandarización
de sus productos terminados.
Así pues, la industria farmacéutica avanzó con la ayuda de las nuevas tecnologías, ambiciones científicas y regulaciones gubernamentales. La I Guerra Mundial proporcionó un incentivo político para el gobierno de los Estados Unidos
a suspender patentes alemanas, permitiendo a las empresas estadounidenses
acumular mayor capital mediante la producción de medicamentos previamente
patentados en Alemania. Podemos ver de esta manera las complejas interacciones entre el desarrollo del capital, las regulaciones gubernamentales, así como
la ciencia y la medicina. Con el inicio de la I Guerra Mundial, los suministros
procedentes de Alemania no eran fiables, induciendo además a Estados Unidos
a producir sus propios productos químicos y medicamentos. Los productores
de fármacos usaron la retórica patriótica para promover que se derogue las patentes alemanas, pudiendo así utilizar tecnología alemana para desarrollar una
industria química estadounidense (Balis 2000), solo las grandes empresas se
beneficiaron de este movimiento ya que la industria se había vuelto muy técnica
y sofisticada, además, se requería un equipamiento considerable, así como inversiones grandes de capital fijo.
La industria farmacéutica había emergido de la II Guerra Mundial aún más
fuerte que antes. Grandes contratos gubernamentales y la adquisición de las patentes, proveyeron las bases para el crecimiento. Ayudados así, por los recursos
significativos que se generaron gracias a la adquisición de las patentes alemanas
en 1920, fue entonces que las compañías de fármacos comenzaron a construir
complejas instalaciones de investigación. La compañía G. D. Searle abrió un
laboratorio en 1924, le siguieron la Smith, Kline & French en 1925, y posteriormente la Burroughs Wellcome (EUA) en 1928. Otras empresas con un mínimo de personal de investigación se expandieron en los años 1920 y 1930. El
Instituto de Investigación Terapéutica fue abierto por Merck en 1933, luego un
laboratorio de investigación por Eli Lilly en 1934; el Instituto de investigación
médica por Squibb en 1938 y el Laboratorio de Investigación Abbot en el mismo año (Swann 1995, 81). Las aplicaciones industriales de la química orgánica
135
en los Estados Unidos se volvieron una parte importante solo después de que
las estructuras burocráticas e industriales se habían desarrollado, y a raíz de eso,
se desarrolló también una forma de administración industrial (Balis 2000, 34).
Diferentes fusiones y adquisiciones de compañías en la industria química en la
década de 1920 llevó a estructuras de gestión más fuertes, así como a la expansión científica (Liebenau 1987). El negocio de productos farmacéuticos se desarrolló en el contexto de la naturaleza cambiante del capitalismo americano, pero
se formó también por el rápido desarrollo de la farmacología, que surgió como
una disciplina académica importante durante finales del siglo XIX y a principios del siglo XX. Por otra parte, la relación entre la farmacología académica e
industrial cambió significativamente durante los años de entre guerra, esto tuvo
un efecto profundo en la forma del negocio de los fármacos emergentes.
Para muchas compañías farmacéuticas, la retórica de la ciencia es una forma
importante de redefinición, reposicionamiento y legitimización de sí mismos.
Esto refleja un cambio en la estrategia de marketing, así como cambios en los
productos. En este contexto, tal vez sea comprensible por qué los farmacólogos
académicos en los Estados Unidos se habían distanciado de la industria farmacéutica, por temor a la explotación comercial. Con el tiempo, la necesidad
de financiamiento, junto con el asiduo cortejo por parte de la industria, logró
romper su resistencia (Swann 1988).
Luego de la II Guerra Mundial, la industria experimentó un período de crecimiento, así como mayor especialización en ciertas líneas de productos en
particular. Grandes fabricantes que antes de la guerra ofrecían miles de diferentes productos, ahora habían enfocado sus esfuerzos en apenas unos pocos.
Las pequeñas empresas que querían prosperar, tenían un fuerte incentivo para
fusionarse con empresas más grandes, si es que querían mantenerse dentro de
la producción de medicamentos éticos. A pesar que la demanda de penicilina
y antibióticos durante la guerra había acelerado la organización de la empresa
farmacéutica, lo que impulsó la investigación y el desarrollo de productos a una
escala sin precedentes, Liebenau argumenta que las nuevas estructuras, que implican comercialización, investigación, así como una relación entre la industria
con los científicos académicos y los médicos, ya se habían construido mucho
antes, específicamente durante los años que precedieron a la Gran Depresión
(Liebenau 1987, 134).
La economía de servicio y la aparición
de los sujetos de investigación profesionales
El cambio hacia una economía de servicios en Filadelfia tuvo dramáticos efectos, como en muchas otras grandes zonas urbanas, no solo en la parte superior
136
Roberto Abadie
de la estructura social, sino también en la parte inferior. Si para los empresarios
profesionales bien educados, la nueva economía ofrecía nuevas oportunidades,
esto no era cierto para las ocupaciones en el nivel inferior. El cambio hacia un
sector de servicios, en el que el 75% de la fuerza laboral está empleada hoy dentro del área metropolitana de Filadelfia, no compensaba totalmente la pérdida de
empleos manufactureros. Por otra parte, la economía de servicios proveía empleos con pocos o ningún beneficios de salud, o de jubilación, y por supuesto,
salarios más bajos. Al mismo tiempo, se produce una pérdida de las habilidades
de la fuerza laboral, haciendo que el aprendizaje industrial sea algo del pasado.
Como resultado, los trabajadores de la economía de servicios se mueven de un
trabajo a otro, sin la necesidad de adquirir nuevas habilidades que puedan conducir a su ascenso profesional.
Uno de los efectos más lamentables durante la transición de una economía industrial a una economía de servicios en Filadelfia, ha sido la aparición de una
masa de trabajadores vulnerables, desempleados o en condiciones laborales
precarias. Este grupo, junto con otras personas de todo el país, contribuye a
llenar los espacios en la industria emergente de las pruebas clínicas. Dicho proceso ha sido documentado ampliamente por Rajan, quien describe cómo los
trabajadores desempleados, dentro de la Economía de las Pruebas, en la India,
son sometidos a regímenes especulativos de la investigación científica y la acumulación de capital.
Así es, en Mumbai, se puede ver cómo esta “desproletarización” forzada,
como consecuencia de un cambio en el modo de producción de la fabricación al capitalismo comercial, conduce a la muerte virtual de toda una industria y favorece la creación de una nueva población de sujetos de intervención
terapéutica experimental (Rajan, 2005, 26).
137
7. La ética y la explotación de los pobres
en ensayos de investigación clínica
Traduciendo el riesgo
El formulario de consentimiento informado es la fuente más importante
de información sobre la fase I de pruebas clínicas. En él se detalla el diseño, propósito, procedimientos, riesgos y beneficios para los seres humanos. Como se mencionó en el capítulo 3, los voluntarios se perciben a sí
mismos como bien informados o muy bien informados sobre los riesgos
en las pruebas en los que han participado. La revisión de una encuesta
semiestructurada que realicé entre 18 conejillos de Indias profesionales,
confirma esta percepción. De los que habían participado, entre los seis
meses anteriores hasta un año, dos tercios de los encuestados habían recordado al patrocinador del estudio, el fármaco o fármacos en prueba, así
como los objetivos y los principales riesgos mencionados en el formulario de consentimiento informado.
Durante mi trabajo de campo, también tuve la oportunidad de dar seguimiento
a numerosos conejillos de Indias profesionales en diversos entornos. Les había
entrevistado después de haber recibido el formulario de consentimiento informado para ser aceptados en la prueba y otra vez, después de que lo hubiesen
firmado, al momento de iniciar la prueba. Michael, cuyo caso fue presentado en
el capítulo 1, ofrece un buen ejemplo de la forma en que los voluntarios entienden y responden al formulario de consentimiento informado. Él fue expuesto
por primera vez al formulario, luego de haber sido seleccionado para entrar en
la prueba, en este punto tuvo una entrevista con una enfermera certificada que
le explicó los componentes básicos de la prueba. Unos días después de estar en
Jefferson, durante el primer día de pruebas, Michael y otros voluntarios tuvieron la oportunidad de hacer preguntas sobre el formulario de consentimiento
informado antes de firmarlo. Lo conocí después de haber recibido el formulario,
y él me dijo que tenía problemas para comprenderlo. Era muy largo, dijo. Él no
le hizo preguntas a la enfermera que se lo había entregado. Sabía quién era el
patrocinador, pero no sabía cuál era el propósito del estudio. Y si bien reconoció
que el estudio era una Prueba Aleatoria Controlada (PAC), como la mayoría
de las pruebas, se confundía debido al complejo diseño que incluía diferentes
139
dosificaciones del fármaco y grupos de control. Al revisar el formulario, se dio
cuenta que el fármaco había sido probado antes en perros y ratas. Aunque no
pasó nada con las ratas, un perro había muerto. Le pregunté acerca de esto. ¿Estaba preocupado? No, no lo estaba, me dijo. Él tan solo me había mencionado
el hecho porque no sabía qué pensar al respecto. La dosis que mató al perro era
una dosis mucho más grande de la que él debía tomar. Finalmente, Michael no
podía describir el cronograma que consistía de un número de días dentro de un
estudio de modalidad paciente interno en el Jefferson, después, había un receso,
para luego ir a una segunda parte, una vez más, como interno. Lo que Michael
sí recordaba muy bien era que se trataba de un estudio de dos semanas como
paciente interno en el hospital Jefferson y que iba a recibir 2.700 dólares al
término de la prueba.
Después de que Michael tuvo su primer receso de la prueba, nos reunimos de
nuevo y hablamos acerca del formulario de consentimiento informado de la
prueba. Esto era solo a dos semanas después de que recibió por primera vez dicho formulario y pocos días después de haber comenzado las pruebas; esta vez
Michael tuvo una mejor idea de los objetivos de estas, así como de su diseño y
riesgos. En respuesta a mi pregunta, dijo que entendía la prueba mejor a medida que avanzaba. Como hemos visto en el capítulo 3, la interacción con otros
conejillos de Indias, antes y durante la prueba, desempeña un papel crucial en
la formación de la comprensión de los voluntarios sobre la prueba; su diseño,
programación, organización y riesgos.
Además, el tiempo es importante en cómo se forma la comprensión de los voluntarios sobre una prueba. El conocimiento de Michael aumentó con el tiempo,
cuando se le entregó por primera vez el formulario de consentimiento informado, luego de haber sido aceptado, pero antes de participar, entendía muy poco.
Después de la firma y de haber participado en la prueba, comprendía mucho
más. Al final de la prueba, era capaz de narrar todos los pormenores acerca de
los objetivos del estudio, el fármaco a prueba, el calendario y los riesgos.
Durante la prueba, el formulario de consentimiento informado también había
cambiado. Luego de haber comenzado el estudio, Michael recibió otra copia
del formulario anunciando algunos cambios en el protocolo. Quince nuevos
miembros se habían añadido al estudio y el patrocinador estaba en la obligación
legal de informar a los voluntarios de cualquier modificación, a Michael no le
preocupaba este cambio. Sin embargo, otro cambio sí le afectó. Ahora, él iba
a recibir un bono extra de US $ 700 por su participación. Me dijo que estaba
contento con el dinero, pero también se preguntó ¿por qué se le está dando
dicha suma? ¿había algo riesgoso o desagradable sobre la prueba? No es que él
estuviera preocupado. Me dijo: “dinero fácil”.
140
Roberto Abadie
El formulario de consentimiento informado provoca una serie de respuestas y
angustias entre los conejillos de Indias. Algunas de sus ansiedades son el producto de la información incompleta o errónea sobre el diseño y los riesgos asociados
con la prueba. Una fuente de preocupación, como hemos visto con Michael, son
los cambios introducidos en el formulario de consentimiento informado, una vez
que la prueba ya se ha iniciado. Canadian Guinea Pig, con unos pocos ensayos
en su haber dentro de los Estados Unidos, se percibe a sí mismo como muy bien
informado acerca de los riesgos que podría enfrentar, pero los cambios en el formulario también le preocupan. Le pregunté qué tan bien informado se considera
acerca de los riesgos y los beneficios de los ensayos,
Por lo general, muy informado. A veces el formulario no es muy claro. La
mayoría de las ocasiones es porque escriben todos esos procedimientos y
luego añaden cosas más tarde, en el último minuto, y así, cambian el consentimiento informado. A veces sucede cuando el estudio está a punto de
iniciarse, a veces sucede cuando el estudio ya ha comenzado, eso molesta a
mucha gente (Canadian Guinea Pig, 4 de julio de 2004).
Otra fuente de preocupación para los conejillos de Indias profesionales es la
difícil jerga científica en el formulario.
Ellos tienen que decirte todo lo que está sucediendo. Te dicen lo que ha
pasado hasta entonces con el medicamento desde que fue puesto a prueba
y luego, te hablan de las cosas que probablemente no te van a pasar. Mucha
gente tiene este problema con el consentimiento informado. Creo que mi
temor en relación con el riesgo, no es tanto lo que ellos saben y no me están
diciendo, sino lo que ellos no saben (Spam, 28 de julio de 2004).
La preocupación de Spam no es que el científico puede retener información
sobre los riesgos, sino, la incertidumbre de las investigaciones que hacen que la
evaluación del riesgo sea incierta. Una de las principales incógnitas de la fase I
en estudios, como se mencionó en el capítulo 1, es la dificultad de extrapolar los
resultados toxicológicos de los animales a los humanos. El que una sustancia
haya demostrado no ser tóxica para los animales, no significa necesariamente
que no es tóxica para los seres humanos, que es precisamente para lo que la
prueba de fase I está diseñada. Este tipo de riesgos están integrados en el diseño
estructural de las pruebas. Dicho elemento perturba a Spam y a los otros conejillos de Indias. Al comentar sobre este tema, Dave Onion me dijo: “yo sé lo que
eso les hace a las ratas”, dando a entender que él no sabía sobre los efectos en
seres humanos.
Las respuestas de los conejillos de Indias en el proceso de consentimiento informado, reflejan su malestar por haber sido pagados para participar en la investigación clínica. Como he demostrado en los capítulos anteriores, no es el avance
científico o el altruismo lo que les motiva a ser voluntarios. Sin ninguna ilusión
141
sobre las verdaderas intenciones de la industria farmacéutica en la investigación
de fármacos, los voluntarios solo se dedican a la economía de prueba para obtener ganancias económicas. Ellos son muy conscientes de la mercantilización de
los cuerpos y, como hemos visto, también resienten el trato deshumanizado que
reciben como sujetos de investigación. Aunque se definen como trabajadores en
una relación contractual, también ven que la relación tiene elementos de explotación y coerción, y como Frank Little ilustra, el formulario de consentimiento
informado también tiene el mismo aspecto.
Creo que es una relación fundamentalmente coercitiva, cada vez que el
dinero se intercambia por un servicio, incluso si este servicio es consensual, la persona que necesita el dinero para sobrevivir entra en una relación
coercitiva, no hay manera de evitarlo. Así que, debido a eso, ya sabes, es
una relación coercitiva y así, estoy consintiendo participar, no estoy siendo
obligado a hacerlo, pero necesito el dinero, y ellos lo saben. Es una relación
de negocios. Es una relación contractual, ciertamente no estoy haciéndolo
desde la pura bondad de mi corazón y no me están pagando por la bondad
de sus corazones, me están pagando porque saben que es la única forma
en que van a hacer que la gente participe en sus estudios. No hay muchas
personas allá afuera, que estén dispuestas a que les pongan medicamentos
experimentales en su cuerpo por el puro placer de hacerlo. Por lo tanto,
creo que por lo que realmente le están pagando a las personas es porque
hay mucha gente allá afuera y tomar medicamentos experimentales es una
manera fácil de hacer dinero. Por lo tanto, las compañías farmacéuticas que
están haciendo esto, están explotando la necesidad de dinero que tiene la
gente (Frank Little, 12 de septiembre de 2004).
Mercantilización y ética en los ensayos
de investigación con conejillos de Indias
profesionales
He argumentado que la industria farmacéutica niega la mercantilización el cuerpo en ensayos clínicos de investigación, al emplear un número de giros semánticos para ocultar la identidad de sus sujetos. Por lo tanto, los sujetos de investigación profesionales se convierten en “voluntarios remunerados”, compensados
por su “tiempo y esfuerzo”. Del mismo modo, los formularios de consentimiento
informado contienen lenguaje muy técnico y evitan las referencias con respecto
a los riesgos, el sufrimiento y la muerte. Scott, un amigo cercano y colaborador
de Helms que ha participado en ensayos clínicos en Filadelfia durante más de
diez años, explica su inquietud sobre este punto:
Tienes que ir [a los médicos y a ver al personal] con tus demandas, no estoy
diciendo que debas hacerlo a manera de confrontación, pero hay que ir con la
142
Roberto Abadie
mentalidad de que estas personas están acá, y que tú estás aquí abajo, tienes
que asegurarte de que tu comunicación sea apropiada para este tipo de relación. Esto no quiere decir que vas a gritarles, pero ir y decir: “Bueno, no voy
a hacer el estudio hasta que se explique ¿qué es una reacción anafiláctica?”.
Este es un ejemplo de un estudio que hice alguna vez. Ellos simplemente
leyeron el consentimiento informado y decían cosas como: se trata de un
estudio de fase I por primera vez en humanos, que se había probado ya con
animales. Así que la enfermera continuó leyendo acerca de que la dosis que
aplicada 20 veces más de la proporción normal, produjo una reacción anafiláctica en el 60 % de los animales. Entonces yo le pregunté: “¿Qué es una
reacción anafiláctica?” ella se detuvo, “bueno, es cuando el corazón deja
de latir y sus pulmones dejan de respirar”, entonces le dije: “¿Eso significa
que estás muerto” a lo que ella respondió: “siempre y cuando no se lo pueda
revivir, sí”. ¡Es bueno saber esas cosas! (Scott, 3 de junio de 2004).
Al desafiar la redacción de los formularios de consentimiento informado, exigiendo un lenguaje menos técnico y más comprensible para referirse a los
procedimientos y los riesgos, así como al recuperar la dignidad y el valor del
trabajo que realizan como conejillos de Indias profesionales, los voluntarios
traen la mercantilización al primer plano de la fase 1 en pruebas clínica de investigación. Su reconocimiento de la mercantilización de sus cuerpos los lleva
a cuestionar la ética de la investigación en pruebas clínicas bajo los actuales
marcos institucionales. Como mostré en el capítulo 2, el Guinea Pig Zero intentó proporcionar una narrativa de las circunstancias históricas y presentes de
los sujetos de pruebas en la investigación biomédica, desde el punto de vista del
conejillo de Indias y en defensa de sus intereses. Uno de sus temas principales
es la promoción de normas éticas que reflejen las preocupaciones de los voluntarios en lugar de representar la visión de la industria farmacéutica, u otros
grupos institucionales. Helms, el editor, cubrió una serie de casos históricos de
abusos en seres humanos. También prestó particular atención al proceso de consentimiento informado, convirtiéndolo en uno de los criterios más importantes,
que para la redacción de los informes sobre las calificaciones que recibieron los
sitios de investigación. Helms señaló que las leyes y reglamentos no pueden
proteger adecuadamente a los voluntarios. Reafirmó su identidad anarquista,
que fue compartida por la mayoría de los conejillos de Indias profesionales
en West Philadelphia. En su visión de la ética de la investigación biomédica,
Helms se basa no solo en las instituciones existentes sino en la posibilidad de
acciones organizadas individuales y colectivas por parte de los propios sujetos:
Los tribunales no van a protegerte, el gobierno no va a protegerte. Toma
ventaja del número de gente, toma ventaja de asociarte con otros cuando
la industria farmacéutica espera que los sujetos no se agrupen; ten mucho
cuidado, evita situaciones como las pruebas de drogas de serotonina, evita
los fármacos psiquiátricos como a la peste. En otras palabras, las autoridades, los reguladores, los tribunales, no están allí para protegerte si eres clase
143
trabajadora o un conejillo de Indias, o quien quiera que esté en el extremo
inferior del tótem. Es tu cerebro, tu estrategia y la habilidad para agruparte,
y sobre todo, no creer nunca en ellos, no creer nunca en las autoridades, tú
crees en ti mismo y lo que es verdadero acerca de ti mismo (Helms, 15 de
enero de 2005).
A pesar de la cohesión ideológica entre los anarquistas y otros radicales voluntarios, algunos miembros tienen puntos de vista ligeramente diferentes del rol
de los órganos legales y regulatorios para salvaguardar el bienestar y el tratamiento ético de los sujetos de pruebas en la investigación. Aunque todos poseen
la misma identidad como conejillos de Indias derivada en parte, de experiencias
similares, así como puntos de vista cercanos sobre la mercantilización en la fase
I de investigación, algunos miembros expresaron la convicción pragmática de
que las instituciones pueden desempeñar un papel positivo para protegerlos.
Por supuesto, que de muchas formas no confío en ellos. En el fondo son los
que en verdad hacen el dinero. Pero al mismo tiempo, debido a que quieren
hacer dinero, hasta cierto punto no creo que van a ser honestos conmigo por
la bondad de su corazón, sino que van a ser honesto conmigo porque quieren
proteger sus intereses. Así que en este sentido espero que la información que
me dan acerca de los efectos secundarios, por lo tanto, sea muy precisa, ya
que ellos no quieren ser golpeados por un gran juicio. Visto desde este punto
de vista, confío en ellos y no, como lo he dicho, no se trata de empresas
altruistas que están ahí afuera para hacer el bien, es porque quieren proteger sus propios intereses y no quieren ser golpeados por una gran demanda
(Frank Little, 12 de septiembre de 2004).
Shon, otro voluntario, expresó la misma convicción acerca de los efectos positivos de la regulación estatal:
Yo creo que hay una pregunta interesante que se ha planteado sobre la regulación estatal. Mientras estaba trabajando en la conducción de camiones
en California, me di cuenta de que el reglamento sobre conducción de camiones era mucho más débil que otros tipos de normas de conducción, así
que quería hacer algo al respecto dentro del contexto de las muertes en el
sitio de trabajo y también por hacer algo “anti” estatus. Lo que pasa es que
la investigación biomédica es más regulada y estoy feliz de que sea regulada
en la medida como lo es ahora, sobre todo en comparación con la investigación anterior realizada en prisioneros o durante el experimento Tuskegee.
Confrontando con la historia, estoy muy contento por la intervención del
Estado en esto. También puedo imaginar una sociedad en la que la regulación se llevaría a cabo por organizaciones y no por el Estado, a través de la
participación de ciudadanos comprometidos y juntas independientes (Shon,
2 de junio de 2004).
144
Roberto Abadie
Los puntos de vista de Frank y Shon sobre la regulación gubernamental no están
totalmente en desacuerdo con sus creencias radicales. Tal vez sus posiciones
deberían ser vistas como una diferencia táctica, y parten del reconocimiento
común de que a veces el sistema es capaz de proteger contra los peores abusos
en la investigación. Shon también reconoce que las protecciones éticas para los
sujetos de investigación han evolucionado en las últimas décadas, llegando a un
nivel que no tuvieron las generaciones anteriores.
El consentimiento informado entre los voluntarios
Como los conejillos de Indias profesionales, los pacientes con VIH que participan en la OPBC también cuentan con el formulario de consentimiento informado como un medio para obtener información en cuanto al diseño de la
prueba, sus objetivos, riesgos y beneficios. Además, los pacientes en la OPBC
consultan con sus doctores personales o con el personal médico a cargo, acerca
de la prueba antes de tomar alguna decisión. Esto refleja una diferencia importante entre estos dos grupos. Como hemos visto, mientras que los conejillos de
Indias profesionales no confían en los científicos de la industria farmacéutica,
los voluntarios en la OPBC tienen una relación de confianza con sus doctores e
investigadores. Sin embargo, un pequeño grupo de voluntarios afroamericanos
en la OPBC, tienen preocupaciones con respecto a la ética de las pruebas y se
preocupan por abusos que en el pasado involucraban a voluntarios afroamericanos, específicamente en Tuskegee. Estos pacientes confían en sus doctores
pero no creen que estos revelen toda la información sobre los riesgos. Los voluntarios expresaron que si percibían que los investigadores no estaban siendo
completamente francos, ellos no participarían en la prueba.
Cuando comencé mi trabajo de campo en la primavera de 2004, todos los voluntarios ya habían iniciado las pruebas clínicas. Desafortunadamente, esto evitó que pudiese observar cómo ellos entendían el formulario de consentimiento
informado al momento de firmar. Como resultado, no pude darles el mismo
seguimiento que había hecho con los conejillos de Indias profesionales que participaron en pruebas de fase I. De todos modos, los datos que recolecté de la encuesta que hice a esta población, dio algunas pautas acerca de su conocimiento
sobre la prueba, sus objetivos, diseño, riesgos y beneficios.
La mayoría de los 20 pacientes entrevistados en la OPBC declararon que se
veían a sí mismos como bien informados o incluso muy bien informados sobre
los riesgos que afrontaban cuando se hicieron voluntarios. La mayoría de los
pacientes fueron capaces de reconocer claramente la prueba en la que se hallaban, los objetivos, el fármaco o los fármacos involucrados, y los principales
riesgos y beneficios. Algunos tuvieron dificultades en reconocer quién era el
145
patrocinador de la prueba. En lugar de nombrar la institución que apoyaba el
estudio, ellos mencionaron a su doctor en la OPBC o el investigador principal
del estudio, o incluso con mayor frecuencia, al personal que veían regularmente
cuando visitaban el lugar para una cita de seguimiento. Esta confusión no tiene consecuencias prácticas y puede que refleje la compleja organización social
dentro de la OPBC, donde las investigaciones “industriales” se realizaban conjuntamente con las pruebas “comunitarias”.
Este alto nivel de entendimiento no es sorprendente dado el hecho que los pacientes con VIH, como vimos en el capítulo 5, se enrolan en pruebas como parte
de su estrategia para hacer frente a la enfermedad. Las pruebas son una oportunidad para obtener acceso a los fármacos y mejor atención médica, así como
un esfuerzo para ayudar al avance en la comprensión del virus y su tratamiento.
Como se mencionó en el capítulo 6, muchos voluntarios tienen experiencia con
organizaciones comunitarias, una experiencia que les ha vuelto “consumidores” empoderados que toman un rol activo en su tratamiento médico. Algunos,
por ejemplo, han culminado programas educativos comunitarios en la OPBC u
otros lados, y están familiarizados con la ética de la investigación biomédica en
las pruebas con VIH.
No es posible comparar los efectos de la compensación económica entre procesos de consentimiento informado de los conejillos de Indias profesionales en
pruebas fase I y los pacientes con VIH. Como se mencionó, los pacientes voluntarios con VIH eran enrolados luego de la entrevista y el diagnóstico, mientras
que algunos conejillos de Indias habían estado participando en pruebas durante
meses, o incluso años. La diferencia en tiempo moldea la manera en la que los
participantes recuerdan sus experiencias, así como sus relatos en cuanto a los
procesos relacionados al formulario de consentimiento informado. Por otra parte, las diferencias en el diseño de prueba existen no solo para los dos grupos sino
también para los voluntarios con VIH en la OPBC. Por ejemplo, SMART que
estudia los efectos de la interrupción controlada de tratamientos con fármacos,
en tanto que otras pruebas como la Tipranavir-Norvir estudiaban la eficacia de
combinar diferentes fármacos.
La amplia diferencia en la compensación económica también explica las actitudes contrastantes en cuanto a la ética de la investigación en pruebas y hacia el
proceso de consentimiento informado. Los conejillos de Indias son muy críticos
en cuanto al consentimiento informado y el panorama ético existente. En contraste, a excepción de aquellos que mostraban cierta inquietud frente a abusos
en el pasado, los voluntarios con VIH estaban despreocupados al respecto. Ellos
confían en sus doctores e instituciones y están esperanzados en que las pruebas
clínicas les ayuden a mejorar su condición o que al menos contribuyan a los
avances científicos, y en algunos casos, ambos. Como vimos en el capítulo 6,
146
Roberto Abadie
la compensación económica juega un rol importante al motivar a una tercera
parte de los pacientes a participar en pruebas sobre VIH. Sin embargo, no fue
el impulso primario, no moldeó su identidad o su actitud frente a las pruebas.
El dinero y la ética en la OPBC
Como se mencionó en el capítulo 6, las Juntas de Revisión Institucional observan y resguardan los derechos de los pacientes, asegurándose de que el proceso
de consentimiento informado sea seguido correctamente. Primero, la JRI decide
si es viable la propuesta de prueba involucrando a pacientes VIH antes de realizarse. Una vez aprobada la prueba, la JRI se asegura de que los procedimientos
de consentimiento informado sean seguidos adecuadamente y el consentimiento de los participantes se obtengan antes de comenzar la prueba. Ahora exploraré cómo la JRI local aborda los procesos de consentimiento informado y cómo
su relación con la poderosa industria farmacéutica crea un potencial conflicto
de intereses.
La JRI le da un gran valor a la investigación, pero algunos de sus miembros sospechan de los motivos por parte de la industria farmacéutica al querer realizar
experimentos sobre VIH.
No he estado envuelto anteriormente con ningún órgano regulador, pero creo
firmemente en el valor de la investigación. Y puede que siempre me muestre
escéptica frente a los motivos de las grandes compañías farmacéuticas. Me
preocupa el hecho que dichas compañías estén haciendo una cantidad inapropiada de dinero al producir un producto tan importante como es un medicamento. Realmente creo que la investigación es fundamental para hacer
mella en la epidemia (Presidente de la JRI, 17 de agosto de 2004).
Este respaldo de la presidente de la JRI, refleja el compromiso con la investigación y ha sido característico de la organización desde su fundación por un grupo
de médicos de VIH y activistas que creían, que sin la participación comunitaria
en la investigación, el progreso sería muy lento. Por otro lado, la presidente de
la JRI es una abogada en apoyo comunitario y una activista, y su preocupación
en cuanto a la industria farmacéutica con fines de lucro, muestra la ansiedad de
las organizaciones comunitarias con respecto a los estudios del sida con fines
comerciales, ya que según ellos, la industria hace difícil que pacientes de escasos recursos económicos tengan acceso a fármacos prometedores, tanto dentro
como fuera del país.
El investigador principal (IP) de OPBC, que a la vez es el enlace con los ensayos de la industria farmacéutica, aunque reconoce la contribución de dicha
industria, también tiene una visión más matizada de esta relación. Al principio
147
parece respaldar plenamente el papel de la industria farmacéutica en la lucha
contra el VIH:
Es evidente que en el VIH, el interés de los pacientes es lo que realmente
importa para nosotros. Como ustedes saben, los avances del VIH han sido
impulsados por la industria. Todos los medicamentos en el campo del VIH,
y que salvan vidas, no fueron fabricados por el Instituto Nacional de Salud
(INS) u organizaciones federales. Todas las pruebas, pruebas de resistencia,
pruebas de carga viral, se desarrollaron por compañías de la industria. Así
que, lamentablemente, estamos obligados a colaborar con la industria, ya
que son los principales actores en este campo. Y si queremos ser una entidad dedicada a la investigación de vanguardia, no hay escapatoria, debemos
colaborar con la industria y eso es lo que está pasando. A diferencia de los
estudios que realiza el Centro de Control de Enfermedades (CCE) y sus vacunas, por ejemplo, o los estudios epidemiológicos en los que el CCE es
muy fuerte y nos gustaría colaborar con el gobierno; cuando nos referimos
al VIH, si no tienes una buena relación de colaboración con las compañías
de la industria, no eres nadie.
Las personas que realizan ensayos clínicos para la industria son investigadores y nos ocupamos de la parte científica, más que de la parte de marketing.
Cuando hacemos las pruebas no estamos colaborando con la gente de marketing. Se trata de la colaboración científica con la empresa farmacéutica
y los científicos son científicos dondequiera que se encuentren, en primera
instancia son científicos. Son muy objetivos y muy decentes, su integridad
es incuestionable, no tratamos con la comercialización, no tenemos nada que
ver con el marketing. Es sobre todo, con el comité científico de la compañía
con quienes nos relacionamos (IP, 27 de abril de 2004).
Yo sentía la emoción del investigador principal debido a los recientes avances
en las investigaciones farmacéuticas que involucran fármacos contra el VIH.
Como doctor, muy respetado y querido por sus pacientes, piensa que los nuevos
fármacos le ofrecen la posibilidad de mejorar las oportunidades terapéuticas
de sus pacientes, prolongando sus vidas y mejorando su calidad. Como investigador, él estaba claramente inspirado por los avances científicos. Me dijo de
manera muy entusiasta que “todos los fármacos de VIH que son de verdad salvavidas han sido desarrollados por la industria farmacéutica. El Centro de Control de Enfermedades o el Instituto Nacional de Salud realmente no han hecho
contribuciones significativas”, él percibe que los científicos que trabajan para
la industria farmacéutica son objetivos, su integridad incuestionable. La retórica del IP está fuertemente influenciada por los discursos científicos que hacen
hincapié en el valor de la neutralidad, la objetividad y el progreso. Sin embargo,
activistas de la comunidad del VIH han desafiado este punto de vista, con el argumento de que la ciencia, la ideología y la política juegan un papel importante
en la investigación de medicamentos contra el VIH. En particular, activistas co-
148
Roberto Abadie
munitarios han denunciado las contribuciones que el gobierno federal ha hecho
en la investigación básica a través del CCE y el INS, contribuciones que han
llevado a descubrimientos de los que posteriormente se apropiaría la industria
farmacéutica. Desde este punto de vista, el sector público ha subsidiado fuertemente a la industria farmacéutica mediante la financiación de investigaciones
costosas, pero esenciales, y que fueron la base para desarrollo de medicamentos
dentro del sector privado. Los movimientos comunitarios contra el VIH también han denunciado los sesgos raciales, de clase y de género en la investigación
de pruebas clínicas de medicamentos contra el VIH realizadas por la industria.
De igual forma, estas organizaciones consideran poco ético el uso de placebos
en ensayos clínicos de VIH, lo que aleja a los pacientes de las terapias disponibles y que tanto necesitan.
Estos activistas forzaron a la industria, a mediados de 1990, a un cambio en
su diseño de las pruebas, probando un fármaco experimental en contra de una
terapia VIH existente, en lugar de utilizar simplemente un placebo. La presión
social por parte de los defensores de la comunidad VIH también obligó a la
industria y al gobierno a reconocer que los ensayos sobre el VIH también necesitaban incorporar más afroamericanos y mujeres en la investigación del VIH
para reflejar la expansión real de la epidemia.
A pesar del apoyo que muestra el IP hacia la investigación farmacéutica, él no
está dispuesto a dar a la industria un cheque en blanco. Al igual que la presidente de la JRI, reconoce que “desgraciadamente estamos obligados a colaborar
con las empresas de la industria, ya que son los principales actores en este campo”. De manera estratégica, él ve a la industria como el frente “vanguardista”
en investigación, una situación de la cual OPBC también puede beneficiarse. Al
igual que los activistas comunitarios, el IP sugiere que los ensayos de la industria están frecuentemente diseñados para maximizar reclamos comerciales en
lugar de producir nuevos conocimientos:
RA: Mi pregunta se enfoca en lo siguiente. En un estudio ustedes tienen
Tipranavir y en otro Norvir. ¿Son estos de la misma compañía?
IP: No. Tipranavir es de Boehringer-Ingelheim y Norvir es de Abbott. No es
necesario que ambos fármacos pertenezcan a la misma compañía. De hecho
en la mayoría de las pruebas no lo son, excepto por las pruebas que involucran cierto régimen específico. Cuando se requiere una comparación entre
regímenes, usualmente los fármacos cuyos regímenes están siendo comparados, vienen de la misma compañía que diseña la prueba. Así que en la prueba
se intenta usar tantos fármacos de la misma compañía como sea posible. Con
la mayoría de los fármacos es así. Por ejemplo, estamos haciendo una prueba
para GSK y estamos comparando Kaletra con Lexiva. La columna vertebral
aquí son entonces Abacavir y 3TC, una combinación manufacturada por la
149
GSK, y no es Tipranavir y 3TC, que es hecha por otra compañía. Así que
la compañía que diseña el estudio tiende a hacer de su propio fármaco la
columna vertebral de su estudio.
Esa es toda la idea, comparar un fármaco con un régimen preferido para ver
si le va bien o no. Pero la columna vertebral, es decir, los otros dos fármacos, (usualmente comparar dos fármacos involucra aplicarlos en el mismo
brazo), puede que no sea la mejor opción para el paciente. Si tuvieras la
oportunidad de diseñar la prueba, a veces uno se pregunta si eso es lo mejor
para el paciente, ahora que sabemos lo que se prefiere y lo alternativo. Pero,
una vez más, estás siempre aprendiendo. Cada vez que realizas una prueba
aprendes más acerca de las combinaciones.
Como podemos ver, los investigadores así como los miembros de la JRI son
ambivalentes con respecto a las pruebas de la industria. Ellos reconocen los
beneficios que pueden derivar de una relación con la industria, pero al mismo
tiempo temen que el interés por el lucro pueda influir en la investigación. Estas
inquietudes se reflejan particularmente en su perspectiva del proceso de consentimiento informado. Las decisiones en cuanto a cuáles pruebas deberían ser
aceptadas y cuáles no, muestran algo de la tensión entre el deseo de avances
científicos y terapéuticos, frente a la necesidad de proteger a los voluntarios.
La JRI local también se preocupa de los efectos de la creciente mercantilización
del cuerpo, debido a los incentivos económicos usados para reclutar a pacientes en pruebas. Aunque es mínimo en la OPBC, la presencia cada vez mayor
de recompensas materiales se percibe como una “influencia indebida” y una
amenaza potencial a los procesos de consentimiento informado, en el cual se
supone que los voluntarios deben ser capaces de evaluar los riesgos y beneficios
independientemente de otros factores.
Bueno, siempre estoy preocupada acerca de la influencia que las compañías
farmacéuticas pueden comprar, debido a que tienen muchísimo dinero. La
idea de la compensación al paciente es algo tramposa, porque estás pagándole al paciente 20 dólares cuando realmente esperas hacer millones. Por otro
lado, quiero que los participantes hagan un balance entre riesgos y beneficios
por ellos mismos, no quiero que este balance esté influenciado por el dinero.
Mi pensamiento es que si me ofreces un montón de dinero, en lugar de un
poco, es muy probable que yo quiera cerrar un ojo a los riesgos, en verdad
eso es lo que me preocupa. No quiero que los participantes desestimen los
riesgos, entonces el consentimiento informado debe ser íntegro (Presidente
de la JRI, 17 de agosto de 2004).
El análisis de riesgos versus beneficios debería ser un procedimiento estándar
para los voluntarios y la JRI utiliza este criterio para evaluar si una prueba
merece involucrar sujetos de investigación. Este criterio, que en primer lugar
150
Roberto Abadie
fue establecido en el Código de Núremberg en 1948, ha sido desde entonces
ampliamente adoptado. Los beneficios que se esperan de una prueba, deben
exceder a los riesgos para los voluntarios. La JRI de la OPBC considera la relación entre riesgos y beneficios como la base para poder decidir acerca de una
prueba, pero en primer lugar toma en consideración si es válida la pregunta que
esta investigación pretende responder:
Pensamos acerca de esto en términos de análisis: primero, evaluamos si es
que hay una pregunta científica, y si esta es válida. Luego, analizamos los
riesgos y beneficios de un estudio. Haciendo un paréntesis: echemos un vistazo al estudio Tuskegee, ¿era esa una pregunta científica valedera? Bueno,
no sé si la pregunta misma era inválida, pero si hablamos acerca de los riesgos y los beneficios, entonces estamos pasándonos de la raya. Así que pienso
que siempre se debe plantear la incógnita de si la pregunta a investigar es
válida. Por otro lado, si echamos un vistazo a los experimentos durante la
II Guerra Mundial, ¿estaban ellos haciendo una pregunta válida? Las investigaciones estaban dispersas por todos lados y no había controles, posiblemente ni siquiera existía tal pregunta válida. Creo que el caso Tuskegee nos
da mucho que pensar con respecto a preguntas que valgan la pena, tal vez sí,
tal vez no. Pero si nos refiriésemos a estos casos en términos de análisis de
riesgos versus beneficio, entonces estos experimentos habrían recibido un no
absoluto (Presidente de la JRI, 17 de agosto de 2004).
Aunque no es necesario decirlo, no había ciencia detrás de Tuskegee. Sin embargo, la observación de la presidente de la JRI ilustra la manera en la que aborda el tema. Si la pregunta a investigar no tiene validez, entonces el análisis de
riesgos versus beneficios es irrelevante, así pues, no es ético exponer a sujetos
de investigación para probar un punto sin sentido. Sin embargo, decidir si es
que la pregunta tiene algún valor científico, presenta problemas para un organismo compuesto por miembros profesionales y profanos.
RA: Cuando fui a una de las reuniones de la JRI, quedé muy sorprendido
por la calidad de la discusión, todo el mundo estaba realmente involucrado.
Usted es una abogada: ¿cómo evalúa las informaciones científicas?
Presidente de la JRI: Es algo difícil. Somos afortunados de tener un equipo
de doctores con gran conocimiento y una representación de los consumidores muy consiente. Debido a que obviamente no soy médica, mi rol es traer
las cosas a un nivel incluso más básico. Así que dígame usted, ¿qué es lo
que ellos enseñarían? ¿cómo esto ayudaría a la situación?, y desde el primer
instante en que se analiza un estudio, nos percatamos que este estudio beneficia más a la compañía farmacéutica que a los pacientes, entonces es lo más
probable que no lo aprobemos.
Uno de los aspectos de mayor consideración para la JRI cuando se evalúa la
validez de una pregunta científica, es que la prueba debería estar diseñada
151
para responder a dicha pregunta pero no para responder a los intereses de
mercado de la industria farmacéutica. Así pues, todo protocolo de investigación que llega para la aprobación de la JRI es analizado y pasa por un escrutinio, manteniendo en mente el interés de la industria de sacar el fármaco
al mercado.
Algunas [pruebas] eran demasiado riesgosas, pero la mayoría de protocolos
que hemos rechazado son similares a los que he mencionado. La idea es
esta: Nosotros observamos la pregunta que se hace, ¿es esta una pregunta
válida o es una pregunta que realmente está diseñada solo para mejorar el
marketing de la compañía farmacéutica? Bueno, no lo llamemos marketing,
más bien “una mayor demanda de su fármaco” ¿está la prueba estructurada
de tal manera que los resultados solo sean favorables? ¡Caray! Tomar dos
de sus fármacos en combinación es mejor que tomar solo uno. Entonces,
ahora, ellos pueden vender dos tipos de fármacos. Nos preocupa más cuando
vemos protocolos que están diseñados simplemente para mejorar la reputación de un fármaco o una compañía, en lugar de ser un beneficio para los
participantes (Presidente de la JRI, 17 de agosto de 2004).
La JRI ha rechazado numerosas pruebas “industriales” en los últimos años, debido a que no pudieron demostrar el mérito científico o terapéutico, o porque
son impulsadas por intereses de marketing, que no proporcionan una respuesta
claramente definida. Cuando el IP recibe un estudio de “X” compañía farmacéutica y siente que no es adecuado dentro de la OPBC, no lo regresa a la compañía, en su lugar, lo envía a la JRI, de esta manera se puede matar un proyecto
sin quedar mal con la industria farmacéutica.
Sí, nosotros llevamos el protocolo del proyecto a la reunión de la JRI. Es
una manera más justa de hacerlo. Cuando quieres matar un proyecto puede
ser un éxito hacerlo en las reuniones de la JRI. Pero también ha sucedido
que alguna vez he querido promover un estudio de fármacos de riesgo y la
JRI lo prohibió. Me ha pasado y te lo digo, la JRI percibe las pruebas con
fármacos experimentales como estudios de alto riesgo. Este estudio se trataba de un nuevo medicamento que ellos [la industria farmacéutica] querían
comenzar a estudiar de inmediato para determinar su perfil de seguridad y
la dosificación correcta, lo que lucía como toda una prueba fase II, idea que
no le gustó a la JRI en aquel momento. El problema era que no les gustaba
la idea de que una compañía farmacéutica quería primero saber sobre la farmacocinética de la droga, lo que conllevó a su rechazo por parte de la junta
(IP, 27 de abril de 2004).
De acuerdo con el investigador principal (IP), la Junta de Revisión de la OPBC
puede llegar a ser tan recelosa cuando se trata del bienestar de los pacientes,
que incluso ha cerrado proyectos que el IP consideraba viables. Para ellos, las
pruebas que únicamente pretenden estudiar la seguridad de un medicamento, no
presentan beneficio terapéutico alguno para los pacientes, en lo que respecta a la
152
Roberto Abadie
JRI. La mayoría de los ensayos realizados en el OPBC son con medicamentos
que ya se encuentran en las últimas etapas de desarrollo o que ya están en el
mercado y se están probando para una aplicación diferente.
Lo que parece inusual en el funcionamiento de esta JRI local es que, a diferencia de otras que han sido criticadas por seguir un enfoque más legal y formalista
frente al consentimiento informado, los miembros de la junta en la OPBC participan en una discusión que va más allá de las cuestiones formales y del marco
legal. Como ilustran las declaraciones de la presidente de la JRI, un grupo de
pacientes, usuarios y miembros profesionales participan por igual en un debate
sobre la validez de una prueba, en un intento de distinguir entre el mérito científico y los aspectos meramente comerciales de la misma. Sin embargo, el enfoque de la OPBC frente al consentimiento informado de los voluntarios para los
ensayos de VIH parece estático. Se supone que una vez que se firma el formulario de consentimiento informado, el voluntario ha comprendido plenamente
su contenido. Cabe recalcar que este enfoque de la JRI frente al consentimiento
informado refleja una práctica habitual entre otras juntas dentro y fuera del país.
Hay un formulario de consentimiento informado actualizado si las cosas deben cambiar, pero desde el punto de vista jurídico, el problema con la noción
del consentimiento informado como una instancia en lugar de todo un proceso, es que si luego de unirte a una prueba dices “ahora lo entiendo mejor”,
quiere decir que hay indicios de que antes no lo entendiste por completo,
entonces, si entendías menos, ¿estabas realmente claro de lo que acababas
de firmar? Si es así, la prueba fue no autorizada y eso nos pone frente al
tema de la responsabilidad. Tienes que fijar una marca en el tiempo, yo veo
la responsabilidad desde este momento presente hacia adelante. Y si es que
llegas más tarde y vuelves a decir: “Bueno, ahora lo entendí incluso mejor”,
¿entonces la anterior vez tampoco estaba autorizada? Es ahí que todas las
preguntas de responsabilidad te vuelven loco.
Creo que el consentimiento informado es un documento legal. El objetivo
del consentimiento informado es tener claro que hay un momento en el que
se les dio la opción, sí o no, y que el participante tuvo la oportunidad de manifestar lo que quería (Presidente de la JRI, 17 de agosto de 2004).
Así pues, la presidente de la JRI de la OPBC propone que el carácter legal del
formulario de consentimiento informado, no tiene impacto negativo en la participación de los voluntarios en pruebas. Por el contrario, ella ve a este carácter
legal como protector de los derechos de los sujetos de investigación, debido a
que cualquier violación contra el proceso de consentimiento informado puede
conllevar fuertes penalidades y juicios en contra del transgresor. “Si mi deseo,
como trabajador de la industria farmacéutica, es protegerme, entonces puedo
beneficiarme incidentalmente si me aseguro de que el paciente ha entendido
el proceso con claridad, porque la única forma en que puedo protegerme es
153
si lo he explicado todo claramente a usted −el paciente−, entonces todo está
bien y todo el mundo está feliz” (Presidente de la JRI, 17 de agosto de 2004).
Además, el presidente de la JRI cree que la ausencia de conflictos de intereses
entre los miembros asegura la independencia de la junta frente a las presiones
de la industria:
Somos una JRI completamente sin conflictos. Nosotros no nos beneficiamos
del dinero para las investigaciones que se le da a la OPBC. Uno de los miembros trabaja en la biblioteca del sida y también es miembro de la OPBC, pero
su salario y su puesto no dependen de las investigaciones de la OPBC. En
cuanto al resto de nosotros estamos empleados independientemente, somos
miembros de la comunidad independientes y así no podemos ser influenciados por los dólares de las farmacéuticas. De hecho, la firma para la que yo
trabajo no acepta dinero de las farmacéuticas. No lo requerimos, ni lo aceptamos, por lo cual tratamos de ser, no quiero decir puros porque entonces
hay un indicador de que si haces lo contrario eres impuro, digamos, lo más
imparciales que se puede.
Creo que si observamos algunas JRI de otras instituciones, donde todos los
miembros son empleados de la misma agencia, existe una correlación directa entre el dinero cobrado y el número de investigaciones aprobadas. Ahora,
si comparas esto con nuestra JRI, donde ninguno de sus miembros tiene
motivación económica para estar en la junta, hay una gran diferencia. Si la
OPBC cerrase sus puertas mañana, por supuesto que esto sería algo muy
desafortunado para la comunidad, pero ni a mí ni a los demás miembros de la
junta nos afectaría para nada, económicamente hablando. Pienso que la mejor manera de proteger a los pacientes es tener una junta completamente libre
de conflictos. En este sentido, nosotros siempre hemos sido independientes,
siempre hemos tomado en cuenta la participación de los consumidores, asegurándonos de que ellos tengan igual oportunidad para analizar los riesgos
y los beneficios.
Una función importante de la JRI es asegurarse de que el formulario de consentimiento informado siga las normativas para la protección de los sujetos de
investigación. El formulario debe describir detenidamente el tipo de diseño de
la prueba, sus objetivos así como los beneficios y riesgos. Debería ser claro
para el voluntario que él o ella pueden rechazar la participación o abandonar la
prueba en cualquier momento. Además, opciones de tratamiento alternas deben
preverse, en caso de que algún voluntario decida no unirse a la prueba
La JRI de la OPBC le da enorme importancia a que estos requerimientos sean
observados en cada uno de los formularios de consentimiento informado que
les llega como parte del proceso de petición para realizar una prueba nueva.
Sin embargo, la JRI no supervisa directamente la firma del formulario por parte
del paciente, esta es la responsabilidad del investigador principal. En la OPBC,
154
Roberto Abadie
son el investigador principal o la enfermera en jefe quienes están a cargo de que
estos procedimientos se cumplan.
La enfermera en jefe a cargo del estudio SMART, uno de los ensayos más grandes en la OPBC, explica cómo se obtiene el consentimiento informado de sus
pacientes:
En cuanto mis pacientes sigan viniendo, cada visita que hacen les hablo al
respecto del formulario de consentimiento informado antes de que comience
el estudio, es un recordatorio de lo que se trata dicho estudio, les recordamos que la asignación se realiza al azar. Les pregunto si tienen inquietudes.
Todo el tiempo les digo que esto es voluntario y creo que los pacientes en
el estudio SMART, hasta donde yo sé, de todos modos tienen una buena
comprensión de lo que sucede (Jefa de enfermeras, 25 de agosto de 2004).
Aunque el formulario de consentimiento informado sigue ciertas normas legales, algunos ensayos tienen un diseño más complejo que otros y esto se refleja
en el formulario. La prueba SMART, por ejemplo, distribuye de manera aleatoria a su población en dos grupos de voluntarios, los del primer grupo recibieron
su medicamento para el VIH y los del segundo grupo no recibieron ningún
medicamento a menos que sus defensas contra el VIH cayeran debajo de ciertos
niveles preestablecidos. La enfermera en jefe fue muy cuidadosa en asegurarse
de que los pacientes incluidos en el ensayo entendieran los conceptos abstractos
como “asignación al azar”, un aspecto clave en el diseño del estudio.
Ellos pueden no entender el concepto, es por eso que utilizo el ejemplo de la
moneda. Se lanza una moneda y se puede obtener cara o cruz, así les explico
lo que significa la idea. Uno es verde, el otro es rojo, verde significa que
sigas, rojo significa detenerse. Trato de hacerlo en un idioma que puedan
entender. Además, tenemos un centro de medios de comunicación inteligente que es muy amigable con el paciente y tiene una buena descripción del
proceso de consentimiento informado, de lo que se trata el estudio y su duración. Se filman entrevistas a pacientes reales que tienen preguntas y luego
se pueden ver en los videos, es realmente agradable (Jefa de enfermeras, 25
de agosto de 2004).
Como resultado de estos esfuerzos, el personal de la OPBC parece confiar en
que la mayor parte de los pacientes son conscientes del diseño, objetivos, riesgos y beneficios de la prueba. Su IP lo resume con este punto de vista:
La mayoría de los pacientes que hemos tenido en los ensayos, entendían en
lo que se estaban metiendo Algunos pacientes pueden tener poco entendimiento de lo que se desea de ellos y por lo general todo eso se trata de aclarar
antes de entrar en la prueba, pero nunca he encontrado un paciente que tuviera una comprensión contraria o diferente, al punto de decir: “¿Sabes qué?
155
eso no es lo que entendí”. Personalmente, nunca he tenido tal experiencia,
pero sucede. He oído hablar que sucede.
Ética y explotación
La compensación económica para los sujetos en pruebas, es una presencia creciente en la biomedicina, así pues, los ensayos clínicos ofrecen un lugar adicional para la comercialización del cuerpo. Dado que el uso de prisioneros fue
prohibido en 1980, la industria farmacéutica ha basado su expansión en la contratación de sujetos pagados para satisfacer sus necesidades. Este cambio ha
dado lugar a la aparición de una nueva clase de voluntarios llamados conejillos
de Indias profesionales. Mi argumento es que la profesionalización de los sujetos en pruebas clínicas, explota a un grupo de sujetos de investigación pobres,
subvirtiendo así, los principios éticos básicos y las directrices que regulan la
participación de los sujetos de pruebas en la investigación.
El 12 de julio de 1974, la Ley Nacional de Investigación dio como resultado la
creación de la National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research –Comisión Nacional para la Protección
de Sujetos de Pruebas en Investigación Biomédica y Conductista. El 18 de abril
de 1979, la Comisión emitió el Informe Belmont. El informe comienza con
una breve introducción de los principios y directrices para investigaciones que
involucren seres humanos, seguida de una sección que delimita la práctica y la
investigación. La siguiente sección que describe los principios éticos principales: el respeto a las personas, beneficencia y justicia. La última sección describe
la aplicación de estos principios en el proceso de consentimiento informado, la
evaluación de riesgos y beneficencia, así como la selección de los sujetos.
La existencia de los sujetos reclutados por el mercado, en pruebas clínicas fase
I, desafía el principio de justicia. Según el documento, una injusticia ocurre
cuando “algunos de los beneficios a los que la persona tiene derecho, se niegan
sin ninguna buena razón, o cuando alguna carga se impone indebidamente”
(1979, 5). Por supuesto, no hay ninguna mención de la profesionalización de los
sujetos, ya que esto aún no era evidente cuando se publicó el informe, pero diría
que la participación de los sujetos profesionales en la investigación de prueba
es injusta, ya que agrava la situación de un grupo de sujetos de investigación
pobres, sin ofrecerles ningún beneficio terapéutico. Asimismo, poner la carga
de probar la seguridad de un fármaco sobre los hombros de los conejillos de
Indias, también parece contravenir el artículo 19 de la Declaración de Helsinki,
que señala, que una investigación médica está éticamente justificada si existe
una posibilidad razonable de que la población en la cual se lleva al cabo dicha
prueba, se verá beneficiada por los resultados.
156
Roberto Abadie
Los sujetos pagados no se benefician de la investigación ya que son saludables y
no tienen necesidad de los medicamentos que están probando, y también porque
al estar desempleados o subempleados, no tienen seguro médico y no serían
capaces de costearse dichos medicamentos una vez que salgan al mercado. La
carga sobre los sujetos de investigación se ve empeorada por la incapacidad
de la JRI para controlar la participación de los voluntarios pagados en la fase
I de pruebas. Las JRI rara vez tienen la posibilidad de hacer una inspección en
el sitio para verificar las condiciones de las pruebas. Este problema se agrava
cuando la JRI es “contratada” por la misma Contract Research Organization
(CRO) para supervisar las pruebas de la industria farmacéutica. En cuanto a
la FDA, por lo general inspecciona menos del uno por ciento de los ensayos
clínicos que se realizan en el país (Elliot y Abadie 2008). Además, los sujetos
que sufren lesiones no son compensados por su dolor y sufrimiento, o por la
pérdida de algún empleo, aunque en algunos casos, como los de Ellen Roche y
Jesse Gelsinger (un paciente de 18 años que murió en 1998 después de presentarse como voluntario para una prueba de terapia genética en la Universidad de
Pensilvania), los acuerdos legales, que por lo general ocurren de forma extra
judicial, por fuera de los tribunales, han proporcionado compensaciones a las
familias. En su mayor parte, los sujetos no pueden pagar la asistencia legal necesaria para luchar por sus derechos, permitiendo que los abusos de la industria
farmacéutica queden sin respuesta.
El reclutamiento en el mercado ha creado un grupo de sujetos de investigación
vulnerables, dependientes y fácilmente explotables. Como ilustra este estudio,
las pruebas son percibidas como un negocio por parte de la industria farmacéutica, así como por parte de los sujetos. Pero la pobreza de los sujetos y su dependencia de los ingresos, los deja en una situación de gran desigualdad frente
a la industria farmacéutica.
El dinero motiva a los sujetos a entrar en los ensayos, pero también es utilizado
estratégicamente por la industria para inducir al cumplimiento. Los participantes no son remunerados en su totalidad a menos que terminen la prueba, incluso
pueden recibir una sustancial bonificación por la terminación, lo que obliga a
los participantes a aceptar condiciones difíciles, incluyendo riesgos que posiblemente sean mayores que lo que se había esperado. Para los participantes
que no son residentes locales y, por lo tanto, han incurrido en gastos de viaje
y alojamiento incluso antes de ser aceptados, el abandonar una prueba es más
difícil que para los voluntarios locales. Por el contrario, los sujetos que viven
en un área con abundante suministro de pruebas, pueden permitirse abandonar
cierto estudio, aun sí reciben una remuneración prorrateada, y con la misma
facilidad, se inscriben en otro con más beneficios económicos. Los conejillos de
Indias anarquistas que viven en West Philadelphia constituyen, en cierto modo,
un grupo privilegiado de sujetos profesionales. Muy bien informados y con
157
una postura sólida en contra de la industria farmacéutica, están dotados de una
saludable dosis de cinismo y precaución. Pero más importante aún, disponen de
alojamientos baratos, sin familias que mantener y gastos bajos; ellos se pueden
permitir esperar por una mejor oportunidad, una prueba menos riesgosa o más
lucrativa. Sin embargo, el hecho de que todos los conejillos de Indias anarquistas a quienes entrevisté hayan admitido haber participado en al menos una
prueba que ellos consideraron demasiado riesgosa, o que las condiciones de
trabajo eran malas, y que no pudieron retirarse debido a la compensación, debería preocuparnos en cuanto a potenciales explotaciones futuras de conejillos de
Indias. Para aquellos que viven en zonas con menos oportunidades en pruebas
o que tienen que viajar de un sitio de pruebas a otro en busca de oportunidades,
los incentivos económicos para inscribirse en una prueba arriesgada o aceptar
condiciones de trabajo deficientes, o permanecer en una prueba a pesar de los
posibles efectos secundarios, les coloca en una posición mucho más vulnerable.
Y aunque es inusual, la prensa también ha informado de casos en los que las
CRO han inscrito a indigentes y enfermos mentales, o inmigrantes ilegales en
pruebas que ofrecen incluso peores condiciones de trabajo.
Aunque la compensación financiera no significa necesariamente que los voluntarios estén menos informados sobre los objetivos de la prueba, sus riesgos y
beneficios, la dependencia de los ingresos por la prueba interfiere con la capacidad del sujeto para dar un consentimiento realmente libre para participar en
un estudio. El marco normativo destinado a proteger a los seres humanos, con
la implementación de JRI y un énfasis especial en el consentimiento informado, se inspiró en los valores humanistas y en una reacción a los abusos nazis
durante la II Guerra Mundial. Sin embargo, mi investigación muestra que si
bien el formulario de consentimiento es una condición de salvaguarda necesaria
este supone un sujeto “libre de coacción alguna” que no existe. El proceso de
consentimiento informado tal como está concebido en la actualidad, así como la
JRI, se centra en informar a los sujetos de los objetivos, riesgos y beneficios de
un examen, mas no en la manera en que la prueba se llevará al cabo.
A pesar de estas deficiencias, los juicios recientes han beneficiado a los pacientes y sus familias al tomar en cuenta ciertas omisiones e inexactitudes en el
proceso de consentimiento informado. Como resultado, las empresas e instituciones son ahora más conscientes de la redacción de sus formularios de consentimiento, que incluyen exenciones de responsabilidad cuidadosamente elaboradas. Por supuesto, el lenguaje utilizado, solo maquilla los riesgos y beneficios
de las pruebas clínicas para los participantes.
158
Roberto Abadie
Conclusiones
Viviendo de la economía de la tortura
moderada como sujeto de pruebas
Siguiendo la cadena productiva de las pruebas “primera vez en el hombre” desde
la fase I a la fase III, he explorado la relación entre la creciente mercantilización
de la participación de los voluntarios en los ensayos clínicos y sus efectos sobre
la manera en la que riesgo se construye y gestiona. Mi trabajo ilustra cómo el
reclutamiento o contratación de los sujetos sanos para pruebas ha llevado a un
proceso de profesionalización entre los voluntarios, señalado por la aparición
de un grupo de profesionales, los conejillos de Indias, que proveen a la industria
farmacéutica un suministro regular de cuerpos disciplinados, que tanto necesita,
para poder funcionar en un ambiente de constante crecimiento en el número de
pruebas de fase I. La perspectiva de “dinero fácil y rápido” es suficiente para
motivar principalmente a los pobres o a la clase trabajadora desempleada para
que estos se conviertan en sujetos profesionales. Esto constituye tan solo otro
escalón en la creciente comercialización del cuerpo dentro de la investigación
biomédica, la cual mantiene un mercado para los órganos del cuerpo y sus partes. Aunque los voluntarios son muy conscientes de la mercantilización de sus
cuerpos, este hecho es negado por la industria farmacéutica.
La industria farmacéutica niega la mercantilización mediante el empleo de una
serie de giros semánticos, definiendo a los sujetos como “voluntarios remunerados”, que están siendo compensados por su tiempo y esfuerzo. Sin embargo,
los sujetos pagados tienen conciencia de su situación no como voluntarios, sino
como trabajadores y desarrollan una identidad común basada en las experiencias e intereses comunes. Los conejillos de Indias profesionales encuentran
maneras de expresar su oposición a la mercantilización de los cuerpos y las
condiciones que los deshumanizan, enajenan y explotan. Las formas cotidianas
de resistencia incluyen negativas a seguir los regímenes de dieta y los intentos
de sabotear los resultados de la prueba. La huelga exitosa de los voluntarios en
Jefferson, no solo muestra el potencial para la acción colectiva, sino también los
límites impuestos por su movilidad y fragmentación.
La mercantilización de los cuerpos de los sujetos implica la participación continua en pruebas clínicas, lo que deja expuestos a los conejillos de Indias profesionales frente a riesgos que posiblemente ellos no pueden o no están dispuestos
a reconocer. El mercado moldea la comprensión del tema de los riesgos, así
159
como las respuestas a los mismos. Los conejillos se ven a sí mismos como
“contratistas”, que son empleados para las pruebas individuales y esto hace que
los sujetos profesionales consideren los riesgos existentes en las pruebas a las
que participan, pero estos no toman en cuenta el resultado acumulado de las
interacciones con medicamentos, como resultado de años de participación en
los estudios. Por otra parte, la compensación de la que los sujetos dependen
para mantener sus estilos de vida, parece predisponerles a desestimar los efectos de la participación a largo plazo. Para complicar aún más la situación, al
evaluar los riesgos, los voluntarios construyen una escala que coloca ciertas
pruebas, como las relacionadas con las drogas psicotrópicas y otras drogas percibidas como peligrosas, en la parte superior de la escala, pero en la práctica,
el incentivo financiero les lleva a participar en estas pruebas que consideran de
alto riesgo. Así pues, todos los sujetos admitieron haber realizado al menos una
prueba que consideraban demasiado arriesgada, debido a que la suma de dinero
era demasiado buena como para rechazarla. Algunos pueden inclinarse a abandonar una prueba en particular, debido a los efectos adversos, si es que estos
parecen más graves de lo esperado, pero hacerlo implica una pérdida financiera
importante y por lo tanto, no es una práctica común.
A diferencia de los mineros y trabajadores del asbesto, así como otros trabajadores que ejercen su oficio en ambientes tóxicos o peligrosos, los sujetos de
pruebas están en constante movimiento entre sitios y el trabajo se da de forma
esporádica, lo que hace más difícil para ellos compartir información acerca de
los efectos secundarios, especialmente a largo plazo. Además, ni la industria
farmacéutica, ni la FDA, llevan un registro de la frecuencia y el tipo de pruebas
clínicas que se realizan, por lo que la vigilancia de los efectos es todavía más
difícil.
Aunque la compensación económica también se da a los pacientes que se ofrecen voluntariamente en la OPBC para probar medicamentos contra el VIH, esta
compensación no puede ser comparada con las cifras que reciben los voluntarios en la fase I de investigación. Para los voluntarios de pruebas de VIH, el
dinero no es la motivación principal, ni tampoco lo que da forma a su identidad
o sus experiencias en las pruebas. Los relatos de John, Geraldine y Michael
demuestran que la decisión de ser voluntario en pruebas de VIH es parte de
una estrategia personal de su lucha contra la enfermedad. La prueba les ofrece
la oportunidad de adquirir valiosos conocimientos sobre el funcionamiento del
virus, el estado de su salud, y para Michael, la oportunidad de ampliar los tipos
de terapia luego de años de lidiar con la enfermedad.
El capítulo 7 mostró que la mercantilización moldea el modo en que los conejillos de Indias profesionales perciben y responden al formulario de consentimiento informado. Para este grupo, el formulario provoca inquietudes
160
Roberto Abadie
sobre la explotación y deshumanización que ellos experimentan como sujetos
de investigación pagados. En particular, los conejillos de Indias profesionales
anarquistas demuestran una ética de investigación que se diferencia de aquella
presentada por la comunidad científica. A consecuencia de su hostilidad hacia la
industria farmacéutica, ellos sienten la necesidad de volverse agentes activos en
la evaluación de la información en el formulario de consentimiento informado.
Basados en su propia historia como sujetos de prueba, también consideran que
tienen algo para contribuir sobre el rol de sujetos en las investigaciones con
fármacos.
Para los pacientes de VIH en la OPBC, el formulario de consentimiento informado provoca una respuesta caracterizada no por la desconfianza al sistema
científico, sino por su confianza en los doctores. Finalmente, para su JRI local
y para el personal científico, la posibilidad de conducir pruebas “industriales”
(en contraste con las pruebas “comunitarias”), representa tanto una oportunidad
como un peligro. Las pruebas de la industria son percibidas como un elemento
que podría contribuir al desarrollo de nuevos medicamentos terapéuticos muy
necesarios para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, la
OPBC es una organización con base en la comunidad y la presión de intereses
financieros representa una preocupación. Una “JRI totalmente sin conflictos” es
percibida como una salvaguarda contra presiones excesivas por parte de la industria. Además, sus miembros, pertenecientes a la comunidad así como profesionales, son capaces de desarrollar discusiones formales con relación al proceso de consentimiento informado en torno a la validez del diseño de una prueba.
La Junta se mostró recelosa con cualquier prueba que tan solo quería responder
a las “necesidades del marketing”. Sin embargo, las tensiones entre la demanda
de pruebas industriales y el compromiso de la CBTO con sus pacientes de VIH,
solo aumentan junto con el número de pruebas farmacéuticas.
La mercantilización de la investigación en pruebas clínicas y en particular de
los estudios en fase I, expone a los voluntarios a riesgos nuevos e inesperados
que resultan a partir de su participación continua. La dependencia de sujetos
remunerados también desafía principios éticos esenciales, así como pautas para
la protección de sujetos en investigaciones. La transición desde una población
cautiva a una población reclutada a través del mercado, apunta injustamente a
un grupo socioeconómico en particular, creando un nuevo tipo de la población
cautiva y vulnerable. Esta contradicción a las normas éticas es enmascarada por
la noción existente de un individuo autónomo, libre y capaz de “ser contratado”
de una manera en la que los grupos anteriores de poblaciones cautivas no podían. Esta visión legalista del encuentro entre el sujeto pagado y la industria, se
incorpora en el formulario de consentimiento informado, el cual se ha hecho un
documento legal que confunde y enajena a los sujetos de investigación.
161
La aparición de los conejillos de Indias profesionales de investigación en pruebas fase I en los Estados Unidos, ocurre paralelamente a la aparición de un
modelo globalizado y flexible de la acumulación de capital durante las dos últimas décadas. Los teóricos políticos como Nikolas Rose y Graham Burchell
(1991), muestran cómo estos nuevos regímenes de la acumulación del capital
han surgido en conjunto con nuevas ideologías neoliberales de gobierno, que
transforman las subjetividades de los ciudadanos. Rose ilustra “el aumento de
poder, por parte del cliente como consumidor de servicios de salud, educación,
capacitación, etc. Lo cual especifica los temas a reglamentarse desde un nuevo
ángulo: como individuos y sujetos activos que buscan maximizar su calidad de
vida por elección propia, dando así [a sus vidas] un sentido y valor al punto que
todo esto pueda ser visto como el resultado de la opción que escogieron” (1996,
57). Según Rose, “esta noción de la forma de gobierno neoliberal que requiere
que los objetivos del Estado y de los individuos sean los mismos, asume que la
gente juega un rol de “emprendedores” bajo la bandera de la libertad personal
así como la libertad de elección” (Rose 1996). Como resultado, este nuevo ser
“emprendedor” se vuelve funcional para los intereses del sistema neoliberal,
que puede confiar ahora en economizar para servir a los intereses del capital
global.
Los conejillos de Indias profesionales encarnan la nueva subjetividad requerida
por el gobierno neoliberal. Sus cuerpos flexibles (Martin 1994), disciplinados,
dóciles, con horarios abiertos y movilidad geográfica alta, resultan prácticos y
“disponibles” para servir a las necesidades de una economía regional y global.
Su deseo por esta clase de trabajo y estilo de vida hace de estos sujetos los trabajadores más flexibles que se pueda imaginar, constituyendo este prototipo de
“soldados del capital global” (Mitchell 2003).
Esta podría ser la mayor ironía para los sujetos de prueba anarquistas. Su “emprendimiento” como “auto contratistas” no constituye una “negación” del sistema al cual ellos desprecian, sino uno de los rasgos fundamentales de la mentalidad de gobierno neoliberal. Aunque ellos piensan que se están “absteniendo” de
un sistema al volverse conejillos de Indias, no se dan cuenta de que su habilidad
para hacerlo depende de la misma economía neoliberal.
Existe una imposición neoliberal para que los individuos sientan que ellos tomen sus propias opciones y para que también se adjudiquen la responsabilidad
de sus propias acciones, acciones que en particular pueden colocarlos en gran
riesgo. Como mi investigación ha mostrado, el formulario de consentimiento
informado hace a los sujetos de investigación responsables por sus propias decisiones y a la vez oscurece los posibles riesgos al utilizar giros semánticos y
lenguaje técnico. Creo en la necesidad de ir más allá de los marcos neoliberales
que enfatizan la responsabilidad individual en la toma del riesgo, sustituyéndo-
162
Roberto Abadie
los por un entendimiento más profundo de cómo los deseos corporativos, los
avances tecnológicos y los regímenes neoliberales de gobierno ponen en peligro
a ciertos grupos como los sujetos de investigación.
El desarrollo continuo de una población de sujetos saludables remunerados,
o conejillos de Indias profesionales, demanda una exploración antropológica
de las ramificaciones éticas de la creciente mercantilización del cuerpo en la
investigación de pruebas clínicas. Soy consciente que mi trabajo puede desafiar
intereses poderosos que tratarán de desacreditar mis argumentos principales y
conclusiones. Algunos podrían descartar el papel de conejillos de Indias profesionales en la organización actual de las pruebas en fase I, argumentando
que estos solo representan una pequeña minoría insignificante, en contraste con
la mayoría de voluntarios que tienen motivos únicamente altruistas. Aun así,
como este libro ilustra, lejos de ser un espécimen raro, exótico, los conejillos
de Indias profesionales conforman la columna vertebral de la población sana,
pagada para probar la toxicidad de un medicamento en los Estados Unidos.
Sin sus cuerpos disciplinados, dóciles, ningún proceso sería posible. A pesar
de las negaciones de la industria, los sujetos sanos a los que se les paga, se han
convertido en bienes valiosos ya que las compañías farmacéuticas son ahora
dependientes de los sujetos pobres, vulnerables y fácilmente explotables para
llenar la demanda de sujetos de prueba fase I. El reclutamiento de mercado ha
demostrado ser, al menos desde la perspectiva de la industria farmacéutica, una
manera exitosa para satisfacer sus necesidades. ¿Cómo más podría la industria
encontrar una población, complaciente y lista a ofrecerse para sus pruebas? Y
además, no todo el mundo desea probar la toxicidad de medicamentos que no
necesitan y ser sujetos a procedimientos incómodos así como condiciones de
trabajo degradantes.
Este libro demuestra que la profesionalización de los conejillos de Indias no es
una moda, una cultura esotérica, o un estilo de vida preferido. Los conejillos de
Indias profesionales no son una singularidad o, como algunos sugieren, una patología de la investigación en pruebas clínicas, sino, el producto de las exigencias de la industria farmacéuticas. La investigación farmacéutica se alimenta de
una masa de ciudadanos pobres que se dieron cuenta que las pruebas clínicas
ofrecen una mejor oportunidad que empleos “sin futuro” en McDonald’s u opciones similares ubicadas en el fondo de la nueva economía orientada a los
servicios.
Por supuesto, como he mencionado, los conejillos de Indias anarquistas que
viven en West Philadelphia, son solo un pequeña parte del universo de sujetos
de investigación profesionales. Aunque su visión de la política, de la ética en
las pruebas de investigación y su perspectiva del papel que juegan la industria
farmacéutica y el Estado, no sea compartida por otros conejillos de Indias, todos
163
ellos tienen las mismas motivaciones y experiencias como sujetos, lo que se refleja en su identificación metafórica con los conejillos de Indias. Todos ellos son
sujetos a las mismas rutinas, dolor, aburrimiento y riesgos. Todos reafirman su
condición humana y denuncian la deshumanización y tratamiento impersonal
que ellos reciben como sujetos de la industria farmacéutica.
No sugiero una falta de diferencias entre conejillos de Indias profesionales en
Estados Unidos. Incluso el más pequeño grupo de conejillos de Indias anarquistas no es homogéneo. Las mujeres anarquistas a quienes entrevisté parecían
estar un poco avergonzadas por su participación en las pruebas clínicas y se
mostraban más críticas, no solo de la industria farmacéutica y de las pruebas,
sino también de sus contrapartes masculinas por poner su salud en el peligro y
por contribuir con el negocio de la industria farmacéutica en el desarrollo de
nuevas medicinas.
Recientemente leí un artículo en el New York Times sobre un grupo de estudiantes de una universidad católica en el Medio Oeste que había recurrido a
pruebas clínicas para ganar suficiente dinero para pagar sus crecientes gastos
educativos. Aquel suceso aislado no debería ser sorpresa, los estudiantes siguen
proporcionando un suministro estable de sujetos de pruebas.
Lo que me sorprendió fue que estos voluntarios de un colegio muy católico,
habían luchado con la noción de que la profesionalización de los conejillos de
Indias era “anti natural” y por lo tanto, participar en pruebas clínicas sería un
pecado. Su preocupación no eran los riesgos que podrían encontrar, sino la duda
de si convertirse en un sujeto remunerado sería un pecado o no. Historias como
estas proporcionan indicios de las múltiples realidades detrás de la profesionalización de los sujetos de pruebas.
Apenas hemos comenzado a acercarnos a un entendimiento antropológico de
los sujetos de investigación pagados en pruebas de fase I. Este estudio etnográfico es el primer paso en esta dirección. Los anarquistas blancos varones de
West Philadelphia, que son el tema de este libro, constituyen una sección muy
visible y relevante de la población de conejillos de Indias profesionales, pero
ellos son numéricamente una pequeña minoría. La mayor parte de pruebas en
la ciudad son conducidas sin ellos, en cierto momento, no más de dos o tres
estarán implicados en alguna prueba. Raramente se aventuran a participar en
pruebas fuera del área metropolitana de Filadelfia. Aunque proporcionan una
ventana invalorable hacia la profesionalización entre los sujetos de fase I, ellos
también hicieron esfuerzos para recordarme que los conejillos de Indias profesionales son un grupo muy heterogéneo, unido por sus experiencias similares e
intereses comunes como sujetos de prueba.
164
Roberto Abadie
Tenemos que ampliar el estudio hacia otros grupos: los estudiantes universitarios necesitados de dinero para su escolaridad, el subempleado y el desempleados, incluso exconvictos desempleados, enrolados apenas salen de la cárcel en
Nueva Jersey, o latinos indocumentado que se ganan la vida como sujetos de
prueba en Florida (Elliot y Abadie 2008). A medida que la crisis económica
actual empeora, más grupos se verán tentados para convertirse en sujetos de
prueba, trayendo consigo nuevas preguntas en torno a etnicidad, clase social,
ética, conformidad y explotación.
Los afroamericanos han tenido históricamente mucho recelo con la investigación biomédica, por buenas razones, y esta percepción continúa incluso hoy,
con cifras de reclutamiento relativamente bajas, incluso para estudios de enfermedades que de hecho les afecta desproporcionadamente como el VIH y
la diabetes. Así pues, los afroamericanos pobres constituyen un recurso importante para las pruebas de fase I y son reclutados con regularidad, e incluso
agresivamente, por la industria. ¿Cómo vencen ellos sus dudas y sospechas al
inscribirse en las pruebas? ¿Cuál es su experiencia en pruebas y cómo hablan
de ella? ¿Hay alguna particularidad cuando los comparamos con otros grupos
de conejillos de Indias profesionales? Y finalmente, ¿qué es lo que la participación de los pobres, los afroamericanos y otros grupos étnicos dice no solo sobre
ellos, sino sobre nosotros mismos, sobre la clase de sociedad en que vivimos y
las decisiones que estamos dispuestos a tomar para evaluar la seguridad de los
fármacos que consumimos?
Ninguna pregunta etnográfica de pruebas clínicas en fase I debería dejar a la industria farmacéutica impune. Inicialmente, me había puesto en contacto con un
investigador importante en una firma farmacéutica muy grande para saber cómo
los científicos y administradores pensaban acerca del riesgo y la compensación
financiera en las pruebas clínicas. El investigador, que era epidemiólogo, había
trabajado para la ciudad de Filadelfia durante muchos años antes de asumir su
posición actual, en la cual él era responsable de la vigilancia en la fase IV o de
posmarketing. Si algún efecto adverso es observado con la ingestión de algún
medicamento que ya está presente en el mercado, él debe evaluar si dichos efectos están directamente relacionados con el medicamento, y de ser así, y si los
efectos son serios, él es el encargado de informar a la compañía acerca de estos
hallazgos para que ellos puedan resolver el problema.
Una vez nos encontramos en un parque de la ciudad y tuvimos una agradable
conversación. Recuerdo que me había contado que si una compañía sospechaba
de algún problema en la toxicidad asociada con un medicamento durante las
pruebas clínicas, el problema se intentaría resolver inmediatamente, no solo
porque esta era la manera correcta de tratarlo, sino también porque la compañía
se vería expuesta a perder millones si el mismo problema se revelase años más
165
tarde, cuando el medicamento estuviera ya en el mercado y tuviese que ser retirado. Lamentablemente, el investigador estaba muy ocupado y nunca logramos
encontrarnos de nuevo. Quise preguntarle sobre el retiro del analgésico Vioxx
del mercado en 2004, después de que se demostró que la medicina no era más
eficaz que aquellas ya existentes, y que representaba un riesgo inaceptable de
ataques cardíacos y accidentes cardiovasculares.
Las demandas legales y juicios mostraron que Merck sabía de estos problemas
desde el principio e hizo todo lo posible por negarlos. Aún sigo esperanzado.
Además, el tradicional secretismo que rodea a la industria farmacéutica puede
ser violado de otros modos, utilizando caminos más indirectos. El juicio promovido por los afectados por Vioxx ofrece una oportunidad valiosa para explorar
cuestiones de riesgo, ganancias, pruebas clínicas, el proceso de aprobación de
los medicamentos y la salud de los consumidores. Estos juicios abren un tesoro
escondido de documentos de la industria: notas, memos, mensajes enviados por
correo electrónico y protocolos de procedimientos. Además, algunos científicos, así como reguladores del la Food and Drug Administration ofrecieron sus
opiniones al respecto. La industria farmacéutica no es solo una de las industrias
más grandes, sino también una de las más globalizadas. Su carácter global abre
oportunidades de estudios comparativos de las prácticas farmacéuticas y la regulación gubernamental en la investigación de pruebas clínicas.
¿Puede la política pública proteger a los sujetos
de investigación profesionales?
Una de las fortalezas de la investigación etnográfica es su capacidad de proporcionar una descripción rica y texturizada de un fenómeno. En su mejor momento, esto permite que los relatos de los informantes, analizados y colocadas en el
contexto apropiado, proporcionen una perspectiva hacia la visión y experiencias del grupo, reafirmando nuestra humanidad y cuestionando profundamente
las premisas sociales sobre quiénes somos y cómo vivimos. Además tengo también la esperanza que al describir la estructuración de las prácticas científicas,
médicas, sociales y económicas que hacen posible la participación de sujetos en
la investigación farmacéutica, este libro estimulará el debate y que generará políticas públicas que sean más capaces de proteger a los sujetos de investigación.
El riesgo es una parte inherente de la investigación biomédica y de las pruebas
de fase I en particular. Aunque algunos compuestos estudiados en las pruebas de
fase I han sido aprobados y utilizados por millones de consumidores, otros son
experimentales y solo han sido probados en perros y ratas. Además, el hecho de
que los sujetos de prueba reciben dosis muchos más grandes que aquellos con-
166
Roberto Abadie
sumidos por el público una vez que el medicamento es aprobado, solo complica
más el riesgo al que se enfrentan.
¿Puede la política pública proteger a los sujetos de investigación profesionales?
La eliminación de las pruebas en fase I no es una opción, porque tan solo se
transferiría progresivamente el riesgo hacia etapas posteriores de la investigación en pruebas y por consiguiente, a la población en general que consumiría el medicamento más tarde. Por otro lado, mantener las pruebas de fase I,
pero terminando la compensación financiera de modo que todos los voluntarios
fuesen participantes altruistas tampoco es realista. Esta solución podría sonar
interesante, pero haría el desarrollo de fármacos bastante lento, si es que no lo
detiene totalmente. Después de todo, pedir a los ciudadanos que se pongan en
situaciones potencialmente peligrosas al probar fármacos que ellos no necesitan, simplemente para medir su toxicidad, podría ser un problema para la mayoría. Sin mencionar que los sujetos más altruistas podrían mostrarse dudosos
en ofrecerse para probar medicamentos de la industria farmacéutica que ellos
podrían percibir como no confiables. El altruismo también privaría a los sujetos
de investigación pobres y necesitados de los ingresos económicos que podrían
obtener participando en las pruebas clínicas.
Ya que la participación de sujetos de pruebas profesionales pagados parece ser
la mejor alternativa, al menos por el momento, las siguientes recomendaciones
no pretenden eliminar el riesgo (estas no podrían haber evitado las muertes de
Ellen Roche, Jesse Gelsinger y otros), pero podríamos reducirlo al mínimo,
haciendo al mismo tiempo que el manejo del riesgo sea más transparente y
explícito. Un objetivo relacionado es asegurar que los derechos como sujetos
saludables remunerados, así como sus derechos laborales, sean respetados. Por
supuesto, algunas recomendaciones como la limitación en el número de pruebas
a realizar, así como una limitación en la frecuencia de participación de cada
voluntario, directamente desafía las prácticas e intereses farmacéuticos actuales
y serían muy difíciles de implementar.
La primera recomendación es llevar registros detallados que documenten la participación de voluntarios pagados en investigaciones de pruebas. De importancia particular es la información sobre la identidad de voluntarios, la frecuencia
de participación, el sitio y las pruebas en las que han participado. Debería registrarse la información sobre la recolección de datos y otros acontecimientos.
El mejor modo de poner en práctica esta recomendación sería crear un registro
centralizado. La FDA sería un buen lugar para alojar un registro si decide vencer su timidez en cuanto a la supervisión de las condiciones en las cuales los sujetos pagados participan en las pruebas de fase I. Esta recomendación también
mejoraría la rendición de cuentas de la industria farmacéutica y sus Contract
Research Organizations, que deberían sustituirse por juntas examinadoras financiadas con fondos públicos.
167
Este punto está relacionado con la siguiente recomendación: la necesidad de
realizar estudios científicos, imparciales, de las posibles interacciones con el
medicamento a corto y largo plazo, para documentar y prevenir la toxicidad a
largo plazo así como los efectos sinérgicos.
También tenemos que reconocer que la participación de los voluntarios es un
trabajo, aun si es lo que ellos llaman “un tipo de trabajo extraño”, se debe proporcionar mejores condiciones de trabajo y compensaciones apropiadas. Los
sujetos pagados deberían recibir las mismas protecciones garantizadas a otros
trabajadores en ocupaciones arriesgadas.
Los sujetos también pueden jugar un rol en la regulación de condiciones de
trabajo. Ellos podrían crear un registro público y accesible de sitios de pruebas
para que los demás sujetos sean capaces de evaluar las condiciones en diferentes
instalaciones; por ejemplo, la calidad del personal, la alimentación y otros aspectos de interés de los participantes. Un buen inicio serían registros parecidos
a los reportes de calificación publicados en el Guinea Pig Zero. Sin embargo, la
implementación de esta sugerencia exigiría a los voluntarios un esfuerzo mucho
más grande y organizado de lo que ellos quizás están dispuestos a emprender.
La última recomendación, y la más difícil para poner en práctica, es restringir
el número de pruebas, reduciendo así la exposición al fármaco y los efectos
adversos potenciales. Ya que esto cambiaría la organización basada en el mercado de las pruebas de investigación, podría encontrar una resistencia rígida por
parte de la industria farmacéutica. Sin embargo, desde el punto de vista de los
intereses sociales a gran escala, no hay ningún daño implicado en esta medida.
La mayoría de pruebas realizadas son con fármacos “me too” (yo también),
que son versiones nuevas de medicamentos que ya están en el mercado. Esto
aumenta las ganancias de la industria, permitiéndoles ampliar la protección de
patentes y atrapar o ampliar la cuota de mercado, exponiendo a los voluntarios
a riesgos sin ningún avance científico. Un modo de conseguir que esta recomendación funcione sería cobrando impuestos de las pruebas “me too” (yo también)
y proporcionando incentivos fiscales para pruebas que involucren medicamentos nuevos y experimentales.
Actualmente existen ciertos obstáculos. La Food and Drug Administration está
más interesada en brindar un clima comercial favorable, en lugar de la intervención pública, y podría no querer poner en práctica estas recomendaciones.
Además, algunas recomendaciones desafían la dependencia de la industria de
los sujetos de investigación pagados en las pruebas clínicas fase I de fármacos.
Por último, los mismos sujetos de pruebas podrían no respaldar recomendaciones para políticas que podrían limitar su capacidad de participación en pruebas,
incluso si esto les beneficiaría a largo plazo.
168
Roberto Abadie
Epílogo
Seguimiento
Robert Helms, Frank Little, Dave Onion y Spam, una última vez
Una de las ventajas, o desventajas, de hacer trabajo de campo en casa, es que
uno nunca realmente se marcha. Una vez que terminé mi trabajo de campo en
Filadelfia regresé a vivir a la ciudad de Nueva York. Escribí mi disertación y me
fui para el Medio Oeste para comenzar un nuevo trabajo académico. Pero en
todos estos años me mantuve en contacto, básicamente por correo electrónico,
con conejillos de Indias en West Philadelphia. En marzo de 2008 decidí volver
para una ronda final de entrevistas. Quería saber lo que ellos habían hecho desde
la última vez que los había visto, tener una idea de la escena de los conejillos de
Indias en la ciudad, y preguntar sobre sus proyectos futuros y sus aspiraciones.
Las reuniones fueron muy informales, más a modo de un reencuentro de amigos, que una ocasión para investigar, por eso no me atreví a sacar mi grabadora.
Mis notas de trabajo de campo proporcionan una visión de nuestras conversaciones. Este breve repaso en las trayectorias de un grupo de conejillos de Indias
profesionales proporciona otro vistazo a sus vidas en el contexto del constante
cambio en términos de vecindarios, ciudades y la economía de las pruebas.
Me encontré con Robert Helms a las 10h00 de la mañana en su casa, calle 45 y
Baltimore. Era una casa impecable con un pórtico de madera. Él vivió con un
compañero de habitación y cinco gatos (dos eran suyos). Él estaba muy orgulloso de su gato negro que recientemente había aparecido junto a él en la revista
Wired. Él me mostró la fotografía junto con el artículo sobre los conejillos de
Indias anarquistas en Filadelfia. Caminamos por la avenida Baltimore hasta una
cafetería en calle 49, justo frente a la casa Fancy House, donde yo había vivido
durante mi trabajo campo. Pude ver de inmediato cuánto había cambiado el
área desde que me marché. Refiriéndose al local de los Internatioal Workers
of World (IWW), que ahora contaba con una librería al frente, Helms explicó
que todavía estaba funcionando pero se habían mudado a la parte posterior. El
lugar también tenía eventos de poesía. El Café África había cerrado, fue sustituido por una cafetería elegante. La cafetería a la que nos dirigíamos en la calle
49 estaba justo cerca de la tienda de bicicletas de la casa Firehouse y también
era nueva. El lugar estaba atestado, se veía orgánico, alternativo, y sobre todo
servía mayormente a la comunidad blanca llegada recientemente al vecindario,
no nos atrevimos a entrar. El mercado de alimentos en la esquina también se
169
había ido: un moderno bar se había establecido ahí, pero todavía era temprano
y no habían abierto. Volvimos a la pizzería de la calle 45 y nos tomamos unas
cervezas. Helms me contó que después de que lo vi en París él terminó de hacer
la investigación para una película sobre un asesinato en masa en Georgetown,
Guyana, para una compañía canadiense (la película salió al mercado con el título Lost Paradise (Paraíso perdido), luego había dado unas vueltas por algunos
lados y volvió a Filadelfia en junio de 2005. Se había quedado en el extranjero
durante 20 meses.
Una vez de regreso a la ciudad, se mantuvo pintando casas, como antes. Me
dijo que tenía bastante trabajo, con toda esta nueva gente que se muda y compra
propiedades en el área. Dejó de participar en pruebas cuando cumplió 45 años,
que es el límite de edad para la mayoría de pruebas, y ahora no estaba “muy
activo”. Había actualizado Guinea Pig Zero unas pocas veces, la más recientemente fue hace seis u ocho meses y había gozado de buena popularidad desde
que el artículo de Carl Elliot en el New Yorker lo mencionó directamente. Sólo
la semana pasada, alguien de la Universidad de Stanford lo visitó, y también le
había contactado el productor del noticiero de Dan Rather. Le pregunté si extrañaba participar en pruebas. Me dijo que no realmente, el dinero era bueno pero
las pruebas eran increíblemente aburridas.
Helms había publicado tres libros. No hizo dinero, me dijo, porque eligió editoriales pequeñas e independientes o publicar en internet. Los tres eran exploraciones históricas y biográficas sobre anarquistas del siglo XIX. Apenas un par
de días antes él había comenzado a trabajar como organizador laboral en el área
de salud y asistencia médica, que era su antigua profesión. Estaba muy entusiasmado acerca de este nuevo trabajo. Le pagan para organizar a trabajadores
de asistencia médica, pero podría trabajar prestando asistencia médica también,
lo que doblaría su sueldo.
Quise observar la percepción de la comunidad de conejillo de Indias en Filadelfia y su visión de las pruebas actuales en la ciudad. Me dio la impresión de que
después que la GSK cerrara sus instalaciones, otras compañías también le habían seguido, dejando así, pocas oportunidades de trabajo de conejillo de Indias.
Helms me dijo que estaba equivocado. Sí, la GSK se cerró, pero otro negocio
asumió el espacio dejado (él piensa que era una CRO). Wyeth todavía estaba
realizando pruebas, al parecer Merck también, en el hospital Jefferson. Incluso
había un nuevo sitio ahora. Me sugirió que hable con Frank Little, que todavía
estaba activo. Le contesté que también tenía planeado hacer eso.
Helms mencionó que Spam se había mudado a unas pocas cuadras, a una casa
que compró y todavía trabajaba como un organizador de conserjes, aunque para
un sindicato diferente. Lo había visto el jueves pasado en un evento organizado
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Roberto Abadie
para discutir las condiciones de trabajo dentro de las maquiladoras en México.
También encontró en la misma reunión a Dave Onion. Él todavía vivía en su
casa, pero ya no hacía pruebas. Helms no estaba seguro de lo que Dave Onion
hacía para vivir, pero me dijo que él ahora tenía una barba muy grande, roja,
como los anarquistas del siglo XIX.
Me reuní con Frank Little en el Café Vientiane, justo entre el bar Dalhak y la
Cooperativa Mariposa. Estos lugares no habían cambiado mucho, pero de todos
modos hablar de cuánto la vecindad había cambiado era inevitable. Frank me
contó que el lugar se había aburguesado un tanto, y por lo visto los anarquistas
en el área habían señalado al nuevo bar en la esquina de la calle 49 como un
símbolo de los cambios y se habían opuesto. Él encontró esta oposición equívoca, la cerveza era muy buena, me aseguró, pero también, la iglesia católica
cruzando la calle se había opuesto al bar. Le preocupaba que tanto la iglesia
como la comunidad anarquista vinieran juntas para protestar.
La vez pasada cuando Frank y yo nos habíamos encontrado él acertó en cuanto
a las elecciones presidenciales. Ya que las elecciones estaban cerca, él me dijo
que esto debe haber sido unos cuatro años desde nuestra última reunión. Durante ese tiempo, él había viajado a Camboya, Vietnam y Tailandia durante cuatro
meses con el dinero que había recibido de un par de pruebas como paciente interno (unos cinco a seis mil dólares). Eso fue hace unos dos años más o menos.
Ahora ya no realizaba ese tipo de pruebas tan a menudo. Sin embargo, Frank
todavía sacaba dos terceras partes de sus ingresos de las pruebas, pero prefirió
participar como sujeto externo, por lo general en la Universidad de Pensilvania,
cosas como pruebas de computadoras que pagaban 75 dólares, o vendía leucocitos de su sangre por 150 dólares. Si su tiempo le permitía, hacía quizá una
prueba al año como interno. Me dijo que podía vivir con 20 dólares al día (el
costo del alquiler mensual y servicios públicos en su alojamiento comunal era
de 300 dólares) y que no le era difícil pagar. Redondeaba sus ingresos haciendo
varios trabajos que encontraba por medio de Craigslist. La mayor parte de su
tiempo se dedicaba al activismo político. Cuando lo encontré por primera vez,
las reuniones pacifistas lo mantenían muy ocupado. Ahora también le dedicaba
tiempo a otras causas políticas y ayudaba a Dave Onion a editar el Defenestrator, que todavía se publicaba.
De vuelta al tema que él había explorado conmigo en conversaciones anteriores, Frank me dijo que él nunca se había visto como siendo un voluntario toda
su vida. Él había reducido considerablemente el número de pruebas en las que
participaba. Me dijo que la vida en West Philadelphia era agradable y sencilla,
haciendo activismo político, dando vueltas, viajes financiados por el dinero de
las pruebas, pero él no quería hacerlo para siempre, aunque a veces le daba miedo que eso le tocaría si bajaba la guardia. Frank me dijo que le gustaría explorar
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la marina mercante o volver a la escuela y hacerse maestro, probablemente en
la ciudad de Nueva York.
En cuanto a los otros sujetos de pruebas, fuera de la comunidad anarquista, él
enfáticamente me indicó que eran la mayoría de los participantes, a veces él era
el único participante blanco en una prueba. También dijo que a veces les preguntaba si ellos pretendían hacer pruebas para siempre, pero que “preferían no
pensar en ello”. Esta respuesta inmediatamente me recordó el modo en el que
los conejillos de Indias anarquistas contestaron mis propias preguntas sobre la
posibilidad de reacciones adversas o los efectos a largo plazo.
Frank también ha sido buscado por los periodistas. Ellos esperaban cubrir historias sensacionalistas, me dijo, y no hicieron caso de sus afirmaciones en el
sentido de que nada excepcional sucede en las pruebas: es un negocio, es aburrido y los anarquistas blancos son una gota en la piscina. Me animó a hacer
más investigaciones y se ofreció ponerme en contacto con conejillos de Indias
afroamericanos en pruebas actuales en la ciudad. Frank incluso se ofreció para
contactarme con un sitio de pruebas. Estuvimos de acuerdo en que yo debería
unirme a uno como parte de mi siguiente proyecto de investigación. Finalmente, le pregunté sobre los cambios en la escena de las pruebas. Él dijo que el sitio
de la GSK había cerrado y que fue comprado por la compañía Astrazaneca, que
aún ocupaba el mismo lugar dentro del campus Penn, cerca del hospital Presbiteriano. También mencionó que la firma había comprado una televisión plasma
y mesas de billar, y que había mantenido parte de su antiguo personal. Los anarquistas que vienen al área, así como otros conejillos de Indias profesionales, no
tienen ningún problema en conseguir pruebas. Hoy en día, la economía de la
tortura moderada parece estar más fuerte que nunca.
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183
La Universidad Andina Simón Bolívar es una institución académica de nuevo tipo, creada
para afrontar los desafíos del siglo XXI. Como centro de excelencia, se dedica a la investigación, la enseñanza y la prestación de servicios para la transmisión de conocimientos
científicos y tecnológicos.
La Universidad es un centro académico abierto a la cooperación internacional, tiene como
eje fundamental de trabajo la reflexión sobre América Andina, su historia, su cultura, su
desarrollo científico y tecnológico, su proceso de integración, y el papel de la Subregión
en Sudamérica, América Latina y el mundo.
La Universidad Andina Simón Bolívar es una institución de la Comunidad Andina (CAN).
Como tal forma parte del Sistema Andino de Integración. Fue creada en 1985 por el Parlamento Andino. Además de su carácter de institución académica autónoma, goza del estatus de organismo de derecho público internacional. Tiene sedes académicas en Sucre
(Bolivia), Quito (Ecuador), sedes locales en La Paz y Santa Cruz (Bolivia) y oficinas en
Bogotá (Colombia) y Lima (Perú). La Universidad Tiene especial relación con los países
de la UNASUR.
La Universidad Andina Simón Bolívar se estableció en el Ecuador en 1992. En ese año la
Universidad suscribió un convenio de sede con el gobierno del Ecuador, representado por
el Ministerio de Relaciones Exteriores, que ratifica su carácter de organismo académico
internacional. En 1997, el Congreso de la República del Ecuador, mediante ley, la incorporó al sistema de educación superior del Ecuador, y la Constitución de 1998 reconoció su
estatus jurídico, el que fue ratificado por la legislación ecuatoriana vigente. Es la primera
universidad del Ecuador en recibir un certificado internacional de calidad y excelencia.
La Sede Ecuador realiza actividades, con alcance nacional e internacional, dirigidas a la
Comunidad Andina, América Latina y otros ámbitos del mundo, en el marco de áreas y
programas de Letras, Estudios Culturales, Comunicación, Derecho, Relaciones Internacionales, Integración y Comercio, Estudios Latinoamericanos, Historia, Estudios sobre
Democracia, Educación, Adolescencia, Salud y Medicinas Tradicionales, Medio Ambiente, Derechos Humanos, Migraciones, Gestión Pública, Dirección de Empresas, Economía
y Finanzas, Estudios Agrarios, Estudios Interculturales, Indígenas y Afroecuatorianos.

El conEjillo dE indias profEsional la industria farmacéutica y el

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