VOLUMEN 29 • NÚMERO 2

Transcripción

REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA
VOL. 29 • Nº 2 • JUNIO 2015
ISSN 1668-9151 • Junio 2015
Órgano de Difusión de la
Asociación Argentina de Neurocirugía
Mayo
Sept.
2015
CURSO DE
NEUROIMÁGENES
de la Asociacion Argentina
de Neurocirugía - Sede AANC
DIRECTORES Dr. Carlos Rugilo | Dra. Inés Tamer
$ 3000
Médicos residentes,
concurrentes, y becarios
$ 5000
Médicos especialistas
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REV ARGENT NEUROC | VOL. 29, N° 1 | 2015
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La Revista Argentina de Neurocirugía - Órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía- tiene
por objetivo difundir la experiencia de los neuroc irujanos, especialidades afines y los avances que se produzcan
en el diagnóstico y tratamiento de la patología neuroquirúrgica. Solo publicará material inédito.
Tipos de artículos:
1. Artículos de Revisión: serán una actualización del conocimiento en temas controvertidos. Si son revisiones
sistemáticas se organizaran en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión. Si no lo
son, la organización quedara a criterio del autor.
2. Artículos originales: se comunicarán los resultados de estudios clínico-quirúrgicos y diagnósticos. Se organizarán en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión.
3. Casos clínicos: se comunicarán un caso o varios relacionados, que sean de interés, en forma breve. Las referencias no deberán ser mayores a 15. Se organizaran en introducción, descripción del caso, discusión y conclusión.
4. Notas técnicas: se describirán nuevas técnicas o instrumental novedoso en forma breve. Las referencias no
deberán ser mayores a 15. Se organizarán en introducción, descripción del instrumental y/o técnica, discusión y conclusión.
5. Bibliografía comentada: se analizarán uno o más artículos publicados en otras revistas. Se organizarán en
introducción, análisis, síntesis y conclusión.
6. Artículos breves: se organizarán igual que los artículos extensos, de acuerdo a la categoría a la que pertenezcan (original - caso clínico - nota técnica). No superarán las 1.500 palabras. Tendrán solo un resumen en
inglés (estructurado de acuerdo a su categoría) que no supere las 250 palabras, 4 fotos o cuadros y 6 referencias.
7. Artículos varios: artículos sobre historia de la neurocirugía, ejercicio profesional, ética médica u otros relacionados con los objetivos de la revista. La organización quedará a criterio del autor.
8. Nota breve: colaboración de no más de media página sobre temas relacionados con la medicina.
9. Cartas al Editor: incluirán críticas o comentarios sobre las publicaciones. Estas, si son adecuadas, serán publicadas con el correspondiente derecho a réplica de los autores aludidos.
Independientemente del tipo de artículo, los resúmenes deben ser estructurados en: Objetivo, Material y Métodos, Discusión y Conclusión.
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Nervios Periféricos
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Héctor Giocoli
Gilda Di Masi
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Pediatría
José Luis Ledesma
Marcelo Bartuluchi
Agustín Carranza
Fidel Sosa
Alberto Yanez
Graciela Zúccaro
ÍNDICE
EDITORIAL
Jaime j. Rimoldi
ENTREVISTA
Dr. Jorge Maximo Salvat
Marcelo Platas, Jaime Rimoldi
Artículo original
65 - Mapeo del lenguaje utilizando estimulación magnética transcraneal repetitiva por navegación: un
estudio comparativo con la estimulación cortical directa intraoperatoria
Josep M. Espadaler, Gerardo Conesa, Cesar Quijada, Gloria Villalba, Alba León, Maja Rögic, Jordi Peña,
Rosa M. Manero, Teresa Rognoni, Alessandro Principe, Demian Manzano Lopez, Pablo A. Rubino, Román P.
Arévalo,Andreu Gabarrós, Isabel Fernandez-Conejero, Jesús Pujol and Vedran Deletis.
76 - Síndrome de Hakim Adams: evaluación de la calidad de vida luego de la cirugía
Alejandra T. Rabadan, Román Martín González, María Victoria García Fernández, Roberto Freue
80 - Complicaciones en craneoplastias: Hueso autólogo criopreservado vs Polimetilmetacrilato. Análisis
retrospectivo de 63 pacientes
Javier A. Toledo, Martin S. Re, M. Laura Canullo, Alexis Morel, Miguel Garrote, Jose C. Nallino
REPORTES DE CASO
84 - Quiste epidermoide del ventrículo lateral
Beltrame S.A., Garategui L.M., Goldschmidt E., Campero A., Ajler P.
87 - Descompresión microvascular en espasmo hemifacial: reporte de 13 casos y revisión de la literatura
Álvaro Campero, Isabel Cuervo-Arango Herreros, Ignacio Barrenechea, German Andjel , Pablo Ajler, Albert
Rhoton
92 - Mixoma yuxtaarticular lumbar. Reporte de caso y revisión de la literatura
Oscar Esteban Valdez, Dra. Adriana D'Alleva, José Esteban Meoli
RESÚMENES JORNADAS ARGENTINAS DE NEUROCIRUGÍA
S001 - Resúmenes E-Posters
S026 - Resúmenes Presentación Oral
TAPA: La imagen de portada corresponde a las "Jornadas Argentinas de Neurocirugía", dirigidas por los doctores Pablo
Jalón e Ignacio Barrenechea
EDITORIAL
Estimados colegas,
En este nuevo ejemplar que tienen en sus manos encontrarán los resúmenes estructurados presentados por ustedes
en las 45° Jornadas de la Asociación Argentina de Neurocirugía, además, en la página del Colegio Argentino de Neurocirujanos la información “de primera mano” de las condiciones actuales para el ingreso al mismo, discutido y aprobado en la última Asamblea.
En el cuerpo principal, una serie de artículos seleccionados mediante: el sistema de revisión por pares. El párrafo que sigue a los dos puntos, merece un apartado, por ser el meollo de la cuestión. Desde que gracias a los esfuerzos
de su Editor Fundador, el Dr. León Turjanski aparece el primer número de la RANC en septiembre de 1984, «con el
objetivo de difundir la experiencia de los neuro-cirujanos, especialidades afines y los avances que se produzcan en el
diagnóstico y tratamiento de la patología neurocirugía» (sic) nunca dejó de publicarse, vamos por el Vol. 29, número 2 y a lo largo de más de 100 ”revistas” de los pasados 31 años a muchos debemos agradecer y reconocer su esfuerzo; una manera de hacerlo, es mejorar permanentemente su calidad publicando artículos seleccionados. Todo es publicable, pero no hay que publicarlo todo. Generalmente, el proceso de selección de un artículo científico supone una
evaluación inicial del trabajo por parte del editor, que opta por la versión original, sugiere modificaciones, o lo rechaza. En su decisión, el editor usualmente se basa en comentarios y recomendaciones de expertos del Comité Editorial
que en teoría juzgarán de manera independiente, imparcial y sin sesgos los documentos. Así lo hicimos durante muchos años, sin embargo la creciente demanda por la publicación de artículos de diferente calidad, obliga a una selección, eligiendo los de mayor valor y avanzando en el concepto de opinión de expertos, sugerirles amablemente y con
fundamentos cambios necesarios a los distintos autores. Implementar el proceso de revisión implica contar con un
grupo de colegas de vasta experiencia en determinadas áreas, cuyo rol es evaluar de manera independiente, imparcial
y sin sesgos los artículos que le son remitidos, lograr una respuesta rápida, a doble ciego, asegurando el anonimato de
los revisores a los autores y de estos a los revisores, evitar el sesgo asociado al conocimiento entre colegas o instituciones, alentar el envío de artículos sujetos a revisión, en fin, promover una prolija y rápida circulación de documentos
que comienza con la recepción y finaliza tiempo después, cuando concluye el camino de la revisión. La clave para el
éxito, es contar con un grupo de colaboradores expertos y conocerlos personalmente. «Este proceso puede ser prolongado y engorroso, debido a múltiples factores, algunos manejables desde el propio Comité Editorial. Generalmente, el
atraso en la confección y la recepción de los comentarios de los trabajos es el elemento que suele demorar su publicación, ya que consideramos de suma importancia este proceso de peer review, que prestigia a nuestra publicación», (sic)
Marcelo Platas, “El debido proceso”, Rev. Arg. de Neurocirugía, 2014.
Finalmente creímos importante publicar entrevistas a distintas personalidades destacadas del quehacer neuroquirúrgico contemporáneo, por su ejemplo, por sus enseñanzas, porque queremos conocer su trayectoria y su pensamiento de propia voz y como merecido homenaje, disfruten la primera.
Dr. Jaime Rimoldi
ENTREVISTA
Dr. Jorge Maximo Salvat
Bastó solo una llamada personal del Dr. M. Platas para
que amablemente nos concediera una entrevista en su
consultorio de FLENI, mientras atendía a sus pacientes
y previamente a realizar cirugías minutos después…
La charla fue inolvidable, y el maestro respondió rápidamente a nuestras preguntas con un discurso envidiable.
¿Doctor cómo fueron sus comienzos en la especialidad?
Por Zimman, yo era practicante en el hospital Rawson, allí
trabajaban tres hermanos, dos neurólogos y él, cirujano,
docente autorizado de cirugía Jacobo era un tipo tan extraordinario y tan humilde que a cualquier hora que lo llamaran, se levantaba a las tres o cuatro de la mañana y venía a ver los enfermos que llegaban, en esa época, los años
60, los únicos lugares que había para atender neurocirugías eran el Rawson y el Costa Boero, venían enfermos del
interior, de todos lados, en Mar del Plata había un neurocirujano boliviano, que era muy bueno (Giménez Arce) y
mirando para el norte y para el sur , no había nadie, ni en
Corrientes ni en Formosa, nadie. Había algo armado en
Mendoza y en Córdoba y nada más, por lo cual todo venía al Rawson y al Costa Boero y este hombre trabajaba a
destajo.
Allí en el Rawson había cuatro neurocirujanos y todos distintos, estaba Christensen, que trabajaba con San Martin, Dickmann, Zimman que estaba en la guardia y Kaplan, había además un cirujano especialista en digestivo que manejaba los
trigéminos, los operaba en 50 minutos por vía suboccipital y
los solucionaba. Yo me entusiasmé con Zimman, me apasioné por la manera como él enfocaba la neurocirugía y un día
dio la casualidad que yo tenía que jugar un partido preliminar
al internacional de rugby Francia y Argentina en Gimnasia
y Esgrima, y previamente mi equipo Curupaití donde yo jugaba en primera división enfrentaba al seleccionado del Uruguay como preliminar, yo entré con mi auto y mis 19 años, mi
quinto año de medicina y con mi querido amigo que fue a la
tribuna y yo a jugar, luego me bañe y subí a la tribuna a ver
junto a mi amigo el partido de fondo, en un momento me
dice me duele mucho la cabeza como nunca en mi vida como
si me hubiera explotado, pensamos que era por el intenso sol
y lo lleve abajo a la sombra y ahí se desmayó, me lo puse al
hombro, yo era jugador, lo llevé al estacionamiento y lo cargué en mi auto y lo llevé al Fernández, la hago corta, como
hizo un paro respiratorio lo trasladaron al centro de rehabili-
tación respiratoria cerca del Rawson (Inst. Ferrer) y allí lo fue
a ver Carrea, le hizo una angiografía por punción carotídea y
diagnosticó muerte cerebral dado que el contraste no subía al
cerebro, ahí aprendí una cosa mas, en las hemorragias severas
y rápidas la presión era tal que producía la muerte cerebral.
Fue tal la impresión y nunca ví una cosa igual, en la autopsia,
en esos tiempos se realizaba siempre, el cerebro esta licuado,
y no entendía como una persona de 23 años puede morir así
y no había como tratarlos, estamos hablando de los años 59,
60, yo me recibí a los 22 años y no había nadie que los diagnosticara y tratará a estos enfermos. Pensé no puede ser esto,
yo quería ser médico rural porque mi padre tenía campo y a
mi me encantaba el campo y todos los veranos yo me encargaba del campo de mi padre y al lado había un médico que
tenía una Cabaña, Solimano se llamaba y era el sueño de mi
vida porque atendía la Cabaña y además atendía gratis a todo
el que pasara por ahí, y yo que se así como Favaloro, yo quería ser así, la idea era ser médico rural y dedicarme al campo y hacer de todo. A partir de esto yo elegí ir para el lado de
Zimman que tenía una idea de la medicina y de la vida extraordinarias, el médico no era realmente un médico y conceptos fundamentales como hacer un diagnóstico correcto y
un tratamiento adecuado como el que se haría uno mismo.
Decía mi maestro uno se puede equivocar, pero se equivoca menos con ese concepto de operar a alguien como a
uno mismo, yo creo que es un concepto fundamental para
enfrentar la profesión, había que hacer de todo, si uno podía curar curaba, sino ayudaba y si no podía consolaba, tres
premisas fundamentales para un médico. Zimman se murió a los 59 años, tuvo dos hijos, uno se radicó en España
y otro un destacado cirujano plástico estuvo en el Finoc-
chieto con Benaim, yo también estuve allí. Tiene un libro
maravilloso Orientación Neuroquirúrgica ( Jacobo Zimman, L. Zimman, S. Zimman Bibliográfica Omeba, 1963
- 499 páginas).
Doctor usted que llegó a los mas alto de la neurocirugía,
¿considera que Argentina tiene todos los medios para
realizarla, al igual que en los centros mas importantes
del mundo?
Sí, realmente sí, uno viaja permanentemente por todo el
mundo y no hay diferencias, lo único distinto son las técnica, las manos de los grandes maestros son irreproducibles, Yaşargil o Samii son dos personas geniales.
De los grandes que ha visto ¿quién lo impresionó como
el mejor? En el exterior o acá.
Acá me impresionó Christensen técnicamente, no en el
resto. Fue un hombro que revolucionó la neurocirugía, a
pesar de estar enfrentado conmigo, sin quererlo yo, como
estaban enfrentados mis maestros, él no me hablaba ni
me saludaba por estar yo con Zimman, y además se dio la
cuestión que me llaman los Ingleses para ver si yo me podía ocupar de los menesterosos que venían de Malvinas y
gente anciana, porque no encontraban quien los operara y
yo que operaba en todos los Sanatorios de Buenos Aires,
luego de expresar que no quería molestar a nadie fui con
todo el equipo y estuvimos muchos años en el Británico
y él no me lo perdonó nunca. Era un gran cirujano, muy
buen médico.
De esa generación he visto operar a todos, el mejor Christensen, a pesar que nunca se comprometió con el microscopio, se manejó bien con sus lupitas.
Afuera les digo que fuera de Yaşargil, lo ví operar de todo
y muy bien a Samii, con quien estuve mucho tiempo, un
apersona de talento y tenacidad sin fronteras.
De los nuevos, acá no he visto operar a mucha gente por
estar circunscripto, pero hay gente que va a dar que hablar
en poco tiempo por su capacidad.
Doctor ¿Qué piensa de la superespecialización en neurocirugía?
La neurocirugía avanzó muchisimo y yo que hecho de todo,
carótidas, columnas, no se si todo lo he hecho bien, hoy no es
posible hacer todo bien, no creo que se pueda hacer vascular,
columna, funcional y estar al tanto. La columna es un tema
aparte y hay que estar al día. Aquí apoyamos a gente para que
haga nada más que una cosa. No creo que hoy se pueda hacer
de todo como en nuestra época, y eso es bueno para la gente. Ese es el futuro que veo para la neurocirugía, y los mismos neurocirujanos se están acostumbrando a derivar a los
pacientes a los que más saben. Fui el primero en este país en
juntar especialidades, con Diamante hace mas de 30 años que
operamos acústico y tenemos mas de 600, al principio mis
propios colegas no lo admitían, hasta Samii tiene ahora a un
otorrino al lado de él, lo entendió después, muchas veces nos
preguntó que hacíamos junto con Diamante operando juntos. Así paso en mi servicio cuando integré a un grupo de
Ortopedistas que trabajan hoy a la par.
1. ¿Cómo ve el futuro de la neurocirugía en nuestro
país?
Yo creo que la medicina debe ser resultado del trabajo multidisciplinario, fui muy criticado aquí en nuestro país por
ello, y hoy los resultados están a la vista. Los resultados de
nuestro neurinomas son increíbles, en cuanto al facial y a la
audición.
2. ¿Cuál es el déficit más grande que le ve a la neurocirugía en la Argentina?
La formación, es preocupante, hoy no se puede justificar
los residentes en algunos servicios. Yo, nunca en 20 años
quise tener residentes en el Ramos, por no tener suficiente
casuística para entrenarlos bien, y tenía vergüenza de tener
residentes y dije siempre que no.
Acá hacemos 100 operaciones por mes y tenemos 1 residente por año que va a salir bien formado. Ese es el principal problema aquí, que no ocurre en otros países. A los
neurocirujanos se los cuida, en número y en formación.
¿Cómo se revierte esta situación, desde la AANC, desde
el estado con un plan de salud…?
Desde la Facultad debe partir desde la base, el tema es
profundo, desde el primario y secundario. Ayer y hoy hay
dos artículos en La Nación, de Vargas Llosa y de Romero, hay que leerlos para entender lo complejo del contexto socio económico de este país, que explica muchos de los
principales problemas, el deterioro moral de nuestra sociedad enferma, y el neurocirujano sale de esta sociedad. En
la parte docente hay un déficit también, salvo honrosas excepciones en nuestra Institución, entre los que está Platas, también sufrimos buscadores de gloria. En esta institución hay una calidad moral y quirúrgica excepcional en
todo el equipo.
Con la foto terminó desgraciadamente la entrevista, nos
saludó no sin antes mostrarnos dos cuadros que tiene en
su consultorio, uno con Yaşargil y Samii y otro que me
emocionó profundamente, con J. C. Salaberry, a quien
consideró un grande, coincidimos doctor, un neurocirujano y ser humano irreemplazable.
Nota: Por razones de tiempo en la finalización de la revista,
solo coincidimos en esta primer entrevista M. Platas y J. Rimoldi, la idea es que en las próximas podamos participar todo
el resto del C. Editorial
COLEGIO ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS
Autoridades
Decano
Guillermo Santiago Ajler
Vice-Decano
Jorge Oviedo
Secretario de Jurados
Andres Cervio
Secretario de Actas
Pablo Jalon
Seretario Tesorero
Juan Pablo Emmerich
Tribunal de honor
Titulares
Alfredo Houssay
Santiago Giusta
Juan Franco Gruarin
Suplente
Eduardo Ladavaz
Secretaria
Irene Moroni
COLEGIO ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS
En la última Asamblea Extraordinaria del CANC realizada en el Hospital Rivadavia en la ciudad de Buenos
Aires el día 14 de abril de 2015, se presentaron las formas de evaluación en distintos países como USA, Brasil y
Alemania, y después de discutir la situación en nuestro país se dispuso la modificación de la prueba práctica del
examen de ingreso al CANC.
A partir de esa fecha los requisitos para presentarse al examen de admisión al CANC son los siguientes:
1. Fotocopia autenticada de Título de Médico.
2. Certificado de formación neuroquirúrgica ininterrumpida durante 5 años en Centro Especializado reconocido.
3. Certificados de aprobación del curso on-line dictado por la Asociación Argentina de Neurocirugía o
los cuatro módulos del Curso Superior de Neurocirugía para graduados, dictados conjuntamente por la
AANC y la Cátedra de Neurocirugía de las Universidades Argentinas.
4. Carta de presentación avalando sus condiciones neuroquirúrgicas por un miembro del CANC.
5. Currículum Vitae.
6. Lista de cirugías realizadas especificando: fecha, lugar, número de Historia Clínica, diagnóstico y grupo del nomenclador de la AANC al cual corresponde, donde conste su actuación como cirujano o 1er.
ayudante, en un mínimo de doscientas (200) cirugías, de las cuales cien (100) deberán corresponder a los
grupos C y D de dicho nomenclador y haberse desempeñado como cirujano en el 50% de las mismas (el
CANC se reserva la posibilidad de verificar las historias clínicas correspondientes).
7. Declaración Jurada adjuntada en la solicitud de ingreso.
8. Siendo aceptada la solicitud por las Autoridades Ejecutivas, será puesta a consideración en la Asamblea
y se le comunicará lo resuelto. En caso de no existir impugnaciones se le entregará el Programa de Examen e informará sobre la metodología del mismo. En ésta oportunidad se deberá abonar el arancel correspondiente al Derecho de Examen.
El Examen se basará en el programa de 20 bolillas publicado por el CANC y constará de 2 partes:
I. Primera Parte
Evaluación teórica escrita:
La prueba escrita será unificada y comenzará a las 8 de la mañana. Con todos los candidatos presentes, el Secretario de Jurados leerá el Art. 6 y de no haber objeciones ni impedimentos procederá a dar comienzo a la Prueba
Teórica. Extraerá 2 bolillas del bolillero y las entregará a los integrantes del Jurado que elegirán un tema de cada
bolilla. Estos dos temas serán los que desarrollarán los postulantes y serán los mismos para todos los candidatos
que tendrán un lapso de hasta 45 minutos para su elaboración. Las bolillas extraídas no se repondrán al bolillero
para que no se repitan los temas en la prueba oral. Finalizado el plazo cada postulante entregará su escrito, debidamente firmado al pié, para ser analizado por el Jurado y calificado con una escala de 0 a 10 puntos. Este escrito no será devuelto al candidato y será archivado en los antecedentes del postulante como documento de su examen teórico escrito.
Evaluación teórica oral:
Finalizada la prueba anterior se procederá a tomar la prueba oral. El Secretario de Jurados organizará tribunales con dos integrantes del Jurado cada uno. El postulante extraerá dos bolillas teniendo la opción de elegir una
de ellas para su exposición. En caso que lo considere necesario, para la mejor evaluación del postulante, el Tribunal podrá hacer preguntas sobre cualquier tema del programa. La duración de la exposición quedará a juicio del
Tribunal pero no será menor a 30 minutos. El Tribunal deberá calificar con criterio unánime y con una escala de
0 a 10 puntos. La calificación del escrito de un postulante debe ser efectuada por dos Jurados distintos a los que
le calificarán el oral, de forma tal que el postulante deberá pasar por el dictamen de dos Tribunales diferentes. El
Secretario de Jurados efectuará el promedio de las calificaciones de ambas pruebas y se requerirá obtener al me-
nos 7 (siete) puntos para aprobar la prueba teórica completa. Este nivel es estricto y no se admitirán aproximaciones por fracción decimal.
Los postulantes que hayan aprobado la primera parte del examen accederán a la segunda parte en fecha y lugar
a designar por el Jurado del CANC.
II. Segunda Parte
Evaluación clínica:
Presentación de caso por parte del aspirante.
El examen será unificado y comenzará a las 8 de la mañana en la sede del CANC o en el lugar designado por las
autoridades del CANC en caso de no poder ser utilizadas las instalaciones mencionadas. El candidato presentará su caso clínico en soporte digital siguiendo el esquema previamente diseñado por las autoridades del CANC,
las cuáles incluirán datos demográficos, signo-sintomatología, hallazgos neuro-radiológicos, táctica y técnica
quirúrgica, resultado histológico, complicaciones y evolución postoperatoria. La evaluación será realizada por 2
jurados quienes no deberán haber estado involucrados en el proceso de formación del postulante. La evaluación
será calificada cuantitativamente con una escala 0 a 10 puntos y aprobada con un mínimo de 7. Posteriormente
los candidatos serán evaluados en forma aleatoria por distintas mesas compuestas por 2 jurados cada una quienes presentarán casos clínicos en formato digital, pertenecientes a las siguientes sub-especialidades:
a. Patología Tumoral
b. Patología vascular
c. Patología traumática
d. Patología espinal
e. Patología pediátrica
f. Patología funcional y periférica
Los jurados deberán calificar con criterio unánime y con una escala de 0 a 10 puntos. Finalizada la evaluación
el Jurado se reunirá en privado con la presencia y coordinación del Secretario de Jurados, para deliberar sobre la idoneidad del postulante. El Secretario de Jurados dejará asentado en el Libro de Actas de Exámenes del
CANC el resultado del examen y en caso de haber aprobado dejará constancia de su admisión.
V
REV ARGENT NEUROC | VOL. 29, N° 2 : 65-75 | 2015
ARTÍCULO ORIGINAL
Mapeo del lenguaje utilizando estimulación
magnética transcraneal repetitiva por navegación:
un estudio comparativo con la estimulación cortical
directa intraoperatoria
Josep M. Espadaler1, Gerardo Conesa3, Cesar Quijada1, Gloria Villalba3, Alba León1, Maja Rögic4,
Jordi Peña5, Rosa M. Manero5, Teresa Rognoni5, Alessandro Principe1, Demian Manzano Lopez3,
Pablo A. Rubino2, Román P. Arévalo2,Andreu Gabarrós6, Isabel Fernandez-Conejero6, Jesús Pujol7,
Vedran Deletis4
Clinical Neurophysiology Department.Parc de Salut Mar, Barcelona, Spain. 2 Neurosurgery Department. Hospital El Cruce,
Buenos Aires, Argentina. 3Neurosurgery Department.Parc de Salut Mar. Barcelona, Spain. 4Laboratory for human and experimental
Neurophysiology. School of Medicine University of Split, Croatia. 5Neuropsycology Department.Parc de Salut Mar. Barcelona, Spain.
6
Neurosurgery and Neurophysiology Department.Hospital de Bellvitge. Hospitalet delLlobregat. Barcelona, Spain. 7Neuroradiology
CRC Mar Department. Barcelona, Spain
1
RESUMEN
Introducción: La estimulación cortical directa (DCS) es una metodología corrientemente usada para localizar áreas del
lenguaje en intervenciones quirúrgicas que incluyan resecciones.
La estimulación magnética transcraneana repetitiva (rTMS) a demostrado también su capacidad para inducir alteraciones
transitorias. Recientemente el desarrollo del Sistema de Navegación de TMS asegura precisa localización del sitio
estimulado.
El objetivo del trabajo es estudiar la confiabilidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva navegada (nrTMS)
en la localización de los sitios del lenguaje.
Métodos: Once pacientes seleccionados para mapeo del lenguaje por DCS fueron evaluados pre-cirugía con nrTMS. Los
mapeos de lenguaje prequirúrgicos mediante nrTMS fueron comparados con DCS.
Resultados: Un total de 25 nrTMS sitios del lenguaje y 38 DCS fueron localizados.
La sensibilidad y la especificidad obtenida fue de 88.4 y 95.6, respectivamente. La distancia media fue evaluada en 4,5mm.
Conclusiones: Los dispositivos de nrTMS permiten la identificación de las áreas corticales del lenguaje. Con un alto
grado de concordancia con el mapeo TMS. La nrTMS se muestra como una herramienta de interés en la investigación y
aplicación práctica en la función del lenguaje.
Palabras clave: Mapeo Cortical de Lenguaje; Estimulación Magnética Transcraneana Repetitiva Navegada; Detención del
Lenguaje; Estimulación Cortical Directa
ABSTRACT
Introduction: Direct cortical stimulation (DCS) is currently used to localise language areas in surgical resections. Repetitive
transcranial magnetic stimulation (rTMS) has also shown its capacity to induce transient language alterations. Newly
developed Navigated Brain Systems of TMS ensure precise topographical localisation of the stimulated site. The objective
was to study the reliability of navigated repetitive transcranial magnetic stimulation (nrTMS) in language sites localisation.
Methods: Eleven patients selected for DCS language mapping were presurgically evaluated with nrTMS. These
presurgicalnrTMS language maps were then compared with DCS.
Results: A total number of 25 nrTMS and 38 DCS language sites were localised. Sensitivity and specificity were calculated
as 88.4 and 95.6 respectively. Mean distance was assessed as 4.5 millimetres.
Conclusions: nrTMS devices allow identification of cortical language areas, with a high degree of concordance to TMS
mapping. NrTMS shows up as an interesting tool for research and practical application in language function.
Key words: Cortical Language Mapping; Navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; Speech Arrest; Direct
Cortical Stimulation
INTRODUCCIÓN
El déficit del lenguaje luego de una resección de un tumor cerebral es una de las principales complicaciones a la
hora de lidiar con lesiones ubicadas en las áreas perisilvianas dominantes, debido al alto impacto en la calidad de
vida de los pacientes. Esto ha llevado a investigar y dotarRoman Arevalo
[email protected]
se de información funcional del lenguaje como una estrategia de planificación preoperatoria, utilizándose diferentes métodos.
El Gold Standard para definir lo que se ha dado en llamar “las áreas esenciales del lenguaje”, es o bien la estimulación cortical directa (DCS, por sus siglas en inglés)
llevada a cabo durante el acto quirúrgico39,40 o bien la estimulación subdural a través de grillas con electrodos.33,34 El
mapeo cortical de las áreas del lenguaje con DCS fue uti-
Mapeo del lenguaje utilizando estimulación magnética transcraneal repetitiva por navegación: un estudio comparativo
con la estimulación cortical directa intraoperatoria - J. M. Espadaler, G.Conesa, C. Quijada, G. Villalba, A. León, M. Rögic, J. Peña, R. M.
Manero, T. Rognoni, A. Principe, D. Manzano Lopez, P. A. Rubino, R. P. Arévalo, A. Gabarrós, I. Fernandez-Conejero, J. Pujol, V. Deletis
65
lizado por primera vez por Penfield y Roberts en las décadas de los 40 y 50,43 y fue luego modificada por Ojemann
and Mateer39 y otros.9-14,17,29,30,49,53 Se cree que la corriente eléctrica es capaz de alcanzar una densidad lo suficientemente alta para ocasionar la alteración fisiológica de un
número no despreciable de neuronas, causando alteraciones en el lenguaje. El sitio cortical específico donde la estimulación podría ocasionar una alteración en el lenguaje es
entendido más bien como un área mosaico. Se sabe que la
dispersión de la corriente eléctrica tras la estimulación directa es limitada, debido a que se observó que al alternar
el sitio de estimulación sólo unos pocos milímetros, la alteración en el lenguaje ya no se producía. Estas áreas corticales del lenguaje pueden ser entonces entendidas como
un mapa de lesiones virtual, de manera tal que la estrategia quirúrgica ha de adaptarse para preservar en la mayor
medida posible éstas pareas, tras una resección. Un número importante de artículos demuestran la relación directa entre la proximidad de la resección a las mencionadas
áreas, y el déficit posoperatorio del lenguaje,2,3,12,47,51,52 llevando a pensar que la resección de estas regiones cerebrales podrían devenir en trastornos definitivos en el lenguaje.
La resonancia magnética funcional (fMRI) ha sido muy
utilizada para estudiar todo lo relativo al lenguaje, tanto
en pacientes como en sujetos normal.4,27,38,44 Numerosos
estudios han mostrado su elevada sensibilidad y especificidad para esclarecer la dominancia interhemisférica, con
una fuerte relación a lo observado tras realizar el test de
Wada.20,42 Pero a la hora de comparar los resultados topográficos obtenidos por fMRI con aquellos obtenidos por
DCS, surgen discrepancias como ya fue descripto por numerosos autores.21,46,48 La fMRI muestra áreas cerebrales
las cuales se presenta un incremento de la oxihemoglobina, demostrando qué áreas participan en una determinada
tarea. Del mismo modo, y debido a que la DCS y la fMRI
evalúan diferentes aspectos del lenguaje, y a través de diferentes tareas, no sorprende que aparezcan discrepancias.
La resección quirúrgica guiada por fRMI no logra dilucidar cuál de las áreas activadas es verdaderamente esencial y
por ende cuál debería de ser conservada.
La estimulación magnética transcraneal por navegación
(nTMS, por sus siglas en inglés) es un método confiable y
preciso para la localización del homúnculo motor, y se correlación en buena forma con los resultados de la DCS,
como fuera recientemente demostrado.22,45
En 1991 Pascual Leone et al. introdujeron la estimulación magnetic transcranial repetitive (rTMS, por sus siglas en ingles) para el estudio de la función lingüística, a través de la inducción de alteraciones en el lenguaje
en una serie de pacientes epilépticos. Algunos otros estudios han descripto interferencia con las áreas lingüísticas
utilizando rTMS.1,5,7,32,28,35 La rTMS es un método simi-
ARTÍCULO ORIGINAL
lar a la DCS ya que emula sus principios básicos, es decir, la despolarización repetitiva de los axones involucrados en las funciones del lenguaje.18 A través de esto, puede
ser utilizada para con el objetivo de definir “lesiones virtuales” en las áreas corticales en las que es aplicada, de alguna manera graficando un verdadero mapa del lenguaje
para una determinada tarea, y de forma no invasiva. La estimulación magnética transcraneal repetitiva por navegación (nrTMS) agrega algunas cualidades muy importantes a la rTMS estándar, como ser la visualización lineal de
la estimulación cortical con respecto al estímulo aplicado,
llevando a una resolución espacial mejorada del mapa del
lenguaje de la TMS.19
Aquí nosotros presentamos nuestros datos preliminares
en el mapeo cortical del lenguaje, en pacientes portadores
de lesiones en la corteza perinsular del hemisferio dominante. También evaluamos su función a través de la comparación de los resultados preoperatorios de la nrTMS y
los resultados intraoperatorios de la DCS. Es mandataria
la comparación entre ambos métodos si se quiere evaluar
los puntos fuertes y débiles de la nrTMS, para así resolver
las dificultades técnicas que aún quedan por resolver, así
como también para estimular el desarrollo de esta técnica,
que tiene las capacidades teóricas de replicar el mapeo del
lenguaje por DCS. En caso de ser así, se convertiría en una
puerta hacia un estudio preciso, reproducible y no invasivo
del mapeo lesional para el lenguaje y tantas otras funciones cognitivas complejas.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes
Once pacientes del servicio de Neurocirugía del Hospital
del Mar y del Hospital del Bellvitge (Barcelona, España),
fueron prospectivamente incluidos en este estudio. Se trata de 8 mujeres y 3 hombres, cuyas edades van de 27 a 52
años. Diez de ellos portaban un tumor cerebral y uno de
ellos un angioma cavernoso. La localización de las lesiones era la corteza perisilviana dominante en todos los pacientes, llevándose a cabo un protocolo neuropsicológico y
de MRI como se describe más adelante. El comité de ética local autorizó la realización del estudio, y el consentimiento legal fue firmado por todos los pacientes (CEICIMAS, 2009/3491/I).
Estudio por Imágenes (MRI)
Se realizaron MRI para la realización de reconstrucciones
3D, tanto para el nrTMS preoperatorio, como así también
el Sistema de navegación intraquirúrgico. Para dichas reconstrucciones se contó con un equipo de 1.5 Tesla General Electric Signa® Excite II y un 3 Tesla Philips Achieva
magnets. Se utilizaron las siguientes secuencias: fs PGR-
66
IR prep, 3D, axial, SPGR, TE 4.2, TR 11.9, flip angle
15, 256 x 256 matrix, FOV 30 para el GE magnet; and
T1W_3D_TFE, axial, 3D, TE: 3,7,TR: 8,2, flip angle: 8,
voxel size: 1 x 1 x 1, 240 x 200 matrix, RL phase direction
para el Philips magnet. 178 slices fueron utilizadas en ambas secuencias.
Evaluación neurológica y neuropsicológica
Se llevó a cabo una evaluación neurológica y neuropsicológica en cada paciente. El establecimiento de la mano hábil se llevó a cabo según el Edinburgh Inventory (Oldfield,
1971). Para la evaluación de la función lingüística se utilizó
el Boston naming test (BNT),31 el Token test,6 y por último un test de fluencia (nombramiento de animales). Lectura, conteo de números y reconocimiento de imágenes fueron llevados a cabo previos a la nrTMS como control.
Mapeo preoperatorio a través de nrTMS
Para el mapeo preoperatorio a través de nrTMS se utilizó
un butterfly coil (MC-B70, Medtronic, Alpine, USA), y un
equipo de estimulación magnética (Mag Pro-30 with MagOption, Medtronic, Alpine, USA) sincronizado y dirigido por el Sistema de neuronavegación (NBS, Nexstim, Eximia, Finland). Este Sistema genera un modelo en 3D tanto
del cerebro como de la posición de la cabeza del paciente, y
el software muestra la dirección, posición y extreme del coil,
lo cual es grabado durante la estimulación. La información
obtenida permite un monitoreo on-line de la posición y dirección del estímulo en relación a la corteza. El reposicionamiento del coil de estimulación, en términos de posicionamiento coordinado, rotación y tilt, son llevados a cabo por
una “herramienta de puntería” del Sistema de navegación
del TMS. En este modo, si la reposición del coil no encaja con los parámetros previos de posicionamiento, la herramienta no permite generar los estímulos hasta no asegurar
la reproducibilidad exacta del estímulo. A su vez, una vez
que el mapa de lenguaje del nrTMS ha sido generado, éste
permite la colocación de una grilla posicionada en el modelo 3D del cerebro del paciente, graficándose un Sistema
superficial coordinado que puede ser fácilmente comparado con las fotografías intraoperatorias y las coordenadas del
Sistema de neuronavegación intraquirúrgico.
El mapeo motor y umbrales para el abductor pollicis brevis (APB) y orbicularis oris (ORBOR) fueron obtenidos
en todos los pacientes como el primer paso para el mapeo cortical del lenguaje. Las respuestas motoras fueron
registradas por electrodos de superficie (Ambu, Neuroline
700), conectadas a un Sistema electromiográfico (EMG)
de 4 canales (Key-Point net, Medtronic, USA), y sincronizados en tiempo con el sistema de nTMS. El umbral motor de APB en reposo es definido como la intensidad del
estímulo TMS necesaria para obtener más del 50% de res-
ARTÍCULO ORIGINAL
puestas con una amplitud mayor a 50 µV.
Para el mapeo cortical del lenguaje se utilizaron los siguientes parámetros de estimulación: una cadena de estimulación de 2 seg. a 10 Hz, consistiendo en pulsos bifásicos individuales con un total de 20 pulsos para cada
estimulación.18,28
Se utilizó una intensidad inicial de 110% por sobre el
umbral motor del APB en reposo. Se elevó luego al 130%
de manera escalonada en aquellos casos en que no se registraron áreas positivas del lenguaje. No se utilizó un mayor incremento en esta serie. Un EMG continuo del músculo ORBOR fue obtenido con el paciente en reposo para
descartar tetanización o disartria durante la nrTMS.
Los mismos equipos de evaluación neuropsicológica y neurológica estuvieron presentes durante el mapeo
preoperatorio de la nrTMS. Las tareas del lenguaje desempeñadas fueron: nombrar objetos, lectura, y conteo numérico. Hemos considerado y definido las siguientes alteraciones del lenguaje inducidas en este estudio. Parafasias:
a) Parafasia fonológica como un cambio en el aspecto fonético de un segmento de palabras. O b) Parafasias empática como un cambio en el significado del lenguaje. Disartria como una dificultad en la articulación.
Una vez que un sitio estimulador evocó un disturbio en
el lenguaje, una cadena de estimulación fue repetida dos
veces. Un área del lenguaje fue establecida en caso de que
la estimulación fuera positiva una segunda vez. Los pacientes fueron interrogados inmediatamente acerca de su
propia percepción de la alteración del lenguaje apreciada.
Si referían dolor como el inductor de dicha alteración, el
área en cuestión era descartada y reevaluada. Si las contracciones del músculo masetero eran la causa de la alteración, o en caso de que se produjeran en reposo, ese sitio del
lenguaje era también descartado.
Cada sesión de mapeo de la corteza perisilviana (nrTMS)
incluyeron al menos los siguientes girus: F2, pars opercularis, pars triangularis, corteza motora y sensitive primarias, girus angularis y supramarginalis, T1 y T2.
El mapeo cortical final por rnTMS fue introducido
como mosaicos de 5 m en el modelo de MRI 3D del paciente. Un archivo DICOM del mapa cortical del lenguaje fue a su vez utilizado para la localización intraoperatoria de las áreas del lenguaje en la nrTMS, registrándola en
el sistema de neuronavegación empleado en el quirófano
(Tria, Stealth Station, Medtronic, USA).
Mapeo intraoperatorio
El mismo protocolo estándar de mapeo por DCS fue utilizado en todas instituciones participantes de este estudio.
Una craneotomía con el paciente despierto, que incluía la
misma topografía cortical que la explorada por nrTMS,
fue llevada a cabo en cada DCS. Un mapeo motor siste-
Manero, T. Rognoni, A. Principe, D. Manzano Lopez, P. A. Rubino, R. P. Arévalo, A. Gabarrós, I. Fernandez-Conejero, J. Pujol, V. Deletis.
67
ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 1: Presurgical NrTMS map: White points are positive sites NrTMS that induce speech arrest. Grey color points are negative NrTMS sites to produce speech arrest.
Comparative with intraoperative DCS map. Speech arrest points are marked with Spanish flags. Numbers in blue are sensory points. Red numbers are motor points. Yellow
numers are dysartria points.
Figura 2: Compilation map of all the speech arrest points collected from the individual presurgical nTMS map of the 6 patients with left hemisphere lesion, and the intraoperative DCS points. Blue circles are nTMS points, red squares are DCS points, blue triangles are nTMS points not confirmed intraoperatively by DCS, red diamonds are
DCS points located out of the nTMS map, that is they have not being explored by TMS.
mático se llevó a cabo en todos los pacientes. Las respuestas
motoras en los músculos ORBOR, bíceps brachialis, APB y
tibialis anterior fueron registradas en todos los casos (fig. 1).
Se realizó una exploración sistematizada de DCS de la
corteza peri-dinsular íntegra. Una probeta bipolar se utilizó para proveer la corriente eléctrica a la corteza cerebral
expuesta. Para el mapeo del lenguaje, se administraron ca-
denas de pulsos bifásicos de 3 segundos de duración, a 5060 Hz, con una duración de cada pulso de 0,2 segundos.
Las intensidades de estimulación se extendían de 1 mA a
16 mA. El nombramiento de un objeto, comenzando con
la frase “esto es…” se utilizó en todos los pacientes de esta
serie, como fuera descripto por Ojemann y Mateer.39,40 En
caso de que el paciente fuera poliglota, este ejercicio se re-
68
pitió en todos los idiomas que manejara. Cuando un área
estimulada evocara una alteración en el lenguaje (“switching”), el paradigma de estimulación se repetía una segunda vez.2,16,17,36,47,54
nrTMS y DCS: comparación del mapeo del lenguaje
La superficie cortical estimulada por el sistema de TMS
se estimó en 10 mm2.25 Por otra parte, y de acuerdo con
el trabajo de Ojeman et al.40 en una serie de 117 pacientes epilépticos quirúrgicos, cuando la resección se acercaba a menos de 20 mm de un área del lenguaje, un déficit
en el lenguaje en el Wepmann battery test, podía ser apreciado. De ese modo, una medida de mosaicos de 10 mm y
una medición de distancia en el rango de 20 mm, fueron
registrados para la comparación de la nrTMS con la DCS.
El sistema de nrTMS permite colocar una grilla sobre el
modelo cortical 3D obtenido por MRI. Un espaciamiento
cuadrangular de 5 mm de las celdas de la grilla fue utilizado
para comparar ambos mapas del lenguaje (nrTMS y DCS).
Un área del lenguaje durante la nrTMS fue asignada a las
cuatro celdas (del modelo 3D por MRI) más cercanas al sitio de estimulación. Los sitios del lenguaje de la DCS registrados por el sistema de neuronavegación intraoperatorio y
las fotos intraquirúrgicas, fueron utilizados para asignar las
4 celdas más cercanas en el mismo mapa 3D por MRI en
grilla, y para medir la distancia entre ellas (fig. 2).
Haciendo coincidir los mosaicos de la nrTMS y DCS,
se definió como un 25% de coincidencia cuando solo una
de 4 celdas que definían un sitio por nrTMS coincidía con
las 4 celdas del área establecida por DCS; 50% cuando dos
celdas eran coincidentes; y 100% cuando las 4 encajaban.
Cuando un mosaico de 4 celdas de nrTMS circunscribía
un mosaico de DCS, el solapamiento entre ambos se consideraba de un 0%, pero positivo en términos de acuerdo
entre ambos métodos.
De acuerdo a todas las consideraciones previas, y teniendo en cuenta el sistema de grillas, el sistema intraoperatorio de neuronavegación y las fotografías intraquirúrgicas,
cuando un área por nrTMS estaba en un rango de 0 a 20
mm de un área de DCS, se interpretó como positiva, y fue
tenida en cuenta para la precisión de la comparación.
RESULTADOS
TMS testing
El umbral motor del APB en reposo se estableció en todos los pacientes. El mismo oscilaba entre el 27 al 50% del
output de estimulación máxima del estimulador magnético (media 40%). Para el mapeo del lenguaje, se utilizó el
110% de intensidad por encima del umbral motor APB en
un paciente, 120% en 8 pacientes, y 130% en dos pacientes. No se observaron convulsiones u otros efectos secun-
ARTÍCULO ORIGINAL
darios en nuestra serie durante estos exámenes.
En tres de los 11 pacientes, el mapeo de lenguaje por
nrTMS no se pudo completar. En un paciente (LA), el
deterioro del lenguaje agudo después de la adquisición de
la reconstrucción 3D por MRI hizo imposible definir un
mapa de nrTMS debido al alto número de alteraciones
lingüísticas espontáneas. En un segundo paciente (GI), no
se suscitó ningún nrTMS concluyente para áreas del lenguaje, incluso en un 130% por encima de la intensidad de
estimulación del umbral motor del músculo APB. Dificultades en la colaboración fue observada en un tercer paciente (RE), y por lo tanto el mapeo por nrTMS era difícil
de interpretar y por ende de dudosa conclusión. Estos pacientes fueron, por lo tanto, excluidos de la nrTMS.
Se obtuvieron veinticinco sitios del lenguaje por nrTMS
en esta serie, que van de 1 a 6 por paciente (media 3,1, en
los ocho pacientes con un estudio por nrTMS válido). Las
localizaciones obtenidas fueron las siguientes: 8 en pars
opercularis, 4 en pars triangularis, 5 en T1, 1 en T2, 4 en
girus angularis, 2 en girus supramarginalis, 1 en F2.
Un fenómeno de arresto lingüístico se observó en todos
los pacientes durante el conteo numérico y / o durante una
lectura. Además, dos pacientes experimentaron parafasias
fonológicas, y en uno de ellos, bilingüe en catalán y español, se observó un fenómeno de switching al estimular la
pars opercularis durante una lectura.
Un número de áreas perisilvianas no se incluyeron debido a dolor excesivo, contracción muscular, falta de colaboración, dificultad en seguir las órdenes del examinador,
o dificultades con el posicionamiento del coil en relación
con el sistema intraoperatorio de seguimiento.
Resultados de la DCS
De los 11 pacientes, los resultados obtenidos en 4 de ellos
no fueron considerados válidos por numerosas razones: el
paciente “LA” tuvo que ser operado bajo anestesia general
debido al deterioro del lenguaje; problemas técnicos en el
dispositivo de la DCS que se suscitaron en el paciente LI;
en el paciente GI no hubo respuestas utilizando la intensidad del estímulo ya descripta; y en el caso del paciente RE,
hubo una falta de cooperación intraoperatoria.
Un total de 38 áreas de lenguaje se registraron en 7 pacientes, encontrándose de 2 a 12 sitios por paciente (media
5,4 sitios por paciente). La localización de los mismos fue:
10 en op, 11 en tr, 5 en ang, 1 en sm, 7 en 1t, 2t en 2, y 2 en
medio basal posterior circunvolución frontal (f2).
Comparación entre los resultados obtenidos por
nrTMS y DCS
Tres pacientes (LA, GI, y RE) fueron excluidos del análisis comparativo, debido a la imposibilidad de adquirir
una calidad de lenguaje adecuada durante el estudio por
69
nrTMS, como se ha descripto previamente. También fueron excluidos de la DCS debido a razones similares, demostrando las limitaciones generales de ambos métodos.
Por lo tanto, y teniendo en cuenta el número total de áreas
del lenguaje obtenidas por los dos métodos (25 sitios para
TMS y 38 por DCS), la sensibilidad de la nrTMS puede
estimarse en un 65,7%.
Se obtuvieron mapeos satisfactorios para el análisis comparativo en 7 casos, tanto por DCS y nrTMS, ya que en el
paciente LI, los datos de dos áreas estimadas por nrTMS
se perdieron para la comparación debido a problemas técnicos con el dispositivo de estimulación intraoperatoria.
Por lo tanto, de un total de 25 sitios evaluados por nrTMS
obtenidos, 23 eran para fines de comparación con respecto a las 38 áreas dilucidadas por DCS, en los mencionados
7 pacientes.
Toda el área estimulada durante la nrTMS, incluyendo
todos los sitios de estimulación positiva y negativa, fueron registradas por el software empleado en la nrTMS.
Esta información se utilizó para comparar los dos métodos principales para excluir áreas de lenguaje por DCS situadas en una topografía que no pudo ser explorada por
nrTMS, debido a las limitaciones del método. Como resultado, 12 (31,5%) áreas de DCS se perdieron para realizar un análisis comparativo de exactitud anatómica. Por el
contrario, 2 áreas de lenguaje obtenidas por nrTMS en el
paciente LI, fueron excluidas para la comparación debido
a problemas técnicos a la hora de realizar la nDCS. Así, finalmente, 23 áreas por nrTMS se compararon con 26 sitios en DCS. Teniendo en cuenta los sitios ubicados sólo
en aquellas áreas del cerebro estimuladas por ambos métodos, la sensibilidad previamente estimada se eleva a un
88,4% (23 áreas por nrTMS vs 26 por DCS).
De un total de 23 áreas obtenidas por nrTMS, 20 de
ellas fueron considerados como una coincidencia con las
halladas durante la realización de la DCS. La especificidad
calculada del mapeo por nrTMS fue del 86,9%. La superficie de superposición de estos sitios fue de 100% en 5 sitios, 50% en 6, 25% en 6, y el 0% en otros 3.
Dos sitios adicionales estaban dentro de un rango de
20 mm a partir de un sitio obtenido por DCS. Cuando
se incluyeron estos dos puntos, la especificidad alcanzó un
95,6%. En este caso, la distancia media calculada de los 20
sitios, la precisión del mapeo por nTMS en comparación
con los mapas intraoperatorios registrados por DCS, fue
de 4,5 mm.
Catorce áreas obtenidas por nrTMS mostraron solapamiento con sitios hallados por DCS en cinco pacientes
(IC, TI, RO, FO, NA y RF). En dos casos, tres sitios de
la nrTMS no se superpusieron, pero aún se encontraban
ubicados en el rango de 20 mm con respecto a un sitio
de DCS. Así, un total de 17 de los 20 sitios de la nrTMS
ARTÍCULO ORIGINAL
comparables, coincidían con el mapeo intraquirúrgico de
la DCS. En dos pacientes, mediante nrTMS, se registraron 3 áreas (It: op y T1; y Na: ang) que produjeron la detención del habla y, además, no se hallaron a la hora de
efectuar el mapeo por DCS.
DISCUSIÓN
El mapeo del lenguaje establecido por DCS ha mostrado
una fuerte evidencia acerca de la descripción exacta de las
áreas corticales del lenguaje, y en la actualidad es considerada el Gold Standard para la adaptación de las resecciones corticales para la cirugía de epilepsia, tumores y otras
lesiones.2,9-15,17,24,29,30,33,34,37,39,40,47,49,53,51,52
Cuando una corriente eléctrica se traslada a la corteza y
altera una función determinada del lenguaje, este lugar lleva el nombre de un sitio esencial del lenguaje.2,40,54
En el setting normal de la DCS, pequeñas áreas corticales pueden alterar el desempeño lingüístico, mientras que
la corteza que las rodea no lo hacen, siendo ésta una de las
razones por las que también se las conoce como mosaicos
del lenguaje.40 Un requisito fundamental para la aceptación de que la DCS tiene un efecto local es la ausencia de
descargas en la corteza circundante luego de efectuada la
corticografía. Los pocos estudios sobre la extensión de la
zona cortical estimulada por DCS, estiman que sea de alrededor de 1 cm2.2,23,36,54,55
Varios reportes subrayan el hecho de que la realización de
una resección cortical cerca de estos sitios establecidos por
DCS aumenta el déficit del lenguaje postoperatorio.12,46
En consecuencia, estos sitios pueden ser considerados
como lesiones cerebrales virtuales y deben ser utilizados
para diseñar una estrategia quirúrgica, ya que parecen pronosticar lo que sucedería con la función del lenguaje si
fueran resecadas.
La TMS ha demostrado ser capaz de producir la detención del habla después de la estimulación cortical. En los
últimos años, el diseño de la bobina, la recarga rápida de
los condensadores, y la introducción de sistemas de navegación han mejorado de manera constante la nrTMS en
términos de su resolución espacial, la precisión y la frecuencia de repetición de la estimulación.25,26,50
El campo magnético de la nrTMS tiene una distribución volumétrica en forma de cono. Mediante la modulación de la intensidad de los estímulos magnéticos, el vértice del cono se puede ajustar con el fin de llegar a la corteza
en zonas muy pequeñas. Esto permite una pequeña y precisa estimulación de áreas corticales, lo que lleva a un mejor
conocimiento de los "puntos calientes" corticales para la localización específica del músculo en el mapeo motor.22,45 A
la hora de realizar el mapeo del lenguaje, series de estímulos de alta frecuencia proporcionan la posibilidad de inducir
70
la detención del habla. En este estudio, el uso de sistemas de
navegación suministró información precisa sobre la localización de los estímulos entregados a la corteza, para así proporcionar mapas precisos del lenguaje.
La reproducción (repetición) exacta del estímulo ahora es posible, y permite un nuevo análisis de los fenómenos observados, un factor que es esencial para el lenguaje
y otras funciones cognitivos, con el fin de asegurar la reproducibilidad de la prueba. Estudios de nrTMS realizados en condiciones de laboratorio permitieron un examen
más completo de las funciones cognitivas complejas. Hasta
ahora, un mapa de lesiones virtuales sólo podría llevarse a
cabo bajo condiciones invasivas, tales como la craneotomía
en paciente despierto o la colocación de electrodos subdurales. Esto limita la realización de estos procedimientos
solo en candidatos quirúrgicos, y los restringe a ambos al
estudio de pacientes y para el momento de la craneotomía
o colocación del electrodo. Con una tecnología no invasiva, la investigación del lenguaje con el mapeo de lesiones
virtuales puede ampliarse a poblaciones de individuos sanos y con patologías no necesariamente neuroquirúrgicas.
También se puede aplicar de manera longitudinal para estudiar cambios en la plasticidad en el mismo tema.
Una de las diferencias más importantes entre la estimulación eléctrica y la TMS, es que los estímulos eléctricos
tiene una difusión global en su efecto de despolarización,
mientras que el campo magnético tiene cierta selectividad,
produciendo más efecto de despolarización en los axones
perpendiculares a la bobina, mientras que los axones paralelos no son despolarizados. En el caso de la zona M1,
la mayoría de los axones son perpendiculares a la corteza.
Pero en la corteza lenguaje muchos más axones pueden ser
comisurales o bien encontrarse en una posición paralela.
Esta puede ser una de las razones por las cuales se observa una eficacia reducida de la TMS en la detención del habla. Sin embargo, la mayor parte de nuestra interferencia
lingüística con la TMS es la detención del habla (speech
arrest). Esto podría sugerir la interrupción transitoria de
las fibras motoras finales involucrados en la producción del
habla, que probablemente tendrían una orientación más
perpendicular en la corteza cerebral.
Una restricción importante del mapeo del lenguaje por
nrTMS en esta serie es que algunas de las áreas perisilvianas no eran completamente estimuladas. Uno de los
obstáculos de la utilización de la nrTMS en el mapeo de
lenguaje es el dolor facial y trigeminal, así como la tetanización de los músculos temporal, masetero, y los músculos
de la cara. Estos problemas se producen con mayor facilidad cuando se utiliza la bobina en las regiones temporales,
en contraste con las regiones frontal y parietal. Además, el
aparato de seguimiento del sistema de navegación dificulta el posicionamiento correcto de la bobina a fin de llegar a
ARTÍCULO ORIGINAL
las áreas deseadas. Estos inconvenientes pueden ser corregidos mediante el uso de un sistema de seguimiento diferente y anestesia local en estudios posteriores.
La intensidad, frecuencia y duración de las salvas de estimulación durante la nrTMS son un tema de debate. Todavía hay una limitación de la duración de dichas salvas de estimulación debido a la bobina de calentamiento.
Los estímulos de10 Hz, de 2 segundos de duración y con
120% de intensidad por encima del umbral motor de reposo, tal como se utilizó en nuestra serie, parecen ser suficientes para producir la detención del habla y otras alteraciones del lenguaje. Para estudios posteriores que han de
llegar, cambios en la frecuencia de las cadenas de estimulación y las intensidades supra-umbrales, deben ser probados para establecer los parámetros óptimos para el protocolo de mapeo por nrTMS.
El paradigma de estimulación NrTMS utilizado en
nuestro estudio es apropiado para producir la detención
del habla, y a su vez para evitar el dolor muscular sin provocar convulsiones en la mayoría de los pacientes. Pero nosotros no hemos sido capaces de inducir la detención del
habla en tres pacientes. La colaboración del paciente y el
deterioro del idioma mínimo son esenciales para el mapeo del lenguaje por DCS y eran los factores responsables
de las dificultades en ambos tipos de mapeo en los pacientes LA y RE. En un paciente muy cooperativo (GI), con
buen desempeño del lenguaje, no hemos podido obtener
un mapa adecuado por nrTMS, incluso con el uso de la
mayor intensidad de estimulación. Los mismos resultados
negativos se obtuvieron con DCS a intensidades por debajo del nivel post-descarga.
Existe una discrepancia entre las tareas del lenguaje utilizados en nrTMS y el mapeo por DCS en nuestro estudio. Una tarea continua, como la lectura, que se utiliza en
todos los pacientes, así como la tarea de conteo numérico, fueron muy útiles para el mapeo por nrTMS. Algunas
de las diferencias entre la nrTMS y las áreas del lenguaje estimadas por DCS se pueden atribuir a la diferencia en
las tareas de lenguaje realizadas por el paciente cuando se
examina por uno u otro método. Sin embargo, la rTMS y
DCS han demostrado establecer una localización similar
de sitios que producen fenómenos de arresto discursivo. La
tarea de nombrar un objeto con una lectura previa del tipo
"esto es..." tal como lo describe Ojemann et al.40 se utilizó para el mapeo de lenguaje intraoperatorio por DCS.
En nuestro medio, la detención del habla u otros trastornos del lenguaje, rara vez se muestran con esta tarea para el
mapeo por nrTMS. La razón de esto pudo haber sido un
problema de sincronización entre la presentación del estímulo y la menor duración (2 segundos) de los trenes de
estimulación por nrTMS, en comparación con los trenes
de DCS (3 segundos). Se requiere un intervalo de tiempo
71
bloqueado entre la presentación de la imagen y la entrega
estímulos para dilucidar aún más las mejorías del protocolo de estudio de mapeo en la nrTMS con el fin de minimizar los sesgos de comparación entre nrTMS y DCS, y
para mejorar la sensibilidad del mapeo por nrTMS.
Hemos observado, y ya descripto, que la nrTMS induce tetanización y dolor, que lleva a los movimientos de la
cabeza y articulares. Esto significaba que la disartria ha de
ser descartada, sobre todo cuando se procede a estimular
las áreas operculares. Para diferenciar estos fenómenos, es
necesario un monitoreo continuo por EMG, con evaluación de los músculos orofaciolinguales y cricotiroideos. La
monitorización por vídeo, interrogando al paciente después de la estimulación, o repitiendo la estimulación sin
llevar a cabo las tareas y, a continuación en busca de respuestas musculares visuales, también mostró ser útil en la
diferenciación de tales fenómenos.
A pesar de todas las limitaciones mencionadas anteriormente, la nrTMS demostró contar con una especificidad
del 88,4% para detector áreas del lenguaje establecidas por
DCS, sobre todo cuando se considera la superposición, y
del 95,6% para los sitios distancia de menos de 2 cm. En
algunos casos, áreas por nrTMS han sido obtenidas aun
cuando no fue posible detectar sitios por DCS durante la
intervención neuroquirúrgica. Es muy posible que en algunos casos la sensibilidad de nrTMS fuese superior a la
de la DCS en la detección de "sitios lingüísticas esenciales". Si estos sitios adicionales no fueran esenciales para
el lenguaje, entonces la tasa de falsos positivos podría aumentar hasta el 8,6% (2 de 23 sitios). Dado que no se realizó la resección de estos sitios, no es posible verificar esta
última hipótesis.
La precisión de la nrTMS para la localización áreas del
lenguaje es un inconveniente importante. Las áreas mapeadas por NrTMS eran plenamente coincidentes con los
resultados obtenidos en la DCS en 5 de los 7 pacientes.
Cuando la superposición de la nrTMS y DCS estuvo presente (17 sitios), la distancia media entre ellas fue de 4,5
mm, lo que es notable, teniendo en cuenta el cambio cerebral intraoperatorio y la curva de aprendizaje del operador de la nrTMS.
Todo lo anterior nos hace sostener que la nrTMS es una
herramienta potencialmente valiosa para la planificación
quirúrgica y la asignación del lenguaje cuando las lesiones están presentes en las regiones perisilvianas dominantes. Sin embargo, por una razón no del todo dilucidada,
un número de áreas del mapeo por DCS no se detectaron por nrTMS. Uno de las razones responsables este hallazgo, podría ser la utilización de un área más pequeña
de estimulación en la nrTMS. La limitación del área estimulada por nrTMS es básicamente la región del músculo
temporal, ya que la tetanización músculo temporal y el do-
ARTÍCULO ORIGINAL
lor son los dos principales factores para limitar la aplicación de estímulos.
Como hemos observado, la fMRI ha demostrado su utilidad en la localización de las áreas del lenguaje en varias
condiciones de tareas lingüísticas. Todavía no hay ninguna comparación entre nrTMS y fMRI en la localización del área del habla, pero sí se ha estudiado para el área
motriz,22 lo que sugiere una mayor precisión utilizando
nrTMS. De lo contrario, la respuesta TMS puede dar información cualitativa acerca de los problemas del habla inducidos, ya que apreciamos una detención del habla o disatria, mientras que la fMRI da la información global del
lenguaje y el aspecto motor de producción del habla durante la activación de dicha área motriz del habla.
El objetivo de este trabajo no es sustituir la DCS por la
NrTMS. La comparación entre las dos técnicas tiene la
finalidad de comprobar la fiabilidad de la nrTMS en la
producción de la detención del habla y para establecer su
exactitud en la localización de dichas áreas. Cuando se trata de una resección de un tumor cerebral o un foco epileptógeno, las conexiones y la función subcortical han de
tenerse muy en cuenta, y la nrTMS no es en este momento una buena medida de esas características del cerebro.
La posibilidad de combinar la nrTMS con la tractografía
podría conducir a ideas interesantes sobre estos temas. La
no invasividad de esta técnica permite la repetición de la
prueba. El advenimiento de la NrTMS abre la posibilidad
de que otros estudios de idiomas, así como la investigación
de la cognición, sean ideales para el estudio longitudinal
de la plasticidad del cerebro. Se necesita más investigación
para definir parámetros mejorados para estimular la corteza, lo suficientemente altos como para inducir una alteración del lenguaje, pero la reducción de la estimulación de
dolor inducido y explorar mejor las áreas parietales y temporales inferior siguen siendo una deuda que debe ser saldada. Estos son los dos problemas más importantes que
resolver con el fin de aumentar la sensibilidad del mapeo
por nrTMS y generar una mejor comparación con los parámetros de estimulación del lenguaje de una DCS ya bien
establecida.
CONCLUSIONES
El mapeo del lenguaje por nrTMS puede emular el ya
consagrado mapeo por DCS mediante la definición de
una topografía precisa en las que las alteraciones del lenguaje son provocados por medio de la utilización de paradigmas similares. Las áreas relacionadas con este mapeo
por nrTMS suelen distribuirse en un mosaico como un
patrón similar al mapeo por DCS. Se estima que la sensibilidad global del método es 65,7%, aumentando hasta el 88,4% si se excluyen las áreas del cerebro estimula-
72
ARTÍCULO ORIGINAL
das sólo por DCS. Cuando se utiliza una superposición de
mosaico de DCS y nrTMS sitios del lenguaje, la especificidad del método es el 86,9%. Cuando las mediciones hacen referencia a una distancia entre mosaicos de DCS y
nrTMS de menos de 20 mm, llega a una coincidencia del
de 95,6%.
Estas cifras nos traen a la nrTMS como una herramienta prometedora para el estudio del lenguaje y de las funciones cerebrales cognitivas y la investigación. La evolución de la situación, incluyendo sondas más pequeñas, la
innovación en los sistemas de refrigeración, nuevos métodos de seguimiento que mejorarían el registro, y mejoras
en el software, se perfilan como herramientas para superar
algunos de los inconvenientes que se generan. Este estudio
constituye una investigación preliminar en el actual marco
tecnológico, teniendo en cuenta su integración en la planificación de una estrategia preoperatoria de resección neuroquirúrgica.
Si la investigación futura confirma una la alta correlación entre DCS y el mapeo por nrTMS, una investigación
considerable en la plasticidad cortical, tanto en el lenguaje
como en otras funciones cognitivas, se podrán realizar con
esta novedosa herramienta no invasiva.
Nuestro agradecimiento a Juncal Iglesias, Jaume Capellades, Lluis Serra y JariKarhu.
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74
ARTÍCULO ORIGINAL
COMENTARIO
Destacado trabajo realizado en los Hospitales del Mar y Bellvitge de Barcelona, España por un grupo de trabajo multidisciplinario,
entre otros, el emérito Neurofisiólogo Josep Ma. Espadaler Gamissans y Gerard Conesa jefe del Scio. de neurocirugía del Hospital del
Mar, donde exponen los resultados obtenidos mediante nrTMS prequirúrgica comparándola con la técnica de DCS hoy ampliamente utilizada y considerada Gold estándar para el mapeo cortical intraoperatorio del lenguaje y así evitar lesiones irreparables en cirugías intra axiales en zonas de tan alta elocuencia. Más allá de que en nuestro medio la novedosa técnica no es posible en la actualidad,
el artículo merece la debida atención dado que en tiempos dónde la calidad de vida post operatoria debe ser premisa insoslayable y
para lograrla estamos en camino de ofrecer ”cirugías personalizadas” a los pacientes; hoy las diferentes técnicas de monitoreos electrofisiológicos, neuronavegación y craneotomías con pacientes vigiles nos brindan nuevas herramientas para evitar lesiones irreversibles.
Excelente trabajo, extensa revisión bibliográfica y un importante grupo de autores que incluye a neurocirujanos Argentinos.
Jaime J. Rimoldi
75
ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome de Hakim Adams: evaluación de la calidad de
vida luego de la cirugía
Alejandra T. Rabadan1, Román Martín González2, María Victoria García Fernández2, Roberto Freue2
División Neurocirugía1, Servicio de Clínica Médica2. Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, Universidad de Buenos Aires (UBA)
RESUMEN
Introducción: El síndrome de Hakim Adams, o hidrocefalia normotensiva, es un cuadro progresivo que se caracteriza por
presentar alteración de la marcha, trastornos esfinterianos y demencia, y que afecta principalmente a pacientes añosos. Si
bien existen publicaciones sobre los resultados del tratamiento quirúrgico, estos trabajos suelen evaluar la mejoría sintomática
pero no la calidad de vida de los pacientes.
Objetivo: Conocer el impacto del tratamiento en pacientes con síndrome de Hakim Adams tratados con derivación de LCR.
Material y Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de una serie de 8 pacientes. Se realizó una encuesta para la
evaluación preoperatoria y postoperatoria; con un tiempo transcurrido no menor a 6 meses luego del procedimiento. Se utilizó
la escala de Barthel para la funcionalidad, y una escala numérica simple para la calidad de vida.
Resultados: Previo a la cirugía, 7 casos presentaban alteraciones de la marcha y/o problemas para deambular; 6 casos
alteraciones esfinterianas; y 5 casos algún tipo de alteración neurocognitiva. Luego de la cirugía, todos los pacientes refirieron
un cambio significativo en la calidad de vida; y también en la funcionalidad, logrando 6 pacientes una independencia absoluta.
Conclusión: Aunque nuestra comunicación tiene las debilidades de una serie pequeña de casos analizados en forma
retrospectiva, los resultados son concluyentes en cuanto a mejora en la calidad de vida y funcionalidad en el postoperatorio.
Creemos que esta modalidad de evaluación puede ayudar a los pacientes y/o familiares de pacientes en el proceso de toma
decisiones del tratamiento quirúrgico.
Palabras Claves: Síndrome de Hakim Adams; Hidrocefalia Normotensiva; Demencia; Trastorno de la Marcha; Derivación de
Líquido Cefalorraquídeo; Calidad de Vida
ABSTRACT
Introduction: The Hakim Adams’ syndrome is a chronic hydrocephalus of the elderly with normal or low CSF pressure that
clinically have gait disturbances, urinary incontinence and dementia. Although there are some publications about the surgical
results in terms of the relief of symptoms, they don’t usually evaluate the patients’ quality of life.
Material and Methods: We are reporting a retrospective study of a series of 8 patients with diagnosis of Hakim Adams’
syndrome that was performed to assess the influence of CSF shunting on their quality of life. A survey was performed to record
the preoperative status, with at least 6-months after surgery. Functional results were evaluated with Barthel’s scale; and the
quality of life with a simple numeric scale.
Results: Before surgery, 7 cases had gait disturbances; 6 cases had urinary incontinence; and 5 cases had neurocognitive
impairment. Postoperatively, all patients reported a significative change in their quality of life, and also in the functional scale; 6
cases obtained total independence.
Conclusion: Although our communication has the weakness of the small number of cases evaluated in a retrospective manner,
the results are conclusive in terms of functionality improvement and quality of life. This kind of assessment may help to our
patients and/or patients’ family in the decision making process of shunting procedures.
Key Words: Hakim Adams’ Syndrome; Hydrocephalus; Normal Pressure; Dementia; Gait Disorder; Cerebrospinal Fluid Shunts;
Quality of Life
INTRODUCCIÓN
Material y métodos
La hidrocefalia normotensiva del adulto o Síndrome de
Hakim Adams, se caracteriza por presentar dilatación
ventricular con presión de líquido cefalorraquídeo (LCR)
normal o baja. Clínicamente presenta una tríada constituida por alteración de la marcha, trastornos esfinterianos
y alteraciones neurocognitivas.1 El tratamiento quirúrgico mediante la derivación de LCR produce mejora sintomática y tiene bajo índice de complicaciones; sin embargo,
se encuentra escasa evidencia sobre los resultados en términos de calidad de vida y funcionalidad.2,3,6-8,11 El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto que tiene la cirugía sobre la funcionalidad y calidad de vida en un grupo de
pacientes sometidos a derivación de LCR.
Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó todos los pacientes con diagnóstico de síndrome de Hakim Adams, intervenidos con derivación ventrículo-peritoneal o lumboperitoneal, durante el período enero 2007 a marzo 2013.
La información se obtuvo por medio de una encuesta
realizada a los pacientes intervenidos y/o a sus familiares
convivientes, en el caso que estos últimos hubiesen fallecido. La misma se realizó luego de un plazo no menor a 6
meses de la intervención. Se evaluaron dos esferas: funcionalidad y calidad de vida.
Para la evaluación de funcionalidad se utilizó la escala de
Barthel, instrumento que permite detectar diez actividades básicas de la vida diaria (comer, lavar, vestir, deambular,
micción, uso del baño, continencia de esfínter, traslado, uso
de escaleras, arreglarse). Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 o 15 puntos. El
rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente), y 100 puntos, completamente independiente (90
Alejandra T. Rabadán
[email protected]
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Síndrome de Hakim Adams: evaluación de la calidad de vida luego de la cirugía
76
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 1: Puntuación de cada paciente en escala de Barthel y Escala numérica simple
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
Actividad
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
Comer
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
0
0
Bañarse
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
5
0
0
Vestirse
5
10
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
0
0
Arreglarse
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
Defecar
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
0
10
Orinar
10
10
5
10
5
10
5
10
0
10
10
10
0
10
0
0
Uso retrete
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
5
0
0
Movilizarse
dentro del
hogar
5
0
10
15
15
15
10
15
10
15
15
15
0
15
0
0
Deambular
fuera del
hogar
10
15
5
15
15
15
10
15
10
15
10
15
0
15
0
0
Subir
escalones
5
10
5
10
10
10
5
10
5
10
10
10
0
10
0
0
Puntaje en
escala de
Barthel
70
85
70
100
95
100
80
100
75
100
95
100
5
95
0
10
Puntaje en
escala calidad de vida
0
10
5
10
5
9
3
10
4
9
4
6
0
10
5
8
Pre: previo al procedimiento Post: posterior al procedimiento
para pacientes limitados en silla de ruedas). Para su interpretación la puntuación se agrupa en categorías de dependencia: Total < 20. Grave = 20 a 35. Moderada = 40 a 55.
Leve > 60 Autónomo =100.
La calidad de vida fue evaluada por medio de una escala
numérica simple del 1-10, según la impresión subjetiva del
entrevistado en relación a los cambios antes y después de
la intervención quirúrgica. Ante un cambio en esta escala, se interrogó en cuál síntoma había notado mayor cambio (alteraciones cognitivas, esfinterianas o de la marcha).
RESULTADOS
Se trataron 8 pacientes, 5 varones y 3 mujeres, con rango de
edad entre 65 y 86 años. Al momento de la encuesta operatoria dos pacientes habían fallecido por causas no relacionadas
con la hidrocefalia normotensiva o su tratamiento.
Según la escala de Barthel (Tabla 1), antes de la intervención
quirúrgica, 7 pacientes presentaban alteraciones de la marcha
y/o problemas para deambular, 6 tenían además alteraciones
esfinterianas, y 5 algún tipo de alteración neurocognitiva. El
puntaje en la escala de Barthel previo a la cirugía fue de media:
61.25 y mediana: 72.5. En el posquirúrgico estos valores mejoraron respectivamente a 86.25 y a 100. Todos los casos obtuvieron mejora en la evaluación de la funcionalidad, y de ellos 6
casos lograron independencia absoluta. Esta mejoría fue ma-
yor en los ítems que evaluaban micción, deambulación fuera del hogar y uso de escaleras. Es de destacar que un paciente
evolucionó de una dependencia absoluta a una independencia
total (graf. 1).
Respecto de la escala numérica simple (graf. 2), previo
a la cirugía, todos los pacientes sentían afectada su calidad de vida en relación a la hidrocefalia normotensiva obteniendo una puntuación media de 4. Luego de la derivación de LCR todos notaron un cambio significativo en
esta evaluación, siendo el puntaje promedio de 9, y cuatro
pacientes dieron un puntaje máximo a la evaluación de su
calidad de vida posterior a la intervención. Se destaca que
los dos pacientes que previo a la cirugía puntuaron su calidad de vida con el mínimo valor de la escala, lo hicieron
posterior a la cirugía con el máximo valor.
DISCUSIÓN
Se estima que las demencias afectarán a 81 millones de
personas en el mundo para el 2040, y que la incidencia
del sindrome de Hakim Adams actualmente corresponde
al 10% de las demencias. En USA la prevalencia es de 0,21.8 cada 100.000 por año. En Japón, el 1% de los mayores
de 65 años padece este síndrome, siendo la prevalencia estimada es de 21.9/100.000 habitantes. Un estudio reciente indica que se lo ha detectado entre el 9 y el 15% de los
77
Gráfico 1: Se describe el puntaje obtenido por la escala de Barthel (eje ordenadas)
en cada paciente previo y posterior a la cirugía (eje abscisas).
ARTÍCULO ORIGINAL
dores.3,6-8,13,14 Sin embargo, la mejora de los síntomas tomados individualmente, no siempre refleja el impacto que dichos resultados puedan tener sobre la calidad de vida de los
pacientes. Es por ello, que creemos en el aporte que ofrece la
evaluación en términos de calidad de vida y funcionalidad.
En base a los resultados que hemos obtenido podemos decir que todos los pacientes presentaron cambios favorables
con la cirugía de derivación de LCR. La magnitud de los
cambios pre y post tratamiento observados con la evaluación con la escala de Barthel fue menor que con la escala de
calidad de vida. La mejoría cognitiva dentro de la tríada clínica del síndrome de Hakim Adams parecería representar la
diferencia entre el análisis de las dos escalas, ya que 5 de los
8 pacientes respondieron que fue el mayor condicionante en
su mejoría de la calidad de vida, y 2 de ellos que no presentaron cambios significativos en la funcionalidad presentaron
un cambio sustancial en la escala numérica simple. La disociación entre los resultados de las dos escalas podría deberse
a que la escala de Barthel no evalúa la esfera cognitiva como
parte de la funcionalidad de los pacientes.
CONCLUSIONES
pacientes internados en hogares geriátricos.4,5,9,10,12 Por lo
tanto, esta patología irá en aumento, convirtiéndose en un
problema de salud pública.
El tratamiento quirúrgico mediante la derivación de LCR,
logra una probabilidad estimada de mejora de los trastornos de la marcha que oscila entre 60-77%. Respecto de la
mejora neurocognitiva, los resultados también son alenta-
Nuestra serie de pacientes es pequeña y, por lo tanto, existe una limitación en este estudio para realizar un análisis
estadístico que nos permita determinar las ventajas de una
escala sobre la otra en la evaluación de la calidad de vida
postoperatoria para los pacientes con síndrome de Hakim
Adams. Sin embargo, los resultados obtenidos con ambas
escalas son claros en cuanto a mejora.
Creemos que esta modalidad de evaluación de los resultados puede ser un factor que contribuya a la hora de la
toma decisiones de pacientes y/o sus familias para la cirugía de Shunt de LCR.
BIBLIOGRAFÍA
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Gráfico 2: Se describe el puntaje obtenido por la escala de calidad de vida (Eje ordenadas)
en cada paciente previo (azul) y posterior (verde) a la derivación de LCR (Eje abscisas).
9.
10.
11.
12.
13.
14.
78
ARTÍCULO ORIGINAL
COMENTARIO
En este interesante trabajo A. Rabadán y colaboradores presentan una serie de 14 pacientes, que aunque pequeña, pienso que es representativa, en los que evaluaron los resultados post operatorios desde una perspectiva distinta: la calidad de vida mediante la escala de Barthel y una escala numérica simple. Los resultados que observaron son sorprendentes, lo que habla además de una indicación,
táctica y técnica neuroquirúrgicas adecuadas. Felicito a los autores por su trabajo e invito a su lectura ya que es responsabilidad de los
neurocirujanos tratar correctamente la hidrocefalia normotensiva del adulto, teniendo en cuenta la posibilidad cierta, de mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Jaime J. Rimoldi
79
ARTÍCULO ORIGINAL
Complicaciones en craneoplastias: hueso autólogo
criopreservado vs. polimetilmetacrilato
Análisis retrospectivo de 63 pacientes
Javier A. Toledo, Martín S. Re, M. Laura Canullo, Alexis Morel, Miguel Garrote, José C. Nallino
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (HECA), Rosario, Argentina
RESUMEN
Introducción: Se define como craneoplastia a la reparación quirúrgica de los defectos óseos craneanos. En nuestro medio el material
utilizado mayormente es el hueso autólogo criopreservado (HACp) y, en caso de no contar con dicho tejido, el Polimetilmetacrilato
(PMMA) es de elección.
Objetivo: Se plantea un estudio retrospectivo observacional a fin de analizar y comparar complicaciones en pacientes sometidos a
craneoplastias con HACp en comparación a un grupo de pacientes a los que se les realizó craneoplastia con PMMA.
Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes que fueron sometidos a craneopatías durante un periodo de 5 años (2008-2013). El
seguimiento delos pacientes fue de al menos 12 meses. Se analizaron variables relacionadas a complicaciones tempranas y tardías.
Resultados: 63 pacientes recibieron craneoplastia con HACp (31 pacientes, 52%) o polimetilmetacrilato (31 pacientes, 49%). La
tasa de complicación global fue del 36,6%. Doce pacientes (19,04%) requirieron tratamiento quirúrgico. Las complicaciones más
frecuentes fueron las colecciones subcutáneas no infectadas (19%), seguidas por las infecciones de heridas (17%). No existen
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a para complicaciones, tanto globales como en las distintas categorías (p>0,05),
para ambas técnicas quirúrgicas.
Conclusión: Las craneoplastias tanto con HACp como aquellas con PMMA presentan una alta tasa de complicaciones. En nuestra
serie no se hallaron diferencias entre ambos grupos estudiados.
Palabras clave: Craneoplastía; Polimetilmetacrilato Hueso Autólogo
ABSTRACT
Introduction: Cranioplasty is defined as the surgical procedure to cover a skull bone defect. In our institution, we mainly use
cryopreserved autologous bone graft (HACp), and if it is not available, polymethylmethacrylate is chosen (PMMA).
Objective: We performed an observational retrospective study to assess complications in both groups of patients.
Materials and Methods: Patients who underwent cranioplasty between 2008 and 2013 were included. Minimum follow up was 12
months. Variables related with early and late complications were analyzed.
Results: 63 patients received cranioplasty consisting of autologous bone graft (32 patients, 52%) or PMMA (31 patients, 48%). The
global complications rate was 36.6%. 12 patients (19.04%) required surgical treatment for these complications. The most common
complications were sterile persistent subcutaneous fluid collection (19%) and wound infection (17%). No differences in complications
rates were found between both groups (p>0.05).
Conclusions: Cranioplasty following craniectomy is associated with a high complication rate. In our series, both groups showed no
differences in complications rates.
Key words: Cranioplasty; Poly Methyl Methacrylate; Autologous Bone Graft
INTRODUCCIÓN
Se define como craneoplastia a la reparación quirúrgica de
defectos craneanos.1 Dichos defectos pueden tener como
origen cirugías electivas, trauma, u otras urgencias como
craniectomías descompresivas por hipertensión endocraneana refractaria a tratamiento médico o ACV Silviano maligno, entre otras. Estos defectos pueden presentar
distintas características tanto en dimensiones como en su
conformación tridimensional, en función de la causa que
dio origen al defecto a reparar.
Los primeros intentos de reconstrucción de los defectos
craneanos datan de tiempos prehistóricos, siendo tan antiguos como la trepanación. Existe evidencia de que los Incas
intentaron la reparación con metales como el oro y plata o
inclusive conchas marinas.2 En 1670 el médico holandés
Van Meekren reportó el uso exitoso de hueso canino en la
reparación de un defecto craneal de un soldado ruso. En
1878 Macewen realizó el primer aloinjerto humano.3 DesJavier Toledo
[email protected]
de las primeras publicaciones una gran cantidad de materiales fueron utilizados con éxito para la reparación de defectos óseos, incluyendo oro, aluminio, aleación de vitalio,
acero inoxidable, tantalio y titanio.4 En 1940, durante la
segunda guerra mundial, el polimetilmetacrilato (PMMA)
fue introducido para el este tipo de procedimientos quirúrgico. Su rápida aceptación probablemente se haya debido a la elevada capacidad de moldeado del material respecto al defecto craneano en una sola etapa, así como por
ser considerado un material de resistencia similar al hueso.
Hoy en día hay materiales que permiten la inducción ósea,
como la hidroxiapatita iniciando así una nueva generación
de biomateriales osteointegrables.4,5
Existen características básicas para considerar la adecuación de los materiales a utilizar para reparar defectos óseos
(Tabla 1) En nuestro medio, el material que cumple mejor dichos requisitos es el hueso autólogo criopreservado
(HACp) y, en caso de no contar con dicho tejido, el Polimetilmetacrilato es de elección en función de sus disponibilidad y versatilidad al momento de moldear el material.
Se plantea un estudio retrospectivo observacional a fin de
analizar y comparar complicaciones en pacientes someti-
Complicaciones en craneoplastias: Hueso autólogo criopreservado vs Polimetilmetacrilato. Análisis retrospectivo de
63 pacientes
80
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 1: Características de un material ideal para craneopatía1,4
Disponibilidad
Ampliamente disponible Económico
Biocompatibilidad
- Ausencia de respuesta inflamatoria
- Ausencia de toxicidad sistémica
- Mínimo potencial infeccioso
Reproducción de contornos óseos:
- Moldeable
- Fácil de contornear
- Sin reabsorción
- Disponible en los tamaños necesarios
Protección al encéfalo:
- Resistente a fracturas y deformaciones
- Fijación rígida a la calota
- Sin conducción térmica
Potencial osteogénico
- Capaz de estimular osteogénesis
- Capacidad de vascularizarse
Compatible con estudios por imágenes
- Radiolucido
- Compatible con RMI
Tabla 2: Datos Basales
Característica
Nº de Pacientes (%)
Nº Pacientes
63
Hombres
50 (79%)
Mujeres
13 (21%)
Craniectomía
Edad promedio
29 (±9.7)
Indicación
Trauma
63 (100%)
Craneoplastia
Tipo de prótesis
Autólogo
32 (52%)
Polimetilmetacrilato
31 (48%)
Tiempo promedio craniectomía/craneoplastia (día)
279 (±172)
Tiempo promedio de estadía
hospitalaria (días)
4 (±5)
dos a craneoplastias con en HACp y PMMA.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron al estudio 63 pacientes que requirieron reparación de un defecto óseo craneano durante el período
comprendido entre Noviembre de 2008 y Abril de 2013.
Se excluyeron del estudio pacientes con defectos menores
a 5 cm de diámetro y aquellos cuyo defecto óseo se debiera a patología tumoral.
Las craneoplastias fueron realizadas con Hueso autólogo
criopreservado (HACp) o Polimetilmetacrilato (PMMA)
en función de las posibilidades de conservar el hueso del
paciente al momento de la cirugía primaria.
El PMMA fue moldeado en forma manual en el momento del acto quirúrgico y fijado al hueso adyacente con
sutura de polyester multifilamento no reabsorbible.
En nuestra institución el HACp se obtiene en el momento de la craniectomía, siendo el mismo despojado de
todo tejido adherido, lavado en una solución de suero salino con antibióticos (gentamicina) y colocado en 4 bolsas
estériles conservándose a una temperatura de -20°C, hasta
la recolocación. El HACp es descongelado en el momento
de la cirugía en suero salino con gentamicina a una temperatura de 30°C y se fijan al hueso adyacente con el mismo
tipo de sutura descripto anteriormente. Fueron descartados aquellos HACp con signos de deterioro o que hubiesen alterado su forma, a criterio del cirujano.
Los datos de las variables analizadas fueron obtenidos
retrospectivamente de las historias clínicas de los pacientes. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, antecedentes de jerarquía, etiología del defecto óseo, tiempo entre
defecto-craneoplastia, complicaciones, días de internación
y seguimiento (en meses). Las variables de evolución estudiadas fueron complicaciones luego de craneoplastia y necesidad de re-operación. Para realizar el análisis de estos
resultados se utilizó una prueba de Chi-cuadrado a fin de
determinar asociación entre las categorías.
RESULTADOS
Fueron incluidos 63 pacientes (50 hombres y 13 mujeres)
sometidos a craneoplastias, siendo la edad promedio de
29 años (+/-9.7). En la tabla 2 se pueden observar los datos basales de los pacientes enrolados en el estudio. Treinta y dos (52%) de los pacientes ingresados al estudio fueron sometidos a craneoplastia con HACp y mientras que
31 (48%) fueron realizadas con PMMA. El promedio de
63 pacientes
81
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 3: Complicaciones
Característica
PMMA
HACp
P valor
N
32
31
Edad
30,16
27,28
T º Defecto –
Craneoplastia (días)
232
294
0,536
Días internación
4
4
0,895
Complicaciones
Complic. infecciosas
4
7
0,289
Colección subcutánea
4
8
0,339
Colección
endocraneana
2
2
0,711
Dehiscencia de herida
0
1
0,340
Reabsorción
0
2
0,106
Requerimiento de
cirugía
5
7
0,480
Complicaciones
Globales
PMMA
HACp
Total
(%)
N
32
31
63(100)
4
8
12(19)
Complic. infecciosas
4
7
11(17)
Colección
endocraneana
2
2
4(6)
Reabsorción
0
2
2(0,3)
0
1
1(0,01)
*test de Chi-Cuadrado
Tabla 4: Variables
4
8
0,339
Colección
endocraneana
2
2
0,711
0
1
0,340
edad fue 30 años para HACp y 27 años para PMMA. Los
pacientes presentados requirieron craniectomía descompresiva por trauma de cráneo grave en un 100% de los casos. El intervalo de tiempo entre la realización del defecto
y la reparación fue de 232 días para HACp y 294 días para
PMMA, el tiempo de internación para la realización de
la craneoplastia fue de 4 días para los 2 grupos. El seguimiento promedio de los pacientes fue de 12 meses.
Al analizar las complicaciones encontramos una tasa de
complicación global del 36,6%. (Tabla 3). Las complicaciones más frecuentes fueron las colecciones subcutáneas
no infectadas (19%), seguidas por las infecciones de heridas (17%). De todas las complicaciones halladas, un 19%
BIBLIOGRAFÍA
1. Kaye AH, Black PML. Operative Neurosurgery: Churchill Livingstone; 2000.
requirieron una toilette quirúrgica de la herida. En la tabla 4 se muestras las variables observadas divididas por
grupos, donde se puede percibir que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones, tanto globales como en las distintas categorías.
DISCUSIÓN
En nuestro análisis, ambos elementos utilizados cumplen
con la mayoría de las características ideales para materiales
de craneoplastias, mas durante la evaluación de las complicaciones hallamos que en los procedimientos realizados
con HACp, la tasa de complicaciones fue levemente superior a la reportada en la literatura (36,6% vs 24-34%) pero
igual a la del grupo PMMA.6-10
El uso de hueso autólogo presenta como ventajas no solo
la adaptación geométrica al defecto óseo a reparar, sino
que existe evidencia que demuestra que la plaqueta ósea
puede mantenerse en un medio a -20º C hasta 19 meses y aun así conservar su capacidad de revascularización.6
Esto es así en virtud de que los osteoblastos permanecen
vitales en los tejidos óseos criopreservados11 permitiendo
a mediano plazo una osteo-integración del implante. Por
su lado, el PMMA es un cemento acrílico estéril, que debe
ser moldearse previamente o en el momento de la cirugía. Si es moldeado manualmente su resultado estético es
aceptable, aunque en defectos óseos de mayor jerarquía éstos pueden ser no tan buenos.
Aun cuando múltiples materiales, tales como mallas de
acrílico, titanio, metilmetacrilato, hidroxiapatita y prótesis prefabricadas a medida se encuentran disponibles en
el mercado para reconstruir defectos craneanos, continúa
siendo un gran desafío lograr una reconstrucción aceptable desde el punto de vista estético y funcional, más aún
si nos encontramos en un medio hospitalario con recursos
económicos limitados. En función de lo expuesto creemos
como opción válida la utilización de plaquetas óseas criopreservadas (cuándo se encuentren disponibles) para la reparación de defectos óseos en cráneo, al no presentar mayores complicaciones con respecto al PMMA, aportando
ventajas desde el punto de vista estético y reduciendo los
costos de la cirugía.
CONCLUSIÓN
Existe una alta tasa de complicaciones para las craneoplastias. En nuestra serie, no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones entre los
grupos analizados.
2. Carod-Artal FJ, Vazquez-Cabrera CB. [Neurological paleopathology in the pre-Columbine cultures of the coast and the Andean plateau (II). The history of cranial trepanations]. Revista de neurologia.
63 pacientes
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COMENTARIOS
Es una publicación bien hecha y bien redactada, cuyos resultados con el empleo de los dos tipos de prótesis, son buenos, coincidiendo con la literatura vigente, tanto nacional como internacional.
Lo que sí me llama la atención es el índice de infección post operatoria; esta se observa con frecuencia cada vez que se coloca un elemento extraño dentro del cuerpo, como lo observábamos en el tratamiento de las hidrocefalias, razón por la cual decidimos hacer
antibiótico profilaxis; en los primeros tiempos empleábamos la Rifampicina,1 posteriormente Vancomicina y en la actualidad usamos la Tefuroxina.
Julio Suárez
1. Viano JC, Treghnaghi M, Casagnas M, Suárez JC. Shunt infections in patients with hydrocephalus: preventive aspects. C hild´s Nervous
System 1990; 6: 397 – 99.
Los autores presentan una serie extensa y representativa de pacientes en los que realizaron craneoplastias mediante injerto de hueso
autólogo criopreservado e implante de PMMA moldeado in situ, en n pacientes casi idénticas, lo que les permitió comparar los resultados de ambas técnicas y obtener conclusiones, a mi juicio, de importante valor. Ambos materiales empleados por el mismo grupo quirúrgico no tienen diferencias significativas en cuanto a complicaciones si son realizadas en tiempo y con técnicas correctas.
Adhiero al concepto del Scio. de Neurocirugía del Htal. C. Alvarez de Rosario: …el material que cumple mejor dichos requisitos es
el hueso autólogo criopreservado..., aportando ventajas desde el punto de vista estético y reduciendo los costos de la cirugía.
Resulta grato publicar este excelente trabajo de cuidadoso análisis y despojado sin duda de cualquier conflicto de interés.
Jaime. J. Rimoldi
63 pacientes
83
REPORTE DE CASO
Quiste epidermoide del ventrículo lateral
Beltrame S.A.1, Garategui L.M.1, Goldschmidt E.1, Campero A.2, Ajler P.1
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, San Miguel de Tucumán, Argentina.
1
2
RESUMEN
Los quistes epidermoides del ventrículo lateral son lesiones extremadamente infrecuentes originadas por la inclusión de elementos
epiteliales al momento del cierre del tubo neural. Son tumores de lento crecimiento y se presentan clínicamente con síntomas
inespecíficos. La Resonancia Magnética de encéfalo permite realizar un diagnóstico presuntivo, que se confirma por hallazgos
característicos durante la cirugía. El diagnóstico de certeza es por la anatomía patológica en donde se observa un epitelio escamoso
estratificado. Se presenta un caso de una mujer de 39 años operada por vía microquirúrgica con asistencia endoscópica.
Palabras clave: Quiste Epidermoide; Ventrículo Lateral; Epitelio Escamoso
ABSTRACT
Epidermoid cysts occurring within the lateral ventricles are uncommon lesions. These tumors are of developmental etiology, due to
migration of epiblast inclusion at the time of neural tube occlussion of the neural tube. They are slow growing tumors and clinical
presentation is nonspecific. Magnetic Resonance is suggestive of a cystic lesion, and is confirmed to be a epidermoid cyst at
operation. Histopathology reveals typical stratified squamous epithelium. A case of a woman of 39 years old woman operated on with
microsurgery and endoscopic assistance is presented.
Keywords: Epidermoid Cysts; Lateral Ventricle; Squamous Epithelium
INTRODUCCIÓN
Los quistes epidermoides son lesiones de baja incidencia
que se originan a partir de células embrionarias ectópicas
que no involucionan durante el cierre del tubo neural. Su
ubicación más frecuente en el sistema nervioso central es
en la región del ángulo pontocerebeloso, cisternas perimesencefálicas y en el IV ventrículo.5 Los que asientan a nivel
de los ventrículos laterales son lesiones muy infrecuentes,
habiéndose reportando únicamente en la literatura 10 casos con el descripto en este artículo.3 El conocimiento de
dicha localización permite tenerlos en cuenta como diagnóstico diferencial de otras entidades similares y, en consecuencia, ofrecer el tratamiento más apropiado.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, sin antecedentes, que comienza con cefalea holocraneana progresiva e inestabilidad en la marcha. En el examen físico no
presenta foco neurológico ni signos de hipertensión endocraneana. Se realiza Resonancia Magnética (RM) de cerebro en donde se observa lesión intraventricular quística
a nivel del ventrículo lateral derecho, de bordes irregulares, hipointensa en T1, hiperintensa en T2, que restringe
en la difusión y sin realce postcontraste (fig. 1). Se decide conducta quirúrgica. Se realiza una craneotomía parietooccipital derecha guiada con estereotaxia. Se progresa 20
Pablo Marcelo Ajler
[email protected]
Conflicto de interés: No existen conflictos de interés
mm a través de una corticotomía mínima a nivel del giro
supramarginal. Se ingresa a ventrículo lateral a través del
atrio ventricular y se evidencia lesión tumoral blanco nacarada. Se realiza exéresis microquirúrgica completa con
asistencia endoscópica descomprimiendo el foramen de
Monro (fig. 2A, 2B). La paciente evoluciona sin complicaciones postoperatorias y se mantiene asintomática en un
periodo de seguimiento de 6 meses (fig. 3).
Discusión
Los quistes epidermoides son lesiones infrecuentes con
una incidencia reportada de 0.5 a 1.5% de los tumores encefálicos.9 Su ubicación a nivel de los ventrículos laterales
es aún más inusual habiéndose reportado 9 casos en la literatura según H. S. Bhatoe et al.3
Dichas lesiones se originan a partir de células embrionarias de ubicación ectópica con diferenciación ectodérmica que quedan retenidas durante el cierre del tubo neural,
esto ocurre entre la tercera a quinta semana del desarrollo.7
Probablemente exista una relación directa con la génesis
de los vasos coroideos lo que explica la migración lateral
a través de la fisura coroidea y el atrapamiento subsecuente de dichas células neuroepiteliales.5 Los casos de tumores
reportados presentan conexión con estructuras de la línea
media y paramedianas. Su crecimiento es lineal, no exponencial y pueden envolver y moldear estructuras neurovasculares adyacentes. En algunos raros casos estas lesiones
pueden malignizarse.4,6
La manifestación clínica de estas lesiones es entre la quinta y sexta década de vida. Los síntomas suelen ser inespecíficos como cefalea, déficit cognitivo y patología psiquiátrica.
Es infrecuente la obstrucción de la circulación de LCR así
84
REPORTE DE CASO
Figura 1: A) RMN de cerebro secuencia T1 con contraste EV corte axial en donde se observa lesión quística hipointensa a nivel del ventrículo lateral derecho, sin realce
postcontraste que desplaza el fornix. B) Secuencia T2 corte axial en donde se observa lesión intraventricular hiperintensa en T2 (similar al líquido cefalorraquídeo). C)
Secuencia T1 sin contraste corte sagital en donde se observa lesión quística hipointensa intraventricular que desplaza parcialmente el cuerpo del cuerpo calloso.
Figura 2: A) Pieza macroscópica intraoperatoria en donde se observa la típica coloración tumoral blanco perlada. B) Asistencia endoscópica para completar exéresis
quirúrgica logrando descomprimir el foramen de Monro.
Figura 3: A) RMN de control postoperatorio secuencia T2 corte axial en donde se observa exéresis completa de la lesión y cavidad remanente hiperintensa posterior y lateral derecha. B)
Secuencia difusión corte axial en donde el contenido quístico no restringe, sino que facilita y existe restricción en sus márgenes como cambio postquirúrgico. C) Secuencia T1 con contraste EV corte sagital en donde se observa exéresis completa de la lesión, cavidad remanente sin realce postcontraste y trayecto de entrada por donde se realizó la resección tumoral.
como el desarrollo de meningitis químicas.2,8
La RM de cerebro es el método diagnóstico de elección.
Suelen observarse como lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en el T2, al igual que el LCR. La secuencia en
difusión suele ser útil para diferenciarlo de un quiste aracnoidal (principal diagnóstico diferencial) ya que estas lesiones restringen en la difusión y no realzan con la admiQuiste epidermoide del ventrículo lateral
nistración de gadolinio.9
El tratamiento es quirúrgico y puede ser curativo si la
exéresis es completa. La histopatología muestra típicamente epitelio escamoso estratificado queratinizado y cristales de colesterol (fig. 4). La inmunohistoquímica muestra positividad para el antígeno epitelial de membrana y
negatividad para la proteína ácida gliofibrilar y la proteína
85
REPORTE DE CASO
S100.1 La resección quirúrgica depende de la localización
y extensión, y consiste en resecar la mayor cantidad de tumor posible dejando la cápsula adherida a estructuras críticas, sin que esto aumente la incidencia de recurrencias ni
afecte la sobrevida del paciente.2
Conclusión
Los quistes epidermoides ubicados a nivel de los ventrículos laterales son lesiones de baja incidencia. La RM permite realizar un diagnóstico presuntivo sobre todo porque
la secuencia de difusión lo diferencia de otras lesiones similares. Tener en cuenta esta localización poco frecuente permite optimizar el tratamiento del paciente siendo la
exéresis quirúrgica de primera elección.
Figura 4: Corte histológico teñido con hematoxilina - eosina de pieza tumoral que revela
un epitelio plano estratificado característico, queratinizado, y cristales de colesterol.
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COMENTARIO
Ajler y cols. presentan un caso extremadamente infrecuente, con localización intraventricular (ventrículo lateral) de un tumor epidermoide.
Estas lesiones de origen embrionario, asientan como bien se remarca, preferentemente en la región del ángulo pontocerebeloso, con
evolución insidiosa a través de los años, llegando en muchos casos a un tamaño considerable al momento del diagnóstico, desplazando, pero nunca infiltrando, las estructuras neurovasculares vecinas.
Su aspecto macroscópico característico, les ha valido la denominación de “quistes perlados”, y no deben confundirse con los colesteatomas del penasco, de origen y evolución diferentes.
El caso que nos ocupa se halla muy bien documentado y resuelto, y vale la insistencia de los autores sobre la posibilidad de malignización de algunos casos, con evolución tórpida a pesar de una buena respuesta quirúrgica inicial.
Como también se menciona, la RMN es fundamental para el diagnóstico diferencial con el quiste aracnoidal: nos parece preferible
aclarar que en la difusión (DWI), el quiste aracnoidal permanece hipointenso. El epidermoide en cambio, vira a la hiperintensidad.
Con respecto a la técnica quirúrgica, en nuestra experiencia con 20 quistes epidermoides, fundamentalmente infratentoriales, preferimos una resección amplia que generalmente será subtotal; nos parece innecesario y hasta contraproducente insistir con la resección
capsular total. Como se destaca en el artículo, las recurrencias son infrecuentes y a muy largo plazo.
Técnicamente la resección suele ser sencilla; somos partidarios de la utilización de abundantes lavados a posteriori de la apertura
capsular que “arrastran” en la mayoría de las ocasiones buena cantidad de material tumoral, facilitando la operación enormemente.
Una de las complicaciones operatorias a tener en cuenta, es la meningitis aséptica, de origen químico, por el volcado de material patológico al espacio subaracnoideo: la misma puede minimizarse y hasta evitarse, realizando estos lavados con suero tibio y dexametasona.
Por último, cabe destacar que en los controles de imágenes a nivel del ángulo pontocerebeloso, hay que ser muy prudente en la valoración de las imágenes de RMN postoperatoria, evitando falsas interpretaciones de recurrencia que en realidad se explican por no
haberse intentado la resección de la cápsula tumoral, lo cual mantiene “armado” el lecho tumoral.
Marcelo Platas
86
REPORTE DE CASO
Descompresión microvascular en espasmo hemifacial:
reporte de 13 casos y revisión de la literatura
Álvaro Campero1,2,3, Isabel Cuervo-Arango Herreros1,2,4, Ignacio Barrenechea5, German Andjel1,2 ,
Pablo Ajler6, Albert Rhoton3
Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán,
Argentina. 3Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida, Estados Unidos. 4Servicio de
Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España. 5Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Los
Arroyos, Rosario, Santa Fe, Argentina. 6Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
1
RESUMEN
Objetivo: El propósito del presente trabajo es presentar los resultados de 13 pacientes con diagnóstico de espasmo
hemifacial (EHF), en los cuales se realizó una descompresión microvascular (DMV).
Material y Método: Desde Junio de 2005 a Mayo de 2014, 13 pacientes con diagnóstico de EHF fueron intervenidos
quirúrgicamente, realizando una DMV. Se evaluó: edad, sexo, tiempo de evolución de la sintomatología, hallazgos
intraoperatorios y resultados postoperatorios.
Resultados: De los 13 pacientes intervenidos, 7 fueron mujeres y 6 varones. La media de edad fue de 53 años. El tiempo
medio entre el inicio de la sintomatología y la intervención quirúrgica osciló entre 3 y 9 años. En todos los casos el EHF era
típico, uno de ellos con neuralgia trigeminal concomitante, observándose en todos compresión neurovascular intraoperatoria.
Por orden decreciente de frecuencia la causa de la compresión fue arteria cerebelosa anteroinferior, arteria cerebelosa
posteroinferior, arteria dolicomega basilar y arteria dolicomega vertebral.
El seguimiento postoperatorio fue en promedio de 24 meses. El 62% presentó desaparición postquirúrgica inmediata de la
sintomatología preoperatoria, el 30% desaparición tras un período de 3 semanas a 2 meses (8% con mejoría parcial), y en el
8% no hubo mejoría. En cuanto a las complicaciones postoperatorias: 3 pacientes presentaron paresia facial II-III en la escala
de House-Brackman (se recuperaron en un período de 6 meses), y 1 paciente presentó fístula de líquido cefalorraquídeo.
Ninguno de los pacientes de la serie presentaron hipoacusia transitorio o permanente.
Conclusión: La DMV como tratamiento del EHF es un procedimiento efectivo y seguro, que permite la resolución completa de
la patología en la mayoría de los casos.
Palabras Claves: Descompresión Neurovascular; Espasmo Hemifacial; Microcirugía; Nervio Facial
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to describe the results of 13 patients with facial hemispasm, treated with microvascular
decompression.
Method: Between June 2005 and May 2014, 13 patients with facial hemispasm were operated, underwent microvascular
decompression. The age, sex, duration of symptoms before surgery, and surgical finds, were all evaluated. In addition,
postoperative results were also analyzed.
Results: 7 patients were women and 6 were men. The average age of the patients was 53 years. The average time between
onset of symptoms and surgery ranged from 3 to 9 years. In all cases the facial hemispasm was typical, one with concomitant
trigeminal neuralgia, observed in all neurovascular compression intraoperative. In decreasing order of frequency, the cause of
compression was anterior inferior cerebellar artery, posterior inferior cerebellar artery, dolicomega basilar artery and dolicomega
vertebral artery.
The average time of postoperative follow-up after the surgery was 24 months. Complete relief from spasm occurred in
62%; 30% disappearance after 3 weeks-2 months (8% partial) and in 8% had no improvement. Regarding postoperative
complications: 3 patients had facial paresis II-III in House-Brackman scale and 1 patient presented CSF leak. None of the
patients in the serie had hearing loss or deafness.
Conclusion: The microvascular decompression for facial hemispasm is a safe an effective procedure, which allows complete
resolution of the disease in most cases.
Key words: Facial Nerve; Facial Hemispasm; Microsurgery; Microvascular Decompression
INTRODUCCIÓN
El espasmo hemifacial (EHF) se caracteriza por movimientos paroxísticos espontáneos, clónicos, rápidos, irregulares de los músculos faciales de uno de los lados de la
cara.1,2,5 Esta actividad anormal, habitualmente se origina
en los músculos que rodean los ojos y ocasionalmente se
extiende al resto de los músculos faciales, denominándose EHF típico. Los accesos suelen aparecer espontáneamente o facilitados por la tensión emocional, la fatiga y
los movimientos de la cara; disminuyen durante el reposo,
Alejandra T. Rabadán
[email protected]
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos de intereses.
pero pueden persistir durante el sueño.8,18 El EHF es consecuencia de una afección del nervio facial crónica y subclínica. Muchos autores han demostrado como etiología
de los espasmos faciales la compresión vascular en la salida
del nervio, aunque en escasas ocasiones no se localiza dicha compresión.11-13,19
Gardner fue el primero en tratar el EHF separando el
bucle arterial que comprimía el nervio facial.10,20 Jannetta
y col., usando el abordaje suboccipital al ángulo pontocerebeloso, encontraron compresión mecánica y distorsión
en la raíz de salida del nervio facial en los 47 pacientes
con EHF de su serie.13,20 En cuanto a la etiología vascular de la compresión, es de esperar que la arteria cerebelosa anteroinferior sea el vaso que la produzca en la mayoría
de los casos, ya que el nervio facial se encuentra en rela-
DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR EN ESPASMO HEMIFACIAL: REPORTE DE 13 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Álvaro Campero, Isabel Cuervo-Arango Herreros, Ignacio Barrenechea, German Andjel, Pablo Ajler, Albert Rhoton
87
ción directa con dicha arteria. Sin embargo, la arteria cerebelosa posteroinferior se encuentra también con frecuencia como causa de EHF, seguido por orden decreciente de
la arteria vertebral, arteria basilar, venas (vena del surco
pontomedular, vena retroolivar y vena del pedúnculo cerebeloso medio) y combinación de los citados vasos.20 El
bucle compresivo puede estar localizado en relación superior o inferior al nervio facial, siempre en el lugar de salida del VII par craneal del tronco del encéfalo. En el EHF
típico, que comienza en el músculo orbicular y progresivamente desciende hacia la parte baja de la cara, afectando finalmente al músculo frontal, comúnmente se comprime la porción anteroinferior de la raíz nerviosa, mientras
que en el mucho menos frecuente EHF atípico, el mismo comienza en la parte facial inferior y media, músculos
peribucales, y asciende hasta afectar al músculo frontal se
comprime la porción posterosuperior del mismo.
La descompresión microvascular (DMV) ha sido el tratamiento más efectivo hasta el momento.6,21 Como alternativa de la DMV existen técnicas menos invasivas (tratamiento médico y/o toxina botulínica), mostrando no
obstante una muy alta tasa de recurrencia.7,17,22
El propósito del presente trabajo es presentar los resultados de 13 pacientes con diagnóstico de EHF, en los cuales
se realizó una DMV.
Material y método
Desde Junio de 2005 a Mayo de 2014, 13 pacientes con
diagnóstico de EHF típico fueron operados, realizando
una DMV. Las historias clínicas y los videos quirúrgicos
fueron analizados, evaluando: edad, sexo, tiempo de evolución clínica previo a la cirugía, hallazgos intraoperatorios y
resultados postquirúrgicos (Tabla 1).
Todos los pacientes de la serie presentaron síntomas y
signos de EHF típico al menos durante más de 3 años
(3-9 años) previo a la cirugía . De los 13 pacientes, 5 habían realizado tratamiento con toxina botulínica previamente, sin efectividad a mediano y largo plazo.
Técnica Quirúrgica
El paciente es colocado en posición semisentada, las caderas y las rodillas se doblan 90 grados sobre un cojín, la cabeza se rota unos 30 grados hacia el lado ipsilateral a la patología y se flexiona hasta mantener una distancia de dos
traveses de dedo entre la mandíbula y la región clavicular. La incisión es de aproximadamente 10 cm de longitud, vertical, 1 cm medial al borde posterior de la ranura
digástrica. Tras una disección subperióstica, se realiza una
craniectomía de aproximadamente 3 cm de diámetro, exponiendo el borde inferior del seno transverso y el borde
medial del seno sigmoideo.4 Bajo visión microscópica, se
REPORTE DE CASO
realiza una apertura dural en forma de “C” (lado izquierdo), o “C” invertida (lado derecho), siguiendo el borde interno del seno lateral. Se accede a la región del nervio facial retrayendo levemente el cerebelo con una espátula en
sentido superior y medial. Así, luego de reconocer y retraer el floculo, se abre la aracnoides posterior a los nervios glosofaríngeo y vago, y se localiza el nervio facial anterior al nervio vestibulococlear. Una vez visualizado, el
nervio es expuesto en todo su recorrido cisternal, con especial interés en la zona de salida (a nivel del surco bulboprotuberancial). Una vez encontrado el conflicto vascular,
se coloca el teflón separando el vaso del nervio. Se ilustra
el presente trabajo con fotos anatómicas e intraoperatorias.
Finalmente la duramadre es cerrada de forma hermética,
y se cierra tejido muscular, subcutáneo y piel por planos.
Anatomía
Al igual que en la neuralgia trigeminal, en el EHF es necesario exponer el nervio facial en el territorio donde sale
del tronco cerebral. Es importante recordar que el nervio
facial se ubica por delante del nervio vestíbulo-coclear, 2 a
3 mm superior al punto donde el nervio glosofaríngeo ingresa al bulbo. Para exponer la zona de salida del nervio
facial en el tronco cerebral, es necesario elevar y separar
suavemente el floculo y el plexo coroideo del nervio glosofaríngeo. Durante dicha maniobra, es importante tomar
cuidado ya que en dicho sector el nervio vestíbulo-coclear
puede encontrase adherido al floculo (figs. 1 y 2).
RESULTADOS
De los 13 pacientes operados, 7 eran mujeres y 6 varones. El promedio de edad fue de 53 años (mínimo de 34
y máximo de 69 años). En el 63% de los casos el EHF típico era derecho, y en el 37% izquierdo. Desde el comienzo de la sintomatología hasta la fecha de cirugía, el tiempo
promedio transcurrido fue de 5,2 años (mínimo de 3 años
y máximo de 9 años), siendo la media de edad al inicio de
los síntomas de 48 años.
En todos los casos se observó compresión neurovascular intraoperatoria. Los hallazgos fueron los siguientes: a)
8 casos con compresión de la arteria cerebelosa anteroinferior; b) 2 casos con compresión de la arteria cerebelosa
posteroinferior; c) 2 casos con compresión de una arteria
dolicomega basilar, de los cuales 1 caso presentaba además
neuralgia trigeminal; d) 1 caso con compresión de una arteria dolicomega vertebral.
El seguimiento postoperatorio fue en promedio de 24
meses (máximo de 76 meses y mínimo de 2 meses). De
los 13 pacientes, 11 (84%) evolucionaron sin EHF hasta la fecha: 9 de forma inmediata, 1 tras 3 semanas y otro
tras 2 meses. Un paciente (8%) presentó mejoría parcial
88
REPORTE DE CASO
Figura 2: Vista quirúrgica de un paciente con HF (lado derecho), en posición semisentada, donde se realizó una DMV. A, imagen al inicio de la cirugía; los nervios
craneanos VII y VIII se encuentran recubiertos por aracnoides. B, luego de retirada la
aracnoides, se observa el complejo VII-VIII en relación con la arteria cerebelosa anteroinferior. Es importante destacar que se debe buscar el conflicto vasculo-nervioso
en la zona de salida del nervio, y no en su trayecto cisternal. C, luego de exponer los
pares bajos (nervios craneanos IX y X), y de reclinar suavemente el floculo junto con
el plexo coroideo, se observan dos ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior en
contacto con el nervio facial (asterisco amarillo). D, el nervio facial ha sido separado
del nervio vestíbulo-coclear, para poder colocar el teflón. E y F, dos pedazos de teflón
han sido colocados entre las arterias y el nervio facial. AICA, arteria cerebelosa anteroinferior, NC, nervio craneano.
Figura 1: Vista anatómica de la región del ángulo ponto-cerebeloso, centrado en los
nervios craneanos VII y VIII. A, vista anterior, en posición anatómica, lado derecho. B
y C, vista posterior, en posición quirúrgica (semisentado), lado derecho. AICA, arteria
cerebelosa anteroinferior; For., foramen; Pl., plexo; NC, nervio craneano.
tras 2 meses, siendo la causa de la compresión una arteria
dolicomega basilar; y otro paciente (8%) no mejoró tras la
intervención, en el cual la causa del EHF era una arteria
dolicomega vertebral. En el caso de EHF concomitante a
neuralgia trigeminal, la paciente presentó mejoría inmediata de ambos síntomas. Ningún paciente fue reoperado.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, 3 pacientes (23%) presentaron paresia facial postoperatoria grado
II-III en la escala de House-Brackman, la cual mejoró con
el tiempo en todos los casos, sin tratamientos complementarios, mostrando una recuperación completa. Un paciente (8%) presentó fístula de LCR, que se solucionó con un
drenaje espinal durante 5 días. Ninguno de los pacientes de
la serie presentó hipoacusia o sordera. No hubo mortalidad.
DISCUSIÓN
La DMV fue postulada por Gardner en 1934 como tratamiento de la neuralgia del trigémino, EHF y neuralgia
del glosofaríngeo.10,20 Posteriormente fue popularizada por
Jannetta, en el caso del EHF con su serie de 47 pacientes
intervenidos quirúrgicamente.13,20
Actualmente la DMV es el único tratamiento con eficacia demostrada a largo plazo para el EHF.6,15,21 Se han usado numerosos tratamientos como fenitoína, carbamacepina, baclofeno y clonazepam a lo largo de los años sin claro
beneficio en la calidad de vida de estos pacientes. Mucho
más generalizado ha sido y sigue siendo el uso de inyec-
89
REPORTE DE CASO
ciones con toxina botulínica en la musculatura facial, siendo preciso la realización del procedimiento unas 3 o 4 veces al año, debido a que la mejoría de la sintomatología
varía entre 12 y 18 semanas.3,8,16 No se ha podido demostrar que el tratamiento pierda eficacia con la repetición del
mismo, ni que el uso de inyecciones con toxina botulínica previas a la DMV provoquen pérdida de efectividad de
ésta última.3,8 Por el contrario, la DMV tiene un escaso
porcentaje de fallo y de recurrencia de EHF. En la serie de
Barker y col., de 612 pacientes en los que se realizó DMV,
en un 9% la operación falló y tras 10 años este porcentaje se incrementó al 16%.3 En nuestra serie hubo un caso
de fallo total (8%) y un caso de fallo parcial (8%); por otro
lado, no se han evidenciado recurrencias hasta la fecha.
En cuanto a la etiología vascular de la compresión, es de
esperar que la arteria cerebelosa anteroinferior sea el vaso
que la produzca en la mayoría de los casos, por su relación
con el nervio facial. En nuestra serie, todos los casos presentaron compresión vascular de tipo arterial, siendo en el
62% de los casos por la arteria cerebelosa anteroinferior.
Según Fred y col., el sistema vertebrobasilar dolicoestásico como causa de compresión microvascular es un factor
de riesgo para provocar complicaciones de pares craneales tras una DMV.9 En nuestra serie los dos pacientes con
escasa o nula mejoría tenían como etiología de EHF una
dolicoestasia del sistema vertebrobasilar, sin observar en
estos dos casos aumento de complicaciones tras la DMV.
Analizando la serie de Zhong y col., donde existía EHF
y neuralgia trigeminal concurrente en la que se realizó
DMV, observaron que en 8 de 9 pacientes la causa era un
bucle vertebrobasilar.23 En nuestra serie el único caso de
EHF y neuralgia trigeminal concomitante era producido
también por una arteria dolicomega basilar.
Kalkanis y col. utilizaron el Nationwide Impatient Sample para evaluar la morbilidad-mortalidad tras DMV en
relación al volumen de casos por hospital y cirujano en
Estados Unidos. Analizaron 1590 DMV (237 para tratamiento de EHF) siendo la media anual de 5 DMV al año
por hospital y 3 casos al año por cirujano. A pesar del escaso volumen de pacientes, la mortalidad global fue de 0,3%
y la morbilidad del 3%. Sólo se observaron diferencias significativas a favor de centros con mayor volumen en el
pronóstico de pacientes mayores de 65 años, sin poder
concluir las causas de este hecho, probablemente en relación con la diferencia en los cuidados de las comorbilidades asociadas a la edad en los diferentes tipos de hospitales
estadounidenses.14 La edad, sexo, lado de EHF, presencia
de paresia facial prequirúrgica y/o EHF típico o atípico no
se encuentra en relación con la paresia facial postquirúrgica. Sin embargo, dos variables si se asocian a peor tasa de
respuesta: el sexo femenino y el HF atípico.3
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18. Montagna P: Hemifacial spasm in sleep. Neurology 1986; 36:270-3.
19. Nielsen VK: Pathophysiology of hemifacial spasm: Ephaptic transmission and ectopic excitation. Neurology 1984; 34:418–26.
20. Rhoton A: The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial
CONCLUSIÓN
La DMV es el tratamiento de elección en la mayoría de
los pacientes con EHF, ya que es un procedimiento efectivo, seguro y con una tasa de recurrencia muy inferior a
otras opciones terapéuticas.
90
nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery 2000; 47:93-129.
21. Sun H, Li ST, Zhong J, Zhang WC, Hua XM, Wan L, Zheng XS:
The strategy of microvascular decompression for hemifacial spasm:
how to decide the endpoint of an MVD surgery. Acta Neurochir
(Wien) 2014; 156:1155-9 .
22. Taylor JDN, Kraft SP, Kazdan MS, Flanders M, Cadera W, Orton
REPORTE DE CASO
RB: Treatment of blepharospasm and hemifacial spasm with botulinum A toxin: a Canadian multicentre study. Can J Ophthalmol
26:133–138, 1991.
23. Zhong J, Zhu J, Li ST, Guan HX: Microvascular decompressions in
patients with coexistent hemifacial spasm and trigeminal neuralgia.
Neurosurgery 2011; 68:916-20.
COMENTARIO
Campero y cols presentan los resultados obtenidos en una serie interesante para nuestro medio, con trece pacientes sometidos a descompresión neurovascular por hemiespasmo facial típico unilateral, en los últimos diez años.
Se trata de una técnica que lamentablemente aún hoy no esta difundida como lo merecería, teniendo en cuenta que elimina el origen mismo del padecimiento (compresión vascular del nervio facial a la salida de la protuberancia), con resultados excelentes en manos experimentadas: basta recordar las “lessons learned after 4000 operations for microvascular decompression”, un monumental reporte del mayor experto en el área, Peter Janetta.
Es notable corroborar que muchos colegas neurólogos aun no están enterados de la indicación de la misma en los casos de hemiespasmo facial o neuralgia de pares craneanos vecinos.
Concordamos con los hallazgos de los autores en cuanto al origen arterial y al ramo responsable de la compresión en la mayoria de los casos:
la arteria cerebelosa anteroinferior.
También compartimos su aseveración de que la medicación oral o la toxina botulínica no han mostrado, con el correr de los años, un claro
beneficio para estos pacientes, beneficio que es innegable y duradero con la cirugía en la mayor parte de los enfermos, llegando a mas de 80%
de resultados positivos en las grandes series publicadas.
Técnicamente, preferimos en los últimos años posicionar al paciente en decúbito dorsal, rotando la cabeza completamente hacia el lado contralateral. Si existe un cuello corto u obesidad extrema, así como limitaciones para la rotación cervicocefalica, optamos por la posición decúbito lateral. Con esto creemos minimizar los riesgos de la posición semisentada para el paciente, a la vez que disminuimos el stress del anestesiólogo y la probable fatiga del cirujano en dicha posición.
También hemos variado el abordaje, optando por una incisión arciforme en C invertida, con base al lóbulo de la oreja correspondiente: esto
nos permite una mejor disección y mayor comodidad en la identificación de los reparos óseos y la craneotomía.
La apertura de la duramadre la manejamos de la misma forma que los autores: de esta manera se facilita el cierre y la inevitable plástica dural asociada.
Es fundamental recalcar, como bien se hace notar en el trabajo, que la compresión del VII par debe buscarse a la salida del mismo en la protuberancia, para evitar falsas interpretaciones a otro nivel.
En síntesis, un artículo muy interesante sobre una operación clásica que aún hoy cuesta imponer, a pesar de los excelentes resultados obtenidos en más de medio siglo de utilización rutinaria.
Marcelo Platas
91
REPORTE DE CASO
Mixoma yuxtaarticular lumbar
Reporte de caso y revisión de la literatura
Oscar Esteban Valdez*, Dra. Adriana D'Alleva**, José Esteban Meoli*
* Servicio de Neurocirugía, Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria, Prov. de Santa Fe.
** Instituto de Histopatología, Rosario, Santa Fe.
RESUMEN
Objetivo: Reportar un caso de mixoma yuxtaarticular lumbar y revisión de la literatura.
Descripción: Paciente de sexo femenino, de 50 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por lumbalgia crónica. La
exploración neurológica sólo constató una debilidad por impotencia funcional en miembro inferior derecho. La RMN de columna
lumbo-sacra evidenció una lesión expansiva a nivel de L4, en el espesor de la musculatura paravertebral, de aspecto quístico.
Intervención: Se realizó una cirugía de exéresis de la lesión tumoral, mediante abordaje posterior miniinvasivo y asistencia
videoendoscópica, logrando una resección macroscópica total. El estudio anátomo-patológico dilucidó que se trataba de un
mixoma. La inmuno-fenotipificación fue positiva para vimentina. En el posoperatorio presentó un hematoma de herida quirúrgica,
que resolvió espontáneamente. La evolución ulterior fue favorable, con remisión del cuadro doloroso. Se efectuaron controles
de resonancia magnética posoperatorios, a los tres meses y a los dos años; no se constató recidiva de la lesión tumoral.
Actualmente la paciente cursa treinta meses de posoperatorio y se encuentra asintomática.
Conclusión: La localización lumbar paravertebral es excepcional en el mixoma yuxta-articular. La resección quirúrgica total es el
tratamiento de elección, ya que suele ser curativa.
Palabras clave: Asistencia Videoendoscópic; Cirugía Miniinvasiva; Columna Lumbar; Mixoma Yuxtaarticular
ABSTRACT
Objective: To report a case of lumbar juxta-articular myxoma and review the literature.
Description: A 50 year-old-woman female with no medical history consulted for chronic low back pain. Only functional
impairment was found in the right lower limb during the neurological examination. MRI of the lumbosacral spine showed an
expansive lesion with cystic appearance at L4 in the thickness of the paravertebral muscles.
Intervention: A surgical excision of the tumor was performed via a minimally invasive posterior approach and video-assisted
technique, achieving a gross total removal. A myxoma was revealed by the pathological examination with positive immunohistochemistry for vimentin. The patient had a wound hematoma postoperatively, which resolved spontaneously. Further
evolution was favorable, with remission of painful symptoms. MRI studies at three months and two years postoperatively
showed no tumor recurrence. Actually, the follow-up period reaches thirty months and the patient is asymptomatic.
Conclusion: The lumbar paravertebral location is an exceptional presentation of juxta-articular myxoma. Complete surgical
resection is the treatment of choice because it is usually curative.
Key words: Videoendoscopic Assistance; Minimally Invasive Surgery; Lumbar Spine, Juxtaarticular Myxoma
INTRODUCCIÓN
El mixoma es un tumor mesenquimático de origen fibroblástico, que contiene células estrelladas dentro una matriz mixoide, rica en mucopolisacáridos. Representa alrededor del 3% de los tumores de tejidos blandos. Existe una
ligera predilección por el sexo femenino, en la edad adulta.
Un estudio retrospectivo realizado en nuestro país, publicado recientemente, arrojó como resultado una incidencia
del 0,011%.1 Las variantes auricular e intramuscular representaron el 80% y la odontogénica correspondió al 20%
restante. Los intramusculares asientan preferentemente en
los miembros.2 La variante auricular corresponde al tumor
benigno más frecuente del corazón.3,4
Los mixomas odontogénicos derivan del tejido conectivo
embrionario, relacionado con la odontogénesis, por lo que
asientan en la región maxilomandibular.5
La misma correspondería en la clasificación de tumores
de partes blandas de la WHO al grupo benigno de “Tumores de diferenciación incierta” con tendencia a la recurrencia local. La manifestación inicial de los mixomas inOscar Esteban Valdez
[email protected]
tramusculares suele ser una masa con lento crecimiento,
asociada a dolor en alrededor del 50% de los casos. La asociación con displasia fibrosa ósea constituye el raro síndrome de Mazabraud.6 Los sitios menos frecuentes son intermuscular, subcutánea o yuxta-articular; estos últimos se
alojan frecuentemente cerca de la rodilla. Habitualmente
son lesiones solitarias.
En los cortes teñidos con hematoxilina-eosina, su aspecto varía precisamente en función de la concentración de
mucopolisacáridos; a veces aparece de aspecto grumoso y
coloración azulada, mientras que en otras es más amorfa y
semitransparente. Asimismo, esta sustancia se tiñe intensamente con el azul alciano.
El mixoma yuxta-articular se origina en la vecindad de
una articulación, pudiendo provocar erosiones por presión
en el hueso adyacente. El objetivo de este trabajo es reportar un caso de mixoma yuxta-articular en una mujer adulta, con asiento en la columna lumbar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino, de 50 años, sin antecedentes de
interés, consultó por lumbalgía crónica. El examen neurológico puso de manifiesto una debilidad en miembro infe-
Mixoma Yuxtaarticular Lumbar. Reporte de Caso y Revisión de la Literatura
92
rior derecho, que inicialmente fuera interpretada como impotencia funcional, debido a la presencia de dolor intenso.
La radiología simple de columna lumbo-sacra no mostró alteraciones y la RMN evidenció una lesión ocupante de aspecto quístico, localizada en el espesor de la musculatura paravertebral derecha, a la altura de la cuarta vértebra lumbar, con
implantación en las facetas articulares. En relación al LCR, la
lesión era isointensa en T1 e hiperintensa en T2 (fig. 1).
Se realizó tratamiento quirúrgico, mediante abordaje miniinvasivo paramediano derecho y asistencia videoendoscópica. La lesión tumoral estaba en el espesor del tejido
muscular paravertebral y era de coloración grisáceo-violácea. Sus límites eran netos, sin presentar una estructura capsular definida macroscópicamente, era de tipo sólida,
pero muy friable, lo cual obligó a una resección fragmentada. Se extrajeron varias muestras para el estudio anátomo-patológico y una vez finalizada la exéresis, se procedió
a la coagulación del lecho quirúrgico y del sitio de implante tumoral a nivel de la cápsula de la articulación facetaria.
Se efectuó un cierre cuatro planos, dejando drenaje K-9
por contraabertura. El posoperatorio estuvo complicado
con hematoma de herida quirúrgica (fig. 2), que resolvió
espontáneamente al cabo de dos semanas.
El examen histológico con la coloración de H-E mostró
una proliferación estromal benigna con células fibroblásti-
REPORTE DE CASO
cas estrelladas, sin atipias, que asientan en abundante fondo mixoide con vasos ectásicos y sectores microquísticos
(fig. 3). Con la coloración alcian blue se observó una positividad difusa del estroma. La lesión presentaba contornos
poco definidos o infiltrativos en relación al tejido periférico adyacente, fibroadiposo denso, muscular estriado,
focalmente atrófico y con un tejido de aspecto artrosinovial ricamente vascularizado. La inmunohistoquímica fue
positiva sólo para vimentina y negativa para citoqueratina, proteína S-100, CD 34, desmina y actina muscular lisa.
Las imágenes de resonancia magnética posoperatorias
fueron realizadas a los tres meses y a los 2 años, no constatándose recidiva (fig. 4).
DISCUSIÓN
La forma de presentación clínica con lumbalgia crónica
con impotencia funcional puede inducir a pensar en lumbalgia inespecífica como primer diagnóstico; el estudio radiológico definiría aquella presunción.
El estudio de resonancia magnética fue realizado con protocolo convencional para columna lumbar, por lo que sólo
incluía las series T1 y T2, evidenciando una lesión ocupante
sin aportar mayores detalles para la disquisición diagnóstica.
La imagen de resonancia magnética, la cual se asemeja-
Figura 1: RMN: lesión de aspecto quístico a nivel de L4. A y B, plano sagital en secuencias T1 y T2. C, plano axial T2.
Figura 2: 2A: tumor de aspecto mixoide (flecha grande) y músculo paraespinal (flecha pequeña). 2B: restos de tumor (flecha grande) e implante en articulación facetaria
(flecha pequeña).
93
REPORTE DE CASO
Figura 3: 3A: coloración con hematoxilina-eosina. 3B: coloración con Alcian blue. 3C: inmunohistoquímica positiva para vimentina.
Figura 4: A y B: RMN, 2° año de posoperatorio, cortes sagitales T1 y T2. C: T1 axial con contraste.
ba a una lesión quística benigna puede conducir a la toma
de decisión de una conducta expectante, o bien a proponer
una biopsia por punción como medidas iniciales.7
De todos modos el tratamiento quirúrgico como primer gesto terapéutico está avalado por las dificultades que
ofrecen los tumores de tejidos blandos cuando se estudian
especímenes que fueron obtenidos por punción. No cabe
duda que el patólogo debe afrontar un gran desafío en el
diagnóstico, puesto que abarcan un espectro amplio de lesiones de histogénesis y agresividad biológica diversas.8,9
El diagnóstico se basa principalmente en la observación de cortes teñidos con H-E y en la correlación clínica,
puesto que las técnicas especiales sólo son útiles en un número bastante limitado de casos. Los anticuerpos más comúnmente utilizados son la proteína S-100, AME, CK,
Actina y desmina, vimentina y CD34.
La interpretación de los aspectos radiológicos de la lesión,
sumado a la constatación intraoperatoria del sitio de implante, junto con la inmunomarcación, determinan su designación
específica como yuxta-articular. Este tipo de lesiones es benigna, de baja celularidad y sin atipías citológicas.
Otras patologías de aspecto mixoide que plantean diagnósticos diferenciales con el mixoma intramuscular son los
tumores de origen neural (mixoma de nervios periféricos,
neurofibroma y schwannoma mixoides, entre otros) y mucho menos probable liposarcoma mixoide o fibrohistiocitoma maligno mixoide.
El alto contenido en mucina y bajo contenido en colá-
geno de estos tumores hace que su comportamiento en
RM sea similar a los quistes. Son tumores hipointensos en
las secuencias potenciadas en T1 y muy hiperintensos en
las potenciadas en T2. En series con contraste, el realce en
forma difusa puede evidenciar su verdadera naturaleza sólida, lo cual lo diferencia claramente de otras lesiones quísticas. El tratamiento debe estar dirigido a lograr la resección completa del tumor, la cual puede ser curativa. Si bien
la recurrencia puede sobrevenir, esa chance es poco común, y no se han reportado casos de lesiones metastásicas.
En la variante yuxta-articular de un mixoma se puede
plantear durante el acto operatorio la disyuntiva de extirpar sólo la lesión tumoral o involucrar también las facetas, en las que se implanta la lesión, con un criterio radical. Nosotros hemos preferido en esta ocasión proceder a
la coagulación del sitio de implantación, debido al aspecto
macroscópico benigno de la lesión.
Dado lo excepcional de esta entidad nosológica, no está
establecido cuál sería el período de seguimiento para considerar la curación, en caso de no existir evidencia de recidiva de la lesión.
ConclusiÓN
El mixoma yuxta-articular de localización lumbar paravertebral es un tumor de presentación excepcional. La exéresis quirúrgica completa es el tratamiento de elección, ya
que suele ser curativa.
94
BIBLIOGRAFÍA
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REPORTE DE CASO
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clinicopathologic study of 51 cases with emphasis on hypercellular and
hypervascular variants. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1222–7.
COMENTARIO
Los autores reportan el caso clínico-quirúrgico de un mixoma yuxta-articular L4-L5 derecho en un paciente de sexo femenino de 50 años
de edad. Los mixomas son tumores del tejido conectivo, por lo tanto pueden presentar localizaciones a nivel intramuscular, yuxta-articular,
cutánea, etc. Debe ser considerada una patología infrecuente dentro de los diagnósticos diferenciales de lumbalgía crónica. La imagen en Resonancia Magnética es la necesaria para el planteo quirúrgico. Finalmente la confirmación histológica muestra una imagen que si bien es familiar para el Anatomopatólogo, no lo es por su localización yuxta-articular en el raquis.
La iconografía del trabajo es excelente junto al resultado obtenido con el tratamiento quirúrgico efectuado, por lo que agradecemos el aporte
que engruesa lista de los diagnósticos diferenciales de un síntoma frecuente como lo es la lumbalgía crónica.
Dr. Jorge Lambre
95
REV ARGENT NEUROC | VOL. 29, Nº 2 : SUPLEMENTO | 2015
resúmenes
Resúmenes de los trabajos presentados en las XIII Jornadas
Argentina de Neurocirugía
E-posterS
FUNCIONAL
La neuromodulación por estimulación magnética antagonista mejora los resultados de la neurotomía periférica
selectiva en la espasticidad post accidente cerebro vascular en el miembro superior comparada a un grupo control
Juan Carlos M. Andreani, Vladislav Vasilenko, Fabián César Piedimonte
Sociedad Argentina de Neuromodulación (SANE), Fundación
CENIT, Programa Provincial de Neuromodulación (MS –
Pcia. de Buenos Aires)
[email protected]
Objetivo: Mejorar los resultados post operatorios, analizamos los efectos un tratamiento complementario de Estimulación Magnética (EM) sobre la musculatura antagonista post operatoria sobre la mejoría de la espasticidad
comparada con un grupo control.
Material y Métodos: Este estudio fue aprobado por el comité de ética “ad hoc” de la Fundación CENIT.
Pacientes con espasticidad intratable Post Accidente Cerebrovascular (ACV) afectando alguno de los miembros superiores (MS), distribuidos en dos muestras seleccionada
al azar, una de control, 10 pacientes (6 MS derecho, cuatro MS Izquierdo), y 21(12 MS derecho, 9 MS Izquierdo).
El bloqueo anestésico fue considerado positivo en todos
los casos seleccionados, cuando el valor promedio de la escala de Ashworth modificada (MAS) disminuyó en 1,5
puntos o más.
Todos los pacientes fueron operados por neurotomía selectiva del nervio mediano o cubital.
Dos de los pacientes del grupo uno y cinco del grupo dos
fueron también operados del nervio tibial posterior para
tratar espasticidad de miembro inferior.
La evaluación de los pacientes fue hecha por neurólogos
independientes que desconocían la existencia del estudio.
Todos los pacientes, en ambos grupos, siguieron un tratamiento intensivo de rehabilitación.
Una semana después del alta de cirugía los pacientes del Segundo grupo fueron tratados con sesiones de estimulación
magnética periférica en topografía antagonista a la signología prevalente en cada caso, utilizando un equipo Dipol
Zeta D5 (Federación Rusa) a una intensidad de 1.5 tesla.
Todas las estimulaciones fueron realizadas al 80% del um-
bral motor (infra liminar), con 10 trenes de 100 pulsos a
10Hz, completando 1.000 pulsos en total. Cada tren fue
de 10 segundos con un intervalo de 50 segundos, durando
cada sesión alrededor de 30 minutos. Estas aplicaciones se
repitieron dos veces por semana durante 6 meses.
Los pacientes de ambos fueron evaluados mensualmente
mediante el promedio de valor de la escala MAS relacionada a los dedos, muñeca, codo y hombre.
Resultados: El promedio (MAS) pre y post bloqueo anestésico tic fue de 3.15 +- 0.54 DS y de 1. 84 +- 0.83 para
el grupo tratado por EM y de 3.34 +- 0.85 DS respectivamente, en los 10 casos control.
El promedio pre – operatorio de la MAS del grupo tratado convencionalmente fue de 3.15 +- 0.54 DS y el post –
operatorio a 1, 3 y 6 meses fue de 1.94 +- 0.63, DS, 1.67
+- 0.60 DS y 1. 57 +- 0, 76 SDS respectivamente, en los
10 casos control.
El promedio pre – operatorio de MAS del grupo tratado por
EM adicional fue de 3.27 +- 0.74 DS y el post – operatorio
a 1, 3 y 6 meses fue de 1.34 +- 1.03, SD, 1.37 +- 0.60 DS y
1.21 +- 0, 76 SD, respectivamente.
Conclusión: La EM antagonista demostró ser un complemento terapéutico útil para mejorar la evolución de pacientes en orden de mejorar resultados post – operatorios, sin necesidad de extensas lesiones durante la realización de NSP.
Palabras claves: Neuromodulation; Peripheral Magnetic
Stimulation; Stroke
***
Neuromodulación combinada del ganglio esfenopalatino
para cefalea tipo cluster. Experiencia en cinco pacientes
Fabián César Piedimonte, Juan Carlos M Andreani, Nicolás Barboza, Diego Bashkansky
Fundación Cenit
[email protected]
Objetivo: Este trabajo es la continuación de otro previo,
esta vez con una muestra de 5 pacientes con estimulación
eléctrica combinada Ganglio Esfenopalatino con el Nervio Occipital mayor (GEP – NOM), con un seguimiento
de tres años cada uno, a fin de homogeneizar el tiempo de
seguimiento para mejorar la proyección estadística.
Material y métodos: En cinco pacientes afectados de cefalea tipo cluster refractaria episódica, 3 mujeres y dos
Resúmenes de los trabajos presentados en las XIII Jornadas Argentina de Neurocirugía
E-posters
S001
hombres, se les realizó una estimulación combinada (GEP
– NOM) por implante percutáneo de electrodos, adosados
a un estimulador subcutáneo en región subclavicular.
El seguimiento de estos pacientes fue hecho por medio de
la escala análoga visual (EAV) y el cuestionario SF-36 en
el preoperatorio y a los 3, 6, 9, 12 meses del post operatorio, con dos seguimientos anuales el segundo y tercer año
posteriores, a fin de uniformar el tiempo de seguimiento.
Resultados: 4 de los pacientes experimentaron un buen a
excelente alivio inicial del dolor con desaparición posterior
de las crisis agudas.
En un caso no se requirió estimulación posterior 12 meses después del inicio, lográndose la desaparición total del
cuadro durante 20 meses más, volviéndose a estimular al
paciente tras reaparecer entonces la sintomatología.
La reducción global del dolor fue de 71,4 % más menos
DS 19,1 % de acuerdo a la EAV.
La reducción global de las crisis decreció también de
modo significativo de 45,7 más menos DS 21,6 TO 18%
más menos DS 7,8, por año.
En dos pacientes hubo migración manifestados por la pérdida súbita de sensación de parestesias faciales, 12 días y 3
meses después del comienzo del tratamiento número, con
retorno al beneficio inicial, tras la reposición del electrodo.
Conclusión: Con la aparición de la Neuromodulación, se
ha intentado la estimulación del NOM o GEP, ambos de
manera aislada. La estimulación Vagal y la Estimulación
Cervical Alta, con buenos resultados reportados en un reducido número de enfermos.
Palabras clave: Cluster Headache; Neuromodulation; Peripheral Nerve Stimulation
PEDIATRÍA
Meningocele sacro anterior en paciente con síndrome
de regresión caudal: reporte de caso
Buznick Jessica; Palma, Fernando; Bartuluchi, Marcelo –
Hospital de pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan
[email protected]
Objetivo: Describir el caso de un paciente con meningocele sacro anterior y su resolución quirúrgica.
Introducción: El meningocele sacro anterior es una forma rara de disrrafismo espinal caracterizado por la herniación del saco meníngeo debido a un defecto óseo del sacro.
Se presenta el caso, resolución quirúrgica y resultado postquirúrgico de un paciente de 3 años y 6 meses con síndrome de regresión caudal, meningocele anterior y medula anclada.
resúmenes
Material y método: Se analizaron 523 historias clínicas
de pacientes que ingresaron con diagnóstico de disrrafismo espinal en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan entre los años 1988 y 2015. Se hallaron 17 meningoceles espinales, únicamente dos de tipo anterior.
Resultado: Paciente nacido de término por cesárea por
falta de progresión de peso. Se diagnosticó malformación anorrectal en las primeras horas de vida por distensión abdominal y falta de eliminación de meconio, por lo
que requirió colostomía. Fue evaluado por primera vez en
el Servicio de Neurocirugía a los 3 años de vida con RMN
compatible con síndrome de regresión caudal, meningocele sacro anterior y médula anclada. A los 3 años y 6 meses
se realizó la cirugía de desanclaje medular y reparación de
meningocele anterior con buen resultado.
Conclusión: Pese a ser una entidad rara hay que tener en
cuenta al meningocele anterior como diagnóstico diferencial en pacientes con historia de constipación, infecciones
del tracto urinario, meningitis y masas abdominales. La
RMN es el estudio de elección para poder planificar de
manera correcta la reparación y cierre del meningocele de
manera precoz evitando así futuras complicaciones.
Palabras claves: Meningocele Anterior; Pediatría
***
Migración pulmonar de catéter distal en paciente con
derivación ventrículo peritoneal: reporte de un caso y
revisión de la literatura
Ruiz Johnson, Agustín; Buznick, Jesica Yael; Jaimovich,
Roberto; Jaimovich, Sebastián; González Ramos, Javier
Danilo
Htal. Garraham
[email protected]
Objetivo: reportar un caso de complicación secundaria a
la derivación ventrículo peritoneal.
Introducción: la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal es uno de los procedimientos más comunes
en el tratamiento de la hidrocefalia. Complicaciones asociadas al catéter distal son frecuentemente reportadas en
la literatura.
Materiales y métodos: presentamos un paciente con mielomeningocele e hidrocefalia operados en el período neonatal, con derivación ventrículo peritoneal, que consulta
a nuestra Institución por primera vez con antecedente de
neumonías a repetición de 2 años de evolución. Presentaba
el pulmón derecho velado y con retracción mediastinal, localizándose el catéter distal migrado a nivel del parénquima pulmonar ipsilateral. Se realizó una búsqueda bibliográfica en pubmed no encontrando casos similares.
E-posters
S002
Resultados: se intervino quirúrgicamente realizando la
revisión valvular con recambio distal. Por presentar gran
compromiso parenquimatoso pulmonar con diagnóstico
de pulmón destruens requirió neumonectomía derecha.
Conclusiones: las complicaciones asociadas a la colocación de derivaciones ventrículo peritoneales son potencialmente graves, en pacientes con poco seguimiento. Se recomienda el seguimiento por un neurocirujano anualmente,
como mínimo, con Tomografía cerebral y Radiografías del
sistema completo según criterio.
***
Quiste hidatídico cerebral en niña de 4 años: a propósito de un caso
Longuinho H A, Tornesello B, Brouckaert D, Demarchi
D, Hinojosa L, DÁgustini M
Hospital de Niños Sor María Ludovico de La Plata
Objetivo: Reportar un caso de hidatidosis cerebral, sospecha diagnóstica y actualización bibliográfica.
Introducción: Las lesiones quísticas de tamaño considerable en la infancia se deben a menudo a quistes aracnoideos por tratarse de lesiones congénitas, sin embargo es
necesario tener en cuenta otras posibles etiologías.
Materiales y métodos: se obtienen datos de la historia clínica y se realiza actualización bibliográfica con PUBMED.
Descripción del caso: paciente de 4 años oriunda de Tandil que consulta por presentar convulsión febril. Tras la derivación ingresa al hospital con deterioro del sensorio por
lo que se realiza TC de cerebro simple donde se evidencia
gran lesión quística parietal izquierda con desviación de la
línea media.
No se registran antecedentes personales ni familiares de
importancia. Se realiza punción evacuadora de urgencia, extrayéndose 55 ml de líquido transparente, glucosa:
0,68g/L; proteínas 2 g/L. Con inmediata respuesta favorable. Se solicitó RNM con espectroscopía arrojando datos reveladores para la sospecha diagnóstica. Se realizó resección quirúrgica completa de dicha lesión a cielo abierto.
La anatomía patológica confirma la sospecha diagnóstica
de Quiste Hidatídico.
Conclusiones: La Hidatidosis cerebral es una rara infección parasitaria del SNC causada por el Equinococcus
granulosus, donde el hombre es el huésped intermediario.
En un 70% la afectación al SNC es primaria. El diagnóstico es clínico y neurorradiológico: lesión quística de límites bien definidos con densidad de LCR, sin edema
perilesional ni toma de contraste. Puede confundirse con
un quiste aracnoideo o un astrocitoma quístico. La espectroscopia por IRM del contenido de los quistes da una
curva patognomónica con resonancia en las frecuen-
resúmenes
cias del piruvato, acetato, alanina y lactatato. El tratamiento es quirúrgico con Técnica de Dowling y farmacológico
con albendazol.
Palabras Clave: Lesión Quística de Cerebro; Quiste
Aracnoideo; Astrocitoma Quístico; Quiste Hidatídico
***
Lesión cerebral quística en un recién nacido. A propósito de un caso
Tornesello B, Longuinho H A, Tello Brogiolo N, Emmerich JP, Gomez Ávalos M, DÁgustini M, Jones M
Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata
Objetivo: Reportar un caso de lesión quística de cerebro
en un recién nacido, establecer diagnósticos de sospecha y
actualización bibliográfica.
Introducción: Las lesiones quísticas en la infancia se deben a menudo a quistes aracnoideos por tratarse de lesiones congénitas, sin embargo es necesario tener en cuenta
otras etiologías posibles.
Descripción del caso: Paciente recién nacido derivado con
diagnóstico de hidrocefalia prenatal. Como antecedentes presenta una EG de 36 semanas y peso de nacimiento
1870 gramos, PC de nacimiento 32 cm, nacido por cesárea electiva por retardo del crecimiento intrauterino; Apgar 8/10. Antecedentes maternos: madre 40 años, hipotiroidea, gesta 6/partos 3/ abortos 2/ cesárea 1. Al ingreso se
realiza TC: imagen isodensa al LCR temporoparietooccipital izquierda de 90 mm de diámetro que genera colapso del ventrículo homolateral y dilatación contralateral con
desviación de la línea media. Ante la sospecha diagnóstica de quiste aracnoideo, astrocitoma quístico o cavidad porencefálica se decide resolución quirúrgica: se realizó capsulectomía con fenestración del quiste a las cisternas de la
base a cielo abierto. La anatomía patológica reveló “fragmento de quiste postnecrótico, secuela de encefalopatía
hipóxico-isquémica prenatal”. No presentó complicaciones intra ni postquirúrgicas, la ventriculomegalia se resolvió manteniéndose estable tras 7 meses de postoperatorio.
Conclusiones: Un quiste cerebral puede ser una de las formas de presentación de la lesión hipóxica-isquémica perinatal debiendo considerarse como diagnóstico diferencial
de los clásicos quistes aracnoideos, astrocitomas quísticos.
Palabras Clave: Lesión Quística de Cerebro; Quiste
Aracnoideo; Astrocitoma Quístico; Encefalopatía Hipóxico-Isquémica; Recién Nacido
E-posters
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S003
Cavernomatosis múltiple y aneurisma cerebral en la infancia una asociación inusual
Ariel Bravo, Omar Urquiza, Emilio Pelleriti, Raúl Oyola,
Ricardo Vidal Moyano
Servicio de Neurocirugía, Hospital Pediátrico Dr. Humberto
Notti
[email protected]
Introducción: Nuestro objetivo es exponer una rara asociación entre cavernomatosis múltiple y aneurisma cerebral trombosado en un paciente pediátrico.
Material y método: Presentamos una paciente de 2 años
de edad con diagnóstico de cavernomatosis múltiple y
aneurisma cerebral trombosado. Se realiza una revisión
de la literatura de ambas entidades y su rara asociación,
mediante una búsqueda exhaustiva en la base de datos de
Pubmed y Cochrane utilizando las siguientes palabras claves: cavernous angioma, familial cavernomatosis, hemorrhagic stroke, múltiple cavernomatosis, cerebral aneurysm,
thrombosed aneurysm. Se discute la epidemiologia, diagnóstico y manejo quirúrgico de la cavernomatosis múltiple y sus asociaciones, preconizando fundamentalmente la
evaluación pre quirúrgica de estos pacientes.
Resultados: No encontramos ningún caso de asociación
entre cavernomatosis múltiple y aneurismas en nuestra revisión bibliográfica.
Conclusión: Dado que se pueden presentar como lesiones
pseudotumorales, la tomografía computada, resonancia
magnética y la angiografía cerebral son métodos fundamentales para llegar a un diagnostico prequirúrgico certero. La indicación quirúrgica debe ser evaluada individualmente en cada paciente, y se debe realizar un seguimiento
clínico-imagenológicos.
Palabras clave: Cavernomatosis Múltiple; Cavernomatois Familiar; Aneurisma Cerebral Trombosado; Lesiones
Pseudotumorales
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Quiste dermoide de fontanela anterior
Jorge Luis Bustamante, Romina Argañaraz, Facundo Rodríguez, Fidel Sosa, Jorge Lambre
Servicio de Neurocirugía - Hospital de Alta Complejidad en
Red "El Cruce" SAMIC
[email protected]
Objetivo: El objetivo de este trabajo consiste en presentar
casos de quistes dermoides de FA y remarcar su diferenciación de los meningo-encefaloceles.
Material y métodos: Se presentan 5 casos clínico quirúrgicos de quistes dermoides de FA. Se evalúa su diagnósti-
resúmenes
co, la táctica quirúrgica empleada y evolución postquirúrgica.
Resultados: La totalidad de los pacientes fueron de sexo
masculino y menores a un año de edad.
En todos los casos se presentó como una tumoración de
gran tamaño, de consistencia blanda, localizada en la topografía de FA. Los estudios por imagen evidenciaron masas quísticas sin aparente comunicación con el seno sagital
superior, pero sí con el endocráneo y remodelación ósea.
La cirugía consistió en disección de la masa de los tejidos
suprayacentes, incisión perióstica y legrado romo hacia su
centro de implantación. La anatomía patológica confirmó
la sospecha diagnóstica.
Conclusión: Se presentan 5 casos de quiste dermoide de
FA y se expone su técnica quirúrgica. Se remarcan las diferencias con los meningo-encefaloceles.
Palabras clave: Quiste Dermoide; Fontanela Anterior;
Meningo-Encefaloceles
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Estenosis del foramen magno y acondroplasia. A propósito de un caso. Revisión de la literatura
Martin Alejandro Lucero, Dimas Mario Ebel Ortiz
Hospital Pediátrico "Dr. Avelino Castelán" Resistencia Chaco.
División Neurocirugía Pediátrica
[email protected]
Objetivo: Reporte de un caso de acondroplasia, su resolución quirúrgica y revisión bibliográfica.
Materiales y método: Se presenta un caso clínico de un
paciente de 1 año y 6 meses con diagnóstico de acondroplastia que se presentó con ataxia, cefalea, y apnea del sueño.
Resultados: Los pacientes con acondroplasia presentan
manifestaciones neurológicas solamente en un 37% al 45%
de los casos. La estenosis del foramen magno es un hallazgo radiológico común, pero no siempre se correlaciona con
síntomas clínicos. La compresión de la unión craneocervical puede manifestarse mediante mielopatia, hidrocefalia,
compromiso respiratorio y muerte súbita, siendo esta ultima la más temida complicación con riesgo del 7.5% dentro del primer año de vida, y del 2,5% desde el 1er año
hasta los 4 años.
Conclusión: Los pacientes con compresión cervicomedular sintomática mejoran de forma inmediata después de
una descompresión cervicomedular. A pesar de realizarse
tradicionalmente la duroplastia en la descompresión de la
fosa posterior no existe consenso alguno que la avale. La
ecografía es una herramienta útil que nos pueda ayudar a
determinar la necesidad de realizar una duroplastia.
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S004
Palabras clave: Acondroplasia; Estenosis Foramen Magno; Descompresión Cervicomedular
RAQUIMEDULAR
Quiste dermoide cervical. Presentación de un caso
Danae Victoria Pietro, Daniel Gustavo Velázquez, Raul
Emilio Jalil, Andrés Pizarro
Sanatorio del Salvador
[email protected]
Objetivo: Presentación de un caso clínico de un quiste
dermoide cervical asociado a seno dérmico.
Caso clínico: Paciente varón de 13 años de edad que comienza con disestesia en miembros superiores, inestabilidad de la marcha y contractura muscular. RMN lesión
circunscripta de bordes netos isodensa en T1 y T2 hipocaptante intradural extramedular que compromete segmento C5-C6, acompañada de seno dérmico en la misma
región. Se realizó exceresis completa mediante laminoplastia y la anatomía patológica confirmo quiste dérmico.
Conclusión: Los tumores dermoides extramedular intradural pueden presentarse en la región cervical, sobre todo
en presencia de un seno dérmico, razón por la cual consideramos conveniente que los pacientes con estos estigma
cutáneo deben ser controlados periódicamente debido a la
posible presencia, aparición tardía o progresión de lesión
antes mencionada.
Palabras claves: Quiste Dérmico Cervical; Quiste Extramedular; Quiste Cervical; Seno Dérmico
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Schwannoma plexiforme de la cauda equina. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura
Daniela Sol Massa; Beltrame Sofía Ángeles; Jeickson Vergara Martínez; Michael Cruz Bravo, Federico Landriel;
Claudio Yampolsky
federico.landriel @hospitalitaliano.org.ar
Objetivo: Presentación de un caso de schwannoma plexiforme y revisión de la literatura.
Introducción: Los tumores de las vainas neurales espinales constituyen aproximadamente el 30% de los tumores espinales intradurales extramedulares. Según su histología se clasifican en schwannomas y neurofibromas.
Típicamente surgen de la raíz sensitiva posterior del nervio raquídeo cercano al neuroforamen. La presentación
resúmenes
plexiforme es sumamente infrecuente, siendo lesiones que
comprometen varios fascículos dentro del nervio raquídeo
incluyendo fascículos motores. Se presenta un caso de tumor plexiforme de la cauda equina.
Material y métodos: Mujer de 65 años de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, consulta por lumbociatalgia derecha de dos años de evolución progresiva en territorio L5. Al examen físico no se evidencia déficit motor
o sensitivo. Se realiza Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) de columna lumbosacra con gadolinio que informa imagen multinodular sólido quística a nivel de LI –
LII, isointensa en T1, hipointensa en T2, que capta intensamente el contraste en su porción sólida, con alteración
de la distribución habitual de las raíces de la cauda equina.
Se decide resección de la lesión bajo monitoreo electrofisiológico y estimulación eléctrica directa.
Resultados: Se realiza laminectomía bilateral L1 y L2, visualizándose gran formación tumoral bilobulada y pequeñas lesiones en contigüidad a la misma, dándole a la raíz
una apariencia arrosariada. Mediante potenciales intraoperatorios se constata que la raíz comprometida es la raíz
L5 derecha. Se reseca la lesión tumoral dejando pequeño
remanente íntimamente adherido a dicha raíz, con indemnidad de la misma. La anatomía patológica informa lesión
tumoral compatible con schwannoma. La paciente evoluciona favorablemente, con mejoría de los síntomas preoperatorios y sin déficit motor agregado.
Conclusión: Las lesiones radiculares plexiformes son sumamente infrecuentes y de comportamiento benigno. En
caso de ser sintomáticas deben ser tratadas quirúrgicamente, siendo el monitoreo electrofisiológico fundamental para optimizar la resección y verificar la indemnidad de
la raíz afectada. En caso de que la exéresis no sea completa,
el debulking con preservación de la raíz alivia los síntomas
sin agregar déficit neurológico con baja tasa de recurrencia.
Palabras claves: Tumor Radicular Plexiforme; Schwannoma Lumbar; Schwannoma Espinal Plexiforme
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Empiema subdural raquídeo en paciente inmunocomprometido: reporte de caso
Samantha Paganelli; Adrián Peressín; José Atencia; Pablo
Zuliani; Fernando Libenson; Eduardo Seoane
Htal. R. Mejía, CABA
Objetivo: Describir un caso de empiema subdural raquídeo (ESR) secundario a absceso del músculo psoas en paciente inmunocomprometido.
Introducción: Los ESR son infrecuentes, pero representan una emergencia neuroquirúrgica. Debido a las altas
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S005
tasas de morbimortalidad que conllevan deben ser sospechados tempranamente sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.
Materiales y métodos: Se presenta una paciente de 47
años, HIV + que consultó por fiebre, paresia en miembro
inferior izquierdo de inicio súbito y lumbalgia de 72 horas de evolución. La RNM evidenció colección a nivel del
músculo psoas izquierdo con extensión hacia L1-L2 asociado a fractura aplastamiento e invasión del canal medular. Progresó rápidamente a paraparesia severa, globo vesical y hemihipoestesia con nivel D11.
Se realizó laminectomía L1-L2. Se realizo durotomía y se
halló colección purulenta que fue evacuada. Posteriormente se drenó absceso de posas por laparotomía. Inició tratamiento antibiótico empírico. En cultivos de la colección se
aisló estafilococos aureus meticilino sensible.
La paciente evolucionó favorablemente: permaneciendo
con paraparesia leve luego de los 2 meses postoperatorio.
Conclusión: Los ESR es una emergencia neuroquirúrgica
ya que pueden generar daño neurológico irreversible e incluso la muerte. Un pronóstico favorable dependerá de la
rapidez en el diagnóstico y el tratamiento.
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Resección transdural para extrusión discal lumbar con síndrome agudo de cauda equina. Presentación de un caso
Lorena Gurdzel, Andrés Mayer, Horacio Barea, German
Arias
Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”
[email protected]
Objetivo: presentar un caso clínico de un paciente con
hernia de disco lumbar L5-S1 y síndrome agudo de cauda equina, cuya resección se realizó mediante un abordaje
lumbar posterior transdural.
Material y método: paciente de 31 años, sexo masculino,
con antecedente de hernia de disco lumbar L5-S1 diagnosticada por RMN en otra institución por lo cual recibió
tratamiento médico, que evoluciona con lumbociatalgia
bilateral, imposibilidad a la flexión de ambos pies, retención urinaria y esfínter anal atónico. Se realiza una nueva RMN de columna lumbosacra que evidencia extrusión
discal L5-S1. Se decide cirugía mediante abordaje lumbar posterior realizándose laminectomia con exploración
de dicho espacio.
Resultado: Intervención: ante la ausencia de protrusión
discal evidente, se palpa tumoración medial a través del cilindro dural y se procede a la apertura de la duramadre en
sus caras anterior y posterior, y se observa disco intervertebral extruido. Se realiza su exceresis. Se cierra pared posterior de la duramadre solamente, plano aponeurótico, celu-
resúmenes
lar subcutáneo y piel. El paciente evoluciona con mejoría
de síntomas esfinterianos y ausencia de lumbociatalgia en
el postoperatorio.
Conclusión: la resección transdural de una hernia de disco es una técnica poco usada a considerar en caso de exploración del espacio intervertebral correcto y de no hallarse el disco a ese nivel. Los riesgos asociados a esta
técnica son el desarrollo en el postoperatorio de fistula de
LCR y de seudomeningocele.
Palabras clave: Hernia de Disco Lumbar; Extrusión Discal; Resección Transdural
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Tumor medular benigno infrecuente. Presentación clínica
Esper Romero Gaela, Casasco Juan Pablo, Debonis Cristian, Berner Silvia.
Servicio de Neurocirugía, Clínica Santa Isabel. CABA. Argentina
Objetivo: Presentar dos casos de una patología tumoral infrecuente a nivel espinal, discutir los diagnósticos diferenciales, el tratamiento y realizar la revisión bibliográfica.
Descripción: Paciente de sexo masculino de 40 años de
edad que consulta por debilidad de 4 mmss de 2 meses de
evolución. Examen neurológico presenta cuadriparesia leve y
disestesias en mmss. Paciente femenina de 30 años de edad
consulta por debilidad. Examen neurológico sin déficits.
En IRM cervical se evidencia lesión nodularhipointensa
en T1 que refuerza a la administración de contraste.
Intervención: Se realizó laminectomia cervical por vía
posterior, mielotomia y exeresis de lesión nodular cervical.
El examen anatomopatológico informó hemangioblastoma. En el postoperatorio los pacientes evolucionaron favorablemente con desaparición de los síntomas iniciales.
Conclusión: El hemangioblastoma es un tumor vascular
benigno, infrecuentes a nivel medular 3%. Su diagnóstico es clínico-radiológico e histológico. El tratamiento de
elección es el quirúrgico en aquellas sintomáticas recomendándose en algunos casos la embolización preoperatoria y el abordaje depende de la localización de la lesión y
el cuadro neurológico del paciente.
Palabras claves: Tumores Vasculares Espinales; Hemorragia Intramedular; Cuadriparesia
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Clipado transitorio y monitoreo de potenciales evocados motores en aneurismas espinales
Jorge Ariel Rasmussen, Maximiliano Toscano, Lucas Garategui, Mariana Bendersky, Mateo Baccanelli, Claudio
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Yampolsky
[email protected]
Objetivo: Los aneurismas espinales (AE) son una causa
infrecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), más aun
cuando se presentan sin asociarse a otro tipo de alteración
vascular. Dado que la oclusión aneurismática generalmente implica la exclusión del vaso de origen, debe intraoperatoriamente asegurarse la integridad del aporte vascular a la
médula espinal (ME).
Material y métodos: Describimos una mujer de 53 años,
sin antecedentes de relevancia, con cuadro de dorsalgia aguda y meningismos leves. Se realizó inicialmente Resonancia Magnética (RM) y Angiografía Digital
(AD) espinal. Finalmente, se abordó por microcirugía con
monitoreo de potenciales evocados (PE) motores y somatosensitivos, a fin de determinar la contribución de la arteria afectada a la irrigación de la ME.
Resultados: La RM evidenció una lesión a nivel pial anterolateral izquierdo del segmento D3. La AD reveló un
aneurisma fusiforme de la arteria radicular izquierda originada a nivel del foramen radicular D4 de 3x10 mm;
sin embargo, el abordaje endovascular fue infructuoso. El
abordaje neuroquirúrgico permitió identificar la lesión
descripta. Se realizó clipado transitorio del vaso de origen,
registrándose alteración de los PE motores a los 3 minutos; se liberó el clipado con recuperación de los PE a niveles basales. Se procedió al wrapping aneurismático con
músculo y sellador adhesivo a base de fibrina. Evolucionó
sin focalidad neurológica.
Conclusión: Dada la morfología fusiforme de los AE, el
tratamiento generalmente se basa en excluir la arteria patológica. Es por ello que la aplicación de oclusión transitoria del vaso afectado junto con monitoreo de los PE, permite evaluar el aporte vascular a la ME antes de llevar a
cabo una eventual oclusión definitiva.
Palabras clave: Aneurisma Espinal, Wrapping, Clipado
Transitorio, Potenciales Evocados, Hemorragia Subaracnoidea
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Sarcoma de ewing - tumor neuroectodérmico primario intradural-extramedular a nivel lumbar. Reporte de un caso
Martin Re, Javier Toledo, María Laura Canullo, Alexis
Morell, Juan Manuel Gil, Jose Nallino
Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario
[email protected]
Objetivo: Los SE/PNETs intradurales-extramedulares
resúmenes
son tumores agresivos, infrecuentes, con alta tasa de recurrencia, principalmente en la edad pediátrica y adultos jóvenes de los cuales se encuentra poca literatura y protocolos de tratamiento efectivo disponible.
Material y métodos: Este es el caso de una paciente de
43 años con una masa intradural-extramedular cuyo único síntoma de presentación fue una lumbociatalgia con
irradiación S1 izquierda de 2 meses de evolución rebelde a la analgesia. Fue diagnosticada mediante RMI una
lesión ocupante de espacio intradural-extramedular L4L5 con refuerzo heterogéneo al gadolinio endovenoso, que
fue parcialmente resecada por microcirugía por encontrarse adherida a más de una raíz nerviosa.
Resultados: La paciente curso un postoperatorio sin complicaciones, mejorando su dolor, llevando al día de hoy 12
meses de sobrevida totalmente asintomática, habiendo
cumplido con un ciclo de quimioterapia, con radioterapia
en curso y estudios por imágenes que no demuestran metástasis a distancia ni recurrencia a nivel local.
Conclusión: Reportamos un caso infrecuente de buena
evolución y sobrevida para este tipo de afección.
Palabras clave: Sarcoma de Ewing; Tumor Neuroectodérmico Primario; SE; PNET; Lesión Intradural-Extramedular
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Análisis morfológico de las vértebras torácicas para la
colocación de tornillos transpediculares. Nota técnica
Leopoldo Luciano Luque, Ariel Sainz, Maximiliano
Núñez, Emanuel Orellana, Marchetti Máximo, Marcos
Cuadrelli Andreoli
Servicio de Neurocirugía. Hospital El Cruce. SAMIC
Servicio de Neurocirugía. Hospital Pte. Perón de Avellaneda
Sanatorio Modelo de Lanús. IMAGMED
Laboratorio de Neuroanatomía. Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barceló.
[email protected]
Objetivo: Los tornillos transpediculares han demostrado
superioridad biomecánica con respecto a los otros sistemas de fijación posterior. Desde su utilización se han descripto diferentes técnicas para su colocación en la columna torácica debido a las características morfológicas de los
pedículos y su estrecha relación con estructuras vásculonerviosas. El presente trabajo describe como nuevo reparo la utilización de la apófisis transversa para determinar la
convergencia pedicular en el plano axial.
Material y métodos: Se realizó el análisis de tomografías de
vértebras torácicas en 20 pacientes con el programa Osirix,
midiendo el ángulo entre la apófisis transversa y la dirección
pedicular en el plano axial. Se utilizaron huesos de verte-
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S007
bras torácicas para ejemplificar la orientación de los pedículos con respecto a las apófisis transversas y se analizaron casos clínicos donde la apófisis transversa fue tenida en cuenta
para la colocación de tornillos transpediculares.
Resultados: La apófisis transversa conserva un ángulo de
140 grados +/- 2 con respecto al pedículo en el plano axial
en las vértebras torácicas
Conclusión: La orientación de la apófisis transversa podría
ser un nuevo reparo para determinar la convergencia del
tornillo en el plano axial en las vértebras torácicas.
Palabras clave: Tornillos Transpediculares; Columna Torácica; Apófisis Transversa; Convergencia Pedicular
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Dificultad diagnóstica en los tumores de cola de caballo.
Presentación de un caso
Magallanes Cesar, Casasco Juan Pablo, Mayer Andrés, Ali
Viviana, Infante María, Masaragian Diego.
Higa Prof. Dr. Ramón Carrillo
[email protected]
Introducción: Las lesiones de cola de caballo pueden conllevar dificultades en el diagnóstico y su eventual tratamiento.
Se presenta el caso de un paciente que ingresa por presentar
imágenes compatibles con un tumor de cola de caballo.
Presentación del caso: Paciente de 42 años de edad que ingreso por guardia por padecer lumbociatalgia izquierda severa acompañada de déficit motor en miotoma S1. Se realizaron estudios imagenológicos (TC y RMN) que evidenciaron
LOE espinal con importantes vasos peritumorales.
Se decide conducta quirúrgica. Durante la intervención,
se evidencia múltiples vasos tortuosos y arterialización
venosa rodeando una masa rojo- violácea que impresionó malformación espinal con aneurisma venoso. Se decide completar estudios mediante angiografía espinal de
alta resolución, resultando la misma negativa. Se procede
a la re exploración de la lesión realizando exéresis total de
LOE espinal.
Inmediatamente posterior a la exéresis de la lesión, se evidencia en forma intraquirúrgica la disminución del tamaño de los vasos perilesionales, arribando al diagnóstico anatomopatológico diferido de paraganglioma espinal.
Discusión: El paranglioma es un tumor benigno (WHO I)
e infrecuente. Se presenta en un rango etario de 9-76 años,
con una media de 46 años. Prevalencia en hombres (1.41). Su localización más frecuente es en la cola de caballo.
Son intradurales y extramedulares. Su diagnóstico diferencial hay que realizarlo con ependimomas y neurinomas.
Conclusión: No es posible hacer diagnóstico por imáge-
resúmenes
nes de paraganglioma en la cola de caballo. Es un sitio de
localización inusual, pero cuando se presenta, genera hipertensión vascular local emulando malformaciones vasculares de ese segmento.
Las alteraciones vasculares en niveles superiores a la lesión tumoral deben hacer pensar en paraganglioma.
Palabras clave: Paraganglioma; Malformación Vascular; Tumor Cola de Caballo; Tumores Intradurales Extramedulares
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Evolución de fractura-acuñada lumbar a fractura-estallada
Gustavo Tróccoli
Servicio de Neurocirugía, Hospital Interzonal ¨Dr J. Penna¨, Bahía Blanca
[email protected]
Objetivo: Las fracturas acuñadas por osteopenia de cuerpos vertebrales pueden ser tratadas inicialmente en forma
conservadora. Presentamos un caso inusual de evolución a
fractura estallada.
Material y métodos: Se revisó la historia clínica y los estudios complementarios de un paciente con fractura acuñada del cuerpo vertebral de L3.
Resultados: Paciente masculino de 66 años, con antecedentes de osteopenia, que sufre por caída desde su altura
fractura acuñada de L3. Inicialmente tenía sólo dolor local
moderado, indicándose ortesis dorso-lumbar y reposo. A
los 14 días, sin que mediara otro traumatismo, refiere intenso dolor lumbar y parestesias en miembros inferiores.
Los nuevos estudios demostraron la transformación en estallido de la vértebra implicada. Fue operado en forma inmediata, realizándose fusión póstero-lateral e instrumentación pedicular con desaparición de la sintomatología.
Conclusión: La transformación espontánea en estallido
de una fractura acuñada de vértebra lumbar es una rara
complicación que debe tenerse en cuenta cuando se indica
tratamiento conservador inicial.
Palabras clave: Fractura Vertebral Acuñada; Fractura Vertebral Estallada, Fusión Vertebral
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Hematoma cerebeloso remoto posterior a cirugía espinal
Luis Fernando Zapata Mansilla, Fernando Caif, Jorge
Atencio, Fernando Castro
Sociedad Española de Socorros Mutuos, Mendoza, Argentina
[email protected]
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S008
Objetivo: Presentar el caso de una paciente con diagnóstico
de hematoma cerebeloso remoto asociado a cirugía espinal.
Material y método: Paciente de 32 años de edad sin antecedente patológicos conocidos que consulta por dorsolumbalgia severa, parestesia en ambos miembros inferiores seguido de hipoestesia T11 a L3 y acompañándose con paresia
crural izquierda leve (4/5) de 1 año de evolución. En RMN
dorsolumbar se observa imagen intradural-extramedular
de T11 a L1 hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 siendo compatible con quiste arecnoideo dorsolumbar. Por lo que
se decide realizar resección del mismo seguido de artrodesis
dorsolumbar. Durante las primeras 24hs del posoperatorio la
paciente presenta cefalea intensa y vómitos incoercibles que
concluye con trastorno de conciencia y coma.
Resultados: Se realiza craniectomía suboccipital paramediana derecha y evacuación de urgencia del hematoma cerebeloso. Evoluciona favorablemente.
Conclusiones: Si bien los hematomas cerebelosos remotos son una rara complicación posterior a una craneotomía
supratentorial (0.2-4.9%), más aun lo son a una cirugía espinal. Debido a que esta complicación puede ser asintomática o manifestarse con cefalea intensa, déficit neurológico o trastorno de conciencia asociado o no a fistula de
LCR, la presencia de estos signos en el contexto de una cirugía espinal nos debiera alertar la potencialidad de un hematoma intracraneal.
Palabras clave: Hemorragia Intracraneal; Hematoma Cerebeloso Remoto; Cirugía Espinal; Fistula de LCR
NEUROTRAUMA
Trauma penetrante ocular sin compromiso encefálico
aparente
M. Cobos1, M. L. Nuzzolesse2, A. Rousselot3, S. Miron1,
L. Galosi1.
1
Servicio de Neurocirugía de Guardia. Hospital Oftalmológico
Santa Lucia C.A.B.A.
2
Servicio de Oftalmología de Guardia. Hospital Oftalmológico
3
Servicio de Oftalmología de Guardia. Hospital Oftalmológico
Objetivo: presentar un caso de trauma penetrante cráneo
orbitario.
Descripción: paciente de sexo femenino de 15 años de
edad, con antecedentes de sífilis sin tratamiento, que ingreso por guardia, derivada desde hospital provincial para
evaluación oftalmológica por herida penetrante ocular. Presentaba en ángulo interno de ojo izquierdo, heri-
resúmenes
da de arma blanca por cuchilla de gran porte, sin compromiso encefálico aparente, por estudios complementarios.
El compromiso de la cavidad encefálica se evidenció durante el examen neurológico en guardia, presentando fístula de LCR (signo de escarapela positivo). La paciente
fue sometida a procedimiento quirúrgico multidisciplinario de urgencia (abordaje frontal anterior izquierdo y oftalmológico) para remoción del cuerpo extraño, y sellado
de base anterior craneal. Se comprobó por TAC post operatoria inmediata la presencia de HSA post traumática. La
paciente presentó recuperación ad integrum desde el punto de vista neurológico y oftalmológico.
Discusión y conclusiones: si bien las lesiones penetrantes orbitarias son frecuentes, estas en su gran mayoría no
comprometen estructuras encefálicas. El diagnóstico del
compromiso encefálico por traumas de este tipo exige un
alto índice de sospecha. Debe siempre tenerse en cuenta
cinética del trauma y objeto que lo causa, más allá del estado clínico del paciente y de los estudios complementarios.
Palabras claves: Trauma Orbitario Penetrante; Hemorragia Subaracnoidea Traumática; Trauma Craneal Penetrante
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Parálisis del sexto par craneal traumático bilateral: reporte de caso
Eric Valdez, Mauro Medina, Ontivero Jorge, Ortiz Facundo, Estrada Matías, Ortiz Gustavo
Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr. Guillermo Rawson.
San Juan.
Objetivos: Presentar, y analizar un caso de lesión del sexto par craneal traumático bilateral.
Materiales y Métodos: Paciente de 24 años que presenta parálisis del sexto par del ojo izquierdo como complicación inmediata post trauma (TEC leve) y al cual se asocia paresia del sexto par en el ojo derecho al cuarto día
de evolución. Los estudios por imagen (tac de cerebro, orbita, macizo facial, RMN de cerebro y angioresonacia) no
mostraron alteraciones y el examen de fondo de ojo fue
normal.
Resultado: La tasa de recuperación espontánea en parálisis unilateral del sexto par es de 12 a 73% en seis meses. El
tiempo medio de recuperación es de 90 días. Los predictores de la no recuperación pueden incluir parálisis completa
y la parálisis bilateral. En relación de los informes existentes, nuestro paciente no mostró recuperación.
Conclusión: La incidencia de la parálisis unilateral del
abducen posterior a trauma encéfalo craneano (TEC) es
baja, como de 1 a 2,7%.] La parálisis del Sexto par bilateral postraumática se asocian generalmente con trauma en
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S009
el cráneo y lesiones de la columna cervical. Sin embargo,
las parálisis bilaterales del sexto par, de aparición tardía,
sin lesiones asociadas significativas son extremadamente
raras.
Palabras clave: TEC; Nervio Motor Ocular Externo; Paresia de Aparición Tardía; Edema; Neurocirugía
***
Lesión de Plexo Infraclavicular por Herida de Arma de
Fuego
Matías Emmanuel Sein, Ana Domenech, Juliana Fernández, Adhemar Mérida, Florencia Navallas, Carlos Cirigliani
HIGA Prof. Dr. Luis Güemes (Haedo)
[email protected]
Objetivo: Presentación de un caso de lesión traumática de
plexo braquial infraclavicluar. Revisión de la literatura.
Material y método: Paciente masculino de 53 años con
antecedentes de herida de arma de fuego en miembro superior izquierdo con compromiso vascular que requirió
colocación de stent. Derivado a nuestro nosocomio por
dolor neurítico refractario a tratamiento médico y dificultad a la prensión. Al examen presenta monoparesia leve
4/5 de C5 a distal, hipotrofia distal, Tinel positivo en hueco axilar. EMG informa compromiso parcial grave de los
nervios mediano, cubital y radial izquierdo.
Resultados: Se realiza exploración de plexo braquial, con
vía de abordaje infraclavicular con apoyo de neuroestimulador. Se evidencia proceso fibrocicatrizal periplexual con
atrapamiento neural. Se realiza exoneurolisis de troncos
nerviosos y sus ramas.
A mediano plazo presento importante mejoría del dolor.
Actualmente no requiere analgesia y continua rehabilitación kinesiológica.
Conclusión: La cirugía para estas lesiones del plexo infraclaviculares son técnicamente más exigentes que en la
región supraclavicular debido a la necesidad de disecar
grandes vasos, pero es eficaz como tratamiento del dolor
neurítico refractario.
Palabras clave: Plexo Braquial; Herida de Arma de Fuego; Infraclavicular; Exoneurolisis
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Monitoreo invasivo de la presión endocraneana en un
Hospital de Alta Complejidad Local
Martin Alejandro Lucero, Dimas Mario Ebel Ortiz, Brian
Wernicke, Sebastián Alejandro, Víctor Ángel Domenech
Servicio de Neurocirugía Hospital Julio C. Perrando Resistencia Chaco
resúmenes
[email protected]
Objetivo: Presentación y análisis de nuestra experiencia
en el monitoreo invasivo de la PIC.
Material y método: Se realizó un análisis retrospectivo de
las historias clínicas y sus protocolos quirúrgicos de los casos de monitoreo invasivo de presión endocraneana (en sus
diferentes modalidades subdural, intraparenquimatoso, ventricular, epidural) en un Hospital Local de alta complejidad
(Hospital Julio C Perrando) en un periodo que abarco desde el mes de abril de año 2011 al hasta Abril del año 2014.
Resultados: La mayor indicación de monitoreo en nuestra
serie fue el TEC GRAVE (58,06%, 198 casos), que incluyo el TEC asociado a Politraumatismo (48%, 96 casos) vs
TEC grave solamente (52%, 102 casos). La segunda indicación fue ACV Hemorrágico (30,79%, 105 casos) el cual incluyo HIC de causa Hipertensiva (54%, 57 casos) vs HSA
Espontanea (46%, 48 casos). En tercer lugar fue indicación
la HIDROCEFALIA (7,91%, 27 casos) implicada en casos de tumores de Fosa cerebral posterior, meningitis, etc.
Conclusión: En nuestro medio la patología neuroquirúgica
prevalente fue el TEC grave, seguido por el ACV hemorrágico, predominantemente en pacientes de sexo masculino.
El tipo de catéter utilizado influye notablemente en las
mediciones fiables de los Valores. Monitorización de la
PIC proporciona el único método fiable para evaluar si el
tratamiento instaurado en primera fase puede controlar y
mantener la PPC dentro de rangos normales.
Palabras clave: Hipertensión Endocraneana; Monitoreo
Invasivo
***
Hematoma extradural supra-infratentorial. Resolución
quirúrgica de 3 casos
Patalano, CY; Lombardi, ND; Latorre, F; Orellana S, ES;
Ramos M, MF; Heim, SG; Procyk, JH.
Servicio De Neurocirugía H.I.G.A. Pedro Fiorito
[email protected]
Objetivo: Presentar 3 casos de HED supra-infratentoriales que requirieron cirugía de urgencia.
Materiales y Métodos: Se analizaron 3 historias clínicas de pacientes que ingresaron al Hospital Pedro Fiorito,
por traumatismo craneoencefálico, requiriendo cirugía de
urgencia; entre noviembre de 2012 y diciembre de 2014.
Variables analizadas: edad, sexo, frecuencia de HED supra-infratentorial, mecanismo de trauma, tiempo de evolución, Glasgow Coma Score (GCS) y signosintomatología al ingreso, técnica quirúrgica y Glasgow Outcome
Scale (GOS) al alta.
E-posters
S010
Resultados: Edad media: 32 años. Sexo predominante: masculino. Frecuencia de HED supra-infratentoriales 13%. Mecanismo de trauma: accidente automovilístico,
agresión por terceros y mecanismo desconocido. Tiempo
de evolución: <24 horas (2 pacientes) y 6 días (1). GCS ingreso: 2 pacientes 15/15 con signos de hipertensión endocraneana y 1 paciente 13/15 que deterioró a 9/15. Tratamiento quirúrgico: craniectomía supra e infratentorial
con puente óseo a nivel de seno transverso, evacuación de
HED y anclado dural. Control tomográfico sin sangrado
residual. GOS 5(2) y 4(1).
Conclusiones: La sospecha del diagnóstico de HED supra-infratentorial en traumatismos occipitales con fracturas lineales es perentoria, requiriendo TC para su confirmación. El tratamiento quirúrgico de urgencia tiene
buenos resultados según la literatura disponible.
Palabras Clave: Hematoma Extradural Supratentorial e
Infratentorial; Ruptura de Seno Transverso; Craniectomía
Supra e Infratentorial; Evacuación de Hematoma
***
Higroma subdural contralateral posterior a craniectomía
descompresiva por traumatismo cráneo-encefálico grave.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Axel Angerami, Lucas Toibaro, Martin Merenzon, Martin
Maldonado, Lorena Figueroa
Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía, CABA
[email protected]
Objetivo: El traumatismo encéfalocraneano (TEC) Grave es una patología frecuente con una morbimortalidad
elevada que afecta principalmente a adultos jóvenes. Los
pacientes que sobreviven comúnmente desarrollan hipertensión endocraneana refractaria por lo que son sometidos
a craniectomías descompresivas y permanecen por períodos prolongados hospitalizados, donde pueden sufrir complicaciones tanto sistémicas como intracraneales. Objetivo: reportar un caso de higroma hipertensivo contralateral
al sitio de una craniectomía descompresiva, su evolución y
resolución quirúrgica.
Material y método: Se describe el caso de un paciente
masculino de 18 años de edad, al que se le practicó una
craniectomía descompresiva (CD) derecha con plástica
dural por hematoma subdural agudo por TEC grave, que
en el post-operatorio mediato evoluciona con deterioro
neurológico. Se diagnostica higroma hipertensivo izquierdo con desplazamiento de línea media. Se revisó la literatura sobre el tema y se seleccionó un artículo con una población representativa (n = 306). El paciente presentó un
higroma hipertensivo contralateral sintomático y una co-
resúmenes
lección subgálica homolateral a la CD. Se realizó: evacuación por trepanación, craneoplastía temprana y DVP izquierda sin resultados duraderos.
Resultados: Los higromas hipertensivos luego de la craniectomía descompresiva, son un desafió para el neurocirujano. La evacuación por trepanación ha demostrado ser
una medida transitoria. La craneoplastía precoz es una opción válida y que posee buena tasa de resolución de higromas. Ante colecciones recidivantes, la colocación de una
derivación teco-peritoneal es una solución.
Conclusión: Los higromas subdurales son una complicación frecuente luego de una CD de causa variable (traumática, stroke de ACM) que ronda el 20 a 50% en diversas
series. Generalmente, se trata de colecciones subdurales ipsilaterales que suelen autolimitarse. Menos frecuentes son las contralaterales, que poseen mayor tendencia a
volverse sintomáticos. En base a la revisión, se realizaron
distintos tratamientos quirúrgicos lográndose la remisión
completa con la derivación teco-peritoneal.
Palabras clave: TEC Grave; Higroma Hipertensivo; Craneoplastia Precoz; Derivación Teco-Peritoneal
BASE DE CRÁNEO Y TUMORES
Exéresis de carcinoma espinocelular con infiltración
leptomeníngea
Jorge Ariel Rasmussen, Alejandro Yanzón, Juan José Larrañaga, Pablo Ajler, Claudio Yampolsky
[email protected]
Objetivo: Presentación de un caso de tumor carcinoma
espino celular con invasión leptomeníngea.
Material y métodos: Mujer de 87 años con antecedente de
CES de cuero cabelludo frontoparietal izquierdo, recidivado en dos oportunidades tras criocirugía y posterior cirugía de Mohs. Presentó una nueva recidiva local ulceronecrótica, con perforación de la calota e infiltración dural con
probable compromiso del seno longitudinal superior (EIV,
T4N0M0). En los estudios imagenológicos se constató
contacto tumoral con la superficie cortical cerebral. Clínicamente sin signos ni síntomas neurológicos. Se propuso exéresis microquirúrgica de la lesión y reconstrucción mediante duramadre sintética, craneoplastia con malla de titanio y
colgajo cutáneo libre microvascularizado ALT (anterolateral thigh flap) con anastomosis a vasos temporales.
Resultados: Se evidenció extensión tumoral desde el scalp
hasta leptomeninges, la cual se resecó incluso hasta la
aracnoides, sin compromiso cortical cerebral evidenciable.
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S011
Se realizó reconstrucción mediante las técnicas mencionadas. La paciente presentó en el posoperatorio sólo parafasias y paresia del miembro superior derecho transitorias, sin otras complicaciones. La histopatología confirmó
el diagnóstico; se ofreció tratamiento radiante adyuvante.
Conclusión: La infiltración del Sistema Nervioso Central
por carcinoma espinocelular ha sido descripta principalmente por vía perineural, sin embargo en este caso se produjo por infiltración directa hasta aracnoides, lo cual es sumamente infrecuente. Esta situación re-quiere un abordaje
quirúrgico interdisciplinario en centros de referencia, para
asegurar buen control oncológico y restitución de los planos anatómicos infiltrados con baja morbilidad y aceptable
resultado cosmético.
Palabras clave: Carcinoma Cutáneo Escamoso; Scalp; Intracraneal; Invasión Leptomeníngea; ALT Flap
***
Ependimoma anaplásico supratentorial cortical. Reporte de caso
D. Martínez1, G. Larrarte1, A. Minotti1, G. Sevlever2, M.
Acuña1.
1
Servicio de Neurocirugía. Hospital Santa Lucia. CABA.
2
Anatomía Patológica. Clínica Bazterrica. CABA.
Objetivo: El objetivo del siguiente trabajo es el reporte de
un caso de ependimoma anaplásico occipital cortical y revisión de la literatura.
Reporte de caso: Paciente masculino de 35 años de edad
que consultó por cefalea y trastornos visuales. La TAC y
RMN de encéfalo evidenciaron una lesión redondeada
cortical occipital con realce homogéneo postcontraste. Se
realizó la exéresis microquirúrgica de la lesión cuyo diagnostico anatomopatológico fue: Ependimoma anaplásico. Realizo radioterapia (RT) conformada seguida de quimioterapia (QT) con temozolamida.
Discusión: Los ependimomas extraventriculares son raros
y su histogénesis permanece incierta. Las variantes anaplásicas son más frecuentes a nivel supratentorial, con una
leve predilección por el lóbulo frontal. Suelen ser tumores
bien circunscriptos. La exéresis quirúrgica completa mejora la sobreviva de los pacientes. La RT está indicada en los
ependimomas anaplásicos o en aquellos casos de resección
parcial. Los beneficios de la QT son cuestionables.
Conclusión: Los ependimomas supratentoriales corticales son una entidad rara. En pacientes jóvenes con lesión
cortical y realce homogéneo debe considerarse dentro de
los diagnósticos diferenciales. La exéresis quirúrgica es el
tratamiento de elección, seguida de RT y QT en variantes
malignas o con resección incompleta.
resúmenes
Palabras claves: Ependimoma; Supratentorial; Tumor
Cerebral
***
Glioma de bajo grado multifocal. Presentación atípica
Cuello, J; Montero, M; Carballo, L; Purves, C; Melis, O;
Fiol, J A
Objetivo: Presentación de un caso atípico de glioma de
bajo grado (GBG) multifocal y revisión de la bibliografía.
Introducción: Los GBG son lesiones primarias del sistema nervioso central de características benignas que representan aproximadamente el 15% de los tumores cerebrales en adultos. Tienen una presentación bifásica en la
infancia y en adultos jóvenes, con una media de edad en
estos últimos de 35 años. Se manifiestan clínicamente por
convulsiones, seguido de signos de foco, hipertensión endocraneana o disminución de las funciones ejecutivas. Su
localización más frecuente es frontal, seguida de temporal y parietal.
Material y métodos: Paciente de sexo masculino de 74
años que presenta episodios de desorientación de 6 meses de evolución. A la consulta se presentaba vigil, bradipsíquico, paresia braquiocrural derecha; Karnofsky 50. Tomografía y resonancia de encéfalo que evidencian lesión
multifocal en hemisferio izquierdo, sin refuerzo tras la administración de contraste. Se realiza biopsia estereotáxica,
cuya anatomía patológica informa astrocitoma, Ki-67 5%,
vimentina y GFAP positivos.
Discusión: Los GBG generalmente se presentan como
lesiones únicas. Los casos de multifocalidad descriptos en
la bibliografía son escasos y en relación a gliomas de alto
grado. Las fibras de asociación serían la vía de diseminación entre lóbulos.
Conclusión: La presentación multifocal de los GBG es
infrecuente, así como también la edad avanzada. El diagnóstico por biopsia estereotáxica es una opción eficiente
en los casos multifocales, en los cuales la resección tumoral
resulta dificultosa o impracticable.
Palabras Clave: Glioma Bajo Grado; Astrocitoma; Multifocal
***
Abordaje craneoendoscópico combinado para un meningioma frontal intra-extracraneal
Seclen DA, Mural M, Salas E, Medina L, Herrera JM,
Vallejos Taccone W
Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio
Varela, Argentina
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S012
Objetivo: Describir la resolución del caso de un meningioma frontal con extensión intra-extracraneal.
Material y Método: Reporte de caso clínico-quirúrgico
resuelto por un abordaje combinado transcraneal y endoscópico endonasal simultáneo.
Resultado: Paciente masculino, de 47 años de edad, que
consulta por deformidad ósea frontobasal asociado a cefaleas. La resonancia magnética evidenció lesión frontobasal
anterior con extensión a fosa nasal derecha y refuerzo homogéneo al contraste compatible con meningioma. La tomografía computada mostró hiperostosis frontal.
Se realizó una abordaje bifrontal combinado con un abordaje endoscópico endonasal transcribiforme. Se logró la
resección total de la lesión. El cierre combinado se llevó a
cabo con un Flap Nasoseptal, músculo y Flap de Pericráneo, sin agregar morbilidad neurológica ni fístula de líquido cefaloraquídeo.
Conclusión: El abordaje combinado endoscópico endonasal y transcraneal facilita la resección en un solo tiempo quirúrgico y permite un correcto cierre del defecto desde ambas vías.
Palabras clave: Cirugía Endoscópica Endonasal; Abordaje
Craneoendoscópico; Meningioma de Base Cráneo Anterior
***
Mucormicosis cerebral, a propósito de un caso
Perea Melisa G; Juan P. Sirena Talocchino, Franco Nicola,
Danae Prieto, Christian Genolet, Angel Melchior
Servicio de Neurocirugía -Nuevo Hospital San Roque
Objetivo: Presentación de un caso de mucormicosis cerebral asilada diagnosticada por anatomía patológica
Introducción: Son infecciones producidas por hongos
mucorales, principalmente en inmunodeprimidos o en situación de acidosis (diabetes, diarrea, etc.), manifestándose
como una infección habitualmente rino-órbito-cerebral,
siendo su ubicación más frecuente la frontal con una alta
morbimortalidad.
La puerta de entrada es la mucosa rinosinusal o la palatina, con gran tendencia a invadir las paredes vasculares,
dando a abscesos o infartos cerebrales.
Caso clínico: Paciente masculino, 27 a. App: asma. Con
cefalea occipital intensa, con hemianopsia bitemporal
sin foco. TAC lesión hipodensa occipital izquierda cortico subcortical de borde irregulares con edema periférico.
Serología: HIV (-) Hepatitis B y C (-), CMV (-), Toxoplasmosis (-), EBv (-). IRM lesión occipital izquierda
hipointesa en T1 Y FLAIR, hiperintesa en T2 que realza con contraste. Se realiza exeresis quirúrgica de la misma. Anatomía patológica positiva para absceso cerebral
resúmenes
por murcomicosis. Se inicia tratamiento con anfotericina
B. Paciente con buena evolución neurológica, persistencia
de hemianopsia. TAC e IRMN 3 meses con resolución de
la lesión.
Conclusión: La mucormicosis cerebral aislada, es una patología infrecuente, la cual se debe tener en cuenta ante la
presencia de abscesos cerebrales especialmente en inmunodeprimidos, adicto a drogas EV o en situación de acidosis.
El pronóstico es sombrío. Consideramos que el tratamiento de elección debe consistir en exéresis completa de la lesión seguida de la administración de antimicóticos.
Palabras claves: Murcomicosis; Cerebral; Infección; Inmunocompetente
***
Metástasis en calota de tumor papilar de tiroides variante folicular: reporte de un caso
Vilariño A¹, Vázquez E¹, Menéndez R¹, Erice S¹, Amante F², DÓsvaldo D¹
1
Servicio Neurocirugía Hospital Alemán de Buenos Aires.
2
Servicio de Anatomía Patológica Hospital Alemán de Buenos
Aires.
[email protected]
Objetivo: Reportar un caso de metástasis en calota como
primera manifestación de tumor papilar de tiroides variante folicular intervenido quirúrgicamente en el Hospital Alemán de Buenos Aires.
edad sin antecedentes clínicos de relevancia que consulto
por presentar tumoración en región frontal izquierda levemente eritematosa, blanda e indolora a la palpación, de
aproximadamente 3 cm. Sin foco neurológico. Se realizó
RMN de cerebro donde se observó lesión nodular frontal
izquierda extraaxial con captación homogénea de gadolinio, infiltración dural y osteolisis.
Intervención: Se realizó resección de lesión tumoral en
bloque incluyendo cráneo y duramadre invadidos y posterior reconstrucción con malla de titanio. El diagnostico
histológico fue metástasis de carcinoma papilar de tiroides
variedad folicular. El paciente evoluciono de forma favorable otorgándose el alta hospitalaria 3 días después con derivación a servicio de Endocrinología, Oncología y Cirugía de cabeza y cuello para estadificación y tratamiento del
tumor primario.
Conclusión: La incidencia de metástasis óseas se encuentra en segundo lugar en pacientes con carcinomas tiroideos, siendo el primer sitio el pulmón. La presentación
como lesiones en calota es infrecuente, con una incidencia menor al 5% predominantemente el tipo folicular y en
E-posters
S013
resúmenes
pacientes con enfermedad primaria conocida y de larga
evolución. El tratamiento de primera línea es la resección
completa del tumor primario y la mayor cantidad de lesiones metastásicas posibles y posterior terapia con iodo 131.
Rosa María Martínez, Ruben Correa, Tomas Gondra, Jimena Figoni, Federico Alberione, José Cascarino
Hospital Santojanni
[email protected]
Palabras claves: Metástasis en Calota; Tumor Papilar
Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar un paciente sin enfermedad sistémica con metástasis cerebral
única.
Material y método: Paciente masculino de 39 años con
antecedentes de tumor de células germinales mixto en remisión, consulto por paresia braquio-crural izquierda severa. RMN y TAC encéfalo: evidencio lesión expansiva
frontoparietal derecha con compromiso óseo; screnning
oncológico sistémico negativo. Se realizó una exéresis
completa, informada como tumor de células germinales
mixtas. Paciente presento recidiva de la lesión a los 3 meses de la cirugía. Actualmente en tratamiento quimioterápico.
Discusión: Las metástasis cerebrales de carcinomas de células germinales son consideradas poco frecuentes, presentando una mala respuesta al tratamiento oncológico. La
cirugía previa a la quimioterapia o radioterapia estaría indicada en los casos de grandes metástasis cerebrales, mejorando la sobrevida. La quimioterapia sería útil en los casos de metástasis profundas, siendo el volumen tumoral el
mejor predictor de respuesta. La radioterapia se encontraría indicada en los casos de metástasis pequeñas.
Conclusión: El tratamiento actual debe ser individualizado para cada paciente según la localización de la lesión, el
tamaño, los síntomas y el estado general.
***
Condrosarcoma mesenquimático mixoide cerebeloso.
Reporte de un caso
David Linguido, Matías Nicanor Cogo, Juan Adolfo Lovato, Gabriel Ruso, Facundo Luna, Alfredo Hernández
Hospital Interzonal General de Agudos San Martín de La
Plata- Servicio de Neurocirugía
[email protected]
Objetivo: Revisar las publicaciones sobre condrosarcoma
de ubicación encefálica entre los años 1992 y 2015. Presentar un caso clínico, tratado de condrosarcoma mesenquimático mixoide cerebeloso.
Material y métodos: Paciente masculino, de 15 años de
edad, sin antecedentes de jerarquía que ingresa por un
cuadro de cefalea en región occipital intermitente, ataxia
de tronco con lateropulsión hacia izquierda y dismetría ipsilateral de 15 días de evolución. En RNM se evidencia,
lesión vermo-hemisférica izquierda con extensión hacia el
tectum mesencefálico y glándula pineal, con realce heterogéneo a la administración de contraste endovenoso. Se
realizó exéresis total de la lesión por vía supracerebeloso
infratentorial.
Resultados: La mayoría de los condrosarcomas extraóseos
intracraneales primarios muestran un compromiso dural.
Solamente 7 casos fueron reportados en la literatura presentando un origen parenquimatoso, siendo 3 cerebelosos. En
todos los casos la variedad histológica fue condrosarcoma
mesenquimático, representando el subtipo más agresivo con
recurrencias del 65% y mortalidad a 5 años del 54%.
Conclusión: Dado que el condrosarcoma mixoide mesenquimático de cerebelo es un tumor extremadamente raro,
no hay consenso en cuanto a su tratamiento. La extensión
de la resección quirúrgica y radioterapia postoperatoria
son determinantes para prevenir la recurrencia y la progresión de la enfermedad.
Palabras clave: Tumor de Base de Cráneo; Condrosarcoma Mesenquimático Mixoide; Microcirugía
***
Metástasis cerebral única de células germinales. Reporte de un caso
Palabras claves: Metástasis Cerebral; Tumor de Células
Germinales; Tumor Testicular
***
Glioma de bajo grado asociado a HIV. Presentación de
un caso
Marcos Ezequiel Yasuda
Hospital de Clínicas "José de San Martín" CABA Argentina
[email protected]
Objetivo: analizar y describir un caso de glioma de bajo
grado asociado a HIV.
Descripción del caso: un varón de 25 años de edad, con
antecedentes de sífilis, consultó por parestesias en la región temporoparietal derecha de 2 años de evolución. Al
ingreso presentaba una paresia facial central izquierda
leve. Se realizó una RM que evidenció a nivel temporal
derecho una imagen intraxial hipointesa en T1 e hiperintensa en T2, de aproximadamente 2 x 2 cm sin efecto de
masa ni signos de edema. No presentaba realces luego de
E-posters
S014
la administración de contraste endovenoso. En los estudios prequirúrgicos se detectó una serología positiva para
HIV. Inició terapia antirretroviral. Se indicó cirugía.
Intervención: a través de una craneotomía fronto temporal con polectomía temporal se realizó una exéresis total
de la lesión. La evolución postoperatoria fue favorable, sin
déficit neurológico agregado. La patología mostró que se
trataba de un glioma grado II (WHO). A los 2 meses, sin
tratamiento adyuvante postoperatorio, no se evidenció lesión en el control por RM.
Conclusión: en este caso la exéresis transcraneana de la
lesión permitió obtener el diagnóstico histopatológico y
resolver el caso en forma favorable.
Palabras Clave: Craneotomía; Glioma Bajo Grado; HIV
***
Tumor fibroso solitario de la cisura silviana: presentación de un caso
Juan Karlos Iturrizaga Meza, Alejandra Teresa Rabadan
[email protected]
Objetivo: Presentación de un caso de tumor fibroso y revisión de la literatura.
Material y métodos: Paciente masculino de 29 años consulta por trastorno motor caracterizado por movimientos
anormales en hemicuerpo izquierdo a predominio braquial. Se realizan estudios neuroimagenológicos demostrándose así una imagen intra axial ubicada en la profundidad del lóbulo temporal y en relación con el lóbulo de la
ínsula. En las secuencias sin contraste de RMN se presenta
isointenso, luego de la administración de contraste refuerza de manera heterogénea, en la angioRM solo es posible
visualizar leve desplazamiento de las estructuras vasculares
adyacentes a la lesión. La espectroscopia muestra marcado
pico de colina con descenso de N-acetil aspartato. También se realizó RMN funcional con paradigma motor y del
lenguaje, sin alteraciones de relación mediata con la lesión.
Resultados: Se realiza exéresis completa de la lesión, el informe de anatomía patológica describe una lesión de células con núcleo esférico, citoplasma sincicial, distribución
difusa en sectores, arremolinada con nódulos más celulares. La inmunohistoquímica informa EMA (-), Ki67 4%,
BCL2 (+++), CD 34 (+). Se arriba al diagnóstico de tumor
fibrosos solitario de las meninges.
Conclusión: Debido a sus características imagenológicas
esta lesión puede ser fácilmente confundida con otras lesiones ocupantes de espacio solidas intracraneanas, principalmente Meningioma, siendo este el principal diagnóstico diferencial. Incluso puede simular lesiones vasculares
como por ejemplo un aneurisma gigante trombosado, es
resúmenes
importante obtener el diagnóstico correcto mediante la
anatomía patológica y las características inmunohistoquímicas. La importancia radica en el pronóstico esencialmente distinto comparado con otros posibles diagnósticos.
Palabras clave: Tumor Fibroso Solitario del SNC; Tumor
Fibroso Solitario de las Meninges; Tumor Fibroso Solitario de la Cisura de Silvio
***
Linfoma primario infratentorial en paciente HIV. Presentación de un caso
Andrés Mayer, Lorena Gurdzel
[email protected]
Objetivo: presentar un caso clínico de un paciente joven
con HIV congénito con síndrome de hipertensión endocraneana a causa de un linfoma primario de celular tipo B
de fosa posterior.
Material y Métodos: Paciente de 20 años de edad, sexo
masculino, con antecedente de HIV congénito en TAARV,
con síndrome de hipertensión endocraneana y deterioro
del sensorio de 24 hs de evolución. En RMN se observa
lesión única infratentorial isointensa que realza con contraste, con edema perilesional y efecto de masa que deforma el cuarto ventrículo. Se decide cirugía mediante abordaje suboccipital medial realizándose exceresis total de la
lesión y descompresión de la fosa posterior.
Intervención: se realiza abordaje de fosa posterior, previa
colocación de drenaje ventricular externo. Se visualiza tumoración duroelástica. Se realiza exceresis total de la lesión con informe anatomopatológico que arroja linfoma
inmunofenotipo B. El paciente evoluciona favorablemente
remitiendo la clínica previa. La tomografía axial computada (TAC) de encéfalo postquirúrgica no mostro remanente tumoral ni signos de resangrado.
Conclusión: el linfoma primario de SNC es un tipo de
linfoma no hodgkin, poco frecuente; cuya incidencia ha
sufrido un gran aumento en los últimos años. Esta entidad
es más frecuente en varones, con una edad de aparición
entre la 1ª y la 3ª década de vida en pacientes inmunosuprimidos, mostrando un comportamiento agresivo con escasa respuesta a la radio y quimioterapia por lo que se estima un tiempo de supervivencia de un año después del
diagnóstico.
Palabras clave: Linfoma Primario de SNC; Síndrome de
Hipertensión Endocraneana
E-posters
***
S015
Papiloma de plexo coroideo en paciente adulto. Publicación de un caso
Lorena Gurdzel, Horacio Barea, German Arias, Cristian
de Bonis, Horacio Sole
[email protected]
Objetivo: presentar un caso de papiloma de plexo coroideo ubicado en el IV ventrículo en un paciente adulto, extirpado en su totalidad.
Descripción: paciente sexo masculino de 30 años de edad
sin antecedentes de importancia, que desarrolla un cuadro de cefalea holocraneana, vómitos e inestabilidad de
la marcha de dos meses de evolución; con una RMN que
evidencia una lesión sólida, de márgenes bien definidos,
que realza intensamente con contraste, ubicada en la región inferior del IV ventrículo. Se decide cirugía realizándose exceresis macroscópicamente completa.
Intervención: se realiza craniectomía de fosa posterior
con abordaje telovelar, previa colocación de drenaje ventricular. Se realiza exceresis total de la lesión cuyo informe anatomopatológico arroja papiloma de plexo coroideo
(grado I, WHO). El paciente evoluciona sin complicaciones postoperatorias con mejoría de la clínica previa. La tomografía axial computada (TAC) control postquirúrgica
no mostro remanente tumoral evidente ni signos de resangrado.
Conclusión: el papiloma de plexo coroideo es un tumor
infrecuente. Representan el 0,3-0,8% de todos los tumores cerebrales del adulto. El 80% se presenta en la edad infantil a nivel de los ventrículos laterales; los del IV ventrículo son más frecuentes en adultos. La cirugía es curativa,
con un porcentaje de supervivencia de casi el 100% a los
5 años.
Palabras clave: Papiloma de Plexo Coroideo; Tumor de
IV Ventrículo
***
Teratoma maduro cerebral hemisférico en adulto. Reporte de caso y revisión de la literatura
Adrián Peressín Paz, Axel Angerami, Matías Dorman, Pablo Zuliani, Pablo Seoane, Eduardo Seoane
Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramos Mejía, CABA
Objetivo: Presentación, análisis y revisión bibliográfica de
un caso de Teratoma frontal.
Material y método: Se describe el caso de un hombre de
48 años, estudiado por haber presentado un episodio de
crisis comicial, donde la RMN evidenció una lesión frontal de 2 cm, heterogénea, hipointensa en T1 e Hiperin-
resúmenes
tensa en T2, sin efecto de masa ni realce postcontraste. Se
realizó exéresis total de la lesión, que anatomopatológicamente reveló la presencia de un quiste revestido por epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado, anexos cutáneos y
glándulas mucosas. El paciente evolucionó favorablemente y en el seguimiento a los 6 meses se mantuvo asintomático con RMN control sin evidencia de recidiva tumoral.
Resultados: Los Teratomas maduros representan menos
del 0,5 % de los tumores primarios intracraneales en el
adulto. Son lesiones benignas, localizadas predominantemente en la región pineal, selar y tercer ventrículo, y suelen
ser lobulados. Con resección total, se han reportado altas
tasas de supervivencia. Es fundamental hacer un muestreo
amplio del preparado para descartar la presencia de elementos inmaduros que pueden cambiar el pronóstico y el
tratamiento.
Conclusión: Si bien los teratomas maduros son tumores
infrecuentes en el adulto, debemos considerarlos dentro de
las lesiones ocupantes de espacio en el SNC. Su pronóstico
es muy bueno con una resección completa.
Palabras clave: Teratoma Maduro; Intracraneal
***
Lesiones desmielinizantes a forma pseudotumoral. Presentación de tres casos
Juan Karlos Iturrizaga Meza, Alejandra Teresa Rabadan,
Patricia Santoro Tarulla
Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari (UBA)
[email protected]
Objetivo: Presentación, análisis y revisión de la literatura a
propósito de una serie de casos de lesiones desmielinizantes pseudotumorales.
Material y método: Se presentan tres pacientes, dos varones y una mujer, cuyas edades oscilan entre 26 y 41 años.
Las RM sin y con gadolinio y la RM con espectroscopia
mostraron las masas pseudotumorales con captación de
contraste, con patrón espectroscópico no concluyente. Dos
fueron biopsiados.
Resultados: Los tres pacientes presentan enfermedad desmielinizante a forma pseudo tumoral.
Por Resonancia Magnética suelen ser lesiones >2 cm (rango 0.5-12 cm), con efecto de masa, rodeadas de edema perilesional, con refuerzo anular con Gadolinio, uni o multifocales.
Las presentaciones clínicas suelen ser polisintomáticas.
Conclusión: La enfermedad desmielinizante a forma
pseudotumoral reconoce distintas variantes de presentación y estadios evolutivos. Requieren tratamiento específico y en la mayoría de los casos existe terapéutica modi-
E-posters
S016
ficante del curso de la enfermedad. Es importante que los
grupos que trabajan con pacientes neurooncológicos tengan en consideración estas formas de presentación pseudotumoral por su impacto en el diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: Enfermedad Desmielinizante; Lesión
Pseudotumoral; Lesión Pseudotumoral Desmielinizante
***
Meningiomas intracraneales múltiples. Reporte de caso
Elvio Cejas, Gastón Rotino
Hospital San Luis, San Luis Capital
[email protected]
Objetivo: Se presenta un caso de una paciente tratada íntegramente en el Hospital San Luis (HSL), con dos meningiomas, uno en cada hemisferio cerebral.
Material y método: Fue intervenida quirúrgicamente de urgencia por una lesión de la convexidad frontal derecha grande. Luego de compensada hemodinámicamente y posteriormente por lesión pterional izquierda de menor tamaño.
Resultados: Ambos Simpson I con posterior craneoplastia Evolución favorable de la paciente, sin déficit y con restitución a su vida y tareas habituales.
Conclusión: La cirugía es el único método verdaderamente curativo, (sobre todo cuando el paciente ingresa
con grave deterioro por esta causa) siendo de elección en
la mayoría de los casos, siendo Simpson I el grado también
de elección en lesiones de la convexidad.
Palabras clave: Meningiomas Múltiples; Tratamiento
Quirúrgico Curativo; Simpson Grado I
***
Cirugía De Adenomas De Hipófisis Con Endoscopia
Gustavo Tróccoli, Luis Annunciata
Servicios de Neurocirugía y Otorrinolaringología, Hospital
Italiano, Bahía Blanca
[email protected]
Objetivo: Describir nuestra experiencia inicial en el tratamiento de los adenomas de hipófisis con técnicas endoscópicas endonasales.
Material y métodos: Analizamos retrospectivamente los
casos de adenomas de hipófisis a las cuales se los operó por
vía endonasal con endoscopía.
Resultados: Entre enero de 2011 y mayo de 2015 se intervinieron 15 pacientes con adenomas de hipófisis por
vía endonasal utilizando técnicas endoscópicas. En todos
los casos se trató de macroadenomas (> a 10 mm), sien-
resúmenes
do 12 pacientes tumores no funcionantes y 3 productores
de STH. La resección fue total en 7 casos, subtotal en 7 y
parcial en 1. Como complicaciones importantes se observó fístula de líquido cefalorraquídeo en dos pacientes que
fueron tratados utilizando la misma técnica.
Conclusiones: La resección endoscópica endonasal constituye una muy buena y actual opción terapéutica para el
tratamiento de los adenomas de hipófisis. Posee complejidad técnica similar a los procedimientos de referencia,
es segura, con buenos resultados clínicos e índice de complicaciones bajo. Requiere una curva de aprendizaje algo
prolongada que se acorta operando conjuntamente con
otorrinolaringólogos con experiencia en tratamientos endoscópicos de la patología nasal y de senos paranasales.
Palabras clave: Adenoma de Hipófisis; Resección Endoscópica; Vía Endonasal
***
Metástasis en calota de tumor papilar de tiroides variante folicular: reporte de un caso
Vilariño A¹, Vázquez E¹, Menéndez R¹, Erice S¹, Amante F², DÓsvaldo D¹
1
Servicio Neurocirugía Hospital Alemán de Buenos Aires.
2
Servicio de Anatomía Patológica Hospital Alemán de Buenos
Aires.
[email protected]
Objetivo: Reportar un caso de metástasis en calota como
primera manifestación de tumor papilar de tiroides variante folicular intervenido quirúrgicamente en el Hospital Alemán de Buenos Aires.
edad sin antecedentes clínicos de relevancia que consulto
por presentar tumoración en región frontal izquierda levemente eritematosa, blanda e indolora a la palpación, de
aproximadamente 3 cm. Sin foco neurológico. Se realizó
RMN de cerebro donde se observó lesión nodular frontal
izquierda extraaxial con captación homogénea de gadolinio, infiltración dural y osteolisis.
Intervención: Se realizó resección de lesión tumoral en
bloque incluyendo cráneo y duramadre invadidos y posterior reconstrucción con malla de titanio. El diagnostico
histológico fue metástasis de carcinoma papilar de tiroides
variedad folicular. El paciente evoluciono de forma favorable otorgándose el alta hospitalaria 3 días después con derivación a servicio de Endocrinología, Oncología y Cirugía de cabeza y cuello para estadificación y tratamiento del
tumor primario.
Conclusión: La incidencia de metástasis óseas se encuentra en segundo lugar en pacientes con carcinomas tiroi-
E-posters
S017
deos, siendo el primer sitio el pulmón. La presentación
como lesiones en calota es infrecuente, con una incidencia menor al 5% predominantemente el tipo folicular y en
pacientes con enfermedad primaria conocida y de larga
evolución. El tratamiento de primera línea es la resección
completa del tumor primario y la mayor cantidad de lesiones metastásicas posibles y posterior terapia con iodo 131.
Palabras claves: Metástasis en Calota; Tumor Papilar
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Metástasis cerebral única de células germinales. Reporte de una caso
Rosa María Martínez, Ruben Correa, Tomas Gondra, Jimena Figoni, Federico Alberione, José Cascarino
Hospital Santojanni
[email protected]
Objetivo: Las neoplasias testiculares presentan una incidencia del 1 al 3%, siendo el 95% tumores de células germinales. La edad promedio de presentación es entre los 15
y los 35 años. Las metástasis cerebrales son poco frecuentes, reportándose entre el 1-2% de todos los casos y hasta en el 15% de los estadios avanzados. El objetivo de este
trabajo es presentar un paciente sin enfermedad sistémica
con metástasis cerebral única.
Material y métodos: Reporte de caso: Paciente masculino de 39 años con antecedentes de tumor de células germinales mixto en remisión, consulto por paresia braquiocrural izquierda severa. RMN y TAC encéfalo: evidencio
lesión expansiva frontoparietal derecha con compromiso
óseo; screnning oncológico sistémico negativo. Se realizó
una exéresis completa, informada como tumor de células
germinales mixtas. Paciente presento recidiva de la lesión a
los 3 meses de la cirugía. Actualmente en tratamiento quimioterápico.
Discusión: Las metástasis cerebrales de carcinomas de células germinales son consideradas poco frecuentes, presentando una mala respuesta al tratamiento oncológico. La
cirugía previa a la quimioterapia o radioterapia estaría indicada en los casos de grandes metástasis cerebrales, mejorando la sobrevida. La quimioterapia sería útil en los casos de metástasis profundas, siendo el volumen tumoral el
mejor predictor de respuesta. La radioterapia se encontraría indicada en los casos de metástasis pequeñas.
Conclusión: El tratamiento actual debe ser individualizado para cada paciente según la localización de la lesión, el
tamaño, los síntomas y el estado general.
Palabras clave: Metástasis Cerebral; Tumor de Células
Germinales; Tumor Testicular
resúmenes
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Lesión en calota metastásico con primario desconocido
Esteban Loncharic, Juliana Fernández, Matías Sein, Florencia Navallas, Nina Pascual, Luciano Galosi
HIGA Güemes, Haedo
[email protected]
Objetivo: Las metástasis son los tumores óseos más frecuentes. En adultos por orden de frecuencia las neoplasias
que suelen afectar a la calota son: mama, pulmón, próstata,
riñón, tiroides y melanoma. Suelen ser oligosintomáticas,
o bien producir dolor por irritación del periostio.
Material y métodos: Caso N° 1: Paciente masculino de
61 años que consulta por sobre crecimiento óseo frontotemporoparietal derecho de aproximadamente un año de
evolución. Al examen físico neurológico se observa paresia
braquio crural izquierda leve, sin otro déficit sensitivo motor asociado. Se palpa lesión en calota de carácter duro petreo adherido a planos profundos. No presenta antecedentes patológicos de relevancia.
Caso N°2: Paciente de sexo femenino de 60 años que se
presenta en regular estado general, con síndrome de impregnación. Luego de realizarse estudios serológicos y de
imágenes se diagnostica cuadro de metástasis múltiples en
hígado, huesos costales, pelvis, clavícula y calota, sin poder
determinar por estos métodos el origen de dichas lesiones.
Resultados: En el primer caso se realiza exéresis de la lesión en calota por no encontrar primario en evaluación
prequirúrgica. La anatomía patológica diagnostica adenocarcinoma de próstata.
En el segundo caso la paciente no resultó pasible de tratamiento neuroquirúrgico. Se realiza biopsia bajo guía tomográfica de lesión en calota, se diagnostica adenocarcinoma sin determinar origen.
Conclusión: Las lesiones metastásicas en calota no son
raras, pueden presentarse como la manifestación más evidente de una neoplasia de origen desconocido, debiendo
realizar estudios como pan tomografía y búsqueda de marcadores tumorales para determinar su origen primario. Específicamente el cáncer de próstata que, usualmente da
metástasis ósea con más frecuencia a nivel de la columna
vertebral y sacro, más raramente se relaciona con metástasis en calota y meninges.
Palabras clave: Tumor Calota; Metástasis Adenocarcinoma
***
Bulbo yugular alto y dehiscente al oído medio: reporte
de un caso
E-posters
S018
María José Cavagnaro, Mariano Ziraldo, Ana Belén Melgarejo, Víctor Castillo Thea, Martín Guevara, Javier Gardella
División de Neurocirugía, Hospital Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Objetivo: Descripción de un caso de bulbo yugular alto y
dehiscente al oído medio. Revisión de la literatura publicada.
Material y método: Se describe un caso de una paciente de 24 años, con antecedentes de otitis media a repetición e hipoacusia de conducción y diagnóstico presuntivo de paraganglioma yugulo timpánico izquierdo desde
los 15 años de edad. Se decide conducta expectante con
seguimiento anual, mediante tomografías y resonancias de
encéfalo, sin presentar progresión clínica ni radiológica. Es
derivada a Neurocirugía del Hospital Fernández con indicación quirúrgica, donde se hace revisión del caso, diagnosticándose bulbo yugular alto y dehiscente al oído medio.
Resultados: Revisión del caso clínico, actualización de estudios complementarios (Tomografía y angiotomografía
multislice, RM con angioRM) y revisión literaria.
Conclusión: El bulbo yugular alto y dehiscente al oído
medio es una entidad poco frecuente, que debería considerarse como diagnóstico diferencial del paraganglioma yugulo-timpánico debido a su similitud en la otoscopia y el
cuadro clínico, y así evitar conductas terapéuticas agresivas.
Palabras clave: Bulbo Yugular Alto y Deshicente; Paraganglioma; Anomalías del Bulbo Yugular; Hipoacusia
Conductiva
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Histiocitosis Hipotalámica Aislada del SNC
Francisco Sanz, Héctor Pablo Rojas, José Luis Ledesma,
Roberto Rafael Herrera
Clínica Adventista Belgrano
[email protected]
Objetivo: La Histiocitosis de células de Langerhans aislada del SNC, es una enfermedad muy rara cuando no está
asociada a patología sistema a o con lesiones concomitantes.
Material y métodos: Reporte de paciente femenina de 22
años con polidipsia, poliuria, galactorrea y amenorrea con
lesión hipotalámica anterior bilateral. Se realizó biopsia
bajo resonancia.
Resultados: Lesión compatible con histiocitosis de célu-
resúmenes
las de Largenhans
Conclusión: Es una patología rara, que tiene que ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial en patologías
poco frecuente del SNC.
Palabras clave: Histiocitosis; Tumor Hipotalámico; Resonancia Intraoperatoria
***
Hemangiopericitoma intraventricular: reporte de un
caso y revisión de la literatura
Laura Saladino, Pantaleon Saladino
Sanatorio Parque, Salta Capital
[email protected]
Objetivo: Los hemangiopericitomas son neoplasias raras,
con impredecible potencial maligno, altamente vascularizadas que típicamente proliferan en piel y tejido musculoesquelético. Nacen de los pericitos capilares que rodean
las células endoteliales. Los hemangiopericitomas intracraneales son aún más raros representando menos del 1%
de los tumores intracraneales. Los autores presentan el
caso de una paciente de 24 años con un hemangiopericitoma intraventricular y se revisa la literatura existente.
Material y métodos: Se revisa bibliografía sobre el tema
en Pubmed y Cochrane y se reporta el caso.
Resultados: No se encontró ningún reporte en la bibliografía sobre hemangiopericitoma en ésta localización. Se realizó
la exéresis microquirúrgica del tumor. Su estudio anatomopatológico informa proliferación neoplásica de aspecto mesenquimático conformada por patrón de crecimiento sólido asociado a vasos de lices elongadas, dilatadas y colapsadas.
Hipercelular alternando con sectores eucelulares. Conformada por células ahusadas y ovaladas sin pleomorfismo con escaso citoplasma que se disponen en forma agrupada estoriforme arremolinada. Los sectores de necrosis son escasos y las
figuras mitóticas aisladas típicas. La lesión exhibe bordes expansivos. Diagnóstico de lesión mesenquimática vascular correlacionable con hemangiopericitoma.
Conclusión: Finalmente, nuestra revisión de la literatura no encontró un sólo caso documentado de hemangiopericitoma de localización intraventricular. A nuestro conocimiento y entender, éste es el primer caso reportado de
hemangiopericitoma en ésta localización. Debido a que
cada vez se reportan nuevos casos y de diferentes características se requiere una constante revisión de los conceptos
que definen la patología y evolucionan con las técnicas de
histopatología.
Palabras clave: Hemangiopericitoma; Intracraneal; Intraventricular
E-posters
S019
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Neuroparacoccidiodomicosis Simulando Tumor Cerebral: Reporte de un Caso
María Belén Vega, Mariano Ziraldo, Ana Belén Melgarejo, Martin Guevara, Javier Gardella
Servicio de Neurocirugía, Hospital Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Objetivo: Describir el caso de un paciente con paracoccidiodomicosis pulmonar diseminada y lesión cerebral
expansiva que requirió tratamiento neuroquirúrgico en
nuestro servicio y revisión de la literatura.
Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente
masculino de 36 años de edad, oriundo de Paraguay, agricultor, con antecedente de tabaquismo severo; que presenta cuadro de cefalea occipital y visión borrosa de 2 meses de evolución. Al examen neurológico sólo se detecta
una hemianopsia temporal izquierda. En la IRM de cerebro se observa lesión expansiva occipital derecha con realce perilesional y efecto de masa. Los métodos diagnósticos
utilizados (imagenológicos, microbiológicos y serológicos)
permitieron confirmar el diagnóstico de paracoccidiodomicosis diseminada con compromiso del SNC.
Resultados: El paciente recibió tratamiento farmacológico (TMS + Anfotericina B) por un mes sin mejoría sintomática ni regresión de la lesión occipital derecha. Se decidió realizar craneotomía occipital y resección completa
de la lesión. El paciente evolucionó sin déficit neurológico
agregado. Se realizaron TC e IRM de cerebro postoperatorias que demostraron ausencia de lesión remanente.
El paciente continúa tratamiento infectológico en forma
ambulatoria.
Conclusión: Los hallazgos imagenológicos de paracoccidiodomicosis con compromiso del SNC pueden asemejarse a los de una lesión tumoral, haciendo dificultoso el
diagnóstico diferencial. En áreas endémicas, esta entidad
debe ser considerada ante toda lesión ocupante de espacio
cerebral con realce en anillo, edema perilesional y efecto
de masa observada en IRM.
Palabras clave: Paracoccidiodomicosis; SNC; Paracoccidiodes Brasiliensis
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Absceso cerebral en paciente con pénfigo vulgar -complicación de la inmunosupresión. Reporte de caso
Juan José Agüero, Eugenia Salinas, Rodolfo Esparza,
Martin Paiz, Álvaro Campero
resúmenes
Hospital Ángel C. Padilla. Tucumán
[email protected]
Objetivo: Pénfigo vulgar es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por lesiones ampollares en piel, que
requiere tratamiento inmunosupresor para su control. Debido a este último, existe el riesgo de infecciones asociadas,
siendo raras las de localización en el sistema nervioso central. Por ello, se presenta el caso de absceso cerebral en paciente con pénfigo vulgar y terapia inmunosupresora.
Descripción de caso: Paciente masculino de 52 años de
edad con diagnóstico de pénfigo vulgar y diabetes mellitus.
Recibió tratamiento con prednisona y metotrexato durante 4 años con regular respuesta. Por refractariedad al mismo, inicia terapia biológica con anticuerpo monoclonal
anti CD20 (rituximab) con buena respuesta. Seis meses
posterior a la última dosis (5 en total) consulta por cefalea
leve, déficit motor braqui-crural izquierdo. En resonancia
magnética se observa lesión ocupante de espacio (quísticas) y edema vasogénico en zona temporo-parietal derecha compatible con absceso cerebral.
Resultados: Se realiza exceresis de la lesión al octavo día
de ingreso con confirmación del diagnóstico mediante
biopsia y cultivo positivo para Streptococo viridans. Sin
mejoría clínica el paciente fallece a sexto día post cirugía.
Conclusión: El absceso cerebral es un riesgo que se debe
considerar al añadir terapia inmunosupresora a pacientes
con enfermedades autoinmune.
Palabras clave: Absceso Cerebral; Inmunosupresión; Pénfigo Vulgar, Rituximab
***
Sarcoma de Ewing extra-esquelético de fosa posterior
(trabajo libre oral)
Tomás Funes, Fedra Sanfilippo, Cesar Sereno, Dante Intile, Marcelo Acuña
Fundación de Neurociencias Aplicadas, Sanatorio Anchorena,
Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Introducción: El Sarcoma de Ewing pertenece a un grupo de tumores malignos que crecen en niños y adultos jóvenes. Si bien puede afectar cualquier estructura ósea, el
tumor principalmente se localiza en pelvis, huesos largos
y costillas. La localización primaria intracraneana es extremadamente rara. El tratamiento consiste en cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Objetivos: Describir y analizar un caso de Sarcoma de
Ewing extra-esquelético de fosa posterior
Descripción: Femenino de 35 años que consultó por ce-
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falea y trastornos de la marcha de 3 semanas de evolución.
RM: lesión hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y Flair
con escaso realce con gadolinio en región vermiana. Screening corporal total negativo. Se realizó un abordaje suboccipital y resección total de la lesión. Anatomía patológica: Sarcoma de Ewing extra esquelético (con translocación
11-22 y fusión del gen EWS/FLI1). Realizó radio y quimioterapia. Control a los 6 meses sin déficit neurológico,
RM sin recidiva local y PET corporal sin focos hipercaptantes activos. En seguimiento estricto por neurocirugía y
oncología.
Conclusión: El Sarcoma de Ewing extra-esquelético en
su aparición intracraneana es una infrecuente presentación
de este agresivo tumor. A pesar de su naturaleza maligna,
posee una tasa de sobrevida a los 5 años del 60% con resección total seguida de radioterapia y quimioterapia.
Palabras clave: Sarcoma de Ewing; Fusión EWS/FLI1T (11,22); Tumor de Cerebelo
VASCULAR CEREBRAL
Clipado de aneurisma paraclionoideo gigante incidental con técnica deflating
Constantino Jose Brignone, Sebastián Norberto Veloso,
Nicolas Rellan, Marcelo Orellana, Fernando Libenson,
Anabella Arena, Ricardo Fernández Pisani
Objetivo: Se presenta un caso diagnosticado y tratado de
un aneurisma paraclinoideo gigante incidental en el Complejo Medico Churruca-Visca.
Material y métodos: Análisis retrospectivo del tratamiento instaurado en una paciente durante Noviembre de 2014
portador de un aneurisma gigante incidental.
Resultados: Se realizó exclusión completa de la circulación, habiendo utilizado la maniobra de Samson (deflating). El seguimiento tomográfico y angiográfico postoperatorio fue satisfactorio.
Conclusión: Consideramos que la técnica utilizada es
segura y eficaz en aneurismas paraclinoideos en los que
no se evidencia el cuello debido al gran tamaño del saco
aneurismático.
Palabras clave: Aneurisma Paraclinoideo; Aneurisma Gigante; Aneurismas Incidentales
***
Aneurisma de arteria A1 fenestrada: reporte de caso
Lucas Toibaro, Pablo Zuliani, Pablo Seoane, Fernando
resúmenes
Latorre, Ricardo Vázquez, Eduardo Seoane
Objetivo: Reportar un caso de aneurisma asociado a fenestración del segmento A1 y trifurcación del segmento A2.
Introducción: Las fenestraciones constituyen anomalías vasculares infrecuentes. Generalmente se localizan en
la circulación cerebral posterior, aunque es posible encontrarlas en menor medida en la circulación cerebral anterior. Las fenestraciones implican una alteración en la cinemática del flujo sanguíneo en la región, aumentando en
consecuencia el riesgo de desarrollo de aneurismas.
Material y métodos: Se revisó la historia clínica y video
quirúrgico de una paciente con HSA aneurismática. Se
presentó con Hunt-Hess 2 y Fisher 2. La Angio tomografía cerebral mostró un aneurisma del segmento A1 izquierdo. Se observó durante el tiempo microquirúrgico
una fenestración en el segmento A1 izquierdo, otra a nivel de la arteria comunicante anterior y una trifurcación
A2. El aneurisma se localizó en el segmento proximal de
la fenestra de A1. Se realizó clipado aneurismático de forma exitosa. La paciente evolucionó favorablemente sin déficit. La angiografía digital control demostró la exclusión
aneurismática.
Conclusión: Las fenestraciones de la arteria cerebral anterior son infrecuentes. Se hallan asociadas a una mayor
incidencia de aneurismas. Su presencia obliga a un estudio
exhaustivo debido a la alta frecuencia de asociación con
otras anomalías vasculares.
***
Parálisis completa del III par craneal asociado a aneurisma del segmento coroideo anterior: reporte de caso
Lucas Toibaro, Pablo Zuliani, Adrián Peressin, Matías
Dorman, Ricardo Vázquez, Eduardo Seoane
Scio. de neurocirugía Htal. Ramos Mejía. CABA
Objetivo: reportar un caso de aneurisma coroideo anterior
con presentación clínica atípica y revisión de la literatura.
Materiales y métodos: Se presenta una paciente de sexo
femenino de 33 años de edad con parálisis completa del
III par craneal en la que la Angio tomografía cerebral evidenció un aneurisma de cara posterior de la arteria carótida interna. Se realizó clipado del mismo observándose su
localización en segmento coroideo anterior. En el seguimiento postoperatorio la paciente evolucionó con franca
mejoría de la paresia oculomotora.
Conclusión: Si bien la paresia del tercer par debe motivar
la sospecha de un aneurisma del segmento comunicante
posterior, no debe descartarse la posibilidad de patología
aneurismática localizada en el segmento coroideo. Dicho
hallazgo se correlaciona con una variación de la anatomía
E-posters
S021
vascular normal de la carótida supraclinoidea.
Palabras clave: Parálisis Completa del Nervio Oculomotor; Aneurisma Coroideo
***
Arteria trigeminal persistente y patología asociada. Reporte de casos
Ma. Paula Leyes, Héctor Facundo Luna, Maximiliano
Quintana C., Adán Aníbal Romano, Eduardo Emilio Tejado, Eduardo Guerra
HIGA San Martín. La Plata. Buenos Aires.
[email protected]
Objetivo: Reportar tres casos de AT asociados con patologías vasculares. Se realiza además, una revisión de la literatura.
Material y métodos: Caso 1: Paciente masculino de 67
años, con antecedente neuralgia del trigémino, sin causas
secundarias. La angiografía cerebral digital (ACD) reveló la opacificación de la arteria basilar a través de una AT.
Caso 2: Paciente femenina de 61 años, con síntomas de insuficiencia vértebro-basilar, cuya ACD evidenció una AT
asociada a segmentos vertebrales cervicales hipoplásicos.
Caso 3: Paciente femenina de 56 años, con defectos del
campo visual izquierdo. La ACD mostró un aneurisma del
segmento carótido-cavernoso izquierdo, asociado a una
AT que nace del cuello.
Resultados: Las características anatómicas y angiográficas
de la AT guía decisiones terapéuticas, quirúrgicas o endovasculares. Existen importantes arterias perforantes pontinas procedentes de la AT.
Su curso anatómico determina una Variante Medial (penetrando en la silla turca) y una Variante Lateral (emerge del seno cavernoso entre la raíz sensitiva del trigémino
y la silla turca).
La clasificación angiográfica según Saltzman propone:
Tipo 1 (el sistema basilar distal a la anastomosis se llena a
través de la AT) y Tipo 2 (la AT suministra a las arterias
cerebelosas superiores bilateralmente. Las arterias cerebrales posteriores se opacifican a través de arterias comunicantes posteriores).
Conclusión: La AT posee características anatómicas y
angiográficas importantes para la terapéutica de lesiones
asociadas.
Palabras clave: Arteria Trigeminal Persistente; Clasificación; Alteraciones Vasculares
***
resúmenes
Nuestra experiencia microquirúrgica en patología vascular cerebral compleja 2014-2015
Juan Manuel Marelli, Analía Milan, Matías Domínguez,
Lucas Arias, Guillermo Segvic, Santiago Cerneaz
Hospital Raul F. Larcade de San Miguel - Buenos Aires
[email protected]
Introducción: Mostrar una serie de casos seleccionados
con patología vascular cerebral compleja resueltos con
técnica microquirúrgica en el último año académico en
el Servicio de Neurocirugía del Hospital Larcade de San
Miguel.
Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con patología vascular compleja operados
en el servicio de neurocirugía en el periodo comprendido entre junio 2014 y junio 2015. Se seleccionaron 4 casos, dos aneurismas y dos malformaciones vasculares cerebrales (MAVs) de un total de 9 casos operados en nuestro
servicio.
Resultados: En el periodo comprendido de junio 2014 a
junio de 2015 se realizaron nueve cirugías con técnica microquirúrgica en patologías vasculares cerebrales complejas. Se realizó una selección de casos para su exposición.
Conclusión: Se realizaron nueve cirugías con técnica microquirúrgica en patologías vasculares cerebrales complejas en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Larcade de
San Miguel.
Palabras clave: Aneurisma Cerebral; Malformación Vascular Cerebral; Técnica Microquirúrgica
***
Tratamiento endovascular de aneurisma cerebral, nuestra experiencia
Nicolas Saavedra, Luis Márquez, Mauricio Fernández,
Abel Pasqualini, Daniel Desole, Sergio Pallini
Hospital Militar Central de Buenos Aires "Hgrl 601", Servicio de Neurocirugía
[email protected]
Objetivo: Presentación y análisis de una serie de casos de
aneurismas tratados mediante embolización endovasclar.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
en 50 pacientes con 54 aneurismas intracraneanos tratados por terapia endovascular entre los años 2013 y 2014.
Se analizaron las imágenes angiográficas antes del procedimiento y después del mismo y se registró el estado clínico previo al procedimiento según escala de Hunt y Hess
e imagenológica de Fisher; y al momento de ser dado de
alta. Se evalúo la morbimortalidad de esta entidad.
Resultados: Según la escala de Hunt y Hess, al momento
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S022
de la admisión, 0 % de los pacientes estaban en el grado I, 4
% en el grado II, 32 % en el grado III y 18 % en los grados
IV o V. El 46 % de los pacientes tenían aneurismas no rotos.
Los resultados angiográficos inmediatos demostraron oclusión total en 90 %, presencia de cuello remanente en 4 % y
oclusión parcial o fallida en 6 % de los pacientes con “embolización”. La mortalidad global fue de 28 %, con una mortalidad del procedimiento de 0 %. Así mismo se analizó la
prevalencia de aneurismas según topografía.
Conclusión: El tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneanos se asoció con una baja morbimortalidad. Los resultados fueron similares a diversas series
publicadas en la literatura mundial, respaldando la factibilidad del método en nuestro medio.
Palabras clave: Aneurisma Intracraneal; Hemorragia
Subaracnoidea; Embolización; Indicadores de Morbimortalidad; Angiografía Cerebral
***
MAV insular derecha accidentada. Presentación de un
caso
J. San Martín, J. Sanchez, E. Mezzano, M. Berra, R. Olocco, F. Papalini.
Hospital Córdoba
Objetivo: presentar caso de MAV insular derecha accidentada y su resolución quirúrgica.
Descripción: paciente de 16 años de sexo masculino que
ingresa por guardia tras sufrir cuadro agudo de cefalea, vómitos y depresión del sensorio. Al examen neurológico, rigidez de nuca severa, apertura ocular ante estímulos dolorosos y hemiparesia faciobraquiocrural izquierda. En TAC
se objetiva hematoma intraparenquimatoso temporoinsular derecho con vuelco ventricular. Angiografía cerebral
que demuestra MAV insular derecha con aferencias de ramas temporales de arteria cerebral media y de arteria coroidea posterolateral, con drenaje venoso superficial.
Intervención: Se realiza intervención quirúrgica diferida
(craneotomía y exéresis) mediante incisión tipo Penfield
derecha, disección del valle silviano que permitió objetivar
ovillo vascular insular de 2 cm de diámetro aproximado, se
realiza clipado transitorio de aferencias vasculares y exeresis completa de la malformación con buena evolución del
paciente, quien es dado de alta al cuarto día del postquirúrgico sin déficit neurológico.
Conclusión: Ante la aparición de signos de hipertensión
endocraneana y hemorragia intraparenquimatosa en pacientes jóvenes se impone la realización de estudios angiográficos para diagnosticar procesos malformativos vasculares. En este caso en particular se decidió la conducta
resúmenes
quirúrgica en forma diferida debido a la mejoría clínica
del paciente y con el objetivo de realizarla sin los efectos
deletéreos de la hipertensión endocraneana y los posibles
cambios en la arquitectura de la malformación producidos
por la presencia del hematoma intraparenquimatoso.
***
Tratamiento de glomus yugular en el contexto de síndrome de ataxia telangiectasia: presentación de un caso
clínico
Fernando Mazzuferi, Javier Sanchez, Emilio Mezzano,
Matías Berra, Ricardo Olocco, Francisco Papalini
Servicio de neurocirugía, Hospital Córdoba. Córdoba, Argentina
[email protected]
Objetivo: presentación de un caso clínico de rara asociación
de un glomus yugular, en el contexto de un síndrome de
ataxia telangiectasia y su resolución mediante el uso combinado de técnicas endovasculares y microquirúrgicas.
Descripción: se presenta el caso clínico de un paciente de
sexo masculino de 23 años de edad, con APP síndrome de
ataxia telangiectasia, que concurre a la consulta por hipoacusia progresiva sumado a trastornos deglutorios, ambos
de 12 meses de evolución. Se realizan estudios de imagen
(TAC, IRM y angiografía cerebral y de los 4 vasos del cuello), diagnosticándose glomus yugular Fisch C1. Se programa tratamiento endovascular y microquirúrgico en diferido.
Intervención: Posterior a embolización de aferencias de
arterias faríngea ascendente, timpánica inferior y tronco
neuromeningeo, se realiza abordaje combinado, cervical y
craniectomía suboccipital lateral derecha, con drilado de
mastoides posterior a la exeresis de pedículo extracraneal
del paraganglioma.
En el acto quirúrgico se logra extracción total del paraganglioma mediante técnica microquirúrgica. El paciente no
agrega déficit neurológico, obteniendo el alta hospitalaria
4 días posteriores a la cirugía.
Conclusión: si bien el tratamiento de esta patología es
de elección quirúrgica, para este caso se decidió por un
abordaje interdisciplinario endovascular-microquirúrgico como estrategia terapéutica, con el objetivo de reducir
morbilidad de la patología de base y disminuir el periodo
de internación.
Palabras clave: Glomus Yugular; Microcirugía; Tratamiento Endovascular
***
Hemangioblastoma cervical. Una patología infrecuente
E-posters
S023
Esper Romero Gaela, Casasco Juan Pablo, De Bonis Cristian, Guma Cristina Sevlever Gustavo, Berner Silvia.
Servicio de Neurocirugía, Clínica Santa Isabel. CABA. Argentina
Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar tres casos de una patología tumoral infrecuente a nivel cervical,
discutir diagnósticos diferenciales, el tratamiento y realizar la revisión bibliográfica.
Materiales y métodos: El análisis retrospectivo del período 2010-2015, describió 3 pacientes con tumores medulares cervicales y diagnóstico de hemangioblastoma. Predominó el sexo masculino, con una media de edad de 33
años. Las manifestaciones clínicas dependieron de la localización tumoral, acompañada de siringomielia o siringobulbia, con cuadros de cuadriparesia, disestesia, hiperreflexia y disociación termoalgésica. Los métodos de
diagnóstico fueron RMN y angioRMN y/o angioTAC.
Intervención: Todos los pacientes diagnosticados fueron intervenidos quirúrgicamente en posición sentado,
bajo monitoreo electrofisiológico. Se realizó laminectomía
cervical por vía posterior y exéresis de lesión con técnicas
microquirúrgicas. El examen anatomopatológico informó hemangioblastoma. En el postoperatorio los pacientes evolucionaron favorablemente con desaparición de los
síntomas iniciales.
Conclusión: El hemangioblastoma es un tumor vascular benigno, infrecuente a nivel cervical. Esta localización
presenta una sintomatología polimorfa planteando un desafío en su diagnóstico y tratamiento. A pesar de la dificultad técnica existente para su exéresis, la incorporación
del monitoreo neurofisiológico y el uso de técnicas microquirúrgicas ha permitido una reducción significativa de la
morbimortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de estos pacientes.
Palabras claves: Tumores Vasculares Espinales; Hemangioblastoma, Siringomielia
***
Hemorragia subaracnoidea Fisher IV: pronóstico en relación a subgrupos
Canullo M. L., Toledo J., Ramos A., Nallino J.
Hospital de Emergencias Clemente Álvarez. Sanatorio Parque. Rosario, Santa Fe, Argentina
[email protected]
Objetivo: Diferenciar dentro del grupo de HSA Fisher
IV, dos subgrupos, la HSA difusa con vuelco al sistema
ventricular y la hemorragia intraparenquimatosa, e intentar determinar si poseen igual valor predictor-pronóstico.
Métodos: Observacional retrospectivo, realizado en 2
resúmenes
centros de alta complejidad de la ciudad de Rosario. Serie
de 45 pacientes, admitidos en unidad de terapia intensiva, con HSA Fisher IV, en un periodo comprendido entre
enero de 2011 y junio 2015, se dividieron en dos grupos
según presentaran predominantemente hematoma intraparenquimatoso (HIPE) o no (HSA). Se analizaron variables en relación al pronóstico. Los puntos finales primarios
fueron mortalidad y GOS al egreso institucional. Las relaciones entre variables fueron analizadas por regresiones logísticas univariadas.
Resultados: De 45 casos, la HSA fue predominante en 28
casos (62%) y el HIPE en 17 casos (37%). De las variables analizadas al ingreso, el SAPS II, presentó diferencia
significativa estadística a favor del grupo HIPE (p<0,05).
El 82% de los pacientes con HIPE se presentaron con un
HH5, siendo este valor para HSA el 36%. El grupo HSA
presentó peores resultados con respecto al GOS y a mortalidad (p<0,05).
Conclusión: Aun perteneciendo a la misma categoría de
la escala de Fisher, el grupo HSA presenta paradójicamente menor severidad clínica al ingreso, con peores resultados
funcionales al egreso nosocomial y mayor mortalidad.
Palabras clave: Hemorragia Subaracnoidea; Escala de
Fisher; Pronóstico: Vasoespasmo
***
MAVs experiencia en el HIGA San Martín año 2014
Cesar Maximiliano Quintana Corvalan, Matías Nicanor
Cogo, María Paula Leyes, Adán Aníbal Romano, Juan
Adolfo Lovato, Alfredo Hernández
Hospital Interzonal General de Agudos San Martín de La
Plata- Servicio de Neurocirugía
[email protected]
Objetivo: La MAV cerebral tiene un origen congénito, representa la malformación vascular intracraneal más frecuente, con una incidencia de 0,02% al 0,05% de la población
general. Son más frecuentes diagnosticadas en adultos jóvenes entre los 20 y 40 años.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra casuística de
malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales tratadas
durante el año 2014 analizando su clasificación según escala
de Spetzler-Martin (S-M) y la escala suplementaria.
Material y métodos: Se analizaron siete casos de MAVs cerebrales tratados durante el año 2014 en nuestro Hospital.
La media de edad fue de treinta años, cuatro pacientes de
sexo masculino y tres pacientes de sexo femenino. Se realizó angiografía diagnostica digital de cuatro vasos en todos
los casos. Se los clasifico según tamaño, compromiso de área
elocuente, tipo de drenaje y se complementó con la edad, el
E-posters
S024
antecedente de sangrado y morfología (compacta o difusa).
Se decidió conducta quirúrgica en los casos de escala (SM) grado II Y III, con un límite de escala suplementaria
de 6/10 puntos.
Resultados: En la totalidad de los pacientes se realizó exéresis microquirúrgica sin previa realización de tratamiento endovascular. Los siete pacientes tuvieron una
evolución favorable. Escala de Rankin igual o menor a 2.
Conclusión: Entre las opciones terapéuticas para las
MAVs cerebrales disponemos: tratamiento microquirúrgico, endovascular y radiocirugía. La exéresis microquirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para las MAVs
cuidadosamente seleccionadas debido a que excluye definitivamente la misma de la circulación cerebral normal.
Palabras clave: Malformación Arteriovenosa; Escala de
Spetzler-Martin; Escala Suplementaria, Microcirugía
***
Hemorragia cerebelosa remota
Analía Milan, Juan Manuel Marelli, Santiago Cerneaz,
Guillermo Segvic, Matías Domínguez, Lucas Arias
Hospital Municipal ¨Raúl F. Larcade¨ de San Miguel
[email protected]
Objetivo: Paciente de 64, años con cuadro clínico de 48
horas, caracterizado por hemiparesia faciobraquiocrural
derecha y disartria. La tomografía muestra una imagen
resúmenes
compatible con aneurisma a nivel de arteria cerebral media derecha, se realiza cirugía, clipado del aneurisma con
evolución desfavorable luego de 12 hs posoperatoria.
La angioresonancia confirma el diagnóstico. No se realiza
angiografía cerebral por insuficiencia renal aguda.
Antecedentes clínicos del paciente
Material y métodos: Historia clínica, TC, IRM, AngioRM, revisión de bibliografía
Resultados: Luego de 12 hs en UTI del postoperatorio presenta deterioro del sensorio y anisocoria de rápida instalación.
En la TC de cerebro se observa hemorragia cerebelosa remota
Conclusión: La incidencia de HCR se caracteriza por un
deterioro progresivo del sensorio en las 12 horas siguientes
a la cirugía o por la presencia de cuadros convulsivos. Los
factores de riesgo que no demostraron ser relevantes son: sitio de craneotomía, HTA, arritmias, anticomiciales, corticoides prequirúrgicos, uso intraoperatorio de coloides (manitol,
gelatinas), curarizantes, nitroprusiato de sodio, fenilefrina intraoperatoria, infusión de betabloqueantes y aspirina preoperatoria. La HCR se puede asociar al excesivo drenaje de
LCR intraoperatorio, pero no así al drenaje lumbar.
La presentación típica es a nivel cerebeloso superior y vermis, que corresponde al territorio drenado por las venas
supracerebelosas, lo que sugiere que la hemorragia estaría
relacionada con un infarto venoso con transformación hemorrágica.
Palabras claves: Hemorragia Cerebelosa Remota; Aneurisma Arteria Cerebral Media
E-posters
S025
resúmenes
Resúmenes de los trabajos presentados en las XIII Jornadas
Argentina de Neurocirugía
PRESENTACIÓN ORAL
FUNCIONAL Y RADIOCIRUGÍA
Subtalamotomía por radiofrecuencia guiada por semimicroregistro: complicaciones tempranas en 106 procedimientos.
Dr. Pampin S1, Dr. Driollet L. S1, Dr. Leiguarda F2, Dr.
Ziliani J2, Dr. Bartoli G4, Dr. Adamec D3.
1
Neurocirujano, Unidad de Neurocirugía funcional Hospital
Prof. Alejandro Posadas.
2
Neurólogo, Unidad de Neurocirugía funcional Hospital Prof.
Alejandro Posadas.
3
Neurólogo y neurofisiólogo, Unidad de Neurocirugía funcional
Hospital Prof. Alejandro Posadas.
4
Psiquiatra. , Unidad de Neurocirugía funcional Hospital
Prof. Alejandro Posadas.
[email protected]
***
Biopsia de lesiones cerebrales guiadas bajo neuronavegación
Vazquez E, Vilariño A, Menéndez R, Erice S, Breitburd
K, Dillon H
Departamento de Neurociencias, Servicio de Neurocirugía,
Hospital Alemán de Buenos Aires
[email protected]
Objetivo: Describir las complicaciones tempranas (30
días) observadas en 106 subtalamotomías realizadas en
pacientes con diagnóstico de EP en el Hospital Nacional
Posadas, desde diciembre del 2013 hasta mayo de 2015.
Material y métodos: Se seleccionaron 85 pacientes con
diagnóstico de EP avanzada de acuerdo a los criterios de
la UK Parkinson´s Disease Brain Bank, evaluándose las
complicaciones tempranas (hasta 30 días) de la subtalamotomía por radiofrecuencia guiada por microregistro.
Resultados: Se operaron 27 mujeres (en 6 pacientes se realizó una subtalamotomía bilateral diferida y en 21 pacientes se realizó un procedimiento unilateral) y 58 varones (15
subtalamotomías bilaterales y 43 procedimientos unilaterales). Las complicaciones encontradas en forma temprana
fueron: 2 (dos) fracturas óseas asociadas a la colocación del
marco de estereotaxia, 2 (dos) abscesos cerebrales, 1 (un)
accidente cerebro-vascular isquémico, 3(tres) accidentes cerebro-vasculares hemorrágicos, 1 (un) higroma.
Conclusión: La subtalamotomía constituye un recurso
quirúrgico efectivo para el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson avanzada con bajo índice de complicaciones.
Constituyendo un procedimiento que puede ser realizado
en forma bilateral sin las complicaciones descriptas para
lesiones de otros blancos quirúrgicos.
Objetivo: Reportar nuestra experiencia en biopsia de lesiones cerebrales guiada bajo neuronavegación y comparar esta
metodología con la biopsia estereotáxica.
Material y métodos: Se analizan de manera prospectiva las
biopsias realizadas por neuronavegador en el Hospital Alemán desde junio de 2013 a diciembre de 2014. Se registraron el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico, la
correlación entre el target marcado por el neuronavegador y
el sitio biopsiado verificado por TC postoperatoria y el resultado de la patología. Todos los resultados fueron comparados
con los obtenidos del análisis retrospectivo de biopsias estereotáxicas realizadas en el servicio desde junio de 2011 a junio de 2013.
Resultados: Se realizaron 30 biopsias de lesiones cerebrales bajo neuronavegación utilizando un equipo Medtronic
Stealthstation. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue de 73 min (desviación estándar de 13 min). Se
obtuvo diagnóstico intraoperatorio confirmado por histología diferida en 29 procedimientos; solo en un procedimiento
se obtuvo solo diagnostico diferido por tratarse de una enfermedad desmielinizante. El promedio de internación fue 1,3
días. No hubo casos de mortalidad dentro de los 30 días. Se
constató que en todos los procedimientos el sitio biopsiado
era el proyectado por TAC postoperatoria. Se pudo corroborar que el tiempo de duración del procedimiento era menor
que en las biopsias estereotáxicas convencionales y que la eficacia para diagnóstico y sitio biopsiado eran similares.
Conclusión: Consideramos que la biopsia guiada bajo neuronavegación aporta una herramienta de similar eficacia y
precisión con menor tiempo quirúrgico que la estereotaxia
para realizar biopsia de lesiones intracerebral es tanto superficiales como profundas.
Palabras claves: Enfermedad de Parkinson; Subtalamotomía; Radiofrecuencia; Microregistro
Palabras claves: Neuronavegación; Biopsia; Estereotaxia;
Lesiones Cerebrales
Presentación oral
S026
resúmenes
***
***
Neuroestimulación en el síndrome de dolor regional
complejo (SDRC). Actualización del tratamiento
Maximiliano Quiroga, Enrique Brichetti, Leonel Gobbini, Luciana Brividoro, Claudia Pieroni, Guillermo Burry
Servicio de Neurocirugía, Unidad Multidisciplinaria Atención del Dolor del Adulto (UMADA)
H.I.G.A. San Roque Gonnet, La Plata, Buenos Aires. Argentina
[email protected]
Tratamiento de la Distonía en Niños y Adolescentes,
Ocho Años de Seguimiento
Fabián César Piedimonte, Juan Carlos M Andreani, Nicolás Barboza, Leandro Piedimonte
Fundación Cenit
Sociedad Argentina de Neuromodulación (SANE)
[email protected]
Objetivo: El SDRC agrupa a una serie de entidades nosológicas, que tras daño o lesión, con presencia de dolor
regional de predominio distal y alteraciones sensitivas, se
acompaña de alteraciones cutáneas, cambios de temperatura, disfunción vasomotora y edema; y todos ellos exceden en magnitud y duración al curso clínico que presuponía la lesión inicial, mostrando una progresión variable
en su evolución a través del tiempo. El abordaje terapéutico, planteado de una forma individual, tendrá presente
la importancia de su instauración precoz en la respuesta
y evolución de la enfermedad. Estas actitudes terapéuticas incluyen el tratamiento farmacológico, rehabilitador,
apoyo psicológico, técnicas de bloqueo nervioso, simpatectomías quirúrgicas y técnicas de estimulación eléctrica.
Con la estimulación eléctrica medular y estimulación del
ganglio dorsal se obtienen beneficios clínicos en el cuadro
doloroso y el trastorno vasomotor. Proporciona excelente
respuesta clínica y un efecto modulador en el cuadro disreactivo vascular que se manifiesta al modificar y normalizar los valores alterados de flujo cutáneo en las extremidades de los pacientes con SDRC.
Material y métodos: Basados en la bibliografía actualizada, se realizan consideraciones terapéuticas actuales para el
tratamiento del SDRC incluyendo la estimulación eléctrica medular y la estimulación del ganglio dorsal.
Resultados: Las terapéuticas utilizadas en el tratamiento del SDRC consisten desde cambios de estilo de vida,
rehabilitación, farmacoterapia con opioides, estimulación
medular y estimulación del ganglio dorsal, infusiones intratecales con morfina y clonidina, entre otros.
Conclusión: El abordaje multidisciplinario es fundamental para el tratamiento de esta patología. La mejoría funcional y la rehabilitación son claves en revertir el dolor y
la discapacidad en pacientes con SDRC. La estimulación
medular y la estimulación del ganglio dorsal son altamente
recomendables en las fases tempranas del SDRC-1.
Palabras clave: SDRC; Estimulación Medular; Estimulación del Ganglio Dorsal; Dolor
Objetivo: La distonía es un desorden del movimiento caracterizado por un patrón direccional y a menudo sostenido de contracciones musculares que causan movimientos
repetitivos y sostenidos acompañados de posturas anormales cuyo tratamiento médico y conservador es altamente
insatisfactorio (1).
Aunque los mecanismos exactos de la dystonia no son
bien conocidos, la evidencia sugiere que los ganglios basales juegan un rol a través de la disminución de las descargas de los Globos Pálidos Internos (GPI) por lo cual se
ha intentad o con éxito su estimulación a través de la estimulación cerebral profunda (ECP) como tratamiento para
esta condición (2). Sin embargo, hay mucha menor evidencia para el uso de ECP en niños con dystonia (3).
Material y métodos: Se seleccionaron pacientes pediátricos con una historia de severa discapacidad y dystonia intractable menores de 20 años quienes fueron implantados
por medio de ECP. Los seguimientos fueron realizados
mensualmente y su evaluación fue hecha anualmente a
través de la escala de Burke -Fahn-Marsden (BFMDRS)
y subscores de discapacidad. A todos los pacientes se les
realice la prueba genética de mutación DYT1 para confirmar que su condición era genéticamente determinada
(Distonía primaria).
Dieciséis pacientes fueron incluidos en este estudio. El
promedio de comienzo de la enfermedad fue de 9 más
menos DS 5,8 años y del momento de la cirugía a los 11
más menos DS 7,9 años.
La dystonia fue generalizada en el 75% de los casos, la mutación DYT1 fue positive en el 81% de los casos y en tres
pacientes el cuadro se diagnosticó como dystonia secundaria. El promedio global de mejoría de BFMDRS fue del
69% con una reducción del 60% en el subscore de discapacidad. Esta mejoría fue estadísticamente significativa al
año (p=0,001), a los seis años s (p=0,003) y a los ocho años
(p=0,03). Cuatro de los dieciséis pacientes no mejoraron,
de ellos dos no eran genéticamente DYT1 positivos.
Resultados: La ECP ha sido descrita como tratamiento
altamente eficaz para la función motora y discapacidad en
dystonia en adultos (4). Con beneficios prolongados y seguros (5). Para las distonías focales o generalizadas el gra-
Presentación oral
S027
do de mejoría publicado varía enormemente luego de la
ECP, de acuerdo a los autores, entre el 21 al 95% (6). Los
pacientes con mutación DYT1 tienen los mejores resultados en eficacia y duración (7), igual que nuestros pacientes en el presente estudio. Los resultados sugieren que después de ocho años de tratamiento los beneficios pueden
ser continuos con pacientes de menor edad y de comienzo
más reciente de la enfermedad (8).
Conclusión: Estos hallazgos demuestran que los mejores
resultados terapéuticos fueron obtenidos con la estimulación del GPi en pacientes con dystonia primaria, mejoría que se mantuvo durante los ocho años de seguimiento.
Palabras clave: Dystonia; Deep Brain Stimulation; Pediatrics; Neuromodulación
PEDIATRIA
Patología vascular espinal: Experiencia en el hospital de
Pediatría Juan P. Garrahan
González, M. Laura; Buznick, Jesica; Requejo, Flavio; Jaimovich, Roberto
Objetivo: Analizar los casos de patología vascular espinal
(PVE) del Hospital, el tratamiento aplicado y la evolución.
Materiales y Métodos: Mediante un estudio retrospectivo y observacional se analizaron las historias clínicas de
pacientes que ingresaron al Servicio de Neurocirugía con
diagnóstico de PVE entre 2004 y 2015. Consideramos
edad, sexo, síntomas de presentación, tipo de patología según clasificación de Spetzler, tratamiento y resultados.
Resultados: Se analizaron 12 pacientes con diagnóstico de
patología vascular espinal (8F: 4M).La edad media al momento del diagnóstico fue de 9,3 años. Cuatro fueron fistulas AV intradurales ventrales, 1 paciente presento fistula intra y extradural, 1 fistula AV extradural, 2 malformación AV
intra-extradural, 4 malformaciones AV intradulaes.
Ocho tuvieron foco neurológico claro como debut. Tres se
asociaron a otras enfermedades sistémicas.
Se obtuvo curación total en 5 casos (4 por tratamiento
endovascular y 1 cirugía). Cuatro de los 8 pacientes con
foco neurológico recuperaron ad integrum. Ningún caso
empeoró.
Conclusión: Entre las PVE estudiadas 6 fueron fistulas
AV, 6 fueron malformaciones AV. Ocho de 12 presentaron foco neurológico. El tratamiento de elección fue endovascular.
Palabras Clave: Malformación Vascular Espinal; Fistulas AV
Medulares; Fistulas AV Durales Espinales; Sme. De Cobb
resúmenes
***
Epilepsia refractaria de origen cerebeloso: reporte de caso
Liñares J.M. *; Ruiz Johnson A. *; Savransky A. **; Caraballo R. **; Lubienieki F. ***; Bartuluchi M.*
*Servicio de Neurocirugía, Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. **Servicio de Neurología, Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. ***Servicio de Anatomía patológica, Hospital de Pediatría J. P. Garrahan.
[email protected]
Objetivo: Describir un caso de epilepsia refractaria asociado a un tumor de fosa posterior.
Material y métodos: Reporte de un caso clínico. El paciente fue estudiado con EEG de scalp, videotelemetría,
tomografía y resonancia magnética nuclear.
Resultados: Paciente femenino de 2 años de edad sin antecedentes perinatológicos que comienza a la semana de
vida con mioclonias palpebrales, de frecuencia diaria sin
respuestas al tratamiento farmacológico.
La Resonancia magnética nuclear evidenció una lesión
pseudonodular de 22 mm de diámetro ubicada sobre el
margen lateral izquierdo del IV ventrículo, parcialmente colapsado, en continuidad con el pedúnculo cerebeloso
medio homolateral, sin edema perilesional ni realce con el
contraste paramagnético. El EEG de scalp no obtuvo un
claro correlato ictal.
La evaluación neurocognitiva mostró un retraso madurativo moderado. Los diferentes esquemas terapéuticos no lograron controlar las crisis, que eran de frecuencia diaria y
deterioraban su calidad de vida y la de su familia.
A la edad de 2 años la paciente fue operada por un abordaje telovelar con una exéresis subtotal. No se presentaron
complicaciones postoperatorias. La paciente está libre de
crisis desde la cirugía y aún continua con medicación anticonvulsivante.
La anatomía patológica evidenció un tumor esencialmente neuronal diferenciado (ganglioglioma/gangliocitoma).
Conclusión: Los tumores glioneuronales cerebrales han
sido reportados como causa de epilepsia de difícil control
en diferentes publicaciones.
Los tumores de origen neural ubicados en la fosa posterior
son menos frecuentes y pueden ser también causa de epilepsia refractaria.
Las crisis faciales o hemifaciales en sus diferentes expresiones en pacientes pequeños que son refractarios a la medicación deben alertar en la posibilidad de originarse en
lesiones glioneuronales de fosa posterior.
La cirugía en estos pacientes ha demostrado ser la mejor
opción de tratamiento.
Presentación oral
S028
Palabras Claves: Epilepsia Refractaria de Origen Cerebeloso; Tumor Glioneuronal; Cirugía de la Epilepsia
***
Reservorio de Ommaya/Rickham: usos y complicaciones en pediatría
Tcherbbis Testa, Victoria; Argañaraz, Romina; Buznick,
Jessica
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
Objetivo: Se analizaron las indicaciones y complicaciones que surgen del uso de los reservorios de Ommaya/Rickham en pediatría.
Materiales y métodos: Análisis retrospectivo y observacional de las indicaciones para el uso de Reservorios Ommaya/Rickham y sus complicaciones en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan entre los años 2013 y 2015.
Resultados: Se hallaron 21 pacientes a quienes se implantó Reservorio de Ommaya/Rickham. 14 de sexo masculino y 7 femenino. En 14 pacientes la colocación del reservorio fue para tratamiento quimioterápico intratecal por
patología tumoral (Grupo I) y en 7 pacientes para tratamiento de la hidrocefalia secundaria a hemorragia Intraventricular (Grupo II). La edad promedio de implante en
el Grupo I fue de 7.5 años y en el Grupo II de 2 meses. El
rango de tiempo de utilización en el Grupo I fue de 1-24
meses y en el Grupo II de 5.75 semanas. 5 pacientes presentaron complicaciones, 2 infecciosa, 2 colocación en sitio inadecuado y en 1 se evidenció un pseudoquiste en relación al catéter. Todos los pacientes con complicaciones
fueron pacientes oncológicos.
Conclusiones: Utilizamos el reservorio Ommaya/Rickham en pediatría para la infusión de quimioterapia intratecal y para el drenaje intermitente de LCR en las hidrocefalias con hiperproteinorraquia o LCR hemorrágico,
que no requirieron implante de drenaje externo. Las complicaciones se presentaron en un porcentaje significativo
en el grupo de los pacientes oncológicos probablemente
como consecuencia de su patología de base.
Palabras claves: Reservorio Ommaya/Rickham; Hidrocefalia; Patología Tumoral; Pseudoquiste; Infección
***
Tumores de línea media facial
Martín Morales, Carlos Ciraolo, Paulina Iwanyk, Claudia
Schirmer, Guillermo Tohus, Santiago Portillo
[email protected]
resúmenes
tumores de línea media facial.
Material y Métodos: Se presentan diferentes casos de tumores de línea media cráneo facial tratados en forma conjunta por Neurocirugía y Cirugía Plástica Pediátrica del
hospital Italiano de buenos Aires.
Resultados: Se realizó tratamiento quirúrgico intra y extra craneano, con resección completa de la lesión en todos
los casos.
Conclusión: La diferenciación entre estas patologías y
otras lesiones de similar apariencia es necesaria para un
adecuado enfoque terapéutico.
Palabras clave: Tumores; Línea Media; Craneofacial;
Abordaje Combinado
***
Fístulas piales intracraneanas en la población pediátrica.
Características clínicas y modalidades de tratamiento
Flavio Requejo, Juan Manuel Marelli, Roberto Jaimovich,
Graciela Zuccaro
Hospital Juan P. Garrahan
[email protected]
Objetivo: El propósito de este estudio es describir las manifestaciones clínicas y las modalidades de tratamiento de
pacientes con fístulas arteriovenosas piales intracraneanas
(FAPIs).
Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente los casos de pacientes con FAPIs desde enero de 2004
a diciembre de 2013. Fueron revisados retrospectivamente historias clínicas, estudios de imágenes, protocolos quirúrgicos y endovasculares y evolución de cada paciente. Se
recolectaron datos demográficos, presentaciones clínicas,
modalidades de tratamientos y resultados obtenidos.
Resultados: Se identificaron 12 pacientes con FAPIs, 2 de
ellos múltiples. El promedio de edad fue 5 años (20 días a
17 años), 6 pacientes eran niñas (50%). 5 se localizaban en
la fosa posterior y 7 supratentoriales. Dos pacientes tuvieron sangrado intracranial, tres presentaron convulsiones,
dos fueron estudiados por cefaleas crónicas, tres se manifestaron por retraso del crecimiento, uno tuvo hidrocefalia
y uno tuvo insuficiencia cardiaca congestiva y malformación aneurismática de la vena de galeno. En 10 pacientes
se utilizó tratamiento endovascular, el resto quirúrgico. La
oclusión total se logró en todos los casos.
Conclusión: Las FAPIs afectan a la población pediátrica
de diferentes edades con diversas manifestaciones clínicas.
El tratamiento endovascular es seguro y efectivo cuando el
segmento venoso de la fístula puede ser ocluido.
Presentación oral
S029
Palabras clave: Fístula Arteriovenosa Pial; Shunt Intracranial; Hemorragia Intracranial; Tratamiento Endovascular
***
Descompresiva craneocervical ecoasistida en patología
de chiari. Reporte de casos
Martin Morales, Lucila Peña, Carina Maineri, Omar
Konsol, Carlos Ciraolo, Santiago Portillo Medina
[email protected]
Objetivo: Demostrar la utilidad de la cirugía eco asistida
en el tratamiento de pacientes con Chiari.
Material y métodos: En este trabajo analizamos los beneficios de la eco intraoperatoria, en una serie de pacientes en los cuales se realizó descompresión craneocervical
ecoasistida en pacientes pediátricos, se identifica la normalización del flujo de LCR posteriormente a la descompresión ósea a través de la duramadre. Esto nos permite
mantener la indemnidad dural al presidir de la apertura de
la misma. Evitándose mayor tiempo de cirugía y eventuales complicaciones inherentes a este paso quirúrgico.
Resultados: Con esta técnica logramos identificar intraquirófano la correcta descompresión craneocervical mediante el restablecimiento del flujo de LCR.
Conclusión: El uso de Ecografía intraoperatoria se justifica en una mejor identificación de una correcta descompresión en el mismo acto quirúrgico.
Palabras clave: Malformación de Chiari; Hipertensión
Endocraneana; Descompresiva Craneocervical; Flujo de
LCR; Ecoasistida
***
Colocación de catéteres de derivación guiados por navegación
Pablo Landaburu, Nicolas Nafissi, Natalia Pendre, Jorge
Valderruten, Martín Sáez
H.I.G.A. Luisa C. de Gandulfo
Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires.
[email protected]
Objetivo: La colocación precisa y segura con ayuda de la
navegación de catéteres intraventriculares y en lesiones
quísticas encefálicas disminuye el riesgo de lesión del parénquima durante el procedimiento de punción y disfunción del sistema derivativo por mal posicionamiento del
catéter proximal. Comparación de sistemas por tracking
infrarrojo vs electromagnético.
Material y métodos: Se colocaron por esta metodología
resúmenes
seis catéteres con navegador Brain Lab y estilete pre calibrado como mandril introductor. Las indicaciones fueron
dos quistes neuroepiteliales, uno para reservorio de Omaya para infusión quimioterápica intratecal en un paciente
con ventrículos pequeños, y cuatro en pacientes con hidrocefalia de presión normal (dos accesos frontales y dos temporales). El rango de edades osciló entre los 28 y 52 años.
Resultados: No se observaron lesiones del parénquima, ni
disfunción proximal del catéter de derivación durante un
período de observación de 18 meses.
Conclusión: La colocación de catéteres con ayuda de la
navegación permite disponer de un procedimiento seguro que disminuye los riegos de complicaciones proximales del sistema derivativo. En nuestra experiencia la canulación de lesiones quísticas y de ventrículos pequeños fue
la principal indicación ya que se trataban de lesiones profundas rodeadas de estructuras elocuentes. Si bien el registro y tracking de los instrumentos con equipos de refracción infrarroja requieren el uso del clamp de Mayfield
no deja de ser un instrumento preciso y seguro. La navegación por sistema electromagnético no requiere de esta
condición por lo que los hace más útiles en pacientes recién nacidos y niños.
Palabras clave: Neuronavegación; Shunt; Hidrocefalia
***
Patología Vascular Espinal: Experiencia en el Hospital
de Pediatría Juan P. Garrahan
Maria Laura González, Jessica Yael Buznick, Flavio Requejo, Roberto Jaimovich
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
[email protected]
Objetivo: La patología vascular espinal (PVE) involucra
una variedad de entidades que difieren en su forma de presentación y tratamiento. Analizamos los casos en el Hospital, el tratamiento aplicado y la evolución.
Material y métodos: Mediante un estudio retrospectivo y observacional se analizaron las historias clínicas de
pacientes que ingresaron al Servicio de Neurocirugía con
diagnóstico de PVE entre 2004 y 2015. Consideramos
edad, sexo, síntomas de presentación, tipo de patología según clasificación de Spetzler, tratamiento y resultados.
Resultados: Se analizaron 12 pacientes con diagnóstico
de PVE (8F:4M). La edad media al momento del diagnóstico fue de 9,3 años. 4 fueron fístulas AV intradurales
ventrales, 1 paciente presentó fístula intra y extradural, una
fístula AV extradural, 2 malformación AV intra-extradurales y 4 malformaciones AV intradurales.
Ocho pacientes tuvieron foco neurológico claro como de-
Presentación oral
S030
but y tres se asociaron a otras enfermedades sistemáticas.
Se obtuvo curación total en cinco casos (4 por tratamiento endovascular y 1 por cirugía). Cuatro de los 8 pacientes con foco neurológico recuperaron Ad Integrum. Ningún caso empeoró.
Conclusión: Entre las PVE estudiadas, 6 fueron fístulas
AV, 6 fueron malformaciones AV. 8 de 12 pacientes presentaron foco neurológico. El tratamiento de elección fue
endovascular.
Palabras clave: Malformación Vascular Espinal; Fístula AV
Medular; Fístula AV Dural Espinal; Síndrome de Cobb
RAQUIMEDULAR
Abordaje anterior de columna dorso lumbar: experiencia en un servicio, revisión de literatura
Pablo Quintana, José Nallino, Javier Toledo, Laura Canullo, Alexis Morell, Bruno Galimbertti.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr. Clemente Álvarez.
Rosario, Santa Fe
Objetivos: Evaluar la experiencia del servicio en el abordaje anterior y anterolateral para el tratamiento de patología de columna lumbar y dorsal.
Material y métodos: Se revisó de manera retrospectiva la
Historia Clínica de los pacientes operados por patología
de columna dorsal y lumbar por vía anterior y anterolateral desde junio del 2011 a junio del 2015 en el Servicio
de Neurocirugía del Hospital Clemente Álvarez de la ciudad de Rosario.
Se identificaron los pacientes operados por vía anterolateral de columna dorsal y/o lumbar, ya sea por toracotomía o
lobotomía, y de manera primaria, o sea que el abordaje anterolateral fue el primer abordaje a su patología.
Se analizaron los resultados generales de los pacientes
operados por esta vía.
Resultados: Se analizaron 13 pacientes con una edad promedio de 40,4 años y un promedio de 26,6 idas de internación.
Los motivos de las cirugías fueron por trauma en 8 pacientes, infecciones en 3 y causas oncológicas en 2.
Conclusiones: La decisión de abordar la columna toracolumbar por vía posterior o anterior continúa siendo un
motivo de controversia. Nuestro servicio continua practicando este abordaje por considerar que en determinadas
ocasiones constituye una excelente vía para resolver la patología del paciente.
***
resúmenes
Análisis morfológico de las vértebras torácicas para la
colocación de tornillos transpediculares. Nota técnica
Leopoldo L. Luque, Ariel E. Sainz, Maximiliano Nuñez,
Emanuel Orellana, Máximo Marchetti, Marcos Cuadrelli
Andreoli
Servicio de Neurocirugía del Hospital El Cruce, SAMIC. Florencio Varela.
Servicio de Neurocirugía del Hospital Presidente Perón. Avellaneda
Laboratorio de Neuroanatomía. Facultad de Medicina de la
Fundación H.A. Barceló.
Sanatorio Modelo Lanús. IMAGMED
[email protected]
Objetivo: Determinar la importancia de la orientación de
la apófisis transversa y su relación con la convergencia del
pedículo en al plano axial en las vértebras torácicas.
Material y método: Se realizó el análisis de tomografías de vertebras torácicas en 20 pacientes con el programa Osirix, midiendo el ángulo entre la apófisis transversa y la dirección pedicular en el plano axial. Se utilizaron
huesos de vértebras torácicas para ejemplificar la orientación de los pedículos con respecto a las apófisis transversas
y se analizaron casos clínicos donde la apófisis transversa
fue tenida en cuenta para la colocación de tornillos transpediculares.
Resultados: La apófisis transversa conserva un ángulo de
140 grados +/- 2 con respecto al pedículo en el plano axial
en las vértebras torácicas.
Conclusión: La orientación de la apófisis transversa podría ser un nuevo reparo para determinar la convergencia
del tornillo en el plano axial en las vértebras torácicas.
Palabras Claves: Tornillos Transpediculares; Columna
Torácica; Apófisis Transversa; Convergencia Pedicular
***
Utilidad de la angiotomografía flat panel por cateterismo selectivo en el diagnóstico y abordaje de lesiones
vasculares espinales
Scrivano E, Ceratto R, Bleise C, Silva Herrera C, Lylyk P
ENERI, Clínica Sagrada Familia
Objetivo: Nuestra experiencia en la adquisición de una
angiotomografía Flat Panel por cateterismo selectivo o
VasoCT arterial, obtenida mediante equipo Angiográfico PhillipsTM Clarity FD-20/10 mostró un gran aporte para comprender la angio-arquitectura de la patología y
planificar el abordaje de las Fístulas Arteriovenosas (FAVDs) y Malformaciones arteriovenosas (MAVs) espinales.
Materiales y métodos: Evaluación retrospectiva del to-
Presentación oral
S031
tal de pacientes portadores de FAVDs y MAVs espinales tratadas en nuestra institución entre el 01/01/2010 y el
30/06/2015, con énfasis en el rol del VasoCT en la planificación del tratamiento endovascular. La adquisición del
VasoCT y la reconstrucción de la misma ayuda a visualizar estructuras óseas, blandas y vasos contrastados con excelente resolución.
Resultados: Universo de 25 pacientes (12 varones), 13
FAVDs y 12 MAVs espinales. Edad promedio 51,2 años
(rango 14-79 años). Localizaciones más frecuentes fueron
columna torácica (12/25), seguido por lumbosacro (7/25)
y cervical (6/25). La presentación clínica principal fue paraparesia (12/25), complicaciones hemorrágicas (8/25),
parestesias (3/25) y alteraciones esfinterianas (2/25).
Conclusión: El aporte anatómico de la adquisición radiológica de VasoCT con reconstrucción MIP otorga ventajas frente a otros métodos de diagnóstico como la AngioRM y AngioTC en esta patología, dado que permite
entender, de manera tridimensional la angioarquitectura
así como las relaciones óseas y ubicación topográfica de la
lesión dentro del canal medular, siendo un elemento fundamental para el diseño estratégico del abordaje terapéutico, endovascular o quirúrgico, reduciendo la tasa de complicaciones.
***
Espondilolistesis - Experiencia en 12 Años
Eduardo Daniel Ladavaz, Carlos Falco, Mariano Lorenzo,
Natalia Lombardi
Sanatorio Urquiza – Quilmes, Clínica Gral. Belgrano –
Quilmes, Instituto Medico Modelo – Quilmes, Clínica 19 de
Enero – Quilmes, Instituto Medico Agüero - Morón, Bs As.,
Obra Social Servicio Penitenciario Federal – Capital
[email protected]
Espondilolistesis operadas.
Material y método: Se operaron 67 pacientes de esta patología sobre un total, en dicho período, de 562 cirugías
de columna lumbar; todos los pacientes fueron sometidos
a liberación del canal, exploración de las raíces nerviosas
y artrodesis con tornillos transpediculares y barras de titanio.
Resultados: En el seguimiento a corto plazo, todos los
pacientes mejoraron.
En el seguimiento a mediano plazo, se mantuvo dicha mejoría. Con respecto a los casos que no tuvieron la mejoría esperada, tanto en el corto como en el mediano plazo,
consideramos factores desencadenantes: 1) el retardo en la
consulta del paciente, 2) las infecciones y 3) la falla técnica en la realización de la osteosíntesis y la insuficiente li-
resúmenes
beración del canal.
Conclusión: La espondilolistesis representó el 11,74% de
los operados de columna lumbar.
El nivel L5-S1 predominó en sexo masculino sobre el sexo
femenino. Se realizó una mayoría de disectomías de 4º y
5º espacios lumbares.
Palabras clave: Espondilolistesis; Lumbar; Osteosíntesis
***
Neurinomas intraraquídeos: exéresis mediante laminectomía
Juan Martin Herrera, Walter Vallejos Taccone, Jorge Bengoa, Mariano Pirozzo, Leopoldo Luciano Luque, Juan
Manuel Lafata
Hospital el Cruce Alta Complejidad en Red, Florencio Varela
[email protected]
neurinomas intraraquídeos operados y su estabilidad espinal postoperatoria.
Material y métodos: Se evaluaron las historias clínicas de
7 pacientes que fueron operados en el Hospital el Cruce entre 2009 y 2015 por presentar neurinomas intrarraquídeos confirmados por anatomía patológica. Se analizó
la edad, sexo, localización tumoral, evolución neurológica,
técnica quirúrgica empleada y se analizó principalmente la
estabilidad postoperatoria de la columna vertebral.
Resultados: Se operaron 7 pacientes (4 hombres y 3 mujeres) entre enero de 2009 y mayo 2015 con un rango de
edad entre 2-57 años. De estos, 3 pacientes presentaban
diagnóstico previo de Neurofibromatosis tipo I.
3 casos involucraban la columna lumbar, 2 casos la columna torácica y 2 cervicales. Todos los pacientes presentaron mejoría evolutiva de sus síntomas. En todos los casos
la técnica empleada fue laminectomia y exeresis tumoral.
Ningún paciente operado presento compromiso de la estabilidad espinal en nuestra serie.
Conclusión: Los neurinomas intraraquídeos constituyen
neoplasias benignas que pueden generar una variedad de
síntomas, muchas veces incapacitantes para los pacientes.
La exéresis quirúrgica resulta en una clara mejoría sintomática en los pacientes incluidos en esta revisión. La exeresis mediante laminectomia nos parece una técnica segura que no comprometió la estabilidad espinal a largo plazo.
Palabras clave: Neurinoma; Columna; Laminectomía;
Neurocirugía
Presentación oral
***
S032
Evolución de fractura-acuñada lumbar a fractura-estallada
Gustavo Tróccoli
Hospital Interzonal “Dr J. Penna”, Bahía Blanca
[email protected]
Objetivo: Presentamos un caso inusual de evolución a
fractura estallada.
Material y métodos: Se revisó la historia clínica y los estudios complementarios de un paciente con fractura acuñada del cuerpo vertebral de L3.
Resultados: Paciente masculino de 66 años, con antecedentes de osteopenia, que sufre por caída desde su altura
fractura acuñada de L3. Inicialmente tenía sólo dolor local
moderado, indicándose ortesis dorso-lumbar y reposo. A
los 14 días, sin que mediara otro traumatismo, refiere intenso dolor lumbar y parestesias en miembros inferiores.
Los nuevos estudios demostraron la transformación en estallido de la vértebra implicada. Fue operado en forma inmediata, realizándose fusión póstero-lateral e instrumentación pedicular con desaparición de la sintomatología.
Conclusión: La transformación espontánea en estallido
de una fractura acuñada de vértebra lumbar es una rara
complicación que debe tenerse en cuenta cuando se indica
tratamiento conservador inicial.
Palabras clave: Fractura Vertebral Acuñada; Fractura Vertebral Estallada; Fusión Vertebral
NEUROTRAUMA
Craniectomia descompresiva: análisis de una experiencia de 10 años y revisión bibliográfica
Pallavicini Diego, Andreatta Conrado, Sainz Ariel, Sotelo
Matías, Asem Martín, Morales Darío
HIGA Presidente Perón de Avellaneda, Servicio de Neurocirugía
[email protected]
Objetivo: Revisar la experiencia del servicio en el uso de
la craniectomía descompresiva, analizando la técnica quirúrgica realizada, y comparando los resultados obtenidos y
las complicaciones observadas con y sin la realización de
plástica dural.
Dichos resultados fueron comparados con los de la bibliografía publicada desde el año 2008 a la fecha.
Material y métodos: Se realizó un trabajo retrospectivo
mediante el análisis de 126 historias clínicas, partes quirúrgicos, estudios radiológicos y evolución postoperatoria
de los pacientes que fueron sometidos a craniectomía des-
resúmenes
compresiva en el periodo 2005-2014 en nuestro servicio.
Resultados: Se observó un predominio del sexo masculino sobre el femenino con 92 casos (73%) y 34 casos (27%)
respectivamente. El promedio de edad fue de 42 años. En
cuanto al diagnóstico de ingreso, un 73% (92) se relacionó
con traumatismo encéfalocraneano, 11,1% (14) con ACV
isquémico maligno, 6,34% (8) por hipertensión endocraneana como complicación postoperatoria, 4,76% (6) secundario a herida de arma de fuego, 3% (4) por hematoma
intraparenquimatoso espontáneo y un 1,5% (2) por HSA
secundaria a ruptura aneurismática.
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada en un 87.3%
de los casos se realizó una hemicraniectomia descompresiva y en 12,7% una descompresiva bifrontotemporal, realizándose plástica dural en el 41% de los pacientes, en tanto que en el 59% se realizó el cierre sin la realización de
plástica dural. En cuanto a las complicaciones se registraron 6 casos (4,7%) de infección de la herida quirúrgica, 6
casos (4,7%) de meningitis, 4 casos (3,17%) de hidrocefalia, 4 casos (3,17%) de síndrome de hipotensión endocraneana y 4 casos (3,17%) de re operación por craniectomía
insuficiente.
Conclusión: La indicación de craniectomía descompresiva en las distintas causas de hipertensión endocraneana es
a menudo controversial
Aun así, sigue siendo una alternativa efectiva para el manejo de la hipertensión endocraneana, esencialmente de
causa postraumática.
En nuestra serie observamos que la no realización de plástica dural acorta el tiempo quirúrgico sin aumentar el índice de complicaciones postoperatorias, y sin dificultar el
replaquetamiento ulterior.
Palabras clave: Craniectomía Descompresiva; Plástica
Dural; Traumatismo Encéfalocraneano; Hipertensión Endocraneana
***
Liberación del nervio ciático a nivel femoral posterior a
neuropraxia traumática. Detalles técnicos y evolución a
largo plazo.
Rojas Héctor, Ledesma José Luis, Julián Pastore, Sanz
Francisco, Herrera Roberto
Centro Integral de Neurocirugía de Alta Complejidad (CINAC)
Sanatorio Los Arroyos (Rosario), Clínica Adventista Belgrano (CABA)
[email protected]
Objetivos: Presentar un caso de liberación del nervio ciático luego de una lesión del mismo durante el tratamiento
Presentación oral
S033
de una fractura femoral.
Material y métodos: El paciente sufrió una fractura femoral derecha por accidente de tránsito en noviembre de
2013. Durante el procedimiento de estabilización y reducción previa a la cirugía traumatológica, presentó pérdida
de la movilidad del pie homolateral. Posteriormente fue
operado y la fractura se resolvió. Sin embargo no recuperó la movilidad.
Nos consulta 6 meses después constatándose una lesión
del nervio ciático a nivel femoral, comprobada por imágenes de resonancia magnética y por electromiograma. Se
realizó una liberación microquirúrgica del nervio en abril
del 2014.
Resultados: El paciente presentó una evolución postoperatoria satisfactoria iniciando rehabilitación intensiva. Un
año después el paciente logró una recuperación neurológica prácticamente completa.
Conclusiones: Ante lesiones traumáticas completas de
un nervio periférico, cuando no hay expresión clínica ni
electromiográfica de recuperación espontánea luego de un
tiempo prudencial, la exploración quirúrgica debe ser considerada. En muchos casos, la liberación de adherencias,
atrapamientos, bandas fibrosas de tracción puede ser resuelta y se puede lograr la recuperación en distintos grados
de la función neurológica perdida.
***
Síndrome del trefinado: revisión bibliográfica y presentación de un caso
Fabian Alberto Castro Barros, Mauricio Alberto Fernandez, Abel Santiago Matías Pasqualini, Luis Matías Márquez Birocco, Gonzalo Javier Bonilla, Sergio Roberto Pallini
Servicio Neurocirugía, Hospital Militar Central “Cir My Dr
Cosme Argerich”
[email protected]
Objetivo: Presentación de un caso con síndrome del trefinado, se comenta y se analiza la evolución postquirúrgica.
Material y métodos: Se realizó la revisión de las publicaciones bibliográficas de los últimos 5 años, destacando
los datos más relevantes de este síndrome. Presentamos el
caso de un paciente masculino de 29 años de edad con antecedente de craniectomía descompresiva derecha en contexto de TEC grave el cual cursa con cuadro de cefalea y
evolución a estupor, asociado a excavamiento pronunciado
de la ectomía.
Resultados: Se realizó una craneoplastía a nivel frontal
derecho, con recuperación ad integrum de la signo-sintomatología prequirúrgica en un lapso de 72 hs, mejoría
correlacionada a través del mini mental test y Glasgow
resúmenes
Outcome Scale (GOS).
Conclusión: Los pacientes craniectomizados sufren alteraciones del flujo vascular y de LCR desencadenando cuadros clínicos asociados. La craneoplastía sería la conducta
neuroquirúrgica indicada en estos casos.
Palabras clave: Craniectomía Descompresiva; Síndrome
del Trefinado; TEC Grave
BASE DE CRÁNEO y TUMORES
Keyhole: 40 años
Juan C. Chiaradio, María Paula Chiaradio,
Servicio De Neurocirugía De Alta Complejidad
[email protected].
Objetivo: Demostrar los resultados de la patología neuroquirúrgica de alta complejidad resuelta con la técnica Keyhole empleada durante 40 años por el autor.
Material y métodos: Hacemos una revisión histórica desde 1975 en que presentaron sus escritos Takanori Fukushima, Mario Brock y JC Chiaradio sobre las técnicas invasivas mínimas en cirugías craneales.
Resultados: Los abordajes con craneotomías menores a
80 mm han sido resistidos por la mayoría de los neurocirujanos, pero en los últimos años y en especial entre neurocirujanos jóvenes, notamos un interés creciente en estas
técnicas.
Describimos los conceptos básicos que la hicieron posible
y que ha sido aplicada por nosotros en forma exitosa en
más de 5000 operaciones.
Conclusión: tratamos de desmitificar el prejuicio que la
técnica reduce la excelencia en los resultados. Muy por el
contrario, si es bien ejecutada permite competir con técnicas más clásica pero agregando un factor más de excelencia que es la reducción de los tiempos quirúrgicos, del
trauma tisular y la recuperación postoperatoria.
***
Resección de glioma de bajo grado en área elocuente
con guía esterotáxica, fusión de imágenes funcionales de
IRM y monitoreo fisiológico cortical: Reporte de un caso
Ricardo Berjano, Pablo Barcelo, Facundo Ortiz, Mauro
Medina, Matias Estrada, Gustavo Ortiz
Hospital Dr. Guillermo Rawson, San Juan, Argentina
[email protected]
Objetivo: Demostrar utilidad de herramientas complementarias para la resección quirúrgica de gliomas de bajo
Presentación oral
S034
grado en áreas cerebrales elocuentes.
Materiales y Métodos: Paciente masculino 42 años, leve
paresia braquial distal derecha y debut epiléptico. Estudios
de TC, IRM funcional y reconstrucción 3D constatan lesión fronto parietal izquierda córtico subcortical en área
motora y sensitiva compatible con glioma de bajo grado. Colocación de marco esterotaxico, TC, fusión de imágenes con IRM para delimitar márgenes y profundidad
como asimismo áreas elocuentes. Biopsia intraoperatoria
de márgenes y estimulación eléctrica cortical para mapeo y
preservación de área motora.
Resultados: resección significativa subtotal de lesión sin
déficit posquirúrgico agregado.
Discusión: En la práctica neuroquirúrgica las lesiones infiltrantes y sin plano alguno ni diferenciación del tejido
cerebral normal representan un desafío al contraponerse
efectividad en su resección vs. potencial déficit postquirúrgico.
Conclusión: La utilización de métodos auxiliares de precisión para localización lesional ya sea esterotaxia o neuronavegación, imágenes funcionales de resonancia, la planificación operatoria y fusión de las mismas y asimismo el
monitoreo neurofisiológico de la corteza cerebral con estimulación eléctrica permiten al cirujano obtener la máxima
eficiencia en la resección quirúrgica con preservación de
la función neurológica.
Palabras Clave: Glioma Bajo Grado; Guía por Imágenes;
Monitoreo Neurofisiológico Cortical
***
Cirugía endoscópica endonasal para craniofaringiomas
Mural Miguel, Salas Eduardo, Lambre Jorge, Cersosimo
Tito.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional Prof. A Posadas,
Buenos Aires, Argentina.
Servicio de Neurocirugía, Hospital El Cruce, Buenos Aires,
Argentina
[email protected]
Objetivo: Presentar nuestra experiencia adquirida en la
cirugía endoscópica endonasal para craniofaringiomas.
Material y método: Analizamos los 12 casos de craniofaringiomas abordados por endoscopia endonasal realizados
desde junio de 2013 a junio de 2015 en el Hospital Prof.
A. Posadas y en el Hospital El Cruce.
Resultados: En los 12 casos presentados el 42% fueron
mujeres y el 58% hombres. El rango etario se extiende
desde los 9 a los 65 años. Se operaron cuatro craniofaringiomas selares con extensión supraselar, tres infundibulares, dos de tercer ventrículo, uno preinfundibular y dos re-
resúmenes
currencias. Las resecciones totales se consiguieron en un
67% y el 33% subtotales limitadas principalmente por adherencias hipotalámicas. La complicación más frecuente
fue el panhipopituitarismo (n=5) y luego fístula de líquido
cefalorraquídeo (n=1), meningitis (n=1) y III par craneano
transitorio (n=1).
Conclusión: El abordaje endonasal endoscópico para craniofaringiomas nos permite un temprano control del tallo
y la vía óptica optimizando así la resección.
Palabras claves: Cirugía Endoscópica Endonasal; Craniofaringiomas; Cirugía Transnasal; Abordaje Transplanum
***
Hemangioblastomas esporádicos y hereditarios de fosa
posterior. Nuestra experiencia en 5 años
Nicolas Montivero, Gidekel Alberto, Olondo Gonzalo,
Vásquez Víctor, Mondragon Matías, Bono Gonzalo
Hospital General de Agudos Doctor Cosme Argerich
Objetivo: presentación y análisis de una serie de casos de
hemangioblastomas de fosa posterior.
Materiales y métodos: se analizaron retrospectivamente 10 historias clínicas, análisis radiológico y cirugías de
pacientes con diagnóstico de HMB en fosa posterior, tratados en el periodo comprendido entre los años 2010 y
2015. Y una revisión bibliográfica del tema.
Resultados: se obtuvieron 10 casos; 7 pacientes eran mujeres y 3 hombres, 8 casos eran esporádicos y 2 asociados
EVHL. La edad promedio de inicio de los síntomas fue
de 45 años (24-64 años), con la particularidad que los casos esporádicos el promedio de edad es de 49.4 años y los
asociados a EVHL de 34 años. Los síntomas más frecuentes de consulta fueron inestabilidad en la marcha, mareos y
cefalea en orden decreciente. Radiológicamente por resonancia magnética, en 8 los pacientes se observaban lesiones de carácter quísticos con nódulo mural que realzaba al
contraste y en 2 eran nodular que realzaban al contraste y
en 1 de estos nódulos se observaba evidencia de sangrado.
La cirugía fue la opción terapéutica en todos los casos con
abordaje suboccipital.
Conclusión: HMB es una lesión benigna, frecuente en
fosa posterior. La presentación es de carácter más agresivo
en los casos asociados a EVHL por una tasa de presentación más temprana y la asociación con otras lesiones por lo
cual es necesario aplicar el correcto screening. La cirugía
es la mejor opción terapéutica para el HMB.
Palabras claves: Tumor Fosa Posterior; Hemangioblastoma Esporádicos; Hemangioblastoma Hereditarios; Enfermedad de Von Hippel Lindau
Presentación oral
S035
***
Anatomía de surcos y giros aplicado a la resonancia
magnética 3 tesla
Martin Clara, Seclen DA, Chiarullo MD, Gallardo F,
Orellana M, Lambre J
Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio
Varela, Argentina
Objetivo: Reconocer y caracterizar la anatomía de los surcos y giros y establecer su relación mediante puntos craneométricos aplicado a imágenes de Resonancia Magnética de 3.0 Tesla
Material y Método: Se analizaron 25 Resonancias Magnéticas (RM) normales, realizadas en un Resonador Philips Achieva 3.0 Tesla en el Hospital El Cruce, Buenos
Aires-Argentina. Se identificaron los distintos surcos y giros cerebrales y su relación con los puntos craneométricos
descriptos por Ribas y cols. Se realizaron mediciones en
los principales puntos de referencia y se correlacionaron
estos hallazgos con preparados anatómicos.
Resultados: Se identificaron: el punto silviano anterior y
puntos rolándicos superior e inferior; y los puntos de unión
entre: surco frontal superior e inferior-precentral, surco intraparietal-surco poscentral y surco parietooccipital.
Conclusión: Este estudio permitió analizar las imágenes
de RM, reconocer los surcos y giros cerebrales y su relación con los puntos craneométricos para su aplicación en
el planeamiento neuroquirúrgico.
Palabras clave: Surcos; Giros; Puntos Craneométricos;
Neuroanatomía; Resonancia Magnética
***
Cuarto ventrículo aislado: una extraña entidad de tratamiento controversial
Juan F. Villalonga, Francisco Marcó Del Pont, Ernesto
Castellani, Rubén Mormandi, Santiago Condomí Alcorta, Andrés Cervio.
Servicio de Neurocirugía, Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea FLENI, Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Objetivo: Presentar 3 casos de IV ventrículo aislado y analizar los resultados según la técnica quirúrgica utilizada.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que
incluye 3 pacientes operados de IV ventrículo aislado. Se
analizaron datos demográficos, factores etiológicos y/o desencadenantes, signo-sintomatología preoperatoria, características radiológicas, técnica quirúrgica utilizada y evolución
resúmenes
post-operatoria según la escala de Ranking modificada.
Resultados: En el periodo noviembre 2008 - agosto 2014
se diagnosticaron 3 pacientes con IV ventrículo aislado.
Como factores desencadenantes se evidenciaron: presencia de shunt ventrículo-peritoneal previo (n:2), colistin intratecal (n:2), sangrado intraventricular (n:1) y neurocisticercosis (n:1). En los 3 casos se indicaron tratamientos
diferentes: al primero se le colocó un catéter al IV ventrículo abocado a shunt previo, al segundo se le practicó
una craniectomía suboccipital y marsupialización del IV
ventrículo a cisterna magna, mientras que en el tercero se
efectuaron punciones lumbares evacuadoras seriadas. Las
evoluciones a largo plazo fueron: mala, buena y aceptable
respectivamente.
Conclusión: Se presentaron 3 casos de IV ventrículo aislado cuyas variables analizadas mostraron resultados analogables a los reportados en la literatura mundial. La
mejor evolución se objetivó en el paciente tratado con craniectomía suboccipital y marsupialización del IV ventrículo a cisterna magna.
Palabras clave: Cuarto Ventrículo Aislado; Hidrocefalia;
Tratamiento Quirúrgico; Marzupialización
***
Abordaje Endoscópico Endonasal Extendido a la base
de cráneo y unión occípito-cervical
Dr. Rojas Héctor, Dr. Ledesma José Luis, Dr. Pablo José
(ORL), Dr. Sanz Francisco, Dr. Herrera Roberto.
Sanatorio Los Arroyos (Rosario), Clínica Adventista Belgrano (CABA)
[email protected]
Objetivos: Presentar nuestra experiencia como equipo
multidisciplinario (neurocirugía y otorrinolaringía) en el
uso del abordaje endonasal endoscópico a la base de cráneo y unión cráneo cervical.
Material y métodos: A partir del año 2011 incorporamos
a nuestra práctica los abordajes a la base de cráneo y unión
occípito-cervical utilizando la técnica endoscópica endonasal.
Desde entonces hemos realizado 25 procedimientos. En
forma sistemática trabajamos en equipo con un otorrinolaringólogo utilizando la técnica 2 cirujanos, cuatro manos, a través de las dos fosas nasales.
Las patologías tratadas fueron: fístula de LCR, tumores
selares, del tallo hipofisario, meningioma del turbérculo
selar, displasia fibrosa ósea y patología de charnela occípito-cervical.
Resultados: En todos los casos se lograron los objetivos
quirúrgicos. Solo un paciente presentó signos de fístula de
Presentación oral
S036
LCR resuelta no quirúrgicamente. No se registraron casos
de infección postoperatoria. No hubo complicaciones de
jerarquía ni mortalidad en esta serie.
Conclusiones: El abordaje endoscópico endonasal a la región de base de cráneo es una técnica que ha permitido
mejorar los resultados quirúrgicos en numerosas patologías a la vez de disminuir las complicaciones postoperatorias.
***
Biopsia de lesiones cerebrales guiadas bajo neuronavegación
Vazquez E, Vilariño A, Menéndez R, Erice S, Breitburd
K, Dillon H
Departamento de Neurociencias, Servicio de Neurocirugía,
Hospital Alemán de Buenos Aires.
[email protected]
Objetivo: Reportar nuestra experiencia en biopsia de lesiones cerebrales guiada bajo neuronavegación y comparar
esta metodología con la biopsia estereotáxica.
Material y métodos: Se analizan de manera prospectiva las biopsias realizadas por neuronavegador en el Hospital Alemán desde junio de 2013 a diciembre de 2014.
Se registraron el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico, la correlación entre el target marcado por
el neuronavegador y el sitio biopsiado verificado por TC
postoperatoria y el resultado de la patología. Todos los resultados fueron comparados con los obtenidos del análisis retrospectivo de biopsias estereotáxicas realizadas en el
servicio desde junio de 2011 a junio de 2013.
Resultados: Se realizaron 30 biopsias de lesiones cerebrales bajo neuronavegación utilizando un equipo Medtronic
Stealthstation. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue de 73 min (desviación estándar de 13 min).
Se obtuvo diagnóstico intraoperatorio confirmado por histología diferida en 29 procedimientos; solo en un procedimiento se obtuvo solo diagnostico diferido por tratarse de
una enfermedad desmielinizante. El promedio de internación fue 1,3 días. No hubo casos de mortalidad dentro de
los 30 días. Se constató que en todos los procedimientos el
sitio biopsiado era el proyectado por TAC postoperatoria.
Se pudo corroborar que el tiempo de duración del procedimiento era menor que en las biopsias estereotáxicas convencionales y que la eficacia para diagnóstico y sitio biopsiado eran similares.
Conclusión: Consideramos que la biopsia guiada bajo
neuronavegación aporta una herramienta de similar eficacia y precisión con menor tiempo quirúrgico que la estereotaxia para realizar biopsia de lesiones intracerebrales
tanto superficiales como profundas.
resúmenes
Palabras claves: Neuronavegación; Biopsia; Estereotaxia;
Lesiones Cerebrales
***
Meningiomas Intraventriculares: Reporte de 7 casos y
revisión bibliográfica.
Santa María José*, Mormandi Rubén, Cervio Andrés,
Condomi-Alcorta Santiago, Salvat Jorge
Departamento de Neurocirugía. FLENI. CABA. Argentina
Objetivo: Realizar una descripción de meningiomas ventriculares, la experiencia del servicio junto a una revisión
bibliográfica.
Materiales y Métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes operados de meningiomas intraventriculares en el servicio de neurocirugía
de FLENI durante el período 1999- 2014. Se recabaron
datos demográficos, localización, abordajes quirúrgicos,
la extensión de la resección tumoral, las complicaciones
postoperatorias y análisis histológicos de las piezas quirúrgicas.
Resultados: Se operaron siete pacientes con meningiomas intraventriculares de los cuales seis tuvieron localización atrial, cinco fueron derechos y uno izquierdo; el caso
restante corresponde a una lesión del IV ventrículo. Todos
fueron de sexo femenino con edad promedio de 49 años.
La presentación clínica prevalente fue cefalea, trastorno
cognitivo leve y hemianopsia homónima en los tumores
supratentoriales. Disfunción trigeminal y facial periférica
izquierda, disfagia y ataxia troncal se observaron en la lesión del IV ventrículo. Se realizaron dos abordajes parietales, uno precuneal, tres temporales y un abordaje telovelar.
Postoperatoriamente, 2 pacientes presentaron hemianopsia homónima secuelar. Dos pacientes presentaron signos
de atipia por lo cual recibieron radioterapia postoperatoria
Conclusión: Dada su escasa prevalencia y benignidad histológica preponderante el objetivo quirúrgico en meningiomas intraventriculares es la remoción completa con la
menor morbilidad postoperatoria posible. En los casos atípicos sugerimos realizar radioterapia postoperatoria para
reducir el riesgo de recidivas.
Palabras claves: Meningioma; Tumor Intraventricular;
Cuarto Ventrículo; Tercer Ventricle; Ventrículos Laterales;
Plexo Coroideo
***
Neuroparacoccidiodomicosis simulando tumor cerebral: reporte de un caso
Maria Belén Vega, Mariano Ziraldo, Ana Belén Melgare-
Presentación oral
S037
jo, Martin Guevara, Javier Gardella
Servicio de Neurocirugía, Hospital Juan A. Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Introducción: Describir el caso de un paciente con paracoccidiodomicosis pulmonar diseminada y lesión cerebral
expansiva que requirió tratamiento neuroquirúrgico en
nuestro servicio y revisión de la literatura.
Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente
masculino de 36 años de edad, oriundo de Paraguay, agricultor, con antecedente de tabaquismo severo; que presenta cuadro de cefalea occipital y visión borrosa de 2 meses de evolución. Al examen neurológico sólo se detecta
una hemianopsia temporal izquierda. En la IRM de cerebro se observa lesión expansiva occipital derecha con realce perilesional y efecto de masa. Los métodos diagnósticos
utilizados (imagenológicos, microbiológicos y serológicos)
permitieron confirmar el diagnóstico de paracoccidiodomicosis diseminada con compromiso del SNC.
Resultados: El paciente recibió tratamiento farmacológico (TMS + Anfotericina B) por un mes sin mejoría sintomática ni regresión de la lesión occipital derecha. Se decidió realizar craniotomía occipital y resección completa
de la lesión. El paciente evolucionó sin déficit neurológico
agregado. Se realizaron TC e IRM de cerebro postoperatorias que demostraron ausencia de lesión remanente.
El paciente continúa tratamiento infectológico en forma
ambulatoria.
Conclusión: Los hallazgos imagenológicos de paracoccidiodomicosis con compromiso del SNC pueden asemejarse a los de una lesión tumoral, haciendo dificultoso el
diagnóstico diferencial. En áreas endémicas, esta entidad
debe ser considerada ante toda lesión ocupante de espacio
cerebral con realce en anillo, edema perilesional y efecto
de masa observada en IRM.
Palabras claves: Paracoccidiodomicosis, SNC; Paracoccidiodes Brasiliensis
***
Reparación de Fístula de Líquido Cefalorraquídeo de
Base Craneal Anterior Mediante Técnica Endoscópica
Transcraneal Intra-Extradural
Facundo Van Isseldyk, Guillermo Darío Figallo, Telmo
Nicola
Sanatorio Los Arroyos, Rosario
[email protected]
Objetivo: Presentamos una técnica endoscópica transcraneal, útil en aquellos casos en los que la técnica transna-
resúmenes
sal no ha surtido efecto y se quiere evitar una craneotomía amplia.
Material y métodos: Se posiciona al paciente en hiperextensión cefálica, de modo tal que la gravedad separe a
los lóbulos frontales de la base anterior de cráneo. Se realiza una craneotomía mínima ciliar que puede realizarse
de manera bilateral de ser necesario. Luego de la apertura dural, se evacúa LCR y se identifica repara el defecto de
modo intradural. A continuación se hace lo propio en forma extradural.
Resultados: La técnica descripta ha probado su efectividad en la reparación de fístulas de base anterior de cráneo.
Conclusión: En aquellos casos seleccionados en los cuales
las técnicas transnasales no hayan sido satisfactorias o no
puedan ser aplicadas, el procedimiento endoscópico transcraneal es una alternativa mínimamente invasiva para la
resolución de fístulas de LCR de base anterior de cráneo.
Palabras clave: Endoscopía; Fístula; Base de Cráneo; Mínimamente Invasiva
***
Absceso cerebral en paciente con pénfigo vulgar-complicación de la inmunosupresión. Reporte de caso
Juan José Agüero, Eugenia Salinas, Rodolfo Esparza,
Martin Paiz, Álvaro Campero
Hospital Angel C. Padilla, Tucumán
[email protected]
Objetivo: Se presenta el caso de absceso cerebral en paciente con pénfigo vulgar y terapia inmunosupresora.
Material y métodos: Descripción de caso: paciente masculino de 52 años de edad con diagnóstico de pénfigo vulgar y diabetes mellitus. Recibió tratamiento con prednisona y metotrexato durante 4 años con regular respuesta. Por
refractariedad al mismo, inicia terapia biológica con anticuerpo monoclonal anti CD20 (rituximab) con buena respuesta. Seis meses posterior a la última dosis (5 en total)
consulta por cefalea leve, déficit motor braqui-crural izquierdo. En resonancia magnética se observa lesión ocupante de espacio (quísticas) y edema vasogénico en zona
temporo-parietal derecha compatible con absceso cerebral.
Resultados: Se realiza exceresis de la lesión al octavo día
de ingreso con confirmación del diagnóstico mediante
biopsia y cultivo positivo para Streptococo viridans. Sin
mejoría clínica el paciente fallece a sexto día post cirugía.
Conclusión: El absceso cerebral es un riesgo que se debe
considerar al añadir terapia inmunosupresora a pacientes
con enfermedades autoinmune.
Palabras clave: Absceso Cerebral; Inmunosupresión; Pén-
Presentación oral
S038
figo Vulgar; Rituximab
***
Metástasis craneal de tumor maligno de la vaina nerviosa periférica
Alexis Morell, José Nallino, Bruno Galimberti, Martin Re
Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario
[email protected]
Introducción: Presentación y análisis de un caso de metástasis de tumor maligno de vaina nerviosa periférica.
Material y métodos: Se presenta el caso de una paciente
de 32 años de edad, con antecedente de NF1, que consulta por paresia braquial izquierda, de meses de evolución, y
tumoración en región axilar, visualizándose en RMI asociada al nervio radial. Se realiza exéresis total de la misma, con diagnóstico anatomopatológico de tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (TMVNP). Durante la
internación presenta cefalea refractaria al tratamiento, visualizándose por RMI una lesión ocupante de espacio intra-extracraneal.
Resultados: Se realizó exéresis subtotal de la lesión ocupante de espacio, a través de un abordaje frontotemporal.
La anatomía patológica informa un TMVNP, tumor tritón maligno, interpretándose como una metástasis extraaxial del tumor axilar ya intervenido. Se deriva la paciente
para tratamiento paliativo, falleciendo a los 57 días postoperatorios.
Conclusión: Los TMNVP son tumores muy agresivos,
asociados a un mal pronóstico, con una sobrevida a los 2
5 años del 33 y 12 %, respectivamente. A pesar de esto,
el tratamiento quirúrgico debe ser agresivo, siendo la resección quirúrgica con mayor margen posible de la lesión
uno de los factores pronósticos más importantes. Debido
a la mayor incidencia, debe controlarse a los pacientes con
NF1 en forma periódica.
Palabras clave: Metástasis; Cráneo; Tumor Maligno de la
Vaina Nerviosa Periférica
***
Sarcoma de Ewing extra-esquelético de fosa posterior
(trabajo libre oral)
[email protected]
Objetivo: Describir y analizar un caso de Sarcoma de
resúmenes
Ewing extra-esquelético de fosa posterior.
Material y métodos: Femenino de 35 años que consultó
por cefalea y trastornos de la marcha de 3 semanas de evolución. RM: lesión hipointensa en T1, hiperintensa en T2
y Flair con escaso realce con gadolinio en región vermiana.
Screening corporal total negativo. Se realizó un abordaje
suboccipital y resección total de la lesión.
Resultados: Anatomía patológica: Sarcoma de Ewing extra esquelético (con translocación 11-22 y fusión del gen
EWS/FLI1). Realizó radio y quimioterapia. Control a los
6 meses sin déficit neurológico, RM sin recidiva local y
PET corporal sin focos hipercaptantes activos. En seguimiento estricto por neurocirugía y oncología.
Conclusión: El Sarcoma de Ewing extra-esquelético en
su aparición intracraneana es una infrecuente presentación
de este agresivo tumor. A pesar de su naturaleza maligna,
posee una tasa de sobrevida a los 5 años del 60% con resección total seguida de radioterapia y quimioterapia.
Palabras clave: Sarcoma de Ewing; Fusión EWS/FLI1- T
(11,22); Tumor de Cerebelo
***
Abordaje quirúrgico de los meningiomas del atrio del
ventrículo lateral
Pablo Landaburu, Nicolás Nafissi, Natalia Pendre, Hugo
Nafissi, Martín Sáez
H.I.G.A. Luisa C. de Gandulfo
Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires
[email protected]
Objetivo: Reporte de nuestra experiencia en el abordaje
trans-cortical de los meningiomas del atrio ventricular, revisión de las diferentes técnicas quirúrgicas.
Material y métodos: Análisis retrospectivo sobre una serie histórica de 14 tumores intraventriculares puros, se revisó el tratamiento y evolución de cuatro meningiomas del
atrio operados por vía trans parietal superior y trans temporal (T2), guiadas por navegación.
Resultados: No hubo mortalidad quirúrgica. El margen
de resección fue completo con cualquiera de las dos técnicas. Todos los pacientes presentaron déficit campimétrico. En lesiones de hemisferio dominante solo una presentó afasia sensorial transitoria. La recidiva estuvo ligada a
atipía tumoral y en otro a asociación con embarazo. El índice de Karnofsky disminuyó 10 puntos en dos de los pacientes.
Conclusión: El abordaje quirúrgico de los meningiomas
del atrio merita una adecuada selección ya que se encuentran rodeados de estructuras anatómicas elocuentes. Consideramos que el mejor abordaje fue el trans cortical tem-
Presentación oral
S039
poral medio (T2) ya que cumple con un concepto práctico
y seguro: “el mejor abordaje es el que se realiza a través de
la distancia más corta, con visión perpendicular del campo
quirúrgico y menor retracción posible” ( J. Tew). Aunque
esta propuesta no se ajuste siempre a menor morbilidad
post operatoria permitió la resección completa de grandes volúmenes tumorales. La navegación acorta la curva
de aprendizaje y mejora significativamente la morbilidad
quirúrgica.
Palabras claves: Meningioma Intraventricular; Atrio
***
Schawnnomas del Nervio Facial
Darío Ezequiel Benito, Andrés Cervio, Liliana Tiberti, Daniel Orfila, Santiago Condomi Alcorta, Rubén Mormandi
FLENI, Bs. As.
[email protected]
Objetivo: Los schawnnomas son los tumores más frecuentes del nervio facial pero constituyen solamente el
3% de los tumores del ángulo pontocerebeloso (APC) y
0.83% de los tumores intratemporales. La sintomatología
más frecuente es la hipoacusia neurosensorial (33 - 79.6%)
y la afectación facial (50 – 60%), incluso como parálisis
transitoria, en menor medida.
Material y métodos: Revisión retrospectiva de historias
clínicas de pacientes con Shawnnomas Faciales durante el
periodo 2007-2015.
Resultados: Se evaluaron 13 pacientes con Schwannoma
Facial. El 80% presentó hipoacusia como síntoma más frecuente. Se presentaron con función facial normal o disfunción leve (House y Brackman I-II) 9 pacientes (69%). El
segmento más frecuentemente afectado es el ganglio geniculado (7 pacientes, 54%) y el compromiso de más de uno
en 46% de los casos.
El 77% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico: 4
casos (31%) en dos tiempos y 6 casos (46%) en un tiempo. La reconstrucción del nervio facial se realizó en 6 casos
(46%) utilizándose injerto con nervio auricular posterior o
sural y anastomosis hipogloso-facial.
Conclusión: La cirugía es el tratamiento definitivo de esta
patología, siendo frecuentemente un hallazgo intraoperatorio de un supuesto schawnnoma vestibular. Si la sospecha es pre quirúrgica, la cirugía está indicada ante extensión endocraneana o disfunción facial Grado HB III
o mayor.
Palabras clave: Schawnnoma; Nervio Facial; Ángulo Ponto Cerebeloso
resúmenes
***
Mucoceles orbitarios. Clínica y tratamiento
Marcelo Acuña, Diego Martínez, Alfredo Minotti, Guillermo Larrarte
Servicio de Neurocirugía. Hospital Santa Lucia. CABA.
[email protected]
Objetivo: Los mucoceles de los senos paranasales son lesiones seudoquísticas de lento crecimiento. Se asocian a un
proceso inflamatorio crónico de la mucosa, obstrucción de
las vías de drenaje con acumulo de material mucoide, remodelación ósea asociada y desplazamiento de las estructuras circundantes.
Material y métodos: Se realiza el estudio retrospectivo de
33 casos con diagnóstico de mucoceles, donde 28 fueron
tratados quirúrgicamente durante los años 2000-2015. De
ellos, 15 son femeninos (53,5%), con una edad promedio de
55 años (rango 20 a 82) y 13 masculinos (46,4%), con un
promedio de edad de 42 años (rango 15 a 73). Se evalúa la
clínica neuroftalmológica y los estudios por imágenes.
Resultados: La ubicación más habitual es en el seno frontal 74%, menos frecuentemente nacen desde los senos etmoidales 11 %, esfenoidal 11% y maxilar 3%. La manifestación más frecuente es la tumoración orbitopalpebral
(83%) y el exoftalmo (58%), en los casos crónicos hay remodelación orbitaria y descenso del globo ocular (23%),
disminución de la agudeza visual (22%), alteración de la
motilidad ocular (16%), dolor orbitario (14%). La demora
promedio para el diagnóstico es de 7,5 meses. En la tomografía se observa como una lesión quística, de contenido
isodenso y ocasionalmente remodelación ósea; la resonancia magnética los muestra con una señal hiperdensa tanto en T1 como T2. A los mucoceles frontales se los abordó
por una incisión superciliar interna, en un caso se utilizó
una incisión subcoronal, los etmoidales o esfenoidales por
vía endoscópica endonasal y el maxilar a través de una vía
transantral. Durante la cirugía se vació el contenido y se
resecó parcialmente la mucosa. El estudio histopatológico muestra un epitelio ciliado pseudoestraficado con áreas
con infiltrado inflamatorio crónico. Solo un estudio bacteriológico fue positivo para streptococus.
Conclusión: Los mucoceles son lesiones de contenido mucoide, lenta evolución y escasa sintomatología inicial, que se asocia frecuentemente con una sinusitis crónica. Los casos oligosintomáticos generalmente mejoran con
tratamiento médico, la cirugía permite la evacuación del
contenido y la mucosa enferma. Habitualmente son lesiones asépticas y el diagnóstico precoz impide la remodelación de las pareces orbitarias.
Palabras clave: Senos Paranasales; Mucoceles; Orbita;
Presentación oral
S040
Neurooftalmología
***
Meduloblastomas en adultos: diferentes presentaciones
Veloso, Sebastián Norberto; Brignone, Constantino Jose;
Rellan, Nicolás; Orellana, Marcelo; Libenson, Fernando;
Arena, Anabella; Fernández Pisani, Ricardo
Objetivo: El meduloblastoma es un tumor frecuente en
la población pediátrica, pero relativamente inusual en pacientes adultos (<1%). Se presentan tres casos en pacientes adultos con presentación y evolución diferente.
Material y métodos: Estudio retrospectivo dentro de una
comunidad cerrada de tres pacientes durante los primeros
6 meses del 2015 con resultados de anatomía patológica
de meduloblastoma.
Resultados: Se realizan dos cirugías de exéresis de tumor
de fosa posterior y una toma de biopsia por presentación
atípica todos con diagnóstico de meduloblastoma.
Conclusión: Se evidencian tres casos de una patología infrecuente en adultos con tres variantes diferentes de presentación en un lapso corto de tiempo en una comunidad
cerrada.
Palabras clave: Meduloblastoma Adultos; Tumor; Fosa
Posterior
VASCULAR CEREBRAL
Estudio descriptivo de la necesidad de colocación de
drenaje ventricular externo en hematomas de la fosa
posterior
Matías Mondragón, Alberto Gidekel, Olondo Gonzalo,
Vázquez Víctor, Montivero Nicolás, Bono Gonzalo
Servicio De Neurocirugía Del Hospital Dr. Cosme Argerich,
CABA
Objetivo: Se realiza un estudio descriptivo con el objetivo
de definir la necesidad de colocación de drenaje ventricular externo en hematomas de fosa posterior.
Material y métodos: revisión retrospectiva de los últimos 5 años de 15 casos de hematomas de fosa posterior de
etiologías múltiples, evaluando la necesidad de colocación
de drenaje ventricular externo tomando como factor pronóstico de hidrocefalia no comunicante el tamaño y el grado de compresión del IV ventrículo según la clasificación
elaborada por kirollos.
Resultados: en los 15 casos se realizó una craniectomia
suboccipital bilateral con plástica dural. En 10 de ellos fue
resúmenes
necesaria la colocación de DVE, en 7 de ellos durante la
cirugía y en los otros 3 como resultado de la intercurrencia
con hidrocefalia no comunicante. Los pacientes en los que
fue necesaria la colocación de DVE en un primer tiempo
presentaban una compresión grado II y III con hematomas de más de 3 cm de diámetro transverso máximo.
Conclusión: los hematomas con compresión del IV ventrículo grados II y III requieren la colocación de DVE
asociado o no a la evacuación del hematoma para prevenir la morbimortalidad generada por la hidrocefalia no comunicante.
Palabras clave: Hematoma Intraparenquimatoso; Hidrocefalia; Fosa Posterior; Drenaje Ventricular Externo
***
Descompresión neurovascular en neuralgia primaria de
trigémino: eficacia terapéutica en el tratamiento del dolor. Estudio retrospectivo
Lucas Toibaro, Pablo Zuliani, Martin Merenzon, Fernando Latorre, Ricardo Vázquez, Eduardo Seoane
Htal. Ramos Mejía
Objetivo: Realizar un estudio retrospectivo de la eficacia
terapéutica en una serie de pacientes con neuralgia primaria del trigémino tratados con descompresión neurovascular microquirúrgica.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo
seleccionando a pacientes a los que se les realizó descompresión neurovascular microquirúrgica en neuralgia primaria del trigémino en un período de tiempo de 4 años
(2010 - 2014). Se determinó como criterio de inclusión
un mínimo de 1 año de seguimiento postquirúrgico para
una descompresión neurovascular pura sin otro tratamiento quirúrgico ni lesión estructural. Se revisaron las historias clínicas y los videos quirúrgicos.
Resultados: 18 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión. El dolor prequirúrgico de acuerdo a la escala
analógica visual fue de 9.87/10 en todos los casos, oscilando entre 9 y 10/10. La mejoría en el dolor postquirúrgico inmediato fue completa en 14 casos y parcial en 4 casos
El dolor postquirúrgico alejado (> 1 año) fue de 2.16/10,
siendo en 14 casos 1/10, en dos casos 7/10, un caso 6/10
y otro 5/10. En todos los casos hubo mejoría subjetiva del
dolor, en ningún caso se observó recurrencia.
Conclusión: Los resultados obtenidos son congruentes
con los descriptos en la literatura, por lo cual dicha técnica constituye una opción terapéutica válida, con adecuados
resultados posquirúrgicos para el tratamiento de la neuralgia primaria del trigémino.
Presentación oral
S041
resúmenes
***
***
Predictores de hidrocefalia crónica en HSA
Chang L, Díaz JF, Martin C, Arevalo R, Rojas M, Almerares NL
Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad el
Cruce
Hematoma cerebeloso remoto posterior a cirugía espinal
Zapata M. Luis F1, Caif Fernando1, Atencio Jorge1, Castro Fernando2
1
servicio De Neurocirugía, Hospital Central, Mendoza, Argentina.
2
sociedad Española De Socorros Mutuos, Mendoza, Argentina.
[email protected]
Objetivo: Determinar los predictores de hidrocefalia crónica en pacientes con antecedentes de HSA aneurismática.
Método: Se realizó un estudio retrospectivo entre febrero de 2009 hasta diciembre de 2014 sobre una muestra de
186 pacientes con HSA secundarias a roturas aneurismáticas tratados (microcirugía y/o embolización) en esta institución. Se han analizado factores de riesgo para el desarrollo de hidrocefalia crónica: tipo de aneurisma, grado de
Hunt y Hess, grado de Fisher, edad, sexo, tipo de tratamiento, día de tratamiento, apertura de lámina terminalis,
hidrocefalia al ingreso, hemorragia intraventricular al ingreso, hematoma intraparenquimatoso, necesidad de craniectomía descompresiva, necesidad de derivación ventricular externa y/o drenaje lumbar continuo, desarrollo de
vasoespasmo, meningitis, GOS al alta. La variable edad se
dividió en 3 grupos: 1) <30 años, 2) 30-50 años, 3) >50
años; y la variable día de tratamiento en 5 grupos: 0) sin
tratamiento, 1) <5 día, 2) 5-14 días, 3) 15-30 días, 4) >30
días. Para ello utilizamos registro en formato digital de
nuestro libro de cirugías, pases de sala e historia clínica
electrónica a través del sistema SIGEHOS. Calculamos el
Riesgo Absoluto (RA) y el Riesgo Relativo (RR) de las
variables independientes mencionadas en el desarrollo de
hidrocefalia crónica.
Resultados: en nuestra serie 25 pacientes requirieron
DVP (13,4%). El grado de Hunt y Hess, Fisher, hematoma intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular,
hidrocefalia al ingreso, la necesidad de craniectomía descompresiva, meningitis y la necesidad de DVE durante la internación fueron factores de riesgo significativos
(RR>1). El grupo etario, sexo, día de tratamiento, vasoespasmo, apertura de lámina terminalis no fueron factores
de riesgo significativos
Conclusión: Los principales predictores para el desarrollo de hidrocefalia crónica en pacientes con HSA fueron el
grado de Hunt y Hess, Fisher, hematoma intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular, hidrocefalia al ingreso, la necesidad de craniectomía descompresiva, meningitis
y la necesidad de DVE durante la internación. Conocerlos
con antelación nos permitirá predecir esta complicación y
de esta manera plantear un plan terapéutico para disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Objetivo: Presentar el caso de una paciente con diagnóstico de hematoma cerebeloso remoto asociado a cirugía espinal.
Material y métodos: Paciente de 32 años de edad sin antecedente patológicos conocidos que consulta por dorsolumbalgia severa, parestesia en ambos miembros inferiores
seguido de hipoestesia T11 a L3 y acompañándose con
paresia crural izquierda leve (4/5) de 1 año de evolución.
En RMN dorsolumbar se observa imagen intradural-extramedular de T11 a L1 hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 siendo compatible con quiste arecnoideo dorsolumbar. Por lo que se decide realizar resección del mismo
seguido de artrodesis dorsolumbar. Durante las primeras
24hs del posoperatorio la paciente presenta cefalea intensa y vómitos incoercibles que concluye con trastorno de
conciencia y coma, por lo que se le realiza RMN de Cerebro, la cual evidencia hematoma en el hemisferio cerebeloso derecho que produce compresión y desplazamiento del
IV ventrículo.
Resultados: se realiza craniectomía suboccipital paramediana derecha y evacuación de urgencia del hematoma cerebeloso. Evoluciona favorablemente.
Conclusión: si bien los hematomas cerebelosos remotos
son una rara complicación posterior a una craneotomía supratentorial (0.2-4.9%), más aun lo son a una cirugía espinal. Debido a que esta complicación puede ser asintomática o manifestarse con cefalea intensa, déficit neurológico
o trastorno de conciencia asociado o no a fístula de LCR,
la presencia de estos signos en el contexto de una cirugía
espinal nos debiera alertar la potencialidad de un hematoma intracraneal.
Palabras Claves: Hemorragia Intracraneal; Hematoma
Cerebeloso Remoto; Cirugía Espinal; Fístula de LCR
***
Keyhole en el tratamiento de MAV cerebrales de alto
grado
Maria Paula Chiaradio, Juan Carlos Chiaradio
Presentación oral
S042
Servicio de Neurocirugía de Alta Complejidad
[email protected]
Objetivo: Demostrar como aplicamos la técnica Keyhole en el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales de alto grado.
Material y métodos: Las craneotomías para intervenciones de MAV del alto grado siempre han sido amplias ya
que exponen toda la lesión hasta llegar al plano de clivaje
con el cerebro sano.
El concepto aplicado en los abordajes keyhole es totalmente diferente ya que una vez expuesto el polo arterial
del angioma, la resección se hace en forma intranidal hasta llegar a cerebro sano. Para ello es necesario: 1- Utilizar
el microscopio quirúrgico en distintos ángulos durante el
procedimiento; 2- El dominio de la técnica de hemostasia; 3- La velocidad de trabajo del equipo quirúrgico; 4Reconocimiento rápido entre vasos normales y patológicos; 5- Conocimiento de la hemodinamia: en ningún caso
hemos realizado el tratamiento de una MAV con criterio
de anatomista ya que en nuestro concepto son lesiones por
definición malformativas en cuyo caso la anatomía comparada es irrelevante al momento de controlar un angioma complejo.
Resultados: Se trata de una serie de 83 casos operados
entre noviembre de 2007 y hasta diciembre de 2014- La
mortalidad fue del 2,6% y la morbilidad del 5,2%.
Conclusión: Los abordajes tipo keyhole son aptos para el
tratamiento de MAV de alto grado sus buenos resultados
así lo demuestran.
Palabras clave: MAV Alto Grado; Keyhole
***
Hematoma cerebeloso a distancia post drenaje lumbar
resúmenes
externo (trabajo libre oral)
[email protected]
Introducción: El hematoma cerebeloso a distancia se define como un sangrado luego de una cirugía en un sitio
anatómico no relacionado. Esta complicación ha sido descripta principalmente luego de cirugías con salida de grandes volúmenes de LCR.
Objetivos: Describir un caso de infarto cerebeloso luego
de la colocación de un drenaje lumbar externo para cierre de fistula.
Descripción: Paciente de 63 años operada de Chiari 1 que
a los 28 días intercurrió con tos/catarro de vías aéreas y
posterior inflamación de la herida. TC: colección cerrada
de LCR. Se realizó cierre de fistula y colocación de drenaje lumbar. TC a las 24 horas sin signos de fistula/sangrados. Al 5° día evolucionó con deterioro del sensorio. TC:
imagen cerebelosa compatible con infarto hemorrágico e
hidrocefalia obstructiva. Se retiró el drenaje lumbar, se colocó un drenaje ventricular y se implantó válvula de derivación a las 48 horas. Evolucionó sin déficit y resolución
de la fístula.
Conclusión: La salida de grandes volúmenes de LCR
produce relajación del cerebelo con tracción/rotura de las
venas puente que van a la tienda, provocando infartos venosos con transformación hemorrágica de cerebelo, siendo
esta la descripción más frecuente de la mayoría de los autores para esta inusual complicación.
Palabras clave: Hematoma de Cerebelo; Drenaje Lumbar; Venas Puentes; Hematoma a Distancia
Presentación oral
S043
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