Dr. Pablo León Atance
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Dr. Pablo León Atance
TORACOSCOPIA. Visión del Cirujano Pablo León Atance Sº de Cirugía Torácica Historia Hans Christian Jacobaeus Primero en realizar una toracoscopia en 19101 Primero en acuñar el término toracoscopia2 un año después 1. 2. Jacobaeus HC. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münchner Meditinische Wochenschrift 1910; 57: 2090–2. Jacobaeus HC. Kurze Uebersicht über meine Erfahrungen mit der Laparo-thoracoscopie. Münchner Meditinische Wochenschrift 1911;58:2017–9. Historia Primera toracoscopia: Francis Richard Cruise en 18651 Descripción del caso: Samuel Gordon 18662. Los términos “TORACOSCOPIA” y “TORACOSCOPIO”: Diccionarios franceses desde 18423-5 1. 2. 3. 4. 5. Cruise FR. The endoscope as an aid to the diagnosis and treatment of disease. Br Med J 1865; 8: 345– 347. Gordon S. Clinical reports of rare cases, occurring in the Whitworth and Hardwicke Hospitals: most extensive pleuritic effusion rapidly becoming purulent, paracentesis, introduction of a drainage tube, recovery, examination of interior of pleura by the endoscope. Dublin Quarterly Journal of Medical Science 1866; 41: 83–90. Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 15. Paris: Administration du Grand Dictionnaire Universel, 1876: 154. Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 16, first supplement. Paris: Administration du Grand Dictionnaire Universel, 1878: 125. Complément du Dictionnaire de l’Academie Francaise. Paris: Didot, 1842: 1114. Historia HC Jacobaeus Jacobaeus:: padre de la toracoscopia1 1. Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax treatment of pulmonary tuberculosis under thoracoscopic control. Proc R Soc Med 1923; 16: 45–62. Hoksch B, Birken-Bertsch H, Müller JM. Thoracoscopy before Jacobaeus. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1288–1290. Moisiuc FV, Colt HG. Thoracoscopy: origins revisited. Respiration 2007; 74: 344–355. Historia En desuso a partir de 1943 por el descubrimiento de la estreptomicina Resurge en la década de los 90: Avances tecnológicos: Monitor de vídeo Ópticas Suturas mecánicas endoscópicas Actualmente: evolución y progreso constante VATS: Resecciones pulmonares por cáncer1 1. Roviaro G, et al. Videoendoscopie pulmonary lobectorny for cancer. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1992; 2: 244-7. Definición y terminología Definición: exploración endoscópica de la cavidad pleural Engloba a 3 tipos de procedimientos: Pleuroscopia – toracoscopia clásica – toracoscopia médica1 Anestesia local y sedación Videotoracoscopia Anestesia general y ventilación unipulmonar Cirugía torácica videoasistida (VATS) Anestesia general y ventilación unipulmonar Minitoracotomía de asistencia 1. Rodríguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration 2008; 76: 363–372. Indicaciones DIAGNÓSTICAS Pleura: Derrame pleural Tumores pleurales Pulmón: EPID Nódulos pulmonares Estadificación CB: Extensión, DP y biopsia de adenopatías Mediastino: Tumores y quistes Adenopatías TERAPÉUTICAS Pleurodesis / pleurectomía NTX espontáneo DPPN y empiema Hemotórax coagulado Simpatectomía T. y Q. Mediastínicos Timectomía Nódulos pulmonares periféricos Ventana pericárdica Plicatura diafragmática Tumor fibroso pleural P. Excavatum (T. Nuss) Neurinomas Resecciones esofágicas Resecciones pulmonares Contraindicaciones Generales Alteraciones cardiovasculares Arritmias no controlables Angina inestable IAM reciente Inestabilidad hemodinámica IR grave con hipercapnia Alteraciones de la coagulación Deterioro grave del estado general Locales Sínfisis pleural completa Pleuroscopia Afectación del parénquima contralateral Empiema multiloculado Videotoracoscopia No tolerar la ventilación unipulmonar Neumonectomía contralateral Complicaciones1 Muy escasas Fuga aérea Hemorragia Cámaras pleurales residuales Infección puertas de entrada Empiema Neuritis intercostal Dolor: atelectasias, neumonía, arritmias o TVP Implantes en puertas de entrada Incorrecta inserción de los trócares 1. Lee P and Colt HG.State of the Art: Pleuroscopy. J Thorac Oncol. 2007; 2: 663-670 Pleuroscopia - técnica Anestesia local Mepivacaína Ropivacaína Toracocentesis Toracoscopio con canal de trabajo Evitar la tos: extraer muy lentamente el líquido pleural Pleuroscopia - técnica Quirófano Mejor sedación y control intraoperatorio Mayor seguridad anestésica Mayor seguridad quirúrgica 1. 2. Sala de exploraciones endoscópicas Mayor disponibilidad No necesidad de anestesista Más económico1,2 Rodríguez-Panadero F. Toracoscopia médica. In: Pérez Rodríguez E and Villena Garrido MV, Editors. V Monografía de Neumomadrid. Enfermedades de la Pleura. Madrid: Ergón, 2003; 4: 41-48. Rodríguez-Panadero F et al. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. Eur Respir J 2006; 28: 409-421. VT y VATS – técnica Quirófano Anestesia general y ventilación unipulmonar Varias puertas de entrada (entre 2 y 4) Minitoracotomía de asistencia: No VT sino VATS Tubo de doble luz izquierdo Elección del procedimiento Pleuroscopia DP VT DP Libre > 1/3 hemitórax DP neoplásico Pequeño DP loculado o con adherencias pleuropulmonares Sospecha de mesotelioma VT y VATS Resto de indicaciones Biopsia pleural Indicación: exudados de etiología desconocida Técnica:: Técnica Con aguja o transparietal Toracoscopia Toracotomía Biopsia pleural por toracoscopia Ventajas: Ventajas: Mayor rendimiento diagnóstico por visión directa Pleurodesis si se aprecian implantes Recomendable si contacto con amianto Desventajas:: Desventajas Menor disponibilidad Mayor infraestructura Paciente ingresado > dolor postoperatorio Colocación de un drenaje torácico cerrado Nuestra experiencia Enero 2005 - Diciembre de 2015: 1387 toracoscopias 397 (29%) DP neoplásicos: 369369-93% fueron pleuroscopias 234 (17%) neumotórax 171 (12%) DP infecciosos/inflamatorios 124 biopsias pulmonares por EPID 116 lobectomías por ca. pulmón 94 VT por patología pulmonar 59 VT por patología mediastínica 55 simpatectomías 29 biopsias pleurales y pleurodesis con talco por mesotelioma 26 plicaturas diafragmáticas 25 pectus excavatum 22 timectomías 11 neurinomas 9 tumores fibrosos pleurales 8 hemotórax coagulados 4 neumonectomías por ca. pulmón 3 segmentectomías por ca. pulmón Patología pleural Derrame pleural DPPN y empiema DP neoplásico Hemotórax coagulado Tumores pleurales Mesotelioma Tumor fibroso pleural Neumotórax NTX espontáneo DPPN y empiema 1. Villena Garrido V, et al. Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 349-72. Actualización: Arch Bronconeumol 2014; 50: 235-49. DP neoplásico Pleuroscopia Método terapéutico de elección Biopsia pleural bajo visión directa Pleurodesis con 5 g de talco pulverizado1-2 1. 2. Mañes N et al. Talc pleurodesis: prospective and randomized study. Clinical follow-up. Chest 2000; 118: Suppl. 4, S131. Luh SP, et al. Malignant pleural effusion treatment outcomes: pleurodesis via videoassisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy. Thorac Cardiovas Surg 2006; 54: 332-6. DP neoplásico - biopsia pleural Hemotórax coagulado VATS Evitar complicaciones (fibrotórax) Fracaso del tto: Drenajes torácicos Fibrinolíticos Mesotelioma Videotoracoscopia Método diagnóstico de elección Toma de biopsia Estadificación Tratamiento paliativo del DP Pleurodesis Mesotelioma – biopsia pleural y talcaje Tumor fibroso pleural1 Neoplasia mesenquimal pleural benigna más frecuente Tratamiento: resección quirúrgica completa VATS – Técnica quirúrgica de elección Tamaño Pedículo 1. Galbis Caravajal JM, et al. Tumores fibrosos de localización pleural. Valoración clínicoquirúrgica. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 419-21. TFP – resección por VATS Neumotórax espontáneo Indicaciones quirúrgicas más frecuentes1: Neumotórax recidivantes Fuga aérea prolongada Técnica1: Resección de las bullas con endograpadoras Abrasión pleural o instilación de talco 1. Rivas de Andrés JJ, et al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008; 44: 437-48. Neumotórax espontáneo Videotoracoscopia Abordaje quirúrgico de elección: Menores incisiones. Menor dolor Recuperación más temprana Menor estancia hospitalaria NTX – resección de bullas por VT Conclusiones Los avances tecnológicos han contribuido a una gran ampliación de las indicaciones de la VATS VATS.. La VT es el método de elección en el diagnóstico del mesotelioma pleural maligno y en el tratamiento del neumotórax espontáneo. En el estudio del paciente con DP, la pleuroscopia pleuroscopia:: Es un método diagnóstico muy efectivo cuando han fracasado la citología y la biopsia pleural transparietal. Permite realizar una pleurodesis con talco en el mismo acto quirúrgico. Podría sustituir a la 2ª toracocentesis y a la biopsia pleural transparietal en el estudio de exudados de etiología desconocida, según la disponibilidad de cada centro. Es el método de elección en el tto. del DP neoplásico.