Formulario de Ingreso del Paciente

Formulario de Ingreso del Paciente
¡Bienvenido a nuestra práctica! Por favor llene este formulario de manera precisa, es muy importante para nosotros tener esta
información para poder brindar el mejor cuidado posible para usted o para su representado. Su privacidad es importante para nosotros. La
información que comparta con nosotros permanecerá estrictamente confidencial.
INFORMACION PERSONAL
 Masculino
Nombre del Paciente:
 Femenino
Fecha de Nacimiento________________ # de Seguro Social: ______________ # de Licencia _______________________ Estado: _______
Dirección:
Ciudad:
Teléfono de casa:
Celular:
¿A dónde prefiere que le llamemos?
Estado:
Código Postal: __________
Trabajo:
 Casa  Trabajo  Celular Correo electrónico
¿Cuándo prefiere que le llamemos? Días:
_____
____________
Hora:
_____________________
Empleador: _____________________________________________________ Ocupación: ___________________________________
Referido por: _________________________________________________________________________________________________
En caso de emergencia, ¿a quien podemos llamar?
Nombre: _______________________________________ Relación con el paciente_____________________ Teléfono: _________________
PERSONA RESPONSABLE POR EL PACIENTE (Llenar solo si el responsable no es el paciente)
Nombre de la persona responsable de hacer las citas y/o pagos: _____________________________________________________________
Relación con el paciente: ____________________ Fecha de Nacimiento: ________________ # de Seguro Social: _____________________
# de Licencia: __________________ Estado: ______
Dirección: __________________________________________ Ciudad: __________________ Estado: _____ Código Postal: ____________
Teléfono de casa:
Celular:
Trabajo:
______________
Correo electrónico: ___________________________________________________________
Empleador: _____________________________________________________ Ocupación: ________________________________________
INFORMACION DEL SEGURO O ASEGURANZA DENTAL
Nombre del Asegurado: __________________________________________ Relación con el Paciente: ______________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________ Numero de Seguro Social: ___________________________
Nombre y Dirección del Empleador: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________Teléfono del Empleador: ________________________________
Compañía de Seguro: _________________________________# de Póliza: ________________________ Grupo #: ___________________
Dirección de la Compañía de Seguros: _________________________________________________________________________________
Teléfono de la Compañía de Seguros: _____________________________________
HISTORIA DENTAL
Dentista:
________
Ciudad:
Teléfono #:
Last Revised 4/24/13
Fecha de su último examen:
Ultima Limpieza:
Últimos Rayos X:
Por Favor seleccione las que correspondan:
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Ha tenido tratamiento de Ortodoncia:
Dolor en los dientes o mandíbula:
Ha sufrido algún daño en los dientes:
Toca algún instrumento musical con su boca:
Usa chupón o se chupa el dedo:
Tiene algún otro hábito o problema:
No Cuando:
Nombre del Ortodoncista:
No
Problemas del habla:
No
Respira mayormente a través de la boca:
No
Tiene familiares que hayan usado frenos:
No
Tiene hábitos que causen problemas de ortodoncia:
No
Por Favor descríbalo
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
______________
 De la Ciudad
¿Qué tipo de agua toma el paciente?
¿Ha tenido complicaciones luego de un tratamiento dental?
 Si
 De Pozo
 No
 De Botella
 Otra: ___________
Si la respuesta es sí, por favor describa:
 Si
¿Necesita tomar algún medicamento antes de recibir tratamiento dental?
 No
HISTORIA MEDICA
Nombre del Medico:
Ciudad:
Teléfono del Medico:
Farmacia:
¿Cómo calificaría su salud en general?  Excelente Buena
Fecha de su último examen físico:
Teléfono #:
Regular Pobre
¿Tiene sus vacunas al día?
Si
No
Por Favor marque SI o NO para indicar si ha tenido, tuvo a ha sido diagnosticado con algo de lo siguiente:
SIDA/VIH
Anemia
Artritis
Remplazo Artificial de Coyunturas
Asma
Problemas en los huesos
Diabetes
Desmayos
Problemas Endocrinos
Problemas de Tiroides
Desordenes Nerviosos
Sangrado Prolongado
Propenso a resfriados
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Hepatitis A
Hepatitis B o C
Reparación de Hernia
Defecto Congénito del Corazón
Problemas en los riñones
Alergia al Látex
Sensibilidad al Látex
Problemas del Hígado
Prolapso de La Válvula Mitral
Quimioterapia o Radiación
Tuberculosis
Ulcera
Glaucoma
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Hipertensión arterial (presión alta)
Hipotensión (Presión Baja)
Problemas del Corazón
Soplo en el corazón
Cuidado Psiquiátrico
Fiebre Reumática
Convulsiones/ Epilepsias
Sinusitis
Amígdalas Extraídas
Infección de Oídos
Trauma de la Cara o Mandíbula
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿Alguna condición médica que no haya sido nombrada?:______________________________________________________________
¿Toma algún medicamento?
¿Tiene alergias?: _____________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha estado hospitalizado?
Si NO Si la respuesta es sí, por favor describa:
PREGUNTAS PARA MUJERES
¿Está usando algún método anticonceptivo? Si NO Especifique cual:
¿Esta embarazada? Si NO Fecha aproximada de parto:
Edad de su primera menstruación:
¿Esta amamantando? Si NO
ACKNOWLEDGEMENT
Al firmar esta hoja, cerífico que la información proporcionada es correcta y de mi mejor conocimiento. En el caso que haya algún
inconveniente con respecto a la custodia de un paciente menor de edad; entiendo que Larry J. Moray, DDS, MS, PA y Asociados
debe estar provisto de los documentos de custodia expedidos por la corte, que claramente describan el acuerdo de custodia y
designe una persona autorizada para el consentimiento del tratamiento y financieramente responsable por los cargos adquiridos.
Larry J. Moray, DDS, MS, PA y Asociados reserva los derechos para postergar o rechazar tratamiento. Entiendo que cuando sea
pertinente, los reportes de las agencias de crédito pueden ser obtenidos. También reconozco que he recibido, leído y entendido
tanto las políticas de la oficina como las financieras.
Como cortesía a nuestros pacientes, usamos un sistema automatizado que le llamará o enviará un mensaje de texto para recordarle
de su cita. Cargos por mensajes de texto pueden aplicar de acuerdo a las condiciones de su compañía de teléfono celular. Por favor
notifíquenos si no quiere recibir mensajes de texto.
Nombre:
Firma:
Relación con el Paciente:
Fecha:
Last Revised 4/24/13