reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia respiratoria

reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia respiratoria

Pediátrica
Alejandra Verri E.




Reconocer los signos de una oxigenación y una
ventilación inadecuadas
Definir la dificultad respiratoria y la insuficiencia
respiratoria
Reconocer los signos que indican que un niño presenta
dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria
Recordar las categorías de los problemas respiratorios
Alejandra Verri E.
Factores que se relacionan con la
respiración anormal
Fisiología de la respiración en los
problemas respiratorios
Clasificación de los problemas
respiratorios según gravedad y según
tipo
Alejandra Verri E.
 Deterioro
de la oxigenación y la ventilación en
los problemas respiratorios
 Fisiología
de la respiración en la enfermedad
respiratoria
Alejandra Verri E.
•Enfermedad de la vía aérea
•Enfermedad pulmonar
•Enfermedad neuromuscular
Dañan la
OXIGENACIÓN
causando
Problemas
Respiratorios
Agudos
Alejandra Verri E.
Paciente
pediátrico
El consumo en
lactantes es de 6 a
8 ml/kg por minuto
Alta tasa
metabólica
Alto consumo de
oxigeno por kilo
El consumo en
adultos es de 3 a 4
ml/kg por minuto
Alejandra Verri E.


Las apneas
La ventilación alveolar inadecuada
Se desarrollan con mas rapidez en el
niño que en el adulto
Causando
 Hipoxemia
 Hipoxia tisular
 Hipercapnia
Alejandra Verri E.


Una saturación al ambiente (FiO2 0.21%) menor a
94% en un niño sano indica Hipoxemia.
La hipoxia tisular se puede compensar…
•La frecuencia respiratoria
•El esfuerzo respiratorio
Alejandra Verri E.
PODEMOS OBSERVAR EN EL NIÑO










Taquipnea
Palidez
Aleteo nasal y retracciones
Agitación y ansiedad
Cianosis tardía
Alteración del estado de conciencia
Fatiga
Bradipnea (apneas en las etapas mas tardías)
Taquicardia en etapas tempranas
Bradicardia y PCR en las fases tardías
Alejandra Verri E.





La ventilación alveolar inadecuada genera hipercapnia
Cuando la ventilación no es adecuada la eliminación
de CO2 disminuye y la PaCO2 aumenta.
Es difícil de detectar requiere una medición invasiva
Generalmente un niño con mala ventilación presenta
taquipnea para compensar (barrer CO2)
Las consecuencias de la ventilación inadecuada
aumentan cuando la PaCO2 aumenta y la acidosis
respiratoria aumenta.
Alejandra Verri E.
 Taquipnea
 Aleteo
o FR inadecuada para la edad
nasal y retracciones
 Agitación
y ansiedad
 Alteración
del estado de conciencia (es un
indicador critico de ventilación inadecuada)
Alejandra Verri E.
EN LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Alejandra Verri E.

Resistencia de la vía aérea

Distensibilidad pulmonar

Músculos implicados en la respiración

Control de la respiración por parte del SNC
Los factores que contribuyen al
incremento del trabajo respiratorio
son

Aumento de la resistencia de la vía aérea

Disminución de la distensibilidad pulmonar

El tono, la fuerza y la coordinación muscular

Control de la respiración por parte del SNC
Alejandra Verri E.
 Según
la gravedad del problema
 Según
el tipo de problema
Alejandra Verri E.
SEGÚN SU GRAVEDAD
 DIFICULTAD
RESPIRATORIA
• Es un estado clínico que se caracteriza por aumento de
la frecuencia respiratoria y aumento del esfuerzo
respiratorio
•Aleteo nasal
•Retracciones
•Uso de la musculatura accesoria
• Se asocia a cambios en los ruidos de las vías aéreas,
coloración de la piel y Alejandra
estado
de conciencia
Verri E.
SIGNOS CLÍNICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA






Taquipnea
Taquicardia
Aumento del esfuerzo respiratorio
Ruidos anormales de la vía aérea
Piel pálida y fría
Alteración del estado de conciencia
Alejandra Verri E.
SEGÚN SU GRAVEDAD
 INSIFICIENCIA
RESPIRATORIA
• Es una estado clínico de oxigenación o ventilación
inadecuadas o ambas a la vez
CAUSAS
o Obstrucción de la vía aérea
o Enfermedad del tejido pulmonar
o Alteración en el control de la respiración
Alejandra Verri E.
SIGNOS CLÍNICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Taquipnea en las etapas tempranas

Bradipneas y apneas en las etapas tardías

Taquicardia en etapas tempranas

Bradicardia en las etapas tardías

Aumento, disminución o ausencia del esfuerzo respiratorio

Cianosis

Circulación de aire a distal escasa o ausente

Compromiso de conciencia, coma
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR
• Puede ocurrir en la nariz, faringe o laringe
• Las causas mas habituales son:
o
o
o
o
o
Aspiración de cuerpos extraños
Inflamación del tejido de la vía aérea
Secreciones espesas
Alteraciones congénitas
Causas iatrogénicas (post extubación)
Signos típicos
ocurren durante la
inspiración
o
o
o
o
o
o
Taquipneas
Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio
Cambios de la voz
Estridor inspiratorio o bifásico
Escasa elevación del pecho
insuficiente entrada de aire durante la auscultación
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA INFERIOR
• Puede ocurrir en la tráquea, bronquios o bronquiolos
• Las causas mas habituales son:
o Asma
o Bronquiolitis
Signos típicos
ocurren durante la
espiración
Taquipnea
Sibilancias (espiratorias o bifásicas)
Aumento del esfuerzo respiratorio
Fase espiratoria prolongada relacionada con el aumento
del esfuerzo espiratorio
o Tos
o
o
o
o
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD

ENFERMEDAD DEL TEJIDO PULMONAR (PARENQUIMATOSA)
• Grupo de afecciones clínicas que afectan al tejido pulmonar (unidad alveolo –
capilar)
• Se caracteriza por colapso alveolar y de la vía aérea pequeña o por alveolos llenos
de liquido
• Las causas mas habituales son:
o
o
o
o
o
Neumonía
Edema pulmonar
ICC
Sepsis
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Signos típicos
ocurren durante la
espiración
o
o
o
o
o
o
o
Taquipnea
Taquicardia
Aumento del esfuerzo respiratorio
Quejido espiratorio
Hipoxemia
Estertores
Murmullo vesicular disminuido
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD

ALTERACION EN EL CONTROL DE LA RESPIRACION
• Se caracteriza por un patrón respiratorio anormal que produce esfuerzo o frecuencia
respiratoria inadecuados
• Las causas mas habituales son:
o Trastornos neurológicos
Signos clínicos de
alteración del control
de la respiración
o Frecuencia respiratoria variable o irregular
o Esfuerzo respiratorio variable
o Respiración superficial (lleva a la Hipoxemia y
a la hipercapnia)
o Apnea central (apnea sin esfuerzo respiratorio)
Alejandra Verri E.
Pediátrica
Alejandra Verri E.



Describir las acciones adecuadas para tratar la
dificultad y la insuficiencia respiratoria
Analizar acciones especificas para el tratamiento de la
obstrucción de la vía aérea superior o inferior,
enfermedad del parénquima pulmonar y la alteración
del control de la respiración
Explicar el uso de la oximetría de pulso y describir sus
limitaciones
Alejandra Verri E.
Manejo inicial de la dificultad y la
insuficiencia respiratoria
Manejo de la obstrucción de la vía
aérea superior e inferior
Manejo de la enfermedad del tejido
pulmonar
Manejo de la alteración en el control de
la respiración
Alejandra Verri E.
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria



El objetivo es proporcionar soporte para una
oxigenación y ventilación adecuadas o
restablecerlas
Se debe identificar la dificultad y la insuficiencia
respiratoria e iniciar lo antes posible el tratamiento
La intervención inicial se basa en una evaluación
rápida para categorizar la afección respiratoria
Alejandra Verri E.
Evaluar
Acciones (según este indicado)
Vía Aérea
Dar soporte de la vía aérea (maniobras manuales)
En caso de lesión cervical tracción de la mandíbula o inclinación de la
cabeza - elevación del mentón o la tracción de la mandíbula con
extensión del cuello.
Sin lesión cervical realizar extensión del cuello
Paciente cómodo
 Despejar la vía aérea (aspirar o despejar en caso de cuerpo extraño)
Insertar cánula faríngea según este indicado
Buena respiración
Asistir la respiración (con bolsa mascarilla si es necesario)
Administrar O2 (humidificado si es posible).
Usar concentraciones altas para dificultad respiratoria grave
Monitorizar la saturación de oxigeno mediante oximetría de pulso
Preparar para intubar
Administrar medicamentos según corresponda (salbutamol,
adrenalina)
Circulación
Monitorizar la frecuencia cardiaca y los ritmos cardiacos
Establecer un acceso vascular según este indicado (para tratamiento
con líquidos y medicamentos)
Alejandra Verri E.
 Se
debe identificar la causa de la
disfunción para determinar tratamiento
según los cuatro tipos de enfermedad
respiratoria
• Obstrucción de la vía aérea
• Enfermedad del tejido pulmonar
• Alteración en el control de la respiración
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
 Superior
Bloqueo de las vías aéreas extra
torácicas
Causas frecuentes
Cuerpo extraño
Edema tisular
Disminución del estado de conciencia (obstrucción por la lengua)
En lactantes pequeños la obstrucción nasal puede dificultar la ventilación
 la flexión del cuello en niños puede dar lugar a obstrucción de la vía
aérea

Eliminar el objeto que causa la obstrucción

Aspirar nariz o boca

Reducir la tumefacción de la vía aérea

Permitir la postura cómoda del niño

Evitar agitación innecesaria

Decidir si es necesario usar dispositivos o maniobras
avanzadas para asegurar vía aérea

Determinar en forma temprana la necesidad de
intervenciones quirúrgicas en la vía aérea
Alejandra Verri E.

Crup

Anafilaxia

Otros obstrucciones (cuerpo extraño)
Alejandra Verri E.
CRUP LEVE
Clínica
Tos perruna ocasional
Estridor limitado o nulo
en reposo
Retracciones escasas o
nulas
Acciones
Considerar la administración de dosis
única de dexametasona
Alejandra Verri E.
Administrar vapor frío
CRUP MODERADO
Clínica
Tos perruna frecuente
Estridor audible en reposo
Retracción en reposo
Buena entrada de aire a
distal
Acciones
Administrar O2
Administrar
vapor frío
No administrar
nada por v.o.
Nebulizar con
adrenalina
Alejandra Verri E.
Administrar
dosis única de
dexametasona
Considerar la
mezcla de heliox
CRUP GRAVE / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
Clínica
Tos perruna
frecuente
Estridor inspiratorio
Mala circulación de
aire
Letargo o alteración
de conciencia
Cianosis
Traqueotomía si es
necesario
Administración de
dexametasona
Acciones
Asistir la ventilación
Administrar altas
concentraciones de
O2
Intubación
endotraqueal
Alejandra Verri E.
Acciones
•
•
•
•
Administrar adrenalina i.m. o i.v. según gravedad
Intubación endotraqueal
Administrar salbutamol (sibilancias)
Si hay hipotensión ubicar en posición
Trendelemburg, administrar volumen (20 ml/kg)
• Administrar corticoesteroides
Alejandra Verri E.
Acciones
Soporte inicial
En la obstrucción leve a moderada
de la V.A.
En la obstrucción grave o
completa de la V.A.
Permita que el niño adopte una
posición cómoda
Administrar altas concentraciones
de oxigeno
Realizar tracción de la mandíbula o
inclinación de la cabeza – elevación
del mentón
Alejandra Verri E.
LEVE A MODERADA
Si el niño
mantiene una
respiración
eficiente
Mantener una
postura cómoda
Alejandra Verri E.
Administrar altas
concentraciones
de oxigeno
GRAVE
Lactante consiente
Menor de 1 año
Iniciar
compresiones
torácicas o
palmadas en la
espalda
Intentar ventilación
(presiones de
insuflación altas)
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
Alejandra Verri E.
Antes de cada
ventilación se debe
revisar la boca y
retirar el objeto
VISIBLE
GRAVE
Lactante o niño consiente
Mayor de 1 año
Iniciar
compresiones
abdominales
Intentar ventilación
(presiones de
insuflación altas)
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
Alejandra Verri E.
Antes de cada
ventilación se debe
revisar la boca y
retirar el objeto
VISIBLE
GRAVE
Lactante o niño inconsciente
Revisar la
boca y retirar
el objeto si es
VISIBLE
Administrar
ventilación
(presiones de
insuflación
altas)
Si no es
posible iniciar
compresiones
torácicas
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
Alejandra Verri E.
Intentar
ventilaciones
(aunque se
mantenga sin
pulso)
Antes de cada
ventilación se
debe revisar
la boca y
retirar el
objeto VISIBLE
 Inferior
Bloqueo de las vías aéreas intra
torácicas de menor tamaño
(bronquios y bronquiolos)
Causas frecuentes
Bronquiolitis
Asma
Alejandra Verri E.

Administrar ventilación asistida a una frecuencia
relativamente baja con un tiempo de espiración
adecuado (reducir el riesgo de atrapamiento del
aire)

La presión no debe ser alta porque se produce
distención gástrica (con riesgo de aspiración por
regurgitación y limitar los movimientos
diafragmáticos)

Las altas presiones pueden producir
neumotórax, afectar el retorno venoso y el gasto
cardiaco
Alejandra Verri E.

Bronquiolitis

Asma
Alejandra Verri E.
Manejo inicial de
la dificultad y la
insuficiencia
respiratoria
Realizar
aspiración oral o
nasal SOS
Realizar estudios
complementarios
según
corresponda
Estudios
virales
Radiografía
de tórax
Gasometría
arterial o
venosa
Alejandra Verri E.
Considerar tto
con adrenalina o
salbutamol en
nebulización
Se debe interrumpir
el tratamiento si no
se observa n
beneficios
Manejo inicial de la dificultad y la
insuficiencia respiratoria
El tratamiento del asma se basa en la
evaluación de la gravedad clínica
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
LEVE A MODERADA
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas
concentraciones (dosis según oximetría de pulso)
ACCIONES
• Administrar salbutamol mediante inhalador de
dosis medida o nebulización
ACCIONES
• Uso de corticoesteroides por vía oral
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
MODERADA A GRAVE
ACCIONES
ACCIONES
ACCIONES
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas concentraciones (para mantener
saturación de oxigeno superior a 90%)
• Administrar salbutamol mediante inhalador de dosis medida o
nebulización
• Administrar bromuro de ipratropio mediante nebulización
• Establecer acceso vascular
• Uso de corticoesteroides por vía oral o endovenosa
• Administración de sulfato de magnesio (monitorizar FC y PA y
administrar en 20 a 30 min)
• Realizar estudios complementarios
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
ACCIONES
ACCIONES
ACCIONES
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas concentraciones (para mantener saturación
de oxigeno superior a 90%)
• Administrar salbutamol mediante inhalador de dosis medida o nebulización
• Administrar bromuro de ipratropio mediante nebulización
• Asistir ventilación (bolsa mascarilla, sistemas no invasivos BiPAP)
• Establecer acceso vascular
• Uso de corticoesteroides por vía endovenosa (metilprednisolona)
• Considerar administración de sulfato de magnesio (monitorizar FC y PA y
administrar en 20 a 30 min)
• Realizar secuencia de intubación rápida
Alejandra Verri E.
Causas principales
 Neumonía
infecciosa
 Neumonitis
química o por aspiración
 Edema
pulmonar cardiogénico
 Edema
pulmonar no cardiogénico (SDRA)
Alejandra Verri E.
 Inflamación
del espacio alveolar causa
por invasión de bacterias, virus u hongos.
Bacterias
Virus
•Streptococcus pneumoniae
•Mycoplasma pneumoniae
•Chamydia pneumoniae
•Staphilococcus aureus
•Sincicial
•Influenza
•Varicela
•citomegaloviru
s
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial para la dificultad o insuficiencia
respiratoria
Administración de ATB (para gram positivos)
Administración de salbutamol (IDM o
nebulización)
Considerar ventilación asistida (no invasiva)
Control de alzas de T° para reducir el gasto
metabólico
Alejandra Verri E.
 Inflamación
de los tejidos pulmonares
causado por inhalación o aspiración de
sustancias tóxicas (líquidos, gases o
partículas)
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria
Nebulización con broncodilatadores
Considerar el uso de asistencia ventilatoria (BiPAP CPAP)
Derivar lo antes posible a centros especializados ya que es
posible que requiera VAFO (ventilación de lata frecuencia)
o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea)
Alejandra Verri E.
 Inflamación
de los tejidos pulmonares
producido por los efectos tóxicos de los
ácidos y las enzimas gástricas.
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad o
insuficiencia respiratoria
Considerar el uso de asistencia
ventilatoria (BiPAP CPAP)
Administración de ATB si hay signos de
infección (no se recomienda tto
profilactico)
Alejandra Verri E.

Acumulación de líquidos en el intersticio pulmonar y
los alveolos, causada por un aumento de la presión
intra capilar pulmonar
FACTORES
 Disfunción
miocárdica aguda
Obstrucción del retorno venoso pulmonar
Obstrucción del flujo sanguino de las cavidades izquierdas
Alteración de la función ventricular izquierda
 Insuficiencia
cardiaca congestiva
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial para dificultad o insuficiencia respiratoria
Ventilación con presión positiva (no invasiva o invasiva con PEEP)
Administrar tratamiento de soporte para la función cardiovascular si esta indicado
Reducir la demanda metabólica disminuyendo la t° corporal y el trabajo respiratorio
Alejandra Verri E.
Edema pulmonar cardiogénico
Insuficiencia
respiratoria
inminente
Hipoxemia
persistente a
pesar de las altas
concentraciones
de O2
Alteración
hemodinámica
Fracaso de los
métodos no
invasivos
Intubación
endotraqueal
Alejandra Verri E.
SDRA
Se deriva de una

Lesión pulmonar (neumonía o aspiración)

Lesión sistémica (sepsis o pancreatitis)
Se define por los siguientes factores



Aparición aguda
Infiltrado bilateral en la radiografía de
tórax
Descartar causa cardiogenica
Alejandra Verri E.
SDRA
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad
y la insuficiencia respiratoria
Iniciar monitorización cardiaca,
oximetría de pulso
Análisis de laboratorio
(gasometría)
Proporcionar soporte ventilatorio
Alejandra Verri E.

La alteración en el control de la respiración produce
compromiso del patrón respiratorio que provoca a su vez
una ventilación minuto inadecuada.
Causas principales

Aumento de la PIC

Infecciones del SNC

Convulsiones

Intoxicaciones o sobredosis por drogas

Enfermedades neuromusculares
Alteración de conciencia
Alejandra Verri E.
Por aumento de la
PIC
(síntomas:
taquicardia,
hipertensión y
respiración irregular)
Por intoxicación o
sobredosis de drogas
•
•
•
•
•
Manejo inicial
Despejar vía aérea con tracción de la mandíbula
Estabilizar columna cervical y cabeza en línea media
Ventilación adecuada (verificar constantemente)
Administrar cristaloides isotónicos (20ml/kg) si hay compromiso de la
HDN
• Se pueden administrar soluciones hipertónicas para tratar la PIC
• Evitar hipertermia
•
•
•
•
Soporte de la vía aérea y ventilación
Administrar antídoto
Llamar al CITUC
Realizar estudios complementarios
Alejandra Verri E.
Por enfermedad
neuromuscular
• Afecta los músculos de la
respiración en diversos grados.
• Las complicaciones mas frecuentes
relacionadas son atelectasias,
neumonía, insuficiencia respiratoria
crónica, entre otras.
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
Enfoque de Evaluación Pediátrica para examinar problemas
respiratorios
Alejandra Verri E.
Actuar
Evaluar
Decidir
Categorizar
Apariencia
(TICML)
• Varia según la afección
respiratoria
• Tono
• Irritabilidad
• Consolable
• Mirada
• Lenguaje o llanto
Alejandra Verri E.
Puede existir
aumento de
la dificultad y
esfuerzo
respiratorio
Sonidos
anormales de
la vía aérea
‡osición
P
anormal‡/
Cabeceo
Retracciones
/ tiraje /
Aleteo nasal‡
Alejandra Verri E.
Piel normal o pálida
Alejandra Verri E.
Cianosis evidente
Vía
Aérea
Si se observa una afección
potencialmente mortal, se debe estar
preparado para proporcionar soporte
de la vía aérea, oxigenación y
ventilación
Evaluar si esta afectada
Determinar si esta despejada u obstruida
En caso de obstrucción se puede observar
Aumento del esfuerzo inspiratorio
Ruidos inspiratorios
Ausencia de ruidos a pesar del esfuerzo
Incapacidad para emitir sonidos
Abundantes secreciones
Alejandra Verri E.
Buena
Respiración
Ventilación
comprometida
• Murmullo vesicular desigual
• Expansión torácica asimétrica, disminuida, paradojal
• Entrada de aire disminuida
Dificultad
respiratoria
•
•
•
•
Ruidos respiratorios
Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio
Disociación toracoabdominal
Paro inminente
•
•
•
•
•
Bradipnea o apnea periódica
Bradicardia
Disminución de la circulación de aire
Desaturación / cianosis
Compromiso de conciencia
Alejandra Verri E.
Circulación
Afectación de la función cardiovascular
• Shock (taquicardia / bradicardia, disminución
de pulsos periféricos / centrales, relleno capilar
variable, hipotensión)
Afectación de la función de órganos terminales
• Piel fría, sudorosa, cianótica
• Disminución de la diuresis
• Cambios en el estado de conciencia
Alejandra Verri E.
Déficit
neurológico
Cambios en el estado de
conciencia y la respuesta pupilar
Examen sin
ropa
Observar la pared torácica y la mecánica respiratoria
Observar la simetria y la elevacion del pecho
Evaluación de las retracciones intercostales y esternales
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.