Volumen 2 - Midentistry

Transcripción

Revista
Tema central:
Administración de la práctica
en tiempos de recesión
De
Mínima
Intervención
En
Odontología
Volumen 2 – Número 2 – 2009 – ISSN 1998-801X - Español
Revista
De
Mínima Intervención
En Odontología
Volumen 2 – Número 2 - 2009 – ISSN 1998-801X - Español
La “Revista de Mínima Intervención en Odontología” es una revista internacional en línea cuyo
propósito es fomentar la publicación electrónica e indexación de artículos de investigación en el
campo de la Mínima Intervención (MI) en odontología. La revista publicará informes de casos
clínicos en inglés, portugués, español y chino, sobre temas de la MI relacionados a la evaluación
del riesgo, el diagnóstico temprano y el tratamiento mínimamente invasivo de las enfermedades
orales. Se invita cordialmente a los autores a que envíen sus manuscritos al correo:
[email protected]
La revista desea alentar la presentación de trabajos de autores no publicados anteriormente y de
académicos jóvenes en ciernes, así como la presentación de observaciones clínicas no publicadas
a la fecha, especialmente aquellas de odontólogos en general. Esta revista realiza revisiones por
pares y solicita a los autores apegarse estrictamente a los siguientes criterios: el estudio debe ser
un caso clínico con relación directa a la MI; debe ceñirse a las pautas de información
establecidas; debe contar con gramática y sintaxis científicas aceptables así como con prueba de
autorización ética.
Para información adicional referente a la preparación y presentación de manuscritos,
favor visitar la siguiente página: http://www.midentistry.com/journal.html
Editores en Jefe:
Prof SC Leal - Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Campus Universitário Asa Norte Brasília, DF,Brazil
Prof MJ Tyas - Head, Restorative Dentistry, Melbourne Dental School, University of Melbourne, 720 Swanston St, Melbourne 3000, Australia
Prof HC Ngo - Department of Restorative Dentistry, Faculty of Dentistry, National University of Singapore, National University Hospital, Level
3, 5 Lower Kent Ridge Road, Singapore
Editor de Manuscritos: E Luengas
Casa Editorial: Midentistry cc, P.O.Box 2779, Houghton, 2041 - South Africa
Director Editorial: Dr S Mickenautsch
© 2009 Midentistry
250
Revista
De
Mínima Intervención
En Odontología
Volumen 2 – Número 2 -2009 - ISSN 1998-801X - Español
Contenido
Editor invitado
Graham Mount
J Minim Interv Dent 2009; 2: 252-4- Español
Funcionando en cero: Manejando su práctica en la depresión económica
Marc B Cooper
J Minim Interv Dent 2009; 2: 256-64 - Español
La nueva era de la odontología – Posibles consecuencias de la recesión
Marc B Cooper
Bienvenidos al mundo de la odontología mínimamente invasiva
Joseph A. Whitehouse
Declaración de la política de la FDI: Mínima intervención en el manejo de la caries dental
Adoptada por la Asamblea General de la FDI: 1 octubre 2002 – Viena
Plan de Tratamiento de Mínima Intervención (MITP) –implementación práctica en el
ejercicio dental general
Domejean-Orliaguet S, Banerjee A, Gaucher C, Miletic I, Basso M, Reich E, Blique M, Zalba J, Lavoix
L, Roussel F, Khandelwal P
Adoptando la mínima intervención en odontología: Difusión, parcialidad y el rol de la
evidencia científica
Steffen Mickenautsch
Costo comparativo del TRA y tratamiento convencional dentro de una clínica de escuela
dental
Mickenautsch S, Munshi I, Grossman ES
J Minim Interv Dent 2009; 2: 1 310-20 - Español
Guía para mejorar la manera como ejerce la odontología
J Minim Interv Dent 2009; 2: 321 - Español
251
Revista
De
Mínima Intervención En Odontología
entendimiento de caries, empezando
con el fluoruro. En el año en que se
publicó el libro antes mencionado, el
Dr. F. S. McKay, de Colorado
Springs, escribió a Black llamando su
atención a un problema con los
dientes de los niños en su área
conocido
localmente
como
“la
Mancha
Marrón
de
Colorado”
(Colorado Brown Stain). Para el año
1915 se acordó de manera general
que este problema iba asociado con
altos niveles de flúor en el suministro
del agua. Cuarenta años más tarde,
se aceptó el concepto de fluorización
de los suministros de agua de la
comunidad y empezó una revolución
dental. ¡Ciertamente no nos movemos rápido!
Editor invitado
Graham Mount
Estamos ingresando a una etapa
muy excitante en esta profesión. Si
prestamos atención veremos que
ahora podemos introducir el cambio
más significativo de los últimos cien
años en lo que se refiere a
odontología restauradora, y bien
podríamos decir “¡ya era hora!”.
Hace 101 años se publicó la
primera edición de “Un Trabajo en
Odontología
Operativa:
Procedimientos Técnicos para la Obturación
de Dientes” (A Work on Operative
Dentistry: the Technical Procedures
in Filling Teeth) por G. V. Black, en
donde dejó asentadas las reglas para
la restauración de lesiones cariosas.
Pienso que nuestros pacientes bien
podrían preguntar por qué no hemos
revisado y corregido estos conceptos
durante tanto tiempo. Sé que ha
habido
modificaciones
menores,
como son los diseños de cavidades
más pequeñas y más limitadas, pero
los
principios
básicos
han
permanecido igual. En varios lugares
todavía enseñamos “extensión por
prevención”.
En el siguiente siglo, mucho
sucedió en lo referente a nuestro
J Minim Interv Dent 2009; 2 (2) – Español
252
Durante los siguientes años,
varios aspectos de la odontología
operativa progresaron al punto de
que podíamos cortar cavidades
mucho más rápida y eficientemente.
Se contó con nuevos materiales y
modificaciones a los ya existentes, y
la odontología operativa fue el tema
del momento en los años 50. Pero
luego pasamos a lo siguiente y
estudiamos a fondo las áreas
especiales colaterales. La periodontología,
la
endodoncia,
las
oclusiones,
las
cerámicas,
las
coronas y los puentes, y los
implantes, todos llamaron nuestra
atención en serio. Pero las caries y
su tratamiento fueron prácticamente
olvidados. En años recientes, se ha
empezado a acumular conocimientos
respecto a la enfermedad de la caries
tanto en los Estados Unidos como en
Europa, pero tomó un tiempo para
que se coordinaran los nuevos
hallazgos.
A partir de los años 60, un
pequeño grupo de investigadores
dedicó sus conocimientos especializados a un mejor entendimiento del
proceso de la caries. Obviamente el
fluoruro fue sólo una parte de la
respuesta, y el mismo G. V. Black ya
había llamado la atención hacia el
hecho
de
que
había
bacteria
Revista
De
involucrada. De hecho, insistió que
la profesión tenía una obligación de
continuar investigando en busca de
la causa verdadera. Lenta pero
firmemente, se hizo aparente que la
caries es esencialmente una enfermedad bacteriana.
Finalmente, en los años 90,
algunas de las conclusiones a las que
se llegó durante los últimos 30 años
empezaron a ligarse unas a otras y
se ofrecieron teorías racionales que
dieron una nueva luz a la práctica de
la odontología conservadora.
El
término “conservador” aquí significa
“diseñado para ayudar a aliviar
síntomas y preservar la salud con
una intervención médica (dental)
mínima”. Para mediados de la
década de los 60, se había
modificado
el
conocimiento
y
entendimiento a tal punto que los
cambios podían llevarse a cabo
según los estándares declarados por
G. V. Black. Se forjó entonces el
término “odontología de mínima
intervención”
(MID),
en
donde
“mínima” significa “muy poco en
cantidad o extensión” y
está
relacionada o muestra atributos
asociados a minimalismo; y en
donde “intervención” describe “una
acción llevada a cabo de modo que
se modifica lo que sucede en los
asuntos de otros, especialmente para
prevenir algo indeseable”. Este
parece ser un título apropiado para
describir un método de odontología
operativa que reconoce a la caries
como enfermedad bacteriana sujeta
a detección temprana y eliminación
efectiva, y en el que las lesiones
requieren de intervención quirúrgica
sólo para restaurar la superficie
reblandecida del diente.
Existe
un
número
de
variaciones de este título pero todas
significan lo mismo, y depende ahora
de la profesión aceptar el cambio,
progresar y adoptar principios que
serán de beneficio para nuestros
pacientes a un punto nunca antes
disponible. Obviamente, si controJ Minim Interv Dent 2009; 2 (2) – Español
253
lamos mejor la caries, menos
necesitarán nuestros pacientes de
disciplinas colaterales.
Es probable que un cambio de estas
dimensiones no sea instaurado a
corto plazo puesto que toma años
introducir cambios en cualquier
profesión. Se ha dicho en el pasado
que tomará 20 años para que el
cambio se produzca. El 10% de las
personas lo aceptarán rápidamente,
el 10% nunca cambiará, y el 80%
restante
modificará
su
comportamiento durante los próximos 20 años.
Veo que S.
Mickenautsch ha actualizado esto en
la página 130 y que está listo para
aceptar el punto de equilibrio en un
10-20%, más allá del cual el
movimiento
tendrá
su
propio
impulso.
Si está en lo correcto,
entonces la mínima intervención está
aquí para quedarse.
Se
requiere
de
algunos
movimientos significativos dentro de
la odontología organizada a fin de
elucidar y facilitar el cambio. En años
recientes
se
ha
discutido
en
reuniones y en la literatura el tema
de odontología operativa, empezando
con
una
clasificación
modificada para las lesiones cariosas.
El año pasado en Chicago, la
Asociación Dental Americana sostuvo
una reunión especial sobre una
nueva clasificación y ahora la FID
está auspiciando para julio del
presente año una reunión sobre
caries en Río de Janeiro, con
reuniones posteriores.
La
profesión
tiene
la
responsabilidad
de
trabajar
en
armonía con dicho cambio puesto
que es obvio que será esencial el
apoyo de numerosas organizaciones.
Todas las organi-zaciones gubernamentales tendrán que aceptar el
cambio e igualmente, y lo que es
más importante, las organizaciones
que tengan un interés económico en
respaldar los costes de los pacientes.
Se necesitará tal vez de negociaciones prolongadas.
Mientras
Revista
De
tanto, la profesión y nuestros
pacientes necesitarán de educación
sobre el nuevo paradigma.
En
Australia todo procedimiento dental
está identificado por un código
numérico y es esencial que los
profesionales usen en todo momento
dicho código incluso cuando una
empresa de seguros ofrezca poco o
ningún pago por algunos de ellos.
En el glosario actual, ítems tales
como chequeo de saliva, examen
bacteriano, aplicación tópica de
medicamentos y consejos alimenticios, están todos identificados pero
debemos ser concientes de que si los
códigos numéricos no se utilizan lo
suficientemente, estos podrían ser
retirados de la lista. Si la MID va a
tener éxito, se requiere de mayor
detalle y acuerdo en estos glosarios
que identifiquen
apropiadamente
ítems adicionales, y que la profesión
sea premiada como corresponde, de
modo que los dentistas en todas
partes deben ser incentivados a
establecer el estándar.
La mínima intervención en
odontología llegó para quedarse pero
necesitará apoyo, debate y educación para refinar el concepto. La
profesión tiene la responsabilidad
para con nuestros pacientes de
mantenerse al paso de la ciencia y
esto significa vigilancia constante y
un cambio significativo de los
estándares actuales.
254
Revista
De
255
Revista
De
Funcionando en cero: Manejando su práctica en la
depresión económica
Marc B Cooper
Resumen
A tres dobles y un repique en la
práctica dental
Hoy en día la economía muestra
muy poca similitud con aquella
de hace un año o incluso con la
del mes pasado. Se ha visto un
aumento en el costo de hacer
negocios;
nosotros
hemos
aprendido a hacer ajustes. Las
nuevas
tecnologías
y
cómo
proporcionarlas, implican una
mayor inversión y hemos podido
adaptarnos a ello. Pero un
cambio dramático en el centro de
la economía del país produce
condiciones totalmente desconocidas. ¿Cómo respondemos a
ello? Esta situación tendrá un
impacto en todo consultorio
dental a un nivel u otro. Algunos
de ellos se verán afectados
ligeramente,
otros
serán
golpeados fuertemente, y otros
de manera rápida. Para ciertos
consultorios
significará
un
descenso lento. Pero de lo que
podemos estar seguros es que el
impacto se sentirá en todo
consultorio dental. La supervivencia para la mayoría está
asegurada; sin embargo, se
requiere
de
maestría
para
prosperar y crecer en tiempos
difíciles.
Dirección del autor:
Dr. Marc Cooper
The Mastery Company
PO Box 1806
Woodinville, WA 98072
Ph. 425 806-8830
www.MasteryCompany.com
Cuando llueve, usted usa un
impermeable; cuando nieva, un saco
de invierno grueso a prueba de agua.
Si se encuentra en Hawai, viste
shorts y camiseta. Actúa de acuerdo
a las condiciones bajo las que se
encuentra.
¿Por qué no hacer lo
mismo en su práctica dental?
Debe enfrentar el hecho de
que necesita funcionar de manera
consecuente con el estado operativo
en el que se encuentra su práctica.
Cuando cambia el estado operativo,
usted tiene que cambiar con él.
Algunos de ustedes están en
estado de negación. Hay quienes
tienen esperanza, esperan que esto
sea solamente una etapa que pasará
rápidamente. ¡Despierten! Cuando
el nivel de desempleo llega al 6.1%,
cuando el precio de la gasolina es de
$4 por galón, cuando va a una tienda
de comestibles y paga $38 por cinco
productos, cuando los precios en el
mercado de valores están bajando
rápidamente, cuando el gobierno
saca de apuros a Wall Street
mediante fianza, cuando la gente
está muy preocupada por el futuro y
su seguridad financiera, usted no se
encuentra en el mismo planeta en el
que estuvo hace uno o dos años. No
importa que se trate de un fenómeno
de rápida solución o que sea
prolongado. Usted necesita pensar y
actuar de forma coherente con el
estado operativo actual de su
práctica.
Pregúntese a si mismo: ¿está
trabajando con y dentro de la
256
Revista
De
integridad del estado operativo en el
que se encuentra? ¿O está operando
con la esperanza de que en los
próximos días su negocio cambie por
arte de magia, que nuevos pacientes
invadan nuevamente su consultorio,
y que acepten el plan de tratamiento
de con la utilidad más alta que
ofrezca? Siga soñando.
Con seguridad usted es muy
eficaz administrando y liderando
cuando las cosas van bien; pero ¿y
ahora cuando la práctica va en
picada?
¿Cómo se las arregla
cuando hay un decline de nuevos
pacientes del orden del 50%? ¿Cómo
lidera ahora que sus cobros y
producción han bajado en un 40%?
¿Cómo lidera y administra cuando el
personal está ansioso con relación a
su bienestar económico y familiar?
Está funcionando en uno de
los cuatro estados operativos. Estos
estados operativos son fluidos y
usted puede moverse hacia delante o
atrás de ellos.
tratamientos sofisticados, usted tiene
una identidad particular, una manera
singular de hacer negocios, y una
imagen distintiva.
Sí, usted está
formulado de tal manera que
expresa un mundo de abundancia sin
fin.
Concentración
En este estado operativo todo está
concentrado. Todo lo que usted hace
es extenuante, intenso y drástico.
Recuerde sus primeros dos o tres
años de práctica. Estaba totalmente
decidido. No tenía tiempo para
juegos. Puso una gran cantidad de
esfuerzo y obtuvo pocos resultados.
Trabajó duro. Tuvo que aguantarse,
fijarse metas de corto plazo, hacer
requerimientos y promesas de corto
plazo. Andaba siempre preocupado
por el dinero. Al comienzo de la
Concentración usted puso “10” pero
a cambio sólo obtuvo “1”. Y
lentamente, con el tiempo, empezó a
FOR MULACIO N  CON CENTRACION   ÍMPETU  ESTABILI DAD
Formulación
Es el estado operativo en donde
modela (o remodela) su identidad.
Está comprometido en el asunto:
¿Quiénes somos nosotros?
¿Qué
hacemos? ¿Cómo lo hacemos? El
final de esta etapa es cuando usted
puede proponer al mercado una
oferta legítima, cuando usted la ha
aceptado, y el mercado le dice “Sí”.
Cuando inició su práctica, se
encontraba en el estado operativo de
Formulación. A medida que creció y
tuvo más éxito, usted actualizó
periódicamente
este
estado
operativo. Ahora, al contar con una
máquina Cerec, CatScan, radiografía
digital, USD 24,000 en artículos para
implantes, 3,000 pies cuadrados de
amplias y lujosas operatorias, así
como imaginería digital y planes de
257
poner 10 y pronto obtuvo 2 a
cambio, luego 3, luego 5, después 7,
y a cierto punto puso 10 y sacó 10.
En el momento en que puso 10 y
sacó 10, todos sus sistemas y
estructuras funcionaban.
Se
encontraba
de
buen
humor.
Manejar la práctica era
mucho más fácil. Se sentía en la
cima de su juego. Había pasado al
siguiente
estado
operativo:
Momentum.
Ímpetu
En este estado operativo siente como
que ya lo logró. Pone 10 y saca 12 a
cambio.
Todo es mágico.
No
requiere de mucho esfuerzo para
obtener resultados. No cuenta con
espacio disponible para dar citas de
examen de reconocimiento hasta
Revista
De
dentro
de
cinco
semanas,
el
higienista
está
reservado
por
completo, y usted realiza dos
coronas por día como rutina y tiene
cinco casos importantes en marcha.
Está totalmente sumergido en su
educación continua y altamente
enfocado en mejorar su odontología.
Ah sí, qué buena es la vida.
Cierto, el personal lo está
presionando por aumentos, pero
puede otorgarlos. Puede tener cierto
número de personal extra, pero
puede fácilmente contrabalancearlo
con más producción. Sí, esto es por
lo que se involucró en la práctica. Y
pensó de manera equivocada que
duraría eternamente.
Luego, con el paso del
tiempo, el número de nuevos
pacientes empezó a decaer.
Se
presentaron con más frecuencia
cancelaciones en la columna del
higienista. La gente no decía “si” a
todos sus planes de tratamiento. Los
efectos por pagar aumentaron. Los
miembros del personal no se
llevaban muy bien entre sí. ¿Cambió
su manejo? ¿Alteró su liderazgo?
¿Manejó el movimiento de fondos de
manera diferente?
¿Alteró su
marketing, presentación de casos?
¿O continuó operando su práctica
con las noticias de ayer?
¿Aló?
¡Hacer negocios como de costumbre
no dará el resultado esperado!
No puede existir incongruencia entre el manejo de su
práctica y el estado operativo.
Cuando maneja su práctica como si
estuviera en Momentum y en realidad se encuentra en Concentración,
usted continúa el descenso dentro de
Concentración. Y cuando se mueve
en
reversa,
el
límite
entre
Formulación y Concentración puede
ser turbulento, en el mejor de los
casos, y algunos de ustedes se
dirigen
definitivamente
en
esa
dirección.
Pregúntese
a
usted
mismo:
¿Necesito reformularme para tener
éxito bajo las condiciones actuales?
¿Necesito ofrecer unidades individuales en lugar de un cuadrante de
coronas? ¿O estoy dispuesto a
funcionar en Concentración hasta
que deje de correr la sangre?
Usted decide.
La Palabra al Mundo y el Mundo a
la Palabra
En A tres dobles y un repique en la
práctica
dental
afirmamos
que
estaba presentándose un cambio de
estado en la odontología causado por
la actual crisis económica. No todos
pero varios dentistas se verán
afectados. En estos últimos años la
mayoría de las prácticas han estado
funcionando
en
estado
de
Momentum. Algunas prácticas han
retrocedido recientemente al estado
operativo de Concentración. Y más
seguirán por este camino en los
próximos meses.
Se recomienda
fuertemente
que
los
dentistas
manejen sus negocios de manera
consistente con el estado operativo
en el que se encuentran, no en el
que han estado o esperan estar.
Esto anda realmente lento.
El número de pacientes
nuevos es muy bajo.
Los pacientes no están
aceptando mis planes de
tratamiento.
Tengo más cancelaciones,
más ausencias, más gente
retrasando tratamiento.
¿Le suena
hacer?
familiar?
¿Qué
puede
Dé su palabra y cúmplala.
Lo que es particularmente importante, lo que es crítico
en el
258
Revista
De
manejo durante el estado de
Concentración, es su habilidad para
dar y mantener su palabra. Es claro,
al ser impecable con su palabra
tendrá el máximo poder para
desafiar la tormenta.
Pero en los negocios dar su
palabra y cumplirla es siempre
condicional. Por ejemplo, prometer
que el próximo mes duplicará su
producción es pura fantasía. Lo que
sucede en el mundo tiene efecto
directo e impacto fundamental en su
facultad de dar y mantener su
palabra.
Usted hace una promesa, un
compromiso de hacer que se
produzca un cierto futuro en el
mundo. La promesa se convierte en
una fuerza motriz fundamental,
empujándolo a hacerse honor a
usted mismo así como a su palabra.
Hace lo que sea necesario a fin de
mantener su promesa.
PALABRA
Promesa
MUNDO
Se producen los
resultados
prometidos
Pero para que usted sea impecable
en dar y mantener su palabra, su
promesa tiene que ser consistente
con las condiciones presentes en el
mundo.
Un compromiso, una
promesa, genera acción efectiva;
pero si las condiciones para que
usted manifieste su promesa no se
dan en el mundo, ésta no sucederá
no importa cuán sincero sea.
Lo que ocurre en el mundo
influye
directamente
sobre
la
posibilidad de que se cumpla su
promesa. La promesa de que 20
nuevos casos de reconstrucción de
boca completa se presentarán en su
consultorio en la semana entrante,
no estará respaldada por lo que está
sucediendo en el mundo en el que su
práctica existe actualmente. La
fuerza que tiene su palabra está
259
condicionada por lo que sucede en el
mundo.
La manera como es su
mundo y quien es usted en el mundo
no tienen capital, autoridad ni
fuentes ilimitados. Los elementos y
condiciones en el mundo necesitan
ser considerados con honestidad a
fin de que usted pueda dar su
palabra y cumplirla.
MUNDO (Provee solamente hasta cierta
cantidad de capital, poder y
recursos para permitirle mantener
su palabra.)
PALABRA
Es obvio que hoy en día la gente está
asustada, insegura sobre su posición
económica e incierta acerca de su
futuro. Nadie sabe cuánto tiempo
durará esto. Pero es una realidad
actual y es en ella en donde opera su
práctica. Usted debe reconocer que,
debido a la forma como está dado el
mundo, no puede dar y mantener su
palabra como lo hacía antes.
Necesita ser consistente con la
realidad actual.
El año pasado
podría haber prometido un número
de coronas por día y el mundo
hubiera respaldado su promesa.
Ahora necesita enfocarse fuertemente en su tasa de retorno por
higiene, en reducir las ausencias y
cancelaciones. En donde se intersectan el Mundo a la Palabra y la
Palabra al Mundo, es donde las
promesas se hacen y se mantienen.
MUNDO
PALABRA
MUNDO
PALABRA
Revista
De
Cuando el mundo cambia, las
promesas hechas en el pasado ya no
tienen autoridad. Los dentistas que
ven que el mundo ha cambiado
deben hacer promesas consistentes
con el ambiente actual.
Seguro,
deben extenderse en sus promesas,
no hacerlas una cosa cierta; más
bien sus promesas deben estar
fundadas en la realidad actual, no en
la del pasado.
Cuando el Mundo cambia, su
Palabra necesita cambiar.
MUNDO
PALABRA
MUNDO
PALABRA
De modo que si su práctica se
encuentra en un Mundo que ha
cambiado y su palabra ya no tiene
poder, es tiempo de entrar de lleno
en la nueva realidad y hacer
promesas
legítimas
que
pueda
cumplir.
A medida que crece su
integridad alrededor de promesas
hechas legítimamente, aumentarán
también sus resultados. Eleve su
nivel de integridad y sus resultados
mejorarán junto con ella. Continúe
pretendiendo que el Mundo es el
mismo que hace tres años y sus
resultados seguirán debilitándose.
Recalibre su palabra
Existe una ecuación indiscutible:
I N T E GR I DA D = R E S U L T A DO S
Es incontrovertible, a mayor nivel de
integridad, mayor el nivel de
resultados.
Cuando disminuye la
integridad, también lo hacen los
resultados. Cuando las condiciones
cambian dramáticamente, su promesa no puede ser respaldada más
260
por el mundo. Dado que la integridad
es crucial, si usted no puede dar su
palabra y cumplirla, debe entonces, a
fin de mantener su integridad,
ajustar
su
palabra
para
que
concuerde con el mundo.
Al mismo tiempo, cuando el
mundo cambia también altera el
estado operativo de su práctica.
Cuando cambia el estado operativo,
necesita ajustar su manejo para que
corresponda con el estado en que
trabaja actualmente.
Varios de ustedes están ahora
en
el
estado
operativo
de
Concentración.
Anteriormente se
encontraban en el estado operativo
más alto de Ímpetu. En Ímpetu su
manejo podía ser de una mejor
naturaleza. Casi no existían el estrés
y las preocupaciones puesto que los
re-sultados se daban con poco
esfuerzo. Se encontraban en lo alto
del juego, tenían un sentido de
abundancia.
Eran más generosos
tanto con su dinero como con sus
reconocimientos. Todo andaba bien.
Pero en el estado de Concentración
todo es diferente.
Cuando usted funciona en el
estado operativo de Concentración,
su sentido de abundancia disminuye
y cae en una inquietante sensación
de escasez. Considera que su
supervivencia está en peligro. Se
siente ansioso, inseguro, profundamente preocupado acerca de su
futuro. Su generosidad se evapora.
Dominan sus preocupaciones económicas. Sus sentimientos de temor,
duda e inseguridad están presentes
con mayor frecuencia.
Cuando estaba en el estado
de Ímpetu y la figura económica era
color de rosa, la temporalidad de sus
promesas era formulada y entregada
en una base mensual o aún
quincenal.
“Este mes podemos
prometer 22 nuevos pacientes, USD
110,000 en producción y USD 97,000
en cobros”. Bueno, ese tipo de
Revista
De
promesas no funcionarán en el
mundo actual.
Usted no se encuentra más en Ímpetu, está en
estado de Concentración.
En Concentración su manejo
debe cambiar para ser consistente
con el estado operativo. Todo está
concentrado. No hay inercia. Su
volante-motor ha disminuido su
velocidad en gran forma y ahora
necesita de más energía para rotar.
Los resultados no se producen
fácilmente, usted necesita tallar los
resultados. No hay tiempo para
juegos. Hay que trabajar persistentemente. Hay un
sinfín
de
urgencias. No hay tiempo para telenovelas, drama ni bromas ligeras.
Enfóquese.
Ponga total atención.
Haga lo que dice, cuando lo dice.
En Concentración, todo debe
regresar
a sus propias manos.
Tiene que tomar control y estar a
cargo. No puede tolerar excusas.
No hay espacio para justificaciones,
razones,
historias,
pretextos
o
hipocresías. Tiene que ser riguroso y
exigir de la gente que cumpla su
palabra.
Todos
a
tiempo.
Los
operatorios equipados y listos para
actuar a tiempo.
Las bandejas
completas.
Todos los pacientes
confirmados. Los casos de laboratorio manejados y regresados a
tiempo. Se solicitó a seis pacientes
que refieran a seis nuevos pacientes.
Está obligado a administrarse
a usted mismo y a su personal de
modo que el mundo de la práctica
sea impecable.
En Concentración
necesita
ser
fuerte,
resiliente,
inflexible.
En Concentración, la total
naturaleza y alcance de las promesas
cambian. En Concentración, usted
hace promesas y requerimientos a
muy corto plazo. Eso es todo lo que
su mundo puede manejar. Metas
diarias, no semanales. Si la clave es
261
la integridad, entonces el manejo
está en hacer que la gente haga y
cumpla compromisos a corto plazo.
Esto mantiene el enfoque en el
presente. Y a medida que la gente
da su palabra y la mantiene
cumpliendo con estos cortos plazos
diarios, se eleva el nivel de
integridad y le permite a usted
producir los resultados necesarios.
En Concentración, usted es
quien hace los pedidos, quien
provoca las promesas. Usted es
quien tiene que manejar la práctica
ahora.
De modo que haga
requerimientos específicos y claros.
“Le pido que llame a seis
personas en la lista de pendientes,
contacte a dos directamente y programe a
uno para una cita hoy a
3:00 PM.
¿Puede hacer eso?”
Si las cosas están bien en su
práctica, ignore este artículo. Pero
mi recomendación es que preste
atención si su práctica empieza a
tener dificultades
en producir
resultados con respecto a nuevos
pacientes e ingresos.
Algunos
asesores le dicen que haga su
práctica a
“prueba de recesión”,
como si fuera a funcionar el hacer el
negocio acostumbrado de una mejor
manera. Tal vez funcione, tal vez no.
Pero en lugar de apoyar a los
dentistas a estar en negación, parece
mejor presionarlos para que trabajen
de manera consistente con el lugar
donde sus prácticas funcionan ahora,
no ayer, no mañana. El mundo ha
cambiado abruptamente.
Y si el
mundo no respalda más su habilidad
para dar su palabra y cumplirla, si el
mundo lo ha hecho retroceder un
estado operativo, le recomiendo
fuertemente que maneje su práctica
de acuerdo a la realidad actual.
Revista
De
Viabilidad vs. Rentabilidad: El
nuevo Contexto
cambiar metas y prioridades, funcionar de modo que siga viviendo
cuando la crisis haya pasado.
El contexto es decisivo, el contexto lo
es todo.
El contexto es todo el
asunto, todo el conjunto, toda la
historia. Es el espacio en que usted
y su negocio se manifiestan. El
contexto gobierna. Por ello, el
contexto determina lo que tiene éxito
y lo que falla dentro de él.
El contexto determina qué
pensamiento
y
qué
acciones
encontrarán triunfo o desastre. El
contexto determina qué interacciones
e iniciativas se lograrán o cuáles
chocarán y se destruirán. Cualquier
cosa que usted trate y que no sea
respaldada por el contexto, no
funcionará.
Los cambios perturban el contexto.
Una crisis económica de la magnitud
de la actual, es un cambio
perturbador. El contexto claramente
ha cambiado. No escucha más las
palabras prosperidad, abundancia,
oportunidad, visión. La forma como
hablamos del futuro ha cambiado de
optimista a pesimista. Ha cambiado
la forma como usted mira su libro de
citas, los créditos, la manera como
presenta el tratamiento, la forma en
que habla a los pacientes y, sí,
incluso la forma como ve a su
personal. No hay duda al respecto,
el contexto ha cambiado y el
contexto es decisivo.
Cuando se altera el contexto,
lo que funcionó en el pasado no
funcionará ahora. Necesita operar
de manera consistente con el
contexto actual. He llamado a este
cambio en el contexto un paso de
contexto de Rentabilidad a contexto
de Viabilidad.
El propósito en el contexto de
Viabilidad es directo: no prospere,
sobreviva. En consecuencia, en un
contexto de Viabilidad todo se trata
de
“reducirse”:
reducir
costos,
262
Aquí algunos de los cambios
cardinales que sugiero consideren
dentro de este nuevo contexto.
Expansión vs. Contracción
Durante la mayor parte de los
últimos 20 años, la economía estuvo
en crecimiento, en expansión, y
usted estuvo montado en dicha ola.
Ahora todo está en estado de
contracción de modo que usted
podría hacer lo mismo. Este es el
momento para descargar cualquier
cosa y todo lo que no sea esencial
para
conservar
los
ingresos
necesarios que lo mantengan en
operación. Esto significa que no es el
momento para comprar equipo
nuevo. No es momento de mudarse
a un lugar más grande.
No es
momento de tomar el siguiente gran
programa de educación continua. No
es el momento de asociarse.
El
cometido es reducir sus gastos lo
más que pueda.
Crecimiento vs. Reducción
En el pasado, todo consistía en hacer
crecer su práctica.
Más espacio,
nuevo socio, más servicios. “Más y
mejor” eran las palabras operativas.
Ahora se trata de “menos”. Menos
suministros, menos personal, menos
de todo; de modo que se necesita de
un menor porcentaje de los ingresos
para que el barco flote. Y sé que
esto es difícil, pero es el momento de
reducir personal al mínimo necesario
que le permita funcionar.
Su
principal trabajo como propietario es
asegurarse de que su negocio siga
funcionando y que no deje de existir
luchando por pagar salarios del
personal. Si, ya sé, eso molesta. No
haga
esto
hasta
que
sea
absolutamente necesario.
Revista
De
Ordinario vs. Extravagante
trata de aumentar su margen sino de
asegurarse de seguir respirando.
En el nuevo contexto, lo que fue
ordinario puede que sea visto ahora
como
extravagante,
como
por
ejemplo, pagar por un nuevo equipo,
por educación continua, o por más
artículos de computación.
No
necesita incurrir en más deudas. No
necesita aumentar costos de modo
que necesita pensar más con la
cabeza. Usted quiere hacer lo que
sea necesario para disminuir sus
gastos
generales,
no
para
expandirlos. Si no lo necesita absolutamente, no lo compre.
Largo plazo vs. Corto plazo
Cuando el contexto está gritando
crisis, la gente está muy preocupada
sobre lo que va a suceder con ellos
en el futuro. Cuando se presenta
esta conversación necesita, como
administrador y líder, enfocarse en
usted mismo y la gente en una base
de día a día. Mantener el enfoque en
el hoy es con lo que contamos y
reduce significativamente la ansiedad. Lograr metas a corto plazo y
cumplir con pedidos de corto plazo
permite a la gente sentir que están
ganando. Mantenga el hoy en frente
de ellos porque la preocupación
sobre
el
futuro
está
siempre
amenazando.
Pago por adelantado vs. Pago con el
tiempo
La
gente
enloquece
con
lo
relacionado a su dinero – es decir,
con lo que les queda. En el antiguo
contexto
de
Rentabilidad
no
necesitaba presionar mucho para
establecer sus arreglos financieros y
maximizar el margen.
Dado que
estamos
en
un
contexto
de
Viabilidad, si presiona a la gente, los
perderá.
Considere disminuir sus
demandas, sea más flexible, otorgue
más crédito, haga lo que necesite
hacer para mantener a sus pacientes
en la silla y tener suficiente dinero
para continuar su Viabilidad. No se
263
Belleza vs. Salud
En el antiguo contexto de Rentabilidad, se trataba de estética: “Le
daremos una bella sonrisa”.
La
gente estaba mucho más abierta a
planes de tratamiento con veneers,
coronas y reemplazar lo antiguo. En
el contexto actual, la gente es
extremadamente ansiosa y mucho
más contraria a tomar riesgos
cuando de gastar su dinero se trata.
Sugiero que cambie la conversación
a “Comprendo la situación. Todos
estamos en ella. De modo que me
gustaría recomendar un tratamiento
que lo mantendrá saludable y
podemos retomar el otro trabajo
cuando las cosas cambien”. En esta
economía,
gastar
dinero
en
hacerse más bello no es una
prioridad en la actual disposición
mental del mercado.
En un nuevo contexto, todo
cambia junto con él. Hay un número
de otras cosas que han cambiado
como resultado de este cambio
contextual, pero estoy seguro de que
han captado el asunto. Si no cambia
de manera consistente con el nuevo
contexto, batallará o fallará. Un
antiguo dicho indio americano dice
“monta el caballo en la dirección a la
que éste se dirige”. Le sugiero lo
haga.
摘引
当今的经济与去年甚或上个月的经济完全
不同。
开业的费用在提高，我们已经学会调整。
新的技术以及采用这些技术的费用升高了
，我们已能够适应。
但是国家核心经济的巨大转变产生完全未
知的情况。
我们如何反应？
每一种牙医实践都会不同程度地受到影响
。
有些可能影响甚微。
有些可能会被击溃。
有些可能很快会受到打击。
有些业务可能会缓慢衰降。
Revista
De
但可以确定的是，每一种牙医实践都会受
影响。
大多数可以确保渡过劫难，但在困难时期
保持繁荣和发展需要技巧。
Abstract
The economy today shows very
little
resemblance
to
the
economy of last year or even last
month. A rise in the cost of doing
business, we have learned to
adjust. New technologies and the
higher costs to deliver them, we
have been able to adapt. But a
seismic shift in the country’s
core economy produces totally
unknown conditions. How do we
respond? Every dental practice
will at some level be impacted.
Some practices only slightly.
Some will be walloped. Some will
be hit quickly. For some practices
it will be a slow descent. But be
sure, every dental practice will
be impacted. Survival for most is
assured, but prosperity and
growth
through
hard
times
requires mastery.
264
Revista
De
La nueva era de la odontología Posibles consecuencias de la recesión
Marc B Cooper
Resumen
Cuando el medio cambia radicalmente,
algunas
especies
florecen mientras que otras
mueren. Lo mismo sucede al
tratarse de los negocios. Cuando
el ambiente económico se ve
alterado en lo fundamental,
algunos modelos de negocios
prosperan, otros se desmoronan.
Es lo que empezará a suceder en
la odontología a medida que
continúa la recesión. Aquellos
consultorios que no pueden
cambiar o adaptarse al nuevo
ambiente, perderán su posición
fiscal. En este nuevo medio,
nuevos modelos de cuidado
dental
se
moverán
de
los
márgenes hacia al centro. Dada
la falta de financiamiento, estos
no sólo echarán raíces sino que
algunos
crecerán
como
si
estuvieran
influenciados
por
esteroides. Con la disponibilidad
de más y mejor ciencia así como
de
nuevas
tecnologías,
la
odontología pasará de reparación
total a mínima lo que disminuirá
la necesidad y aumentará el
acceso
a
ella
produciendo
mejores resultados clínicos a
largo plazo.
A medida que el
mercado comience a comprender
que esta aproximación minimiza
costos y mejora la salud, es
probable que la odontología de
mínima
intervención
emerja
como un modelo de entrega
importante.
265
Dr. Marc Cooper, DDS, MSD
The Mastery Company
PO Box 1806
Woodinville, WA 98072
Ph. 425 806-8830
www.MasteryCompany.com
Cuando el clima cambia radicalmente, algunas especies aumentan
en tamaño y fuerza, otras se tornan
vulnerables, débiles y son incapaces
de sobrevivir.
Lo mismo sucede con los
negocios.
Cuando el ambiente
económico
es
alterado
en
lo
fundamental, algunos modelos de
negocios
prosperan,
otros
se
desmoronan. Cuando el clima de los
negocios cambia, algunos negocios
aumentan su dominio mientras que
otros son incapaces de actuar y
desaparecen silenciosamente.
La recesión ha cambiado y
seguirá cambiando el ambiente
financiero y el clima económico.
Varias empresas
de Fortuna 500
establecidas por mucho tiempo y
muy apreciadas en los Estados
Unidos, han dejado de existir. Nunca
antes tantas pequeñas y medianas
empresas han cerrado sus puertas.
Varios
negocios
se
han
debilitado con la recesión y han sido
adquiridos por otros, tal como la
adquisición de Wachovia por Wells
Fargo y de Merrill Lynch por el Bank
of America. A medida que continúa
la recesión, esto también sucederá
en la odontología.
Las prácticas
dentales que no puedan operar con
Revista
De
éxito en la recesión serán vulnerables a adquisición.
Aquellas prácticas que no puedan
cambiar o adaptarse al nuevo
ambiente perderán su posición fiscal.
Al no ser capaces de afrontar los
costes, venderán o quedarán fuera
de operación. Dado que los bancos
están tornándose duros para hacer
prestaciones, sólo aquellas prácticas
con
una
historia
de
fuerte
rendimiento económico podrán prestarse dinero. Las prácticas fuertes
absorberán las débiles. Además, las
prácticas más fuertes contratarán
especialistas
que
no
podrían
mantenerse viables en este nuevo
ambiente.
Las prácticas fuertes
crecerán en tamaño y fuerza,
mientras que las prácticas débiles
desaparecerán.
cuidado de la salud se basen en la
ciencia3. La ciencia será la fuerza
motriz más importante. Esto tendrá
un impacto directo en la odontología.
Aquí algunos posibles escenarios: la
ciencia de adhesivos dentales y
materiales restauradores, junto con
el nuevo entendimiento del proceso
de la caries y la remineralización,
ofrece una manera totalmente nueva
de diagnosticar y tratar las caries4.
Con una capacidad más amplia para
obtener y analizar información, es
bastante simple graficar cambios en
la prevalencia de caries5. Con estos
elementos en lugar habrá una
transformación en el manejo de
caries pasando de la odontología de
“extensión para prevención” de G. V.
Black a la odontología “mínimamente
invasiva6,7.
Con un creciente número de
prácticas con problemas económicos,
entidades
más
grandes
como
Organizaciones de Servicios Administrados y Compañías de Administración
de
Prácticas
Dentales
volverán
para
agrupar
estas
prácticas débiles y manejarlas a un
costo sustancial para los dentistas1.
Terceras partes tal vez consideren
desarrollar ciertos modelos híbridos
de entrega dado que los dentistas
estarán fácilmente disponibles y
tendrán un trato mucho más
agradable2.
Al disponer de mayor ciencia
y nuevas tecnologías para un diagnóstico temprano8, y contar con una
clasificación de caries modificada
basada en posición y tamaño de
remineralización de lesión9,10, la
disminución
de
bacteria
cariogénica11, la aparición de diseños de
preparación de cavidad mínimamente
invasivos12, y la selección de técnicas
y material, la odontología irá de
reparación
total
a
reparación
minima. Un menor costo. Un mejor
resultado clínico a largo plazo13.
En este nuevo ambiente,
nuevos modelos de cuidado dental
también
se
moverán
de
las
márgenes hacia el centro. Debido a
la falta de financiamiento, el mayor
impacto de terceras partes, y las
fuerzas políticas actuales dando
forma al cuidado de la salud, estos
nuevos modelos de entrega no sólo
echarán raíces sino que algunos
crecerán como si estuvieran bajo la
influencia de esteroides.
Para añadir leña al fuego,
está el decreto del presidente Obama
estipulando que las políticas y
acciones gubernamentales sobre el
266
Ahora bien, si el mercado
(gente, empleadores y terceras
partes) empieza a entender que este
enfoque minimiza costes y aumenta
la salud14,15, y estas entidades se
convierten en motores de la máquina
económica, ¿qué cree que sucederá?
Alentados por el avance de la ciencia
y la tecnología junto con un impulso
desmesurado de terceras partes y
empleadores, es seguro que la
odontología mínimamente invasiva
emergerá. Y los obstáculos técnicos,
políticos y económicos para implementar completamente la odontología
mínimamente
invasiva
desaparecerán a medida que el
ambiente
cambie.
Otra
fuerte
Revista
De
probabilidad es la colocación de
pacientes en sub-poblaciones bien
definidas basadas en riesgos. Las
utilidades
de
computación,
algoritmos y ciencia, están probadas
y
están
disponi-bles16,17.
Cada
categoría de riesgo determinará el
tratamiento específico que puede
cumplirse con más éxito. Kois está
realizando esto en su modelo de
diagnóstico basado en riesgo17.
PreViser está evaluando el riesgo
eficazmente con su programa en
línea para caries y enfermedad
periodontal.
La
plataforma
de
PreViser ha sido examinada a cabalidad y ha probado ser científicamente válida16.
El manejo de riesgo se está
convirtiendo
ya
en
un
tema
dominante en la medicina con
respecto a diabetes, enfermedad
cardiovascular y obesidad, así como
muchas
otras
enfermedades
crónicas18.
Finalmente, P4P (Pague por
Rendimiento
o
“Pay
for
Performance”) se está convirtiendo
rápidamente
en
el
contexto
dominante de la medicina19. Se está
solicitando a los hospitales en los
Estados
Unidos
que
presenten
informes de resultados.
Añada a
esto la capacidad de computación e
Internet, y es ahora posible calificar
y comparar el desempeño y los
resultados en el cuidado de la salud
basados en resultados. Es posible
comparar entre hospitales, divisiones
e incluso doctores, basados en los
resultados clínicos y los costes. Las
áreas de cirugía cardiaca y torácica,
maternidad y muchas otras, pueden
ser ahora comparadas en ciertas
regiones de los Estados Unidos.
P4P se está instituyendo en
una base de médico a médico20. Si se
puede encontrar una solución por
médico
de
manera
individual,
eventualmente será posible hacerlo
de la misma forma para los
dentistas. Si P4P se llega a aceptar
267
en la medicina y demuestra la
capacidad de disminuir costes y
aumentar la competencia ajustandose al más amplio contexto de
“cuidado de la salud accionado por el
mercado”19,20, la odontología se verá
forzada a seguir esa tendencia.
El contexto de odontología ha
cambiado dramáticamente desde el
mes de septiembre y puede bien
continuar cambiando durante los
próximos dos años.
En boletines
previos se ha resaltado las acciones
a seguir ahora para mejorar sus
oportunidades de éxito en la nueva
economía, permitirle sobrevivir la
recesión y hacer uso de las
oportunidades
creadas
por
la
recesión. Mientras que la ciencia y
tecnología (y cultura) de la práctica
de
la
odontología
continúan
evolucionando, el mantenerse viable,
promover la salud antes que la
belleza y crear un equipo fuerte
orientado al servicio, lo ayudará a
permanecer económicamente capaz
y a estar preparado para lo que
pueda venir luego. Los dejo con esta
famosa cita de Nietzsche:
“Lo que no me mata, me hace más
fuerte”
Ahora tiene la oportunidad de probar
esto.
摘引
当环境发生巨大的改变时，有些类群会繁
荣，有些则会消亡。
生意也是如此。
当经济环境发生根本的改变时，一些生意
模式会兴旺，另一些则会崩溃。
随着经济的不景气持续进行，这种现象也
会在牙科业界开始出现。
那些不能根据新的环境应时而变的开业者
将会丧失他们的财政基础。
在这种新环境下，新型的牙科护理将从边
缘移向核心。
考虑到资金的缺乏，这些新模式不但会生
根，其中有些还会快速成长。
在更好更新的科技支持下，牙科医学将从
Revista
De
整体修理转向最小修理，这将会降低需求
、增加可得性以及获得更好的长期临床效
果。
当市场开始了解这种方法将最小化成本及
改进健康状况，那么最小干预牙科就有可
能会开始出现，并成为一种重要的医疗手
段。
Abstract
When the environment radically
changes, some species flourish
while others perish. It is the
same with business. When the
economic
environment
is
fundamentally
altered,
some
business models thrive, others
crumble.
As
the
recession
continues, this will begin to
occur
in
dentistry.
Those
practices that cannot change and
adapt to the new environment
will lose their fiscal footing. In
this
new
environment,
new
models of dental care will move
from the fringe to the core. Given
the lack of financing, these will
not only take root but some will
grow like they're on steroids.
With greater science and new
technologies available dentistry
will move from total repair to
minimal repair which will lower
need and increase access as well
as yield better long term clinical
outcomes. As the market begins
to understand that this approach
minimizes cost and increases
health it is likely that minimum
intervention
dentistry
will
emerge as a significant delivery
model.
Referencia
1. Holden C, Lawler A, Kintisch
E, Mervis J, Stokstad E.
Science and the election.
Obama victory raises hopes
for
new
policies,
bigger
budgets. Science 2008; 322:
1034-5.
268
2. Ericson D, Kidd E, McComb D,
Mjör I, Noack MJ. Minimally
Invasive
Dentistry-concepts
and techniques in cariology.
Oral Health Prev Dent 2003;
1: 59-72.
3. White JM, Eakle S. Rationale
and treatment approach in
minimally invasive dentistry. J
Am Dent Assoc 2000; 131:
13S-19S.
4. Midentistry.
Minimum
intervention (MI) in dentistry:
evidence based compendium database (2005, 2006, 2007,
2008,
2009);
http://www.midentistry.com/
compendium.html
5. Young DA, Featherstone JD,
Roth JR, Anderson M, AutioGold
J,
Christensen
GJ,
Fontana M, Kutsch VK, Peters
MC, Simonsen RJ, Wolff MS.
Caries management by risk
assessment: implementation
guidelines. J Calif Dent Assoc
2007; 35: 799-805.
6. FDI policy statement: Minimal
Intervention in the Management of Dental Caries 2002.
7. http://koiscenter.com
8. Yin W, Feng Y, Hu D, Ellwood
RP, Pretty IA. Reliability of
quantitative
laser
fluorescence analysis of smooth
surface lesions adjacent to
the gingival tissues. Caries
Res 2007; 41: 186-9.
9. Mount GJ, Tyas JM, Duke ES,
Hume WR, Lasfargues JJ,
Kaleka R.A proposal for a new
classification of lesions of
exposed tooth surfaces. Int
Dent
J 2006; 56: 8291.Cochrane NJ, Saranathan
S, Cai F, Cross KJ, Reynolds
EC. Enamel subsurface lesion
remineralisation with casein
phosphopeptide
stabilised
solutions
of
calcium,
phosphate
and
fluoride.
Caries Res 2008; 42: 88-97.
Revista
De
10. Frencken JE, Imazato S, Toi
C, Mulder J, Mickenautsch S,
Takahashi
Y,
Ebisu
S.Antibacterial
effect
of
chlorhexidinecontaining
glass ionomer cement in vivo:
a pilot study. Caries Res
2007; 41: 102-7.
11. van 't Hof MA, Frencken JE,
van Palenstein Helderman
WH,
Holmgren
CJ.The
atraumatic
restorative
treatment (ART) approach for
managing dental caries: a
meta-analysis. Int Dent J
2006; 56: 345-51.
12. Mount GJ. A new paradigm
for operative dentistry. Aust
Dent J 2007; 52: 264-70.
13. Zavras AI, Edelstein BL,
Vamvakidis A. Health care
savings from microbiological
caries
risk
screening
of
toddlers: a cost estimation
model. J Public Health Dent
2000; 60: 182-8.
14. Mickenautsch S, Munshi I,
Grossman ES. Comparative
cost of ART and conventional
treatment within a dental
school clinic. S Afric Dent J
2002; 57: 52-8.
15. Martin JA, Page RC, Kaye EK,
Hamed
MT,
Loeb
CF.
Periodontitis Severity Plus
Risk
as
a
Tooth
Loss
Predictor. J Periodontol. 2009;
80: 202-9.
16. http://www.previser.com
17. Beckman H, Suchman AL,
Curtin
K,
Greene
RA.
Physician
reactions
to
quantitative individual performance reports. Am J Med
Qual 2006; 21: 192-9.
18. Herzlinger, R. E. MarketDriven Health Care. Reading,
Mass.:
Addison-Wesley
Publishing Co. Inc., 1996.
19. Herzlinger,
Regina
E.
Consumer-Driven
Health
Care:
Implications
for
Providers,
Payers,
and
Policymakers. San Francisco:
Jossey-Bass Publishers, 2004.
269
Revista
De
Bienvenidos al mundo de
la odontología mínimamente invasiva
Joseph A. Whitehouse
Resumen
Una definición que describe a la
Odontología Mínimamente Invasiva (MID) es: la disciplina que
se basa en evidencia y que trata
con procedimientos para salvar
tejido oral duro y suave con el
principal propósito de mejorar la
calidad de vida a través de una
óptima salud oral para toda la
vida.
Publicado
primero
en
formato modificado en Dent Prod
Report 2006; enero: 40-41.
Joseph A. Whitehouse, DDS
Private Practice
Castro Valley Dental Care
Castro Valley, California
Phone: 510.881.1924 - Fax: 510.537.3404
Email: [email protected]
Web site: www.creativesmile.com
Hoy
en
día
uno
lee
sobre
procedimientos “mínimamente invasivos” en casi toda disciplina médica,
sea cirugía plástica, del corazón o
artroscópica.
¿Qué es la MID?
Una
definición
de
Odontología
Mínimamente Invasiva (MID) es: la
disciplina que se basa en evidencia y
que trata con procedimientos para
salvar tejido oral duro y suave con el
principal propósito de mejorar la
calidad de vida a través de una
óptima salud oral para toda la vida.
Una salud óptima para un diente se
relaciona
a
proteger
de
la
destrucción la mayor cantidad de
diente posible. Toda invasión que se
necesite para reparar un diente
presagia su debilitamiento, especialmente si se quita más estructura
dental de lo necesario. El sueco Dan
Ericson escribe “la Odontología
Mínimamente Invasiva (MID) es la
aplicación de un respeto sistemático
hacia el tejido original. Esto implica
que la profesión dental reconoce que
un artefacto es de menos valor
biológico que el tejido sano original.
La MID es un concepto que abarca
todos los aspectos de la profesión.
El factor común es la preservación
de tejido, de preferencia evitando
que se presente la enfermedad e
inter-ceptando
su
progreso
al
eliminarla y reemplazarla con la
menor pérdida de tejido como sea
posible.”
Un punto de partida
Al considerar un punto de partida
para una filosofía de práctica, éste
270
Revista
De
podría empezar con lo que más
hacen los dentistas en general:
remoción de caries y llenado de
cavidad. La Figura 1 representa el
momento óptimo para interceder, es
decir, cuando la enfermedad Caries
forma como se practica y practicará
la odontología. La enfermedad que
más prevalece en el mundo — caries
dental — en realidad nunca ha sido
atacada como podría haberse hecho.
Las ocho escuelas dentales de la
costa oeste enseñan CAMBRA y cada
una de ellas promueve los procedimientos de la MID. Las columnas a publicarse en el futuro
incluirán los métodos que CAMBRA
emplea para ayudar a sus pacientes
a
eliminar
nuevas
caries,
aumentando así la salud dental de
los mismos a largo plazo.
Instrumentos de trabajo
Figura 1. El momento óptimo para tratar es
tan pronto como sea posible luego de que la
caries empieza a atacar la estructura dental.
inicia su ataque en un diente. Con
un Estándar de Cuidado actual, el
procedimiento de la MID es descubrir
el proceso de la enfermedad tan
pronto como sea posible usando
tecnología (por ejemplo, el sistema
láser
DIAGNOdent de KaVo para
detección de caries, tinte indicador
de
caries)
para
confirmar
el
momento óptimo en que se requiere
restauración versus remineralización.
El diagnóstico del proceso de la
enfermedad en una boca debería
llevar al control de la misma. Uno de
los principios más importantes de la
MID es el Manejo de la Caries por
Evaluación
de
Riesgo
(Caries
Management by Risk - CAMBRA), la
aplicación de un protocolo para
identificar la causa de la enfermedad,
cambiar los hábitos del paciente, y
manejar químicamente la bacteria
causante.
CAMBRA es tal vez el punto
central de un cambio dinámico de la
271
Las tecnologías que hacen posible la
MID han seguido desarrollándose.
Desde las minúsculas fresas para
llegar a la caries de forma temprana
y mínima, hasta los sistemas de
imaginería que encuentran descomposición causada por caries en sus
etapas muy iniciales, cada tecnología
nos ayuda a preservar.
Una vez
descubierta la caries, ésta puede
atacarse con protocolos que salven la
estructura dental tal como la
preparación de túnel por láser
(Figura 2).
Figura 2. Estas preparaciones de túnel
creadas con láser, son ejemplos de protocolo
óptimo para salvar la pieza dental.
La adopción de una filosofía de MID
nos lleva a buscar y utilizar
tecnologías tal como abrasión por
aire,
láser,
DIAGNOdent,
tinte
indicador de caries, transiluminación
por
fibra
óptica
de
imagen
digitalizada, magnificación, rayos X
digitales,
implantes,
Invisalign,
Revista
De
localizadores apex, endodoncia con
sistemas motorizados, y endoscopia,
así como materiales (como ionómero
vítreo, materiales de injerto óseo,
restauradores de adhesión) que
hacen que las restauraciones sean
más predecibles.
Todo esto nos
ayuda a lograr procedimientos que
continúan siendo menos invasivos.
Probablemente los que leen esta
columna han practicado la MID, tal
vez sin ni siquiera pensar. Hacer la
preparación para restauración lo más
pequeña posible es algo intuitivo,
pero hasta que todo procedimiento
para reparar un problema sea
considerado como un método MID,
se puede hacer más por aprender
técnicas y ciencias que enriquezcan
nuestro repertorio. Por ejemplo, el
Dr. John Kwan, periodontista y
catedrático de Oakland, lleva a cabo
mucho menos cirugía periodontal que
en el pasado. Mi socio, mi higienista
y yo, observamos al Dr. Kwan usar el
endoscopio Periscopio de DentalView
para ver la placa causante de
patología que se encontraba en
bolsas dentarias profundas.
Lo
vimos quitarla con éxito usando un
escariador ultrasónico. La curación
que obtiene es admirable.
Su
enfoque de MID no sólo salva tejido
sino que además es apreciado por los
pacientes.
Finalmente, he descubierto que al compartir con los
pacientes los aspectos de la MID de
cada procedimiento que realizo,
lleva a una apreciación de la filosofía.
Los pacientes están aceptando por
completo el método mínimamente
invasivo
para
sus
necesidades
dentales.
272
摘引
最小侵害牙科(MID)
的一种定义是：它是一种循证学科，研究
口腔硬软组织保持的步骤，其首要目的是通过一
生的最佳口腔健康来提高生活质量。
以修改模式首次发表于
Dent
Prod
Report 2006; January: 40-41.
Abstract
One definition that describes
Minimally
Invasive
Dentistry
(MID) is: the evidence based
discipline dealing with oral hardand soft-tissue-saving procedures, with the primary goal of
improving the quality of life
through lifelong optimal oral
health.
First
published
in
modified format in Dent Prod
Report 2006; January: 40-41.
Revista
De
Declaración de la política de la FDI: Mínima
Intervención en el manejo de la caries dental
Adoptada por la Asamblea General de la FDI:
1º de octubre 2002 – Viena
3. Remineralización de lesiones
no cavitadas en esmalte y
dentina
La Federación Dental Internacional
(FDI),
apoya
los
principios de la mínima intervención en odontología para el
manejo de caries dentales.
FDI
世界牙科联盟支持在牙科龋患处理中使用
最小干预牙科的原则。
The FDI World Dental Federation
supports
the
principles
of
minimal intervention dentistry in
the management of dental caries.
Estos principios son:
1. Modificación de la flora oral
La caries dental es una enfermedad
infecciosa y el enfoque primario
debería ser por ello el control de la
infección, control de la placa y la
reducción
de
la
ingesta
de
carbohidratos.
2. Educación del paciente
Se debería explicar al paciente la
etiología de la caries dental así como
los medios para prevenirla a través
de medidas alimenticias y de higiene
oral.
273
La saliva juega un papel crítico en el
ciclo
de
desmineralización/
remineralización y su cantidad y
calidad debería ser por ello evaluada.
Existe gran evidencia de que las
lesiones de “manchas blancas” en el
esmalte y lesiones no cavitadas en la
dentina
pueden
detenerse
o
revertirse. Tales lesiones deben por
ello ser manejadas inicialmente con
técnicas de remineralización. Debe
registrarse objetivamente la extensión de la lesión de modo que todo
progreso pueda ser identificado en
citas subsiguientes.
4.
Intervención
quirúrgica
mínima de lesiones cavitadas
Un método operativo (“quirúrgico”)
deberá ser usado sólo cuando sea
indicado
específicamente,
por
ejemplo cuando la cavitación es tal
que la lesión no puede ser detenida,
o cuando existen requerimientos
estéticos o funcionales. La intervención operativa deberá enfocarse
en la preservación de estructura
dental natural y deberá limitarse a la
remoción de esmalte frágil y dentina
infectada.
Dependiendo de las
circunstancias, esto puede realizarse
con instrumentos manuales, rotatorios, de sonido o ultrasonido, abrasión
por aire o láser.
Cada cavidad
preparada es por ende única, y
depende
principalmente
de
la
extensión de la dentina infectada
más que de un diseño de cavidad
predeterminado.
La mínima preparación de cavidades posibilita su
Revista
De
restauración
con
materiales
adhesivos
como
los
cementos
ionómero vítreos, y/o composite.
Algunos estudios sugieren que el
cemento de ionómero vítreo puede
ayudar a remineralizar la dentina
desmineralizada, dura y no infectada. Sin embargo, se requiere de
más estudios clínicos.
5. Reparación de restauraciones
defectuosas
La
remoción
de
restauraciones
resulta en un aumento inevitable del
tamaño
de
la
cavidad
como
consecuencia de remover estructura
dental sana. Dependiendo del juicio
clínico del dentista, la reparación
podría ser considerada como una
alternativa de una sustitución en
algunas circunstancias.
Referencia
Tyas M J, Anusavice K J, Frencken J
E, Mount G J. Minimal Intervention
Dentistry
A
Review.
FDI
Commission Project 1-97. Int Dent J
2000; 50: 1-12.
W:\Exec
Office\Statements\Website
Statements\ENGLISH\Minimal Intervention in
the Management of Dental Caries.doc
Version dated: 1 October 2002
http://www.fdiworldental.org/federation/asset
s/statements/ENGLISH/Caries/Minimal_interve
ntion_caries.pdf
274
Revista
De
Plan de Tratamiento de Mínima Intervención
(MITP) – Implementación práctica en el ejercicio
dental general
Doméjean-Orliaguet S1, Banerjee A2, Gaucher C3, Milètic I4,
Basso M5, Reich E6, Blique M7, Zalba J8,
Lavoix L9, Roussel F9, Khandelwal P9
Resumen
El
concepto
de
Mínima
Intervención (MI) se describe
adecuadamente en la literatura y
resume la lógica clínica de las
estrategias de prevención relacionadas a la causa en el manejo
de la caries dental.
La Junta
Consultiva de MI de GC Europe
(GC Europe MI Advisory Board),
grupo paneuropeo de académicos
y médicos dentales generales,
tiene como propósito presentar
un método de tratamiento MI
centrado en el paciente y basado
en evidencia, para uso en la
práctica dental clínica rutinaria.
Esta metodología de tratamiento
se basa en el planeamiento de 4Fases
de
Tratamiento;
Identificación MI, Prevención MI,
Citación MI, y Restauración MI.
Identificación MI:
Esta fase
abarca
la detección de caries
dental e identificación de los
factores
que
afectan
la
susceptibilidad del paciente de
manera individual. Se presenta
un sistema ICDAS modificado
para calificación de detecciones a
fin de relacionar el aspecto visual
de las lesiones con el proceso
histológico, sistema que está
relacionado a los signos clínicos
de la caries y a investigación
radiológica.
Además,
la
evaluación de la placa y la saliva
se discute usando equipos de
lado de la silla disponibles
comercialmente.
Toda esta
información
puede
luego
evaluarse para estimar la
275
susceptibilidad
del
paciente,
establecer un diagnóstico y un
plan
de
tratamiento
MI
preventivo. Prevención MI y
Citación MI: Dependiendo de la
susceptibilidad y factores de
riesgo del paciente, se pueden
establecer
regímenes
de
tratamiento
preventivo.
El
método
“estándar”
incluye
recomendaciones de higiene oral,
asesoramiento dietético, motivación del paciente y mantenimiento. Aquellos pacientes con
factores de alto riesgo necesitan
de cuidado preventivo “activo”,
el cual incluye las medidas para
disminuir el contenido bacteriano
de la cavidad oral, colocación de
restauraciones transitorias y uso
de agentes remineralizantes. Se
utilizará un diagnóstico reiterado
de los factores de riesgo a fin de
evaluar, de manera individual
para cada paciente, la necesidad
del nivel exacto de medidas
preventivas y el número de citas.
Restauración
MI:
presenta
técnicas para la conservación de
la estructura dental cuando se
requiera colocar restauraciones.
Se
hacen
distinciones entre
técnicas no invasivas e invasivas.
Autor correspondiente:
Sophie Doméjean-Orliaguet, DDS, PhD
Senior Lecturer
Dental school, Department of Operative Dentistry &
Endodontics
11 Boulevard Charles de Gaulle
63000 Clermont-Ferrand, France
Tel: +33 4 73 17 73 18
Fax: +33 4 73 17 73 06
E-mail: [email protected]
Revista
De
1
University of Auvergne, EA 3847, France
King's College London Dental Institute at
Guy's Hospital, King's College London, UK
3
University of Paris Descartes, France
4
University of Zagreb, Croatia
5
University of Milano, IRCCS Istituto
Ortopedico Galeazzi, Italy
6
University of Cologne, Germany
7
Nancy, France
8
Pamplona, Spain
9
GC Europe, Belgium
2
Introducción
La Mínima Intervención (MI) en
Odontología es un concepto basado
en un mejor entendimiento del
proceso carioso y el desarrollo de
nuevas tecnologías de diagnóstico y
materiales adhesivos y restauradores
bioactivos. La MI se puede definir
como un método que permite a los
dentistas basar sus planes de
tratamiento en cuatro puntos clave1:
1. Un diagnóstico exhaustivo de la
enfermedad (evaluación de riesgo
de
caries
/
susceptibilidad,
detección temprana de lesiones);
2. La posibilidad de prevenir caries y
de remineralización temprana de
lesiones;
3. Cuando sea necesario, tratamiento quirúrgico mínimamente
invasivo incluyendo reconstrucción de restauraciones previas en
lugar de su reemplazo sistemático;
4. Educación del paciente.
Varios expertos han reconstruido
este concepto a lo largo de una
década y se basa en principios
sólidos fundamentados en evidencia19
. Sin embargo, a pesar de un
aumento en la literatura, continua la
falta de directrices de consenso
internacional para su implementación
en la práctica clínica.
Algunos
estudios
han
investigado
las
decisiones de tratamiento utilizadas
en la práctica clínica y han
demostrado una amplia variedad de
criterios entre los profesionales de
diferentes países.
Estos criterios
resaltaron que los profesionales
276
dentales siguen sufriendo de falta de
claridad sobre la manera cómo
realizar un plan de tratamiento que
se
ajuste
a
las
necesidades
individuales del paciente. Un grupo
paneuropeo de médicos dentales y
académicos clínicos, coordinado por
GC Europe – es decir, la Junta
Consultiva de MI de GC Europe (GC
Europe MI Advisory Board) – ha
desarrollado un “Plan de Tratamiento
de Mínima Intervención (MITP)”. La
esperanza es que este simple y
práctico protocolo, descrito en el
siguiente documento, pueda ser
desarrollado y utilizado por dentistas
que trabajan en diferentes países,
bajo diferentes sistemas de cuidado
de la salud y presiones ambientales.
El plan de tratamiento de mínima
intervención (MITP)
La base del marco de trabajo del
MITP se muestra en la Figura 1 y
está compuesto de cuatro fases clave
de tratamiento centrado en el
paciente que se interconectan entre
sí: Identificación MI (experiencia de
la enfermedad, etiología, y riesgo del
paciente individual); Prevención MI
(prevenir la pérdida de integridad de
superficie dental o mayor enfermedad); y Restauración MI (terapias no
invasivas y mínimamente invasivas).
Una cuarta etapa clave es la fase de
Citación MI, que es vital para
mantener la salud oral a un nivel
apropiado a las necesidades del
paciente.
Esta
etapa
puede
insertarse en cualquier punto del
ciclo, dependiendo de los requerimientos individuales para conservación de la salud oral.
La Figura 2 muestra un
diagrama de flujo genérico de la
implementación práctica del MITP.
Su objetivo principal es aclarar y
simplificar
rutas
de
manejo,
centradas en el paciente, que puede
seguir un equipo dental junto con el
paciente.
Revista
De
Identificación
MI
Factores de
riesgo
Risk factors
Citación MI
De acuerdo a
susceptibilidad
del paciente
Prevención
MI
Factores de
riesgo de
Risk factor
recurrencia
re-occurrence
Restauración
MI
Mínimamente
Minimally
invasiva invasive
Figura 1. El ciclo de manejo centrado en el paciente en el que se basa la MITP. El componente de citación
puede entrar en el ciclo en cualquier momento dependiendo de las necesidades individuales del paciente.
Identificación
Detección de lesiones cariosas visuales:
Examen oral
ICDAS modificado
Rayos-X de investigación: Aleta de
mordida
Anamnesis
Factores etiológicos para
susceptibilidad
Diagnóstico: Establecer susceptibilidad del paciente
Tratamiento
Prevención
Irreversible / Lesión cavitada
Reversible / Lesiones no-Cavitadas
Sin lesiones
Susceptibilidad: Alta o Baja
Cuidado Preventivo Activo
Cuidado Preventivo Activo
Cuidado Preventivo Activo o Mantenimiento
Restauración
MI – Invasive treatments
MI – Tratamiento no Invasivo
Citación
Citación
Figura 2. El diagrama de flujo MITP – llevando la filosofía MI centrada en el paciente a la práctica
dental general
277
Revista
De
Primera fase del MITP –
IDENTIFICACIÓN MI
La fase Identificación MI puede ser
dividida en las siguientes etapas
prácticas y se discutirá brevemente
cada una en las secciones siguientes:
Anamnesis – el proceso de tomar el
historial en forma verbal
En la escuela dental se enseña la
forma cómo tomar el historial de
manera verbal. A medida que se
gana experiencia clínica, esta técnica
se practica y mejora.
Se puede
utilizar software de computación o
notas/cuadros/tablas escritos a mano
a fin de asistir en un método
sistemático
de
esta
tarea
asegurándose de no omitir ninguna
información de carácter vital. Luego
de verificar la razón de la visita, se
debe evaluar una historia relevante
dental, social, de comportamiento y
médica. La información significativa
respecto a hábitos alimenticios,
procedimientos de higiene oral,
historial dental pasada y motivación
general del paciente, puede ayudar a
crear una imagen sobre el estado de
la caries y la susceptibilidad del
paciente como individuo.
Examen oral
Luego de evaluar los tejidos suaves y
el estado periodontal, se puede dar
prioridad a los dientes. El examen
visual debe realizarse en superficies
dentales limpias y que se puedan
secar, recomendándose el uso de
magnificación e iluminación de buena
calidad. Es esencial definir/detectar
las diferentes etapas del proceso
carioso (desde desmineralización
temprana del esmalte a cavitación
franca) a fin de adaptar la opción
terapéutica
(desde
terapia
de
remineralización a restauración).
En el 2005, se estableció el
Comité Internacional del Sistema de
Detección y Evaluación de Caries
(ICDAS) para desarrollar un sistema
278
de calificación visual “estandarizado”
a utilizar en la educación dental, la
investigación y la práctica clínica10,11.
Este sistema de gradación ha sido
modificado por el grupo y adaptado
para su fácil uso en la práctica
dental, como se estipula en la Tabla
1. No se recomienda más el uso de
un explorador dental afilado debido
al riesgo de daño innecesario a los
tejidos duros12,13. El Comité ICDAS
recomendó el uso de un explorador
de punta redondeada para la
detección de caries, el que se usa
cuidadosamente a través de la
superficie dental para confirmar la
pérdida de integridad de la superficie
del esmalte. Junto con el examen
visual, se tiene que realizar una
investigación radiográfica con aleta
de mordida para ayudar a detectar
lesiones proximales tempranas14. Las
radiografías con aleta de mordida
permiten el seguimiento de lesiones
tempranas para las que se ha
indicado terapia de estabilización/
remineralización.
Otras herramientas clínicas
útiles para la detección temprana
(como fluorescencia con láser) se
encuentran aún bajo desarrollo o
investigación clínica para posterior
validación, y la discusión continúa
con lo ofrecido en este documento15.
Factores que afectan la susceptibilidad del paciente a caries
Existen numerosos factores (ver
Tabla 2) que se reconoce afectan
individualmente la susceptibilidad a
caries.
Esta información puede
obtenerse mediante las dos etapas
de examen antes mencionadas, y
una vez obtenida debe ser procesada
para ayudar en el diagnóstico final y
pronóstico para el paciente de
manera individual. Esta información
debe usarse con sabiduría para
permitir la estrategia de tratamiento
apropiada a seguir y se propone una
clasificación
de
susceptibilidad
favorable/desfavorable
(baja/alta)
simple y menos ambigua (Tabla 2).
Revista
De
La Tabla 2 resume algunos de los
factores más fácilmente discernibles
que podrían ser elucidados de la
historia y examen oral.
basada en recomendaciones racionales y siguiendo los conceptos
holísticos de salud y bienestar, como
se muestra en el diagrama de flujo
Tabla 1. Un sistema modificado de calificación visual de 5-puntos ICDAS a ser usado en la práctica dental
general. Las anotaciones en verde describen la apariencia visual de las superficies oclusales/lisas y las
anotaciones asociadas en negro, las características histológicas equivalentes de la lesión. Las imágenes
clínicas proporcionan ejemplos de cada puntuación.
0
1
2
3
4
No or slight change in enamel translucency after prolonged
cambio o cambio ligero en la transparencia del esmalte luego de un
airSin
drying
(>5 s).
prolongado secado por aire (>5 s). No se presenta desmineralización
Nodel
enamel
or aopaca
narrow
surface zone of
esmaltedemineralisation
o una zona de superficie
estrecha
opacity
Opacity
or odiscolouration
visible
on a wet
surface,
but
Opacidad
decoloración sonhardly
difícilmente
perceptibles
en una
superficie
distinctly
visible
after air
drying.
mojada, pero
fácilmente
visibles
luego de secado por aire.
Desmineralización
de esmalte
limitadato
al the
50% outer
de la capa
externa
del
Enamel
demineralisation
limited
50%
off the
esmalte
enamel layer
Opacity or discolouration distinctly visible without air drying.
decoloración
fácilmente visibles
sin secado por aire.
NoOpacidad
clinical ocavitation
detectable.
Demineralisation
involving
No se detecta cavitación clínica. Desmineralización involucrando entre
between
50%
of
the
enamel
and
the
outer
third
of
dentine.
50% del esmalte y el tercio exterior de la dentina.
Localised enamel breakdown in opaque or discoloured
Daño de esmalte localizado en esmalte opaco o descolorido.
enamel
+/- decoloración grisácea de dentina subyacente.
+/-Desmineralización
greyish discolouration
from underlying dentine.
involucrando el tercio medio de dentina
Demineralisation involving the middle third of
Cavitation in opaque or discoloured enamel exposing the
Cavitación en esmalte opaco o descolorido exponiendo la dentina
underlying
dentine.
subyacente. Desmineralización involucrando el tercio interior de la
Demineralisation
involving the inner third of dentine
dentina.
Un cuadro similar a la Tabla 2 podría
usarse clínicamente para ampliar las
notas del paciente y proporcionar un
análisis longitudinal objetivo de cómo
la susceptibilidad del individuo podría
cambiar con el tiempo. Lo que es
más, este nivel de registro de
información es esencial para el
compromiso definitivo y educación
del paciente.
Segunda Fase MITP - PREVENCIÓN
MI
“Prevenir la pérdida de integridad de
la superficie dental” es un reto de la
profesión dental del siglo XXI16. Ello
incluye el manejo global del proceso
carioso así como de las otras causas
de
la
pérdida
de
tejidos
mineralizados, como por ejemplo,
desgaste dental. La MITP apunta a
organizar una estrategia global
279
(Figura 2). Se describen dos aspectos
de cuidado preventivo de acuerdo a
la susceptibilidad del paciente y la
presencia o no de lesiones cariosas
cavitadas:
cuidado
preventivo
estándar
(o
mantenimiento)
y
cuidado preventivo activo.
El
cuidado
preventivo
estándar se indica a pacientes con
susceptibilidad baja para disminuir el
riesgo de recurrencia de más
enfermedad (Tabla 3). Este régimen
incluye higiene oral diaria (cepillado
dental, uso de dentífrico con fluoruro
y uso de hilo interdental), consejo
alimenticio según se necesite, y
motivación del paciente.
Para
pacientes que no han desarrollado
lesiones nuevas durante los últimos
tres años, esta forma de estrategia
preventiva puede ser comparada a la
terapia de mantenimiento convencional.
Formas de salud oral
individual y prescripción alimenticia
Revista
De
pueden ser herramientas interesantes para la educación y motivación del paciente (Figuras 3 y 4). Se
puede dar a los individuos altamente
susceptibles
a
caries
cuidado
preventivo activo, que incluye el
régimen de cuidado estándar antes
mencionado además de descontaminación profesional, remineralización,
manejo de factores etiológicos y al
uso juicioso de sellantes de fisuras
(Tabla 3).
Descontaminación
La modificación de la microflora oral
es un paso esencial del método MI
para el manejo de las caries1,4.
Existen varias opciones disponibles
para volver a equilibrar la microflora,
todas ellas pueden usarse individualmente o combinadas entre sí:

Limpieza de Diente Mecánica
Profesional (PMTC) involucra
la remoción de placa dental
de toda superficie dental
usando escariador ultrasónico
y
aplicación
de
pasta
profiláctica con fluoruro con
un cepillo pulidor.
Se ha
afirmado que aún cuando la
caries es una enfermedad
multifactorial, la placa dental
es la única causa y que “nadie
cuestionará
el
antiguo
concepto de que los dientes
limpios nunca se carian”17.

Prescripción de uso periódico
de
enjuague
bucal
con
clorhexidina
junto
con
limpieza
dental
mecánica
profesional en algunos casos,
tal
como
pacientes
con
periodontitis severa o luego
de
un
procedimiento
quirúrgico1.

Luego de la excavación de
dentina infectada por caries,
se pueden colocar restauraciones
transitorias/estabilizadoras de
alta calidad, lo que quitará la
280
biomasa altamente infectada
y además eliminará las áreas
de retención de placa1,4. El
material ideal para este tipo
de restauraciones es un
cemento ionómero vítreo de
alta viscosidad (CIV) dada sus
propiedades adhesivas, su
capacidad para actuar como
un reservorio de fluoruro
iónico y su habilidad de
intercambiar iones con tejidos
dentales desmineralizados18.
La Técnica de Restauración
Atraumática
(TRA)
(excavación
manual
de
dentina
infectada,
restauración CIV realizada
usando la técnica de digito
presión) puede realizarse con
éxito en la práctica diaria
fácilmente tanto en niños
como en pacientes adultos1922
.
Las
restauraciones
transitorias
pueden
ser
también consideradas como
uno de los primeros pasos
para la educación del paciente
en
el
cepillado
dental
mediante la reducción de
molestia/dolor causados al
cepillar dentina expuesta.
Las restauraciones finales usando
técnicas más sofisticadas (como
restauraciones de composite, inlays,
onlays) no se indican hasta que los
factores de riesgo de caries se
encuentran bajo control.
Revista
De
Tabla 2. Cuadro de susceptibilidad del paciente.
Se mencionan los principales factores que
combinados proporcionarán una evaluación útil de la susceptibilidad a caries. Para simplificar, se ha
limitado la gradación de susceptibilidad a favorable o desfavorable.
Estatus
Lesiones
¿ ≥2 lesiones nuevas / progresando /
restauradas en los últimos 2 a 3 años?72
Factores Generales
Dieta
¿ Botanas frecuentes entre comidas?
¿Anorexia, bulimia?73-78
Fluoruro
¿Sin fluoruro (dentrífico / enjuague diario,
comunidad fluorada)?73,79,80
Salud
¿Síndrome de Sjögren, quimioterapia,
radiación a cabeza y cuello?81
Medicaciones
¿Medicación hipo salivatoria?81,82
Social
¿Estrato socioeconómico bajo?73,83-85
Edad
¿Adolescente? ¿Anciano?78,86,87
Factores orales
Índice de higiene oral (IHO)
77,88-91
Saliva
¿Flujo de saliva estimulada <0.7ml/min.?92
Placa
¿Placa gruesa fácilmente visible?86
Conteo bacteriano
86,93,94
281
Respuesta “Si”
Respuesta “No”
DESFAVORABLE
FAVORABLE
Revista
De
Tabla 3. Rutas de manejo centrado en el paciente, basados en desarrollo de lesión y susceptibilidad a
caries, relacionados a los diagramas de flujo MITP (Figuras 1 y 2).
Lesiones
IDENTIFICACION
Cavitadas
(Irreversible)
Sin Lesión
No-cavitadas
(Reversible)
PREVENCIÓN
Marcador de
Lesión:
3,4
Marcador de
Lesión:
0-2
Marcador de
Lesión:
0-2
RESTAURACION
CITACION
Susceptibilidad
Alta
Susceptibilidad
Alta
Susceptibilidad
Baja
Susceptibilidad
Cuidado
Activo PLUS
Cuidado
Activo
Sellantes de
Fisuras
+
Motivación
Alta
Baja
Susceptibilidad
Cuidado
Activo
Cuidado
Activo
Cuidado
Estándar
Productos para
Remineralización:
Fluoruro,
CPP-ACP,
Recaldent™
MI Paste Plus™
Cervitec™
Productos para
Remineralización:
Fluoruro,
CPP-ACP,
Recaldent™
MI Paste
Plus™
Cervitec™
Motivación
Motivación
Motivación
Restauraciones
a largo plazo
(Equia™ GCC,
Tokio, Japón
Composites)
Sellantes de
Fisuras
Sellantes de
Fisuras
2-6 meses
3-6 meses
6 meses
Tooth Mousse™
Desensibilizador
Restauraciones
Transitorias:
(GIV)
282
6-12 meses
12–18 meses
Revista
De
Remineralización
Se ha descrito bien el efecto de
fluoruro tópico en la remineralización
del esmalte23. Las reseñas publicadas
recientemente por The Cochrane
Collaboration
informaron
de
la
eficacia del dentífrico, barniz, gel y
enjuague bucal con fluoruro en la
prevención de caries en niños y
adolescentes24-27.
Más recientemente, se han
desarrollado
y
estudiado
los
derivados
de
caseína,
más
específicamente el fosfato de calcio
fosfopéptido
amorfo
(CPP-ACP,
Recaldent™) debido a su capacidad
de liberar grandes cantidades de
iones fosfato y iones calcio en la
superficie dental (Caso clínico 1). A
pesar de la conclusión de la revisión
de
Azarpazhooh
y
Limeback
afirmando que existe una falta de
pruebas clínicas de doble ciego
aleatorias sin pérdida alguna28, las
tecnologías
de
remineralización
basadas en CPP-ACP (Recaldent™)
son prometedoras como tratamientos
coadyuvantes al fluoruro tópico en la
prevención de la enfermedad de la
caries y en el manejo no invasivo de
las lesiones cariosas tempranas,
especialmente en individuos de alto
riesgo29.
Manejo de los factores etiológicos de
la saliva
El papel de la saliva en la
neutralización
de
los
ácidos
producidos dentro del biofilm de la
placa dental y su participación en la
remineralización del esmalte, está
bien documentado30-31. Así, todas las
condiciones médicas o tratamientos
que afectan la saliva en términos de
flujo y composición, pueden afectar
el rol protector de la saliva en el
proceso carioso aumentando de este
modo la susceptibilidad del paciente
a la enfermedad. Además, las
condiciones que llevan a un ambiente
oral acídico, tal como una ingestión
alta de fluidos acídicos, anorexia o
283
reflujo gastroesofágico, deben considerarse y controlarse para prevenir
pérdida e integridad de la estructura
dental. Junto con la modificación de
la microflora oral, se puede dar al
paciente consejos simples para
ayudar a rebalancear el ambiente
oral. La ingestión de queso o leche
puede contra balancear una ingestión
acídica, así como el esperar antes de
cepillar los dientes luego de un
ataque ácido32,33. El uso de goma de
mascar
puede
promover
la
estimulación de saliva, aumentando
la producción de flujo y la capacidad
amortiguadora30,31,34.
Una
goma
de
mascar
suplementada con Xilitol y CPPACP,
puede
aumentar
su
potencial
reminerali-zador34-38.
Para
condiciones de boca seca, los
enjuagues bucales y dentríficos con
contenido de bicarbonato de sodio
pueden disminuir los niveles de S.
mutans cariogénicos en la saliva y
placa39.
También
se pueden
recomendar productos que ofrecen
alivio al paciente, como el gel Dry
Mouth™ (GCC Tokio, Japón) o
sustitutos salivales40.
Protección de Fisuras
Los sellantes de fisuras y la
protección de la superficie han sido
reconocidas como técnicas efectivas
para prevenir caries en fosas y
fisuras en niños41-45. Estos proporcionan una barrera física que inhibe
los microorganismos y las partículas
de alimentos que puedan ser
recogidas en las fosas y fisuras. Los
sellantes deben ser colocados lo
antes posible en fosas y fisuras de
dientes temporales y permanentes
inmaduros en pacientes altamente
susceptibles45 (Caso clínico 2).
En la actualidad se dispone
esencialmente de dos tipos de
materiales sellantes de fosas y
fisuras: composite fluido y CIV.
Revista
De
Caso clínico 1: Situación de desmineralización compleja tratada con CPP-ACP, Recaldent ™
(MI Paste Plus™, GCC, Tokio, Japón). Caso clínico del Dr. M. Basso.
284
Revista
De
Sus diferentes indicaciones dependen
en su mayoría de la situación clínica.
Durante colocación, los CIV son
menos sensibles a humedad que los
sellantes a base de resina. Por ello
se recomiendan los CIV para
situaciones en donde no es posible
colocar una presa de goma (por
ejemplo, fase de erupción temprana,
pacientes
fóbicos,
niños
pequeños)42,44-46. Lo que es más,
Beiruti et al. mostraron que los
sellantes CIV de la alta viscosidad
tienen cuatro veces más probabilidad
de prevenir el desarrollo de caries en
fosas y fisuras re-expuestas de
superficies
oclusales
que
los
materiales sellantes fotocurados de
composite, durante un periodo de 1
a 3 años47.
Con respecto a la filosofía del
tratamiento
MI,
la
estrategia
“quirúrgica” excisional para caries
debería acometerse sólo como último
recurso1,4,7.
En dicha filosofía, no
debe quitarse ni esmalte ni dentina
simplemente porque estos han
perdido iones calcio y fosfato como
resultado de un ataque ácido. Los
procedimientos no invasivos deben
considerarse en el proceso de
decisión puesto que a largo plazo
ningún material restaurador actual
puede reemplazar
o imitar
a
perfección la estructura del diente
natural. La aplicación de productos
remineralizantes
específicos
(por
ejemplo fluoruro, Recaldent™) en
superficies dentales dañadas, puede
curar la estructura dental desmineralizada (Caso clínico 1).
Tercera fase MITP – RESTAURACIÓN
MI
Las lesiones de esmalte
pueden ser remineralizadas (ver la
segunda fase MITP - Prevención MI).
Lo que es más, si las lesiones no han
sido clínicamente cavitadas pero
contienen dentina histológicamente
prenotada, existe potencial para que
el esmalte desmineralizado que está
encima sea remineralizado utilizando
soluciones tópicas y, junto con las
medidas preventivas descritas en la
sección anterior, esto puede ayudar
a detener un mayor avance de la
enfermedad.
Además,
existe
evidencia de que la lesión en donde
la dentina infectada y afectada por
caries está sellada bajo un sellante
adhesivo restaurador o terapéutico
bien colocado, ésta no progresa
clínica o radiográficamente por lo
menos durante 10 años50.
La meta del
método MI
es
detener/prevenir el proceso carioso;
pero si la lesión ha avanzado a
cavitación, entonces la restauración
es la única forma de reconstruir la
integridad estructural y la función
fisiológica de la dentición. También
es de gran importancia reestablecer
una superficie lisa de la restauración
del diente para asistir a los
procedimientos de higiene oral y
disminuir la colonización de una
microflora de placa cariogénica1.
En la filosofía de la MI, las
intervenciones
restauradoras
se
basan en el principio de máxima
preservación de la estructura dental
natural y en el uso de materiales
biomiméticos1. Dependiendo de la
cantidad
de
estructura
dental
perdida, la profundidad de la lesión y
la susceptibilidad individual a caries,
se
han
considerado
diferentes
opciones restauradoras: una técnica
restauradora no invasiva (como
terapias
de
remineralización
y
sellantes terapéuticos)48-51, o una
técnica restauradora mínimamente
invasiva (Caso clínico 3).
285
Por
supuesto,
el
éxito
dependerá de varios factores entre
ellos el tamaño y profundidad de la
lesión y varios factores del paciente
incluyendo
la
susceptibilidad,
observancia de higiene oral /
recomendaciones
alimenticias
y
citación.
Revista
De
Figura 3: Un ejemplo de forma de prescripción de salud oral que puede actuar como registro
longitudinal del comportamiento de higiene oral del paciente y como fuerte herramienta
motivacional.
Modificación en preferencia de comidas y estilo de vida:
Disminuir
Aumentar
Goma de mascar

golosinas con alto contenido de azúcar o almidón, entre las comidas principales

bebidas con alto contenido ácido

fumar / uso de tabaco

Ingerencia de agua

consumo de golosinas s y bebidas a base de leche

edulcorante dentalmente seguro (para reemplazar el azúcar)

Xilitol
 bebidas y comidas altas en cafeína
 enjuague bucal con bicarbonato de sodio
®
 Recaldent
Figura 4: Un ejemplo de forma de prescripción de dieta simple que puede ayudar al paciente a
entender los efectos de la alimentación en la susceptibilidad de la enfermedad, permitiendo al
paciente controlar sus propias estrategias de manejo de salud oral futuras.
Rutina de higiene oral:
Cepillado dental diario

dos veces al día

tres veces al día
Pasta dental fluorada

poder normal

alto poder

bicarbonato de sodio

poder para niños

enjuague diario

gel cada noche

enjuague semanal

gel semanal
Limpieza proximal

hilo dental diario

cepillo interdental
Mousse dental

mañanas luego de cepillado

noches luego de cepillado
Agente antibacterial

enjuague bucal

gel antibacterial
Artefactos especiales

cepillo dental eléctrico

cepillo lingual

gel hidratante oral

pasta dental sin detergente
Productos fluorados
286
Revista
De
287
Revista
De
Caso clínico 2: Protección de fisura. El paciente fue ubicado en el nivel de alta susceptibilidad a
caries debido a la presencia de varias lesiones cavitadas. Sellantes de composite colocados en las
fisuras oclusales profundas de los molares como protección de fisura. Caso clínico del Dr. S.
Domejean-Orliaguet.
Caso clínico 3: El Segundo premolar inferior presentaba una lesión cariosa en la superficie distal.
La preparación mínimamente invasiva de la cavidad incluye sólo la superficie proximal: técnica de
ranura. El material dental elegido para la restauración es un CIV. Caso clínico del Dr. J. Zalba
Caso clínico 4. Sustitución de restauración de amalgama defectuosa por restauración a largo
plazo con CIV (EQUIA ™, GCC, Tokio, Japón). El paciente fue colocado en alta susceptibilidad de
caries, principalmente a causa de una mala higiene bucal y muchos fracasos de restauraciones de
amalgamas. Previamente las restauraciones de amalgama fueron eliminadas; la dentina infectada
fue excavada, restauraciones CIV fueron colocadas e instrucción de higiene oral fue otorgada. Si
disminuye la susceptibilidad a la caries, puede ser realizadas restauraciones más sofisticadas y
complejas con resina compuesta. Caso clínico del Dr. M. Basso.
288
Revista
De
Sin embargo, una vez tomada una
decisión
para
intervenir
quirúrgicamente (pérdida excesiva
de
estructura
dental,
alta
susceptibilidad del paciente, baja
observancia del paciente), entonces
se deben considerar estrategias
mínimamente invasivas. El principio
esencial de la Restauración MI es
limitar el alcance tridimensional de la
remoción de caries. De acuerdo al
conocimiento actual del proceso
carioso
y
el
desarrollo
de
restauraciones adhesivas, “extensión
para prevención”52 no es más un
concepto justificable53. Cuando se
coloca encima una restauración
adhesiva sellada, sólo se requiere la
remoción
de
biomasa
dentinal
altamente infectada, y la dentina
afectada cerca de la pulpa que tiene
un potencial de remineralización
puede retenerse y modificarse a
“caries-inactiva”54,55.
Al adoptarse
una estrategia mínimamente invasiva
para reparar restauraciones previas9
o al colocar restauraciones pequeñas
en cavidades pequeñas y proveer de
un sello adecuado usando materiales
restauradores adhesivos, se da a la
estructura dental la oportunidad de
curarse.
Otra consideración es el tipo
de material restaurador a utilizar. La
restauración MI colocada por el
dentista con conocimiento de la
química de los materiales dentales y
de sus características de manejo
clínico, es probable que tenga éxito
por varios años asumiendo que el
paciente
pueda
mantener
un
ambiente
oral
favorable.
Los
materiales actuales de elección
incluyen los composites y los CIV
dentales.
Los
composites
han
reportado ventajas de estética de
alta calidad, acabado de superficie,
resistencia a desgaste y fortaleza.
Las ventajas de los CIV “bioactivos”
incluyen
la
unión
química
autoadhesiva a la estructura dental,
la emisión de iones fluoruro en capas
subyacentes de dentina y su relativa
simplicidad
para
colocación
en
289
comparación con los composites18,56.
Al
ser
comparados
con
los
composites, los CIV generalmente
muestran una menor resistencia a
fuerzas compresivas, rápida abrasión
de superficie, evidencia de filtración
marginal y una apariencia estética
menos satisfactoria a largo plazo. En
años recientes, la química de los CIV
se ha desarrollado para poder
sobreponer
algunos
de
estos
problemas, extendiendo así las
indicaciones para su uso. Recientemente, se ha mostrado que un nuevo
sistema de recubrimiento de CIV con
una resina fotocurada de nanorelleno
(EQUIA™ Fuji IX GP Extra™ con
GCoat Plus™ GCC Tokio, Japón) que
mejora la resistencia a desgaste y
dureza de las restauraciones57 (Caso
clínico 4).
Cuarta fase MITP – CITACIÓN MI
La MITP se basa en la susceptibilidad
de cada paciente y se hace a la
medida de acuerdo a factores
etiológicos específicos involucrados
en cada caso clínico.
Su éxito
depende en gran parte de los
procedimientos preventivos hechos a
la medida y del régimen de
seguimiento.
Los
principales
objetivos de la citación MI para
visitas son controlar el balance oral,
prevenir la enfermedad oral y
posiblemente detectarla y tratarla en
una etapa inicial. Una reciente
revisión sistemática sobre el tema,
publicada
por
The
Cochrane
Collaboration, resaltó que continúa
un debate internacional en relación a
la efectividad clínica y costes de
citaciones a intervalos para tipos
específicos de cuidado58. Lo que es
más, la literatura muestra que la
frecuencia de citaciones para niños y
adultos
varía
grandemente
de
acuerdo a las diferentes recomendaciones y políticas entre y dentro de
los países59-64. La Junta Consultiva
de MITP desarrolló un consenso que
se resume en la Tabla 3. La Tabla 4
presenta en detalle cómo estructurar
una citación MI para evaluación.
Revista
De
Tabla 4. ¿Cómo estructurar una citación MI para examen de reconocimiento? ¿Por qué y cómo
hacerlo?
Factores
¿Qué? ¿Por qué?
¿Cómo?
Salud en general
Actualización de la
historia médica
Entrevista del paciente
Cuestionario
Revisión de
salud oral
Actualización de
historia dental
Entrevista del paciente
Cuestionario
Ambiente oral
global
Control de placa
 Indicador de placa
 Prueba pH de placa
 Examen de bacteria
Prueba pH
 Prueba de capacidad
amortiguadora
 Examen visual
Uso de magnificación
Sondeo “suave” según lo
recomendado por el comité ICDAS
(sonda de punta redondeada)
 Radiografías de aleta de mordida
Evaluación de bacteria
Evaluación de saliva
Integridad de
superficie dental
Intercepción de:
- Lesiones incipientes
- Sellantes
defectuosos
- Restauraciones
defectuosas (Fractura,
márgenes abiertos,
sensitividad)
Efectividad del
régimen de
prevención
Control de
remineralización
Estabilización de
lesiones tempranas
 Examen visual
 Radiografías de aleta de mordida
 FCL (Fluorescencia cuantitativa
de luz) para evaluación de
contenido mineral
 Cuestionario de hábitos
alimenticios
Reevaluación de
susceptibilidad a
caries
Factores patológicos
Factores protectores
 Procedimiento igual al de la línea
base para evaluación de
susceptibilidad
Reevaluación de
la motivación y
observancia del
paciente
Educar al paciente
 Entrevista al paciente
Comparación con resultados
previos
Reajuste de:
- El régimen
preventivo
- El régimen
restaurador
- La frecuencia de
citaciones
 De acuerdo a:
- La susceptibilidad actualizada del
paciente
- La demanda del paciente
- El juicio clínico del equipo
odontológico
- El Sistema de Salud a través del
cual trabaja el médico

Reajuste de la
MITP
290
Revista
De
posteriores a erupción68,69.
Para el paciente anciano, la
asistencia profesional puede
requerir periodos prolongados
de tiempo hasta que se pueda
lograr un control efectivo70.
A fin de planear la frecuencia de
citaciones MI a medida, se deben de
tener en mente varios puntos
importantes:



El proceso carioso es un
proceso lento: Toma unos
dos años para que una lesión
cariosa progrese a través del
esmalte. Los pacientes de 12
años de edad o mayores, que
han tenido citaciones para
examen dental en intervalos
no mayores de 6 meses, no
están en desventaja puesto
que no muestran caries dental
o
enfermedad
periodontal
más severas que aquellos que
visitan
al
dentista
en
65
intervalos de 6 meses .
Vivir en una área fluorada
retrasa el progreso de una
lesión: Vivir en una área
fluorada tiene un efecto
retardador marcado en el
esmalte y en la progresión de
la lesión dentinal66,67.
En
1996, un estudio clínico
llevado a cabo entre escolares
en Brasil, especificó que la
progresión de la lesión desde
la mitad exterior del esmalte
a la mitad exterior de la
dentina toma de 3 a 4 años
aproximadamente
en
escolares de áreas fluoradas,
y 2½ años en áreas no
fluoradas66.
La edad puede ser un
factor de predisposición:
En una población de baja
prevalencia de caries, tanto la
incidencia de nuevas lesiones
cariosas como de progresión
de la lesión es menor durante
la edad adulta temprana que
durante la adolescencia. El
riesgo de nuevas lesiones de
esmalte
proximal
y
de
progresión de la lesión, es
evidentemente mayor durante
la adolescencia temprana, en
los
primeros
2-3
años
291

Debe
considerarse
el
sistema de salud de cada
país: por ejemplo, en el
Reino Unido, siguiendo las
reglas del NHS UK en el
Servicio Dental General, los
dentistas son alentados a
realizar evaluaciones cada 6
meses y el registro con un
dentista del NHS expira luego
de un intervalo de 15 meses
entre visitas71.

La frecuencia de citaciones
debe
ajustarse
a
la
respuesta del paciente al
tratamiento:
el intervalo
deberá revisarse en cada
nueva citación de acuerdo a la
respuesta del paciente al
cuidado oral provisto y a los
resultados de la salud. Los
pacientes deben ser informados de que su inter-valo de
citaciones
recomendado
puede variar con el tiempo60.
Conclusiones



El MITP se introduce como un
método simple, centrado en el
paciente, para el manejo MI
de la salud oral en la práctica
dental general.
La implementación exitosa de
la MI requiere un enfoque de
equipo que involucre idealmente al dentista coordinando
el cuidado entre el higienista
dental,
el
terapista,
el
educador de salud y la
enfermera dental, ajustado al
correspondiente sistema de
cuidado de la salud.
La MI confía en un método
holístico/oral primordial del
Revista
De


médico para el manejo de la
caries dental.
La MI es aplicable a todos los
grupos de pacientes, con
adaptación apropiada cuando
sea requerido.
La Junta Consultiva de MI
presenta un diagrama de flujo
paso a paso y fácil de seguir
para ser usado en la práctica
diaria (Figura 2).
摘引
在过去的十年中，牙科学已经发生了完全
的转变。
最有趣但尚未完全实际应用的话题之一是
最小干预（ MI）牙科。最小干预
（ MI）的概念在文献中被广泛描述，并总
结了在龋齿学中防治及病因相关方法的临
床基本原理。由泛欧学者和开业者组成的
GC 欧洲 “MI 顾问委员会”
致力于为日常临床牙科实践提供一种循证
的MI治疗方法。
这种治疗的方法论是基于其非常简单的4步
治疗计划，亦即MI发现、 MI防治、 MI复
诊及MI修复。 MI 发现这一阶段包括 /
强调“不仅仅”寻找龋齿，并且要发现影响
病人易感性的因素。参照修订过的
ICDAS
标准，以便获取龋患的临床症候，咬翼片
也使用类似的放射标准。
此外，其它因素，例如菌斑和唾液的质量
也可通过使用各种简单易行的技术找出。
然后将所有这些信息评估，以确认病人的
易感性，做出诊断并做出防治计划。 MI
预防及 MI 复诊
根据病人的易感性和风险因素，建立预防
性治疗体系。
“标准”方法包括口腔卫生推荐、饮食建议
、病人激励和保持。
那些具有高风险因素的病人需要“活跃的”
防治护理。
措施包括降低口腔窝洞细菌含量、放置过
渡性修复材料以及使用再矿化介质。
对于风险因素反复诊断来确定需要采取的
防治措施的精确级别以及为每个病人个性
化设置的复诊时间。 MI 修复 MI
修复在不得不进行修补时提供保存牙组织
的技术。
区分了非侵害和侵害技术的差别。
这一部分包括“非侵害”或“修复方法”取得
成功的临床病例表述。
292
Abstract
The Minimum Intervention (MI)
concept is well described in the
literature and summarizes the
clinical
rationale
for
the
preventive
and
cause-related
approach in the management of
dental caries. The GC Europe “MI
Advisory Board” which is a PanEuropean
group
of
clinical
academics and general dental
practitioners aims to present an
evidence-based, patient-centred
MI treatment approach for use in
routine dental practice. This
treatment methodology is based
on four phases of treatment
planning:
MI
Identify,
MI
Prevent, MI Recall and MI
restore.
MI
Identify:
encompasses detection of dental
caries and identifying factors
affecting the susceptibility of the
individual patient. A modified
ICDAS detection scoring system
is presented to relate the visual
appearance of lesions with the
histological
process
and
is
related to the clinical signs of
caries and radiological investigation. In addition, assessment
of plaque and saliva is discussed
using
commercially
available
chairside kits. All this information can then be evaluated to
assess the patient’s susceptibility, establish a diagnosis and
set up a preventive MI treatment
plan. MI Prevent and MI Recall:
Depending on the susceptibility
and the risk factors of the
patient, preventive treatment
regimens can be instituted. The
“standard” approach includes
oral hygiene instruction, dietary
advice, patient motivation and
maintenance.
Those
patients
with high risk factors need
“active” preventive care. This
includes
the
measures
to
decrease the bacterial content of
Revista
De
the oral cavity, placement of
transitional restorations and use
of
remineralisation
agents.
Repeated diagnosis of the risk
factors will be used to assess the
need for the precise level of
preventive measures and the
amount
of
recall
sessions
individualized for each patient.
MI Restore: MI Restore presents
techniques for conservation of
tooth
structure
when
restorations have to be placed.
Distinctions are made between
non-invasive
and
invasive
techniques.
References
1. Mount GJ, Ngo H. Minimal
intervention: a new concept for
operative dentistry. Quintessence
Int 2000; 31: 527-33.
2. Anusavice
KJ.
Criteria
for
placement and replacement of
dental restorations. Fla Dent J
1988; 59: 30-1.
3. Featherstone JD. The science and
practice of caries prevention. J
Am Dent Assoc 2000; 131: 88799.
intervention:
early
lesions.
Quintessence Int 2000; 31: 53546.
intervention: advanced lesions.
Quintessence Int 2000; 31: 6219.
6. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken
JE,
Mount
GJ.
Minimal
intervention dentistry--a review.
FDI Commission Project 1-97. Int
Dent J 2000; 50: 1-12.
7. Ericson D, Kidd E, McComb D,
Mjor I, Noack MJ. Minimally
Invasive Dentistry--concepts and
techniques in cariology. Oral
Health Prev Dent 2003; 1: 59-72.
8. Mount GJ. A new paradigm for
operative dentistry. Aust Dent J
2007; 52: 264-70.
293
9. Moncada G, Fernandez E, Martin
J, Arancibia C, Mjor IA, Gordan
VV. Increasing the longevity of
restorations
by
minimal
intervention: a two-year clinical
trial. Oper Dent 2008; 33: 25864.
10. Pitts N. "ICDAS"-- an international
system
for
caries
detection and assessment being
developed to facilitate caries
epidemiology,
research
and
appropriate clinical management.
Community Dent Health 2004;
21: 193-8.
11. ICDAS-Commitee. International
Caries Detection and Assessment
System II (ICDAS II); 2005.
12. Ekstrand K, Qvist V, Thylstrup A.
Light microscope study of the
effect of probing in occlusal
surfaces. Caries Res 1987; 21:
368-74.
13. Kuhnisch J, Dietz W, Stosser L,
Hickel R, Heinrich-Weltzien R.
Effects of dental probing on
occlusal
surfaces--a
scanning
electron microscopy evaluation.
Caries Res 2007; 41: 43-8.
14. Wenzel A. Bitewing and digital
bitewing
radiography
for
detection of caries lesions. J Dent
Res 2004;83 Spec No C: C72-5.
15. Zandona AF, Zero DT. Diagnostic
tools for early caries detection. J
Am Dent Assoc 2006; 137: 167584.
16. Bader JD, Shugars DA. The
evidence supporting alternative
management strategies for early
occlusal caries and suspected
occlusal dentinal caries. J Evid
Based Dent Pract 2006; 6: 91100.
17. Fejerskov O. Concepts of dental
caries and their consequences for
understanding
the
disease.
Community Dent Oral Epidemiol
1997; 25: 5-12.
Revista
De
18. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J,
Tuisuva J, Von Doussa RJ.
Chemical
exchange
between
glass-ionomer restorations and
residual
carious
dentine
in
permanent molars: an in vivo
study. J Dent 2006; 34: 608-13.
19. van 't Hof MA, Frencken JE, van
Palenstein
Helderman
WH,
Holmgren CJ. The atraumatic
restorative
treatment
(ART)
approach for managing dental
caries: a meta-analysis. Int Dent
J 2006; 56: 345-51.
20. Frencken JE, van't Hof MA,
Taifour
D,
Al-Zaher
I.
Effectiveness
of
ART
and
traditional amalgam approach in
restoring single-surface cavities
in posterior teeth of permanent
dentitions in school children after
6.3 years. Community Dent Oral
Epidemiol 2007; 35: 207-14.
21. Mickenautsch S, Frencken JE,
van't HM. Atraumatic restorative
treatment and dental anxiety in
outpatients attending public oral
health clinics in South Africa. J
Public Health Dent 2007; 67:
179-84.
22. Steele J. ART for treating root
caries in older people. Evid Based
Dent 2007; 8: 51.
23. Fejerskov O, Larsen MJ, Richards
A, Baelum V. Dental tissue effects
of fluoride. Adv Dent Res 1994;
8: 15-31.
24. Marinho VC, Higgins JP, Logan S,
Sheiham A. Fluoride gels for
preventing
dental
caries
in
children
and
adolescents.
Cochrane Database Syst Rev
2002: CD002280.
Sheiham A. Fluoride varnishes for
preventing
dental
caries
in
children
and
adolescents.
2002: CD002279.
Sheiham A. Fluoride mouthrinses
for preventing dental caries in
children
and
adolescents.
2003: CD002284.
294
27. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham
A, Logan S. Fluoride toothpastes
for preventing dental caries in
children
and
adolescents.
2003: CD002278.
28. Azarpazhooh A, Limeback H.
Clinical
efficacy
of
casein
derivatives: a systematic review
of the literature. J Am Dent Assoc
2008; 139: 915-24.
29. Reynolds EC. Calcium phosphatebased remineralization systems:
scientific evidence? Aust Dent J
2008; 53: 268-73.
30. Dawes C. Salivary flow patterns
and the health of hard and soft
oral tissues. J Am Dent Assoc
2008; 139 Suppl: 18S-24S.
31. Stookey GK. The effect of saliva
on dental caries. J Am Dent Assoc
2008; 139 Suppl: 11S-17S.
32. Herod EL. The effect of cheese on
dental caries: a review of the
literature. Aust Dent J 1991; 36:
120-5.
33. Kashket S, DePaola DP. Cheese
consumption
and
the
development and progression of
dental caries. Nutr Rev 2002; 60:
97-103.
34. Ly KA, Milgrom P, Rothen M. The
potential
of
dental-protective
chewing gum in oral health
interventions. J Am Dent Assoc
2008; 139: 553-63.
35. Iijima Y, Cai F, Shen P, Walker G,
Reynolds C, Reynolds EC. Acid
resistance of enamel subsurface
lesions remineralized by a sugarfree chewing gum containing
casein
phosphopeptideamorphous calcium phosphate.
Caries Res 2004; 38: 551-6.
36. Burt BA. The use of sorbitol- and
xylitol-sweetened chewing gum in
caries control. J Am Dent Assoc
2006; 137: 190-6.
37. Deshpande A, Jadad AR. The
impact
of
polyol-containing
chewing gums on dental caries: a
systematic review of original
randomized controlled trials and
observational studies. J Am Dent
Assoc 2008; 139: 1602-14.
Revista
De
38. Manton DJ, Walker GD, Cai F,
Cochrane NJ, Shen P, Reynolds
EC. Remineralization of enamel
subsurface lesions in situ by the
use
of
three
commercially
available sugar-free gums. Int J
Paediatr Dent 2008; 18: 284-90.
39. Drake D. Antibacterial activity of
baking soda. Compend Contin
Educ Dent Suppl 1996; 17: S1721.
40. Navabifard Jahromi A, Kasaie E,
Bots CO, Brand HS. Preferences
and saliva stimulation of six
different dry mouth gels. IADR
2008.
41. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A,
Nordblad A, Worthington H,
Makela M. Pit and fissure sealants
for preventing dental decay in the
permanent teeth of children and
adolescents. Cochrane Database
Syst Rev 2004: CD001830.
42. Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A,
Nordblad A, Makela M. Pit and
fissure sealants versus fluoride
varnishes for preventing dental
decay
in
children
and
adolescents. Cochrane Database
Syst Rev 2006: CD003067.
43. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A,
Nordblad
A,
Makela
M,
Worthington HV. Pit and fissure
sealants for preventing dental
decay in the permanent teeth of
children
and
adolescents.
2008: CD001830.
44. Beauchamp J, Caufield PW, Crall
JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B, et
al.
Evidence-based
clinical
recommendations for the use of
pit-and-fissure sealants: a report
of
the
American
Dental
Association Council on Scientific
Affairs. J Am Dent Assoc 2008;
139: 257-68.
45. Deery C. Pits and fissure sealant
guidelines. Summary guideline.
Evid Based Dent 2008; 9: 68-70.
295
46. Yip HK, Smales RJ. Glass ionomer
cements used as fissure sealants
with the atraumatic restorative
treatment
(ART)
approach:
review of literature. Int Dent J
2002; 52: 67-70.
47. Beiruti N, Frencken JE, van 't Hof
MA, van Palenstein Helderman
WH. Caries-preventive effect of
resin-based and glass ionomer
sealants over time: a systematic
review. Community Dent Oral
Epidemiol 2006; 34: 403-9.
48. Elderton RJ. Management of early
dental caries in fissures with
fissure sealant. Br Dent J
1985;158: 254-8.
49. Elderton RJ. Overtreatment with
restorative dentistry: when to
intervene? Int Dent J 1993; 43:
17-24.
50. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Jr.,
Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair
SM.
Ultraconservative
and
cariostatic sealed restorations:
results at year 10. J Am Dent
Assoc 1998; 129: 55-66.
51. Griffin SO, Oong E, Kohn W,
Vidakovic B, Gooch BF, Bader J,
et al. The effectiveness of
sealants in managing caries
lesions. J Dent Res 2008; 87:
169-74.
52. Black GV. A work on operative
dentistry. Chicago: The medicodental Publ. Co; 1908.
53. Elderton RJ. Iatrogenesis in the
treatment of dental caries. Proc
Finn Dent Soc 1992; 88: 25-32.
54. Wambier DS, dos Santos FA,
Guedes-Pinto AC, Jaeger RG,
Simionato MR. Ultrastructural and
microbiological analysis of the
dentin layers affected by caries
lesions in primary molars treated
by minimal intervention. Pediatr
Dent 2007; 29: 228-34.
55. Oong EM, Griffin SO, Kohn WG,
Gooch BF, Caufield PW. The
effect of dental sealants on
bacteria levels in caries lesions: a
review of the evidence. J Am
Dent Assoc 2008; 139: 271-8.
Revista
De
56. Xie D, Zhao J, Weng Y, Park JG,
Jiang H, Platt JA. Bioactive glassionomer cement with potential
therapeutic function to dentin
capping mineralization. Eur J Oral
Sci 2008; 116: 479-87.
57. Magni E, Zhang L, Hickel R,
Bossu M, Polimeni A, Ferrari M.
SEM and microleakage evaluation
of the marginal integrity of two
types of class V restorations with
or without the use of a lightcurable coating material and of
polishing. J Dent 2008; 36: 88591.
58. Beirne
P,
Clarkson
JE,
Worthington HV. Recall intervals
for oral health in primary care
patients. Cochrane Database Syst
Rev 2007: CD004346.
59. ANDEM. Recommandations et
références dentaires. 1996.
60. NICE.
Dental
recall:
Recall
interval between routine dental
examinations: National Institute
for Clinical Excellence; 2004.
61. SFOP. Recommandations sur la
prescription des fluorures de la
naissance
à
l’adolescence.
Recommandations sur la pratique
de scellement des puits et
fissures.
Journal
d'OdontoStomatologie Pédiatrique 2004;
11.
62. Tan EH, Batchelor P, Sheiham A.
A
reassessment
of
recall
frequency intervals for screening
in
low
caries
incidence
populations. Int Dent J 2006; 56:
277-82.
63. Jenson
L,
Budenz
AW,
Featherstone JD, Ramos-Gomez
FJ, Spolsky VW, Young DA.
Clinical
protocols
for
caries
management by risk assessment.
J Calif Dent Assoc 2007; 35: 71423.
64. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky
SA, Slayton RL, Featherstone JD.
Caries
risk
assessment
appropriate for the age 1 visit
(infants and toddlers). J Calif
Dent Assoc 2007; 35: 687-702.
296
65. Sheiham A. Is there a scientific
basis for six-monthly dental
examinations? Lancet 1977; 2:
442-4.
66. Lawrence HP, Benn DK, Sheiham
A.
Digital
radiographic
measurement
of
approximal
caries progression in fluoridated
and non-fluoridated areas of Rio
de Janeiro, Brazil. Community
Dent Oral Epidemiol 1997; 25:
412-8.
67. Arrow
P.
Incidence
and
progression of approximal carious
lesions among school children in
Western Australia. Aust Dent J
2007; 52: 216-26.
68. Stenlund H, Mejare I, Kallestal C.
Caries
rates
related
to
approximal caries at ages 11-13:
a 10-year follow-up study in
Sweden. J Dent Res 2002; 81:
455-8.
69. Mejare I, Stenlund H, ZeleznyHolmlund C. Caries incidence and
lesion
progression
from
adolescence to young adulthood:
a prospective 15-year cohort
study in Sweden. Caries Res
2004; 38: 130-41.
70. University of Illinois at Chicago.
Dental caries treatment as an
infectious
disease:
http://www.uic.edu/classes/peri/
peri343/main2.htm.
71. Davenport CF, Elley KM, FrySmith A, Taylor-Weetman CL,
Taylor RS. The effectiveness of
routine
dental
checks:
a
systematic review of the evidence
base. Br Dent J 2003; 195: 8798.
72. van Palenstein Helderman WH,
van't Hof MA, van Loveren C.
Prognosis of caries increment
with
past caries
experience
variables. Caries Res 2001; 35:
186-92.
73. NIH. Diagnosis and management
of dental caries throughout life.
National Institutes of Health
Consensus
Development
Conference statement, March 2628, 2001. J Dent Educ 2001; 65:
1162-8.
Revista
De
74. Sheiham A. Dietary effects on
dental diseases. Public Health
Nutr 2001; 4: 569-91.
75. van Loveren C, Duggal MS.
Experts' opinions on the role of
diet in caries prevention. Caries
Res 2004; 38 Suppl 1: 16-23.
76. Zero DT. Sugars - the arch
criminal? Caries Res 2004; 38:
277-85.
77. Burt BA. Concepts of risk in
dental public health. Community
Dent Oral Epidemiol 2005; 33:
240-7.
78. Fontana M, Zero DT. Assessing
patients' caries risk. J Am Dent
Assoc 2006; 137: 1231-9.
79. Newbrun E. Topical fluorides in
caries
prevention
and
management: a North American
perspective. J Dent Educ 2001;
65: 1078-83.
80. Featherstone JD. The continuum
of dental caries--evidence for a
dynamic disease process. J Dent
Res 2004; 83 Spec No C: C3942.
81. Navazesh M, Brightman VJ,
Pogoda
JM.
Relationship
of
medical status, medications, and
salivary flow rates in adults of
different ages. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1996; 81: 172-6.
82. Moore PA, Guggenheimer J.
Medication-induced
hyposalivation: etiology, diagnosis,
and treatment. Compend Contin
Educ Dent 2008; 29: 50-5.
83. Reisine
ST,
Psoter
W.
Socioeconomic
status
and
selected behavioral determinants
as risk factors for dental caries. J
Dent Educ 2001; 65: 1009-16.
84. Azogui-Levy
S,
Lombrail
P,
Riordan PJ, Brodin M, BaillonJavon E, Pirlet MC, et al.
Evaluation of a dental care
program for school beginners in a
Paris suburb. Community Dent
Oral Epidemiol 2003; 31: 285-91.
297
85. Adam C, Eid A, Riordan PJ,
Wolikow M, Cohen F. Caries
experience
in
the
primary
dentition among French 6-yearolds between 1991 and 2000.
Community Dent Oral Epidemiol
2005; 33: 333-40.
86. Reich E, Lussi A, Newbrun E.
Caries-risk assessment. Int Dent
J 1999; 49: 15-26.
87. Alian AY, McNally ME, Fure S,
Birkhed D. Assessment of caries
risk in elderly patients using the
Cariogram model. J Can Dent
Assoc 2006; 72: 459-63.
88. van Rijkom HM, Truin GJ, van 't
Hof MA. A meta-analysis of
clinical studies on the cariesinhibiting effect of chlorhexidine
treatment. J Dent Res 1996; 75:
790-5.
89. Caufield PW, Dasanayake AP, Li
Y. The antimicrobial approach to
caries management. J Dent Educ
2001; 65: 1091-5.
90. Gisselsson
H,
Emilson
CG,
Birkhed D, Bjorn AL. Approximal
caries increment in two cohorts of
schoolchildren
after
discontinuation of a professional
flossing
program
with
chlorhexidine gel. Caries Res
2005; 39: 350-6.
91. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting
DW, Loesche WJ. Dental flossing
and
interproximal
caries:
a
systematic review. J Dent Res
2006; 85: 298-305.
92. Leone
CW,
Oppenheim
FG.
Physical and chemical aspects of
saliva as indicators of risk for
dental caries in humans. J Dent
Educ 2001; 65: 1054-62.
93. Loesche
WJ.
Role
of
Streptococcus mutans in human
dental decay. Microbiol Rev 1986;
50: 353-80.
94. van Houte J. Role of microorganisms in caries etiology. J
Dent Res 1994; 73: 672-81.
Revista
De
Adoptando la mínima intervención en odontología:
Difusión, parcialidad y el rol de la evidencia científica
Steffen Mickenautsch
Resumen
Introducción
odontología tiene como objetivo
que los pacientes, a través de
información,
técnicas
y
motivación,
puedan
hacerse
cargo de su propia salud oral y,
consecuentemente,
necesiten
sólo de intervención mínima por
parte de la profesión dental. A
pesar
de
que
la
MI
en
odontología se ha enfocado hasta
ahora principalmente en los
temas relacionados a caries, ésta
sigue la filosofía de 3 pasos de
evaluación de riesgo de la
enfermedad, detección temprana
y, si fuera necesario,
tratamiento mínimamente inva-sivo.
Esta filosofía se aplica a todo tipo
de enfermedad. El beneficio
posterior de la MI es su enfoque
en las causas de la enfermedad y
su tratamiento ultra conservador
y fácil para con el paciente. El
éxito de la difusión de la MI
depende de la comprobación de
sus
beneficios
manifestados,
mediante evidencia de baja parcialidad. Tal evidencia provee del
primer paso para una adopción
más
amplia
que,
además,
depende de factores complejos
relacionados al comportamiento
del adoptante. Publicado primero
en Int Dent SA 2009; 11 (1): 1626.
Dr S Mickenautsch, BDS, PhD
Division of Public Oral Health, University of the
Witwatersrand, 7 York Rd, 2193
Parktown/Johannesburg, South Africa
Email: [email protected]
298
Desde los comienzos del presente
milenio, se ha difundido cada vez
más la información sobre los
procedimientos y beneficios de la
mínima intervención, un método
innovador y moderno de cuidado de
la salud para la odontología1-8. Como
con cualquier otra innovación, una
adopción amplia de la mínima
intervención
por
parte
de
la
profesión dental depende de los
factores relacionados al proceso de
difusión9. Este documento apunta a
contribuir al debate de este tema
resaltando el papel que puede jugar
en este proceso tanto la parcialidad
como la evidencia científica.
Mínima intervención
odontología tiene como objetivo que
los
pacientes,
a
través
de
información, técnicas y motivación,
puedan hacerse cargo de su propia
salud oral y,
consecuentemente,
necesiten
sólo
de
intervención
mínima por parte de la profesión
dental
(Hien
Ngo,
Universidad
Nacional de Singapur; Comunicación
Oral, setiembre 2004). A pesar de
que la MI en odontología se ha
centrado hasta ahora en los temas
relacionados a las caries10, ésta sigue
la filosofía de 3 pasos para la
evaluación
de
riesgo
de
la
enfermedad, su detección temprana
y posible tratamiento mínimamente
invasivo posterior. Dicha filosofía se
aplica
a
cualquier
tipo
de
enfermedad2. La MI permite al
proveedor de cuidado de salud,
aconsejar a los pacientes saludables
sobre sus
riesgos
respecto a
posibles13.
Revista
De
enfermedades en el futuro11. Tales
riesgos pueden deberse a aspectos
relacionados al estilo de vida del
paciente u otros factores que tienen
el potencial de incidir en la salud12.
Estos aspectos son luego evaluados
para determinar la base en la que es
posible tratar los factores de riesgo
identificados
con
prevención
enfocada13.
Se ayuda a los pacientes con
enfermedad manifiesta a identificar
dicha manifestación tan pronto como
sea posible14-16. Puesto que la
enfermedad en una etapa temprana
está
a
menudo
relativamente
contenida, el tratamiento puede ser
consecuentemente simple, muy conservador y mínimamente invasivo1.
Se ha informado en otra parte
de descubrimientos en el laboratorio,
consideraciones y protocolos clínicos,
materiales y tecnologías para los tres
pasos de MI en odontología3-6,17. Los
pacientes se benefician de la MI
porque ésta se centra en la causa de
la enfermedad en lugar de tratar
solamente los síntomas de la misma
7
. Un beneficio adicional para los
pacientes es su fácil naturaleza para
con ellos debido a sus opciones de
tratamiento mínimamente invasivo.
Se considera que los procedimientos
de la MI son atraumáticos debido a
que los pacientes experimentan
menos molestia y dolor que vienen
asociadas con las opciones de
tratamiento
tradicional8.
La
experiencia y anticipación de dolor y
molestia durante el tratamiento
dental han sido asociadas al temor
dental18.
En
un
trabajo
de
investigación sobre los niveles de
temor dental en niños y adultos
durante
tratamiento
restaurador
atraumático (TRA), se encontró que
los pacientes tratados con TRA
tenían mucho menos temor que
aquellos
que
se
encontraban
recibiendo tratamiento restaurador
tradicional con el uso de turbina de
alta velocidad19. Los pacientes con
bajo nivel de temor dental cooperan
299
más durante el tratamiento que
aquellos con alto nivel de temor20.
Una actitud positiva del paciente y su
cooperación
resultado
de
la
disminución del temor durante las
sesiones de tratamiento, puede
resultar en posterior beneficio para el
proveedor de cuidado de salud ya
que se ha observado una correlación
directa entre temor dental y estrés
del operador en la práctica dental
diaria21.
Se ha manifestado que los
beneficios de la MI para los pacientes
(atribuibles a tratar las causas de la
enfermedad
y
a
la
molestia
disminuida) y los beneficios para los
proveedores de cuidado de salud
(producto de la disminución del
estrés a través de un temor
disminuido del paciente y un
consecuente
aumento
en
la
cooperación
del
paciente),
son
razones para adoptar la MI en la
práctica dental diaria.
Difusión de innovación
A
pesar
de
sus
beneficios
manifestados, la aún nueva filosofía
de la MI se enfrenta, como la
mayoría
de
las
innovaciones
comúnmente lo hacen, al proceso de
difusión.
Rogers9 (2003) definió
“innovación”
como una idea,
práctica u objeto que es percibido
como nuevo, y “difusión” como el
proceso a través del cual la
innovación se comunica.
Difusión
comprende (i) la innovación misma;
(ii) el tipo y disponibilidad de canales
mediante los cuales la innovación es
transmitida a otros; (iii) tiempo y
(iv) el sistema social imperante9.
El sistema social constituye la
comunidad de potenciales adoptantes de la innovación, categorizados
de
la
siguiente
manera:
los
innovadores mismos, los primeros
adoptantes, la mayoría inicial, la
mayoría posterior y los rezagados9.
Rogers (2003) estimó el porcentaje
de distribución de estos grupos en
Revista
De
2.5%, 3.5%, 34%, 34% y 16%,
respectivamente9. Excepto por los
propios innovadores, las respuestas
a la innovación por parte de estos
grupos de adoptantes puede variar
entre adopción, no adopción o
rechazo22.
Una
innovación
es
considerada autosostenible una vez
que ha sido aceptada por el 10-20%
del total de adoptantes potenciales9.
Así como es posible la adopción de
una innovación efectiva, también lo
son su rechazo y resistencia a ella.
Tabla 1. Tipos de parcialidad en ensayos clínicos
Parcialidad
Descripción
Parcialidad
en Selección
Los nuevos procedimientos generalmente se prueban en ensayos
clínicos consistentes en 2 grupos de pacientes: Un grupo, que
forma el grupo de control, es tratado con un procedimiento
convencional más comúnmente usado, considerado como
“estándar de cuidado actualmente aceptado”. Un segundo grupo
(grupo de prueba) es tratado con el nuevo procedimiento. Al final
del estudio, se comparan los índices de éxito (o falla) de ambos
procedimientos. La parcialidad en selección ocurre cuando los
pacientes para los dos grupos se seleccionan con características
distintas que se conocen o desconocen. Por ejemplo, si los
pacientes en el grupo de prueba poseen ciertas condiciones que
favorecen el éxito del tratamiento y que no se presentan en los
pacientes en el grupo de control, entonces el nuevo procedimiento
clínico no puede ser acreditado como tratamiento exitoso43.
Parcialidad
en
Rendimiento
De manera similar a parcialidad en selección, la parcialidad en
rendimiento conlleva a resultados erróneos del estudio si las
características de los pacientes en un grupo del estudio clínico
apoyan o entorpecen el efecto del tratamiento de un
procedimiento clínico. Sin embargo, a diferencia de parcialidad en
selección, la parcialidad en rendimiento es inducida a través de
intervención activa, por ejemplo, a través de tratamiento adicional
durante el estudio dando preferencia solamente a un grupo 44.
Parcialidad
en Detección
La parcialidad en detección es creada si los resultados del grupo
de prueba y de control son evaluados de forma diferente. Esto es,
si el resultado de un grupo es evaluado más favorablemente que
el otro44.
Parcialidad
en pérdida
de fuerza
La parcialidad en pérdida de fuerza ocurre cuando los pacientes
asignados ya sea al grupo de prueba o de control son excluidos
de la evaluación de resultados. Por ejemplo, si se excluye a los
pacientes en el grupo de control para quienes el procedimiento
clínico estándar condujo al éxito del tratamiento. En tal caso, el
índice general de éxito del tratamiento estándar sería
comparablemente más bajo que el nuevo procedimiento clínico,
indicando así falsamente que este último es superior24.
300
Revista
De
Parcialidad de investigación
Uno de los factores que controlan la
respuesta de adoptantes potenciales
de una innovación, es la inseguridad
relativa a dudas sobre las ventajas
de nuevas ideas, prácticas u objetos
en
comparación
con
aquellos
actualmente en uso22. Las dudas
sobre afirmaciones de superioridad
de
nuevos
productos
o
procedimientos clínicos, por ejemplo,
son justificados si estos se basan en
estudios conteniendo altos niveles de
parcialidad o errores sistemáticos.
Se ha definido parcialidad como
“cualquier proceso en cualquier
grado de interferencia que tiende a
producir resultados que difieren
sistemáticamente de los valores
reales”23. Los tipos más significativos
de parcialidad en estudios clínicos
son
parcialidad
en
selección,
rendimiento, detección y pérdida de
fuerza (Tabla 1)24.
La parcialidad puede afectar
los estudios, causando ya sea sobre
o subestimación del efecto del
tratamiento de un procedimiento
clínico investigado. Esto puede llevar
a
una
situación
donde
un
procedimiento
de
tratamiento
ineficaz es presentado como eficaz o
un tratamiento eficaz presentado
como ineficaz. Se ha observado que
la parcialidad más común es la
sobreestimación del efecto de un
tratamiento a través de parcialidad25,
proporcionando así el fundamento
lógico para que los adoptantes
posteriores
duden
de
las
afirmaciones
de
superioridad
iniciales. Schulz et al. (1995)
informaron
de
un
41%
de
sobreestimación
del
efecto
del
tratamiento debido solamente a
parcialidad en la selección26. Tal
sobreestimación significaría que un
estudio comparando el efecto del
tratamiento de un procedimiento
clínico nuevo con uno estándar,
reportaría un índice de Riesgo (RR)
de 0.82 mientras que el RR
verdadero sería sólo de 1.13. El
301
término “Riesgo” (R) describe la
proporción de pacientes que tienen
un
episodio
(por
ejemplo,
permanecer con enfermedad luego
de tratamiento) (nenfermo) dividido
entre el número total de pacientes
tratados (ntotal)27.
R = nenfermo : ntotal
Si el efecto del tratamiento con un
nuevo procedimiento se compara con
el efecto de un procedimiento
estándar convencional, se puede
calcular un “índice de Riesgo” (RR) al
dividir el Riesgo del paciente de
permanecer con enfermedad luego
de
tratamiento
con
el
nuevo
procedimiento (Rnuevo) entre el Riesgo
del paciente de permanecer enfermo
luego
de
tratamiento
con
el
procedimiento estándar (Rantiguo)28.
RR = Rnuevo : Rantiguo
Los RR calculados indican si el
tratamiento
con
el
nuevo
procedimiento, en comparación con
el tratamiento de procedimiento
estándar, aumenta o disminuye el
riesgo (o probabilidad) de que el
paciente continúe con enfermedad28.
Un RR presentado de 0.82 implicaría
que el nuevo procedimiento ha
disminuido las probabilidades de los
pacientes
de
permanecer
con
enfermedad en un 18% (un índice de
riesgo de 1.00 indicaría que no hay
diferencia en riesgo entre los dos
procedimientos). Sin embargo, en
caso de una sobreestimación del
41% a través de parcialidad, un RR
verdadero de 1.13 significaría que el
nuevo procedimiento ha aumentado
en efecto un 13% las probabilidades
de que los pacientes permanezcan
con enfermedad.
Si tal nuevo
procedimiento
clínico
fuera
a
adoptarse en la práctica diaria
basados
en
los
resultados
parcializados
sobreestimados,
entonces 13 de 100 pacientes
tratados con el nuevo procedimiento
hubieran estado peor que si se les
hubiera tratado con el procedimiento
Revista
De
estándar.
Como mostrado en el
ejemplo anterior, las experiencias
negativas de los adoptantes iniciales
de una innovación aparentemente
ineficaz llevará con el tiempo a su
rechazo.
Los adoptantes iniciales
han sido descritos como personas
que interactúan más frecuentemente
con colegas que los adoptantes
tardíos9.
En
consecuencia,
las
experiencias
negativas
de
una
innovación experimentadas por los
adoptantes
iniciales
serán
comunicadas a otros grupos de
adoptantes y
esto evitará su
posterior difusión. En ese caso, no
se llegará a la masa crítica del 1020% de adoptantes29 y la innovación
permanecerá así no sostenible.
Evidencia y difusión
Para evitar durante el proceso de
difusión
la
retroalimentación
negativa proveniente de adoptantes
iniciales, una innovación necesita
basarse en investigación de baja
parcialidad puesto que una validez
interna alta de la investigación
proporciona el prerrequisito para la
generalización y adopción exitosas
de la innovación24. La parcialidad en
pérdida de fuerza en un estudio
clínico enfocado en tratamiento, se
logra mediante una variedad de
intervenciones
(Tabla
2)
a
considerar mientras se planifica y
conduce el estudio24,29,30.
Además, se ha reconocido
que varios diseños de estudio
contienen
varios
grados
de
parcialidad31-33. Por esa razón se ha
establecido
una
“jerarquía
de
evidencia” de los diseños de estudio
(Tabla 3)31-33.
También se ha recomendado
que una vez conducido un estudio,
su informe deberá seguir pautas para
asegurar el reconocimiento de la
calidad del estudio34. Dichas pautas
incluyen la declaración CONSORT
para pruebas de control aleatorias35 y
la declaración STROBE para estudios
302
basados en la observación, tal como
estudios Cohorte y de casos y
controles36.
Tabla 2. Intervenciones reductoras de
parcialidad
Parcialidad
Parcialidad en
Selección
Intervención
(a) Selección de objetos de
estudio usando una secuencia
de asignación aleatoria
(b) Ocultar la secuencia de
asignación
de
los
investigadores24
Parcialidad en
Rendimiento
Ocultar
(disfrazar)
las
diferencias por grupo de prueba
o de control a los sujetos del
estudio y proveedores de
cuidados24
Parcialidad en
Detección
Ocultar
(disfrazar)
las
diferencias por grupo de prueba
o de control a los asesores del
estudio24
Parcialidad en
Pérdida de
Fuerza
Inclusión de todos los sujetos
aleatorios del estudio en el
análisis,
sin
importar
su
adherencia al protocolo del
estudio,
siguiendo
así
el
principio
“intención-de29,30
tratar” .
Los estudios con parcialidad baja se
identifican a través de revisiones
sistemáticas
usando
métodos
sistemáticos explícitos designados a
limitar la parcialización y sus posibles
efectos37. Cuando sea factible, los
resultados
de
los
estudios
identificados se combinan estadísticamente usando el análisis META y
proporcionando así cálculos más
precisos de los efectos del cuidado
de la salud37.
A pesar del valor de evidencia
de
parcialidad
baja,
se
ha
demostrado que por sí solo no es
suficiente para facilitar la difusión de
la innovación38.
Sin embargo, la
difusión de la innovación es más
probable si se considera que la
evidencia
que
la
respalda es
fuerte38,39.
Revista
De
Lo que es más, se ha observado que
los clínicos reconocen una jerarquía
de evidencia y más frecuentemente
consideran las pruebas de control
aleatorias (RCT) como el “estándar
de oro”38.
Locock et al. (1999)
describieron las RCT como la única
forma para proporcionar evidencia
que podría convencer a los clínicos a
adoptar un cambio40. Por ello una
fuerte evidencia es un prerrequisito
importante para lograr una adopción
más amplia de una innovación. Una
vez disponible una fuerte evidencia
positiva respecto a una innovación,
se necesita considerar aspectos
posteriores de difusión. Estos están
relacionados a factores complejos de
comportamiento del adoptante. De
acuerdo a Morris et al. (1989), estos
pueden
incluir
experiencias
educativas y profesionales pasadas,
ambiente de trabajo, y aspiraciones
profesionales
y
personales41.
Fitzgerald et al. (2002) añaden más
consideraciones relacionadas a si la
innovación amenaza la base de la
habilidad
establecida
y
consecuentemente el estatus y
posición
profesional
de
los
adoptantes potenciales, y al impacto
de incentivos financieros que puedan
facilitar o inhibir la adopción de una
innovación42. Esta última puede ser
reforzada
aún
más
por
las
percepciones
de
adoptantes
potenciales respecto a ventajas de la
innovación que los métodos actuales
no ofrecen22.
Evidencia de MI
La necesidad de evidencia fuerte (de
baja
parcialidad)
como
un
prerrequisito importante para la
amplia adopción de una innovación3840
se aplica también a la MI. La
biblioteca Cochrane (en línea:
www.cochrane.org) y el compendio
de base de datos de Midentistry (en
línea:
www.midentistry.com/compendium.
html)
303
Tabla 3. Jerarquía de evidencia
Diseño de Estudio
Valor más alto de
evidencia /
parcialidad más
baja
Valor más bajo de
evidencia /
parcialidad más
alta
Grandes pruebas aleatorias
con resultados claros
Resultados
pequeños
aleatorios con resultados no
claros
Estudios COHORTE
Estudios de casos y
controles
Series e informes de casos
Informes de expertos
son fuentes conocidas de evidencia
generada a través de revisiones
sistemáticas y análisis META, y
cubren aspectos de evaluación de
riesgo de enfermedad, detección
temprana
de
enfermedad,
y
tratamiento mínimamente invasivo.
El compendio de base de datos sigue
las
recomendaciones
y
pautas
Cochrane con respecto a la conducta
de revisiones sistemáticas y análisis
META,
pero
se
concentra
exclusivamente
en
temas
MI,
incluyendo tratamiento y etiología de
la
enfermedad,
prognosis
y
diagnóstico.
Conclusiones
La mínima intervención (MI) en
odontología se centra en las causas
de la enfermedad y permite un
tratamiento ultraconservador que es
más fácil para con el paciente que la
odontología tradicional. El éxito de la
difusión de la MI necesita de la
justificación
de
sus
aclamados
beneficios a través de evidencia de
parcialidad baja.
Tal evidencia
proporciona el primer paso para una
adopción más amplia, lo que además
depende de factores complejos del
comportamiento del adoptante.
Revista
De
摘引
牙科中的最小干预(MI)
旨在使病人通过获取信息、技术和主观能
动性来对其自身的口腔健康负责，因而在
其后只需有牙科专业人士进行最小干预的
治疗。
尽管牙科中的MI迄今为止主要专注于龋患
相关的问题，它遵循疾病风险评估、早期
疾病探测以及在需要时，最小侵害治疗的
三步理论。
这一理论适用于任何种类的疾病。
MI
的后续好处是它是专注于病因、极致保护
及方便病人的治疗方式。
MI
的成功传播取决于通过低偏见的证据证实
其有益的声明。
这种证据可以奠定更广泛采纳的第一步，
而这一广泛采纳取决于与采纳者行为相关
的复杂因素。首次发表于Int Dent SA
2009; 11 (1): 16-26.
Abstract
Minimum Intervention (MI) in
dentistry
aims
to
empower
patients through information,
skills, and motivation to take
charge of their own oral health
and consequently require only
minimum intervention from the
dental profession. Although MI in
dentistry has until now focused
mainly on caries-related topics, it
follows the 3-step philosophy of
disease risk assessment, early
disease
detection
and,
if
required,
minimally
invasive
treatment. This philosophy is
applicable to any type of disease.
The subsequent benefit of MI is
its focus on disease causes and
ultra-conservative,
patientfriendly treatment. Successful
diffusion of MI depends on
substantiation of its beneficial
claims
through
low-bias
evidence.
Such
evidence
provides the first step for a wider
adoption
which,
furthermore,
depends on complex factors
related to adopter behavior. First
published in Int Dent SA 2009;
11 (1): 16-26
304
Referencias
1. Frencken JE, Holmgren CJ.
ART: A Minimal Intervention
Approach To Manage Dental
Caries. Dent Update 2004;
31: 295-301.
2. Mickenautsch
S.
An
Introduction
to
Minimum
Intervention
Dentistry.
Singapore Dent J 2005; 27:
1–6.
Intervention: A New Concept
For
Operative
Dentistry.
Quintessence Int 2000; 31:
527-33.
Intervention: Early Lesions.
Quintessence Int 2000; 31:
535-46.
Intervention:
Advanced
Lesions.
Quintessence
Int
2000; 31: 621-9.
6. Murdoch-Kinch CA, McLean
ME.
Minimally
Invasive
Dentistry. J Am Dent Assoc.
2003; 134: 87-95.
7. Tyas
MJ,
Anusavice
KJ,
Frencken
JE,
Mount
GJ.
Minimal
Intervention
Dentistry – A Review. Int
Dent J 2000; 50: 1-12.
8. Whitehouse
J.
Minimally
Invasive Dentistry. Clinical
Applications.
Dent
Today
2004; 23: 56-61.
9. Rogers EM. Diffusion Of
Innovation. 5th ed. New York:
Free Press 2003.
10. World
Dental
Federation.
Minimal Intervention In The
Management
Of
Dental
Caries. FDI policy statement;
2002.
11. Sonbul
H,
Al-Otaibi
M,
Birkhed D. Risk Profile Of
Adults With Several Dental
Restorations
Using
The
Cariogram
Model.
Acta
Odontol Scand 2008; 66:
351-7.
Revista
De
12. Walsh LJ. Lifestyle impacts on
oral health. In: Mount GJ,
Hume
WR,
editors.
Preservation And Restoration
Of Tooth Structure. Brighton:
Knowledge
books
and
software; 2005. p. 83-109.
13. Ngo HC, Gaffney S. Risk
Assessment In The Diagnosis
And Management Of Caries.
In: Mount GJ, Hume WR
editors.
Preservation
and
restoration of tooth structure.
Brighton: Knowledge books
and software; 2005. p. 61-82.
14. Angmar-Månsson
B,
ten
Bosch JJ. Quantitative LightInduced Fluorescence (QLF):
A Method For Assessment Of
Incipient
Caries
Lesions.
Dentomaxillofac Radiol 2001;
30: 298-307
15. Mendes FM, Nicolau J, Duarte
DA.
Evaluation
Of
The
Effectiveness
Of
Laser
Fluorescence In Monitoring In
Vitro
Remineralization
Of
Incipient Caries Lesions In
Primary Teeth. Caries Res
2003; 37: 442-4.
16. Mendes FM, Sigueira WL,
Mazzitelli JF, Pinheiro SL,
Bengtson AL. Performance of
DIAGNOdent For Detection
And Quantification Of Smooth
-Surface Caries In Primary
Teeth. J Dent 2005; 33: 7984.
17. Kitasako Y, Nakajima M,
Foxton RM, Aoki K, Pereira
PNR, Tagami J. Physiological
Remineralization Of Artificial
Demineralized
Dentine
Beneath
Glass
Ionomer
Cements With And Without
Bacterial Contamination In
Vivo. Oper Dent 2003; 28:
274-80.
18. Vassend O. Anxiety, Pain And
Discomfort Associated With
Dental Treatment. Behav Res
Thu 1993; 31: 659-66.
305
19. Mickenautsch S, Frencken JE,
van't Hof M. Atraumatic
Restorative Treatment And
Dental Anxiety In Outpatients
Attending Public Oral Health
Clinics In South Africa. J
Public Health Dent 2007; 67:
179-84.
20. Yamada MKM, Tanabe Y, Sano
T,
Noda
T.
Cooperation
During Dental Treatment; The
Children's
Fear
Survey
Schedule
In
Japanese
Children. Int J Paediatr Dent
2002; 12: 404-9.
21. Moore
R,
Brødsgaard
I.
Dentists' Perceived Stress And
Its Relation To Perceptions
About
Anxious
Patients.
Community
Dent
Oral
Epidemiol 2001; 29: 73-80.
22. Parashos P, Messer HH. The
Diffusion Of Innovation In
Dentistry: A Review Using
Rotary
Nickel-Titanium
Technology As An Example.
Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod
2006; 101: 395-401.
23. Murphy EA. The Logic Of
Medicine. Baltimore: Johns
Hopkins
University
Press,
1976.
24. Jüni P, Altman DG, Egger M.
Assessing The Quality Of
Controlled Clinical Trials. Br
Med J 2001; 323: 42-6.
25. Chalmers TC, Matta RJ, Smith
H Jr, Kunzler AM. Evidence
Favoring
The
Use
Of
Anticoagulants
In
The
Hospital Phase Of Acute
Myocardial Infarction. N Engl J
Med 1977; 297: 1091-6.
26. Schulz KF, Chalmers I, Hayes
RJ, Altman DG. Empirical
Evidence Of Bias: Dimensions
Of
Methodological
Quality
Associated With Estimates Of
Treatment
Effects
In
Controlled Trials. J Am Med
Assoc 1995; 273: 408-12.
Revista
De
27. The Cochrane collaboration.
Cochrane
Handbook
For
Systematic
Reviews
Of
Interventions.
Updated
version 4.2.6; 2006. p. 102103.
Cochrane
Handbook
For
Systematic
Reviews
Of
Interventions.
Updated
version 4.2.6; 2006. p. 103105.
29. May
GS,
Demets
DL,
Friedman LM, Furberg C,
Passamani
E.
The
Randomized Clinical
Trial:
Bias In Analysis. Circulation.
1981; 64: 669-73.
30. Sackett
DL,
Gent
M.
Controversy In Counting And
Attributing Events In Clinical
Trials. N Engl J Med 1979;
301: 1410-2.
31. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis
A, Sackett DL. Rules Of
Evidence
And
Clinical
Recommendations On The
Use Of Antithrombotic Agents.
Chest 1992; 102: 305S-311S.
32. Sackett D. Rules Of Evidence
And
Clinical
Recommendations
Can
J
Cardiol 1993; 9: 487-9.
33. Woolf
SH,
Battista
RN,
Anderson GM, Logan AG,
Wang
E.
Assessing
The
Clinical
Effectiveness
Of
Preventive
Manoeuvres:
Analytic
Principles
And
Systematic
Methods
In
Reviewing
Evidence
And
Developing Clinical Practice
Recommendations. A Report
By The Canadian Task Force
On
The
Periodic
Health
Examination. J Clin Epidemiol
1990; 43: 891-905.
34. Moher D, Simera I, Schulz KF,
Hoey J, Altman DG. Helping
Editors, Peer Reviewers And
Authors Improve The Clarity,
Completeness
And
Transparency Of Reporting
Health
Research.
BMC
Medicine 2008; 6:13.
306
35. Moher D, Schulz KF, Altman
DG.
The
CONSORT
statement:
Revised
Recommendations
For
Improving The Quality Of
Reports
Of
Parallel-Group
Randomised Trials. Lancet
2001; 357: 1191-4.
36. von Elm E, Altman DG, Egger
M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,
Vandenbroucke JP; STROBE
Initiative. The Strengthening
the
Reporting
of
Observational
Studies
in
Epidemiology
(STROBE)
statement:
guidelines
for
reporting
observational
studies. Bull World Health
Organ 2007; 85: 867-72.
Cochrane
Handbook
For
Systematic
Reviews
Of
Interventions.
Updated
version 4.2.6; 2006. p. 15.
38. Dopson S, Fitzgerald L, Ferlie
E, Gabbay J, Locock. No
Magic
Targets!
Changing
Clinical Practice To Become
More Evidence Based. Health
Care Manage Rev 2002; 27:
35-47.
39. Dopson S, Gabbay J, Locock
L, Chambers D. Evaluation of
the PACE programme: Final
report.
Southampton:
Templeton College, University
of
Oxford
and
Wessex
Institute for Health Research
and Development, University
of Southampton, 1999.
40. Locock
L,
Chambers
D,
Surender
R,
Dopson
S,
Gabbay J. Evaluation Of The
Welsh Clinical Effectiveness
Initiative
National
Demonstration Projects: Final
Report.
Southampton:
Templeton College, University
of
Oxford
and
Wessex
Institute for Health Research
and Development, University
of Southampton, 1999.
Revista
De
41. Morris A, Vito A, Bomba M,
Bentley J. The Impact Of A
Quality Assessment Program
On The Practice Behaviour Of
General
Practitioners:
A
Follow Up Study. J Am Dent
Assoc 1989; 119:705-9.
42. Fitzgerald L, Ferlie E, Wood M,
Hawkins
C.
Interlocking
Interactions, The Diffusion Of
Innovations In Health Care.
Human Relations 2002; 55:
14: 29-49.
43. Altman
DG,
Bland
JM.
Statistic notes. Treatment
Allocation In Controlled Trials:
Why Randomize? Br Med J
1999; 318: 1209.
44. Noseworthy JH, Ebers GC,
Vandervoorst MK, Farquhar
RF, Yetsir E, Roberts R. The
Impact Of Blinding On The
Result Of A Randomized,
Placebo-Controlled
Multiple
Sclerosis
Clinical
Trial.
Neurology 1994; 44: 16-20.
307
Revista
De
308
Revista
De
309
Revista
De
Costo comparativo del TRA y el tratamiento
convencional dentro de una clínica de escuela dental
Mickenautsch S1, Munshi I2, Grossman ES3
Resumen
Introducción
Antecedentes: Las necesidades
cambiantes de la salud oral en
Sudáfrica requieren
que
las
técnicas de enseñanza y clínicas
del
Tratamiento
Restaurativo
Atraumático (TRA) formen parte
del currículo del estudiante no
licenciado
de
restauración
dental. Objetivo: este estudio se
llevó a cabo en la Escuela de
Ciencias
de
la Salud Oral,
Hospital
Oral
y
Dental,
Universidad de Witwatersrand
(SOHS), con el fin de establecer y
comparar el costo estimado de
restauraciones efectuadas con
amalgama, composite y TRA,
dentro de la escala de beneficios
recomendada por la Junta de
Fundadores de Salud (BHF).
Métodos: se calcularon los costos
fijos y variables poniendo precio
a los artículos y equipo utilizados
en
cada
procedimiento.
Los
valores
de
salida
se
establecieron de conformidad
con la escala de beneficios
recomendada
(BHF).
Esto
posibilitó el cálculo de margen de
contribución y el ingreso neto
para cada una de las tres
restauraciones.
Publicado
primero en S Afr Dent J 2002; 57:
52-58.
Autores:
1
Dentist Supervisor, Division of Public Oral
Health, University of the Witwatersrand
2
Senior Specialist, Division of Restorative
Dentistry, University of the Witwatersrand
3
Specialist Scientist, Dental Research Institute
MRC/Wits, School of Oral Health Sciences,
Faculty of Health Sciences, University of the
Witwatersrand
310
El tratamiento restaurativo atraumático (TRA) se ha utilizado con
éxito como método de restauración
dental en áreas rurales en donde no
hay electricidad, en donde no se
cuenta
con
facilidades
de
tratamiento, o en donde los fondos
no
permiten
la
odontología
convencional1. El TRA es usado
actualmente en la región periurbana
de Johannesburgo mediante una
unidad dental movil2 y dentro de los
servicios de salud oral pública de las
provincias de Gauteng, North West y
KwaZulu - Natal. Mientras que los
países desarrollados consideran al
TRA como una opción paliativa
exclusivamente para poblaciones de
países en desarrollo, existe un
creciente interés en el uso del TRA
como método alternativo para tratar
pacientes a quienes es difícil o
imposible proporcionarles un cuidado
restaurador3.
Estos son pacientes
con contraindicación para anestesia
local, personas que no pueden
moverse de sus hogares o que están
recluidos en una institución, niños
temerosos, aquellos con una urgente
necesidad de cuidado dental cuya
situación de salud contraindica el
tratamiento dental. El TRA también
se promueve como un suplemento al
cuidado dental convencional dentro
del escenario clínico.
Esto es en
casos de caries infantil temprana en
niños que empiezan a andar o como
medida para introducir a un niño a la
experiencia restauradora3. El énfasis
actual en Sudáfrica en el método de
cuidado de salud primaria4 requiere
que el TRA sea parte del currículo del
estudiante
no
licenciado
de
restauración dental. El inicio del
Revista
De
programa
de
servicios
a
la
comunidad post-BDS (post Bachiller
en Cirugía Dental) por parte del
Departamento
de
Salud
en
comunidades que carecen de cuidado
de salud oral, ha generado una
mayor urgencia para la enseñanza e
implementación del método TRA.
Finalmente,
las
restricciones
económicas bajo los cuales operan
los servicios de salud oral en
Sudáfrica, hacen imperativo que se
evalúe críticamente el método TRA
como una alternativa económica en
casos especiales para procedimientos
de tratamiento convencional dentro
del escenario clínico.
Este estudio se llevó a cabo para
establecer y comparar los costos
estimados de una restauración con
amalgama, composite y TRA dentro
del marco de costos de la Escuela de
Ciencias de la Salud Oral (SOHS),
Universidad de Witwatersrand, como
un primer paso hacia determinar el
costo-efectividad de implementar el
TRA
como opción
restauradora
pragmática y económica dentro de la
División de Odontología Restauradora.
Tabla 1A. Costo de capital de una restauración de amalgama
Nº
Artículo
Cantidad
Una sola superficie
01. Pieza de mano de
alta velocidad
baja velocidad
03. Espátula para
mezclar
04. Amalgamador
05. Dispensador de
amalgama
06. Vaso Dappen
07. Jeringa
08. Fresa de diamante
09. Fresa de acero
10. Aplicador de
amalgama
11. Tapón
12. Tallador
13. Silla dental
14. Unidad de succión
15. Unidad dental
16. Autoclave
17. Espejo bucal
18. Sonda dental
19. Pinzas dentales
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Total por restauración (22 min.)
Superficie múltiple
21. Retenedor de matriz
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Depreciación
estimada (en
años)
Precio de compra
en moneda
sudafricana
(ZAR)
Capital por año
en moneda
sudafricana
(ZAR)
1
5
2 500.00
500.00
1
5
3 000.00
600.00
1
5
150.00
30.00
1
1
5
5
6 000.00
150.00
1 200.00
30.00
1
1
1
1
1
5
5
2
2
5
200.00
200.00
12.00
12.50
150.00
40.00
40.00
6.00
6.25
30.00
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
5
150.00
150.00
750.00
100.00
000.00
500.00
150.00
150.00
150.00
30.00
30.00
750.00
020.00
000.00
900.00
30.00
30.00
30.00
302.25
358.52
67.93
8.49
0.14
3.11
28
10
15
14
5
2
3
2
16
1
1
5
1 mes = 20 días laborables; 1 día laborable = 8 horas
311
150.00
30.00
16 332.25
1 361.02
68.05
8.51
0.14
3.12
Revista
De
Método
Valor de Producción: el valor de
beneficio establecido por la Junta de
Fundadores de Salud (Board of
Health Funders - BHF), antiguamente
la Asociación Representativa de
Esquemas Médicos (Representative
Association of Medical Schemes), se
usó para representar el ingreso total.
Margen
de contribución: el
ingreso total menos el costo variable.
Ingreso neto: el margen de
contribución menos el costo fijo.
El modelo usado para este análisis de
costo comparativo de restauración de
cavidades de superficie simple o
múltiple
usando
amalgama,
composite y TRA, se basó en un
estudio que evaluó una clínica dental
móvil de servicio público5.
Se
consideraron
y
definieron5
los
siguientes componentes. Costos de
capitales:
todo
equipo
e
instrumentación
relacionado
a
depreciación y usado en cada
procedimiento restaurador. Costos
variables: artículos de consumo
usados en cada procedimiento.
Costos fijos: de acuerdo al modelo,
los costos fijos se calculan como
costo capital así como el salario
equivalente por el tiempo utilizado
en el procedimiento. En este estudio
excluimos de nuestros cálculos el
salario del dentista ya que los
servicios en el SOHS son provistos
por estudiantes no pagados. De este
modo los fijos son calculados usando
sólo costos de capitales.
Se listaron todos los artículos
usados en los procedimientos de
restauración y se obtuvieron los
precios de la lista de precios de las
Central Stores, SOHS, Universidad
de Witwatersrand; Milners (PO Box
30721, Kyalami 1684); The Dental
Warehouse
(Private
Bag
X1,
Highlands North 2037) y AdcockIngram (Private Bag 69, Bryanston
2021).
Los precios comerciales
fueron aquellos en vigor al 1º de
marzo del 2000. Para las Central
Stores (o Tiendas Centrales) se
Tabla 1B. Costo variable de una restauración con amalgama
Nº
Artículo
Una sola superficie
01. Cápsula de amalgama
02. Papel de articular
03. Rollos de algodón
04. Gaza
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
Total
Cemento de recubrimiento
Cartucho de anestesia local
Aguja de inyección
Mascarilla bucal
Guantes
Desinfectante de manos
Desinfectante de superficies
por restauración
Cantidad
requerida
Cantidad por
paquete
1
1 hoja
4
2
compresas
1
1
1
1
1 par
5 ml
1 toallita
100
100
100
100
200.00
150.00
150.00
25.00
2.00
1.50
6.00
0.50
100
100
100
100
50 pares
500 ml
160 toallitas
300.00
250.00
50.00
60.00
30.00
40.00
165.00
3.00
2.50
0.50
0.6
0.60
0.50
1.03
18.73
12. Banda para matriz
13. Cuñas
Total por restauración
1
2
12
100
312
Precio por
paquete (ZAR)
20.00
65.00
Precio por
cantidad
requerida
(ZAR)
1.67
0.65
21.05
Revista
De
usaron los precios promedio pagados
durante un periodo de 2 años. El
precio del ionómero vítreo usado en
la Tabla 3B, es para Ketac Molar
Líquido+Polvo (mezcla a mano)
(ESPE, Dental Medizin, Alemania,
provisto por The Dental Warehouse).
Los precios y volúmenes de
material fueron acordados a fin de
calcular el costo de los artículos de
consumo por restauración.
Se
excluyó el costo de los mandiles
blancos, suministro de agua y
electricidad. Si bien se sabe que se
usa menos agua y electricidad
durante el procedimiento de TRA, las
dificultades
para
establecer
la
cantidad exacta de agua o unidades
de
corriente
accionadas
por
restauración hacen que el cálculo de
costos
para
este
rubro
sea
impráctico. La depreciación del
equipo dental estuvo de acuerdo con
los periodos de amortización de
impuestos
establecidos
por
el
Servicio Nacional de Recaudación de
Impuestos
de
Sudáfrica6
asumiéndose el 2000 como año de
manufactura en todos los casos.
Los siguientes códigos de BHF
se usaron para cada tipo de
restauración y los costos adjuntos a
cada uno se incorporaron dentro del
estimado.
Restauración
con
amalgama: Valor de Producción
/restauración superficie simple =
BHF 1999 código 8341; restauración
de dos superficies= BHF 1999 código
8342.
Restauración
con
composite:
Valor
de
salida
/restauración posterior una sola
superficie = BHF 1999 código 8367;
restauración
posterior
de
dos
superficies = BHF 1999 código 368.
Restauración TRA: hasta la fecha
la Junta de Fundadores de Salud
(Board of Health Funders) no ha
asignado un código BHF para la
provisión del TRA. Sin embargo, los
estudios a nivel internacional han
demostrado que los índices de
sobrevivencia de las restauraciones
TRA se comparan con los de
313
amalgama bajo condiciones de
campo similares7. Por ello, se usaron
los valores BHF para la amalgama a
fin de establecer los valores de
producción o salida para TRA.
Resultados
Las Tablas 1A, B y C, enumeran los
cargos adjuntos a los costos de
capitales, costos variables y estado
de ingresos respectivamente, para
una restauración con amalgama. Los
cargos
por
restauración
con
composite y TRA se muestran de
igual forma en las Tablas 2 A-C y
Tablas 3 A-C, respectivamente. Los
resultados muestran una pequeña
diferencia entre el costo capital anual
por uso de equipo dental empleado
para restauraciones de amalgama y
composite.
Esto totaliza ZAR 16
202.25 para restauración de una sola
superficie con resina compuesta y
ZAR 16 302.25 para restauración de
una sola superficie con amalgama.
Las restauraciones de superficie
múltiple son marginalmente más
costosas: ZAR 16 232.25 y ZAR 16
332.25
para
cada
material
respectivamente. En un marcado
contraste, los costos de capitales
para el equipo dental usado para
restauraciones TRA (ZAR 8 950.00
para una sola superficie y ZAR 8
980.00 para superficie múltiple) son
aproximadamente un 50% más
baratos que para procedimientos
restauradores convencionales. Esto
es contra el historial
de que los
procedimientos TRA se suministraron
en una clínica dental moderna. Los
costos de capitales anuales más
bajos se deben a los instrumentos
manuales baratos usados en el
método y la ausencia de artículos
caros tales como piezas de mano,
unidad de succión, amalgamador y
lámpara de polimerización. El total
de
costos
de
capitales
por
restauración muestra asimismo que
en comparación una restauración
TRA de una sola superficie cuesta
ZAR 1.58, 50% menos que las
restauraciones
de amalgama y
Revista
De
composite (ZAR 3.11 y ZAR 3.09,
respectivamente).
Tabla 1C. Estado de resultados (en ZAR):
para 1 x restauración de amalgama (SOHS).
Una sola superficie
1.
Valor de salidas
2.
Costos
variables
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a. Salarios
b. Costos de
capital
5.
Ingreso neto
1.
Valor de salidas
2.
Costos
variables
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a.
Salarios
b.
Costos de
capital
5.
Ingreso neto
77.00
18.73
112.00 respectivamente. Los costos
fijos a la estructura de cálculo de
costos, produjeron un ingreso neto
para una restauración TRA de una
sola superficie de ZAR 58.14 (75.5%
del valor de salida); ZAR 55.16
(71.6%) para una restauración con
amalgama y ZAR 56.44 (62.0%)
para restauraciones con composite
(Tabla 1-3C).
58.27
3.11
0.00
3.11
55.16
Discusión
*71.6%
96.20
21.05
75.15
3.12
0.00
3.12
72.03
*74.8%
*Ingreso neto como un porcentaje del valor de salidas
Los costos variables de ZAR 33.79
para una restauración de superficie
múltiple con composite hacen de
este tratamiento el más caro en este
estudio.
Una restauración de
superficie múltiple con amalgama se
estima en ZAR 21.05 y con TRA en
ZAR 19.60. El material restaurador
en sí es el principal determinante del
tamaño de la variable del costo,
siendo el costo de amalgama de
ZAR 2.00, de composite ZAR 5.00 y
de cemento ionómero vítreo para
TRA ZAR 6.34 por una sola
superficie. El uso en el método TRA
de menos artículos y que son más
baratos, contrarresta el cemento
ionómero vítreo más caro (Tablas 13B). Asumimos que el valor de salida
para TRA es el mismo que para las
restauraciones con amalgama, de
acuerdo con las recomendaciones de
BHF. Para una restauración de una
sola superficie esto es ZAR 77.00 y
para una restauración de superficie
múltiple
es
ZAR
96.20.
Una
restauración
de
composite
se
establece en ZAR 91.00 y ZAR
314
Este es el primer estudio en el que
los costos del TRA y la odontología
restauradora convencional se han
comparado en la estructura del
cálculo de costos de un local escolar
dental moderno. En efecto, hasta
donde sabemos, no se ha publicado
un análisis de costos sobre cualquier
aspecto de las escuelas dentales en
Sudáfrica.
El modelo para este
estudio se basó en el realizado por
Smit
y
Holtshousen5,
quienes
analizaron la eficacia de costes de
una clínica dental móvil de servicio
público. Mientras que los dos temas
de
estudio
son
difícilmente
comparables, la ruta de investigación
pareció apropiada en la ausencia de
cualquier otra tentativa similar.
Nuestro estudio muestra que el
método TRA puede implementarse
con eficacia de costes dentro del
SOHS,
Universidad
de
Witwatersrand. Lo que es más, el
TRA puede practicarse como una
alternativa económica viable a los
procedimientos
de
tratamiento
convencionales dentro del escenario
clínico. Esto no sólo desde el punto
de vista de costo directo sino
también con el beneficio indirecto
añadido de un costo disminuido por
mantenimiento del equipo dental, los
que no se usan en el método TRA.
Luego
de
muchas
discusiones,
decidimos excluir el salario por
tiempo de procedimiento del total de
costos fijos de las restauraciones.
Revista
De
Tabla 2A. Costo de capital de una restauración con composite
Nº
Artículo
Cantidad
Una sola superficie
alta velocidad
baja velocidad
03. Presa de goma
04. Lámpara de
polimerización
05. Jeringa
06. Fresa de diamante
07. Fresa de acero
08. Tapón
09. Tallador
10. Silla dental
11. Unidad de succión
12. Unidad dental
13. Autoclave
14. Espejo bucal
15. Sonda dental
16. Pinzas dentales
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Depreciación
estimada (en
años)
Precio de compra
en moneda
sudafricana
(ZAR)
Capital por año en
moneda
sudafricana (ZAR)
1
5
2 500.00
500.00
1
5
3 000.00
600.00
1
1
5
5
150.00
6 000.00
30.00
1 200.00
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
2
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
200.00
12.00
12.50
150.00
150.00
750.00
100.00
000.00
500.00
150.00
150.00
150.00
40.00
6.00
6.25
30.00
30.00
750.00
020.00
000.00
900.00
30.00
30.00
30.00
202.25
350.18
67.50
8.43
0.14
3.09
28
10
15
14
5
2
3
2
16
1
1
5
150.00
30.00
16 232.25
1 352.69
67.63
8.45
0.14
3.10
1 mes = 20 días útiles; 1 día útil = 8 horas
Los alumnos son responsables por la
mayoría del trabajo de restauración
en las clínicas de enseñanza, las
cuales fueron los lugares evaluados.
Sin embargo, para ampliar y en caso
existiera el deseo de realizar una
comparación similar, incluimos lo
siguiente:
La
duración
del
procedimiento para una restauración
con amalgama y una con composite
se estimó en un promedio de 22
minutos8;
se
estimó
que
las
restauraciones TRA toman 19.8
minutos9. De acuerdo con esto, la
diferencia
de
precio
estimado
atribuido a la duración de los
procedimientos
restauradores
es
marginal y sentimos que la inclusión
315
de un salario calculado por duración
de procedimiento no tendría un
impacto importante en nuestros
hallazgos.
Otros factores no
relacionados al tipo de restauración,
pero más bien a factores intrínsicos
al tratamiento, por ejemplo tamaño
de la cavidad, ubicación en la boca y
habilidad
del
operador,
son
determinantes
importantes
del
tiempo requerido por procedimiento
y no se han considerado tampoco.
Una posible limitación de nuestro
estudio es la manera simplista de
nuestro ejercicio de cálculo de
costos.
Paradójicamente, aquí se
encuentra su mayor fuerza.
Revista
De
Somos conscientes de que artículos
tales como costos de servicio y
mantenimiento del equipo dental, así
como sueldos de personal de apoyo,
ciertamente serían incorporados en
un
ejercicio
económico
más
sofisticado que el presente.
Sin
embargo, este análisis se aplica al
cálculo de costos de los tres tipos de
tratamiento dentro del ambiente
clínico y Central Stores del SOHS, y
dichas
variables
permanecieron
luego estándar. Si bien un análisis
detallado de todos los factores en los
tres procedimientos restauradores
dentales
dentro
de
las
especificaciones de SOHS puede no
concluir exactamente con los costos
de nuestro estudio, esto no afectará
la conclusión esencial del estudio de
que el TRA es un tratamiento de
costo eficaz dentro del escenario
clínico. El esfuerzo requerido para
completar una tarea más detallada
haría
del
análisis
una
tarea
prácticamente dificultosa e igualmente cuestionable.
Sentimos que el método simplista
adoptado en este estudio, en el que
seleccionamos artículos directamente
relacionados a los tratamientos en sí,
puede ser aplicado de manera útil en
estudios
comparativos
similares
Finalmente, reconocemos que las
tarifas de acuerdo a la escala de
beneficios según determinado por el
BHF no son cargadas en el SOHS.
Dada
la
falta
de
alternativas
apropiadas, utilizamos las tarifas de
BHF como un valor más realista de
las restauraciones proporcionadas.
Se puede debatir el supuesto de que
el valor de salida de una restauración
TRA es igual al de la amalgama. Sin
embargo, una definición final del
valor de salida exacto de una
obturación TRA es sólo posible luego
de incluir el TRA en la escala de
beneficios. El alto ingreso neto que
se considera en nuestro estudio, es
un
reflejo de la singularidad de
nuestro ambiente de estudio (SOHS)
y ciertamente no será el caso para el
practicante privado en general.
Tabla 2B. Costo variable de una restauración con composite.
Nº
Artículo
Una sola superficie
01. Composite
04. Gaza
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
Total
Cemento de revestimiento
Cartucho de anestesia local
Aguja de inyección
Mascarilla bucal
Guantes
Liquido fijador
por restauración
Cantidad
requerida
Cantidad por
paquete
1
1 hoja
4
2
compresas
1
1
1
1
1 par
5 ml
1 toallita
1
13. Cuñas
1
2
Precio por
paquete (ZAR)
Precio por
cantidad requerida
(ZAR)
100
100
100
100
500.00
150.00
150.00
25.00
5.00
1.50
6.00
0.50
100
100
100
100
50 pares
500 ml
160 toallitas
100
400.00
250.00
50.00
60.00
30.00
40.00
165.00
874.00
4.00
2.50
0.50
0.6
0.60
0.50
1.03
8.74
31.47
12
100
316
20.00
65.00
1.67
0.65
33.79
Revista
De
Tabla 2C. Estado de Ingresos (en ZAR): para
1 x restauración con composite (SOHS).
Las peculiaridades intrínsecas a un
hospital dental de enseñanza con sus
idiosincrasias económicas, políticas
subsidiarias
singulares,
y
necesidades de enseñanza y de
servicios contradictorias, forman un
singular microcosmo de salud y
economía
separado
del
sector
privado. Un ingreso neto tan alto no
es realista y no puede ser comparado
con
las
actualidades
que
se
encuentran en el sector privado, lo
que debe ser notado. Sin embargo,
el ahorro del 50% logrado en
materiales y gastos de capital
permanecerá constante ya sea que
se trate de un practicante privado o
un colegio clínico dental.
Una sola superficie
1.
Valor de salidas
2.
Costos
variables
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a. Salarios
b. Costos de
capital
5.
Ingreso neto
1.
Valor de salidas
2.
Costos
variables
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a.
Salarios
b.
Costos de
capital
5.
Ingreso neto
91.00
31.47
59.53
3.09
0.00
3.09
56.44
*62.0%
112.00
33.79
78.21
3.10
0.00
3.10
75.11
*67.0%
*Ingreso neto como porcentaje del valor de salidas
Tabla 3A. Costo de capital de una restauración TRA
Nº
Artículo
Cantidad
Una sola superficie
01. Excavador pequeño
02. Excavador mediano
03. Excavador grande
04. Hacha/Azada
05. Espátula para
mezclar
06. Tapón
07. Excavador
08. Silla dental
09. Autoclave
10. Espejo bucal
11. Sonda dental
12. Pinzas dentales
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Total por año
Total por mes
Total por día
Total por hora
Total por minuto
Depreciación
estimada (en
años)
Precio de compra
en moneda
sudafricana
(ZAR)
Capital por año en
moneda
sudafricana (ZAR)
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
150.00
150.00
150.00
150.00
150.00
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
150.00
150.00
28 750.00
14 500.00
150.00
150.00
150.00
30.00
30.00
5 750.00
2 900.00
30.00
30.00
30.00
8 950.00
745.83
37.29
4.66
0.08
1.58
1
5
150.00
30.00
8 980.00
748.33
37.42
4.68
0.08
1.58
1 mes = 20 días útiles; 1 día útil = 8 horas
317
Revista
De
Tabla 3B. Costo variable de una restauración TRA
Nº
Artículo
Una sola superficie
01. Ionómero vítreo
04. Gaza
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Total
Vaselina
Bolitas de algodón
Mascarilla
Guantes
por restauración
Cantidad
requerida
Cantidad por
paquete
180 mg.
1 hoja
4
2
compresas
2 mg.
10
1
1 par
5 ml.
1 toallita
18 g
100
100
100
634.49
150.00
150.00
25.00
6.34
1.50
6.00
0.50
50 g
2 500
100
50 pares
500 ml.
160 toallitas
5.00
50.00
60.00
30.00
40.00
165.00
0.01
0.20
0.6
0.60
0.50
1.03
17.28
13. Cuñas
1
2
12
100
Conclusión
Precio por
paquete (ZAR)
Precio por
cantidad
requerida
(ZAR)
20.00
65.00
1.67
0.65
19.60
Tabla 3C. Estado de ingresos (en ZAR): para
1 x restauración TRA (SOHS).
Se utiliza el análisis económico para
ayudar a establecer prioridades,
predecir resultados, evaluar costos y
consecuencias de un curso de acción
en el cuidado de la salud dental.
Mientras que ya se ha demostrado la
efectividad del TRA7, este estudio
muestra que el TRA también es un
medio costo efectivo de cuidado de la
salud oral dentro de una clínica
dental moderna.
El método TRA
puede
ser
abordado
con
aproximadamente el 50% del costo
de
capital
de
la
odontología
restauradora convencional dentro del
SOHS.
Como tal, este hallazgo se
aplicaría a toda facilidad dental de
enseñanza similar en Sudáfrica.
Estos descubrimientos sugieren otros
costos
disminuidos
por
mantenimiento de equipo dental al
usar TRA en la práctica dental,
proporcionando un cuidado dental
completo. Este es el primer estudio
en el que se ha comparado el costo
de la odontología restauradora TRA y
la convencional en la estructura de
cálculos de costos de un escenario
clínico.
318
Una sola superficie
1.
Valor de salidas
2.
Costo variable
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a. Salarios
b. Costos de
capital
5.
Ingreso neto
1.
Valor de salida
2.
Costo variable
3.
Margen de
contribución
4.
Costos fijos
a.
Salarios
b.
Costos de
capital
5.
Ingreso neto
77.00
17.28
59.72
1.58
0.00
1.58
58.14
*75.5%
96.20
19.60
76.60
1.58
0.00
1.58
75.02
*77.9%
*Ingreso neto como un porcentaje del valor de salida
摘引
背景：
在南非正在转变的口腔健康需求要求防损
修复治疗 (ART)
的教学和临床技术都应成为大学修复课程
的一部分。目标：
该项研究的进行是为了在健康基金委员会
（ BHF）推荐的益处等级表内算出并比较
在Witwatersrand
大学（ SOHS）口腔健康科学院的口腔及
Revista
De
牙科医院进行汞合金、合成树脂和ART修
复的估算费用。
方法：通过给每个过程中使用的物品和设
备定价来计算固定和可变费用。
输出值根据所推荐的益处等级表
（ BHF）来设立。
这就能计算出三种修复方法中每一种的毛
利和净收入。首次发表于S Afr Dent J
2002; 57: 52-58.
Referencias
1. Frencken J, Phantumvanit P,
Pilot T, Songpaisan Y, van
Amerongen E. Manual for the
Atraumatic
restorative
treatment approach to control
dental
caries.
WHO
Collaborating Centre for Oral
Health Services Research,
Groningen, Nijmegen, The
Netherlands: Benda Drukkers,
1997.
Abstract
Background: The changing oral
health needs in South Africa
require that both the teaching
and
clinical
techniques
of
atraumatic restorative treatment
(ART)
form
part
of
the
restorative
undergraduate
curriculum. Objective: this study
was undertaken to establish and
compare the estimated costing of
an amalgam, composite resin and
ART restoration within the Board
of
Health
Funders
(BHF)
recommended scale of benefits
at the School of Oral Health
Sciences’
Oral
and
Dental
Hospital,
University
of
the
Witwatersrand (SOHS). Methods:
Fixed and variable costs were
calculated by pricing items and
equipment
used
in
each
procedure. The output values
were established according to
the
recommended
scale
of
benefits (BHF). This enabled the
calculation
of
contribution
margin and net income for each
of the three restorations. First
published in S Afr Dent J 2002;
57: 52-58.
2. Mickenautsch S, Kopsala J,
Rudolph
MJ,
Ogunbodede
EO.Clinical evaluation of the
ART approach and materials
in peri-urban farm schools of
the Johannesburg area. S Afr
Dent J 2002;55: 364-8.
3. Frencken J, Holmgren CJ.
Atraumatic
restorative
treatment (ART) for dental
caries. Nijmegen: STI Book
bv, 1999.
4. Hobdell MH, Myburgh N. The
needs of the population in
relation to the training of oral
health personnel and dental
services. A paper presented at
the symposium ‘Changing the
face of dentistry’7-8 April
1994,
University
of
the
Witwatersrand, Johannesburg.
5. Smit A, Holtshousen WSJ,
Cost efficiency analysis of a
public services mobile dental
surgery. Oral Health Auxillary
Training Division, School of
Oral
Health
Sciences,
University
of
the
Witwatersrand, Johannesburg
1999. Unpublished report.
6. Huxham K, Haupt P. Notes on
South African income tax.
Chapter 7: Capital allowance
and recoupments. Constantia:
H & H Publications, 1998;
111-160.
319
Revista
De
7. Frencken
JE,
Holmgren
CJ.How effective is ART in the
management of dental caries?
Community
Dent
Oral
Epidemiol 1999; 27: 423-30.
8. DuPlessis JB, Carstens IL,
Rossouw LM, Olivier I. The
dental caries status of the
urban population in the major
metropolitan areas of the
Republic of South Africa. In:
Wyk PJ ed. National Oral
Health Survey; South Africa
1988/89.
Pretoria:
Department of Health, 1994:
24-32.
9. Frencken
JE,
Makoni
F,
Sithole WD. ART restorations
and glass ionomer sealants in
Zimbabwe: survival after 3
years. Community Dent Oral
Epidemiol 1998; 26: 372-81.
320
Revista
De
Guía para mejorar la manera como ejerce su
odontología
Publirreportaje
Interactive
Dental
Media,
en
asociación con W&H, lanza la Guía de
Práctica Dental 2009 (Dental Practice
Guide 2009), una valiosa guía de
referencia para los dentistas en
ejercicio que cubre los temas
esenciales sobre el manejo exitoso
de una práctica dental en el siglo
XXI, y es gratuita. Los temas
incluyen:





Infection
Control)
lineamientos
ilustrados para una higiene manual
óptima, un área muy descuidada en
la odontología.
El profesor Ulrich Mennen,
cirujano de manos sudafricano,
proporciona su experto consejo sobre
daño de esguince repetitivo, como el
síndrome del túnel carpiano.
La sección de ergonomía
contiene también sugerencias sobre
cómo adoptar una postura sentada
apropiada al tratar a los pacientes.
Control de infecciones
Ergonomía dental
Administración de negocios
Sobreviviendo la recesión
crediticia
Comunicación
Los contribuidores son voces que
lideran en estas áreas y proveen
información práctica y relevante para
el dentista de hoy en día.
El Dr. Mikael Zimmerman,
especialista sueco en control de
infecciones dentales, proporciona
una percepción única sobre la
resistencia a antibióticos y el papel
preventivo que los dentistas pueden
jugar al implementar procedimientos
sólidos en la práctica.
La Federación Internacional de
Control de Infecciones (International
Federation of Infection Control)
presenta
en
su
publicación
“Conceptos Básicos de Control de
Infecciones” (Basic Concepts of
321
Artículos adicionales miran a
cómo operar un modelo de negocio
viable en tiempos de recesión y
presenta ejemplos de la manera
cómo los dentistas y prácticas están
implementando el Internet para
promover
sus
negocios
y
proporcionar un servicio valioso a la
comunidad de pacientes.
Para mayor información contactar a:
Marita Kritzinger
Email:
[email protected]
Tel: + 44 77 064 60805
www.dental-learninghub.com
Revista
De
322

Volumen 2 - Midentistry

Transcripción

Documentos relacionados

FLYER - Patient Flyer Michigan Spanish 2016

Presentación de PowerPoint - Exposición Sanidad Militar