austin radiological association spanish mammography worksheet

austin radiological association spanish mammography worksheet

AUSTIN RADIOLOGICAL ASSOCIATION
SPANISH MAMMOGRAPHY WORKSHEET
ACC#:
Patient Name:
Site:
Date of Birth:
Gender:
Información Del Paciente (Para ser completado por el paciente):
MRN:
Exam Date:
Por Favor Escriba en Letra de Molde
(Patient information)
Apellido del Paciente
Nombre
Apellido usado en la última prueba
Fecha de nacimiento
(Last name)
(First name)
( Last name on last exam)
(Date of Birth)
¿Mamogramas previas? (Previous Mammograms)
Si su respuesta es afirmativa, favor de indicar cuando y donde. (Where and When?)
¿Previa cirugia o procedimientos en los senos?
Si su respuesta es si, por favor marque las casillas siguientes:
Tipo de Procedimiento
Cual Seno(s)? ¿Las fechas del Procedimiento?
(Type of Procedure)
Biopsia
Aspiraciones
Reducción
Aumento
Mastectomía
Lumpectomía (debido a cáncer)
Terápia de radiación
(Which Breast Lt. or Rt.) (Dates of Procedures)
Izq
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o
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o
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Der
Der
Der
que tipo: ¿Fue biopsia de aguja or de cirugia?
Historia Personal: (Personal History)
¿Ha tenido cancer?
Si su respuesta es si, de qúe tipo?
(History of cancer and type)
¿Ha tenido cancer del seno, su madre, su padre, su hermana, o su hija?
(Family history of breast cancer)
¿Si es sí, quien fue y qúe edad emito el diagnóstico?
(If yes, who was it and at what age was diagnosis)
Informacion Actual: (Current History)
¿Hay alguna posibilidad de qúe esté embarazada? (pregnant)
Si / No El primer dia de su ciclo menstrual
¿Está actualmente dando lactancia materna? (breast feeding)
Si / No
¿Está usando hormonas? (Using hormones)
Si / No ¿En caso afirmativo, por cuánto tiempo? (How long)
¿Su médico(os) la refirio para esta mamograma? (referred by doctor)
Si / No
¿Qúe es la rázon para este examinación? Por favor escoge uno. (What is the reason for this exam?)
Es una examinación rutina. No tengo problemas del seno. (Routine, no problems)
No rutina, yo tengo
un bulto del seno (breast lump)
(Not routine. I have)
especiamento de la piel o volteado (skin thickening or dimpling)
cambio del pezón (nipple changes)
desecho del pezón (nipple discharge)
seguimiento de un estudio reciente (follow-up to recent mammo or breast sono)
otra rázon (other reason)
Por favor describa en mas detallé el mencionado arriba:
Report Name: MAMWORKSHEET
ACC#:
Patient Name:
Site:
Date of Birth:
MRN:
Exam Date:
Gender:
MARK MOLES, SCARS, ETC.
Technologist Information:
Mammography Technologist:
Screening
Reason for Exam:
Breast(s):
Left
Right
Both
Right
Both
Diagnostic
Callback
Comments:
Sonography Technologist:
Breast(s):
Left
Comments:
Radiologist Information:
Dictated
Callback
OR
Step 1: (Check one)
Normal - BiRads category 1 - Follow-up in 1 year
Normal - BiRads category 1 compared to
- Follow-up in 1 year
Benign Findings - Negative - BiRads category 2 - Follow-up in 1 year
Step 2: (Check one)
Breast Composition (Tissue Density)
Breast Implants (normal macro)
Almost entirely fat (Fatty)
Scattered fibroglandular densities (Average)
Heterogeneously Dense (Dense)
Extremely Dense (Very Dense)
RADIOLOGIST:
Report Name: MAMWORKSHEET
Date: