Protocolo de Atención al Embarazo y Puerperio

Transcripción

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COORDINACIÓN
Mar Sánchez Movellán
Jefa de Sección de Programas de Salud de la Mujer
Dirección General de Salud Pública
GRUPO DE TRABAJO
José Ramón de Miguel Sesmero
Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital U. Marqués de Valdecilla
Enrique de la Puente Campano
Jefe de Sección de Ginecología y Obstetricia
Hospital de Laredo
Jesús García Rodríguez
Ginecólogo. Hospital Sierrallana
Elena Bustamante Estébanez
Médica de Familia. C.S. Bezana
Elena Basabe Blanco
Médica de Familia. C.S. Dobra
Carmen Arce Belo
Matrona. C.S. Saja/San Vicente
Begoña Calvo Diez
Matrona. C.S. La Marina/Cudeyo
COLABORACIONES
Juan Montero Fanjul
Ginecólogo (Unidad de Ecografía)
Rosario Quintana Pantaleón
Ginecóloga. Hospital Sierrallana
José Manuel Pastor Martínez
Jefe de Sección de Hemoterapia
Mª Angeles Ruiz-Tagle
María Piedra León
Hematóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla
Endocrinóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla
Rosario De la Pedreja Murgoitio
Endocrinóloga. Hospital Sierrallana
Álvaro Gonzalez de Aledo Linos
Jefe de Sección Promoción y Educación para la Salud
Víctor Canduela Martínez
Pediatra. Hospital de Laredo
Responsable del Plan de Fomento de la Lactancia Materna
José Ignacio Gutiérrez Revilla
Farmacéutico
Gerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa
Isolina Gutiérrez Pérez
Farmacéutica
Gerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa
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ÍNDICE
PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO
INTRODUCCIÓN
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SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA
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POBLACIÓN OBJETIVO
9
OBJETIVOS
9
ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL
10
FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES
10
CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES
11
PRIMERA VISITA PRENATAL
13
VISITAS PRENATALES SUCESIVAS
27
VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
47
VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS
53
Primera revisión puerperal
Segunda revisión puerperal
55
59
EVALUACIÓN
61
ANEXO I: ALGORITMOS DE DECISIÓN
69
ANEXO II: CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO
77
ANEXO III: ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIÓN DE ESTILOS
DE VIDA SALUDABLES
85
ENLACES DE INTERÉS
95
BIBLIOGRAFÍA
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PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO
Edita
Consejería de Sanidad
Gobierno de Cantabria
Depósito Legal
SA-1.091-2007
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I NTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuidados de salud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como para
los servicios sanitarios.
La evidencia científica disponible muestra que existe una clara relación entre la calidad de la
atención prenatal prestada a las mujeres embarazadas de una comunidad y la salud materna
y perinatal, valorada por los índices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al
nacer y prematuridad.
El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existen
embarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo de
lesión, daño o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. Éstos son lo que denominamos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. El objetivo fundamental de los Cuidados Prenatales o Vigilancia Prenatal es la detección precoz de
cualquier anomalía y/o factor de riesgo que pueda existir o aparecer durante la gestación para
aplicar las medidas de asistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo desde las primeras semanas de gestación es primordial para detectar cuanto antes los embarazos
de riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recién nacido.
La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad maternoperinatal relacionada con el hecho reproductivo.
En nuestra comunidad autónoma existían hasta la actualidad Protocolos de vigilancia prenatal
distintos en cada Área Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actualizar
y unificar los criterios de actuación según la evidencia científica actual, de tal forma que, independientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuidados prenatales de calidad
que necesita. Así mismo, establece la indispensable coordinación entre Atención Primaria y
Especializada.
El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: “Programa de captación, seguimiento y control de la mujer embarazada”, realizado en el año 2001 por la Gerencia de
Atención Primaria Santander-Laredo, y el “Protocolo de Control del Embarazo”, realizado
por la Gerencia de Atención Primaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, por ser éstos los últimos documentos elaborados de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata, por
tanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta válida, actualizada y de calidad
que les permita realizar correctamente la atención al embarazo.
La elaboración de este Protocolo es una de las estrategias establecidas por la Dirección General de Salud Pública dentro del “Plan de Actuación: Salud para las Mujeres (2004-2007)” dirigidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero debemos tener en cuenta que un Protocolo
asistencial debe ir adaptándose a los avances científicos consolidados y validados con el
tiempo, por lo que debe estar en constante actualización; así, en el próximo Plan de Salud
de las Mujeres (2008-2011) deberán abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la posibilidad de introducir test combinados de cribado (marcadores bioquímicos y ecográficos)
para mejorar la detección precoz de las cromosomopatías.
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SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA
SITUACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICA
La tasa de natalidad en Cantabria se ha caracterizado por un descenso significativo en los últimos 25 años, al igual que en el resto de España, de tal manera que es una de las más bajas de
nuestro país. Sin embargo, a partir de 1996 se viene apreciando un incremento que puede
relacionarse con el aumento de nacimientos de madre extranjera. En el año 2006, el 8,18%
del total de nacimientos de nuestra Comunidad fue de madres extranjeras.
La edad a la que la mujer en Cantabria tiene su primer hijo/a ha experimentado un retraso
continuado, como en el resto de España, de tal manera que en la actualidad la edad media
de la primera maternidad en nuestra Comunidad es de 31,61 años. El porcentaje de embarazos en adolescentes en Cantabria no aumenta, siendo de 1,35% en el año 2005, la mitad
que en el conjunto de España, cuyas cifras están en el 2,9%. Sin embargo, tenemos cifras
crecientes de embarazos en mujeres de 35 años o más, que representaron el 25,61% en el
año 2005.
En cuanto al numero de hijos/as por mujer en edad fértil, también se ha reducido en Cantabria sensiblemente en los últimos 25 años, siendo en el 2006 de 1,16; por debajo de la media nacional que es de 1,37. Lo que significa que no se asegura el reemplazo generacional.
Por tanto, podemos decir que Cantabria se caracteriza por una baja natalidad, un número reducido de hijos/as por mujer y un retraso en la edad de la primera maternidad, lo que conlleva que cada año tengamos más mujeres embarazadas que superan los 35 años. A esto habría
que añadir la realidad social del incremento de embarazos de mujeres extranjeras.
ATENCIÓN SANITARIA
La vigilancia prenatal del embarazo normal en el sistema sanitario público de Cantabria, se
lleva a cabo por los servicios de Atención Primaria, en estrecha colaboración con Atención Especializada, dentro del Programa de Atención a la Mujer. El control del embarazo de riesgo se
realiza por Atención Especializada. Esta organización de la atención prenatal en función del
riesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. De
esta forma puede garantizarse que cualquier gestante, independientemente de su condición
social o lugar de residencia, goce del cuidado prenatal que corresponda a sus necesidades.
En nuestra comunidad hay dos hospitales públicos con maternidad: el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla (HUMV) y el Hospital de Laredo. El HUMV atiende los partos del Área
Sanitaria de Santander, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones del Área de
Salud de Laredo. Existe también una clínica privada que atiende partos (Clínica Mompía).
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S ALUD P ERINATAL
EN
C ANTABRIA
CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDAD
SCS - AÑO 2007
ATENCIÓN PRIMARIA
Cartera de Servicios
Centros de Salud
Captación y valoración de la mujer embarazada
Seguimiento de la mujer embarazada
Preparación al parto
Visita en el primer mes postparto
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Cartera de Servicios
HUMV H. Sierrallana
H. Laredo
Vigilancia del embarazo de alto riesgo
Diagnóstico Prenatal ecográfico
Ecografía Doppler Obstétrica
Amniocentesis /funiculocentesis
Asistencia al parto normal
Asistencia al parto patológico
Vigilancia del puerperio normal y patológico
Reproducción asistida
INDICADORES ASISTENCIALES
En el año 2006 se atendieron en Cantabria 4.947 partos, el 75% en el HUMV, el 11% en el
Hospital de Laredo y el 15% en la Clínica Mompía. Por lo tanto, el 86% de los partos de Cantabria son asistidos en hospitales públicos del Servicio Cántabro de Salud (SCS).
INDICADORES ASISTENCIALES - AÑO 2006
Indicadores
HUMV
H. Laredo
C. Mompía
Nº de partos
3.709
524
714
Partos por cesárea
24,61%
28,10%
48%
Partos pretérmino (< 37 semanas)
10,20%
1,10%
4,20%
R.N < 2.500 gr
9,19%
3,20%
3,29%
Mortalidad Perinatal
o
3,69 /oo
o
2 /oo
*
* Los recién nacidos con patología son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por lo
que no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clínica.
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La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de
calidad de los cuidados durante la gestación y que se encuentran íntimamente relacionados
con determinadas variables sociodemográficas como la edad de las madres (más frecuente
en adolescentes) o el nivel socioeconómico (más frecuente entre las de bajo nivel). Los nacimientos pretérmino constituyen la principal causa de mortalidad perinatal e infantil y su
prevención es uno de los retos más importantes ante los que nos enfrentamos los países industrializados. El porcentaje de partos pretérmino varía de un hospital a otro en función de
la complejidad de los partos que atiende, de tal forma que el HUMV tiene un 10,20%,
frente la Hospital de Laredo que tan sólo tiene el 1,10%. Lo mismo sucede con los recién
nacidos menores de 2.500 gr, en el HUMV representan el 9,19%, mientras que en el Hospital de Laredo y la Clínica Mompía el 3%.
INDICADORES ASISTENCIALES DE CESÁREA - AÑO 2006
Año 2000
Encuesta Nacional.
Sección Medicina Perinatal. SEGO
19,05%
Año 2001
-
20,20%
25,80%
Año 2002
20,30%
22,20%
23,40%
Año 2003
-
21,70%
26,90%
Año 2004
20,89%
21,64%
24,60%
Año 2005
-
24,84%
23,20%
Año 2006
-
24,61%
28,10%
Periodo
HUMV
H. Laredo
-
26,60%
El porcentaje de partos por cesárea en las maternidades públicas se sitúa en el año 2006 en el
24,61% en el HUMV y en el 28,10% en el Hospital de Laredo. En la maternidad privada el
porcentaje es del 48%. Este indicador está sufriendo un incremento progresivo en los últimos
años, y se aleja del objetivo propuesto por la OMS en el año 1999 del 15-16%, lo que es debido, entre otros factores, a la innecesaria medicalización que está sufriendo la atención al
parto y al nacimiento en nuestras maternidades.
La tasa de mortalidad perinatal es uno de los indicadores más sensibles para evaluar la calidad de los cuidados prenatales de una comunidad. Esta tasa ha experimentado un gran descenso a lo largo de los últimos años en Cantabria, pasando de 6,74 por 1.000 nacidos vivos
en 1996 (INE. Indicadores Hospitalarios) a una tasa de 2 por 1.000 nacidos vivos en el Hospital de Laredo y 3,69 por cada 1.000 nacidos vivos en el HUMV durante el año 2006.
La tasa de mortalidad materna en el período 1995-1997, según una encuesta coordinada por
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en 69 hospitales españoles, entre
los que se encontraba el HUMV, fue de 7,15/100.000 nacidos vivos, significativamente superior a la tasa aportada por el INE de 2,74/100.000 nacidos vivos, para ese mismo período de
tiempo. La tasa de mortalidad materna hallada en el estudio se puede aplicar a Cantabria. En
cuanto a las causas de mortalidad materna, las causas directas representan el 50% de la mortalidad y son debidas, en primer lugar, a trastornos vasculares hipertensivos, seguido de hemorragia obstétrica y de embolia pulmonar. Las causas obstétricas indirectas representan el 42,3% de
la mortalidad, siendo la más frecuente en esta encuesta la enfermedad cardiovascular.
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P OBLACIÓN O BJETIVO
POBLACIÓN OBJETIVO
Mujeres embarazadas de la Comunidad Autónoma de Cantabria.
OBJETIVOS
Objetivos Generales
Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y puérpera, así como del recién nacido,
corrigiendo desigualdades en salud.
Reducir las cifras actuales de morbi-mortalidad perinatal y materna.
Objetivos Específicos
Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: ≥75%.
Gestantes con profilaxis con ácido fólico antes de las 8 semanas: ≥ 75%.
Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestación: ≥ 75%.
Gestantes con ecografía obstétrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: ≥ 95%.
Gestantes con ecografía obstétrica para screening de malformaciones entre 18-20 semanas: ≥ 95%.
Ofertar Diagnóstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: ≥ 95%.
Pérdidas fetales post-amniocentesis: <1,2%.
Gestantes con screening de hepatitis B: ≥ 95%.
Gestantes con screening de VIH: ≥ 95%.
Gestantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: ≥ 95%.
Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: ≥ 95%.
Gestantes con determinación de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: ≥ 95%.
Profilaxis antitetánica a las gestantes susceptibles de inmunización: ≥ 75%.
Gestantes con parto ≤ 37 semanas (HUMV + H. Laredo): ≤ 8%.
Recién nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: ≥ 95%.
Mortalidad perinatal (HUMV + H. Laredo): ≤ 5o/oo.
Gestantes derivadas a atención especializada para control de embarazo: ≤ 20% del total
de gestantes controladas.
Gestantes con parto a término a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: ≥ 75%.
Gestantes con cumplimentación correcta de la “Cartilla de Salud del Embarazo”: ≥ 95%.
Grado de satisfacción de la embarazada/puérpera con la atención prestada: ≥ 75%.
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ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL
ATENCIÓN PRIMARIA
Captación de la mujer embarazada.
Control del embarazo normal.
Detección del riesgo gestacional y derivación a Atención Especializada, si procede.
Educación Maternal.
Asistencia al puerperio extrahospitalario.
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Valoración y seguimiento del embarazo de riesgo.
Hospitalización del embarazo de riesgo.
Interconsultas ante situaciones de duda diagnóstica o evolutiva.
Controles ecográficos.
Técnicas de diagnóstico prenatal invasivas.
Control del embarazo que supere las 40 semanas.
Asistencia al parto y puerperio inmediato.
Semanas gestación
10
Frecuencia
< 12 semanas
1ª visita
12-36 semanas
Cada 4-6 semanas
37- <41 semanas
Cada 2 semanas
41-42 semanas
Cada 48 horas hasta finalización de la gestación
C ONTENIDO
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V ISITAS P RENATALES
CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES
ACTIVIDADES
SEMANAS DE GESTACIÓN
8
12
16
20
24
28
32
36
38-40 41-42
Historia Clínica
Evolución del embarazo
Exploración general
Control de Tensión Arterial
Control de peso
EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA
Exploración genitales externos
Inspección con espéculo
Tacto vaginal (expl. digital cérvix)
FR Altura uterina
Frecuencia cardiaca fetal
Percibe movimientos fetales
Valoración estática fetal
(40s)
Cardiotocograma basal(CTGB)
Amnioscopia
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudio sensibilización materna
Hemograma
Glucemia basal
PTG (100 gr.)
Si cumple indicaciones
Sobrecarga 50 gr.
Ac. Antirubeola
Ind
Ac. Antitoxoplasma
Ind
Hbs Ag
FR R.P.R.
FR VIH
FR Pruebas de coagulación
Urocultivo
Ind
Ind
Tiras reactivas orina
Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind
Citología vaginal
Ind
Cultivo vaginal/anal EGB
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía
Amniocentesis genética
Ind
Profilaxis Anti-D Mujer RhVacunación Anti-Tetánica
Ind
Ind Ind
Revisión odontológica
Durante este período
VALORACIÓN RIESGO
EDUCACIÓN MATERNAL
EDUCACIÓN SANITARIA
Ind: Sí hay indicación | FR: Sí existen factores de Riesgo | (40s): No se realizará CTGB antes de la 40 semana
en ausencia de indicación clínica | Control por Atención Especializada
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P RIMERA V ISITA P RENATAL
La primera consulta prenatal debe realizarse lo más precozmente posible y preferiblemente
de forma conjunta por el médico/a de familia y la matrona.
Existe evidencia científica de que una primera visita antes de las 12 semanas de gestación se
acompaña de mejores resultados perinatales.
ACTIVIDADES
HISTORIA CLÍNICA
Datos de filiación
Historia social
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes gineco-obstétricos
EXPLORACIÓN GENERAL
Inspección genitales externos
Inspección con espéculo
Citología vaginal, si fuera necesario
Detección de frecuencia cardiaca fetal
Analítica básica de la primera visita
Solicitud de 1ª ecografía
Solicitud de diagnóstico prenatal genético, si existen factores de riesgo
Solicitud de revisión odontológica
SUPLEMENTACIONES
Profilaxis con ácido fólico
Profilaxis con yodo
VALORACIÓN DE RIESGO GESTACIONAL
ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA
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HISTORIA CLÍNICA
La anamnesis irá dirigida a valorar el estado general de la gestante y a la detección de factores
de riesgo que puedan repercutir sobre el embarazo:
Datos de filiación (edad, lugar de procedencia, etnia, etc.).
Historia social.
Nivel socioeconómico y cualificación.
Si trabaja fuera del ámbito doméstico: tipo de trabajo y sus posibles riesgos (fatiga laboral,
posturas inadecuadas, trabajo a turnos, exposición a tóxicos, acoso laboral, etc).
Si soporta cargas familiares: cuidado de hijos/as, personas mayores o personas dependientes.
Realización de doble jornada.
Si tiene pareja: edad; si trabaja y tipo de trabajo; corresponsabilidad en las tareas domésticas; tabaquismo o adicción a otro tipo de drogas.
Existencia de problemas personales o familiares. Se investigará sobre la posible existencia de
malos tratos por parte de su pareja o expareja, si no se ha realizado antes, de acuerdo con el
“Protocolo de Actuación Sanitaria ante los Malos Tratos” existente en nuestra Comunidad.
Antecedentes familiares.
Se recoge información sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congénitos, enfermedades hereditarias,
síndrome de Down, gemelaridad, etc.).
Antecedentes personales.
Enfermedades infantiles y vacunaciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensión,
intervenciones quirúrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamentosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos.
Hábitos: dieta, sueño, ejercicio, etc.
Antecedentes gineco-obstétricos.
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Tipo menstrual.
Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad.
Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible.
Abortos previos, indicando semana de gestación en que tuvo lugar, si fue espontáneo o
provocado y si fue necesaria la realización de legrado.
Embarazos anteriores, indicando el año y el tipo de parto, semanas de gestación en que
finalizó el embarazo, qué recuerdo guarda del mismo, cómo fue la asistencia que recibió,
sexo y peso del recién nacido, anomalías existentes al nacimiento, tipo de lactancia y duración de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.
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Embarazo actual.
Fecha de la última menstruación.
Cálculo de la edad gestacional y fecha probable del parto.
Conocer si el embarazo actual ha sido planificado o por el contrario es el resultado del fallo o la no utilización de algún método anticonceptivo.
Valorar la evolución del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparición de
síntomas habituales al comienzo de la gestación (mastalgia, astenia, somnolencia, nauseas, vómitos, etc.) o posibles complicaciones.
EXPLORACIÓN GENERAL
Irá encaminada a la detección de cualquier patología en algún órgano o sistema. Deberá ser
una exploración completa que incluirá la inspección de la boca para la detección de caries,
características del tiroides, auscultación cardio-pulmonar, exploración mamaria, palpación
abdominal, exploración de extremidades inferiores para la detección de edemas o varices. Se
valorará también el estado nutricional, el peso, la talla y la tensión arterial.
Inspección de genitales externos.
Inspección con espéculo. Permite observar las características de la vagina y del cérvix, así como la toma de muestras, en el caso de que sea necesario.
La citología vaginal se realizará sólo si le corresponde de acuerdo con el protocolo establecido para la detección precoz del cáncer de cérvix. Si se realiza, para la toma endocervical
se debe utilizar una torunda de algodón por ser menos traumática que el cepillo.
Detección del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se considera normal frecuencias entre 120-180 lat/min.
1- Analítica básica de sangre.
Estudio de sensibilización materna.
El estudio comprende el Grupo y Rh y estudio de anticuerpos irregulares.
El objetivo de este estudio es determinar la existencia en sangre materna de anticuerpos
contra antígenos que puedan causar enfermedad hemolítica perinatal (EHP). La incompatibilidad Rh es la responsable de alrededor del 94% de los cuadros de EHP, siendo el resto
atribuible a la incompatibilidad ABO o a otros anticuerpos irregulares.
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Actuación según resultado (Algoritmo 1):
Mujer Rh positivo y anticuerpos irregulares negativos, no precisa ningún otro control a lo
largo del embarazo.
Mujer con anticuerpos irregulares positivos (independientemente de su Rh), indica que la
mujer está isoinmunizada. Se debe identificar el antígeno frente al que están dirigidos los
anticuerpos maternos para estimar la probabilidad de que pueda ser causa de una EHP. Esta situación será motivo de derivación de la gestante a Atención Especializada.
Mujer Rh negativo y anticuerpos irregulares negativos, puede haber riesgo de EHP, por lo
que procederemos en las visitas posteriores con las actuaciones dirigidas a la prevención de
la isoinmunización Rh.
Hemograma completo.
Nos informará sobre la existencia de una anemia que pueda repercutir sobre la gestación.
El 75% de las anemias del embarazo son debidas a déficit de hierro.
VALORES POR DEBAJO DE LOS CUÁLES
SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES
Hb (gr/dl)
Hto (%)
1er Trimestre
11
33
2º Trimestre
10,5
32
3er Trimestre
11
33
Está indicado administrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb por
debajo del límite, siendo el sulfato ferroso el más adecuado, dada su eficacia y bajo coste.
Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostrado
tener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos.
Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerándose normales cifras
entre 4.000-16.000/mm3. Los valores de plaquetas pueden estar aumentados, disminuidos
o ser similares a los de la mujer no gestante.
Glucemia basal.
Glucemia basal normal: <100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association).
Glucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollar
Diabetes Gestacional. En este caso estaría indicado:
Recomendaciones higiénico-dietéticas (dieta, ejercicio, control del peso…).
Adelantar la realización del Test de O’Sullivan con 50 gr de glucosa al primer trimestre del embarazo (Algoritmo 2).
Glucemia Basal: >125 mgr/dl o una glucemia cualquiera ≥ 200 mgr/dl, indica Diabetes
Mellitus, si se confirma mediante otra determinación en día diferente, por lo que no precisa la realización de pruebas diagnósticas con sobrecarga de glucosa. Se derivará a Atención
Especializada.
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Anticuerpos anti-rubéola (IgG).
Este estudio está dirigido a la prevención primaria de la primoinfección por rubéola durante la gestación. No se pedirá esta serología en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.
Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación.
Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfección
durante la gestación. Actuaciones a realizar:
- Indicarle que evite el contacto con cualquier persona, fundamentalmente niños/as, que
padezca un proceso infeccioso sin diagnóstico etiológico, ya que la rubéola en período de
incubación de la enfermedad es ya infecciosa.
- No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que no existe ningún
tipo de prevención o tratamiento.
- Vacunaremos a la mujer después del parto.
Anticuerpos anti-toxoplasma (IgG).
En el estado actual de conocimientos, el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple
criterios necesarios para considerarlo eficaz (Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2002). Sólo estaría justificado el estudio dirigido a la prevención primaria de la primoinfección durante la gestación. No se pedirá esta serología en
el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.
Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación.
Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfección
durante la gestación. Actuaciones a realizar:
- Indicarle aquellas medidas de prevención primaria encaminadas a evitar la primoinfección.
- No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que la prevención
secundaria (detección precoz) es compleja, puede generar abortos innecesarios y el tratamiento no evita la transmisión materno-fetal y en muchos casos es de instauración tardía.
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS
GATOS
CARNE
VEGETALES
Evitar el contacto con los gatos o materiales que puedan estar contaminados con sus heces, y si hay que hacerlo, usar guantes
No consumir ningún tipo de carne cruda o poco cocinada. Sí se puede consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazón,
cocción o ahumado (jamón york, jamón serrano, etc.)
No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda
Lavarse las manos después de manipular carne cruda y lavar también
los utensilios de cocina utilizados en dicha manipulación
Lavar adecuadamente las frutas y verduras, si se van a comer crudas
No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas o
vegetales sin lavar. Lavarse las manos después de su manipulación
Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra en el jardín,
macetas, campo, etc
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R.P.R (Rapid Plasma Reagin).
Es una prueba no treponémica inespecífica que se realiza para el diagnóstico de sífilis.
Un valor negativo indica que la gestante no presenta esta enfermedad. Sólo en el caso de
que la gestante mantenga conductas de riesgo repetiremos de nuevo el estudio en el 3er trimestre de gestación (Algoritmo 3).
Si es positivo hay que tener en cuenta que el RPR es una prueba inespecífica, y puede dar
positiva por otras circunstancias diferentes a la sífilis, como drogadicción, enfermedades autoinmunes, infecciones víricas recientes o el propio embarazo. Por lo que deberemos confirmar el diagnóstico realizando una prueba treponémica específica; las más utilizadas son
el FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o el TPHA (Treponema Pallidum
Hemaglutination Antigen). Si ésta es positiva, indica que la gestante tiene una sífilis y deberemos tratarla cuanto antes (Algoritmo 3).
Serología de hepatitis B.
En la primera visita se debe determinar de forma sistemática el HbsAg a todas las embarazadas para detectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto nos
permitirá actuar profilácticamente sobre sus hijos/as, mediante la administración de gammaglobulina y vacunación después del parto, que evitará que adquieran el virus.
Un resultado positivo nos indica que la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, debiendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepatitis crónica o aguda. Para ello se solicitará: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc y
AcHBs. Se pedirá también el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C.
Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo de
vida, y realizaremos la búsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes para proceder a su vacunación, si fuera necesario (Algoritmo 4).
Un HbsAg negativo nos indica que la gestante no es portadora del virus de la hepatitis B
y sólo en el caso de que presente algún factor de riesgo se pedirán marcadores (AcHBc y
AcHBs) para valorar inmunización previa. Si los marcadores son negativos nos indica
que la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacunación para evitar su infección durante el embrazo. Si los marcadores son positivos, la mujer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritmo 4).
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B
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Drogadictas IV
Mujeres naturales de Asia, Pacífico, Haití, Sudáfrica, Alaska y países del Este
Antecedentes de hepatopatías
Conductas sexuales de riesgo
Trabajadoras o internas en Centros de Atención a Discapacidades Mentales o
Instituciones Penitenciarias
Trabajadoras o profesionales en contacto con sangre
Antecedentes de ETS repetidas
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Serología VIH.
Una mujer gestante, tanto si es portadora asintomática de VIH como si presenta un SIDA
clínico, puede trasmitir la infección a su hijo/a, por ello se indica la realización de la prueba
del VIH a todas las embarazadas, previa información y consentimiento expreso.
Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volverá a repetir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendará su abandono y se repetirá a
las 36 semanas (Algoritmo 5).
Si el test de screening es positivo, deberemos confirmar el resultado mediante un test de alta
especificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarle
del riesgo de transmisión de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmisión a menos del 1% mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea continuar la gestación, podrá acogerse a la interrupción voluntaria del embarazo. (Ley Orgánica
9/1985, de 5 de julio, Reforma del Artículo 417 bis del Código Penal. BOC: 12 de julio de
1985). Si desea continuar el embarazo será derivada a Atención Especializada, donde comenzará el tratamiento anti-retroviral (Algoritmo 5).
FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH
Usuaria de drogas por vía parenteral
Mujeres transfundidas antes de 1986
Mujeres oriundas de zonas donde la transmisión heterosexual es importante
(África, Haití, etc)
Ejercicio de la prostitución
Pareja sexual de usuario de drogas por vía parenteral
Pareja bisexual
Pareja con hemofilia
Pareja oriunda de zonas donde la transmisión heterosexual es importante
2- Analítica básica de orina.
Urocultivo.
Se realiza para descartar la existencia de bacteriuria asintomática que puede ser causa de
pielonefritis gravídica. Si el urocultivo es negativo no será necesario repetirlo durante el
embarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquen
la presencia de nitritos o aparezca clínica sugestiva de infección urinaria.
3- Solicitud de la 1ª ecografía, a realizar entre las 11-14 semanas.
4- Solicitud de Diagnóstico Prenatal Genético (Amniocentesis).
La indicación de diagnóstico prenatal genético (estudio del cariotipo fetal) queda restringida a determinadas circunstancias que se relacionan con un incremento del riesgo de alteraciones cromosómicas en el feto. Este estudio se puede realizar en líquido amniótico (am-
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niocentesis), que es la técnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocentesis) o en tejido corial (biopsia de corion).
FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATÍA FETAL
Edad materna igual o superior a 35 años en el momento del parto
Existencia de marcadores ecográficos sugestivos de cromosomopatías
Hijo/a previo con alteraciones cromosómicas o con enfermedades metabólicas graves
Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X
Padres portadores de cromosomopatías balanceadas
En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitirá lo antes
posible a la Unidad de Genética del Hospital Cantabria.
En el caso de que la indicación del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algún
marcador ecográfico, la propia Unidad de Ecografía Obstétrica proporcionará toda la información y la remitirá a la Unidad de Genética.
5- Solicitud de revisión odontológica.
Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atención prenatal, por ello
recomendaremos una revisión odontológica una vez superado el primer trimestre.
La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, que incluye la exploración preventiva de la cavidad oral, la educación y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicación de flúor tópico de acuerdo a
las necesidades individuales de cada mujer embarazada.
El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servicio con la atención que prestan en los Centros de Salud odontoestomatólogos e higienistas
dentales.
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SUPLEMENTOS
PROFILAXIS CON ÁCIDO FÓLICO
Objetivo:
Reducir la aparición o recurrencia de defectos congénitos en el recién nacido,
fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefalía, encefalocele,
espina bífida), así como cardiopatías congénitas y labio leporino
Indicaciones:
Mujer en edad fértil que planifica un embarazo
Gestante de menos de 8 semanas que no ha comenzado todavía la toma de
ácido fólico
Tiempo de administración:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación (no prolongar más allá de las 12 semanas)
El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el período periconcepcional. No existe una reducción del riesgo de aparición de defectos congénitos cuando la suplementación es irregular o se inicia a partir del segundo mes
de la gestación
Dosis recomendada:
En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tubo
neural, la dosis recomendada es de 0,4 mgr/día (400 µgr/día) de ácido fólico,
en dosis única (no debiéndose superar esta dosis), además de la dieta equilibrada
En la mujer con alto riesgo de tener un feto con defectos de cierre del
tubo neural (mujeres que han tenido hijos/as o abortos previos con este
defecto), la dosis recomendada es de 4 mgr/día de ácido fólico en dosis
única, además de la dieta equilibrada
Tipo de preparado:
Utilizar preparados de ácido fólico sin otros componentes activos
No se recomienda la utilización de preparados multivitamínicos, ya que la dosis
necesaria para lograr el aporte recomendado de folatos incluye un exceso de los
otros componentes, lo que puede tener riesgos potenciales para la madre y el feto
(exceso de vitaminas A y D)
El folinato cálcico y su levoisómero farmacológicamente activo, levofolinato cálcico, no presentan ventajas sobre el ácido fólico en la profilaxis y tratamiento del
déficit de ácido fólico y su coste es superior
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PROFILAXIS CON YODO
Objetivo:
Reducir la aparición de retraso mental y parálisis cerebral en el recién nacido debido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal
Indicaciones:
Mujer en edad fértil que planifica un embarazo
Gestante y mujer lactante
Tiempo de administración:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y continuar durante todo el
embarazo y la lactancia materna
Dosis recomendada:
Suplementación farmacológica de yoduro potásico 200 µgr/día
No se necesita la determinación previa de hormonas tiroideas para su administración
Tipo de preparado:
Utilizar preparados de yoduro potásico sin otros componentes activos
Otras recomendaciones:
Utilización de sal yodada en la comida, en lugar de la sal común
No utilizar antisépticos yodados (povidona yodada) en la desinfección de
zonas de punción, cirugía o cualquier otro tipo de curas realizadas en la
gestante y puérpera, ni medios de contraste radiológico
Estos compuestos contienen dosis de yodo muy superiores a la de los suplementos aconsejados. Esta sobrecarga yatrogénica de yodo durante el
embarazo, parto y lactancia puede provocar un hipotiroidismo transitorio
neonatal, ya que la glándula tiroides del feto y del neonato aún no tiene
plenamente maduros los mecanismos de autorregulación, que en el adulto
permiten obviar los riesgos de una producción excesiva de hormonas tiroideas al producirse un aumento de la cantidad de yodo disponible
El antiséptico de elección para la desinfección de la piel en cualquier tipo
de herida, cirugía, anestesia, etc. durante el embarazo y el postparto es la
clorhexidina
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VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL
Debemos tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que algún factor imprevisible pueda complicar una gestación en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe ser
evaluado de forma continua en cada visita prenatal.
En la primera visita analizaremos todos los datos obtenidos y evaluaremos si nos encontramos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoración del riesgo gestacional y criterios de derivación se exponen los factores de riesgo más importantes, así como las complicaciones que pueden conllevar y el nivel asistencial donde deben atenderse.
ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”
En la primera visita prenatal se entregará a la gestante la “Cartilla de Salud del Embarazo”,
que habrá sido cumplimentada por los profesionales que la hayan realizado. Este documento servirá como vehículo de transmisión de información entre los diferentes profesionales que atienden el embarazo, acreditando cualquier contacto de la embarazada con el
sistema sanitario.
Quedará en posesión de la gestante, a la que informaremos sobre sus ventajas y la necesidad de presentarla siempre que acuda a consulta y al centro hospitalario donde vayan a
atender su parto. (Orden SAN/35/2007, de 30 de noviembre, por la que se regula la Cartilla
de Salud del Embarazo de la Comunidad Atónoma de Cantabria. BOC: 14 diciembre 2007)
La educación sanitaria durante el embarazo se debe agrupar en tres áreas de intervención:
Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo.
Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.
Asesoramiento sobre estilos de vida saludables.
1- Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del
embarazo.
Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicándole por qué son
más frecuentes al final del embarazo y qué profesionales van a realizar cada una de ellas.
Pruebas complementarias que se van a solicitar.
3 extracciones de sangre, una en cada trimestre.
3 ecografías, una en cada trimestre, explicándole la importancia de cada una de ellas.
Otras pruebas específicas, en el caso de que fuera necesario.
2- Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.
Cambios psicoemocionales.
Mayor labilidad emocional.
Estados de humor cambiantes.
Mayor dependencia de las personas importantes afectivamente (pareja, madre, el
personal que está atendiendo su embarazo, etc).
Es importante que la mujer conozca la posibilidad de estos cambios y que los comparta con
su pareja y allegados. Contar con un buen apoyo profesional resulta de gran ayuda.
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Cambios anatómicos y funcionales.
Durante el embarazo se producen una serie de cambios físicos que están relacionados con
el desarrollo y crecimiento fetal y la preparación para el parto y la lactancia. Algunos de estos cambios o adaptaciones del cuerpo a la nueva situación pueden producir molestias más
o menos duraderas. Es importante explicar a la mujer cuáles son las modificaciones más
frecuentes en esta etapa y cómo y por qué se producen, para que no sean causa de ningún
tipo de preocupación (Anexo II).
Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicándole
el nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso.
Hemorragia por vagina.
Vómitos persistentes.
Aumento de flujo vaginal, acompañado de escozor o prurito en genitales externos.
Fiebre de más de 38˚C.
Molestias al orinar.
3- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables.
Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanas
de gestación en las que se encuentre, de los datos obtenidos en la anamnesis y de su situación personal (Anexo III).
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VISITAS PRENATALES
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V ISITAS P RENATALES S UCESIVAS
VISITAS PRENATALES SUCESIVAS
El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolución del embarazo,
ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicación o situación de riesgo que no se
haya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificación del riesgo gestacional es un
proceso dinámico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es necesario realizar un número adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo.
Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma alternativa por el médico/a de
familia y por la matrona, o bien de forma conjunta.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL
Actualización de la historia clínica
Control de peso
Control de T.A
Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede
Exploración obstétrica:
Altura uterina
Maniobras de Leopold
Detección de frecuencia cardiaca fetal
Ecografía
Analítica de sangre
Diagnóstico diabetes gestacional
Prevención de la isoinmunización Rh
Prevención de la infección perinatal por streptococcus grupo B
Tacto vaginal (exploración digital del cérvix)
Cardiotocografía basal
VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO
EDUCACIÓN MATERNAL
CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”
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ACTUACIONES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL
1- Actualización sobre la evolución del embarazo.
En cada visita prenatal se preguntará a la mujer sobre la evolución de su embarazo desde la
última consulta, la adaptación a los cambios que hayan podido aparecer, dudas que desee resolver, etc. Se investigará también sobre la posible aparición de signos de alarma: metrorragias, contracciones uterinas, disminución o ausencia de movimientos fetales, etc.
2- Control de peso.
El aumento de peso durante el embarazo es el reflejo del aumento progresivo del tamaño fetal y de los cambios fisiológicos maternos. La ganancia de peso durante la gestación es muy
variable y dependerá fundamentalmente del peso que la mujer tenía antes de quedarse embarazada. Si estaba delgada, esta ganancia de peso tenderá a ser mayor y si era obesa el aumento de peso, generalmente, será menor.
INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN
IMC previo a la gestación (kg/m2)
Incremento recomendado (Kg)
Bajo peso (IMC < 18,5)
12,5 – 18
Normal (IMC entre 19,8 y 26)
11,5 – 16
Sobrepeso (IMC entre 26 y 29)
7 – 11,5
Obesas (IMC mayor a 29)
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Fuente: Institute of Medicine USA
Debemos tener en cuenta, además, que la ganancia de peso no es igual durante todo el embarazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es máxima entre las 20-24 semanas y disminuye significativamente hacia el término en los embarazos normales. Cuando
se detecte un patrón anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos investigar la causa (dietas hipocalóricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas,
edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y mantenida de peso es importante si es debida a edemas generalizados.
Se aconseja pesar a la gestante al principio de la visita prenatal, y con la menor ropa posible.
El peso obtenido es siempre una aproximación ya que existen importantes variaciones diarias
(grado de repleción vesical, contenido intestinal, hora del día, etc.).
3- Control de tensión arterial.
La hipertensión arterial durante el embarazo representa una situación de alto riesgo que puede conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para el
feto, por lo que su detección precoz es fundamental durante la gestación.
La tensión arterial debe ser evaluada de forma sistemática y en condiciones estándar en cada
visita prenatal.
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Se considera hipertensión valores de la T.A ≥ 140/90 mmHg confirmados en dos ocasiones
separadas por un intervalo de al menos 6 horas y tras un reposo de 10 minutos.
En caso de que se confirme cualquier tipo de hipertensión, la gestante deberá ser derivada al nivel especializado. La vigilancia subsiguiente puede precisar la colaboración de Atención Primaria
en la realización de controles periódicos para evitar desplazamientos innecesarios de la gestante.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
TA ≥ 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo
Proteinuria nula
Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo, molestias epigástricas o trombocitopernia
La TA vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto
El diagnóstico final sólo se efectúa durante el postparto
PREECLAMPSIA
Criterios mínimos
TA ≥140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación
Proteinuria ≥300 mgr/24 h o ≥1 + en pruebas con tira colorimétrica
Certidumbre de preeclampsia establecida
TA ≥160/110 mmHg
Proteinuria de 2 gr/24 h o ≥2 + en prueba con tira colorimétrica
Creatinina sérica >1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta
Plaquetas <100.000/mm3
Hemólisis microangiopática (LDH aumentada)
GOT o GPT alta
Cefalea u otra alteración cerebral o visual persistente
Dolor epigástrico persistente
ECLAMPSIA
Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
TA ≥140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas
de gestación, en ausencia de enfermedad trofoblástica gestacional
PREECLAMPSIA SUPERPUESTA (SOBRE HIPERTENSIÓN CRÓNICA)
Proteinuria de inicio reciente ≥300 mgr/24 h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación
Un aumento repentino de la proteinuria o de la tensión arterial o recuento de plaquetas <100.000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20
semanas de gestación
(Adaptado de National High Blood Pressure Education Program
Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) (2000).
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MEDICIÓN ESTÁNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANÓMETRO
La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesa
a nivel del corazón, habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos
antes de la medición. También podrá hacerse en posición de ligero decúbito lateral
izquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posición y en el
mismo brazo
El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire de
unos 12-15 cm de ancho y debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del
brazo
La bolsa de aire debe inflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmHg por segundo
Desde el punto de vista práctico se debe valorar la presión diastólica en la V fase de Korotkoff, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardiaco y
sólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero
4- Estudio de orina mediante tiras reactivas.
En el caso de que una mujer haya presentado un urocultivo positivo o un cuadro de infección
urinaria previa, se realizará un estudio de orina mediante tiras reactivas en cada una de las visitas para valorar la presencia de nitritos. Su positividad nos alertaría sobre la posible existencia de una nueva infección urinaria que habría que confirmar con un urocultivo.
También se realizará estudio de orina mediante tiras reactivas ante cualquier cuadro de hipertensión para detectar la presencia de proteinuria.
5- Exploración obstétrica.
Altura uterina.
La evaluación de las dimensiones uterinas en el
transcurso de la gestación es un indicador para
valorar el crecimiento fetal. Por lo tanto, en cada
visita prenatal debe explorarse la altura uterina
para determinar si el crecimiento del feto es o
no el adecuado. En general, el útero gestante
suele palparse a nivel de la sínfisis del pubis o inmediatamente por arriba hacia las 12 semanas,
a las 24 semanas llega al ombligo y a las 36-40 a
nivel del reborde costal.
La altura uterina puede medirse también con
una cinta métrica inextensible, desde el borde
superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo
uterino. Los valores se llevan a curvas normalizadas que relacionan las semanas de gestación con
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la altura uterina. Esta medición esta sujeta a las características de la gestación (presentación
fetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valorados
con cautela. En la actualidad esta valoración del crecimiento fetal se ve complementada por
las ecografías programadas durante la vigilancia prenatal.
Maniobras de Leopold.
Estas maniobras permiten valorar el crecimiento y la estática del feto. Se aconseja realizarlas a partir de las 28-30 semanas, aunque la estática fetal no será definitiva hasta las últimas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de máxima
auscultación de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la detección del latido
cardiaco fetal.
1ª Maniobra: La persona que explora se coloca al lado derecho de la paciente mirando
hacia su cara y con los bordes cubitales de ambas manos profundiza en la parte alta del
abdomen para delimitar el fondo uterino. Esta maniobra permite reconocer el polo fetal
que se encuentra en esta zona.
2ª Maniobra: En la misma posición, se palpan con las manos extendidas ambos flancos de
la mujer. Con esta maniobra se diagnostica la situación, posición y variedad de la posición.
3ª Maniobra: En la misma posición se intenta abarcar entre el pulgar y los restantes dedos
la presentación fetal inmediatamente por encima del pubis, imprimiéndola desplazamientos laterales. Esta maniobra nos orienta sobre el grado de encajamiento o descenso de la
presentación en el canal del parto y el tipo de presentación.
4ª Maniobra: La persona que explora mira hacia los pies de la mujer, e introduce profundamente los dedos de ambas manos en el pubis. Con esta maniobra se reconoce la presentación y sobre todo el grado de encajamiento y flexión fetal.
Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal.
La auscultación de la FCF debe ser evaluada en cada visita prenatal. Hasta las 24-26 semanas
el latido fetal sólo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es también
posible detectarlo mediante el clásico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF se
ausculta en una línea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. A
partir de las 28 semanas siempre se procederá antes a realizar las maniobras de Leopold para
ubicar en el feto el foco de máxima auscultación (FMA). Dicho foco corresponde a la zona en
la que el hombro anterior del feto se encuentra más próximo a la pared abdominal materna. El
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FMA varía con las semanas de gestación y la situación fetal. En presentaciones podálicas, se
encuentra por encima
del ombligo y en las cefálicas por debajo.
En todos los casos se debe palpar de forma simultánea el pulso materno para que no existan
dudas de que los latidos
evaluados son efectivamente fetales. Se controlarán los latidos fetales
durante aproximadamente 60 segundos.
La FCF media se encuentra habitualmente en 140 lat/minuto, con un rango normal entre
120-160 lat/minuto.
ACTITUD ANTE UNA ALTERACIÓN DE LA FCF
(BRADICARDIA O TAQUICARDIA)
Asegurarse de que la mujer esté tranquila y relajada
Si está en decúbito supino, cambiar a la gestante de posición (preferentemente
decúbito lateral izquierdo)
Esperar 5 minutos y realizar una nueva auscultación de tonos fetales
Si, a pesar de todo, la FCF no se normaliza: derivar a Atención Especializada
1- Ecografía.
La ecografía obstétrica permite la visualización y seguimiento de las estructuras ovulares desde la 5ª semana de gestación hasta el parto. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) el número de ecografías que deben realizarse
en un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las semanas adecuadas. La realización de un mayor número de ecografías en un embarazo normal
no mejora los resultados perinatales.
Ecografía del primer trimestre (11-14 semanas).
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Identificación del embarazo: ubicación, número de fetos y corionicidad y vitalidad fetal.
Biometría fetal y cálculo de la edad gestacional.
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Ecografía del segundo trimestre (±20 semanas).
Estudio de la anatomía fetal y diagnóstico de las malformaciones más graves y de mayor
expresividad ecográfica.
Estudio sistemático de la translucencia nucal y valoración de otros posibles marcadores
precoces de cromosomopatía. Se denominan marcadores a las imágenes del feto o los
anejos ovulares que, sin ser en el sentido estricto una malformación, pueden sugerir que
el feto padezca una anomalía cromosómica. Se han descrito numerosos marcadores asociados a posible alteración cromosómica del feto. Estos marcadores aparecen en unas determinadas semanas de gestación, pudiendo desaparecer espontáneamente, perdiendo
por tanto la oportunidad de sospechar una cromosomopatía si las ecografías se realizan
fuera de las semanas de gestación adecuadas.
Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal.
Observación de los anejos ovulares.
Descartar patología ginecológica asociada (quistes de ovario, miomas, malformaciones
uterinas, etc.).
Confirmación de la vitalidad fetal.
Biometría fetal.
Estudio anatómico fetal sistemático para el diagnóstico de los defectos congénitos morfológicos con expresividad ecográfica. En estas semanas es posible detectar en torno al 75% de las
malformaciones que tienen expresividad ecográfica, lo que representa alrededor del 60% de
todas las malformaciones, por este motivo es la ecografía más importante de todas. En el caso de que se detecte alguna anomalía importante y se decida la interrupción del embarazo
todavía hay tiempo, hasta las 22 semanas que permite la ley, para tomar decisiones.
Identificación de marcadores de cromosomopatías propios de este período gestacional
(quistes del plexo coroideo, ectasia piélica bilateral, hiperecogenicidad del abdomen inferior, anomalías faciales, alteraciones de las manos, arteria umbilical única, etc.).
Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal.
Características y localización de la placenta, teniendo en cuenta que cuando se detecta
una placenta de inserción baja o previa en esta edad gestacional no tiene por qué ser ésta
su localización definitiva.
Características del cordón umbilical, observando el número de vasos que contiene.
Volumen del líquido amniótico.
En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria.
En el caso de que no se haya podido realizar la ecografía del 1er trimestre, esta ecografía
permitirá cumplir sus objetivos salvo la detección de marcadores ecográficos de cromosomopatías de esa etapa, que hayan desaparecido espontáneamente.
Ecografía del tercer trimestre (±34 semanas).
Confirmar la vitalidad fetal e identificar la estática.
Biometría fetal y valoración de las alteraciones del crecimiento fetal.
Estudio anatómico dirigido a la identificación de las anomalías morfológicas de aparición tardía.
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Características y ubicación definitiva de la placenta.
En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria.
Volumetría del líquido amniótico.
Valoración cervical en los casos de riesgo (parto pretérmino anterior, insuficiencia cervical,
etc.) mediante ecografía vaginal.
Evaluación de la pelvis materna y descartar la existencia de patología que pudiera condicionar el momento y vía de parto.
ESTUDIO ECOGRÁFICO DURANTE EL EMBARAZO
SEMANAS
GESTACIÓN
OBJETIVOS
CONTENIDOS
Evaluación gestacional:
Nº de sacos o fetos
Datar el embarazo
Vitalidad fetal
Diagnóstico precoz
Biometría y estimación de la edad gestacional
de embarazo múltiple
Despistaje de las malformaciones de mayor y
Marcadores precoces
más precoz expresividad ecográfica
de cromosomopatías
Marcadores precoces de cromosomopatías
Descartar patología
ginecológica
Evaluación de los anejos ovulares
Observación de útero y anejos
11 - 14
±20
Diagnóstico de
anomalías estructurales y marcadores de
cromosomopatías.
±34
Estimación de la
normalidad fetal y
de su entorno
36
Vitalidad del feto
Biometría fetal
Estudio de la anatomía fetal
Características de la placenta y cordón
(nº de vasos)
Estimación de la cantidad de líquido amniótico
Vitalidad del feto
Estimación del crecimiento fetal (biometría
fetal)
Estudio de la anatomía fetal
Evaluación de la estática fetal
Localización y características de la placenta y
cordón umbilical
Cantidad de líquido amniótico
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2- Petición de analítica
2º Trimestre (24-28 semanas)
Hemograma: Para valorar la aparición de anemia.
Sobrecarga oral con 50 gr. glucosa (ver diabetes gestacional. Algoritmo 2.)
Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria.
3er Trimestre (35-36 semanas)
Hemograma: Para valorar la aparición de anemia.
RPR, HBsAg, VIH: Si fueron negativos en los estudios anteriores, pero existen conductas de riesgo
(Algoritmos 3,4 y 5).
Pruebas de coagulación: Actividad de protombina y recuento de plaquetas. La normalidad
de estos parámetros es requisito para la aplicación de la analgesia epidural en el parto.
Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria clínica.
3- Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Definición
Toda Diabetes Mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el mismo.
Diagnóstico (Algoritmo 2)
Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgo
Se realizará un Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas de gestación.
El test de O’Sullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoración de
la glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cualquier hora del día, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja
una dieta especial en los días previos. El Test de O’Sullivan se considera positivo si la glucemia es ≥ 140mgr/dl.:
Si es positivo debe confirmarse el diagnóstico con una Sobrecarga Oral de Glucosa con
100g (SOG 100gr).
Si es negativo: se descarta Diabetes Gestacional.
Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgo
En presencia de factores de riesgo se realizará un Test de O’Sullivan en el 1er trimestre:
Si es positivo: se realizará una SOG 100 gr. Si ésta es positiva se confirma la Diabetes Gestacional. Si es negativa se repetirá el Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas.
Si es negativo: se repetirá el Test de O´Sullivan entre las 24-28 semanas
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FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
Antecedentes familiares de diabetes en primer grado
Antecedentes obstétricos desfavorables (feto anterior de ≥4.000 gr, abortos de
repetición, hidramnios, muerte fetal sin causa conocida)
Obesidad materna antes de la gestación (IMC ≥ 30)
Alteración previa del metabolismo hidrocarbonato:
Diabetes gestacional
Alteración de la glucemia basal (GBA): 100-125 gr/dl
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia a las 2h de administrar
75g de glucosa ≥ 140 mgr/dl
Presencia de hidramnios o macrosomia en el embarazo actual
Mujeres de etnias con alta prevalencia de diabetes (Hispano-Americanas)
La Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr es el test diagnóstico de Diabetes Gestacional
Indicaciones de la sobrecarga SOG 100 gr:
Embarazada con test de O’Sullivan (+).
Mala evolución obstétrica (macrosomia, hidramnios, etc) en el tercer trimestre de la gestación sin que se haya llegado a diagnóstico previo de Diabetes Gestacional. En este caso se
puede obviar el test de O´Sullivan y hacer directamente la SOG 100gr.
Gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre.
Modo de realización de la SOG 100 gr:
Esta prueba se realizará por la mañana, tras ayuno de 10 a 12 horas.
Los 3 días previos a la prueba la gestante hará una dieta normocalórica, con un aporte mínimo de carbohidratos de 150-200gr.
La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba.
Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.
Valores para diagnosticar diabetes gestacional:
Se considera que la mujer tiene una Diabetes Gestacional si 2 ó más valores de la SOG
100gr son iguales o superiores a los indicados en la tabla.
Si solamente un valor está alterado sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el
embarazo y se repetiría la SOG 100gr a las 34 semanas. En el caso de que se obtuvieran
dos curvas intolerantes se trataría a la mujer
como diabetes gestacional.
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SOG. VALORES DIAGNÓSTICOS
DIABETES GESTACIONAL
Tiempo
Glucemia mg/dl.
Basal
≥ 105
1 h.
≥ 190
2 h.
≥ 165
3 h.
≥ 145
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4- Prevención de la isoinmunización Rh
La isoinmunización Rh (anti-D) es la única causa de Enfermedad Hemolítica Perinatal que
permite una prevención, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulina
son anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rh
negativa, destruyen cualquier hematíe Rh positivo proveniente del feto, antes de que produzca en la madre una respuesta inmunológica.
Las situaciones que pueden originar sensibilización de una mujer Rh negativa durante el embarazo y que precisan tratamiento profiláctico con gammaglobulina anti-D (Algoritmo 1) son:
Aborto, embarazo ectópico y mola embrionaria: En el hospital se le administrará 300 μgr.
de gammaglobulina anti-D.
Realización de técnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis).
Existe riesgo de sensibilización por hemorragia feto-materna después de la realización de
técnicas invasivas, por ello, en el hospital donde se practiquen, se administrará 300 μgr. de
gammaglobulina anti-D.
Transfusión fetomaterna en el último trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibilidad aproximada del 1,6% de sensibilizarse durante el embarazo por transfusión fetomaterna, sobre todo en el último trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta,
lo que permite el paso de hematíes fetales con más facilidad a la circulación materna. Para
prevenir esta sensibilización se administrará 300 μgr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28
semanas de gestación a todas las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducir
la isoinmunización Rh al 0,3%.
5- Prevención de la infección perinatal por estreptococo grupo B
El estreptococo del grupo B (EGB) o estreptococcus agalactiae es causa de infecciones en embarazadas y recién nacidos. La enfermedad en los recién nacidos cursa con septicemia, neumonía o meningitis. En la gestante, el EGB es una causa importante de corioamnionitis y endometritis postparto. Se conoce que un 10-15% de las gestantes son portadoras asintomáticas
del EGB en vagina y/o recto, pudiendo transmitir esta infección al recién nacido en el momento del parto. El EGB es hoy la causa más frecuente de infección bacteriana de transmisión
vertical en el mundo occidental. Afecta al 3% de los recién nacidos, con una mortalidad en
torno al 10o/oo. Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intraparto
es la mejor estrategia para disminuir la transmisión materno-fetal del EGB y proteger al recién
nacido, por lo que es recomendada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO) y la Sociedad Española de Neonatología.
Para detectar a estas portadoras es necesario realizar un cultivo vaginal y rectal entre las 3537 semanas de gestación a todas las embarazadas. La muestra se obtendrá del tercio externo
de vagina (por lo que no es necesario la colocación de espéculo) antes de cualquier manipulación vaginal, y de la zona ano-rectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Para
hacer menos molesta la toma rectal, se recomienda lubrificar antes el escobillón con el propio
medio de trasporte. Puede utilizarse el mismo escobillón para las dos tomas, en este caso, primero se realiza la vaginal y luego la rectal.
Los casos positivos no requieren tratamiento durante la gestación. La situación de portadora se
anotará en la historia y en la Cartilla de Salud del Embarazo. Al ingreso hospitalario por inicio
de parto o por rotura prematura de membranas se administrará en este centro el tratamiento
protocolizado.
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6- Tacto vaginal (exploración digital del cérvix)
En la población general de embarazadas, realizar una exploración digital del cérvix de forma
sistemática en la 28-30 semanas no es eficaz para detectar y prevenir el parto pretérmino. Por
lo tanto la exploración digital rutinaria del cérvix se desaconseja y sólo se realizará ante situaciones de riesgo de parto pretérmino.
GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
Antecedente de parto pretérmino
Embarazo gemelar
Intervenciones sobre el cérvix (conización)
Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas
Factores socioeconómicos (esfuerzo físico importante, escaso descanso, maltrato, etc)
7- Cardiotocografía basal (GTGB)
No existe en la actualidad evidencia científica que demuestre la utilidad del CTGB en el embarazo normal o de bajo riesgo antes de las 40 semanas. La SEGO recomienda en el embarazo de
bajo riesgo y de forma opcional la realización de CTGB a partir de la 40 semana, nunca antes.
VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO
La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consiste en la vacunación frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posible y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestación, lo que permite tanto la protección de la embarazada como la de su futuro hijo o hija.
El aspecto más importante de la vacunación durante el embarazo es el tipo de vacuna que
vamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede vacunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintéticas o recombinantes y siempre,
por precaución, después de los 3 primeros meses de embarazo.
Vacunación anti-tetánica
La vacunación frente al tétanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo de
un tétanos durante la gestación y contribuir a la erradicación total del tétanos neonatal.
El tétanos neonatal aparece en el recién nacido entre los 3 y 10 días de vida, producido
generalmente por la infección de la cicatriz umbilical. En nuestro país, constituye una rareza, pero cuando se produce causa una elevada letalidad, por lo que se hace imprescindible su erradicación. Para conseguirlo, todas las mujeres en edad fértil deberían estar vacunadas. De esta forma, si la mujer se queda embarazada, estos anticuerpos de tipo IgG son
capaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al recién nacido.
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La vacuna antitetánica es un compuesto proteico (antígeno no vivo) por lo que carece de
efectos teratógenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) ha recomendado vacunar con toxoide tetánico a toda embarazada que no haya sido
vacunada previamente o que haya recibido una vacunación incompleta. Se vacunará con
vacuna tétanos-difteria (Td) de adulto, debido a los flujos migratorios y a los brotes de difteria ocurridos en los últimos años en países del este de Europa. El toxoide diftérico es inocuo
para el feto.
VACUNACIÓN ANTITETÁNICA DURANTE EL EMBARAZO
EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA
Una dosis de vacuna Td en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)
Segunda dosis de vacuna Td a las 8 semanas de la primera (32 semanas)
Tercera dosis de vacuna Td a los 6 meses de la segunda
EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA (menos de 3 dosis)
Vacunadas previamente con una dosis:
Una dosis en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)
Otra dosis a las 8 semanas de la primera (32 semanas)
Vacunadas previamente con dos dosis:
EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN COMPLETA (3 ó más dosis)
Si la última dosis fue administrada hace más de 5 años:
Si la última dosis fue administrada dentro de los 5 años anteriores al embarazo:
No se precisa vacunación
NOTA: En caso de que la historia de vacunaciones previas no se considere fiable, se procederá como si no
existiese y se aplicará la pauta señalada en el primer apartado.
Vacunación anti-hepatitis B
La vacunación frente a la hepatitis B durante la gestación tiene como objetivo evitar la infección durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padecido todavía la enfermedad.
Esta vacunación sólo se indicará en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B y
marcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-).
La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratógenos, aunque siempre por precaución
debe administrarse después del primer trimestre de gestación. La pauta y la dosis de administración será la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2ª
dosis, al mes y 3ª dosis, a los 5 meses de la última.
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Vacunación anti-gripal
La importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestación viene determinada
por las graves complicaciones (neumonía bacteriana) y por la alta morbilidad y letalidad
que presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros grupos
de riesgo.
Desde 1997 se recomienda, además de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos de
riesgo, vacunar a todas las mujeres que estén embarazadas durante la temporada gripal (octubre–abril), independientemente de las semanas de gestación en la que se encuentre. La vacuna antigripal carece de efectos teratógenos. La inmunización de la gestante conferirá a sus hijos/as una inmunidad pasiva hasta aproximadamente los 6 meses de vida.
En cada visita prenatal se evaluará la aparición de algún factor de riesgo que modifique el
pronóstico del embarazo. En el caso de que aparezca, se derivará a la gestante al nivel de
atención sanitaria que precise, según el apartado de valoración de riesgo y criterios de derivación.
EDUCACIÓN MATERNAL
La Educación Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conocimientos y de la preparación física y psíquica que les permitan enfrentarse con éxito a las modificaciones orgánicas y emocionales que acompañan al embarazo, a la experiencia del parto
y al cuidado y amamantamiento del recién nacido.
Se ofrecerá a la gestante y su pareja la posibilidad de comenzar la Educación Maternal a partir
de las 28 semanas. La matrona será la profesional responsable de esta actividad.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”
En cada visita prenatal se cumplimentará la “Cartilla de Salud del Embarazo” con los nuevos
datos obtenidos.
Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones.
La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajes
de promoción de la salud. De forma protocolizada se proporcionará a todas las gestantes información y asesoramiento sobre los siguientes temas:
1- Cambios funcionales de la etapa de gestación en la que se encuentra (Anexo II).
2- Controles y actividades que se van a realizar en las próximas visitas de embarazo.
3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicándole el nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso.
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Además de las comentadas en la 1ª visita de embarazo, deberá acudir si presenta:
Hinchazón de manos y pies que no remite con el descanso.
Dolor de cabeza intenso.
Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas antes de las 37 semanas.
Pérdida de líquido por vagina, que pudiera corresponder a la rotura de la bolsa amniótica.
Ausencia de movimientos fetales, después de haber comenzado a percibirlos de forma
habitual.
4- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables
Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de la semana de
gestación en la que se encuentre, de los datos obtenidos de la anamnesis y de su situación
personal (Anexo II).
5- Asesoramiento sobre la atención al parto que le va a ofrecer su hospital de referencia
Estamos asistiendo a un proceso de cambio muy importante del modelo de atención al parto
y al nacimiento, en nuestra Comunidad y en el resto de España.
La creencia de que la dirección médica de todos los partos, la monitorización fetal sistemática, la generalización de la anestesia epidural era lo mejor que los profesionales podíamos
ofrecer a las mujeres, se ha resquebrajado ante las evidencias de que el respeto a la fisiología
del parto normal y a su evolución espontánea permite alcanzar mejores resultados en términos de seguridad y bienestar materno, satisfacción de las necesidades del recién nacido, establecimiento del vínculo maternofilial y éxito de la lactancia, sin implicar riesgos adicionales ni
para la madre ni para su hijo o hija. Es, por ello, que nuestros hospitales están capacitándose
para ofrecer una atención al parto personalizada, que utilice la tecnología adecuada a cada
mujer y situación; desde la máxima medicalización que precisa una inducción, hasta la mínima intervención que puede necesitar una mujer que desea un parto natural.
La humanización de la atención, el respeto por la autonomía de la gestante, por su protagonismo y por sus necesidades en este momento singular, junto con el mejor conocimiento de las necesidades del recién nacido y la no interferencia en el establecimiento del vínculo con su madre representan los elementos fundamentales de este nuevo paradigma
asistencial.
Las Unidades de Partos de nuestros hospitales públicos garantizarán el acompañamiento durante todo el proceso, la realización de episiotomías y amniorrexis y la administración de oxitocina
sólo si existe indicación, la utilización de la analgesia epidural, si se precisa, la no separación del
recién nacido, el contacto piel con piel y el apoyo para el inicio de la lactancia en los primeros
momentos, y, siempre que sea posible, la libertad de movimientos durante la dilatación, la monitorización fetal intermitente, la ingesta de líquidos, el expulsivo en la posición elegida por la
mujer y la ligadura del cordón una vez deje de latir.
Durante las consultas de Vigilancia Prenatal deberá realizarse asesoramiento sobre las ventajas de los partos fisiológicos y sobre el compromiso del SCS de ofrecer una atención al parto y
al nacimiento personalizada y respetuosa con la autonomía de la gestante.
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En las visitas prenatales (28-32 semanas):
Conocer las ideas de la gestante sobre el parto y el primer contacto con el recién nacido,
su experiencia previa si la tuviera, sus expectativas y actitudes.
Informar sobre el parto natural, su fisiología y las ventajas para la madre y el recién nacido.
Explicar las necesidades básicas de la mujer que quiere un parto fisiológico: seguridad, intimidad, silencio, poca luz, calor ambiental, libertad de movimientos, disponibilidad de
métodos no farmacológicos de analgesia, apoyo emocional y respeto a sus decisiones.
Informar sobre las necesidades básicas del recién nacido: ser recibido en una ambiente caldeado, silencioso y con poca luz, ser colocado de inmediato sobre el abdomen de su madre
en contacto piel con piel, y tener la posibilidad de coger el pecho, guiado por su instinto.
Informar de que el hospital se está preparando para poder atender esas necesidades y
ayudarle a tener un parto natural. Si éste no fuera posible, por razones médicas o por deseo de la gestante, se realizarán aquellas intervenciones, amniorrexis, analgesia epidural,
administración de oxitócicos, etc., que sean estrictamente necesarias, sin que ello suponga
la renuncia a las nuevas prácticas: acompañamiento, monitorización intermitente, ingesta
de líquidos, reducción de episiotomías, no separación madre-hijo/a, inicio de la lactancia
en la primera hora de vida, etc.
Asesorar en la elaboración del Plan de Parto que figura en la Cartilla de Salud del Embarazo, en el caso de que la gestante desee realizarlo.
En los Grupos de Preparación Maternal:
Estos grupos ofrecen la posibilidad, gracias a la mayor disponibilidad de tiempo y a la propia
dinámica de grupo, no sólo de ofrecer una información más completa, sino también de modificar actitudes, mejorar la confianza de las gestantes en su cuerpo y en sus recursos personales y promover una posición más protagonista y activa de las mujeres en su propio parto.
6- Asesoramiento sobre la lactancia materna
La creciente evidencia científica de que la lactancia materna es la mejor forma de alimentar a
los lactantes, de protegerles de infecciones, de prevenir la obesidad y otras enfermedades y
de ofrecerles seguridad emocional, contrasta con el hecho de que muchos bebés no son
amamantados o dejan de serlo muy pronto, y que muchas madres, aún queriendo lactar, no
lo logran o lo hacen de manera insatisfactoria.
El hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenómeno biocultural, confiere
al amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad, necesitando la madre desterrar muchos mitos, adquirir confianza en sí misma y en su hijo/a y contar con ayuda especializada,
sobre todo al comienzo de la lactancia.
Promover, apoyar y proteger la lactancia materna, mediante actividades dirigidas a las madres
y sus familias durante el embarazo, el parto, el postparto inmediato y la crianza, es una tarea
de promoción de la salud física y psíquica de las mujeres y de los niños y niñas de singular
trascendencia, que en nuestra Comunidad se está impulsando en el marco del “Plan de Fomento de la Lactancia Materna (2005-2007)”.
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En las visitas prenatales (28-32 semanas)
Conocer la calidad de la información que la mujer tiene sobre las ventajas de la lactancia
materna, sus opiniones y actitudes personales y sus experiencias previas con el amamantamiento o la lactancia artificial.
Asesoramiento sobre las ventajas de la lactancia materna, desterrar ideas erróneas, informar sobre los últimos conocimientos acerca del arte y la técnica del amamantamiento y
sobre las ayudas profesionales y de Grupos de Apoyo a la lactancia materna con los que
puede contar durante el embarazo y la crianza.
Entregar documentación: “La lactancia materna, un reto personal”
En los Grupos de Educación Maternal:
Se abordarán las siguientes cuestiones en relación a la lactancia:
El amamantamiento en nuestra cultura.
Las emociones y la lactancia materna.
Beneficios de la alimentación al pecho, tanto para la madre, como para el recién nacido.
Anatomía de la mama y fisiología de la lactancia.
Técnicas de la lactancia.
Cuidados de la madre: descanso, alimentación y ayuda familiar.
Inicio de la lactancia en la sala de partos. Lactancia durante los primeros días.
Prevención de problemas en el inicio de la lactancia.
Papel de la matrona en el postparto inmediato y durante los días subsiguientes.
Información sobre Grupos de Apoyo a la lactancia.
Protección legal de la maternidad.
Aporte de documentación.
Consultas de Pediatría
En algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familias
con el o la Pediatra, en la que también se aborda la lactancia materna.
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VALORACIÓN DEL RIESGO
GESTACIONAL Y CRITERIOS
DE DERIVACIÓN
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VALORACIÓN
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R IESGO G ESTACIONAL
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C RITERIOS
DE
D ERIVACIÓN
Complicaciones que
puede conllevar
Factor de Riesgo
Edad ≤ 16 años
Edad 35-40 años
Edad > 40 años
Peso IMC < 20%
Peso IMC > 29%
Talla baja (<1,50 m)
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas ilegales
Problemas
socioeconómicos
Hipertensión arterial
crónica
Cardiopatía
Tromboembolismo
(S.Antifosfolipidico)
Nefropatía grave
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo /
Hipotiroidismo
Epilepsia
Enfermedad psiquiátrica
AP: Atención Primaria
AE: Atención Especializada
Conducta Derivación
Nivel de atención sanitaria
ANTECEDENTES PERSONALES
AP. Individualizar (dependienAmenaza parto pretérmino
do de la existencia de otros
Trastornos alimentarios
factores asociados)
AP. Individualizar (dependienHTA. CIR
Cromosomopatía
factores asociados)
HTA. CIR
AE
Cromosomopatía
AP. Individualizar (dependienCIR
Aborto
factores asociados)
Macrosomía
AP
Desproporción pélvico-cefal
CIR
SAF, CIR, RN Bajo peso
Problemas psico-sociales
CIR, RN Bajo peso
Amenaza parto pretérmino
CIR
AP
AP. Individualizar (dependiendo de la existencia de otros
factores asociados)
AE
AE
AP. Individualizar (dependiendo de la existencia de otros
factores asociados)
ANTECEDENTES MÉDICOS
Preeclampsia, CIR,
AE
Agravación
Agravación
AE
Repetición
AE
Abortos. Muertes fetales
HTA
AE
Malformación fetal
Macrosomía
AE
Mortalidad fetal
Agravación
Aborto,
AE
Preeclampsia / Cretinismo
Malformación fetal
AE
Agravación
Agravación
AE. Salud Mental
CIR: Crecimiento intrauterino restringido
SAF: Síndrome alcohólico Fetal
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Complicaciones que
puede conllevar
Factor de Riesgo
Gran multípara
(≥ 4 hijos)
Esterilidad previa
1 Aborto ≤ 12 semanas
1 Aborto ≥ 13-14
semanas
≥ 2 abortos
Preeclampsia-Eclampsia
Parto pretérmino
< 34 semanas
Incompetencia cervical
Isoinmunización Rh
Macrosomía fetal
(≥ 4.000 gr)
Malformación fetal /
cromosomopatía
Muerte perinatal
Desprendimiento
placenta
Placenta previa
Crecimiento intrauterino
restringido
1 cesárea segmentaria
transversa
≥ 2 cesáreas segmentarias transversas
Cesárea segmentaria
longitudinal o corporal
Malformación uterina
50
Conducta Derivación
Nivel de atención sanitaria
Anomalías estática fetal
Placenta previa
AP
Aborto, CIR
AE
Recidiva
AP
Recidiva
Posible insuficiencia cx
AE
Recidiva
AE
Repetición
AE
Repetición
AE
Parto pretérmino
Anemia hemolítica
perinatal
AE
Repetición
AP
Repetición
AE
Repetición
AE
Repetición
AE
Repetición
AP
Repetición
AE
Repetición
AP
Dehiscencia intraparto
AE a partir de las 34-35 semanas
Dehiscencia intraparto
AE a partir de las 34-35 semanas
Parto pretérmino
AE
AE
CIR: Crecimiento intrauterino restringido
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C RITERIOS
DE
D ERIVACIÓN
EMBARAZO ACTUAL
Patología
1er Trimestre
Embarazo conseguido por técAE
nicas de reproducción asistida
Metrorragia
Urgencias AE
Hipertensión gestacional /
preeclampsia
Pielonefritis
Urgencias AE
Diabetes gestacional
AE
Primoinfección Toxoplasma
AE
Primoinfección Rubeola
AE
Portadora Hepatitis B
AP
Portadora HIV
AE
Sífilis
AE
Embarazo múltiple
AE
Crecimiento intrauterino
restringido
Defecto fetal congénito
AE
Amenaza parto pretérmino /
RPM
Isoinmunización Rh
AE
Hidramnios/oligoamnios
Placenta previa (≥ 34 semanas)
-
2º Trimestre
3er Trimestre
AE
AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
AE
AE
AE
AP
AE
AE
AE
Urgencias AE
AE
AE
AE
AP
AE
AE
AE
AE
AE
AE
AE
Urgencias AE
Urgencias AE
AE
Urgencias AE
-
AE
Urgencias AE
AE
Estática fetal anómala:
Transversa
-
-
Estática fetal anómala:
Podálica
-
-
Remitir a las 37s a AE para
programar cesárea
Si inicio de parto:
Urgencias AE
Remitir a las 37s a AE
para programar cesárea
o realización de versión
externa
Si inicio de parto:
Urgencias de AE
RPM: Rotura prematura de membranas
51
18/1/08
11:31
Página 52
18/1/08
11:31
Página 53
VISITAS PUERPERALES
EXTRAHOSPITALARIAS
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11:31
Página 54
18/1/08
11:31
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V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS
PRIMERA REVISIÓN PUERPERAL
Esta visita se realizará por la matrona del Equipo de Atención Primaria lo antes posible y, en
cualquier caso, durante los primeros 10 días postparto. Podrá ser realizada en el domicilio o
en el Centro de Salud.
Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado o no en el
Centro de Salud. El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste se
pondrá en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el momento
adecuado para realizarla.
ACTIVIDADES
Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto.
Valoración del entorno
Adaptación del entorno familiar a la nueva situación.
Condiciones de la vivienda.
Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres.
Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración del nuevo miembro en
la unidad familiar.
Valoración del estado psíquico
Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Atención a síntomas de
depresión postparto.
Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del recién
nacido.
Normalizar emociones y sentimientos.
Valoración del estado físico de la madre
55
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:31
ATENCIÓN
AL
Página 56
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE
Parámetros
Controles vitales
Observación / control
Involución uterina
Loquios
Perineo y episiotomía
Herida quirúrgica (cesárea)
Mamas (lactancia)
Extremidades inferiores
Hábito miccional
Hábito intestinal
TA (si hubo hipertensión durante el embarazo), temperatura
4º-5º día postparto: palpación 2 dedos por debajo del
ombligo
10º día postparto: por debajo de la sínfisis púbica
Útero de consistencia dura
Presencia o ausencia de entuertos
>3er día: inferiores a una menstruación
Olor característico
Evaluar presencia de dolor
Descartar complicaciones de la episiotomía y la presencia de hemorroides que requieran tratamiento
Evaluar presencia de dolor
Descartar la presencia de hematomas, infección, seromas y dehiscencia de la herida quirúrgica. Aplicar curas
en caso de heridas abiertas
Descartar la aparición de ingurgitación, tumefacción, dolor y evaluar el estado del pezón
Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indicativos de tromboflebitis
Micción regular, sin molestias ni incontinencia
Recuperar el patrón de eliminación intestinal previa al
embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la
eliminación intestinal
Valoración del estado físico del recién nacido
Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna
Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién nacido, mediante la observación de la tetada, así como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, los
pañales mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada.
56
18/1/08
11:31
Página 57
V ISITAS P UERPERALES E XTRAHOSPITALARIAS
SÍNTOMAS QUE INDICAN UNA
POSICIÓN INADECUADA AL MAMAR
Síntomas
Causas
Dolor en los pezones y grietas
Incorrecta colocación del complejo
areola-pezón en la boca del recién nacido
Ingurgitación, inflamación, mastitis
Inadecuado vaciamiento del pecho
El bebé mama largo rato (30’ o mas) y
no suelta el pecho espontáneamente
No consigue extraer la leche final y saciarse
Pide el pecho con gran frecuencia
No consigue extraer la leche que necesita
Está nervioso, intranquilo, llorón.
A veces se pelea con el pecho
No consigue extraer la leche que necesita
Fuertes y repetidos reflejos de
eyección (apoyos)
Al no extraer la leche final, realiza tomas
frecuentes ingiriendo grandes volúmenes
de leche pobre en grasas
Ingesta calórica insuficiente
A pesar de no extraer la leche final puede conseguir suficientes calorías a expensas de tomas
frecuentes de leche inicial
La secreción de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el bebé no es capaz de extraer
Escasas excretas
Ingesta inadecuada
Regurgita o vomita con frecuencia
La ganancia de peso es escasa
Raramente peso normal o incluso
elevado si mama con frecuencia
Si la ineficacia del amamantamiento queda demostrada:
Corregir la postura de forma que la succión sea eficaz. Enseñar a la madre a identificar la
succión correcta.
Corregir creencias erróneas: horarios rígidos, duración limitada de las tomas, evitación de
las tomas nocturnas, etc.
Establecer lactancia a demanda, pero siempre recomendando un número mínimo de tomas.
Explicar que es necesario esperar siempre a que el lactante suelte espontáneamente el pecho.
Animar a realizar tomas nocturnas.
Desaconsejar el uso de tetinas y chupetes mientras no se instaure la lactancia adecuadamente.
Recomendar el descanso materno, la alimentación e hidratación adecuadas y la búsqueda
de ayuda familiar.
Recomendar el contacto piel con piel y el colecho.
Enseñar a controlar el número de pañales mojados.
Derivar al pediatra y establecer visitas de control seriadas en coordinación, hasta que la
lactancia quede instaurada.
Poner en contacto con asociaciones expertas en el tema (Grupos de Ayuda).
Dar mensajes de apoyo a la mujer, transmitiendo la idea de que si desea amamantar puede conseguirlo y de que dispondrá de todo el asesoramiento que precise.
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P ROTOCOLO
DE
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11:31
ATENCIÓN
AL
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E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido
Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso.
Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior
Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece
Fiebre (Tª ≥ 38°C).
Metrorragia abundante.
Loquios malolientes.
Signos inflamatorios locales en las mamas.
Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea.
Molestias urinarias.
Promoción de la salud y educación sanitaria
Alimentación
Higiene
Recuperación física
Reposo y sueño
58
Alimentación equilibrada, variada y normocalórica que permita
la recuperación de la madre
Informar sobre hábitos higiénicos (mamas, periné, etc.)
Paseo diario
Enseñar ejercicios que mejoren el tono muscular del periné
Establecer unos mínimos que permitan la recuperación física y
psíquica materna
V ISITA
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R EVISIÓN P UERPERAL
SEGUNDA REVISIÓN PUERPERAL
Esta visita se realizará por la matrona o el médico/a de familia en el Centro de Salud entre las
4-6 semanas postparto.
ACTIVIDADES
Preguntar sobre situación y evolución del puerperio.
Valorar la adaptación y el grado de autonomía alcanzado por la madre.
Valorar el estado de la madre y del recién nacido.
Estado de ánimo.
Toma de T.A, si ha habido hipertensión durante el embarazo.
Involución uterina – loquios.
Valoración del periné o de la cicatriz abdominal.
Tipo de Lactancia. Exploración de las mamas.
Si existen pérdidas involuntarias de orina o heces, recomendaciones para potenciar la
musculatura del suelo pélvico.
Información sobre relaciones sexuales/contracepción.
Vacunación de rubéola, si no está inmunizada. La lactancia materna no es una contraindicación.
Si se le ha administrado gammaglobulina anti D postparto, se realizará nuevo estudio de
sensibilización materna a los seis meses del parto.
Si ha padecido una diabetes gestacional, existe un riesgo incrementado de desarrollar una
Diabetes tipo II, y se asocia frecuentemente con otros componentes del síndrome metabólico, por lo que se recomendará:
Mantener una dieta pobre en grasas saturadas y azúcares refinados.
Realizar ejercicio físico aeróbico de forma habitual.
Mantener el IMC en rangos de normalidad.
Evitar el consumo de tabaco.
Realizar una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa a partir de los 2-6 meses después del parto, una vez que haya finalizado la lactancia materna y evitando la toma de anticonceptivos
hormonales. Se seguirán los criterios y métodos empleados en la población no gestante:
Si la sobrecarga con 75 gr. es normal, confirmará que se trataba de una diabetes gestacional. Se recomendará, además de las medidas generales, una revisión metabólica anual, al menos cada 3 años.
Si es patológica, se establecen los diagnósticos de:
. Diabetes Mellitus: debiéndose proceder a su estudio, clasificación y tratamiento correspondiente.
. Glucemia Basal Alterada o de Tolerancia Alterada a la Glucosa: recomendándose hábitos saludables y realizar una revisión metabólica anual.
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EVALUACIÓN
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11:31
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18/1/08
11:31
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E VALUACIÓN
EVALUACIÓN
La evaluación de los indicadores se realizará, al menos cada 2 años, sobre una muestra representativa de mujeres que hayan finalizado el proceso embarazo-parto-puerperio durante el
período analizado.
CÁLCULO DE INDICADORES
Control prenatal antes de las 12 semanas
Fórmula:
Nº gestantes con 1ª visita prenatal antes de las 12 semanas
Nº total de gestantes
x 100
Explicación de términos: 1ª visita es aquélla que cumple todos los requisitos establecidos en
el protocolo.
Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado.
Estándar propuesto: ≥ 75%
Profilaxis de ácido fólico durante gestación
Fórmula:
Nº gestantes con suplementación con ácido fólico antes 8 semanas
x 100
Profilaxis de yodo durante gestación
Fórmula:
Nº gestantes con suplementación con yodo durante todo el embarazo
x 100
63
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:32
ATENCIÓN
AL
Página 64
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Uso de sonda vaginal en exploraciones obstétricas en el primer trimestre gestacional
Fórmula:
Nº ecografías practicadas con sonda vaginal en el 1er trimestre
Nº ecografías practicadas en el 1er trimestre gestacional
x 100
Población: Todas las ecografías realizadas, durante el período revisado, en gestantes que están en el primer trimestre de embarazo.
Ecografías de screening de malformaciones
Fórmula:
Nº gestantes con ecografía de screening de malformaciones
(18 – 20 semanas)
x 100
Nº total de gestantes a término controladas
Población: Todas las gestantes a término durante el período revisado.
Ofrecimiento de estudio cromosómico en gestantes de riesgo
Fórmula:
Nº gestantes de riesgo a las que se ofrece estudio cromosómico
Nº de gestantes de riesgo
x 100
Población: Todas las gestantes controladas durante el período revisado que presentaban factores de riesgo, según el protocolo.
Pérdidas gestacionales post-amniocentesis
Fórmula:
Nº de pérdidas gestacionales post-amniocentesis
Nº total de amniocentesis
x 100
Explicación de términos: Se entiende pérdida de la gestación antes de la 22ª semana gestacional tras cuadro clínico de inicio en los 7 días siguientes a la punción.
Población: Todas las amniocentesis realizadas para estudio cromosómico, durante el período
revisado.
Estándar propuesto: < 1,2%.
64
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11:32
Página 65
E VALUACIÓN
Realización de screening de hepatitis B
Fórmula:
Nº de pacientes con screening de hepatitis B en primer trimestre
Nº de embarazos controlados
x 100
Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión.
Realización de screening de VIH
Fórmula:
Nº de gestantes con screening de VIH
Nº de embarazos controlados
x 100
Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión que
aceptan realizarse el VIH.
Screening de diabetes gestacional
Fórmula:
Nº de gestantes con screening de diabetes gestacional
realizado entre la 24 y 28 semana gestacional
x 100
Nº total de gestantes controladas
Población: Todas las gestantes controladas, durante el período de revisión y a lo largo de toda
la gestación.
Profilaxis anteparto en gestante Rh negativo
Fórmula:
Nº gestantes Rh negativo con administración de Gammaglobulina anti Rh
Nº total de gestantes Rh negativo
x 100
Población: Todas las gestantes con grupo sanguíneo Rh negativo (no isoinmunizadas), a las
que durante el período revisado se ha practicado alguna técnica invasiva, y a todas en la 28ª
semana.
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P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:32
ATENCIÓN
AL
Página 66
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Profilaxis antitetánica
Fórmula:
Nº gestantes vacunadas contra el tétanos durante el embarazo
Nº de gestantes susceptibles de vacunación antitetánica
x 100
Población: Todas gestantes susceptibles de vacunación antitetánica durante el período de revisión.
Investigación colonización estreptococo β agalactiae
Fórmula:
Nº de gestantes a las que se realiza el cultivo vaginal/anal
x 100
Explicación de términos: Cultivo realizado entre la 35-37 semana.
Población: Todas las gestantes que han parido durante el período revisado. Se excluyen sólo
las gestantes que no han tenido, al menos, una visita después de la semana 34.
Partos pretérmino (< 37 semanas)
Fórmula:
Nº total de partos < 37 semanas
Nº total partos
x 100
Población: Todos los partos atendidos durante el período revisado.
Estándar propuesto: ≤ 8% (HUMV + H. Laredo)
Recién nacidos con diagnóstico de Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) al nacimiento, diagnosticados prenatalmente
Fórmula:
Nº total de CIR diagnosticadas durante el embarazo
Nº de RN con CIR
x 100
Explicación de términos: CIR: < P.10 para su edad gestacional.
Población: Todas las pacientes con recién nacidos que presentan CIR durante el período de
revisión. Quedan excluidas las no controladas durante el embarazo.
66
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11:32
Página 67
E VALUACIÓN
Mortalidad perinatal (≥ 1.000 gr)
Fórmula:
Nº fetos muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr +
RN muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr hasta 7 días postparto
Total RN vivos o muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr
x 1000
Estándar propuesto: ≤ 5%o (HUMV + H. Laredo)
Gestantes derivadas a Atención Especializada por embarazo de riesgo
Fórmula:
Nº gestantes derivadas a AE por riesgo gestacional
x 100
Estándar propuesto: ≤ 20%
Visitas prenatales realizadas durante gestación
Fórmula:
Nº gestantes ≥ 6 visitas prenatales
Nº total de gestantes a término
x 100
Población: Todas las gestantes a término atendidas durante el período revisado.
Cumplimentación de la Cartilla de Salud del Embarazo
Fórmula:
Nº gestantes con la Cartilla de Salud del Embarazo cumplimentada
x 100
Población: Todas las gestantes que tienen cumplimentados la mayoría de los apartados de la
Cartilla de Salud del Embarazo durante el período revisado.
67
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:32
ATENCIÓN
AL
Página 68
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
La encuesta para valorar el grado de satisfacción de la atención prestada (calidad asistencial,
información recibida, educación sanitaria, apoyo emocional, etc.) durante el proceso del
embarazo, parto y puerperio, se realizará siempre después del parto. Se podrá utilizar los
procedimientos que se consideren más adecuados: encuesta telefónica sobre una muestra
representativa, entrega a la puérpera al alta hospitalaria de una encuesta anónima y autoadministrable, etc. Esta encuesta será realizada con una periodicidad bienal.
68
18/1/08
11:32
Página 69
ANEXO I
ALGORITMOS DE DECISIÓN
18/1/08
11:32
Página 70
A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:32
Página 71
D ECISIÓN
Algoritmo 1: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
PREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN ANTI-D
71
P ROTOCOLO
DE
1/4/08
13:23
ATENCIÓN
AL
Página 72
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Algoritmo 2: DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
72
A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:33
Página 73
D ECISIÓN
Algoritmo 3: SÍFILIS Y EMBARAZO
73
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:33
ATENCIÓN
AL
Página 74
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Algoritmo 4: HEPATITIS B Y EMBARAZO
74
A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:33
Página 75
D ECISIÓN
Algoritmo 5: SIDA Y EMBARAZO
75
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11:33
Página 76
18/1/08
11:33
Página 77
ANEXO II
CAMBIOS ANATÓMICOS
Y FUNCIONALES
DURANTE EL EMBARAZO
18/1/08
11:33
Página 78
18/1/08
C AMBIOS A NATÓMICOS
11:33
Y
Página 79
F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Primer trimestre
Náuseas y vómitos
Gingivitis
Mareos
Cambios mamarios
Fatiga, somnolencia y astenia
Polaquiuria
Cefaleas
Segundo trimestre
Náuseas y astenia en disminución
Pirosis
Inicio de los movimientos fetales
Incremento de peso
Estreñimiento
Hemorroides
Varices
Cambios mamarios
Aparición de estrías
Aumento de pigmentación
Tercer trimestre
Edemas maleolares
Eritema palmar
Hipotensión postural
Palpitaciones
Insomnio
Leucorrea
Polaquiuria
Dolor lumbar y pélvico
Insensibilidad y parestesias a los manos
Calambres en las piernas
Presión abdominal
Cefaleas
Contracciones uterinas fisiológicas
79
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:33
ATENCIÓN
AL
Página 80
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Cambios
Causas
Conducta
Náuseas y
vómitos
Hormonales y
emocionales
Disminución de la
motilidad gástrica
Gingivitis
Aumento de los
estrógenos
Enfermedad
dental preexistente
Déficit de
Vitamina B
DIGESTIVOS
Pirosis
Reflujo
gastroesofágico
Disminución de la
motilidad gástrica
Estreñimiento
OTORRINOS
80
Epistaxis
Permanecer en reposo, sentada en la cama un rato antes
de levantarse y tomar algún alimento, hasta que desaparezca la sensación nauseosa
Beber líquido entre las comidas y no durante las comidas
Evitar grasas o comidas difíciles de digerir
Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes
Evitar olores fuertes y desagradables
Mantener una buena higiene dental, utilizando cepillos
suaves
Evitar traumatismos e infecciones
Seguir una dieta equilibrada con cantidades adecuadas
de vegetales y fruta fresca
Visita odontológica
Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes
Procurar comer despacio, tomar bocados pequeños y
bien masticados
Evitar grasas y fritos
Evitar las bebidas gaseosas y las alcohólicas
Evitar el café y el tabaco
Descansar un tiempo después de cada comida
Cenar al menos 2 horas antes de meterse en la cama
Evitar realizar cualquier ejercicio físico o deporte hasta 2
horas después de haber comido
Dormir un poco incorporada en la cama (con alguna almohada de más)
No tomar ningún antiácido, sin consultar
Hormonales
Aumento reabsorción de agua y
sodio por la mucosa del colon
Compresión del
sigmoide y del
recto por el útero
Ingesta de hierro
y calcio
Hormonales:
Aumento de
estrógenos
Hiperplasia
vascular
Tomar una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan y cereales integrales)
Abundantes líquidos durante el día
Evitar alimentos que favorecen la retención de gas (col,
brócoli, etc)
Mantener un horario regular de evacuación intestinal
Practicar un ejercicio suave, como el paseo
No tomar laxantes, sin consultar
Tranquilizar a la mujer, indicándole que las epistaxis son
frecuentes durante el embarazo
Si no ceden a las medidas habituales de taponamiento,
remitir a Otorrino.
18/1/08
11:33
Y
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F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
Cambios
Causas
Conducta
Mareos y
síncopes
C A R D I O VA S C U L A R E S
Varices
Hormonales:
hipotensión
postural
Estasis venosa en
las extremidades
inferiores
Aumento de la
presión hidrostática en extremidades inferiores
Disminución del
tono de la pared
venosa por la
acción hormonal
Compresión del
útero gestante
Hemorroides
Compresión del
drenaje venoso
por el útero
gestante
Estreñimiento
Dificultad del
retorno venoso
Edemas
por la compremaleolares
sión del útero
gestante
Eritema
palmar
Predisposición
familiar
Aumento de
estrógenos
Evitar lugares con aglomeraciones, cerrados o calurosos
No permanecer períodos largos sin tomar alimento
No realizar cambios bruscos de posición
No incorporarse o levantarse de la cama bruscamente
No permanecer acostada en decúbito supino. La postura
más adecuada para descansar es acostada sobre el lado izquierdo, con la pierna derecha flexionada
Si nota que va a marearse, buscar un ambiente fresco, realizar respiraciones profundas, sentarse con la cabeza entre
las rodillas y si puede acostarse, hacerlo del lado izquierdo
con las piernas ligeramente flexionadas
Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o
sentada durante mucho tiempo
Poner las piernas en alto cuando esté sentada o tumbada
Evitar la exposición de las piernas al sol
Realizar ejercicio con regularidad, especialmente paseos o
natación
Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las
piernas
Usar medias elásticas
Evitar el estreñimiento
Tomar una alimentación rica en fibra, evitando las especias
y las bebidas alcohólicas
Realizar higiene local, baños con agua fría y sentarse en
asientos blandos
No utilizar ninguna medicación, ni aplicarse pomadas o
cremas locales sin consultar
Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie o
sentada durante mucho tiempo
Descansar con las piernas levantadas cuando esté sentada
o tumbada
Descansar en decúbito lateral izquierdo
Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las piernas
No realizar comidas saladas, ya que facilitan la retención
de agua en los tejidos
Si observa la aparición de hinchazón:
. Es recomendable el uso de medias elásticas
. Los masajes con duchas de agua fría sobre la zona pueden aliviar las molestias
. Realizar ejercicios para mejorar la circulación
No existen medidas preventivas
Desaparecen espontáneamente después del parto
81
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:34
ATENCIÓN
AL
Página 82
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
C A R D I O VA S C U L A R E S
Causas
Compresión de la
vena cava por el
Hipotensión
útero gestante en
supina
posición de decúbito supino
Adaptación
cardiaca al
aumento del volumen circulante
PalpitaPueden aparecer
ciones
al cambiar de posición en la cama y
cuando se practica
ejercicio físico
MAMAS
Cambios
Aumento
volumen.
Circulación
colateral.
Hiperpigmentación
de la areola
y pezón.
Calostro
Conducta
Fisiológicas
CUTÁNEOS
Caída del
cabello
Estrías
Pigmentación
GENITO/URINARIOS
Desconocidas
82
Evitar el decúbito supino y adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexionadas
Mecánicas:
Aumento del volumen del abdomen
y de las mamas
Hormonales
Estimulación de
los melanocitos
por hormona
MSH
Compresión de la
Polaquiuria vejiga por el útero
gestante
Tranquilizar a la mujer, explicándole que es un proceso
normal
Utilizar sujetadores adecuados de tejidos suaves
Aclarar que la aparición de calostro es normal
No hay prevención ni tratamiento, es un trastorno transitorio
Puede lavarse el cabello siempre que lo desee
Evitar en lo posible el uso de acondicionadores, permanentes o tintes y secarse el cabello con secador eléctrico
No existe prevención ni tratamiento
Evitar la ganancia excesiva de peso
No está demostrada la eficacia de las cremas antiestrias
Evitar la exposición directa al sol
Utilizar cremas de protección solar
Informar de la disminución de la hiperpigmentación
después del parto
Leucorrea
Aumento del nivel
de estrógenos.
Aumento de la
vascularización
No existen medidas preventivas
Higiene diaria
Utilizar ropa interior de algodón, no utilizar
protectores íntimos sintéticos (salvaslips).
No realizar duchas vaginales
18/1/08
11:34
Y
Página 83
F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
RESPIRATORIOS
Cambios
Causas
Congestión
Congestión
vascular de la
nasal
mucosa nasal
Disnea
Adaptación
fisiológica al
embarazo
Calambres
M U S C U LO E S Q U E L É T I C O S
Conducta
Dolor
lumbar y
pélvico
Insuficiencia de
la circulación
periférica
NEUROLÓGICOS
Cefaleas
Insensibilidad y parestesias
en los
brazos y
manos
Hacer un estiramiento inmediato suave y pasivo del
miembro afectado
Evitar zapatos de tacón alto
Compresión de los
nervios de las
extremidades
inferiores por el
útero gestante
Cambio en la
curvatura de la
columna vertebral
(lordosis lumbar)
para compensar
el peso y mantener el equilibrio.
Relajación de las
articulaciones
pélvicas
Adoptar una postura corporal correcta y moderar el ejercicio
Dormir con más almohadas.
Evitar llenar el estómago excesivamente
No fumar ni permanecer en ambientes con humo
Aumento del
fósforo en sangre
y nivel bajo de
calcio en sangre
No hay medidas preventivas
Hacer irrigaciones nasales con suero fisiológico
No utilizar antihistamínicos ni descongestionantes
Muy diversas:
tensión emocional,
problemas
visuales, etc.
Tracción del plexo
braquial a causa
de la caída de los
hombros
Utilizar calzado cómodo de tacón medio, evitando el
tacón alto
Utilizar un colchón firme para el descanso
Aplicar calor local
Utilizar asientos cómodos con cojines en la región lumbar
Agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la
espalda recta
Para levantar pesos, agacharse flexionando las rodillas y
las caderas, acercando el objeto lo más posible al cuerpo
e incorporarse con la espalda recta y contrayendo la
musculatura abdominal
Realizar ejercicios para fortalecer los músculos
paravertebrales
Derivar a la Unidad de Fisioterapia, si fuera necesario
Evaluación para establecer el diagnóstico
Fortalecer los músculos de la espalda
Férulas e infiltraciones
S. del Túnel
Carpiano
83
P ROTOCOLO
DE
18/1/08
11:34
ATENCIÓN
AL
Página 84
E MBARAZO
Y
P UERPERIO
Cambios
Fatiga,
somnolencia y
astenia
Causas
Aumento del
requerimiento
metabólico
Conducta
MISCELÁNEA
Insomnio
Ansiedad,
movimientos
fetales, polaquiuria y calambres
musculares
Algias
pélvicas y
abdominal
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Aumento de la
presión del útero
de la gestante
Disminuir la actividad física
Descansos durante la jornada y después de las comidas
Alimentación equilibrada
Buscar la postura más cómoda para dormir, por ejemplo
de lado, con el abdomen apoyado en una almohada y
otra colocada entre las piernas
Tomar alguna bebida caliente antes de acostarte
(leche, infusión, etc)
Evitar bebidas excitantes: té, café, etc.
Baño relajante antes de acostarse
Ejercicios de relajación y respiración
Reposo, relajación y una buena postura corporal
Utilización de faja o cinturón de descanso
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ANEXO III
ASESORAMIENTO SOBRE
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Una correcta nutrición materna va a tener una relación directa y positiva sobre la salud de la
madre y del feto.
Para hacer frente a la sobrecarga que supone el embarazo, las necesidades energéticas se incrementan a lo largo de la gestación. Se estima que son necesarias entre 200-300 kcal. diarias
más, sobre todo a partir de la segunda mitad de la gestación.
La alimentación debe ser variada, ya que no existe ningún alimento que contenga todos los
nutrientes que se necesitan, y equilibrada, es decir, que contenga la cantidad adecuada de
proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas.
El embarazo no es el momento de iniciar dietas o regímenes de adelgazamiento, ya que esto
puede ser perjudicial para el feto.
DIETA SALUDABLE DURANTE EL EMBARAZO
Aumentar la cantidad de frutas y verduras que deben estar presentes en la
alimentación diaria
Tomar diariamente leche o derivados lácteos, preferiblemente semidesnatados
Beber abundante líquido a lo largo del día (1,5-2 litros) aportado por agua,
leche, zumos o infusiones
Consumir pescado
Realizar un consumo moderado de carne y huevos
Procurar limitar el consumo de aceites y grasas, sobre todo de origen animal.
Cocinar con aceite vegetal (oliva) y evitar la mantequilla y la margarina
Reducir el consumo de sal
Evitar bollería industrial y alimentos precocinados
No consumir alcohol, ya que además de ser perjudicial para el feto, disminuye
la absorción de ciertos nutrientes de la dieta y aporta calorías innecesarias
Evitar bebidas estimulantes (café o té), gaseosas y bebidas con azúcar
LA PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS ES IMPORTANTE
PARA UNA DIETA SALUDABLE
Cocinar los alimentos de forma sencilla: al vapor, a la plancha o al horno
Evitar las comidas pesadas (fritos, guisos y especias)
Tomar las carnes bien hechas para prevenir ciertas enfermedades infecciosas
que pueden perjudicar al feto
Cocinar el pescado y los huevos, no tomarlos crudos
Lavar las frutas, verduras y hortalizas para evitar el contacto con patógenos e insecticidas
Utilizar sal yodada en la preparación de los alimentos
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LA FORMA DE COMER TAMBIÉN ES IMPORTANTE
Es aconsejable realizar 5 comidas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,
merienda y cena
Hacer un desayuno completo antes de salir de casa
Procurar evitar el “picoteo” entre horas
Intentar cenar dos horas antes de acostarse
Comer despacio, masticando bien los alimentos
PROPUESTA DE DIETA SALUDABLE
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
Leche
Zumo de frutas o pieza de fruta
Cereales o tostadas con mermelada
Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.)
Fruta o bocadillo
Verdura con patata o pasta o arroz o legumbres
Carne o pescado con ensalada
Fruta
Pan
Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.) o bocadillo
Fruta
Verdura o pasta o arroz o ensalada
Carne o pescado o huevos o embutido (jamón york)
Fruta o derivados lácteos
Pan
Para mantener una alimentación sana y equilibrada no es necesario tomar suplementos de vitaminas y minerales (salvo aquéllos que se establecen en el Protocolo), ni tampoco productos
especiales o caros.
HIGIENE BUCODENTAL
El embarazo es una época de alto riesgo para las enfermedades bucodentales (caries y enfermedad periodontal) a causa de las modificaciones fisiológicas que se producen: cambios en
la irrigación sanguínea de las mucosas y en la composición salivar con una disminución de la
cantidad de lisozima, que actúa como antiséptico natural, etc.
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Por lo que deberemos recomendar a la mujer todas aquellas medidas dirigidas a aumentar la
higiene dental:
Correcto cepillado dental para eliminar la placa bacteriana y conseguir una limpieza adecuada de todas las superficies dentarias.
Disminuir la ingesta de dulces (caramelos, bombones, chocolate, etc.), así como de otros
alimentos con alto contenido de “azúcar escondido” (bebidas refrescantes, etc).
En el caso de que requiera algún tratamiento dental, éste puede realizarse en cualquier época
del embarazo.
HIGIENE PERSONAL
Durante la gestación aumenta la sudoración y el flujo vaginal, por eso es muy importante que
se mantenga una buena higiene corporal, siendo recomendable la ducha diaria utilizando jabones neutros.
Insistiremos en la utilización de ropa cómoda y holgada, de tejidos naturales y transpirable.
Si tiene “piercing” en el ombligo, debe saber que la distensión abdominal puede expulsarle o
rechazarle. Si el “piercing” está en el pezón debe ser retirado al sexto mes de embarazo y no
reponerse antes de tres meses desde la finalización de la lactancia.
En el caso de que tenga tatuajes en la zona lumbar, puede no ser posible realizarle una analgesia epidural en el parto. No debe realizarse tatuajes durante el embarazo, ya que, a pesar
de todas las medidas preventivas que se tomen para su realización, no puede descartarse la
transmisión de alguna enfermedad vírica que pueda afectar al feto.
RELACIONES SEXUALES
Las relaciones sexuales pueden alterarse durante el embarazo, no sólo por los cambios que
experimenta el cuerpo de la mujer, sino también, porque el deseo sexual de ambos puede
verse afectado. Adaptarse a los nuevos ritmos del deseo y buscar las posturas corporales que
ofrezcan mayor comodidad serían las recomendaciones fundamentales.
Deberá evitar las relaciones sexuales con penetración, si existe:
Pérdida de sangre o líquido por la vagina.
Riesgo de aborto.
Amenaza de parto prematuro.
Contracciones uterinas dolorosas.
Rotura de la bolsa amniótica.
ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTES
El embarazo no es motivo para abandonar las actividades habituales, salvo que éstas produzcan fatiga. El ejercicio ayuda a fortalecer los músculos de las piernas y el abdomen, a mejorar
la circulación sanguínea, a combatir el estreñimiento, a evitar el aumento excesivo de peso y
produce bienestar físico y mental. Conviene aprovechar cualquier ocasión para moverse y
respirar aire puro.
El ejercicio regular, al menos tres veces por semana, es mejor que la actividad física ocasional
e intensa seguida de largos periodos de inactividad. Su tipo e intensidad dependerá del grado
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de entrenamiento previo que se tenga. Los más recomendables son el paseo, la natación y los
que se realizan en los cursos de Educación Maternal.
Se deben evitar los deportes de competición, o aquéllos en los que haya riesgo de caídas o
de recibir golpes o impactos. Así mismo, se deben evitar esfuerzos que supongan un incremento de temperatura y, en todo momento, se mantendrá un buen estado de hidratación
con una ingesta adecuada de líquidos.
VIAJES
En general, los viajes no están contraindicados durante el embarazo, siempre que se tomen
ciertas precauciones. Debe de llevarse la “Cartilla de Salud del Embarazo” y la Tarjeta Sanitaria en todos ellos.
Se deben evitar los viajes largos hacia el final de la gestación o si existe algún problema de salud que necesita una asistencia médica especial.
Viajes en coche
Los viajes en coche son una buena elección cuando se realizan desplazamientos a una
distancia corta o mediana.
Vestir ropa cómoda, que no oprima.
En caso de náuseas, tomar alguna galleta antes de iniciar el viaje.
No tomar ninguna medicación para prevenir el mareo, sin consulta previa.
Realizar una parada cada 2 horas y dar un paseo corto para estirar las piernas.
Utilizar siempre el cinturón de seguridad.
Viajes en avión
Son generalmente seguros durante el embarazo.
Si es posible, se debe evitar los viajes aéreos largos en las últimas semanas de gestación.
Los detectores de metales utilizados por los servicios de seguridad de los aeropuertos no
son peligrosos para el feto.
Viajes al extranjero
Consultar con antelación por si fuera necesario alguna vacunación o profilaxis.
Comprobar las condiciones de asistencia sanitaria del país al que se dirija. Desaconsejar
los viajes a lugares con escasos servicios sanitarios.
TRABAJO
En el embarazo se producen cambios fisiológicos que pueden influir en la capacidad para el
trabajo. Por otro lado, ciertas actividades laborales también puede afectar al desarrollo de la
gestación.
En general, durante el embarazo se puede desarrollar el trabajo habitual, siempre que éste no
cause fatiga física o psíquica excesiva. Si es así, debe reducirse la actividad, siendo recomendable el descanso laboral en las últimas semanas de gestación.
En situaciones especiales, cuando el trabajo exija un esfuerzo excesivo o una exposición a
riesgos ambientales, se tiene derecho a un cambio del puesto de trabajo. Si esto no fuera posible, a una baja temporal por riesgo laboral durante el embarazo.
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Protección legal de la maternidad:
Ley de Prevención 31/1995, de 8 de noviembre, capítulo III, art. 26 (protección de la maternidad).
Ley 39/1999, de 16 de noviembre, recoge y regula todas las modificaciones de permisos y
protección a la maternidad para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las
personas trabajadoras.
Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de hombres y mujeres para
favorecer la conciliación de la vida personal, familiar y laboral.
HÁBITOS TÓXICOS
Tabaco
La nicotina es un tóxico vascular que produce vasoconstricción, reduce la circulación placentaria y dificulta el aporte de nutrientes al feto.
Si se fuma durante la gestación aumentan las posibilidades de:
Aborto espontáneo.
Desprendimiento de placenta normalmente inserta.
Placenta previa.
Parto pretérmino.
Si se fuma durante la gestación aumentan las posibilidades de que el recién nacido presente:
Más enfermedades y problemas, algunos de los cuales pueden dejar secuelas.
Menor desarrollo al nacer: bajo peso, disminución del desarrollo pulmonar y alteraciones
en las pruebas de función pulmonar.
Malformaciones fetales: los hijos e hijas de las madres fumadoras presentan mayor incidencia de determinadas malformaciones (enfermedades cardiacas, fisura palatina y/o labio
leporino, anencefalia).
Muerte súbita del lactante: la incidencia de este cuadro es doble entre los hijos/as de madres fumadoras. Parece que la exposición mantenida durante el período prenatal a la nicotina y la hipoxia postnatal favorecen una maduración anormal de los centros del tronco
cerebral.
Susceptibilidad del cáncer: los hijos e hijas de las mujeres fumadoras tienen un mayor
riesgo de padecer cáncer, sobre todo el tumor de Wilms, linfoma no Hodgkiniano y leucemia linfoblástica aguda.
Alteraciones de la conducta: estos niños/as tienen un mayor retraso escolar y problemas
de autocontrol.
Por estas razones, un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal es ayudar a las gestantes
fumadoras a abandonar su tabaquismo. Reducir el consumo de cigarrillos al día apenas influye sobre su salud y del feto. Es importante, también, tener en cuenta si la mujer es una fumadora pasiva, ya que el humo que surge de la combustión del cigarrillo contiene una concentración más alta de sustancias toxinas que el humo aspirado por el fumador activo.
El embarazo es un buen momento para dejar de fumar. Para abandonar este hábito, la educación sanitaria y el soporte psicológico son fundamentales.
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Alcohol
La ingesta de alcohol durante el embarazo adquiere una relevancia especial por las consecuencias que se derivan para el feto. El alcohol atraviesa con facilidad la placenta, llegando
rápidamente a la circulación fetal. En el hígado inmaduro del feto, el alcohol se metaboliza
más lentamente que en el adulto, por lo que las concentraciones pueden ser más elevadas
que en la madre y mantenerse durante más tiempo, dando lugar al Síndrome Alcohólico Fetal o Embriofetopatía alcohólica. Este síndrome agrupa a un conjunto de malformaciones, retraso en el crecimiento y retraso mental y constituye una de las principales causas de retraso
mental evitable.
El alcoholismo casi siempre va asociado a malnutrición y otros hábitos poco saludables, que
también afectan negativamente a la gestación.
Informaremos a la embarazada de que no debe ingerir alcohol. No se ha podido probar si
hay alguna dosis de alcohol que puede considerarse segura durante el embarazo, por lo tanto, la mejor opción es la abstinencia de alcohol.
Otras drogas
Aunque el alcohol y el tabaco continúan siendo en nuestro país las drogas más consumidas,
estamos asistiendo a un creciente consumo de otras sustancias adictivas que repercuten negativamente sobre la gestación, bien en forma directa o indirectamente, al asociarse a desnutrición, enfermedades infecciosas y de transmisión sexual, toxicidad por sobredosis, síndromes
de abstinencia, etc.
Toda gestante adicta a drogas debe ser considerada de riesgo, por lo que debemos ofrecer
apoyo profesional para evitar el consumo y prevenir todas las complicaciones que pueden ir
apareciendo a lo largo de la gestación.
EXPOSICIÓN A RADIACIONES
Las radiaciones pueden dividirse de acuerdo a sus efectos en:
Radiaciones no ionizantes: ondas de baja y extremadamente baja frecuencia:
Ondas herzianas (microondas, ultrasonidos, telefonía móvil, radio y líneas eléctricas).
Radiación óptica (luz ultravioleta, espectro visible y luz infrarroja).
Radiaciones ionizantes: ondas de alta frecuencia, de más de 1.017 Hz.
Rayos X.
Rayos gamma.
Partículas alfa y beta.
En la actualidad, no existen evidencias científicas concluyentes de que la exposición a radiaciones no ionizantes tenga efectos adversos sobre la gestación.
En cuanto a las radiaciones ionizantes, como las utilizadas en las radiografías, son peligrosas
para el feto cuando éste se expone a dosis altas y, sobre todo, al inicio del embarazo. En algunas ocasiones es necesario realizar radiografías durante el embarazo por problemas médicos (fracturas, infecciones, caries, etc). Estas radiografías no conllevan riesgo para el feto, ya
que la radiación que recibe es muy baja. Siempre debe informarse al personal encargado de
la realización de la prueba de la existencia del embarazo. Una gestante no debe entrar a la
sala de rayos acompañando a otras personas mientras se hacen radiografías.
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ENLACES DE INTERÉS
SITTE (Servicio Información Telefónica Teratógenos Español): 91 8822435
BI-
www.agemed.es (Agencia Española del Medicamento. Para consultas sobre fármacos durante el embarazo y la lactancia)
www.e-lactancia.org (Consulta sobre medicamentos durante la lactancia)
www.rhlibrary.com (Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS)
www.update-software.com (Cochrane Database of Systematic Reviews)
BLIOGRAFÍA
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Protocolo de Atención al Embarazo y Puerperio

Transcripción

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