factores que influyen en el tiempo que pasan los

factores que influyen en el tiempo que pasan los

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO QUE PASAN LOS
PACIENTES EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS
PATRICIA ARRIBAS COBO
RAQUEL CERRAJERO CALERO
GEMA VINAGRE REA
SONIA GARCIA ESTEVEZ
BEATRIZ LIEBANA PAMOS
PILAR DIAZ DE ARGOTE CERVERA
Mª AMOR MARTINEZ ARANDA
HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA LEONOR. MADRID
MADRID
INTRODUCCION
El tiempo es un elemento fundamental para administrar una dosis adecuada de diálisis, además
de para lograr un buen control del fósforo o la presión arterial entre otros elementos. De hecho el
tiempo forma parte del cálculo de la dosis de diálisis ya que en la fórmula del Kt/V1, la t es el tiempo
efectivo de diálisis. Su importancia es fácil de ver en los monitores actuales, en las que la medición
de la dialisancia iónica (K), multiplicada por el tiempo (t) nos está dando un Kt real instantáneo,
cuantificando la dosis de diálisis. Así, es fundamental tener en cuenta que es el tiempo efectivo de
diálisis (TE) el que determina la dosis de diálisis, y que éste puede no coincidir con el tiempo prescrito
(TP). Pero a pesar de la importancia del tiempo, cuando el TP se alarga, se genera, por un lado
desacuerdo del paciente con el personal sanitario, y por otro la sensación de pesadumbre o
incomodidad que les representa a los pacientes.
Pero no sólo es importante el TP, sino también el que pasan los pacientes en la unidad, lo que
podemos determinar como tiempo que no está dedicado a la diálisis (TNHD), que incluye peso del
paciente, acomodación, conexión, desconexión, hemostasia del acceso vascular (AV), administración
de tratamientos y el tiempo que conlleve cualquier incidencia que ocurra. Este TNHD es crucial, tanto
por la percepción del paciente para quien todo es “tiempo de diálisis”, como porque dificulta alargar el
TP en unidades de 3 turnos.
Pero, ¿qué factores influyen en estos tiempos? Por un lado buscamos factores que pueden
aumentar la diferencia entre el TP y TE, como el tipo de técnica (HDC vs. HDF-OL), por si la HDF-OL,
por su mayor complejidad, supone mayor número de alarmas y alargamientos de tiempos no
efectivos de diálisis. Por otro lado, las causas que determinen el TNHD, como pueden ser:
x El acceso vascular, entendiendo que la FAV requiere un tiempo de hemostasia que puede
oscilar entre 5-20 minutos2 y que el catéter precisa una correcta maniobra de conexión y
desconexión. Además las dosis de diálisis o necesidades de TP de tratamiento suelen ser
distintas en función del tipo de acceso vascular3, siendo los pacientes con catéter los que
necesiten un TP mayor para alcanzar las dosis de diálisis, lo que podría determinar el tiempo
total (TT).
x El nivel de dependencia de los pacientes, por si aquellos con mayor dependencia requieren
mayores tiempos para realizar el peso, acomodación y hemostasia, que conlleve un
alargamiento del TNHD4.
En nuestra unidad de diálisis hay un sistema de rotación de entrada en la sala que implica que van
pasando los pacientes en mismo número que enfermeras disponibles para la conexión, lo que evita
esperas innecesarias dentro de la sala, permaneciendo los pacientes en la sala de espera hasta el
momento de la conexión.
Desde abril de 2010, contamos en la unidad con un nuevo programa informático, el Therapy
Manager Extended (TME), que se encuentra en periodo de desarrollo y pilotaje y que conlleva una
gestión de la unidad totalmente informatizada. Los monitores de diálisis están integrados a través de
la red informática con el programa, así como las básculas para el peso de los pacientes, recogiendo
el programa toda la información.
Cuando el paciente entra en la sala se introduce una tarjeta en la báscula que identifica al paciente
y que recoge el peso y la hora en la que se pesa, quedando volcado en el programa informático, De
este modo podemos determinar la hora de entrada en la sala de diálisis. Al estar los monitores de
diálisis conectados en red, el sistema registra, tanto la hora de conexión y desconexión, como el TP y
TE de cada sesión. Al finalizar el tratamiento y pesarse el paciente se vuelve a quedar registrado, lo
Página 161
que nos permite conocer el TT que el paciente ha permanecido en la sala. Todo esto nos ayuda a
realizar las determinaciones de:
x Tiempo Total en la sala (TT): tiempo transcurrido entre el peso de la entrada y la salida.
x Tiempo Prescrito (TP): tiempo registrado por su médico en la pauta de diálisis.
x Tiempo Efectivo (TE): tiempo real en el que ha estado dializándose, es decir, el TP menos el
tiempo de no difusión por alarmas o complicaciones que requieran su desconexión.
x Tiempo en la sala no dedicado a HD (TNHD): la diferencia entre el TT y TE.
Con todo esto nos planteamos los siguientes objetivos:
x Cuantificar la distribución del tiempo de las sesiones de hemodiálisis: el TT, el TNHD y el
tiempo no efectivo de diálisis (TP-TE).
x Conocer si existe relación entre el TP y TE con el tipo de técnica de diálisis.
x Conocer si existe relación entre el TNHD y el tipo de acceso vascular.
x Conocer si existe relación entre el TNHD y el nivel de dependencia de los pacientes.
MATERIAL Y METODOS
Estudio observacional de seguimiento retrospectivo en los que se estudiaron las sesiones de
hemodiálisis realizadas en el último trimestre de 2010 mediante el sistema informático (TME). El
programa registra automáticamente la hora de entrada y la hora de pesado final, calculando TT.
También registra desde los monitores el TP y el TE.
Los monitores de diálisis utilizados en la unidad son AK 200 de Gambro y ST 5008 de Fresenius
Medical Care.
Los datos se recogen desde las básculas (SECA GMBH calibradas), a través de un tarjetero (BSL
2001 ec) que están conectados en red al programa informático. Los monitores ST 5008 tienen el
tarjetero incorporado y los monitores AK 200 tienen instalado también un tarjetero externo (BSL 2001
ec).
Se recogió paralelamente el Test Delta de dependencia adaptado a pacientes en HD4. Tiene la
ventaja de medir tanto el grado de dependencia puro como el físico y psíquico, aspectos relevantes
en la medición de necesidades de nuestros pacientes a través de una puntuación. Valorando la
puntuación correspondiente al cuestionario de dependencia, se realiza la siguiente clasificación:
x 1-9 independiente
x 10-15 dependencia leve
x 16-20 dependencia media
x 21-30 dependencia severa
x 31-50 dependencia total
El Test Delta ha sido utilizado como método oficial de valoración del nivel de dependencia de las
personas de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra5. La información fue recogida mediante
observación estructurada por parte de la enfermera de referencia de cada uno de los pacientes de la
unidad.
Análisis estadístico de los resultados: Las variables cualitativas se presentan en sus frecuencias
absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se muestran con la media, la desviación estándar (DE)
e intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov la
normalidad de los datos.
Para evaluar el porcentaje de tiempo no dedicado a diálisis (TNHD) en función del acceso vascular
(catéter, FAV y prótesis) y nivel de dependencia se utilizó el análisis de la varianza de un factor
(ANOVA un factor). Y para evaluar, el TNHD en función de los cuidados del acceso vascular (Catéter
vs. FAV) se empleó la prueba paramétrica t de Student para datos independientes.
El nivel de significación aceptado en todos los análisis fue de 0,05, siendo corregido por el método
de Games-Howell en las comparaciones múltiples al no poder asumir que las varianzas eran
homogéneas. El paquete estadístico usado fue PASW 18.0 (SPSS Inc., USA).
RESULTADOS
El número total de sesiones recogidas válidas fueron 2162 de 60 pacientes de los cuales fueron 36
hombres (60%) y 24 mujeres (40%). Con respecto a la técnica de diálisis, 38 pacientes (63,3%) se
dializaban con técnica convencional y 22 (36,7%) en HDFOL. En función del acceso vascular: 17
(28,3%) eran portadores de catéter, 37 (61,7%) FAV autóloga y 6 (10%) FAV protésica.
Página 162
En cuanto al nivel de dependencia, la distribución por pacientes fue la siguiente:
NIVEL DE DEPENDENCIA
5
1 2
INDEPENDIENTE
DEP. LEVE
DEP. MEDIA.
17
35
DEP. SEVERA
DEP. TOTAL
Los resultados obtenidos referentes a la distribución de tiempos se muestran en la tabla 1 como
media, desviación estándar (DE).
La media del tiempo total que el paciente está en la sala de diálisis desde que realiza el peso
inicial, hasta que se pesa al final de la sesión, fue de 302,4 minutos con una desviación estándar (DE)
25,1 minutos, siendo el máximo de 520 minutos en una sesión. La media del porcentaje del TNHD fue
de 24,4% (6,8). Y la media de tiempo de diálisis no efectiva durante la sesión es de 8,8 minutos (16).
Por otro lado, se ha cuantificado también estos tiempos en función del tiempo prescrito en las
siguientes categorías: menor o igual a 210 min., 240 min, 270 min. Y 300 min.
Tabla 1. Distribución de tiempos
Tº prescrito
”210’ (n=468)
240’ (n=1367)
270’ (n=251)
300’ (n=37)
TOTAL (n=2162)
TT (min)
285 (24,5)
303 (20,5)
328,3 (20,1)
335,7 (21,1)
302,4 (25,1)
TNHD (%)
28,4 (7,9)
23.8 (5.8)
21.2 (11.7)
20,1 (11.7)
24,5 (6,8)
TP-TE (min)
2.9 (20.6)
9.7 (12.7)
12.1 (9.6)
33.3 (39.3)
8,8 (16)
Se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de HDC vs
HDF-OL para la diferencia entre el tiempo prescrito y el tiempo efectivo (p<0,001). La diferencia de las
medias de ambos grupos fue de 3,17 minutos (IC95%: 1,90 – 4,45 min) mayor para HDF-OL.
Tabla 2. TP-TE en función de la técnica de hemodiálisis
TÉCNICA
Nº SESIONES
MEDIA TP-TE (min)
DE
HDC
1286
7,58
18,3
HDF-OL
876
10,75
11,8
En cuanto al acceso vascular (AV), se muestra que el grupo de prótesis presenta un menor
porcentaje tiempo no dedicado a la diálisis frente al resto de grupos: catéter venoso permanente y
fístula, siendo estadísticamente significativo (p=0,012 y p=0,036, respectivamente). Sin embargo,
unificando la prótesis y la fístula por técnica de cuidados (punción-hemostasia) frente a catéter, se
observa pérdida de significación estadística (p=0,114) siendo la diferencia de las medias del
porcentaje del tiempo no dedicado a la diálisis de menos de un minuto.
Tabla 3. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV
AV
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
CATÉTER
647
24,9
7,9
FAV
1287
24,5
6,0
PRÓTESIS
228
23,3
7,0
P ANOVA
0,009
Tabla 4. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV unificando FAV y prótesis
AV
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
CATÉTER
647
24,9
7,9
FAV+ PRÓT
1515
24,3
6,2
P
0,114
Página 163
En cuanto al nivel de dependencia, se observó que sólo para el grupo de dependencia total el
porcentaje TNHD era el mayor que se obtenía (31,8 %). Las diferencias entre grupos sólo se han
hallado significativas entre Dependencia total con el resto de categorías (p<0,001), siendo la
diferencia media en tiempo entre los grupos de 7 a 8 minutos.
Tabla 5. Comparación de grupos de %TNHD en función del nivel de dependencia
NIVEL DEP
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
IC 95%
INDEPENDIENTE
1278
24,4
5,8
24,1-24,8
DEP. LEVE
599
23,7
6,7
23,2-24,3
DEP. MEDIA
163
24,0
8,8
22,6-25,4
DEP. SEVERA
36
24,6
6,2
22,5-26,7
DEP TOTAL
86
31,8
11,4
29,3-34,2
Tabla 6. Comparación múltiple de Games-Howell entre la Dependencia Total con el resto de niveles de dependencia
NIVEL DEP
DEP. SEVERA
INDEPENDIENTE
DEP. LEVE
DEP. MEDIA
DIFERENCIA DE
MEDIAS (%)
7,3
8
7,7
DEP. SEVERA
7,1
NIVEL DEP
SIGNIFICACIÓN
p<0,001
DISCUSION Y CONCLUSIONES
El tiempo medio que el paciente pasa en la sala de diálisis, además del tiempo prescrito por el
facultativo, varía entre 75 minutos los que menos tiempo tienen pautado, hasta 35-40 minutos los
pacientes de más de 4 horas de diálisis. Esto hace que más de la quinta parte del tiempo que el
paciente pasa en la sala de diálisis no se dedique a la técnica, siendo como vemos más marcada la
diferencia en las sesiones más cortas.
El TE de tratamiento es, como media, 8,8 minutos menor al TP. La diferencia se ve incrementada
cuanto mayor es el tiempo prescrito y en aquellos pacientes que se dializan con técnica HDF-OL.
Esto podría deberse al mayor número de alarmas que hay en esta técnica, aunque esto no está
cuantificado en este estudio. Sería fundamental determinar con exactitud las causas y corregirlo para
dar una mejor calidad de diálisis.
El porcentaje de TNHD, en contra de lo esperado, es mayor en los portadores de catéter que de
fístulas, lo que podría deberse al mayor tiempo empleado en la cura y conexión previa a la sesión
frente al tiempo de hemostasia de FAV y prótesis. En nuestra unidad de diálisis se aplica un protocolo
estricto de manejo aséptico del catéter6, pero no hemos determinado el tiempo empleado en ello.
Por último destacar que apenas hay diferencia en el porcentaje de TNHD en función del nivel de
dependencia, excepto, como era de esperar, en aquellos con una dependencia total, que en nuestra
unidad son sólo el 3% de los pacientes, aunque no con aquellos con una dependencia media o
severa como cabría esperar. Los pacientes con dependencia total precisan para su acomodación la
ayuda de celadores. El tiempo que tardan en llegar a la unidad para ayudarnos a movilizarlos es
seguramente el que determina estos resultados.
Hacernos conscientes de que mejorar el TE y disminuir el TNHD, nos podría ayudar a lograr mejor
adecuación de diálisis y a mejorar la sensación de pesadez y calidad de vida de los pacientes.
Hay que tener en cuenta que en este estudio no hemos podido determinar el tiempo que el
paciente pasa en la sala de espera desde que le deja la ambulancia o taxi hasta que viene a
recogerle después del tratamiento, lo que según una encuesta de satisfacción entregada a los
pacientes en esa misma fecha, era lo que determinaba el peor grado de satisfacción de los pacientes
de nuestra unidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Maduell F, Arias M., Métodos para medir la dosis de diálisis. En: Lorenzo V., López J.M., de
Francisco ALM., Hernández D. Nefrología al día. 2010: 24.447-459.
Página 164
2. Fernández Castillo R, Cañadas de la Fuente GA, Fernández Gallegos R, Cañadas de la
Fuente GR. Efecto de la posición del bisel de la aguja en el acceso a la fístula arteriovenosa
interna.
3. Maduell F, Vera M, Fontseré N, Blasco M, Serra N, Bergadá E, Cases A, Campistol JM.
¿Cuánto tiempo es necesario aumentar la prescripción de hemodiálisis com la utilización de
catéteres? Nefrología 2008; 28 (6) 633-636.
4. M. D. Arenas, F. Álvarez-Ud2, M. Angos, I. Berdud, A. Antolín, J. Lacueva, S. García Marcos,
A. Fernández, M. T. Gil1 y A. Soriano. Valoración del grado de dependencia funcional de los
pacientes en hemodiálisis (HD): estudio multicéntrico. NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 5.
2006.
5. Boletín Oficial de Navarra Número 55-Fecha 08/05/1998I.COMUNIDAD FORAL DE
NAVARRA. Disposiciones Generales. Decretos Forales. DECRETO FORAL 126/1998, de 6 de
abril, por el que se aprueba el método oficial de valoración del nivel de dependencia de
personas de la tercera edad.
6. Arribas P y col. Prevención de las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para
hemodiálisis. Comunicaciones Presentadas al XXXV Congreso Nacional SEDEN. Granada
2010.
Página 165