infarto de miocardio y estenosis valvular mitral severa

infarto de miocardio y estenosis valvular mitral severa

Rev. card. 2016;3(1): 31-34
Caso clínico
INFARTO DE MIOCARDIO Y ESTENOSIS VALVULAR MITRAL
SEVERA
Eddy F. Mestas-Portugal,1 Jorge L. Ortega-Díaz2
Médico Residente de Cardiología
2
Servicio de Cardiología no Invasiva
1
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR.
Lima, Perú
Recibido el 26 de febrero de 2016; aceptado
el 10 de marzo de 2016
Correspondencia: Eddy F. Mestas-Portugal.
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr.
Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11.
Perú. Tf. 01-4111560, anexo 7708.
Resumen
Paciente varón de 38 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con
diagnóstico al ingreso de síndrome coronario agudo y evidencia de
estenosis valvular mitral severa en la evaluación inicial (diagnóstico
clínico y ecocardiográfico). Se planteó inicialmente embolismo
coronario como causa del evento agudo. En la cinecoronariografía
diagnóstica se evidenció lesión severa en tercio proximal de arteria
coronaria descendente anterior. Como estrategia terapéutica se
realizó, en una primera etapa, angioplastia con stent medicado con
éxito angiográfico, posteriormente se realizó valvuloplastia mitral
percutánea por técnica de Inoue con éxito. El paciente tuvo una
evolución favorable y fue dado de alta en el tiempo previsto.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, estenosis valvular mitral,
angioplastia, valvuloplastia
Myocardial infarction and severe mitral valve
stenosis
Abstract
38-year old male patient without cardiovascular risk factors;
admission diagnosis showed acute coronary syndrome and severe
mitral valve stenosis evidence in the initial assessment (clinical and
echocardiographic diagnosis). Coronary embolism was initially raised
as a cause of the acute event. The diagnostic coronary angiogram
showed severe lesion in the proximal third of the anterior descending
coronary artery. As a therapeutic strategy, a first-stage angioplasty
with medicated stent was carried out with angiographic success.
Later, percutaneous mitral valvuloplasty by Inoue technique was
successfully performed. The patient had a favorable evolution and
was discharged within schedule.
Keywords: Acute coronary syndrome, mitral valve stenosis,
angioplasty, valvuloplasty
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Introducción
La asociación entre el síndrome coronario agudo
(SCA) y la estenosis valvular mitral severa (EVMS)
es poco frecuente a nivel mundial. Presentamos
el caso clínico de un paciente varón de 38 años
de edad, evaluado inicialmente en el contexto
de un SCA con elevación del segmento ST de
cara anteroseptal, evidenciándose además, en
el examen físico de ingreso y con el estudio
ecocardiográfico, de la presencia concomitante
de EVMS. Se planteó como causa del evento
coronario agudo a un probable embolismo
coronario, descartado posteriormente. El caso se
manejó como dos entidades propias diferentes:
infarto agudo de miocardio (IAM) por accidente
de placa de ateroma y EVMS reumática.
Caso clínico
Paciente varón de 38 años de edad, sin factores
de riesgo cardiovascular ni enfermedad cardíaca
previa conocida, con antecedente de tuberculosis
pulmonar diagnosticada a los 18 años de edad
y con tratamiento completado. Presentó 19
horas antes del ingreso a nuestro instituto, dolor
torácico anginoso típico, de intensidad 8/10 más
síntomas neurovegetativos. A las 5 horas de
evolución, fue evaluado en policlínico periférico
y diagnosticado de SCA. La estación siguiente fue
un hospital de emergencias, a donde llegó con 8
horas de evolución. Ingresó al Instituto Nacional
Cardiovascular INCOR a las 19 horas de inicio
de molestias. En el examen físico se encontró:
frecuencia cardíaca de 73 lpm, presión arterial de
120/70 mm Hg, a la auscultación se evidenció soplo
sistólico II/VI en foco aórtico y soplo diastólico III/
VI en foco mitral, crepitantes en bases de ambos
campos pulmonares. El resto del examen fue
normal. El electrocardiograma inicial fue en ritmo
sinusal, con patrón de bloqueo de rama derecha y
ondas Q de V1-V3; posteriormente, se evidenció
un electrocardiograma con ondas QS y segmento
ST elevado de V1-V4, con ondas T negativas de
V1-V5, I y aVL (figuras 1 y 2). En la radiografía de
tórax se encontró redistribución de flujo hacia los
ápices de ambos campos pulmonares; ausencia
de derrame pleural, de signos de consolidación de
parénquima pulmonar y de cardiomegalia (figura
3). La ecocardiografía transtorácica evidenció
EVMS reumática con un gradiente medio de 12
mm Hg y área valvular mitral de 1 cm2 (figura
4), estenosis valvular aórtica leve e insuficiencia
mínima.
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Figura 1. Electrocardiograma en ritmo sinusal con patrón de bloqueo
de rama derecha y con onda Q inicial de V1-V3.
Figura 2. Electrocardiograma en ritmo sinusal con ondas QS y
segmento ST elevado de V1-V4 y ondas T negativas de V1-V6, I y aVL.
Figura 3. Radiografía de tórax ántero posterior.
La ecocardiografía confirmó la EVMS e insuficiencia
leve, no evidenciándose trombos en aurícula
izquierda (figura 5).
La angiografía coronaria demostró lesión severa en
tercio proximal de arteria coronaria descendente
anterior (DA) sin otras lesiones angiográficas
significativas (figura 6).
Se realizó angioplastia percutánea de la lesión
severa de la arteria coronaria DA en su tercio
proximal con colocación de stent metálico,
obteniéndose resultado angiográfico exitoso
(figura 7).
En un segundo tiempo se realizó valvuloplastia
mitral percutánea de la EVMS por técnica de
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Figura 4. A) Vista apical 4 cámaras con evidencia de apertura en domo de válvula mitral. (B) Doppler color muestra aceleración del
flujo a través de válvula mitral. (C) Doppler continuo demuestra parámetros de estenosis valvular mitral severa.
Figura 5. Ecocardiografía transesofágica con cálculo del área de válvula mitral por planimetría 3D.
Figura 6. Cinecoronariografía diagnóstica evidencia lesión severa uniarterial en segmento proximal de la arteria coronaria
descendente anterior.
Inoue, también con éxito (figura 8). El paciente
tuvo evolución favorable y fue dado de alta de
nuestro hospital de acuerdo a lo previsto.
Discusión
El infarto de miocardio espontáneo (infarto de
miocardio tipo I, relacionado a la ruptura de
placa ateroesclerótica con formación de trombo
intraluminal), es la causa más frecuente de
evento coronario agudo,1 particularmente la
que se relaciona con elevación del segmento
ST. Las indicaciones actuales en las guías de SCA
con elevación del segmento ST recomiendan el
tratamiento inmediato de reperfusión, ya sea
percutáneo, farmacológico o quirúrgico, porque
el retraso en la terapia conllevará a un aumento
en la morbimortalidad a mediano y largo plazo;
posteriormente, de acuerdo a la evolución del
cuadro coronario, se decidirá el tratamiento del
resto de las comorbilidades encontradas.2,3
La EVMS está asociada con el evento coronario
agudo causado por embolismo coronario, hecho
no muy frecuente, relacionándose el diagnóstico
diferencial con los antecedentes clínicos y a la
angiografía coronaria diagnóstica.4,5 En el caso
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Figura 7. (A) Ubicación del stent a nivel de lesión de arteria coronaria descendente anterior. (B) Liberación del stent, se observa
deformación por placa de ateroma. (C) Angiografía de control con buen flujo distal y sin estenosis residual.
Figura 8. (A) Paso del catéter balón a través del séptum interatrial. (B) Ubicación del catéter balón en el ventrículo izquierdo. (C)
Dilatación de la válvula mitral por técnica de Inoue.
antes expuesto, el diagnóstico inicial fue de alta
sospecha de evento coronario por embolismo. El
manejo inicial propuesto fue realizar exámenes
complementarios no invasivos: ecocardiografía
transtorácica y transesofágica (con el diagnóstico
de EVMS reumática sin evidencia de trombos en
cavidades cardíacas); y la posterior realización, de
acuerdo a los hallazgos, de cinecoronariografía
diagnóstica (se evidenció lesión severa en tercio
proximal de arteria coronaria DA de causa
aterotrombótica).
El manejo esencial de un paciente con SCA con
elevación del segmento ST debe ser la realización
de cinecoronariografía con la intención de tratar
la arteria responsable del infarto, a pesar de
evidenciarse otras comorbilidades, en este caso
la EVMS. Esta indicación se destaca en la guía
europea de SCA con elevación del segmento
ST y la guía de revascularización miocárdica.2,6,7
En nuestro paciente, se decidió un manejo
escalonado y se trató en primera instancia la lesión
severa de la arteria DA (angioplastia percutánea) y
posteriormente, en un segundo tiempo, se trató
la EVMS (valvuloplastia percutánea por técnica de
Inoue).8
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Financiación
Autofinanciamiento.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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