Solicitud de INGRESO en la Residencia Virgen del Camino

Solicitud de INGRESO en la Residencia Virgen del Camino

Solicitud de INGRESO en la Residencia
Virgen del Camino
Avenida San Mamés,8.
Teléfono 987/22-55-82
Bienestar Social
1. Datos del solicitante
Nombre y Apellidos o Razón Social
CIF / DNI
Domicilio
Localidad
Provincia
León
León
Natural de
Código Postal
León
León
Provincia
Fecha de Nacimiento
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Estado Civil
Profesión que ha ejercido
Fuente de Ingresos
2. Datos del Familiar más próximo responsable
Nombre y Apellidos o Razón Social
CIF / DNI
Domicilio
León
Localidad
León
Provincia
Código Postal
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
El citado familiar acompañara al residente el día de su ingreso, y cada vez que por alguna
circunstancia su presencia sea requerida por la dirección de la residencia. Este familiar se hará cargo
del residente, previo aviso de la dirección, caso de enfermedad psíquica o falta grave en las normas de
funcionamiento interno.
3. Otros familiares
Nombre y Apellidos o Razón Social
CIF / DNI
Domicilio
Localidad
León
León
Provincia
Código Postal
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
Nombre y Apellidos o Razón Social
CIF / DNI
Domicilio
León
Localidad
León
Provincia
Código Postal
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
Nombre y Apellidos o Razón Social
CIF / DNI
Domicilio
Provincia
León
Código Postal
León
Localidad
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
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Solicitud de INGRESO en la Residencia
Virgen del Camino
Avenida San Mamés,8.
Teléfono 987/22-55-82
Bienestar Social
4. Solicita
El que suscribe, cuyas circunstancias personales han quedado reseñadas solicita
ingresar en la residencia “Virgen del Camino” , aceptando las normas de régimen interno.
5. Criterios de Admisión
1. Tener al menos 65 años cumplidos.
2. Haber nacido en la ciudad de León ó estar empadronado en esta localidad como mínimo dos
años.
3. No estar intitucinalizado en otros centros del sistema público.
4. Valerse por sí mismo.
5. Aceptar las líneas generales de funcionamiento interno.
6. Documentos que acompañan a la instancia
Fotocopia del D.N.I.
Fotocopia de la tarjeta sanitaria.
Certificado de ingresos económicos.
Certificado de Empadronamiento.
Certificado médico.
Fotocopia de la declaración de la Renta ó Certificado de hacienda de no haberla presentado.
Firma del solicitante
León, a
de
de 20
Al Ilmo. Sr. Alcalde del Excmo. Ayuntamiento de León
LIMPIAR
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