Síntomas abdominales crónicos - Hospital Italiano de Buenos Aires

Síntomas abdominales crónicos - Hospital Italiano de Buenos Aires

Síntomas
abdominales
crónicos
Mercedes Mutchinick
Esteban Rubinstein
Colaboradores:
Mariela Barani
Agustin Ciapponi
Karin Kopitowski
Profam texto y contexto
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Indice
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01 Introducción
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02 Descripción de las entidades que pueden
causar síntomas abdominales crónicos
/ Dispepsia no ulcerosa
/ Colon irritable
/ Reflujo gastroesofágico
/ Litiasis biliar / Úlcera gastroduodenal
/ Otras entidades
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03 Evaluación y manejo de las entidades más frecuentes 41
/ Evaluación y manejo del reflujo gastroesofágico
43
/ Evaluación y manejo del colon irritable
55
/ Evaluación y manejo de la litiasis biliar
71
/ Evaluación y manejo de la úlcera gastroduodenal
83
/ Evaluación y manejo de la dispepsia no ulcerosa
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04 Viñetas clínicas
05 Misceláneas
/ Litiasis biliar complicada
Colecistitis aguda
Litiasis coledociana
Pancreatitis aguda / Úlcera gastroduodenal complicada
Hemorragia digestiva alta Perforación gastrointestinal
/ Esófago de Barrett
/ Enfermedad celíaca
/ Constipación
/ Tratamientos complementarios
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06 Reflexiones finales
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07 Bibliografía
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Introducción
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Los síntomas abdominales crónicos son muy frecuentes en la práctica ambulatoria. Sin embargo, su manejo clínico no es tan sencillo
ya que muchos pacientes tienen síntomas inespecíficos y de difícil
resolución. En rigor, la idea que todo médico tiene es que la mayoría de las entidades relacionadas con estos síntomas son difusas y
esquivas. En este libro intentaremos ayudar al médico general, de
familia y clínico a diagnosticarlas y manejarlas. Sabemos que en la
práctica cotidiana tanto los pacientes como los médicos confiamos
en el saber del especialista, en este caso el gastroenterólogo, para
atender a estos pacientes. Sin embargo, basándonos en nuestro
modelo de atención y en la epistemología de la Medicina familiar,
consideramos que si el médico general tiene herramientas adecuadas para diagnosticar y manejar las entidades más frecuentes que
ocasionan estos síntomas, podrá estar más cerca de sus pacientes.
Hemos pensado este libro de este modo: primero nos dedicamos
a desarrollar las entidades más frecuentes que ocasionan síntomas
abdominales crónicos y después describimos estrategias de evaluación y manejo. Por último, nos dedicamos a aquello que más nos
interesa: al abordaje y manejo de los pacientes; para cumplir este
último objetivo hemos descripto algunas viñetas clínicas que nos
ayudan a adentrarnos en la complejidad del manejo de los pacientes
reales. Queremos destacar que si bien los niños también pueden
consultar por síntomas abdominales crónicos, en este libro decidimos concentrarnos solamente en el paciente adulto.
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Descripción de las entidades
que pueden causar síntomas
abdominales crónicos
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Dispepsia no ulcerosa /
Es difícil comenzar a escribir un libro desarrollando una entidad
que, en rigor, se define por la ausencia de otras enfermedades; sin
embargo, en la práctica ambulatoria, la mayoría de los pacientes que
veamos y que nos consultan por síntomas abdominales crónicos
tendrán dispepsia no ulcerosa y, por lo tanto, debemos explicar esta
entidad al comienzo del libro.
Para ello, el primer objetivo que debemos plantearnos es dejar bien
definido el concepto de dispepsia; y ya podemos advertirle al lector
que no es una tarea sencilla.
Según la Real Academia Española la dispepsia es una enfermedad
crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfecta. Otras
definiciones que hemos encontrado son las siguientes: a) la dispepsia
es una constelación de síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal
superior, b) se denomina dispepsia a los síntomas atribuibles a una
disfunción digestiva alta o a la mala digestión. El término describe
solamente la sintomatología global del paciente y, por lo tanto, no
representa un diagnóstico etiológico y c) se entiende por dispepsia
al dolor o malestar especialmente referido al hemiabdomen superior. Los síntomas pueden ser intermitentes (o recurrentes) o continuos (o persistentes), y relacionarse o no con la ingesta alimentaria.
Los síntomas más frecuentes incluidos en el término dispepsia son:
dolor epigástrico, pirosis, intolerancia a las comidas, eructos, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Cualquier paciente con uno
o varios de estos síntomas tiene dispepsia.
Nosotros creemos que todas las definiciones antes enunciadas
son válidas, pero la que más se acerca a la práctica cotidiana es la
última, ya que es la más amplia. En ese sentido, queremos destacar
que si bien se la define como un malestar especialmente referido al
hemiabdomen superior, esto no significa que la dispepsia no involucre también al hemiabdomen inferior, con lo cual, como veremos
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más adelante, la dispepsia y el colon irritable son, muchas veces,
entidades superpuestas.
Ahora bien. Nos toca definir y explicar qué es la dispepsia no ulcerosa. La definición que más nos gusta es la siguiente:
Se define como dispepsia no ulcerosa al cuadro que se caracteriza
por la presencia de dispepsia en el cual se ha descartado la presencia de una entidad definida. El cuadro debe tener por lo menos tres
meses de evolución (no necesariamente consecutivos) dentro de los
doce meses previos a la consulta.
Como el lector podrá observar, esta definición es linda, pero muy
amplia ya que, invariablemente, surge la pregunta: ¿cuáles son las
entidades definidas que es preciso haber descartado para decir que
un paciente tiene dispepsia no ulcerosa? La respuesta totalitaria
sería todas, ya que si tratamos a un paciente como portador de una
dispepsia no ulcerosa y al cabo del tiempo le diagnosticamos una
isquemia mesentérica, entidad cuyo tratamiento resuelve los síntomas, ese paciente ya no tendrá una dispepsia no ulcerosa sino
una entidad definida. Sin embargo, en el consultorio ambulatorio
debemos ser justamente prácticos y, por lo tanto, podríamos decir
que pensamos que un paciente tiene dispepsia no ulcerosa cuando
consulta por dispepsia y nosotros hemos descartado (ya sea por el
interrogatorio o mediante estudios complementarios), las entidades
definidas que más frecuentemente pueden ocasionar dispepsia, a
saber: el reflujo gastroesofágico, la úlcera gastroduodenal, el colon
irritable y la litiasis biliar. Esta forma de definir a la dispepsia no
ulcerosa como una entidad delimitada por el descarte de las entidades
definidas nos indica que, de algún modo, la dispepsia no ulcerosa
sería una entidad no definida. Esto es de alguna manera cierto, y
por eso los sinónimos de la dispepsia no ulcerosa más utilizados en
la literatura son: dispepsia inespecífica y dispepsia funcional. Hay
personas y médicos que también se refieren a la dispepsia no ulcerosa
con el término genérico de gastritis, pero nosotros no lo utilizamos
de este modo.
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Ahora bien, en cuanto a los dos términos más utilizados en la literatura, dispepsia inespecífica nos gusta, pero dispepsia funcional no.
En relación con este último término (dispepsia funcional) queremos adelantarnos y dar nuestra visión de la complejidad (y nuestro desacuerdo) en dividir a las entidades médicas (o enfermedades,
o trastornos) en orgánicas y funcionales. Creemos que esta división no ayuda al razonamiento médico en la mayoría de los casos.
Obviamente, una tetralogía de Fallot es una enfermedad claramente
orgánica, pero ¿qué es la ansiedad? ¿Es una entidad funcional u
orgánica? ¿Qué es el asma? ¿Es una entidad orgánica porque se
constata inflamación de la vía aérea, o funcional porque hay broncoespasmo? ¿Qué es el colon irritable? ¿Es una entidad funcional
porque aún no le hemos encontrado un sustrato orgánico subyacente? Realmente nos parece que esa forma de mirar a las enfermedades puede ser útil para explicarles algunas cosas a los pacientes,
pero no nos ayudan a los médicos a pensar y, por lo tanto, en este
libro vamos a intentar evitar utilizar estos conceptos.
Al comienzo de este apartado hemos mencionado que la mayoría
de los pacientes que veamos y nos consultan por síntomas abdominales crónicos tendrán dispepsia no ulcerosa. Ahora bien, en relación con la epidemiología de esta entidad, estimar su prevalencia en
la población general, o en la consulta ambulatoria, o en los pacientes que consultan por síntomas abdominales no es sencillo. Esto se
debe, justamente, a que se trata de un diagnóstico de descarte, o una
entidad no definida. Sin embargo, para darnos una idea podríamos
decir que se calcula que entre el 20 y el 40% de la población general
tiene dispepsia no ulcerosa. Por otra parte, se estima que esta entidad
representa el 2 al 4% de las consultas ambulatorias generales. Como
puede observarse, la relación entre las personas que tienen molestias
y aquellas que consultan es muy baja. Por último, un dato epidemiológico que vale la pena tener en cuenta es que la dispepsia no ulcerosa
es más frecuente en las mujeres y en los mayores de 45 años.
En cuanto a su fisiopatología, se han propuesto diversos mecanismos para explicarla. Algunos autores opinan que la principal causa
de la dispepsia no ulcerosa es una alteración de la motilidad del tubo
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digestivo proximal en la que se afectaría la acomodación gástrica, lo
que ocasionaría un retraso en el vaciamiento del estómago. Otros
autores le dan más importancia a una alteración de la sensibilidad
visceral, lo que determinaría que las personas con dispepsia no ulcerosa tengan alterada la percepción sensorial; es decir, serían personas
muy sensibles a lo que ocurre en el tubo digestivo, o que sienten su
tubo digestivo. Otros autores intentaron darle cierta importancia a la
infección por el Helicobacter pylori, pero aparentemente esta hipótesis ha sido descartada.
Tanto las alteraciones de la motilidad como una mayor sensibilidad
visceral usualmente son relacionadas con la ansiedad y el estrés. En
ese sentido, se han realizado numerosas investigaciones muy interesantes, como por ejemplo, algunas en las que se somete a una persona
al estrés y se evalúa qué ocurre tanto con los síntomas de dispepsia como con la motilidad del estómago. En algunos casos se pudo
corroborar una relación directa y en otros no.
Conocer estas hipótesis acerca de la causa de la dispepsia no ulcerosa
puede ser útil en la práctica clínica para elegir alternativas terapéuticas,
pero sobre todo para explicarles a los pacientes por qué pueden tener
sus síntomas. Cabe mencionar que a nosotros nos es útil emplear el
concepto de disfunción somática y visceral, que es un término complejo, pero que se les puede transmitir en forma sencilla a los pacientes
explicándoles que tienen una mayor sensibilidad en su tubo digestivo.
Esto nos parece importante ya que cuando los médicos no conocemos el origen de una enfermedad tendemos erróneamente a afirmar
que está causada por el estrés o por problemas psicológicos. Creemos
que si bien el estrés y la ansiedad probablemente están relacionados
con la dispepsia no ulcerosa, atribuirles causalidad puede no ser justo
ni útil para encarar este problema con los pacientes.
En este momento le pedimos paciencia al lector ya que debemos
definir ahora las demás entidades que pueden estar relacionadas con
las consultas del adulto con síntomas abdominales crónicos. Más
adelante volveremos al tema de la dispepsia no ulcerosa, pero ya
orientándonos a su manejo.
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