solicitud de provisión directa de insumos farmacológicos

Obra Social | Universidad Nacional de Entre Ríos
SOLICITUD DE PROVISIÓN DIRECTA DE INSUMOS
FARMACOLÓGICOS
· CIUDAD:
· FECHA:
Nº Entrada
Señores de
OSUNER
Su despacho
Me dirijo a ustedes con el objeto de solicitar la provisión directa de medicamentos cuyas características
detallo a continuación, para lo cual adjunto la prescripción médica que avala este pedido.
MARCA
PRINCIPIOS ACTIVOS (1)
PRESENTACIÓN(2)
CANT. CAJAS
En cuanto a la forma de pago el importe a mi cargo, en pesos o en porcentajes, indico lo siguiente:
En efectivo
%
$
A crédito(3)
%
$
Legajo:_______________________________________________Firma__________________________________________
Apellido y Nombres del Beneficiario_____________________________________________________________________
Domicilio__________________________________________________________Código Postal______________________
Teléfono/E-mail_______________________________________________________________________________________
1) La presentación puede variar en cantidad de unidades por el contenido de la caja.
2) En el caso de que el médico no justifique la prescriìcón por marca la Obra Social podrá proveer otra marca.
3) Según las normas vigentes para esta modalidad.
Obra Social | Universidad Nacional de Entre Ríos
SOLICITUD DE PROVISIÓN DIRECTA DE INSUMOS
FARMACOLÓGICOS
Nº Entrada
Recibí el_____________________________________________________________________________________________
Firma_______________________________________________________________________________________________
Aclaración___________________________________________________________________________________________