Micobacterias de crecimiento rpido (MCR)

Micobacterias de crecimiento rpido (MCR)

Abscesos mamarios múltiples causados por Mycobacterium
abscessus; primera observación en Uruguay. Significación
clínica y consideraciones bacteriológicas.
Dr. Julio Mérola,1 Dra. Cecilia Coitinho,2 Dra. Mabel Rovira,3 Lic.
Mirna Corbo,4 Dr. Carlos Rivas,5 Dr. Jorge Rodríguez De Marco.6
Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes.
(CHLA-EP) Dpto. de Laboratorio y Centro de Referencia Nacional para
Micobacterias. Dpto. de Control de la Tuberculosis, Montevideo, Uruguay.
1 Prof. Agdo. Clínica Neumológica. F. de M. Médico Supervisor de CH.A-EP.
2 Médico Esp. en Laboratorio Clínico. Dpto. de laboratorio de CHLA-EP.
3 Médico Supervisor de CHLA-EP.
4 Licenciado en Laboratorio Clínico. Dpto. de laboratorio de CHLA-EP.
5 Prof. Agdo. Dpto. de Bacteriología y Virología F. de M. Jefe del Dpto. de laboratorio de CHLA-EP.
6 Coordinador General de CHLA-EP.
Correspondencia: Dr. Carlos Rivas
CHLA-EP. Dpto. Laboratorio.
Avda 18 de julio 2175 6p. Montevideo, Uruguay.
E-mail: cmrivas1@ yahoo.com
Palabras clave: Mycobacterium abscessus, abscesos mamarios, micobacterias de crecimiento rápido.
Resumen
Se presenta el primer caso clínico de una infección de partes blandas provocada por
Mycobacterium abscessus. Se trata de la aparición de abscesos mamarios múltiples
como complicación de un implante, consecuencia de un tratamiento quirúrgico
conservador (cuadrantectomía) por cáncer de mama. La paciente de 49 años, fue tratada
en primera instancia por infección a gérmenes habituales; una evolución no satisfactoria
determinó nuevos estudios bacteriológicos que mostraron bacilos ácido alcohol
resistentes los cuales fueron identificados como Mycobacterium abscessus. Se inició
tratamiento asociado con claritromicina + amikacina y posteriormente con
claritromicina + ciprofloxacina con buena evolución. Se realiza una detallada
actualización clínico-bacteriológica sobre esta clase de bacterias emergentes, nunca
aisladas en nuestro medio.
1
Summary
The first clinical case of an infection of soft tissues caused by Mycobacterium abscessus
is reported. The appearance of multiple mammary abscesses as complication of the
breast implant, consequence of a conservative surgery (cuadrantectomy) by breast
cancer. is reported. The patient (49 years old), was treated in first instance by an
infection to habitual germs; the non satisfactory evolution promoted new bacteriological
studies that showed bacilli acid alcohol resistant which were identified as
Mycobacterium
abscessus.
Clinical
improvement
was
obtained
with
claritromicina/amikacina and, later, with calritromicina/ciprofloxacina at recommended
doses. Detailed clinical and bacteriological considerations on this type of emergent
bacteria, never isolated in our country are pointed out.
Palabras clave: Mycobacterium abscessus, abscesos, infecciones, micobacterias.
Introducción
La emergencia de las enfermedades causadas por micobacterias es un fenómeno que se
presenta cada vez con mayor intensidad en todo el mundo. En los países con baja
incidencia de Tuberculosis se reportan frecuentemente infecciones pulmonares,
sistémicas y localizadas producidas por especies de micobacterias diferentes a
Mycobacterium
tuberculosis
comúnmente
denominadas
oportunistas
o
medioambientales. Múltiples son los factores que inciden en el aumento de casos
reportados en la literatura, por una parte se trata de gérmenes muy ubicuos, cuyo habitat
es el medio ambiente y que además poseen una mayor resistencia a los antisépticos más
comunes, por otra parte existe un notable incremento de intervenciones invasivas y
cirugías en pacientes inmunocompetentes, inmunodeprimidos o con enfermedades
predisponentes, o cirugías reparadoras, o de tipo cosmético. En la presente
comunicación se presenta el primer caso clínico en Uruguay de infección localizada en
partes blandas provocada por una micobacteria rápido-crecedora, medioambiental,
identificada como Mycobacterium abscessus y se realiza una actualización
bacteriológica en relación al agente y especies relacionadas.
Caso Clínico
E. M. Sexo : femenino. Edad : 49 años. Procedencia: Canelones.
Paciente de 49 años, con antecedentes personales de neoplasma de mama ( T1 N0 M0)
en 1998, tratada con cirugía conservadora (cuadrantectomía superior derecha y
vaciamiento axilar. Miomatosis uterina: histerectomía con anexectomía bilateral hace 4
años. Julio 2005. Presenta absceso de mama derecho, obteniéndose S: Aureus
meticilino-sensible, tratamiento con ampicilina – sulbactam con buena evolución.
Octubre 2006. Reconstitución de mama derecha con colgajo de dorsal
ancho. En el post operatorio presenta absceso que requiere drenaje persistiendo en la
evolución, con múltiples consultas por abscesos que merecieron reiterados drenajes.
Febrero 2007. Ingresa para nuevo drenaje y le inician tratamiento con penicilina I/V 4
millones c/8 horas por 10 días + clindamicina 600mg I/V c/8 horas. El estudio
microscópico directo del pus del drenaje resultó positivo para micobacterias en dos
muestras sucesivas; el 12/03/07 inicia tratamiento anti-tuberculoso según Normas
Nacionales de tratamiento. El laboratorio bacteriológico de CHLA - EP informa que se
aisló una micobacteria de crecimiento rápido no tuberculosa, identificada como
2
Mycobacterium abscessus iniciándose tratamiento con claritromicina V/O 1g/día
asociada a ciprofloxacina V/O 1g/día, durante 10 días. Experimenta mejoría clínica con
franca disminución de los procesos fluxivos mamarios. El 18/04/07 se agrega amikacina
I/V(según datos de sensibilidad “in vitro” y recomendaciones internacionales) a razón
de 1g/día; se suspende la ciprofloxacina . Pocos días después de comenzar con
Amikacina + claritromicina, se asiste a un empeoramiento de las lesiones con la
aparición de nuevos cuadros supurativos que requieren nuevos drenajes quirúrgicos.
Los estudios bacteriológicos de control para micobacterias (microscopía y cultivos), se
negativizan. La paciente se niega a continuar con la amikacina y se reinstala
ciprofloxacina y claritromicina presentando mejoría con desaparición total de los
abscesos. Evolucionó satisfactoriamente con esta medicación. El caso clínico
presentado reporta el primer aislamiento nacional de una infección localizada de tejidos
blandos clínicamente por Mycobacterium abscessus con una presentación típica en
cuanto a las características del paciente y la presentación clínica. Se trata de una
infección que surge como complicación de una cirugía reparadora en un terreno
facilitador; dada la ausencia de aislamientos anteriores en nuestro medio de M.
abscessus es lógico que en primera instancia se hayan planteado etiologías bacterianas
por gérmenes habituales como Staphilococcus sp. o bacilos Gram negativos. En relación
al tratamiento se destaca la buena evolución con el uso de claritromicina y
ciprofloxacina ya que este último fármaco ha demostrado una relativamente baja
utilidad según las pruebas de resistencia “in vitro”. Para nuestro caso en particular las
pruebas de laboratorio mostraron una alta sensibilidad para claritromicina y moderada
para ciprofloxacina.
Consideraciones bacteriológicas sobre las micobacterias de crecimiento
rápido (MCR) y M. abscessus
M. abscessus integra un conjunto de MCR que se asocian frecuentemente a
patología humana. Se trata de un grupo de especies que comparten las propiedades
comunes a las micobacterias como la ácido alcohol resistencia, que desarrollan colonias
visibles en menos de siete días en varios tipos de medios de cultivo y no producen
ningún tipo de pigmento(1).
Históricamente se distinguían tres grupos –tabla 1-: A) Grupo M. fortuitum, el
cual se integraba por dos especies bien definidas y un taxón en el cual podría existir más
de una especie(2); Las especies de este grupo incluían M. fortuitum (anteriormente M.
fortuitum biovar fortuitum), M. peregrinum (anteriormente M. fortutium biovar
peregrinum) y el taxón denominado como el tercer complejo de biovars(3). B) Grupo
M.chelonae-abscessus el cual incluía M. chelonae (anteriormente M. chelonae subsp.
chelonae), M. abscessus (anteriormente M. chelonae subsp. abscessus) (4) y también M.
inmunogenum (5). C) Grupo M. smegmatis, el cual agrupaba a M. smegmatis, M. gondii
y M. wolinsky (6,7).
La introducción de la genómica en la taxonomía de las micobacterias ha
permitido el reconocimiento y la reevaluación de nuevas especies actualizando los
grupos de MCR. De esta forma (tabla 1) el grupo M. fortuitum se integra por 6 especies
y 2 propuestas por Brown-Elliot y Wallace(8); el grupo “chelonae-abscessus” se integra
ahora con tres especies bien definidas aunque estrechamente relacionadas en su
composición genética y el grupo “smegmatis” no sufre modificaciones.
3
Distribución en el medio ambiente.
Al igual que el resto de las MCR, M. abscessus es una especie muy ubicua y se
encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza(9), se le ha hallado en suelo, aguas y
agua potable de cañerías. Su particular resistencia a los desinfectantes comunes le
permiten contaminar materiales de uso hospitalario generando brotes y pseudos brotes
epidémicos nosocomiales(10)
Tabla 1. Clasificación histórica y actual de las micobacterias de crecimiento rápido
(MCR), no productoras de pigmento, habitualmente asociadas con patología
humana.
Grupo
Mycobacterium
fortuitum
Clasificación anterior
Clasificación actual
M. fortuitum
(ant.: M. fortuitum biovar fortuitum)
M. fortuitum,
M. peregrinum,
M. septicum,
M. mageritense
M. mucogenicum,
M senegalense
M. houstonense(*) M. bonickeii(*)
(*) especies propuestas.
M. peregrinum
(ant.: M. fortuitum biovar peregrinum)
Tercer complejo de biovars
Mycobacterium
chelonae-abscessus
Mycobacterium
smegmatis
4
M. chelonae subsp. chelonae
M. chelonae
M. chelonae subsp. abscessus
M. abscessus
M. inmunogenum
M. inmunogenum
M. smegmatis
M. smegmatis
M. gondii
M. gondii
M. wolinskyi
M. wolinskyi
Tabla 2. Identificación fenotípica de M. abscessus y MCR relacionadas -adaptada
de Brown-Elliot y Wallace Jr.(8)
Especie
Pigmento
Nitrato
reductasa
Aril
sulfatasa
3 días
Capt.
de
hierro
Des.
5%
ClNa
M. abscessus
-
+
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
M. smegmatis
-
+
-
+
M. wolinsky,
-
+
-
M. goodii
-/Escot.
+
-
M. chelonae
M. immunogenun
M. fortuitum
M. peregrinum
M. houstonense
M. bonickei
M. mucogenicum
Utilizac.
de:
Citrato
Manitol
Inositol
Sorbitol
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
+
Des. a
42º C
(+) Reacción positiva ≥ 90%, (-) reacción negativa ≤ 10%, (±) reacción variable, Escot.: producción tardía de
pigmento no influenciado por la luz (“escotocromógeno”).
5
Significación clínica.
a) Enfermedad pulmonar. M. abscessus es la especie más frecuentemente
asociadas con infecciones pulmonares por MCR en Estados Unidos de
América(11). Los pacientes con enfermedad pulmonar por M. abscessus son
portadores de una patología subyacente, las cuales incluyen bronquiectasias –en
especial nodulares(12)-, reflujo gastroesofágico(13), y antecedentes de sarcoidosis
o tuberculosis; debe considerarse especialmente la Fibrosis Quística (FQ) como
factor de riesgo que se está incrementando en los últimos tiempos, determinan la
infección la patología propia de la enfermedad y fundamentalmente la presencia
de bronquiectasias asociadas(14) de 1990 se incrementaron los reportes sobre
aislamientos del tracto respiratorio de estos pacientes(15,16,17,18), aunque su
frecuencia no esta bien establecida por las dificultades para recuperar
micobacterias en pacientes frecuentemente infectados o colonizados con
Pseudomonas sp.; en la FQ, M. abscessus genera un agravamiento de la
enfermedad que puede ser fatal(19,20); también se describen casos de infección
diseminada fatal en FQ sometidos a trasplante de pulmón(14, 21).
b) Enfermedad diseminada. Las enfermedades diseminadas se observan en
transplantados(14,21,26) y pacientes inmunocomprometidos(26,27)
c) Enfermedad extrapulmonar localizada. En conjunto con M. fortuitum, M.
abscessus es la MCR más frecuentemente aislada superando a M. chelonae. Las
infecciones pueden ser adquiridas en la comunidad o en ambiente hospitalario.
En una serie de 59 casos de infecciones por MCR, Wallace(22) identificó M.
abscessus en 30 casos; un 43% correspondían a infecciones post quirúrgicas o
por inyectables, un 23 % correspondían a infecciones de heridas adquiridas en la
comunidad, un 20%, eran infecciones de piel diseminadas y el resto incluían una
gran variedad de localizaciones incluyendo keratits y endocarditis por
trasplantes de válvulas cardíacas. En los últimos tiempos se incrementan las
observaciones de infecciones aisladas por M. abscessus como complicaciones de
cirugía cosmética tales como liposucción y lipoescultura,(23) casos en
colocación de siliconas mamarias(28) y brotes infecciosos en clínicas de cirugía
cosmética;(24,25)
Algunos elementos orientadores a la etiología por M. abscessus.
Coincidiendo con otros autores(22, 27), en una serie de 63 pacientes publicada sobre
infecciones de piel y tejidos blandos por MCR, Uslan y col.(28) establecen algunos
elementos que orientan a la etiología por M. chelonae - M. abscessus en relación a M.
fortuitum. Chelonae/abscessus predominan en pacientes de mayor edad (61.5 ± 13.6
años), inmunosuprimidos, con una historia de procedimiento invasivo previo a la
infección y habitualmente con factores de comorbilidad sistémicos – neoplasias, falla
renal, trasplante de órganos). Habitualmente se presentan como abscesos múltiples sin
diferenciarse de las otras MCR en cuanto a recuentos de leucocitos, temperatura o
semiología de las lesiones.
Diagnóstico clínico presuntivo.
Debe sospecharse la etiología por MCR –especialmente M. abscessus- en todo proceso
infeccioso de piel y tejidos blandos (habitualmente abscesos múltiples), en personas
6
mayores de 50 años, con factores favorecedores que impliquen una inmuno deficiencia,
con antecedentes de maniobras quirúrgicas de cualquier tipo y con exámenes
bacteriológicos negativos para bacterias no ácido resistentes.
Tratamiento evolución y pronóstico de las infecciones localizadas.
M. abscessus es una de las MCR más resistentes a los antibióticos, la claritromicina o
azithromicina en tratamientos prolongados (4 o más meses según la gravedad) son los
fármacos de elección(30, 32), parece prudente asociar amikacina (2 a 6 semanas) (4, 5), a
efectos de prevenir resistencias(29); la debridación y drenaje quirúrgicos se recomiendan
como coadyuvantes importantes y contribuyen a la buena evolución del paciente(33).
Habitualmente se obtiene la curación definitiva después de finalizada la terapia, aunque
es posible observar a veces, en el transcurso de la misma, apariciones de algún nuevos
abscesos.
Diagnóstico bacteriológico.
Es de suma importancia clínica la exacta identificación de las MCR ya que la
terapéutica varía considerablemente según la especie involucrada. El diagnóstico
bacteriológico muestra: a) Exámenes directos positivos para bacilos ácido alcohol
resistentes (micobacterias); b) Cultivos positivos en medios de Löwenstein Jensen o
similares, con colonias visibles en menos de 7 días.
Identificación bacteriana fenotípica (Tabla 2), y otros métodos.
M. abscessus es una micobacteria de desarrollo rápido (48 a 96 horas), no pigmentada,
desarrolla a una temperatura óptima de 37º C grados con un rango entre 30 - 37º C. Las
pruebas bioquímicas más importantes para su diferenciación con M. chelonae son:
desarrollo en medios de cultivo con ClNa. al 5% y ausencia de desarrollo en medios de
cultivo que contengan citrato de sodio como única fuente de carbono. Estos dos tests
bioquímicos son los únicos que permiten realizar una diferenciación fenotípica a nivel
de especie(34), aunque la demora en obtener resultados -4 semanas- es un factor
negativo. Otros métodos de identificación son la cromatografía líquida de alta presión
(HPLC), técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y métodos electroforéticos
complejos como “multilocus enzyme electroforesis”(MEE). Estos procedimientos
fueron comparados por Yakrus y col.(35) demostrándose rendimientos similares. La más
práctica y de mayor rendimiento es la amplificación del gene hsp65 por reacción en
cadena de la polimerasa y posterior análisis de los fragmentos de restricción mediante
enzimas de restricción (PCR-RFLP), metodología relativamente sencilla y económica
habitualmente conocida como PRA.
La identificación del germen en el caso clínico presentado.
Examen Directo: presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en 2 muestras
procedentes de material purulento extraído de los abscesos.
Cultivo: Desarrollo en medio de Löwenstein Jensen en 4 días, colonias lisas, no
pigmentadas.
Identificación fenotípica: Pruebas bioquímicas coincidentes con M. abscessus (tabla 1).
7
Estudios confirmatorios: La cepa fue enviada al Laboratorio de Referencia
Supranacional para micobacterias del Instituto “Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires,
Argentina. Fue identificada como M. abscessus mediante realización de hsp65-PRA,
utilizando las enzimas de restricción BstTEII (bandas: a 240 – 210 – 0 – 0 pb) y HaeIII
(bandas a 145 – 70 – 60 -50 pb).
Conclusiones
La emergencia de infecciones localizadas por micobacterias medioambientales, con
poder patógeno limitado se ha incrementado a nivel mundial; su especial resistencia a
los agentes de desinfección comunes, permite su presencia en medios hospitalarios
facilitando las complicaciones infecciosas de procedimientos quirúrgicos sobre todo
aquellos de mayor complejidad y acompañados con estados de inmuno depresión de los
enfermos; contribuyen al incremento de la frecuencia de este tipo de infecciones la
proliferación de cirugías cosméticas (implantes mamarios y remodelaciones corporales),
especialmente cuando se realizan en condiciones no correctamente controladas. Quizás
la falta de conocimiento sobre las MCR como agentes emergentes de infecciones tanto
localizadas como sistémicas, haya contribuido a la falta de reportes sobre aislamientos
en nuestro país. El examen microscópico para BAAR aporta los primeros datos para
un correcto diagnóstico bacteriológico. Sin duda que ante la sospecha clínica de una
infección por MCR deberá solicitarse específicamente la investigación de
micobacterias. El examen microscópico es insuficiente y debe realizarse la
identificación de especie para orientar la conducta terapéutica ya que la sensibilidad a
los antibióticos difiere según la especie de MCR. La identificación fenotípica si bien es
simple implica la fabricación de reactivos específicos, controles positivos y negativos y
experiencia para su interpretación; en Uruguay se realizan en el Centro de Referencia
Nacional para Micobacterias (CERNAMI) que integra el Dpto. de Laboratorio de la
Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes
(CHLA-EP). Es recomendable que en todo caso de presunción de enfermedad por MCR
se remitan muestras o aislamientos para su identificación.
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