Oncologic Emergencies: Part I

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Oncologic Emergencies:
Part I
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Oncologic Emergencies: Part 1
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Emergencias Oncológicas: Parte 1
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Professional Oncology Education
Oncologic Emergencies: Part 1
Time: 35:04
Educación Oncológica Profesional
Emergencias Oncológicas: Parte 1
Duración: 35:04
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Dr. John Patlan
Profesor Asociado
Medicina Interna General
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Welcome! My name is John Patlan. I am a physician
here at the University of Texas MD Anderson
Cancer Center in the Department of General
Internal Medicine, and I am going to talk to you
today about oncologic emergencies. Our talk will be
divided into two parts. This will be part 1, and please
stay tuned for part 2. And we are going talk about
the classic oncological cancer-related emergencies.
¡Bienvenido! Mi nombre es John Patlan. Soy
médico del MD Anderson Cancer Center de la
Universidad de Texas, en el Departamento de
Medicina Interna General, y hoy voy a hablar sobre
las emergencias oncológicas. Nuestra charla se
dividirá en dos partes. Esta será la parte 1 y
hablaremos de las emergencias oncológicas
clásicas relacionadas con el cáncer.
John Patlan, M.D.
Associate Professor
General Internal Medicine
1
Objectives
• Be able to differentiate cancer-related and
non-cancer-related emergency problems
• Understand the common oncologic emergencies:
structural, infectious, hematologic and metabolic
problems
• Overview of the diagnosis and treatment of cancerrelated emergencies
Emergency Problems in Cancer Patients
• Don’t always assume that symptoms or
acute decompensation are due to the cancer
or its treatment
• Non-cancer-related problems
– Acute coronary syndromes, congestive heart failure,
arrhythmias (e.g. atrial fibrillation), COPD exacerbation,
GI bleeding
• Signs/symptoms may be blunted/masked
– Steroid use, neutropenia, advanced age
– Have a high pre-test probability of “badness”
Now, in our talk, I want to emphasize that all --- not
all emergency problems are cancer-related. And I
want you to be able to differentiate between cancerrelated or oncologic emergencies and non-cancerrelated emergency problems, which may also occur
in cancer patients. But the focus of our talk will
remain on oncologic or cancer-related emergencies,
which are classically divided into structural
problems, infectious problems, hematologic
problems, and metabolic problems. And we will
touch on each of those in turn, and I am going to
give you an overview of how to diagnose and
manage these problems in the emergency setting.
Quiero destacar que no todas las emergencias se
relacionan con el cáncer, y deben diferenciarse las
emergencias oncológicas de los problemas de
emergencia no relacionados con el cáncer, que
también pueden ocurrir en pacientes con cáncer.
Nos enfocaremos en las emergencias oncológicas,
que clásicamente se dividen en problemas
estructurales, infecciosos, hematológicos y
metabólicos. Voy a referirme a cada uno de ellos y
daré una visión general de cómo diagnosticar y
tratar estos problemas en condiciones de
emergencia.
Now, I do want to emphasize that you should not
assume that the symptoms that the patient presents
with, or whatever acute decompensation prompts
their emergency room visit, is because of the cancer
or its treatment. Cancer patients have all the same
comorbid medical conditions that non-cancer
patients do. So they present to the emergency
center with chest pain, which may not be related to
lung cancer. It could be an acute coronary
syndrome. They may come in with shortness of
breath, which is not because of pleural effusion, a
malignant pleural effusion. It may be congestive
heart failure. They come in with COPD
exacerbations, cardiac arrhythmias, GI bleedings,
all of the same non-cancer emergency problems
that other patients present with. It is important to
keep in mind. The other caveat that I want you to
remember is that in cancer patients, the signs and
symptoms of disease may be blunted or masked.
The things that are you classically taught to look for
También quiero resaltar que no se debe suponer
que los síntomas que el paciente presenta, o que
cualquier descompensación aguda que motiva su
visita a la sala de emergencias, se deben al cáncer
o a su tratamiento. Los pacientes con cáncer tienen
las mismas condiciones de comorbilidad médica
que los pacientes sin cáncer. Se presentan al
centro de emergencias con dolor en el pecho, que
puede no tener relación con el cáncer de pulmón,
sino ser un síndrome coronario agudo. Pueden
concurrir con falta de aliento, que no se debe a un
derrame pleural maligno, sino posiblemente a
insuficiencia cardíaca congestiva. Se presentan con
COPD exacerbada, arritmias cardíacas,
hemorragias gastrointestinales, los mismos
problemas de emergencia ajenos al cáncer que
otros pacientes presentan. Es preciso tener esto en
cuenta. También quiero que recuerden que en los
pacientes con cáncer, los signos y síntomas pueden
estar mitigados o enmascarados. Las cosas
2
to try to rule in or rule out some diagnosis may be
difficult to find in cancer patients, and this happens
for a lot of reasons. One – steroid use. A lot of the
patients receive corticosteroids as part of their
treatment, which blunts the inflammatory response,
which mediates a lot of the signs and symptoms you
are taught to look for. For instance, patients with an
acute abdomen may come in and have very little of
its classical guarding or rebound that you may be
expecting. Neutropenia similarly blunts the
inflammatory response, and so patients could have
fairly significant infections yet have very little
objective findings to suggest that. They may have
pneumonias with minimal or absent infiltrate on
chest x-ray, for example. Also, cancer happens
more often in elderly patients. So, all patients with
advanced age may present with more subtle signs
and symptoms of disease. So, one thing I ask all
practitioners to remember is that you should have a
higher pre-test probability of badness, and by that I
mean whatever the worst diagnosis that this that
could be leading to this symptom or this
presentation, have a higher pre-test probability for
that. So, if you think some test is indicated to
evaluate for that, you might go ahead and order the
test, because it is harder to figure out in cancer
patients without that.
clásicas que se buscan para confirmar o descartar
un diagnóstico pueden ser difíciles de encontrar en
los pacientes con cáncer por muchas razones. Una,
el uso de esteroides. Muchos pacientes reciben
corticosteroides como parte de su tratamiento, lo
que mitiga la respuesta inflamatoria y encubre
muchos signos y síntomas que se nos enseña a
buscar. Por ejemplo, los pacientes con abdomen
agudo pueden presentar en muy escasa medida los
clásicos signos de defensa y rebote que usted
espera. La neutropenia debilita la respuesta
inflamatoria, por lo cual los pacientes pueden tener
infecciones bastante considerables y presentar
resultados muy poco objetivos que lo sugieran.
Pueden tener neumonías y mostrar una mínima o
ninguna infiltración en la radiografía de tórax.
Además, el cáncer suele aparecer con más
frecuencia en pacientes mayores. Todos los
pacientes de edad avanzada pueden presentar
signos y síntomas más sutiles. Por eso es preciso
tener una mayor probabilidad de malignidad antes
de las pruebas, es decir, mayor probabilidad del
peor diagnóstico al cual esta situación pueda
conducir. Si piensa que alguna prueba está
indicada para evaluar esa condición, podría
solicitarla, porque sin ella la determinación es más
difícil en los pacientes con cáncer.
3
Oncologic (Cancer(Cancer-related) Emergencies
• Problems due to the underlying malignancy
or its treatment:
–
–
–
–
Structural problems
Metabolic problems
Hematologic problems
Infectious problems
Structural Problems
• Compression, obstruction, or invasion of
vital structures:
- Spinal cord compression
- Superior vena cava syndrome
- Brain metastases/cerebral edema
Now, the remainder of our talk will be focused on
the classic oncological cancer-related emergencies.
As I mentioned, the --- this topic is classically
divided into four sections: structural problems,
metabolic problems, hematologic problems, and
infectious problems. So, all of the rest of the talk at
this point will be talking about emergency problems
that are due to the cancer, the underlying cancer, or
its treatment.
El resto de nuestra charla se centrará en las
clásicas emergencias oncológicas relacionadas con
el cáncer. Este tema se divide en cuatro secciones:
problemas estructurales, problemas metabólicos,
problemas hematológicos y problemas infecciosos.
Me referiré entonces a los problemas de
emergencia que se deben al cáncer, al cáncer
subyacente o a su tratamiento.
Now, structural problems are fairly easy to
understand. A cancer mass lesion can compress or
obstruct or invade some vital structure. The things
that are typically included in the oncologic
emergencies lecture are spinal cord compression,
superior vena cava syndrome, and [I will] also talk
about cerebral metastasis with associated edema,
because that is a fairly common and urgent problem
as well.
Los problemas estructurales son bastante fáciles de
entender. Una lesión con masa cancerígena puede
comprimir, obstruir o invadir una estructura vital.
Una disertación sobre emergencias oncológicas
suele mencionar la compresión de la médula
espinal, el síndrome de vena cava superior, y yo
incluyo la metástasis cerebral con edema asociado,
ya que también es un problema bastante común y
urgente.
4
Spinal Cord Compression: Etiology
• Metastatic tumor from any primary site, most
from tumors with tendency to metastasize to
spinal column
• Breast, lung, and prostate cancer most common
• Usually from tumor with spread to vertebral
body and direct extension into epidural space,
compression of thecal sac
• Radiologic definition: indentation of thecal sac
Spinal Cord Compression
• MRI preferred imaging mode
• Arrows indicate metastatic
disease at T5 and T12
extending posteriorly into
spinal canal, compressing
the cord (C)
So, spinal cord compression is a fairly common
problem. And this is usually occurs because
patients have metastatic disease, which can really
be from any primary site. But breast cancer, lung
cancer because they are very common, prostate
cancer because it is also common, and all of which
tend to have bony metastasis, are the most
common causes of this. And so what happens is
that the patient develops a bony metastasis to --usually to the vertebral body that extends directly
into the epidural space and then compresses the
spinal cord. If you see radiologically that you have
epidural extension of tumor and indentation of the
thecal sac, that is a radiologic definition of spinal
cord compression whether or not the patient has
associated clinical symptoms.
La compresión de la médula espinal es un problema
bastante común, y esto ocurre generalmente
porque los pacientes tienen enfermedad
metastásica, que puede provenir de cualquier sitio
primario. Las causas más comunes son el cáncer
de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de
próstata, cánceres muy comunes que tienden a
tener metástasis ósea. El paciente desarrolla una
metástasis ósea, por lo general en el cuerpo
vertebral que se extiende directamente al espacio
epidural, y comprime la médula espinal.
Si comprueba radiológicamente que hay extensión
epidural del tumor e indentación del saco tecal, esa
es la definición radiológica de la compresión de la
médula espinal, tenga el paciente o no síntomas
clínicos asociados.
Now, this is going to require a radiologic study to
diagnose this. The MRI is the preferred imaging
mode. On this sample MRI, you can see that the
arrows indicate two vertebral bodies, which are
markedly different than the others. They are less
dense. There is a compression fracture in the higher
vertebral body. And you can see where the spinal
cord is labeled C that there is some compression of
the spinal cord by the tumor, which is indenting the
thecal sac. So, that is radiologic spinal cord
compression.
Para hacer este diagnóstico se requiere un estudio
radiológico. La resonancia magnética es el estudio
de imágenes por elección. En esta resonancia
magnética o MRI, las flechas indican dos cuerpos
vertebrales notablemente diferentes de los demás.
Son menos densos y hay una fractura por
compresión en el cuerpo vertebral superior. En el
punto indicado con “C” se advierte que hay
compresión de la médula espinal por el tumor y que
hay indentación del saco tecal. Esta es la
compresión de la médula espinal comprobada
radiológicamente.
5
Spinal Cord Compression: Symptoms and Signs
• Range of presentations
• Asymptomatic with radiologic findings
• Back pain at affected level without neurologic
compromise
-
70% thoracic
20% lumbosacral
10% cervical
Pain worse with recumbency, valsalva
Spinal Cord Compression: Symptoms and Signs
• Motor weakness below level of compression
• Sensory deficits less common
- Sensory level may be 1-5 levels below level
of compression
• Bowel and bladder dysfunction - usually
urinary retention
Now, clinically, there can be a whole range of
presentations. It is hard to imagine, but some
patients can be fairly asymptomatic, yet have that
same kind of radiologic presentation that I just
showed you. They may have a little bit of back pain,
but it may not be striking, but an asymptomatic
patient with that kind of MRI is uncommon, but
possible. What is more common is that patients will
present with back pain. Almost all of them will
present with back pain. One clue that this is different
than the typical garden-variety low back pain, which
is one of the most common causes for any patient to
seek medical attention, is that this is typically
located in thoracic vertebral column. Some will be
lumbosacral. Some will be cervical. Another clue
this is a different kind of back pain is that this pain
may be worse with recumbency or with valsalva,
which is not typical for ordinary lumbosacral sprain.
A nivel clínico, puede haber una serie de
presentaciones. Si bien es difícil de imaginar,
algunos pacientes pueden estar casi asintomáticos
y tener una presentación radiológica como esta. Tal
vez puedan tener un poco de dolor de espalda, pero
no muy marcado. Un paciente asintomático con ese
tipo de resonancia magnética es poco frecuente,
pero posible. Lo más común es que los pacientes
se presenten con dolor de espalda. Casi todos se
presentan así. Una indicación de que es un dolor de
espalda diferente del habitual —una de las causas
más comunes por las que un paciente solicita
atención médica— es que este se encuentra
normalmente en la columna vertebral torácica.
Algunos se localizan en la región lumbosacra, otros
en la región cervical. Otra indicación de que es un
dolor diferente es que puede empeorar al decúbito
o con maniobra de Valsalva, algo no habitual en el
típico esguince lumbosacro.
Now, as things progress, they may develop
neurologic compromise. So, they can find --- they
can have motor weakness below the level of
compression. An even more advanced sign of cord
compression would be the development of sensory
deficits. It is very difficult sometimes to localize a
level of compression, and your objective sensory
level may be several levels below where the cord is
actually compressed. A very late sign would be
bowel or bladder dysfunction. The thing that you
would usually find will be urinary retention.
A medida que la condición avanza se puede
desarrollar compromiso neurológico. El paciente
puede presentar debilidad motora por debajo del
nivel de compresión. Una señal de compresión de
médula aún más avanzada sería el desarrollo de
déficits sensoriales. A veces es muy difícil localizar
un nivel de compresión, y el nivel sensorial objetivo
puede estar varios niveles por debajo del lugar de
compresión real. Una señal muy tardía sería la
disfunción intestinal o de la vejiga. Lo que
normalmente se encuentra es retención urinaria.
6
Spinal Cord Compression: Diagnosis
and Treatment
• Rapid radiologic diagnosis and initiation of treatment
is necessary to preserve neurologic function
- Initiate corticosteroids - EX: dexamethasone 10-20
mg IV then 4-6 mg Q6hrs
• MRI of affected spinal region
• CT myelogram is option if MRI contraindicated
Vecht CJ et al. Neurology 1989 39(9):1255
So, once you suspect this diagnosis, because of
new or worsening back pain that is atypical or the
patient is developing some neurologic compromise,
it is urgent that you perform a radiologic study to
establish the radiologic diagnosis. And, even when
the diagnosis is suspected, even before the MRI is
performed, it is reasonable to initiate corticosteroids
to try to preserve neurologic function.
Dexamethasone is the usual steroid that we choose.
The optimal dose is really not defined. There has
never really been any randomized control trial to
give us the optimal dose. Standard dosing,
however, usually is somewhere between a 10 to 20
mg bolus. Some people have used up to 100 mg or
higher in patients with severe neurologic
compromise and then some scheduled divided dose
after that. You will need to get an urgent MRI as I
mentioned. If patients can’t get an MRI because
they have got a pacemaker or they have metal in
their body or there is some other contraindication,
you can get a CT myelogram.
Si se sospecha este diagnóstico, debido a la
aparición o el empeoramiento del dolor de espalda
atípico, o porque el paciente presenta algún tipo de
compromiso neurológico, debe hacerse un estudio
con urgencia para establecer el diagnóstico
radiológico. Cuando se sospecha el diagnóstico,
incluso antes de hacer la resonancia magnética, es
razonable administrar corticosteroides para tratar de
preservar la función neurológica. La dexametasona
es el esteroide habitual. La dosis óptima no está
definida, ya que nunca se realizó un ensayo
aleatorio controlado que nos indicara la dosis
óptima; sin embargo, la dosis estándar suele ser de
10 a 20 mg en bolo. Se han administrado hasta 100
mg o más en pacientes con compromiso
neurológico grave, con una dosis dividida y
programada posterior. Habrá que hacer una
resonancia magnética con urgencia. Si no es
posible hacerle una MRI al paciente porque tiene un
marcapasos, algún elemento metálico en el cuerpo
u otra contraindicación, se puede hacer una
mielografía.
7
Spinal Cord Compression: Treatment
• Radiation therapy for most
• Neurosurgical decompression
- If previously irradiated, or if spinal
stabilization is needed
- Decompression + RT superior
to RT alone
• Chemotherapy may be option for extremely
chemosensitive tumors
Spinal Cord Compression: Prognosis
• Prognosis depends on neurologic status at
time of diagnosis
• If ambulatory, 80-100% chance of retaining
ambulation
• If paretic, 1/3 may walk; only 6% if paraplegic
• Pain symptom often precedes onset of neurologic
deficits by weeks
– Consider MRI in high-risk patients with
new/worsening back pain
Helweg-Larsen S et al. Eur J Cancer 1994 30A(3):396
Now, once you have diagnosed this, once you have
gotten your radiologic study, you see that there is
indentation of the thecal sac, they will require some
urgent treatment. Hopefully, you have already
initiated corticosteroid therapy. Most patients will be
treated with radiation treatment. A neurosurgeon
should always be involved for consultation, and if
the patient has been previously irradiated because
of known vertebral metastasis, or if their spine is
unstable, they will probably require neurosurgical
intervention. You will see listed in various textbooks
that chemotherapy is an option for very
chemosensitive tumors such as germ cell tumors or
lymphomas. In real life, most patients will receive
steroids and radiation treatment up front.
Una vez realizado el diagnóstico con el estudio
radiológico, si se comprueba indentación del saco
tecal, es preciso administrar un tratamiento urgente.
Es de esperar que ya se haya iniciado la terapia
con corticosteroides. La mayoría de los pacientes
son tratados con radioterapia. Siempre debe
consultarse a un neurocirujano, y si el paciente fue
irradiado antes por una metástasis vertebral
conocida, o si la columna es inestable,
probablemente se requerirá una intervención
neuroquirúrgica. En varios libros de texto se
menciona que la quimioterapia es una opción para
los tumores quimiosensibles, como los de células
germinales o los linfomas. La mayoría de los
pacientes recibirá directamente esteroides y
radioterapia.
Now, the prognosis depends upon whatever the
neurologic status is at the time of diagnosis and
when treatment is initiated. If the patients are
ambulatory, there is a very good chance that they
will be able to walk out of the hospital if they walked
into your emergency room. If they do have some
weakness, some lower extremity weakness,
however, only about a third of them will remain
ambulatory after we finish their treatment. If they are
completely paraplegic, the prognosis is not good,
only 6% will regain locomotion. Now, as I have
described it to you, I mentioned that there is a whole
range of symptoms from very little symptoms with
radiologic cord compression, to back pain, to the
development of motor weakness, to the
development of sensory deficits, and finally to bowel
and bladder dysfunction. This process from pain to
neurologic compromise develops typically over a
period of weeks. In one study, patients who are
ultimately diagnosed with cord compression were
El pronóstico depende del estado neurológico en el
momento del diagnóstico y de cuándo se inicie el
tratamiento. Si los pacientes son ambulatorios, es
muy probable que salgan del hospital caminando si
llegaron de igual modo a la sala de emergencias.
Si tienen alguna debilidad, debilidad en las
extremidades inferiores, sólo un tercio de ellos
seguirá siendo ambulatorio una vez finalizado su
tratamiento. Si están completamente parapléjicos,
el pronóstico no es bueno: sólo el 6% recuperará la
locomoción. Mencioné que hay una serie completa
de síntomas: desde muy pocos con compresión de
médula radiológica hasta dolor de espalda,
desarrollo de debilidad motora, desarrollo de déficits
sensoriales y, finalmente, disfunción intestinal y de
vejiga. Este proceso, desde el dolor hasta el
compromiso neurológico, suele desarrollarse en
cuestión de semanas. En un estudio se pidió a los
pacientes ya diagnosticados con compresión de
médula que identificaran cuándo experimentaron
8
Superior Vena Cava Syndrome: Etiology
• Obstruction of the venous drainage from the
head and upper extremities
• Invasion or external compression of the SVC
by tumor or lymph nodes, and/or by thrombosis
within the SVC
• Thoracic malignancy cause of 60-85% of
cases – others due to intravascular devices
• SVC obstruction as presenting symptom of
undiagnosed tumor in 60% of cases
asked to identify when did they develop new and
worsening back pain and, on average, it was
probably six to seven weeks when the back pain
started. Now, that is good news and bad news. The
bad news is patients were developing cord
compression and it took six or seven weeks to be
able to figure that out. The good news is that, in
general, this is a kind of a subacute process, and
so, you have time to work with. So, if you have a
high-risk patient, say a patient with metastatic
prostate cancer, known vertebral metastasis, or a
patient with some other high risk cancer with known
bony metastasis and they have some suspicious
clinical sign or symptom, new or worsening back
pain, even if they don’t yet have neurologic
compromise, consider getting an MRI. It is not an
emergency. You don’t have to do it immediately, but
if you can get it within the next 24-48 hours as long
as they are neurologically intact, that would be
reasonable.
dolor de espalda inicialmente y cuándo empeoró
este y, en promedio, esto ocurrió de seis a siete
semanas luego del inicio del dolor. Esta es una
noticia mala y una noticia buena. La mala noticia es
que los pacientes estaban desarrollando
compresión de médula y llevó seis o siete semanas
determinarlo. La buena noticia es que, en general,
es un tipo de proceso subagudo y hay tiempo para
actuar. Si usted tiene un paciente de alto riesgo, por
ejemplo, con cáncer de próstata metastásico,
metástasis vertebral conocida u otro cáncer de alto
riesgo con metástasis ósea conocida, y presenta
alguna señal clínica o síntoma sospechoso,
aparición o empeoramiento de dolor de espalda,
aun cuando no presente compromiso neurológico,
hay que hacerle una resonancia magnética. No es
una emergencia. No hay por qué hacerla
inmediatamente, pero es razonable hacerla en las
próximas 24 a 48 horas, mientras el paciente está
neurológicamente intacto.
Now, the next structural emergency we are going to
talk about is superior vena cava syndrome. I will tell
you superior vena cave syndrome, while it is always
presented in the classic oncologic emergencies
lecture, strictly speaking is not a real emergency. It
is an urgent problem, but also a subacute problem
that develops over a period of at least weeks. Now,
this happens because you have, usually because
you have some tumor that is causing obstruction of
venous drainage from the head and upper
extremities. Usually, there is a mass or
lymphadenopathy in the mediastinum that causes
external compression or sometimes invasion and
thrombosis of the superior vena cava. And because
this is a thoracic or mediastinal problem, thoracic
malignancies, such as lung cancers or sometimes
La siguiente emergencia estructural que
analizaremos es el síndrome de vena cava superior.
Este síndrome, si bien siempre se presenta en la
clásica disertación sobre emergencias oncológicas,
no es estrictamente una emergencia. Es un
problema urgente, un problema subagudo que se
desarrolla en un período de al menos semanas.
Esto sucede generalmente porque hay algún tumor
que está causando obstrucción del drenaje venoso
de la cabeza y las extremidades superiores. Por lo
general, hay una masa o linfoadenopatía en el
mediastino que causa la compresión externa o, a
veces, la invasión y la trombosis de la vena cava
superior. Como se trata de un problema torácico o
del mediastino, la principal causa suele ser una
condición maligna torácica, como cáncer de pulmón
9
Superior Vena Cava Syndrome:
Symptoms and Signs
• Dyspnea most common symptom
• May report facial swelling (worse with lying down),
cough, arm edema
• May see venous distension of neck and chest
wall, facial edema and/or plethora
• Rarely, obtundation or stridor
lymphomas, are the primary cause of this.
Occasionally, we will also see it as a complication of
the presence of a central venous catheter causing
some intraluminal stenosis or thrombosis. Now, one
problem that you will encounter is that vena cava
obstruction, when patients present with this --- this
is the presenting sign or symptom of their diagnosis
in about 60% of the time. In other words, about 60%
of patients with superior vena cava syndrome do not
yet have a tissue diagnosis. This is the presenting
feature of their disease, and this becomes a
problem, as you will see in just a minute.
o linfoma. A veces, también lo comprobamos como
una complicación por la presencia de un catéter
venoso central que causa cierta estenosis o
trombosis intraluminal. Un problema es que la
obstrucción de la vena cava es el signo o síntoma
de presentación para el diagnóstico en el 60% de
los casos. Es decir, un 60% de los pacientes con
síndrome de vena cava superior aún no tienen un
diagnóstico de tejido. Esta es la característica de
presentación de la enfermedad, y esto se convierte
en un problema, como se verá en un instante.
So, when they come in, they can have a variety of
symptoms, they may complain of shortness of
breath, more specifically, they may have some facial
swelling, some cough, some edema of the upper
extremities. Since this process develops over a
subacute period of time or period of weeks, you
develop collateral vessels over the anterior chest
wall and the neck. They frequently have some
edema or plethora of the face. Very rarely, if the
patients are very, very advanced, they may be
obtunded if they have complete obstruction of the
cerebral venous drainage, or, if they have airway
compromise, they can have stridor. But that is very
rare and you will likely never see that in clinical
practice.
Cuando los pacientes llegan, pueden tener una
variedad de síntomas: falta de aire, más
específicamente, hinchazón facial, tos, edema de
las extremidades superiores. Como este proceso
evoluciona durante un período subagudo de varias
semanas, se desarrollan vasos colaterales sobre la
pared anterior del tórax y el cuello. Con frecuencia
los pacientes presentan edema o plétora en la cara.
En casos muy raros, si la condición está muy
avanzada, el paciente puede estar obnubilado si
hay obstrucción completa del drenaje venoso
cerebral o, si hay compromiso de las vías aéreas,
puede tener estridor. Pero estos casos son muy
raros y probablemente nunca los vean en la
práctica clínica.
10
SVC Syndrome: Before
Superior Vena Cava Syndrome: Diagnosis
• Chest CT with contrast can define level and extent
of venous obstruction, presence of SVC thrombosis,
and cause of obstruction
• MRI for patients with contrast allergy
So, here is a picture of a man with superior vena
cava syndrome. I will show you later an after picture
after treatment. But I think in this picture you can
appreciate that his face is kind of plethoric and
ruddy, and when I show you the after picture, you
will also appreciate how puffy, swollen, and
edematous his face is.
Este es un hombre con síndrome de vena cava
superior. Luego mostraré una fotografía después
del tratamiento, pero aquí se puede apreciar que el
rostro está pletórico y colorado, y cuando vean la
fotografía posterior, comprobarán también cuán
inflamado, hinchado y edematoso está.
So, when a patient comes in, they have got these
kinds of signs or symptoms, you probably have
already had a chest x-ray showing some kind of
mediastinal mass. What you will need to get is a
chest CT with contrast so that you can understand
the level and extent of the venous obstruction and
see whether there is any associated thrombosis of
the superior vena cava. If patients have an iodinated
contrast allergy, you get an MRI with gadolinium.
Cuando el paciente llega y tiene todas estas
señales o síntomas, es probable que ya le hayan
hecho una radiografía de tórax que muestre una
masa mediastínica. Debemos hacerle una
tomografía computada con contraste para
comprobar el nivel y la extensión de la obstrucción
venosa, y ver si hay alguna trombosis asociada de
la vena cava superior. Si los pacientes son
alérgicos al contraste yodado, se solicita una
resonancia magnética con gadolinio.
11
Superior Vena Cava Syndrome: Treatment
• Tissue diagnosis is necessary to choose
optimal therapy
• Prebiopsy radiation can obscure histology
• Intraluminal stents can provide rapid relief of
symptoms, does not preclude subsequent therapy
Now, the problem, as I mentioned to you, is that
most of these patients do not yet have a tissue
diagnosis. They may have a non-small cell lung
cancer. They may have a lymphoma. Those will
both be treated very differently, and optimal therapy
really is going to depend upon the treatment of the
underlying cancer. So, you are going to need to get
a tissue diagnosis. Now, when they come in and
they have got this clinical problem, what was
frequently done in the past was to do urgent
radiation treatment. The problem with that, is that if
you get radiation before you have obtained a biopsy
and establish a tissue diagnosis, that can obscure
your histology and really limit your ability to treat the
patient effectively in the future. So, if the patient
requires rapid relief of their symptoms, they have
got fairly significant vena cava obstruction, you can
put in an intraluminal stent to open up the vena cava
and provide some venous drainage and that will not
preclude any subsequent therapy that you are able
to do.
El problema es que la mayoría de estos pacientes
todavía no tienen un diagnóstico de tejido. Pueden
tener un cáncer de pulmón de células no pequeñas,
o un linfoma. Ambos serán tratados de manera muy
diferente, y la terapia óptima dependerá del
tratamiento del cáncer subyacente. Entonces, se
debe obtener un diagnóstico de tejido.
Anteriormente, cuando un paciente llegaba con este
problema clínico, se solía administrar con urgencia
un tratamiento con radiación. El problema es que, si
se administra radiación antes de haber obtenido
una biopsia y establecido un diagnóstico de tejido,
la histología puede quedar oculta y limitar la
capacidad para tratar al paciente de manera
efectiva en el futuro. Si el paciente necesita un
alivio rápido de los síntomas y tiene una obstrucción
bastante importante de la vena cava, puede ponerle
un stent intraluminal para abrir la vena cava y
proporcionar cierto drenaje venoso, ya que esto no
impedirá ningún tratamiento posterior que pueda
administrársele.
12
SVC Stenting by Interventional Radiology
SVC Syndrome: After
This is a picture of a stent being placed by an
interventional radiologist. On the left-hand picture,
you can see a catheter being threaded from below
and a blush of contrast is being injected to outline
the superior vena cava and the venous circulation.
On the right-hand side, you see the stent that has
been deployed.
Este es un stent que está siendo colocado por un
radiólogo intervencionista. A la izquierda puede
verse un catéter que se coloca desde abajo y el
contraste que se inyecta para señalar la vena cava
superior y la circulación venosa. A la derecha puede
verse el stent desplegado.
And here is the after picture of that same patient.
So, you see on the right-hand picture, his face is
much less red. He is much less puffy, and although
he is not smiling in that picture, I am sure he is very,
very happy that you have helped him and made him
feel much better by relieving his obstruction.
Esta es la fotografía posterior del mismo paciente.
En la fotografía derecha el rostro está mucho
menos colorado. Está mucho menos hinchado y,
aunque no está sonriendo, estoy seguro de que el
paciente está sumamente complacido por la ayuda
recibida y se siente mucho mejor al haberse
aliviado su obstrucción.
13
Superior Vena Cava Syndrome: Treatment
• Lymphoma, germ cell tumors, small cell lung
cancer usually responsive to chemotherapy +/radiation therapy
• Non-small cell lung cancer - poor prognosis treatment aimed at palliation of symptoms
(endovascular stent or RT)
• Questionable efficacy of RT to re-establish SVC
patency
Superior Vena Cava Syndrome: Prognosis
• Unless tracheal obstruction, not immediately
life-threatening
• Mortality related to underlying malignancy
So, as I mentioned, because this is a thoracic
problem, it is caused by thoracic tumors,
lymphomas, germ cell tumors, small cell lung
cancers. Those are usually very chemosensitive.
And so chemotherapy with or without radiation is
going to be the mainstay of treatment.
Unfortunately, the majority of patients will probably
have a non-small cell lung cancer. It is a poor
prognostic sign when patients present with nonsmall cell lung cancer and superior vena cava
syndrome. So, really you are going to be aimed at
treating --- palliating their symptoms. Now, there
have been questions raised recently about how
effective radiation treatment really is at reestablishing SVC patency, but even when it does
not re-establish full patency, it does provide
significant relief of symptoms, so it is still frequently
done.
Dado que este es un problema torácico, es causado
por tumores torácicos, linfomas, tumores de células
germinales o cáncer de pulmón de células
pequeñas. Estos son generalmente muy sensibles a
la quimioterapia. El pilar del tratamiento será
quimioterapia con o sin radiación.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes
probablemente tendrá un cáncer de pulmón de
células no pequeñas. Es un signo de mal pronóstico
que los pacientes presenten cáncer de pulmón de
células no pequeñas y síndrome de vena cava
superior. En realidad, lo que se va a intentar hacer
es paliar sus síntomas. Recientemente se ha
cuestionado la eficacia de la radioterapia para
restablecer la permeabilidad de la vena cava
superior, pero incluso cuando no la restablezca por
completo, sí proporciona un alivio considerable de
los síntomas, por lo que todavía se la administra
con frecuencia.
The prognosis is really related to the underlying
malignancy. If it is a good prognosis cancer, such as
a curable lymphoma or a germ cell tumor, then the
prognosis may be very good. If it is an advanced but
incurable disease, like a metastatic or locally
advanced non-small cell lung cancer, prognosis is
not so good. One of the take-home messages that I
want you to leave with though, is that, although it is
always discussed in the oncologic emergencies
lecture, this is not really an emergency problem. It is
usually not immediately life-threatening unless there
is tracheal obstruction or severe cerebral edema
with mental status changes. But as I mentioned, that
is very rare, so again a subacute problem, you have
time to do your job.
El pronóstico está relacionado con la malignidad
subyacente. Si se trata de un cáncer de buen
pronóstico, como un linfoma o un tumor de células
germinales curables, el pronóstico puede ser muy
bueno. Si es una enfermedad avanzada incurable,
como un cáncer de pulmón de células no pequeñas
con metástasis o localmente avanzado, el
pronóstico no es tan bueno. Uno de los principales
mensajes que deseo transmitirles es que, aunque
esto siempre se analiza en disertaciones de
emergencias oncológicas, no es realmente una
emergencia. Por lo general, no es un riesgo
inmediato para la vida, a menos que haya
obstrucción de la tráquea o edema cerebral severo
con cambios de la condición mental. Esos casos
son muy raros. Es un problema subagudo, y hay
tiempo para trabajar.
14
Cerebral Metastases/Edema
• Patients may present with headache, focal
neurologic symptoms, seizures, or sometimes
idiopathic nausea/vomiting
• Tumors produce vasogenic edema
• Diagnosis: imaging by CT or MRI
• Initiate corticosteroids to decrease edema
The next structural problem we are going to talk
about is cerebral metastasis, unfortunately, a very
common problem and sometimes not easy to
diagnose. Patients can present with a whole range
of symptoms: headaches, sometimes focal
neurologic symptoms, sometimes intermittent or
transient neurologic symptoms. Patients may have a
suspected transient ischemic attack when really it is
a tumor that is causing this problem. They may have
seizures, occasionally sometimes just idiopathic
nausea and vomiting, which is likely related to
cerebral edema. So, if patient --- if a patient with a
cancer comes in and they have got nausea or
vomiting and there is no good reason for it, they are
several weeks out from chemotherapy, they are not
hypercalcemic, consider cerebral metastasis is a
cause. Now, a lot of this --- in general, the
symptoms that are produced by the tumors are in
large part mediated by the vasogenic edema of the
tumor, so relief of that edema is going to help you
with symptom management. When you have a
patient and you suspect that this may be the
problem, you are going to need to get an imaging
study. If you don’t have much time to work, you can
get a CT scan. A more definitive study would be an
MRI. And it will be important to initiate
corticosteroids to reduce edema to try to get control
of their symptoms.
El siguiente problema estructural es la metástasis
cerebral; lamentablemente, es un problema muy
común y a veces no es fácil de diagnosticar. Los
pacientes pueden presentar una amplia variedad de
síntomas: dolores de cabeza, a veces síntomas
neurológicos focales, o síntomas neurológicos
intermitentes o transitorios. Los pacientes pueden
presentar un presunto ataque isquémico transitorio,
cuando en realidad el problema es causado por un
tumor. Pueden tener convulsiones, ocasionalmente
náuseas y vómitos idiopáticos, que es probable que
se relacionen con el edema cerebral. Si un paciente
con cáncer se presenta con náuseas o vómitos y no
hay ninguna razón que lo justifique, han
transcurrido varias semanas desde la quimioterapia
y no tiene hipercalcemia, debemos pensar que la
causa es la metástasis cerebral. En general,
muchos síntomas producidos por los tumores son
en gran medida causados por el edema vasogénico
del tumor, por lo cual aliviar el edema contribuirá a
controlar los síntomas. Cuando se sospecha que
este puede ser el problema, es necesario obtener
un estudio por imágenes. Si no hay mucho tiempo
para actuar, puede obtener una tomografía
computada, aunque la MRI es más definitoria.
Es importante iniciar la administración de
corticosteroides para reducir el edema y controlar
los síntomas.
15
• MRI T1 unenhanced image
(upper left) showing edema
• Contrast-enhanced images
(other 3) showing enhancing
lesions (w/ arrows)
• Distinguish from other
CNS lesions?
• Corticosteroids reduce edema/improve symptoms
within hours
• Dexamethasone preferred due to lack of
mineralocorticoid activity, lower side effect profile
• 10 mg bolus, followed by 16 mg divided BID-QID
Vecht CJ et al. Neurology 1994 44(4):675
So, this is an MRI showing a patient with multifocal
brain metastasis. On the upper left-hand view, this
is --- that is non-contrast enhanced lesions, and I
think even the non-radiologists among us can
appreciate there is some asymmetry between the
two sides. There is some hypodensity on one side
that is not seen on the other. And on the other three
images, which are enhanced with gadolinium
contrast, you see the arrows pointing to the
multifocal enhancing lesions. So this is unfortunately
a --- unfortunately a patient with multifocal brain
metastasis.
Esta es la resonancia magnética de un paciente con
metástasis cerebral multifocal. En el extremo
superior izquierdo hay lesiones no señaladas con
contraste, y creo que incluso quienes no somos
radiólogos podemos notar una cierta asimetría entre
las dos partes. Hay cierta hipodensidad en un lado
que no se ve en el otro. En las otras tres imágenes,
que se realzan con contraste de gadolinio, es
posible ver las flechas apuntando a las lesiones
multifocales. Lamentablemente, este es un paciente
con metástasis cerebral multifocal.
Now, what you are going to do is, in the immediate
emergency phase, you are going to start them on
corticosteroids to try to reduce the edema, improve
their symptoms. They can work very dramatically
and very quickly. Just within a few hours patients
can feel much, much better. We generally use
dexamethasone because of its lack of
mineralocorticoid activity. If patients have cerebral
edema and some increased intracranial pressure,
you would not want to give them a steroid that could
potentially further raise their blood pressure,
intracranial pressure. And again, as in spinal cord
compression, the optimal dosing is not really
defined, but, in general, a 10 to 20 mg dose as a
bolus followed by a divided dose over a period of
time.
Lo que debe hacerse en la fase de emergencia
inmediata es iniciar la administración de
corticosteroides para tratar de reducir el edema y
mejorar los síntomas. Estos pueden actuar de
manera muy drástica y rápida. En pocas horas los
pacientes se sienten mucho mejor. Por lo general
utilizamos dexametasona debido a que no posee
actividad mineralocorticoide. Si los pacientes tienen
edema cerebral y un poco de presión intracraneal,
no le administramos un esteroide que podría elevar
aún más su presión arterial, su presión intracraneal.
Como en el caso de la compresión de médula
espinal, la dosis óptima no está definida, pero en
general se administran de 10 a 20 mg en bolo,
seguidos de una dosis dividida durante un período
determinado.
16
Corticosteroids for Cerebral Edema
• Prevent complications of corticosteroid therapy
(GI prophylaxis, manage hyperglycemia)
• Be aware of side effects (mental status changes,
myopathy, risk of infection, e.g. PCP)
• Subsequent dosing lowest possible dose to control
edema, minimize side effects
• If significantly increased ICP, need other measures
(mannitol, BP control, fluid restriction)
Now, because your patient with cerebral metastasis
is going to remain on corticosteroids for some
period of time, it is going to be important for you to
try to remember to try to prevent the complications
of corticosteroid therapy. Prevent ulcer formation
with some acid suppression. You are going to be
aware and look for hyperglycemia should it occur
and it occurs very commonly. And you should be
aware that corticosteroids can have less commonly
recognized side effects, mental status changes.
Sometimes patients just feel sort of wired and
excited. Sometimes they can be frankly psychotic.
Over a long period of time, they can develop some
steroid myopathy. Unfortunately, the only treatment
for that is withdrawal of steroids, and, if patients are
maintained on steroids for a longer period of time,
they have an increased risk of opportunistic
infections such as pneumocystis carinii, so they may
require some prophylaxis for that. So, because of
these problems, we will try to minimize --- or lower
the dose as we can to try to control their edema, yet
minimize these side effects. And, if in the
emergency setting, patients have very significantly
increased intracranial pressure, they are developing
some focal neurologic findings, their mental status is
declining, you are going to need more urgent
measures to control their intracranial pressures
such as mannitol, fluid restrictions, and
neurosurgical consultation.
Dado que el paciente con metástasis cerebral
continuará recibiendo corticosteroides por un
tiempo, hay que tratar de prevenir las
complicaciones de la terapia con estos fármacos.
Prevenimos la formación de úlceras con supresores
de ácido. Es preciso observar si hay hiperglucemia
—ya que ocurre con mucha frecuencia— y tener en
cuenta que los corticosteroides pueden tener
menos efectos secundarios comúnmente
reconocidos, alteraciones del estado mental.
A veces los pacientes sólo se sienten algo
nerviosos y excitados, y a veces pueden estar
francamente psicóticos. Durante un largo período
pueden desarrollar cierta miopatía esteroide.
Desafortunadamente, el único tratamiento en ese
caso es suspender los esteroides y, si los pacientes
se mantienen con esteroides durante mucho
tiempo, tienen un mayor riesgo de infecciones
oportunistas como Pneumocystis carinii, y pueden
requerir profilaxis para tratarlas. Por estos
problemas procuraremos reducir la dosis según sea
posible para tratar de controlar el edema, mientras
minimizamos estos efectos secundarios. Si, en
condiciones de emergencia, los pacientes tienen un
aumento importante de la presión intracraneal,
desarrollan algunas señales neurológicas focales y
su estado mental se deteriora, será necesario tomar
medidas más urgentes para controlar su presión
intracraneal, como manitol, restricciones de líquidos
y consulta neuroquirúrgica.
17
Cerebral Metastases: Prognosis
• Depends on age, performance status, extent
of extracranial disease
• Favorable prognosis: survival 7.1 months
• Poor prognosis: survival 2.3 months
So, the prognosis is not good. This is a bad place to
have your cancer, so it really depends upon the
patient’s overall status, their age, their performance
status, and how likely it is that their treating
oncologist is going to be able to get control of their
extracranial disease. And in general, patients are
divided into favorable or poor prognosis. If they
have favorable prognosis, based on those factors
that I mentioned, survival is about seven, a little
over seven months. Poor prognosis, they have more
advanced age, poor performance status, very
widespread systemic disease, then survival is only
about two months.
El pronóstico no es bueno. Este es un mal lugar
para tener un cáncer, así que realmente depende
de la condición general del paciente, su edad, su
desempeño y cuán probable es que el oncólogo a
cargo del tratamiento pueda controlar la
enfermedad extracraneal. En general, los pacientes
se dividen en si tienen un pronóstico favorable o
desfavorable. Si tienen un pronóstico favorable,
según los factores mencionados, la supervivencia
es de aproximadamente siete meses o poco más.
Si el pronóstico es desfavorable o tienen edad más
avanzada, mal estado general o enfermedades
sistémicas muy extendidas, la supervivencia es de
sólo dos meses.
So, next we are going to talk about metabolic
problems. We see a lot of metabolic problems, both
in and out of the hospital in cancer patients.
Common problems include hypercalcemia,
hyperuricemia, or Tumor Lysis Syndrome,
hyponatremia, which is probably the most common
electrolyte disturbance of --- in any hospital, and
hyperkalemia, which can happen for variety of
reasons. We are really going to focus our discussion
on hypercalcemia and Tumor Lysis Syndrome.
Ahora hablaremos de los problemas metabólicos.
Observamos muchos problemas metabólicos en los
pacientes con cáncer, tanto dentro como fuera del
hospital. Los problemas comunes incluyen
hipercalcemia, hiperuricemia o síndrome de lisis
tumoral, hiponatremia (que es probablemente el
trastorno electrolítico más común en cualquier
hospital) e hiperpotasemia (que puede ocurrir por
varias razones). Centraremos nuestra discusión en
la hipercalcemia y el síndrome de lisis tumoral.
Gaspar LE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2000 47(4):1001
Metabolic Problems
• Hypercalcemia
• Hyperuricemia/tumor lysis syndrome
• Hyponatremia
- Paraneoplastic SIADH
• Hyperkalemia
- Spurious elevation if high WBC
- Renal insufficiency/tumor lysis
18
Hypercalcemia:
Hypercalcemia: Etiology
• Common in cancer pts 10-20% of cases
• May occur in solid tumors or leukemia,
lymphoma, myeloma
• Most common in myeloma, breast, lung CA
• Increased bone resorption, release of Ca++
– Paraneoplastic: release of PTH-related
protein (PTHrP)
– Osteolytic metastases
Hypercalcemia: Symptoms
• Generalized weakness, lethargy, fatigue
• Nausea/vomiting, constipation, anorexia
• Mental status changes, sedation,
cognitive dysfunction
• Polyuria/polydipsia, dehydration
• Hypertension, shortened QT interval
So, hypercalcemia is a very, very common problem.
It occurs in up to 20% of all cancer patients and can
occur across a whole range of tumor types:
leukemia patients, lymphoma patients, a variety of
solid tumor patients such as breast cancer, lung
cancer patients. And it can happen for variety of
reasons. Intuitively, it can happen because the
patient may have osteolytic metastases and then
release of calcium that has been locked up in the
bones there. But more commonly it happens
through paraneoplastic means, because the tumor
can produce a parathyroid-related protein, which is
sort of a false hormone, which then causes release
of calcium from the bone into the circulation.
La hipercalcemia es un problema sumamente
común. Se presenta en hasta un 20% de todos los
pacientes con cáncer y puede ocurrir en una amplia
gama de tumores: pacientes con leucemia,
pacientes con linfoma y una variedad de pacientes
con tumores sólidos, como cáncer de mama o
pulmón. Puede ocurrir por varias razones.
Intuitivamente, puede ocurrir porque el paciente
puede tener metástasis osteolíticas y luego se
libera el calcio que ha quedado encerrado allí en los
huesos. Más comúnmente ocurre por medios
paraneoplásicos, ya que el tumor puede producir
una proteína relacionada con las paratiroides, una
especie de hormona falsa, que a su vez provoca la
liberación de calcio de los huesos en la circulación.
The symptoms early on are kind of nonspecific and
more --- as the hypercalcemia progresses they
become more pronounced. In general, patients
complain of kind of generalized weakness, they are
lethargic. They are fatigued and they may have
some nausea, vomiting, constipation, and anorexia.
This is all very nonspecific, and this is probably the
typical symptom profile of any cancer patient that is
getting active treatment. As things get more
advanced and the serum calcium gets higher and
higher, they may start to develop some mental
status changes; may be very sedated, sleeping, you
know, 12 to 18 hours a day, and may have some
cognitive dysfunctions: difficulty concentrating,
saying things that don’t make sense, maybe
hallucinating. And because hypercalcemia impairs
your ability to repair --- to reabsorb free water,
patients develop polyuria and polydipsia and
virtually all patients who have clinically significant
hypercalcemia are significantly volume-depleted
Los primeros síntomas son inespecíficos y, a
medida que la hipercalcemia avanza, se hacen más
pronunciados. En general, los pacientes se quejan
de debilidad generalizada y están letárgicos. Están
cansados y pueden tener náuseas, vómitos,
estreñimiento y anorexia. Todo esto es muy
inespecífico, y probablemente estos son los
síntomas típicos de cualquier paciente con cáncer
que está recibiendo un tratamiento activo. A medida
que la condición avanza y el calcio sérico es cada
vez más alto, el paciente puede comenzar a
desarrollar alteraciones mentales: puede estar muy
sedado, dormir de 12 a 18 horas al día, y presentar
algunas disfunciones cognitivas: dificultad para
concentrarse, decir cosas sin sentido, quizás hasta
tener alucinaciones. Dado que la hipercalcemia
afecta la capacidad de reabsorber el agua libre, los
pacientes desarrollan poliuria y polidipsia, y
prácticamente todos los pacientes con
hipercalcemia clínicamente significativa presentan
19
Hypercalcemia: Treatment
• Increase urinary calcium excretion
-
Isotonic saline (lots of it)
Loop diuretics?
Replace other electrolyte loss (K+, Mg++)
Will lower calcium quickly
Suki et al. N Engl J Med 1970 283(16):836
and dehydrated by the time they present to you. In
various textbooks, you will also see hypertension as
a manifestation of hypercalcemia and shortened QT
interval and a predisposition to arrhythmias as a
risk. Although, in clinical practice, this is virtually
never seen.
una importante reducción de volumen y
deshidratación para el momento en que estos se
presentan. Varios libros de texto también
mencionan la hipertensión como una manifestación
de la hipercalcemia, así como el acortamiento del
intervalo QT y el riesgo de predisposición a las
arritmias, aunque esto no se observa casi nunca en
la práctica clínica.
Now, what you should do when the patient comes
in, you have identified them as having significant
hypercalcemia for which they are symptomatic. If
they have kidneys that work, you are going to need
to increase their urinary calcium excretion. As I
mentioned, virtually all of these patients are volumedepleted, so they are going to require a lot of
volume replacement. So just give them lots and lots
of isotonic saline. This will facilitate some calcium
uresis. Now, traditionally, we have also used loop
diuretics in conjunction with saline. This is one of
the very few indications for concomitant
administration of both saline and diuretics. There is
actually very little evidence for that. There are really
no randomized controlled trials. The use of this is
based on some old studies from the 1960s. We still
do it, but if you do do it, be sure to try to replace
other electrolytes which may be depleted such as
potassium or magnesium. Now, saline calciuresis
will help you quickly and in the short term, but it is
not a very potent treatment. So, it will bring down
your calcium, but it will not bring you down close to
normal just yet.
Veamos qué es preciso hacer con un paciente
sintomático en el cual se ha identificado
hipercalcemia importante. Si los riñones funcionan,
es necesario aumentar la excreción urinaria de
calcio. Casi todos estos pacientes presentan
reducción de volumen, por lo cual tendrán que
reponerlo en gran medida. Sólo se administra una
gran cantidad de solución salina isotónica, que
facilitará la calciuresis. Tradicionalmente se han
utilizado también diuréticos de asa junto con
solución salina. Esta es una de las muy pocas
indicaciones para la administración concomitante de
solución salina y diuréticos. Existe muy poca
evidencia en cuanto a esto, pues no se dispone de
ensayos aleatorios controlados y el uso de esta
combinación se basa en estudios de la década de
1960. Aún se administra, pero hay que reemplazar
otros electrolitos que pueden agotarse, como el
potasio o el magnesio. La calciuresis salina ayudará
de forma rápida y en el corto plazo, pero no es un
tratamiento muy potente. Bajará el nivel de calcio,
pero no lo llevará a un nivel normal.
20
Hypercalcemia: Treatment
• Inhibit bone resorption
• SQ Calcitonin Q6-12hrs
- Onset within 4-6 hours
- Duration 48 hours (development of tachyphylaxis)
• Bisphosphonates: IV zoledronic acid > pamidronate
- Quicker infusion over 15 min (vs 2-24 hours)
- Onset 24-72 hrs, duration 3-4 weeks
- Caution in renal insufficiency, all bisphosphonates
associated with osteonecrosis of jaw with chronic
usage (1-15%?)
You may require some other treatment, which is to -- which is really going to try to turn off the problem
at its source. As I mentioned to you, the problem is
usually paraneoplastic, because you have
excessive bone reabsorption and release of calcium
from the bone where most of it is stored. The most
potent treatment you have available to you is at the
bottom of the page here, which is bisphosphonate
therapy. A variety of bisphosphonates are available.
The one that is probably most commonly used these
®
days is zoledronic acid or Zometa . The reason it is
popular is because it can be used --- it can be
infused quickly over about 15 minutes or so as
opposed to pamidronate, which is one of the older
bisphosphonates, which required a much longer
infusion up to 24 hours. The problem with all the
bisphosphonates though is they have a slow onset
of action. You are really not going to get any peak
onset for several days, but they will last for a long
time, in general for about 3 to 4 weeks. So, saline
diuresis gives you a quick treatment, but not very
potent. Bisphosphonates give you a potent
treatment, but not very quick. What you can use,
sort of in between, is calcitonin. This is delivered
subcutaneously and has an onset of action of just a
few hours. It will only last for maybe 24 to 48 hours.
After that, you will develop --- the patients will
develop tachyphylaxis and it will no longer work.
And, in the patients with very severe hypercalcemia,
you will probably require all three of these modes of
therapy.
Es posible que se requiera otro tratamiento,
básicamente para desactivar el problema en su
origen. Mencioné que el problema suele ser
paraneoplásico, porque hay una reabsorción ósea
excesiva y liberación de calcio del hueso donde
está alojado en su mayoría. El tratamiento más
potente es la terapia con bifosfonatos, disponibles
en variedad. El más común en estos días es el
®
ácido zoledrónico o Zometa , que es popular
porque se puede infundir durante unos 15 minutos,
a diferencia del pamidronato, uno de los
bifosfonatos más antiguos, que requiere una
infusión de hasta 24 horas. El problema de todos
los bifosfonatos es que tienen un inicio de acción
lento. No se obtendrá un pico durante varios días,
pero el efecto se prolongará, en general, durante
unas 3 a 4 semanas. La diuresis salina ofrece un
tratamiento rápido, pero no muy potente. Los
bifosfonatos ofrecen un tratamiento potente, pero
no muy rápido. Algo intermedio que puede utilizarse
es la calcitonina. Esta se administra por vía
subcutánea y comienza a actuar en pocas horas.
El efecto dura sólo de 24 a 48 horas, al cabo de las
cuales los pacientes desarrollan taquifilaxia y deja
de actuar. En los pacientes con hipercalcemia muy
severa, es probable que se requieran las tres
modalidades de terapia.
21
Tumor Lysis Syndrome: Definition
• Group of metabolic derangements that result from
high tumor burden/rapid cell turnover, release of
intracellular contents:
–
–
–
–
–
Hyperkalemia
Hyperphosphatemia
Hypocalcemia (due to precipitation of CaPO4)
Hyperuricemia (purine metabolite)
Acute renal failure
Tumor Lysis Syndrome: Etiology
• Most common with poorly differentiated lymphomas
(Burkitt’s) and leukemias, ALL > AML
- Usually occurs after cytotoxic treatment
- May occur spontaneously
- Insoluble uric acid crystallizes in acidic urine, obstructs
renal tubules
• Has also been described in patients with myeloma,
various solid tumors
Now, the next metabolic problem we are going to
talk about is really only seen in cancer patients, and
this is Tumor Lysis Syndrome. And by the name
syndrome, obviously we are referring to a group of
problems that tend to occur together. The basic
underlying pathophysiology is that you have some
bulky tumor with a high tumor burden and you have
a rapid cell turnover and release of intracellular
contents. So, you will have release of potassium,
which is a primarily intracellular ion, release of
phosphate, which is also primarily intracellular. And
if patients have significant hyperphosphatemia that
can then precipitate with calcium and so you have a
secondary hypocalcemia. You have release of
nucleic acids and purines, and that is metabolized to
uric acid, so you develop hyperuricemia, and
ultimately this can produce acute renal failure.
El siguiente problema metabólico que analizaremos
sólo se ve en los pacientes con cáncer, y es el
síndrome de lisis tumoral. Al decir “síndrome”
obviamente nos estamos refiriendo a un grupo de
problemas que tienden a ocurrir de manera
conjunta. La fisiopatología básica subyacente es
que existe un tumor de gran volumen con una alta
carga tumoral, y un rápido recambio celular y
liberación del contenido intracelular. Habrá
liberación de potasio (que es más que nada un ión
intracelular) y de fosfato (que también es
principalmente intracelular). Si los pacientes tienen
una hiperfosfatemia importante que puede
precipitarse con el calcio, estamos frente a una
hipocalcemia secundaria. Se produce liberación de
los ácidos nucleicos y las purinas, que se
metaboliza a ácido úrico, por lo cual se desarrolla
hiperuricemia y finalmente puede generarse una
insuficiencia renal aguda.
So, as I mentioned, this is common in patients with
high tumor burden. We typically see this in poorly
differentiated lymphomas, like Burkitt’s and some
leukemia patients with very high tumor burden,
more commonly in acute lymphoblastic lymphoma,
then acute myeloblastic lymphoma. Usually, this is
something that occurs after treatment. This is
usually a post-treatment problem. Rarely, but
possibly, it can occur spontaneously. The classic
would be a Burkitt’s patient. And what is happening
is that you have this rapid cell turnover, release of
intracellular contents, the purines get metabolized to
uric acid, the uric acid is insoluble in acidic urine.
And normal urine is acidic, so these uric acid
crystals crystallize in the renal tubules and then start
to obstruct the tubules and cause renal failure.
Esto es común en los pacientes con alta carga
tumoral. Lo observamos en los linfomas
escasamente diferenciados, como el de Burkitt, y en
pacientes con leucemia con carga tumoral muy alta,
más comúnmente en casos de linfoma linfoblástico
aguda que de linfoma mieloblástico agudo. Esto por
lo general ocurre después del tratamiento, es decir,
suele ser un problema posterior, y en raras
ocasiones puede ocurrir espontáneamente. El caso
clásico sería un paciente con linfoma de Burkitt. Lo
que ocurre es que se produce una renovación
celular rápida, se libera el contenido intracelular, las
purinas se metabolizan a ácido úrico y el ácido úrico
es insoluble en la orina ácida. La orina normal es
ácida, por lo cual el ácido úrico se cristaliza en los
túbulos renales y comienza a obstruirlos, causando
insuficiencia renal.
22
TLS: CairoCairo-Bishop Definition
• Laboratory TLS: any 2 of the following…
–
–
–
–
Uric acid > 8.0 mg/dL
K > 6.0 mEq/L
PO4 > 4.5 mg/dL
Ca < 7 mg/dL
• Clinical TLS: Above, plus…
– Cr > 1.5 ULN, arrhythmia, seizure
Coiffier B et al. J Clin Oncol 2008 26(16):2767
Tumor Lysis Syndrome: Treatment
• After acute renal failure has occurred:
– Wash out obstructing uric acid crystals
– IV fluids and loop diuretics
– Use of recombinant uricase to catalyze insoluble
uric acid to water-soluble allantoin
– Sodium bicarbonate not helpful at this stage to
alkalinize urine
– Hemodialysis if diuresis cannot be induced
• Best Treatment of TLS is Prevention
Now, because all of these parameters, serum uric
acid, potassium, phosphorous, calcium, they all
exist on a continuum, we have criteria for
diagnosing Tumor Lysis Syndrome. The criteria that
I am showing you here is the Cairo-Bishop
definition, which is the most commonly used
definition for Tumor Lysis Syndrome. Patients are
said to have Tumor Lysis, laboratory Tumor Lysis, if
they satisfy any two of these criteria: the uric acid is
above 8, potassium above 6, phosphorous greater
than 4.5, or a calcium less than 7. Now, they are
said to have clinical Tumor Lysis if they have any of
those two plus the development of renal failure, and
the usual criteria is creatinine is greater than 1.5
times the upper limit of normal, or because of
hypocalcemia, they are developing arrhythmias or
seizures.
Con todos estos parámetros (ácido úrico sérico,
potasio, fósforo, calcio…) en un contexto integral,
tenemos criterios para diagnosticar síndrome de
lisis tumoral. Estos son los criterios de CairoBishop, la definición más comúnmente utilizada
para el síndrome de lisis tumoral. Se considera que
un paciente tiene lisis tumoral de laboratorio si
cumple dos de estos criterios: nivel de ácido úrico
superior a 8, potasio superior a 6, fósforo mayor de
4.5, o calcio inferior a 7. Se establece que tiene el
síndrome de lisis tumoral clínica si presenta dos de
esos niveles más el desarrollo de insuficiencia
renal; el criterio habitual es creatinina más de
1.5 veces el límite normal superior, o si la
hipocalcemia provoca en el paciente arritmias o
convulsiones.
Now, the treatment of Tumor Lysis is difficult. If
patients don’t present, don’t begin to receive
treatment until after renal failure has occurred, then
this is very difficult. You can try to hydrate them,
give them some diuresis or some saline to try to
wash out the obstructing uric acid crystals. This is
another case where frequently we will give
intravenous fluids and loop diuretics to try to
facilitate washing out these crystals. You can also
use a recombinant uricase, for instance rasburicase,
to try to catalyze the destruction of the insoluble uric
acid. And it will then form a water-soluble substance
called allantoin. What is not helpful at this stage is
administration of sodium bicarbonate. Recall that I
mentioned to you that the uric acid crystals are
insoluble in the normal acidic urine. What is intuitive
is that, well, maybe if we alkalinize the urine by
giving the patients sodium bicarbonate, that can
help present --- prevent the formation of these uric
El tratamiento del síndrome de lisis tumoral es
difícil. Si los pacientes no comienzan a recibir
tratamiento sino hasta después de que aparece la
insuficiencia renal, es muy difícil. Se puede intentar
hidratarlos, provocarles cierta diuresis o
administrarles solución salina para tratar de eliminar
la obstrucción de los cristales de ácido úrico. Este
es otro caso en el que solemos administrar fluidos y
diuréticos de asa por vía intravenosa para tratar de
facilitar el lavado de estos cristales. También se
puede utilizar una uricasa recombinante (por
ejemplo, rasburicasa) para tratar de catalizar la
destrucción del ácido úrico insoluble y generar una
sustancia soluble en agua llamada alantoína.
Lo que no es útil en esta etapa es administrar
bicarbonato de sodio. Ya mencionamos que los
cristales de ácido úrico son insolubles en la orina
ácida normal. Intuitivamente podemos pensar que si
alcalinizamos la orina administrando al paciente
23
Tumor Lysis Syndrome: Prevention
• At-risk patients, before treatment
– Allopurinol for 2 days (xanthine oxidase inhibitor,
reduces production of uric acid)
– Consider recombinant uricase (rasburicase) for very
high risk pts
– Hydration +/- mannitol to maintain urine output >
2.5 L/day
– Urinary alkalinization to pH ≥ 7.0 with sodium
bicarbonate controversial: no proven benefit vs
hydration alone
acid crystals and treat this problem. Unfortunately,
once renal failure has also --- is already occurred,
this is not helpful and just buys you more metabolic
problems. So, I would not recommend it at this
phase. If patients have very advanced disease and
are not responding to the treatment that you have
instituted so far, sometimes they will require
hemodialysis. So really the best treatment of Tumor
Lysis is prevention.
bicarbonato de sodio se puede ayudar a prevenir la
formación de estos cristales de ácido úrico y tratar
este problema. Lamentablemente, una vez que
aparece la insuficiencia renal, esto no es útil y sólo
genera más problemas metabólicos. No recomiendo
esta medida en esta fase. Si los pacientes tienen
una enfermedad muy avanzada y no responden al
tratamiento administrado, en ocasiones requerirán
hemodiálisis. El mejor tratamiento es prevenir el
síndrome de lisis tumoral.
So, for high-risk patients like the ones that I have
mentioned to you: leukemias, lymphomas, Burkitt’s
patients; they generally get allopurinol before they
begin treatment. This is a xanthine oxidase inhibitor.
So, what will happen is that it will shunt the purines
to a different pathway to reduce production of uric
acid. Patients who are very high risk may be
candidates for prophylactic administration of
rasburicase, which is this recombinant uricase
enzyme that I mentioned. They will also reduce the
uric acid level. Patients who are coming in for
treatment will --- who are considered to be high risk,
will receive a lot of hydration, sometimes with
mannitol to increase a very brisk urine output, at
least 2 to 2.5 liters per day. The faster your urine
flow is, the less likely it is that uric acid crystals will
form. And, at this point, if you want to use
bicarbonate to alkalinize the urine, this is the point
when --- where it may be helpful to try to keep the
urine pH above 7.0. To be honest with you though,
there is no proven benefit for alkalinization versus
hydration alone.
En el caso de los pacientes de alto riesgo como los
que mencionamos, con leucemias, linfomas, linfoma
de Burkitt, generalmente es preciso administrar
alopurinol antes de iniciar el tratamiento. Este es un
inhibidor de la xantina oxidasa, que derivará las
purinas a una vía diferente para reducir la
producción de ácido úrico. Los pacientes de muy
alto riesgo pueden ser candidatos para la
administración profiláctica de rasburicasa, la enzima
uricasa recombinante que he mencionado. También
reducirán el nivel de ácido úrico. Los pacientes que
se presentan para su tratamiento y se consideran
de alto riesgo deben recibir mucha hidratación, a
veces con manitol, para aumentar la producción de
orina, por lo menos de 2 a 2.5 litros por día. Cuanto
más rápido sea el flujo de orina, tanto menos
probable es que se formen cristales de ácido úrico.
Este es el momento en que puede utilizarse
bicarbonato para alcalinizar la orina, para tratar de
mantener el pH de la orina por encima de 7.0. Para
ser franco, no existe ningún beneficio comprobado
de la alcalinización frente a la hidratación exclusiva.
24
Oncologic (Cancer(Cancer-related) Emergencies
• Problems due to the underlying malignancy or
its treatment:
–
–
–
–
So, in summary, the oncologic emergencies include
structural problems, which we have discussed,
metabolic problems, which we have discussed. And,
in Part 2 of this lecture, we will talk about
hematologic problems and infectious problems. I
thank you for your attention.
En resumen, las emergencias oncológicas incluyen
problemas estructurales y problemas metabólicos,
que ya hemos analizado. La parte 2 de esta
disertación se referirá a los problemas
hematológicos e infecciosos. Muchas gracias por su
atención.
Structural problems
Metabolic problems
Hematologic problems
Infectious problems
25

Oncologic Emergencies: Part I

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