Esterilización Tu baria -Revisión de Metodos

Transcripción

SERIE C
-
---
-
--
d
NUMERO 7
DICIEMBRE 1977
(Publicado en
L
Department of Medical and
Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343
Esterilización Tu baria
-Revisión de Metodos-
i
1
i
,
RESUMEN
La amplia demanda por procedimientos de esterilización
simples, eficaces y económicos que puedan ser efectuados en pacientes ambulatorios, ha estimulado a médicos e
investigadores a evaluar los métodos existentes de oclusión tubaria y a desarrollar nuevos métodos. Las investigaciones recientes se han concentrado en:
0
modificación y mejora de métodos antiguos de oclusión tubaria, tales como la ligadura y la fulguración;
aplicación de grapas y anillos en los oviductos;
introducción de substancias quimicas y tapones en
los oviductos.
El invento de instrumental tal como endoscopios y de
cánulas especialmente diseñadas que permiten actualmente una variedad de planos de aproximación a los
oviductos, han contribuído al desarrollo de nuevos métodos de oclusión tubaria. Como resultado, la incisión
tradicional de un tamaño considerable para esterilización
(laparotomía), ha sido reemplazada por una incisión muy
pequeña o punción (laparoscopia) y mediante acercamientos transvaginales (colpotomía, culdoscopia) o
transcervicales (histeroscopía, entrega ciega) las cuales
no requieren incisión.
Estas vias de abordaje permiten la oclusión de cualquier
parte de las trompas de Falopio. Por ejemplo el infundíbulo (extremo fimbrial dista1 de la trompa) puede ser
extirpado, quemado, obturado, o cubierto con un casquete; la ampolla o istmo (la parte media del oviducto)
puede ser ligada, cortada, extirpada, cauterizada o puede
colocársele un anillo o grapa, y la porción intersticial del
oviducto (cerca a la unión uterotubaria) puede ser coagulada o bloqueada con substancias qiiímicas o tapones
(véase Fig. 1).
1
@
ingles, Mayo 1976)
La selección de la via de abordaje y de la técnica de
oclusión tubaria depende frecuentemente del adiestramiento que el médico haya tenido. el grado de pericia y
conocimientos en cuanto a la seguridad y eficacia de cada
uno de los métodos. Los acercamientos endoscópicos,
por ejemplo, generalmente requieren un mayor adiestramiento y pericia que las otras técnicas, mientras que la
H Street,
NW, Washington, D.C 20005, USA
Este informe sobre métodos de esterilización
tubaria fue preparado por Judith Wortman, R.N.
basado en artículos e informes publicados e
inéditos, entrevistas personales y correspondencia.
Se agradece la asistencia de los siguientes revisores: Elizabeth Connell, William Droegemueller,
Jaroslav Hulka, Theodore King, R. T. Ravenholt,
Ralph Richart, John Sciarra y J. Joseph Speidel.
Es Editora Ejecutiva de este boletin Brenda J.
Vumbaco y supervisó la edición en lengua española Sofia l. de Kamenetzky. Se agradecerán
comentarios y materiales adicionales.
mayoría de los acercamientos transcervicales aún se
consideran experimentales y son menos efectivos que los
abordajes efectuados con otros métodos. Igualmente el
cauterio y algunas substancias quimicas están asociados
a índices más altos de lesión a estructuras adyacentes a
los oviductos que la ligadura, la aplicación de grapas,
anillos y tapones. Los procedimientos efectuados a través
del cul-de-sac vagina1 (p.ej.,colpotomía), están asociados
con una tasa de infección más alta que la de los acercamientos abdominales. Finalmente, los métodos que interrumpen (que cortan a través) los oviductos están asociados con una morbilidad más alta (p.ej. hemorragia) que
aquéllos en que se mantiene la continuidad del oviducto.
El potencial de la reversibilidad también puede ser un
factor considerado importante en la selección de un
método en particular para la oclusión tubaria. La experiencia lograda tanto en países en desarrollo como en los
desarrollados indica que la mayoría de mujeresque selec-
CONTENIDO
Ligadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-90
Fulguración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-95
Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-99
Anillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-102
Compuestos Químicos. . . . . . . . . . . . . . . . . C-103
Tapones Sólidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-107
Otros Métodos de Oclusión Tubaria . . . . C-108
Bibliografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-109
Population Reports es una publicación bimestral
del Programa de Información sobre Población de
la División de Ciencias de Comunicaciones, del
Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del
Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C.
20005, USA. Werner Fornos, Director
'
cionan la esterilización prefieren un método permanente,
pero muchas, particularmente entre los grupos de edad
joven, aceptarían con agrado un medio de esterilización
que pudiera ser reversible.
Aunque algunos tapones que obstruyen los oviductos
ofrecen cierto potencial para la reversibilidad, puesto que
teóricamente estos pueden ser removidos, la reversibilidad no ha sido adecuadamente evaluada en las pruebas
en seres humanos. En experimentos animales el epitelio
tubario algunas veces se destruye, sin posibilidad de
reparación cuando los tapones se sacan. Por otra parte,
las grapas y anillos destruyen un pequeño segmento del
oviducto, y virtualmente no se tiene experiencia con su
reversibilidad. La recanalización requeriría una segunda
operación para cortar la sección destruida del oviducto y
efectuar la anastomosis (unión) de los dos extremos del
oviducto. La ligadura es el procedimiento en el cual
frecuentemente se logra la reversibilidad exitosamente. El
uso del cauterio hace virtualmente imposible la reversi bilidad, debido a que una considerable parte del oviducto es
destruída. Igualmente, la mayoría de los métodos químicos no son reversibles debido a que el epitelio queda
permanentemente lesionado.
Las comparaciones sobre la efectividad de los diversos
procedimientos de oclusión tubaria son difíciles de realizar. En muchos casos no hay suficiencia de datos y los
investigadores no consideran las tablas de vida o el índice
de Pearl* en el computo de las tasas de falla (véase
Informes Médicos, Serie H, número 4, enero 1976). Por
consiguiente no hay bases para comparación entre los
estudios y sólo pueden hacerse aproximaciones estimadas basadas en informaciones publicadas.
Aunque se han logrado grandes adelantos en el conocimiento de la fisiología del oviducto y en la ingeniería
biomédica, se requieren más investigaciones para determinar la p[acticabilidad, efectividad y aplicabilidad de los
nuevos métodos de oclusión tubaria, tales como el uso de
substancias químicas. Hasta entonces, los métodos tradicionales (p.ej. ligadura) tienen la posibilidad de continuar
siendo populares.
formas más antiguas de oclusión tubaria. Casi u n siglo de
experiencia con este método ha eliminado las técnicas
menos eficaces, y el resultado de las técnicas que aún
permanecen puede predecirse. Tradicionalmente efectuada a través de una incisión abdominal de 10 cms de
largo (laparotomía), en la actualidad losoviductosse ligan
a través de una incisión abdominal de 2,s cm. (minilaparotomía) o de una incisón vagina1 de 3 a 5 cms (colpotomía).
La habilidad requerida para efectuar la ligadura, varia de
acuerdo a la clase de procedimiento seleccionado para la
ligadura y mediante la via de abordaje usada (véase
Cuadro 1).
Ventajas Principales
Desventajas Principales
la mayoría de procedimientos sólo requieren
habilidad media;
sólo se requiere instrumental simple;
por lo general la morbilidad es baja.
los procedimientos más
eficaces son usualmente irreversibles;
Los procedimentos
efectuados vía laparotomía requieren hospitalización.
Las técnicas de ligadura pueden clasificarse en una o
dentro de una combinación de las siguientes categorías
de acuerdo a la extensión de la acción en las trompas de
Falopio:
ligadura simple;
ligadura y extirpación;
ligadura, división y ocultamiento;
ligadura y resección;
ligadura, resección y ocultamiento.
LIGADURA SIMPLE. La ligadura simple se efectúa muy
raramente en la actualidad debido al alto índice de falla
asociado a su uso. Inicialmente propuesta por Lungren
(USA) en 1880, (90), la ligadura tubaria precedió a otros
métodos de ligadura por casi dos décadas. En 1895,
Dührssen (Holanda) empleó una ligadura doble en cada
oviducto en un esfuerzo para prevenir las fallas asociadas
a la ligadura simple (119). Sin embargo, investigaciones
subsecuentes han demostrado que frecuentemente se
desarrolla entre las dos ligaduras hidrosalpingx (colección de líquido) y, como resultado, los informes sobre la
ligadura doble han desaparecido de la literatura. En uno
de los informes recientes sobre la ligadura simple, Purandare (India), quien efectúa colpotomía para esterilización
intervalo y laparotomía para esterilización puerperal, usa
lino no absorbible para ligar los oviductos en la unión del
LIGADURA
La ligadura tubaria (ligar las trompas de Falopio) para
impedir el paso de óvulos y espermatozoides es una de las
'Tasas de falla por cien años mujer se computan usando la formula de
Pearl:
No. de embarazos
1200
No. de meses en riesgo
Fig. 1. Anatomia de la trompa de Falopio en relación al
útero y al ovario.
u
.
"
i
r
Pomeroy
Uchida
Medlener
.
l~ing
Reseccibn
del Cuerno
Fig. 2. Técnicas frecuentes de ligadura tubaria.
tercio lateral y el tercio medio de los conductos. Purandare reconoce la posibilidad de falla con esta técnica y
refuerza el procedimiento mediante aborto. El no ha
publicado recientemente tasas de falla o porcentajes de
abortos requeridos del número total de procedimientos
efectuados.
simple de ejecutar;
baja morbilidad;
alto potencial de reversibilidad.
alto índicede falla (hasta
el 20 por ciento).
Ligadura y Aplastamiento
TECNICA DE MADLENER. Esta técnica, inicialmente
reportada en 1919, es más facil de efectuar y cuyo resultado es menor pérdida de sangre que en procedimientos
más extensos de ligadura (144). Sin embargo, al igual que
la ligadura simple, el índice de falla es mayor que el de
aquellas técnicas en las que se interrumpe la continuidad
tubaria. En la técnica de Madlener, la sección media del
tubo se levanta para formar una asa cuya base se aplasta
con una grapa y se liga con material de'sutura noabsorbible (p.ej. seda o algodón) (véase Fig. 2). En una modificación de esta técnica, adoptada por algunos cirujanos, se
corta la parte superior del asa.
a
Al igual que la ligadura simple, la técnica de Madlener
puede ser efectuada vía abdominal o vaginal. Recientemente se reportó su realización en pacientes ambulatorios
en Tailandia donde Ou usa la "técnica de un dedo" la cual
implica el insertar un dedo a través de una incisión para
minilaparotomía (2,5 cms) para sacar el oviducto y colocarlo sobre el abdomen (102). Sin embargo, Chen
(Taiwán) declara que algunas veces es difícil localizar los
oviductos mediante esta técnica ciega (12). La técnica de
Madlener también ha sido efectuada vía laparoscopia,
usando una cuerda de prolene para la ligadura de las
trompas, pero este procedimiento requiere pericia endoscópica y un alto grado de habilidad para el manejo del
instrumental (39).
Las fallas resultantes de la ligadurade Madlener probablemente se deben a la reanastomosis y a la regeneración de
tejidos en la porción aplastada del oviducto, subsecuente
a la penetración del pasahilo. Permitiendo así el restablecimiento de la permeabilidad. Por esta razón, el Grupo de
Expertos en Esterilización Masculina y Femenina de la
Federación Internacional de Planificación de la Familia
(Bombay, 1973) recomendó que el oviducto no fuese
aplastado y que el uso de una ligadura n o absorbible
solamente daría mejores resultados (67).
El índ,ice de falla varía de acuerdo a la vía de abordaje
usada: este permanece bajo en laparotomía y culdoscopia, pero aumenta en la colpotomía (10). La razón para
esta diferencia no ha sido explicada. Considerando todas
las vías seleccionadas los investigadores han reportado
índices de falla que fluctúan entre el 1 y el 2 por ciento (43,
52, 90).
baja morbilidad;
simple de ejecutar;
puede efectuarse mediante una variedad de
vías de abordaje.
índice de falla variable
(dependiente de la via de
abordaje usada).
Ligadura, División y Ocultamiento
Los procedimientos de ligadura que incluyen la división
del oviducto y el ocultamiento de los munones son casi
100 por ciento efectivos, pero son un poco más difíciles de
efectuar que la ligadura y división o ligadura y resección.
Además, cuando más extenso sea el procedimiento de
oclusión tubaria (p.ej. aquellos procedimientos que requieren ocultamiento de los muñones) mayor será la tasa
de morbilidad, así como la hemorragia. Entre la técnicas
usadas actualmente están la de lrving y la de Wood.
TECNICA DE IRVING. Aunque requiere más tiempo para
efectuarla que la mayoría de los procedimientos de oclusión tubaria, la técnica de lrving es altamente efectiva.Tal
como él reportara en 1924, los conductos se dividen entre
las dos ligaduras absorbibles y el muñón próximo se
oculta en el miometrio uterino (58) (véase Fig. 2).
En 1950, lrving no reportó ninguna falla entre814mujeres
esterilizadas mediante el procedimiento de su ligadura
(59). Tampoco hubo fallas entre 1.O56 procedimientos en
un análisis de la literatura realizado por Garb (43), y sólo
una falla (0,5 por ciento) en 1.966 procedimientos estudiados por Mertz (90).
casi 100 por ciento
efectivo
efectuado mediante laparotomía requiere incisón abdominal y hospitalización;
más complicado que
muchos procedimientos
de ligadura;
muy poco potencial de
reversibilidad.
T K N l C A DE WOOD. Una técnica microquirúrgica (efectuada con la ayuda de instrumentos de aumento) de
ligadura, división y ocultamiento-reportada inicialmente
por Wood (Australia) en 1973-requiere alta; habilidad
quirúrgica, pero es altamente efectiva y es potencialmente
reversible. El procedimiento, llamado "esterilización me-
Cuadro 1-Comparacion
Parte del Oviducto
Vias de Abordaje
Posibles
de Metodos de Oclusion Tubaria Usados Actualmente en Seres Humanos*
Potencial
de
Reversibilidad
Efectuada
con
Equipos
Estandar
Grado de
Habilidad
Requerida
En
Etapa
Experi-
Rango de
la Tasa
de Falla
Costo
Posibilidad
Incidencia como Procedimiento en
de
Morbilidad
Pacientes
Arnbulatorios
LIGADURA
Pomeroy
istmo
minilaparotomiaa
laparotomia
colpotomia
culdoscopía
laparoscopia
bueno
promedio
promedio
más que promedio
alto
alto
no
no
no
no
si
bajo
alto"
alto**
alto?
alto t
O-0,4
(más alto cuando
se efectúa mediante culdoscopia)
bajo
bajo
moderadob
bajo
bajo
si
no
no
si
si
Fimbriectomia
fimbria (distal)
minilaparotomia
laparotomia
colpotomia
culdoscopia
pobre
promedio
promedio
más que promedio
alto
no
no
no
no
bajo
alto**
alto**
altot
nula
baja
baja
moderadob
baja
si
no
no
si
(más elevada
cuando se efectúa
post-parto)
Uchida
ampolla
minilaparotomía
laparatomia
bueno
más que promedio
más que promedio
no
no
bajo
alto**
nula
Medlener
istmo
minilaparotomia
laparotomia
colpotomia
culdoscopia
moderado
promedio
promedio
más que promedio
alto
no
no
no
no
bajo
alto*'
alto**
a~tot
0,3-2
(más alta-30cuando se hace via
colpotomia)
Wood
ampolla
laparotomia
muy bueno
más que promedio
si
alto*'
lrving
ampolla
minilaparotomia
laparotornia
bueno
promedio
no
no
bajo
alto*'
Resección del cuerno
cuerno (proximal)
laparotomia
pobre
promedio
no
alto"
Salpingectomia
lateral
minilaparotomia
laparotornia
pobre
pobre
promedio
promedio
no
no
bajo
alto*'
Ligadura simple
istmo
minilaparotomia
laparotomia
muy bueno
si
promedio
promedio
más que promedio
no
no
no
moderado
pobre
no
no
alto
alto
pobre
no
alto
baja
baja
baja
baja
moderadab
baja
si
no
no
si
nula
baja
NR
nula
baja
si
no
2,8-3,2
O-1,9
moderada
no
moderada
si
no
bajo
alto"
alto*'
20
baja
baja
moderada
si
no
no
no
no
altot
altot
1-2
0,l-2
moderada
alta
si
sí
no
altot
O-0,6
alta
si
10-25
moderada
si
0,2-0,6
baja
si
5-1 8
baja
si
no
no
si
FULGURACION
Coagulación sola
istmo
Coagulación y división
Coagulación y extirpación
laparoscopia
intersticial
histeroscopia
(unión úterotubaria)
pobre
istmo
culdoscopia
PObLe-
Con resorte
istmo
laparoscopía (otras muy bueno
vias posibles)
no
Grapa de tantalio
istmo
minilaparotomia
iaparotomia
colpotomia
cuidoscopia
laparoscopia
no
promedio
no
promedio
no
más que promedio
no
alto
no -. 2l'o
no
-
más que promedio
t
si
alto
no
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no
no
no
no
no
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bajo
alto*'
alto**
altot
altot
alto
- - -no
--
GRAPA
Anillo Falope.
istmo
muy bueno
laparoscopia (otras sin probar
vias posibles)
alto
.
alto '
nula
---
.-
baja
-
dio-ampollar atraumática" incluye la devisión de la porción ampollar del conducto, ligadura con sutura absorbible de los extremos.distales cortados y ocultamiento del
muñón medio en una cavidad hecha en el mesosalpinge
(porción del peritoneo que cubre el tubo).
Hasta ahora la técnica ha sido usada en Australia en
algunas pacientes. Sin embargo, no se han registrado
fallas en 18 mujeres, que en su mayoría han estado en
seguimiento por un período dedos años (151). Aunque no
se ha intentado su reversibilidad, la técnica de Wood es
potencialmente reversible ya que:
el oviducto no se extirpa;
hay una mínima interferencia entre el suministro
sanguíneo y nervios del conducto;
hay tratamiento para la ampolla (parte más ancha del
oviducto).
altamente eficaz (hasta
la fecha los datos disponibles son inadecuados);
potencialmente reversible.
requiere alta habilidad
quirúrgica.
Ligadura y Resección
Los procedimientos que incluyen la ligadura y resección
(remoción) de un segmento del oviducto son más fáciles
de efectuar y, por consiguiente, son usados más ampliamente que aquéllos que requieren el ocultamiento de los
muñones. Muchas técnicas han sido desarrolladas desde
que Fritch propusiera inicialmente la ligadura y resección
en 1898. Mientras que algunas técnicas han desaparecido
virtualmente de la práctica actual, entre las que aún se
mencionan en la literatura figuran:
salpingectomía
Pomeroy
fimbriectomía.
SALPINGECTOMIA. Entre las técnicas de ligadura y
resección, la salpingectomia-remoción del oviducto distal a una sutura no absorbible colocada cerca del útero-es el procedimiento efectuado con menos frecuencia,
debido a que este procedimiento es extenso, ofrece muy
pocas posibilidades de reversibilidad y está asociado a
morbilidad más alta (p.ej. sangrado) queen otros procedimientos. Se efectúa vía abdominal o vaginal.
En 1973, Stoot (Holanda) reportó la salpingectomia combinada con cauterio via colpotomía. Dos suturas con lino
fueron aplicadas alrededor del oviducto cerca al útero. La
sutura más dista1 fue también colocada alrededor del
mesosalpinge. Seguidamente se cortó el conducto y el
muñón restante fue cauterizado. Histerosalpingogramas
efectuados tres meses después del procedimiento demostraron que un oviducto estaba permeable en dos (1,9 por
ciento) de 106 mujeres (140). Sin embargo en un análisis
previo de la literatura, Garb (USA) encontró que los
investigadores no habían reportado fallas después de la
salpingectomía (43).
eficaz (falla de O a 1,9
por ciento);
puede ser efectuada ya
sea vía abdominal o
vaginal.
irreversible.
TECNICA DE POMEROY. La técnica de Pomeroy para
ligadura tubaria es la efectuada más frecuentemente.
Aunque Pomeroy desarrolló esta técnica a principios del
siglo XX, no fue sino hasta después de su muerte que sus
colegas publicaron una descripción del procedimiento
(7). La simplicidad de la técnica y el alto grado de eficacia
la han hecho popular en todos los países. La técnica
requiere tomar el oviducto aproximadamente en su porción central para formar unaasa, la base de esta asa se liga
con sutura absorbente y se corta (secciona) la parte
superior del asa. A medida que el material de la sutura es
absorbido los extremos del oviducto se tensan en direcciones opuestas (128) (véase Fig. 2).
El Pánel de Expertos de la FIPF (Federación Internacional
de Planificación Familiar) recomendó la técnica de Pomeroy para ligadura tubaria usando las vías abdominales o
vaginales tradicionales (7). Durante muchos años ésta
técnica ha sido seleccionada para el puerperio inmediato
durante el cual se efectúa vía laparotomía. Para esterilización intervalo, la ligadura de Pomeroy se efectúa via
laparotomía, colpotomía o culdoscopia, y recientemente,
mediante minilaparotomia y laparoscopia.
Clark, Loeffler, Greene, y Alexander han descrito la ligadura de Pomeroy via laparoscopia, donde el oviducto se
liga dentro del abdomen o se saca a través de la incisión
abdominal para efectuar la ligadura (2, 15, 45, 81). Sin
embargo, el procedimiento es complicado, haciendo asi
este acercamiento menos atractivo que los más simples,
tales como el de minilaparotomía.
Aunque la tasa de falla para ligadura de Pomeroy es
usualmente baja (entre O y 0,4 por ciento) (43, 90, 110,
152), algunos investigadores han reportado fallas fluctuantes entre 2,5 y 5 por ciento cuando el procedimiento
se efectúa en ocasión de operación cesárea (43,103,110).
No se ha dado una explicación para la alta tasa de falla
cuando la técnica se usa en esta ocasión. Sin embargo, en
1970 Husbands informó que, entre sus pacientes, la tasa
de falla para el procedimiento efectuado en ocasión de
operación cesárea es comparable a la de la ligadura
intervalo de Pomeroy. Husbands reportó una falla (0,2 por
ciento) en 400 pacientes, 202 de las cuales tuvieron
seguimiento hasta por un lapso de tres años (57).
simple de efectuar;
altamente eficaz (O - 0,4
por ciento tasa de falla);
posible en el puerperio
inmediato;
puede efectuarse via
abdominal o vaginal;
potencialmente reversible;
baja morbilidad.
ninguna
FIMBRIECTOMIA. L,a fimbriectomía, remoción del extremo fimbrial del oviducto (fimbrias) puede ser efectuada
fácilmente via vaginal y es altamente eficazcomo procedimiento de intervalo. Desarrollada en 1935 por Kroener y
reportada en 1969 por su hijo, esta técnica incluye la
colocación de una doble ligadura de seda cerca al tercio
distal del oviducto y extirpación del extremo fimbrial
(véase Fig. 2). A pesar de tratamiento de la parte distal del
oviducto, no hay interferencia con el suministro sanguineo del ovario.
La fimbriectomía para esterilización intervalo está asociada con una baja tasa de falla. Por ejemplo, Kroener no
encontró fallas entre 146 mujeres sujetas a seguimiento
hasta por un término de seis años (107).
Aunque la fimbriectomía puede ser efectuadavíaabdominal o vaginal, el Grupo de Expertos de la FIPF favoreció el
abordaje mediante la vía vaginal como un procedimiento
de intervalo o después del aborto debido a que sólo el
extremo distal del conducto necesita ser expuesto. Sin
embargo, dicho Grupo declaró que el procedimiento sólo
deberá ser efectuado cuando se desea un método irreversible (67).
Uchida, bien conocido por su propia técnica de ligadura
tubaria, también ha desarrollado una modificación a la téc
nica de Kroener para prevenir fallas en recanalización
asociadas a la fimbriectomia postparto. En la técnica de
Uchida, el extremo distal cortado del tubo se cubre con la
serosa (una membrana muy delgada), obteniendo de
esta forma un bloqueo adicional al espermatozoideo a los
óvulos (145, 146). Usando esta técnica, Uchida no encontró fallas en 405 fimbriectomías postparto y ninguna falla
en 105 fimbriectomias efectuadas después de operaciones cesáreas (175).
Desventaja Principal
casi 100 por ciento efectiva como procedimiento intervalo;
se efectúa fácilmente
via vaginal (también
posible de efectuar via
abdominal).
menos efectiva cuando
se efectúa abdominalmente postparto.
Ligadura, Resección y Ocultamiento
Los procedimientos de ligadura que requieren ocultamiento de los extremosseccionadosdel oviductoson más
dificiles de efectuar que la simple ligadura y división o
extirpación. Las técnicas de ligadura doble, resección y
ocultamiento que se practican actualmente, son resección cornual y la técnica de Uchida.
RESECCION DEL CUERNO. La resección cornual es
un procedimiento extenso que requiere laparotomía. Reportada primero por Neumann en 1898, la resección del
cuerno consiste en colocar una ligadura absorbible cerca
de la unión úterotubaria, seccionar el conducto cercano a
la ligadura diseccionada del mesosalpinge, y luego remover 1 cm del oviducto. Después deextirpar una porción del
miometrio circundante para asi prevenir endometriosis y
el embarazo ectópico (144), el extremo cercano al segmento distal del oviducto se oculta en el ligamento ancho
(véase Fig. 1).
Cuadro 2-Fallas
Autor y
Fecha
Edgerton
1974
El Serour
1975
Wheeless
1973 y
1976
Yuzepe
1974
Despues de Fulguracion Laparoscopica de las Trampas de Falopio
en Estudios Selectos, 1973-1.976
No de
Node Pa-
Ref.
cientes
27
2.018
28
82
70
1.000
1.600
149,150
158
335
Tecnica de
Oclusión Tubaria
coagulación, división y
extirpación
coagulación y división
coagulación solamente
coagulación. división y
recoagulación de los
extremos cortados
Número
Fallas
Porcentaje
Comentarios
12
08
3
2,o
9 embarazos de fase luteal* 3 errores
del operador
error del operador
11
1
1,1
0,1
recanalización
embarazo de fase luteal*
O"
O
'Procedimiento efectuado durante la fase luteal en lugar de utilizar la fase proliferativa del ciclo menstrual; durante el cual la
paciente estaba embarazada.
**No ocurrieron fallas después del uso de equipo bipolar.
Ventaja Principal
Ventaja Principal
Desventaja Principal
sólo se expone una pequeña porción del oviducto, produciendo así
una interferencia mínim a en el ligamento
ancho o el suministro de
sangre al ovario.
tasa de falla moderadamente alta (entre el 2,8
y 3,2 por ciento) debido
a la regeneración del
epitelio tubario en el
área cornual;
sangrado profuso, usualmente del oviducto,
puede ser difícil de controlar;
alto riesgo de adherencia~
postoperatorias;
imposibilidad de reversión;
requiere laparotomía.
altamente efectiva.
más complicada d e
efectuar que la mayoría
de procedimientos de
ligadura.
TECNICA DE UCHIDA. La técnica de Uchida para oclusión tubaria esefectuada frecuentementeen Japón donde
resultó ser efectiva. Esta técnica también es usada en
otros países (p.ej. en Estados Unidos), pero a una escala
más limitada.
Uchida (Japón) desarrolló su técnica de ligadura tubaria,
resección y ocultamiento a mediados de los años 1940.
Requiere sacar el oviducto a través de una pequeña
incisión suprapúbica de 1 cm o menos (minilaparotomía)
y colocarlo sobre el abdomen. Se inyecta una solución
epinefrina-solución salina (1 : 1.000) debajo de la serosa
en la ampolla del oviducto, la cual produce espasmo
vascular local y distiende el rnesosalpingx, separando así
la superficie serosa de la porción muscular del oviducto.
La serosa se secciona y se levanta, se corta un segmento
de 5 cm. del oviducto proximal, el muñón corto se liga con
sutura no absorbible, y se remueve un segmento del
oviducto. Los muñones ligados se ocultan automáticamente dentro de la serosa. Seguidamente, el borde de la
incisión serosal se junta alrededor del extremo dista1 del
oviducto y se liga con sutura de bolsa de tabaco, en forma
tal que el oviducto queda proyectado hacia la cavidad
abdominal (145, 146) (véase Fig. 2). Usando su técnica,
Uchida afirma que no ha registrado ninguna falla entre
21.000 casos, aunque muchas pacientes no han estado
sujetas a seguimiento después de la ligadura tubaria.
FULGURACION
La fulguración (electrocauterización de un segmento del
oviducto) es un método de oclusión tubaria usado frecuentemente durante los últimos quince años en los
países desarrollados y en desarrollo. En algunos países
tales como los Estados Unidos, este método ha prevalecido más que la ligadura para el logro de esterilización
intervalo (véase Cuadro 1). Generalmente se efectúa con
un endoscopio (un escopio que permite la exploración
visual) insertado dentro del abdomen (laparoscopia) o en
el útero (histeroscopia) o a través del cul-de-sac vagina1
(culdoscopia). Usando un instrumento especial (p. ej.
unas pinzas de presión, sonda), se aplica energía en un
pequeño punto sobre o dentro del oviducto mediante
concentración de corriente eléctrica para cauterizar. Sin
embargo, hasta la fecha no hay ninguna estandarización
en cuanto a la clase y cantidad de corriente o lapso de
tiempo que debe ser aplicada para destruir el lumen tubario.
O
O
efectiva;
procedimiento en pacientes externas;
no requiere una incisión abdominal muy
grande.
O
O
.riesgo de quemaduras y
lesiones de perforación
a estructuras adyacentes;
se requiereequipo especial (fuente de electricidad, equipo de fulguración);
equipo difícil de mantener.
Fig. 3. Durante fulguración laparoscópica, el laparoscopio
de operación (laparoscopio de una sola punción) se
inserta a través del borde bajo del ombligo. La trompa de
Falopio se toma con el instrumento de fulguración, inseitado a través de un canal especial del escopio.
actualidad prefieren usar instrumentos bipolares (la corriente pasa solo entre dos electrodos colocados muy
cerca) o equipo que sólo emplea corriente de bajovoltaje,
medidas estas que reducen los peligros. Aunque la fulguración laparoscópica es altamente efectiva (un índice de
falla entre 0,l y 2,O por ciento), se continúa trabajando
para eliminar las fallas y reducir la morbilidad. En este
aspecto, los médicos que usan el procedimiento laparoscópico para la oclusión tubaria han estado muy preocupados con el número de veces que un oviducto debe ser
cauterizado y si acaso el oviducto debe ser transeccionado y/o una porción removida (véase Cuadro 1). El
debate sobre cuál método es mejor aún continúa, debido a
que los procedimientos más efectivos frecuentemente
están asociados con altas tasas de morbilidad y los procedimientos más seguros están asociados con altas tasas de
falla. En 1975, la Asociación Americana de Ginecólogos
Laparoscopistas (AAGL) pidió a 1.000 médicos de todo el
mundo indicar el procedimiento tubario de su preferencia
(108). Los resultados fueron los siguientes:
Número
Porcentaje
214
404
21,4
40,4
306
27
6
30,6
2,7
0,6
43
4,3
1.o0
100.0
Fulguración Laparoscopica
Entre todos los métodos de fulguración, la laparoscopia
es el más popular ya que en manos de un cirujano debidamente adiestrado, no es solamente un procedimiento
rápido sino también altamente efectivo. La laparoscopia
fue inicialmente propuesta como unavía deabordajeen la
oclusión tubaria por E. T. Anderson (USA) en 1937 (4) y
fue descrito por Power y Barnes (USA) en 1941 (111).
Aunque la técnica fue mejorada por Palmer (Francia)
durante los años 1940, fue sólo hasta 1960 que la fulguración laparoscopica de la trompas de Falopio llegó a ser
ampliamente usada, después del desarrollo de laparoscopios modernos los cuales emplean cables de luz fibróptica
para transmitir luz fría de una fuenteexterna directamente
en el interior del abdomen.
Unavezque el abdomen hasido insufladocon 2-4 litros de
gas (neumoperitoneo), la punta del laparoscopio se introduce en el abdomen a través de una pequeña punción; el
instrumento de fulguración puedeser introducido a través
de un canal especial en el escopio o a través de una
segunda punción muy pequeña (véase Fig. 3). Seguidamente se coge el oviducto y se aplica corriente de corte o
coagulante. La elección de corriente depende de si el
cirujano intenta dividir el oviducto o no. La corriente de
coagulación origina deshidratación celular y cauteriza sin
divisón mientras que el calor intenso de la corriente de
corte hace que la trompa se divida. Estas dos clases de
corriente son potencialmente peligrosas; la corriente
coagulante puede producir chispas quequemen estructuras adyacentes (37, 124, 130) y la corriente de corte
también puede resultar en hemorragia de los extremos del
oviducto cortado (37, 124, 130). Edgerton, un experimentado laparoscopista, usa una corriente média para las dos
electrocoagulación y corte. Esto produce blanqueamiento, hemostasis, y corte con muy poca cauterización,
evitando así las chispas que pueden causar quemaduras
(27).
Debido a que se han reportado quemaduras de los intestinos y de otras estructuras adyacentes después de la
fulguración laparoscópica, muchos investigadores en la
Coagulación solamente
Coagulación y División
Coagulación y extirpación de un segmento
Otros procedimientos
No respondieron
No efectuaron esterilizaciones
La encuesta de la AAGL debe ser interpretada cuidadosamente ya que los resultados de los diferentes procedimientos seleccionados por los médicos están sujetos a
diferentes interpretaciones. Sin embargo, la encuesta
indicó que las tasas de falla (en términos de fracasos) son
aproximadamente las mismas para los tres procedimientos, pero la morbilidad (p.ej.: lágrimas del mesosalpingx
con hemorragia subsecuente) fue más alta cuando se
extirpó un segmento del oviducto (108). La encuesta
también reveló que el porcentaje de laparoscopistas que
efectúan solamente coagulación aumentó de 15,3en 1974
a 21,4 en 1975-un aumento posiblemente debido a la más
baja morbilidad asociada a ésta técnica. Aunque informes
precedentes sobre la coagulación sola revelaron altas
tasas de falla, en la actualidad algunos médicos afirman
que si un segmento del oviducto es cauterizado adecuadamente (por ejemplo, el blanqueamiento del oviducto es
visible en cada lado del instrumento de fulguracion), hay
muy pocas posibilidades de falla y por consiguiente cortar
o dividir los oviductos no tiene ninguna ventaja.
Varios estudios conducidos en 1974 revelaron que la
electrocoagulación sin división, usando los nuevos instrumentos bipolares, puede ser tan efectiva como la misma
división del oviducto. Efectuando la coagulación solamente, con un instrumento bipolar, Yuzepe no encontró
ningún embarazo en 335 mujeres, muchas de las cuales
estuvieron sujetas a seguimiento hasta por un término de
10 meses después de la esterilización (158). Se requiere,
sin embargo, mayor experiencia para determinar la verdadera efectividad de ésta técnica.
,
Wheeless (USA) probó la efectividad de la coagulación
sola versus la coagulación y división con equiposconvencionales. Entre 1.000 mujeres que fueron esterilizadas
mediante la coagulación sola, hubo 11 fallas (1,l por
ciento) las cuales en su mayoria fueron debidas a la
recanalización de la trompa de Falopio en el área de
electrocoagulación (149). En contraste, la técnica de las
tres quemaduras-donde una porción del tubo se extirpa
y los dos extremos restantes se coagulan-como resultado no tuvo ninguna falla de recanalización (150). Latasa
de falla permaneció baja (0,25 por ciento) en Nepal donde
se empleó esta técnica para la esterilización de 2.000
mujeres, pero 35 pacientes (1,7 por ciento) experimentaron hemorragia tubaria. Todas las complicaciones, a
excepción de dos de ellas, fueron controladas mediante
coagulación a través del laparoscopio; las dos excepciones requirieron laparotomía para controlar la hemorragia
(149).
e
Una esterilización de igual efectividad y de más seguridad
se ha logrado usando la técnica de coagulación y división
efectuada por unos pocos médicos empleando corriente
términa de bajo voltage (74, 129, 137). Antes de la inserción del instrumento de fulguración; el cual es calentado
desde su interior mediante un cable, el operador selecciona la cantidad de calor y duración de tiempo que debe
aplicarse. Debido a que se usa bajo voltaje (6 voltios) y
bajas temperaturas (generalmente por debajo de los
140°C), el riesgo de quemaduras a estructuras adyacentes, tales como los intestinos, está reducido. Cuando se
obtiene la máxima temperatura y se aplica al oviducto
durante el lapso de tiempo determinado, las pinzas de
coagulación se enfrían automáticamente. Por consiguiente, también hay muy poco peligro de quemaduras
debidas a contactos inadvertidos con estructuras circundantes después de la fulguración. Se cauteriza un milímetro del oviducto en cada lado del instrumento de fulguración; seguidamente se divide el oviducto y se asegura
hemostasis en los segmentos que quedan. Sólo los vasos
Fig. 4. Etapas de la fulguración laparoscópica de la
trompa de Falopio en una muestra quirúrgica: 1) acercamiento al oviducto. 2) toma del oviducto con las ~inzasde
coagulación, 3) fulg;ración y corte y 4) aparie;lcia final
del oviducto (blanqueado con tiza para mayor claridad).
(Cortesla del Dr William Brenner. Universidad de Caroltna del Norte. Chapel
H111.USA (9) )
Fig. 5. Introducción de un histerocopio en la cavidad
uterina distendida mediante gas o liquido. Bajo visión
directa, se inserta un electrodo a través de un canal en el
escopio, el electrodo es dirigido hacia la unión uterotubaria para electrocoagulación subsecuente.
(FUENTE. Pauerstein, C J., (106). p. 166.)
queestán en el mesosalpingx inmediatamenteadyacentes
al segmento del oviducto tratado se coagulan. Por consiguiente se minimiza el riesgo de hemorragia. Usandoesta
técnica Semm ha efectuado 270 esterilizaciones sin accidentes (129), pero la técnica continúa siendo experimental y sólo se ha reportado una experiencia limitada con
coagulación de bajo voltaje. Ya que sólo se destrpye una
pequeña sección de la trompa, existe el potencial de
futura reversión mediante reanostomosis quirúrgica de
los extremos restantes (137). El hecho de que sólo se
requiere un voltaje bajo-la cantidad suministrada por
una batería de automovil-sugiere que este procedimiento puede ser usado en áreas que no disponen de
sofisticados equipos electrónicos (129).
Debido a que la extirpación de un segmento de la trompa
es el más complicado de los procedimientos de fulguración y está asociado con una morbilidad más alta del
mesosalpingx, Soderstorm (USA) señala que el procedimiento debe ser efectuado sólo por un cirujano experimentado en laparoscopia operatoria (132). La mayoría de
cirujanos que efectúan esta técnica remueven un segmento de la trompa para confirmar histológicamente que
han fulgurado la trompa y no una estructura adyacente
(p.ej.: el ligamento redondo). Sin embargo, en abril de
1975, el Grupo de Expertos sobre Esterilización de FlPF
(Federación Internacional de Planificación Familiar), reunido en Londres, hizo lasiguiente declaración en cuanto a
la extirpación de un segmento de la trompa:
El Grupo de Expertos no recomienda seccionar partes del
conducto uterino para biopsia y examen histológico como
una forma de controlar el éxito de la operación. Tal procedimiento podría aumentar el riesgo de hemorragia,hacer la
reversibilidad más difícil, aumentar el trabajo de los servicios patológicos y aumentar el costo de la operación para
la paciente o el servicio, todos ellos pueden evitarse yaque
a pesar de ser una práctica común, el Grupo de Expertos
no lo considera como parte esencial de la esterilización
femenina. (68)
Una vez que se ha logrado experienciaen la identificación
de los oviductos, los errores ocurrirán muy raras veces.
Por consiguiente, la mayoria de cirujanos en laactualidad
simplemente coagulan y dividen el oviducto sin seccionar
una muestra (véase Fig. 4).
De acuerdo a la encuesta de la AAGL (Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas), más del 40 por
ciento de los médicos coagulan y 'dividen el oviducto,
mientras que 30,6 por ciento (descendiente del 50 por
ciento en 1971) seccionan un segmento del oviducto
(108). El procedimiento de coagulación y división no
solamente es menos complicado de efectuar que la extirpación, sino que también resulta en una tasa de falla baja
si la transección es completa e incluye un segmento del
mesosalpingx. En la opinión de Soderstorm, una sección
adecuada es superior a secciones múltiples o incompletas
puesto que ésta previene la recanalización eficientemente
(132).
altamente efectiva (tasa
de falla entre 0,l y 2,O
por ciento);
permite la visualización
de la cavidad pélvica
para patologia al mismo tiempo que se efectúa la esterilización;
procedimiento en pacientes ambulatorias;
no requiere incisión
abdominal.
require una fuente de
luz y equipo de insuflación y fulguración;
equipo costoso y dificil
de mantener;
poca posibilidad de reversibilidad exitosa;
alto riesgo de morbilidad por quemaduras
(entre 0,2 y 1,3 por ciento);
requiere una alta habilidad por parte del cirujano.
Fulguración Histeroscópica
Aunque la mayoría de médicos consideran la histeroscopia mas fácil de efectuar que la laparoscopia debido a
Cuadro 3-Esterilización
Autor y
Fecha
Israngkun
1976
Lindemann
1976
Node
Node
Ref. Pacientes
Los primeros intentos de oclusión del cuerno implicaban
la inserción ciega de una sonda cauterio en el ángulo
superior de cada cuerno uterino. Aunque fue intentada
primero por Kocks (Alemana) en 1878, fue sólo hasta 1929
que se reportó la primera serie de pacientes. En ese
entonces, Dickinson declaró que él había efectuado "estenosis por cauterización de los extremos uterinos de los
oviductos" en 65 mujeres. Se administró corrientedurante
un lapso de 10 a 30 segundos-siendo el período más
largo de tiempo utilizado en mujeres con más revestimiento vascular uterino. Si los vestíbulos tubarios eran
difíciles de encontrar, se utilizaban rayos X paravisualizar
la porción intersticial (25). Dickinson informó que los
"nuevos histeroscopios" permitirían la visualización directa de la unión úterotubaria y podrían asi mejorar la vía
transcervical para la esterilización (25). Gauss y MikulicaRadecki (Alemania) y Freund (Alemania) en 1928 y Schroder (Alemania) en 1934 observaron alguna dificultad enel
intento de electrocoagulación utilizando un histeroscopio. Las mejorassubsecuentesen el instrumental y experimentos con otros medios (p. ej.: oxido nitroso o dextrán)
para distender el útero hicieron más fácil localizar y
aplicar el electrodo directamente en los orificios tubarios
bajo visión directa, aumentando así la seguridad y efectividad de la fulguración.
Femenina Mediante Fulguración Histeroscópica en Estudios Selectos, 1974-1976
Clase de
Fulguración
'Orriente
alta
30 vatios a
frecuencia 2-3 voltios
termal
baja
2 vatios a
6 voltios
TemperaNo de
tura de
segundos CoagulaAplicadas
ción
45-60
60-90
Fallas
Indicadas
Permeabilidad
Tubaria
NR
NR
21 unilateral
13 bilateral
alta
2-3 vatios a
frecuencia 5 voltios
17 unilateral
6 bilateral
alta
30 vatios
frecuencia
Quinones
1976
alta
27,8 vatios
frecuencia
27,8 vatios
alta
frecuencia
**
Fallas
Indicadas
por
Embarazo
Total de Eficacia
Fallas (porten(porcentaje)
taje)
48 (8 ectópicos 19
o del cuerno)
81
1
48
52
}
9 (2 ectópicos)
11
89
}
7 (1 ectópico)
11
89
26
74
17
83
95-140°C 10 unilateral i
12 bilateral 1
alta
25-30 vatios
frecuencia
March
1975
Sugimoto
1974
que requiere menos equipo, la fulguración tubaria vía
histeroscopia ha sido por lo general insatisfactoria debido
a la alta incidencia de falla y morbilidad. Para la oclusión
de los oviductos, se inserta un histeroscopio (escopio
fibróptico) transcervicalmente dentro del útero, y se inserta un electrodo a través de un canal del histeroscopio el
cual se pasa a losorificios tubarios en la unión úterotubaria. Seguidamente se aplica corriente de coagulación
(véase Fig. 5).
2
5 (3 cornuales)
30
alta
30 ó 40
frecuencia vatios
*El numero de pacientes en seguimiento aparece en parentesis.
"De 16 pacientes, 11 tenian loque pudieraconducir afalla en lasubsecuente recanalización
NR = No Reportado.
Debido a dificultades técnicas pueden presentarse fallas.
Anomalías uterinas tales como polipos, cuernos uterinos
profundos, o un tabique uterino, pueden impedir el paso
del electrodo a los orificios tubarios (114). Otra dificultad
técnica ocurre después de la primera cauterización de un
oviducto si se adhieren tejidosralrededor de la sonda.
aislándola en forma.tal que la fulguración del segundo
oviducto es menos efectiva. Para aumentar la efectividad
de la segunda fulguración, Lindemann utiliza una sonda
diferente en el segundo oviducto (78).
En un análisis de 10 estudios de esterilización histeroscopica involucrando un total de 524 mujeres, Darabi reporta
una tasa de falla que fluctúa entre el 12,5 y el 82,8 por
ciento. En el total de las series, se reportaron 186 fallas
(35,5 por ciento), 175 de ellas fueron descubiertas durante
pruebas de oclusión tubaria conducidas después de la
operación. Once embarazos ocurrieron después de las
pruebas d e oclusión tubaria. Entre las mujeres que no
fueron examinadas después de la operación, se observó
un 23,7 por ciento como tasa de falla.
Fallas en la forma de embarazo intersticial (dentro del
intersticio del oviducto) o embarazo del cuerno (dentro
del miometrio del cuerno uterino) se han presentado
después de la fulguración histeroscópica. Israngkun reportó ocho dedichos embarazos (3,l por ciento) entre 251
mujeres esterilizadas mediante este procedimiento (61).
Debido a que estos embarazos pueden desgarrarse y
conducir a hemorragia aguda y por consiguiente son
peligrosos a la vida de la paciente, Israngkun determinó
que la fulguración histeroscópica no debe efectuarse en
las áreas rurales de países en desarrollo donde facilidades
médicas de apoyo no están disponibles (61).
Lindemann, quien descubrió embarazos intersticiales en
dos pacientes dos meses después de la fulguración,
desarrolló la hipótesis de que la corriente de alta frecuencia no destruye una parte suficiente del oviducto y su
profunda penetración en los tejidos causa necrosis y
agrandamiento de las aperturas tubarias lo cual puede
llevar a la falla de la esterilización (70). Subsecuentemente, él usó una termosonda de corriente de bajo voltaje* (una sonda calentada desde su interior) en la que la
temperatura puede predeterminarse y puede ser controlada con precisión, reduciendo así el riesgo de quemaduras a otros tejidos excepto el oviducto. No se informó de
embarazos ectópicos, pero la tasa general de efectividad
(88 por ciento) en términos de oclusión tubaria no tuvo
ninguna mejora (79, 129).
La mayoría de investigadores reconocen en la actualidad
que el cronometrar el paso de la corriente y la regulación
del voltaje son importantes para proporcionar una lesión
suficiente al orificio tubario sin emitir corriente másalláde
los músculos uterinos y losoviductos. Sin embargo, el uso
de temperaturas controladas y la regulación del tiempo de
aplicación no han mejorado considerablemente la efectividad de la fulguración histeroscópica (133,134). Aunque
aún continúan las investigaciones como un esfuerzo para
encontrar un procedimiento óptimo (véase Cuadro 3),
muchos médicos han abandonado la fulguración histeroscópica en favor de productos quimicos o utilizan otros
métodos diferentes para efectuar la oclusión tubaria.
no requiere incisión;
procedimiento rápido en
pacientes ambulatorios.
riesgo de perforación y
quemaduras uterinas;
elevadas tasas de falla
(entre 11 y 35 p o r
ciento);
riesgo de embarazo ectópico o cornual;
frecuentes dificultades
técnicas en localización de los orificios
tubarios;
puede no ser efectiva inmediatamente.
GRAPAS
Puesto que el uso de grapas para la oclusión de las trompas
de Falopio están asociadas con baja morbilidad, son fáciles de aplicar vía abdominal o vaginal, y potencialmente
la oclusión tubaria puede ser reversible, el uso de grapas
en la esterilización femenina está ganando mayor atención. Sin embargq, las grapas no son usadas tan frecuentemente como los métodos de ligadura o de fulguración
laparoscópica debido a la prevalenciadefallas reportadas,
incluyendo embarazos ectópicos, con algunos modelos.
En 1953 Evans (USA) sugirió que las grapas eran seguras
y rápidas para ocluir los oviductos (33). En los años 1960
cuando se hizo popular el uso del cauterio para la oclusión
tubaria y reportes de quemaduras a estructuras cercanas a
los oviductos empezaron a aparecer en la literatura, un
número de médicos empezaron a experimentar con
grapas como un método menos peligroso de oclusión
tubaria.
A pesar de la simplicidad de la aplicación de las grapas,
experimentos animales conducidos en los años 1960,
demostraron que las grapas frecuentemente son menos
efectivas que los métodos convencionales, ya sea porque
las grapas se aflojaban después de su aplicación, reanudando la permeabilidad tubaria o porque se salían del
oviducto (83, 100).
A pesar de las fallas, los investigadores se vieron estimulados por el mínimo daño ocasionado a los tejidos l o que
hace el procedimiento potencialmente reversible. En uno
de los primeros experimentos conducidos en animales,
reportado por Neumann y Frick en 1961, la permeabilidad
fue restaurada en 50 por ciento de los oviductos de
babuinos después de que se removieron las grapas (96).
Sin embargo, experimentos conducidos en 1974 por Ma y
Wong (Hong Kong), sólo 2 (9 por ciento) de 22 conejas
resultaron preñadas después del retiro de las grapas y
nueve meses en el criadero (83). Los investigadores formularon la hipótesis de que la interrupción del suministro
sanguíneo al oviducto pudo haber causado una lesión
permanente haciendo imposible la reversibilidad (83).
Al advertir que la fisiología tubaria y las tasasde fertilidad
en los animales son diferentes que en los humanos, varios
investigadores empezaron a aplicar grapas a las trompas
de Falopio en humanos. Para alcanzar los oviductos los
investigadores emplearon las vías de abordaje que les
eran más comunes -laparotomía, laparoscopia, colpotomia, o culdoscopia. Se consideró especialmente el
número de grapas aplicadas a la trompa, el sitio de
aplicación, y el material utilizado parasu fabricación (132)
(véase Cuadro 4).
Grapas de Tantalio
La mayoría de las grapas utilizadas por los investigadores
durante las últimas dos décadas han sido fabricadas con
tantalio, un metal que no reacciona con los tejidos. El
modelo más frecuentemente usado es de diseño simple
con una superficie interior dentada para asegurar su
anclaje al oviducto. La grapa se aplicaen el tubo mediamte
unas pinzas o aplicador especialmente diseñado (véase
Fig. 6).
Previamente la grapa era usada para facilitar la hemostasis (detener una hemorragia) durante cirugía y era altamente eficaz cuando era utilizada para ese propósito. Sin
embargo, la grapa es menos efectiva cuando se emplea
para la oclusión tubaria. Tasas de falla superiores al 10 por
ciento, particularmente en pacientes puerperales, han
sido registradas (49). Las fallas por lo general resultan
cuando la grapa:
se sale del oviducto;
se abre un poco, renovando la permeabilidad tubaria
(esto puede ser ocasionado por el acúmulo normal de
secreciones intraluminales);
corta el oviducto al través, lo cual conduce a la recanalización;
se abre después de la presión producida por un
histerosalpingograma o una inyección de una sustancia colorante para probar la oclusión tubaria.
También existe el peligro de embarazo ectópico subsecuente cuando una grapa, se abre lo suficiente para
permitir el paso del espermatozoide pero noel de un óvulo
fecundado (49, 97, 106). En un esfuerzo para reducir este
peligro y aumentar la efectividad, Wheeless y otros inves-
Cuadro 4-Oclusion
Autor y
Fecha
No
de
Ref.
Numero
de
Pacientes
tigadores aplicaron dos grapas a los oviductos pero la tasa
de falla permaneció inaceptablemente alta (11,2 por
ciento) (148). La tasa más alta de efectividad (0,9 por
ciento) fue lograda por Gutiérrez-Najar quien aplicó dos
grapas para luego cortar entre ellas. No obstante, al igual
que con todos los procedimientos donde se secciona el
oviducto, existe un mayor riesgo de hemorragia de los
extremos cortados del oviducto.
o
simple de diseño y
aplicación;
económica;
posible aplicación
utilizando distintas vias
de abordaje.
0
elevada tasa de falla
(entre 0,O y 1 , l por
ciento);
riesgo de embarazo ectópico.
Los informes sobre falla con grapas de tantalio han Ilevado a unos pocos investigadores a desarrollar nuevos
diseños para mejorar la efectividad de las grapas. Uno de
los diseños más recientes está siendo desarrollado por
Filshie (Inglaterra) en cooperación con el Simon Population Trust. La grapa tiene una superficie externa de tantalio y su nucleo interno está constituida de un material
semirígido silástico. Esta grapa ha sido probada exitosamente en animales y suaplicación en seres humanosestán
a punto de iniciarse (11).
Grapas con Resorte
En extensos experimentos clínicos una grapa con resorte
diseñada en los años 1970 por Hulka y Clems (USA) ha
sido juzgadade mayor efectividad que la grapa de tantalio.
La grapa tiene dos mandíbulas plásticas las cuales están
unidas por un bisagra metálica que se ajustan estrechamente a los oviductos mediante un resorte de acero
inoxidable (véase Fig. 7). Aunque la grapa puede ser
colocada en el istmo del oviducto mediante cualquier
Tubaria Mediante Aplicacion de Grapas en Estudios Selectos, 1971-1975
Clase
de
Grapa
Via de
Abordaje
Usada
Node Grapas Parte Tratada
Aplicads en
del
cada Oviducto
Oviducto
Fallas*
Porcentaje
de
Numero Porcentaje Eficacia
-
Davidson 1972 20
Gutiérrez-Najar 47
1971
Haskins 1972
49
Huang 1975
52
Hulka 1975
Mroueh 1976
53
Wheeless
94
149
tantalio
hemograpa
de tantalio
100
hemograpa
(puérperas) de tantalio
250
hemograpa
(nopuérperas) de tantalio
64
hemograpa
de tantalio
907
con resorte
150 * hemograpa
de tantalio
600
hemograpa
de tantalio
52
hemograpa
de tantalio
9
1.112
laparoscopia
culdoscopia
2
laparotornia
1
NR
istmo (corta do
entre grapas)
istmo
2
22
78
9
1
99
11
11
89
colpotomia
1
istmo
3
1
99
culdoscopia
1
istmo
3
7
93
laparoscopia
culdoscopía
1
istmo
istmo
24
2
1
18
98
82
culdoscopia
2
istmo
5
95
laparoscopia
2
1 y 2 cm del
cuerno uterino
(emb.
ectop.)
3 (1 emb.
ectop.)
14
27
73
2
'Para las fallas registradas no se hace diferencia entre permeabilidad tubaria y el embarazo
NR = No Reportado
1
procedimiento o vía, su aplicador originalmente fue diseñado para uso laparoscópico (véase Informes Médicos,
Serie C, Número 4, Marzo 1974).
Ya por marzo de 1974, la grapa con resorte había sido
aplicada a más de 1.000 mujeres en nueve lugares diferentes y con un mínimo de un año de seguimiento (56). La
mayoría de aplicaciones de las grapas fue efectuada como
esterilización intervalo. Unos pocos procedimientos
fueron efectuados después de abortos de primer o segundo trimestre, pero debido a que los oviductos están
edematosos después de aborto del segundo trimestre, se
aplicaron dos grapas.
En un estudio de seguimiento de 907 pacientes se registraron 24 fallas: 11 fueron debidas a error del operador; 3
fueron embarazos en fase lútea; 3 ocurrieron en experimentos iniciales usando una grapa prototipo con una
tensión incorrecta en el resorte; y en 7 la causa del
embarazo fue desconocida. En el exámen de dos de estas
siete pacientes, las grapas habían sido colocadas adecuadamente (56). Hulka sostiene que si las grapas son manufacturadas perfectamente y son aplicadas adecuadamente en el oviducto, la tasa de embarazo sería
aproximadamente de 2/1.000 o menor (53). Sugiere también que la tasa de embarazo tiene la posibilidad deser un
poco más alta que la de la fulguración debido a que debe
colocarse adecuademente las mandíbulas dela grapa en la
trompa; por consiguiente, hay un mayor riesgo de error
por parte del operador.
Sólo se ha presentado baja morbilidad después de la
aplicación de la grapa con resorte. Aunque un reflejo
vagal (Náusea, desmayo, bradicardia, hipotensión) ocurrió en el 8 por ciento de pacientes de la Universidad de
Carolina del Norte, los efectos colaterales mencionados
más frecuentemente durante la aplicación de la grapa en
la trompa de Falopio fueron dolor estomacal y calambres
'Davis y Geek, American Cyanamid Co, Pearl River, New York 10965 USA.
Fig. 7. Una grapa con resorte en su aplicador laparoscopico antes de cerrarse sobre la trompa de Falopio.
(Cortesía del Dr. Jaroslav Hulka. Universidad de Carolina del Norte. Chapel
HiII, USA.)
(26 por ciento de pacientes). En países donde se usa más
sedación y anestesia local, no se han reportado problemas
operatorios. En otras series, la aplicación de anestesia
local al oviducto ha eliminado dolores operatorios. Se
cree que los calambres con una duración de hasta 48
horas después del procedimiento se deben a la presión de
la grapa en los extremos nerviosos del oviducto y del
mosesalpingx y estos se tratan con analgésicos.
Para revertir la oclusión producida por la grapa de resorte,
se corta el segmento del oviducto que ha estado bajo la
grapa y que ha sufrido necrosis y se unen los segmentos
restantes del oviducto. Hasta la fecha, la recanalización
mediante reanastomosis con sutura de Dexon* sólo se ha
intentado en ocho cerdas, seis meses después de la
aplicación de grapas. Seis de las ocho cerdas resultaron
embarazadas. Por consiguiente, el 75 por ciento recuperó
su tasa de fecundidad la cual se compara favorablemente
con una tasa de fecundidad del 80 por ciento para cerdas
en condiciones normales de crianza.
baja morbilidad;
posible aplicación en
pacientes ambulatorias;
eficaz (tasade falla entre
0,2 y 1,5 por ciento).
alto costo de la grapa y
su aplicador;
técnicamente difícil.
Grapas Plásticas
Fig. 6. Una grapa Weck de lantalio en el momento de su
aplicación a la trompa de Falopio por medio de un aplicador laparoscopico de la grapa especialmente diseñado.
(Foto cortesía del Dr. Hans Frangenheim, Director de la Clinica de Mujeres,
Kostanz. República Federal Alemana Las grapas Weck son fabricados por.
Edward Weck & Company. Inc ,49-33 31st Place. Long lsland City. New York
11101, USA.)
El uso de una grapa de plástico para la oclusión de las
trompas de Falopio está siendo investigado por Bleideren
Alemania. La grapa es de 10mm. de largo por 4mm. de
ancho. Entre 1970 y 1973 este tipo de grapa se aplicó en
los oviductos de 600 mujeres víacolpotomía, laparotomía,
o minilaparotomía. No se reportó mortalidad y la sola
morbilidad-fue un poco de sangrado de los conductos y
ovario. Es muy posible que dicho sangrado resulta de
lágrimas de los vasos en el mesosalpingx lo cual ocurre
cuando la bisagra de la grapa se ajusta (53). No se
El anillo puede colocarse en el oviducto mediante varios
procedimientos-laparotomía, minilaparotomía, culdoscopía, colpotomía, o laparoscopia. Sin embargo, tiasta la
fecha la mayoría de anillos h a j sido aplicados a través de
una o dos punciones de laparoscopía (véase Fig. 8). El
Anillo fue desarrollado para eliminar los peligros del
electrocauterio durante laparoscopia y, al mismo tiempo,
proveer un método simple de oclusión tubaria que sobrepasara la efectividad de las grapas de tantalio. Una vez
que el anillo ha sido colocado en la base de una asa del
oviducto, con la ayuda de un aplicador especial, el asadel
oviducto se blanquea a medida que el suministro sanguineo se detiene y eventualmente sufre fibrosis (154, 156).
Fig. 8. Etapas en la aplicación del Anillo Falope en el
oviducto en una muestra quir~irgica: 1) acercamiento al
oviducto con el Anillo suspendido en el extremo del
aplicador, 2) agarre del oviducto con lengüetas de 2 a 3
cm del cuerpo uterino, 3) retracción de asa del oviducto, y
4) apariencia final del oviducto con el Anillo aplicado.
(Cortesia del Dr. William Brenner. Universidad de Carolina del Norte, Chapel
HiII. USA (9).)
formaron adherencias después de la aplicación de la
grapa. Se encontraron dificultades técnicasen un número
reducido (no se reportó la cantidad) en las cuales la grapa
se rompió al momento de ajustarse durante su aplicación.
En 1975, se reportaron dos fallas (embarazos) resultantes
de error por parte del operador, en los que la grapa fue
aplicada sobre el mesosalpingx y no en el oviducto. Aún
no se ha intentado efectuar la reversión de la esterilización
después de la aplicación de grapas (8).
ANILLOS
El uso de anillos, o bandas, es una nueva adición a los
métodos de oclusión tubaria. Hasta la fecha, estos son
usados en unos pocos centros clínicos alrededor del
mundo. El más conocido entre los diseños actuales-el
Anillo Falope TM (también conocido como el Anillo de
Young)-ha sido probado clínicamente sólo durante los
Últimos tres años. Al igual que las grapas, los anillos
pueden aplicarse utilizando cualquier via de abordaje,
excepto la transcervical, para efectuar la oclusión de las
trompas de Falopio mediante la aplicación externa de
presión. La cantidad de presión continua que les permitirá
a los anillos adaptarse a los cambios tubarios sin expandirse mucho o sin cortar a través el oviducto es un factor
de mucha importancia al determinar su efectividad.
Anillo Falope
Los experimentos usando un anillo de caucho de silicona
desarrollado por Yoon (USA) se iniciaron en 1973. El
Anillo Falope es una pequeña rueda (de 1 mm de diámetro
interior) que ejerce una presión entre 0,3 y 0,4 libras por
2,5cm2. Este anillo recuperasu forma y tamaño normal del
90 al 100 por ciento después de su aplicación si no se
estira en más de 6mm. (156).
Cuando el anillo se aplica via laparoscopía, no hay peligro
de quemaduras ya que no se requiere electrocauterio.
Además, solo se necesita una pequeña cantidad de gas de
insuflación (1,5-2 litros). Aproximadamente 4.000 mujeres han sido esterilizadas usando el anillo Falope desde
1973. Más de 900 procedimientos fueron efectuados en la
Universidad Johns Hopkins; USA. el resto se efectuó en
Seul (Corea) y en Manila (Filipinas). Cuando el anillo fue
colocado apropiadamente, no hubo falla alguna. De las
tres fallas reportadas entre los 500 casos evaluados, una
fue causada por error del operador al aplicar dos anillosen
el mismo oviducto; una resultó de un procedimiento
incompleto debido a adherencias, y la tercera fue un
embarazo de fase luteinica. La transección tubaria (10 en
370 casos) tuvo mayor posibilidad de ocurrir cuando
estaban presentes enfermedad pelviana inflamatoria o
adherencias (156). La transección del oviducto también
puede ser el resultado de estirar demasiado fuertemente
hacia el aplicador el anillo en lugar de bajar la punta del
instrumento hacia el oviducto para reducir latensión. Si el
oviducto se secciona, se puede colocar un anillo en la
parte terminal de cada segmento se puede electrocoagular. Calambres en la parte abdominal inferior, con una
duración de hasta 48 horas ocurrieron en 32 de 567 casos
y esto puede ser debido a isquemia vascular del nudillo
tratado del oviducto. La aplicación de una jalea anestésica
al oviducto durante el proceso de aplicación ha eliminado
el dolor. En 8 casos el anillo se cayó dentro del abdomen
por error del operador. Debido que el anillo no reacciona
.COLlos tejidos, no es esencial recuperarlo (156).
En una comparación del Anillo Falope, la fulguración y la
grapa activada por resorte, como métodos de oclusion
tubaria, Berner no reportó fallas en los casos del Anillo
Falope, y una tasa más baja para los casos de fulguración
(0,4 por ciento) que para las grapas activadas por resorte
(1,5 por ciento). La incidencia de dificultades técnicas
también fue baja para el Anillo Falope, pero las tasas de
complicaciones, operatorias y postoperatorias resultaron
un poco más altas que para los otros dos procedimientos:
Anillo
Falope
Dificultades
Técnicas
N?
9
Complicaciones
Operatcrias
5
Complicaciones
Postoperatorias
10
Fulguración
Grapa
Activada
por Resorte
@
La sola complicación operatoria reportada para él Anillo
Falope fue sangrado del oviducto o del mesosalpingx que
requirió cauterización, o la aplicación.de otro Anillo. Las
primeras complicaciones postoperatorias fueron debidas
a infecciones o lesiones pélvicas (9).
Puesto que médicos de Estados Unidos, Corea, Filipinas,
India, Tailandia, Egipto, Irán y México, están siendo
adiestrados.en el procedimiento del Anillo Falope, se
están compilando datos basados en una experiencia más
amplia (l., 65). Por ejemplo el Programa Internacional de
Investigaciones de Fecundidad (Research Triangle Park,
North Caroline) ha analizado datos de Bangkok, Singapur, Seul, San Salvador y Estados Unidos. Las tasas de
falla por embarazo, usando el método de tablas de vida
fueron computadas para aquéllas mujeresque noestaban
embarazadas al momento de una esterilización completa
y que, de acuerdo al operador, fue exitosa. Las tasas de
embarazo por 100 mujeres sujetas a seguimiento durante
12 meses fue 0,3 para el Anillo (480 mujeres en seguimiento), 0,2 para fulguración (1.576 mujeres en seguimiento), y 2,l para la grapa con resorte (949 mujeres en
seguimiento) (65). Aunque las complicaciones operatorias y postoperatorias aparecieron más bajas para el Anillo
que para la fulguración o la grapa con resorte, se requiere
un considerable número de pacientas de oclusion tubaria
con anillo para lograr una base adecuada para la comparación con otros métodos.
e
procedimiento en pacientesambulatorios (de
alta de 3 a 6 horas);
baja morbilidad;
baja tasa de falla;
Potencialmente reversible (solo se daña un
pequeño segmento del
.
oviducto).
se requiere
especial.
de aceso a la unión uterotubaria es usada más frecuentemente debido a que es la más simple de efectuar y n o
requiere incisión.
Idealmente, las substancias químicas deberían ser:
aplicables mediante una sola instilación;
100 por ciento eficaces;
no tóxicas;
económicas;
fácilmente disponibles;
que se mantengan dentro del oviducto (sin derrame
intraperitoneal);
sin dolor para la paciente;
estables, de vida Útil ilimitada.
Las substancias químicas que son suficientemente activas
para causar fibrosis tubaria pueden también lesionar el
periotoneo o vísceras al contacto. Si dichas substancias
entran en el sistema vascular, pueden vehiculizarse en los
pulmones o en otros sitios, lesionando los tejidos. Por
consiguiente, las substancias quimicas tóxicas requieren
un sistema de aplicación que impida'el derrame intra,
peritoneal (134).
simples de administrar;
procedimiento en pacientes
ambulatorios.
La mayoría no son eficaces después de una
sola administración;
requieren que la mujer
vuelva para otras aplicaciones;
algunas son altamente
tóxicas a los tejidos, y
por consiguiente tienen
el riesgo de lesionar
estructuras cercanas;
muchas requieren instrumental especial para
su administración;
la acción de muchas
substancias químicas es
irreversible;
no siempre se puede
predecir la dosis requerida.
aplicador
COMPUESTOS QUIMICOS
Varias substancias quimicas están siendo usadas experimentalmente para la oclusión de las trompas de Falopio.
Aunque muchas substancias químicas han sido probadas
en animales, solo muy pocas están siendo aplicadas en
seres humanos. Estas substancias químicas tienen su
efecto mediante solidificación dentro del oviducto y,
como tal, forman un tapón (p. ej.: tejido adherente), o
mediante la destrucción del revestimiento interior del
oviducto con fibrosis subsecuente (agente esclerosante)
(véase Cuadro 5). Actualmente se realizan investigaciones para determinar qué substancias son más eficaces,
la dosis adecuada y el mejor instrumental para su aplicación. Las ventajas y desventajas de algunas substancias
químicas no han sido determinadas ampliamente.
Las substancias quimicas pueden ser introducidas a
trav6s del cervix y aplicadas dentro de los oviductos en la
unión útero tubaria bajo visión directa, via histeroscopio o
ciega mediante un cateter. Estas también pueden ser
introducidas dentro del extremo fimbrial del oviducto bajo
visión directa vía abdominal o vaginal. La vía transcervical
'
Quinacrina
La quinacrina es la substancia química usada más frecuentemente para la oclusión de las trompas de Falopio
en seres humanos. Es un agente esclerosante, que fue
usado primero porZipper (Chile) en 1961, y usualmentese
aplica a los oviductos a través del cervix con un catéter o
una cánula (véase fig. 9).
En 1975, Zipper informó sobre los estudios conducidos
entre agosto de 1961 y septiembre de 1973 durante los
cuales se aplicó quinacrina en los oviductos de 800 mujeres. De estas mujeres, 638 fueron observadas por un
total de 14.677 meses/mujer. Se estudiaron cinco dosis o
combinaciones diferentes de quinacrina junto a otros
agentes farmacológicos. Considerando todas las instilaciones, se observó la oclusión tubaria en 437 (68,4 por
ciento) de 638 mujeres. La combinación más eficaz para
oclusión tubaria fue la de quinacrina y xi1ocaín.a con o sin
epinefrina instilada en dos ciclos sucesivos del ciclo
menstrual. Esta combinación de substancias quimicas
Cuadro 5-Oclusión
Autor y
fecha
de
Ref
Tubaria con Compuestos Químicos en Estudios Experimentales Selectos, 1971-1976
NO. de
sujetos
Compuesto
Quimico
Usado
Clase de
Agente
Quimico
~ormulacidn
y Doses
No. de Fallas Eficacia
de
Indicadas por (porcenAplicacidn Embarazo
taje)
esclerosante
cuerno uterino 10 (6 unilateral
y 4 bilateral)
37
1 grn. en 6 rnl de
H 2 0o. 4 rng.
esclerosante
Útero
43'
77*'
83+
paraldehido
0.5cc de 16 suspensión molar de
4,8 gm paraldehida en 10 ml etanol
esclerosante
cuerno uterino 1 (unilateral)
60 (48)b
quinacrina
esclerosante
útero
50 (35)b
quinacrina
5-6 ml en suspensión 1 gm. quinacrina
en 7 rnl H20
(lo mismo que
arriba instrumental perfeccionado)
esclerosante
cuerno uterino 12 (1 embarazo)
76
29,31
19
silástico
S-382
1
95
lsrangkun
1976
62
60
quinacrina
esclerosante
cuerno uterino 26
44
Lindemann
1976
79
50 (16)b
metil-2cianoacrilato
tejido
adhesivo
intersticial
3 (unilateral)
81
6
silástico
S-5392
tejido
adhesivo
útero
6
O
21
silástico
S-521
tejido
adhesivo
útero
3
86
100
Alvarado
1974
3
30 (16)b
quinacrina
Benoit
1975
6
30
quinacrina
y atropina
Dafoe
1976
18
8 (4)b
Davidson
1976
21
Erb
1974
y 1976
Rakshit
1972
118
80 partes tejido
médico elastomero
y 20 partes liquido médico 360 +
1% octoato estanioso
tejido adhesivo
17'
77**
75
47 (de 96 oviO
ducto) (6 embarazos)
Richart
1971
121
14
nitrato de
plata
0,2 ml de 10%
unguento hidrofilico
esclerosante
firnbria
O
Stevenson
1975
139
41
metil-2cianoacrilato
1 ml
tejido
adhesivo
útero
13 (11 unilateral)
y 2 bilateral)*
3**
Zipper
1975
161
638
quinacrina
y agentes
potenciadores
1,5 gr (varias dosis)
esclerosante
útero
241 (50 embarazos)
66**
92"
69
'Después de una instilación
*'Después de dos instilaciones
+Después de tres instilaciones
aTodos los estudios conducidos en seres humanos a excepción de Erb que los efectuó en conejas
b ~número
l
de casos en seguimiento aparece en paréntesis.
NR=No Reportado.
resultó en una tasa de 94 por ciento de obstrucción tubaria
después de dos instilaciones (161). En toda la serie, 2
pacientas experimentaron exitación del sistema nervioso
central y fueron tratadas c o n barbitúricos administrados
p o r vía intravenosa. Otras 16 mujeres experimentaron
complicaciones menores: 7 mujeres tuvieron amenorrea
durante tres meses; 4, adherencias intrauterinas; 4, vaginitis química; y 1, u n a erupción cutánea (161).
En u n informe de 1974, Moulding (USA) sugirió que la falla
de una suspensión de quinacrina para entrar en los ovid u c t o ~puede ser la causa de una elevada tasa de falla. El
recomendó experimentos adicionales usando una preparación más viscosa y una cánula sin punta oclusiva (93).
Varios investigadores han intentado mejorar la eficacia
de la quinacrina mediante equipo de instilación que
previene el reflujo (drenaje) de la substancia química del
útero. A pesar del uso de una sonda permanente para
prevenir el reflujo y la administración de sulfato de
atropina para prevenir el espasmo de la unión uterotubaria, Beneit (Canadá) solo logró una tasa d e 77 p o r ciento
de oclusión tubaria en 30 mujeres después d e dos instilaciones. Davidson (USA) logró oclusión bilateral en 6
mujeres después de solo una instilación de 680 mg. de
quinacrina usando una cánula flexible de polietileno para
prevenir el reflujo. U n a tasa de solo 44 por ciento de
oclusión tubaria, probada mediante histerosalpingograma, fue lograda pqr Israngkun, y sus asociados (Columbia
University, NuevaYork, USA), quienes instilaron 60 gr. de
clorhidrato de quinacrina en 7 ml. de agua en 60 mujeres
mediante una cánula de Kahn provista de un dispositivo
para prevenir el reflujo (62).
Mientras que se continua desarrollando el instrumental
para mejorar la instilación ciega de quinacrina (la que no
está bajo visión directa), Alvarado de Quiñones (México)
trató la instilación de la substancia química en 30 mujeres
bajo visión directa vía histeroscopía. Sin embargo, la
elevada tasa de falla subsecuente (62 por ciento) fue
causa de que los investigadores abandonaran esta via de
aplicación de dicha substancia (3, 114).
Zipper y sus asociadoshan conducido experimentos en
animales para revertir los efectos de la quinacrina. La
permeabilidad tubaria fue restaurada en oviductos de
ratas que habían sido obstruidos mediante la administración de estrógeno (benzonato de estradiol) o progesterona entre 1 y 28 días después de la instilación de quinacrina (159, 160). Resultados similares en monos fueron
obtenidos por Malaviya (India) quien inyectó estrógeno
(dipropionato estradiol) de 16 a 20 días después de la
instilación. Estos investigadores concluyen que el estrógeno antagoniza la acción oclusoria en el oviducto de
la quinacrina y es capaz de revertir una oclusión ya
establecida (85).
económica;
fácilmente
instilada
con un solo instrumento;
procedimiento en pacientes
ambulatorios;
require muy poca o
ninguna anestesia.
elevada tasa de falla
(del 6 al 30 por ciento);
usualmente se necesita
más de una instilación;
necesidad deinstrumental mejorado para aplicación dentro de los
oviductos.
Nitrato de Plata
Aunque el nitrato de plata fue una de las primeras
substancias químicas investigadas para lograr la oclusión tubaria, en la actualidad se usa muy raramente. Ya
en 1849, se instilaba nitrato de plata dentro del cuerno
uterino en pacientes de sección cesarea mediante una
sonda (42). En 1971, más de un siglo después, Richart
(USA) instiló 2 ml. al 10 por ciento de nitrato de plata en
unguento hidrofílico dentro del istmo via fimbrias de 12
mujeres mediante culdoscopia. La histerografta, realizada
8 a 12 semanas después del procedimiénto descubrió la oclusión tubaria bilateral en todas las pacientes
(121). A pesar de su eficacia, los experimentos en los que
se usaba nitrato de plata fueron suspendidos debido a
que dicha substancia era difícil de aplicar en el oviducto y
tenía la tendencia a salirse de los oviductos dentro de la
pelvis. Además, todas las pacientes experimentaron dolores abdominales dos a cinco días después de la operación (120).
Varias substancias adhesivas-silásticas (un polímero de
la silicona), metil-2-cianoacrilato (MCA), y gelatinaresorcinol-formaldehido (GRF)-han sido instiladas experimentalmente dentro de la unión uterotubaria para
formar un tapón. Estos compuestos son altamente viscosos (pegajosos) cuando son instilados o polimerizados
(solidificados) en el sitio adecuado.
Silástico, inicialmente sugerido por Corfman y Taylor
(USA) en 1965 (15), es uno de los compuestos adhesivos a tejidos más prometedores en términos de su eficacia y reversibilidad. En 1967, Hefnawi investigó su eficacia en animales. El instiló silicona altamente diluida y de
baja viscosidad (50 partes grado médico elastomero/50
partes Iíquido médico) dentro de los oviductos de 37
conejas. Cuando el tapón fue retenido, el procedimiento
fue 100 por ciento eficaz, no produjo reacciones inflamatorias, y fue reversible (50). Sin embargo, muchos tapones no permanecieron en su sitio, y fueron eyectados del extremo dista1 del oviducto dentro de la cavidad
peritoneal.
Rakshit en India fue el primer investigador en instilar
silástico en seres humanos. La instilación transcervical
ciega del polímero de silicona S-521 dentro de la cavidad
uterina de 30 mujeres resultó en la oclusión tubaria de 21
de ellas (70 por ciento), oclusión dudosa ocurrió en 6, y
fallas en 3. Hubo una falla entre 10 mujeres en quienes se
instiló S-521 transabdominalmente. En ningún caso
ocurrió reacción con tejidos. Rakshit observó que el
peristaltismo de la trompa dió al silástico una apariencia
segmentada a medida que se solidificaba. Esto sugirió la
necesidad de un catalizador que promoviera la solidificación rápida y previniera el derrame intraperitoneal del
silástico (116).
Erb (USA) descubrió un medio para prevenir el derrame
intraperitoneal mezclando una solución de octoato estanioso con 80 partes de elastomero médico (S-382) y 20
partes de líquido médico 360. El octoato estanioso, un
catalizador, transforma el líquido silástico viscoso en un
sólido gomoso en aproximadamente cuatro minutos.
cánula de biopsia en
Fig. 9. Aplicación de quinacrina sin visión directa, profundamente dentro de la cavidad uterina, cerca al orificio
tubario mediante una sonda o cánula.
Experimentos en animales han demostrado que mientras
que el tapón silástico se adapta al lumen tubario y resiste
la deformación y la expulsión, su alta fuerza de tensión
permite su extracción tirándolo fuera del oviducto (29,30,
31). Sin embargo, debido a que en seres humanos la
trompa de Falopio es más tortuosa, la extracción puede
ser más difícil, si no imposible (120).
'Dolo-Corn~ng Corporation, Midland. Michigan 48640, USA
Fig. 10. Introducción de un tapón silástico en el cuerno
uterino para bloquear los orificios tubarios.
(Cortesía del Dr. Robert Erb, Franklin Institute Research Laboratories. Philadelphia. Pennsylvania, USA (29).)
Hasta la fecha, Erb solo ha conducido experimentos en
animales. Hubo una falla (5,3 por ciento) entre 19 conejas
en las que se instiló silástico. Esta falla fue posiblemente
debido a la instilación deficiente ya que no se encontró
tapón en el cuerno uterino donde se encontraron dos
fetos. Se logró remover exitosamente 14 de 18 tapones
colocados en 9 conejas, pero la fecundidad fue restaurada
en solo el 29 por ciento de conejas. Erbsugiere que la baja
tasa de fecundidad después de la reversión se debió a la
pérdida temporal de la función de aquéllas células ciliadas
en el endosalpingx que estuvieron en contacto con el
tapón. Treinta días después de la instilación no hubo evidencia de lesión o alteración de los tejidos, ni tampoco
inflamación del oviducto (23). Pruebas efectuadas 56días
después de la instilación revelaron que no huboexpulsión
de los tapones. Actualmente se está desarrollando un
instrumento para la aplicación del tapón silásticoen seres
humanos (31) (véase Fig. 10).
no origina reacción en
los tejidos (efectos colaterales mínimos);
no requiere incisión.
su eficacia en humanos
no se ha investigado
suficientemente;
requiere equipo sofisticado;
el tapón se puede romper durante su extracción.
MCA
Los resultados experimentales efectuados en animales y
en seres humanos con metil-2-cianocrilato (MCA) monomero que se adhiere a los tejidos, indican que puede ser
un método eficaz de oclusión tubaria pero irreversible.
Experimentos en los que se ha usado MCA para ocluir las
trompas de Falopio se iniciaron en 1965, cuando Corfman
instiló esta substancia química dentrode la unibn úterotubaria de 9 conejas. La oclusión tubaria resultante se
demostró mediante inyección de solución salina que
contenía azul de metileno de una a seis semanas después
de la instilación y confirmada histológicamente. A las seis
semanas el epitelio tubario estaba destruido y había
ocurrido fibrosis extensa (16).
En 1975, Stevenson (USA) informó los resultados obtenidos después de instilación transcervical de MCA en los
oviductos de 41 mujeres mediante una sonda intrauterina
con un balón (para prevenir el contacto endometrial) al
séptimo día después de la menstruación. De diez a catorce
semanas después de la instilación, el lumen tubarioobliterado por fibrosis, y a las 24 semanas ningún polimero se
hizo evidente en el oviducto ocluído. En pruebas de
seguimiento, 17 (66 por ciento) de las 41 mujerestuvieron
oclusión bilateral después de una instilación de MCA. Las
otras 14 mujeres que tuvieron permeabilidad en un oviducto recibieron una segunda instilación y 10 de estas
presentaron bloqueo posteriormente. Dos pacientas (5
por ciento) tuvieron permeabilidad tubaria bilateral
después del primer intento: una se retiró del estudio, y en
la otra paciente, solo un oviducto fue bloqueado después
deotra instilación. Por consiguiente, latasa deeficacia fue
de 92 por ciento (38 pacientas) después de la segunda
instilación de MCA. Las mujeres estuvieron sujetas a
seguimiento durante un periodo de 6 meses a un año sin
embarazos subsecuentes o morbilidad considerable. Seis
mujeres experimentaron pérdida de sangre irregular durante 48 horas y 3 se quejaron de molestias pélvicas (una
fue tratada por sepsis pélvica con antibióticos). Una
descarga pasajera con partículas se presentó en 13 mujerea (139).
Usando una sonda llena de aceite de parafina como un
"medio de empuje para transporte", Lindemann Y Mohr
(Alemania Occidental) inyectaron 0,05 ml del monomero
MCA en 50 mujeres vía histeroscopía. Ellos sugirieron
que el anhidrido carbónico, en lugar del dextrán, debería
ser usado como el medio para ladistención uterina ya que
el contacto con un medio líquido resultaría en la polimerización del MCA antes de que llegara a los oviductos (77).
Los investigadores observaron que el MCA destruíade3a
4 cm del epitelio. La polimerización tardó de 5 a 10
segundos y no ocurrió ningún derrame. De las 16 pacientas en estudio de cuatro a seis semanas, 9 tuvieron oclusión bilateral a las cuatro semanas, mientras que otras
cuatro pacientas tuvieron oclusión bilateral a las ocho
semanas. Hasta 1976, Lindemann Había instilado MCAen
los oviductos de 150 mujeres. La oclusión tubaria bilateral
se logró despues de 14 semanas, en aquélos casos en que
la solución fue fácilmente inyectada dentro de los oviductos sin reflujo en el útero (77). Debido a que la oclusión
tubaria puede tardar más de ocho semanas para que
ocurra después del tratamiento, las pacientes deben continuar usando anticonceptivos hasta que se asegure la
oclusión (79).
Ventaja Principal
eficaz cuando se previene el reflujo.
noes efectiva inmediatamente;
altamente tóxico (riesgo de lesión a estructuras adyacentes al
contacto);
irreversible.
GRF
Experimentos efectuados en animales con gelatinaresorcinol-formaldehido (GRF), una substancia adhesiva
biodegradable a los tejidos, revelan que esta substancia
puede ser eficaz en el bloqueo de las trompas de Falopio
de seres humanos. El resorcinol fomenta la fuerza adhesiva y previene el rompimiento inmediato, mientras que el
formaldehido actúa para solidificar la solución gelatinaresorcinol y para fortalecer la adhesión entrecola y tejido.
La vía de aplicación del GRF continúa siendo investigada.
Aunque Falb (USA) admitió que el GRF puede ser administrado mediante histeroscopía, él esperó que estavía de
abordaje eliminara su simplicidad y la posibilidad de su
aplicación por personal no médico. Por consiguiente, se
han iniciado investigaciones para perfeccionar un instrumento de canulación con una punta de silicona para la
introducción ciega de GRF (35).
Aún no se han conducido experimentos clínicos con GRF
en seres humanos. No obstante, el uso de este compuesto
químico para bloquear los oviductos del lado derecho-los izquierdos no han sido tocadosy para fomentar el
crecimiento de tejidos internos en conejas fue reportado
por Grode en 1971. Ninguno de los cuatro animales
subsecuentemente gestantes resultaron preñados en el
lado tratado (46).
Falb también condujo experimentos en conejas usando
varias fórmulas adhesivas. La más eficaz tenía 54 por
ciento de sólidos gelatinosos y 37 por cientocontenía una
concentración de formaldehido y resorcinol, la cual,
después de mezclada, forma una masa acuosa insoluble
(Experimentos añadiendo quinacrina no fomentaron la
efectividad del GRF). El Formaldehido y el resorcinol se
disipan en forma tal que son de baja concentración en el
producto final. El compuesto fue 100 por ciento eficaz en
la prevención de la preñez embarazo, inicial y subsecuentemente a la gestación de las conejas. Unos pocos meses
después de la aplicación, el GRF desaparece completamente de los oviductos sin lesión visual al lumen tubario
(34). Debido a que los oviductos no son ocluídos, se
desconoce la acción del GRF en la prevención del embarazo. Estudios de toxicidad indican la formación de lesiones en el sitio de contacto entre el GRF y otros órganos.
Por consiguiente, al igual que el MCA, debeser confinado
a los oviductos para así prevenir lesiones aotrasestructuras.
TAPONES SOLIDOS
Muchos investigadores se muestran optimistas en cuanto
al potencial de los tapones sólidos para la esterilización
reversible. La consistencia de los tapones varía de suave a
dura, pero debido a que son sólidos, estos pueden ser
insertados o extraídos directamente del extremo uterino0
Cuadro 6-Uso
Autor y Fecha
1
del fimbrial del oviducto (véase cuadro6). Sinembargo,el
instrumental para su inserción debe ser simplificado y su
costo reducido. Debido a que no se cuenta co? extensa
experiencia clínica con los tapones sólidos como la que se
tiene con otros métodos de oclusión tubaria, sus ventajas
y desventajas no están completamente aclaradas.
Además de tener las propiedades ideales comunes a todos
los agentes de oclusión tubaria, los tapones deben:
ser compatibles con los tejidos (no tóxicos);
poseer propiedades para su completa retención;
ser removibles para la restauración de la fecundidad;
ser insertados mediante un sistema de aplicación
simple.
Dispositivo lntratubario de
Siláctico Sólido
El único tapón sólido que ha sido experimentado clinicamente es un dispositivo silástico con un hilillo central de
nylon diseñado por Steptoe (Inglaterra) e intencionado
para su inserción en la ampolla del oviducto vía fimbria. El
cm de largo y de mm de
Tapón está disponible en
diámetro con protuberancias de 1,5 mm ubicadas a intervalos de cm, Grapas de tantalio se aplican entre las
protuberancias para mantener el dispositivo en su sitio
(véase Fig. 1),
Varias vías de abordaje-minilaparotomia, laparotomia,
colpotomía, culdoscopia-pueden ser usados para insertar el tapón dentro de la ampolla a través del extremo
fimbrial del oviducto. Steptoe ha descrito un rápido acercamiento laparoscópico de 15 minutos para inserción del
dispositivo. Las principales desventajas de su colocación
son la necesidad de unagran cantidad de instrumental (un
trócar y cánulaespeciales para introducir el dispositivo un
aplicador de grapa especial con su propio trócar y
cánula) y tres punciones en el abdomen para insertar
estos instrumentos.
El dispositivo silástico ha sido colocado en 40 mujeres. El
período más largo de observación ha sido de dos años y
medio durante el cual no se han reportado dolores o
molestias menstruales. El dispositivo se salió de un oviducto en una mujer produciendo falla (tasa de falla del 3
por ciento) diagnosticada por la presencia de un embarazo intrauterino normal. El embarazo normal indica
que el dispositivo no lesionael oviducto. Por consiguiente
la oclusión tubaria es potencialmente reversible mediante
la extracción del dispositivo del oviducto con unas pinzas
de agarre (137). Hasta la fecha, no se han hecho intentos
para revertir el procedimiento (136, 138).
Experimental de Tapones Sólidos para Oclusión Tubaria en Estudios Selectos, 1976
Node
Ref.
Craft 1976
17
Hosseinian 1976
51
Halinak 1976
86
Steptoe 1976
138
Clase de
Tapón
Punto de Inserción
Acercamiento
cerámica porosa
polietileno
aloplastic
silastico
unión útero-tubaria
unión Útero-tubaria
porción media del oviducto
ampolla vía fimbria
histeroscopia
histeroscopia
laparotomía
laparoscopia
Craft y Steptoe emplearon sujetos humanos; Hosseinian y Malinak usaron babunes.
NR = No Reportado
Node
Sujetos
Fallas
15
NR
7
1
4
O
40
I
I
Fig. 11. Diagrama representativo de la colocación In sltu
de un dlsposltlvo lntratubario de sllastlco sólido. El dlspositivo se mantlene en su lugar mediante la aplicacion
de una grapa colocado entre las protuberancias del tapán.
(Cortesia del Dr Patrick C. Steptoe, Oldham, Lancashire, Inglaterra.)
requiere
instrumental
especialmente diseñado
posible aplicación via
abdominal o vaginal.
se requiera mucha habilidad para su inserción via laparoscopia.
Tapón de Polietileno
Están a punto de iniciarse experimentos con un tapón de
polietileno el cual se inserta dentro del oviducto por la
unión úterotubaria. El tapón es de 10 mm de largo y 1 mm
de diámetro el cual lleva filamentos de elgiloy (un metal
biocompatible) proyectados desde su base los cuales
penetran el miometrio y fijan el dispositivo en su lugar. El
dispositivo se coloca en el lumen tubario con una pinza de
acero inoxidable que tiene una punta flexible en
ángulo de 37" la cual cabe dentro del canal operatorio de
un histeroscopio especialmente diseñado. Hosseinian
(USA) ha probado este tapón en 7 babuns, con una
permeabilidad tubaria descubierta cuatro meses después
de la inserción. Un dispositivo apareció fuera de su lugar
aunque las dos uniones úterotubarias del animal estaban
bloqueadas. Aunque la reversibilidad no ha sido probada,
los investigadores indican que la parte dentada del insertador puede ser usada para tomar el dispositivo por su
base y extraerlo del oviducto (51).
Tapones de Cerámica y Proplast*
Las propiedades de dos tapones, uno hecho de cerámica y
uno hecho de Proplast, han sido probadas para oclusión
tubaria. Craft (Inglaterra) ha insertado un tapón decerámica hecho de alfa alumina a través de la unión úterotubaria
de conejas y pacientes de histerectomía. Este tapón tiene
una parte central sólida y una cabeza porosa. Se encontraron problemas técnicos (p. ej: colocación errada) en 5
de 15 mujeres durante la inserción del tapón haciendo
necesaria la modificación del procedimiento de inserción.
Hasta la fecha, solo se ha probado el procedimiento de
inserción. La evaluación del ajuste del tapón o de su
eficacia en la prevención del embarazo será explorado en
estudios futuros (17).
'Bitek Inc.. P . 0 Box 6893. Houston, Texas 77025. USA
El tapón de Proplast sólo ha sido investigadoen animales.
El tapón se satura con sangre autógena, inyectada con
una aguja en la sección media del oviducto y asegurandolo mediante sutura en su lugar. Pruebasdeseguimiento
efectuadas en 4 babunes en los que el tapón fue introducid0 via laparotomia indicaron que todos los oviductos
fueron bloqueados completamente. No se presentaron
adherencias o reacciones inflamatorias y tampoco se
observaron efectos en las trompas de Falopio, aparte de la
obstrucción misma. Aún n o se han informado los resultados de estudios en animales en los que el Proplast fue
insertado dentro del oviducto, siguiendo como via de
abordaje la unión úterobubaria (86).
Tapones de Dracón * y Tefldn
Entre los métodos de oclusión tubaria probados por Hulka
y Omran (USA) en 1970 figuró el tapón de Dacrón el cual
fue insertado en los oviductos de 17 cerdas, el tapón fue
usado solo o en combinación con nitrato de plata o
electrocauterio. Aunque el tapón de Dacrón fue eficaz en
la prevención del embarazo, hubo una elevada incidencia
de infecciones, adherencias, y el desarrollo de estructuras ováricas císticas (54).
Más recientemente, un tapon de Teflón ranurado, desarrollado por Meeker (USA), ha producido minimas reacciones en los tejidos de babuns y conejas y ha sido retirado
del oviducto para restaurar la permeabilidad. El tapón se
inserta a través del extremo fimbrial del oviducto y arraigado en su lugar mediante suturas. La fecundidad fue
restaurada en 3 de 9 conejas en las que este tipo de tapón
fue insertado, estuvo insertado durante tres meses y fue
posteriormente removido (89).
OTROS METODOS DE OCLUSION TUBARIA
Otros métodos de oclusión tubaria que no tienen cabida
dentro de las categorías establecidas son lafimbriotexia y
el uso de un láser (rayo de luz). Aunque la fimbriotexia ha
sido usada en la práctica médica por más de una década,
el uso del rayo de luz para ocluír los oviductos es método
nuevo el cual está siendo investigado en la actualidad.
Fimbriotexia
La fimbriotexia-la colocación de una cubierta0 un capuchón en el extremo fimbrial del oviducto para impedirque
el óvulo tenga acceso al oviducto- es un método de
oclusión tubaria que requiere investigación, especialmente en su aplicación a seres humanos. En algunos
casos que se han reportado, el extremo del oviducto ha
sido ocultado o anexado al ligamentoancho para prevenir
el desplazamiento de la cubierta (74). Sin embargo, Clyman y Little (USA) han observado la presencia de adher.encias densas en algunas mujeres en las que se usódicha
cubierta. Little sugiere el uso de dispositivos estériles,
libre de hilas, para contrarrestar el desarrollo de adherencias (74).
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1lndice1974
2- lndice 1976
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