Desafios y avances en la prevención y el tratamiento de las

Transcripción

Desafios y avances en la prevención y el tratamiento de las
DESAFÍOS Y AVANCES
EN LA PREVENCIÓN Y
EL TRATAMIENTO
DE LAS
DROGODEPENDENCIAS
RESPONSABLE EDICIÓN
Lino F. Salas
Director Comunicación y Marketing
EDICIÓN Y REDACCIÓN EN ESPAÑOL
Isabel García
DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Rosaura Marquínez y Francisca Bonet
FOTOS PORTADA
Nicolás Terrasa, Alejandro Vanrell, archivo Proyecto
COLABORADORES
Albert Sabatés
Presidente Asociación Proyecto Hombre
Elena Goti
Consultora drogas.
Modesto Salgado
Presidente Comunicación y Marketing
Isabel García
Departamento Comunicación y Marketing
Francisca Bonet
Departamento Comunicación y Marketing
Ángela Dale Phipps
Voluntaria Projecte Home Balears
Andreu Company
Voluntario Asociación Proyecto Hombre
© ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE
Declarada de utilidad pública el 29/12/1993
C/ Osa Mayor, 19. 28023 Aravaca (Madrid)
Tel.: 91 357 09 28
www.proyectohombre.es
ISBN: 84-88930-10Depósito legal:
Marzo 2004
2
ÍNDICE/INDEX
GEOPOLÍTICA/GEOPOLITICS
NARCOTRÁFICO, DELINCUENCIA ORGANIZADA Y TERRORISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
DRUG TRAFFICKING, ORGANISED CRIME AND TERRORISM
Garzón Real, Baltasar
LA GUERRA CONTRA LAS DROGAS Y LOS INTERESES DE LOS GOBIERNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
THE WAR AGAINST DRUGS AND THE INTERESTS OF GOVERNMENTS
Labrousse, Alain
RETOS DE LA INFORMACIÓN SOBRE DROGAS EN EL SIGLO XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
CHALLENGES OF INFORMATION ON DRUGS IN THE 21ST CENTURY
Pueyo Ruiz, Begoña del
TRATAMIENTO/TREATMENT
CUIDANDO EL JARDÍN DEL CORAZÓN. LAS MUJERES EN LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA . . . . . . . .33
TENDING THE HEART’S GARDEN. WOMEN IN THE THERAPEUTIC COMMUNITY
Arbiter, Naya
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEPENDENCIA A SUSTANCIAS:
ESQUEMA DE TERAPIA CON DOBLE FOCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
TREATMENT OF PERSONALITY DISORDERS WITH CO-OCCURRING SUBSTANCE
DEPENDENCE: DUAL FOCUS SCHEMA THERAPY
Ball, Samuel A
LA PERSONA ADICTA Y LOS FUNDAMENTOS ANTROPOLÓGICOS DE SU REHUMANIZACIÓN . . . . .69
THE ADDICTED PERSON AND THE ANTHROPOLOGICAL APPROACH TO REHUMANIZATION
Cañas, José L.
EL ESPÍRITU DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA. TRASCENDENCIA Y
ESPIRITUALIDAD EN EL SENDERO DE LA HUMANIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
THE SPIRIT OF THE THERAPEUTIC COMMUNITY. TRANSCENDENCE AND
SPIRITUALITY ON THE PATH TO HUMANISATION
Carvajal Posada, Jorge Iván
LOS RIESGOS DE LA REDUCCIÓN DE DAÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
THE RISK OF HARM REDUCTION
Castaño Pérez, Guillermo Alonso
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA EN TRASTORNOS ADICTIVOS: INTROVISACIÓN A TRAVÉS
DE LA AUTOBIOGRAFÍA, TÉCNICA PARA EL REPROCESAMIENTO DE LA FUNCIÓN
DE SIGNIFICACIÓN DEL SELF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
INTEGRATIONAL PSYCHOTHERAPY IN ADDICTIVE DISORDERS: INTROVISATION THROUGH
THE TECHNICAL AUTOBIOGRAPHY FOR REPROCESSING OF THE FUNCTION OF
THE SIGNIFICANCE OF THE SELF
Guajardo Sáinz, Humberto y Kushner Lanis, Diana
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS: RECIPROCIDAD INVESTIGACIÓN-PRAXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
THERAPEUTIC COMMUNITIES: RESEARCH-PRACTICE RECIPROCITY
Leon, George De
3
ENFOQUE DE GÉNERO EN EL TRABAJO CON MUJERES RESIDENTES EN
NUESTRAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS ESTÁNDAR PARA TOXICÓMANOS . . . . . . . . . . . . . . . . .157
GENDER APPROACH IN THE WORK WITH FEMALE RESIDENTS IN OUR STANDARD
THERAPEUTIC COMMUNITIES FOR DRUG ADDICTS.
Martens, Johanna
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DESDE UNA PERSPECTIVA LOGOTERAPÉUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
PREVENTION OF RELAPSES FROM A LOGOTHERAPEUTIC PERSPECTIVE
Martínez Ortiz, Efren
LAS FRONTERAS VARIABLES EN LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
THE CHANGING BOUNDARIES IN THERAPEUTIC COMMUNITIES
Mereki, Portia
EL ROL DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA PARA DROGODEPENDIENTES EN
EL CAMBIO DE CONDUCTA DEL DELINCUENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
THE ROLE OF THE THERAPEUTIC COMMUNITY (TC) FOR ADDICTION TREATMENT
IN CHANGING OFFENDER BEHAVIOR
Muehlbach, Britta; Mattina, Dominick
RESULTADOS POSITIVOS EN LA INICIATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO
DE SUSTANCIAS DEL DEPARTAMENTO CORRECCIONAL DE CALIFORNIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
POSITIVE OUTCOMES FROM THE CALIFORNIA DEPARTMENT OF CORRECTIONS
SUBSTANCE ABUSE TREATMENT INITIATIVE
Mullen, Rod
ÉTICA Y COMUNIDAD TERAPÉUTICA: EN BÚSQUEDA DE UNA AUTOCRÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
ETHICS AND THERAPEUTIC COMMUNITY: IN SEARCH OF SELF-CRITICISM
Palacios Herrera, Juan
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE PROGRAMAS DE PROYECTO HOMBRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
THE EFFICIENCY OF THE ‘PROYECTO HOMBRE’ PROGRAMMES
Proyecto Hombre: Deben, Ofelia et al
CONSTRUCCIÓN DE UN PROCESO INTERNO DE EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
DE TRATAMIENTO DE ADICCIÓN A LAS DROGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
CONSTRUCTION OF AN INTERNAL ASSESSMENT PROCESS FOR DRUG
ADDICTION TREATMENT PROGRAMME
Proyecto Hombre: Yubero Fernández, Arantza
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE PROYECTO HOMBRE EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS . .229
‘PROYECTO HOMBRE’ ALTERNATIVES FOR TREATMENT IN PENITENTIARY CENTRES
Proyecto Hombre: Comisión Jurídica
LA FUNCIÓN DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA, AYER Y HOY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
THE FUNCTION OF THE THERAPEUTIC COMMUNITY, PAST AND PRESENT
Roldán Intxusta, Gabriel
UN ENSAYO ALEATORIO QUE COMPARA LOS TRATAMIENTOS DE TOXICOMANÍAS
EN RÉGIMEN DE DÍA Y EN RESIDENCIA: RESULTADOS DE 18 MESES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
A RANDOMIZED TRIAL COMPARING DAY AND RESIDENTIAL DRUG ABUSE TREATMENT:
18-MONTH OUTCOMES
Sorensen’s, James L. et al
4
RESULTADOS DE LA GESTIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
OUTCOME MANAGEMENT
Walburg , J.A.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE TOXICOMANÍAS EN CORRECCIONALES
DE CALIFORNIA: UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
CORRECTIONAL SUBSTANCE-ABUSE TREATMENT PROGRAMS IN CALIFORNIA:
A HISTORICAL PERSPECTIVE
Wexler, Harry K. y Prendergast, Michael L.
PREVENCIÓN/PREVENTION
EL MITO DEL CONSUMIDOR INTELIGENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
THE MYTH OF THE INTELLIGENT CONSUMER
Calafat, Amador
UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL PARA LA COMPRENSIÓN Y LA PREVENCIÓN
DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / SIDA ENTRE ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . .311
A CONTEXTUAL PERSPECTIVE FOR UNDERSTANDING AND PREVENTING
STD/HIV AMONG ADOLESCENTS
DiClemente, Ralph
EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
ASSESSMENT AND DIFFUSION OF RESULTS
Gil Carmena, Enrique
EL NIÑO MALTRATADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
THE MALTREATED CHILD
Mele, Francisco
¿QUÉ ESTILOS DE VIDA GLOBALIZADOS SON IMPORTANTES PARA LA PREVENCIÓN? . . . . . . . . . .343
WHAT GLOBAL LIFESTYLES ARE OF IMPORTANCE FOR PREVENTION?
Pérez-Gómez, Augusto
“ENTRE TODOS”: DEL TRATAMIENTO A LA PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
“ENTRE TODOS”: FROM TREATMENT TO PREVENTION
Proyecto Hombre: Comisión de Prevención
EL VOLUNTARIADO EN DROGODEPENDENCIAS: LA EXPERIENCIA EN PROYECTO HOMBRE . . . . .359
VOLUNTEERS IN DRUG DEPENDENCIES: THE EXPERIENCE OF PROYECTO HOMBRE
Proyecto Hombre: Comisión de Voluntariado
COMPORTAMIENTOS RESILIENTES Y DE RIESGO. CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
EN ADOLESCENTES LATINOAMERICANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
RESILIENT AND RISK BEHAVIOURS. CONSUMPTION OF PSYCHO-ACTIVE SUBSTANCES
IN LATIN AMERICAN ADOLESCENTS
Rojas Valero, Milton J.
PREVENCIÓN TEMPRANA EN NIÑOS DE 4 A 6 AÑOS: MODOS DE INTERVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . .377
EARLY PREVENTION IN CHILDREN FROM 4 TO 6 YEARS OF AGE: FORMS
OF INTERVENTION
Salazar Ascencio, José
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PARA PROYECTO HOMBRE ES MOTIVO DE SATISFACCIÓN CONTAR CON LA COLABORACIÓN DE UN SELECTO GRUPO DE EXPERTOS A NIVEL INTERNACIONAL PARA LA EDICIÓN DE ESTE LIBRO. CON SU PUBLICACIÓN TRATAMOS DE OFRECER UN “MANUAL DE BUENAS PRÁCTICAS”, REFLEJO DEL TRABAJO QUE MUCHAS ORGANIZACIONES ESTÁN LLEVANDO A CABO EN EL
ABORDAJE DE LAS DROGODEPENDENCIAS Y EN EL CAMPO DE LA PREVENCIÓN.
LA GLOBALIZACIÓN DEL FENÓMENO DE LAS DROGAS NOS OBLIGA, CADA VEZ MÁS,
TANTO A LAS ORGANIZACIONES PÚ-
BLICAS COMO A LAS ONGS, A COMPARTIR LOS ÉXITOS Y FRACASOS, LOS AVANCES Y RESULTADOS, ASÍ COMO A TRAZAR
ESTRATEGIAS COMUNES A MEDIO Y LARGO PLAZO. POR ESTE MOTIVO, HEMOS DIVIDIDO EL LIBRO EN TRES APARTADOS: LA
GEOPOLÍTICA DE LAS DROGAS, LOS MODELOS DE TRATAMIENTO Y LAS INTERVENCIONES EN PREVENCIÓN.
DESDE DIFERENTES FRENTES, ACADÉMICOS Y ASISTENCIALES, CADA UNO DE LOS COLABORADORES TRASMITE SUS REFLEXIONES Y EXPERIENCIAS. DE ELLAS PODEMOS SACAR ENSEÑANZAS QUE NOS ORIENTEN Y FACILITEN NUESTRO TRABAJO DIARIO. ESPERAMOS QUE SIRVA, ADEMÁS, PARA CONOCER QUÉ SE ESTÁ HACIENDO Y CÓMO SE ABORDA ESTE FENÓMENO EN OTROS LUGARES Y PAÍSES.
FINALMENTE, EN ESTE AÑO QUE PROYECTO HOMBRE CELEBRA EL VIGÉSIMO ANIVERSARIO DE SU IMPLANTACIÓN, DESEAMOS REFORZAR LA UNIÓN Y COMUNICACIÓN DE TODOS LOS QUE DEDICAMOS NUESTROS ESFUERZOS A LA PREVENCIÓN,
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE DROGODEPENDIENTES.
ALBERT SABATÉS
PRESIDENTE ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE
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WE AT PROYECTO HOMBRE ARE PLEASED TO HAVE THE COLLABORATION OF A SELECT GROUP OF INTERNATIONAL EXPERTS FOR THE EDITING OF THIS BOOK. IN PUBLISHING IT WE HOPE TO OFFER A “GOOD PRACTICE MANUAL”, REFLECTING
THE WORK MANY ORGANISATIONS ARE CARRYING OUT IN THEIR APPROACH TO DRUG DEPENDENCIES AND THE FIELD OF
PREVENTION.
THE GLOBALISATION OF THE DRUGS PHENOMENON INCREASINGLY OBLIGES THOSE OF US IN BOTH PUBLIC ORGANISATIONS
AND NGOS TO SHARE SUCCESSES AND FAILURES, PROGRESS AND RESULTS, AND TO TRACE OUT MUTUAL STRATEGIES FOR
THE MEDIUM AND LONG TERM. BECAUSE OF THIS, WE HAVE DIVIDED THE BOOK INTO THREE SECTIONS: THE GEO-POLITICS
OF DRUGS, MODELS OF TREATMENT AND INTERVENTIONS FOR PREVENTION.
FROM DIFFERENT FRONTS, BOTH ACADEMIC AND IN CARE, EACH OF THE COLLABORATORS TRANSMITS HIS OR HER REFLECTIONS AND EXPERIENCES. FROM THEM WE CAN EXTRACT TEACHINGS TO GUIDE US AND MAKE OUR DAY-TO-DAY WORK
EASIER.
WE ALSO HOPE THAT IT HELPS US DISCOVER WHAT IS BEING DONE AND HOW THIS PHENOMENON IS BEING APPROACHED
IN OTHER COUNTRIES.
FINALLY, THIS YEAR, WHEN PROYECTO HOMBRE IS CELEBRATING THE TWENTIETH ANNIVERSARY OF ITS INTRODUCTION, WE
HOPE TO REINFORCE THE LINKS AND COMMUNICATION BETWEEN THOSE OF US WHO DEDICATE OUR EFFORTS TO THE PREVENTION, TREATMENT AND REHABILITATION OF DRUG ADDICTS.
ALBERT SABATÉS
PRESIDENT ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE
7
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GEOPOLÍTICA/GEOPOLITICS
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NARCOTRÁFICO, DELINCUENCIA
ORGANIZADA Y TERRORISMO
DRUG TRAFFICKING, ORGANISED CRIME
AND TERRORISM
Garzón Real, Baltasar
Magistrado. Audiencia Nacional. Madrid. España
Las organizaciones terroristas y las organizaciones
Terrorist organisations and mafias (like the drug
mafiosas (como el narcotráfico), con estructuras y ob-
trafficking mafia), with similar structures and
jetivos similares, ponen en peligro, desde distintos
objectives, endanger the stability of democratic
frentes, la estabilidad de los sistemas democráticos y
systems and question the basic institutions of the State
cuestionan las instituciones básicas del Estado. Por
on different fronts. Therefore efforts to eradicate both
tanto los esfuerzos para la erradicación de ambos
must be embarked on using the same perspective. In
deben emprenderse bajo un mismo prisma. Para ello
order to carry this out a superior organisation would be
sería necesario un organismo superior que aglutinara
n e c e s s a r y, g r o u p i n g t o g e t h e r e f f o r t s o n a n
tales esfuerzos a nivel internacional y la suficiente am-
international level and with sufficient ambition to deal
bición para abordarlo globalmente con el esfuerzo co-
globally with the coordinated efforts of all those
ordinado de todos.
involved.
11
Es preciso establecer inicialmente que aunque las
superior tanto en el área de la información como en el
organizaciones terroristas no van a constituir el punto
de la actuación operativa de alcance internacional.
central de mi exposición, no es menos cierto que, en
Entre el día 12 y 15 de diciembre de 2000 más de un
gran medida el terrorismo ha dejado de tener un
centenar de países firmaron en Palermo (Italia) la
móvil exclusivamente político y, aunque a veces está
Convención sobre la delincuencia transnacional or-
relacionado con reivindicaciones políticas, es cierto
ganizada. (España la ha ratificado el día 29 de sep-
que en los últimos años ha pasado a ser una forma
tiembre de 2003). Sin embargo y a pesar de que la
más, las más violenta y terrorífica, del crimen organi-
misma supone un avance fundamental y necesario, se
zado. En efecto, no es extraño encontrar casos de
muestra insuficiente en algunos puntos en los que
narcoterrorismo, como asociaciones de la mafia con
aborda, en una forma más remisa que el Convenio de
organizaciones terroristas a través del suministro de
Asistencia Judicial en Materia Penal de la U.E. firma-
armas, material nuclear o de la venta y compra de
do el 29 de mayo de 2000, las cuestiones objeto de
droga y blanqueo de dinero para financiarse; o ban-
regulación.
das armadas o de mercenarios que actúan guiados
Es preciso ir más lejos. Es el momento de apostar por
por estímulos estrictamente económicos al servicio
iniciativas más ambiciosas pero que resultan impres-
de organizaciones criminales. En otro sentido, las or-
cindibles. Un Sistema compacto de comunidad de in-
ganizaciones de corte mafioso no dudan en utilizar
teligencia que aglutine y recoja toda la que se produ-
medios de destrucción propios de organizaciones
ce en los diferentes países, para elaborarla y explo-
terroristas (bombas, subfusiles, granadas, etc.), es
tarla operativamente, extrayendo su máximo rendi-
decir, métodos cada vez más eficaces que aseguran
miento para la comunidad internacional, exige un
el resultado y, además, a veces, buscan fines neta-
Organismo Superior que dirija dicha coordinación y
mente políticos.
que implemente los medios necesarios para hacerla
Por lo demás y si bien no pueden equipararse o iden-
realidad.
tificarse absolutamente bajo una misma rúbrica todas
Hoy por hoy, es cierta la afirmación de que en el inicio
las organizaciones terroristas y las organizaciones
del siglo XXI si bien es cierto que se ha alejado el ries-
mafiosas, es lo cierto que unas y otras hoy por hoy, y
go de confrontación nuclear y que las guerras actua-
salvo determinadas excepciones, tienen una estruc-
les tienen un alcance más bien local, aunque no por
tura parecida; y utilizan medios similares, persiguen
ello menos cruentas, no lo es menos que el peligro que
objetivos comunes que sirven a su propia supervi-
amenaza con más insistencia a la comunidad interna-
vencia y engrandecimiento. Asimismo ambas atacan,
cional es el del Crimen Organizado entendido en sen-
desde distintos frentes, a la estabilidad de los siste-
tido amplio, de ahí la necesidad vital que existía de
mas democráticos y ponen en cuestión las institucio-
una Convención Internacional en la materia como la
nes básicas del Estado. Por todo ello la forma de ac-
que se firmó en Palermo.
tuar frente a ambos tipos de delincuencia debe ser si-
Hoy, tres años y pocos meses después de su existen-
milar dentro del ámbito de la investigación y represión
cia y aplicación se ha hecho mas necesaria. Los terri-
y emplear similares medios y técnicas policiales y ju-
bles atentados terroristas del 11 de septiembre de
rídico-procesales asimismo homogéneas, y, hacerlo
2001 han evidenciado que el tiempo perdido en la ela-
precisamente bajo un mismo prisma de coordinación
boración de los tratados internacionales que regulan
12
las relaciones jurídicas y judiciales entre los países ha
del Convenio de Asistencia Judicial en Materia Penal
sido demasiado largo y las interminables incompren-
de 29.05.00 donde se tomó la iniciativa que condu-
siones e intereses de unos y de otros han causado de-
ce la situación por buen camino:
masiado daño a la propia humanidad, que asiste iner-
a) Apostar por la Unificación Legislativa, tanto en la
te a una deriva difícilmente justificable.
definición de las conductas como en el diseño
Y esto sucede en los diferentes ámbitos a los que se
para su persecución e investigación, resulta esen-
expande la criminalidad y sus mil formas que cada
cial para afrontar eficazmente el fenómeno.
vez más fagocitan nuestra convivencia.
b) Perseguir la desaparición de los paraísos fiscales,
Es verdad que la mayoría de los Gobiernos de los pa-
o cuando menos reducir seriamente su ámbito
íses han reaccionado en los últimos años, mucho más
mediante severas restricciones a los sistemas jurí-
desde aquella fecha, y se han dado cuenta de aque-
dicos que lo profesen, es absolutamente necesa-
lla realidad contradictoria, pero todavía existen de-
rio. En este sentido la resolución del Parlamento
masiadas reticencias entre las diferentes naciones y
Europeo. Aquellos constituyen focos de delin-
auténticos enfrentamientos a la hora de definir los con-
cuencia permanente.
ceptos y de establecer las pautas sobre las cuales ha
c) Iniciar el diseño de una política de investigación
de versar el discurso, por ejemplo en lo relativo al trá-
criminal y asistencia política en el seno de unas
fico de armas. Mereciendo un apartado especial las
Naciones Unidas radicalmente renovadas, que la
cuestiones derivadas de la interpretación y aplicación
haga una organización operativa y que sirva para
del principio de soberanía.
este nuevo desafío, daría sentido a ese organismo.
En el marco de la ONU se han suscrito varios conve-
d) Conseguir un espacio judicial único, universal en
nios para perseguir el narcotráfico y el lavado de di-
este campo, como se acoge en el Estatuto de la
nero, con menor o mayor ámbito territorial de aplica-
Corte Penal Internacional de 1998, sería la meta
ción; se han realizado reuniones para hablar de la cri-
mínima.
minalidad organizada y de la peligrosidad de la
Es cierto que la ONU se creó y diseñó como conse-
misma; insistentemente se aboga por la creación de
cuencia de una Guerra Mundial y pensando en un
espacios más amplios que los estrictamente naciona-
mundo dividido en bloques de presión política y, por
les para combatir más eficazmente el fenómeno y su
tanto, con la vista puesta en la única amenaza que se
manifestación principal, aunque no la única, (véase la
presumía posible para el mundo en ese momento: la
criminalidad asociada a la inmigración y al tráfico de
guerra. Sin embargo, la situación mundial producida
seres humanos para su explotación sexual, cuyos be-
como consecuencia de la caída del Muro de Berlín, las
neficios anuales, según la ONU se aproximan e inclu-
grandes masacres y violaciones de derechos en la dé-
so sobrepasan a los del narcotráfico).
cada de los 90 y los atentados del 11S han configurado
Por todo ello es preciso tener la suficiente ambición
un panorama totalmente diferente, de modo que la única
para abordar, quizás en forma revolucionaria, todos
amenaza capaz de poner en peligro la estabilidad de los
estos temas y así y tomando como punto de partida
países es el crimen organizado y el terrorismo. No verlo
el espíritu universal, por encima del localismo clási-
así es desear estar ciegos ante una realidad meridiana
co, tal como se ha indicado en la Unión Europea, a
y, de hecho, favorecer el desarrollo e implantación de las
partir de la Cumbre de Tampere (octubre del 99) y
organizaciones criminales o terroristas.
13
Es cierto que la mayoría de estas Organizaciones
obtención del fin perseguido y consiguiendo de paso
existían antes, pero también lo es que sus entrama-
el descrédito de las instituciones. Este dinamismo es
dos se han ido extendiendo y afirmándose a la par
el que hace necesario no descansar en la adopción
que se han relajado los controles políticos y jurídicos
de medidas nuevas partiendo de las actuales que tra-
para favorecer el libre mercado, la libre circulación
ten de interpretar y colocarse a la altura de las nuevas
de personas, mercancías, o la desaparición de fron-
técnicas de la empresa criminal.
teras interiores.
Expuesto lo anterior, y además de llamar la atención
Frente a esta eclosión de organizaciones criminales la
sobre la incidencia internacional del crimen organiza-
única ventaja que de momento existe por parte de la
do y la necesidad de tomar medidas en el ámbito del
Comunidad Internacional de Naciones representada
tráfico de drogas, lavado de dinero y crimen organi-
por Naciones Unidas, es que aquéllas todavía no han
zado en forma permanente, para acomodarnos a las
llegado a estructurarse globalmente y en forma per-
formas cambiantes de este tipo de delincuencia, era
manente y generalizada. Si esa mínima ventaja se
necesario un instrumento legal de actuación. En este
pierde asistiremos en un futuro no muy lejano a una si-
escenario es en el que los diferentes países y en es-
tuación de desestabilización permanente fruto de la
pecial la Unión Europea, y Naciones Unidas, sin olvi-
acción del crimen organizado.
dar EEUU, han desarrollado una serie de normas para
A primera vista esta visión parece un tanto apocalípti-
tratar de remediar el caos existente. Sin embargo, y a
ca. No obstante, si se analiza la situación existente
pesar del trauma del 11 S, lo cierto es que todavía se
hace 10 años y se la compara con la actual, se com-
está muy lejos de hacer efectiva esa legislación. Es
probará el cambio sustancial experimentado y cómo
decir falta voluntad política, y desarrollo judicial de
ha evolucionado el fenómeno no sólo en el aspecto
este tipo de iniciativas.
cuantitativo, sino especialmente en el cualitativo; utili-
Si se establece que las organizaciones delictivas bus-
za el fenómeno de la delincuencia organizada con
can, como fin de su existencia la obtención de pin-
nuevas técnicas, nuevos ámbitos de iniciativa, blin-
gües beneficios, y que utilizan para ello sistemas de
dajes mucho más sofisticados, tecnologías más avan-
defraudación transnacionales en detrimento de los
zadas, utilización de todos los adelantos cibernéticos
presupuestos nacional y comunitario. Se precisa,
e informáticos.
como antes se decía, la aproximación de legislacio-
Cualquier organización criminal, ya se dedique al trá-
nes, adopción de instrumentos jurídicos que fomen-
fico de drogas o al tráfico de armas, ya al lavado de
ten la cooperación judicial con el fin de llegar a una re-
dinero o al fraude, ya al terrorismo o a todas ellas a la
presión homogénea y una coordinación eficaz para
vez, no respeta ni normas legales ni derechos de las
obtener las pruebas necesarias. (En este sentido el
personas, ni tampoco períodos de sesiones o perío-
Convenio de 29 de mayo de 2000).
dos de vacaciones oficiales y, desde luego, no va a
Cualquier sistema de este tipo tiene que partir, para su
cumplir requisitos burocráticos interminables y abso-
éxito, de una serie de premisas imprescindibles:
lutamente inútiles, ni va a discutir indefinidamente
1. Que el fenómeno del crimen organizado ha de ser
sobre qué hacer, sino que precisamente va a aprove-
abordado globalmente, sin perjuicio de las pecu-
char todas esas disfunciones y deficiencias del siste-
liaridades de sus manifestaciones concretas, y
ma legal para que actúen en su favor facilitándole la
que toda acción contra el mismo ha de apuntar a
14
la estructura de la organización o empresa crimi-
zada, terrorismo, tráfico de drogas, lavado de di-
nal y no tanto a los hechos delictivos concretos que
nero, puede ser tan pernicioso como la ausencia
s e c o m e t a n , e n e l s e n t i d o m a rc a d o p o r l a
de garantías. En todo caso se impone una refle-
Convención de Paler mo sobre el Crimen
xión en profundidad sobre este tema.
Organizado y otros instrumentos internacionales
2. En la lucha contra la delincuencia transnacional or-
que dan forma al nuevo concepto universalización
ganizada resulta muy conveniente, la desaparición
de las formas de luchar contra la delincuencia
del principio de doble incriminación, como plante-
transnacional organizada que supone una previa
amiento positivo para facilitar la cooperación jurí-
unificación de criterios sobre el crimen organiza-
dica internacional. Es más, dicho principio se con-
do, labor asumida por la Convención de Palermo y
vierte en una necesidad (sólo se mantendría si es
también en forma avanzada por la Unión Europea,
el país del imputado y no existe en él el delito que
que ha creado no sólo nuevas instituciones como
éste cometió),como también lo es que en la coo-
EUROJUST, para coordinar las diferentes accio-
peración jurídica internacional se aplique la legis-
nes policiales y judiciales, sino también la Orden
lación del país requiriente y no del requerido.
de Detención Europea, que ha supuesto la des-
3. Debe existir la conciencia de que las Instituciones
aparición de la Extradición y la interferencia políti-
se enfrentan a un problema de muy difícil y com-
ca en la relaciones entre jueces a través de la co-
pleja solución. Por ello el esfuerzo coordinado de
operación jurídica internacional.
todos, en la forma aquí expuesta, o en cualquiera
Nótese que cuando hablamos de este tipo de de-
otra, es vital para ofrecer una alternativa coheren-
litos, como por ejemplo, el tráfico de drogas,
te que permita tomar la delantera y prevenga los
habrá un país en donde se cultiva la materia
efectos del problema, y la conciencia de que si no
prima, otro que fabrica los precursores, otro a tra-
se consigue, se habrá perdido la última posibilidad
vés del que se transporta y otro a donde llega la
de controlar y encauzar el fenómeno dentro de
sustancia estupefaciente ya elaborada para su
unos cauces razonables o, lo que es lo mismo,
distribución. En estos casos de delitos complejos,
aceptables por la comunidad internacional.
al menos territorialmente hablando, resulta esencial que aquella coordinación exista, so pena de
que la ineficacia se adueñe una vez más de la situación. Por eso resulta extraño que a veces se
constate como determinadas legislaciones, con
una visión bastante miope de la realidad se inclinen por una visión nacionalista absurda. Nadie
está a salvo de la acción de la delincuencia organizada, de ahí que los esfuerzos deben ser facilitadores y respetuosos con los derechos de los
ciudadanos, pero a la vez protectores de la víctimas. El hipergarantismo, cuando se trata de este
tipo de formas complejas de delincuencia organi-
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LA GUERRA CONTRA LAS DROGAS
Y LOS INTERESES DE LOS GOBIERNOS
THE WAR AGAINST DRUGS AND THE
INTERESTS OF GOVERNMENTS
Labrousse, Alain
Sociólogo. Asociación de Geopolíticas de las Drogas (AEGD)
Contenido
- Límites de la Guerra contra el Tráfico
- Actividades Mafiosas y Corrupción Policial
- Las Drogas en un Conflicto Global
- Europa, el Plan Colombia y los EE.UU.
- La Lucha contra las Drogas, un Arma Política y
Económica
- Conclusiones
17
In the introduction to the last reports1 of the Office for
Drug Control and Crime Prevention (ODCCP)2, the
I n t h e c a s e o f o p i a t e s , t h e i n c re a s e i n w o r l d
organization’s Director, Pino Arlacchi writes that "the
and 2000) is so high that mafia themselves have
psychology of despair has gripped the minds of a
probably asked for a freeze in Afghanistan for fear
generation" [in the area of drugs]. There follows a series
of a price collapse. In July 2000, Mulla Omar, leader
of facts and figures intended to support the idea that
of the Taliban, ordered the complete eradication of
substantial progress has been made in the fight against
poppy crops, in a country which was hitherto the
the production and trafficking in these drugs. Mr.
world's number one opium producer ahead of
Arlacchi further notes: "The end of the Cold War and the
Myanmar. In October, when poppy seeds are
emergence of real processes for peace in a number of
planted, technicians from European NGOs
observed that emissaries of the Emir4 were touring
hitherto insoluble conflicts have softened these tensions
production (from 4 000 t to 5,000 t between 1998
within the international system; making cooperation a
more practical enterprise."3 We that in fact the end of the
the villages spreading the message that the terrible
Cold War fostered the appearance of pseudo-states
punishment from heaven for cultivating that impious
within which political corruption became
plant. Uncooperative peasants were imprisoned in
institutionalized, it also triggered new local conflict.
Djelalabad, capital of the province of Nangahar. A
Lastly, the fight against the drug trade is complicated by
field survey conducted in the eastern part of the
the economic and geopolitical interests of states,
country among Pakistani and Afghan opium traders
particularly rich countries which establish themselves
suggests that the central Asian Mafia paid the
as leaders in the war against drugs and are inclined to
Taliban in order the market was not to be flooded
be indulgent with their allies or clients.
w i t h e n o r m o u s a m o u n t s o f o p i u m a n d h e ro i n
LIMITS OF THE WAR AGAINST DRUG
accumulated from the record harvests of 1999 and
2000.5 It is said they offer financial compensation to
TRAFFICKING
the Taliban for halting production for one or more
The claim made in the ODCCP report that illicit drug
years. My field contacts confirmed that part of the
production is declining appreciably is based on a
Shinwari tribe which resisted the Taliban decree
selective use of data. For example, the ODCCP reports
received money from them in order not to cultivate
that coca cultivation declined in Bolivia and Peru
The production of cannabis derivatives is constantly
between 1995 and 2000 (from approximately 150,000
growing to supply markets where their consumption is
hectares to 50,000 hectares), but fails to mention that this
becoming commonplace. In 1999, Spain alone seized
reduction was offset by a virtually equivalent increase in
more than 400 tonnes of hashish from Morocco, where
areas under illicit cultivation in Colombia (from 40,000 h
crops may cover 120,000 hectares in the Rif mountains
to 160,000 h)
and beyond. Around the world, authorities are also
drought that had struck the country was a
seizing large quantifies of hashish from Pakistan,
1World Drug Report 2000 Published early this year.
2Which absorbed the United Nations International Drug Control
Programme (UNDCP).
4 Title adopted by Mulla Omar.
3World Drug Report 2000 P~ 4.
5 4,500 t in 1999 and 3, 200 in 2000.
18
Afghanistan and Nepal, as well as marijuana exported
dozen groups of the Camorra in Naples; the number
by Mexico, Colombia, Jamaica, Trinidad y Tobago,
is now approximately 100, with 6,000 affiliates.
Cambodia and all the countries of sub-Saharan Africa.
These organizations simultaneously diversify their
Although the replacement of natural drugs with
activities (trafficking in human beings, diamonds,
synthetic substitutes is not yet on the agenda, the
protected species and so on) and delocalize them
production of and trafficking in synthetics are growing
while strengthening their business ties with their
exponentially. One can only observe that, in Europe,
counterparts on other continents. When the Turkish
the number of seizures increased by 38% between
government forbed casinos, the babas (godfathers)
1997 and 1998, with an annual average of nearly three
tonnes of pills in the United Kingdom, 1.5 tonnes in the
began to delocalize them to the Caribbean (SaintMartin in particular) and in Africa6 in a country like
Netherlands. France is the hub for amphetamine and
Tanzania.
ecstasy exports to the United States which are
The Sicilian Cosa Nostra which has been hard hit by
controlled, in particular, by Israeli rings. Several
the law in the past decade, has stepped up its
eastern europen countries like Poland, Ukrainia are
inter national presence, in par ticular in Brazil,
also important producers.
Canada, Easter n Europe and South Africa.
In the United States, where annual seizures reached
According to South African anti-Mafia services, the
1.7 tonnes in 1997-1998, the number of admissions to
Sicilian Mafia is solidly established in Cape Town
treatment centres rose spectacularly between 1992
and Johannesburg. Its operations range from
and then stabilized in 1999 and 2000. However, in
money laundering - dummy corporations, real estate
Southeast Asia and the Far East in particular, the
dealings - to cocaine trafficking, in cooperation with
phenomenon is constantly on the rise.
Colombian groups and aiding escaped Italian
m a f i o s i . I n t h e C a p e To w n r e g i o n , t h e m o s t
MAFIA ACTIVITIES AND POLITICAL
prominent godfather is Vito Palazzolo, for mer
CORRUPTION
banker for the Pizza Connection. Having escaped
Since no other illegal activity is as lucrative, drug
from Switzerland and sought refugee status in South
trafficking has increased the ability of criminal
Africa, where he first put his abilities to work for the
organization to penetrate the economic and political
apartheid regime before rendering services to the
structures of certain states. Economically, they have
Mandela government, he remains one of the Cosa
followed the globalization movement, when they
Nostra' s leaders and an important business man in
have not anticipated it. However, faced with an
this country. He is currently under house arrest on
offensive by various states, the major organizations
the sole charge of obtaining a South African
(so called "Colombian cartels", Italian and Chinese
passeport falsifying its nationality. Probably other
" M a f i a " , P a k i s t a n i a n d Tu r k g o d f a t h e r s ) f i r s t
speakers will deal with the presence of Russian
decentralized their structures in the mid-1990s to be
mafia in Latin American countries.
less vulnerable to law enforcement. Where there
were three or four major "cartels" in Colombia, there
are now at least 40 medium-size organizations in
that country. Similarly, in the 1980s, there were a
6 On this point see "La maffia diversifie ses activités" in La Lettre
Internationale des Drogues no. 4, March 2001, published by
the Association de géopolitiques des drogues (AEGD).
19
These activities are fostered by the relationships which
ing. 8 In some 30 conflicts, open, latent or in the
criminal organizations maintain with the political
powers. This is true not only in "banana republic
course of being resolved, the presence of drugs in
various forms and levels is apparent:9 Half of them
dictatorships" (Myanmar and Equatorial Guinea) and
are taking place in Africa.
non-states such as Afghanistan, Paraguay and Liberia,
Some of these conflicts —in Colombia, Afghanistan
but also in countries that play a key geopolitical rote in
and Angola— pre-date the Cold War, but, with the
their region such as, for example, Turkey in Europe and
withdrawal of sister parties and powerful protectors,
Mexico in North America: I don’t insist on them, because
they changed character, gradually sliding into
both countries are going to be considered by other
predatory activities. In addition, the downfall of
speakers. I just want to mention that in Turkey 16% of the
communist regimes was at the origin of the conflicts
popular vote, the MHP, the presentable façade of a not
so presentable organization, the Grey Wolves, of which
in Yugoslavia, Chechnya, Azerbaijan-Armenia and
of the Georgian civil wars. 10 The combatants in
a lot of members are incarcerated for criminal activities
these conflicts dabble in all areas in their search for
across Europe, has filled the positions of Deputy Prime
Minister and Minister of the Interior after the April 99
funding, trafficking in oil, drugs, strategic metals
a n d s o o n . S p i r a l l i n g p ro f i t s m a k e d r u g s 1 1 a
election.
particularly promising source of financing. The
DRUGS IN A LOCAL CONFLICT
amount of taxes which the Taliban collect annually
on drugs was estimated at $100 million." 12 This
The third element in the current situation is the effect
figure may be multiplied by three or four in the case
of increasing local conflicts on criminality and drug
of the FARC in Colombia. In a micro-conflict such as
trafficking, a by-product of the end of the Cold War
that of Casamance, in Sénégal, the cannabis taxes
and of the turbulence caused by the collapse of the
Soviet Union.7 During the Cold War, the major powers
l e v i e d i n 1 9 9 5 b y t h e M o u v e m e n t d e s f o rc e s
whom nuclear deterrence prevented from
démocratiques de Casamance (MDFC) amounted
to several millions of dollars."13 This helps explain
confronting directly, did so through their Third World
why these several hundreds of barefoot combatants
allies. The drug money used by the belligerents thus
have acquired increasingly sophisticated weapons
enabled certain countries to avoid drawing on secret
funds to finance their allies. Far from putting an end
to these local conflicts, the end of the Cold War
merely revealed that in most of the cases they lacked
8Jean Christophe Ruffin [ed], Économie des guerres civiles
Paris : Hachette, 1996, 593 pp.
913 See OGD, "Conflicts, Drags and Mafia Activities", commu-
ideological basis, thus triggering ethnic, national,
nication to the Hague Pence Conférence, May 11 to 15, 1999.
On most of the countries cited, the last three annual reports of
the OGD may also be consulted.(www.ogd.org).
religious and other confrontations. As the belligerents
10Michel Koutouzis, "Drogues à l'Est : logique de guerres et de
could no longer rely on financing from their powerful
protectors, they had to find alternative resources in
various forms of trafficking, including drug traffick-
marché", IFRI politique étrangère 195, pp. 233-244
11From producer to consumer, prices are multipled 1,000 to
2,500 times. See Alain Labrousse, Drogue un marché de
dupes Paris : Éditions Alternatives, p. 78.
1216 OGD, "Afghanistan" chapter in "World Geopolitics of Drags
1998-1999".
131' OGD, "Senegal" chapter in "World Geopolitics of Drags
7Alain Labrousse ; Michel Koutouzis, Géopolitique et géostratégies des drogues Paris : Economica, 1996, pp. 23-32
20
1995-1996" and "World Geopolitics of Drags 1997-1998",
op.cit.
over the years, and, despite the peace accord
the most modest segments of the population. The
signed with the government, groups continue to
overall cost of the plan is $7.5 billion. The Colombian
confront the army and fight against them,
government's contribution should amount to $4 billion.
particularly in the cannabis harvesting season. One
The United States has decided to contribute $1.3
of the most significant recent examples of the use of
billion. The rest is expected to come from bilateral
drugs in a triggering conflict and in the obstacles
cooperation (Spain, Japan) and multilateral
raised to its resolution is that of Kosovo. In April
cooperation, in particular with international financial
1999, The Times of London reported that Europol
organizations (World Bank, International Development
was preparing a report for European ministers of the
Bank, Andean Financial Community, BIRR, etc.) and
Interior and justice emphasizing the connections
from the European Union.
between UCK and drug traffickers. Those links are
In Colombie, the plan has come under criticism, not
regularly confirmed by Italian police and justice.
only by guerrillas, but also by development NGOs
and human rights defence organizations. The
EUROPE, THE "COLOMBIA PLAN" AND THE
criticism is based on the fact that approximately 70%
UNITED STATES
of U.S. financing ($1 billion) will go to reinforce the
In the context of contemporary local conflicts, The
military potentiel of law enforcement forces. In
"Colombia Plan" should be carefully considered
particular, 60 helicopters, including 18 Blackhawks,
because it marks a very appreciable difference in
were purchased from the United States. The FARC
approach between Europe and the United States. AU
and ELN thus believe that, under the guise of fighting
the elements of a lasting crisis are found in Colombia:
against drag trafficking, the U.S. government, by
internai conflict between Marxist guerrillas and extreme
reinforcing the Colombien army, in fact aime to
right wing militia members whose control of drug
sabotage the peace process and that it is the target
production is one of the reasons; a state attempt to
of a genuine "act of war". The Colombien and
restore civilian peace and resume control of the territory;
international NGOs (Amnesty International, American
the U.S. desire to intervene to put an end to drug
Watch, WOLA and others) denounce what they
trafficking at the risk of jeopardizing peace negotiations.
consider "a logic of war", which can only exacerbate
The official objective of the "Colombia Plan" is to
the unsafe circumstances in which the population is
combat drug trafficking, suppor t the peace
living. The plan is also disturbing and dividing
negotiations which began in 1998 with the main
Colombia’s neighbours, which cannot help likening it
guerrilla movement, the Revolutionary Armed Forces
of Colombia (FARC), 14 and more recently with the
to a plan —for which the United States flew trial
National Liberation Army (ELN),z915 and to promote
multilateral Latin American army to intervene in
the country's economic development, in particular for
Colombie where the guerrillas and drag traffickers
balloons while officially denying it— to create a
jeopardize regional security. Such a plan, which had
been approved by Peru urider former President
14Approximately 15,000 men. No cease fire was reached with
this organization and military operations thus continue during
the negotiations.
151,500 to 2,000 combatants.
Fujimori, has met with strong opposition by
Venezuela (whose nationalist President Hugo
Chavez does not conceal hie sympathies for the
21
FARC), Panama and Brazil, which takes a dim view of
in the second round of talks with the guerrillas. The
any initiative that might compete with its role as a
European Union and most of the countries of the
regional power.
Schengen Area were represented, as were the Vatican,
The countries bordering on Colombia (Ecuador, Peru,
Switzerland, Canada, Japan, Mexico, Brazil, Venezuela
Brazil, Venezuela and Panama) fear that a violent
and others. Following the meeting, a communiqué
offensive against drug production in that country will
signed by all the countries present reiterated their
scattter not only the population, but also guerrillas and
support for the peace process. In addition, since May
drug traffickers across the Amazonien regions along
2000, five countries —Cuba, Spain, France, Norway
their borders with Colombia. At a meeting of the
and Switzerland— have been members of the group of
countries supporting the fight against drugs held in
countries that are "friends" of the peace process
Bogota on October 24, 2000, the European Union, upon
together with the other guerrilla group of the National
completion of a process in which France played a
Liberation Army (ELN). The European Unions rising
decisive role, clearly distanced itself from the "Colombia
opposition to the "Colombia Plan" facilitated the change
Plan". The EU's financial contribution of $871 million will
in strategy of the FARC, which was previously opposed
essentially be allocated to the "institutional
to the presence of any international commission in the
reinforcement" and "social development" program.
demilitarized zone and put the seriously compromised
However, this financial assistance is clearly outside the
negotiations back on the rails.
framework of the "Colombia Plan". The Unions
s p o k e s m a n , R e n a u d Vi g n a l , f ro m t h e F re n c h
THE FIGHT AGAINST DRUGS, AN ECONOMIC
Department of Foreign Affairs, informed the meeting,
AND POLITICAL WEAPON
"European aid is different from the Colombia Plan," and
The various types of compromises which the rich
added, to avoid all ambiguity: "European assistance
countries make with drug trafficking states are so
includes no military component “ For the European
widespread that their characteristics can be modelled.
Union, there is no alternative to the peace process; there
The most widespread stems from economic interests.
is no military solution to restore a sustainable peace."
During the 1990s, China and Poland readily agreed to
The Unions official responsible for Latin America,
be paid for the weapons they sold to Myanmar with
Francisco de Camera, hammered the message home:
heroin money. Rangoon in particular spent nearly $1
"We want to contribute to peace, not increase tension."
billion to purchase combat aircraft from China at a time
On March 8, 2001, a meeting was held between the
when its currency reserves did not exceed $300
million.17 Members of the intelligence services of the
diplomate of 26 states and the FARC in the demilitarized
zone conceded to the guerrillas. The United States
refused to attend,16 even though the new
French Embassy in Pakistan I met, did not rule out the
administration affirmed its "unequivocal support" for the
been involved in the payment of France 's weapons
peace process and that it "does not ride out taking part"
sales to that country.
16The pretext used is that the FARC did not deliver up the guerrillas who had murdered three American cooperants in
February 1999 to the United States.
22
possibility that drug money might at that time have
17This affair in particular was covered by Bertil Lintner, a journalist with the Far Easter Economic Review, whose articles
where reprinted in gurma in Revoit, Opium and Insurgency
Since /948 Boulder, Westview Press.
The World Bank and International Monetary Fund ask no
the Indonesian army's pretext for intervening massively
questions about the origin of the fonds enabling certain
in that region was to conduct cannabis eradication
countries —in particular, Colombia during the 1980s— to
campaigns supported by the United States. It is true that
pay their foreign debt. Certain European states and the
the region was a traditional producer of drugs, but this in
Union itself close their eyes to the official protection
no way justified the deployment of such significant
granted for cannabis cultivation in Morocco because it
military resources, which proved to have murderous
contributes heavily to that country's economic equilibrium
and it would be extremely costly to replace it.18
effect. Another example is that of the Sudan, where the
However, drugs may also be used as a diplomatie
UNDCP, has enabled the Islamic government at
weapon to destabilize or discredit a political adversary.
An example of this attitude is the U.S. drug policy
Karthoum to intervene in recent years against the animist
Beja tribe.19
towards Iran. Throughout the 1990s, despite its efforts
The last factor concerning the manipulations in which
against the transiting of Afghan heroin (Iran lost nearly
drugs are an issue is diplomatic in nature. In this
3,000 men in these fights over 20 years), Iran was
instance, a country conceals another state's involvement
"decertified" by Washington. When I questioned a State
in drug trafficking in order to blackmail it into putting an
Department representative he simply answered that
Iran had been placed on the list just because it was a
end to it or to force it to comply with a policy desired by
the first state in another area. [The United States"20 has
terrorist state. In December 1998, President Clinton
simultaneously pursued these two objectives in the case
announced that he would remove Iran from the list of
of Syria, whose troops were deeply involved in hashish
"decertified" countries. The reason given was that "Iran
and heroin trafficking in Lebanon. In this way, the United
is no longer a significant opium and heroin producer
States forced eradication campaigns on illicit drug crops
and that it had stopped being a transit country for drugs
on the Bekaa plain and Syrian participation in the Middle
destined for the United States." There was general
East peace negotiations]. The same strategy is currently
understanding that this was a goodwill gesture in
being used by Washington with General Hugo Banzer,
response to the policy of openness displayed by
elected president of Bolivia, whose military dictatorship
President Mohamed Khatami since 1997.
(1971-1978) not only engaged in serious human rights
The U.S. use of drugs as a political weapon has its
violations and the assassination of opponents in foreign
imitators. Many Third World countries now use it to fight
countries as part of the "Condor Plan", but also
their political opponents or ethnic and religious minorities
living within their borders. The situation of Timor has
contributed to Bolivia's specialization in cocaine
production."21The virtually complete eradication of illicit
received extensive media coverage, but there is at least
coca crops by the end of last year, was indeed obtained
one other Timor in Indonesia, and that is the province of
through the blackmail (and silence) of the United States
fight against cannabis, this time supported by the
Aceth, where fierce repression of the population of that
region of northern Sumatra has given rise to a movement
of armed revolt over the past 20 years. In the early 1990s,
19 See on this subject the "Sudan" chapter in OGD, "World
Geopolitics of Drags 1997-1998
20The Israeli secret service also had files on Syrian military involvement in hashish and heroin trafficking
18Eradication without any development alternative would result
in an increased flow of migrants in Europe.
21Alain Labrousse, La drogue, l'argent et les armes Paris : A.
Fayard, 1977, pp. 366-370.
23
and the international community. Now, every Latin
democratic societies –China, Malaisia, Saudi Arabia
American dictator will now be able to think, on the basis
and Iran– which punish all visible deviants very
of this example which is well known across the continent,
harshly. For others, this is simply the consequence of
that he can engage in drug trafficking today and will
the fascination exercised by the "American model" or
need only become a drug eradicator for everyone to
of an opportunism which pushes them to join in what is
forget the source of his wealth and power.
perceived as the dominant position of the richest
countries. An other motive is through punitive
CONCLUSION
measures, they raise a smokescreen to trafficking
The United States has just lost its seat on the board of the
activities engaged in by their leaders. These countries
International Narcotics Control Board (INCB). This reverse
are prepared to support all anti-drug crusades, as long
is probably the result of a combination of various interests.
as they or their elite are not, the target of them. It’s the
But one of the reasons might be the vote of Latin American
reason why I consider as very positive the European
countries which have always opposed the U.S. “Colombia
position not to support the “Colombia Plan”. But the
Plan” and "certification" process. In addition, isolated
attitude of european countries is not always so clear,
phenomena such as the virtual disappearance of opiate
for example in relation with money laundering centres
production in Afghanistan, or more structural phenomena
such as Jersey for the United Kingdom and Saint-
such as the development of synthetic drug production in
Martin/Sint Marteen for France and the Netherlands.
the developed countries, will undermine some of the
These ambiguities and contradictions are not only a
United States' arguments in its crusade against the
barrier to the fight against serious drug crimes, but
producer countries. With regard to substance abuse, the
they can also be the cause of new threats, as
advance of "harm reduction" policies, to which France, in
suggested by the U.S. attitude in the case of
particular, has rallied since the late 1990s, to the detriment
Colombia.
of policies in favour of the U.S. policy of a "drug-free world",
of which Sweden remains one of the last European
supporters,22 is another sign of change.
But the United States retains as allies two major
specialized U.N. organizations in the fight against
drugs ODCCP and INCB which has developed under
their influence. Also the position of developing country
in Asia and Africa are at times even more extreme than
those of the United States with regard to national
policies on substance abuse and the international fight
against drugs.
There are a number of reasons for this attitude. For
some, it stems from the fact that these are non-
22See "Suède : infléchissement de la politique anti-drogues" in
OFDT Drogue Trafic International no. 2, March 2001.
24
RETOS DE LA INFORMACIÓN SOBRE
DROGAS EN EL SIGLO XXI
CHALLENGES OF INFORMATION ON
DRUGS IN THE 21ST CENTURY
Pueyo Ruiz, Begoña del
Periodista. Coordinadora de “Todos contra las Drogas”. Protagonistas “Onda Cero”.
Cruz al Mérito del Plan Nacional sobre Drogas.
En los años 80 del siglo XX los primeros periodistas que
intentaban hacer información sobre drogas en España
se encontraban con escasez de fuentes de información:
el 90% de las noticias las proporcionaba la policía y hablaban de incautaciones y robos protagonizados por toxicómanos. En el aspecto social, había pocos interlocutores fiables. En cambio, los escasos profesionales que
trabajaban con rigor, recelaban de los medios de comunicación, acusándoles de banalizar la problemática de
las drogas en aras de la espectacularidad. Esa desproporción de noticias policiales y sociales creó el ambiente de alarma social que propiciaba la imagen de drogodependiente-delincuente.
El acceso poco a poco a los medios de comunicación de
profesionales multidisciplinares para explicar a la población este fenómeno ha ido difuminando ese tópico.
Actualmente, uno de los retos fundamentales para el periodista está, paradójicamente, en contrastar la avalancha de informaciones procedente de fuentes muy diversas (el caso del Dr. Ricaute publicado por "Science" es el
paradigma de esa falta de contraste informativo).
Más difícil todavía es mantener el rigor a la hora de abordar cuestiones relacionadas con drogas legales como el
alcohol y el tabaco.
El mayor reto, sin embargo, está en conseguir que la normalización social de las drogodependencias que ya no
provocan alarma, no haga caer a este colectivo en el olvido informativo.
La fórmula más eficaz para conseguir una información
contrastada y de calidad está en la estrecha colaboración entre los profesionales de las drogodependencias
y quienes elaboran esas informaciones que permite ganarse mutua confianza. Pero no basta con el esfuerzo de
los periodistas, hay que exigir el compromiso de las empresas de medios de comunicación para formar profesionales especializados en este problema, cuya magnitud social así lo exige.
Esa es una demanda, que tienen que hacer suya también los colectivos que trabajan en drogodependencias.
In the 1980s the first journalists who tried to inform on drugs
in Spain found that there were few sources of information
available: 90% of the news was provided by the police and
spoke of confiscations and thefts carried out by drug
addicts. There were few reliable interlocutors with regards
to the social aspect. Moreover the few professionals who
carried out rigorous work were suspicious of the media,
accusing them of turning the drug problem into a banal
news item in the interests of spectacular reporting.
This disproportion between police and social news
created an atmosphere of social alarm which led to the
image of the delinquent-drug addict.
Little by little the access of multi-disciplinary
professionals to the media to explain this phenomenon to
the population has gradually helped the cliché fade.
Currently, one of the fundamental challenges for the
journalist is, paradoxically, to contrast the avalanche of
information from extremely diverse sources (Dr. Ricaute’s
study case published by "Science" is the paradigm of this
lack of information contrast).
And it is even more difficult to maintain a rigorous
approach when dealing with matters related to legal
drugs such as alcohol and tobacco.
The greatest challenge, however, lies in achieving a
situation where the social standardisation of drug
dependencies which no longer give rise to alarm does not
lead to this group of persons being forgotten by the media.
The most efficient formula for achieving contrasted,
quality information is the close collaboration of drug
dependency professionals and media professionals,
enabling mutual trust to grow up between them. But the
effort of journalists alone is not enough, we must also ask
for a commitment from the media companies, who should
train professionals specialising in this problem,
something its social magnitude demands.
This demand should also be made by groups working on
drug dependencies.
25
Ya en 1972, cuando las drogodependencias co-
LA PRESENCIA EN LOS MEDIOS NO PUEDE SER
menzaron a constituir un problema social genera-
A CUALQUIER PRECIO
lizado, la UNESCO señaló que “los medios de co-
En los años 80-90, el mayor hándicap al que tuvieron
municación representan un poderoso medio de
que enfrentarse los periodistas para informar sobre
acción para fomentar actitudes y transmitir cono-
drogas fue la escasez de fuentes. La mayoría de las
cimientos en materia de drogas”. Pero también ad-
noticias provenían del ámbito policial, referidas a ali-
virtió que “una información transmitida inadecua-
jos o delitos cometidos por drogodependientes. Eso
damente puede llegar a propagar el uso de las dro-
contribuyó a crear alarma social, al fijar el estereotipo
gas o agravar la reacción de la sociedad para con
de drogodependiente – delincuente.
los drogodependientes, traumatizar a los padres y
A eso se unió el recelo mutuo entre los escasos profe-
provocar el aislamiento de los individuos
sionales rigurosos que trabajaban en drogodepen-
dependientes”.
dencias y los periodistas. Los terapeutas rehuían apa-
Afortunadamente, más de tres décadas después, el
recer en los medios de comunicación por la amenaza
panorama es esperanzador en cuanto a la aceptación
de que se vanalizara su trabajo, dada la espectacula-
social de los drogodependientes, aunque sobre los
ridad de algunas informaciones, en tanto que los pe-
periodistas pende todavía la asignatura pendiente de
riodistas tampoco acababan de encontrar los interlo-
transmitir una información veraz que se ajuste a la au-
cutores válidos, ante la proliferación de centros cuyo
téntica magnitud del fenómeno.
origen se asociaba con sectas que eran justo los que
Hace tiempo ya que los colectivos sociales han asu-
mayor disposición tenían a aparecer en los medios.
mido que “lo que no aparece en los medios de co-
La complicidad actual que existe entre la mayoría de
municación es como si no existiera”. Por eso de-
los periodistas que informan asiduamente sobre dro-
mandan de los periodistas que contribuyan a la pre-
gas y los profesionales de las drogodependencias
vención, también a denunciar situaciones injustas y
corre el peligro de romperse ante la proliferación de
a crear estado de opinión. Por otra parte, se critica
estudios que no siempre pasarían los más escrupulo-
de los medios la tendencia a primar las informacio-
sos controles. Ver reflejada una investigación, un es-
nes negativas sobre las positivas, de magnificar la
tudio o una terapia en los medios de comunicación ga-
realidad y de fijar estereotipos respecto a las drogas
rantiza subvenciones o la confianza necesaria para
y sus consumidores.
conseguir el apoyo en un proyecto. En este sentido,
Para contrarrestar estas distorsiones del mensaje
no sólo ONGs, sino instituciones y quienes trabajan en
informativo es imprescindible que los colegios de
investigación al más alto nivel han pecado en algunas
periodistas y asociaciones de prensa asuman en
ocasiones de precipitación a la hora de publicar con-
sus códigos deontológicos la necesidad de pro-
clusiones de sus resultados, prematuramente, para
ducir mensajes constrastados. Pero lo fundamen-
verlos reflejados en la prensa.
tal es que el colectivo interdisciplinar de profesio-
Por parte de los periodistas la premura de tiempo y la
nales que trabajan en drogodependencias (tera-
escasa especialización de los informadores hace que,
peutas, psicólogos, sociólogos, educadores, an-
a menudo, se publiquen estas informaciones sin con-
tropólogos, etc.) colaboren estrechamente con los
trastar. Uno de los casos recientes más esclarecedo-
informadores.
res de esta decepcionante realidad es el estudio del
26
Dr. Ricaute de la Universidad John Hopkins, a propó-
- La heterogeneidad de los receptores de los mensa-
sito del daño neurológico irreversible provocado por
jes puede provocar que una misma noticia sea per-
el MDMDA. Dos años después de difundida la inves-
cibida con preocupación por los padres y al tiempo
tigación, el propio autor reconocía que las conclusio-
fomentar el espíritu trasgresor de los jóvenes.
nes eran falsas, por un defecto en las muestras de la-
- La necesidad de trasformar el lenguaje para que sea
boratorio. La publicación de esta investigación en la
accesible a toda la audiencia, especialmente cuan-
prestigiosa revista “Science” dio la vuelta al mundo,
do se trata de informar sobre conceptos científicos,
sin mayor contraste informativo por parte del resto de
puede provocar distorsiones como la que se pro-
los medios de comunicación. En la mayoría de los
duce al explicar las propiedades terapéuticas de los
casos, los periodistas se limitaron a informar sobre
principios activos del cánnabis, que algunos jóve-
esas desmesuradas conclusiones, sin solicitar la opi-
nes acaban simplificando con la sentencia de que
nión de otros expertos. Un fenómeno que se repite a
“el porro cura”.
menudo cuando se trata de poner de manifiesto el pe-
- Los testimonios que se asoman a los medios de co-
ligro del consumo de drogas, a veces, con resultados
municación no siempre reflejan la auténtica di-
excesivamente alarmistas.
mensión del fenómeno. Es frecuente que en radio
Otro de los retos más importantes a los que se enfren-
y televisión aparezcan sólo víctimas de las drogas
ta la prensa del siglo XXI es a la obligación de crear
que provienen de ambientes desestructurados. Es
mensajes que no resulten contradictorios, en torno a
su modo de echarle en cara a la sociedad que no
dos drogas legales como el alcohol y el tabaco.
les ha ayudado. En cambio, las experiencias de los
socialmente integrados difícilmente pueden ser
LO QUE SE DICE Y LO QUE SE ENTIENDE
Las reglas de la comunicación, en ocasiones, pueden
recogidas.
- El fenómeno de “los padres coraje”, popularizados
provocar indeseadas distorsiones del mensaje.
por los medios de comunicación, pueden provocar
- El primer impacto es el que se fija con mayor intensi-
la frustrante sensación de ineficacia de la justicia y
dad. Eso explica, aunque no justifica, por qué toda-
al tiempo acomplejar a los familiares de un drogo-
vía la heroína sigue siendo la manifestación gráfica
dependiente que no asume una postura beligeran-
con la que se representan las drogas, cuando en
te contra las drogas. Otro tanto sucede con los “ba-
estos momentos el consumo de hachís y cocaína ha
rrios escenario”, donde la denuncia de los puntos
superado al número de consumidores de heroína y
de venta puede llegar a estigmatizar a todos sus
sus consecuencias resultan igualmente destructi-
habitantes.
vas para el individuo.
- El efecto magnificador de los m.c. puede provocar
alarma social al advertir de un fenómeno, amplifi-
- Ofrecer el precio en mercado de las drogas incautadas puede inducir a los más jóvenes a plantearse
una ilusoria manera de conseguir dinero fácil.
cando su importancia y minimizando los efectos de
- El lenguaje verbal y gráfico no son inocentes. Una sim-
otro. Una muerte por consumo de éxtasis en una
ple fotografía de jóvenes acodados en una barra para
fiesta adquiere un protagonismo que no alcanzan
ilustrar una información sobre las fiestas de un pueblo
las 13.000 víctimas por accidente que se atribuyen
o denominar a las drogas de síntesis como “drogas de
al alcohol.
diseño o droga del amor” distorsionan el mensaje.
27
- Es imprescindible que los periodistas entiendan pro-
les, sin darnos cuenta que estamos cerrando la puerta
gramas como los de reducción del daño y reduc-
a un instrumento útil para facilitar la comunicación inter-
ción del riesgo (folletos para consumo responsable,
generacional. No podemos obviar que Internet ha cre-
intercambio de jeringuillas, narcosalas, etc.) para
cido un 370% en los últimos años y se ha convertido en
evitar que fuera de contexto puedan ser percibidas
el segundo medio de comunicación, sólo superado por
como una amenaza, en lugar de transmitir su fun-
la televisión. Es cierto que se están haciendo magníficos
ción normalizadora.
programas destinados a adolescentes a través de la
red, pero también debemos recordar que es precisa-
LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS NO TIENEN QUE
mente a través de Internet como se refuerzan muchos
SER LA UNICA VÍA DE COMUNICACIÓN CON LOS
de los tópicos sobre legalización de drogas, formas de
JÓVENES
elaborar sustancias sintéticas, smart shops, etc.
Un reciente estudio sobre jóvenes realizado por la
Otra asignatura pendiente para los medios de comu-
FAD revela que los adolescentes tienen una progresi-
nicación es advertir a la sociedad y más concreta-
va tendencia a la homogeneización. Su estereotipo de
mente a los jóvenes, sobre los peligros que entraña el
“ser joven” significa necesariamente ser rebelde y vivir
abuso de las nuevas tecnologías, sin por ello demoni-
el ocio a veces de una manera extrema, consumir de-
zar unos instrumentos útiles a la sociedad como
terminados productos, incluidas las drogas. Los me-
Internet o los móviles, que ya figuran a la par que las
dios de comunicación a menudo recogen las ideas
drogas entre las adicciones juveniles.
preconcebidas de los jóvenes y las devuelven a la sociedad, reforzadas e institucionalizadas. Eso explica
LA NORMALIZACIÓN SOCIAL UN ARMA
que pese mucho más en el imaginario de adultos y
DE DOBLE FILO
adolescentes el 2’6% de jóvenes que consumen éx-
Cuando en los años 80-90 los profesionales que tra-
tasis que el 97’4% que no las emplean en su tiempo de
bajaban en drogodependencias luchaban, con la
ocio, por ejemplo.
complicidad de los medios de comunicación, por aca-
Es importante resaltar la tarea de los medios de co-
bar con la alarma social que generaron las drogas,
municación como altavoz al servicio de los profesio-
poco podían imaginar que esa normalización podía
nales que pueden dar pautas de comportamiento a
poner en peligro su tarea.
los padres respecto a sus hijos. En otras ocasiones la
Los drogodependientes ya no provocan vergüenza en
prensa permite apelar a la responsabilidad que tienen
las familias, ni intranquilidad en el resto de los ciuda-
los adultos en su educación, tal como sucedió con el
danos, pero se corre el peligro que esa normalización
Congreso sobre Jóvenes y tiempo Libre que realizó el
se torne indiferencia. El barómetro del CIS del mes de
PNSD en el año 2001. Lamentablemente, no resulta
febrero de 2.004 fue suficientemente esclarecedor: las
igual de sencillo conseguir que los jóvenes accedan
drogas no figuraban entre las diez máximas preocu-
a los medios de comunicación convencionales para
paciones de los españoles, que atribuyen al paro, el
explicar su visión del fenómeno.
terrorismo y la violencia de género los máximos pro-
Sabiendo que los jóvenes son más sensibles a telese-
blemas a los que enfrentarse.
ries, radiofórmulas e Internet se corre el riesgo de ex-
A pesar de que las estadísticas nos revelan que cada
cluirles de los medios de comunicación convenciona-
vez hay un mayor número de afectados por drogas
28
que precisan tratamiento, la normalización del fenó-
DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN AUNQUE EXIJA UN DOBLE
meno acarrea el peligro de que desaparezcan paula-
ESFUERZO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES QUE TRABAJAN
tinamente de la prensa. Y como decíamos al comien-
EN DROGODEPENDENCIAS. Con estudios rigurosos y con-
zo “lo que no aparece en los medios de comunicación
trastados, con sus sugerencias a los periodistas más
es como si no existiera”, con todo lo que comporta:
concienciados, se puede mantener viva la llama de la
disminución de la conciencia social, reducción de re-
información sobre drogas.
cursos por parte de los organismos públicos y de iniciativas privadas...
BIBLIOGRAFÍA
Cuando en 1993 nació el Comité “Drogas No” y orga-
“Medios de comunicación y drogodependencias”.
nizó una fiesta del fútbol a favor de Proyecto Hombre,
Actuar es posible. PNSD 2000. Isabel M. Martinez
bajo la presidencia de honor de Su Majestad La Reina
Higueras/ Miguel A. Nieto / Begoña del Pueyo
e impulsado por el juez Baltasar Garzón, el periodista
“Jóvenes y Medios de Comunicación”. FAD – INJUVE
Luis del Olmo y por el actor Emilio Aragón (inicialmen-
2001. Elena Rodríguez / José Navarro / Ignacio
te estaba también el entrenador Johan Cruyff), el obje-
Megías
tivo fundamental de estos encuentros deportivos fue
“Tratamiento periodístico de las drogas y las drogo-
aportar calor humano a las familias que sufrían en si-
dependencias”. Coordinadora de ONGs que inter-
lencio un problema del que se culpaban y frente al que
vienen en drogodependencias. 1996
no encontraban respuesta social satisfactoria. En esa
“Los medios de comunicación social y las drogas:
época en la que las drogas causaban alarma social,
entre la publicidad y el control social”. Revista
reunir a más de un centenar de personas de todas las
Especial Drogodependencias 1995. Amando Vega
edades y profesiones en el césped del estadio, para
Fuente.
llenar los graderíos de solidaridad, fue un hito relevante para la integración de los drogodependientes en
nuestra sociedad. En pleno siglo XXI es más necesario que nunca mantener un acontecimiento que llame
la atención, aunque sea una vez al año, sobre la necesidad de seguir luchando por este objetivo. Una tarea
que no se lleva a cabo sin los recursos económicos y
humanos que, a falta de difusión, podría parecer a los
ciudadanos que ya no es necesario preocuparse porque el problema está resuelto.
Resulta paradójico constatar que los mismos medios
de comunicación que se vuelcan a la hora de transmitir el mensaje de solidaridad del Partido “Drogas
No”, con inserción gratuita de la campaña publicitaria
de promoción del partido, no resulten tan activos a la
hora de buscar sus propias informaciones sobre drogas. Por eso, HAY QUE APROVECHAR ESA BUENA DISPOSICIÓN
29
30
T R ATA M I E N TO / T R E AT M E N T
31
32
CUIDANDO EL JARDÍN DEL CORAZÓN.
LAS MUJERES EN
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA
TENDING THE HEART’S GARDEN.
WOMEN IN THE THERAPEUTIC
COMMUNITY
Arbiter, Naya
Amity Foundation & Extensions, LLC
La invisibilidad de las mujeres
- ¿Cómo obtenemos las experiencias de nuestros participantes que se hallan fuera de las experiencias de los
profesionales de las CT?
- El acuerdo tácito para excluir aquello que no comprendemos, o aquello que es demasiado perturbador para
ser tratado por el personal y los participantes.
- Denominar, reivindicar, utilizar e integrar experiencias.
Hallar valor en experiencias consideradas como degradantes.
Eliminar el rol discriminatorio; abuso, violación, prostitución, encarcelamiento
Desarrollo del rol frente a parálisis del rol.
Hacerse más grande que la herida.
Ir más allá del estado de supervivencia.
El acuerdo social para sobre-medicar (silencio) a las
mujeres.
El testimonio fundado, utilizando el paradigma de Alice
Miller
- Redefiniendo el grupo de encuentro como un complemento del testimonio fundado.
Utilizar el currículo.
- Currículo basado en la comunidad y en el individuo en
su integridad
- La CT en torno a las inquietudes de las mujeres da
cuenta tanto de hombres como de mujeres.
- El desarrollo de un léxico de refugio, donde la adecuada confrontación y otras herramientas tradicionales de
la CT puedan utilizarse.
La relación entre la recaída crónica y la auto-revelación.
La Historia de la “Handless Maiden”.
- Compresión de la alfabetización emocional.
- Autenticidad frente al cumplimiento de las normas de
la CT.
- Proporcionar una oportunidad a las personas para influir en otras, lo que ofrece auténtica curación interna.
Desarticulación y Rememoración de China Galland.
Hallarse en el proceso de conducir frente a la orientación
hacia la meta. Comunidad viva frente a conformidad.
The Invisibility of Women.
- How do we elicit the experiences from our participants
that are outside the experiences of the TC
practitioners?
- The unspoken agreement to exclude that which we do
not understand, or that which is too upsetting to deal
with for the staff and participants.
- Naming, claiming, utilizing, and integrating
experiences. Finding value in experiences seen as
degrading.
De-rolling from victimization; abuse, rape, prostitution,
incarceration
Role development vs. Role parálisis.
Growing larger than the wound.
Moving beyond survival status.
The Social contract to over-medicate (silence) women.
The informed witness-using Alice Miller‚s paradigm.
- Redefining the encounter group as an adjunct to the
informed witness.
Using Curriculo.
- Curriculum that is community & whole person based.
- The women centered TC provides accountability for
both women and men
- The development of a vocabulary of sanctuary, within
which appropriate confrontation and other traditional
TC tools can be used.
The Relationship between chronic relapse and selfdisclosure.
The story of the Handless Maiden.
- Understanding emotional literacy.
- Authenticity vs. meeting norms of the TC.
- Giving people an opportunity to make a difference for
others which offers real internal healing.
Dismemberment and Re-membering China Galland.
Being on the road process vs. goal orientation. Living
Community vs. conformity.
33
In Native American lore, there is the story of the Black
Lodge? How many men and women would be eligible
Lodge, a holy and most sacred place. When a man
for initiation into the ways of the opposite gender?”
has acquired all the masculine skills, and has fulfilled
In the “dreamtime” of the therapeutic community
the expectations that the tribe has of a man
(before funding, bureaucratic interference, clinical
according to the ways of his people, then and then
oversight, and risk management) there was a love
only, he may be invited by the elders of the tribe to
story; a love that was as politically incorrect as it could
enter the Black Lodge. He enters the Lodge as an
be. 1958 in the United States; a love between a white
accomplished warrior, hunter, husband, father; he is
man and a black woman. He was educated but a
skilled in all the masculine ceremonies and rituals of
hopeless alcoholic, and she a prostitute, a criminal
the tribe. But when he enters the Black Lodge he
addict. They both had strong voices and dreams. They
dresses as a woman, he learns the lore, the customs,
are our ancestors in this work.
and the skills of women. He lives in the Lodge with
He said:
woman as a woman until he has acquired their
None of the accredited professions have been
knowledge and their ways. When he emerges from
successful with addicts. They don’t address the whole
the Black Lodge, there is a great ceremony and he is
person. The pharmacologist and the physiologist will
recognized by the tribe and the elders as having
deal with the chemical nature of addiction, the internist
obtained his true and authentic masculine self. For a
will supervise the withdrawal, the psychologists will
woman to obtain her true womanhood, she too,
measure mental and emotional capabilities; the
having fulfilled the common expectations of woman,
psychiatrists will try to unearth the resolve the
must enter the Lodge and live as a man.
traumatic events that brought on the addiction; the
Daisy Utemorra, an elder of the Wandjina people of the
anthropologists will study cultural factors; and
Kimberleys in Northwest Australia is reported to have
sociologists will try to determine a social setting that
said that after men have obtained the highest degrees
will contribute to recovery. We propose something
of male initiation “only then do they become eligible for
new: is a program for wholeness. The purpose of this
initiation into women’s law.” It was said that oftentimes
is to give everyone who comes into it a glimpse of the
a man’s hair was gray before he was ready and it was
vision that life is a gift not to be wasted.
the same for women. These tribal people were
His partner the tall, proud, elegant, African America
ancestors of today’s world.
woman with Cherokee blood in her veins looked at his
The teachings of people who understood the
processes, his ideas and the early encounter groups.
heartbeat of community are teachings that the
She said:
Therapeutic Community movement would be wise to
“We have a great vocabulary for hostility; but we need
heed. For these ancient cultures lived community and
more ways to say ‘I love you.’ Receiving affection
wholeness and authenticity were their highest values.
throws people into more of a crisis than being yelled at.
If we profess to provide whole person education for
People need both, it is the sound of two hands
wounded women and men today, our path is not
clapping.” “We need to teach,” She said, “teaching is
honest without striving for understanding, acceptance
an act of love, it is the most important function of the
and compassion amongst all of us. How many TC
adult human being. To communicate your own truth,
practitioners today would be eligible to enter the Black
THAT is the act of love.”
34
And so they both dreamed.
Women and their children remain lost, rejected and
He developed structure and accountability and self-
underserved internationally. The anger, revulsion and
supporting businesses, and spun webs of ideas that
fear women have for themselves, and that society has for
spilled out into the world, and she developed
them must be transformed into “fierce compassion”
encounter groups based on affirmation, ceremonies
should we wish to improve the pathway for women from
and rites of passage. She created hope and that
degradation to dignity. Stigma remains greater for the
hope spilled out into the world and his ideas floated
fallen women than for her male counterpart; it is more
on the hope that she made.. She entered his lodge,
acceptable to be a male ex-convict than a female ex-
and he entered hers they crossed the barriers of
whore. Voices representing the addicted, alcoholic and
race and class, religion and experience. She
incarcerated woman have emerged yet there remains
included children and made special places for
resistance to full disclosure by women of their
women and families. Together with their circle of
experience. Both clinical and political arguments
castaways; alcoholics, convicts, addicts, Muslims,
abound regarding why the addicted woman doesn’t
Jews, and gentiles, they created a new foundation.
“need to go into detail.” The TC practitioner confronts the
It was a garden of the hear t. It was the first
unnamed experiences of the woman herself; the
Therapeutic Community. After time passed men
customs and policies unfriendly to women; and the
began to come from all over the world to see this
astounding denial that has been maintained supporting
place and the circle of people that stood in it; but the
the silence of both male participants and male
men who came could only hear what He said
practitioners in the TC regarding the reality of the impact
because they were men, and they had only learned
of men on women and vice versa.
to hear men’s voices. And so it came to pass that her
Twenty years ago in the United States, the National
voice faded and the wind took her voice back and
Institute on Drug Abuse published a survey taken from
blew it away. When her voice was blown away she
U.S. treatment programs for women. Many were TCs.
died, and his heart cracked with regret knowing that
Although most of the women reported severe abuse
he had not helped her voice be heard. He returned
prior to and during their addiction, less than 10% of the
to his madness, his alcoholism until he died. It was a
programs addressed these issues. The hue and cry
love story. And so the Therapeutic Community grew
was raised that women’s issues; rape, molestation,
and grew without the feminine vision. The history
childbirth, domestic violence, abortion, prostitution
was written, like most of our histories, as “His Story,”
must be addressed. Yet no one raised the issue that
written and told by men about men and for men.
the male participants in the Therapeutic Communities
China Galland writes:
were the counterparts to these feminine experiences.
Fierce compassion is the transformation of anger into
It has seemed that those men who raped, abused,
compassion. The divine feminine can rise up when the
sold, bought and tormented women as well as those
world is in danger, help can come from forgotten
men who were themselves molested, raped, beaten,
quarters, from what has been cast out, lost rejected
and abused, who prostituted, served as prostitutes or
and marginalized… and what we have cast out is what
pimp were elsewhere. If we are to do the work of
saves us and what becomes the cornerstone for a new
authentic healing for women, the men must do their
foundation.
work as well.
35
For thirty years women have maintained the status of a
How accountable are our Therapeutic Communities to
“special population” with “special issues” in hundreds
gender; starting with our workplace and our
of conferences, and thousands of academic pages. The
practitioners? It is a lie to pretend that we are promoting
drug-using prostitute panders to the least exalted needs
whole person education if we develop projects that are
of the men that buy and sell hera transaction which
gender responsive for women: but within our same
metaphorically travels through all of the manifestations
agencies do not provide arenas for men to address
of a woman’s addiction. Yet, if women were to universally
these same issues. Men and women need their own
state their experience in detail; would that not lead us to
space, place and time; but after being in their own Lodge
examine the reality of men’s lives? Does not the silencing
they need some time together in sanctuary, facing each
and separation of the women’s experience ultimately
other before leaving the TC. Men and women need to
support the repression of the men who have come to the
practice using their voices to tell their truths.
TC to be healed?
The “recovered role model” is one of the fundamental
2. ACKNOWLEDGING A CULTURE OF
concepts upon which the TC has been built, consistent
DEGRADATION
with its Alcoholics Anonymous heritage. Yet many male
The culture of addiction for women is a culture of
recovered TC practitioners have not, as part of their own
degradation that exists beyond ethnicity. It is a culture of
recovery, dealt with the issues of pornography, adultery,
sexuality divorced from relationship, of motherhood
sexual abuse, molestation, child abuse, prison sexuality,
without nurturing, association without friendship,
homosexuality and prostitution in their own lives. Thus
childbirth without celebration, rape without comfort and
they both wittingly and unwittingly serve as a significant
infection without medication. It is a culture of
barrier to opening the TC to be an informed witness to
manipulation, being used and using others cycling
the feminine experience and they continue to relegate
through shades of despair. Regardless of socio-
the feminine to a “special population”. If the ideal that we
economic background it is a culture whose seeds
strive for in our TCs is “whole person education,” then
flourish through silenced experiences of sexual abuse.
we must transform anger into compassion for our own
It is a culture of pornography rather than erotica the story
and each other’s experiences and create dialog to
of female slavery rather than romantic love. It is a culture
understand each other’s suffering. Gender responsive
of exploited children, shattered dreams; industrialized
treatment is not gender exclusive treatment. As we
crisis nurseries’s and foster care; a culture that maintains
learned a generation ago during the civil rights
the emotional climate of lonely hours in the abortion
movement, separate is inherently unequal.
clinic. It is a culture divorced from our most common
mythology: this is no period of sowing wild oats; girls will
1. ACCOUNTABILITY TO GENDER
be girls, or proving womanhood though sexual prowess
“Accountability.” Every one of our TCs has it; miles of
and numerous partners. There are no celebrations and
structure boards, millions of pull-ups, endless
feasts when the prodigal daughter returns from the street
distractions over the often-mundane details of here and
corner after servicing thousands and renounces
now behavior. Our own accountability systems
prostitution.
frequently obfuscate our ability to be accountable as
In the end, the culture of the addicted woman, she who
practitioners to those issues, which wound our souls.
has been soundly rejected, rejected herself, been
36
shuffled between programs, prisons, psychiatrists,
of our time. The woman who comes to us has sought
who has been ridiculed, arrested, urine tested, hair
sanctuary and found her synthetic version in a bottle, pill,
t e s t e d , b re a t h a l y z e d , e v a l u a t e d , a n d d u a l l y
spoon or pipe. We need to teach her how to reach
diagnosed, this culture may hold a special meaning for
sanctuary authentically.
us. In the cracked and dirty mirror that bears her
Sanctuar y is not without boundaries, rather a
reflection if we have the courage to look we may, as the
psychological space supported by physical
great Jungian Helen Luke has stated, see “the
environment wherein boundaries are created with the
suffering that contempt to the feminine values has
intent of repelling lower forces of our nature, and
brought to all women through the ages, a contempt to
inviting that which is sacred to enter. With the entry of
which not only many men have been guilty but also
the sacred comes transformation. It is sacred to learn
large numbers of women, we may see the most
to “know thyself”. It is sacred indeed to come home to
despised and repellent things in our own psyches, that
ones own heart after a long and arduous journey.
we refuse to acknowledge, and in which we turn often
To develop the vocabulary of sanctuary we must start
in disgust.”
with ourselves and acknowledge in our own lives what
Evidence that we have turned in disgust from these
constituted our sanctuary as children, as adolescents,
women can be seen in a 230% increase in the
as adults. What are the elements that we need to be able
women’s prison population in the U.S. in the past
to disclose, to feel safe? The climate of sanctuary starts
decade. Most of those incarcerated were alcoholic
with the TC practitioners; for a staff without sanctuary
and drug addicted women most of them mothers.
amongst themselves is one without authentic
Their status as a “special population” continues the
community. Practitioners cannot indulge in sloppy
mythology of stigma.
emotional habits of gossip, backbiting, and resentment.
For the woman in the TC the physical and emotional
3. CREATING SANCTUARY: EMOTIONAL
climate needs to present a dramatic contrast to the world
CLIMATE AND PHYSICAL ENVIRONMENT
from which she comes. It must be safe enough to name
Cultures through the ages have had spaces, places and
her experience, to discover who she is, safe enough to
ceremonies that represent sanctuary; a prerequisite for
change her sexual preference without shame if she
vision, celebration, transition, and healing. From the
wants to, safe enough for her to declare all of herself. The
dreamtime of the aborigines, to Asklepios’s temenos in
physical environment sets an example of self-
Epidaurus; from the dances of the Kalahari bushman to
expression, creativity and comfort. We are not teaching
“soul catching,” the sweat lodge, and the rites of
a woman to live in our TC; rather our TC should serve the
passage of the American Natives, we find spaces
role of teaching her to live in the world and to have the
created for sanctuary followed by ceremony. We cross
ability to create a world for herself and those she loves.
centuries to industrialized nations where thousands of us
seek sanctuary in obsessions, relief in behavior
4. WOMEN’S CIRCLES
modifying drugs, therapy for anxiety disorders; we study
Women are guardians of the feeling function of the
meditation, practice yoga often alone. Our global
heart. To validate the feminine experience is to
“progress” has decimated and degraded sanctuary,
validate the quality of connection, of feeling, of
and this has contributed to the wounded feeling function
intuition. Women’s circles need to be small enough
37
to fully name experience; develop different roles, re-
6. CEREMONY
form street relationships, grieve, laugh and form
When life has lost its grace one way of regaining it,
relationships that will last beyond the treatment
and the attendant dignity we all need is through
episode. Circles should foster community rather than
ceremony. Ceremony creates the pause that gives our
destroy it. Participants in circles need to serve the role
life’s dance beauty. It is a method for honoring and
of both “helping witness” and “informed witness” as
recognizing connections to all life through the
Alice Miller eloquently describes in her work. The
expression of gratitude with ritual, talk, sharing,
process of witnessing is critical allowing each woman
dance, writing, and gifts. Ceremony can
not only to teach but also to serve and comfort.
acknowledge a woman’s anniversary dates of grief
Sanctuary circles accelerate growth needed around
and celebration; her transitions. How each group is
trauma; they are not re-traumatizing. She has survived
opened and closed can be a ceremony; the formation
the experience talking about it enables her to
of an authentic friendship, the anniversary of a death
overcome it, to integrate it. Hope starts with a story,
of a loved one, the birthday of a child one has lost, the
and when told in detail, hope becomes contagious.
knowledge of discovering that one is HIV positive, the
The teller grows beyond the wound and the listener
reunification with children, the divorce long awaited,
can find a path for herself out of a circle of despair.
or the courage of self disclosure that constitutes a rite
Sanctuary circles foster real “meeting” between
of passage. To take the time to acknowledge and
participants and they are able to find both forgiveness
affirm the movement that occurs in each of our lives
and humor in the human condition.
with authentic community participation restores
grace, and allows dignity to replace false pride.
5. CREDIBLE MENTORS/TC PRACTITIONERS
The practitioners need to be credible to the women
7. PROCESS RATHER THAN STRUCTURE
and operate from the position that every woman
Women do not need yet another experience of being in
entering the community has an inherent strength for
a male paramilitary, overly structured environment.
having survived no matter how long the winter of her
Women need an opportunity to experience other women
addiction. Mentors need to have the emotional
and develop their voice. They need to hear their own
literacy to help women face not only their victimization
experiences through voices of other women so they can
but ways in which they have been predators. That she
begin to put their experience in context. Our effort
has survived indicates that a springtime, a flowering
towards whole person education should give as much
possible. Too often practitioners, horrified by the
credence to the feminine values of connectedness, to
feminine experience lover their expectations for
the feeling function, to hearth, home and relationship as
women, inadvertently supporting an attitude of
it does to structure. Where there is conflict, process
learned helplessness, it is the dark side of empathy.
prevails over structure. Structure is the masculine
Women need credible female mentors who are willing
contribution to the Therapeutic Community; process is
to talk about obstacles they have overcome, who are
the feminine contribution. Let us resist the temptation to
not frightened of hearing pain, who are willing to serve
replace process, and spontaneous community building
as midwife and mentor to the reawakening feeling
with cognitive re-structuring and other curriculums not
function; to the emergence of voice.
friendly to feminine values.
38
8. OPPORTUNITY TO WORK
responded; understand the coping skills they
Women are frequently the sole caregivers of their
developed, and understand how they can use the
children and need to be exposed to opportunity’s to
energy from these experiences for transformation.
develop marketable skills. In many countries women
Each woman needs to discover for herself the
are co-opted into the drug trade through economic
importance of story, her story, her pilgrimage; and
need. There is no opportunity to develop natural talent,
t h e t h re s h o l d s s h e h a s c ro s s e d . W i t h i n e a c h
or even to discover ones talent. This is as true for the
wounding is a seed of the larger story into which
wealthy as for the destitute, those who are born into a
she can grow. If she is not given an opportunity to
set of expectations that do not fit their talent or
name her wounds and the wounds she has inflicted
personality. The TC needs to be an arena of exposure
we are cheating her out of her larger story.
for the woman. As she grows she will be able to feel
As you read the vignettes below, ask, “what was the
what she resonates to, she will create or rediscover her
larger story?”
dreams and move towards them.
- For the woman stuffed into a trash can in New York
City, beaten for 10 years, all of her teeth pulled in the
9. AFFIRMATION
interests of prostitution, her parental rights severed
We have become proficient at catching people doing
from all three children when she served 7 years in
the wrong thing and “holding them accountable” The
prison doing time for a male partner?
societies from which we come are adept at it as well.
- For the woman held by her mother and raped by her
Do we have the courage and the fortitude to develop
stepfather, who ran away, had a baby. and then spent
the skill to catch people, starting with women, doing
years in prison for aggravated assault against the man
something right? Are we able to acknowledge what is
who turned her on to heroin, beat her and tried to kill
right about a woman, her life, her strength, her ability
her child? The woman who gave birth to two more
to survive and reinforce that message giving her a
children and lost them?
chance to grow into herself? Oftentimes the inherent
- For the woman in the large city addicted to heroin
quality of affirmation leads us to the intimacy of real
covering herself with dirty laundry as a blanket in a
friendships and we become afraid. To be critical is to
tenement, waking up to the boyfriend holding a loaded
create distance, to maintain appropriate professional
gun to her head and then shooting her up with more
space, to create isolation. As TC practitioners get
heroin so she would be “nice”?
licensed, improve their counseling techniques; are we
- For the woman who was brutally raped and then was
becoming more emotionally literate? Or are we starting
arrested by the police for aggravated assault because
the process of fragmentation that will prevent us in the
she had a criminal record and her rapists did not they
end from providing whole person education?
were allowed to go free?
- For the woman first dumped out of a moving car then
10. NAMING, CLAIMING AND USING
chased, captured, and urinated on in a public street
EXPERIENCE
under the street lamp by her pursuer?
“If you can’t name it, you can’t claim it; if you can’t
- For the woman whose first rape was by her family
claim it, you can’t use it.” Women need to name
doctor, subsequently she spent years on the streets
their experiences if they are to understand how they
homeless, keeping in the winters warm by hiding in
39
elevators and subway stations, shooting dope with
personally participate in community will the tools that
dirty needles in public bathrooms?
we have developed be relegated for use only when
Today one is a highly respected director of a TC in one
someone is “in treatment”? Will we be able to continue
of the most notoriously violent men’s prisons in the
to notice and include those who have been cast out
United States; another has her PhD, married to a
and learn from them how to continually create new
prominent professional and a loving mother of three
foundations? The larger story, to be able to see
children; another a successful musician with many
women, who need help and to remind ourselves that
albums to her credit; another an acknowledged expert
they are representatives of younger brothers and
at family reconstruction work, having rescued
sisters, children born and yet to be. Can we provide
hundreds of families; Another found her children got
them with whole person education, so they can be
them out of the system and today they have college
honorable ancestors? Can we extend a strong hand to
educations and one wrote this paper for you.
those amongst us who have been discarded, or who
have thrown ourselves away? The fallen woman: may
THE LARGER STORY
we have the courage to console her, the patience to
The story then develops when “that which is cast out
understand her, the strength to love her and the
saves us and becomes the cornerstone for a new
generosity to include her so we can all grow into our
foundation.” When we cease to participate in the creation
larger story.
of shame, when we rebuild what we have destroyed, sew
what we have torn, plant where we have set fire,
embrace that which we have scorned and scorn that
which we embraced. Love is needed to create authentic
community. We desperately need community in our
world today, people who are willing to love when it is not
politically correct, to sacrifice when no one notices. We
need to embrace feminine values.
What will be the larger story for the Therapeutic
Community? Will we be able to metaphorically create
the Black Lodge where men and women begin the
process of understanding each other after they
understand and accept themselves? Will the elders in
our communities continue their own process of growth
and initiation? Or will they devote themselves entirely
to the corporate side of the TC? Will we be able to fulfill
the vision of whole person education? Will the TC’s be
able to develop new roles for itself instead of just the
job of self-perpetuation? What is the role of the
Therapeutic Community in today’s world? What is our
larger story? Will all practitioners over time cease to
40
THE ROSE ENDURES:
Fossil evidence dates the rose at 35 million years
Roses were depicted in Egyptian texts, revered in Greece and Rome, and
referenced in the most ancient literature of Buddhism and Confucianism.
Muslims believe that the rose was born of a drop of sweat from Mohammed;
They considered roses symbols of perfection. In 1187 Saladin defeated the Crusaders,
and ordered 500 camel loads of roses distilled into rose water to cleanse the Mosque
of Omar from the infidels.
Jewish lore states that Mount Sinai was covered with roses when the Torah was received;
Many still decorate the Torah with rose wreaths and sprinkle rose water on congregants.
Jews associate roses with mitzvoth, humility and the ability to cope with adversity. The scent of the rose was thought
to call God’s attention to Jewish rituals.
Christians saw the five wounds of Christ in the five petals of the Rosa Sancta, and
consider red roses symbolic of martyr’s blood. The Rosary derived is name from rose
hips strung as prayer beads by monks. In 1485, after the War of the Roses, England
adopted the rose as its national flower Since that time giving white and red roses together
symbolizes unity. In Europe the rose was so valued, for a time it was used as legal tender.
In December of 1531, the Virgin Mary appeared to the indigenous Juan Diego in Mexico. To prove the authenticity
of her appearance, she gave him Castilian roses to show the Spanish Bishop. Since that day Our Lady of
Guadalupe has been the Patroness of the Americas.
The rose was adopted as the national flower of the United States of America in 1987.
Would that all persons and cultures that have embraced the rose find ways now to embrace each other.
41
42
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD Y DEPENDENCIA A
SUSTANCIAS: ESQUEMA DE TERAPIA
CON DOBLE FOCO.
TREATMENT OF PERSONALITY
DISORDERS WITH CO-OCCURRING
SUBSTANCE DEPENDENCE: DUAL
FOCUS SCHEMA THERAPY
Ball, Samuel A
Yale University School of Medicine. Department of Psychiatry
Contenido
L o s p a c i e n t e s d u a l e s — Tr a s t o r n o s d e l a
Personalidad y Abuso de Drogas— son atendidos
frecuentemente en los Programas de Tratamiento de
Drogas donde consumen una cantidad desproporcionada de tiempo del personal y tienden a responder menos favorablemente a las intervenciones habituales para Abuso de Drogas.
Este capítulo resume 5 años de un nuevo Programa
de Investigación cuyo foco ha estado puesto en la
evaluación de las implicaciones del Tratamiento de
Trastornos de Personalidad y Abuso de Drogas.
Some sections of this chapter are abstracted or reprinted from previously published work and reprinted by permission of the
publishers: Ball and Young (2000), copyright by the Association for Advancement of Behavior Therapy; Ball (1998), copyright
by Elsevier Science Ball and Cecero (2001), copyright by Guilford Press. Research summarized in this chapter was supported
by a National Institute on Drug Abuse behavioral therapy development grant (R01 DA05592) to me and diagnostic (R01
DA05592) and psychotherapy center grants (P50-DA09241) to Bruce Rounsaville. I acknowledge the mentoring I have received
in diagnostic and psychotherapy research by Bruce Rounsaville and Kathleen Carroll specifically as to therapist training
procedures and the development of treatment manuals and adherence/competence rating systems. I also acknowledge the
invaluable guidance and encouragement of the originator of the schema therapy model, Jeffrey Young, who also trained all
therapists in the research to date and consulted on my adaptation, development, and implementation of the Dual Focus schema
Therapy manual. Correspondence concerting this article should be addressed to me at: Yale University School of Medicine, VA
CT Healthcare (151D), 950 Campbell Avenue, West Haven, CT 06516 Or by electronic mail ([email protected]).
43
THE SPECIFICATION OF PSYCHOTHERAPY
because personality-disordered individuals rarely seek
MODELS FOR PERSONALITY, DISORDER
psychotherapy specifically for their personality disorder.
RECENT REVIEWS OF the empirical literature (Perry,
Typically, it is a co–occurring Axís I disorder or strong
Banon, & Ianni, 1999; Sanislow & McGlashan, 1998
environmental pressure that provides the motivation to
indicate that individuals with personality disorders
seek help.
improve over time and benefit substantially from
This chapter describes dual focus schema therapy
intensive psychosocial interventions. Clinical reports
(DFST; Ball, 1998; Ball & Young, 1998, 2000), a manual-
and uncontrolled study designs suggest that cognitive-
guided individual cognitive-behavioral therapy that
behavioral therapy may be effective for some
integrates a schema-focused approach (Young, 1994)
personality disorders, but controlled outcome studies
with symptom-focused relapse prevention coping skiIls
are very limited (Shea, 1993). Several cognitive-
interventions (Kadden et al., 1992; Marlatt & Gordon,
behavioral therapy models have been described (A. T.
1985; Monti, Abram, Kadden, & Cooney, 1989) to treat
Beck, Freeman, & Associates, 1990; J. S. Beck, 1998;
the interrelated symptoms of substance abuse and
Young, 1994) that focus specifically on the problematic
personality disorders. After providing background on the
beliefs, assumptions, or schemas that underlie the
important link between personality disorder and
symptoms of personality disorder. As with most
substance abuse, the treatment model is summarized,
approaches described in this volume, these treatment
ongoing research is reviewed, and important training
models have been developed and actively
and dissemination issues are considered.
disseminated but have never been subjected to the
rigors of a controlled, empirical study of their efficacy,
THE PERSONALITY DISORDER-SUBSTANCE
and none have developed detailed, time-limited
ABUSE CONNECTION
treatment manuals necessary for such an investigation.
Over the past 50 to 60 years, theoreticians have
Treatment manuals and training programs have
attempted to conceptualize the complex association
become a virtual requirement in the technology of
between personality disorder and substance
psychotherapy research (Carroll, 1997) because they
dependence. Psychoanalytic conceptualizations of
allow for the specification of therapeutic ingredients,
addiction influenced the first and second editions of
therapist behaviors, and intervention strategies so
the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
therapists can deliver treatments as intended by the
Disorders (DSM; Arnerican Psychiatric Association
developer. By far, the most developed, promising, and
[APA], 1952,1968) and classified drug addiction and
popular manual-guided approach has been dialectical
alcoholism under the category of "Sociopathic
behavioral therapy (DBT) for Borderline Personality
personality disturbance" or the broader category of
Disorder by Linehan (1993). However, no well-specified
personality disorders." Substance use disorders:
treatment manuals exist for the wíder range of
achieved differentiation from antisocial and other
personality disorders, and no individual therapy has
personality disorders only with the shift to a multiaxial
been fully articulated that integrates a dual focus on the
system in the last three DSM revisions (APA, 1980,
diverse personality disorders and their commonly
1987, 1994). Once this diagnostic distinction
cooccurring Axis I disorders, such as Substance Abuse
occurred, it became meaningful to evaluate the
and Dependence. This is an important limitation
Cooccurrence of these disorders.
44
Rates of Cooccurrence
abusers (70%) met criteria for one or more personality
As a broad diagnostic group, the Axis II personality
disorders. Cluster B disorders were the most prevalent
disorders are the most common co-occurring
(61%) followed by Cluster C (34% and Cluster A (22%.
disorders in treated substance abusers. Median
Antisocial (46%), Borderline (300%), and Avoidant
prevalence rates of Axis II are especially high among
(20%) were the most common specific, personality
treated opiate (79%) and cocaine (70%) dependent
disorders (Rounsaville et al., 1998)
patients and somewhat lower in alcohol-dependent
In addition to finding substantial rates of personality
samples (44% see reviews by DeJong, van den Brink,
disorders in the treatment samples of substance
Harteveld, & van der Wielen, 1993; Verheul, Ball, & van
abusers, Rounsaville et al. (1998) established
den Brink, 1998). Although studies that evaluate all
guidelines for distinguishing between personality
Axis II disorders indicate that Cluster B disorders are
disorder symptoms that are related to substance
the most prevalent (Antisocial, Borderline, and, less
abuse versus symptoms independent from substance
often, Narcissistic and Histrionic), both Cluster C
abuse. This diagnostic approach helps identify
(Avoidant and Dependent and, less often, Obsessive-
individuals whose Axis II conditions may be more likely
Compulsive) and Cluster A (Paranoid and, less often,
to endure even when the substance use disorder is in
Schizoíd and Schizotypal) disorders also seem to be
remission and thus require additional intervention for
highly prevalent among substance abusers. The wide
better long-term outcome. The interview method
range of prevalence rates seen in moor than 100
involves allowing a two- to three-week stabilization
comorbidity studies seems to be related to differences
period following treatment entry and then inquiring into
in the substance abused, the setting, and the method
each positive personality disorder symptom to
of assessment.
deter mine whether it should be considered
An important feature of the program of research on
independent from the acute or chronic effects of
personality disorders and substance abuse at Yale
substance abuse (e.g., intoxication, withdrawal, drug
Medical School's Division of Substance Abuse has
craving or seeking behavior). Symptoms are counted
been the simultaneous attention to characterizing this
as positive only if they persist during drug-free
substantial, complex dually disordered group of
periods. This more conservative diagnostic approach
patients and developing and testing a promising
resulted in a 13% decrease in the rates of overall
treatment approach. Early work (Kosten, Kosten, &
personality disorders (i.e., from 70% to 57%). Cluster
Rounsaville, 1989;, Rounsaville, Kosten, Weissman, &
B disorder prevalence was particularly reduced by the
Kleber, 1986) determined high rates of DSM-III
exclusion of substance-related symptoms (from 61%
personality disorders and their association with worse
to 46%). Of the specific personality disorders,
prognosis among methadone maintained patients.
Antisocial (from 46% to 27%) and Borderline (from
More recently, the prevalence, reliability, and validity
30% to 18%) were more affected than Avoidant (from
of DSM-Ill-R and DSM-IV personality disorders and the
20% to 18%).
major dimensions of personality were evaluated in a
Symptom Severity and Outcome
sample of 370 opiate, cocaine, and alcohol-
As to treatment response, the impact of reduction of
dependent outpatients and inpatients and 187
substance abuse was evaluated on baseline-to-one-
community controls. The majority of substance
year follow-up remission rates of mood, anxiety, and
45
personality disorders (Verheul et al., 2000). Reduction
Although Antisocial Personality Disorder (ASPD) is
in substance abuse was associated with improvement
widely considered to be a robust predictor of negative
and recovery from mood and anxiety disorders, but not
outcome, several studies find little evidence of worse
with significant changes in personality disorder
prognosissis when psychotherapy, potent behavioral
symptoms. The failure of Axis II pathology to diminish
incentive contingencies, or at least moderately intensive
with abstinence from drugs and alcohol suggests that
psychosocial treatments are provided (Alterman &
personality disorders are independent entities
Cacciola, 1991; Brooner, Kidorf, King, & Stoller, 1998;
requiring additional therapeutic intervention. Other
Cacciola, Alterman, & Rutherford, 1995; Cacciolal
investigators have found that the co-occurrence of
Rutherford, Alterman, Mckay, & Srlider, 1996). Alcohol-
substance abuse and personality disorders is
dependent individuals with greater sociopathy tend to
associated with greater substance abuse and
have better outcomes with cognitive-behavioral coping
psychiatric symptom severity (Brooner, King, Kidorf,
skills treatment than with an interactional group therapy
Schmidt, & Bigelow,1997; Rounsaville et aL 1986;
(Kadden, Cooney, Getter, & Litt, 1989; Longabaugh et
Ruther ford, Cacciola, & Alter man, 1994) and
al., 1994). Woody, McLellan, Luborsky, and O'Brien
increased risk for suicided hospitalization, repeated
(1985) have shown that methadone patients with ASPD
treatment admissions, overuse of medical care,
and a lifetime diagnosis of Major Depression were able
employment and legal problems, victimization or
to benefit as much from individual psychotherapy as
perpetration of abuse, and HIV infection (Links, 1998;
patients without ASPD.
Target, 1998), These dual disordered patients appear
Type A and B substance abusers
to be more susceptible to relapse in the presence of
Research evaluating the validity of multidimensional
craving, negative physical and emotional states, and
addiction typologies has integrated personality traits
interpersonal conflict (Kruedelbach, McCormick,
and disorders with other dimensions relevant to the
Schulz, & Grueneich, 1993; Nace, Davis, & Gaspari,
etiology, symptom presentation, and prognosis of
1991i Smyth & Washousky, 1995).
substance use disorders. Type B substance abusers
Studies have found that personality disorders are
are characterized as having an earlier age of onset of
usually associated with worse outcomes when provided
substance abuse and greater family history, childhood
routine or less intensive addiction treatment (DeJong et
conduct problems, impulsivity or sensation seeking,
al., 1993; Griggs & Tyrer, 1981; Kofoed, Kania, Walsh, &
addiction symptom severity, polysubstance use, and
Atkinson, 1986; Kosten et al., 1989; Nace & Davis, 1993;
co-occurring psychiatric disorders (especially
Rounsaville et al., 1986). At one year following standard
depression and Antisocial Personality Disorder;
inpatient treatment, 94% of patients with personality
Ball,1996; Ball, Catroll, Babor, & Rounsaville, 1995).
disorders relapsed in cornparison to 56 % of those
Type As have a later onset and less severe form of
without personality disorder (Thomas, Melchert, &
substance abuse. Type B substance abusers also have
Banken, 1999). However, Borderline Personality
higher rates of diagnosed personality disorders than
Disorder patients benefit at least as much as non-
Type As and seem to exhibit general personality
Borderline patients when provided an intensive,
pathology and secondary psychopathy (Ball, Kranzler,
psychiatrically oriented inpatient alcoholism treatment
Tennen, Poling, & Rounsaville, 1997). This finding has
(Nace & Davis, 1993; Nace, Saxon, & Shore, 1986).
relevance to the treatment development process
46
because Type B (i.e., personality-disordered)
broad, pervasive themes that are learned early in life
substance abusers have more severe problems, higher
and then reinforced, elaborated, and perpetuated in
psychological distress, relapse faster, and seem to
adulthood. Over time, these mental structures become
benefit more from a cognitive-behavioral coping skills
dysfunctional to a significant degree and highly
approach (Litt, Babor, DelBoca, Kadden, & Cooney,
resistant to change in persons with personality
1992). These subtypes are strongly related to outcome
disorders (Young, 1994; Youngl Klosko, & Weishaat,
and to the major dimensions of normal personality that
2003). Early maladaptive schemas share the following
contribute significantly to the prediction of personality
characteristics:
disorder severity above and beyond substance abuse
. Develop from the interaction between temperament
and depression symptoms (Ball, Rounsaville, Tennen,
and repeated early negative experiences with
& Kranzler, 2001; Ball Tennen, Poling, Kranzler, &
parents, siblings, and peers.
Rounsaville, 1997; Ball, Young Rounsaville, & Carroll,
. Generate high levels of affect, self-defeating
1999). Through this work, a psychotherapeutic focus on
Consequences, or harm to others. Interfere with
personality trait dimensions (temperament and coping)
meeting core needs for autonomy, connection, and
was conceptualized that has informed the developing
self-expression.
treatment approach (Ball, 2001; Ball & Schottenfeld,
1997; Ball & Young, 2000 Verheul et al.,1998).
. Are deeply entrenched, central to self, selfperpetuating, and difficult to change.
. Are triggered by everyday schema-relevant events or
TREATMENT CONSTRUCTS AND MODEL
mood states (Young, 1994; Young et al., 2003).
Dual Focus Schema Therapy hypotheses that two
In contrast to Beck's approach, Young (1994) does
broad cognitive-behavioral constructs interact and form
not connect specific schemas to each DSM-IV
the core pathology observed in personality disordered
personality disorder but rather describes 18 core
individuals. These two constructs (early maladaptive
s c h e m a s , o n e o r m o re o f w h i c h i s p re s e n t i n
schemas and maladaptive coping styles) are the
personality-disordered patients. The 18 early
primary targets for a series of interventions designed to
maladaptive schemas (listed in parentheses) are
lessen the intensity of the schemas and develop more
grouped into five broader domains of:
adaptive coping strategies. The overarching goal of
1- Disconnection and rejection
DFST is to help individuals achieve behavioral control
(abandonment/instability, mistrust/abuse,
a n d f u l f i l t h e i r c o r e h u m a n n e e d s . Va r i o u s
emotional deprivation, defectiveness/shame,
psychoeducational, cognitive, experiential, behavioral,
social isolation/alienation).
and relational techniques are employed to accomplish
2 . Impaired autonomy and performance
these goals via Axis I and II symptom reduction.
(dependence/incompetence, vulnerability to
Early maladaptive schemas
danger, enmeshment/ undeveloped self, failure to
A. T. Beck et al. (1990) and Young (1994) have defined
achieve).
maladaptive or dysfunctional schemas as enduring,
unconditional, negative beliefs about oneself, others,
and the environment that organize an individual's
experiences and behaviors. These schemas are very
3- Impaired limits (entitlement/domination, insufficient
self-control/self-discipline).
4. Other directedness (subjugation, self-sacrifice,
approval.seeking).
47
5. Overvigilance and inhibition (vulnerability to
ongoing risk for relapse among individuals with
error/negativity, ovetcontrol/emotional inhibition,
s i g n i f i c a n t p e r s o n a l i t y p ro b l e m s T h e m o d e l
unrelenting standards, punitiveness (Schmidt,
hypothesizes that substance use can occur as a direct
Joinet, Young, & Telch, 1995 Young, 1994; Young
behavioral expression of the activation of impaired
et al., 2003).
limits schemas (entitlement, insufficient self-control) or
Maladaptive coing styles
when an other-directedness schema (subjugation, self-
Because the thoughts, feelings, impulses, and
sacrifice, approval-seeking} gets triggered within a
memories associated with early maladaptive schemas
substance-abusing or otherwise dysfunctional
are distressing to the individual or others, the individual
relationship. Another potent relapse risk factor is the
typically develops strategies to cope. These long-
patient's overreliance on avoidance as a maladaptive
standing, overlearned, usually unrecognized,
means of coping with the affect or conflict associated
cognitive, affective, interpersonal, and behavioral
with the activation of schemas (and associated
responses to the triggering of a schema are called
memories) around themes of disconnection and
maladaptive coping styles. Although these behaviors
rejection (abandonment, mistrust/abuse, emotional
may effectively reduce the negative affect associated
deprivation, defectivenessl social isolation) or impaired
with schema activation, they are self-defeating and
autonomy/performance dependence/incompetence,
impede the meeting of basic needs and the change
vulnerability to danger, enmeshment, failure to achieve.
process (Young, 1994 Young et al., 2003)
Dual focus schema therapy (DFST) model and
Coping styles are categorized as schema surrender,
manual
schema avoidance, or schema compensation. Schema
As described in this chapter, DFST (Ball, 1998; Ball &
surrender represents a complying or giving in to the
Young, 1998, 2000) is a 24. week, manual-guided
person or situation (or the associated affect) that evokes
individual therapy consisting of a set of core topics, the
the schema. Schema avoidance includes various forms
specific content and delivery of which are determined by
of escape or avoidance from people, situations, or mood
an assessment and conceptualization of the individual's
states that activate the schema, for example, social
early maladaptive schemas and coping styles. Session
withdrawal, excessive autonomy, compulsive stimulation-
topics are shown in Table 18.1. DFST includes symptom-
seeking, addictive self-soothing, and psychological
focused relapse prevention coping skills techniques for
withdrawal. Schema compensation involves different
interpersonal, affective, and craving experiences
forms of fighting off or counterattacking the schema-
(Kadden et al., 1992; Marlatt & Gordon, 1985; Monti et
triggering stimuli and includes aggression or hostility,
al., 1989) and schema-focused techniques for the
dominance, excessive self-assertion, recognition or
maladaptive schemas and coping styles (Young, 1994;
status-seeking, manipulation, exploitation, passive-
Young et aI., 2003). Cognitive-behavioral therapy
aggressive rebellion, and excessive orderliness (Young,
appears to be an excellent choice for developing an
1994; Young et al., 2003).
integrated treatment strategy that has a dual focus on
Dual focus schema therapy (Ball, 1998 Ball &Young,
substance abuse and personality disorders. It was
1998, 2000) recognizes active addiction as a primary
developed initially and found to be effective for the
disorder, but also conceptualizes schema activation
treatment of depression and, later, substance abuse,
and maladaptive avoidance as heightening the
which are the two most common Axis I disorders in
48
personality -disordered patients. DFST interventions are
focused on addictive behaviors and personality disorder
symptoms through an integrated series of core
TABLE 1
List of Core and Elective Topics for the
Dual Focus Schema Therapy Manual
Core Topics
techniques. For example, functional analysis is used to
Topic A Identification and analysis of current problems.
understand recent episodes of substance use and
Topic B Understanding historical patterns.
craving as well as maladaptive schemas and coping
Topic C Defining personality, schemas. and coping.
and their triggering events. Selfmonitoring, problem-
Topic D Schemas education.
solving, and coping skills training occur similarly for both
Topic E Schema assessment through imagery.
the addiction and personality problems.
Assumption of dual focus schema therapy
Topic F
Early origins.
Topic G Maladaptive behavioral and coping patterns.
Topic H Problem conceptualization and focus.
Dual focus schema therapy hypothesizes that a broad
Topic I
range of the patient's difficulties can be subsumed by
Topic J Schema confrontation and disputes.
a single or few early maladaptive schemas and coping
Topic K
styles. Targeted change in substance use and core
Topic L Confronting past/parents through imagery.
schemas can have a significant impact on a broader
Topic M Schema reattribution through imagery.
range of behaviors by disrupting some of the
behavioral and interpersonal chain of events that
perpetuate the dual disorder in adulthood. DFST does
Schema evidence and coping pros and cons.
Flashcards.
Topic N Writing lettersTopic O Changing relationships.
Topic P Skill building and behavior change.
Topic Q Termination and continuing change.
not have the unrealistic goal of curing a chronic, life-
Elective Module Topics-Axis I Relapse
defining personality disorder through a 24-week
Topic 1 Internal and external triggers.
manual-guided treatment. Realistic goals are
Topic 2 Coping with high risk situations.
extremely important, such as improving selfesteem,
Topic 3 Coping with craving.
relationships, work, and symptoms through improved
retention and exposure to a substance abuse
treatment that explicitly addresses the personality
Topic 4 Activity planning.
Elective Module Topics-Mode Work
Topic 5 Schema modes.
Topic 6 Vulnerable child and detached protector.
functioning of the patient. The model assumes that the
Topic 7 Confronting the punitive parent.
treatment of personality disorders is best viewed
Topic 8 Coping with the angry or impulsive child.
ultimately as a longterm process of controlling
Elective Module Topics- Therapy Interference
substance use and other coexisting Axis I disorders
Topic 9 Therapeutic relationship.
through the combined approaches of
Topic 10 Traumatic memories of abuse.
psychotherapeutic, psychosocial, pharmacological,
and self-help experiences.
Topic 11 Self-injury.
Topic 12 Managing boundaries and limits.
Elective Module Topics-Community Adaptation
Another important assumption of the treatment model
Topic 13 Introduction: Upsetting and uplifting situations.
is that a therapist's ability to promote cognitive-
Topic 14 Understanding current and historical pro-
behavioral change and symptom reduction depends
blems and patterns.
on his or her empathic understanding of the origins
Topic 15 Problem solving.
and reasons for maladaptivity, the confrontation of the
Topic 16 Personality; Conflicts and opportunity within a
patient's addiction and personality (schemas, coping)
new community.
49
p ro b l e m s , a n d t h e q u a l i t y o f t h e t h e r a p e u t i c
homework readings, insession behaviors and
relationship (Linehan, 1993; Young, 1994). Attempts at
discussions of schemas, imagery exercises, and the
cognitive disputes or rapid behavior change will be
nature of the therapy relationship provide additional
ineffective if they fail to appreciate the historical origins
information to identify those schemas and coping styles
of these problems, the reasons certain coping styles
that are central to the patient. As such, the assessment
developed, and the rationality of the self-defeating
process is complex and relies on several different
behavioral cycle that forms the core of personality
sources of data. Patients develop a sense of trust and
pathology and the resistance to change. A therapist
collaboration through the therapist's interest in obtaining
can push for significant behavior change and recovery
and providing information and personality feed-back
after the patient feels that his or her resistance to
and developing a highly individualized
change is empathically understood
conceptualization of their past and current problems.
Stages of dual focus schema therapy
Once the therapist completes this detailed
In the first stage of PFST, the therapist integrates
assessment and develops an empathic appreciation
early relapse prevention Work with an identification
and conceptualization of the history of the patient's
and education about early maladaptive schemas
current life problems, the stage is set for changing the
and coping styles and their association with
maladaptive schemas and coping styles that
substance use and other presenting life problems.
contribute to the personality and addiction problems.
This educational stage is meant to accomplish at
The individualized case conceptualization guides the
least three important goals;
development of a technically eclectic, but theoretically
1. Initiating abstinence or significantly reduced
integrated, series of change strategies for the
substance use.
2. Establishing a strong therapeutic alliance.
schemas and coping styles (Young, 1994):
1 . Cognitive (schema validity, disputes, and
3. Developing a detailed case conceptualization.
dialogues, flash cards for healthier internal voice,
The development of a strong therapeutic alliance is
reframe past to create distance, identify and
dependent on both the patient's experience of the
confront validity of schemas and usefulness of
therapist's limit setting and focused attention on
coping style, substance abuse as avoidant
addictive behaviors as well as the therapist's interest
coping).
in understanding the patient's personality
2. Experiential (imagery and inner child work, role
(temperament, schemas, coping style) and its origins
play, ventilation about past and toward caregivers,
(reactions and behaviors of significant others).
work on schema origins, letter writing).
The first few months of therapy include a discussion and
3. Behavioral (change self-defeating behaviors
analysis of the patient's presenting problems and life
maintaining the schemas, identify life change and
patterns, particularly as they are related to substance
overcoming avoidance, insession rehearsal,
dependence. Maladaptive schemas and coping styles
graded task assignment, individualized schema
a re a s s e s s e d t h ro u g h t h e c o m p l e t i o n o f f o u r
relevant coping skills training, empathic
questionnaires developed by Young and associates to
confrontation).
measure: (1) schemas; (2) parental origins; (3) avoidant
coping, and (4) compensatory coping. Reactions to
50
4. Therapy relationship (confront insession schemas
and coping styles, limited reparenting).
During either the first (assessment or education) or
imagery, and empty chair techniques. Mode work
second (change) stage of treatment, other elective
appears to be especially useful when working with
module session topics may be used to address
borderline or highly avoidant, overcompensating, or
persistent, treatment-interfering substance use;
selfcritical patients. The concept of modes seems to
extreme avoidance; boundary violations and limit
be easily gasped by substance abusers who may
setting in the therapeutic relationship; working with
have split off an “addictive, antisocial, acting-out"
traumatic memories of abuse; managing suicidal
personality from their “recovering, vulnerable,
crises and self-injurious behavior and working with
emotional" identity.
schema modes. Although the focuss on initiating or
maintaining abstinence from substances is continually
DUAL FOCUS SCHEMA THERAPY FOR
integrated within the framework of DFST, therapists
PERSONALITY- DISORDERED OPIATE ABUSERS
may shift to a primary focus on relapse prevention
Through the collaborative effort of several individuals,
when clinically indicated. This work includes
most notably Jeffrey Young who created the original
identification of intrapersonal and interpersonal
schema therapy model, we have successfully
relapse precipitants, coping skills training for highrisk
developed a detailed treatment manual and are in the
situations, resisting social pressures to use, assertive
process of evaluating its efficacy in four different
communication, coping with cravings, and developing
projects and a planned fifth project. Much of this
pleasurable activities. Over the course of treatment,
treatment development and evaluation work has been
the depth of focus and relative emphasis (i.e.,
funded through the National Institutes of Health.
substance use versus maladaptive schemas and
Manual development pilot project
coping) in any single therapy session are guided by
Ten individuals participated in the pilottesting phase
clinical judgment, supervision, and an ongoing
of a behavioral therapy development project funded
evaluation of substance use.
by the National Institute on Drug Abuse (NIDA),
Other special problems frequently occur in the
which focused on the development and refinement
treatment of personality-disordered patients. When
of a treatment manual for personality-disordered
intractable avoidance of the therapeutic work is
substance abusers. Study inclusion criteria were: (1)
encountered, the therapist may shift to a focus on
DSM-IV diagnosis of opioid dependence, (2)
schema modes. A mode may consist of several linked
receiving a stable dose of methadone at least one
early maladaptive schemas combined with a
month, (3) not participating in additional
predominant affect and coping style and is
psychotherapy other tham drug abuse counseling at
experienced and expressed as broader (typically
the methadone clinic, and (4) no evidence of acute
unintegrated) components or sides of the patient's
psychosis or suicidality/homicidality. Outpatients
personality (i.e. similar to an ego state). In mode work,
were recruited from The APT Foundation'sOrchard,
these various sides or states of the patient are
Park Hill and Women in Treatment methadone
identified and labeled (e.g., detached protector,
programs New Haven, Connecticut.
vulnerable child, punitive parent), and their origin and
Two patients dropped out after four months of therapy,
functions are explored and targeted for change
and two were highly symptomatic and chaotic at
through cognitive disputes, empathic confrontation,
baseline and dropped out after one appointment. The o
51
outpatients with the best attendance were both
assessed monthly, and various personality indicators
employed full time. It is interest that the three patients
assessed at baseline were repeated at treatment
with the lowest retention or attendance all had a primary
termination.
Axis II diagnosis of Avoidant Personality Disorder (with
Study Sample Characteristics. The trial sample was
secondary Antisocial). Because the two patients who
predominantly Caucasian (85%, 13 % African
dropped out after one appointment were discharged
American; 20% Hispanic) men (46%) and women
soon thereafter from the methadone treatment program
(54%) with a mean age 37.4 (SD = 5.9). Patients were
and could not be located, these monthly follow-up
mostly single (46%; 32% separated or divorced; 22%
assessments could not be completed. Although the
married or cohabitating) and high school educated.
monthly assessment results are biased because they
Patients met structured interview criteria for an
exclude the two poor outcome patients, they do provide
average of 3.3 personality disorders with Antisocial
a gross estimate of the effect of the psychotherapy
Personality Disorder present in more than 70% of the
being developed on those eight who received an
cases, and Borderline and Avoidant Personality
adequate "dose." An inspection of the aggregate data
Disorders present in more than half of the cases.
indicated that patients had decreases in the frequency
Paranoid and Dependent were present in more than
of their substance use, the severity of their psychiatric
10% of the cases, and the remainder of the Axis II
symptoms, and ratings of dysphoria. An observed
disorders were less prevalent (Ball et al., 1999; Ball &
increase in primary substance use frequency at six
Cecero, 2001). At the time of screening for study
months was accounted for primarily by one of the
eligibility, approximately one-third of the sample self-
patients who dropped out of the study after four months
reported significant symptoms of depression, anxiety,
and had resumed daily benzodiazepine use by the time
violent behavior, suicidal ideation or attempts in the
of the termination assessment. Ratings of dysphoria
past 30 days, and the majority had experienced these
(depression, anxiety, hostility) creased by the fourth
symptoms in their lifetime. Onehalf of the sample
month to the point of equaling positive affect ratings
reported engaging in at least one HIV-related risky
(which remained fairly stable across the study). Fínally,
behavior in the past three months, and 15% reported
although subjective in nature, all eight patients reported
being HIV positive. The majority (85%) reported
at study termination that they found the therapy very
experiencing emotional abuse as children, and a
useful and were disappointed that it could not continue.
significant number reported past physical (49 %) and
Randomized controlled pilot trial
sexual (27%) abuse.
Through this NIDA funding, a group of therapists were
As to their addiction, patients averaged more than 10
trained and a randomized pilot study was completed
years of substance abuse, with polydrug abuse
involving 30 methadone-maintained patients
common. The length of patients' current methadone
comparing individual manual-guided DFST to 12.step
treatment episode was varied with a mean of 23.1 (SD-
facilitation therapy (12FT; Nowinski, Baker, & Carroll,
42.1; range 1 to 180) months in treatment. Patients
1992). Urines and self-reports of substance use were
were mostly injection drug users by history (71%;
collected weekly. Measures of addiction-related
intranasal 27% oral 2%), and 47% of the sample
psychosocial impairment, psychiatric symptoms,
repor ted using heroin in the 30 days before
affect states, and the therapeutic alliance were
assessment (37% used alcohol, 34% cocaine, 27 %
52
tranquilizers, 6% cannabis in the prior 30 days).
corresponds to a point in the manual where the
Multiple treatments in substance abuse (Mean= 7.5)
treatment is shifting from an assessment and education
and psychiatric (Mean = 5.0) programs and criminal
focus to an active change focus (Ball et al., 1999).
arrests (Mean = 16.2) and incarcerations (Mean = 25.2
Analyses of the dysphoria ratings favored the 12FT
months) during adulthood provided further evidence
condition in which patients exhibited steady
for considering this a chronic, difficult-treat sample of
decreases in this summary measure of negative mood
dual-disordered individuals.
(as distinct from psychiatric symptoms) over time in
As to the assessment of maladaptive schemas and
comparison to DFST patients who showed no change
coping styles, avoidant coping was highly common,
in dysphoria. As it turned out, however, this sustained
and the mistrust/abuse schema was related to 8 of the
dysphoric mood was not related to relapse or drop out.
12 personality disorders assessed and seemed to be
ln fact, the reverse seemed to be true, that is,
common to all except the Cluster C disorders, which
substance abuse symptoms decreased and the
often had subjugation and self-sacrifice schemas (Ball
working alliance strengthened despite the lack of
& C e c e ro , 2 0 0 1 ) . P e r s o n a l i t y a n d t r a i t a ff e c t
change in negative mood over time. This ver y
dimensions and specific interpersonal problems (e.g.,
preliminary finding was consistent with a longstanding
vindictiveness, domineering, nonassertiveness,
clinical belief that mobilizing negative affect may be
exploitable) provided further differentiation of the
critical to sustain productive work and effect change
personality disorders. Neuroticism or negative affect
in personality disordered patients.
appears to serve as a common risk factor for most Axis
As stated, DFST patients reported an increase from a
II disorders whereas the traits of extraversion
good early therapeutic alliance to a very strong alliance
agreeableness, conscientiousness, and sensation-
over the subsequent months of treatment whereas 12FT
seeking differentiate specific disorders (see also Ball,
patients demonstrated no such increase. Consistent
2001; Ball, Kranzler, et al., 1997).
with this finding, DFST therapists reported feeling as
Treatment Outcomes. The principal analyses for the
though they had a stronger working alliance with
effects of study treatments were: (1) analysis of
patients than did 12FT therapists. There were no
variance for continuous summar y variables at
treatment-related adverse events involving the
ter mination (e.g., retention measures, urines,
randomized pilot patients, and there were no retention
abstinence) and (2) random effects regression for
differences between the treatment conditions. The
continuous outcome variables, which were measured
mean number of weeks completed was 13.5 for DFST
monthly. Significant Treatment (12FT versus DFST) x
and 14.7 for 12FT (nonsignificant), suggesting that any
Time (six monthly assessments) effects were found for
outcome differences could not be attributed to the
the percent of days per week of primary substance use;
confounding influence of one group receiving more
dysphoria ratings, and strength of the therapeutic
treatment.
a l l i a n c e . P a t i e n t s a s s i g n e d t o D F S T re d u c e d
Proposed stage II study in
substance use frequency more rapidly over the 24-
methadone-maintained patients
week treatment than did patients assigned to 12FT.
Having accomplished all of the major goals for a
Further inspection of the data suggested a difference
behavioral therapy development project (see
beginning to emerge at the third month, which
Rounsaville, Carroll, & Onken, 2001), a more ambitious
53
randomized clinical trial of this promising
resistance to imagery or role play) by several patients.
psychotherapy for personality-disordered drug
These reactions were not a complete surprise given the
abusers has been proposed, specifically to: (1)
theory that DFST would work by targeting painful past
conduct a definitive comparison of the efficacy of the
and current emotional and relational themes while also
two 24-week manual-guided individual therapies
trying to remove substance abuse as the patient's
(DFST versus 12FT) in 120 methadone-maintained
dominant method of avoidant coping. However, several
patients with personality disorders; (2) evaluate
adjustments were made because of concerns about
changes in primary and secondary outcomes from
heightening risk for relapse or decompensation:
baseline, monthly during treatment, at treatment
1. Shifting the more affect mobilizing techniques to
termination, and 3, 6, 12, and 18 months
later in the manual and implemented only after
posttreatment. Secondary analyses will: (1) evaluate
several months of abstinence.
post hoc whether the presence or absence of the more
2. Movement of coping skills sessions earlier into the
common personality disorder categories (Borderline,
manual during treatment and incorporating a 5- to
Antisocial, Avoidant) are related to differential
10-minute "decompression" period into the more
response to the two treatment conditions and (2)
affectively charged sessions.
evaluate process dímensions related to
discriminability of treatments and treatmentspecific
3. Development of the special problem modules for
the manual discussed previously.
changes. Primary outcomes will be: (1) frequency and
Dual focus schema therapy in a drug.free
severity of substance use (cocaine, alcohol,
therapeutic community
marijuana, benzodiazepines) as measured by both
Premature dropout remains the major problem
self-report and urine testing and (2) severity of
undercutting the effectiveness of drug-free residential
psychiatric symptoms as measured by the self-report
therapeutic community (TC) treatment, and this
and interview assessments. Secondary outcomes
problem has been exacerbated as TCs have admitted
include: (1) changes in personality dimensions that
individuals with higher levels of psychopathology.
may be associated with changes in personality
Personality disorders are the most common
disorder. (personality traits, affective states,
psychiatric conditions in inpatient addiction programs,
interpersonal problems, HIV risk behaviors) and (2)
and TCs view significant personality disturbance as
general (therapeutic alliance) and treatment specific
common to all patients and a core component of
(schemas or coping styles, 12.step meeting
addiction. In this ongoing study, I hypothesize that
attendance) measures of therapy process.
retention in a TC (The APT Foundation's Residential
Although most of the manual development work
Services Division in Bridgeport, Connecticut) will be
occurred with the first 10 pilot patients of the earlier
enhanced by the application of DFST because it
study, several minor changes were incorporated based
targets the maladaptive cognitive, behavioral,
on experience with the subsequent 30 methadone
interpersonal, and emotional processes that interfere
patients. Several of the DFST experiential and relational
with the accommodation and assimilation of the
change techniques seemed to heighten affective
patient to the processes and core elements of a TC.
distress (self-reported sadness, anger, anxiety) and the
I n a t h e r a p y m o d e l a d a p t e d t o t h e c o n t ro l l e d
use of avoidant coping (i.e., missed appointments,
residential environment of a TC, DFST first focuses on
54
improving engagement in a therapeutic process
method of communicating internal conflicts that can
through psychoeducation on the patient's personality
be addressed with firm support and confrontation.
(symptoms, traits, schemas, coping) and the
Reactions to the TC rules, techniques, group
suitability, relevance, and utility of a TC for addressing
experiences, or structure are used as opportunities for
these individual differences and needs. Early dropout
observation, discussion, understanding, and
risk is assumed to be high because the TC
confrontation. Here-and-now confrontation of patient's
immediately expects behaviors (e.g., self-disclosure,
maladaptive patterns of coping and relating to others
delay of gratification, ruletrary, accepting strong
is considered one of the Cornerstones of the TC
feedback, sociability, cooperativeness) that are
resocialization and rehabilitation process (Chiesa,
contrary to the patient's personality style and addictive
2000) and are consistent with DFST.
behavior. The patient's reaction to this stressful
The purpose of this recently funded NIDA study is to: (1)
experience is normalized, coping with this challenging
compare the efficacy of two manual-guided individual
treatment environment is emphasized, and potentially
behavioral therapies (DFST versus individual drug
problematic personality traits are identified. Thus, this
counseling [IDC)) delivered to 100 adult and adolescent
first stage of DFST treatment provides a form of
substance abusers as an enhancement to the first 24
psychological inoculation for why the TC may be a
weeks of the standard TC treatment program; (2)
difficult form of treatment (given the interaction of the
evaluate differences in retention on a monthly basis as
patient's core issues and themes with the program's
the primary outcome of interest; and (3) evaluate
confrontational atmosphere). In such a situation, the
changes in psychological indicators related to
impulse to escape, avoid, or act out can be viewed as
personality disturbance (personality disorder symptoms,
normal but must be restrained to achieve benefits from
Axis I psychiatric symptoms, interpersonal conflict,
the TC model.
negative affect, HIV risk, maladaptive schemas, and
The behavior change techniques used in the second
coping styles) and treatment processes related to the TC
phase of DFST (two to six months) are conceptualized
(therapeutic alliance, perceived TC suitability, value of
as working synergistically with the TC methods,
1C core elements, treatment atmosphere) as secondary
processes, or elements. For example, schemas and
outcomes at 6 (therapy termination), 12, 18, and 24
maladaptive coping are triggered through job (adult
months postenrollment. In addition, exploratory analyses
patients) or school (adolescent patients)
will evaluate several Attribute (patient characteristics) x
responsibilities, community incidents, rules,
Treatment (DFST versus IDC) interactions. For example,
consequences, and groups and the TC is a
there will be an evaluation of whether baseline severity
specialized, safe, and therapeutic learning laboratory
of Axis I and Axis II symptoms predicts differential
in which this can be worked through more adaptively.
response to the two treatment conditions concerning
Enhanced by such a psychotherapeutic context, a TC
both primary (retention) and secondary (psychological
can be viewed as a milieu in which the patient's
and treatment process indicators) outcomes. It is
personality problems can be expressed, contained,
hypothesized that severe personality disturbance
and confronted by the peer community, but with
causes significant problems with an individual's initial
acceptance and support of the person-as-a-whole.
adjustment and effective utilization of TC processes and
Patient acting out can be viewed as an expected
techniques and that a therapy that targets personality
55
pathology will result in better early retention,
substance abuse treatment. It is also predicted that
engagement and symptom reduction than will the more
clients who participate in DFST will be more likely to
general or standard addiction counseling approach.
remain in treatment and increase their ability to follow
Dual focus schema therapy for homeless
through successfully with other social services
personality-disordered substance abusers
referrals than clients who participate in the SAC group.
In another randomized clinical trial currently underway,
Substance abuse, attendance, retention, psychiatric
D F S T i s b e i n g c o m p a re d t o a s t a n d a rd d r u g
symptoms, employment, housing eligibility, and
counseling group for homeless drop-in center clients
interpersonal problems will be assessed at baseline,
with substance abuse and personality disorders
throughout 24 weeks of treatment, and at a three-
(Langeloth Foundation; Patricia Cobb-Richardson).
month posttermination assessment.
Like many urban homeless social services program,
Both therapy conditions are delivered by licensed
the Neighborhood Coalition for Shelter in New York
social workers with more than 10 years' experience in
City historically has been unable to engage a large
the field of substance abuse. The DFST therapist
number of individuals who constitute their long-term
received two weeks (beginner, advanced) of training
homeless population. This population has a history of
in the schema therapy model by Jeffrey Young and is
substance abuse and psychiatric symptoms that
employed at Young's Schema Therapy Center in New
significantly impede their ability to access social
York. In addition, he receives weekly supervision
services Members of this population also appear to
facilitated by my weekly review of session audiotapes.
have lower success rates in housing and vocational
Although outcomes of these two trials are not yet
placements because their personality disorders
available, preliminar y impressions confir m
compromise their ability to develop positive living and
impressions from the prior methadone study. Although
working relationships with peers, co-workers, and
DFST is not a standard form of treatment in these
supervisors and, consequently, significantly hinder the
settings, clients report finding it acceptable and
development of functional independent living skills.
comprehensible. In fact many of these chronic,
Sixty homeless clients meeting structured diagnostic
treatment refractory patients report that it is the first of
interview criteria for substance abuse and personality
many therapeutic experiences they have found
disorder at the drop-in center are being randomly
relevant to their specific struggles related to addiction.
assigned to one of two on-site 24-week treatment
Dual focus schema therapy for depressed women
conditions: (1) substance abuse counseling (SAC)
with childhood sexual abuse histories
group and (2) individual DFST. It is predicted that this
There are a number of effective pharmacological and
population will experience improved outcomes when
psychosocial treatments for major depression, but a
a targeted psychotherapeutic intervention is
substantial number of patients do not respond to
combined with case management, vocational training,
these treatments either through insufficient response,
and educational services. It is predicted that
noncompliance, or frequent relapse. Research
therapeutic attention to the symptoms (personality
suggests that depressed individuals with poor
disorder will reduce behaviors such as relapse,
treatment response are most often those with histories
depression, anxiety, and disruptive behaviors that lead
of childhood sexual abuse, post-traumatic stress, and
to drop out or removal from homeless programs and
personality disorders. Childhood sexual abuse is
56
significantly associated with major depression in
experiences, emphasizes safety and stability within the
adulthood, especially in women, and is believed to be
therapeutic relationship; and emphasizes the
associated with a more chronic course of depressíon
development of self-care, affect stabilization, and stress
(Brown & Moran, 1994), including lower initial
management skills. Zlotnick has developed an affect
recovery rates and higher subsequent relapse rates
management module that is integrated into the early
(Brown, Harris, Hepworth, & Robinson, 1994; Zlotnick,
stage treatment process. Rather than using experiential
Ryan, Miller, & Keitner, 1995).
techniques to elicit intensely painful affects and
In an exploratory treatment research project, DFST is
memories, early emphasis is placed on the management
being modified for depressed women with histories of
of negative affect (e.g-, through distraction, self-
childhood sexual abuse and compared to
soothing, distress tolerance, crisis planning skills)
pharmacotherapy and clinical management (National
without resorting to maladaptive behaviors such as self-
Institute of Mental Health; C. Zlotnick). The major goals
harm or dissociation.
of this outpatient study conducted at Butler Hospital in
Providence, Rhode Island, are to:
TRAINING AND IMPLEMENTATION ISSUES
1. Modify the DFST manual for patients with current
Attendance at schema therapy workshops
major depression and histories of sexual abuse
conducted by Dr. Young and requests for the DFST
and pilot its use on 11 women.
manual suggests that there is significant interest
2. Implement a therapist training program.
among clinicians in the field. Most practitioners
3. Conduct a randomized controlled pilot study of the
appear to be attracted to the approach because of
efficacy, feasibility, and acceptability of schema
its integration of different therapeutic techniques, its
therapy plus clinical management/
skill sets for managing and treating complex
pharmacotherapy in comparison to clinical
p s y c h o p a t h o l o g y, a n d i t s c o h e re n t t h e o r y o f
management, pharmacotherapy alone in a sample
personality disorder which clinicians appear to
of 24 women.
g r a s p m o re re a d i l y t h a n s o m e o t h e r m o d e l s .
Primary outcomes are treatment retention and
H o w e v e r, t h e r e i s a b i g d i f f e r e n c e b e t w e e n
depresión symptoms.
understanding an approach through workshop
A schema-focused therapy is hypothesized to be useful
participation or manual reading and delivering the
for this population because of its careful use of exposure
therapy with skill and fidelity to the model. At this
techniques (i.e., controlled activation of schemas and
point in the development of DFST, I recommend that
childhood events through imagery), emphasis on coping
i t b e d e l i v e re d w i t h i n t h e c o n t e x t o f a n o t h e r
skills, and targeting of the maladaptive schemas
treatment modality (e.g., pharmacotherapy, partial
believed to underlie the depressive symptoms. It also
hospital, and inpatient/residential) by a skilled
targets for change cognitive and affective avoidance as
clinician who has received intensive training and
defenses against overwhelming memory-driven affects
supervision.
and specifically addresses schemas of mistrust/abuse
Dual focus schema therapy as a treatment
and vulnerability to harm and their reenactment in
enhancement
current relationships. It focuses on dysfunctional
Unlike many of the psychotherapy models described
cognitions originating in traumatic childhood
in this volume, DFST has not been conceptualized as
57
a standalone therapy. Undoubtedly, this reflects the
Young (1994; Young et al., 2003). The background
obvious differences between the patients from the
treatment helps provide this as well as the ostensible
series of studies discussed here and those seen in
reason for treatment for a personality disorder for
the office-based practices of other personality
which the patient would be unlikely to seek treatment
disorder therapy models. Given the complicated,
if not so distressed. From a research integrity
severe, and long-standing problems associated with
perspective, this level of standard treatment platform
personality disorders and cooccurring Axis I
also helps retain patients in treatment and reduces the
conditions, the optimal delivery of this manual-
likelihood of differential attrition between the treatment
guided psychotherapy may be within the context of a
conditions that might confound the interpretations of
structured, longer term or open-ended treatment
findings. The receipt of these concurrent services by
experience. In all studies conducted or being
all patients does represent a potential confound for
conducted, DFST is being added as an
determining specific treatment efficacy. However,
enhancement to standard services that range from
regular individual psychotherapy is rarely provided in
moderate to intensive. In New York City, DFST is
these settings so that the addition of this service can
being added to a drop-in center that provides meals,
be evaluated and the receipt of other services can be
emergency housing, case management, psychiatric
controlled for in analyses.
consultation, and vocational and educational
Appropriate comparison conditions for
activities. In New Haven, DFST is added to
clinical trials
methadone programs, which provide this highly
A critically important issue when evaluating
effective agon this medication in addition to group
psychotherapy for personality disorders is the
counseling, primary medical care, case
treatment condition to which it will be compared in a
management, and psychiatric consultation. In
clinical trial. Given the number of competing
Bridgepor t, DFST is added to a residential
treatments now being marketed for these disorders, it
therapeutic community that provides this powerful
is no longer sufficient to present a model with a few
milieu treatment in combination with group
illustrative cases. Instead, the treatment needs to be
counseling, education, vocational training, case
specified in a manner in which it can be evaluated
management, and medical and psychiatric care. In
against another credible form of treatment. In all of the
P ro v i d e n c e , t h e m o d e l i s b e i n g a d a p t e d a n d
previously described studies, the use of placebo or
integrated with clinical management and
delayed treatment controls was considered unethical
pharmacotherapy provided by a psychiatrist. All of
because of the level of acute problems these patients
these treatment programs are conceptualized along
experience. In addition, the empirical question of
a long-term or chronic care model for the presenting
whether (any) treatment is better than no treatment
Axis I condition.
has been answered, and the field should now
Implicit in this model is the assumption that a certain
compare innovative treatments to some standard
level of psychological containment and psychiatric
form of care. Such comparisons are also important
symptom stabilization is optimal for DFST to be
because they control for nonspecific factors (e.g.,
administered with a level of efficacy and fidelity to the
general support, empathy, advice, attention) that
original schema therapy model as developed by
contribute to positive outcome and must be controlled
58
to conclude that a treatment being developed
three treatment manuals In the NIDA "Clinician
provides some specific (and added) benefit.
Toolbox” series. Thus, IDC provides a credible
Another option considered was to compare DFST to
psychotherapy control and allows an evaluation of the
treatment-as-usual however the patient chose to
efficacy of adding DFST therapeutic content to the
pursue this. This was the approach used by Linehan
standard treatment content while controlling for time
in her original DBT study, but it has some serious
and attention provided by individual sessions. In
problems, not the least of which is that the powerful
comparison to the equal emphasis DFST places on
effects of one condition receiving significantly more
personality dysfunction and addiction, IDC remains
treatment can never be ruled out. It is no longer
more narrowly focused on addiction as a disease and
considered a contribution to the literature to find that
views personality dysfunction as secondary
treatment is better than no treatment or that intensive
manifestation and not a major focus of treatment. The
treatment is better than minimal treatment. The
primary role of the IDC therapist is to help patients
standard now should be higher than what has been
admit their addiction, teach recovery tools, motivate
used in DBT studies, and newer treatment models
patients, encourage the development of drug-free
should have the burden of proving themselves
social supports, promote abstinence, review self-help
superior to some standard active reference treatment
philosophy, and encourage meeting attendance.
either in the management of the primary (e.g.,
Likewise, DFST has been compared to 12-step
substance abuse) or secondary (e.g., depression)
facilitation treatment because this is a standard form
Axis I symptoms or in the management of these
of counseling with little theoretical or technical overlap
problems in patients with more severe personality
with DFST. Some of the other manualized comparison
pathology. Ultimately, a complex psychotherapy
treatments considered (e.g., standard cognitive-
model for complex patients should not be adopted in
behavioral coping skills, interpersonal psychotherapy,
standard clinical practice unless it demonstrates its
supportive-expressive therapy) have too many areas
superiority over more easily trainable or already
of overlap with DFST .
popular models. This is obviously a fairly stringent test
The studies in Providence and New York City also
of DFST.
make use of a comparison condition employing a
For this reason, DFST is being compared to standard
standard reference therapy. In the drop-in center
for ms of counseling (individual or group drug
study, DFST is being compared to a substance abuse
counseling, 12-step facilitation, psychiatric case
counseling group available on-site several times per
management) to evaluate whether an individual
week that includes addiction psychoeducation, 12-
therapy that targets personality problems leads to
step principles, and relapse prevention concepts. In
better outcomes for personality-disordered drug
the study of depressed women with childhood
abusers than a standard active reference therapy. For
histories of sexual abuse, the comparison is to regular
example, individual drug counseling (Mercer, 2000;
clinical management provided by a psychiatrist who is
Mercer & Woody, 1999) is a common synthesis of
prescribing an antidepressant. Thus, DFST is being
many recovery topics used in standard inpatient and
evaluated as an enhancement to what has become the
outpatient addiction treatment programs across the
standard form of psychiatric treatment for depression
country, and its manualized version is one of the first
in the United States.
59
Therapist selection and training procedures
competent because the training and treatment manuals
Although therapist training for Axis I disorders requires
are not designed to teach basic skills to novice
time and effort, effective training for a personality
therapists, but rather to augment existing skills for the
disorder psychotherapy such as DFST and the other
treatment of this specific dual-disordered population.
t re a t m e n t m o d e l s d e v e l o p e d b y m a n y o f t h e
The treatment development study used a more select
contributors to this volume is best described as
group of doctoral-level clinical psychologists
burdensome. Developing treatment manuals greatly
specializing in therapy with substance abusers with
facilitates the process of working with very challenging
advanced training in cognitive-behavioral or
patients, but it cannot substitute for an intensive
psychodynamic therapies. It was believed that highly
training period followed by close supervision of some
trained clinicians were needed to provide therapy
ongoing cases. DFST therapists typically receive two
because of the comp]ex, challenging psychopathology
to three full days of training by Jeffrey Young for
that is often found in this population and the negative
schema therapy; then I provide an additional day of
reactions these patients often elicit in clinicians without
training specifically in the use of the DFST manual. The
advanced training in psychotherapy and exposure to
t r a i n i n g m a t e r i a l a n d p ro c e d u re s h a v e b e e n
theories of psychopathology and personality.
developed through Young’s extensive training series
Adherence or competence measures indicated that the
and through the original FST study. Didactic material
training and ongoing supervision plan was effective in
is integrated with videotaped case demonstrations
transmitting the skills and techniques to therapists who
and role plays. The review of the therapy manual is
were able to both adhere to the DFST manual as well as
intended to allow therapists to understand the
perform it with adequate skill.
demarcation between the internal and external
The degree to which less educated or experienced
boundaries of the treatment approach and specific
clinicians can provide this approach with the fidelity
t h e r a p i s t b e h a v i o r s t h a t a re p re s c r i b e d a n d
necessary for a clinical trial is an empirical question
proscribed as a means of reducing overlap between
currently being addressed. All three ongoing studies
approaches. After the training workshop, therapists
are using masterslevel clinicians, but in all cases these
treat one or more pilot patients, and videotapes of
are individuals with substantial clinical experience
these sessions are reviewed and rated. I provide
working with their respective target populations. A
detailed guidance and feedback as well as evaluate
more sophisticated question is whether clinicians of
the therapist's adherence, competence, and
diverse professional backgrounds and levels of
readiness to participate as a therapist. In addition to
education and experience are able to provide all
supervising the DFST therapists in the NIDA
components of the treatment model with equal fidelity
methadone study, I have served as a consultant to the
or whether only some components can be delivered
other studies described in this chapter, listen to and
by a broad range of clinicians (e.g.,
rate audiotapes, and hold phone or in-person
psychoeducational material, but not cognitive or
supervision sessions weekly.
experiential change strategies). Until research can
Another important issue is the training criteria for
answer these questions, it is recommended that
selecting who is qualified to deliver DFST. Regardless
clinicians considering use of this model have formal
of level of education, therapists must be highly
education and advanced training in theories of
60
psychopathology, psychotherapeutic techniques,
Through both diagnostic and therapy development
and, specifically, experience in treating the commonly
research, the ability to recruit sufficient numbers of
cooccurring Axis I conditions. Clinicians should have
p a t i e n t s w i t h p e r s o n a l i t y d i s o rd e r s h a s b e e n
several years of experience treating individuals with
established. A cognitive-behavioral approach has
substance abuse, severe mental illness, or dual
excellent potential for integrating the treatment for
diagnosis. Clinicians should be familiar with cognitive-
substance abuse and the diverse range of personality
behavioral approaches, willing to learn and follow a
disorders, and a NIDA-funded treatment development
manual-guided approach, and participate in an
study has:
intensive training and supervisory process.
. Determined the feasibility, safety, and acceptability of
DFST .
SUMMARY AND CONCLUSIONS
. Developed a detailed session-by-session treatment
Patients with cooccurring personality disorders and
manual with prescribed and proscribed techniques.
substance abuse are frequently seen in treatment
. Developed comprehensive, effective training
p r o g r a m s ( Ve r h e u l e t a l . , 1 9 9 8 ) , c o n s u m e a
disproportionate amount of staff time, and may be less
likely to respond favorably to standard substance
packages for therapists.
. Conducted a small randomized pilot trial
demonstrating the promise of DFST.
abuse treatment interventions (Griggs & Tyrer, 1981;
.Developed adherence/competence scales and a
Kosten et 31, 1989; Nace & Davis, 1993). This chapter
rater guide and established treatment
summarizes a new program of research that has
discriminability.
focused over the past five years on the assessment
The success of this project has led to three (and, it is
and treatment implications of personality disorders in
hoped, a fourth) separately funded clinical trials
substance abusers. During this time, our research
evaluating DFST in different clinical populations.
team has developed considerable expertise in the
The individual therapy model described in this chapter
complexities of diagnosing personality disorders in
and elsewhere (Ball, 1998; BalI & Young, 2000) is only
substance abusers, particularly the ability to separate
one of a growing number of promising, time-limited
drug-related behaviors from personality disorders and
treatment approaches for personality disorders. The
to evaluate the reliability and validity of personality
field of personality disorder treatment has been
disorder diagnoses. A diagnostic procedure has been
separated historically into groups that questioned the
established that minimizes the likelihood of finding
existence of personality and its disordered expression
spurious changes in personality disorder symptom
(behavioral), had developed short-term, symptom-
severity. Diagnostic research has mapped out the
focused techniques that seemed ineffective for
association between categorical personality disorders
“difficult-to-treat" patients (cognitive), or had viewed
and underlying personality trait, cognitive, affective,
treatment as a very long-term process with unclear
and interpersonal dimensions. These dimensional
outcomes for a fairly narrow functional range of
constructs, and especially maladaptive schemas and
character disturbance (psychoanalytic). Limited
coping styles, are thought to translate better into more
clinical success combined with major shifts in the
specific interventions for personality-related problems
delivery of psychotherapy under managed care
than the Axis II categorical constructs
stimulated each of these major individual therapy
61
models to adapt their traditional methods to respond
treatment literature to develop, clinicians and
better to the needs of this complex population in a
theoreticians will need to articulate their approaches
challenging health care environment. Shorter term
in ways that permit independent investigators to
psychodynamic approaches were developed, which
replicate promising single case studies through
f o c u s e d i n c re a s i n g l y o n c o n s c i o u s t h o u g h t
controlled clinical trials.
processes, core conflicts or relational themes, and
As previously discussed (Ball, 1998), research in this
confrontive techniques, whereas longer ter m
area struggles with a number of practical problems,
cognitive-behavioral approaches began to focus on
including:
the origins of maladaptive behavioral patterns and
. Diagnostic reliability and stability of DSM-IV
cognitive themes, their expression in the therapeutic
personality disorders.
relationship, and the impor tance of empathic
. Recruitment of sufficient sample sizes
understanding. These are major theoretical and
. Need to address the Axis I symptoms that typically
technical changes. Although the language used to
motivate the individual to seek treatment.
describe psychopathology and psychotherapy
. Controlling for additional treatments.
remains different, the underlying similarities of
. Training therapists in a complex psychotherapeutic
constructs and approaches is evident in the different
approach.
theoretical and clinical writing and videotaped
. Treatment time frame.
demonstrations of cases.
As to the last point, six months is probably an
Although there is now some excitement about
inappropriately short period within which to expect
conducting personality disorder treatment research, it
change in this population, yet it stretches the duration
is not a time for unrealistic optimism. Although many
beyond that of most clinical research and managed
approaches appear promising, empirical support for
care plans. It is hoped that relatively short-term
their efficacy is almost non-existent. The major
approaches such as DFST will show enough promise
exception to this is Linehan's (1993) DBT, which shows
that a more extended course of therapy may be justified
targeted effects on reducing parasuicidality and
on the basis of longer term cost-effectiveness or as an
hospitalization (Linehan Armstrong, Suarez, Allmon, &
effective means to prevent relapse of a presenting Axis
Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993) and
I disorder. From the standpoint of personality disorder
for which there are few efficacy studies. For the field to
treatment, even one year is probably an unrealistically
continue to advance, it will need to value these
short time for addressing longstanding, maladaptive
improvements in focal life areas rather than expect
patterns of viewing self and relating to others and severe
deeper, structural change as the major outcome of
addiction. Metaanalytic (Perry et al., 1999) and literature
interest. Realistic goals are necessary when treating
reviews (Sanislow &: McGlashan, 1998) suggest that
s e v e re p e r s o n a l i t y d i s o rd e r s a n d s u b s t a n c e
symptomatic improvements must be measured over a
dependence (e.g., improving selfesteem, emotional
long follow- up period when evaluating change in a
functioning, relationships, psychiatric symptoms)
chronic condition such as personality disorders (and
through improved retention and outcome in a
drug dependence).
treatment that explicitly addresses the Axis I and II
The originator of cognitive-behavioral therapy for
problems of the patient. For an empirically supported
personality disorders (A. T. Beck et al., 1990), the
62
theorist and investigator of the only empirically
manual were promising, such smallscale studies do not
supported treatment for a specific personality disorder
permit an analysis of outcome for patients who meet
(Linehan, 1993), and the author of a meta-analysis
different categorical personality disorders. In the larger
(Perry et al, 1999) all argue that separate treatments are
scale study proposed in the methadone program,
needed for the different DSM-IV personality disorders.
exploratory analyses will be conducted on the basis of
In fact, the. developer of schema therapy (Young) now
the presence or absence of Borderline, Antisocial and
believes that the original model may be less appropriate
Avoidant Personality Disorder.
for some personality disorders (especially Borderline,
Because this group of individuals rarely present for
Narcissistic, and Avoidant patients) than a mode-
treatment for their personality disorders per se,
focused approach. However, the evaluation of separate
researchers invariably study and treat these disorders
manuals for each disorder is impractical in clinical trials
in the context of alleviating a presenting Axis I disorder
and in clinical practice, especially because the number
or significant pressure in the patient's environment. For
of mixed, "not otherwise specified," or co-occurring
this reason, a treatment manual for personality
cases of personality disorders greatly outnumbers the
disorders should be integrated with an Axis Isymptom-
"pure cases." Such approaches also afford these
focused approach. One advantage of DFST is that it
categorical diagnoses a status that is unjustified based
targets both overt symptoms (e.g., substance use,
on reliability and validity research. Rather than using a
depressed mood, interpersonal problems) and
different approach for each of the 10 personality
underlying themes (e.g., schemas, coping styles) and
disorders, DFST consists of a series of core topics, the
transitions from behavioral symptoms to internal and
specific content and delivery of which are determined
external determinants of psychopathology in a manner
by an assessment and conceptualization of the
that is theoretically consistent for the therapist and,
individual's maladaptive schemas and coping styles.
more importantly, comprehensible to the patient and
DFST focuses on theoretical constructs with treatment
responsive to his or her needs.
implications that cut across and below the surface of
Several factors may limit the adoption in clinical practice
the syndrome and symptom-focused DSM system.
of many of the innovative psychotherapy models that
Although the clinical conceptualization (e.g. schemas,
have been developed for the personality disorders. First,
coping styles) necessarily varies from case to case,
with rare exception (Linehan’s DBT being the best
use of a common core of cognitive, expetiential
known), none have been evaluated in a clinical trial and
relational and behavioral techniques for all disorders
are many years away from achieving recognition as an
should facilitate a more efficient evaluation of the
empirically supported treatment. In fact, many either do
therapy's effectiveness by other investigators in the
not hold this as a goal or are conceptualized at a level of
substance abuse field as well as for other Axis I
complexity that makes such a goal unachievable.
disorders commonly seen in personality-disordered
Second, and again with DBT as the exception, few if any
individuals (e.g., depressive, anxiety, eating,
of these approaches have developed a sufficiently
somatoform, trauma-related disorders). Nonetheless,
detailed treatment manual to facilitate effective training
the issue of treatmentspecific focus (i.e., categories or
and dissemination. Third, most models are based on
dimensions) may be resolved only through empirical
work with Borderline, Narcissistic, and, occasionally,
study. Although results using a single, integrative DFST
Avoidant patients, and the techniques used for these
63
individuals may not always be relevant to the broader
DFST (like DBT) has been developed, initially tested,
range of specific or mixed/unspecified personality
and is currently being evaluated on a variety of lower
disorders or their co-occurring Axis I conditions
functioning patients with difficultto-treat Axis I and II
encountered in clinical practice. DFST is a promising
disorders and often severe problems with daily living.
approach on all three counts. Although research support
is still preliminary, ongoing or planned randomized
REFERENCES
clinical trials should have an answer to the efficacy
Alterman, A. I., & Cacciola, J. S. (1991). The antisocial
question in five years. DFST has a highly detailed therapy
personality disorder diagnosis in substance
manual, and the feedback by providers who have
abusers: Problems and issues. Journal of Nervous
reviewed it after completing an intensive training has
and Mental Diseases, 179, 401-409.
been very positive. In addition, the approach cuts across
American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic
the current Axis II categories (and thus would not be
a n d s t a t i s t i c a l m a n u a l o f m e n t a l d i s o rd e r s .
affected by inevitable changes to the DSM
Washington, DC: Author.
nomenclature) and is flexible in its ability to incorporate
American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic
a treatment focus on the common presenting Axis I
and statistical manual of mental disorders (2nd ed.).
conditions.
Washington, DC: Author.
Stone (2001) has raised the important (elated concern
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic
that very little has been written about the multiply
and statistical manual of mental disorders (3rd ed.).
disadvantaged borderline and other personality -
Washington, DC; Author.
disordered patients existing on the margins of
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic
societyfor example, the poorly educated,
and statistical manual of mental disorders (3rd ed-,
unemployed, substance abusing, traumatized,
rev.). Washington, DC: Author.
homeless individuals with histories of repeated
American Psychiatric Association. (1994)- Di4gnostic
hospitalization and incarceration. Although the higher
And statistical manual of mental disorders (4th ed.).
functioning personality-disordered patients on whom
Washington, DC: Author.
most current models were developed are certainly
Ball, S. A. (1996). Type A and B alcoholism: Applicability
troubled and deserving of treatment, they are not
across subpopulations and treatment settings. Alcohol
necessarily representative of the kinds of chronic
Health and Research World, 20, 30-35.
patients that most practitioners encounter in mental
Ball, S. A. (1998). Manualized treatment for substance
health clinics, hospitals, or another nonpsychiatric
abusers with personality disorders: Dual Focus
settings (addiction treatment programs, social service
Schema Therapy. Addictive Behaviors, 23,883-891.
agencies, shelters, vocational programs). The
Ball, S. A. (2001). Big five, alternative five, and seven
growing number of professional and lay books for
personality dimensions; Validity in substance
personality disorders may be less relevant to lower
dependent patients. In P. T. Costa Jr. & T. A. Widiger
functioning patients because they fail to account for
(Eds.), Personality disorders and the five-.factor
the significant additional Axis I, case management,
model of personality (2nd ed., pp. 177-201).
and ancillary service needs that must be integrated
Wa s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l
with the personality disorder therapy. In contrast,
Association.
64
Ball, S. A., Carroll, K- M., Babor, T. F. & RounsavilleJ B.
Paper presented at the 6th International Congress of
J. (1995). Subtypes of cocaine abusers: Support for
the Disorders of Personality, Geneva, Switzerland.
a Type A-Type B distinction. Journal of consulting
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990).
and Clinical Psychology, 63, 115-124.
Ball, S. A., & Cecero, J. J. (2001). Addicted patients
with personality disorders: Symptoms, schema, and
traits- Journal of Personality Disorders, 15, 72-83.
Ball, S. A., Kranzler, H. R.J Tennen, H., Poling, J. C., &
Cognitive therapy of personality disorders. New
York: Guilford Press.
Beck, J. S. (1998). Complex cognitive therapy
treatment for personality disorder patients. Bulletin
of the Menninger Clinic, 62, 170-194.
Rounsaville, B. J. (1997). Personality disorder and
Brooner, R. K., Kidorf, M., King, V. L., & Stoller, K.
dimension differences between Type A and Type B
(1998). Preliminary evidence of good treatment
substance abusers. Journal of Personality
response in antisocial drug abusers. Drug and
Disorders, 12, 1-12.
Alcohol Dependence, 49,249-260.
Ball, S. A., Rounsaville, B. J., Tennen, H., & Kranzler, H.
Brooner, R. K., King, V. L. Kidorf, M., Schmidt, C. W.,
R. (2001). Reliability of personallity disorder
& B i g e l o w, G . E . ( 1 9 9 7 ) . P s y c h i a t r i c a n d
symptoms and personality traits in substance
substance use comorbidity among treatment-
dependent inpatients. Jour nal of Abnor mal
seeking opioid abusers. Archives of General
Psychology, 110, 341-352.
psychiatry, 54, 71-80.
Ball, S. A., & Schottenfeld, R- S. (1997). A five-factor
Brown, G. W., Harris, T. O., Hepworth, C., & Robinson,
model of personality and addiction, psychiatric, and
R. (1994). Clinical and psychosocial origins of
AIDS risk severity in pregnant and postpartum
chronic depressive episodes. II: A patient enquiry.
cocaine misusers. Substance Use and Misuse, 32,
British Journal of Psychiatry 164,457-465.
25-41.
Brown, G. W., &. Moran, P. (1994). Clinical and
Ball S. A., Tennen H., Poling, J. C., Kranzler, H. R.J &
psychosocial origins of chronic depressive
Rounsaville, B. J. (1997). Personality, temperament,
episodes. I; A community survey. British Journal of
and character dimensions and the DSM.IV
Psychiatry, 165,447-456.
personality disorders in substance abusers. Journal
of Abnormal Psychology, 106, 545-553.
Ball S. A.J & Young, J- E. (1998). Dual focus schema
therapy: A treatment manual for personality disorder
and addiction. Unpublished treatment manual.
Cacciola J. S., Alterman, A. I., & Rutherford, M. J.
(1995). Treatment response and problem severity of
antisocial substance abusers. Journal of Nervous
and Mental Diseases. 183, 166-171.
Cacciola, J. S., Rutherford, M. J.J Alterman, A. I.J
Ball S. A., & Young, J. E- (2000). Dual focus schema
Mckay, J. R., & Snider, E. C. (1996). Personality
therapy for personality disorders and substance
disorders and treatment outcome in methadone
dependence: Case study results. Cognitive and
maintenance patients. Journal of Nervous and
Behavioral Practice, 7, 270-281.
Mental Diseases, 184,234-239.
Ball, S. A., Young, J. E. Rounsaville, B. J. & Carroll, K.
Carroll, K- M. (1997). Manual guided psychosocial
M. (1999, September). Dual focus schema therapy
treatment: A new virtual requirement for
vs. 12-step drug counseling for personality
pharmacotherapy trials. Archives of General
disorders and addiction: Randomized pilot study.
Psychiatry, 54 , 923-928.
65
Chiesa, M. (2000). Hospital adjustment in personality
Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavior therapy for
disorder patients admitted to a therapeutic
borderline personality disorder. New York: Guilford
community milieu. British jour nal of Medical
Press.
Psychology, 73, 259-267
Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon,
DeJong, C., van den Brink, W., Harteveld, F. M., & van
D., & Heard, H. L, (1991). Cognitive-behavioral
der Wielen, G. M. (1993). Personallity disorders in
treatment of chronically parasuicidal borderline
alcoholics and drug addicts. Comprehensive
patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-
Psychiatry, 34, 87-94.
1064.
Griggs, S. M., &. Tyrer, P. J. (1981). Personality
Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E.
disorder, social adjustment and treatment outcome
(1993). Naturalistic follow-up of a behavioral
in alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 42, 802-
treatment for chronically parasuicidal borderline
805.
patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-
Kadden, R. M., Carroll, K. M., Donovan, D., Cooney, N.
974.
L., Monti, P., Abram, D., et al. (1992). Cognitive-
Links, P. S. (1998). Developing effective services for
behavioral coping skills therapy manual; A clinical
patients with personality disorders. Canadian
research guide for therapists treating individuals
Journal of Psychiatry, 43, 251-2S9.
with alcohol abuse and dependence. In M. E.
Litt, M. D., Babor, T. F., DelBoca, F. K., Kadden, R. M.,
Mattson (Ed.), NIAAA Project MATCH Monograph
& Cooney, N. L. (1992). Types of alcoholics. II:
Series (Vol. 3, DHHS Publication No. ADM 92-1895).
Application of an empirically derived typology to
Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
treatment matching. Archives of General Psychiatry,
Kadden, R. M., Cooney, N. L., Getter, H., & Litt, M. D.
49,609-614.
(1989). Matching alcoholics to coping skills or
Longabaugh, R., Rubin, A., Malloy, P., Beattie, M-,
interactional therapies: Post-treatment results.
Clifford, P. R., & Noel, N- (1994). Drinking outcome
Journal of Consulting and Clinical Psychology,
of alcohol abusers diagnosed as antisocial
57,698-704.
personality disorder. Alcoholism; Clinical and
Kofoed, L., Kania, J., Walsh, T. & Atkinson, R. (1986).
Outpatient treatment of patients with substance
abuse and co-existing psychiatric disorders.
American Journal of Psychiatry, 143,867-872-
Experimental Research, 18,410-416.
Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse
prevention. New York: Guilford Press.
Mercer, D. E. (2000). Description of an addiction
Kosten, T. A., Kosten, T. R., & Rounsaville, B. J. (19B9).
counseling approach. In J. J. Boren, L. S. Onken, &
Personality disorders in opiate addicts show
K. M. Carroll (Eds.), Approaches to drug abuse
prognostic specificity. Journal of Substance Abuse
counseling. Bethesda, MD: National Institute on
Treatment, 6,163-168.
Drug Abuse.
Kruedelbach, N., McCormick, R. A., Schulz, S. C-1 &
Mercer, D. E., & Woody, G. E. (1999). An individual
Grueneich, R. (1993). Impulsivity, coping styles, and
counseling approach to treat cocaine addiction: The
triggers for craving in substance abusers with
collaborative cocaine treatment study model.
borderline personallity disorder. Jour nal of
Therapy Manuals for Addiction (manual 3).
Personality Disorders, 7,214-222.
Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse.
66
Monti, P. M., Abram, D. B., Kadden, R. M., & Cooney,
N. L. (1989). Treating alcohol dependence; A coping
skills training guide. New York: Guilford Press.
Nace, E. P., & Davis, C, W. (1993). Treatment outcome
in substance abusing patients with a personality
problem severity in methadone patients. Drug and
Alcohol Dependence, 35, 69-76.
Sanislow, C. A., & McGlashan, T. H. (1998). Treatment
outcome of personality disorders. Canadian Journal
of Psychiatry, 43, 237-250.
disorder. American Journal of Addictions, 2, 26-33.
Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J.
Nace, E. P., Davis, C. W., & Gaspari, J. P. (1991). Axis
(1995). The Schema Questionnaire: Investigation of
II comorbidity in substance abuser American
psychometric properties and hierarchical structure
Journal of Psychiatry, 148, 118-120
of a measure of maladaptive schemas. Cognitive
Nace, E. P., Saxon, J. J ., & Shore, N. (1986). Borderline
Therapy and Research, 19, 295-321.
personality disorder and alcoholism treatment. A
Shea, M. T. (1993). Psychosocial treatment of
one-year follow-up study. Journal of Studies on
personality disorders. Journal of Personality
Alcohol 47, 196-200.
Disorders (Special Suppl.), 167-180.
Nowinski, J., Baker, S., & Carroll, K. M. (1992). Twelve-
Smyth, N. J., & Washousky, R. C. (1995). The coping
step facilitation therapy manual; A clinical research
styles of alcoholics with Axis II disorders. Journal of
guide for therapists treating individuals with alcohol
Substance Abuse, 7, 425-435.
abuse and dependence. NIAAA Project MATCH
Stone, M. (2001). Natural history and long-term
Monograph Series (Vol-1, DHHS Publication No.
outcome. In W.J., Livesley (Ed.), Handbook
ADM 92-1893). Washington, DC: U.S. Government
personality disorders (pp. 259-273). New York:
Printing Office.
Guilford Press.
Perry, J. C., Banon, E., &: Ianni, F. (1999). Effectiveness
Ta r g e t , M . ( 1 9 9 8 ) . O u t c o m e re s e a rc h o n t h e
of psychotherapy for personality disorders.
psychosocial treatment of personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.
Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 215-230.
Rounsaville, B. J., Carroll, K. M., &: Onken, L. S. (2001).
Thomas, V. H., Melchert, T. P., & Banken, J. A. (1999).
NIDA's stage model of behavioral therapies research;
Substance dependence and person-ality disorders:
getting started and moving on from Stage 1. Clinical
Comorbidity and treatment outcome in an inpatient
Psychology: Science and Practice, 8, 133-142.
treatment population. Journal of Studies on Alcohol,
Rounsaville, B. J., Kosten, T. R., Weissman, M. M., &
60, 271-277.
KleberJ H. D. (1986). Prognostic significance of
Verheul, R., Ball, S. A., & van den Brink, W. (1998).
psychopathology in treated opiate addicts. Archives
Substance abuse and personality disorders. In H. R.
of General Psychiatry, 43, 739-745.
Kranzler &: B. J. Rounsaville (Eds.), Dual diagnosis
Rounsaville, B. J., Kranzler, H. R.J BallJ S. A., Tennen,
and treatment: Substance abuse and comorbid
H., Poling, J, & Triffleman, F.. (1998). Personality
medical and psychiatric disorders (pp. 317-363).
disorders in substance abusers: Relation to
New York: Marcel Dekker.
substance abuse. Journal of Nervous and Mental
Diseases, 186, 87-95.
Verheul, R., Kranzler, H. R., Poling, J., Tennen, H., Ball,
A., & RounsavilleJ B. J. (2000). Axis I and Axis II
Rutherford, M. J., Cacciola, J. S., & Alterman, A. I.
disorders in alcoholics and drug addicts: Fact or
(1994) Relationship of personality dis. orders with
artifact? Journal of Studies on Alcohol, 61, 101-110.
67
Woody, G., McLellan, A. T., Luborsky, L.J & O'Brien, C.
P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome.
Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.
Young, J. E. (1994). Cognitive therapy for personality
disorders: A schema-focused approach. Sarasota,
FL: Professional Resource Exchange.
Young, J. E., Klosko, J. S., &: Weishaar, M. E. (2003).
Schema therapy: A practitioner's guide. New York:
Guilford Press.
Zlotnick, C., Ryan, c. E., Míller, I. W., & Keitner, G. I.
(1995). Childhood abuse and recovery from major
depression. Child Abuse and Neglect, 19, 15131516.
68
LA PERSONA ADICTA Y
LOS FUNDAMENTOS ANTROPOLÓGICOS
DE SU REHUMANIZACIÓN
THE ADDICTED PERSON AND THE
ANTHROPOLOGICAL APPROACH TO
REHUMANIZATION
Cañas, José Luis
Universidad Complutense. Madrid
Se presenta aquí una visión antropológica de la per-
An anthropological vision of the person is presented
sona que hace posible superar el fenómeno de las
that makes it possible to overcome the addiction
adicciones y fundamenta el fenómeno de su rehuma-
phenomenon by inspiring the rehumanizing process.
nización posterior. Desde el método fenomenológico,
From a phenomenological approach I attempt to show
pretendo mostrar las claves filosóficas, psicológicas
the philosophical, psychological and educational
y educativas que subyacen en la persona adicta y en
underpinnings of the life of addicted and rehumanized
la persona rehumanizada. Sustituyo los conceptos de
persons. Instead of the concepts of “subject”,
“sujeto”, “individuo”, “usuario”, etc., empleados en el
“individual”, “user”, etc., appearing in the language of
lenguaje de la ciencia objetivista, por el concepto de
objectivist science, I use the concept of “person”
“persona” (persona adicta o persona rehumanizada)
(addicted person or humanized person) more
más propio del lenguaje empleado en la ciencia hu-
appropriate to the language of humanist science.
manista. Por último, planteo la necesidad de superar
Finally, I state the need of going beyond the present
la actual Comunidad Terapéutica Rehabilitadora me-
notion of a Rehabilitating Therapeutic Community by
diante el ideal de una Comunidad Terapéutica
adopting the ideal notion of a Rehumanizing
Rehumanizadora.
Therapeutic Community.
69
En este artículo presento en síntesis las conclusiones
psicofármacos, o sobre todo como drogadicción, etc.,
a las que he llegado sobre el fenómeno de las adic-
pero no forman parte de la estructura constitutiva de
ciones y la rehumanización, ideas desarrolladas y fun-
la persona fatal e inexorablemente. Antes bien, son los
damentadas en mi reciente obra Antropología de las
efectos visibles del vacío existencial y de la falta de re-
Adicciones (Dykinson, Madrid, 2004). Mi propuesta
cursos personales y de estancamiento del desarrollo
empieza y finaliza en una premisa sencilla: sólo una
personal.
antropología esperanzada puede fundamentar a la
3. Si la persona no está condicionada en su ser de
persona adicta en la esperanza. Para alcanzar este
forma absoluta ni determinada irremisiblemente, ello
objetivo no estamos solos, contamos con la poderosa
nos lleva a afirmar la existencia de procesos evoluti-
luz de la antropología filosófica y con el peso especí-
vos de maduración o perfección, por un lado, y de re-
fico de la amplia tradición humanista a lo largo de la
gresión o imperfección, por otro, en su estructura
historia.
constitutiva. Sólo partiendo de la afirmación de la li-
Estas conclusiones las recojo ahora en diez postulados:
bertad esencial podemos entender que la persona
1. La persona adicta no es el “sujeto” (mucho menos
elija construirse (procesos de madurez), o destruirse
el “objeto”), ni el “individuo”, ni el “paciente”, ni el
(procesos de regresión). Pero no puede elegir no ser
“usuario”, ni el “consumidor”, etc., tal como se la trata
persona: a este nivel de fundamento, por ejemplo ele-
no ya en el plano coloquial sino en el discurso acadé-
gir ser animal sólo sería una metáfora literaria. Se es
mico y en los manuales científicos. Ciertamente puede
persona, se quiera o no serlo. Se sea adicto o no.
querer decir todo eso, pero desde luego es mucho
4. Además, ser persona también equivale a ser para
más que eso: la persona adicta ante todo, y antes que
las otras personas, lo cual quiere decir que ser perso-
adicta, es persona. Y en esta afirmación encontramos
na es lo mismo que ser relacional, o ser-de-encuentro,
ya que el mundo de las adicciones es una des-perso-
consigo misma y con los demás.
nalización, y que para salir de este mundo y provocar
4.1. Una primera nota constitutiva del ser relacional es
un cambio de vida definitivo no basta con utilizar unas
el amor: ama y desea ser amada. La persona
técnicas del modo adecuado, es necesario una visión
puede no amar, como de hecho hace la persona
integral de la persona esperanzada. Y eso, en princi-
adicta, pero eso demuestra que es libre no que no
pio, no lo pueden aportar las ciencias particulares por
sea un ser-para-el-amor.
sí solas. Necesitan de un fundamento antropológico
4.2. Igualmente podemos afirmar de la comunicación,
previo.
que la persona es un ser-para-la-comunicación no
2. Buscando las causas de los fenómenos adictivos
para la in-comunicación. Es decir, puede incomu-
llegamos a la conclusión de que sobre todo son cau-
nicarse o encerrarse en sí misma porque es libre,
sas existenciales que están en la persona adicta, pero
pero su constitución revela que está hecha de y
no son constitutivas de su ser íntimo. Las adicciones
para la apertura comunicativa.
están de muy variadas formas instaladas en las per-
4.3. De la misma forma, la persona también es un ser-
sonas esclavas de sí mismas, por ejemplo como en-
para-la-esperanza, está orientada constitutiva-
ganche a la realidad virtual, como trabajo adictivo o
mente por un principio radical de esperanza en lo
como ortorexia, como sectadependencia y/o sexode-
más profundo de su yo. La esperanza sería el fun-
pendencia, como adicción al alcohol, al tabaco o a
damento existencial que la mantiene viva en la
70
existencia, aunque libremente pueda optar por ca-
ta y, sobre todo, las técnicas psicoterapéuticas
minos de desesperación como cuando se entrega
más eficientes en orden a la re-estructuración de
al mundo de las adicciones, lo cual no hace sino
su "paisaje del alma", que diría Unamuno. Después
confirmar de nuevo su libre albedrío.
de acercarnos a los problemas epistemológicos
5. Estas notas constitutivas esenciales de la persona
de la psicología, entre los aspectos psicológicos
nos llevan a dibujar el siguiente perfil tipo de la perso-
de la personalidad adictiva nos fijamos en su com-
na adicta: persona joven encerrada en sí misma que
plejo mundo consciente e inconsciente, en su
no ha conocido antes el amor ni el auténtico afecto en
mundo emocional y en su dolor y sufrimiento, así
su vida, ni tiene razones para la esperanza, a quien se
como también distinguimos entre su placer adicti-
le ofrecen y acepta las adicciones para olvidar su
vo y el placer personal. Para ello pasamos revista
drama íntimo existencial.
a las principales escuelas psicológicas y a los
6. Para ayudar a la persona adicta a explicarse a sí
grandes abordajes o psicoterapias, establecien-
misma primero, y a salir del fenómeno adictivo des-
do una división clara entre psicoterapias más ex-
pués, necesitamos acercarnos a sus fundamentos an-
cluyentes, como los abordajes de psicología pro-
tropológicos desde las tres perspectivas clásicas de
funda y los abordajes conductistas-cognitivos, y
las Ciencias Humanas: la filosófica, la psicológica y la
psicoterapias más integradoras, como los abor-
educativa. Desde la Filosofía, la Psicología y la
dajes sistémicos y los abordajes humanistas.
Pedagogía llegaremos a comprender, por ejemplo,
6.3. Y en tercer lugar, las ciencias de la educación,
que lo visible de la persona adicta no es la totalidad de
que nos ponen ante la perspectiva de la preven-
su persona.
ción. Los distintos modelos y programas de pre-
6.1. Al echar una ojeada filosófica a los comienzos de
vención de las adicciones hacen posible una tarea
la filosofía contemporánea (siglo XIX), nos encon-
específica tanto por parte de la Comunidad
tramos con dos grandes pensadores con dos mo-
Educativa, como por parte de la familia como pri-
delos de persona polarmente opuestos, que van a
mera y principal sociedad preventiva. La pers-
marcar dos estilos o tendencias contrarias de vida:
pectiva educativa-preventiva, en fin, entre otros
la persona trascendente de S. Kierkegaard, por un
perfiles nos va a mostrar al terapeuta-educador-
lado, y la persona inmanente según F. Nietzsche,
voluntario, una figura coherente con el modelo de
por otro. Después, de entre las grandes corrientes
persona que revela una antropología personalista.
del pensamiento actual, particularmente útiles
7. En efecto, una antropología personalista explica no
para nuestro propósito serían la Fenomenología, el
sólo el fenómeno de las adicciones, sino que sobre
pensamiento existencial —con sus dos grandes
todo hace posible su superación total, lo cual se ex-
tendencias: la filosofía de la existencia y el exis-
plica muy bien mediante el concepto de rehumaniza-
tencialismo—, y la filosofía dialógica y el
ción. Este concepto nos permite superar la actual
Personalismo. Todas estas Filosofías aportan la vi-
Comunidad Terapéutica (CT) Rehabilitadora por una
sión más universal y global del fenómeno adictivo
CT Rehumanizadora, como situación educadora ideal
y de su superación posterior.
no sólo para la persona adicta, sino también para las
6.2. La segunda perspectiva, la psicológica, aporta
las claves del comportamiento de la persona adic-
personas en general y la sociedad en la que todos vivimos inmersos.
71
8. De todo ello surgiría un supraparadigma integrador
Si, como dijo el poeta alemán Friedrich Novalis, “las
en la actualidad, apuntado ya por distintos autores
teorías son redes y sólo quien lance cogerá”, en últi-
desde mediados del siglo pasado como Viktor E.
mo término mi propuesta intenta lanzar una red para
Frankl, Ken Wilber —el paradigma holográfico—, o
ayudar a las personas esclavas de sí mismas a hacer
más recientemente Martin E.P. Seligman con su
posible el sueño de su rehumanización total y, por aña-
Psicología Positiva, supraparadigma que denomino
didura, el sueño de una sociedad venidera en la cual
Filosofía de la Rehumanización. Sería ésta una línea
al menos siempre nos quepa la utopía de soñar.
investigadora fecunda para establecer unas sólidas
...
bases esperanzadoras de dejar de ser persona adic-
A continuación presento brevemente las principales
ta o esclava y llegar a ser persona rehumanizada, o
coordenadas del fenómeno adictivo integral, es decir
persona sin más. Si consideramos que la persona
a la persona adicta y su posible rehumanización, así
adicta es una persona des-humanizada, la lógica evo-
como algunas claves metodológicas que hacen posi-
lutiva de la perfección que supone dejar de ser de-
ble acercarnos a sus fundamentos existenciales.
pendiente y esclava nos permite concluir que, si lo
Apoyándome en mi libro De las drogas a la esperanza
consigue, es una persona nueva re-humanizada.
(San Pablo, Madrid, 1996), donde ya intenté desbordar
9. Además, esa persona nueva no sólo se construye
los límites de la rehabilitación a favor de la rehumanización
a sí misma sino que también, de algún modo, cons-
a través de la Comunidad Terapéutica Proyecto Hombre
truye la historia. Igual que la persona adicta no sólo se
(España), ahora intento fundamentar el fenómeno de las
destruye a sí misma sino también a la sociedad, por-
adicciones y el trabajo terapéutico para ayudar a salir de
que ayuda a des-estructurar la comunidad social en
ellas. Como continuación de aquel primer ensayo pro-
la que está inserto, la rehumanización se la puede ver
pongo ahondar en la quemadura del fenómeno adictivo
también desde una perspectiva historiológica espe-
desde planteamientos más académicos, pero igual que
ranzadora para el futuro de la Humanidad. Entre otras
entonces tampoco ahora presento un método más para
razones, porque la persona adicta está incrustada en
prevenir y curar. Trato de construir un trabajo teórico con
la cultura actual como nunca antes lo había estado en
decidida vocación terapéutica, que propone como fun-
la historia.
damento un modelo de persona humana con profundos
10. Finalmente, estas ideas tan utópicas como posi-
valores, únicos capaces de llenar la vaciedad de la exis-
bles sirven de corolario a una antropología filosófica
tencia. Precisamente por ser persona, el ser adicto, antes
de las adicciones con decidida vocación prospectiva.
y después de ser adicto, está revestido de esa dignidad
Mediante la educación para la rehumanización de la
única que le viene de su propia condición o razón de ser.
persona, ponemos de relieve que el ser humano es un
Vengo proponiendo (Cañas, 1997, 2002) la idea de
ser orientado hacia la esperanza, constituido hacia la
que los actuales Centros universitarios de Drogo-
esperanza de llegar a ser persona en un mundo con-
dependencias y los Institutos de Investigación y
Formación sobre Drogas1 pasen a llamarse “sobre
tradictorio capaz de generar, a la vez, las adicciones
y su posible superación. Incluso en las circunstancias
más adversas y en las situaciones límite, a la persona
adicta siempre le será posible hacer la experiencia de
la esperanza y “forzar” a su propio destino.
72
1 El Instituto de Investigación y Formación sobre Drogas (PND) en
España. El National Institute on Droug Abuse (NIDA) en EE.UU.
Los Centros dependientes de La Comisión Interamericana para
el Control del Abuso de Drogas (CICAD). Etc.
A d i c c i o n e s ” , y n o s ó l o “ s o b re D ro g a s ” o “ d e
fundamento antropológico previo. Y ello nos pone bien
Drogodependencias”, porque el fenómeno adictivo es
en claro que el mero-objeto-adictivo es una tentación
bastante más amplio y más real que sólo la depen-
de la persona adicta de reducir toda su rica y com-
dencia de las drogas. Uno de los objetivos prioritarios
pleja realidad personal a algo dominable, algo posi-
de estos Centros que imparten títulos profesionales
ble de verificación y control, y, por tanto, manipulable.
(Experto, Master en Drogodependencias, etc.) debe-
Al contrario, toda persona posee características pro-
ría ser una sólida formación humanista que permita
pias que superan las condiciones de lo espacio-tem-
conseguir cambios duraderos en las personas adic-
poral que ostentan los objetos, tal y como han puesto
tas respecto de actitudes y de convicciones profun-
de manifiesto las mejores corrientes filosóficas exis-
das. La compleja estructura de la personalidad adic-
tenciales y humanistas contemporáneas como el per-
tiva es tan arcana que difícilmente se logran resulta-
sonalismo y la filosofía dialógica, entre otras.
dos duraderos en su rehumanización si no se apunta
Esta visión humanista inicial de las adicciones, que se
a lo más profundo y a lo más alto de la persona, es
fija primero no en qué es la adicción sino en quién es
decir a su fundamento existencial y a su esencial dig-
la persona adicta, podemos llamarla “visión antropo-
nidad y finalidad.
lógica personalista” porque prioriza a la persona y no
En los Institutos y Centros sobre drogas efectivamen-
al objeto droga. Diríamos que las ideas de la antropo-
te se estudia con detenimiento todo tipo de teorías y
logía personalista más actual (Burgos, 2003, 19 ss.)
de instrumentos terapéuticos más eficaces, pero no
estarían perfectamente adaptadas para explicar la re-
siempre se tiene una visión de conjunto de a quién van
alidad de la persona adicta hoy día porque ya no po-
dirigidos dichos instrumentos, esto es, una visión hu-
demos dudar de que “el problema es la persona y no
mana global del ser-en-el-mundo-adictivo. Hasta lle-
la droga” (De Leon, 2000, 35). Priorizar la conducta
gar a descubrir que en la problemática de las adic-
adictiva, y las perturbaciones psíquicas o el deterioro
ciones el principal problema no es prioritariamente la
físico que la adicción puede originar, al poner el obje-
adicción sino la persona adicta, y después ser cohe-
to-droga (sustancia o conducta) en el centro de la pro-
rente con este principio fundante en las terapéuticas
blemática lo que hace es dar lugar a una visión re-
que se apliquen, en primer lugar hace falta un cono-
duccionista de la persona adicta invirtiendo el enfo-
cimiento teórico antropológico previo que explique
que cultural y profesional del problema, entre otras
esencial y existencialmente quién es el ser adicto, y
cosas porque es más fácil de adoptar. La gran mayo-
cuál es la lógica interna de los procesos de su regre-
ría de la investigación experimental sobre las adiccio-
sión y de su maduración, y en segundo lugar hace
nes que se lleva a cabo actualmente en las
falta ejercitar una terapéutica que rehumanice de ver-
Universidades y Centros Superiores de Investigación
dad y a la vez respete la libertad de la persona adicta.
no sale del unívoco método empírico sin tener en
Si podemos distinguir entre la persona y su adicción
cuenta la grave parcelación de las personas y del ám-
ello es posible porque la persona es un ser más real,
bito personal del mundo adictivo que ello implica.
más profundo y más íntimo, visto desde un conoci-
Ya en el año 1935 Edmund Husserl, sin duda una de las
miento típicamente humano, que el ente objetivo de su
mejores inteligencias del siglo XX, advirtió a la comuni-
adicción, con lo cual estamos priorizando a la perso-
dad científica de su tiempo que “meras ciencias de he-
na frente a su objeto de deseo adictivo merced a un
chos hacen meros hombres de hechos, porque exclu-
73
yen por principio precisamente las cuestiones relativas
Y cierto que todas las personas tenemos fantasmas.
al sentido o sinsentido de la entera existencia humana”
(1991, 6)2 . El resultado de esta exclusividad analítica
El miedo, por ejemplo, no es más que el fantasma de
tan extendida en la investigación y en la práctica psico-
probable que, ateniéndose a las estadísticas, pocas
terapéutica contemporánea es fruto de una visión an-
veces llega a cumplirse de verdad. Pero al miedo,
tropológica reduccionista de la persona (adicta o no). El
como a la adicción, se le puede y se le debe plantar
problema no es que en la actualidad no exista una visión
cara. ¿Qué son el susto y el terror, sino fantasmas vir-
antropológica previa, es que la que existe está genera-
tuales que, en definitiva, sólo existen en nuestra ima-
da por una concepción de la persona mutilada de raíz.
ginación? Toda persona, por muy equilibrada que sea
La visión antropológica personalista de las adicciones,
en los tres dominios de cuerpo, mente y espíritu, tiene
al contrario, la eleva hasta lo mejor de sí misma porque
miedos, fantasmas que Freud acertadamente situó en
es una visión de totalidad y de unidad y, por tanto, es la
el inconsciente.
visión más realista de la persona precisamente porque
Quizá el miedo más característico de la persona adic-
está fundada en aquello que la trasciende.
ta sería el “miedo a toda verdad”, según la acertada
Cierto que las personas estamos inclinadas por una
expresión de Gianni Vattimo en El Pensamiento débil,
parte irracional que vive en nosotros, y que la ciencia
que no es sino el miedo a enfrentarse a su realidad
y la literatura universal se encarga de amplificar. El
adictiva. El miedo sería el sustrato de su esclavitud
gran escritor húngaro en lengua inglesa Arthur
existencial, y lo evidencia la destrucción de su perso-
Koestler pensaba que el cerebro consta de dos mita-
nalidad a la que se ve sometida. Por este camino, en-
des, una pequeña parte ética y racional, y otra enor-
seguida concluiremos que todos somos susceptibles
me trastienda animal y territorial, cargada de miedos,
de seguir alguna conducta de tipo adictivo. Pero la di-
de irracionalidades, y de instintos sexuales y violencias3 . Pero ello, aparte de ser magnificado en la cre-
ferencia entre dejarse llevar y autodominarse estriba
ación literaria y la cultura audiovisual actuales, a lo
al crisol de la razón y espantarlos. Toda persona algu-
sumo indica que la persona que quiera dar prioridad
na vez en su vida siente el miedo del instinto adictivo,
a su ser racional tiene que realizar de entrada un es-
pero cuando no lo consiente es porque de hecho
fuerzo mayor que si elige priorizar su ser irracional,
prevé que lleva enroscado en sus entrañas una radi-
pero no que una de las dos mitades siempre e irrever-
cal desesperanza. De igual modo, la persona adicta
siblemente prevalezca necesaria y fatalmente sobre
en vías de rehumanización experimenta que puede lu-
la otra, o dependa de la otra, ni que por sí sola y de por
char y vencer a sus fantasmas más íntimos cuando se
vida haga dependientes a las personas.
posicionan sobre ellos los destellos de la esperanza.
la simple anticipación anímica de un mal posible o
en saber someter los fantasmas que nos obsesionan
El miedo, en definitiva, dibuja el proteico mundo del fenómeno adictivo, entre otras razones porque perte2 La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología trascendental, publicada postumamente en 1954 proviene de
una conferencia escrita en el año 1935 con el título de "La filosofía en la crisis de la humanidad europea" (Husserl, 1991,
323-358).
3 Cf. El loto y el robot (The lotus and the robot, 1960), El fantasma en la máquina (The ghost in the machine, 1967), Las callgirls (The Call-girls, 1972), etc.
74
nece al mundo humano. Nuestras vivencias cotidianas, desde la satisfacción de las necesidades básicas como comer o dormir hasta las más complejas
como las relaciones personales, en general varían
poco, y desde que nacemos dependemos de estímu-
los internos y externos que en su mayoría son prede-
De la vivencia particular de estas experiencias adicti-
cibles porque se repiten con regularidad. El psiquia-
vas se desprende ya una idea antropológica clave,
tra Luis Rojas Marcos (2000) repara en que las perso-
que se nos irá apareciendo cada vez más clara, de
nas somos por naturaleza dependientes de muchas
considerar la libertad personal mayor de lo que nor-
cosas y que la mayoría de nuestros hábitos nos apor-
malmente se le atribuye, o al menos en la misma pro-
tan una cierta dosis de seguridad en nuestra vida co-
porción que normalmente se le atribuye al fatalismo.
tidiana y representan dependencias y usos construc-
Efectivamente, desde la experiencia del ejercicio de
tivos y benignos, a la vez que nuestra naturaleza nos
la libertad personal estamos en mejores condiciones
proporciona la capacidad para aprender, para cam-
reales de poder llegar a establecer los fundamentos
biar, para adaptarnos a circunstancias diferentes y
de las personas adictas, y sobre todo de conocer los
para superar los contratiempos de la vida. El proble-
procesos de su rehumanización. La humanidad com-
ma estaría cuando esas dependencias se convierten
parte la misma tierra (humus), y ello nos permite com-
en compulsivas o adictivas.
prender por qué “bajo ciertas condiciones biológicas
La frontera entre la dependencia adictiva y la de-
psicológicas y sociales patológicas que interfieren
pendencia no adictiva o la no-dependencia estaría
con nuestras cualidades adaptativas y nuestros ins-
en hacer girar todo nuestro ser en torno a algo o a al-
trumentos naturales de defensa, una proporción de
guien que nos anula como personas. Vistas las
hombres y mujeres pierden la capacidad de controlar
cosas bajo este prisma podemos sostener que en
su comportamiento y desarrollan dependencias adic-
potencia todos podemos llegar a ser adictos, en
tivas. Independientemente que el objeto de adicción
mayor o menor grado. Hemos sido adictos de algu-
sea la droga, el alcohol, la comida, el hambre, el juego,
na forma por ejemplo cuando hemos experimenta-
el sexo, el poder, la televisión, el trabajo, internet, una
do el vértigo de una ambición económica desmedi-
relación, o incluso la violencia sádica, los adictos se
da, o de alcanzar poder para manipular a los
sienten movidos por una fuerza compulsiva, irracional
demás, o el deseo de obtener un placer irracional
compulsivo4. Cualquier situación incitadora de pla-
e irresistible de satisfacer una necesidad inmediata”
cer autonomizado puede acabar generando de-
Con el añadido de que, pasado cierto tiempo inicial,
pendencia, y la mayor parte de las conductas com-
la persona adicta se lanza por la pendiente autodes-
pulsivas nacen de hábitos de comportamiento de
tructora de su hábito adictivo en busca de adormeci-
los que la persona es responsable en última instan-
miento más que de placer.
cia. Las características psicosociales de cada per-
Socialmente la más escandalosa de todas las adic-
sona son las que determinan y modulan la vía con-
ciones es la drogadicción, aunque para cada perso-
creta y particular hacia un tipo de adicción.
na particular la adicción más grave siempre es la
(Rojas Marcos, 2000, 29). Esto son las adicciones.
suya. Ahora bien, lo mismo que podemos afirmar con
4 Podemos imaginar lo que puede ser estar obsesionado
continuamente día tras día por un mismo tema, porque pasamos por momentos en la vida en los que parece que no
podemos dejar de pensar en algo o alguien que nos llega a
quitar el sueño. La raíz del comportamiento adictivo sería
entonces la enajenación mental y física propia de esa esclavitud existencial.
absoluta seguridad que no se sale de las drogas hablando de las sustancias que las producen sino de las
personas que las padecen, y que sólo se cambia de
verdad atajando las causas existenciales profundas
de las personas y no centrándose en la sintomatolo-
75
gía, eso mismo debemos sostener respecto de cual-
a su libertad. La terapéutica actual más valiosa gene-
quier tipo de adicción. Muchas personas siguen pen-
ralizada demuestra que las adicciones son un proble-
sando que una adicción es el resultado “inevitable” de
ma existencial, pedagógico y preventivo antes que sa-
consumir alguna sustancia -una droga-, pero tal con-
nitario, judicial y policial, y que se ha de afrontar pres-
cepción limitadora es peligrosamente errónea dado
tando más atención al sufrimiento de cada persona
que un proceso adictivo puede sustentarse sólo en la
adicta, de su familia y de su entorno próximo, antes
repetición de una conducta sin que medie ningún con-
que a la intervención paliativa aunque lógicamente
sumo de sustancias.
esta sea necesaria. Dicho de otro modo, si de verdad
El fenómeno de la drogadicción ciertamente es un mal
se quiere atajar la raíz del problema se han de aplicar
particularmente grave porque muchos jóvenes han
tratamientos farmacológicos, sanitarios y psicológicos
muerto o van morir por su causa, pero en el resto de
de forma rehumanizadora.
las adicciones también es muy grave porque los jóve-
La persona (el hombre) era definida por Gregorio
nes se hallan muy disminuidos en su ser íntimo, y esto
Marañón como una unidad estructural y funcional, ser
en principio no se ve. En los momentos más delicados
vivo racional que siente, padece, sufre y quiere más
del crecimiento de los jóvenes la adicción es el sínto-
que odia; y la enfermedad como una anormalidad que
ma de un malestar existencial, de una dificultad para
altera dicha unidad y el equilibrio físico-psíquico. Por
encontrar su lugar en la sociedad, de un miedo al fu-
eso diríamos que la “cura” —en sentido heideggeria-
turo y al compromiso de la vida adulta, y de una fuga
no— de la persona adicta —y de todas las personas
hacia una vida ilusoria y ficticia: “Numerosos jóvenes
desestructuradas en general—, hoy día atañe a todos
piensan que todos los comportamientos son equiva-
los terapeutas (padres y tutores en primer lugar) y a
lentes, pues no llegan a distinguir el bien del mal y no
todos los profesionales (médicos, psicólogos y profe-
tienen el sentido de los límites morales” (Pontificio
sores, principalmente) que trabajan rehumanizando a
Consejo, 2002, 175).
quienes han caído, y educando y haciendo preven-
En todo caso, las adicciones (de todo tipo) no deben
ción, o sea ayudando a no caer, a los demás.
ser tratadas como un problema exclusivo y preferen-
Aquí está la clave de por qué los Estados no avanzan
temente sanitario ni psiquiátrico. El "dependiente" no
en este terreno proporcionalmente a los enormes re-
es sólo un enfermo que padece una enfermedad físi-
cursos y esfuerzos que ponen en marcha de todo tipo.
ca y mental: su tratamiento únicamente sanitario-psi-
Si no se tienen en cuenta los fundamentos antropoló-
cológico está abocado al fracaso si se renuncia a la
gicos y existenciales que se encuentran en el princi-
rehumanización de su persona, que es la verdadera
pio y en el final de las personas adictas, como mínimo
perspectiva global aportada por la antropología filo-
no se capta la complejidad del fenómeno adictivo. Lo
sófica sobre la condición humana. Ya F.G. Schelling,
expresa poéticamente Mario Picchi (fundador de
desde su romanticismo, intuyó perfectamente que “el
Progetto per l'uomo en Italia, y pionero en Europa de
enfermo, como todo hombre, es inagotable” (Jaspers,
una terapéutica humanista de las personas adictas),
1955, 322), lo cual quiere decir que el ser adicto no es
cuando nos invita a “contemplar a la persona en su in-
sólo una “entidad patológica” es ante todo una perso-
tegridad y en sus infinitas posibilidades de rescate y
na y, por tanto, un ser con posibilidades de cambiar el
de riqueza interior, en clave preventiva y de rehabili-
rumbo de su existencia en cualquier momento merced
tación [rehumanización], [lo cual] resulta ser la única
76
estrategia que permite hacer continuas opciones en
largo de los últimos cien años (la filosofía fenomeno-
función del amor a la vida” (Picchi, 1998, 74).
lógica, la filosofía de la existencia, el pensamiento dia-
Perspectiva que es la más eficaz y, desde luego, la
lógico-personalista,…), aún no halle respuesta defini-
más humana. Y, además, la más rentable.
tiva. Pero una cosa es segura, la tremenda realidad
Esta visión antropológica personalista de las adiccio-
actual del ser adicto nos pone en la pista cierta de la
nes se apoya en las filosofías humanistas y en las psi-
necesidad de una re-humanización si la Humanidad
cologías integradoras, lo cual proyecta una funda-
quiere tener futuro.
mentación existencial que lleva a conclusiones del
Efectivamente, para entender a la persona adicta es
tipo “teoría, prevención y terapéutica de las adiccio-
preciso una inversión de la visión antropológica de-
nes”. El título lo tomo prestado de Viktor Frankl, quien
terminista y desesperanzada por una concepción an-
en 1956 presentó a la sociedad de su época una sis-
tropológica de la libertad y la responsabilidad perso-
temática de su pensamiento, confirmada con una am-
nal fundada en la esperanza. Eugenio Fizzotti, discí-
plia casuística terapéutica ya entonces (Frankl,
19925) . A la búsqueda del placer (Luststrebigkeit)
pulo de Frankl, escribe: “visto en la dimensión noéti-
que Sigmund Freud estimó como el principal motor
gico y sociológico. No es determinado; más bien de-
del ser humano, opuso Frankl la voluntad para encon-
termina todas las cosas, se determina a sí mismo. La
trar sentido a todas las situaciones humanas (Wille
existencia es, pues, subjetiva, única, singular e indivi-
zum Sinn), incluidas la enfermedad, la depresión y la
dual” (Fizzotti, 1977, 179). Dicho de otro modo, sólo
muerte, así como en la trágica situación de las adic-
una concepción de la persona esperanzada puede
ciones. Lo cual, entre otras consideraciones, inicial-
fundamentar a la persona adicta en la esperanza.
mente quiere decir que también la persona adicta
Nadie puede dar lo que no tiene.
tiene más participación en su destino de lo que a sim-
Una persona, por lo demás, que es libre y autónoma
ple vista se la quiera atribuir, como un ser que crea el
porque puede, dentro de sus limitaciones personales,
mundo y determina lo que ella es y lo que ella quiere
escoger y ordenar los derroteros de su propia exis-
que sea.
tencia. Las condiciones genéticas y sociales están
A mi juicio, lo que destilan las mejores teorías huma-
ahí, pero están ahí generalizadas, después cada
nistas filosóficas, psicológicas y pedagógicas de las
quien las jerarquiza a su modo. Diríamos que la per-
últimas décadas, es un “nuevo giro antropológico”
sona adicta no es una persona especial por sus genes
respecto del llamado giro antropológico de los pen-
heredados o por su marginalidad familiar o ambiental.
sadores antihumanistas del XIX. ¿Estamos ahora en
Estar influenciado genética o materialmente no quie-
los umbrales de una nueva época para que el pensa-
re decir estar determinado inexorablemente, entre
miento dé el auténtico giro? ¿Está por hacer el autén-
otras razones porque también influencian a otras mu-
tico giro antropológico? Es posible que esta pregun-
chas personas que en las mismas circunstancias no
ta, largo sueño acariciado por tantos humanistas a lo
derrotan adictivas. Y, en todo caso, una predisposi-
ca, el hombre trasciende el plano biológico, psicoló-
ción genética no anula la capacidad última personal
e intransferible de acercarse o distanciarse de la rea5 T h e o r i e u n d T h e r a p i e d e r N e u ro s e n : E i n f ü h r u n g i n
Logotherapie und Existenzanalyse (Teoría y terapia de la neurosis: iniciación a la logoterapia y al análisis existencial).
lidad. Sólo visto desde la perspectiva de la rehumanización de las personas adictas podemos llegar a
77
saber por vía de experiencia que en última instancia
trar en un más allá por la vía rápida de la anulación
la conducta adictiva es una grave inmadurez perso-
personal, e incluso de la muerte anticipada. El vértigo
nal, fruto del ejercicio de la propia libertad y la propia
le tiende una trampa existencial que la devuelve a la
(i)responsabilidad personal.
caverna desnuda de su realidad, una y otra vez, con
Si nos preguntamos qué consecuencias se derivan de
dolorosa obstinación. Despertar para volver a dormir,
considerar a la persona adicta como un ser esencial-
alargar el sueño artificial para volver a lo real, para vol-
mente libre en su decisión radical podemos ver, desde
ver a empezar un ciclo sin solución de continuidad.
este principio, muchas más ventajas y posibilidades
Las personas así condicionadas a menudo siguen lle-
explicativas que de la otra forma. Por ejemplo, la per-
vando con naturalidad su vida diaria, aunque des-
sona adicta desde la inicial libre elección de su adic-
arrollen una práctica adictiva más o menos frecuente
ción es esclava de sí misma porque enajena su liber-
o pasajera, hasta el día en que caen en la situación lí-
tad en algo o alguien que le tiraniza al extremo de no
mite de una única realidad obsesiva: vivir para la adic-
poder controlar su yo mental y personal.
ción. La persona adicta irá ordenando progresiva-
Independientemente del tipo de adicción que le so-
mente su existencia hacia la búsqueda de esa obse-
meta podemos encontrar en todos los adictos el de-
sión y, en cierto sentido, vivirá casi exclusivamente
nominador común del tipo de persona que ya en 1849
para ella. Aunque al principio comience por curiosi-
Kierkegaard llamó “el hombre inmediato” (1969, 110),
dad, para evadirse o para eliminar un malestar de la
y que hoy se correspondería perfectamente con “la
vida, la adicción llegará a ser el único centro de inte-
persona adicta”. La visión del mundo del "hombre in-
rés de su existencia. Es decir, un círculo en el que la
mediato" sería una clave de interpretación muy válida
falta de proyectos y la ausencia de ideales hacen que
para explicar la conducta del buscador de placeres
la persona se encierre en sí misma.
continuos y compulsivos, no sólo en el presentismo de
La “voluntad de sentido” de que nos habla Viktor
una vivencia que necesita ser satisfecha ya, sino en el
Frankl se trueca, en el caso de la persona adicta, en
sentido de quien no es capaz de ganar distancia de
“voluntad de adicción” por la necesidad de autotras-
perspectiva alguna de su vida, ni pasada ni futura.
cendencia que, en última instancia, necesitamos ex-
Comprender al hombre-inmediato y la "inmediatez
perimentar todos los seres humanos sea como sea. Es
existencial" en la que vive el ser adicto nos va a acla-
tan fuerte ese deseo de “desaparecer” de lo real que,
rar sobremanera su estructura personal y vivencial.
cuando no enajena a la persona, la pone en contacto
Al avanzar un poco más en estas indagaciones pode-
con la trascendencia mediante un proceso no de vér-
mos preguntarnos: ¿De dónde le viene a la persona el
tigo, sino de éxtasis. Tanto las experiencias “vertigi-
deseo de ser adicta? Los dos procesos globales más
nosas” como las “extáticas” sólo cabe entenderlas ca-
opuestos de la libertad humana, las “experiencias de
balmente desde el deseo de trascendencia que toda
vértigo” y las “experiencias de éxtasis” —como los de-
persona lleva dentro de sí misma, y que eminentes au-
nomina el profesor A. López Quintás (1981)—, se pro-
tores actuales como George Steiner llaman “nostalgia
ducen al salir de sí la persona para trascenderse a su
del Absoluto”, o “auténtica felicidad” (Mar tin
propio yo. Merced a las experiencias de vértigo que
Seligman), que no sólo se da en las experiencias reli-
lleva a cabo la persona adicta, difumina las fronteras
giosas o místicas sino que también puede ser tradu-
de su yo, rompe los límites de la conciencia para en-
cida en términos de “hambre de lo trascendente, que
78
observamos en las mitologías, en las metáforas totali-
Otra hermenéutica que explica muy bien el modo exis-
zadoras de la utopía marxista, de la liberación del
tencial de vivir de la persona adicta la encontramos en
hombre, en el esquema de Freud del sueño completo
el ser humano que dibujan la literatura y la filosofía del
de Eros y Tánatos, en la punitiva y apocalíptica ciencia del hombre de Lévi-Strauss” (Steiner, 2001, 22),
absurdo, con obras desarrolladas originalmente hacia
la mitad del siglo XX6. El “hombre absurdo”, en efec-
etc. Es decir, estamos ante un fundamento existencial
to, desemboca también en el tipo de ser humano in-
que explica la estructura de los seres personales.
mediato que elige entregarse a toda clase de vértigos
En Viktor Frankl encontramos una explicación filosófi-
existenciales que desembocan en la pérdida del sen-
ca de las neurosis, que se puede aplicar perfecta-
tido de la vida. En última instancia sería esta, la pérdi-
mente a las adicciones, cuando descubre que las
da del sentido de la vida lo que desemboca en lo ab-
neurosis se dan no tanto en una esfera psíquica sino
surdo de la existencia, claves que explican el ser pro-
en una esfera noética o espiritual, debidas a proble-
fundo del adicto y su des-estructuración esencial per-
mas espirituales o conflictos existenciales y morales.
sonal como veremos.
Es más coherente pensar que no existe una inclina-
Pero la persona nunca puede dejar de ser persona.
ción específica en la persona a la adicción, sino que
Convertirse en animal, por ejemplo, sólo sería una me-
existen situaciones y ocasiones propensas que con-
táfora literaria como hace magistralmente Franz Kafka
ducen a caer en ella. Lo cual nos lleva a la imposibili-
de Gregorio Samsa, el protagonista de La metamor-
dad de trazar una línea nítida entre el ser “normal” y el
fosis. Como tampoco puede elegir la vida infrahuma-
ser “adicto”, entre otras razones porque todos pode-
na del ser vegetal, según desea por ejemplo Calígula
mos caer en la adicción.
El deseo adictivo de la persona sería explicable por
al final de su vida en la obra homónima de Albert
Camus7. Ni siquiera deja de ser persona Gregorio
una voluntad de ser feliz pero sin reconocerse a sí
Samsa cuando toca la sima de la nada, como da a en-
misma, algo así como si el yo no fuera el propio yo,
tender Max Brod comentando el hecho de que Kafka
sino el yo de otros yo. La paradoja está en que la per-
rebaja a la persona a la condición de animal: “El hom-
sona adicta al afirmar el yo mediante su acto libre de
bre debe hundirse más profundamente aún, allí donde
elegir ser dependiente, precisamente porque quiere
sólo exista el todo o nada” (Kafka, 1977, 11), porque
ser yo, está negando su yo porque lo destruye al ha-
incluso en esa situación Samsa es capaz de pensar
cerlo depender, no del yo, sino de algo (un objeto, una
conducta) o alguien (otro yo) que no es su yo. La persona no adicta, al contrario, sería la persona independiente que sigue un proceso de crecimiento personal,
como fundamenta muy bien el esquematismo kierkegaardiano: “el yo es una relación que se relaciona consigo misma, […] que en tanto se relaciona consigo
misma, está relacionándose a otro, […] y que al autorrelacionarse y querer ser sí mismo, el yo se apoya de
una manera lúcida en el Poder que lo ha creado”
(Kierkegaard, 1969, 47-49).
6 A mi juicio son paradigmáticas tres obras: El extranjero, de A.
Camus (L’étrangere, 1942), La cantante calva, de E. Ionesco
(La cantatrice chauve, 1950), y Esperando a Godot, de S.
Beckett (En attendand Godot, 1952).
7 A propósito de la soledad, Camus hace exclamar a Calígula
en diálogo con Escipión el deseo de una vida vegetal subhumana: “¡La soledad! ¿Acaso tú conoces la soledad? [...] ¡Tú
no sabes que propiamente solo no se está nunca! Y que a
todas partes nos acompaña el mismo peso de porvenir y de
pasado. Los seres a quienes uno ha matado están con nosotros [...] ¡Solo! ¡Si al menos en lugar de esta soledad envenenada de presencias que es la mía pudiera gustar la verdadera, el silencio y el temblor de un árbol! Mi soledad está poblada de un crujir de dientes y en toda ella resuenan ruidos y
clamores perdidos” (Camus, 1957, 90, s.n.).
79
en los demás, es decir ser persona es lo mismo que
"sana", que es la postura más real. James Hillman, di-
ser relacional, como lo ve muy bien la filosofía con-
rector del Instituto Carl G. Jung en Zúrich, en su obra
temporánea a partir de Sören Kierkegaard. La perso-
El mito del análisis (2000), muestra cómo la psicología
na es específicamente un ser-de-encuentro.
ya nació desde un principio como psicopatología, es
Por todo ello, las mejores ideas para la práctica tera-
decir como ciencia de la mente enferma, pero ese per-
péutica (médica, psicológica y social) provienen del
fil es el que presenta la persona adicta, no la persona
análisis de los fundamentos de las adicciones desde
sana en general ni en primer lugar. De ahí que la rehu-
las perspectivas holistas y globales. Desde la
manización, como paradigma de la persona sana, nos
Filosofía, la Psicología y la Pedagogía, los grandes pa-
lleva sin pretenderlo a una antropología filosófica apli-
radigmas teóricos clásicos de las ciencias humanas
cada al abordaje psicológico de las adicciones.
que nos llevan al conocimiento profundo del ser per-
Es momento, por tanto, para dar pasos adelante en
sonal, nos acercaremos al núcleo de ideas que siem-
psicoterapia. Yo vengo proponiendo sustituir el gas-
pre están ahí y que lo único que cambia con los años
tado concepto de rehabilitación por el de rehumani-
son las estrategias de las terapias. Ese núcleo huma-
zación (Cañas, 1996). Rehabilitarse se confunde con
nista es el fundamento antropológico de la persona.
abandonar el hábito o el consumo de sustancias adic-
Desde estos enfoques teóricos, en fin, ya se atisba
tivas, mientras que rehumanizarse, además de dicho
cómo emergen modelos que ejemplifican desde la
abandono, se vincula a transformar conductas perso-
práctica diaria y la acción concreta la amplia pers-
nales y ámbitos de sentido asociados a esa esclavi-
pectiva filosófica, psicológica y educativa humanis-
tud existencial. Bajo el concepto de rehumanización
tas. Una de las máximas preferidas de Spinoza, si-
pretendo abrir líneas de investigación que establez-
guiendo a Platón, repite que “la cosa excelente ha de
can fundamentos claros y seguros para comprender
ser muy difícil”, lo cual proyecta hacia lo alto la teoría
las adicciones en todos sus aspectos teóricos, y en
de la rehumanización y sus consecuencias terapéuti-
sus correspondientes prácticas terapéuticas espe-
cas y educativas prácticas, porque hoy casi todas las
ranzadoras.
terapias son terapias de facilidad, que terminan en te-
Por la misma razón, si la rehumanización plena de la
rapias-placebo, no de superación real de las dificul-
persona se perfila como el objetivo específico y prio-
tades. Y sin embargo, educar en la lucha por la supe-
ritario de la intervención en las Comunidades
ración de la dificultad es enseñar a las personas adic-
Terapéuticas (CT) de autoayuda para adictos, enton-
tas a luchar por resolver sus problemas cotidianos de
ces sería preferible hablar ya de Comunidades de
manera efectiva y real.
Rehumanización, en vez de Comunidades de
Es decir, que para trabajar en la rehumanización de
Rehabilitación, pues en el momento presente debe-
las personas desestructuradas por las adicciones se
mos pensar con M. Picchi “que ya no se puede hablar
necesita tener una idea previa antropológica de ex-
de lucha contra la droga [y las adicciones] si cada uno
celencia, porque es la más ajustada a la realidad exis-
de nuestros gestos no tiende a promover la dignidad
tencial del ser adicto, igual que toda psicoterapia vá-
humana, el derecho a la existencia, un reparto más
lida tiene que apoyarse forzosamente en una con-
justo de los bienes, la fidelidad a unos deberes ciuda-
cepción antropológica previa fuertemente arraigada
danos, la solidaridad, la responsabilidad compartida”
en la consecución de un ideal, el ideal de la persona
(1998, 85). Esta perspectiva educadora global, apo-
80
yada en las mejores teorías antropológicas humanis-
Heidegger,...), se nos presenta aquí y ahora como un ca-
tas desarrolladas a lo largo de la historia sería hoy, a
mino actualizado para comprender el mundo de las adic-
mi juicio, la más realista, la más efectiva y la única que
ciones y, sobre todo, para conocer la estructura de la per-
posibilita un programa completo de rescate de la per-
sona adicta en su esencia. Dicho brevemente, este mé-
sona des-humanizada capaz de abrir perspectivas
todo nos va a permitir eliminar todo tipo de prejuicios –y el
esperanzadoras para la humanidad venidera.
mundo fenoménico de las adicciones y de la rehumani-
Quizá la conclusión más optimista de la rehumaniza-
zación está saturado de ellos- para intentar ver lo que la
ción es que hay esperanza en la humanidad. La afir-
realidad personal adictiva y la realidad personal rehuma-
mación de que el ser-persona-en-el-mundo puede
nizada presentan sin más, anulando los aspectos irrele-
salir de la esclavitud existencial de las adicciones, y
vantes del fenómeno tal y como se presenta a la concien-
llegar a ser libres de verdad. La rehumanización, en
cia de la persona, y así hasta llegar a su fundamento, es
definitiva, respondería a las más altas aspiraciones
decir, a la intuición de su esencia como diría Husserl.
utópicas del ideal de la unidad de todas las personas
El método fenomenológico de momento revela, por un
en la historia, y, como ya escribió Karl Jaspers, la
lado, que nuestro conocimiento de la vida (teórico y prác-
“Historia no es más que el movimiento orientado por la
tico) siempre es intencional, es decir que conocemos
unidad mediante representaciones e ideas de la uni-
porque tenemos una intención previa de conocer, y por
dad” (Jaspers, 1994, 321 y 339).
otro que es esencialmente similar para todos, lo cual
...
constituye un fundamento válido para un conocimiento
Si volvemos ahora la vista a las cuestiones metodológi-
de la vida personal objetivo y universal. Husserl, que
cas, observamos que las conclusiones alcanzadas en el
llama al método "fenomenología trascendental", lo con-
presente trabajo han sido posibles gracias a una feno-
cibe como una tarea de clarificación para poder llegar a
menología de las adicciones y de la rehumanización, tal
la esencia de las cosas mismas partiendo de la propia
vez la aportación teórica más personal al estado de la
cuestión8. Con el doble objetivo de fundamentar todo
subjetividad, pero no como una descripción empírica o
tipo de adicciones, por un lado, y de explicar la rehuma-
constitutiva del conocimiento-de-sentido de lo experi-
nización de la persona adicta, por otro, a lo largo de la
mentado, porque se funda en los rasgos esenciales de
obra aplico el método fenomenológico mediante el cual
lo que aparece a la conciencia de la persona. Después
se pretende describir objetivamente esas dos experien-
de Husserl, muchos de sus seguidores del Círculo de
cias contrarias y llegar a comprender que estamos ante
Göttingen emplearon el método fenomenológico para
fenómenos humanos polarmente opuestos.
emprender una “vuelta a las cosas mismas” (zu den
Este método iniciado por Edmund Husserl hace casi un
Sachen Selbst), que será a partir de entonces el mejor
camino para hacer filosofía partiendo de la experiencia9.
siglo, y desarrollado posteriormente por sus continuado-
meramente psicológica, sino trascendental, es decir
res de la escuela fenomenológica (A. Reinach, E. Stein, E.
C o n r a d - M a r t i u s , R . I n g a rd e n , M . S c h e l e r, M .
8 Aunque espero que no contenga nada fundamentalmente
nuevo, según la advertencia de Robert Spaemann: "cuando
se trata de la vida recta sólo lo falso puede ser realmente
nuevo" (1989, 9).
9 Adolf Reinach destaca de la fenomenología su aspecto metódico como la aportación definitiva husserliana a la historia
del pensamiento: “la fenomenología no es un sistema de proposiciones y verdades filosóficas -dice- sino un método de filosofar que viene exigido por los problemas de la filosofía”
(1986, 21, s.n.).
81
Y tanto las adicciones como su posterior superación de
riencia de la intersubjetividad o encuentro interperso-
las mismas, comparten el simple y primordial estatuto de
nal a través de la palabra o de cualquiera de los len-
ser, ante todo, experiencias personales.
guajes humanos, o del amor que, como bien subraya
Hoy por hoy a mi juicio la fenomenología, con sus des-
Ferdinand Ebner, procede de una relación que no se
arrollos posteriores y los complementos de otras teo-
establece entre un sujeto y un objeto, sino entre dos
rías, se posiciona como el mejor método -no un méto-
seres personales. Estas categorías teóricas (verdad,
do más-, el más válido para captar la esencia de fe-
relación…) sólo se entienden cuando se viven como
nómenos personales tan complejos como los fenó-
experiencias prácticas (de amor, de respeto, de fide-
menos adictivos. Porque además de poder funda-
lidad a una palabra dada, etc.) a las cuales sólo cabe
mentar objetivamente los fenómenos adictivos en general y alcanzarlos en teoría, el método fenomenoló-
aproximarse concretamente, como descubrió Gabriel
Marcel también por esta época de entreguerras10.
gico tiene una aplicación práctica inmediata subjeti-
Observemos que se trata de experiencias personales,
vamente, es decir puede ser aplicado por la persona
en plural. Para autores personalistas contemporáne-
tanto en fase adictiva como en fase rehumanizadora,
os como Maurice Nédoncelle, el punto de partida de
porque en definitiva lo que se posibilita mediante la
toda filosofía sería la experiencia (fenomenológica) de
comprensión del fenómeno es un camino válido para
la conciencia de sí misma percibida por la persona en
que la persona se vuelva hacia su realidad, mire den-
comunión con otras conciencias de otras personas.
tro de sí misma, y reflexione sin juicios preconcebidos
Según esto no se puede concebir a la persona como
sobre su vida y su ser personal real, y pueda por últi-
una entidad aislada y luego se le añade la relación in-
mo prever su destino futuro. Así, la persona entra en
terpersonal, porque esa relación estaba ya dada
contacto directo con su experiencia íntima, con sus vi-
desde el principio como fundamento esencial. En La
vencias en el “aquí y ahora”, única forma de que no se
reciprocidad de las conciencias, la obra principal de
evada de ellas (ni de sus pensamientos, ni sensacio-
Nédoncelle, afirma que el “yo pienso” tiene antes que
nes reales) mediante una especulación inútil.
nada un carácter recíproco y que “la comunión de las
Comprender la realidad partiendo de esta experien-
conciencias es el hecho primitivo” (1942, 310), de
cia universal, una experiencia que la pueden hacer
modo que la persona tomaría conciencia de sí misma
todas las personas, eso es algo que se puede erigir en
precisamente teniendo presente la existencia de otras
fundamento, es decir, en saber teórico y práctico cien-
conciencias, es decir, que se encuentra desde el ini-
tíficos. Algún ejemplo de categorías rehumanizadoras
cio en relación con los demás.
de la persona que intenta dejar de ser adicta nos ilus-
Todo esto indica que la idea de ser persona surge
tra ahora estos comienzos metódicos. La vivencia de
esencialmente no deducida de una teoría o teorías,
la categoría de la verdad por parte de un exadicto, por
sino de la experiencia radical de verse a sí misma
ejemplo, surge del análisis fenomenológico de la ex-
como un ser al que se le puede calificar de personal.
periencia ética de una persona que encuentra ante sí
valores de honestidad (no mentir, respetar a los
demás…) y estos valores la mueven a la acción práctica para llegar a ser persona veraz y honesta. La categoría de la relación, otro ejemplo, surge de la expe-
82
10 Puede verse su importante obra metodológica del año 1933
“Position et approches concrètes du Mystère Ontologique”
(Aproximación al misterio del ser. Encuentro, Madrid, 1987,
trad. J.L. Cañas).
En efecto, desde que el ser humano piensa por vez
adora, como señala Bergson, hacia la perfección y a
primera en sí mismo, tiene conciencia de ser-yo-
lo largo de su existencia.
mismo, es decir desde que tiene memoria de la pri-
Así, pues, mediante la aplicación de esta metodología
mera vez en su existencia en que se capta como ser
fenomenológica ponemos a las personas adictas ante
único existente, en torno a los tres años de vida, su
su experiencia radical de ser-persona-adicta y ante la
idea de ser persona le surge del análisis fenomenoló-
reconsideración de su posicionamiento en el mundo
gico de una experiencia personal radical. Entonces,
y su autodestructivo modo de acceso a la realidad, así
el ser humano encuentra en sí, no frente a sí, la razón
como su posible rehumanización posterior o ser-per-
esencial de su ser-en-el-mundo mediante la expe-
sona-rehumanizada. Para ello he seguido de cerca el
riencia de unicidad, esto es ser persona, experiencia
desarrollo del método fenomenológico llevado a cabo
de sí unívoca y fundamental que ya no le abandonará
por el filósofo personalista A. López Quintás a través
jamás a lo largo de su existencia.
de los que denomina “triángulos hermenéuticos”, una
Esta experiencia radical, pues, se convierte en punto
metodología de comprensión de las experiencias per-
de partida de la filosofía, esto es, de la reflexión fun-
sonales mediante el análisis de la interacción de las
damental y universal que lleva a cabo cada persona
categorías de inmediatez (vértice a), distancia (vérti-
sobre los hechos de experiencia, por ejemplo de los
hechos adictivos, hechos que encuentra sin dificultad
ce b) y presencia (vértice c) plasmadas en forma de
distintos triángulos11. Pueden parecer al principio
dentro de sí misma mediante la toma de conciencia de
conceptos difíciles de captar, pero siguiendo con
sí, de los demás y del mundo que le rodea.
atención su despliegue vemos cómo efectivamente
De todo ello podemos concluir que a la realidad del
sirven para explicar los fundamentos de las experien-
ser personal se accede no tanto desde un pensa-
cias personales de todo tipo, es decir tanto de las con-
miento subjetivista que se encierra en sí mismo, ni
ductas adictivas como de las de rehumanización.
desde un planteamiento objetivista-cientificista in-
En efecto, esta metodología “triangular” intenta mos-
comprometido, pues la persona no es un objeto y
trar que la realidad es dinámica y flexible y que para
“sólo se definen los objetos exteriores al hombre y
cada fenómeno o experiencia personal existe una pre-
que se pueden poner ante la mirada", como bien es-
sencialidad bien de tipo cerrada o bien de tipo abier-
cribió Emmanuel Mounier (1962, 6), sino desde la
ta, y cómo los diversos tipos de experiencias que la
experiencia del misterio de ser persona, como re-
persona tiene o puede tener han de ser matizados
ducto último de su ser. Por consiguiente, la funda-
convenientemente según su modo peculiar de ser.
mentación del fenómeno adictivo encuentra un suelo
Así, combinando los diversos modos de inmediatez y
firme de partida en la tematización de la primera vez
que la persona adicta se experimenta a sí misma
como persona, y a partir de entonces conoce que
ese yo, que permanece esencialmente invariable y
que la permite establecer y fundar la identidad y continuidad de su ser persona, es el sello de la unidad y
la singularidad que la acompaña siempre, no de
forma estática antes bien en continua evolución cre-
11 “Hay tres categorías decisivas en todo análisis filosófico relativo al proceso humano de conocimiento: inmediatez, distancia y presencia […] De la interacción mutua de cada forma
de inmediatez con cada forma de distancia surge un modo específico de presencialidad” (López Quintás, 1971, 59-60, s.n.).
Mediante los triángulos que podemos llamar cerrados (pp. 7786) matizamos las distintas experiencias que subyacen en la
vida de las personas adictas, mientras que los triángulos
abiertos (pp. 87-109) nos permiten comprender las experiencias básicas de las personas en vías de rehumanización.
83
distancia a que puede situarse la persona adicta o la
nueva suma cuantitativa. Según la filosofía existencial,
persona rehumanizada respecto a su mundo, se ex-
y las filosofías personalista y dialógica, hacer la expe-
plican los diversos modos de experiencia o presen-
riencia del encuentro interpersonal implica en esencia
cialidad cerrada o abierta.
un compromiso (engagement), como hace la persona
Hemos de tener siempre muy presente que la realidad
en vías de rehumanización que experimenta que su
personal está repleta de hondura y flexibilidad en su
realidad personal está constituida más bien por “ám-
estructura, y como tal es necesario estudiar estas ca-
bitos” que se interrelacionan con otros seres perso-
tegorías y verlas en interacción dinámica. Se necesita
nales, por ejemplo en una CT, que por “cosas” que se
entonces hacer orfebrescos análisis metodológicos de
manipulan, por ejemplo en el mundo adictivo.
estas experiencias adictivas cerradas y, sus contrarias
Lógicamente concluimos que no se pueden dar au-
o experiencias abiertas rehumanizadoras. Ello nos va
ténticas experiencias de encuentro entre las “cosas”
a permitir distinguir y matizar las relaciones básicas
o los meros objetos. Lo meramente objetivo permane-
que se dan de modo superficial sensible o, por el con-
ce exterior a la persona y en este sentido no puede
trario, de modo profundo o suprasensible, tanto con las
haber creatividad. Lo mismo sucede cuando la atrac-
cosas como con las personas. Por ejemplo, en las ex-
ción interpersonal es muy fuerte: la forma de unidad
periencias adictivas la persona se relaciona de modo
entonces es la de fusión y, por tanto, de la indebida
superficial inmediato (vértice a) fusionado con su ob-
distancia de respeto. Ello, llevado al extremo anularía
jeto adictivo, mientras que en las experiencias rehu-
la autonomía propia de los seres personales y, al con-
manizadoras se relaciona de modo profundo a la dis-
trario, “vistos los seres [personales] más como ámbi-
tancia (vértice b) ajustada con su realidad personal.
tos que como meras cosas, puede afirmarse que el
La inmediatez, primera de las tres categorías de los
Infinito se patentiza en el espíritu humano y que éste
triángulos hermenéuticos, ayuda sobremanera para
queda sobre-cogido por Él y elevado a un nivel de ple-
comprender las experiencias llevadas a cabo por las
nitud” (López Quintás, 1971, 270). Lo cual nos lleva a
personas adictas. La “inmediatez de fusión” es el
concluir, entre otras perspectivas, que el descubri-
modo de unión más intenso de dos realidades pero el
miento colosal de la estructura esencial de la persona
menos perfecto: justamente lo que le pasa al adicto
se debe a su posibilidad de poder hacer la experien-
con su adicción, que ambos se funden —adicción y
cia singular y única de la trascendencia.
adicto— como dos trozos de cera y entonces la per-
Previo al análisis de las experiencias concretas del ser-
sona termina confundiéndose con una cosa. De forma
adictivo o del ser-rehumanizado, interesa analizar las
indirecta captamos que esa “inmediatez fusional”
experiencias constitutivas de la estructura del ser hu-
entre dos realidades tan distintas degrada a la perso-
mano en general, y por tanto describir los fundamentos
na de nivel, la cosifica. Es decir, que la persona adic-
antropológicos esenciales como la libertad y la res-
ta se queda reducida a su vertiente cosificable.
ponsabilidad, la verdad y la mentira, o como el lengua-
La experiencia del encuentro personal que acontece
je y la incomunicación, experiencias propias de los fe-
en la rehumanización, por el contrario, responde a la
nómenos del encuentro personal relacionadas con el
presencia ganada merced a la distancia personal
rico mundo de los sentimientos como el amor o la es-
oportuna, es decir que potencia a la vez a los seres
peranza. Todas ellas, en fin, experiencias clave para
personales y no los disuelve fusionalmente en una
comprender todo tipo de relación “persona-objeto”, o
84
como se relaciona por ejemplo la persona adicta con su
caso aplicado al campo de la neurobiología, no sale
droga, y “persona-persona”, o como se relacionan por
del estrecho reducto del lenguaje mecanicista: pie-
ejemplo las personas en vías de rehumanización con
zas, sistema, mecanismo, “dianas”… Lo interesante
los demás compañeros de una CT, etc.
es comprobar cómo partiendo de este paradigma tan
Estas y otras conclusiones metodológicas propias del
mecanicista los mismos científicos concluyen que las
campo de las ciencias humanas o “ciencias del espí-
sustancias actúan en el cerebro a través de los mis-
ritu”, serían complementarias a las aportadas por la in-
mos sustratos bioquímicos, y aunque todas las “dro-
vestigación básica de la ciencia empírica o “ciencias
gas de abuso” tienen sus particularidades, el “meca-
de la naturaleza”, según la clásica distinción diltheya-
nismo” por el cual modifican el llamado sistema de re-
na. Pero no siempre se hace ni se ha hecho este es-
compensa es la base neurobiológica común del fenó-
fuerzo integrador, antes bien hoy día asistimos a mu-
meno adictivo.
chos desenfoques científicos por culpa de esta radi-
Subrayemos el concepto de fenómeno adictivo del pá-
cal escisión metodológica. A mi juicio, para avanzar
rrafo anterior, porque parece que este científico tiene
de verdad en la teoría y en la terapéutica de las adic-
“necesidad” de dar el salto a la universalidad de un fe-
ciones es necesaria la integración de ambos para-
nómeno que es mucho más complejo que lo mera-
digmas, y ello sólo lo consiguen el científico y el hu-
mente neurobiológico, según hemos apuntado me-
manista de talante abierto que saben apoyarse en el
diante el método fenomenológico. Pero inicialmente su
contraste y no en la contradicción de sus respectivas
objetivo es sólo comprender los mecanismos celulares
metodologías, entre otras razones porque son cons-
y moleculares implicados entre los estados que provo-
cientes de sus propios límites.
ca el consumo de una droga, así como de los estados
A modo de ejemplo nos puede servir ahora la si-
transitorios a los que dan lugar entre ellos mismos.
guiente investigación neurobiológica sobre una de-
Ante este modelo explicativo es evidente la ventaja del
terminada conducta adictiva: “A partir de la existen-
modelo antropológico personalista porque aporta la
cia de un sistema cerebral propio donde interaccio-
visión total o global de la persona, no sólo de una
nan los principios activos de la marihuana, y en espe-
parte, por muy fundamental que sea, como en este
cial el Tetrahidrocannabinol (THC) los neurobiólogos
caso la bioquímica o la somática. De modo que el
han identificado piezas que participan en la adicción
científico-humanista (con guión), apoyándose en esos
a cannabinoides y opioides, con dos visiones del
mismos datos que le suministra la neurobiología, no
mismo fenómeno: si varias adicciones confluyen en
tardará en concluir que el fenómeno adictivo no es
unos puntos comunes del sistema cannabinoide se
cambiante, como pudiera parecer por ejemplo si se
produce la vulnerabilidad adictiva, es decir el consu-
piensa que los cannabioides ya desplazaron a los
mo de una droga altera las piezas que son utilizadas
opioides, y que la tendencia es que las anfetaminas y
por el mecanismo de otra droga. Esos puntos de con-
las drogas sintéticas desplacen a la cocaína y el cán-
fluencia pueden representar dianas farmacológicas
nabis. Pero esto son variables sociales aleatorias, es
mediante las cuales diseñar estrategias paliativas y te-
decir igual que vienen se van para después volver,
rapéuticas” (Navarro y Rodríguez, 1999, 28-29, s.n.).
etc. En realidad lo que cambian son las sustancias, no
Hasta aquí este tipo de discurso científico. Podemos
la experiencia adictiva de las personas, y esto es lo re-
comprobar con facilidad cómo este modelo, en este
levante para el científico humanista tal y como le
85
muestra el método fenomenológico. Lo relevante, en
dad. Esta sería, a mi juicio, la gran aportación al futu-
suma, para poder hacer una fundamentación aquila-
ro de la humanidad: que una parte importante de la fe-
tada del fenómeno de las adicciones.
licidad personal puede venir a la sociedad actual in-
Desde un modelo antropológico personalista, en fin,
directamente a través del mundo de la rehumaniza-
llegamos a la certeza de que se puede salir del mundo
ción de las adicciones.
adictivo para volver a encontrar el camino de la confianza en la vida. Eso es, en esencia, la rehumaniza-
REFERENCIAS
ción. Abordar la rehumanización de la persona adicta
BURGOS, J.M. (2003) Antropología: una guía para la
desde el esfuerzo de conocerla y comprender su
mundo interior es llevarla al descubrimiento o al redescubrimiento de su propia dignidad, “mediante una
existencia. Palabra, Madrid.
CAMUS, A. (1957): Teatro. “Calígula” (4ª ed.). Losada,
Buenos Aires. (Caligula, 1945).
confiada reactivación de los mecanismos de la volun-
CAÑAS, J.L. (1996) De las drogas a la esperanza. Una
tad orientada hacia ideales seguros y nobles”
filosofía de la rehumanización. Ed. San Pablo,
(Pontificio Consejo, 2002, 32). La “novedad” de una
Madrid.
antropología rehumanizadora consiste en ver que la
CAÑAS, J.L. (1996a) “El hombre adicto: una herme-
persona es un ser que busca perennemente el signi-
néutica del sentido existencial”. En Cuadernos de
ficado de la propia vida en la autotrascendencia.
Pensamiento 10 (1996), 193-209.
Todo esto encierra el emergente paradigma de la rehu-
CAÑAS, J.L. (1997) “Educar para rehumanizar”. En
manización. Un paradigma, en fin, que tiene la doble
Boletín del Colegio Oficial de Doctores y Licencia-
garantía de recibir la herencia de la filosofía desde la an-
dos, 82, 33-35.
tigüedad, por un lado, y de la ciencia más actual, por
otro. Quizá el modelo que más le convendría es el paradigma holográfico, en la propuesta integradora de filosofía y ciencia (psicología y religión) que vienen ha-
CAÑAS, J.L. (2002) “Antropología de las adicciones”.
En Revista Proyecto, 41 (Dossier nº 41, 27-38).
CAÑAS, J.L. (2003) Soren Kierkegaard. Entre la inmediatez y la relación. Trotta, Madrid.
ciendo desde hace dos décadas autores como Ken
DE LEON, G. (2000) The Therapeutic Community:
Wilber, David Bohm, Fritjof Capra, Marilyn Ferguson,
Theory, Model, and Method. Springer Publishing
Renée Weber, Karl H. Pribram, etc. “Mi punto de vista
C o m p a n y, N e w Yo r k . ( Tr a d . L a C o m u n i d a d
es éste: se esté o no de acuerdo con el (los) nuevo(s)
Terapéutica, Desclée de Brouwer, Bilbao, 2004).
paradigma(s), hay una conclusión clara: como mucho,
FIZZOTTI, E. (1977) De Freud a Frankl. Interrogantes
la nueva ciencia requiere espíritu; como poco, deja un
sobre el vacío existencial.
amplio espacio para el espíritu. En cualquier caso, la
FRANKL, V. (1979) El hombre en busca de sentido.
ciencia moderna ya no niega el espíritu. Y eso es lo que
Herder, Barcelona. (Ein Psychologe erlebt das
hace época” (Wilber, 1987, 11).
Konzentrationslager, 1946).
Espíritu y ciencia, a la vez, se aúnan espléndidamen-
FRANKL, V. (1992) Teoría y terapia de las neurosis: ini-
te en la actualidad en el paradigma de la rehumaniza-
ciación a la logoterapia y al análisis existencial.
ción. No olvidemos que las adicciones tienen un gran
Herder, Barcelona. (Theorie und Therapie der
poder esclavizante del corazón y de los sentimientos
N e u ro s e n : E i n f ü h r u n g i n L o g o t h e r a p i e u n d
humanos, y que, en definitiva, no pueden dar la felici-
Existenzanalyse, 1956).
86
HILLMAN, J. (2000) El mito del análisis. Siruela,
Madrid. (The Myth of Analysis, Three Essays in
Archetypal Psychology, 1992).
HUSSERL, E. (1991) La crisis de las ciencias europe-
(Trad. de J.L.Vazquez y U. Ferrer). Caparrós,
Madrid. (La réciprocité des conciences, 1942).
PICCHI, M. (1998) Un proyecto para el hombre. PPC,
Madrid. (Un progetto per l’uomo, 1994).
as y la fenomenología trascendental. Crítica,
PONTIFICIO CONSEJO PARA LA PASTORAL DE LA
Barcelona. (Die Krisis der europäeischen
SALUD (2002) Iglesia, droga y toxicomanía. Ed.
Wissenschaften und die transzendentale
EDICE, Madrid. (Città del Vaticano, 2001).
Phäenomenologie, 1954).
JASPERS, K. (1955) Schelling, Grösse und
Verhängnis. Piper Verlag, München.
JASPERS, K. (1994) Origen y meta de la historia.
Altaya, Barcelona. (Vom Ursprung und Ziel der
Geschichte, 1949).
KAFKA, F. (1977) La Metamorfosis (Versión de A.
Reyes). Prisma, México D.F. (Die Verwandlung,
1915).
REINACH, A. Von (1986) Introducción a la fenomenología. Encuentro, Madrid.
ROJAS MARCOS, L. (2000) “La sociedad y el fenómeno de las dependencias”. En Revista Proyecto,
34, 27-38.
SPAEMANN, R. (1989) Glück und Wohlwollen.
Versuch über Ethik. Klett-Cotta, Stuttgart.
STEINER, G. (2001) Nostalgia del Absoluto. Siruela,
Madrid. (Nostalgia for the Absolute, 1974).
KIERKEGAARD, S. (1969) La Enfermedad Mortal o de
WILBER, K. (1987) El paradigma holográfico: una ex-
la desesperación y el pecado (Trad. D. G. Rivero).
ploración en las fronteras de la ciencia (Trad. D.
Guadarrama, Madrid. (Sygdommen til döden,
González). Kairós, Barcelona. (The holographic pa-
1848).
radigm, 1982).
LÓPEZ QUINTÁS, A. (1971) Metodología de lo suprasensible II. El triángulo hermenéutico. Editora
Nacional, Madrid.
LÓPEZ QUINTÁS, A. (1981) La juventud actual entre
el vértigo y el éxtasis, Narcea, Madrid. (2ª ed. ampliada en Ed. Public. Claretianas, Madrid, 1993).
MARCEL, G. (1987) Aproximación al misterio del ser
(Trad. J.L. Cañas). Encuentro, Madrid. (Position et
approches concrètes du Mystère Ontologique,
1933).
MOUNIER, E. (1962) El personalismo (Trad. A.
Aisenson & B. Dorriots). Ed. EUDEBA, Buenos Aires.
(Le personnalisme, 1949).
NAVARRO, M. y RODRIGUEZ, F. (1999) “Estudio de la
adicción. El cánnabis como droga de abuso”. En
Revista Proyecto, 29, 27-38.
NEDONCELLE, M. (1977) La reciprocidad de las conciencias: ensayo sobre la naturaleza de la persona
87
88
EL ESPÍRITU DE LA COMUNIDAD
TERAPÉUTICA. TRASCENDENCIA Y
ESPIRITUALIDAD EN EL SENDERO DE
LA HUMANIZACIÓN
THE SPIRIT OF THE THERAPEUTIC
COMMUNITY. TRANSCENDENCE AND
SPIRITUALITY ON THE PATH
TO HUMANISATION
Carvajal Posada, Jorge Iván
Hogares Claret, Colombia.
La comunidad terapéutica es una escuela de vida, un
The therapeutic community is a life school, a space for
espacio de humanización. La droga es señal de una
humanisation. Drugs are the sign of a crisis, and the
crisis cuya lección permite reconocer la vía que va
lesson it provides enables us to recognise the route
desde la dependencia hasta la autonomía, la autoa-
that leads from dependency to autonomy, self-
ceptación, la autogestión y la libertad. La dependen-
acceptance, self-management and freedom.
cia puede ser considerada como un déficit de huma-
Dependency may be considered as a deficit in
nización. La espiritualidad está relacionada con la for-
humanisation. Spirituality is related to the formation of
mación del carácter. Y para que este sea instrumento
the character. And to enable the character to become
del espíritu habrá que trabajar el control, compromiso
an instrument of the spirit, we have to work on control,
y autogestión.
commitment and self-management.
Se concibe la espiritualidad en el tejido de relaciones.
Spirituality is conceived in the tissue of relationships.
En primer lugar, las relaciones que uno mantiene con-
Firstly, the relationships one has with oneself, the key
sigo mismo, cuyos componentes clave serán la trans-
components of which will be transparency, lightness,
parencia, levedad, consagración, capacidad de dis-
dedication, capacity to distinguish the quality of
tinguir la cualidad de las apariencias y una decidida
appearances and determined devotion. Secondly, the
devoción. En segundo lugar, las relaciones con los
relationships with others, which lead us to involve our
otros que llevan a involucrar la totalidad del ser en
whole being in each interaction.
cada interacción.
89
Urdimos la vida sobre una trama de relaciones, en la
política, la educación, la economía, el arte, la tera-
que vínculos y reciprocidades conforman los elemen-
péutica, todos esos campos relacionales que cualifi-
tos claves de un tejido de soporte, en el que tenemos
can nuestra vida. La espiritualidad es la esencia
nuestra vida, nuestro movimiento y nuestro ser.
misma del vivir humano. En la comunidad terapéuti-
La esencia de la comunidad terapéutica es ese algo
ca, esta espiritualidad asume la dimensión de puer-
intangible que se infiltra como agua en el campo de
tas abiertas para entrar o salir; se expresa asumien-
las relaciones humanas, para llenar silencios, interac-
do el riesgo de la libertad; se va hollando en el sen-
ciones y palabras de un poder terapéutico que no
dero de la responsabilidad; se convierte en inclusivi-
posee ningún medicamento.
dad que elimina todo tipo de discriminación racial,
Esa inmersión total en un espacio de comprensión
política o religiosa; en fin, a nivel de la comunidad te-
amorosa, permite reconstruir el tejido de la humanidad
rapéutica, la espiritualidad se traduce en un proyec-
en cada quien. A esa reconstrucción la llamamos pro-
to de humanización, generador de esa milagrosa par-
ceso de humanización, cuya esencial esencia es es-
ticipatividad que involucra individuos, familias y so-
piritual: Es la esencia de la auto-ayuda y de la ayuda
ciedades víctimas de la dependencia, en una refres-
mutua, una espiritualidad cotidiana que se teje en la
cante corriente de libertad con responsabilidad.
relación del residente consigo mismo y con los otros,
La espiritualidad es aquello que llena de vida el com-
que reconstruye vínculos y despierta reciprocidades
portamiento y da sentido a la rutina del cotidiano vivir.
para descubrir el territorio sagrado del nosotros. En
Aunque la espiritualidad ha sido mirada en general
esa dinámica de humanización, la transparencia, la
como si sólo fuera un capítulo de la religión, es en re-
humildad, la honestidad, la alegría, el perdón, la re-
alidad el más importante de los constituyentes de la
conciliación, la tolerancia y la paz se revelan en cada
vida humana. Está inmersa en la economía, en el arte
residente como facetas del diamante del Ser.
de vivir la vida, en la fe, en la confianza, en la respon-
Ser de nuevo humanos, pertenecer a la humanidad,
sabilidad y la alegría. La espiritualidad es el común
asumir la responsabilidad de la propia libertad y, en el
denominador de todo aquello que da sentido a la vida
liberarse de toda dependencia, descubrir el mayor
y podríamos decir que la espiritualidad es el sentido
don, aquel de dar que libera en el hombre una infinita
mismo de la vida humana. No han alcanzado su hu-
capacidad de amar. Es la comunidad terapéutica una
manidad los hombres y las mujeres que no ejercen su
escuela de vida, en la que se nace cada día al com-
propia humanidad desde su esencia espiritual.
partir; es un espacio de humanización, en el que se re-
Vivir espiritualmente es posible cuando se compren-
crea el embrión de una nueva cultura de relaciones
de que aun las cosas más sencillas y elementales
humanas, de la que surge la experiencia existencial
están constituidas de la materia prima invisible del es-
de la hermandad.
píritu; cuando comprendemos que todo, materia,
energía e información son distintas vibraciones del
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA: UNA VISIÓN
espíritu; cuando en la profundidad de la crisis se re-
HUMANA DE LA ESPIRITUALIDAD
vela el potencial constructivo y regenerador del alma.
La espiritualidad no es religiosidad, ni tiene que ver
Lo trascendente es inmanente al espíritu y el espíritu es
sólo con algún tipo de confesión religiosa. A escala
inmanente al hombre. El hombre es trascendente por-
humana, espiritualidad es aquello que humaniza la
que es espiritual, y tal descubrimiento podría poner fin
90
a ese nihilismo suicida en el que negamos hasta el pre-
4- El vínculo trascendental del hombre es su propia
sente, porque hemos perdido la visión de futuro. Al
alma. A través del alma se proyectan relaciones hu-
mismo tiempo, al vivir espiritualmente – o más humana-
manas fundadas en la hermandad, en las que todos
mente- deshipotecamos la vida anclada a un futuro sin
los seres humanos son células del cuerpo de la hu-
presente: ya la salvación no es sólo en otra vida y se es
manidad.
salvado en cuanto se descubre la más íntima realidad
5- Espiritualizar la vida es humanizarla (En una con-
en la unión con Dios adentro. En uno mismo.
notación cristiana el mismo Dios se humaniza para re-
Más allá del poder, del placer o los sentidos físicos, la
dimirnos).
vida humana tiene un sentido espiritual en el constan-
6- La caída y el dolor forman parte del proceso de hu-
te ejercicio de aprender, para ascender en el proceso
manización. Ambos permiten revelar el amor, proyec-
de humanización. Este proceso es, en sí mismo, una
tado en la relación como comprensión. (Y ésta es
poderosa corriente espiritual que, en la hermandad,
amor con claridad o discernimiento, un amor que nos
nos aproxima a la unidad. (Y esta interdependencia de
hace sensibles a la necesidad del otro. Un amor que
la hermandad en la unidad es la condición de una li-
nos convierte en “Hijos de la necesidad”).
bertad responsable, característica de la más excelsa
de las libertades).1
En el marco de estas premisas, la droga, más que una
enfermedad en sí, es un señalador de una crisis, cuya
lección permite reconocer la vía que va desde la de-
PREMISAS PARA VIVIR ESPIRITUALMENTE
pendencia hasta la autonomía, la auto-aceptación, la
1- Vivir espiritualmente es a la vez un derecho y un atri-
autogestión y la libertad. Y todos estos son peldaños
buto esencial de la humanidad del ser humano.
en el camino hacia la propia humanidad.
(Teniendo aquí en cuenta que los humanos tienen atri-
En síntesis, trascender es humanizarse y la humaniza-
butos previos al desarrollo de la humanidad como un
ción es la experiencia existencial de la espiritualidad.
componente estrucutural o mineral, vegetativo o ani-
En tal sentido la dependencia es déficit de humaniza-
mal e instintivo o animal).
ción. Y el ejercicio responsable de la libertad —libre al-
2- La espiritualidad se despliega en el marco de las
bedrío— es la mayor evidencia espiritual de nuestra hu-
relaciones consigo mismo y con los demás. Estas re-
manización. Las comunidades terapéuticas son surcos
laciones constituyen la trama de la vida, que está teji-
donde germina —en la paz de la hermandad— la se-
da sobre una urdimbre de naturaleza espiritual.
milla de una nueva humanidad. Son campos de una
3- Este tejido de relaciones está hecho de vínculos y
nueva conciencia, en la que el florecer de nuestra hu-
reciprocidades, los cuales constituyen las fuerzas de
manidad es amor incondicional, y su fruto maduro es li-
tensión y de compresión que dan a la vez solidez y
bertad con responsabilidad.
adaptabilidad al campo existencial.
LA ESPIRITUALIDAD Y LA FORMACIÓN DEL
CARÁCTER
1 Es esta una unidad que no homogeniza, que reivindica la individualidad y las diferencias; una unidad que de todos modos
conserva los dones preciosos de unicidad e interdependencia. Y éstos son requisitos de la auténtica libertad: aquélla en
la que podemos vivir la paradoja de unirnos desatándonos,
para hacernos interdependientes. Libres.
La conquista de esa libertad personal, que excluye
automáticamente toda forma de dependencia, pasa
por el reconocimiento de la búsqueda de un equilibrio
relacional que contribuye a la formación del carácter.
91
Tal vez no haya nada más espiritual para nuestra ac-
auto-control. Este se afirma en una constante capa-
tual humanidad que el desarrollo de todo aquello que
cidad de aprendizaje, lo cual no es posible sin una
pueda contribuir a la formación de un buen carácter,
buena dosis de humildad.
es decir un carácter que sea tan firme como tolerante,
EL COMPROMISO se expresa en la intensa vivencia
tan sólido como flexible, tan auto-afirmativo como hu-
de un presente que llena la vida de pasión, o de ar-
milde, tan disciplinado como armonioso.
diente aspiración. Supone la consagración a una
Si pudiéramos vislumbrar el carácter como un dia-
causa que involucra, sin cálculos ni separaciones,
mante que puede tanto dejar pasar como reflejar la luz
todo nuestro ser. Es bien importante en el caso de la
del espíritu, aceptaríamos que el error, la caída o el fra-
drogodependencia, puesto que buena parte de las
caso, pueden convertirse en preciosos instrumentos
drogas desencadenan artificialmente —y con todos
para pulir nuestras aristas y revelar la preciosa esen-
los efectos destructivos a la vez— la excitación que no
cia, escondida bajo la apariencia de la oscura piedra
se ha podido conseguir en la vida. Si no es apasio-
de nuestra personalidad.
nante, la vida no merece la pena ser vivida.
En el seno de la comunidad terapéutica es esa
LA AUTOGESTIÓN es la tercera condición de un buen
esencia humana que permite catalizar la reacción
carácter y se refiere a la capacidad de auto-recrear-
hacia la liberación del fuego interior del amor, lo que
se. Retenemos la palabra recrearse que hace alusión
permite derretir el hielo de la insensibilidad y la indi-
al tiempo libre y creativo — tiempo de la libertad— un
ferencia y eliminar las barreras de complejos y te-
tiempo interior que nos humaniza, al conducirnos a la
mores, para subir a nacer a la esencia humana de la
libertad de ser nosotros, con todos los otros, un TODO
hermandad, esa evidencia existencial de la espiri-
humano, en el seno del cual el hilo de nuestro tejido
tualidad del hombre. Humanizar la vida es avanzar
existencial se llena de sentido.
existencialmente, por el sendero de la hermandad,
Veamos ahora, en el marco de la construcción de un
hacia la afirmación del amor, un fuego transmutador
buen carácter a través del autocontrol, el compromi-
que ha eliminado el no ser, para nacer al ser que vive
so o consagración y la autogestión creativa, la adap-
en nuestro interior.
tación de una antigua propuesta, que constituye un
Al construir un buen carácter permitimos la expresión
mínimo común denominador para asumir en nuestras
del alma en el ser humano. Y en el alma todos somos
relaciones con nosotros y los otros, para llevar una
hermanos, porque somos hijos del mismo padre: El
vida espiritual. Esta propuesta trasciende aquí en su
Espíritu.
alcance el marco de las comunidades terapéuticas, si
La propuesta para la construcción de un carácter,
bien en ellas encuentra la plenitud de su vigencia.
que sea instrumento del espíritu en nosotros, supone la capacidad de control, compromiso y autoges-
LA ESPIRITUALIDAD EN EL TEJIDO DE LAS
tión, que están en relación con la capacidad de
RELACIONES
aceptar la vulnerabilidad y la incertidumbre cuando
Uno se relaciona con uno y con los otros. Sin el uno no
aprendemos las lecciones del pasado. El CONTROL
hay dos. Sin el yo no existen ni el tú ni el nosotros. Un
nos lleva a la dinámica interior de la paz y la sereni-
viejo aforismo o mandato dice: “….Y al prójimo como
dad que no se pierden frente a las turbulencias ex-
a ti mismo”. Ese “ tú mismo ” se construye de relacio-
ternas. Es la genuina paz del corazón que lleva al
nes interiores, a través de las cuales se elabora una
92
imagen de sí. Esta es la primera desestructuración en
darse; es lo que hace de la vida un don, un presente,
la personalidad adicta: la de la propia imagen. Y el pri-
un regalo a través del cual damos y recibimos la
mer objetivo terapéutico es en consecuencia reconstruir la imagen de sí2.
Presencia. En la levedad se experimenta la presencia
Las relaciones consigo mismo.
sistencia y aceptar lo que somos, con nuestras som-
Sus componentes claves son:
bras y dudas, para revelar en nuestro propio centro la
1- Transparencia, sinónimo de trans-apariencia. Ser
levedad de la luz interior. Allí tenemos un permanen-
el ser que se es sin complejos de inferioridad ni de
te punto de referencia, a partir del cual podemos em-
superioridad. Se refiere al justo sentido de las pro-
prender cada día de nuevo el sendero de la vida. La
porciones y supone, en principio, la conquista de la
levedad es aquello que en nosotros siempre se re-
propia identidad esencial, más allá de toda másca-
nueva porque no se apega ni se congela en el pasa-
ra o apariencia. Supone en la vida la desidentifica-
do. Cuando de veras podemos disfrutar la vida es
ción de formas ajenas y externas al ser, y el recono-
porque vamos ligeros de equipaje.
cimiento de sus cualidades internas. Es una forma
3- Consagración. Obsesión y compulsión se convier-
de economía de la vida que impide el desgaste in-
ten en disciplina y dedicación, guiados por una fer-
necesario producido por la desalineación y la fric-
viente vocación que da sentido y dirección a la vida.
ción que llevan a la incoherencia. En la transparen-
La vida tiene sentido en la consagración, pues una di-
cia surge una coherencia que permite enfilar todos
rección y un propósito iluminan su camino. La consa-
los aspectos de la vida en la misma corriente del ser
gración transmuta adicción y dependencia en partici-
esencial que cada quien es.
pación libre y responsable en un proyecto de vida,
2- Levedad, sinónimo de alegría. Se refiere a la elas-
que trasciende la individualidad del pequeño ego,
ticidad, adaptabilidad, fluidez y tolerancia de una
para descubrir el propósito del verdadero Ego o Yo: El
personalidad que sabe reconocer en su vulnerabili-
alma. Cuando se puede salir de la prisión de la rutina,
dad, más que una carencia, una fortaleza real. La le-
a través de la dedicación libre y consciente a un pro-
vedad viene de la permanente disposición a la acep-
yecto de vida, nuestro campo de relaciones se vuelve
tación de la incertidumbre y de las crisis existencia-
sagrado como el más sagrado de los templos.
les, como maestros (que sólo son reconocidos desde
Entonces el lugar del hogar, el lugar del trabajo, todos
la actitud humilde —leve— del aprendiz). Levedad se
los lugares de nuestras relaciones humanas se con-
refiere a abandonar el lastre de lo no esencial para
vierten en lugares sagrados, pues en ellos oficiamos
emprender en alas de lo esencial el vuelo de la pro-
con devoción el ritual que nos consagra como discí-
pia vida. Levedad es alegría, es gracia, es gratuidad,
pulos de esa sabiduría que mora al interior de cada
es aquello que en nosotros está siempre presto para
ser humano.
de la paz como un don interior que permite fluir sin re-
4- La capacidad de distinguir la cualidad de las apariencias. Supone la capacidad de distinguir el placer
2Esta imagen de sí es la clave del auto-reconocerse y auto-recrearse. Tiene relación con procesos tan aparentemente distantes como la calidad del sistema inmunológico y la madurez
o inmadurez del “afrontamiento” —la manera positiva o negativa en que nos proyectamos al mundo—, que a su vez es un
precioso indicador del riesgo de morir o enfermar.
de la felicidad, los sentidos del sentido, la realidad de
la apariencia. Se adquiere la capacidad de ver más
allá del mundo del consumismo y de la ilusión, la capacidad de vencer el espejismo de un pequeño yo
93
egoísta y separado del universo de relaciones huma-
la vida. Todos los procesos en nuestro cuerpo están
nas que puede liberarnos.
sujetos a cantidades y cualidades, que parecen dosi-
5- Una decidida devoción por esa sabiduría interior
ficar la corriente misma de la vida. También en la di-
que utiliza el instrumento de nuestros pensamientos,
mensión psíquica, el ser humano encuentra en el vivir
sentimientos y comportamientos. Es devoción al alma,
rítmico una oportunidad de dar y recibir en las pro-
la expresión de Dios en cada uno.
porciones correctas para conservar la armonía.
Las relaciones con los otros
Consecuencia de las relaciones con nosotros, las relaciones con los otros constituyen un espejo para reconocernos, y un colchón de seguridad afectiva que
amortigua las caídas. Estas relaciones, que pueden
darse en múltiples niveles, tienen especialmente una
connotación emocional, que nos lleva a involucrar la
totalidad del ser en cada interacción.
1- Inofensividad. Es el primum non nocere tan caro a
la medicina. Es total inocuidad, incapacidad de ofender o de dañar tanto por acción como por omisión. Es
producto del haberse perdonado y es sinónimo de
una paz interior en cuya presencia todas nuestras acciones se llenan de sentido.
2- Verdad. Es la total transparencia en la relación con
otros.
3- Utilizar el poder como un instrumento de la vida y no
convertir a la vida —que es sagrada— en un instrumento del poder.
4- No permitir que nadie se vaya de nosotros peor de
lo que llegó. Supone amor exigente, confrontación
comprensiva, capacidad de escucha y acompañamiento exento de juicios y prejuicios.
5- Darle a la vida ritmo y colorido, encontrando tiempos y lugares apropiados para llenarla de sentido con
nuestra acción. Vigente en el aforismo “Cada cosa
tiene su tiempo bajo el sol”, un vivir rítmico lleva a la armonía de la continencia, en la que dosificamos sabiamente nuestras acciones. Así, sin sequías ni inundaciones en nuestro territorio, podemos mantener la fluidez de la reciprocidad y sostener vínculos sólidos y
flexibles que nos permitan adaptarnos a los retos de
94
LOS RIESGOS DE
LA REDUCCIÓN DE DAÑOS
THE RISK OF HARM REDUCTION
Castaño Pérez, Guillermo Alonso
Magíster en Drogodependencias. Coordinador Nacional Postgrado en Farmacodependencia
Fundación Universitaria Luis Amigó
Los programas de reducciónn de riesgos y de daños
Harm reduction programmes are currently fully
están plenamente asentados e impulsados en la ac-
established and receive a great deal of impetus.
tualidad. Considerados como parte integral y com-
Considered an integral and complementary part of
plementaria de las políticas que buscan reducir y con-
policies that seek to reduce and control the demand
trolar la demanda de sustancias psicoactivas, es ne-
for psychoactive substances, it is necessary to be
cesario conocer los riesgos que pueden surgir al desarrollar y proponer propuestas de disminución de
daño. A lo largo de esta intervención y para evitar que
ocurran muchos de esos riesgos se exponen diversas
consideraciones y recomendaciones que se deberán
tener en cuenta. Unas van dirigidas al enfoque como
aware of the risks that may arise from the development
and proposal of harm reduction proposals. Diverse
considerations and recommendations which must be
taken into account are put forward during this speech,
with the aim of avoiding avoid many of the risks. Some
una etapa intermedia, de modo que posibilite mayor
are aimed at the focus as an intermediate stage, to
adherencia a los dispositivos asistenciales mientras
make adherence to the care devices possible whilst
decide el cambio; dirigida a un perfil preciso de usua-
the route is being decided; directed towards a precise
rios. Los fundamentos sobre los se debe construir la
user profile. The base on which the practice must be
práctica serán el pragmatismo, la ética profesional, el
constructed is pragmatism, professional ethics,
humanismo y el principio de salud pública. Controles
humanism and the principle of public health. Judicial
jurídicos y administrativos. En cuanto a los programas
and administrative controls. As regards programmes
que incluyen tratamientos de sustitución deberán
including substitution treatments, these must be used
ejercerse con control, selección objetiva de sus posibles beneficiarios, con asistencia médica, psicológica y social. Seguimiento global.
Los programas de reducción de daño cuando están
enmarcados dentro de acciones que definen muy bien
los perfiles de la población de usuarios, tomados como
in a controlled fashion, through objective selection of
the potential beneficiaries, with medical,
psychological and social care. Global monitoring.
When harm reduction programmes are taken as part of
an intermediate process, integrated into the other care
parte de un proceso intermedio e integrados a los
services and within a framework of actions that defines
demás servicios de atención, aportan una alternativa
the user population profile well, they provide an efficient
eficaz y no antagónica sino complementaria a los pro-
alternative which is not antagonistic but rather
gramas de rehabilitación donde la abstinencia total sea
complementary to rehabilitation programmes whose
la meta y todo ello a pesar de los riesgos expuestos.
aim is total abstinence, in spite of the risks exposed.
95
Al igual que las mejores y más probadas técnicas y
más amplios, enmarcados en el control y reducción de
medicamentos para atender los males del hombre tie-
la demanda.
nen sus riesgos e incluso provocan reacciones ad-
6. Riesgo de caer en una especie de identificación
versas no deseables, los programas y estrategias de
con los consumidores, incluso en una especie de
Disminución de Riesgos y de daños no están exentas
“convivencia”.
de ello.
7. Entrar en conflictividad con el marco legal.
Los nuevos paradigmas propuestos para comprender
8. Reducción del número de usuarios que optan por
e intervenir las diversas problemáticas que plantean
la abstinencia.
los viejos y nuevos problemas que afectan al hombre y
9. Erosión de lo atractivo de los programas libres de
a la sociedad post-moderna, muchos de ellos ade-
drogas.
cuadamente probados e incluso impulsados por gobiernos y organizaciones.1 (1), plantean también peli-
10. Transmisión de mensajes de desesperanza y
“deshaucio” a los consumidores de drogas y sus fa-
gros que deben ser tenidos en cuenta y reflexionados
milias.
para ser consecuentes con la premisa Hipocrática uni-
11. Reacciones adversas no deseadas y daños pro-
versalmente ética de primum non nocere.
vocados por sustancias substitutas, empleadas en al-
Entre algunos de los POSIBLES RIESGOS que se
gunos programas de Reducción de Daños.
puede incurrir al proponer y desarrollar propuestas de
Para EVITAR LAAPARICIÓN y ocurrencia de muchos
Disminución de Riesgos y de Daños se encuentran:
de estos RIESGOS es necesario tener en cuenta las
1. Proponer los programas y políticas de Reducción
siguientes consideraciones y recomendaciones:
de Daño como “panacea”.
1. El Enfoque de Reducción de Daños en los pro-
2. Considerar la Disminución de Riesgos y de Daños
gramas de tratamiento de las drogodependencias
como el objetivo principal de los Programas de
deben entenderse como un paradigma que le da
Intervención y Prevención de las Drogodependencias.
mayor flexibilidad a los procesos terapéuticos, que
3. Instrumentar políticamente, los programas de
hasta hace unos años sólo se centraba en la absti-
Reducción de Riesgos y Daños como acciones para
nencia total como objetivo, permitiéndole al consu-
enfrentar los problemas de seguridad y orden públi-
midor pasar de una modalidad a otra, según la si-
co, olvidando los intereses sanitarios y sociales de los
tuación individual en que se encuentre, tomando
consumidores.
entonces esta etapa —Reducción de Riesgos y
4. Crear climas de aceptación social al consumo de
Daños— como una etapa intermedia, de modo que
drogas, a riesgo de ser interpretados incluso como
se le posibiliten diferentes alternativas y mayor ad-
estar a favor de la legalización.
herencia a los dispositivos asistenciales, mientras
5. Englobar las acciones en torno a un objetivo míni-
decide el cambio.
mo, no inscritas en estrategias integradas a objetivos
2. La propuesta “Reducir Daños”, dentro del marco de
la “identificación y manejo de riesgos”, no puede ni debe
1 Es el caso de las recomendaciones hechas por la Unión
Europea, quienes han sugerido que los países que estén afectados de modo grave por el problema de VIH/SIDA asociado
al uso de drogas por vía intravenosa, estudien la posibilidad
de implementar este tipo de programas.
96
sustituir a la “Reducción de la Demanda”. Esta debe ser
complementaria del objetivo principal de toda intervención y la Reducción de Daños debe ser considerada
como uno de los objetivos específicos(2), e integrarse a
los programas de prevención primaria y secundaria,
can controlar y reducir la demanda de sustancias psi-
atendiendo integralmente lo bio-sico-social de los con-
coactivas (programa de prevención primaria y de trata-
sumidores, sin olvidar los aspectos psíquicos, pues la
miento y rehabilitación).
gran mayoría de las acciones se encargan de atender
6. Definidos claramente los perfiles de la población be-
lo biológico y lo social.
neficiaria de los programas de Reducción de Daño,
3. Los programas de Reducción de Daños deben es-
deben también establecerse controles jurídicos y admi-
tablecer y definir claramente los perfiles de los usua-
nistrativos, sobre todo para aquellos programas que
rios que se beneficiarán de las acciones. No hacerlo
proponen estrategias con sustancias sustitutas y/o dis-
posibilita la emisión de dobles mensajes como “las
pensación controlada de las mismas drogas, para evi-
drogas no hacen daño”, pudiendo caer además en la
tar que esos consumos afecten a terceros.
descalificación de los programas “libres de drogas”.
Respecto a los programas de Reducción de Daño que
Sólo en la medida que se establezca un perfil preciso
de usuarios, se logrará que los mensajes y las accio-
incluyen tratamientos de substitución (Metadona, buprenorfina, hojas de coca2, heroína, marihuana )3, si
nes las reciba quien las tenga que recibir.
son desarrollados sin control, sin una selección muy ob-
4. El enfoque de Reducción de Daños debe rechazar
jetiva de sus posibles beneficiarios, sin suficiente asis-
cualquier definición estereotipada y debe entenderse
tencia médica, psicológica y social, pueden no justifi-
como una política y una práctica, construida en torno
carse por los riesgos y daños que pueden producir.
a cuatro principios fundamentales:
Cuando los tratamientos de sustitución son ejecutados
a. El pragmatistmo que se opone al idealismo, y que
y dirigidos por equipos con una seria y sólida formación
rompe con el paradigma de la curación (abstinen-
y disponen de los medios adecuados para asegurar un
cia total), versus la atención–cuidado, que busca
seguimiento global durante un largo período de tiempo,
mejorar las condiciones de vida y acompañar al
los beneficios para el usuario y para la salud pública son
usuarios, mientras decide abordar objetivos más
importantes; pero cuando dichos programas son ma-
exigentes.
nejados sin un marco estructurado e integral, el riesgo
b. La ética profesional, basada en la total aceptación
que se corre, es el de obtener una respuesta pasiva que
del consumidor de drogas como un ser humano
apenas deja espacio a una relación interpersonal entre
con todos sus derechos.
consumidor y su asistente (5), donde puede ser peor el
c. El Humanismo, comprendiendo y aceptando que
remedio que el problema que se pretende remediar.
el consumidor es un ser humano que sufre y que
Tampoco quiere decir esto que los programas de sus-
necesita y busca ayuda.
titución y/o dispensación controlada de sustancias
d. El principio de la Salud Pública, a través de la cual
deban reservarse únicamente a acciones de alto um-
se busca preservar el bienestar bio-sico-social de
bral de exigencia. No obstante para poder ser utiliza-
las comunidades.
dos en el marco de programas de bajo umbral de exi-
5. La Reducción de Riesgos y de Daños no se debe interpretar como una posición derrotista, induciendo a
está perdida. Estas estrategias deben presentarse
2 Hur tado J., Institute Research of Drug (Bolivia). Coca
Interventions. Simposium Coca. IX Conferencia Mundial de
Reducción de Daños. Sao Paulo, Brasil, 1998.
como programas complementarios a aquellos que bus-
3Lambriaglian
pensar que la batalla contra las drogas y las adicciones
97
gencia, necesitan la creación de un entorno muy pre-
caiga en la “pasividad” y se transmita un mensaje de
ciso y de perfiles de usuarios muy definidos, con el ob-
“desesperanza” y de “deshaucio” a los consumido-
jetivo de lograr que el usuario avance hacia metas
res de drogas y a sus redes sociales más cercanas.
más exigentes, buscando siempre mejorar su situa-
Aunque los programas de Reducción de Daños plan-
ción y calidad de vida.
tean una atención que por principio cuenta con la li-
7. La implantación de Políticas y programas de
bertad y voluntad del usuario, respetando su dignidad
Reducción de Daños plantea la necesidad de “des-
y sus derechos por degradada que se encuentre su
penalizar los consumos”, idea ésta muy diferente a la
condición, por recriminables que sean sus acciones,
de Legalizar las Drogas.
los programas de Reducción de Daños deben tener
Una vez resuelto el problema de la criminalización del
en cuenta el grado de conciencia y la salud mental
consumo, la teoría del comercio pasivo de Francis
Caballero(3) y la dispensación controlada de drogas4,
real y concreta de los usuarios de drogas con respec-
puede ser una alternativa eficaz que permita prescri-
Desde el punto de vista ético, una característica de im-
bir sustancias psicoactivas a los drogodependientes,
portante consideración en este tipo de estrategias es la
sin entrar en disquisiciones con las propuestas más li-
integración que deben tener los dispositivos de aten-
berales como la legalización.
ción a los otros modelos y programas de rehabilitación.
8. Uno de los riesgos en que pueden caer los pro-
Una actitud responsable ante el que consume drogas,
gramas de Reducción de Daños y quizás el más pe-
especialmente ante aquel que lo hace de manera
ligroso de todos, es que, a través de las prácticas, se
compulsiva y destructiva, ha de consistir en motivarle
to a su estado y a su problemática.
permanentemente para el cambio, ayudarle a alcanzar metas más ambiciosas, apoyarle cuando quiera
4Según Francis Caballero, los sistemas de distribución controlada se sitúan a medio camino entre el rigor de los sistemas
prohibicionistas y las amplias tesis libertarias. Ellos se caracterizan por medidas diversas tendentes a encuadrar estrechamente el comercio y el consumo de las drogas “autorizadas”. Las técnicas de control son variables en función de las
categorías de las sustancias —haciendo una reglamentación
sobre medida—.
abandonar el consumo y ayudarle a que quiera y
Respecto al Comercio Pasivo, el mismo autor para construir
esta teoría se pregunta: ¿Cómo reglamentar las sustancias
susceptibles de engendrar toxicomanía respetando las libertades individuales y salvaguardando los intereses de la
sociedad? Él mismo responde afirmando que esto es difícil
de resolver a través de una teoría general, ya que cada
droga presenta una particularidad que exige una reglamentación especial.
fuerza a medida que pasa el tiempo y se vayan alcan-
Entre los principios fundamentales del comercio pasivo se
reconoce que las drogas no son mercancías como las otras.
Ellas no estarían sometidas, entonces, al derecho común de
la competencia que tiene por objeto activar la oferta y estimular la demanda. Ellas no podrían tampoco beneficiarse
de todas las ventajas de la libertad de comercio y de industria, ni tampoco, de los medios clásicos de promoción y ventas. Igualmente, un comercio pasivo de Drogas tendría
como principios anexos fundamentales: un principio de información a los consumidores (prevención), un principio de
tasación de los costos sociales de las drogas, y un estatuto
del usuario.
dad de considerar los aspectos bio-psico-sociales y
98
puede hacerlo, desarrollando acciones para que sea
capaz de lograrlo.
La motivación para el mejoramiento de las condiciones de vida cada vez más ambiciosas, deben cobrar
zando metas intermedias.
Junto al concepto de Integración de modelos, es importante también tener en cuenta el concepto de integralidad. Este concepto tiene que ver con la necesitranscendentales en la atención, en donde además de
brindar atención sanitaria en los aspectos bio-psíquicos y atención social, también se les eduque en salud,
se les eduque para la vida y se les trate de aliviar su
desesperanza, a través del fortalecimiento de sus potencialidades.
9. Todo programa de Reducción de Daños que se
Mientras los programas de Reducción de Daño se en-
pretenda llevar a cabo y que directa o indirectamente
marquen dentro de acciones que definan muy bien los
involucre a la comunidad debe ser conocido por esta.
perfiles de la población de usuarios a los que van di-
En concreto la comunidad debe conocer y compren-
rigidos, se tome como parte del proceso de trata-
der el alcance de los objetivos de los programas.
miento y rehabilitación, entendiendo esta etapa como
La implicación de la sociedad en los procesos de
una etapa intermedia —mientras el usuario asume ob-
Reducción de Daño, sensibilizándola y educándola,
jetivos más ambiciosos— sean integrales y estén in-
favorece y desarrolla la responsabilidad y solidaridad
tegrados a los demás servicios de atención, no hay
colectiva, potencia el pluralismo, le permite conocer
por qué descalificarlos pues vistos de esta manera
mejor la realidad, comprender el problema y buscar
pueden representar una alternativa eficaz y no anta-
su transformación, contribuyendo a la educación so-
gónica, sino complementaria a los programas de re-
cial y cívica de los ciudadanos, fortaleciendo las redes
habilitación donde la abstinencia total sea la meta,
y relaciones sociales (4).
contribuyendo a dar una respuesta integral, plural,
Otro aspecto muy importante para conseguir que la so-
pragmática y más realista a la problemática del uso in-
ciedad comprenda y entienda las políticas de
debido de drogas y sus problemas conexos.
Reducción de Riesgos es lograr que ésta modifique su
visión sobre el consumo y los consumidores de drogas.
CONCLUSIÓN
Una de las necesidades más inmediatas y necesarias
Es innegable que a pesar de los riesgos y de los obs-
es lograr la convicción social, sensibilizándola y man-
táculos, la Reducción de Riesgos, considerada
teniéndola objetivamente informada, de que las dro-
como parte de una política integral, integrada y com-
godependencias son un hecho originado en y por la
plementaria a las Políticas que buscan reducir y con-
propia sociedad; que no es un castigo divino, ni una
trolar la demanda del consumo de sustancias psico-
determinación fatal del destino, y que tampoco es un
activas aporta nuevas perspectivas y nuevas prácti-
rasgo maligno de la personalidad humana. Se trata
cas al tratamiento y rehabilitación de los drogode-
por el contrario, de un fenómeno con hondas raíces
pendientes y una visión más integral, comprensiva y
sociales, sobre el que se puede incidir para buscar su
humanista del fenómeno de las drogas y sus proble-
modificación (5).
mas conexos. Estos programas agregan valor al tra-
Este es un primer paso para conseguir que la socie-
bajo con los drogodependientes al brindarles espe-
dad adopte posturas objetivas y promueva activida-
ranza, motivarles para el cambio, acompañarles y
des racionales ante estos programas. Por el contrario
estar ahí no sólo en su rehabilitación; sino también en
la información parcial o la desinformación sobre lo que
su sufrimiento.
se pretende hacer, deriva de la inseguridad y promueve una serie de respuestas viscerales, deforma-
BIBLIOGRAFÍA
das por la angustia y la presión del temor, de pensar
(1) Cano P, L., Mayor M, L,. Acción mediadora de la
que está fomentando el consumo (1).
Comunidad en los Programas de Reducción de
Seguramente todos estos riesgos se corren si los pro-
Daños con Drogodependientes. Revista Española
gramas no son responsables, éticos y llevados a cabo
en Drogodependencias. Vol. 23. No. 2, 1998. pági-
por profesionales debidamente capacitados.
nas 149-160.
99
(2) Velasco, R., ¿Reducción de la Demanda Vrs
Reducción del Daño? Revista Proyecto Hombre
Nº. 13, Marzo de 1995, páginas 21-24.
(3) García, J. Una Escuela de Padres hacia la
Participación. Información Psicológica, páginas 63,
54, 57, 1997.
(4) Atutxa, J. La Eficacia de las Normas y el
Compromiso de la Comunidad ante las Drogodependencias. Jornadas de Drogas. Desarrollo y
Estado de Derecho. Universidad de Deusto.
Gobierno Vasco, 1994.
100
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA EN
TRASTORNOS ADICTIVOS:
INTROVISACIÓN A TRAVÉS DE LA
AUTOBIOGRAFÍA, TÉCNICA PARA
EL REPROCESAMIENTO DE LA FUNCIÓN
DE SIGNIFICACIÓN DEL SELF
INTEGRATIONAL PSYCHOTHERAPY IN
ADDICTIVE DISORDERS: INTROVISATION
THROUGH AUTOBIOGRAPHY TECHNIQUE FOR REPROCESSING THE FUNCTION OF THE SIGNIFICANCE OF THE SELF
Guajardo Sáinz, Humberto
Médico Psiquiatra. Profesor Titular de Adicciones, Facultad de Ciencias Médicas Universidad de Santiago de
Chile. Subdirector Revista Eradicciones.
Kushner Lanis, Diana
Antropóloga Social. Profesora de Adicciones, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
de Santiago de Chile.
Se presenta la técnica de introvisación a través de la
The introvisation technique is presented through the
autobiografía, la cual está orientada a reconocer los
a u t o b i o g r a p h y, w h i c h i s o r i e n t a t e d t o w a rd s
principales elementos de significación del Self que el
recognising the main elements of significance of the
paciente construyó en sus etapas tempranas. Esta
Self that the patient constructs in his or her early
técnica permite comprobar la funcionalidad de la
stages. This technique enables us to confirm the
droga generada a través del proceso de significación
functionality of the drug generated through the
y el condicionamiento de la droga a la realidad cons-
significance process and the conditioning of the drug
truida por el paciente.
to the reality constructed by the patient.
Se relata un caso clínico tratado por los autores en el
A clinical case treated by the authors in the Centro
Centro Integrativo de Adicciones (CIAD) de la
Integrativo de Adicciones (CIAD – Integrated
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Addictions Centre) of the Medical Science Faculty of
Santiago de Chile.
Santiago de Chile University is presented.
101
INTRODUCCIÓN
mita satisfacer nuestras propias necesidades, pero
Desde hace algunos años los autores hemos venido
respetando el derecho de los demás. En nuestros pa-
trabajando con un enfoque integrativo en el trata-
cientes adictos es frecuente el deterioro de esta fun-
miento y análisis de los trastornos adictivos (5, 12).
ción lo que lleva a comprometer la realización perso-
Este enfoque postula que no hay un solo factor que
nal y a generar importante frustración a la persona.
lleve al proceso adictivo y que los diferentes subsiste-
La función de espiritualidad (2, 3, 6, 8) no tiene que ver
mas de la personalidad pueden estar afectados en la
en absoluto con factores de tipo religioso, más bien
adicción. Estos subsistemas son: el ambiental-con-
tiene que ver con capacidad de trascendencia, bús-
ductual, el biológico, el cognitivo, el afectivo, el ins-
queda del sentido, aprender del dolor, capacidad de
conciente y el sistémico. Las bases de este enfoque
experienciar vivencias culmines y meseta y aprender
fueron descritas por los autores en un artículo anterior
a desarrollar el sentido de atribución de causalidad.
de la revista Eradicciones y están en prensa para ser
Como se puede observar el adecuado desarrollo de
publicadas en el Journal of Psychotherapy Integration.
estas funciones en el paciente influirá directamente en
El desarrollo de estos subsistemas confluye en el
la calidad de vida del mismo.
desarrollo del Self (Sí mismo) que es el eje central de
Hemos dejado para el final y comentaremos amplia-
la personalidad que convierte en estímulos efectivos
mente la función de significación del Self que es el ob-
los diferentes estímulos que impactan al individuo.
jeto de este artículo y la comentaremos más en exten-
Se han descrito 5 funciones que integrarían los ele-
so en las siguientes líneas.
mentos centrales del Self: identidad, organización,
significación, control de impulsos y últimamente los
BASES TEÓRICAS DE LA FUNCIÓN
autores hemos incluido la función de espiritualidad
DE SIGNIFICACIÓN DEL SELF
para efectos del trabajo en adicciones.
Desde una perspectiva epistemológica, nuestro
La función de identidad involucra la autoimagen y au-
Modelo en Adicciones adscribe a un Constructivismo
toestima determinando una respuesta a la pregunta:
Moderado en cuanto al acercamiento a la realidad por
¿Quién soy yo? Pacientes que tengan altos niveles de
parte del paciente lo cual difiere de las aproximaciones
Neuroticismo o de inestabilidad emocional verán muy
idealistas en las cuales la realidad sólo es producto de
interferida su función de identidad. Una persona con
nuestros sueños y pensamiento, y del realismo que
mucha inestabilidad emocional tendrá frecuentes
plantea que generamos un acceso directo a la realidad
cambios en su autoimagen afectando su función de
la cual es única y captada como verdaderas fotoco-
identidad.
pias por nuestro sistema biológico (4, 10, 12).
Las diferentes experiencias nos impactan y tienden a
Desde una perspectiva constructivista diremos que las
desorganizarnos. La función de organización del
características de nuestro sistema nervioso determinan
SELF nos permite reconstituirnos después de cada
la forma en que percibimos los diferentes estímulos que
experiencia. La resiliencia en cierta medida está mos-
nos impactan. Experiencias tempranas que en el em-
trando la capacidad del individuo para “resistir” a ex-
barazo o parto impacten al sistema nervioso pueden de-
periencias de alto impacto.
terminar formas particulares de “experienciar”. Hay que
La función de control de impulsos tiene que ver con
recordar que un alto porcentaje de los pacientes en tra-
poseer un repertorio conductual asertivo que nos per-
tamiento en adicciones tiene antecedentes de proble-
102
mas en el embarazo y en el parto, los cuales aunque pe-
tructuras esquemáticas que generen formas automáti-
queños pueden determinar diferentes sensibilidades en
cas positivas en el procesamiento de nuevas experien-
el sistema nervioso.
cias. Es decir podemos generar reflexiones sobre la ex-
A medida que el individuo va creciendo y desarrollán-
periencia y crear nuevos significados.
dose las diferentes experiencias que generan el des-
Elementos de significación en Psicopatología
arrollo evolutivo cognitivo y afectivo van determinan-
Diferentes son las experiencias que se han mencio-
do las particulares formas en que cada persona va
nado como posibles productoras de una significación
construyendo su significación personal y otorgando
que genere patología.
una explicación a sus diferentes vivencias.
Las experiencias de apego percibidas como des-
El significado creado va siendo puesto a prueba por
atención o rechazo (por ejemplo la pérdida de un pro-
el individuo y buscando siempre comprobarlo a través
genitor) pueden generar una tendencia automática a
de sus actos y conductas. Se forman así verdaderos
experimentar dolor y a bloquear la expresión emocio-
argumentos de vida que se van cumpliendo con el
nal de la persona. Esto desde luego genera menos re-
pasar del tiempo.
fuerzos, lo que puede ser interpretado como des-
Cada experiencia de vida va siendo integrada a este
atención.
proceso de significación de la experiencia y cuando
Experiencias de pérdida, abandono o rechazo, gene-
se producen experiencias violentamente opuestas o
ran rabia o tristeza automática y el mundo es interpre-
contrarias al significar de la persona se generan crisis
tado como poco fiable e incontrolable. La experiencia
emocionales y existenciales que afectan violenta-
de soledad lleva sólo a confiar en uno mismo.
mente al individuo.
Los acontecimientos incontrolables son atribuidos al
Algunos principios de la construcción de
sí mismo en forma estable y global lo que da coheren-
significados
cia interna a la psicopatología.
De acuerdo entonces a lo señalado diremos que la
Aspectos cognitivos de la construcción
construcción de significados involucra una síntesis
de significados
continua de información. Este significado subjetivo da
Un primer aspecto cognitivo que influye en la cons-
el sentido subjetivo de la realidad y la evaluación del
trucción de significados es que la atención es un pri-
significado de los acontecimientos (5).
mer elemento que limita los procesos que se experi-
Esto determina que constantemente estamos crean-
mentan y controlan. Esto ya produce un cierto sesgo
do y generando significados y por lo tanto la cons-
en la información que el organismo utiliza para la
trucción del sí mismo es continuo, creándose por la
construcción de significados.
interacción del organismo y el medio. De lo anterior se
Es indudable que existen procesamientos automáti-
desprende que estamos influidos por nuestros es-
cos no dirigidos por la persona y que por lo tanto hay
quemas y experiencias pasadas.
un procesamiento paralelo de la información fuera de
Si aceptamos lo anterior significa que podemos utili-
la conciencia. Desde esta perspectiva el subsistema
zar la atención en terapia focalizando y significando
inconsciente tendría una importancia fundamental en
en forma diferente la experiencia interna.
la función de significación.
Esto nos permitiría señalar que si atendemos adecua-
El subsistema cognitivo determina que existan proce-
damente el flujo de la experiencia, podemos crear es-
samientos esquemáticos que controlan la memoria. Los
103
esquemas se caracterizan por ser un conjunto almace-
Principios de cambio generados en la técnica que
nado de conocimientos con el que interactúa la infor-
proponemos
mación entrante; son modulares y la activación de una
La técnica que proponemos se realiza cuando se ha
parte activa el todo y actúan fuera de la conciencia
generado un fuerte vínculo terapéutico lo que deter-
guiando la percepción, la memoria y la experiencia.
mina que una relación terapéutica segura permita in-
Terapéuticamente podemos facilitar la memoria cen-
crementar la capacidad de procesamiento y cambiar
trándonos en las características específicas de un
esquemas.
acontecimiento. Esta característica será utilizada en
La técnica busca dirigir la atención hacia los rasgos
la técnica que describiremos posteriormente.
reales de la experiencia. Busca evocar los esquemas
Aspectos afectivos de la construcción
de significación a objeto de ofrecer nuevas significa-
de significados
ciones o interpretaciones.
La emoción resulta un elemento muy importante en la
Por otra parte se busca enseñar a contactar con ex-
construcción de significado ya que gobierna los obje-
periencias nuevas que se evitaban por ansiedad.
tivos de las personas e influye en sus intenciones.
Cuando la persona logra expresar lo que siente ge-
Influye rápidamente en la conducta muchas veces sin
nera nuevas experiencias. La interacción con el grupo
un procesamiento conceptual.
terapéutico permite generar nuevas experiencias in-
Los afectos se integran con la cognición para produ-
terpersonales que permitan modificar las estructuras
cir la experiencia e influyen en el procesamiento cog-
nucleares de significación.
nitivo. Las emociones complejas incluyen evaluacio-
Nuestro objetivo terapéutico será facilitar la construc-
nes cognitivas del sí mismo. Por tanto emoción y cog-
ción de un nuevo significado personal.
nición están en un juego permanente en la construcción de significados del individuo.
IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN DE SIGNIFICA-
¿Cómo la construcción de significados genera
CIÓN DEL SELF EN EL PROCESO ADICTIVO
disfunciones?
El trabajar con un Modelo Integrativo en Adicciones im-
Los significados de la experiencia pueden deter-
plica asumir que la alteración de la función de significa-
minar una conducta inadaptada y patológica. Por
ción es una causa más en la etiopatogenia de los cua-
ejemplo, un individuo que experiencia falta de
dros adictivos, pero que su trabajo en la terapia puede
apoyo tenderá a hacer emerger la experiencia
resultar fundamental para controlar el cuadro adictivo y
“nadie me quiere” procediendo a aislarse, sentirse
en especial en el trabajo de prevención de recaídas.
desolado, experimentar vacío y deseo de ser con-
Los pacientes que presentan alcoholismo y/o adicción
solado.
a drogas tienen por lo general historias y experiencias
La atención selectiva de la información lleva a buscar
de vida intensas y dolorosas que en la mayoría de los
confirmar los esquemas disfuncionales: “quien se
casos tienen mucha importancia en el desarrollo del
considera indigno de ser amado busca minuciosa-
proceso adictivo.
mente signos de rechazo” de manera que el apoyo es
Los autores pensamos que hay al menos dos ele-
visto como falta de apoyo o crítica. Los individuos es-
mentos fundamentales que considerar en la relación
tamos autodeterminados por los significados que
que se establece en la relación de la droga con la fun-
hemos entregado a nuestras experiencias tempranas.
ción de significación del paciente:
104
a) La droga es funcional a las experiencias de construcción de significados del paciente (1).
Se deja en claro que para los propósitos de la terapia
no es importante si el recuerdo es un recuerdo de un
b) En algunos pacientes existiría un condicionamien-
acontecimiento real. En la primera etapa se solicita al
to entre la función de significación y el uso de dro-
paciente que trabaje escribiendo una historia de los
gas de manera que la evocación de la significa-
hechos dolorosos más importantes que recuerda
ción requeriría el inmediato consumo de drogas
entre sus 0 y 10 años de vida. Sólo debe enfocarse en
para cumplir con el significado otorgado al consu-
sus hechos dolorosos, ya que los acontecimientos fe-
mo. Este elemento a nuestro juicio resulta funda-
lices se trabajan en las últimas etapas del tratamien-
mental en el trabajo de prevención de recaídas en
to. Los acontecimientos felices grabados tienden a ser
el tratamiento de las adicciones.
muy similares en la mayoría de las personas. Como se
De lo anteriormente expuesto podríamos señalar que,
trata de su construcción de significado se le solicita al
por ejemplo, pacientes con significación de evitación
paciente que no le pregunte a nadie sobre lo ocurrido
al dolor podrían tender a consumir drogas relajantes
(los aportes de los padres y familiares están contami-
que disminuyen ansiedad como alcohol o benzodia-
nados por sus propias significaciones personales).
zepinas, en cambio pacientes con significación de ca-
Cuando el paciente informa que ha terminado esta
racterísticas enfrentadoras (“ser exitoso”) o agresivas
autobiografía de sus diez primeros años, en forma
podrían tender a estimulantes como cocaína.
solemne debe exponerla al grupo, tras realizar algu-
Creemos que trabajar con la significación y las expe-
na experiencia de relajación, motivación o de con-
riencias tempranas del paciente adicto tendrá un
centración para el trabajo. Una vez terminada la ex-
efecto importante no tan sólo en el manejo de la adic-
posición, el terapeuta ofrece la palabra a los miem-
ción, sino también en el desarrollo de un Self más ar-
bros del grupo, los cuales generan durante un rato
mónico en el paciente (11).
una ronda de preguntas que buscan aclarar y focalizar la atención en los elementos más relevantes de
TÉCNICA DE INTROVISACIÓN A TRAVÉS DE
la experiencia.
LA AUTOBIOGRAFÍA
Terminado el proceso de aclaraciones, el equipo clí-
Los pacientes trabajan con esta técnica luego de apro-
nico destaca los elementos de construcción de signi-
ximadamente un mes de haber ingresado al proceso te-
ficados observados y las creencias y mandatos que
rapéutico (13) y una vez que en opinión del equipo clí-
se observan. Estos elementos son registrados por el
nico se ha estructurado un buen vínculo terapéutico (7)
coterapeuta y entregados al final de la sesión al pa-
y el paciente ha eliminado totalmente el consumo de
ciente para que los guarde consigo.
drogas. Esto es fundamental para asegurar una capa-
Posteriormente en la sesión los miembros del grupo
cidad de análisis cognitivo más racional.
entregan al paciente diferentes alternativas u opcio-
El término introvisación lo definimos como un “mirarse
nes que estiman pueden ayudarlo a modificar su sig-
dentro de sí mismo”, no utilizamos el término instros-
nificación.
pección porque significa inspeccionarse desde una
La exponencia termina con un abrazo que cada uno
función cognitiva y esto lo dejamos para ser realizado
de los miembros del grupo entrega al compañero que
por el grupo y el terapeuta, sólo nos interesa que el pa-
expuso como una muestra de afecto y refuerzo por el
ciente se observe.
trabajo realizado.
105
A medida que el paciente continúa en el proceso te-
Resultados de la Ficha de Evaluación Clínica
rapéutico debe ir trabajando su autobiografía por pe-
Integral de Adicciones (FECIAD)
ríodos cada 5 años hasta llegar a la etapa actual de la
La aplicación de esta ficha entregó resultados altera-
vida. Una vez terminado este proceso se indica reali-
dos en las escalas de: Neuroticismo, Extroversión,
zar introvisaciones dirigidas a ciertos aspectos del
Psicoticismo, Autoimagen, Autoeficacia, Ansiedad,
desarrollo personal, de la relación familiar, de pareja u
Alexitimia, Intolerancia a la frustración, irracionalidad
otros que se consideren de interés para comprender
cognitiva, Perfeccionismo, Perturbación emocional y
la significación del paciente.
Repertorio conductual. A los seis meses de tratamiento al ser pasada la ficha había corregido y nor-
CASO CLÍNICO
malizado todos estos valores.
Se trata de un paciente de sexo masculino de 37 años,
Llama la atención lo alterado de los valores en un pa-
soltero con estudios universitarios incompletos. En la
ciente que había hecho un tratamiento completo en
actualidad es comerciante. Tiene antecedentes de un
Comunidad Terapéutica.
tratamiento en una Comunidad Terapéutica hace cua-
Primera exponencia de 0 a 10 años de vida
tro años. Recaído hace un año. Es poliadicto con con-
“Me castigaban por comerme las uñas. Me sentía ex-
sumo de alcohol, cocaína y marihuana. Inicia su con-
traño por una conducta que no sabía por qué tenía.
sumo a los trece años con marihuana.
Me ponían ají en los dedos, guantes y me golpeaban
A su ingreso está consumiendo 3 gramos diarios de
las manos si las llevaba a la boca. Tenía dolor en los
cocaína. Asume que ha perdido la alegría, el dinero y
dedos y sentimientos encontrados por no saber por
la responsabilidad. Sus motivaciones para tratarse
qué me las comía.
son sus problemas económicos, sus problemas físi-
Recuerdo largos castigos porque no quería comer, me
cos, su familia y resolver su identidad sexual ya que
amarraban a la mesa con silla incluída, sentía que es-
tiene un trasvestismo. Está muy angustiado por cuan-
taba con personas déspotas ya que si no comía al
to en su tratamiento anterior se le instó a asumir una
ritmo del reloj y no terminaba a la hora indicada, me
condición Gay.
enviaban a una pieza por un par de días sin comer.
Su grupo familiar consta de padres separados, una
Quizás en esos momentos aprendí a masturbarme.
hermana mayor de 40 años, un hermano de 34 y una
En esa etapa sentía ganas de mirarme al espejo y
hermana por parte de su padre que tiene 24 años.
mirar todo mi cuerpo.
Refiere a su padre como dictador, avaro, frío y autori-
Sentía una profunda desolación por esas horas inter-
tario. Su madre es descrita en forma contradictoria
minables de castigo y hambre, donde mi padre era mi
como protectora, preocupada y cariñosa, pero por
salvación de los pesados suplicios que me hacía
otro lado como maltratadora. Estuvo casado durante
pasar mi madre.
un año.
Siento una etapa muy castigadora, no me escucha-
El paciente tiene antecedentes de un déficit atencio-
ban y la respuesta era un grito acompañado de un
nal, con hiperactividad, e impulsividad no tratados.
golpe. Escuchaba que era muy rebelde y travieso a tal
Delinque entre los 12 y 14 años, es detenido y va 20
extremo que no escuchaba y era muy desobediente.
días a una correccional de menores.
Dormía en la pieza con mi hermana. Debíamos estar
En el examen se ve lúcido, orientado y un poco ansioso.
en silencio, si nos escuchaban mi madre sacaba una
106
correa del closet y golpeaba mi espalda en medio de
gritos y dolor, me sentía muerto.
- Mandatos: No mostrar emociones. No te equivoques,
hacerlo cuesta caro.
Mi hermana curaba mis heridas y llantos del alma,
- Creencia: Las mujeres bellas no sufren. Los hombres
algo indescriptible y de mucha agresión. Mi herma-
son protectores y las mujeres autoritarias. Vivir en
na era bella, hermosa y alta. Mis padres nunca la to-
pareja no resulta.
caban.
Se observa que ya en estos primeros elementos de
No tengo recuerdos de mi madre acogedora. Mi padre
significación hay factores que serán facilitadores del
compartía sus decisiones, pero en una posición más
futuro proceso adictivo. Por ejemplo, “Soy malo”, ante
flexible y conservadora.
el dolor puedo autoestimularme y producirme placer.
Sentía ausencia total de mi madre con una presencia
Se hace dependiente del placer para combatir el
que no quería ante sus maltratos e histeria. Mi padre
dolor, compartir ocultamente, etc.
trataba de justificarla con la más “top” y repetida de
Su trasvestismo se asocia con la visión de su herma-
sus frases: “Tu madre es una histérica”.
na calmándole el dolor, cada vez que consumía o re-
Recuerdo que si nos orinábamos en la cama, al día si-
caía en drogas se vestía de mujer. Al hacer la autobio-
guiente mi destino sería un largo consumo de mi
grafía y ver su significación, el paciente hizo un “awa-
misma medicina: El Pichí. Tuve que asumir que era
reness” en el sentido de que no era gay y tuvo una
una ficción e irrealidad lo que estaba pasando.
fuerte sensación de alivio. Nunca más ha vuelto a ves-
En un lugar de mi infancia conocí el silencio de mi fa-
tirse de mujer. Conversando con su hermana poste-
milia cuando mis padres no se hablaban y se manda-
riormente, ella no recuerda situaciones tan difíciles ni
ban mensajes que me caían muy desagradables.
que ella curara ciertas heridas, no obstante lo impor-
Tuve que aprender que esta era mi realidad y que no
tante para la significación es lo que el paciente grabó.
me importaba ni dolía.
Exponencia de 10 a 15 años
Vagamente recuerdo haber tenido una relación del
“En medio del caos familiar, no sabía qué ocurría. Los
mismo sexo cuando invité a un niño al baño de mi casa
recuerdos de maltrato y violencia se tornaron en el pan
para enseñarle a masturbarse. Hay detalles que no re-
de cada día. El último episodio que me dejó muy con-
cuerdo bien”.
fundido fue ver a mi madre golpeando a mi padre y
Elementos de significación en esta primera
junto a ello actitudes histéricas de mi madre.
exponencia
Sin justificación mi madre anunciaba cambios de casa
- Soy malo por algo me abandonan.
y de ciudad. Con mi hermana nos preguntábamos por
- No soy querido.
qué, nadie sabía, “secreto”, “prohibido comunicar”. No
- Las mujeres mamás son malas tienen poder y
había respuesta de mis progenitores, sólo “porque sí”.
mandan.
- Hay mujeres intocables, son lindas, te calman el
dolor y nunca sufren.
Los primeros días de colegio tuve buena recepción de
mis compañeros, me sentí muy bien. Sin embargo llegaba a mi casa y todo cambiaba.
- Los hombres son como mi padre poco definidos.
Aunque mi padre ya no estaba, mi madre lo traía con
- Frente al dolor puedo producirme placer (autoesti-
sus quejas. La queja que se repetía eran sus pagos
mulación).
- Con un amigo se puede compartir ocultamente.
atrasados, en esos minutos me sentía muy mal. Mi
vieja amenazaba con prostituirse si mi padre no le
107
mandaba dinero. Cada día me alejaba de casa, aban-
El paciente genera poca discriminación valórica entre
donaba todos los buenos amigos y comencé a juntar-
lo bueno y lo malo. Tiene baja autoimagen y empieza
me con “malos”, ellos se la jugaban por mí.
a generar problemas en su identidad sexual, la cual se
Comencé a delinquir y no lo pude parar, formé parte
torna difusa. Los dolores le llevan a una alta alexitimia
de una banda de robos, asaltos, estafas y falsificacio-
y como un paliativo el deseo de buscar emociones (la
nes. Siento poder y la posibilidad de obtener mucho
cocaína llegará como consecuencia).
dinero.
Exponencia de 15 a 20 años (resumida)
Comencé a vivir una vida de promiscuidad, siempre
“Sigo siendo un fracaso, nada me resulta. No quiero
de noche con alcohol, drogas y sexo, veo a homose-
volver a delinquir, pero hago muchas cosas indebi-
xuales teniendo relaciones. Termino en la cárcel de
das, no veo a mi madre, el consumo continúa, ya no le
menores, me siento indefenso, “yo no conocía esto”,
intereso a nadie.
me amenazan y me quieren violar, sufrí mucho.
Me transformo en un ser muy solitario, con mucho odio
Me envían a vivir con mi padre, pero lo que más re-
al éxito de mi padre, siempre quiero desafiarlo. Cuando
cuerdo es un subterráneo lleno de zapatos y un espe-
me voy a enfrentar a la Universidad me fugo y no quiero
jo muy grande. Allí empecé con el juego de usar los
saber si fui aceptado. Me voy al extranjero, mi objetivo
zapatos y mirarme al espejo, sentí nerviosismo, dolor
es sólo ganar dinero y lo consigo. Al regresar trabajo con
y alivio, casi placer.
mi padre y estudio, pero soy un explotado por mi padre”.
A mi madre la sentí lejana, lo que me producía mucho
Elementos de significación
dolor, pero la marihuana me hacía sentir bien y se me
- Soy malo y un fracaso
olvidaba mi madre”.
- Nadie me quiere
Elementos de significación
- Necesito poder y dinero
- El caos produce angustia y desconcierto
- Mi padre me explota
- La casa (el hogar) es desagradable
- La droga me da poder, obtengo dinero y puedo com-
- El poder me resuelve muchos problemas, yo escojo,
nadie me hace sufrir y me otorga dinero.
petir con mi padre.
A pesar que hemos resumido esta exponencia por ra-
- Soy malo, el mundo es malo, me castigan y sufro.
zones de espacio, podemos observar que se mantie-
- Las drogas alivian la pena
nen los elementos de significación y la justificación
- Imitando a las mujeres alivio mis dolores, me siento
para el uso de drogas.
bello, limpio e intocable.
Resumen de exponencias de 20 a 30 años
- Soy malo y no querido
“Me caso sintiéndome muy enamorado, pero nada
- Soy distinto y raro
funciona. Una persona que conozco y es gay me sen-
- Tengo sentimientos de abandono
tencia que yo llegaría tarde o temprano a lo mismo.
Es importante notar cómo en esta exponencia se van
Esta idea me asusta y no me deja tranquilo.
repitiendo y confirmando elementos de significación
No dejo de consumir drogas, parece que estas me
de la primera de 0 a 10 años. Además es notorio cómo
hacen vivir en otro mundo, más tranquilo, sin miedos
se establece el nexo y condicionamiento con la mari-
ni problemas, me hacen olvidar todo.
huana como droga que le alivia el dolor. Se repite
Hago negocios y fracaso, cada fracaso es recordado
constantemente el sentir ser malo y no querido.
dolorosamente por el exitoso y avaro de mi padre.
108
Me enredo en negocios sucios, estafando. Establezco
El paciente durante todo el proceso fue resignifican-
una relación laboral con un homosexual que me
do sus experiencias y tomando conciencia que
acosa, pero yo lo domino y sigo el juego con la finali-
mucho de los elementos de significación fueron des-
dad de obtener beneficios económicos. Aquí me co-
arrollándose a partir de su propio análisis de realidad,
mienzo a enganchar con la cocaína. Ya no sé quién
que no siempre fue coincidente con la verdad de lo
soy ni qué quiero. Veo a mi madre y no soporto el dolor
que ocurrió.
que me produce”.
Hoy el paciente ha establecido una nueva relación sen-
Elementos de significación
timental con una mujer y está planificando comprar un
- Los matrimonios no funcionan.
departamento para establecer su hogar, concepto que
- Indefinición sexual.
hoy es visto como deseable y apetecible.
- Las drogas me alivian.
Constructos que se repiten durante todo el
- Mi padre es poderoso y debo desafiarlo.
proceso
- Soy malo.
- Soy malo por algo me abandonan.
- Las mujeres madres son malas y producen dolor.
- No soy querido.
Es importante mencionar que se siguen repitiendo
- Las mujeres mamás son malas, tienen poder y
significaciones de otras exponencias. Su matrimonio
era casi esperado que fracasara dado su significación. Por otra parte cabe mencionar que su padre no
mandan.
- Hay mujeres intocables, son lindas, te calman el
dolor y nunca sufren.
es un hombre exitoso ni poderoso económicamente,
- Los hombres son como mi padre poco definidos.
incluso hoy depende de su hijo, todo fue una cons-
- Frente al dolor puedo producirme placer (autoesti-
trucción del paciente.
mulación).
Exponencia final
- Con un amigo se puede compartir ocultamente.
“Mi relación con la droga es intensa y de mucha locu-
- No muestres emociones.
ra. Vestirme con zapatos y tacos de mujer me hacen
- No te equivoques, hacerlo cuesta caro.
sentir placer, con episodios de fetichismo y locura,
- Las mujeres bellas no sufren.
siempre bajo los efectos de la droga. Ya no puedo
- Vivir en pareja no resulta.
andar por la calle sólo pienso y miro a las mujeres, “no
Carta final a sus compañeros de grupo
sé si quiero sentirme ellas”.
“Los tacos de zapatos de mujer me han hecho sentir
Fracaso y fracaso, todo lo hago mal, estafar me angus-
un placer muy extraño, con episodios fetichistas, de
tia y me da miedo, pero tengo que conseguir dinero,
lujuria y lujuriosa elegancia. Para mí, entre otras cosas
“tengo que mostrarle a mi padre que soy mejor que él”.
han representado el medio de ver cómo la mujer
No puedo más, me internan en una clínica y vivo un pro-
puede sobresalir, por destreza y altura, cautivando la
ceso de tratamiento por cuatro años”.
atención y la mirada de mi persona frente a un gran
Elementos de significación
grado de erotismo y placer.
- Soy malo
Lo fastuoso, tal vez comience por sentir la desnudez
- La droga me proporciona placer
a flor de mirada, la fragilidad de andar en puntas ca-
- Sentirme mujer y vestirme de mujer me da placer
minando hacia la vida, el dolor de espanto por termi-
- Debo superar a mi padre
nar el día y bajarse de los altos, la suciedad del cami-
109
no que se te pega en las plantas, y a modo de huella,
cubadas las ganas de caminar descalzo, entre-
las marcas de los hilos que te amarran por todo el día,
garme a mis pies y el señor sabrá qué hacer con
eso es sentirse mujer.
ellos.
Tal vez comience, por tener un parto y vivir el dolor que
Obsesión, adrenalina, pudor, fantasía y algunos signi-
trae la vida, dolor que sin duda, yo he querido perte-
ficados más me han hecho sentir estar ciego, ence-
necer, aferrado como si no existiera la otra cara de la
rrado en una irrealidad de ver lo que no soy, y que en
moneda, o el otro sexo de la vida.
palabras y sentidos, me han tenido bastante confun-
No sé ni cuando, ni cómo comenzó, lo que sí sé, es
dido. Por muchos años he sentido una falsa percep-
que en algún rincón de mi vida pasada, adopté lo fe-
ción, de extremas fantasías corporales; de la piel a las
menino, quizás, como una manera de relacionarme
piernas, del pelo a la cara, de la voz a la palabra, del
a oscuras, de descargar lo que no era capaz, de en-
dolor a la calma, de la pintura a la luz, de la mujer al
frentar tal vez aquello que tuvo relación con los fal-
hombre, de lo personal a la identidad, de lo poco a lo
sos miedos a desarrollarme en un mundo intenso,
mucho, de lo mucho a lo mucho más, y más que varios
quién sabe Lo que sé hoy, es que me doy cuenta y
trastornos, asociado a una búsqueda personal y a
me hago responsable de esos tiempos de terror y
sentir placer, emanado quizás, de una adrenalina des-
confusión, movido supongo por una frustración o imi-
ubicada.
tación, por un reto o una alegría. Sin embargo hoy,
Hoy me siento ubicando mis fuerzas, orientando des-
sigo con penas y alegrías y frente a mis fantasías, no
plegar mis emociones, tras el encuentro de esa liber-
tengo esa herramienta de hervir como mujer preten-
tad de estar cómodo, de sentir que poco a poco estoy
diendo adormecer la vida y de rechazar mi cuerpo,
nadando entre calma y tormenta, en ese mar de emo-
ensuciando mi alma, sin que me permita disfrutar de
ciones; tengo fe de que mi pasado pase a ser sólo un
mi sangre y de mis venas masculinas.
recuerdo que tuve alguna vez.
El señor se me hizo hombre, casi sentí no tener silen-
.....Cuando duele el alma y el cuerpo, siento que es el
cio o instancia para escuchar y ver lo que soy. Tardé
momento, dentro de otros, para el cambio”.
muchos años para concientizar los roles y responsa-
Comentario final
bilidades de un hombre y los de una mujer. Hoy sien-
La carta final del paciente ahorra muchos comentarios,
to que la vida me tomó y me tocó este tema, como la
puede apreciarse su comprensión respecto a muchas
causalidad de los momentos y que a partir de hoy
de las significaciones ya comentadas y destacando
nunca me dejarán de impresionar.
una nueva construcción de significados.
El sentir los espejos del pasado, revelan cuanto me
Es muy importante señalar que se observan en la
veo diferente y que los tiempos han pasado y que no
carta muchos elementos de terapia espiritual (9), en
todo ha de continuar he aprendido que a ciertas cosas
especial factores de causalidad que esperamos co-
se les ha de poner fin.
municar en próximos artículos.
Hoy siento que mi fortaleza es sentir el presente
Hoy el paciente en una sólida abstinencia ha dejado
asumiendo las responsabilidades del ayer, y como
atrás todas sus significaciones de identidad sexual
consecuencia aliada, me olvido de los llantos del
ambigua y está desarrollando un trabajo honesto,
pasado y del niño mimado. Siento que es la opor-
ayudando a su padre económicamente dado que está
tunidad de ver lo que deseo ver, pues ya tengo in-
muy enfermo.
110
BIBLIOGRAFÍA
1. Bateson, Gregory. Espíritu y Naturaleza. Biblioteca
de Psicología y Psicoanálisis. Amorrortu Editores.
Argentina, 1997.
2. Frankl, Victor. Logoterapia y Análisis existencial.
Editorial Herder. Barcelona, 1994.
3. Frankl, Victor. El hombre en busca del sentido último. Editorial Piadós. Barcelona, 1999.
4. Greenberg L, Rice L y Elliott R. Facilitando el
Cambio Emocional. Editorial Paidós. España, 1996.
5. Guajardo H, Bagladi V, Kushner D. Evaluación de
Trastornos Adictivos en Sistema Terapéutico
Comunitario. Revista Eradicciones N° 4 Marzo/Junio
2001. Santiago de Chile.
6. Guttman, David. Logoterapia para profesionales.
Editorial Desclée de Brouwer. España 1998.
7. Kleinke, Chris L. Factores comunes en Psicoterapia.
Editorial Desclée de Brouwer. Bilbao. 1998.
8. Kushner, Harold. Dar sentido a la vida. Emecé editores Argentina, 2002.
9. Maslow, Abraham H. La amplitud potencial de la naturaleza humana. Editorial Trillas. México, 1999.
10. Maturana, H. El Sentido de lo Humano. Dolmen
Ediciones. Santiago Chile, 2000.
11. Moreau, A. Ejercicios y técnicas creativas de gestalterapia. Editorial Sirio. Argentina, 1999.
12. Opazo, R. Psicoterapia Integrativa. Ediciones
Icpsi. Chile, 2001.
13. Yalom Irvin. El don de la terapia. Emecé Editores.
Argentina, 2002.
111
112
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS:
RECIPROCIDAD
INVESTIGACIÓN –PRAXIS
THERAPEUTIC COMMUNITIES:
RESEARCH-PRACTICE RECIPROCITY
Leon, George De
Doctor en psicología. Director del Centro de Investigación de Comunidades Terapéuticas (CTCR), profesor de
Psiquiatría en la Universidad de Nueva York.
Contenido
La Comunidad Terapéutica (CT) ha probado ser un
Partes del Artículo
abordaje poderoso para el tratamiento del abuso de
1- La CT Residencial Tradicional
drogas y sus problemas asociados. Siendo funda-
¿Quién viene buscando Tratamiento?
mentalmente un abordaje de auto-ayuda, la CT ha
¿Son las CT Efectivas?
evolucionado hacia una modalidad sofisticada de
¿Qué se sabe sobre la Retención en los trata-
servicios humanos, como lo evidencia el amplio
mientos en CT?
rango de sus servicios, por la diversidad de la pobla-
Reciprocidad Investigación-Praxis:
ción asistida, y por el volumen de Investigaciones
¿Son las CT contemporáneas Efectivas y Costo /
que las sustentan. Actualmente, las CT atienden en
efectivas para el Tratamiento de la Diversidad
los EE.UU. a miles de individuos y a sus familias
Actual de Abusadores de Drogas?
anualmente. Las CT han sido implementadas en va-
2 - Qué es el Abordaje Actual de Tratamiento de las
rias modalidades diferentes, residenciales y ambula-
CTs y por qué da resultados?
torias (por Ej. hospitales, prisiones, escuelas, casas
Reciprocidad Investigación- Praxis
de medio camino, clínicas con centros de día y clíni-
Datos de la Ciencia
cas ambulatorias). La CT ofrece una amplia variedad
Tratamiento y Datos sobre Políticas
de servicios: social, psicológico, educacional, médi-
Retención
co, legal y social.
Práctica Clínica y una nueva Agenda de
Investigación
Some of the material in this chapter is drawn from George de Leon (in press), “The Research Context for Therapeutic
Communities in the USA”, and is adapted with permission from the copyright holder, Jessica Kingsley Publishers. The work
involved in developing this chapter was supported in part by National Institute on Drug Abuse Grant P50-DA07700
113
The therapeutic community (TC) has proved to be a
The quintessential feature of the TC approach may be
powerful treatment approach for substance and
termed community as method (De Leon, 1998, 2000).
related problems in living. Fundamentally a self-help
What distinguishes the TC from other treatment
approach, the TC has evolved into a sophisticated
approaches (and other communities) is the purposive
human services modality, as is evident in the range of
use of the peer community to facilitate social and
its services, the diversity of the population served, and
psychological change in individuals. Thus, in a TC all
the substantial body of supporting research. Currently,
activities are designed to produce therapeutic and
TC agencies in the United States serve thousands of
educational change in individual participants, and all
individuals and families yearly. TC programs have
participants are mediators of these therapeutic and
been implemented in various other settings, both
educational changes.
residential and nonresidential (e.g., hospitals, jails,
Although the TC emerged outside of the medical-
schools, halfway houses, day treatment clinics, and
scientific mainstream, its evolution has been
ambulatory clinics). TCs offer a wide variety of
advanced by the reciprocal contributions of both
services, including social, psychological, educational,
research and practice. This chapter illustrates this
medical, legal, and social/advocacy.
reciprocity across some 30 years of TC research.
During this period, policy and practice issues shaped
THE TRADITIONAL RESIDENTIAL TC
research agendas, which in turn influenced treatment
Much of what is known about the TC approach and its
practice and programming.
effectiveness in based on the long-term residential
The main lines of TC research in the United States are
model, also termed the traditional TC. Traditional TCs
organized into two eras, or phases: (a) the early phase
are similar in planned duration of stay (12-15
(circa 1970-1989) and (b) the current phase (1990-
months), structure, staffing pattern, perspective and
present). For each phase, I summarize the key
rehabilitative regime, although they differ in size (30-
treatment and policy questions and research
6 0 0 b e d s ) a n d c l i e n t d e m o g r a p h y. S t a f f a r e
conclusions and offer examples of practice-research
composed of TC-trained clinicians and other human
reciprocity. In the last section of this chapter I explore
services professionals. Primary clinical staff are
some of the insights of both research and practice
usually former substance abusers who themselves
learned from the evolution of science in the TC.
were rehabilitated in TC programs. Other staff consist
of professionals providing medical, mental health,
PHASE 1 (1970-1989)
vocational, educational, family counseling, fiscal,
Beginning in the 1960s, the heroin epidemic and its
administrative, and legal services.
crime consequences launched an expansion of drug
The TC views drug abuse as a deviant behavior,
treatment resources and research activities. TCs had
reflecting impeded personality development or chronic
emerged as alternatives to conventional medical and
deficits in social, educational, and economic skills.
mental health treatments for opioid abusers, but their
Thus, the principal aim of the TC is a global change in
doors were open to alcoholics and other substance
lifestyle: abstinence from illicit substances; elimination
abusers. The TC perspective of the disorder, the
of antisocial activity; and development of employability,
client, and recovery different from that of other major
prosocial attitudes, and values.
treatment modalities (see De Leon, 2000, part 2). The
114
residents in TCs were usually the most severe
is further confirmed in diagnostic studies. Despite the
substance abusers, with wide-ranging personality
TCs’ policy concerning psychiatric exclusion, the
problems in addition to their drug use, and many
large majority of adult and adolescent admissions
displayed histories of antisocial behavior. Thus,
meet the criteria for coexisting substance abuse and
treatment focused on the whole person and on
other psychiatric disorders (De Leon, 1989, 1991;
changing lifestyle and identity rather than simply
Jainchill, De Leon, & Pinkham, 1986)
achieving abstinence. These broad goals could be
Are TCs Effective?
achieved only through an intense, 24-hour-a-week
The unique recovery goal of the TC is changing lifestyle
treatment in a long-term residential setting.
and identities. Thus, it was essential to document the
The TC approach was not well understood but, more
effectiveness of long-term residential TC particularly as
important, it was viewed as expensive, particularly
compared with other treatment modalities. A particular
compared with outpatient counseling and
issue was the clarification of outcomes among
pharmacotherapy such as methadone maintenance.
individuals who do not complete treatment, as dropout
Furthermore, dropout was the rule, suggesting that the
occurs in the majority of admissions.
broad impact of the TC was limited when defined in
The main findings from outcome studies document
terms of the number of clients completing treatment.
that long-ter m residential TCs are effective in
These issues were fundamental to the survival of the
reducing drug abuse and antisocial behavior,
TC as a bona fide health care modality that deserved
particularly in opioid abusers (De Leon, 1984; De
continued public funding. They framed three key lines
Leon & Jainchill, 1981-1982; Hubbard et al., 1989,
of inquiry in Phase 1: (a) the description of the social
Simpson & Sells, 1982). The extent of social and
and psychological profiles of TC admissions, (b)
psychological improvement is directly related to
documentation of the effectiveness of TC treatment,
retention in treatment. In the studies that have
and (c) illumination of the phenomenon of retention in
investigated psychological outcomes (e.g.,
treatment. The main issues and conclusions in each
depression, anxiety, self-concept), results uniformly
line of inquiry are summarized next.
showed significant improvement at follow-up (e.g.,
Who Comes for Treatment?
Biase, Sullivan, & Wheeler, 1986; De Leon, 1984; De
The broad issue underlying this line of inquiry was the
Leon & Jainchill, 1981-1982; Holland, 1983).
validation of the TC perspective of the disorder and
What Is Known About Retention in TC Treatment?
recovery, that is, that the individuals served required
Length of stay in treatment is the largest and most
long-term residential treatment. Studies describing the
consistent predictor of positive post-treatment
social and psychological characteristics of
outcomes. However, as with other drug treatment
admissions to TC programs documented that
modalities, most TC clients leave long-term treatment
substance abuse among TC admissions is a disorder
prematurely. Thus, understanding retention was, and
of the whole person (e.g., de Leon, 1984, 1985;
remains, crucial for improving the impact and cost-
Hubbard, Rachal, Craddock, & Cavanaugh, 1984;
benefit of TC treatment. Studies show that temporal
Simpson & Sells, 1982). In addition to their substance
overall levels of retention vary, but the temporal pattern
abuse, the drug abusers who enter TCs reveal a
of dropout is uniform across TC programs (and other
considerable degree of psychological disability, which
modalities). Dropout is highest in the early days of
115
treatment and characteristically declines thereafter.
lifestyles. The Phase 1 research also contributed to
Thus, the probability of remaining in treatment increases
changing practices in several ways.
with time in treatment itself (e.g. De Leon & Schwartz,
First, TCs now focus on retention: TCs were (and to
1984). For example, approximately 60% of all
some extent still are) criticized for their high dropout
admissions to community-based, long-term TC
rates, particularly early in treatment. Critics viewed this
residential programs remain 90 days; of these survivors,
60%-70% will complete 12 months of residence1.
as an evidence of the limited impact of this treatment
There are not reliable client characteristics that predict
made the individual primarily responsible for getting
retention, with the exception of severe criminality and
ready for treatment. TC staff defended this view on the
severe psychopathology, that are correlated with
basis of clinical experience, arguing that dropout were
earlier dropout. Studies point to the importance of
simply not ready to change, that motivational and
dynamic factors in predicting retention in treatment,
readiness factors changed only as a result of the
such as perceived legal pressure, motivation, and
negative life experiences associated with addiction.
readiness for treatment (e.g., Condelli & De Leon,
Dropouts had to have another “run” and “hit bottom”,
1993; De Leon 1988, De Leon, Melnick, Kressel,
which would lead to death or readiness for change.
&Jainchill, 1994; Hubbard, Collins, Rachal, &
Moreover, TC programs accepted high dropout rates
Cavanaugh, 1988; Simpson & Joe, 1993).
as an inherent selection process that was necessary
The main conclusions from this research indicate that
to sustain a healthy program. This view resulted in little
although retention is a legitimate concern, it should
systematic effort to modify the treatment approach to
not be confused with treatment effectiveness. TCs
reduce dropout, much less enhance motivation.
are effective for individuals who remain long enough
Based largely on the Phase 1 research, staff no longer
for treatment influences to occur. Obviously, a critical
“blame the client” for early dropout, recognizing that
issue for TCs is maximizing holding power to benefit
motivational/readiness factors should be assessed
more clients.
and enhanced as part of the treatment plan. Many TCs
Research-Practice Reciprocity
currently incorporate strategies within the basic TC
Overall, Phase 1 research confirmed that TCs were
regimen to sustain motivation in treatment (e.g., family
serving the most difficult substance abusers.
involvement, individual counseling and senior staff
Moreover, findings consistently supported the validity
seminars, medications; see De Leon, Hawke, Jainchill,
of the TC perspective on addiction and recovery,
& Melnick, 2000).
namely, that substance abuse is a disorder of the
Second, TCs also focus on assessment. Admission
whole person and that long-term treatment is needed
practices have become elaborated to address clients’
to achieve the TC recover y goals of changing
psychological suitability for the TC as well as risk for
approach. The TC view of dropout was complex: It
early dropout, and an increasing number of programs
1Retention (and outcome) comparisons with other modalities
such as detoxification or 28 day rehab centers are invidious for
various reasons. These modalities reflect wide differences in
the clients served (e.g., social-psychological-health profiles,
their sources of referral and treatment history), and the diversity of the treatment approaches (e.g., setting, source of funding, philosophy and goals of treatment).
116
monitor clinical progress and motivational changes.
There is an increased awareness of the importance of
client-treatment matching. Multisetting TC agencies
attempt to assess which clients are appropiate for
longer and shorter term TC residential treatment as
well as for TC-oriented day care and outpatient
Illustrations of these modifications and adaptations
treatment. Matching strategies have been primarily
have been described elsewhere (De Leon, 1997,
conducted by clinical assignment. However, as
2000, chapter 25).
described in the subsequent discussion of Phase 2,
Current applications include TC programs for
researches have developed client-treatment matching
adolescents (Jainchill, 1997), homeless substance
protocols as tools to assist in these assignments (e.g.,
abusers, mentally ill chemical abusers in community-
Melnick, De Leon, & Thomas, 2001).
based and institutional settings (Sacks, Sacks, & De
The shortening of residential treatment for some
Leon, 1999), inmates in correctional settings (Inciardi,
clients has encouraged the use of continuing care
Martin, Butzin, Hooper, & Harrison, 1997), women and
programs in non-residential settings. This has
children (Coletti et al. 1992; Stevens & Glider, 1994),
reflected clinical and research experience that
and methadone-maintained clients (De Leon,
underscored the need for sufficient involvement in
Stainess, Sacks, Brady & Melchionda, 1997). Patient
treatment, regardless of setting, to maximize
differences, as well as clinical requirements and
effectiveness. To date, however, TC programs, and
funding realities, have encouraged the development
the drug treatment field in general, await convincing
of modified residential TCs with shorter planned
research documenting the impact of client-treatment
durations of stay (3, 6, and 12 months) as well as TC-
matching on both retention and outcomes.
oriented day treatment and outpatient ambulatory
An indirect effect of Phase 1 research has been
models (e.g., Guydish et al., 1999).
increased affirmation and morale. Research has
Current modifications of the TC practices are those
confirmed the perspective of the TC and its advocates’
that can be incorporated into the TC model itself.
clinical views with respect to outcomes and retention.
Family services approaches include family therapy,
This has generally strengthened perceptions of the
counseling, and psycho-education. Primary health
credibility of the TC approach. As a result, TC clinical
care and medical services are offered for the growing
staff and program management articulate with
n u m b e r o f re s i d e n t i a l p a t i e n t s w i t h s e x u a l l y
confidence what they do and how well TCs work.
transmitted and immune-compromising conditions,
including HIV seropositivity, AIDS, syphilis, and
PHASE 2 (1990-PRESENT)
Hepatitis C. Screening, treatment, and increasing
Phase 2 witnessed a considerable increase in federal
health education have become more sophisticated,
support for TC research. This reflects not only the
both on site and through linkages with community
scientific gains in Phase 1 but also the persistence of
and primary health care agencies. Aftercare services
the drug problem and the evolution of the TC itself.
involve linkages with other service providers.
T h e f a c t t h a t d r u g t re a t m e n t w o r k s d o e s n o t
Relapse prevention training (e.g., Lewis & Ross,
necessarily solve society’s drug problem. Substance
1994) has been incorporated into the TC day. Twelve-
abuse and related problems remain pervasive in
step components may be introduced at any stage in
terms of the diversity of populations and drugs of
residential treatment but are considered mandatory
abuse. In response to this, TCs have modified their
in the re-entry stages of treatment and in the aftercare
practices and adapted the approach for special
or continuance stages of recovery after the client has
populations, settings, and funding requirements.
left the residential settings. Mental health services
117
include psycho-pharmacological adjuncts and
adolescents, the homeless population, criminal
individual psychotherapy (see De Leon, 1997, for
justice clients, and mothers with children, as well as
illustrative adaptations and modifications).
methadone-maintained clients. The findings and
The evolution of the TC caused basic policy issues,
conclusions regarding the admission profiles and
such as the feasibility, effectiveness, and cost-benefits
the effectiveness of standard and modified TCs are
of its various adaptations, to resurface. In particular,
briefly summarized in Exhibit 2.1.
managed care pressures to reduce the cost of
The weight of the evidence from the Phase 2 studies
treatment have challenged the necessary for long-term
indicates that current standard and modified TCs
residential treatment. However, a second issue that
provide effective treatment for the current generation
emerged from the adaptations and modifications of the
of substance abusers who reveal a wide range of
TC concerned the fidelity of the approach itself. The
social and psychological problems. Based on their
wide diversity of TC-oriented programs has raised a
unique self-help perspective, TCs provide a favorable
variety of theoretical and quality assurance questions.
cost-benefit alternative to traditional institutional-
These issues associated with the diversity of clients
b a s e d t re a t m e n t s i n m e n t a l h e a l t h , h o s p i t a l ,
served and the fidelity of the TC adaptations have
correctional, and community-based settings.
directed two main lines of inquiry in Phase 2 : (a)
What is the TC Treatment Approach, and Why
evaluation of the effectiveness of standard TCs serving
Does It Work?
the new generation of drug users as well as modified
TCs are complex programs that are considered
TCs for special populations and (b) conducting studies
difficult and costly to implement relative to other
to clarify the essential elements of the TC approach.
treatment modalities. Specification of the “active
Federal funding of research on these questions has
ingredients” of the method and an understanding of
included support for studies conducted at the Center
the treatment process are critical to substantiate the
for Therapeutic Community Research on special
validity of the TC approach, to justify its costs, and to
populations and large-scale multimodality surveys such
improve the approach itself through research and
as the National Treatment Improvement Evaluation
training. Studies clarifying the treatment approach
study (“Preliminary report”, 1996) and the Drug Abuse
have mainly been conducted by the Center for
Treatment Outcome Study (Simpson & Curry, 1997). The
Therapeutic Community Research at the National
following section summarizes the findings and
Development and Research Institutes, Inc. These
conclusions of the main Phase 2 questions.
have focused on elaborating the theory and method of
Are Contemporary TCs Effective and
the TC approach, developing instruments for
Cost-Effective for Treating the Current Diversity
assessing client motivation and readiness for
of Substance Abusers?
treatment and clinical progress, defining and
Studies have addressed the client admission
validating the essential elements of the TC model,
profiles of both standard and modified TCs. These
identifying TC treatment environments that relate to
have focused on psychiatric comorbidity, retention
risk for client dropout, and providing a conceptual
characteristics, short- and long-term outcomes, and
formulation of the treatment process. The main
cost analyses. Special populations that have been
findings and conclusions from these studies are briefly
studied are mentally ill chemical abusers,
summarized in Exhibit 2.2.
118
EXHIBIT 2.1
Phase 2 Research: Effectiveness of Standard and Modified Therapeutic Communities (TCs)
Standards TCs
- National, multimodality survey studies uniformly show that community-based standard TC residential programs were
serving the most severe substance abusers compared with other treatment modalities (Simpson & Curry, 1997). Client
admission profiles indicate that contemporary TCs are serving individuals who reveal a considerable degree of social
and psychological dysfunction in addition to their substance abuse.
- Long-term residential programs obtain positive outcomes in drug use, criminality, employment, and psychological adjustment that are comparable or superior to other modalities that treat less severe substance abusers (“Preliminary report” 1996; Simpson & Curry, 1997). Also, cost-benefits for long-term residential treatment exceeded those of other
treatment modalities, particularly benefits associated with reduction in crime (Flynn, Kristiansen, Porto, & Hubbard,
1999).
- The planned duration of residential treatments in generally shorter than in earlier years; however, outcomes are still favorable among the clients who complete or stay longer in treatment. The differential effects of longer and shorter planned durations of residential stay remain to be clarified. In initial studies that have attempted to match clients to settings
(residential-outpatient), evidence points to improved retention.
Modified TCs
- Drug use and criminality declined along with improvements in employment and psychological status for various special populations (De Leon, 1997; De Leon, Sacks, Staines, & McKendrick, 2000; Simpson, Wexler, & Inciardi, 1999).
Again, improvements were correlated with lengh of stay in treatment (Inciardi et al., 1997; Jainchill, Hawke, De Leon,
& Yagelka, 2000; Melnick, De Leon, & Thomas, 2001; Simpson, 1981). Aftercare –services beyond primary treatment
in the residential TC- is a critical component of stable outcomes. Thus, regardless of planned duration of primary treatment, individuals must continue in the treatment process for some undetermined time beyond the residential phase
- Aftercare models must be integrated with the primary treatment model in terms of philosophy, methods, and relationships to provide effective continuity of care (e.g., De Leon, Sacks, et al., 2000). Studies in progress on samples leaving prison-based modified TC treatment suggest the superiority of TC-oriented vs. non-TC-oriented aftercare (Sacks,
Peters, et al., in press).
- Fiscal studies indicate that TC-oriented programs reveal favorable cost-benefit gains, particularly in reduction of expenditures associated with criminal activity in mental health services (e.g., French, Sacks, De Leon, Staines, &
McKendrick, 1999; French, Sacks, McKendrick & de Leon, 2000).
Note. From “The Research Context for Therapeutic Communities in the USA”, by G. De Leon, in press, London : Jessica Kingsley
Publishers. Copyright by Jessica Kingsley Publishers. Reprinted with permission.
Research-Practice Reciprocity
clinics). These scientific gains have advanced
Phase 2 research has documented the fact that
initiatives to extend TC-oriented programs further into
standard TCs continue to serve the most serious
mainstream human services.
substance abusers as compared to outpatient and
The Phase 2 witnessed how the reciprocity between
other residential modalities. More important, it has
practice and research unfolds. TC agencies initially
provided empirical evidence for the feasibility and
responded to the diversity of clients entering treatment
effectiveness of implementing modified TC programs
by modifying and adapting the model. Evaluation
into various institutional settings (e.g., mental
research followed practice in providing empirical data
hospitals, homeless shelters, prisons, methadone
as to effectiveness and cost-effectiveness. In turn, these
119
EXHIBIT 2.2
Phase 2 Research: Clarifying the Therapeutic Community (TC) Approach: Findings and Conclusions
Program Diversity
Empirical studies have identified the essential elements of the TC program model. TC programs have been differentiated in terms of standard and modified types and with respect to environmental factors that relate to dropout (e.g.,
Jainchill, Yagelka, & Mesina, 1999; Melnick, De Leon, Hiller, & Knight, 2000).
Motivation
The role of motivational and readiness factors in entry and retention in TC treatment has been assessed (e.g., De Leon,
Melnick, & Hawke, 2000; Simpson & Joe, 1993), and initial studies have measured the contribution of these factors to
the treatment process in the TC (Melnick, De Leon, Thomas, Wexler, & Kessel, 2001).
Clinical assessment
An array of related instruments has been developed to measure client progress in the TC assessed by the clients, staff,
and peers (e.g., Kressel, Palij, & De Leon, 2001; Kressel, Palij, De Leon, & Rubin, 2000).
Theoretical Framework
Research has contributed to the development of a comprehensive theoretical framework of the TC approach. This framework is used to guide clinical practice, program planning, and treatment improvement as well as empirical studies
of treatment processes and client-treatment matching (De Leon, 2000).
Note. From “The Research Context for Therapeutic Communities in the USA” , by G. De Leon, in press, London: Jessica Kingsley
Publishers. Copyright by Jessica Kingsley Publishers. Reprinted with permission.
scientific gains have advanced initiatives to extend TC
communitybased TC treatment have been
programs further into mainstream human services. An
developed and promulgated. Efforts are underway to
impressive illustration of these advances in the
establish a process for program accreditation and
expansion of TC-oriented programs in the correctional
s t a ff t r a i n i n g b a s e d o n t h e s e s t a n d a rd s a n d
system and, to a lesser extent, into community
grounded in theory (e.g., Therapeutic Communities
residences for people with mental illness and homeless
of America, Criminal Justice Committee, 1999, 2001).
shelter settings. Finally, research confirmation of the
adaptation of the TC for special populations and
SOME INSIGHTS AND ISSUES
settings encouraged the cross-fertilization of clinical
In the fields of conventional medicine and mental
practices among TC and traditional mental health,
health, research generally precedes the widespread
correctional, and human services professionals.
implementation of evidenced-based treatments or
The second line of inquiry to clarify the essential
clinical practices. For example, in addiction treatment
e l e m e n t s o f t h e t re a t m e n t a p p ro a c h h a s h a d
randomized, controlled trials launched methadone
impor tant practice and policy effects. The
detoxification and maintenance. Contingency
elaboration of the theoretical framework of the
contracting, cognitive-behavioral approaches, and
treatment approach and the supporting research
motivational interviewing were borrowed from
have facilitated significant to improve TC treatment
mainstream psychological treatment research,
through quality assurance and clinical practice
modified for addiction treatment, and evaluated under
training. National standards for prison and
controlled designs.
120
generally followed practice, as has the formulation of its
factors are equally distributed across treatment
conditions2.
theoretical underpinnings. In turn, theory and research
Practice, Research and Theory
have informed changes in TC program management
Since its inception, TC treatment was grounded in its
and clinical practice. This unique reciprocity of research
own native theory, consisting of the TC’s common
and practice in TCs over the years contains insights for
practices, beliefs, and assumptions concerning self-
both science and treatment.
help recovery. However, the cumulative knowledge
Science Insights
base from the reciprocity between research and
Self-Selection
practice over the years has recently fostered the
For drug treatment research in general, and TC studies
elaboration of a more formal theory of the TC. The latter
in particular, the issue of selection has clouded the
reframes the TC its essential elements, practices,
interpretation of treatment effectiveness. Length of stay
beliefs and assumptions into a unique social-
in treatment has been identified as the most consistent
psychological treatment approach (see De Leon, 2000).
predictor of post-treatment success. However, self-
The validity of this theoretical framework is currently
selection factors may influence those who seek, remain
being explored in studies that focus on improving
in, and complete treatment. In the past 10 years, field-
treatment effectiveness through process oriented
effectiveness studies have confirmed a long-held
research (e.g., De Leon, 2001; Kressel, 2000).
clinical understanding that selection factors, such as
Treatment and Policy Insights
motivation and readiness, contribute to treatment
Retention
retention and outcomes (De Leon et al., 1994; Joe,
Time in program has been the most consistent
Simpson; & Broome, 1998; Melnick, De Leon, Hawke,
predictor of successful outcomes. However, TC
Jainchill, & Kressel, 1997). This body of work supports
clinicians have emphasized that time alone is a proxy
a perspective outlined in other writings in which self-
for dosage of treatment: Individuals must remain in a
selection in viewed as a prerequisite for treatment
program long enough for time-correlated interventions
effectiveness (e.g., De Leon, 1998; De Leon, Melnick, &
to work and for treatment benefits to occur. Thus,
Hawke, 2000). Clients who are more highly motivated
present cost pressures to reduce planned durations of
are more likely to use treatment differently than clients
residential treatment must consider client factors in
with less motivation to change themselves
relationship to treatment intensity.
Such an interactional view of self-selection in the
Policy and Research Paradigms
treatment process has important clinical and research
Effectiveness studies, such as those conducted on TC
implications. For example, “good” treatments and
treatment as it is practiced in the field, have established
clinical practices are those that identify, increase, and
the benefits of TC treatment before efficacy studies, that
sustain motivational factors for change. With respect to
is, those conducted in controlled conditions. The
In the evolution of the TC, however, research has
research, client motivational/readiness factors must be
routinely measured and their contribution to retention
and outcomes assessed in studies of treatment
effectiveness. Moreover, comparative treatment
designs must assure that motivational/readiness
2A sample assessment tool to measure motivational/readiness
for TC treatment is reflected in the CMRS scales (De Leon et
al., 1994). The increasing use of these scales illustrates a useful dissemination of knowledge from research to practice.
121
evidence from the field studies remains compelling
people as inflexible in their beliefs and lacking
based on the numbers of clients studied and the
objectivity concerning the work. Often they find line
replication of findings across years, samples, and
workers recalcitrant to participating in research-
investigative teams. From a policy perspective, the field-
dictated boundaries, such as random designs, or not
effectiveness studies have provided the main empirical
open to learning research-relevant skills (such as record
justification for continued federal funding for drug
keeping) that will increase accountability. Researcher-
treatment expansion and for treatment services
clinician communication is often impeded by different
research. Moreover, the field-effectiveness studies
vernaculars –an issue that is critical to translating the
constitute a knowledge base to guide efficacy studies
meaning and value of research for practice.
of treatment improvement. This point is illustrated in the
These issues have shaped an approach to maximize
National Institute on Drug Abuse’s (NIDA’s) current
research use that has evolved over the years of
emphasis on controlled studies of why and how TCs
reciprocity in TC programs. The premise of the
work rather than on whether they work.
approach is that the use of research for clinical
A Research–Practice Utilization Model
practice and programming is optimized when
A key insight emerging from the years of reciprocity
treatment programs themselves are completely
between TC research and practice underscores the
involved in the purpose, design, and conduct of
need for appropriate models of technology transfer.
research. In Exhibit 2.3, key components of the
Successful reciprocity depends on how effectively
approach that illustrate the theme of research-
programs use research to improve treatment. The
practice integration in relation to use are outlined.
experience in TCs indicates that involvement in
research projects, the use of scientific information, and
CLINICAL PRACTICE AND A NEW
the value of research itself must be reinforced through
RESEARCH AGENDA
its application to program needs.
The evolution of the scientific knowledge base has
However, the use of research in human services settings
gradually shifted the research question from whether
in general, and in TCs in particular, has typically been
TCs work to how they work. To a considerable extent,
impeded by the communication difficulties and
this shift reflects both policy and scientific issues. TCs
perceptual distortions that often exist between research
“work” for serious substance abusers, for special
and nonresearch people (De Leon, 1979, 1980). For
populations, and in various settings. The weight of the
example, program evaluation may be viewed as hidden
outcome research accumulated over 30 years has
threats to the funding or survival of treatment agencies.
established the TC as an evidenced-based treatment,
Data systems are viewed as remote substitutions for
researches must isolate the components of the
face-to-face interactions rather than as technological
approach that are critical to its effectiveness. Identifying
extensions that could facilitate human services. Service
the active treatment ingredients of the TC approach
program staff often perceive “data people” as removed
remains a compelling question for improving treatment,
from the realities of delivering day-to-day treatment.
funding policy as well as science. Reducing the costs
Research activities (such as completing forms) are seen
of treatment —by limiting its planned duration, for
as uncompensated burdens that are not relevant to
example— can be rationally implemented only if the
service delivery. Researchers may view program
necessary and sufficient TC interventions are known.
122
EXHIBIT 2.3
Maximizing Utilization of Research for Practice
Assessment
Treatment agencies are more likely to use research for practice when they are ready to change their customary
administrative or clinical practices. Thus, before research projects or findings are introduced into treatment settings, evaluations are essential to assess agency (organizational) readiness to engage and use research to charge its practices.
Preparation
Treatment agencies (and practitioners) need to be prepared to engage in research efforts, and use findings for clinical practice. This involves planning sessions that represent a cross-fertilization of research, clinical, and administrative staff in the purpose, conduct, relevance, and impact of the research project. Clinical and administrative input are
essential to define the questions and address the issues of design and data collection. Project personnel should be
composed of agency-based research and externally based research teams, and funding should be sufficient to support agency participation in research.
Dissemination
A variety of strategies and products are used to advance research use. These include research-practice-management
seminars in which all participants contribute to the interpretation of the findings, recommendations, and limits of a study.
Appropiate written, audio, and video formats are developed for describing findings, conclusions, and implications.
Research personnel are effectively used as educators in translating scientific findings into curricula for training in program management and clinical practices.
These issues are shaping a current focus of research on
Each activity is potentially an intervention, and all
the treatment process in therapeutic communities.
activities are interrelated to produce individual
Illuminating the treatment process in the TC, however,
change (De Leon, 2000, see chapter 24).
underscores the necessity for continued practice-
Research strategies that attempt to study the active
research reciprocity. In contrast with evaluation of
ingredients of this global approach may be
treatment outcomes, which involves minimal intrusion
“deconstructive” or “enhancive”. Deconstructive
into the activities of the treatment program, studying the
strategies attempt to isolate the necessity or
treatment process in the TC often requires research
sufficiency of a hypothesized ingredient (e.g., peer
strategies that perturb the process itself. Program
groups) by subtracting it from the treatment regimen.
management and, in particular, clinical staff, must be
Enhancive strategies intensify a specific activity or
completely supportive of research activities that can
practice (e.g., formal training of residents in the factory
alter standard procedures, practices and, possibly, the
of peer roles) to improve their treatment impact.
treatment environment. Such support is particularly
The intrusive character of both strategies requires an
compelling considering the unique nature of the TC
extraordinary cooperation among researchers,
treatment approach.
program management, and clinical practitioners as to
T h e T C i s a g l o b a l t re a t m e n t t h a t c o n s i s t s o f
the goals, significance, and conduct of the research
m a n a g e m e n t a n d c l i n i c a l p r a c t i c e s t h a t a re
itself. Indeed, the success of this cooperation may
embedded in the program’s daily regimen of formal
generate innovative strategies for studying treatment
activities (e.g., planned meetings, groups, work
process as well as improve treatment practices.
assignments) and informal activities (unplanned,
Finally, the maturation of the reciprocity between
spontaneous peer-per and peer-staff interactions).
research and practice in TCs is dramatically illustrated
123
in two cooperative initiatives between NIDA and the
(National Institute on Drug Abuse Treatment
Therapeutic Communities of America, the North
Research Monograph Series, DHEW Publications
American association of TCs. One initiative addresses
No.ADM-79-836, pp. 107-120). Rockville, MD:
the elaboration of a TC treatment process research
National institute on Drug Abuse.
agenda, as discussed previously. This has resulted in
De Leon, G. (1980). Therapeutic communities:
a recent NIDA request for research applications
Training self evaluation. Final report of project
dedicated to understanding and improving TC
activities (National Institute on Drug Abuse Grant No.
treatment. The second initiative focuses on
1H81-DAO). New York: National Development and
disseminating a NIDA project that is in preparation and
Research Institute.
that outlines TC principles and practices grounded in
De Leon, G. (1984). The therapeutic community: Study
clinical theory and supported by research (NIDA,
of effectiveness (National Institute on Drug Abuse
2002). These products reflect the cross-fertilization of
Treatment Research Monograph Series ADM-84-
the TC treatment field workers (practitioners and
1286). Washington, DC: U.S. Government Printing
program managers), researchers (program based
Office.
and independent), and the federal funding agency.
De Leon, G. (1985). The therapeutic community:
They also signify an evolutionary landmark in how
Status and evolution. International Journal of
reciprocity assures the success of both research and
Addictions, 20, 823-844.
treatment objectives.
De Leon, G. (1988). Legal pressure in therapeutic
communities. In C.G. Leukefeld & E.M. Tims (eds.),
REFERENCES
Compulsory treatment of drug abuse: Research and
Biase, C:V:, Sullivan, A.P., & Wheeler, B. (1986).
clinical practice (NIDA Research Monograph 86,
Daytop Miniversity –Phase 2 college training in a
DHHS No. ADM-88-1578, pp. 160-177). Rockville,
therapeutic community: Development of self
MD: National Institute on Drug Abuse.
–concept among drug free addicts. In G de Leon &
De Leon, G. (1989). Psychopathology and substance
J.T. Ziegenfuss (eds.), Therapeutic communities for
abuse: What we are learning from research in
addictions (pp. 121-130). Springfield, IL: Charles C.
therapeutic communities? Journal of Psychoactive
Thomas.
Drugs, 21, 177-188.
Coletti, D.S., Hughes, P.H., Landress, H.J., Neri, R.L.
De Leon, G. (1991). Retention in drug-free therapeutic
Sicilian, D.M., Williams, K.M., et al. (1992). PAR
communities. In R.W. Pickens, c:g: Leukefeld, & C.R.
village: Specialized intervention for cocaine abusing
Schuster (Eds.), Improving drug abuse treatment
women and their children. Journal of the Florida
(NIDA Research Monograph 106, pp. 218-224).
Medical Association, 79, 701-705.
Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.
Condelli, W.S. & De Leon, G. (1993). Fixed and
De Leon, G. (Ed.). (1997). Community as method:
dynamic predictors of client retention in therapeutic
Therapeutic communities for special populations
communities. Journal of Substance Abuse
and special settings. Westport, CT: Greenwood.
Treatment, 10, 11-16.
De Leon, G. (1979). People and data systems. In
Management information systems in the drug field
124
De Leon, G. (1998). Commentary: Reconsidering the
self-selection factor in addiction treatment research.
Psychology of Addictive Behaviors, 12, 71-77.
De Leon, G. (2000). The therapeutic community:
Theory, model, ad method. New York: Springer.
De Leon, G. (Principal Investigator). (2001). Treatment
De Leon, G., & Schwartz, S.(1984). The therapeutic
community: What are the retention rates? American
Journal of Drug and Alcohol Abuse, 10, 267-284.
process: Enhancing peer mentor performance.
De Leon, G., Staines, G.L., Sacks, S., Brady, R., &
Unpublished grant proposal, Center for Therapeutic
Melchionda, R. (1997). Passages: A modified
Community Research, National Development and
Therapeutic community model for methadone-
Research Institutes, New York.
maintained clients. In G. De Leon (Ed.), Community
De Leon, G. (in press). The research context for
as method; Therapeutic communities for special
therapeutic communities in the USA. In J. Lees, N.
populations and special settings (pp.225-246).
Manning, D. Menzies, & N. Morant (Eds.),
Westport, CT: Greenwood.
Researching therapeutic communities. London:
Jessica Kingsley.
De Leon, G., Hawke, J.; Jainchill, N., & Melnick, G.
(2000). Therapeutic communities: Enhacing retention
in treatment using “senior professor” staff. Journal of
Substance Abuse Treatment, 19, 375-382.
Flynn, P.M., Kristiansen, P.L., Porto, J.V., & Hubbard,
R.L. (1999). Costs and benefits of treatment for
cocaine addiction in DATOS. Drugs and Alcohol
Dependence, 57, 167-174.
French, M.T. Sacks, S., De Leon, G., Staines, G., &
Mclendrick, K. (1999). Modified therapeutic
De Leon, G., & Jainchill, N. (1981-1982): Male and
community for mentally ill chemical abusers:
female drug abusers: Social and psychological
Outcomes and costs. Evaluation and the Health
status 2 years after treatment in a therapeutic
Professions, 22, 60-85.
community. American Journal of Drug and Alcohol
Abuse, 8, 465-497.
De Leon, G., Melnick, G., & Hawke, J. (2000). The
motivation/readiness factor in drug treatment research:
French, M.t., Sacks, S., Mckendrick, K., & De Leon, G.
(2000). Services use and cost by MICAs:
D i ff e re n c e s b y re t e n t i o n i n a T C . J o u r n a l o f
substance Abuse, 11 (2), 1-15.
Implications for research and policy. In D. Mcbride, R.
Guydish, J., Sorensen, J.L., Chan, M., Werdegaar,
Stephens, & J. Levy (Eds.), Emergent issues in drug
D . , B o s t ro m , A . , & A c a m p o r a , A . ( 1 9 9 9 ) . A
treatment: Advances in medical sociology (Vol. 7, pp.
randomized clinical trial comparing day and
103-129). Greenwich, CT: JAI Press.
residential drug abuse treatment: 18 month
De Leon, G. Melnick, G., Kressel, D., & Jainchill, N.
(1994). Circumstances, motivation, readiness
outcomes. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 67, 428-434.
and suitability (the CMRS scales): Predicting
Holland, S. (1983). Evaluating community based
retention in therapeutic community treatment.
treatment programs: A model for strengthening
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20,
inferences about effectiveness. International Journal
495-515.
of Therapeutic Communities, 4, 285-306.
De Leon, G., Sacks, S., Staines, G., & McKendrick, K.
H u b b a r d , R . L . , C o l l i n s , J . J . , R a c h a l , J . V. , &
(2000). Modified therapeutic community for
Cavanaugh, E.R. (1988). The criminal justice client
homeless mentally ill chemical abusers: Treatment
in drug abuse treatment (NIDA Research
outcomes. American Journal of Drug and Alcohol
Monograph No. 86). Research Triangle Park, NC:
Abuse, 26, 461-480.
Research Triangle Institute.
125
H u b b a rd , R . L . , M a r s d e n , M . E . , R a c h a l , J . V. ,
Harwood, H.J., Cavanaugh, E.R., & Ginzburg,
client retention and assessment of process.
Addiction, 93, 1177-1190.
H.M. (1989). Drug abuse treatment: A national
Kressel, D. (Principal Investigator). (2000). A protocol
study of effectiveness. Chapel Hill: University of
to improve therapeutic community training. New
North Carolina Press.
York: Center for Therapeutic Community Research,
Hubbard, R.L., Rachal, J.V., Craddock, S.G., &
National Development and Research Institutes.
Cavanaugh, E.R. (1984). Treatment Outcome
Kressel, D., Palij, M., & De Leon, G. (2001). The
Prospective Study (TOPS): Client characteristics
predictive validity and clinical utility of instruments
and behaviors before, during and after treatment.
measuring client progress in therapeutic community
In F.M. Tims, & J.P. Ludford (Eds.), Drug abuse
treatment. Unpublished manuscript, Center for
treatment evaluation: Strategies, progress, and
Therapeutic Community Research, National
prospects (NIDA Research Monograph No. 51,
Development and Research Institutes, New York.
DHHS No. ADM-84-1329, pp. 42-68). Rockville,
Kressel, D., Palij, M., De Leon, G., & Rubin, G. (2000).
MD: National Institute on Drug Abuse.
Measuring clinical progress in therapeutic community
Inciardi, J.A., Martin, S.S., Butzin, C.A., Hooper, R.M.,
treatment: The Client Assessment Inventory (CAI),
& Harrison, L.D. (1997). An effective model of prison-
Client Assessment Summary (CAS) and Staff
based treatment for drug-involved offenders.
Assessment Summary (SAS). Journal of Substance
Journal of Drug Issues, 27, 261-278.
Abuse Treatment, 19, 267-272.
Jainchill, N (1997). Therapeutic communities for
Lewis, B:F., & Ross, R (1994), Therapeutic community:
adolescents: The same and not the same. In G. De
Advances in research and application, NIDA
Leon (Ed.), Community as method: Therapeutic
Monograph 144 (NIH Publication No. 94-3633).
communities for special population and special
Washington, DC: Superintendent of Documents,
settings (pp. 161-178). Westport, CT: Greenwood.
U.S. Government Printing Office.
Jainchill, N., De Leon, G., & Pinkham, L. (1986).
Melnick, G., &De Leon, G. (1999). Clarifying the nature
Psychiatric diagnoses among substance abusers in
of therapeutic community treatment: The Survey of
therapeutic community treatment. Journal of
Essential Elements Questionnaire (SEEQ). Journal
Psychoactive Drugs, 18, 209-213.
of Substance Abuse Treatment, 16, 307-313.
Jainchill, N., Hawke, J., De Leon, G., & Yagelka, J.
Melnick, G., De Leon, G., Hawke, J., Jainchill, N., &
(2000). Adolescents in TCs: One-year post-treatment
Kressel, D. (1997). Motivation and readiness for
outcomes. Journal of Psychoactive Drugs, 32, 81-94.
therapeutic community treatment among
Jainchill, N., Yagelka, J., & Messina, M.(1999).
adolescent and adult substance abusers. American
Development of a Treatment Environmental Risk
Journal of Drug and Alcohol Abuse, 23, 485-507.
Index (TERI): Assessing risk fot client dropout.
Melnick, G., De Leon, G., Hiller, M. L., & Knight, K.
Unpublished manuscript, Center for Therapeutic
(2000). Therapeutic communities: Diversity in
Community Research, National Development and
treatment elements. Journal of Drug Use and
Research Institutes, New York.
Misuse, 35, 1819-1847.
Joe, G.W., Simpson, D.D., & Broome, K.M. (1998).
Melnick, G., De Leon, G., & Thomas, G., (2001). A
Effects of readiness for drug abuse treatment on
client-treatment matching protocol (CMP) for
126
therapeutic communities: First report. Journal of
treatment for drug abuse: An overview of the DARP
Substance Abuse Treatment, 21, 119-128.
research program. Advances in Alcohol and
Melnick, G., De Leon, G., Thomas, G., Wexler, H. K., &
Substance Abuse, 2, 7-29.
Kressel, D. (2001). Treatment process in therapeutic
Simpson, D. D., Wexler, H.K., & Iniciardi, J.A. (Eds.).
communities: Motivation, progress and outcomes.
(1999). Drug treatment outcomes for correctional
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27,
settings, Parts 1 and 2 [Special issue]. Prison
633-650.
Journal, 79(4).
National Institute on Drug Abuse. (2002). Therapeutic
S t e v e n s , S . , & G l i d e r, P. ( 1 9 9 4 ) . T h e r a p e u t i c
community (Research Repor t Series, NIH
communities: Substance abuse treatment for
Publication No.02-4877). Rockville, MD: U.S.
women. In F. M. Tims, G. De Leon, & N. Jainchill
Department of Health and Human Services, National
(Eds.), Therapeutic community: Advances in
Institutes of Health.
re s e a rc h a n d a p p l i c a t i o n ( N I D A R e s e a rc h
Preliminary report: The persistent effects of substance
Monograph No. 144, NIH No. 94-3633, pp. 162-
a b u s e t r e a t m e n t – O n e y e a r l a t e r. ( 1 9 9 6 ,
180). Rockville, MD: National Institute on Drug
September). Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and
Abuse.
Human Services, Substance Abuse and Mental
Therapeutic Communities of America, Critical Justice
Health Services Administration, Center for
Committee. (1999). Therapeutic Communities in
Substance Abuse Treatment.
Correctional Settings: The prison Based TC
Sacks, S., Peters, J., Sacks, J. Y., Wexler, H. K.,
Standards Development Project, Phase II (final
Roebuck, C., De Leon, G. (in press). Modified
report prepared for the White House Office of
therapeutic community for MICA offenders:
National Drug Policy [ONDCP]. Washington, DC:
Description and interim findings. Criminal Justice
Author.
and Behavior.
Therapeutic Communities of America, Critical Justice
Sacks, S., Sacks, J. Y., & De Leon, G., (1999).
Committee. (2001). Therapeutic Community
Treatment for MICAs: Design and implementation of
Standards Development Project, Phase III American
the modified TC. Journal of Psychoactive Drugs, 32,
Correctional Association Version (final report
19-30.
prepared for the Center for Substance Abuse
Simpson, D. D. (1981). Treatment for drug abuse:
Treatment). Washington, DC: Author.
Follow-up outcomes and length of time spent.
Archives of general Psychiatry, 38, 875-880.
Simpson, D. D., & Curry, S.J. (Eds.).(1997). Drug
Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) [Special
issue]. Psychology of Addictive Behaviors, 11(4),
211-337.
Simpson, D. D., & Joe, G.W. (1993). Motivation as a
p re d i c t o r o f e a r l y d ro p o u t f ro m d r u g a b u s e
treatment. Psychotherapy, 30, 357-368.
Simpson, D. D., Sells, S.B., (1982). Effectiveness of
127
128
ENFOQUE DE GÉNERO EN EL TRABAJO
CON MUJERES RESIDENTES EN NUESTRAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
ESTÁNDAR PARA TOXICÓMANOS
GENDER APPROACH IN THE WORK WITH
FEMALE RESIDENTS IN OUR STANDARD
THERAPEUTIC COMMUNITIES FOR DRUG
ADDICTS
Martens, Johanna
Director T.C. “De Spiegel”, Belgium.
El enfoque orientado en función del género en el trabajo realizado entre mujeres residentes en nuestras
comunidades terapéuticas estándar ha estado pre-
The gender-oriented approach in the work carried
among female residents in our standard therapeutic
sente en las conferencias que tuvieron lugar en Oslo
communities has already been in the picture during
(1997) y en Varsovia (2001).
the conferences that took place in Oslo (1997) and
En Oslo, analizamos y discutimos nuestra experiencia
Warsaw (2001).
belga, en marcha desde 1995 (Véase nuestro artícu-
In Oslo we discussed our Belgian experience which
lo en www.eftc-europe.com). Más tarde, España y
has been going on since 1995 (See our paper on
Noruega iniciaron su propio enfoque en torno a las
www.eftc-europe.com). Later, Southern Spain and
mujeres y su interconexión, inspirados en la expe-
Norway began their own women-centred approach
riencia belga.
Las CTs españolas y noruegas estarán presentes en
este taller belga, y compartirán sus experiencias “locales” con mujeres residentes.
El enfoque de género en el trabajo con mujeres resi-
and network, inspired by the Belgian experience.
In this workshop Belgian, Spanish and Norwegian
TC's will be present and will share their "local"
experiences with female residents.
dentes se centra en:
The gender oriented approach in the work with female
1. Residentes y personal
residents focuses on:
2. Comprensión de los problemas de género de las
1. resident and staff
mujeres a nivel conductual, emocional y cognitivo, y
2. understanding the gender-connected problems in
su situación como grupo minoritario en la CT.
women on the behavioral, emotional and cognitive level,
3. La solución de interconexión, con un día de inter-
and their situation as a minority group in the TC.
comunicación entre las CTs dedicado a la mujer y de
frecuencia mensual para el grupo minoritario de mujeres residentes, donde algunas herramientas terapéuticas básicas de nuestro trabajo en la CT puedan
utilizarse: intercambio, apoyo, autoayuda, modelo de
3. the network solution with a monthly inter-TC women's day for the minority group of female residents
where some basic therapeutic tools of our TC work
can be used: sharing, support, self-help, role model,
rol, reflexión y actuación.
reflection and action.
Además de los participantes europeos, esperamos
In addition to the European participants,we look
dar la bienvenida a participantes experimentados de
forward to welcoming experienced participants from
otros continentes para comentar este trabajo europeo
other continents to comment on this European work
y compartir sus propias experiencias.
and to share their own overseas experiences.
129
THE BELGIAN EXPERIENCE SINCE 1995
necessary money for the drugs by prostitution rather
To give you some idea of the concrete work going on
than by committing theft. And we know that the judicial
with the female residents, we’ll go back to the paper
authorities are more tolerant towards prostitution than
mentioned earlier with the highlights of the Belgian
towards burglary. Women are also less pressured by the
experience.
judicial authorities to enter a TC. But the TC itself is also
Belgium is a small country and is divided into three
responsible for the fact that women have difficulties
cultural parts, each with its own language (Dutch,
entering and staying in the TC. As mentioned before, the
French and German). In the Dutch-speaking part,
TC is characterised by a male life style. Some women
there are five therapeutic communities for drug
may experience sexual danger because of the macho
addicts. Only 20% of the residents of these TC's are
seduction going on, or feel oppressed as members of a
women (Noels and Wydoodt, 1996). These TC's are
minority group.
characterised by a male life style, with a lot of hard
work, sports activities and confrontation going on.
WHO ARE THESE WOMEN IN
Because of this situation, female residents get little
THE THERAPEUTIC COMMUNITY?
support and lack a role model. In contrast with the
How can we describe the women who stay in our TC's?
gender of the residents, nearly 50% of the staff
First of all we have to think of people with a character
members are women.
disorder (Kooyman, 1993) and a traumatised sexuality
Different hypotheses can be formulated to explain the
(Martens, 1996). Most of the women have been
low occupation rate of women in the TC's. Some of these
sexually abused during their youth and /or have
hypotheses have to do with society, others have to do
prostituted themselves during their drug career. They
with the TC's themselves. First we have to take into
have a lot of physical problems and tend to neglect
account that women prefer medicine and alcohol rather
themselves in that regard. Some of the women have
than hard drugs. These first substances are easier to
eating disorders such as anorexia and bulimia or eat a
get, or are easily prescribed by medical doctors. They
lot of sugar. Their psychological problems can be
are consumed within the context of a very different
characterised as following. At the behavioural level
subculture or “scene”, and the hard illegal drug scene
they are sub-assertive, having difficulties saying “no”,
may frighten many women. Second, it is not difficult to
setting limits and accepting positive feedback. They
understand that a long-term residential programme is
are uncomfortable with intimacy without sex and sex
hard for women with children to enter. It's painful for
without drugs. At the emotional level it is obvious that
them to be separated from their children and not easy to
they have problems with feeling and expressing anger.
find a good solution if other family members are unable
At the cognitive level they have a triple negative self-
to look after the children. We also have the impression
image: as a person with a character disorder, with an
that addicted women are able to maintain themselves
addiction problem and as a woman in society.
quite well on the drug scene. Usually they have a
boyfriend who is also their drug dealer. When the police
SURVIVAL STRATEGIES
catch the couple, the man admits to being responsible
The women in our TC's tend to use typical survival
and goes to jail while the woman remains free, visits him
strategies that were functional on the drug scene but
and takes him the drugs he needs. Women earn the
tend to hang on and are very hard to drop inside the
130
T.C. This certainly confirms the hypothesis of a “macho”
resident group and among the staff from whom they
subculture in the TC (and perhaps in society?). The two
can get the necessary support. Secondly, we organise
extremes of these strategies can be described as the
a weekly group session exclusively for women where
“macha-rejector” style versus the “doormat-acceptor”
they can discuss their problems in a safe environment
style. The “macha ” seems to be very strong and able
without having to take care of, or trying to seduce men.
to live by herself. In fact, she is only tough and afraid of
FORT-techniques can be used and will be explained
intimacy. The “doormat” cannot live by herself and
further in this paper. We also have the monthly inter-TC
would do anything not to be alone. She seems to be
women’s day. More about this will also be described
lacking self-respect. Other possible strategies women
later. Specific hygienic facilities are provided as well
can use, are flirting with men or choosing a “pimp” that
as accessories in their own toilet and bathroom and
protects them from the other males. These strategies
more time allowed for private hygiene. If necessary, a
can be understood as a way of attempting to control the
separate corner is organised in the living room where
situation and of maintaining themselves as a minority of
the women can sit and relax without being
women among men.
approached by the men.
For the female staff members of the TC's we have been
WOMAN-CENTRED APPROACH
organising a training day every year. This is an
To be able to do something about the described
opportunity to exchange experiences, discuss and
situation and to give the addicted women more
hear a lecture by some expert.
possibilities to benefit from a fruitful stay in a TC, we
have been developing a so-called woman-centred
MONTHLY WOMEN’S DAY
approach in the TC's. We decided to pay attention to
The purpose of this women’s day is to make the TC
the female residents as well as to the female staff.
more suitable for female addicts by encouraging
In our work with the residents, the focus is woman-
solidarity among them and giving them support for
centred throughout the therapeutic programme and
their minority position in their own TC. We want them
we also give the women extra activities and privileges.
to benefit from the role model function that is available
On a behavioural level we encourage them to drop
in a larger group with older women and with women
their survival strategies, take care of their bodies (e.g.,
who have been par ticipating in a therapeutic
hygiene, dentist, gynaecologist), control their eating
programme for a longer time. The spirit of the meeting
patterns, be assertive (e.g., acquire status and
is that the residents choose and organise their own
privileges), say “no” (set limits), accept positive
programme for the day and get support from staff
feedback, and experience intimacy without sex, and
members, if necessary. Every TC takes turns being
sex without drugs. At the emotional level we
the host. Staff members (one from each TC)
encourage them to express anger, especially within
participate on a personal level as a woman and
the safety of the encounter group or the bonding-
supervise at the same time.
psychotherapy. At the cognitive level we help them to
The programme of the day starts with a coffee and
think about themselves in a positive way. The “extras”
getting to know each other. This is followed by a group
that the women get, are the following. First of all we
discussion on an issue chosen by the residents. At
make sure that they have a “godmother” among the
lunch there is a buffet prepared by the different TC's
131
and much informal chatting. This is followed by
to answer the following questions and shares her
activities connected with the issue of the day. Finally,
answers with the rest of the group: "How do I feel here
the group sits together to evaluate the day and to make
and now? What is recently good and new in my life? Is
proposals for the next women’s day.
there anything standing in our way to have a good
Some of the discussion issues and activities can be
group session (negative ideas, resentment)?". Then
found in the following list. Issues: relationships with
the “personal working time” starts where the women
men, sexual abuse, hobbies, mother and daughter,
who want to, can discuss or work in their own way on
being a woman in the TC, healthy eating and cooking,
some problem they may be experiencing. At the end
taking care of my body, dressing in the TC, being a
of each personal working time, the other group
parent in the TC, assertiveness, how to spoil our bodies,
members try to formulate some aspects of recognition
gynaecology, aggression in the TC, being in love in the
from their own situation or experience. The sessions
TC, the child within ourselves, feminity and sensuality,
end by giving the opportunity for each group member
friendship and love, the feminist movement, women with
to get a “stroke” or a compliment. The described
a male job etc. Activities: healthy cooking, creative art,
exercises may seem easy, but in fact are not at all easy
swimming, sauna, visit to a fashion museum,
for the participating women if you keep in mind what
assertiveness training (two days), baseball, massage,
was described above as typical female problems. A
shiatsu stretching, belly dancing, African dancing, role
group member cannot skip her turn as the group is
playing, hair styling, visit to a fitness centre, skating,
waiting for a good answer. A female staff member of
horseback riding etc.
the TC directs the group session. She also participates
on a personal level as a woman. That means that she
FORT-TECHNIQUES
answers the questions of the starting rounds and gets
FORT means “Feministische Oefengroep voor Radicale
a stroke at the end of the group. The personal working
Therapie”. This is Dutch for "women self-help groups".
time, of course, is left to the residents.
The discussion techniques are inspired by
Transactional Analysis and Radical Psychiatry and
CONCLUSION
stimulate the emancipation process of the participants
Women are a minority group in our standard TC’s for
not only as a person but also as a member of society.
drug addicts and they have their own gender-
The techniques are made to address women’s
specific problems on the behavioural, emotional and
problems here and now in the group (negative self-
cognitive level. Very often they have a traumatised
image, difficulties expressing anger, receiving positive
sexuality and have developed survival strategies that
feedback etc.). The FORT-movement has been going
were functional on the drug scene but are hard to
on for many years in the USA, The Netherlands, Belgium
drop inside the TC. If our TC’s wish to keep and to
and other countries. In the TC work, we use their
work with these women, they will have to implement
techniques but change the self-help aspect to a staff-
a women-centred approach. This approach focuses
directed one.
on residents and staff, on understanding the gender-
The session generally takes two hours and is divided
connected problems and on developing an inter-TC
into different parts. The first session starts with several
network exclusively for the minority group of female
rounds where every woman takes the necessary time
residents. In the WFTC workshop, experiences with
132
the gender approach among female residents in
prospective study. Thesis Department of Behavioural
different par ts of Europe will be shared and
Sciences in Medecine, University of Oslo.
discussed together with experiences from other
areas of the world.
STOCCO, P. e.a.( 2000). Women drug abuse in
Europe: gender identity. Irefrea España, Palma de
Mallorca. ISBN 84-607-0775-X.
BIBLIOGRAPHY
KARSTEN, C. (1993). Female hard drug-users in crisis.
Childhood traumas and survival strategies. Hard
druggebruiksters in crisis. Kindertrauma’s en
overlevingsstrategieen. NIAD, Utrecht, The
Netherlands. ISBN 90-71187-42-X.
KOOYMAN, M. (1993). The therapeutic community for
addicts. Intimacy, parent involvement, and treatment
STOCCO, P. e.a. Women and opiate addiction: a
European perspective. Irefrea España, Palma de
Mallorca. ISBN 84-932947-2-7.
WYCHOFF, H. (1977). Solving women’s problems.
Grove Press Inc., New York.
WYCHOFF, H. (1978). Vrouwenpraatgroepen,
Feministische Oefengroepen Radicale Therapie.
Bert Bakker B.V., Amsterdam.
success. Swets & Zeitlinger, Amsterdam/Lisse.
MARTENS, J. (1996). Harddrugsverslaafde vrouwen in
de therapeutische gemeenschap: specifieke
problemen en hun aanpak. In: Verslagboek studiedag
“Vrouwgerichte Verslavingszorg” op 15/03/96 te
Brussel. VHV-VAD-IMPULS. VAD, Brussel, pp. 67-71.
MARTENS, J. (1997). Inter T.C.-work with female
re s i d e n t s a n d s t a ff m e m b e r s : 3 0 m o n t h s o f
experience in Belgium. Conference book of the Third
European Conference on Rehabilitation and Drug
Policy, 1-5 June 1997, Oslo.
MEULENBELT, A.; WEVERS, A.; VAN DER VEN, C.
( 1 9 9 4 ) . Vr o u w e n e n a l c o h o l . Va n G e n n e p ,
Amsterdam.
NICOLAI, N. (1997). Vrouwenhulpverlening en
psychiatrie. Babylon-De Geus, Amsterdam. ISBN
90-6222-332-X.
NOELS, B. en WYDOODT, J.P. (1996). Alcohol, Illegale
Drugs en Medicatie. Recente Ontwikkelingen in
Vlaanderen, VAD, Brussel.
PEETERS, M. (1993). Alledaagse Ongelijkheid. Sekseen klasseverschillen in de hulpverlening, Garant,
Leuven/Apeldoorn.
RAVNDAL, E. (1994). Drug abuse, psychopathology and
treatment in a hierarchical therapeutic community. A
133
134
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DESDE UNA
PERSPECTIVA LOGOTERAPÉUTICA
PREVENTION OF RELAPSES FROM A
LOGOTHERAPEUTIC PERSPECTIVE
Martínez Ortiz, Efren
Fundación Colectivo Aquí y Ahora. Colombia.
La presente ponencia pretende exponer los funda-
This presentation seeks to expound the basic
mentos básicos de la logoterapia aplicada a la pre-
foundations of logotherapy as applied to the
vención de recaídas. A través de una disertación des-
prevention of relapses. Through a descriptive
criptiva de los elementos que conforman la teoría lo-
dissertation of the elements which make up
goterapéutica, se pondrá en escena el papel del sen-
logotherapeutic theory, the role of the meaning of life
tido de la vida como promotor de la prevención de re-
as a promoter of relapse prevention will be
caídas, así como el papel que juegan los recursos no-
presented, as web as the role played by noetic
éticos (espirituales) el interior de la comunidad tera-
( s p i r i t u a l ) re s o u rc e s i n s i d e t h e t h e r a p e u t i c
péutica, y especialmente, en el ámbito de la preven-
community and particularly in the area of relapse
ción de recaídas.
prevention.
Se otorgarán a los asistentes conocimientos sistemá-
Systematic knowledge of the treatment programes will
ticos para el enriquecimiento de los programas de tra-
be presented to those attending, helping them
tamiento, logrando comprender que la recuperación
understand that recovery is not only the absence of
no es sólo la ausencia de consumo de drogas, sino el
drug consumption, but the development of the being
desarrollo del ser en su esencia y sentido; es decir,
in all its essence and meaning; that is, health is not
salud no es sólo ausencia de enfermedad, sino prin-
only the absence of illness, but the principle of
cipio de responsividad (posibilidad de caer enfermo
responsivity (possibility of falling ill and defending
y defenderse), dirigiendo así, la prevención de recaí-
oneself), thus directing the prevention of relapses
das hacia el núcleo sano de la persona y no sólo hacia
towards the healthy nucleus of the person and not only
los riesgos.
towards the risks.
135
La logoterapia fue creada por Víktor Frankl (1905-
(Spiegelberg, 1972) o la psiquiatría existencial
1997), médico, neurólogo, psiquiatra y doctor en
(Allport, 1959; Lyons, 1961; Pervin, 1960). Sin em-
Filosofía, nacido en Viena. Su nacimiento recoge in-
bargo, en opinión de diversos autores, la logotera-
fluencias de personalidades académicas como
pia es el único de dichos sistemas que ha logrado
Sigmund Freud, Alfred Adler, Carl Jung, Rudolf Allers
y Ludwing Binswanger, así como la filosofía de Max
desarrollar técnicas psicoterapéuticas propiamente dichas 3 . Ahora bien, las diferencias no están
Scheler y Nicolai Harttmann, y en menor grado de
sólo dadas en el campo metodológico, pues Frankl
Martin Heidegger, Karl Jaspers y Martin Buber. Es la
realiza críticas tanto al existencialismo como al hu-
terapia del sentido, definiéndola a partir del vocablo
manismo que rebasan el terreno de lo técnico. Se
griego logos en su acepción de "razón íntima de una
cosa, fundamento, motivo"1. Es decir, logos en logo-
suele incluir la logoterapia dentro de las categorí-
terapia se refiere a sentido. Podríamos ubicarla como
la psicología humanística. Sin embargo, el lector
una perspectiva de pensamiento con influencias hu-
de mis libros quizás esté informado de que he
manistas-existenciales, de aproximación cognitiva
hecho algunas observaciones críticas con respec-
(metacognitiva) y epistemológicamente fenomenológica/constructivista2.
to al existencialismo; o al menos, a lo que es de-
as correspondientes a la psiquiatría existencial o a
signado como existencialismo. De modo similar
ESTATUTO EPISTEMOLÓGICO DE
encontrará en éste libro ciertos ataques dirigidos
contra el así llamado humanismo4. Frente al huma-
LA LOGOTERAPIA
nismo dice Frankl: Aun cuando se ha dicho que la
La logoterapia sería difícil de ubicar epistemológi-
logoterapia se ha “unido” a dicho movimiento
camente dentro de una escuela pre-establecida,
(Charlotte Bühler y Melanie Allen, 1972), por moti-
pues guarda diferencias y similitudes con todos los
vos heurísticos es conveniente separar la logote-
intentos de clasificación que se han realizado
rapia de la psicología humanista, a fin de lograr un
hasta el momento. La logoterapia, por lo general,
es incluida dentro de la categoría de la psicología
punto de vista crítico más ventajosos y comentarla
con sentido crítico 5 . En este orden de ideas, en
humanista (Bühler y Allen, 1972), o bien es identi-
cuanto a la principal crítica al humanismo, Frankl
ficada con la psiquiatría fenomenológica
alega, principalmente, que suele ser común en las
orientaciones de la psicología humanista aplicar
1Bailly. Dictionaire Grec-francaise. (26 ed.) Librairie Hachette.
Citado por: Noblejas, M.A. Logoterapia: Fundamentos, principios y aplicación. Una experiencia de evaluación del logro interior de sentido. Tesis doctoral. Universidad Complutense de
Madrid. Facultad de Educación. Departamento de psicología
evolutiva. (inédito), 1995, P. 17
un modelo mecanicista, en términos causa-efecto
sintomático, en el quehacer psicoterapéutico6; así
mismo y específicamente en cuanto a las propuestas de Maslow, dice Frankl: la distinción estableci-
2Se utiliza el termino perspectiva, puesto que la logoterapia a
pesar de tener un cuerpo epistemológico, antropológico y metodológico claramente definido, no puede constituirse como
un paradigma tal como lo definen otros autores, ya que puede
ubicarse dentro del postpositivismo, pero no lo supera, más
bien lo complementa. Al respecto Frankl se distancia de la
postura positivista al decir en su libro “El hombre doliente”: Es
fácil demostrar que el positivismo es en realidad un nihilismo
encubierto. Pág 286.
136
3 Frankl, Víctor. Psicoterapia y humanismo. ¿Tiene un sentido la
vida?. México. Ed. FCE. 1994. P. 127
4Op. Cit. P. 11
5Op. Cit. 71
6Freire, Jose Benigno. El humanismo de la logoterapia de Viktor
Frankl. Pamplona. 2002. ed. EUNSA. P. 63
da por Maslow entre necesidades superiores e in-
se ha convertido en el blanco de estos reproches.12
feriores no toma en consideración que cuando las
Sin embargo, ni toda la filosofía existencial es pesi-
necesidades inferiores no son satisfechas, puede
mista, ni la logoterapia es una apología a la tragedia,
hacerse más urgente una necesidad superior, tal
como la voluntad de sentido 7 , crítica aceptada y
considerando tal vez todo lo contrario, pues no exis-
compartida por el autor en mención. En lo referen-
fe en el ser humano y en sus potencialidades como
te a las corrientes humanistas de mayor tono afec-
la propuesta Frankliana.
tivo, la crítica la desarrolla Frankl al mencionar que
Finalmente, se ha intentado definir la logoterapia
como una psicoterapia cognitiva13 e incluso como la
en lo que se refiere al tema de las emociones, estas
no pueden ser intencionalmente provocadas 8 .
te psicoterapia pasada ni actual, que conserve tanta
primera psicoterapia cognitiva, afirmación hecha por
Ahora bien, Frankl hace más referencia al llamado
Frankl al escribir: en el artículo presentado en el
pseudohumanismo, pues es innegable que son
Segundo Congreso Mundial de Logoterapia, Alfried A.
más las coincidencias que las divergencias entre
Laengle llegó a afirmar “que la logoterapia es la pri-
la logoterapia y otras corrientes ubicadas en el mo-
mera terapia cognitiva por sus condiciones y por su
programa”14.
vimiento humanista – existencial.
También se intentó incluir a la logoterapia en el ámbito de la psiquiatría fenomenológica9, al igual que
Hoy en día, cada vez más se relaciona la logoterapia
dentro de la psiquiatría existencial, pues la logote-
tativos de este movimiento la citan en sus textos
rapia toma las influencias de la fenomenología de
( M a h o n e y, 1 9 9 7 , M a h o n e y & F re e m a n , 1 9 8 8 ,
Husserl y especialmente de Max Scheler, así como
la antropología existencialista10, aunque configu-
Goncalves, 2002, Feixas & Villegas, 2000, Neimeyer
rando un cuerpo metodológico diferente e incluyen-
a perspectivas casi idénticas desde lugares y épo-
do la contraparte del tema central existencialista de
la libertad: la responsabilidad11. La logoterapia ha
cas distintas, y sin mutuo conocimiento (Semerari
con la psicoterapia costructivista, autores represen-
& Mahoney, 1998) y otros más reflejan como se llega
2002a, 2002b).
recibido críticas relacionadas con la relación que
mantiene con la filosofía existencial, dice Frankl: Se
APROXIMACIÓN COGNITIVA DE
ha puesto de moda culpar a la filosofía existencial
LA LOGOTERAPIA
de poner excesivo acento en los aspectos trágicos
La logoterapia no puede definirse como una psicote-
de la existencia humana. La logoterapia, considera-
rapia cognitiva exclusivamente, y menos como una
da una de las escuelas de la psiquiatría existencial,
psicoterapia cognitiva estándar a la manera de autores como Beck y Ellis, quienes a pesar de compartir
7Frankl, Víctor. Psicoterapia y humanismo. ¿Tiene un sentido la
vida?. México. Ed. FCE. 1994. P. 34
8Op. Cit. P.83
9Freire, Jose Benigno. Op. Cit. P. 62
12Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo. Barcelona. Ed.
Herder. 2001. P. 95
10Especialmente la de tipo teísta.
13Carelli, Rocco. Logoteoria: assunti Clinici. En: Attualita in lo-
11Vale la pena mencionar que esta es una crítica parcializada,
pues en autores como Buber y Jaspers, el tema de la responsabilidad en lo que se refiere al “encuentro” y a la “comunicación” respectivamente, son argumentos centrales.
goterapia. Roma. LAS. P. 49–77
14Frankl, Viktor. Logos, paradoja y búsqueda de significado.
En: Mahoney & Freeman. Cognición y psicoterapia. Barcelona.
Ed. Paidós.
137
muchos recursos técnicos15, se diferencian episte-
el ser espiritual ni los otros seres están fuera ni den-
mológica y antropológicamente de la logoterapia. Sin
tro. No al menos en el sentido óntico espacial; en
embargo, sí pueden considerarse aspectos cogniti-
sentido ontológico ambos se encuentran siempre
vos del proceder logoterapéutico y de su concepción
implicados. Esto crea esta relación peculiar que se
epistemológica. Al respecto dice Frankl: la logotera-
ha establecido desde antiguo entre el mundo y la
pia, que es el nombre con que se bautizó este nuevo
conciencia: no sólo el mundo está en la conciencia,
enfoque, intentaba significar el desplazamiento del
sino que la conciencia está en el mundo, contenida
énfasis desde los aspectos afectivos a los aspectos
cognitivos de la conducta humana16. Pero la logote-
en él: se da pues, la conciencia. El sujeto y el obje-
rapia va más allá de lo cognitivo, pues la idea de logos
estaba sólo parcialmente esbozada en los términos
una implicación cuyo único símbolo es el yang-yin
chino20. Esta característica de lo Noético es su fun-
cognitivos clásicos de la cognición, indicando que du-
damento intencional, la posibilidad de que el ser
rante el desarrollo de la logoterapia (sería mejor decir
espiritual esté presente en otro ser es una facultad
de la logoteoría subyacente a la misma), el logos incluía la cognición, o la percepción del significado17.
originaria, es la esencia del ser espiritual, de la re-
La Dimensión Noética18 comprende los aspectos
la problemática tradicional del sujeto y del objeto:
cognitivos del ser humano. Esta facultad originaria,
esta posibilidad originaria del ser espiritual, es la
nos libera del onus probandi en el problema de la
posibilidad de acceso del uno al otro21.
condición de otras posibilidades: la percepción, el
La principal diferencia con el cognitivismo clínico se
pensamiento y el lenguaje; y esto significa enten-
da a nivel epistemológico al plantear la logoterapia
derse unos con otros y ponerse de acuerdo, pero
que la pregunta sobre el modo de acceso del suje-
también es la condición del recuerdo y la evoca-
to al objeto (para posibilitar y construir un conoci-
ción, y esto significa estar presente en lo distante
temporal y espacialmente19. Y este estar presente
miento objetivo) carece de sentido porque la pre-
es la característica del acto de conocimiento que se
gítima y constituye, en consecuencia, una notifica-
lleva a cabo desde lo espiritual-Noético, un acto de
ción de la verdadera realidad; es superfluo pregun-
conocimiento que supera la escisión sujeto-objeto;
tar cómo el sujeto puede salir fuera de sí y acceder
to se implican mutuamente de este modo peculiar;
alidad espiritual; y una vez reconocida nos ahorra
gunta es ya el resultado de una espacialización ile-
al objeto que se encuentra fuera, simplemente porque este objeto nunca estuvo fuera en sentido onto15La logoterapia y la psicoterapia cognitiva estándar comparten el dialogo socrático como técnica principal, así como el autodistanciamiento o distanciamiento crítico llevado a cabo por
técnicas tradicionales de la psicoterapia cognitiva y el humor
de la Terapia Racional Emotiva.
lógico, de metafísica del conocimiento. Pero si esta
16Frankl, Viktor. Logos, paradoja y búsqueda de significado.
modo de hablar, nuestra respuesta es que el deno-
En: Mahoney & Freeman. Cognición y psicoterapia. Barcelona.
Ed. Paidos. P. 283
minado sujeto ha estado siempre afuera, por decir-
cuestión se plantea a nivel ontológico y auténticamente metafísico y se entiende el afuera como un
17Op. Cit. P. 283
18Dimensión espiritual del ser humano, dimensión especifica
de la autoconciencia e intencionalidad.
19Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 110 – 111
138
20Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 109
21Op. Cit. P. 110
lo así, junto al denominado objeto. Dicho de otro
mos24. Sin embargo, Frankl no niega la existencia
modo: no podemos admitir en una metafísica del co-
de una realidad, solo que muestra como acceder a
nocimiento esa distancia, esa fisura de sujeto y ob-
la misma es par te de un proceso denominado
jeto que la teoría del conocimiento establece con su
Noodinamia y entendido al plantear que el conoci-
ilegítima espacialización; sólo así podemos cons-
miento se funda, indispensablemente, en un campo
truir una auténtica ontología del conocimiento, sola-
de tensión polar entre lo objetivo y lo subjetivo, pues
mente así se evitará el abismo entre el ser cognoscente espiritual y el ser conocido 22 . Abismo pro-
sólo partiendo de esta base puede establecerse la
dinámica esencial del acto cognoscitivo 25 . En
mulgado por las posturas positivistas que como ya
orden a este planteamiento, no existe una verdad
Frankl lo proponía, son un nihilismo encubierto, pues
universal como lo propone el objetivismo (Mahoney,
preguntar cómo puede el sujeto acercarse al objeto
1997, Neimeyer & Mahoney, 1998, Feixas & Villegas,
carece de sentido porque esta cuestión es ya el re-
2000), sino mas bien la verdad nunca es una ver-
sultado de una espacialización inadmisible y por
dad, sino siempre la verdad vista en la perspectiva
tanto representa una ontización de los hechos rea-
de cada cual. Es esta perspectiva la que revela a
les; es inútil preguntar cómo puede el sujeto acer-
cada cual la verdad en general. Por otra parte, mi
carse saliendo de sí mismo al objeto que está fuera
perspectiva, si se transfiere a otro, le deforma la ver-
de él, que se encuentra “afuera”, simplemente por-
dad. De ese modo, lo único absoluto que la verdad
que este objeto, en sentido ontológico, nunca estuvo “afuera”23.
permite al hombre es la unicidad absoluta de la
Para la logoterapia el conocimiento no es una representación o copia del mundo real como lo es
hombre. Y así el perspectivismo no tiene por qué
desembocar en un relativismo26. Por ello, la logote-
para el objetivismo cognitivo (Frankl, 1994a, 1994b,
rapia, si bien se acerca más al constructivismo,
1994c, 1999, 2001), al respecto dice Frankl: Frente
como se verá más adelante, es un constructivismo
al objeto de conocimiento, el sujeto cognoscente es
de tipo crítico y no radical, tal vez la forma de cons-
como un hombre embutido en una escafandra: su
tructivismo más critico y menos radical, incluso lle-
mano toma un objeto, pero él mismo está encapsu-
gando a afirmar que la logoterapia, sin embargo,
lado; encapsulado en el guante de buzo. Esta mano,
sostiene que, por muy subjetivo que pueda ser (o
por mucho que lo intenta, sólo puede capturar su
hasta patológicamente distorsionado) el segmento
propio guante, ese ente intermedio. Esto mismo nos
ocurre en la perspectiva idealista: siempre que cap-
que estamos <<separando>> del mundo, lo separamos en definitiva de un mundo objetivo 27 . Es
tamos algo, lo tenemos cogido; pero nosotros no
decir, evidentemente, del mundo sólo poseemos en
perspectiva, donde la verdad se manifiesta a cada
somos eso que tenemos. En nuestras representaciones y conceptos, este guante establece la separación entre lo que nosotros somos y lo que tene-
24Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder. P.
104
25Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo. Barcelona. Ed.
Herder. 2001. P. 139
22Op. Cit. P. 108 – 109
23Frankl, Víctor. Logoterapia y Análisis Existencial. Barcelona.
Ed. Herder. P. 79
26Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 206
27Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo. Op. Cit. 138
139
cada caso una parte, es decir, una parte subjetiva;
mundo de las razones potenciales. En lugar de razo-
pero por lo que se refiere a esta parte subjetiva se
nes sólo existen causas. ¿La diferencia? Las razones
trata de una parte subjetiva captada de un mundo
objetivo28, cuidándose de no caer en un realismo
me motivan a actuar de la forma que yo elijo. Las cau-
absurdo, que niegue la condición subjetiva del acto
sas determinan mi conducta sin ninguna razón y sin
percatarnos, tanto si las conozco, como si no31.
de conocimiento, pues dentro de esta llamada noo-
La perspectiva logoterapéutica encuentra diferen-
dinamia, la logoterapia sabe también por qué razón
cias epistemológicas y antropológicas evidentes con
toda comprensión está condicionada subjetiva-
el objetivismo clínico; sin embargo, tiene puntos de
mente en grado extremo: cualquier contenido re-
encuentro a nivel metodológico y en los componen-
presenta de antemano un sector del ámbito del objeto29. Ahora bien, la escisión sujeto-objeto no se
tes cognitivos que se llevan a cabo en la dimensión
puede superar totalmente porque mi propio acto,
tiene, así se conceptualizan los fenómenos o acon-
aun siendo totalmente mío, no se identifica conmigo
tecimientos, luego se implementan las investigacio-
mismo cuando lo observo: no es ya auténticamente
yo, sino que es un yo inauténtico. E. Freiherr von
nes y/o diagnósticos y a continuación se instauran
tratamientos32, por ello, a pesar de los componen-
Feuchtersleben cuando declara “no podemos con-
tes técnicos que se comparten, la aproximación a los
cebir el yo, porque se identifica con nosotros, como
fenómenos y al ser humano se dirigen de una mane-
la mano no puede cogerse a sí misma. Por eso se
ra diferente.
puede afirmar que nunca soy “existencialmente” lo
En la actualidad, superadas y complementadas las
que tengo “intencionalmente”. Y a la inversa: lo que
psicoterapias cognitivas estándar de los 60´s, surgen
soy “existencialmente” no puedo tenerlo “intencio-
propuestas más abarcadoras, con las cuales la logo-
nalmente” y como el sujeto retiene su existencia, el
objeto tiene y retiene su trascendencia30.
terapia encuentra similitudes bastante serias y casi
Las diferencias de la logoterapia con el cognitivismo
hacia temas como el sentido de la vida, el sufrimiento,
clínico no se dan solo a nivel epistemológico, también
la cuestión de los valores y la trascendencia. En este
a nivel antropológico hacen referencia a concepcio-
sentido, se podría considerar la logoterapia una psi-
nes de ser humano opuestas, pues mientras para la
coterapia cognitiva si se toma en términos de meta-
logoterapia el ser humano es proactivo e intencional,
cognición, es decir, podría ser una psicoterapia me-
para el cognitivismo estándar es reactivo y determi-
tacognitiva.
nista. En la dimensión de la psicología concebida en
Logoterapia: ¿Una psicoterapia Metacognitiva?
términos estrictamente científicos, tan pronto como
La primera definición global de metacognición fue
proyectamos seres humanos, los separamos del
propuesta por Flavell, quien la entendía como cual-
Noética, ahora bien, según la idea de hombre que se
tan solo diferenciadas en el énfasis de la logoterapia
quier conocimiento o actividad cognitiva que toma
28Frankl, Víctor. Logoterapia y Análisis Existencial. Barcelona.
Ed. Herder. P. 99
29Op. Cit. P. 98
30Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 105
140
31Frankl, Víctor. “Logos, paradoja y búsqueda de significado”.
En: Mahoney & Freeman. Cognición y psicoterapia. Barcelona.
Ed. Paidós. P. 292
32Oro. Oscar. Persona y personalidad. Distintos enfoques a
partir de una visión de conjunto. Ed. FAL. 1993
como objeto, o norma, cualquier aspecto de cualquier
ta en su silencio. Calla y aguarda a que pueda comu-
empresa cognitiva. Se llama metacognición porque su
nicarse, a que pueda romper su silencio a través de
significado esencial es “ cognición de la cognición”
(Flavell, 1976, 1981; Favell y otros, 1993)33, otros au-
los velos que le rodean, de los estratos envolventes de
tores la consideran como el conocimiento que uno
darse a conocer en el organismo psicofísico, como ór-
tiene y el control que uno ejerce sobre su propio
gano de su información. Aguarda hasta el día en que
aprendizaje y, en general, sobre la propia actividad
cognitiva34 o como el producto cartesiano de la acti-
pueda hacer suyo el organismo, hasta apoderarse de
él como su campo expresivo 37 , sin embargo, no
vidad metacognitiva —la primera cognición— por la
habla de lo espiritual como un ente atrapado en un
cognición (o la estructura o funcionamiento de la
mente) —la segunda cognición—35. Para efectos de
cuerpo psicofísico que le impide su manifestación,
una psicoterapia metacognitiva, se asume la meta-
presará a partir de la interrelación con lo psicofísico y
cognición como la capacidad del individuo de llevar
de su propio desarrollo, es decir, a partir de la madu-
a cabo operaciones cognitivas heurísticas sobre las
ración noética que requiere para su manifestación el
conductas psicológicas propias y ajenas, así como la
desarrollo del organismo psicofísico. Al igual que lo
capacidad de utilizar otros conocimientos con fines
Noológico, la metacognición es una capacidad que
estratégicos para la solución de tareas y para dominar
se desarrolla a partir de la evolución, la dimensión re-
estados mentales específicos, origen de sufrimiento
subjetivo36.
fleja de la conciencia se organiza en niveles cada vez
Dimensión Noética y Metacognición son constructos
lescencia y de la juventud...Como resultado de este
similares, aunque desde la perspectiva logoterapéu-
desarrollo metacognitivo (véase Flavell, 1978, 1979)
tica se expresen algunas diferencias en cuanto a lo
se produce un distanciamiento y un descentramiento
ontogenético y filogenético de lo noético-espiritual,
en la relación entre el sujeto en desarrollo y el mundo,
dejando entrever elementos que irían mas allá de lo
permitiendo un cambio gradual desde una concep-
estrictamente psicológico y que podrían acercarse
más bien a lo teológico. Al respecto dice Frankl: Por
ción inmediata y absoluta de la realidad hasta una representación del mundo inferida y relativista38.
tanto, lo espiritual tiene que entrar de algún modo en
La dimensión noética-espiritual comprende lo meta-
lo corpóreo-anímico; pero, una vez que ocurre esto, lo
cognitivo, así pues, para efectos de una psicoterapia
espiritual, el espíritu personal, queda velado: se ocul-
metacognitiva y centrándose exclusivamente en los
lo psicofísico. Aguarda poder anunciarse, a poder
más bien hace referencia a la mismidad que se ex-
más comprensivas e integradoras a lo largo de la ado-
aspectos metacognitivos de la dimensión noética,
esta puede comprenderse como lo propone la teoría
33 Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente
grave. Metacognición y relación terapéutica. Bilbao. Ed. DDB.
2002a. p. 23
de la mente según la primera definición que de ella
hizo Premack y Woodruff (1978), se refiere a los as-
34Mateos, Mar. Metacognición y educación. Buenos Aires. Ed.
AIQUE. 2001. P. 13
35Mayor, Suengas & Gonzales. Estrategias metacognitivas.
Aprender a aprender y aprender a pensar. Madrid. Ed.
Síntesis.
36Semerari. Antonio. Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva. Barcelona. Ed. Paidós. P. 115 – 116
37Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 144
38Guidano & Liotti. “Una base constructiva para la terapia cognitiva”. En: Mahoney & Freeman. Cognición y psicoterapia.
Barcelona. Ed. Paidós. 1988. p. 132-133
141
pectos el conocimiento metacognitivo relativos a la
conoético, parece extraordinariamente fecunda, se
“posesión de una representación del acontecimiento
puede hacer útil. Justamente la logoterapia ha pro-
mental y a la capacidad de atribuir estados mentales
curado explotar el antagonismo facultativo entre la
a uno mismo y a los otros y prever y/o explicar el com-
existencia espiritual y la facticidad psicofísica. La lo-
portamiento manifiesto a partir de tales datos”. Se
goterapia apela a la persona, a la facultad del espí-
trata de una característica específica de la mente humana normal39. La Dimensión Noética es la dimen-
ritu de contraponerse a lo psicofísico, de resistirlo,
sión específicamente humana (Frankl, 1994c, 2001),
a ese poder de resistencia del espíritu; a este poder
recurre, a este poder se remite 44 . Entonces, si la
la dimensión noológica debe definirse como esa di-
metacognición es el conocimiento que uno tiene y el
mensión en la que se localizan los fenómenos específicamente humanos40. Para efectos de la psicotera-
control que uno ejerce sobre la propia actividad
pia a esos fenómenos específicamente humanos, a
tos, que acompañan dicha actividad, relacionadas
esas capacidades inherentes del ser humano los llamamos recursos noéticos41, entre esos recursos, dos
con el progreso hacia las metas, que pueden llegar
son los más relevantes para la psicoterapia: la capa-
2001), entonces cuando se habla de metacognición
cidad humana de autodistanciamiento y de autotrascendencia42.
se está hablando de autodistanciamiento. Esta ca-
El autodistanciamiento es la capacidad específica-
autoconciencia no sólo para verse en situación, sino
mente humana de tomar distancia de sí, de monito-
para regular sus propios procesos —o como se diría
rear y controlar los propios procesos emotivo-cog-
en logoterapia: para manifestar el poder de oposi-
nitivos; lo espiritual nunca se diluye en una situa-
ción del espíritu— es un elemento compartido por
ción; siempre es capaz de distanciarse de la situa-
diferentes teóricos tanto de lo cognitivo, lo meta-
ción sin diluirse en ella; de guardar distancia, de
tomar postura frente a la situación43, es la manifes-
cognitivo y lo costructivista (Guidano & Liotti, 1988,
tación de la autoconciencia que terapéuticamente
Bandura, 1988, Guidano, 1995, Ellis, 1997,
es bastante útil. En efecto, esta distancia de lo espi-
Neimeyer, 1997, 1998, Goncalves, 1998, 2002,
ritual frente a lo psicofísico, que hemos comentado
Neimeyer, Greg. 1998, Feixas & Villegas, 2000,
antes, esa distancia que funda el antagonismo psi-
Mateos, 2001, Semerari, 2002a, 2002b). El autodis-
cognitiva, así como de las sensaciones o sentimien-
a ser interpretadas conscientemente (Mateos,
pacidad humana de autodistanciarse, de ejercer la
M a h o n e y & F re e m a n , 1 9 8 8 , M a h o n e y, 1 9 8 8 ,
tanciamiento es la manifestación de la libertad humana, primer pilar fundamental de la logoterapia, y
39 Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente
grave. Metacognición y relación terapéutica. Bilbao. Ed. DDB.
2002a. p. 28
es esta función metacognitiva a la que hace refe-
40Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo. Barcelona. Ed.
Herder. 2001. p. 83
ponsabilidad y de la libertad individual en el con-
41Conjunto de Fenómenos, capacidades o manifestaciones
texto de la relación entre sí mismo y el mundo, de la
espirituales, expresadas por el autodistanciamiento y la autotrascendencia.
que emerge continuamente la conciencia. En defi-
rencia Liotti cuando habla de la dimensión de la res-
42Frankl, Víctor. La idea psicológica del hombre. Madrid. Ed.
Rialp. 1999. p. 18
43Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 175
142
44Op. Cit. 181
nitiva la conciencia metacognitiva nos hace libres y
componente de intencionalidad hacia el valor y el sen-
aumenta la capacidad individual de resolver pro-
tido es también contemplado por autores distintos al
blemas por medio de un acceso más rápido y global
a todo conocimiento que el individuo ha acumulado
medio logoterapéutico (Mahoney, 1988, Semerari,
2002a, 2002b, Goncalves, 2002)49 , comparando, por
a través de su vida, y son obvias las ventajas, en tér-
lo general, la búsqueda de sentido con la búsqueda
minos de adaptación y supervivencia, que ofrece
esta capacidad45.
de coherencia e identidad personal (Guidano &Liotti,
El segundo recurso Noético es la autotrascendencia,
Los recursos noéticos se manifiestan psicológicamen-
la capacidad intencional de la conciencia para dirigirse hacia algo o alguien significativo, capacidad que
te como funciones metacognitivas; sin embargo, las
funciones metacognitivas50 son el aspecto cognitivo
denota el hecho de que el ser humano siempre apun-
de la dimensión noética —de la dimensión específica-
ta, y está dirigido, hacia algo más que sí mismo, es
mente humana—, solamente el hombre posee una
decir a los significados de realización o a encontrarse
con otros seres humanos a quienes amar46. Sin em-
conciencia de orden superior, la caracterizada por fun-
bargo, debe recordarse que la dimensión espiritual
nes atañen al dominio de la conciencia y los procesos
comprende lo cognitivo y lo metacognitivo, por ello, la
de control metacognitivos y son las funciones más ele-
intencionalidad se puede entender como el aspecto
cognitivo de la autotrascendencia47, más no lo único
vadas de la conciencia “ superior”, verdaderamente
exclusivas de nuestra especie51.
que expresa; es decir, la conciencia intencional, la
La metacognición, sus funciones y manifestaciones
conciencia “de algo”, es un componente de la auto-
se relacionan con el inconsciente espiritual que pro-
trascendencia, pero la misma se refiere no sólo a la
pone la logoterapia. Según Frankl por inconsciente no
captación de un objeto intencional, sino a la noodina-
se debe entender nada más que no reflexivo. Sin em-
mia de lo espiritual, es decir, a la captación de objetos
bargo, se pretende decir algo más. Se pretende decir
intencionales valorativos, valores y sentidos que cumplir48. Esta intencionalidad de la conciencia en térmi-
también no reflexionable. No obstante la espiritualidad
1988, Guidano, 1995, Goncalves, 2002).
ciones cognitivas y metacognitivas... Estas operacio-
nos estrictamente cognitivos, al igual que el autodis-
del hombre no sólo es inconsciente sin más, sino que
es también obligadamente inconsciente52, es decir,
tanciamiento, es un elemento que comparten diferen-
lo espiritual no puede reflexionarse a sí mismo, pues
tes teóricos (Guidano, 1995, Froufe, 1997, Goncalves,
la mismidad quedaría en entredicho, siendo “otro sí
2002, Semerari, 2002a), aunque en los últimos años el
45 Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente
grave. Metacognición y relación terapéutica. Bilbao. Ed. DDB.
2002a. p. 42
46Frankl, Viktor. “Logos, paradoja y búsqueda de significado”.
En: Mahoney & Freeman.Cognición y psicoterapia. Barcelona.
Ed. Paidos. P. 291
47Op. Cit. 292
48Más adelante, en el apartado de la logoterapia como psicoterapia costructivista, se retoma este rico argumento, haciendo mención al tema de los valores y la diferencia entre significado hermenéutico y sentido de vida.
49Las diferencias entre dichas concepciones no son muy grandes; sin embargo, se harán evidentes en el aparte dedicado
al constructivismo.
50Por funciones metacognitivas se entiende la capacidad autorreflexiva, relativa a los propios estados y procesos mentales, la capacidad para comprender la mente ajena y la capacidad de utilizar estas operaciones cognitivas para resolver
trabajos existenciales o reducir el sufrimiento subjetivo.
51 Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente
grave. Metacognición y relación terapéutica. Bilbao. Ed. DDB.
2002a. p. 41
52Frankl, Víctor. Logoterapia y Análisis Existencial. Barcelona.
Ed. Herder. P. 85
143
mismo” quien observaría; por ello, la espiritualidad in-
tora) que la formación del acto decisional tiene lugar
consciente es la fuente y raíz de toda espiritualidad
consciente53, sólo se ven sus manifestaciones, pues
a nivel inconsciente y que por tanto, la conciencia es
el ser espiritual existe en la realización de sí mismo. Ya
únicamente un tomar nota de elecciones que ya han
tenido lugar56.
por eso el ser espiritual no puede ni debe buscarse a
Cuando se habla en logoterapia de persona profun-
sí mismo, sino trascenderse. La autorrealización espi-
da, se hace referencia al inconsciente espiritual, a la
ritual, la ejecución de actos espirituales no puede
raíz de la persona; por ello, se podría estar de acuer-
aprehenderse a sí misma como realidad de ejecución,
do con Liotti al afirmar que el inconsciente es indivi-
como el movimiento de una película no puede ser visto
dual, mientras que la conciencia es interhumana, y
por el espectador, tanto en la toma como en la pro-
que existe una continua recursividad entre la dimen-
yección del filme desaparece su movimiento, y lo que
sión conciente intersubjetiva y la dimensión incons-
el espectador ve es sólo el movimiento del objeto fil-
ciente individual. La conciencia lejos de ser una pro-
mado, presentado en la película en la imagen más no
en el movimiento de la imagen de la película misma54.
piedad del sujeto, precede a la distinción entre sujeto
Para algunos teóricos de la metacognición, los pro-
y objeto, y precede a la noción misma que entre el sujeto y objeto existe una relación57; en logoterapia, el
cesos inconscientes son estructuralmente inaccesi-
inconsciente es individual, pero al igual que la con-
bles, excepto que, para acabar su producto e incluso
ciencia también es intencional, por ello podría definír-
eliminando cualquier barrera de represión permanez-
sele como un verdadero inconsciente cognitivo. En
can iguales para garantizar la funcionalidad de la con-
este sentido, como sostiene Natsoulas (1992), tanto
ciencia (Marcel, 1983). La relación entre la conciencia
los estados mentales conscientes como los incons-
e inconsciente no es intrínsicamente conflictiva, sino
esencialmente complementaria55. Así mismo, y como
cientes resultan intrínsecamente intencionales.
ya hace varias décadas lo planteaba la logoterapia,
pensamos algo, lo hacemos con referencia a ciertas
los actos decisionales más profundos y puros, son lle-
cosas y de una determinada manera, y no con res-
vados a cabo a nivel inconsciente; Semerari (2002),
citando a Liotti dice: Pero también puede ser intere-
pecto a otras cosas ni de otras maneras, tanto si sucede consciente como inconscientemente58. Sin em-
sante subrayar, en el ámbito de la cuestión de la rela-
bargo, no cabe duda que la logoterapia diferiría radi-
ción entre procesos de elaboración conciente e in-
calmente de algunas de las posturas de Froufe, que
conscientes, la interpretación que hace Liotti de los
consideran al inconsciente cognitivo como un ele-
experimentos de Libet (1985) sobre la volición. Estos
mento determinista y opositor de la libertad humana,
experimentos demostrarían (sobre la base de la me-
en palabras de Froufe: Personalmente si se me per-
dida de los potenciales de respuesta de la acción mo-
mite la digresión, considero que la sensación de li-
53Op. Cit. P. 82
56 Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente
grave. Metacognición y relación terapéutica. Op. Cit. P. 40
54Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 104
55Semerari. Antonio. Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva. Barcelona. Ed. Paidós. P. 59
144
Siempre que percibimos, recordamos, aprendemos o
57Op. Cit.
58Froufe, Manuel. El inconsciente cognitivo. La cara oculta de
la mente. Madrid. Ed. Biblioteca nueva. 1997. P. 39
ciencia es una mera impresión, una ilusión. La inter-
peuta Victor Frankl y por toda una colección de académicos y profesionales internacionales60, ubicando
vención de la conciencia no convierte la conducta hu-
la teoría Frankliana en las raíces del costructivismo,
mana en algo no determinado. Sólo la hace algo más
como lo propone Meichenbaum (1997) al decir: la
incierta, en el sentido de que sigue un curso más
perspectiva constructivista tiene sus raíces en los es-
abierto que las reacciones instintivas, reflejas o auto-
critos filosóficos de Immanuel Kant, Ernst Cassirer y
máticas, por lo que resulta más difícil predecir, pero
Nelson Goodman, y en los escritos psicológicos de
nada más. En última instancia, nuestra conducta
Willhelm Wundt, Alfred Adler, George Kelly, Jean
sigue estando controlada por factores y mecanismos
Piaget, Viktor Frankl y Jerome Frank. Afirmación, que
causales ineludibles, tanto si interviene la conciencia
no cabe duda de su seriedad, debido a la similitud de
como si no. Lo único que varía es la naturaleza de
sus planteamientos y a la posición histórica que man-
estos mecanismos, y el hecho de que intervenga o no
tiene; sin embargo, aunque autores como Mahoney
la experiencia fenoménica, que no deja de ser algo tan
(1998) la ubican en 1959, la logoterapia data de tres
natural y de estar causalmente producido (por la inter-
décadas atrás, ubicándola de esta forma como la pri-
acción de factores genéticos ambientales, dicho sea
mera psicoterapia costructivista.
de paso), como cualquier otro aspecto de la realidad
Por constructivismo se hace referencia a una familia
humana, y no sólo humana a este nivel, la conciencia
de teorías que comparten la afirmación de que el co-
es un elemento más, aunque fundamental desde
nocimiento y la experiencia humana suponen una participación (pro)activa por parte de la persona 61 .
bertad que experimentamos los organismos con con-
luego, que añade su propia aportación constructiva al
sistema, convirtiendo la actividad de este en algo más
flexible y personal; por tanto más imprevisible59.
Dentro de este grupo de familias se pueden distinguir
La logoterapia, definida en términos de psicoterapia
cionistas y las constructivistas o como también se han
metacognitiva, absorbe dichos conceptos, pues las
llamado, las posturas costructivistas críticas y las pos-
manifestaciones de las funciones metacognitivas
turas costructivistas radicales (Mahoney, 1997, 1998,
hacen parte de la dimensión noética, exponiendo de
Feixas, 1998, Goncalves, 1998, Efran & Fauber, 1998,
esta forma, la aproximación cognitiva que realiza la te-
Neimayer, 1998, Feixas & Villegas, 2000). Por cos-
oría Frankliana, así como el carácter constructivo de
tructivismo crítico o trivial (Feixas & Villegas, 2000) se
la misma.
entiende la postura costructivista que considera la
como parte de un continuum las posiciones construc-
existencia de una realidad óntica aunque inaccesible
META-TEORÍA COSTRUCTIVISTA
totalmente, mientras que el constructivismo radical
Y LOGOTERAPIA
hace referencia a la postura costructivista cercana al
La logoterapia ha sido ubicada y tomada en cuenta
idealismo, en donde la realidad externa o interna no
por diferentes teóricos constructivistas, incluso ubicándola como su predecesora. Las psicoterapias
constructivistas han sido propuestas por el logotera-
60Mahoney, Michael. “La continua evolución de las ciencias y
psicoterapias cognitivas”. En: Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998. p. 74
61Goncalves, Oscar. Hermenéutica, construtivismo y terapias
59Op. Cit. P. 66-67
c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s : d e l o b j e t o a l p ro y e c t o . E n :
Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998.
p. 201
145
existe sino mediada por los procesos sociales de
ambiente, lo único que hace es seleccionarlo...
interacción e intercambio simbólico. Ahora bien, la di-
Evidentemente, del mundo sólo poseemos en cada
ferencia interna entre las familias de la meta-teoría
caso una parte, es decir, una parte subjetiva; pero por
costructivista, no es de tipo de epistemológico, sino
más bien ontológico. En palabras de Feixas & Villegas:
lo que se refiere a esta parte subjetiva se trata de una
parte subjetiva captada de un mundo objetivo63. Este
Si esta realidad percibida es, además, real o no en sí
acercamiento al mundo objetivo es realizado por lo es-
misma es una cuestión que distingue a los constructi-
piritual, pero para poder conocer no sólo objetiva-
vistas de acuerdo al grado de “radicalidad” en que se
mente, sino también absolutamente, el ser espiritual
sitúan. Sin embargo, la cuestión en sí no es epistemo-
debe poder estar presente en otro ser, pero como esto
lógica sino ontológica. Los autores constructivistas
no es posible en sentido óntico espacial, sino sólo en
coinciden en su concepción de conocimiento (episte-
sentido ontológico, el ser espiritual debe ser capaz de
esta presencia ontológica64, y es esta presencia on-
mología) aunque discrepen en sus afirmaciones acerca de la realidad. Pero estas afirmaciones pertenecen
al dominio de la ontología62. Es decir, la epistemolo-
tológica la que ubica a la logoterapia como una forma
gía hace referencia a la manera como se conoce (te-
todas las familias constructivistas y la más opuesta a
orías), y esta manera es costructiva, es decir, se cons-
un construccionismo social o constructivismo radical.
truye; ahora bien, lo que se conoce (ontológico), es lo
Dicha oposición es expuesta por Frankl al decir:
que marca la diferencia entre un constructivismo críti-
Nosotros sin embargo podemos afirmar que si todo,
co en donde existe una realidad externa, ante la cual
absolutamente todo es mera apariencia, nada cambia
se está limitado para acceder totalmente, y un cons-
en el mundo, y si una y otra cosa, son una apariencia
tructivismo radical en donde no existe una realidad ón-
sólo resta hablar siempre de una apariencia, pero ese
tica. Desde esta postura, la logoterapia sería una
lenguaje sería superfluo y constituiría una duplicación
forma de constructivismo crítico, pues la misma plan-
absolutamente innecesaria de la realidad en una rea-
tea la existencia de un mundo objetivo aunque inac-
lidad familiar, supuestamente aparente, de un lado, y
cesible totalmente, haciendo referencia a una aproxi-
otra realidad supuestamente real, pero absolutamen-
mación ontológica selectiva, es decir, se toma subjetivamente una parte de la realidad objetiva. Lo que
te desconocida, a la que podríamos renunciar por tratarse de una pura hipótesis65. Y en otra oportunidad
ahora nos importa es la prueba de que toda perturba-
aclara: Cierto, el conocimiento humano finito no puede
ción, toda subjetividad y relatividad de conocimiento
librarse del todo de los momentos subjetivos inheren-
se extiende sólo a lo que es elegido en el proceso de
tes a su actividad, pero esto no altera el hecho de que,
conocer, pero de ninguna manera se extiende a aque-
cuanto más se convierte el conocimiento realmente en
llo entre lo que se ha hecho la selección. En otras pa-
simple autoexpresión y en proyección de la propia es-
de constructivismo crítico, tal vez la más crítica de
labras: todo conocimiento es selectivo pero no productivo; nunca produce el mundo ni siquiera un medio
63Frankl, Víctor. Logoterapia y Análisis Existencial. Barcelona.
Ed. Herder. P. 99
64Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
62Feixas & Villegas. Costructivismo y psicoterapia. 3 ed. Bilbao.
Ed. DDB. p. 24
146
1994. p. 112
65Op. Cit. 104
tructura del sujeto cognoscente, tanto más se ve en-
terialización de la energía llevada a cabo mediante
vuelto en el error. En otras palabras, el conocimiento
los proyectos individuales y sociales origina el
es conocimiento verdadero sólo en la medida en que
mundo de las proyecciones. Por lo tanto, para los
es lo contrario de una mera autoexpresión, en la medida en que implica trascendencia66.
constructivistas el objetivo es la potencialidad, es
Al igual que los logoterapeutas, gran parte de lo que
hacen los asesores constructivistas es exploratorio,
experimental y fundamentalmente existencial67. Sin
decir, la eficacia y funcionalidad de la energía humana 69 ... En el paradigma constructivista, el sí
mismo se puede equiparar con un sistema que es-
embargo, las coincidencias entre logoterapia y cons-
cribe, proyecta un personaje e infiere al autor a partir del personaje creado70.
tructivismo, van mas allá del proceder terapéutico. A
La logoterapia no sólo tiene puntos en común en
nivel general, la logoterapia y el constructivismo
cuanto a la concepción antropológica y epistemológi-
comparten una visión de hombre proactivo y no re-
ca (como se expuso especialmente en el punto de
activo, partícipe de su vida, en palabras de Mahoney
aproximación cognitiva), sino serias relaciones a nivel
& Freeman: Somos claramente, tanto el sujeto como
metodológico que no son pertinencia de esta primera
el objeto de nuestra búsqueda, el que produce el
exposición. Ahora pues, no se puede dejar pasar por
cambio como el que cambia, y el único organismo
alto las similitudes evidentes con algunas familias
conocido que piensa, siente, actúa y es capaz de autoconciencia68; como se expuso en el punto sobre
constructivistas, especialmente la terapia cognitiva
la aproximación cognitiva de la logoterapia, la visión
cognitiva narrativa de Oscar Goncalves y por su-
de ser humano se opone al reactivismo de las postu-
puesto, las posturas reflexivas y críticas de Michale
ras objetivistas, acercándose totalmente a la postu-
Mahoney.
ra constructivista que considera al hombre, predica-
En la logoterapia se sabe que el sentido es único y per-
tivo, planificador y orientado hacia fines (Neimeyer,
sonal, así como que se da situado, es decir, es un senti-
1998, Feixas & Villegas, 2000,). De igual forma —y
do situacional, en palabras de Frankl: El sentido es tan
desde estos elementos antropológicos— la postura
único y singular, como las situaciones que nos crea la
constructivista puede hacer referencia a lo noético
vida, y a ello se añade que nosotros mismos, los afecta-
de la logoterapia al decir: Los humanos son fuentes
dos, somos también personas únicas y singulares... En
de energía potenciales que se materializan y des-
efecto, este sentido integral se compone de sentidos
materializan constantemente en proyectos. Los pro-
parciales de sentidos situacionales; es más este senti-
yectos son energía que se proyecta en las válvulas
do sólo se puede y se debe descubrir y encontrar, cum-
de los guiones vitales. La materialización y desma-
plir y realizar en forma de sentidos situacionales. Como
post-racionalista de Vittorio Guidano, la Psicoterapia
en una película, el espectador no contempla la película
de una vez, sino en distintas escenas y la acción sólo se
66Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo. Barcelona. Ed.
Herder. 2001. P. 63
67Mahoney, Michael. Las demandas psicológicas para un terapeuta constructivo. Constructivismo en psicoterapia.
Barcelona. Ed. Paidós. 1998. p. 371
68Mahoney & Freeman. Cognición y Psicoterapia. Barcelona.
Ed. Paidós. 1988. p. 20
69Goncalves, Oscar. “Hermenéutica, construtivismo y terapias
cognitivo-conductuales: del objeto al proyecto”. En:
Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998.
p. 200-201
70Op. Cit. 205
147
comprende terminada la proyección71. De la misma
de valores (valores más universales, objetivos, de mayor
forma, Mahoney propone: Cada detalle particular se re-
durabilidad en el tiempo, de mayor vivencia de cumpli-
viste de significado dependiendo del contexto dentro
miento y mayor cercanía al valor absoluto), es decir, si-
del cual se contempla. Una línea vertical se puede leer
tuaciones en donde se abrazan posibilidades más cer-
como un uno o como una ele, dependiendo de si está ro-
canas al polo objetivo dan más sentido que aquellas po-
deada de letras o de números. De la misma forma, una
sibilidades más cercanas al polo subjetivo. En cuanto a
experiencia puede suponer diferentes significados
desde el punto de vista de distintos contextos72. Sin em-
esta aclaración acerca del sentido de vida, vale la pena
bargo, en la logoterapia el sentido no sólo se refiere al
intentar diferenciar entre sentido y significado, por lo
significado de la perspectiva que cada cual asume en
cual, entiéndase sentido y significado como sinónimos,
un contexto dado, pues una cosa es el significado si-
si la referencia es a la hermenéutica de una situación y
tuacional atribuido a un contexto particular y otra el sen-
no se hable específicamente del tema del sentido de la
tido descubierto en dicha situación. Para comprender-
vida, para lo cual será importante decir, que lo que da
lo mejor, se definirá sentido de vida como la percepción
más sentido o significado de vida es lo referido al tema
afectiva-cognitiva de valores que atraen a la persona a
de los valores cercanos al polo objetivo, y no simple-
actuar de un modo u otro ante situaciones específicas o
mente a la interpretación situacional de un contexto, mo-
la vida en general, dando coherencia e identidad pro-
tivo por el cual la búsqueda de sentido iría mas allá de la
pia; ahora bien, como propone Mahoney, hay un punto
búsqueda de coherencia e identidad, aunque la misma
en el cual el significado —como la fibra de valores or-
sea un resultado de tal descubrimiento.
evitar la introducción de un término teórico ambiguo, al
denados— nunca puede ser entendido. Hasta que no
desarrollemos una dependencia menor del contraste en
PILARES DE LA LOGOTERAPIA
nuestros procesos de conocimiento, con toda probabi-
El hombre posee una Libertad de la voluntad
lidad no apreciaremos la omnipresencia del significado
La logoterapia considera la libertad humana como
en nuestra adaptación. Por supuesto que podemos re-
una manifestación que le es específica al hombre y
partir las experiencias en categorías según las cantida-
que a pesar de ser finita en el organismo psicofísico,
des relativas del significado —de un mayor a un menor
se antepone desde lo espiritual a esta finitud, des-
significado—, pero la misma dimensión carecería aún
de un contraste figura-fondo73. En este orden, el signi-
arrollando la capacidad de autodistanciamiento com-
ficado podrá entenderse como la interpretación del polo
espiritual de oponerse a los mandatos del organismo
de mayor subjetividad de la fibra de valores (valores más
psicofísico. De esta forma puede decirse que el ser
personales, subjetivos, divisibles, singulares, situacio-
humano se encuentra condicionado más no pande-
nales, fundables en otros superiores) y el sentido (de
terminado, totalmente finalizado y predestinado.
vida) como el polo de mayor objetividad de dicha fibra
Dentro de esta libertad se enmarca el concepto de
prendida como antagonismo psiconoético o el poder
responsabilidad. El hombre es libre para ser responsable; es responsable porque es libre. Es decir, negar
71Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed. Herder.
1994. p. 19
la responsabilidad es una libre elección de no-ser
72Mahoney, Michael. Op. Cit. P. 31
libre, fundamento que hace inseparables estas dos
73Op. Cit. P. 33
manifestaciones espirituales.
148
De igual forma, la logoterapia refiere una responsabi-
como uno de los síntomas modernos. Según Frankl,
lidad ante algo y ante alguien. Ante algo definido
vivimos en una época de reciente automatización y
como la conciencia y ante alguien enmarcado en la
esta lleva consigo un incremento del tiempo libre dis-
capacidad específicamente humana de la autotras-
ponible. Pero no hay sólo un tiempo libre de algo sino
cendencia dirigida al encuentro con el otro, con una
también un tiempo libre para algo; el hombre existen-
dimensión trascendente y con el sentido.
cialmente frustrado, sin embargo, no conoce nada
Finalmente, la responsabilidad puede entenderse
como la habilidad de dar respuesta a las preguntas
con lo que podría llenarlo, nada con lo que podría rellenar su vacío existencial74.
que plantea la vida y como la capacidad de asumir las
El hombre busca Sentido de vida
consecuencias de las elecciones realizadas.
Surge la pregunta por el sentido de la vida, mejor enten-
El hombre tiene una Voluntad de sentido
dido como el sentido de una persona particular en una
En el sistema logoterapéutico se introduce una teoría
situación concreta e irrepetible. Según Frankl hay que
motivacional denominada voluntad de sentido, en-
preguntar por el sentido de una persona concreta y de
tendida como la tensión entre el ser y el deber ser,
una situación concreta. La pregunta por el sentido de la
como la capacidad específicamente humana de
vida sólo se puede plantear de una forma concreta y
Intencionarse y no necesariamente distencionarse en
sólo se puede contestar de una forma activa...Es la
búsqueda de la utopía de la homeostasis.
misma vida la que plantea preguntas al hombre. Él no
La voluntad de sentido se contrapone a las voluntades
tiene qué preguntar, mas bien él es el preguntado por la
de placer (Tendencia a evitar al displacer) y de poder,
vida, el que tiene que responder a la vida, el que tiene
pues ellas conllevan un argumento inmanentista que se
que asumir la vida responsablemente. Pero las res-
opone a la autotrascendencia y frustra la existencia del
ser humano. Mientras las voluntades de placer y de
puestas que da el hombre sólo pueden ser respuestas
concretas a preguntas vitales concretas75.
poder consideran como fin último de la existencia la
Es decir, el sentido es único e irrepetible para cada per-
consecución del placer y del poder, la logoterapia argumenta que los mismos son consecuencias de al-
sona, es un constructo que apela a la coherencia y le
confiere a la vida orientación, unidad y dirección76.
canzar un fin y no el fin en sí, motivo por el cual se pro-
Dice Frankl: En la logoterapia entendemos, en gene-
mueve un estado de frustración que conlleva al surgi-
ral, por sentido el sentido concreto que una persona
miento del vacío existencial. En otras palabras, la frus-
concreta —en virtud de su voluntad de sentido— es
tración en la voluntad de sentido permite la expresión
capaz de deducir de una situación concreta. Una ca-
del vacío existencial y el ciclo comprendido por las vo-
pacidad, gracias a la que está capacitado para per-
luntades de placer y de poder, la frustración existencial,
cibir, en el trasfondo de la realidad, una posibilidad de
el vacío y la final generación de neurosis noógenas.
cambiar esta misma realidad o, por el contrario, si esto
En cuanto a la voluntad de sentido ésta no busca alcanzar el poder ni el placer, ni siquiera la felicidad,
pues su interés es el encuentro de un argumento, una
74Frankl, V. Logoterapia y análisis existencial. Op. Cit. p. 124125
razón para ser feliz.
El vacío existencial que surge tras la frustración o el no
desarrollo de la voluntad de sentido se constituye
75Frankl, V. Logoterapia y análisis existencial. Op. cit. 1994 p.
150
76CAVEF. El sentido de la vida. B.Aires. Ed. CAVEF. Mod. 7
149
fuese realmente imposible, de cambiarse a sí mismo
de drogas y una drogadicción, al considerar el simple
en la medida en que nosotros también podemos ma-
consumo como una estrategia de afrontamiento ante
durar, crecer, superarnos a nosotros mismos por un
lo que vive lo psicofísico, mientras la adicción como un
estado de sufrimiento cuya causa no se puede anular
fenómeno que se manifiesta cuando: 1. La estrategia
ni eliminar, de forma que la vida guarda su potencial
carácter de sentido incluso in extremis e inultimis77.
de afrontamiento ha enfermado lo psicofísico restrin-
En conclusión podríamos argumentar que el sentido
mensión espiritual ya se encontraba parcialmente res-
de la vida existe en todo momento y bajo cualquier cir-
tringida teniendo de esta forma una mayor vulnerabili-
cunstancia, que el hombre es libre para buscarlo y
dad para entramparse velozmente en la adicción. Es
que esa tensión entre lo que es y lo que debe ser lo
decir, hablamos de adicción cuando no sólo se pre-
motiva para encontrarlo. Es decir, el sentido de la vida
senta un consumo de sustancias o una conducta adic-
se contiene en la vida misma. La vida como hecho fác-
tiva, sino cuando así mismo se encuentran las mani-
tico que "es", al mismo tiempo "es posibilidad" de ser
festaciones de los recursos noéticos seriamente dis-
y es ante esta posibilidad que el hombre responde y
minuidas. Es aquí en donde podemos retomar la frase
descubre un sentido para su vida.
de Eintein al decir que locura es seguir haciendo lo
El sentido de la vida es guiado por valores objetivos;
mismo y esperar resultados diferentes.
no se refieren a formas de valorar puesto que no se
Esta limitación se debe a la supeditación del espíritu hu-
considera al mundo de los valores como subjetivo. Y
mano a su organismo psicofísico y es expuesta por
aunque el sentido es único para cada persona y si-
Frankl al decir: El espíritu humano es limitado, no menos
tuación concreta, los valores se hacen evidentes en
pero tampoco más. El cuerpo no origina nada; él sólo li-
dichas situaciones permitiendo que a través de ellos
mita; pero esta limitación del espíritu humano consiste,
se haga evidente el sentido (similar a lo que sucede-
no en último lugar, en la dependencia del espíritu hu-
ría con una Gestalt).
mano de su cuerpo..., en la supeditación del espíritu hu-
Finalmente la logoterapia trabaja en el mundo de la
mano a la integridad de la función instrumental y expre-
actitud ante circunstancias de sufrimiento ineludible e
siva de su organismo psicofísico. Esta doble función —
inevitable, ante aquello que en logoterapia se llama trí-
¡en la que se basa toda capacidad de acción o de ex-
ada trágica: Sufrimiento, culpa y muerte, buscando
presión de la persona espiritual¡— se puede perturbar;
pero no por esto destruir a la persona espiritual...78
afirmar: Sí a la vida...a pesar de todo.
giendo las manifestaciones espirituales, o 2. La di-
La restricción de la dimensión espiritual impide en
VISIÓN LOGOTERAPÉUTICA DE
mayor o en menor medida la manifestación de los re-
LAS DROGODEPENDENCIAS
cursos noéticos de autodistanciamiento y autotras-
La dimensión noética se restringe al desarrollarse una
cendencia. Este impedimento para expresar los re-
adicción o por la vida vivida llevada previo al contacto
cursos espirituales afecta tres grandes áreas:
con las sustancias o las conductas adictivas. Por ello,
La primera afección se da en la expresión de la li-
en logoterapia podemos diferenciar entre un consumo
bertad de la voluntad. La adicción a las drogas, la
77Frankl, V. Logoterapia y análisis existencial. Op. cit. p. 266
150
78Frankl, Victor. Logoterapia y Análisis existencial. Ed. Herder.
P.89
enfermedad que padece el organismo psicofísico o
limitante y alteración en su expresión, circunstancia
la vida vivida se apoderan de la capacidad de elec-
que en la vida vivida como generadora de vulnerabi-
ción, impidiendo la apelación al poder de oposición
lidad, las drogas generan un pseudosentido captado
del espíritu y convirtiendo los condicionamientos
por una conciencia alterada.
psicofísicos en pandeterminismos que aumentan la
Esta dificultad para hallar el sentido único y personal
vulnerabilidad y refuerzan el círculo adictivo ali-
de cada situación, puede interpretarse como una ce-
mentando la restricción de lo noético. Los pande-
guera axiológica. La pregunta por el sentido de la vida
terminismos se manifiestan como mandatos a los
queda irresuelta y el ser humano entra en desespera-
que el organismo psicofísico está supeditado, obli-
ción. El mundo de los valores permanece intacto, pero
gándolo a mantenerse en un estado subhumano,
no es posible acceder a ellos y en especial a los valores de actitud fomentando el victimismo79 caracterís-
casi sin diferencia de los animales. El autodistande sí mismo, así como el monitoreo, regulación y
tico de la adicción. En síntesis, podemos resumir la dinámica restrictiva de la adicción en dos puntos80:
control de los procesos cognitivos, dejando de esta
1. La restricción o limitación de la dimensión noética
forma a la persona con problemas de adicción con
es proporcional al desarrollo de la morbilidad psi-
una aparente única opción: el consumo como estra-
cofísica, y
ciamiento es difícil de lograr, dificultando la mirada
tegia de afrontamiento.
2. las capacidades específicamente humanas pue-
Al permanecer detenida la libertad de la voluntad (en
den desplegarse de manera proporcional al des-
potencia está intacta), el llamado a responder del ser
arrollo del proceso de adicción.
humano se restringe, pues él mismo, depende del
pilar fundamental de la libertad. Es decir, la autotras-
ABORDAJE LOGOTERAPÉUTICO CON
cendencia restringida impide captar las preguntas
ORIENTACIÓN HACIA LA PREVENCIÓN DE
que la vida plantea o los significados que hacen posi-
RECAÍDAS
ble no sólo ver una alternativa diferente sino dirigirse
Como se mencionó con anterioridad, el consumo de
hacia ella y asumirla.
drogas es una estrategia de afrontamiento ante lo que
La segunda afección debida a la limitación de la di-
vive la persona. De esta forma y apuntando hacia una
mensión noética es la dificultad de expresión de la vo-
prevención de recaídas se pueden definir cuatro tipos
luntad de sentido. En lo psicofísico predomina la vo-
de estrategias de afrontamiento:
luntad de placer y de poder en busca de equilibrio, al
1. Estrategias de afrontamiento de primer nivel: Son
disminuirse la expresión del autodistanciamiento y la
las estrategias más primarias y se dan como resulta-
autotrascendencia se impide el ejercicio de la volun-
do de las restricciones expresivas de los recursos no-
tad de sentido conduciendo al estado de frustración
éticos. En ellas, las drogas se utilizan: a. Como una
existencial.
Finalmente la tercera afección se da en el área del
sentido de la vida en donde la adicción se puede interpretar –en principio- como un pseudosentido. La
conciencia definida desde la logoterapia como el órgano del sentido, se ve seriamente perturbada por la
79Tendencia a supravalorar situaciones con atribuciones de dificultad. Manipulación que genera culpa y ganancia para el
adicto.
80Martínez, Efren. Acción y Elección: Logoterapia, Logoterapia
de grupo e Intervención en drogodependencias. Ed. CAA.
Bogotá. 2002.
151
forma de actuar sobre el propio malestar corporal, b.
ser manifestados. Por ello, la prevención de recaídas
Como una forma de enfrentar situaciones que hacen
parte desde el inicio del tratamiento de la siguiente
surgir estados problemáticos. En otras palabras, las
manera:
drogas como estrategias de afrontamiento de primer
1. Ante las estrategias de primer nivel, no podrá des-
nivel se utilizan como una manera de alcanzar la utó-
arrollarse una prevención de recaídas mientras estas
pica Homeostasis del organismo psicofísico.
estrategias sigan en curso; es decir, para hacer una
2. Estrategias de afrontamiento de segundo nivel: Una
prevención de recaídas que aspire a llegar a estrate-
vez la persona ha suspendido el uso de drogas, el ma-
gias de cuarto nivel debe suspenderse el consumo
lestar psicofísico que era automedicado surge, apa-
adictivo.
rece la incertidumbre, el malestar corporal y la sensa-
2. Suspendido el uso de drogas y evidenciadas las
ción de inadaptación. Ante ello se plantean estrate-
estrategias de segundo nivel, deben trabajarse las
gias de afrontamiento que al igual que las estrategias
mismas tanto en su relación con la adicción como en
de primer nivel, buscan la distensión de lo psicofísico;
la vida en general. En este punto deben empezar a
de esta forma, algunos evitan la evaluación y los sen-
desrestringirse los recursos noéticos, pues sin ellos el
timientos y pensamientos desagradables, otros culti-
consultante no podrá ver nuevas versiones de la rea-
van relaciones de dependencia, algunos buscan mo-
lidad, pues hasta allí sólo conoce dos estrategias de
tivos ocultos y atacan antes de ser atacados, otros es-
afrontamiento: Las drogas o las estrategias de segun-
cenifican, lloran y ocupan todo el espacio, algunos tra-
do nivel. En este punto se utilizan abordajes funciona-
tan de controlar todas las situaciones, otros compla-
listas y si es preciso farmacoterapéuticos, reestructu-
cen y buscan aprobación todo el tiempo, en fin, tratan
rando de esta manera la forma de relacionarse con el
de evitar el displacer del organismo psicofísico.
mundo y la captación de la realidad del consultante.
3. Estrategias de afrontamiento de tercer nivel: Son
3. Las estrategias de tercer nivel empiezan a des-
aquellas en donde a través de los recursos noéticos y
arrollarse desde el punto anterior, aumentando la au-
la autoconciencia, se monitorean y controlan las es-
toconciencia y facilitando la construcción de nuevas
trategias anteriores, se cuestionan concientemente
versiones de la realidad en donde la estrategias de
los pensamientos y las conductas, y se hace oposi-
distensión no son mandatos psicofísicos ineludibles.
ción a los mandatos de lo psicofísico en búsqueda de
Se amplia el margen de libertad, se encuentran estra-
distensión. Es decir, la persona se intenciona a pesar
tegias más adaptativas y se abandonan presentacio-
de la exigencia de distensión.
nes conductuales nefastas.
4. Estrategias de afrontamiento de cuarto nivel: Son
4. Finalmente se despliega lo espiritual hacia al
aquellas en donde se aceptan los propios límites y se
mundo de los valores, el sentido de vida y la dimen-
despliega lo espiritual para la consolidación del sen-
sión trascendente. Que tras su restricción —que en
tido de vida, la captación de valores y las relaciones
ocasiones es de años— se encuentra adormilado y re-
con lo trascendente.
quiere de trabajos específicos que colaboren en su
Las estrategias de afrontamiento de primer y segun-
manifestación.
do nivel se dan ante las restricciones de los recursos
Es importante mencionar, que todos los puntos ante-
noéticos, mientras que las estrategias de tercer y
riores se mezclan entren sí, pues es una misma y única
cuarto nivel se dan cuando dichos recursos pueden
persona en la que se dan estas dinámicas y en ella lo
152
espiritual nunca está del todo restringido; por ello,
ción, dificultad para asumir responsabilidades, baja en
como la parte está en el todo y el todo está en la parte,
la capacidad de monitorear y controlar los procesos
entrar en contacto con lo espiritual puede ayudar
cognitivos, arraigo intrapsíquico, hiperreflexión, dificul-
desde el abordaje de las estrategias de primer nivel
tad para manejar el sufrimiento, dificultad para captar o
hasta la manifestación del sentido de la vida.
pérdida del sentido de vida, ceguera axiológica, entre
Vale la pena aclarar que muchos de los bajos índices
otros). Ahora bien, la disminución de las manifestacio-
de recuperación tienen que ver con la calidad de la in-
nes espirituales no son necesariamente consecuencias
tervención que se realiza, pues aquellos programas
de la violación de la abstinencia, pues por lo general,
que se centran únicamente en la abstención, se que-
son más bien las violaciones de abstinencia, las conse-
dan en el trabajo de las estrategias de primer nivel;
cuencias de procesos de recaída a través de los cuales
otros se centran en la supuesta personalidad adictiva,
se han generado dinámicas que restringen lo espiritual.
descuidando el trabajo de las estrategias de segundo
Para el desarrollo de la prevención de recaídas desde
nivel y conllevando —así como los programas mencio-
una perspectiva logoterapéutica, debe entenderse de
nados con anterioridad— a resultados poco exitosos.
la siguiente forma:
Por lo general, las comunidades terapéuticas de avan-
1. La prevención de recaídas es la movilización de los
zada contemplan las primeras dos estrategias de afron-
recursos noéticos (autodistanciamiento y autotras-
tamiento y trabajan con fuerza las estrategias de afron-
cendencia) frente a las estrategias de afrontamiento
tamiento de tercer nivel, obteniendo de esta manera
que aumentan la probabilidad de violar la abstinencia
mejores resultados. Sin embargo, algunas descuidan
(estrategias de primer y segundo nivel), así como el
las estrategias de cuarto nivel, olvidando que el tema
despliegue de lo espiritual como factor de protección
del sentido de la vida y la trascendencia son los ejes
(estrategias de tercer y cuarto nivel).
sostenedores de los cambios alcanzados.
Parte de la prevención de recaídas —antes de desarrollar cualquier tipo de entrenamiento sobre la
LA RECAÍDA Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
misma— consiste en la puesta en marcha de estos
EN CONDUCTAS ADICTIVAS
mecanismos que se han venido restringiendo, bien
Para entender la recaída es importante comprender la
sea por el consumo o por la vida vivida del consultan-
adicción, por ello, a partir de lo expuesto con anteriori-
te. Los recursos noéticos entendidos como el conjun-
dad, es posible diferenciar entre recaída y recidiva como
to de fenómenos, capacidades o manifestaciones es-
dos momentos diferentes. La recidiva es la violación ini-
pirituales expresadas por el autodistanciamiento y la
cial de la abstinencia tras un periodo de abstención
autotrascendencia cumplen una función primordial en
como estrategia de afrontamiento de lo psicofísico en
la prevención de recaídas dadas las siguientes ca-
busca de distensión: es decir, la vuelta a las estrategias
racterísticas:
de primer nivel; mientras que la recaída es la continua
Por ello, un programa de prevención de recaídas debe
violación de la abstinencia acompañada de serias dis-
contemplar las siguientes estrategias y recursos técnicos:
minuciones en la manifestación de los recursos noéti-
1. Estrategias y recursos terapéuticos dirigidos al tra-
cos, es decir, la restricción de los contenidos espiritua-
bajo de las estrategias de afrontamiento de primer y se-
les de autodistanciamiento y autotrascendencia y sus
gundo nivel: Aportes de las psicoterapias cognitivas,
respectivas consecuencias (baja capacidad de elec-
conductuales, sistémicas, humanistas, etc.
153
2. Estrategias y recursos técnicos puntuales para la
Por otro lado, una prevención de recaídas ciega al
desrestricción de los recursos noéticos: Técnica del
tema de los valores y del sentido de la vida es una pre-
diálogo socrático, ensoñaciones logoterapéuticas, in-
vención que carece de fundamento, pues como se
tención paradójica, derreflexión, logoterapia de
mencionó con anterioridad sólo se adoptan medidas
grupo, etc.
de precaución si hay un sentido que atraiga el accio-
3. Estrategias y recursos técnicos específicos para la
nar preventivo. El sentido de vida es la percepción
situación objeto de prevención: Identificación de situa-
afectiva-cognitiva de valores que atraen a la persona
ciones de alto riesgo, juego de roles para el manejo de
a actuar de un modo u otro ante situaciones específi-
situaciones difíciles, manuales de prevención de reca-
cas o la vida en general, dando coherencia e identidad
ídas, Educación en prevención de recaídas, contratos
propia. Es por ello que por encima de cualquier situa-
terapéuticos de prevención de recaídas, entre otros.
ción de alto riesgo, deseo urgente de consumo, viola-
4. Estrategias logoterapéuticas para el despliegue de
ción de parámetros de recaída o cualquier otro factor,
lo espiritual: Esclarecimiento existencial, dialogo so-
una recuperación plena de sentido permite elevar al
crático, Método para el hallazgo de sentido, grupo exis-
ser humano a un nivel de comprensión existencial en
tencial, grupo del sentido, grupo de reflexión, grupo del
donde el consumo de drogas no se deja por la fuerza
suprasentido, grupo de cuentería, entre otros.
sino por la gracia.
AUTODISTANCIAMIENTO
AUTOTRASCENDENCIA
- Permite tomar distancia de los mandatos psicofísicos
- Permite la adopción de medidas de precaución, pues
que invitan al consumo o al uso de estrategias de afron-
es a través suyo que se captan valores y significados
tamiento que a mediano y largo plazo se constituyen
personales, y nadie adopta una medida de precaución
como mayores estresores.
ante una situación objeto de prevención si esta no tiene
sentido.
- Permite verse a sí mismo en situación, requisito funda-
- Permite la ejecución de las elecciones, pues por el au-
mental a la hora prever, anticipar y prevenir una situa-
todistanciamiento se puede ver el mundo de opciones,
ción de alto riesgo.
pero estas sólo se asumen si son significativas para la
persona.
- Permite monitorear y controlar los procesos cognitivos
que pueden disparar un consumo.
- Permite la reinserción social, pues es la autotrascendencia la que dirige hacia un Tú amado o hacia otros
seres humanos en actitud de encuentro.
- Permite ver “otras posibilidades” facilitando de esta manera la elección de conductas.
- Da sentido a la recuperación, a través del descubrimiento de valores.
- Permite “caer en cuenta” de los procesos y circunstan-
- Facilita la relación con una dimensión trascendente
cias que facilitaron una violación de la abstinencia, evi-
como uno de los principales factores de protección ante
tando que la recidiva se transforme en recaída.
la recaída.
- Solo viéndose en situación y captando “el mundo de lo
- Evita la frustración existencial, el vacío y la carencia de
posible” puede descubrirse el sentido de una situación
sentido como uno de los principales factores de riesgo
particular y así mismo de la vida en general.
para la recaída.
154
REFERENCIAS
Goncalves, Oscar. Hermenéutica, construtivismo y te-
Bandura, Albert. Modelo de causalidad en la teoría del
rapias cognitivo-conductuales: del objeto al pro-
aprendizaje social. En: Mahoney&Freeman.
yecto. En: Constructivismo en psicoterapia.
Cognición y psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós.
Barcelona. Ed. Paidós. 1998.
1988.
Carelli, Rocco. Logoteoria: assunti Clinici. En: Attualita
in logoterapia. Roma. LAS.
Efran & Fauber. El constructivismo radical: Preguntas
y r e s p u e s t a s . E n : N e i m e y e r & M a h o n e y.
Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed.
Paidos. 1998
Ellis, Albert. Reflexiones sobre la terapia racional emotiva. En: Mahoney, Michael. Psicoterapia cognitivas
y constructivistas. Teoría, Investigación y práctica.
Bilbao. Ed. DDB. 1997.
Feixas & Villegas. Constructivismo y psicoterapia.
Bilbao. Ed. DDB. 2000.
Feixas, Guillem. Los constructos personales en la
practica sistémica. En: Neimeyer&Mahoney.
Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed.
Paidós. 1998
Freire, Jose Benigno. El humanismo de la logoterapia
de Viktor Frankl. Pamplona. 2002. ed. EUNSA.
Frankl, Víctor. El Hombre doliente. Barcelona. Ed.
Herder. 1994a.
Frankl, Víctor. Psicoterapia y humanismo. ¿Tiene un
sentido la vida? México. Ed. FCE. 1994b.
Frankl, Víctor. Logoterapia y Análisis Existencial.
Barcelona. Ed. Herder. 1994c
Goncalves, Oscar. Psicoterapia cognitiva narrativa.
Manual de terapia breve. Bilbao. Ed. DDB. 2002.
Guidano & Liotti. Una base constructiva para la terapia cognitiva. En: Mahoney&Freeman. Cognición y
psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1988.
Guidano, Vittorio. Desarrollo de la terapia cognitivo
post-racionalista. Santiago de Chile. Ed. ITC. 1995
Mahoney & Freeman. Cognición y Psicoterapia.
Barcelona. Ed. Paidós. 1988.
Mahoney, Michael. La continua evolución de las ciencias y psicoterapias cognitivas. En: Constructivismo
en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998.
Mahoney, Michael. Psicoterapia y procesos de cambio. En: Cognición y Psicoterapia. Barcelona. Ed.
Paidós. 1988.
Mahoney, Michael. Las demandas psicológicas para
un terapeuta constructivo. Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998.
Mahoney, Michael. Psicoterapia cognitivas y constructivistas. Teoría, Investigación y práctica. Bilbao.
Ed. DDB. 1997
Martinez, Efren. Acción y Elección. Bogotá. Ed. CAA.
2002
Mateos, Mar. Metacognición y educación. B. Aires.
Ed. AIQUE. 2001
Frankl, Viktor. Logos, paradoja y búsqueda de signifi-
Mayor, Suengas & Gonzales. Estrategias metacogni-
cado. En: Mahoney & Freeman. Cognición y psico-
tivas. Aprender a aprender y aprender a pensar.
terapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1988
Madrid. Ed. Síntesis.
Frankl, Víctor. La idea psicológica del hombre. Madrid.
Meichenbaum, Donald. Cambios en las concep-
Ed. Rialp. 1999.
ciones de la modificación de conducta cognitiva:
Frankl, Víctor. Psicoterapia y existencialismo.
P a s a d o y F u t u r o . E n : M a h o n e y, M i c h a e l .
Barcelona. Ed. Herder. 2001.
Psicoterapia cognitivas y constructivistas. Teoría,
Froufe, Manuel. El inconsciente cognitivo. La cara oculta
Investigación y práctica. Bilbao. Ed. DDB.
de la mente. Madrid. Ed. Biblioteca nueva. 1997.
1997
155
Neimeyer & Mahoney. Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998
Neimeyer, Robert. Las narrativas generadas por el
cliente en psicoterapia. En: Cognición y
Psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1988.
Neimeyer, Robert. Una valoración de las psicoterapias
c o n s t r u c t i v i s t a s . E n : M a h o n e y, M i c h a e l .
Psicoterapia cognitivas y constructivistas. Teoría,
Investigación y práctica. Bilbao. Ed. DDB. 1997
Neimeyer, Greg. El cuestionamiento del cambio. En:
Neimeyer & Mahoney. Constructivismo en psicoterapia. Barcelona. Ed. Paidós. 1998
Oro. Oscar. Persona y personalidad. Distintos enfoques a partir de una visión de conjunto. B. Aires. Ed.
FAL. 1993
Semerari. Antonio. Psicoterapia cognitivas del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica.
Bilbao. Ed. DDB. 2002a.
Semerari. Antonio. Historia, teorías y técnicas de la
psicoterapia cognitiva. Barcelona. Ed. Paidós.
2002b
156
LAS FRONTERAS VARIABLES EN LAS
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
THE CHANGING BOUNDARIES IN
THERAPEUTIC COMMUNITIES
Mereki, Portia
Ma Health Science (addiction studies)
Windana Community Centre, Windana Society. Melbourne, Australia
Las Comunidades Terapéuticas (CTs) representan el
resurgimiento de una forma de autoayuda en comunidad y de apoyo mutuo, similar a la que se establecía
en tempranas comunidades cristianas y pre-cristianas. El primer modelo tradicional de CT proporcionaba tratamiento para las toxicomanías desde finales de
los años cincuenta y operaba dentro de fronteras autodeterminadas que le separaban de las influencias
de la comunidad más amplia. Estas fronteras han sido
modificadas en las CTs más recientes con el fin de proporcionar ayuda a personas con diferentes problemas
de salud y de conducta. La diversidad de clientela ha
llevado a la participación de otros servicios y profesionales de la comunidad más amplia, permitiendo que
las fronteras se conviertan en “puentes”. El crecimiento continuado y la eficacia del modelo de CT puede depender de la identificación y del mantenimiento de los
componentes esenciales de la CT, mientras que permite la diversidad y flexibilidad necesarias para adaptarse a diferentes entornos. Los factores exclusivos
que han dado forma a las CTs, junto con la exploración
de innovadoras combinaciones de programas, contribuirán a su expansión y a aumentar su capacidad de
ofrecer un refugio para que los individuos puedan enfrentarse a sí mismos en compañía de otros. Gracias a
la adquisición del autoconocimiento y del abandono
de la soledad, que ha sido reemplazada por la confianza, los cimientos para el crecimiento personal quedan establecidos. El enfoque humanitario y el especial
énfasis en la vida en comunidad que proporciona el
entorno de la CT también ofrece una respuesta a problemas sociales y emocionales en la más amplia comunidad global. Estos problemas pueden ocultarse
tras la dependencia a los estupefacientes y otros desórdenes conductuales.
Therapeutic Communities (TCs) represent a reemergence of a form of community self-help and
mutual support, which is similar to some pre-Christian
and early Christian communities. The early traditional
T C m o d e l p ro v i d e d t re a t m e n t f o r s u b s t a n c e
dependence from the late 1950s, and operated within
self-determined boundaries, which separated them
from the influences of the wider community. These
boundaries have been modified in the more recent
TCs to support people with different health and
behavioural problems. The diversity of clientele has
led to the involvement of other services and
practitioners in the wider community, allowing the
boundaries to become “bridges”. The continued
growth and effectiveness of the TC model may
depend upon the identification and maintenance of
the essential TC ingredients, while allowing the
diversity and flexibility required to suit different
settings. The unique factors that have shaped TCs,
combined with the exploration of innovative program
combinations will contribute to their expansion and
enhance their ability to offer a refuge for people to
confront themselves in the company of others. From
the acquisition of self-knowledge and the
abandonment of loneliness, which has been replaced
with trust, the foundations of growth are established.
The humanitarian approach and specific emphasis on
community life offered within the TC environment may
also offer a response to emotional and social problems
in the wider global community. These problems can be
masked by substance dependence and other
behavioural disorders.
157
INTRODUCTION
is utilised in residential and non-residential settings
This paper examines the origins, development and
including hospital wards, prisons, homeless shelters,
future possibilities of the therapeutic community (TC),
schools, halfway houses, and day clinics (De Leon,
which has offered treatment for people with mental
1995a). However, not all residential treatment facilities
health, behavioural and substance dependence issues
utilise the specific TC approach, which is distinguished
over several decades. The focus will be specifically on
by the provision of social learning within community
t h e T C m o d e l f o r t h e t re a t m e n t o f s u b s t a n c e
living to promote individual development (Broekhaert,
dependence through exploring their boundaries, which
Vanderplasschen, Temmerman, Ottenberg, & Kaplan,
have changed to embrace innovative program
2000). De Leon (1995a) adds that “community as
modalities and a diversity of clientele and settings. The
method” dictates that participants should be active in
use of community life to promote positive behavioural
daily life, accept feedback and role modelling,
change (De Leon, 1995a) is explored through the
participate in group formats, open communication and
growth of TCs from the traditional to the modified model.
personal disclosure, and follow regulations within a
The reasons why TCs for substance dependence have
community where people are together for a
developed independently from the larger community is
considerable time. All activity in the community can be
reviewed, focusing particularly on those in the United
used to therapeutically nurture and assist personal
States and Australia. The TC approach began within
growth, and to foster lifestyle and behavioural change.
mainstream services for the treatment of mental health
TCs also utilise shared responsibility, informality, and
conditions and outside of mainstream health services
group meetings (Kennard, 1983), particularly the
f o r t h e t re a t m e n t o f d r u g d e p e n d e n c e i s s u e s
fundamental TC group method called the “encounter
(Rosenthal, 1989). Substantial evidence shows that TCs
group” (Yablonsky, 1989). Initially encounter groups
provide effective treatment for drug dependence,
were very confronting to break open the facades in
related criminal activity, and that behavioural and social
individuals, and to release suppressed emotion
problems show improvement during treatment and after
(Yablonsky, 1989). However, more recently they have
treatment (Carr-Gregg, 1984; Condelli & Hubbard,
been modified in some TCs to be less confronting, and
1994; De Leon, 1995a; Ernst & Young, 1996; Intuputi,
are used in combination with professional interventions
2001; Lamberti, 1999; Lipton, 1994, 1998b; Melnick, De
(Yablonsky, 1989). Generally, the intention of group
Leon, Hiller, & Knight, 2000; Tims, Inciardi, Fletcher, &
sessions is to set up a trusting system to improve coping
Horton, 1997). These claims, and the
skills through mutual learning (Lei, 2001).
ability of TCs to expand further into custodial care
The focus of the TC is on the rehabilitation of the whole
systems and different populations will be reviewed in
person, through the achievement of specific changes
sections entitled “The traditional and modified TC
in residents including their attainment of positive social
approaches” and “Future directions”.
identities, and freedom from drug use and criminal
activity (National Drug Strategy, 1993; Nielsen,
THE TC FOCUS
Scarpitti, & Inciardi, 1996). They operate within varying
Detoxification, methadone maintenance, outpatient
degrees of self-sufficiency, self-help (Carr-Gregg,
services, and TCs are the major approaches to alcohol
1984), and generally within moral boundaries, and
and drug treatment (De Leon, 1985). The TC approach
community-imposed sanctions and privileges
158
(National Drug Strategy, 1993). Most TC services
access to the unseen worlds, and placed restrictions
address the social, psychological, educational
on community openness and self-help (O’Brien &
aspects (De Leon, 1995a), medical requirements
Halpern, 1989). The result was increased
(Broekhaert, Kooyman, & Ottenberg, 1998), and legal
ecclesiastical influence through the self-proclaimed
issues (Carr-Gregg, 1984) affecting resident
church intermediaries between the people and the
members.
divine, including the introduction of private confession
in the place of self-help groups (O’Brien & Halpern,
HISTORY
1989). Over time and reaching into the present, the
The TC is a re-emergence of the self-help movement,
growth of various professions and technology
which existed before churches and institutions
(Coleman, 2000) has further directed individuals away
developed (O’Brien & Halpern, 1989). An early
from self-help approaches.
example of a community which offered mutual
The re-emergence of community structures
support, confrontation and self-help was located at
through the TC movement in the United States
Qumran near the Dead Sea two thousand years ago
and England
(O’Brien & Halpern, 1989). These people were known
By the late nineteenth century, in Australia, the United
as the Essenes, a reclusive Jewish community who
States, England, and Europe, the predominant attitude
segregated them selves to live in a way that allowed
was that “alcoholism” was a disease, and a punitive
them to maintain focus on their purpose and role in the
approach to treatment prevailed through the prison
world (Braden, 2000). The practice of mutual support
system or institutions for the mentally ill (Lewis, 1988).
is also found in Hinduism, Buddhism, Confucianism
By the turn of the century drug dependence in the
and Islam (O’Brien & Halpern, 1989). Similarly, in the
United States was placing pressure on the medical
time of early Christianity, people gathered in small
systems (Lamberti, 1999), and England experienced
groups, and utilised complete openness, concern for
dissatisfaction with mental hospitals and needed
others, support of personal changes, penance and
additional mental health services to deal with the
forgiveness (O’Brien & Halpern, 1989). These early
impact of trauma on individuals who returned from the
gatherings reflected the literal meaning of “religion”,
Second World War (Bridger, 1990; Manning, 1976).
which is reconnection (O’Brien & Halpern, 1989)
Jacob Moreno had pioneered innovative group therapy
expressed through group meetings and the practice
around 1910, and worked in a New York psychiatric
of people helping each other.
hospital in the 1950s (Yablonsky, 1989). He was the first
The impact of changes in early self-help
therapist to use patients as co-therapists in their own
communities
therapy through psychodrama and group
However, community life has experienced changes
psychotherapy, both of which he developed (Yablonsky,
over time, especially during the Roman rule of
1989). However, the term “therapeutic community” was
Constantine when decisions were made by the
first used in English psychiatric settings in the 1940s
Council of Nicea in 325 AD (Braden, 2000). These
under the direction of Maxwell Jones (De Leon, 1985),
decisions included the changing of the sacred texts of
and emerged in the United States a decade later
their time to produce versions such as the biblical texts
(Rosenthal, 1989). Maxwell Jones set up patient therapy
(Braden, 2000), which were edited to limit direct
groups (Yablonsky, 1989) in various English hospitals,
159
and from 1960 his work continued in the United States
Victoria’s first TC was Odyssey House established in
and Scotland (Broekhaert et al., 2000). His programs
1979 (Lamberti, 1999). The Odyssey program was the
emphasised communication, community meetings,
first to admit pregnant women, single parents, married
staff review meetings, and learning opportunities
couples with their children, and adolescents aged
(Kennard, 1983). Northfield II in Birmingham, England
between 13 and 17 years old (Carr-Gregg, 1984;
also utilised TC approaches in the 1940s, which
Lamberti, 1999). Odyssey’s facilities include a nursery,
developed from the earlier attempts of Northfield I to
preschool, kindergarten, and a school-aged program
treat the trauma in military personnel (Bridger, 1990;
(Lamber ti, 1999). Odyssey reinscribed the TC
Harrison & Clarke, 1992). The Northfield II program
boundary through offering similar family structures and
incorporated group psychotherapy in its approach
services to those in the outside community. These
(Harrison & Clarke, 1992).
changes allowed members to experience community
From the 1960s the TC model had begun to provide an
life more fully, which facilitated an easier integration into
alternative to custodial care for the mentally ill, and has
the wider community upon program exit. Following the
been applied to hostel environments and prisons, for
world-wide trend, Australian TCs have attracted only a
adolescents, and drug and alcohol dependent clients
s m a l l p e rc e n t a g e o f s u b s t a n c e a b u s e r s w i t h
(Manning, 1991). However, the state services available
approximately 30% being self referred, and they are
for people with alcohol and drug problems in the
viewed as more cost effective over the alternatives of
United States in the early 1960s were still hospitals or
hospitalisation or imprisonment (Carr-Gregg, 1984;
prisons, as society did not have other mechanisms to
Ernst & Young, 1996).
deal with people with substance dependence issues,
TC consolidation
and still considered them incurable (Rosenthal, 1989).
The growth of the TC model included the founding of
These people were also shunned by health
the Therapeutic Communities of America (TCA) in
professionals, and the public was concerned about
1975, followed by the World Federation of Therapeutic
the growth of addict crime, allowing for the expansion
Communities (WFTC) in 1980 (Frye, 1986). The WFTC
of the TC model in the United States (Rosenthal, 1989).
is the international voice of the TC movement, and
TC development in Australia
articulates definitions and standards of practice, and
During the post-war period alcohol and drug
accredits ex-addict paraprofessionals for TC staff
treatment facilities in Australia opened clinics in most
positions (Yablonsky, 1989). Several hundred TCs are
states, separate from psychiatric or general hospitals
located in the United States, hundreds of others
(Lewis, 1988). Australia’s first TC for the treatment of
throughout European countries and Asia (Yablonsky,
people with substance dependence issues was
1997), Scandinavian and South American countries,
WHOs (We Help Ourselves), which developed from
Great Britain (Frye, 1986), Russia, Poland (Mereki,
a phone service in 1972 to a large TC by 1979 in the
1996), and Australia (Ernst & Young, 1996), among
state of New South Wales (Carr-Gregg, 1984).
others. Twenty-three countries were represented at the
A u s t r a l i a n t re a t m e n t f a c i l i t i e s f o r s u b s t a n c e
re c e n t 2 0 0 2 W F T C w o r l d c o n f e re n c e h e l d i n
dependence issues continued to expand their
Me l bo u r n e (Wo rl d F e de ra ti o n o f T h e ra p eut ic
services into the late 1970s, despite the lack of
Communities, 2002), which indicates the continued
resources and funding (Lewis, 1988).
interest in the TC model.
160
MEMBERSHIP
gangsters with alcohol and drug problems, as they
When people enter a TC, they leave a non-therapeutic
cannot be easily deceived, and the young member
community and enter a therapeutic environment. TC
sees them as living proof of the program’s outcome.
rationale dictates that substance dependent people
The addition of innovative modalities to their programs
require time out from dysfunctional lifestyles and the
and the diversity of membership have substantially
pressures of outer responsibilities in order to concentrate
changed their boundaries to become more permeable
on self-examination and to learn how to deal with their
and open to outside services. However, De Leon and
feelings at all times (Yablonsky, 1989). Rosenthal (1984)
Staines (1997) suggest that the TCs’ central features
suggests that TCs offer a response to social, educational,
of mutual self-help to foster change, and the use of the
and economic deficits. Yablonsky (1989, p. 39) adds the
community itself and its members as method, have
following comments from Monsignor O’Brien, the WFTC
been maintained.
president in 1985, as saying that “the greatest need is a
Although the research is not able to precisely identify the
sense of community, a sense of belonging, and this is
person most suited to long-term drug dependence
what the therapeutic community provides as it effectively
treatment (De Leon, 1985), it is suggested that
deals with the pains of modern man -loneliness and
members should have substance dependence issues
alienation.” The atmosphere of depersonalisation and
which disrupt their ability to sustain intimate
alienation in our contemporary culture can occur as the
relationships, work or educational requirements, or who
focus on each other is distracted by the variety and
have been involved in drug related criminal activity or
expanding range of technologies (Coleman, 2000; De
other antisocial behaviour, and who have suffered
Leon, 1985), and by the societal problems of the time. The
severe harm from drug use (National Drug Strategy,
early self-help TC programs reflected these concerns by
1993; Rosenthal, 1984). A “Review of Long Term
remaining closed to what they considered an unhealthy
Residential Treatment for People with Alcohol and Other
society (O’Brien & Halpern, 1989). These programs
Drug Problems” conducted in Australia, adds that one
offered a sense of belonging and connection through
third of TC clients had tried other types of treatment
members and staff working collaboratively to resolve
(Ernst & Young, 1996). Individuals are deemed to be
personal, group, ethical, and other issues that may arise.
ready for TC entrance when they are able to
Broekhaert et al. (2000) suggest that the TC may heal
acknowledge their substance dependence as a
childhood emotional deprivation through the promotion
problem, can show a desire for help with recognition of
of a family or membership attitude for their residents,
the need for treatment, show a need for personal
graduates, and staff.
change and/or support, and are willing to address other
TCs have evolved and adapted their separating
conditions such as legal or health issues (De Leon,
boundaries to respond to an increase in the diversity of
1985; Melnick et al., 2000). Yablonsky (1989) suggests
their clientele and various settings (De Leon, 1995b),
that voluntary entrance into a TC involves a clear self-
and to embrace a mix of professional and non-
admission that the abused substance is in charge of the
professional staff, and volunteers. Yablonsky (1989,
person’s life, which is essentially the first step in the
1997) has also argued that ex-criminals and people
Alcoholics Anonymous (AA) and Narcotics Anonymous
who have recovered from substance dependence
(NA) programs (Vaillant, 1983). Lamberti (1999) adds
make suitable therapists for young people, including
that some TCs require voluntary entrance as necessary
161
for a positive treatment outcome. However, this view has
wide over the last decades to evolve from a closed
not been supported by any research evidence, which
indicates that people who gain entrance to TCs through
system to a more open one (De Leon, 1995b). Peter
Bucci 1 adds that the rationalising of residential
the criminal justice system have a higher success rate
services in Australia has brought some closures, but
than those who enter voluntarily (Lamberti, 1999). Carr-
globally TCs are expanding (Mereki, 1996).
Gregg (1984) adds that the motivation to complete
The traditional and modified TCs differ in length of stay,
treatment is fuelled by the resident actually being on
client mix, status structure, treatment modalities
probation, in the knowledge that departure before
(National Drug Strategy, 1993), and staffing (Kennard,
program completion is likely to forfeit their bond, bail or
1983). Traditional TCs are distinguished by their
parole. Non-voluntary admission occurs through the
hierarchical structure, and the modified TC by the
courts, and they act as a conduit across the boundary
democratic approach (Kennard, 1983; National Drug
from society into protection and treatment.
Strategy, 1993). However, differences have also been
People who are deemed unsuitable for membership
identified between the American and the English
are those who have a history of violence, arson, have
models. The American model offers a more holistic
sexually abused, are certain to serve a prison term, or
approach and has a stronger focus on substance
have a serious psychological/psychiatric status, as
dependence issues, compared to the English model,
these populations may be too disruptive to the TC
which places emphasis on the psychoanalytical and
community, which does not have the mechanisms to
psychotherapeutic approaches (Lipton, 1998a).
adequately deal with their issues (Rosenthal, 1984).
Ingredients common to traditional and modified
Adolescents with family support may also be excluded
TC models
from admission, and referred to after school support to
Both traditional and modified TCs provide an
maintain their family involvement (Rosenthal, 1984).
atmosphere of community spirit, group process, self-
The report by the National Drug Strategy (1993)
help, shared community maintenance and
concludes that TCs are effective for a small proportion
administration, 24 hour supervision, a focus on learning
of drug dependent people who find them acceptable.
about self and others (Kennard, 1983; Rosenthal,
In addition, the program non-completion rate is high
1989), and all members are expected to be role-
(De Leon, 1985), with as many as half leaving within
models (De Leon, 1995a). The mandatory personal
the first three months, and most do not complete their
boundaries for members in residence demand no drug
treatment (National Drug Strategy, 1993). This latter
use, no violence and no sex (Carr-Gregg, 1984). They
issue is addressed more fully in the section entitled
also both hold a common exception within the structure
“Evaluative data”.
of collaboration between all members, which denies
recovering members the permission to question the
THE TRADITIONAL AND MODIFIED TC
value of the TC (Kennard, 1983; Weinberg, 2000), apart
APPROACHES
The backgrounds and the physical and mental health
status of members, funding restrictions, and the
c l i n i c a l re q u i re m e n t s i n v a r i e d s e t t i n g s h a v e
significantly influenced the movement of TCs world-
162
1Peter Bucci is the Founder, and was the Executive Director of
Windana Society, alcohol and drug withdrawal house and therapeutic community in Victoria, Australia, from 1985 to early
2002.
from the European model (Broekhaert et al., 2000). This
AA remission position (Toumbourou et al., 1994), and
ruling is enforced through the requirement of members
sustained a solid boundary between its members and
to provide informed consent to uphold the TC rules at
the influences and services in the outside community.
the risk of discharge for non-compliance (De Leon,
This structure allows only recovered members to fill staff
1995a). One example of the impact this consent has on
positions following program graduation, which presents
resident members is the compulsor y AA or NA
one of the few boundary transitions available in a closed
attendance required for work release prisoners in the
system. Yablonsky (1989, p. 60) quotes Dederich as
Crest program (Nielsen et al., 1996). However, the
saying “The minute you kick your habit, you become
European TCs are staffed mainly by professionals and
staff. … and if you continue to work for the Foundation
emphasise democracy and psychoanalysis, and do
… eventually you’ll be a pretty well-integrated human
allow for authority to be questioned (Broekhaert et al.,
being.” However, Dederich proceeded to establish an
2000). The questioning of authority is a major departure
authoritarian dictatorship (Broekhaert et al., 2000; Carr-
from the hierarchical approach favoured by the
Gregg, 1984). Financial improprieties, use of force, theft
American model, and was particularly evident in the
of possessions, greed, child abuse, and enforced
traditional TCs, within which there was no mechanism
sterilisation were among the accusations made against
available to question the judgement of the leader
Synanon, which indicated that TCs require monitoring
(Broekhaert et al., 2000).
and accreditation (Carr-Gregg, 1984).
Traditional TCs
The first Synanon replica was Tuum Est (It’s up to you),
Traditional TC programs emphasise strict rules and
which was founded in 1965 by an ex-Synanon
disciplines, in-house educational programs (Carr-
member, Jesse Pratt (Yablonsky, 1989). Three major
Gregg, 1984; Melnick et al., 2000), and stays of 12
TCs, namely Daytop established in 1963, Odyssey
months or more (National Drug Strategy, 1993).
House in 1966, and Phoenix House in 1967, were
Synanon in the United States was the original traditional
based on the Synanon model (Frye, 1986). They
TC, which was founded by Charles Dederich in 1958
further developed the Synanon approach, were all
(Broekhaert et al., 2000), and began in his small
located in New York, though differed in that they were
apartment (Yablonsky, 1989). He utilised confronting
founded by professionals. Daytop expanded their
discussion groups, which developed into innovative
services to establish many centres throughout the
therapy sessions designed to release the harshest
United States, and contributed to the TC model
innermost feelings (Yablonsky, 1989). Although the
through an emphasis on education (Toumbourou et al.,
sessions were described as aggressive, confronting
1994), and pre-employment training (Daytop, 2002).
and argumentative they were reported to establish a
Phoenix House and Daytop were also significant in
change in attitude or a shift in direction almost
exporting the TC model to Europe (Yablonsky, 1989).
immediately (Yablonsky, 1989). Synanon found that
Odyssey House was founded by a lawyer/psychiatrist
when members departed from the program, relapse
(Carr-Gregg, 1984; Frye, 1986), and changed the TC
o f t e n o c c u r re d , w h i c h w a s a d d re s s e d b y t h e
staffing boundary by introducing the employment of
encouragement of lifelong membership (Broekhaert et
both ex-addict and professional staff, which was
al., 2000; Carr-Gregg, 1984; Toumbourou, Hamilton,
adopted by Odyssey House programs internationally
Fallon, Scott, & Skals, 1994). Synanon maintained the
( L a m b e r t i , 1 9 9 9 ) . O d y s s e y ’s a c c e p t a n c e o f
163
gover nment funding (Carr-Gregg, 1984) also
the Needle and Syringe Programs, which has
impacted on the earlier non-per meable, self-
contributed to Australia having one of the lowest rates
contained and self-sufficient TC boundary.
of HIV/AIDS among injecting drug users world-wide.
The multi-disciplinary approach of modified TCs
Modified TCs offer varied program modalities, which
The modifications adopted by TCs to accommodate
provide a range of treatment options. For example, it is
different populations has resulted in a diversity of
recommended that therapeutic communities work with
programs and staffing (Broekhaert et al., 1998). The
methadone maintenance programs wherever possible
specific populations and changed conditions include
to facilitate cross-referral of clients who repeatedly
an increase in the number of younger persons entering
relapse under either treatment approach (National
TCs, more family involvement, different drugs being
Drug Strategy, 1993). This option is supported by data
used, and the challenges of clients with multiple health
firmly indicating that higher doses of methadone are
issues (Broekhaert et al., 1998; De Leon, 1995a). TC
associated with less heroin use, and with longer
boundaries have therefore developed to become
retention in treatment (National Drug Strategy, 1993).
more open and flexible as closer collaboration with
The opening of this service further changed the TC
outside professionals and services, including hospital
boundary to admit pharmacology. Modified TCs also
and pharmacological services (Westreich, Galanter,
rely more on individual counsellors and less on group
Lifshutz, Metzger, & Silberstein, 1996), are required for
therapy (Melnick et al., 2000). Researchers who asked
client specific units, e.g., people with AIDS (Broekaert
TC clients to rate the most needed services and most
et al., 1998).
helpful staff members, found counselling to be the top
Modified TCs offer short programs, which last between
choice (Lowinson, Ruiz, Langrod, & Martinez, 1981).
four to six months, and medium programs of six to eight
Modified TCs have opened their boundaries to admit
months duration (Melnick et al., 2000). Inadequate
a mix of professional, volunteer, and recovered
funding has contributed to the establishment of shorter
members into their staff, offering residents an
programs (De Leon, 1995a). However, modified TCs
increased exposure to services and individuals from
generally integrate aftercare, which can consist of the
the wider community. To operate as an open system
12 Step program (De Leon, 1995a; Nielsen et al., 1996),
rather than a closed hierarchical one, a different
services in halfway houses and outpatient settings, and
attitude is required. For example, staff members
family therapy (De Leon, 1995b). As some relapse is
facilitate rather than lead (Broekhaert et al., 2000).
common for those leaving TCs, harm minimisation
Kennard (1983) adds that the newcomer is uneasily
education is a relevant program component (National
aware that some basic and expected boundaries are
Drug Strategy, 1993). The Hepatitis C Council of New
absent, and that residents and staff are not clearly and
South Wales (2002) indicates that the focus of harm-
immediately distinguishable. However, the processes
minimisation is to reduce harmful health, social, and
of the self-help approach in the modified model is not
economic consequences of alcohol and other drug use,
clearly defined, as more emphasis is placed on
and is a response to the American-style “war on drugs”
professional and other services from outside the TC.
approach, which has not achieved the intended results.
The TC structure offers “rites of passage” through
The Hepatitis C Council adds that harm minimisation in
levels of achievement, designed to take an individual
Australia includes the utilisation of police support and
from dependence to independence (Carr-Gregg,
164
1984). Rites of passage have been defined as
Community Behavioural Healthcare, 2002; Westreich
“customs associated with the transition from one place
et al., 1996).
or stage of life to another” (Kottak, 1997, p. 338).
The TC modality also offers services through day
Achievements are used to measure and acknowledge
programs. Data indicate the feasibility and
the progress of the recovering member in terms of self-
acceptance of the TC day treatment modality, showing
management through degrees of responsibility, which
that over time client retention in the day and residential
allow access to privileges and reintegration into the
programs were similar (Tims et al., 1997). Passages is
outside world (Carr-Gregg, 1984). These can
a day program in the United States, which has
determine responsibilities, ranging from daily chores,
adapted TC methods to methadone maintenance
the maintenance and the running of the community,
clients. Preliminary evaluation findings on over 500
acceptance of the responsibility for others, and the
research participants indicated less drug-risk
possibility of joining the staff (Carr-Gregg, 1984). The
behaviour and improved psychological status for
Odyssey House program in Australia requires that the
those Passages clients who remained six months in
graduating resident has attended classes which will
the program compared to non-Passages clients (De
lead to obtaining the School Certificate, completing at
Leon & Staines, 1997). Day programs also
least year 10 secondary school qualification, and
demonstrate that a residential setting is not necessary
demonstrating employment readiness (Carr-Gregg,
for all TC members. The benefits for participants in the
1984). Programs in the United States require residents
day program include the retention of employment,
to hold a driver’s licence and to have achieved the
support, and social networks. Oxford House in the
equivalent to the High School Certificate before
United States includes work release, and pilot studies
graduation is possible (Carr-Gregg, 1984).
conducted at DePaul University on the Oxford
In contrast to the traditional standardised program for
program suggest that the maintenance of outside
every resident, the modified program generally offers
employment during residency offer benefits, including
a more individualised approach (Culliton, Boucher, &
the reduction in government subsidies and increased
Carlson, 1997). Some programs focus on matching
personal responsibility (Jason, Davis, Ferrari, &
treatment to the individual member (Lamberti, 1999),
Bishop, 2001). However, further evaluation of such
and provide family services (Yablonsky, 1989). Client
programs is required (Jason et al., 2001). Similarly,
specific programs are a response to the need for more
Carr-Gregg (1984) concludes that the modified TC
specialised services in varied settings, which include
model offers residents more independence than the
the provision of programs for couples and their
traditional model through the possibility of employment
children, HIV/AIDS clients, the homeless (Broekhaert
in the outside community.
et al., 2000), and people with psychiatric illness and
Holistic and spiritual approaches
behaviour disorders, e.g., dually diagnosed people
Some modified TCs include a holistic approach and
(Westreich et al., 1996). The need for programs suited
alternative modalities in their program (Broekaert et al.,
to dually diagnosed people is supported by studies,
1998; Lipton, 1994). The holistic approach includes
which show that 50% or more of people with serious
the spiritual aspect, which has been virtually unstudied
mental illness have substance dependence issues
as an agent to assist recovery from substance
(Johnson, 2000; Migdole, 2002; National Council for
dependence (Miller, 1990). However, more recent
165
evidence supports the effectiveness of spiritually
Cornerstone programs indicate that prison-based TCs
based programs (Di Lorenzo, Johnson, & Bussey,
are effective even with chronic offenders (Frye, 1986;
2001). Krystal and Zweben (1988) claim that the
Lipton, 1998b). For example, a large-scale analysis
importance of spirituality in the treatment of substance
conducted in 1984 by the Narcotic and Drug Research
dependence is recognised by many practitioners in
Inc. evaluated Stay’n Out, and concluded that their
the field, yet most modified TCs do not include
treatment program is more effective at reducing
religious or spiritual issues in the program (Yablonsky,
recidivism than no treatment and alternative prison-
1989). Rowland (1997) adds that spiritual approaches
based drug treatment modalities (Lipton, 1994). Large
can help to restore individual self-worth, and foster life
scale studies on the Cornerstone prison program
meaning and purpose.
using comparisons of graduates with prisoners who
The TC prison model
were in residence over varying lengths of time and did
The TC model was adopted as a treatment option into
not graduate, revealed similar findings. The studies
custodial care facilities for drug offenders in the 1960s
also showed that in-creased time in the program was
through the establishment of Crest, the first TC for male
associated with reduced recidivism (Lipton, 1994).
and female drug involved offenders in the United
Lipton (1994) also claims that prison TC programs are
States (Nielsen et al., 1996). Crest incorporated work
cost effective. A similar analysis comparing costs of
release for inmates approaching the end of their prison
maintenance for offenders in NSW and Victorian
sentences (Lipton, 1998b). Other programs for
prisons with four Australian TCs in 1982-83, which
offenders followed, namely the Cornerstone program
covered administrative costs, fund raising expenses,
founded in 1975 in the Oregon State Hospital, and
borrowing costs, detoxification services, parent
Stay’n Out in New York was established in 1977
counselling and child care, showed that the TC costs
(Lipton, 1994, 1998b). Stay’n Out has remained as a
varied between 25% and 50% less than the minimum
treatment program because it informed the public of
security prison costs (Carr-Gregg, 1984). Lamberti
its activities through the media, educated ex-offender
(1999) adds that some TCs will not accept a resident
staff, correctional administration and line officers, and
with legal issues, although research indicates that
encouraged long-term evaluation (Lipton, 1998a),
people who come through the criminal justice system
which attracted funding by the state correctional
to residential programs show improved outcomes.
department (Lipton, 1998b). Lipton (1998b) reports
that there are 110 TCs ope-rating in state and federal
EVALUATIVE DATA
correctional institutions in the United States. Their
De Leon (1987) describes success as the absence of
continuity as a treatment modality is supported by data
crime and primary drug use. De Leon (1985) adds that
indicating that drug-related offences account for over
identifying how the TC contributes to individual change
60% of the total prison population in the United States
is important, which ultimately the client determines.
(Culliton et al., 1997).
However, there is relatively little research in the area of
Prison TC programs include cooperation and
the process itself, and the type of client most suited to
involvement between inmates, correctional and
treatment remains unclear (De Leon, 1985), as does the
mental health staff, and TC paraprofessionals (De
effectiveness of any single program element (Tims et al.,
Leon, 1995a). Studies on the Stay’n Out and
1997). Bucci suggests that there is no panacea answer
166
for the successful treatment of substance dependence,
underwent detoxification only or were untreated. The
and that variety is needed in approaches to suit the
m o s t p ro n o u n c e d o u t c o m e w a s f o u n d i n t h e
diversity of clientele (Mereki, 1996).
Treatment Outcome Perspective Study (TOPS), which
Lack of conclusive data
compared the outcomes of clients in drug-free
Evaluations have been mainly through follow-up
outpatient settings with those of patients who were in
studies (De Leon, 1985), and most outcome studies
methadone maintenance, TCs, or detoxification alone
have focused primarily on opioid use (De Leon,
(National Drug Strategy, 1993). This study found a
1995a). New studies are needed to evaluate the
significant reduction in the use of non-opioid
effectiveness of the TC over the last two decades,
psychotropic drugs after six months or more of
which offers treatment to different populations, to
treatment in outpatient, methadone, and TC services
address different drugs being abused, and the
(National Drug Strategy, 1993).
effectiveness of short-term programs (De Leon,
Length of stay in a TC program is considered the
1995a). Evidence is also inconclusive for the
strongest contributing factor to favourable outcomes for
effectiveness of the TC treatment process and the
clients (Tims et al., 1997). Favourable outcomes include
diversity of programs (De Leon, 1985).
the development of the social skills and emotional
Due to the diversity and multiple social and other
maturity necessary for living a drug and crime free life in
problematic issues present in current TC populations
the larger society (Ernst & Young, 1996; Lamberti, 1999;
and the shorter programs being offered, aftercare
Melnick et al., 2000). Client motivation and suitability for
programs are becoming increasingly important (De
treatment, and availability of provider resources also
Leon, 1985). Studies suggest that aftercare programs,
contribute to outcomes (Tims et al., 1997). A 10 year
which provide interventions that assist graduated
outcome study on the effectiveness of treatment in
members, and others, to avoid relapse, remain drug-
Australia’s largest TC, Odyssey House in Victoria,
free, and improve their psychosocial functioning have
conducted by the Melbourne University, indicated that
not demonstrated efficacy, though some success has
over 80% who completed the program did not return to
been shown (National Drug Strategy, 1993). Grella,
drug dependence, and over 90% did not return to
Hser, Joshi, and Rounds-Bryant (2001) add that
criminal activity (Lamberti, 1999). Toumbourou, Hamilton,
studies also indicate that around 75% of adolescents
and Fallon (1998) suggest that data from a study aimed
in treatment have a comorbid mental disorder, and that
to test the predictors of outcomes at treatment exit found
treatment effectiveness for this population is not yet
that level attainment, especially graduation, was the
established.
strongest treatment factor to contribute to continued drug
The lack of conclusive data is partly due to the
and crime free living following departure from the
practical difficulties and the sensitivity involved in
program. Although only 5% graduate, a study of
conducting research in this area (De Leon, 1985).
residents in Odyssey House reported that level
Factors consistent with client improvement
attainment contributed to reduced use of marijuana,
The report by the National Drug Strategy (1993)
tranquillisers, and criminal involvement, and increases in
concludes that TC, methadone, and outpatient clients
employment in the years following exit from the program
s h o w re d u c e d d r u g u s e a n d c r i m i n a l i t y, a n d
(Toumbourou et al., 1998). The study also suggested that
increased employment compared to individuals who
the Odyssey program itself contributed to improvements,
167
which utilises work tasks to bring forward therapy issues,
that include TCs in general as well as individual TCs
and improvements are also attributed to clients entering
(De Leon, 1985). Most single program studies
other programs (Toumbourou et al., 1994). Other factors
indicate improved employment and/or school
considered relevant to successful treatment completion
involvement, less drug use and criminal activity, and
are family participation (Rosenthal, 1989), motivation,
show improvement over pretreatment status (De
degree of social support, and employment readiness at
Leon, 1985). Length of stay, especially graduation, is
discharge (Siddall & Conway, 1988).
considered the strongest contributing factor to
Family participation in TC programs is supported by
favourable outcomes (Tims et al., 1997), and is
various studies, which indicate that an overly
directly related to client satisfaction with the TC
dependent relationship between the substance
approach (De Leon, 1985). Lastly, data also show that
dependent adolescent and a parent figure is an
83% of TC members would recommend this type of
impor tant factor in the aetiology of addiction
treatment to others (National Drug Strategy, 1993).
(Weidman, 1987). It has also been found that family
therapy made a significant difference in reducing the
ETHICAL CONSIDERATIONS
number of youth who dropped out of residential
The National Drug Strategy Report (1993) claims that
treatment in a study, which explored the effects of
TCs operate within a family setting and generally within
family therapy and staff training on adolescents who
moral boundaries and community-imposed sanctions
left the program before treatment completion
and penalties. This claim indicates that what
(Weidman, 1987). The need for family services is
constitutes moral and other standards can be
supported by Smith, North, and Fox (1995) who report
predetermined by a TC, whereas individual definitions
on a study of homeless mothers, which demonstrated
o f m o r a l i t y a n d s t a n d a r d s m a y v a r y. E t h i c a l
that these clients can be more successfully engaged
considerations and confidentiality from the point of
in substance abuse programs within TC settings.
view of the client also appear under-documented.
Studies also show an improvement in the
Generally, TCs are supported less by public funding
psychological status of TC members during
and more by corporate and foundation gifts, revenue
treatment and post-treatment (De Leon, 1985).
from businesses, and charges to their members (Frye,
Results of the studies, which employed standardised
1986). It has been suggested that governmental
psychological inventories with variations in design
funding may influence the TC philosophy, program
including the number of observations during
content, and client selection process (Carr-Gregg,
treatment, were uniform in showing that patterns of
1984). For example, external funding came with certain
psychological scores were similar across programs
difficulties for Odyssey House in Victoria, which was
and cultures, that overall psychological status
suspected of giving priority of admittance to clients with
improves significantly during TC treatment, and that
a high IQ (Carr-Gregg, 1984). One reason put forward
post-treatment improvements generally exceed
was that Odyssey was attempting to secure continued
those during treatment (De Leon, 1985).
funding support, although governmental favouring of
In summary, evaluation studies have primarily
Odyssey in relation to funding has been difficult to
focused upon treatment outcomes through follow-up
ascertain (Carr-Gregg, 1984). Bucci adds the concern
studies engaging large-scale modality comparisons
that all the new withdrawal services are managed by
168
hospitals in Victoria, and that the use of the medical
Disciplinary and abusive treatment
model does not always address the unique needs of
Another ethical consideration for TCs has been the
individuals, and does not favour holism or spiritual
accusations of abusive treatment of members by staff.
approaches (Mereki, 1996).
Synanon in the United States and WHOs in Australia
Morality and confidentiality
attracted media criticism and allegations of abusive or
Frye (1986) refers to Yablonsky, who suggests that the
humiliating treatment of their residents (Carr-Gregg,
TC is the story of the dramatic personal triumphs of
1984). Synanon’s extreme encounter group was a
those who have moved from a position as society’s
method to release suppressed feelings, which are
scapegoats into positions of moral leadership. To
described by Dodes (2002) as the suppression of the
claim moral transformation in clients whose
rage that arises from feelings of helplessness and
background experience is generally the opposite, may
powerlessness present in addicted individuals. As
be over optimistic. The literature does not clearly
TCs are admitting increasingly younger members and
define morality, except in terms of the cardinal rule
people of multiple health status with issues other than
stating that no sex, violence, or drugs will be tolerated
drug dependence (Broekhaert et al., 1998), the
while in TC residence (Carr-Gregg, 1984).
question is raised regarding the importance and
A review of promotional material from a small sample
suitability of the encounter group as a primary program
of Victorian TCs indicates that only two organizations
component. Adolescents and other younger clients
mention confidentiality. One refers to boundaries both
may not exhibit the hardened, deep-seated issues,
moral and ethical, and the other refers to confidentiality
which were addressed in traditional TCs like Synanon.
only in relation to staff instructions for referring a client
However, Broekhaert et al. (1998) suggest that
(Eastern Collaboration of Alcohol and Drug Agencies,
confrontation of destructive behaviour within groups
1999). This review suggests that these organizations
remains essential.
appear to place little importance upon offering the
The management of boundaries and sexual and
prospective member a sense of confidentiality about
other trauma
personal issues, and the emphasis on morality could
An under-addressed area within TC programs is sexual
suggest that certain personal beliefs may not be taken
abuse and the resulting trauma (Carroll, McGinley, &
into account. Confidentiality and privacy issues to be
Mack, 2001). Many members in TCs have had their
addressed may include who is privy to personal
personal boundaries violated sexually, physically or
records, files, conversations, peer group participation
emotionally (Carroll et al., 2001; Carr-Gregg, 1984).
and interviews, and when and where self-disclosure is
Carr-Gregg (1984) reports that studies in the United
invited or mandatory.
States indicate that 44% of female residents are incest
For members with specific health or court-related
victims prior to admission. Violation experiences may
issues, ethical boundaries are also needed as some
predispose recovering residents to be strongly affected
of the collected information may be misused. Carr-
by TC boundary and leadership changes, which can
Gregg (1984) adds that TCs in Australia have an
also be destabilising for staff. However, TCs experience
obligation to report to probation services on the
some disintegration and rebuilding of group boundaries
progress of the members who have been referred to
on a daily basis, which can present a challenge for the
them by the courts.
staff to work imaginatively with the differences
169
p re s e n t e d w h i l e s t i l l f o c u s i n g o n g ro w t h , t h e
by the Asia-Europe Child Welfare Initiative (ASEM)
development of resilience, and the rebuilding of the
Resource Centre as part of the implementation of a
skills needed to sustain a drug-free life. Therefore, a
recommendation regarding children and young adults
sense of security should be maintained as changes
who are exploited sexually (ASEM, 2002). The ASEM
occur, through the provision of some indisputable
Resource Centre is a joint initiative of the Philippines and
structural and behavioural boundaries (De Leon, 1995a;
the United Kingdom to promote international cooperation
Rawlinson, 1999). Carr-Gregg (1984) adds that
on child rights (ASEM, 2002). Young people under 18 and
behaviour modification, socialisation, and the
young adults receive residential treatment, education, and
achievement of responsibility is a lengthy process,
vocational training in collectives (ASEM, 2002).
especially the development of trust and honesty, which
As the TC is modified and has adapted to provide
is a major challenge for staff working with people who
services to diverse populations, the need arises to
have lived a life involving dishonesty.
identify the specific TC elements. This has been
attempted by the Commission of Accreditation and
FUTURE DIRECTIONS
Rehabilitation Facilities (CARF) program, the
De Leon (1995a) claims that even though TCs are
behavioural health field’s first accreditation program
under the constant threat of funding cuts, their growth
(Behavioural Health Accreditation & Accountability
continues, and their future lies in their ability to
Alert, 2000). CARF has identified the “community as
maintain flexibility in program content and setting, and
healer” principle, qualified staff 24 hours a day, a
to retain a collaborative approach, while incorporating
variety of educational, health and vocational
educational components including employment and
services, a quarterly resident progress review,
family skills. The multidisciplinar y program
treatment plans, and a daily schedule including
approaches also continue to broaden the options for
community, cultural, recreational and spiritual
addressing alcohol and drug dependence issues,
activities, and counselling, as the elements that
which are complex in aetiology and treatment
should be included (Behavioural Health
(Nebelkopf, 1981).
Accreditation & Accountability Alert, 2000).
Behavioural problems other than drug abuse are
Rosenthal (1989) questions the willingness of our
increasing in the United States and England, and the
society to permit TCs to evolve. Speaking specifically
growth of TCs may depend upon their capacity to deal
about TCs in the United States, Rosenthal (1989)
with these problems (Rosenthal, 1989). Rosenthal (1989)
explains that they still generally operate apart from
adds that TCs should tailor their services further to reach
mainstream services. However, the expansion of the TC
middle class drug abusers, people with non-drug abusing
model to admit varied populations builds “bridges” into
disordered behaviour, the homeless, and adolescents
the larger community, which are replacing the old
who have a range of disorders. TC programs for runaways
boundaries. Bridge building is assisted through the
in the United States, “collectives” for adolescents in
retur n of recovered members into the outside
N o r w a y, a n d p ro g r a m s w h i c h a d d re s s f a m i l y
community, the inclusion of the resident’s family, a mix
disadvantages as well as drug dependence issues in Italy,
of non-professional and professional staff, and links with
offer examples of new populations being reached
harm reduction and other aftercare approaches
(Rosenthal, 1989). The Norwegian collectives are utilised
(Broekaert et al., 1998).
170
In Australia, Bucci adds that the public profile of the TC
self-help and mutual support. The TC model is a re-
requires improvement, and more funding is needed to
emergence of a similar self-help community approach,
conduct evaluations and research to demonstrate the
and is considered an effective drug treatment and
worthiness and effectiveness of the TC model (Mereki,
re h a b i l i t a t i o n m o d a l i t y ( I n t u p u t i , 2 0 0 1 ) . T h e
1996). Bucci suggests that Australian publicity should
“therapeutic community” developed as a treatment
highlight that TCs are dealing with the cause and effect
approach within mental health services in England, and
of drug misuse and dependence rather than the drug
outside of mainstream services in the United States as
itself (Mereki, 1996). Therefore, the integration of the TC
a treatment for drug and alcohol dependence (De
into the wider community can be pursued by providing
Leon, 1985). The TC approach for substance
information about their activities through the media and
dependence in Australia was adopted in the 1970s
via encouraging evaluations, following the example of
(Carr-Gregg, 1984).
the Stay‘n Out prison model (Lipton, 1998b). In contrast,
The report by the National Drug Strategy (1993)
TCs in Great Britain are well linked to mainstream
indicates that TCs suit only a small proportion of
medicine, which allows greater integration into
substance dependent clients, specifically those who
established systems, and also encourages public
have serious drug dependence issues and engage in
acceptance. However, Christie and DeBerry (1994)
drug-related criminal activity. The traditional TC focus
caution that TCs in the United States should integrate
for the treatment of alcohol and drug dependence
with the wider community with an awareness of
leans heavily on the use of “community as method” (De
problems within the American culture, which include
Leon, 1995a). The traditional aim is similar to that of the
dehumanising influences arising from cer tain
modified TC, which is to assist residents to attain
technology and bureaucracy, that may contribute to
p o s i t i v e s o c i a l a t t i t u d e s re f l e c t i n g h o n e s t y,
substance dependence. The boundaries of the
responsibility, non-violence, self-reliance, positive
traditional TCs addressed these concerns.
behaviours and values, employable skills, and to
The Survey of Essential Elements Questionnaire (SEEQ)
remain free from drug use and criminal involvement
was used to develop a typology of traditional and modified
(De Leon, 1985; Nielsen et al., 1996). However, the
TCs in the Drug Abuse Treatment Outcome Studies
more recent modified TC model works more closely
(DATOS) (Melnick et al., 2000). In summary, DATOS
with mainstream human services, offers more family
suggested that “recovery involves global changes in
participation and services for younger populations,
identity, behaviour, and lifestyle” (Melnick et al., 2000, p.
and has been adapted to various settings, providing
1824). Jones (1984) adds that TCs are a forerunner of a
program diversity and shorter, varied lengths of stay
future view of life, which includes a predominant focus on
(De Leon, 1995b). The TC model has expanded into
the shift from an individualistic society to one with a group
day centres, hospitals, schools, halfway houses, and
identity, which embraces a holistic view of life and an
custodial care settings including prisons and
active responsibility for the Earth.
homeless shelters (De Leon, 1995a). Lipton (1994)
adds that the unique factors that have shaped TCs
SUMMARY AND CONCLUSION
combined with the exploration of innovative program
Early Christian and other religious approaches
combinations (Condelli & De Leon, 1993) will
established communities embracing the practices of
contribute to their expansion. TC modifications and
171
adaptations are changing their boundaries into
Broekhaert, E., Vanderplasschen, W., Temmerman, I.,
bridges, which link the TC to the wider community.
Ottenberg, D. J., & Kaplan, C. (2000). Retrospective
In conclusion, the heart and potential of the TC is
study of similarities and relations between American
captured by the following short text entitled “The TC
drug-free and European therapeutic communities
Philosophy”.
for children and adults. Journal of Psychoactive
I am here because there is no refuge, finally, from
Drugs, 32, 407-417.
myself. Until I confront myself in the eyes and hearts
Broekhaert, E., Kooyman, M., & Ottenberg, D. J.
of others, I am running. Until I suffer them to share my
(1998). The “new” drug-free therapeutic community.
secrets, I have no safety from them. Afraid to be
Journal of Substance Abuse Treatment, 15, 595-597.
known, I can know neither myself nor any other, I will
Carr-Gregg, C. (1984). Kicking the habit. St Lucia,
be alone. Where else but in this common ground, can
Australia: University of Queensland Press.
I find such a mirror? Here, together, I can at last
Carroll, J. F. X., McGinley, J. J., & Mack, S. E. (2001).
appear clearly to myself - not as a giant of my
Exploring the self-reported sexual problems and
dreams, nor the dwarf of my fears, but as a person,
concerns of drug-dependent males and females in
part of the whole, with my share in its purpose. In this
modified therapeutic community treatment. Journal
ground, I can take root and grow, not alone any more,
of Substance Abuse Treatment, 20, 245-250.
as in death, but alive to myself and to others (Asian
Christie, S. D., & DeBerry, S. T. (1994). Culture and
Federation of Therapeutic Communities Newsletter,
community in the therapeutic community:
2001, p. 10).
Implications for the treatment of recovering
substance misusers. The International Journal of the
REFERENCES
Asia-Europe Child Welfare Initiative (ASEM) Resource
Centre (2002). Retrieved May 19, 2002, from
http://www.asem.org/.
Addictions, 29, 803-817.
Coleman, J. (2000). Is technology making us intimate
strangers? [Electronic version]. Newsweek, 35, 1-2.
Condelli, W. S., & De Leon, G. (1993). Fixed and
Asian Federation of Therapeutic Communities (2001).
dynamic predictors of client retention in therapeutic
The TC philosophy. Asian Federation of Therapeutic
communities. Journal of Substance Abuse
Communities Newsletter, 3, 10.
Treatment, 10, 11-16.
Behavioural Health Accreditation & Accountability
Alert (2000). Therapeutic communities soon can
Condelli, W. S., & Hubbard, R. L. (1994). Relationship
between time spent in
pursue tailored accreditation [Electronic version].
treatment and client outcomes from therapeutic
Behavioural Health Accreditation & Accountability
communities. Journal of Substance Abuse
Alert, 5, 6-7.
Treatment, 11, 25-33.
Braden, G. (2000). The Isaiah effect. New York: Three
Rivers Press.
Bridger, H. (1990). The discovery of the therapeutic
community. In E. Trist, & H. Murray (Eds.), B. Trist
(Ass. Ed.), The social engagement of social science,
Vol. 1, (pp. 68-87). London: Free Association Books.
172
Culliton, P. D., Boucher, T. A., & Carlson, G. A. (1997).
Substance misuse. In A. Watkins (Ed.), Mind-body
medicine, (pp. 221-250). New York: Churchill
Livingstone.
Daytop (2002). Home page. Retrieved May 7, 2002,
from http://www.daytop.org/
De Leon, G. (1985). The therapeutic community:
Harrison, T., & Clarke, D. (1992). The Northfield
Status and evolution. The International Journal of the
experiments. British Journal of Psychiatry, 160, 698-
Addictions, 20, 823-844.
708.
De Leon, G. (1987). Alcohol use among drug abusers:
Hepatitis C Council of New South Wales (2002).
Treatment outcomes in a therapeutic community.
Retrieved
Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 11,
http://www.hepatitisc.org.au/
430-436.
De Leon, G. (1995a). Residential therapeutic
communities in the mainstream: Diversity and
issues. Journal of Psychoactive Drugs, 27, 3-15.
May
10,
2002,
from
Intuputi, A. (2001). Message from AFTC President.
Asian Federation of Therapeutic Communities
Newsletter, 3, 1.
Jason, L. A., Davis, M. I., Ferrari, J. R., & Bishop, P. D.
De Leon, G. (1995b). Therapeutic communities for
(2001). Oxford House: A review of research and
addictions: A theoretical framework. The International
implementation for substance abuse recovery and
Journal of the Addictions, 30, 1603-1645.
community research [Electronic version]. Journal of
De Leon, G., & Staines, G. (1997). Passages: A
Drug Education, 31, 1-27.
therapeutic community oriented day treatment
Johnson, J. (2000). Cost-effectiveness of mental
model for methadone maintained clients [Electronic
health services for persons with a dual diagnosis: A
version]. Journal of Drug Issues, 27, 341-366.
literature review and the CCMHCP. Journal of
Di Lorenzo, P., Johnson, R., & Bussey, M. (2001). The
role of spirituality in the recovery process [Electronic
version]. Child Welfare, 80, 257-273.
Dodes, L. (2002). The heart of addiction: A new
Substance Abuse Treatment, 18, 119-127.
Jones, M. (1984). From therapeutic communities to
social systems to futurism. The American Journal of
Social Psychiatry, 4, 5-9.
a p p ro a c h t o u n d e r s t a n d i n g a n d m a n a g i n g
Kennard, D. (1983). An introduction to therapeutic
alcoholism and other addictive behaviours. New
communities. London: Routledge & Kegan Paul.
York: Harper Collins.
Eastern Collaboration of Alcohol and Drug Agencies
(ECADA) (1999). Retrieved May 26, 1999, from
Kottak, C. P. (1997). Anthropology, the exploration of
human diversity. New York: The McGraw-Hill
Companies.
http://home.vicnet.net.au~emradss/odyssey_house.htm
Kr ystal, S., & Zweben, J. E. (1988). The use of
Ernst & Young (1996). A review of long term residential
visualisation as a means of integrating the spiritual
treatment for people with alcohol and other drug use
dimension into treatment: A practical guide. Journal of
problems. A.T.C.A 1996 Annual Conference
Substance Abuse Treatment, 5, 229-238.
Presentation and Workshop.
Frye, R. V. (1986). Editors introduction. Journal of
Psychoactive Drugs, 18, 191-197.
Grella, C. E., Hser, Y., Joshi, V., & Rounds-Bryant, J.
(2001). Drug treatment outcomes for adolescents
Lamber ti, J. (1999). Heroin crisis. Melbour ne,
Australia: Bookman Press.
Lei, C. (2001). Issues of drug dependent women and
coping skills. Asian Federation of Therapeutic
Communities Newsletter, 3, 4-5.
with comorbid mental and substance use disorders.
Lewis, M. (1988). Managing madness: Psychiatry and
The Journal of Nervous and Mental Disease, 189,
society in Australia 1788-1980. Canberra: AGPS
384-392.
Press, Australian Government Publishing Service.
173
Lipton, D. S. (1994). The correctional opportunity:
National Drug Strategy (1993). Summary of conclusion
Pathways to drug treatment for offenders. The
and recommendations. In R. P. Mattick, & W. Hall
Journal of Drug Issues, 24, 331-348.
(Eds.), A treatment outline for approaches to opioid
Lipton, D. S. (1998a). Therapeutic communities:
dependence. Monograph series no. 21, (pp. viii-xiii
History, effectiveness and prospects. Corrections
& 47-134). Canberra: Australian Government
Today, 60, 106-110.
Publishing Service.
Lipton, D. S. (1998b). Therapeutic community
Nebelkopf, E. (1981). Holistic programs for the drug
treatment programming in corrections. Psychology,
addict & alcoholic. Journal of Psychoactive Drugs,
Crime & Law, 4, 213-263.
13, 345-351.
Lowinson, J. H., Ruiz, P., Langrod, J., & Martinez, H. L.
Nielsen, A. L., Scarpitti, F. R., & Inciardi, J. A. (1996).
(1981). Consumer input in the evaluation of drug
Integrating the therapeutic community and work
addiction services. The International Journal of the
release for drug-involved offenders. Journal of
Addictions, 16, 165-171.
Substance Abuse Treatment, 13, 349-358.
Manning, N. (1976). Innovation in social policy - the
O’Brien, W. B., & Halpern, S. (1989). The therapeutic
case of the therapeutic community. Journal of Social
community in retrospect and prospect. In S. Einstein
Policy, 5, 265-279.
(Ed.), Drug and alcohol use: Issues and factors, (pp.
Manning, N. (1991). Maxwell Jones and the
295-302). New York: Plenum Press.
therapeutic community movement: A sociological
Rawlinson, D. (1999). Group analytic ideas: Extending
v i e w. I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f T h e r a p e u t i c
the group matrix to TCs. In P. Campling, & R. Haigh
Communities, 12, 83-97.
(Eds.), Therapeutic communities: Past, present &
Melnick, G., De Leon, G., Hiller, M. L., & Knight, K.
(2000). Therapeutic communities: Diversity in
treatment elements. Substance Use & Misuse, 35,
1819-1845.
Mereki, P. (1996). Interview with Peter Bucci. Deakin
Addiction Policy Research Annual, 3, 131-134.
M i g d o l e , S . ( 2 0 0 2 ) . D u a l - d i a g n o s i s p ro g r a m
future, (pp. 50-62). London: Jessica Kingsley.
Rosenthal, M. S. (1984). Therapeutic communities: A
treatment alternative for many but not all. Journal of
Substance Abuse Treatment, 1, 55-58.
Rosenthal, M. S. (1989). The therapeutic community:
Exploring the boundaries. British Jour nal of
Addiction, 84, 141-150.
guidelines focus on making gradual progress
Rowland, S. (1997, Aug.). Spirituality and
[Electronic version]. Behavioural Health
psychosocial rehabilitation: What the research
Accreditations and
literature says. New Paradigm, 7-9.
Accountability Alert, 7, 1-3.
Siddall, J. W., & Conway, G. L. (1988). Interactional
Miller, W. R. (1990). Spirituality: The silent dimension in
variables associated with retention and success in
addiction research. The 1990 Leonard Ball oration.
residential drug treatment. The International Journal
Drug and Alcohol Review, 9, 259-266.
of the Addictions, 23, 1241-1254.
National Council for Community Behavioural
Smith, E. M., Nor th, C. S., & Fox, L. W. (1995).
Healthcare (NCCBH) (2002). Agencies, states
Eighteen-month follow-up data on a treatment
moving toward dual-diagnosis competency
program for homeless substance abusing mothers.
[Electronic version]. Mental Health Weekly, 12, 1-3.
Journal of Addictive Diseases, 14, 57-72.
174
Tims, F. M., Inciardi, J. A., Fletcher, B. W., & Horton Jr.,
A. M. (1997). Introduction: An overview of the
Yablonsky, L. (1997). Gangsters. New York: New York
University Press.
applied evaluation research portfolio. In F. M. Tims,
J. A. Inciardi, B. W. Fletcher, & A. M. Horton Jr. (Eds.),
The effectiveness of innovative approaches in the
treatment of drug abuse, (pp. 1-13). Westport,
Connecticut: Greenwood Press.
Toumbourou, J. W., Hamilton, M., Fallon, B., Scott, J.,
& S k a l s , W. ( 1 9 9 4 ) . O u t o f h a r m s re a c h : A n
evaluation of the effectiveness of different levels of
t re a t m e n t a t O d y s s e y H o u s e . U n i v e r s i t y o f
Melbourne: Department of Public Health and
Community Medicine.
Toumbourou, J. W., Hamilton, M., & Fallon, B. (1998).
Treatment level progress and time spent in treatment
in the prediction of outcomes following drug-free
therapeutic community treatment. Addiction, 93,
1051-1064.
Vaillant, G. E. (1983). The natural history of alcoholism.
London: Harvard University Press.
Weidman, A. (1987). Family therapy and reductions
in treatment dropout in a residential therapeutic
community for chemically dependent adolescent.
Journal of Substance Abuse Treatment, 4, 21-28.
Weinberg, D. (2000). ‘Out there’: The ecology of
addiction in drug abuse treatment discourse. Social
Problems, 47, 606-621.
Westreich, L., Galanter, M., Lifshutz, H., Metzger, E. J.,
& Silberstein, C. (1996). A modified therapeutic
community for the dually diagnosed. Journal of
Substance Abuse Treatment, 13, 533-536.
World Federation of Therapeutic Communities (2002).
Delegate and presenter list. The recommendations
of the WFTC harm reduction committee. World
Federation of Therapeutic Communities 21st World
Conference - A Brave New World.
Yablonsky, L. (1989). The therapeutic community. New
York: Gardner Press.
175
176
EL ROL DE LA COMUNIDAD
TERAPÉUTICA PARA
DROGODEPENDIENTES EN EL CAMBIO
DE CONDUCTA DEL DELINCUENTE
THE ROLE OF THE THERAPEUTIC
COMMUNITY (TC) FOR ADDICTION
TREATMENT IN CHANGING OFFENDER
BEHAVIOR
Muehlbach, Britta; Mattina, Dominick
Daytop Village, Inc. New York
Contenido
- El Problema
- E l m o d e l o C o m u n i d a d Te r a p é u t i c a p a r a
Drogodependientes
- Tratamiento en Daytop de sujetos derivados por el
Sistema Judicial
- Descripción de la Población
- Performance durante el Tratamiento
177
THE PROBLEM
with chronic substance abuse. The TC perspective
Substance abuse and criminal behavior are closely
views substance abuse as a form of deviant behavior
related. Drug abuse has been shown to be a major
that reflects impeded personality development and/or
driving force in crime in several ways. Drug-related
chronic deficits in social, educational and economic
behaviors may violate drug and alcohol laws. Many
skills. All aspects of behavior and daily functioning are
c r i m e s a re c o m m i t t e d u n d e r t h e i n f l u e n c e o f
scrutinized and treated in the community milieu, and
substances that reduce the consideration of negative
clients take a highly outspoken role in one another’s
consequences of illegal acts. Oftentimes, criminal
treatment. In contrast to the correctional system, TCs
activity is aimed at supporting an expensive addiction.
reinforce a global change in lifestyle across substance
Lastly, unlawful behaviors in other domains, such as
abuse, psycho-social, interpersonal, vocational, and
domestic violence, negligence of a child, etc., are
educational domains. Typical TC program completion
often the result of substance abuse and addiction. This
criteria include total abstinence from drugs, stable
relationship is reflected in an estimated 80%, or 1.4
employment and living arrangements, a demonstrated
million, of U.S. jail and prison inmates who are
ability to cope with everyday life demands and
struggling with substance abuse and addiction
responsibilities, an understanding of relapse
(National Center on Addiction and Substance Abuse,
prevention, and demonstrated ability to participate
CASA, 1998).
and comply with an aftercare treatment plan.
The vast majority of individuals in the Criminal Justice
Incarceration is meant to be a negative consequence of
System (CJS) do not receive any type of treatment for their
addictive behavior and its illegal correlates, thus
substance abuse problems. Simpson and Knight (1998)
supposed to discourage illegal drug use. However,
report that less than 20% of state and federal inmates
punishment through incarceration is scheduled around
participate in programming directed at a reduction of
only one behavior (the instant offense). Incarceration
crime and addiction recidivism. However, models have
tends to reinforce negative relational styles and
been developed that provide either treatment during
m i n i m i z e c o r re c t i v e re l a t i o n a l a n d e m o t i o n a l
incarceration, or are aimed at diverting non-violent
experiences that would otherwise facilitate
offenders away from the legal system. The latter offer the
development and movement away from the antisocial
alternative of drug treatment to a prison sentence or post-
behavioral spectrum. In contrast, the TC model
incarceration treatment as a condition for parole or
provides a synthesis of operant conditioning, positive
probation. This article aims to describe these diversion
and negative reinforcement schedules, self-perception,
programs as well as the CJS-referred population and their
cognitive-dissonance, peer persuasion, relational,
progress in treatment as observed in a large Therapeutic
affective, and behavioral paradigms that are kept highly
Community based in New York State.
salient by staff and peers for the duration of treatment.
The TC approach is supported by a foundation of
THE THERAPEUTIC COMMUNITY MODEL OF
empirical literature that verifies that drug addiction
SUBSTANCE ABUSE TREATMENT
typically occurs as one part of an entire constellation
The Therapeutic Community (TC) model for substance
of problems and deficits (Deleon, 1991; McLellan,
abuse treatment has been shown to be an effective
Luborsky, Woody, O’Brien, & Kron, 1981; Rounsaville,
method to address the complex issues that correlate
Tierney, Crits-Cristoph, Weissman, & Kleber, 1982).
178
T h e l i t e r a t u re f u r t h e r s u p p o r t s t h e f a c t t h a t a
CHART 1
CJS-Referred and Involved Clients
multidimensional treatment approach is the most
efficacious for the chronicly addicted population
(Deleon, 1991; Lipton, 1989; McLellan, Luborsky,
Woody, O’Brien, & Kron, 1981).
TC treatment has been shown to be a highly effective
substance abuse treatment method. For example, the
most recent long-term study of drug treatment
outcome, the Drug Abuse Treatment Outcome Study
from the legal system and offering them the alternative
(DATOS), conducted under NIDA demonstrated that
of drug treatment to a prison sentence, or post
those who successfully completed treatment in a TC
incarceration aftercare. Differences exist in each
had lower levels of drug abuse, criminal behavior,
contract’s approach to the targeted offender population
unemployment, and indicators of depression than they
and the strategy of diversion, or recidivism reduction.
had before treatment (NIDA, 2002). Extensive
Some of the main criminal justice programs that Daytop
outcome research has focused on TC treatment for
participates in are outlined below:
populations involved in the CJS due to their substance
The Probation and Parole Project
abuse. These studies have found benefits for both
The Probation and Parole Project is not technically an
prison-based and community-based TC treatment in
Alternative-to-Incarceration program. It is referred to as
preparing drug offenders to return to the community
a "Recidivism Reduction Program" because clients have
and for reducing recidivism rates. According to these
already been sentenced (and often incarcerated).
studies (e.g., Martin et al., 1999; Wexler et al., 1999),
Clients are mandated to outpatient treatment as a court
drug-involved offenders have the best outcomes when
condition of Parole or Probation. NY State Parole is
they participate in community-based treatment while
intended to provide early, highly supervised release for
transitioning from incarceration to community re-entry
parolees who have served a sentence in prison. Parole
(NIDA, 2002).
referrals are usually mandated to treatment as a followup to incarceration because their substance abuse
TREATING THE CJS-REFERRED POPULATION
issues are identified as increasing the likelihood that
AT DAYTOP
they will violate the conditions of their Parole. City and
Daytop Village, Inc., NY, is among the oldest and largest
Federal Probation differ to the extent that an individual
TCs in the U.S., and represents the original TC model as
may have been sentenced to supervised release
well as its expansion and sophistication that took place
without incarceration, yet treatment has been written as
over the decades. During the 1990s, a growing number
a condition of Probation.
of clients reported some kind of recent involvement with
Probation and parole officers are sent regular progress
the CJS, and were referred to Daytop by the CJS, as
reports. While the majority of referrals remain in the
demonstrated by the following chart 1:
outpatient drug treatment clinic, if relapse occurs, long-
Daytop holds several contracts with the Criminal Justice
term residential treatment can be required as a
System at the City, State, and Federal level. All programs
condition of the parole or probation. Approximately 25%
are aimed at diverting non-violent drug offenders away
of Probation and Parole Project outpatient clients are
179
subsequently referred to residential treatment. If a client
programs. Clients leaving treatment against clinical
discontinues treatment in outpatient or residential
advice are brought back to court for prosecution on
settings, he or she will face the legal consequences of
their original charges and receive sentences that are
violating probation or parole. Although it is rare for a
at least as lengthy as the one that they would have
sentence to be shortened, criminal justice clients are
served in the absence of DTAP.
recognized for their accomplishments with abbreviated
DTAP evaluators report a 76% one-year retention rate
reporting schedules and/or shorter parole and
as well as drastically reduced recidivism and drug
probation contracts.
relapse rates in clients referred through DTAP
Drug Treatment Alternatives to Prison (DTAP)
compared to individuals incarcerated without treatment.
The DTAP program operates throughout New York
Also, 89% of employable DTAP clients who complete
State with the goal of rehabilitating individuals with
treatment are employed at the time of their exit
addictions instead of imprisoning them. Begun in 1990
interviews. In terms of efficiency, the DTAP system has
through a close collaboration with the Kings County
estimated that these positive results have been
District Attorney's office, DTAP uses a balance of
achieved at half the cost of incarceration (Brooklyn DA).
treatment and law enforcement to facilitate internal
Treatment Alternative To Street Crimes (TASC)
and external motivation that are essential in the
Treatment Alternatives to Street Crime is a New York City
rehabilitation of people with addictions. Due to its
(NYC-TASC) program that works to divert substance
success, DTAP has since expanded to other counties.
abusing, non-violent prison and jail bound offenders into
DTAP targets defendants arrested for B felony drug
treatment in lieu of incarceration. In the TASC program,
possession and/or sale offenses who have previously
all clients are referred to residential treatment programs.
been convicted of one or more non-violent felony
Most TASC clients are under indictment for felony
offenses. Defendants must enter a felony guilty plea and
offenses. In contrast to the DTAP program, where
will receive a deferred sentence that allows them to
participation is limited to B Felony “buy and bust”
participate in a residential therapeutic community
defendants, TASC clients may include defendants
program for a period of 15-24 months. Defendants are
indicted for a wider range of felonies that are not
selected for DTAP by the New York City District Attorney’s
necessarily directly drug-related. Once clients have
office. Intake counselors determine eligibility and
successfully completed treatment, those sentenced
demonstrated motivation for treatment. Those who
with misdemeanors usually have their records vacated,
successfully complete the program have their charges
while those who committed felonious acts have their
dismissed; those who fail to complete the program are
sentence commuted to a lesser felony count.
brought back to court and sentenced to prison.
The basic functions of TASC include identifying and
Regular progress reports are filed with the District
assessing addicted criminal justice offenders, referring
Attorney as well as any withdrawal or dismissal from
them to an appropriate substance abuse treatment
the program. Law Enforcement agencies affiliated with
program, and monitoring and reporting on client progress
DTAP employ specialized enforcement teams of
while they are in treatment. The goal of TASC is to reduce
investigators who have the responsibility of verifying
and extirpate the commission of crimes by addressing
clients’ community contacts prior to treatment, and
and ameliorating drug addiction, which has been
searching for and returning clients who flee from
conclusively shown to drive and intensify criminal
180
behavior (e.g., Inciardi, 1986; 1992; McGlothlin, 1985;
Socio-demographic characteristics
Nurco, Ball, Shaffer, & Hanlon.1985; Speckart & Anglin,
As the following table indicates, socio-demographic
1986b). The TASC program mandates individuals
differences exist between the CJS-referred client
indicted for a spectrum of criminal behaviors to long-term
population and the population that came to Daytop
residential drug treatment with the presumption that drug
through other referral sources.
addiction has a causal relationship to criminal activity.
- CJS-referred clients include a lower proportion of
Other CJS Diversion Programs
female clients in both residential and outpatient
Willard Program: Daytop maintains a contract with the
treatment modalities.
Department of Corrections’ Willard Drug Treatment
- More Latino/a and particularly African-American
Facility for aftercare drug treatment. Non-violent
clients enter Daytop through the CJS than through
offenders who qualify attend Willard for three months,
other sources, while non-mandated treatment is the
before being referred to Daytop for six months of
rule for Caucasian clients.
residential treatment, and six months of outpatient
- One third of the CJS-mandated residential, and one
Aftercare services.
fourth of the outpatient population are adolescents,
Drug Courts: “Drug Courts,” or Treatment Courts,
i.e., clients under 21 years of age at admission.
provide direct supervision by a judge of clients in
While mandated adult clients are on average slightly
residential or outpatient treatment. Treatment courts
younger than their non-mandated counterparts, the
are diversion programs. They require clients to report
reverse is true for mandated adolescents.
to the judge regularly as a way to monitor progress in
- In residential treatment, clients who currently are not in
treatment. Judges can sanction clients immediately for
the labor force, i.e., not working and not actively
lack of progress or non-compliance.
looking for employment, are the majority in both the
Other CJS referral sources include Family Courts,
mandated and non-mandated populations. However,
Treatment and Community Courts, judge-mandates,
among CJS-mandated clients this is likely to be due
Special Narcotics programs, and other CJS initiatives
to their recent incarceration status, while many non-
on city and state levels.
mandated clients currently have a disability status. In
the outpatient population, CJS-mandated clients
DESCRIBING THE POPULATION
have a higher employment rate than their non-
Based on 36,626 admissions to Daytop from 1996 to
mandated peers; and fewer of them report not being
of 2002, a total of 19,997 or 55% of clients were CJS
in the labor force at this time. Close to half of clients,
referred. Broken down by treatment modality, of all
regardless of their CJS status or treatment modality,
admissions to residential treatment (N=12,257), 45%
report that they have a set of vocational skills.
of clients came through the CJS; in outpatient
- The vast majority of outpatient clients live in a private
treatment (24,369 admissions), 61% of clients were
home, regardless of their CJS status. In the residential
referred by the CJS. The following tables describe the
population, living at home prior to admission is also
CJS-referred population as admitted to either
most prevalent, but more than one fourth of CJS-
residential and outpatient treatment. The percentages
mandated clients report living in the CJS before
in parentheses represent the characteristics of non-
admission to treatment, while a sizable number of non-
CJS referred clients for comparison purposes.
mandated clients have been homeless.
181
In summary, the CJS-mandated client admitted to
- About two-thirds of CJS-mandated clients report at
Daytop Village is predominantly a minority, younger,
least one arrest during the 6 months prior to their
employable male person, with a home to return to.
admission to treatment, as compared to one quarter
(table 1)
of non-mandated clients.
- More than half of these arrests were based on drug-
Legal History
Clients referred to treatment from the CJS have a more
related charges (possession/sale of drugs) for
severe legal status than their voluntary peers. However,
mandated clients, while fewer than half of voluntary
those clients entering treatment without a legal mandate
clients report being charged with this type of
also report some involvement with the CJS.
offense. Property offenses are often related to drug
TABLE 1
Residential Treatment
Outpatient Treatment
CJS % (Non-CJS %)
CJS % (Non-CJS %)
86% (78%)
14% (22%)
87% (67%)
13% (33%)
22%
46%
32%
1%
13%
56%
29%
3%
Gender
Male
86% (78%)
Female 14% (22%)
Race/Ethnicity
Caucasian
African-American
Latino/a
Other
(37%)
(42%)
(20%)
(2%)
(37%)
(43%)
(18%)
(2%)
Age group
Adults
Adolescents
77% (80%)
33% (20%)
76% (66%)
24% (34%)
33.9 yrs (34.5 yrs)
18.1 yrs (17.7 yrs)
33.2 yrs (35.4 yrs)
18.1 yrs (16.7 yrs)
Average age
Adults
Adolescents
Employment
Employed
Unemployed
Not in labor force
Student
13%
13%
66%
8%
(15%)
(20%)
(54%)
(11%)
34%
30%
26%
11%
(25%)
(15%)
(32%)
(28%)
Vocational skills
Yes
No
46% (56%)
54% (44%)
52% (46%)
48% (54%)
27% (1%)
69% (82%)
3% (14%)
1% (4%)
2%
93%
2%
3%
Type of residence
CJS/jail
Home
Homeless
Institution/other
182
(0%)
(93%)
(3%)
(4%)
TABLE 2
Residential Treatment
Outpatient Treatment
35% (73%)
46% (18%)
19% (9%)
67% (81%)
27% (15%)
6% (5%)
No of arrests in past 6 mos
no arrest
1 arrest
more than 1 arrest
Arrest charge in past 6 mos
Drug/alcohol-related
Property
Other
Mean No of days incarcerated
57%
15%
28%
48.4 days
(37%)
(21%)
(42%)
(6.5 days)
45% (38%)
9% (16%)
46% (46%)
40.3 days (6.2 days)
Legal status at admission
Parole/probation
DTAP
TASC
Case pending
Other legal status
None
41% (17%)
5% (1%)
12% (2%)
31% (10%)
11% (4%)
0% (63%)
84% (19%)
2% (~0%)
4% (1%)
5% (8%)
3% (11%)
2% (60%)
use, and other types of offenses include public order
Drug History
violations and violence.
Differences between the CJS-mandated and the non-
- In both residential and outpatient treatment, CJS-
mandated populations exist with regard to their drug
mandated clients have spent about 7 times more days
use history.
incarcerated than their non-mandated peers during the
- In outpatient treatment, more than half of CJS-referred
six months preceding admission to treatment.
clients report cannabis to be their primary drug, as
- Almost all CJS-mandated clients in outpatient
compared to a little less than a third of non-mandated
treatment are enrolling in treatment as a condition of
clients. In residential treatment, heroin and cannabis
their parole or probation; approximately 4% of clients
share the first rank as primary drug for mandated
report being incarcerated prior to admission. In
clients, while crack/cocaine is reported to be the most
residential treatment, clients on parole or probation
prevalent drug of choice among voluntary residential
represent the largest proportion of CJS-referred
clients. Alcohol and cocaine use are reported by
clients, followed by clients with a pending case.
slightly fewer CJS-mandated than voluntary clients.
Almost one third of CJS-mandated clients entering
- Cannabis and alcohol are the most prevalent drugs
residential treatment have been incarcerated right
used as either primary, secondary of tertiary drug
up to the point of treatment admission. Regardless
across all groups. CJS-mandated clients report
of the treatment modality, about two-thirds of non-
lower levels of cocaine or crack/cocaine use than
mandated clients report no legal involvement at
their peers in both treatment modalities, and less
admission; however, almost one out of five clients is
heroin use in outpatient treatment.
either on parole or probation, and about one in ten
have a legal case pending.
- Despite the fact that heroin use is more prevalent
among CJS-referred clients in residential treatment,
183
TABLE 3
Residential Treatment
Outpatient Treatment
Primary drug use
Heroin
Cocaine
Crack/cocaine
Cannabis
Alcohol
28%
10%
23%
28%
8%
(21%)
(12%)
(34%)
(18%)
(12%)
9%
12%
9%
52%
15%
(11%)
(13%)
(22%)
(35%)
(15%)
34%
42%
39%
66%
69%
10%
(27%)
(46%)
(50%)
(58%)
(76%)
(12%)
13%
35%
16%
76%
69%
4%
(16%)
(43%)
(35%)
(69%)
(77%)
(7%)
General drug use
Heroin
Cocaine
Crack/cocaine
Cannabis
Alcohol
IV drug use
Previous drug Tx
No prev tx episode
1-3 prev tx episodes
> 3 prev tx episodes
24% (16%)
66% (65%)
10% (19%)
33% (28%)
60% (59%)
7% (13%)
they report lower levels of intravenous (IV) drug use
reverse is true as judged by the predominance of
than their non-mandated peers.
cannabis as their drug of choice and somewhat less
- In both treatment modalities, more CJS-referred than
other accompanying drug use.
non-mandated clients report their admission to
Client Retention
Daytop to be their first treatment episode. They are
In terms of retention and treatment completion,
also less likely than their non-mandated peers to
possibly the most important predictor of long-term
have had more than three previous treatments for
treatment success (Condelli and Hubbard, 1994;
their substance abuse.
Simpson, Joe, and Rowan-Szal 1997), the threat of
These data indicate that CJS-referred clients not
returning to the legal system and incarceration seems
necessarily have a more severe substance abuse
to be an effective incentive to remain in and complete
history than their non-mandated peers. Almost the
treatment for the CJS-mandated population.
TABLE 4
Residential Treatment
Outpatient Treatment
29%
45%
13%
13%
223 days
32%
49%
11%
8%
159 days
Discharge type
Completion/graduation
Voluntary discharge
Involuntary discharge
Other external reasons
Average length of stay
184
(32%)
(55%)
(6%)
(6%)
(159 days)
(24%)
(65%)
(7%)
(4%)
(132 days)
- Particularly in outpatient treatment, significantly more
A s s e s s m e n t S u m m a r y, a 1 4 - i t e m p r o g r e s s
CJS-referred clients complete the prescribed
measurement tool developed by Kressel et al.
course of treatment; they voluntarily terminate
(Kressel, De Leon, Palij, and Rubin, 2000) (rating along
treatment significantly less frequently than their
1-5 point Likert scale). Client satisfaction with services
voluntary peers. In residential treatment, the rate of
is measured using the short Service Evaluation
program completion is highly similar regardless of
Questionnaire (SEQ-8; Nguyen, Attkisson, and
referral source; however, the voluntary discharge
Stegner, 1983) (rating along 1-4 point Likert scale).
rate is significantly lower in the CJS-mandated
Client progress and satisfaction with treatment do not
population. At the same time, a larger number of
differ in the CJS-mandated and voluntary populations;
CJS-mandated clients are involuntarily discharged
both populations report an increasing sense of
due to non-compliance with treatment.
personal growth and an enhanced client satisfaction.
- In terms of average length of stay in treatment, CJS-
- Except for time point 1, no significant differences
mandated clients remained in treatment significantly
exist between the two subpopulations in terms of the
longer than their voluntary peers (_=0.01, p=.000).
summary score for their progress in treatment (1st
TP: _=0.05, p=.002). At the very beginning of
PERFORMANCE IN TREATMENT
treatment, CJS-mandated clients report a more
It is generally assumed that the nature of the motivation
positive assessment of their developmental status
for treatment is a decisive factor in the course and
and their social and psychological competencies
outcome of substance abuse treatment. Voluntary
than their voluntary peers.
versus mandated admission to treatment is supposed
- Except for time point 4, no significant differences
to influence clients’ engagement, alliance, openness,
exist between the two subpopulations in terms of
and trust in the program and its staff, and subsequently
their satisfaction with services provided when
their progress in and satisfaction with treatment.
comparing summary scores (4th TP: _=0.05,
As part of Daytop’s Quality Improvement System,
p=.008). Voluntary clients express a somewhat more
clients regularly evaluate their own progress in
positive assessment of the treatment they are
treatment, their satisfaction with services offered, and
receiving than CJS-mandated clients.
their own status and need for treatment in several
relevant life areas. The following data is based on
CHART 2
Progress in Treatment
client evaluations conducted from 1999 to 2001 in
Daytop’s residential centers, and compares the results
for CJS-mandated vs. voluntary admissions.
Progress in Treatment and Client Satisfaction
Client progress is here defined as a client’s personal
growth along developmental, social, psychological
and community membership dimensions and
c o m p e t e n c i e s . T h e s e d i m e n s i o n s w e re f i r s t
conceptualized by DeLeon (1994) as a central goal of
TC treatment, and are measured here with the Client
185
CHART 3
Satisfaction with Treatment
Drug craving
Over the course of their treatment, clients rate their
CHART 4
Mean Drug Craving
CHART 5
Drug cravin in CJS-referred population
craving for each of the major drugs over the past 30
days on a 5-point Likert scale. Drug craving may be
seen as a dynamic indicator for addiction intensity and
emotional status. High levels of craving may be related
to increased vulnerability and may be a threat to
treatment engagement.
- At the initial measurement, CJS-referred clients report
a significantly lower level of mean drug craving than
their voluntary peers (_=0.05, p=.000). From the
second measurement onward, craving is
CHART 6
Drug Craving in voluntary population
decreasing for both subpopulations at a similar rate.
- For both CJS-referred and voluntary subpopulations,
cannabis represents the drug clients crave the most
across time, followed by alcohol. Voluntary clients
express more craving for crack/cocaine and cocaine
than their CJS-mandated clients, while craving for
heroin appears to be similar in both client groups.
Emotional distress
Clients rate their emotional status on a simple 5-point Likert
scale, subjectively assessing their level of depression,
anxiety, concentration problems and anger management.
following this initial disparity, both subpopulations show a
During the first couple of months in treatment (1st TP and
similar profile of decreasing distress.
2nd TP), CJS-mandated and voluntary clients differ
Importance of treatment
significantly on all four variables, with CJS-mandated
Clients subjectively rate their level of problem intensity
clients reporting lower levels of emotional distress than
and the importance of treatment for alcohol/drug as
their voluntary peers (_=0.05, p=.000 to .01). However,
well as legal problems on 5-point Likert scales.
186
CHART 7
Depression
CHART 11
Troubled by drug/alcohol problems past 30 days?
CHART 8
Anxiety
CHART 12
Importance of Treatment for drug/alcohol
problems now?
CHART 9
Concentration Problems
CHART 13
Troubled by legal problems past 30 days?
CHART 10
Anger Problems
CHART 14
Importance of Treatment for legal
problems now?
187
- CJS-referred clients report a significantly lower level
Kressel, D., De Leon, G., Palij, M., & Rubin, G. (2000).
of being troubled by alcohol/drug problems than their
Measuring client clinical progress in therapeutic
voluntary peers at the 1st and 2nd TP (_=0.05,
community treatment: The therapeutic community
p=.000), pointing to the external nature of their initial
Client Assessment Inventory, Client Assessment
treatment motivation. Accordingly, treatment for
Summary, and Staff Assessment Summary. Journal
alcohol/drug problems is significantly more important
of Substance Abuse Treatment, 19, 267-272.
to voluntary clients at the first two TPs (_=0.05, p=.007
Lipton, D.S. (1989, October). The theory of rehabilitation
and p=.002).
as applied to addict offenders. Paper presented at the
- Confirming the above suggestion of the external
What Work’s Conference, New York City
nature of motivation, CJS-mandated clients report a
McGlothlin, W. H. (1985). Distinguished effects from
significantly stronger awareness of legal problems
concomitants of drug use: The case of crime. In L.
throughout their treatment. Going along with that is a
Robins (Ed.), Studying drug abuse (pp. 153-172).
significantly greater need for legal counseling across
New Brunswick, NJ: Rutgers University Press.
all TPs (_=0.05, p=.000).
McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., O’Brien,
C.P., & Kron, R. (1981). Are the ‘addiction-related”
LITERATURE
problems of substance abusers really related? The
Condelli, W.S. und Hubbard, R.L. (1994). Relationship
Journal of Nervous and Mental Disease, 169(4),
b e t w e e n t i m e s p e n t i n t re a t m e n t a n d c l i e n t
outcomes from therapeutic communities. Journal of
Substance Abuse Treatment, 11(1), 25-33.
DeLeon, G. (1991) The therapeutic community and
behavioral science. The International Journal of the
Addictions, 25(12A), 1537-1557.
232-239.
National Center on Addiction and Substance Abuse
(CASA). (1998). Behind Bars: Substance abuse and
America’s prison population; A CASA White Paper.
New York: Columbia University.
Nguyen, T.D., Attkisson, C.C., & Stegner, B.L. (1983).
De Leon, G. (1994). The therapeutic community:
Assessment of patient satisfaction: Development
Toward a general theory and model. In F.M. Tims,
and refinement of a service evaluation
G. De Leon, & N. Jainchill (Eds.), Therapeutic
questionnaire. Evaluation and Program Planning, 6,
Community: Advances in Research and
299-314.
Application, NIDA Monograph 144 (NIH
Nurco, D. N., Ball, J.C., Shaffer, J.W., & Hanlon, T.F.
Publication No. 94-3633, pp. 16-53). Washington,
(1985). The criminality of narcotics addicts. Journal
DC: Superintendent of Documents, US
of Nervous and Mental Disease, 173, 94-102.
Government Printing Office.
Inciardi, J.A. (1986). The war on drugs: Heroin,
cocaine, crime and public policy. Mountain View.
CA.: Mayfield
Office of the District Attorney, Brooklyn, NY (2003).
http://brooklynda.org/DTAP/DTAP.htm
Rounsaville, B. J., Tierney, T., Crits-Cristoph, K.,
We i s s m a n , M . M . , a n d K l e b e r, H . D . ( 1 9 8 2 ) .
Inciardi, J.A., (1992) The war on drugs II: The
Predictors of outcome in treatment of opiate
continuing epic of heroin, cocaine, crack, crime,
addicts: Evidence for the multidimensional nature
AIDS, and public policy. Mountain View, CA.:
of addicts’ problems. Comprehensive Psychiatry,
Mayfield.
23(5), 462-478
188
Simpson, D.D. & Knight, K. (1998). Correctional
Treatment in Community Settings. Presentation as
part of the Report to Physician Leadrship on National
Drug Policy: Health, Addiction Treatment, & the
Criminal Justice System; November 10, 1998,
Washington, DC.
Simpson, D.D., Joe G.W. und Rowan-Szal G.A. (1997).
Drug abuse treatment retention and process effects
on follow-up outcomes. Drug and Alcohol
Dependence, 47 (3), 227-235.
Speckart, G., & Anglin, M.D. (1986a). Narcotics use
and crime: A causal modeling approach. Journal of
Quantitative Criminology, 2, 3-28.
189
190
RESULTADOS POSITIVOS EN LA
INICIATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE
ABUSO DE SUSTANCIAS DEL
DEPARTAMENTO CORRECCIONAL DE
CALIFORNIA
POSITIVE OUTCOMES FROM
THE CALIFORNIA DEPARTMENT
OF CORRECTIONS SUBSTANCE ABUSE
TREATMENT INITIATIVE
Mullen, Rod
President&Geo Amity Foundation. USA.
Contenido
- Antecedentes
- Primeros Resultados
- Expansión
- Continuidad de los Buenos Resultados al día
de hoy
- Conclusiones
191
BACKGROUND
positive outcomes for treated offenders1. Legislators
seized on these results, and suppor ted the
In 1990, as California was engaged in the largest
construction of a new state prison at Corcoran
expansion of correctional facilities in the nation, and
containing a dedicated facility—the SATF (Substance
as the population of offenders was growing
Abuse Treatment Facility) that would simultaneously
exponentially, the CDC began a pilot substance
treat over 1,400 Level II offenders, identified as
abuse treatment program at the Richard J. Donovan
substance abusers—the largest substance abuse
Correctional Facility. Then CDC Director James
treatment program in the U.S. The SATF began full-
Rowland observed, “We are building prisons at a
scale operations in 1997.
staggering rate, and filling them with disproportionate
number of substance abusers, but we are doing little
EXPANSION
if anything to deal with their addiction, almost
The Legislative Analyst’s Office, in a 1997 report2,
guaranteeing that upon release, they will soon be
developed a formula to estimate “avoided cost”
back in prison. It’s time to try something different.”
savings based on the outcomes of the R.J. Donovan
Thus began a focused effort by the CDC to provide
program. The report estimated that expansion of
intensive, effective treatment for incarcerated
treatment programs to 10,000 beds could save the
substance abusers with the aim of improving their
state $210 million dollars in the first year, and $80
behavior while incarcerated, and reducing their
million dollars every year thereafter by reducing the
recidivism to substance abuse, criminal activity, re-
number of offenders in prison by 4,700 per year. A
arrest and reincarceration. This initiative, now in its
twelfth year is, as Secretary Robert Presley noted, “the
few months later, the Little Hoover Commission
issued a report 3 also citing the positive outcomes of
largest single state initiative in U.S. history targeting
the existing CDC treatment programs and urging
criminal drug offenders.”
expansion of these programs as part of a strategy to
reduce prison growth, and to reduce crime in the
community (drug offenders being the most active
INITIAL RESULTS
criminals committing the greatest number of crimes
The results of the initial program, subject to a
in the community). Beginning in 1997, successive
rigorous outcome evaluation funded by the
California Legislatures approved expansions of the
National Institute on Drug Abuse, were
t re a t m e n t i n i t i a t i v e , b r i n g i n g i t t o i t s p re s e n t
considerably more positive than expected (see
Figure 1, below), and demonstrated dramatic
immediately by six months of residential treatment
1(Jarman, 1993), 90% of Forever Free prison program graduates who entered and remained in community-based treatment
for 5 months or more had a successful parole outcome (i.e.,
discharged from parole with no return to custody), compared
with 72% of graduates who entered community-based treatment but dropped out early, 62% of graduates with no community treatment, and 38% of in-prison program dropouts
in the community.
2LAO, May, 1997, Addressing the State’s Long Term Inmate
reductions in reincarceration for those participants
who completed nine to twelve months of in-prison
therapeutic community treatment, followed
A similar program, “Forever Free,” for female offenders
at the California Institute for Women, showed similar
192
Population Growth.
3LHC, January, 1998, Beyond Bars: Correctional Reforms to
Lower Prison Costs and Reduce Crime.
FIGURE 1
R. J. Donovan Outcomes One Year Post-Release
shows very positive results, indicating that the treatment
initiative is on the right track and achieving the results that
were expected by legislators and other policy makers.
1. Recidivism rates for participants in SAP
programs show significant reductions compared
to general population inmates.
- General population inmates are returned to custody
at a rate of 43% within one year.
- A recent UCLA report shows that offenders who
received SAP treatment, returned to custody at a rate
of 23% almost half the rate of general population
inmates. This figure is particularly important, as it does
not differentiate between those SAP participants who
received continuing treatment post-release and those
FIGURE 2
Return To Custody Rates for Paroled SAP Inmate
who did not. Since previous studies have established
that the most precipitous drops in recidivism are
achieved by those who complete the entire program
(both in-prison and post-prison treatment) these
figures suggest that SAP participants are doing better
than predicted by earlier studies. This would indicate
that the cost-benefit assumptions made by the LAO in
1997 are being achieved.
2. CDC SAP inmates recidivate less than those in
any other CDC program.
Par ticipants in SAP programs have the lowest
recidivism rates (37%) of all inmates enrolled in CDC
programs (camps, PIA, academic education, etc4.
3. Institutional management is improved by SAP
programs.
authorization of 9,000 treatment beds with funded
Beginning in 1996, data from the R.J. Donovan
community based post-incarceration treatment
Correctional Facility showed that participants in SAP
(currently there are 8,500 active beds).
CONTINUED POSITIVE FINDINGS TODAY
As part of the treatment initiative, the CDC funded
outcome evaluations of treatment services to be able to
report to policy makers on the efficacy of these
programs. Data collected by or reported to the CDC
4 Again if SAP participants who completed both in-prison and
post-prison phases of the program were differentiated from
those who had only prison drug treatment, the rates of recidivism would drop considerably. Also, other CDC programs
allow participation by those who have INS holds, while SAP
programs do not. This skews recidivism results positively for
the other programs, since those who leave the country post-release are not at risk for reincarceration.
193
programs were significantly better in their measurable
most of the participants are mothers, the significantly
behavior than general population inmates. Another
increased employment has both cost-benefit and
study at the SATF at Corcoran II showed the same
social implications, as it suggests that these women
results, and a recent UCLA study of programs
are better able to provide for their children, and more
comprising 3,000 SAP participants demonstrated the
able to keep their families intact preventing the
same positive institutional management benefits:
common phenomenon of these high risk children
disciplinary actions are significantly less amongst SAP
going on to be the next generation of drug abusers,
participants than general population inmates, and
criminals, and inmates.
drug use, as measured by random urinalysis, is very
5. Amity/Forever Free.
low, practically non-existent in most SAPs. Studies
These programs, whose positive results initially
suggest that these outcomes can be extrapolated into
provided the credibility for funding and expansion of
genuine cost-benefits in terms of reduced sick days
the treatment initiative, have continued to demonstrate
by correctional staff, less paperwork, and an improved
positive outcomes.
working environment for what is an extremely stressful
- Five year post-release data on the R.J. Donovan
work environment. Indeed, as lower level offenders are
program show that 83% of the no-treatment control
screened out of CDC by Proposition 36, and CDC
group have been reincarcerated during the five
prisons have a higher number of violent offenders, one
years post-release. Only 41.77% of the treatment
of the chief benefits of SAP programs may be
group that completed the entire program (in-
improving inmate behaviors.
prison treatment followed by post-prison
4. Female offenders show greater employment.
residential treatment) have been incarcerated a
In 1998, the Legislature established the Female
difference of over 40%.
Offender Treatment and Employment Program
(FOTEP) to provide residential care and enhanced
services for women inmates graduating from CDC
SAP programs including vocational services,
FIGURE 3
Comparative Reincarceration Rates for Women at
the Forever Free Program
parenting and family services. Outcome data show
that FOTEP graduates have a higher level of
employment than a comparison group of women who,
while matched, did not participate in FOTEP (71%
employed at one year versus 50%). Since one of the
goals of the CDC treatment initiative is to maximize tax
productive behaviors while minimizing tax
consumptive behaviors, these data suggest that the
program is successful.
FOTEP graduates also had significantly less
- A recent study of the Forever Free program shows
involvement with the criminal justice system and less
positive gains by the women in several critical
drug use while having significantly greater voluntary
dimensions (employment, drug use) and including
participation in 12-step or other drug treatment. Since
reincarceration (see Figure 3, below).
194
CONCLUSIONS
Investment by the CDC in substance abuse treatment
programs is validated by the very positive trends and
outcomes and reported by in several current studies.
Substance abuse programs have management and
cost benefits for the prisons in which they are housed;
post-release SAP graduates recidivate at a much
lower rate than general population inmates both
reducing costs to the CDC, and taxpayers, and
reducing crime in the community.
Few government-sponsored programs can point to
such a wealth of positive outcomes achieved over
more than a decade to justify their existence in a
climate where all government expenditures are facing
much greater scrutiny.
Reductions in the CDC initiative would
disproportionately increase expenses and not in
the short run, but immediately, since drug offenders
commit the greatest number of crimes and
recidivate at the highest rate. So there are no shortterm gains to be made by reducing these
programs, nor long terms benefits either. Untreated
drug offenders will be back in prison quickly, postrelease, and drive up the already enormous costs
of operating the CDC. Also, since they are subject
to “Three Strikes”, repeat offenders receiving their
third strike will draw a minimum of half a million
dollars from the public treasury. While no studies
have been made of how many of the successful
SAP graduates were subject, on their next offence,
to receiving a sentence under “Three Strikes,” it is
a cost-benefit issue that would further support the
value of these programs.
195
196
ÉTICA Y COMUNIDAD TERAPÉUTICA:
EN BÚSQUEDA DE UNA AUTOCRÍTICA
ETHICS AND THERAPEUTIC COMMUNITY:
IN SEARCH OF SELF-CRITICISM
Palacios Herrera, Juan
Vicepresidente Federación Latinoamericana de CTs ( Flact ). Director Técnico - Centro Comunidad Terapéutica
Colina. Profesor Facultad de Medicina – Univ. de Santiago - Chile.
Escribir un artículo en el cual se pretende unir dos grandes conceptos: Ética y Comunidad Terapéutica pareciera ser una idea descabellada, pero creo firmemente que
al mirar detenidamente a cada uno de ellos en su relación con el objeto central de acción: el hombre, sus necesidades y sus derechos, encontraremos que esta relación es estrecha y extremadamente valiosa. La capacidad de reflexionar será la herramienta principal en el
análisis y pondré frente a Uds. el resultado de esta batalla, que creo al final nos dejará más sabios acerca de
nosotros mismos.
Quizás la mejor forma de plantear el dilema que nos acecha como terapeutas es la siguiente pregunta: Si un individuo trata de hace el bien y las consecuencias de sus
actos son negativas para aquellos a los que se proponía
favorecer, ya que les causa mas daño que beneficio,
¿debemos considerar que ha obrado correctamente
desde un punto de vista moral, cualquiera que hayan
sido los resultados de su acción?
En situaciones como las del ejemplo, nos enfrentamos
como individuos a la necesidad de ajustar nuestras conductas a normas que se tienen por más adecuadas o
dignas de ser cumplidas.
Aceptamos íntimamente esas normas y las reconocemos
como obligatorias, desde temprano entendemos que
debemos actuar en una u otra dirección. Al tomar una determinada acción decimos entonces que el hombre se
comportó moralmente y que su acción fue producto de
una decisión reflexiva.
Lo que necesitamos preguntar es si la base ética-valórica de nuestro trabajo terapéutico puede considerarse
apropiada de usar hoy día o corresponde a un momento
social y global pasado. Es mi interés demostrar que es
necesario hoy día frente a nuevos desafíos re -estudiar y
replantear muchas de nuestras concepciones de manejo y trabajo terapéutico en el modelo de comunidad terapéutica como una necesidad imperiosa de enriquecer
nuestra práctica.
Writing an article which tries to unite two great concepts
– Ethics and Therapeutic Community – may seem like a
crazy idea, but I firmly believe that on taking a long, hard
look at each of them in relation to the central object of
action – man, his needs and rights – we will find that this
relationship is a close and extremely valuable one.
Capacity for reflection will be the main analysis tool, and
I will present you with the outcome of this battle, which I
believe will leave us wiser with regards to ourselves at the
end of the day.
Perhaps the best way of approaching the dilemma that
lies ahead of us as therapists is by posing the following
question: if an individual tries to do good and the
consequences of his or her actions are negative for those
he or she was trying to help, as more harm than benefit is
caused to them, should we consider that he or she has
acted correctly from a moral point of view, whatever the
results of the action?
In situations like the example one, we are faced, as
individuals, with the need to adjust our conduct to norms
that are deemed to be more suitable or worthy of fulfilling.
We accept these norms in private and recognise them as
obligatory, from early one we understand that we must
take one form of action or another. By taking a certain
form of action we then say that the person behaved in a
moral fashion and his or her action was the product of a
considered decision.
What we need to ask is if the ethics-value basis of our
therapeutic work can be considered appropriate for use
today, or corresponds to a past global or social moment.
I intend to show that today it is necessary, in the face of
new challenges, to re-study and re-organise many of our
conceptions of therapeutic work and manipulation in the
therapeutic community model as an overriding need to
enrich our practice.
197
Hay tanta falsedad desatada en este azorado mundo
Aunque todo parezca desastrosamente mal, si uno es
porque en la actualidad todos exigen la rectitud de
honrado consigo mismo, todo estará bien. E inversa-
conciencia sin ser capaces de someterse a la menor
mente, a pesar de que lo exterior parezca estar mara-
disciplina.
villosamente bien, si uno no es honrado consigo
Mahatma Gandhi
mismo, todo estará mal.
Mahatma Gandhi
INTRODUCCIÓN
ran su rol de protectores de la sociedad al de facilita-
Una de las ventajas de la reflexión y de la experien-
dores del desarrollo de la persona.
cia de años de trabajo con el problema de las adic-
La comunidad terapéutica como modalidad de traba-
ciones es que nos permite mirar lo que hacemos
jo, significó entonces y debiera significar ahora, para
desde distintos puntos de vista; durante nuestra
la persona con problemas de droga, libertad, solida-
vida aprendemos a manejar situaciones y concep-
ridad y crecimiento personal dentro del contexto de
tos y a mirar más allá de la práctica cotidiana y de lo
igualdad y libre participación, y para nosotros profe-
que se escribe, miramos de frente a la vida y lucha-
sionales, una guía ética que nos ilumina día a día en
mos muchas veces contra los mitos que nosotros
nuestro quehacer.
mismos hemos creado.
Los principios de la comunidad terapéutica, en pala-
Escribir un artículo en el cual se pretende unir dos
bras de Maxwell Jones, representaron la liberación de
grandes conceptos: Ética y Comunidad Terapéutica
los pacientes psiquiátricos de la opresión institucional
podría parecer una idea descabellada, pero creo fir-
y de la etiqueta psiquiátrica y su transformación en
memente que al mirar detenidamente a cada uno de
personas; les permiten poder influir en su propio
ellos en su relación con el objeto central de acción: el
medio ambiente y sus tratamientos, crear nuevas y
hombre y sus necesidades, encontraremos que esta
mejores sus condiciones medioambientales y relacio-
relación es estrecha y extremadamente valiosa. La ca-
nales, entre ellos y el personal clínico terapéutico, in-
pacidad de reflexión será la herramienta principal en
volucrar a sus familiares, crear conexiones hacia el ex-
el análisis y pondré frente a Uds. el resultado de esta
terior permitiendo a los pacientes crecer y desarro-
batalla que creo al final nos dejará más sabios acerca
llarse en un ambiente facilitador y libertario. El doctor
de nosotros mismos.
de la comunidad es la comunidad misma.
Esta simple idea de un cambio en las relaciones tera-
ANTECEDENTES
péuticas, donde no existiera más el poder de los pro-
La visión de Maxwell Jones y Tomas Man, cuando de-
fesionales y de la institución por sobre el individuo pro-
finieron los objetivos de trabajo de la comunidad tera-
vocó en aquellos que trabajaban con pacientes un
péutica psiquiátrica, casi 60 años atrás, fue de que el
análisis profundo de los conceptos éticos y morales
paciente psiquiátrico y su familia pudieran tomar la
presentes en este cambio y a la vez sobre la aplica-
responsabilidad de su propia recuperación y que
ción de estos en la práctica diaria de una comunidad
aquellos con el conocimiento y experiencia cambia-
terapéutica.
198
Las formas de trabajar que se desarrollaron: no usar
usa drogas similar e incluso más severa que la usada
uniformes, tratar a las personas por su nombre, ha-
por la sociedad o comunidad imperante,”el consumi-
cerlos participar en las decisiones acerca de sus
dor de drogas es una persona de segunda clase, no
vidas, ser corteses, no usar la violencia, evitar las je-
confiable y como tal debe ser manejada”.
rarquías, dar información a las personas cuando la requieren, dar trabajo y traer a la familia a participar de
ÉTICA Y COMUNIDAD TERAPÉUTICA
este proceso, fueron en esos tiempos y son hoy día
Si un individuo trata de hacer el bien y las consecuen-
poderosas armas morales y técnicas que luchan con-
cias de sus actos son negativas para aquellos a los
tra la rigidez institucional y la deshumanización.
que se proponía favorecer, ya que les causa más daño
Ante los asombrosos progresos que los pacientes
que beneficio, ¿debemos considerar que ha obrado
bajo su cargo experimentaron en un corto tiempo, la
correctamente desde un punto de vista moral, cual-
respuesta de la institución total no se dejó esperar, la
quiera que hayan sido los resultados de su acción?
comunidad terapéutica psiquiátrica era un elemen-
En situaciones como las del ejemplo, nos enfrentamos
to destructor y disruptivo, era necesario suprimirla o
como individuos a la necesidad de ajustar nuestras
controlarla.
conductas a normas que se tienen por más adecua-
A pesar de los esfuerzos de la institucionalidad psi-
das o dignas de ser cumplidas. Aceptamos íntima-
quiátrica de suprimir la experiencia,nadie puede
mente esas normas y las reconocemos como obliga-
negar hoy día el valor de la modalidad comunidad te-
torias, desde temprano entendemos que debemos
rapéutica y su contribución al universo terapéutico.
actuar en una u otra dirección. Al tomar una determi-
En el mundo de las drogas y alcohol a este modelo de
nada acción decimos entonces que el hombre se
trabajo también le ha sido difícil desarrollarse debido
comportó moralmente y que su acción fue producto
a las diferentes concepciones y creencias de las per-
de una decisión reflexiva.
sonas adictas y rehabilitadas que manejaron esta mo-
Pero ¿qué pasa si a pesar de todas nuestras buenas
dalidad de trabajo desde sus inicios.
intenciones nuestras acciones producen un daño?
Debemos recordar que aquellos que iniciaron el tra-
Aquellos que trabajamos con la modalidad
bajo en comunidad terapéutica,en la psiquiatría hos-
Comunidad Terapéutica o los que se han rehabilitado
pitalaria, fueron profesionales con un profundo senti-
en ellas creen en la idea de que esta es un instrumen-
do de responsabilidad social; en el área de las drogas,
to que favorece y protege el desarrollo del hombre,
a raíz del desinterés de los gobiernos por los proble-
por los valores de honestidad, responsabilidad, soli-
mas presentados por la persona drogodependiente y
daridad, equidad que las sostienen y representan.
sumados los fracasos experimentados en el uso del
Pero en otro nivel, la experiencia de años de trabajo
modelo biomédico en el tratamiento de la dependen-
nos ha demostrado que como terapeutas experi-
cia, son los rehabilitados los que toman este modelo y
mentados estamos mucho más cerca de cometer
lo adaptan a sus fines dando al trabajo realizado un
graves errores, no por ignorancia, sino por el con-
sentido altamente práctico y no profesional.
trario, porque pensamos que los valores que sus-
Existen aun hoy día, en comunidades terapéuticas
tentan nuestro quehacer nos impedirán producir
manejadas por rehabilitados, un trabajo altamente ex-
daño, sin darnos cuenta que son personas como
periencial, con una visión valórica de la persona que
nosotros, con todos sus defectos y bondades los
199
que practican e interpretan esos valores y por lo
lenta, el concepto de familia como núcleo de apoyo y
tanto cometen errores.
cuidado está desapareciendo; la lucha contra las dro-
¿Por qué cometemos esos errores?
gas no tiene fin claro ni solución, y las instituciones del
1. Muchas veces, como resultado de nuestra insegu-
estado siguen sin responder a los problemas causa-
ridad o ignorancia o por nuestros miedos no enfren-
dos por la droga.
tamos lo negativo de nuestro propio actuar o del ac-
La comunidad terapéutica por otro lado, con su ethos
tuar de otros, aun cuando lo presenciemos.
de vida, con la práctica de la solidaridad, por sus va-
2. Otras veces inmersos en la defensa de nuestras cre-
lores humanistas, su capacidad de apoyo y su espíri-
encias o intereses personales olvidamos el verdade-
tu solidario, representa, para aquellas personas de-
ro sentido de nuestro trabajo como es la ayuda y pro-
pendientes a drogas, una alternativa extremadamen-
tección de aquellos que son nuestros usuarios, des-
te necesaria y válida para suplir lo que han perdido.
arrollando acciones que perpetúan los mismos males
Como decíamos anteriormente, el paso del concepto de
que deseamos erradicar como son la violencia, la ma-
comunidad terapéutica de la psiquiatría hospitalaria a
nipulación, la irresponsabilidad y la mentira.
su uso en el campo de la drogodependencia no fue sin
Stuart Sutherland, psicólogo y periodista inglés, de la
problemas, a diferencia de los hospitales psiquiátricos
U n i v e r s i d a d d e S u s s e x e n s u l i b ro s o b re “ L a
donde la fuerza motriz que impulsó el modelo fueron los
Irracionalidad, el enemigo interno “, nos dice que “.....
técnicos y profesionales, en el campo de la drogode-
muchas organizaciones o grupos sociales nunca lo-
pendencia fueron los rehabilitados o reeducados los
gran los objetivos valóricos que se plantean porque en
que tomaron el modelo y lo adaptaron a sus fines.
su desarrollo, se estructuran para responder a nece-
Muchos de los problemas que se generaron en ese
sidades individuales mezquinas de aquellos que la di-
tiempo, con el uso de este modelo, en el trabajo con
rigen y por lo tanto perpetuarán conductas que mu-
personas dependientes a drogas, tuvieron su origen
chas veces son contrarias a la moral que se predica,
en la escasa capacidad técnica de aquellos que diri-
a su vez sus miembros distorsionarán su propia reali-
gieron procesos, con un énfasis marcado hacia el tra-
dad para justificar esas conductas”.
bajo asistencial paliativo, con un alto nivel de descon-
Todos nosotros sabemos que la historia y desarrollo
fianza hacia los estratos de profesionales y sin una
de las comunidades terapéuticas es extremadamen-
adecuada capacitación.
te corta y está marcada por experiencias negativas de
El hecho de que el trabajo de una comunidad terapéu-
comunidades cuyo quehacer se sustentó y todavía se
tica sea producto del accionar de seres humanos co-
sustenta en dogmas y como consecuencia del uso de
munes conlleva el riesgo de que se comentan errores
estos, utilizan a sus usuarios para sus propios fines sin
debido a la simpleza de su accionar y pueda transfor-
querer enfrentarse a la realidad de que su obligación
marse en un poderoso instrumento de dominación y de
es proteger a aquellos que han pedido su ayuda y no
manipulación, donde aquellos que definen la práctica
explotarlos.
y los valores los usan en personas que por su depen-
Hoy día nos vemos enfrentados a un rápido creci-
dencia y desesperación aceptarán y callarán.
miento del uso y prácticas del modelo. Existen mu-
La pregunta que nos hacemos entonces es por qué
chas razones para ello, la sociedad es cada vez más
se producen estas desviaciones y cuáles son las con-
impersonal, más fría, más deshumanizante y más vio-
diciones requeridas para que esto suceda.
200
En primer lugar debemos reconocer que en aquellas
una autoridad jerárquica total con prácticas que
ocasiones donde se han generado problemas, las co-
enseñan la obediencia sin discusión, producen
munidades o grupos afectados se han caracterizado por
como resultado conductas que justificarán la vio-
la práctica de valores transformados en dogmas, cuya
lencia y la comisión de atrocidades contrarias al
característica principal es que no pueden ser cuestiona-
espíritu de entendimiento y de amor responsable
dos, que se fundamentan en el uso de la violencia insti-
practicado en la gran mayoría de nuestras comu-
tucional como modificador de conductas, la obediencia
nidades terapéuticas.
ciega a las premisas del dogma y la conformidad.
3. La pérdida del espíritu crítico de la persona como re-
Cada uno de estos aspectos mencionados son con-
sultado de prácticas violentas no liberadoras, ayu-
trarios al espíritu y valores del concepto comunidad
dado por la desesperación, la baja autoestima y el
terapéutica
desamparo que traen muchos de nuestros usuarios
Para que se produzca este proceso deshumanizante
genera la conformidad como un fenómeno que vali-
es necesario que ciertas condiciones se den en una
da la destrucción del hombre comunitario. El con-
comunidad:
formismo, la violencia y proceso de etiquetar son ca-
1. Que exista una visión, por parte de los terapeutas,
racterísticas claras de la institución total contrarias al
de que la persona drogodependiente es funda-
concepto de comunidad terapéutica.
mentalmente mala por excelencia, mentirosa, que
Somos vulnerables como terapeutas a la tentación de
roba, que no se puede confiar en él/ ella, etc.,es
caer en el uso de prácticas que nos ayuden a contro-
una visión que vilece y degrada.
lar al individuo más que a su liberación,ya que las pri-
Esto permite o hace más fácil el uso de la violencia
meras son más fáciles de usar y requieren de casi nula
de la institución, si se considera que la persona de-
reflexión.
pendiente es subhumana y no se sentirá respon-
El logro de una mejor calidad de vida es a mi entender
sabilidad sobre el daño causado, ¡es su produc-
el objetivo último de todo proceso terapéutico. Cada ac-
to!,¡es su propia culpa!
ción que realizamos o cada objetivo diseñado debe
Existen muchos ejemplos en la vida real para pro-
estar orientado a que el usuario y su familia puedan lo-
bar este punto, el corte de pelo al rape, largas
grar una mejor calidad de vida. Entendemos esta como
horas sentado mirando hacia una pared, el enca-
el logro de un mejor estado de salud física y mental, una
denamiento a camas o postes, los insultos, la su-
mejor conformidad a su estado y condición ambiental,
presión de alimento, etc.
un estado de bienestar interno y externo y una mejor re-
El quebrantamiento de la persona y su espíritu a
lación con su familia y esto por encima de las limitacio-
través de la violencia de la institución producirá en
nes de su propia condición de dependiente.
muchas personas una actitud negativa hacia otros
El centrar nuestra acción en el individuo y su familia
generando y perpetuando conductas deshumani-
nos coloca en la realidad de que el usuario tiene un rol
zantes, haciéndolas suyas como verdaderas y
central en su propio proceso de sanación.
perdiéndose de hecho el carácter liberador y críti-
Si practicamos los valores centrales del trabajo de
co del hombre comunitario.
una comunidad terapéutica debemos aceptar que
2. La existencia de un código de obediencia ciego,
la opinión de la persona en tratamiento es vital para
basado en dogmas y ayudado por la presencia de
mirar los diversos aspectos de los procesos que se
201
producen,por ejemplo: si los servicios que ofrece-
Sólo podemos rehabilitar si respetamos, a través de
mos son apropiados, si han sido técnicamente di-
lo que hacemos, aquellos valores y principios centra-
señados, si tomamos en cuenta la opinión del usua-
les a la existencia humana; pero el proceso de garan-
rio y su familia, si somos corteses y respetuosos con
tizar debe ser sacado de su retórica y convertido en
sus deseos, si informamos con veracidad de lo que
elementos operativos que representen lo mejor de
hacemos, si nuestros servicios son accesibles, hu-
nuestro quehacer y a la vez debemos medir lo que ha-
manos, efectivos, si nuestros operadores, técnicos y
cemos a través del uso de estándares de calidad que
profesionales tienen capacidad técnica y experiencia
representen lo mejor de nuestra universo terapéutico.
en esta área de trabajo.
En términos más específicos y aplicados a nuestros
Si nuestra preocupación es por las personas entonces
procesos terapéuticos de comunidad terapéutica de-
debemos aceptar que ellas tienen algo que decir sobre
bemos trabajar para entregar la mejor práctica que
lo que hacemos y cómo lo hacemos; es importante re-
permita asegurar que nuestros usuarios reciban lo
conocer que muchas veces porque nos dejamos llevar
mejor de nuestros esfuerzos.
por nuestro activismo, nos olvidamos de nosotros mis-
No podremos realizar esta propuesta si no tenemos un
mos, no nos perfeccionamos, no discutimos, no reali-
proceso constante de revisiones de nuestro trabajo
zamos un trabajo consciente y técnico; esto a la vez nos
que nos permitan encontrar lo que es técnica y moral-
lleva a actuar sin una conciencia de la importancia del
mente bueno realizar.
trabajo que realizamos y cometemos errores sin que
La siguientes tareas se proponen como una guía a se-
nos demos cuenta. Moralmente actuamos de acuerdo
guir que nos permita asegurar el respeto a los princi-
a normas que aceptamos como dignas pero que qui-
pios éticos de nuestro trabajo.
zás hoy día estas no representen totalmente el bienes-
TAREAS
tar de aquellos que son nuestros usuarios.
1. Revisar nuestra visión del hombre y la mujer consu-
Si al terapeuta se le plantea en la vida real una situa-
midora
ción dada en la cual debe decidir el tomar una acción
2. Revisar nuestra vocación como operador / terapeuta
y deba definir el cómo actuar de manera que su ac-
3. Revisar el diseño de nuestros programas
ción sea buena y valiosa moralmente, encontrará que
4. Revisar la preparación técnica y el bienestar de
tendrá que decidir por sí mismo con la ayuda de normas que él reconoce acepta íntimamente y considera
dignas. Es inútil recurrir a la ética con la esperanza de
encontrar en ella lo que debe hacer en cada situación
nuestro personal
5. Revisar nuestra adhesión a los códigos de ética y a
los derechos humanos de nuestros usuarios
6. Evaluar nuestros resultados
concreta.
La ética guía en la visión de lo que puede ser moral y
TAREAS
bueno, pero no toma la responsabilidad de la acción.
1. REVISAR NUESTRA VISIÓN DEL HOMBRE
Ética y rehabilitar es acerca de contribuir a mejorar las
- Aceptar las diferencias individuales, en materia de
condiciones de vida de la persona, a mirar hacia el fu-
género, edad, etnia, orientación sexual, credo reli-
turo y a definir con el usuario el éxito que se desea y el
gioso.
que es capaz de lograr; si entendemos esto, mejoraremos el resultado de estos procesos.
202
- Diseñar programas y acciones reconociendo estas
diferencias.
- Aceptar, valorar, tolerar, no discriminar.
- Reconocer las capacidades remanentes en las personas.
- Reconocer la capacidad de las personas a cambiar
su vida y a decidir su futuro.
2. REVISAR NUESTRA VOCACIÓN COMO
OPERADOR / TERAPEUTA
- Evaluar nuestra vocación como operador / terapeuta.
- ¿Respetamos a través de nuestra práctica diaria
esos derechos?
- ¿Estamos seguros de que no existen prácticas de
abuso de poder en nuestro centro?
- ¿Tenemos sistemas de supervisión para detectar
abusos?
- ¿Nuestro personal o equipo conoce los códigos de
ética de nuestra asociación?
- Evaluar mis capacidades y habilidades.
- ¿Pueden los usuarios reclamar o proponer sugerencias?
- Reconocer mis debilidades y fortalezas.
6. EVALUAR NUESTROS RESULTADOS
- Ser capaz de pedir ayuda y de recibir ayuda.
- ¿Somos eficientes y efectivos con nuestro programa?
3.REVISAR EL DISEÑO DE NUESTROS
¿Cómo lo sabemos?
PROGRAMAS
- ¿Hemos sido evaluados alguna vez?
- ¿Tenemos la capacidad de diseñar un programa de
- ¿Hemos evaluado nuestra labor alguna vez?
tratamiento y ayuda?
- ¿Tenemos un programa que responda a las necesidades de nuestros usuarios? o ¿Creemos que no es
necesario tenerlo para trabajar con personas que
tienen problemas con abuso de drogas?
- ¿Evaluamos cada acción o actividad que realizamos?
- ¿Creemos en la evaluación?
-¿Cómo podemos asegurarnos de que las tareas
enunciadas anteriormente se lleven a cabo?
Mi propuesta es definir y revisar, en cada una de
- ¿Hemos definido un perfil de usuario /a que se ade-
ellas, lo que debemos hacer y compararlo con la
cue a las capacidades de nuestro programa y de
práctica diaria vista por los usuarios, sus familias y
nuestro personal?
los terapeutas.
- ¿Hemos tratado de sistematizar nuestro trabajo y la
experiencia que hemos desarrollado?
4. REVISAR LA PREPARACIÓN TÉCNICA Y EL
Como ejemplo, les presento una experiencia en el diseño de intervenciones dirigidas al trabajo con los derechos del usuario (tabla 1).
BIENESTAR DE NUESTRO PERSONAL
- ¿Tenemos el personal suficiente y adecuado a las nece-
CONCLUSIÓN
sidades de nuestro programa y de nuestros usuarios?
Nuestra adhesión a un código de ética cuyo centro es
- ¿Le damos nuestro apoyo y supervisión cuando lo
el bienestar del individuo y su desarrollo como perso-
necesitan?
na nos da las normas que debemos respetar; si cree-
- ¿Tienen capacitación permanente?
mos en la capacidad de la persona de cambiar y si
- ¿Tienen evaluación de desempeño?
creemos que nuestras instituciones deben ser flexi-
- ¿Nos preocupamos por su bienestar y salud mental?
bles para responder a ese desafío, entonces nuestras
5.REVISAR NUESTRA ADHESIÓN A
decisiones siempre serán correctas.
LOS CÓDIGOS DE ÉTICA Y DERECHOS DE
El hablar de ética es hablar del terapeuta solidario,con
NUESTROS USUARIOS
su capacidad de realizar buenas acciones, con su ca-
- ¿Saben nuestros usuarios que tienen derechos y res-
pacidad de cambio, con su visión de apoyo; ese tera-
ponsabilidades?
peuta no abusará del otro, no antepondrá los deseos
203
TABLA 1
DERECHOS DEL USUARIO EN TRATAMIENTO
1. DERECHO A LA AUTODETERMINACIÓN
ESTÁNDAR
El usuario es libre de entrar en un programa de rehabilitación o
de pedir su alta si lo estima necesario.
DEFINICIÓN
Se entiende como la voluntad libre de la persona para emprender un curso terapéutico, nadie puede ser obligado a ingresar y
permanecer en una comunidad terapéutica.
2. DERECHO A INFORMACIÓN VERAZ Y SIN CENSURA ACERCA DE TRATAMIENTOS DISPONIBLES
ESTÁNDAR
El usuario recibe información sobre el programa.
DEFINICIÓN
Informar verazmente y en detalle al usuario y su familia de todos los
aspectos relevantes al programa terapéutico antes de su ingreso.
3. DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD
ESTÁNDAR
No se divulga información confidencial sin el permiso expreso del
usuario.
DEFINICIÓN
Los detalles de su tratamiento, vivencias, progresos, etc. deben
permanecer como información restringida entre terapeutas y el
usuario en todo momento.
4. DERECHO A LA PRIVACIDAD
ESTÁNDAR
La privacidad del usuario es respetada.
DEFINICIÓN
Las Comunidades Terapéuticas deben funcionar sobre la base
del respeto por cada persona, respeto a su privacidad, a la inviolabilidad de su correspondencia, de su habitación si la tienen
o de sus pertenencias.
5. RESPETO A LA CULTURA Y PRÁCTICAS RELIGIOSAS DE LA PERSONA
ESTÁNDAR
Al usuario se le facilita la práctica de sus creencias culturales o
religiosas.
DEFINICIÓN
El usuario no puede ser obligado por ninguna razón a participar
en actividades que sean contrarias a sus valores morales, cultura y religión.
6. LA PROHIBICIÓN DEL TRABAJO FORZOSO
ESTÁNDAR
El usuario no puede ser obligado a trabajar sin ser remunerado.
DEFINICIÓN
El usuario no puede ser obligado a trabajar; si el trabajo forma
parte del programa terapéutico, el usuario tiene derecho a elegir;
si el centro recibe pago por ese trabajo, el usuario tendrá derecho a una remuneración.
7. DERECHO A TENER CONDICIONES DE VIDA Y ALIMENTACIÓN ADECUADAS
ESTÁNDAR
La alimentación y condiciones de vida son adecuadas y dentro
de las normas de higiene y nutrición.
DEFINICIÓN
El usuario debe gozar de todas las condiciones de alimentación
y vivienda y no puede ser sometido a prácticas deprivatorias que
lo afecten en esas dos áreas.
8. DERECHO A TENER UN PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO PARA ENTABLAR QUEJAS SIN SUFRIR
PRESIONES O VEJACIONES
ESTÁNDAR
Existencia de un proceso documentado para que el usuario y su
familia presenten quejas o sugerencias acerca del tratamiento
recibido.
204
DEFINICIÓN
La existencia de un sistema para que el usuario y su familia presenten quejas o sugerencias es la expresión más clara de que un
programa o centro valida la opinión del usuario.
de una jerarquía sobre la persona a la que ayuda, ese
terapeuta será digno moralmente.
Finalmente, es importante resaltar como corolario a
este documento que si las personas buenas, los terapeutas, los que ayudamos no encontramos el verdadero sentido ético de nuestra vocación y no enfrentamos con honestidad nuestra realidad y no realizamos
los cambios necesarios requeridos para mejorar la calidad de nuestras intervenciones y proteger los derechos de aquellos a los cuales ayudamos, serán nuestro propios usuarios los que nos enjuiciarán.
BIBLIOGRAFÍA
1. Normas de Calidad de Atención a personas con dependencia a sustancias. Modalidad Comunidad
Terapéutica. Publicaciones Unidad de Tabaco,
Alcohol y Drogas. Minsal Nº 1. Santiago. Chile. 1999.
2. Declaración Universal de los DDHH. Naciones
Unidas.
3. Victor Frankl: La presencia ignorada de Dios.
Herder. Barcelona 1991.
4. Luis Carlos Restrepo: La fruta prohibida. La droga
en el espejo de la Cultura. Cuadernillos para el
Tercer Milenio. 1994.
5. Stuart Sutherland. The Enemy Within. Penguin 1992.
6. Adolfo Sánchez Vásquez. Ética. Crítica. Barcelona.
1999.
7. Erving Goffman. Asilos. Doubleday. New York. 1961.
8. Ongaro Basaglia Franca. Salute e Malatia. Eiunadi.
Torino. 1982.
9. Foucault, M. Locura y Civilización. Tavistock, 1967.
10. Szasz, T. El Mito de la Enfermedad Mental. Harper
and Row. 1961.
11. Jones Maxwell. Social Psychiatry. Tavistock.
Londres.
205
206
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE
PROGRAMAS DE PROYECTO HOMBRE
THE EFFICIENCY OF THE ‘PROYECTO
HOMBRE’ PROGRAMMES
Deben, O.; Fernández, Mª C.; López-Goñi, J.J; Illescas, C. y Santos, J.R.
Miembros de Proyecto Hombre
En España, el Programa Proyecto Hombre ha acome-
In Spain, the ‘Proyecto Hombre’ Programme has made
tido distintos estudios dirigidos a la evaluación de la
different studies aimed at evaluating the efficiency of
eficacia de alguno de sus programas: March y Orte
some of its programmes: March and Orte (1997) in the
(1997) en Baleares; Fernández, Secades, Benavente
Balearic Islands; Fernández, Secades, Benavente
y Riestra (1999) en Asturias y Luengo, Romero y
and Riestra (1999) in Asturias and Luengo, Romero
Gómez-Fraguela (2000) en Galicia.
and Gómez-Fraguela (2000) in Galicia.
Se presentan los aspectos más relevantes derivados
The most relevant aspects derived from said studies
de dichos estudios, así como las conclusiones de los
are presented, as well as the conclusions drawn from
mismos y las recomendaciones para la mejora de los
them and the recommendations for improvement of
resultados de eficacia de nuestros programas.
the efficiency results of our programmes.
En general, se concluye que las personas que han fi-
In general, the conclusion is that people who have
nalizado con éxito el tratamiento en Proyecto Hombre,
successfully finished treatment in ‘Proyecto Hombre’
se mantienen abstinentes del consumo de drogas ile-
continue to abstain from consuming illegal drugs and
gales y no consumen alcohol o lo hacen moderada-
do not consume alcohol or do so moderately. They
mente. Igualmente mejoran las relaciones familiares,
a l s o i m p ro v e t h e i r f a m i l y re l a t i o n s h i p s , a n d
y se produce una buena reinserción laboral y social.
reintegration into work and society is favourable.
Se señala, a modo de recomendación, y como con-
The indication is given, by way of recommendation,
secuencia de la revisión efectuada, la necesidad de
and as a consequence of the review carried out, of the
orientar la evaluación a la identificación del perfil que
need to orientate assessment to the identification of
se beneficia más del tratamiento, de conocer las va-
the profile of person who benefits most from treatment,
riables predictoras de los abandonos y de identificar
and to discover the prediction variables of
los principales componentes de los tratamientos para
abandonment and identify the main components of
poder optimizarlos.
treatments in order to optimise them.
207
0. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN
la reducción del consumo será eficaz en la medida
Tradicionalmente en los programas de Proyecto
en que logre esa reducción; si el programa está
Hombre se ha realizado una evaluación más intuitiva
orientado a la abstinencia será eficaz en la medida
que científica, y se ha reducido muchas veces a un in-
en que ésta se logre. Por tanto, la eficacia de un pro-
tercambio de impresiones más que en la información
grama está relacionada única y exclusivamente con
registrada, sistematizada, analizada y contrastada. Se
los objetivos generales que persigue, lo que implica
ha desarrollado, además, normalmente en el nivel de
que la comparación de la eficacia de los programas
los equipos directivos, y casi siempre manejando
sea inadecuada, cuando los objetivos no son los
datos de altas y bajas.
mismos.
Este déficit metodológico y la cada vez más relevante
1.2. Efectividad
necesidad de evaluación de los recursos de interven-
La efectividad (Fernández-Ballesteros, 1996a) tiene
ción social es lo que impulsa a algunos programas a
por objetivo establecer los efectos que alcanza un
solicitar una evaluación externa que permita determi-
programa, independientemente de los objetivos esta-
nar, de forma más adecuada, si los tratamientos fun-
blecidos por el planificador de la evaluación.
cionan o no.
De esta manera, un programa podría ser poco eficaz
Este trabajo pretende exponer los resultados obteni-
si estando orientado a la abstinencia –por ejemplo- lo-
dos de las diferentes evaluaciones y extraer las con-
grase un porcentaje bajo de usuarios abstinentes pero
clusiones que de ellas se desprenden.
podría –por ejemplo- ser altamente efectivo produciendo una disminución de la actividad delictiva. Este
1. MEDIDA DE LA EFICACIA DE
efecto (claramente beneficioso) podría incluso poste-
LOS TRATAMIENTOS: LOS CONCEPTOS DE
riormente incluirse como objetivo de la intervención.
EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
1.3. Eficiencia
Aunque los criterios de evaluación de programas son
La eficiencia va más allá de la eficacia (effective-
numerosos y engloban variedad de aspectos, si-
ness) por cuanto que relaciona los resultados obte-
guiendo a Rocío Fernández-Ballesteros (1996a) po-
nidos con los recursos invertidos (Fernández-
demos decir que la cuestión clave de la evaluación es
Ballesteros, 1996a). La cuestión clave en este tipo de
analizar los efectos o resultados una vez implantados.
evaluación es: ¿qué costo tiene el resultado obteni-
El análisis de los efectos o resultados cuenta, cuando
do? En este caso muchas veces se realizan compa-
menos, con tres matices o perspectivas que hay que
raciones entre diferentes programas. No obstante,
tener presentes: la valoración de la eficacia, la valora-
hay que ser muy cuidadoso con las comparaciones
ción de la efectividad y la valoración de la eficiencia
que se realizan, pues el término de comparación no
(ver Tabla 1).
siempre es el mismo.
1.1. Eficacia
Más concretamente, en el campo de las drogodepen-
«Si tras la implantación del programa, los objetivos
dencias, por ejemplo, es muy tentador realizar com-
establecidos han sido alcanzados, se considera
paraciones entre los costes de los programas de man-
que el programa es eficaz (effectiveness)» (Fdez-
tenimiento de opiáceos y por ejemplo, los costes de
Ballesteros, 1996a, pág. 69). Así, un programa de
los programas libres de drogas. Habitualmente los
tratamiento de drogodependencias encaminado a
costes de estos últimos son muy altos. Pero claro, al
208
TABLA 1
Conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia
Concepto
Definición
Ejemplo
Eficacia
Verificación de que los objetivos se han alcanzado.
¿Alcanza el programa los objetivos que se plantea? Objetivos finales: abstinencia en el consumo
de drogas; cambio en el estilo de vida…
Efectividad
Efectos alcanzados por el programa independientemente de los planteados.
¿Qué efectos tiene el programa?
Eficiencia
Relación entre los resultados obtenidos y los
recursos invertidos.
¿Cuánto cuestan los resultados obtenidos?
no tener los dos tipos de programas los mismos objetivos, la comparación es meramente económica. Esa
comparación directa de costes no tiene que ver con la
a. coste del tratamiento: estudio de los gastos producidos para la realización del servicio;
b. coste-eficacia: análisis de eficacia relativa de enfo-
eficiencia de los mismos.
ques alternativos para mejorar la salud, con índi-
No obstante, aun cuando hay prácticamente un con-
ces expresados en resultados no monetarios;
senso claro en la necesidad de delimitar las áreas va-
c. coste-beneficio: como los anteriores, pero los re-
lorativas del cumplimiento de los objetivos, de los po-
sultados expresados en términos monetarios;
sibles efectos colaterales y de la relación de todos
d. «cost offset»: estudios de coste-beneficio que rela-
ellos con los recursos invertidos o viabilidad econó-
cionan el coste del tratamiento con posteriores
mica, no todos los autores coinciden con estas deno-
ahorros en materia de salud.
minaciones presentadas. De hecho hay autores que
consideran que la valoración de la eficacia tiene que
2. ¿CÓMO SE SABE QUE UN PROGRAMA HA
ver con las condiciones óptimas de aplicación del tra-
SIDO EFICAZ?
tamiento (en el laboratorio o experimentos controla-
La medida de la eficacia de un programa, tal y como
dos) pero que los resultados propios de la aplicación
se ha presentado anteriormente, radica en la certeza
práctica se valoran mediante la efectividad.
con que se pueda afirmar que se han conseguido los
Aún así, un área cada vez más presente y emergente
objetivos planteados en la intervención.
en el ámbito de la evaluación es el relativo a la eva-
La evaluación de la eficacia es un primer paso para
luación económica. Para valorar las repercusiones
mejorar los programas, ya que es un hito en el camino
económicas de un programa de tratamiento en dro-
de la mejora tanto de la eficacia como del tratamien-
godependencias hay que seguir una metodología
to. Sin medida no hay posibilidad de mejora. A partir
concreta, valorando tanto costes directos, como indi-
de la evidencia de que un programa logra los objeti-
rectos, ahorros sociales, beneficios, etc. Una buena
vos propuestos (eficacia), tiene unos efectos (efecti-
revisión de trabajos de estas características, con bi-
vidad) y se pueden poner en relación con los costes
bliografía comentada, fue realizada por Harwood,
habidos, se puede avanzar en una mejora continua.
Malhotra, Villarivera, Liu, Chong y Gilani en 2002. En
Holder, Longabaugh, Miller (1991) proponen un índi-
esta revisión se comentan las cuatro principales áreas
ce de eficacia basado en cinco categorías diferentes
de estudios económicos:
tal y como se presenta en la Tabla 2.
209
La tabla indica que la fuerza de la evidencia que apor-
3. PROYECTO HOMBRE: ENCUADRE Y
ta cada diseño de estudio es diferente y está en fun-
ABORDAJE DE UN MODO DE INTERVENCIÓN EN
ción del mismo. Otras escalas de gradación de la ca-
DROGODEPENDENCIAS
lidad de la evidencia en función del rigor científico del
En el año 1979 el C.E.I.S., desde una preocupación
estudio son las de la US Preventive Task Force, la de
real por el problema de la drogadicción, decide apli-
The Swedish Council on Tecnology Assesment in
car en Roma un programa de Rehabilitación y
Health Care o la de la Agència d´Avaluació de
Reinserción Social para drogodependientes inspira-
Tecnologia Médica (Jiménez, 2000). Todas ellas sitú-
do en los principios de las C.C.T.T. de Daytop y tam-
an en los niveles más altos de evidencia la obtenida a
bién en los trabajos de Maxwell Jones en hospitales
partir de ensayos controlados y aleatorizados.
psiquiátricos con personas adictas, que se denominó
Según Jiménez (2000), “Un estudio sobre pronóstico
“Progetto Homo”.
debe incluir una muestra representativa y bien defini-
En 1984 nace Proyecto Hombre en España para dar
da de pacientes en un mismo momento del curso de
una respuesta ante un contexto particular:
la enfermedad, con un seguimiento suficientemente
- El consumo de heroína se convierte en un problema
largo y completo y utilizando criterios objetivos y no
social, sanitario y judicial.
TABLA 2
Índice de eficacia (Holder, Longabaugh y Miller, 1991)
1. Eficacia nula. Se trataría de aquellos tratamientos que tras haberse realizado ensayos controlados sus resultados no han sido superiores al grupo control.
2. Pruebas insuficientes de eficacia. En los casos en que tan sólo aparecen 1 ó 2 estudios controlados, y por ello
es difícil ofrecer conclusiones firmes sobre su efecto comparados con otros.
3. Eficacia indeterminada. Se presentan tres o más estudios controlados pero los resultados contradictorios hacen
que sea difícil concluir con confianza que estos tratamientos sean eficaces.
4. Pruebas razonables de eficacia. Aquellos tratamientos con cuatro o más estudios controlados que en general
están bien fundamentados.
5. Pruebas de eficacia. Los tratamientos con considerable apoyo a partir de la investigación con estudios controlados.
sesgados para medir los desenlaces” (pág. 219).
No obstante, los programas no se agotan en la propia
- Desarrollo exponencial de la infección por VIH-SIDA
entre la población adicta a opiáceos.
metodología o técnica de la intervención. Así, Hester
En estos años la Administración tiene dificultades para
(1997) agrupa una serie de factores que afectan a los
responder de manera global y adecuada a toda esta
resultados del tratamiento en las siguientes áreas: ca-
problemática. Con el deseo y la iniciativa de dar res-
racterísticas del terapeuta, efecto del encuadre sobre
puesta desde una organización no gubernamental,
el resultado del tratamiento y asignación de los pa-
nace Proyecto Hombre en Madrid y dos años más
cientes a los tratamientos.
tarde comienzan a abrir otros programas de trata-
De hecho no es fácil hallar estudios aleatorizados y
miento en otras provincias y comunidades autóno-
controlados sobre tratamientos residenciales.
mas, dando origen a la Confederación de Programas
210
de Proyecto Hombre, llamada desde 1989 Asociación
po, principios que están recogidos en la Carta
Proyecto Hombre, donde los programas que la cons-
Fundacional desde 1986 y que son:
tituyen son independientes económica, administrati-
- Programa sin fines lucrativos.
va y jurídicamente. El vínculo entre ellos será desde un
- Aconfesional.
mismo el estilo de intervención terapéutica y la fideli-
- No ubicada en el área de los partidos políticos.
dad a la Carta Fundacional donde se recogen unos
- Programa abierto a todos los usuarios con proble-
objetivos de compromiso generales para todos los
mas de adicción a las drogas.
programas de tratamiento bajo el epígrafe de
- No es un programa de índole sanitario.
“Proyecto Hombre”.
- Programa educativo-terapéutico.
La Asociación persigue unos fines comunes que son
- Al equipo terapéutico se les demanda disponibilidad
los siguientes:
- Colaboración solidaria entre todos los Centros que
desarrollan el método terapéutico de Proyecto
Hombre.
- Desarrollo de una formación unificada, profesional y
humana, de los terapeutas.
- Apoyo, supervisión y tutoría de los centros de nueva
creación.
en el servicio y profesionalidad en la intervención.
- El proceso terapéutico es voluntario.
- El programa rechaza el uso de cualquier tipo de violencia que altere las condiciones de tratamiento.
- Los terapeutas reciben una formación supervisada
según las indicaciones del Comité Técnico.
- El programa también dirige su atención a la familia.
A medida que la Asociación fue creciendo y asu-
- Gestión de los aspectos que abarcan a la generali-
miendo competencias, y para dar una respuesta efec-
dad de los programas ante la administración del es-
tiva y ágil a las necesidades que se iban formulando,
tado, otras organizaciones estatales y de represen-
se estructuró la labor a través de una Comisión
tatividad general de la Asociación Proyecto
Permanente y de diferentes subcomisiones de traba-
Hombre.
jo para aligerar y organizar las diferentes problemáti-
También, desde el año 1989, la asociación tiene rela-
cas a resolver.
ciones y recibe subvenciones del Plan Nacional Sobre
En esta misma línea en 1990 se abre la Escuela de
Drogas y del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,
Formación para terapeutas de la Asociación en
siendo declarada de utilidad pública por el Consejo
Madrid, para formarlos y, por supuesto, para abrir
de Ministros en el año 1993.
puertas a cualquier profesional interesado en cual-
Como es lógico, con el paso de los años, en nuestra
quier tema que esté relacionado con el campo de la
sociedad y por lo tanto en el ámbito de las drogode-
drogodependencia.
pendencias, se producen diversos cambios que mo-
En la actualidad son 28 los programas que se extien-
tivan a desarrollar nuevos retos en la intervención,
den por toda España y Portugal que pertenecen a la
cambios en la organización terapéutica, en la imple-
Asociación, y por este motivo y dadas las dimensio-
mentación y puesta en marcha de nuevos recursos y
nes, los programas próximos geográficamente se re-
el trabajo en red con los dispositivos públicos y priva-
únen por zonas para reflexionar, debatir, supervisar,
dos que trabajan en adicciones. Aún así, en la
orientar y formarse de forma permanente y continua-
Asociación P.H. nos seguimos moviendo por unos
da en drogodependencias, para así, también, poder
principios que nos identifican y no varían con el tiem-
estar a la altura de una realidad cambiante y trabajar
211
con experiencia avalada profesionalmente. Todo esto
la edad de inicio pero que la forma de beber es más
iría encaminado a crear una línea de trabajo en red, en
compulsiva por parte de los jóvenes, etc. Esto supo-
este caso desde una red interna que ayuda a tener
ne que no todas las personas que acceden a nuestros
una mayor eficacia en el trabajo.
centros consumen las mismas sustancias ni de la
Pero la Asociación P.H. colabora y se expande tam-
misma forma ni en el mismo contexto, por lo cual ha-
bién desde la relación con otras instituciones que con-
blar de un perfil tipo de drogodependiente es com-
forman por un lado la red nacional y por otro la inter-
plejo cuando no erróneo, aunque sí hay unos rasgos
nacional.
comunes comportamentales, cognitivos, conductua-
Dentro de las redes nacionales estaríamos con el Foro
les y vitales que podemos destacar:
d e O N G s , P l a t a f o r m a p a r a l a P ro m o c i ó n d e l
a) La drogodependencia se da en un contexto social
Voluntariado, Asociación Española de Fundaciones y
donde el bienestar, el placer y el sentirse bien se
otras, así como en la red internacional estamos en la
convierte en el motivo vital del consumidor.
FLACT, RIOD, EFTC y en la WFTC. Esto evidentemen-
b) Las personas que demandan nuestro servicio tie-
te gracias a un prestigio y reconocimiento de tantos
nen en muchos casos una capacidad de decisión
años de experiencia y trabajo profesional.
y autonomía personal mermada, en muchos casos
En la línea de ser un proyecto con futuro, serio y pro-
incapacitante para asumir las responsabilidades
fesional en el campo de las drogodependencias, y
básicas del ser adulto .
ahora en las adicciones, desde 1991 se crea la
c) A medida que la persona pasa progresivamente a
Revista Proyecto con el objetivo de crear un espacio
desarrollar una adicción, la pérdida de interés por
multidisciplinar donde poder reflexionar y estudiar en
todo lo que le rodea, familia, amigos, trabajo,... se
tantos y tantos temas transversales y directos de for-
hace más evidente para él mismo y para su red so-
mación en adicciones.
cial y familiar.
Por último, destacar que dentro de la Asociación P.H.
d) Sus capacidades comunicativas de pertenencia y
ocupa un lugar central, que se contempla ya en la
de afecto se distorsionan y se reducen a niveles
Carta Fundacional, garantizar en nuestro trabajo los
básicos para mantener el estilo de vida adictivo.
valores del voluntariado de todos los profesionales,
Proyecto Hombre propone un modelo de rehabilitación
más de 800, y colaborar directamente con un equipo
y reinserción social donde la clave del proceso tera-
de más de 3.000 voluntarios que trabajan en los
péutico está en identificar el problema existencial y tra-
Programas de toda España y que constantemente nos
bajarlo desde un marco terapéutico-educativo, donde
recuerdan que el problema de las drogas requiere una
prevalece la psicoterapia humanista como enfoque ge-
intervención de todas las personas que tengan algo
neral y la dinámica de autoayuda como estilo terapéu-
que aportar y que doten a su intervención de un sen-
tico, la forma de trabajar el cambio en interacción con
tido solidario.
otros usuarios que realizan el proceso de cambio en el
3.1. Fundamentación metodológica y práctica
mismo momento, favoreciendo la identificación de pro-
El fenómeno de la drogodependencia sin lugar a
blemas, la empatía, el apoyo mutuo y la capacidad de
dudas es cambiante a lo largo del tiempo. Sabemos,
esperanza de que si otros pueden dejar el consumo y
por ejemplo, que el consumo de cocaína aumenta en
cambiar su estilo de vida, también lo puede hacer la
detrimento de la heroína, que el alcohol se reduce en
persona que se incorpora al programa.
212
Aun cuando este sea el encuadre de fondo, desde
Para finalizar, también está presente en el modo de in-
P.H., se está en la obligación de integrar cuanto
tervención la logoterapia de V. Frankl, puesto que el
método, técnica o avance en la investigación cien-
objetivo final de la rehabilitación es que la persona en-
tífica, que resulte útil y eficaz a las personas que
cuentre sentido a su vida desde una inserción plena
acuden a nuestros centros así como mantener el
en su medio social.
permanente esfuerzo por individualizar los proce-
El soporte instrumental del que precisa todo este
sos de los usuarios y adaptar las estructuras de
clima diverso de psicoterapia puede que llegue a ser
nuestros programas a la realidad cambiante que ya
ecléctico pero no confuso, se basa sobre todo en una
hemos señalado.
dinámica grupal, en momentos no dirigidos y de en-
3.2. Corrientes psicológicas que abarca el progra-
cuentro tipo rogeriano y en otros momentos autoges-
ma terapéutico
tionados y de confrontación según el modelo de las
“El Programa Terapéutico-educativo P.H. basa su me-
CC.TT., también de una dinámica individual a través
todología en distintas corrientes de la psicología ac-
de entrevistas a lo largo de todo el proceso de rehabi-
tual. En las líneas básicas de abordaje terapéutico
litación donde se abordarán todas aquellas proble-
existe un claro sustrato humanista-existencial en la
máticas o demandas del usuario que se estime que no
concepción de la persona y del problema de la
es adecuado trabajar grupalmente.
droga…”(V.V.A.A. 1996, p. 14).
En esta misma línea de psicoterapia humanista exis-
La persona es constructiva, con capacidades perso-
tencial centramos también el trabajo con otro pilar
nales para salir de sus bloqueos y autorrealizarse,
fundamental que es la familia del usuario. Elemento
algo central desde la Terapia Centrada en el Cliente
clave en la dinámica de socialización del individuo
de Rogers, de manera especial en la relación que se
y con elementos de valor individual y social, donde,
establece entre el usuario y el terapeuta, donde este
desde lo posible, el usuario debe recuperar y resta-
último orienta, no dirige, y vive la empatía, la autenti-
blecer los lazos de comunicación, los roles y las
cidad y la consideración positiva incondicional, como
interacciones que se han deteriorado a través del
actitudes básicas para desarrollar su trabajo.
problema de la drogadicción o que tiene que ver
Otra influencia humanista sería la Gestaltterapia de
con ella y que resultaban ser síntomas de desequi-
Pearls, donde la experiencia del “aquí y del ahora”, del
librio en el sistema familiar. Para ello recurrimos a la
presente como momento adecuado para que se dé el
terapia sistémica como método de trabajo unida a la
desarrollo y el crecimiento, y donde la responsabilidad
dinámica y grupos de autoayuda, donde se abre un
personal en los sucesos que acontecen son básicos
cauce de soporte de cambio del drogodependien-
para el cambio.
te. “La toxicomanía es considerada desde el para-
Es evidente también en el método de P.H., una clara
digma sistémico como un síntoma de la desestruc-
influencia cognitivo-conductual, a lo largo del proce-
tura del sistema familiar ...” (Díaz Fernández, O. y
so de tratamiento de las técnicas más contrastadas de
cols. 1992, p. 18). La familia tiene mucho que decir
este enfoque para ayudar al usuario a autointervenir
ante el fenómeno de la drogodependencia por el su-
sobre sus emociones, cogniciones y conductas de tal
frimiento y la desesperanza que genera, y, sencilla-
forma que este aprendizaje le permita plantearse un
mente, por ser en sí misma un elemento rehabilita-
estilo de vida racional y normalizado.
dor y resocializador.
213
3.3. Formación del equipo terapéutico
4.1. Fase Inicial: Acogida
Desde los propios programas y en coordinación con
4.2. Fase Intermedia: Comunidad Terapéutica
la Escuela de Formación se crea un plan de formación
4.3. Fase Final: Reinserción Social
teórico-práctico específico para los terapeutas de P.H.
Por tanto, el programa de tratamiento, si se realiza en
además del bagaje profesional con el que llegan al
sus tres etapas, tiene un objetivo general definido de
programa, se contempla la capacidad de relación hu-
la siguiente forma:
mana, servicio, disponibilidad, la relación terapéutica
Objetivo General
con el usuario, en combinación con una formación
Dar una respuesta profesional, que de manera global,
específica en las líneas de trabajo anteriormente des-
atienda la demanda de tratamiento por adicción a
critas que componen la metodología del programa.
opiáceos de aquellas personas que pretendan alcan-
Todo esto es Asociación P.H., una forma de trabajar
zar el objetivo personal de mantener la abstinencia de
profesional, abierta y humana que también nos dife-
este tipo de sustancias.
rencia de otras organizaciones y que sin duda tiene
Objetivos Generales y específicos por fases
mucho que ver, en sentido positivo, con la eficacia y
4.1. Fase Inicial: Acogida
los resultados.
OBJETIVO GENERAL: Como primera etapa del proceso de rehabilitación, esta fase tiene como objetivo
4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
facilitar y promover el proceso personal de motivación
DE TRATAMIENTO PARA LA ADICCIÓN A
para el cambio de los usuarios, de modo que perma-
OPIÁCEOS DE PROYECTO HOMBRE
nezcan en el tratamiento participando de forma acti-
El diseño del programa de tratamiento está integrado
va en el mismo.
conceptualmente en lo que llamamos metodología y
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
orientación de las Comunidades Terapéuticas
Crear un ambiente en el que el usuario se sienta aco-
(CCTTs), algo que no hace referencia estricta a un es-
gido y que favorezca su vinculación al programa:
pacio o centro llamado Comunidad Terapéutica, sino
En el momento inicial, así como durante los primeros
a una referencia metodológica en el sentido explica-
meses que los usuarios pasan en el Programa de
do en el Apdo.3, referido a un método que se susten-
Tratamiento, es un objetivo prioritario conseguir que
ta en lo grupal y en la autoayuda.
se vinculen al programa, dado el alto riesgo de aban-
Así, el proceso se desarrolla y está estructurado, para
dono prematuro del mismo que existe.
la gran mayoría de los usuarios, a través de tres eta-
Para este fin, es preciso estar pendiente y dar res-
pas o fases con objetivos generales y específicos
puesta a las necesidades que va manifestando el
para cada una de ellas y por las que el usuario va
usuario en los diferentes momentos de su evolución,
avanzando con sentido acumulativo en cuanto al pro-
así como proporcionarle un entorno acogedor y un
ceso de cambio hasta finalizar el programa con el Alta
grupo social significativo con el que el usuario pueda
Terapéutica.
identificarse.
Esta estructuración progresiva puede variar en la tem-
Lograr el distanciamiento de la “cultura de las drogas”:
poralización de cada fase o etapa en cada programa
Como primera medida, y previo al inicio del progra-
de Proyecto Hombre, pero se mantiene el mismo es-
ma de tratamiento propiamente dicho, se propor-
quema general:
ciona al usuario el apoyo necesario para realizar la
214
desintoxicación y superar el síndrome de abstinen-
Desarrollo de capacidades personales:
cia. A partir de ese momento será un objetivo conti-
En la fase de Acogida se inicia también la recuperación
nuado el mantenimiento de la abstinencia. Para lo-
de capacidades personales, comenzando por la toma
grar esto, así como ir avanzando en el proceso de
de conciencia de los propios recursos, el refuerzo y
deshabituación, se deberá prestar atención a la re-
aprendizaje de habilidades sociales y de relación in-
ducción del número de episodios de contacto con
terpersonal, así como de otras conductas adecuadas.
elementos de la “cultura de las drogas” (relación
Por otra parte, los usuarios deberán empezar a prac-
con personas consumidoras en activo, frecuentar lu-
ticar y utilizar los instrumentos de autoayuda que for-
gares de consumo, etc.).
man la base metodológica del Programa, y que por lo
Fomento de hábitos de vida saludables y socialmen-
tanto serán necesarios para alcanzar el resto de sus
te responsables:
objetivos personales.
Paralelamente, se comenzará el desarrollo de habi-
Implicar al núcleo familiar como coterapeuta:
lidades y actitudes encaminadas a la reconstruc-
La familia tiene un papel importante en el proceso de tra-
ción del estilo de vida de los usuarios, el manteni-
tamiento. Por ello, el primer objetivo que debe cumplir-
miento de la abstinencia del consumo de drogas, y
se es ofrecer información sobre el Programa y las pau-
la reinserción social.
tas de actuación que permitan a las familias desarrollar
Específicamente se intervendrá sobre las siguientes
un papel de coterapeutas en el proceso del usuario, e
áreas: hábitos de autocuidado y prevención de enfer-
implicarles en el mismo facilitando el aprendizaje de
medades (alimentación, sueño, higiene personal,
nuevos recursos y habilidades socioeducativas.
control médico, deporte); actualización y/o solución
En este momento del proceso se inicia un reajuste del
de los problemas que los usuarios puedan tener con
sistema familiar, por lo que será necesario crear cau-
la justicia previamente a su ingreso en el tratamiento;
ces de participación y un ambiente que permita a las
prevención de la realización de nuevos delitos; oferta
familias expresar voluntariamente sus vivencias y con-
y práctica de alternativas de ocio y tiempo libre; in-
flictos familiares, con el fin de que éstos puedan ser
corporación si es necesario a actividades de forma-
tratados en caso necesario.
ción reglada; potenciar la participación en los ámbi-
Asimismo, y dado que en muchos casos se reanuda
tos familiar y social.
una convivencia cercana perdida desde hacía mucho
Toma de conciencia de la realidad personal:
tiempo, se deberá estimular la participación de pa-
Una parte importante del trabajo a realizar durante
dres e hijos en actividades conjuntas, propuestas o no
esta fase es que la persona se estabilice y empiece a
desde el Programa.
analizar su problemática personal, de forma que co-
4.2. Fase Intermedia: Comunidad Terapéutica
mience a dar los primeros pasos para su resolución.
OBJETIVO GENERAL: El acceso a esta segunda fase
A este fin, se debe cuidar la existencia de un ambien-
del proceso supone que los usuarios han iniciado ya
te que facilite dicho análisis, abriendo la atención del
un trabajo terapéutico en las distintas áreas mencio-
usuario a otros problemas aparte de la sustancia a la
nadas en la fase de Acogida. Así, el objetivo general
que es adicto. Este proceso personal que inicia así el
de esta fase se centrará en facilitar y promover el cre-
usuario debe ir basándose paulatinamente cada vez
cimiento personal en los diferentes niveles: compor-
más en la autorresponsabilización.
tamental, afectivo, cognitivo y existencial.
215
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
sabilización y asunción de las consecuencias de sus
Favorecer la vinculación e integración en la comuni-
comportamientos, en el pasado y en el presente: iden-
dad terapéutica:
tificación, afrontamiento y respuesta ante las diferen-
En primer lugar, es necesario propiciar la integración
tes situaciones familiares, sociales y de relación que
de los usuarios en las normas de funcionamiento de la
formen parte de su realidad; identificación y cambio
Comunidad Terapéutica, así como potenciar la vincu-
de hábitos de comportamiento que impliquen una
lación de los mismos a dicha fase del proceso. Para
aproximación a la dependencia; adquisición y poten-
ello, se deberán llevar a cabo las siguientes activida-
ciamiento de la capacidad de toma de decisiones;
des: facilitar al usuario la información necesaria sobre
promoción de pautas de comportamiento ajustadas a
los instrumentos y el sentido del proceso en C.T.; mo-
los diferentes roles, dentro y fuera de la C.T.
tivar a los usuarios a la participación activa en las dis-
Promover la toma de conciencia y la gestión adecua-
tintas actividades de la C.T.; promover un clima de au-
da de sentimientos y emociones:
toayuda permanente y de proximidad afectiva; aten-
El trabajo afectivo incluye las siguientes cuestiones:
der las necesidades del usuario a medida que va pa-
adecuada gestión de los sentimientos y emociones;
sando por los diferentes momentos del proceso.
identificación y afrontamiento de dificultades afectivas
Reforzar hábitos de vida saludables y socialmente
y sexuales, fomento de la interrelación personal y de
adecuados:
la capacidad empática; conocimiento y comprensión
Continuando con el trabajo iniciado en la fase de
del propio mundo afectivo y sexual; mejora de la au-
Acogida, los objetivos de esta área con los usuarios
toestima; trabajo sobre los estereotipos y prejuicios, y
serán los siguientes: responsabilización de su situa-
en especial sobre los de género.
ción judicial, incluyendo la no realización de nuevos
Fomentar la experimentación e interiorización de valores:
delitos; mantener la abstinencia iniciada en la anterior
Una faceta importante del trabajo realizado en C.T. es
fase; responsabilización de su autocuidado de la
el hincapié en el desarrollo de una escala de valores
salud y prevención de enfermedades; responsabili-
personal que sirva de guía a la conducta. En este sen-
dad laboral a través de la práctica en los sectores de
tido, se atenderá, en primer lugar, al conocimiento e
trabajo de la C.T.; gestión adecuada del dinero; ges-
identificación, por parte de los usuarios, de los valo-
tión adecuada del tiempo (tiempo libre, tiempo de tra-
res subyacentes a cada conducta, y el fomento, a tra-
bajo, y tiempo de formación). Asimismo, deberá ini-
vés de la vivencia en la propia C.T., de los siguientes
ciarse un proceso formativo encaminado a la preven-
valores: esfuerzo, constancia, cooperación, solidari-
ción de recaídas.
dad, humildad, tolerancia, respeto, honestidad, amis-
Lograr que el usuario tome conciencia y se responsa-
tad-familia, responsabilidad.
bilice de su comportamiento:
Asimismo, otra de las posibilidades para realizar este
Como punto de partida, será necesario que los usua-
trabajo sobre los valores será el modelado, constitu-
rios sean capaces de efectuar un análisis objetivo de
yendo el Equipo Terapéutico - Educativo, así como el
su conducta, partiendo de la confrontación y reflexión
voluntariado, modelos de referencia coherentes con
sobre la propia historia personal.
los valores propios de la convivencia en C.T.
Asimismo, los usuarios deberán adquirir, durante esta
Formar académica y/o laboralmente a los usuarios:
fase, las siguientes habilidades y actitudes: respon-
Desde la C.T., se iniciarán también actividades enca-
216
minadas a la futura reinserción laboral de los usuarios,
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a través de la orientación profesional, formativa y/o
Conseguir la autonomía personal:
vocacional, y la realización de actividades de forma-
Entendida la misma como autonomía respecto al
ción ocupacional o reglada en los casos en que sea
Programa de Tratamiento (separación física y afecti-
necesario.
va); respecto a relaciones afectivas (familia, pareja,
Potenciar el proceso de resocialización:
amigos); respecto a conductas adictivas (juego, sus-
Con el fin de basar la resocialización, que se intensifi-
tancias...); en el caso del alcohol, el usuario deberá
cará en la siguiente fase del Programa, durante la C.T.
tomar una decisión en relación al mismo coherente
se realizará el siguiente trabajo: formación en habili-
con su historia personal y su nuevo estilo de vida.
dades sociales; orientación sobre la organización del
Consolidar las capacidades personales:
tiempo de ocio y del tiempo libre; proporcionar infor-
En esta última fase, las habilidades que se han ido re-
mación y fomentar la adquisición de habilidades de
cuperando a lo largo del proceso deberán alcanzar un
búsqueda de información y de recursos sociales; en
nivel óptimo para la inserción plena de la persona, en
aquellos usuarios que tienen hijos, adquirir o reforzar
todos los ámbitos de intervención: autocontrol emo-
las habilidades educativas.
cional y cognitivo - conductual; hábitos de vida salu-
Integrar a la familia en el proceso del usuario como
dable; gestión económica; gestión del tiempo (libre,
factor fundamental de una adecuada adaptación
ocio, trabajo…); adecuada satisfacción personal.
socio-familiar:
Consolidar la integración, responsable y realista, en el
Como continuación del trabajo familiar iniciado en la
sistema familiar:
fase de Acogida, para mantener la involucración de
En el momento final del proceso, el usuario deberá
las familias en el proceso de los usuarios, será preci-
estar integrado en su sistema familiar, disponiendo de
so informarlas, igual que a los propios usuarios, sobre
los recursos necesarios para comportarse de forma
el sentido, objetivos y funcionamiento de la C.T., así
responsable según su realidad familiar, negociando
como favorecer la comunicación de la familia con el
sus límites con los restantes miembros del sistema fa-
Equipo Terapéutico - Educativo.
miliar, y habiendo asumido cualesquiera que sean las
Asimismo, será objetivo del trabajo durante la C.T. la
circunstancias de su realidad familiar.
mejora de la comunicación intergeneracional, y del
Fomentar y mantener la red social:
sistema conyugal en el caso de que exista, continuar
Una parte importante del trabajo a realizar en la fase de
favoreciendo la reorganización de la dinámica fami-
Reinserción es el desarrollo de una red social satisfac-
liar, y ofrecer a la familia un espacio de encuentro per-
toria, para lo cual se buscará que los usuarios confor-
sonal e interpersonal.
men una adecuada vinculación a su red social, que fun-
4.3. Fase Final: Reinserción Social
cione como soporte preventivo, así como la participa-
OBJETIVO GENERAL: La fase de Reinserción, como
ción activa en movimientos o actividades sociales.
fase final del proceso y que concluye con el Alta
Integrarse en el ámbito formativo/laboral:
Terapéutica, se plantea unos objetivos acumulativos,
Otro de los puntos básicos, necesarios para la
que deberán plasmarse en la autorrealización perso-
plena reinserción de la persona, es la integración
nal de los usuarios y su integración autónoma en los
formativa y laboral. Esta se deberá garantizar a tra-
ámbitos familiar, social y laboral.
vés de actividades de orientación formativo-labo-
217
ral, así como del desarrollo supervisado de una
se puede hablar de un modelo común de intervención
práctica laboral adecuada a su perfil, sus necesi-
basado en la Comunidad Terapéutica entre los diver-
dades, responsabilidades y derechos. Asimismo, el
sos programas de la Asociación Proyecto Hombre, no
desarrollo de la relaciones interpersonales en el
ha habido una coordinación en las evaluaciones a re-
ámbito laboral, y el comportamiento en el puesto
alizar. Es cada Centro el que ha desarrollado las ante-
desempeñado, deberá estar basado en el respeto
riores evaluaciones, en colaboración con diferentes
y la cooperación.
entidades tanto autonómicas como universitarias. Hay
Definir su estilo de vida de acuerdo a su escala de valores:
que destacar, que a partir del año 2002 se comenzó
De acuerdo a la intervención sobre los valores efectuada
un programa de evaluación dirigido por una comisión
en la fase de Comunidad Terapéutica, en este momento
nacional de la Asociación Proyecto Hombre, finaliza-
los usuarios deberán llevar a la práctica la elaboración de
do en su diseño, y que señala los criterios de evalua-
una escala de valores ajustada a su nueva realidad, y
ción para todos los programas y que en la actualidad
afianzada de forma coherente en su estilo de vida.
ya ha empezado a desarrollarse.
Trabajar con la familia el proceso de autonomía familiar:
Dado que cada programa ha realizado su intervención
En este momento final del proceso, asimismo se deberá
evaluativa, éstas adolecen, en cierta medida, de las
continuar prestando atención a las familias, facilitándo-
problemáticas que tienen otras evaluaciones realiza-
les información sobre la estructura y objetivos de la fase,
das sobre otros programas y que dificultan la compa-
así como aquellos datos relevantes sobre el proceso del
ración entre intervenciones.
usuario, favoreciendo el aprendizaje de pautas de ne-
Acorde con el enfoque terapéutico del Programa
gociación de cara a la autonomía del usuario, y acom-
Proyecto Hombre, estas evaluaciones no se centran
pañando los momentos finales del reajuste familiar.
exclusivamente en la valoración del objetivo terapéutico del mantenimiento de la abstinencia, sino que
5. ESTUDIOS DE EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
además tratan de valorar el estilo de vida seguido por
EN PROYECTO HOMBRE
los ex usuarios; información igualmente relevante para
En España, el Programa Proyecto Hombre ha acome-
la mejora de los programas.
tido distintos estudios dirigidos a la evaluación de re-
La tabla 3 recoge las variables que se han considera-
sultados de sus programas: March y Orte (1997) en
do en los diferentes estudios y que están relacionadas
Baleares; Fernández, Secades, Benavente, y Riestra
con el estilo de vida.
(1999) en Asturias y Luengo, Romero, y Gómez-
Las áreas comunes u objetivos que, independiente-
Fraguela (2000) en Galicia. Aun cuando estos traba-
mente de los diferentes diseños de evaluación de los
jos tienen distintas metodologías, no dejan de ser una
programas, se han establecido a la hora de estudiar
muestra de la inquietud presente en los programas de
la eficacia de los programas son:
tratamiento por verificar su utilidad terapéutica.
- Abstinencia del consumo de drogas
Además, recientemente, Fernández-Hermida y
- Uso moderado o abstinencia de alcohol
Secades (2000) han valorado conjuntamente las tres
- Ausencia de actividad delictiva
evaluaciones anteriormente mencionadas.
- Obtención o recuperación y mantenimiento del empleo
No es de extrañar esta proliferación de estudios sobre
- Mejora del nivel educativo
programas locales de Proyecto Hombre. Aun cuando
- Mejora de las relaciones familiares
218
- Establecimiento o mantenimiento de relaciones con
ferenciado entre el abandono que se produce en los
personas que no usan drogas y que emplean su
primeros momentos del tratamiento y el que se pro-
tiempo de ocio en actividades alternativas a su uso.
duce en momentos más avanzados.
Un aspecto fundamental en los estudios de seguimiento es la composición de las muestras valoradas.
Las dificultades encontradas para conseguir la colaboración de los sujetos son semejantes a las presen-
TABLA 3
Variables consideradas en los diferentes estudios (Fdez-Hermida et al. Modificada)
Programas
Variables dependientes
tadas en otros estudios, tal y como señala Sanabria
(2000) en su revisión.
Baleares
Consumo de drogas
Situación laboral y educativa
Empleo del ocio
Valoración subjetiva de su vida actual
Percepción del futuro
Estado de salud
Valoración del tratamiento
Asturias
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Situación familiar
Situación educativa
Situación laboral
Ocupación del tiempo de ocio
Estado de salud general
Situación jurídica
Valoración del tratamiento
Galicia
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Integración familiar
Ajuste laboral/educacional
Relaciones de pareja e interpersonales
Empleo del tiempo de ocio
Bienestar emocional
En la Tabla 4 se presentan los datos referentes al número de personas que participaron en las diferentes
intervenciones evaluativas y a partir de la cual se han
obtenido las conclusiones que presentamos.
Una vez eliminadas las personas de las que no
constaban datos, y por lo tanto era imposible su localización, se estableció la muestra inicial. Como
muestra la tabla, se obtuvo un buen porcentaje de
entrevistas realizadas en los diferentes trabajos.
Debemos señalar que la localización de personas
que abandonaron en su día el tratamiento es muy
baja, y es una de las asignaturas pendientes de los
trabajos de evaluación. Por otra parte, se puede observar que el % de rechazos en los estudios de seguimiento tiende a aumentar a medida que aumenta el tamaño muestral.
No faltan estudios que han tratado de comprender el
fenómeno del abandono. En líneas generales se ha di-
TABLA 4
Personas localizadas en los estudios incluyendo las personas fallecidas1
Muestra inicial
Recogida datos
Rechazos2
Fernández y cols. (2003)
245
139 (56,7%)
106 (43,3%)
March y cols. (1997)
75
58 (77,3%)
17 (22’7%)
Fernández y cols. (1999)
363
249 (68’6,8%)
69 (26,24%)
Luengo y cols. (2000)
220
145 (65,9%)
75 (34,1%)
1 El % de personas fallecidas oscila entre el 6’67% y el 11%.
2 Se incluyen las personas fallecidas
219
6. CONCLUSIONES DE LOS ESTUDIOS Y
RECOMENDACIONES
GRÁFICO 1
Porcentajes de recaídas entre personas con alta
y abandonos
En primer lugar y como conclusión general, podemos decir que el programa educativo-terapéutico
Proyecto Hombre cumple sus objetivos. Los datos
de las personas que obtuvieron el alta indican que
la mayoría de las mismas están abstinentes del consumo de drogas ilegales y no consumen o lo hacen
de manera moderada alcohol. Como se muestra en
la tabla siguiente, a nivel de todos los programas, un
91’1% de las altas no recaen frente al 56’2% de los
(Marlatt y Gordon, 1985; Aguilar y colaboradores,
abandonos.
1995; Fernández y colaboradores, 1999; Luengo y coTABLA 5
% Sujetos que han recaído en los diferentes
trabajos3
% RECAÍDAS DEL % RECAÍDAS DEL TOTAL
DE ABANDONOS
TOTAL DE ALTAS
po de seguimiento en los diferentes estudios no implicaría un porcentaje significativamente mayor de recaídas entre las altas.
En lo que respecta al cambio de estilo de vida, una vez
Fdez y cols. (2003)
PH NAVARRA
laboradores, 2000). El incremento, por tanto, del tiem-
14,4
55,2
dejado el programa se produce, en la mayoría de los
casos, una mejoría en la relación familiar, en la satis-
Fdez y cols. (1999)
PH ASTURIAS
10,3
63,6
Luengo y cols. (2000)
PH GALICIA 4
7,6
--
3,8
12,5
El gráfico 2 muestra los datos de ocupación de las
TOTAL
63’1
131’3
personas que recibieron el alta terapéutica:
% MEDIO
9’025
43’75
Las cifras de ocupación difieren entre las personas
Esta mejoría es más apreciable entre quienes finalizan
March y cols. (1997)
PH BALEARES
facción con el trabajo y con el uso del tiempo libre.
el programa. Además se reduce drásticamente la obtención de dinero por fuentes ilegales.
3 La disparidad de los valores para los diferentes programas
podría explicarse por la falta de un criterio unificado en la definición de recaída.
que fueron dadas de alta y las que abandonaron el tra-
4 Los datos del estudio de Luengo y cols. (2000) son datos de
las altas terapéuticas.
ron el tratamiento no volvieron a trabajar o lo hicieron
tamiento. Así, la mayoría de personas que abandonamenos del 50% del tiempo desde el abandono.
La ocupación del tiempo libre, para la mayor parte de
El gráfico 1 ayuda a estimar mejor las diferencias entre
las personas entrevistadas, resulta satisfactoria. En
las proporciones obtenidas:
general se hace un uso normalizado del tiempo libre,
En relación a las recaídas, diversas investigaciones in-
alejado del patrón habitual de los consumidores de
forman de que estas se producen, fundamentalmen-
drogas. Sólo entre los abandonos se hallaron perso-
te, en los momentos posteriores a la pérdida de con-
nas que afirmaban no realizar ninguna actividad de
tacto con el tratamiento, sea por alta o abandono
tiempo libre.
220
En general, las relaciones familiares han mejorado a
tando unos buenos niveles de eficacia para aquellas
lo largo del tratamiento y se han mantenido buenas
personas que lo finalizan.
tras el alta terapéutica. Para las personas que aban-
Hay también, cómo no, una serie de retos que afron-
donaron el tratamiento, dicho abandono supuso un
tar para seguir mejorando los resultados del mismo.
empeoramiento de las relaciones, incluso la ruptura
Entre ellos destacamos:
de las mismas si se ha producido recaída.
- Identificar el perfil de usuario que más se beneficia
del tratamiento.
GRÁFICO 2
Porcentaje de usuarios altas terapéuticas con
ocupación a tiempo completo o parcial 5
- Conseguir una mayor comprensión de los motivos
por los que se abandona el tratamiento.
- Identificar los componentes principales del tratamiento para poder optimizarlos.
- Contar periódicamente con la opinión de los propios
usuarios y de sus familias.
- Realizar estudios de efectividad en relación a otras
modalidades terapéuticas.
5 En los estudios de Fernández y cols. (1999) y Luengo y cols.
(2000) los datos de ocupación se corresponden únicamente
con tiempo total.
Estos datos son congruentes con los presentados en
todos los trabajos revisados. Si se produce mejoría en
el consumo de sustancias, se produce mejoría en el
resto de áreas del paciente. De ahí que se pueda hablar más de adquisición de estilos de vida que no de
simple cesación del consumo para el tratamiento de
las drogodependencias. De hecho, los objetivos del
programa, aunque pretenden el logro de la abstinencia del consumo de drogas, van encaminados a cubrir todas las áreas relacionadas con la autonomía
personal y las habilidades para proporcionar a las personas un repertorio de estrategias de comportamiento incompatibles con el consumo de drogas.
El Programa Proyecto Hombre es, por tanto, una alternativa terapéutica para un buen número de personas con problemas por abuso de sustancias, presen-
221
222
CONSTRUCCIÓN DE UN PROCESO
INTERNO DE EVALUACIÓN DE
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
DE ADICCIÓN A LAS DROGAS
CONSTRUCTION OF AN INTERNAL
ASSESSMENT PROCESS FOR DRUG
ADDICTION TREATMENT PROGRAMME
Yubero Fernández, Arantza
Miembro de la Comisión de Evaluación de la Asociación Proyecto Hombre. Directora de la Comunidad
Terapéutica de Menores con Medidas Judiciales. Proyecto Hombre Madrid.
El proceso de desarrollo de un sistema de evaluación
continua de los programas de tratamiento de Proyecto
Hombre se inicia con la formación del personal que se
hará cargo de la responsabilidad de evaluación en cada
Centro, así como de fomentar en dicho Centro la cultura
evaluativa. El trabajo a partir de este momento se realiza
en cascada, coordinado desde la Escuela de Formación
de la Asociación Proyecto Hombre, y con el apoyo técnico de la Universidad Complutense de Madrid.
Se eligió como programa a evaluar el programa nuclear
(o "Base") existente en todos los Centros Autonómicos, al
ser un tratamiento de alta exigencia para policonsumidores, el que más tiempo lleva en funcionamiento y el
que cuenta con un mayor número de usuarios.
El inicio de una labor evaluativa sistemática en programas
con una trayectoria de muchos años de práctica, en los
que los momentos de evaluación fueron puntuales o limitados a algunos datos estadísticos, obligó a comenzar por
revisar el planteamiento, tanto de los propios programas
terapéuticos, como de su fundamentación teórica. Dicho
trabajo empezó por el re-diseño de las matrices de programación de cada programa (objetivos, instrumentos,
actividades y resultados esperados), la revisión de los registros empleados en los historiales clínicos, la selección
de los criterios de evaluación apropiados a nuestros fines,
la elaboración de indicadores específicos para dichos criterios, la creación de las matrices de evaluación correspondientes a las tres fases del programa, y finalmente el
desarrollo de técnicas ad hoc y la selección de técnicas
estandarizadas para su aplicación.
Finalmente, para acercar el resultado de este trabajo a
todos los agentes implicados, se elaboraron Guías de
evaluación para cada fase, que se pusieron a disposición de los equipos de tratamiento.
The process of development of a continuous assessment
system for the ‘Proyecto Hombre’ treatment programmes
starts with the training of the personnel in charge of
assessing in each centre, and with promoting assessment
culture in said Centre. From this moment on the work is
carried out in cascade form, coordinated from the Proyecto
Hombre Association Training School, and with the technical
support of the Complutense University in Madrid.
The nuclear (or “Base”) programme was chosen for
evaluation. This programme exists in all Autonomous
Centres, as it is a treatment in high demand for polyconsumers, and also the one which has been running
longest and has the highest number of users.
The beginning of systematic evaluation work in
programmes that have been running for many years, where
assessment moments were temporary or limited to certain
statistical data, obliged us to begin by reviewing the
approach, both to the therapeutic programmes themselves
and to their theoretic foundations. This work started with the
redesigning of the original programmes (objectives,
instruments, activities and results expected), the reviewing
of the registers used in clinical histories, the selection of
evaluation criteria that are suitable for our ends, the
preparation of specific indicators for said criteria, the
creation of the assessment patterns corresponding to the
t h re e p h a s e s o f t h e p ro g r a m m e , a n d f i n a l l y t h e
development of ad hoc techniques and the selection of
standardised techniques for application of them.
Lastly, in order to bring the result of this work closer to all
the agents involved, assessment guides were drawn up
for each phase and placed at the disposal of the
treatment teams.
223
INTRODUCCIÓN
El proceso de desarrollo de un sistema de evalua-
¿POR QUÉ DEFENDEMOS LA NECESIDAD DE
EVALUAR?
ción continua de los programas de tratamiento de
- Porque el crecimiento que se ha producido en la
Proyecto Hombre se pone en marcha en el mo-
Asociación y en cada uno de los Centros, desde el
mento en el que la Asociación incluye la evaluación
año 1984, ha generado una multiplicidad de meto-
como línea de actuación fundamental dentro del
dologías de intervención, que requieren una eva-
Plan Estratégico. Hasta entonces la evaluación no
luación previa para poder ser modificadas aten-
se realizaba con una metodología unitaria y defini-
diendo a las necesidades de adaptación a las nue-
da. La asunción de dicha metodología necesitaba
vas demandas en el ámbito de las drogodepen-
de la preparación y especialización de profesiona-
dencias.
les que pudieran formar un equipo de trabajo que
- Porque la participación en redes nos exige la pues-
liderara la implantación del proceso de evaluación
ta en común de experiencias validadas desde una
en los 26 Centros Autorizados de la Asociación y
evaluación que garantice el ánimo de permanente
asumieran como propias las funciones de la eva-
mejora de la institución desde un análisis riguroso
luación, a saber: mejora o aprendizaje, control de
de la realidad de sus programas.
responsabilidades e iluminación de acciones futuras1. La formación de sus profesionales asegura la
- Porque queremos proporcionar a la sociedad mode-
autonomía de la Asociación en materia de evalua-
- Porque los convenios y conciertos con entidades pú-
ción, al margen de que pueda establecer colabo-
blicas y privadas y otros agentes de la sociedad nos
raciones puntuales con universidades o empresas
comprometen a rendir cuentas, desde la evalua-
consultoras.
ción, de cómo se invierte el dinero que recibimos.
los de intervención evaluables y evaluados.
Lo que exponemos a continuación es el resumen de
la vivencia, el esfuerzo y el trabajo que a lo largo de
LA PARTICIPACIÓN COMO EL HILO CONDUCTOR
c u a t ro a ñ o s h a d e s a r ro l l a d o l a C o m i s i ó n d e
Uno de los fundamentos esenciales de la identidad y
Evaluación en la Asociación Proyecto Hombre. Querer
el modo de hacer de la Asociación Proyecto Hombre
pasar de una evaluación más intuitiva que asentada
ha sido y es la participación, y ésta ha sido asumida
en una metodología sistemática ha supuesto un pro-
como criterio básico de su organización, actuación y
ceso en la propia Comisión, en el que hemos tenido
del proceso de evaluación. La participación no sólo
que comprender el porqué de la necesidad de eva-
garantiza que los profesionales de todos los centros
luar, optar por un enfoque de evaluación y diseñar un
itinerario de construcción de un proceso interno de
tengan la oportunidad de implicarse (nivel de participación 62 en escala de Hart3 ) en el diseño de los pro-
evaluación. Las lecciones extraídas de cada uno de
cesos, sino que también supone una apuesta por:
estos momentos de proceso es lo que ofrecemos a
continuación.
1Stufflebeam, D. y A. Shinkfield (1987). Evaluación sistemática.
Guía teórica y práctica. Madrid, Paidós/MEC
224
2 “Proyectos iniciados por los responsables y decisiones consensuadas con profesionales y/o usuarios”
3 Hart, R. (2001) La participación de los niños en el desarrollo
sostenible Ed. Pau Educación. Barcelona. Bustelo Ruesta, M.
(1998). “Deontología de la evaluación: el modelo de los códigos éticos anglosajones.” Gestión y Análisis de Políticas
Públicas 11-12 (Enero/Agosto 1998): 141-156.
- La asunción de la identidad de la Asociación.
propia organización. La evaluación se constituye
- La defensa del derecho de los trabajadores a parti-
así como INVERSIÓN, como una apuesta, no como
cipar en los procesos de diseño, planificación y eva-
un coste.
luación de los programas.
La generación de PROCESOS PARTICIPATIVOS posi-
- El reconocimiento a todos los profesionales, familias y
bilita vencer las resistencias a la evaluación, motivar a
usuarios como miembros competentes del programa
la formación, contagiar cultura evaluativa, e insertar la
y de su capacidad para analizar y transformar la rea-
evaluación en el ciclo de los proyectos y en la rutina la-
lidad del centro y, por tanto, la realidad social.
boral de los profesionales. Permite así, que los cono-
- El refuerzo de todas las capacidades profesionales
y personales de los implicados en el proceso.
- La experimentación de un modo distinto de organi-
cimientos y aprendizajes de los equipos sean deducidos a partir de una realidad presente y tangible, vivida y experimentada.
zación y proceso de toma de decisiones basado en
El enfoque participativo conlleva la inclusión en el pro-
el consenso.
ceso de los diferentes “agentes sociales” que afectan
- La riqueza de la disparidad y divergencia de opinio-
o han sido afectados por la intervención y presenta
nes que inevitablemente nos sitúa en procesos de
unas ventajas reseñables como son:
negociación.
- Minimizar la distancia entre el evaluador y los bene-
La participación en un proceso de estas características
requiere esfuerzo permanente y capacidad para demorar las recompensas y los refuerzos, la búsqueda del
ficiarios de la evaluación.
- Reduce sesgos metodológicos al optar por criterios
e indicadores identificados colectivamente.
aprendizaje para la posterior mejora de los programas,
- Reduce el riesgo de instrumentalización de la eva-
el mantenimiento de la flexibilidad en el proceso y la
luación, es decir, que ésta sea utilizada para propó-
convicción de que no hay proceso evaluativo de cali-
sitos encubiertos.
dad que se desarrolle al margen del contexto (político,
social, humano, etc.) del programa que evalúa.
- La evaluación cobra mayor legitimidad para los actores sociales al ser construida conjuntamente.
- Incrementa las posibilidades de la aplicación de
POSIBLE ITINERARIO PARA ESTABLECER UN
las recomendaciones explicitadas en el informe
PROCESO DE EVALUACIÓN INTERNA
de evaluación.
La VOLUNTAD POLÍTICA de apostar por la evalua-
- Cuando la participación da cabida a otros organis-
ción debe ser explícita, lo cual implica no sólo que
mos y se trabaja en REDES, las ONGs se convierten
ésta conste como línea de actuación prioritaria en
en una fuerza transformadora decisiva.
el Plan Estratégico Institucional, sino que además
Sin embargo, también es importante constatar algu-
la organización ponga los medios y recursos ne-
nas de las dificultades que el equipo de trabajo de la
cesarios a tal fin, y se cumplan los compromisos
Asociación ha detectado en el proceso ligadas al pro-
acordados para llevar adelante la tarea. Este pro-
ceso participativo:
ceso, como hemos señalado, exige la FORMA-
- Ralentiza, dado que la búsqueda del mayor consen-
CIÓN de sus profesionales y la ESPECIALIZACIÓN
so, implica un trabajo sistemático en diferentes ni-
de algunos de sus miembros para que se generen
veles jerárquicos, tarea que sólo se da por termina-
procesos de autonomía institucional dentro de la
da cuando se alcanza un alto nivel de acuerdo.
225
- La participación de los agentes y de las personas
rios e indicadores de recogida de información en torno
responsables del proceso es discontinua, por la alta
a grandes dimensiones, más comprensibles y cerca-
movilidad de los trabajadores entre las fases de los
nas en lenguaje a los profesionales que los criterios de
programas.
evaluación (por ejemplo: metas y objetivos, desarrollo
En los procesos participativos el evaluador/a se cons-
del programa, resultados, recursos humanos, etc.). De
tituye como agente facilitador de las herramientas ne-
este modo, al tiempo que se va incluyendo la evalua-
cesarias para obtener el consenso en cuanto al diag-
ción en la agenda de la organización, la transparencia
nóstico del contexto de evaluación, así como de los
sobre los aspectos que se van a evaluar, va rompien-
criterios e indicadores de la misma. Es necesario, por
do las posibles resistencias de los profesionales que
tanto, que los canales de retroalimentación de la in-
se pueden detectar en el proceso.
formación sean fluidos, claros y concisos y se pro-
Si pasamos a la función de control de responsabilida-
duzcan en los dos sentidos de la dirección jerárquica
des y rendimiento de cuentas (accountability), podría
(de los puestos de dirección a trabajadores y vicever-
decirse que una de las funciones del evaluador/a es
sa). Ello implica la organización de una cadena de
transmisión de información que garantice la improba-
permitir que la evaluación cumpla su mandato democrático4. En este caso, el evaluador/a debe tener pre-
bilidad de distorsiones y cortes en los procesos co-
sente el interés general y el bien común, los ideales de
municativos.
publicidad y transparencia de las acciones en las que
En este proceso de retroalimentación atribuido a una
existen fondos públicos. En términos prácticos, esto
evaluación (improvement), el evaluador/a puede ilu-
significa que el evaluador/a no sólo debe tener en
minar las debilidades, fortalezas, amenazas y oportu-
cuenta al cliente directo de la evaluación, sino a todos
nidades que se presentan en el contexto y en el pro-
los implicados en la evaluación asegurando el prota-
pio proyecto/programa/política. En este sentido, el
gonismo a todos los participantes.
evaluador/a orientará sobre el mantenimiento de
Con relación a la tercera vertiente de la evaluación, de
aquellos “puntos fuertes” que han funcionado, y acon-
iluminación para acciones futuras o toma de decisio-
sejará cambiar o reorientar los puntos que se han de-
nes (enlightenment), hace que vuelva a escena algo
mostrado “débiles”. El trabajo del evaluador/a tendrá
tan importante como el aprendizaje institucional o co-
que consistir básicamente en presentar a la organiza-
lectivo. El hecho de que una organización inicie un
ción un “espejo”: reconstruir el programa, las líneas
proceso de evaluación supone a la vez un acto de de-
estratégicas de esa organización, un repaso de sus
tenerse, de tomar autoconciencia, en definitiva para
logros y limitaciones en distintas áreas.
saber de dónde viene, dónde está y hacia dónde
Deberá ser un facilitador del proceso de comunicación
debe dirigir sus estrategias de intervención.
y retroalimentación, ofreciendo a los equipos unas
La evaluación no sólo es importante por los resultados
GUÍAS METODOLÓGICAS DE EVALUACIÓN APLI-
que arroja sino porque permite el APRENDIZAJE INSTI-
CADAS al programa elegido como unidad de evaluación, que faciliten la comprensión del proceso, y doten
a los profesionales de herramientas que les permitan
asumir en el futuro la tarea evaluativa en cada uno de
los centros. Estas guías pueden estructurar los crite-
226
4 Bustelo Ruesta, M. (1998). “Deontología de la evaluación: el
modelo de los códigos éticos anglosajones.” Gestión y
Análisis de Políticas Públicas 11-12 (Enero/Agosto 1998): 141156.
TUCIONAL favorecedor del proceso, a partir de la SIS-
APUESTAS DE FUTURO
TEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA. La reconstruc-
Como consecuencia de las lecciones aprendidas en
ción ordenada de la experiencia de cimentación de un
el proceso de construcción de un proceso interno de
proceso interno de evaluación en la Asociación Proyecto
evaluación, la Comisión de evaluación de la
Hombre, desde la reflexión crítica y sistemática de la
Asociación Proyecto Hombre mantiene la firme deci-
misma, nos ha permitido extraer importantes lecciones
sión de seguir apostando por la evaluación para así:
que tienen que ver con la propia dinámica de relaciones
- Mejorar y/o transformar la práctica profesional.
interpersonales que genera el proceso evaluativo:
- Compartir nuestros aprendizajes con otras expe-
- El proceso de evaluación puede generar una crisis
riencias similares, que nos permitan participar en
de crecimiento en los equipos desde la provocación
foros de encuentro nacionales e internacionales.
de la reflexión y el debate en los mismos con rela-
- Contribuir al enriquecimiento de la teoría de la inter-
ción a la metodología de trabajo y evaluación exis-
vención social desde la aportación de una metodo-
tentes, los hábitos de trabajo, el método organizati-
logía específica en la evaluación del tratamiento de
vo. Este proceso debe ser acompañado desde el
las drogodependencias.
equipo de trabajo para aprender a convertir las dificultades existentes en objetivos de trabajo y reforzar lo que el proceso en sí mismo tiene de útil.
- Una segunda lección aprendida tiene que ver con
cómo el conocimiento referido a la evaluación genera un cambio de actitudes:
- Un primer nivel de cambio de actitud se produce
desde lo cognitivo; los nuevos conocimientos y
- Fortalecer la capacidad institucional de transformación de la realidad.
- Aportar un modelo de sistematización de experiencia por primera vez dentro de la Asociación
Proyecto Hombre.
- Conseguir el desarrollo de la cultura y práctica evaluativa en la totalidad de los programas de los centros que constituyen la Asociación, para así:
aprendizajes abren al/la participante a un cam-
- Mejorar y progresar en nuestras intervenciones.
bio de percepción y/o mentalidad que se tradu-
- Generar procesos de aprendizaje institucional
ce en una nueva forma de mirar y concebir la re-
desde la retroalimentación.
alidad de sus programas y una sana autocrítica.
- Fomentar los análisis prospectivos sobre cuáles
- En un segundo nivel, las y los participantes se
y cómo pueden ser las intervenciones futuras.
sienten fuertemente motivados/as a compartir y
- Establecer mecanismos de control de responsa-
transmitir sus propios cambios a su entorno in-
bilidades sociales y políticas.
mediato. Los cambios de actitudes con relación
a la evaluación se consolidan y originan gradualmente reacciones de mayor adhesión al proceso.
- En un tercer nivel de cambio de actitud sería promoción de la cultura evaluativa. Las/os participantes no sólo asumen un mayor compromiso
frente a la evaluación, sino que además realizan
acciones concretas de promoción, como es el
caso de la formación.
227
228
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE
PROYECTO HOMBRE EN LOS CENTROS
PENITENCIARIOS
‘PROYECTO HOMBRE’ ALTERNATIVES
FOR TREATMENT IN PENITENTIARY
CENTRES
Aragonés Pastor, Mª Belén; Carrizo Martín, Mª Elena; Nuño Martínez, Julio;
Presencio, Elena; Rubio Fernández, Begoña
Comisión Jurídica de la Asociación Proyecto Hombre
En la actualidad Proyecto Hombre desarrolla sus pro-
Currently ‘Proyecto Hombre’ runs its programmes in 34
gramas en 34 centros penitenciarios, cuenta con 38
penitentiary centres. It has 38 professionals and over 75
profesionales y más de 75 voluntarios en colaboración
volunteers working in collaboration with Penitentiary
con Instituciones Penitenciarias. Las cifras globales
Institutions. The global figures show that approximately
muestran que cerca de 2.000 personas son atendidas
por nuestros programas en los centros penitenciarios,
de las cuales unas 300 se encuentran en las comunidades terapéuticas intrapenitenciarias. Así mismo,
2,000 people are attended by our programmes in
penitentiary centres, and around 300 of them are in the
intra-penitentiary therapeutic communities. Likewise,
más de 600 jóvenes realizan cumplimientos alternati-
over 600 young people are fulfilling alternative
vos en alguno de los centros.
commitments in one or other of the centres.
Se ofrecen las características sociodemográficas de
The socio-demographic characteristics of the
la población penitenciaria atendida por Proyecto
penitentiary population attended by ‘Proyecto Hombre’
Hombre. Se exponen los dos modelos de interven-
are given. The two intervention models are exhibited.
ción. En primer lugar el Programa de motivación y de-
Firstly the motivation and derivation Programme, with the
rivación, con los medios de intervención y sus objetivos. Una vez cumplidos estos, se realiza la propuesta a la junta de intervención para la derivación a los
centros de la asociación a través de dos vías princi-
means for intervention and objectives. Once these have
been fulfilled, the proposal is made to the intervention
board for derivation to the association’s centres through
pales con residencia en el centro de PH o pernoctan-
two main routes with residence in the PH centre or
do en el centro penitenciario. En segundo lugar, el
staying overnight in the penitentiary centre. Secondly,
Programa de Intervención Global que incluye una co-
the Global Intervention Programme which includes a
munidad terapéutica dentro de prisión y con un reco-
therapeutic community inside prison and with a
rrido terapéutico que se inicia con la fase de motiva-
therapeutic route that starts with the motivation phase,
ción, continúa con la fase de comunidad para termi-
continues with the community phase, and ends with the
nar con la fase de reinserción.
En la segunda parte se presenta un estudio que se ha
realizado referente a la evolución de la motivación
para el cambio a un estilo de vida libre de drogas
reintegration phase.
In the second part a study referring to the evolution of
motivation for change to a drug-free lifestyle amongst
entre los usuarios privados de libertad, a lo largo de
users deprived of liberty is presented, throughout the
todo el proceso dentro y/o fuera del centro peniten-
whole process inside and/or outside the penitentiary
ciario y las conclusiones a las que han llegado.
centre along with the conclusions reached.
229
1. INTRODUCCIÓN
plan en su articulado principios y caminos para que
Desde que Proyecto Hombre inicia su andadura en el
drogodependientes con problemas penales puedan
mundo de las drogodependencias en España, se en-
acceder a programas de rehabilitación.
cuentra con una importante dificultad para el des-
En la actualidad, Proyecto Hombre desarrolla sus pro-
arrollo de su trabajo terapéutico-educativo, ya que por
gramas en 34 centros Penitenciarios, gracias a la
un lado ha de trabajar en la deshabituación y rehabili-
labor de 38 profesionales y más de 75 voluntarios, en
tación de las drogas y por otro luchar con la realidad
colaboración con Instituciones Penitenciarias. Las ci-
social de sus destinatarios, en la que está incluída una
fras globales muestran que cerca de 2.000 personas
estrecha relación con la delincuencia, con los proble-
son atendidas por nuestros programas en los Centros
mas asociados que ello implica; ésto fue el detonante
Penitenciarios, de las cuales unas 300 se encuentran
para que la Organización comenzara su trabajo en pri-
en las comunidades terapéuticas intrapenitenciarias.
siones en 1989.
Así mismo, más de 600 jóvenes realizan cumplimien-
La realidad que se encontraron allí, la describen los
tos alternativos en alguno de los Centros de la
estudios del Observatorio Europeo en los que se esti-
Asociación, enviados por los jueces, con lo que se
ma que entre el 20% y un 50% de la población peni-
consigue evitar su ingreso en prisión e iniciar, o conti-
tenciaria europea son drogodependientes, en España
nuar en muchos casos, su proceso de rehabilitación y
este porcentaje superaría el 50%. (Observatorio
reinserción. Lo mismo sucede con otros 500 usuarios
Español sobre Drogas 2000, nº3).
que acceden al programa cada año, fundamental-
Proyecto Hombre dirige sus esfuerzos a conseguir
que personas con problemas de drogodependencia
TABLA 1
alcancen, a través de un tratamiento de rehabilitación
y reinserción, una vida totalmente integrada en la so-
PERFIL
%
ciedad a nivel familiar y sociolaboral. Así la Asociación
Varón
siempre ha subrayado que no es una alternativa a pri-
Edad Media
sión, sino una alternativa para dejar las drogas y llevar
Soltero
una vida personal y social normalizada.
Con hijos
56,6
Hoy en día, al menos el 30% de las personas atendi-
Su hijo, convive con la madre
67,3
das en los Centros de Proyecto Hombre tiene proble-
Con algún familiar con problemas de drogas
32,4
mas con la justicia. En muchos casos, el programa se
Con algún familiar en prisión
16,8
suspende cuando estas personas se ven obligadas a
Convivencia al ingreso con los padres o la pareja
69,3
ingresar en prisión lo cual obstaculiza su proceso de
Estudios primarios
48,5
rehabilitación y el desarrollo de un tratamiento com-
Edad media del primer empleo
pleto y eficaz. Por otro lado estos problemas suponen
Media de puestos de trabajo antes del ingreso
5 empleos
a la organización un coste adicional de tiempo, recur-
Se ha puesto en tratamiento antes del ingreso
66,3
sos y energías que en muchos casos no se ve recom-
Media de tratamientos en los que ha estado
pensado con los resultados.
Media de ingresos en prisión
5 ingresos
Sin embargo, son las propias leyes, desde la
Duración media de condena
7 años
Constitución hasta el Código Penal, las que contem-
230
90,5
32 años
56
15 años
3
TABLA 2
Objetivos del programa de tratamiento base en Proyecto Hombre
ACOGIDA
COMUNIDAD TERAPÉUTICA
CREAR UN AMBIENTE EN EL QUE EL USUA-
Favorecer la vinculación e integración en la comunidad terapéutica
RIO SE SIENTA ACOGIDO Y FAVOREZCA SU
VINCULACIÓN AL PROGRAMA
LOGRAR EL DISTANCIAMIENTO DE LA CULTURA DE LA DROGA
FOMENTO DE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
Y SOCIALMENTE RESPONSABLES
TOMA DE CONCIENCIA DE LA REALIDAD PEROBJETIVOS
SONAL
Implicar al núcleo familiar como coESPECÍFICOS
terapeuta
Reforzar hábitos de vida saludables
y socialmente responsables
Lograr que el usuario tome conciencia y se responsabilice de su comportamiento
Promover la toma de conciencia y la
gestión adecuada de sentimientos y
emociones
Fomentar la experimentación e interiorización de valores
REINSERCIÓN
Conseguir la autonomía personal
Consolidar las capacidades personales
Consolidar la integración responsable y realista en el sistema familiar
Fomentar y mantener la red social
Integrarse en el ámbito formativo/laboral
Definir un estilo de vida propio de
acuerdo a su escala de valores
Trabajar con la familia el proceso de
autonomía personal
Formar académica o laboralmente a
los usuarios/as
Potenciar el proceso de resocialización
Integrar a la familia en el proceso del
usuario/a como factor fundamental
de una adecuada adaptación sociofamiliar
En color ocre los compartidos sólo con el Programa de Intervención Global en prisión y en mayúscula los compartidos por PH
extrapenitenciario y ambas modalidades en prisión.
mente, a través del Tercer Grado Penitenciario, sa-
das a los distintos tipos de dependencias y al perfil
liendo del internamiento en prisión.
de los usuarios. Todos los centros de la Asociación
El perfil sociodemográfico de la población peniten-
comparten la metodología, aunque la estructura y du-
ciaria atendida por Proyecto Hombre presenta las si-
ración de los programas varía según las demandas
guientes características: (ver tabla 1)
sociales, problemática personal y la realidad socio-
El programa Proyecto Hombre se desarrolla a lo
cultural de la zona.
largo de un proceso terapéutico-educativo en el que
En esta línea, los objetivos finales que tiene el
se trata de aprender a vivir sin ningún tipo de de-
Programa de tratamiento en prisión son los mismos
pendencia. El objetivo no es lograr sólo su rehabili-
que el Programa Base de rehabilitación que se
tación, sino también su inserción en la sociedad, de
desarrolla en nuestros centros, aunque es intere-
un modo integral, que aborda al individuo desde una
sante especificar los objetivos que dentro de pri-
triple perspectiva: biológica, social y psicológica. El
sión se desarrollan en las dos modalidades princi-
objetivo básico se centra en recuperar la autonomía
pales de trabajo, de cara a la futura incorporación
a todos los niveles.
de nuestros usuarios/as al tratamiento extrapeni-
La variedad de programas de Proyecto Hombre re-
tenciario y su continuidad hasta la finalización del
fleja el esfuerzo por ofrecer respuestas individualiza-
programa.
231
2. MODELOS DE INTERVENCIÓN
ter informativo y de conocimiento de ambas partes, de
El reglamento penitenciario en España cuenta con
varios artículos1 que nos permiten poner en prácti-
cara a su posterior implicación en el programa.
ca distintas vías de intervención, de forma que po-
medios: Grupos de autoayuda, seminarios formativos,
damos trabajar con usuarios cuya situación jurídico-
talleres de salud y autocuidado, Habilidades Sociales,
penal les posibilita el acceso en un plazo de tiempo
Prevención de recaídas, talleres de ocio y tiempo libre,
más o menos corto, a una derivación externa para
sesiones individuales, etc. Adaptadas siempre a la re-
tratamiento.
alidad y condiciones de los usuarios/as, de las
Este trabajo se desarrolla en dos modalidades
Instituciones Penitenciarias y de los propios recursos
principales:
con que cada Centro de Proyecto Hombre pueda con-
La intervención se desarrolla a través de diferentes
2.1. Programa de Motivación y Derivación
tar. La frecuencia, duración e intensidad de este tra-
2.2. Programa de Intervención Global
bajo también varía en los distintos centros.
2.1. Programa de motivación y derivación
Cuando la persona ha cumplido con los objetivos mar-
En 1993, se idea el Programa de Motivación y
cados, se propone a la junta de tratamiento del centro
Derivación a recursos intra y/o extrapenitenciarios
penitenciario la derivación para el tratamiento y cum-
para la población reclusa con problemas de drogas.
plimiento de la pena en el centro extrapenitenciario.
Este proyecto surge ante la necesidad de dar res-
El acceso a los centros de la asociación tiene lugar a
puesta a la situación de muchos toxicómanos que en
través de dos vías principales:
proceso de rehabilitación tenían que interrumpir el tratamiento para reingresar en prisión a cumplir la pena
- La primera consiste en la incorporación íntegra al
programa de tratamiento, residiendo en el centro2.
impuesta, según el antiguo Código Penal. Se forma un
- La segunda exige pernoctar en el Centro penitencia-
equipo de intervención con la finalidad inicial de apoyar a los afectados, con pautas y estrategias para
rio al tiempo que se incorporan al tratamiento de rehabilitación durante el día 3. Es un tiempo de valora-
mantener la abstinencia y mejorar su modo de vida en
ción y clasificación de la Junta de Tratamiento de la
el interior de los centros penitenciarios y hacer un tra-
Institución Penitenciaria, para conseguir la excarce-
bajo de motivación para la realización del programa
lación e ingreso definitivo en nuestro programa.
extrapenitenciario de Proyecto Hombre.
Una vez fuera de prisión el tratamiento se desarrolla
Los objetivos de trabajo coinciden con los de la pri-
junto al resto de usuarios de Proyecto Hombre, incor-
mera fase del programa tradicional excepto en el ob-
porándose a la dinámica normal del Programa con el
jetivo familiar (implicar al núcleo familiar como cotera-
fin de conseguir una plena inserción sociolaboral.
peuta) que se postpone hasta la incorporación al cen-
2.2. Programa de intervención global
tro fuera de la prisión. A pesar de no ser un objetivo
Este trabajo en grupos dentro de las prisiones no da
específico la participación de la familia como cotera-
respuesta a todas las necesidades existentes por lo
peuta, sí lo es el hacerles lo más partícipes posible del
que en 1997, a propuesta del Plan Nacional sobre
tratamiento a través de algunos contactos de carác2 Artículo 82 y 182 del Reglamento Penitenciario.
1 Artículos 82, 117 y 182 del Reglamento Penitenciario
232
3 Artículo 117 del Reglamento Penitenciario.
Drogas y de la Dirección General de Instituciones
- Fase de reinserción. Desarrollado extrapenitencia-
Penitenciarias, se comienza a desarrollar el Programa
riamente en la estructura terapéutica designada a
de Intervención Global, que incluye una Comunidad
tal efecto por Proyecto Hombre.
Te r a p é u t i c a I n t r a p e n i t e n c i a r i a , e n e l C e n t ro
El equipo específico de intervención está integrado
Penitenciario Madrid V, ubicado en Soto del Real. En
por profesionales de Instituciones Penitenciarias y
la actualidad son tres los Centros Penitenciarios que
profesionales de Proyecto Hombre, contando con la
acogen este programa.
colaboración de todos aquellos profesionales y vo-
El modelo está basado en el programa tradicional que
luntarios que interactúan con el usuario en este ámbi-
desarrolla Proyecto Hombre. Con una etapa inicial de
to penitenciario.
acogida (motivación), una etapa central conocida
Es de reseñar la labor que desarrollan los voluntarios
como comunidad terapéutica, en régimen de interna-
y voluntarias que colaboran en la intervención. Su
do, aislada del resto de reclusos que no participan en
apoyo es de gran valía, ya que añaden la transmisión
el programa, y una tercera y última etapa de reinser-
de valores como la generosidad, la gratuidad, la soli-
ción socio-laboral en régimen de externado que coin-
daridad, y otras opciones de vida a aquellas personas
cide con la reinserción de programas extra peniten-
que en estos momentos han perdido la confianza en
ciarios. Así, el recorrido terapéutico quedaría de la si-
sí mismos y en los demás. La figura del voluntariado
guiente forma:
refuerza la motivación al cambio del recluso, en la bús-
- Fase de Motivación. En ella se incluyen actividades
queda de identidad, y en un estilo de vida nuevo.
de diferente índole (dinámicas y grupos terapéuticos, actividades formativas y actividades deporti-
3. CONSIDERACIONES DEL ESTUDIO ACERCA
vas, de ocio y tiempo libre), desarrolladas específi-
DE LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE
camente para los usuarios de este programa y en el
PROYECTO HOMBRE EN PRISIÓN
módulo designado para ello. El objetivo de esta fase
3.1. Consideraciones metodológicas
es lograr la abstinencia del usuario.
El Congreso de la Federación Mundial de
- Fase de Comunidad. Desarrollada íntegramente y de
Comunidades Terapéuticas de abril de 2004 nos brin-
forma residencial en el módulo específicamente de-
da la oportunidad de dar a conocer el trabajo que la
signado para ello. Es una Comunidad Terapéutica
Asociación Proyecto Hombre desarrolla actualmente
mixta, diseñada por Proyecto Hombre según las ca-
en los Centros penitenciarios del territorio español.
racterísticas y la línea de intervención que definen
Con este trabajo no tratamos de realizar una evalua-
su metodología.
ción en toda su magnitud ya que no contamos con los
La metodología de la intervención se apoya en la
recursos necesarios; existen limitaciones de tiempo,
dinámica de comunidad experimental (sectores
recursos humanos y económicos. Tampoco se trata
de trabajo, estructura horaria, etc.); en grupos te-
de un estudio científico puesto que carece del sopor-
rapéuticos; entrevistas; talleres de ocio y tiempo
te y exhaustividad técnica necesaria, pero sí enten-
libre; cursos de formación base, de formación
demos que los datos obtenidos son representativos
profesional específica y formación reglada; sali-
de los usuarios/as con los que trabajamos ya que
das al exterior; y seminarios terapéuticos y
hemos contado con una amplia colaboración por
culturales.
parte de los centros que trabajan en prisión, lo cual ha
233
hecho posible que este instrumento tenga utilidad su-
mativo en el sentido de hacer una valoración del tra-
ficiente para aportar algo de luz en el asunto que nos
bajo realizado hasta el momento y sus resultados,
ocupa. Por otra parte consideraremos de suficiente
aunque no es un proceso concluido por lo que tam-
utilidad este estudio si con él logramos abrir nuevos
bién pretendemos que sirva de aprendizaje y para po-
interrogantes y líneas en las que seguir investigando
sibles mejoras del proyecto. Para la elaboración de
y avanzando para la mejora de nuestros recursos, fo-
este trabajo se formó un equipo multidisciplinal for-
mento de iniciativas, etc.
mado en evaluación, perteneciente a la propia orga-
El objeto de nuestro estudio es la evolución de la mo-
nización de Proyecto Hombre, que no trabaja directa-
tivación para el cambio a un estilo de vida libre de dro-
mente en el medio penitenciario, intentando así que,
gas entre los usuarios/as de los programas privados
a pesar de ser una evaluación interna, tuviera un ca-
de libertad, a lo largo de todo un proceso terapéutico
rácter lo más objetivo posible.
intra y/o extrapenitenciario.
La muestra con la que trabajamos pretendía estar for-
De entre los objetivos de nuestro trabajo en prisión
mada por todos los usuarios/as de los centros peni-
hemos seleccionado aquellos que son comunes en
tenciarios del territorio nacional en los que Proyecto
las distintas modalidades de tratamiento y de los cua-
Hombre trabaja actualmente, así como aquellos que
les consideramos que su logro reflejaría un cambio y/o
habiendo empezado su proceso desde los programas
evolución adecuada en la motivación de los usua-
intrapenitenciarios de PH, se encuentren en cualquie-
rios/as, sirviéndonos a su vez de guía en el proceso de
ra de las fases de tratamiento del programa fuera de
estudio. Dichos objetivos específicos son:
prisión. Finalmente once centros han colaborado en
- Captar la atención e interés de los usuarios/as acer-
la recogida de información, pudiendo contar en los
ca del programa de Proyecto Hombre, favorecien-
mismos con la totalidad de la población que atienden,
do la búsqueda y posterior consolidación de una
evitando así problemas de representatividad que pu-
motivación personal suficiente para un cambio per-
dieran perjudicar en la obtención de las conclusiones.
sonal a lo largo del proceso.
El número de participantes ha sido:
- Favorecer un ambiente de comunicación y empatía
adecuado entre los residentes y los terapeutas.
TABLA 3
- Fomentar cambios conductuales y actitudinales coherentes con un nuevo estilo de vida, no asociado al
consumo de drogas.
- Trabajar la dinámica de autoayuda y la cohesión de
grupo.
- Apoyar y fomentar la relación entre los usuarios/as y
sus familias.
Modalidad de tratamiento
Nª de participantes
Grupos de A/A intrapenitenciarios
144
Comunidad T. Intrapenitenciaria
226
Acogida extrapenitenciaria
19
Comunidad T. Extrapenitenciaria
12
Reinserción
44
A pesar de las limitaciones, hemos seguido los pasos
propios de un diseño de evaluación, sirviéndonos de
En cuanto a los usuarios/as que están ya en el pro-
criterios como eficacia, impacto y pertinencia, para la
grama extrapenitenciario, pero que han sido deriva-
elaboración de la matriz de evaluación y el análisis de
dos desde prisión hemos contado con la participación
resultados. Se trataría de un proceso de carácter su-
de 76. Ello es debido a una mayor dificultad para la re-
234
cogida de esta información al estar más dispersos en
da motivación "salir antes de prisión" con un 29,9%
las diferentes fases de los centros.
en el primer grupo.
Nos parece interesante resaltar la escasa participa-
Entendemos que la percepción de utilidad del pro-
ción en el estudio de mujeres, con sólo 10, es decir un
grama por parte de los usuarios es un indicador claro
2.25% del total de la muestra.
del interés y motivación para realizarlo y mantenerse
Además de la información obtenida de los usuarios/as,
en él. Mostraron las siguientes valoraciones acerca
se ha contado con la opinión de los terapeutas y educa-
del programa general y de su participación en los gru-
dores (profesional remunerado y/o voluntario) de los
pos de autoayuda en prisión:
centros de PH que trabajan en el medio penitenciario,
con la participación de un total de 48 personas.
GRÁFICO 1
Percepción de la utilidad de PH
La recogida de información se ha realizado a través
de unos cuestionarios diseñados especialmente para
este estudio (uno para usuarios/as y otro para terapeutas/educadores), siendo posteriormente recopilados y analizados por el equipo formado a tal efecto.
3.2. Resultados de la recogida de datos
Siguiendo los objetivos del estudio podemos sacar algunas conclusiones:
1. Captar la atención e interés de los usuarios/as acerca del programa de Proyecto Hombre, favoreciendo
GRÁFICO 2
Utilidad de grupos de A/A en prisión
la búsqueda y posterior consolidación de una motivación personal suficiente para un cambio personal a lo
largo del proceso.
La percepción de los terapeutas es que en general
hay un alto grado de interés por parte de los usuarios/as en el programa; de hecho el 85% de los que
han ingresado en él lo hicieron por solicitud personal,
frente a un 15% que entraron por derivación de la
Junta de tratamiento.
Los usuarios alegaron como motivación principal
para hacer el programa "salir de la droga" en un 53%
Nos parece digno de mención el hecho de que los
en la modalidad de Grupos intrapenitenciarios y en
un 84% en CT intrapenitenciaria 4, siendo la segun-
usuarios/as manifiesten un elevado grado de acuerdo
con lo que el programa les pide a nivel de cambio personal; aceptación de normas, participación en la dinámica de autoayuda, asunción de responsabilida-
4 Para la correcta interpretación de los gráficos tener en cuen-
des, etc. que es prácticamente coincidente con la va-
ta que "CT intrapenitenciaria" se refiere a la modalidad de tratamiento global y "grupos intrapenitenciaros" a la modalidad
de Motivación y Derivación.
loración que hacen los usuarios/as del programa extrapenitenciario.
235
GRÁFICO 3
Valoración usuarios sobre los cambios que PH
intrapenitenciario les exige
lución en el programa, coincidiendo en dicha apreciación tanto los usuarios como los terapeutas de programa. Aunque en principio no se piden grandes
cambios en algunos programas intrapenitenciarios,
debido a las dificultades obvias del contexto, sobre
todo en la modalidad de Motivación y Derivación, ya
que no suelen encontrarse los usuarios/as en módulos independientes, consideramos importante como
garante del mantenimiento de la motivación y de la vo-
2. Favorecer un ambiente de comunicación y empatía
luntad del cambio que se vayan iniciando ya en la me-
adecuado entre los residentes y los terapeutas.
jora de estos aspectos básicos. Nos parece destaca-
Si se consideran como indicadores de un buen am-
ble mostrar las causas de intervención en grupo más
biente en el programa que favorezca la comunicación
frecuentes del Programa terapéutico:
y la empatía, el grado de satisfacción de los usuarios
con la calidad de la atención, la rapidez con que se
GRÁFICO 4
Motivo de intervención en CT intrapenitenciaria
atienden sus demandas, grado de satisfacción con
las actividades realizadas, nivel de empatía percibido
y grado de confianza en los terapeutas, podemos afirmar que el programa intrapenitenciario en sus dos
modalidades puntúa con una tendencia claramente
positiva en todos ellos. Destacan, por ejemplo, el
55,9% y el 34.7% que consideran haber sido atendidos bien y muy bien por PH en prisión frente a un 9%
y 0,4% que dicen haber sido poco o nada atendidos o
el nivel de confianza con sus terapeutas, que lo sitúan
en bastante un 52,10% y en mucha un 23,5% frente al
21,2% y 2,9% que la califican como poca y ninguna
confianza, a pesar claro está de las dificultades del
entorno. Así mismo el 66,2% y 21,5% se sienten bastante y muy satisfechos respectivamente con las actividades realizadas con el programa, frente al 10,6% y
1,6% que refieren sentirse poco y nada satisfechos.
3. Fomentar cambios conductuales y actitudinales
coherentes con un nuevo estilo de vida, no asociado
al consumo de drogas.
En cuanto a los cambios de comportamientos y conductas de autocuidado, higiene, salud y responsabilización de problemas se observa una muy buena evo-
236
GRÁFICO 5
Motivo de intervención en grupos
intrapenitenciarios
Nos parece interesante destacar la diferencia en el
aislamiento... se sigue trabajando en esta línea, obte-
nivel de consumo que hay entre las dos modalidades.
niendo resultados bastante aceptables, desde la vi-
Entendemos que una de las causas podría ser la in-
sión de los terapeutas que estiman en un 65,8% que
dependencia que tienen los usuarios de la CT intra-
hay un nivel medio de autoayuda en los grupos. Los
penitenciaria, ya que viven en un módulo separado
propios usuarios/as valoran (ver gráfica apartado 1)
del resto del Centro penitenciario, donde el consumo
en CT intrapenitenciaria la utilidad del grupo para co-
se hace mucho más complicado. Creemos que ésta
nocimiento personal en un 66,8% y el sentirse ayuda-
puede ser una de las líneas de colaboración y actua-
do con un 18, 5%, mientras que en grupos intrapeni-
ción conjunta de nuestra Organización y los Centros
tenciarios es el sentirse ayudado la primera opción
Penitenciarios, ya que la abstinencia es una condición
con un 29,1% y el conocimiento personal la segunda,
fundamental para un buen trabajo de rehabilitación.
con un 28,4%.
Por otra parte la baja incidencia de conflictos, mani-
5. Apoyar y fomentar la relación entre los usuarios/as
festado en el 71,4% de usuarios/as que no tienen san-
y sus familias.
ciones por parte del Centro Penitenciario, nos parece
La familia es uno de los pilares básicos en los que se
ya un motivo suficiente para encontrar el apoyo de las
asienta el trabajo de rehabilitación y reinserción de
Instituciones en el trabajo que desarrollamos y un es-
Proyecto Hombre; dentro de las posibilidades con las
peranzador resultado de cara a la continuación del
que se pueden contar; visitas, contactos telefónicos,
mismo en este medio.
seminarios informativos, etc. se continúa en la línea de
mejorar las relaciones familiares y la preparación de
GRÁFICO 6
Motivos de sanciones en prisión entre los
usuarios de PH intrapenitenciario
una futura y adecuada integración familiar del usuario/a. La valoración que hacen los usuarios/as del programa intrapenitenciario incide en la mejora general
de dichas relaciones, evolucionando en muchos
casos desde la recuperación de las relaciones perdidas. Un 47,2% manifiestan que han mejorado y un
35,6% que han mejorado mucho; pendiente queda el
13% que dice no haber mejorado y un 3,70% sin relación familiar.
4. APRENDIZAJE. CONCLUSIONES
Tras un experiencia de catorce años trabajando en pri-
4. Trabajar la dinámica de autoayuda y la cohesión de
sión Proyecto Hombre sigue defendiendo el trabajo en
grupo.
este medio como una vía para facilitar y posibilitar el
La autoayuda y la dinámica de grupo son la base fun-
objetivo que compartimos con el Sistema
damental del trabajo que desarrolla PH en casi todas
Penitenciario que es la reinserción de la persona.
sus modalidades de tratamiento; en prisión a pesar de
Apostamos por un modelo bio-psico-social, que de-
los inconvenientes que genera el entorno: miedos, re-
berá desarrollarse a través del trabajo conjunto entre
celos, desconfianza, código de silencio, presiones,
Instituciones Penitenciarias y Proyecto Hombre; esto
237
supone mantener un marco de colaboración en condiciones de igualdad, respeto mutuo y continuidad en
el tiempo.
El trabajo conjunto que hasta ahora se ha desempeñado parece que arroja resultados positivos respecto
a los objetivos propuestos y una buena disposición
por parte de nuestros beneficiarios, aunque aún
queda mucho por mejorar: una mayor y mejor adaptación de los recursos materiales y humanos, infraestructuras y acondicionamientos adecuados, mejora
en la comunicación entre profesionales de las distintas instituciones que trabajamos en el medio y agilidad en las gestiones, ...
No queremos terminar sin un reflejo de lo que se
puede conseguir con una buena parte de las personas que tienen la oportunidad de iniciar y continuar
un tratamiento de rehabilitación hasta el final y lo
aprovechan.
GRÁFICO 7
Grado de satisfacción de los usuarios de PH
que iniciaron tratamiento en prisión y han llegado
a la fase de reinserción, con el cambio conseguido en su estilo de vida
238
LA FUNCIÓN DE LA COMUNIDAD
TERAPÉUTICA, AYER Y HOY
THE FUNCTION OF THE THERAPEUTIC
COMMUNITY, PAST AND PRESENT
Roldán Intxusta, Gabriel
Psicólogo, Psicoterapeuta, Grupoanalista
Vice-President European Treatment Centers for Drug Addiction (Euro-TC). San Sebastián.
Han transcurrido más de 20 años desde el inicio de los
primeros programas en comunidades en España. El movimiento de CCTT surge de manera espontánea, sin planificar por parte de la administración, sobre la base de la
iniciativa privada y acorde con la introducción y expansión del consumo de heroína a partir de los años 70.
Desde entonces la situación se ha ido haciendo más
compleja, pasando por diferentes etapas. Estas etapas
son denominadas: fase mítica, fase Guerra a las drogas,
fase de normalización y una cuarta todavía sin definir que
comienza en 1998 y en la que todavía estamos. Cada
etapa se presenta dentro del marco social correspondiente, con la consideración del toxicómano y las drogas
por parte de lo sociedad y de los poderes públicos, así
como el papel que las CCTT cumplen dentro de este proceso complejo y variable en el que van adaptándose.
Se relatan los aspectos que caracterizan a la CCTT y que
perduran a lo largo del tiempo, con el objetivo último de
capacitar al individuo para vivir en sociedad. También,
trata sobre la necesidad de cambio permanente/continuo para adecuarse a las nuevas demandas y a los nuevos avances y conocimientos en el ámbito de las drogodependencias. Llama la atención sobre la necesidad de
reconocer los límites y adecuarse a los medios y recursos de los que se dispone.
El equipo de trabajo es la herramienta principal de una
CCTT. La convivencia grupal, la complejidad del trabajo en
equipo con roles diferenciados, el tener que adaptarse a
los cambios pueden producir estrés, síndrome de agotamiento o quemado. Para finalizar, un último apartado dedicado a los diferentes grupos de drogodependientes susceptibles de tratamiento en una comunidad terapéutica.
Over 20 years have passed since the beginning of the
f i r s t p ro g r a m m e s i n c o m m u n i t i e s i n S p a i n . T h e
therapeutic community movement came into being
spontaneously, with no planning on the part of the
authorities, on the basis of private initiative and in
accordance with the introduction and expansion of heroin
consumption from the 1970s on. Since then the situation
has gradually become more complex, passing through
different stages. These stages are called: mythical
phase, War on drugs phase, standardisation phase and
the fourth phase, still undefined, which started in 1998
and which we are still in the midst of. Each stage is
presented within the corresponding social framework,
with the consideration of the drug addict and the drugs
on the part of society and the authorities, as well as the
role the therapeutic communities fulfil within this complex,
variable process to which they continuously adapt.
The aspects that characterise the therapeutic communities
and which last throughout time are also set forth, with the
ultimate objective of capacitating the individual for life in
society. The need for permanent/continuous change to
adapt to new demands and advances and knowledge in
the area of drug-dependency is also dealt with. Attention is
drawn to the need to recognise limits and adapt to the
means and resources available.
The work team is the main tool of a therapeutic
community. Living together in groups, the complexity of
teamwork with differentiated roles, having to adapt to
changes, can bring on stress, exhaustion or
disillusionment syndrome. To finish up, a final section is
dedicated to the different groups of drug addicts
susceptible to treatment in a therapeutic community.
El presente articulo es el capítulo V del libro “Las comunidades Terapéuticas: pasado, presente y futuro” edición a cargo de
J.A.Abeijón y L.Pantoja.Universidad de Deusto. (2002)
239
LA FUNCIÓN DE LAS COMUNIDADES
vamos encontrando con un extenso bagaje de conoci-
TERAPÉUTICAS PARA DROGODEPENDIENTES
mientos y prácticas de esta disciplina terapéutica, ya
A TRAVÉS DEL TIEMPO
no tan novedosa y que se ha consolidado e institucio-
Han transcurrido más de 20 años desde el inicio de los
nalizado a lo largo del tiempo.
primeros programas en comunidades terapéuticas
El tema de las comunidades terapéuticas es apasio-
asociadas a problemas derivados del abuso de drogas
nante. Por algún motivo todos los que escriben sobre
en España y entre 30/40 años en Estados Unidos y otros
ellas tienen algo que decir al respecto y la mayoría de
países europeos. Si a ello le sumamos la extensa expe-
las veces lo han hecho a partir de prejuicios, de apa-
riencia que desde los años 40 vienen desarrollando las
sionamientos viscerales. Hay detractores y amantes
comunidades terapéuticas para enfermos mentales
pero no hay indiferentes (Goti, 1990).Esta práctica te-
dentro del marco de la psiquiatría comunitaria nos
rapéutica debería estar sujeta a una reflexión crítica
TABLA 1
Las Comunidades terapéuticas para drogodependientes a través del tiempo
MARCO SOCIAL
Confluye un momento social y político de
tránsito, dictadura-democracia.
Momento anti-institucional en el área de
1977-1984 Salud Mental como reacción al modelo de
“MÍTICA” beneficencia, sin un posible modelo asistencial alternativo.
Gran alarma social ante las drogas.
Aparece el SIDA, con gran incidencia en
la población drogodependiente por vía
endovenosa.
1985-1992 Recrudecimiento de las medidas judicia“GUERRA les ante el aumento de delitos asociados
a drogas.
A LAS
DROGAS”
CONSIDERACIÓN DEL
TOXICÓMANO Y LAS DROGAS
PAPEL DE LAS CCTT
Aparece y va aumentando progresivamente el consumo de drogas ilegales (heroína, cocaína y otras drogas).
Se inician las primeras experiencias de
Comunidades terapéuticas para drogodependientes.
Referencia de los toxicómanos anti-institucional. El síntoma toxicomanía como
“discutidor social”.
Las CCTT se plantean como recursos idílicos, mágicos. Los tratamientos se plantean como sustitutivo a la droga “prueba
de esto y verás cómo merece la pena
vivir”.
Se crea el P.N.S.D. (Plan Nacional sobre
Drogas) en 1985.
Gran desarrollo de las CCTT: 120 en
1990.
Se desarrolla un amplio abanico asistencial para los drogodependientes (centros
de día, CCTT públicas, ambulatorios...).
Necesidad de homologar y acreditar los
centros (juicios a tratamientos acusados
de perniciosos y sectarios). Necesidad
de un modelo más científico y contrastado.
Miedo al contagio (que los hijos sean
adictos); y al SIDA (muerte). Hay que ser
más enérgico con la droga.
Concepto de red y cadena terapéutica.
Primer Congreso de CCTT profesionales
1986.
Sistema Standard de Evaluación
(A.P.C.T.T).
Incidencia de la crisis económica y político-social.
Estabilización en el número de drogodependientes en tratamiento.
Hay menos demanda de pacientes para
CT.
La droga pierde protagonismo, crea
menos alarma.
Cambio de hábitos en el consumo (inhalar – esnifar, en vez de inyectarse).
Disminuye el número de CCTT ligeramente.
Necesidad de plantearse nuevos objetivos reestructurando los programas.
ilegales. Se integra el drogodependiente
en un sistema de salud y se trata de normalizar la toma de sustancia.
Se estabiliza el número de programas
de tratamiento, excepto los de
Metadona que aumentan considerablemente y de reducción de riesgos (cárceles, jeringuillas...).
1992-1998
“NORMA- Hay un reconocimiento de una situación
LIZACIÓN” social como es el hecho de tomar drogas
240
Reconocimiento de una realidad compleja
y menor omnipotencia de las CCTT: se amplía el concepto de curación.
TABLA 2
Las Comunidades terapéuticas para drogodependientes a través del tiempo
MARCO SOCIAL
Reconocimiento de los derechos de los
usuarios de drogas y de los enfermos drogodependientes.
Medicalización del campo de las drogodependencias.
Estabilización de los programas de
Metadona. Se experimenta con heroína.
1998-...
Disminuye el interés social por los “drogadictos”. Desarrollo de las drogas de
síntesis: pastillas, más limpias, más baratas, menos visibles y a la carta.
CONSIDERACIÓN DEL
TOXICÓMANO Y LAS DROGAS
Va desplazándose el heroinómano por
otros consumidores, sobre todo las personas que van incorporándose al mundo
de la droga.
Aumento considerable de las personas
admitidas a tratamiento por cocaína
sobre todo en los pacientes sin tratamiento previo.
Aparecen pacientes más normalizados
que estudian, trabajan y consumen.
Nuevas demandas. Por otro lado un
grupo de pacientes cronificados con más
de 15 años de consumo.
Segunda generación de toxicómanos, incluso en los tratamientos, hijos de consumidores.
PAPEL DE LAS CCTT
Crisis de las CCTT. Entre 1996-2000, apenas existen encuentros entre profesionales. No afecta por igual a todos y tiene un
gran impacto en sistemas amplios que se
fraccionan. Supervivencia.
Desarrollo de nuevas alternativas y programas: para adolescentes, cocaína, patología dual, incorporación de los hijos...
Incorporación de pacientes con metadona en las CCTT.
A partir del 2000 se observan indicios de
mejoría en el sector.
Pobre opinión de las CCTT en el sector
sanitario.
que evaluara los resultados de sus intervenciones y
droga surgen como única alternativa al consumo de
que sirviera para reconocer los límites de su actua-
drogas. Las CCTT nacen de grupos diferenciados;
ción, previniendo abusos institucionales que han jalo-
desde profesionales vinculados a la salud, en el
nado episodios en la historia de algunas CCTT y han
marco de asociaciones de familiares recién creadas
creado suspicacias y desprestigio en las mismas. Un
para dar respuesta a un problema nuevo hasta ini-
objetivo importante es acercar la comunidad terapéu-
ciativas de grupos religiosos, o por trasladarse a
tica al conjunto de profesionales de la salud, de los
nuestro país experiencias con ex-adictos llevadas
servicios sociales y de la educación, así como a los
adelante en otros países. En España (Comas, 1988)
propios drogodependientes, ganando en transparen-
no se llegó a plantear realmente la Psiquiatría Social
cia y calidad.
(es decir Comunidad Terapéutica, sectorización, te-
El movimiento, de comunidades terapéuticas, en prin-
rapia ambiental y ocupacional), hasta la década de
cipio, surgió de modo espontáneo, sin planificar por
los 80, quizás porque la institución política democra-
parte de la administración (Polo, Zelaya 1983), sobre
tizada con mayor retraso fueron las diputaciones pro-
la base de la iniciativa privada y acorde con la intro-
vinciales de las que dependían la mayoría de "mani-
ducción y expansión del consumo de heroína entre la
comios". Fue justamente esta falta de participación
población a partir de los años 70 en España. A medi-
democrática la que posibilitó que hasta 1980 se des-
da que han transcurrido los años la situación se ha ido
arrollase un activo movimiento anti-institucional en el
haciendo más compleja, pasando por diferentes eta-
Área de la Salud Mental y que fuera una reacción con-
pas (Tablas 1 y 2):
tra el modelo de la "beneficencia", sin un posible mo-
1977/1984: Fase Mítica
delo asistencial alternativo. El hecho de que el térmi-
No existe una experiencia previa en el tratamiento de
no Comunidad Terapéutica no fuera utilizado en
los drogodependientes y los programas libres de
España ejemplifica la situación.
241
1985/1992: Fase “Guerra a las Drogas”
bios. Entre otros, la aparición del SIDA, los vaivenes
Las administraciones han ido estructurando recursos
en la representación social del drogodependiente
de atención ambulatorios, hospitalarios y residencia-
hacia un modelo más normalizado, la aparición y ex-
les hasta ir completando un amplio panorama asis-
tensión del consumo de nuevas drogas y la creación
tencial. Se incorporan los programas de manteni-
de un amplio panorama asistencial que ha convertido
miento con metadona y de reducción de riesgos. Las
la atención a la drogodependencia en un importante
CCTT permanecen más o menos al margen como “re-
sector económico y profesional.
curso total”. Incluso las distintas redes de CCTT di-
Queda ya lejos el tiempo en el que los programas li-
vergen en sus postulados con gran competencia
bres de drogas eran la única alternativa a la drogode-
entre ellas.
pendencia y las CCTT su adalid y protagonista. Este
1993/1998: Fase de Normalización
período tuvo unas consecuencias de revanchismo de
Coincide con el gran desarrollo de los programas de
otros colectivos profesionales (preferentemente de la
reducción de riesgos y mantenimiento con metadona.
salud), que se vieron relegados y excluidos y que pos-
Los programas libres de droga pierden protagonismo
teriormente ha afectado, en nuestro país, al movi-
y con ellos las CCTT. Surge una importante crisis en el
miento de CCTT.
sector de las CCTT que no afecta por igual a todas
Estamos actualmente en un momento en el que el co-
ellas. Reciben mayor impacto los programas más rí-
lectivo de drogodependientes heroinómanos esta per-
gidos y menos profesionalizados. Se produce en
diendo fuerza en el número de demandas asistencia-
estos años una rápida transformación de las CCTT; fle-
les frente a los usuarios de cocaína, alcohol, pastillas y
xibilizando los programas y ampliando la oferta de
hachísh, y en los programas de metadona, después de
servicios mas allá de los programas libres de drogas,
unos años de extensión y gran influencia; se comien-
en parte como consecuencia de la reducción en el nú-
zan a manifestar las limitaciones.
mero de demandas de los pacientes.
El perfil de los usuarios de drogas ha cambiado a lo
1998/...
largo de estos años. A muchos de ellos le son ajenos
En los últimos tiempos hay una mayor confluencia
los programas de reducción de riesgos o metadona
entre las diferentes prácticas de CCTT que han so-
(no consumen heroína), y miran a las CCTT como a di-
brevivido a todos estos cambios y que puede permitir
nosaurios de otras épocas, con poco atractivo para
reflexionar sobre la experiencia y aprender unas de
acudir con sus problemas de dependencia “yo no
las otras. Es un fenómeno que no sólo se ha dado en
estoy tan mal como para ir a una CT”.
España. En todo este recorrido histórico, las comuni-
Probablemente se ha dado un giro en la percepción de
dades terapéuticas para drogodependientes en
las toxicomanías asociadas a las drogas ilegales, un
Europa seguían diferentes caminos en su origen, pero
proceso de normalización en la apreciación de los sín-
"actualmente la mayor parte de los terapeutas con ex-
tomas (lo mismo que ya ocurre con el alcohol y tabaco),
periencia muestran frente a cada caso una actitud te-
no por ello menos grave en sus consecuencias, pero
rapéutica similar, independientemente de sus refe-
que se refiere a ámbitos de la estructura psíquica del su-
rencias teóricas" (Charles-Nicolas, 1992).
jeto y no tanto al comportamiento o al aspecto, que son
Durante todos estos años han sido muchos los facto-
las pautas que sabe reconocer la persona del entorno
res que han incidido de forma relevante en estos cam-
del drogodependiente, incluso los propios profesiona-
242
les. Por ejemplo, si la persona delinque o está deterio-
y el trabajo coordinado en un mismo tiempo (no sólo
rada físicamente es un síntoma fácil de percibir y que
por fases, antes y después de la residencial). Por
crea alarma social, muy propia de los consumidores de
ejemplo, contemplar que un paciente ingresado en
heroína, no tanto las fases de apatía o sobreexcitación
una CT pueda realizar una psicoterapia individual
de un usuario de cocaína.
fuera del centro, que acuda al psiquiatra de la zona
El síntoma anti-institucional o marginal pierde prota-
que le corresponda para que la prescriba y controle
gonismo frente a consumidores normalizados de dro-
el tratamiento farmacológico que necesite y contem-
gas más convencionales (hachísh, alcohol), o perci-
plar también la ayuda social o formación con los ser-
bidas socialmente como de menor riesgo (cocaína,
vicios sociales de su ayuntamiento para los casos
pastillas). Sin embargo, hay áreas referidas a las rela-
que así lo requieran.
ciones interpersonales que se van empobreciendo,
La CT se convierte en un recurso abierto que posibili-
dificultando el desarrollo emocional en personas jó-
ta atender las necesidades de su cliente; por ejemplo,
venes y no tan jóvenes, ocultando el sufrimiento y la
si está estudiando que pueda ir a clase o si tiene hijos
alienación detrás de la dependencia a estas otras sus-
visitar a su familia regularmente, sin periodos de inco-
tancias. Se detecta un aumento de las enfermedades
municación; todo ello complementándolo con un tra-
mentales que va consolidándose más allá de la droga.
tamiento individualizado dentro de un marco socio-te-
Algunos de los cambios que comporta este nuevo
rapéutico y educativo de 24 horas que permita a la
usuario más “normalizado” tienen que ver con la de-
persona contenerse con relación al consumo de dro-
manda que realiza este cliente/ paciente a los servi-
gas, recibiendo el apoyo afectivo para replantearse su
cios de CCTT:
dependencia y los problemas que subyacen a ella y
1. Periodos cortos de internamiento (no más de 2
sus posibles consecuencias.
meses) que le permitan dejar de consumir por un
tiempo sin interrumpir su ritmo de vida (estudios, tra-
LO ESENCIAL EN
bajo).
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA
2. Que el centro no sea estigmatizante. Si el pasar por
Thomas Main, el primero que utilizó el término
una CCTT imprimía un modo de ver la vida propia,
Comunidad Terapéutica, define en 1946 el concepto
ahora la demanda es: “Yo sólo quiero dejar de con-
de CT: “Debe ser una comunidad con el propósito in-
sumir, no que me cambien”. Además son muy im-
mediato de crear la máxima participación en la vida
portantes los derechos como cliente; la privacidad
diaria de la institución. Su fin último es la socialización
y la confidencialidad.
del individuo neurótico en la subsociedad hospitala-
3. Que el tratamiento sea adecuado a su problemáti-
ria”, para concluir en 1983 que el término Comunidad
ca. “Si vengo a esta CT, que no me vaya a poner
Terapéutica ha llegado a ser utilizado de manera tan
peor”. Estas personas no ven como modelo a pa-
diversa que hoy en día no tiene sentido. La marca dis-
cientes marginales o con transtornos mentales gra-
tintiva no es una forma particular de estructura social
ves y se identifican menos con el colectivo de pa-
sino una cultura de interrogación (Main, 1983).
cientes heroinómanos.
El término Comunidad Terapéutica es uno de los más
Las nuevas demandas exigen la articulación de la
usados y peor entendidos; agrupa bajo esta denomi-
CT con otros recursos desde la complementariedad
nación infinidad de prácticas que pueden ir desde
243
unidades hospitalarias a grupos sectarios. Es difícil
Es el propio grupo, la dinámica y estructuración del
por tanto contextualizar su función.
mismo, así como el acompañamiento del equipo, los
Algunos aspectos reseñables que la caracterizan son:
que procuran el ámbito idóneo para alcanzar los ob-
- Es un tratamiento grupal con base en la autoayuda.
jetivos planteados a corto, medio y largo plazo. La
Propone la necesidad del apoyo de los semejantes
comunidad terapéutica se estructura para poder
para cambiar; “sólo tú puedes hacer pero no pue-
dar respuesta a los vínculos familiares que van a
des hacerlo solo”. Se da gran importancia a las re-
aparecer en las relaciones con los otros y con el
laciones interpersonales.
equipo terapéutico (Roldán, 1994). Es éste quien va
- Según Maxwell Jones (1968), al paciente se le con-
a instrumentalizar los roles que deberán jugar los
cede un rol importante y activo en el proceso tera-
miembros del equipo, y las situaciones transferen-
péutico, corresponsabilidad en su propio trata-
ciales y contratransferenciales serán su elemento
miento y en la vida diaria de la institución. Para ello,
de trabajo más rico. Para ello se dotará de diversos
se espera del paciente que se comprometa no sólo
encuadres terapéuticos y educativos: terapias fa-
en ayudarse a sí mismo, sino en ayudar al trata-
miliares, multifamiliares, individuales y de grupo,
miento de los demás. Cada uno va tomando res-
ocupacionales, socioculturales y socioterapéuticas.
ponsabilidades y participando activamente en las
Las CCTT de Salud Mental inglesas hacen hincapié
actividades de la Comunidad Terapéutica; algo que
en “a culture of enquiry“ (Kennard & Lees, 2001). Todo
irá aprendiéndose a través de la cultura, la manera
lo que ocurre en una CT está sometido al interrogan-
de interrelacionarse en la estructura.
te, al cuestionamiento, a la indagación, a la pregunta.
- Aprendizaje social mediante la interacción social,
Esto atañe tanto a los pacientes como al equipo, sirve
que proporciona a las personas un mayor senti-
para aprender de las experiencias y forma parte del
miento de auto-estima, como resultado de la asun-
proceso terapéutico. El objetivo es el cambio, la posi-
ción de sus responsabilidades. Lo importante para
bilidad de que la persona se interrogue, adquiera y
los residentes es aprender a enfrentarse a las limi-
desarrolle unas capacidades en la relación con los
taciones (Kooyman, 1975).
otros menos dolorosas para su psiquismo y menos
Todas las actividades de una CT (ocio, trabajo, te-
conflictivas con su entorno. La posibilidad de ensayar
rapias, etc.) son para el individuo un medio para
nuevas respuestas en su repertorio interpersonal,
aprender quién es/quién no es... O como dice Jones
dentro de un grupo, que pueda confrontarle en esta
(1985), “una lección importante que se aprende en
dura experiencia de tránsito con la ayuda y conoci-
una CT es la diferencia entre lo que una persona
mientos de los pares y el equipo profesional.
dice y lo que hace. Es mi conducta la que determi-
- El fin último es la capacitación del individuo para vivir
na lo que soy”.
en sociedad desarrollando el potencial terapéutico
- La CT es un recurso intensivo de hasta 24 horas pero
del paciente, sus familiares y el entorno social. No ol-
transitorio. Es un lugar para la experimentación, la
videmos que, por un lado, las comunidades terapéu-
exploración de espacios de relación con otras per-
ticas surgen como reacción al modelo hospitalario
sonas, el establecimiento de vínculos, la expresión
que institucionalizaba y cronificaba a los pacientes
de sentimientos y el espacio emergente de conflic-
mentales y por otro, como alternativa a los tratamien-
tos como elemento de cotidianidad.
tos convencionales con los drogodependientes.
244
La comunidad terapéutica es en cada momento de su
Así, los grupos se ven entre la disyuntiva de tener que
existencia la concreción de muchas horas de pensar,
cambiar para adaptarse a los nuevos tiempos y ofre-
reflexionar, investigar, capacitar, experimentar, crear
cer tratamientos adecuados a las nuevas necesida-
(Goti, 1990), pero con la marca distintiva y única de que
des de sus clientes, y el desconcierto y el miedo para
todo esto transcurre en un clima de alta tensión afecti-
realizar tareas nuevas que no se dominan. Esto es
va. Ninguna teoría simple, social, psicológica o médi-
más patente en tanto en cuanto menos profesionali-
ca, guía o explica las actividades técnicas terapéuticas
zados son los equipos y menor formación poseen. No
o la rutina diaria de una CT (De Leon y Bescher, 1976);
se debe olvidar que muchos postulados de las CCTT
utilizan principios de la moderna psicología como son
se han erigido desde posiciones idealistas, con fuer-
los elementos estructurales, la organización de colec-
te contenido normativo que en algunos casos no re-
tividades de los grupos y las influencias interpersona-
sisten la prueba de los años y la experiencia. Aquello
les y centros de cuidados diarios.
que fue útil y necesario hace 20 años deja de tener utilidad en la actualidad y necesita ser cambiado y re-
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA: UNA NECESI-
frendado por los nuevos conocimientos adquiridos en
DAD DE CAMBIO PERMANENTE/CONTINUO
el ámbito de las drogodependencias.
Cualquier persona o sistema que pretenda ayudar a
En la práctica, las CCTT han tenido que adecuarse a
las personas a cambiar debe estar dispuesta al cam-
estas nuevas demandas, muchas veces aceptando
bio. Esto es algo que en la teoría se subscribe con ra-
pacientes para los que no estaban preparadas; lo que
pidez, pero que en la práctica es más difícil.
ha supuesto un fuerte estrés para los equipos de tra-
A veces, el autor percibe a las CCTT como elefantes
bajo que se han visto desbordados ante diversas si-
con una gran memoria histórica de conocimientos,
tuaciones (por ejemplo, pacientes con graves patolo-
pero con unas pesadas patas para moverse y con di-
gías psiquiátricas), pero por otro lado se veían abo-
ficultades para abrirse paso ante las nuevas condi-
cados a atender por la disminución de la demanda y
ciones que van surgiendo en el contexto de las dro-
la derivación específica de tales sujetos desde los
godependencias.
servicios de salud correspondientes.
El proceso de institucionalización de aquellos equi-
Es importante el reconocimiento de los límites de la
pos dinámicos que iniciaron las CCTT hace 20 años
comunidad terapéutica para cada momento histórico,
ha permitido el logro de muchos aspectos positivos,
pudiendo definir lo que se puede hacer y lo que no. En
como una mayor profesionalización de las interven-
caso contrario, se produce una mayor confusión entre
ciones, un amplio repertorio de experiencias, ma-
la oferta de servicios que la CT realiza (acuciada mu-
yores recursos y una consolidación de las estructu-
chas veces por necesidades económicas de supervi-
ras, pero por el contrario ha traído consigo una soli-
vencia) y la inadecuación de los medios y recursos de
dificación de la metodología de trabajo, el envejeci-
los que dispone.
miento de los equipos y una burocratización de las
En los últimos años ha habido una proliferación de los
tareas que impide en muchos casos, continuar con
servicios ofertados por las CCTT que van mucho más
el proceso de cambio continuo; “dejar posiciones ya
allá de los programas libres de drogas, ampliando la
conocidas por otras más inciertas que suponen más
oferta a otras dependencias; en algunos de estos
riesgo”.
casos sin el acompañamiento formativo de los miem-
245
bros que componen el equipo ni el aumento de los
padre o de madre en una CT. Tienen que ser cons-
medios técnicos y humanos necesarios para realizar-
cientes de dicho fenómeno de transferencia. Lo que,
lo adecuadamente; más como una búsqueda de un
sin embargo, no quiere decir que tengan que ocultar
espacio social ante las nuevas demandas. La CT tiene
sus reacciones emotivas. Cuando éstas se expresan
mucho que ofrecer dentro del panorama asistencial
los residentes lo suelen interpretar como el interés que
actual en el tratamiento de los drogodependientes
tanta falta le hace.
más allá del síntoma, pero para ello debe reconocer lo
La estrecha convivencia en la tarea terapéutica con
que sabe hacer bien, limitando las intervenciones de
seres humanos que sufren y viven graves dificultades
cada centro.
hace que las relaciones interpersonales se profundicen
y adquieran, por momentos, niveles emocionales in-
EL EQUIPO DE TRABAJO ES LA HERRAMIENTA
tensos. Las expectativas que estos intercambios pue-
PRINCIPAL DE UNA CT
den generar se trasforman a veces en profundas frus-
La Comunidad Terapéutica es un dispositivo de am-
traciones que incrementan reclamos afectivos y resen-
plia exposición emocional. Exige del trabajador que
timientos de todo tipo que vienen necesariamente car-
participe activamente en la convivencia con el grupo
gados de componentes transferenciales y contratrans-
las 24 horas. Aspectos cotidianos como comer, pase-
ferenciales (García Badaracco, 1990).
ar, relacionarse, participar en grupos y asambleas, se
La convivencia grupal dentro de la Comunidad
realizan con los pacientes. Lo que ocurre en una CT
Terapéutica reaviva los fantasmas internalizados de
tiene como objetivo el “aprendizaje social” y tiene que
todos sus participantes –abandono, competencia, ri-
estar abierto a las críticas no sólo de otros miembros
validad, envidia, poder, agresión, culpa, por citar al-
del equipo sino de los residentes (Ottenberg, 1991).
gunos.- y en ocasiones se dan situaciones de abuso
Esto, unido a las características de los pacientes, de-
de poder o maltrato del equipo (o algunos de sus
termina que la CT sea un lugar de alto estrés donde
miembros) frente a los residentes, en parte como res-
“siempre están apareciendo conflictos y parte de la fi-
puesta a los sentimientos de inseguridad. Tales senti-
losofía es abordarlos directamente”.
mientos, en gran medida, pueden superarse median-
Según el Modelo de Maxwell Jones (1968; 1985), al
te un largo proceso de formación continuado y de su-
paciente se le asigna un rol importante como parte ac-
pervisión (Roldán, 2001).
tiva en el proceso terapéutico, en un contexto donde
El trabajo en equipo con roles diferenciados, incluyen-
debe haber una distribución clara y precisa de las fun-
do profesionales de diversas disciplinas y en algunos
ciones y las responsabilidades, tanto de los pacientes
casos también de ex-adictos, es complejo y difícil.
como del equipo.
Exige una alta motivación y exige disponer de un so-
Una de las principales causas del cambio en el com-
porte que “ayude y cuide de los cuidadores”.
portamiento de las personas dentro de una CT es la
Por desgracia, un fenómeno común al equipo de la CT
implicación emotiva de otras personas, especialmen-
y otras instituciones de ayuda es el síndrome de ago-
te del equipo. Lo quieran o no, los miembros del equi-
tamiento o quemado (Majoor, 1986). Se caracteriza
po se convierten en figuras de “padres” de la nueva
por un desgaste de la persona o por un agotamiento
familia del residente (Kooyman, 1993), por lo que un
causado por la excesiva demanda de energías, de
miembro del equipo puede desempeñar el papel de
fortaleza o de recursos. Aparecen señales como el
246
sentimiento de fatiga, molestias físicas, dolores de ca-
del equipo que ayude a rescatarlos de una forma de
beza, trastornos gastrointestinales, falta de sueño o di-
sufrimiento humano, que en la medida que no en-
ficultad en dormir, pérdida de peso y respiración cor-
cuentre alivio, impregna de decepción y pesimismo a
tada (Freudinberger, 80). El proceso de una persona
las instituciones desencadenando mecanismos de-
quemada sufre un cambio. Se irrita con facilidad y se
fensivos intensos en pacientes, familiares y equipo
va volviendo paranoica; toma muchos riesgos o se
que contribuye a aumentar la enfermedad.
vuelve rígido como resultado del desgaste. Para una
persona exhausta, el cambio resulta amenazador.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN
Otros indicios de este fenómeno son el desarrollo de
COMUNIDAD TERAPÉUTICA
una actitud cínica, vagar por todas partes, gastar más
Al inicio de las CCTT, las contraindicaciones para
tiempo y hacer menos trabajo.
poder ingresar en un centro eran amplias; no tener
En cuanto a la estructura, se observa un aumento de
asuntos judiciales pendientes, no tener enfermedades
las horas dedicadas a la reunión del personal y, con
infecto-contagiosas o problemas psiquiátricos. Con el
ello, la disminución del tiempo de contacto con pa-
tiempo el umbral de limitaciones se ha ido reducien-
cientes (Kenberg, 1986), que es un factor terapéutico
do, en cuanto a los requisitos generales. Actualmente
de primer orden. También se burocratizan las tareas y
podemos decir que el ingreso se refiere más al deseo
el proceso de atención. El trabajo de la comunidad te-
del drogodependiente de ingresar en una CT, en oca-
rapéutica obliga al equipo a una continua situación de
siones sin que los equipos reconozcan las dificultades
trabajo en contacto con emergentes grupales conflic-
para atender algunos casos.
tivos. Las situaciones de crisis son un desgaste fuer-
Como todo tratamiento grupal, es de especial interés
te para los trabajadores que a larga deriva en una au-
la selección de los miembros, para que se dé un pro-
tomatización de la estructura de relación paciente /
ceso de autoayuda. Por ejemplo, puede ser conve-
equipo terapéutico y educativo que obliga a continuas
niente, en un determinado momento, el ingreso de
revisiones.
personas con determinadas estructuras de persona-
La Comunidad Terapéutica fue prevista, y continúa
lidad porque el grupo va a poder contener y atender.
siéndolo, como un sistema de cambio continuo donde
Quizás en otro momento el ingreso de esa misma per-
siempre es deseable la innovación y donde existe el
sona, dada la composición del grupo o la situación
peligro del “anclaje” del modelo por el cansancio del
que esté atravesando el equipo, no sea conveniente
personal, así como por la necesidad de cumplir infini-
al no poder ser atendida adecuadamente. Hay veces
dad de respuestas dentro de un sistema amplio
en que el ingreso de un número inadecuado de pa-
(Roldán, 1992). La respuesta a la demanda de los
cientes con una personalidad antisocial provoca que
drogodependientes como problemática multicausal
la institución se convierta en una “pseudocárcel”, y
de factores físicos, psicológicos y sociales, debe
forzar al equipo a comportarse más como “carceleros”
darse desde un equipo multidisciplinar con roles muy
que como terapeutas o educadores.
definidos, preparación técnica suficiente y amplia au-
La CT es un proceso dinámico (Roldán, 1999), vivo,
tonomía administrativa que permita realizar los cam-
donde debe seguirse con atención al proceso del
bios adaptativos oportunos en cada momento.
grupo de residentes y del propio equipo para poder
Además, es necesaria una supervisión a los miembros
atender a las diferentes personas, que aunque pre-
247
senten un síntoma común, la drogodependencia,
poder cumplirlas. Jongsma y Van der Velde (1985) de-
subyacen aspectos de personalidad graves y de di-
mostraron que el llamado alto umbral de las comuni-
fícil manejo que en ocasiones los hacen compati-
dades terapéuticas es un mito. Comprobaron que
bles o no para el proceso grupal. Existen estudios
existe el mismo tipo de drogodependientes en trata-
de evaluación y seguimiento de CCTT que miden la
miento dentro de la CT que en los programas de bajo
incidencia de los programas con relación a la absti-
umbral, que imponen pocas o ninguna exigencia a los
nencia del consumo de drogas, las conductas de-
clientes para su admisión.
lictivas, o la integración socio-familiar y laboral de
Una de las razones más fuertes para el ingreso en una
los pacientes atendidos en una CT, comparados con
CT es la presión que recibe el adicto para realizar un pro-
otros recursos (Mc Lellan y otros, 1986). Sin embar-
grama. Bien sea por razones de deterioro del estado físi-
go se dispone de pocos estudios que puedan decir
co, requerimientos judiciales o dificultades en el trabajo
para qué estructuras de personalidad es más ade-
o, en la mayoría de casos, por presión de su entorno fa-
cuado ingresar en una CT y qué patologías obtienen
miliar. La conciencia de abandonar la droga sólo apare-
mejores resultados.
ce después de varios meses en tratamiento. Hay un tra-
Para algunos profesionales de la red asistencial, la
bajo sobre la demanda; uno no va al médico a decirle
CT sería un último recurso para pacientes que han
que es lo que necesita y, en pocos casos, exigiendo el in-
participado de otros tratamientos ambulatorios y no
greso en un Hospital (que es la imagen de tratamiento
han tenido éxito. Coincide con una visión general
agresivo e intensivo de las CCTT), sino que es el trabajo
que considera a las CCTT como centros cerrados y
del profesional el que determina en la negociación con
rígidos cuyo fin es controlar a las personas que no
el paciente el tratamiento más conveniente, adecuándo-
pueden funcionar en un medio abierto. En opinión
lo al esfuerzo que pueda realizar con relación al proble-
del autor esto es un error, pues también son poco efi-
ma que éste presenta.
caces los tratamientos para estos pacientes y, sin
En primer lugar se necesita una aproximación diag-
embargo, podrían beneficiarse de ellos aquellas per-
nóstica operativa que determine la estructura psíqui-
sonas que necesiten de contención y apoyo y que no
ca del sujeto, las características de su sintomatología
lo obtienen en su medio, lo que les permitiría plante-
y a partir de ello se trata de realizar unas orientaciones
arse su dependencia sin tener que realizar un circui-
precisas que permitan realizar una derivación al tra-
to que acrecentara el deterioro y la desesperanza del
tamiento más adecuado; de comunidad terapéutica o
sujeto. Cuanto antes se intervenga con los medios
de cualquier otro servicio.
que para cada persona se considere más adecuado
Una característica de los drogodependientes es que
con relación a su demanda y sus necesidades, más
son pacientes difíciles, sobre todo en los primeros en-
probabilidades de éxito se obtendrá (sea el trata-
cuentros. Suelen reconocer pocos problemas más allá
miento ambulatorio o residencial; reducción de ries-
de la droga, desconfiando de la relación con el profe-
gos o libre de drogas).
sional. Son poco colaboradores, lo cual hace difícil la
Otro aspecto destacable es el hecho de que las co-
realización de un diagnóstico preciso. Hablaremos,
munidades terapéuticas impongan unas condiciones
pues, de una primera aproximación diagnóstica que
exigentes para el ingreso, lo cual limita el acceso a los
se irá completando más adelante, incluso meses des-
drogodependientes más deteriorados o graves al no
pués de iniciado el tratamiento van apareciendo situa-
248
ciones que permiten perfilar el diagnóstico y ajustar el
na los fines de semana, personas con problemas de
tratamiento de cada persona.
conducta y heroinómanos con muchos años de con-
Después de la experiencia del autor en la Comunidad
sumo, con gran deterioro personal, trastornos graves
Terapéutica Haize-Gain (Guipúzcoa), entiendo el tra-
de personalidad o problemas psiquiátricos. Para sol-
bajo en la institución como un recurso para poder tra-
ventarlo se han construido CC.TT para pacientes con
bajar con una primera demanda del paciente; por
problemas específicos: patología dual, alcohólicos,
ejemplo, cuando éste plantea: “quiero estar un tiem-
madres con hijos, jóvenes, cocainómanos... que per-
po sin consumir drogas”, donde la persona pueda co-
miten la adecuación de cada paciente a un trata-
nectar con sus deseos, necesidades y limitaciones
miento. En la práctica, la realidad es más compleja y
dentro de un contexto grupal pero atendiendo su indi-
es difícil compartimentar los aspectos de atención de
vidualidad. Esta base permite el trabajo con el equipo
los individuos y, a la vez, tener la suficiente demanda.
terapéutico y orienta el tratamiento y el seguimiento fu-
La adaptación pasa por comunidades terapéuticas
turo complementándolo con otros servicios de aten-
abiertas, menos rígidas; espacios transaccionales,
ción. La persona en términos generales, tiene más
permeables al diálogo y la transformación que pue-
conciencia de qué quiere y cómo lo quiere, un impor-
dan adaptarse a las necesidades de pacientes con
tante paso para cuidarse y poder elegir lo que desea
estructuras de personalidad muy diversa y demandas
hacer con su vida. El tratamiento, para muchos de los
diferenciadas.
pacientes que presentan problemas graves, no em-
Cada paciente necesita de un tratamiento individuali-
pieza ni termina en la Comunidad Terapéutica y el alta
zado con un tiempo propio en relación a sus proble-
no es una afirmación de que alguien está en condi-
mas y la demanda que realiza. El tratamiento no co-
ciones de arreglárselas sólo, sino que intenta lograr
mienza ni acaba en la propia Comunidad Terapéutica,
que el paciente se sienta capaz de arreglárselas
es un proceso que puede continuar articulando su in-
acompañado (O´Donnel, 1974).
tervención con otros recursos que complementen las
Entre las personas que demandan tratamiento en co-
intervenciones y que permitan, a través de los años,
munidad terapéutica encontramos heroinómanos cro-
atender las problemáticas tan complejas y graves de
nificados, toxicómanos normalizados, drogodepen-
muchos de sus usuarios, que van a necesitar mucho
dientes jóvenes o consumidores de cocaína, por citar
tiempo de atención y muchos recursos.
algunos grupos, pero con objetivos y demandas dife-
La atención fraccionada y/o sectorial de los proble-
rentes (tabla 3). No todos los drogodependientes re-
mas que configuran la problemática del sujeto (los de
quieren el mismo tratamiento ni encajan en un tipo de
dependencia, de salud, judiciales o la integración so-
programa de CT. De hecho, el tratamiento es, en prin-
ciolaboral), sin resolver el problema de base, cronifi-
cipio, el mismo para todos los residentes lo que en sí
ca su situación y le lleva a la búsqueda de alternativas
mismo limita las posibilidades terapéuticas.
(otros dispositivos, sectas, interiorización traumática)
La pregunta gira en torno a cómo atender y combinar
desde las que, en el futuro, reproducirá permanente-
una serie de menús (Roldán, 2001) que puedan incluir
mente demandas asistenciales (Comas, Roldán,
desde programas de corta duración para consumi-
García, 1996).
dores de cocaína integrados socialmente; jóvenes es-
Un objetivo de todo tratamiento es infundir espe-
tudiantes consumidores de pastillas, alcohol y cocaí-
ranza. Una crítica que se ha realizado a las CCTT es
249
TABLA 3
Grupos de drogodependientes susceptibles de tratamiento en comunidad terapéutica
TOXICÓMANOS
“CRONIFICADOS”
JÓVENES
SOCIALMENTE
CONFLICTIVOS
Entre 35 – 50 años.
Entre 16-35 años.
Más de 15 años de consumo (droga principal
heroína que se mezcla
con psicofármacos, cocaína, hachís y alcohol).
Politoxicómanos.
Han pasado por diferentes modalidades de
atención (Metadona,
ambulatorio, CC.TT.).
Aislamiento social y marginación en muchos
casos.
Aumentan los transeúntes y desplazados.
Poco contacto con la familia de origen (padre,
hermanos...).
Una cuarta parte tienen
hijos.
Deterioro físico y psíquico importante.
Fuerte sufrimiento y desesperanza.
Consumidores crónicos
de tratamientos.
Objetivo cuidarse.
Pueden combinar metadona con C.T.
DROGODEPENDIENTES JÓVENES
Entre 18 – 30 años.
Consumo de hachís, anfetaminas, speed, droC o n s u m o h a b i t u a l y gas de síntesis, cocaína
compulsivo de diversas y psicofármacos.
drogas.
El consumo se realiza los
Multiproblemáticos.
fines de semana de
Problemas desde la in- modo habitual e intenso
fancia. Fracaso escolar.. y en algunos casos la extensión se hace al resto
Familias problemáticas de la semana.
o conflictivas que no
contienen (frecuente Con frecuencia la deconsumo de alcohol, manda aparece como
psicofármacos, u otras consecuencia de una
desestructuración psisustancias).
cológica, (ideas deliranAntecedentes judiciales tes, depresión, intentos
o causas pendientes.
de suicidio…); por un inTranstornos graves de ternamiento psiquiátrico,
(descompensaciones
personalidad.
p s i c ó t i c a s , a g re s i o Fuerte sentimiento de nes…) o un ingreso en
rabia y agresividad.
una unidad de urgencia,
lo cual crea una gran
Demandan C.T como al- alarma en la familia .
ternativa a la cárcel o al
H. psiquiátrico ¿y des- Estudian o trabajan.
pués qué? Coordinar
con recursos sociales y Viven con la familia.
sanitarios.
Aparecen trastornos en
la conducta y es frecuente la patología dual.
TOXICÓMANOS
“NORMALIZADOS”
CONSUMIDORES DE
COCAÍNA Y OTRAS
DROGAS
30-60 años.
Entre 30 – 50 años.
Personas que llevan muchos años de consumo
habitual de drogas, con
periodos de mayor intensidad y otros con consumo moderado. Alcohol,
hachís, cocaína, heroína
en menor medida.
Consumo de alcohol, cocaína, speed.
Las drogas se incorporan a sus vidas para trabajar, estimularse o ir de
fiesta los fines de semana, en personas “aparentemente normales”.
El consumo ha permanecido más o menos oculto Poco a poco el consumo
para el entorno familiar o se hace más continuado
y después de varios
social.
años aparecen probleEstán reinsertados labo- mas graves en su comralmente y familiarmente. portamiento, en el trabajo y ámbito más íntimo.
Manifiestan un empobrecimiento en su vida per- D e m a n d a n p a r a r u n
sonal y social.
tiempo con la droga para
luego seguir. Sin conCuando se indaga apa- ciencia de enfermedad.
rece una fuerte depresión y angustia.
La demanda que realizan es periodos cortos
Hay una demanda de de tratamiento.
cambio pero no saben
dónde ir .
Modelo ingreso clínica
privada
Complementar psicoterapia individual a largo
plazo con C.T.
Poco atractivo para ellos
las Comunidades
Te r a p é u t i c a s .
Demandan ingresos que
no interrumpan su vida
diaria.
Combinan CT y tratamiento farmacológico.
que no recogen el tema de las recaídas o los aban-
to de autoestima que es uno de los principales ob-
donos de los tratamientos. En ocasiones, las CCTT
jetivos. Debería tenerse en cuenta y reconocer el
han funcionado con él “todo o nada”, con objetivos
esfuerzo que supone el ingreso en una comunidad
maximalistas en relación a la recuperación de sus
terapéutica y ayudarle a buscar alternativas asis-
clientes sin entender que un alto porcentaje de
tenciales cuando desee abandonar o cuando no
éstos no termina el tratamiento, aumentando el sen-
sea posible alcanzar los objetivos terapéuticos
timiento de “fracaso” y disminuyendo el sentimien-
planteados.
250
REFLEXIONES PARA EL DEBATE
amplio sector de adictos con problemas sociales,
Las comunidades terapéuticas han ocupado un es-
como "la participación activa del sujeto en su trata-
pacio importante en el tratamiento a los drogodepen-
miento dentro de un contexto grupal”.
dientes en los años 70 y 80 en España y en Europa. En
Se han reducido las estancias en los centros adecuán-
los años 90 aparece la “crisis”, en parte como conse-
dolas a la demanda de los usuarios (no sólo dejar la
cuencia de las nuevas políticas asistenciales y la im-
droga). Asimismo se incorporan objetivos intermedios,
plementación de los “programas de reducción de ries-
aumentando la oferta de servicios individualizados y se
go”, que entran en pugna con los “programas libres
amplía el espectro de personas que pueden ser atendi-
de drogas”, y por otra debido a la rigidez de sus pos-
das por su drogodependencia más allá de la heroína (al-
tulados asistenciales.
cohol, drogas de síntesis, fármacos, hachís, cocaína).
La crisis de los 90 ha permitido reorganizar los pro-
A través de los años, los equipos se han profesionali-
gramas y sus contenidos, lo cual ha despejado y cla-
zado y han adquirido experiencia clínica en el trabajo
rificado el panorama dentro de las diferentes ofertas
individualizado, reconociendo la psicopatología sub-
de comunidades terapéuticas (Stocco, Roldán, 2001).
yacente en muchos de los procesos de dependencia
Los centros que se caracterizaban por una mayor ri-
de las drogas. Se va incrementando la relación con los
gidez de sus planteamientos han desaparecido o ha
profesionales de la asistencia sanitaria y servicios so-
disminuido su peso en el sector; en especial las redes
ciales. El objetivo sigue siendo mantener la responsa-
de CC.TT. de ex-adictos o no profesionales. Por el
bilidad, la exigencia y la calidad en las intervenciones
contrario, en los últimos años se ha desarrollado y
(Comas, 2000), que son los ejes de identidad sobre
consolidado una oferta de centros asistenciales pro-
los que se han construido las comunidades terapéu-
fesionalizados y de calidad.
ticas, o por lo menos así lo han pretendido. El reto que
Estos cambios de las comunidades terapéuticas no
se plantea es cómo adecuar los tratamientos a los
son percibidos por amplios sectores de profesionales
nuevos contextos y necesidades que van aparecien-
de la Salud y de los Servicios Sociales, que guardan
do en las drogodependencias.
una imagen “peyorativa” de los centros concibiéndolos como lugares cerrados, rígidos y poco adecuados
BIBLIOGRAFÍA
a sus necesidades. Hay, pues, un importante esfuer-
COMAS, D. (1988). El tratamiento de las drogode-
zo pendiente por acercar las comunidades terapéuti-
pendencias y las CC.TT. Col. Comunidad y Drogas.
cas a la red asistencial.
Ministerio de Sanidad - P.N.D.
Dentro de las CC.TT existe una “crisis de identidad”
COMAS, D. (2001). Historia y situación de las
que tiene que ver con el proceso de maduración de
Comunidades Terapéuticas en el ámbito español.
los individuos que constituyeron los centros y “la su-
En: Libro de Actas La Comunidad Terapéutica en la
pervivencia” de las instituciones en tiempos difíciles.
red asistencial: objetivos y estrategias. FADA-
Se trata de una discusión constante entre lo que tiene
ITACA. Pp. 15-22.
que cambiar para adaptarse a una realidad que se va
COMAS, D., ROLDAN, G., GARCIA, E., (1996). Políticas
transformando en las drogodependencias y aquello
sobre drogas a partir de los resultados de un estudio
que debe mantenerse para caracterizarle en su inter-
longitudinal retrospectivo de adictos a heroína (1982-
vención y que le hace especialmente eficaz para un
1992). Adicciones. Vol. 8 Nº1 pp75-89
251
CHARLES-NICOLAS, A. (1992). "Los muros no curan".
MAIN, T. (1946). The Hospital as a Therapeutic
En: Actas V Jornadas Estatales de Comunidades
Institution. Bulletin of the Menninger Clinic. 10: 66.
Terapéuticas Profesionales para Toxicómanos.
M A I N , T. ( 1 9 8 3 ) . E l c o n c e p t o d e C o m u n i d a d
A.C.L.A.D. p 40.
Terapéutica: variaciones y vicisitudes. Monografía I.
DE LEON, G. BESCHNER, G. (1976). The Therapeutic
Boletín de SEPTG Comunidad Terapéutica o terapia
Community - Proceedings of TC of America.
de la Comunidad. Traducion de The evolutin of
Services Research Report: NIDA.
group análisis, Ed. M.Pines, Intl Library of group
FREUDINBERGER,H.J. (1980). Burn out: The high
costs of high achievement. New York: Anchor
Press/Doubleday.
psychotherapy, Routledge& kegen.
MAJOOR, B. (1986). What is burn out?. En: Kaplan &
Kooyman (Eds.), Proceedings of the ICCA 15th.
GARCIA BADARACCO,J,E (1990). Comunidad
International Institute on Prevention and Treatment
Te r a p é u t i c a P s i c o a n a l í t i c a d e e s t r u c t u r a
o f D r u g D e p e n d e n c e . R o t t e rd a m : E r a s m u s
Multifamiliar. Tecnipublicaciones.
University, pp: 151-155.
GOTI, E. (1990). La Comunidad Terapéutica. Un
MC LELLAN, A.T., LUBORSKY, L., O’BRIEN, C.P.,
desafío a la droga. Buenos Aires: Editorial Nueva
BARR, H.L., EVANS, F., (1986). Alcohol and drug
Visión.
abuse treatment in three different populations: Is
JONES, M. (1968). Más allá de la Comunidad
Terapéutica. Buenos Aires: Ediciones Genitor.
JONES, M. (1985). Una revisión de los dos modelos de
there improvement and is it predictable? American
Journal of Drug and Alcohol Abuse 12 (1&2), pp:
101- 120.
Comunidades Terapéuticas. Resumen ponencia 8.º
P O L O , Z E L AYA ( 1 9 8 3 ) . L a s C o m u n i d a d e s
Congreso Mundial de CC.TT. Roma: Editado Actas
Terapéuticas en España. Series Monografías
V Jornadas APCTT. Alborada, p. 33.
Técnicas. Madrid: Ed. Cruz Roja y Dirección
J O N G S M A , T. , VA N D E R V E L D E , J . C . ( 1 9 8 5 ) .
General de Acción Social.
Therapeutische gemeenschappen in drugs-vers-
ROLDÁN, G. (1992). Institucionalización en drogode-
laafden. De mythe van de elite. Tijdschr. v. Alcohol &
pendencias; Las Comunidades Terapéuticas. Revista
Drugs, 11(3), pp131-136
Intervención Psicosocial, Nº 2, Vol. 1, pp: 5-14.
KENBERG, O.F. (1984). Trastornos Graves de la
Personalidad. Ediciones Manual Moderno.
KENNARD, D. y LEES, J. (2001). A checklist of stan-
ROLDAN, G. (1994). Droga, dependencia y grupo.
Clínica y Análisis grupal, Nº67, Vol 16(3), pp: 349361.
dards for democratic therapeutic communities.
ROLDÁN, G. (1999). L’esperienzia spagnola. Il ttratta-
Therapeutic Communities, Vol 22 N.2. pp 143-153,
mento delle toxicodipendenze; la Comunitá
ISSN: 0964 1866.
Te r a p e u t i c a d i H a i z e - G a i n i n l a C o m u n i t a
KOOYMAN, M. (1975). Del caos a la organización de
una CT; el programa de Emilie Hoeve, de tratamiento de jóvenes toxicómanos. N.V.: Boletín de
Estupefacientes. Vol XXVII, Nº1.
KOOYMAN, M. (1993). La comunidad terapéutica
para drogodependientes. Editorial Mensajero.
252
Terapeutiche. Dopo la caduta del mito. Roma:
Editrice Cedis, pp: 64-75.
ROLDÁN, G. (2001). Treatment of drug addicts by a
professional staff team using a Therapeutic
Community and group psychotherapy. London:
Therapeutic Communities, Vol. 22(1), pp: 29-40.
ROLDÁN, G. (2001). Atención a drogodependientes
con hijos en centros residenciales. Revista Proyecto,
Nº 39, pp: 18-23.
STOCCO, P. y ROLDÁN, G. (2001). Therapeutic
Communities in Europe. Actas The 44th International
ICCA Conference on the Prevention and Treatment
of Dependencies. Alemania: Heidelberg.
O´DONNELL, P. (1974). Teoría y técnica de la psicoterapia grupal. Amorrortu Editores.
OTTENBERG (1991). The educational value system of
Therapeutic Communities. En: Hellinctx, Brocskaert,
Van der Berge & Colton (Eds.). Innovations in residential care. Lowen: ACCO, pp: 135-142.
253
254
UN ENSAYO ALEATORIO QUE COMPARA
LOS TRATAMIENTOS DE TOXICOMANÍAS
EN RÉGIMEN DE DÍA Y EN RESIDENCIA:
RESULTADOS DE 18 MESES
A RANDOMIZED TRIAL COMPARING DAY
AND RESIDENTIAL DRUG ABUSE
TREATMENT: 18-MONTH OUTCOMES
Sorensen’s, James L.; Chan, Monica; Guydish, Joseph
University of California, San Francisco
Werdegar, David
California State Office of Health Planning and Development
Bostrom, Alan
University of California, San Francisco
Acampora, Alfonso
Walden House
Ampliando un informe previo de seis meses de resul-
Extending an earlier report of 6-month outcomes, this
tados, este estudio presenta los datos de seguimien-
study reports 12- and 18-month follow-up data for
to de 12 y 18 meses para pacientes(N = 188) que ini-
clients (N = 188) entering a therapeutic community
ciaron el tratamiento de toxicomanías en una comuni-
drug treatment. program who were randomly
dad terapéutica, a los que se asignó aleatoriamente
assigned to day or residential treatment conditions.
condiciones de tratamiento residencial o en régimen
Outcomes included Addiction Severity Index
diurno. Los resultados incluían puntuaciones combi-
composite scores and measures of depression,
n a d a s y m e d i d a s d e d e p re s i ó n d e l Í n d i c e d e
psychiatric symptoms, and social support. Both
Gravedad de la Adicción, síntomas psiquiátricos, y
groups showed significant change over time. The
apoyo social. Ambos grupos mostraron un cambio
pattern of change indicated decreased problem
significativo a lo largo del tiempo. El patrón de cambio
severity in the 1st 6 months and then maintenance of
indicó la disminución de la gravedad del problema en
lowered problem severity. Comparisons between
los primeros 6 meses y, después, el mantenimiento de
groups indicated greater improvement for residential
una menor gravedad del mismo. Las comparaciones
treatment clients on social problems and psychiatric
entre los grupos indicaron una mayor mejora de los
symptoms but no differences on the remaining
problemas sociales y de los síntomas psiquiátricos en
outcomes. Although residential treatment may offer
el tratamiento de los residentes, pero no mostraron di-
some specific advantages, the conclusion here is that
ferencias en los restantes resultados. Aunque el tra-
improvement among day treatment clients was not
tamiento en residencia puede ofrecer algunas venta-
significantly different from that of residential treatment
jas específicas, la conclusión aquí es que la mejora
clients.
entre los pacientes en tratamiento en régimen diurno
no resulta significativamente diferente de la del tratamiento en residencia.
255
Drug abuse day treatment programs and intensive
array of services. The difference is that clients in day
outpatient programs have become increasingly
treatment return to their home each day. The Walden
common in recent years. In addition to descriptive
House day and residential treatment programs have
reports and uncontrolled outcome studies (see
been described previously (Guydish, Werdegar,
Guydish, Werdegar, Sorensen, Clark, & Acampora,
Sorensen, Clark, & Acampora, 1995; Guydish,
1998), there are four randomized trials comparing
Werdegar, Tajima, Price, & Acampora, 1997).
outcomes of day and residential treatment.
Recruitment, Random Assignment, and Sampler
Alterman, McKay, Mulvaney, McLelland, and O’Brien
Characteristics
(1996) assigned cocaine users to day or inpatient
D e t a i l s o f re c r u i t m e n t , r a n d o m a s s i g n m e n t ,
programs and measured outcomes to 13 months
exclusions, waiting period, and differential attrition
postadmission. Rawson et all. (1995) assigned cocaine
have been reported previously (Guydish et al., 1998).
users to an intensive outpatient program or to other
Clients accepted into Walden House during 1992-
community programs, including inpatient programs, and
1994 were screened for eligibility. Those who were
monitored outcomes to 1 year postadmission. Bachman
court mandated to residential treatment, homeless, or
et al. (1992) assigned participants to hospital-based day
unable to participate for clinical reasons were
or inpatient treatment, with follow-up to 18 months
excluded. Specialized consent procedures were
postdischarge. Finally, we reported 6-month outcomes
developed so that all clients entering treatment and
for clients assigned to day or residential treatment based
meeting eligibility criteria were randomly assigned,
on the Therapeutic Community (TC) model (Gudyish et.
even though they could have declined participation in
al. 1998).
research data collection (see Guydish et al. 1998). A
Each study concluded that outcomes achieved in day
total of 534 clients were randomly assigned to day or
treatment were similar to those achieved in the
residential treatment, but 26 were later excluded as
comparison treatment. With the exception of Bachman
protocol violations (Guydish et al. 1998), leaving a
et al.’s. (1992) study, follow-up periods ranged from 6
study sample of 508. Clients were not scheduled for
to 13 months postadmission. Longer term follow-up is
the baseline interview until they completed 2 weeks of
important, as treatment gains may or may not be
treatment to ensure a minimum level of treatment
maintained, and patterns of change may differ with
exposures. Attrition during these 2 weeks was greater
treatment received. This article follows our previous
among day treatment clients than among residential
report of 6-month outcomes for clients assigned to day
treatment clients (55% vs. 42%).x2(1.N = 508) = 8.05.
or residential treatment (Gudydish et al., 1998) and
p <.01 suggesting that residential treatment was more
extends findings to 18 months.
effective for early retention. The study group at
baseline included 261 clients.
METHOD
Approximately 82% of the sample was reinterviewed at 6
Description of Residential and Day treatment
months (n = 216). 12 months ( n = 215). Although the
Programs
follow-up rate was consistent over time, 72% (n = 188) of
Walden House offers programs based on the TC
the total sample completed all follow-up interviews. These
philosophy. The residential and day programs share
188 clients included 89 of the 114(78%) assigned to day
the same TC orientation and structure and the same
treatment and 99 of the 147 (67%) assigned to residential
256
treatment, giving a non-statistical difference in follow-up
treatment, from date of admission to date of last
rate by condition. x2(1.N = 261) = 3.66 p. =.056.
treatment. Treatment was considered continuous until
Research interviewers were collocated at the day
the client left and remained out of treatment for 14
treatment site, which provided better informal information
days. We compared retention between groups using
about and access to day treatment participants during
survival analysis, with 6 months as the completion
the follow-up period. Consequently, we believe the non-
criterion (i.e. clients completing 6 months of treatment
statistical difference between groups in follow-up rates
were censored observations).
was due to a slightly better ability to find day treatment
Data Analysis Plan
participants and not to different characteristics of those
The analytic plan was designed to assess (a) whether
who were followed or not followed in each program.
changes in outcomes occurred over time, (b) the
Participants who were or were not interviewed at all time
pattern of change over time and whether change
points were similar in terms of genre, ethnicity, education,
occurred after the 6-month follow-up, and (c) between-
drug of choice, and mean scores for 0 outcomes
groups differences up to 18 months postadmission.
measured at baseline. These not interviewed at every
Because we were interested in patterns of change in
time poi9nt had a lower mean age than those who were
outcomes over time, we included 6-month outcome
consistently interviewed, t(165) =-2.9 p <.01.
data in these analyses, yielding a total of four
The sample reported here (n = 188) had a mean age
assessment points.
of 33.6 years (SD = 7.0) AND A MEAN EDUCATION OF
Comparison of study groups at baseline.
12.2 YEARS (SD = 1.8); 32% were women. Over half
As the present sample (i.e. those who completed
(58%) of the participants were African American, 25%
6-12, and 18-month inserviews) differed from the
were White, 13% weir Latino or Latina, and 4% were of
sample previously repor ted (i.e. those who
another ethnicity. Cocaine was the drug of chicer for
completed the 6-month interview only: Guydish et
68%, followed by heron (14%) and alcohol (10%).
al... 1998), we compared the two groups on
Data Collection and Outcome Measures
demographic and outcome variables measured at
We interviewed clients at baseline and reinterviewed
baseline and on retention in treatment.
them at 6, 12, and 18 months using the Addiction
Assessment of change overtime
Severity Index (ASI; McLellan, Luborsky, O’Brien &
We used multivariate analysis of variance (MANOVA)
Woody, 1980), the Beck Depression Inventory (BDI;
procedures to assess differences simultaneously for
Beck, 1972), the Symptom Checlist-90-R (SCL-90-r;
all outcomes and across all time points. With this
Derogatis, 1983), and a social support measure
MANOVA, which included terms for time (the four time
adapted from the work of Cohen, Mermelstein,
periods) and setting (day vs. residential) we examined
Kamarck, and Haberman (1985).
the Time X Setting interaction. This was followed by a
Outcome measures included ASI composite scores in
series of 10 multivariate repeated measures analyses.
seven areas (medical, alcohol, drug, legal, social,
1 for each individual outcome, to determine whether
employment, and psychological) and summary scores
significant changes occurred across all four time
for the BDI, the SCL-90-R, and the social support
periods. Each analysis included two levels of
measure. Retention in treatment was calculated as the
assignment (day vs. residential), four levels of time
number of days a client remained continuously in
(baseline and 6-, 12-, and 18-month follow-up) and a
257
term for time in treatment (<6 months vs. > months).
weight to differences observed at baseline. By
The latter term was used to assess whether time in
adjusting for baseline differences, the ANCOVAs more
treatment had a differential effect on outcomes in the
directly addressed the question of how the groups
two settings. This analytic step indicated whether
differed at follow-up.
significant change occurred across all outcomes and
all time points simultaneously and then whether
RESULTS
significant change occurred for each outcome
Comparison of Study Groups at Baseline
individually across al four time points.
Participants assigned to day (n = 89) or residential
Assessment of pattern of change
treatment (n = 99) were not significantly different on
For those variables showing significant change over
age, gender, ethnicity, or drug of choice and did not
time, where did the change occur?. Historical drug
differ on most outcomes measured at baseline. The
abuse outcomes research suggests that most change
groups did differ on social support, such that clients in
would occur from baseline to 6-month follow-up and
day treatment had greater support (M = 43.66, SD =
that few changes would occur thereafter (Hubbard et
10.07) than those in residential treatment (M = 40.54,
al., 1989; pp. 99-125). To test the hypothesis that little
SD = 9.99), t(186) = 2.11, p <.05.
change would be observed over the last three time
In survival analysis, the mean time to dropout in day
points, we performed a second MANOVA for all
treatment (108.1 days) was not significantly different
outcomes simultaneously but included only data for
from that in residential treatment (119.7 days), long-
the last three time points (6, 12, and 18 months). This
rank x2(1.N = 188) = 0.345, p = 056.
analysis included examination of main effects for
In this analysis, 37% (n = 33) of day treatment clients
setting and time period and examination of the Setting
and 38% (n = 38) of residential treatment clients
X Time Period interaction. This was followed by a
completed 6 months of treatment. At 12 months, 15
series of multivariate repeated measures analyses to
clients (17%) were still in day treatment and 9 (9%)
determine, for each outcome, whether significant
were still in residential treatment. At 18 months, 2
change occurred from 6 months to 18 months.
clients remained in day treatment and none were in
Assessment of between-groups differences
residential treatment.
We assessed between-groups differences on follow-
Assessment of Change Over Time and Patterns of
up using a series of 10 analyses of covariance
Change
(ANCOVAs), one for each outcome, and controlling for
Results of the assessment of change over time and
the baseline level of the outcome variable being
patterns of change are best understood in the context
tested. Each ANCOVA included a three-level variable
of each other. By reporting both sets of analyses in Table
for time period (6, 12, and 18 months) and a two-level
1, it is possible to show which outcomes demonstrated
variable for assignment (day vs. residential). We
change over all time points and which demonstrated
applied ANCOVA procedures rather than repeated
change over the last three time points only.
measures analyses because the latter are concerned
MANOVAs
with the average differences at baseline and follow-
The MANOVA testing all outcomes across all time
ups, bring baseline differences into the test of
periods was significant, F(30, 138) = 6.34, p <.001,
differences at follow-up, and in this sense give undue
Wilks’s L =.42. The second MANOVA, which tested all
258
TABLE 1
Repeared Measures ANOVA Results Comparing Mean Outcome Scores and Standard Deviations
Over Time
BASELINE
Mesure and group
6 MONTHS
12 MONTHS
18 MONTHS
p VALUES FOR
MEASURES ANOVAs
M
SD
M
SD
M
SD
M
SD
All
Last 3
interviews interviews
Medical
0,35
0,35
0,26
0,34
0,20
0,32
0,19
0,32
<.001
ns
Employment
0,85
0,21
0,78
0,25
0,70
0,28
0,63
3,30
<.001
<.001
ASI
Legal
0,16
0,19
0,08
0,16
0,06
0,16
0,05
0,13
<.001
ns
Alcohol
0,19
0,22
0,11
0,17
0,12
0,19
0,11
0,18
<.001
ns
Drug
0,17
0,10
0,10
0,09
0,09
0,11
0,09
0,11
<.001
ns
Social
0,21
0,23
0,14
0,18
0,16
0,20
0,14
0,19
<.01
ns
Psychological
0,17
0,21
0,18
0,20
0,16
0,20
0,15
0,20
ns
ns
Residential treacment
0,96
0,67
0,64
0,62
0,61
0,64
0,56
0,66
<.001
ns
Day treacment
0,79
0,54
0,76
0,62
0,66
0,59
0,65
0,70
<.05
ns
Residential treacment
16,22
8,71
10,43
9,24
9,11
10,15
8,33
8,70
<.001
<.05
Day treacment
14,20
6,99
11,84
9,68
10,93
9,69
9,40
9,46
<.001
.051
SCL-90-R
EDI
Social support
Residential treacment
40,54
9,99
45,70
9,49
46,47
10,33
47,08
9,98
<.001
ns
Day treacment
43,66
10,07
45,16
9,98
45,77
9,67
45,55
11,17
ns
ns
Note.: N = 188. ASI composite score means are collapsed by treatment setting. Means for the SCL-90-R, the BDI, and the social support measure are broken out by setting because of significant Time X Setting interactions. ANOVA = analysis of variance; ASI = Addiction Severity Index; SCL-90-R = Symptom Checklist-90-Revised; BDI = Beck Depression Inventory.
outcomes across the last three time periods, was also
treatment started out with greater severity than did day
significant, F(20, 149) = 2.88, r <.001, Wilks’s L =.72
treatment clients, so they also had more room to show
Given these overall results, we conducted repeated
change. Although this was not a test of between-
measures analyses for each outcome, first across all
groups differences, the significant interactions were
time periods (time period, treatment setting, and time
driven by the low level of change in day treatment
in treatment) and then across the last three periods
compared with residential treatment. These measures
(time period and treatment setting).
are scaled in opposite directions. Improvement on the
Treatment Setting X time Interaction
social support measure is reflected in increasing
Three significant Time X Setting interactions related to
scores, and improvement on the SCL-90-R and the
psychiatric symptoms as measured by the BDI, F(3,
BDI are reflected in decreasing scores. The pattern of
178) = 2.95, p <.05; the SCL-90-R, F(3, 180) = 4.30, p
these interactions is seen in Figure 1, where SCL-90-R
<.01: and the social support measure, F(3, 181) =
and social support mean scores are plotted by setting
3.14, p <.05. In each case, clients in residential
and time period.
259
Main effect for time
ASI psychological composite score (see Table 1).
Means and standard deviations for each outcome and
Analyses including only the last three time points
each time point are given in Table 1. The last two
indicated significant changes for the ASI employment
columns give significance levels for the repeated
composite, F(2, 183) = 24.71, p <.001, and for the BDI,
measures analysis of variance (ANOVA) for each
which was broken out in this analysis by assignment to
outcome, first across all time points and then across
residential treatment, F(2,95) = 3.73, p <.05, and day
the last three time points. For outcomes showing no
treatment, F(2,86) = 3.08, p =.51. For most outcomes,
Treatment Setting X Time interaction, we conducted
change occurred in the first 6 months after admission
ANOVAs with treatment setting collapsed. For
and was maintained to 18 months. This dominant patter
o u t c o m e s s h o w i n g Tre a t m e n t S e t t i n g X T i m e
of change can be seen in Figure 2, where ASI drug and
interactions (the BDI, the SCL-90-R, and the social
alcohol composite means are plotted against time for
support measure), we conducted ANOVAs separately
each treatment group. On measures of employment
by treatment group.
problem severity and depressive symptoms, mean
Analyses including all time points indicated a strong
scores continued to decrease significantly from 6 to 18
effect for time for all outcomes, with the exception of the
months.
FIGURE 1
Mean SCL-90-R (A) and social support (B) scores by treatment setting and time period. SCL.90-R=
Symptom Checklist-90-Revised:Tx-treatment;Res-residencial
260
Main effects for time in treatment
employment problem severity from baseline to 18
There were main effects for time in treatment for three
months, those remaining in day treatment for fewer
outcomes, such that those remaining in either
than 6 months showed the least amount of change. In
treatment for at least 6 months had better outcomes
comparison with clients in residential treatment, clients
than those remaining in treatment for fewer than 6
who remain in day treatment for fewer than 6 months
months. Outcomes showing this time in treatment
may have relatively worse employment outcomes and
effect were the ASI drug composite, F(1, 180) = 6.21,
those who remain longer than 6 months may have
p <.05; the BDI, F(1, 180) = 5.23, p <.05; and the social
relatively better employment outcomes.
support measure, F(1, 183) = 6.83, p <.01.
Assessment of Between-Group Differences
There was a single interaction of time in treatment with
For the seven ASI composite scores where there was
time period for the ASI alcohol composite score, F(3,
no interaction of time period with treatment setting, and
181) = 4.50, p <.01. Clients remaining in treatment for
consequently no difference in pattern of outcomes
fewer than 6 months showed decreasing mean ASI
across time, we collapsed analyses across time
composite scores at baseline and at 6.12, and 18
period. These analyses asked whether outcomes
months follow-up (0.17, 0.14, 0.14 and 0.13,
reported at the three follow-up periods (6, 12 and 18
respectively). Clients remaining in treatment for more
months) differed between groups, after adjusting for
than 6 months also showed decreasing mean ASI
differences at baseline. Each outcome was analyzed
composite scores at the four time points (0.22, 0.06,
separately, with one ANCOVA for each ASI composite.
0.08, and 0.07, respectively). This interaction occurred
Analyses using the ASI social composite showed a
because clients who remained in treatment for longer
significant difference between groups, such that
than 6 months also had higher mean ASI alcohol
residential treatment clients had lower social problem
composite scores at baseline (M = 0.22) compared
severity at follow-up (adjusted M = 0.13) compared
with clients who remained in treatment for fewer than 6
with day treatment clients (adjusted M = 0.17) F(1,
months (M = 0.17). As there are no other Time Period
185) = 4.61, p <.05.
X Time in Treatment interactions we regard this
For the three variables where there was a Time Period
interaction as an artefact o baseline differences
X Treatment Setting Interaction (the BDI, the SCL-90-
between those who did and did not remain in treatment
R, and the social support measure), we analyzed
for 6 months.
between-group differences at each point and for each
Interaction of time period, time in treatment, and
variable, creating a series of nine ANCOVAs. For the
assignment
SCL-90-R, the residential treatment group had lower
There was a single three-way interaction, such that
adjusted mean scores at 6, 12 and 18 months (0.59,
clients who remained in day treatment for more than 6
0.56 and 0.51, respectively) compared with the day
months showed greater improvement on the ASI
treatment group (0.81, 0.71, and 0.71, respectively).
employment composite score, F(3, 179) = 4.16, p
These differences were significant at 6 months, F(1,
<.01. This is seen in Figure 3, where mean ASI
185) = 8.39, p <.01; at 12 months F(1, 185) = 3.77,
employment composite scores are plotted by time in
p<.05; and at 18 months F(1, 184) = 6.02, p <.05. For
treatment for both treatment conditions. Although
the BDI, the residential treatment group had low
clients in both treatments showed decreasing
adjusted mean scores at 6.12, and 18 months (9.9,
261
FIGURE 2
Mean ASI alcohol (A) and drug (B) composite scores by treatment setting and time period. Tx= treatment:
Res-residential
8.6, and 7.8 respectively) compared with the day
showed change over time on most of the outcomes
treatment group (12.3, 11.4, and 9.8, respectively),
measured. Exceptions were the ASI psychological
and these differences were significant only at 12
composite and the social support measure, both of
months, F(1, 182) = 4.08, pz.05. Last, for the social
which showed little or no change. For most outcomes,
support measure, the residential treatment group had
change occurred from baseline to 6 months and was
higher adjusted mean scores at 6, 12, and 18 months
maintained up to 18 months. Exceptions were the ASI
( 46.4, 46.9, and 47.9, respectively) compared with the
employment composite and the BDI, both of which
day treatment group (44.4, 45.2, and 44.7,
showed improvement after 6 months. The finding of
respectively), and these differences were significant
change in the first few months, followed by
only at 18 months, F(1, 185) = 5.18, p <.05.
maintenance of change, is consistent with prior
treatment outcomes research (Hubbard et al., 1989).
DISCUSSION
Between-group differences were found for four
In this 18-month follow-up of clients randomly
outcomes. First, residential treatment clients had low
assigned to day and residential treatment, both groups
ASI social composite scores, averaged over the three
262
FIGURE 3
Mean ASI employment composite scores by treatment settings time period and time in treatment for residential (A) and day (B) treatment groups. ASI= addiction Severity Index: Res-residential Tx-treatments
follow-up points, compared with day treatment
In summary, clients assigned to residential treatment
clients. Second, residential treatment clients had
showed better outcomes on measures of psychiatric
fewer psychiatric symptoms (on the basis of the SCL-
symptoms and social problem severity, and there is a
90-R) at each follow-up. These differences, found
suggestion of better outcomes on social support. The
previously (Guydish et al., 1998), are robust and
remaining measures (ASI medical, legal,
persistent. Third, residential treatment clients had
employments, psychological, drug, and alcohol
greater social support at the 18-month follow-up only.
composites and the BDI) showed no indication of
The pattern of adjusted means reflects increasing
better outcomes for either group.
difference between groups overt time, suggesting a
Considering the overall pattern of findings, we
possible cumulative effect of treatment assignment on
conclude that clients assigned to day treatment did not
social support. Last, the between-group difference
have significantly different outcomes from clients
found at 12 months on the BDI is discounted in our
assigned to residential treatment. This does not imply
view because the adjusted means suggest similar
that both conditions were equally effective. The finding
levels of change over time in each group.
that treatment dropout during the first 2 weeks was
263
lower in the residential treatment group suggests that
this treatment may be more effective for early retention.
The differences that emerged for social problem
severity and psychiatric symptoms are consistent with
findings from the alcoholism treatment literature that
more intensive treatments may produce greater
benefit for clients with more severe deterioration and
less social stability (Miller & Hester, 1986). The
apparent advantages of residential treatment on
psychiatric symptoms and social problem may have
effects on relapse, treatment recidivism, or other
outcomes that we did not measure. However, in the
present study, - and consistent with previous
randomized trials- there were few differences in
outcomes between day and residential treatment
(Alterman et al., 1996; Bachman et al., 1992).
Limitations of this study include compromised group
equivalence due to differential early treatment dropout,
restricted generalizability due to exclusion criteria, and
the absence of biological verification of self-reported
drug use (Guydish et al. 1998). One consideration for
future research concerns the need for cost data.
Randomized trials in drug abuse treatment frequently
conclude that there is no difference in outcomes
produced by comparison programs. Such
conclusions can have only limited impact on the nature
of treatment provided, unless treatments yielding
similar outcomes are known to have different costae,
cost-benefit, or cost-effectiveness.
264
RESULTADOS DE LA GESTIÓN
OUTCOME MANAGEMENT
Walburg , J.A.
Trimbos-institute Netherlands Institute of Mental Health and Addiction
Contenido
- Introducción
- Desarrollo de la Gestión de Resultados en el
Sistema de Atención de la Salud
- Un modelo de Gestión de Resultados en Atención
de la Salud
- Gestión de Resultados y Gestión de Calidad
- La Implementación de la Gestión de Resultados
- ¿Sirve la Gestión de Resultados?
265
INTRODUCTION
care, Codman was expelled and founded his own
In a learning organisation, people acquire knowledge
hospital: The End Result Hospital.
and insights that are directional for the development of
Even though many hospitals in the US and in Europe
their knowledge and skills and their attitude.
had since continued the use of result indicators, the
Knowledge and insights are obtained at work by
introduction stranded in the discussion about the value
reflecting on the results of their work, thus also being
of this type of indicator. One realized that care outcomes
able to improve these results. This chapter examines
also depended heavily on other factors than the
how a health care organisation can organise and
provided care itself; i.e. factors such as the severity of
arrange the work such, that the chance on learning
the medical problem, the condition of the patient, age
and outcome improvement is large. We present a
and gender, etc.. The movement which was aimed at
model for outcome management that builds on the
the improvement of quality thus did not continue
‘outcome thinking’ in health care and on what in the
building on the outcome indicators. More and more an
business world is coined ‘performance management’.
orientation towards structure and process
3.1 The development of outcome management in
characteristics developed. Between 1940 and 1970 the
health care
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Florence Nightingale does not have to take her fame
Organisations (JCAHO) emphasized above all structure
only from her exemplary dedication to her patients.
standards. In the Netherlands, we observe the same
She was the one, who also introduced outcome
strong focus on processes and structures through the
indicators to health care. During the Crimean War, she
Foundation for the Harmonisation of External Quality
collected figures on wounded soldiers that passed
Review in Health Care (HKZ) and the Netherlands
away and brought the mortality rate into context with
Institute for Accreditation of Hospitals (NIAZ),
the medical care these wounded soldiers had
organisations that ensure systems of process
received. She discovered that good nursing reduced
assurance. Even if one uses increasingly more
mortality from 32 percent to 2 percent. After she had
indicators as measurable elements of care which give
broken down her research in more detail, she was able
indications about quality, these are in fact exclusively
to demonstrate that health care outcomes were related
process indicators.
to hygiene. Ever since that time, there was more
Three events in the eighties did return the focus once
interest for the quality of care in hospitals.
again to outcomes. For one, an article published in the
In 1914, Dr. Codman, a surgeon, made an important
New York Times in 1986 listed the mortality rate of
next step. He believed that the result of the care was
hospitals in the United States. This article created
the only thing that really counted in the assessment of
much commotion and right away the JCAHO in 1987
a hospital. By measuring results, one should detect
launched the Agenda for Change, aimed at clinical
where errors occurred and subsequently prevent them
and organisational outcome measurements. The
from reoccurring. In particular, Codman concentrated
second contributor to the commotion came in the form
on the indicator ‘hospital mortality’, differentiating
of publications by John Wennberg about the large
between unavoidable and avoidable deaths. He
regional differences in health care outcomes. The third
believed the latter to be connected to the quality of the
contributor came from Avedis Donabedian, who, in the
provision of care. As a result of his criticism on health
eighties, made a clear differentiation between three
266
aspects of health care: structure (the available
production and finances. We have seen already that
resources needed to provide care); process (the
the primary concern in health care is the prevention
degree to which professionals comply with applicable
and treatment of illness. Consequently that is what
guidelines) and outcomes (the change in a patient’s
performance management in a care organisation will
health after treatment). Quality of care then receives a
have to be geared at. The traditional limitation of the
different definition: ‘the extent to which care processes
planning and control department to financial and
raise the chance on patient-desired outcomes and
production parameters must be removed so that the
reduce the likelihood of undesirable outcomes, given
department will also be involved in a thorough and
the present state of medical knowledge’ (Des Harnais
reliable measurement of care results. Performance
and McLaughin, 1994).
management in health care thus relates especially to
Since that time outcome orientation is the predominant
care outcomes, which is why we use the ter m
quality movement in the United States, with the Joint
‘outcome management’.
Commission holding a firm vanguard position. What
By outcome management we understand the
we see is that the impulse of the outcome orientation is
continuous improvement of care outcomes of the best
external: the interest of the public and the government
care processes possible, with the most efficient use of
in outcomes linked with the need for cost reduction,
resources. This definition indicates that what matters is:
increased competition and the developments in the
- the continuous improvement of
field of data collection and processing.
- care outcomes of
Care organisations follow this trend, but do not yet
- carefully designed – evidence-based - care
succeed in converting outcome orientation into an
processes at
internal management system. Forms of outcome
- the most favourable cost.
management developed only in dribs and drabs in the
The core of outcome management is to give teams
field of somatic care (Nelson et al., 1998) and in the
and treatment professionals feedback/information
mental health sector (Joint Commission, 1998, Lyons
about the outcomes of the care processes they have
et al., 1997). The habit to publish care outcomes,
handled. The relevant questions are (Joint
adjusted to account for case-mix, by hospital and even
Commission, 1998):
by specialist is becoming increasingly widespread,
- What are the outcomes for the individual patient who
particularly through the Internet. Health care presently
undergoes treatment? Which processes contribute
is still fully oriented towards process and structure and
to these outcomes?
most health care organisations try to substantiate their
- What are the outcomes for a certain population and
quality policy through certification and accreditation.
which processes contribute to these outcomes?
Several care organisations introduced the EFQM, but
- What are the outcomes for a certain group of patients
often without including clinical outcomes in the
who share certain characteristics (e.g. age, co-
business results.
morbidity, health condition), and which processes
3.2 A model for outcome management in
contribute to these outcomes?
health care
- What are the outcomes connected with a certain
What is known as ‘performance management’ in
treatment or approach, and what are the
business is applied to, in health care, in particular to
contributing processes?
267
The elements of outcome management are:
- Patients. In order to begin treatment, insight into
- the patients
the health of the patient is needed. This insight is
- the care team
also needed to assess the outcomes. Countless
- the care process
factors influence the results of the care process, e.g.
- the outcomes
the severity of the illness, gender, age, the physical
These elements combined form a clinical
condition and the social background. This is also
microsystem. Such a system is defined as: ‘A small
referred to as the case mix, which is established
group of people who regularly work together to provide
ahead of treatment and which differs for each care
care to a certain patient sub-population. The system
process and each patient. This allows the analysis
has clinical and business-related objectives,
of differences in outcomes in their relation to patient
interlinked processes and a similar information
characteristics.
environment and it sees to it that outcomes are
- Care team. In health care different professionals
produced. Microsystems develop over time and are
work together in an interdependent relationship with
often embedded in larger organisations. They are
a common goal: the recovery of the patient. That is
complex, self-adaptive systems and perform the
what makes them a team. In order to be able to
primary tasks that ensue from the central objectives,
function as a team, a number of organisational and
meet the needs of the employees and maintain
socio-psychological factors must be met, such as
themselves as clinical units’ (Nelson et al. 2002).
clear responsibility for the care process, a shared
The connection between these elements is reflected
insight into and vision of that process, cooperation,
in Figure 3.1.
joint evaluation of the results and experiencing an
environment in which the results of the care can be
FIGURE 3.1
First feedback cycle, the clinical microsystem
safely discussed. The care team is responsible for
the implementation and improvement of the care
process and thus is the entity which receives the
information about the results of that care process.
- Care process. The care process is the intervention
carried out by the team in order to accomplish an
improvement in the patient’s health. The care
process is regulated by a number of professional
guidelines. In the context of outcome management
Patients enter a care process in a certain state of
it is important that the care process is documented,
health. This state of health changes (preferably
for example, in a flow chart, making it possible to
improves) or stabilizes under the influence of a
connect the results with a certain process phase or
treatment professional or a team of professionals in
component. Documentation can also occur through
charge of the treatment. The change in the patient’s
protocols or clinical pathways. The care process can
health is determined in terms of care outcomes. We
be assured through certification or accreditation.
shall deal with the various elements of clinical
- Outcomes. Outcomes are patient characteristics
microsystems in more detail.
268
that can change as a result of treatment. Outcomes
must indicate the immediate consequences of an
could be set as the standard. That is what we refer to
intervention, but also the consequences in the
as the second feedback cycle (see Figure 3.3).
longer term, especially with chronic diseases.
There is a difference between outcomes that are part
FIGURE 3.3
Second feedback cycle
of a certain clinical picture (illness-specific clinical
outcomes), and outcomes that are more general in
nature, e.g. relating to life quality. Additional aspects
important in the evaluation of the results of a care
process are its assessment by the patient and the
costs of the process.
That brings us to an outcome quadrant that can vary
per illness and per patient (see Figure 3.2).
FIGURE 3.2
Outcome quadrant
Hence outcomes can be supplied by more teams and
compared with the outcomes of other teams with the
help of the central databank (see Figure 3.4).
A third feedback cycle is created on account of the
fact that the data in the central databank can
systematically be consulted by experts to conduct
meta-analyses of the results. These meta-analyses
can lead to the adaptation of guidelines for specific
patient groups or specific settings in which treatment
takes place.
This is how outcome management contributes to the
These outcomes, in their interrelated connection,
development of a particular specialist field (see Figure
related to patient characteristics, are fed back to the
3.5).
care team. To make the outcomes more significant
Outcome management is principally geared at
they are compared with a norm in the form of a
organisations and teams that provide care and
previously formulated goal. However, it is also possible
improve and assess their results with the help of
to compare the outcomes with the results of other
outcome management. An organisation/team may
teams responsible for implementing a comparable
decide to publish their results in one form or another
care process. The outcomes are subsequently
for the benefit of the patients, financial sponsors or the
collected in a central databank, allowing the team to
government. The reactions on the outcomes that will
compare its results with those of other teams and to
come from these stakeholders create the fourth
conduct an analysis of care processes that produce
feedback cycle (see Figure 3.6).
better outcomes. That way, the average of the results
Although there is a great deal of interest in a safe and
supplied by the institution also could become the
‘unthreatened’ discussion of results between health
standard. Or, if excellence is aspired, the best results
care professionals, it is virtually impossible to disregard
269
FIGURE 3.4
Clinical benchmarking of outcomes
FIGURE 3.5
Third feedback cycle
the interest of other stakeholders in these outcomes.
involvement leads to an improvement of the care
They too could be involved in a dialogue such that their
process. With sponsors, for example, the financial
270
FIGURE 3.6
The fourth feedback cycle, the community
consequences of qualitative better care could be
a project-by-project basis involves the identification
discussed; with the government the funding of e.g.
of a problem in operational management, with a team
preventive care; with patient organisations the
using the Plan-Do-Check-Act cycle to find the
outcomes of the patient assessment research, and with
solution. The search for the solution takes place by
scientists the need for additional scientific know-how.
carefully mapping the process, measuring process
characteristics, analysing the cause of problems,
3.3 OUTCOME MANAGEMENT AND QUALITY
brainstorming about and weighing possibilities for
MANAGEMENT
improvement, implementing the desired change and
Outcome management is to be regarded as a form of
objectively determining the improvement; after which
quality management. After all, what matters is the
the next cycle can begin.
continuous improvement of the organisation’s
The same principles are used in outcome
per for mance. In the following we will position
m a n a g e m e n t w h e re t e a m o r i e n t a t i o n , f o c u s
outcome management in comparison with commonly
measurement and applying the PDCA-cycle are
used quality models.
concerned. The difference lies in the organisation-
Quality improvement on a project-by-project
wide application of outcome management, care
basis
teams instead of ad-hoc teams and the continual
A quality project is a temporary, structured and team-
character of the improvement actions that refer to all
oriented activity involving various people and
aspects of care. Outcome management applies all
components of an organisation and is aimed at the
principles of the project-by-project based
improvement of this activity. Quality improvement on
improvement in a wider framework.
271
Quality assurance through accreditation and
and focuses much more on care results. A good
certification
combination would be if the organisation were to take
Quality assurance aims especially at systematizing
the EFQM model as basis, working out elements with
and documenting the operational processes. As basis
the help of outcome management principles that are
for documenting these processes, most care
more connected with the delivery of the care.
organisations use the ISO scheme, which – in its
Professional quality improvement
modern and revised version – aims more than ever at
Professionals have their own tradition of quality
improving and designing the Plan-Do-Check-Act
improvement, particularly based on education,
cycles for various subjects.
professional registration and intercollegial peer-review.
Accreditation involves an external review to establish
These activities are often initiated by scientific
the extent to which the organisation meets the rules and
associations of the various professional groups. In
standards of its own sector. In a certification this review
outcome management the care professional in his team
is performed by external, independent inspectors.
takes centre stage. The professionals receive
In outcome management too, it is important that
information about the outcomes and they decide which
processes are documented in order to facilitate a
improvements are possible and what is required in terms
stable delivery and the comparison of processes with
of know-how and skills. Outcome management is
one another, and this is where cer tification or
enhanced when care professionals invest deeply in their
accreditation comes in very appropriately. Moreover,
knowledge and skills. This investment is determined on
the new generation of ISO-based cer tification
the one hand by what professional groups deem
schemes is considerably more outcome-oriented.
necessary, and on the other by the shortcomings
Integral quality models such as the EFQM/INK
encountered during the delivery of the care. Table 3.2
model
summarises the similarities and differences once more.
The EFQM model focuses on result areas: customer
The conclusion is that outcome management can
assessment, employees and the community and
easily be combined with traditional quality systems
operational results. In order to obtain results in these
and that both are mutually reinforcing. The integration
areas, carefully managed processes are required,
of the various models from outcome management
steered by the management of the organisation: policy
takes place in the contribution by the quality systems
and strategy, resource management and personnel
to the improvement of the care results.
policy. This model is applied quite broadly in the Dutch
health care sector, providing more orientation for
3.4 THE IMPLEMENTATION OF OUTCOME
managers than for professionals. For professionals, it
MANAGEMENT
often is too abstract a model with too small a
Outcome management can be described as: ‘a
connection to the primary process. It is striking that
partnership between managers and individuals and
clinical results nowadays are rarely included in the
teams who, through the use of dialogue, develop a
business results, which focus more on financial and
common agreement about expectations and goals’
management indicators than on outcome indicators.
(Armstrong, 2001). It is a process of development that
Outcome management has the same organisation-
leads to an agreement about the necessity for
wide ambition of achieving continuous improvement
development and improvement. It also enables
272
TABLE 3.2
Outcome management and quality systems
SIMILARITY
Project system improvement
Quality assurance
EFQM
DIFFERENCE
Structured
Scope and impact
Team-oriented
Ad-hoc team instead of care team
Based on objective measurements
Continuous instead of incidental
Process documentation
Particularly focused at care results
Application of PDCA-cycle
Instead of processes
Review of standards
Review of results
Continuous improvement
Managers and especially top ma-
Organisation-wide
nagement-oriented instead of
aimed at professionals
Focus on business results instead
Focus on care process results
Professional quality
Education, training, testing
Especially process- oriented instead of outcome-oriented
e m p l o y e e s t o c o n t ro l a n d d e v e l o p t h e i r o w n
Outcome management thus fails and succeeds with
performance, guided and supported by supervisors
the interpersonal relationships between supervisors
and the organisation. In that sense it is a holistic
and individuals and teams, between team members
process which relates to all aspects of the business,
among each other and between teams and their
including personnel policy and the strategic policy of
par ties involved. With the implementation of a
the organisation. This is not so much a matter of an
management system that is very purposively focused
administrative system, but of the behaviour of
on result improvement, it needs to be emphasised that
supervisors, individual employees and teams.
the results are obtained by employees and that their
Outcome management focuses on results, but also
contribution depends on the quality of the leadership,
involves processes and competences of people.
their motivation, clarity about what is expected of them,
The basis of outcome management therefore is, on the
their knowledge, competences and skills, and the way
one hand, that employees contribute fully to the
in which they are influenced by the organisation. This
realization of the goals of the organisation if they know
means:
and share these goals and participated in their
- thorough management training;
development. And on the other hand, that the
- promotion and enhancement of staff motivation
realization of the goals depends on the competences
through involvement, room for individual
of the employees and the degree to which they are
development and reward for good performances;
supported by the organisation and their supervisors in
- clear roles and job descriptions which indicate
terms of resources, processes and systems.
(distribution of) responsibilities;
273
- continuous training and coaching of employees, and
organisations that have not implemented performance
services by the management that are experienced
management at all, or have implemented it in a less
as staff-suppor tive, such as personal and
systematic manner? The comparison generated the
administrative affairs.
picture described in Figure 3.7.
Although the temptation is great, we do not want to
delve deeper into these aspects of general
management. This book concentrates in particular on
FIGURE 3.7
Effects of structured performance measurement
the microsystem that comes closest to the primary
process, which is involved in the care for patients.
3.5 DOES OUTCOME MANAGEMENT WORK?
In health care we especially would love to apply those
interventions whose effectiveness is scientifically
proven, i.e. evidence-based. But what do we know
about the effectiveness of management systems? How
effective is outcome management? Are there
indications that outcome management does indeed
result in improved performance? Let’s look at the world
The organisations that had focused on performance
of business first.
measurement achieved considerably better results on
S o m e t i m e a g o , t h e re s u l t s o f a p e r f o r m a n c e
all indicators.
management study by Arthur Andersen in several larger
The study which involved over 400 businesses also
organisations were published (De Waal, 2001).
compared the performances and particularly the
Performance management is a management philosophy
financial results between the businesses that did or did
strongly focused at obtaining good and sustainable
not have a formal performance management system.
business results. Performance management begins with
De Waal (2001) in his below-listed summary of
a strategic process that takes internal and external factors
advantages concludes the following (see Figure 3.8):
into account and arrives at clearly defined and
m e a s u r a b l e s t r a t e g i c g o a l s . T h e s e g o a l s a re
subsequently operationalised. The principal strength of
the model lies in the systematics of performance
measurement and performance assessment, the
periodic assessment of the performance in order to be
able to take timely action. This system is supported by a
reward structure which is based on the contribution made
by the employees to the performance of the organisation.
One of the studies dealt with the question: do
organisations that have implemented systematic
performance management do better than
274
FIGURE 3.8
(Non)performance of management-oriented
organisations (De Waal 2001).
- the strategy is translated into clear, measurable
goals;
- the timely signals lead to actions before real
problems can arise;
Outcome management
Research is being conducted on the effects of
elements of outcome management such as
benchmarking. However, no studies have been
- good information facilitates delegation;
carried out on the effects on health care results.
- performance management supports the principle of
Application of guidelines
the learning organisation through the orientation
A number of studies were conducted regarding the
towards continuous improvement;
effects that feedback has on the degree to which
- the culture of the organisation is influenced by the fact
social workers apply guidelines or protocols. The
that the members of the organisation are aware of
results of these studies mainly show positive effects of
what is important.
such a form of feedback. An example is a study into
Outcome management in the health care sector is not
the effects of feedback on drug workers in a drug
applied and evaluated on a systematic basis. Articles
rehabilitation clinic, where the application of guidelines
on outcomes can be grouped into a few categories.
increased from 42% to 81% (Andrejewski et al. 2001).
Effects measurements
Systematic forms of outcome management
These are the typical clinical trials which examine
A number of studies were conducted regarding the
whether there are differences in outcome between
effects of a more systematic for m of outcome
two or more treatment forms. They do not involve
management. Some examples follow below. One
systematic feedback to treatment professionals.
research looked into the effect of measuring the
Results are published only long after treatment has
degree of coverage of vaccination programs and
occurred and little is reported about the
giving feedback. Between 1988 and 1994 the number
implementation of the findings.
of vaccinated children aged two were compared with
Diagnostics measurements
unvaccinated children of the same age, with annual
These measurements focus on identifying non-
feedback given to the programs responsible for the
treatment related factors that may influence outcomes.
vaccination in a particular state (Georgia). Both
As regards feedback and results, the same applies as
Georgia and the rest of the United States in 1988
was mentioned above with reference to effects studies.
started out with the same coverage, namely 53%. In
Quality improvement projects
1993, the domestic average was 60%, but 90% in
A care team identifies a problem and corrects it,
Georgia. The authors explain the difference with the
using the PDCA-cycle. Many articles have been
systematic feedback the Georgia programs had
published about that, virtually all of them success
received in those years (Le Baron et al., 1997).
stories. The improvements reported are mostly
We are on the trail of yet another important element
process improvements: shorter waiting times, better
here. Not only is it vital that indicators are present
flow, and shorter bed occupancy. A project that has
and that data are gathered. Feedback for the teams
‘ended’ per definition mostly stops after the
responsible is equally important. The way and the
realization of the desired improvement. These results
frequency in which feedback is provided determine
include an indication of the capacity of (project)
whether or not permanent improvement processes
teams to accomplish improvements.
are created.
275
Another study between 1994 and 1998 examined
A few studies suggest that feedback can be useful
several diabetes patients, with treatment staff
when provided by a respected professional using
receiving information on a yearly basis about several
evidence-based guidelines and if it fits within a policy
process and outcome indicators. The results show that
of continuous improvement (Grol, 2001). This
in a number of process measurements improvements
assumption is strongly supported by an analysis of
did occur in terms of lab studies and medication, but
sixteen review articles measuring the effects on the
not in outcome measurements such as acute heart
improvement of health care, achieved through a
attacks, brain haemorrhages or foot amputations.
combined approach: both evidence-based processes
There was no control group (Petiti et al., 2000).
and attention to training and the application of
Also at team level the effects of feedback on the
principles of integral quality and assurance and
outcomes on feedback on results were examined. In
feedback on results. This analysis shows that only that
one of the few controlled studies at team level into the
combination leads to very significant quality
effects of feedback, 609 psychiatric patients were split
improvements; certainly when compared with the
up in four groups. In two of the groups, treatment staff
isolated application of these strategies.
received feedback, in the two control groups, no
Grol (2001), in his review study on research into health
feedback was given. Providing feedback on outcomes
care quality improving interventions, concludes: “They
prolonged the treatment time and improved the
all point in the direction of the need for building bridges
outcomes in patients with a negative prognosis. In the
b e t w e e n t h e d i ff e re n t a p p ro a c h e s t o q u a l i t y
feedback group, twice as many patients showed
improvement. There is a need for integrated methods
considerable improvement compared to the patients
and comprehensive programs that combine, for
in the control group, and three times fewer patients
instance, evidence-based guidelines, clinical
became worse. Feedback in patients with a good
pathways, indicators for continuous assessment, and
prognosis led to shorter treatment times with the same
quality improvement projects embedded within a
clinical outcomes (Lambert et al. 2000). Incidentally
wider quality system of a hospital or a practice.”
this study also illustrates the importance to measure
Although we have not found any evidence in the
patients variables (prognosis) as well as process and
literature for outcome management as such, it has
outcome indicators.
become clear that a combined approach is the most
These studies do not allow hard conclusions about the
effective for quality improvement in health care.
extent to which outcome management improves
Outcome management is a combined approach in the
health care results.
sense that it applies principles of evidence-based,
Much can be said against the attempts of earlier days
certified or accredited health care processes,
to gear professionals to results. Indicators are of
professional education and training, feedback on
dubious quality and oversimplified indicators are
health care results in the context of integral quality or
chosen to make measuring possible. The context in
total quality management. In that sense the effect of
which outcomes are applied also is too simple: results
outcome management is not actually proven as
are fed back without attention being paid to other
effective, but very promising nonetheless, and
aspects such as guidelines, quality systems, process
research into the cost-effectiveness of this approach
indicators and built up team involvement.
is very much desired.
276
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE
TOXICOMANÍAS EN CORRECCIONALES
DE CALIFORNIA: UNA PERSPECTIVA
HISTÓRICA
CORRECTIONAL SUBSTANCE-ABUSE
TREATMENT PROGRAMS IN CALIFORNIA:
A HISTORICAL PERSPECTIVE
Wexler, Harry K.
National Development and Research Institutes, Inc.
Prendergast, Michael L.
UCLA Integrated Substance Abuse Programs
Desde 1990, el sistema de tratamiento de toxicoma-
Since 1990, the correctional drug treatment system in
nías en penitenciarías de California se ha convertido
California has become one of the largest in the nation.
en el más grande de la nación. Como parte del des-
As part of the development of the initiative, the
arrollo de la iniciativa, el Department of Corrections
California Department of Corrections has funded or
(Despartamento de Correccionales) de California ha
supported several evaluations of these programs. As
fundado y apoyado varias evaluaciones de estos pro-
background to the articles in this special issue
gramas. Como trasfondo a los artículos de este nú-
reporting on results from some of these evaluations,
mero especial que informa de los resultados de algu-
this article examines the decline and revival of
nas de estas evaluaciones, este artículo examina el
rehabilitation within corrections in general and then
declive y el resurgimiento de la rehabilitación en los
traces the development of in-prison treatment
correccionales en general y, después, detalla el des-
programs in California. The article concludes with
arrollo de los programas de tratamiento penitenciarios
comments on improving correctional programs for
en California. El artículo concluye con comentarios re-
offenders in four areas: treatment process, continuity
ferentes a la mejora de los programas para delin-
of care, system integration, and the role of evaluation
cuentes en cuatro áreas: proceso de tratamiento, con-
in policy and program development.
tinuidad de la atención, sistema de integración, y el
papel de la evaluación en el desarrollo de política y
programa.
277
Since the late 1980s, corrections thinking in the United
of in-prison treatment programs in California. The
States has undergone a major re-orientation in
article concludes with some comments on improving
philosophy—a shift away from the almost exclusive
treatment programming for offenders.
focus on security, control, and punishment of the 1970s
and early 1980s to a focus that includes programming
DRUG USE AND CRIME
for rehabilitation and treatment (Wexler, 1994). This
Currently, more than 5 million Americans are under
recent focus on rehabilitation and treatment was actually
criminal justice supervision and more than 2 million are
a revival of a rehabilitation philosophy that prevailed in
incarcerated, the highest rates in the nation’s history both
the 1950s and 1960s. California was a leader in the
in numbers and in the percentage of the population
earlier period of correctional rehabilitation and has
(Glaze, 2002; Harrison & Karberg, 2003). Data on the
played a prominent role in this more recent nationwide
relationship between substance abuse and criminal
emphasis on treatment as a way to address the drug-
activity have been examined in a number of review
crime problem generally and the problem of prison
articles (Anglin & Perrochet, 1998; Fagen, 1990; Lipton
overcrowding specifically. Over the past decade, the
& Wexler, 1988; McBride & McCoy, 1993; Newcomb,
correctional treatment initiative in California has become
Galaif, & Carmona, 2001; Parker & Auerhahn, 1998;
one of the largest of its kind in the nation in terms of the
White & Gorman, 2000). The Bureau of Justice Statistics
number of offenders receiving treatment. As part of the
(Mumola, 1999) has reported that more than 75% of
development of the initiative, the California Department
inmates in state prisons can be characterized as “drug-
of Corrections (CDC), through its Office of Substance
involved” and that more than 80% of these offenders had
Abuse Programs, has funded evaluations of these
been under some form of correctional supervision at
programs or has supported evaluations funded by the
least once before. Moreover, just over 30% (31.5%) of the
National Institute on Drug Abuse and the National
individuals entering state prison in 1996 were parole
Institute of Justice. The results of these evaluations have
violators being returned to custody; 31% of these parole
had a substantial influence on policymakers in California
violators were returned to prison for a drug offense
and throughout the country with respect to the further
(Bureau of Justice Statistics, 1999). These rates are
development of correctional programming for drug-
considerably higher in some states, including California.
abusing offenders.
A recent federal report estimates that about 70% of
As background to articles appearing in this special
people in state prisons need substance abuse
issue, the purpose of this article is to discuss the
treatment, but 45% of state prisons offer no treatment
historical context for the shift to a rehabilitation focus
of any kind (Substance Abuse and Mental Health
within corrections and to trace the growth of the
Services Administration, 2000). In most cases where
correctional treatment system within California. After
treatment is provided, it is minimal. Only 22% of
an overview of the relationship between drug use and
prisons provided treatment in segregated settings,
crime, the article examines the decline and revival of
which research has shown is the most effective
rehabilitation within corrections and then examines the
approach. The lack of adequate substance treatment
two main prison-based treatment modalities, namely,
facilities may contribute to high rates of recidivism. It
therapeutic communities and cognitive-behavioral
has been estimated that among the 585,400 persons
programs. Discussion then turns to the development
released from state prison into the community in 2000,
278
most of them will again commit crimes, with 67% being
and Wilks in 1975. The article in Public Interest by Robert
rearrested within 3 years (Langan & Levin, 2002),
Martinson (1974) that summarized the main findings of
many of them with substance abuse problems.
the report, followed by his widely viewed appearance on
In California—the focus of this special issue—
the “60 Minutes” television program, struck a responsive
157,979 inmates resided in the state’s 33 prisons as
chord in contemporary thinking about efforts to
of June 30, 2002 (CDC, 2002a). Of these inmates,
rehabilitate offenders: “With few and isolated exceptions,
24% were incarcerated for a drug offense. Another
the rehabilitative efforts that have been reported so far
21% were incarcerated for property offenses, which
have had no appreciable effect on recidivism”
in many cases are related to drug use (Lowe, 1995).
(Martinson, 1974, p. 25). The idea that “nothing works”
As of June 30, 2002, 120,336 individuals were on
had entered professional and popular thinking,
p a ro l e i n C a l i f o r n i a . O f t h e s e , 4 0 % h a d b e e n
engendering deep pessimism about society’s ability to
incarcerated for a drug offense and 26% had been
rehabilitate offenders.
incarcerated for a property offense (CDC, 2002a).
Martinson’s article appeared three years after the
Furthermore, 69% of the individuals entering the
exceedingly violent prison riots at the New York
state’s prison system in 2000 were parolees being
maximum-security prison Attica. The riots shocked the
returned to custody (with a new conviction or for a
public, and drew together liberals and conservatives in
parole violation); 33% of these were returned for a
a common mistrust of the criminal justice system,
drug-related offense or violation (CDC, 2001).
especially its ability to make appropriate parole release
decisions. Both ends of the political spectrum agreed
FROM “NOTHING WORKS” TO SOME THINGS
that judges and parole officials were not to be trusted
WORK
with making decisions on sentence length and release
The close relationship between drug use and crime,
to the community (Cullen & Gilbert, 1982). The
along with the steep increase in state and federal prison
movement toward determinant sentences was the
populations—and the associated costs—over the past
policy response that subsequently contributed to
20 years, have led many researchers and policymakers
longer prison ter ms and limitations on judicial
to turn to treatment as a way to reduce the adverse public
discretion. Finally, the series of drug epidemics that
health and public safety consequences of drug use. But
occurred periodically from the 1960s through the 1980s
advocates of the use of treatment as a crime prevention
led to tougher drug laws, which, together with
approach had to first overcome an antirehabilitation bias
determinant sentencing, resulted in a steep rise in the
in correctional thinking. Following a strong rehabilitation
prison population through the 1990s.
focus in corrections in the 1950s and 1960s (particularly
Although the nothing works assumption prevailed
in California), during much of the 1970s and 1980s, the
through the 1970s and 1980s, it did not go
field of prison-based substance abuse treatment—
unchallenged. For example, articles by Ted Palmer
indeed, correctional treatment generally—was largely
(1975) and Paul Gendreau and Robert Ross (1979,
defined by the catchphrase “nothing works.” The belief
1987) pointed out the flaws in the nothing works case
that correctional treatment is ineffective was based, in
and cited programs that did work. But efforts to present
part, on the publication of a major report on the
a more balanced view of correctional rehabilitation,
correctional treatment literature by Lipton, Martinson,
including Martinson’s retraction of his previous position
279
(Martinson, 1979), did little to overcome the dominant
Institute on Drug Abuse (NIDA; 1981) of a survey
negative view of rehabilitation. It took more than a
conducted in 1979 identified 160 prison treatment
decade for the supporters of rehabilitation to gain a
programs that served about 10,000 inmates, 4% of the
serious hearing within policy circles.
total prison population. A decade later, Chaiken (1989)
Not all prison treatment programs were victims of the
estimated that about 51,500 inmates were receiving
nothing works belief, as evidenced by the many
treatment (about 11% of total inmates). Still, most of this
evaluations of such programs cited by Gendreau and
treatment was probably low intensity, drug education
Ross at the end of the 1980s. Two studies helped lay the
programming.
foundation for the revival of rehabilitation for prisoners
In the late 1980s and early 1990s, drawing on the
with drug problems. The positive treatment outcomes of
experiences at Stay’n Out and other prison treatment
the Cornerstone therapeutic community (TC) program in
programs, National Development and Research
Oregon (Field, 1985, 1989) and the Stay‘n Out TC
Institutes, Inc. (NDRI), through Project REFORM,
substance abuse treatment program in New York
funded by the Bureau of Justice Assistance, and later
(Wexler, Falkin, & Lipton, 1990), both of which began
Project RECOVERY, funded by the Office of Treatment
(perhaps ironically, given the earlier discussion) in the
I m p ro v e m e n t ( p re d e c e s s o r t o t h e C e n t e r f o r
mid-1970s, stimulated considerable interest among
Substance Abuse Treatment), provided technical
correctional administrators and policymakers. Over the
assistance to 20 states (including California) to
next decade, the favorable results from other prison
develop strategic plans for addressing the substance
treatment-outcome studies (see below) consolidated the
abuse problems of prisoners (Wexler, 1997). The
position that effective prison substance abuse treatment,
REFORM and RECOVERY technical-assistance
par ticularly when followed by treatment in the
initiatives were grounded in a set of guiding principles
community, was an important strategy to promote public
for prison-based programs based on available
safety and public health.
scientific evidence (Wexler, 1994). It was determined
In addition, in the late 1980s, various initiatives at the
that treatment services should be based on the
federal and state levels began to address the problem of
following:
the severe demands placed on the criminal justice
1. a clear and consistent treatment philosophy;
system by increasing arrests and convictions of
2. an atmosphere of empathy and safety;
substance-abusing offenders. The Anti-Drug Abuse Act
3. recruitment and maintenance of committed,
of 1986 included substantial funding for correctional drug
qualified treatment staff;
treatment. In 1988, the Federal Bureau of Prisons began
4. clear and unambiguous rules of conduct;
to develop a system of prison-based treatment programs,
5. use of ex-offenders and ex-addicts as role models,
transitional services, and outpatient programs for the
staff, and volunteers;
offenders in its facilities (Murray, 1996). The bureau’s
6. use of peer role models and peer pressure;
treatment system has grown to 47 programs serving
7. provision of relapse prevention programs;
about 12,000 inmates a year (Federal Bureau of Prison,
8. establishment of continuity of care throughout
2001). Despite the anti-rehabilitation views of many
correctional staff, the availability of treatment apparently
increased during the 1980s. A report by the National
280
custody and community aftercare;
9. integration of treatment evaluations into the design
of the program;
10. and the maintenance of treatment program
integrity, autonomy, flexibility, and openness.
extending from the early days of nothing works to the
now wide acceptance of prison treatment and aftercare.
Under the REFORM and RECOVERY projects, 16 new
c o r re c t i o n - b a s e d re s i d e n t i a l p ro g r a m s w e re
PRISON-BASED TREATMENT
implemented in the participating states. Assistance was
The two main types of drug abuse treatment that have
also provided for the implementation of 27 new prison-
been developed within prison settings are therapeutic
based outpatient programs in the participating states.
community programs and cognitive behavioral
Substance abuse educational courses/programs
programs. In addition, most prisons have voluntary
(provided in multiple prison facilities) were implemented
self-help groups (Alcoholics Anonymous, Narcotics
in two states. Drug and alcohol abuse resource
Anonymous, etc.), although they are not usually
information centers (i.e., central locations in correctional
regarded as formal treatment programs, and in any
facilities where books, pamphlets, videos, etc., on
case, virtually no research data are available on their
substance abuse issues were available to inmates and
operation or effectiveness.
staff) were established in seven states. In additional to
Therapeutic Communities
these activities, REFORM and RECOVERY contributed
Beginning in the 1970s, with the development of the
to the promotion of correctional treatment through
Cornerstone and Stay’n Out programs, and continuing
education and cross-training of criminal justice and drug
into the 1990s, the community TC model was modified
treatment staff.
and adapted to correctional environments, where it
The movement for prison-based drug treatment
became the primary approach for treating substance
gained momentum with the passage of the
abuse among inmates (Wexler, 1986, Wexler, 1994;
Residential Substance Abuse Treatment for State
Wexler, Blackmore, & Lipton, 1991; Wexler & Lipton,
Prisoners Formula Grant Program. This program
1993; for other, usually short-lived, TCs or TC-like
was par t of the Violent Crime Control and Law
programs developed in the 1970s, see Lipton, 1998).
Enforcement Act of 1994, which authorized
The rationale for TC-based treatment in prisons is that
multiyear funding to assist state and local
most inmates have long histories of drug use and
governments to develop, implement, and improve
dependence requiring high-intensity treatment that
residential substance abuse treatment programs in
attempts to restructure attitudes and thinking. Unlike
correctional facilities. More than 300 programs have
shorter, less intensive treatment programs, the TC model
been established in all 50 states and six territories.
is based on the belief that drug abuse is primarily a
In 2001, the Serious and Violent Offender Re-entry
symptom of a disordered personality. The therapeutic
Initiative provided federal funding for reentr y
goal of the TC is a global change in lifestyle involving
services for those paroled from prison. Furthermore,
abstinence from illicit substances, elimination of
the Office of National Drug Control Policy (1997,
antisocial activities, and development of employment
1998, 1999) has recommended the development of
skills and prosocial attitudes and values. To facilitate
prison treatment and rehabilitation services as part
these global changes, the therapeutic process includes
of the national strategy to reduce drug problems.
all of the activities and interactions between the
As can be seen, considerable effort has gone into the
individual and the peer community (Bell, 1997; De Leon,
area of correctional substance abuse treatment,
1995, 1996, 2000; De Leon & Rosenthal, 1989; De Leon
281
& Ziegenfuss, 1986; Kooyman; 1993; Sugarman, 1986).
in Texas (Knight, Simpson, Chatham, & Camacho, 1997;
Increasingly, prison TC programs are designed to be
Knight, Simpson, & Hiller, 1999), Amity (Wexler, DeLeon,
followed by community aftercare in order to reinforce and
Thomas, Kressler, & Peters, 1999; Wexler, Melnick,
consolidate the gains that the parolee made during
Lowe, & Peters, 1999;) and Forever Free (Prendergast,
participation in the prison program (Inciardi, 1996).
Hall, & Wellisch, 2002; Prendergast, Wellisch, & Wong,
Surveys of the membership of the Therapeutic
1996) in California, and the Federal Bureau of Prison
Communities of America (Melnick & De Leon, 1999) and
programs (Pelissier et al., 1998; Pelissier et al., 2000;
the residential TC programs in the Drug Abuse Treatment
Pelissier, Camp, & Motivans, 2003). Positive results have
Outcome Survey (DATOS; Melnick, De Leon, Hiller, &
generally been found at 12 and 24 months, but
Knight, 2000) show high levels of agreement among TCs
differences between the treatment and comparison
as to the nature of the essential treatment elements of
groups tend to converge at 36 months. Overall, the
TCs, including the treatment approach, the role of the
findings have been taken as suppor tive of the
community itself as a therapeutic agent, the use of
effectiveness of providing treatment in prison,
educational and work activities, and the TC process.
particularly when combined with community treatment
Of all the treatment models, therapeutic communities
following release to parole (for a recent systematic review
are the most complex to implement and operate in a
of the literature on prison based treatment, see
prison, and require the highest level of commitment
MacKenzie, 2002).
from the prison administration and staff. While
Cognitive Behavioral Programs
residents must take responsibility for their own
The therapeutic community has been the modality
recovery process, treatment staff, including ex-
most often implemented within prison settings, and it
offenders, act as role models and provide support and
is the approach that has been the focus of several
guidance. Individual counseling, encounter groups,
large-scale research studies. Other treatment
peer pressure, role models, and a system of incentives
approaches for substance-abusing offenders are also
and sanctions form the core of treatment interventions
available, however, and they have the operational
i n a t h e r a p e u t i c c o m m u n i t y. R e s i d e n t s o f t h e
advantage over TCs of being less expensive and
community live together, participate together in
easier to implement. These alternative programs
groups, and study together. In the process, inmates
generally fall within the “cognitive-behavioral”
learn to manage their behavior, to become more
treatment categor y. This approach to treating
honest with themselves and others, and to develop
offenders begins with the premise (grounded in
self-reliance and accept responsibility for their actions.
decades of behavioral and cognitive research) that
Since the 1980s, six major evaluations of prison-based
criminals commit crimes because they think differently
TC treatment have been published, as well as several
than noncriminals, because they lack appropriate
smaller studies. The main program evaluations have
social skills, or because they operate from a lower level
been those conducted at Cornerstone in Oregon (Field,
of moral development. The goal of cognitive-
1985, 1989), Stay’n Out in New York (Wexler, Falkin, &
behavioral programs is to change thought processes
Lipton, 1990), KEY/CREST in Delaware (Inciardi, Martin,
and behavioral patterns that promote criminal
Butzin, Hooper, & Harrison, 1997; Lockwood & Inciardi,
behavior. Cognitive-behavioral programs include
1993; Martin, Butzin, Saum, & Inciardi, 1999), New Vision
approaches that emphasize problem solving,
282
negotiation, skills training, rational-emotive therapy,
Petrosino, 2003). Early state efforts to address the
role-playing and modeling, cognitively mediated
problem of “narcotics addiction,” as it was then called,
behavior modification, and Moral Reconation Therapy
began with the Civil Addict Program, established in
(a cognitive restructuring model). An important
1961 at the California Rehabilitation Center. But as with
distinction differentiating cognitive behavioral
many correctional programs, the Civil Addict Program,
therapies is that some focus on changing what people
along with other prison-based programs, was greatly
think (e.g., rational-emotive therapy, cognitive
weakened, if not eliminated, during the “nothing
behavior modification) and some focus on changing
works” backlash of the 1970s and 1980s. With the
how people think (e.g., negotiation, social skills).
revival of a rehabilitation focus beginning about 1990,
Pearson, Lipton, Cleland, and Yee (2002) published a
Califor nia again became a leader in providing
meta-analysis of 69 studies that examined the
treatment to substance-abusing offenders.
effectiveness of behavioral and cognitive behavioral
California Civil Addict Program
treatment in reducing recidivism for offenders. Results
In the 1960s, Califor nia pioneered the civil
from this heterogeneous set of studies indicated that
commitment approach to treatment of narcotic
these treatment approaches, considered together, are
addiction among offenders. Other states and the
associated with reduced recidivism rates (r = .12), which
federal government instituted similar programs during
is the equivalent of a 12% difference in recidivism
the 1960s, but only the California program was shown
between offenders in cognitive behavioral treatments
t o b e e ff e c t i v e . C i v i l c o m m i t m e n t w a s a l e g a l
and those in comparison conditions. This overall effect,
procedure that allowed judges to suspend criminal
however, was not substantially supported in the
charges and commit narcotics addicts to the Civil
approaches that used behavioral modification alone (r =
Addict Program (CAP), which typically involved a
.07); rather, was mainly found in the studies of programs
residential period in prison and a community-based
that combined cognitive and behavioral techniques,
aftercare period for up to seven years (for a description
which had a weighted mean r = .14. Analysis of this same
of civil commitment programs, see Anglin, 1988).
set of studies using posttreatment substance abuse as
The main evaluation of CAP, reported by McGlothlin,
the outcome (Pearson, et al., 2002) found a statistically
Anglin, and Wilson (1977), compared the outcomes of
significant weighted mean effect size (r = .08), indicating
opiate addicts who had been admitted to CAP between
reduced substance abuse relapse overall when
1962 and 1964 and later released to parole supervision
compared with correctional treatment as usual (see also
with the outcomes of a demographically matched
Allen, MacKenzie, & Hickman, 2001).
sample of addicts who had been admitted to the
program in the same years but were discharged soon
CORRECTIONS-BASED TREATMENT IN
after because of legal errors in the commitment
CALIFORNIA
procedures. Researchers conducted retrospective
California has a tradition of developing correctional
interviews with individuals in both groups in 1974 and
rehabilitation programs stretching back to the 1950s,
1975. During the seven years after initial commitment,
and much of the early work on the effectiveness of
CAP clients reduced their daily opiate use by 22%,
such programs originated in the research units of the
whereas comparison clients reduced their daily use by
California Youth Authority and the CDC (Palmer &
7%. Criminal activities among the CAP group were
283
reduced by 19%, while the comparison group reported
Rehabilitation Center and scattered short-term drug
a reduction of 7%. Although the program was effective
education programs, programming for drug-using
in reducing drug use and crime, these results did not
inmates within the California prison system virtually
become available to California policymakers and
disappeared in the late 1970s and the 1980s.
corrections planners in time to have a favorable effect
Revival of Correctional Treatment in California
o n t h e f u t u re o f C A P. D u r i n g t h e l a t e 1 9 7 0 s , a
Several developments in the late 1980s contributed to
combination of budget reductions and the
the revival of treatment programs within California’s
antirehabilitation ideology noted above led to a
correctional system. There was growing support
reduction in the number of civil addicts and to cutbacks
nationally for rehabilitation, as evidenced by positive
in, or the removal of, key elements of the program,
reviews of correctional treatment programs (Camp &
including staff training, the expected length of program
Camp, 1989; Chaiken, 1989; Gendreau & Ross, 1987),
participation, and close monitoring of clients while in the
surveys indicating public support for rehabilitation
community (Anglin & Maugh, 1992). Subsequently, CAP
(Cullen, Cullen, & Wozniak, 1988), and federal backing
became little more than a shell of the initial program, and
of treatment for drug-abusing offenders in Project
its value as a treatment tool declined correspondingly.
REFORM (as noted above) and the first National Drug
As noted below, however, a shift in treatment philosophy
Control Strategy (Office of National Drug Control
and programming in the 1990s reintroduced intensive
Policy, 1989). In Califor nia, under legislation
treatment for civil addicts.
sponsored by Senator Robert Presley in 1987, the Blue
As in a number of other states, a major change in
Ribbon Commission on Inmate Population
correctional policy in California occurred in 1976 with
Management was established to examine prison and
the passage of the Uniform Determinate Sentencing
jail population projections, study options for criminal
Act, which specified defined lengths of time in prison
punishment, and make recommendations to the
for specific offenses rather than leaving the decision
governor and legislature on the problems of prison
up to the parole board. In discussing the rationale for
overcrowding and escalating costs. Among the
the act, the drafters of the legislation wrote:
findings of the Commission was that drug and alcohol
Rehabilitation is not a dominant goal of the new law. In
abuse were major contributors to the increase in the
fact, widespread recognition of the failure and abuses
number of California parole violators; between 1983
of the rehabilitative ideal was the primary factor in the
and 1988, commitments to prison for drug offenses
dismantling of a system grounded in a diagnostic,
increased from 11.1% of all new felon admissions to
sickness, causality-capability and curative, predictive
35.4%. Sharp increases were also observed in the
change. (Parnas & Salerno, 1978, p. 29)
number of parolees returned to prison for drug-related
Although determinate sentencing had the support of
offenses. Despite these increases, there were few
both liberals and conservatives, it removed a major
drug and alcohol treatment programs available to
incentive for inmates to participate in rehabilitation
C a l i f o r n i a p r i s o n e r s o r p a ro l e e s , n o r h a d t h e
programs. And the shift from rehabilitation to
Legislature mandated plans to improve the situation.
punishment made it difficult to maintain existing
In its recommendations, the Commission urged the
programs or initiate new ones. Apart from the much
CDC, the Board of Corrections, and local correctional
weakened programming at the California
agencies to immediately develop and implement a
284
state and local corrections substance abuse strategy
2. Housing for treatment participants would be
t o s y s t e m a t i c a l l y a n d a g g re s s i v e l y d e a l w i t h
isolated from the general inmate population to
substance abusing offenders while they are under
assure that the prison culture did not undermine
correctional supervision, because this is perhaps the
the prosocial values and behaviors promoted by
most significant contributing factor to prison and jail
the TC.
overcrowding. (Blue Ribbon Commission on Inmate
3.To ensure sufficient intensity and duration of
Population Management, 1990, p. 7)
treatment, TC programming would be conducted
While the Blue Ribbon Commission was meeting,
for at least 4 hours a day, 5 days a week, and would
developments within the CDC were leading toward the
last for 9 to 12 months.
establishment of treatment for prisoners. In 1987, the
4.The therapeutic integrity of the TC model within the
director of the CDC, James Rowland, asked Rod
prison would require a well-trained and committed
Mullen (of the Amity Foundation), who had experience
staff.
in TCtreatment and treatment for juvenile offenders, to
5.To reinforce the gains of in-prison treatment, funding
visit CDC institutions and prepare a repor t on
for the initiative would include community treatment
implementing substance abuse treatment programs for
following release to parole.
CDC inmates and parolees. Mullen’s report led to the
Amity Program
establishment of a task force on treatment that reported
On the basis of the above principles, in 1990 OSAP
to the director of the CDC. The task force
and the Amity Foundation designed and implemented
recommended that the department participate in
the first TC program within the CDC at the R.J.
Project REFORM. In conjunction with Project REFORM,
Donovan Correctional Facility, near San Diego. (The
CDC developed a plan to provide treatment to
program at Donovan was originally called Righturn,
substance-abusing inmates and parolees, with the
but another program already had that name, so the
intention of reducing the growth in drug-related crime
name was changed to Amity, after the name of the
and prison commitments (Mullen, Rowland, Arbiter,
treatment provider organization.) The program was
Yablonsky, & Fleishman, 2001). With the assistance of
originally designed as a pilot project to determine the
a grant from the Bureau of Justice Assistance and a
effectiveness of a TC within the state’s prison system.
technical review of the department’s substance abuse
An evaluation of the program (Wexler, et al., 1999)
treatment needs (Rupp & Beck, 1989), the CDC
found that Amity participants had lower levels of
submitted a plan to the legislature that included the
reincarceration at 2 years compared with a no-
establishment of a demonstration treatment project at
treatment control group. Largely on the basis of these
the newly opened R. J. Donovan Correctional Facility
positive findings, Amity became the foundation for the
near San Diego (Winett, Mullen, Lowe, & Missakian,
growth of prison treatment in California (for the early
1992). The plan included the formation of the Office of
history of Amity, see Graham & Wexler 1997; Mullen, et
Substance Abuse Programs (OSAP). OSAP
al., 2001; Winett, et al., 1992). James Gomez, former
established five principles to guide the design and
director of the CDC, stated,
implementation of new treatment programs in the CDC:
I think that one of the most important aspects of the
1.The treatment model would be the TC, modified for
CDC/Amity collaboration was the confidence that it
the prison environment.
gave the Legislature and the governor to authorize
285
over $100 million to build the largest dedicated prison
special issue.) Reincarceration outcomes have been
drug treatment program in the world. . . . It is clear that
reported for 12, 24, and 36 months postrelease
Amity’s program results are going to help shift the
(Wexler, De Leon, et al., 1999; Wexler, Melnick, et al.,
public debate about corrections here in California to a
1999). At 12-months post release, the intent-to-treat
more treatment-oriented approach. (quoted in Mullen,
and the control subjects showed a statistically
Ratelle, Abraham, & Boyle, 1996, p. 122)
significant difference in reincarnation (34% and 50%,
As with most prison-based TCs, the Amity program
respectively). At 24 months, the reincarceration rate for
utilizes a three-phase model for its medium-security
both groups increased, but the relative differences
volunteer residents. The initial phase (2 to 3 months)
were consistent with the 12-month outcomes. The
includes orientation, assessment of needs and
outcomes at 36 months continued to show the intent-
problem areas, and planning of treatment goals. Most
to-treatment group with lower reincarceration rates
residents are assigned to prison industry jobs and
than the control group (69% and 75%, respectively),
given limited responsibility for the maintenance of the
b u t t h e d i ff e re n c e w a s n o l o n g e r s t a t i s t i c a l l y
TC. During the second phase of treatment (5 to 6
significant. For the inmates who were returned to
months), residents are provided opportunities to earn
prison, participation in treatment was associated with
positions of increased responsibility by showing
more days until reincarceration compared with no
greater involvement in the program and through hard
treatment, as was longer exposure to treatment among
emotional work. Encounter groups and counseling
the treated group (Wexler, De Leon, et al., 1999).
sessions focus on self-discipline, self-worth, self-
Results of a five-year outcome study of the original
awareness, respect for authority, and acceptance of
evaluation cohort are reported elsewhere
guidance for problem areas. During the reentry phase
(Prendergast, Hall, Wexler, Melnick, & Cao, 2004 [in
(1 to 3 months), residents strengthen their planning
this issue]).
and decision-making skills and work with program and
Forever Free Program for Women
parole staff to prepare for their return to the community.
In 1991, a year after the Amity program was
Upon release from prison, Amity graduates can
established, OSAP used funds provided by the federal
volunteer to enter a community-based TC program
Office of Treatment Improvement (which later became
called Vista for up to one year. The content of the Vista
the Center for Substance Abuse Treatment) to develop
program builds on the foundation of the prison TC
California’s first prison treatment program for women,
curriculum and is individualized for each resident
the Forever Free program at the California Institution
based on progress achieved while in the prison
for Women. Operated by Mental Health Systems, the
treatment program and on individual treatment needs.
Forever Free program uses a psychoeducational
Under a NIDA grant to the Center for Therapeutic
curriculum combined with a strong 12-step emphasis
Community Research at NDRI, Harry K. Wexler
to treat women for up to six months. Graduates from
conducted a prospective 12-month outcome study of
t h e p ro g r a m c a m v o l u n t e e r t o p a r t i c i p a t e i n
the Amity program using random assignment to a
community treatment upon release to parole. (Further
treatment group or a no-treatment control group.
d e s c r i p t i o n o f F o re v e r F re e a p p e a r s i n H a l l ,
(Further details on study design and sample
Prendergast, Wellisch, Patten, & Cao [this issue].)
characteristics appear in the Amity article later in this
In a retrospective records-based evaluation of the
286
program conducted by OSAP staff (Jarman, 1993),
in other TCs. Although the California Department of
90% of prison program graduates who entered and
Corrections is responsible for custodial operations at
remained in community-based treatment for at least
these facilities, treatment services are provided by two
five months had a successful parole outcome (i.e.,
experienced community-based organizations:
discharged from parole after about 13 months with no
Phoenix House and Walden House. Although the
return to custody), compared with 72% of graduates
decision to contract with two providers was based on
who entered community-based treatment but dropped
the large number of clients to be served, both
out early, 62% of graduates with no community
contractors offer treatment programming consistent
treatment, and 38% of in-prison program dropouts. A
with the therapeutic community (TC) model.
second evaluation of this program (Prendergast, et al.,
Consistent with the Amity and Forever Free programs,
1996) confirmed the benefits of continuing treatment
graduates of SATF can volunteer for up to six months
in the community, finding that over two-thirds of
of residential or outpatient treatment following release
Forever Free graduates who entered community
to parole (Anglin, Prendergast, & Farabee, 1997).
residential treatment were successful on parole,
At about the time that SATF became operational, two
compared with about one half of program graduates
state reports reinforced support for the expansion of
who did not enter residential treatment and one fourth
prison-based treatment as a way to address the
of inmates who did not receive treatment in prison.
problem of prison overcrowding, reduce the need and
Treatment Expansion Initiative
therefore the costs of enlarging or building new prisons,
Fur ther expansion of CDC’s treatment system
and enhance public safety and health. In 1997, the
occurred in 1995, when a second therapeutic
L e g i s l a t i v e A n a l y s t ’s O ff i c e , i n a re p o r t t i t l e d
community program for 96 women, operated by
Addressing the State’s Long-Term Inmate Population
Walden House, was established at the California
Growth (1997), recommended that substance abuse
Rehabilitation Center. But the main increase in
treatment be provided for 10,000 inmates over a period
treatment capacity occurred in 1997 with the opening
of seven years, which was estimated to result in a
of two self-contained treatment facilities (739 beds
savings of $210,000,000. In the following year, the Little
each) at the Substance Abuse Treatment Facility
Hoover Commission, an independent state body
(SATF) and State Prison at Corcoran, which had been
tasked with improving gover nment efficiency
authorized by legislation approved in 1993. The
recommended: “Prison-based drug treatment should
treatment facilities were specifically designed to
be greatly expanded. Certain high-level offenders
provide housing and residential substance abuse
should be targeted for therapeutic community drug
treatment for minimum-security offenders with
treatment in prison and aftercare programs following
substance abuse problems. Both treatment facilities
their release. Cognitive skills programs should be
have six housing units, each containing four 44-bed
established for low-level and medium-level offenders”
treatment clusters. Each cluster contains space for
(Little Hoover Commission, 1998, p. 68). In response to
inmate housing, treatment-related activities,
these and other pressures, the California legislature
interviewing, and a staff office. Inmates in the two
has, since 1995, appropriated increasing funds to
treatment facilities are completely separated from the
expand prison-based treatment, currently equaling
general prison population, a situation seldom attained
over $100 million yearly. As a result of this funding, the
287
CDC system of in-prison treatment grew to 8,600 beds
economic aspects of the prison-based programs.
in 39 programs at 19 prisons (CDC, 2002b). The total
As noted above, a key element of OSAP’s treatment
number of prison treatment beds is planned to increase
strategy is to provide an integrated system of
to 9,000 by 2004.
continuing care in community-based programs to
In implementing the initiative, CDC has contracted with
SAP graduates. To carry out this task, OSAP has
experienced community-based treatment
contracted with four Substance Abuse Services
organizations to operate the prison treatment programs
Coordinating Agencies (SASCAs), which are located
(known as Substance Abuse Programs, SAPs), which
within each of the state’s four parole regions, to
provide intensive TC treatment to men and women
coordinate the input and activities of three types of
inmates at all levels of security during the last 6-24
organizations: (1) prison-based treatment providers,
months of their incarceration. Graduates from these
who recommend the appropriate type and length of
programs are eligible to participate in 180 days of
community treatment for in-prison program
community treatment following their release to parole.
graduates; (2) the parole division, which ensures that
Under contract with CDC, the UCLA Integrated
state laws and CDC interests regarding the parolee
Substance Abuse Programs (ISAP) has conducted
are abided by; and (3) community-based providers,
process evaluations of 17 of these SAPs (total capacity:
with whom each SASCA contracts for services in its
4,900 beds in 10 institutions). In addition, ISAP is
region. In accordance with the inmate’s community
completing outcome studies at six of these programs.
treatment plan and prior to his or her release from
OSAP also enlisted the assistance of other experts in
prison, the SASCA secures placement for parolees in
correctional treatment to promote and improve the
appropriate community-based treatment programs.
initiative. David Deitch and his staff at the Pacific
The SASCA ensures that the parolee enters the
Southwest Addiction Technology Transfer Center,
community program as planned and monitors his/her
University of San Diego (UCSD), provided cross-
participation through frequent contacts with the
training to correctional and treatment staff prior to the
parolee, the field parole agent, and the community-
opening of each of the prison treatment programs, as
based treatment provider (Ossmann, 1999).
well as other types of training to treatment staff. The
CDC and the legislature have paid particular attention
UCSD group also collaborated with CDC’s Office of
to the treatment needs of women offenders. CDC
Substance Abuse Programs in organizing several
established the Forever Free program a year after the
expert meetings to address such topics as treating sex
Amity program, and subsequently funded programs
offenders with substance abuse problems, assessing
at all of its five facilities that house women. In a further
treatment needs of offender populations, and
step in promoting recovery among women offenders,
providing continuity of care to substance-abusing
in 1998 the California legislature authorized separate
offenders. In addition, staff from NDRI (Stanley Sacks,
funding for CDC to establish the Female Offender
Elaine Abraham, Harry Wexler) provided technical
Treatment and Employment Program (FOTEP). The
assistance to OSAP and to the treatment providers.
goal of FOTEP is to enable the successful reintegration
Finally, in collaboration with UCLA and NDRI, health
of women parolees into the community, including
economists from the University of Miami (Michael
transition to the labor force, reunification with children,
French, Kathryn McCollister) are examining various
and long-term recovery from alcohol and drug abuse.
288
FOTEP pilot programs in 13 counties provide eligible
key issues, specifically in regard to treatment process,
women parolees with residential substance abuse
continuity of care, system integration, and the role of
treatment, comprehensive case management,
evaluation in policy and program development.
vocational services, parenting assistance, and other
Treatment Process
ancillary services. Two smaller programs for women
A clear understanding of the “black box” of
inmates with children are the Community Prisoner
correctional treatment remains elusive. At least two
Mother Program and Family Foundations. At the time
main issues are involved. First, we know too little
of writing, an evaluation of the FOTEP was near
about what goes on in treatment on a daily basis,
completion, but the other two programs for women
such as: What activities are planned for the clients?
have not been formally evaluated.
What role does each activity play in the overall
In addition to the SAP/SASCA system of treatment,
treatment protocol? What specific issues are
CDC provides a variety of other programs for
addressed? How many clients attend treatment
substance-abusing inmates. Since 1990, the Parolee
activities, and with what degree of participation?
Services Network (PSN), jointly administered by the
What is the response of clients to the activities? What
California Department of Corrections and Department
i s t h e t r a i n i n g a n d e x p e r i e n c e o f s t a ff ? W h a t
o f A l c o h o l a n d D r u g P ro g r a m s , h a s p ro v i d e d
institutional factors enhance or hinder treatment
community treatment and recovery services to
programming?
parolees. The PSN began in nine counties in the San
Second, what elements of treatment are most
Francisco Bay Area (the Bay Area Services Network),
important for producing positive and sustained
and was subsequently expanded to three other
change in clients? Are certain theoretical approaches
counties (San Diego, Los Angeles, and Fresno). The
more effective than others with offenders generally and
PSNs offer 3-6 months of residential, outpatient, or day
with certain types of offenders? What are the “active
treatment services to parolees referred to programs by
ingredients” of treatment? Is there an optimal
parole agents because of drug problems. In addition to
sequence for delivering treatment elements? Are
individual and group substance-abuse counseling,
some “inactive ingredients” inert (i.e., can they be
participants receive help with employment and
dropped from the treatment protocol?), or do they form
assistance with discharge planning. Evaluations of the
a supportive or “catalytic” role in the operation of the
San Diego and Los Angeles networks conducted by
active ingredients?
CDC found that parolees who participated in PSN
Researchers have begun to develop models of
community programs were less likely to be returned to
treatment process that are useful for organizing
prison than those who did not and that among those
research in this area and for specifying relationships
parolees who were reincarcerated, PSN participants
that can be empirically tested (Knight & Simpson,
had a longer time to return (CDC, 1996, 1997).
2001). Standardized instruments for assessing the
characteristics and quality of correctional programs
IMPROVING CORRECTIONAL TREATMENT
have also been developed (Gendreau & Andrews,
In order to move the field forward, researchers and
1996; Latessa & Pealer, 2002; Melnick & Wexler, in
clinicians in California and other states that provide
press). Even so, this work is still in its early stages; thus,
treatment to offenders need to consider a number of
examining issues of treatment process remains a
289
critical task in the various initiatives to improve
offender from prison to community, thus promoting
treatment delivery within correctional settings and for
reintegration while keeping the offender in a semi-
developing early measures and predictors of
controlled environment (Clear & Braga, 1995). A strong
treatment performance. Given that treatment for
set of recent findings (reported above) are accumulating
offenders usually involves at least two systems—the
that show reductions in criminal recidivism for inmates
criminal justice and the treatment system (and often
who participate in prison TC substance abuse treatment
mental health and other social service systems),
followed by TC aftercare programs.
organizational and systems characteristics and the
The research on aftercare to date contains several
dynamics of criminal justice treatment need further
critical methodological weaknesses: (1) lack of
study to create more effective systems of care and
unbiased assignment to aftercare conditions; (2)
supervision for offenders. The Criminal Justice Drug
confounding of the separate effects of treatment
Abuse Treatment Studies (CJ-DATS) cooperative is a
duration and aftercare and their interactions; and (3)
major effort by NIDA and a collaboration of 10 research
lack of a TC aftercare condition for parolees who do not
centers to conduct rigorous research to better
have prior in-prison TC treatment. Research is needed
understand how to establish and sustain the
to remedy the identified weaknesses of earlier studies
collaborative links needed between the various
by random assignment to TC and non-TC aftercare; by
systems of care for offenders (www.cjdats.org;
rigorously investigating the separate and combined
Fletcher, 2003). Given the current fragmented nature
effects of differential treatment duration and aftercare;
of the systems themselves and the difficulties of
and by providing TC and other types of aftercare to
establishing and maintaining cross-system
inmates who did not receive in-prison treatment. The
coordination, the task will be challenging.
following questions should guide the next generation
Continuity of Care
of research regarding aftercare: Is aftercare alone
The rationale for providing continuing care (aftercare) to
capable of significantly reducing recidivism and
parolees in the community subsequent to their
relapse to drug use following prison? What is the effect
participation in prison-based treatment is that the
of shorter-term prison treatment (i.e., less than six
offender has been institutionalized and needs supervised
months) with and without aftercare? What is the
help for reintegrating into the community and
optimum combination of duration of in-prison and
reinforcement of what has been learned in the prison
aftercare treatment? What treatment models are best
program (McCarthy & McCarthy, 1997). The offender
suited to deal with the inherent geographic dispersion
needs assistance in finding stable living arrangements
of offenders after their release from prison? What are
and employment, as well in developing positive social
the costs and cost-benefits of prison treatment and
support networks of non-deviant peers (Brown, 1979;
aftercare?
Catalano et al., 1989; Hawkins, 1979; Hawkins &
Improved Integration of the Correctional System
Catalano, 1985). For example, parole departments
and the Treatment System
frequently use traditional community residential centers
Treatment provided to substance-abusing offenders
(i.e., halfway houses) as part of an offender’s graduated
occurs within the context of public funding and
release to the community (McCarthy & McCarthy, 1997).
involves multiple systems of care and supervision.
Their purpose is to ease the abrupt transition of the
To ensure public safety, agencies of the criminal
290
justice system (probation, jail, prison, parole, drug
treatment, particularly regarding the effectiveness of
court) are responsible for the supervision, security,
coerced treatment. Evaluation results are only one of the
and monitoring offenders. Treatment organizations,
influences on policy changes, and in most cases, are
under contract to criminal justice agencies or with
seldom the most important, particularly in the area of
county or state funds designated for offender
corrections and criminal justice.
treatment, provide a variety of services to offenders
The NDRI evaluation of the Amity TC began soon
in order to enhance public health. The needs of
after the program commenced operations, and
o ff e n d e r s g o b e y o n d t h e i r s u b s t a n c e a b u s e
preliminary outcomes results were available to
problems and include mental health, legal, family,
p o l i c y m a k e r s b y 1 9 9 5 ( W e x l e r, G r a h a m ,
medical, education, and employment issues. Some
K o ro n k o w s k i , & L o w e , 1 9 9 5 ) , w h i c h n o t o n l y
substance abuse treatment programs have staff who
provided support for the continuation of the Amity
can address at least some of these needs, but in
program, but even more importantly, provided the
most cases, the offender will need to be referred to
empirical foundation for the subsequent expansion
other agencies to have their needs met. The
of prison treatment in California. Evidence that
potential for the offender to “fall through the cracks”
treatment could have an impact on recidivism
is great, unless the systems involved collaborate in
c a m e a t a t i m e w h e n t h e l e g i s l a t u re a n d t h e
assessment, referral, infor mation sharing,
Department of Corrections were seeking ways to
monitoring, and follow-up. As early as the 1970s,
stem the rapid growth in the prison population. Of
federal agencies attempted to promote cooperation
course, by the mid-1990s, positive, or at least
between the criminal justice and treatment systems
encouraging, results from a number of prison TCs
(Wellisch, Prendergast, & Anglin, 1993), but these
i n d i ff e re n t p a r t s o f t h e c o u n t r y h a d b e c o m e
efforts largely dissipated in the 1980s. In recent
available (Field, 1989; Leukefeld & Tims, 1992;
years, efforts have begun again, but much more
Wexler, Falkin, Lipton, & Rosenblum, 1992), but
needs to be learned about how these systems can
policymakers in California found the results from an
work more closely and effectively together in ways
evaluation of a California program particularly
that improve the chances that offenders will become
salient.
reintegrated into the community (Prendergast &
The successive implementation of treatment programs
Burdon, 2002).
for offenders in California has fortunately included an
Interaction of Evaluation, Policy,
evaluation component, in some cases as part of the
and Programming
authorizing legislation. These evaluations have
As noted above, changes that weakened the Civil Addict
included attention to both process and outcome, and
Program occurred before findings on the effectiveness
have been useful to OSAP and to the providers in
of the program became available (Anglin & Maugh,
monitoring performance and in improving program
1992). Even so, given the fiscal and ideological climate
quality. Data from the evaluations have also been used
of the mid-1970s, the changes might have taken place
in legislative budgetary hearings that have considered
even if policymakers had been aware of the findings. At
new funding or continued funding for the treatment
the same time, the evaluation of the Civil Addict Program
initiative. A similar close collaboration between
is one of the seminal studies in the field of correctional
researchers and policymakers and program staff has
291
occurred in the initiation and development of prison
to a combination of budget reductions and an anti-
treatment programs in other states, including
rehabilitation ideology. As the pendulum swung back in
Delaware (Inciardi, Surratt, Martin, & Hooper, 2002),
the late 1980s to a focus on treatment for offenders,
Maryland (Taxman, Reedy, Klem, & Silverman, 2002),
California again led the way and has since developed a
New Jersey (Kressel, Zompa, & De Leon, 200),
comprehensive and still growing system of prison and
Pennsylvania (Welsh & Zajac, 2001), and Texas
community treatment for offenders. Research findings
(Knight, Simpson, Chatham, & Camacho, 1997).
were influential in the initiation of prison treatment, as
To fulfill their promise of reducing recidivism, promoting
well as in its further expansion. Much remains to be
public safety and health, and saving criminal justice
learned about what works, with whom, and under what
costs, agencies and programs need to undertake
conditions in order to enhance the effectiveness of
ongoing monitoring and evaluation designed to ensure
treatment for offenders. Continued collaboration
that the objectives for the programs are being met and
between research centers and correctional agencies,
that the quality of the programs is maintained and, it is
in California and other states, will move the field forward,
hoped, improved. Whether such evaluation is
to the benefit of offenders and society.
conducted by agency staff or by contracting with
outside experts is less important than a commitment to
REFERENCES
make evaluation a routine part of program
Allen, L. C., MacKenzie, D. L. & Hickman, L. (2001).
implementation, including identification of a standard
The effectiveness of cognitive behavioral treatment
set of process and outcome variables, procedures to
for adult offenders: A methodological, quality-based
collect and manage data, requirements for routine and
review. International Journal of Offender Therapy
special analyses and reports, and mechanisms for
and Comparative Criminology, 45(4), 498-514.
disseminating findings to policymakers and program
Anglin, M. D. (Ed.). (1988). Social policy analysis of
staff. Much of the information needed for agency
compulsory treatment for opiate dependence (Special
oversight and planning will be included within a
issue). Journal of Drug Issues, 18(4), 503-703.
management information system that determines, in the
Anglin, M. D., & Maugh, T. H. (1992). Ensuring success
best case, what the programs do, for whom, and how.
in interventions with drug-abusing offenders. Annals
Other questions will need to be answered by the less
of the American Academy of Political and Social
routine methods of research and evaluation, including,
Science, 521, 66-90.
where possible, random assignment (see Glaser, 1988,
Anglin, M. D., & Perrochet, B. (1998). Drug use and
on the need for the routinization of evaluation within
crime: A historical review of research conducted by
correctional agencies).
the UCLA Drug Abuse Research Center. Substance
Use and Misuse, 33(9), 1871-1914.
CONCLUSION
Anglin, M. D., Prendergast, M., & Farabee, D. (1997).
During the 1950s and 1960s, California was a leader in
First Annual Report on the Substance Abuse
the development and evaluation of rehabilitation
Program at the Califor nia Substance Abuse
programs for offenders (Palmer & Petrosino, 2003). In
Treatment Facility (SATF) and State Prison at
the 1970s, correctional treatment in California, as in
Corcoran: A Repor t to the Califor nia State
other states, experienced severe cutbacks in response
Legislature. Project Report, California Department
292
of Corrections Contract C97.243. Los Angeles:
UCLA Drug Abuse Research Center.
Bell, D.C. (1994). Connection in the therapeutic
communities. International Journal of the Addictions,
29, 525-543.
Blue Ribbon Commission on Inmate Population
Management. (1990). Final Report. Sacramento,
CA: Blue Ribbon Commission on Inmate Population
Management.
Brown, B.S., (1979). Community integration of the
former drug user. Beverly Hills: Sage Publications.
Catalano, R. F., Wells, E. A., Jenson, J. M., & Hawkins,
J.D. (1989). Aftercare services for drug-using
institutionalized delinquents. Social Service Review,
63 (4), 553-557.
Chaiken, M. (1989). In-prison programs for druginvolved offenders. Washington, DC: National
Institute of Justice, U.S. Department of Justice.
C l e a r, T. R . , & B r a g a , A . ( 1 9 9 5 ) . C o m m u n i t y
corrections. In J. Q. Wilson & J. Petersilia (Eds.),
Crime (pp. 421-445). San Francisco: Institute for
Contemporary Studies.
Bureau of Justice Statistics. (1999a). Substance
Cullen, F., Cullen, J., & Wozniak, J. (1988), Is
abuse and treatment, state and federal prisoners,
rehabilitation dead? The myth of the punitive public.
1997 (NCJ 172871). Washington, DC: Bureau of
Journal of Criminal Justice, 16(4), 303-317.
Justice Statistics, U. S. Department of Justice.
Califor nia Depar tment of Corrections. (1996).
C u l l e n , F. , & G i l b e r t , K . ( 1 9 8 2 ) . R e a f f i r m i n g
rehabilitation. Cincinnati: Anderson Publishing Co.
Parolee Partnership Program: A parole outcome
De Leon, G. (1996). Therapeutic communities:
evaluation. Sacramento: California Department
AIDS/HIV risk and harm reduction. Journal of
of Corrections.
Substance Abuse Treatment, 13 (5), 411-420.
California Department of Corrections. (1997). Los
De Leon G. (1995). Therapeutic communities for
Angeles Prison Parole Network: An evaluation
addictions: A theoretical framework. International
report. Sacramento: California Department of
Journal of the Addictions, 30, 1603-1645.
Corrections.
Califor nia Depar tment of Corrections. (2001).
California Prisoners and Parolees–2001. Retrieved
September 16, 2002 from:
De Leon G. (2000). The Therapeutic Community:
Theory, Model and Method. New York: Springer
Publishing Company.
De Leon, G., & Rosenthal, M. S. (1989). Treatment
http://www.cdc.state.ca.us/reports/offender.htm.
in residential communities. In T. B. Karasu (Ed.),
California Department of Corrections. (2002a). CDC
Tre a t m e n t o f p s y c h i a t r i c d i s o rd e r s , Vo l . I I .
facts–Third quarter 2002. Retrieved September 16,
Washington, DC: American Psychiatric
2002 from http://www.cdc.state.ca.us/factsht.htm
Press.
California Department of Corrections. (2002b). Office
De Leon, G., & Ziegenfuss, L. J. (Eds.). (1986).
of substance abuse programs: Weekly in custody
Therapeutic communities for addictions: Readings
population report–September 13, 2002. Sacramento,
in theory, research, and practice. Springfield, IL:
CA: Office of Substance Abuse Programs, California
Charles C. Thomas Publishing.
Department of Corrections.
Fagan, J. (1990). Intoxication and aggression. In M.
Camp, G. M., & Camp, C. G. (1989). Building on prior
Tonry & J. Q. Wilson (Eds.), Drugs and crime: Crime
experience: Therapeutic communities in prison.
and Justice, A review of Research (Vol., 13, pp. 241-
South Salem, NY: Criminal Justice Institute.
320). Chicago: University of Chicago Press.
293
Federal Bureau of Prisons. (2001). About the Federal
Bureau of Prisons. Washington, DC: Federal Bureau
of Prisons.
Field, G. (1985). The Cornerstone program: A client
outcome study. Federal Probation, 49, 50-55.
Field, G. (1989). The effects of intensive treatment on
reducing the criminal recidivism of addicted
offenders. Federal Probation, 53, 51-56.
Fletcher, B. W. (2003). The National Criminal Justice
Drug Abuse Treatment Studies (CJ-DATS). Offender
Substance Abuse Report, 3(5), 65-66, 72-75.
Gendreau, P., & Ross, R. (1979). Effective correctional
treatment: Bibliotherapy for cynics. Crime and
Delinquency 25, 463-489.
communities for special populations and settings.
New York: Praeger.
Harrison, P. M., & Karberg, J. C. (2003). Prison and Jail
Inmates at Midyear 2002 (NCJ-198877).
Washington, DC: Bureau of Justice Statistics, U. S.
Department of Justice.
Hawkins, J. D. (1979). Reintegrating street drug
abusers: Community roles in continuing care. In B.S.
Brown (ed.), Addicts and aftercare (pp. 25-79).
Beverly Hills, CA: Sage.
Hawkins, J. D. (1985). Aftercare in drug abuse
treatment. International Journal of the Addictions,
20(6-7), 917-945.
Inciardi, J. A. (1996). The therapeutic community: An
Gendreau, P., & Ross, R. (1987). Revivification of
effective model for corrections-based drug abuse
rehabilitation: Evidence from the 1980s. Justice
treatment. Drug Treatment Behind Bars: Prison-
Quarterly, 4(3), 349-407.
Based Strategies for Change (pp. 65-74). Westport,
Gendreau, P., & Andrews, D. A. (1996). Correctional
Program Assessment Inventory (CPAI) (6th ed.).
Saint John, New Brunswick: University of New
Brunswick.
Gendreau, P., Little, T., & Goggin, C. (1996). A Metaa n a l y s i s o f t h e p re d i c t o r s o f a d u l t o ff e n d e r
recidivism: What works! Criminology, 34(4), 575608.
CT, US: Praeger Publishers/Greenwood Publishing
Group, Inc.
Inciardi, J. A., Martin, S. S., Butzin, C. A., Hooper, R. M.,
Harrison, L. D. (1997). An effective model of prisonbased treatment for drug-involved offenders.
Journal of Drug Issues, 27(2) pp. 261-278.
Inciardi, J. A., Surratt, H., Martin, S. S., & Hooper, R. M.
(2002). The importance of aftercare in a corrections-
Glaser, D., & Erez, E. (1988) Evaluation research and
based treatment continuum. In Leukefeld, C. G.,
decision guidance: For correctional, addiction-
Tims, F., & Farabee, D. (Eds.), Treatment of drug
treatment, mental health, and other people-
offenders: Policies and issues (pp. 204-216). New
changing agencies. New Brunswick, NJ:
York: Springer Publishing Company.
Transaction Books.
J a r m a n , E . ( 1 9 9 3 ) . A n e v a l u a t i o n o f p ro g r a m
Glaze, L. E. (2002). Probation and Parole in the United
effectiveness for the Forever Free Substance Abuse
States, 2001 (NCJ-195669). Washington, DC:
Program at the California Institution for Women,
Bureau of Justice Statistics, U. S. Department of
F ro n t e r a , C a l i f o r n i a . S a c r a m e n t o : O ff i c e o f
Justice.
Substance Abuse Programs, California Department
Graham, W. F., & Wexler, H. K. (1997) The Amity
of Corrections.
Therapeutic Community Program at Donovan
Knight, K., Simpson, D. D., Chatham, L. R., &
Prison: Program Description and Approach. In G. De
Camacho, L. M. (1997). An assessment of prison-
Leon (Ed.), Community as method: Therapeutic
based drug treatment: Texas' in-prison therapeutic
294
community program. Jour nal of Offender
Rehabilitation, 24(3/4), 75-100.
Lipton, D. S., Pearson, F. S., Cleland, C. M., & Yee, D. (in
press). The effectiveness of cognitive-behavioural
Knight, K., & Simpson, D. (2001). The TCU model of
treatment methods on offender recidivism: Meta-
treatment process and outcomes in correctional settings.
analytic outcomes from the CDATE project. In J.
Offender Substance Abuse Report, 1(4), 51-53, 58.
McGuire (Ed), Offender rehabilitation and treatment:
Knight, K., Simpson, D. D., & Hiller, M. L. (1999). Threeyear reincarceration outcomes for in-prison
therapeutic community treatment in Texas. Prison
Journal, 79(3), 337-351.
Kooyman, M. A. (1993). The therapeutic community for
addicts: Intimacy, parent involvement and treatment
outcome. Amsterdam, The Netherlands: Swets and
Zeitlinger.
Effective programmes and policies to reduce reoffending (pp. 79-112). London: John Wiley.
Little Hoover Commission. (1998). Beyond bars:
Correctional reforms to lower prison costs and
reduce crime. Sacramento: Little Hoover
Commission.
Lockwood, D., & Inciardi, J. A. (1993). CREST
Outreach Center: A work release iteration of the TC
Kressel, D., Zompa, D., & De Leon, G. (2002). A
model. In J. A. Inciardi, F, M. Tims, & B. W. Fletcher
statewide integrated quality assurance model for
(Eds.), Innovative approaches in the treatment of
correctional-based therapeutic community programs.
drug abuse: Program models and strategies (pp.
Offender Substance Abuse Report, 2(4), 49-50, 60-64.
61-69). Westport, CT, US: Greenwood Press/
Langan, P. A. & Levin, D. J. (2002). Recidivism of
Greenwood Publishing Group, Inc.
Prisoners Released in 1994. Washington DC, U.S.
Lowe, L. (1995). A profile of the young adult offender
Department of Justice, Office of Justice Programs,
in California prisons as of December 31, 1989 1994
Bureau of Justice Statistics.
(Prepared for the Substance Abuse Research
Latessa, E. J., & Pealer, J. A. (2002). Measuring
Consortium, Spring 1995). Sacramento: Office of
program quality over time—Examples from three
Substance Abuse Programs, California Department
RSAT programs. Offender Substance Abuse Report,
of Corrections.
2(5), 65-66, 76-78.
MacKenzie, D. L. (2002). Reducing the criminal
Leukefeld, C. G., & Tims, F. M. (Eds.). (1992). Drug
activities of known offenders and delinquents: Crime
Abuse Treatment in Prisons and Jails (NIDA
prevention in the courts and corrections. In L. W.
Research Monograph 118). Rockville, MD: National
Sherman, D. P. Farrington, B. C. Welsh, & D. L.
Institute on Drug Abuse.
MacKenzie (Eds.), Evidence based crime
Lipton, D. S. (1998). Therapeutic community treatment
programming in corrections. Psychology, Crime,
and Law, 4, 213-263.
prevention (pp. 330-404). London: Routledge.
Martin, S. S., Butzin, C. A., Saum, C. A., & Inciardi, J.
A. (1999). Three-year outcomes of therapeutic
Lipton, D. S., &Wexler, H. K. (1988). The drug-crime
community treatment for drug-involved offenders in
c o n n e c t i o n : R e h a b i l i t a t i o n s h o w s p ro m i s e .
Delaware: From prison to work release to aftercare.
Corrections Today, 50(5), 144-147.
Prison Journal, 79(3), 294-320.
Lipton, D. S., Martinson, R., & Wilks, J. (1975). The
Martinson, R. (1979). New findings, new views: A note
effectiveness of correctional treatment. New York:
of caution regarding sentencing reform. Hofstra Law
Praeger Publishers.
Review, 7(2), 243-258.
295
Martinson, R. (1974). What works? Questions and
Murray, D. W. (1996). Drug abuse treatment in the
answers about prison reform. Public Interest, 35, 22-54.
federal bureau of prisons: A historical review and
McBride, D. C., & McCoy, C. B. (1993). The drugs-
assessment of contemporary initiatives. Drug
crime relationship: An analytic framework. Prison
Treatment Behind Bars: Prison-Based Strategies for
Journal, 73(3-4), 257-278.
Change (pp. 89-100). Westport, CT, US: Praeger
McCarthy, B. R., & McCarthy, B. J. (1997). Communityb a s e d c o r re c t i o n s . [ 3 rd e d . ] . B e l m o n t , C A :
Wadsworth Publishing Co.
Publishers/Greenwood Publishing Group.
National Institute on Drug Abuse. (1981). Drug abuse
treatment in prisons (Treatment Research Report
McGlothlin, W. H., Anglin, M. D., & Wilson, B. D. (1977).
Series). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.
An evaluation of the California civil addicts program.
Newcomb, M. D., Galaif, E. R., & Carmona, J. (2001).
(NIDA Services Research Monograph Series,
The drug-crime nexus in a community sample of
Department of Health and Human Services
adults. Psychology of Addictive Behaviors, 15(3),
Publication No. ADM 78-558). Rockville, MD:
185-193.
National Institute on Drug Abuse.
Melnick, G., & De Leon, G. (1999). Clarifying the nature
of therapeutic community treatment: First validity
Office of National Drug Control Policy. (1989). National
Drug Control Strategy. Washington, DC: The White
House.
study of the Survey of Essential Elements
Ossmann, J. (1999). Evolution of continuing care in
Questionnaire (SEEQ). Journal of Substance Abuse
California. Sacramento: Office of Substance Abuse,
Treatment, 16(4), 307-313.
California Department of Corrections.
Melnick, G., De Leon, G., Hiller, M., & Knight, K.
Palmer, T. (1975). Martinson revisited. Journal of
(2000). Therapeutic communities: Diversity in
Research in Crime and Delinquency, 12, 133-152.
treatment elements. Substance Use and Misuse,
Palmer, T., & Petrosino, A. (2003). The “Experimenting
35(12-14), 12-14.
Melnick, G., & Wexler, H. K. (In press). Multimodality
Agency”: The California Youth Authority Research
Division. Evaluation Review, 27(3), 228-266.
Quality Assurance instrument for prison- and
Parker, R., & Auerhahn, K. (1998). Alcohol, drugs, and
community-based substance abuse treatment
violence. Annual Review of Sociology, 24, 291-311.
programs. Offender Substance Abuse Report.
Parnas, R. I., & Salerno, M. B. (1978). The influence
Mullen, R., Ratelle, J., Abraham, E., & Boyle, J. (1996).
behind, substance and impact of the new
California program reduces recidivism and saves
determinate sentencing law in California. UC Davis
tax dollars. Corrections Today, 58(5), 118-123.
Law Review, 11, 29-41.
Mullen, R., Rowland, J., Arbiter, Y., Yablonsky, L., &
Pearson, F. S., Lipton, D. S., Cleland, C. M., & Yee, D.
Fleishman, B. (2001). California’s first prison
S. (2002). The effects of behavioral/cognitive-
therapeutic community: A 10-Year report. Offender
behavioral programs on recidivism. Crime &
Substance Abuse Report, 1(2), 17-18, 26-30.
Delinquency, 48(3), 476-496.
Mumola, C. J. (1999). Substance abuse and treatment,
Pelissier, B., Gaes, G. G., Camp, S. C., Wallace, S. B.,
state and federal prisoners. Washington DC, U.S.
O’Neil, J. A., Saylor, W. G. (1998). TRIAD Drug
Department of Justice, Office of Justice Programs,
Treatment Evaluation Project: Six-Month Interim
Bureau of Justice Statistics.
Report; Federal Bureau of Prisons: Washington DC.
296
Pelissier, B., Rhodes, W., Saylor, W., Gaes, G., Camp,
S. D., Vanyur, S. D., & Wallace, S. (2000). TRIAD
Mental Health Services, U. S. Department of Health
and Human Services.
Drug Treatment Evaluation Project: Final Report of
Sugarman, B. (1986). Structure, variations, and
Three-Year Outcomes: Part I. Washington, DC:
context: A sociological view of the therapeutic
Office of Research and Evaluation, Federal Bureau
community. In De Leon, G., & Ziengenfuss, J. T.
of Prisons.
(eds.), Therapeutic Communities for Addictions:
Pelissier, B., Camp, S. D., & Motivans, M. (2003).
Staying in treatment: How much difference is there
from prison to prison. Psychology of Addictive
Behaviors, 17(2), 134-141.
Readings in theory, research, and practice (pp. 6583). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Taxman, F. S., Reedy, D. C., Klem, T., & Silverman, R.
S . ( 2 0 0 2 ) . B r e a k i n g t h e C y c l e : Ye a r 3
Prendergast, M., & Burdon, W. (2002). Integrated
implementation. Report prepared for the Maryland
system of care for substance-abusing offenders. In
Department of Public Safety and Correctional
C. Leukefeld, F. Tims, & D. Farabee (Eds.), Clinical
Services. College Park, MD: Bureau of Government
and policy responses to drug offenders (pp. 111-
Research, University of Maryland. [Available at:
127). New York: Springer Publishing Company.
http://www.bgr.umd.edu/pdf/FinalWrittenreportMarc
Prendergast, M. L., Wellisch, J., & Wong, M. (1996).
h02.pdf. Last accessed: August 15, 2003]
R e s i d e n t i a l t re a t m e n t f o r w o m e n p a ro l e e s
Wellisch, J., Prendergast, M., & Anglin, M. D. (1993).
following prison-based drug treatment
Criminal justice and drug treatment systems linkage:
experiences, needs and services outcomes.
Federal promotion of interagency collaboration in
Prison Journal, 76(3), 253-274
the 1970s. Contemporary Drug Problems, 20(4),
Prendergast, M., Hall, E., & Wellisch, J. (2002). An
611-650.
Outcome Evaluation of the Forever Free Substance
Welsh, W. N., & Zajac, G. (2001). Assessing prison-
Abuse Treatment Program: One-Year Post-Release
based drug and alcohol treatment: Pennsylvania’s
Outcomes. Final Report, National Institute of Justice
ongoing review has improved programming.
Grant 99-RT-VX-K003. Los Angeles: UCLA Drug
Offender Substance Abuse Report, 1(6), 83-84, 90-
Abuse Research Center.
93.
Rupp, L. G., & Beck, A. R. (1989). Invited review:
Wexler, H. K. (1986). Therapeutic communities within
California Department of Corrections substance
prisons. In G. DeLeon & J. T. Ziegenfuss (Eds.),
abuse treatment programming. Washington, DC:
Therapeutic communities for addicitons: Readings
Bureau of Justice Assistance, U.S. Department of
in theory, research and practice (pp, 227-237).
Justice.
Springfield, IL: Charles C. Thomas, Publishers.
Substance Abuse and Mental Health Services
Wexler, H. K. (1994). Progress in prison substance
Administration. (2000). Substance abuse treatment
abuse treatment: A five-year report. Journal of Drug
in adult and juvenile correctional facilities: Findings
Issues, 24(2), 361-372.
from the Uniform Facility Data Set 1997 Survey of
Wexler, H. K. (1997). Therapeutic Communities in
Correctional Facilities (Drug and Alcohol Services
American Prisons. In Cullen, E., Jones, L., and
Information System Series: S-9). Rockville, MD:
Woodard, R. Eds. Therapeutic Communities in
Office of Applied Studies, Substance Abuse and
Prisons. John Wiley & Sons, Ltd.
297
Wexler, H. K., Blackmore, J., & Lipton, D. S. (1991).
Winett, D. L., Mullen, R., Lowe, L. L., & Missakian, E. A.
Project REFORM: Developing a drug abuse
(1992). Amity Righturn: A demonstration drug abuse
treatment strategy for corrections. Journal of Drug
treatment program for inmates and parolees. In C.
Issues, 21(2), 473-495.
G. Leukefeld & F. M. Tims (Eds.), Drug abuse
Wexler, H. K., Falkin, G. P., & Lipton, D. S. (1990).
treatment in prison and jails (NIDA Research
Outcome evaluation of a prison therapeutic
Monograph Series 118, pp. 84-98). Rockville, MD:
community for substance abuse treatment. Criminal
National Institute on Drug Abuse, U.S. Department
Justice and Behavior, 17(1), 71-92.
of Health and Human Services.
Wexler, H. K., & Lipton, D. S. (1993). From REFORM to
RECOVERY: Advances in prison drug treatment. In
J. Inciardi (Ed.), Drug treatment and criminal justice.
Newbury Park: Sage Publications.
Wexler, H. K., DeLeon, G., Thomas, G., Kressler, D., &
Peters, J. (1999). The Amity prison TC evaluation:
Reincarceration outcomes. Criminal Justice and
Behavior, 26(2), 147-167.
Wexler, H. K., Falkin, G. P., Lipton, D. S., & Rosenblum,
A. B. (1992). Outcome evaluation of a prison
therapeutic community for substance abuse
treatment. In C. G. Leukefeld & F. M. Tims (Eds.),
Drug abuse treatment in prisons and jails (NIDA
Research Monograph 118, pp. 156-175) Rockville,
MD: National Institute on Drug Abuse.
Wexler, H. K., Graham, W. F., Koronkowski, R., & Lowe,
L. (1995) Amity Therapeutic Community Substance
Abuse Program preliminary return to custody data:
May 1995. Report to the Office of Substance Abuse
Programs, California Department of Corrections.
Wexler, H. K., Melnick, G., Lowe, L., & Peters, J. (1999).
Three-year reincarceration outcomes for Amity inprison therapeutic community and aftercare in
California. Prison Journal, 79(3), 312-336.
White, H. R., & Gorman, D. M. (2000). Dynamics of the
d r u g - c r i m e re l a t i o n s h i p . I n E . J e ff e r i s & J .
Munsterman (Eds.), Crime and Justice 2000, Vol. 1:
The nature of crime: Continuity and change (pp.
151-218). Washington, DC: National Institute of
Justice, U. S. Department of Justice.
298
PREVENCIÓN/PREVENTION
299
300
EL MITO DEL CONSUMIDOR INTELIGENTE
THE MYTH OF THE INTELLIGENT
CONSUMER
Calafat, Amador
Irefrea, España.
Comienza esta intervención con una primera consideración sobre la evolución de la fiesta y el relieve del fin de
semana en donde las drogas recreativas, en especial el
éxtasis y productos similares, juegan un papel fundamental. Puede decirse que la droga en ambientes juveniles es una tecnología más, como la música, y de gran
importancia.
Esta forma de vivir la fiesta basada en las drogas se ha
convertido en una manifestación sólidamente asentada
en los hábitos de muchos jóvenes, al formar parte de la
cultura juvenil. De ahí que sociólogos y profesionales de
la prevención del consumo de drogas hablen de normalización de los consumos. Detrás de esa normalización
existe el peligro de pensar que no se puede influir, como
si habría que aceptar los hechos tratando de minimizar
sus consecuencias. Se destaca la relación entre estas
prácticas de diversión y la industria que las sustenta y que
ayuda a expandirlas.
En este contexto surge el mito del consumidor inteligente a principios de los noventa. Joven que solo consume
los fines de semana y que no quiere correr peligro. El mito
no se sostiene si dejamos que el consumo evolucione
unos años o lo comparamos con otros tipos de jóvenes.
Se exponen las características de los consumidores de
drogas recreativas, jóvenes, preferentemente burgueses, con habilidades sociales que salen a divertirse los
fines de semana. Esta forma de consumir drogas está
vinculada a una nueva forma de socialización, sirve para
la consecución de éxito.
Para finalizar, una vez que el perfil y los factores de riesgo han cambiado, plantea la necesidad de pensar la prevención, ya que en ambientes recreativos se torna especialmente compleja y destaca, a su vez, las paradojas a
las que se enfrentan los que ponen en marcha programas preventivos.
This speech begins with an initial consideration on the
evolution of the weekend relief and par ty where
recreational drugs, in particular Ecstasy and similar
products play a fundamental role. One could say that
drugs in youthful atmospheres is yet another form of
technology, like music, and an extremely important one.
This way of experiencing parties, based on drugs, has
shown itself to be firmly rooted in the habits of many
young people, becoming part of youth culture. Which is
shy sociologists and professionals involved in the
prevention of drug consumption talk of standardisation of
consumption. Behind this standardisation lies the danger
of believing that it can have no influence, as though one
had to accept actions whilst trying to minimise their
consequences. The relationship between these leisure
practices and the industry that sustains them and helps
make them spread is remarkable.
In this context the myth of the intelligent consumer arose
at the beginning of the ‘nineties. A young person who only
consumes drugs at the weekend and who does not wish
to take any risks. The myth is not sustainable if we allow
consumption to evolve over a few years, or we compare
it to other types of young people.
The characteristics of recreational drug consumers are
expounded – young, preferably bourgeois, with social
skills, who go out to enjoy themselves at the weekend.
This form of drug consumption is linked to a new form of
socialisation, it serves to gain success.
To finish up, once the profile and the risk factors have
changes, the need to think of prevention is put forward,
as in recreational atmospheres this becomes particularly
complex. At the same time the paradoxes faced by those
who launch preventative programmes are highlighted.
301
EL FIN DE SEMANA Y LA FIESTA
ganización del tiempo guiada por la ley de la oferta y
Antes del siglo XIX el tiempo libre era algo exclusivo
de la demanda que tiende a saltarse, en la medida de
de las ‘clases ociosas’, es decir de la aristocracia y de
lo posible, cualquier estacionalidad, cualquier regu-
la alta burguesía. Para el resto de los ciudadanos el
lación y cualquier calendario.
tiempo venía regido por el trabajo, por la climatología
Los países protestantes habían concedido tradicio-
y por la época del año: si había trabajo se trabajaba y
nalmente una menor importancia a todo lo relaciona-
si no había se descansaba. Pero con la revolución in-
do con la fiesta. Su ética puritana no contemplaba
dustrial la división entre tiempo de trabajo y tiempo de
estos espacios, que son sin embargo más frecuentes
descanso, o tiempo libre, se hace cada vez más níti-
en la Europa meridional católica. Toda la explosión
da y además se hace homogénea para la mayoría de
que han vivido algunos países alrededor de las fiestas
la población en las sociedades industriales, en espe-
hippies de los sesenta, las raves y la cultura house de
cial en las urbes creándose la idea del fin de semana.
los ochenta y los noventa puede ser entendida como
Obviamente diversos cambios tecnológicos que han
una reacción a la represión de la expresividad del pla-
ido ocurriendo a lo largo de la historia han permitido
cer propia de las culturas protestantes. El contacto
impulsar los cambios sociales en el uso y en la inter-
puntual vacacional de una buena parte de la pobla-
pretación del tiempo. La tecnología más importante
ción inglesa y otros países centro y norte-europeos
que sostiene esta revolución son los nuevos medios
con la fiesta mediterránea les lleva a tomar conciencia
de transporte comenzando por el ferrocarril, los auto-
del ‘déficit festivo’ que vienen padeciendo secular-
móviles, los barcos de vapor y los aviones. También
mente. Las juventudes de estos países centroeurope-
debemos tener en cuenta los medios de comunica-
os han reaccionado con la fuerza de los que acaban
ción y por supuesto no nos debemos olvidar de las
de abrazar una nueva religión; en un intento de recu-
drogas como ‘tecnologías’ importantes para estos
perar el tiempo perdido reivindican más espacios y
cambios en la concepción de la diversión.
más ocasiones para la fiesta y buscan a cualquier pre-
Otro paso decisivo en los cambios ante la diversión
cio un mayor contacto emocional y placentero.
ocurre cuando se crea una industria recreativa. En un
La capacidad festiva de los pueblos mediterráneos
principio la industria aparece con la idea de dar res-
ha sido siempre notable y, en las últimas décadas, no
puesta a las necesidades que van surgiendo, pero a
ha hecho más que crecer. Si para entender la ex-
medida que se consolida es la propia industria una
pansión del tiempo libre —sobre todo ligado a las
entidad fundamental en la definición de lo que es la di-
masas— nos tenemos que guiar por el modelo inglés
versión, en cómo ocupar el tiempo libre y en contribuir
y americano, para entender la fiesta nos tenemos
activamente a la construcción del nuevo panorama
que regir por el modelo festivo mediterráneo que es
que va surgiendo.
con diferencia el más arraigado y el más elaborado.
Esta nueva situación crea una relación nueva con el
Todo ello a través de una gran diversidad de mode-
tiempo libre que nos atrapa y que se hace más com-
los desde las romerías, a la fiesta de los toros, a las
pulsiva. Se rompe de esta manera la relación más tra-
procesiones religiosas –a las que intentan emular las
dicional y cíclica que tenía la sociedad con el ocio,
‘Love parade’ techno de Berlín, Zurich o reciente-
que venía regulada por una serie de fiestas que se re-
mente en Barcelona o Bolonia-, o las verbenas po-
partían a lo largo del año. Y se entra en una nueva or-
pulares, entre muchos otros.
302
Para entender de qué forma los centroeuropeos cono-
la época hippie, la época dorada de los sesenta, cre-
cieron y se interesaron por las fiestas mediterráneas te-
yendo que lo que está ocurriendo es una reedición de
nemos que centrarnos, tal como ya hemos dicho, en sus
aquella época, pero lo que han descubierto en realidad
incursiones veraniegas a los centros turísticos medite-
es la fiesta mediterránea.
rráneos. Este encuentro cultural viene magistralmente
Pero estos encuentros culturales son de ida y vuelta,
recogido por Matthew Collin, quien analiza el significa-
y más en un mundo globalizado donde las culturas
do de estas incursiones en la isla de Ibiza de los jóvenes
son cada vez más interdependientes. En los años 90
clubbers ingleses de clase baja. En las discotecas de
el crecimiento de la industria, sobre todo inglesa, re-
Ibiza la diversión pasaba por un ritual en el que la esté-
lacionada con las discos fue enorme. Y de la misma
tica, la música, el baile, las relaciones sociales, tenían
forma que en Inglaterra se popularizaron modas me-
más relevancia que la que conocían en sus discotecas
diterráneas (el ‘balearic’, pero también influyó la Costa
inglesas. Se trataba de un espacio más elitista, con
del Sol española u otros enclaves del Mediterráneo
mayor importancia del ambiente, con más sentido del
francés, griego o italiano) la misma industria inglesa
espectáculo. “Eran lugares de fantasía, templos de
invirtió en el sur, y éste se adaptó a los gustos de una
Dionisio, diseñados para estimular los sentidos y facili-
clientela tan agradecida, de forma tal que las diferen-
tar la expresión de sus deseos más salvajes” 1, ¡tal era
cias en las discos alrededor de Europa cada vez han
el resultado de su encuentro con la fiesta mediterránea¡
ido siendo menores, la música es más parecida y se
Les seducía especialmente la forma de presentar la mú-
toman las mismas drogas. En efecto, entre las ‘tecno-
sica por los disk-jockeys locales, que bautizan con el
logías’ más necesarias y que más popularizan esta
nombre de ‘balearic beat’. Lo que significaba exacta-
nueva interpretación de la fiesta han sido las nuevas
mente ‘balearic beat’ no es bien definido y seguramen-
drogas recreativas, en especial el éxtasis y productos
te se refiere a una mayor libertad para mezclar estilos
similares. El éxtasis comienza a tener su presencia en
desde el punto de vista musical, pero también incluye la
Ibiza hacia el año 87 y se convierte en un elemento
capacidad de los disk-jockeys para “capturar la magia
clave para entender la fiesta a partir de este momen-
indefinible de la isla en la noche, el legado hippie y el
presente hedonista”1. En definitiva, descubren las posi-
to allí o en muchos lugares del mundo. En esta nueva
bilidades de hacer emerger emociones y comunicación
otros productos ya no hay fiesta. La experiencia de la
en el espacio festivo durante la larga y cálida noche me-
droga pasa a ser más importante que la originaria ex-
diterránea. La experiencia de la fiesta —en forma de dis-
periencia de la fiesta. Es posible que este encuentro
coteca y de otros condimentos típicos mediterráneos—
cultural que ha llevado a definir la forma actual de di-
deja a los jóvenes turistas de los enclaves mediterráne-
versión de fin de semana podría haber llevado a un
os profundamente afectados y seducidos. Para explicar
tipo de fiesta distinto, menos compulsivo, menos ho-
ese fenómeno los analistas ingleses y europeos acuden
mogéneo, donde la droga fuese menos central, pero
a la mitología que les es más próxima y que coincide con
esto es otra historia.
versión de la fiesta, para muchos, si no hay éxtasis u
NORMALIZACIÓN DE LOS CONSUMOS
1 Collin M (1997) Altered state. The story of ecstasy culture and
acid house. Serpent’s Tail. London
Esta nueva forma de vivir la fiesta basada en las drogas se ha convertido en una manifestación sólida-
303
mente asentada en los hábitos de muchos jóvenes y
ventivas del consumo de drogas en ambientes recre-
esto ha llevado a un sector de sociólogos y algunos
ativos de fin de semana.
profesionales de la prevención del consumo de dro-
Si bien es cierto que las prácticas sociales no cambian
gas a hablar de la ‘normalización de los consumos’.
tan fácilmente, sobre todo si están muy reforzadas
Si ello quiere decir que estos hábitos están amplia-
—bien fisiológicamente o psicológicamente como es
mente extendidos y que existe una creciente toleran-
el caso de las drogas que proporcionan al individuo
cia social hacia esta forma de consumo es evidente
de forma inmediata una respuesta gratificante, como
que es verdad, pero con frecuencia está implícito en
culturalmente por una industria que necesita dichas
dicha afirmación el que nos encontramos ante una si-
pautas de comportamiento para su supervivencia—
tuación consolidada e inamovible, ante una expresión
también es verdad que se van produciendo cambios.
genuina de la cultura juvenil, que debemos entender
Es importante entender que la cultura del éxtasis liga-
y respetar si somos inteligentes. Desde esta pers-
da a la diversión tiene 15 años, es decir es una prácti-
pectiva cuestionar el consumo de alcohol y drogas o
ca relativamente reciente. También tenemos el caso
cuestionar los hábitos establecidos de diversión se
de la cultura del cánnabis y su consumo que experi-
considera como algo fuera de lógica, como no en-
mentó una gran subida en Estados Unidos y Europa
tender en qué consiste la verdadera diversión de los
durante los 70, bajó de forma muy significativa en los
jóvenes. Y, por tanto, toda intervención que no respe-
80 y vuelve a subir en los 90, todo ello en función de
te esta lógica está condenada de antemano al fraca-
cambios en los determinantes culturales que apoyan
so. Sólo cabría considerar, dentro de esta perspecti-
y legitiman estos consumos.
va, como intervenciones válidas lo que se ha deno-
Las evidencias científicas que apoyan las prácticas
minado políticas de ‘reducción del daño’ en las que
preventivas más habituales actualmente acerca del
no se entra a valorar la racionalidad de los consumos
uso de drogas recreativas no son muchas. La impre-
y sólo se aborda la posibilidad de que el consumidor
sión en muchas ocasiones es que abundan más el
asuma menos riesgos cuando consume drogas, por
activismo y las buenas intenciones, mientras el cono-
ejemplo bebiendo agua con cierta frecuencia y des-
cimiento acumulado durante años sobre lo que fun-
cansando periódicamente si se ha consumido éxtasis. Es evidente que estos acercamientos pueden
ciona o no en prevención es poco tenido en cuenta.
En un informe de hace unos años del EMCDDA 2 ,
aportar sus beneficios —y por tanto hay que incorpo-
pero que seguramente sigue siendo válido en líneas
rar todas aquellas medidas con una eficacia demos-
generales, señalaba que la evaluación era más un
trada como ocurre con las orientaciones del ‘Club
buen deseo que una realidad y que la mayor parte de
Health— pero no son capaces de influir sobre la lógi-
los programas (39 de 52) se basaban en repartir in-
ca perversa que existe detrás de esta normalización.
formación sobre el uso de drogas y los peligros que
Serán siempre medidas parciales que tienen efectos
comporta su uso.
limitados sobre la lógica consumista de estas prácticas de diversión, sobre la industria que las sustenta
y que ayuda a expandirlas. En todo caso lo que interesa aquí es plantear las bases y las evidencias sobre
las que se construyen éstas u otras prácticas pre-
304
2Tossmann P, Bold and Tensil (1999) Demand reduction activities in the field of synthetic drugs in the European Union.
http://www.emcdda.org/multimedia/project reports/ synthetic
drugs.pdf
EL MITO DEL CONSUMIDOR INTELIGENTE
todo caso, una sustancia mucho menos problemática
Muchas de las prácticas preventivas más habituales se
que el alcohol. Además, se decía, que el consumo de
fundamentan en una visión determinada de quienes
éxtasis hacía más difícil el consumo de alcohol. Muchos
son los consumidores de drogas de fin de semana. Se
usuarios y algunos profesionales coincidían en defen-
asume, desde esta perspectiva, que estos jóvenes no
der el éxtasis como una droga ideal que facilita las re-
se diferencian básicamente de los demás jóvenes,
laciones humanas y la diversión.
están bien informados o interesados en conocer los
efectos y los riesgos del consumo de drogas, su vida no
En un libro reciente titulado ‘Éxtasis y el surgimiento de
una generación química’3 , se dice que “en el mo-
está normalmente afectada por el uso de estas sustan-
mento que apareció en escena el éxtasis a principios
cias que son simplemente unas ‘tecnologías’ que usan
de los 90 pareció casi como una droga ideal para la
para aumentar la intensidad de los placeres de la vida
nación de los jóvenes, pues hacía que los jóvenes no
y nunca para poner en riesgo inútilmente sus vidas o
fumasen, redujo drásticamente el consumo de alco-
sus intereses, tienden a no abusar de las drogas ni a
hol, no era en absoluto adictivo y les hacía bailar”. Más
consumirlas mezcladas con otras sustancias y les inte-
adelante expresan sus dudas acerca de las investi-
resa conocer y practicar medidas preventivas. Por tanto
gaciones sobre los efectos perniciosos del éxtasis,
hacer prevención, desde esta perspectiva, significa di-
pero reconocen, muy contrariados, que al volver a en-
rigirse a estos jóvenes interesados en pasárselo bien
trevistar a aquellos usuarios ideales —e idealizados—
usando drogas, que presumimos que no quieren asu-
de éxtasis de principios de los 90 al cabo de unos
mir riesgos innecesarios pero tampoco abandonar el
años resultó que se habían convertido en policonsu-
uso de drogas, para transmitirles buena información
midores. Dentro de esta línea de investigar este mito
(sobre el contenido de las pastillas, sobre lo que hacer
de la prudencia atribuido a los consumidores de éxta-
si se consume una droga, qué medidas preventivas se
sis realizamos en 1.997 un estudio entre consumido-
deben adoptar en las relaciones sexuales,...) que
res de éxtasis en ambientes recreativos de 5 ciudades
deben incorporar a sus pautas de comportamiento
europeas, comparándolos con un grupo control que
para evitar tener problemas importantes.
tenía las mismas características y los mismos hábitos
El mito del consumidor inteligente surge con fuerza a
de salida, siendo el resultado que los consumidores
principios de los noventa —aunque tiene su origen
de éxtasis, respecto a dicho grupo control, eran to-
antes— muy ligado al éxito del consumo de éxtasis y en
davía más policonsumidores —incluido el alcohol—,
plena expansión de la actividad recreativa del fin de se-
tendían a abusar más a la hora de consumir drogas y
mana para muchos jóvenes. Hasta entonces el modelo de consumidor de drogas había sido el heroinóma-
no se interesaban demasiado por las medidas preventivas4. Es decir, el mito del ‘consumidor inteligen-
no, un consumidor que se margina socialmente, que no
te de éxtasis’ cuando se observa atentamente la calle
va a ninguna parte y que se autodestruye. Los nuevos
consumidores no se identifican en absoluto con este
modelo y no tienen conciencia de ser adictos a las drogas pues sus consumos están asociados a prácticas
sociales muy integradas. Por otro lado existía la idea de
que el éxtasis (MDMA y otras variantes) era inocuo o, en
3 Hammersley R, Khan F, Ditton J (2002) Ecstasy and the rise of
the chemical generation. London. Routledge,
4 C a l a f a t A , S t o c c o P, M e n d e s F, S i m o n J e t a l ( 1 9 9 8 )
Characteristics and social representation of ecstasy in Europe.
Palma de Mallorca. Irefrea.
305
y, sobre todo, si dejamos que el consumo evolucione
antes se había empezado a consumir tan pronto,
unos años o lo comparamos con otros tipos de jóve-
con tanta frecuencia y con productos, como algu-
nes no se sostiene fácilmente.
nas marihuanas actuales, cuyo contenido en prin-
Alrededor del cánnabis se está produciendo
desde hace años una maniobra similar 5 . En reali-
cipio activo es bastante más elevado que las que
dad este movimiento pro-cánnabis se inicia ya en
grupo de 1.265 adolescentes de los que se tenían
los sesenta, pero es sobre todo durante los noven-
registrados sus consumos cuando tenían entre 14
ta cuando alcanza su apogeo. Se trata de promo-
y 21 años, consiguen demostrar, después de eli-
ver una imagen de esta sustancia como no peli-
minar otras posibilidades de interpretación alter-
grosa, no adictiva, con posibilidades terapéuticas,
nativas, que existe una relación estadísticamente
productora de buen rollo, siendo la única explica-
significativa entre el uso de esta sustancia y una fu-
ción que se encuentra para la prohibición de su
tura conducta antisocial, depresión, ideas e inten-
uso la hipocresía social. Estos movimientos cultu-
tos de suicidio y, desde luego, el uso de otras dro-
rales se organizan alrededor de drogas cuya peli-
gas. Pero lo que es más importante es que los que
grosidad está en entredicho, o no es fácil de de-
hacían un consumo regular entre los 14 y 15 años
mostrar, o no es evidente para el individuo pues
muchas veces su consumo no acarrea problemas
tenían más problemas que aquellos otros que su
uso regular se inició entre los 20 y 21 8 . Otro estu-
frecuentes por lo menos a corto plazo. En relación
dio longitudinal también reciente muestra que jó-
al cánnabis se podrá argumentar que es menos
venes que hicieron un uso no muy intensivo alre-
peligroso que otras drogas, pero nunca que no
existan problemas derivados de su uso 6 como
dedor de los 20 años y que luego lo abandonaron
creen muchos adolescentes y jóvenes europeos
actualmente. En el último Eurobarómetro7, realiza-
se consumían en el pasado. Un seguimiento de un
no se encontraron a lo largo de los años problemas
psicosociales9. Posiblemente estas dos investigaciones nos ilustran bastante certeramente sobre lo
do entre abril y junio del 2002 con una muestra re-
que es la realidad de las consecuencias del con-
presentativa de 7.687 jóvenes europeos de 14 a 25
sumo de cánnabis: aquellos consumidores espo-
años hay un 36,6% que opinan que el cánnabis no
rádicos sobre todo de más edad —siempre que no
es muy peligroso y un 11,5% que creen que no es
haya una predisposición a la psicosis— no tendrán
en absoluto peligroso. Por otro lado no existen
posiblemente problemas, pero los que hagan un
prácticamente investigaciones sobre las conse-
uso regular durante la adolescencia pueden en-
cuencias de las formas de consumo actuales, muy
contrarse con problemas durante la misma ado-
distintas de las de hace unos años pues nunca
lescencia y durante la madurez.
5 Calafat A, Juan M, Becoña E, Fernández C, Gil E, Llopis JJ
(2000) “Estrategias y organización de la cultura pro-cánnabis”.
Adicciones, vol 12, supl. 2 *
6 Quiroga M. (2002) Cánnabis y psicopatología comorbida.
Adicciones, vol 14, nº 2, pp 191-200
7 The European Opinion Research Group (EORG) (2002)
Eurobarometer 57.2. Special Eurobarometer 172. Attitudes
and opinions of young people in the European Union on drugs.
306
8 Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell N (2002)
Cannabis use and psychological adjustment in adolescence
and young adulthood. Addiction, 97, 1123-1135
9 Eisen SA, Chantarujikapong S, Xian H, Lyons MJ, et al (2002)
Does marijuana use have residual adverse effects on self reported health measures, sociodemographics and quality of
life? A monozygotic co-twin control study in men. Addiction, 97,
1137-1144
CARACTERÍSTICAS DE LOS CONSUMIDORES
na y un 8% anfetaminas durante el mencionado pe-
DE DROGAS RECREATIVAS
riodo de tiempo si nos referimos a las drogas ilegales
Intentemos describir quienes son estos jóvenes. En un
estudio de Irefrea10 encuestando a 2.560 jóvenes de
más frecuentes. Por otro lado, un 30% ha conducido
9 ciudades europeas (Atenas, Berlin, Coimbra,
hol y sólo la mitad de ellos ven peligro en consumir
Manchester, Modena, Niza, Palma de Mallorca,
cuatro consumiciones alcohólicas en una salida.
Utrecht, Viena) entrevistados en zonas de diversión
Y entre los que consumen éxtasis un 20% consumen
comprobamos que preferentemente son jóvenes con
menos de una pastilla cuando toman, un 33% una
estudios (educación primaria: 8 %, secundaria: 42%
pastilla entera, un 29 dos pastillas y un 17% tres o
y universitarios: 49%), más o menos buenos estu-
más pastillas por sesión, es decir que existe un grupo
diantes (se consideran muy buenos estudiantes el
numeroso que tiende a abusar, mientras que por otro
10%, buenos el 32%, en la media el 47% y sólo se con-
lado sólo a un 21% les importa realmente estar segu-
sideran malos o muy malos el 12%) y que pertenecen
clases sociales medias o medio altas (altas 5%, medio
ros de la composición de las pastillas. Es interesante
ver11 que lo que separa a los consumidores de ‘éx-
altas: 27%, medias: 53%, medio bajas: 12% y bajas:
tasis’ de los no consumidores es su visión de esta
4%). Seguramente esto nos indica dos cuestiones:
droga. Las personas tienden a ver y a juzgar las dro-
que salir los fines de semana es una práctica cara
gas, de acuerdo a nuestro estudio, a través de dos
—y que en consecuencia hay más probabilidades de
parámetros: sus efectos y sus peligros. Resultó que
encontrar jóvenes de familias con una cierta capaci-
los consumidores estaban interesados en los efectos
dad económica— y que forma parte de las formas de
y veían menos peligros derivados del consumo, mien-
socialización de los jóvenes de la burguesía. En defi-
tras que los no consumidores les parecían menos in-
nitiva, es verdad que no estamos ante sectores mar-
teresantes los efectos de dicha droga y estaban más
ginales de la juventud, sino todo lo contrario, los ‘clu-
preocupados por los posibles peligros que se rela-
bers’, los jóvenes que salen a divertirse los fines de se-
cionaban con su uso. Es evidente que esto tiene re-
mana son preferentemente jóvenes burgueses que in-
percusiones desde un punto de vista preventivo y
vierten mucho tiempo en estas actividades, convir-
que indica un posicionamiento diferenciado de los
tiéndolas en el centro de su vida social.
consumidores y de los no consumidores frente al con-
Los consumos de estos jóvenes son elevados: duran-
sumo y la prevención.
te el último mes un 87% ha consumido alcohol —pero
lo realmente preocupante es que un 68% se ha em-
A la hora de plantearnos cuestiones preventivas es importante también conocer12 cuáles son los factores
borrachado por lo menos una vez durante el último
de riesgo más determinantes. En un intento de cono-
vehículos bajo su influencia y un 43% bajo la del alco-
mes— y un 69% ha consumido tabaco. Un 40% ha
consumido cánnabis, un 15% éxtasis, un 10% cocaí-
10 Calafat A, Bohrn K, Juan, M, Kokkevi, A. et al (1999) Night life
in Europe and recreative drug use. Sonar 98. Palma de
Mallorca. IREFREA. Palma de Mallorca. (This books can be
downloaded in www.irefrea.org)
11 Calafat A, Stocco P, Mendes F, Simon J et al (1998)
Characteristics and social representation of ecstasy in Europe.
Palma de Mallorca. Irefrea (This books can be downloaded in
www.irefrea.org)
12 Bachman J, Johnston LL, O’Malley P (1998) “Explaining
Recent Increases in Student’s Marijuana Use: Impact of
Perceived Risks and Disapproval, 1976 through 1996. Am. J.
Public Health, vol 88 (6)
307
cer cuál es el factor que mejor explica los grandes
es un factor de riesgo facilitador primordial del consu-
cambios anuales o plurianuales (es decir, las subidas
mo dentro de la lógica actual de consumo recreativo
o bajadas que siguen ciclos de varios años) en el con-
de una sociedad desarrollada. Ya hemos hablado de
sumo de una determinada droga se encuentra —den-
la importancia de la percepción del peligro asociado
tro de un estudio que se basa en el seguimiento de la
al consumo de una determinada droga, por lo que
investigación epidemiológica que se hace en USA
ahora vamos a explorar otros factores de riesgo.
anualmente desde hace mucho tiempo— que es la
Diversos estudios longitudinales —es decir investiga-
percepción del riesgo y la desaprobación de su uso.
ciones que hacen un seguimiento durante muchos
Es decir que si los jóvenes de un año para otro pien-
años de individuos desde antes de que empiecen a
san que una droga concreta es menos perjudicial, au-
consumir para ver con posterioridad qué factores per-
mentará claramente su consumo y, viceversa, si creen
sonales, familiares o ambientales van a ser luego
que es más perjudicial consumirán menos. Los otros
transcendentales en facilitar la presentación de de-
factores de riesgo y protección (estudiar más o
terminadas conductas— muestran que son cuestio-
menos, ser buscador de sensaciones, participar en
nes como la extroversión, la asertividad o la búsque-
actos delictivos, ...) que conocemos sirven para explicar los cambios individuales. Pero los cambios de
da de sensaciones las que facilitan que los jóvenes se
inicien en el consumo de drogas recreativas13. Está
consumo que afectan a mucha gente año tras año no
claro que la nueva lógica para el consumo de drogas
dependen de que la gente sea más rebelde o más an-
no es superar problemas sino divertirse más, para
tisocial; por poner un ejemplo, la bajada del consumo
buscar ese placer rápido, que tiene además, entre
de marihuana en los 80 y la subida significativa de los
otras connotaciones, la peculiaridad de servir al con-
90 no dependería de cambios en la psicología o la
sumidor para desconectarse de las rutinas y respon-
problemática de los jóvenes, sino en su percepción de
sabilidades de la semana. El consumir drogas en esta
si la marihuana produce problemas y la actitud ante su
lógica de fin de semana también está vinculado a una
consumo.
nueva forma de socialización de los jóvenes, es parte
Algunos profesionales todavía defienden viejas teorí-
de un estilo de vida determinado, de conseguir amis-
as como causas del consumo de drogas por parte de
tades, de comunicarse. No es una lógica o una estra-
los jóvenes, que podían ser válidas hace años cuan-
tegia, por lo menos de entrada, marginalizadora, sino
do estos consumos eran minoritarios. Se podía hablar
todo lo contrario; es decir, sirve para la consecución
entonces de problemas de personalidad o de proble-
del éxito. Es la lógica de las clases dominantes para
mas sociales, pero estas explicaciones ya no son vá-
las que divertirse es una cuestión de primer orden.
lidas para explicar las formas de consumo mayorita-
Otra cosa es que a la hora de los problemas, en los lu-
rias que se están dando en la actualidad entre los ado-
gares de tratamiento, haya mayor representación de
lescentes y jóvenes en ambientes recreativos de fin de
grupos sociales menos favorecidos pues tienen más
semana. A excepción de algunos colectivos muy con-
probabilidades de tener conductas de abuso y de de-
cretos el consumo de droga actual no se puede explicar por la marginalidad, ni la pobreza, ni la falta de autoestima, ni la depresión. Ninguna de estas circunstancias —en contra de lo que mucha gente piensa—
308
13Petraitis J et al (1998) Illicit substance use among adolescents: a matriz of prospective predictors. Substance use and
misuse, 33, 13 (2561-2604)
pendencia, posiblemente por disponer de menor ca-
hacer prevención en estos medios tienen que enfren-
pacidad social y personal y menos apoyos externos
tarse con diversas paradojas. La primera consiste en
para gestionar sus asuntos y sus problemas.
que en muchas ocasiones los consumidores tienen
Nos parece ilustrativo en este sentido un estudio sobre
mejores habilidades sociales y están más integrados
los estudiantes que consumían drogas y tenían buenos resultados académicos14. Los efectos negativos
que los no consumidores. En efecto, todo se hace más
del uso de drogas sobre la capacidad de estudio
muchos jóvenes en una estrategia de integración so-
puede ser compensada por otros factores como la in-
cial y de socialización, ligada a la diversión de fin de
teligencia, mejores habilidades sociales, mayores ex-
semana. Hemos visto cómo muchos consumidores
pectativas profesionales, el nivel educativo de los pa-
pertenecen a clases sociales integradas, que quieren
dres y la estabilidad emocional personal y familiar. Por
divertirse y tener éxito en la vida. No consumen por-
otro lado, los no consumidores en relación con los
que tengan problemas o quieran autodestruirse. Al
consumidores participaban menos en las actividades
revés, son gente con habilidades sociales, que no
extra curriculares y estaban menos satisfechos con su
están pasando por una problemática psicológica es-
propia vida; es decir, que lo que les prevenía de con-
pecial y que, muchos de ellos, abandonarán el uso de
sumir drogas era justamente la falta de ciertas habili-
drogas a medida que las responsabilidades típicas de
dades sociales.
la vida adulta (tener pareja, trabajo, familia,..) vayan
complicado cuando el consumir drogas lo convierten
imponiéndose. Por el contrario, los no consumidores
PENSAR LA PREVENCIÓN
o consumidores moderados tienen en muchas oca-
La prevención no es nunca una cuestión fácil de plan-
siones menos habilidades sociales, son menos diver-
tear ni de desarrollar. Es una disciplina relativamente
tidos y son menos ‘exitosos’ en la vida.
reciente que además se enfrenta para su desarrollo
Otra paradoja es que los consumidores muchas
con una realidad muy cambiante y a muchos condi-
veces están menos interesados por las medida pre-
cionantes ideológicos y culturales. Ello lleva a que
ventivas que los no consumidores. El tomar riesgos
exista un alto grado de improvisación y de voluntaris-
forma parte de la diversión y del porqué se consu-
mo en muchos programas preventivos, dando la im-
men drogas. Los consumidores saben que toman
presión de que siempre se está empezando y de que
riegos, pero normalmente creen que los controlan,
las experiencias anteriores no sirven para consolidar
por lo que se interesan poco por las medidas pre-
una manera de hacer las cosas basada, en la medida
ventivas pues ellos ya creen haber incorporado —en
de lo posible, en la evidencia.
la medida que les interesa— estas medidas a su
La prevención del consumo de drogas en ambientes
vida. Ello hace que se interesen poco por las medi-
recreativos es especialmente compleja porque se in-
das preventivas. Los destinatarios reales de muchas
serta en una práctica cultural muy extendida y am-
campañas de prevención acaban siendo en la prác-
pliamente aceptada. Ello lleva a que los que quieren
tica los consumidores moderados o los no consumidores. De ahí que algunas personas se planteen los
efectos perversos de campañas que sólo hagan hin-
14Evans WP, Skager R “Academically successful drug users:
an oxymoron?” J Drug Educ. 22 (4) 1992 353-365
capié en la reducción del riesgo de algunas formas
de consumo.
309
Los que ponen en marcha programas se enfrentan to-
tión la lógica consumista de esta forma de diversión y
davía con otras paradojas: ¿Cómo plantear la pro-
de consumo de drogas y sin cuestionar los poderosí-
blematicidad de algunos consumos de drogas den-
simos intereses económicos de la industria recreativa
tro de una lógica de diversión en que la gente sólo
y de las alcoholeras y tabaqueras.
tiene orejas para lo positivo y lo placentero? Si plantean las cosas muy directamente o muy problemáticamente pueden encontrarse con que no serán
aceptados sus mensajes por los consumidores más
problemáticos, pero si plantean las cosas exclusivamente desde la perspectiva de reducción del riesgo
existe el problema que se puede reforzar la visión
‘normalizadora’ de los consumos. Otra paradoja importante es cómo hacer compatibles el objetivo de reducción del riesgo —es decir, intentar que los consumos sean menos problemáticos, que es para un sector importante de los que hacen prevención un objetivo irrenunciable y a veces casi el único— con otra
necesidad de la prevención que es el aumento de la
percepción del riesgo ligado al consumo de una
droga, que hemos visto que es uno de los factores de
riesgo más importantes y se supone que una prevención basada en la evidencia debería tener en cuenta
los factores de riesgo. Existen todavía más paradojas como la ambivalencia que tiene la sociedad hacia
poner límites a la industria recreativa, alcoholera o tabaquera, pues aunque por un lado existen evidencias
de que deberían reducir su oferta, se trata por otro
lado de una fuente importante de puestos de trabajo
y de riqueza.
En definitiva no es fácil hilvanar un discurso preventivo que a la vez sea respetuoso con los hechos, con las
investigaciones, con las circunstancias de consumo,
con el momento social, pues hay normalmente demasiados intereses ideológicos, de oportunismo político
o cultural o falta de profesionalidad, es decir, falta de
conocimientos o de respeto hacia la investigación o
hacia las evaluaciones existentes. Por otro lado, difícilmente pueden cambiar las cosas sin poner en cues-
310
UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL PARA
LA COMPRENSIÓN Y LA PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL / SIDA ENTRE ADOLESCENTES
A CONTEXTUAL PERSPECTIVE FOR
UNDERSTANDING AND PREVENTING
STD/HIV AMONG ADOLESCENTS
DiClemente, Ralph
Rollins School of Public Health and Center for AIDS Research
Emory University
Contenido
I - Introducción
1. La Adolescencia
2. Morbilidad en la Adolescencia – Tendencias
3. Peso de ETS / SIDA entre adolescentes
II - Prevención
Perspectiva de contexto
III - Bases para Intervenciones Preventivas con foco
en el Contexto
1. Nivel Familiar
2. Nivel Relacional
3. Nivel Comunitario
4. Nivel Social
IV - Programas Contextuales para Prevenir ETS /
SIDA entre Adolescentes
V – Conclusión
- Destaca en la necesidad de desarrollar intervenciones contextuales en Prevención.
311
INTRODUCTION
Butler, 1997). By age 24, at least one in three sexually
Adolescence is a developmental period
active young adults is estimated to have contracted an
characterized by rapid physical, psychological,
STD (Centers for Disease Control and Prevention,
social/cultural and cognitive changes. While many
1993). These infections are a prominent source of
adolescents navigate the sometimes turbulent
personal loss among adolescents and an economic toll
course from childhood to adulthood to become
on society. Costs can be measured in terms of bacterial
productive and healthy adults, there is growing
infections, such as chlamydia, and in terms of health
concern that far too many others may not achieve
outcomes, such as the number of ectopic pregnancies
their full potential. Adolescence, unfortunately, is
and the rate of infertility cases associated with STD
also a period fraught with many threats to the health
infection (Chow et al. 1987; Eng & Butler, 1997;
and well being of adolescents in which many suffer
Washington et al. 1987; Westrom et al. 1980). Viral
substantial impairment and disability (DiClemente,
infections are also important. Infection with human
Hansen & Ponton, 1996).
Papillomavirus clearly contributes to subsequent
Temporal Trends in Adolescent Morbidity
cervical carcinoma (Koutsky & Kiviat, 1999). Although
Over the past few decades there has been a marked
infection with genital herpes has not been linked to
change in the causes of morbidity among adolescents
significant long-term physical sequelae, recent
(Sells & Blum, 1996). Many adolescents today, and
evidence suggests that considerable psychosocial
perhaps increasing numbers in the years to come, are
morbidity may occur as a consequence of genital
at risk for adverse health outcomes stemming from
herpes infection (Corey & Wald, 1999; Melville et al.
their behavior. Contemporary threats to adolescent
unpublished; Smith et al. 2000).
health are primarily the consequence of risk behaviors
Perhaps of greatest concern, sexually transmitted
and related outcomes such as substance use,
infections significantly increase adolescents' risk of
violence, risky sexual behavior, teenage pregnancy
acquiring HIV infection (CDC, 1998; Fleming &
and sexually transmitted diseases, to name but a few
Wasserheit, 1997). In the United States, adolescents
(Dryfoos, 1990; DiClemente, Hansen, & Ponton, 1996;
and young adults are a population at increased risk
Jessor, Turbin, Costa, 1998). One of the most
of HIV infection (Rosenberg & Biggar, 1998). Recent
significant and immediate risks to the health and well
estimates suggest that 50% of new HIV infections
being of adolescents is the risk of acquiring sexually
occur among people younger than 25 years of age
transmitted diseases (STDs), including human
and 25% of new HIV infections occur among
immunodeficiency virus (HIV) infection.
adolescents younger than 22 years of age (Office of
The Burden of STDs and HIV Among Adolescents
National AIDS Policy, 1996). Given the possibility
The risk of acquiring a sexually transmitted infection
that many adolescents infected with HIV may remain
(STI) is one of the most significant and immediate risks
unaware of their serostatus for many years creating
to the health and well being of adolescents. In the
substantial oppor tunity for transmission and
United States, more than 15 million new cases of STDs
decreasing the odds of effective responses to
occur each year (American Social Health Association,
therapy the primary prevention of HIV infection
1998); as many as two-thirds of these infections may
among adolescents is a public health priority.
occur among people under 25 years of age (Eng &
312
PREVENTION
Figure 1 depicts five concentric spheres of influence.
Understanding the complex web of influences that affect
Beginning with the inner-most sphere, this represents
adolescent’ STD/HIV-associated risk behavior is critically
the individual (i.e., adolescents) and includes
important to the design and implementation of risk-
psychological characteristics and behaviors (e.g.,
reduction interventions, for informing both public health
self-esteem, sensation-seeking, substance abuse).
and prevention education policy, as well as informing
The family, relational, and community spheres suggest
clinical practice and counseling guidelines. Two in-depth
that interactions between adolescents and family
reports from the National Academy of Sciences National
members, intimate partners, and peers, have a strong
Academy of Sciences, 1986) and the National
influence on adolescents’ behaviors and provide the
Commission on AIDS (National Commission on Acquired
context for those behaviors. The outer-most sphere
Immune Deficiency Syndrome, 1993) have
indicates that characteristics of the society at-large
recommended further research to understand the factors
(e.g., socio-economic status, health-care policies,
which influence adolescents' use of HIV/STD-prevention
media exposures, gender and racial/ethnic
strategies. However, understanding the antecedents of
discrimination) provide a broader context in which
risk and protective behaviors is a formidable challenge
adolescents, institutions, and communities are
due to competing influences (individual, familial,
embedded. Each sphere, singularly, exerts an
relational, community, and societal) that constantly
influence on adolescents’ behavior; however, it is the
interact to shape adolescents' sexual behavior.
interaction among spheres that ultimately shape
Historically, adolescents' HIV/STD-associated risk
adolescents’ sexual risk behavior.
behavior had been largely viewed as an individual-level
phenomenon. Recently, however, emerging research has
begun to recognize the importance and relevance of a
contextual perspective that expands investigational and
FIGURE 1
A Social-Ecological Model of STD/HIV Risk for
Adolescents
intervention efforts to a broader array of pervasive
influences that transcend the individual level.
A Contextual Perspective
From a contextual perspective, competing factors
represent a reciprocal web of causality that influences
adolescents' risk-taking. Figure 1 displays a visual
conceptualization of these different levels of causation.
In essence, adolescents' sexual behavior represents
I
the behavioral endpoint of converging influences.
Individual, interpersonal, social, economic, and other
Family
influences are embedded within a cultural context
superimposed over traditions, values and patterns of
Relational
social organization. Of great importance, from a
Comunity/Peers
prevention perspective, many of these factors are
Societa
modifiable.
313
THE BASIS FOR BEHAVIORAL PREVENTION
increasing favorable attitudes and motivations for
INTERVENTIONS
practicing safer sex (i.e., avoiding sex, using condoms,
The risk and protective behaviors for STD/HIV infection
using contraception), and 3) providing adolescents with
have been well-articulated elsewhere (Aral & Holmes,
effective skills that enhance their ability to practice safer
1999; Eng & Butler 1997; Rosenberg et al. 1999). A
sex e.g., communication and negotiation skills, condom
primary and formidable challenge confronting public
use skills, and refusal skills. Exceptions were
health researchers and practitioners has been
characterized by a few studies that included condom
understanding the psychosocial antecedents of these
distribution programs and components including
behaviors. The task is particularly complex because
parental involvement (Robin, Dittus, Whitaker, Crosby et
empirical investigation of such a personal, and often
al. in press). One important observation of this review is
non-public and non-disclosed behavior, is logistically
that intervention approaches have predominately
complicated. Yet, human and financial resources have
targeted the individual-level as opposed to adopting a
been mobilized to identify and understand these
contextual approach.
a n t e c e d e n t s b e c a u s e t h i s p ro c e s s i s w i d e l y
Individual-level interventions, while effective at
considered essential to the development of effective
motivating behavior change, may not be of sufficient
behavioral interventions programs. In essence,
intensity to sustain behavior changes over protracted
behavioral interventions seek to minimize antecedents
periods of time, particularly in the face of pervasive
of adolescents' sexual risk behavior and maximize
countervailing pressures, such as negative peer
antecedents of their sexual-protective behaviors.
pressure or media pressure, that promotes or reinforces
Initially, individual-level interventions were designed to
sexual risk behavior. Further, addressing behavior
target adolescents’ STD/HIV-associated risk behaviors.
change at the individual-level lacks sufficient breadth to
Interventions at this level are designed to enhance
reach large segments of the at-risk adolescent
adolescent’s HIV/STD-preventive knowledge, attitudes,
population. Thus, there is need to expand the scope of
beliefs; foster the development of perceived peer norms
STD/HIV prevention interventions targeted toward
as supportive of HIV/STD-preventive practices; promote
adolescents to enhance their clinical and public health
mastery of risk-reduction skills; and, finally, motivate
impact (DiClemente, 2001; DiClemente & Wingood,
adolescents to adopt these preventive practices. In
2000; DiClemente, 2000). To encourage and promote
many cases, these interventions are offered in a small
the development of interventions that use a contextual
group format over multiple sessions. Several individual-
approach, potentially addressing but often
level interventions have demonstrated evidence of
transcending the individual-level, we review here
effectiveness in reducing adolescents’ HIV-associated
selected studies that provide evidence supporting the
risk behaviors (Kirby, 2000, 2001; Jemmott & Jemmott,
profound effects of the diversity of influences captured
2000).
in the different spheres depicted in Figure 1 on
In a recent comprehensive review of published
adolescents’ STD/HIV-associated risk behavior.
behavioral intervention studies designed to reduce
The Familial-Level
adolescents' sexual risk behaviors, the strategies and
Emerging empirical evidence suggests that parent-
content of the intervention approaches were largely
adolescent communication is an important
geared toward 1) increasing awareness of STD/HIV, 2)
determinant of adolescents' sexual risk-taking
314
b e h a v i o r. G r e a t e r c o m m u n i c a t i o n h a s b e e n
that can provide adolescents with a "life line" during
associated with (a) reduced likelihood of early sexual
times when they are making critical sexual decisions. An
initiation (DiIorio et al., 1999; Jaccard, Dittus, &
important emerging theoretical framework for this
Gordon, 1996), (b) less frequent intercourse (Dutra et
achieving increased parental monitoring has been
al., 1999; Holtzman & Rubinson, 1995; Jaccard et al.,
articulated by Simons-Morton & Hartos (2002). A recent
1996), (c) increased use of condoms and other
intervention trial for parents of low-income African
contraceptives (DiClemente, Wingood, Crosby, et al.
American adolescents demonstrated significant
2001a; Dutra et al., 1999; Jaccard et al., 1996; Miller et
improvement in reported levels of parental monitoring
al., 1998), and (d) having fewer sex partners (Dutra et
(Stanton, Li, Galbraith, Cornick, Feigelman, Kaljee, &
al., 1999; Holtzman & Rubinson, 1995).
Zhou, 2000). Furthermore, a recently program that
Accumulating evidence also suggests that parental
involved parents in the sex education programs offered
monitoring may also be an important determinant of risk
to children and adolescents in schools found beneficial
behavior. Lack of parental monitoring has been
effects. For example, a youth development program that
associated with adolescents' participation in (1)
provided training to parents as well as their elementary
unprotected sexual behaviors (Biglan et al. 1990;
school - aged children, decreased the odds of risky
DiClemente, Wingood, Crosby, et al. 2001b; Li, Stanton,
sexual behavior among these children as they
& Feigelman 2000; Li, Feigelman, & Stanton, 2000;
progressed through adolescence (Hawkins, Catalano,
Small & Luster, 1994) (2) earlier initiation of sexual
Kosterman, Abbott, & Hill, 1999). Favorable outcomes
activity (Romer et al. 1999), and (3) sex with non-
included a lower likelihood of sexual experience,
monogamous male partners as well as sex with multiple
multiple sex partners, and pregnancy.
male partners among adolescent females (DiClemente
The Relational-Level
et al. 2001b). In recent studies among African-American
Recent evidence suggests that relationship dynamics
adolescent females, we found that infrequent parental
between adolescents and their sex partners may be
monitoring was associated with multiple behavioral
an important intervention point. For example, studies
outcomes (e.g., risky sex, multiple partners, and
suggest that more frequent sexual communication
selection of non-monogamous partners) as well as
between partners may lead to increased protective
biologically confirmed adverse outcomes (e.g., STD
behaviors (Crosby, DiClemente, Wingood, et al.
infection and pregnancy) assessed over relatively brief
2001a; Whitaker et al. 1999; Lindberg, Ku, &
periods of follow-up (DiClemente, Wingood, Crosby, et
Sonenstein, 1998). Relationship length and the
al. 2001b, Crosby, DiClemente, Wingood et al. 2002a,
amount of time spent with partners may also be strong
Crosby, DiClemente, Wingood et al. in press).
deter minants of protective behavior; as each
Recent studies suggest that family-level interventions
increases, condom use becomes less likely (Crosby,
may effectively lower adolescents' sexual risk behavior
DiClemente, Wingood, et al. 2000). For adolescent
(Pequegnat & Szapocznik 2000). A primary goal of
females, having a sex partner who is 2 to 3 years older
family-level STD/HIV intervention programs is to
may be a substantial risk factor for engaging in risky
f a c i l i t a t e m o re f re q u e n t d i s c u s s i o n b e t w e e n
sex (Miller et al. 1997; DiClemente, Wingood, Crosby
adolescents and their parents about sex-related issues;
et al. 2002). Older partners may also serve as a
potentially opening the door for an ongoing dialogue
"bridge" between sexual networks importing STDs
315
from networks of young adults to networks of teens. In
those who were not gang-involved, were more likely to
a recent study of pregnant teens, our research team
test positive for common sexually transmitted disease
found that with partners two years or more their senior
such as Trichomonas vaginalis and Neisseria
were 4 times more likely to acquire chlamydia over a 6-
gonnorrhoeae (Wingood et al, 2002).
month period of observation (Begley, Crosby,
Community characteristics can also influence
DiClemente, et al. in press).
adolescents’ adoption of STD/HIV-protective behaviors.
O t h e r re l a t i o n a l f a c t o r s t h a t m a y p re d i s p o s e
Affiliations with social organizations (Crosby, et al.
adolescents to sexual risk also include low
2002b; Crosby, DiClemente, Wingood, Harrington et al.,
resistance to partner’s request for condom use
in press), perceiving high levels of social support (St.
(Plichta et al., 1992), perceptions of partner control
Lawrence et al., 1994), and positive school
over STD acquisition (Rosenthal et al., 1999),
environments may foster safer sex behaviors among
perception of low partner support of condoms
adolescents. For example, Resnick et al. (1997) found
(Weisman et al., 1991), being a date rape victim
that adolescents feeling a positive connection to peers,
(Valois et al., 1999), and being a victim of dating
teachers, and other members of the school were more
violence (Silverman et al., 2001; Valois et al., 1999;
likely to delay sexual initiation. An emerging line of
Wingood et al., 2001). The number and magnitude
inquiry suggests that factors such as neighborhood
of the relational factors that have been identified
cohesion (i.e., social capital) may also influence
suggests addressing STD/HIV prevention in a
adolescents’ sexual risk behaviors. Social capital is an
dyadic intervention rather than focusing entirely on
index comprised of trust, reciprocity, and cooperation
one of the partners may be more advantageous in
among members of a social network (Putnam, 2000). A
achieving sexual risk reduction.
recent study demonstrated that social capital was
The Community-Level
inversely correlated with AIDS case rates as well as the
Examples of community-level influences include
incidence of chlamydia, gonorrhea, and syphilis among
community norms regarding safer sex, neighborhood
adults (Holtgrave & Crosby, in press). More recent
and community cohesion, and the extent of community
research has shown that adolescents with greater levels
involvement in safer sex programs for adolescents.
of social capital were less likely to engage in selected
Peer norms surrounding sexual behaviors and
sexual risk behaviors (Crosby, Holtgrave, DiClemente,
condom use are robust influences on risky sexual
Wingood, & Gayle, under review).
behavior. Perceiving that friends and similar-aged
Community commitment to sexual risk reduction
teens are engaging in risky sex may foster personal
among adolescents may also be vital. Adolescents
adoption of the same behaviors. In contrast, perceived
with better accessibility and availability of condoms
peer norms supportive of sexual-protective behaviors
tend to have higher rates of condom use, without an
may influence the adoption and maintenance of safer
increase in overall rates of sexual activity (Guttmacher
sex practices (Boyer et al., 2000; Crosby et al., 2000;
et al., 1997; Furstenberg et al., 1997; Sellers, McGraw,
Doljanac & Zimmerman, 1998). An extreme form of
& McKinlay, 1994). The theoretical assumption
negative peer pressure may be gang involvement. Our
underlying school condom availability programs is that
research team found that African American
program effectiveness may be achieved by affecting
adolescent females involved in a gang, relative to
several mediating variables such as peer norms about
316
condom use, self-efficacy in obtaining condoms,
Adolescents living in stressful environments are
barriers to condom use, and social context
generally more likely to take sexual risks. Homeless
(DiClemente & Peterson, 1994).
adolescents, for example, are more likely than their
The Societal-Level
same-age peers to experience an early sexual debut,
Societal characteristics play distinct roles in shaping
report multiple sex partners who have a high-risk of
adolescents' sexual behaviors. For example, music,
STD infection, and to report sexual abuse (Ennett et al.
television, movies, Internet, magazines may all
1999; Eng & Butler, 1997).
substantially contribute to adolescents' socialization
Finally, the prevalence of STD/HIV among adults
(Thornburgh & Lin, 2002) thereby influencing the
clearly reflects a risk for adolescents. STD/HIV
adoption of sexual risk or protective behaviors. Media
screening and treatment infrastructures may be less
portraying violence and aggression towards females
developed in communities experiencing poverty
serve as an important illustration of this point. To
and/or social disruption. Thus, again, societal
investigate this question, Wingood, and colleagues (in
conditions may well inflate adolescents' odds of
press) examined exposure to rap music videos among
contacting and becoming infected by a sexually
African American adolescent females over a 12-month
transmitted pathogen (Aral & Wasserheit, 1995).
time period. They found that adolescents reporting
Adolescents from low-income families are also likely to
greater exposure to rap music videos were
experience financial barriers to receiving health care.
significantly more likely to have multiple sex partners,
For example, the Institute of Medicine recently
to use drugs, and to have a laboratory-confirmed
estimated that one-quarter of adolescents and young
positive test for STDs. Further, they also investigated
adults at high-risk of STD infection do not have health
exposure to X-rated movies among the same sample
insurance. Thus, adolescents who do not seek STD
and found that adolescents reporting viewing X-rated
care remain likely to infect their sex partners, creating
movies in the three-months prior to assessment were
higher risk of STD infection within the sexual network.
more likely to report negative condom attitudes, to
have had multiple sex partners, to have had more
CONTEXTUAL PROGRAMS TO PREVENT
frequent sexual intercourse, were less likely to use
STD/HIV AMONG ADOLESCENTS
contraception during last intercourse, and more likely
In the broadest conceptualization, contextual
to test positive for Chlamydia (Wingood, DiClemente,
interventions are targeted towards individuals,
Harinngton, et al., 2001).
communities, families, social networks, and social
Societal conditions characteristic of the context of
institutions where adolescents congregate (i.e.,
poverty may also be an important barrier to
schools, youth centers, churches) and are designed
adolescents' adoption of safer sex practices. Low
to counter media influences that cultivate or reinforce
educational achievement and pessimism about future
risky sexual behavior, attitudes and beliefs. Contextual
academic success have be linked to early debut and
interventions are designed to promote STD/HIV-
risky sex (Harvey & Spigner, 1995; Small & Luster,
protective behavior by providing adolescents with
1994). Among some impoverished adolescent
information and skills to change behavior through
populations, sex may be bartered for money and/or
naturally occurring channels of influence (i.e.
d r u g s ( L o w n e t a l . 1 9 9 5 ; S o n d h e i m e r, 1 9 9 2 ) .
social/friendship networks) and social institutions in
317
the community (i.e., Boys & Girl Clubs).
of European countries, as well as in Canada, New
Simultaneously, they also attempt to provide a
Zealand and Australia, the media has been instrumental
supportive environment that encourages STD/HIV-
in creating a social climate that makes a wide spectrum
p r e v e n t i v e b e h a v i o r. S o c i o - e n v i r o n m e n t a l
of prevention strategies more acceptable. Additionally,
interventions also have the capacity to enhance
messages about STD/HIV disseminated through the
access to community resources (i.e., STD and HIV
mass media may facilitate more open discussion of
screening and treatment, drug treatment, access to
sexuality in circumstances where heretofore this was not
condoms), mobilize community support for STD/HIV
possible. The widespread promotion of condoms, for
prevention efforts, and modify norms that reinforce
example, which is commonplace now in most countries
and maintain STD/HIV-preventive practices.
of Western Europe may reflect, to some extent, the
One example of a social/environmental intervention
attention given to the HIV epidemic by mass media.
tailored to young gay men is that of Kegeles and
Evidence for the efficacy of media interventions can be
colleagues (1996). This project involved the use of
gleaned from the campaigns under taken in
opinion leaders. Opinion leaders recruited other
Switzerland. Trend analyses of ongoing evaluations of
opinion leaders, and so on, thus setting up a self-
media-based interventions in Switzerland have
perpetuating p