Scholarship Application Financial Aid Form.pub

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ALWAYS HERE FOR
OUR COMMUNITY
Membership & Preschool Scholarship Application
PAV YMCA
OUR CAUSE IS COMMUNITY
Strengthening community is our cause. Every day, we work side-by-side with our neighbors to make sure that
everyone, regardless of age, income or background, has the opportunity to learn, grow and thrive. With a focus
on youth development, healthy living and social responsibility, the Y nurtures the potential of every child and
teen, improves the nation’s health and well-being, and provides opportunities to give back and support
neighbors.
WHERE EVERYONE COMES TO PLAY
We believe we have something special - a sense of community - and everyone should have access to it, along
with the programs and services that help us be healthier and connected. With the help of our donors, we were
proud to share the Y with more than 350 children, adults and families last year who otherwise might not have
become part of our Y family. The financial assistance we provide is funded 100% through donations given to our
Annual Support Campaign. It is with the generous gifts of others we are able to keep the Y accessible to all.
MEMBERSHIP FOR ALL
At the Y, no child, family or adult is turned away. We recognize that for communities to succeed, everyone must
be given the opportunity to be healthy, confident, connected and secure. The Pav YMCA uses financial gifts to
help youth, adults and families in need participate in programs such as membership, before and afterschool care,
preschool, and day camp. Financial assistance is determined by individual needs and circumstances.
PLEASE NOTE
> Membership scholarships receive a 25% or 50% reduction in membership fees.
The joiner fee is not reduced and is paid in full. Recipients can pay remaining
membership fees in full or quarterly.
> Preschool scholarships are eligible for a 10%, 15%, 20% or 30% reduction in
program fees.
> Scholarships are provided for one year. Recipients will need to reapply for a
scholarship annually or the scholarship will expire.
> Scholarship amount and membership/program fees are subject to change when
you reapply. Previous scholarship approval does not guarantee future approval.
> Applicants need to reside in one of our seven service communities: Berwyn,
Cicero, Riverside, North Riverside, Stickney, Forest View or Lyons.
> For more information, contact JR Anderson at 708.749.0606 ext. 318.
PAV YMCA
2947 S. Oak Park Ave. Berwyn, IL 60402
708.749.0606 visit pavymca.org
PAV YMCA SCHOLARSHIP APPLICATION
1. Fully complete all six sections of this application and return to Pav YMCA with supporting income documents.
2. Application will be reviewed and a decision will be made. Financial assistance is determined by individual needs and
circumstances.
3. Award/Decline letter will be mailed in 4-6 weeks.
4. If awarded a scholarship, you have 30 days to become a member and up to a year to register for an approved program.
5. Reapply for scholarship in one year or scholarship will expire.
1 APPLICANT INFORMATION
CURRENT YMCA MEMBER:
Name
YES
NO
Birthday
Email
Address
City
State
Zip
Home Phone
Cell Phone
If applicant is under 18, parent or legal guardian name:
2 ALL PERSONS LIVING IN THIS HOUSEHOLD
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
Name
Age
Relationship
YMCA Member
Y
N
3 SCHOLARSHIP TYPE
MEMBERSHIP CATEGORY
 Youth
PROGRAM
 Preschool
 Adult Individual
 Family
OF NEED
4 PROOF
The following documents IN BOLD must be provided for all income in household:
IF YOU FILED FEDERAL TAXES FOR LAST YEAR: 1040 FEDERAL TAX FORM(S)
$
Total income from all forms
+ $
=
Any income not listed on tax forms
$
Annual Household Income
IF YOU DID NOT FILE FEDERAL TAXES LAST YEAR OR YOUR HOUSEHOLD INCOME HAS CHANGED IN THE PAST YEAR:
DOCUMENTS SHOWING PAST 30 DAYS OF INCOME (including pay stubs or government assistance)
$
30 days income
x 12 = $
Annual Household Income
5 TELL US MORE…
Use this space to include any additional information about your circumstances not included in this
application or tell us why you would like to join the Pav YMCA. You can attach more pages if needed.
This information is correct to the best of my knowledge and all required
documents are attached. Falsified information will result in immediate
termination from this assistance program.
6
Signature
Date
DO NOT FORGET TO ATTACH YOUR INCOME DOCUMENTS!
Questions: Contact JR Anderson at 708.749.0606 ext. 318
OFFICE USE ONLY
Date:
MEMBERSHIP
Youth
Adult
Family
Scholarship :
%
Joiner Fee: $
Amount Due: $
PROGRAM
B/A Care:
Notes:
%
Camp:
%
Preschool
%
SIEMPRE AQUÍ PARA
NUESTRA COMUNIDAD
Membresía y Preescolar Solicitud de Beca
PAV YMCA
NUESTRA CAUSA ES LA COMUNIDAD
Fortalecimiento de la comunidad es nuestra causa. Cada día, trabajamos juntos con nuestros vecinos para
asegurarse de que todo el mundo, independientemente de la edad, el ingreso o el fondo, tenga la oportunidad de
aprender, crecer y prosperar. Con un enfoque en el desarrollo de la juventud, la vida sana y la responsabilidad
social, the Y alimenta el potencial de cada niño y adolescente, mejora la salud de la nación y el bienestar, y
ofrece la oportunidad de retribuir y apoyar a nuestros vecinos.
DONDE TODO EL MUNDO VIENE A JUGAR
Creemos que tenemos algo especial - un sentido de comunidad - y todo el mundo debería tener acceso a los
mismos programas y servicios que nos ayudan a ser más saludable y conectados. Con la ayuda de nuestras
donaciones, nos sentimos orgullosos de compartir the Y con más de 350 niños, adultos y familias el año pasado
que de otra manera no podría haber pasado a formar parte de nuestra familia en the Y. La asistencia financiera
que ofrecemos es financiado 100% por medio de donaciones dadas a nuestra Campaña Anual de Apoyo. Es por
las generosos donaciones de los demás que somos capaz de mantener the Y al alcance de todos.
AFILIACIÓN PARA TODOS
En the Y, ningún niño, familia o adulto se da la vuelta. Reconocemos que para que las comunidades tengan éxito,
todo el mundo debe tener la oportunidad de estar sano, seguro, y conectado. El Pav YMCA utiliza regalos
financieros para ayudar a jóvenes, adultos y familias necesitarías para participar en programas como afiliación,
atención antes y después de la escuela infantil, el preescolar y el campamento de día. La asistencia financiera
está determinada por las necesidades y circunstancias individuales.
TENGA EN CUENTA
> Becas de miembros reciben un 25% o 50% de reducción en las cuotas de afiliación. La
cuota de carpintero no se reduce y se paga en su totalidad. Los destinatarios pueden pagar
las cuotas de afiliación restantes en su totalidad o trimestral.
> Becas de preescolar tienen derecho a un 10%, 15%, 20% o 30% de reducción en los
honorarios del programa. Las becas se ofrecen por un año. Los beneficiarios tendrán que
volver a solicitar una beca anual o la beca expirará.
> Monto de la beca y de las cuotas de afiliación / programa están sujetos a cambiar cuando
se vuelve a aplicar. Aprobación de la beca anterior no garantiza la aprobacien el futuro.
> Los solicitantes deben residir en una de nuestras comunidades de servicio: Berwyn, Cicero,
Riverside, North Riverside, Stickney, Forest View o Lyons.
> Para obtener más información, puede contactar JR Anderson al 708.749.0606 ext. 318.
PAV YMCA
2947 S. Oak Park Ave. Berwyn, IL 60402
708.749.0606 visit pavymca.org
PAV YMCA SOLICITUD DE BECA
1. Rellenar todas las seis secciones de esta solicitud y regresar a Pav YMCA con los justificantes de ingresos.
2. Solicitud será revisada y se hará una decisión. La asistencia financiera está determinada por las necesidades y circunstancias individuales.
3. Carta de adjudicación / Decline será enviada por correo en 4-6 semanas.
4. En caso de adjudicación de una beca, usted tiene 30 días para convertirse en miembro y hasta un año para inscribirse para un programa aprobado.
5. Vuelva a aplicar para la beca de un año o beca expirará.
1 LA INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
MIEMBRO YMCA ACTUAL:
Nombre
SI
NO
Fecha De Nacimiento
Correo Electronico
Direccion
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de la Casa
Teléfono Celular
Si el solicitante es menor de 18 años, padre de familia o nombre de tutor legal:
2 TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN ESTE HOGAR
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
Nombre
Edad
Relación
YMCA Miembro
Si
No
3 TIPO DE BECA
CATEGORÍA DE MEMBRESÍA  Jóvenes
PROGRAMA
 Adulto Individual
 Familia
 Preescolar
DE NECESIDAD
4 PRUEBA
Los siguientes documentos EN NEGRITA deben ser provistos para todos los ingresos en el hogar:
SI PRESENTÓ IMPUESTOS FEDERALES PARA EL AÑO PASADO: 1040 FORMULARIOS DE IMPUESTOS FEDERALES
$
Los ingresos totales de
todas las formas
+ $
= $
Cualquier ingreso que no figuran
en los formularios de impuestos
Ingreso Anual
SI NO DECLARO SUS IMPUESTOS FEDERALES DEL AÑO PASADO, O EL INGRESO FAMILIAR HA CAMBIADO EN EL ÚLTIMO
AÑO: LOS DOCUMENTOS QUE DEMUESTREN ÚLTIMOS 30 DÍAS DE INGRESOS (INCLUYENDO TALONES DE PAGO O
ASISTENCIA DEL GOBIERNO)
$
Ingreso 30 días
x 12 = $
Ingreso Anual
5 CUÉNTANOS MÁS
Utilice este espacio para incluir cualquier información adicional sobre sus circunstancias no incluido en
esta solicitud o nos digan por qué le gustaría unirse a la Pav YMCA. Puede adjuntar más páginas si es
necesario.
Esta información es correcta según mi leal saber y todos los documentos
requeridos se adjuntan. Información falsa dará lugar a la terminación inmediata
de este programa de asistencia.
6
Firma
Fecha
NO OLVIDE COLOCAR SUS DOCUMENTOS DE INGRESOS!
Preguntas: Contacto JR Anderson al 708.749.0606 ext. 318
OFFICE USE ONLY
Date:
MEMBERSHIP
Youth
Adult
Family
Scholarship :
%
Joiner Fee: $
Amount Due: $
PROGRAM
B/A Care:
Notes:
%
Camp:
%
Preschool
%