HISTORIAL MEDICA Nombre: Fecha de Nacimiento

HISTORIAL MEDICA Nombre: Fecha de Nacimiento

HISTORIAL MEDICA
Nombre:__________________________
Fecha de Nacimiento: ____________
Aunque el personal dental trata solamente el area del diente y a su alrededor, su boca es parte de su cuerpo. Problemas de la salud que
usted pueda tener, medicamentos que pueda estar tomando, puede tener gran impacto en el tratamiento dental.Gracias por contestar
las siguientes preguntas.
Esta usted bajo tratamiento medico en este momento?
A sido alguna vez hospitalizado u operado?
A tenido algun trauma en la cabeza u cuello?
Esta tomando algun medicamento u drogas?
Usted toma u a tomado, Phen-Fen o Redux?
A tomado el medicamento:Fosamax,Boniva, o Actonel
Esta usted el alguna dieta especial?
Usa tabaco?
Usa substancias controladas?
Solo para Mujeres:
Esta usted embarazada S N
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Si marco SI explique:______________________________________
Si marco SI explique:___________________________________________
Si marco SI explique:___________________________________________
Si marco SI explique:__________________________________________
Tomando anticonceptivos S N
Lactando S
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Es alergico a los siguientes medicamentos: Marque en forma de X los que apliquen a usted.
Aspirina O
Penicilina O
Codina O
Anestesia Local O
Acrylico O
Metal O
Latex O
Drogas Sulfas O
Alguna otra, porfavor explique:______________________________________________________________________________________________
Usted tiene u a tenido cualquier de las siguientes condiciones?
SIDA/HIV Positivo
Alzheimer
Anafilaxia
Anemia
Anginas (de pecho)
Artritis/Reumas
Valvula artificial del corazon
Conjonturas Artificiales
Asma
Enfermedades de la sangre
Transfusiones de sangre
Problemas respiratorios
Se moretea Facilmente
Cancer
Quimoterapia
Dolores del pecho
Ampollas de fiebre
Enfermedad congenital
Convulsiones
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Medicina de cortizona
Diabetis
Addiccion de drogas
Falta de aire
Emfisema
Epilepsia
Sangrado Excesivo
Sed Excesiva
Desmayos/Mareos
Tos Cronica
Diarrea Frecuente
Dolores de cabeza
Herpes Genitales
Glaucoma
Fiebre del heno
Enfermedad Valvula mitral
Soplo en el corazon
Marcapasos
Enfermedades del corazon
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Hemofilia
S
Hepatitis A
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Hepatitis B,C
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Herpes
S
Alta Presion
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Colesterol Alto
S
Urticaria/Salpudillo S
Hipoglucemia
S
Sinusitis
S
Espina bifida
S
Leucemia
S
Infarto
S
Baja Presion
S
Amigdalitis
S
Paro cardiaco
S
Osteoporosis
S
Dolor de la quijada S
Ulceras
S
NIctericia Amarilla S
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Tratamiento de radiacion
S N
Perdida de peso
S N
Dialisis Renales
S N
Fiebre reumatica
S N
Reumatismo
S N
Fiebre Escarlantina
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Varicela
S N
Anemia de celulas falciformesS N
Latido Irregular del corazon S N
Enfermedades renales
S N
Problemas estomacales
S N
Enfermedades del Rinon
S N
Hinchazon de extremidaden S N
Enfermedad del tiroides
S N
Enfermedad Pulmunar
S N
Tuberculosis
S N
Tumores
S N
Enfermedad Paratiroide
S N
Tratamiento Siquiatrico
S N
A tenido alguna otra enfermedad que no este en esta lista? S N
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Al mejor de mi conocimiento, las preguntas en este formulario fueron correctamente contestadas. Entiedo que cualquier pregunta contestada
erroneamente puede ser peligroso para mi (u el paciente) salud. Es mi responsabilidad de dejarle saber a la oficina de Galt Healthy Smile de
cualquier cambio en mi salud.
Firma del Paciente/Padre u Guardian ________________________________________________ Fecha:________________________