APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS

Transcripción

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CAPÍTULO
APARATO TENDINOSO EXTENSOR
DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS
- Anatomía
- Biomecánica. Rombo tendinoso y circuitos funcionales digitales
- Patrones de acción sinérgica del miembro superior en general y de la
mano en particular (clasificación)
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO
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CAPÍTULO 2 | APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS
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Lámina 2-1
Aparato tendinoso extensor de la muñeca
y dedos trifalángicos
El aparato o sistema extensor de la muñeca y de los dedos trifalángicos
está integrado por los tendones extensores (extrínsecos e intrínsecos) y por sus
ligamentos de retención, que se ubican a nivel de las articulaciones. Por su morfología, el aparato extensor tiene por función principal producir la extensión de la
muñeca y de los dedos, y también adaptarse a las condiciones mecánicas creadas
en el esqueleto durante la flexión digital.
La anatomía de los tendones extensores ha sido descrita desde Andrea Vesalio
en su obra De Humanis Corpori Fabrica, publicada en 1538152 e inmediatamente
después por Valverde en 1556150 en su tratado Composición del Cuerpo Humano.
Ambos anatomistas representaron los tendones extensores de los dedos trifalángicos por una única banda tendinosa central, unidos entre sí por bandas transversas intertendinosas en el dorso de la mano. G. Bidloo (1685)13 representó en
grabados las inserciones de los tendones extensores sobre las bases de las falanges
proximales.177 Winslow, en 1746,158 desarrolló el concepto biomecánico producido
por la división del tendón extensor común de los dedos trifalángicos, cubriendo el
dorso de las articulaciones interfalángicas proximales con una lengüeta central y
dos lengüetas laterales que forman un rombo tendinoso que permite interpretar
la ligadura funcional (obligada) entre las dos articulaciones interfalángicas, tanto
durante la flexión como durante la extensión digital. A su vez, Winslow describió
el ligamento triangular del aparato extensor digital, que une entre sí ambos tendones extensores conjuntos laterales, y que cubre el dorso de la base de la falange
media.
A. La figura representa, en forma global, la estructuración anatómica del aparato extensor de la mano con sus componentes tendinosos y sus ligamentos de retención. Sobre el
dorso de la muñeca se encuentra el retináculo extensor (1). Sobre la parte distal del dorso de la
mano, en la zona de los cuatro últimos metacarpianos, se muestran las denominadas bandas
intertendinosas (juntura tendinae) que unen entre sí los tendones extensores comunes de los
dedos trifalángicos, pero que no se fijan en los tendones extensores propios de los dedos
índice y meñique (Farabeuf, 1909).44
La banda intertendinosa más definida y desarrollada es la que une los tendones extensores
comunes de los dedos medio y anular (2). Su trayecto es ligeramente oblicuo hacia distal y
radial, y se origina en las fibras tendinosas del lado radial del tendón extensor común del
dedo anular.
La banda intertendinosa entre los tendones extensores de los dedos anular y meñique (3) ofrece variaciones anatómicas que han sido estudiadas en 50 manos cadavéricas por González
et al. en 1955.56 Estas variaciones se relacionan con la morfología del tendón extensor común
del quinto dedo, y pueden estar representadas por una o dos tiras tendinosas, que emergiendo desde el extensor común del dedo anular llegan al aparato dorsal metacarpofalángico del
quinto dedo (tipo A: 27 casos) o por un único tendón que, emergiendo también del extensor
común del dedo anular, distalmente se divide en dos para alcanzar el tendón extensor del
cuarto dedo y el aparato extensor metacarpofalángico del quinto dedo, como se representa
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en la lámina (tipo B: 12 casos) (3). Los mismos autores han estudiado también las variaciones
en relación al número de bandas tendinosas que componen el tendón extensor propio del
quinto dedo: una banda (10%), dos bandas (84%) y tres bandas (6%). Todas estas variaciones
deben ser tenidas en cuenta por el cirujano al realizar transferencias utilizando el tendón
extensor propio del quinto dedo.
La conexión intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y
medio suele tener el aspecto de una ancha y delgada lámina, condensada en su parte distal
(4), que cubre el tendón extensor propio del dedo índice, sin producir adherencias hasta que
el tendón llega al aparato extensor metacarpofalángico del dedo. Se ha indicado la sección
de esta conexión intertendinosa toda vez que se utiliza como transferencia tendinosa al extensor propio del índice, con la intención de preservar la extensión independiente del dedo
respecto de las demás durante el posoperatorio (Kitano et al., 1996).81
Con los dedos en extensión completa, las bandas intertendinosas se ubican a nivel del cuello
de los metacarpianos, con excepción de la banda intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y medio, que se encuentra más proximal, como se muestra en la figura. Con los dedos en flexión, como al hacer el puño, las bandas intertendinosas
entre los tres últimos dedos se desplazan hacia distal para montarse sobre la cabeza de los
metacarpianos. La banda entre los tendones extensores comunes, entre los dedos índice y
medio, queda ubicada más proximalmente sobre el cuello de los metacarpianos, como se
demuestra en la lámina 2-12.
En la lámina se incluyen también los aparatos tendinosos extensores de los dedos trifalángicos,
tanto a nivel metacarpofalángico (5) como interfalángico proximal (6) (los que serán estudiados más abajo en este capítulo), así como el aparato tendinoso extensor del pulgar que incluye
sus tendones: abductor largo (7), extensor corto (8) y extensor largo (9), con sus ligamentos de
retención (10).
B. Estructuración anatómica del aparato tendinoso extensor del pulgar. Se representan
los tendones largos del pulgar: abductor largo (1), extensor corto (2) y extensor largo (3), incluido el músculo aductor del pulgar (4), con sus terminaciones distales en el aparato de retención
metacarpofalángico y en el hueso sesamoideo cubital del dedo (véase lámina 4-7).
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Lámina 2-2
Retináculo extensor de la muñeca
A. Retináculo extensor de la muñeca (retinaculum extensorum) o ligamento anular posterior del carpo, visto desde el dorso de la mano. Se trata de una estructura de contención
tendinosa representada por una ancha banda de fibras transversales y oblicuas que se localiza sobre el dorso de la muñeca. Se continúa proximalmente con la fascia dorsal del antebrazo,
y distalmente con la delgada fascia retrotendinosa de la región metacarpiana. Es más largo de
su lado cubital (45 mm) que de su lado radial (25 mm). El grosor de sus fibras es mayor en la
parte que cubre las articulaciones radiocarpiana y cubitocarpiana.
Contribuye a estabilizar los tendones extensores en su recorrido. Para su estudio puede dividirse en dos partes: proximal y distal. La parte proximal cubre el dorso de las epífisis de los
huesos radio y cúbito, mientras que la parte distal cubre la cápsula dorsal del carpo con sus
ligamentos, en particular, sobre su lado cubital.
En su trayecto transversal, las fibras del retináculo extensor forman tabiques que contribuyen
a formar seis correderas osteofibrosas (compartimientos). Cada una de ellas tiene características particulares. La primera, la segunda, la tercera y la cuarta tienen en su parte proximal
un piso formado por el periostio del dorso del radio y, en su parte distal, un piso formado por
la cápsula dorsal, que cubre la parte más proximal del carpo. La quinta corredera, que contiene
el tendón extensor propio del meñique, es enteramente fibrosa, tanto sobre el dorso de la
articulación radiocubital distal como sobre el dorso del carpo. La sexta corredera es osteofibrosa sobre el extremo distal del cúbito, y fibrosa sobre el dorso del carpo, con tabiques muy
definidos. En un corte sagital, que pasa por el tercer metacarpiano, es posible observar que
el retináculo extensor cubre el extremo distal del radio y la primera fila del carpo, y que se
localiza proximalmente respecto del retináculo flexor del carpo (véase lámina 3-4C).
La primera corredera (1) cubre el lado dorsorradial del extremo distal del radio. Sobre ella
corre la división volar de la rama superficial del nervio radial, división que se produce a unos
5 cm proximal de la apófisis estiloides del radio. La segunda corredera (2) cubre el dorso
del radio y la fila proximal del carpo. Entre la primera y segunda correderas, la cara dorsal
del radio queda expuesta en un área de forma triangular de base distal, por donde corre la
primera arteria septal intercompartimental (1-2), perteneciente al sistema vascular retinacular
extensor (véase lámina 5-14). La tercera corredera (3) se encuentra, en su parte proximal,
del lado cubital al tubérculo de Lister. Por su parte distal o carpiana cruza, con dirección oblicua y como corredera exclusivamente fibrosa, el dorso de la segunda corredera. La segunda
arteria septal de comunicación (intercompartimental 2-3) corre sobre el tubérculo de Lister dentro de las fibras del tabique que separan los compartimientos segundo y tercero. La
cuarta corredera (4), por su parte proximal, cubre el dorso de la epífisis distal del radio,
el que se encuentra cubierto por un grueso periostio. En el tabique de separación de las
correderas tercera y cuarta corre la tercera arteria septal de comunicación dorsal, o lo hace
dentro del cuarto compartimiento. La quinta corredera (5) es totalmente fibrosa, tanto en
su parte proximal, cubriendo el dorso de la articulación radiocubital distal, como en su parte
carpiana, cubriendo la cápsula articular dorsal del carpo. En el septo, entre las correderas
cuarta y quinta, corre de manera profunda la cuarta arteria septal de comunicación dorsal y
el nervio interóseo posterior. La sexta corredera (6) se relaciona, en su parte proximal, con el
canal óseo que se encuentra en el dorso del extremo del cúbito. A este nivel, la corredera se
encuentra formada por una polea fibrosa propia (véase lámina 6-2). Las fibras del retináculo
extensor pasan sobre el dorso de dicha polea, sobre la que toma débiles adherencias (véase
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lámina 2-4). En su parte distal, la sexta corredera corre sobre ambas filas del carpo, cubriendo
su cápsula dorsal. Todas las correderas serán estudiadas, en particular en su parte proximal
(osteofibrosa), en la lámina 2-3.
B. Vista cubital del retináculo extensor. Por su lado cubital, las fibras del retináculo extensor se fijan en tres puntos principales: una parte proximal (1), donde las fibras cubren el
tendón del cubital anterior y el paquete vasculonervioso cubital, y terminan en la fascia antebraquial; otra parte media (2), con las fibras insertadas en el pisiforme, acercándose a las
inserciones que tiene el retináculo flexor sobre el mismo hueso y, por último, otra parte distal
(3), que llega a insertarse en la fascia hipotenar, cubriendo la base del quinto metacarpiano.
La rama cutánea dorsal del nervio cubital rodea el retináculo extensor por su lado cubital
(4). El retináculo extensor cubre, por su parte proximal, el extremo distal del cúbito en una
extensión aproximada de 25 mm.
C. Vista radial del retináculo extensor. Por su lado radial, las fibras del retináculo extensor
llegan a unirse, de proximal a distal, en: el tendón del palmar mayor (1), el retináculo flexor en
su parte media, la apófisis estiloides del radio, el ligamento colateral radial del carpo (2) y la
aponeurosis tenar (3). La figura muestra la primera corredera osteofibrosa con los tendones
extensor corto del pulgar (4) y abductor largo del pulgar (5). Al tendón extensor largo
del pulgar se lo muestra seccionado, tras haber cursado dentro de la tercera corredera osteofibrosa (6).
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Lámina 2-3
Correderas osteofibrosas del retináculo
extensor de la muñeca. Estudio por cortes
transversos
Aquí se estudia, en particular, las correderas osteofibrosas tendinosas, dorsales a la muñeca, formadas entre el retináculo extensor, como el techo y el
dorso de las epífisis del radio y del cúbito, y la cápsula dorsal del carpo, con sus
ligamentos, como piso. Estas correderas han sido mencionadas de modo somero
en la lámina precedente. Son seis, cinco osteofibrosas (primera, segunda, tercera,
cuarta y sexta) y una enteramente fibrosa (quinta). Las láminas aquí presentadas
han sido realizadas desde piezas anatómicas. La cápsula con los ligamentos dorsales del carpo contribuye, en especial, como piso en las correderas del lado cubital
en particular.
A. Para el estudio de las correderas osteofibrosas por cortes transversales se han realizado
tres cortes: x-x’, y-y’ y z-z’. En los dos primeros cortes, la numeración empleada es la misma.
El corte distal (z-z’) se estudia en la lámina 5-5B.
B y C. Cortes transversos x-x’ e y-y’
La primera corredera (1) es de tipo osteofibrosa y contiene los tendones extensores extrínsecos del pulgar: extensor corto y abductor largo. Tiene un largo promedio de 20 mm, y sobrepasa, distalmente, en unos 20 mm el extremo de la apófisis estiloides del radio. Con mucha frecuencia, en su interior pueden encontrarse tendones accesorios del abductor largo del
pulgar: en el 92% de los especímenes cadavéricos que hemos investigado juntamente con C.
Zaidenberg.177 Estos tendones accesorios juegan, según el autor,177 un papel complementario
en la etiopatogenia de la osteoartritis de la base del pulgar, y para su tratamiento en períodos
iniciales de la enfermedad.180
Un tabique puede encontrarse separando los tendones abductor largo y extensor corto. Este
tabique debe ser seccionado, lo mismo que la resección de los tendones accesorios del abductor largo del pulgar, en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de De Quervain.177
El tabique intertendinoso se encuentra presente en el 33% de los casos según Keon-Cohen
(1951).80 La primera corredera osteofibrosa tiene una dirección oblicua, hacia distal y palmar,
cubriendo la cara radial de la apófisis estiloides del radio en su mitad anterior. En el piso de
la corredera, en su parte proximal, se encuentran las inserciones más distales del tendón
supinador largo. La parte más distal de la corredera llega a la cápsula radial de la muñeca en
su parte más proximal.
La segunda corredera (2) (osteofibrosa) está ubicada sobre el dorso de la epífisis del radio,
del lado radial del tubérculo de Lister. Contiene los tendones radiales externos: primero y segundo. En el piso se encuentra una reducida cresta ósea, longitudinal, que divide el trayecto
de ambos tendones. Estos tendones se insertan en la base (área radial) de los metacarpianos
segundo y tercero, respectivamente. El retináculo extensor tiene una fuerte inserción del lado
radial del tubérculo de Lister. Entre esta corredera y la primera se encuentra el área libre de la
cortical de la epífisis radial, descrita en la lámina precedente. En este lugar solemos colocar los
alambres de Kirshner, cuando las fracturas del extremo distal del radio son tratadas por este
método de osteosíntesis.
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La tercera corredera (3) (osteofibrosa) es muy angosta junto al tubérculo de Lister de su
lado cubital. En su trayecto tiene dos partes: una parte proximal, longitudinal, del lado cubital
del tubérculo, y una parte distal, oblicua y fibrosa que cruza sobre la segunda corredera con
sus tendones, como lo hemos descrito en la lámina anterior. En su trayecto oblicuo, por encontrarse superficializada, el tendón extensor largo del pulgar que contiene está fácilmente
expuesto al bisturí en las incisiones transversas realizadas sobre el dorso del carpo.
La cuarta corredera (4) (osteofibrosa) es muy amplia y está ubicada sobre el dorso de la
epífisis distal del radio en su lado cubital; su piso está recubierto por un grueso periostio.
Por su lado cubital contribuye a la formación de un grueso tabique, juntamente con: el piso
de la quinta corredera, la cápsula dorsal radiocubital distal y la inserción radial de ligamento
radiocubital dorsal. Este tabique se fija con fuerza sobre el borde dorsocubital de la epífisis
del radio. Distalmente al radio, los tabiques de la cuarta corredera se fijan sobre la cápsula
dorsal del carpo en su parte proximal. Corren por su interior los tendones correspondientes al
músculo extensor común de los dedos y el tendón extensor propio del dedo índice.
La quinta corredera (5). Como ya se ha expresado, es fibrosa en todo su recorrido y contiene al tendón extensor propio del meñique. Comienza proximalmente, a nivel del cuello del
extremo distal del cúbito y termina, distalmente, en la parte media de la diáfisis del quinto
metacarpiano.
La sexta corredera (6) es una larga corredera mixta: osteofibrosa en su parte proximal, y fibrosa en su parte distal. En su parte proximal está formada por una polea propia, ubicada sobre
el dorso del extremo distal del cúbito. Esta polea está cubierta por las fibras transversas del
retináculo extensor, donde se producen laxas adherencias entre sí, fácilmente separables con
el bisturí. En su parte distal, la sexta corredera, enteramente fibrosa, cubre la cápsula dorsal
del carpo. En su trayecto toma fuertes adherencias con los huesos piramidal y ganchoso,
cubriendo el ligamento piramidoganchoso medial (véanse lámina siguiente y lámina 5-4).
Termina distalmente en la base del quinto metacarpiano y contiene al tendón cubital posterior. La quinta y sexta correderas son estudiadas en particular (vistas desde el dorso del carpo)
en la lámina 2-4.
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Lámina 2-4
Estudio del piso de las correderas osteofibrosas
quinta y sexta del retináculo extensor
A. Para estudiar las relaciones del piso de las correderas quinta y sexta en particular, se ha
dividido en forma longitudinal el retináculo extensor en dos partes, llevando las partes hacia
los lados cubital (1) y radial (2).
El piso de la quinta corredera (3) (de carácter fibroso en todo su trayecto, como lo se ha
descrito en la lámina precedente) se dirige de proximal hacia distal y cubital. Su piso, en su
parte proximal, se ubica a nivel de la articulación radiocubital distal y se conecta en profundidad, por un grueso tabique, con el borde dorsocubital de la epífisis distal del radio. En su
interior se encuentran: el nervio interóseo posterior y la rama arterial que desde la interósea
anterior llega al arco transverso dorsal del carpo, formando la cuarta arteria septal de comunicación dorsal, como lo hemos mencionado en la lámina 2-2 (véase lámina 5-14). El piso
de la corredera se une con la cápsula dorsal del carpo y con los ligamentos radiopiramidal
dorsal (romboides) (4) y transverso dorsal del carpo (5). En su parte proximal, la quinta
corredera se encuentra separada de la sexta corredera por una distancia de unos 12 mm, distancia que se reduce de manera progresiva hacia la parte distal. Esta distancia está ocupada
por la cápsula dorsal radiocubital distal, la que se elonga en los casos de inestabilidad dorsal
de la articulación radiocubital distal en las rupturas traumáticas de fibrocartílago triangular.
El piso de la sexta corredera (6) por donde corre el tendón del cubital posterior (7) se puede
dividir para su estudio en dos partes: proximal y distal. La parte proximal es osteofibrosa: se
forma entre el canal dorsal del extremo del cúbito, de variable profundidad, y una polea fibrosa
descrita por Bourgey y Jacob en 1852,15 con la denominación petit arcade ligamenteuse (8).
Es una polea que, según nuestras investigaciones anatómicas, tiene un largo variable: entre
15 y 20 mm. Otros autores han descrito esta parte profunda del retináculo extensor sobre
el extremo distal del cúbito de diferentes maneras: así Spinner, en Kaplans Functional and
Surgical Anatomy of the Hand en 1984136 la describió con la denominación deep layer of the
dorsal carpal ligament; Taleisnik et al., en 1984141 la identificó como fascial sling y Palmer et al.,
en 1985,114 como subsheath of the estensor carpi ulnaris tendon. La polea descrita estabiliza el
tendón cubital posterior en sus ligeros desplazamientos laterales que se producen durante la
pronosupinación del antebrazo. La polea se une por su lado radial con la cápsula dorsal de
la articulación radiocubital distal (9), como se observa en la lámina. Esta polea, como se
ha descrito en la lámina 2-3, posee débiles adherencias con el retináculo extensor. Su ruptura puede producir: tenosinovitis, inestabilidad y subluxación recidivante del tendón cubital
posterior. Su reconstrucción quirúrgica es necesaria en estos casos. La parte distal de la sexta
corredera (parte carpiana) (6) es completamente fibrosa y posee dos tabiques laterales que
unen el retináculo extensor (aquí reclinado) con la cápsula dorsal del carpo. Su piso se une a
nivel de la articulación cubitocarpiana con el ligamento radiocubital dorsal del fibrocartílago triangular (10) (véase lámina 6-2A).
B. En este diagrama se muestra el largo de las diferentes partes que componen el largo del
piso de la sexta corredera: 15 a 20 mm sobre el canal óseo del cúbito, 8 mm sobre la articulación cubitocarpiana y 26 mm sobre el dorso del carpo con sus inserciones óseas y ligamentarias. Cubre el ligamento pirámido-ganchoso medial (véase lámina 5-4).
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Lámina 2-5
Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos
(vista dorsal)
En esta figura se estudia el aparato extensor digital (dedo medio izquierdo) con sus partes
tendinosas y ligamentos de retención.
Tendón extensor conjunto proximal (1) sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica
y falange proximal. Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (2). Lengüeta
lateral del tendón extensor conjunto proximal (3). Segundo músculo interóseo dorsal (4)
mostrando su fascículo de división profundo, que se introduce por debajo de la cincha interósea extensora y de la banda sagital, y se fija en el tubérculo lateral de la base de la falange proximal
(5) y su fascículo superficial que forma, junto con el tendón del segundo músculo lumbrical
(6), la banda lateral (wing tendon) del aparato extensor (7). Esta banda se divide, distalmente, en dos tipos de fibras que llegan a unirse al tendón extensor conjunto medio (15) y al
tendón extensor conjunto lateral (12), con la denominación de bandas interóseas, medial y
lateral, respectivamente. Segundo músculo lumbrical (6) que corre del lado palmar del ligamento transverso profundo del metacarpo (8). La fascia intertendinosa, entre los tendones
extensores comunes de los dedos medio e índice, se muestra seccionada (9).
Cincha interósea extensora metacarpofalángica –con sus fibras transversales proximales– (10) sobre la que se insertan fibras tendinosas provenientes del segundo músculo interóseo dorsal. Esta cincha cubre la denominada banda sagital (20) que estudiamos en las
láminas 2-6 y 2-7.
Lámina triangular (11) formada por las fibras oblicuas distales de la cincha interósea extensora metacarpofalángica. En dicha lámina se ha realizado, de manera artificial, una ventana, a
través de la cual se observa el extremo proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular
de Landsmeer, insertada en: el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y la inserción
ósea de la polea A2 de la vaina fibrosa flexora digital.
Tendón extensor conjunto lateral (12), ubicado dorsalmente respecto del eje transverso
de la articulación interfalángica proximal. Este tendón extensor recibe inserciones del ligamento extensor triangular (13) y de la banda transversa del ligamento retinacular (14),
que lo cubre.
Tendón extensor conjunto medio que termina en una amplia inserción sobre el dorso de la
base de la falange media. Se forma por la unión de las fibras tendinosas de la lengüeta central
del tendón extensor común proximal y de las fibras de la banda interósea medial dependientes de la división medial de la banda lateral.
Banda oblicua del ligamento retinacular (16) de Landsmeer, que corre profundamente
respecto a la banda transversa del mismo ligamento. Por su extremo distal se une al borde
lateral del tendón extensor conjunto lateral, a nivel de la diáfisis de la falange media y por su
extremo proximal llega a insertarse en el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y
la vaina fibrosa flexora digital. Se observan estas inserciones por la ventana realizada en la
lámina triangular de la cincha extensora metacarpofalángica.
Tendón extensor conjunto terminal (17) que se inserta sobre el dorso de la base de la falange distal. Este tendón se estabiliza, desde sus lados, por las fibras del ligamento cutáneo
distal de Cleland (18) (véase lámina 1-6A).
Ligamento de Cleland proximal (19) con sus tres haces (véase lámina 1-6).
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Banda sagital (20) (del lado cubital del dedo) visible por haber eliminado las fibras transversas y oblicuas correspondientes a la cincha interósea extensora metacarpofalángica.
Fuerte banda intertendinosa (21) entre los tendones extensores comunes de los dedos
medio y anular (véase lámina 2-1).
Ligamento interóseo lateral de la falange media (22), que se fija distalmente junto al lado
de la cabeza de la falange media y proximalmente en la parte lateral de la base de la misma
falange. Este ligamento está formado por gruesas fibras que pueden ser separadas con facilidad del borde lateral de la diáfisis de la falange media.177 En su parte distal recibe fibras de
inserción del ligamento de Cleland interfalángico distal.
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Lámina 2-6
Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos
(vista lateral)
Tendón extensor conjunto proximal (1) (dedo medio, cara radial) con la banda o fascia
intertendinosa de conexión con el tendón extensor común proximal del dedo índice (seccionada).
Tercer metacarpiano (2).
Ligamento colateral metacarpofalángico (3).
Cincha interósea extensora metacarpofalángica (4) eliminada en su parte proximal para
exponer la banda sagital (5).
Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (6) que se une, en su parte distal, con la banda interósea medial (fibras espirales) (7), que depende de la división medial
de la banda lateral (8) para formar el tendón extensor conjunto medio (9).
Lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal (10), con su continuación con el
tendón extensor conjunto lateral (11).
Tendón extensor conjunto distal (12), formado por las fibras terminales de los tendones extensores conjuntos laterales y las fibras de las bandas oblicuas de los ligamentos retinaculares
de Landsmeer de ambos lados del dedo.
Ligamento triangular (13), que une sobre el dorso de la base de la falange media, los tendones extensores comunes laterales.
Segundo músculo interóseo dorsal (14) con sus inserciones: profundas, en la base de la
falange proximal, y superficiales en la cincha interósea extensora metacarpofalángica, para
formar con el tendón del segundo músculo lumbrical (15) la banda lateral (wing tendon)
(8). Ligamento transverso del metacarpo (16) que separa los tendones de los músculos
interóseos y lumbricales. Este ligamento se une a la banda sagital a nivel del núcleo de ensamble metacarpofalángico (véase lámina 2-7B).
Ligamento de Cleland proximal (17) a nivel de la articulación interfalángica proximal, con
sus tres haces. Lateralmente a esta articulación se observan las bandas transversa y oblicua
del ligamento retinacular de Landsmeer.
Ligamento de Cleland distal (18), a nivel de la articulación interfalángica distal. Sus fibras
se insertan en la placa palmar articular, el tendón extensor conjunto terminal y el ligamento
interóseo de la falange media (véase lámina 2-5).
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Lámina 2-7
Aparato extensor digital. Sus ligamentos
de retención a nivel metacarpofalángico
(dedos trifalángicos)
A. En esta figura se estudia, en una vista lateral, el aparato extensor digital del dedo medio
a nivel metacarpofalángico. Se incluyen los tendones (extrínsecos e intrínsecos) con sus
ligamentos de retención.
Banda sagital (1). Consiste en una banda fibrosa, bien definida, sobre ambos lados de la
articulación metacarpofalángica. En la figura se ha eliminado, parcialmente, la cincha interósea metacarpo falángica (2). Se ha elevado el tendón extensor conjunto proximal (3). La
banda sagital fue descrita por Winslow en 1746158 con la denominación de expansión lateral
de los tendones extensores. Es una estructura fibrosa laminar, resistente, que por su extremo
dorsal se fija en el borde lateral del tendón extensor conjunto proximal (ambos lados) y que,
por su extremo volar, contribuye a formar un núcleo fibroso que hemos denominado, desde
1968,166 núcleo de ensamble fibroso metacarpofalángico, ubicado en los bordes laterales de la
placa volar metacarpofalángica (4). Tubiana y Valentín (1964)149 han dado el nombre de
banda sagital. Esta banda contribuye a estabilizar el tendón extensor común proximal sobre
la cabeza del metacarpiano durante la flexión digital y, a su vez, a limitar su excursión longitudinal, tanto en la extensión como en la flexión digital (véanse láminas 2-9 y 2-10). Por su
extremo dorsal, la banda sagital se une a las fibras transversas de la cincha interósea metacarpofalángica y cubre en su trayecto hacia volar el ligamento colateral metacarpofalángico (5)
(véase lámina 2-7B). Dicha banda se halla ubicada al mismo nivel del ligamento profundo
transverso del metacarpo (6), como se observa en el dibujo.
Por esta descripción se observa que la articulación metacarpofalángica se encuentra incluida en un aparato fibroso cerrado, que en su conjunto contribuye a estabilizar los tendones
extensores y flexores de los dedos trifalángicos. A este aparato de contención tendinosa periarticular, Cruveilhier, en 1862,28 lo ha denominado coque fibrouse. Se encuentra formado
por tres puentes: un puente dorsal constituido por la cincha interósea metacarpofalángica
y la banda sagital (en ambos lados), un puente medio formado por la placa palmar metacarpofalángica (condensada lateralmente por los núcleos de ensamble) y un puente volar
conformado por la polea anular A1, correspondiente a la vaina fibrosa digital (Zancolli-Cozzi,
1993).177 Entre estos tres puentes se forman dos compartimentos: uno dorsal que contiene
la articulación metacarpofalángica y otro volar que encierra los tendones flexores largos de
los dedos. Las funciones especiales de la banda sagital son estudiadas en las láminas 2-9 y
2-10 de este capítulo. El aparato fibroso de retención metacarpofalángico se desorganiza, en
general, en la artritis reumatoidea y en casos postraumáticos por ruptura de la banda sagital.
En la lámina se incluyen también: la banda lateral (7); los músculos intrínsecos, segundo
interóseo dorsal (8) y segundo lumbrical (9); el tercer metacarpiano (10) y la falange
proximal (11).
B. Sección transversa digital a nivel de la articulación metacarpofalángica, en una vista
desde proximal.
Base articular de la falange proximal (1).
Tendón extensor común proximal (2) que se fija, por una expansión laxa, a la cápsula dorsal
metacarpofalángica. Esta se inserta, a su vez, en el reborde dorsal de la base de la falange
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proximal. Esta inserción no ejerce contención fija sobre el tendón extensor común en sus
desplazamientos longitudinales, lo que sí hace la banda sagital (véanse láminas 2-9 y 2-1).
A dicha inserción laxa sobre la base de la falange, a través de la cápsula, los autores clásicos
la han denominado expansión profunda del tendón extensor: Cruveilhier, 1862,28 Duchenne,
186738 y Poirier-Charpy, 1899.116
Cincha interósea metacarpofalángica (3), fija en el tendón extensor común proximal, que
forma, por su extremo dorsal, una sola capa fibrosa con las fibras de la banda sagital (4). Estas
dos estructuras se separan entre sí en su trayecto hacia el lado volar del dedo, como se muestra en la lámina, en donde cada capa ha sido levantada por una erina.
Ligamento colateral metacarpofalángico (5) (seccionado).
Núcleo de ensamble metacarpofalángico (6): (Zancolli 1968,166 1979).168 Representa una
condensación fibrosa sobre la que confluyen: la banda sagital, el ligamento colateral metacarpofalángico (por su fascículo glenoideo o accesorio) (5), la placa volar metacarpofalángica
(7), la vaina fibrosa de los tendones flexores (polea A1) (8) y el ligamento transverso profundo del
metacarpo (9). En la lámina se incluye: el segundo músculo interóseo dorsal (10) que por sus
inserciones digitales (proximales) llega al núcleo de ensamble metacarpofalángico, al tubérculo
lateral de la base de la falange proximal y a la cincha interósea metacarpofalángica. Por su
inserción distal, el tendón interóseo se une al segundo músculo lumbrical (11) para formar la
banda lateral (12), que llega, por sus divisiones, a las bases de las falanges media y distal.
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Lámina 2-8
Aparato extensor digital. Sus ligamentos
de retención a nivel interfalángico proximal
(dedos trifalángicos)
A. En la figura, correspondiente al lado radial del dedo medio, se estudian los tendones
extensores digitales, con sus ligamentos de retención a nivel interfalángico proximal.
De estos ligamentos, aquí señalamos en particular el denominado ligamento retinacular,
descrito por Landsmeer en 194986 y 1955,87 en su anatomía y su importancia sobre la biomecánica de la flexoextensión ligada interfalángica. Landsmeer describe este ligamento formado
por dos bandas fibrosas (transversa y oblicua), localizadas sobre la cara lateral de la articulación
interfalángica proximal.
La banda transversa del ligamento retinacular (1) fue descrita inicialmente por L. Testut
en 1893144 y en 1977145 con la denominación de banda fibrosa (bandelette fibreuse). Se fija dorsalmente en el borde lateral al tendón extensor conjunto lateral y volarmente en el núcleo de
ensamble interfalángico, ubicado en el borde lateral de la placa volar interfalángica proximal.
Sus fibras más volares se continúan con la polea cruciforme (C1) (2) de la vaina fibrosa digital (Zancolli-Cozzi, 1992176 y 1993177). Dorsalmente, la banda transversa se continúa con las
fibras transversas del ligamento triangular (3). En su trayecto cubre el ligamento colateral
de la articulación interfalángica proximal (4) y la banda oblicua del mismo ligamento
retinacular (5). Su borde anterior, ligeramente oblicuo y libre, se coloca a tensión en la flexión digital, y se oblicua aún más si se realiza la maniobra pasiva del test retinacular: estabilización pasiva en extensión de la articulación interfalángica proximal con simultánea flexión
pasiva de la articulación interfalángica distal. La banda transversal actúa sobre el tendón extensor conjunto lateral, limitando su ascenso durante la extensión digital y favoreciendo su
descenso en la flexión digital. Cuando la banda transversa pierde su efecto estabilizador, por
ruptura o elongación, el tendón extensor conjunto lateral se desplaza de modo exagerado
hacia el dorso, lo que limita su efecto extensor sobre la articulación interfalángica distal y produce el recurvatum de la articulación interfalángica proximal, lo que provoca la deformación
digital en “cuello de cisne”.
La banda oblicua del ligamento retinacular (5) está formada por fuertes fibras que corren
de manera profunda a la banda transversa del mismo ligamento, inmediatamente volar al eje
transverso de la articulación interfalángica proximal. Sus fibras se insertan, distalmente, en
la base de la falange distal, junto a las fibras de inserción del tendón extensor común distal.
Corren a nivel de la articulación interfalángica proximal, en el borde del tendón extensor
conjunto lateral, y llegan a insertarse proximalmente sobre los lados de la vaina fibrosa digital
a nivel de la falange proximal (polea anular A2) (6). Las fibras de la banda oblicua se colocan
a gran tensión durante la maniobra pasiva del test retinacular, lo que contribuye a estabilizar la articulación interfalángica proximal durante la extensión digital (Zancolli, 1979)168 e
iniciar la flexión de la falange media en la flexión digital sincrónica (flexión ligada interfalángica) (Landsmeer, 1963).89 La banda oblicua puede retraerse en el curso de la deformidad
en “boutonniere”, lo que provoca una rigidez en flexión de la articulación interfalángica proximal y una rigidez en hiperextensión de la articulación interfalángica distal (Zancolli, 1979),168
que se pone en evidencia durante la maniobra del test retinacular. En la figura se ubica el eje
transverso de la articulación interfalángica proximal (7), señalando a su vez: el tendón del segundo músculo interóseo dorsal (8); el segundo músculo lumbrical (9); el ligamento de
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Cleland proximal, con sus tres fascículos (11) (véase lámina 1-6); la falange proximal (12);
la falange media (13) y la polea anular A4 (14) con la polea cruciforme (C3), pertenecientes
a la vaina fibrosa digital. La banda lateral del aparato extensor (10) se ha elevado por una
erina para observar la inserción ósea proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular,
a nivel de la polea anular A2 (6).
B. Sección transversa a nivel de la articulación interfalángica proximal, en una vista
desde proximal.
Carilla articular de la base de la falange media (1).
Tendón extensor conjunto medio (2), insertado en la base de la falange media, que corre en
la depresión intercondílea de la cabeza de la falange proximal. Tendón que se forma por la
unión de las fibras terminales de la lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal y
de la división medial de la banda lateral (fibras espirales). A los lados del tendón extensor conjunto medio se observan las fibras del ligamento triangular (3) que unen entre sí los tendones
extensores conjuntos laterales a nivel de la base de la falange media.
Tendón extensor conjunto lateral (4), formado por la unión de la lengüeta lateral del tendón
extensor conjunto proximal y la división lateral de la banda lateral. Se ubica en una depresión
existente en la parte dorsolateral de la cabeza de la falange proximal. Depresión ósea ubicada
dorsalmente respecto de la saliente que corresponde al tubérculo lateral de la misma cabeza
falángica, donde se inserta el ligamento colateral (5) y, por donde, pasa el eje transverso de la
articulación interfalángica proximal.
Banda oblicua del ligamento retinacular (6), ubicada del lado volar del tubérculo de la cabeza
de la falange proximal y del eje transverso de la articulación. Se encuentra cubierta por la
banda transversa del mismo ligamento retinacular (7).
Núcleo de ensamble fibroso correspondiente a la articulación interfalángica proximal (8). Se forma por la unión de: la banda transversa del ligamento retinacular (7), el ligamento de Cleland
(9), las poleas A3 y C1 de la vaina fibrosa digital (10), la placa volar articular (11) y el fascículo
accesorio o glenoideo del ligamento colateral (5).
La lámina incluye: el túnel de los tendones flexores digitales largos (12) y el túnel fibroso digital
neurovascular (13), delimitado por el ligamento de Grayson (14), el ligamento de Cleland proximal (9) y la vaina fibrosa digital (10).
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Lámina 2-9
Biomecánica del aparato extensor en la
extensión digital (dedos trifalángicos)
El aparato extensor de los dedos trifalángicos, integrado por tendones (extrínsecos e intrínsecos) y por ligamentos de retención, tiene por finalidad no solo producir la extensión digital sino también, por su particular estructuración, responder
a las exigencias mecánicas dependientes de la flexión digital. En esta lámina nos
referimos a su biomecánica durante la extensión digital, en su capacidad para mantener la interrelación funcional de las tres falanges durante los diferentes patrones
funcionales de la mano; patrones que estudiamos en las láminas 2-13 a 2-16.
A. Extensión digital. Para conseguir la extensión digital neutra, los tendones extensores
extrínsecos de los dedos trifalángicos (1) están estructurados para adaptarse al acortamiento
que se produce en el dorso del esqueleto digital durante su extensión completa, 24 mm
(valor promedio que hemos tomado de un dedo medio de adulto). Este acortamiento se distribuye de la siguiente manera: 14 mm para la articulación metacarpofalángica, 6 mm para la
articulación interfalángica proximal y 4 mm para la articulación interfalángica distal. Estos valores dependen del radio de curvatura de cada articulación (Zancolli, 1979),168 (Zancolli-Cozzi,
1993).177
El tendón extensor largo digital se encuentra conformado (para adaptarse al acortamiento
esquelético) por la división de una lengüeta central y dos lengüetas laterales asociadas estructuralmente con las divisiones distales de los músculos intrínsecos. Por esta conformación
se desplaza hacia proximal con un total de 20 mm: 14 mm para extender la articulación metacarpofalángica y 6 mm para extender la articulación interfalángica proximal. La extensión interfalángica proximal se produce siempre que la articulación metacarpofalángica se mantenga
estabilizada por los músculos intrínsecos: interóseos (2) y lumbricales (3). La extensión de la
articulación interfalángica distal se produce por el mecanismo especial de desplazamiento
dorsal de los tendones extensores comunes laterales para ubicarse en la parte más saliente
de la zona dorsolateral de la cabeza de la falange proximal (4). En esta posición, los tendones
laterales sufren un acortamiento relativo de 4 mm, que produce la extensión interfalángica
distal completa (Bunnell, 1944).19 Este acortamiento tendinoso relativo compensa el acortamiento dorsal del esqueleto, de 4 mm, correspondiente a la articulación distal.
De acuerdo con los mecanismos expuestos, es posible concluir que por la asociación estructural ligada entre la excursión proximal del tendón extensor común proximal (a través
de sus lengüetas de división) y el desplazamiento dorsal de los tendones extensores conjuntos laterales, es posible producir un desplazamiento tendinoso global de 24 mm para
adaptarse a los 24 mm de acortamiento esquelético dorsal en la extensión digital completa
neutra. En esta posición, el extremo dorsal de la banda sagital se encuentra desplazado parcialmente hacia proximal (5).
B. Esta figura muestra que es posible extender en forma completa las articulaciones interfalángicas (1 y 2), aun con algo de hiperextensión metacarpofalángica, por excursión máxima
del tendón extensor conjunto proximal (3), siempre que se agregue una tracción activa poderosa de los músculos intrínsecos (4). Aquí, la banda sagital se ha desplazado hacia proximal al
máximo (5). En esta situación, la extensión interfalángica depende casi con exclusividad de
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la acción de los músculos intrínsecos, dado que la excursión proximal del tendón conjunto
proximal ha sido absorbida en su totalidad por el gran acortamiento óseo dorsal (20 mm),
producido por la hiperextensión metacarpofalángica.
C. La figura muestra la biomecánica de la extensión digital en los casos de deformidad
en garra por parálisis de los músculos intrínsecos: interóseos y lumbricales (1). Aquí, la
excursión proximal del tendón extensor conjunto proximal (2) (permitida por la banda sagital,
20 mm) es absorbida en su totalidad por la hiperextensión metacarpofalángica que produce
un acortamiento esquelético dorsal de igual valor (20 mm). En estas condiciones, ante la
falta de fuerza extensora interfalángica, tanto extrínseca como intrínseca, estas articulaciones
son llevadas a la flexión por los tendones flexores largos digitales (3 y 4). Solo por una maniobra pasiva, que impida la hiperextensión metacarpofalángica, es posible que los tendones
extensores largos puedan extender las articulaciones interfalángicas, distribuyendo así su
excursión según se explica en la lámina 2-9A. Esta maniobra clínica, descrita por Bouvier
(1851-1852)16, es en la que toman base las operaciones de corrección de la garra intrínseca
digital por exclusiva limitación de la hiperextensión metacarpofalángica, tal como ocurre en
la capsulodesis metacarpofalángica (Zancolli, 1957)165 y la operación del “lazo” (Zancolli,
1974167 y 1979168).
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Lámina 2-10
Biomecánica del aparato extensor en la flexión
digital. Circuitos tendinosos (dedos
trifalángicos)
A. En la flexión digital, a partir de la extensión completa, la cara dorsal del esqueleto aumenta en su longitud 24 mm (valor promedio similar al acortamiento esquelético producido
durante la extensión digital, estudiado en la lámina 2-9). El aparato extensor se adapta a tal
alargamiento esquelético por un desplazamiento distal del tendón extensor conjunto proximal: 14 mm para compensar el alargamiento sobre la articulación metacarpofalángica (1)
y 6 mm para la articulación interfalángica proximal (2). La adaptación del aparato extensor
sobre la articulación interfalángica distal se consigue por el desplazamiento hacia volar de los
tendones extensores conjuntos laterales, con lo que se logra un alargamiento tendinoso relativo de 4 mm al recorrer un camino más corto (3). Por estos mecanismos, las articulaciones
digitales pueden ser flexionadas por efecto de los tendones flexores largos digitales. El “alargamiento” total del aparato extensor es de 24 mm. En la lámina se observa la banda sagital
metacarpofalángica desplazada hacia distal, que cubre la articulación y la base de la falange
proximal (véase lámina 2-12C).
B. Biomecánica de la banda sagital en relación con los desplazamientos del tendón extensor conjunto proximal durante los movimientos de extensión y de flexión digital completos.
Se observa que en la extensión digital completa (1), la banda sagital se desplaza marcadamente hacia proximal (2), limitando la excursión del tendón extensor común proximal. A su
vez, en la flexión digital completa (3) la banda sagital se desplaza hacia distal (alrededor de 20
mm) para cubrir la interlínea articular y, por su tensión, estabilizar el tendón extensor sobre el
nudillo metacarpiano (4). A nivel de la articulación interfalángica proximal, el tendón extensor
conjunto medio se desplaza hacia distal (5) para permitir la flexión articular, mientras que los
tendones extensores conjuntos laterales se desplazan hacia volar (6) para permitir la flexión de
la articulación interfalángica distal por efecto del tendón flexor profundo del dedo (7).
C-D. Estas figuras están dedicadas a la descripción de los denominados circuitos tendinosos funcionales digitales de los dedos trifalángicos: uno proximal y otro distal. Ambos
circuitos intervienen en la función sincrónica y automática de la fase inicial de la flexión de la
articulación metacarpofalángica (circuito proximal) y de la articulación interfalángica proximal (circuito distal), con el propósito de conseguir el apoyo global simultáneo de la piel de
la cara volar de los dedos para su objetivo mecánico-sensorial en las prensiones de la mano.
El circuito proximal (lámina 2-10C) está formado por los tendones flexores largos del dedo
(1), las bandas laterales, con sus divisiones distales (2) y los músculos intrínsecos (3). Su mecánica es la siguiente: inmediatamente después de que los tendones flexores digitales largos
comienzan a traccionar de las bases de las dos últimas falanges, se tensan las bandas laterales
(por estar resistidas por los músculos intrínsecos) (flecha horizontal con dos puntas), las
que inician la flexión automática inicial de la falange proximal (4). Este efecto flexor por tensión
de las bandas laterales es producto de su ubicación volar respecto del eje transverso de la
articulación metacarpofalángica. El efecto del circuito proximal puede ser anulado si por acción voluntaria del tendón extensor largo se impide la flexión de la falange proximal y solo se
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flexionan las articulaciones interfalángicas, lo que produce la llamada flexión digital en “gancho” (véase lámina 2-15B).
El circuito distal (lámina 2-10D) está integrado por el tendón flexor profundo del dedo (1) y
la banda oblicua del ligamento retinacular (2). Por efecto del tendón flexor profundo, traccionando desde la falange distal se tensa (flecha horizontal con dos puntas) la banda oblicua
del ligamento retinacular y se inicia automáticamente la flexión inicial de la falange media (3).
Este efecto se debe a la ubicación volar de la banda oblicua respecto del eje transverso de
la articulación interfalángica proximal. Esta acción es lo que Winslow, en 1746,158 identificó
como flexión interfalángica ligada. Esta ligazón funcional entre ambas articulaciones interfalángicas no puede ser anulada de manera voluntaria, como ocurre en el circuito proximal, a
menos que por laxitud articular pueda llevarse de modo voluntario la articulación interfalángica proximal a la hiperextensión (recurvatum), en donde el ligamento oblicuo del ligamento
retinacular se traslada hacia el lado dorsal del eje transverso articular (deformidad en “cuello de
cisne”). Bajo estas condiciones, la flexión digital voluntaria comienza en la articulación interfalángica distal la que, al llegar a la flexión completa, produce la flexión brusca (en forma de
resalto) de la articulación interfalángica proximal. Este resalto es dependiente del pasaje hacia
volar del componente oblicuo del ligamento retinacular. Se trata de una flexión diferida de
la articulación interfalángica proximal respecto de la flexión de la articulación interfalángica
distal (Zancolli, 1979).168 El conocimiento de la anatomía y biomecánica de los circuitos funcionales permite interpretar que la estructuración del aparato extensor no es para exclusiva
finalidad de conseguir la extensión digital, sino que también ejerce funciones específicas
durante la flexión digital sincrónica para beneficio de las prensiones sensoriales de la mano.
Por este estudio de los circuitos tendinosos digitales es posible concluir: que la flexión inicial
de la articulación metacarpofalángica depende de la tensión producida en la banda lateral
del aparato extensor (circuito proximal) y que la flexión inicial de la articulación interfalángica proximal depende de la tensión producida en la banda oblicua del ligamento reticular
de Landsmeer (circuito distal).
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Lámina 2-11
El rombo tendinoso de Winslow del aparato
extensor digital
Winslow, en su obra Exposition Anatomique de la Structure du Corps Humain (1746),158 relaciona la estructuración del aparato extensor digital (sobre las articulaciones interfalángicas) con
la figura de un rombo, representado por los tendones extensores conjuntos laterales. Hemos utilizado este concepto desde 1979168 para interpretar la mecánica (normal y patológica)
de los desplazamientos de dichos tendones, en dirección dorsovolar, durante la flexoextensión digital. Estos desplazamientos tendinosos fueron reconocidos desde las publicaciones
de Henle en 185665 y Schoening en 1887.126
En la extensión digital completa, el rombo tendinoso se angosta debido al desplazamiento dorsal de los tendones extensores conjuntos laterales (línea llena) (1), lo que produce su
acortamiento relativo (según se describe en la lámina 2-9A), y esto determina la extensión
de la falange distal (3).
En la flexión digital completa, el rombo tendinoso se ensancha debido al desplazamiento
volar de los tendones extensores conjuntos laterales (línea de puntos) (2), lo que produce su
alargamiento relativo (según se describe en la lámina 2-9C), lo que permite la flexión de la
falange distal por efecto del tendón flexor digital profundo (4). En la lámina se representan
también el tendón extensor común proximal (5) y los músculos intrínsecos (6).
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LÁMINA 2-12
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Lámina 2-12
Bandas intertendinosas de los tendones
extensores y cincha interósea
metacarpofalángica
A y B. En estas figuras se representan las bandas intertendinosas, entre los tendones comunes de los dedos, desplazadas hacia distal en el cierre completo digital al realizar el “puño”.
Debido a este desplazamiento, las bandas intertendinosas forman (sobre todo, entre los
tendones extensores de los tres últimos dedos) un “tendón transverso”, que se encuentra
montado sobre los nudillos de los metacarpianos tercero, cuarto y quinto. En condiciones
normales, al hacer “el puño” se genera a través de este tendón una poderosa fuerza, de dirección cubital (flecha en B), que depende de la tracción ejercida por el descenso (flexión) y
separación normal de los dos últimos metacarpianos. Estos movimientos metacarpianos son
producidos en sus articulaciones metacarpoganchosas (Zancolli, 1968166 y 1979).168
Esta fuerza transversa es resistida, desde el lado dorsorradial metacarpofalángico, por estructuras ligamentarias de retención: banda sagital, cincha interósea (activada por los músculos
interóseos) y ligamentos colaterales, sobre todo por sus fascículos falángicos. Cuando estas
estructuras de retención fallan, como suele ocurrir en la artritis reumatoidea (por efecto de la
sinovitis hipertrófica), se produce con facilidad el desvío cubital de los dedos por dislocación
de los tendones extensores hacia el lado cubital, los que se luxan hacia la profundidad de los
espacios intermetacarpianos. Es de hacer notar que por dicha fuerza transversa (generada
en particular por el descanso y separación del quinto metacarpiano) se tensa también el
ligamento transverso del metacarpo, que contribuye a la subluxación cubital y volar de los
tendones flexores digitales y bases de las falanges proximales, en el desvío típico cubital de
los dedos de la artritis reumatoidea (Zancolli, 1979).168 En esta deformidad digital, el efecto
dislocante, por descenso y separación metacarpiana, se ejerce con mayor intensidad sobre
las estructuras que componen las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos medio e
índice, por estar sus metacarpianos marcadamente fijos en sus bases.
En la lámina se observa que en la “acción de puño”, la banda intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y medio, sufre un desplazamiento distal menor
que las demás bandas intertendinosas, por lo que queda colocada a nivel del cuello de los
metacarpianos segundo y tercero (ver lámina 2-1).
C. Vista de la cincha interósea metacarpofalángica desde el lado radial del dedo medio izquierdo (1). Se observa el segundo músculo interóseo dorsal (2) que llega distalmente a insertarse
en: la parte lateral de la base de la falange proximal, tras correr por debajo de la cincha interósea
y la banda sagital (3); la cara lateral de la cincha interósea (4) y la banda lateral (5), formada juntamente con el tendón del segundo músculo lumbrical (6). Por lo general, el músculo interóseo insertado en la cincha interósea se contrae de manera activa al “hacer el puño” con fuerza, lo que
contribuye a estabilizar el tendón extensor común proximal del dedo sobre el dorso de la cabeza del tercer metacarpiano y la articulación metacarpofalángica (7). Cuando este músculo no
actúa, por parálisis intrínseca, el tendón extensor permanece sobre el nudillo metacarpiano por
efecto exclusivo de la banda sagital. En posición de flexión digital completa, la cincha interósea
(por sus fibras transversas) cubre, en particular, la articulación y la base de la falange proximal,
desplazándose hacia distal en aproximadamente 20 mm (véanse láminas 2-10A y 2-10B).
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Láminas 2-13 a 2-16
El aparato extensor en los patrones funcionales
sinérgicos de la mano
A través de las láminas 2-13 a 2-16 estudiaremos la intervención del aparato
extensor en los diferentes patrones de acción sinérgica (automáticos o voluntarios) por los que la mano cumple con sus múltiples funciones para la vida de
relación. Estos patrones funcionales son la expresión de la organización asociada
entre el sistema nervioso y la estructuración anatómica de la mano: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos y anatomía vasculonerviosa.
Previamente al estudio de tales patrones funcionales de acción sinérgica, haremos algunas consideraciones generales vinculadas con: la significación de sinergismo, la clasificación funcional de los músculos, los patrones sinérgicos básicos de
la acción del miembro superior y propios de la mano y, en particular, la organización del denominado circuito del sistema funcional mayor del sistema nervioso
central. Estas consideraciones generales son de importancia para el entendimiento de la biomecánica general de la mano y para su aplicación en la cirugía reconstructiva de las parálisis.
SINERGISMO MUSCULAR
Se entiende por sinergismo muscular la acción de cooperación o de asistencia entre los músculos intervinientes en los diferentes patrones de acción, o sea,
el acto de actuar en forma conjunta para producir mejores efectos que actuando
en forma individual.
MÚSCULOS. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Dentro de los diferentes patrones de acción, los músculos han sido clasificados, desde Beevor (1903)7 en varios tipos; aquí, los agrupamos en dos tipos principales: 1, agonistas y 2, antagonistas.
Los músculos agonistas son los responsables de producir el movimiento principal, y se clasifican en dos tipos: primarios y accesorios. Los músculos agonistas
primarios son los que intervienen en la parte principal del movimiento mientras
que los músculos agonistas accesorios, los que colaboran con los primarios ante
determinadas situaciones funcionales. Así, en la flexión del codo, es agonista primario el braquial anterior, y es accesorio el bíceps braquial; el supinador largo
actúa contra resistencia a la flexión. También, en la pronación del antebrazo actúa
en forma primaria el pronador cuadrado (principal pronador) y, accesoriamente, el pronador redondo, al realizar el movimiento contra resistencia (Basmajian,
1967).6
Los músculos antagonistas, denominados sinergistas por Gellhorn en 194754
y Basmajian en 1967,6 son los que se oponen a la acción de los músculos agonistas por algún tipo de efecto antagónico: de relajación, según la ley de inervación
recíproca de Sherrington en 1947,129 de guía del movimiento, de protección final
o de estabilización articular. Todas estas son funciones facilitadoras de la acción
de los músculos agonistas. Esta acción antagónica de facilitación del movimiento
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se puede demostrar clínicamente en la contracción obligada del músculo cubital
posterior en todo intento de abducción radial activa del pulgar y en la contracción
del músculo tríceps (estabilizando el codo) para favorecer la contracción del supinador largo. Es por ello que se necesita la presencia del tríceps activo toda vez que
se indica quirúrgicamente la transferencia del supinador largo para cumplir con
alguna otra función (Moberg, 1975).109
TIPOS DE ACCIÓN MUSCULAR
Los diferentes tipos musculares, actuando dentro de los patrones funcionales sinérgicos, intervienen por tres tipos de acción: 1, por contracción; 2, por condición
f ísica o viscoelasticidad y 3, y por factores de influencia biomecánica.
1. Acción muscular por contracción. Puede ser de tres tipos: 1, concéntrica; 2,
excéntrica y 3, estática. La contracción concéntrica se produce cuando el músculo necesita ejercer suficiente tensión para vencer una resistencia, y se acorta,
como ocurre en los músculos agonistas. La contracción excéntrica se produce
cuando la tensión muscular es vencida por la resistencia, y se alarga. Ambas
contracciones se denominan clásicamente isotónicas. La contracción estática
se produce cuando el músculo por tensión se opone a una fuerza contraria, y
conserva su longitud inicial. Esta es una contracción isométrica.
2. Acción muscular por condición física o viscoelasticidad. Esta acción en los músculos
antagonistas depende de la presencia de las fibras musculares (con su reflejo espinal conservado), de las fascias vecinas y del tejido conectivo vinculado al músculo. Esta condición
de acción muscular pasiva puede utilizarse en reconstrucciones funcionales quirúrgicas,
como en la cuadriplejía (Zancolli, 1979,168 2002183 y 2002.184)
3. Acción muscular por factores biomecánicos. Es característica en la interrelación funcional entre la muñeca y los dedos, por efecto de la tensión física o viscoelasticidad de los
tendones digitales. Así, Wilson en 1956157 e Irwin-Wray en 195769 se refieren a que la extensión activa de la muñeca favorece la flexión automática de los dedos, por efecto tenodésico, al crear un aumento de distancia entre el origen de los tendones flexores digitales
y su inserción distal, y de la misma forma que la flexión activa de la muñeca favorece la
extensión digital, por aumentar la tensión de los tendones extensores digitales, al alejarse
sus puntos opuestos de inserción. Estas interrelaciones funcionales se demuestran en los
movimientos representados en la lámina 2-13.
PATRONES SINÉRGICOS BÁSICOS DE ACCIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR
Y DE LA MANO
El miembro superior tiene organizados sus músculos en forma sinérgica para
cumplir con sus funciones básicas de prensión. Están organizados en dos tipos
principales de patrones: 1, el patrón de abrir, como preparación para la prensión, representado por movimientos de: extensión, abducción, rotación externa y
supinación, y 2, el patrón de cerrar, para cumplir con la finalidad de asir, representado por movimientos de: flexión, aducción, rotación interna y pronación. La
mano, por su complejidad funcional, se organiza muscularmente para producir
diferentes patrones de acción sinérgicos adaptados a cada objetivo. Estos son patrones múltiples que representamos en las láminas 2-13 a 2-16.
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Los patrones de acción sinérgica son en gran parte de origen innato, pero
también son generados desde el aprendizaje, por experiencia. Estos patrones de
acción periférica se encuentran vinculados a la organización neuronal del denominado circuito del sistema funcional mayor, dentro del sistema nervioso central,
para responder a las múltiples demandas de la vida de relación. Describiremos
este circuito a continuación.
CIRCUITO DEL SISTEMA FUNCIONAL MAYOR EN EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Dentro de este circuito, descrito en detalle por Kandel (1991),74 se encuentra
la organización neuronal necesaria para producir, desde un estímulo inicial, la
respuesta motora ordenada (sinérgica) para cumplir con relación a la necesidad
prensil del caso. El circuito se organiza en cuatro partes: sensorial, asociativa,
motivacional y motora.
El estímulo inicial, para la puesta en acción del circuito central, emerge bajo
dos modalidades: desde el sistema nervioso periférico (sentidos, piel, tendones y
articulaciones) y desde el pensamiento o estímulo central. El primero se caracteriza por ser un circuito con respuesta motora automática y rápida, mientras que
el segundo, por producir una respuesta lenta, adaptada a demandas funcionales
especiales, en el que existe una acción volitiva previa, sin necesidad de un estímulo sensorial periférico. Ambos tipos de estímulos, periférico y central, pueden
combinarse (con diferente grado de intervención) en los diferentes patrones de
movimiento, como se muestra en los patrones de acción representados en las
láminas 2-13 a 2-16.
El circuito de iniciación periférica o automático se compone de una vía aferente,
por donde cursa el estímulo en su inicio para llegar de entrada al tálamo (primer
procesador de información) para luego ir, en su curso, organizándose desde áreas
de asociación (integradas por módulos neuronales) ubicadas en la corteza cerebral, el cerebelo y los núcleos de la base. Por último, el estímulo cursa por la vía
eferente, representada por el tracto piramidal, que nace del área motora primaria
de la corteza cerebral, desde donde se descarga la respuesta motora. Esta descarga
se produce después de la “orden” o “mandato” desde el denominado sistema motivacional (mente autoconsciente). La respuesta final, motora, emerge con la organización necesaria para cumplir con la mayor eficiencia la demanda funcional
existente. Esta respuesta motora está rigurosamente ordenada de acuerdo con la
organización estructural del sistema musculoesquelético periférico (véase cap. 7).
El cerebelo posee un rol de gran importancia dado que genera muchas de las
características funcionales de los patrones sinérgicos de acción, como: velocidad,
ordenamiento coordinado muscular y habilidad. Los módulos neuronales en todas las áreas de asociación se organizan por funciones y no por músculos aislados.
La voluntad puede actuar modificando la respuesta motora de cada patrón de
acción y, a su vez, crear nuevos módulos motores, como ocurre en las transferencias tendinosas: cuando un músculo transferido adquiere una nueva acción
de acuerdo con la nueva función a la que se lo destina. Así, en la transferencia del
pronador redondo en la parálisis radial, para reemplazar al tendón segundo radial
externo, el músculo transferido pasa desde el patrón neuronal de cerrar (prona-
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ción) al patrón opuesto, de abrir, de extensión de la muñeca. Esta transferencia
de función entre patrones funcionales opuestos se explica por la plasticidad de
transformación que tienen los patrones neuronales.
En las láminas 2-13 a 2-16 se clasifican los patrones de acción de la mano, en los que se
evidencian características especiales, que dependen de la predominancia de sus componentes de automatismo y de volición. De acuerdo con este criterio, dividimos los patrones
de acción de la mano en cuatro tipos: tipo I, en el que el componente automático es
máximo; tipo II, en el cual se mezclan los componentes de automatismo y volición, tipo
III, en el que predomina el componente de origen voluntario y el tipo IV, de exclusiva
representación voluntaria con definida disociación entre funciones musculares opuestas.
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Lámina 2-13. A y B
Patrones de acción. Tipo I
Estos patrones de acción de tipo I poseen un gran automatismo en su respuesta sinérgica,
representan el tipo en el cual la posición de la muñeca favorece de manera notable la acción
digital. En la figura superior (A), la flexión de la muñeca, con algo de desvío cubital, con predominancia del músculo cubital anterior, favorece en gran medida la extensión de los dedos, lo
que permite una gran abertura de la mano como paso previo para la prensión. Aquí, la acción
de los tendones extensores digitales depende de la contracción concéntrica y la viscoelasticidad de los músculos extensores digitales, y de los factores biomecánicos generados por su
tensión pasiva. En la figura inferior (B), la flexión digital y la prensión son favorecidas por los
mismos mecanismos de acción, desde los músculos flexores digitales tras la extensión activa
de la muñeca.
En los programas quirúrgicos de reconstrucción de las funciones motoras básicas de la mano,
es ideal tratar de imitar al máximo posible las condiciones que se producen en los patrones
sinérgicos de tipo I, en los cuales predomina el automatismo. Hemos empleado este programa con gran eficacia para casos de cuadripléjicos traumáticos mediocervicales, en los cuales
la extensión activa poderosa de la muñeca se encuentra conservada (Zancolli, 2002).183,184
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Lámina 2-14. A y B
Patrones de acción. Tipo II
Estas figuras representan patrones de acción de tipo II, en las cuales el componente volitivo,
agregado al automatismo, es mayor que en los patrones de tipo I, para poder llevar los dedos
hacia la misma dirección que lo hace la muñeca. Las transferencias tendinosas entre músculos que reproducen estos patrones de acción motora también son eficaces. Por ejemplo, en
una parálisis radial alta, transferir el tendón cubital anterior a los tendones extensores largos
de los dedos trifalángicos y poder reconstruir, de manera asociada, la extensión de la muñeca
o transferir el primer radial externo a los tendones flexores largos de los dedos y, reconstruir
asociadamente, la flexión digital con la flexión activa de la muñeca.
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Lámina 2-15. A y B
Patrones de acción. Tipo III
En estos patrones de acción de tipo III el componente volitivo predomina (aun más que en
el tipo II), aunque subsiste cierto automatismo vinculado con la función específica que debe
realizar la mano en respuesta a la percepción específica del estímulo periférico recibido.
En la figura A se observa que la acción voluntaria se concentra, en particular, sobre los
músculos intrínsecos (interóseos y lumbricales) de los dedos trifalángicos, lo que produce una
acción digital con intrínseco-plus. Aquí, la muñeca se coloca espontáneamente en posición
(variable) de acuerdo con la función a cumplir por la mano. En este patrón de acción existe
una evidente disociación funcional entre los músculos digitales intrínsecos y extrínsecos.
En la figura B se representa también un patrón de acción de tipo III con posición en “garra”
de los dedos trifalángicos, por contracción voluntaria dominante y asociada de los músculos
extensores y flexores largos de los dedos, con anulación total de la función muscular intrínseca para la flexión y extensión de los dedos, pero no para su función de lateralidad intrínseca
digital. Aquí, la muñeca puede adoptar diferentes posiciones, automáticas o voluntarias, de
acuerdo con la función a cumplir con la mano, por ejemplo, levantar un balde por su asa.
En este patrón también hay una disociación funcional entre los músculos intrínsecos y los
músculos extrínsecos digitales largos.
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Lámina 2-16. A, B y C
Patrones de acción. Tipo IV
Todos estos patrones de acción son de tipo IV: producto exclusivo del mandato voluntario.
En la figura A se combinan las posiciones digitales de intrínseco-minus, en los dedos anular y
meñique, por fuerte acción voluntaria asociada de los músculos flexores y extensores largos
de los dedos; y de intrínseco-plus, en los dedos índice y medio por acción exclusivamente
voluntaria sobre los músculos interóseos y lumbricales, con lo que se produce así una disociación intrínseca-extrínseca, tanto entre los dedos trifalángicos del lado cubital como del lado
radial de la mano.
En la figura B, la disociación funcional es voluntaria y extrínseca: entre los tendones flexores
largos de los dedos anular, medio y los tendones extensores propios de los dedos índice y
meñique.
En la figura C, con separación digital central, se han disociado los músculos interóseos por
esfuerzo volitivo exclusivo: los dedos índice y medio se desvían hacia radial por los músculos
interóseos dorsales primero y segundo, y los dedos anular y meñique se desvían hacia cubital
por acción del cuarto músculo interóseo dorsal y del músculo abductor del dedo meñique,
por lo que se produce una disociación intrínseca pura, de carácter exclusivamente volitivo.
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APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS

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