Vol8_n3_Enero07

Comentarios

Transcripción

Vol8_n3_Enero07
MÉDICOS DE FAMILIA
R E V I S T A
—DE
LA
SOCIEDAD
MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA Y
C O M U N I T A R I A
Nº 3. • VOL. 8
ENERO 2007
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Carmen López Rodríguez
Subdirectora: Natalia Crespi Villarías
Comite editorial: Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, David Caballos Villar, José Alfonso Cortés Rubio,
Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan
Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Blanca Novella Arribas, Iván José Valero López.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidenta: Ana Pastor Rodríguez- Moñino. Vicepresidente: Paulino Cubero González. Secretaria: EsperanzaCalvo García.
Tesorera: Yolanda Ginés Díaz. Vocal de Comunicación: Blanca Novella Arribas. Vocal del PAPPS: Isabel del Cura González.
Vocal de Residentes: Iván José Valero López. Vocal de Investigación: Ricardo Rodrigo Barrientos.
Vocal de Formación: Paloma Roset Monrós. Vocal de GdT: Ana Isabel González González.
Vocal de Nuevas Tecnologías: José Carlos Estévez Muñoz, Ricardo Rodríguez Barrientos, Paloma Roset Monrós. Vocal: David
Caballos Villar. Vocal de Apoyo a Formación: Jesús MAría Fernández Tabera.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected]
ISSN: 1139-4994
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Diseño y maquetación: GL Impresores
SUMARIO
EDITORIAL, 3
LOS MÉDICOS DE FAMILIA NOS MOVILIZAMOS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID.|
DE LA CÁMARA GONZÁLEZ C., COSTA ZAMORA P., KLOPPE VILLEGAS P., PRIETO OZARCO A.
TEMAS DE ACTUALIDAD, 6
LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD | CORTÉS RUBIO J.A.
ACTIVIDADES, 9
NOTICIAS DE LA SMMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES
NOTICIAS DE RESIDENTES, 10
ALEGACIONES DE LA semFYC AL PROYECTO DEL REAL DECRETO FORMATIVO DE LOS MIR.
FORO 25,
13
EL CATÁLOGO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA: ¿OPORTUNIDAD O AMENAZA?.| DE LA CÁMARA GONZÁLEZ C., COSTA ZAMORA P., LOECHES P., MOLERO GARCÁ JM., MUÑOZ GONZÁLEZ F., PALOMO PINTO ML.,
SÁNCHEZ CELAYA J.J.
TRIBUNA DE OPINIÓN, 15
1.- ACUERDOS SINDICALES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO| CUBERO GONZÁLEZ P.
2.- CALENDARIOS VACUNALES, POLÍTICA SANITARIA Y OTRAS SUTILEZAS | GÓMEZ MARCO J.J.
CASOS CLÍNICOS, 18
1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN POSTPARTO: A PROPÓSITO DE UN CASO | DEL CASTILLO
ESCOBAR A., MÉNDEZ-CABEZA VELÁZQUEZ J., CEBRIAN PATIÑO E.
2.- ASTENIA PROGRESIVA Y DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS COMO PRESENTACIÓN
CLÍNIA DE UN ADENOCARCINOMA BRONQUIAL. | DEL CASTILLO ESCOBAR A., MÉNDEZ-CABEZA VELÁZQUEZ J.,
CEBRIAN PATIÑO E.
3.- ENERMEDAD CELÍACA ENMASCARADA TRAS UN SÍNDROME DE COLON IRRITABLE: USO
RACIONAL DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. | GARCÍA CANFRÁN A., PEREZ MARTÍN C., MATEO BARRIENTOS M., PLAZAS
ANDREU N., ROSSEL SEMINARIO R.
4.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE VÉRTIGO CENTRAL. | PÉREZ MARTÍN C., GARCÍA CANFRÁN A., PLAZAS ANDREU N., DIZ RODRIGUEZ L., RUIZ RAMOS R.
MONOGRAFÍA, 32
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA | RODRIGUEZ RIBEIRO D., CABRERA VÉLEZ R., QUIÑÓNEZ SANPEDRO J.
REVISIÓN TERAPEÚTICA, 38
VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER ¿YA? | GÓMEZ MARCO J.J., ÁLVAREZ PASQUÍN M.J.
EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS, 40
EL RESIDENTE EXTRANJERO EN ESPAÑA (CUBA)| RODRÍGUEZ VIERA, RENÉ
INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 43
E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO. | ÁVILA DE TOMÁS, JF., DÍAZ GÓMEZ CALCERRADA, C.,
MUÑOZ GÓMEZ, B.
CARTAS AL DIRECTOR, 46
PRESCRIPCIÓN EXCLUSIVA, COLABORATIVA O DELEGADA...| AMADOR ROMERO J.
CARTA RÉPLICA AL ESCRITO DE TRIBUNA DE OPINIÓN DE SU REVISTA PUBLICADO EN OCTUBRE DE 2006 VOLUMEN 8 REVISTA Nº 2
CONTESTACIÓN RÉPLICA A TRIBUNA DE OPINIÓN
RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 49
LEY DE DEPENDENCIA| BONILLO DÍAZ I DE DIOS SANZ, J.J.
AGENDA, 51
EDITORIAL
LOS MÉDICOS DE FAMILIA NOS MOVILIZAMOS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID
Durante los últimos meses los médicos de familia
(MF) de Madrid hemos tenido ocasión de hacer
visible el malestar acumulado durante años, a causa
del deterioro de nuestras condiciones de trabajo.
La resolución de la OPE extraordinaria y de la OPE
2003-2005 han disminuido la incertidumbre de los
profesionales, y probablemente ha facilitado la intervención en la defensa de nuestro perfil profesional.
Un reflejo patente de esta activación de los MF ha
sido el seguimiento masivo de la huelga convocada
el 10 de noviembre de 2006, que consiguió dos objetivos capitales simultáneamente: extender entre los
profesionales la convicción de que “se puede hacer
algo”, y difundir a un sector extenso de la población
las necesidad de disponer de tiempo para poder
atenderles con calidad en los Centros de Salud. La
respuesta en este sentido ha sido muy positiva, y nos
confirma la pertinencia de desarrollar una alianza
estratégica con las entidades ciudadanas en los
distintos ámbitos d e la Comunidad Autónoma de
Madrid (CM).
Se han producido otras convocatorias de huelga en
este periodo, atendiendo a distintas siglas y reivindicaciones. Ello refleja una situación organizativa
dispersa, que puede debilitar nuestra efectividad, y
que en los próximos meses nos obligará a continuar
buscando la mayor confluencia posible dentro de
unas líneas de coherencia entre unos y otros.
En el entorno externo, la situación pre-electoral para
los comicios locales y autonómicos en la primavera
de 2007, ofrece una oportunidad interesante para
presentar ante la sociedad las valoraciones y propuestas que se han ido desarrollando, interviniendo
a través de foros, debates, prensa profesional y
general, etc.
Como otro elemento de interés, el Ministerio de
Sanidad ha presentado en el Consejo Interterritorial
el 11 de diciembre de2006 el Proyecto Atención
Primaria 21 (AP 21), cuyo objetivo es ofrecer un
marco estratégico para la Atención Primaria (AP) en
el que figuren todos los elementos que precisa para
ser viable, y además conseguir el apoyo de todas las
Comunidades Autónomas (CCAA), las Sociedades
Científicas vinculadas a AP, y expertos reconocidos.
Se abre ahora la siguiente fase en la que cada CA deberá aplicar estas estrategias en su ámbito, fase que
lógicamente dependerá de la implicación de los sectores políticos correspondientes y del nivel de presión
que consigan ejercer profesionales y ciudadanos.
En nuestro entorno concreto, la Consejería de
Sanidad no se ha manifestado por el momento ante
la conflictividad reflejada en este periodo, pese a la
evidencia de los graves problemas expresados como
causa de las movilizaciones, y se remite al Plan de
Mejora 2006-2009 como solución a todos los problemas planteados y alternativa a la propia estrategia AP
21.
En este complejo contexto, los MF constituimos
un elemento clave e imprescindible para promover
y dinamizar las actuaciones que conduzcan a un
proceso de cambio. Nuestra lucha ha de coordinarse con todos los sectores que intervienen en la AP
(enfermería, profesionales administrativos, trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas….), y como ya
decíamos, con todo el entorno comunitario. Pero si
los MF no asumimos la responsabilidad de liderar el
proceso como parte indisoluble de nuestro compromiso profesional, será difícil que se produzca el avance que necesitamos. Y ello se debe a la coincidencia
existente, hoy y en nuestro entorno concreto, entre
el desarrollo del perfil profesional del MF y el modelo
de atención de calidad satisfactoria para los ciudadanos, lo que comporta un muy interesante elemento
estratégico, que ya demostró su eficacia en el pasado
al diseñar el actual modelo de Atención Primaria.
¿Qué retos se nos plantean para los próximos meses?
En primer lugar, conseguir la máxima participación
de los MF de Madrid para elaborar y difundir alterna
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
tivas a los problemas que nos preocupan, y movilizarnos para conseguir respuestas concretas en plazos
concretos. Las SSCC, y en particular SoMaMFYC,
tienen aquí un campo de responsabilidad, así como
en la coordinación con el resto de sectores profesionales y ciudadanos implicados.
Durante esta etapa es necesario desplegar de forma
organizada un amplio debate a nivel profesional y
socia en el que se identifiquen los puntos clave que
amenazan la AP en Madrid, y sus alternativas a
corto, medio y largo plazo. Disponemos de información extensa sobre la situación madrileña: el objetivo
ahora es transformarla en un proyecto de cambio
hacia el futuro, que podamos compartir y completar
con nuestro propio entorno, pero sobre todo con
las fuerzas políticas que han de definirse en sus
alternativas de gobierno, y a las que hemos de exigir
compromisos y plazos muy concretos para la sanidad
madrileña.
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
En este proceso de definición d e prioridades y planteamiento de alternativas partimos de las propuestas
ya elaboradas por distintos grupos d e profesionales de AP: las reivindicaciones d e la Plataforma
10 Minutos, las estrategias del Proyecto AP21, los
estudios realizados en Madrid por el Foro 25, y otras
aportaciones de interés. Precisamos revisar también
las propuestas del Plan de Mejora que planteó la
Consejería de Sanidad, y valorar con datos el nivel
de cumplimiento alcanzado. El desarrollo de estas
líneas de trabajo ha de producirse sin dilación en los
primeros meses del año, y para ello contaremos con
la participación de todos los socios que lo deseen,
a través de las propuestas generadas desde SoMaMFYC.
Contamos, por lo tanto, con el conocimiento de lo
que hay que hacer, así como con un colectivo de
profesionales que acumulan años de experiencia en
AP y compromiso demostrado con su calidad. El reto
es pasar a la actuación organizada y conseguir, todos
juntos, visualizar un futuro mejor para la AP, ya que
ES POSIBLE SI NOSOTROS LO HACEMOS POSIBLE.
Cristina de la Cámara González
Pilar Costa Zamora
Pilar Kloppe Villegas
Asunción Prieto Orzanco
Grupo Coordinador del Foro 25 /SoMaMFYC
INSCRIPCIÓN
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
C/ Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79
e-mail: [email protected]
Apellidos . ...........................................................................................................................................................
Nombre...................................................................................................... D.N.I. ..............................................
Dirección.............................................................................................................................................................
Localidad.............................................................................. Población .............................................................
CP .................................. Teléfono...................................... E-mail....................................................................
Nº de Colegiado.......................................................................................
Especialista en MFC ❏
Residente en Formación ❏
Año
Otra especialidad.....................................................................................
Lugar de trabajo.......................................................................................
Banco......................................................................................................
Dirección Banco......................................................................................
CP........................ Localidad............................................... Población ...........................................................
Cód. Cuenta Cliente: Entidad............ Oficina........................DC ............ Nº Cuenta.........................................
En..................................................... , a . ................de........................................................................... de 2006
Firma
TEMAS DE ACTUALIDAD
LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD.
El 15 de septiembre se aprobó en Consejo de Ministros
el Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la
Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional
de Salud.
Antecedentes
En España se definieron las prestaciones sanitarias en
el Real Decreto 63/95 ahora derogado. En esta norma se describían de forma más o menos genérica las
siguientes prestaciones sanitarias: atención primaria,
atención especializada, la prestación farmacéutica, las
prestaciones complementarias (transporte sanitario,
dietéticos, ortoprótesis y oxigenoterapia) y los servicios
de información y documentación sanitaria. Quizás de
esta norma, lo que tuvo mayor repercusión fueron las
exclusiones que establecía: el psicoanálisis y la hipnosis, la cirugía del cambio de sexo, los tratamientos en
balnearios y curas de reposo, la cirugía estética que no
estuviera relacionada con accidentes, enfermedades o
malformaciones congénitas y algunas otras cuestiones.
De este conjunto de prestaciones se desarrolló una mayor pormenorización en relación a las ortoprótesis y los
productos dietéticos, existiendo listados más concretos
de aquellos que son financiadas por el sistema sanitario
público. Además, muchas comunidades desarrollaron
sus carteras de servicios en algunas materias como en
el caso de la atención primaria, habiendo descrito no
solo los servicios de atención primaria, sino también los
sistemas de evaluación del grado de cumplimiento de
los criterios de inclusión en cada servicio y las normas
de calidad de los mismos. En relación a atención especializada algunos servicios de salud han enfocado sus
carteras de servicios hacia la descripción de los servicios
o unidades que tienen disponibles en cada uno de los
hospitales dependientes de dichos servicios.
Contenido de la
cartera de servicios
comunes
El nuevo real decreto recoge las prestaciones que se
está ofertando por los distintos servicios autonómicos
de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud,
por lo que no contempla nuevas prestaciones sobre las
actuales. No obstante, dado el tiempo transcurrido y
los avances tecnológicos, así como el hecho de que el
texto anterior era muy genérico en su formulación, la
nueva normativa sí introduce modificaciones respecto
al contenido de las prestaciones que se definió en el
Real Decreto 63/95. Con este texto, se pretende precisamente, destacar estas novedades por ser lo que
creemos que puede resultar de mayor interés.
La Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud
que se establece en el Real Decreto 1030/2006 pretende garantizar la atención integral y la continuidad
de la asistencia prestada a los usuarios, recogiendo los
principios establecidos en la Constitución Española.
Los servicios contenidos en dicha Cartera no tienen la
consideración de mínimos, sino de básicos y comunes,
es decir, los fundamentales y necesarios para llevar a
cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de
Salud. En el articulado se establecen algunos aspectos
como los requisitos que deberán tener los servicios para
incluirse en la cartera, las bases de la actualización de
la cartera, el papel de la Comisión de prestaciones,
aseguramiento y financiación dependiente del Consejo
Interterritorial y la cartera de servicios complementaria
de las comunidades autónomas.
En relación al contenido de los servicios, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establecía
el catálogo de prestaciones sanitarias. Por este motivo,
el Real Decreto 1030/2006 de Cartera de servicios,
incorpora en una serie de anexos, uno por cada una
de esas prestaciones sanitarias: salud pública, atención
primaria, atención especializada, atención de urgencia,
prestación farmacéutica, ortoprotésica, prestación de
productos dietéticos y de transporte sanitario. Pasamos
a detallar los aspectos más novedosos de cada uno de
los anexos. En todo caso, se excluyen todos los procedimientos con finalidad estética, que no guarden relación
con accidente, enfermedad o malformación congénita,
los tratamientos en balnearios y las curas de reposo.
Salud pública
La salud pública aparece por primera vez entre las
prestaciones sanitarias, aunque todavía con un desarrollo genérico. Podrá ser desarrollada más adelante
con más profundidad.
TEMAS DE ACTUALIDAD
LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Atención primaria
y la hipnosis) y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable, incluyendo la rehabilitación
cardiovascular y la logopedia.
En relación al decreto 63/95, la nueva cartera de atención
primaria aporta una mayor pormenorización y detalle
de los servicios. Así, se incluye la atención a la patología
aguda; se concretan los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos accesibles desde atención primaria (por
ejemplo el acceso a la ecografía, mamografías, TAC
o endoscopia digestiva). Incluye servicios ya clásicos
en atención primaria no recogidos hasta ahora en una
norma estatal como la cirugía menor, la realización de
infiltraciones, etc. Hay una mayor descripción de las
actividades de prevención y promoción de la salud; y
se incluye, también por primera vez la atención familiar
y la atención comunitaria, que no se mencionaban en el
real decreto del año 95. Además, la cartera de servicios
de atención primaria, recoge de forma más detallada
la fisioterapia, los servicios de atención a la mujer, al
niño, se incluye la del adolescente y se detalla mucho
más la atención a los enfermos crónicos, la atención
domiciliaria y la atención a las personas mayores. Se
incluye la atención a personas con conductas de riesgo
(fumadores, consumidor excesivo de alcohol y otras).
Igualmente, amplía el contenido de la atención paliativa
a terminales y la atención a la salud mental; y describe
de forma más detallada los servicios incluidos dentro
de la atención a la salud bucodental, recogiendo la
atención bucodental a los discapacitados.
Atención especializada
En relación a la cartera de atención especializada, el
real decreto amplia su contenido de forma importante
sobre la normativa anterior, que sólo establecía de forma
general las modalidades de la asistencia especializada,
el acceso y una breve descripción del contenido de la
asistencia hospitalaria.
El nuevo decreto recoge la asistencia especializada en
consultas, hospital de día médico y quirúrgico, programas de alta hospitalaria precoz y hospitalización a
domicilio. Se detallan de forma explícita algunos servicios
como: terapia fotodinámica para algunas indicaciones,
anestesia epidural para el parto normal, tratamiento de
la obesidad mórbida, bombas portátiles para la infusión
subcutánea de insulina, la PET (tomografía por emisión de positrones), y la PET combinada con el TAC,
la capsuloendoscopia en indicaciones concretas y los
dispositivos intrauterinos. También se ha desarrollado
más el contenido de los transplantes de órganos y tejidos, las técnicas de reproducción humana asistida,
la atención a la salud mental, y la rehabilitación. Además, ha sido objeto de una mayor pormenorización la
atención paliativa a enfermos terminales, la atención a
la salud mental (que sigue excluyendo el psicoanálisis
Atención a la urgencia
Un anexo se dedica a la definición, acceso y contenido
genérico de esta prestación.
Prestación
farmacéutica
Dada la regulación existente en esta materia, el anexo
recoge tan solo los aspectos generales del contenido
de la prestación, las exclusiones, la prescripción y la
participación económica de los usuarios. En todo caso
esta prestación se regirá por la Ley 29/2006, de 26
de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y demás disposiciones
aplicables.
Productos
ortoprotésicos
Aquí se incluyen los implantes quirúrgicos, las prótesis
externas, las sillas de ruedas las ortesis y las ortoprótesis
especiales. La cartera de servicios detalla más los implantes quirúrgicos y las prótesis externas, incluyendo
algunos productos que ya se estaban ofertando como las
sillas de ruedas de aluminio o dispositivos implantables
para la administración de fármacos, y también otros que
estaban en uso tutelado como el esfínter anal artificial
o la prótesis endovascular de aorta torácica.
Productos dietéticos
También se ha actualizado la prestación de productos
dietéticos, habiéndose revisado la clasificación de los
productos dietéticos e incluyendo nuevas dietas como
las dietas cetogénicas para el tratamiento de la epilepsia y la dieta para encefalopatía hepática crónica con
intolerancia a las proteínas.
Transporte sanitario
La cartera de servicios incluye el transporte sanitario. Se
ha desarrollado más este apartado respecto al decreto
del 95, y sobre todo se han incluido las responsabilidades acordadas entre las comunidades autónomas
en relación a los traslados de pacientes de una región
a otra.
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Actualización de la
Cartera de Servicios
comunes
El decreto incorpora un elemento fundamental: las bases del procedimiento para actualizar el contenido de
dicha cartera.
Dicho procedimiento, acordado con las comunidades
autónomas, exigirá que las nuevas tecnologías a introducir hayan sido evaluadas en seguridad, eficacia,
efectividad y utilidad por la Agencia de evaluación de
tecnologías del Instituto de Salud Carlos III en colaboración con otros órganos propuestos por las comunidades
autónomas.
Asimismo, los nuevos productos sanitarios, medicamentos, productos dietéticos u otro tipo de productos,
se incluirán una vez que se compruebe que estos cumplen todos los requisitos legales de autorización y se
ajusten a la normativa; y además, las nuevas técnicas,
tecnologías o procedimientos se incluirán en la Cartera
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
de Servicios cuando cumplan una serie de requisitos,
como su contribución efectiva a la prevención, diagnóstico, tratamiento de enfermedades, eliminación o
disminución del dolor y el sufrimiento; o que aporten una
mejora, en términos de seguridad, eficacia, efectividad,
eficiencia o utilidad terapéutica demostrada, respecto
a otras alternativas.
En definitiva, la nueva normativa se constituye en una
buena herramienta no solo descriptiva de los servicios
sanitarios que se ofertan a la población, sino también la
base para realizar una evaluación previa a la inclusión
de nuevos servicios en el catálogo de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud.
La oferta de servicios del sistema sanitario público en
España es una de las más amplias del mundo y de ello
tenemos que estar todos orgullosos. Un paso más en
la definición de los derechos de los usuarios, suponía
definir los servicios sanitarios que se garantizan, de
una forma explícita y detallada a todos los ciudadanos
del Estado Español independientemente de su origen
o lugar de residencia, como se ha hecho con el real
decreto de Cartera.
José Alfonso Cortés Rubio
Subdirector General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologías
Ministerio de Sanidad y Consumo
ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SMMFYC
PRESENTACIÓN
DE LA GUÍA DEL
INMIGRANTE
Como reza el prólogo: “El éxito de
la primera edición de la Guía de
Atención al Inmigrante y el constante aumento del fenómeno de
la inmigración en nuestro país ha
llevado a la SoMaMFYC a impulsar
una segunda edición de la obra”
Su presentación tuvo lugar el día 14
de noviembre en la sede de la SoMaMFYC, calle Fuencarral nº 18
Los doctores Alberto Alonso y Joaquín Morera, coordinadores del documento, disculparon la presencia
de la tercera responsable, Doctora
Helena Huerga que se encontraba
en África en ese momento, donde
realiza labores asistenciales desde
hace más de 3 años.
Baste este dato para ejemplificar
la cercanía a la realidad de todo lo
escrito en este magnífico libro. Pero
no es sólo que los coordinadores
conozcan a fondo la realidad de la
población que inmigra a nuestro
país, sino que muchos de los autores son médicos que, ejerciendo su
profesión entre nosotros, proceden
de muchos de los sitios de donde
nos llegan los inmigrantes.
La guía se estructura en 3 módulos
bien diferenciados:
Aspectos sociales de la atención
del inmigrante, en la que destaca el
magnífico capítulo del Dr.Olalla que
describe con exahustividad la situación actual de la inmigración y las
desigualdades en salud. Se hace
una revisión de los aspectos legales
y éticos de la atención sanitaria a
inmigrantes y se describen los recursos sociosanitarios disponibles
y el papel de los mediadores.
Por otra parte se dedica un amplio
capítulo a los aspectos clínicos de
la atención al inmigrante, tanto desde el punto de vista del examen
de salud, la entrevista clínica, las
vacunaciones, como la descripción
clínica y el tratamiento de las enfermedades más prevalentes en esta
población con especial atención
a las enfermedades infecciosas
importadas. En este apartado se
incluye un capítulo muy interesante
sobre valoración del niño inmigrante y la adopción internacional.
Por último se incluyen una serie
de capítulos que permiten una
aproximación al inmigrante según
su procedencia, que permite al profesional comprender algo mejor los
mitos, realidades y necesidades de
salud de cada una de las poblaciones de origen de la mayor parte de
los inmigrantes que acogemos.
Como dijo durante el acto el Dr.
Alberto Alonso, “los inmigrantes
esperan de nosotros dedicación y
esfuerzo y como se refleja en esta
obra los médicos de familia ya estamos en ello”.
Blanca Novella Arribas
Vocal de Comunicación de la
SoMaMFYC
PLATAFORMA 10
MINUTOS
El 10 de Noviembre tuvo lugar la
huelga convocada por la Plataforma 10 Minutos a nivel nacional, apoyada sobre todo por las
sociedades científicas, tras años
de posicionamientos simbólicos.
El seguimiento fue masivo en la
Comunidad de Madrid, gracias
al compromiso en su difusión de
SoMaMFYC, SEMG y AMPAP, sociedades que han sabido encontrar
en la mejora de Atención Primaria
motivos suficientes para unir sus
esfuerzos. Y, sobre todo fue un éxito
por la implicación espontánea de
los médicos de familia y pediatras
que quisieron expresar su profundo
malestar y su preocupación por el
futuro de la sanidad madrileña.
También fue un éxito la asamblea
celebrada en la misma jornada, con
una participación muy numerosa,
y un gran interés por mantener la
presión sobre las administraciones
con nuevas actuaciones. En este
sentido la recogida de firmas es
la primera iniciativa que permitirá
exponer claramente el grado de
apoyo de los profesionales ante
los responsables políticos.
La Plataforma 10 Minutos ha propuesto ya un calendario de acciones para la primavera, incluyendo
recogida de firmas de los ciudadanos y dos nuevas jornadas de huelga para Abril y Mayo, precedidas de
contactos con las administraciones.
En este caso, la reivindicación central será la desburocratización de la
consulta, centrado en la simplificación del modelo de receta, anclado
desde hace años en el modelo por
todos conocido, que convierte al
médico en un emisor de chequesdescuento, y supone hasta el 30%
del tiempo de atención al paciente.
La decisión de realizar los cambios
legales corresponde al MSC junto
con las comunidades y sobre todos
ellos recae la responsabilidad de tomar ya las decisiones que permitan
desactivar un conflicto evitable.
Paulino Cubero González
Vicepresidente de la
SoMaMFYC
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
NOTICIAS RESIDENTES
ALEGACIONES
DE LA semFYC AL
PROYECTO DEL
REAL DECRETO
FORMATIVO DE
LOS MIR
Este conjunto de alegaciones surgen de reuniones mantenidas entre
semFYC y el vocal de residentes
de semFYC ante la próxima aprobación del real decreto que regula
aspectos formativos de los médicos
residentes.
Queremos hacer un resumen de
algunos de los aspectos que consideramos de mayor relevancia
en lo que a nuestra formación
compete:
CAP II. De las unidades docentes:
Las Unidades Docentes deben establecer los criterios para garantizar
los derechos de formación de los
residentes y que sus obligaciones
laborales no lesionen sus derechos
formativos.
Deben definir con antelación mínima de seis meses el número de
guardias, las horas dedicadas a la
asistencia y el total de horas dedicadas a la formación, de tal manera
que se cumpla, sin prejuicio para el
residente, su horario laboral incluyendo formación y asistencia)
Ante colisión de intereses deben
prevalecer las obligaciones formativas del residente.
10
CAP III. Órganos docentes de carácter colegiado. Comisiones de
docencia:
significativas en su estructuración
final, que dificulten la homogeneidad funcional a nivel estatal.
Si bien el objeto del real decreto es
determinar y clasificar las especialidades en ciencias de la salud cuyos
programas formativos conducen a
la obtención del correspondiente
título de especialista, regular las
unidades docentes, los órganos
colegiados y unipersonales que
intervienen en la supervisión, organización de los períodos formativos
por el período de residencia, no
queda clara en el texto la definición
de unidad docente, ni el ámbito
de actuación de las comisiones de
docencia.
Art 5. Acreditación de unidades
docentes:
En la actualidad existen dos modalidades de unidades docentes.
Una modalidad constituida como
comisión de docencia de diversas
especialidades agrupadas en un
centro (hospital) y otra modalidad
de ámbito comunitario que se viene encargando de los residentes
de medicina familiar y comunitaria (unidad docente de atención
primaria).
A su vez existen dos comisiones de
docencia, comisión de docencia
de centro y comisión de docencia
de unidad, ésta última incluye la
comisión asesora de las unidades
docentes de medicina familiar y
comunitaria.
El texto deja en el aire la configuración final de ambas entidades,
sobre todo la primera (unidades docentes) en espera de que sean las
propias CCAA las que articulen su
composición, pero las líneas definitorias de base no parecen muy claras, pudiendo aparecer diferencias
Se debería introducir en esta artículo la evaluación de las unidades docentes (tanto de su funcionamiento
como de la calidad del sistema
de formación) como establece el
artículo 26 de la Ley 44/2003 del
21 de noviembre.
Art 10. Funciones de las comisiones de docencia:
Pensamos debe incluir la acreditación y reacreditación de los tutores
como una función más de las comisiones de docencia.
Asimismo, pensamos que aunque
el itinerario formativo debe basarse
en el programa propuesto por la
comisión nacional de las distintas
especialidades, el hecho de que la
comisión de docencia tenga libertad
plena para desarrollar dicho plan
docente, sin evaluación posterior
prevista de forma ordinaria en el
texto, también podría llevar a falta
de homogeneidad formativa incluso
a nivel de las propias CCAA .
Faltaría incluir cómo se desarrollaría la evaluación de las comisiones
de docencia, o cómo se articularían
las unidades de garantía de calidad
que realicen dicha evaluación, en
el contexto de todo el dispositivo
docente.
Art 11. Composición de las comisiones de docencia:
Incluir los técnicos de salud en las
comisiones de docencia.
ACTIVIDADES
Art 12. El jefe de estudios. Concepto y nombramiento:
El responsable de la unidad docente es el coordinador de la misma
que, entendemos en el texto, es el
equivalente al Jefe de Estudios.
No se incluye qué organismo o estructura regula la propia labor del
coordinador de la unidad docente,
ni los supuestos en los que podría
o debería ser cesado/sustituído, y
cómo se manejaría tal situación.
CAP IV. Órganos docentes de carácter unipersonal:
Art 16. Acreditación y reacreditación de tutores:
Se precisaría desarrollar unos criterios mínimos y que fueran comunes a todas las CCAA en cuanto
a la regulación de acreditación,
reacreditación y evaluación de los
tutores .
En la reacreditación de tutores, así
como en las unidades docentes ha
de establecerse la importancia que
ha de tener la evaluación que realicen los residentes de los mismos.
Para ello, se ha de garantizar en los
órganos de decisión la participación de los residentes. Igualmente,
se realizarán encuestas de calidad
a los residentes, que ponderarán
en la decisión final de reacreditación.
Art 17. Incentivación y mejora de
la competencia del tutor:
Debe también considerarse en este
apartado al resto de personas que
participan en la formación de los
residentes, como serían los colaboradores docentes, los técnicos de
salud y el jefe de estudios.
CAP VI. Evaluación:
Consideramos oportuno que en este
capítulo se regulen los mecanismos
de evaluación de los residentes con
problemas de salud mental.
Art 34. Evaluación final y sus revisiones:
Proponemos que la prueba para
poder revisar la calificación obtenida en la evaluación final, sea una
prueba de competencia.
Éstos como hemos mencionado
son sólo algunos de los puntos de
discusión que se están tomando
en cuenta a la hora de discutir este
real decreto formativo. En próximas
publicaciones esperamos contar
con más material para informaros
de cómo siguen las negociaciones
con el Ministerio al respecto, y si
finalmente se llega a un acuerdo.
FUNDACION
DE AMIRCAM
(ASOC. DE MED.
INTERNOS
RESID. DE LA
COM. AUTONOMA
DE MADRID)
Por parte de los residentes viendo
la necesidad de trabajar en la mejora de las condiciones laborales
y formativas de los MIR, es que
surge esta Asociación.
El 17 de octubre, en el salón de
actos del Colegio de Médicos de
Madrid se realizó el acto de constitución y presentación oficial de
la AMIRCAM.
Esta Asociación pretende agrupar
y representar los aproximadamente
5000 MIR que trabajamos en la
Comunidad Autónoma de Madrid (25% de los MIR españoles),
y surge en el contexto de 2 actos
de especial relevancia:
1. El éxito de los MIR de Cataluña que han conseguido en colaboración con el colectivo médico
de dicha comunidad mejoras en
sus condiciones laborales y salariales.
2. La publicación por parte del
Ministerio de Sanidad del Real
Decreto del Regulación de la Relación Laboral y Formativa para los
Médicos Residentes.
AMIRCAM se encuentra actualmente abocada a la tarea de
representarnos ante autoridades
del Ministerio de Sanidad y de la
Consejería de la Comunidad Autó11
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
noma de Madrid con quienes han
mantenido reuniones, así como
con sindicatos y asociaciones para
posicionarse y negociar mejoras
respecto del actual Real Decreto
que regula a los Residentes.
Desde aquí les enviamos las felicitaciones por la iniciativa, deseamos
éxito en la continuidad y logro de
los objetivos que se han marcado
y animamos a quienes quieran
participar en esta labor.
Para más información respecto de
la Asociación pueden dirigirse a la
pág web: http:// amircam.43i.net,
allí encontraréis información, documentación, estatutos de la asociación, solicitudes de inscripción.
JORNADAS
MADRILEÑAS DE
RESIDENTES
Las próximas Jornadas se realizarán el 9 de Marzo del 2007.
Invitamos a todos los Residentes de
Familia a participar activamente:
sea en la organización, envío de
pósters, comunicaciones orales,
o aportando ideas para mejorar
estas instancias de intercambio,
actualización y puesta a punto de
nuestras actividades como Residentes
Para más información al respecto
pueden contactar con integrantes
de la vocalía de Residentes:
Iván Valero López: vocal de residentes de la SoMaMFYC
E_mail: [email protected]
hotmail.com
Silvina Gómez Pou
Vocalía de Residentes de
la SoMaMFYC
12
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
FORO 25
EL CATÁLOGO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS EN ATENCIÓN
PRIMARIA:¿OPORTUNIDAD O AMENAZA?
El acceso a las pruebas que los médicos de familia
necesitamos para diagnosticar adecuadamente a nuestros pacientes es todavía una asignatura pendiente en
la Comunidad de Madrid. La disponibilidad de estas
pruebas se caracteriza actualmente por una gran heterogeneidad entre las diferentes Áreas de Salud. Un
ejemplo frecuente, un paciente en un Área determinada
puede ser diagnosticado y tratado de un ulcus péptico
en un plazo razonable directamente por su médico de
familia, y sin embargo, en el Área colindante precisa
solicitar cita con un digestólogo (con probable demora
superior a un mes), y después de acceder por esta
vía a la endoscopia, deberá esperar de nuevo un plazo
dilatado para disponer de los resultados y el tratamiento.
Obviamente, esta situación refleja un grave problema de
ineficiencia e inequidad, que hemos de afrontar como
profesionales de forma responsable.
La formación del médico de familia le aporta los conocimientos para diagnosticar y tratar todos los procesos
patológicos asumibles desde el primer nivel. Pero en
la práctica de la Comunidad de Madrid solo las pruebas de laboratorio y de radiología son accesibles de
forma reglada para todos los profesionales. Algunos
procedimientos como ecocardiograma, ergometría,
densitometría, tomografía axial computarizada (TC),
resonancia magnética nuclear (RMN) están vetados
por el momento en nuestro nivel, y otros muchos (las
distintas modalidades de ecografía, endoscopias digestivas, mamografías) son de acceso variable según la
decisión que hayan considerado oportuna los servicios
centrales y los especialistas de referencia. Y todo ello en
una situación de listas de espera inadmisibles para el
diagnóstico de los pacientes en un tiempo adecuado,
que paulatinamente va derivando en una búsqueda de
soluciones en el ámbito de la sanidad privada por parte
de aquellos ciudadanos que pueden permitírselo.
La Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria ha planteado desde hace años la gravedad de
este problema, por su repercusión en la calidad de la
atención hacia los ciudadanos y por su impacto negativo sobre el desarrollo del perfil profesional. En los
congresos autonómicos y en las reuniones del Foro 25
se ha valorado la situación específica de cada Área y se
han dirigido propuestas de mejora hacia la Consejería
de Sanidad. Por fin, en los últimos meses, nuestra Sociedad ha sido invitada a participar en la elaboración
de un Catálogo de Pruebas Diagnósticas para Madrid.
Consideramos positivo el trabajo desarrollado en este
periodo junto al resto de Sociedades Científicas de Atención Primaria, ya que se ha conseguido definir criterios
razonables de acceso a un amplio número de pruebas.
Sin embargo, aún están pendientes de ser aceptadas
algunas pruebas que consideramos inherentes a nuestra
capacidad de intervención (ecocardiograma, ecografía
gineco-obstétrica, TC craneal)), y no se ha diseñado
todavía el proceso de implantación en las Áreas que
introduzca un cambio real en nuestra actuación (el
borrador actual del Catalogo se puede consultar en la
pagina web de la Consejería www.madrid.org).
Nos preguntamos además, si es lógico que se nos
propongan estrictos criterios de acceso a una serie
de técnicas diagnósticas sin que se aplique la misma
exigencia de utilización eficiente de las pruebas para
los profesionales de segundo nivel.
Existen dificultades previsibles en el desarrollo futuro de este Catálogo, atribuibles a los distintos actores
que intervienen en su aplicación. La Administración
Sanitaria deberá intervenir a través de sus gerencias
y en el marco de las Áreas de Salud, en concreto en
sus hospitales de referencia, para que se organice el
acceso desde Atención Primaria a las pruebas incluidas. Ello supone además un esfuerzo presupuestario,
y la necesaria evaluación sobre la efectividad de estas
medidas.
De otra parte, y aunque en Atención Especializada
son muchos los profesionales que desean un cambio
en su relación con los profesionales del primer nivel,
existen aún resistencias importantes en algunos sectores
para entender el concepto de continuidad asistencial
y eficiencia diagnóstica. Será por lo tanto necesaria
una intervención que facilite el cambio en este tipo de
actitudes.
Pero también en nuestro propio entorno podemos en-
13
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
contrar dificultades para asumir una mayor implicación
en nuestra capacidad resolutiva: en ocasiones, por el
agobio de la presión asistencial, o por temor a las demandas inadecuadas de los pacientes, o por inseguridad
en nuestro nivel de conocimientos. Todo ello puede
disminuir nuestro entusiasmo porque se nos oferten
más medios diagnósticos.
Como sociedad científica tenemos una responsabilidad
clara ante la oportunidad de mejora que nos ofrece un
nuevo Catálogo de Pruebas Diagnósticas. Hemos de
ser capaces de transmitir a nuestros compañeros la
necesidad de mantener y desarrollar las capacidades
que adquirimos en nuestro periodo formativo y que
configuran nuestro perfil profesional, exigiendo paralelamente aquellas condiciones de trabajo que hagan
factible aplicarlo. Desde SOMAMFyC se puede apoyar
el proceso formativo que permita utilizar con criterios
científicos las distintas pruebas diagnósticas.
Ésta es, además, una ocasión de redefinir nuestra relación con el segundo nivel, bajo criterios de eficiencia
y comunicación efectiva entre profesionales sanitarios.
Y, ante todo, mejoraremos la atención que prestamos
a nuestros pacientes, y aumentaremos su satisfacción
al disminuir las listas de espera y el frecuente recurso
a la atención urgente.
Como conclusión, podemos plantearnos como objetivos
para el futuro próximo:
• Cerrar el proceso de elaboración del Catálogo en
colaboración con la Consejería de Sanidad y con
las demás sociedades científicas de Atencion Primaria, exigiendo que recoja todas las pruebas cuyo
acceso consideramos necesario (Tabla 1).
• Asegurar que la Consejería se comprometa a establecer un proceso de planificación, implementación y evaluación de la aplicación del catálogo,
a través de órganos de seguimiento en los que
participen las sociedades científicas, tanto a nivel
central como en las diferentes Áreas de Salud.
• Promover la intervención activa de los médicos de
familia en la adecuada utilización de las pruebas
diagnósticas, facilitando su acceso a la información
y formación precisas.
14
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
Tabla 1. Pruebas complementarias que deben ser
accesibles desde atención primaria
• Hematología
• Bioquímica
• Serología
• Inmunología
• Microbiología
• Anatomía patológica
• Radiología: craneal, tórax, abdomen, ósea, contraste
• Doppler
• Ecografía partes blandas, obstétrica, ginecológica,
abdominal, genital, cardiaca
• Mamografía
• TC
• RMN
• Densitometría
• Monitorización ambulatoria de la presión arterial
• Prueba de esfuerzo, Holter , MAPA
• Audiometía
• Endoscopia digestiva alta y baja
• Electromiograma
• Gammagrafía
• Aprovechar esta oportunidad para hacer más
visible hacia los ciudadanos el papel de la Atención Primaria como base del sistema sanitario, y
difundir hacia el entorno comunitario las mejoras
conseguidas con nuestro esfuerzo para mejorar la
calidad de la atención.
C. de la Cámara González
P. Costa Zamora
P. Loeches
J. Mª Molero García
F. Muñoz González
M.L. Palomo Pinto
M. Sánchez Celaya
Miembros del grupo de trabajo sobre
Pruebas Diagnósticas de SoMaMFYC
TRIBUNA DE OPINIÓN
ACUERDOS SINDICALES Y PERSPECTIVAS
DE FUTURO
Tras tres años de “paz social” firmada entre la Consejería
de Sanidad y sindicatos al inicio de la legislatura, el año
2006 ha terminado en medio de un encadenamiento
de huelgas y firmas de acuerdos que condicionarán
la situación profesional de los médicos de Madrid en
general y de los de Atención Primaria en particular.
Los siguientes párrafos recogen una aproximación a
lo firmado, aunque de forma simple y con una visión
seguramente personal y no compartida por los responsables sindicales.
El primer acuerdo al que se ha llegado es en el modelo
de Carrera Profesional. Sin duda es un paso necesario
y esperado durante bastantes años, en el que se ponen
las esperanzas del reconocimiento de la excelencia
profesional y del compromiso con la organización. El
desentendimiento inicial del Ministerio de Sanidad,
poniendo en manos de las comunidades autónomas
la creación de 17 modelos de carrera, fue una pésima
noticia y ha dado lugar a posteriores acercamientos
para fijar unas bases comunes que permitan homologar
niveles en los cambios de destino laboral dentro del
Sistema Nacional de Salud.
En base a esa concordancia se ha limitado el acceso
al personal estatutario fijo, olvidando la tradición de
interinidades prolongadas durante lustros, como ha
puesto de manifiesto la OPE extraordinaria recientemente terminada, con secuelas todavía en la Atención
Primaria madrileña. A diferencia de los trienios, un
reconocimiento de la antigüedad, la Carrera Profesional
debería ser aplicada por igual a personal fijo e interino,
como estímulo continuo independiente de la vinculación
a la empresa. De este modo se evitarían agravios futuros
si la Administración no es capaz de mantener en plazos
adecuados el sistema de provisión de plazas.
Por lo demás, el modelo acordado en Madrid, reconoce
los méritos laborales, docentes, discentes, investigadores, de compromiso con la organización e incluso
las peculiaridades de los puestos más desfavorables,
con la idea de que cualquier médico pueda alcanzar
el nivel más alto si demuestra los méritos solicitados,
con escalones de permanencia obligada de al menos
5 años. Los dos primeros niveles carecen de dificultad
facilitando al máximo la entrada en carrera y los dos
más altos se supone que han de marcar la diferencia.
La futura puesta en marcha mostrará en los próximos
años los aciertos y las carencias del modelo teórico, ya
que parece deseable que la graduación en la dificultad
marque la diferencia y sirva de estímulo permanente.
Mientras, queda por resolver la resolución de la fase
transitoria. Para evitar el atasco inicial cada médico
será asignado al nivel correspondiente a su antigüedad, aunque no se especifica si serán los mismos 5
años por nivel, u otro número a fijar. También queda
por aclarar algo en lo que desde la sociedad hemos
insistido en nuestras aportaciones al modelo previo,
y es la necesidad de no perjudicar a los médicos de
familia pre-95 en el reconocimiento del tiempo trabajado
frente a los compañeros que no han hecho el MIR. Es
decir, se podría dar la paradoja de que se asigne un
nivel de carrera inferior a los médicos con formación
especializada cuando la carrera persigue premiar el
desarrollo profesional.
En cuanto a la remuneración pactada en los niveles,
situados entre los más altos del Estado, permitirá a los
médicos de Madrid sentirse más reconocidos en su
tarea, pues la mayoría no se sienten bien pagados, ni
en comparación con los médicos de nuestro entorno
europeo, ni con profesiones de status similar o incluso
inferior de otros ámbitos laborales.
De manera simultánea se han alcanzado acuerdos en
la Comisión de Seguimiento del Acuerdo Marco, en
aspectos laborales y profesionales, que pretenden paliar
el deterioro de las condiciones laborales observadas
en los últimos años. Sin embargo, aunque valorando
positivamente lo obtenido, la carencia de médicos consecuencia de la falta de planificación, el éxodo de médicos
hacia otros países, autonomías o destinos laborales, y la
saturación de los Centros de Salud por la desproporción
entre actividad asumida y condiciones de trabajo, no
parece suficiente para desactivar el estado de malestar
plasmado en las movilizaciones de los 10 minutos.
En los próximos años será generalizada la absoluta falta
de suplentes, inexistentes ya en pediatría y en medicina
15
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
de familia en las áreas sanitarias que han sido menos
previsoras o menos capaces en la gestión de personal.
Mientras tanto, los acuerdos reconocen la incapacidad
del sistema para garantizar la asistencia, compensando
económicamente a los profesionales por el sobreesfuerzo
realizado, siempre que el suplente sea solicitado y no se
encuentre. De hecho, supone romper definitivamente
con el modelo de gestión de suplentes en base a un
presupuesto acordado entre los equipos y la gerencia
dentro del Contrato-Programa. Es más que previsible que
los equipos pasen a solicitar los suplentes sistemáticamente y eviten los doblajes fuera del horario, asumiendo
jornadas de 13 horas, porque el dinero pactado parece
más rentable para la administración, ya que el ahorro
en el capítulo de suplentes es mayor que el previsible
gasto en compensar a los profesionales.
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
Pero una vez cambiadas las reglas del juego de asumir
el trabajo en equipo en condiciones dignas, parece obvio
que la solución pasa por conseguir a medio plazo que
las plantillas de los Centros de Salud sean las idóneas,
que permitan el derecho a los periodos de descanso,
la formación continuada, la investigación y todo aquello
que la Carrera reconoce como méritos y como desarrollo
profesional. En definitiva, plantear la necesidad de una
mayor autonomía de los Equipos de Atención Primaria,
tanto en organización como en recursos, frente al modelo
que se nos propone, basado en la Gerencia Unica, que
aún nos debilitará más.
Destaca positivamente en los acuerdos alcanzados el
replanteamiento de los horarios en los EAP, con un 60%
de los profesionales trabajando en turno de tarde hasta
las 21 horas, a diferencia de otras comunidades, y difícilmente sostenible cuando estamos hablando de conciliar
la vida laboral y familiar. Es importante que se comience
a hablar del tema y se reconozca de alguna manera
la “penosidad” del turno ya que será importante en el
diseño de los recursos futuros, si de verdad se quiere
hacer atractivo el trabajo en Atención Primaria.
Cubero González P.
16
TRIBUNA DE OPINIÓN
CALENDARIOS VACUNALES, POLÍTICA SANITARIA Y OTRAS SUTILEZAS
En el campo de la salud y dentro de las actividades
preventivas, las vacunas son material sensible: por
lo que han supuesto en el campo de la salud pública (erradicación total de la viruela, erradicación casi
completa de la polio, eliminación del sarampión,..).
Gozan además de gran aceptación social (hay personas
que incluso piensan que es “obligatorio” cumplir el
calendario vacunal). Además del valor individual que
reportan, tienen un valor poblacional y por tanto social;
es la socialización de las vacunas. En justa medida
a lo que han supuesto para el control y erradicación
de enfermedades que causaban grandes catástrofes,
epidemias, muerte, etc; también las vacunas son un
buen antídoto social; la mayoría favorablemente, otros
sin embargo en contra (grupos anti-vacunas). En todo
caso, las vacunas constituyen un campo de interés para
amplios grupos sociales: sanitarios, padres, políticos,
gestores, prensa. Las vacunas están de moda y venden.
¡Vaya si venden!.
A medida que aparecen en el escenario sanitario
“nuevas vacunas” las cosas se van complicando; del
calendario vacunal infantil hemos pasado (como no
podría ser de otra manera) al calendario del adulto o
de la persona: vacunación en inmigrantes, gestantes,
inmunodeprimidos, viajeros; y esto, sí que nos atañe a
los médicos de familia.
Actualmente, las competencias sanitarias en materia
de vacunas dependen de las Comunidades Autónomas
y existe un organismo coordinador para fijar políticas
sanitarias comunes para toda España: el Consejo Interterritorial. Las decisiones tomadas en este marco,
deberían ser asumidas por todas las CCAA; no obstante,
éstas decisiones no son vinculantes (error histórico);
y para muestra un botón: la reciente decisión de los
responsables sanitarios madrileños de incluir en el CV
sistemático (y financiado) de la vacuna heptavalente
neumocócica y el adelanto de la vacunación de varicela
en el segundo año de vida. Esta decisión no sienta
un precedente, ya lo hizo Cataluña rebajando la vacunación antigripal a los 60 y la más que discutible
vacunación antineumocócica polisacárida a la misma
edad), pero ha removido y enfrentado a Ministerio, resto
de CCAA, sociedades científicas y profesionales… ¿Por
qué? tanto el Ministerio de Sanidad como la Consejería
de Sanidad de Madrid elaboraron dos informes técnicos “aparentemente contradictorios”. La decisión ha
sido tomada en base a un informe técnico elaborado
en la Comunidad de Madrid. Otro informe a petición
del Ministerio desaconsejaba por el momento dichos
cambios. Lejos de establecer una discusión profunda
de ambos informes (la verdad no es absoluta; los dos
apuntan una parte de la misma); el fondo que más nos
preocupa es que la divergencia de ambas autoridades
debería sustanciarse antes de tomar decisiones que
afecten a los ciudadanos y no dar esa sensación de
disparidad de criterios que parecen obedecer más a
cuestiones políticas que de salud pública. No existen
razones epidemiológicas claras para realizar cambios
en el calendario vacunal de forma local.
Y ¿qué pensamos los médicos de familia?. El PAPPS
(Programa de Actividades Preventivas y Promoción de
la salud) y la semFYC a propuesta de los grupos de
infecciosas y del grupo de infancia y adolescencia, en la
reunión anual del PAPPS que tuvo lugar en Barcelona
(otubre 2006), hicieron un comunicado en este sentido
con dos ideas claras: unificación de los sistemas de
registro y control de enfermedades infecciosas, como
base fiable para la toma de decisiones y la aplicación
de un calendario vacunal UNIFICADO para TODAS
las CCAA.
Al hilo de éste comunicado; también se pueden hacer
otras reflexiones complementarias:
1. ¿Deben estar centralizadas determinadas cuestiones de salud pública?
2. ¿Se debe cambiar el “modus operandi” del Consejo
Interterritorial dotándolo de capacidad ejecutiva?
3. ¿Debemos los médicos de familia participar y estar
presentes en los Comités asesores de vacunas autonómicos para que se escuche nuestra opinión?
En definitiva, vacunas para TODOS o para NADIE (según).
José Javier Gómez Marco.
Médico de Familia. CS. Las Calesas. Área
11. SERMAS.
Coordinador Grupo Infecciosas del PAPPS-semFYC.
17
CASOS CLÍNICOS
1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN
POSPARTO: A PROPÓSITO DE UN CASO
del Castillo Escobar A.*, Méndez- Cabeza Velásquez J.*, Cebrian Patiño E.**
*Médico de Familia.
**Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Equipo de Atención Primaria de Torrelodones. Área 6. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la obstrucción de los vasos de la
circulación pulmonar debido a la lisis de trombos
venosos fundamentalmente en las grandes venas del
sistema venoso profundo. Otras formas de embolismo menos frecuente se producen por embolismo
séptico o fragmentos de cualquier órgano o material
extraño como aire, secreción corporal etc.
El TEP no es una enfermedad, sino la consecuencia de la migración de trombos: sobretodo de
los miembros inferiores (90% de los casos), venas
profundas del muslo, pelvis, poplíteas, femorales
e iliacas; se origina el concepto de enfermedad
tromboembólica venosa (ETV).
Se calcula que un 11% de los pacientes con TEP
fallecen en la primera hora, la sintomatología clásica
de disnea, tos, taquipnea y dolor torácico a veces
es inespecífica y variable.
Factores de riesgo para la ETV serían: inmovilidad
superior a tres días, obesidad mayor a 175% del peso
ideal, insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción
venosa de cualquier causa, trauma, intervenciones
quirúrgicas, edad superior a 40 años y anticonceptivos orales, patología neoplásica (adenocarcinomas
pulmonares, mama y digestivos) y posparto como
es el caso que nos ocupa.
CASO CLÍNICO
Mujer de 31 años con antecedentes personales de
parto eutócico una semana antes de su consulta,
fumadora habitual de 10 cigarrillos al día desde
hace 2 años, anticonceptivos orales hasta hace
1 año.
Antecedentes familiares: abuela con 3 episodios de
tromboembolismo pulmonar.
Consulta a su médico de Atención Primaria por
sensación de cansancio, dolor a nivel de miembro
18
inferior derecho, no enrojecimiento ni aumento de
diámetro de miembro inferior, no dolor torácico,
ni abdominal, sensación distérmica no termometrada.
Anamnesis por aparatos normal. Ante la sospecha
de ETV se deriva a centro hospitalario.
A la exploración física (al ingreso): TA:115/80 Fc:
98 lpm Tª: 36,5 ºC Sat: O2 97% FR: 24 rpm
Buen estado general. Bien hidratada.
Torax: AC: rítmica sin soplos.
AP: murmullo vesicular conservado.
Extremidades: se palpa cordón venoso en miembro
inferior derecho sin eritema.
Exploraciones complementarias:
Hemograma: leucocitos 9.200 (57% neutrófilos); hemoglobina: 15,7; Hematocrito 41,7: plaquetas 226.000.
Bioquímica: normal
Coagulación: actividad de protrombina 76%; APTT
33,6; INR 1.22
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm. T negativa en V1 V4 y signos de sobrecarga derecha.
GAB: pH:7.42; Pa O2: 80; PaCO2: 28; bicarbonato:
20.
Rx Torax: dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha.
TAC-Helicoidal: defectos de repleción intravascular en ambas arterias pulmonares principales, así
como ambas arterias interlobares y segmentarias
de todos los lóbulos pulmonares compatible con
trombosis bilateral.
Arteriografía pulmonar: Trombosis bilateral más extenso
en arteria pulmonar derecha.
Se realiza trombectomía mecánica y se perfunde
con bolus de 200.000 unidades de Urokinasa.
Se pauta perfusión continua de Urokinasa (100.000
unidades/hora) y anticoagulación sistémica.
Eco-Doppler en miembro inferior derecho se observa
un TVP en territorio de vena poplítea.
Con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar
bilateral masivo. Trombosis venosa profunda en vena
CASOS CLÍNICOS
1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN POSPARTO
poplítea derecha se pauta perfusión continua de
Urokinasa (100.000 U/d y anticoagulación sistémica
durante su estancia en recuperación, evolucionando
favorablemente.
Después de alta neumológica se inicia anticoagulación con Acenocumarol para mantener niveles
de INR de 2.5.
son asintomáticos y muchos casos sin alteración
radiológica.
La clínica es variable e inespecífica, presentación
clásica consiste en: tromboflebitis, disnea súbita, dolor
torácico y hemoptisis con placa de tórax normal y
gammagrafía con múltiples defectos segmentarios
de perfusión.
DISCUSIÓN
Las exploraciones complementarias que se realizan
ante la sospecha de TEP:
ECG: el clásico patrón S1 Q3 T3 de cor pulmonale
aparece sólo en el 11% de los casos, indica una
embolia de gran tamaño. Frecuente es la presencia
de T negativa en precordiales derechas.
Rx Tórax: en un 30% son normales, a veces puede
verse el signo de Westemark (oligoemia focal), el
signo de Palla (aumento de calibre de la arteria
pulmonar descendente derecha. (Figura 1).
Otro signo es joroba de Hampton (retracción de la
pleura por la pérdida de volumen secundaria al
infarto pulmonar).
El TEP es un problema muy frecuente e infradiagnosticado. La embolia pulmonar puede presentarse
en múltiples formas que oscilan entre la asintomática
y la muerte súbita. Probablemente es el problema
médico grave que más frecuentemente se queda
sin diagnosticar.
La incidencia de TEP oscila entre 23 y 69 casos
por 100.000 habitantes/año(1,2).
Es ligeramente más frecuente en varones y casi
el doble en negros que en blancos(3,4). En los
pacientes no tratados la mortalidad es del 30%,
mientras que el tratamiento anticoagulante la disminuye al 8% (5).
Se considera que en el 99% la causa etiológica
es debida a los émbolos de una trombosis venosa
profunda. Generalmente se originan en 95% en
venas de miembros inferiores, venas profundas del
muslo y pelvis, poplíteas, femorales e ilíacas.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aparece en personas que tienen factores de riesgo
intrínsecos o predisponentes a los que se añaden
factores desencadenantes (tabla I).
La clínica de TEP: la afectación del paciente
depende mucho del tamaño del embolo y del estado previo del corazón y pulmones. La mayoría
Arteriografía pulmonar: es la prueba más fiable y
con mayor utilidad para el diagnóstico de TEP. (7,8).
Debe hacerse dentro de las primeras cuarenta y
ocho horas de un episodio clínico para lograr el
mayor rendimiento diagnóstico.
Tomografía computarizada helicoidal de tórax y resonancia magnética (RM): en pacientes en los que
está contraindicada la arteriografía pulmonar, la RM
y TC son alternativas no invasivas. La TC permite
visualizar émbolos pulmonares de hasta 4 mm,
sin embargo es poco sensible, ya que émbolos de
menor tamaño pasan desapercibidos(9).
RM: es prueba útil sobre todo para la vascularización
pélvica. Tiene una alta especificidad y moderada
sensibilidad.
Tabla I. Factores de riesgo y desencadenantes de (ETEV)
FACTORES CONGÉNITOS
- Hiperhomocisteinemia
- Mutación del factor V de Leyden
- Gen anómalo de la protrombina
- Déficit de proteína C
- Déficit de proteína S
- Déficit de antitrombina III
- Desfibrinogenemia
- Alteraciones del plasminógeno
FACTORES ADQUIRIDOS
- Neoplasia maligna
- Edad avanzada
- Embarazo, anticonceptivos y estrógenos
- Obesidad
- Varices
- Enfermedad tromboembólica
- Enfermedad médica: infarto agudo miocardio
- ACVA, hemiplejia, insuficiencia cardíaca, sepsis, shock
- Anticuerpos anticardiolipina
FACTORES DESENCADENANTES
- Cirugía, parto
- Inmovilización
- Traumatismos
- Quemaduras
- Viajes prolongados
19
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fig. 1.- Tórax simple. Dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha. (“signo de la salchicha”).
Ecografía Doppler: método no invasivo con alta
aceptación, detecta el sistema venoso superficial
y profundo, permite la visualización de trombos
parcialmente oclusivos.
Pronóstico: el TEP es causa importante de mortalidad. Las consecuencias respiratorias y hemodinámicas del TEP dependen del tamaño del émbolo,
vasoconstricción refleja y del estado cardiorespiratorio
previo del paciente(10).
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
Tratamiento: el tratamiento del TEP se basa en
la anticoagulación con heparina, clásicamente se
ha utilizado la heparina no fraccionada (HNF) por
vía intravenosa, pero las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) pueden legar a sustituir a ésta
en el futuro.
Los objetivos del tratamiento son: prevenir la aparición del TEP masivo, reducir la morbilidad del
evento agudo, prevenir las recurrencias y minimizar
el riesgo de oclusión vascular permanente.
Los fibrinolíticos: producen una lisis del émbolo
y mejoran más rápidamente que la heparina la
vascularización pulmonar. Una vez administrado hay
que continuar con heparina no fraccionada. En caso
de utilizar Estreptoquinasa (STK) la recomendación
para el tratamiento del TEP consta de una dosis
de 250.000 UI/IV seguidos de una infusión IV de
100.000 UI/h durante 12 a 24 h. En el caso del
activador tisular del plasminógeno (tPA) la dosis
recomendada es de 100 mg en infusión en 2
horas /IV(11).
Acenocumarol. No se utiliza como tratamiento inicial
del TEP, pero debe comenzarse su administración
desde el primer día junto a la heparina, se puede
suspender la heparina a partir del 5º día si el
control de protrombina muestra un INR de 2-3
durante dos días seguidos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Anderson JA Jr, Wheeler HB, Golberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population based perspective of the
hospital incidente and casefatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worceter DDT study.Arch Intern
Med 1991; 151: 933-8.
2. Heit JA, Silvestein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O Fallon M, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the
community. Thromb Haemost 2001; 86:452-63.
3. Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M. Acute pulmonary embolis. Clinical out comes in the Internacional Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1368-72.
4. Giuntini C, di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A. Epidemiology Chest 1995; 107 (supl 1): 35-95.
5. Vaz Fragoso CA. Pulmonary thromboembolism. En: Rabel RE (ed): Conn Current Terapy 2000. Philadelphia, WB Saunders Company.
2000. pp 218-224.
6. Courtney DM, Kline JA.Identification of prearrest clinical factors associated with outpatient fatal pulmonary embolism. Acad Emerg
Med 2001; 8: 1136-42.
7. Kumar AM, Parker JA. Ventilation- perfusion scintigraphy. Emerg Med Clin North Am. 2001; 19: 957-73.
8. Gottschalk A, Juni JE, Sostman HD, Coleman RE, Thrall J, Mc Kusick KA, et al. Ventilation perfusion scintigraphy in the pioped study.
Par I. Evaluation of the scintigrphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993; 34: 119-26.
9. Meany JFM, Weg JG, ChenevertTL,Stafford Johson D, Hamilton BH, Prince MR. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic
resonance angiography. N Eng J Med 1997; 336: 1422-7.
10. Courtney DM, Kline JA.Identification of prearrest clinical factors associatedwith outpatient fatal pulmonary embolism. Acad Emerg Med
2001; 8: 1136-42.
11. Hirs J, Fuster V, Guide to anticoagulant therapy Part 1: Heparin.AHA Medical Scientific Statement. Circulation 1994; 89: 1449-14468.
20
CASOS CLÍNICOS
2.- ASTENIA PROGRESIVA Y DISNEA DE
MODERADOS ESFUERZOS COMO PRESENTACION CLINICA DE UN ADENOCARCINOMA BRONQUIAL
Del Castillo Escobar Alberto*, Méndez-Cabeza Velásquez Jesús*, Cebrian Patiño
Eloy**
*Médico de Familia. **Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Atención Primaria
de Torrelodones. Área 6. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma bronquial constituye el 30% de todas
las neoplasias del ser humano, la mortalidad por
dicha causa ha aumentado en las últimas décadas
y en especial en mujeres. Se diagnostica tanto en
fumadores como en no fumadores, aunque existe
estrecha relación con el hábito de fumar.
La etiología del cáncer bronquial se debe considerar
factores hereditarios, contaminación ambiental, hábitos
personales y ocupacional.
La supervivencia a un año de diagnóstico es del
20% y los cinco del 5%, de cada 100 pacientes se
calcula que 80 ya son inoperables cuando se realiza
el diagnóstico y de los 20 restantes que pueden
ser operados no todos son resecados y en estos
últimos sólo el 6 ó 7 vivirán más de 5 años. Los
factores pronósticos en el cáncer pulmonar pueden
ser individuales como el estado general del paciente,
la extensión de la enfermedad y el tipo histológico. El
procedimiento más usual para establecer el diagnóstico
de extensión tumoral es el TNM (tumor primitivo,
ganglios regionales y metástasis a distancia).
Una variedad de clasificación histológica de carcinoma
pulmonar es el adenocarcinoma bronquioloalveolar
como es el caso que nos ocupa (Fig.1)
CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años de edad que comienza tres
meses antes con astenia progresiva, no pérdida de
peso, dificultad respiratoria de moderados esfuerzos
consulta a su médico de cabecera por dificultad
a la movilidad de la mano y brazo izquierdo con
sensación de hormigueo.
Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas conocidas.
No hábitos tóxicos.
Fig.1 Carcinoma bronquioloalveolar
No hipertensión arterial, dislipemias ni diabetes mellitus.
Exploración física:
Peso: 60,8 Kg Talla: 1.56 m. IMC: 29
Bien hidratada, nutrida y perfundida. No ictericia ni
palidez cutáneo mucosa. Hábito cushinoide.
C.C: no aumento de presión venosa yugular, carótidas
rítmicas y simétricas. No bocio, no se palpan adenopatías en cadenas accesibles. No parálisis facial.
Extremidades superiores: pérdida de fuerza y sensibilidad
en ambos miembros superiores.
Tórax: auscultación cardiaca, rítmica sin soplos.
Auscultación pulmonar: roncus diseminados en ambos
campos pulmonares.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan masas ni
megalias.
Extremidades inferiores: no existen datos de focalidad
neurológica en la exploración, no signos de TVP
(trombosis venosa periférica).
La paciente es derivada a un centro hospitalario
para su estudio.
21
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Analítica general:
Hemograma: leucocitos 5.900 (neutrófilos 4100), Hemoglobina 9,6, plaquetas 130.000; velocidad de sedimentación globular 20.
Bioquímica: albúmina 3,4, colesterol 298 mg/dl, LDH
876.
CA-15.3: 1166
Gasometría sin O2: pH 7,47, pO2 44, pCO2 32 saturación 83%.
VIH negativo, CEA, alfafetoproteína, CA-19.9 normales.
Rx cervical: rectificación de columna cervical sin otros
hallazgos.
Rx Torax: suelta de globos bilateral, ensanchamiento
hiliar derecho.
Pruebas de función respiratoria: CVF: 2730 (106%),
FEV1 2090 (96%).
TAC craneal: múltiples lesiones hiperdensas de 1 cm,
cortico subcorticales a nivel supra e infratentorial,
compatible con metástasis múltiples.
TAC Toracoabdominal: nódulos pulmonares múltiples
bilaterales mediastínicos, infiltrado alveolar compatible
con broncograma aéreo y efecto masa paracardíaco.
Broncoscopia: infiltración tumoral de la mucosa en
todos los segmentarios de LSD y LMD.
Mamografía: sin alteraciones.
Ecografía tiroidea:pequeño nódulo en lóbulo tiroideo
derecho.
Biopsia bronquial: adenocarcinoma de patrón bronquioloalveolar.
Punción bronquial y broncoaspirado: Adenocarcinoma
bronquial.
Diagnóstico anatomopatológico: Adenocarcinoma bronquioloalveolar derecho T3 N2 M1 (pulmonar bilateral
y metástasis cerebrales).
Se inicia tratamiento quimioterápico paliativo mediante
el esquema:
Cisplatino 75 mg/m2 y Taxotene 75 mg/m2 cada 21
días.
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
DISCUSIÓN
El carcinoma broncopulmonar representa el 90%
de todos los tumores pulmonares. Ocupa el primer
lugar de todos los cánceres que afectan al varón
y su frecuencia aumenta en la mujer. Los factores
etiopatológicos de cáncer pulmonar cabe destacar la
polución urbana, tabaco, factores individuales, polución
profesional y factores locales (cicatrices en tejido
pulmonar, lesiones tuberculosas, granulomas, heridas
y traumatismos).
Clasificación histológica; existe variedad histológica de
carcinoma pulmonar, destacan: carcinoma escamoso
(epidermoide o espinocelular), carcinoma de células
pequeñas, carcinoma de células grandes y adenocarcinoma como es el caso que nos ocupa(1).
El adenocarcinoma se caracteriza por la existencia
de tipos de crecimiento tubular, acinoso o papilar
y/o producción de moco por las células tumorales.
Comprende los subtipos: adenocarcinoma de células
acinosas, adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma
bronquioloalveolar y carcinoma sólido con formación
de moco(2).
El adenocarcinoma bronquioloalveolar es relativamente
raro y representa el 1-2% de todos los carcinomas
broncopulmonares, representa el 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es
predominantemente periférico, no tiene relación con
los antecedentes tabáquicos(2).
Los criterios histológicos son la presencia de secreción
mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y
vacuolas citoplasmáticas con mucus. Está constituido
por células binucleadas que tienen mucina en el
80% de los casos(2,3).
El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente
por vía linfática a los ganglios mediastínicos(4,5). La
diseminación extratorácica es predominantemente
vía hemática, los órganos más comprometidos son
el hueso, hígado, suprarrenal y encéfalo como es el
caso que nos ocupa(6,7).
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 22
Coombes RC. Paraneoplastic síndromes in lung cancer. En:Smith JF, Arnold E (eds). The management of lung cancer. Londres,
1984; 150.
Mountain CF. The relationship of prognosis to morphology and the anatomic extent of disease: Studies of a new clinical staging
system. En: Israel L, Chahinian APH (eds). Lung cancer: natural history, prognosis and therapy. Nueva York, academic Press, 1986;
107-140.
Yesner R, Carter D. Pathology of carcinoma of the lung: Changing pattern. Clin Chest Med 1982; 3:257-289.
Ahmad K, Fayos JV, Kirsh MM. Apical lung carcinoma. 1984; 54:223-7.
Black P, Alexander E, Loeffer JS. New treatmens for metastatic brain tumor. En: Salcman M, ed. Current techniques in neurosurgery.
Philadelphia: Current Medicine, 1996: 151-6.
Davis PC. Diagnosis of cerebral metastasis. AJR 1991; 156:1039-46.
Sousa de Meneces M, Creissard P, Linden H van der. Metastases intracranianas de origen broncopulmonar. Neurobiología 1986;
49(3): 221-30.
CASOS CLÍNICOS
3.- ENFERMEDAD CELIACA ENMASCARADA
TRAS UN SINDROME DE COLON IRRITABLE: USO RACIONAL DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
García Canfrán A, Pérez Martín C., Mateo Barrientos M., Plazas Andreu N., Rossel Seminario R.
Residentes de 3º año de los C.S de Monterrozas, Las Rozas y Majadahonda.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celiaca es una enteropatía crónica de
mecanismo inmune(1), desencadenada por una susceptibilidad genética individual a la ingesta del gluten
procedente de los cereales(1,2) (trigo, cebada y centeno)
que produce una lesión morfológica que va desde cambios mínimos en la mucosa hasta una atrofia total de las
vellosidades. Esto hace que exista un amplio abanico
de posibilidades de presentación que oscila entre las
formas más abigarradas con afectación multisistémica, hasta formas oligosintomáticas, muy frecuentes
en adultos. Estas formas oligosintomáticas son las que
pueden pasar desapercibidas y sobre las que debemos
hacer hincapié, por las complicaciones a largo plazo
que supondría la no instauración de tratamiento (dieta
exenta de gluten)(1,3,4). Uno de los procesos que pueden mimetizar una celiaquía es el síndrome de colon
irritable, con una prevalencia de 12%(5), que cursa con
hábito intestinal alterado y disconfort o dolor abdominal,
pero en este caso no suele haber repercusión analítica
como ocurre en la celiaquía(6) que se suele acompañar
de anemia ferropénica(7,8) (forma más frecuente de presentación), déficit de vit K, D, hipocalcemia, aumento
de transaminasas. A continuación presentamos un
caso que muestra la relación entre el diagnóstico de
estas dos entidades.
CASO CLÍNICO
Mujer de 34 años con antecedentes personales de carcinoma de mama izquierda tratada con cuadrantectomía
más linfadenectomía y quimioterapia. Diagnosticada
hace años de colon irritable con colonoscopia normal,
en tratamiento desde entonces con espasmolíticos.
Acude de nuevo por recaída de su cuadro diarreico, pero
en esta ocasión acompañado de importante deterioro
general con pérdida de 12 Kg de peso, edemas maleolares con fóvea, con anemia, ferritina en el límite bajo
de la normalidad, hipoproteinemia, hipoalbuminemia
(en ausencia de proteinuria), hipertransaminasemia. Se
realiza estudio completo donde destaca: anticuerpos
anti-gliadina IgA: positivos, anti-endomisio IgA: positivos,
anti-reticulina: positivos. Biopsia de duodeno distal e
ileon terminal: inflamación crónica inespecífica y signos
focales de atrofia parcial de vellosidades y atrofia subtotal
de vellosidades con signos de duodenitis crónica.
DISCUSIÓN Y
CONCLUSIONES
La enfermedad celiaca del adulto, es una de las enfermedades genéticas más comunes. La importancia de
los factores genéticos se apoya en la prevalencia de
un 10%(9,10) de esta enfermedad entre los familiares
de primer grado. Se calcula su prevalencia entre 1 de
cada 130(9,10), hasta 1 de cada 300 individuos entre
la población general. Alrededor del 20% de los casos
aparecen en personas mayores de 60 años(2). Muchos
adultos debutan con diarreas episódicas, flatulencia y
disconfort abdominal(9), que encaminan a un diagnóstico
erróneo de síndrome de colon irritable(11). Además del
cuadro gastrointestinal, ha aumentado el reconocimiento
de otras manifestaciones como fracturas óseas, infertilidad, síndromes psiquiátricos, neuropatía periférica,
ataxia, aftas orales recurrentes, hipoplasia del esmalte
dental(7,8,12), etc. La accesibilidad, y la alta sensibilidad
y especificidad de los marcadores serológicos(1,8,9) (que
en el caso de los anticuerpos anti-endomisio llega a
97-100%) facilita el diagnóstico de enfermedad celiaca. Estas pruebas serológicas se usan para evaluar a
los pacientes en los que se sospeche celiaquía, para
monitorizar la respuesta a la dieta sin gluten y como
método de screening en pacientes con manifestaciones
atípicas y extraintestinales(8). A pesar de las sospechas
confirmadas por las pruebas de laboratorio incluidos
marcadores serológicos, el diagnóstico viene dado por
la prueba principal: la biopsia de mucosa de intestino
delgado(1,7,8,9).
La importancia de este caso clínico radica en los sínto-
23
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
mas comunes banales que presentan algunas enfermedades como colon irritable, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, y las herramientas que
tenemos a nuestro alcance para realizar un diagnóstico
de certeza. El uso racional de las pruebas diagnósticas
requiere el uso razonado y secuencial de pruebas de
criba que ofrezcan un alto valor predictivo y que permitan efectuar un diagnóstico de presunción con alto
grado de certidumbre. De esta forma sólo se indicarán
las pruebas confirmatorias de riesgo iatrogénico o coste
elevado (como la propia biopsia intestinal)(8) a individuos
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
con alta probabilidad de padecer el cuadro. Para optimizar su labor diagnóstica, el médico de familia debe
también incluir consideraciones de coste beneficio en
sus decisiones en relación con las posibles consecuencias clínicas de cometer un error falso positivo(13) o falso
negativo. En nuestro caso, las alteraciones analíticas
básicas (anemia, hipertransaminasemia...) halladas en
pacientes con supuesto colon irritable, justificarían la
determinación de los anticuerpos antiendomisio, como
test de screening fiable en dicha subpoblación seleccionada de las consultas de AP.
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 24
H R Green P; Jabri B. Coeliac disease. Tha Lancet; Aug 2, 2003; 362,9381.
Freeman H; Lemoyne M; Pare P. Coeliac disease. Berst Practice & Research Clinical Gastroenterology; 2002; 16:37-49.
Seraphin P; Mobarhan S. Mortality in Patients with Celiac Disease. Nutrition Reviews; Apr 2002;60(4):116-124.
Antolioni D. A.Celiac Disease: A Progress Report. Mod Pathol 2003;16 (4):342-346.
Mertz H.R. Irritable Bowel Syndrome.N Engl J Med 2003;349: 2136-46.
Campo López C; Alonso Estellés R; Montero Alonso; Todolí Parra J; Bosch Aparicio; Calabuig Alborch J.R.Enfermedad celiaca del adulto:
estudio de 21 casos y revisión de la bibliografía.Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 236-239.
Kennedy N.P; Feighery C.Clinical Features of coeliac disease today. Biomed & Pharmacother 2000; 54: 373-80.
Farrell R.J; Kelly C.P. Diagnosis of Celiac Sprue. The American Journal of Gastroenterology 2001; 96:3237-3246.
Farrel R.J; Kelly C.P. Celiac Sprue. N Engl J Med, January 17, 2002;346(3):180-187
Fasano A; Berti I; Gerarduzzi T; Not T; et al. Prevalence of celiac Disease in At-Risk and Not-At-Risk Groups in The United States.Arch
Intern Med Feb 10, 2003; 163:286-292.
Sander DS; Carter MJ; Hurlstone DP; Pearce A; Ward AM; McAlindon ME; et al. Irritable bowel syndrome: Could it be celiac disease. CMAJ;
Feb 19, 2002;166(4)
Cross A.H; Golumbek P.T. Neurologic manifestations of celiac disease.Neurology 2003;60:1566-1568.
Lee A; MSEd; Newman J.M.Celiac diet: its impact on quality of life. Journal of The American Dietetic Association; Nov 2003; 103,(11):15331535.
CASOS CLÍNICOS
4.- A PROPOSITO DE UN CASO
DE VÉRTIGO CENTRAL
Pérez Martín C.*, García Canfrán A.*, Plazas Andreu N.*, Diz Rodríguez L.*, Ruiz Ramos R.**
*Médicos residentes de MFyC de 3er año. Área 6. Madrid. **Médico especialista en MFyC. C.S. “El Abajón”
Las Rozas. Área 6. Madrid.
duodenal y una hernia de hiato intervenida quirúrgicamente. Acude a la consulta por sensación de mareo y
cervicalgia presentando contractura de ambos trapecios,
sin una mejoría clara con un AINE y un relajante muscular. A los 7 días de la primera visita, aunque presenta
una mejoría de la cervicalgia, persiste sensación de
mareo que define como giro de objetos, acompañado
de vómitos y visión borrosa. En la exploración física destacaba una contractura muscular cervical, sin hallazgos
significativos en la auscultación cardiopulmonar ,en la
exploración neurológica ni en la otoscopia. No presentaba nistagmo patológico, alteraciones de la marcha ni
de la coordinación. La presencia de diplopia asociada
a un vértigo nos hace pensar en un origen central, por
lo que se deriva el paciente a urgencias del hospital
INTRODUCCIÓN
Cuando un paciente dice tener “mareo” es importante
establecer un diagnóstico diferencial ya que en el 50%
de los casos estaremos ante un vértigo(1). La importancia de este síntoma no solo radica en que tenga una
prevalencia del 1% (2) y sea un síntoma desagradable
que puede afectar a la vida cotidiana del paciente; sino
que hasta en un 25% de los casos es la manifestación
de una afección del SNC.
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años cuyos antecedentes personales
eran ser fumador de hasta 40 cigarrillos al día, una ulcera
Tabla 1 Diagnóstico diferencial del vértigo
VÉRTIGO PERIFERICO
VÉRTIGO CENTRAL
SÍNDROME VESTIBULAR
COMPLETO
INCOMPLETO
CLÍNICA
-Crisis súbitas y cortas.
-Síntomas vegetativos
(nauseas, sudoración, vómitos…)
-Síntomas otológicos (acúfenos, hipoacusia)
-Progresivo y mantenido
-Síntomas neurológicos
(diplopia, disartria, parestesias,
dismetrías…)
EXPLORACIÓN FÍSICA
NISTAGMO
-Concomitante con vértigo
-Unidireccional
-Horizonto-rotatorio
-Armónico con exploración vestibuloespinal
-Simétrico en ambos ojos.
-Puede ser aislado.
-Puede cambiar de dirección
-Puede ser vertical
-Disarmónico con exploración vestíbulo-espinal.
-Puede ser asimétrico
ROMBERG, PRUEBA DE BARANY Y MARCHA EN ESTRELLA
Hacia lado lesionado
Variable
29
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
de referencia donde, tras realizar TAC craneal y RM se
identifica una lesión cerebelosa izquierda sugestiva de
metástasis que el anatomopatólogo informa como carcinoma indiferenciado. Se realiza un estudio de extensión
y rastreo del tumor primario, siendo la exploración física,
los marcadores tumorales y los estudios de imagen con
TAC abdominal y torácico normales; identificándose
únicamente en la PET una captación suprarrenal que
se interpreto como metástasis. El paciente siguió tratamiento con radioterapia y seguimiento por el servicio
de oncología radioterápica.
-
Los vértigos centrales no son tan bruscos ni intensos
como los periféricos y en ocasiones las alteraciones
neurológicas asociadas no existen o pasan desapercibidas(3). Incluso se puede cometer la negligencia de
infravalorar los síntomas descritos por el paciente y
englobarlos dentro de un cuadro de malestar general,
astenia , cervicoartrosis , estrés…Es por ello importante,
en primer lugar no olvidar la posibilidad de un vértigo
central ante un paciente con mareo. En segundo lugar
hay que dedicar el tiempo necesario a la anamnesis
(sensibilidad para el vértigo del 87%)(1) y a hacer una
exploración sistemática y minuciosa(4,5,6). Por último es
preciso conocer las enfermedades más frecuentes que
pueden manifestarse con este síntoma(1,2,7):
-
30
Alteraciones vasculares en el territorio vertebrobasilar.
-
Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar. Se manifiesta con vértigo que suele
asociarse con signos de alteración troncoencefálica como ataxia, disartria, disfagia,
diplopia, drops-attacks (caídas con los giros
de la cabeza por fenómenos compresivos sobre arteria vertebral), alteraciones sensitivas,
alteraciones de los pares craneales…Hay
que pensar en esta causa de vértigo en
pacientes con factores de riesgo vascular.
-
Isquemia de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), con hipoacusia neurosensorial
y parálisis facial ipsilateral
-
Isquemia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) ó Síndrome de Wallenberg
que clínicamente se caracteriza por vértigos,
disfagia, disartria, diplopia, hipoestesia facial
ipsilateral, hipoestesia corporal contralateral,
síndrome de Horner y ataxia.
Hemorragia cerebelosa, se suele acompañar
de cefalea intensa occipital y ataxia.
-
Esclerosis múltiple. En el 5% de los casos debuta
como un vértigo, asociandose posteriormente a
neuritis retrobulbar, diplopia, paresias y/o parestesias
-
Migraña basilar. La cefalea, occipital y pulsatil, se
puede preceder de síntomas de disfunción troncoencefálica tales como vértigo, disartria, diplopia,
ataxia y síndrome confusional que persiste durante
20-30 minutos.
-
Epilepsia del lóbulo temporal, en donde la crisis
de desequilibrio o automatismo se pueden asociar
con vértigo. A veces el vértigo constituye el aura
en epilepsias infantiles.
-
Tumores, siendo los más frecuentes los del ángulo
pontocerebeloso y fosa posterior: Schwanomas (
neurinomas del acústico y facial), meningiomas,
colesteatomas, tumores metastáticos y gliomas del
tronco cerebral.
-
Malformaciones de la fosa posterior y de la uni
cervico-occipital:
-
Malformación de Arnold-Chiari con descenso
de las estructuras de la fosa posterior por
debajo del foramen magno.
-
Siringobulbia que es la presencia de cavidades quísticas en el bulbo.
-
Síndrome de Klippel-Feil que consiste en la
fusión de vértebras cervicales que originan
un cuello corto.
-
Impresión basilar.
-
Traumatismos craneales.
-
Otros: fármacos, tóxicos, infecciones, síndromes
paraneoplásicos….
DISCUSIÓN
El vértigo es una sensación ilusoria de movimiento, generalmente de giro de objetos en torno a uno mismo.
En relación a su origen se dividen en periféricos, si la
alteración está en el oido interno y nervio vestibular, y
centrales si la alteración es en el tronco o cerebelo. Es
fundamental el diagnóstico diferencial de ambos (Tabla
1), ya que el manejo y el pronóstico son diferentes(3)
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
Aunque la mayoría de los vértigos son manifestación
de procesos benignos que se resuelven de manera
espontánea o con tratamiento en poco tiempo, existe
la posibilidad de que se trate de un síntoma de una
enfermedad neurológica importante(7).
Es por ello que ante un paciente que refiere”mareo”,
si la clínica no está bien definida, la exploración es
anodina, se prolonga en el tiempo, responde mal a
los tratamientos habituales y por supuesto se asocia
CASOS CLÍNICOS
4.- A PROPOSITO DE UN CASO DE VÉRTIGO CENTRAL
a alguna alteración neurológica, hay que pensar en el
vértigo central. Será fundamental evitar prejucios que
nos hagan considerar el “mareo” como algo banal, como
parte de la patología crónica del paciente o como queja
asociada a una situación psicosocial. Como siempre en
medicina el simple hecho de pensar en los diagnósticos menos frecuentes, nos da la posibilidad de poder
descartarlos o confirmarlos.
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salazar Scheifler MJ. Mareo y vértigo. En: Guía de actuación en Atención Primaria,2ªed. Barcelona: SemFyC; 2002.P.163-69.
Roquer González J. Problemas neurológicos. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Compendio de Atención Primaria. Madrid: Harcourt;2000.
P.513-515
Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119(1):55-9.
Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, Moreno PM, Bracero F, Castillo JL, Salinero J. Diagnosis of common causes of vertigo using
a structured clinical history. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000;51(1):25-30
Baloh RW.Approach to the dizzy patient.Baillieres Clin Neurol.1994;3(3):453-465
Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination. Acad Emerg Med. 2003;10(12):1388-95.
Urbano-Márquez A.Generalidades de neurología.En:Farreras P.,Rozman C. Medicina Interna, 13ed. Madrid: Mosby-Doyma;1995. P.
1393-1397
31
MONOGRAFÍA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Rodríguez Ribeiro D.*, Cabrera Vélez R.**, Quiñónez Sanpedro J.**
*Estudiante de 6º curso de Medicina. Rotante en EAP Espronceda. Hospital Gregorio Marañón. Universidad
Complutense. Madrid. **Médico de Familia. EAP Espronceda. Área 7. Madrid
CONCEPTO
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un síndrome
clínico agudo relacionado con la extensión ascendente
de microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio, trompa y estructuras contigüas sin
relación con el embarazo o la cirugía(1). Se trata de
una infección adquirida en la comunidad iniciada por
un contacto sexual(2) En determinados casos se da el
nombre erróneo de EIP crónica a las secuelas que de
este síndrome agudo pueden derivarse.
Debido a la contigüidad de las estructuras anatómicas
de las vías genitales altas que pueden afectarse es
difícil la individualización clínica de cada uno de estos
cuadros. A pesar de ello, se estima que siempre debe
estar presente, desde el punto de vista anatomopatológico, una salpingitis.
En ocasiones la salpingitis puede ser muy leve y el
cuadro ofrecer poca sintomatología; son las llamadas
EIP silentes o atípicas, que pueden pasar totalmente inadvertidas pero que pueden dejar secuelas diversas.
La importancia del problema radica en que un aumento
en el número de infecciones genitales en mujeres jóvenes, se asocia a una mayor incidencia de esterilidad.
La EIP es, además, un factor importante en el aumento
de embarazos ectópicos. Por otra parte, son frecuentes
las recurrencias asociadas a secuelas dolorosas permanentes. Se afirma que la EIP es causa del 30% de las
infertilidades, del 50% de los embarazos ectópicos y de
la mayoría de los casos de algias pelvianas(1). Todo esto
entraña un elevado coste económico y social.
La falta de signos y síntomas patognomónicos conduce
a un retraso en el diagnóstico, lo que conllevará un tratamiento tardío y reduce la posibilidad de evitar secuelas
por ello se recomienda que para iniciar el tratamiento
sólo se precisa una adecuada sospecha clínica.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia anual para países desarrollados se cifra
en el 1-2% de las mujeres sexualmente activas(1). Los
datos referidos varían en función de que las enfermas
hayan sido ingresadas o de que sean tratadas en régimen ambulatorio.
La epidemiología es compleja y se han identificado
algunos factores de riesgo implicados en el desarrollo
de la enfermedad (tabla 1)(1,2)
Cabe destacar que actualmente el uso del DIU no
muestra un aumento en la incidencia de EIP, así como
el uso de ACO no la disminuye, sin embargo el uso
de los mismos, sí disminuye la severidad del cuadro
clínico(2).
Es necesario destacar que la presencia de gérmenes
patógenos no conduce necesariamente a EIP; probablemente intervienen la cuantía y virulencia de los gérmenes, la susceptibilidad del huésped así como las lesiones
cervicales o el volumen de la menstruación.
Tabla 1. EIP: factores de riesgo.
32
CARACTERÍSTICAS PERSONALES:
- Jóvenes
- Residencia urbana
- Bajo nivel socioeconómico y cultural
- Solteras, divorciadas y separadas
INFECCIÓN ACTUAL:
- Gonorrea
- Clamidia
- Vaginosis bacteriana
ANTICONCEPCIÓN:
- Ningún método
- Nulo papel de espermicidas
- DIU *
- Anticoncepción hormonal oral (ACO) y
métodos de barrera *
CONDUCTA SEXUAL:
- Promiscuidad
- Alto nº de compañeros en los 30 días
previos
- Alta frecuencia de coitos
- Primer coito muy joven
- Infección del compañero
ANTECEDENTES :
- EIP previa
OTROS:
- Lavados vaginales
- Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.
- Etnia afroamericana
MONOGRAFÍA
ETIOLOGÍA
No es fácil conocer con precisión los gérmenes causantes de la infección, puesto que no siempre los hallados
en endocérvix coinciden con los encontrados en las
trompas.
Normalmente se divide a los gérmenes causales en
exógenos (de transmisión sexual) y endógenos (vaginales), a los que hay que añadir un grupo de patógenos
intestinales y respiratorios, admitiéndose todo tipo de
combinaciones entre ellos. En la tabla 2 se detallan los
más habituales(3).
Entre los gérmenes exógenos destacan:
Neisseria gonorrhoeae o gonococo. Diplococo Gram
negativo intra/extracelular. Produce una intensa reacción
inflamatoria aunque produce escasas secuelas debido
a su rápida respuesta al tratamiento. Con frecuencia la
infección cursa de forma asintomática; sólo el 15% de
infecciones por gonococo desarrollan una EPI. El germen se aísla durante los primeros 7 días y desaparece
gradualmente de las lesiones. Es posible que actúen
como organismos inicialmente invasores que faciliten el
acceso de otros gérmenes endógenos menos agresivos,
pero que contribuyan a hacer progresar el cuadro.
Clamidia trachomatis. Germen intracelular obligado
de difícil aislamiento. Es el germen que con mayor frecuencia causa EIP en Europa. Causa cuadros clínicos
de escasa sintomatología, pero con un daño hístico
grave como resultado de la respuesta inmunitaria que
desencadena, lo que da lugar a importantes secuelas.
Puede permanecer confinado en la mucosa tubárica
varios meses tras la colonización inicial, originando
una lesión progresiva si no es adecuadamente tratado.
Puede producir EIP asintomática.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Tabla 2. Microorganismos causales de EIP
FRECUENTES
RAROS
Neisseria gonorrhoeae
Clamydia trachomatis
Infección polimicrobiana
con participación de flora
mixta aerobia y anaerobia.
Actinimyces israelii
Haemophilus influenzae
Estreptococo del grupo
B
Coccidioides immitis
Mycobacterium tuberculosis
Micoplasmas. Se duda de que se trate de gérmenes
comensales o de auténticos patógenos.
La flora aerobia y anaerobia de la vagina puede colonizar e infectar el tracto genital superior. Las más
frecuentes Escherichia coli, Streptococus pyogenes,
Klebsiella, Proteus y Gardnerella vaginalis entre las
aerobias y Peptostreptococus, Bacteroides, Prevotella
y Porphyromonas entre los anaerobios. Existen cuadros
polimicrobianos, el 35% asociados a gonococo.
No está aclarado el papel de algunos virus en la EIP
como herpes simple o citomegalovirus. El VIH podría
facilitar el ascenso de la flora vaginal a las trompas
originando cuadros de evolución más tórpida.
PATOGENIA
El punto de partida es una infección de transmisión
sexual que ascendiendo a través del cérvix alcanza las
diferentes estructuras del aparato reproductor como
queda reflejado con mayor detalle en el cuadro 1.
Es de destacar que la mayoría de los DIU actuales no
intervienen en la patogenia de la EIP(4), sin embargo,
históricamente el DIU ha sido considerado un factor de
33
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
riesgo en la producción de EIP, y como tal ha de ser
tenido en cuenta.
digestivos como náuseas y vómitos pueden indicar la
presencia de afectación peritoneal.
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de la EIP ofrece un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, desde endometritis subclínica
a sepsis intraabdominal mortal; depende en parte de
los agentes causales, pero sobre todo de las lesiones
anatómicas producidas. En general se admite que las
infecciones por manipulación iatrogénica y quizás en
mujeres portadoras de DIU tienen menor gravedad que
las debidas a transmisión sexual directa.
El inicio del cuadro suele ser agudo y aparatoso, pero
a veces es insidioso y progresivo. Se asocia hasta en
un 75% con el inicio de la menstruación y los 7 días
siguientes (especialmente cuando el agente causal es
el gonococo).
Un tercio de los casos pueden ser asintomáticos, más
frecuentemente si se asocia a toma de anticonceptivos
hormonales.
Un resumen de los síntomas habituales se muestra
en la tabla 3.
Para el diagnóstico de la EIP no existe una prueba diagnóstica única y es el diagnóstico clínico de sospecha la
clave principal. Los clínicos deben mantener un umbral
bajo de sospecha para el diagnóstico de esta enfermedad(2) con especial atención a la población adolescente
aunque nieguen relaciones sexuales previas.
Los aspectos más destacados para llegar a la sospecha
diagnóstica son:
-
-
-
Tabla 3: Sintomatología habitual de EIP
DOLOR: constante, de intensidad creciente progresiva, localizado en hipogastrio y ambas fosas iliacas,
aumenta con los movimientos y la presión abdominal, dispareunia y duración < 2 semanas
FIEBRE: 38ºC
LEUCORREA y en ocasiones metrorragia
SÍNTOMAS URINARIOS disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
SÍNTOMAS DIGESTIVOS: náuseas y vómitos si afectación peritoneal
El dolor es el síntoma más constante y suele presentarse
con intensidad creciente. Habitualmente se localiza en
hipogastrio y en ambas fosas iliacas aunque el proceso
afecte a una sola trompa Se exacerba con los movimientos y la presión abdominal. Frecuentemente se asocia
dispareunia. La duración del episodio doloroso suele
ser breve; la persistencia durante más de 3 semanas
difícilmente podrá ser achacada a una EIP, a menos
que se haya propagado a peritoneo.
La fiebre mayor de 38 ºC se presenta en un 50% de
casos.
La leucorrea es muy frecuente. En ocasiones hay metrorragias
El resto de la sintomatología es inconstante, pero debe
ser cuidadosamente valorada: puede haber una alteración del estado general dependiendo de la intensidad
del cuadro, pueden asociarse síntomas urinarios como
disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Los síntomas
34
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
-
Anamnesis. Historia sexual, riesgo de enfermedad
transmisible, uso de anticonceptivos, existencia de
maniobras exploratorias instrumentales y antecedentes de cuadros previos de EIP.
Exploración general. Dolor provocado en ambas
fosas iliacas, posiblemente irritación peritoneal
(Blumberg positivo) y raramente contractura de
la musculatura abdominal.
Exploración ginecológica. Puede ser difícil por resistencia de la paciente debido al dolor que se suele
desencadenar. La visualización vaginal muestra casi
siempre flujo abundante purulento y en ocasiones
maloliente. Puede haber colpitis o cervicitis. En el
tacto bimanual se observa dolor a la movilización
del cuello y cuerpo uterino con anejos dolorosos.
También el fondo de saco de Douglas es doloroso
y puede estar ocupado.
Laboratorio. En la tabla 4 se muestra un resumen
de las pruebas de laboratorio recomendadas.
Una prueba de embarazo es obligada para descartar
embarazo ectópico y sus complicaciones.
Se observará leucocitosis en menos de la mitad de
las pacientes acompañada de neutrofilia proporcional a la gravedad del cuadro clínico. La velocidad
de sedimentación glomerular (VSG) puede estar
aumentada con normalización tardía. Igualmente
podría aparecer un aumento de las proteínas inflamatorias como es el caso de la proteína C reactiva
(PCR).
Tabla 4. Pruebas diagnósticas de laboratorio recomendadas
Prueba de embarazo *
Examen en fresco del exudado vaginal
Hemograma y VSG. PCR opcional
Detección de clamidia y gonococo
Analítica de orina +
Sangre oculta en heces +
En el examen del flujo vaginal se determina la presencia de leucocitos en fresco; puede ser el dato
MONOGRAFÍA
-
-
-
de laboratorio más sensible para el diagnóstico de
EIP (78% si se observan más de 3 leucocitos por
campo). Además se puede realizar una tinción de
Gram.
La observación de leucocitos en sangre periférica
en cantidades normales y menos de 3 leucocitos
en flujo vaginal posee un alto valor predictivo negativo: 11% de probabilidad de padecer EPI que
llega hasta el 0% si además la VSG es negativa.
La detección de anticuerpos séricos es de escasa
utilidad salvo en el caso de una infección por clamidias.
Para el diagnóstico diferencial además se puede
solicitar analítica de orina y sangre oculta en heces
que en caso de ser positivos disminuiría mucho
la posibilidad de que el dolor abdominal fuera de
origen ginecológico.
Estudio bacteriológico. Examen de exudados del
tracto inferior con tinción de Gram en el caso de
infección por gonococo, y con inmunofluorescencia
en infección por clamidias(5). Se tomará preferentemente de endocérvix aunque puede intentarse
en exudado vaginal. La negatividad no les excluye
como causantes de EIP.
Ecografía. Permite apreciar de forma indolora el
estado de los anejos y seguir la evolución del proceso. Resulta inespecífica si el proceso está limitado
a las paredes endosalpingianas. Más útil resulta la
ecografía transvaginal.
Laparoscopia. Considerada el procedimiento
diagnóstico más específico (100%) aunque poco
sensible (50%). Facilita el diagnóstico diferencial
con otros procesos, permite realizar estudios bacteriológicos y ciertos procedimientos terapéuticos. A
pesar de los inconvenientes (agrava las molestias,
encarece la asistencia y añade complicaciones
quirúrgicas y anestésicas) no debería eludirse en
mujeres en las que ha fallado el tratamiento ambulatorio, en pacientes en las que no se muestra
mejoría tras 72 horas de tratamiento hospitalario o
para hacer diagnóstico diferencial(2). Los criterios
mínimos para el diagnóstico laparoscópico de EIP
son: hiperemia acentuada de la serosa, edema de
la pared tubárica y exudado espeso a través de la
trompa o a través de las fimbrias si son permeables.
La falta de signos y síntomas patognomónicos conduce a un retraso en el diagnóstico, lo que conllevará
un tratamiento tardío y reduce la posibilidad de evitar
secuelas. Con el fin de evitar la realización sistemática
de laparoscopias existen diversos criterios para ayudar
al diagnóstico (tabla 5)(1), establecidos por el centro de
control de enfermedades (Centers for Disease Control,
CDC). Sin embargo, el mejor modo de diagnosticar
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Tabla 5 Criterios diagnósticos de los CDC para la EIP
Criterios diagnósticos
CRITERIOS MÍNIMOS
Dolor a la palpación en abdomen inferior
Dolor a la palpación anexial
Dolor a la movilización cervical
CRITERIOS ADICIONALES
Temperatura bucal < 38.3 ºC
Leucocitos en exudado vaginal,
VSG o proteína C reactiva elevadas
Demostración de gonococos o clamidias
CRITERIOS CONFIRMATIVOS:
Endometritis en biopsia endometrial
Trompas engrosadas con líquido libre en pelvis o
masa tuboovárica en RM ECO
Hallazgos laparoscópicos de EIP
Se aconseja iniciar el tratamiento empírico en las
mujeres sexualmente activas que presentan los tres
criterios mínimos. Los otros criterios adicionales
ayudarán al diagnostico, y los tres finales servirían
para confirmar casos específicos.
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de EIP
Ginecología:
Embarazo ectópico*
Dismenorrea
Embarazo complicado
Quiste ovárico
Torsión anexial
Tumor ovario
Endometriosis
Ovulación
Dolor funcional
* El embarazo ectópico
debe ser siempre excluido mediante la realización de una prueba de
embarazo.
Gastrointestinal:
Apendicitis
Colecistitis
Estreñimiento
Gastroenteritis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Sd. intestino irritable
Aparato Urinario:
Cistitis
Pielonefritis
Nefrolitiasis
Uretritis
EIP es tener sospecha de su existencia: se debe iniciar
tratamiento en una mujer sexualmente activa con dolor
abdominal bajo junto con dolor a la movilización anexial
o cervical y una prueba de embarazo negativa
Los diagnósticos diferenciales principalmente son el
embarazo ectópico y la apendicitis. Otros procesos
pueden verse en la tabla 6(2).
PRONÓSTICO
Un diagnóstico precoz seguido de un tratamiento
correcto que incluya a la paciente y a su compañero
sexual, debe conducir a una restitutio ad integrum. Sin
embargo, las recurrencias se producirán hasta en un
25% de casos.
35
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Las secuelas son frecuentes:
- En un 20-50% queda un cuadro de algias pelvianas
crónicas durante la actividad física, coito u ovulación
secundarias a un síndrome adherencial o a salpingitis
crónica.
- La esterilidad se observa en 15, 35 y 55% de mujeres
después de uno, dos y tres episodios de EIP respectivamente(6).
- Se ha constatado un aumento en la probabilidad de
futuros embarazos ectópicos de un 10-50% según la
gravedad del episodio de EIP(7).
La mortalidad es baja aun en ausencia de tratamiento.
PREVENCIÓN
Basada en una adecuada educación sexual evitando
promiscuidad y recomendando el uso del preservativo
en las relaciones sexuales.
Es adecuado plantear la realización de pruebas para
descartar otras enfermedades de transmisión sexual
como VIH, hepatitis, sífilis o papilomavirus.
Se debe hacer tratamiento a la pareja si hubo contacto
sexual en los 2 meses previos.
TRATAMIENTO
Para iniciar el tratamiento sólo se precisa una adecuada
sospecha clínica como ya ha quedado comentado.
El primer paso consiste en decidir si el tratamiento ha
de ser ambulatorio o si se requiere hospitalización. No
existen datos que muestren que las adolescentes se
beneficien de la hospitalización(2) aunque se argumenta
que el ingreso podría mejorar la adherencia terapéutica y el seguimiento. Existen estudios que comparan
ambos regímenes con resultados similares a corto y
largo plazo(8).
En la tabla 7 se muestran las indicaciones de hospitalización.
El tratamiento deberá controlar la infección aguda y
prevenir las secuelas que serán menores cuanto antes
se inicie este. La terapia antimicrobiana debería ser
específica, sin embargo, como los gérmenes causales
no serán conocidos en el inicio se comenzará con un
tratamiento empírico de amplio espectro que cubra a
los más frecuentes, inicialmente: gonococo, clamidia,
anaerobios y anaerobios Gram -. De este modo existen
diversas pautas de tratamiento recomendadas(9,10), para
pacientes hospitalizadas (tabla 8) o en régimen ambulatorio (tabla 9) ordenadas por preferencia de uso.
Si se instaura tratamiento ambulatorio se debe verificar
que la respuesta sea adecuada mediante evaluación
clínica a las 72 horas del inicio, mientras que el tratamiento hospitalario requiere evaluación clínica, analítica
y ecográfica. En ambas situaciones hay que realizar una
36
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
evaluación final a los 7 y 21 días.
Es importante favorecer y comprobar el cumplimiento
del tratamiento completo para evitar el desarrollo de
Tabla 7. Indicaciones para la hospitalización en la
EIP
- Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio:
drogadicción, adolescentes (debatido), seguimiento
problemático, intolerancia oral.
- Infección grave: irritación peritoneal en hemiabdomen superior, shock séptico, fiebre >38ºC, leucocitosis >11000/mm3
- Sospecha de infección por anaerobios: antecedentes de manipulación intrauterina, portadora de DIU,
sospecha de absceso.
- Diagnóstico incierto: necesidad de descartar cualquier otra causa de abdomen agudo,
- Fracaso tras 48h de tratamiento
- Embarazo.
salpingitis subagudas.
Se debe hacer tratamiento a la pareja si hubo contacto sexual en los 2 meses previos como ya quedó
comentado.
El tratamiento se complementará con las medidas generales correspondientes (fluidoterapia, abstinencia sexual,
posición semisentada, control de constantes, etc.).
El tratamiento quirúrgico se plantea ante la persistencia de abscesos tuboováricos u otras masas pelvianas
que no se resuelven mediante tratamiento médico. Se
valorará cuando la respuesta al tratamiento no sea la
adecuada al cabo de 96 horas de su inicio.
Se planteará como urgencia quirúrgica la rotura del
absceso tuboovárico(11).
MONOGRAFÍA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Tabla 8: Regímenes recomendados para el tratamiento parenteral de la EIP
Régimen A:
Cefoxitina 2g iv/6h + doxiciclina 100mg iv o
Vo/12h x 48 horas +
Doxiciclina oral (100mg/12h) hasta 14 días.
Régimen B:
Clindamicina 900mg iv/8h + gentamicina 2mg/kg/día/8h.
Suspender 48 horas después de la mejoría clínica y continuar
tratamiento oral con doxiciclina (100mg/12h) o clindamicina
(450mg Vo/6h) hasta un total de 14 días.
Régimen C:
Ofloxacino 400 iv/12h
Levofloxacino (500mg iv/24horas)
Con o sin metronidazol (500mg iv/8horas),
pasar a vo tras la mejoría clínica y mantenerlo
durante 14 días.
Regímenes parenterales alternativos:
Amplio espectro en los que las quinolonas se refuerzan con
metronidazol para cubrir los anaerobios o con doxiciclina
cuando parecen ofrecer poca cobertura frente a clamidias.
Tabla 9: Regímenes recomendados para el tratamiento ambulatorio de la EIP
Régimen A:
Ofloxacino 400mg oral/12h o levofloxacino 500mg Vo/24h x
14 días
Valorar metronidazol 500mg/12h si sospecha de anaerobios.
Régimen B:
Ceftriaxona 250mg im dosis única +
doxiciclina 100mg oral/12h x 14 días
con o sin metronidazol 500mg/12h x 14 días.
BIBLIOGRAFÍA
1. Usandizaga JA, Escalante JM. Infecciones pelvianas. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2ªed. Madrid: McGraw-Hill; 2004. p. 229-242.
2. Livengood CH. Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease in adults. En: Rose BD (ed). Uptodate 14.2. Waltham, MA:
Uptodate; 2006.
3. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y abceso tuboovárico (ATO). En: Mensa J, Gatell JM , Jiménez MT, Prats G, Domínguez-Gil A, Escofet MC et al. Guía de terapéutica antimicrobiana 2004. 14ª ed. Barcelona: Masson S.A.; 2004. p.313-314
4. Grimes DA, Schulz FK. Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Hernanz Hermosa JM. Enfermedades de transmisión sexual (ETS). En: Lázaro Ochaita P. Dermatología: texto y atlas. 3ªed. Madrid: Meditecnia S.A.; 2003. p.153-175.
6. Jáudenes Vázquez L. Guías Clínicas: Enfermedad Inflamatoria Pélvica. [monografía en Internet]. Fisterra; 2005; 5 (46). Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias2/epi.asp
7. Bernstien R, Kennedy WR, Waldron J. Acute pelvic inflammatroy disease: a clinical follow-up. Int J Fertil 1987; 32:229.
8. Ness, RB, Soper, DE, Holley, RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory
disease: Results from the pelvic inflammatory disease evaluation and clinical health (peach) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;
186:929.
9. Centers for Diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51(No. RR-6):178.
10. Terapéutica antimicrobiana sobre datos clínicos. En: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Guía Sanford. Guía de terapéutica antimicrobiana 2005 (ed española). Madrid: Editorial Médica A.W.W.E. S.A./S.L.; 2006. p.1-55.
11. Repollés Escarda M. Urgencias en ginecología. En: Lobo Martínez E, Juan de Lerma A. Manual de Urgencias Quirúrgicas 3ªEd. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid; 2005. p.411-426
37
REVISIÓN TERAPEÚTICA
VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER… ¿YA?
Gómez Marco J.J.* Álvarez Pasquín M.J.**
*Coordinador Grupo Infecciosas del PAPPS-semFYC. CS Las Calesas. Área 11. **Grupo de infecciosas del
PAPPS-semFYC CS Santa Hortensia. Área 2. Médicos de Familia.
El VVH (virus varicela zóster)(1) es un herpervirus humano
que tiene dos aspectos clínicos: la primoinfección (varicela)
y la reactivación herpes zoster (HZ). Tras la primoinfección,
se acepta que el virus se acantona en los ganglios sensitivos
dorsales para reactivarse en la edad adulta apareciendo la
clínica típica de la infección por herpes zoster: afectación
de la piel más dolor neuropático. Tienen una distribución
típicamente metamérica ipsilateral pero también otras localizaciones como el herpes oftámico.
En los países occidentales el 90% de la población adulta
ha pasado la varicela y por tanto es población de riesgo
para padecer infección por zóster. La incidencia estimada
de HZ es de 2,2-14/1000h/año., variable según la edad. La
mayoría de la infecciones se producen en mayores de 60
años. En una consulta estándar de un médico de familia es
esperable entre 3-5 casos de HZ al año. Los dos factores
determinantes para la infección son: la edad y las situaciones
de inmunodepresión(2).
El objetivo del tratamiento de HZ es, además de controlar el
dolor, prevenir o minimizar la aparición de complicaciones
(Tabla 1). Estas aparecen en un 12% de los casos, siendo
las más frecuentes: la neuralgia pos-herpética (NPH), las
sobreinfecciones bacterianas y la afectación oftálmica.
La NPH es la complicación más frecuente y se define como
dolor crónico neuropático, a veces invalidante y refractario
al tratamiento. La duración del mismo no está claramente
establecida en la literatura; mientras unos autores hablan
de 3 meses de duración, otros de forma consensuada lo
establecen en 1 mes(3-5). Esta secuela supone una merma en
la salud física y psíquica de lo enfermos, un gasto importante
en fármacos (analgésicos, AINES, antidepresivos, antiepilépticos…) así como carga asistencial (primaria, neurólogo,
unidad del dolor….). Sin embargo, debemos hacer notar que
hay pocos datos publicados para poder cuantificar lo que
supone la neuralgia posherpética en nuestro medio(6).
VACUNAS VVH
1. Vacunas para prevenir la primoinfección (varicela,
niños).
2. Vacunas para prevenir la infección por herpes zóster
(adultos)
La mayoría de los casos de varicela ocurren en niños menores de 10 años y suelen tener un curso benigno; las
complicaciones (neumonía) ocurren raramente. En el año
2005, el Consejo Interterritorial aprobó la introducción de
una vacuna de varicela atenuada en una cohorte de niños
entre 10-14 años, que no hayan pasado la enfermedad ni
estuvieran vacunados previamente.
La hipótesis más plausible y esperable es que el contacto
con el virus (inmunidad natural) o por vacunas (inmunidad
adquirida) disminuye la infección en la edad adulta por
herpes zóster y por tanto sus complicaciones(7).
Mientras que ésta hipótesis esperamos que se confirme,
se ha publicado un ensayo clínico(8) de una vacuna de
virus atenuados. El objetivo del mismo es si esta vacuna
Tabla 1: Complicaciones del herpes zóster (2)
38
NEUROLOGICAS
Neuralgia postherpética.
Neuropatía motora
Polineuropatía zóster(Guillén Barré)
Herpes zóster oftálmico.
Encefalitis.
CUTANEAS/ LOCALES
Sobreinfección bacteriana
Herpes zóster ótico
Herpes zóster oftámico
Diseminación cutánea(asociada a complicaciones viscerales).
Herpes zoster sin herpes.
Herpes recurrente(inmunodeprimidos).
VISCERALES
Neumonitis.
Hepatitis.
Artritis.
Pericarditis.
Esofagitis.
REVISIÓN TERAPÉUTICA
VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER… ¿YA?
administrada a personas mayores de 60 años con antecedentes de varicela es eficaz para disminuir la infección de
herpes zóster y como objetivo secundario medir la eficacia
para prevenir la neuralgia postherpética. Los datos más
relevantes del estudio se reflejan en la Tabla 2: Resumen
datos más relevantes (Oxman et al. N Engl J Med 2005;
352:2271-84)(8)
El objetivo principal fue medir la eficacia de la vacuna frente
a la infección; la incidencia de herpes zóster fue de 11 casos
por 1000 personas año en el grupo placebo y de 5,4 en el
grupo vacunado (p<0,001) con una eficacia del 51,3%
(IC95% de 44 a 57). Esta eficacia fue menor en el grupo
de 70 años o más en comparación con el grupo de 60-69
años. Por otra parte, se observó 107 casos de NPH en el
grupo placebo frente a 27 en el grupo que recibió la vacuna,
siendo la eficacia para reducir la neuralgia postherpética
de 66,5% (IC95% de 47 a 79); sin detectarse diferencias
de edad ni sexo.
Respecto a la seguridad de la vacuna, fue bien tolerada
siendo los efectos graves muy poco frecuentes y similares
en los dos grupos de estudio. Los efectos secundarios locales más frecuentes en el grupo vacunado fueron: eritema,
dolor, calor local y prurito. En algunos casos aparecieron
episodios de erupciones cutáneas similares al herpes zóster
o varicela.
Esta publicación nos sugiere algunas reflexiones:
•
La dosis empleada en este ensayo es 14 veces mayor
que la dosificación de las vacunas de varicela auto-
rizadas; parece que esta dosificación era necesaria
para conseguir un aumento significativo en la inmunidad celular en la población estudiada (mayores de
60 años).
• Con la introducción de la vacuna de la varicela en
calendario vacunal sistemático es esperable que se
confirme la hipótesis de que dicha vacunación disminuirá la incidencia de infección por herpes zóster
en la edad adulta y por tanto de sus complicaciones.
Habrá que esperar los cambios epidemiológicos que
sucedan.
• Otra cuestión a plantear, es que al ser una vacuna
atenuada está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, un colectivo que va en aumento (oncológicos,
terapias inmunosupresoras, mayor supervivencia de
éstos pacientes). De ahí el interés de la búsqueda de
vacunas inactivadas, que sería más interesante para
su uso tanto en mayores de 60 años como en personas inmunodeprimidas, concretamente en pacientes
trasplantados(9).
• Además, falta saber si serán necesarias dosis de recuerdo (duración de la protección), si es coste/eficaz(10)
y si es en éstos momentos es una prioridad sanitaria
para incluirla en el calendario vacunal del adulto y ser
financiada con dinero público.
En resumen, este trabajo abre unas expectativas para mitigar
un problema clínico relevante, pero han de ser resueltas
algunas incógnitas antes de poder ser aplicada en nuestra
práctica clínica diaria.
Tabla 2
T. Muestra
Edad media
GRUPO VACUNA
GRUPO PLACEBO
INTERPRETACION
19.270
19.276
N= 38.546
69 años
69 años
(60-80) años
Tiempo seguimiento
3,12 años
3,12 años
(1-4,9) años.
Incidencia HZ
315 casos
642 años
Eficacia 51%(41-57)
Incidencia NPH
80 casos
27 años
Eficacia 66%(47-79)
Efectos secundarios
+++
+
Más frecuentes aunque leves grupo vacuna
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. García A, Guerra-Tapia A, Torregrosa JV. Tratamiento y prevención del herpes zóster. Med Clin (Barc) 2005;125:215-220.
Arranz Izquierdo J. Tratamiento del herpes zóster: evidencias actuales. FMC 2005;12:51-58.
Helgason S, Petursson G, Gudmundsosn S, Sigurdsson JA. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster:
prospective study with long term follow up. BMJ 2000;321:794-6.
4. Kost RG, Starus SE. Posherpetic Neuralgia-Pathogenesisi, Treatment, and Prevention. N Engl J Med 1996;335:32:32-42.
5. Dworkn RH, Schmader KE.Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis 2003;36:877-882.
6. Sanz Pozo B, Criado Vega E, Quintana Gómez JL, Merino Moina M, Bravo Acuña J. ¿Cómo tratamos el herpes zoster en Atención Primaria?. Medifam 2002;12:36-48.
7. Brisson M, Edmunds WJ, Gay NJ, Law B, De Serres G. Modelling the impact of immunization on the epidemiology of varicella zoster virus.
Epidemiol Infect 2000;125:651-69.
8. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia
in older adults. N. Engl J Med 2005;352:2271-2284.
9. Hata A, Asunuma H, Rinki M, Sharp M, Wong RM, Blume K et al. Use of inactivated varicella vaccine in recipients of hematopoietic-cell
transplants. N Engl J Med 2002;347:26-34.
10. Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern
Med 2006;245:317-325.
39
EXPERIENCIAS DE LOS MIR
EXTRANJEROS
EL RESIDENTE EXTRANJERO EN ESPAÑA
(CUBA).
Rodríguez Viera, R.
Médico de familia. CS Palacio de Segovia. Área 7. Madrid
Cuando surgió la idea de relatar mi experiencia como
residente en España, específicamente en Madrid, siendo
yo inmigrante cubano, ya naturalizado, temí la posibilidad de que ésta no se ajustara a un patrón específico
dentro de lo que podrían ser las vivencias de otros residentes de medicina no españoles. Simplemente porque
el acervo cultural, las experiencias sociales y políticas
que cada inmigrante trae consigo cuando se pone en
contacto con el sistema de salud en España son muy
particulares. Hacedle la pregunta a un residente de un
país de la Unión Europea y comparad la respuesta con
otro de América Latina o África por ejemplo. Esto nos
hace diversos, y llegamos con un enfoque diferente
en cada caso.
Siendo de Cuba, país entregado desde hace casi 50
años al (mal) llamado socialismo real, donde existe una
sanidad pública como en España, que no es secreto que
durante algunos años ha cosechado triunfos en atención
primaria, de cierto modo, uno llega familiarizado con
la atención al paciente, la forma de distribución de los
recursos dentro del sistema y los planes de los diferentes
problemas de salud, entre otros. Tengo la convicción,
como la mayoría de los ciudadanos españoles, que el
acceso a la sanidad debe ser universal y mayormente
pública. Independientemente de que el sistema cubano
y el español no sean idénticos, sí tienen como objetivo
mejorar la calidad de vida de la población de una forma
accesible y con la mayor calidad.
Tengo entendido que el modelo de atención primaria
implantado en España bebió, entre otras fuentes, de
la experiencia cubana, con logros palpables en diferentes ámbitos, como la disminución de los índices
de mortalidad infantil, el aumento de la expectativa de
vida, la educación para la salud y el plan de estudio de
Medicina Familiar y Comunitaria
LA CARRERA.
La principal diferencia en el estudio de la carrera de
medicina en España en relación con Cuba es la amplitud
e intensidad de la actividad práctica del los estudiantes
cubanos, que desde tan temprano como el segundo
40
año, comienzan a realizar procederes terapéuticos, y
otras actividades de naturaleza práctica de forma regular.
Para ilustrar esto: el primer día de comenzar el segundo
semestre de segundo año, nos llevaron a aprender a
realizar extracciones de sangre en el banco del Hospital
Calixto García de La Habana, por cierto, uno de los más
antiguos y con mas historia de América.
Recuerdo que estando en tercero de carrera, inmersos
todos en propedéutica y medicina interna, llegaban en
época de vacaciones unos muchachos españoles a rotar
por mi planta. Lo hacían voluntariamente y por su cuenta, sin pertenecer a ningún programa de intercambio de
estudiantes. Lo hacían porque en Cuba podían -como
ellos mismos decían- “tocar a los pacientes”. Uno de
nuestros profesores se los llevaba de ronda a palpar
hígados, tiroides, hacer tactos, paracentesis, poner vías
intravenosas y cualquier otra cosa que apareciera. A
nosotros, estudiantes cubanos, acostumbrados a esto
como
algo natural, nos hacia mucha gracia que “los españolitos” no se fueran a aquellas increíbles playas con
nosotros en vacaciones, sino que prefirieran quedarse
de “ratones de hospital”; categoría acuñada por un
famoso profesor de medicina cubano para definir a esos
estudiantes que prácticamente viven en el hospital e
invariablemente resultan ser los mejores médicos de
cada promoción.
Esta es una diferencia importante dado que el contacto
del paciente con el estudiante en España está mediado
por la judicalización de la sociedad actual, mientras
que en Cuba esto está regulado en mayor medida por
comités disciplinarios formados generalmente por los
propios facultativos.
El acceso a Internet ha modificado muchas cosas en los
últimos 10 años y en aquellos países del tercer mundo
donde los médicos tienen acceso a información médica
actualizada, se ha reducido el gap informativo con respecto a los países del primer mundo. En Cuba, Internet
está extremadamente controlada, y en su mayor parte,
por motivos políticos está prohibida, pero el personal
médico puede acceder a la mayoría de las redes de
EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS
información sanitaria que existen actualmente.
La otra gran diferencia es el año de Internado Rotatorio
que se realiza en Cuba, de alguna manera similar a
como sucede en Estados Unidos, que se cumple en el
sexto año y consiste sobre todo en rotar nuevamente
pero con categoría de Interno por las especialidades
de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Ginecología y
Obstetricia y Medicina de Familia, que son, en definitiva
las especialidades cruciales dentro del sistema sanitario,
y que viene a resultar una categoría bastante similar a lo
que podría ser un residente de primer año en España.
Por eso la enorme diferencia entre un R1 cubano al llegar
a un hospital en España, con sus “coerres” españoles.
Además de que en la mayoría de los casos muchos de
nosotros tenemos una especialidad previa estudiada.
A veces ese R1 que te atiende en alguna urgencia en
Madrid es, desde hace tiempo, cardiólogo o cirujano.
Un Interno en Cuba, al terminar la carrera ha realizado
tantas guardias como un R1 en España, en la mayoría
de los casos con igual o más responsabilidad.
Las diferencias se reajustan a medida que avanza la
especialidad porque considero que el nivel de enseñanza
en España es alto (aunque también se debe decir que
es irregular en algunos casos) y además el acceso a la
información para el residente está muy democratizado
a raíz de las nuevas tecnologías y el hecho de que la
residencia es gratuita en la mayoría de los casos, del
mismo modo que sucede en Cuba.
El camino hacia la especialidad es objeto de discusión
en ambos países. Mientras un médico español debe
realizar el MIR para acceder a una especialidad, es
evidente que esto no depende sólo de su deseo, sino del
resultado del examen, de su puntuación académica y de
la disponibilidad de plazas. En Cuba quizás la oposición
para la especialidad es menos rigurosa que en España,
pero hay que decir, que por una disposición ministerial,
excepto una ínfima minoría de alumnos de expediente
brillante, todos los médicos deben hacer la especialidad
de Medicina de Familia para posteriormente optar por
otra especialidad. Este asunto es controvertido porque
en tanto es verdad que los médicos graduados resultan
terminar con un perfil mucho más amplio, de cierto
modo se frustran, en una moderada cantidad de casos,
sueños vocacionales.
Parecido a lo que ocurre en España si no se obtiene la
especialidad deseada, a menos que se insista en realizar
el examen hasta obtenerla. Algo que no está al alcance
de todos, y mucho menos de los inmigrantes, que en
muy pocos casos cuentan con la holgura económica de
algunos estudiantes españoles generalmente aportada
por sus padres como ayuda en su inicio laboral. Pocos
EL RESIDENTE EXTRANJERO EN ESPAÑA (CUBA).
pueden renunciar a la estabilidad de un empleo ofrecido
por una entidad pública, con todos los beneficios para los
residentes de otros países que eso puede significar.
Pero para presentarse al MIR es necesario homologar el
título; algo que en el caso de los médicos cubanos por
parte de España no es difícil: el trámite de homologación
es gratuito, y en el caso cubano, por la similitud de
planes de estudio y los convenios, está garantizado. Sin
embargo, es en Cuba donde las trabas son inconmensurables para obtener la documentación; generalmente la
deniegan, o los precios para obtenerla son sencillamente
abusivos (unos tres mil euros), razón que obliga a los
médicos a trabajar previamente en cualquier tipo de
empleo para ahorrar la cantidad necesaria y enviarla a
sus familiares para realizar los trámites. Trámites cuyo
éxito no está garantizado. Además de que simplemente
se “castiga” a los médicos que intentan salir del país
hasta 10 años a la espera de la autorización para la
salida, o que en aquellos casos que han logrado salir del
país sin consentimiento de las autoridades, se les impide
regresar aún de visita durante muchos otros años. Todo
esto hace que el camino hacia la profesión en España
para los médicos cubanos sea largo y tortuoso.
En mi opinión el MIR es un examen dispar, por lo caprichoso de lo examinado; es una criba que no necesariamente define al mejor médico, porque solamente mide
información teórica, sin tener en cuenta habilidades
prácticas, aptitudes y actitudes de otra naturaleza necesarias para ser un facultativo competente. Una de las
características que he notado a veces conspicuamente
ausentes en algunos estudiantes “estrella” cuando del
MIR se trata son : relación médico paciente y sobre todo
eso que llamamos sentido común. Algo que evidentemente sólo lo da la práctica médica.
LA RESIDENCIA.
La vida hospitalaria en España tiene sus propias características, pero en general, es bastante similar en casi
todas partes. Largas jornadas, guardias constantes,
rotaciones variadas, vida curricular y extracurricular
medianamente intensa.
El salario es bajo, un reclamo general de los residentes.
Nuevamente, aquellos que tienen apoyo familiar se ven
menos afectados. No he conocido a ningún residente
cubano que cuente con este tipo de apoyo, por lo tanto,
para nosotros, ese salario debe cubrir todas las necesidades, y esto generalmente incluye vivienda, familiares
a cargo, las remesas para la ayuda económica a los
familiares en Cuba entre otras muchas, como la compra
de material médico y libros; y aunque parezca superfluo
decirlo, para la vida social con los compañeros.
41
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
El aprendizaje en España es bastante autónomo, y por lo
tanto depende en gran medida del propio residente; sin
embargo no dudaría en recomendar a alguien realizar
la residencia en España, por su alto nivel científico y
el buen acceso a actividades formativas. En algunos
casos sabemos que esto depende del equipo de tutores
y profesores y esto puede ser diferente en cada caso,
pero creo que la posibilidad de solucionar las zonas
débiles en la enseñanza está, en general, al alcance
del residente.
Por ejemplo, un residente en Cuba está constantemente expuesto a evaluaciones y exámenes de diferente
envergadura durante toda la residencia y eso es una
diferencia importante con los residentes españoles, que
están sujetos a una enseñanza más libre y autónoma. Los
métodos tienen diferencias pero opino que un estudiante
adulto debe tener la posibilidad de escoger.
El plan de estudio de la especialidad de Medicina de
Familia en Cuba y España tiene como diferencia fundamental que al haber sido Interno en el sexto año de
medicina el residente cubano se hace cargo de una
consulta desde el inicio de la residencia, cosa que no
ocurre en España hasta el último año y de forma parcial.
Otra gran diferencia es que por lo mismo, el residente
cubano tiene la responsabilidad, desde el comienzo,
de la realización con éxito de los planes de salud y esto
incluye, atención a la población pediátrica y las mujeres
embarazadas entre otros, cosa que de cierto modo es
opcional en España.
Una diferencia fundamental entre los sistemas de salud
resulta ser que el sistema español es mucho menos
paternalista e intrusivo que el cubano. La ejecución
de muchos de los planes de salud en Cuba recaen
sobre el médico de familia, que muchas veces contra
su voluntad se ve envuelto en problemas que tienen
matiz político, como la identificación de la población
de riesgo de enfermedades de transmisión sexual, (por
ejemplo identificar junto a la policía a las prostitutas o
la ya debatida reclusión durante la década de los (90
de los pacientes VIH positivos) cosas que violarían las
leyes en España.
Ha sido necesario hacer un esfuerzo importante para
familiarizarme con infinidad de nombres de medicamentos, los habituales y otros nuevos; en muchos casos, marcas comerciales, cosa que no ha sido fácil, proviniendo
de un lugar donde los medicamentos son llamados casi
siempre por el nombre de su principio activo; así como
lo ha sido el aprender a manejar la relación del médico
con la industria farmacéutica, algo para lo que somos
prácticamente “vírgenes” los médicos cubanos.
42
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
La relación médico-paciente en España en mi caso ha
sido excelente, probablemente porque compartimos
infinidad de referentes culturales, y debido a la relación
histórica de los pueblos cubano y español. De forma
más clara: muchos de nuestros abuelos son españoles.
Debo decir que tanto por parte de mis compañeros,
profesores y personal sanitario en general como por
los pacientes me he sentido acogido desde que ejerzo
la carrera activamente en España. Sin dejar de señalar
que la población inmigrante es cada vez mayor, y que
esto se hará universal en pocos años, como ocurre con
la diversidad étnica y geográfica que existe ya desde
hace años en países como Estados Unidos.
Este tema probablemente es casuístico para cada residente extranjero y depende en diferente grado del
dominio del idioma, el conocimiento de las características de la población tratada, la capacidad de universalizar el discurso médico y ético en el proceso de
comunicación y hasta de aspectos raciales, ya que
la inmigración es un tema controvertido y objeto de
discusión social en aquellos países receptores como
es el caso de España.
He tenido la suerte de tener un tutor excelente, como
médico y como persona y eso ha hecho de mi experiencia en la residencia un viaje cálido y lleno de situaciones
gratificantes, persona que será siempre un referente
para mi actividad profesional. De hecho el último año
de residencia me resultó extremadamente breve y sin
embargo pude establecer lazos de amistad y camaradería probablemente inextinguibles.
De igual modo sucedió con algunos compañeros de
residencia.
La aparición en el escenario de la salud de residentes de
otros países es un hecho que va en aumento, y es tema
de debate en los medios de comunicación (Ver articulo
“Uno de cada tres nuevos médicos en España ya es
extranjero” Diario El País, Sección Sociedad, Emilio de
Benito, Madrid 2/12/2006) y espero que este breve relato
de mi experiencia sirva para ilustrar este fenómeno que
apunta hacia una universalización tanto de los actores
de salud como de la población que la recibe.
INTERNET
Y MEDICINA DE FAMILIA
E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO.
Ávila de Tomás José F.*, Díaz Gómez Calcerrada C.**, Muñoz Gómez B.**
Médicos de Familia.
* EAP Pizarro ** EAP Castilla La Nueva. Área Sanitaria 9 Madrid
En un mundo donde la obtención de información es
cada vez más sencilla y donde la salud ha adquirido
una importancia grande, Internet se erige como gran
fuente de información, no solo para los profesionales
sino también para los enfermos y familiares.
Además de la posibilidad de información unidireccional a
través de artículos u otro tipo de información procedente
de sanitarios o instituciones, existe la posibilidad de
crear grupos de afectados donde se pueden intercambiar todo tipo de experiencias. Los grupos, que en un
principio funcionarían como vehículo de intercambio de
experiencias personales, se convirtieron en autopistas
de intercambio de información.
La experiencia de este tipo de grupos más importante
se llevó a cabo a partir de 1994, en el departamento de
neurología del Hospital General de Massachussets con
el objeto de desarrollar nuevas formas de intercambio
de información utilizando en aquel momento las tecnologías emergentes. Se formaron grupos de afectados
para intercambiar experiencias personales. En poco
más de un año los responsables de esta página web
accesible a cualquier persona observaron una serie de
características:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7449/
1188?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFOR
MAT=&fulltext=epatients&andorexactfulltext=and&se
archid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&reso
urcetype=HWCIT
1. El número de participantes era mayor de lo esperado por lo que se establecieron diferentes grupos
dependiendo de la enfermedad o el proceso que
les afectaba.
2. De forma progresiva iban apareciendo enlaces externos que contenían información clínica relevante
de mayor o menor calidad.
Un hecho importante es que en menos de un año,
esta experiencia que en un principio se planteó como
un intercambio de experiencias personales, se había
transformado en una vía de intercambio de información
donde era necesario la intervención de profesionales
sanitarios que filtraran la veracidad del contenido de los
enlaces externos que aparecían en los grupos.
En marzo de 1995 el Hospital General de Massachussets
crea la comunidad virtual “Brain Talk Communities”
donde se alojan una serie de grupos compuestos por
pacientes y familiares afectados de diferentes enfermedades neurológicas.
Desde el día 20 de agosto de 2006, los grupos no están
operativos apareciendo el mensaje de error de servidor
en el navegador cuando intentamos conectarnos a los
mismos. Muchos de los participantes creen que no se
volverán a instaurar. En una comunidad virtual que
trata temas de psiquiatría (Pyschcentral.com), cuando
se aborda el tema de la desaparición de las “Brain Talk
Communities” la vivencia de la mayoría de las personas
que participan es a favor absoluto de la comunidad
virtual. Leyendo las aportaciones de los pacientes en
el foro ( que es accesible en la siguiente URL
http://psychcentral.com/blog/archives/2006/08/11/whathappened-to-the-braintalk-communities/) es curioso
ver cómo el grupo evoluciona desde unos primeros
mensajes de tristeza por la desaparición de la comunidad hasta la búsqueda de las soluciones localizando
o creando nuevas comunidades que se enlazan desde
este grupo.
Este hecho nos lleva a varias conclusiones claras respecto a este nuevo tipo de pacientes:
1. Son pacientes afectados de enfermedades o procesos crónicos con gran implicación en su proceso
de enfermar y que desean estar informados puntualmente sobre los nuevos avances científicos en
relación a su proceso.
2. La información directa de su médico ya no es su43
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
ficiente vía de información. Necesitan segundas
o terceras opiniones y un contacto directo con las
fuentes de información.
3. La mejor forma de obtener esta información es
crear una red amplia (comunidad virtual) donde
se sume el trabajo individual de cada uno de los
participantes y se puedan intercambiar experiencias
personales y también información científica sobre
la enfermedad que nos afecta.
4. Se ha demostrado con la reorganización espontánea de las comunidades virtuales, que un grupo
no se puede crear y destruir a conveniencia de
quien lo crea. Un grupo es autónomo y llega un
momento que tiene vida propia. De esta forma
los participantes de la “Brain Talk Communities”
se están reorganizando y les podemos encontrar
en la comunidad “Neuro Talk”. No hemos podido
averiguar si detrás de esta comunidad hay una institución o grupo de profesionales o si ha surgido de
forma espontánea. (http://neurotalk.psychcentral.
com/)
Lo importante es que las comunidades de pacientes
están apareciendo como una necesidad del “nuevo
paciente” que se ha denominado “e-paciente”.
En España desde el año 2003 se han organizado las
asociaciones de pacientes y tienen su propia participación en Internet (http://www.webpacientes.org/fep/) .
En mayo de 2003 se celebró en Barcelona una reunión
entre profesionales, representantes de usuarios sanitarios y asociaciones de afectados en la que se determinó
el decálogo de los pacientes y que forma parte de la
TABLA 1: DECÁLOGO DE LOS PACIENTES
1. Información de calidad contrastada respetando la
pluralidad de las fuentes.
2. Decisiones centradas en el paciente.
3. Respeto a los valores y a la autonomía del paciente
informado.
4. Relación médico-paciente basada en el respeto y
la confianza mutua.
5. Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales.
6. Participación de las pacientes en la determinación
de prioridades en la asistencia sanitaria.
7. Democratización formal en las decisiones sanitarias.
8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes
como agentes de la política sanitaria.
9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes
sobre sus derechos básicos.
10. Garantía de cumplimiento de los derechos básicos
de los pacientes
44
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
“Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes” (tabla 1).
.
Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes.
Se establece el concepto de e-paciente como aquel
paciente que interesado en su proceso toma un papel
activo en el mismo de colaboración con los profesionales sanitarios teniendo pleno conocimiento de sus
derechos y deberes. Se podría considerar como el exponente más elevado de participación conjunta en la
toma de decisiones. Para ello el paciente ha de tener
conocimientos importantes a adecuados a su nivel de
comprensión sobre el proceso que padece y, en este
sentido, Internet es una herramienta básica en la obtención de información.
De esta forma se ha creado la Universidad de los Pacientes (http://www.universidadpacientes.org) que depende
de la Universidad Autónoma de Barcelona y la Biblioteca
Josep Laporte y que plantea su razón de ser a partir de
las premisas que podemos ver en la Tabla 2.
TABLA 2. .¿POR QUÉ UNA UNIVERSIDAD DE PACIENTES?.
Porque queremos atender las necesidades existentes
de información y conocimiento sobre salud y manejo
de la enfermedad por parte de pacientes, familiares
y cuidadores.
Porque existe un nuevo modelo de paciente con un
mayor grado de implicación en las estrategias de responsabilidad y abordaje de la enfermedad.
Porque en los últimos años se han visto reforzados
los conceptos y el valor social de la salud, el bienestar
y la calidad de vida por parte de los pacientes y de
la población.
Porque la educación sanitaria de los pacientes contribuye a una mejora de la calidad del sistema sanitario.
Porque la universidad es el espacio social de generación y compartición de conocimiento.
Porque los pacientes siempre pueden ayudar a otros
pacientes.
La Universidad de los Pacientes en
http://www.universidadpacientes.org/about/index.
php?pag=perque&lang=cast
Esta universidad además de contar con grandes adelantos técnicos en herramientas de comunicación (como la
creación de un podcast) ha desarrollado su primer aula
denominada: “Nos mueve su salud. Le acompañamos
INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA
al médico” accesible en la URL http://www.universidadpacientes.org/aula-es1/elkit/index.php?pag=kit01 con
el apoyo de las tres grandes sociedades científicas de
atención primaria. También posee una gran cantidad de
recursos electrónicos en numerosas áreas de salud.
Otra de las grandes actividades dirigidas a los e-pacientes en nuestro país la podemos encontrar en la
web www.webapcientes.org donde nos detenemos en
tres grandes servicios que presta:
1. Foro español de pacientes (www.webpacientes.
org/fep/). Que agrupa a la mayoría de asociaciones
de pacientes y tiene una función investigadora y
formadora a usuarios. Organiza numerosos actos
entre los que podemos destacar el Congreso Español de Pacientes o un curso de búsqueda de
información en Internet.
2. Centro de Documentación para pacientes (www.
webpacientes.org/doc). Se trata de un servicio dirigido a los ciudadanos para ampliar conocimientos
e información sobre diferentes aspectos en salud
en Internet. Los recursos han sido previamente
E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO.
filtrados y su calidad ha sido contrastada. Para
acceder a este centro de documentación hay que
registrarse previamente. Nos ofrece también la
posibilidad de solicitar publicaciones con un coste
entre 3 y 18 euros.
3. Revista “e-pacientes” (http://www.webpacientes.
org/2005/epacientes/) . Revista electrónica con
información de actualidad sobre salud.
Cada vez los profesionales sanitarios que trabajamos
en atención primaria somos más conscientes de la necesidad de la participación activa de los pacientes en
su proceso de enfermar o cuidarse. Los autocuidados
son herramientas básicas tanto para procesos agudos
como crónicos. Para que este autocuidado se a posible
es necesario que el paciente conozca su enfermedad
y las posibilidades terapéuticas o de manejo y estas
iniciativas de pacientes pueden ser una fuente importante de información y conocimientos a las que les
podemos remitir.
45
CARTAS AL DIRECTOR
PRESCIPCIÓN EXCLUSIVA, COLABORATIVA
O DELEGADA…
El pasado mes de julio de 2006 el Parlamento Español
aprobaba la “ Ley de Garantías y Uso Racional de los
Medicamentos y Productos Sanitarios “ más conocida
como “ Ley del Medicamento” que desgraciadamente
fue presentada por la ministra de Sanidad Dª Elena
Salgado con frases como “ no hay ninguna pretensión de recortar competencias de un colectivo, sino
de ordenar las cosas y asignar a cada uno las tareas
de acuerdo a su formación, con la finalidad de evitar
efectos adversos de los medicamentos, que suponen el
30% de las urgencias hospitalarias”, lamentablemente,
y para añadir un motivo de discordia al trabajo diario
de los equipos de atención primaria, fueron coreadas
y apostilladas por determinados grupos corporativos
y el mismo colegio oficial de médicos de nuestra comunidad, con perlas como “ Sigue, pues, todo como
estaba: enfermería tomando la tensión y la temperatura,
y los médicos preguntando, explorando, diagnosticando y prescribiendo el tratamiento correspondiente” o
por si fuera poco reflexiones del tipo “¿ nos podríamos permitir pagar la factura farmacéutica si hubiera
250.000 enfermeras y enfermeros armados con el lápiz
de prescriptor?. Seguro que no, pero qué chollo para
la industria farmacéutica”, en el editorial de su órgano
de expresión el pasado agosto.
¿Puede el desconocimiento ser tan atrevido? ¿Se
pretendía finalizar con más de 25 años de trabajo en
equipo, no exento de dificultades y necesitado en sí
mismo de una reforma dentro de la histórica reforma
de la atención primaria? ¿Dónde quedó Alma Ata y la
“Salud para todos” centrado en el paciente y en su
comunidad?
No cabe duda que la situación actual no es ni tan ideal
como todos desearíamos pues la conocida como Prescripción colaborativa basada en protocolos, no está
generalizada en todos los equipos, pero tampoco sería
ético imputar ese 30% de urgencias hospitalarias por
efectos adversos de los medicamentos al tipo de profesional prescriptor exclusivamente.
Además ha generado un efecto boomerang contra el
trabajo en equipo, donde no pocas compañeras enfermeras han visto como se consideraba “ilegal” y “
46
no ajustado a derecho” su actividad diaria habitual,
distorsionando un equilibrio, en ocasiones frágil, entre
profesionales que trabajan por la salud de sus comunes
pacientes.
Por otra parte existen datos objetivos dentro y fuera de
nuestro país que deberían haberse tenido en cuenta
por los legítimos representantes del pueblo español
durante el trámite parlamentario de dicha ley. Así, la
experiencia inglesa, primera en el mundo que implantó en 1999 la “prescripción colaborativa o delegada”
incluso con medicamento como narcóticos u opiáceos
en enfermedades específicas, paliativos o urgencias
médicas, así como la “ Prescripción independiente”
a cargo de enfermería en determinadas patologías y
procesos debidamente protocolizados y que frente a la
resistencia y el alarmismo de determinados colectivos
detractores no se ha traducido en un aumento en el
número de demandas por responsabilidad civil hacia
enfermeras, ha aumentado el nivel de satisfacción de
los pacientes y no se ha traducido en un incremento
del coste sanitario por medicamentos .
Aquí y con la variabilidad habitual de nuestra práctica,
la prescripción delegada o colaborativa se realiza con
más de 200 fármacos o productos sanitarios según un
estudio reciente del Consejo General de Enfermería, por
lo tanto y si veinticinco años más tarde de la reforma
de nuestra querida Atención Primaria, deseamos mantener el espíritu del equipo multidisciplinar deberemos
delegar competencias entre los diferentes miembros del
equipo, así contemplado en la LOPS (ley Orgánica de las
profesiones sanitarias) para superar de una vez y para
siempre este conflicto que desgasta nuestras mentes,
despilfarra nuestros esfuerzos y nos distrae del que ha
de ser el único objetivo de nuestro trabajo, la Salud
Integral de nuestros pacientes en su comunidad.
Fdo: Fco Javier Amador Romero
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
EAP Los Ángeles. Área 11 IMSALUD
CARTAS AL DIRECTOR
Carta réplica al escrito de Tribuna de Opinión de su revista
publicado en Octubre de 2006 volumen 8 revista nº 2
Sra. Directora:
Habiendo leído con interés el escrito de Tribuna de
Opinión HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO, MAÑANA…publicado por los Doctores Jiménez Vázquez,
Ogando Díaz y García Pérez en el número de octubre
de 2006, como Pediatra de Atención Primaria creo
necesario añadir una serie de puntos al interesante
escrito que nos ocupa:
1. Coincido punto por punto con el argumento presentado en las 2 primeras columnas en las que se presenta
una clara exposición de motivos por los que en Verano
(aunque no sólo en ese periodo) la carga asistencial se
ve sensiblemente incrementada cuando la previsión es
justamente la contraria.
2. Es en el momento en que se alude a las dificultades
surgidas especialmente en las consultas de Pediatría
donde como Pediatra estoy solo “parcialmente” de
acuerdo, reconociendo como parche la retribución de
doblajes y, entendiendo como solución a medio plazo la “fidelización” de profesionales con condiciones
“atractivas”, hecho que también incluiría a Pediatras. El
reconocimiento laboral y curricular también debería ser
ampliado a Pediatras que se encargan de la atención de
adolescentes enclavados en su consulta y “remolones” a
la hora del cambio de médico o simplemente asignados
a pediatras con cupos no masificados pero que acuden
sin cita en horarios de cupos desmesurados.
3. Las situaciones criticas a las que se hace referencia
en diversos puntos de la comunidad son absolutamente
ciertas y, en cuanto a la pediatría, que si “ha sido mas
grave” no puedo estar de acuerdo en que en innumerables ocasiones han sido los médicos de familia los
responsables de la atención pediátrica a coste cero.
Creo, sinceramente que en los centros en donde existe
más de un pediatra por turno (que son muchos) e,
incluso en los que existe 1 solo por cada turno, hemos
sido los pediatras de forma absolutamente mayoritaria
quienes hemos asumido los pacientes de los compañeros ausentes sin ningún tipo de restricción de agenda
por parte de la administración sanitaria. Tan solo en
aquellas situaciones de pediatra único (Zona Rural,
centros muy pequeños o Incapacidades laborales cortas coincidentes con vacaciones o días libres de otros
compañeros que ya estaban en curso) se han producido
situaciones en las que el Médico de Familia ha tenido
que ver niños; las más de las veces, al menos en los
casos en los que tenemos conocimiento, esto, o no ha
ocurrido o los niños han sido derivados a centros de
salud cercanos con Pediatra presente.
4. Abundando más en el punto anterior comentaremos
que, desde antes del verano existen situaciones extremas en las que la ausencia de pediatras ha supuesto
una carga ingente para otros pediatras y no para sus
compañeros médicos de familia. Ejemplos no faltan:
Reducciones de jornada no cubiertas con suplente (no
se encuentra…. o no se busca suficientemente) en las
que se intenta “compactar” el máximo posible de pacientes en una agenda reducida o como hemos descrito
anteriormente se envían pacientes (si era pediatra de
turno único) a el/los centro/s de Salud más cercanos o
accesibles donde si existe pediatra, sobrecargando a este
último; igualmente ocurre con permisos vacacionales
concedidos y condicionados a la obtención de suplente
en donde finalmente un pediatra de turno contrario y
mismo Área Sanitaria ha doblado turno para que su
compañero (y las más de las veces amigo) disfrute del
merecido descanso.
5. Para finalizar, considero adecuadas y justas las medidas que Secciones Sindicales, Sociedades de Atención
Primaria y otros agentes consideran como oportunidades de mejora, no solo de la atención al paciente
adulto, sino también al infantil, al que, en ocasiones
desplazamos inconscientemente a un segundo plano
de atención sanitaria.
Por último reiterar la disposición de los Pediatras de
Atención Primaria como asociación para estudiar, organizar y planificar junto a otros colectivos sanitarios y
a grupos sindicales de este mismo ámbito las medidas
que contribuyan a mejorar el servicio que prestamos a
los usuarios, quienes, -no olvidemos-, representan el
punto de apoyo sobre el que basamos nuestro desempeño profesional.
Dr. Francisco José Sanz Santaeufemia
Pediatra AP. Miembro de amPap. EAP Navas del
Rey.
47
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
CONTESTACIÓN REPLICA A LA TRIBUNA DE OPINIÓN
En relación a la réplica a la Tribuna de opinión enviada
por el Dr. Francisco José Sanz, médico pediatra del
EAP Navas del Rey, queríamos hacer las siguientes
consideraciones:
En primer lugar, agradecer el interés de un compañero
especialista en Pediatría por una revista que se encuentra principalmente enfocada la medicina de familia y
los profesionales que la ejercen. En este sentido, queríamos explicarle que nuestra tribuna de opinión está
precisamente enfocada desde y para los médicos de
familia, y ello explica que nos hayamos centrados en la
perspectiva de esta especialidad. No obstante, somos
sensibles a la situación de los compañeros de Pediatría
en los equipos, y por ello se hace especial mención a
su situación que precede en tiempo e intensidad a la
de los médicos de familia.
En relación a su comentario sobre la cobertura de las
ausencias de pediatras a coste cero, ciertamente en la
mayoría de los casos son los pediatras los que se suplen
unos a otros, pero también es cierto que en ocasiones
lo tienen que hacer los médicos de familia, sobre todo
cuando los pediatras de turno de tarde se acogen a su
derecho de reducción de jornada para la conciliación de
la vida laboral y familiar. En este sentido, los acuerdos
recientemente firmados por el sindicato Médicos de
Madrid-CESM y la Consejería han logrado que por fin
se reconozca y retribuya esta sobrecarga, además de
otras claras mejoras en la esfera laboral .1
En cuanto a la falta de reconocimiento curricular, en
este caso creo que se trata de un problema que sí afecta
exclusivamente a los médicos de familia que cubren
consultas de pediatría (en la actualidad son más del
20% las consultas de pediatría cubiertas por médicos
de familia, y la falta de reconocimiento curricular de
estas situaciones ha quedado dramáticamente patente
por ejemplo en la resolución de la OPE de consolidación
de Médicos de familia en Equipos de Atención Primaria,
que ha dejado sin posibilidad de consolidar a profesionales que habían dedicado una parte importante de
su ejercicio profesional a la atención pediátrica en un
momento en que no era fácil conseguir especialistas en
Pediatría para ello). A nuestro juicio, es excepcional la
situación de un pediatra atendiendo a población de las
consultas de Medicina de Familia por la ausencias de
estos, y desconocemos la existencia de problemas en
la baremación de OPEs o bolsas de trabajo de Pediatría
por este motivo.
Finalmente, el Sindicato Médicos de Madrid-CESM, está
trabajando con ahínco en la búsqueda de soluciones
48
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
para la mala situación laboral de los médicos de Atención
Primaria de nuestra comunidad. La reciente firma de los
acuerdos a los que se ha llegado con la Consejería de
Sanidad suponen como mínimo el reconocimiento de
esta realidad y su compensación económica. Quedan
pendientes de desarrollo la adecuación de las plantillas
y la limitación de la demanda entre otros temas; pero,
además, habrá que ser creativos en un momento en
que la oferta de profesionales está en crisis. Estamos
trabajando con las distintas sociedades de primaria
en la elaboración de documentos de propuesta sobre
las demandas máximas que permitan compaginar la
optimización de la asistencia con el mantenimiento de
la calidad asistencial y la máxima carga mental asumible
por los facultativos. Y continuaremos en esta línea de
trabajo y de presión hasta que lo consigamos, en un
esfuerzo conjunto en el que, esperamos, nos podremos
encontrar con todos los facultativos que, como el firmante de la réplica, estén preocupados por la situación
actual de nuestras consultas.
Ana Mª Giménez Vázquez*
Miguel Angel García Pérez
Beatriz Ogando Díaz
Médicos especialistas en MFyC.
Médicos de Madrid -CESM-Madrid.
*Presidenta del Sector de Atención Primaria
RECURSOS SOCIO
SANITARIOS
LEY DE DEPENDENCIA
Durante los últimos meses se ha estado trabajando
en la elaboración de la llamada Ley de Dependencia.
Dicha Ley será la base de la atención social a personas
dependientes, por ese motivo dedicaremos este artículo
a hacer un breve resumen de dicha legislación.
Proyecto De Ley 5 de Mayo de 2006 PROMOCION
DE LA AUTONOMIA PERSONAL Y ATENCION A LAS
PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA.
La atención a las personas en situación de dependencia
y la promoción de su autonomía personal constituye
uno de los principales retos de la política social de los
países desarrollados. El reto no es otro que atender las
necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en situación de especial vulnerabilidad, requieren
apoyos para desarrollar las actividades esenciales de
la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal.
Este reconocimiento se ha puesto de manifiesto en
numerosos documentos y decisiones de organismos
internacionales como la OMS, El Consejo de Europa y
la Unión Europea.
En España, los cambios demográficos y sociales están
produciendo un incremento progresivo de la población
en situación de dependencia. Por una parte, es necesario considerar el importante crecimiento de la población
de más de 65 años, que se ha duplicado en los últimos
30 años, para pasar de 3,3 millones de personas en
1970 (un 9,7 por ciento de la población total) a más de
6,6 millones en 2000 (16,6 por ciento). A ello hay que
añadir el fenómeno demográfico denominado «envejecimiento del envejecimiento», es decir, el aumento del
colectivo de población con edad superior a 80 años,
que se ha duplicado en sólo veinte años.
Asimismo, diversos estudios ponen de manifiesto la clara
correlación existente entre la edad y las situaciones de
discapacidad, como muestra el hecho de que más del
32% de las personas mayores de 65 años tengan algún
tipo de discapacidad, mientras que este porcentaje se
reduce a un 5% para el resto de la población. A esta
realidad, derivada del envejecimiento, debe añadirse la
dependencia por razones de enfermedad y otras causas
de discapacidad o limitación, que se ha incrementado
en los últimos años por determinadas enfermedades
crónicas y alteraciones congénitas y, también, por las
consecuencias derivadas de los índices de siniestralidad
vial y laboral.
El propio texto constitucional, en sus artículos 49 y 50,
se refiere a la atención a personas con discapacidad y
personas mayores y a un sistema de servicios sociales
promovido por los poderes públicos para el bienestar
de los ciudadanos.
Hasta ahora, la cobertura de necesidades ha sido
atendida desde los ámbitos Autonómico y Local en el
marco del Plan Concertado de Prestaciones Básicas de
Servicios Sociales y desde la Administración General
del Estado los Planes de Acción para las Personas con
Discapacidad y para Personas Mayores,. Por otra parte,
el sistema de Seguridad Social ha venido asumiendo
algunos elementos de atención, tanto en la asistencia a
personas mayores como en situaciones vinculadas a la
discapacidad: gran invalidez, complementos de ayuda
a tercera persona en la pensión no contributiva de invalidez y de la prestación familiar por hijo a cargo con
discapacidad, asimismo, las prestaciones de servicios
sociales en materia de reeducación y rehabilitación a
personas con discapacidad y de asistencia a las personas mayores.
Por ello, la Ley regula las condiciones básicas de promoción de la autonomía personal y de atención a las
personas en situación de dependencia mediante un
Sistema Nacional de Dependencia . El sistema tiene
por finalidad la garantía de esas condiciones y la previsión de los niveles de protección desde un punto de
vista integral.
Las prestaciones y Catálogo de servicios de atención
del Sistema Nacional de Dependencia se configuraran
mediante un Programa Individual de Atención por parte
de los servicios sociales, propios y concertados, correspondientes de las Comunidades Autónomas.
En el catálogo de servicios se especifican los siguientes:
1. Servicio de Prevención de las situaciones de dependencia. Tiene por finalidad prevenir la aparición o el
agravamiento de enfermedades o discapacidades
y de sus secuelas, mediante el desarrollo coordinado, entre los servicios sociales y de salud, de
actuaciones de promoción de condiciones de vida
49
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
saludables, programas específicos de carácter preventivo y de rehabilitación dirigidos a las personas
mayores y personas con discapacidad y a quienes
se ven afectados por procesos de hospitalización
complejos.
fines de semana y enfermedades o periodos de
descanso de los cuidadores no profesionales. El
servicio de atención residencial será prestado por
las Administraciones Públicas en centros propios
y concertados.
2. Servicio de Teleasistencia: mediante el uso de tecnologías de la comunicación y de la información,
con apoyo de los medios personales necesarios, en
respuesta inmediata ante situaciones de emergencia, o de inseguridad, soledad y aislamiento. Puede
ser un servicio independiente o complementario
al de ayuda a domicilio. Este servicio se prestará
a las personas que no reciban servicios de atención residencial y así lo establezca su Programa
Individual de Atención.
La dependencia y su valoración de clasificará según
los grados:
1. Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona
necesita ayuda para realizar las actividades de la
vida diaria, al menos una vez al día.
3. Servicio de Ayuda a Domicilio. Es el conjunto de
actuaciones llevadas a cabo en el domicilio con el
fin de atender sus necesidades de la vida diaria,
prestadas por entidades o empresas, acreditadas
para esta función:
3. Grado III. Gran dependencia: cuando la persona
necesita ayuda para realizar las actividades de
la vida diaria varias veces al día, por su pérdida
total de la autonomía física, mental, intelectual o
sensorial necesita la presencia indispensable y
continua de otra persona.
a) b) Servicios relacionados con la atención de
las necesidades domésticas o del hogar:
limpieza, lavado, cocina u otros.
Servicios relacionados con la atención personal, en la realización de las actividades
de la vida diaria.
4. Servicio de Centro de Día y de Noche: con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible
de autonomía personal y apoyar a las familias o
cuidadores.
Cubre las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación, orientación para la promoción
de la autonomía, habilitación o atención asistencial
y personal.
La tipología de centros incluirá Centros de Día para
menores de 65 años, Centros de Día para mayores,
Centros de Día de atención especializada por la
especificidad de los cuidados que ofrecen y Centros
de Noche.
5. Servicio de Atención residencial: ofrece servicios
continuados de carácter personal y sanitario. Se
prestará en los centros residenciales habilitados
al efecto según el tipo de dependencia, grado de
la misma e intensidad de cuidados que precise
la persona. La prestación de este servicio puede
tener carácter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la
persona, o temporal, cuando se atiendan estancias
temporales de convalecencia o durante vacaciones,
50
Nº3 VOL 8 ENERO 2007
2. Grado II: Dependencia severa: cuando la persona
necesita ayuda para realizar las actividades de la
vida diaria, al menos dos o tres veces al día, pero
no requiere la presencia del cuidador principal.
El Sistema Nacional de Dependencia fomentará la gestión de calidad de la atención a la dependencia y a
través del Consejo Territorial se acordarán criterios e
indicadores de calidad para la evaluación y la mejora
continua de la prestación de los diferentes servicios;
asimismo fomentará la realización de Guías de buenas
prácticas.
Los poderes públicos promoverán los planes de formación que sean necesarios para la implantación de
los servicios que establece la ley en su catálogo de
servicios.
Por último señalar que en la Ley se establecen una
serie de infracciones y sus correspondientes sanciones
para impedir el fraude; y de esta manera conseguir
que la Ley de Dependencia cumpla correctamente sus
objetivos.
Esperamos que la tramitación y posterior desarrollo de la
Ley de Dependencia ayude en la labor de todos aquellos
que de alguna manera colaboramos en el tratamiento
de las personas con dependencia.
Lidia Bonillo Díaz, trabajadora social y
enfermera
Juan José de Dios Sanz, médico
Área 6 de Atención Primaria, Madrid
AGENDA
AULA DE FORMACIÓN DE LA SoMaMFYC
PRIMER TRIMESTRE DE 2007
ENERO
•
Taller de Terapia Familiar Breve: Una opción para el abordaje familiar en la consulta de Atención Primaria (20
horas). Sede SoMaMFYC. 15, 16, 22 y 23 de enero de 2007. 9 a 14h.
FEBRERO
•
Curso Metodología en educación para la salud con grupos. Primer nivel (20h). Sede SoMaMFYC. 20, 21, 27 y
28 de febrero de 2007. 16 a 21h. Grupo de trabajo del PACAP-Madrid.
MARZO
•
IX Jornadas de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Hotel Meliá Avenida de América. 9 de marzo
de 2007.
•
Curso de Introducción en Metodología de Investigación para Médicos de Familia: Módulo de Epidemiología
Básica (20 horas). Sede SoMaMFYC. 19, 20, 26 y 27 de marzo. 9 a 14h. Organizan: SoMaMFYC y Cátedra
UAM-Novartis de Medicina de Familia y Atención Primaria
ABRIL
•
XVI CONGRESO DE LA SoMaMFYC. 20 de abril de 2007.
Se podrá acceder a más información sobre cada uno de los cursos a través de la página web. Las inscripciones
pueden hacerse por correo electrónico ([email protected]), correo postal o fax (915229979), indicando nombre
completo, mail/teléfono de contacto y curso.
51

Documentos relacionados