Efectividad en Promoción de la Salud y

Transcripción

Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Reflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio
CEDETES
Centro para el Desarrollo y Evaluación de
Políticas y Tecnología en Salud Pública
Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud
CEDETES
Centro Colaborador de la OMS/OPS
en Evaluación, Capacitación y Abogacía
en Promoción de la Salud
Ligia de Salazar
Efectividad en
Promoción
de la Salud
y Salud Pública
Reflexiones sobre la práctica en
América Latina y propuestas de cambio
CEDETES
Esta publicación
financiada
conderecursos
de los Centers for Disease Control
Escuelaha
de sido
Salud Pública
- Facultad
Salud
and Prevention, CDC, de los Estados Unidos, a través del Acuerdo de Cooperación
CDC-CEDETES-Universidad del Valle 5 U13 DP000618-03/ 3 U13 DP000618-03W1
CEDETES
Centro Colaborador de la OMS/OPS
en Evaluación, Capacitación y Abogacía
en Promoción de la Salud
Universidad del Valle - Programa Editorial
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública. Reflexiones sobre la práctica en América
Latina y propuestas de cambio
Autora: Ligia de Salazar, Ph.D
ISBN 978-958-670-763-3
Cali, Colombia, noviembre de 2009
Esta publicación corresponde a un producto de conocimiento del CEDETES-Universidad del Valle,
en el marco de la línea de investigación y del grupo de “Evaluación en Salud Pública y Promoción de la Salud”. Recopila aprendizajes y desarrollos del CEDETES, por más de diez años, en
evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la salud, así como las experiencias y
lecciones aprendidas de un amplio proceso de construcción de capacidad en evaluación y evidencias, a nivel latinoamericano, apoyado también por diversas organizaciones internacionales,
especialmente por los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de los Estados Unidos; la
Organización Panamericana de la Salud, OPS; y la Unión Internacional de Promoción y Educación
para la Salud, UIPES.
CEDETES. Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
[email protected] [email protected] www.cedetes.org
Rector de la Universidad del Valle:
Iván Enrique Ramos Calderón
Director Programa Editorial:
Víctor Hugo Dueñas Rivera
Revisión de estilo: Jenny Andrea Vélez Vidal
Diseño carátula y diagramación:
Departamento de Arte y Diseño Impresora Feriva S.A.
Imagen carátula: Guarda aborigen argentina. Cortesía de Portón Artesano www.portonartesano.com.ar
Fotografías:
Cortesía archivos proyectos latinoamericanos de salud
pública y promoción de la salud
Impresión:
Feriva S.A.
@ Universidad del Valle
@ Ligia de Salazar
Este libro o parte de él no puede ser reproducido por ningún medio sin autorización escrita de la
Universidad del Valle.
Ligia de Salazar
La autora
Ligia de Salazar, Ph.D
Doctorada en Evaluación de McGill University, Canadá. Master in Public
Health University of Liverpool, Inglaterra. Magíster en Administración
de Salud y Enfermería, de la Universidad del Valle, en Colombia. Creadora y directora del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas
y Tecnología en Salud Pública, CEDETES, y profesora titular de la Escuela de Salud Pública, de la Facultad de Salud de la Universidad del
Valle, en Cali, Colombia. Es la directora del Programa Latinoamericano
de Evaluación en Promoción de la Salud, apoyado por los Centers for
Disease Control and Prevention, CDC, de Estados Unidos, en el marco
de un acuerdo de cooperación entre CDC y CEDETES. Así mismo coordinó y fue la líder regional para América Latina del Proyecto Regional
de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por
la International Union for Health Promotion and Education, IUHPE.
Ha sido la única latinoamericana designada por la Organización Mundial
de la Salud, OMS, como miembro de un panel mundial de expertos en
promoción de la salud (2009-2013); es miembro del grupo científico de
evaluación y producción de evidencias en promoción de la salud, que
impulsa el National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion de los CDC, y hasta el 2007, miembro del Comité Asesor
de Investigaciones en Salud, de la Organización Panamericana de la
Salud, OPS.
5
Es reconocida internacionalmente por su trabajo en evaluación, conferencista internacional y miembro de comités científicos de las conferencias mundiales en torno a temas como la evaluación de efectividad
de políticas y programas en salud pública y promoción de la salud y la
vigilancia de factores de riesgo de comportamiento. Consultora de varias
organizaciones internacionales, ministerios de Salud y organizaciones
no gubernamentales de diferentes países del mundo. Ha escrito libros
y artículos sobre evaluación y vigilancia en salud pública y promoción
de la salud.
En 2009 fue premiada como profesora distinguida de la Universidad
del Valle. Actualmente es investigadora principal en un proyecto multicéntrico latinoamericano, orientado al desarrollo de un modelo de
evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública, usando
los resultados de sistemas de vigilancia en salud pública. Así mismo,
coordina la adaptación e implementación latinoamericana del curso de
Salud Pública Basada en Evidencias, promovido por la Escuela CARMEN, de OPS; así como diferentes proyectos para la documentación,
sistematización y evaluación de intervenciones sobre enfermedades
crónicas, entre otros.
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Ligia de Salazar
Contribuciones especiales
Jorge Alberto Saravia Valverde
Autor “Marco lógico en intervenciones en Promoción de la Salud y Salud
Pública”.
Ph.D. en estudios sobre el Desarrollo, University of Wisconsin; MSc.
Sociología Rural, University of Wisconsin. Diploma en Economía, Economics Institute, University of Colorado. MPH Planificación en Salud,
Johns Hopkins University. B.Sc. Ingeniería Sanitaria, Universidad del
Valle. Cursos cortos sobre Diseño de Experimentos, Muestreo de Poblaciones, Planificación Regional y Preparación y Evaluación de Proyectos.
Experto en planificación estratégica, diseño, administración y finanzas
de proyectos de investigación y desarrollo. Ha sido jefe de la Oficina de
Proyectos y jefe de la Unidad de Apoyo a la Ciencia y el Desarrollo del
Centro Internacional de Agricultura Tropical, CIAT, en Colombia, durante dieciséis años. También se ha desempeñado como Junior Research
Fellow, The Rockefeller Foundation; Consultor para el Banco Mundial
en misiones de factibilidad y seguimiento en proyectos de desarrollo en
Ecuador, República Dominicana, Perú, y Bolivia. Conferencista y profesor universitario desde 1972. Facilitador de talleres para investigadores,
docentes universitarios, administradores de proyectos en formulación
de proyectos sociales y gerencia de proyectos.
7
Jenny Andrea Vélez Vidal
Autora de “La comunicación, puente entre la evaluación, la política y la práctica”.
Comunicadora Social, Magíster en Salud Pública de la Universidad del
Valle. Diploma de posgrado en Psicología del Consumidor. Gerente de
Proyectos del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, cedetes. Presidente de la Fundación para el
Desarrollo de la Salud Pública Colombiana,
fundesalud.
Coordinadora
Operativa Programa Latinoamericano de Evaluación de Efectividad en
Promoción de la Salud CDC-cedetes. Asistente para América Latina
del Proyecto Regional de Efectividad en Promoción de la Salud, de la
UIPES. Desde el 2003, docente invitada de la Maestría de Salud Pública
de la Universidad del Valle del curso de Comunicación y Salud Pública. Docente de comunicación en organizaciones del tercer sector, en la
Pontifícia Universidad Javeriana, Cali.
Responsable del desarrollo del componente de comunicación y uso de
los resultados de la investigación en los proyectos del cedetes. Ha
sido desempeñado como asesora y consultora en el diseño de estrategias
nacionales de comunicación pública de la ciencia, así como en diversos
proyectos de salud pública, especialmente en los campos de mercadeo
social en salud y media advocacy para la promoción de la salud.
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Ligia de Salazar
Revisores
Ricardo Granero
Médico, Magíster en Epidemiología y Postdoctoral Fellow en Epidemiología y Prevención. Co-fundador y presidente de la Red Americana de
Vigilancia de Enfermedades Crónicas, AMNET. Miembro de la Unidad de
Investigación Clínica y Epidemiológica de la Asociación Cardiovascular
Centroccidental, Ascardio, en Venezuela. Coordinador de la encuesta
mundial sobre tabaquismo en jóvenes, EMTAJOVEN para Venezuela.
Francisco Yepes
Dr. PH y MSc. de Harvard University. Magíster en Salud Pública y Médico de la Universidad de Antioquia. Director Ejecutivo de la Asociación Colombiana de la Salud, ASSALUD y profesor de la Universidad
Javeriana en Bogotá. Fue Secretario General del Ministerio de Salud,
Vicepresidente del Instituto de Seguros Sociales y ha dirigido extensos
proyectos de investigación en Colombia, entre ellos la evaluación de
los programas de salud pública del Ministerio de la Protección Social
(2004).
9
Mario Mosquera
Doctorado (Ph.D) en Salud Pública y Políticas de Salud de la Escuela
de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de Londres, Reino
Unido. Magíster en Educación para la Atención Primaria de Salud, de la
Universidad de Manchester, Inglaterra. Comunicador Social y periodista
de la Universidad del Valle en Colombia. Es profesor asociado adscrito
al Departamento de Comunicación Social de la Universidad del Norte
en Barranquilla, Colombia. Tiene más de veinte años de experiencia en
investigación, ejecución y evaluación de programas e intervenciones en
salud pública, con particular énfasis en educación y comunicación en
salud en varios países latinoamericanos y recientemente en Asia.
10
Ligia de Salazar
Contenido
Agradecimientos y reconocimientos
13
Prólogo
15
Introducción
19
Capítulo I. Conceptos, posiciones y controversias en evalua-
27
ción en promoción de la salud y salud pública
Capítulo II. La formulación de preguntas y el alcance de la
87
evaluación
Capítulo III. Propuestas y desafíos alrededor de los enfoques
metodológicos de evaluación
Capítulo IV. Reflexiones sobre la práctica de la evaluación y
propuestas para el fortalecimiento de la promoción
115
171
de la salud y la salud pública
Capítulo V. Contribuciones especiales
•
El marco lógico en intervenciones en promo-
241
245
ción de la salud y salud pública
•
La comunicación, puente entre la evaluación,
la política y la práctica
11
282
Anexos
Anexo 1. Ejemplos de casos latinoamericanos de evaluación
321
en promoción de la salud y salud pública
Anexo 2. Programa Latinoamericano de Evaluación y Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud
y Salud Pública, 2004-2009
12
351
Ligia de Salazar
Agradecimientos y reconocimientos
El CEDETES y la autora agradecen y reconocen la valiosa participación
y colaboración de diferentes organizaciones y personas de toda América Latina y de otras regiones, que contribuyeron al desarrollo de esta
publicación y de las experiencias, intervenciones y casos que sirvieron
como insumos para los análisis de la práctica de la salud pública y la
promoción de la salud, presentados en este documento.
A los y las participantes de los diferentes cursos y seminarios-taller
de evaluación y evidencias llevados a cabo en diversos lugares del
continente, quienes con gran apertura, responsabilidad y actitud de
aprendizaje aportaron sus experiencias e intervenciones y contribuyeron
al análisis de las fortalezas y limitantes de la práctica de la promoción
de la salud y la salud pública en América Latina.
A los y las participantes de la red latinoamericana de evidencias de
efectividad, quienes contribuyeron en las consultas y foros realizados,
así como en el aporte de documentos de reflexión, en el marco del Proyecto Regional de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud,
liderado por la Unión Internacional de Promoción y Educación para la
Salud, UIPES.
A los y las participantes de la prueba del Curso Virtual Latinoamericano de Evaluación de Efectividad en Promoción de la Salud (Argentina,
Guatemala y Colombia) así como a quienes contribuyeron en la elaboración de los casos de evaluación ilustrativos para este curso (Argentina,
Chile, Brasil, Perú, Uruguay y Colombia), ya que con su evaluación
13
brindaron importantes aportes para el mejoramiento de los contenidos
que sirvieron como versiones preliminares de esta publicación.
A los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, y especialmente a David McQueen, Mary Hall y Ángel Roca por el apoyo para el
desarrollo del Programa Latinoamericano de Evaluación en Promoción
de la Salud, del cual se destinaron los recursos para esta publicación.
A la Organización Panamericana de la Salud, OPS, especialmente
a las asesoras regionales Branka Legetic, por su respaldo y confianza
para poner en manos del CEDETES y de FUNDESALUD el desarrollo
latinoamericano del curso de Salud Pública Basada en Evidencias; y a
Marilyn Rice por su permanente apoyo y búsqueda de alternativas para
promover la aplicación y uso de los desarrollos regionales en evaluación,
y por su constante respaldo al CEDETES, en esta línea.
A la Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud,
UIPES, especialmente a sus funcionarias Marie-Claude Lamarre y Catherine Jones, por el apoyo al programa de construcción de capacidad en
evaluación para América Latina y al Proyecto Regional de Evidencias de
Efectividad, así como por su permanente atención e interés en diseminar
y promover los desarrollos latinoamericanos en la materia.
A los profesores Ricardo Granero, de Venezuela, y Francisco Yepes y
Mario Mosquera de Colombia, por sus valiosos aportes y contribuciones
como revisores académicos de esta publicación.
A las diferentes instancias que promueven la investigación y la difusión
de la misma en la Universidad del Valle, especialmente al Programa
Editorial, la Vicerrectoría de Investigaciones y la Vicedecanatura de
Investigaciones de la Facultad de Salud.
A todos los profesionales vinculados al CEDETES que han participado
activamente en el desarrollo y consolidación de la línea de evaluación,
así como en las diferentes ofertas de formación y quienes han brindado
sus aportes para la producción de este libro.
A todos y cada uno de ellos especiales agradecimientos y reconocimientos.
14
Ligia de Salazar
Prólogo
Sin duda, la promoción de la salud es hoy en día una actividad
global; sin embargo, hay grandes esfuerzos locales y regionales
en la práctica cotidiana, que deben reconocerse y ser analizados.
“Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública: reflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio”
de la doctora Ligia de Salazar, es justamente un reflejo de esta
universalidad de la promoción de salud, al tiempo que rescata
específicamente la experiencia de América Latina.
Este libro refleja claramente las diversas tendencias y enfoques
actuales de la promoción de salud, al tiempo que da un fuerte
énfasis a la evaluación de efectividad en este campo y responde
a algunas preocupaciones básicas de la misma, en el contexto
latinoamericano, al resaltar la existencia de valiosas iniciativas e
investigaciones que orientan la búsqueda de evidencias de efectividad en la región.
Lo anterior es particularmente importante, pues se debe reconocer
que la profundidad y en general, el ámbito de la evaluación en
América Latina no es apreciado en muchas partes del mundo. Por
tanto, es de resaltar que esta publicación es un aporte fundamental que contribuirá a reconocer y distinguir las perspectivas de
evaluación y de la práctica de la promoción de la salud y la salud
pública en América Latina, de las que se presentan en la literatura europea o de América del Norte. Un elemento crucial en esta
15
publicación es la ilustración de la práctica de la evaluación con
ejemplos o casos reales de la práctica cotidiana de los países.
Al adentrarnos en sus contenidos, se reitera que este libro refleja diversos temas críticos para el campo de la evaluación de la
promoción de salud hoy en día. Al empezar, hay una fructífera
discusión en torno a los conceptos, las posturas y las controversias
de la evaluación de la promoción de salud y la salud pública. A
pesar de muchos años intentando tener claridad conceptual en la
promoción de salud, hay que reconocer que las ideas fundamentales del campo no son totalmente claras y no necesariamente están
ancladas en una teoría sistémica de la promoción de salud.
Naturalmente, eso no es culpa de quienes están en América Latina
cumpliendo con la evaluación y la investigación en promoción de
la salud. Lo que intento explicar es que debemos reconocer que
falta una definición que, globalmente, contribuya a dar claridad
sobre el alcance y las características intrínsecas de este campo.
En parte, puede decirse que lo anterior se debe a la falta de teoría
sólida en la salud pública en general, pero hay especificidades que
aplican a la promoción de salud y, especialmente, en relación con
su origen en las ciencias sociales y en la educación en salud.
Mientras el campo de la promoción de salud se desarrollaba, se
amplió para incluir no solamente el concepto de estilos de vida,
sino también la noción de que los estilos de vida están envueltos
en un contexto complejo de determinantes estructurales que los
definen. Una perspectiva tan amplia conllevó necesariamente a
amplias controversias sobre el carácter de la promoción de salud
y, por tanto, ha influenciado y afectado las nociones de lo que debe
ser evaluado. Aspectos claves de esta controversia son retomados
en esta publicación.
Las controversias conceptuales llevan fácilmente a poner el foco
en las metodologías y en lo que caracteriza una evaluación “de
16
Ligia de Salazar
verdad.” Se ha aclarado que los enfoques metodológicos que tienen
origen en el llamado “modelo científico duro”, algunas veces son
totalmente inadecuados para la evaluación de intervenciones en
promoción de salud y salud publica. En ese sentido, hemos sido
testigo de la desaparición del ensayo clínico controlado y aleatorizado, como el “patrón de oro” para la evaluación en promoción
de salud. Éste se ha sustituido con diversos enfoques alternativos
y más importante aún, con la noción de que la evaluación tiene
que ser contextual y participativa. Muchos practicantes de la
promoción de la salud que están trabajando en América Latina
han hecho grandes esfuerzos para fortalecer el concepto de la
evaluación contextual y dan ejemplos significativos al resto del
mundo, algunos de los cuales se mencionan en este libro. Sin duda
la evaluación de la promoción de salud está siendo enriquecida
por la experiencia latinoamericana y, por tanto, es esencial que
sus resultados y éxitos sean publicados y puestos a disposición
de una audiencia tan amplia como sea posible.
No hay duda de que mucha de la práctica de la evaluación de la
promoción de salud en América Latina ha sufrido a causa de falta
de capacidad y de infraestructura para realizar investigación relevante. Hay necesidad de construir una cultura de evaluación de la
promoción de salud y eso es verdad particularmente en América
Latina. Sin embargo, esa cultura exige una infraestructura para
cumplir este trabajo. América Latina es un ejemplo de cuánta capacidad necesita ser agregada si queremos tener fortaleza y solidez
para cumplir con evaluaciones de calidad y demostrar la efectividad o falta de efectividad de las intervenciones en promoción
de salud. Este libro ilustra bien que lo anterior puede ser logrado,
aun con limitados recursos y capacidad, pero también ilustra el
potencial que se requiere fortalecer para que este propósito pueda ser cumplido con recursos –humanos y de capital– realmente
adecuados.
17
Este libro es enormemente bienvenido como una contribución para
ampliar el alcance de la investigación y las fuerzas analíticas de
la práctica de la región latinoamericana. Ojalá que a esta publicación le siga un desarrollo y una adopción importante y duradera
de los conceptos y principios que fundamentan la promoción de
salud en la región, así como el surgimiento de nuevos procesos de
fortalecimiento de capacidad en evaluación. A largo plazo, es mi
convicción que esta publicación aportará significativamente a la
agregación de esfuerzos en torno a la promoción de la salud a nivel
global, así como a la evaluación y ampliación de los resultados de
efectividad de las intervenciones en promoción de salud.
Finalmente, deseo expresar mis felicitaciones a la autora y a todos
los colaboradores de esta publicación por su diligencia y esfuerzos para producir un libro respetable que sin duda, contribuye al
avance de la teoría y la práctica de la evaluación en promoción
de la salud en la región y relevará el impacto latinoamericano en
este campo, en un ámbito global.
David McQueen
Director Programa de Salud Global
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
Centers for Disease Control and Prevention, CDC
18
Ligia de Salazar
Introducción
La evaluación en promoción de la salud y salud pública ha ocupado
la atención de muchos teóricos, funcionarios, académicos y algunos
políticos en todo el mundo, quienes han reconocido esta actividad
como una práctica obligada e inaplazable y, a su vez, un desafío metodológico e imperativo ético, no solo para dar cuenta de decisiones en
política pública e inversión de recursos, sino también, especialmente,
para fortalecer la teoría y la práctica de la promoción de la salud y la
salud pública mismas.
Como resultado de este reconocimiento se han impulsado a nivel
internacional iniciativas importantes, orientadas a crear capacidades
individuales e institucionales para desarrollar teorías y enfoques metodológicos que respondan a este desafío y fortalezcan la práctica de la
evaluación. Son entendibles, por tanto, las permanentes demandas por
parte de personas e instituciones interesadas en continuar apoyando
estos esfuerzos, así como mostrar ejecutorias y resultados concretos.
De igual forma, es comprensible la permanente solicitud de quienes
tienen responsabilidad e interés en la evaluación, en diferentes países
de América Latina, por tener insumos teóricos, prácticos y replicables
para ejercer esta función.
Con estas consideraciones, esta publicación se constituye en un intento
por responder a estas demandas y una contribución, a nuestro modo de
ver, importante, para valorar tanto la magnitud del esfuerzo hecho como
sus resultados en la región, no sin antes mencionar que, tal vez por falta
19
de publicaciones o desconocimiento de experiencias en curso, muchas
iniciativas no han sido tenidas en cuenta en las reflexiones que sobre el
tema se hacen en este documento. Dentro de las iniciativas internacionales han tenido gran relevancia las orientadas a crear capacidad técnica
en la región latinoamericana para evaluar políticas y programas, y más
importante aún, para usar los resultados de estas evaluaciones en el
fortalecimiento de la teoría y la práctica de la promoción de la salud y la
salud pública, mediante procesos de comunicación de conocimientos y
uso de evidencias para cualificar los procesos de toma de decisiones.
La construcción de capacidad es entendida como un enfoque para
el desarrollo sostenible de habilidades, estructuras organizacionales,
recursos y compromisos para lograr mejoras en la salud y bienestar, a
fin de prolongar y multiplicar ganancias en el tiempo. La construcción
y fortalecimiento de capacidad en América Latina para llevar a cabo
iniciativas en promoción de la salud y salud pública, sostenibles, es
crucial para mejorar la salud y reducir inequidades en nuestra región.
Esto significa el incremento de personas con conocimiento y habilidades
para formular, implementar y evaluar iniciativas de naturaleza simple y
compleja, al igual que flexibilidad para afrontar los desafíos de trabajar
en ambientes políticos, generalmente inestables y cambiantes. La evaluación de efectividad de intervenciones debe estar ligada a la gerencia
y al actuar político; de allí que es fundamental considerar su sentido
práctico y de utilidad para quienes van a usar sus resultados como
soporte en la toma de decisiones. Por tanto, se propone, igualmente,
que este libro sea una contribución más a este proceso de construcción
de capacidad, dada la naturaleza y procesos de obtención y análisis
de información que aquí se presentan, los cuales han sido parte de un
esfuerzo colectivo de aprendizaje.
Para la producción de este documento se han tenido en cuenta los
frutos de un trabajo articulado y de largo tiempo en América Latina,
de distintas organizaciones internacionales y nacionales, así como de
20
Ligia de Salazar
diversos profesionales. El enfoque latinoamericano de esta publicación
es estratégico para el objetivo central de construcción de capacidad, por
cuanto recoge posiciones, conocimientos y teorías mundiales en torno a
la temática, los contrasta y examina en el contexto de nuestra situación
y problemáticas latinoamericanas, y anima a generar propuestas para
fortalecer los avances en el tema de evidencias y evaluación logrados
hasta la fecha.
Se parte de reconocer que América Latina cuenta con situaciones únicas,
propias de su contexto político, social, económico y cultural, las cuales
deben ser tenidas en cuenta, tanto en la formulación de intervenciones
para promover y mantener la salud de nuestros pueblos, como en la
evaluación de las mismas. Después de veinte años de operación de la
promoción de la salud, surgen preguntas relacionadas con el éxito de
las políticas e intervenciones en este campo, con los factores que han
determinado su éxito o fracaso y con los costos económicos, sociales,
políticos y culturales que conlleva alcanzarlos. Estos interrogantes, sumados a la complejidad para realizar evaluaciones confiables y útiles,
animan a continuar la búsqueda de respuestas que satisfagan no solo
nuestro intelecto, sino igualmente nuestra responsabilidad social, al ser
partícipes activos en procesos de desarrollo poblacional y territorial.
Los contenidos del libro están organizados y presentados al lector de tal
forma que paulatinamente vaya adentrándose en el proceso evaluativo,
considerando asuntos críticos de la realidad latinoamericana en el tema,
los principales desarrollos teóricos y conceptuales en el campo y las
alternativas metodológicas para abordar la práctica de la evaluación. El
documento no constituye una guía de evaluación, aunque sí se proponen
algunas orientaciones básicas para que los interesados complementen
o revisen procesos evaluativos en marcha.
Este libro está principalmente dirigido a profesionales y estudiantes latinoamericanos, con interés en profundizar en el campo de la evaluación
de políticas y programas en promoción de la salud y salud pública.
21
Los tres primeros capítulos presentan una sección introductoria que
plantea los principales hechos, debates y desarrollos en torno al tema
central que se aborda. Posteriormente amplía los contenidos teóricos
y metodológicos pertinentes al tema, y al final, se propone al lector
“re-visitar” su práctica evaluativa al ofrecerle algunas orientaciones
específicas para el desarrollo de esta actividad.
El primer capítulo presenta diversos conceptos, posiciones y controversias en evaluación en promoción de la salud y salud pública, que
configuran el panorama mundial y latinoamericano de la teoría y la
práctica de las mismas. Además, establece los sinergismos entre la
estrategia de la promoción de la salud y la salud pública y plantea los
desafíos que deben encararse al proponerse evaluar intervenciones de
esta naturaleza.
Para desarrollar lo anterior presenta una amplia definición sobre la complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud
y analiza las implicaciones en la evaluación de efectividad. Finalmente,
establece conexiones entre la evaluación, las evidencias y los procesos
políticos, y propone bases metodológicas, premisas generales, así como
enfoques y paradigmas para la evaluación de efectividad de intervenciones complejas, actuantes en sistemas igualmente complejos.
El segundo capítulo aborda un paso crucial del proceso evaluativo,
como es la pregunta de evaluación. Resalta la importancia y a la vez los
desafíos para formularla, especialmente en el marco de la evaluación de
intervenciones complejas. La formulación de la pregunta de evaluación
reitera también la imperiosa necesidad de la documentación y esclarecimiento del marco lógico que fundamenta las intervenciones.
Así mismo, enfatiza en la comprensión de los factores que influencian
dicha formulación, entre ellos la naturaleza y definición teórica y operativa de las intervenciones, el significado y alcance dados a la evaluación,
el contexto en el que se realiza la evaluación, el tiempo de implemen-
22
Ligia de Salazar
tación de las intervenciones, las expectativas e intereses de diferentes
individuos e instituciones involucrados y el uso que se pretenda dar a
los resultados de la evaluación. El capítulo plantea alternativas para la
formulación apropiada de la pregunta y presenta los diferentes tipos de
preguntas que se pueden abordar en estas evaluaciones.
El capítulo tres hace énfasis en los enfoques metodológicos para la evaluación en promoción de la salud y salud pública. Se plantean al lector
los desafíos metodológicos, políticos y éticos que implica la evaluación
de intervenciones complejas como las de promoción de la salud y salud
pública, al tiempo que se explicitan las características particulares de este
tipo de evaluación, considerando además el contexto donde se ejecutan,
los escenarios de decisión y los usos que se darán a la evaluación.
Igualmente, en este capítulo se orienta al lector en torno a herramientas
metodológicas posibles para desarrollar iniciativas de evaluación, las
cuales responden a los diferentes tipos de preguntas y alcances de la
evaluación. Igualmente, se brindan insumos para facilitar la comprensión
y análisis de aspectos críticos que quienes estén interesados en la evaluación deberán tener en cuenta para producir, juzgar y usar información
sobre el desempeño, impacto y efectividad de las intervenciones.
También se describen y discuten los fundamentos teóricos y operativos
de enfoques metodológicos, en primer lugar, para la evaluación del proceso de implementación de las intervenciones y, en segundo lugar, para
la evaluación de efectividad, que permita establecer atribuciones entre
intervención y resultados. Se deja también planteada la alternativa de la
evaluación económica y su contribución a la generación de evidencias
de efectividad.
En el cuarto capítulo la autora se arriesga a plantear aspectos críticos y
reflexiones sobre la práctica de la evaluación, así como contribuciones
al fortalecimiento de la promoción de la salud y la salud pública en
América Latina. Este capítulo es de especial relevancia pues se propo-
23
ne sintetizar un panorama del estado actual de la práctica de la salud
pública y la promoción de la salud, así como de la evaluación de estas
intervenciones en la región.
Para ello, desarrolla un extenso análisis de experiencias y casos de
evaluación de diferentes países, así como de consultas y opiniones de
practicantes de salud pública y promoción de la salud en América Latina,
al igual que de información proveniente de otras fuentes, recopiladas
en el marco de una iniciativa continental en torno al fortalecimiento de
la capacidad regional en evaluación y evidencias, la cual viene sucediendo en la región desde hace casi diez años, con el apoyo de diversos
organismos internacionales.
Con este análisis se pretende responder si en el campo de la promoción
de la salud y la salud pública en América Latina estamos haciendo lo que
debemos, o solo lo que podemos, con el ánimo, además, de contribuir a
fortalecer la teoría y formular nuevas hipótesis acerca de los supuestos
o bases sobre los cuales se fundamenta y opera la promoción de la salud
y la salud pública en el contexto latinoamericano.
En el análisis de la práctica que se plantea en este libro se reconoce
una alta motivación por el desarrollo y evaluación de la promoción de
la salud y salud pública y diversos avances en varios países de nuestro
continente. Sin embargo, también se dejan al descubierto una amplia
serie de falencias y necesidades en el tipo, cantidad, enfoques metodológicos y alcance de los estudios.
Entre las falencias y necesidades se hace mención a la formulación de
iniciativas en promoción de la salud que incorporen el abordaje de los
determinantes de salud y los cambios estructurales que moldean el impacto de las intervenciones en promoción de la salud y salud pública;
se percibe una limitada capacidad para realizar estudios evaluativos,
que ameriten conocimiento y habilidades en el método científico; hay
limitaciones en la comprensión del alcance de la evaluación y su ne-
24
Ligia de Salazar
cesaria articulación a la gerencia de los programas; falta de habilidades
para escribir artículos científicos e informes de interés para tomadores
de decisión e inequidades en el acceso a publicaciones y capacidad para
difundir y comunicar resultados.
Igualmente, con el ánimo de reconocer y rescatar algunos ejemplos de
experiencias de evaluación con los cuales se han alcanzado importantes
avances en esta práctica en los países, se ofrece al lector una síntesis de
algunas intervenciones y experiencias o propuestas de evaluación en
marcha en la región.
Todo el acervo de conocimiento en torno a la teoría y la práctica de la
salud pública y la promoción de la salud que se sintetiza en los primeros
capítulos del libro, se ven complementados en el quinto capítulo con
dos contribuciones consideradas cruciales para fortalecer, en el primer
caso, el inicio del ciclo evaluativo y, en el segundo caso, para el cierre de
este ciclo. Son éstos la contribución en torno a la metodología del marco
lógico de intervenciones en promoción de la salud y salud pública, y
la contribución de la comunicación, como puente entre la evaluación,
la política y la práctica.
Las experiencias y la amplia revisión de la literatura ponen al descubierto
la escasez de material bibliográfico en torno a la evaluación en promoción de la salud y salud pública, producido en nuestro idioma y acorde
con el contexto regional latinoamericano. Por tanto, consideramos que
esta publicación, si bien, no es un documento prescriptivo y es susceptible de posteriores construcciones, sí aporta insumos conceptuales y
prácticos, así como reflexiones y cuestionamientos críticos, útiles para
motivar no sólo nuevas prácticas evaluativas, sino procesos sustanciales
de transformación en la formulación de políticas y programas.
Con esta publicación esperamos abrir nuevas puertas y oportunidades
para fortalecer y mantener el trabajo conjunto, la construcción colectiva,
la consolidación de la práctica de la salud pública y promoción de la
25
salud en la región, al igual que la generación de nuevas y más fortalecidas
propuestas de evaluación, cuyos resultados contribuyan al progreso y
calidad de vida de nuestros pueblos.
Finalmente, con esta publicación la autora pretende compartir los
aprendizajes que ha obtenido sobre el tema por parte de diferentes profesionales en el mundo, así como sus propias posiciones y desarrollos,
como parte de su compromiso ético y responsabilidad social con la
socialización del conocimiento.
26
Capítulo I
Conceptos, posiciones
y controversias en evaluación
en promoción de la salud
y salud pública
Ligia de Salazar
Contenido del capítulo
Presentación
29
Hechos, debates y desarrollos sobre promoción de la salud y
salud pública
31
1.
2.
¿Qué está pasando en América Latina?
31
¿Hacia dónde giran los debates?
33
¿Cuáles son los principales desarrollos en la región?
34
Promoción de la salud y salud pública: estrategias y procesos
sociales y políticos para producir y mantener la salud de las
poblaciones
38
El poder de la práctica para fortalecer la teoría y el proceso
de cambio
41
Complejidad de las intervenciones en promoción de la salud
y salud pública e implicaciones en la evaluación de efectividad
43
Evidencias en promoción de la salud y salud pública
48
Decisiones basadas en evidencias
52
Evaluación, evidencias y procesos políticos
3.
54
Evaluación de efectividad en promoción de la salud y salud
pública
59
Bases metodológicas de la evaluación de efectividad
60
Premisas generales para la evaluación de intervenciones
complejas
67
Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad
69
Bibliografía
75
Revisitando la práctica de la evaluación
80
Caracterización de la intervención y definición del alcance de la
evaluación
80
29
Presentación
En este capítulo se presenta un panorama en torno a la teoría, práctica y evaluación de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública y se establecen contrastes entre sus diferentes concepciones.
Así mismo, se plantean algunas reflexiones en torno al alcance de
la práctica de la evaluación, fundamentadas en hallazgos y experiencias alrededor de la evaluación de proceso y de efectividad de
estas intervenciones.
La teoría y la práctica de la promoción de la salud y de la salud
pública demandan el abordaje de temas que, tradicionalmente, han
estado ausentes de los esfuerzos para crear respuestas efectivas a
situaciones y problemáticas de salud, en el ámbito comunitario y
poblacional. En ese sentido la evaluación de estas intervenciones
frecuentemente ignora los principios y valores sobre los cuales se
fundamentan las iniciativas y los verdaderos propósitos que las
impulsan, por lo que aspectos críticos asociados estrechamente con
su alcance y efectividad, son relegados a un segundo plano. Es así
como los determinantes sociales de la salud, la equidad, la justicia social, el desarrollo local, la sostenibilidad de procesos para la
producción social de salud, la autonomía y el empoderamiento de
los sujetos y grupos sociales y la gestión de políticas públicas, en no
pocas ocasiones se quedan en la retórica de políticos e impulsadores
de estas iniciativas.
En este documento se hará referencia a salud pública desde una
perspectiva más integral, la cual abarca los planteamientos de
promoción de la salud, con el objeto de resaltar el carácter diná30
Ligia de Salazar
mico, contextual, sociopolítico, articulador e indivisible de estas
iniciativas, las cuales hacen parte de un esfuerzo permanente por
atemperar las intervenciones en salud poblacional a las necesidades
y situaciones particulares de las comunidades y territorios, a fin de
crear, mantener y conservar la salud de las poblaciones.
Salud pública con enfoque de promoción de la salud implica acciones en los campos social y político, a fin de abordar las inequidades
en salud y los determinantes socioeconómicos que la influencian
y que son influenciados por ésta. De allí que la construcción de
capacidad para modificarlos, a través de la creación de escenarios
promotores de salud y el incremento de la viabilidad de procesos
de cambio, desde contextos sociopolíticos específicos, constituyen
indicadores para valorar la efectividad de estas intervenciones.
Por último, en este capítulo se brindan insumos teóricos y prácticos
sobre la concepción, operación y uso de resultados de la evaluación
de efectividad de iniciativas de promoción de la salud y salud pública, los cuales deben ser tomados como contribuciones, más que
como prescripciones sobre lo que debe hacerse. La aplicación de
estos insumos dependerá de los intereses, recursos y contextos en
los cuales se realice la evaluación.
31
Hechos, debates y desarrollos sobre promoción
de la salud y salud pública
Aunque la reflexión teórica en torno a la operacionalización de la
salud pública y la promoción de la salud en América Latina ha sido
poco sistemática, los escenarios que se han generado a través de
diferentes iniciativas internacionales y en los focos de pensamiento
de organismos académicos e investigativos de diferentes países,
nos llevan a identificar hitos claves del desarrollo de estos campos
en la región.
A continuación se presentan algunas consideraciones importantes en
torno a la salud pública y la promoción de la salud en Latinoamérica,
las cuales si bien no constituyen en sí mismas un análisis exhaustivo
sobre el tema, son hechos que no pueden desconocerse y que ilustran
la ruta de los desarrollos que hemos tenido en estos campos.
• Uso de conceptos “prestados” de países que tienen realidades
y contextos diferentes. Uno de los principales hechos que ha
generado amplios debates en América Latina es que la promoción
de la salud en esta región ha sido instituida con base en modelos
foráneos. Por tanto, hay necesidad de identificar los componentes esenciales de su definición, teoría y práctica en el contexto
de nuestros países, tomando en consideración características
culturales, sociales, políticas y económicas propias.
• Desarrollos en salud pública y promoción de la salud que,
conceptual y estratégicamente, conectan la salud a procesos
32
Ligia de Salazar
de desarrollo. Hay necesidad de identificar y analizar en forma
crítica y propositiva los fundamentos de estos procesos de cambio
en la región, sus avances, los factores dinamizadores y limitantes,
al igual que las oportunidades de articulación tanto en el campo
teórico como en el práctico. Este esfuerzo no sólo repercutirá
en la relevancia e integridad de las respuestas a la situación de
salud, sino que influenciará la sostenibilidad y efectividad de las
iniciativas a largo plazo.
• Mayoría de intervenciones y evaluaciones orientadas a la
prevención y control, a través de cambios en el comportamiento
individual, ignorando otros factores de la cadena causal, cuya
influencia en el comportamiento individual y colectivo al igual
que en la efectividad de las intervenciones, es incuestionable.
Poco se sabe sobre efectividad de prácticas para aumentar la
capacidad para decidir y actuar modificando situaciones adversas y promoviendo estructuras institucionales y comunitarias
favorecedoras de prácticas saludables. Igualmente es limitado
el conocimiento sobre la efectividad de intervenciones que se
inscriben y son cobijadas por referentes que abordan iniciativas
de desarrollo territorial y bienestar.
• Poco desarrollo de evaluación de intervenciones que incorporen indicadores de desarrollo social y territorial. Como fue
mencionado, las intervenciones en salud pública con enfoque de
promoción de la salud incorporan varios niveles de acción, que
van más allá de las intervenciones para prevención y control, al
tiempo que incluyen acciones políticas e intersectoriales dirigidas a poblaciones y territorios. De allí que los indicadores de
evaluación usados tradicionalmente sobre morbilidad, mortalidad
y factores de riesgo, no captan en su totalidad elementos del
proceso de cambio, al igual que el impacto de éste en la salud
de la población.
• Insuficiente reflexión en la región sobre las implicaciones
de llevar a la práctica la estrategia de la promoción de la
salud. Si bien los principios e intencionalidades de la promoción
de la salud son altamente compartidos, las expresiones de esta
33
estrategia se reducen a lo que es factible realizar, según sistemas políticos específicos, recursos y legislación en salud. Lo
anterior hace que la efectividad de la práctica de la promoción
de la salud sea altamente dependiente del contexto; de allí que
haya que promover, monitorear y evaluar el impacto de los procesos de cambio necesarios para hacer viable y sostenible esta
estrategia.
La revisión de la literatura, la experiencia latinoamericana y la
participación en diversos escenarios académicos e investigativos,
muestran que los debates y controversias en relación con las concepciones y la práctica de la salud pública y la promoción de la salud
en América Latina, así como de la evaluación de su desempeño y
resultados, giran en relación con las siguientes preguntas problematizadoras. Es precisamente la búsqueda de respuesta a estos
interrogantes, lo que centra la atención de la presente publicación,
por lo que dichas preguntas son consideradas para su reflexión y
análisis a lo largo de la misma. Ellas son:
• ¿Cómo se define operacionalmente la promoción de la salud en América Latina y cuál es la articulación conceptual y operativa con salud
pública?
• ¿Qué se entiende por evidencia de efectividad en promoción de
la salud y salud pública?
• ¿Qué enfoques metodológicos son los más apropiados para evaluar
la efectividad de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública?
• ¿Es diferente la definición de evidencia si nos referimos a salud
pública y a promoción de la salud?
• ¿Cómo influencian las diferentes concepciones de salud pública
y de la promoción de la salud los enfoques metodológicos de la
evaluación de efectividad?
34
Ligia de Salazar
• ¿Qué influencia tiene en la evaluación el hecho de que la salud
pública desde la perspectiva de la promoción de la salud, sea
considerada un proceso político y una práctica social?
• ¿Permiten estos enfoques evaluar el proceso de construcción de
capacidad para tomar decisiones e intervenir en causas estructurales de enfermar y morir?
• ¿Son pertinentes y aplicables los criterios epidemiológicos establecidos para valorar la validez y confiabilidad de la información,
producida por evaluaciones de efectividad de intervenciones
complejas?
¿Cuáles son los principales desarrollos?
Salud pública centrada en prevención y control
La salud pública ha sido definida como un esfuerzo científico y técnico, al igual que social y político, para mejorar la salud y el bienestar
de comunidades y poblaciones. Así mismo, ha sido considerada como
un proceso de movilización y articulación de los recursos locales,
estatales, nacionales e internacionales para crear condiciones a fin
de que la población esté saludable (Rychetnik et al., 2004).
Para Rychetnik et al., las acciones en salud pública que deben ser
hechas son determinadas por la naturaleza y magnitud de los problemas que afectan la salud de la comunidad; mientras que las acciones que pueden ser hechas son determinadas por el conocimiento
científico y los recursos disponibles; y finalmente, las que se hacen
son determinadas por la situación social y política existente en un
tiempo y lugar específicos al igual que la capacidad de respuesta
institucional, colectiva e individual.
A pesar de la amplitud y alcance de las definiciones, y de la naturaleza y magnitud de los problemas centrales de la salud pública,
el conocimiento en torno a las intervenciones en este campo en
América Latina muestra que éstas se han orientado principalmente a la prevención y control de enfermedades, sus consecuencias
35
y los riesgos que aumentan la probabilidad de enfermar y morir.
Así mismo, estas probabilidades se fundamentan en asociaciones
causales simples –lineales– que involucran aspectos biológicos y
comportamentales individuales y comunitarios, pero desconocen
otras variables asociadas al contexto y los territorios en donde estas
enfermedades se producen, las cuales son, en últimas, las causas
estructurales de las condiciones de salud de la población.
Si las causas de los problemas quedan solamente representadas por
asociaciones lineales entre dos o más variables, las soluciones y los
indicadores para valorar avances y efectividad serán igualmente
dependientes de estas asociaciones y no de aquellas sobre las cuales
no se conoce nada o poco se conoce. Si las variables del contexto
no son consideradas, las intervenciones pueden parecer menos
complejas, pero también en muchas ocasiones menos coherentes o
representativas de la realidad.
La tendencia anterior ha incidido para que los enfoques metodológicos para evaluar el éxito de las intervenciones en promoción de
la salud y salud pública se ajusten más a diseños de estudios, donde
la validez de los resultados está dada, entre otros aspectos, por el
tamaño de la muestra, la ubicación aleatoria del grupo intervenido
y un grupo control, la capacidad de controlar variables que podrían
influenciar los resultados o aplicación de técnicas para reducir los
sesgos, propios de estudios epidemiológicos analíticos, como los
observacionales y experimentales. Igualmente, se considera la validez externa con la intencionalidad de extrapolar los resultados a
otros grupos y poblaciones de interés, que aparentemente tienen
situaciones similares.
Es de tener en cuenta que muchos de los supuestos y premisas de
este tipo de estudios, no son valorados o no son posibles de cumplir
cuando se aplican a intervenciones complejas, como la mayoría de
las que se fundamentan en los principios de la promoción de la salud.
Hay que considerar que en este tipo de intervenciones la interacción entre las distintas variables –conocidas y desconocidas– no es
constante y que a esto se debe sumar la influencia de la variable
“tiempo” y el carácter social y político de estas intervenciones.
36
Ligia de Salazar
Promoción de la salud, centrada en creación de capacidad para
el cambio
La promoción de la salud fue definida en la Carta de Ottawa como
el proceso para proporcionar a los pueblos los medios necesarios
para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma
(WHO, 1986). La creación de capacidad busca crear condiciones
favorables a la salud e influenciar positivamente los aspectos estructurales que determinan la posibilidad de individuos y grupos
de intervenir en decisiones que afectan su salud y de acceder a
oportunidades y servicios. Por ello, los determinantes comportamentales y socioeconómicos, al igual que la acción política y
social para reducir las inequidades en el acceso a oportunidades y
servicios, son temas de análisis en la evaluación en promoción de la
salud. Cualquier esfuerzo evaluativo, además de valorar el éxito o
resultados finales de las intervenciones, debe valorar el proceso de
construcción de capacidad y los resultados intermedios en relación
con este proceso.
Cinco áreas operacionales constituyen el quehacer de la promoción
de la salud, estando interconectadas de tal forma que los alcances y
resultados que se tengan en cada una de ellas, están determinados
por lo que suceda en las otras, comportándose como un sistema
complejo:
1. Formulación de políticas públicas, que además de orientar la
acción en salud poblacional, den cumplimiento a los principios
y valores que impulsan la promoción de la salud.
2. Fortalecimiento de las acciones comunitarias y de la participación de los individuos y grupos en las decisiones y acciones
relacionadas con su salud –empoderamiento–.
3. Creación de ambientes favorables tanto en sus dimensiones
físicas como sociales, y fortalecimiento del sistema de apoyo
social de la comunidad.
4. Desarrollo de las aptitudes personales para tomar decisiones
saludables y soportar presiones negativas para la salud.
37
5. Reordenamiento de los servicios de salud para hacer mayor
hincapié en la salud y las posibilidades que ofrecen las instituciones de atención sanitaria como escenarios desde donde ésta
se promueve.
Estas áreas operacionales articulan los ámbitos institucional, comunitario e individual. Su aplicación efectiva implica condiciones y, en
ocasiones, requisitos tales como: la intersectorialidad –entendida
como la planificación y cooperación entre sectores para crear mejores oportunidades para la vida saludable que favorezcan la participación de diversas disciplinas y sectores–; el empoderamiento,
como un proceso de acción social que promueve la participación de
las personas, organizaciones y comunidades para lograr un mayor
control individual y comunitario de su salud, y la eficacia política,
orientada al mejoramiento de la calidad de vida y el logro de la
justicia social (Wallerstein, 1992). Estrechamente vinculados a estos conceptos y como aspectos estratégicos de las intervenciones
en promoción de la salud se encuentran las alianzas entre diversos
actores sociales y la generación de redes sociales.
Si bien la Carta de Ottawa plantea los principios y valores que soportan la estrategia de promoción de la salud, su operación tiene
múltiples expresiones y es moldeada, entre otros, por el pensamiento de las organizaciones que la impulsan, el contexto y escenario
sociopolítico donde se conciben e implementan, los resultados de
experiencias previas, el clima social y el equilibrio de las relaciones
de poder.
38
Ligia de Salazar
1.
Promoción de la salud y salud pública
Estrategias y procesos sociales
y políticos para producir y mantener
la salud de las poblaciones
Teóricos de la salud pública y la promoción de la salud han identificado las bases epistemológicas que fundamentan conceptualmente estas
estrategias. A pesar de esto, en América Latina se encuentra una amplia
variedad de expresiones prácticas de éstas, mediadas por la influencia de
aspectos socioculturales y políticos del contexto donde se implementan,
los cuales incluso, en ocasiones, distorsionan sus significados reales.
El uso de términos como promoción de la salud, medicina social, salud
pública, salud colectiva, prevención de enfermedades y protección de
la salud, sugieren alcances diferentes en el abordaje de la salud de la
población. El esclarecimiento conceptual y el escudriñamiento de las
raíces históricas que dan cuenta de las diferencias de estos abordajes son
fundamentales para identificar evidencias de efectividad. Es claro que
con referentes paradigmáticos distintos, los modelos de intervención
no pueden ser sujetos a un mismo mecanismo de evaluación (CastroAlbarrán, 1998).
La promoción de la salud y la salud pública abarcan la valoración de
la salud de las poblaciones, así como la formulación de políticas y
programas para prevenir y controlar daños y promocionar escenarios y
ambientes saludables, a través de un esfuerzo organizado de la sociedad.
39
Ambas promueven la acción social para invertir en condiciones de vida
que creen, mantengan y protejan la salud. Lo anterior cubre un amplio
rango de intervenciones orientadas a mejorar la salud, que incluyen
varios niveles y tipos de acción.
La promoción de la salud expande
No es lo mismo evaluar la efectividad de las intervenciones en salud
pública desde una perspectiva
médico-preventivista enfocada en
la enfermedad, que bajo una visión
orientada al consumo individual de
estilos de vida saludables, al cambio
de conductas, u orientadas al “desarrollo a escala humana”, la lucha
por la equidad, la calidad de vida y
la acción sociopolítica transectorial.
Los diversos paradigmas de la salud
pública y de las ciencias sociales
determinan las interpretaciones y
las prácticas de la promoción de la
salud y por ende, deben ser referentes explícitos en cada caso, para el
estudio de las evidencias de su efectividad (Castro-Albarrán, 1998).
la visión tradicional de la salud
pública, abarcando la complejidad
de los cambios sociales y no sólo
la actuación en el problema de la
desmedicalización y reorientación
de servicios y prácticas de salud,
sino, sobre todo, en la esfera del
desarrollo sostenible y del fortalecimiento local, en la defensa de
políticas públicas y en un desarrollo nacional más eficaz y justo (De
Salazar y Anderson, 2008).
Carvalho, Bodstein, Hartz y Matida
(2004) afirman que la promoción
de la salud actualiza y extiende
el debate sobre los determinan-
tes sociales, culturales, políticos y económicos del proceso de saludenfermedad, mientras se reafirma la salud como un imperativo ético y
un derecho del ciudadano.
La estrategia de promoción de la salud ha recibido gran atención, sobre
todo a partir de la década de los setenta, no sólo por parte de quienes se
desempeñan en el campo de la teoría y la práctica de la salud pública,
sino también por quienes se ocupan de las políticas sociales y de salud.
Los centros académicos y de investigación, los gobiernos, los ministerios de salud pública y los organismos de colaboración internacional
en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, en
40
Ligia de Salazar
especial en torno a su significado y alcance, al igual que en relación con
las limitaciones de las estrategias y programas para alcanzar los objetivos
y propósitos que persigue.
Una de las declaraciones de promoción de la salud más conocidas en el
mundo es la Carta de Ottawa (WHO, 1986), de la que se han derivado
otros documentos y orientaciones internacionales, los cuales dan especial importancia a aquellas iniciativas que inscriben la salud como parte
clave de procesos de desarrollo humano y territorial y, al mismo tiempo,
ven la acción sectorial articulada a otros sectores del bienestar.
La Organización Panamericana de la Salud, OPS, y la Organización
Mundial de la Salud, OMS, plantearon una definición que explicita
los responsables de la promoción de la salud, identificándola como la
“suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de las mejores condiciones de salud individual y colectiva”
(OPS/OMS, 1995).
Estas responsabilidades son analizadas por Mittelmark (2001) al afirmar
que el vincular salud con derechos humanos y equidad no sólo cambia
las fronteras de la responsabilidad del gobierno por la salud, sino que
implica cambios en la manera como los problemas de salud pública son
conceptualizados y analizados; el proceso para determinar intervenciones relevantes; el diseño e implementación de las intervenciones,
al igual que en los enfoques e indicadores para monitorear el proceso
de cambio y evaluar el éxito de estas intervenciones, introduciendo
otros indicadores relacionados, por ejemplo, discriminación, equidad,
equilibrio de relaciones de poder y participación de la comunidad en
decisiones que afectan su salud y su vida.
Es importante reconocer que la promoción de la salud es un ‘proceso’ y
no se trata de una mera definición académica. Por ejemplo, si alguien deja
de consumir alcohol, ¿lo hace porque ha visto un anuncio, ha hablado
con un médico, sus amigos le han presionado, ha tenido un pariente que
41
ha muerto de cirrosis hepáti-
Es reconocido que un aspecto esencial en promoción de la salud es
la política pública que promueva
condiciones bajo las cuales las personas vivan de manera saludable,
trabajen, aprendan y participen en
la vida comunitaria. Dado que lala
política depende del proceso en que
se forma y mantiene, su evaluación
debe dar cuenta de estos aspectos,
qué la afecta, de qué forma y cómo
usar el conocimiento (Milio, 1987;
Minkler, 1997).
ca, o existe un control social y
legal a través de legislación y
normas sociales, o todas las anteriores? Frecuentemente tenemos
limitaciones para averiguar la
verdadera causa del cambio de
comportamiento, o existe una serie
de variables que han influido. Sin
embargo, lo importante es que la
persona ha cambiado un comportamiento que la pone en riesgo,
y que el proceso o elementos del
proceso que dieron como resultado este logro, pueden ser repetidos en
otras circunstancias.
Se reconoce que la promoción de la salud puede desempeñar un papel
fundamental en el abordaje de algunas de las crisis sociales y contribuir
a la reducción de las desigualdades, a través, entre otras, de estrategias
como el empoderamiento de las personas y grupos comunitarios, brindando apoyo a la democracia local y constituyéndose en un medio para
ayudar a desarrollar comunidades fuertes y unidas.
El poder de la práctica para fortalecer la teoría
y el proceso de cambio
Aunque se puede reconocer una definición conceptual universal de
promoción de la salud derivada de la Carta de Ottawa, su definición
operacional, refiriéndose con ello a la forma como es implementada y
evaluada, obedece a varias perspectivas y enfoques filosóficos, tanto
desde su contribución para mejorar las condiciones de salud, como
desde su potencial para crear y mantener procesos de cambio social
y político, capaces de modificar los determinantes de la salud. De allí
42
Ligia de Salazar
que sea imperioso dar cuenta de la implementación de la intervención
y factores que la influencian, a fin de disponer de insumos reales para
fortalecer la teoría y la práctica de estas intervenciones.
La promoción de la salud, como proceso social y político, es en sí misma
cambiante y está supeditada al contexto y condiciones específicas de cada
lugar, las cuales moldean tanto su naturaleza como su alcance, al igual
que la implementación y el éxito de la misma. Sin embargo, los elementos
del contexto y cómo éstos influencian o determinan el rumbo de las intervenciones, no son necesariamente identificados o entendidos al iniciar
dichas intervenciones, de allí que sea necesario la observación y análisis
permanente de este proceso, utilizando técnicas como la documentación
y la sistematización, las cuales serán descritas más adelante.
Los principios y valores que fundamentan las acciones en promoción
de la salud no siempre encuentran escenarios propicios para ponerlos
en práctica; en especial si nos referimos a los sistemas políticos y la legislación vigente en cada país. Un ejemplo de esto son las reformas en
salud enfocadas a la provisión de servicios y a la rentabilidad económica
institucional, las cuales están operando en varios países.
De otra parte, no debe pasar desapercibida la dificultad para definir y
operar intervenciones complejas, ahondado por el hecho de que las causas de los problemas no son propiamente agentes, sino producto de un
sistema en el cual ocurre el fenómeno salud-enfermedad en la población,
y en donde la población es concebida como grupos organizados, con
propiedades relacionales, más que meros agregados de individuos.
Cada problema en cada contexto requiere una respuesta social específica
consistente en una combinación de acciones. Las acciones de promoción
de la salud de mayor impacto son las poblacionales, a diferencia de
las acciones de recuperación que se realizan fundamentalmente sobre
individuos. Las acciones poblacionales, como por ejemplo la elevación
del nivel educativo, la mejoría de la situación alimentaria y nutricional
43
y la construcción de infraestructura sanitaria, intervienen sobre los determinantes de la salud, más que sobre riesgos y daños específicos.
Se entiende que promoción y prevención son conceptos diferentes
pero complementarios, aunque en ocasiones se confunden. De las
tres grandes estrategias de la salud pública –promoción, prevención
y control–, la promoción de la salud es la más social, la más integral,
la que más impacto potencial tiene en las causas estructurales de la
problemática de la salud y la que menos depende de la acción de los
servicios de salud. También, con alguna frecuencia, se ha asimilado
la promoción de la salud a educación para la salud. La educación
para la salud es uno de los recursos con que cuenta la promoción de
la salud para sus intervenciones, pero esta última es una estrategia
mucho más amplia.
Cuando la promoción de la salud es reducida a acciones sobre los estilos
de vida individuales, se debe tener en cuenta que éstos están influenciados por las condiciones en que viven los grupos. No es lo mismo
promover cambios en los estilos de vida en personas con un alto nivel
socioeconómico, que en quienes viven en situación de pobreza. De allí
que cobre tanta importancia, en promoción de la salud, la modificación
de las condiciones estructurales que influyen en la salud y en las condiciones de vida. Es así como estrategias orientadas a producir cambios en
las condiciones sociales, económicas y del entorno, son parte importante
de nuestro accionar y no sólo los servicios sanitarios. Aunque algunos
de estos cambios no son responsabilidad directa del sector salud, sí lo
son las acciones de abogacía y negociación para comprometer a otros
sectores y niveles, y para las cuales la evaluación de las intervenciones
es un insumo importante.
Complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción
de la salud, e implicaciones en la evaluación de efectividad
Antes de evaluar una intervención es necesario preguntarse qué tipo
de intervención estamos evaluando. En otras palabras, se debe tener
44
Ligia de Salazar
claridad sobre cuál es la naturaleza y alcance de la intervención que
produce los cambios, cuáles son las características de estos cambios y
cuáles son los ingredientes claves de estas intervenciones que hacen que
dichos cambios se produzcan en determinados contextos.
Responder a la anterior pregunta no es fácil, porque, como se mencionó
antes, las intervenciones que buscan cambios poblacionales en su dimensión política, social y cultural, están fuertemente ligadas al contexto en
donde se realizan; por tanto, sufren modificaciones durante el ciclo de
vida y su definición operativa no necesariamente es estandarizable.
Chapman (1992) citado por Stead, Hasting y Eadie (2002), afirma que, en
su mayoría, las intervenciones mencionadas son difíciles de describir en
términos de programas y no conducen a afirmaciones precisas sobre las
variables independientes cuyos efectos pueden ser medidos y fácilmente replicados. Las intervenciones que buscan cambios políticos tienen
desafíos adicionales. Clark y McLeroy (1998) citados por Stead, Hasting
y Eadie (2002) afirman que, idealmente, la evaluación debe demostrar
que la estrategia de la intervención produjo los cambios políticos, pero
hacer esta conexión –atribución–, es casi imposible.
Considerando las controversias sobre los tipos y enfoques de las intervenciones, para efectos de la evaluación se plantea que más allá de
establecer si se trata de intervenciones de salud pública o de promoción
de la salud, hay también que considerar el alcance y la complejidad de
las mismas, dada la influencia que esta complejidad tiene en todo el
proceso evaluativo –selección de la pregunta de evaluación, de los indicadores, del enfoque metodológico y de la estrategia de comunicación
para promover el uso de los resultados–.
Diversos autores han expresado sus puntos de vista en relación con el
concepto de complejidad y su influencia en la evaluación de las intervenciones (Stead, Hasting y Eadie, 2002; Hawe, Shiell y Riley, 2004; Shiell,
Hawe y Gold, 2008). La investigación en salud frecuentemente usa el
45
término “complejo” para referirse a intervenciones que tienen múltiples
componentes. Pero una forma alternativa es ver la complejidad desde la
perspectiva del sistema en donde se implementa la intervención.
Así, según Shiell, Hawe y Gold (2008) la complejidad tiene dos connotaciones: la primera, referida a una propiedad de la intervención y
la segunda, como propiedad del sistema en donde la intervención es
implementada. La distinción entre estas perspectivas es importante en
evaluación. Los autores consideran que una intervención compleja es
construida por una serie de componentes, los cuales pueden actuar en
forma independiente o interdependiente. Esto es lo que hace difícil
definir las características particulares o los “ingredientes activos” que
componen la intervención y tener seguridad de cuáles de estos componentes o combinaciones de componentes son más importantes. Argumentan que cuanta más dificultad
¿Qué hace que una intervención
sea compleja?
haya para definir concretamente
los ingredientes críticos de una
1. El número de componentes que
interactúan dentro de la intervención
intervención y cómo se relacionan
entre ellos, es mayor la probabilidad de que se esté frente a una
2. Las formas de relacionamiento e
interacción de los componentes
intervención compleja.
3. El número y la dificultad de los
comportamientos requeridos
por aquellos que suministran o
reciben la intervención
La segunda perspectiva planteada
por Shiell, Hawe y Gold (2008)
hace referencia a las explicaciones dadas por las ciencias de la
4. El número de grupos o de niveles
organizacionales que son blanco
de la intervención
complejidad, que sostienen que
la complejidad es una propiedad
5. La cantidad y variabilidad de los
resultados
de un sistema y no de una intervención. Un sistema complejo
6. El grado de flexibilidad o ajuste
permitido a la intervención
es definido por los autores como
aquel que se adapta a los cam-
(Shiell, Hawe, y Gold, 2008)
bios en el ambiente local, está
46
Ligia de Salazar
compuesto por otros sistemas complejos y se comporta en forma no
lineal. Las intervenciones en estos escenarios pueden ser simples o
complejas, pero el enfoque de sistemas complejos hace considerar las
ramificaciones de intervenir y estar atentos a las interacciones que
ocurren entre componentes de la intervención, al igual que entre la
intervención y el contexto.
Para los autores, la distinción entre los dos enfoques –intervenciones
complejas y sistemas complejos– es poco clara, porque ambos comparten
características comunes; por ejemplo, imposibilidad de estandarización de
la práctica y multiplicidad de resultados e interacciones. Más aún, mencionan que las intervenciones complejas pueden presentar las características
de sistemas complejos, dado que es imposible separar la intervención de
las agencias humanas requeridas para su implementación.
Complejidad, en síntesis, es definida como una teoría científica, la cual
reconoce que algunos sistemas presentan fenómenos comportamentales
que son completamente inexplicables por medio de análisis convencionales de cualquiera de las partes que constituyen dichos sistemas; e
indicando, además, que el reducir un sistema complejo a la cantidad de
componentes que lo integran, sería una pérdida irrecuperable de lo que
hace que funcione como sistema, pues la intervención no es la suma de
las partes (Hawe, Shiell y Riley, 2004).
Por otro lado, Campbell et al. (2000), citados por Stead, Hasting y Eadie
(2002), afirman que en intervenciones complejas se debe dar cuenta no
sólo de los resultados sino de los insumos y procesos, a fin de comprender las comunidades como sistemas complejos y cómo los problemas de
salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema. Mencionan,
además, que aunque una intervención sea definida como compleja, el
pensamiento de intervenciones simples puede, en ocasiones, prevalecer
cuando se trata de describir la intervención. Los autores advierten que
los sistemas complejos no deben de ser tomados como una excusa para
significar que cualquier cosa puede suceder.
47
Como resultado de la complejidad es frecuente encontrar que al inicio de
la intervención no se tenga claridad sobre la racionalidad de la misma,
los cambios que se pueden esperar y, menos aún, cómo son alcanzados estos cambios. Una propuesta para hacer frente a este problema es
desarrollar un entendimiento teórico del probable proceso de cambio,
obteniendo evidencia existente y teoría, complementando, si es necesario, con investigación primaria (Craig, et al., 2008).
Hawe, Shiell y Riley (2004), proponen un análisis crítico de la lógica
de la intervención -marco lógico- para ayudar a construir o reconstruir
intervenciones y evaluaciones más fundamentadas y efectivas. El marco lógico de la intervención hace referencia a la caracterización de la
misma. Éste permite conocer cuáles son los objetivos de la intervención,
las actividades que se implementan, sus propósitos y las estrategias a
través de las cuales se quieren cumplir.
El marco lógico es la organización de la información sobre la intervención, que da una panorámica sobre qué es la intervención y cuáles son,
probablemente, sus “ingredientes activos”. Para una aplicación efectiva
se debe realizar ejercicios de documentación y sistematización de la
intervención, de manera rigurosa y periódica, tomando como insumos
fundamentales los reportes y registros, así como las opiniones y percepciones de quienes participan en ella. En el capítulo V se ampliará
y detallará la metodología de este marco lógico y su utilidad en la evaluación de las intervenciones.
Finalmente, es necesario resaltar que la intervención debe ser desarrollada al punto que sea razonablemente esperado un efecto positivo. El
primer paso para lograr este objetivo es identificar lo que es ya conocido en intervenciones similares y los métodos que se han usado para
evaluarlas. Si no hay información actualizada y de calidad, ésta debe
ser obtenida.
48
Ligia de Salazar
2.
Evidencias en promoción de la salud
y salud pública
Evidencia ha sido definida por Rychetnik et al. (2004) como hechos o
testimonios que soportan una conclusión, afirmación o creencia, y algo
que sirve como prueba. Los autores señalan que aunque esta definición
es genérica sirve como punto de entrada, aunque en ella no se especifica
qué cuenta como evidencia, cuándo y para quién.
Salud pública basada en evidencia, por otro lado, ha sido definida como
un esfuerzo mediante el cual se hace un explícito y prudente uso de la
evidencia derivada de cualquiera de las diversas formas de ciencia e
investigación de las ciencias sociales y métodos de evaluación.
Dada la naturaleza compleja de las
Cuando se estudia el comportamiento de individuos, organizaciones o
procesos políticos, el poder explicativo de la ciencia es limitado,
pues hay dificultad para encajar las
reglas de las ciencias naturales con
las de las ciencias sociales.
intervenciones en promoción de
la salud y salud pública, es difícil
establecer evidencias de estas intervenciones bajo el parámetro de
comprobación de causalidad, porque los criterios para valorar dicha
causalidad hacen alusión a la cien-
cia biomédica y a una noción probabilística de una variable que, cuando
precede a otra, produce un efecto. De allí que algunos autores señalen
que cuando se estudia el comportamiento de individuos, organizaciones
o procesos políticos, el poder explicativo de la ciencia es limitado, pues
49
hay dificultad para encajar las reglas de las ciencias naturales con las
de las ciencias sociales (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).
Aunque los hallazgos de una intervención pueden no constituir hechos
científicos, por lo descrito antes, sí pueden ser piezas de evidencia,
debido a que son hechos obtenidos como resultado de una evaluación
de proceso y mediante uso de métodos apropiados. Por tanto, se ha
argumentado la necesidad de expandir el rango y alcance de lo que
consideramos como evidencia válida.
Para Potvin (2007, 11 de julio) la evidencia se construye a través de
la relación entre teoría, las observaciones empíricas y la práctica, es
sensible al contexto y no es estática. Por eso la autora recomienda la
investigación y evaluación permanente, no para sumar experiencias,
sino para fortalecer el fundamento teórico, para tener un conocimiento
más completo y actualizado de los fenómenos estudiados.
La autora plantea la distinción entre tres tipos de evidencias. En primer
lugar, la evidencia empírica que aplica la lógica inductiva, incluye una
serie de observaciones que corresponden a unos criterios de disciplina
y acepta la premisa de que hay que tener un conocimiento que permita
suponer o predecir lo que va a pasar, a través de la disciplina.
En segundo lugar, la evidencia teórica, donde no hay necesidad de una
asociación constante entre intervención y efecto, porque hay una interacción mayor con las situaciones. La autora plantea que se debe analizar
la teoría para desarrollar las intervenciones y convertir la evaluación en
un aparato reflexivo para la intervención –como una manera de entender
cómo funciona nuestro mundo–.
Finalmente, la evidencia basada en la práctica, en donde la evidencia
se desarrolla no porque se esté adaptando el conocimiento puro a una
situación de la vida real, sino que, por el contrario, se está tratando de
derivar un conocimiento que es importante. La principal limitante de
esta evidencia basada en la práctica es saber cuál es la intervención.
50
Ligia de Salazar
Este tipo de evidencia no dice cómo se hace la intervención, por lo
que nosotros debemos pensar en qué y cómo vamos a intervenir. En los
estudios evaluativos la ventaja de la evidencia basada en la práctica es
que se soporta en el contexto.
Por otro lado, el énfasis para determinar la fortaleza de la evidencia
ha sido puesto en alcanzar tres reglas de la investigación científica, las
cuales no siempre se cumplen en intervenciones complejas:
1.
Previsible: se dice que es alcanzada cuando una intervención implementada apropiadamente produce los resultados esperados;
esto se debe a que los elementos claves de la intervención son
conocidos.
2.
Replicable: se refiere a la aplicación universal de la intervención,
independiente del tiempo y del lugar. En otras palabras, la intervención da iguales resultados donde quiera y cuando quiera que
se lleve a cabo, lo cual es poco viable debido a su alta dependencia
del contexto.
3.
Fiable: La intervención debe ser rechazada como una intervención efectiva, en caso que no sea capaz de demostrar que funciona y no hace daño, aplicando métodos rigurosos de evaluación
investigativa.
Como ya fue indicado, las intervenciones en promoción de la salud y
Las intervenciones en promoción de
la salud y salud pública son parte de
procesos políticos de acción social,
que permanentemente deben repensarse para hacerlos coincidentes con
las necesidades, intereses y expectativas de los actores, y para que sean
producto de interpretaciones colectivas de la realidad y de una visión
común para transformarla.
salud pública son parte de procesos
políticos de acción social, que permanentemente deben repensarse
para hacerlos coincidentes con las
necesidades, intereses y expectativas de los actores, y para que
sean producto de interpretaciones
colectivas de la realidad y de una
visión común.
51
La evaluación de estas iniciativas hace parte de procesos sistémicos,
permanentes y circulares de investigación, reflexión y acción, mediante
los cuales se trata de responder a preguntas de diferente complejidad,
aplicando diversos enfoques metodológicos para obtener información
sobre procesos y beneficios comparativos de estas intervenciones.
Este tipo de evaluación ha ocupado la atención de muchos teóricos,
funcionarios y académicos, quienes han reconocido la investigación
evaluativa de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,
como un desafío político y metodológico. La anterior afirmación se fundamenta en los debates sobre el tema, la literatura escrita, los esfuerzos
realizados y las limitantes identificadas para desarrollar esta actividad
(Speller, Learmonth y Harrison, 1997; McDonnal, Veen y Tones, 1996;
De Salazar, 2002; WHO, 2001).
En un estudio sobre el estado del arte de evidencias de efectividad en
promoción de la salud en América Latina (De Salazar, Vélez y Ortiz; 2003)
realizado en el marco de un proyecto promovido por la Unión Internacional para la Educación y Promoción de la Salud, UIPES, se encontró que
los temas abordados en la evaluación se han restringido a acciones de
prevención; de igual forma, la planificación de los programas y los diseños metodológicos para evaluarlos se han caracterizado por la debilidad
y poca relevancia en relación con la teoría de la promoción de la salud.
Los resultados del anterior estudio señalan la necesidad de replantearse
aspectos de la evaluación relacionados con los sujetos y objetos de evaluación; el alcance de ésta; los métodos para seleccionar las preguntas;
los indicadores para establecer su efectividad; los criterios para definir
la validez y confiabilidad de la información; las relaciones entre evaluadores y tomadores de decisión; y las estrategias para comunicar y
promover el uso de los resultados (De Salazar, 2002).
Por otro lado, son necesarias y urgentes la formulación y la aplicación
de métodos apropiados para identificar, entender y valorar procesos
52
Ligia de Salazar
y resultados de las intervenciones, en su dimensión política, social y
económica, y en su contribución a la equidad y calidad de vida de las
poblaciones. Esta doble intencionalidad de la evaluación está orientada
tanto a procesos, como a resultados y consecuencias, y se relaciona con
la construcción de capacidad para lograr efectos positivos en el estado de
salud y en los determinantes de la salud y bienestar de la población.
De allí que, más allá de explicaciones etiológicas obtenidas ante situaciones ideales o controladas, la evaluación produce información
sobre efectividad de intervenciones ante situaciones reales, mediante
un proceso en el cual tanto la misma intervención como las variables
abordadas, en lugar de ser controladas son identificadas y comprendidas para explicar los cambios. Igualmente, se debe obtener información
para comprender el proceso que produjo los resultados y establecer la
asociación entre intervención y resultados.
Decisiones basadas en evidencias
Aunque existe un amplio consenso en el mundo sobre la necesidad de
que la promoción de la salud y la salud pública demuestren su efectividad y desempeñen un papel cada vez más importante en el conjunto de
las políticas de salud pública, diferentes argumentos se han esbozado
alrededor del tema de las evidencias en este campo.
Algunos creen que el futuro de la promoción de la salud dependerá de
su habilidad para demostrar científicamente que es un campo efectivo
para la acción de la salud pública (Potvin y McQueen, 2008). Campostrini (2007) opina que es casi imposible encontrar la verdad absoluta
en intervenciones de promoción de la salud y propone que lo mejor es
observarla –medirla– y analizarla a través de su sombra –las evidencias–
para interpretar la realidad. Por tanto, el autor recomienda que aquellos
interesados en valorar la efectividad de intervenciones en promoción
de la salud deben buscar cuál “sombra” es la más apropiada, según la
metáfora anterior.
53
Sin embargo, en el transcurso de los últimos veinte años, diversos interrogantes han surgido en torno a la relevancia y éxito de las políticas
e intervenciones basadas en evidencias y acerca de las consecuencias
económicas, sociales, políticas y culturales que su abordaje plantea.
La necesidad de disponer de información sobre la efectividad y rentabilidad social de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,
ha sido reconocida en diversos escenarios y cada día crecen las demandas
para que se tomen decisiones informadas, fundamentadas en evidencias,
sobre la efectividad, relevancia y utilidad de las políticas y programas.
A pesar del reconocimiento público y de la importancia, dadas a la
articulación entre la evidencia científica y la toma de decisiones en
salud, en la práctica existen obstáculos para que esta articulación sea
efectiva. Uno de ellos se relaciona con el concepto de evidencia y su
aplicación.
Por otro lado, el limitado uso de los resultados de las evaluaciones es
en parte consecuencia de la falta de conocimiento y comprensión de
los evaluadores sobre la racionalidad detrás de los procesos de toma de
decisiones.
En la práctica, hay que notar que la
evidencia sola es insuficiente para
fundamentar la toma de decisiones.
La evidencia externa puede informar,
pero nunca reemplazar el expertismo de los practicantes individuales.
Es este expertismo el que decide si
la evidencia externa aplica para el
grupo objetivo de una intervención
y, si es el caso, cómo debe usarse
para lograr la efectividad. El uso concienzudo y juicioso de la evidencia es
sólo un elemento necesario pero no
suficiente para lograr valorar si una
iniciativa es efectiva (Tang, Ehsani y
McQueen, 2003).
Estas últimas frecuentemente se
toman respondiendo a valores, intereses y prioridades del momento, independiente de la evidencia
disponible.
Dado que los tomadores de decisión generalmente muestran poco
interés en estudios que obtengan
resultados a largo plazo y tienden
más a valorar lo que pueden presentar como producto de su gestión, la evaluación debe responder
54
Ligia de Salazar
a esta necesidad, pero además mostrar claramente aquellos beneficios
que se podrían conseguir a largo plazo, si determinadas condiciones del
contexto se sostienen. Para ello, los estudios y proyecciones basados
en asociaciones establecidas por otros investigadores, podrían ser de
gran ayuda.
Evaluación, evidencias y procesos políticos
Si bien el término evidencia es, a menudo, restringido a hechos cuantitativos derivados de diseños experimentales aleatorizados, que no capturan la complejidad inherente a la promoción de la salud (McQueen y
Anderson, 2000), algunos autores argumentan que en una amplia noción
de evidencias también se incluye la evidencia cualitativa de experiencias vividas e historias de casos. Este tipo de evidencia es importante
porque refuerza la comprensión del comportamiento humano, promueve
el pensamiento holístico y ofrece datos cualitativos del contexto que
rebasan lo que algunos críticos llaman “meras opiniones” (Madjar y
Walton, 2001).
Para los tomadores de decisión existen otros criterios para valorar la
evidencia de éxito o efectividad de una intervención, los cuales también
deben ser tenidos en cuenta. Simon et al. (1986) en su estudio sobre la selección en circunstancias de incertidumbre, inconsistencia e información
incompleta, se refieren a un fenómeno aún vigente. Según los autores,
cuando a las personas se les da información acerca de la probabilidad de
ciertos eventos y luego reciben información adicional relacionada con
la ocurrencia del evento, tienden a ignorar las probabilidades previas
en favor de información incompleta y muchas veces irrelevante acerca
de un evento particular. Este hecho se refleja claramente en la influencia
de los medios masivos de comunicación.
El uso que los tomadores de decisión o grupos de interés darán a la
evaluación también determina lo que para ellos puede constituir evidencia. En el proceso de reconocimiento de los potenciales usos que se
55
le dará a la evaluación, se debe diferenciar entre aquellos que usarán los
resultados para reorientar y fortalecer la intervención y los que tienen
interés en usar las recomendaciones para tomar decisiones relacionadas
con la continuidad y extensión de los programas. En síntesis, los primeros toman decisiones más de carácter técnico y los segundos de tipo
político. Nutbeam et al. (1990) citados por Potvin, Haddad y Frohlich
(2001) brindan información que ayuda a definir el tipo de participación
de cada uno de los potenciales involucrados en la evaluación.
Criterios para valorar el éxito o efectividad
de una intervención
Existen diferencias importantes de perspectiva y énfasis con
respecto a aquello que representa el éxito de un programa de
promoción de la salud, lo cual depende de quién lo valore. Por
ejemplo, entre estas perspectivas se encuentran las de los siguientes actores:
• Los responsables de elaborar las políticas y los gestores de
presupuestos, que deben tener la capacidad de juzgar el éxito –o posible éxito– de los programas, con el fin de adoptar
decisiones relativas a cómo asignar recursos y rendir cuentas
de sus decisiones. Este éxito suele definirse en términos de
la relación que existe entre la inversión y el logro de los resultados de salud a corto plazo.
• Los profesionales de la promoción de la salud, que deben ser
capaces de juzgar, con una dosis razonable de confianza, el
posible éxito en la ‘vida real’ de un programa, con respecto al
logro de sus objetivos. Este éxito se podría definir en términos
de la factibilidad de implantación de un programa y de las
posibilidades de lograr que las personas y las organizaciones
se comprometan con la iniciativa.
56
Ligia de Salazar
• La población que se beneficiará de la acción de promoción
de la salud, que valore el proceso por medio del cual se lleva
a cabo un programa, principalmente si éste es participativo
o no y si aborda o no prioridades que la propia comunidad
haya identificado. Este éxito se podría definir en términos de
relevancia con respecto a las necesidades percibidas y de las
oportunidades de participación de la comunidad.
• Los investigadores académicos, que identifican el éxito con
el fin de mejorar el conocimiento y la comprensión de la
asociación entre las intervenciones y los efectos observados,
aplicando ‘reglas de evidencia’ científica. Este éxito se podría
juzgar en términos de rigor metodológico, mantenimiento
de la integridad de los programas y el logro de resultados
predeterminados.
Estas perspectivas son diferentes, sin ser mutuamente excluyentes. Cada una de ellas puede tener interés en modificar los
determinantes de la salud y lograr una mejora de la salud, pero
presentan diferencias marcadas en cuanto al énfasis que ponen
en el proceso mediante el cual alcanzan sus resultados y la importancia que atribuyen a la inversión y a la factibilidad de la
implantación.
En consecuencia, existe actualmente un amplio espectro de métodos y medidas que se utilizan en la evaluación y establecimiento
de la evidencia. Esta variación refleja no solamente las distintas
perspectivas mencionadas, sino también las importantes diferencias de estructura y punto de partida de las intervenciones.
(Adaptado de: UIPES, 1999)
57
Algunos autores han afirmado que los resultados de la evidencia y
la evaluación son usados en una variedad de formas para orientar,
justificar o apoyar el desarrollo de políticas y estudiar la relación entre evidencia y política (Nutbeam y Harris, 2004; Weiss, 1999; Milio,
1987) y han explicado las diferentes formas en las cuales la evidencia
ha sido usada para guiar el proceso de formulación de políticas (Lin
y Gibson, 2003).
Si bien es deseable que las decisiones se fundamenten en información
confiable acerca de las relaciones causales entre variables, es reconocido que en diversas ocasiones la formulación de políticas se basa en el
uso de medidas menos precisas. Por tanto, los evaluadores deben dar
cuenta de esas limitaciones y dar a conocer la validez, aplicabilidad
y restricciones de la evaluación y las recomendaciones que de ella se
deriven (Dowed y Town, 2002).
Según Nutbeam y Harris (2004) la
El factor político y ético de la evaluación de evidencia de efectividad,
ha sido señalado por Ray y Mayan
(2001), al hacer la pregunta “¿quién
determina qué se considera como
evidencia, cuáles son los indicadores apropiados, y estándares de
comparación? Por otro lado, también
hay que preguntarse ¿cómo lograr
consenso acerca de los criterios
para juzgar la evidencia cuando se
encuentran diferentes expectativas
y racionalidades?
política puede ser influenciada por
la evidencia en los siguientes casos: si la evidencia está disponible
y es asequible al momento de ser
necesitada, si la evidencia encaja
dentro de la visión política y si
la evidencia se orienta a acciones
en donde el poder y los recursos
están o pueden estar disponibles,
al igual que si existen los sistemas, estructuras y capacidad para
actuar.
Las anteriores consideraciones marcan claramente la necesidad de relacionar evidencia con toma de decisiones en determinados contextos;
en otras palabras, evaluación y proceso político. También plantean la
necesidad de ahondar sobre los requerimientos de información de las
58
Ligia de Salazar
diferentes audiencias y tener en cuenta esta información para seleccionar
el enfoque metodológico y diseño evaluativo, al igual que el técnico,
siendo cuidadosos de no afectar la validez del estudio.
Lo anterior lleva a entender que, de la misma manera que para los
implementadores no será suficiente –y es más bien contraproducente–
esperar al final de la intervención para evaluar sus resultados, para los
financiadores y planificadores, quizás algunos resultados intermedios
–datos cualitativos y percepciones centradas en el proceso político– no
constituyan evidencias de éxito y, por tanto, no se pueda influir tan
fácilmente en la toma de decisiones.
Como una respuesta a los anteriores planteamientos se propone el uso
de diseños de evaluación que contribuyan a establecer la asociación
entre intervención y resultados intermedios –proximales– y efectos
a más largo plazo –distales–; asociaciones explicadas no sólo por los
resultados de pruebas estadísticas, sino por análisis relevantes y plausibles, basados en marcos lógicos actualizados, construidos socialmente,
y utilizando información sobre la documentación del proceso político
y metodológico de implementación de la intervención, combinando
métodos e instrumentos de investigación cualitativa y cuantitativa, al
igual que información proveniente de varias fuentes y momentos del
ciclo de vida de las intervenciones.
59
3.
Evaluación de efectividad en promoción
La evaluación ha sido definida desde varias perspectivas, en las cuales,
por un lado, cumple una función instrumental y, por otro, responde a
una función formadora y constructora de capacidad para comprender
los procesos de cambio e intervenirlos (Brownson, Baker, Leet y Gillespie, 2003).
En términos generales, la evalua-
La evaluación es un proceso de
aprendizaje desde el cual se contribuye al éxito de la intervención.
Desde esta perspectiva, la evaluación es vista como un medio para
negociar y fortalecer la capacidad
para hacer uso de los resultados y
para lo que Smutylo (2001) acertadamente señala, develar las
contribuciones no visibles, en un
esfuerzo por mejorar en lugar de
probar y de entender en lugar de
crear responsables; visualizando la
evaluación como generadora de conocimientos y no como otorgadora
de méritos.
ción se ha definido como la comparación y valoración del cambio
de un evento en relación con un
patrón de referencia y como consecuencia de una determinada
intervención.
Según Rychetnik et al. (2004) evaluación es un proceso que intenta
determinar, lo más sistemática
y objetivamente posible, la relevancia, efectividad e impacto de
determinadas actividades, a la luz
de sus objetivos.
Otros autores definen la evaluación como la “valoración sistemática y
objetiva de un proyecto, programa o política que se está desarrollando
60
Ligia de Salazar
o se ha completado el ciclo de diseño, implementación y resultados.
La evaluación debe brindar información creíble y útil que posibilite la
incorporación de las lecciones aprendidas en el proceso de toma de
decisiones” (OECD, 1998).
Según Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la evaluación es el juicio
alrededor de algo, y añaden que la forma como juzguemos depende de las
expectativas, experiencias pasadas, lo que pensamos que es importante o
lo que pensamos que no es importante. Lo anterior afecta la forma como
se realiza la evaluación, los intereses que ella sirve y los métodos que
usamos. Por ello no hay una forma estandarizada de hacer la evaluación,
ni de definir los productos que de ella se obtendrán.
De otra parte, de acuerdo con Brownson, Baker, Leet y Gillespie (2003)
la evaluación es el proceso de analizar programas y políticas, así como
el contexto dentro del cual ellas ocurren, para determinar si en su implementación se requiere hacer cambios y valorar las consecuencias
intencionales y no intencionales; lo anterior incluye, pero no se limita
a determinar si se están alcanzando las metas y objetivos. Mediante la
evaluación se puede reorientar el curso de los programas o políticas;
ayudar a determinar si el programa o política ha sido efectivo; y obtener información para formular y planificar el próximo programa o
política.
Bases metodológicas de la evaluación de efectividad
Como se ha mencionado, la evaluación plantea en sí misma desafíos
técnicos, políticos y culturales. Al concebir la salud pública desde la
perspectiva que plantea la promoción de la salud, como un proceso
político de construcción de capacidad para proteger y mantener la salud, y controlar sus determinantes, se entenderá que la evaluación debe
centrarse tanto en la evolución de este proceso de cambio, como en sus
efectos en la salud y bienestar de la población.
61
La evaluación de efectividad de intervenciones complejas deberá considerar, entre otros aspectos, el hecho de que las iniciativas en estos
campos responden a procesos dinámicos los cuales son de naturaleza
participativa, multifactorial y multidimensional; la existencia en forma
concomitante de diversas intervenciones con objetivos específicos, aunque complementarios; que son intervenciones en permanente cambio,
definidas en un proceso también permanente de reflexión-acción; que
están orientadas a grupos comunitarios, en diversas ocasiones con una
alta movilidad; que tienen efectos a largo plazo, muchas veces difíciles
de medir y costear; que se articulan a planes de desarrollo intersectoriales, más que a planes sectoriales y que los beneficios pueden ser
frecuentemente intangibles para los tomadores de decisión.
Igualmente, la evaluación de estas intervenciones demanda reflexiones y
acciones concretas alrededor de la articulación de las ciencias políticas,
sociales, económicas y biológicas en el análisis e interpretación de los
resultados; la definición en términos medibles de los principales principios y valores que impulsan estas iniciativas, así como la necesidad
potencial y también la dificultad para generalizar y predecir resultados.
De la misma forma, debe considerar la influencia del tipo de diseño de
evaluación en la credibilidad, oportunidad, relevancia y replicabilidad
de los resultados; la diversidad y, en algunos casos, los intereses opuestos de los grupos de interés o denominados stakeholders –evaluadores,
financiadores, usuarios y teóricos–; y la forma en que se conduce la
evaluación dada la frecuente escasez de recursos.
¿Qué se considera efectivo?
Los conceptos diferenciados de eficiencia, eficacia y efectividad
siempre han producido confusión cuando se aplican a políticas,
programas y tecnologías en salud, resultado de la amplia diversidad de definiciones adoptadas por diferentes autores.
62
Ligia de Salazar
En los últimos tiempos ha ido ganando creciente aceptación la
siguiente distinción entre eficacia y efectividad, según la definición de la Oficina de Evaluación de Tecnología, OTA, de los
Estados Unidos:
• Eficacia: La probabilidad de que individuos de una población
definida obtengan un beneficio de la aplicación de una tecnología en salud a un problema determinado en condiciones
ideales de uso –controladas–.
• Efectividad: La probabilidad de que individuos de una población definida obtengan un beneficio de la aplicación de
una tecnología en salud a un problema determinado en condiciones normales de uso –no controladas–.
El concepto de efectividad y la complejidad de intervenciones
explican la dificultad de hacer afirmaciones precisas acerca del
beneficio real para la salud de una tecnología, y la atribución de
los resultados –efectividad–, a una intervención específica. Es
frecuente que la efectividad medida durante la etapa de innovación de una tecnología se establezca en condiciones ideales de
uso; en consecuencia, se produce una estimación de la eficacia
más que de la efectividad. Si la evaluación se hace en periodos más largos y en condiciones normales de uso, se evalúa la
efectividad de la intervención, pero el problema es identificar
la interacción e influencia en los resultados de otras variables
(Panerai y Mohr, 1990).
Last (1988) define la efectividad como la capacidad de una iniciativa para alcanzar lo que se propuso, cuando es implementada
en condiciones no controladas. En forma simple, cuando nos
referimos a efectividad estamos evaluando si una intervención
sirve para lo que fue creada, cuando funciona en condiciones
reales.
63
El elemento crítico aquí es el referente de comparación –criterios
de éxito– que permita determinar que algo funciona o sirve para
lo que fue creado. La construcción de este referente de comparación no es una simple cuestión técnica, sino que involucra una
concepción filosófica sobre la salud, el derecho y la oportunidad
de los ciudadanos para obtenerla y la responsabilidad social de
los diferentes actores para construirla, lo cual se explicita en los
principios que orientan la intervención (Panerai y Mohr, 1990).
Se propone que la evaluación de efectividad de intervenciones complejas
se constituya en un proceso sistemático, de sucesivas aproximaciones,
por lo que no se trata de un ejercicio en un momento único, sino de una
tarea cuya periodicidad se extiende durante el tiempo de la implementación de la intervención y más allá de su finalización. Esto implica integrar
la evaluación en la cotidianidad del desarrollo de la intervención y a la
gerencia de la misma. El enfoque sistémico de la evaluación demanda
la interrelación lógica entre sus componentes, y de éstos con el contexto
en el cual se inscribe. La búsqueda permanente de las interrelaciones
entre los componentes dará las bases para la obtención de las señales
de efectividad de las intervenciones.
Si estamos de acuerdo en que la evaluación hace parte del proceso de
implementación de las intervenciones, la propuesta es que ésta se oriente
a responder a los diferentes intereses y preguntas según el ciclo de vida
de dichas intervenciones, y según los resultados esperados en el momento de la evaluación. Desde esta perspectiva se logrará una construcción
sistemática de “señales” de efectividad y una reflexión sobre el proceso
de implementación de la intervención en diferentes momentos.
El estudio del proceso, además de brindar información para redireccionar los programas e intervenciones, se convierte en el insumo más
64
Ligia de Salazar
importante para entender y explicar el por qué de un determinado
resultado o efecto.
El llamado es a evaluar no sólo los resultados e impacto de las intervenciones, sino el proceso político y social para lograr los objetivos de
la intervención y resultados intermedios que nos lleva a ellos. Según
Nutbeam y Harris (2004) las intervenciones pueden tener diversos niveles de resultado y diferentes efectos en el tiempo, y la evaluación de
impacto representa el primer nivel de resultados de un programa.
Niveles de resultado en promoción de la salud
Los resultados de la promoción de la salud representan los factores personales, sociales y estructurales que se pueden modificar
con el fin de cambiar los determinantes de la salud. Algunos de
estos resultados representan también el impacto más inmediato
de las actividades planificadas de promoción de la salud.
Éstos se suelen expresar como resultados personales o sociales, tal
como calidad de vida, independencia funcional y equidad, o más
a menudo, en términos de resultados de salud, expresados como
mortalidad, morbilidad, discapacidad o disfuncionalidad.
Existe una relación dinámica entre los diferentes resultados y
las tres acciones expuestas (educación, movilización social y
abogacía). No hay una relación lineal o estática. La acción de
promoción de la salud se puede dirigir al logro de distintos resultados en este campo si se modifica la orientación o el énfasis
de una intervención. Decidir cuál es el mejor punto de partida
y cómo se deben combinar las diversas acciones con el fin de
alcanzar los resultados deseados, es esencial para una práctica
exitosa de la promoción de la salud.
(Adaptado de: UIPES, 1999)
65
Se debe considerar que la evaluación de efectividad ha sido concebida
como la simultánea medición, descripción y juicio para identificar y
valorar cambios, al igual que para establecer la asociación entre variables alrededor de una medida de éxito o fracaso de la intervención. Por
tanto, este tipo de evaluación debe responder a un interés por conocer
si la intervención funcionó y si alcanzó los objetivos para los que fue
creada, así como a qué tanto y cómo se explican los cambios, producto
de la intervención.
La parte política y ética de la evaluación de efectividad ha sido abordada por Ray y Mayan (2001), cuando preguntan sobre los significados
de evidencia, los indicadores y los estándares apropiados. Por ello, no
sólo es importante preguntarse por la efectividad de una determinada
intervención sino por el proceso que fue capaz de producir esos resultados, en el corto, mediano y largo plazo (WHO, 2001).
Las respuestas a preguntas como:
Las evaluaciones en promoción de la
salud pueden orientarse a valorar la
implementación de la intervención,
reconociendo las fortalezas, frustraciones, grado de satisfacción de los
usuarios, reacciones de interesados y
opositores, entre otros; a valorar el
impacto en cuanto al cumplimiento
de sus objetivos y a generar nuevo
conocimiento mediante la prueba
de hipótesis. A este respecto Speller, Learmonth y Harrison (1997)
señalan dos tipos de evidencia: la
primera es utilizada para “vender”
promoción de la salud, la cual debe
tener validez externa; y la segunda
es orientada a construir teoría, por
lo cual debe tener validez interna.
Ambos se complementan, según el
propósito de la evaluación.
qué queremos saber, qué información esperamos obtener con la
evaluación o quiénes son los interesados en los resultados, serán de
gran utilidad para definir las preguntas de evaluación apropiadas,
el grado de precisión requerida y
el diseño más indicado para dicha
evaluación.
Con el fin de establecer una
evidencia más convincente del
impacto y resultados de las intervenciones de promoción de la
salud y la salud pública, es necesario planificar estas iniciativas
en función de una valoración
66
Ligia de Salazar
completa de la evidencia derivada de la investigación epidemiológica,
conductual y social, que indique la existencia de relaciones razonables
entre el impacto a corto y mediano plazo de las intervenciones y cambios posteriores en los determinantes de la salud y en las condiciones
de salud (UIPES, 1999).
Para Dobrow, Goel y Upshur (2004) citados por Kemm (2006), la respuesta a la pregunta si una intervención funcionó debe tener en cuenta
no sólo la intervención y los resultados, sino también la asociación entre estos dos, al igual que el contexto, algunas veces llamado contexto
externo.
En ese sentido, es necesario prestar atención a las condiciones en las
que fue creado e implementado el programa y a cuáles favorecieron su
éxito. Entre otras, implica conocer si había suficiente conciencia pública y política sobre el tema y la necesidad de acción; la capacidad para
llevar a cabo el programa, por ejemplo, en términos del nivel de formación del personal sanitario; si se garantizaron los recursos necesarios
para implantar y sostener el programa y, finalmente, si el programa de
intervención tiene una amplitud, duración y sofisticación suficientes
para arrojar cambios y que éstos sean detectables.
Con base en lo anterior y en la complejidad inherente a estas intervenciones, es posible afirmar que no puede existir un único método o medida que se considere ‘correcto’ y que se pueda utilizar para evaluar la
efectividad de los programas, así como tampoco una forma ‘absoluta’ de
evidencia. La evidencia de la efectividad está relacionada con el punto
de entrada –tema, población o escenario–, el método de intervención
de promoción de la salud y los públicos –responsables de elaborar las
políticas, profesionales sanitarios, investigadores académicos, entre
otros–. No existe una definición estandarizada de lo que se considera
ideal en evaluación. Por el contrario, esto puede ser irrelevante en la
práctica de la promoción de la salud y la salud pública.
67
Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas
•
La evaluación debe dar cuenta tanto de los cambios en los componentes esenciales de la intervención, como de los cambios en
el estado de salud y determinantes sociales que influyen en las
condiciones de salud y bienestar de la población.
•
La evaluación debe ser innovativa para establecer asociaciones
causales en torno a la efectividad de intervenciones interdisciplinarias, multienfoque y producto de ambientes complejos y en
continuo cambio.
•
La evaluación debe estar fundamentada, en primer lugar, en modelos y métodos que den cuenta de la naturaleza cambiante y
multiestratégica de las intervenciones; y, en segundo lugar, en asociaciones lógicas dentro del contexto social en que se desenvuelve
el programa o intervención y no sólo en asociaciones estadísticas.
Por tanto, la evaluación debe aplicar una combinación de métodos
y técnicas cualitativas y cuantitativas apoyadas, cuando sea posible,
en técnicas de triangulación de información.
•
La evaluación debe incorporar en su diseño metodológico formas
eficientes y confiables de información, para que pueda ser viable
y realizarse con la periodicidad requerida, haciendo uso de las
fuentes existentes y creando nuevas opciones en caso necesario.
Ejemplos de ello son los sistemas de vigilancia epidemiológica, las
estadísticas vitales, los registros municipales, las formas autóctonas de comunicación, relatos e informes de progreso de proyectos
comunitarios, informes de monitoreo y evaluación, observatorios
epidemiológicos y sociales, entre otros.
•
La evaluación debe considerar como fuentes de información importantes los sistemas formales e informales de comunicación e
información, que hacen parte de la cotidianidad de las comunidades e instituciones, al igual que los resultados de otros ejercicios
de evaluación participativa (OPS, 2003).
68
Ligia de Salazar
•
La evaluación debe tomar en cuenta en el diseño metodológico
la naturaleza cambiante de estas intervenciones en salud y, más
importante aún, explicitar las razones que inducen a los cambios.
Esta actividad se logra si hay un proceso permanente de documentación y reflexión sobre la experiencia; o sea si existe un proceso de
sistematización de la misma (De Salazar, 2002). La sistematización
de las intervenciones suministra información para dar cuenta del
proceso de cambio y, como tal, se constituye en el insumo central
para comprender las transformaciones y hallazgos. Se debe reconocer que es improcedente evaluar efectividad de intervenciones,
cuando no hay certeza de qué fue lo que se implementó y del
contexto en el cual se desarrollaron dichas intervenciones. La
sistematización, incorporada a los programas, se convierte en una
herramienta efectiva para aportar la información necesaria para el
proceso evaluativo, dada su bondad para generar análisis crítico
y reflexivo de las experiencias vividas en un trabajo colectivoparticipativo, originado en quienes tomaron parte directamente
de las intervenciones.
•
La evaluación debe surgir y ser realizada por coaliciones entre
los sectores y actores comprometidos en la intervención, a fin de
garantizar su activa y permanente participación, recogiendo sus
percepciones, intereses, aportes y puntos de encuentro, así como
sus puntos de vista para la interpretación de la correlación entre
variables o categorías de estudio. Esta participación debe contribuir
a la selección de preguntas que se desean responder y a las formas
de comunicar y utilizar los resultados.
•
La evaluación debe ser integral y con compromiso social. La evaluación se reconoce como un proceso sistémico que descompone sus
elementos constitutivos para efectos de observación, descripción,
relación y valoración, pero los integra en el análisis para explicar los fenómenos sociales en la realidad y considerarlos en los
69
planes de mejoramiento o para la adopción o creación de nuevos
programas. No se debe olvidar que tanto la investigación como la
toma de decisiones son procesos; de allí que si deseamos influir
en la formulación de una política, es necesario tener en cuenta
toda la secuencia investigativa, más que una simple conclusión
(Lomas, 2000).
Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad
Para Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la investigación evaluativa
tiene diferencias con otros tipos de investigación debido a que involucra
dos procesos: observación y medida, al igual que comparación de lo que
se observa con algunos criterios o estándares que son indicadores de
buen desempeño. Los autores sostienen que no hay una forma correcta
o incorrecta de evaluar, sino que depende de las diferentes percepciones
y exigencias de los usuarios de la información en relación con lo que
es considerado como “evidencia” de que algo funciona, al igual que el
momento en que se realiza la evaluación.
Ha habido considerable discusión en la literatura sobre la diversidad de
paradigmas empleados en investigación evaluativa. Muchas de las diferencias en los paradigmas usados para guiar las preguntas de evaluación
son epistemológicas –o sea que reflejan diferentes perspectivas en la
relación entre quien establece la pregunta y lo que puede conocerse–, y
ontológicas –que reflejan las diferentes perspectivas sobre la naturaleza
de la realidad y lo que puede saberse sobre ésta–.
Es esencial reconocer que la opción que uno seleccione influencia la
recolección e interpretación de los datos y la utilización de resultados
de la evaluación. Por ejemplo, mientras muchos estarían de acuerdo
en que la evaluación en ausencia de los grupos de involucrados o llamados stakeholders, no es muy útil, hay casos donde la evaluación se
conduce después de que el programa ha finalizado y los datos ya han
sido reunidos, lo cual limita el potencial para el involucramiento de los
70
Ligia de Salazar
stakeholders en las decisiones sobre los tipos de preguntas y los datos
que deben ser recolectados.
Alternativamente, hay casos donde el foco de la evaluación y el tipo
de datos recolectados son decididos por los implementadores del programa, sin la entrada de un grupo más amplio de stakeholders debido
a la creencia que el involucrar a estos grupos podría, de algún modo,
“contaminar” los resultados de la evaluación.
Por otro lado, en el dilema en torno a los paradigmas en la búsqueda
de evidencias, debemos considerar a Wilber (1992) citado por Labonte
(1993), quien delimita tres categorías epistemológicas de la investigación
hacemos referencia a dos de ellas: la analítica y la hermenéutica. La
analítica, estudia hechos reales independientes de nuestra percepción;
es también llamada positivista. Este paradigma se caracteriza por su adherencia a la creencia en una sola realidad, independiente de cualquier
interés del observador; las explicaciones de causalidad; su presunción
de que una verdad universal puede ser encontrada y su preocupación
por la predicción vía la prueba –certeza–.
La segunda categoría, la hermenéutica, considera las percepciones individuales de fenómenos que se vuelven modelos de la realidad socialmente construidos. Es la epistemología constructivista, la cual inicia con
la creencia fundamental que existen múltiples realidades socialmente
construidas, las cuales no están gobernadas por leyes universales.
Wilber, según Labonte (1993) añade que la “verdad” es la más informada
y sofisticada declaración de entendimiento del cual hay un consenso
razonable. El investigador está interconectado con el aspecto bajo investigación, mostrando los hallazgos como creación del proceso de
investigación, más que mostrando los hechos. Su metodología es un
proceso de interacción, análisis, crítica, reiteración y síntesis, que lleva
a la emergencia de algunos entendimientos compartidos de un caso o
71
conjunto de relaciones. En resumen, la teoría constructivista se ocupa
del significado, vía entendimiento.
Analizando la evaluación de efectividad en promoción de la salud desde
estos paradigmas, se podría plantear que el constructivista podría ser
más apropiado. La reflexión es si los resultados que se obtienen con
este enfoque, constituyen evidencia y son suficientes para satisfacer las
necesidades de información de los tomadores de decisión.
El contestar preguntas como ¿qué queremos saber?; ¿cuál información
esperamos obtener con la evaluación?; ¿para qué evaluamos?; ¿qué
haremos con la información? y ¿quién requiere la evaluación?, será de
gran utilidad para definir la pregunta de evaluación y posteriormente el
diseño más adecuado para responder a la misma. Hay una considerable
variación en los métodos usados para evaluar programas y, sin embargo,
hay mucha más variación en el lenguaje usado para describir cada una
de las distintas técnicas de evaluación.
Pero más que calificar los tipos de evaluación se deben señalar las diferencias y la complementariedad entre ellas, sin forzar o desestimar
las bases teóricas sobre las que se sustentan. Un aspecto central para
lograr esta complementariedad es saber el vínculo entre los resultados
intermedios y los finales, según el marco lógico en que se fundamenta
la intervención. La evaluación de efectividad en promoción de la salud
debe articular estos enfoques.
Por otro lado, el diseño metodológico de la evaluación debe propender
a una interpretación y comprensión integral de los fenómenos encontrados a partir de un análisis comprehensivo del contexto, el proceso y
los resultados. Por ejemplo, a este respecto, Hoppe (1999) afirma que los
investigadores han sido criticados como ingenuos políticamente, al creer
que pueden producir evidencias, libres de la influencia de la política y
fallan al entender cómo la investigación debe ser sintetizada y presentada
con el fin de que sea útil a los formuladores de las políticas. El autor
72
Ligia de Salazar
plantea que el modelo en el cual los investigadores emplean el enfoque
de “decir la verdad al poder”, rastreando evidencia para identificar la
mejor solución a un determinado problema, para ser adoptada por formuladores de políticas, muestra no solo una comprensión inadecuada
del proceso de formulación de políticas, sino que utiliza un enfoque
poco riguroso para producir evidencia.
Esto ha obligado a evaluadores y tomadores de decisión a debatir el tema,
teniendo como referentes factores que compiten, tales como precisión,
validez y oportunidad de la información versus sentido y utilidad de la
misma para la toma de decisiones; temporalidad de la investigación evaluativa versus proceso político y gerencial; información para promotores
del proceso versus información para formuladores e implementadores
de políticas e investigadores interesados en la teoría que fundamenta
la promoción de la salud; evidencia de efectividad versus evidencia de
rentabilidad social; factores técnicos y económicos versus éticos; entre
otros. Por lo anterior, los evaluadores nos enfrentamos a situaciones
conflictivas creadas por la necesidad de implementar estrategias para
incrementar el uso de los resultados de la evaluación.
Otro aspecto clave que se debe tener en cuenta es la perspectiva de los
evaluadores y en general de las personas interesadas en los resultados de
la evaluación. Dado que pueden haber muchos interesados y no tener la
misma perspectiva o parámetros para valorar el éxito de los resultados
de la intervención, es conveniente indagar sobre este aspecto y llegar a
consenso. La evaluación según la perspectiva de un sólo usuario puede
producir resultados “sesgados” dado que la perspectiva de éste no necesariamente refleja la de otros actores, aunque sí orienta la evaluación y
fija el referente para comparar y valorar si algo funciona o es efectivo.
A este respecto, Gupta (2001) cuestiona la neutralidad al asignar un
valor al señalar que en un mundo de ideologías, es imposible ser completamente neutral cuando se hace un análisis político. Menciona que
“debemos aceptar la existencia de normas, valores e ideologías sin per73
mitir que ellas nos detengan de usar el análisis sistemático. Si nosotros
reconocemos estas limitaciones externas las podemos incorporar en
nuestro razonamiento científico”.
La cuestión de la perspectiva se vuelve crítica en el análisis político cuando consideramos el análisis desde la perspectiva de un sólo “cliente”
o usuario de la información, dado que los analistas pueden subordinar
la metodología a los intereses de ese cliente. Le invitamos a reflexionar
sobre dos preguntas que hace Gupta en relación con la selección de la
perspectiva de análisis: ¿cómo la ideología y la percepción afectan la
interpretación de los resultados de la evaluación?; y ¿puede esta disputa
ser resuelta con herramientas analíticas objetivas?
Es necesario tener presente que las diferentes perspectivas, en lugar de
contradecirse u oponerse, son parte de un proceso de sucesivas aproximaciones, en donde el énfasis de la evaluación y los indicadores para
valorar su efectividad dependen frecuentemente del momento o ciclo
de vida de la intervención y, por tanto, de la viabilidad de observar los
resultados de interés. Por tanto, un modelo de evaluación esclarecedor
debe ser aplicado, de tal forma que los resultados de la investigación se
filtren e influencian la forma como los problemas están siendo fraseados
y se establezca un diálogo permanente entre investigadores y formuladores de políticas, a fin de que ambos aprendan de cada uno.
Finalmente, se han identificado dificultades en relación con el establecimiento de asociaciones causales que den cuenta de evidencias
de efectividad de intervenciones de naturaleza compleja, como son la
mayoría de iniciativas en salud pública y promoción de la salud; sumado a limitaciones y problemas en relación con la relevancia, complejidad, utilidad y viabilidad de aplicar diseños evaluativos propios de
la investigación etiológica, cuya validez depende del rigor científico y
supuestos que demandan este tipo de estudios analíticos (WHO, 2001;
Susser, 1994 citado por Borja-Aburto, 2000).
74
Ligia de Salazar
Además de lo anterior, los participantes en el Programa Latinoamericano sobre Creación de Capacidad en Evaluación, han identificado otras
dificultades para llevar a cabo la evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública y promoción de la salud. Algunas de las más
sobresalientes son:
•
Involucrar los intereses de los actores sociales, involucrados en la
intervención, en un diseño de evaluación comprehensivo y relevante, que permita la combinación de diversos enfoques y técnicas
para responder a sus racionalidades y expectativas.
•
Seleccionar un diseño metodológico que incorpore los elementos
centrales de la estrategia, el cual esté centrado en valores y principios como equidad, intersectorialidad e interdisciplinariedad
en las intervenciones, dirigido a grupos e instituciones, conectado
con procesos políticos y sociales y que incorpore a la comunidad
como actor activo.
•
Realizar una interpretación y comprensión integral de los fenómenos encontrados a partir de un análisis comprehensivo del contexto,
el proceso y los resultados.
•
Tener la disponibilidad y acceso a los resultados para la toma de
decisiones, articulando tiempos políticos y tiempos técnicos.
•
Fortalecer la teoría a través de hallazgos y experiencias evaluativas
desde el análisis, reflexión y comprensión de la práctica.
75
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81
Caracterización de la intervención y definición
del alcance de la evaluación
La realización de una propuesta de evaluación de intervenciones complejas como
son las iniciativas de salud pública y de promoción de la salud, no es un trabajo
individual. Será el resultado de una propuesta colectiva, de un grupo de trabajo,
en el marco de las estrategias y planes de una organización o institución. Por
tanto, es muy importante que se disponga del apoyo de la organización para la
realización de la evaluación.
Caracterizar la intervención que desea evaluar
El primer paso para iniciar la evaluación de efectividad es la caracterización
de la intervención que desea evaluar. Para orientar adecuadamente su evaluación, usted requiere un amplio conocimiento de su proyecto o intervención. Esto le dará elementos para discutir y precisar con los tomadores de
decisión, la viabilidad, factibilidad y alcances de la evaluación. Usted deberá
realizar esta tarea con el grupo evaluador que haya conformado. Se espera
que, con su liderazgo, el grupo seleccione, clasifique y analice el proyecto o
intervención que deseen evaluar.
El primer paso es aclarar la naturaleza y alcance de la intervención en
el campo de la salud pública y de la promoción de la salud: identificando
la coherencia y suficiencia de los componentes que la constituyen, la
complejidad de su diseño e implementación según marco lógico. Tenga en
cuenta que la intervención que seleccione para la evaluación debe:
•
Integrar varios componentes (políticas públicas, desarrollo sostenible,
ambientes promotores de salud, reorientación de servicios, acción intersectorial; capacidades individuales, colectivas e institucionales para
actuar sobre determinantes de la salud, entre otros).
82
Ligia de Salazar
•
Disponer de información parcial o total sobre el contexto de desarrollo
del proyecto, el proceso y los resultados intermedios o finales, relacionados con los objetivos del proyecto.
•
Ser “gobernable” por usted; esto significa que tiene la posibilidad de
decidir la realización de la evaluación y reorientar la intervención, si
ésta aún está en curso.
Para caracterizar la intervención usted y su grupo deben realizar un análisis
de los componentes de la intervención; es decir, elaborar un perfil del proyecto o reconstrucción del marco lógico del programa, teniendo en cuenta
los siguientes componentes:
•
Problema o situación específica al que responde la intervención
•
Objetivo de la intervención
•
Resultados / productos / componentes
•
Actividades
•
Insumos (recursos)
•
Contexto
Tenga en cuenta…
La propuesta inicial de la intervención y sus planes de trabajo pueden
ser una fuente importante de información. Muchas veces los proyectos
cuentan con perfiles o marcos lógicos construidos durante el proceso de
maduración de la idea y de planificación. Sin embargo, es muy común
que estos marcos estén débilmente planteados y requieran una revisión
y ajuste; como también lo es, especialmente en proyectos integrales de
promoción de la salud y salud pública, que estos marcos hayan cambiado
en el transcurso de la implementación de la intervención. Es posible que
la intervención se haya reorientado de manera intencionada o no, en
respuesta a: los cambios en el contexto; los resultados del seguimiento
y el monitoreo; los resultados de evaluaciones intermedias que hicieron
evidente la necesidad de cambiar enfoques, objetivos específicos o resultados del proyecto.
83
Cómo reconstruir el marco lógico del proyecto
Es muy común que quien evaluará una intervención conozca parcialmente
sus intencionalidades y el contexto en el que se ha desarrollado. Decidir
qué evaluar y cómo hacerlo depende de este conocimiento. Se recomienda
identificar los componentes de su intervención y analizar la suficiencia y
coherencia de los mismos, en sentido vertical y horizontal, revisando que
los indicadores estén bien definidos y midan los productos y objetivo (s)
propuestos. Esto lo puede hacer empleando la metodología del marco
lógico. Para ampliar información al respecto le sugerimos revisar el
capítulo V de esta publicación. Sin embargo, aquí sintetizamos algunos
de sus principales componentes:
•
Problema central al que responde. Son situaciones valoradas desfavorablemente por el evaluador. Usted y su equipo registrarán el
problema usando una oración gramatical con sujeto, verbo y predicado, que describa un hecho desfavorable existente –no la falta de
solución–. La descripción debe ser específica y en términos operativos,
que lleve a pensar en una solución y sugiera un tipo particular de
intervención.
•
Objetivo. El objetivo debe ser la expresión del resultado que se espera
con la intervención. Debe formularse como la acción que conduce a
una situación bien definida. Debe dar cuenta de qué se quiere lograr,
qué acción de cambio está involucrada en la consecución del resultado, dónde y cuándo se logrará.
•
Resultados / productos. Son los hechos cumplidos como efecto del
desarrollo de los componentes y actividades de la intervención. En su
totalidad y en su interrelación son necesarios para el cumplimiento
del objetivo del proyecto.
•
Actividades. Una actividad es una acción necesaria para cumplir con
los productos esperados del proyecto. Por cada producto habrá una
o más actividades.
•
Insumos (recursos). Los insumos son todos los recursos que se van
a usar en el proyecto, tales como presupuesto, personal, equipos,
84
Ligia de Salazar
servicios, entre otros. Elementos que deben estar disponibles para
conseguir los productos necesarios.
•
Contexto. El contexto de desarrollo de un proyecto determina sus
características e influencia potencial positiva o negativa, tanto en
el proceso como en los resultados. Conocer el contexto es útil para
formular la pregunta y los indicadores de evaluación, como también
para interpretar los resultados de la evaluación. Este ejercicio dará
insumos para identificar el valor agregado obtenido y repensar sus
conceptos y experiencias en el componente analítico de la formulación de proyectos. Elabore una descripción del contexto del proyecto
considerando y recolectando información disponible sobre aspectos
importantes del ambiente en el cual se ha desarrollado (histórico,
político, geográfico, demográfico, social y económico). 85
Argentina
Dramatización realizada por promotoras de
salud, en el marco del Programa “Guarda
corazón”. Intervención comunitaria para promoción de estilos de vida saludables y prevención de factores de riesgo cardiovasculares, en
Argentina.
Foto cortesía archivo
Programa “Guarda corazón”,
Universidad de La Plata, Argentina.
86
Ligia de Salazar
Brasil
Jóvenes promotores de municipios saludables
en Brasil, que realizan actividades como limpieza de ríos, como parte de su compromiso con
el cambio de la realidad local. La intervención
“Práctica de los promotores de los Municipios
Saludables de la Red Pernambucana de Municipios Saludables”, en 2009, cuenta con más de
140 promotores para 29 municipios.
Universidad Federal de Pernambuco, Brasil.
87
Colombia
Actividades de participación de jóvenes, en el
análisis e interpretación de los resultados del
sistema comunitario de vigilancia de riesgos de
comportamiento para población adolescente, SIVEA, diseñado e implementado por el CEDETESUniversidad del Valle en Colombia.
CEDETES, Universidad del Valle, Colombia.
88
Capítulo II
La formulación de la pregunta
y definición del alcance
de la evaluación
Ligia de Salazar
Presentación
89
Hechos, debates y desarrollos sobre la pregunta de evaluación
91
91
93
94
1. Identificación y formulación de la pregunta de evaluación
2. Tipos de preguntas
96
103
Bibliografía
109
111
Formulación de la pregunta de evaluación
111
91
Presentación
En este capítulo se hace referencia a uno de los aspectos críticos de
la evaluación en salud pública y promoción de la salud: la pregunta
de evaluación que se pretende responder. Para ello se exploran las
estrategias y principales desafíos para definir preguntas relevantes
e investigables al reconocer que existe un rango amplio de factores
políticos contextuales que influencian esta definición. La pregunta
de evaluación puede responder a diferentes momentos de la vida de
una intervención, al igual que a diversos intereses según la intencionalidad de la evaluación y los potenciales usos de sus resultados.
En fenómenos sociales complejos como son las intervenciones en
salud pública y promoción de la salud, en donde las adaptaciones a
condiciones específicas de cada contexto pueden significar cambios
en la estructura conceptual de la intervención y en su implementación, hay un riesgo grande de que no se documenten estos cambios
o que no se tenga conciencia de ellos y, por tanto, que se evalúe lo
que no se ha implementado.
En ese sentido se debe considerar que la formulación de la pregunta
está influenciada por múltiples factores, entre ellos la naturaleza y
definición teórica y operativa de las intervenciones, el significado
y alcance dados a la evaluación, el contexto en el que se realiza
la evaluación, el tiempo de implementación de las intervenciones,
las expectativas e intereses de diferentes individuos e instituciones
involucradas y el uso que se pretenda dar a los resultados de la evaluación y los recursos para desarrollarla. Cada intervención puede
92
Ligia de Salazar
dar lugar a diferentes preguntas de evaluación, lo que depende de
los aspectos mencionados.
La pregunta de evaluación, al igual que otros componentes claves
de la evaluación, influencia la decisión sobre el diseño del estudio
evaluativo y el enfoque metodológico, lo mismo que las técnicas
para evaluar la efectividad de las iniciativas en salud pública y
promoción de la salud.
93
Hechos, debates y desarrollos sobre
la pregunta de evaluación
Si bien existe en la región latinoamericana una variedad de iniciativas
orientadas a cumplir con los principios y valores que impulsan la
promoción de la salud y salud pública, la comprensión y valoración
de sus resultados ocupa poco espacio en la agenda investigativa.
Igualmente, poco se ha explorado sobre la lógica y relevancia del
diseño de las intervenciones, las hipótesis sobre las que se basa su
formulación y los supuestos y marcos lógicos sobre los que ésta se
fundamenta, las preguntas que orientan los juicios sobre su éxito y
la influencia del contexto tanto en la implementación como en los
resultados y en la valoración de dicho éxito de las intervenciones.
En relación con las preguntas de evaluación, la revisión y análisis de
las propuestas de evaluación de efectividad de intervenciones en
promoción de la salud y en salud pública, producto de búsquedas de
material publicado o documentado en América Latina, así como el
análisis de los casos presentados para los distintos cursos de evaluación, señalan vacíos en la formulación de las preguntas de evaluación
y muestran que generalmente se formulan preguntas que:
• No están relacionadas con la naturaleza y alcance de la
intervención.
• No son investigables.
94
Ligia de Salazar
• No se corresponden con los objetivos y grado de implementación
de la intervención, ni con los resultados esperados al momento de
evaluar.
• No tienen en cuenta resultados intermedios sino resultados finales, los cuales, frecuentemente son difíciles de obtener a corto
o mediano plazo.
• No dan cuenta del cumplimiento de principios y valores que fundamentan la intervención, porque no se identifican indicadores
apropiados, que se correspondan con el tipo de diseño aplicado
en la evaluación, o porque no existen instrumentos para hacer
las mediciones.
• Responden sólo a intereses de los investigadores y pocas veces a los
usuarios primarios de la información que arroje la evaluación.
Así mismo, en muchas ocasiones las preguntas de evaluación responden solo a necesidades coyunturales y se observa poco interés por:
• Responder preguntas que contribuyan a crear teoría alrededor de
la promoción de la salud, la salud pública y la evaluación de su
efectividad.
• Obtener información sobre condiciones necesarias para hacer exitosas y replicables las intervenciones, a lo cual, como se mencionó
en el capítulo I, algunos autores denominan los “ingredientes activos” de la intervención (Stead, Hasting y Eadie, 2002; Hawe, Shield y
Riley, 2004).
Es de resaltar que, en lo observado en las propuestas de evaluación
consultadas, la mayoría de las preguntas de evaluación se relacionan
con indagaciones en torno al éxito de las intervenciones; es decir,
a los logros alcanzados y al cumplimiento de las metas frente a las
actividades programadas. Lo anterior refleja una tendencia de los
evaluadores por valorar el desempeño del programa, y el poco valor
dado a la confrontación de los supuestos e hipótesis en las cuales
se fundamentan las intervenciones y su implementación; lo cual es
fundamental en la construcción de teoría y en la orientación de un
proceso de cambio.
95
Como se ampliará más adelante, se debe reconocer que la formulación de la pregunta de evaluación es mucho más que un mero
ejercicio técnico y, por tanto, esta definición es influenciada por:
• El concepto de complejidad en intervenciones en salud pública
y promoción de la salud y su influencia en la evaluación.
• La definición teórica y operacional de la intervención objeto de
evaluación.
• El significado y alcance de la evaluación.
• La definición operativa de efectividad y los criterios empleados
para juzgarla.
• El contexto en el cual se implementa y evalúa la intervención.
• Quiénes son los interesados en la intervención y en la
evaluación.
• El interés de los usuarios de los resultados de la evaluación.
El interés puede ser establecer asociaciones entre problema
y causas, entre problemas e intervenciones, o comprender los
cambios en el diseño de la intervención como consecuencia de
la experiencia práctica.
• La medición, descripción y valoración de la asociación entre
variables, alrededor de indicadores para juzgar éxito o fracaso
de las intervenciones.
• La viabilidad para obtener los resultados esperados.
• El interés y uso de resultados intermedios para tomadores de
decisión y los usuarios principales de los resultados de la evaluación.
• El establecimiento de prioridades en evaluación cuando hay varios
usuarios o interesados en los resultados. Es de resaltar que hay
dificultad para responder al mismo tiempo varias preguntas con
diferentes alcances.
96
Ligia de Salazar
• El conocimiento sobre el contexto donde se toman las decisiones.
Una pregunta de evaluación que aborde el contexto se orienta
a contestar el “por qué ahora y aquí”.
• Las contribuciones de la evaluación a la toma de decisiones y
fortalecimiento de la teoría y práctica, respondiendo a las siguientes preguntas:
-
¿Es necesario modificar la fundamentación teorica de la
intervención? ¿Se validaron las hipótesis y cumplieron los
supuestos?
-
¿Es la evaluación una herramienta de investigación que sirve
para apoyar el proceso de toma de decisiones?, ¿o para apoyar
decisiones que ya se han tomado?
-
¿Nos referimos a efectividad del proceso para construir capacidad o estamos interesados en el impacto y efectos de
la intervención?; ¿son las anteriores categorías de análisis
parte de un continuo o son categorías de análisis independientes?
-
¿Es la evidencia científica “ libre” o está ligada y es sensible
al contexto?
-
¿Qué tan estandarizable, útil y generalizable debe ser la
evidencia de efectividad en intervenciones complejas, como
la estudiada?
-
¿Cómo hacer corresponder las preguntas de evaluación con los
intereses de los usuarios, sin perder relevancia y validez?
Se reconoce actualmente que el ejercicio de formulación de la
pregunta de evaluación debe responder a diferentes criterios relacionados con la teoría que sustenta la intervención, los intereses
de los usuarios frente a la evaluación, el propósito de la misma, los
indicadores para valorar su éxito, el contexto en el que se implementa la intervención y la viabilidad y factibilidad de obtener los
objetivos propuestos.
97
La pregunta de evaluación debe responder también a los intereses
de los usuarios de la información y a los usos que éstos darán a la
misma. Lo anterior también dependerá de las posibilidades reales
de investigar la pregunta; no solo en relación con los objetivos
propuestos para la evaluación, sino considerando el ciclo de vida
del programa al momento de evaluar. En general, el énfasis de la
pregunta de evaluación debe estar orientado a responder aspectos
claves, que hagan de la evaluación un instrumento útil para favorecer la toma de decisiones y fortalecer la teoría y practica de estas
intervenciones.
Lo anterior conlleva que la pregunta de evaluación debe surgir, en
primer lugar, del consenso entre los involucrados en la intervención, a través de su activa participación en las diferentes etapas
del proceso de evaluación. Este consenso se constituye en un ejercicio de negociación, para el cual se pueden emplear diferentes
metodologías.
98
Ligia de Salazar
1.
Identificación y formulación de la pregunta
de evaluación
La formulación de la pregunta de evaluación es altamente influenciada
por el grado de complejidad de la intervención que se pretende evaluar;
por los intereses de evaluadores y usuarios directos de los resultados;
por la capacidad de ser respondida; y por la probabilidad de la intervención de producir los cambios esperados en cierto tiempo y ante un
cierto grado de implementación de la intervención.
Una pregunta de evaluación pobremente formulada podría tener repercusiones negativas en la orientación del gasto y por ende en la salud
actual y futura de la población beneficiaria de las intervenciones. Por
tanto, las consecuencias de su selección son de orden político, social,
económico, técnico y ético.
Analicemos algunos de los factores que influencian la formulación de
la pregunta:
La definición teórica y operativa de la intervención evaluada
Potvin, Haddad and Frohlich (2001) han afirmado que la formulación
de la pregunta de evaluación exige una comprensión integral de la intervención o programa que se pretende evaluar.
Si bien en el capítulo I se hace alusión a este tema, es necesario reflexionar aquí sobre aspectos adicionales expuestos por Craig et al. (2008), en
99
relación con conceptos y alcances de las intervenciones complejas. Los
autores señalan que para desarrollar y evaluar una intervención compleja
se requiere un buen entendimiento de la teoría -de la racionalidad- sobre
la forma como la intervención produce un cambio, identificando los
vínculos débiles en la cadena causal, a fin de fortalecerlos.
Señalan que la ausencia de efectos positivos puede significar fallas en
la implementación de la intervención, más que un fracaso para cumplir
los objetivos; por ello es necesario realizar una evaluación de proceso
de implementación de la intervención, para a través de ésta identificar
falencias en su operación.
Otro de los aspectos que se debe tener en cuenta cuando se define la pregunta de evaluación, es la naturaleza cambiante del contexto. Este último
se entiende como el escenario en el cual la intervención es implementada
y donde tienen lugar las condiciones políticas, sociales y culturales que
influencian el desarrollo y los resultados de la intervención.
Es precisamente este carácter dinámico del contexto y de la intervención lo que demanda un conocimiento permanente del proceso
de implementación, a fin de formular preguntas que se correspondan
con la intervención real, en la práctica, no con la que inicialmente se
planeó hacer.
Los intereses de los usuarios de los resultados, sus creencias y
representaciones acerca de la intervención y cómo es percibida
la evaluación
La evaluación es percibida como un campo de investigación multidisciplinario y aplicado, el cual intenta estudiar aspectos del mundo real
en forma oportuna (Benjamin, Perfetto y Greene, 1995).
Para el IDRC (2005) la evaluación es parte integral de un programa
y de la gerencia de un proyecto. Es una herramienta de aprendizaje
100
Ligia de Salazar
organizacional orientada al fortalecimiento de la responsabilidad institucional. Por otro lado,
Milio (1978) citada por Brewer y
de Leon (1983), argumenta que
los estudios para la evaluación
de políticas buscan identificar
las brechas entre lo que es y lo
que debiera ser, en términos de
políticas, objetivos y resultados,
La pregunta de evaluación debe
responder, hasta donde sea posible,
a intereses y preocupaciones de los
principales usuarios de la información, incluyendo a formuladores de
políticas, gerentes, proveedores de
servicios, investigadores y beneficiarios de la intervención, entre otros.
Igualmente, se ha reconocido la
importancia de la participación de
las personas que están cerca de la
intervención.
o entre fines y medios.
Con base en lo anterior, la pregunta de evaluación debe responder, hasta donde sea posible, a intereses y preocupaciones de los principales
usuarios de la información, que incluye a formuladores de políticas,
gerentes, proveedores de servicios y beneficiarios de la intervención,
entre otros (Guba y Lincoln, 1985, 1989; Stake, 1975, Stake y Abma,
2005).
Igualmente, se ha reconocido la importancia de la participación de
las personas que están cerca de la intervención; es decir, quienes han
participado directamente de ella y quienes han vivido la experiencia
objeto de evaluación (Earl, Carden y Smutylo, 2001; Jara, 1994; Francke
y Morgan, 1995; Gobierno de Chile, 2004; De Salazar, 2004).
El propósito de la evaluación
Los interesados en la evaluación deben establecer consenso acerca
del propósito de ésta: ¿qué exactamente debe ser evaluado?, ¿debe la
evaluación focalizarse en el diseño, el proceso de implementación, el
impacto o en los resultados?, ¿cuáles son las variables e indicadores para
valorar el éxito? Las respuestas a estas preguntas facilitarán el proceso
de identificación y formulación de la pregunta de evaluación.
101
Existen muchas razones por las cuales realizamos una evaluación, incluyendo el interés científico; justificar una decisión tomada; la necesidad
de fundamentar decisiones relacionadas con la suspensión, extensión
o reemplazo de una intervención; exigencias de agencias financiadoras
y para mejorar el proceso de implementación de la intervención.
Esta última intencionalidad de la evaluación es abordada por Smutylo
(2001) al abogar por una evaluación cuyo interés se centre en el mejoramiento de la intervención, más que en probar la asociación entre
intervención y resultados. La propuesta es comprender, más que identificar responsables y crear conocimiento más que contribuir a establecer
méritos por sí misma.
Los criterios para juzgar el éxito o fracaso de las intervenciones
En esta publicación, la efectividad es considerada como la prueba de
que una intervención alcanzó el objetivo propuesto, como producto de
la implementación de dicha intervención.
Autores como Ray y Mayan (2001) han traído a discusión aspectos políticos y éticos relacionados con la evaluación de efectividad, con preguntas
como: quién determina qué se cuenta como evidencia de que algo funcionó
y cuáles son los indicadores apropiados para juzgar la efectividad.
La WHO (2001) llama la atención sobre la necesidad de incluir no sólo
indicadores de efectividad sino también indicadores que den cuenta del
proceso que dio origen a los resultados. Esta información reviste gran
importancia para comprender las intervenciones, para incrementar la
relevancia de la información, para formular una pregunta de evaluación
apropiada, al igual que para ejercer la responsabilidad social de implementar las recomendaciones de la evaluación.
El contexto en el cual se realiza la intervención y la viabilidad para
responder la pregunta de evaluación
Para definir preguntas de evaluación relevantes es necesario no sólo
conocer la intervención sino tener un profundo conocimiento acerca
102
Ligia de Salazar
del contexto en el cual la intervención tiene lugar y es evaluada. Información sobre el ciclo de vida de la intervención, el grado de aceptación de diferentes interesados –tanto beneficiarios como tomadores
de decisión–, las políticas y la legislación actuales que influencian el
éxito de la intervención y el interés por continuar el programa, ayudan
a esclarecer y comprender factores modificadores del efecto o impacto
de la intervención.
La literatura sobre promoción de
la salud muestra un creciente interés por articular conocimiento,
política y acción. Los países en
desarrollo recientemente han
mostrado interés por trabajar más
de cerca con los hacedores de políticas y el público en general, a
En promoción de la salud, más que
en cualquier otra iniciativa de salud poblacional, el contexto está
estrechamente ligado al concepto y
valoración de evidencia y efectividad
de intervenciones. Sin embargo, hay
divergencias entre diversos autores
acerca de la influencia del contexto
en la búsqueda de la evidencia y
efectividad de las intervenciones.
fin de hacer uso de los resultados
de las investigaciones. Para el
logro de este propósito se recomienda responder a preguntas complementarias que ayudan a caracterizar el escenario de la evaluación.
En promoción de la salud, más que en cualquier otra iniciativa de salud
poblacional, el contexto está estrechamente ligado al concepto y valoración de evidencia y efectividad de intervenciones. Sin embargo, hay
divergencias entre diversos autores acerca de la influencia del contexto
en la búsqueda de la evidencia y efectividad de las intervenciones. Según Lomas (2000) la evidencia científica puede ser categorizada como
“libre del contexto” -verdad absoluta- y, por otro lado, está la evidencia
que es “sensible al contexto”.
Oxman, Fretheim y Schünemann (2006) argumentan que toda evidencia
es sensible al contexto, dado que todas las observaciones son realizadas
en uno específico. Para esta publicación se adopta esta última posición,
además de las razones dadas, por la naturaleza social y política que ca103
racteriza las intervenciones en promoción de la salud y salud pública. La
evidencia en estas circunstancias es plural y por tanto, el conocimiento
local debe ser triangulado con otros enfoques investigativos.
La anterior posición plantea otros elementos y cuestionamientos para
el debate, que también influyen en la definición de la pregunta de evaluación; entre ellos: ¿qué tan útil y relevante es la estandarización de
intervenciones que hayan mostrado evidencia de efectividad?; ¿cómo
dar cuenta de las especificidades y complejidades de los contextos en
los diferentes territorios y poblaciones?; ¿quiénes son los tomadores de
decisión?, ¿cuáles son sus necesidades e intereses?
La racionalidad y perspectivas con que los evaluadores valoran las intervenciones no necesariamente se corresponden con los tomadores de
decisión; tampoco el significado de evidencia es el mismo para ellos. Por
ejemplo, los financiadores y las agencias de financiamiento pueden tener
mayor interés en conocer los resultados y los beneficios que trae la intervención para grupos especiales; al tiempo que las preguntas de los financiadores tienden a concentrarse en los beneficios desde la perspectiva de
la sociedad, para ubicar recursos financieros y humanos (PAHO, 2007).
Pero ¿cómo adaptar las preguntas de evaluación a los intereses de los
usuarios sin sacrificar relevancia, calidad y oportunidad de la evaluación? La negociación es una de las respuestas a esta pregunta. Para ello, es
necesario tener información no sólo sobre resultados de la intervención
sino sobre las condiciones que hicieron posible esos resultados. En la
negociación de la pregunta el evaluador asume el papel de facilitador,
intérprete y generador de condiciones para la interacción y negociación
entre participantes, en un ambiente de compartir y aprender.
La viabilidad y factibilidad de obtener los objetivos de la evaluación
La evaluación está influenciada por la disponibilidad y calidad de la
información para responder la pregunta que la orienta, al igual que por
104
Ligia de Salazar
la disponibilidad de recursos, por la urgencia con que se necesitan los
datos, por el tipo y precisión que se busca con la información, entre
otros. Para aquellos que utilizarán los resultados de la evaluación para
tomar decisiones sobre la continuidad, extensión o suspensión de la
intervención, la información sobre el impacto y resultados finales, es
importante.
Este no es el caso para aquellos que implementan la intervención, dado
que no es recomendable esperar hasta el final para tener resultados
del desempeño de la intervención y resultados intermedios. Por ello,
preguntas de evaluación que den cuenta de estos resultados son muy
importantes para tomar decisiones orientadas a mejorar la viabilidad y
calidad de la intervención.
La pregunta es el insumo central para definir el proceso evaluativo;
por tanto, esta tarea debe ser producto de la concertación y negociación de intereses entre los usuarios potenciales de los resultados de la
evaluación. Las variables y los indicadores de evaluación convierten
la pregunta en aspectos concretos, medibles y específicos. Estas dos
tareas son los referentes de análisis para hacer ajustes o propuestas
alternas en relación con el alcance de la evaluación y su orientación
metodológica.
105
2.
Tipos de preguntas
Autores como Craig et al. (2008), definen tres tipos de preguntas de evaluación en intervenciones complejas como las descritas: el primer tipo
se refiere a preguntas orientadas a responder si las intervenciones son
efectivas en la práctica diaria. En este caso, es necesario comprender la
cantidad de efectos y cómo varían entre los recipientes de la intervención
o en los diferentes lugares y en tiempos específicos.
El segundo tipo de preguntas se refiere a cómo la intervención funciona,
cuáles son los ingredientes activos y cómo ellos producen el efecto deseado. Un tercer tipo de preguntas se refiere a cómo algo debe ser hecho
para obtener los resultados esperados. Las respuestas a estas preguntas
ayudarán a diseñar intervenciones efectivas y aplicarlas apropiadamente,
según grupos y escenarios.
Como se mencionó, la pregunta es el insumo central para definir el
proceso evaluativo; por tanto, esta tarea debe ser producto de la concertación y negociación de intereses entre los usuarios potenciales de la
información. Las variables y los indicadores de evaluación convierten
la pregunta en aspectos concretos, medibles y específicos. Estas dos
tareas son los referentes de análisis para hacer ajustes o propuestas
alternas en relación con el alcance de la evaluación y su orientación
metodológica.
Una vez las variables sean identificadas, deben descomponerse en características o atributos más simples, lo que hace que sean más fáciles
106
Ligia de Salazar
de medir; esto se conoce como operacionalización de las variables, lo
cual implica pasar de variables generales a intermedias y de allí a indicadores.
Aunque para la implementación resulta útil pensar la intervención como
fases, en la práctica la intervención no sigue una secuencia lineal o cíclica. De allí que autores como Craig et al. (2008), recomienden usar la
teoría apropiada y la mejor evidencia disponible, para después probarla
con un cuidadoso enfoque por fases, e iniciar una serie de estudios piloto
enfocados a cada una de las incertidumbres del diseño y moviéndose a
una evaluación exploratoria y luego definitiva.
Si se usan estudios no experimentales, los investigadores deben estar
conscientes de las limitaciones para interpretar los resultados, por lo
que deben hacerlo en forma cautelosa. Cuando sea posible, la evidencia
puede combinar varias fuentes que no compartan las mismas debilidades
(Craig et al, 2008).
Es frecuente que los interesados en la evaluación y los tomadores de
decisión deseen evaluar aspectos que rebasan las intenciones iniciales
o el objetivo de la intervención; en este caso hay que hacer claridad
recordando los reales alcances de ésta y recurrir al marco lógico y a la
documentación de la intervención para negociar las preguntas. Lo importante, como ya se indicó, es estar claro sobre qué es evaluable en un
determinado momento, para qué se quiere la evaluación, quiénes serán
los usuarios de la información y qué uso se dará a ella.
El evaluador debe analizar la factibilidad de responder la pregunta; es
decir, valorar previamente la viabilidad técnica, los recursos y el tiempo
disponible para realizar la evaluación y tener en cuenta que la pregunta
deberá ser concertada con los tomadores de decisión, de manera que
la información que se produzca también responda a sus intereses, sea
útil para sus propósitos y prevea la exploración de los beneficios que
se quieren demostrar.
107
Aspectos claves para definir la pregunta de evaluación
• Marco lógico de la intervención: objetivos, resultados intermedios
e indicadores de evaluación de efectividad la intervención.
• Etapa en que se encuentra la intervención y plausibilidad para
producir los resultados.
• Intereses de los involucrados o perspectiva de los interesados.
• Acceso a información de calidad o viabilidad para obtenerla
en un tiempo determinado.
• Factibilidad de responderla: tiempo y recursos.
• Contexto donde se desarrolla la evaluación: lugar y tiempo.
• Presencia de otras intervenciones o actividades con objetivos
similares.
• La población a la que se orienta la intervención. Tener en
cuenta que no se podría evaluar el efecto o los resultados sobre
poblaciones que no fueron parte del estudio.
Se reconocen, al menos, cinco tipos o categorías de preguntas, las cuales
si no necesariamente se refieren directamente a preguntas de evaluación,
sí están estrechamente relacionadas con esta última:
1.
Preguntas en torno a la magnitud y prioridad de los problemas.
Indican que “algo” debe hacerse.
2.
Preguntas en relación con el tipo de intervención requerida para
responder a una situación que se desea cambiar –definición y características de la intervención–. Indican qué puede hacerse.
3.
Preguntas sobre replicabilidad y estandarización de las intervenciones; es decir, sobre aspectos que se deben tener en cuenta para
108
Ligia de Salazar
implementar la intervención y tener éxito. Indican qué puede y
debe ser estandarizable.
4.
Preguntas frente al logro de los objetivos, relacionadas con la atribución del impacto y los resultados de la intervención.
5.
Preguntas sobre la viabilidad y factibilidad de la intervención. Se
relacionan con el proceso de implementación y desempeño de la
intervención.
Los últimos tres tipos de preguntas
se relacionan estrechamente con
la investigación evaluativa y son
las que se abordan en esta publicación. Se parte del supuesto de
que las dos primeras categorías
de preguntas se soportan en otros
tipos de estudios de investigación,
En esta publicación se enfatiza en el
tipo de preguntas relacionadas con
la investigación evaluativa. Estas se
orientan a valorar el proceso y resultados de la implementación de la
intervención, a juzgar la efectividad
de la intervención y a identificar la
viabilidad y factibilidad de la intervención.
que tienen como objetivo encontrar
asociaciones entre variables de interés y, en la mayoría de casos, en condiciones “ideales” controladas.
A continuación se hace referencia a estas tres últimas categorías de
preguntas.
Como se dijo, la primera se refiere a valorar el proceso y resultados de
la implementación de la intervención; la segunda, a la efectividad de la
intervención; y la tercera, a la viabilidad y factibilidad.
Con la primera categoría interesa identificar las características del ciclo
de vida del programa o intervención, las interrelaciones entre actores,
los dinamizadores y limitantes del cambio, los cambios, la razón de los
mismos, la influencia del contexto y los resultados progresivos.
Las preguntas de la primera categoría indagan sobre información relacionada con el qué –cambios–, cómo se produjeron dichos cambios y
por qué, desde la perspectiva de los involucrados en la intervención,
109
tanto usuarios como proveedores de servicios y tomadores de decisión.
Los cambios, para el caso de las intervenciones en promoción de la
salud, se relacionan más con la construcción de capacidad individual,
colectiva e institucional, para responder a los problemas de salud y sus
determinantes sociales.
Para la segunda categoría de preguntas que pretenden identificar la
efectividad de la intervención hay interés en conocer si ésta funcionó y
si cumplió con los objetivos para lo que fue creada. Responde a “qué”,
“cuánto” y “cómo” se explica el cambio en el estado de salud o sus
determinantes, debido a la intervención.
El tercer tipo de preguntas sobre viabilidad y factibilidad, puede hacerse
antes y durante la implementación de la intervención, teniendo en cuenta
los imprevistos y el surgimiento de nuevas situaciones o recrudecimiento
de otras que no fueron tenidas en cuenta al inicio.
Es de resaltar que las preguntas de resultados intermedios aluden a los
avances esperados en un momento determinado de la intervención, como
producto de las actividades implementadas para lograr los resultados
y objetivos propuestos.
El paso preliminar para la definición de la pregunta de evaluación es
revisar el modelo teórico –marco lógico– de la intervención y explorar
con los grupos involucrados sus intereses en la evaluación. Una vez
se establezcan los resultados esperados para el logro de los objetivos y
propósitos de la intervención, se precisan las primeras listas de aspectos
que se deben evaluar.
110
Ligia de Salazar
Criterios para la selección de la pregunta de evaluación
La formulación de la pregunta de evaluación está orientada por
varios criterios estrechamente relacionados:
El consenso: La pregunta seleccionada debe ser producto de
consenso, luego de someter a consideración del grupo de
evaluación, preguntas presentadas por cada participante de
manera individual.
La relevancia: La pregunta debe orientarse a explorar aspectos
de interés y prioridad para los grupos de interés y para la intervención en general, en el contexto de los referentes teóricos,
estratégicos y operativos del mismo.
La viabilidad y factibilidad de investigarla: Se refiere a la
posibilidad de contestarla en términos económicos, sociales,
políticos y técnicos, considerando, además, el momento de la
vida del programa en el que se hace la evaluación.
La integralidad: Capacidad de la pregunta para abordar las
situaciones de forma sistémica, permitiendo explorar los insumos, el proceso y los resultados según el ciclo de vida de
la intervención.
La coherencia y utilidad para la toma de decisiones: Su contribución para encontrar respuestas para que los tomadores de
decisiones u usuarios de la información, adquieran más y mejores elementos para el análisis del programa o intervención.
111
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Stake, R. E. & Abma, T. A. (2005), “Responsive evaluation”, en S. Mathison (edit.), Encyclopedia of evaluation. Thousand Oaks, Sage,
pp. 376–379.
Stead, M., Hasting, G. & Eadie, D. (2002, junio), “The challenge of evaluating complex interventions: a framework for evaluating media
advocacy”, en Health Education Research, vol. 17, núm. 3, pp.
351-364.
[WHO] World Health Organization (2001), Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. Editado por: Irving Rootman et
al. WHO Regional Publications, European Series, No 92.
114
Ligia de Salazar
Formulación de la pregunta de evaluación
Para continuar con el proceso evaluativo, proponga una pregunta de evaluación
para su intervención, que cumpla con las características y los criterios mencionados en este capítulo. Posteriormente, modere con su grupo una discusión para
analizar y refinar la pregunta, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Relevancia para el grupo:
¿La pregunta formulada responde al interés de los tomadores de decisión?
Tenga en cuenta la exploración sobre los intereses de los decisores, en relación con los resultados de la intervención. Aquí es muy importante el tipo
de tomadores de decisión, de usuarios y el uso que se dará a los resultados
de la evaluación.
Factibilidad de cumplirla:
Responda si la pregunta puede ser contestada en corto, mediano y largo plazo.
Considere también si su pregunta es factible de contestar en la etapa en que
se encuentra su proyecto o intervención.
Amplitud del ámbito y concreción:
¿Al formular la pregunta se define un ámbito temático, poblacional y geográfico concreto y específico de la intervención?
Coherencia:
¿La pregunta es coherente con el problema, los objetivos, las acciones y los
resultados esperados de la intervención?
Utilidad:
¿Contestar la pregunta aportará a la toma de decisiones de las entidades u
organizaciones relacionadas con el desarrollo de la intervención?
115
Una vez realice este análisis, usted y el equipo evaluador tienen la opción
de reformular la pregunta, de tal forma que responda a los criterios anteriores.
El objetivo de la evaluación se formulará luego de definir la pregunta, recordando que éste debe ser alcanzable y no confundirse con actividades o
resultados de la evaluación.
Una vez formulada la pregunta y el objetivo de la evaluación, compártalos
con los demás involucrados en la intervención que no hagan parte del equipo evaluador. Si es posible, realice con ellos reuniones periódicas o busque
otros mecanismos para informarlos acerca del desarrollo de la evaluación; en
caso de que surjan dudas, sugerencias u observaciones por alguno de ellos,
es importante tenerlas en cuenta, socializarlas entre el grupo evaluador y
hacer los ajustes o aclaraciones necesarios para continuar.
116
Ligia de Salazar
Colombia
Imágenes de actividades de diseminación, debate y concertación con candidatos a la alcaldía
municipal, concejales, representantes políticos
municipales, ex secretarios de Salud y otros
tomadores de decisión, realizadas como parte
de las estrategias de abogacía y negociación del
proyecto “Construcción social del nuevo modelo
de salud para Cali”. El proyecto fue liderado
por el CEDETES-Universidad del Valle, en coordinación con la Secretaría de Salud Pública
Municipal.
Fotos cortesía archivo
CEDETES-Universidad del Valle, Colombia
117
Cuba
Promotora de la campaña “Busca tu tiempo”,
para la prevención del cáncer ginecológico, en
Santiago de Cuba, desarrollada en el marco del
proyecto “Intervención educativa en el tema de
cáncer de mama y cuello de útero”, promovida
por el Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud, CPPES - Ministerio de Salud
Pública, con participación de otras entidades
nacionales y organizaciones de cooperación
internacional.
Centro Provincial de Promoción y Educación para la
Salud, CPPES, - Ministerio de Salud Pública, Cuba.
118
Capítulo III
Propuestas y desafíos
alrededor de los enfoques
metodológicos de evaluación
Ligia de Salazar
Presentación
117
Hechos, debates y desarrollos sobre los enfoques metodológicos
de la evaluación en promoción de la salud y salud pública
119
119
120
121
1. Desafíos metodológicos, políticos y éticos de la evaluación
124
2. Características especiales de la investigación evaluativa
131
3. Herramientas metodológicas de la evaluación
133
3.1 La evaluación de proceso: develando la “caja negra” de
la implementación
134
3.2 La evaluación de efectividad: respondiendo a preguntas
sobre logro de objetivos
147
3.3 La evaluación económica: seleccionando opciones en
términos de costos y consecuencias
157
Bibliografía
164
168
Definición de enfoques metodológicos y técnicas de evaluación
168
121
Presentación
En este capítulo se abordan temas que están en la agenda internacional sobre el alcance, posiciones, desafíos y diseños metodológicos
alrededor de la evaluación de impacto y efectividad. Igualmente se
analiza la pertinencia de los enfoques metodológicos para responder a diversas preguntas de evaluación, teniendo como referente la
naturaleza compleja de las intervenciones en promoción de la salud
y salud pública y el contexto donde éstas se producen, así como los
escenarios de decisión y usos de los resultados de la evaluación.
Con lo anterior se busca brindar insumos para facilitar la comprensión y análisis de aspectos críticos que se deben tener en cuenta para
producir, juzgar y usar información sobre el desempeño, impacto y
efectividad de las intervenciones.
Para dar cuenta del proceso de implementación y comportamiento
durante la operación de las intervenciones que serán evaluadas,
se exponen los fundamentos teóricos y operativos de enfoques
metodológicos como la documentación y la sistematización de
experiencias. Se presentan también diseños metodológicos para
abordar la evaluación de efectividad, en el marco de la atribución
de los resultados a la intervención sujeto de evaluación.
Igualmente, se introduce el tema de la evaluación económica, dados
los incipientes desarrollos del mismo en Latinoamérica y la necesidad de estimular la reflexión sobre la relevancia y uso de este tipo
de evaluación en el contexto de nuestros países.
122
Ligia de Salazar
Se analizan los aspectos relacionados con las ganancias y pérdidas
en cuanto a credibilidad, oportunidad, relevancia y reproducibilidad
de los resultados; ventajas y desventajas de combinar métodos y
técnicas de evaluación y las maneras de conducir la evaluación en
circunstancias específicas, como es el disponer de escasos recursos
y la necesidad de producir resultados a corto tiempo, sumado a la
presencia de diferentes perspectivas e intereses de los usuarios de
los resultados.
Es no sólo probable, sino deseable, que después de la lectura de
este capítulo surjan más preguntas de las que inicialmente el lector
tenía, pero se espera que, precisamente éste sea el aliciente para
continuar trabajando en la búsqueda de opciones metodológicas
más acordes con la realidad y los desafíos que plantea la complejidad y práctica de la promoción de la salud y la salud pública en
el contexto latinoamericano.
123
Hechos, debates y desarrollos sobre los
enfoques metodológicos de la evaluación en
promoción de la salud y salud pública
La evaluación ha sido vista como un proceso sistemático, diseñado
para valorar la relevancia, eficiencia, suficiencia y efectividad de
políticas, programas y proyectos. Este proceso está compuesto de
un conjunto de ciclos complementarios, que tratan de responder
a diferentes preguntas e intereses. Por tanto, estos ciclos tienen
diversos énfasis y deben ser soportados por enfoques metodológicos
que atiendan a dichos énfasis.
Hay varios aspectos interrelacionados que influencian directamente
la decisión sobre el diseño de los estudios, los enfoques metodológicos y las técnicas para evaluar la efectividad de iniciativas en
promoción de la salud y salud pública. Éstos incluyen la naturaleza
y características de la intervención que será evaluada, el contexto
en donde la intervención se implementa, el propósito y alcance
de la evaluación, la pregunta que se desea responder y el tipo de
información requerida para que los resultados de la evaluación sean
tenidos en cuenta por sus potenciales usuarios, según los intereses
y expectativas frente a la evaluación.
En los últimos quince años hemos estado frente a un debate y replanteamiento en torno a los enfoques metodológicos que hasta
el momento se han aplicado para evaluar las intervenciones en
promoción de la salud y salud pública.
La experiencia muestra que, en América Latina, la escogencia del
enfoque metodológico para realizar la evaluación ha dependido más
124
Ligia de Salazar
de los recursos y del conocimiento y habilidades del evaluador, que
de un análisis juicioso e informado sobre la relevancia, ventajas
y desventajas de usar uno o varios enfoques, dependiendo de las
circunstancias y necesidades del momento. Igualmente, la selección
ha obedecido a las orientaciones que la epidemiología clínica y las
revistas o agencias de publicación, han impartido para juzgar la
validez y confiabilidad de los estudios.
Lo anterior, sumado a los incipientes desarrollos acerca de la evaluación de intervenciones complejas en América Latina, ha forzado
a los evaluadores a conformarse con evaluaciones incompletas,
irrelevantes, dependientes de los supuestos que demandan los
paradigmas tradicionales de la ciencia, desconociendo en muchas
ocasiones el cumplimiento de los mismos.
Como consecuencia de esta situación, cuando en el mejor de los
casos hacemos evaluación, los resultados son espurios, insuficientes
y desactualizados. Sin embargo, esta situación ha empezado a cambiar y, al momento, no solo tenemos un cuerpo de profesionales,
directivos y proveedores de servicios más concientes y familiarizados
con el tema de la evaluación, sino también atentos a desarrollar
capacidades para llevarla a la práctica.
Es reconocido que el evaluador se enfrenta a situaciones de conflicto
cuando debe decidir sobre el enfoque metodológico más apropiado
para responder a la pregunta de evaluación, de tal forma que la
información producida sea confiable, útil y válida.
En la evaluación de efectividad existe intención por establecer asociación entre la intervención y los cambios que aparentemente son
producto de ésta. Por tanto, el asunto central que se debe resolver
no es el permanente dilema entre el uso de métodos cualitativos o
cuantitativos, sino definir cuáles serían los criterios más apropiados
para evaluar la efectividad y juzgar la evidencia de ésta.
La efectividad de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública ha estado asociada a la evidencia y esta última, tradicional125
mente, se ha apoyado en enfoques positivistas que se fundamentan
en el cumplimiento de criterios para estimar y valorar la validez
de la información producida, tales como: representatividad de la
muestra, estandarización de las intervenciones, existencia de un
grupo control apropiado, valoración de la magnitud de los cambios
alcanzados, estimación de la probabilidad de error mediante pruebas
de significancia estadística, precisión de instrumentos de medición
y control de factores de confusión, entre otros.
Sin embargo, los anteriores criterios no necesariamente pueden
cumplirse al valorar la efectividad de intervenciones complejas; por
tanto, el uso de diseños que requieren de estos criterios puede llevar a
resultados errados. Si este es el caso, el evaluador deberá seleccionar
otro método alternativo que dé cuenta de las posibles correlaciones
y asociaciones entre la intervención, los procesos de cambio y los
resultados alcanzados durante la vida de la intervención, aunque este
método no se corresponda con el enfoque positivista. La evaluación,
desde esta perspectiva, supera el papel instrumental para constituirse
en un ente transformador y promotor del cambio.
Si bien importantes avances en el conocimiento han sido el resultado
de evaluaciones de efectividad que han surgido de la aplicación de
estudios aleatorizados controlados –RCT, por sus siglas en inglés–, las
intervenciones evaluadas no necesariamente corresponden al tipo de
intervenciones abordadas en este documento, o la evaluación ha sido
realizada sobre un componente específico de la intervención, el cual
es fácilmente controlable y se ajusta a protocolos que permanecen
constantes en el transcurso de la implementación y permiten de esta
forma establecer asociaciones lineales de causa-efecto.
Es frecuente que los RCT sean demasiado restrictivos para las intervenciones complejas como las de promoción de la salud y salud
pública. Así mismo, la jerarquía de evidencia que ha gobernado hasta
este momento los estudios evaluativos, no necesariamente se aplica
a la evaluación de intervenciones como las descritas.
126
Ligia de Salazar
Igualmente, estudios que utilizan paradigmas constructivistas han
hecho importantes contribuciones a la evaluación. La evidencia
cualitativa es importante en el contexto de promoción de la salud,
porque incrementa la comprensión del comportamiento humano,
promueve el pensamiento holístico, ofrece información contextual
y articula la perspectiva de la comunidad y grupos de interés (UIPES, 2000).
Por ello, se ha recomendado que en la evaluación de políticas
públicas –uno de los componentes centrales de la promoción de la
salud– se tenga en cuenta la influencia de factores sociales sobre
los riesgos, usando enfoques cualitativos que estudien el comportamiento de individuos, organizaciones y el ambiente (Luepker et
al., 1994; Mittlemark, 1993; Fischer, 1995).
Milio (2001) llama la atención sobre la influencia que tiene en el
estudio de asuntos políticos la información sistemática, verificable
mediante paradigmas no positivistas, como la información que proveen los involucrados a través de su juicio y experiencia personal.
La autora afirma que las evaluaciones deben involucrar una red
conformada por políticas, organizaciones y comunidades, con el
fin de aprender qué acciones funcionan y cómo se logra el éxito.
Se necesitan, por tanto, nuevos modelos de práctica y métodos de
investigación de las ciencias sociales para examinar la validez del
constructo teórico de las intervenciones y establecer asociaciones
causales que no sólo se apoyen en la lógica positivista, sino en la
lógica de quienes las implementaron y recibieron sus beneficios.
El reconocimiento de que un solo estudio es incapaz de dar cuenta
de la complejidad de la evaluación de fenómenos sociales influenciados por una combinación de factores dentro de un determinado
contexto cultural y sociopolítico, fundamenta la gradual demanda
por crear enfoques de evaluación que utilicen análisis multinivel,
no reducidos a la adición de variables en una red de causación; así
como por la combinación de diferentes enfoques y métodos, como
un continuo que incluye en el análisis el fundamento teórico de la
intervención, el proceso de implementación, al igual que el impacto
127
y resultados a corto, mediano y largo plazo. Por lo anterior, la evaluación debe ser
producto de coaliciones entre los sectores, actores y disciplinas comprometidos
con la intervención, a fin de garantizar su activa participación en la identificación
y explicación de correlaciones y asociaciones entre variables.
128
Ligia de Salazar
1.
Desafíos metodológicos, políticos y éticos
de la evaluación
Propósito y alcance de la evaluación
Como se ha insistido en los capítulos precedentes, antes de iniciar la
evaluación es necesario identificar y entender la intencionalidad, perspectiva y propósito de ésta.
Siempre que evaluamos lo hacemos para obtener información que permita fundamentar decisiones, bien sea para mejorar y reorientar el proceso
de implementación de la intervención, aumentar su viabilidad, justificar
una decisión tomada, valorar los resultados –efectividad y beneficios–
de las intervenciones, construir un proceso de aprendizaje sostenido en
torno a la intervención desarrollada, aportar al conocimiento, generar
nuevos temas y líneas de reflexión e investigación, entre otros.
Como se comprenderá, además de determinar si existe una relación
causal entre intervención y resultados o, en otras palabras, si podemos atribuir a la intervención los resultados o cambios alcanzados, la
evaluación se convierte en un proceso de aprendizaje que contribuye
al éxito de la intervención. En este último caso, la evaluación es vista
como un insumo para negociar y fortalecer la capacidad para usar los
resultados y para lo que Smutylo (2001) acertadamente señala, develar
las contribuciones no visibles, en un esfuerzo por mejorar, en lugar de
probar y por comprender, en lugar de encontrar responsables, visualizando la evaluación como generadora de conocimientos y no sólo como
buscadora de méritos.
129
Por otro lado, la evaluación es un componente crítico del proceso de
gerencia y gestión de las políticas, los programas y los proyectos y,
como tal, debe estar articulada a la gerencia de las instituciones que
los impulsan. En ese sentido, la evaluación no finaliza con un informe;
más bien cumple su objetivo cuando se logra que la información y las
lecciones que arroja sean consideradas en las decisiones para reorientar
o fortalecer la intervención o para decidir su finalización o extensión.
Igualmente, cuando los resultados son tenidos en cuenta para validar o
formular nuevas hipótesis sobre la teoría que soporta la intervención.
La evaluación de políticas, programas en salud pública y en promoción de la salud ha enfrentado desafíos políticos para negociar su
alcance y desafíos metodológicos
para seleccionar los enfoques
La articulación de las diferentes
investigativos y métodos más
dimensiones de análisis del proceso
apropiados, según la naturaleza y
evaluativo contribuye a la construcción progresiva de evidencias, a fin
características específicas de este
de obtener información confiable
tipo de intervenciones. Uno de los
sobre la relevancia, la eficiencia,
principales desafíos es desarrollar
el desempeño en la implementa-
metodologías de evaluación que
ción, la efectividad y el impacto
valoren procesos y resultados en
de la intervención en la salud de
su dimensión política, social y
la población. Perder esta visión de
económica y en su contribución
conjunto no sólo fragmentaría el
a la equidad y calidad de vida de
análisis de la información, sino que
impediría visualizar las relaciones
las poblaciones, más allá de resul-
entre los componentes y variables
tados numéricos.
del proceso, al tiempo que sería
La evidencia del desempeño y
un obstáculo para hacer un mejor
efectividad de la intervención
uso de la información que arroja
evaluada se obtiene mediante el
cada ciclo.
análisis e interpretación de la asociación entre los componentes de
la evaluación: el objetivo, los indicadores de efectividad, la influencia
130
Ligia de Salazar
de las variables tiempo y lugar, los enfoques metodológicos aplicados
y la relevancia, complementariedad y coherencia entre las diferentes
dimensiones de análisis.
Ha sido reconocido que la búsqueda de evidencias de efectividad de
una intervención no debe restringirse al uso de un solo enfoque metodológico, sino que es necesario entender que lo importante es destacar la
interacción que existe entre sujeto y objeto en la práctica investigativa,
independiente desde donde se aborde, privilegiando lo epistemológico y no tanto la forma en que se procede para producir conocimiento
(McQueen y Anderson, 2000).
El problema radica cuando se cree que el conocimiento es más preciso,
dependiendo de si se emplea un método en particular, y se deja de lado
la discusión por entender cuál método establece mejor la interacción
sujeto-objeto.
En ese mismo sentido, la disyuntiva entre lo cuantitativo y lo cualitativo, más que ser una verdad empírica, ha sido una falsa idea, producto
de planteamientos de diferentes paradigmas y escuelas, “a veces con
mucha resistencia para establecer compatibilidad y complementar las
dos tendencias” (Cerda, 1994). Lo anterior lleva a reafirmar lo dicho
anteriormente, en torno a que ningún método puede ser señalado como
superior, sin antes analizarlo a la luz del propósito y alcance de la evaluación, los resultados esperados, el financiamiento, el tiempo para ejecutar
la evaluación y el contexto.
Entre los aspectos críticos que se deben considerar para seleccionar el enfoque metodológico de evaluación apropiado, se resaltan los siguientes:
1. La complejidad de las intervenciones y la plausibilidad para
producir los resultados esperados, bajo influencia de variables
contextuales que están por fuera del control del investigador.
Hay que considerar que variables no previstas inicialmente pueden entrar en juego e interactuar con las existentes, recrudeciéndolas o creando
131
nuevas situaciones y, como consecuencia de esto, se producen cambios
conscientes e inconscientes en el marco lógico de la intervención.
La mayoría de intervenciones en salud pública y en promoción de la
salud responden a problemas de salud de la población, que presentan
dinámicas propias, no necesariamente reproducibles, las cuales influencian tanto los problemas como la efectividad de las intervenciones que
se aplican para atender dichos problemas. Así mismo, la complejidad
de estas intervenciones está dada por su misma naturaleza, por el hecho
de que son frecuentemente multipropósito y pretenden lograr cambios
en varios niveles –desde cambios en comportamiento hasta cambios
estructurales, políticos y sociales–.
Sin embargo, no es frecuente que los evaluadores exploren la interface
entre teoría y práctica, ni tampoco tengan en cuenta cuáles aspectos
sociales, territoriales, organizacionales o políticos afectan la asociación
entre la intervención y los resultados o, en otras palabras, cuáles aspectos
influencian la evaluación de efectividad en relación con el cumplimiento
de objetivos de las intervenciones, al disminuir la capacidad de atribuir
el impacto y los resultados alcanzados a la intervención.
2.Evidencia y efectividad: conceptos complejos y difíciles de aplicar
al momento de evaluar.
Si aceptamos la máxima “la conexión entre causa y efecto no tiene
principio y puede no tener fin” (Tolstoi, 1957) podemos comprender la
complejidad de los conceptos y significados prácticos de evidencia y
efectividad y su influencia en los enfoques metodológicos.
Como evaluadores, debemos tener en cuenta que diversos factores entran
en juego cuando son formuladas definiciones operativas de las variables
y cuando de juzgar evidencia y efectividad se trata. Un mismo concepto
puede tener diferentes significados y alcance; igualmente, se pueden
utilizar diferentes indicadores y técnicas para valorar la aplicación
práctica del mismo.
132
Ligia de Salazar
3. Causalidad
La concepción de evidencia ha
estado ligada a la noción de causalidad; la mayoría de las veces
la evidencia y la efectividad van
de la mano, para mostrar causalidad: si hacemos A habría un
producto X.
El concepto de causalidad es un
“mantra” de la ciencia positivista
y se ha tomado las ciencias de la
salud. Cronbach et al. (1980) afirman que lo que tratamos de hacer
Cronbach et al. (1980) nos invitan
a pensar en el mundo empírico.
¿Lo que nosotros observamos será
verdad?, ¿o será una serie de instrumentos que no necesariamente
constituyen un efecto?, ¿observamos
la respuesta o las consecuencias de
una intervención que hemos hecho?
Los autores mencionan que a esto
se llama un raciocinio a partir de la
intervención. Lo anterior indica que
el efecto no está en la lectura que se
haga de este instrumento, sino en la
transformación de cómo se traduce
esta lectura en algo significativo: un
indicador.
como evaluadores es vincular de
manera significativa lo que pasa en una unidad, a la intervención; es
decir, vincular los objetos de la intervención –las personas en un determinado contexto– a la intervención, para estudiar lo que pensamos.
Luego utilizamos la observación, la medida, el resultado y los indicadores, para evaluar las consecuencias.
Potvin (2007, 11 de julio) se refiere, igualmente, a la generalización de
evidencias, mediante la cual se extraen experiencias y lecciones, sumando observaciones para que sean algo mayor, de modo que el primer
agregado es transformar estos efectos pequeños en algo más grande,
empíricamente generalizable. En otras palabras, sumar evidencias,
extraer un elemento y tratar de transportarlo a otro lugar para que sea
equivalente a los otros.
La autora llama la atención a que esto se convierte en un problema
cuando se aplican técnicas de análisis sofisticados centrándose sólo
en la proyección de números para producir estos resúmenes y conclusiones, pues al hacer esto se esconde la otra realidad; de allí que invite
133
a contestar las siguientes preguntas: ¿qué estamos comparando?, ¿qué
estamos sumando?, ¿son unidades comparables y se pueden sumar?
4.Indicadores para valorar efectividad –cumplimiento de objetivos–
y medidas de resultados
Los evaluadores necesitan definir cuáles resultados son los más importantes, cuáles son secundarios y cómo van a manejar los múltiples resultados
en el análisis. Un resultado primario o un número pequeño de resultados
secundarios son los más fáciles de emplear para un análisis estadístico,
pero puede que no representen la realidad. Puede que se requieran resultados a largo plazo para conocer si los resultados intermedios o próximos
ocurren, o si los cambios a corto plazo persisten. Aunque estudios que
respondan esto no son comunes, sí son altamente informativos.
Se debe tener en cuenta también que, en ocasiones, la evaluación se realiza por presión de los financiadores en la búsqueda de evidencias para
justificar su inversión, seleccionando indicadores de éxito no apropiados,
bien sea porque no son coherentes con el marco lógico de la intervención,
o porque no es tiempo de obtener esos resultados y se requiere un plazo
mayor.
Es de reconocer que hay dificultad para identificar indicadores de éxito
según intereses de tomadores de decisión y otras audiencias, en intervenciones que son, con frecuencia, pobremente definidas. Por tanto, los
indicadores deben ser vistos como medidas de hasta dónde los objetivos
han sido alcanzados.
5. El tiempo como variable importante en la determinación de la
evidencia de efectividad
Al igual que los factores del contexto que influencian tanto la implementación de la intervención como sus resultados, el tiempo para lograr los
cambios es una variable no solo importante, sino una condición necesa-
134
Ligia de Salazar
ria para realizar evaluaciones de calidad. Conocer la prevalencia de un
riesgo o enfermedad ayuda a valorar la magnitud del problema, pero si
vamos a intervenir es necesario también conocer los factores asociados,
al igual que los recursos necesarios para darles respuesta.
La plausibilidad para producir los resultados esperados está condicionada por la influencia de las variables tiempo y lugar, la integralidad
de la intervención y el comportamiento durante la operación, el cual es
también influenciado por el contexto.
Este último puede escapar del control del evaluador y de los implementadores de la intervención. Este dinamismo de los procesos de cambio
hace que, con relativa frecuencia, se seleccionen enfoques metodológicos para evaluar una intervención que es diferente a la que se formuló
inicialmente y, de igual forma, se valoren los resultados de ella sin tener
en cuenta los factores que intervinieron para producirlos.
135
2.
Características especiales de la investigación
evaluativa
Validez, flexibilidad y utilidad de la información son características a
las cuales debe responder cualquier diseño evaluativo de intervenciones
de salud pública y de promoción de la salud. Por tanto, se sugiere la selección de diseños que, sin renunciar al objetivo de obtener información
válida y confiable, cumplan con estas características:
•
Validez: Los resultados de la evaluación deben fundamentarse en
enfoques metodológicos y técnicas apropiadas, según la naturaleza y ciclo de vida de la intervención, guardando coherencia entre
concepciones teóricas y criterios para valorar su efectividad, a fin
de aproximarse a la realidad.
•
Utilidad: La evaluación debe brindar insumos coherentes con la
intencionalidad de la misma. En ese sentido, debe producir información que sirva a los principales usuarios de la información, entre
ellos, tomadores de decisión a diferentes niveles, implementadores
de la intervención y teóricos de la salud pública y la promoción
de la salud.
•
Construcción sistemática: La evaluación debe ser producto de un
proceso de sucesivas aproximaciones; es decir, resultado de una
construcción sistemática para lograr la coherencia entre teoría,
observación y práctica, a fin de crear insumos para acercarse a los
principios y valores que fundamentan la intervención, su práctica
y para orientar las políticas públicas.
136
Ligia de Salazar
•
Inclusión y participación: Dado el carácter político y técnico de la
evaluación, se requiere que los resultados de ésta respondan a las
necesidades de los usuarios de la información, a través de estrategias que aseguren su participación en el ciclo de la evaluación.
•
Viabilidad y factibilidad: La evaluación debe ser planificada de
manera que tenga en cuenta la infraestructura y recursos disponibles, priorice las fuentes de recolección de información y promueva
alianzas para hacer uso óptimo de los recursos.
•
Eficiencia: Una evaluación tiene que incorporar en su diseño metodológico formas eficientes y confiables para obtener, analizar,
sintetizar y usar información, haciendo uso de los datos existentes.
Un ejemplo de ellos son los sistemas de vigilancia epidemiológica,
las estadísticas vitales, formas autóctonas de comunicación, relatos e informes de progreso de proyectos comunitarios, historias,
casos, informes de monitoreo y evaluación. Los sistemas formales
e informales de comunicación e información que hacen parte de
la cotidianidad de las comunidades e instituciones deben ser incorporados como insumo para documentar la experiencia.
•
Responsabilidad social: Dado que la evaluación se realiza para
tomar decisiones, establecer correctivos, y propiciar la creación
de capacidad, la actividad evaluativa debe cubrir la fase de difusión de la información, así como acciones de abogacía y gerencia
social para utilizar los resultados en la toma de decisiones y para
el fortalecimiento de la intervención.
Sin embargo, es necesario considerar que basarse únicamente en el
método o en la evidencia empírica para tomar decisiones puede ser
riesgoso. Se reconoce que el método es muy importante, pero no
es lo último. Igualmente, basar una decisión en los resultados de
un solo caso es como usar una receta para el fracaso, porque en el
mundo real hay muchas interacciones que afectan los mecanismos
que tratamos de aislar en las investigaciones y ellos interactúan
con el mundo real; por lo que en cualquier situación, todas esas
interacciones entran en juego.
137
3.
Herramientas metodológicas de la evaluación
Esta sección tiene como objetivo describir las principales características, fortalezas limitaciones y usos de herramientas metodológicas de
evaluación, sin profundizar en los aspectos técnicos de cada una de
ellas, ya que se considera que lo más importante es brindar elementos
de reflexión y análisis para hacer una selección apropiada de los enfoques y técnicas para obtener, analizar e interpretar la información sobre
desempeño, impacto y efectividad de las intervenciones.
Para facilitar la comprensión se hará referencia a tres categorías de evaluación que representan los intereses de cada una:
1.
Evaluación del proceso de implementación de la intervención.
2.
Evaluación de impacto y efectividad, o valoración de resultados
a corto, mediano y largo plazo.
3.
Evaluación económica o comparación de resultados en relación
con la inversión.
A continuación se mencionan los aportes, posiciones y contradicciones
que se han presentado en la evaluación de políticas y programas en
promoción de la salud y salud pública y el empleo de las categorías de
evaluación indicadas.
Estos aportes provienen de grupos de expertos de diferentes lugares que
trabajan en el tema, así como de la experiencia práctica de profesionales
de América Latina que nos hemos dado a la tarea de evaluar iniciativas
de la naturaleza descrita.
138
Ligia de Salazar
1. La evaluación de proceso:
Develando la “caja negra” de la implementación
La evaluación de proceso, como herramienta metodológica, se orienta
a comprender y responder preguntas sobre comportamiento e interacciones de los componentes esenciales de la intervención, avances y
factores de contexto que influencian tanto la intervención como los
resultados.
La evaluación, usualmente, se
orienta a valorar el cumplimiento
del producto final y poco a explorar
los factores que permitieron alcanzar este producto, durante cada una
de las fases del ciclo de vida de la
intervención: experimentación,
implantación, generalización y
declive. En cada una de éstas se responden preguntas diferentes y, por
tanto, se usan enfoques metodológi-
El proceso de implementación de intervenciones en promoción de la salud y
salud pública usualmente es una “caja
negra” cuya característica central es
la carencia o insuficiente información
para dar cuenta del comportamiento
de la intervención, de los aspectos que
han influenciado la implementación y
los cambios que se han producido, la
adherencia a los protocolos, el grado
de cumplimiento de los supuestos y
cómo este cumplimiento podría haber
afectado los resultados.
cos distintos para responderlas.
El proceso de implementación de intervenciones en promoción de la
salud y salud pública usualmente es una “caja negra” cuya característica
central es la carencia o insuficiente información para dar cuenta del comportamiento de la intervención, de los aspectos que han influenciado la
implementación y los cambios que se han producido, la adherencia a los
protocolos, el grado de cumplimiento de los supuestos y cómo podrían
haber afectado los resultados. No sólo es importante en la evaluación
responder a la preguntas sobre qué funcionó, sino también para quién,
cómo y en qué circunstancias.
La evaluación de proceso brinda insumos para identificar y comprender
la interacción de las variables que actúan en la implementación de la
intervención; establecer la coherencia entre la teoría que fundamenta
139
la intervención y la práctica y, finalmente, definir lo que significó la
intervención en la práctica. La información anterior, al mismo tiempo,
facilita la reorientación y ajuste del marco lógico de la intervención y
coadyuva al logro de los objetivos e impacto de la intervención.
Para este tipo de evaluación es importante considerar que el desarrollo,
como objetivo fundamental de las intervenciones de salud pública y de
promoción de la salud, es visto como un proceso complejo, producido
en circunstancias en las cuales un programa no se puede aislar de los
diversos factores con los que tiene que convivir, al igual que de los
factores del contexto que lo influencian. Es por esto que, autores como
Stake y Abma (2005) abogan por la inclusión de enfoques que den peso
al término contribución –más que atribución–, el cual implica condicionalidad o contextualización.
En este sentido Pawson (2001, 2002, 2003) recomienda el estudio total
del sistema de relaciones entre las variables y para ello sugiere dividir
la intervención en sus componentes: mecanismos, contexto y resultados.
Los mecanismos se refieren a las formas en las cuales uno de los componentes produce cambios; el proceso es definido como la forma en que
los sujetos interpretan y actúan sobre la estrategia de la intervención,
conocida como mecanismos del programa; y contexto se refiere al lugar
y sistema de relaciones interpersonales y sociales.
De allí que se haya reconocido que el uso de métodos cualitativos puede ayudar a adquirir un mayor entendimiento del significado práctico
de la iniciativa evaluada y de la complejidad de las interacciones. Los
métodos cualitativos pueden también ser empleados para lograr la generalización de resultados o posibilitar transferencias, usando la noción
de representatividad en el concepto, cuando la representatividad de la
muestra no puede ser alcanzada (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).
Enfoques metodológicos para la evaluación de proceso
La elección de los enfoques metodológicos para realizar la evaluación
de proceso es influenciada por el papel que asumirá el evaluador. Según
140
Ligia de Salazar
sea la intencionalidad de la evaluación, el evaluador debe comportarse
como facilitador, interpretador y creador de condiciones para la interacción y negociación entre participantes, en un ambiente colaborativo
y de aprendizaje. Diferentes métodos han sido desarrollados para evaluar y comprender el proceso de implementación de la intervención. A
continuación se describen algunos de ellos:
Documentación y sistematización de experiencias
Como fue mencionado anteriormente, la mayoría de las intervenciones en salud pública y en promoción de la salud, en especial aquellas
orientadas a responder a factores estructurales que influencian la salud
poblacional, son multinivel, de largo plazo, comprometen diferentes
sectores y dimensiones de práctica y están sujetas a cambios del contexto, los cuales influencian tanto el marco lógico que las sustenta como
el cumplimiento de los objetivos.
Las anteriores características demandan la documentación permanente
del proceso de implementación de las intervenciones, a fin de disponer
de información para identificar y comprender las variables que intervienen, así como sus relaciones, más allá de controlar las variables que
influencian los resultados.
Aunque la documentación y la sistematización no son enfoques metodológicos de la evaluación, sus resultados sí son insumos importantes
para ésta, porque ayudan a formular la pregunta de evaluación dentro
de un proceso complejo que se desarrolla a partir de un conocimiento
completo e integral de la intervención.
Se requiere conocer cómo aconteció la intervención y por qué razón se
realizó de la manera en que se hizo. Es justo desde esta intención que la
sistematización de experiencias y la documentación permiten construir
referentes comprensivos e interpretativos de la intervención, aportando
elementos para que la pregunta de evaluación sea más pertinente y responsable, de acuerdo con las características propias del contexto.
141
La sistematización de experiencias
es una herramienta de investigación cualitativa que busca comprender e interpretar el desempeño de las intervenciones.
“Desde esta óptica se da un lugar
privilegiado a la voz de los actores, exaltando la construcción
de sentido que éstos hacen de su
realidad, la cual está atravesada
La sistematización de experiencias
es una herramienta de investigación
cualitativa que busca comprender o
interpretar el desempeño de las intervenciones. La sistematización y la
documentación permiten construir referentes comprensivos e interpretativos
de la realidad, aportando elementos
para que la pregunta de evaluación
sea más pertinente y responsable, de
acuerdo con las características propias
del contexto.
por el lenguaje, la influencia de
las instituciones sociales y los
significados que se construyen en la interacción. En este enfoque lo
importante son los procesos a través de los cuales se estudia y conoce
la realidad” (cedetes, 2008).
El proceso de documentación es un insumo fundamental para el buen
desarrollo de la sistematización, que hace posible recuperar la racionalidad y el desarrollo operativo de las intervenciones. Es un ejercicio
riguroso, a partir de la aplicación de diferentes instrumentos de recolección de información, que de manera cronológica y operativa ordena
la intervención desarrollada. A través de la documentación se recupera,
de manera descriptiva e interpretativa, lo que ha sido la intervención.
La documentación proporciona las herramientas necesarias para que
la intervención pueda registrar y narrar la historia de su desempeño de
principio a fin, y la sistematización brinda a los implementadores de
una intervención, un sistema permanente para reflexionar de manera
holística y estratégica sobre cómo se consiguieron o conseguirán determinados resultados esperados.
Realizar este procedimiento requiere tener claridad frente a la experiencia que se quiere sistematizar, así como de los objetivos y finalidad de
la misma. Para tal fin debe realizar y presentar a la institución que avala
142
Ligia de Salazar
el proceso un documento propuesta con lo que se quiere realizar. A esto
se le denomina proyecto o protocolo de sistematización.
La documentación es fortalecida por la sistematización. Se trata así de
recuperar lo que los actores saben de la experiencia en la cual participan.
Las interpretaciones que se producen sobre la experiencia y la práctica
misma que los sujetos asumen como premisas. Lo que interesa son los
significados que las acciones tienen para los actores que las promueven
y los resultados que éstas tienen, de acuerdo con los propósitos que ellos
mismos establecieron.
Igualmente, la sistematización ha sido considerada, como una estrategia para descubrir y comprender los cambios en el protocolo de
la intervención, la implementación y beneficios, de acuerdo con la
percepción de los participantes y sus interacciones (De Salazar, Díaz
y Magaña, 2002). Este ejercicio reconoce la naturaleza cambiante de
las intervenciones y ayuda a hacer explícitas las razones de cambio,
por lo que permite entender la lógica y el sentido de los procesos y
resultados de un programa o intervención, en el marco del contexto
de desarrollo del mismo.
Los resultados de procesos de documentación y sistematización son
insumos importantes que pueden ser usados por cualquiera de los tipos
de evaluación que se describen más adelante, complementando la información que surge de la aplicación de otros enfoques metodológicos.
Existen muchas y distintas propuestas para realizar la sistematización.
A continuación se exponen algunos aspectos claves para elaborar este
ejercicio:
1.
Defina qué le interesa sistematizar, una parte de la intervención o el
proceso completo. Recuerde que cuanto más específico sea lo que
le interese sistematizar, habrá mayor nivel de profundización.
2.
Justifique por qué razón la sistematización es el procedimiento pertinente para recuperar el proceso del programa implementado.
143
3.
Explicite en qué contexto –político, geográfico e histórico– se llevará a cabo el ejercicio.
4.
Defina el para qué de la sistematización, el qué se sistematizará,
y en qué periodo y lugar se realizará. Además precise los ejes de
sistematización, es decir, aquellos aspectos que interesan recuperar
de la experiencia.
5.
Precise conceptualmente aquellos aspectos que le interesa sistematizar. Si no se han definido desde el programa, elabórelos. De esta
manera sabrá específicamente cuál es su objeto de indagación.
6.
Defina la metodología más apropiada para recuperar la experiencia:
el concepto de sistematización en el cual se sustenta el proyecto,
el enfoque, la ruta metodológica y las fuentes a través de las cuales
reconstruirá la práctica.
7.
Plantee en cuánto tiempo piensa llevar a cabo este ejercicio y qué
requiere para desarrollarlo –apoyos técnicos, logísticos, otros–.
La sistematización se convierte en un recurso o herramienta que potencia
y complementa el ejercicio de la evaluación y aporta información clave
en cada uno de los momentos de la evaluación.
Los resultados de la sistematización se convierten en un insumo importante para la evaluación de intervenciones al permitir establecer asociaciones entre el cumplimiento de los objetivos y las acciones realizadas.
Es también una herramienta fundamental que amplía las posibilidades
de participación de los individuos, familias y comunidades en la gestión de las iniciativas. Recuerde que son las personas involucradas en
la experiencia, quienes tienen la mayor información sobre qué y cómo
se desarrolló.
La sistematización contribuye a la evaluación, mediante la generación
de información que ayuda:
•
A comprender las intervenciones.
144
Ligia de Salazar
•
A construir indicadores del proceso que dieron origen a los
resultados de la evaluación.
•
A la formulación de la pregunta. La sistematización se hace
sobre todo necesaria cuando se quiere comprender, más que
identificar, responsables y crear conocimiento más que contribuir a establecer méritos por sí misma.
•
A la definición de preguntas relevantes. Brinda un profundo
conocimiento sobre la influencia del contexto en el cual las
intervenciones tienen lugar y son evaluadas.
•
A brindar información sobre las condiciones que hicieron
posible los resultados de la evaluación. cómo funciona la
intervención, cuáles son los ingredientes activos y cómo ellos
producen el efecto deseado.
•
A la toma de decisiones orientadas a mejorar la viabilidad y
calidad de la intervención.
Por tanto, sistematizar las intervenciones que se quieren evaluar se
convierte en un procedimiento obligado y en una herramienta para
posteriormente valorar el impacto y resultados de las mismas. Por su
carácter reflexivo y generador de conocimiento a partir de la práctica,
sistematizar es una tarea que debe hacer parte del desarrollo de las
intervenciones en promoción de la salud y salud pública, con el fin de
explicar y comprender sus dinámicas, alcances y logros. En este sentido,
el reto es promover una cultura de la sistematización con el objetivo
de tener insumos para comparar, contrastar, triangular información y
acumular los conocimientos producidos a través de dicha práctica.
Por otro lado, la sistematización también plantea limitaciones, siendo la
principal el hecho de que sus resultados hacen referencia a una intervención específica; es decir, arroja conocimiento particular y significativo
para la intervención que ha sido sistematizada. Su objeto de interés es
la cualidad de los procesos implementados y no la generalización de
145
resultados. Por lo tanto, es muy probable que dichos resultados no se
presenten en otras situaciones, o que los participantes de la intervención
no hagan la misma interpretación del proceso en otro contexto.
Si se tiene en cuenta que el objetivo de la evaluación es presentar resultados intermedios y finales de una intervención e indagar por la efectividad
de la misma, la sistematización aporta recomendaciones que pueden
complementar dichos resultados, pero en ningún caso éstas podrán ser
tomadas como sugerencias generales de la iniciativa.
Sistematización y evaluación: procesos de investigación
complementarios
En síntesis, la sistematización y la evaluación hacen parte de un solo proceso para comprender, explicar y cambiar la realidad vinculada a procesos
políticos y sociales que condicionan la salud poblacional. De allí que si
bien la sistematización de experiencias y la evaluación tienen puntos en
común y se complementan, presentan igualmente diferencias epistemológicas y metodológicas que deben ser tenidas en cuenta al momento de
diseñarlas y al usar el conocimiento que cada una de ellas produce.
A continuación se detallan algunas de estas diferencias y complementariedades según categorías de análisis, con el ánimo de relievar su carácter investigativo, al igual que su compromiso social para dar cuenta de
procesos de cambio y orientar la toma de decisiones en pro de la salud
y bienestar de la población.
Categorías
Origen
Relación sistematización y evaluación
La sistematización como proceso de investigación es relativamente reciente y aún es vista con recelo en diversos ámbitos.
Sin embargo, su uso es cada vez más frecuente en las instituciones, pues permite recuperar la experiencia, describirla y
analizarla y así volver sobre ella para fortalecerla. Por otro lado,
la evaluación como tradición investigativa cuenta con mayor
reconocimiento académico e institucional. Su legitimidad está
sustentada, en parte, por su desarrollo histórico y por sus aportes
para valorar la eficiencia y efectividad de políticas, programas
y tecnologías.
146
Ligia de Salazar
Categorías
Definición
La sistematización es concebida como una acción intencionada; es
decir, que su propósito es generado por el investigador o grupo institucional que la promueve, los cuales deben hacerle preguntas a
la experiencia y responderlas mediante un proceso de recolección,
ordenación y clasificación de información que ha sido requerida y
encontrada de acuerdo con el problema objeto de trabajo, para
hacer posible una descripción coherente y organizada de la práctica y experiencia que se quiere interrogar. […] la sistematización
significa elaboración reflexiva de la experiencia, con un carácter
contextual y cuya importancia va más allá de resolver un problema o remover un obstáculo a la marcha de la experiencia. Por
esto mismo no es una respuesta empírica, reducida a un registro,
ordenación y clasificación de una información. Su orientación es
a comprender (Ramírez, citado por Puerta, 1997).
De igual forma, la evaluación también es una acción intencionada
pero motivada por otro tipo de intereses y prácticas. Esta ha sido
concebida de muchas formas, partiendo de ser un instrumento
de la gerencia de un programa o proyecto, hasta una herramienta de aprendizaje y negociación; por tanto, constituye en sí un
instrumento político. La naturaleza gerencial de la evaluación es
reconocida por Millio (1990) al señalar que ésta busca valorar las
brechas entre lo que es y lo que debe ser.
Según la intencionalidad y los enfoques metodológicos para alcanzarla, la evaluación se acerca o se aleja de la sistematización. Si
su intención es explicar y valorar la asociación entre intervención
y resultados, y atribuir los efectos o resultados de una iniciativa a
una, o un conjunto de intervenciones, mediante la aplicación de
enfoques metodológicos que se soportan en paradigmas positivistas, su aproximación a la sistematización es más lejana.
Si su intencionalidad es, como lo señala Perfecto & Green, citados
por McQueen (2007) abordar diferentes aspectos de la realidad de
forma oportuna, desde una práctica interdisciplinaria y endógena,
en la medida que recoge la riqueza de posiciones de los actores
de la práctica, para comprenderla e intervenirla, su aproximación
a la sistematización es más estrecha.
Un ejemplo son los procesos democráticos de empoderamiento y
participación de la sociedad civil para la formulación de políticas
públicas, los cuales requieren del concurso de varios actores y sectores en forma sostenida; demandando para ello, un conocimiento
a profundidad y actualizado sobre el tipo e interacción de factores
y variables que hacen parte de esta realidad. Puede decirse que
tanto la sistematización como la evaluación son intentos para
explorar la realidad y los factores que intervienen, con la intención de crear respuestas para lograr modificarlos positivamente.
La diferencia central entre las dos está en el cómo y desde qué
paradigma se analiza e interpreta esta realidad.
147
Categorías
Características
La concepción y alcance de la investigación evaluativa ha evolucionado profundamente en los últimos veinte años, en buena
parte debido a nuevos paradigmas de salud que se apoyan en el
carácter político y social de la salud poblacional y al reconocimiento de que la desigualdad –problema crítico en salud poblacional– no es una propiedad fija de las sociedades y, por tanto,
es potencialmente susceptible de cambio y de valoración.
Estos planteamientos, unidos a la naturaleza compleja, tanto
de las intervenciones en promoción de la salud y salud pública,
como de los sistemas en donde se desarrollan, han cuestionado
el carácter determinístico de la evaluación, al momento de
establecer asociaciones causales para valorar el éxito de una
intervención. A este respecto, Potvin (2002) aboga por lo que
acertadamente señala como el carácter reflexivo e histórico para
comprender las relaciones entre prácticas humanas y estructuras
sociales. En primer lugar, se refiere a la ausencia de un determinismo absoluto entre estructuras sociales y prácticas humanas,
dado por la capacidad para transformar las estructuras sociales;
por otro lado, el carácter histórico se refiere a la concepción de
que en cualquier momento el estado de un objeto de estudio,
llámese programa, estado de salud o cualquier otro, no puede
ser aislado del contexto que le da significado.
Si bien la evaluación aún permanece en la búsqueda de evidencias de efectividad de intervenciones y para ello aplica enfoques
metodológicos positivistas, también se ocupa de los procesos que
han hecho posible los cambios. Es esta última característica de la
evaluación la que permite su articulación conceptual y operativa
con la sistematización. Es algo cercano a lo que Lomas (2000)
denomina “evidencia coloquial”, la cual no sólo representa información relevante personal y contextual, como valores de la
sociedad, conocimiento experimental, juicio político, recursos,
hábitos y tradiciones, sino que representa también las interpretaciones de los involucrados sobre estos fenómenos.
Por otro lado, la evaluación desde el paradigma positivista
presenta algunas características que la diferencian de la sistematización, tales como su orientación a valorar el cumplimiento
de objetivos; la validez de la información es juzgada aplicando
supuestos y criterios establecidos por disciplinas orientadas por
el paradigma biomédico y no por un conjunto de disciplinas que
interactúan y se influencian para producir los resultados esperados. En ese sentido, los enfoques econométricos orientados
a la medición de eventos son en algunos casos reemplazados
o complementados con enfoques constructivistas que añaden
sentido y valor a los hallazgos y evidencias científicas. Con esta
afirmación no se pretende restar el valor y naturaleza específica
de la sistematización sino, por el contrario, rescatar su aporte
único, producto de la aplicación de un paradigma diferente para
conocer y comprender la realidad.
148
Ligia de Salazar
Categorías
Finalidad
Quizás las dos palabras que mejor describen la finalidad de la
evaluación y sistematización de experiencias son: comprender
y explicar o atribuir. La sistematización se preocupa más por
comprender la realidad, el papel e interacciones de los agentes,
del mismo modo que las situaciones contextuales que precipitan
que la acción se presente de una u otra forma, para finalmente,
generar nuevos aprendizajes sobre las prácticas, los cuales son
utilizados para fortalecerla. La evaluación, por otro lado, enfoca su atención en obtener información y evidencias sobre la
asociación entre intervención y resultados, con la intención de
hacer recomendaciones a tomadores de decisión.
Un aspecto clave en relación con la intención de la evaluación
es la noción de evaluación como experimentación y evaluación
como negociación, en donde Potvoin & Bisset (2007) plantean
que el énfasis de la evaluación como negociación está en los
actores sociales, al reconocer que los programas son sistemas
sociales, en los cuales las acciones e interacciones entre los
actores constituyen las principales dimensiones de interés; de
allí que los evaluadores como actores, focalizan su práctica en
la gente, quienes actúan y son directamente afectados por el
programa.
Mapeo de Resultados
Otro enfoque que se relaciona con la sistematización es el denominado
“Mapeo de Resultados” –Outcome Mapping– (Earl, Carden y Smutylo,
2001) desarrollado por el Centro Internacional de Investigación para
el Desarrollo, CIID-IDRC. Este enfoque parte del supuesto de que la
complejidad del proceso de desarrollo de las intervenciones hace difícil evaluar su impacto –atribución–, reconociendo que la evaluación
debe estar al servicio del aprendizaje y es fundamental comprender sus
contribuciones esenciales.
Por otra parte, los autores de esta metodología señalan que el hecho de
enfocar la evaluación en los impactos a largo plazo sobre el desarrollo,
no necesariamente brinda el tipo de información y de realimentación
que los programas necesitan para mejorar su desempeño.
Por estos motivos, el Mapeo de Resultados se concentra sobre los alcances de las intervenciones, en lugar del impacto y resultados finales, aun149
que reconoce la importancia del
impacto como meta definitiva que
los programas pretenden alcanzar.
Con este enfoque se incrementan
el valor y la atención dados a los
resultados obtenidos por las contribuciones de aspectos previos al
impacto (Earl, Carden y Smutylo,
2001). Por tanto, es importante no
sólo valorar los cambios sino mo-
El Mapeo de Resultados se concentra
sobre los alcances, en lugar del impacto
y resultados finales. Con este enfoque
se incrementan el valor y la atención
dados a los resultados obtenidos por
las contribuciones de aspectos previos
al impacto. Para este enfoque es importante no sólo valorar los cambios, sino
monitorear y evaluar las estrategias
y actividades y cómo ellas funcionan
como una única unidad.
nitorear y evaluar las estrategias y
actividades y cómo ellas funcionan como una única unidad.
El Mapeo de Resultados reconoce que las intervenciones en promoción
de la salud y salud pública son procesos complejos que van conformándose de procesos paralelos. No sólo sirven para consolidar un entendimiento de los cambios que se producen en el entorno del desarrollo en
el que se desenvuelve un programa, sino que también sigue y evalúa
las estrategias y actividades de este último y la manera en que funciona
como unidad organizacional.
Como tal, el Mapeo de Resultados valora la intervención de manera
integral y parte del supuesto de que al programa en cuestión no le basta con estar al tanto de los resultados en cuanto al desarrollo, sino que
también tiene que saber los procesos que se han seguido para conseguirlo
y conocer su propia efectividad interna.
Un aspecto muy importante de este enfoque es que la pregunta de evaluación se orienta a medir la contribución de la intervención con respecto
a su visión –por medio de sus socios directos–, sin que se trate de saber
si esta visión logró convertirse en realidad o no.
En otras palabras, la pregunta está dirigida a averiguar “¿quién hace
qué? y ¿cómo?” La visión representa el ideal que busca la intervención
y debe ser lo suficientemente amplia y motivadora como para mantener
150
Ligia de Salazar
su importancia con el transcurso del tiempo, pese a las circunstancias
cambiantes.
Evaluación participativa
La Organización Panamericana de la Salud, OPS, ha publicado una guía
para orientar el uso de la metodología de evaluación participativa, en
donde se involucra un proceso de acopio, análisis e interpretación del
proceso de implementación de la intervención, con una activa participación de sus implementadores (OPS/OMS, 2005).
La evaluación participativa se entiende como un conjunto de orientaciones para realizar un proceso de evaluación más amplio, que se centre
en los cambios logrados en los territorios. Esta evaluación se orienta a
fortalecer la relación entre la planificación, la gestión y los procesos
de evaluación; es una herramienta de referencia para tomadores de
decisiones, especialmente a nivel municipal; facilita que sus usuarios
conozcan mejor a su comunidad, comprendan la importancia de realizar
evaluaciones y adquieran pericia en las mismas; contribuye a identificar señales de cambio, indicadores de proceso y avance y a desarrollar
habilidades de vigilancia social en la comunidad (OPS/OMS, 2005).
Evidencia cualitativa sobre efectividad: “Responsive evaluation”
La llamada Responsive evaluation, sugerida por Guba y Lincoln (1981);
Lincoln y Guba (1985); Guba y Lincoln (1989); Stake y Abma (2005) es
definida como una orientación a la evaluación para generar evidencia
cualitativa acerca de la efectividad, medida por resultados intermedios
del programa.
Este enfoque de evaluación genera evidencias acerca de la efectividad de
una intervención, fundamentado en resultados intermedios, con información cualitativa. Se parte de la premisa de que los criterios para evaluar
la efectividad de un programa no se derivan solamente de las intenciones
151
de los tomadores de decisión, sino que incluyen un rango amplio de
aspectos que provienen del mayor número de actores posible.
Todos estos enfoques metodológicos descritos facilitan la identificación y
comprensión de los componentes esenciales de la intervención, su comportamiento e interacciones en varios contextos y momentos, siendo sus
principales usuarios los promotores e impulsadores de la intervención
y no necesariamente los tomadores de decisión y políticos. Por tanto,
estrategias de comunicación que logren articular este proceso con los
resultados finales esperados, son necesarias para que la evaluación de
proceso tenga mayor relevancia e importancia en la esfera política.
2. La evaluación de efectividad
Respondiendo a preguntas sobre logro de objetivos
Como ya se mencionó, la evaluación de efectividad se refiere a la medición, descripción y valoración o juicio acerca de la asociación entre
intervención y resultados. Desde esta perspectiva, la atribución de los
resultados a una determinada intervención no solo debe ser establecida mediante análisis estadístico, sino por la lógica de las asociaciones
producto del estudio sistemático del proceso y de la interacción de los
factores que influencian, tanto la implementación de la intervención
como los resultados.
Lo primero que hay que considerar
es que establecer asociaciones entre intervención y resultados –asociación causal– mediante análisis
lineales es contradictorio cuando
nos referimos a intervenciones
complejas.
Por ello, se ha reconocido que
un solo estudio es incapaz de dar
152
La evaluación de efectividad se refiere
a la medición, descripción y valoración
o juicio acerca de la asociación entre
intervención y resultados. Sin embargo, hay que considerar que establecer
asociaciones entre intervención y resultados -asociación causal- mediante
análisis lineales es contradictorio
cuando nos referimos a intervenciones
complejas.
Ligia de Salazar
cuenta de la efectividad de una intervención, mucho más de aquellos
fenómenos sociales en los cuales es inherente la interacción de diferentes
variables sociopolíticas y culturales. Este hecho explica en buena parte
el creciente interés por enfoques metodológicos que aplican análisis
multinivel y contextual y no simplemente la adición de variables a la
red de causación (Diez-Roux, 1998).
Así mismo, se ha reclamado mayor atención sobre aspectos como el
desarrollo de estudios piloto, la utilización de modelos no lineales para
evaluar proceso, la integración de la evaluación de proceso y de resultados,
el reconocimiento de que las intervenciones complejas pueden funcionar
mejor cuando se ajustan a los contextos locales, en lugar de estandarizarlas
y, finalmente, el disponer de mayores insumos provenientes de la teoría
de la complejidad y sistemas adaptativos (Craig et al., 2008).
Enfoques metodológicos para la evaluación de efectividad
A continuación se describen brevemente algunos diseños de estudios,
los cuales se caracterizan por su interés en valorar la efectividad de la
intervención a través de los resultados finales o cumplimiento de objetivos, más que por el proceso y resultados intermedios.
Estudios experimentales y cuasi-experimentales
Como se mencionó anteriormente, los estudios aleatorios controlados
–RCT– han sido tradicionalmente considerados como la “prueba reina”
para establecer evidencias de efectividad en salud pública, aunque
también se ha señalado su inoperancia cuando se buscan asociaciones
entre variables que no siguen los supuestos con los cuales se soporta la
validez de este tipo de estudios.
Si bien la mayoría de las veces, los diseños experimentales son preferidos
a los observacionales, estos no siempre son practicables. Los diseños
experimentales, según la OMS, citada por Hawe, Shiell y Riley (2004),
requieren que las intervenciones sean estandarizadas o parezcan iguales
153
y afirma que la adaptación al contexto para que la intervención funcione
es obstaculizada por el diseño del estudio. La clave está en dejar de mirar
los elementos de un sistema en forma simple, para observar funciones
y procesos de sistemas complejos.
Al optar por este tipo de estudios, el reconocimiento de si estamos evaluando una intervención compleja o una intervención en un sistema
complejo, es extremadamente importante. Igualmente lo es responder
a la pregunta de si las características dinámicas del sistema importan lo
suficiente como para cambiar el enfoque de evaluación.
Shiell, Hawe y Gold (2008) mencionan que el asumir que la complejidad tiene relación con los sistemas
en los cuales las intervenciones se
implementan es importante, tanto
en evaluación económica como
en otros tipos de evaluación. La
dificultad para atribuir causalidad
en un sistema complejo, según los
autores, se debe a que el sistema es
Una limitante para aplicar diseños
metodológicos experimentales en evaluación de intervenciones complejas,
tiene que ver con que en este tipo de
intervenciones coexiste e interactúan
múltiples variables y niveles operativos
para lograr el objetivo, pero no todas
estas variables son fácilmente identificables y controlables, y cuando se
pueden identificar, el establecimiento
de su contribución o atribución al producto final es difícil o imposible.
sensible a condiciones iniciales y
pequeñas diferencias en la línea de
base pueden traer grandes diferencias en los resultados. Es por ello que
la aleatorización –incluso en el nivel de cluster– puede que no elimine
todos los sesgos, aun si se remueven todas las diferencias observables
entre los grupos.
La alternativa propuesta por Hawe, Shiell y Riley (2004) para responder a esta situación es dejar a un lado la forma como las intervenciones
comunitarias han sido concebidas. Si bien esto podría liberar a las
intervenciones de explicar la influencia del contexto local mediante el
uso de diseños controlados, antes de decidir sobre esta posibilidad se
debe valorar esta opción con sumo cuidado.
154
Ligia de Salazar
Como se indicó en el capítulo I, al citar a Clark y McLeroy (1998), para
analizar los cambios de una política, idealmente, la evaluación debe
demostrar que la intervención produce los cambios en la política, que
los cambios en la política producen los resultados deseados en los comportamientos y que los comportamientos contribuyen a los resultados
en salud. Sin embargo, también se reconoce que puede ser imposible
hacer estas conexiones; por lo tanto, se deben desarrollar nuevos diseños
que incorporen enfoques para valorar la adecuación y plausibilidad de
las intervenciones.
Existen diferentes limitantes para aplicar los estudios experimentales
en evaluación de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública. Una de ellas tiene que ver con que en este tipo de intervenciones coexiste e interactúan múltiples variables y niveles operativos
para lograr el objetivo, pero no todas estas variables son fácilmente
identificables y controlables, y cuando se pueden identificar, el establecimiento de su contribución o atribución al producto final es difícil
o imposible.
Adicionalmente, existe dificultad para encontrar grupos control, los
cuales idealmente deberían diferenciarse de la población intervenida,
solo por no haber estado expuestos a la intervención; y para controlar o
impedir la influencia de factores del contexto, que podrían influenciar
o cambiar el protocolo del programa, como también los resultados.
En muchas ocasiones estos factores deben ser identificados, comprendidos y tenidos en cuenta en el análisis e interpretación de resultados,
más que ser controlados. En estos casos la lógica del control no parece
tener razón de ser. Al respecto, Loomis y Wings (1990) afirman que esta
complejidad refleja mejor la realidad que los modelos multicausales que
prevalecen hoy en día.
Tanto la aleatorización como la estandarización han sido tema de estudio y debate en los diseños experimentales. La primera, siempre ha
155
sido considerada como el método más robusto para prevenir sesgos de
selección. En caso de que la intervención deba ser aplicada a toda la
población o implementada a gran escala, no es viable el estudio experimental y, en ese caso, un estudio cuasi-experimental o uno observacional
debe ser realizado.
En algunas circunstancias la aleatorización puede ser innecesaria y otros
diseños son preferibles; sin embargo, se considera que son limitados
los estudios de este tipo que producen estimativos confiables del efecto
(Hawe, Shiell y Riley, 2004).
Por otro lado, ha existido la creencia que la estandarización y los ensayos
controlados aleatorizados van de la mano. El tener una intervención que
funciona igual en diferentes lugares se considera extraordinario; pero a
su vez, ésta puede ser la razón de que muchas intervenciones comunitarias obtienen resultados muy pobres o distorsionados. Instituciones
líderes en el tema como el Consejo de Investigación Médica de Inglaterra, citado por Hawe, Shiell y Riley (2004), afirman que los estudios de
intervenciones complejas deben consistentemente probar que son lo más
similares posible, estandarizando el contenido y la implementación de
la intervención, y argumentan que ésta no es una razón para rechazar
los ensayos controlados aleatorizados.
Hawe, Shiell y Riley (2004) piensan que algo debe cambiar y que una
forma alternativa de ver la estandarización podría ser conocer el estado
del arte de las intervenciones de este tipo –y aquellas que son diferentes
en diferentes sitios–, a fin de ser más efectivos al hacer evaluaciones
con mayor significado o más informativas.
Estos autores señalan que si bien el documento del Consejo de Investigación Médica de Inglaterra sobre la evaluación de intervenciones
complejas, llama la atención sobre la estandarización, también éste reconoce la necesidad de realizar una fase exploratoria para describir los
componentes, variables y constantes de una intervención replicable.
156
Ligia de Salazar
Los autores proponen una forma alternativa de pensamiento en relación
con la estandarización e indican que los aspectos fijos de la intervención
son las funciones esenciales de la intervención –ingredientes activos– y
el aspecto variable es su forma en diferentes contextos (Hawe, Shiell
y Riley, 2004). Una intervención evaluada en forma pragmática, en el
mundo real, no sería definida al azar, como sucede en ocasiones, cuando
los investigadores no fueron capaces de alcanzar el componente estandarizado que ellos idealizaron. Todo lo contrario sucedería si teorizamos
acerca del contexto en el mundo real.
Los estudios poblacionales y comunitarios deberían iniciar tratando de
ver a las comunidades como sistemas complejos y de entender que los
problemas de salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema. Las intervenciones complejas funcionan mejor cuando son diseñadas
de acuerdo con las circunstancias locales, más que estandarizándolas
completamente. De allí que los informes deban incluir una descripción
detallada de la intervención para facilitar la réplica, la síntesis de evidencia y una implementación más amplia.
Los resultados de la evaluación de proceso dentro del ensayo comunitario pueden ser usados para estudiar la fidelidad y calidad de la
implementación, clarificar mecanismos causales e identificar factores
contextuales asociados con la variación de los resultados; pero ésta no
puede ser un sustituto de la evaluación de resultados. Esta evaluación
provee información valiosa de por qué una intervención falla o tiene
consecuencias inesperadas o por qué una intervención funciona y cómo
puede ser optimizada.
Por otro lado, como se ha mencionado ampliamente, la adherencia
al protocolo no necesariamente sucede en intervenciones complejas.
Cuando se están buscando los ingredientes activos de la intervención se
requiere una estricta estandarización y controles para evitar variación
en la implementación, pero algunas intervenciones están diseñadas para
adaptarse a los contextos. Por tanto, lo importante es definir qué tanta
157
adaptación es permitida y documentar las variaciones en la implementación, de tal forma que la fidelidad puede ser evaluada en relación con
el grado de estandarización que el protocolo del estudio requiere (Craig
et al., 2008).
Existen varios criterios para seleccionar entre un estudio aleatorizado
y uno no aleatorizado. Los siguientes criterios han sido mencionados
por Craig et al. (2008):
•
Tamaño y tiempo de los efectos: la aleatorización puede ser innecesaria si los efectos de la intervención se presentan en forma
inmediata o a largo plazo. En este último caso se observan variables confusoras del efecto y es poco probable que las tendencias
expliquen las diferencias en resultados antes y después de la exposición.
•
Probabilidad de sesgos de selección: la aleatorización es necesaria
si la exposición a la intervención es probable que esté asociada con
otros factores que influencian el resultado. Por lo tanto, se requieren ajustes después del estudio y su efectividad está limitada por
errores en la medición o variables de confusión y la dificultad de
manejar variables de confusión desconocidas.
•
Factibilidad y aceptabilidad de la experimentación: la aleatorización puede ser impráctica si la intervención es usada ampliamente,
o si las decisiones claves acerca de cómo debe ser implementada
la intervención ya se han tomado, como es el caso de cambios políticos y de intervenciones cuyos efectos en salud son secundarios
en relación con su mayor propósito.
•
Costo: si un estudio experimental es factible y proveería información más confiable que un estudio observacional, pero al mismo
tiempo cuesta más, el costo adicional debe ser sopesado con el
valor de tener mejor información.
158
Ligia de Salazar
Estudios observacionales: cohorte, casos y controles
Si bien estos estudios son útiles para establecer la asociación entre una
política y un programa de salud pública o de promoción de la salud, también presentan limitaciones para encontrar apropiados grupos control,
al mismo tiempo que dificultades para hacer acopio de datos a mediano
y largo plazo e identificar cambios, por ejemplo, en las prevalencias de
Enfermedades Crónicas No Transmisibles, ECNT y riesgos asociados.
•
Estudio de cohorte: Es un estudio analítico observacional en el
cual un grupo o grupos de individuos son vigilados por un periodo definido y seleccionados sobre la base de su exposición a un
determinado riesgo o evento, en nuestro caso a una determinada
intervención.
•
Estudio de casos y controles: El estudio de casos y controles es
otro tipo de estudio analítico observacional, en donde los sujetos
son seleccionados teniendo en cuenta la presencia o ausencia de
un determinado evento bajo análisis.
Revisión sistemática
La revisión sistemática se refiere a la síntesis de la recolección comprehensiva de información sobre un tópico en particular (Brownson, Baker,
Leet y Gillespie, 2003).
La revisión sistemática inicia con la necesidad de integrar la información
existente con el fin de proveer información confiable y suficiente para
una toma racional de decisiones (Campostrini, 2007; Murlow, 1994;
Greenhalg, 1997). El proceso de revisión sistemática se soporta en un
proceso riguroso para identificar estudios sobre un aspecto específico,
valorarlos y presentar los principales hallazgos y limitaciones (Balk,
Lau y Bonis, 2005; Mercille, 2008).
Los análisis narrativos sistemáticos son usados para describir el alcance de la evidencia obtenida de estudios heterogéneos. Cuatro criterios
159
básicos son usados para juzgar la calidad de la evidencia: la calidad
de los estudios originales –validez interna–, el número de estudios, la
coherencia de la evidencia y la consistencia de los resultados.
Meta análisis
Es un subgrupo de la revisión sistemática que usa métodos estadísticos
para combinar datos cuantitativos dentro de un indicador acumulativo.
Usa la síntesis de resultados de múltiples estudios de investigación,
mediante un enfoque cuantitativo, implementando cuatro pasos: identificación de estudios relevantes, identificación de criterios de inclusión
y exclusión, procesamiento de datos, análisis estadístico, incluyendo la
exploración de heterogeneidad de los estudios (Brownson, Baker, Leet
y Gillespie, 2003).
Según Balk, Lau y Bonis (2005), la revisión sistemática en el campo de la
promoción de la salud y de la salud pública debe considerar los desafíos
inherentes a la descripción hecha anteriormente de estas intervenciones,
sobre todo su complejidad, su acción multipropósito y en diferentes
niveles y su énfasis en cambios poblacionales más que individuales.
Vigilancia
Es un proceso sistemático en salud pública, en donde datos sobre
variables de interés son recogidos de acuerdo con una periodicidad,
ofreciendo insumos para identificar evidencia sobre el cambio en dichas variables –tendencia de prevalencias–. Esta información puede
convertirse en evidencia de efectividad cuando los componentes de la
intervención se relacionan con variables rutinariamente recolectadas a
través de la vigilancia en salud pública.
El diseño de evaluación que valora la efectividad de intervenciones en
promoción de la salud y salud pública, articulando la vigilancia en salud
pública –distribución de prevalencias y tendencias– con cambios en el
160
Ligia de Salazar
contexto y factores que influencian los resultados, es altamente recomendado por las razones dadas anteriormente. Este enfoque puede ser
fortalecido al combinar los resultados de la vigilancia con información
proveniente de la documentación y la sistematización de la intervención
evaluada y otras fuentes, después de valorar su relevancia y calidad (De
Salazar, 2009).
Campostrini (2007) y McQueen (2007) resaltan el valor de la vigilancia
en salud pública para proveer información de calidad y confiable, que
permita actuar en diferentes niveles y especialmente en el nivel local,
basado en necesidades y prioridades. De igual forma, Campostrini (2007),
llama la atención sobre el uso de medidas de prevalencia –tendencias–
para monitorear cambios, al señalar que estas medidas son importantes,
pero que es igual de importante conocer su evolución en el tiempo.
De allí que preguntas como: ¿cuándo se deben entregar los resultados de
la evaluación?, ¿cuál es el horizonte de tiempo para visualizar los cambios?, ¿qué tipo de cambios se pueden producir en este tiempo?, entre
otras, son útiles al momento de formular el diseño de la evaluación.
Dos estrategias podrían incrementar la validez y credibilidad de este
tipo de estudios: la primera, el usar varias mediciones, para identificar
tendencias del cambio, en lugar de medidas puntuales; y la segunda,
disponer de información acerca de la implementación de la intervención
y el contexto en donde se desarrolla.
Un ejemplo del uso de sistemas
de vigilancia en la evaluación de
la efectividad y costo efectividad
de programas, fue la evaluación
de un programa de salud escolar,
en donde se combinaron técnicas
cuantitativas y cualitativas para
valorar tendencias de prevalencias
161
La selección de un determinado diseño para la evaluación depende de
cada situación y, especialmente, de la
intencionalidad de la evaluación. En
ese sentido, se recomienda un análisis
riguroso de los supuestos y requisitos
de cada diseño y el cumplimiento de
los mismos, según la naturaleza de la
intervención evaluada.
de factores de riesgo en esta población, con técnicas para identificar y
comprender los procesos de cambio, tales como la documentación y la
sistematización (PAHO, 2007; De Salazar, 2004).
Hasta aquí se han revisado los principales aspectos que se deben tener
en cuenta para definir el diseño de la evaluación y, como fue planteado
al inicio de este capítulo, no se recomienda la aplicación de alguno
en particular, ya que esto depende de cada situación, y sobre todo de
la intencionalidad de la evaluación, referida en la formulación de la
pregunta.
Lo que sí se recomienda en forma perentoria es el análisis riguroso de los
supuestos y requisitos de cada diseño y el cumplimiento de los mismos
según la naturaleza de la intervención evaluada. Igualmente, se invita
a trascender la visión disciplinar y reduccionista que algunos diseños
plantean, para abrir paso a una visión que recoja la riqueza y complejidad de intervenciones poblacionales como las señaladas, así como la
verdadera intencionalidad de la evaluación, dada por la contribución
que ésta podría hacer a la teoría y práctica de la promoción de la salud
y salud pública.
3. La evaluación económica
Seleccionando opciones en términos de costos y consecuencias
La evaluación, además de ocuparse de los procesos y la efectividad
de las intervenciones, se debe preocupar por sus costos y por el valor
agregado de invertir en una de varias opciones para obtener los mejores
resultados con la inversión realizada. La evaluación económica permite
al evaluador ocuparse de este último componente, pues ésta se entiende
como el conjunto de técnicas orientadas a examinar y seleccionar las
mejores opciones en términos de sus costos y consecuencias; por consiguiente, las tareas básicas de este tipo de evaluación son identificar,
medir, valorar y comparar costos y resultados (Drummond, O´Brien,
Stoddart y Torrance, 1997).
162
Ligia de Salazar
Esta definición contiene dos aspectos fundamentales que la caracterizan: el primero, la consideración de los costos y los beneficios en un
solo análisis; y el segundo, la comparación de dos o más opciones en
términos de los costos y los beneficios, como criterio para seleccionar
la que produzca igual o mejores resultados por el mismo costo, o a un
costo que pueda ser asumido por la institución.
Este tipo de evaluación se preocupa por aplicar los conceptos básicos
de la economía al establecimiento de prioridades, al orientar la inversión hacia el máximo beneficio, según preferencias. La búsqueda de
la eficiencia es la base de la evaluación económica; éste es un criterio
económico que revela la capacidad de producir el máximo de resultados
con el mínimo de recursos. Es importante tener en cuenta que la mejor
opción no es necesariamente la que genere la mayor productividad
económica, pues en la mayoría de los casos el objetivo no es obtener
rentabilidad financiera, sino elegir la alternativa que resuelva mejor un
determinado problema con la menor inversión de recursos.
La evaluación económica es, en suma, una herramienta analítica que
permite poner en una balanza las ganancias y las pérdidas, o en términos
más estrictos, los costos y los beneficios de una intervención, para la
asignación de recursos en la dirección más eficiente, convirtiéndose en
herramienta vital para la toma de decisiones (PAHO, 2007).
Como métodos más comunes de la evaluación económica están el Análisis Costo-Efectividad y el Análisis Costo-Beneficio y los derivados de
ellos. El primero, sirve para resolver el problema de eficiencia técnica, al
determinar la forma menos costosa de obtener unos resultados deseados.
El segundo, procura resolver el problema de eficiencia en la asignación, al
determinar cuál es el resultado más deseado –valorado– por la sociedad.
Del Análisis Costo-Efectividad se derivan el Análisis Costo-Utilidad y
el Análisis de Costo-Consecuencia.
Las implicaciones de los dos significados de complejidad descritos
anteriormente, tienen implicaciones en la evaluación económica de
163
estas iniciativas. Es decir, existen abordajes diferentes en la evaluación
económica cuando nos referimos a complejidad de las intervenciones
o a la complejidad de los sistemas en los cuales la intervención es implementada.
Shiell, Hawe, y Gold (2008), definen una intervención compleja
como aquella que es construida
de un número de componentes,
los cuales pueden actuar independiente o interdependientemente.
Como ya se señaló, esto hace que
sea complicado definir los ingredientes activos de la intervención
El principal desafío al evaluar intervenciones complejas surge porque los
elementos activos de la intervención
están sujetos a más variación que en el
caso del estudio de un medicamento,
por ejemplo. Esto hace difícil especificar de qué se trata la intervención,
qué es lo más efectivo y cómo replicar
la intervención fuera de los escenarios
originales.
y estar seguros de cuál componente
o qué combinación de componentes es más importante. Por otro lado,
un sistema complejo se adapta a los cambios en su ambiente local, está
compuesto de otros sistemas complejos y se comporta en forma no
lineal –cambios en los resultados no es proporcional a cambios en los
insumos–. Es así como la operación, estructura y relaciones que existen
en sistemas como los hospitales, escuelas, organizaciones comunitarias,
deben ser estudiadas y comprendidas.
El principal desafío al evaluar intervenciones complejas surge porque
los elementos activos de la intervención están sujetos a más variación
que en el caso del estudio de un medicamento, por ejemplo. Como ya se
mencionó, esto hace difícil especificar de qué se trata la intervención,
qué es lo más efectivo y cómo replicar la intervención fuera de los escenarios originales.
Al parecer en la evaluación económica, el problema de especificar la intervención es menor, porque los economistas comparan el valor de lo que
entra –recursos– y lo que sale –resultados–. Si podemos identificar los
insumos y salidas con suficiente claridad para asegurar que los cambios
164
Ligia de Salazar
en recursos usados y los beneficios pueden ser medidos y valorados, no
es necesario saber cómo funciona o trabaja la intervención.
Sin embargo, una evaluación económica de una intervención caracterizada por ser multicomponente, presenta ciertos desafíos, pues es más
difícil dibujar límites acerca de la evaluación. Intervenciones multicomponentes para reducir el consumo de drogas, por ejemplo, pueden traer
beneficios para otras personas, incluyendo la familia y la comunidad;
la cuestión es identificar cómo estos beneficios pueden ser incluidos
en la evaluación. Pero, igualmente, otras intervenciones simples que
dan respuesta a este problema de drogadicción, también presentan la
misma dificultad.
En contraste, la evaluación de eficiencia económica de intervenciones
dirigidas a cambiar las propiedades de los sistemas complejos, sí presenta grandes desafíos. Los sistemas complejos revelan determinadas
características como la tendencia a auto-organizarse, son sensitivos a
condiciones iniciales y tienen una fase de transición no lineal –saltan de
una posición a otra muy diferente–, presentan propiedades emergentes
y es importante la interacción de efectos y realimentación. Estas características afectan la medida de efectividad que debe ser incluida en la
evaluación económica y el cómo las consecuencias de la intervención
son valoradas.
¿Qué debe ser evaluado?
Los economistas se preocupan por lo que implica el mejoramiento en
los resultados finales. Sin embargo, las características de los sistemas
complejos demandan el lograr mucho más que esto. La evaluación de
resultados involucra la medida de cambios de salud a nivel individual
y la sumatoria de éstos para valorar el efecto social. Estas propiedades
no son vistas en ninguna parte de un sistema complejo; tampoco son
ellas sumas de partes individuales –entre ellas, empoderamiento de la
comunidad o exclusión social e ingresos inequitativos, las cuales son
165
categorías emergentes de la salud de población–. De esta forma, los resultados deben ser medidos en múltiples niveles dentro de un sistema
complejo, con herramientas diseñadas con este propósito.
Así mismo, debido al relativo corto periodo de seguimiento de las intervenciones y al hecho de que en sistemas complejos es difícil observar el
cambio no lineal en sus etapas tempranas, hay un alto riesgo de perder
resultados importantes y concluir prematuramente que la intervención
no es efectiva.
Para minimizar el riesgo de una evaluación prematura y de establecer
atribuciones erróneas, economistas como Shiell, Hawe y Gold (2008) recomiendan que para sentirse cómodos se debería trabajar con evidencias
de cambios intermedios, bien sea de proceso o de impacto, las cuales
actúan como precondiciones en una fase de transición.
Un indicador importante de cambio del sistema es el movimiento de
actores claves en la estructura que forma el sistema complejo y dentro de
éste; por ejemplo, cambios en sus relaciones con otros actores y agencias.
Se debe considerar que para capturar estos efectos se requieren datos
relacionales, recogidos individualmente, pero analizados a nivel de
redes, con métodos de análisis de redes sociales. En intervenciones en
escuelas, por ejemplo, una reducción en el número de niños y maestros
que han estado “aislados socialmente” y un mejoramiento en las redes
sociales dentro del entorno escolar, podrían ser algunas evidencias de
estos efectos.
Aunque los economistas prefieren usar medidas de cambios finales,
como modificaciones en las condiciones de salud y bienestar, los resultados intermedios, como los organizacionales y de fortalecimiento
de redes sociales, se constituyen en evidencias de que la intervención
está teniendo un efecto sobre el sistema.
En intervenciones inmersas en sistemas complejos nada puede ser
asumido como constante, dado que todo está ligado con algo más. Lo
anterior tiene dos consecuencias: en primer lugar, el hecho de que se
166
Ligia de Salazar
esperan efectos en varios lados;
es decir, que las consecuencias de
cambios en el sistema son múltiples y multiplicadas, con costos
y resultados inducidos que van
más allá de lo que se pensó en el
protocolo original.
En segundo lugar, una de las cosas
Aunque los economistas prefieren usar
medidas de cambios finales, como
modificaciones en las condiciones de
salud y bienestar, los resultados intermedios, como los organizacionales y
de fortalecimiento de redes sociales,
se constituyen en evidencias de que la
intervención está teniendo un efecto
sobre el sistema.
que los economistas suponen que
no cambia es el valor que la gente le
da a la intervención. Este supuesto es probable que se sostenga a nivel de
sistemas. Un ejemplo es el control de tabaco, donde la acción concertada
de salud pública que aboga por reducir los daños asociados con el uso
del cigarrillo, cambia comportamientos y normas. Por ejemplo, el apoyo
para poner avisos sobre prohibición del consumo en sitios públicos,
frecuentemente aumenta una vez que la política se implementa.
Esto significa que el valor de una intervención que cambia la dinámica de
un sistema complejo, es probable que sea una función de la intervención;
y que, en ese caso, la gente valora la intervención mucho más después
de la implementación, que antes. En conclusión, las preferencias no son
estables y esto disminuye la validez de los métodos que los economistas
usan para asignar un valor a una intervención.
Según Shiell, Hawe y Gold (2008), los desafíos que plantea la evaluación
económica de intervenciones complejas, obligan a explorar “nuevas
formas de pensamiento, particularmente uno que sea sensible a la teoría ecológica, a las interacciones entre variables en los niveles macro
y micro, a la no linealidad, a la consideración de los múltiples efectos
posibles y al hecho de que los valores individuales son influenciados por
las intervenciones que tratamos de evaluar y el contexto donde buscamos
el cambio”. La pregunta que queda es ¿será que estamos dispuestos y
capacitados para emprender este viaje?
167
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Europea, Madrid, Rumagraf, S.A. 172
Ligia de Salazar
Definición de enfoques metodológicos y técnicas de evaluación
Identifique el enfoque metodológico más apropiado para contestar la pregunta
de evaluación que definió en el capítulo anterior. Recuerde que para identificarlo
tiene que tener en cuenta varios aspectos, entre ellos, la naturaleza y características de la intervención, el propósito y alcance de la evaluación, el interés
o intención para realizarla, los recursos disponibles y el tiempo que dispone el
evaluador para responder la pregunta.
Tome tiempo para discutir cuál método es más apropiado, o si tal vez la triangulación metodológica sea la mejor alternativa. Hágalo inicialmente de manera
muy intuitiva, rescate lo que cree y posteriormente compare este ejercicio con
la documentación pertinente, por ejemplo: proyecto de intervención, información de la implementación y lecturas especializadas sobre enfoques y técnicas
de investigación evaluativa.
Complemente la matriz a continuación, siguiendo el orden numérico de las casillas. El producto final de este ejercicio es una única propuesta metodológica,
consolidada y concertada colectivamente. Revísela cuidadosamente y haga los
últimos ajustes. Con esta ayuda proceda a diseñar los instrumentos y el plan
de trabajo que le permitirá acopiar la información que necesita para su evaluación.
Definición de métodos y técnicas de evaluación 1.
2.
Nombre de Defina brevela interven- mente las caracción.
terísticas de la
intervención
3.
4.
5.
6.
¿Qué interés Pregunta ¿Quiénes tie Enfoque
se tiene para de evalua- nen interés en Metodolórealizar esta ción que los resultados?
gico
evaluación?
se desea
¿En cuánto
responder
tiempo?
173
7.
Métodos
y Técnicas
El Salvador
Mujeres de la comunidad La Tabla, municipio
Nejapa, en El Salvador, en actividades agrícolas. Estas mujeres tienen un papel protagónico
en una intervención en promoción de la salud
dirigida a la construcción participativa de
letrinas y uso adecuado de las mismas, como
contribución a la disminución de enfermedades diarreicas y el parasitismo intestinal, en
esta comunidad. La iniciativa es implementada
conjuntamente entre la Asociación Salvadoreña
de Ayuda Humanitaria, PROVIDA, los grupos
comunitarios y la Universidad Centroamericana
José Simeón Cañas, UCA, que está desarrollando
su evaluación.
Universidad Centroamericana José Simeón Cañas, UCA, El Salvador.
174
Ligia de Salazar
México
Miembros de la comunidad de Santa Cruz,
municipio de Nicolás Flores, estado de Hidalgo,
participantes de una iniciativa de organización
comunitaria para la promoción de la salud, realizando una dinámica de reflexión y consenso
colectivo, como parte del taller de revisión de
la Guía de Evaluación Participativa, con funcionarios de la Organización Panamericana
de la Salud.
Secretaría de Salud del estado de Hidalgo, México.
175
Capítulo IV
Reflexiones sobre la práctica
de la evaluación y propuestas
para el fortalecimiento
de la promoción de la salud
y la salud pública
Ligia de Salazar
Presentación
173
1. Construcción de capacidad en evaluación en promoción de la
salud y salud pública en América Latina
176
2. Lecciones desde la práctica: ¿Estamos haciendo lo que debemos
o lo que podemos?:
191
3. Comentarios generales: ¡Hacemos lo que podemos, no lo que
debemos!
229
Bibliografía
235
179
Presentación
El presente capítulo es un ejercicio de reflexión crítica en torno a la
evaluación de efectividad en promoción de la salud y salud pública
en Latinoamérica, tratando de responder a las preguntas ¿estamos
haciendo lo que debemos, o lo que podemos?, según circunstancias
y realidades diferentes y ¿sí estamos haciendo realmente promoción
de la salud?
Para ello se considera como eje central de la reflexión no sólo la
experiencia práctica de la autora, sino los resultados de un importante acervo de casos o experiencias de evaluación reportados por
representantes de diferentes países de la región latinoamericana,
que han participado en una amplia iniciativa regional de creación
de capacidad en torno a la evaluación de efectividad, la cual viene
ocurriendo en nuestro continente desde hace más de diez años.
Esta iniciativa de construcción de capacidad ha sido liderada por
la Fundación para el Desarrollo de la Salud Pública Colombiana,
fundesalud, y por el cedetes de la Universidad del Valle, en
Colombia, a través de su línea de investigación en evaluación, y ha
contado con el impulso y soporte financiero de importantes organismos internacionales como la Unión Internacional de Promoción
y Educación para la Salud, UIPES; los Centros para la Prevención
y Control de Enfermedades, CDC; y la Organización Panamericana
de la Salud, OPS.
Este esfuerzo se plantea como un fin y un medio para contribuir
al fortalecimiento de la teoría y la práctica de la promoción de la
salud y la salud pública en América Latina. En ese sentido, ha
180
Ligia de Salazar
puesto el foco en el desarrollo de la evaluación de intervenciones,
como una “puerta de entrada” para explorar la vigencia, relevancia,
viabilidad y resultados de iniciativas que pretenden ser receptoras
y transmisoras de intencionalidades, principios, valores y prácticas
relacionados con la salud poblacional, desde la perspectiva de la
salud como derecho y elemento central del desarrollo humano.
La iniciativa de creación de capacidad se constituye en un movimiento continental, originado por el reconocimiento cada vez
mayor de la necesidad de dar cuenta, tanto del impacto y éxito de
las políticas, programas y, en general, de las intervenciones sobre
salud poblacional, como de los procesos y factores que las han
influenciado.
El análisis se realiza considerando la naturaleza compleja de la
gran mayoría de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública. Como se observa a lo largo de este libro, esta complejidad
demanda enfoques metodológicos de evaluación innovativos, que
permitan establecer asociaciones válidas entre la intervención y los
resultados, al igual que detectar los llamados “ingredientes activos”
de las intervenciones y comprender las interacciones entre ellos. El
análisis de esta última información permite fortalecer la teoría y
formular nuevas hipótesis acerca de los supuestos o bases sobre los
cuales se fundamenta y opera la promoción de la salud y la salud
pública en el contexto latinoamericano.
Por su naturaleza compleja, la evaluación de estas iniciativas se hace
utilizando enfoques que se acogen al paradigma positivista, constructivista o a una combinación de ellos. Estos paradigmas exigen
claridad y comprensión en torno a los supuestos con los cuales se
fundamentan los estudios, al igual que definiciones concretas sobre
la naturaleza y alcance de las intervenciones. El subsiguiente análisis de los casos de evaluación en América Latina y el contraste de
la teoría con la práctica, mostrará si nuestra región está afrontando
181
o no este desafío y contribuirá a saber si, en este caso, estamos haciendo lo que debemos o sólo lo que podemos y si realmente estamos
haciendo promoción de la salud en nuestra región.
Tal como se ha indicado antes, es de resaltar que el estudio permanente de los procesos de formulación y operación de intervenciones
como las señaladas, se facilita mediante la instalación de estrategias
orientadas a la documentación, análisis y reflexión permanente
desde la práctica; sobre la calidad, integridad y plausibilidad del
diseño de la intervención; al igual que la viabilidad para visualizar
cambios según condiciones específicas, el tiempo de operación y
los factores del contexto que influencian tanto el éxito de la implementación como los resultados.
De allí que el propósito de este capítulo sea contribuir a esta documentación, análisis y reflexión, desde prácticas que han sido
concebidas e implementadas en contextos disímiles y que, pese a
la diversidad, comparten no sólo los problemas que motivaron su
origen, sino las condiciones y estructuras que las producen e influyen en su éxito o fracaso.
Es claro que este documento es limitado para plasmar la riqueza
de las enseñanzas que la práctica ha producido en la región. Sin
embargo es, sin duda, una respuesta al deseo profundo de participar en la construcción de un proceso de cambio en torno a la salud
poblacional en nuestros países. De igual forma, se plantea como
una contribución a la recuperación de información y creación de
conocimiento sobre el desempeño y evidencias de efectividad de
estas iniciativas, desde la visión y experiencia de los beneficiarios
potenciales de las mismas y de quienes permanentemente deben
generar soluciones ante diversos problemas, sin que para ello dispongan de insumos suficientes, oportunos y de calidad.
182
Ligia de Salazar
1.
Construcción de capacidad en evaluación en
promoción de la salud y salud pública
en América Latina
En la búsqueda de respuestas a la pregunta ¿estamos haciendo lo que
debemos o lo que podemos?, frente a la evaluación de políticas y programas en promoción de la salud y salud pública en América Latina,
es pertinente remontarse a lo que ha sido la construcción de capacidad
en este campo en nuestra región.
América Latina ha sido protagonista de un amplio y, podríamos decir,
cada vez más extendido movimiento para construir capacidad regional
y promover la identificación de lo que constituye evidencias de las mejores prácticas y la efectividad de la promoción de la salud y la salud
pública en nuestro contexto.
La construcción de capacidad se comprende como un enfoque para el
desarrollo sostenible de habilidades, estructuras organizacionales, recursos y compromisos para lograr mejoras en la salud y en otros sectores,
a fin de prolongar y multiplicar ganancias en el tiempo.
Por tanto, se ha entendido que la construcción y el fortalecimiento de la
capacidad para llevar a cabo en América Latina iniciativas en promoción
de la salud y salud pública que sean sostenibles y de alta calidad, son
cruciales para mejorar la salud y reducir las inequidades en nuestra
región. Esto significa el incremento de personas con conocimiento y
habilidades para formular, implementar y evaluar estas iniciativas, al
183
igual que flexibilidad para afrontar los desafíos de trabajar en ambientes políticos y estructuras institucionales, generalmente inestables y
cambiantes.
Es así como este movimiento de construcción de capacidad regional en
evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la salud, ha
sido planteado como un proceso tendiente a fortalecer conocimientos,
habilidades y prácticas individuales, al igual que cambios organizacionales para:
•
Identificar los factores asociados a las condiciones de salud de las
poblaciones, desde las perspectivas socio-política, estructural,
comportamental y biológica.
•
Reconocer los aspectos claves de la teoría y la práctica de la evaluación de efectividad de intervenciones en promoción de la salud
y salud pública.
•
Identificar preguntas de evaluación, pertinentes e investigables y
aplicar enfoques metodológicos apropiados para responder a dichas
preguntas.
•
Potenciar el papel de metodologías como la documentación y la
sistematización para dar cuenta del proceso de implementación
de las intervenciones, comprender la interacción de variables que
afectan sus resultados y entender la influencia del contexto en la
implementación y resultado de las intervenciones.
•
Identificar el papel de los evaluadores para mejorar las intervenciones, tomar decisiones y aplicar técnicas de abogacía y negociación
a fin de crear opinión pública y conciencia en los tomadores de
decisión sobre prácticas exitosas y condiciones necesarias para
lograr los objetivos.
•
Fomentar cambios institucionales que favorezcan la formulación y
operación de políticas y programas que se acojan a los principios
y valores que fomentan la promoción de la salud.
184
Ligia de Salazar
A través de esta iniciativa se ha logrado reconocer y generar consenso en
torno al alcance teórico y práctico de la promoción de la salud y la salud
pública, desde un marco que considere las características, condiciones,
recursos, potencialidades y también limitantes de nuestros países. La
riqueza de la diversidad de contextos, pero también los aspectos comunes entre los países, han estimulado el establecimiento de diálogos
sociales en la perspectiva de fortalecer y consolidar un pensamiento
regional y una práctica propia del contexto latinoamericano, la cual
debe fortalecerse.
Para responder a lo anterior se han adelantado diversos esfuerzos en
los países de la región y, especialmente, se han generado alianzas interinstitucionales e interpaíses que promueven la conformación de redes
de conocimiento y práctica de acción continental, en la búsqueda de
evidencias de efectividad y de metodologías para realizar esta tarea.
El cedetes de la Universidad del Valle, mediante su línea de investigación en evaluación de políticas y programas en salud pública y promoción de la salud, y en el marco de su agenda como Centro Colaborador de
la OPS/OMS en evaluación y abogacía en promoción de la salud, ha
liderado varios de ellos y, en otros,
ha participado activamente, con
el liderazgo de la Fundación para
el Desarrollo de la Salud Pública
Colombiana, fundesalud, y de
otros organismos internacionales.
La OPS, en el marco de sus iniciativas en torno a municipios
y comunidades saludables, ha
generado y difundido propuestas
metodológicas para la evaluación
de proceso (OPS/OMS, 2005) y
185
En América Latina se viene desarrollando la iniciativa de construcción de capacidad en evaluación
y evidencias de efectividad en
promoción de la salud y salud
pública, mediante una estrategia
de capacitación con amplios componentes prácticos, orientada a la
generación de competencias básicas
y al desarrollo de casos completos
de evaluación. Así mismo, se han
generado diversas propuestas metodológicas que buscan hacer factible
esta tarea, considerando el contexto, posibilidades, necesidades y
recursos de nuestros países.
la evaluación económica (PAHO, 2007), al tiempo que ha promovido
consultas y encuestas regionales sobre competencias en promoción
de la salud para América Latina y sobre los factores de éxito para la
promoción de la salud en nuestra región; esta última con el apoyo de
fundesalud (OPS, 2008).
Así mismo, con el liderazgo de la Unidad de Enfermedades No Transmisibles y en el marco de la Escuela CARMEN, OPS viene desarrollando
iniciativas de construcción de capacidad para obtener y utilizar evidencias en salud pública, para el control y prevención de las enfermedades
crónicas. Tal es el caso del Curso de Salud Pública Basada en Evidencias,
desarrollado inicialmente por la Universidad de St. Louis, en Estados
Unidos, actualmente implementado en América Latina por OPS en asocio con fundesalud y la colaboración del cedetes. Productos de
estos cursos son también incluidos en las experiencias que se analizan
en este capítulo.
La Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud, UIPES,
también promovió desde el 2003, un amplio proyecto regional en torno
a las evidencias de efectividad en promoción de la salud y construcción
de capacidad en evaluación, mediante el cual se logró conformar una
red latinoamericana y recopilar información sobre la práctica a través
de diversas consultas, encuestas y foros virtuales.
Por su parte, las iniciativas de los Centros para la Prevención y Control
de Enfermedades, CDC, de los Estados Unidos, han sido soportes claves
para posicionar el tema de la promoción de la salud y la valoración de
sus ejecutorias. Entre éstas, CDC estableció un acuerdo de cooperación
con el cedetes-Universidad del Valle, desde 2006, para desarrollar por
cuatro años, el Programa Latinoamericano de Evaluación de Efectividad
en Promoción de la Salud, el cual ha servido de marco y motivación para
otras actividades en este mismo propósito de creación de capacidad,
entre ellas, la presente publicación.
186
Ligia de Salazar
Así mismo, alrededor de las mencionadas iniciativas se han implementado propuestas metodológicas para la evaluación, que están siendo
empleadas y probadas en diferentes lugares de América Latina. Tal es el
caso de la Metodología de Evaluación Rápida de Efectividad, desarrollada por cedetes (De Salazar, 2004), la cual fue publicada con el apoyo
de la OPS y los CDC y que a la fecha ha sido obtenida en formato digital
por más de 500 contactos en América Latina e incluso en Europa.
Más recientemente, con el apoyo del Departamento Administrativo de
Ciencia, Tecnología e Innovación de Colombia, Colciencias, el cedetesUniversidad del Valle viene desarrollando y probando en tres países de
la región –Venezuela, Argentina y Colombia–, una metodología de evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública, basada en el
uso de sistemas de vigilancia, con énfasis en la prevención y control de
enfermedades crónicas, sus factores de riesgo y determinantes sociales. Las
evaluaciones hechas en el marco de esta iniciativa en los tres países participantes también se incluyen en los casos de análisis de este capítulo.
Esta iniciativa de construcción de capacidad se ha fundamentado asimismo en una estrategia de capacitación en torno a la evaluación y la
generación de evidencias en salud pública y promoción de la salud, la
cual se describe a continuación.
Programa latinoamericano de capacitación en evaluación y
evidencias
Como se indicó antes, una estrategia central de la iniciativa de construcción de capacidad señalada, ha sido el desarrollo y validación de
un programa latinoamericano de capacitación orientado a fortalecer en
los participantes conocimientos, habilidades y competencias necesarias
para la evaluación de efectividad, así como la búsqueda de evidencias en
promoción de la salud y salud pública. De la misma manera, suministrar
bases teóricas y prácticas para valorar y usar la evidencia disponible,
en la toma de decisiones.
187
El programa contempla un conjunto de ofertas de capacitación en torno a
evaluación, las cuales han sido desarrolladas mediante una alianza entre
el cedetes-Universidad del Valle y fundesalud, con el apoyo de
organismos internacionales, en modalidades presencial, semi-presencial
y virtual (Tabla 1). En este programa se incluye el desarrollo de una
asignatura con duración de seis meses para la evaluación de iniciativas
en promoción de la salud y salud pública, la cual es impartida por el
programa de Maestría en Salud Pública de la Universidad del Valle.
Para complementar la información al lector sobre este particular, detalles
del desarrollo de cada una de las ofertas de formación serán presentados
en el Anexo 2.
Tabla 1. Programa latinoamericano de capacitación en evaluación y evidencias
de efectividad en salud pública y promoción de la salud, 2004 - 2009
Año
Actividad
Primer Curso Latinoamericano de Evalua2004
ción de Efectividad en
Promoción de la Salud
Curso-Taller Latinoamericano de Evaluación de
Efectividad en Promoción de la Salud
2005 Seminario-Taller Internacional Evaluación
y Políticas Públicas:
respondiendo a los determinantes de la salud
Curso de Extensión en
Evaluación de Efectividad en Promoción de
la Salud
Instituciones
socias
País del
curso
Asistentes
Países
participantes
Argentina,
Colombia, Cuba,
México, Puerto
Rico, República
Dominicana
Bolivia, Perú,
Colombia, Chile,
Uruguay, Honduras, Cuba
cedetes, UIPES,
fundesalud,
OPS, CDC
Colombia
17
cedetes, UIPES,
fundesalud,
OPS, CDC
Colombia
38
cedetes, UIPES,
OPS/OMS, CDC,
ORLA, NARO
Colombia
389
Bolivia, Perú,
Colombia, Chile,
Uruguay, Honduras, Cuba
cedetes, UIPES,
fundesalud,
Pontificia Universidad Católica
del Paraná
Brasil
31
Brasil, Perú, Chile, Colombia
14
Puerto Rico,
México, Cuba,
Guatemala, El
Salvador
cedetes, UIPES,
fundesalud,
2006
Curso-Taller de la SuOPS, Universidad
bregión México y Caribe de San Carlos de
Hispano, de Evaluación Guatemala, Unide Efectividad en Proversidad Virtual
moción de la Salud
de la Escuela de
Salud Pública de
Cuba
188
Guatemala
Ligia de Salazar
Tabla 1. Programa latinoamericano de capacitación en evaluación y evidencias de efectividad en salud pública y promoción de la salud, 2004 - 2009
(continuación).
Año
Actividad
Instituciones
socias
cedetes-Escuela
de Salud Pública,
Primer Curso Nacional
Universidad del
2006 de Evaluación Socioeco- Valle. Escuela
nómica en Salud Pública Nacional de
Salud Pública de
Cuba
Curso-Taller Latinoamericano de Evaluación de
cedetes, CDC
Efectividad en Promoción de la salud
Seminario Internacional
de Evaluación de Efectividad en Salud Pública.
2007
Un enfoque desde los
determinantes sociales
y la promoción de la
salud
Curso Nacional de Evaluación Socioeconómica
en Promoción de la
Salud y Salud Pública
2008
Curso Salud Pública
Basada en Evidencia
País del
curso
Asistentes
Colombia
41
Colombia
17
Argentina, Cuba,
Colombia, Ecuador, Guatemala, Paraguay y
Venezuela
Colombia
Países
participantes
cedetes, CDC,
OPS
Colombia
237
Argentina, Cuba,
Colombia, Ecuador, Guatemala, Paraguay y
Venezuela
cedetes-Universidad del Valle
Colombia
21
Colombia
Colombia
21
Argentina, Colombia, Ecuador, Perú
y Paraguay
Colombia
16
Argentina, Colombia y Guatemala
fundesalud,
cedetes, OPS
(Escuela Carmen), Universidad de St.
Louise, Missouri,
USA; CDC
fundesalud,
cedetes-Universidad del Valle,
UIPES, CDC
Curso Virtual Latinoamericano de Evaluación de Efectividad en
Curso-Taller Latinoamericano de Evaluación
fundesalud,
2009 de Efectividad en Salud
cedetes, CDC
Pública y Promoción de
la Salud
Curso Semipresencial
fundesalud,
Salud Pública Basada en cedetes, OPS
Evidencia
(Escuela Carmen)
Colombia
24
Colombia
21
Perú, Costa Rica,
Argentina, Brasil,
El Salvador, Venezuela, Colombia
y Cuba
Argentina, Bolivia, Brasil, Honduras, Colombia
y Perú
Es de resaltar que con el propósito de fortalecer el programa de capacitación y potencialmente incrementar la participación de nuevos países
y profesionales interesados en la evaluación, se desarrolló y probó un
Curso Virtual Latinoamericano de Evaluación de Efectividad, y se pro189
dujo una Biblioteca Virtual de Evaluación de Efectividad en Promoción
de la Salud, como herramienta instruccional de apoyo.
En relación con el curso virtual, el diseño tomó como insumos principales las experiencias previas del cedetes y de fundesalud en cursos
de evaluación, así como otros cursos realizados previamente con apoyo
de CDC y la UIPES. El curso fue desarrollado por fundesalud en el
marco del proyecto regional de la UIPES y probado por cedetes, con
el apoyo de los CDC de los Estados Unidos.
En el marco de este curso virtual se generaron casos de evaluación, que
son también considerados en el análisis en torno a la práctica regional,
que se plantea en el presente capítulo. Unos casos se generaron como
productos de los participantes y otros, como parte de las estrategias
instruccionales del curso.
Estos últimos fueron producidos por grupos de evaluación en diferentes países, con el ánimo de ilustrar el curso y presentar ejemplos que
apoyaran posteriormente a los
participantes en el desarrollo de
sus evaluaciones. Estos casos se
constituyeron en experiencias reales de evaluación y sistematización
provenientes de distintas organizaciones que trabajan en promoción
de la salud en América Latina.
Es de reconocer que estos casos no
representan estudios acabados sobre la sistematización y evaluación
de experiencias en promoción de
la salud, sino procesos de construcción que se ponen a disposición de
los interesados para enriquecerlos
190
Con el propósito de fortalecer el
programa de capacitación e incrementar la participación de nuevos
países y profesionales interesados
en la evaluación, se desarrolló
e implementó un Curso Virtual
Latinoamericano de Evaluación
de Efectividad y se produjo una
Biblioteca Virtual de Evaluación
de Efectividad en Promoción de la
Salud, como herramienta instruccional de apoyo al curso. Tanto la
calidad del Curso Virtual, así como
la usabilidad de la Biblioteca han
sido evaluadas por el cedetes,
con el apoyo de los CDC, a fin de
hacer ajustes que mejoren estos
recursos.
Ligia de Salazar
según su propia experiencia en evaluación y ayudarlos a asumir una
actitud crítica al momento de definir opciones metodológicas para responder las preguntas de evaluación, al igual que usar los resultados en
la toma de decisiones.
En relación con el producto final de los cursos, para todos los casos se solicitó una propuesta de evaluación en torno a intervenciones específicas
de salud pública y promoción de la salud en los países, que cumpliera
con todas las fases del proceso evaluativo y estuviera orientada a brindar insumos a procesos de toma de decisiones en su respectivo frente
de trabajo. El proceso de desarrollo de la propuesta de evaluación se
convirtió en insumo –estudio de caso– que se considera en la reflexión
que se presenta más adelante.
De allí que algunos de los criterios para participar en cualquiera de las
ofertas de capacitación fueron: que el aspirante tuviese experiencia
práctica en la planificación y operación de intervenciones en salud
pública y promoción de la salud; al menos un mínimo de experiencia
en investigación y evaluación; que ocupara un cargo que le permitiera
extender esta experiencia en su país, mediante la docencia o la realización de proyectos cooperativos y al mismo tiempo, que tuviera gobernabilidad para implementar los ajustes o modificaciones resultantes
de su evaluación.
También se consideró altamente deseable que en el desarrollo de las
iniciativas seleccionadas para evaluación se hubieran articulado la academia, los servicios o instituciones prestadoras de salud, autoridades
de salud y organizaciones no gubernamentales.
Las ofertas se han dirigido principalmente a profesionales responsables de iniciativas, proyectos, programas y políticas de salud pública
y promoción de la salud en los diferentes países de América Latina;
evaluadores y tomadores de decisión vinculados a programas de salud
en organizaciones internacionales, instituciones de salud públicas y
191
privadas, ONG y con la academia;
también a investigadores, docentes
y estudiantes de posgrado.
El enfoque dado a las diferentes
ofertas se consideró estratégico
para aportar al fortalecimiento de
la construcción de capacidad, por
cuanto, aunque en los cursos se
recopilaron conocimientos, aportes y experiencias mundiales en
torno a las temáticas centrales de
Se ha retomado, sintetizado y analizado la información resultante de
una serie de esfuerzos regionales,
cursos de capacitación, consultas
virtuales y otras fuentes documentales, como insumo central para
presentar un panorama general de
lo que es la práctica de la evaluación
en promoción de la salud y en salud
pública en América Latina, así como
un ejercicio de reflexión alrededor
de la misma, apoyado también en la
literatura sobre el tema.
evaluación, éstos también fueron
la oportunidad para examinar la
problemática específica latinoamericana en el tema de evaluación de
estas iniciativas y para generar y esbozar una agenda de trabajo.
Los procesos de capacitación han facilitado también la realización
de consultas sobre la práctica evaluativa, las cuales han aportado a
configurar el panorama general de la misma en América Latina, que se
presenta en este capítulo. Los participantes han sido consultados y han
dado su consentimiento para retomar sus propuestas en este análisis e
incluir sus aportes en esta publicación. Finalmente, es de resaltar que
para el análisis de este panorama se han considerado la información y
los aprendizajes obtenidos en las iniciativas de construcción de capacidad mencionadas y se suman los resultados de los casos o desarrollo
de propuestas de evaluación.
Se espera que las reflexiones alrededor de las intervenciones en promoción de la salud y salud pública, y de las experiencias de evaluación presentadas en este capítulo, contribuyan a reconocer y valorar la
relevancia y coherencia entre la teoría que soporta las intervenciones,
los diferentes enfoques de evaluación y la práctica de la misma en la
región latinoamericana.
192
Ligia de Salazar
La comprensión y valoración de la práctica de la promoción de salud y
la salud pública, así como de su evaluación, no es sólo importante sino
necesaria, dado que nuestra práctica tiene lugar en contextos diferentes a los que han dado origen a la teoría y enfoques metodológicos que
prevalecen hasta este momento; por tanto, estamos obligados a aprender
de ella en forma permanente.
Desarrollo de los casos de evaluación
Para el desarrollo de los casos de evaluación, en los cursos de capacitación se realizaron ejercicios guiados, acompañados de espacios de
aprendizaje individual y colectivo, que motivaron a los participantes a
analizar la práctica y, según el caso, a replantear el proceso evaluativo
en cada una de sus fases o en el conjunto de ellas.
En general, las ofertas de formación implementadas contemplaron tres
fases: dos de ellas corresponden a tutoriales a distancia, desarrolladas a
través de modalidad virtual interactiva, con el apoyo del Campus Virtual
de la Dirección de Nuevas Tecnologías y Educación Virtual de la Universidad del Valle en Colombia. Para el caso del curso de Brasil, se empleó
el campus virtual de la Pontificia Universidad Católica de Paraná.
Así mismo, se desarrolló una fase presencial intermedia, de vital importancia para el cumplimiento de los objetivos, en la cual los participantes
intercambiaron experiencias y, especialmente, afianzaron y afinaron sus
propuestas de evaluación (Gráfica 1).
En la fase preparatoria, o tutorial virtual I, los participantes trabajan
en torno a instrumentos claves para el seguimiento y monitoreo de los
cursos como el sondeo de experiencias de evaluación y el pre-test de
conocimientos en evaluación de efectividad, a fin de valorar su nivel
de conocimientos y disponer de un referente para medir los logros, una
vez finalizados los cursos.
En esta fase se realiza también la caracterización de la intervención objeto
de evaluación, con la cual se inicia la construcción de la propuesta de
193
Gráfica 1. Estructura de las ofertas de capacitación
evaluación. Esta caracterización se realiza con base en el marco lógico
de la intervención y en una guía diseñada para su reconstrucción. Este
ejercicio es de especial importancia para develar los componentes centrales de la intervención, especialmente, sus “ingredientes activos” e
interrelaciones, al tiempo que facilita la construcción de una base teórica
sólida, que orienta tanto la implementación como la evaluación.
Igualmente, se identifican y formulan, de manera preliminar, la pregunta
y el objetivo de la evaluación, los cuales son puestos posteriormente
a debate con el resto de participantes, y finalmente, esbozan el diseño
metodológico de la evaluación. La Gráfica 2 presenta la estructura general de los cursos.
Aunque los contenidos de los cursos se organizaron en módulos, como
parte de las estrategias pedagógicas se generaron espacios de debate
194
Ligia de Salazar
Gráfica 2. Estructura general de los cursos
conceptual y conversatorios para el análisis de las alternativas metodológicas, así como actividades de aprendizaje, basadas en casos reales
de evaluación o de proyectos de intervención, en marcha actualmente
en diferentes países de la región. La Gráfica 3 presenta las estrategias
pedagógicas empleadas.
En la fase presencial se impulsa la problematización y discusión de
alternativas y para ello, se toman los casos reales construidos por los
participantes desde la etapa tutorial previa, como un insumo para profundizar en los contenidos de cada módulo de los cursos. Con base en
la experiencia de los participantes y apoyándose en grupos de trabajo
interpaíses y plenarias de discusión, se extraen problemas –dilemas– y
se promueven discusiones alrededor de cada uno de los pasos o fases
de la evaluación y de las alternativas para superar las limitaciones y
problemáticas encontradas.
Un aspecto clave en el éxito del programa de capacitación ha sido que
los insumos de aprendizaje son asumidos como guías didácticas y no
como prescripciones sobre cómo actuar. Se ha partido de la premisa
195
Gráfica 3. Estrategias pedagógicas de los cursos
de que los participantes, al vincularse a los procesos de capacitación,
llegan con conocimientos y experiencias que deben ser capitalizados y
aprovechados, pero también con necesidades y debilidades que deben
ser atendidas.
A fin de potencializar y aprovechar las experiencias de los participantes
en los cursos y contribuir a generar nuevos conocimientos en torno al
tema, en la mayoría de las ofertas de formación se adoptaron principios y elementos claves de la metodología de Aprendizaje Basado en
Problemas, ABP.
La metodología se orientó a potenciar los conocimientos y la experiencia propia de cada participante, como ejes centrales para dinamizar
su aprendizaje en los cursos, así como a fomentar la construcción de
196
Ligia de Salazar
conocimiento colectivo, abriendo
espacios para contrastar las experiencias de unos y otros.
Para cada oferta se implementaron
metodologías y estrategias de comunicación virtual, que permitieron a los participantes interactuar
y compartir sus experiencias de
aprendizaje, además de generar
La comprensión y valoración tanto de
la práctica de la promoción de salud
y la salud pública, como de su evaluación, es no sólo importante sino
necesaria, dado que nuestra práctica
tiene lugar en contextos diferentes
a los que han dado origen a teorías y
enfoques metodológicos que prevalecen hasta este momento; por tanto,
estamos obligados a aprender de ella
en forma permanente.
nuevos conocimientos aplicables
a la realidad que se vive en la región en el desarrollo de los programas.
El éxito del programa de construcción de capacidad dependió en gran
medida de la participación y compromiso de quienes se involucraron.
Los principales logros se reflejan en la generación de espacios alternativos de construcción y diálogo regional e interpaíses, que han facilitado que profesionales latinoamericanos de diferentes procedencias,
realidades y disciplinas, puedan encontrarse para compartir, debatir y
construir alrededor de propuestas en torno a la búsqueda de evidencias y
evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la salud.
197
2.
Lecciones desde la práctica
¿Estamos haciendo lo que debemos
o lo que podemos?
Con el fin de develar el panorama actual y reflexionar acerca de la evaluación y la práctica de la promoción de la salud y de la salud pública
en América Latina, se han realizado estudios de caso y análisis de diferentes experiencias, frente a lo que ha sido el diseño, implementación
y evaluación de las intervenciones en este campo en nuestra región.
Los estudios de caso sirvieron para identificar los puntos de vista, desafíos, perspectivas y propuestas de aquellas personas que están al frente
de iniciativas de evaluación en promoción de la salud y salud pública
en América Latina.
A pesar de que las experiencias provienen de participantes de países con
diferentes realidades y desarrollo, podría afirmarse que los hallazgos de
este estudio son una expresión de la realidad latinoamericana en cuanto
a las fortalezas y debilidades para operar y evaluar intervenciones en
promoción de la salud y salud pública, sin ignorar que existen diferencias
en cuanto a potencialidades y limitaciones en y entre los países.
Si bien las propuestas de evaluación mostraron diferencias sustanciales
entre los países en relación con la fundamentación teórica tanto de las
intervenciones como de la evaluación, al igual que en su capacidad e
infraestructura para desarrollar estas prácticas, el análisis que presen198
Ligia de Salazar
tamos se centra en sintetizar los hallazgos y extraer recomendaciones
y propuestas generales, con el ánimo de que sirvan de insumo para
generar iniciativas que fortalezcan la capacidad de evaluación y de uso
de evidencias en los países de la región, más que en presentar comparaciones entre países. Por tanto, dado que se trata de un proceso de
construcción aún activo, se espera que, posteriormente, este tema sea
motivo de publicaciones futuras.
En general, se puede decir que el análisis de las intervenciones reportadas deja al descubierto un gran potencial para actuar en pro de hacer
cumplir los propósitos y objetivos que impulsan la promoción de la
salud, como también, a disminuir las amplias brechas entre países y
entre participantes, y a llenar vacíos en las competencias individuales e
infraestructura de los países en relación con su capacidad para diseñar,
operar y evaluar las intervenciones.
La situación general presentada y las reflexiones que se desprenden de
este análisis, tienen una intención tácita de persuadir a los lectores a
que confronten los hallazgos de este estudio con lo que han hecho, a fin
de que respondan a la pregunta de si están haciendo lo que deben o lo
que creen pueden hacer, según su propia realidad; a que se cuestionen
frente al largo camino que aún falta por recorrer, y especialmente, a
que se motiven a explotar su potencial individual e institucional para
posicionar y fortalecer la práctica y la evaluación de iniciativas en
promoción de la salud y salud pública, desde la perspectiva política y
social que se ha descrito. A continuación se presentan los aspectos más
relevantes de este análisis.
Definición de la situación problema
La definición del problema o la situación que la intervención pretende
modificar, establece, hasta cierto punto, el tipo, naturaleza y alcance
de dicha intervención, las acciones que deben ser desarrolladas y las
dimensiones de la práctica. De igual forma, la visión y conocimiento de
199
la situación problema y sus potenciales causas influencian el grado de
complejidad de las intervenciones. Esta definición es la que da fundamento al marco lógico sobre el que se soporta la intervención.
La salud de la población puede ser abordada desde diferentes perspectivas; desde las relacionadas con el cuidado médico y el acceso a
servicios de salud, hasta las concernientes a formas más complejas de
acción política e intersectorial, ligadas a una agenda de justicia social,
en la cual se consideran las condiciones socioeconómicas de las poblaciones e individuos, reflejadas en las diferencias de la distribución
de estos factores, como en el gradiente social y las consecuencias en
la salud.
Lo que tradicionalmente se ha observado es que los análisis de los
problemas de salud de las poblaciones se ubican en dos enfoques
o paradigmas; el primero parte del
supuesto de que las enfermedades
o los problemas de salud son productos de la biología; y el segundo,
de que son productos de nuestra
responsabilidad individual, porque no mejoramos nuestro com-
En la mayoría de las experiencias
analizadas la naturaleza y alcance
de la operación de las intervenciones reflejó un abordaje desde las
causas proximales de los problemas
de salud, tales como estilos de vida,
actividades de información y educación a la comunidad sobre cómo
controlar factores de riesgo como
dieta no saludable, consumos de
sustancias psicoactivas y alcohol,
sedentarismo, entre otros.
portamiento.
Sin embargo, es reconocido que cuando se trata de encontrar las causas
de los problemas de salud y de planificar y operar alternativas para
darles solución, los determinantes sociales deben ser parte tanto del
análisis de los problemas, como de las intervenciones que se diseñan
para afrontarlos. Por tanto, el explicar los fenómenos de salud de una
población desde una perspectiva más amplia como la determinación
social o las políticas, implica reducir el protagonismo de los mencionados paradigmas biológico y comportamental.
200
Ligia de Salazar
Si se considera lo anterior, un primer elemento central del análisis de
las experiencias latinoamericanas de salud pública y promoción de la
salud es que se observa que en la definición de los problemas de salud
que estas intervenciones buscan abordar, se desconocen o no se consideran las causas estructurales de las situaciones, así como la influencia
de otros sectores diferentes a salud.
En la mayoría de las experiencias analizadas, la operación de las intervenciones reflejó una definición y un abordaje de los problemas de salud
desde las causas proximales de los mismos, tales como estilos de vida,
acciones para informar a la comunidad sobre cómo controlar factores
de riesgo como dieta no saludable, consumo de sustancias psicoactivas
y alcohol, sedentarismo o acceso y cobertura de salud.
Si los problemas son definidos desde enfoques biológicos o comportamentales, las soluciones estarán orientadas exclusivamente por el
paradigma médico y de las ciencias del comportamiento individual,
dejando de lado la influencia de aspectos estructurales relacionados con
la respuesta estatal o los determinantes socioeconómicos y culturales
de la salud y bienestar de las poblaciones.
Los factores del contexto político, social y cultural, que influencian la
definición del problema, el proceso para lograr los cambios, así como los
indicadores de éxito o fracaso de las intervenciones, estuvieron ausentes
de casi todas las experiencias.
De igual forma, y a pesar de que ha sido reconocido que la mala salud de
los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes
desigualdades sanitarias son provocadas por una distribución desigual
del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan las condiciones de vida de la población de
forma inmediata y visible –acceso a atención sanitaria, escolarización,
educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades–, y a la posibilidad de tener una vida próspera
(WHO, 2006), estos aspectos no fueron considerados en la definición
201
del problema y por tanto, no fueron tenidos en cuenta en la formulación
de las intervenciones y experiencias documentadas.
Concluyendo, podemos afirmar que hay una definición incompleta del
problema, soportada en cifras sobre la prevalencia y distribución de
enfermedades y riesgos, sin contextualizar estas cifras con datos sobre
los escenarios en donde se producen. Los políticos deben saber cuáles
son los factores que influyen en la salud de la población y cuáles son las
consecuencias de no actuar (OMS, 2008). Para ello, debemos evidenciar
el porqué, para qué y cómo modificar situaciones adversas y actuar sobre
los determinantes sociales de la salud, además de los otros factores. Los
datos científicos no son más que uno de los elementos que influyen en
las decisiones políticas; la voluntad política y la capacidad institucional
también son importantes.
• Tipo, alcance y diseño de las intervenciones
Tipo de intervenciones
El análisis de los casos de evaluación y de las experiencias recopiladas
durante varios años en América Latina, dejó al descubierto que la práctica de la salud pública y la promoción de la salud en nuestra región
está marcadamente orientada por intervenciones enfocadas a reducir
problemas de salud y riesgos, a través de estrategias dirigidas a mejorar
el acceso a servicios de salud, cambios de comportamientos y a la modificación de estilos de vida. Nuestra región parece aún bastante lejos de
procesos permanentes y de consolidación de estrategias o actividades
sostenibles para abordar los determinantes sociales de la salud y para
lograr cambios en las políticas y contextos sociales que promueven y
mantienen situaciones adversas.
Es de resaltar que entre los componentes de las iniciativas se da prioridad a aspectos como la gestión participativa, la organización social
y comunitaria, el trabajo en red, el desarrollo de modelos de atención
202
Ligia de Salazar
que articulan la Atención Primaria en Salud integral y la educación en
salud.
Sin embargo, los temas más comunes abordados en la práctica de la salud pública y la promoción de la salud se relacionan con acciones para
mejorar la cobertura y el cuidado médico, y con el control y prevención
de enfermedades y factores de riesgo desde enfoques relacionados con
cambios comportamentales; creación de escenarios promotores de salud,
los cuales presentan significados y alcances diferentes entre los países;
la promoción de acciones comunitarias para la formación y fortalecimiento de redes sociales, y en menor medida, el uso de evidencias para
Políticas públicas orientadas a legislar y potenciar iniciativas que propendan por el ejercicio del derecho a la salud y el cumplimiento de
objetivos para reducir y controlar la pobreza como causa estructural de
muchos de los problemas de salud, se mencionan pero no se materializan
ni tienen expresión real en la práctica.
De igual forma, en las intervenciones no se vislumbran estrategias concretas ni planteamientos claros para alcanzar cambios en profundidad
sobre algunas áreas de actuación en promoción de la salud, como alianzas estratégicas para influir en decisiones que afectan la salud, creación
de capacidad y empoderamiento. En cuanto al empoderamiento de
individuos y grupos para influenciar y ser partícipes de cambios que
modifiquen favorablemente su salud, lo que se observa es que se ha
restringido a actividades y programas educativos relacionados sobre
todo con estilos de vida.
Tanto en los casos de evaluación analizados, como en el conjunto de
experiencias registradas a través de los proyectos y consultas regionales, se muestra que las estrategias para lograr equilibrio de relaciones
de poder entre usuarios, beneficiarios o ciudadanos y las estructuras de
poder, no son abordadas en forma concreta. En los pocos casos en que
203
estas acciones son esbozadas, se hace en forma tímida y sin respaldo
para su operación.
En relación con lo anterior, es de recalcar que las relaciones de poder
pueden modificarse a distintos niveles: desde el nivel “micro”, integrado
por los individuos, las familias y las comunidades, hasta el nivel “macro”, conformado por las relaciones estructurales entre las instituciones
y los actores económicos, sociales y políticos (OMS, 2008). Si bien es
esencial dar más poder a los grupos sociales, para permitir que estén
representados en los procesos de elaboración de las grandes orientaciones y decisiones políticas, de tal manera que puedan ejercer un amplio
conjunto de derechos y garantizar
una distribución equitativa de
bienes materiales y sociales esenciales entre los distintos grupos de
población, también es importante
dotarles de los medios necesarios
que les permitan actuar en el ámbito local, a través de enfoques
ascendentes.
Deteniéndonos en el análisis de
otros componentes de la promoción de la salud es también llama-
La mayoría de los estudios hallados
en las revisiones de literatura, sobre
promoción de la salud, se concentran en los componentes de habilidades personales y reorientación
de servicios; las estrategias para
la creación de espacios y entornos
saludables y de políticas públicas e
inequidades en salud, son abordadas
en forma tímida con un enfoque
reduccionista tanto del problema
como de la solución. Se evidencian
inconsistencias entre la teoría y las
prioridades de salud de los países.
tivo el hecho de que la mayoría
de experiencias presentadas se
han orientado al componente de reorganización de servicios, a través
del cual se refleja la prevalencia del enfoque biológico para abordar la
problemática de salud, a pesar de que teóricamente insistan en la necesidad de considerar en las estrategias para intervenir los determinantes
de la salud.
Sin embargo, hay que rescatar los cambios y logros alcanzados en el
componente de reorientación de servicios, sobre todo en relación con
204
Ligia de Salazar
nuevos enfoques para mejorar el acceso, los cuales incluyen la atención
intra y extramuros, el gerenciamiento participativo, estrategias para
mejorar y operar el funcionamiento del sistema de referencia y contra
referencia y la articulación de los equipos de salud con las organizaciones comunitarias e instituciones educativas.
Al comparar con otras fuentes, la revisión de literatura indexada mostró
similares resultados, pues la mayoría de los estudios en promoción de la
salud obtenidos en la búsqueda, se concentraron en el componente de
habilidades personales, en un 40%; un 17%, sobre teorías y reflexiones
en promoción de la salud y un 15% en reorientación de servicios.
En esta misma revisión llamó la atención el hecho que del total de publicaciones encontradas, sólo un 8% correspondió al componente de
creación de espacios y entornos saludables y un 7% de los artículos a
políticas públicas saludables, si se considera la prioridad de estos temas
y los ingentes esfuerzos que diversos países y organizaciones han tenido
al respecto. Pellegrini (2000) ya advertía en su estudio las inconsistencias
que presentaba América Latina entre las temáticas de las publicaciones
y las prioridades en salud de los países.
Por otro lado, un sondeo realizado por la OPS sobre competencias e
identificación de factores de éxito en promoción de la salud (OPS,
2008) mostró que hay una gran dificultad para definir los criterios de
“éxito” o de efectividad para la promoción de la salud en una región
como América Latina, que sigue siendo la más inequitativa del mundo
y cuyo trabajo en promoción de la salud está principalmente enfocado
a cambios comportamentales individuales, sin focalizar en las grandes cuestiones socio-políticas que generan inequidades en salud en la
región. Se menciona que, con frecuencia, no son exitosas las acciones
acometidas porque no hay suficiente claridad conceptual para generar,
estimular y aplicar intervenciones apropiadas. Existen potenciales muy
interesantes y una tradición participativa que debería ser incorporada
205
al trabajo en promoción de salud, para permitirle salir, como se percibe
del enfoque restringido que tiene en la actualidad.
Así mismo, los resultados del anterior sondeo mostraron la necesidad
de fortalecer la abogacía política que facilite que los recursos destinados
a la promoción de la salud en la región sean invertidos con criterios
técnicos, de oportunidad y calidad técnica y científica, que sean costoefectivas y de gran impacto por la cobertura y calidad de acciones que
puedan ser realizadas. En ese sentido, se relevó la evaluación como una
necesidad apremiante en la región.
Todo esto lleva a reflexionar sobre las siguientes preguntas: ¿qué consideramos por salud colectiva y poblacional?; ¿cómo los problemas de
salud son definidos y abordados?, y por tanto ¿cómo estas definiciones
influencian las respuestas que construimos plasmándose en políticas y
programas de salud pública y promoción de la salud?
Si bien la OMS ha considerado que el sector de la salud es un buen punto
de partida para poner en marcha medidas de apoyo y crear estructuras
que inciten a actuar sobre los determinantes sociales de las salud y la
equidad sanitaria (OMS, 2008), la mayoría de las intervenciones reportadas en América Latina han sido formuladas y operadas desde el sector
salud, con una visión sectorial y no de desarrollo ni desde el abordaje
de los determinantes sociales de la salud.
Las iniciativas y niveles de intervención podrían convertirse en “puertas
de entrada” para incursionar o profundizar en otros aspectos, que aún están débiles. Para ello, en lugar de conformarnos con lo que podemos hacer,
debemos hacer conciencia de lo que debemos hacer y de los cambios que
hay que impulsar, para así convertir los programas y acciones vigentes en
medios para generar nuevas iniciativas y cambios más profundos.
Este es el caso de las estrategias para la reorientación de servicios de
salud, mediante las cuales estamos abriendo puertas para influir en los
determinantes sociales de la salud; así mismo, utilizar estructuras que
206
Ligia de Salazar
están funcionando para que los servicios de salud sean definidos desde
la lógica de las necesidades de individuos y comunidades y abordados
no sólo desde la lógica e intereses de las agencias responsables de proveerlos, sino desde la que respalda y defiende el derecho a la salud de
los ciudadanos.
Este último aspecto, si bien es importante y necesario, crea situaciones de
conflicto y tensión porque para lograrlo hay que enfrentar discrepancias
entre ideologías y lógicas de planificación, que no sólo son excluyentes
sino que compiten; por tanto, constituye un desafío pero al mismo tiempo
una oportunidad para crear condiciones que favorezcan el cambio.
En síntesis, se observa que las acciones en promoción de la salud y salud
pública registradas en las experiencias y estudios analizados, así como
a través de otras fuentes, responden a coyunturas más que a enfoques
integrales para concebir y construir poblaciones saludables. Por tanto, no
hay que extrañarse si hay fragmentación y segmentación de estrategias e
iniciativas en promoción de la salud, atención primaria y determinantes
sociales, las cuales han sido concebidas y planificadas desde paradigmas
y lógicas diferentes aunque complementarias, para luego pretender articularlas en la práctica, en lugar de concebirlas como parte de un proceso
articulado y escalonado de construcción social de salud.
Es necesario construir un marco de referencia para valorar el éxito y
la efectividad de intervenciones en salud, y en congruencia, establecer
una definición operativa que amplíe la visión instrumental, coyuntural
e intervencionista dentro del sector salud, dándole un carácter político,
intersectorial, estructural y estratégico, que incorpore el concepto de
equidad y justicia social.
Alcance de las intervenciones
En su gran mayoría las experiencias reportadas han sido realizadas a
nivel comunitario y municipal, con pocas excepciones a nivel nacional,
207
hecho que en alguna forma refleja
el compromiso de los gobiernos
con este tema. De igual manera,
la mayor parte de las iniciativas
se corresponden con periodos de
gobierno relativamente cortos, lo
cual dificulta el logro de resultados e influencia la sostenibilidad
financiera, continuidad y apoyo
legislativo.
En general, las intervenciones se
La mayor parte de las iniciativas
analizadas corresponden a experiencias a nivel comunitario y
municipal. Por lo general se trata
de proyectos piloto, en los cuales se llevan a cabo estrategias y
acciones de tipo colaborativo y a
corto plazo. La mayoría propenden
por mejorar la calidad de vida de
determinadas poblaciones, pero las
acciones realizadas se muestran
insuficientes para alcanzar los
cambios esperados.
enmarcan dentro de la categoría
de proyectos pilotos, los cuales podrían tener bastantes posibilidades
de éxito, si fueran negociados o contaran con la participación activa de
órganos de decisión con relativa estabilidad y si estuvieran respaldados
por políticas de Estado, que les diera mayor sostenibilidad durante un periodo suficiente para producir el impacto y los resultados esperados.
Las estrategias y acciones propuestas para el logro de los objetivos son de
tipo colaborativo, coyuntural, voluntarias, a corto plazo y cuentan con
poco respaldo legal y financiero que les dé continuidad. Un caso específico es el de las intervenciones relacionadas con el sector educativo,
centradas en actividades de entrenamiento de grupos de base, las cuales
no encuentran eco en las políticas y planes de desarrollo institucional y
territorial, en los planes de los otros sectores, en la legislación y en los
planes curriculares de los profesionales de la salud.
La reflexión sobre la naturaleza y alcance de las intervenciones de salud
pública y promoción de la salud presentadas muestra que son reducidos
los casos en los cuales hay una expresa intención y propuestas concretas para crear condiciones que permitan cumplir con los principios y
valores sobre los cuales se fundamentan la promoción de la salud y la
concepción de la llamada nueva salud pública.
208
Ligia de Salazar
Igualmente, las experiencias reportadas expresan la intención de mejorar
la calidad de vida y bienestar de la población, como resultado de las
intervenciones. Sin embargo, las acciones llevadas a cabo, según fueron
reportadas en varios de los casos, son insuficientes para promover los
cambios esperados, más aún cuando en varios países de la región latinoamericana los sistemas de salud y protección social de la población se
orientan a la privatización de los servicios y el acceso a ellos descansa
en la capacidad de pago de los usuarios.
Las reformas de los sistemas de salud y la seguridad social se apoyan en
estructuras y órganos de gestión que limitan la capacidad para crear y
sostener programas que se acojan a los principios de equidad, derecho
a la salud, y justicia social. Las reformas sectoriales en salud en varios
países no visualizan la salud como un sector social consecuencia del
sector económico, sino como un sector económico productivo, generador de empleo e inversiones y, por tanto, de desigualdades. Si bien la
salud es parte clave del desarrollo sostenible –económico, ambiental,
y social– debe existir un equilibrio en estas dos miradas.
Razones de tipo pragmático, ético y social, han sido dadas para preocuparse por las desigualdades en salud. El hecho de que la desigualdad no
sea una característica fija de las sociedades, indica que es potencialmente
susceptible de cambio, al tiempo que las desigualdades sanitarias que
son potencialmente evitables, son injustas. Daniels, Kennedy y Kawachi
citados por Marmot (2000) se refieren a datos que indican que en los
países donde las desigualdades de salud son mayores, la condición
sanitaria general de la población es inferior.
Sen, citado por Marmot (2000) sostiene que cualquier sistema social ético
requiere igualdad de algo. La pregunta es, ¿de qué? o como lo expresaría
Sen, ¿en qué espacio debe medirse la desigualdad? La igualdad de las
libertades económicas es uno de esos espacios; la igualdad de las libertades básicas, como en la teoría de Rawls, es otro. ¿Cómo elegir entre
estas nociones de igualdad diferentes? Una manera consiste en tener en
209
cuenta las consecuencias, como por ejemplo la salud. Sen sugirió un
marco evaluativo diferente para medir la desigualdad; un marco que tuviera en cuenta la repercusión que dicha desigualdad tiene sobre nuestra
capacidad y nuestra libertad para vivir la vida que queremos vivir.
Si bien uno de los valores centrales de la promoción de la salud y
de la salud pública es el derecho
a la salud que tienen todos los
ciudadanos, en la práctica, lo que
impulsa a la acción son las necesidades individuales, especialmente
en momentos de crisis. De allí que
las acciones se tornen coyunturales
e inestables y se refieran a indivi-
Un importante potencial en la región es la motivación y variedad de
las intervenciones en curso, para
crear entornos saludables y, dentro
de éstas, la realización de acciones
para aumentar cobertura de servicios, a través de la estrategia de
Atención Primaria, y desde las cuales se alcanzan a visualizar acciones
que podrían tener influencia sobre
los determinantes de la salud.
duos y no a ciudadanos. Se requiere, por tanto, impulsar el debate sobre los significados prácticos de la
salud como derecho y sobre las acciones políticas y las estrategias para
construirla y mantenerla y, como afirman Bambra, Fox y Scott-Samuel
(2005), demostrar cómo el reconocimiento de la naturaleza política de la
salud conducirá a una estrategia más efectiva de promoción de la salud
y de mayor evidencia de la efectividad de su práctica.
Aunque se haya reconocido el carácter político de la salud (Bambra,
Fox y Scott-Samuel, 2005) y que se considere el hecho de que existe un
gradiente social que hace que unos grupos tengan mayor probabilidad de
enfermar y morir y sufrir las consecuencias negativas de esta situación
y por otro lado, que los determinantes sociales son susceptibles a intervenciones políticas y dependen de la acción o inacción política, y que
el derecho a un estándar de vida adecuado para la salud y el bienestar
es, o debe ser, un aspecto de ciudadanía y un derecho humano, llama
la atención que en las experiencias y casos analizados no se hallaron
propuestas concretas en torno a acciones de abogacía para la formula210
Ligia de Salazar
ción de políticas públicas, ni análisis en relación con la manera en que
dichas políticas, el poder y las ideologías, pueden influenciar la salud
de las personas y poblaciones.
Los determinantes estructurales y las condiciones de vida constituyen
en su conjunto, la causa y producto de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país. De allí que la
sociedad civil y los movimientos políticos pueden jugar un papel central
para reversar esta situación, pero nuevamente las intervenciones sobre
participación social y comunitaria se quedan cortas, tanto en su alcance
como en su operación.
Un potencial en la región es la motivación y variedad de intervenciones
en curso, para crear entornos saludables y dentro de éstas, la realización
de acciones para aumentar cobertura de servicios, a través de la estrategia de Atención Primaria, y desde las cuales se alcanzan a visualizar
acciones que podrían tener influencia sobre los determinantes de la
salud. Hacer conciencia sobre este potencial y fortalecer las capacidades de los impulsores de estas iniciativas en temas sobre abogacía,
liderazgo, gerencia social y políticas públicas territoriales, son entre
otros, demandas que se deben atender para fortalecer y mantener estos
procesos de cambio.
Frente a lo anterior, algunas preguntas que pueden ayudar a establecer
la coherencia entre la formulación y operación de la intervención y los
cambios esperados son: ¿ cuál es la suficiencia de las acciones propuestas para lograr los objetivos?, ¿qué tan plausible es que los resultados
esperados se obtengan con la intervención propuesta y cuáles las características y desafíos que presenta el contexto en el que se desarrollará
la intervención?; ¿son operables los principios, valores y teoría que
fundamentan y orientan la práctica en promoción de la salud y ofrecen
los resultados esperados en condiciones y contextos en donde las estructuras y sistemas políticos y sociales, no sólo promueven, sino que se
211
sostienen por valores y prácticas contrarios, generadores de inequidad,
subdesarrollo y opresión?
Hay que considerar también si en estas condiciones podemos hablar de
estandarización de la práctica y de procesos de cambio, valorar el impacto y efectividad de estas iniciativas mediante indicadores estándar,
establecer cuáles son las prioridades y cómo a través de ellas permeamos
otros instancias y estructuras políticas y de poder, que influencian los
resultados de estas intervenciones.
Ante esto, los promotores de estrategias de promoción de la salud en
países en desarrollo son los llamados a reflexionar y discernir sobre
el alcance de las iniciativas y, en general, sobre la práctica de la salud
pública y de la promoción de la salud, teniendo en cuenta que al estar
inmersa en estructuras de poder opuestas a los principios de la promoción de la salud, se pueden enfrentar muchos conflictos y frustraciones.
Igualmente, son llamados a fijar criterios para establecer prioridades y
resolver el conflicto ante la opción de hacer poco o nada; o por el contrario, iniciar procesos de largo alcance, los cuales, si bien producen
resultados a largo plazo, también pueden tener impactos positivos en
el corto y mediano plazo, necesarios para dar sostenibilidad a las iniciativas y procesos de cambio.
Esta última opción implica el tener una visión clara y construida colectivamente, de hacia dónde se quiere llegar y de las estrategias para conseguirlo, entre las cuales los componentes de la promoción de la salud
tienen expresión real; es el caso de estrategias para el empoderamiento
y la participación social y comunitaria, el alfabetismo en salud, o las
políticas públicas favorecedoras de la equidad y el derecho a la salud.
Por último, el componente de reorientación de servicios, a través de
modelos de servicios de salud que se correspondan con los principios
señalados– como es el caso de la Atención Primaria–, se constituye en
puerta de entrada para dinamizar esta construcción.
212
Ligia de Salazar
Diseño de las intervenciones
Como ha sido indicado en capítulos anteriores, el significado, alcance
y aplicación práctica de los términos con que se catalogan y operan las
intervenciones en promoción de
la salud y salud pública, deben
ser explicitados al momento de
realizar la evaluación de estas intervenciones. Igualmente, debe ser
comprendida la influencia que esta
caracterización tiene en la evaluación de las intervenciones, tanto
en la identificación de los enfoques
metodológicos apropiados, como
Las intervenciones, en su mayoría,
son un reflejo de concepciones estrechas sobre la salud y sus causas,
al igual que sobre la concepción y
alcances de la salud pública y la
promoción de la salud. Así mismo,
responden a una visión disciplinar,
basada en supuestos cuya presencia
no se verifica y con una perspectiva
cortoplacista, contestaría y estandarizada a la norma.
en la fundamentación teórica de
la evaluación.
Si bien algunas iniciativas plantean objetivos amplios y de largo alcance,
al momento de operarlas, las actividades planificadas causan interrogantes sobre la viabilidad para alcanzar dichos objetivos.
Términos como sensibilizar, crear capacidad, motivar, mejorar prestación
de servicios y aumentar cobertura, lograr bienestar, prevenir y controlar
problemas de salud, son utilizados sin brindar definiciones concretas
que permitan identificar el alcance de los resultados esperados y, por el
contrario, son expresiones no definidas operacionalmente, que no cuentan con criterios para evaluar su cumplimiento –indicadores–. Por tanto,
dichos indicadores se han centrado casi exclusivamente en cambios en
cobertura o porcentaje de cumplimiento de actividades programadas.
Las interacciones entre salud, población y territorio no se expresan claramente en la mayoría de los casos, como tampoco los mecanismos de
gestión local para articular el contexto territorial con el abordaje de los
factores que condicionan la salud en la población, los modos de vida y
213
los determinantes socioeconómicos y ambientales. De igual forma, no se
hace referencia a la sostenibilidad de las intervenciones. Un análisis de
las anteriores variables evitaría la pérdida de recursos y esfuerzos para
el desarrollo de evaluaciones que el sentido común diría, de antemano,
que no son viables y sostenibles. Estos resultados son similares y congruentes con los hallados en la revisión de literatura sobre promoción
de la salud y evidencias de efectividad, mencionada anteriormente.
El cúmulo de experiencias y casos analizados muestra que el diseño y
operación de las intervenciones, como se mencionó, son un reflejo de
concepciones estrechas sobre la salud y sus causas, al igual que sobre la
concepción y alcances de la salud pública y la promoción de la salud.
El diseño de las intervenciones ha respondido a una visión disciplinar
basada en supuestos cuya presencia no se verifica y con una perspectiva
cortoplacista, contestataria y estandarizada a la norma vigente.
Se podría decir que se diseñan programas y actividades que los promotores de estas iniciativas están en capacidad de realizar, teniendo en
cuenta sólo lo que conocen del problema, al igual que lo que están en
capacidad de hacer con base en sus conocimientos, habilidades, escenarios de práctica y obligaciones, según reglamentación vigente.
El alcance e intencionalidades de la promoción de la salud y la salud
pública demandan cambios en las estructuras de poder dentro del sector
y en general del aparato estatal, con el fin de obviar conflictos y tensiones, y viabilizar su implementación y resultados. El trabajar desde
estructuras vigentes, manteniendo el statu quo es un indicador de que
adoptamos la opción de hacer sólo lo que podemos, en lugar de lo que
debemos hacer.
En síntesis, se puede concluir que el mayor énfasis de la práctica de la
salud pública y la promoción de la salud en América Latina se ha dado
a intervenciones cuyo diseño se orienta a acciones individuales, sectoriales y locales, dependientes de la normatividad del sistema de salud
vigente y de la capacidad de los responsables para ejecutarlas.
214
Ligia de Salazar
Otro elemento relevante de este análisis tiene que ver con el proceso de
diseño de las intervenciones. Ha sido ampliamente reconocida la contribución del marco lógico para definir la ruta y acciones para alcanzar
el objetivo y producir los productos deseados, al igual que para tener
insumos que ayuden a explicar el cómo se lograron los resultados de
las intervenciones.
Un modelo lógico es la descripción visual de las etapas a través de las
cuales los insumos o entradas de una intervención se convierten en resultados. Estas descripciones de las rutas ayudan a comprender qué es lo
que hace que funcione la intervención y a quién afecta, al igual que los
resultados esperados, los cuales son base para la evaluación. Dado que
estos modelos son abstracciones, las cuales omiten detalles para facilitar
su comprensión, podemos enfrentarnos a un conflicto entre precisión y
claridad de la intervención. Este último aspecto es importante tenerlo en
cuenta, no sólo al momento de diseñar la intervención, sino durante el
seguimiento al proceso de implementación para documentarlo e identificar potenciales desvíos como producto de cambios en los supuestos
y factores del contexto en donde se implementa la iniciativa.
Con base en lo anterior hay que
indicar que en pocos de los casos
analizados se aplicó la metodología
del marco lógico u otras metodologías de diseño y planificación de
intervenciones, y que en ninguna
experiencia se contrastó el diseño y
supuestos iniciales de la iniciativa,
con lo encontrado en la realidad.
Un modelo lógico es la descripción
visual de las etapas a través de las
cuales los insumos o entradas de una
intervención se convierten en resultados. Estas descripciones de las
rutas ayudan a comprender qué es lo
que hace que funcione la intervención y a quién afecta, al igual que
los resultados esperados, los cuales
son base para la evaluación.
En los pocos casos en donde se
reportaron los marcos lógicos, éstos fueron débilmente fundamentados
y no se explicitó cómo los resultados y los productos a corto y mediano
plazo, contribuirían al logro de los objetivos de más largo plazo.
215
Fue notorio que los marcos lógicos no surgieron como resultado de un
análisis riguroso, basado en evidencias científicas y lecciones de la práctica cotidiana que ha sido documentada y revisada sistemáticamente.
Los anteriores hallazgos ponen a la evaluación de estas intervenciones
a riesgo de que no sean apropiadamente diseñadas, al exponer también
con ello la lógica de las preguntas y de los enfoques metodológicos para
contestarlas.
• Implementación de las intervenciones
¿Estamos creando condiciones para que las intervenciones sean
efectivas?: la contribución de la implementación.
La definición más común de implementación de programas es “qué
tan bien un programa o intervención se pone en práctica –fidelidad–”
(Durlak, 1998). La documentación y la sistematización de la práctica
aportan información para responder a esta pregunta.
La implementación de programas comunitarios o de salud poblacional
no es fácilmente estandarizable y esto, quizá, tampoco sea deseable,
por las razones que han sido tratadas en esta publicación. Dadas las
múltiples actividades involucradas en estos programas y al considerar
que están además guiados por principios como la práctica colaborativa,
las alianzas y una activa participación de miembros de la comunidad,
la documentación de estas intervenciones se hace más necesaria. Estos
programas son dinámicos y deben responder y adaptarse a circunstancias locales, por lo que requieren un continuo flujo de información para
comprender y valorar el proceso de implementación.
La evaluación es tal vez el instrumento más idóneo y útil para fortalecer tanto la teoría, como la práctica de la promoción de la salud y la
salud pública. Ésta no sólo permite identificar, explicar y valorar las
asociaciones entre insumos, impacto y resultados, sino que facilita la
identificación de los componentes centrales de la intervención y su
216
Ligia de Salazar
interacción. De allí que para que la evaluación cumpla este papel debe
necesariamente partir de un amplio conocimiento del objeto de evaluación, en este caso de los programas e intervenciones de promoción de
la salud y salud pública.
Es por tanto necesario aplicar estrategias que permitan lograr lo anterior.
La aplicación de tres metodologías produce valiosa información para
comprender, gestionar y cualificar el proceso de cambio y lograr su vinculación a procesos de desarrollo local, sin renunciar a los principios
y valores que impulsan las intervenciones poblacionales descritas: la
documentación, el monitoreo y la sistematización de la experiencia
práctica.
Algunos autores mencionan que la documentación de los procesos
permite evidenciar cómo el nivel y calidad de la implementación influencian la efectividad de las intervenciones, así como la asociación
entre el grado de calidad de la implementación y el logro de resultados positivos (Dane y Schneider, 1998; Durlak, 1998; Domitrovich y
Greenberg, 2000; Mihalic, Fagan, Irwin, Ballard y Elliott, 2002). A lo
anterior, añadimos que esta evidencia no surge sólo de la documentación de los procesos, sino de la reflexión crítica de los mismos, de
la comprensión en profundidad de la manera como se consiguen los
resultados y de los factores que los influenciaron; es decir, surge de
un proceso de sistematización, con los alcances ya mencionados en
los capítulos precedentes.
En intervenciones complejas como la mayoría de programas de promoción de la salud y salud pública interactúan factores, en gran parte
desconocidos por los impulsadores de estas iniciativas, por lo que es
difícil prever todos los cambios y los efectos resultantes, debido en
buena parte a su dinamismo y cambio frecuente del protocolo inicial
de la intervención. Así mismo, no podría analizarse la efectividad de
la intervención sin tener en cuenta el periodo de implementación y los
recursos disponibles para llevar a cabo las actividades propuestas.
217
Por tanto, se requiere identificar
claramente en la práctica y en un
contexto real, en qué consistió con
mayor precisión la intervención,
cuáles fueron los componentes
críticos, cómo se interrelacionaron, qué fue lo que se hizo, qué
hizo que funcionara, con quiénes
y en qué circunstancias –impacto
y efectividad–. Las respuestas
a estas preguntas son cruciales,
cuando nuestra intención es guiar
la adopción y adaptación de inter-
El proceso de implementación es
un determinante del éxito de la
intervención. Esto implica identificar claramente en la práctica y en
un contexto real, en qué consistió
la intervención, cuáles son sus
componentes centrales, qué fue
lo que realmente se hizo, qué hizo
que funcionara, con quiénes y en
qué circunstancias. Las respuestas
a estas preguntas son cruciales,
cuando nuestra intención es guiar
la adopción y adaptación de intervenciones, incluso en escenarios
diferentes al estudiado.
venciones, incluso en escenarios
diferentes al estudiado.
Barry (2007) señala que la recolección sistemática de datos sobre la implementación de la intervención juega un importante papel para avanzar
en el conocimiento sobre las “mejores prácticas” y para que éstas sean
replicadas en escenarios y situaciones reales. Igualmente, para identificar
tanto los predictores del cambio que son claves, como las condiciones
necesarias para alcanzarlo. La restringida información sobre cómo se
lograrán los objetivos dificulta la identificación, comprensión y aprendizaje sobre los procesos de cambio dentro del sistema.
Barry, Patel, Jané-Llopis et al. (2007) han llamado la atención en que
para lograr una implementación efectiva de intervenciones es importante
disponer no sólo de evidencia, sino de infraestructura de soporte que
incluya estrategias de liderazgo y creación de capacidad para la fuerza de
trabajo en el nivel local, colaboración intersectorial y voluntad política
de parte de tomadores de decisión y formuladores de políticas.
Así mismo, Chen (1990 y 1998), propone un modelo para estudiar la
implementación de una intervención, el cual incluye una teoría de cau218
Ligia de Salazar
salidad, es decir, cómo el programa o intervención alcanza los resultados
esperados; y una teoría prescriptiva, para guiar el proceso de implementación. Esta última, define cómo la intervención es implementada,
incluyendo la manera en la que opera y tomando en consideración el
contexto en el cual opera, lo cual supone aspectos como la capacitación,
la supervisión y las características organizacionales, que son necesarias
para apoyar una implementación exitosa. A su vez, incluye información
sobre el proceso y estructura de la planificación de la intervención, la
movilización de apoyos y efectivos procesos de abogacía y colaboración
para hacer alianzas con socios claves.
Igualmente, se han mencionado otros factores como las características y
relaciones entre los implementadores y participantes de la intervención;
los aspectos facilitadores e inhibidores en el contexto local, entre ellos
alistamiento y movilización de apoyo; el qué tanto la intervención encaja
dentro de la perspectiva ecológica; y la colaboración de instituciones y
actores claves –stakeholders–, aspecto también mencionado por Barry,
Patel, Jané-Llopis et al. (2007).
Sin embargo, pese al conocimiento de lo anterior, en la práctica el arte
de implementar programas no es frecuentemente reportado y tampoco es
parte de las publicaciones, por lo que la experiencia práctica no se conoce
ampliamente (Durlak, 1998; Mihalic, Fagan, Irwin et al., 2002).
Una respuesta a la situación anterior puede ofrecerla Durlak (1998)
quien ha identificado cuatro pasos para estudiar la implementación,
los cuales influyen también en la evaluación: 1) identificar lo que él
denomina, “ingredientes activos de la intervención”; 2) desarrollar un
sistema de seguimiento válido y preciso; 3) monitorear la implementación durante la ejecución de la intervención; y 4) relacionar los niveles
de implementación con los resultados. El autor recomienda que se tenga
en cuenta tanto la cantidad como la calidad de la implementación, con
el fin de establecer qué tanto de la intervención se hizo y qué tan bien
fue desarrollada cada parte.
219
A los pasos propuestos por Durlak, agregaríamos el desarrollo de una
metodología de reflexión y análisis frente a la intervención, que permita
no sólo confrontar qué se hizo y cómo se relaciona con los resultados,
sino también indagar sobre qué cambios se hicieron o debieron hacerse
al protocolo inicial; qué motivó estos cambios y sí éstos son permanentes
u obedecen a situaciones coyunturales. Para hacer este análisis, se debe
tener claro cuáles eran los componentes iníciales de la intervención y
bajo qué supuestos ésta se fundamentó.
Retornando al análisis de nuestras
experiencias, podemos afirmar que
la información sobre los aspectos
claves de la implementación de las
intervenciones no ha sido frecuentemente recogida y en los casos excepcionales en donde se ha hecho,
los resultados son incompletos,
desordenados, fragmentados y sin
criterios claros sobre qué documentar y cómo analizar y utilizar
la información producida.
Las experiencias analizadas muestran debilidades en su implementación, alcance e intensidad, para que
sean capaces de lograr diferencias
sustanciales. Considerando que la
intención de la evaluación es tender
puentes para pasar de la investigación a la política y la práctica, las
caracterizaciones de las intervenciones analizadas muestran que se
requiere de mayores capacidades
para hacer una implementación
apropiada que contribuya con estos
objetivos.
Se encontraron debilidades en la
implementación, alcance e intensidad de las intervenciones, para lograr
los cambios propuestos. Considerando que la intención de la evaluación
es tender puentes para pasar de la investigación a la política y la práctica, las caracterizaciones de las intervenciones analizadas muestran que
se requiere de mayores capacidades para hacer una implementación
apropiada que contribuya con estos objetivos.
Se observa que si bien la mayoría de las intervenciones analizadas
incluyen uno o más de estos elementos, es también cierto que ésta no
reconoce la manera como las variables se interrelacionan, ni los modelos operativos sobre los que se sustentan; es decir, siguiendo a Chen
220
Ligia de Salazar
(1998), carecen de una teoría prescriptiva y, en ocasiones, la teoría de
causalidad es también débil. No sería entonces arriesgado afirmar que
existe poca conciencia de la necesidad e importancia de documentar
y sistematizar el proceso de implementación de las intervenciones y
usar esta información para confrontar la teoría y el marco lógico que
las fundamenta.
En cuanto al tiempo y financiación que, como se dijo, son variables
determinantes en una buena implementación, las experiencias abordadas fueron programadas de uno a tres años y reciben financiamiento,
principalmente, de fuentes gubernamentales y de fuentes externas como
ONG y organismos de cooperación internacional. Se sabe que el financiamiento delimita el horizonte temporal de la intervención más que la
lógica de la viabilidad técnica y operativa para alcanzar los objetivos
que la impulsan. Es de resaltar que no se reportó ninguna experiencia
mayor de tres años; la mediana estuvo en 18 meses.
La falta de interés por evaluar las iniciativas en salud y la ausencia
o limitado apoyo por parte de directivas y principales usuarios de la
información, es causa y a la vez consecuencia de otros problemas relacionados con financiación precaria, inexistente o no sostenida; tiempo
insuficiente para conducir la evaluación y para mostrar resultados, y
limitada capacidad técnica del personal responsable de estas intervenciones. Lo anterior se convierte en un círculo vicioso, que redunda en
baja calidad de la evaluación, poca o ninguna validez de los resultados,
limitada utilización de éstos e insuficiente información para formular
políticas y programas y para reorientar las intervenciones.
Una limitante común para la comprensión y evaluación de la implementación de las intervenciones, es que, en primer lugar, en la mayoría de
ellas – alrededor de un 80%– no se tenía una concepción clara y comprehensiva de qué era la intervención y, en segundo lugar, en un 90%
de los casos, se desconocía en gran medida la forma como ésta operaba.
De allí que no se tenía un referente claro para valorar la relevancia y sufi221
ciencia de las acciones, al igual que
la sensibilidad de supuestos que
soportaban las intervenciones.
Con base en lo anterior, se puede
afirmar que la información sobre la
implementación de la intervención
juega un papel crítico para hacer
una interpretación confiable y precisa de los resultados. Por ejemplo,
se puede concluir que una intervención no es exitosa cuando no
Una limitante común para la comprensión y evaluación de la implementación de las intervenciones,
es que en la mayoría de ellas no se
tiene una concepción clara y comprehensiva de la intervención y se
desconoce en gran medida la forma
como éstas operan. No se dispone
de un referente claro para valorar
la relevancia y suficiencia de las
acciones, al igual que la sensibilidad de supuestos que soportan las
intervenciones.
se logran resultados positivos; sin
embargo, hay que considerar que
los hallazgos negativos pueden ser debidos a una pobre implementación
más que a la calidad de la intervención en sí misma.
Parte del problema es que las intervenciones se diseñaron como respuestas a políticas y normativas de los niveles de dirección y control del
sistema de salud, las cuales deben ser cumplidas, aunque no se tenga
claridad de los aspectos que las fundamentan. Los cambios hechos en
algunas intervenciones fueron bastante limitados, tanto en su alcance
como en su intencionalidad, lo que muestra que los ejecutores de estas
iniciativas hacían lo que podían, bajo los parámetros con que ellos iban
a ser evaluados.
•Efectividad y factores asociados: ¿Qué nos preguntamos y
qué sabemos sobre la evaluación?
La valoración de la efectividad de una intervención desde una perspectiva que incorpore el cumplimiento de los principios y valores de
la promoción de la salud implica cambios en los criterios que tradicionalmente se han empleado para valorar el éxito, en la forma de medirlo
y en los indicadores o referentes de comparación para juzgarlo.
222
Ligia de Salazar
De igual forma, la evaluación del impacto de intervenciones orientadas
a reducir las inequidades en salud, debe establecer, según Mahoney et
al. (2004) la articulación entre la intervención, la práctica, la salud y la
equidad. La complejidad del tema demanda la voluntad de tomadores
de decisión y personal de salud para cambiar las actuales prácticas, ser
abiertos a otras formas de pensamiento y saberes y ampliar los canales
de comunicación con otros grupos.
En relación con lo anterior, el análisis de las experiencias, así como los
principales hallazgos de las encuestas regionales y estudios reportados
señalan una alta motivación por el desarrollo y la evaluación en promoción de la salud y salud pública en la región. A pesar de lo anterior,
las experiencias dejan al descubierto algunas falencias y brechas en
espera de ser resueltas.
El análisis de la literatura sobre evidencias de efectividad en promoción
de la salud en América Latina (De Salazar, Vélez y Ortiz; 2003) y los
resultados de un sondeo regional mediante cuestionario, mostraron que
la evaluación en promoción de la salud en la región es escasa y además
presenta debilidad en la relevancia de las preguntas y en los diseños de
estudios y, como consecuencia de ello, no es extraño encontrar resultados
de evaluación poco válidos y confiables.
Igualmente, en los casos estudiados se encontró que la evaluación ha
respondido más a intereses académicos que a una necesidad sentida por
aquellos responsables de tomar las decisiones, gerenciar los programas
y asignar recursos. Lo anterior explica, en parte, por qué muchos de los
resultados de estas evaluaciones, aun de aquellas con excelentes diseños,
no suelen ser tenidos en cuenta para la toma de decisiones en salud y
no trascienden el quehacer académico (De Salazar, 2004a).
Los resultados de esta revisión también señalaron que nuestras oportunidades para conocernos y re-conocernos en el marco de una práctica
común sobre salud de la población, son insuficientes. Latinoamérica
223
convive aún con amplias brechas en relación con la propiedad y acceso
al conocimiento, a la conectividad e interconectividad y a los bienes y
servicios de información producidos por ellos. La reducción entre las
asimetrías e insuficiencias de información y las inequidades en salud,
son parte de los desafíos que nuestros países están en deuda por superar,
ya que se constituyen en factor clave para que se limite la gestión del
conocimiento que apoye la formación.
Los cambios y resultados esperados se han concentrado en los individuos, grupos o poblaciones directamente beneficiarios de estos cambios,
mas no en los cambios del sistema o los escenarios en donde estos
beneficiarios viven y realizan sus actividades cotidianas. Cambios en
los sistemas o en estructuras socioeconómicas y políticas son los que
contribuyen a la sostenibilidad de procesos de cambio de la naturaleza
señalada.
Lo anterior demanda un análisis y reflexión permanente sobre la calidad,
integridad y plausibilidad del diseño de la intervención; del tiempo
de exposición a la misma; la viabilidad para visualizar cambios según
condiciones específicas, los factores del contexto que la influencian y
la utilización de esta información para el fortalecimiento de la teoría
y la práctica de estas intervenciones. De allí que sea no solamente importante, sino necesario, escudriñar dentro de los procesos que hacen
posible los efectos e impactos en diferentes niveles y en cierto periodo,
considerando las concepciones sobre intervenciones y sistemas complejos que se señalaron en capítulos anteriores.
Como es conocido, el cumplimiento de los objetivos de una política o
programa está influenciado por las variables de tiempo y lugar en que
opera la intervención; de allí que lo mencionado en cuanto a la plausibilidad de alcanzar los objetivos debe ser analizado frente a estas variables,
como también los cambios intermedios esperados, para aumentar así la
probabilidad de tener éxito.
224
Ligia de Salazar
Aunque es sabido que los resultados intermedios, según el
La mayoría de las preguntas de evaluación hacen referencia al éxito de
la intervención; es decir, a los logros
alcanzados según los objetivos y al
cumplimiento de las metas de desempeño y desarrollo de actividades
programadas. Esto refleja el interés
de los evaluadores por dar cuenta
del desempeño del programa y la
poca o ninguna importancia dada a
la confrontación de los supuestos e
hipótesis que fundamentan las intervenciones y su implementación.
marco lógico, pueden ser precondiciones para alcanzar los
objetivos o resultados finales, en
otras palabras, pueden aumentar
las probabilidades de éxito de la
intervención, en los casos estudiados no hubo mención a este
aspecto. Este hecho dificultó la
selección apropiada de preguntas
de evaluación de la intervención,
al igual que los indicadores para
juzgar el éxito de ésta.
En resumen, la mayoría de las preguntas de evaluación en las experiencias analizadas, hacen referencia al éxito de la intervención; es decir, a
los logros alcanzados según los objetivos y al cumplimiento de las metas
de desempeño y desarrollo de actividades programadas. Esta tendencia
refleja el interés de los evaluadores por dar cuenta del desempeño de los
programas y la poca o ninguna importancia dada a la confrontación de
los supuestos e hipótesis en las cuales se fundamentan las intervenciones
y su implementación; información que es necesaria en la construcción
de teoría y orientación de un proceso de cambio.
Enfoques metodológicos de las evaluaciones
A continuación se presentan los hallazgos más representativos en
relación con los tipos de estudio empleados para la evaluación de
intervenciones en promoción de la salud y salud pública en América
Latina.
En este análisis se encontró que los enfoques positivistas, representados
en su mayoría por estudios descriptivos orientados a identificar cam225
bios de comportamiento de grupos
específicos de población, han sido
los más empleados. El mayor uso
de este tipo de métodos se encontró
también en el análisis realizado en
la revisión de literatura sobre evaluación de efectividad en promoción de la salud en América Latina
(De Salazar, Vélez y Ortiz; 2003).
Así mismo, los estudios comparativos para identificar cambios en las
Los referentes para valorar la
efectividad de las intervenciones
fueron demasiado ambiciosos, en
relación con lo que se planificó
y ejecutó. Una consecuencia directa de esto puede ser que no se
visualicen cambios en relación con
los objetivos y se concluya que la
intervención no funcionó, cuando
en realidad lo que no funcionó fue
el diseño de la intervención o la
implementación de la misma.
variables de interés al final de la
intervención, se presentaron como la segunda alternativa empleada.
Se encontró que la imprecisión en la definición del problema y de la
situación objeto de cambio, contribuyó para que, en muchos casos, no
hubiera relación entre la pregunta de evaluación, la intencionalidad, los
objetivos del estudio y los enfoques metodológicos de evaluación seleccionados. Sin embargo, es necesario mencionar que en las experiencias
de capacitación, este ejercicio de reflexión y cuestionamiento por parte de
los participantes constituyó una excelente oportunidad para identificar
los vacíos en el diseño de la intervención, la formulación de la pregunta
y en la selección del enfoque metodológico para responderla.
Por otro lado, puede decirse que los referentes para valorar la efectividad
de las intervenciones fueron demasiado ambiciosos, en relación con lo
que se ejecutó o se planificó ejecutar en las mismas. Una consecuencia
directa de este hecho puede ser que no se visualicen cambios en relación
con los objetivos y que se concluya que la intervención no funcionó,
cuando en realidad lo que no funcionó fue el diseño de la intervención
o la implementación de la misma.
El dilema está en si sólo valoramos la efectividad por resultados finales,
o también utilizamos como indicador los resultados intermedios, los cua226
Ligia de Salazar
les son precondiciones que conducen al logro de los resultados finales.
Un ejemplo común es la valoración de la efectividad de una intervención
por el cambio de prevalencias de enfermedades crónicas, cuando las
acciones han estado dirigidas sólo a cambiar comportamientos y estilos
de vida, o a programas educativos, sin tener en cuenta las raíces socio
culturales de estos comportamientos y las variables del contexto que
los promueven y fortalecen. En este caso el indicador de éxito podría
ser el cambio de estilos de vida.
En varias propuestas de evaluación se encontró que la construcción de
capacidad en individuos, poblaciones y territorios –en otras palabras,
sistemas o escenarios de práctica– estaba articulada teóricamente a los
componentes de la intervención. Sin embargo, esta construcción de
capacidad se queda en lo individual y en pocos casos a nivel de grupos
específicos, relacionados con estructuras comunitarias e institucionales.
Lo anterior significa que se dejaron intactos los otros componentes del
sistema en donde la intervención se desarrolló.
Los enfoques constructivistas para responder a preguntas relacionadas
con el comportamiento de variables y cambios de las condiciones iniciales fueron considerados en muy pocos casos. Los participantes en los
cursos de capacitación reconocieron que las demandas de los directivos
y agencias financiadoras se orientan más hacia impactos y resultados
de las intervenciones, y en muy raras ocasiones hacia el proceso de
implementación de las mismas y los factores que las influenciaron. De
allí que sólo dos de los casos presentados trataron de llenar este vacío
aplicando las técnicas cualitativas para documentar y sistematizar las
intervenciones.
Adicional al interés por valorar el desempeño de las iniciativas a través
de métodos cuantitativos descriptivos, otros factores contribuyen a que
se prefiera usar este tipo de estudios en las evaluaciones: el desconocimiento de los aportes de la investigación cualitativa, la falta de datos
sobre las variables de estudio, la fuente y monto de la financiación,
227
el momento político en que se propone la evaluación, el tiempo para
mostrar resultados y la limitada capacidad y competencia para realizar
este tipo de investigación.
Entre los métodos y fuentes de información más utilizados se mencionaron las encuestas semiestructuradas; los registros institucionales, datos
del censo, y una experiencia que empleó las encuestas producto de la
vigilancia en salud pública, complementadas con información de otras
fuentes o sistemas de información vigentes.
Los grupos focales, las entrevistas en profundidad y la revisión documental también fueron mencionados. Las discusiones alrededor del tema
evidenciaron que los participantes tenían inseguridad sobre los alcances
de los diferentes métodos y las ventajas comparativas entre ellos, según
la intencionalidad de la evaluación.
• Usos de la información
El análisis sobre el uso de los resultados de la evaluación plantea interrogantes en relación con los usuarios principales de la información, el
alcance de las decisiones que pueden tomarse, el grado de concreción
o precisión deseado, el conflicto entre oportunidad y precisión, entre
otros.
Ante la pregunta de si se produce la información que los decisores y
políticos necesitan y quieren recibir, Crew y Young (2002) cuestionan
la utilidad, relevancia y coherencia de las evaluaciones con las necesidades e intereses de los tomadores de decisión.
Por los hallazgos de los casos bajo estudio se entenderá que en pocas
ocasiones la información resultado de la evaluación es utilizada y cuando
se hace, es para dar cuenta a la institución contratante sobre el trabajo
realizado y desde la perspectiva de lo que ellos quieren saber según el
marco legal; en otras palabras, informan sobre el número de actividades
o servicios brindados según programación.
228
Ligia de Salazar
Es claro que no existe una cultura de hacer evaluación y menos de
usar los resultados para reorientar los programas o profundizar sobre
la teoría que los fundamenta. Evidencias producto de este tipo de
evaluación son no sólo débiles, sino insuficientes para soportar decisiones, reorientar y fortalecer las intervenciones y desarrollar procesos
de construcción de capacidad alrededor de la práctica de procesos
sociales de cambio.
Hay dos brechas que han sido
identificadas alrededor de la articulación entre el conocimiento y la
acción: la primera es la relacionada
con la investigación y la política,
y la segunda, es la brecha entre el
conocimiento y la acción. Muchos
esfuerzos se han realizado alrede-
Entre los aspectos que influencian
el uso de evidencias en la toma de
decisiones y en la práctica están la
falta de demanda de estas evidencias, al igual que la alta movilidad
de los formuladores de políticas,
los procesos de gobernanza y la
dependencia de los donantes.
dor de estos temas, pero han sido
pasivos y focalizados en publicaciones en revistas especializadas.
Sin embargo, nuevas iniciativas han emergido, como procesos para
construcción de alianzas e intercambio; ha sido señalado que a pesar de
treinta años de investigación en esta área, todavía adolecemos de una
base de evidencia robusta y generalizable para informar a los decisores
acerca de estrategias para promover la introducción de guías y protocolos
u otras medidas de uso de evidencia (Jong-wook, 2004).
Otros aspectos que influencian el uso de evidencias en la toma de decisiones y en la práctica se refieren a los desafíos que plantea la falta
de demanda de estas evidencias, al igual que la alta movilidad de los
formuladores de políticas, los procesos de gobernanza y la dependencia
de los donantes. De allí que para implementar la buena evidencia global
se requiere una triangulación de ésta con el conocimiento local. Este
último se puede obtener a través de procesos sostenidos de participación
social (Grimshaw, et al., 2004).
229
Una lección extraída de las experiencias y de los otros análisis y estudios señalados es que la salud pública y la promoción de la salud
basadas en evidencias, pueden ser vistas sólo como asuntos de “moda”.
Por tanto, es necesario fortalecer los conocimientos, las habilidades y
el sentido práctico para producir, analizar y usar la información y las
evidencias para caracterizar los problemas, definir estrategias y programas para hacerles frente, e identificar y valorar las condiciones del
contexto que incrementan las probabilidades de éxito. De lo contrario,
nos encontramos en riesgo de perder las experiencias y riqueza que la
práctica nos brinda y por tanto, su contribución al diseño, planificación
e implementación de intervenciones, desde nuestra propia realidad,
necesidades y demandas.
Reversar esta situación implica la instauración de una cultura investigativa permanente sobre la práctica de la promoción de la salud y la
salud pública, al igual que el establecimiento de estrategias y procesos
para la documentación y sistematización de las experiencias, como
componente de las intervenciones y de los procesos de construcción
de capacidad local.
Así mismo, la abogacía ha sido considerada una estrategia importante
que puede contribuir a cerrar la brecha entre el conocimiento y la acción. Klaudt citado por WHO (2006) argumenta que es frecuente que el
conocimiento correcto llegue a las personas, pero ellas no son capaces de
convertirlo en acción debido a presiones, inercias tanto en la sociedad,
como en las instituciones, pares y familias. El autor distingue entre abogacía y comunicación científica y refiere que la abogacía está orientada
a crear presión y responsabilidad política con el fin de atraer recursos,
influenciar agendas políticas y remover barreras socioculturales. Si
bien existe conciencia y motivación para hacer abogacía, son escasos
los investigadores con capacidad suficiente para hacerlo y tampoco
se muestran esfuerzos por trabajar en colaboración con especialistas
en el tema.
230
Ligia de Salazar
Un estudio de caso sobre uso de evidencias en la formulación de políticas
(Lavis, Moynihan, Oxman y Paulsen, 2008) muestra algunas fortalezas
y limitantes señaladas en forma reiterativa por los participantes del
mismo, para incrementar el uso de la investigación en la formulación de
políticas. Entre las fortalezas se menciona la existencia de un enfoque
organizacional para la formulación de políticas, basado en evidencias, el
cual, al mismo tiempo, fue reconocido como dispendioso, y la existencia
de una relación estrecha entre investigadores y formuladores de política,
la cual podría ser influenciada por conflictos de interés entre estos dos
actores. En cuanto a las dos principales debilidades mencionadas están
la falta de recursos y la presencia de conflictos de interés.
El estudio señala que los participantes identificaron algunas acciones
para reducir los anteriores desafíos. Por ejemplo, frente a la restricción
del tiempo para obtener evidencias, se consideró que podría sortearse
con el establecimiento de procesos más eficientes de producción de
información y evidencias, que sean transparentes y rápidos. Por otro
lado, el conflicto de intereses entre los investigadores y los formuladores
de políticas podría ser controlado involucrando a todos los stakeholders dentro de las organizaciones y haciendo el proceso de interacción
transparente desde el principio, al igual que el logro de un compromiso
fuerte.
Finalmente, se sugiere que la vinculación de redes y agencias internacionales podría jugar un importante papel en movilizar apoyos, recursos
financieros y la articulación de investigadores y formuladores de políticas, al facilitar la participación entre países; creación de acceso en línea
a revistas, sin costo para países en desarrollo; proveer entrenamiento
sobre el tema y hacer un llamado para desarrollar un entendimiento más
sofisticado sobre causalidad e inequidades sociales.
Lindblon (1980) sostiene que la política se desarrolla a través de evolución más que por revolución; por tanto, es sabio que los formuladores
de políticas hagan cambios incrementales para reducir incertidumbre y
231
evitar errores. La pregunta a contestarnos es ¿qué tanto la información
y las evidencias que producimos y los mecanismos que utilizamos para
trasmitirlas son los apropiados para acompañar este proceso de aproximaciones sucesivas al cambio?
El autor hace la distinción entre la evaluación y el proceso de valoración
y apreciación que se da a los resultados de ésta, por parte de los tomadores de decisión. A la primera se refiere como el proceso científico para
recoger y sintetizar información sobre aspectos relevantes de la intervención, mientras que frente al segundo aspecto, se refiere como el proceso
político de tomar una decisión acerca de la intervención, teniendo en
cuenta la información de la evaluación, al igual que los valores y otros
factores (Stevens y Milne, citados por Velasco, et al., 2008). Con ello
se relieva la diferencia, pero también la estrecha articulación entre los
procesos de evaluación y formulación de políticas.
Para hacer efectiva la articulación entre los dos procesos se debe tener
en cuenta que aunque sea probable que las presiones y amenazas de los
tomadores de decisión son similares en países con condiciones socioeconómicas comparables, los ambientes donde se toman las decisiones son
sensibles al contexto, por tanto, cambiantes.
Como producto del análisis de los casos en el estudio de Lavis et al.
(2008) se proponen algunas recomendaciones adicionales en relación
con el papel de las instituciones que promueven este objetivo: la necesidad de establecer una estructura única para la evaluación de impacto
de organizaciones que están promoviendo el uso de investigaciones en
la formulación de políticas, con el fin de promover un aprendizaje entre
las diferentes jurisdicciones; por otro lado, la necesidad de investigar
sobre métodos y estructuras organizacionales para responder en forma
oportuna a necesidades de tomadores de decisión y de realizar investigación acerca de las necesidades de éstos, y por último, la necesidad
de tener independencia y manejo de conflictos de interés.
232
Ligia de Salazar
Principales brechas entre teoría, diseño, implementación
y evaluación de las iniciativas en promoción de la salud
y salud pública en América Latina
Variables de
análisis
Síntesis de los hallazgos
Los problemas son definidos atendiendo a causas proximales de los mismos; las causas estructurales son desconocidas, o no visualizadas; y
en los pocos casos en que se mencionan, lo hacen de forma superficial.
De igual forma, se dejan por fuera de la definición del problema y, por
tanto, de las intervenciones, temas relacionados con los principios
orientadores de la promoción de la salud y el abordaje intersectorial,
Definición de político y técnico de las situaciones, asociados con el equilibrio en las
la situación
estructuras de poder, procesos de empoderamiento y desarrollo local y
o problema
comunitario, o programas que potencien la acción de varios sectores del
que aborda la desarrollo. Estas pueden ser, entre otras, las razones por las que estos
intervención temas están ausentes en la planificación y operación de la intervención
o no sean abordados con la profundidad que merecen. Igualmente, se
dificulta la identificación de indicadores que permitan valorar y comprender los avances y resultados.
En la mayoría de las propuestas no se observa utilización del marco
lógico, ni evidencias sobre asociaciones causales plausibles, a fin de
fundamentar el diseño de la intervención. De allí que se dejen por
fuera acciones concretas para influenciar o cambiar aspectos centrales
de las intervenciones, tales como: políticas públicas que promuevan el
cumplimiento de los principios de equidad, derecho a la salud y justicia
social.
El tema de determinantes sociales de la salud no se incluye en los planes
de acción y son tímidas las intervenciones y estrategias planteadas en
torno a la creación de capacidad y empoderamiento para tomar decisiones en salud. Se desconoce en la práctica la importancia de concebir
la salud como un asunto político. La mayoría de las experiencias reportadas son comunitarias, con repercusiones en el ámbito individual y
familiar. La construcción de capacidad se queda a nivel individual y en
pocos casos a nivel de grupos específicos relacionados con estructuras
Tipo, alcance comunitarias. Ninguna fue en el ámbito nacional.
y diseño de
Se conciben las intervenciones dentro de las estructuras vigentes en
las intervenel territorio a nivel local. Para la formulación de la intervención no se
ciones
tiene en cuenta la viabilidad de alcanzar los objetivos según las características de estas estructuras. Pareciera que no había necesidad o
intención de cambiarlas, bien sea por mantener el statu quo, o responder a la normatividad vigente, la cual, en ocasiones, es contraria a los
propósitos de la promoción de la salud. Tampoco se hizo referencia a
estrategias concretas para contribuir a la sostenibilidad de las intervenciones.
Las estrategias y acciones propuestas son de tipo colaborativo, coyuntural, voluntarias, a corto plazo y con poco respaldo legal y financiero,
lo que interfiere en su continuidad. Las propuestas no están respaldadas por políticas de Estado y no responden a enfoques integrales para
concebir y construir poblaciones saludables. El empoderamiento de
individuos y grupos se limita a la realización de actividades y programas
educativos relacionados con estilos de vida.
233
Variables de
análisis
Se observa que no existe un conocimiento amplio del contexto en el
cual operan las intervenciones, aunque en muchos casos sí se mencionan las estrategias y actividades de las intervenciones, para lograr sus
objetivos.
Proceso de
implementación de la
intervención
Los procesos de implementación son raramente documentados y cuando
se hace, es de manera desordenada y fragmentada. No se diseñan y
aplican herramientas para el monitoreo y evaluación del proceso de
implementación, por tanto existen pocos insumos para identificar, comprender y aprender sobre los procesos de cambio. La mayoría de las
intervenciones no reconocen la manera como las variables se interrelacionan, ni los modelos operativos sobre los que se sustentan.
Se requieren mayores habilidades para implementar apropiadamente
las intervenciones, de tal manera que puedan lograr diferencias sustanciales.
Si bien hay que reconocer que existe una motivación creciente por incursionar en la práctica de la evaluación, actualmente ésta es muy escasa, probablemente como resultado de nuestro desconocimiento sobre
sus contribuciones al mejoramiento de nuestra práctica y para guiar
procesos de cambio. Así mismo, lo anterior puede estar unido a nuestra
incapacidad para mostrar resultados confiables, relevantes y oportunos
que motiven a los principales usuarios de la información a apoyar la
práctica. La falta de recursos, tiempo y apoyo institucional, ha sido
mencionada en reiteradas oportunidades como causa importante de no
realizar evaluación de las intervenciones.
No se contrasta la propuesta teórica con los resultados de la práctica,
ni los supuestos de la iniciativa, con los hallazgos. Este hecho es entendible porque la fundamentación de la intervención al igual que las
acciones para lograr los cambios es inexistente o confusa; por tanto, es
difícil establecer asociaciones entre resultados e intervención.
Efectividad
y factores
asociados
La evaluación ha respondido más a intereses académicos que a una
necesidad sentida por aquellos responsables de tomar las decisiones,
gerenciar los programas y asignar recursos. Es precaria la cultura de la
documentación de procesos de cambio e implementación de la intervención.
En las pocas evaluaciones reportadas los esfuerzos se han centrado en
analizar el porcentaje de cumplimiento de lo programado. De allí que
la mayoría de las preguntas de evaluación reflejan el interés por valorar
el desempeño de la intervención y el poco interés por confrontar los
supuestos e hipótesis que fundamentaron la intervención y su implementación, los cuales son insumos importantes para fortalecer la teoría
y orientar los procesos de cambio. Se dejan de lado elementos sustanciales de la dinámica propia de la intervención.
Enfoques metodológicos de evaluación:
Los enfoques positivistas representados por estudios descriptivos orientados a identificar cambios individuales son los más empleados. Los
enfoques constructivistas se tuvieron en cuenta muy poco, y la investigación cualitativa rigurosa está casi ausente debido, entre otros aspectos, a una limitada capacidad y competencia para utilizarla.
234
Ligia de Salazar
Variables de
análisis
Efectividad
y factores
asociados
Los referentes para valorar la efectividad de las intervenciones fueron
demasiado ambiciosos, en relación con lo que se planificó y ejecutó. En
varias experiencias puede afirmarse que se evaluó lo que no se había
realizado, trayendo como consecuencia directa la descalificación prematura de iniciativas, cuando lo que no funcionó fue la implementación
por las razones mencionadas anteriormente.
Los métodos y técnicas más utilizados han sido: las entrevistas
semiestructuradas; las encuestas producto de la vigilancia en salud
pública, completada con información de otras fuentes o sistemas de
información vigentes; los grupos focales y las entrevistas en profundidad.
La cultura de evaluación es incipiente, como lo es el uso de los resultados para reorientar los programas, profundizar sobre la teoría que
fundamenta las intervenciones, a fin de diseñarlas y operarlas según las
condiciones específicas de cada lugar.
Uso de la
información
Las interacciones entre evaluadores y tomadores de decisión son esporádicas o inexistentes. No se cuenta con información suficiente sobre el proceso de implementación de la intervención, por tanto, no
se dispone de insumos apropiados para ajustar la intervención como
respuesta a nuevos escenarios o el surgimiento de factores no contemplados al inicio. Hay debilidad en los conocimientos, habilidades y prácticas para producir y usar información y evidencias, para caracterizar
los problemas, definir estrategias y programas para hacerles frente, e
identificar y valorar las condiciones y factores externos y del contexto
que incrementan las probabilidades de éxito.
235
3.
Comentarios generales
¡Hacemos lo que podemos, no lo que debemos!
Es de especial interés finalizar este
capítulo de análisis y reflexión con
la misma intención que lo motivó:
el responder a las preguntas ¿hacemos lo que debemos o lo que
podemos?, y ¿sí estamos realmente
haciendo promoción de la salud en
América Latina?
Una primera respuesta, como puede observarse, es que frente a la
evaluación de efectividad en promoción de la salud y salud pública
Frente a la evaluación de efectividad en promoción de la salud y
salud pública estamos haciendo lo
que podemos, no lo que debemos,
lo cual es explicable y esperado,
pero no aceptado, aun ante la
presencia de sistemas políticos,
estructuras sociales y legislación
que contradice y, más aún, entra
en conflicto con la filosofía y los
principios éticos que subyacen a
las intervenciones en promoción
de la salud y salud pública. Nada
justifica la inacción.
estamos haciendo lo que podemos,
lo cual es explicable y esperado, aunque no aceptado, aun cuando enfrentemos sistemas políticos, estructuras sociales y legislación que contradicen, y más aún, entran en conflicto con la filosofía y los principios
éticos que subyacen a las intervenciones en promoción de la salud y
salud pública. La inacción no es justificable cuando se trata de defender
causas sociales, éticamente inaplazables y resolutivamente manejables;
otra cosa es que no podamos alcanzar los resultados deseados en corto
tiempo. Por resultados nos referimos no sólo al logro de los objetivos
236
Ligia de Salazar
finales de la intervención, sino también a la evolución positiva de un
proceso de cambio.
Las intervenciones han de centrarse en dotar de autonomía al individuo, a las comunidades y a los países que en la actualidad no gozan de
condiciones favorables de salud. Los conocimientos y los medios necesarios para que se produzca el cambio existen. Por tanto, la inacción
será juzgada en las décadas venideras como una negativa a asumir una
responsabilidad que nos incumbe a todos, la cual podrá tener consecuencias imprevisibles, (WHO, 2006).
Con base en lo anterior, también puede decirse que la promoción de
la salud en América Latina está en peligro de convertirse en una sana
intención con pocas posibilidades de éxito, si no se crean estrategias y
mecanismos concretos y efectivos para influenciar los factores estructurales que impiden o limitan su implementación y resultados. Sin embargo,
con base en lo aquí expuesto, queda a juicio del lector responderse si
realmente estamos haciendo promoción de la salud en nuestra región.
Lo que podemos afirmar es que
tenemos un largo camino por
recorrer para reducir las brechas
entre la teoría y la práctica. Ante
esto, más que ser pesimistas frente
a nuestra realidad, lo que se pretende es llamar la atención sobre
las estructuras y condiciones que
debemos promover y crear para
La construcción de capacidad está
estrechamente ligada y depende
de amplios procesos políticos y de
modernización. Por tanto, para
valorarla, se requiere que la efectividad no sea sólo juzgada por
los resultados finales en cuanto a
cumplimiento de objetivos, sino
también por el proceso mismo y los
resultados intermedios de éste.
hacer de la promoción de la salud
y de la salud pública, verdaderos
y efectivos medios para producir y mantener la salud de la población y
de los grupos específicos que la componen.
Como puede apreciarse, existe una amplia brecha entre la teoría y
la práctica de la promoción de la salud y la salud pública, la cual es
237
necesario abordar a través de la comprensión de las causas de las problemáticas en salud, apoyándose en la teoría de la complejidad y en la
investigación operativa para encontrar soluciones a las limitantes de la
implementación y facilitar el logro de objetivos. Así mismo, a través
de mecanismos de gestión local y nacional, que brinden insumos para
fortalecer el proceso de implementación y la creación de estructuras
de soporte.
Construcción de capacidad, según Gómez (1998), es el proceso por el
cual las habilidades de la sociedad para identificar y resolver sus problemas, son desarrolladas. El autor asume una perspectiva constructivista
y subraya que la construcción de capacidad está estrechamente ligada y
depende de amplios procesos políticos y de modernización.
Por tanto, para valorar la creación de capacidad, en este caso, se requiere que la efectividad no sea sólo juzgada por los resultados finales en
cuanto a cumplimiento de objetivos, sino también por los resultados
intermedios del proceso.
Igualmente, se debe reconocer que la capacidad no es únicamente individual, sino que es relativa en cuanto a individuos, poblaciones y
estructuras en donde diseñamos y practicamos la salud colectiva. Este
aspecto está relacionado con la disponibilidad y calidad de los sistemas
de información, los cuales fallan no sólo en suministrar información de
calidad sino que dicen mucho sobre el problema, pero muy poco sobre
las soluciones.
El otro aspecto que llama la atención es que cuando se habla de creación
de capacidad se da una mirada preferencial a los recursos humanos
en salud o a los usuarios y beneficiarios de las políticas y programas,
pero poco o nada se hace para que estos puedan ejercer esta capacidad
en las estructuras de poder. Es necesario reflexionar sobre esto y crear
mecanismos para el ejercicio del poder. De igual forma, podría ser
contradictorio que cuando se trata de capacitar y sensibilizar sobre la
238
Ligia de Salazar
necesidad de enfocar esfuerzos para mejorar las condiciones de salud,
se consideren los dos actores señalados anteriormente, pero al mismo
tiempo las agencias de cooperación internacional y en su mayoría las
ONG, financian sólo a instituciones gubernamentales o centros de investigación y universidades, los cuales generalmente tienen limitada
capacidad de acción para promover cambios.
Para finalizar, a continuación se hace referencia a las áreas prioritarias
para llenar los vacíos encontrados tanto en el diseño, como en la implementación y evaluación de intervenciones como las descritas. Según las
lecciones aprendidas durante los últimos veinte años de interactuar y ser
parte de esfuerzos a nivel local, nacional e internacional, para construir
y mantener la salud en la población, se ha observado la necesidad de
crear capacidad en temas que podrían converger en intervenciones y
procesos para cerrar las diferentes brechas descritas:
•
Aplicar perspectivas más amplias y holísticas para definir salud, así
como enfoques y estrategias innovadoras para crearla, mantenerla
y conservarla. En los casos en que el objetivo de la intervención
esté orientado a resolver un problema de salud, ya sea individual o
colectivo, hacer explicito cómo a través del abordaje a este problema
particular, se influirá en aspectos estructurales relacionados con
la salud poblacional. Un abordaje desde las políticas públicas, la
legislación y los recursos es condición fundamental no sólo para
dar sostenibilidad a la intervención, sino para influenciar positivamente otros factores relacionados con la salud, entre ellos, el logro
de la equidad e igualdad de oportunidades para acceder a servicios
o la disponibilidad de legislación y políticas regulatorias que promuevan el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar.
•
Incentivar y promover la formulación de políticas públicas y planes
estratégicos que soporten la articulación entre teoría y práctica y
que faciliten el trabajo intersectorial, dentro de iniciativas que promuevan cambios estructurales asociados a la equidad, condiciones
239
de vida y salud de las poblaciones. De esta forma, la articulación
de las políticas y programas a los planes de desarrollo territorial,
con la identificación de responsables con poder de convocatoria
y liderazgo para hacerlos realidad, no es sólo una necesidad sino
un requisito para lograr los resultados deseados.
•
Capacidad y competencias en actores claves para valorar la relevancia, viabilidad y factibilidad de utilizar y adaptar modelos, estrategias y diseñar abordajes más integrales y realistas. En este mismo
sentido, analizar y reflexionar sobre las condiciones y cambios
necesarios para cumplir con los principios y valores que impulsa
la promoción de la salud y la salud pública, dentro de fenómenos
amenazadores como la migración, la crisis financiera, el cambio
climático, la globalización, la urbanización, el empobrecimiento
continuo, las reformas a los sistemas de seguridad social, las guerras
y la violencia.
•
Diseñar y aplicar estructuras analíticas para integrar datos sobre
el proceso y resultados en una forma lógica y con significado, de
manera que puedan elaborarse afirmaciones claras acerca de cómo
y por qué se han dado los cambios en los programas.
Lo anterior demanda insumos para valorar la efectividad y ventajas
comparativas de aplicar enfoques integrales de salud colectiva en
sistemas complejos, a fin de hacer abogacía permanente, para que
los decisores a diferentes niveles comprendan y acepten el porqué
es no sólo importante sino necesario trabajar articuladamente con
otros sectores. Igualmente, es necesario trabajar en un marco lógico,
soportado en evidencias científicas y experiencias prácticas –práctica basada en la evidencia y evidencia basada en la práctica– para
acompañarlos con planes operativos que tengan apoyo financiero
y técnico estable.
Las evidencias de efectividad de estas intervenciones son importantes, pero igual de importante es la evidencia sobre el desempeño
240
Ligia de Salazar
y resultados intermedios producto de su implementación, al igual
que la relevancia de los procesos de implementación en relación
con los escenarios en donde estos se operan. Las evidencias de
impacto y efectividad deben ser alusivas a los individuos, comunidades, estructuras, sistemas, determinantes sociales y políticas,
entre otros.
•
Capacidad para trabajar en abordajes metodológicos para responder a los desafíos para identificar evidencias sobre el impacto y
efectividad de intervenciones intersectoriales y de los modelos de
salud poblacional que incorporen los principios señalados.
Iniciativas sobre construcción de capacidad relacionadas con los asuntos
anteriores, podrían desarrollar un papel clave para cerrar brechas, siempre y cuando su ámbito de acción no se reduzca a actividades formativas
desarticuladas o sin respaldo político e institucional, sino que, por el
contrario, motiven una investigación y una práctica interdisciplinaria,
transdisciplinaria e intersectorial, para el abordaje de temas relacionados
con la salud de la población, en donde el gobierno, la sociedad civil, el
sector privado y la academia, sean actores y no sólo espectadores del
proceso de cambio, y donde el estudio permanente de la práctica a la
luz del contexto y realidades específicas de cada territorio, se conviertan
en los insumos centrales y en la ruta crítica hacia el cumplimiento de
los propósitos y objetivos establecidos.
A pesar de las limitaciones señaladas no hay duda de que existe un gran
potencial y motivación en la región para actuar en pro de los propósitos
establecidos, incorporando diferentes niveles, estructuras y órganos de
poder, al igual que actores claves como la comunidad organizada, las
asociaciones profesionales, las instituciones educativas, los proveedores
de servicios en instituciones públicas y privadas, entre otros. El camino
ya empezó, ahora es la oportunidad de hacer conciencia sobre las limitaciones existentes, como también sobre los recursos disponibles o por
conseguir, para continuarlo y fortalecerlo.
241
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244
Ligia de Salazar
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do” gap. Meeting on knowledge translation in global health, Geneva,
Switzerland, World Health Organization.
245
Comité científico del
Curso Virtual Latinoamericano
de Evaluación, reunido en Ecuador
El Comité Científico del Curso Virtual Latinoamericano de Evaluación de Efectividad en
Promoción de la Salud realizó la revisión y
ajuste de la propuesta preliminar del mismo,
presentada por cedetes y la ONG colombiana fundesalud. Participaron: Universidad
San Francisco de Quito - Ecuador; Centro Latinoamericano de Economía Humana CLAEH
- Uruguay; Universidad de Sao Paulo - Brasil;
Ministerio de Salud de Chile; Programa de
Ciencias Sociales y Salud de la Federación Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO,
Argentina; centro cedetes, Universidad del
Valle - Colombia; Consorcio Interamericano
de Universidades y Centros Formadores en
Promoción de la Salud - Sede en Puerto Rico,
y la Organización Panamericana de la Salud,
OPS.
CEDETES, Universidad del Valle, Colombia.
246
Consultas en América
• Argentina
• Bolivia
• Brasil
• Chile
• Colombia
• Costa Rica
• Cuba
• Ecuador
• El Salvador
• Estados Unidos
• Guatemala
• Honduras
• México
• Nicaragua
• Panamá
• Paraguay
• Perú
• Puerto Rico
• República Dominicana
• Uruguay
• Venezuela
4
24
3
6
2
1
2
7
76
27
6
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3
4
67
8
1
1
1
3
44
1
1
Consultas en Europa
• España
• Francia
• Italia
• Portugal
16
• Evaluación de intervenciones en promoción de la salud.
• Interés académico: desarrollo de cursos, diplomados; realización de
trabajos de grado en pregrado y posgrado.
• Conocimiento de métodos de evaluación en promoción de la salud.
• Investigación: recopilación bibliográfica del tema; desarrollo de
metodologías.
• Actualización y elaboración de otros materiales a partir de éste.
• Consolidación de actividades de evaluación en diferentes instituciones.
Algunos usos de la Guía:
Total
consultas
552
2
Consultas realizadas desde diferentes países entre 2005 y 2009
Guía de Evaluación Rápida de Efectividad
Capítulo V
Contribuciones especiales
Ligia de Salazar
Presentación
El análisis de la práctica de la promoción salud y la salud pública
en América Latina, presentado en el capítulo anterior, reflejó no
solo las fortalezas, debilidades y oportunidades de nuestra región en
relación con los desarrollos teóricos, conceptuales y metodológicos
de estos campos en nuestros países, sino que también proporcionó
información relevante para avanzar en el esfuerzo de consolidar
dicha práctica y seguir construyendo capacidad regional en evaluación.
Entre los hallazgos sintetizados anteriormente es fundamental
resaltar dos aspectos que fueron poco abordados en el diseño, implementación y evaluación de las experiencias y casos analizados, y
que, con no pocas razones, se consideran cruciales para el avance y
éxito de las iniciativas de evaluación en marcha o en planificación
en la región. Se trata del proceso de formulación o reconstrucción
del marco lógico de las intervenciones y del desarrollo planificado y
estratégico de procesos de comunicación que contribuyan a articular
evidencias y toma de decisiones.
Tanto la comprensión precisa de la intervención que se implementa, como una adecuada comunicación y abogacía que contribuya
a fortalecer y expandir los resultados, se consideran sustanciales
en cualquier intento por promover cambios sociales. Por un lado,
mediante la reconstrucción del marco lógico se mostrarán resultados
intermedios de las iniciativas, interesantes y útiles para tomadores
de decisión, sin esperar a finalizar las intervenciones, las cuales,
dada la naturaleza de la promoción de la salud y la salud pública,
251
generalmente toman tiempos muy extensos o al menos más largos
que los periodos administrativos y políticos.
Por otro lado, la implementación de estrategias de comunicación,
con una intencionalidad clara de acercar el conocimiento en promoción de la salud y salud pública, a la práctica y la acción en
políticas, se constituye en un componente esencial en la evaluación
de intervenciones y en el fortalecimiento de acciones que conlleven
que los resultados sean tenidos en cuenta e influencien la toma
de decisiones en diferentes niveles y etapas de desarrollo de los
procesos.
Considerando lo anterior, a continuación se presentan dos contribuciones especiales frente a estos temas, abordados por profesionales
con experiencia en el campo, quienes introducen y reflexionan
sobre la contribución del marco lógico y de la comunicación a los
procesos evaluativos.
Si bien, como se ha indicado antes en este libro, la intención de la
publicación no es proporcionar guías o manuales, con el ánimo de
contribuir a que estos aspectos puedan incorporarse efectivamente
a las iniciativas de evaluación en marcha y a la formulación de
programas en nuestros países, se ha solicitado a los autores de las
contribuciones presentar algunas herramientas o propuestas metodológicas concretas en cada uno de los temas que abordan.
Es también pertinente manifestar que la perspectiva de los autores
ha sido compartir parte de su experiencia y puntos de vista frente
a estas temáticas, así como plantear algunas propuestas para su
operación, las cuales pueden –y deberían– estar sujetas a modificaciones, para enriquecerlas y ajustarlas a situaciones y características
particulares de cada intervención, en el contexto de cada país, y
acorde con la presencia de supuestos que subyacen a las propuestas
o bajo los cuales estas se justifican.
252
Ligia de Salazar
El marco lógico en
intervenciones en promoción
Jorge Alberto Saravia Valverde
Introducción
La necesidad de reconocer, medir y valorar los cambios que se suscitan
en la población, como resultado de intervenciones que están buscando
cambios en la condiciones de salud, ha sido reconocida y, más aún, demandada por parte de agencias financiadoras, tomadores de decisión y
promotores de estas intervenciones. Para responder a esta demanda se
requiere desarrollar y aplicar modelos teóricos y enfoques metodológicos
que produzcan información confiable y relevante según las preguntas
de investigación o evaluación que se pretenda responder.
Estos enfoques metodológicos deben emplear instrumentos prácticos,
confiables y sencillos de usar, y deben estar articulados a la gerencia
de los proyectos o intervenciones y garantizar la calidad de la información de los procesos que se suceden, y que requieren de evaluación y
control.
La metodología del Marco Lógico, ML, es una de ellas. Acompañada de
elementos que permiten sistemáticamente clasificar en orden de importancia los problemas que generan las preguntas de evaluación, ayuda a
que las intervenciones puedan ser llevadas a cabo con parámetros efectivos de control, de tal forma que puedan ser evaluables en el tiempo de
ejecución. La metodología de Marco Lógico es un instrumento gerencial
253
que permite el ordenamiento claro y lógico de los planteamientos de
resolución de los problemas que ha determinado el análisis de las preguntas de evaluación, o sea de lo que se va a evaluar.
Un desafío que enfrenta la evaluación para demostrar el impacto de los
programas o intervenciones es describir la manera por la cual la intervención alcanzó los resultados esperados. El Marco Lógico puede ser útil para
ayudar a esta descripción y para demostrar cómo la intervención logró su
impacto. Con esta descripción se facilita una mirada comprensiva de la intervención: qué es, a quiénes benefició o afectó y los resultados esperados
que pueden ser fundamentales para la evaluación. También puede ayudar
a definir los ejes de análisis o variables para la evaluación de impacto de
las intervenciones. En síntesis, el Marco Lógico ayuda a definir la esfera de
influencia de una intervención.1
El Marco Lógico
El Marco Lógico es un método para la conceptualización, diseño,
ejecución y evaluación de programas y proyectos. Se sustenta en dos
principios básicos: el encadenamiento –vertical y horizontal– y la participación de los involucrados.
Identificado un problema éste busca ser resuelto mediante un proceso
racional –lógico– que encadene los distintos niveles de intervención
–largo, mediano y corto plazo–, sus respectivas estrategias y tácticas
e indicadores para medir claramente el logro de los objetivos que se
planteen.
Como se dijo anteriormente, la complejidad del escenario de las intervenciones en salud pública bajo la perspectiva de promoción de la
1. Valerie L. Williams | Elisa Eiseman Eric Landree | David M. Adamson. Demonstrating and
communicating research impact. Preparing NIOSH Programs for External Review. RAND
Corporation, 2009
254
Ligia de Salazar
salud, obliga a la toma de decisiones participativas. En otras palabras,
exceptuando situaciones especiales, sólo la participación de todos los
involucrados permite un abordaje más integral del problema, una mayor
comprensión de la intervención que se implementará o que se implementó y, por ende, mayores posibilidades de éxito.
El Marco Lógico acepta las teorías de la complejidad y de sistemas en la
administración. Parte de entender que los problemas esenciales nunca
son fragmentos y los problemas globales son cada vez más esenciales, y
que todos los problemas particulares no pueden plantearse y pensarse
correctamente si no es en su contexto.
La metodología o modelo de Marco Lógico está estructurado en tres
etapas, que conforman un proceso dinámico, eslabonado y circular:
•
Diseño
•
Ejecución
•
Evaluación
La etapa de diseño está compuesta por tres pasos claramente definidos:
diagnóstico del problema –situación actual–, definición del proyecto –situación futura–, y elaboración de la Matriz de Marco Lógico –MML–.
Ciclo del proyecto
255
Definición
Diagnóstico del problema
El proceso de diagnóstico se inicia con la identificación o detección de
un problema crítico para el futuro desarrollo de la sociedad –en este caso
de salud pública– o de la organización. Es un problema de tal magnitud
que amerita concentrar esfuerzos y recursos en su resolución. La mejora
de la competitividad de un sector económico, la calidad de la educación,
la mejora de la salud materna de una población al riesgo, son ejemplos
a nivel de país o región.
Una importante renovación tecnológica, el cambio de la cultura organizacional, y el rediseño organizacional, son ejemplos de problemas de
distintas magnitudes en una organización, que se detectarán de acuerdo
con los mecanismos que en ella funcionan. Desde la identificación de
ese problema que nos preocupa, comienza efectivamente el diseño del
Marco Lógico.
En el mundo de hoy existen dos conceptos muy utilizados que permiten
con mucha eficiencia y efectividad, lograr la resolución de los problemas
256
Ligia de Salazar
sociales. Ayudan a descongestionar la gestión de las actividades y de los
recursos en las organizaciones, aportando mejores niveles de eficiencia
y organización a la solución de los problemas que son centrales a la
sociedad. Estos son los proyectos y los programas.
Los proyectos son un aporte concreto, pero parcial, a la solución total. Es
decir, que generalizando, se necesitarán varios proyectos para resolver
un problema. Un programa está conformado por dos o más proyectos.
Su función está en solucionar integralmente el problema –o al menos,
en la mayor cobertura posible–. Los problemas muy complejos pueden
necesitar dos o más programas, y cada uno de ellos conformado por sus
respectivos proyectos.
Comprobamos cómo funciona el enfoque sistémico. Se detecta y se
estudia el problema en su globalidad. Se analizan las distintas causas
y consecuencias del problema. Se encaran sus soluciones en un marco
integral y en forma conjunta. En otras palabras, se estudia el todo, se
analizan sus partes como integrantes de ese todo y se estructura un
conjunto armónico de proyectos que, fusionados, permitirían acceder
a una solución global.
Esto se hace de forma sistemática siguiendo unos pasos que permiten
la estructuración de las alternativas de resolución de los problemas que
se analizan. El proceso se conoce como Planificación de Proyectos por
Objetivos, que incluye los siguientes pasos:
1.
Análisis de los involucrados (Diagnóstico del Problema)
2.
Análisis de problemas
3.
Análisis de objetivos
4.
Análisis de alternativas
5.
Formulación del proyecto
Detectado el problema –lo denominamos el problema central– que hay
que resolver, el paso siguiente es realizar un amplio análisis del mismo
257
en sus distintas dimensiones, precisando y especificando la situación
actual con todas sus anomalías. Para ello se cuenta con dos herramientas:
el análisis de los involucrados y el análisis de problemas.
1. Análisis de los involucrados
El propósito fundamental de este análisis es determinar, a través del consenso, qué cambios son requeridos y factibles de realizar desde el punto
de vista de los beneficiarios y desde los niveles de decisión. Se trabaja
con los grupos directa o indirectamente involucrados con el problema
a atacar, sean beneficiarios, afectados o tomadores de decisiones.
a. Tipología de grupos
Los involucrados deben ser tipificados con las variables más convenientes según el problema que se va a resolver. Por ejemplo:
•
Grupos de población (por localización, por nivel de ingresos, por
etnia, por edad, etc.)
•
Organismos del sector público (centralizados y descentralizados,
incluyendo empresas públicas)
•
Organismos del sector privado (cámaras, centros, empresas, etc.)
•
Organismos de la sociedad civil (ONG, fundaciones, sindicatos,
otras sin fines de lucro)
•
Organizaciones religiosas (iglesias y otras organizaciones religiosas
influyentes)
•
Grupos políticos
•
Organizaciones externas (otros países, ONG internacionales, organizaciones binacionales, etc.)
•
Organismos de seguimiento a objetivos especiales –ejemplo: derechos
humanos, desplazamiento forzado, violencia intrafamiliar, etc.
258
Ligia de Salazar
Se considerarán:
-
Sus intereses
-
Sus potencialidades
-
Sus limitaciones
-
Sus percepciones del problema
-
Sus recursos
-
Sus mandatos (el de los estatutos, cartas constitutivas o normativas)
Deberá tenerse en cuenta tanto a los grupos que apoyan como a los que
se oponen. Ambos grupos (activos y reactivos) deben considerarse e
incluirse en el cuadro de involucrados que se detalla más adelante. Con
la inclusión de todos los involucrados se espera lograr:
•
Una aproximación integral al problema.
•
Mayor objetividad en el diseño y la ejecución del proyecto, incorporando los diferentes puntos de vista.
•
Desarrollo del sentido de pertenencia al proyecto de cada
involucrado.
b. Técnicas utilizadas
•
Entrevistas
•
Grupos focales
•
Talleres
c. Cuadro de involucrados
Con los estudios realizados se confecciona un cuadro con características
similares al siguiente:
259
Grupo
Intereses
Cómo perciben el
problema
Recursos y mandatos
Cada grupo ocupará una fila con su identificación precisa y el detalle
de sus intereses, de cómo perciben el problema, y de sus recursos y
mandatos.
Intereses: Son los relacionados directamente con el problema identificado. También, pueden ser posibles soluciones sugeridas por el grupo.
Problemas percibidos: Son las condiciones negativas que percibe el grupo, en relación con el problema en análisis. Es decir, son las situaciones
concretas que el grupo manifiesta de acuerdo con su percepción. Deben
ser planteados de la manera más negativa posible y no deben constituir
soluciones encubiertas.
Recursos: Aportes precisos de cada grupo. Son de dos tipos: financieros
y no financieros. Estos últimos pueden ser muy importantes: opinión
pública, huelgas, influencias, etc.
Una organización formal tiene ambos recursos: a) financieros, determinados en su presupuesto; b) no financieros, tales como recursos humanos,
influencias, tecnología, contactos, etc. La población en general no tiene
recursos financieros nuevos (salvo para atender tarifas de servicios), pero
tiene mano de obra, influencia, grupos de presión, votación, etc.
Mandato. Es la autoridad formal para proporcionar un servicio o cumplir
una función. Está fijado en los documentos oficiales (estatutos, cartas
orgánicas, leyes, etc.) de las organizaciones
2. Análisis de problemas
Sobre los problemas concretos percibidos por los involucrados y expresados en la etapa anterior, se buscan las relaciones causales y por
ende la jerarquización de esos problemas percibidos, en el marco del
260
Ligia de Salazar
contexto y del problema central. La metodología aquí propuesta produce
los siguientes beneficios:
•
Permite analizar la situación actual, en su contexto.
•
Logra identificar los problemas principales y sus relaciones causaefecto, alrededor del problema central determinado al comienzo
del análisis.
•
Permite visualizar las relaciones causa-efecto del problema central identificado en un diagrama que se conoce como el Árbol de
Problemas.
La definición correcta de las relaciones causa-efecto y la jerarquización
de los problemas percibidos permite mejorar el diseño del proyecto, su
ejecución y su evaluación, a través de un modelo lógico, sobre el cual se
basará la búsqueda de la solución parcial o total al problema central.
Proceso para la elaboración del Árbol de Problemas
El grupo que va a hacer el análisis debe de estar conformado por representantes de todos los actores, sin que su número llegue a ser inmanejable.
Paso 1: Consiga un recinto adecuado que permita la facilitación del
análisis y que disponga del apoyo tecnológico necesario.
Paso 2: Escriba el problema central en la parte central de un pizarrón
(o si tiene tarjetas, péguelas con cinta de enmascarar) o si tiene un
computador, una pantalla de proyección y un videobeam, proyéctelo
para que todos los participantes lo puedan ver.
Paso 3: Identifique los problemas percibidos por los involucrados que
son causas directas del problema central, y colóquelas debajo del mismo sin importar su orden de importancia. Hágalo por medio de una
lluvia de ideas.
261
Paso 4: Luego, coloque otros problemas percibidos que son causa de
los problemas mencionados en el Paso 2. Sea exhaustivo hasta que se
llegue a los problemas “raíces”.
Paso 5: Determine si algún problema percibido por los involucrados es
efecto del problema central. Si así ocurriera, se debe poner por encima
de éste.
Paso 6: Organice las causas en un orden lógico de menos impactante a
más impactante en líneas de causalidad que terminan en el problema
central. Trace líneas de unión entre los problemas-causa, por tema
relacionado (social, económico, administrativo, educativo, cultural,
etc.) hasta tocar el problema central. Los problemas raíces quedarán
inmediatamente debajo del problema central.
Paso 7: Haga lo mismo para determinar los efectos que genera el problema central en la sociedad. Los problemas-efectos van también en orden
ascendente y las líneas de causalidad van de menos impactantes, cerca
al problema central, a impactos mayores en la parte superior.
Paso 8: Organice un diagrama en forma de árbol en el que las raíces
son las causas, el tronco el problema central y el follaje son los efectos
que produce la presencia de ese problema central. A ese diagrama se
le denomina el Árbol de Problemas (ver ejemplo). La utilización del
‘’encadenamiento’’ no significa que se obtendrá una sola cadena. Por el
contrario, es muy posible que aparezcan varias de ellas, que originarán
distintas líneas causa-efecto.
Limitaciones
La metodología descrita tiene dos limitaciones:
•
Las causas no tienen ponderación; hay que utilizar la lógica para
determinar las líneas de causalidad.
262
Ligia de Salazar
•
Las causas pueden producir círculos –dos o más problemas son
causa y efecto recíprocos– que complican el análisis. Menos común
pero igualmente importante.
Ejemplo de Árbol de Problemas
Alto impacto
ecológico
Efecto
Degradación
de los
Suelos
Migración
Alta erosión de los Suelos
en Área de Ladera
Problema
Central
Causa
Rendimientos
Decrecientes
Cultivo de poca
cobertura y/o lento
desarrollo
Facilidad de
producción y
alta demanda
por cultivos
clima medio
Prácticas
culturales
tradicionales
inadecuadas
Definición del proyecto
Poco uso de
sistemas de
control de erosión
Falta de
capacitación
Ausencia de
sistemas de
control
adaptables a
la zona
Explotación
inadecuada de
las tierras
Falta de
legislación
en el uso de
la tierra
Desconocimiento
de otros
sistemas de
producción
Alto impacto
ecológico
Identificado el problema y descrita la situación actual, la etapa siguiente
Evitar el deterioro
Mantener la
Disminuir la
suelos
cultivadas en la zona
de ladera
esFines
definir o progresivo
identificar
que sedepretende.
Es determinar
productividad
las tierras
migración de lascuál
zonas
de los la solución
es la situación futura deseada y la estrategia elegida para alcanzarla.
En esta etapa también se cuenta
dos
herramientas:
el análisis de
Establecercon
sistemas
de producción
para
detener la erosión en la zona de ladera
Objetivo
objetivos
y el análisis de alternativas.
Introducir cultivos de
Análisis de rápido
objetivos
crecimiento y
Medios
alta cobertura
Incrementar el uso de
sistemas de control
de erosión
Identificar sistemas
de producción
adecuados a la zona
Conceptualmente es un proceso que consiste en la conversión de los
Desarrollar
Diseñar nuevos
Identificar
Capacitar al
problemas percibidos
en situaciones
positivas
o soluciones,
Legislarcomo
Hacerpaso
conocer
programas de
sistemas de
especies con las
campesino para
características
requeridas que
tengan demanda
en el mercado
adoptar nuevos
cultivos
capacitación
sobre uso de
sistemas
de control
de erosión
263
control
adaptables a
la zona
sobre el uso
adecuado de
la tierra
al agricultor
otros sistemas
de producción
inicial para identificar la situación futura deseada. Estas situaciones se
plantean como objetivos a lograr.
situaciones negativas
se convierten en
situaciones positivas
Se toma el esqueleto del Árbol de Problemas y se convierten sus situaciones negativas en su opuesto positivo. Ello permite la construcción
de un árbol enteramente positivo denominado Árbol de Objetivos. Así
hay una conversión de las líneas de causalidad a líneas de medios para
lograr los fines propuestos.
cadenas causa-efecto
se convierten en
cadenas medio-fin
Utilidad
La metodología sugerida provee los siguientes efectos:
•
Describe una situación que se espera después de resolver los problemas
•
Identifica las relaciones medio-fin entre objetivos (objetivos medios
y objetivos fin)
•
Visualiza esas relaciones en un diagrama, denominado el Árbol de
Objetivos
Proceso para la construcción del Árbol de Objetivos
Paso 1: Convierta el problema central, que es el de más alto nivel, en
un objetivo que refleja su resolución.
Paso 2: Convierta los problemas de los demás niveles a objetivos intermedios.
Paso 3: Revise la lógica del diagrama, analizando las relaciones entre
los objetivos intermedios a los objetivos fin.
264
Ligia de Salazar
Paso 4: De ser necesario: a) reformule los objetivos, b) agregue nuevos
objetivos intermedios y c) elimine los que no parecen necesarios o no
sean realistas.
Paso 5: Asegúrese que el encadenamiento medio-fin es claro y lógico,
desde el objetivo más sencillo o inicial hasta el de mayor nivel considerado.
Condición necesaria
Posiblemente, en el encadenamiento haya objetivos que deben cumplirse pero que están fuera del alcance del proyecto, conformando una
condicionalidad ‘’externa’’ al mismo. Estos objetivos se tratan como
externalidades en el análisis.
Análisis de alternativas
El encadenamiento de objetivos (o los distintos encadenamientos) permite establecer la base para determinar las distintas estrategias alternativas
que podrían contribuir al cambio de la situación actual a la situación
futura deseada.
Criterios de evaluación
Esas estrategias deberán ser evaluadas a través de diversos criterios, que
dependerán del problema a resolver. Los criterios más comunes para
saber por dónde se comienza (con cual o cuales objetivos) son:
•
Financiero (¿la relación costo-beneficio es alta?)
•
Económico (¿tenemos los recursos?)
•
Socioeconómico (¿qué impacto se puede esperar?)
•
Ambiental (¿el impacto ambiental es alto o bajo?)
•
Viabilidad política (¿es aceptable para los gobiernos local/regional/
nacional?)
265
•
Legal (¿es jurídicamente viable?)
•
Cultural (¿es culturalmente aceptable?)
•
Capacidades (¿puede el grupo llevarlo a cabo?)
Alto impacto
Cuadro de evaluación de alternativas
ecológico
La evaluación puede realizarse de una manera muy práctica utilizando
Degradación
Rendimientos
de los
un
cuadro de evaluación
como el que
se detalla:
Efecto
Decrecientes
Migración
Suelos
Problema
Estrategia
Central
Estrategia 1
Estrategia
2
Causa
Criterios
Alta erosión
de los Suelos
en Área de Ladera
Financiero Económico Socioeconómico Ambiental
Cultivo de poca
cobertura y/o lento
desarrollo
Poco uso de
sistemas de
control de erosión
Viabilidad
política
Legal
Explotación
inadecuada de
las tierras
Estrategia 3
Facilidad de
producción y
alta demanda
por cultivos
clima medio
Prácticas
culturales
tradicionales
inadecuadas
Falta de
capacitación
Ausencia de
sistemas de
control
adaptables a
la zona
Falta de
legislación
en el uso de
la tierra
Desconocimiento
de otros
sistemas de
producción
Ejemplo de Árbol de Objetivos
Alto impacto
ecológico
Fines
Evitar el deterioro
progresivo de los
suelos
Disminuir la
migración de las zonas
de ladera
Establecer sistemas de producción para
detener la erosión en la zona de ladera
Objetivo
Medios
Mantener la
productividad de las tierras
cultivadas en la zona
Introducir cultivos de
rápido crecimiento y
alta cobertura
Identificar
especies con las
características
requeridas que
tengan demanda
en el mercado
Capacitar al
campesino para
adoptar nuevos
cultivos
Incrementar el uso de
sistemas de control
de erosión
Desarrollar
programas de
capacitación
sobre uso de
sistemas
de control
de erosión
266
Diseñar nuevos
sistemas de
control
adaptables a
la zona
Identificar sistemas
de producción
adecuados a la zona
Legislar
sobre el uso
adecuado de
la tierra
Hacer conocer
al agricultor
otros sistemas
de producción
Ligia de Salazar
Elección de la estrategia
La decisión se adoptará considerando:
•
Los intereses de los beneficiarios del proyecto
•
Recursos financieros disponibles
•
Los resultados de los estudios financieros, económicos, socioeconómicos, etc. señalados en la evaluación.
•
Los intereses y mandatos de las entidades ejecutoras potenciales
y demás involucrados directa o indirectamente.
Proceso de análisis, alternativas y elección de la estrategia
Paso 1: Con los criterios anteriores, identifique los diferentes conjuntos
de objetivos (los diferentes encadenamientos) que podrían ser estrategias potenciales.
Paso 2: No omita considerar las alternativas a la luz de:
•
Recursos disponibles
•
Fuentes de financiamiento
•
Viabilidad política
•
Intereses de beneficiarios, unidades ejecutoras y demás involucrados
Paso 3: Realice los estudios pertinentes
•
Económico
•
Financiero
•
Socioeconómico
•
Otros
Paso 4: Tome la decisión sobre una estrategia (o combinación de ellas)
más apropiada para el proyecto
El análisis de alternativas no es un proceso concreto sino un medio para
obtener información que respalde la toma de decisiones más lógica y
realista posible.
267
La matriz del Marco Lógico
La matriz del Marco Lógico es una herramienta analítica, de presentación y de gerencia de gran ayuda para planificadores, investigadores
y gerentes que tienen que ejecutar proyectos. Es el paso siguiente del
proceso planificador. Es un instrumento metodológico, que permite
operacionalizar los planes estratégicos de las instituciones y estructurar proyectos de cualquier naturaleza. Facilita la conceptualización,
el diseño, la ejecución, el seguimiento y la evaluación del proyecto; la
Matriz de Marco Lógico, MML, se utiliza en todas las etapas y puede ser
modificada y mejorada a lo largo del diseño y la ejecución.
Por ejemplo, en proyectos que serán financiados por el BID, la MML es
elaborada inicialmente por el equipo del país y luego discutida y aprobada con la participación del prestatario, los consultores, el equipo de
proyecto, la representación del BID y la entidad ejecutora.
Utilidades
•
Da estructura al proceso de planificación.
•
Comunica la información esencial sobre el proyecto.
•
La expresión como matriz es un efectivo resumen ejecutivo.
•
Facilita alcanzar acuerdos entre actores claves, sobre aspectos
críticos del programa/proyecto.
Elaboración
El Marco Lógico utiliza una matriz de cuatro por cuatro en las cuales
se muestran todos los componentes de un proyecto. Cada una de las
dieciséis celdas muestra un componente esencial del proyecto. Sus
columnas, en orden, se denominan el Resumen Narrativo, Indicadores
Objetivamente Verificables, los Medios de Verificación y Supuestos Im268
Ligia de Salazar
portantes. Sus filas, se denominan el Fin u Objetivo General, el Objetivo
del Proyecto (o efecto directo), los Resultados o Productos y las Actividades a ejecutar. La matriz a continuación muestra su distribución:
Resumen narrativo
Indicadores objetivamente verificables
Medios de
verificación
Supuestos
importantes
Fin/Objetivo General
Objetivo del Proyecto
Resultados o Productos
Actividades
Diligenciamiento de la Matriz
Los siguientes son los pasos a seguir para el desarrollo de un proyecto
utilizando el Marco Lógico. El principio básico es ir de lo general a
lo particular. O sea, se comienza con el resumen narrativo y algunos
supuestos claves y después, se trata de establecer indicadores y metas
para los objetivos planteados.
1.
Defina el objetivo general.
2.
Defina el objetivo del proyecto.
3.
Defina los resultados o productos para lograr el objetivo del
proyecto.
4.
Defina los grupos de actividades para lograr esos resultados.
5.
Verifique lógica vertical con la prueba “si-entonces”.
6.
Defina las suposiciones requeridas para cada nivel.
7.
Defina indicadores objetivamente verificables para el objetivo general, los resultados, y para el objetivo del proyecto.
8.
Defina los medios de verificación para cada indicador.
9.
Verifique la lógica horizontal entre las actividades, los resultados,
el objetivo del proyecto y el objetivo general.
269
a. Resumen narrativo
Es la primera columna de la matriz. Incluye la definición con el desagregado indispensable del objetivo general, del objetivo del proyecto, de los
resultados o productos y de las actividades. La consistencia del diseño
del proyecto se muestra en esta columna, por lo tanto hay que ser muy
cuidadosos en su diligenciamiento. Un buen evaluador de proyectos es
lo primero que analiza para determinar si el planteamiento es lógico y
por lo tanto viable.
Fin u objetivo general
El objetivo general es el de más alto orden jerárquico al cual el objetivo de un proyecto va a contribuir de forma parcial. Usualmente es un
objetivo nacional, sectorial o de programa. Indicará el fin, el impacto
al cual contribuirá el proyecto de manera significativa una vez que el
mismo haya finalizado en su fase de operación. Es el de más alto nivel
en la matriz.
Es una expresión de la solución (parcial o total, según el problema sea
complejo o no, respectivamente) al problema que se ha diagnosticado.
Por ejemplo: Si el gran objetivo o fin es disminuir la mortalidad materna
a niveles de los países más desarrollados, pues es fácil de comprender
que éste es un problema complejo y se necesitarán dos o más proyectos
para alcanzar ese fin. En este caso cada proyecto tendrá el mismo fin, pero
cada uno hará su aporte concreto (que es el objetivo del proyecto).
Objetivo del proyecto
Es el porqué se hace el proyecto. Es el efecto directo que se espera lograr
después de completada la ejecución. Representa el cambio que fomentará
el proyecto. Es el aporte concreto a la obtención del objetivo general.
Por ejemplo. Si el fin es disminuir la mortalidad materna a niveles
de los países más desarrollados, el objetivo de un proyecto podría ser
270
Ligia de Salazar
capacitar a las madres, el de otro: mejorar el acceso a los servicios de
salud. Otro podría ser mejorar la ingesta de alimentos para mejorar
la nutrición.
Cada proyecto aportará su cuota de logro al objetivo general o fin y en
conjunto (se espera) alcanzarán la totalidad del mismo. Todos estos
proyectos conformarán un programa. Todo proyecto debe tener un solo
objetivo por razones de claridad. Además, si hubiera dos objetivos, es posible que en la ejecución se dé prioridad a uno en desmedro del otro.
Resultados o productos
Son los productos (tangibles e intangibles) específicos que se producen durante la ejecución. Son necesarios para alcanzar el objetivo del
proyecto. Son los productos que financia el proyecto. Obras, estudios,
servicios, capacitación, etc., son ejemplos de resultados o productos. Es
razonable plantear que si todos los resultados-productos son alcanzados
de la manera planeada, se logrará el objetivo.
Por lo tanto, análogamente como en el caso del Fin/Objetivo general y
Objetivo del Proyecto, deben ser redactados muy claramente y como
resultados o productos finales (objetivo logrado). La gerencia del proyecto tiene la responsabilidad directa de producir los resultados con el
presupuesto asignado.
Actividades
Las actividades definen cómo se van a lograr los resultados. Son aquellas
acciones necesarias para producir los productos. Deben confeccionarse
detalladamente para lograr cada resultado, porque se constituirán en el
punto de partida para el plan de ejecución.
Por lo tanto, salvo casos especiales, las actividades no se determinan
como objetivos. En la MML se detallan las actividades agrupadas por
271
resultado y en orden cronológico, estimando el tiempo de realización y
los recursos requeridos. La ejecución del proyecto queda incorporada
al diseño de la MML, a través de este capítulo.
Verificación de la lógica vertical
El principal concepto que soporta la estructura del Marco Lógico es el
de causa-efecto. Cuanto más claro esté el vínculo causa-efecto sobre
los objetivos, mejor es el diseño de los proyectos. Por definición, cada
proyecto tiene establecidas las relaciones si-entonces o lógica causaefecto. Si generamos ciertos productos, con ciertas condiciones, podemos
esperar que resulten otros productos.
Por ejemplo: SI abastecemos a los agricultores con semilla mejorada y organizamos un sistema de crédito, ENTONCES la producción aumentará.
SI la producción aumenta, ENTONCES el ingreso familiar aumenta.
El Marco Lógico nos obliga a hacer esta lógica explícita. A pesar de
ello, no garantiza un buen diseño. La validez de la lógica causa-efecto,
depende de la calidad y consistencia del diseño.
Si todas las actividades son llevadas a cabo en las condiciones necesarias
(tiempo, personal, etc.), entonces los resultados se alcanzarán.
Si el proyecto produce los resultados propuestos, como es de esperar (a
través del manejo de recursos y actividades), entonces el objetivo del
proyecto se cumple.
Si el objetivo del proyecto se logra, entonces habremos ayudado a
cumplir con el objetivo inmediatamente superior, que es el objetivo
general.
Si se alcanza el objetivo general, entonces se contribuye a llegar a uno
más importante que, generalmente, se encuentra planteado en los planes
estratégicos de Naciones Unidas, los gobiernos o las instituciones.
272
Ligia de Salazar
•
Objetivo general Condición necesaria para contribuir al desarrollo del país
•
Objetivo de proyectoCondición necesaria para lograr el objetivo
general)
•
Resultados Condición necesaria para alcanzar el objetivo del proyecto
•
Actividades Condiciones necesaria para generar los resultados
b. Supuestos importantes en cada nivel
Los supuestos son factores de incertidumbre entre cada nivel de objetivos, factores externos sobre los cuales el proyecto no tiene control. Los
proyectos siempre están sujetos a la influencia de factores por fuera del
control directo de sus ejecutores. La cuarta columna de la matriz es utilizada para destacar las condiciones externas que tienen que ser cumplidas
para que la lógica vertical de la descripción del proyecto se dé.
Los supuestos pueden describir condiciones naturales, tales como “si
caen 250 mm de lluvia entre abril y junio” o factores tales como “si no
hay huelgas al inicio del proyecto”, o “que la comunidad esté dispuesta
a adoptar”, o situaciones como “si hay respaldo institucional”. Pueden
describir otras acciones o proyectos que se deben hacer antes o paralelamente al proyecto “si el proyecto de caracterización está terminado”,
o “si los manuales están terminados”.
Los supuestos completan la lógica si-entonces (que describe las condiciones necesarias entre cada nivel) al adicionar con mucha propiedad
la lógica si-y-entonces (describiendo las condiciones necesarias y suficientes entre cada nivel).
Determine los supuestos haciéndose la siguiente pregunta: ¿Qué condiciones deben existir, además de mi objetivo –actividad, resultado,
273
objetivo– para alcanzar el nivel siguiente? Un equipo de proyecto no
es responsable por las suposiciones. Es responsable por la producción
de resultados.
El equipo acepta hacer el monitoreo de las suposiciones, por lo tanto,
es muy importante plantearlas lo más claramente posible. Esto puede
significar tener indicadores para las suposiciones de tal manera que se
las pueda seguir. Con esto, lo que se quiere decir es que los equipos de
alto rendimiento se preocupan mucho por tratar de influenciar la posibilidad de que las suposiciones se mantengan.
La importancia de clarificar los supuestos
Los supuestos son condiciones externas sobre las cuales el proyecto
no tiene control, pero de las que el proyecto depende para su buena
ejecución. Nunca hay un ciento por ciento de certeza para alcanzar el
objetivo de un proyecto y para que este a su vez logre el objetivo general.
De todas maneras, cuanto más baja sea la incertidumbre, más sólido es
el diseño del proyecto.
Un oficial de proyecto experimentado sabe que los supuestos fallidos
pueden descarrilar un proyecto tan a menudo como la mala gestión para
lograr los resultados.
Condiciones necesarias y suficientes
Si el fuerte de un buen diseño de proyecto es la clara relación causaefecto, el corolario son las condiciones suficientes y necesarias. La
relación causa-efecto de actividades a resultados, resultados a objetivo
de proyecto y objetivo de proyecto a objetivo general, describe las condiciones necesarias para lograr los objetivos, o sea, la lógica interna.
Pero no define las condiciones suficientes a cada nivel para alcanzar el
siguiente.
274
Ligia de Salazar
Estas otras condiciones son las suposiciones. Esta es la lógica externa.
Los objetivos (condiciones necesarias) más las suposiciones (condiciones
suficientes), nos dan una idea mucho más clara del diseño del proyecto.
Todas las suposiciones posibles debe ser analizadas con respecto a:
a.
Su importancia para el éxito del proyecto.
b.
Su probabilidad de impacto sobre el éxito o fracaso del
proyecto.
c. Indicadores objetivamente verificables (IOV)
El principio básico de la columna IOV es responder al planteamiento:
“si se puede medir, se puede manejar”. Los indicadores son mediciones
del progreso en el logro de un objetivo. Como medidas de desempeño nos dicen cómo reconocer el alcance exitoso del objetivo. No son
condiciones necesarias para el logro de los objetivos. No hay relación
causa-efecto con ellos, pero definen, en forma medible, los niveles de
desempeño alcanzados durante el logro de los objetivos de la columna
resumen narrativo.
Los indicadores especifican cómo será medido y verificado el logro de los
objetivos. Proveen la base para el monitoreo del progreso del proyecto
(terminación de actividades y entrega de resultados) y para la evaluación
del cumplimiento del objetivo del proyecto.
Los indicadores se establecen como respuesta a la pregunta: ¿cómo sé si
lo que se ha planeado está sucediendo o sucedió? Para esto, recurrimos
a indicadores o cifras que nos ayuden. Por ejemplo, ¿cómo sabemos que
este año han sido capacitados más profesores? ¿Qué puede decirnos
que esa capacitación ha tenido un impacto en los estudiantes? ¿Cómo
medimos progreso hacia el objetivo de fortalecer la capacidad de gestión
comunitaria?
No hay principios absolutos para la construcción de indicadores. Sin
embargo, el criterio AMORE (Asequible, Medible, Oportuno, Relevante,
Específico) es muy útil para su diseño.
275
Asequible: Los indicadores clave necesitan ser razonables en costo y en
método de recolección.
Medible: Indicadores cuantificables son preferidos porque son precisos,
pueden ser agregados y permiten análisis estadísticos más profundos. Sin
embargo, no todos los fenómenos se pueden medir cuantitativamente e
incluso, no se deben medir por esta vía, dada su naturaleza e intencionalidad. En estos casos se utilizan indicadores cualitativos.
Oportuno: Indicadores tienen que ser recolectados y reportados en el
momento indicado para influenciar un proceso de decisión. No hay
razón para escoger indicadores que solamente expresen qué sucedió al
final del proyecto, cuando no hay posibilidad de ajuste.
Relevante: Indicadores deben ser relevantes a las necesidades de información de aquellos que usarán los datos.
Específico: Indicadores clave deben ser específicos, íntimamente relacionados a lo que el proyecto busca cambiar. La lógica horizontal
contribuye a probar este criterio.
Cantidad, calidad y tiempo (CCT)
Donde sea posible, los indicadores se deben de establecer en términos
de cantidad, calidad y tiempo. No es cierto que los objetivos de nivel
mayor no sean medibles, todo objetivo es sujeto de medición. Podemos determinar el no indicar fechas críticas para establecer metas,
pero recuerde que, tanto a los objetivos generales, a los objetivos de
proyecto, como a los resultados, se les pueden determinar indicadores
y fechas críticas.
¿Cuántos indicadores?
¡Entre menos, mejor! Utilice solamente el número de indicadores requeridos para aclarar lo que tiene que ser alcanzado, para satisfacer el
objetivo establecido en la columna resumen narrativo.
276
Ligia de Salazar
¿Cómo se construye un IOV?
Empiece con lo básico: Asegúrese que en lo posible cumpla con el criterio AMORE.
Por ejemplo:
Paso 1: Indicador Básico
% de disminución en la tasa de mortalidad infantil.
Paso 2: Agregando Cantidad
10% de disminución en la tasa de mortalidad infantil en la
población de San José.
Paso 3: Agregando Calidad
10% de disminución en la tasa de mortalidad infantil en la
población de raza negra en San José.
Paso 4: Agregando Tiempo
10% de disminución en la tasa de mortalidad infantil en la población de raza negra en San José para diciembre de 2010.
Cuando los indicadores son formulados de esta manera, cumplen tres
funciones:
•
Obligan al equipo de trabajo a acordar un sistema de objetivos
preciso y claro, lo que facilita la evaluación del proyecto.
•
Establecen estándares concretos para medir desempeño; ello permite una buena gerencia de proyectos.
•
Junto con las fuentes que verifican la existencia de cada indicador
en la tercera columna de la matriz, forman la base del sistema de
monitoreo y evaluación del proyecto.
Indicadores de objetivo general
Como se expresó, a menudo el objetivo general describe objetivos sectoriales o programáticos, hacia los cuales apunta más de un proyecto.
277
Por ello, sus indicadores miden situaciones por fuera del alcance del
proyecto. Ejemplos clásicos son las metas del milenio.
Indicadores del objetivo de proyecto
Este objetivo es la razón por la que usted hace un proyecto. Es el porqué
de establecer y alcanzar los resultados. A menudo define un cambio de
comportamiento de los beneficiarios de un proyecto o un cambio en la
forma como una institución funciona, como consecuencia del logro de
los resultados. Esto hace que la definición de indicadores a este nivel
no sea fácil y sea la más estricta. Los indicadores de los objetivos de
proyecto deben ser los más completos en términos de calidad, cantidad,
tiempo, etc.
Indicadores de resultados
Por definición estos indicadores establecen los términos de referencia
para el proyecto. Si un equipo o un oficial de proyecto son responsables
por todos los resultados, entonces los indicadores deben permitir medir
su grado de desempeño. Por tanto, son indicadores de gestión.
Indicadores de actividades
Los indicadores de actividad, generalmente han sido interpretados
como los recursos o el presupuesto necesarios para ejecutar el proyecto.
Recientemente se está utilizando la celda de indicadores de las actividades para poner metas de ciertas actividades críticas. Ello permite una
mejor gerencia del proyecto. Por ejemplo: Unidad X terminada el 30 de
noviembre del 2010. La lista de los recursos necesarios para un proyecto
ha pasado a convertirse en la apertura presupuestal.
d. Medios de verificación (MV)
Los medios de verificación describen las fuentes de información que
demostrarán que los indicadores pueden ser construidos y alimentados
con datos reales. Si el objetivo es “ingreso del jefe de hogar incremen278
Ligia de Salazar
tado en X% en 2010”, ¿de dónde sacamos los datos para demostrar que
esto sucedió?
Si se decide que se requiere una encuesta para conseguir datos, entonces necesitaremos agregar esa acción a la lista de actividades. Como eso
cuesta dinero, entonces deberemos agregarlo al presupuesto.
No olvide que los indicadores que usted escoge para medir sus objetivos deben ser verificables. Si no lo son, busque otros indicadores. Los
medios y las fuentes de verificación se deben cruzar siempre con sus
indicadores respectivos.
Indicadores para los que no se pueden identificar fuentes de verificación apropiadas, deben ser reemplazados por indicadores verificables.
Indicadores que son muy caros de verificar deben ser reemplazados por
otros más simples, pero igualmente relevantes y verificables.
Los medios son los métodos o instrumentos necesarios para obtener
los indicadores para aplicar al monitoreo y evaluación de los objetivos.
Las fuentes se refieren a personas, documentos y sitios o bases de datos,
donde se pueden encontrar los datos o medios para medir los logros
del proyecto.
Ejemplo de temas y preguntas frecuentes en evaluación de proyectos
Área de evaluación
Relevancia
Preguntas de evaluación
• ¿El proyecto se puede fácilmente enmarcar dentro del Plan
Estratégico?
• ¿Se enmarca dentro de las políticas gubernamentales?
• ¿Contribuye a alcanzar los objetivos del donante (líneas de
apoyo)?
• ¿El objetivo del proyecto es relevante hoy?
• Frente a la gama de alternativas (árbol o análisis de alternativas) para alcanzar el objetivo, ¿fue la escogida la más apropiada?
• ¿El logro del objetivo del proyecto asegura el cumplimiento del
objetivo general?
• ¿Son válidos los supuestos del proyecto?
• ¿Hay supuestos que no se plantearon que son o pueden llegar a
ser un problema para el proyecto?
279
Área de evaluación
Progreso
• ¿Hasta dónde el suministro de insumos fue suficiente para llevar a cabo el proyecto?
• ¿Hasta qué punto el proyecto alcanzó los resultados planteados?
• ¿El proyecto alcanzó el objetivo?
• ¿El proyecto logró afectar el objetivo general?
• ¿El proyecto logró afectar los objetivos o propósitos del donante?
Eficiencia
• ¿Qué tan bien se ha manejado la ejecución del proyecto?
• ¿Fueron los insumos/actividades manejados a costo mínimo?
• ¿Había vías más rápidas o más baratas para lograr los mismos
resultados?
• ¿Se utilizaron las alternativas más costo-efectivas para gerenciar el proyecto?
Efectividad
• ¿Hubo una coordinación adecuada con otras instituciones u
otros proyectos?
• Si no se produjeron los resultados, ¿qué se debió de haber cambiado en las actividades para lograrlo?
• ¿Cómo podría una producción mejorada de resultados lograr un
nivel más elevado de cumplimiento del objetivo general?
• ¿Qué debería hacerse y con qué implicaciones financieras para
modificar o mejorar el proyecto?
Impactos y efectos
• ¿Qué ha pasado como resultado del proyecto?
• ¿Cuál es el impacto en la población, en la producción, en el
ambiente, etc.?
• ¿Cuáles han sido los efectos no planificados?
• ¿Cuáles son los efectos del proyecto a largo plazo, sobre el
programa de gobierno, sobre el sector, etc.?
• ¿Por qué los efectos que se anticiparon no se alcanzaron?
• ¿Qué lecciones pueden aprenderse de este proyecto?
• ¿Las actividades del proyecto complementan, duplican o se
contradicen con las de otros proyectos o programas?
280
Ligia de Salazar
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pública a nivel de perfil. Perú.
Saravia, Jorge A. 2006. Cómo preparar una propuesta convincente. Formulación de Proyectos con Marco Lógico. CIAT. Colombia.
Vásquez, Aramburu, Figueroa y Parodi. 2000. Gerencia Social: Diseño,
monitoreo y evaluación de proyectos sociales. CIUP. Lima. Perú.
281
Ejemplos de Matriz de Marco Lógico
Los siguientes ejemplos de desarrollo de una Matriz de Marco Lógico han
sido elaborados con base en los documentos de caracterización de las
intervenciones, presentadas por participantes del Curso Latinoamericano
de Evaluación de Efectividad en Promoción de la Salud, 2009.
Marco lógico del programa Salud Comunitaria de Llanura
Responsable del Proyecto: Carlos Anigstein, Argentina
Objetivo General o Meta
Indicadores
Contribuir a la disminución de la Verificables
mortalidad infantil en el Munici- Tasa de mortapio de Aguaclara, de la provincia lidad infantil
de Aranjuez, LAC.
Tasa de mortalidad neonatal
Establecer un sistema de asistencia sanitaria brindada por equipos
familiares de salud en los Centros
de Salud del municipio con un
modelo de atención y de gestión
con enfoque de APS integral.
Resultados o Productos
R1.- El modelo de gestión para la
prestación de los servicios de salud ha sido modificado para establecer la estrategia de APS.
R2.- En el 2008 y 2009 se han
organizado equipos familiares
de salud que trabajan, en forma
ambulatoria y domiciliaria, con
población a cargo con responsabilidad nominal desde los centros
de salud del municipio.
R3. - Se han realizado acciones de
promoción partiendo del enfoque
de los determinantes de la salud,
Medios de
Verificación
i) Epidemiología
y Área Programática de Hospital
Provincial.
ii) Registro civil
municipal.
iii) Ministerio de
Salud.
Supuestos
Importantes
Un sistema de
asistencia por
equipos familiares ha sido
establecido
Documentos del – Hay voluntad poproyecto.
lítica del EjecutiInforme final de
vo Municipal para
proyecto
mantener la estrategia APS.
– Hay apoyo del Consejo de salud.
– Hay continuidad del
financiamiento del
Ministerio de Salud
de la Nación.
– Se mantiene la mística y motivación
de los equipos familiares de salud
Un modelo de
gestión modificado
No. de equipos familiares
organizados y
funcionando.
No. de acciones de promoción llevadas a
cabo.
Documentos de - Existe voluntad institucional para el
proyecto.
desarrollo del proListados de asisyecto.
tencia.
282
- Hay
suficientes
profesionales para
conformar los equipos.
- El Hospital Provincial adopta y mantiene el sistema
referencia-contrarreferencia.
Ligia de Salazar
promoviendo la gestión participativa del personal de salud, la
organización y participación comunitaria, la articulación intersectorial, y el trabajo en red.
Actividades
R1.1. Cambio del modelo de
atención y de gestión, sobre cuatro líneas de acción: a) atención
programada; b) gerenciamiento
participativo; c) funcionamiento
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia; y d) articulación
de los equipos de salud con las
organizaciones comunitarias e
instituciones educacionales barriales.
R1.2. Relevo de los problemas y
nominalización la población del
área programática de los CAPS
con historia familiar comunitaria.
R1.3. Implementación de las reuniones de Gestión Participativa
del Personal (personal de salud y
coordinadores del programa), en
forma mensual en cada uno de los
CAPS.
R1.4. Organización de la Red de
Referencia y Contrarreferencia,
entre los Centros de Salud Municipales y el Hospital Provincial de
2º y 3º nivel.
Presupuesto
proyecto
del - Existe voluntad institucional para el
desarrollo del proyecto.
- Hay
suficientes
profesionales para
conformar los equipos.
- El Hospital Provincial adopta y mantiene el sistema
referencia-contrarreferencia.
R2.1. Organización de 10 equipos
familiares e interdisciplinarios de
salud (médicos, enfermeros, promotores y trabajadores sociales)
y equipos de apoyo (psicólogos,
odontólogos, nutricionistas).
R2.2. Implementación de las visitas domiciliarias programadas
por manzanas para nominalizar la
población, completar la historia
familiar comunitaria y detectar
las familias de riesgo.
R2.3. Programación de la atención integral en el domicilio y/o
CAPS de la demanda espontánea
y el registro de la misma en la historia clínica.
R2.4. Realización del seguimiento
a las familias de alto riesgo.
R2.5. Programación de actividades de promoción y prevención
extramuros del CAPS.
283
R3.1. Realización de talleres de
promoción de la salud en escuelas, comedores y organizaciones
comunitarias.
R3.2. Implementación del Proyecto de Alimentación Saludable.
R3.3. Desarrollo del Programa de
promoción, prevención y atención
de las enfermedades respiratorias
agudas bajas de la infancia.
R3.4. Organización del Programa
de promoción y prevención del
VIH-SIDA.
R3.5. Desarrollo del proyecto “la
experiencia cuenta” para el establecimiento de micro-emprendimientos productivos.
R3.6. Realización de talleres para
la formación de cuidadoras domiciliarias de adultos mayores con
salida laboral.
R3.7. Realización de talleres para
promover proyectos de Escuelas
Promotoras de Salud
284
Ligia de Salazar
Argentina
El programa “Salud Comunitaria de la Llanura”, realizado en el municipio General Rodríguez, provincia de Buenos Aires, está orientado
a la promoción de la salud a nivel domiciliario
e intenta cambiar el paradigma médico hegemónico biologista por un paradigma social y
sanitario.
Dr. Carlos Anigstein, municipio General Rodríguez, Argentina.
285
Marco lógico del proyecto
“Mujer y cáncer: Opciones para la detección precoz”
Responsable del Proyecto: Yunia León Céspedes, Cuba
Objetivo general
Contribuir a la reducción de la morbilidad y la mortalidad por cáncer ginecológico en la provincia Santiago de Arama
Mejorar la capacidad de
detección precoz de cáncer
ginecológico en la Provincia
de Santiago de Arama.
Resultados
R.1 Potenciada la capacidad
de l@s profesionales de la salud con formación específica
en la prevención y diagnóstico del cáncer ginecológico y
con materiales para realizar
su trabajo.
R.2 Informadas las mujeres
santiagueras de los aspectos más destacados sobre el
cáncer ginecológico y sobre
la importancia de la prevención de riesgos y el diagnóstico precoz
R.3 Las jóvenes y mujeres
menores de 24 años de las
comunidades donde se presentan más casos de cáncer
de cérvix en población joven
y adolescente, han aprendido cómo descartar los factores de riesgo de sus relaciones sexuales.
Indicadores Verificables Fuentes de verifi- Supuestos Impor– Aumentadas las consul- cación
tantes
tas en relación al cáncer - Informes oficiaginecológico en un 20%.
les y registros de
– Mejorados los resultados
la Dirección de
del tamizaje predetermiSalud Pública.
nado por el Plan Nacional
del Cáncer.
- Realizados al menos el
90% de los cursos para
promotoras y el 75% para
el personal de salud.
- Distribuido el 100% del
material médico del proyecto en el primer trimestre del mismo.
- El personal sanitario ha
realizado el 90% de las acciones socio-comunitarias
previstas.
- Desarrollada la campaña
publicitaria en toda su extensión.
- Al finalizar el proyecto
el 90% de las mujeres santiagueras encuestadas son
capaces de identificar un
factor de riesgo para contraer el cáncer de mama y
dos factores para contraer
el cáncer de cérvix.
– Aumentado el uso del
preservativo entre las jóvenes de 14 a 24 años en
un 20%
– Aumentado el número
de consultas ginecológicas en un 25% en las áreas
territoriales del proyecto.
– Disminuido el número
de legrados en un 10% en
las áreas territoriales del
proyecto.
– Disminuidas las ETS en
un 20%.
286
- Muestra de los
Programas, actas
y listas de participantes de los
cursos, talleres
impartidos.
- Actas de recepción del material
médico.
- Material fotográfico e informes
de las actividades
desarrolladas
- Ejemplares
del
material impreso, volantes, carteles.
- Copias de los
anuncios de televisión emitidos.
- Copias de las cuñas radiofónicas
emitidas.
- Copias de artículos de prensa.
- Se mantiene la
designación de
Campaña de Interés Público.
- Se cumplen los
términos
de
referencia firmados con las
autoridades.
- La
dirección
provincial
de
salud pública ha
motivado y movilizado al personal sanitario
para asistir a la
formación.
- El material médico existe en
stock en el país
y no se retrasa
el transporte.
- Las organizaciones populares,
especialmente
la Federación
de Mujeres y los
Comités de Barrio participan
activamente en
el proyecto.
- Las direcciones
municipales de
salud, deportes
y cultura dan
su apoyo como
hasta ahora.
Ligia de Salazar
Actividades para cada Resultado
Para R.1 Potenciada la capacidad de l@s profesionales de la
salud con formación específica
en la prevención y diagnóstico
del cáncer ginecológico y con
materiales para realizar su
trabajo.
R1.1 Planificación de las acciones formativas
R1.2 Impartidos dos talleres
provinciales para medic@s y
enfermer@as.
R1.3 Impartidos tres talleres
provinciales para Promotoras
de Salud.
R1.4 Impartidos seis seminarios municipales para personal
de salud, dos por cada municipio escogido para las acciones
socio-comunitarias.
R1.5 Distribuidos entre los
consultorios
especializados
material médico de apoyo al
proyecto.
Para R.2 Informadas las mujeres santiagueras de los aspectos más destacados sobre el
cáncer ginecológico y sobre la
importancia de la prevención
de riesgos y el diagnóstico precoz.
R2.1 Adjudicación del diseño y
seguimiento de la campaña.
R2.2 Diseños confección y validación de todo el material de
la campaña.
R2.3 Edición de 10.000 carteles.
R2.4 Edición de 20.000 guías
(ver anexo) sobre cáncer de
cervix y 20.000 sobre cáncer
de mama.
R2.5 Edición de 100.000 volantes sobre el cáncer ginecológico.
R2.6 Instalación de 10 vallas
publicitarias.
R.2.7 Pintura de 10 muros publicitarios.
R2.8 Filmación de dos documentales para video-debates
R.2.9 Producción de 4 cuñas
radiales y 2 anuncios de televisión.
R.2.10 Emisión de al menos
80 anuncios de radio y 80 de
televisión.
Insumos (recursos necesa- - Presupuesto - Las autoridades
rios para realizar las activide salud pública
dades)
se implican en
Educadoras del CPPES y
la realización de
equipo de coordinación,
los cursos.
material didáctico
- Existe el mateEducadoras del CPPES y perrial médico en
sonal del Plan provincial de
Cuba.
lucha contra el cáncer
Educadoras del CPPES y personal del Plan provincial de
700 ponchadores para biopsias
100 curetas de Novak
100 Asas diatérmicas
5 microscopios
2 colposcopios
Equipo de coordinación del
proyecto y miembros electos
del tribunal de selección.
Equipo de publicidad seleccionado: publicistas, diseñadores gráficos y equipo de
producción y filmación.
Contratación empresa de
Artes Gráficas.
Contratación servicios del
Poligráfico Provincial.
Equipo contratado en R.2.2
Equipo contratado en R.2.2
y locutoras voluntarias de
las radios municipales.
Acuerdo de colaboración con
los medios de comunicación
provinciales y locales.
287
R.2.11 Inclusión de al menos
ocho sueltos sobre prevención de cáncer ginecológico
en el Periódico El Día.
Para R.3: Las jóvenes y mujeres menores de 24 años
de las comunidades donde
se dan más casos de cáncer de cérvix en población
joven y adolescente, saben
como descartar los factores
de riesgo de sus relaciones
sexuales.
R3.1 Actividades de intervención comunitarias:
- Tres seminarios con la Federación de Mujeres.
- 100 video debates durante
el año para jóvenes.
- 40 charlas en CDR durante
el año.
- 40 charlas en centros de
trabajo durante el año.
R3.2 Creación de un espacio de relación, por municipio, para mujeres jóvenes y
adolescentes en riesgo, para
una reunión mensual.
R3.3 Convocatorias de concursos populares para promocionar la participación y
conocer la evolución del conocimiento sobre el cáncer.
R3.4 Macro evento cultural
para la difusión del mensaje
de la campaña en la Ciudad
de Santiago de Arama el dia
4 de Febrero, Día mundial
de lucha contra el cáncer.
R3.5 Eventos culturales para
la difusión del mensaje de la
campaña a celebrar uno en
cada municipio elegido los
dias: 7 de Abril, Día mundial
de la Salud, 31 de Mayo, Día
mundial sin tabaco y el 19 de
Octubre, Día mundial contra
el Cáncer de Mama.
R3.6 Participación en al menos un programa semanal de
radio sobre salud sexual reproductiva para jóvenes
Equipos de Promotoras
formados en R2.3
Materiales informativos y
documentales.
Convenios con instituciones públicas.
Anuncios en radio y premios para ganadoras.
Contactos con artistas colaboradores de Médicos
del Mundo.
Contratación de toda la
logística necesaria.
Contactos con artistas colaboradores de Médicos
del Mundo.
Educadoras del CPPES,
personal del Plan provincial de lucha contra el
cáncer y promotoras.
288
Ligia de Salazar
Cuba
Entre las estrategias utilizadas en la campaña
“Busca tu tiempo”, para la prevención del cáncer
ginecológico en Santiago de Cuba, se distribuyó
a médicos, enfermeras y promotoras el material
elaborado, para facilitar su labor educativa con
la comunidad.
Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud, CPPES,
Ministerio de Salud Pública, Cuba.
289
La comunicación, puente entre la evaluación,
la política y la práctica
Jenny Andrea Vélez Vidal
Presentación
Si bien en el campo de la evaluación no se establecen procedimientos
universalmente aceptados para difundir o comunicar los resultados y,
especialmente, para que dichos resultados influencien las políticas y la
práctica en salud pública y en promoción de la salud, en lo que sí hay
consenso es en que la comunicación es una tarea fundamental para el
éxito de un proceso evaluativo y para la toma de decisiones.
Sin embargo, es frecuente que quienes realizan evaluaciones inviertan
pocos esfuerzos, tiempo y recursos en la comunicación y que se entienda
ésta como un paso final, que se cumple cuando se escribe un reporte
o se publica un artículo científico, al que generalmente no acceden los
realmente interesados o beneficiarios de la información. Hoy día es
claro que un solo un reporte final, usualmente, no será suficiente para
satisfacer todos los propósitos, y que no se puede esperar a preocuparse
por la comunicación sólo hasta que los datos hayan sido recolectados
y analizados.
Un rápido análisis del papel otorgado tradicionalmente a la comunicación en la investigación, la ubica en una perspectiva instrumental,
entendida solo como la producción de materiales y piezas o el uso de
medios de difusión, y raramente es vista desde su potencial estratégico,
como soporte a la gerencia de la información y como estrategia para cerrar
290
Ligia de Salazar
la brecha entre la investigación, la política y las prácticas, en procesos
amplios de gestión del conocimiento.
Por otro lado, se tiende a estandarizar las estrategias en todos los contextos, sin considerar el ambiente político o la apertura de las instituciones
al cambio. Es de considerar que análisis realizados a partir de ciertos
grupos de interés y estrategias de comunicación de evidencias que dieron
éxito en un determinado país, especialmente en regiones desarrolladas,
con particulares sistemas políticos, no necesariamente aplican a países
en desarrollo donde los contextos políticos son disímiles, volátiles y
permeados por condiciones particulares como la corrupción o la falta
de continuidad política, entre otras. Se sabe que el contexto político e
institucional se constituye en un ingrediente crítico para lograr la articulación evaluación–práctica– y, por tanto, en el diseño de los procesos
de comunicación se debe tener en cuenta dicho contexto.
Articulados estratégicamente a la evaluación y diseñados teniendo
en cuenta los contextos, los procesos de comunicación –y no solo los
productos– aumentarán las probabilidades de que los resultados de la
evaluación influencien políticas, decisiones y acciones, pero hay que
entender que el uso de la evidencia por tomadores de decisiones o su
acción por influencia de ella, no dependerá sólo de que haya sido comunicada adecuadamente.
Lo anterior se torna crítico si consideramos que la efectividad de un
proceso de comunicación no está dada, como generalmente se cree, solo
por las capacidades, habilidades y condiciones del tradicional papel del
emisor o de quien asume el papel de productor de información, sino por
un apropiado conocimiento y análisis de todos los actores que participan
en el proceso, de la interpretación de sus necesidades e intereses o del
reconocimiento de que no siempre están claras estas necesidades, del
conocimiento y aprovechamiento estratégico del contexto –no solo social
y cultural, sino particularmente político–, así como de las condiciones
en las cuales se comunica y de una exitosa transformación del papel
291
del llamado receptor, en un interlocutor participativo y activo, capaz
también de interactuar desde el principio en todo el proceso.
Así que comunicar en el marco de procesos de cambio apoyados por
la gestión de conocimiento, es un asunto complejo y, por lo tanto, no
menos importante que los demás pasos de una evaluación. Aunque,
sin duda, se podrán hallar otras posiciones y perspectivas del papel de
la comunicación, la intencionalidad propuesta para la misma en esta
contribución, la relaciona con su actuación en procesos de cambio, con
su potencial para complementar y fortalecer el ciclo de la evaluación
y tender puentes para cerrar brechas entre este proceso y la toma de
decisiones, o la práctica en salud pública y la promoción de la salud.
Una expectativa generalmente aceptada es que la evaluación proporcione
evidencias, en nuestro caso, sobre la efectividad o costo-efectividad de
intervenciones, entre otras, para identificar un problema y establecer
sus alcances; identificar formas para solucionarlo; proveer, analizar y
seleccionar las mejores alternativas para reducirlo, evitarlo o controlarlo;
y valorar los procesos y resultados de las alternativas implementadas,
que permitan decidir su continuación, reformulación o finalización. En
general, se espera que la evidencia apoye la toma de decisiones. Por tanto,
es también aceptado que diversos tomadores de decisiones generalmente
tienen una orientación práctica y valorarán la evidencia en la medida
en que ésta sean instrumento para ayudar a resolver incertidumbres.
Por tanto, la comunicación deberá responder al tipo de evidencia que
se comunica, a su alcance, a las expectativas que de ella y del problema
tienen los públicos o usuarios de la misma, y a una comprensión del
contexto en el cual el conocimiento y la información son generados y
usados y de los factores que los influencian.
Si aceptamos lo anterior, entonces una perspectiva lineal y vertical de
la comunicación –de arriba hacia abajo–, donde un grupo homogéneo
de usuarios finales recibe la información, es improbable que pueda
292
Ligia de Salazar
contribuir a procesos de cambio social. La comunicación debe ser un
proceso reiterativo, interactivo y multidireccional, que involucra una
amplia gama de grupos de interés o stakeholders y que debe ser planeada
a lo largo del diseño, implementación, monitoreo y evaluación de las
intervenciones.
En este capítulo se presentan algunas reflexiones en torno al alcance de
los procesos de comunicación, información y abogacía para promover
el uso de las evidencias en salud pública y promoción de la salud, y
se promueve la exploración de diferentes estrategias para recoger los
intereses de los actores involucrados en la adopción, implementación
y evaluación de las intervenciones en salud pública y promoción de la
salud. Se abordan, igualmente, temas relacionados con la transferencia
de conocimiento y especialmente con el intercambio y la interacción
con políticos, la creación de alianzas y la negociación política para garantizar la sostenibilidad de la iniciativa de evaluación.
Es de considerar que aunque es inevitable presentar recomendaciones
generales, una mejor comunicación no se obtendrá con una receta. La
tarea de cada evaluador es planificar el proceso; involucrar los grupos
de interés; entender y aprovechar el contexto y las condiciones para
producir la mejor, oportuna y más relevante información posible sobre la
intervención evaluada en el marco de la estrategia más adecuada; identificar quiénes son los realmente interesados y usuarios de su información,
y adaptar las estrategias de comunicación al contexto y principalmente al
enfoque de su evaluación, a sus usuarios y a los objetivos que pretende
alcanzar, tanto la intervención como la evaluación en sí misma.
I. Comunicación, políticas y toma de decisiones
Si en tiempos no muy lejanos la política era una cuestión de unos pocos
y se decidía en habitaciones y pasillos de palacios a los que la población no tenía ningún acceso, hoy se reconoce que la conversación y la
comunicación de los asuntos públicos, especialmente de las políticas
293
públicas, debe implicar a toda la sociedad, que es espectadora, pero
también agente, receptora y emisora de mensajes y, periódicamente,
instancia decisoria.
Estudios han mostrado que uno de los aspectos fundamentales que mayoritaria y consistentemente han explicado el fracaso de diversas iniciativas
políticas y de desarrollo es la ausencia de información; el instrumentar
decisiones sin vincular a la población y a los grupos afectados con lo que
se hace; la falta de comunicación entre el gobierno y la ciudadanía y la
exclusión de la población de los procesos de formulación de políticas
y programas y de la toma de decisiones (Rota, 2000).
Así, para adentrarnos en los conceptos y métodos que nos permitan
tender el puente entre la evaluación, las políticas y la práctica, debemos empezar por reconocer que la comunicación, más allá del uso de
los medios, técnicas y tecnologías, y de ser la invitada de última hora,
está articulada estructuralmente a la gestión de políticas. De hecho, la
gestión de políticas públicas es vista como un proceso eminentemente
comunicativo, en la medida en que se constituye en expresiones de
la construcción colectiva de sentidos, intereses y significados. Igualmente, la importancia de la comunicación en la política está dada por
la nutrición que hacen los flujos informativos al proceso de toma de
decisiones, desde el entorno social. Los gobernados exigen cada vez
más ser informados de procesos y resultados, pero también exigen ser
escuchados cuando de definir los problemas, los temas y las prioridades
se trata (Sánchez, 2005).
La comunicación impregna la actividad política pública, hasta el punto
que un fracaso en la comunicación de un proyecto político, acarrea el
fracaso del proyecto político mismo; incluso, para algunos autores, se
puede describir muchos aspectos de la vida política, como procesos o
tipos de comunicación (Fagen, 1969). Sin embargo, como escribe Deutsch
(1985) muchas clases de transacciones políticamente relevantes no pueden abordarse desde la comunicación. Pero ese segmento limitado de la
294
Ligia de Salazar
política que guarda relación con los procesos de comunicación, supone
un aspecto estratégico de la política, por cuanto incluye las áreas de la
atención, la percepción, la orientación, los valores, la evaluación, la
búsqueda de metas y la toma de decisiones. Es sabido que todo proceso
que implica decisiones colectivas se ve enfrentado al problema de la
comunicación y del diálogo con la ciudadanía y con los actores de una
sociedad.
La información ha dejado de ser un elemento más en la sociedad y su
generación, procesamiento y transmisión se han convertido hoy día en
fuentes fundamentales de la productividad y el poder (Castells, 2000).
“La legitimidad y la eficiencia de las decisiones y acciones políticas,
hoy en día, depende en mucho de estrategias comunicativas y de los
insumos suficientes y eficientes de información” (Sánchez, 2005).
Durante mucho tiempo se ha afirmado que las agendas de los organismos
políticos y de los medios de comunicación expresan la distribución de
una forma de poder. Este poder, o control de la agenda, se traduce en
la capacidad para asignar relevancia a un problema social, atribuirle
prioridad y fijar sus posibles soluciones, descartando otras alternativas
(Sampedro, 1996).
Agenda
El término agenda se utiliza para indicar “el conjunto de problemas percibidos que necesitan un debate público” (Padioleau, 1982). Por agenda
se conoce al espacio en el que diferentes cuestiones o temas apelan a
la acción pública. De manera que el paso por la agenda se convierte en
requisito para el desarrollo de políticas, especialmente en países democráticos. En una determinada sociedad hay muchas agendas, tantas como
grupos de interés, afinidad o presión que pretenden poner ítems de su
agenda en agendas más poderosas como son la agenda mediática y la gu-
295
bernamental. El espacio mediático pretende ser y probablemente es una
representación de la agenda social; es decir el conjunto de temas que en
un determinado momento mueven a la sociedad a actuar. Los medios de
comunicación se comportan como porteros que pueden o no dejar pasar
un tema al espacio mediático.
La agenda gubernamental se ve influida, como todas las agendas en una
sociedad, por la agenda mediática; aunque no existe una relación inmediata y exacta. Hay políticas que desarrolla un gobierno sobre temas que
nunca han estado en la agenda mediática, y viceversa, temas que están
reiteradamente en la agenda mediática sin conseguir entrar en la agenda
gubernamental.
El concepto de agenda es una de las bases del trabajo en promoción de
la salud. Conseguir poner la salud en el espacio mediático es el objetivo
de las actividades de defensa de la salud, y la influencia en las agendas
gubernamentales es la base para la mediación en el desarrollo de políticas públicas saludables. Igualmente, se podrían caracterizar dos fases o
funciones de la defensa de la salud: una consistiría en llamar la atención
sobre el problema y la otra en llamar la atención sobre una determinada
respuesta al problema.
Adaptado de: Álvarez-Dardet (2003)
En el significado que les atribuye Majone (1997) las políticas constituyen instrumentos de construcción de opinión pública y de diálogo
democrático; por tanto, son también una actividad de comunicación
pública y no sólo un conjunto de decisiones orientadas a la ejecución
de acciones en consecución de unos objetivos. La formulación de las
políticas incorpora, además de la intencionalidad estratégica, otra de
tipo comunicativo, que es fundamental para la construcción de un clima
296
Ligia de Salazar
democrático de discusión, que facilite la articulación del Estado con los
ciudadanos (Roth, 2004).
Durante las últimas dos décadas
se han realizado grandes esfuerzos
para que los procesos de formulación de políticas consideren
mayormente la información o el
conocimiento resultado de la investigación, pero muchos han fracasado por basarse en expectativas
Las políticas constituyen instrumentos de construcción de opinión pública y de diálogo democrático; por
tanto, son también una actividad de
comunicación pública y no sólo un
conjunto de decisiones orientadas
a la ejecución de acciones en consecución de unos objetivos.
no realistas y por incomprensión
del proceso de definición de políticas, el cual está sujeto a múltiples fuerzas (GEOPS, 1996).
En la práctica, muchas veces el proceso de formulación de políticas poco
o nada tiene en cuenta las evidencias y, en caso de existir estas evidencias, su difusión está limitada a publicaciones e informes dirigidos a la
comunidad académica, que escasamente toma partido en la formulación
de las políticas y su implementación (De Salazar, 2000).
Lo anterior es una de las razones por las que cada vez más proliferan
los llamados think tank –tanques de pensamiento o centros de investigación para incidencia en políticas públicas–. Los think tanks se han
expandido rápidamente en el mundo en las últimas dos décadas, en
buena parte debido a que los gobiernos cada vez son más receptivos
frente a soluciones que surgen de políticas basadas en evidencias, y
buscan nuevas soluciones en entornos políticos altamente cambiantes.
Por tanto, son también conscientes de la importancia de la comunicación para capturar la atención del público y las mentes de los políticos
(Start y Hovland, 2004).
Start y Hovland (2004) plantean que para lograr la influencia en las
políticas se debe lograr equilibro entre dos dimensiones: la confron297
tación y la cooperación, y la evidencia racional versus los valores o la
discusión basada en los intereses. Ambas dimensiones presentadas por
los autores –confrontación y cooperación– resultan modos efectivos e
importantes para generar un cambio en las políticas, por lo que originan
cuatro categorías de estrategias de influencia, que pueden adaptarse en:
(1)asesoramiento, (2)abogacía (3)interacción e intercambio y (4)activismo
(ver Gráfica 1).
Evidencia / base
científica
Asesoramiento
Abogacía
Documentos de análisis de
políticas. Recomendaciones
para decisiones
Campañas públicas, marketing
social, presión social, opinión
pública
Cooperación /
Confrontación /
camino interno
camino externo
Alianzas políticos-academia;
redes de trabajo; comités
interinstitucionales
Acciones directas por parte
de grupos – manifestaciones, etc-
Interacción
Activismo
Interés / base de
valor
Gráfica 1. Estrategias para influenciar políticas (Adaptada de Start y Hovland,
2004)
298
Ligia de Salazar
James (2000) plantea que otra dimensión de relevancia tiene que ver
con las acciones de enfoque directo –interacción directa– con políticos
o con un gobierno para que adopte una política en particular y, por otro
lado, con las de enfoque indirecto que buscan un cambio en el marco y
contenido del debate público sobre una cuestión, o alertar al público o
a la opinión experta sobre el tema, cambiando así el marco de referencia
de los políticos.
El tipo y la naturaleza de la evidencia que se vaya a comunicar, los alcances de la misma, las condiciones en las que ésta se produce y el ambiente
en el cual se comunica, los públicos a quienes intenta influenciar, así
como los intereses y el tipo de decisiones que deben tomar, determinan
en gran medida la selección de la estrategia o estrategias más apropiadas
para hacer efectiva la influencia en políticas.
Incorporación de evidencias a la formulación de políticas:
alcances y desafíos
Varios autores y enfoques teóricos han intentado proporcionar respuestas
a preguntas sobre cómo se generan las políticas y hasta qué punto la
evidencia es incorporada al proceso de generación de políticas (Weiss,
1986; Walt y Gilson, 1994; Rich, 1997; Lomas, 2000; Kirkhart, 2000;
Crewe y Young, 2002).
Sin embargo, hay aún muchas preguntas sin responder, entre ellas ¿por
qué algunas ideas que circulan en las redes de investigación y políticas,
son recogidas y se actúa con base en ellas, mientras otras son ignoradas
y desaparecen?, o ¿cómo volver más productivas y relevantes las interacciones entre investigadores y formuladores de políticas para responder
a los problemas de la sociedad?
Esto indica que pese a múltiples esfuerzos, todavía hay grandes desafíos
para lograr la articulación entre la evidencia y la formulación de políticas
públicas, y en lograr tender puentes efectivos para alcanzar este propó299
sito. Hoy el debate sobre la utilidad de la investigación, particularmente
de la investigación evaluativa a los procesos de formulación de política
continúa, en un contexto en el cual muchos evaluadores piensan que su
papel termina cuando los resultados se producen y muchos tomadores
de decisión enfatizan en que los evaluadores nunca contestan sus preguntas (De Pouvourville, 1999). Así mismo, hay una gran ansiedad por
maximizar el impacto directo de la investigación sobre la política y la
práctica y frecuentemente se pierde de vista el impacto más gradual e
indirecto que la investigación puede tener. La atención actual está sobre
los cambios inmediatos e identificables en las políticas, y menos sobre
cambios conceptuales en la manera de ver el mundo y en los conceptos
que usamos para entenderlo.
Los análisis en relación con el tema se iniciaron estableciendo las
responsabilidades de la articulación evidencia-política –o de la falta
de articulación–, desde cada una de las orillas involucradas: la de la
política y la de la investigación, poniendo en el centro de la discusión
tanto a los políticos, sus lógicas y culturas, como a los investigadores, sus
paradigmas y enfoques para buscar la verdad. Es desde esta perspectiva
que se propuso la “tesis de los dos mundos”.
Sin embargo, no pasó mucho para reconocer que este análisis era incompleto y que las formas de relación que se establecían entre estos dos actores y especialmente la consideración del contexto y de las condiciones
de “producción” de cada uno –de la investigación, incluyendo el tipo
de conocimiento generado; y de la formulación de políticas, incluyendo
el sistema político– tenían a su vez igual o mayor importancia como
determinantes de la pretendida articulación evidencias-políticas.
En 1982, Levin ya señalaba aspectos en este sentido, indicando cuatro
consideraciones que la investigación debería cumplir para ser útil a
la toma de decisiones. De acuerdo con su planteamiento, debería: (1)
referirse a problemas concretos que enfrenta el tomador de decisiones,
no en áreas de decisión que son irrelevantes para éste; (2) proveer co300
Ligia de Salazar
nocimiento a tiempo para el tomador de decisiones, lo cual puede ser
muy importante en el caso de decisiones que deben ser tomadas en un
corto plazo; (3) ser escrita de una manera que resulte entendible para una
persona no experta; y (4) no violar las restricciones políticas específicas
que enfrenta el tomador de decisiones.
Por su parte, diez años después, Postlethwaite (1992), basándose en su
propia experiencia, habló de la necesidad de que los investigadores realizaran un esfuerzo especial por entender a los tomadores de decisiones;
aumentar los lazos entre ambos campos; involucrar a los tomadores de
decisiones en el trabajo práctico; y mejorar la forma de comunicación,
sugiriendo a los investigadores no usar un lenguaje muy sofisticado y
a los tomadores de decisiones aprender algunos de los conceptos críticos.
Es de reconocer que en diversas propuestas prevalece detrás una perspectiva lineal de la relación evidencia-política o la existencia de una
relación directa entre información y decisiones. Este paradigma lineal
ha sido desafiado y se ha demostrado su inoperancia; incluso se plantearon otra serie de modelos explicativos de la relación investigación
y políticas.
Algunos modelos explicativos de la articulación
investigación-políticas
Weiss (1986) planteó una serie de modelos que explican la articulación
entre investigación y políticas. La autora distingue los modelos que establecen una relación unívoca y racional y los que apuntan hacia una
interacción más aleatoria entre conclusiones, definición de los problemas
y soluciones de las políticas. Para Auriat (1998) ninguno de los modelos
ofrece una respuesta satisfactoria a cómo proceden los responsables de la
toma de decisiones para movilizar las conclusiones de las investigaciones
y utilizarlas en su proceso de formulación de las políticas. Sin embargo,
301
la comprensión de la diversidad de perspectivas contribuye a acabar con
el mito de que la investigación tendría un importante impacto en las
políticas si los responsables de éstas prestaran una mayor atención a los
resultados de la investigación.
Modelo de solución de problemas y toma de decisiones: Sugiere una
relación directa entre investigación y formulación de políticas. Supone
que los responsables de la toma de decisiones tienen una visión clara del
problema y un esquema de las soluciones alternativas, pero carecen de
ciertos elementos factuales o de comprensión. Por lo general, en estos
casos se requiere una investigación que responda al problema y se supone
que la investigación generada por esta modalidad influirá en las políticas.
Frente a esto, Weiss (1986) señala que en algunos casos la investigación
precede al problema, y los responsables de la toma de decisiones pueden
buscar información en investigaciones ya existentes.
Modelo de búsqueda de conocimientos: Supone también una relación
lógica entre investigación y uso de los resultados en las políticas, pero a
diferencia del anterior, no se orienta a resolver un problema específico,
sino a develar alguna oportunidad que pueda ser aprovechada.
Estos dos modelos anteriores han sido objeto de crítica, porque ambos se
basan en los supuestos aún no comprobados de que el análisis es esencial
en la definición de políticas y que estas políticas constituyen un proceso
racional.
Modelo interactivo: Este tipo de aplicación supone que los resultados de
una investigación pueden penetrar en el terreno de las políticas como
parte de una búsqueda interactiva de conocimientos. Los planificadores de
políticas buscan información no sólo entre los investigadores sino también
de un conjunto de otros actores, como administradores, técnicos, políticos, planificadores, periodistas, clientes, grupos de interés, colaborador
y amigo. El modelo reconoce que se adoptan ciertas decisiones cuando
302
Ligia de Salazar
las circunstancias políticas lo exigen, y no necesariamente cuando la investigación ha completado y tabulado sus resultados.
Modelo político: Este modelo sostiene que se puede usar la investigación
como arma política para recabar apoyo para una determinada posición
política, para neutralizar a los opositores de esa posición o convencer a
los indecisos. Sin embargo, hay perspectivas opuestas a este modelo, e
incluso negativa de muchos investigadores a aceptar aplicar sus trabajos
con fines de propaganda y auto justificación. Este tipo de aplicación hace
bajar a la investigación de su pedestal y lo lleva a la negociación política,
donde se convierte en una fuente más de conocimientos.
Modelo táctico: Este modelo se refiere a aquellos casos en que los organismos de gobierno u otras instituciones utilizan la investigación como
respuesta táctica para demostrar que se está realizando algo a propósito
de un tema específico. La clave de este modelo de aplicación táctica y
burocrática está en que se ordena realizar un estudio como respuesta a
la opinión pública y no por los beneficios que podrían brindar las conclusiones del mismo.
Modelo de clarificación: Este tipo de aplicación puede contribuir a aumentar o disminuir el nivel de figuración de un problema en el programa
de políticas públicas. Como tal, puede servir para convertir un problema
existente en uno inexistente, o lanzar al dominio público y político temas hasta entonces privados o silenciados, o bien introducir un enfoque
nuevo en la manera como la sociedad piensa acerca de determinados
problemas.
303
Las teorías y planteamientos más recientes integran modelos de
análisis que involucran los actores, los procesos, las condiciones y
contextos de cada uno, así como a los contenidos –naturaleza o tipo
de la evidencia–, y a los procesos de comunicación o transferencia
del conocimiento, entendiendo que todos estos factores constituyen
aristas de un mismo problema, que difícilmente pueden estudiarse en
forma fragmentada.
Entre estos planteamientos están los de Start y Hovland (2004) quienes sintetizan los distintos factores determinantes en la articulación
evidencia-políticas en tres áreas claves que se corresponden con lo
anterior: (1) los vínculos entre los actores involucrados, (2) el contexto
político y (3) la evidencia y cómo se comunica. Otros autores también
han coincidido con categorizaciones similares (Crewe y Young, 2002;
Bronfman, Langer y Trostle, 2003; y De Salazar, 2004). Sin embargo,
al mirar el proceso comunicativo desde un paradigma más amplio,
podríamos decir que éste englobaría las anteriores áreas de influencia
propuestas –contextos, actores y vínculos– e incluso otras no descritas
aquí, pero es menester ahondar todavía en ello.
En relación con los vínculos entre los actores involucrados, la generación
de interfaces sostenibles que faciliten la interacción directa entre investigadores y políticos ocupa fuertemente la atención de los estudiosos
del tema desde hace no mucho tiempo. El concepto de interacción cada
vez cobra mayor importancia. Diversos estudios sobre la utilización de
la investigación en salud muestran que muchos de ellos incluyen conclusiones o recomendaciones acerca de la interacción investigadorespolíticos, como un aspecto clave. Importantes ejemplos incluyen una
serie de estudios de caso desarrollados en el Reino Unido (Elliott y Popay,
2000) y en Canadá (Lavis et al., 2004). Recientemente Gabbay y Le May
(2004) ilustraron cómo guías clínicas fueron incorporadas dentro de la
práctica, a través de interacciones sociales y redes interpersonales, en
dos grupos de practicantes.
304
Ligia de Salazar
Lomas (2000) y Lavis et al. (2004) han abordado el modelo que se ha
denominado de unión e intercambio –linkage and exchange– basado
en la permanente y estratégica interacción entre investigadores y decisores, como una filosofía efectiva para mover la investigación hacia
su influencia en políticas. Esta propuesta supera el modelo bastante
empleado, conocido como transferencia de conocimiento –knowledge
translation–, el cual ha sido objeto de diversos cuestionamientos por
las posibles limitaciones de su alcance, y porque detrás de él subyace
el paradigma agotado del receptor pasivo, que recibe el conocimiento y
que en teoría debe saber cómo usarlo y qué hacer con él.
Linkage and exchange desplaza el concepto y papel del tradicional receptor, por el de un interlocutor activo, participativo en la producción
desde el inicio, por lo que se orienta al involucramiento de los tomadores de decisión en los procesos de valoración de la evidencia y se
enfoca para esto en el establecimiento de conexiones personales entre
investigadores y políticos. Sin embargo, algunas interpretaciones de
este modelo han sido cuestionadas por entender la toma de decisiones
basada en evidencia como un ejercicio técnico, al tiempo que otros que
también defienden el modelo la plantean no solo desde un enfoque técnico sino como un ejercicio social (Conklin, Hallsworth, Hatziandreu
y Grant, 2008).
Así mismo, se ha discutido en torno a la importancia de que la investigación sea también desarrollada considerando el modelo de unión e
intercambios. Graham et al. (2004) encontraron en su estudio que la
investigación que se generó según los principios del modelo de uniones
e intercambios, tuvo cuatro veces más probabilidades de tener impacto
que la llevada a cabo y diseminada usando los tradicionales enfoques y
modos de producción –modo tipo I de producción de conocimiento, y
enfoque de diseminación que privilegia el papel del emisor–.
Sin embargo, al emplear un diseño de estudio multi-caso, Kothari et al.
(2005) encontraron que el uso o adopción de la evidencia fue indepen305
diente de la interacción entre productores y usuarios de la investigación,
a pesar del hecho de que “la interacción” entre unidades de política y
unidades de investigación influyó en la comprensión de los resultados
de la investigación y en la intención de uso de dichos resultados, según
explicaron los autores. No obstante, también identificaron determinadas limitaciones de su estudio, que podrían explicar el por qué las
interacciones humanas no derivaron en altos niveles de aplicación de
la investigación por los tomadores de decisión, por lo que advierten
que sus resultados probablemente no son generalizables a muchas otras
situaciones.
El segundo factor, considerado determinante en el impacto de la investigación en la política es precisamente el contexto político, en el cual este
proceso se da. El sistema político vigente y el grado de apertura de las
organizaciones al uso de la evidencia, han sido señalados reiteradamente
como condicionantes de la articulación entre evidencia y política.
Es de considerar que una vez que la decisión técnica entra en el terreno de
la decisión política, ingresa a un contexto interactivo donde operan múltiples racionalidades, que responden a distintos grupos de interés, cada
uno con información parcial y actuando en un medio incierto (Brunner,
1994). Las diferencias que caracterizan los distintos entornos de investigadores y tomadores de decisión pueden ser descritas como problemas
de prácticas, discursos y estructuras institucionales que dificultan el uso
eficaz del conocimiento para la toma de decisiones (Swope, 2001).
En un contexto en el cual diferentes personas y grupos están involucrados tanto en el proceso de investigación como en el proceso de toma de
decisiones, y en el cual esta interacción es mediatizada por variables
políticas y culturales, es imposible pensar en un proceso de vinculación
entre conocimiento y políticas más o menos mecánico.
En este contexto es frecuente escuchar que el disponer de evidencias
no siempre es el interés de los tomadores de decisión. Muchas veces
306
Ligia de Salazar
estimaciones que ayuden a entender si el problema es pequeño o grande,
si empeora o mejora, cuánto tiempo tendrá que resolverse y qué puede
hacerse al respecto, tienen más probabilidad de ser considerados, contando con que en las decisiones entran en juego, además de insumos
técnicos, diversas circunstancias y oportunidades, la influencia de los
grupos de presión y algunas limitaciones psicosociales –o “momentos
de debilidad”– (White, 1998). Los tomadores de decisión tienen una
presión adicional y es que tienen que anticiparse a la consecuencia de
una decisión o política dada y establecer estrategias para convencer a
las personas de que la acción tiene que ser tomada.
La urgencia con la que hay que tomar determinadas decisiones tiene el
riesgo del error y sus consecuencias, que recaen sobre quien las adoptó,
pero también sobre la sociedad que recibe los beneficios o consecuencias. La demora en adoptar una decisión no es menos arriesgada que la
urgencia. Así, quienes toman las decisiones, otros actores e inclusive los
medios de comunicación, están llamados a comparar el costo del error
con el costo de la demora, y decidir siempre en situaciones de relativa
incertidumbre (Del Rey Morató, 1998). No es equivocado señalar que en muchas ocasiones la base de las decisiones en salud y de la acción política es una información incompleta,
y la decisión de actuar se toma en una situación de relativa incertidumbre. A lo anterior se suma que la realidad va también más rápido que
el conocimiento. La respuesta de los tomadores de decisión a usar evidencias varía no
solo por el tipo de problemas que deben afrontar y por cómo la investigación se hace disponible, sino también por las diversas actitudes que
ellos adoptan hacia el proceso de formulación de políticas en su conjunto (Caplan, 1977). Como individuos, algunos tomadores de decisión
son mucho más receptivos a la investigación que otros. Sin embargo,
los problemas van más allá de las preferencias individuales y también
dependen de qué tan lejana en el tiempo está la investigación para res307
ponder a las necesidades de los políticos y de la sociedad; de la cultura
política y administrativa nacional y del ordenamiento institucional para
Cuando abordamos el tema de cómo usan la investigación en salud los
que participan en la formulación de las políticas, vale la pena considerar
un espectro de cuestionamientos planteados por Hanney et al. (2003):
1)
¿Están los tomadores de decisión pidiendo realizar la investigación
y pueden identificar sus necesidades?
2)
¿La investigación que se estima relevante a los problemas de la
política, está disponible y atrae la atención de los tomadores de
decisión?
3)
¿Pueden los formuladores de políticas acoger y sistemáticamente
estimar la evidencia?
4)
¿Están los tomadores de decisión queriendo y logrando usar la
evidencia de la investigación cuando enfrentan muchas otras presiones?
A estas preguntas puede añadirse ¿qué tipo de información reemplaza a
la evidencia en momentos de incertidumbre y urgencia por reducirla?
Una extensa revisión sistemática realizada por Innvaer et al. (2002)
recomendó que para incrementar el uso de los resultados de la investigación, los investigadores deben establecer comunicación personal
directa con los tomadores de decisiones políticas, proveer resúmenes
con claras recomendaciones, asegurar que la investigación sea percibida como oportuna y de alta calidad y mostrar que los resultados son
relevantes a las actuales demandas políticas. Las implicaciones de esto,
según Hanney et al. (2003) son que los investigadores que promocionan
sus propios resultados pueden llevar a un mayor uso de la evidencia
pero, paradójicamente, esto podría ser más bien un uso selectivo de la
evidencia, más que un acercamiento sistemático.
308
Ligia de Salazar
La revisión de Innvaer et al., incluyó 24 estudios que cumplieron con los
criterios de inclusión. Como se indicó arriba, dos factores claves fueron
identificados como facilitadores del uso de la investigación por los formuladores de políticas en salud. Estos fueron el contacto personal entre
investigadores y formuladores de política y la oportunidad y relevancia de
la investigación; ambos factores fueron identificados en 13 de los 24 estudios de la revisión. Luego en la lista sigue la investigación que incluyó un
resumen con recomendaciones claras, lo cual se identificó en 11 estudios.
Las barreras para el uso de la investigación de salud fueron justamente sus
opuestos; o sea, la ausencia de contacto personal, encabezando la lista y
apareciendo en 11 de los 24 estudios, seguido por falta de oportunidad o
relevancia de la investigación, informado en 9 estudios.
Los asuntos relacionados con la naturaleza de la evidencia y los procesos
de comunicación o transferencia de la misma cobran, igualmente, vital
importancia en los análisis actuales sobre los determinantes del impacto
de la evidencia en políticas. Investigaciones sobre el uso de evaluaciones
económicas y de evaluación de tecnologías en salud en la formulación
de políticas han considerado la importancia de factores como la calidad,
la confiabilidad, la oportunidad y la comprensión de la investigación, en
la influencia de diferentes niveles de utilización (Henshall et al., 2002).
Estudios similares han resaltado que las percepciones sobre la calidad
de la investigación, así como sobre la cualificación, credibilidad y reconocimiento del investigador están asociadas a una mayor probabilidad
de uso o influencia de los resultados en políticas (Bronfman, Langer y
Trostle, 2003).
También se ha reconocido el hecho de que diferentes tipos de investigación sean más pertinentes para determinados niveles y para distintas
etapas del proceso de gestión y formulación de las políticas, así como
para influenciar sobre los diferentes aspectos que abordan éstas. Lavis
et al., (2002) han llamado la atención frente a que no hay ninguna tipología establecida de categorías de políticas para las cuales sea más
309
conveniente valorar la utilización de la evidencia. Así mismo, el tipo de
evidencia útil a la formulación de políticas puede variar ampliamente.
En cualquier caso, es claro que se requieren mecanismos para revisar y
sintetizar la evidencia y para identificar qué tipo de investigación debe
ser promovida y cuál no.
De otra parte, una revisión de literatura sobre la comunicación de la
investigación, agenciada por el Department for International Development, DFID, en asocio con el Overseas Development Institute, ODI,
de Inglaterra, la cual revisó más de cien documentos, declaró que para
lograr impacto en políticas, la investigación necesita, por un lado, hacer
accesible información relevante y, por otro, disponer de un ambiente
favorable en el cual ésta pueda ser adoptada (Hovland, 2003). Un ambiente favorable es uno en el que todos los factores están en el lugar
que nos posibilita entender la información, filtrarla y adaptarla para
satisfacer nuestras necesidades. Lo anterior implica una comprensión
del contexto en el cual el conocimiento y la información son generados
y usados, y los factores que influencian estos procesos.
La revisión mencionada propone recomendaciones específicas para mejorar la comunicación de la investigación para la formulación de políticas.
Entre ellas, fortalecer las habilidades de comunicación de los investigadores, orientarse a establecer estrechas colaboraciones entre investigadores
y formuladores de políticas; construir una apropiada plataforma desde la
cual comunicar y fortalecer la capacidad de las organizaciones políticas
para favorecer el uso de la investigación –un departamento gubernamental
probablemente no pueda usar la investigación por falta de capacidad del
personal o capacidad organizacional para hacerlo–.
Hay también otras variables que deben considerarse y que han sido ampliamente mencionadas por varios estudios, como son la oportunidad
o correspondencia de los tiempos de la investigación con los tiempos
políticos en los cuales puede ser útil esta investigación. Esta variable
es clave en nuestro medio, dado que frecuentemente las coyunturas
310
Ligia de Salazar
políticas hacen que se demande información y se use la existente,
independiente de qué tan válida sea ésta. Otra variable que hay que
considerar es la disponibilidad y acceso de las evidencias y con ello,
qué tanto aportan los investigadores en ese sentido.
Por otro lado, en escenarios de decisiones políticas y gubernamentales,
se reconoce también que muchas veces la información no es asimilada,
entre otras razones, por la gran cantidad de documentos que llegan a
manos de los decisores y porque se les provee de conocimiento generado
por un solo tipo de resultados –investigación positivista–. El paradigma
dominante se erige sobre una sobrevaloración, tanto de las publicaciones
científicas como medio para diseminar el conocimiento, como de las
tecnologías, como únicos medios para la comunicación.
En suma, es de considerar que la probabilidad de la articulación evidencia-políticas mantiene su curso cuando entran en interacción todos
los actores involucrados en la formulación e implementación de las
políticas, en el marco de ambientes favorables y creativos: los políticos,
que toman las decisiones y cumplen con la función derivada de su poder; los investigadores o científicos, que proveen información relevante
y válida; y la comunidad, que además de ser también responsable de
proveer información clave, recibe el impacto de una buena o una mala
decisión, al tiempo que debe estar preparada y ejercer presión a favor o
en contra de las políticas que se estén debatiendo. Por tanto, también se
aboga por procesos de comunicación y generación de dinámicas participativas, que recojan la opinión del público, los decisores, los proveedores
y los administradores, de tal forma que se aumente la probabilidad de
adopción de las recomendaciones y de éxito en su aplicación.
II. La comunicación de la evaluación
Como se ha mencionado, los procesos de comunicación son un eslabón
fundamental en la cadena que relaciona las evidencias con las decisiones
y la acción política. Por tanto, quienes evalúan tienen la responsabili311
dad de crear e implementar estrategias de comunicación y abogacía que
alcancen las diferentes audiencias comprometidas con la intervención
o acción en promoción de la salud evaluada, en la búsqueda de que sus
resultados influencien la toma de decisiones.
Sin embargo, no se puede desconocer que en el campo que nos ocupa
estamos abordando intervenciones –y por tanto evaluaciones– que se
caracterizan por ser de naturaleza compleja y por actuar en sistemas
complejos. En esta comprensión de la complejidad estamos aceptando
que discontinuidades y sorpresas es probable que ocurran y que estos
operan lejos de un equilibrio, en un estado de constante adaptación.
En ese sentido, los procesos de comunicación necesariamente deben
considerar estas condiciones y actuar conforme a ellas. Eso implica que
la comunicación debe ser adaptativa y responder a las demandas que
generan dicha complejidad. También implica desafíos adicionales para
quienes deben planificar e implementar las estrategias de comunicación,
dado que difícilmente se podrán estandarizar procesos de comunicación
en condiciones donde la evidencia tampoco es estándar y menos las
condiciones en las cuales se produce. La propuesta es adentrarse en el
conocimiento del proceso que llevará a la decisión y de los involucrados
en la misma.
La identificación de los intereses de los usuarios principales de la evaluación y de sus preferencias de comunicación se torna un aspecto crítico.
Como las diferentes audiencias tendrán también distintas expectativas
y requieren probablemente información diferente sobre la intervención
evaluada (Rossi y Freeman, 1993), estas deben conocerse, a fin de ser
más específico y certero en la selección de la estrategia de comunicación
y de la información que entregará a cada una de ellas.
Se debe considerar, como principio básico, que el seleccionar estrategias
apropiadas y elaborar información que responda a las características
de las audiencias, puede mejorar los esfuerzos de comunicación de
312
Ligia de Salazar
la evaluación y su paso a la acción y la política en forma significativa
(Trostle, Bronfman y Langer; 1999).
Sin embargo, cuando se analizan
los resultados y recomendaciones
en torno a la comunicación de
evidencias o de resultados de la
investigación, muchas veces se
asimilan los “tomadores de decisión” a un cuerpo homogéneo
de receptores. La recomendación
central es que, especialmente en
sistemas y contextos políticos
como los nuestros, difícilmente
se podrá caracterizar los tomadores de decisión en una única o
Decisores
Entendemos como tomadores de
decisión aquellos que pueden decidir algo acerca del proyecto o
intervención. Hay varios niveles
de tomadores de decisión, dependiendo del tipo de decisión que
hay que tomar. Hay personas con
responsabilidad para decidir sobre
los aspectos técnicos del proyecto
y otros sobre lo político, en términos de enfoque, asignación de los
recursos y continuación, extensión
a otras áreas y poblaciones o finalización del mismo.
singular descripción. Los perfiles
de quienes ocupan posiciones oficiales gubernamentales, por ejemplo,
pueden ser enormemente amplios, en relación con su nivel educativo,
tipo de formación, habilidades de comunicación y hasta en la forma en
que responden asuntos éticos.
Un principio fundamental de la comunicación en la evaluación es que
tome en cuenta los potenciales usos que los diferentes decisores harán
con los resultados de la evaluación. Los procesos de comunicación
deben ayudar a los decisores y hacedores de política a identificar en el
concepto y la práctica, en qué consiste una determinada solución y si
la solución o alternativa que se plantea, se corresponde con un sentido
general de bienestar. Es innegable que la solución para un grupo supone
un problema para otro. En suma, se trata de una identificación de los
valores que están de por medio en la elección y éste es el desafío al que
se enfrenta aquí la comunicación.
313
Las metodologías y herramientas para identificación y análisis de involucrados, ampliamente extendidas por diversas entidades, pueden
resultar particularmente útiles en este proceso. En esta identificación
se sugiere incluir los actores afectados por el problema; los actores involucrados en la fase de formulación de las propuestas de solución; en
la financiación de los recursos requeridos, la aprobación o legitimación
de posibles propuestas de política, la ejecución o la implantación de
las medidas, la utilización de los beneficios obtenidos y la evaluación.
Una realidad que debe considerarse es que no todos los actores explicitan
sus intereses frente al problema y las posibilidades de solución. Si se
ignora este hecho se puede correr un riesgo importante de resistencias
y fracaso al divulgar y extender los resultados de la evaluación. Por el
contrario, la confluencia de intereses puede ser uno de los factores que
garantice el éxito en el uso de los resultados de su evaluación. Por tanto, resulta clave el identificar para cada actor o grupo de interés
las diferentes acciones, decisiones, fases o momentos en los cuales
se puede y debe intervenir, en el proceso de articulación evaluaciónpolítica; por ejemplo, podría intervenir en la fase de formulación del
problema, posicionamiento del problema o del tema en la agenda
pública, formulación de la política; legitimación o aprobación formal,
financiación, ejecución o en la evaluación de la misma. Igualmente reconocer la actitud potencial de los actores frente a la acción o decisión
que se espera que se tome.
La siguiente tabla puede orientar sobre algunas de las preguntas que
esta tarea podría demandar:
Preguntas
Respuestas requeridas
¿Quién necesita la información?
Lista de tomadores de decisión y otras audiencias a quienes
se orientará su estrategia de comunicación. Posicionamiento
frente a la intervención evaluada y a las decisiones que de
ella resulten.
Tipo de información. Proceso, resultados, impacto, eficiencia,
eficacia, efectividad, costos de tecnologías e intervenciones,
beneficios.
¿Qué necesita saber?
314
Ligia de Salazar
Preguntas
Respuestas requeridas
¿Cómo requiere saberlo?
Tipos de medios. Formatos: escritos, visuales, audiovisuales,
interactivos, orales (presentaciones, reuniones, etcétera).
Posicionamiento frente a la intervención. Intereses y expectativas, conflictos.
Decisiones que requiere tomar. Quiere empezar, mejorar
o terminar un programa. Necesita orientar/persuadir una
acción. Conocer beneficios. Ejercer abogacía y opinión pública.
Oportunidad de la información. Período de inicio, medio o
finalización de un programa. Finalización de un periodo de
gobierno o dirección.
¿Por qué necesita
saberlo?
¿Para qué necesita
saberlo?
¿Cuándo necesita
saberlo?
Al considerar lo anterior, se espera que los objetivos de la comunicación
respondan a las necesidades o potenciales intereses de quienes de una u
otra manera estén relacionados o se vean afectados por los resultados de
la evaluación, y de los potenciales usos que los tomadores de decisión,
incluyendo las comunidades, puedan dar a la evaluación.
De acuerdo con la Comisión Europea (2003) una comunicación efectiva
de la evaluación puede conducir a otros usos y beneficios adicionales:
•
Lograr el interés de gobiernos nacionales, autoridades regionales y
locales y otros públicos, en las intervenciones, así como de fuentes
de financiación alternativas, que apoyen la ampliación o extensión
de intervenciones exitosas.
•
Hacer visible la labor de las organizaciones o instituciones participantes en la intervención a nivel local, nacional e internacional,
e incluso la del grupo evaluador. •
Promover el uso de los resultados de la evaluación por parte de
diferentes organismos y tomadores de decisión.
•
Promover el uso de buenas prácticas en promoción de la salud que
sean resultado de evaluaciones serias de efectividad
Claves en la operación de la estrategia de comunicación
Una adecuada selección de la estrategia determina el éxito de la comunicación de los resultados de la evaluación. La estrategia incluye el
315
conocimiento y comprensión de los públicos, la escogencia de medios,
productos o canales de comunicación y la elaboración de la información,
en productos de comunicación con sentido y utilidad para los públicos
identificados. Es de reconocer que el ambiente para comunicar sobre asuntos de salud
e incidir en políticas ha cambiado significativamente. Esta comunicación
puede ocurrir en una variedad de contextos, a través de diferentes canales, mensajes, y por distintas razones. Los cambios también incluyen
aumentos considerables en el número de canales de comunicación y el
número de asuntos de interés en salud y políticas que rivalizan por la
atención del público, al tiempo que las comunidades y los diferentes
grupos exigen más información de mejor calidad, y por lo tanto, mejores
y más sofisticadas técnicas de mercadeo. En estos contextos, las personas
no pueden dar atención a toda la información que reciben, sino que lo
hacen selectivamente.
Por tanto, este proceso no debe verse como una tarea mecánica sino
más bien como un ejercicio creativo. Una buena parte de quienes han
abordado estos temas de las estrategias de comunicación coinciden
en la conveniencia de desarrollar estrategias multimedios –mix-communication–, teniendo en cuenta que los decisores y otras audiencias
requieren diversa información, entregada de ditintas formas y en diferentes momentos.
En suma, se trata de emplear estrategias de comunicación que puedan
definirse por actores; es decir, diseñar estrategias de acuerdo con los
intereses y motivaciones de los potenciales públicos. Esta últimas deben
incluir las estrategias de incidencia, que son el conjunto de acciones
concretas, destinadas tanto a persuadir y convencer como a negociar con
el público la implementación de una determinada decisión o acción en
política. Las dos primeras tienen más que ver con las estrategias de publicidad y seducción. La negociación y diálogo, entran más a competencia
del campo de la comunicación social. En ese sentido, algunos autores
316
Ligia de Salazar
hablan de tres tipos de estrategias de incidencia: de comunicación, de
persuasión y de presión (Fundación Chasquinet, 2004). Estrategias de persuasión y de presión pueden dirigirse a actores que
estén indecisos sobre el curso de una decisión o política, o sobre quienes la han rechazado. Mecanismos de movilización social pueden ser
utilizados, aunque deben ser abordados cuidadosamente, ya que se
requiere una base social sólida y fuerte, para que los esfuerzos no sean
infructuosos o contraproducentes.
Sin embargo, diversas limitaciones pueden obstaculizar esta tarea, entre
ellas, el que para muchos políticos y otros tomadores de decisión no
es común utilizar este tipo de información, por lo que el solo envío de
publicaciones y algunas presentaciones sin contexto, pueden resultar
insuficientes para lograr el objetivo (Zandbergen y Petersen, 1995). Algunos elementos prácticos que se pueden tener en cuenta al diseñar o
seleccionar la estrategia de comunicación para alcanzar tomadores de
decisión, se relacionan con:
•
Preferir productos y medios escritos, cortos, de rápida producción
y distribución, que incluya un medio electrónico. Dividir el texto
en bloques o ideas generales para facilitar una primera lectura
rápida. Utilizar subtítulos y recuadros para resaltar información.
No extenderse para llegar a una recomendación. Exponer primero
la acción que debe ser tomada y luego las explicaciones que le
precedan.
•
Evitar emplear los resultados en el formato en que salen de los programas de computador, así como tablas y gráficas estadísticas, que
poco informarán a decisores o a otros públicos no capacitados para
interpretarlas. Se debe ser creativo y proveer al decisor tablas resúmenes, sinopsis de conclusiones y recomendaciones relevantes,
diagramas alternativos, tablas comparativas o infografías creativas
que expliquen los resultados de forma simple y preferiblemente
en un lenguaje que le sea común.
317
•
Emplear medios interpersonales complementarios –comunicación
cara a cara–. Para muchos tomadores de decisión, los contactos informales resultan más importantes que los intercambios del tipo de
boletines y reuniones (Trostle, Bronfman y Langer; 1999). Concertar
reuniones ejecutivas con los decisores donde presente y explique
sus resultados y recomendaciones, usando medios audiovisuales.
Aprovechar espacios alternativos de comunicación y presentación
de los resultados.
•
Identificar “emisarios” como medios alternos para reforzar los
mensajes, especialmente recomendaciones para los tomadores
de decisión. Se pueden considerar como emisarios al público en
general, un personaje con alta credibilidad, personas que no constituyan amenaza política, los medios masivos de comunicación,
entre otros, que puedan ejercer abogacía (Comisión Europea, 2003).
También movilizar a las comunidades, de modo que sirvan como
fuente de información y evidencia (Bates, 2004).
•
Valorar el papel de los medios de comunicación, especialmente los
llamados masivos, y su utilidad para hacer que el público ubique
el tema en sus prioridades y agendas de discusión. Sin embargo,
es importante reconocer sus limitaciones, especialmente que no
cuentan con todo el poder que generalmente se les otorga. Aunque
la influencia real de los medios sobre la opinión es mucho más
compleja y aún sigue siendo motivo de discusión, lo que sí se
puede esperar es que ayuden a poner en el “foco” de la atención,
los temas o problemas. Ésta es la consecuencia de la función de
agenda-setting de Luhmann (2000); la selección de lo que debe ser
atendido por el público, de lo que debe considerarse urgente o de
los asuntos que debe importar a todos.
Tener en cuenta que cada vez más se amplía también el papel de la
Internet en la creación de conciencia y opinión pública (Comisión
Europea, 2003) y en la construcción de lo que se conoce como
318
Ligia de Salazar
“inteligencia colectiva”. Las nuevas tecnologías de información y
comunicación ofrecen un sinnúmero de alternativas efectivas de
comunicación que deben considerarse.
•
Ayudar a orientar y tomar la decisión, respondiendo a la pregunta
¿qué debo hacer? Mostrar si se está alentando a los decisores a
hacer algo, a realizar una intervención diferente o a darle un abordaje distinto a la intervención evaluada. Responder al tomador de
decisión qué hacer, recomendar si lleva o no a cabo la intervención y por qué, y qué debería hacer si ya la está implementando
(McQueen, 2004). La estrategia de comunicación debe especificar
claramente cuál es la acción que se sugiere que éstos tomen, qué
beneficios traería o qué consecuencias deberán experimentar, si
fuera el caso.
Muestre los factores que han contribuido a los resultados y construya su cuerpo de evidencias o señales de efectividad relevantes.
Escriba información que muestre si la intervención funciona y
logra lo que se pretende, cuándo y en qué condiciones lo hace, qué
cambios se involucran en esos logros, y dónde se observan más
claramente los resultados y beneficios del mismo.
El análisis del contexto de la intervención debe ser también considerado para enmarcar la presentación, explicación y comprensión
de los resultados. Las recomendaciones que se den al tomador de
decisión deben considerar los posibles escenarios, tanto positivos
como negativos, para la implementación de la acción sugerida. Un
cambio drástico de escenario o contexto dificultará la adopción de
una decisión.
•
Hacer recomendaciones prácticas y mostrar que son factibles de
implementar. Presentar no sólo evidencia convincente, sino implicaciones claras. Detallar en los resultados, por ejemplo, si hay
ventajas relativas –comparar lo de antes y lo de ahora–, compatibilidad –si lo hecho se ajusta a necesidades–, complejidad –si
319
es fácil adoptar los cambios que se sugieren– y posibilidades de
visibilidad de lo hecho, entre otros aspectos. Presentar no solo la
viabilidad técnica, sino política del uso de los resultados. Así mismo, se sugiere establecer referencias o situaciones que muestren
que los resultados son pertinentes y útiles para la definición de
políticas. Referirse a problemas concretos que enfrenta el tomador
de decisiones, no a áreas de decisión irrelevantes para éste; y hacer recomendaciones ideológicamente aceptables y que no violen
las restricciones políticas específicas que enfrenta el tomador de
decisiones.
320
Ligia de Salazar
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325
Experiencias de comunicación
de resultados en Colombia
El cedetes de la Universidad del Valle cuenta con
amplia experiencia en procesos de comunicación de
resultados e influencia en toma de decisiones. Entre las
más significativas están la estrategia de comunicación
y abogacía mediática implementada a nivel municipal
para favorecer la participación social y la legitimidad
del nuevo modelo de salud de Cali, en el marco de un
proyecto orientado a este propósito; así como el desarrollo de un amplio programa de comunicación multiestratégico, para promover el uso e influencia en políticas
de los resultados de la evaluación de dos sistemas de
vigilancia, uno de factores de riesgo relacionados con
enfermedades crónicas y el segundo, sobre comportamientos de riesgo en población adolescente.
Archivo cedetes, Universidad del Valle, Colombia.
326
Ligia de Salazar
Archivo cedetes, Universidad del Valle, Colombia.
327
Anexo 1
Ejemplos de casos
latinoamericanos
de evaluación en promoción
Ligia de Salazar
Presentación
Como se indicó en el capítulo IV, las reflexiones y el análisis de
la práctica de la promoción salud y la salud pública en América
Latina presentados en este libro surgieron como producto de
una amplia gama de experiencias y casos de evaluación que
se fueron desarrollando en diferentes países, resultado de las
distintas acciones del programa regional de construcción de
capacidad, especialmente, del programa de capacitación en
evaluación.
Con el fin de resaltar los logros y avances de estos procesos
y a la vez reconocer los ingentes esfuerzos realizados por los
promotores de las iniciativas, quienes fueron participantes de
los diversos cursos, a continuación se sintetizan una serie de
ejemplos de los casos de evaluación en marcha en la región. Si
bien esta selección está lejos de ser una muestra completa de
todos los procesos evaluativos que se han iniciado en América Latina, sí ilustra algunos de los que han obtenido mayores
avances en la concreción de sus ejercicios de evaluación que,
como ha dado amplia cuenta esta publicación, no son procesos
fáciles ni pueden tomarse a la ligera.
Como se trata de una síntesis de las propuestas, es de reconocer que por asuntos de espacio de publicación se puede haber
omitido involuntariamente información clave de las mismas,
por lo que esperamos que esta pueda ampliarse mayormente
en posteriores publicaciones que se motiven a partir de esta o
de otras fuentes.
331
Programa “Guardacorazón”: Intervención
comunitaria para promoción de estilos de vida
saludables y prevención de factores
de riesgo cardiovasculares.
País:
Argentina
Autores:
Adrián Eduardo Alasino
Horacio Oscar Pracilio.
Institución:
Universidad de La Plata
Actividad en escuela, en el marco del Programa “Guardacorazón”.
Foto cortesía de:
Universidad de La Plata. 2008
Presentación del Programa “Guardacorazón”.
Es un programa de formación y construcción de capacidades individuales y colectivas con el fin de desarrollar
acciones de prevención y promoción de la salud, a través
de la implicación con la comunidad y de la planificación
de intervenciones comunitarias que se sustenten en los ejes
de alimentación, actividad física, tabaquismo y entornos
saludables.
332
Ligia de Salazar
Fases del Programa “Guardacorazón”:
Fase 1: ( julio 2007 y diciembre de 2008)
Desarrollo de programa de capacitación de promotores y
líderes comunitarios con su Correspondiente evaluación de
desempeño e impacto
Fase 2: (se inició en enero de 2009 y se desarrollará hasta
julio 2010)
Desarrollo e implementación de un programa modelo de
prevención y control de factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) dirigido a grupos seleccionados de
la comunidad, empleando Promotores de Salud no profesionales.
Problema central al que responde la intervención:
Limitada capacidad de reconocimiento e información por
parte de la comunidad del área de intervención sobre las
enfermedades cardiovasculares y su desarrollo, a partir de
la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares.
Pregunta de evaluación:
¿Resulta efectiva la intervención de las promotoras de
salud no profesionales del programa “Guarda Corazón”,
en la construcción de capacidad de un grupo comunitario
para controlar sus factores de riesgo y adquirir conductas
saludables?
333
Evaluación de impacto del proyecto intervención
educativa, en el tema de cáncer de mama y cuello
de útero, en campaña para la prevención del cáncer
ginecológico. Provincia Santiago de Cuba.
País:
Cuba
Autora:
Yunia León Céspedes.
Institución:
Ministerio de Salud Pública
Campaña publicitaria “Busca tu tiempo”, durante la cual se
diseñaron, editaron y distribuyeron en diferentes momentos
y espacios, materiales informativos en soporte gráfico y
audiovisual.
Archivo: Centro Provincial de Promoción
y Educación para la Salud (CPPES)
Presentación del Proyecto
Esta iniciativa surge del Centro Provincial de Promoción y
Educación para la Salud (CPPES), considerando dentro de
sus prioridades el fortalecimiento del componente educativo
en la lucha contra el cáncer ginecológico en la Provincia
Santiago de Cuba.
Las beneficiarias son :
A) Mujeres jóvenes y adolescentes entre los 13 y los 24
años de edad, principalmente en situación de riesgo en
334
Ligia de Salazar
referencia a los criterios manejados en la prevención
del cáncer cervicouterino como beneficiarias de las
acciones de salud sexual reproductiva. Se eligieron
tres municipios de referencia para el desarrollo de las
acciones de intervención sociocomunitarias con mayor
énfasis (Santiago de Cuba, II Frente y Palma Soriano).
B) Mujeres entre los 24 y los 65 años como beneficiarias de
la campaña de prevención del cáncer ginecológico.
El diagnóstico tardío y los estilos de vida inadecuados facilitan la aparición del cáncer de cuello de útero y de mamas,
causa de muerte en la gran mayoría de mujeres en Santiago
de Cuba.
¿La estrategia desarrollada en el proyecto ha logrado mejorar
la capacidades de detección precoz de cáncer de cuello de
útero y mama en la provincia de Santiago de Cuba?
335
Formación en Promotores de municipios
saludables de la Red Pernambucana
de Municipios Saludables (RPMS)
País:
Brasil
Autora:
Ronice Franco
Institución:
Universidad Federal
de Pernambuco
Los promotores, en el nivel micro, organizan reuniones con
personas de su barrio u asociación y escogen una actividad
sencilla para desarrollar como caminatas ecológicas,
prevención de violencia doméstica, actividades físicas
regulares, diseño y gestión para artesanía tradicional,
limpieza de ríos, limpieza de terrenos, apoyo a niños,
fitoterapia o alimentación saludable.
Foto cortesía: Universidad de Pernambuco
Esta iniciativa tuvo como objetivo contribuir al empoderamiento de la población participante de la Red Pernambucana
de Municipios Saludables, a través de la actuación de los
promotores de municipios saludables. Se busca cambiar la
realidad local en términos de promoción de la salud.
Los promotores son voluntarios procedentes de la sociedad
civil, y actúan en tres niveles: micro, meso y macro. Es un
336
Ligia de Salazar
grupo heterogéneo compuesto por jóvenes, ancianos, mujeres
y hombres con interés de cambiar la realidad local con el
objetivo de mejorar la calidad de vida local.
Hay 100 promotores formados para cinco municipios desde
2006, y ahora están finalizando la formación de otros 140
para 29 municipios, y para personal de las Secretarías del
Estado de Pernambuco de Reforma Agraria, Recursos Hídricos, Salud, Planificación de Gestión y de las Ciudades.
La población de los municipios del interior del estado es
dependiente de políticos. Hay una gran necesidad de empoderamiento de esta población para generar cambios en
su calidad de vida. Los datos sociales y económicos no son
muy alentadores.
¿Los datos obtenidos de las oficinas temáticas con escolares son suficientes para identificar la participación de los
escolares?
337
Programa
“Salud Mental Comunitaria del
Valle del Cauca – 2008”.
País:
Colombia
Autora:
Flor Nayda Cuadros
María Margarita Cañaveral
Institución:
Secretaría Departamental de Salud
del Valle del Cauca – Gobernación
del Valle del Cauca.
El programa “Salud Mental Comunitaria del Valle del Cauca” busca brindar atención integral en Salud Mental desde
la estrategia de Atención Primaria en el ámbito escolar en
los 42 municipios del departamento del Valle del Cauca, así
como también, dar atención psicosocial a población en condición de riesgo al desplazamiento, población desplazada y
retornada en los trece municipios priorizados por el conflicto
político y social y definidos como de alto riesgo.
El programa de Salud Mental Comunitaria del Valle del Cauca
2008, es una iniciativa en Promoción de la Salud, que busca
brindar atención integral en Salud Mental desde la estrategia
de Atención Primaria, con actividades delimitadas por territorio, con participación intersectorial, trabajo interdisciplinario y participación responsable de la comunidad; se basa
338
Ligia de Salazar
en el concepto de la Salud Mental Integral con abordajes en
promoción, prevención, atención y rehabilitación.
Esta iniciativa ha sido impulsada por la Gobernación del
Valle del Cauca, representada por la Secretaría Departamental de Salud; la Secretaría Departamental de Educación y el
Hospital Psiquiátrico del Valle.
Aumento creciente de las problemáticas de salud mental
en el departamento del Valle del Cauca, específicamente
relacionadas con el aumento del consumo de sustancias
psicoactivas, violencia familiar y trastornos psicoafectivos
en la población juvenil.
Preguntas de evaluación:
¿Cuál es el desempeño del programa de salud mental comunitaria 2008-20011 en términos de adherencia al protocolo
y resultados esperados en las diferentes etapas del ciclo de
vida del programa?
¿Cuál es la efectividad del programa de salud mental comunitaria 2008-20011 en términos de resultados?
339
Programa
Promoción de Derechos y Redes Constructoras
de Paz (PPDRCP)
País:
Colombia
Autora:
Martha Castaño
Institución:
Secretaría Departamental
de Salud del Valle del Cauca
Gobernación del Valle del Cauca.
El programa se constituye en una estrategia integradora de
políticas en el ámbito municipal en torno a la salud sexual
y reproductiva, basada en la política nacional y sustentada
en las acuerdos y tratados nacionales e internacionales sobre
el tema.
Imagen cortesía Secretaría Departamental
de Salud del Valle del Cauca - Gobernación del Valle del Cauca
El programa Promoción de derechos y redes constructoras
de paz busca contribuir, desde las redes sociales de apoyo,
a prevenir el embarazo adolescente, promover los derechos
sexuales y reproductivos, los factores protectores y mitigar
los de riesgo, mediante la movilización social, el fortalecimiento institucional y el mejoramiento de las condiciones
de vida de adolescentes y familias en condiciones de vul340
Ligia de Salazar
nerabilidad, focalizadas por el Programa, de acuerdo con la
Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.
Es una intervención colectiva, que aborda la salud de manera
integral, genera capacidad desde el nivel local, promueve
el empoderamiento de comunidad y cambios favorables en
actitudes y comportamientos en los/ as adolescentes de los
municipios seleccionados en el departamento. Se implementa desde mediados del año 2006 hasta la fecha. Inició con 14
municipios en su primera fase y 16 más a partir de 2008.
Aumento del embarazo adolescente, en los municipios del
Valle del Cauca.
¿Cuál es la efectividad del programa de promoción de derechos y redes constructoras de paz, para mejorar la implementación de la política de Salud Sexual y Reproductiva en
el municipio de Bugalagrande y contribuir con la reducción
de embarazo adolescente?
341
Política pública para la Prevención
de Enfermedades Crónicas
en el municipio de Pasto
País:
Colombia
Autora:
Silvia Adriana Paz
Institución:
Secretaría Municipal de Salud
de Pasto
Esta intervención plantea como producto final que en 2015
Pasto cuente con un marco político y un ambiente socioeconómico y físico que contribuya a promover la actividad física
y el consumo de alimentos saludables, y a prevenir y reducir
el consumo de cigarrillo.
Foto Banco de Imágenes Photoxpress
http://www.photoxpress.com/
Dando respuesta a lo definido en el Plan de Desarrollo Municipal “Pasto Mejor” 2004-2007 y en la Circular 018 de 2004,
en 2005, el gobierno de la ciudad tomó la iniciativa de formular el Plan Integrado Local de Acción para la Prevención
de las Enfermedades Crónicas en Pasto 2006-2015, con el fin
de orientar y articular la acción conjunta de todos los sectores
sociales de la ciudad y se fija un marco de objetivos, metas
y líneas de acción .
342
Ligia de Salazar
Desde hace más de cuatro años se vienen adelantando programas orientados a disminuir factores de riego, como son
la promoción de la actividad física, los espacios libres de
humo y la alimentación saludable.
Es imprescindible proponer una política pública para que la
prevención de enfermedades crónicas se siga convirtiendo en
un asunto público que trascienda los límites de los periodos
de gobierno y pase de ser una preocupación exclusiva del
sector de la salud a un compromiso de ciudad.
Problema central al que responde la intervención
Ausencia de un marco político y de regulación para el municipio de Pasto, que contribuya a orientar las acciones de los
diferentes sectores para prevenir las enfermedades crónicas
y los factores de riesgo que las producen.
¿Se ha dado cumplimiento a la implementación de las actividades de los componentes del plan integrado local de
acciones para la prevención de enfermedades crónicas en
el municipio de Pasto, a partir de su formulación, y qué
factores han incidido en el mismo?
343
Universidad saludable desde la alimentación
y nutrición como componente
del desarrollo humano
País:
Colombia
Autora:
Gloria Yaneth Pinzón
Institución:
Universidad Nacional
de Colombia
Entre las estrategias propuestas para implementar el proyecto
están: Conferencias, talleres y jornadas de alimentación y
nutrición, las cuales se llevarán a cabo con los estudiantes
de las diferentes Facultades de la Universidad Nacional de
Colombia – Sede Bogotá.
Foto cortesía: Universidad Nacional de Colombia
Se busca con este proyecto, cubrir a los miembros de la
comunidad académica de la Universidad Nacional de Colombia en los diferentes escenarios donde se desarrolla la
vida académica.
El objetivo de la intervención es promover estilos de vida
saludables en los estudiantes de la Universidad Nacional de
Colombia, sede Bogotá, mediante el desarrollo de estrategias encaminadas a la adquisición de buenos hábitos alimentarios.
344
Ligia de Salazar
Los estudiantes presentan malos hábitos alimentarios, representado en lo siguiente:
•
Omisión de tiempos de comida, por tanto no se cubren
las necesidades de macronutrientes.
•
Hay desequilibrio en el consumo de macronutrientes,
en este caso alto consumo de proteínas.
•
Bajo consumo de frutas y verduras.
Esto genera por consiguiente, una alta prevalencia de estudiantes con malnutrición.
¿Cuál ha sido el desempeño del Programa “Universidad Saludable desde la alimentación y nutrición como componente
del desarrollo humano” frente a la adquisición de hábitos
alimentarios saludables en los estudiantes de la Universidad
Nacional de Colombia?
345
Intervenciones en promoción de la salud dirigidas
a la construcción participativa de letrinas y el uso
adecuado de las mismas como contribución a la
disminución de las enfermedades diarreicas y el
parasitismo intestinal, en la comunidad
La Tabla, municipio Nejapa, 2009.
País:
El Salvador
Autora:
Amada Libertad Guirola Zelaya
Institución:
Universidad Centroamericana
José Simeón Cañas
Coordinadoras de la intervención trabajando en diagnóstico
comunitario en la comunidad La Tabla, municipio Nejapa,
en 2009.
Foto cortesía:
Universidad Centroamericana José Simeón Cañas.
El proyecto se planteó como objetivo el lograr la participación y organización comunitaria para la construcción de
capacidad comunitaria para la resolución de sus problemas
de salud.
Se propone una intervención comunitaria enfocando los
problemas como productos histórico-sociales, influenciados
por su contexto interno y externo, sujetos a cambios y rede346
Ligia de Salazar
finición; por lo tanto como productos de la interrelación de
determinantes sociales de la salud.
El problema identificado es la falta de capacidad comunitaria
para la resolución de sus problemas.
Con un enfoque de Promoción de la Salud que estudia
los determinantes de los problemas de salud encontramos
que existe un notorio desinterés de la comunidad para la
participación y organización, debido entre otras causas a
la falta de asesoramiento de las autoridades sanitarias, al
desconocimiento de los derechos en salud, desconocimiento
del buen uso de las letrinas y de la disposición adecuada de
excretas.
Preguntas de evaluación:
¿Cuál es la efectividad de la estrategia de participación y
organización comunitaria en la construcción de la capacidad
comunitaria para resolver los problemas en la comunidad
de La Tabla?
¿Cuál es el impacto de la estrategia de participación y organización comunitaria en la disminución del problema de
diarreas de la comunidad La Tabla?
347
Caracterización del programa Escuelas Libres de
Humo de Tabaco en el marco de la Ley Orgánica de
Protección al Niño, Niña y Adolescente (LOPNA)
País:
Venezuela
Autores:
Zoraida Concepción Sánchez
Ricardo Granero
Instituciones:
Ministerio del Poder Popular para la
Salud.
Ascardio.
El programa “Escuelas libres de humo de tabaco”, aún en
funcionamiento, está concebido para ser aplicado a todos
los estados del país y dirigido particularmente a directores
y directoras, maestros y maestras, padres, madres y otros
representantes y demás miembros de la comunidad escolar,
del subsistema de educación primaria y el subsistema de
educación secundaria
Foto cortesía:
http://www.mpps.gob.ve/ms/images/articles/2007/4/chapag.jpg
A través del Ministerio del Poder Popular para la Salud,
Venezuela implementó el Plan Nacional de Prevención y
Control del Tabaquismo desde el año 2005, el cual tiene
como premisa básica disminuir los efectos del tabaquismo
sobre la salud de la población y las consecuencias sociales
asociadas, mediante la prevención del consumo de productos
348
Ligia de Salazar
derivados del tabaco, la creación de ambientes libres de humo
de tabaco, regulación de productos derivados del tabaco y la
cesación del uso de cigarrillos y otros productos derivados
del tabaco, a fin de impulsar estilos de vida saludables en
los venezolanos y disminuir la carga de morbi-mortalidad
relacionada con este factor de riesgo.
La tarea de prevención del consumo de cigarrillos es puesta
en práctica a través del Programa “Escuelas Libres de Humo
de tabaco”, iniciado en el año 2006, el cual tiene como
propósito prevenir la iniciación del consumo de tabaco en
los niños, niñas y adolescentes escolarizados y promover la
cesación en el personal que labora en las escuelas públicas
y privadas del Territorio Nacional.
Alta prevalencia en el consumo de cigarrillos y otras sustancias derivadas del tabaco, en jóvenes entre los 13 y 15
años.
¿Qué tan efectivo ha sido el Programa “Escuelas libres de
humo de tabaco”, para reducir la iniciación del consumo
de tabaco, incrementar la información sobre sus efectos
dañinos, estimular la cesación y limitar el acceso al tabaco
en todas las presentaciones en niñas, niños y adolescentes
escolarizados del estado Lara?
r s o
S e m i p r e s e n c i a l
SALUD PÚBLICA BASADA EN EVIDENCIA
C a l i ,
C o l o m b i a
25 al 28 de agosto de 2009
349
Proyecto
Salud comunitaria de Llanura
País:
Argentina
Autor:
Carlos Anigstein
Institución:
Municipalidad de General Rodríguez
Provincia de Buenos Aires
Foto cortesía del doctor Carlos Anigstein, municipalidad de
General Rodríguez, Provincia de Buenos Aires (Argentina)
Qué información tiene para afirmar que existe un
problema?
El problema es la limitada capacidad de los equipos de los
centros de salud del municipio de General Rodríguez, de la
provincia de Buenos Aires, para mejorar la accesibilidad a
la atención integral de la población más vulnerable, actuar
sobre los estilos de vida, incrementar la pesquisa y mejorar
la calidad de la atención médica de los hipertensos.
Propósito de la intervención:
Desarrollar, implementar y probar un Programa de Atención
a las ECNT y factores de riesgo, que articule las Estrategias de
APS integral; de Municipios Saludables, de Promoción de la
Salud; la acción intersectorial y comunitaria y el trabajo en
red, para mejorar la accesibilidad y calidad de la atención a
ECNT, usando como trazadora la hipertensión arterial
350
Ligia de Salazar
¿Qué información tiene para identificar qué es lo
que debe hacerse?: Intervención
• Un sistema de salud basado en la Estrategia de APS
Integral mejora la accesibilidad de la población a la
asistencia sanitaria.
• La descentralización, la atención ambulatoria y domiciliaria genera las oportunidades para vencer las
barreras al acceso de los sectores más vulnerables.
• La gestión participativa del personal de salud y la participación de la comunidad es la manera más adecuada
para transformar el modelo de atención y de gestión.
• La cogestión con los trabajadores de la salud y la comunidad es la forma más efectiva de gestionar el sistema
de salud.
• El trabajo intersectorial con otras áreas de la Municipalidad, Instituciones (educativas, desarrollo social,
justicia, etc.) y la sociedad civil es fundamental para
abordar integralmente la problemática de las ECNT.
• El trabajo en red con otros actores del sistema de salud,
Instituciones del Estado y sociedad civil es un círculo
virtuoso para mejorar la respuesta a las necesidades de
la gente.
• La capacitación del personal con la estrategia de Educación Permanente y capacitación en servicio genera
oportunidades para mejorar conocimientos, prácticas,
habilidades y aptitudes.
• La gestión por resultados genera los incentivos necesarios para mover el carro de la motivación.
• El financiamiento de la oferta de servicios públicos es
el que garantiza mayor equidad al acceso, pero cuando
se cumplen las anteriores hipótesis.
351
Intervención de obesidad en adultos mediante
modificación de aspectos cognitivos y conductuales
asociados al consumo de los alimentos.
País:
Colombia
Autor:
Edgar Navarro
Institución:
Universidad del NorteBarranquilla
La valoración del estado nutricional considerado como un
indicador del estado de salud, es un aspecto de gran importante en la detección de grupos de riesgo con excesos
dietéticos que pueden ser factores de asociados a muchas
de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en los
últimos años.
Foto: Archivo CEDETES, Universidad del Valle.
¿Qué información tiene para afirmar que existe un
problema?
Los estudios realizados en la Universidad del Norte. Se
cuenta con una población cautiva, y una cohorte a la que se
le ha llevado a cabo seguimiento, identificando, por un lado,
personas con ECNT diagnosticadas, y por otro lado, personas
en riesgo de padecerlas, como es el caso de los sujetos en los
que se ha identificado: obesidad abdominal, prehipertensión
e intolerancia a la glucosa, y que llevan a cabo estilos de
vida no saludables, y potencialmente modificables (consumo
de alcohol, consumo de cigarrillo, sedentarismo, etc.) Por
352
Ligia de Salazar
lo tanto, es necesario realizar esfuerzos encaminados a la
prevención y control de factores de riesgo para el desarrollo
de ECNT especialmente en la población con problemas de
obesidad.
Mejorar la condición nutricional de la población de prediabéticos y prehipertensos que presentan malnutrición por
exceso, considerando en este grupo la obesidad y el sobrepeso, en población afiliada al régimen de seguridad social
en Salud del suroccidente de Barranquilla.
Hoy en día se sabe que una gran proporción de la morbimortalidad que puede prevenirse está relacionada con el
comportamiento alimentario. Existe, por tanto la posibilidad de modificar la dieta como una medida preventiva o
más exactamente como una manera de retrasar la aparición
de la enfermedad y esta intervención, importante en cualquier época de la vida, puede ser de especial relevancia si
se lleva a cabo en etapas tempranas como consecuencia
de un diagnóstico precoz.
Al situar la alimentación como un fenómeno sociohistórico-cultural, la complejidad del acto alimentario invita a
buscar perspectivas de intervención que involucren a las
ciencias sociales para dar cuenta de hallazgos que escapan
a las ciencias biológicas y que nos permitan analizar, comprender e interpretar los hábitos dietéticos de los grupos
humanos, rebasando la información cuantitativa que nos
refiere a qué y cuánto se come para aproximarnos a saber
por qué se come.
353
Espacios públicos y cerrados 100% libres
de humo de cigarrillo
¿Qué información tiene para afirmar que existe un problema?
Un alto porcentaje de consumo de cigarrillo en la población de niños y
jóvenes del municipio de Pasto, Nariño, Colombia.
Fuente: ENCUESTA NACIONAL DE TABAQUISMO ESCOLAR “Prevalencia de Tabaquismo y sus Factores Asociados en Adolescentes
Escolarizados de Siete Ciudades Colombianas 2005 – 2006”.
Retardar la edad de inicio de consumo de cigarrillo en la población de
niños y jóvenes del municipio de Pasto a través de la creación de espacios públicos y cerrados 100% libres de humo de cigarrillo.
País:
Colombia
Autor:
Nancy Dary Luz Lagos
Institución:
Secretaría Municipal de Salud
de Pasto
El lograr retardar la edad de inicio del consumo de cigarrillo dependerá no solamente de la aplicación y cumplimiento de esta
norma, sino además de los avances que se tenga de la legislación
antitabaquica y de las políticas públicas que se adopten en el
municipio.
Foto: Banco de imágenes – Internet.
354
Ligia de Salazar
Según la encuesta nacional de tabaquismo escolar “Prevalencia de Tabaquismo y sus Factores Asociados en Adolescentes Escolarizados de Siete Ciudades Colombianas
2005 – 2006” , la edad de inicio del cigarrillo pasó a 12.8
años, un año por debajo respecto al estudio del programa
presidencial RUMBOS, realizada en 2000.
La edad promedio fue de 12,6 años de edad. La distribución es relativamente homogénea, excepto en Barranquilla donde inician a una edad levemente mayor (13 años).
Los valores mínimos son niños que iniciaron su consumo
a los 4 y 5 años de edad, los cuales pertenecen a sectores
socioeconómicos bajos y medios.
Es de vital importancia realizar acciones de abogacía con
las personas del municipio que tienen poder de decisión
para mostrar la magnitud y gravedad del problema de alto
porcentaje de consumo de cigarrillo en la población de
niños y jóvenes del municipio, con el fin de abogar por la
formulación de una política pública de espacios públicos
y cerrados 100% libres de humo de cigarrillo.
355
Proceso de gestión e implementación de Clubes Vida
y Puntos Vida en los servicios de salud de primero
y segundo nivel de complejidad para la prevención
y control de Factores de Riesgo y Enfermedades
Crónicas No Transmisibles
País:
Bolivia
Autor:
Mónica Vacaflor
Institución:
Universidad Mayor
de San Andrés
Información de la Biblioteca virtual de Salud, indica que al
menos uno de cada 10 bolivianos padece de diabetes.
Foto: Universidad Mayor de San Andrés
¿Qué información tiene para afirmar que existe un
problema?
En la población de las cuatro principales ciudades del país
(La Paz, El Alto, Santa Cruz y Cochabamba), la prevalencia
de diabetes mellitus fue 7,2% (7,6% en mujeres y 6,8 % en
varones), y hasta 20% en adultos de 60 a 64 años en algunas
ciudades. La prevalencia de hipertensión arterial fue 18,6%:
16% en mujeres y 21% en varones.
La falta de educación y los malos hábitos alimentarios hacen
que la población paceña sea vulnerable, por lo que promover
la buena salud a través de programas de prevención generando información, fortaleciendo ambientes de entrenamiento
y creando unidades apoyo será de gran beneficio a toda la
sociedad.
356
Ligia de Salazar
Propósito de la intervención
Implementar Puntos Vida y Clubes Vida a nivel local en los
establecimientos de salud de las redes departamentales y
municipales de salud del departamento de La Paz para la
prevención y control de enfermedades no transmisibles en
los macrodistritos.
Objetivos específicos:
• Coordinar y articular acciones de prevención de enfermedades no trasmisibles y factores de riesgo entre el
Ministerio de Salud, la OPS/OMS y la UMSA.
• Implementar, y en caso necesario, diseñar estrategias epidemiológicas, para promover el uso de los resultados en la
vigilancia con el fin de facilitar la toma de decisiones.
• Promover el desarrollo y la integración de acciones tendientes a la implementación y sistematización de experiencias de Clubes Vida
y
Puntos Vida, buscando la
efectividad de intervenciones de Salud
Pública.
• Promover hábitos saludables de prevención de FR y ENT
generando información, fortaleciendo ambientes de actividad física, entrenando a líderes y creando los Clubes Vida
como unidades de apoyo y beneficio a toda la sociedad.
• Lograr la movilización y participación comunitaria para
la implementación de las estrategias a través de alianzas
estratégicas con organizaciones, grupos sociales, líderes
y otros representantes comunitarios.
Alcance de la propuesta
Etapa 1: ciudad de La Paz (2009 – 2010)
Etapa 2: eje central La Paz, Cochabamba y Santa Cruz (20112012)
Etapa 3: nacional ( 2012-2015)
357
Anexo 2
Programa Latinoamericano
de Evaluación y Evidencias
de Efectividad en Promoción
de la salud y salud pública,
2004-2009
Síntesis de las ofertas de capacitación
2004
Primer Curso Latinoamericano de Evaluación de
Efectividad en Promoción de la Salud, Cali, Colombia
Fecha: 1 al 6 de marzo de 2004
Lugar: Centro Internacional de Agricultura Tropical CIAT. Cali (Colombia)
Países participantes: Argentina, Colombia, Cuba, México, Puerto Rico,
República Dominicana
Instituciones socias: cedetes, UIPES, fundesalud, OPS, CDC
Objetivo
Al finalizar el evento se espera que los participantes hayan adquirido
elementos conceptuales y metodológicos para realizar con calidad evaluaciones rápidas de efectividad en promoción de la salud.
360
Ligia de Salazar
Contenidos generales
•
Introducción teórica.
•
Introducción a la Guía de Evaluación Rápida.
•
Introducción al caso de estudio: evaluación rápida de efectividad del SIVEA.
•
Actividad 1: Selección del proyecto.
•
Actividad 2: Definición de indicadores.
•
Actividad 3: Definición de fuentes de información y recolección.
•
Actividad 4: Análisis de información.
•
Actividad 5: Taller para ajustes al diseño de la evaluación y
formulación del plan de complementación.
•
Actividad 6: Comunicación y usos de la información.
•
Actividad 7: Socialización del Plan de Complementación.
361
2005
Curso Internacional de Evaluación de Efectividad en
Promoción de la Salud y Salud Pública.
Metodología de Evaluación Rápida
Cali, Colombia
Fecha: 13 al 16 de julio de 2005
Lugar: Hotel Radisson
Países participantes: Bolivia, Colombia, Chile, Cuba, Honduras, Perú y
Uruguay.
Instituciones socias: cedetes, UIPES, fundesalud, OPS, CDC.
Objetivo
Contribuir a fomentar en Latinoamérica una cultura de la evaluación y
sistematización de experiencias en promoción de la salud y favorecer
la construcción de conocimiento y difusión de éste, a través de publicaciones científicas e intercambio de experiencias.
362
Ligia de Salazar
Requisitos de los participantes
El Curso-taller Internacional de Evaluación de Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública – Metodología de Evaluación Rápida–,
está dirigido a profesionales responsables de programas y proyectos
de promoción de la salud desarrollados por organizaciones de diversa
naturaleza en América Latina y docentes de postgrado de universidades
públicas vinculados con los proyectos a ser evaluados.
Contenidos
Introducción teórica general: Definición y alcance de la evaluación en
promoción de la salud; Evaluación de Efectividad: Resultados en 1)
construcción de capacidad y 2) determinantes de la salud; Enfoques
metodológicos
•
Introducción a la Guía de Evaluación Rápida
•
El Caso de Estudio.
•
Desarrollo de Actividades:
- Actividad 1: Selección y caracterización del Proyecto.
- Actividad 2: Viabilidad y factibilidad de la evaluación.
- Actividad 3: Alcance de la evaluación.
- Actividades 4 y 5: Definición de fuentes y métodos de recolección
de información; trabajo de campo.
- Actividad 6: Procesamiento y análisis de información.
- Actividad 7: Comunicación de resultados y toma de decisiones.
- Actividad final: Plan de complementación.
363
Seminario Internacional Evaluación
y Políticas Públicas: Respondiendo a los
determinantes de la salud. Cali, Colombia
Fecha: 14 de junio de 2005
Lugar: Hotel Intercontinental - Cali (Colombia)
Países participantes: Bolivia, Colombia, Chile, Cuba, Honduras, Perú y
Uruguay.
Número de participantes: 389
Instituciones socias: cedetes, UIPES, OPS/OMS, CDC, ORLA, NARO.
Objetivo del seminario
Contribuir a la construcción de propuestas políticas y técnicas, coherentes con los determinantes sociales de la salud, desde la concepción y
práctica de la promoción de la salud; la mirada crítica de actores claves
y desde las evidencias de efectividad de las políticas y programas para
aplicar sus principios y componentes.
364
Ligia de Salazar
•
Promoción de la salud: Desafíos y propuestas para el futuro.
•
Promoción de la Salud: Evaluación y evidencias de su efectividad.
Reviviendo el pasado y construyendo el futuro de la salud pública:
contribución de la evaluación.
•
Sesión de debate: Salud Pública, Promoción de la Salud y Atención
Primaria: ¿Espejismos o realidades?
•
Pasando de la evidencia a la práctica y la política: el papel de la
evaluación.
•
Conversatorio: Perspectivas multiculturales de la promoción de la
salud y políticas en salud en Colombia.
•
Evaluación y política: Evaluación Económica en Promoción de la
Salud.
•
Acción intersectorial y alianzas para construir la promoción de la
salud en América Latina.
•
La promoción de la salud desde la cooperación internacional: el
papel de los centros colaboradores de la Organización Mundial de
la Salud.
•
Acto formal de designación del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Tecnología en Salud Pública, cedetes, de la Facultad
de Salud de la Universidad del Valle, como Centro Colaborador de
la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana
de la Salud, OMS/OPS, en Evaluación, Capacitación y Abogacía
en Promoción de la Salud.
Criterios de selección de los participantes
•
Experiencia de trabajo comprobada en promoción de la salud en
los últimos cinco años.
•
Experiencias básicas comprobadas –últimos cinco años–, tanto en
investigación como en evaluación.
365
•
Participación actual en al menos un proyecto de promoción de la
salud.
•
Posibilidad de extender y/o replicar la experiencia en sus países.
•
Cargo directivo en instituciones de dirección territorial del Sistema
de Salud.
•
Cargo directivo docente en dependencias encargadas de la docencia
en salud pública de las universidades o centros de investigación.
Docentes
•
Helena Restrepo, consultora internacional en Promoción de la
Salud (Colombia)
•
Ligia de Salazar, Directora cedetes, Escuela de Salud PúblicaFacultad de Salud-Universidad del Valle (Colombia). Coordinadora
Proyecto Regional Latinoamericano de Efectividad en Promoción
de la Salud, de la Unión Internacional de Promoción y Educación
para la Salud, UIPES (Francia)
•
Suzanne Jackson, Directora del Centro de Promoción de la Salud
de la Universidad de Toronto (Canadá)
•
Alan Shiell, Profesor de Economía de la Salud, Universidad de
Cálgary (Canadá)
•
Marilyn Rice, Unidad de Entornos y Comunidades Saludables,
Organización Panamericana de la Salud, OPS (USA). Doctora
Marcia Hills, Universidad de Victoria, Directora del Community
Health Promotion Coalition (Canadá), Coordinadora del Proyecto
Norteamericano de Efectividad en Promoción de la Salud, Programa Global de Efectividad en Promoción de la Salud, International
Union for Health Promotion and Education, IUHPE
•
Pier Paolo Balladelli, Representante para Colombia de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la
Salud, OPS/OMS
366
Ligia de Salazar
2006
Curso de avaliação de efetividade de promoção
de saúde.
Metodologia de avaliação rápida.
Curitiva, Brasil
Fecha – fase presencial: 12 al 16 de junio de 2006
Lugar: Pontificia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, Paraná
(Brasil)
Países participantes: Brasil, Chile, Colombia y Perú
Instituciones socias: CEDETES, UIPES, FUNDESALUD, Pontificia Universidad Católica del Paraná.
Objetivos do Curso
Curso de Avaliação de Efetividade de Promoção de Saúde – Metodologia
de Avaliação Rápida teve por objetivo contribuir para a avaliação e sistematização de experiências de Promoção de Saúde no Brasil e favorecer
a construção de conhecimento e sua difusão, através de publicações
científicas e intercâmbio de experiências.
Público
Profissionais responsáveis por programas e projetos de avaliação de
Promoção de Saúde participantes do Estudo Multicêntrico sobre Avaliação da Política Nacional de Promoção da Saúde. Além destes, outros
profissionais ligados a projetos de Promoção de Saúde no Brasil, indicados pela representação nacional da União Internacional de Promoção
de Saúde e Educação para Saúde.
367
Conteúdos
1. Introdução teórica geral
•
Definição e alcance da avaliação em Promoção de Saúde
•
Avaliação de Efetividade: Resultados na construção de capacidades e determinantes da saúde
•
Enfoques metodológicos
2.Apresentação dos projetos a serem avaliados
3.Introdução ao Guia de Avaliação Rápida
4.Estudo de Caso
368
Ligia de Salazar
Curso-Taller de la Subregión México y Caribe
Hispano, de evaluación de efectividad en promoción
de la salud. Antigua, Guatemala
Fecha: 13 al 18 de noviembre de 2006
Lugar: Guatemala
Países participantes: Puerto Rico, México, Cuba, Guatemala, El Salvador
Instituciones socias: cedetes, UIPES, fundesalud, OPS, Universidad de San Carlos de Guatemala, Universidad Virtual de la Escuela de
Salud Pública de Cuba.
Síntesis
El curso-taller fue dirigido por la coordinación de la subregión México y
Caribe Hispano, con sede en La Habana, Cuba, en el marco del Proyecto
Regional de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por la
UIPES. El curso se desarrolló en alianza con la OPS, la Universidad de
369
San Carlos de Guatemala, la Universidad Virtual de la Escuela de Salud Pública de Cuba y el
cedetes,
alternando la modalidad virtual con
la presencial. La actividad presencial orientada a profundizar en los
conceptos y metodologías de evaluación y avanzar en el diseño de la
evaluación de los proyectos de promoción de la salud. Metodologías
como la Evaluación Participativa desarrollada por la OPS y Rápida de
efectividad, desarrollada por el cedetes fueron aplicadas en nueve
proyectos. Los temas de los proyectos incluyeron: la promoción de la
salud en población juvenil (El Salvador), prevención de las enfermedades de trasmisión digestiva (Cuba), capacitación a educadores para
la prevención en ETS/VIH/SIDA en comunidades latinoamericanas y
caribeñas (Cuba), empoderamiento, participación ciudadana y control
social en la Estrategia de Escuela Saludable (Guatemala), autoeficacia
en el cuidado de la salud (México), prevención del VIH e ITS en en
Escuelas Primarias Públicas (México), incremento de la capacidad para
la investigación interdisciplinaria y colaborativa para la reducción de las
inequidades relacionadas con el VIH (México), protocolo de atención a
las víctimas de la violencia sexual (Guatemala), fiesta y actividad física
en el preescolar (Guatemala).
370
Ligia de Salazar
Primer Curso Nacional de Evaluación
Socioeconómica en Salud Pública. Cali, Colombia
Fecha: 3 al 5 de mayo de 2006
Lugar: Colombia
País participante: Colombia
Instituciones socias: cedetes – Escuela de Salud Pública, Universidad
del Valle.
Objetivo
Proporcionar a los profesionales bases conceptuales y metodológicas de
la evaluación económica en salud pública.
371
•
Evaluación y evidencias en Salud Pública.
•
Evaluación de la promoción de la salud y la prevención en el
SGSSS, según la norma
•
Introducción a la economía en salud pública.
•
Métodos y técnicas en la evaluación económica.
•
Comunicación y uso de los resultados de la evaluación económica
en salud pública.
Dirigido a:
El curso está dirigido a profesionales interesados en el tema y a los
tomadores de decisiones técnicas, políticas y administrativas en salud
pública, vinculados a las instituciones de salud, así como a docentes
universitarios.
Docente internacional invitada:
Ana María Gálvez. Subdirectora de la Cátedra Nacional de Economía
de la Salud. Directora del Grupo de Economía de la Salud de la ENSAP.
Investigadora y Profesora. Máster en Estadística Económica; Facultad de
Economía. Universidad de La Habana. 1996 y Ph.D en Economía de la
Salud, Centro de Estudios de la Economía de la Salud y Política Social.
SOIKOS. Barcelona.
372
Ligia de Salazar
2007
Seminario Internacional de Evaluación de Efectividad
en Salud Pública. Un enfoque desde los determinantes
sociales y la promoción de la salud. Cali, Colombia
Fecha: 11 de julio de 2007
Lugar: Cámara de Comercio de Cali
Países participantes: Argentina, Cuba, Colombia, Ecuador, Guatemala,
Paraguay y Venezuela.
Instituciones socias: cedetes, CDC, OPS.
Objetivo
Brindar a los participantes elementos teóricos y prácticos alrededor de
la evaluación y su relación con los conceptos de evidencia, efectividad
373
y toma de decisiones en salud pública y promoción de la salud, con
énfasis en los determinantes sociales de la salud.
Profesionales con al menos cinco años de experiencia en el campo de
la salud pública, promoción de la salud, con estudios de postgrado y
con probados conocimientos en investigación, epidemiología y bioestadística, que estén evaluando o en proceso de evaluar una intervención
en Salud Pública-Promoción de la Salud. Es altamente deseable que los
participantes tengan financiación para desarrollar sus propuestas de
evaluación, lo cual será tenido en cuenta para asignar puntajes.
Temas
•
Salud Pública y Promoción de la Salud basada en evidencias:
contribución de la evaluación
•
Determinantes sociales de la salud: situación y valoración
Docentes internacionales invitados:
•
Louise Potvin, Universidad de Montreal, Canadá.
•
Jennie Popay, Universidad de Lancaster, Inglaterra.
•
Juan Eduardo Guerrero, OPS Washington.
374
Ligia de Salazar
Curso Taller Latinoamericano de Evaluación
de Efectividad en Promoción de la Salud.
Cali, Colombia
Lugar: Hotel Radisson. Cali (Colombia)
Países participantes: Argentina, Cuba, Colombia, Ecuador, Guatemala,
Paraguay y Venezuela.
Instituciones socias: cedetes, CDC.
Propósito del curso-taller
Contribuir a fundamentar la toma de decisiones con información científicamente válida, cultural y socialmente aceptable, que articule la
producción de conocimiento y la información a las políticas e intervenciones en salud pública.
375
Perfil de los participantes
Profesionales con al menos cinco años de experiencia en el campo de
la salud pública, promoción de la salud, con estudios de postgrado y
con probados conocimientos en investigación, epidemiología y bioestadística, que estén evaluando o en proceso de evaluar una intervención
en Salud Pública-Promoción de la Salud. Es altamente deseable que los
participantes tengan financiación para desarrollar sus propuestas de
evaluación, lo cual será tenido en cuenta para asignar puntajes.
Temática general del curso-taller
•
Salud Pública y Promoción de la Salud basada en evidencias: Desafíos, respuestas y aspectos por resolver. Énfasis en determinantes
sociales.
•
Investigación Evaluativa en Salud Pública y Promoción de la
Salud.
•
Formulación de una propuesta de evaluación –Taller.
•
Comunicación y uso de los resultados de la evaluación.
376
Ligia de Salazar
Curso Nacional de Evaluación Socioeconómica en
Promoción de la Salud y Salud Pública.
Cali, Colombia
Lugar: Hotel Radisson. Cali (Colombia)
País participante: Colombia.
Instituciones socias: cedetes, Universidad del Valle.
377
Objetivo
Proveer bases conceptuales y metodológicas para producir, valorar y
usar información sobre la efectividad y el análisis de costo-efectividad
de intervenciones en salud pública, con énfasis en promoción de la
salud.
Profesionales con al menos cinco años de experiencia en el campo de la
salud pública– promoción de la salud, con estudios de postgrado y con
probados conocimientos en investigación, epidemiología y bioestadística, que estén evaluando o en proceso de evaluar una intervención en
Salud Pública-Promoción de la Salud.
•
sociales.
•
Investigación evaluativa en Salud Pública y Promoción de la Salud
•
Formulación de un perfil de evaluación de costo-efectividad: Énfasis en Promoción de la Salud – Taller.
•
Comunicación y uso de los resultados de la evaluación. Clausura.
378
Ligia de Salazar
2008
Curso Salud Pública Basada en Evidencia,
Escuela Carmen
Cali, Colombia
Fecha: 29 de octubre al 1 de noviembre de 2008.
Lugar: Escuela de Salud Pública – Facultad de Salud – Universidad del
Valle
Países participantes: Argentina, Colombia, Ecuador, Perú y Paraguay
Instituciones socias: fundesalud, cedetes, OPS (Escuela CARMEN);
Universidad St. Louis (Missouri, USA); CDC.
379
Objetivo
Contribuir a la creación de capacidad regional para valorar y usar la
evidencia disponible en salud pública, en la toma de decisiones relacionadas con la prevención y control de las Enfermedades Crónicas No
Transmisibles.
Criterios de selección de los participantes
Con el propósito de motivar un aprendizaje reflexivo, participativo y
creativo, se conformarán grupos de trabajo compuestos por tomadores
de decisión a diferentes niveles de instituciones de salud, públicas o
privadas. Los integrantes del grupo deben trabajar en la misma área
para asegurar que puedan llevar adelante intervenciones para prevenir
y controlar enfermedades crónicas; para este caso se hará énfasis en
enfermedades cardiovasculares.
Criterios institucionales
Las instituciones de donde provienen
los participantes deben cumplir con las
siguientes criterios:
Estar trabajando en la prevención y
control de enfermedades crónicas no
transmisibles.
Criterios individuales
Formación básica en el área de salud
Posgrado en Salud Pública –Epidemiología
y Bioestadística.
Experiencia de trabajo en Salud
Pública y preferencialmente en el
área de evaluación y enfermedades
Aval para que el participante pueda
cardiovasculares, comprobada por hoja
implementar los insumos del curso para
de vida y carta institucional que avale la
fortalecer los programas de la institución, experiencia.
tendientes a controlar y prevenir
enfermedades crónicas.
Desarrollo de trabajos de investigación en
Salud Pública, que demuestren su interés
Compromiso para continuar el proceso de y dedicación, comprobado por hoja de
construcción de capacidad
vida y consulta en base de datos.
Participación actual en un proyecto
relacionado con enfermedades
Cardiovasculares, en la institución a la
que pertenece; comprobado por carta
institucional.
380
Ligia de Salazar
•
sociales.
•
Investigación Evaluativa en Salud Pública y Promoción de la Salud
•
Formulación de un Perfil de Evaluación de Costo-Efectividad:
Énfasis en Promoción de la Salud – Taller.
•
Comunicación y uso de los resultados de la evaluación.
381
2009
Curso Virtual Latinoamericano
Evaluación de efectividad en Promoción de la Salud
Prueba del curso
Modalidad: Virtual
Países participantes: Argentina, Colombia y Guatemala
Instituciones socias: fundesalud, cedetes, UIPES, CDC.
Objetivo
Este curso tiene como objetivo principal el que los participantes desarrollen los conocimientos, habilidades y competencias necesarios
382
Ligia de Salazar
para el diseño de propuestas de evaluación coherentes con teorías y
principios que orientan la Promoción de la Salud en América Latina,
contextualizadas en el ámbito local, nacional y regional.
Contenidos:
•
Conceptos, opiniones, posiciones y controversias alrededor de
la evaluación y evidencias en Salud Pública y Promoción de la
Salud.
•
La (s) pregunta (s) de evaluación: elementos a tener en cuenta para
formular preguntas de evaluación.
•
Enfoques metodológicos de la evaluación en Promoción de la Salud: - Evaluación de Proceso - Sistematización y Documentación
- Evaluación de Efectividad - Evaluación Económica.
•
Comunicación en salud como puente entre la evaluación, la política
pública y la práctica (Gerencia y sostenibilidad de cambios).
383
Curso Taller Latinoamericano de Evaluación
de Efectividad en Salud Pública
y Promoción de la Salud.
Cali, Colombia
Fecha: 7 al 10 de julio de 2009.
Lugar: Hotel Obelisco. Cali (Colombia)
Países participantes: Perú, Costa Rica, Argentina, Brasil, El Salvador,
Venezuela, Colombia y Cuba
Instituciones socias: fundesalud, cedetes, CDC.
384
Ligia de Salazar
Orientación
El Curso-Taller está orientado a profundizar conocimientos en relación
con la evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la
salud, y contribuir a mejorar o complementar procesos evaluativos en
marcha en la región.
Metodología
El Curso-Taller se realizó en tres fases: fase tutorial a distancia, fase
presencial, fase de diseminación de lecciones aprendidas y publicación
de resultados.
Contenidos
•
Conceptos, posiciones y controversias en Evaluación en Salud
Pública y Promoción de la Salud
•
Identificación y formulación de la pregunta de evaluación
•
Enfoques metodológicos para la evaluación en Salud Pública y
•
Comunicación, puente entre la evaluación, la política y la práctica
385
Curso Semipresencial.
Salud Pública Basada en Evidencia. Cali, Colombia
Fecha – Fase presencial: 25 al 28 de agosto de 2009
Lugar: Hotel Obelisco. Cali (Colombia)
Países participantes: Argentina, Bolivia, Brasil, Honduras, Colombia y
Perú
Instituciones socias: fundesalud, cedetes, OPS (Escuela CARMEN)
386
Ligia de Salazar
Objetivo
Suministrar bases teóricas y prácticas para valorar y usar la evidencia
disponible en salud pública, en la toma de decisiones relacionadas con
la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles
en América Latina, con el propósito de construir capacidad regional
sobre este tema.
Metodología
El curso se desarrolló en tres fases: tutorial previa, presencial y tutorial
posterior.
Contenidos del curso
•
SPBE y EC en América Latina
•
Valoración de la interacción salud, población y territorio.
•
Identificación de evidencias.
•
Desarrollo de planes de acción
•
Evaluación de políticas y programas
Estrategias pedagógicas
•
Desarrollo de casos
•
Debates sobre enfermedades crónicas no transmisibles, abierto al
público en general.
•
Conferencias
•
Intercambios grupales
•
Presentación de casos
387
Ligia de Salazar
Centro para el Desarrollo y Evaluación
de Políticas y Tecnología en Salud Pública,
cedetes
Facultad de Salud – Escuela de Salud Pública
Universidad del Valle
Cali, Colombia
cedetes fue creado por la Universidad del Valle, en 1997, como una
unidad investigativa interdisciplinaria e interinstitucional en el ámbito
de la evaluación en salud pública y promoción de la salud, que busca
articular los resultados de la investigación evaluativa a la solución
de problemas, y a los procesos de toma de decisiones alrededor de
políticas y programas orientados a construir y conservar la salud de
las poblaciones.
La misión del Centro es contribuir a la formulación y cualificación de
políticas e intervenciones en salud pública y promoción de la salud,
mediante investigación, gestión de la información, desarrollo tecnológico y formación de recurso humano.
Desde su creación cedetes trabaja en el desarrollo y consolidación
de tres líneas de investigación: (1) Evaluación en Salud Pública y
389
Promoción de la Salud, orientada a desarrollar, implementar y validar metodologías de evaluación y producción de evidencias sobre
proceso, efectividad y costo-efectividad de políticas, programas e
intervenciones en salud pública y promoción de la salud; (2) Información y vigilancia en Salud Pública, como estrategias e insumos para la
gerencia en salud y la evaluación de efectividad de iniciativas para
modificar los eventos vigilados; y (3) Gestión de políticas públicas,
orientada a generar insumos para desarrollar procesos de formulación,
implementación y evaluación de políticas públicas, y lineamientos de
política, basados en evidencia.
Como resultado de su labor el cedetes ha generado tecnología en
las tres áreas señaladas, las cuales han sido puestas al alcance de
otros investigadores, académicos, estudiantes, autoridades de salud y
tomadores de decisión en diferentes niveles, a lo largo de toda América Latina. Entre ellas, la metodología para la evaluación de efectividad de políticas e intervenciones en salud pública, obtenida por más
de 600 contactos en América Latina; la metodología de evaluación
económica en salud pública, producida conjuntamente con la OPS, en
asocio con la Universidad de Toronto y Calgary en Canadá; la metodología para la sistematización de experiencias en salud pública y
promoción de la salud y un modelo de evaluación de efectividad de
intervenciones en salud pública, basado en los resultados de sistemas
de vigilancia en salud pública.
En la línea de vigilancia cedetes también tiene importantes desarrollos
de reconocimiento internacional. Entre ellos ha diseñado y validado el
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento en
Escolares Adolescentes, SIVEA; y el Sistema de Vigilancia de Factores
de Riesgo y Determinantes Sociales, Asociados a Enfermedades Crónicas, SIFREC, este último con la activa participación de la Secretaría de
Salud Pública Municipal de Santiago de Cali, y ambos con el apoyo
390
Ligia de Salazar
del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
de Colombia, Colciencias.
En alianza con la Fundación para el Desarrollo de la Salud Pública
Colombiana, fundesalud, lidera en América Latina la adaptación
y validación del Curso de Salud Pública Basada en Evidencia, con
énfasis en la prevención de enfermedades crónicas, promovido por
la OPS, a través de la Escuela CARMEN. Así mismo, con fundesalud,
participó en el desarrollo del Proyecto Regional Latinoamericano de
Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por la
Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud, UIPES.
cedetes lidera desde el 2006 el Programa Latinoamericano de
Evaluación en Promoción de la Salud, apoyado por los CDC, de los
Estados Unidos. Desde el 2004 es Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud,
OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía en Promoción de
la Salud.
cedetes
Escuela de Salud Pública – Facultad de Salud- Universidad del Valle
Calle 4B No 36-00 Edificio 118 – San Fernando
Cali, Colombia, Suramérica
Teléfonos: (0572) 557 9005 PBX: (0572) 558 5230 – 558 1947
Telefax: (0572) 558 5230 – 558 1947 ext. 102
[email protected] – [email protected]
www.cedetes.org
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Efectividad en Promoción de la Salud y

Transcripción

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PPT Dr. Rodrigo Salinas