Formulario de Reembolso EXTRAS

Tufts Health Together
EXTRAS Reimbursement Form
Fax to: 857-304-6307
Today’s date
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Important information about getting your reimbursement(s):
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You must be a Tufts Health Together member when you get services and when we receive this form.
You can request each of the reimbursements below once every 12 months.
You should get your reimbursement 6 – 8 weeks from when we receive this form.
We will not process your request unless you complete this form and send it to us with eligible receipts attached.
You can use this form for more than one reimbursement.
Please fill out a separate form for each member.
Member information
Name
Address
City
Phone
-
Member ID #
State
ZIP
Email
Please fill out the information below to make sure we can process your reimbursement.
I have attached original receipt(s) for the following service(s) (check all that apply):
Childbirth/newborn/breastfeeding classes (up to $150 reimbursement every 12 months)
Eyeglasses and contact lenses (up to $30 reimbursement every 12 months)
Weight Watchers (up to $50 reimbursement every 12 months)
Gym membership or fitness-related activity (up to $50 reimbursement every 12 months)
Tufts Health Plan should make the check payable to (write the name of the eligible member or
the parent/guardian of the eligible member):
Please attach original receipt(s).
Please mail this form to:
Tufts Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
Or fax to: 857-304-6307
5246C 03096
Questions? Call us at 888-257-1985.
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Tufts Health Together
Formulario de reembolso de EXTRAS
Enviar por fax a: 857-304-6307
Fecha de hoy
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Información importante sobre cómo recibir su(s) reembolso(s):
• Usted debe ser miembro de Tufts Health Together en el momento de recibir los servicios y cuando recibamos
este formulario.
• Usted puede solicitar cada uno de los siguientes reembolsos una vez cada 12 meses.
• Usted recibirá su reembolso entre 6 y 8 semanas después de que recibamos este formulario.
• No procesaremos su solicitud a menos que complete y nos envíe este formulario, adjuntando los recibos elegibles.
• Usted puede usar este formulario para más de un reembolso.
• Por favor llene un formulario por separado para cada miembro.
Información del miembro
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono
-
N°. de ID del miembro:
Estado
Código postal
Correo electrónico
Por favor, complete la siguiente información para asegurarse de que podamos procesar su reembolso.
He adjuntado el/los recibo(s) original(es) para los siguientes servicios (marcar todos los que se aplican):
Clases de parto/recién nacido/lactancia (reembolso hasta por $150 cada 12 meses)
Anteojos y lentes de contacto (reembolso hasta por $30 cada 12 meses)
Weight Watchers (reembolso hasta por $50 cada 12 meses)
Membresía a gimnasio o actividad relacionada con la aptitud física (reembolso hasta por $50 cada 12 meses)
Tufts Health Plan debe hacer el cheque a nombre de (escriba el nombre del miembro elegible o el
padre/madre/tutor del miembro elegible):
Por favor, adjunte recibo(s)
originale(s).
Por favor, envíe por correo este formulario a:
Tufts Health Plan
Attn: Member Services
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
O por fax al: 857-304-6307
5246C 03096
¿Preguntas? Llámenos al 888-257-1985.
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