Esperanzas para hoy, realidades para mañana.

Transcripción

Informativo de la Asociación HHT España • www.asociacionhht.org
Número 11 • Año VI • 1r semestre de 2011
CIB - Centro de Investigaciones Biológicas
Esperanzas para hoy,
realidades para mañana.
Además, en este número…
El medicamento huérfano del CSIC
Congreso Internacional de HHT en Turquía
Asamblea General de FEDER
Declaración de Utilidad Pública
Importancia del cuidado dental en la HHT
2
www.asociacionhht.org
Sumario
• Presentación del Presidente
3
• Cuidado dental y procedimientos médicos
invasivos: Precauciones importantes que deben
tomar los pacientes de HHT
20
• Investigación: una puerta abierta a la esperanza
para una mayor calidad de vida
4
• Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT)
y la Hipertensión Pulmonar (PH)
21
• Un ejemplo práctico: Receptores de TGF-ß
del ensayo clínico
4
• La Fundación Internacional de HHT financia
el primer estudio terapéutico sobre sangrados
nasales en HHT
22
• El medicamento huérfano del CSIC,
a un paso en células endoteliales
8
• Un sangrado nasal no siempre carece
de importancia
23
• Estudio de la regulación transcripcional de ALK1,
receptor tipo I de TGF-ß en la célula endotelial
8
• La nueva estrategia de discapacidad
de la UE 2010/2020
24
• IX Congreso Internacional de HHT en Turquía
9
• Protocolo de atención primaria de enfermedades
raras (DICE-APER)
26
• Resumen de ponencias del área clínica
en el IX Congreso Internacional de HHT
17
• La creciente voz de los pacientes
de enfermedades raras
26
• Asamblea ordinaria y extraordinaria de FEDER
18
• Concienciación social frente a las ER:
Presencia en diferentes medios de comunicación
27
• Asociación HHT España:
Declarada de utilidad pública
19
• VI Asamblea Nacional de HHT España:
Lleida, 28, 29 y 30 de octubre de 2011
28
Preferencia comunicaciones telemáticas sobre comunicaciones postales
HHT España, siempre atenta a las nuevas tecnologías y a los principios de economía, sostenibilidad
medioambiental, eficiencia y rapidez, ha desarrollado un nuevo sistema de comunicación entre asociados,
basado en el correo electrónico (e-mails). Por tanto y a partir de ahora, las nuevas circulares de información,
avisos y notificaciones se realizaran preferentemente por este sistema. Durante un periodo corto de tiempo
se mantendrán ambos medios de comunicación. Los socios que prefieran continuar recibiendo la información
vía postal tendrán que manifestar esa voluntad por escrito o mediante notificación a [email protected],
entendiendo que si no se ejerce tal posibilidad, prefieren la opción telemática. Así mismo si se detectan errores,
no recepciones o cambios en las direcciones de correo electrónico, rogamos la comunicación, efectiva y
correcta de las mismas. Esperamos que esta novedad tenga una favorable acogida.
Notificación modificación datos bancarios, pendientes cobro y socios nuevos
HHT España, es una asociación sin ánimo de lucro que, con el fin de poder trabajar hacia la consecución
de sus objetivos, ha establecido una aportación voluntaria mínima anual de 100€ a todo el que desee
asociarse. Rogamos que en caso de estar interesado en ser miembro o ya siéndolo, existan cambios
en los datos bancarios, informen a nuestro tesorero por el medio que le sea más cómodo:
Manuel Machado Viretti
Residencial Aries, Bl.13, Apartamento 1.341
41703 Dos Hermanas (Sevilla)
Tels.: 95 472 44 98 / 628 031 027 - Fax: 95 472 44 98
E-Mail: [email protected]
Aviso Legal
La Asociación HHT España, inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones con el nº.585676, en cumplimiento de la Ley orgánica
15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informa que los datos que usted facilita al suscribirse
a la asociación quedan incorporados en ficheros de datos tratados de manera confidencial. El ejercicio de los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición se podrán llevar a cabo en los términos legales mediante comunicación a la
Asociación.
3
León, 20 de junio de 2011
Estimados amigos,
Con toda probabilidad está será la última carta que
firmo como Presidente de la Asociación HHT España,
después de cuatro intensos y enriquecedores años,
toca cambio de ciclo y en la próxima Asamblea, que
celebraremos en Lleida el próximo mes de octubre,
se nombrará una nueva Junta Directiva y un nuevo
Presidente. Nunca podré olvidar esta experiencia
tan maravillosa que he tenido la suerte de vivir junto
a vosotros.
Fiel a su cita, nuestro incansable Secretario les hace
llegar en este envío numerosas noticias acerca de
las últimas novedades que ha habido en estos últimos
meses, todas ellas muy interesantes.
Me permito destacar la celebración del IX Congreso
Mundial de HHT en Turquía, donde hubo numerosa
representación española tanto a nivel clínico, Dr.
Zarrabeitia, a nivel investigador, con una nutrida
representación del CIB y también con mi presencia
en nombre de todos los que formamos parte de la
Asociación HHT España. En los informes que se
adjuntan pueden leer e informarse acerca de las
últimas novedades que han tenido lugar, destacando
la II Asamblea de Asociaciones de Pacientes.
Quiero informarles que en el momento de escribir
esta carta el Dr. Zarrabeitia y la Dra. Botella están
participando en unas Jornadas de la HHT en
Guatemala, que se han organizado con el fin de dar
soporte y ayuda al personal médico y científico de
aquel país que está trabajando en esta, nuestra,
enfermedad. A ambos les agradezco, en nombre de
la Asociación, su incansable trabajo para ayudarnos
a todos, en cualquier parte del mundo.
Y la parte más importante de la carta va referida a la
organización de la VI Asamblea Nacional de HHT
España, que se celebrará los días 28, 29 y 30 de
octubre en la ciudad de LLeida. Son muchas las
horas que Òscar Caberol está dedicando para intentar
que no falle nada en estas jornadas y que esta reunión
bianual que tenemos todos los miembros de la
Asociación sea un éxito de participación y de
organización. Me permito recordarles que esta
Asamblea es algo más que una reunión, es una
magnífica terapia para todos, es la ocasión de
intercambiar opiniones y experiencias, es el momento
de ayudarnos con nuestros consejos los unos a los
otros.
Estamos intentando que participen en la misma los
mejores profesionales de nuestro país y también
poder contar con alguien relevante a nivel
internacional, en breves fechas dispondrán de toda
la información necesaria en nuestra web, incluyendo
el tema de las inscripciones y de los hoteles.
Estamos deseando llegue el mes de octubre y poder
verles y hablar con todos ustedes, mientras tanto
reciban nuestro cordial y cariñoso saludo, en nombre
de toda la Junta Directiva.
Santiago de la Riva
Presidente de la Asociación HHT España
4
CIB - Centro de Investigaciones Biológicas
Investigación: una puerta abierta a la
esperanza para una mayor calidad de vida
El objetivo último del Programa es contribuir a
un conocimiento mejor y más completo de la
fisiopatología humana y utilizar este conocimiento
para desarrollar estrategias que prevengan o curen
la enfermedad.
La investigación dentro del programa de Medicina
Celular y Molecular se ha estructurado en tres
subprogramas:
El subprograma de Genética y Modelos Experimentales de Enfermedad, que aprovecha estas importantes estrategias de la investigación biomédica para
profundizar en las bases molecularess de la patología,
para identificar dianas terapéuticas y para implementar estrategias de alto rendimiento, encaminadas al
descubrimiento de nuevos fármacos.
El subprograma de Mecanismos de Desarrollo,
Degeneración y Envejecimiento centra su
investigación sobre estos procesos para entender
los mecanismos patogénicos de enfermedades, como
la Retinosis Pigmentaria o el Alzheimer, y para
desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Finalmente, el subprograma de Patología Vascular
y Hemostasia tiene como objetivo entender los
procesos moleculares y celulares implicados en
enfermedades específicas relacionadas con la pared
vascular y el miocardio o con estados alterados de
la hemostasia.
El Programa anima a establecer colaboraciones entre
subprogramas y con otros programas del CIB, para
d e s a r ro l l a r u n a i n v e s t i g a c i ó n b i o m é d i c a
interdisciplinaria de alta calidad que aumente la
competitividad internacional de los grupos de
investigación individuales.
El Programa busca la incorporación de nuevos
procesos tecnológicos e infraestructuras
experimentales y apoya el desarrollo de
investigaciones pioneras en biomedicina mediante
la incorporación de investigadores jóvenes y brillantes.
El Programa también apoya las iniciativas de
transferencia de tecnología y anima a la creación de
valor añadido para la investigación translacional,
protegiendo adecuadamente los resultados y
reactivos científicos producidos por los grupos de
investigación. Ese valor añadido ha dado ya lugar a
la generación de empresas spin-off dentro del
Programa y facilitará la creación de otras en el futuro.
Un ejemplo práctico: Receptores de TGF-ß
en células endoteliales
Endoglina y ALK1 son miembros del complejo receptor de TGF-ß en células endoteliales con implicaciones
en la fisiopatología vascular. Mutaciones en los genes de endoglina o ALK1 (ACVRL1) son responsables
de la Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT), una enfermedad vascular autosómica dominante.
Endoglina y ALK1 regulan la angiogénesis y homeostasis vascular, y una forma soluble de endoglina
tiene un papel patogénico en preeclampsia. Además, endoglina es un marcador de la neoangiogénesis
tumoral y es un supresor de tumores epiteliales.
Nuestro laboratorio estudia la expresión génica,
estructura y función de los receptores de TGF-ß
endoglina y ALK1, tanto en la fisiología normal como
en el contexto de la patología humana, y en especial
en HHT. Mutaciones en los genes de endoglina o
ALK1 dan lugar a HHT1 y HHT2, respectivamente,
las cuales están asociadas con frecuentes epistaxis,
hemorragias gastrointestinales, telangiectasias
cutáneas, y malformaciones arteriovenosas en
pulmón, hígado y cerebro (OMIM #187300).
5
Carmelo Bernabeu Quirante
Luisa-María Botella Cubells
[email protected]
[email protected]
PhD, 1977.
Universidad Autónoma de Madrid.
PhD, 1985.
Universidad de Valencia.
Postdoctoral Scholar, 1980-1981.
Molecular Biology Institute, University of California,
Los Angeles (Estados Unidos).
Visiting Scientist, post-doc, 1986-1988.
Genetiska Institutionen, Wallenberg Laboratory,
Universidad de Lund (Suecia).
Research Fellow, 1982-1983.
Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts, (Estados Unidos).
Científica Titular, 1989,
Investigadora Cientíica, 2007.
CIB, CSIC.
Profesor de Investigación
Investigadora Científica
Científico Titular, 1985,
Jefe de grupo, 1988,
Investigador Científico, 1987,
Profesor de Investigación, 2003.
CIB, CSIC.
Estructura tridimensional de endoglina y ALK1 y sus
mutaciones en HHT. Las mutaciones missense y nonsense,
descritas para la parte extracelular de endoglina y la parte
intracelular de ALK1, se muestran como esferas verdes y
segmentos rojos, respectivamente. El volumen de las
esferas verdes está relacionado exclusivamente con el
tamaño del resíduo mutado en la cadena. El bucle L45, el
dominio GS y el sitio de union de caveolina-1 en ALK1
también se indican.
Adaptado de Bernabeu et al. (2010)
J. Applied. Biomed. 8: 169-177.
Los estudios de expresión de las proteínas mutantes
han establecido que la haploinsuficiencia explica las
manifestaciones clínicas de la HHT, ya que la mayoría
de las proteínas mutantes o bien no se expresan en
la superficie celular, o no son funcionales.
Entre los objetivos científicos del grupo se incluyen:
1. Llevar a cabo el diagnóstico molecular de HHT
mediante secuenciación de los exones de
endoglina y ALK1 en la población de pacientes
españoles.
2. Buscar nuevos biomarcadores en HHT.
3. Analizar los mecanismos de regulación transcripcional de los genes de endoglina y ALK1.
4. Obtener cultivos primarios de células endoteliales
y monocitos activados a partir de sangre periférica
de pacientes HHT para estudios de expresión
génica, bioquímicos, de señalización celular y para
ensayos de terapias célulo-génicas en ratones.
5. Analizar la función y los patrones de expresión
génica de células transfectantes que sobreexpresan
las dos isoformas de endoglina.
6. Generar ratones transgénicos que sobreexpresen
endoglina soluble y analizar el impacto en la
hipertensión arterial.
6
7. Generar ratones KO condicionales de endoglina
en el linaje mieloide para analizar el impacto de
HHT en el sistema inmune.
9. Estudiar la estructura tridimensional de los
complejos de endoglina, ALK1 y miembros de la
familia del TGF-ß.
8. Buscar medicamentos huérfanos con posible
aplicación en HHT y estudiar su mecanismo de
acción.
Modelo hipotético del papel de endoglina en la apoptosis
de la célula endotelial y su relevancia en las lesiones
vasculares de HHT. En presencia de determinados
estímulos, tales como TGF-ß e hipoxia, las células
endoteliales sufren un proceso de apoptosis que es
prevenido por la expresión inducida de endoglina en los
individuos sanos. En los pacientes HHT, la haploinsuficiencia
de endoglina puede conducir a una apoptosis masiva,
apoptosis en las células endoteliales, donde la función de
endoglina es requerida para la supervivencia, conduciendo
a una regresión de los capilares.
Se muestra una sección transversal de un vaso individual
con celulas endoteliales en rojo, pericitos en azul y células
endoteliales apoptóticas enrosa.
Adaptado de Lopez-Novoa & Bernabeu (2010)
Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 299: H959-974.
Los doctores D. Carmelo Bernabeu Quirante y Dª. Luisa-María Botella Cubells, junto a otros miembros del equipo de investigación: Francisco Javier Blanco
López, Elisa Rossi, Eva María Garrido Martín, Ana Cristina Valbuena Díaz, María Luisa Ojeda Fernández, Virginia Albiñana Díaz, Mikel Aristorena San Adrián,
Carmen Langa Poza y Lucía Recio Poveda.
7
Publicaciones seleccionadas
Bernabeu C, López-Novoa JM, Quintanilla M. (2009).
The emerging role of TGF-beta superfamily coreceptors
in cancer. Biochim. Biophys. Acta. 1792, 954-973.
Botella LM, Sanz-Rodríguez F, Komi Y, Fernández-L A,
Varela E, Garrido-Martín EM, Narla G, Friedman SL,
Kojima S. (2009). TGF-beta regulates the expression of
transcription factor KLF6 and its splice variants and
promotes co-operative transactivation of common
target genes through a Smad3-Sp1-KLF6 interaction.
Biochem J. 419, 485-495.
Cristóbal I, Blanco FJ, García-Orti L, Marcotegui N,
Vicente C, Rifon J, Novo FJ, Bandrés E, Calasanz MJ,
Bernabeu C, Odero MD. (2010). SETBP1 overexpression
is a novel leukemogenic mechanism that predicts
adverse outcome in elderly patients with acute myeloid
leukemia. Blood. 115, 615-625.
Albiñana V, Bernabeu-Herrero ME, Zarrabeitia R,
Bernabeu C, Botella LM. (2010). Estrogen therapy for
Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia (HHT): Effects
of Raloxifene, on Endoglin and ALK1 expression in
endothelial cells. Thromb. Haemost. 103, 525-534.
Ojeda-Fernández L, Barrios L, Rodríguez-Barbero A,
Recio-Poveda L, Bernabeu C, Botella LM. (2010).
Reduced plasma levels of Ang-2 and sEng as novel
biomarkers in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia
(HHT). Clin. Chim. Acta. 411, 494-499.
Garrido-Martín EM, Blanco FJ, Fernández-L A, Langa
C, Vary CP, Lee UE, Friedman SL, Botella LM, Bernabeu
C. (2010). Characterization of the human Activin-A
receptor type II-like kinase 1 (ACVRL1) promoter and
its regulation by Sp1. BMC Mol. Biol. 11(1): 51 (22
págs.).
Bernabeu C, Blanco FJ, Langa C, Garrido-Martín EM,
Botella LM. (2010). Involvement of the TGFbeta
superfamily signalling pathway in hereditary
haemorrhagic telangiectasia. J. Applied Biomed. 8,
169-177.
López-Novoa JM, Bernabeu C. (2010). The physiological
role of endoglin in the cardiovascular system. Am. J.
Physiol. Heart Circ. Physiol. 299, H959-974.
Santibáñez JF, Perez-Gomez E, Fernandez-L A, GarridoMartín, EM, Carnero A, Malumbres M, Vary CPH,
Quintanilla M, Bernabeu C. (2010). The TGF-beta coreceptor endoglin modulates the expression and
transforming potential of H-Ras. Carcinogenesis. 31,
2145-2154.
Pérez-Gómez E, Del Castillo G, Santibáñez JF, LópezNovoa JM, Bernabeu C, Quintanilla M. (2010). The role
of the TGF-beta coreceptor endoglin in cancer. Scientific
World Journal. 10, 2367-2384.
8
El medicamento huérfano del CSIC, a un
paso del ensayo clínico
El raloxifeno, un fármaco contra la osteoporosis, también es efectivo contra una enfermedad rara.
La telangiectasia hemorrágica hereditaria afecta a uno de cada 8.000 habitantes en el mundo.
Hoy se celebra el Día Mundial de las Enfermedades
Raras. Estas dolencias se caracterizan por tener una
incidencia muy baja, inferior a cinco afectados por
cada 10.000 personas. Debido a ello, el desarrollo
de fármacos que alivien estas afecciones se dificultan
a causa de la falta de incentivos económicos para
empresas y centros de investigación. No obstante,
el Consejo Superior de Investigaciones Científicas
(CSIC) avanza en su empeño de aliviar la
telangiesctasia hemorrágica hereditaria (HHT). El
CSIC, junto al Instituto de Formación e Investigación
Marqués de Valdecilla y la farmacéutica Lilly, están
desarrollando el plan para someter el fármaco,
raloxifeno, al proceso de ensayo clínico.
Para que este medicamento pueda llegar a la
sociedad, debe ser previamente sometido al proceso
en el que se evalúen sus efectos sobre los pacientes.
Los centros responsables de su desarrollo están
actualmente inmersos en la propuesta del ensayo
clínico, que está siendo asesorada por la Agencia
Europea del Medicamento. La participación del CSIC
en el desarrollo de este fármaco supone la primera
inclusión de institutos públicos españoles en la
designación de un fármaco huérfano.
Para poder poner en marcha este ensayo clínico y
contar con el máximo de apoyos posible, se está en
pleno proceso de presentación de la propuesta de
proyecto de ensayo clínico para el Programa
Intramuros CAIBER 2010, de la Plataforma Española
de Ensayos Clínicos, dependiente del Instituto de
Salud Carlos III. El proyecto ha sido admitido a trámite
para la siguiente fase de evaluación científica, que
tendrá lugar a partir del 9 de marzo.
El raloxifeno es un fármaco contra la osteoporosis
asociada a la menopausia. No obstante, su
composición ha demostrado ser efectiva para
combatir la HHT. Tanto en Europa como en Estados
Unidos, el medicamento ha recibido la designación
de huérfano para la HHT. Esta catalogación concede
una serie de beneficios para el diagnóstico, la
prevención o el tratamiento de una enfermedad rara.
Además, los investigadores están trabajando en la
puesta a punto de un nuevo método para el
diagnóstico de esta enfermedad. Este método,
patentado por el CSIC y el Ciberer, permite
diagnosticar la HHT y diferenciar los distintos subtipos
de la enfermedad, de forma fiable, rápida y
económica, sin la necesidad del coste y del tiempo
que implican las técnicas actualmente utilizadas. El
siguiente paso es encontrar empresas de diagnóstico
interesadas en su comercialización.
La HHT es una enfermedad rara que, según los
cálculos, afecta a unos 8.000 españoles.
Esta dolencia se caracteriza por fuertes hemorragias
nasales que aumentan con la edad. Sus síntomas
reducen sensiblemente la calidad de vida ya que
están asociados a la anemia y a la necesidad de
transfusiones sanguíneas, sobre todo a partir de los
40 años, y puede llegar a ser mortal.
Tesis doctoral
Estudio de la regulación transcripcional de
ALK1, receptor tipo I de TGF-ß en la célula
endotelial
El pasado 2 de diciembre de 2010, tuvo lugar el acto
de presentación y defensa de la tesis doctoral por
Dª. Eva Garrido Martín, bajo el título de “Estudio
de la regulación transcripcional de ALK1, receptor
tipo I de TGF-ß en la célula endotelial”. Los
experimentos de la tesis se han llevado a cabo
durante cuatro años y medio, en el Centro de
Investigaciones Biológicas del CSIC, bajo la dirección
de los doctores Carmelo Bernabéu y Luisa-María
Botella.
Dª. Eva Garrido junto a los doctores Dª. Luisa-María Botella y D. Carmelo
Bernabeu.
9
La tesis fue brillantemente expuesta y defendida por
la nueva doctora, obteniendo la máxima calificación
de Sobresaliente Cum Laude.
Otra instantánea con el Dr. D. Roberto Zarrabeitia y el presidente de la
Asociación Española de HHT D. Santiago de la Riva.
Aunque el título formal de la tesis no lo explicite, la
tesis de Eva supone el primer estudio formal sobre
la regulación del gen responsable de la HHT2, ALK1.
La elucidación de los mecanismos de regulación de
este gen facilitará el diseño de estrategias
farmacológicas para el tratamiento de la HHT2. De
ahí la importancia de esta tesis para todos nosotros
y para el mundo de la HHT en general. Al acto
asistieron el Dr. Roberto Zarrabeitia y el presidente
de la Asociación Española de HHT, D. Santiago de
la Riva, mostrando una vez más la íntima unidad
existente entre la parte clínica, la investigación y la
Asociación de HHT en España.
IX Congreso Internacional de HHT en Turquía
El IX Congreso Internacional sobre Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria tuvo lugar del 20 al 24 de
mayo en la ciudad de Kemer, Antalya (Turquía). Organizado por el equipo clínico y científico de la
Universidad de UTAH (USA), laboratorios ARUP y siendo los responsables principales la Dra. Jamie
McDonald y la Dra. Pinar Bayrak-Toydemir, del mismo departamento.
La conferencia comenzó el sábado 21 de mayo, en
el hotel Mirada del Mar a las 8,30 h. de la mañana.
Introducción
La conferencia de introducción sobre modificadores
genéticos del grado de expresión de los síntomas
de HHT corrió a cargo de la Dra. Rosemary Ackhurst,
del centro de cáncer, de la Universidad de San
Francisco, California. La Dra. Ackhurst ha trabajado
durante los últimos 6 años en el esclarecimiento de
porqué algunos pacientes con la misma mutación
familiar, presentan fístulas en pulmón, cerebro e
hígado y otros no. Probablemente la razón está en
una combinación de factores ambientales y de genes
modificadores contenidos en la información del fondo
genético. Mediante estudios en ratones, viendo la
diferencia entre la expresión de los síntomas de HHT
en cepas distintas, la doctora, ha llegado a definir
tres loci modificadores: m1, m2 y m3.
Trasladado los correspondientes loci al genoma
humano se ha visto que el locus 1 es una variante
alélica del alelo normal de Endoglina que se asocia
con la probabilidad de tener fístulas pulmonares en
pacientes de HHT1. Hay una variante protectora y
otra asociada con alto riesgo y fístulas.
El locus 2 corresponde a una fosfatasa, PTPNT4 cuya
expresión se relaciona con angiogénesis activa en
pulmón.
El locus 3 corresponde a una metaloproteasa, Adam
17 que rompe enzimáticamente el receptor tipo I de
TGFbeta y reduce la señalización.
Las dos presentaciones siguientes corrieron a cargo
del profesor Sr. Grosse de los centros de control
y prevención de enfermedades en Estados Unidos
quien explicó cómo funciona la organización sanitaria
americana en el tema de enfermedades raras.
Finalmente, para concluir la sesión, la Dra. Pinar
Bayrak-Toydemir, habló sobre el nuevo emplazamiento para todas las mutaciones encontradas en
HHT, que va a ser coordinada por la empresa Arup
de la Universidad de UTA y cuyo sitio web será:
www.arup.utah.edu
Sesión 2: La perspectiva del uso de células madre
Tras un descanso de 15’, la conferencia continuó con
una sesión dedicada enteramente a distintas metodologías para conseguir células madre o troncales.
Se hizo una revisión de las células multipotentes que
existen en el organismo humano adulto y cómo
pueden usarse terapéuticamente (Dr. Bruno Péault
de Edimburgo).
Seguidamente la Dra. Joyce Bischoff de Boston
(USA) habló de cómo pueden obtenerse redes
vasculares usando células progenitores mesenquimales y endoteliales.
La Dra. Christine Mummery de la Universidad de
Leiden (Holanda) habló de un modelo de inducción
de células madre a partir de células adultas de HHT,
y el Dr. Freund del mismo grupo que la Dra.
Mummery, habló sobre el uso de las lineas
pluripotentes inducidas a partir de células adultas
de pacientes como modelo de HHT.
Finalmente el Dr. Cesare Danesino de la Universidad de Pavia, describió que los pacientes de RenduOsler-Weber tienen una frecuencia aumentada de
células endoteliales maduras en sangre periférica.
10
Sesión 3: Malformaciones arteriovenosas hepáticas
Después del almuerzo, se continuó con una sesión
clínica en la que diversos especialistas hablaron sobre
diagnóstico y terapias de la afectación hepática en
HHT.
El transplante hepático como la verdadera solución
cuando las complicaciones hepáticas dan lugar a
insuficiencia cardiaca y del éxito logrado hasta el
momento con los transplantes en HHT, la revisión
corrió a cargo del Dr. Sukru Emre de Yale, New
Haven (USA).
La Dra. Buscarini de Crema (Italia) expuso la evolución de la afectación hepática en HHT, en un estudio
retrospectivo de 502 pacientes seguidos entre los
años 1992 y 2007. El screening se ha hecho mediante
ecografia doppler abdominal, con gradación de
severidad entre 0.5 y 4, destacando la baja mortalidad
de los pacientes seguidos entre esos años con tratamientos adecuados. En un 63% de los pacientes
hubo respuesta satisfactoria total, en un 22% de
respuesta parcial y un 15% sin respuesta. Entre estos
tratamientos destacan 2 transplantes hepáticos llevados con éxito.
La Dra. Guillot de Lyon (Francia) presentó un nuevo
método ultrasonográfico (CEUS) para el estudio de
la afectación hepática, sin necesidad de usar precursores radiactivos. La técnica tiene resolución elevada,
mide parámetros de perfusión hepática, dinámica
hepática, está libre de radiación y el tiempo total de
exploración es corto, 20 minutos. Las imagénes
obtenidas son de una nitidez comparable a la tomografia computerizada (CT-scan) que precisa de contraste radiactivo.
El Dr. Massmann de Colonia (Alemania), presenta
como alternativa para la visualización de las lesiones
hepáticas de HHT la resonancia magnética nuclear.
A continuación vinieron dos presentaciones sobre el
uso del Bevacizumab (Avastin) en el tratamiento de
casos complejos de HHT. La primera sobre un ensayo
clínico en pacientes de HHT con malformaciones
hepáticas de grado muy severo. El ensayo fue presentado por la Dra. Sophie Dupuis-Girod de Lyon
(Francia) que ha usado, en una primera fase, 7
pacientes tratados con Bevacizumab: 4 de ellos con
respuesta parcial, 1 respuesta completa y 2 sin respuesta al tratamiento. En una segunda fase, con 25
pacientes HHT, obtuvo un 80% de respuesta favorable
a los 3 meses. De estos, 18 presentaron una respuesta
parcial y 5 completa. Dos pacientes no respondieron.
El efecto tóxico fue bajo y manejable.
El Dr. Kevin Whitehead de UTAH (USA) presentó
los datos de terapia con Bevacizumab en 6 pacientes
con sangrados gastrointestinales severos y en 6
pacientes con afectación hepática severa y fallo
cardíaco. En los pacientes con sangrados gástricos
se observó una respuesta parcial, mejorando la anemia. Observación común en todos los casos es que
cuando se suspende el tratamiento con Bevacizumab
los síntomas vuelven.
En el caso de la afectación hepática de los 6 pacientes,
5 mejoraron y el 6º tuvo poca respuesta (dudoso).
Una bella estampa del puerto de la ciudad turca de Kemer, que acogió el
congreso.
Los efectos secundarios fueron nauseas y fatiga.
En conclusión, el Bevacizumab (Avastin) sería un
medicamento muy útil para tratar a pacientes de
HHT con grave afectación hepática en espera del
transplante. Debe ser usado como última opción
de tratamiento, cuando todas las otras alternativas
fallan.
Sesión 4: Terapias de uso clínico en HHT
En esta sesión se estudiaron las opciones terapéuticas
de varios compuestos: los antiangiogénicos Talidomida y Bevacizumab, el procoagulante antifibrinolítico, ácido tranexámico y la terapia estrogénica con
moduladores específicos de los receptores estrogénicos: Raloxifeno y Tamoxifén.
Comenzó la sesión el Dr. Frank Lebrin de Paris
(Francia) presentando un trabajo sobre los efectos
de la Talidomida en un grupo de 7 pacientes de HHT
y el estudio del mecanismo de actuación a nivel
celular en un modelo de ratón de HHT. La razón del
uso de la terapia antiangiogénica en HHT se debe
a la existencia de un exceso de angiogénesis anormal
en las mucosas (excesiva formación de vasos de
pared no estable).
La Talidomida induce una estabilización del vaso por
reclutamiento de células que forman la pared (pericitos o células murales). Este proceso se ve estimulado
por el factor PDGF secretado por las células del vaso
que hacen que se recluten los pericitos. La talidomida
estaría estimulando la producción de PDGF. De los
7 pacientes tratados, 5 disminuyeron los sangrados,
pero 1 de ellos tuvo que interrumpir el tratamiento
debido a efectos colaterales neurológicos. En general
la Talidomida se puede administrar a bajas dosis,
100-200 mg diarios, durante un periodo de tiempo
hasta 6 meses, pero se debe descansar por los graves
efectos tóxicos que puede desencadenar el tratamiento contínuo.
11
La Dra. Segolène Gaillard de Lyon (Francia) presentó los resultados del estudio clínico, ATERO, que
ha determinado la eficacia del ácido tranexámico en
el tratamiento de las epistaxis. El tranexámico tuvo
una eficacia pequeña, pero significativa en la reducción de las epistaxis y en la disminución de los sangrados gastrointestinales.
La terapia con estrógenos, en concreto con el Raloxifeno fue presentada por la Dra. Luisa M. Botella
del CIB (CSIC) Madrid, que demostró en una serie
de pacientes postmenopáusicas tratadas en Sierrallana por el Dr. Zarrabeitia, un 75% de casos con
disminución de frecuencia y duración de sangrados
nasales, aumentando la hemoglobina. No hubo
efectos secundarios indeseables. Este estudio, apoyado por el mecanismo de acción molecular que
implica un aumento de la expresión de las proteínas
ALK1 y Endoglina en las células endoteliales, ha
hecho que el raloxifeno haya sido designado oficialmente como el primer medicamento huérfano para
el tratamiento de la HHT, tanto en Europa (por la
Agencia Europea del Medicamento, EMA) como por
la FDA (Food and Drug Administration) en USA.
El Dr. T. Hadar de Israel, presentó un estudio donde
los pacientes con HHT, hombres y mujeres, se trataron
con tamoxifén un análogo estrogénico relacionado
con el Raloxifeno. Se trataron 10 pacientes con
tamoxifen y 11 con placebo durante 6 meses. En
general los resultados presentados con el tamoxifen
son similares a los obtenidos con raloxifeno,
mejorando los epistaxis y aumentando la
hemoglobina.
que dejan el tratamiento, se produce una reicidiva
de los síntomas en 2 meses.
El Dr. Bachmann de Oslo presentó el caso de un
paciente con un alto grado de dependencia de
transfusiones debido a las epistaxis, que ha sido
tratado ya con 5 ciclos intermitentes de Bevacizumab.
Previamente había sido tratado con Talidomida sin
efecto. Cada ciclo suponía infusión de Bevacizumab
con intervalos de 2 semanas. Durante el tratamiento
mejoró, siendo independiente de transfusiones, pero
tras 3 meses de descanso en el tratamiento, volvió
a sangrar, necesitando nuevamente transfusiones.
Se han seguido los ciclos de infusión de Bevacizumab,
pero espaciados 3 semanas. La impresión que se
obtiene es que el Bevacizumab cada vez tiene menos
efecto en los ciclos sucesivos, aunque es verdad que
mantiene al paciente si no hay otra solución.
Una aportación importante, ha sido la observación
de que el Tacrolimus FK506 inmunosupresor tendría
un efecto positivo sobre la expresión de Endoglina
y ALK1 en células endoteliales y por tanto, sería el
inmunosupresor de elección en pacientes de HHT
transplantados (transplantes renal o hepático). En
ellos, el Tacrolimus (FK506) no solo evitaría el rechazo,
sino que disminuiría los sangrados y síntomas clínicos
de HHT. Estos resultados fueron presentados en el
póster de Virginia Albiñana del laboratorio de
Luisa M. Botella, de Madrid (España). El póster
mereció el premio a la mejor contribución científica
para mejoría de la HHT en jóvenes investigadores.
Un comentario comparando raloxifeno y tamoxifén,
que parecen tener efecto similar es que el perfil de
seguridad del raloxifeno es superior. Además el
Raloxifeno a sus efectos beneficiosos frente la
epistaxis, une sus efectos beneficiosos de
mineralización del hueso, y sus propiedades
preventivas del cáncer de mama en mujeres
postmenopáusicas.
Dentro del grupo de los antiangiogénicos merece
especial atención los ensayos con Bevacizumab
(Avastin). En este sentido se presentaron 3
comunicaciones consecutivas del Dr. Carlo Sabbà
del Centro de HHT de Bari (Italia) y del Dr. Gregor
Bachmann Harilstad del Hospital de Oslo (Noruega)
y un estudio “en mucosa nasal porcina” ex vivo, por
la Dra. Samson de Lyon (Francia).
De ellas, la presentación más detallada corrió a cargo
del grupo del Dr. Sabbà, presentada por el Dr.
Gennaro Lenato con bajas dosis de Bevacizumab
usando 3 concentraciones: baja: 1mg/Kg en 6
pacientes, media 2.5 mg/ Kg en 6 pacientes y alta
5mg /Kg en 6 pacientes. Por alta entendemos la
usada normalmente en otros ensayos con el
Bevacizumab. Se eligieron pacientes con grado 4 de
epistaxis (el grado más alto). Se produjo mejora en
epistaxis y sangrado intestinal en todos los pacientes
tratados, y también una disminución en las
telangiectasias mucocutáneas. No hubo efecto sobre
fístulas pulmonares o hepáticas.
Se observa que al menos en los primeros pacientes
Virginia Albiñana junto al póster premiado.
Reunión de asociaciones de pacientes de HHT,
domingo 22 Mayo, 8-12
La sesión organizada por D. Santiago de la Riva,
presidente de la Asociación Española de HHT, en
colaboración con la Dra. Jamie McDonald (comité
organizador congreso), estuvo moderada por
Marianne Clancy y Bob Berkman de la HHT
International Foundation. Se desarrolló en un
ambiente familiar, de amistad y cooperación mutua,
destacando la sesión por los valores humanos y de
actividad positiva que mostraron todos los asistentes.
12
Durante los primeros 45’ se habló de la Fundación
Americana para la HHT. La exposición estuvo
compartida por Marianne Clancy y Bob Berkman
(manager ejecutiva y presidente de la HHT
Internacional Foundation, respectivamente).
La fundación americana surgió formalmente en 1991,
como un registro de pacientes de HHT en Estados
Unidos, en el que colaboró el Dr. Bob White. Hoy
tienen ya 20 años de antigüedad y son 5.000
asociados.
Prioridades de la fundación
• Cuota de 100 dólares al año, más las donaciones
particulares.
• Acaban de producir un video para extender el
conocimiento de la enfermedad, trabajando con
el equipo de promoción de McDonald's, que les
financiado reduciendo de manera muy importante
en el coste del video.
A continuación se hicieron las presentaciones del
resto de las asociaciones en el orden siguiente:
• Encontrar una cura para la HHT.
• Formar a los afectados, a sus familias y a los
médicos.
• Proporcionar unión entre la gente.
• Colaborar con los centros de referencia de HHT
en USA (hay 14 en este momento).
• Colaborar con el sostenimiento económico de los
centros de referencia.
• Buscar colaboración con la comunidad científica y
médica.
Valores internos de la fundación
• Escuchar y acompañar.
• Mantener la integridad ética.
• Estar enfocada en el bienestar de los pacientes,
no ser una fundación política.
• Dar respuesta inmediata a las consultas.
• Estar orientada a la consecución de resultados.
• Ser cooperativa.
Actividades
• Educación de familias y médicos.
1. Asociación Española de HHT, presentada por D.
Santiago de la Riva, mostrando los orígenes de la
asociación, año 2005, su evolución, hoy ya somos
525 miembros, la página web y las actividades realizadas durante los años 2010 y 2011, desde el último
congreso de HHT en Santander.
El presidente es miembro de la junta directiva de
FEDER, organización española de enfermedades
raras, y de esa forma puede ejercer lobby para la
asociación de HHT.
Cuotas 100€ por socio, pero se admiten socios si no
pueden pagar la cuota. La asociación ha participado
en los actos de apoyo a las ER en el Congreso y
Senado, los dos últimos años, con motivo del día de
las ER.
Participa en los actos de relevancia científica: apoyo
a la designación de medicamento huérfano en la
EMA, Londres en el 2010 y tiene presencia en la
presentación de tesis doctorales en HHT en España,
como fue el caso de la nueva Dra. Eva Garrido Martín.
Se habló de la creación de las dos nuevas asociaciones en Latinoamérica surgidas de la Asociación
Española de HHT: Guatemala y Argentina. Finalmente
se presentó la novedad de una revista de edición
bianual (newsletter) y el compromiso para colaborar
a nivel europeo.
• Organizan las conferencias de pacientes en USA
cada año
• Ayudan económicamente a la celebración de las
conferencias internacionales de HHT
• Conceden ayudas de 50.000 dólares, anuales para
proyectos de investigación en HHT
• Tratan de ser una fuerza que lleve impacto a la
legislación americana en materia de salud para
que los pacientes afectados por HHT no estén en
desventaja frente a otras enfermedades.
• Participan en las redes sociales: Facebook, Twitter…
• En el año 2010 se organizó el primer programa
para niños y jóvenes con HHT.
• Proporcionan información sobre el fácil acceso a
los médicos que “saben tratar a los pacientes de
HHT” publicando una lista de médicos en USA que
pueden tratar la enfermedad.
2. Asociación Alemana de HHT de la que habló su
presidente, D. Michael Paschke. La organización fue
fundada en el año 1997, tiene 550 miembros actualmente.
Comprende dos organismos: los grupos de autoayuda que son un total de seis en distintas regiones
de Alemania, de los que el presidente es Michael
Paschke y la Federación presidida por el clínico, el
Dr. Urban Geisthoff. Entre sus actividades figuran el
sitio web de información, una sesión de chat a la
semana, las revistas o newsletters y las circulares
informativas. Realizan cursos de formación para
pacientes y médicos en HHT que están organizados
por la organización alemana de enfermedades raras.
También hacen “lobby” para influir en las decisiones
políticas en materia de enfermedades raras. Celebran
una reunión anual de pacientes y familias.
13
Las cuotas son de 20€ al año por persona y 25€ por
familia, pero reciben una subvención de 10.000€
anuales del gobierno para trabajos de mantenimiento
de la asociación y otros 10.000€ por proyecto que
presenten tales como la edición de un DVD informativo y un libro guía sobre la HHT. Financian investigación científica: los proyectos del Dr. Andreas Lux
en diagnóstico de HHT con espectroscopia infrarroja.
En este punto el presidente de la asociación americana solicita un descanso y se muestra asombrado
por todo lo que ha escuchado hasta el momento.
3. La siguiente asociación en hacer su presentación
es AMRO (Association Française de la Maladie de
Rendu Osler, Francia), representada por su presidente
D. Jacques Chabaux.
Esta asociación fue creada en 1992, por tanto es la
segunda más antigua tras la americana. Tiene 600
socios y además de los miembros cuenta con colaboradores, familias que hacen donaciones pero no
quieren formar parte de la asociación. En 2008, la
asociación fue nombrada de utilidad pública.
Las cuotas son entre 30 y 50€, la mayoría dan 50€.
Hay colaboradores que hacen donaciones de hasta
8.000€. No existe ayuda gubernamental. La junta
directiva se reúne 3-4 veces al año. Se celebra una
asamblea general al año, con pacientes y con médicos.
Se publican dos revistas informativas al año, en junio
y diciembre. Y se han financiado hasta ahora dos
proyectos de investigación.
En Francia la organización de los centros de referencia
es en red existiendo 12 centros de competencia
capaces de diagnosticar y tratar a los pacientes de
HHT, debido al especial impulso que en Francia se
ha dado al cuidado de las enfermedades raras. El
modelo sanitario francés es un modelo nacional
privilegiado en materia de ER.
Son 190 miembros y la asociación fue creada en 2004.
Las cuotas van desde un mínimo de 10€. ONLUS es
una organización no lucrativa de utilidad social.
Una idea interesante presentada por Fabrizio es la
tarjeta informativa de emergencia para los pacientes
de HHT. Cada paciente tiene una tarjeta, con los
síntomas de la enfermedad, el tratamiento que recibe,
el grupo sanguíneo y el médico a contactar. Se está
estudiando la posibilidad de que pueda incluir la
tarjeta un dispositivo electrónico con información de
imágenes sobre malformaciones arterio-venosas de
cada paciente.
6. Noruega estuvo representada por la presidenta
y la secretaria de una asociación surgida en el año
2008, por iniciativa del gobierno, que contactó con
los pacientes de HHT registrados en el hospital de
Oslo para incentivarlos a formar un grupo de autoayuda. A partir de grupos de 250 pacientes, el
gobierno noruego da 35.000 euros al año, para que
se puedan constituir y mantener como asociaciones.
Hay un centro de HHT en Oslo. El dinero debe
usarse para informar sobre la enfermedad, dar
consejos sobre la vida diaria, consejos en la práctica,
tratamientos disponibles y mantenimiento de la
asociación.
En Oslo se celebran reuniones anuales con cohortes
de pacientes, llevándose a cabo un total de 5 al año.
No hay cuotas oficiales en esta asociación, tan solo
la simbólica de 7€ al año, para aquellos miembros
que deseen aportarla.
La presidenta de la asociación noruega de HHT
también está en la Junta Directiva del Comité de ER
en Noruega.
En las reuniones anuales participan también miembros de la asociación danesa y pacientes suecos.
7. HHT Guatemala representada por su presidenta,
Dª. Elizabeth Zabalza.
4. A continuación fue el turno de D. Paolo Federici
de la Fondazione Italiana de HHT (Onilde Carini)
de Crema y Pavia (centros de referencia del norte
de Italia). La asociación tiene 10 años de antigüedad,
con 800 socios. Tienen una junta directiva donde hay
siete miembros, entre ellos, cinco pacientes y dos
clínicos, la Dra. Elisabetta Buscarini y el Dr. Cesare
Danesino. Celebran una reunión anual de pacientes,
y publican una revista que distribuyen por correo
electrónico y por correo postal.
La asociación ha sido creada recientemente, hace
un año, bajo el auspicio de la Fundación Española
de la Beneficencia de Guatemala. La Beneficiencia
tiene un hospital privado, el hospital del Pilar. Este
hospital se ha constituido como centro de atención
de ER, teniendo la sede del sistema de información
y orientación (SIO), habiendo firmado un convenio
con la Fundación FEDER española. El grupo de HHT
es el más fuerte y también tiene firmado un convenio
de colaboración con la asociación española de HHT.
Tienen una página de Facebook y consiguen dinero
de la Telethon de la TV italiana, dedicada a ER. Al
tener la declaración de utilidad pública, obtienen
también dinero de la declaración de impuestos de
sus miembros y de amigos.
Elizabeth menciona las necesidades de hacer campañas informativas para difundir la información sobre
las ER, para ello necesitan a la prensa nacional.
5. Asociación Italiana HHTONLUS, organización
de Italia del Sur, cuya sede es el centro de referencia
de HHT en Bari. El actual presidente es D. Fabrizio
Montanari quien hizo la presentación.
Entre los objetivos:
• Conseguir tener una página web funcional, con
fondos privados y de negocios locales.
• Conseguir dinero para “comprar” sangre necesaria
para las transfusiones porque no hay donaciones
de sangre en Guatemala.
14
• Proporcionar ayuda psicológica a unas 10 familias
que tienen HHT.
• Proporcionar asistencia médica gratuita a esas 10
familias de HHT, ya que no hay médicos especializados ni sistema de sanidad nacional.
8. La siguiente presentación corrió a cargo de Mrs.
Diana Lawson, presidenta del grupo de autoayuda
en HHT en el Reino Unido fundado en 1985. Este
grupo fue creado para hacer un registro de pacientes
de HHT, gracias a una donación de una familia a
Telethon para la HHT.
La organización ha ayudado a la publicación de
folletos informativos escritos por la Dra. Claire Shovlin
del centro de referencia de HHT en Hammersmith
en Londres. Los folletos publicados son los siguientes:
información general sobre la HHT, las malformaciones
arteriovenosas pulmonares, las epistaxis, el embarazo
y la HHT.
Publican además una revista cada dos años. No existe
cuota de socio, y la asociación funciona con las
donaciones.
9. La última representación en hablar fue la argentina.
Si bien la fundación argentina de HHT no estuvo
representada oficialmente, el Dr. Marcelo Martin
Serra, del hospital italiano de HHT hizo presentación de la unidad de HHT recientemente creada
y de la página web del hospital donde se observa la
organización de un grupo multidisciplinario que
atiende casos de HHT. Va de la mano de la Fundación
Argentina de Pacientes de HHT y ya han pasado por
la unidad unos 15 pacientes desde su puesta en
marcha. La unidad que coordina Marcelo como especialista en medicina interna, contará con la aprobación y respaldo de la HHT International Foundation
tal y como mencionaron los representantes de la
misma, Marianne Clancy y Bob Berkman.
La sesión terminó con el compromiso de todas las
asociaciones de compartir los progresos y la evolución
de cada una de las unidades, teniendo como objetivo
primario los ensayos clínicos para encontrar terapias
adecuadas.
Cada uno de los miembros asistentes manifestó los
aspectos positivos de la reunión y se acordó la iniciativa de que la reunión de las asociaciones sea ya
una cita fija. en todos los congresos de HHT de ahora
en adelante.
Además se expresó el deseo de intentar poder reunirse una vez al año y trabajar para ver cómo se
podría organizar.
El presidente de la asociación italiana ONLUS (Sur)
ha creado un sitio web común para todas las asociaciones, de manera que cada asociación, bajo el
símbolo de su bandera, pueda colocar información,
noticias y novedades. De este modo cualquier paciente que entre en este dominio podrá encontrar
la información en el lenguaje más cómodo para su
comprensión.
Sesión 8: Novedades en el manejo de las epistaxis
La sesión tuvo lugar el domingo 22 y fue especialmente intensa e interesante por ser las epistaxis el
síntoma más común a los pacientes de HHT y el que
disminuye su calidad de vida.
Destacó la presentación del Dr. Dario Moraís del
Hospital Universitario de Valladolid, por la novedad
del método: técnica de escleroterapia mediante el
uso del etoxisclerol o polidocanol. El Dr. Moraís
describió una técnica que lleva desarrollando desde
hace más de 10 años, habiendo realizado más de
300 inyecciones, sin tener ningún efecto ni incidencia
negativa. La técnica se hace en la clínica, sin anestesia,
y confiere mejorías entre 3 y 6 meses. A demanda
del paciente, se repite cuantas veces sea necesario
para mantener los sangrados en un nivel aceptable
para la vida del paciente. La técnica despertó gran
curiosidad y buena acogida, especialmente en los
especialistas del centro de Yale, (Dr. Ross) que desea
poner en práctica la técnica en los Estados Unidos.
Otro avance importante es la técnica modificada de
Young, que se practica en pacientes con grado de
sangrado muy severo y que da lugar a la desaparición
total de los sangrados, por sutura de la mucosa nasal
interna. La Dra. Richer del centro médico de Connecticut (USA) mostró datos de una serie de 16
15
casos donde no hubo ningún problema, habiendo
solo pequeñas reaperturas en 2 pacientes, que se
pueden volver a tratar.
Destacaron dos presentaciones: una de ellas llevada
a cabo por el Dr. Claus Konnerth de Lippspringe
(Alemania) que usa el láser con diodo 980nm para
tratar telangiectasias en la cavidad oral y labios. La
segunda corrió a cargo de la Dra. Anette Kjeldsen
del Hospital Universitario de Odense (Dinamarca)
que presentó la eficiencia del tratamiento de las
epistaxis con láser en una serie de 30 pacientes. El
tratamiento resultó efectivo en pacientes con epistaxis
suave y moderada, durando al menos 6 meses.
Una presentación que despertaba muchas esperanzas
era la de la aplicación de tratamiento localizado de
Bevacizumab con sprays. El estudio presentado por
la Dra. Van de Meer de Holanda, no ha dado resultados por lo que tiene que ser revisado en concentración, estabilidad del spray y duración, ya que este
test se monitorizó al cabo de 7 días de tratamiento,
tiempo que puede ser insuficiente.
Sesión 9: Modelos animales de HHT
De esta sesión destacan los modelos de anulación
condicional de los genes Endoglina y ACVRL1/ALK1
presentados por el Dr. Paul Soh del laboratorio de
Gainesville (Florida, USA). De entre los modelos
presentados, el modelo más consolidado es el de la
inducción de fístulas arteriovenosas en los vasos
subdérmicos mediante LPS y VEGF, en ratones HHT2
(alk1+/-) y la regresión de las mismas tras tratamiento
con el equivalente al Bevacizumab (anti-VEFG) en
ratones. Los datos sugieren que la anulación de
VEGF por el empleo de anticuerpos pueden conducir
a la regresión de las fístulas y que el modelo de ratón
puede servir para testar el efecto terapéutico de
nuevas drogas en la regresión de fístulas arteriovenosas.
Otros trabajos usando modelos murinos, muestran
que endoglina tiene algún papel en el sistema inmune
como el presentado por Dra. Peter del grupo de
Michelle Letarte del hospital de Toronto, Canadá.
Los ratones heterocigotos para endoglina (HHT1),
desarrollan colitis aguda que progresa hacia una
colitis crónica. En sus hermanos normales, tras la fase
aguda, la infección es superada satisfactoriamente.
Otros trabajos que apoyan estas observaciones son
la deficiencia en macrófagos regenerativos que se
observa en estos ratones HHT1, frente a los ratones
normales, resultados presentados por la Dra. W.
Bakker del centro médico de Leiden (Holanda).
Los resultados preliminares presentados en un poster
por Dª. Maria Luisa Ojeda, del laboratorio de Luisa
M Botella, CIB (CSIC) Madrid, demuestran la función
de endoglina en el linaje mielocítico del sistema
inmune. Ratones donde la endoglina ha sido delecionada específicamente en células blancas del sistema inmune, hay déficit en la fagocitosis de patógenos por parte de los macrófagos y se presentan
infecciones cutáneas por microorganismos oportunistas que no afectan a ratones normales.
Otras aportaciones importantes en el terreno de la
correlación genotipo y fenotipo vuelven a confirmar
que hay una mayor frecuencia de malformaciones
arteriovenosas en pulmón en los pacientes de HHT
tipo 1, mientras que hay mayor incidencia de afectación hepática en HHT tipo 2. Estos resultados fueron
presentados en las ponencias de la Sesión 10.
Sesión 11: Las rutas de TGFß y BMP9
Fue una sesión dedicada a la ciencia básica con
contribuciones muy notables, como el estudio del
Dr. Kapur del centro de cardiología de Boston
(USA), que mostró cómo los pacientes de HHT tienen
un fenotipo protector frente a la isquemia y los
infartos cardíacos, es decir en teoría tienen menos
probabilidad de sufrir estos accidentes cardiovasculares. En el corazón el sistema de señalización de
TGFß, funcionaría de manera peculiar y distinta al
resto del organismo.
El Dr. Francisco Blanco del laboratorio del Dr.
Carmelo Bernabéu del CIB (CSIC) Madrid (España)
demostró que la senescencia celular va correlacionada
con un cambio en el sistema de procesado de los
mensajeros de endoglina, de manera que a mayor
edad celular, más frecuencia de aparición del alelo
de endoglina corta. Esta variante se debe a la retención del último intron de endoglina, y trae como
consecuencia pérdida de funciones que tiene la
endoglina larga. Por tanto se postula que el aumento
de la variante corta con la edad sería una de las
causas de aumento de la gravedad de los síntomas
que se produce con la edad.
El Dr. Carmelo Bernabéu del CIB (CSIC), Madrid,
(España), presentó parte del trabajo de la tesis de
Dª. Eva M. Garrido, donde mostró los mecanismos
moleculares que desencadenan los procesos de
heridas vasculares en las células endoteliales in vivo
e in vitro. Las heridas vasculares incrementan la
expresión de ALK1, siendo KLF6 el reguladormediador de esta expresión estimulada. La predicción
sería que en pacientes de HHT, el aumento de ALK1
no sería el requerido, y podría desencadenar la
aparición de malformaciones vasculares en pacientes
de HHT.
Sesión 12: Manejo clínico de los pacientes de HHT
La última sesión del congreso antes de la clausura
oficial. En ella se presentaron observaciones interesantes para la vida cotidiana de los pacientes HHT.
La Dra. Claire Shovlin del Hammersmith de Londres
(Reino Unido), explicó claramente cómo el embarazo
en mujeres con HHT era un evento que no traía
mayor riesgo, mientras que las pacientes estén controladas antes del embarazo y hayan tenido un diagnóstico y tratamiento adecuado en el caso de existencia de fístulas. En una serie retrospectiva de
embarazos desde el año 1997, no se ha observado
mortalidad significativamente superior en mujeres
HHT frente a la población normal. Las recomendaciones de la Dra. Shovlin son de “no intervención
durante el embarazo”, a no ser que sea una emergencia, y hacer screening tras el embarazo para
16
monitorizar el posible crecimiento de las fístulas que
estuvieran presentes antes del mismo. De hecho
durante el embarazo la predicción es un aumento
de tamaño de las fístulas preexistentes, lo mismo
que ocurre en los niños durante el crecimiento.
Otro dato importante es que el riesgo de la anestesia
epidural en pacientes de HHT es prácticamente nulo.
Se recomienda screening para descartar la presencia
de fístulas en médula espinal en toda mujer que
quiera quedarse embarazada. Aún así como la
incidencia de estas fístulas es muy baja, y sólo se
podrían pinchar en el caso de una mala maniobra
en la administración de la epidural, no hay riesgo en
este tipo de anestesia, siempre y cuando el
anestesista tenga experiencia.
como droga antifibrinolítica y procoagulante, con
pocos efectos secundarios. Talidomida como droga
antiangiogénica y estabilizadora de vasculatura,
aunque sus efectos en epistaxis están condicionados
por la necesidad de parar el tratamiento, por graves
contraindicaciones.
Raloxifeno y Tamoxifen como terapia estrogénica,
siendo eficaces para sangrados moderados sin efecto
secundario. El modo de acción sería potenciando la
producción de Endoglina y de ALK1, cuyos genes
están afectados en HHT. El raloxifeno tendría la
ventaja de ser menos tóxico, tener un efecto positivo
sobre la osteoporosis y el haber sido designado
como primer medicamento huérfano para la HHT
por la EMA y la FDA.
La Dra. Gussem del Hospital de Manitota Winnipeg
Canadá, demuestra en un estudio retrospectivo
estadístico, que los pacientes de HHT tienen una
mayor incidencia de abscesos cerebrales, otro tipo
de abscesos no cerebrales y de infecciones. El estudio
es importante para reforzar la necesidad de profilaxis
antibiótica en el caso de intervenciones menores en
pacientes de HHT.
Se ha hablado de compuestos antioxidantes, como
la N acetil-cisteína, con efecto positivo sobre la
disminución de sangrados en pacientes de HHT tipo
1 especialmente. Es totalmente inocuo. Dentro del
mismo grupo de acción, antioxidante se encuentra
el Tempol, del que no existen datos con pacientes,
pero el laboratorio de la Dra Letarte tiene buenos
resultados en modelos animales con ratones.
El Dr. Li, del grupo del Dr. Bob White en el centro
de HHT de Yale, New Haven (USA), demuestra la
utilidad del test de ejercicio consistente en un paseo
de 6 minutos y medición de las variables de presión
de saturación de oxígeno, antes y después de este
paseo, para monitorizar las fístulas pulmonares
evitando de este modo la radiación inherente a las
revisiones usando la tomografía computerizada,
especialmente en niños.
Como medicamento más potente pero también con
más toxicidad está el Bevacizumab o Avastin, que
ha dado buenos resultados en el caso de afectación
hepática grave y sangrados nasales o gástricos como
última opción cuando los demás tratamientos no
han dado resultados. Esta droga es claramente
antiangiogénica inhibiendo la vascularización por
inhibición directa del VEGF (factor de crecimiento
vascular).
Finalmente el el Dr. Mason del grupo del hospital
Hammersmith de Londres (Reino Unido) dirigido
por la Dra. Claire Shovlin, ha hecho un estudio
restropectivo de pacientes de HHT con más de 18.900
horas de vuelo totales registradas. No se han
producido sucesos graves como consecuencia de
estos viajes, que haga pensar que no sea seguro
volar en avión para los pacientes de HHT, si bien es
más seguro vuelos cortos que largos transatlánticos.
El único factor que es significativo es el aumento de
las epistaxis (18%) en pacientes de HHT durante el
vuelo.
En la segunda parte de la reunión se ha intentado
establecer un modelo consenso para un screening
masivo de drogas y encontrar compuestos que estimulasen la producción de Endoglina y de ALK1. Tras
discusión de diversas posibilidades se llega al siguiente modelo:
Antes de la clausura oficial del congreso, el Dr. Henri
Plauchu, de Lyon (Francia), ha pronunciado una
conferencia de despedida con motivo de su
jubilación. La conferencia ha tenido por título “Toda
una carrera dedicada a la HHT”. Ha recibido un
diploma y una placa conmemorativa de manos de
la Dra. Marie Faughnan y de la Dra. Michelle Letarte
en nombre de la HHT International Foundation.
Este ensayo se presentará como proyecto a la NIH
(Instituto Nacional de la Salud, de Estados Unidos),
por parte de la HHT International foundation, y si es
financiado, se pueden tener resultados de nuevas
terapias.
Tras el almuerzo ha tenido lugar una reunión sobre
estrategias para lograr el desarrollo de drogas
efectivas para la terapia de HHT. Esta sesión ha
estado coordinada, como investigadora, por la Dra.
Michelle Letarte de Toronto (Canadá) y, en calidad
de clínico, el Dr. James Gossage (USA). En la primera
parte se ha pasado revisión a los medicamentos que
pueden tener aplicación hoy en día en HHT. Se han
registrado los datos in vitro y con pacientes de
resultados terapéuticos con: Acido Tranexámico,
• Células endoteliales, linea HMEC-1 de microvasculatura en placas de 96 pocillos.
• Tratamiento con más de 1000 compuestos, y medición por citometría de flujo automatizada de la
cantidad de Endoglina y ALK1 en superficie.
Foto de grupo de diferentes asistentes al congreso.
17
Resumen de ponencias del área clínica en
el IX Congreso Internacional de HHT
En los pasados días 20 al 24 de mayo, tuvo lugar la
novena edición de la conferencia científica de
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria, de carácter
bianual y que en esta ocasión, tras la realizada en
Santander en el año 2009, se celebró en el sur de
Turquía. Organizada por la Unidad HHT de Utah
(EEUU). La calidad de los trabajos allí presentados
fue muy alta, con un elevado número de ensayos
clínicos ya finalizados y otros en marcha, que marcan
la tendencia actual en la investigación médica en la
enfermedad.
Presentamos un resumen de los trabajos presentados
por áreas.
1. Diagnóstico y técnicas de imagen
En este apartado se presentaron protocolos de
chequeo completos con resonancia magnética
nuclear (hasta el momento solamente se utiliza para
el chequeo de malformaciones cerebrales) donde
se hace patente que esta técnica va a tomar creciente
relevancia por su fiabilidad en comparación con otras
técnicas y la ausencia de radiación para el paciente.
En esta línea, un equipo canadiense mostró los
resultados de un estudio con TAC torácico para la
detección de fístulas pulmonares pero a diferencia
de la técnica normal, usando baja radiación
manteniendo ambas similares resultados.
Un trabajo que analizó los factores predisponentes
para infecciones cerebrales en pacientes con fístulas
pulmonares identificó al hábito tabáquico como
probable variable a tener en cuenta; aunque el
número de enfermos era bajo, parece que este puede
ser un motivo añadido para animar a abandonar el
tabaquismo a nuestros pacientes. Se recomendó en
cuanto a la dieta, el tener en cuenta alimentos ricos
en hierro o alimentos que faciliten la absorción del
mismo, aparte de los aportes medicinales, para tratar
la anemia. Un estudio inglés recomendó a las mujeres
con HHT que se planteen embarazo, el realizarse
previamente un chequeo general sobretodo para
descartar la existencia de lesiones a nivel pulmonar.
2. Area cerebral
Un estudio realizado sobre 166 pacientes con Rendu
Osler, no identificó diferencias sustanciales entre los
pacientes con mutación en endoglina (HHT tipo 1)
y los que tenían mutación en ALK1 (HHT tipo 2); otra
serie de pacientes fueron analizados por el grupo
canadiense para observar las características de las
lesiones vasculares a este nivel e intentar predecir
las que están relacionadas con la HHT. Se incidió en
la necesidad del control de los episodios de epilepsia
en los pacientes que los presenten y del cuidado en
la limpieza y las intervenciones de la zona bucal para
evitar infecciones.
3. Area pulmonar
En esta sección muchas de las ponencias trataron
sobre la eficacia del ecocardiograma con burbujas
para el diagnóstico de las malformaciones vasculares
pulmonares en comparación con el TAC, también se
observó que tras la repetición del ecocardio con
burbujas tras 5 años en la mayoría de los casos no
había variaciones sustanciales. Un estudio inglés
mostró que la mayoría de los pacientes con Rendu
no tienen fatiga y también se cuestionó la utilidad
de la pulsioximetría (determinación de oxigenación
sanguínea con “dedal”) en niños (parece que el
estudio de niños en caso de que estén asintomáticos
se debe retrasar hasta la adolescencia y si presentan
síntomas, además del ecocardiograma contraste/TAC,
la realización de una prueba de esfuerzo en bicicleta
fija, podría ser útil para el seguimiento). Finalmente
se mostraron resultados exitosos de embolizaciones
de lesiones pulmonares con dispositivos distintos a
los coil, llamados Amplatzer (una especie de
pequeños balones, útiles para tratar algunos casos
de malformaciones a este nivel).
4. Area epistaxis
Siguen en marcha estudios para comprobar la
fiabilidad de la nueva escala de medición de
sangrados nasales (HHT-ESS), disponible en la web
americana. El Dr. Darío Morais del Hospital Clínico
Universitario de Valladolid presentó su amplia serie
de casos tratados con escleroterapia, suscitando muy
buena acogida por los especialistas asistentes dados
los buenos resultados y el modo de administración.
Se mostraron asimismo resultados favorables de
tratamientos con láser (diodo 980mm) y un estudio
realizado con 9 pacientes a los que se trató con
bevacizumab en spray nasal en donde se observó
mejoría de los síntomas (hay en la actualidad en
marcha un ambicioso ensayo en Estados Unidos de
tratamientos tópicos en spray nasal, comparando el
ácido tranexámico (Amchafibrín®), con el
bevacizumab y estrógenos).
5. Area hepática
La afectación hepática en HHT es frecuente pero es
raro que presente síntomas severos. El grupo italiano
de Crema presentó un estudio de seguimiento de
pacientes HHT con afectación hepática, mediante la
realización de ecografía abdominal en donde se
evaluó la tasa de respuesta al tratamiento y la
evolución. Estos resultados serán mostrados por la
Dra. Elisabetta Buscarini en la próxima reunión
nacional de pacientes que tendrá lugar en Lleida.
Nuevos métodos diagnósticos con resonancia
magnética y con ecografía abdominal con contraste
parecen ser válidos para el chequeo hepático. Por
último, el equipo francés presentó un ensayo en
pacientes con afectación hepática severa, tratados
18
6. Terapia médica
el raloxifeno, el tamoxifeno, se ha usado en una
población de mujeres y hombres en Israel también
con resultados prometedores para el control de
epistaxis nasales. El grupo francés de Lyon mostró
los resultados de un ensayo realizado con ácido
tranexámico (AmchafibrínË), a dosis de 1.5 gramos/día
con mejoría en duración y frecuencia de sangrados
nasales. La talidomida, un fármaco antiinflamatorio,
también se está estudiando tanto a nivel de
laboratorio como en ensayos clínicos para el control
de epistaxis nasales y afectación gastrointestinal.
Además de lo ya comentado con bevacizumab hay
otros fármacos que se están ensayando: nuestro
grupo español presentó los resultados con raloxifeno
(el primer fármaco huérfano para la HHT) en el control
de sangrados nasales en mujeres postmenopáusicas
(probablemente se plantee en breve el inicio de un
ensayo coordinado desde nuestra unidad para
determinar efectivamente la eficacia y seguridad de
su administración). Un fármaco del mismo grupo que
En resumen, llamó la atención el alto número de
equipos dedicados a nivel mundial a la investigación
en HHT y la calidad de los trabajos. La progresiva
aparición de nuevas técnicas de diagnóstico más
seguras y de nuevas opciones de tratamiento tanto
farmacológico como intervencionista nos dotan de
un arsenal cada vez más amplio para la estabilización
de los síntomas en los pacientes y para prevenir y
controlar complicaciones.
con bevacizumab con buena respuesta en general
(este fármaco está en estudio pero parece que puede
ser eficaz en afectación hepática, digestiva y nasal
aunque no para pulmonar, de todos modos se
necesita experiencia más amplia para poder indicarlo
con seguridad ya que tiene potenciales efectos
secundarios severos). Similares resultados se
observaron en pacientes tratados con bavacizumab
en distintos centros americanos.
Asamblea ordinaria y extraordinaria de
FEDER
El sábado 28 de mayo de 2011 tuvo lugar la asamblea de FEDER en los locales de la ONCE de Madrid,
con asistencia de unas 30 personas, entre las que se
encontraba la presidenta de FEDER Dª. Isabel Calvo,
la directora de FEDER, Dª. Claudia Delgado, así
como otros miembros de la Junta Directiva de FEDER.
• La reunión comenzó a las 11 horas, con una breve
introducción de la Presidenta de FEDER quien
anunció los tiempos difíciles por los que está pasando la federación, a consecuencia de la crisis
económica. No obstante, animó a seguir adelante
y señaló como dos logros importantes de FEDER,
la aprobación de la especialidad de Genética en
la carrera de Medicina y la próxima designación
de las unidades de referencia (CSUR), proceso del
que estamos pendientes. Como hito más importante del año 2010 señaló la reunión del EUROPLAN
en Burgos donde se reunieron más de 130 especialistas en enfermedades raras (ER).Terminó con
la idead de que FEDER es una “asociación de
personas que cuidan a personas”.
• A continuación se dio por aprobada el acta de la
asamblea del año 2010.
Memoria de actividades del año 2010
• La directora de FEDER, Dña. Claudia Delgado
presentó esta memoria, siendo los principales hitos:
la declaración de utilidad pública de FEDER, el
premio ABC a la mejor organización de pacientes,
la Medalla de Oro del Colegio de Farmacéuticos
de Granada y el Premio al Comportamiento
Humano.
• FEDER ha luchado en el 2010 por la visibilidad de
las ER dando una imagen positiva, siendo el
futbolista Andrés Iniesta la imagen corporativa de
la campaña
• El Servicio de Información y Orientación (SIO) de
FEDER ha atendido un total de 2.076 consultas
individuales, 80 de redes de pacientes y 570 personas han recibido atención psicológica.
• FEDER ha colabora con el IMSERSO a través del
centro de referencia estatal de enfermedades raras
de Burgos (CREER).
• En el plano europeo destacó la participación activa
de FEDER en la conferencia del EUROPLAN, celebrada en Burgos el pasado otoño.
Cuentas del ejercicio del 2010
• D. José Luis Torres, tesorero de FEDER presentó
las cuentas del año 2010, auditadas por la asesoría
Silva-Valdés. Se destacó la dificultad del ejercicio
contable por el recorte de subvenciones y por el
retraso con el que se han recibido las mismas. En
consecuencia se ha producido por primera vez en
la historia de FEDER una pérdida de 24.818€, que
se ha podido saldar gracias al remanente de
157.000€ que tenía FEDER de ejercicios anteriores.
Se dispone por tanto a 31 de Diciembre del 2010
de un monto excedente de 133.000€.
Presentó asimismo el presupuesto del año 2011, que
será similar al 2010. En principio se prevén los siguientes gastos:
19
• La mayor partida de 610.000€ en gastos de personal
trabajadores de FEDER, donde se realizarán ajustes.
• Gastos derivados de: SIO, del mantenimiento de
la web 2 de FEDER, gastos de campaña de visibilidad (donde se va a hacer un recorte importante).
La directora de FEDER apeló al cambio social con
un funcionamiento eficaz: “transformarse o morir
con dignidad”.
• Seguidamente leyó la lista de nuevas asociaciones
de FEDER que entrarían a formar parte como miembros de pleno derecho, u observadores según las
asociaciones.
En el turno de ruegos y preguntas, destacaron las
intervenciones de los presidentes de diferentes
asociaciones: Afectados por ER de Melilla, Narcolepsia de Madrid, y Enfermedades neuromusculares de
Aragón, que quieren saber cómo hacer llegar a los
médicos de atención primaria (AP) el protocolo DICEAPER elaborado por SEMFYC en ER, para diagnóstico, registro y orientación del cupo de pacientes
con ER que tengan los médicos de familia. Hay
dificultades en que los médicos de AP conozcan y
usen esta herramienta.
• Plan Estratégico para los años 2011-2015, la directora de FEDER, Dª. Claudia Delgado presentó el
proyecto, destacando los cuatro ejes sobre los que
se van a vertebrar las acciones de FEDER: Incidencia
Política, Repercusión Social, Gestión de Calidad y
Funcionamiento Eficaz.
Finalmente, se procedió a la votación para aprobación
de los presupuestos del plan de actuación para el
próximo ejercicio así como para la entrada de las
nuevas asociaciones en FEDER.
• Se propone aplazar el pago de 5.050€ al año 2012
de algunos conceptos tales como cuotas a Eurordis.
• A continuación la presidenta Dª. Isabel Calvo pronunció unas palabras de agradecimiento a la labor
de Rosa Sánchez de Vega, anterior presidenta de
FEDER haciéndole entrega de una placa conmemorativa.
Asociación HHT España: Declarada de
utilidad pública
El pasado 26 de mayo, el Ministerio del Interior publicó el listado de nuevas asociaciones declaradas de Utilidad
Pública, entre las cuales, se encontraba la nuestra. Todos tenemos que felicitarnos que, tras este largo y burocrático
camino, no exento de sacrificios y esfuerzos, nuestra asociación, finalmente, haya sido incluida en la lista de
entidades recogidas bajo esta declaración.
La importancia fundamental radica en que ello nos permitirá llamar a algunas puertas que, hasta ahora, estaban
cerradas a cualquier asociación que no reunierá los parámetros exigidos por el Ministerio. Existen un gran número
de fundaciones y organismos que sólo colaboran exclusivamente con asociaciones declaradas de Utilidad Pública.
Reproducción de la declaración.
20
Información publicada en el newsletter de enero de www.hht.org
Cuidado dental y procedimientos médicos
invasivos: Precauciones importantes que
deben tomar los pacientes de HHT
Para los pacientes con HHT es esencial recibir antibióticos antes de cualquier proceso médico que
tenga la posibilidad de introducir bacterias en el
torrente sanguíneo (bacteremia). Estos procesos
incluyen limpiezas de boca, otros trabajos de dentista
y procedimientos médicos que se consideran “no
estériles”. Es importante comprender porqué se hace
esta recomendación a los pacientes de HHT.
Para entender esta recomendación, se necesita entender la conexión entre la HHT, las malformaciones
arteriovenosas en pulmón, las bacterias en el torrente
sanguíneo y los abscesos. Las malformaciones arteriovenosas en pulmón son extremadamente raras en
la población general pero bastante comunes en la
gente que tiene HHT (aunque sean tan pequeñas
que no sean embolizables). Los abscesos cerebrales
son una complicación común y severa de las malformaciones arteriovenosas de pulmón. Un absceso
cerebral es una masa de pus (infección) en el cerebro
y puede ser mortal. También pueden ocurrir abscesos
en otras partes del cuerpo y causar problemas médicos severos. En la mayoría de las ocasiones los abscesos en pacientes de HHT ocurren tras ir al dentista
y se pueden prevenir.
Un absceso, ya sea en el cerebro o en otra parte del
cuerpo, ocurre cuando las bacterias entran el torrente
circulatorio porque no son retenidas en el filtro que
forman los capilares del pulmón. Por tanto esas
bacterias no retenidas pueden viajar por el torrente
sanguíneo, hasta alojarse en algún órgano o tejido.
En estos las bacterias pueden crecer desarrollando
una infección. La ruta más normal de entrada de las
bacterias al torrente sanguíneo es la vía bucal, cuando
los instrumentos se usan alrededor de las encías para
la limpieza u otra manipulación. Aunque también
ocurren abscesos de manera esporádica en personas
sin HHT, son mucho más comunes en los pacientes
de HHT, debido a la falta de capilares que filtren y
retengan las bacterias en el pulmón.
Si un paciente tiene HHT y no se ha hecho nunca
una ecocardiografía con burbujas para mirar la presencia de fístulas pulmonares, debe tomar antibiótico
antes de cualquier limpieza dental o visita al dentista.
Es muy importante informar al dentista de esto antes
de la cita. Las dosis de antibióticos, el tiempo que
deben tomarse y el tipo de antibiótico debe ser
prescrito por el médico especialista en HHT que lo
atiende, o en su defecto de acuerdo con las guías
de prevención profiláctica antibiótica que todo médico debe tener en su consulta ambulatoria.
Otras consideraciones dentales
Las telangiectasias de las encías, labios y lengua son
comunes en pacientes con HHT y se confunden con
puntos rojos u otras anormalidades en un examen
oral. Procedimientos que impliquen una mínima
manipulación de tejido como limpieza, cepillado de
dientes, uso de hilo dental y enjuague bucal en casa,
pueden hacer que esas telangiectasias sangren. El
dentista debería tener cuidado con cualquier parte
de la encía que sangrase, especialmente en los
pacientes de HHT, porque si éstos sangran normalmente será de una telangiectasia. Las telangiectasias
de la boca y labios aparecen en la edad adulta y no
requieren tratamiento normalmente. Las bacterias
de las que antes hablábamos no pasan al torrente
sanguíneo a través de las telangiectasias sino que
más bien se introducen cuando un instrumento punzante, que se use para el examen bucal, la limpieza
o extracción, raspe o entre en la encía en cualquier
parte. La boca es en general un “lugar de alto riesgo”
de entrada de bacterias, y no se puede esterilizar
antes del trabajo dental del mismo modo que sí se
esteriliza la piel con alcohol antes de un pinchazo
para la extracción de sangre.
Además hay medicaciones que se recetan automáticamente después de ciertos procedimientos dentales
que no deberían tomar los pacientes de HHT. Los
dentistas deberían saber que están contraindicados
en pacientes con HHT. Cualquier agente antiinflamatorio como el advil, motrin, naprosyn, aleve
y aspirina, pueden aumentar el sangrado en un
paciente de HHT. Si un paciente de HHT no sufre
aún sangrados nasales o gastrointestinales severos,
estos medicamentos se pueden tomar durante un
tiempo corto. Por principio, cualquier medicación
que pueda interferir con el proceso de coagulación
normal, debería solo prescribirse en un paciente con
HHT, tras considerar si “es aceptable”, sabiendo que
el sangrado normal que presente el paciente va a
empeorar en poco tiempo.
Se recomienda que el dentista se ponga en contacto
con el médico que atiende al paciente de HHT, si el
dentista no está familiarizado con la HHT. O incluso
que el paciente lleve una copia de este escrito así
como información sobre la HHT extraída del sitio
web de la asociación, al médico que lo atiende.
21
Editado por la asociación de hipertensión pulmonar americana para la HHT
International Foundation
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria
(HHT) y la Hipertensión Pulmonar (PH)
La hipertensión pulmonar o PH, es una condición
clínica compleja y heterogénea (que tiene orígenes
diferentes). Es una enfermedad que afecta a pacientes
de todas las edades y de cualquier etnia. Los síntomas
primarios son la falta de “aliento”, fatiga, mareos y
pérdida de conciencia. Si bien es cierto que no hay
cura de momento, desde la mitad de los años 1990,
se han desarrollado nuevos tratamientos que mejoran
y aumentan la calidad de vida de los pacientes, pero
además nuevos desarrollos están en marcha para un
futuro próximo.
La hipertensión pulmonar se define como la
presencia de una elevada presión en la arteria
pulmonar con un umbral mayor de 25 mm. de
mercurio. Hay muchos tipos diferentes de pacientes
que pueden presentar como síntoma la hipertensión
pulmonar, como la afectación cardíaca en la parte
izquierda del corazón, la enfermedad pulmonar
crónica y enfermedades tromboembólicas crónicas.
Sin embargo, hay un grupo mucho menos numeroso
de pacientes que padecen de hipertensión arterial
pulmonar (PAH) y que comparten características
fisiopatológicas comunes que afectan directamente
a la vasculatura arterial pulmonar y en los que no hay
elevación de la presión de llenado de la parte
izquierda del corazón, en los que no hay enfermedad
cardíaca, ni tromboemoblismo crónico. Estos
pacientes responden positivamente a terapias
específicas para la hipertensión arterial pulmonar.
En este grupo de pacientes se incluyen los pacientes
con las formas idiomáticas y familiares de hipertensión
pulmonar (IPAH, PAH) así como los que tienen una
hipertensión pulmonar asociada con enfermedades
del tejido conectivo, enfermedades hepáticas
crónicas, enfermedades de la hemoglobina, infección
por HIV y patologías debidas a exposiciones a tóxicos
selectivos.
Las anormalidades funcionales y estructurales de la
arteria pulmonar que se observan en la PAH son:
vasoconstricción, hipertrofia de la túnica media,
fibrosis, inflamación, proliferación celular, trombosis
localizada y formación de lesiones plexiformes. Estas
anomalías se combinan aumentando la presión
vascular pulmonar y la carga del ventrículo derecho.
Si no hay tratamiento, ocurre fallo cardíaco y muerte
temprana.
La PAH es relativamente rara y sus síntomas no son
específicos. Por esta razón, se confunde a menudo
con otros diagnósticos y la diagnosis y terapia
adecuada se retrasan. En este sentido es importante
que el aumento de conocimiento por parte de los
profesionales de la salud ayude a rectificar y a tratar
de modo temprano a estos pacientes.
La hipertensión pulmonar en asociación a HHT
La HHT se produce por mutaciones en Endoglina o
ALK1, genes de la HHT1 y HHT2 respectivamente.
Las manifestaciones principales incluyen la presencia
de telangiectasias en las superficies mucocutáneas
y las malformaciones arteriovenosas, principalmente
en el pulmón, hígado y sistema nervioso central.
Según los datos disponibles, parece que entre el 15
y el 20% de los pacientes de HHT pueden sufrir al
menos una moderada elevación de la presión de la
arteria pulmonar (presión sistólica mas de 40 mm),
determinada por métodos no invasivos.
Las mutaciones en ALK1 se asocian a veces a la
arteriopatía proliferativa de los pequeños vasos en
la circulación pulmonar, que es indistinguible de
otros tipos de hipertensión pulmonar del grupo 1
(como la PAH). Como otras patologías de este grupo
1, la hipertensión pulmonar asociada a HHT se
caracteriza por un flujo anormal de la circulación
pulmonar y de las tensiones pulmonares que da lugar
a una resistencia de la vasculatura pulmonar elevada
(PVR). Es interesante saber que tanto ALK1, como
BMPRII (receptor de las proteínas morfogenéticas
de hueso) dan lugar por mutaciones a hipertensión
pulmonar y que ambos genes son miembros del
sistema de señalización de TGF-ß que influye en la
proliferación y migración de las células endoteliales
a través de las moléculas reguladoras intracelulares,
Smad 1 y Smad 5. Aunque la incidencia real de la
hipertensión pulmonar asociada a la HHT es
desconocida, el 15% de las familias con HHT2 tienen
algún miembro afectado con hipertensión. La
hipertensión pulmonar asociada a HHT tipo 1 es
mucho menos frecuente.
Por otro lado, la hipertensión pulmonar se puede
desarrollar en un paciente de HHT a consecuencia
de un estado de alto gasto cardíaco, que tiene una
resistencia vascular pulmonar normal (PVR normal).
El alto gasto cardiaco es consecuencia de uno de
tres mecanismos. El primero es una carga significativa
de telangiectasias sistémicas, particularmente en el
tracto gastrointestinal que puede disminuir
drásticamente la resistencia vascular y aumentar
secundariamente el alto gasto cardiaco. La segunda
causa es un flujo aumentado a través de las
malformaciones arteriovenosas hepáticas. La tercera
causa es la anemia severa por la pérdida crónica de
sangre. Es vital la diferenciación entre la hipertensión
pulmonar asociada con una resistencia vascular
normal en el pulmón, de la asociada al alto gasto
cardiaco, pues los tratamientos de ambas son muy
diferentes.
22
Importancia de un reconocimiento apropiado para
la detección de la hipertensión pulmonar
Los síntomas de hipertensión pulmonar, incluyendo
disnea, poca tolerancia al ejercicio y cansancio,
pueden ser difíciles de descifrar en un paciente de
HHT, porque se unen otras patologías potenciales
como el fallo cardíaco, anemia y la disfunción
hepática. En consecuencia, hay que tener alta
sospecha de hipertensión pulmonar si las causas más
comunes no están presentes.
El ecocardiograma trans-torácico (TTE), es un test
estandar para la detección de comunicaciones
intrapulmonares en los pacientes de HHT. Este test
permite también averiguar la existencia de
hipertensión pulmonar porque proporciona medidas
de la presión de la arteria pulmonar sistólica y porque
también permite observar si el tamaño y la función
ventricular son los adecuados.
La TTE pueden tambien cuantificar el flujo a través
del ventrículo izquierdo y desenmascarar situaciones
de alto gasto cardíaco. Finalmente la TTE puede
estimar las presiones de llenado del lado izquierdo,
que podrían ser indicadoras de un fallo cardiaco,
incluyendo el fallo por alto gasto cardiaco.
Si la hipertensión pulmonar se diagnostica por
ecocardiografía o si se sospecha de la misma en un
paciente de HHT, es crucial hacer un cateterismo en
la parte derecha del corazón para confirmar alta
tensión arterial pulmonar y así diferenciar los tipos
de hipertensión pulmonar antes definidos. La medida
directa de las presiones de la arteria pulmonar, la
oclusión arterial pulmonar o presión de “cuña” y el
gasto cardiaco, permiten calcular la resistencia de la
vasculatura pulmonar.
Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar asociada
a HHT
Los pacientes con hipertensión pulmonar relacionada
con el estado de alto gasto cardíaco, no son los
candidatos para tratamientos específicos de PAH,
pues su patofisiología no se beneficiará de intentos
para aumentar el gasto cardiaco y bajar la resistencia
vascular pulmonar. La terapia debería ir encaminada
a bajar las presiones de llenado en el lado izquierdo
del corazón y al uso de diuréticos. Mientras que los
tratamientos para la hipertensión pulmonar se han
usado en la hipertensión combinada con la HHT, hay
que tener mucha precaución para evitar agravar otras
manifestaciones de HHT. Así, los prostanoides tienen
potentes efectos antiplaquetarios y pueden
exarcerbar el sangrado de las telangiectasias de la
mucosa. De manera similar, los inhibidores de la
fosfodiesterasa se han asociado a un flujo sanguíneo
aumentado en mucosas y el aumento de las epistaxis.
Por último la especificidad de las terapias para
hipertensión pulmonar puede dar lugar a diversos
efectos vasodilatadores, efectos en la circulación
sistémica y pueden bajar la respuesta sistémica de
resistencia vascular, siendo tolerados en pacientes
con conexiones (shunts) significativos. La aplicación
de terapias para la hipertensión arterial en estos
pacientes de HHT, dada la complejidad descrita, se
debe hacer en centros especializados en el
tratamiento de la hipertensión.
Marianne S. Clancy, Directora Ejecutiva de la Fundación Americana de HHT
La Fundación Internacional de HHT financia
el primer estudio terapéutico sobre
sangrados nasales en HHT
Desde que llegué a la fundación de HHT a mediados
de los años noventa, el área prioritaria para los
miembros de la fundación ha sido encontrar mejores
tratamientos para los sangrados nasales. Se han
ensayado una serie de tratamientos que incluyen
pomadas, pulverizadores, pastillas, tratamientos de
láser e injertos de piel. Cada uno de estos tratamientos tiene sus partidarios, pero ninguno de ellos ha
demostrado poder cambiar el desarrollo progresivo
de las malformaciones arteriovenosas en la nariz. Los
tratamientos más efectivos han sido láser e injertos
de piel, pero ambos son moderadamente invasivos,
tienen el riesgo de precisar de anestesia general y
los beneficios normalmente desaparecen en un período de tiempo de 3 a 18 meses.
Hemos escuchado a los pacientes durante los
últimos dos años y como consecuencia de los
resultados se ha diseñado el ensayo clínico más
grande hasta la fecha, que incluyen a varios centros
norteamericanos de excelencia en HHT.
Tras la creación del grupo norteamericano de terapia
en HHT (NATG), la Fundación Norteamericana ha
identificado este proyecto como de prioridad #1. El
grupo pensó en buscar sugerencias de los centros
de Otorrinolaringólogos y de HHT en Norte América,
así como en los directores de los centros de HHT. Se
han realizado muchas reuniones y el grupo NATG
llevó a cabo una revisión sistemática de la investigación publicada en las diversas terapias. El grupo
consideró una serie de terapias que ha desembocado
en la elección de tres de ellas y un placebo.
23
La Federación Americana de productos farmacéuticos
(FDA) revisó la solicitud y pidió pruebas para asegurar
que los agentes eran seguros y estables en los diferentes pulverizadores. Los agentes se probaron y
recibimos la aprobación de la FDA el 18 de Febrero
del 2011.
Los pulverizadores serán:
El objetivo del estudio Norteamericano de Epistaxis,
NOrth American Study of Epistaxis=estudio NOSE
(nariz en inglés), es examinar cuidadosamente la
eficacia y seguridad de tres pulverizadores nasales
para pacientes con HHT en relación a los sangrados
nasales y determinar de manera definitiva cuál de
estos es beneficioso. Cada uno de estos pulverizadores tiene un mecanismo distinto de acción sobre
las epistaxis. El estudio NOSE será el mayor ensayo
clínico multi-céntrico, que se ha llevado a cabo hasta
la fecha y será financiado por los miembros que han
donado dinero a lo largo de los años para el “Fondo
especial de Epistaxis”.
4. Bevacizumab (Avastin, un compuesto que reduce
el crecimiento de los vasos sanguíneos = antiangiogénico).
Plan de investigacion
Un total de 140 pacientes de HHT que sufran epistaxias de moderadas a severas, serán divididos aleatoriamente en 4 grupos que se aplicarán uno de los
cuatro pulverizadores intranasales durante 12 semanas, y luego se seguirá su evolución durante otras
12 semanas sin el tratamiento. El periodo de reclutamiento de pacientes se extenderá entre 12 y 18
meses. El patrón de medida primario que se usará
será la frecuencia de las epistaxias. Medidas secundarias serán la duración de las epistaxias, la escala
de severidad de las epistaxias de Hoag (ESS), un test
de calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento,
los niveles de hemoglobina y los requerimientos de
transfusiones.
1. Pulverizador salino (placebo)
2. Estriol (derivado estrogénico en dosis bajas)
3. Acido tranexámico (un compuesto que favorece
el proceso de coagulación)
Avastin ha demostrado ser muy bueno por su eficacia,
pero tiene el riesgo de sus efectos secundarios. Casi
todas las complicaciones serias ocurren a dosis de
300-400 mg. (las dosis que se emplean típicamente
para tratamiento del cáncer) .La dosis que se usará
en el estudio NOSE es de 4 mg. al día, un 1% de lo
que se emplea en las dosis intravenosas. Esperamos
que a esas dosis los efectos colaterales sean mínimos.
Un grupo placebo se ha incluido para permitir tener
una estimación real de la eficacia y de la seguridad
de los tratamientos y finalmente decidir cuál de estos
tratamientos es realmente beneficioso.
Este estudio empezará con el reclutamiento de
pacientes en Abril 2011.
Los centros participantes están en proceso de completar los documentos necesarios para obtener la
aprobación de sus comités de ética. Se informará en
el sitio web de la asociación americana, www.hht.org,
cuándo cada uno de los centros recibe la aprobación
y está listo para reclutar pacientes.
La Fundación internacional de HHT está muy agradecida a los miembros que han contribuído y
continúan apoyando la investigación. Parece que
hemos tardado mucho tiempo en diseñar un ensayo
clínico, pero es importante reconocer que requiere
mucho tiempo y dinero para ser realizado con rigor
científico para que los resultados sean fuente de
información fidedigna, que es lo que necesitamos
en HHT.
Un sangrado nasal no siempre carece de
importancia
Algunos de los primeros recuerdos de la niñez de Judith M. Daly son de sus frecuentes sangrados de
nariz y los remedios de sus parientes que iban desde poner un cuchillo en el cuello hasta la reclusión
en un lugar que le produjera miedo para que le cortase la hemorragia.
“Recuerdo que cuando tenía cuatro o cinco años
mis sangrados nasales eran algo traumático. Me
ponían con la cabeza inclinada hacia atrás hasta que
remitían. Y así durante toda mi niñez y adolescencia.”
“No existía ninguna conexión entre una causa traumática que pudiera desencadenar el sangrado y las
epistaxias”, nos cuenta la residente de Longmeadow
de 66 años de edad. Hasta que Daly tuvo 18 años y
era estudiante de enfermería en el hospital de St.
Francis en Hartford, no se le diagnosticó su enferme-
dad. En principio le dijeron que era una enfermedad
vascular que podía ser potencialmente grave, y que
se conocía con el nombre de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria o “HHT“. “Mientras tomaba la
tensión a un paciente, empecé a sangrar por la nariz.
Cuando dejé de sangrar, el doctor me dijo que quería
hablar conmigo. Por una parte fue bueno saber lo
que tenía, pero por otro lado no disponía de mucha
información y estaba anémica a consecuencia de
esta enfermedad. Nadie lo sospechaba porque yo
tenía mucha energía”, nos dice Daly.
24
Daly, con manifestaciones suaves de HHT describía
la enfermedad como una complicación seria que
surge de la falta de correcta conexión entre venas y
arterias. “Perdemos la red capilar (vasos sanguíneos
diminutos) y la sangre fluye a través de
malformaciones vasculares dilatadas a modo de
nudos.”
Daly nos cuenta que la HHT afecta a unos 100.000
americanos sin que muchos de ellos sepan que la
sufren. El síntoma más común son los sangrados
nasales. Sin embargo, pueden existir anomalías
vasculares internas, que médicamente se denominan
malformaciones arteriovenosas, en el cerebro, o en
los pulmones que pueden dar lugar a consecuencias
fatales como infartos y parálisis.
La enfermedad puede causar también sangrado
gastrointestinal y malformaciones en el hígado, dando
lugar a dolor abdominal. A veces, se tratan los
síntomas sin conocerse que la causa que los origina
es la HHT. Daly, que fue criada por sus abuelos tras
el divorcio de sus padres cuando era bebé, supo que
había heredado su enfermedad de su madre y el
análisis genético mostró que su hijo y sus dos nietos
también tenían la enfermedad.
Daly vió a un especialista, el Dr. S. M. Shapsay, en la
Clínica Lahey de Burlington, quien la monitorizó
regularmente y luego el Dr. Barry R. Jacobs, jefe de
otorrinolaringología en el Centro Médico de Baystate.
Jacobs que había trabajado con Shapsay, la envió al
Dr. Robert I. White Jr, cuando sus sangrados nasales
empeoraron hace unos 8 años. White es el director
médico del Centro de Malformaciones Arteriovenosas
de la Universidad de Yale, en New Haven, profesor
de radiología y uno de los fundadores de la Fundación
de HHT junto con Bruce S. Jacobson, un biólogo
molecular y un investigador de cáncer de la
Universidad de Massachussets en Amherst. La
fundación tiene nueve centros en los Estados Unidos
y 23 en todo el mundo para promover el
conocimiento de la HHT, ayudar a financiar la
investigación en las mutaciones genéticas que la
causan y apoyar la cobertura de seguros para la
gente que necesita ser tratada por centros
especializados, ya que es una enfermedad rara que
afecta a una de cada 5.000 personas. White destacó
que la HHT se conoce también como síndrome de
Osler-Weber-Rendu, pues estos tres doctores fueron
capaces de unir los sangrados nasales y las lesiones
de piel que vieron en los pacientes hace más de un
siglo con los “vasos sanguíneos anormales”. No se
trata de una enfermedad de la coagulación o de la
sangre, insistió el Dr. White. Cualquier médico podría
ver alguien con HHT pero si no se mira con
detenimiento a la persona y no se tiene en cuenta
la historia clínica de la familia, no podría saber que
la tiene y el paciente se quedaría sin el diagnóstico
apropiado. White, cuyo centro trata o monitoriza
unos 3.000 pacientes, definió a la HHT como una
e n f e r m e d a d i n t e re s a n t e p o rq u e m u c h a s
circunstancias pueden enmascarar su presencia. Hay
criterios diagnósticos para la HHT y su tratamiento.
En cuanto al tratamiento disponible va desde la
terapia con láser para individuos con sangrados
nasales moderados hasta la cirugía para eliminar una
malformación vascular. Las malformaciones en el
cerebro y en el pulmón, si se diagnostican pronto se
pueden tratar, dijo el Dr. White, un radiólogo
intervencionista cardiovascular que desarrolló la
técnica que se usa para bloquear las malformaciones
pulmonares, ocluyendo la vena entrante en la
malformación feeding artery.
Se recomienda un seguimiento constante porque
las malformaciones pueden continuar creciendo. El
consejo genético y el análisis mutacional a partir de
una muestra de sangre es recomendable cuando
una persona es diagnosticada con la enfermedad.
El Dr. White comenta lo del consejo genético porque
la enfermedad se hereda de una generación a la
siguiente, sin saltarse ninguna. “La gente con esta
enfermedad son normales tanto en su constitución
física como cognitiva. En el 90% de los casos, la única
clave para diagnosticar la HHT es la historia de
sangrados nasales recurrente”, concluye el Dr. White.
Daly está agradecida al representante republicano,
Richard Neal, de Springfield que ha conseguido
pasar una resolución que convierte al mes de junio
en el “mes de la concienciación nacional de la HHT”.
El mayor problema es el diagnóstico. Las situaciones
clínicas que acompañan pueden ser graves y ese es
el problema si uno no es diagnosticado de manera
adecuada, dijo Daly, que normalmente acude a las
conferencias de pacientes del centro del Dr. White,
para mantenerse mejor informada. Si alguien tiene
sangrados nasales espontáneos, sin causa aparente,
debe hacerse un chequeo médico más completo
para ver la causa.
Páginas web americanas para más información:
Centro de Yale de AVMs www.hhtavm.org
Fundación Internacional de HHT: www.hht.org
Artículo de Paloma Tejada, traducido por Conchi Casas y publicado en el
número de marzo de la revista Eurordis
La nueva estrategia de discapacidad de la
UE 2010/2020
En noviembre de 2010, la Comisión Europea adoptó
una estrategia que pretende mejorar la situación de
unos 80 millones de ciudadanos que padecen una
discapacidad hoy en Europa. La Estrategia de
Discapacidad de la UE 2010-2020: Un compromiso
renovado para una Europa sin barreras, tiene por
objeto eliminar los obstáculos que impiden a las
personas discapacitadas participar plenamente en
la sociedad en igualdad de condiciones.
25
En noviembre de 2010, la Comisión Europea adoptó
una estrategia que pretende mejorar la situación de
unos 80 millones de ciudadanos que padecen una
discapacidad hoy en Europa. La Estrategia de
Discapacidad de la UE 2010-2020: Un compromiso
renovado para una Europa sin barreras, tiene por
objeto eliminar los obstáculos que impiden a las
personas discapacitadas participar plenamente en
la sociedad en igualdad de condiciones.
“Esta estrategia pone de manifiesto que la capacidad
es para la UE una cuestión de derechos humanos y
una cuestión de ley,” dice Silvio Grieco de la Unidad
de Derechos de las Personas con Discapacidad de
la DG de Justicia. “Las personas con enfermedades
raras deben saber que la UE reconoce el derecho
a tener acceso a la asistencia sanitaria, educación,
empleo, bienes y servicios, en igualdad de
condiciones y, dentro de los límites de sus
competencias, tendrá por objeto promocionar
esos derechos en todas las políticas e iniciativas
relevantes de la UE.”
“Los pacientes de enfermedades raras que sufren
discapacidades visibles o invisibles están
obviamente interesados en esta estrategia y
acogen con agrado el compromiso más fuerte por
parte de la UE en este campo” dice Flaminia
Macchia Directora de Asuntos Públicos Europeos de
EURORDIS. “La adopción de tal exhaustiva estrategia
es un signo de que la UE se toma en serio este tema
y le dará todo el peso político. También estamos
encantados de que esté dentro de la competencia
de la DG de Justicia, ya que significa que los derechos
de las personas discapacitadas están considerados
como derechos humanos fundamentales. Además,
el cambio de la DG de Empleo a la de Justicia significa
que la estrategia irá más allá de los asuntos de
empleo y abarcará el espectro más amplio de
acciones para asegurar que las personas con
discapacidad estén incluidas y participen en todos
los aspectos de la sociedad.”
En concreto, la estrategia tiene por objeto hacer
desaparecer barreras como la accesibilidad, empleo,
educación y exclusión. La UE apoyará políticas que
mejoren la accesibilidad de las personas con
discapacidad al entorno, a servicios y a la última
tecnología, concretamente internet. Por ejemplo,
sólo el 5% de las páginas web publicadas cumplen
íntegramente los estándares de accesibilidad a la
web.
Otra área importante es la educación. La Comisión
Europea ha declarado su apoyo para la inclusión de
los niños con discapacidades en la educación
reglamentaria, además de formación continuada y
oportunidades de formación para adultos con
discapacidad.
Mejorar las oportunidades de empleo y asegurar
que las personas con discapacidad no estén
socialmente excluidas y no caigan en la trampa de
pobreza, son también otros aspectos importantes
que la UE tendrá que abordar.
“Las personas con enfermedades raras se
beneficiarán de todas las acciones que tome la
UE. Por supuesto serán de mayor relevancia las
acciones en el campo de la asistencia, como el
apoyo al desarrollo de política en los estados
miembros para mejorar el acceso a la asistencia
sanitaria” dice Silvio Grieco.
Es más, la estrategia declara que, ”las personas con
discapacidad pueden tener acceso limitado a los
servicios de asistencia, incluyendo los tratamientos
médicos rutinarios, lo que les lleva a sufrir
desigualdades no relacionadas con su discapacidad”.
Prescribe medidas de apoyo nacionales para
proporcionar accesibilidad, servicios sanitarios e
instalaciones no discriminatorias; promover la
sensibilización de las discapacidades en las escuelas
médicas y en el currículo de los profesionales
sanitarios; proporcionar rehabilitación adecuada y
servicios sanitarios mentales.
Además, la Comisión quiere llevar a cabo acciones
específicas a nivel europeo. Por ejemplo: quiere
asegurarse que las tarjetas de discapacidad y los
permisos de aparcamiento puedan utilizarse en toda
la UE, y no sólo en el estado miembro.
“Se están haciendo esfuerzos en la dirección correcta
y consideramos que el lenguaje utilizado es el
correcto,” dice Flaminia Macchia. “En particular, está
bien oír que el objetivo global es empoderar a las
personas para darles acceso a sus derechos. Algo
por lo que EURORDIS y otras organizaciones de
pacientes llevan luchando durante años.”
La Estrategia de Discapacidad de la UE fue
presentada en el Simposio Europeo del Día de las
Enfermedades Raras en Bruselas, que se centró en
las desigualdades sanitarias. “La coordinación es
buena para la comunidad de las enfermedades raras.
La nueva estrategia de discapacidad que encaja
perfectamente con otras iniciativas de la UE, como
la Directiva de la UE sobre Asistencia Sanitaria
Transfronteriza y la Solidaridad de la UE en Iniciativas”
apunta Flaminia Macchia. “Todos estos programas
están interconectados entre sí porque tratan distintos
aspectos del mismo problema. Una de las
conclusiones del Simposio fue que las Redes
Europeas de Referencia de expertos en
enfermedades raras, que están incluidos en la
Directiva Transfronteriza, podrán ayudar a reducir las
desigualdades sanitarias, y de ese modo aliviar las
consecuencias de las discapacidades.”
26
Protocolo de atención primaria de
enfermedades raras (DICE-APER)
Protocolo on-line elaborado por semFYC para la atención a pacientes con enfermedades raras en la
consulta de atención primaria, en colaboración con el Instituto de Investigación en Enfermedades Raras
(IIER), perteneciente al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), la Federación Española de Enfermedades
Raras (FEDER) y el Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus
Familias de Burgos (CREER). Coordinado por D. Miguel García Ribes, coordinador GdT “Genética Clínica
y Enfermedades Raras”.
1. Diagnóstico (Consultar la web indicada al final
del artículo, en la sección BUSCADOR): Identificar
a las personas que tienen un diagnóstico correspondiente a alguna de las enfermedades raras
descritas, o bien están en estudio bajo sospecha
de poder tenerla. Esta identificación conlleva de
forma inmediata la salvaguarda de esa información
en el propio sistema de la consulta del médico
(papel o aplicación informática de AP).
Nota sobre las consecuencias de sobrecarga de
trabajo para el médico
2. Información (Sección RECURSOS): Proporcionar
una información básica y de soporte al paciente,
partiendo de los recursos existentes en organizaciones de pacientes y de la administración.
Sus objetivos se deben desarrollar bajo unas
actividades simples que lleven el mínimo tiempo al
médico, pero que a su vez le permitan ser flexible
con el tiempo, de manera que el propio médico
asume la gestión de las visitas y de los tiempos y
decide qué hacer en cada momento. Obviamente,
el primer punto (Sección BUSCADOR) se considera
clave y por lo tanto debe ser el primero y eje de todo
el resto de las actuaciones.
3. Coordinación (Sección COORDINACIÓN ESPECIALISTA): Contribuir a la coordinación asistencial
que cada paciente demande, estableciendo los
lazos oportunos entre el medico de atencion
primaria y el servicio médico especialista de esa
enfermedad.
4. Epidemiología (Sección REGISTRO e INVESTIGACIÓN): Proporcionar información al sistema
sanitario sobre las dimensiones del problema,
facilitando que el paciente pueda inscribirse el
registro de personas con enfermedades raras del
ISCIII y contribuyendo a la investigación mediante
la donación de una muestra de sangre para el
biobanco del ISCIII.
El protocolo que ahora se presenta no pretende
crear más sobrecarga de trabajo. Por le contrario, lo
que se persigue es ordenar de forma lógica, aquellas
tareas que podrían ser cubiertas por los médicos de
atención primaria en relación a los pacientes de su
cupo afectos de enfermedades raras.
El resto de las actividades que se exponen a
continuación en forma de protocolo de actuación
para la Atención Primaria, deben ser manejados por
el médico con arreglo a la sobrecarga de trabajo del
momento y sin perder de vista los objetivos finales
DICE-APER.
Página web: http://dice-aper.semfyc.es
La creciente voz de los pacientes de
enfermedades raras
El primer gran obstáculo en la vida de un paciente con una
enfermedad rara ha sido siempre y todavía lo es, el diagnóstico.
Karin Modl de Austria tuvo que esperar 41 años para descubrir que
padecía Inmunodeficiencia Primaria. Antes se pasaba todo el tiempo
entrando y saliendo del hospital y muchos médicos llegaron a muchos
diagnósticos diferentes, incluyendo cáncer. “¿Por qué tuve que sufrir
durante 40 años? ¿Por qué han tardado tanto tiempo en reconocer mi
enfermedad pese a tener todos los clásicos síntomas? ¿Por qué han
tardado tanto en darme un tratamiento correcto?” pregunta Karin.
27
Para Catarina Simonsen fueron dos países (nació en
Brasil y se trasladó a Italia a los 13 años), el cambio
del servicio pediátrico al de adultos, días en el servicio
de Cuidados Intensivos, docenas de dolorosos ataques de asma y 21 años para obtener un diagnóstico
correcto de deficiencia de Alfa 1 antitripsina. A veces
los pacientes se quedan sin respuesta. Arleena
Colleen de Washington cuenta la historia de su
segunda hija diagnosticada de Nesidioblastosis con
5 años. “Desde que nació estuvo con tratamiento
de esteroides y hormonas del crecimiento y después
le pusieron una sonda para alimentarle continuamente y así mantener los niveles de glucosa. Tras el
diagnóstico, los médicos querían quitarle el páncreas
y yo dije que no. Bueno ahora, 14 años más tarde,
no hay señales de glucosa baja y se le ha quitado la
sonda. La pregunta queda, ¿era nesidioblastosis?
Para completar esta pregunta añadiremos que la
nesidioblastosis o hiperinsulinismo congénito consiste
en la secreción inapropiada excesiva de Insulina, y
es la causa más común de hipoglicemia recurrente
en el neonato. Puede causar daños irreversibles
cerebrales, es resistente a la terapia médica y la
opción quirúrgica - pancreatectomía - puede ser la
solución final.
Junto con la terrible experiencia del diagnóstico,
muchos pacientes recuerdan lo humillados que se
sentían porque les decían que sus síntomas estaban
“en su cabeza”.
Karin Modl dijo que la tacharon de hipocondriaca y
a menudo escuchaba: “¡tranquilízate!” Nellie Starzinger, un pastor que vivía en Arizona con Enfermedad
Mixta del Tejido Conectivo fue reiteradamente enviado al psiquiatría. “Todas las veces fui declarado
en buen estado de salud, por lo menos mentalmente.
Al final desistieron y me dijeron que debía ser muy
bueno engañando al psiquiatra. Me han dicho que
fingía, que buscaba drogas para uso recreativo y que
deberían encerrarme. Katrin Hiltbrunner de Suiza
padece fracturas desde su nacimiento y recuerda
que un médico dijo que podría tener Osteogénesis
Imperfecta, pero el médico nunca le hizo las pruebas.
“Una vez en el hospital en Berna, ¡un médico se rió
de mi! Dijo: “Pareces muy sana para tener OI”.
Dijeron que estaba deprimida y que tomaba pastillas
para dormir y tranquilizantes. Katrin fue diagnosticada
de Osteogénesis Imperfecta el año pasado, cuando
tenía 19 años, y todavía no puede encontrar a un
médico en quien confiar plenamente.
Algunas enfermedades raras alteran tu aspecto y
en nuestra sociedad, esto puede ser un gran
problema.
Khariah Alshaibi nació en el Reino Unido y fue
diagnosticada de Eritrodermia Ictiosiforme Congénita
y displasia ectodérmica, enfermedades raras que
afectan a la piel, cabello, dientes y uñas. “En el
colegio los niños y los profesores también me llamaban la “chica roja”. Khariah, que ahora vive en Arabia
Saudí, no se dejó vencer. Fue una alumna sobresaliente y aprobó todos sus exámenes con matrícula
de honor. A pesar de un diagnóstico más, cardiomiopatía, ¡se licenció en medicina con buenas notas!
Pero a Khariah le negaron un puesto académico en
la Universidad debido a su enfermedad. “Aceptar a
alguien con peores notas pero mejor aspecto, ¿es
eso justo?” Khariah trabaja como endocrina pero
todavía le juzgan por su aspecto. “Tengo 38 años,
soy soltera y soy tratada con respecto a todos los
niveles, por casi toda la sociedad, sólo por tener una
enfermedad rara con la que vivo.”
Algunas historias también son un maravilloso grito
por la vida. Los pacientes muestran una gran
energía y un increíble deseo de obtener asistencia
básica.
Carmen Cordea, de Rumania, es madre de Roxana
Iulia que padece Fenilcetonuria (PKU). No podía
encontrar los productos dietéticos y sucedáneos para
la dieta de su hija. Fue a Alemania a comprarlo, apeló
a los tribunales y dejó de escuchar a su médico. “El
médico me estaba dando cantidades más pequeñas
de lo que necesitaba mi hija, debido a la falta de
sucedáneos. Aprendí de los libros e intenté sugerir
cambios en las cantidades al médico. Ella dijo que
no. Dejé de discutir, respeté la cantidad recomendada
en los libros y en secreto adquirí el sucedáneo en el
extranjero. Vitaliy Matyushenko, de Ucrania, lleva
metida en una batalla judicial desde 2008 para conseguir una silla de ruedas para su hija, Yuliya, que
tiene Atrofia Muscular Espinal. Ha ganado dos veces
y el Ministerio de Asuntos Sociales ha apelado dos
veces, pero él no se rinde. “Llegaré todo lo lejos que
pueda; la ley tiene que cambiar,” dice Vitaliy. Cuando
se trata de luchar, los pacientes de enfermedades
raras tienen mucho que decir.
Testimonios completos y muchas más historias de
pacientes de enfermedades raras en la web del
Día de las Enfermedades Raras, web de EURORDIS
www.eurordis.org/es y EURORDIS en YouTube.
Concienciación social frente a las ER:
Presencia en diferentes medios de
comunicación
La experiencia nos dice que una imagen vale más que mil palabras. Desde la Asociación, siempre hemos creido
que los medios de comunicación son el mejor escaparate para que nuestra enfermedad, su sintomatología,
sus características, los avances médicos, etc, vaya calando en la sociedad y así se incremente la concienciación
respecto a las ER.
Por este motivo, hemos de agradecer a los especialistas en HHT, tanto la Dra. Luisa-María Botella del CIB
(CSIC) de Madrid, así como el Dr. Roberto Zarrabeitia del Hospital de Sierrallana de Torrelavega-Santander,
su predisposición y facilidades para comparecer ante cuántos medios han solicitado su colaboración.
28
Gracias a sus conocimientos y a las charlas
concedidas, la Telangiectasia Hemorrágica
Hereditaria empieza a despertar interés y
reconocimiento a nivel social, y pasa a dejar
de ser una desconocida y a ayudar a otras
personas que.
Los doctores Zarrabeitia y Botella, junto a los conductores del programa “A Vivir
Bien” de la TV de Castilla y León.
El Dr. Zarrabeitia durante su entrevista para la emisora Punto Radio.
VI Asamblea Nacional de HHT España:
Lleida, 28, 29 y 30 de octubre de 2011
Este otoño se celebrará la VI Asamblea Nacional
de HHT en la ciudad de Lleida. Los días 28, 29 y
30 de octubre. Los afectados por HHT, sus familiares
y los más significados especialistas mundiales, tienen
una cita ineludible donde se compartirán experiencias
profesionales y personales, se debatirán temas sanitarios y científicos y se darán a conocer los últimos
avances en la detección y mejora de calidad de vida
relacionados con la enfermedad. Asimismo, se han
programado una serie de actos de carácter lúdicoturístico para hacer más agradable su estancia y la
de sus acompañantes.
Cabe recordar que, si desea asistir a la asamblea,
con el fin de agilizar los trámites y reservas hoteleras,
puede formalizar su inscripción on-line a través de
la web de la Asociación HHT España:
En breve, todos nuestros asociados recibirán por
correo electrónico el programa detallado de la asamblea, pudiéndolo también descargar desde la página
web de la Asociación.

Esperanzas para hoy, realidades para mañana.

Transcripción

Documentos relacionados

Tienes que venir

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

15 Octubre