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Utilidad de la flujometría Doppler en obstetricia
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C A P Í TU L O 7 • OBSTETRICIA
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Capítulo 7 - Obstetricia
191
UTILIDAD DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN
OBSTETRICIA
Dr. Mauro Parra C.
Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre. Universidad de Chile.
I. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS VASOS
SANGUÍNEOS EVALUADOS A TRAVÉS DE LA
FLUJOMETRÍA DOPPLER
1. ARTERIA UTERINA
Anatomía de la arteria uterina
El flujo sanguíneo del útero es aportado
principalmente por la arteria uterina, rama de la arteria
ilíaca interna, y en escasa cantidad por las arterias
ováricas. Estos vasos se anastomosan a nivel de los
cuernos del cuerpo uterino, lugar donde dan origen a
las arterias arcuatas y posteriormente éstas generan
a las arterias radiales. Estas últimas penetran en
ángulo recto en el tercio externo del miometrio, lugar
desde donde surgen las arterias basales, nutriendo al
miometrio y la decidua, y finalmente alrededor de
100 arterias espiraladas que terminan en el espacio
intervelloso. Existen alrededor de 100 arterias
espiraladas.
Cambios fisiológicos en el embarazo
Los cambios fisiológicos de las arterias
espiraladas son necesarios para permitir el aumento
del flujo úteroplacentario en 10 veces durante el curso
del embarazo, desde 40 ml/min a 400 mL/min al
término de la gestación. Estos cambios se caracterizan
por tener un lumen dilatado y tortuoso con ausencia
completa de la capa muscular y elástica, mediados
por la invasión del trofoblasto extravellositario
a partir de las 12 semanas de gestación. Esta
transformación de las arterias espiraladas en
arteria úteroplacentarias comprende los segmentos
deciduales y miometriales. Como resultado de los
cambios fisiológicos anteriormente señalados, el
diámetro de las arterias espiraladas aumenta desde
15–20 a 300–500 mm, lo cual reduce la impedancia
al flujo y optimiza el intercambio feto-placentario en
el espacio intervelloso.
Flujometría Doppler de las arterias uterinas
Desde la primera descripción de Campbell
y cols, de las arterias arcuatas con Doppler pulsado,
una serie de investigadores y avances tecnológicos
han permitido obtener ondas de flujo sanguíneo de
mejor calidad y precisión a través del Doppler color
(Figura 1-3).
La determinación del Doppler color de las
arterias uterinas por vía transabdominal se realiza a
nivel del «cruce aparente» entre la arteria uterina e
ilíaca externa(1). Si la visualización se realiza por vía
transvaginal, el punto de insonación debe realizarse
a nivel del orificio interno del canal cervical, punto
de entrada de la arteria uterina al útero(2). Si se realiza
este mismo Doppler en el primer trimestre, 11-14
semanas de gestación, el reconocimiento de este vaso
se realiza a través de una sección longitudinal del
útero, empleando Doppler color es posible determinar
el vaso uterino a nivel del orificio cervical interno(3).
La impedancia al flujo sanguíneo de las
arterias uterinas disminuye paulatinamente hasta
las 24 semanas de gestación debido al proceso de
transformación fisiológica de las arterias uterinas
discutidas anteriormente.
Posteriormente, la disminución de la
resistencia del flujo útero-placentario persiste debido
al efecto de las hormonas gestacionales (Figura 4).
2. ARTERIA UMBILICAL
El flujo del cordón umbilical se caracteriza
por un flujo en forma de «serrucho» de la arteria
umbilical en una dirección y el flujo continuo de la
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Figura 1a, b. Imagen
de Doppler color
transabdominal en
embarazo con placentación
fisiológica normal.
Figura 2a, b. Imagen de Doppler de arterina transvaginal normal y patológica.
Figura 3a, b. Doppler de arteria uterina con IP
normal entre 11-14 semanas de gestación.
vena umbilical en dirección opuesta, muy simple de
obtener a través del Doppler continuo o pulsado, con
o sin el empleo del color (Figura 5).
Se recomienda realizar la medición del
Doppler de la arteria umbilical en una porción de asa
libre lo más equidistante a ambas zonas terminales,
fetal y placentaria, debido a que algunos autores
Figura 4. Valores normales del IP promedio de la arteria
uterina.
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Figura 6. Valores normales del IP de la arteria umbilical
Figura 5a, b. Doppler color de arteria umbilical
demostrando un flujo normal
sostienen que los índices de resistencia son menores
a nivel de la inserción placentaria. Los patrones de la
arteria umbilical pueden variar durante los ciclos de
respiración fetal, aumentado la resistencia durante la
inspiración o disminuyéndola durante la espiración.
También es importante tener presente al momento
del análisis de los flujos umbilicales a patologías que
puedan hacer variar la viscosidad sanguínea, como
por ejemplo la anemia fetal.
La resistencia de la arteria umbilical
disminuye con la edad gestacional por la expansión
fisiológica del territorio feto-placentario, debiendo
siempre estar presente el flujo diastólico a contar
de las 16 semanas de gestación en los embarazos
normales(5).
Las alteraciones descritas en la arteria
umbilical se clasifican en (Figura 7):
• Aumento de la resistencia (índice de pulsatilidad
(IP) sobre el percentil 95)
• Ausencia del flujo de fín de diástole
• Flujo reverso en diástole
Las alteraciones del flujo umbilical, después
de las 16 semanas de gestación, son una expresión de
un aumento progresivo de la resistencia al flujo a nivel
Figura 7a, b. Doppler de arteria umbilical patológico,
con alta resistencia a nivel de las vellosidades coriales,
demostrado a través del aumento del IP y ausencia del flujo
de fin de diástole, respectivamente.
del territorio feto-placentario. El flujo de la arteria
umbilical entre las 24 y 32 semanas de gestación
puede encontrarse tanto ausente como reverso, varias
semanas o días antes de la interrupción del embarazo,
respectivamente(5). Debido a lo anterior es que la sola
presencia de una alteración de la arteria umbilical
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en un feto con restricción de crecimiento, sin la
evaluación de otros vasos fetales, no es indicación de
interrupción del embarazo a estas edades gestacionales
extremas.
Sin embargo, en RCF después de las 34
semanas de gestación, un Doppler de la arteria
umbilical anormal es inusual, pero ante la presencia de
un flujo fin de diástole ausente o reverso la indicación
en estos casos es interrupción de la gestación(6).
Frente a cuadros hipóxicos fetales se observa una
vasodilatación compensatoria de la arteria cerebral
media, manifestada por una reducción patológica del
IP, pero posteriormente, frente a una descompensación
mediada por acidosis metabólica, se puede presentar
nuevamente un alza del IP, esta vez como un fenómeno
terminal (Figura 10).
3. VASOS ARTERIALES FETALES
3.1. Arteria cerebral media
La arteria cerebral media (ACM) se visualiza
fácilmente, empleando Doppler color o sin éste, a
nivel de la medición del diámetro biparietal, buscando
la imagen característica del ala mayor del esfenoides.
La arteria cerebral media cursa a nivel del hueso
anteriormente descrito (Figura 8). El vaso sanguíneo
debe ser insonado cercano al polígono de Willis,
o sea en el segmento conocido como M1. Entre
algunos de los aspectos prácticos que se debe tener
en consideración esta el tener cuidado con presionar
la cabeza fetal al momento de realizar esta medición,
pues se puede producir un falso aumento del IP(7).
Figura 9. Valores normales del IP de la arteria cerebral
media.
Figura 8. Doppler color del polígono de Willis y arteria
cerebral media.
El flujo normal de la ACM muestra un
flujo diastólico escaso entre las 22 y 28 semanas de
gestación, incluso en algunos casos está ausente o
reverso. Posteriormente, el flujo diastólico persiste
disminuido hasta las 34 semanas, donde comienza
progresivamente a presentarse una «redistribución
fisiológica» que lleva a una disminución del IP
de la ACM (8) (valores normales en Figura 9).
Figura 10a, b. Doppler de arteria cerebral media normal
y patológica.
195
3.2. Arteria Aorta
La arteria aorta es un complemento de la
evaluación de la hemodinamia fetal en fetos hipóxicos
que están en fase de compensación. Este vaso, a
diferencia de la arteria umbilical y cerebral media,
por su posición anatómica es más difícil de insonar.
Técnicamente se puede obtener una buena onda
espectral al insonar al feto en un plano longitudinal,
visualizando la aorta toráxico por medio del Doppler
color (Figura 11). Para una buena imagen espectral y
medición del IP, es recomendable obtener este vaso
con un ángulo de insonación menor a 60º(7).
El IP de la aorta toráxica se mantiene
constante desde las 20 semanas en adelante,
aumentando su resistencia, llegando incluso a flujo
ausente en diástole, en presencia de hipoxia fetal
(Figura 12 y 13)(8).
Figura 13a, b. Doppler de arteria aorta toráxica normal
y patológica.
4. DUCTUS VENOSO
Figura 12. Valores normales del IP de la arteria aorta
toráxica.
Figura 11. Demostración por Doppler color de la arteria
aorta toráxica.
El ductus venoso comunica la vena umbilical
intra-abdominal con la vena cava inferior, y desde allí,
la sangre oxigenada pasa rápidamente a la aurícula
izquierda y preferencialmente al cerebro y coronarias.
Este vaso es una conexión estrecha, tipo embudo,
que acelera el flujo sanguíneo venoso desde la vena
umbilical (normalmente 10 cm/seg) por lo menos 5
a 6 veces.
En una sección medio-sagital del feto, a nivel
de la aurícula derecha, es posible reconocer el ductus
venoso y diferenciarlo de los otros dos vasos venosos,
vena cava inferior y hepática, empleando Doppler
color, el cual permite reconocerlo anatómicamente y a
través del efecto de «aliasing» (debido a la aceleración
del flujo se observa un cambio del patrón de color en
el Doppler), y audición de su característico sonido
(Figura 14).
Los valores normales del ductus venoso se
expresan como índices de pulsatilidad venoso (S-A/
Vm), equivalente al IP de los vasos arteriales. Sus
valores disminuyen con la edad gestacional, lo cual
es consistente con la disminución de la post-carga
ventricular debido a una disminución de la resistencia
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placentaria, y a una mayor capacidad cardiaca (8)
(Figura 15).
La onda típica del ductus venoso, al igual
que los otros vasos venosos, tiene tres componentes
(Figura 15):
• onda "S", sístole ventricular
• onda "D", diástole pasivo
• onda "A", sístole auricular
Las alteraciones del ductus venoso se pueden
clasificar en tres (Figura 16):
• Elevación del índice de pulsatilidad venoso (IPV)
sobre el percentil 95
• Onda A ausente
• Onda A reversa
La onda A ausente o reversa durante el
segundo o tercer trimestre de la gestación puede
ser un signo de descompensación acidótica de la
hipoxia fetal, insuficiencia cardíaca secundaria a una
sobrecarga ventricular derecha, como por ejemplo
en la transfusión feto-fetal, o estadios terminales de
anemia o miocarditis viral.
Figura 16. Doppler del ductus venoso fetal en fetos
normales y patológicos.
II. UTILIDAD DEL DOPPLER EN CUADROS
SECUNDARIOS A INSUFICIENCIA
P L A C E N TA R I A , P R E E C L A M P S I A Y
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL
Figura 14. Doppler color del ductus venoso fetal.
Figura 15. Valores normales del ductus venoso fetal.
1. DEFINICIONES
Actualmente se acepta que la preeclampsia
(PE) y la restricción de crecimiento fetal (RCF), como
también el parto prematuro y el desprendimiento
prematuro de la placenta normoinserta, son parte
de un síndrome clínico con distintas expresiones,
caracterizado por una hipoperfusión útero placentaria
debido a una falla o déficit de la invasión del
trofoblasto extra-vellositario hacia las arterias
espiraladas maternas.
Feto pequeño para la edad gestacional (PEG)
se refiere a un déficit de alcanzar una biometría o peso
estimado para una edad gestacional específica. Se han
publicado una diversidad de puntos de referencia para
definir esta condición, tanto expresado en percentiles
o desviaciones estándar por debajo del promedio
para la edad gestacional(9). El grupo de fetos PEG
es heterogéneo, pudiendo ser constitucionalmente
pequeños (sin aumento de la morbi-mortalidad
perinatal), o ser secundarios a un déficit de su
potencial de crecimiento (RCF) debido a factores
genéticos, medioambientales o por reducción del
flujo úteroplacentario. Alrededor del 50-70% de
los fetos bajo el percentil 10, punto de corte más
utilizado, son constitucionalmente pequeños, sin
embargo a menor punto de referencia, mayor es
la probabilidad de encontrar fetos considerados
RCF(10,11). Los fetos PEG tienen un mayor riesgo de
presentar mortinatos(12,13), sufrimiento fetal agudo(12),
complicaciones neurológicas neonatales(12), y mayor
riesgo de diabetes tipo II e hipertensión crónica en el
adulto(14), lo cual esta asociado a un mayor porcentaje
de fetos cursando RCF(15).
La PE se caracteriza por una hipertensión,
proteinuria y edema que desaparece completamente
luego del parto. Es una de las principales causas
de morbi-mortalidad durante el embarazo, y ha
compartido, con el aborto séptico, el primer lugar
de éstas complicaciones en nuestro país (20% de
las muertes entre 1990 y 1996). La incidencia de
esta condición, tanto en Chile como en el resto
del mundo varía entre 4 a 6% de la población de
mujeres embarazadas(16,17). Debido a que el único
tratamiento conocido en la actualidad frente a la
aparición de alguna de las manifestaciones de este
síndrome clínico es la interrupción del embarazo, la
tasa de parto prematuro asociado a esta condiciones
alcanza al 15%(18), como también el 40% de las
causas de inducción del parto. Sin embargo, hasta la
fecha, no se han desarrollado medidas terapéuticas
capaces de prevenir o retardar la aparición de estas
enfermedades(19).
2. ETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA Y
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
En los últimos años se han realizado una serie
de avances en el conocimiento de la etiopatogenia de
la PE y sus patologías asociadas. Sin embargo, a pesar
de esos avances, la fisiopatología de este síndrome aún
no ha sido establecida claramente. Por lo anterior, el
manejo de esta condición ha sido más bien empírico
y la única forma de tratamiento efectivo sigue siendo
la interrupción prematura, electiva o de urgencia, del
embarazo(19). La PE por su parte, es un desorden que
muestra una fuerte tendencia familiar, probablemente
involucrando un gen dominante mayor, con una
penetración reducida, o una herencia multifactorial(20).
Existe también un elemento inmunológico «anti-
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paterno», fundamentado en que la enfermedad es
más común en el primer embarazo, luego de un
cambio de pareja o una breve vida sexual antes de la
gestación con PE(21). Existe otra hipótesis que plantea
que la PE sería una respuesta exagerada a un proceso
inflamatorio materno, mediado por un gatillamiento
placentario inicial, el cual posteriormente produciría
las reacciones sistémicas maternas que llevarían
a la aparición de los síntomas y signos clínicos
característicos de esta enfermedad(22).
ORIGEN PLACENTARIO
Desde hace 100 años que se conoce que la
PE es una condición placentaria(23). La placenta es
el elemento fundamental para la aparición de PE y
RCF. Sin embargo, solamente entre un 5 a 10% de las
mujeres presentan estos cuadros clínicos. Por lo tanto,
una reducción relativa del flujo útero-placentario,
secundaria frecuentemente a una alteración de la
placentación, es lo que conduce al desarrollo de estas
patologías(24,25). Se ha visto que en ambas condiciones
existen similares alteraciones histopatológicas en el
sitio de implantación placentario. Brosens y col.,
estudiando biopsias del sitio de inserción placentaria
llegaron a la conclusión de que en más del 80% había
un déficit del fenómeno de invasión fisiológica del
trofoblasto extravellositario en las arterias espiraladas
maternas (26). Este hallazgo fue corroborado por
Khong y col(27) quienes encontraron que en el 100%
de las mujeres con PE existía una ausencia de las
modificaciones fisiológicas de las arterias espiraladas,
mientras que este fenómeno se vio solamente en 75%
de los fetos catalogados como RCF (<percentil 10).
La placentación fisiológica comprende dos
etapas, la primera donde predomina un citotrofoblasto
con fenotipo de proliferación hasta las 12 semanas de
gestación, caracterizándose por una hipoxia relativa,
con aumento del factor de transcripción inducido
por la hipoxia (HIF-1α), aumento del transformador
del factor de crecimiento (TGF-β3), aumento de
citoquinas inflamatorias y aumento del factor de
crecimiento vascular (VEGF)(28). La segunda etapa,
que comenzaría a las 12 semanas de gestación,
consistiría en un cambio del citotrofoblasto de las
vellosidades troncales hacia un fenotipo invasor
(trofoblasto extravellositario), el cual es mediado por
cambios en la concentración parcial de oxígeno en el
espacio intervelloso. Estas modificaciones llevan a
una disminución del HIF-1α y TGF-β3(29).
Por el contrario, en las patologías con
alteración de la placentación la invasión trofoblástica
es inadecuada y limitada solamente a las arterias
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espiraladas presentes en la decidua superficial. Los
mecanismos involucrados en esta alteración son
aún desconocidos, pero se han planteado entre otros
por ejemplo el reconocimiento inmune materno(30),
aumento del HIF-1α, aumento del TGF-β3(31,32),
disminución del factor de crecimiento placentario
(PlGF)(33,34), aumento receptor soluble de VEGF/PlGF
(sFlt1)(35), y disminución NO(36).
Desde el punto de vista de la RCF, en
estudios realizados por el grupo del King´s College
Hospital de Londres(37,38) se encontró una asociación
entre la disminución del flujo útero-placentario
y umbilical, medido a través de la velocimetría
Doppler, y la presencia de hipoxemia, hipercapnia y
acidosis fetal. Estos estudios confirman los hallazgos
histopatológicos encontrados en fetos con RCF de una
alteración en la placentación y reducción del número
de vellosidades coriales terminales o vellosidades de
intercambio(39,40).
Las diversas hipótesis planteadas para
estos cuadros clínicos aceptan que la invasión del
trofoblasto extravellositario es defectuoso en PE y
RCF(41), llevando a que la circulación útero-placentario
permanezca en un estado de alta resistencia durante
la gestación, la cual puede ser detectada clínicamente
por la velocimetría Doppler de las arterias uterinas(1),
manifestándose por un aumento de la resistencia de
estos vasos. La persistencia de un estado de subperfusión placentaria llevaría a hipoxia placentaria,
estrés oxidativo y, en muchos casos, infartos del tejido
placentario. Estos cambios bioquímicos conducirían
a la liberación de un factor(es) elusivo(s) que al
ganar acceso a la circulación materna produciría una
disfunción vascular(42).
La alteración de la migración del trofoblasto,
como hemos analizado, no es sólo característica de
la PE, sino que también de la RCF, desprendimiento
prematuro de la placenta, parto prematuro e
hipertensión crónica durante la gestación. Por lo tanto,
se ha propuesto que se necesitarían factores adicionales
para el desarrollo de una u otra condición de este
síndrome clínico. La PE, por ejemplo, se asociaría
principalmente a vasculopatía materna preexistente(43),
factor genético paterno(44) o materno(20).
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
La extraordinaria variabilidad de este
síndrome clínico se debería al gran disturbio
circulatorio mediado por la disfunción de las células
endoteliales maternas. Cuando se propuso por
primera vez la hipótesis de que la PE se caracterizaba
esencialmente por una disfunción endotelial fue
considerado un gran avance en el conocimiento de
la génesis de este síndrome clínico(45). Sin embargo,
en la actualidad ha surgido el concepto de que en la
mujer embarazada con este síndrome clínico existiría
una susceptibilidad especial o disfunción endotelial
pre-existente (enfermedades crónicas). Esto podría
explicar las diferentes manifestaciones clínicas
asociados a este síndrome.
Evidencias de la disfunción endotelial son
la demostración de un aumento de la concentración
plasmática de marcadores daño endotelial. Entre
ellos es importante destacar al factor de von
Willebrand, al activador del plasminógeno tisular
y a los inhibidores del activador del plasminógeno
endotelial y placentario (PAI-1 y 2)(46,47) que preceden
al establecimiento clínico de estas enfermedades.
Chappel y col.(48) emplearon marcadores del daño
endotelial y función placentaria con la intención de
evaluar el efecto de los antioxidantes en la prevención
de PE en pacientes con alto riesgo de presentar esta
patología. El daño endotelial y la función placentaria
fueron evaluado por medio de la relación entre el
inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1),
sintetizado predominantemente por el endotelio,
y el PAI-2, sintetizado por la placenta. Se observó
que los niveles plasmáticos de PAI-1 aumentan
progresivamente durante la gestación normal y más
aún en las pacientes con PE(47). Por otro lado, los
niveles de PAI-2 aumentan progresivamente durante
la gestación normal, pero disminuyen cuando existe
una alteración de la función placentaria(47). La relación
de PAI-1/PAI-2 disminuye en el embarazo normal
debido al aumento de la masa placentaria, sin embargo
esta relación aumenta en PE debido a la activación
celular e insuficiencia placentaria(49).
El déficit de óxido nítrico (NO) ha sido
involucrado en la génesis de PE(50) y en especial en
este último tiempo el aumento de la dimetil-arginina
asimétrica (ADMA), inhibidor competitivo de la óxido
nítrico sintetiza (eNOS)(51), el cual se ha asociado
también al aumento del estrés oxidativo mediado por
la inactivación de su enzima metabolizadora «dimetilaminotransferasa» (DDAH 1 y II)(52).
Otras evidencias de la alteración de la
función endotelial se han descrito en arterias aisladas
provenientes de pacientes con PE. McCarthy y col(53),
empleando arterias obtenidas de la piel de mujeres PE,
mostró una alteración de la respuesta vasodilatadora
a la acetilcolina (Ach), la cual fue dependiente de
endotelio. Posteriormente, Knock y col.(54) evaluaron
la respuesta a bradiquinina (BK) en los mismos vasos,
y encontraron, al igual que con Ach, una alteración de
la relajación a BK en las arterias aisladas de madres
con PE. Por el contrario, Pascoal y col.(55) informaron
una disminución de la relajación mediada por Ach y
no por BK en arterias del omento mayor proveniente
de pacientes PE, sugiriendo que esto no estaría
relacionado con la producción de óxido nítrico o
prostaciclina. Recientemente, se encontró una menor
respuesta a Ach en arterias intramiometriales aisladas
de PE en comparación a embarazadas normotensas(56),
ambos grupos de arterias fueron mediados por óxido
nítrico.
La hiper-homocisteinemia también ha
sido asociada a daño endotelial, promoción de
estrés oxidativo, déficit de NO y prostaciclina(57,58)
y alteración de la cascada de la coagulación (59).
Recientemente, se ha publicado que un 20-30%
de las mujeres con PE presentan un aumento de
la concentración plasmática de homocisteina(60) y
también aquellos complicados con RCF(61). En un
metanálisis de una serie de estudios observacionales,
se concluyó que la hiperhomocisteinemia y el déficit
de folato, no así la disminución de vitamina B12,
serían factores de riesgo de PE (62). Finalmente,
algunos autores han demostrado una elevación de
homocisteína que precede la aparición de los signos
clínicos de la enfermedad(63), mientras que otros no
los encontraron elevados(64).
ROL DEL ESTRÉS OXIDATIVO
El endotelio vascular es altamente sensible
al efecto de radicales libres. Estas sustancias pueden
causar daños a nivel de las mitocondrias y ADN del
endotelio, como también reaccionar con el óxido
nítrico para formar peroxinitritos(65), los cuales son
sustancias altamente dañinas para el organismo.
Existen amplias evidencias que sugieren que la PE
es un estado de estrés oxidativo. Se ha observado
que los marcadores bioquímicos de lipoperoxidación,
tales como malondialdehido(66) y los isoprostanos(67),
están elevados en mujeres con PE; mientras que las
concentraciones plasmáticas(68) y placentarias(69) de
vitaminas E y C están disminuidas, reflejando una
disminución de la capacidad antioxidante de esta
condición patológica del embarazo.
Además del estrés oxidativo, las dislipidemias
podrían contribuir a la disfunción endotelial. La
concentración de lípidos plasmáticos cambia
significativamente en el embarazo normal: se observa
un aumento del colesterol (tanto LDL y HDL), ácidos
grasos y triglicéridos(70). En PE se observa una mayor
elevación de la concentración de ácidos grasos libres
y triglicéridos y una elevación de la relación del
199
colesterol LDL/HDL(71).
Por medio de la medición de dienos conjugados,
malondialdehido y movilidad electroforética relativa
se ha observado un aumento de lípidos peroxidados
en PE(72). Mayor evidencia se ha observado con el
aumento de la concentración plasmática de 8-isoprostaglandina F 2α (8-iso-PG-F 2α) en pacientes
pre-eclámpticas(67). El 8-iso-PGF2α es una familia de
compuestos denominados isoprostanos, que se forman
a partir de la peroxidación del ácido araquidónico(73),
y que son potentes vasocontrictores en riñón, pulmón,
corazón y placenta (74). El descubrimiento de los
isoprostanos y la presencia de exámenes confiables
para su evaluación, representan un gran avance en
el diagnóstico de estrés oxidativo en condiciones
patológicas. Además, los isoprostanos son también
útiles en la evaluación del efecto de terapias
antioxidantes. Así, se ha observado que la ingesta de
vitamina E y C reduce la concentración plasmática
de 8-iso-PGF2α en fumadores(75).
El estrés oxidativo en PE se caracteriza
también por la disminución de la concentración
plasmática de antioxidantes, tales como vitamina
C(76) y vitamina E(68,67). También se ha observado una
disminución de Beta-caroteno(78) y de la actividad
de enzimas antioxidantes tales como glutatión
peroxidasa(79), glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y el
superóxido dismutasa(80). Todo lo anterior apoya la
hipótesis de que la hipoxia/isquemia de la placenta
podría ser una importante fuente de radicales
libres(71).
Recientemente, Moretti y col demostraron
un aumento de estrés oxidativo en PE empleando
una técnica no-invasiva a través de la exhalación(81),
y Stepan y col también mostraron aumento de estrés
oxidativo, empleando una técnica de aplicabilidad
simple, en el grupo de pacientes con Doppler de
arteria uterina alterada, o sea con hipoxia uteroplacentaria(82).
Leptina es una hormona que se expresa en forma
abundante y específica en el tejido adiposo, reduciendo
la ingesta y el peso corporal por medio de su receptor
en el hipotálamo(83). La leptina también se sintetiza en
otros tejidos, como el trofoblasto placentario(84). La
leptina está aumentada en los embarazos con PE, y su
génesis puede estar relacionada con el aumento de la
resistencia a la insulina(85) a nivel del tejido adiposo
o por aumento de la masa placentaria. Sin embargo,
la presencia de hipoxia, secundaria a la alteración
de la placentación, sería la causa más probable
de aumento de leptina en PE(86). Grosfeld y col.
200
demostraron en un estudio de cultivos celulares
expuestos a hipoxia, que el aumento de HIF-1α
induce el gen de leptina (87). Otros factores que
estarían mediando el aumento de leptina en
PE, sería el hecho de que ésta es miembro de la
familia de las citoquinas, y según la teoría de
Redman y col. (22) la PE es una exacerbación de
la respuesta inflamatoria materna que llevaría a
una activación endotelial y leucocitaria.
Las consecuencias de la elevación de
la leptina en las mujeres con PE pueden ser
beneficiosas o dañinas, entre ellas destaca el
aumento de la síntesis de factores angiogénicos
como el VEGF y PlGF(88), y el aumento de NO(89).
Por el contrario, leptina aumenta la síntesis de
superoxido mitocondrial en cultivo de células
endoteliales, este hallazgo se asociaría a que el
aumento de la concentración de leptina llevaría
a mayor daño endotelial y estrés oxidativo (90).
En un estudio que demostró la disminución de
PE en presencia de vitaminas antioxidantes,
aunque no con el poder estadístico suficiente,
la concentración de leptina también disminuyó
con el uso antioxidantes (91), al igual que el F 2isoprostano (expresión de lipo-peroxidación).
Finalmente, desde un punto de vista
fetal, la concentración de leptina está disminuída
en fetos con RCF y sin PE (92) , por lo tanto,
la elevación de la concentración de leptina
observada en PE, sería una respuesta adaptativa
de esta enfermedad con el objetivo de mantener
el crecimiento fetal en rangos normales.
FACTORES ANGIOGÉNICOS EN LA GÉNESIS
DE LA ALTERACIÓN DE LA MIGRACIÓN DEL
TROFOBLASTO
El factor de crecimiento vascular
(VEGF) y placentario (PlGF) son factores
de crecimiento endoteliales, cuya principal
acción es la promover la vasodilatación vía
prostaciclina y óxido nítrico, y la proliferación
de células endoteliales (93,94). Este efecto lo hacen
al unirse con sus receptores de membrana,
fms-like tyrosine1 (Flt-1 o VEGF-R1) (para
ambos factores) o KDR/Flk-1 (VEGF-R2) (sólo
VEGF)(94). Se ha descrito la existencia en el
plasma de una proteína producto del splicing
alternativo del gen FLT-1, demoninada sFlt1 (95). Esta proteína está constituida sólo por los
dominios extracelulares de Flt-1, por lo que
su acción sería de ligar VEGF/PlGF, actuando
como proteína transportadora, de este modo
disminuyendo la biodisponibilidad de estos
factores en plasma (94,95).
Gracias a estudios en modelos de cáncer
se ha visto que al administrar suero anti-VEGF
a pacientes en tratamiento de cáncer, estos
pacientes desarrollan un cuadro similar a la PE,
presentando hipertensión arterial y proteinuria
en rango nefrótico (96,97) . Lo mismo ha sido
demostrado en modelos de ratas embarazadas o
no, que al administrarles en forma exógena el
receptor soluble, sFlt-1, presentaban un cuadro
similar a la PE, con lesiones a nivel de riñón
similares a las descritas en esta patología (35,98).
Estos fenómenos se acompañaron de un descenso
en los niveles plasmáticos de VEGF y PlGF.
Recientemente fueron publicadas las
curvas normales de VEGF, PlGF y sFlt-1 durante
el embarazo (98) . Se observó que dos meses
antes del término del embarazo se producía un
aumento en los niveles de sFlt-1, acompañado
de un descenso en el nivel de PlGF. Los niveles
de VEGF se mantuvieron en rangos estables
durante el embarazo. En el grupo de PE se
observó que estos cambios ocurrían en forma
precoz y de mayor magnitud, encontrando
niveles elevados de sFlt-1 cinco semanas antes
de las manifestaciones clínicas de PE, y niveles
bajos de PlGF desde las semana 13 de gestación
en adelante. También se observó que mientras
más precoz e intenso eran estos cambios peor
era el resultado perinatal, asociándose a la gran
mayoría de ellos a RCF (98).
En contraposición con Ong y col. (99) ,
recientemente se demostró que PlGF está
significativamente aumentado a las 12 semanas
de gestación en mujeres que presentaron
posteriormente PE y RCF, esto no se observó
en el receptor soluble sFlt-1. Sin embargo, estos
datos son aún poco consistentes, tanto por el
número de casos incorporados en el estudio y por
la alta variabilidad de los datos de las pacientes
normales (98).
Estudios inmunohistoquímicos en
placenta han permitido determinar que el receptor
VEGF-R1 se ubica en el sinciciotrofoblasto, en
cambio el receptor VEGF-R2 se encuentra en
el endotelio de los vasos placentarios. Estos
estudios revelaron una alta expresión de VEGFR1 en las placentas de mujeres con PE severa
y RCF, acompañado lo anterior de una baja
concentración plasmática de PlGF en las madres
PE (100).
3. PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA Y
3.1. Métodos clínicos y laboratorio de detección
precoz de PE y RCF
Muchos métodos han sido propuestos para
predecir la aparición de PE. A continuación se señalan
algunos métodos que han sido utilizados con este
propósito:
A. Factores de riesgo de la historia clínica y
embarazo actual
Los factores pre-concepcionales y/o
patologías crónicas cabe mencionar la primipaternidad,
exposición espermática limitada y padres con
antecedentes de PE con otra pareja. Entre los
factores asociados a la madre destacan la historia
previa de PE, edad materna, intervalo gestacional
e historia familiar. Entre las patologías crónicas
asociadas a PE están la hipertensión esencial,
obesidad, diabetes gestacional y mellitus tipo I,
déficit proteína S y resistencia proteína C, anticuerpos
antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia. Por último,
existen factores durante la gestación que se asocian
mayormente con PE como son el embarazo múltiple,
las malformaciones congénitas, hidrops fetal,
cromosomopatías y mola hidatiforme. La detección
clínica de estos factores de riesgo pre-gestacionales
y asociados al embarazo podrían eventualmente
ayudar a realizar una prevención primaria de esta
patología(101).
B. Presión arterial
Su medición ha demostrado escasa utilidad
en la predicción de esta condición(102). Aunque una
elevación de la presión arterial diastólica o presión
arterial media en el segundo trimestre puede predecir
adecuadamente la aparición del síndrome hipertensivo
del embarazo, este cambio no está asociado a una
mayor morbi-mortalidad perinatal(103).
C. Ácido úrico
La uricemia se ha empleado como un
indicador de la severidad de la PE y sería un mejor
predictor que la presión arterial de mal pronóstico
perinatal(104). Pero la baja sensibilidad de este test,
encontrada en muchos estudios, ha hecho que su uso
no se haya masificado mayormente(105).
D. Marcadores bioquímicos
La determinación de marcadores bioquímicos
de utilidad en el tamizaje de PE y RCF se basa en los
201
elementos etiopatogénicos anteriormente discutidos.
La reducción del flujo útero-placentario no es capaz
de explicar por si sola la etiopatogenia de la PE.
La placentación anormal debe interaccionar con
factores constitucionales maternos en la génesis de
este síndrome clínico, y esto queda de manifiesto
en los casos de RCF sin PE, los cuales comparten
la misma alteración de placentación que la PE(27),
pero sin los factores maternos que predispongan a
esta condición(106). Es posible diferenciar marcadores
séricos o plasmáticos en tres distintas fases: precoces,
intermedios y tardíos(107).
Factores precoces: responsables de una migración/
invasión trofoblástica inadecuada. Los niveles de estos
factores en la circulación materna pueden o no reflejar
sus niveles in situ. Los marcadores bioquímicos que
se han estudiado en el segundo trimestre del embarazo
en base a estudios longitudinales prospectivos,
retrospectivos y caso-control son(108-110):
• Hipoxia placentaria y estrés oxidativo: ↑Leptina,
↑Ac úrico, ↓Ac. Ascórbico, ↓PlGF
• Alteración placentación: ↓Ag PAI-2, ↑PAI-1/
PAI-2, ↓VCAM y ↑ICAM, ↑Inhibina
Factores intermedios: estos factores aparecen
en la circulación materna como resultado de una
disminución de la perfusión placentaria y activación
endotelial. Estos factores están presentes en el
plasma o suero materno antes de la aparición de los
signos clínicos de la enfermedad. Estos marcadores
bioquímicos son(111):
• Déficit de placentación: ↑TGF-β1 y β3, ↑PAI-1,
↓PAI-2
• Estimulado por hipoxia placentaria o estrés
oxidativo: ↑Leptina, ↑Endotelina-1, ↑ADMA,
↑F 2-isoprostano y MDA (lipo-peroxidación),
↑Nitrotirosina, ↑Homocisteinemia, ↓Ác. Fólico y
vit B12, ↑VEGF, ↓PlGF, ↑Ác. Úrico.
Factores tardíos: Su aparición es más bien considerada
una consecuencia de la activación y/o disfunción
endotelial:
• Vasoconstricción: ↑Neurokinina-B, ↑neuropéptido
Y, ↑ET-1, ↑ADMA
• Compensación por vasoconstricción: ↑NO
• Alteración función endotelial: ↑VEGF, ↑IL-12,
↑TNFα, ↑IL-6, ↑VCAM-1
• Alteración función renal: ↑Ác. Úrico
202
E. DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS
COMO PREDICTORES DE PREECLAMPSIA Y
La invasión trofoblástica de las arterias
espiraladas maternas es la base anatomo-patológica
clave de la PE y RCF(112). La flujometría Doppler es
una técnica no-invasiva que mide la velocidad de los
flujos sanguíneos e indirectamente su resistencia.
La pesquisa de PE y RCF por medio de flujometría
Doppler de las arterias uterinas en poblaciones no
seleccionadas ha mostrado resultados variables, debido
esencialmente a las diferentes edades gestacionales
al momento del examen, la metodología empleada, y
las definiciones de mal resultado perinatal(113-116).
Se ha descrito su uso en dos etapas, 20 y 24
semanas de gestación, con el objetivo de seleccionar
a un grupo de alto riesgo de desarrollar PE y RCF(117).
Harrington y col.(118), empleando el mismo método,
encontraron que el 4% de la población de mujeres
embarazadas presentaban aumento de la resistencia
de las arterias uterinas a las 24 semanas de gestación,
el cual contenía al 55% y 30% de las embarazadas
que desarrollarían PE y RCF, respectivamente. En
dos trabajos recientes, donde realizaron solamente
flujometría Doppler color a las 23 semanas de
gestación, clasificaron como población de alto riesgo
de PE y RCF al 5% de las mujeres embarazadas(119,120).
Aproximadamente el 90% y 60% de éstas desarrolló
PE y RCF, respectivamente, antes de las 34 semanas
de gestación.
Nuestro grupo, en la Unidad de Medicina
Fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
está realizando un estudio prospectivo de la utilidad
del Doppler de arterias uterinas en el cribado de
preeclampsia y restricción de crecimiento fetal, y
ha encontrado resultados similares a los descritos
en la literatura internacional, tanto a las 12 como a
las 23 semanas de gestación(4). El Doppler de arteria
uterina se realizó tanto a las 11-14 y/o 22-25 semanas
de gestación a todas las pacientes incorporadas al
proyecto. El percentil 95 del índice de pulsatilidad
(IP) promedio de ambas arterias uterinas, parámetro
aceptado para determinar el riesgo de insuficiencia
placentaria, disminuye significativamente con la edad
gestacional, siendo de 2,43 a las 12 semanas y 1,54
a las 23 semanas. La sensibilidad en la detección de
PE global a través de los parámetros anteriores fue de
45,2% (14/31) a las 23 semanas y 30% (3/10) a las 12
semanas. Sin embargo, al igual que varias descripciones
en la literatura internacional, la sensibilidad de este
prueba mejora enormemente cuando se emplea para
detectar PE severas (interrupción del embarazo <35
semanas): 50% (2/4) y 91% (10/11) a las 12 y 23
semanas, respectivamente.
En las tablas I y II se observa un significativo
aumento del promedio del IP de la arteria uterina,
medido a las12 y 23 semanas, en el grupo de
pacientes que desarrollaron PE y RCF comparado
con los controles. Además, se observó una correlación
inversamente proporcional con la edad gestacional al
parto y el peso del recién nacido (r= -0,41 y -0,28;
p<0,001).
TABLA I.
RESISTENCIA DE ARTERIA UTERINA EN
NORMALES Y PATOLÓGICAS
ENTRE 11 Y 14 SEMANAS
Grupo
N
Control
494
Mediana IC (25%-75%)
(IP)
1,51
Preeclampsia
13
1,87*
RCF
29
1,66
1,21-1,85
1,51-2,27
1,41-2,02
* p<0,05 Kruskal Wallis y Mann-Whitney entre PE y
Control
TABLA II.
RESISTENCIA DE ARTERIA UTERINA EN
NORMALES Y PATOLÓGICAS ENTRE 22 Y
25 SEMANAS
Grupo
N
Control
726
Preeclampsia 31
RCF
42
Mediana
IC
(IP)
(25%-75%)
0,94
0,83-1,11
1,53*
1,11-1,66
1,15*
1,00-1,45
* p<0,05 Kruskal Wallis y método de Dunn versus
control
203
Figura 17. Esquema de cribado de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal empleando marcadores bioquímicos y
Doppler de arteria uterina.
Por último, Chien y colaboradores realizaron
una rigurosa revisión de 27 estudios y 12.994
embarazadas, donde se empleó Doppler de las arterias
uterinas como un predictor de PE y RCF. Aunque
se concluyó que este examen tiene una moderada
habilidad en predecir estas patologías, un Doppler
anormal en el segundo trimestre del embarazo aumenta
el riesgo de presentar PE en 6 veces, haciéndolo por
lo tanto clínicamente relevante tanto para la madre
como para el médico tratante(121).
Finalmente, en el siguiente esquema se
pueden integrar los distintos marcadores bioquímicos
y hemodinámicas analizados hasta el momento en la
predicción de patologías asociadas a insuficiencia
placentaria.
4. MANEJO DE LA RESTRICCIÓN
CRECIMIENTO FETAL
4.1. Arteria umbilical
Estudios patológicos de la placenta han
demostrado que el aumento de la impedancia de la
arteria umbilical se hace evidente cuando al menos un
60% de la red vascular esta obliterada(40). Lo anterior
se ha asociado con alteraciones morfológicas de las
vellosidades coriales terminales caracterizada entre
otras por una disminución del número de capilares y
ramificaciones de las vellosidades coriales terciarias
de las vellosidades terciarias.
Varios estudios clínicos demostraron el
aumento progresivo de la resistencia de la arteria
umbilical en embarazos con RCF, llegando incluso a
presentar flujo diastólico ausente o reverso(122).
En un estudio en sangre fetal obtenida a
través de cordocentesis en fetos con restricción del
crecimiento y ausencia de flujo diastólico en la arteria
umbilical, se encontró hipoxia y acidosis en 80% y
46% respectivamente. Por el contrario, en RCF con
presencia de diástole en arteria umbilical, sólo 12%
fue hipoxémico y ninguno acidémico(37).
Un estudio multicéntrico clasificó a su
población de alto riesgo en tres grupos de acuerdo a
la morfología de la arteria umbilical: diástole presente,
ausente y reverso. La mortalidad perinatal global fue
de 28%, sin embargo este riesgo fue 10 veces superior
en las pacientes con flujo diastólico reverso comparado
con los normales. Además, el grupo con flujo ausente
o reverso tuvo mayor probabilidad de hospitalizarse en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN),
mayor incidencia de hemorragias intracranealas,
204
anemia, hipoglicemia y daño neurológico a largo
plazo(172).
Un meta-análisis de 12 estudios randomizados
y controlados (123) del rol del Doppler de arteria
umbilical en el manejo de embarazos de alto riesgo
demostró las siguientes diferencias con el grupo que
no empleó este recurso:
• 44% reducción de ingresos a la UCIN (IC: 2857%)
• 20% reducción de inducción de trabajo de parto (IC:
10-28%)
• 52% reducción de tasa de cesárea por sufrimiento
fetal (IC: 24-69%)
• 38% reducción de mortalidad perinatal en el grupo
que se utilizó esta información para el manejo de
la RCF (IC: 15-55%)
La información anterior avala el uso del
Doppler de la arteria umbilical en todas las pacientes
que estén cursando embarazos de alto riesgo, incluidas
aquellas con preeclampsia y restricción de crecimiento
fetal.
Va r i o s a u t o r e s q u e h a n s e g u i d o
longitudinalmente a embarazos con RCF y han
encontrado que la arteria umbilical se altera alrededor
de 4 semanas antes de la aparición de los signos
hipóxicos/acidóticos en la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal(5,124,125).
4.2. Redistribución arterial fetal
Los fetos hipoxémicos presentan una
redistribución del flujo sanguíneo, el cual se manifiesta
con un aumento de éste hacia el cerebro, miocardio
y glándulas suprarrenales; y una disminución hacia
los riñones, tracto gastrointestinal y extremidades
inferiores(126). Aunque los mecanismos involucrados
en el control de los ajustes vasculares de los fetos
hipóxicos se conocen solo parcialmente, se piensa que
la presión parcial de oxígeno y el dióxido de carbono
juegan un rol al estimular a quimiorreceptores.
Sin embargo, los mecanismos de vasodilatación
cerebral son limitados, alcanzando su nadir (máxima
disminución del índice de pulsatilidad) alrededor de dos
semanas antes de la aparición de las desaceleraciones
tardías(127). Por otro lado, Vyas y cols. encontraron un
aumento abrupto de la resistencia de la arteria cerebral
media luego de un periodo de vasodilatación extrema
en fetos extremadamente hipóxicos, hecho que podría
ser secundario a la presencia de edema cerebral,
reducción en el débito cardíaco, y alteraciones a nivel
endotelial y de la musculatura lisa vascular(128).
Los vasos arteriales fetales y placentarios son
extremadamente útiles en el diagnóstico diferencial
y manejo de casos de fetos pequeños para la edad
gestacional y/o restricción de crecimiento fetal.
En el grupo hipoxémico, debido a un déficit en la
placentación fisiológica se produce un aumento de la
resistencia de la arteria umbilical, el cual se acompaña
de una disminución de la resistencia de la arteria
cerebral media, expresión de redistribución del flujo
arterial. Directamente relacionado con los cambios
anteriores, se produce un aumento de la relación
cerebro-placentaria, relación entre los índices de
pulsatilidad de la arteria umbilical y cerebral media
(AU/ACM). La alteración de la relación AU/ACM
se ha asociado a un aumento de la morbi-mortalidad
perinatal y a una mejor predicción del grupo de
mayor riesgo perinatal que la arteria umbilical por
sí sola(129,130). Sin embargo, la relación entre la aorta
toráxica descendente y la arteria cerebral media (ATD/
ACM) refleja de mejor manera el pronóstico de los
fetos hipóxicos después delas 34 semanas de gestación
que la relación AU/ACM(131).
4.3. Doppler cardiaco fetal
Durante los fenómenos de redistribución
fetal en la hipoxia intrauterina se observa al mismo
tiempo una disminución de la postcarga del ventrículo
izquierdo, secundario a la vasodilatación cerebral, y
un aumento de la postcarga en el ventrículo derecho
debido a un aumento de la resistencia placentaria
y sistémica. Además, la hipoxemia per se altera la
contractilidad cardíaca y la policitemia produce
una disminución de la precarga(132). Por lo tanto,
estos fenómenos hemodinámicas se expresan por un
aumento de la relación entre el llenado lento y rápido
ventricular (relación E/A)(133), disminución de la
velocidad máxima de la arteria aorta y pulmonar(134),
y aumento relativo del debito cardíaco del ventrículo
izquierdo y disminución del derecho(135).
Estudios longitudinales en fetos con RCF
muestran que la contractilidad miometrial intrínseca
juega un papel preponderante en la mantención de la
función hemodinámica, la cual se daña dramáticamente
alrededor de una semana antes del compromiso fetal
terminal.
4.4. Doppler venoso fetal
En estudios realizados en animales sometidos
a hipoxia se ha demostrado que el flujo venoso
umbilical se dirige preferencialmente hacia el
205
ductus venoso, a expensas del flujo hacia el hígado,
aumentando, por lo tanto, el débito cardíaco. El flujo
sanguíneo derivado hacia el miocardio y cerebro se
duplica en la fase de redistribución arterial(136). El flujo
venoso hacia el corazón se caracteriza por la presencia
de tres ondas (S, D y A) y es controlado esencialmente
por tres factores. La primera onda, S, tiene relación
con el flujo eyectivo del ventrículo izquierdo,
produciendo un aumento del flujo venoso hacia el
corazón, posteriormente se observa nuevamente una
onda eyectiva anterograda, D, correspondiendo a una
disminución de la postcarga del ventrículo derecho,
la cual favorece el llenado ventricular. Finalmente,
se observa un flujo retrogrado relativo durante el
sístole auricular (A). El aumento de la resistencia
sistémica y placentaria, observada en la redistribución
arterial fetal, produce un aumento de la postcarga del
ventrículo derecho y secundario a ello un aumento de
la presión de fín de diástole. Los cambios progresivos
y secuenciales observados en los flujos venosos se
caracterizan primariamente por un aumento de la
profundidad de la onda A u onda reversa (sístole
auricular), fisiológicamente observada en la vena cava
inferior, posteriormente un aumento de la relación
S/A en el ductus venoso y finalmente la aparición de
las pulsaciones de la vena umbilical(137). Este patrón
es contemporáneo con la aparición de patrones
anormales en la monitorización electrónica, acidemia
y alteraciones endocrinológicas característicos de las
etapas terminales en los fetos con RCF(138).
La evaluación de los vasos venosos fetales
es útil en la monitorización de restricciones de
crecimiento fetal con redistribución arterial. Una
hemodinamia normal a nivel venoso nos habla de
un mecanismo de compensación adecuado, por el
contrario, una alteración de estos parámetros nos da
cuenta de fenómenos de descompensación. Hecher
y cols.(129) observaron que en un subgrupo de fetos
con RCF y redistribución arterial, los cambios en
los patrones venosos son mejores predictores de mal
pronóstico que el perfil biofísico.
A diferencia de los cambios observados
en los vasos arteriales, las modificaciones en los
vasos venosos se asocian temporalmente con el
compromiso fetal severo. Un estudio donde se realizó
cordocentesis a un grupo de fetos con restricción de
crecimiento severa se observó que el parámetro que
tiene una mayor correlación con acidemia es el ductus
venoso(129), como así también fue el parámetro que
mejor se asoció con mortalidad perinatal y Apgar bajo
a los 5 minutos(139).
Como se ha discutido anteriormente existen
dos mecanismos que probablemente expliquen la
alteración del flujo venoso: aumento de la postcarga
del ventrículo derecho y alteración de la función
miocárdica. En la medida que la redistribución arterial
mantenga un flujo preferencial hacia las arterias
coronarias, a pesar del aumento de la postcarga del
ventrículo derecho, se retrasarán las alteraciones
anteriormente señaladas. En esta etapa los fetos con
RCF muestran alteración del Doppler de la arteria
umbilical con redistribución arterial, pero con ductus
venoso, monitorización electrónica y perfil biofísico
normales. Los cambios progresivos del ductus venoso
manifiestan gradualmente una insuficiencia cardíaca
debido al daño hipóxico que se produce sobre la
función miocárdica.
4.5. Momento de interrupción
A pesar de los avances en el conocimiento
de la etiopatogenia de la restricción de crecimiento
fetal aún existen controversias en cuanto al momento
de la interrupción en casos con RCF severa (bajo
33 semanas). La disyuntiva se plantea entre la
interrupción antes de la aparición de signos de
hipoxemia severa, con el consecuente riesgo de
complicaciones neonatales asociadas a prematurez,
o retrasar esta interrupción, con las consecuentes
complicaciones fetales asociadas a la malnutrición e
hipoxia intrauterina.
Estudios de seguimientos de casos clínicos
de RN con RCF y Doppler de arteria aórta toráxico
anormales mostraron solo un leve déficit intelectual
y daños neurológicos (140,141) . Si estos datos se
confirmaran en estudios prospectivos controlados
por diversos factores controversiales tales como,
grado de prematurez, crecimiento fetal, y manejo,
sería recomendable interrumpir estos embarazos
antes de la aparición de signos de alteración en la
aorta toráxica. Por otro lado, los datos que se tienen
hasta la fecha en las pacientes con Doppler de arteria
cerebral media alterada, muestran que no existe un
mayor compromiso neurológico, moderado o severo,
que sus controles a los 2 años de vida(142). Por lo tanto,
aún es necesario contar con más elementos, fetales y
neonatales, para informar adecuadamente a los padres
de los pro y contras de postergar o interrumpir un
embarazo con RCF severa antes de las 33 semanas
de gestación.
El mecanismo de compensación de la
redistribución de flujo arterial fetal hacia el cerebro,
corazón y suprarrenales permiten al feto evitar un mayor
daño secundario a la hipoxia intrauterina. Cuando
206
esta compensación llega a su límite fisiopatológico,
la descompensación puede ocurrir rápidamente. La
alteración del flujo sanguíneo a través del ductus
venoso nos marca un punto de inflexión que podría
conducir a la interrupción iatrogénica del embarazo
afectado.
La secuencia lógica de la alteración de los
flujos sanguíneos tanto en la placenta como en el feto
son los siguientes: aumento de la impedancia del flujo
de la arteria umbilical, evidencias de redistribución
arterial fetal, y finalmente alteración del patrón
de la frecuencia cardíaca. El tiempo estimado que
puede transcurrir entre el aumento de la resistencia
del Doppler de la arteria umbilical a la aparición de
desaceleraciones tardías es alrededor de 2 semanas.
Sin embargo, este tiempo estimado varía según
diversas características fetales y maternas, entre
ellas edad gestacional (más rápidamente aparece
el deterioro en fetos de mayor edad gestacional) e
hipertensión materna(143). Las desaceleraciones tardías
en la monitorización cardíaca fetal son antecedidas
por un periodo de 2 semanas de vasodilatación
extrema de la arteria cerebral media, y por pocos días
de un aumento abrupto de la resistencia de la arteria
umbilical(127). En la primera parte de la adaptación
hemodinámica fetal a la hipoxia se observa un
aumento del volumen cardíaco hacia el ventrículo
izquierdo, hecho que favorece la perfusión cerebral
fetal(144). Sin embargo, paralelamente al deterioro
de la condición fetal se observa una alteración del
débito cardíaco y un progresiva insuficiencia cardíaca
fetal. La alteración del flujo en el ductus venoso
demuestra una descompensación hemodinámica
fetal, caracterizada por un aumento del índice de
pulsatilidad venoso y ausencia de la onda A (sístole
auricular) en su forma más extrema. Estos cambios
se manifiestan paralelamente con los cambios en el
patrón de la frecuencia cardíaca fetal y en especial con
la variabilidad a corto plazo computacional(5,124,145).
Desafortunadamente, el momento de la interrupción
es dependiente esencialmente de la edad gestacional,
por su alta influencia en el pronóstico neonatal, y
podemos así ver que en fetos de término rara vez
encontramos patrones con las características ominosas
anteriormente expuestas, mientras que en fetos
prematuros extremos podemos observar estos patrones
incluso por semanas antes de la interrupción(129).
Bilardo y col en un estudio multicéntrico
realizado en Europa en 70 fetos con RCF interrumpidos
entre 26 y 33 semanas de gestación, evaluaron por
medio de un análisis multivariado la utilidad de la
arteria umbilical, ductus venoso y la variabilidad a
corto plazo computacional en la determinación de mal
pronóstico perinatal (mortalidad perinatal, hemorragia
cerebral >grado II, o displasia broncopulmonar) de
estos embarazos(146). El mal pronóstico perinatal se
observó en 27% de los fetos estudiados y la presencia de
un ductus venoso alterado se asoció significativamente
a esta condición. Se observo además, que el riesgo de
presentar un mal pronóstico perinatal aumentaba 3 y 11
veces si el IPV del DV era 2 desviaciones estándares
(sd) por sobre la media 2 a 7 días antes del parto o 3
sd un día antes de la interrupción, respectivamente.
En cuanto a la determinación del mejor
momento de la interrupción del embarazo en fetos
hipóxicos, el trabajo conocido como GRIT (Growth
Restriction Interventional Trial)(147) determinó que no
existen beneficios significativamente estadísticos a
corto plazo entre la interrupción inmediata o diferida,
basada en la monitorización con arteria umbilical y
registro de latidos cardio-fetales, si existe incertidumbre
sobre la mejor conducta. Posteriormente, se publicó
el seguimiento a 2 años del mismo grupo de fetos
hipóxicos interrumpidos inmediatamente o diferidos,
mostrando que no existen evidencias suficientes para
justificar una interrupción inmediata de la gestación
con el objetivo de evitar un daño hipóxico terminal.
Esto basado en sus resultados que muestran que la
mortalidad y secuelas severas en forma global fue
similar en ambos grupos (19% vs 16% entre inmediatos
y diferidos, respectivamente). Sin embargo, la mayoría
de las diferencias observadas se localizaron en el grupo
intervenido inmediatamente antes de las 31 semanas de
gestación (13% vs 5% en el grupo de las interrupciones
diferidas)(148).
Por lo tanto, es necesario establecer por medio
de una combinación más sofisticada de parámetros,
tales como el IPV/ausencia de onda A del ductus
venoso y la disminución de la variabilidad a corto plazo
computacional (menor de 3 ms), el mejor momento
de la interrupción de este tipo de gestaciones. Otro
parámetro que es determinante en la predicción de
riesgo en los fetos con RCF es la edad gestacional al
momento de la interrupción, es así que en el estudio
de Bilardo y col. se observó una disminución de 50%
en el resultado perinatal adverso por cada semana de
retraso en la interrupción de éste.
La única forma de evaluar adecuadamente el
dilema del mejor momento de la interrupción de los
fetos con RCF, se determinará a través de un estudio
multicéntrico, randomizado de las distintas alternativas
de manejo. Este estudio está prácticamente en curso en
la actualidad y es liderado por el Profesor Christopher
Lees de la Universidad de Cambridge y se denomina
207
TRUFFLE (TRial of Umbilical and Fetal FLow in
Europe).
III. UTILIDAD DEL DOPPLER EN
EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL
ALOINMUNE
1. INTRODUCCIÓN
El grado de severidad de la isoinmunización
Rh varia desde un recién nacido sano a la presencia
de hidrops y muerte fetal in útero, tan precoz como 17
semanas.
Sin tratamiento, 50% de los niños afectados no
presentaran signos o solo desarrollarán una anemia
leve. Del 50% restante, la mitad presentará una
anemia y hepatoesplenomegalia moderada, además de
ictericia. Este grupo requerirá un recambio sanguíneo
dentro de las primeras 24 hrs. de vida, de lo contrario
desarrollarán kernicterus. El 25% restante de los
niños afectados, desarrollarán hidrops y usualmente
fallecerán in útero o en el período neonatal. El 50%
de los fetos hidrópicos desarrollará los signos de esta
condición entre las 18 y 30 semanas de gestación(149)
Los objetivos del tratamiento antenatal son:
• Predecir si el feto esta severamente afectado y en que
edad gestacional se presentará el hidrops o muerte
fetal.
• Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo
en el tiempo adecuado.
Existen alrededor de 100 diferentes antígenos
en la superficie del glóbulo rojo y el desarrollo de
anticuerpos maternos en contra de aproximadamente
30 de ellos podría llevar a una anemia hemolítica fetal.
Sin embargo, la gran mayoría de los casos son por
incompatibilidad ABO o isoinmunización Rh.
2. ISOINMUNIZACIÓN RH
2.1. Incidencia
Aunque el tratamiento profiláctico fue
introducido en 1968, aproximadamente 1:1000 recién
nacidos presentan complicaciones de enfermedad
hemolítica(150). En una publicación norteamericana en
el año 2002 se informó una incidencia de 6,8 por 1000
recién nacidos(151).
2.2. Fisiopatología
Se postula que ha medida que progresa la edad
gestacional aumenta el volumen y frecuencia de paso de
sangre fetal al torrente sanguíneo materno. Empleando
la prueba de Kleihauer, Bowman y col.(149) observaron la
presencia de 0,01 ml de glóbulos rojos fetales en el 3%,
12% y 46% en los tres trimestres respectivamente. En la
mayoría de los casos la carga antigénica de los glóbulos
rojos fetales es insuficiente para estimular la respuesta
inmune materna. Sin embargo, una hemorragia fetomaterna mayor durante el embarazo o parto establece
una respuesta de los linfocitos B maternos. La respuesta
materna inicial a través de IgM anti RhD es breve y
con un rápida transformación a respuesta inmune a
través de IgG. La exposición a nuevos antígenos RhD
durante el siguiente embarazo, activa la «memoria»
de los linfocitos B, los cuales proliferan rápidamente,
activando subsecuentemente la respuesta en base a
IgG. La IgG materna cruza la placenta y destruye los
glóbulos rojos fetales Rh positivos, conduciendo al
establecimiento de anemia fetal.
2.3. Fisiopatología de la anemia fetal
Normalmente, en un embarazo normal la
hemoglobina (Hb) fetal aumenta desde 10 g/dl a las
16 semanas a 15 g/dl a las 40 semanas (1sd=1,2g/dl)
(37)
. Se define una anemia moderada como un déficit
de 2-4 sd y anemia severa como un déficit mayor
de 4 sd. Cuando el déficit de Hb excede las 5 sd se
presenta hidrops. Concomitantemente con anemia
severa se presenta una eritroblastosis compensatoria.
Debido a este último mecanismo compensatorio,
a nivel hepático se produce hipertensión portal y/o
hipoproteinemia.
2.4. Predicción de anemia fetal
La severidad de la hemólisis se puede predecir
por(152):
• Historia previa de embarazo afectado
• Nivel de anticuerpos maternos
• Morfometría alterada del feto y placenta
• Monitorización cardíaca fetal alterada
• Alteración de flujometría Doppler fetal (arteria
cerebral media)
A. Antecedentes de embarazo previo afectado por
isoinmunización Rh.
Si existe el antecedente de un mortinato
previo, las probabilidades de que esto se repita, sin que
medie un tratamiento, es de un 90%. Se ha estimado
que luego de un mortinato ocasionado por una
isoinmunización Rh, existe un 50% de probabilidad
de que se presente nuevamente este evento antes de
las 35 semanas de gestación. Si existe más de un
208
caso de mortinato, la posibilidad de que se presente
nuevamente es de un 50% antes de las 32 semanas de
gestación(153,154).
B. Aumento de anticuerpos maternos
Títulos de Ac maternos, medidos a través
del test de Coombs indirecto (Coombs, 1945), <1/32
reflejan una enfermedad hemolítica leve. Títulos >1/32
reflejan que la enfermedad podría ser severa (Allen,
1954). Nicolaides y cols.(155) demostraron que existía
una relación directa entre la cantidad de anticuerpos
maternos y el grado de anemia fetal. Si la concetración
del Ac anti-D materno es <5UI/ml (<1/32) existe un
97% de probabilidades de que el feto no sea anémico.
Niveles entre 5-14 UI/ml (1/32-1/128) se asocian a
anemia moderada. Por el contrario, si la concentración
del Ac anti-D es mayor de 15UI/ml (1/128) se asocia
a un 15% de anemia y un 5% tendrá un grado de
severidad que requerirá transfusión intrauterina.
C. Morfometría feto-placentaria
Se ha tratado de encontrar elementos
ecográficos que aparezcan antes de la manifestación
de ascitis e hidrops. Sin embargo ningún elemento
ecográfico pre-hidrops ha demostrado ser útil en la
predicción de diversos grados de anemia(37).
D. Monitorización fetal
Estudios comparativos entre el grado de anemia
fetal (concentración de Hb fetal) y distintos patrones
de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización
han demostrado lo siguiente: anemia severa esta
comúnmente relacionado con un patrón sinusoidal. A
pesar de que registros no reactivos o desaceleratorios
son sugerentes de anemia, la gran mayoría de los fetos
con anemia moderada no presentan alteraciones en la
monitorización(152).
E. Doppler
En la actualidad se está iniciando el uso
de la arteria cerebral media como elemento para
determinar el grado de anemia fetal, tanto pre como
post cordocentesis. En trabajos realizados tanto por
G. Mari como por K.H. Nicolaides, han demostrado
la gran utilidad de esta evaluación en el manejo se
isoinmunización Rh.
El aumento de la velocidad máxima de la arteria
cerebral media se produciría por una disminución de
la viscosidad de la sangre fetal anémica que llevaría
a un aumento del retorno venoso y precarga, con
el consecuente aumento del débito cardíaco (flujo
hiperdinámico). Esto aumenta el flujo de la vena
umbilical, vena cava inferior, aorta descendente,
carótida común y cerebral media(156-158).
Además, la utilización de un examen de
cribado es necesario debido al hecho que el hidrops
fetal se presenta sólo cuando el déficit de hemoglobina
sobrepasa las 6 desviaciones estándares(37). Un aumento
de la velocidad máxima de la arteria cerebral media
(>1,5 sd, según Scheier,M. o 1,5 MoM, según Mari,G.)
tiene una capacidad de detección de anemia severa que
fluctua entre 96 o 100%, con una tasa de falsos positivos
de alrededor de 15%. Esto determina que empleando
la arteria cerebral media se puede reducir el empleo
de la cordocentesis en prácticamente un 80% de los
embarazos con fetos isoinmunizados(156,159).
Localmente, nuestro grupo en colaboración con
el Hospital San Borja Arriarán, publicó recientemente
nuestros hallazgos en torno a la utilidad del Doppler
de arteria cerebral media, tanto en el diagnóstico de
anemia como en el seguimiento post-transfusional
en fetos anémicos isoinmunes(160). En este estudio
encontramos una correlación significativa inversamente
proporcional entre los MoM de la Hemoglobina fetal y
la velocidad máxima de la ACM, pre (r=0,62) y posttransfusional (r=0,55).
Finalmente, el grupo del King´s College
sugiere el siguiente esquema de manejo de la
isoinmunización Rh, basado esencialmente en el
antecedente de embarazo previo efectado, niveles de
anticuerpos maternos, signos ecográficos de ascitis, y
velocidad máxima de arteria cerebral media
IV. UTILIDAD DEL DOPPLER EN EL
EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL
I. INTRODUCCIÓN
Los embarazos gemelares monocoriales con
transfusión feto-fetal severa que se presenta entre 15
y 25 semanas de gestación tienen un alto riesgo de
aborto, muerte perinatal y mayor porcentaje de secuelas
neonatales que en los sobrevivientes(161,162).
1. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA
La transfusión feto-fetal (TFF) ocurre
solamente en los embarazos gemelares
monocoriales, en los cuales se presenta un
desbalance en el flujo neto a través de la placenta
209
Figura 18. Utilidad de la velocidad máxima de la arteria cerebral media en el diagnóstico y manejo de la anemia
fetal isoinmune.
Figura 19. Esquema actualizado del manejo de isoinmunización Rh.
debido a las anastomosis vasculares que existe
en esta condición. La incidencia de la TFF es del
15%.
Schatz, 1875 describió por primera vez
esta condición. Las comunicaciones pueden ser
tanto veno-venosas y arterio-arteriales, pero
son las arterio-venosas las que llevan a las
manifestaciones de la TFF. La TFF se puede
manifestar como una condición leve, como severa,
dependiendo del grado de comunicación que
se establece entre las anastomosis placentarias
profundas arterio-venosas.
El mecanismo etiopatogénico preciso del
desarrollo de esta condición es aún desconocido. Se
piensa que un desarrollo defectuoso de la placenta del
feto donante podría ser la causa, lo cual produciría un
aumento de la resistencia periférica de esta placenta y
traspaso de sangre al feto receptor. Por lo tanto el feto
donante sufre tanto de hipovolemia como de hipoxia
por insuficiencia placentaria(163). En tanto que el feto
210
receptor presenta un círculo vicioso de hipervolemia,
poliuria e hiperosmolaridad que lleva a polihidroamnios
e insuficiencia cardiaca.
periventricular quística neonatal (6 vs 14%, p<0,02)
y porcentaje de daño neurológico global (48 vs 69%,
p<0,003).
2. DIAGNÓSTICO
5. UTILIDAD DEL DOPPLER EN EL EMBARAZO
GEMELAR MONOCORIAL
Clásicamente el diagnóstico de TFF se realizaba
retrospectivamente en la etapa neonatal en base a la
diferencia en peso de 20% o más y en la concentración
de hemoglobina de 5gr/dl. Sin embargo, la TFF severa,
que se presenta precozmente en el segundo trimestre,
se realiza en base a la presencia de polihidroamnios/
anhidramnios, vejiga distendida en el receptor y ausente
en el donante, alteraciones de la flujometría Doppler: flujo
ausente en la arteria umbilical del donante y ausencia de
la onda "A" del ductus venoso en el receptor(164).
Otros signos importantes son la presencia de
un corazón hipertrófico, dilatado y disquinético en el
receptor. En el donante, por otro lado, se observa un
corazón dilatado e intestinos hiperecogénicos.
3. PESQUISA DE LA TFF
Aunque los signos clínicos de la TFF se
presentan a inicios del segundo trimestre, la alteración
fisiopatológica comienza precozmente en el embarazo.
En un estudio con 485 embarazos gemelares entre
las 10-14 semanas, se encontró que la tasa de aborto
y mortinato en el embarazo bicoriónico fué del 2% y
1%, respectivamente. Por otro lado, en el embarazo
monocorial las tasas fueron 12% y 2%, respectivamente.
Se atribuyó que la alta tasa de aborto en el embarazo
gemelar monorial se debería a la TFF(165).
Signos precoces de transfusión feto-fetal severa
son discrepancia en la LCN y translucidez nucal entre
11-14 semanas y plegamiento de la membrana amniótica
a las 16 semanas(166,167).
4 . T R ATA M I E N T O D E E L E C C I Ó N :
COAGULACIÓN LÁSER DE LOS VASOS
COMUNICANTES PLACENTARIOS
Los vasos comunicantes, especialmente
las comunicaciones arterio-venosas, se encuentran
localizadas profundamente en los cotiledones
placentarios, sin embargo los aferentes y eferentes
circulan en la superficie de la placenta. Recientemente,
Senat y cols.(168) informaron con 140 fetos randomizados
a tratamiento Láser de los vasos comunicantes o
amniodrenaje, que la primera es superior a la segunda,
tanto en el número de fetos sobrevivientes (76 vs 56%,
p<0,009), como en la prevalencia de leucomalacia
A. Vasos arteriales fetales
Como se dijo anteriormente, el Doppler es útil
tanto en el diagnóstico, clasificación y manejo de la TFF.
Hecher y cols investigaron el patrón circulatorio del feto
donante y receptor en embarazos con TFF(164). Se observó
un aumento del IP de la arteria umbilical y disminución
de la velocidad promedio de la aorta toráxico en ambos
gemelos, una disminución del IP de la arteria cerebral
media en el receptor y disminución de la velocidad
promedio en el donante. El aumento del IP de la arteria
umbilical tanto en el receptor como en el donante pueden
ser reflejo del aumento de la presión intraamniótica y
de la resistencia placentaria, respectivamente. Estos
hallazgos son compatibles con hipovolemia y anemia
en el donante e hipervolemia con insuficiencia cardíaca
en el receptor.
B. Vasos venosos
En un estudio realizado en embarazos gemelares
con TFF para determinar el patrón circulatorio del
donante y receptor, Hecher y cols.(164) determinó que
existía un aumento de los índices de pulsatilidad venoso
en ambos gemelos. El gemelo donante se caracterizaba
por un aumento del IPV del ductus venoso secundario
a hipovolemia, con la consecuente disminución de la
precarga, y aumento de la postcarga debido al aumento
de la resistencia placentaria. Mientras que el gemelo
receptor muestra evidencias de flujo hiperdinámico,
caracterizado por un aumento del IPV del ductus venoso
(Figura 20).
V. DOPPLER Y ANEUPLOIDIA
Ductus venoso
El ductus venoso es una comunicación
única que dirige la sangre oxigenada desde la
vena umbilical directamente hacia la circulación
cerebral y coronaria, la cual es dirigida por un flujo
preferencial de alta velocidad que lo lleva a través
del foramen oval y aurícula izquierda. El flujo del
ductus venoso, a diferencia de otros flujos venosos,
se caracteriza por tener siempre flujos anterogrados,
incluso durante la contracción auricular (onda A).
La alteración del ductus venoso, caracterizada por
211
Figura 20. Patrón del Doppler de arteria umbilical
y ductus venoso en los gemelos donante y receptor,
respectivamente.
un aumento del índice de pulsatilidad venoso (IPV)
o ausencia de onda A, se observa habitualmente
en el segundo y tercer trimestre secundario a una
descompensación cardíaca (insuficiencia cardíaca)
de una hipoxia fetal(164).
Por otro lado, la alteración del ductus
venoso en el primer trimestre (ver figura con imagen
normal de onda del ductus venoso) se ha asociado a
alteraciones cromosómicas, defectos cardíacos, y mal
resultado perinatal. En un meta-análisis de 6 estudios
en fetos con ductus venoso anormal, se encontró una
asociación de 83% con síndrome de Down y 74% con
otras alteraciones cromosómicas con 5% de falsos
positivos(169). En este meta-análisis se informó que en
los distintos estudios se encontró ya sea una ausencia
o una débil asociación con aumento de la translucidez
nucal. Nuestro grupo presentó recientemente en el
Congreso Mundial de Obstetricia y Ginecología
nuestra experiencia con alrededor de 200 mediciones
entre 11-14 semanas de gestación(170). En este estudio
mostramos un relación directamente proporcional con
el aumento de la translucidez nucal (r=0,72,p<0,001)
y consecuentemente su asociación con mal pronóstico
perinatal (60% de malformaciones cardíacas, siendo
la mayoría asociada a aumento de TN y aneuploidia)
(Figuras 21, 22 y Tabla III).
Otros estudios también han mostrado
resultados contradictorios, Bilardo y col.(171) mostraron
que el flujo del ductus venoso estaba alterado en 80%
de los fetos con mal pronóstico perinatal, pero también
en 17% de los fetos normales. Comas y col., por
otro lado señaló en su estudio que el ductus venoso
es una excelente herramienta para la predicción
de aneuploidia (ductus venoso anormal, definido
como IPV sobre el percentil 97,5, visible en 82% de
síndrome Down y sólo en 4,4% de los normales).
Por lo tanto, la recomendación actual sobre
el uso del ductus venoso en el cribado de
aneuploidia y malformaciones cardíacas en pacientes
de la población general es de mucha precaución, pues
en primer lugar, la técnica debe ser realizada con
extremado cuidado, debido a la contaminación con
vasos cercanos, lo cual puede erróneamente plantear
una alteración en este flujo (aumento falsos positivos)
y conducir a procedimientos invasivos innecesarios.
En segundo lugar, existen evidencias en ciertos
estudios que habría una asociación estadísticamente
significativa entre la translucidez nucal y el flujo
en el ductus venoso, hecho que invalidaría su uso
como marcador independiente de aneuploidia y
cardiopatía.
Finalmente, se puede plantear que se
recomienda su uso solo en casos donde existe una TN
aumentada, asumiendo independencia estadística, y
se requiere evaluar la necesidad de un procedimiento
invasivo, debido a su capacidad de predecirlos (1%
212
TABLA III.
MAL PRONÓSTICO PERINATAL ASOCIADO
A LA PRESENCIA DE IPV DUCTUS VENOSO
SOBRE EL PERCENTIL 95 ENTRE 11-14
SEMANAS.
Patología
IPV
Sd Apert
2,48
Figura 21. Doppler color de ductus venoso entre 11-14
semanas de gestación.
TN (mm)
13
MF
cardíaca
CIV
Sd Edwards
2,17 13
Ventrículo
único
RCF
2,02
1,4
No
Sd Down
1,88
4,0
Canal AV
Aborto (15 sem)
1,61
7,2
¿?
fetos con aneuploidia y sus controles(174). Estos autores
concluyeron que la alta letalidad intrauterina de los
casos de alteraciones cromosómicas, especialmente
aquellos asociados a restricción de crecimiento fetal
como la trisomía 18 y triploidía, no se asocian a
alteraciones en la placentación precoz y por lo tanto
no serían útiles para su detección.
Arteria umbilical
Figura 22. Correlación entre IPV ductus venoso y
translucidez nucal a las 11-14 semanas de gestación.
de falsos positivos).
Arteria uterinas
La invasión del trofoblasto extravellositario
hacia las arterias espiraladas se inicia alrededor de
las 12 semanas de gestación, producto de un cambio
de la presión parcial de oxígeno en el espacio
intervelloso(171). La alteración de este fenómeno
fisiológico, expresado a través del aumento del índice
de pulsatilidad de las arteria uterinas, se ha asociado en
el segundo y tercer trimestre con la aparición de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal(172,173).
En un estudio realizado en un grupo de
mujeres embarazadas con Doppler de arteria uterina
realizado entre 11-14 semanas de gestación, se
encontró que no había diferencias significativas entre
Existen evidencias contradictorias de la
asociación entre el aumento de la impedancia de la
arteria umbilical en el primer trimestre y alteraciones
cromosómicas. Uno de estos estudios mostró en el
grupo con arteria umbilical sobre el percentil 95 un
55% de fetos/neonatos con alteraciones cromosómicas,
mientras que otros dos estudios no mostraron
diferencias significativas con los controles normales,
sólo 7% de fetos con alteraciones cromosómicas en
el grupo con arteria umbilical alterada(175,176).
Otro estudio, mostró que la ausencia o flujo reverso
en diástole de la arteria umbilical entre 11-14 semanas
se asoció con un 80% de aneuploidia, pero todos
ellos tenían también un aumento de la translucidez
nucal(177). Estos antecedentes ayudan a señalar que la
arteria umbilical no es un buen examen de cribado
de aneuploidias.
Vena Umbilical
Las pulsaciones venosas en el segundo y
tercer trimestre del embarazo son un signo ominoso
de compromiso fetal(178). En un estudio realizado en el
primer trimestre mostró en primer lugar que un 25%
de los fetos normales presentan pulsaciones en la
vena umbilical y en el 90% de los fetos con síndrome
de Edwards o Pateau. Sin embargo, en los fetos con
síndrome de Down no hubo diferencias significativas
con los controles(179).
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