ORANGE COUNTY ORTHOPAEDIC GROUP NEW PATIENT
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ORANGE COUNTY ORTHOPAEDIC GROUP NEW PATIENT QUESTIONNAIRE David W. Lee, MD (Cuestionario para Pacientes Nuevos) Name: (Nombre) Age: (Edad) DOB: (Fecha de nacimiento) Who referred you to our office? ¿Quién lo derivó a nuestro consultorio? What problem do you have with your neck or back? (¿Cuál es el problema que presenta en el cuello o la espalda?) When did your problem start? (¿Cuándo comenzó el problema?) Instructions: Only complete sections A‐G below that apply to you. There will be a General Medical section that will be to be completed in full, which starts on Page 5. (Instrucciones: Complete solo lo que aplique a usted en las siguientes secciones A‐G. Más adelante habrá una sección de preguntas médicas generales que deberá completar y que comienza en la página 5. ) INJURY OR TRAUMA (SECTION A) (LESIÓN O TRAUMATISMO (SECCIÓN A) Did a particlar accident or injury case your problem? □ No (skip to Sec on B) □ Yes (con nue this sec on) (¿Su problema fue causado por un accidente o No (vaya directamente a la Sí (continúe en esta sección) lesión en particular?) Sección B) Check only one: (Marque solo una respuesta:) □ I never had a back/neck problem in this area of my spine before this injury. (Nunca tuve problemas en esta zona de la espalda o del cuello antes de esta lesión.) □ I had back/neck problems in this area of my spine before, and this injury made the problem worse. (Tuve problemas en esta zona de la espalda o del cuello antes de esta lesión, y esta lesión empeoró ) Check all that apply: (Marque todo lo que corresponda:) □ This injury occurred at work. (Esta lesión ocurrió en mi lugar de trabajo.) □ This injury did not occurr at work. (Esta lesión no ocurrió en mi lugar de trabajo.) □ I have filed a claim through workers compensa on. (He presentado una reclamación en el seguro de riesgos del trabajo.) DO NOT WRITE BELOW THIS LINE. (NO ESCRIBA DESPUÉS DE ESTA LÍNEA.) HT WT BP P R (Altura) (Peso) (Presión sanguínea) (Pulso) (Respiración) FILMS (RADIOGRAFÍAS) PCP (Médico de atención primaria) : REFERRED BY: (PACIENTE DERIVADO POR:) Page 1 PAIN AND DISABILITY (SECTION B) (DOLOR Y DISCAPACIDAD (SECCIÓN B)) This section pertains to pain only. You will have an opportunity to answer questions about numbness and tingling in Section C. (Esta sección solo trata acerca del dolor. Tendrá la oportunidad de responder preguntas sobre adormecimiento y hormigueo en la Sección C.) Does your neck or back problem cause pain?: (¿El problema del cuello o la espalda le causa dolor?) □ No (skip to Sec on C) (No (vaya directamente a la sección C)) □ Yes (con nue this sec on) (Sí (continúe en esta sección)) Mark your pain on the figures below: (Marque en qué lugares le duele en las imágenes que aparecen a continuación:) RIGHT (DERECHA) BACK (POSTERIOR) FRONT (FRONTAL) Page 2 LEFT (IZQUIERDA) Pain scale 0‐10 (0=No pain, 10=pain severe enough to pass out) (Escala de dolor: 0‐10 (0=sin dolor, 10=el dolor es tan intenso que provoca desmayos)) What number would you give your pain today?: (¿Qué número le asignaría al dolor que siente hoy?) What number would you give your pain on average?: (¿Qué número le asignaría al dolor que siente en promedio?) What number would you give your pain at its worst?: (¿Qué número le asignaría al dolor en su peor momento?) Please check all that describe your pain: (Marque todas las opciones que describan su dolor:) □ Burning (Con ardor.) □ Shoo ng (Punzante.) □ Sharp/Stabbing (Agudo o punzante.) □ Pulling/Tearing (Tirón o desgarrante.) □ Tingling (Con hormigueo.) □ Cramping (Con calambres.) □ Aching (Intenso.) Other: (Otros:) □ Throbbing (Palpitante.) Please check all of the appropriate responses in each category to complete the phrase: (Marque todas las respuestas apropiadas en cada categoría para completar la frase:) My pain… (Mi dolor…) □ began suddenly □ began gradually □ interrupts my sleep (tuvo un comienzo gradual.) (aparece cuando duermo.) (comenzó de pronto.) □ is constant □ comes and goes (es continuo.) (va y viene.) My pain is worse… (Mi dolor es peor…) □ during the day □ at night □ in the AM □ in the a ernoon (durante el día.) (de noche.) (a la mañana.) (por la tarde.) My pain is worse when… (Mi dolor es peor cuando…) □ walking □ running □ standing □ si ng □ bending (camino.) (corro.) (estoy parado.) (estoy sentado.) (por la tarde.) □ applying heat □ applying ice □ exercising □ frequently changing posi ons (aplico hielo.) (me ejercito.) (cambio de posturas con frecuencia.) (aplico calor.) □ sports (list): □ over head ac vity □ lying (realizo actividades con movimientos (estoy recostado.) (hago deportes (enumerar):) por encima de mi cabeza.) □ other (describe): □ li ing □ driving (levanto cosas.) (conduzco.) (hago otras cosas (describir):) □ nothing makes my pain worse (nada empeora mi dolor.) My pain is better while… (Mi dolor es mejor mientras…) □ walking □ running (corro.) (camino.) □ applying heat □ applying ice (aplico hielo.) (aplico calor.) □ sports (list): (hago deportes (enumerar):) □ other (describe): (hago otras cosas (describir):) □ lying on back (estoy recostado boca arriba.) □ other (describe): (hago otras cosas (describir):) □ nothing makes my pain be er (nada mejora mi dolor.) □ standing (estoy parado.) □ exercising (me ejercito.) □ lying on side (estoy recostado de costado.) □ si ng □ bending (estoy sentado.) (me doblo.) □ frequently changing posi ons (cambio de posturas con frecuencia.) □ over head ac vity □ lying (realizo actividades con movimientos (estoy recostado.) por encima de mi cabeza.) □ li ing □ driving (levanto cosas.) (conduzco.) □ lying on stomach (estoy recostado boca abajo.) □ nothing makes my pain worse Overall, which single word or phrase would you use to describe your pain the majority of the time? (En términos generales, ¿qué palabra o frase usaría para describir su dolor la mayoría del tiempo?) □ trivial/minimal annoying □ limi ng □ disabling □ unbearable (Limitante) (Incapacitante) (Insoportable) (Molestia trivial o mínima) Because of my pain, I am unable to… (Debido a mi dolor, no puedo…) □ walk over (caminar más de ) miles (millas.) □ run over (correr más de) miles (millas.) □ li over (levantar más de) lbs (libras.) □ sit longer than (estar sentado más de) minutes (minutos.) □ stand longer than (estar parado más de) mins/hrs (minutos.) Page 3 NUMBNESS/TINGLING (SECTION C) (ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO (SECCIÓN C)) This section pertains to numbness/tingling only. Questions about pain are in the previous section (Section B). (Esta sección solo corresponde al adormecimiento y al hormigueo. Las preguntas sobre el dolor se encuentran en la sección anterior (Sección B).) Do you feel numbness or tingling? (¿Siente adormecimiento u hormigueo?) □ No (please skip to Sec on D) (No (vaya directamente a la Sección D)) □ Yes (con nue this sec on) (Sí (continúe esta sección)) Please mark on the figure below to show where you feel numbness (loss of feeling) or tingling (pins and needles). (Marque en la figura siguiente en qué lugares siente el adormecimiento (pérdida de sensación) u hormigueo (hormigueo y entumecimiento). ) RIGHT BACK FRONT LEFT (DERECHA) (POSTERIOR) (FRONTAL) (IZQUIERDA) Page 4 My numbness and tingling is made worse while… (La sensación de adormecimiento y hormigueo empeora cuando…) □ walking □ running (corro.) (camino.) □ heat □ ice (aplico hielo.) (aplico calor.) □ nothing makes my pain worse (nada empeora mi dolor.) □ sports (list): (hago deportes (enumerar):) □ other (describe): (hago otras cosas (describir):) My numbness and tingling is made better while… (La sensación de adormecimiento y hormigueo mejora cuando…) □ walking □ running (corro.) (camino.) □ heat □ ice (aplico calor.) (aplico hielo.) □ sports (list): (hago deportes (enumerar):) □ nothing makes my pain be er (nada mejora mi dolor.) □ other (describe): (hago otras cosas (describir):) □ standing (estoy parado.) □ exercising (me ejercito.) □ li ing (levanto cosas.) □ si ng □ bending (estoy sentado.) (por la tarde.) □ frequent change of posi on (cambio de posturas con frecuencia.) □ driving (conduzco.) □ standing (estoy parado.) □ exercising (me ejercito.) □ si ng □ bending (estoy sentado.) (me doblo.) □ frequent change of posi on (cambio de posturas con frecuencia.) □ li ing (levanto cosas.) □ driving (conduzco.) SPINAL DEFORMITY/TUMOR (SECTION D) TUMOR O DEFORMIDAD VERTEBRAL (SECCIÓN D) Do you have a curve, lump, or mass near or on your spine?: (¿Tiene una curvatura, una protuberancia o un bulto cerca de la columna vertebral o directamente sobre ella?:) □ no (skip to Sec on E) (No (vaya directamente a la Sección E) ) □ yes (complete this sec on) (sí (complete esta sección)) Please check all that apply to your situation: (Marque todas las opciones que correspondan a su situación:) □ I have a spinal curvature or deformity (scoliosis or kyphosis) that was present at birth. (Tengo una curvatura o deformidad en la columna vertebral (escoliosis or cifosis) desde nacimiento.) □ I have a spinal curvature or deformity (scoliosis or kyphosis) that developed in childhood, and was not present or obvious at birth. (Tengo una curvatura o deformidad en la columna vertebral (escoliosis or cifosis) que se desarrolló en la adultez y que no tenía o no era obvia al nacimiento.) □ I have a spinal curvature or deformity (scoliosis or kyphosis) that developed as an adult, and was not present in childhood. (Tengo una curvatura o deformidad en la columna vertebral (escoliosis or cifosis) que se desarrolló en la adultez y que no tenía o no era obvia al nacimiento.) □ I wore a brace when I was younger to help my scoliosis or kyphosis. (Usé un corsé ortopédico cuando era más joven para tratar la escoliosis or cifosis.) □ I am wearing a brace now. (Ahora uso un corsé ortopédico.) □ I have no ced my spinal curvature ge ng worse. (He notado que la curvatura de la columna está cada vez más pronunciada.) □ My clothes no longer fit or hang properly. (La ropa ya no me entra ni tiene la caída correcta.) □ I have a lump or mass on my spine that is ge ng bigger. (Tengo una protuberancia o un bulto en la columna que está cada vez más grande.) □ I have a lump or mass on my spine that is not ge ng larger. (Tengo una protuberancia o un bulto en la columna que no está creciendo.) □ The mass is painful. (La zona donde está el bulto duele.) □ The mass is not painful. (La zona donde está el bulto no duele.) Page 5 ASSOCIATED PROBLEMS (SECTION E) (PROBLEMAS ASOCIADOS (SECCIÓN E)) Please check all that apply to you: (Marque todas las opciones que correspondan:) □ I HAVE NONE OF THE FOLLOWING PROBLEMS (NO TENGO NINGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS.) □ clumsiness in hands (Torpeza en las manos.) □ frequent falling or stumbling (Caídas o tropiezos frecuentes.) □ unable to stand up straight (Incapacidad de pararse derecho.) □ leakage of urine or staining underwear (Incontinencia urinaria o manchas en la ropa interior.) □ must look at feet in order to walk (Debo ver los pies para poder caminar.) □ leakage of bowel contents or staining underwear (Filtración del contenido intestinal o manchas en la ropa interior.) □ impotence (Impotencia.) □ unable to completely empty your bladder (No puedo vaciar la vejiga por completo.) □ unable to look forward without bending knees (No puedo mirar hacia adelante sin doblar las rodillas.) TESTING AND TREATMENT (Section F) (EXÁMENES Y TRATAMIENTO (SECCIÓN F)) Which of the following tests have you had in the last year for your spine problems?(check all that apply) (¿Cuáles de los siguientes exámenes se ha realizado en el último año con relación a sus problemas de columna? (Marcar todos los que correspondan)) □ x‐rays □ blood test □ myelogram □ MRI (Rayos X.) (Análisis de sangre.) (Mielograma.) (Resonancia magnética.) □ discogram □ bone density scan (Discografía.) (Densionmetría ósea.) □ other: (Otros:) □ I HAVE HAD NO TESTS TO EVALUATE MY PROBLEM (NO ME REALIZADO EXÁMENES PARA EVALUAR MI PROBLEMA.) □ nuclear bone scan (Gammagrafía ósea.) □ CT (CAT Scan) (Tomografía axial computada.) □ nerve study (EMG/NCS) (Estudio de nervios (electromiografía/estudio de conducción nerviosa).) Your treatment history (please check all that apply) (Antecedentes de tratamiento (marcar todos los que correspondan)) Complete Relief (Alivio Completo) Improved (Con mejoras) Physical Therapy (Fisioterapia) Home Exercises (Ejercicios en el hogar) Chiropractic (Quiropráctica) Epidural Steroid Injection (performed in the Hospital) (Inyección espinal de esteroides (realizada en el hospital)) Facet Joint Injection (performed in the Hospital) (Inyección en articulación facetaria (realizada en el hospital)) Local or Trigger Point Injection (performed in the office) (Inyección local o en punto reflexógeno (realizada en el consultorio)) Massage (Masajes) Brace, corset, or other support (Abrazaderas, corsé u otro apoyo) Accupuncture (Acupuntura) Other (Otros) I HAVE NOT STARTED OR COMPLETED ANY OF THE ABOVE TREATMENTS (NO HE COMENZADO O NO HE COMPLETADO NINGUNO DE LOS TRATAMIENTOS ANTES MENCIONADOS) Page 6 Unchanged (Sin cambios) Worse (Lo empeoró) Please list all medications you have tried, the dose, and the number of pills used per day for this problem (examples are naproxen, voltaren, ibuprofen, vicodin, percocet, oxycontin, darvocet, morphine, soma, flexeril, robaxin, baclofen, celebrex, vioxx, bextra, etc.): (Enumere todos los medicamentos que haya tomado, la dosis y la cantidad de píldoras utilizadas por día para este problema (algunos ejemplos son naproxeno, Voltarén, ibuprofeno, Vicodin, Percocet, Oxycontin, Darvocet, morfina, Soma, Flexeril, Robaxin, baclofeno, Celebrex, Vioxx, Bextra, etc.)) When last used (Última vez que lo tomó:) mm/yy (mm/aa) Medication (Medicamentos) Dose (Dosis) Example (Ejemplo) : Motrin 800mg Did the medication help? (¿Ayudó la medicación?) # of pills per day (Cant. de píldoras por día.) 4 very helpful (Fue de mucha ayuda.) PRIOR SPINE SURGERY (SECTION G) (CIRUGÍAS DE COLUMNA VERTEBRAL ANTERIORES (SECCIÓN G)) Have you ever had surgery on your spine? (¿Alguna vez se sometió a cirugía en la columna vertebral?) □ no (skip to medical history) No (vaya directamente a Antecedentes Médicos) □ yes (complete this sec on) Sí (complete esta sección) (This includes fusions, decompressions, or any disc procedures.) (La palabra cirugía incluye fusiones, decompresiones y cualquier procedimiento en las vértebras.) Date (Fecha) Procedure (Procedimiento) Rate the outcome of surgery (poor, good, or excellent ‐ see legend below) (Califique el resultado de la cirugía (pobre, bueno o excelente, ver la leyenda a continuación)) Legend: (Leyenda) Poor = the surgery had no change or made me worse (Pobre = La cirugía no produjo cambios o empeoró el cuadro.) Good = the surgery improved my symptoms (Bueno = La cirugía mejoró mis síntomas.) Excellent = dramatically improved or resolved my symptoms (Excelente = Mejoró drásticamente o resolvió mis síntomas.) □ I have not, nor do I plan to take legal ac on related to this injury. (No he iniciado una demanda ni planeo hacerlo, con relación a esta lesión.) □ I am considering or have taken legal ac on as a result of this injury. (Estoy considerando iniciar una demanda o ya lo he hecho, como resultado de esta lesión.) □ Legal ac on related to this injury is closed or se led. (Ya se ha cerrado o acordado la demanda relacionada con esta lesión.) Page 7 Historia clínica: ¿Ha padecido de alguna de las siguientes afecciones? (Medical Health History: Have you ever suffered from any of the following?) Marque la respuesta correcta: (Please check appropriate answer:) □ sí □ no ¿Tumores o cáncer? Si la respuesta es afirmativa, ¿qué tipo?) (Tumors or Cancer? If yes, what type?) □ sí □ no ¿Alguna infección en el último año? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál? (Any infection in the last year? If yes, what?) □ sí □ no ¿Epilepsia o convulsiones? (Epilepsy/Seizures?) □ sí □ no ¿Lo han tratado por dolores de cabeza? (Treated for headaches?) □ sí □ no ¿Heridas en la cabeza con pérdida de conciencia? (Head injury with loss of consciousness?) □ sí □ no ¿Problemas en la tiroides? (Thyroid problem?) □ sí □ no ¿Lo han tratado por desórdenes psiquiátricos? (Treated for a psychiatric disorder?) □ sí □ no ¿Problemas circulatorios? (Circulatory problems?) □ sí □ no ¿Tiene antecedentes de ACV? (Do you have a history of stroke?) □ sí □ no ¿Problemas cardíacos? Si la respuesta es afirmativa, describa: (Heart problem? If yes, describe): □ sí □ no ¿Tiene hipertensión en la actualidad? (Currently do you have high blood pressure?) □ sí □ no ¿Tiene colesterol alto? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuánto? (Do you have high cholesterol? If yes, what is it?) □ sí □ no ¿Es diabético? Si la respuesta es afirmativa, ¿es insulinodependiente? (Are you diabetic? If yes, are you insulin dependent?) □ sí □ no ¿Tiene antecedentes de desórdenes respiratorios? (Asma, enfisema) (History of respiratory disorders? (Asthma, Emphysema)) □ sí □ no ¿Desórdenes intestinales? (Intestinal disorder?) □ sí □ no ¿Reflujo gastroesofágico? (GERD, por sus siglas en inglés) (Gastrointestinal reflux? (GERD)) □ sí □ no ¿Tiene SIDA o enfermedades relacionadas (HIV positivo)? (AIDS or related diseases (HIV positive)?) □ sí □ no ¿Hepatitis? 8 □ sí □ no (Hepatitis?) □ sí □ no ¿Cualquier enfermedad de los nervios o músculos? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál? (Any disease of the nerves or muscles? If so, what?) □ sí □ no ¿Artritis? ¿Qué tipo?_______________________________________________________ (Arthritis? What type?) □ sí □ no ¿Gota? (Gout?) □ sí □ no ¿Alguna lesión en huesos o articulaciones? (Any injuries to other bones or joints?) □ sí □ no ¿Alergias? Si la respuesta es afirmativa, descríbalo: (Do you have any allergies? If yes, describe.) □ sí □ no ¿Algún otro problema de salud que no se haya mencionado? Si la respuesta es afirmativa, descríbalo: (Do you have any other health problems not mentioned above? If yes, please explain.) Mencione todas las cirugías a las que se sometió e indique las fechas, si las sabe: (Please list all prior surgeries and dates if known:) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Revisión de sistemas: (Review of Systems:) Marque todo lo que corresponda: (Check all that apply: □ Ninguno corresponde □ None apply) □ Fiebre o escalofríos □ Incontinencia intestinal (Fever or chills) (Bowel incontinence) □ Constipación frecuente □ Incontinencia urinaria □ Sangrado al defecar (Frequent Constipation) □ Episodios de calor o frío (Swollen ankles) (Hot or cold spells) (Frequent urination) □ Ardor durante la micción (Bleeding with bowel movements) □ Tobillos hinchados □ Micción frecuente (urinary incontinence) (Burning on urination) □ Sarpullido frecuente (Frequent rash) □ Dificultad para comenzar la micción (Difficulty starting urination) □ Pérdida de la audición □ Calambres en pantorrillas al caminar □ Dolores de cabeza □ Sangrado en la orina (Loss of hearing) □ Dolor de oídos (Ear pain) (Hoarseness) □ Dolor de estómago (Stomach pain) (Ulcers) (Frequent headaches) (Bleeding with urination) □ Poco apetito □ Desmayos (Poor appetite) □ Ronquera □ Úlceras (Calf cramps w/walking) □ Diarrea frecuente (Blackouts) (Frequent diarrhea) □ Dolor de muelas □ Convulsiones □ Cambio reciente de peso (Tooth ache) (Seizures) (Recent wt. change) □ Problemas en las encías (Gum trouble) □ Dificultad para tragar (Difficulty swallowing) □ Dolores cardiacos o en el pecho (Heart or chest pain) □ Náuseas o vómitos (Nausea or vomiting) Otros: (Others) 9 □ Dificultad para respirar (Shortness of breath) ¿Qué tan bien duerme? (How well are you sleeping?) Antecedentes familiares: (Family History) ¿Algún miembro de su familia ha padecido algo de lo siguiente? Marque con un tic (√) todo lo que corresponda (Has any family member had any of the following? Please check (√) each that apply) □ sí □ no ¿Parientes directos que hayan sufrido infartos de corazón antes de los 55 años? (Any blood relatives who have had a heart attack before age 55?) □ sí □ no ¿Dolor de columna incapacitante? (Disabling back pain?) □ sí □ no ¿Artritis? (Arthritis?) □ sí □ no ¿Enfermedades en los músculos o nervios? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál? (Muscle or nerve disease? If so, what?) □ sí □ no ¿Cáncer? Si la respuesta es afirmativa, ¿qué tipo? (Cancers? If so, what type?) □ sí □ no ¿Alguna otra enfermedad que pudiera afectar su tratamiento? Enúncielas: (Any other disease which might affect your treatment? Please list.) Antecedentes sociales: (Social History) ¿Cuánto alcohol bebe por lo general? (How much alcohol do you usually drink?) □ Nada (None) □ 1 a 2 vasos por semana (1 to 2 drinks per week) □ 1 a 2 vasos por día (1 to 2 drinks per day) □ sí □ no □ 3 a 5 vasos por día (3 to 5 drinks per day) □ más de 5 vasos por día (more than 5 drinks per day) ¿Se ha tratado por abuso de drogas o alcohol? (Have you been treated for drug or alcohol abuse?) □ sí □ no ¿Ingiere drogas ilegales? (Do you use street drugs?) □ sí □ no ¿Ha sido fumador en los últimos 5 años? (Have you been a cigarette smoker in the past 5 years?) □ sí □ no En la actualidad, ¿fuma? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos cigarrillos por día? __ (Currently, do you smoke? If yes, how much per day?) Su peso aproximado : Su altura aproximada: (Your Approximate Weight) (Your Approximate Height) Gracias por completar el cuestionario. Se incorporará en su evaluación inicial. (Thank you for completing this questionnaire. This will be incorporated into your initial evaluation.) 10