Insuficiencia venosa. Técnica de exploración

Insuficiencia venosa. Técnica de exploración

INSUFICIENCIA VENOSA. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN CON ECO-DOPPLER
Salvador Selfa Moreno (Hospital Lluís Alcanyís. Xâtiva.)
La ecografía es actualmente la técnica de elección para el estudio de la TVP. No sólo
permite un adecuado estudio morfológico de la pared de las venas y de su luz; el Doppler es
capaz de valorar en tiempo real y sin necesidad de medios de contrates la presencia y las
características del flujo en su interior. Su capacidad para valorar el sentido del flujo hace de
ella una técnica ideal para detectar el reflujo por incompetencia valvular por lo que es la
técnica de elección también para el estudio de la insuficiencia venosa crónica.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad o insuficiencia venosa crónica (IVC) de los
miembros inferiores, son la consecuencia del aumento de presión venosa debido al reflujo por
incompetencia valvular (primaria o postrombótica) y/o a la obstrucción al flujo. El reflujo
puede localizarse en cualquier segmento venoso del sistema venoso superficial, profundo
(SVP) o de las venas perforantes (VP).
La indicación fundamental del estudio es la valoración del sistema venoso del miembro
inferior en el paciente candidato a cirugía por varices. El objetivo de la exploración es valorar
la competencia de las venas safenas, la permeabilidad y competencia del SVP y localizar venas
perforantes incompetentes. En un segundo tiempo, previamente a la intervención, se procederá
al marcaje sobre la piel, de la localización de las venas que requieran cirugía, sobre todo venas
perforantes incompetentes y en ocasiones la localización de la unión safeno-poplítea, ramas
comunicantes u otras venas que requieran intervención.
Técnica de exploración:
El modo más rápido de localizar las venas del miembro inferior, es con ecografía en modo
B, en cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. Es necesario
comprobar la permeabilidad del vaso, sobre todo del SVP, con maniobras de compresión con el
transductor. Para detectar el reflujo por incompetencia valvular se debe realizar maniobras que
aumenten la presión venosa y explorar al paciente en una posición adecuada. El Doppler color
permite visualizar directamente la dirección del flujo, sin necesidad de emplear el Doppler
pulsado, acortando el tiempo de exploración.
Para el estudio de las venas del muslo es eficaz la maniobra de Valsalva con el paciente en
decúbito supino, o en bipedestación apoyando la pierna contraria a la explorada. En nuestra
experiencia y la de otros autores el reflujo se detecta con la misma fiabilidad en ambas
posiciones. En decúbito supino el paciente está más cómodo y con la musculatura más relajada,
siendo más fácil realizar maniobras de compresión con el transductor. Es conveniente elevar el
tronco 30-45º en anti-Trendelenburg para distender las venas proximales (Fig 1).
Las venas del hueco poplíteo y pantorrilla se deben explorar en sedestación con la pierna
colgando de la camilla y la musculatura relajada. La maniobra de Valsalva no suele ser eficaz y
se debe provocar el reflujo con maniobras de compresión (2-3 seg.) y descompresión brusca
distal de la pantorrilla o de la planta del pie para venas más distales.
Figura 1. Posición del paciente para el estudio
de las venas del muslo. La competencia valvular
se explora con maniobras de Valsalva.
Figura 2. Exploración de venas del hueco poplíteo
y pantorrilla con el paciente sentado. La competencia
se valora tras compresión distal.
Al realizar la maniobra de Valsalva o tras el cese de la compresión distal, si las válvulas
son competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo
denominado tiempo de cierre valvular, que suele menor a 0.5 segundos, excepto en venas de
mayor calibre como las femorales o la vena poplítea en las que que puede durar hasta 1.5 seg o
más incluso, según el calibre y la correcta o no maniobra de Valsalva que realice el paciente
(Fig 3). Si hay incompetencia valvular se observa el reflujo como un cambio del color o una
inversión de la curva del espectro con Doppler pulsado que suele durar mucho más de 0.5 seg.,
habitualmente durante toda la maniobra de Valsalva en venas proximales y al menos 2-3 seg
tras cesar la compresión en venas distales (Fig 4).
Figura 3. Cese del flujo durante Valsalva en
una vena femoral competente.
Breve reflujo por cierre valvular (flecha).
Figura 4. Reflujo por incompetencia valvular.
Inversión del color y de curva espectral.
Al explorar el SVP es importante valorar tanto la permeabilidad como la función valvular,
ya que si es competente será posible corregir todas las alteraciones con cirugía venosa
superficial y de perforantes. La trombosis y/o incompetencia venosa profunda contraindica la
cirugía de varices. El reflujo primario afecta al sistema superficial y a las venas perforantes
siendo excepcional en el profundo, donde suele ser consecuencia de una TVP previa y por
tanto habitualmente presentará cambios morfológicos más o menos evidentes de la misma. Se
considera reflujo significativo si es multivalvular (afecta a varios segmentos, sobre todo en
poplítea y venas distales) y es intenso. Es una apreciación semicuantitativa, ya que no está
están bien establecidos grados del reflujo según o velocidad. Algunos autores consideran que
velocidades mayores a 13 cm/seg corresponden a reflujo severo con repercusión clínica.
Exploración de las venas del muslo
En el muslo es suficiente explorar las venas femoral común y superficial en 2-3 puntos
para descartar reflujo significativo. Mediante maniobras de compresión con el transductor en
modo B descartamos obstrucciones y trombos residuales (Fig 5). Aunque clásicamente se
recomienda una compresión intermitente cada 2-3 cm, si hay dudas, la compresión continua
mejora la sensibilidad para detectar pequeños trombos residuales y engrosamientos
segmentarios de pared (Fig 6). Con maniobras de Valsalva y Doppler color valoramos la
competencia válvular (Fig 7 y 8). En venas profundas, donde puede ser difícil visualizar bien el
color, es conveniente utilizar también el Doppler color y pulsado en cortes longitudinales.
También es muy útil comprimir el muslo con el antebrazo para aumentar el flujo y ver mejor
el posible reflujo.
Figura 5. Vena femoral permeable. Se colapsa
al comprimir con el transductor (flechas).
Figura 7. V. femoral competente. El flujo en el
SVP de muslo y poplítea se detecta mejor en
longitudinal y con el Doppler pulsado.
Figura 6. Restos de trombosis crónica en el SVP.
(flechas) Se ven mejor con compresión continua.
Figura 8. Intenso reflujo postrombótico en femoral
superficial. Suele mantenerse durante toda la
maniobra de Valsalva.
El cayado de la safena interna se localiza de manera constante en la cara interna de la
porción proximal del muslo (casi en la ingle), desembocando en la femoral común (Fig. 9 y
10). Se debe explorar tanto la válvula de la unión safeno-femoral como el tronco principal de la
safena y sus ramas principales. Es frecuente observar reflujo en una rama accesoria
(habitualmente la rama antero-lateral del muslo), en ocasiones sin reflujo en la safena, por lo
que es importante no confundir ambas y evitar safenectomías innecesarias (Fig. 11 y 12).
Figura 9. Cayado de safena interna competente.
Ausencia de flujo durante Valsalva (derecha)
Válvula de la unión competente (cabeza de flecha).
Figura 11. Rama antero lateral ectásica.
Figura 10. Cayado incompetente. Reflujo durante
maniobra de Valsalva (derecha).
Figura 12. Durante Valsalva (derecha) sólo
hay reflujo en la rama. La safena es competente.
La safena interna suele ser incompetente en todo su trayecto en muslo, desde la válvula de
la unión, aunque puede observarse reflujo sólo a partir de la válvula preostial, a 1-2 cm de la
unión safeno-femoral, en casos precoces. Exploramos el resto de la safena interna en el muslo
siguiendo la cara interna en cortes transversales con un rápido barrido con eco B que ayuda a
identificar la safena, que discurre casi rectilínea por la cara interna del muslo, a diferencia de
las ramas accesorias que se sitúan más anteriores o posteriores (menos frecuente) y tienen un
trayecto más tortuoso. (De la misma manera la exploraremos posteriormente en la pantorrilla).
Es suficiente valorar el reflujo en 2-3 puntos con maniobra de Valsalva y Doppler color en
transversal (Siempre angulando el transductor 40-60·!!!) (Fig. 13 y 14).
Figura 13. Safena interna competente.
Figura 14. Reflujo en safena interna incompetente
de mayor calibre
En el 16-20% de pacientes con varices sólo existe incompetencia de ramas superficiales,
con troncos principales de safenas competentes. Por tanto es importante valorar adecuadamente
el sistema venoso superficial antes de intervenir para evitar safenectomías innecesarias,
teniendo en cuenta que pueden servir para injertos futuros.
Exploración de las venas del hueco poplíteo y pantorrilla:
A continuación colocamos al paciente con las piernas colgando de la camilla, relajadas,
sentado de manera que se pueda explorar el hueco poplíteo. En ésta posición se deben explorar
la permeabilidad y la competencia de las venas del hueco poplíteo y de la pantorrilla. La vena
poplítea se explora como las femorales, realizando compresión con eco B y valorando el
reflujo con Doppler color y pulsado mediante maniobras de compresión-descompresión
manual distal (Figura 15).
Figura 15. Exploración de poplítea y venas distales. Con el paciente sentado comprimimos enérgicamente
la pantorrilla durante 2-3 seg y soltamos bruscamente. Si hay reflujo aparecerá inmediatamente
al cesar la compresión. Reflujo en poplítea tras TVP repermeabilizada (flechas).
En el hueco poplíteo la anatomía venosa es compleja en ocasiones. La safena externa
presenta con frecuencia variantes anatómicas. En más del 50% de los casos no existe un
cayado desembocando en la vena poplítea, y cuando está presente suele localizarse en posición
variable. Por tanto es aconsejable localizar el tronco de la safena en la cara posterior de la
pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos (Fig. 16) y seguirla en dirección craneal,
siempre en cortes transversales, realizando compresión-descompresión distal para valorar su
competencia (Fig. 17) e intentando localizar, si existe, la unión safeno-poplítea.
Figura 16. Safena externa normal en el repliegue
de la fascia en la cara posterior de la pantorrilla.
Figura 17. Safena externa ectásica incompetente.
Reflujo tras compresión distal (derecha).
Para visualizar las venas tibiales posteriores y las peroneas colocamos el transductor en
transversal en la cara interna de la pantorrilla, de manera que observamos las tibiales posterior
en primer plano y en profundidad las peroneas (Fig. 18). Las venas peroneas suelen verse con
más facilidad en un corte transversal en la cara póstero externa de la pantorrilla adyacentes a la
sombra del peroné (Fig. 19). Para explorar el reflujo en venas distales es útil colocar el pie del
paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del pie.
Figura 18. Venas tibiales posteriores. A veces se ven las peroneas en un plano más profundo.
Figura 19. Localización de las venas peroneas (flechas) adyacentes a la sombra del peroné (P).
Una vez localizadas realizamos compresión distal valorando con Doppler color la
repleción de las venas y la presencia o no de reflujo. El Doppler pulsado sólo lo empleamos en
casos dudosos, cuando no se visualice el color con claridad. Del mismo modo que en el muslo,
es suficiente realizar éstas maniobras en varios puntos (proximal, medio y distal) de la
pantorrilla y no es necesario seguir todo el trayecto de los vasos. Las venas musculares
(gastrocnemias y plexo sóleo) se ven con facilidad dentro de la musculatura de la pantorrilla y
se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la pantorrilla.
Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo
atravesando la fascia superficial. Cuando son incompetentes suelen aumentar de calibre y se
visualizan bien con ecografía. Se detectan mejor mediante un barrido rápido con ecografía en
modo B siguiendo la línea ecogénica de la fascia muscular superficial, buscando vasos
ectásicos que la atraviesen (Fig. 20). Una vez localizadas valoramos su competencia con
Doppler color. El sentido normal del flujo en las perforantes es del sistema superficial al
profundo (en azul si no invertimos el color). Consideraremos que son incompetentes cuando
con maniobras de compresión-descompresión distal se observa flujo bidireccional (Figura 21).
El reflujo hacia el sistema superficial puede aparecer durante o tras la compresión (en el resto
de las venas del sistema profundo y superficial se observa siempre tras la compresión). Un
breve cambio de color es suficiente. Ante la duda es preferible ligar una vena competente que
dejar una perforante con reflujo que es una de las causas más frecuente de persistencia o
recidiva de varices tras la cirugía.
Figura 20. Vena perforante ectásica atravesando
la fascia superficial.
Figura 21. Reflujo en una perforante incompetente.
Marcaje prequirúrgico:
Una de las ventajas de la ecografía es que permite marcar previamente a la cirugía la
localización de aquellas venas que requieran intervención.
Sobre todo del punto exacto donde las venas perforantes atraviesan la fascia muscular.
Esto permite la ligadura de todas las perforantes incompetentes con pequeñas incisiones
reduciendo el tiempo de intervención, las complicaciones quirúrgicas y la persistencia o
recidiva precoz de las varices. (Fig. 22).
Figura 22. Marcaje prequirúrgico de vena perforante.
También se debe marcar la localización del cayado de la safena externa cuando sea
incompetente, ya que su localización es menos constante que el de la interna. Marcaremos el
cruce de la safena externa a través de la fascia para formar el cayado, no la unión safenopolítea
que puede estar a otro nivel, ya que la cirugía del hueco poplíteo entraña un alto riesgo de
lesionar el nervio ciático poplíteo externo con el consiguiente pie en equino-varo como grave
secuela (Fig. 23).
Figura 23. Cayado de safena externa incompetente. Marcaremos el cruce con la fascia superficial. La cirugía del
hueco poplíteo es compleja y puede lesionar el nervio ciático poplíteo si se intenta ligar el cayado en profundidad.
Marcaje del cayado y del nivel distal hasta donde la safena externa es incompetente (derecha)
No es infrecuente que la safena interna sea incompetente desde el cayado hasta el tercio
superior de la pantorrilla, a nivel de la rodilla, donde suele desembocar en estos casos una rama
varicosa posterior. Ocasionalmente sólo un pequeño tramo de safena interna es incompetente.
En estos casos el marcaje permite conservar segmentos largos de safena normal para posibles
injertos futuros (Fig. 24).
Figura 24. Izquierda: marcaje de safena interna incompetente sólo en el muslo.
Derecha: marcaje de un tramo de safena incompetente en pantorrilla y de una
Comunicante varicosa entre ésta y la safena externa.
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