FICHA DE INSCRIPCIÓN SAN PABLO DE LOS

FICHA DE INSCRIPCIÓN SAN PABLO DE LOS MONTES - TOLEDO
APELLIDOS
NOMBRE
CURSO
FECHA
NACIMIENTO
FOTO
Nº
INSCRI
DATOS PERSONALES
Dirección.............................................CP..................Población................................Provincia...........
Nombre de los padres..........................................................................Tf domicilio............................
Teléfono de urgencias (indicar persona de contacto)..........................E-mail......................................
Nº de la tarjeta de la Seguridad Social................................................................................................
Actividades en las que ha
participado..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
.
¿Participa durante el curso en actividades de tiempo libre? SI
NO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
FOTOCOPIA
Entrega ficha de inscripción
Entrega de fotografía
Entrega de la Tarjeta de la Seg. Social
Entrega del certificado de vacunas
SALUD
¿Sufre alguna enfermedad? (alergia, asma, epilepsia, problemas derivados de intervenciones quirúrgicas, etc.)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.
Estado actual.......................................¿Tiene problemas de vista?
¿Cuáles?..............................................................
¿Lleva implante coclear? NO....................................................SI...........................................................................
¿Tiene alguna discapacidad? NO............SI...........De qué tipo física......psíquica..........sensorial...................
¿Tiene alguna dificultad motriz? (pies planos, etc) NO................SI..............Cuál....................................................
Se fatiga con facilidad.NO.................SI..................Es hábil...................NO..........................SI...............................
Tiene problemas de enuresis NO..............SI.....................DIURNO.................................NOCTURNO..................
Come: de todo.......................algunas cosas.........................Cantidad.
mucho..........................poco..........................
Se marea con facilidad NO..................SI..............Sabe nadar NO......................................SI.............................
Enferma con frecuencia.NO..............SI.........................De qué...............................................................................
Toma algún medicamento especial NO...................SI..........................................................................................
(es necesario rellenar cuál y su administración en la Autorización de medicamentos)
Sigue algún régimen especial NO...................SI.............................De qué tipo..........................................
OBSERVACIONES
....................................................................................................................................................................................
CERTIFICADO DE APTITUD FINAL
El certificado de aptitud tiene que ser firmado obligatoriamente, sólo es necesario rellenar una de
las dos opciones: la de los padres o la del médico. En caso de no adjuntar el certificado de vacunas,
será obligatoria la firma del médico.
A rellenar por el padre, madre o tutor: D. / Dª...................................................................................
certifica que.......................................................................................................................................
está protegido con las vacunas señaladas por la normativa vigente
..................................., a..........................de.........................de..................
FIRMA del padre, madre o tutor
A rellenar por el médico: El Dr.................................................................................................................................
licenciado en medicina y cirugía y colegiado con el número...................................................................................
Certifica que...............................................................................................................................................................
ha sido protegido con las vacunas señaladas con la normativa sanitaria vigente, y señala que ha sido reconocido
con el resultado siguiente:
.....................................................................................................................................................................................
..................................., a..........................de.........................de..................
FIRMA
AUTORIZACIÓN PATERNA (rellenar por los padres o tutores)
El Sr/Sra.
DNI/ Nº de pasaporte
como (padre, madre, tutor)
de
le autoriza a participar en la actividad de referencia. Igualmente, se declara conocedor de las condiciones de
participación, del proyecto educativo y de la normativa de la actividad, aceptándolas mediante el acta de esta
firma. Extiende esta autorización a las decisiones medicoquirúrgicas necesarias a tomar en caso de extrema
urgencia y bajo la dirección facultativa adecuada.
..................................., a..........................de.........................de..................
FIRMA del padre, madre o tutor
Nota importante:
El seguro del campamento no cubre ningún daño o perdida del Implante Coclear o
Audífonos.
La inscripción definitiva tendrá efecto una vez ingresado el importe del campamento en:
Caja Madrid: 2038-2492-11-6000128546.
Indicando: Campamento Toledo y el nombre completo del niño/a.
Una vez rellenado las hojas de inscripción podéis enviarlas por E-mail a [email protected] junto con el
resguardo del ingreso bancario y también a:
Abipans
Avda. Gran bretaña, 4 1º dcha.
28916 Leganés (Madrid)
Fecha del 8 al 14 de Julio.
Lugar: en los Montes de Toledo, Baños del Sagrario en san Pablo de los Montes, un lugar
fantástico
Pagina Web: www.banosdelsagrario.com
Edades: desde 7 a 16 años.
Precios:
Hasta el 3 de Junio:
Socios de Abipans y Apansce 190€.
No Socios: 240€.
A partir del 4 de Junio:
Socios a
Abipans y Apansce 220€
No socios: 270€.
Os iremos informando del material que deben llevar los niños y el lugar donde estará ubicado el autobús de
salida y la hora, más adelante.
No dudéis en poneros en contacto con nosotros ante cualquier duda.
Gracias