constat amiable d`accident - Constat d`accident européen

constat amiable d`accident - Constat d`accident européen

Constat d’accident
1 Date de l’accident
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.
Croquisaccident.fr
2 Localisation · Pays · Lieu
Heure
3 Blessé(s) même léger(s)
non
4 Dégâts matériels
oui
5 Témoins noms, adresses, tél.
à des véhicules autres que A et B:
oui objets autres que des véhicules
non
non
oui
oui
Véhicule A
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
Circonstances
* voir attestation
d’assurance
Véhicule B
12
Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour
préciser le croquis -* Rayer la mention inutile:
Prénom
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
* voir attestation
d’assurance
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Pays
Tél. ou e-mail
7 Véhicule
A
Que s‘est-il passé?
B
1
* en stationnement / à l’arrêt
1
2
* quittait un stationnement/
ouvrait une portière
2
3
prenait un stationnement
3
4
*sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un
chemin de terre
4
5
*s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
6
s’engageait sur une place à sens giratoire
6
7
roulait sur une place
7
8
heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et
sur une même file
8
9
roulait dans le même sens et
sur une file différente
9
10
changeait de file
10
11
doublait
11
12
virait à droite
12
13
virait à gauche
13
14
reculait
14
15
empiétait sur une voie réservée à
la circulation en sens inverse
15
16
venait de droite (carrefour)
16
17
n’avait pas, respecté un signal de
priorité ou un feu rouge
17
remorque:
à moteur:
Marque, type
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
(voir attestation d’assurance)
Nom
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
non
(voir permis de conduire)
oui
Nom

Prénom
Date de naissance
Adresse
13
Indiquer le nombre de cases
marquées d’une croix
Code postal
7 Véhicule
Marque, type
N° d’immatriculation.
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
Prénom
Croquis de l’accident au moment du choc
Adresse
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
Catégorie (A, B, ...)
Permis valable jusqu’au:
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule B par une
flèche 
Croquis de l’accident:
11 Dégâts apparents sur
véhicule A:
14 Mes observations:
oui
Date de naissance
Préciser 1. le tracé des voies
2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B
3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers
5. le nom des rues (ou routes)
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule A par une
flèche 
non
(voir permis de conduire)
Nom

Tél. ou email
Permis valable jusqu’au:
(voir attestation d’assurance)
Nom
Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr
Catégorie (A, B, ...)
remorque:
à moteur:
Pays
Permis de conduire no.
Pays
Tél. ou e-mail
11 Dégâts apparents sur
véhicule B:
15
A
Signature des conducteurs
15
14 Mes observations:
B
CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.CroquisAccident.fr
Declaration de Accidente
1 Fecha del accidente
CroquisAccidente.es
No constituye ningún reconocimiento de responsabilidad, pero una
correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación.
2 Localización · País · Lugar
Hora
3 Víctima(s) incluso leve(s)
no
4 Daños materiales
en otros vehículos excepto A y B
en otros objetos que sean vehículos
no
no
sí
sí
VEHÍCULO A
VEHÍCULO B
CIRCUNSTANCIAS DE LA COLISIÓN
6 Contratante del seguro/asegurado*
* véase póliza de
seguro)
6 Contratante del seguro/asegurado*
12
Apellido
Marque siempre la casilla correspondiente, para que el
Apellido
Nombre
croquis sea más preciso. - * Táchese lo que no proceda:
Nombre
Dirección
* véase póliza de
seguro)
Dirección
C. P.:
País
A
¿Qué pasó?
B
1
*estaba estacionado/ parado
1
2
*salía de un estacionamiento/
abría una puerta del vehículo
2
3
iba a estacionar
3
4
*salía de un aparcamiento, de una zona
privada, de un camino de tierra
4
5
*entraba a un aparcamiento, a una zona
privada, a un camino de tierra
5
6
se disponía a entrar en un solar
6
7
entraba en un solar
7
8
colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que
circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
9
circulaba en el mismo sentido y en
el carril diferente
9
10
cambiaba de carril
10
11
adelantaba
11
12
giraba a la derecha
12
13
giraba a la izquierda
13
Dirección
14
daba marcha atrás
14
Teléfono o Email
¿Los daños propios del veículo están asegurados?
invadía la parte reservada a la circulación en
15
15
sentido inverso
16
Teléfono o Email::
7 Vehículo
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
Marca, modelo
Nº de matrícula
País de autorización
Nº de matrícula
País de autorización
8 Compañía aseguradora
(véase póliza de seguro)
Nombre
Nº de la póliza
Nº de la Carta verde
Certificado des seguro
o Carta verde válidos
de
a
Sucursal (oficina o agente)
Nombre
9 Conductor
sí
5 Testigos Nombres y apellidos, direcciones, teléfonos
no
(véase permiso de conducir)
sí
venía de la derecha (en un cruce)
rojo

Nombre
Fecha de nacimiento
IIndique el número
de casillas marcadas
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
Categoría (A, B,...)
Permiso válido hasta:
Nº de matrícula
Nº de matrícula
País de autorización
País de autorización
8 Compañía aseguradora
Nº de la póliza
Nº de la Carta verde
Certificado des seguro
o Carta verde válidos
de
a
Sucursal (oficina o agente)
Nombre
Dirección
Teléfono o Email
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
no
9 Conductor
sí
(véase permiso de conducir)
Dirección
País
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
Categoría (A, B,...)
Permiso válido hasta:
10 Marque el punto del choque
inicial en el vehículo B con una
flecha 
Croquis del accidente:
11 Daños apreciados en el
vehículo A:
14 Observaciones:
(véase póliza de seguro)
Nombre
Fecha de nacimiento
www.croquisaccidente.es
Indíquese 1. el trazado de los carriles 2. el sentido de la
marcha de los vehículos A y B (mediante flechas) 3. su posición en el momento de la colisión 4. las señales de tráfico 5.
los nombres de las calles (o carreteras)
10 Marque el punto del choque
inicial en el vehículo A con una
flecha 
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
Marca, modelo
Nombre
Complementar su esquema aquí más tarde:
País
7 Vehículo
Apellido

13 Croquis del accidente en el momento de la colisión
Dirección
País
Teléfono o Email:
16
17 no respetó la señal de preferencia o un semáforo 17
Apellido
C. P.:
11 Daños apreciados en el
vehículo B:
15
A
Firmas de los dos conductores
15
14 Observaciones:
B
CroquisAccidente.es | Un servicio de ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.croquisaccidente.es