Presentación de PowerPoint

Radioterapia en ganglios
para - aórticos en cáncer de cérvix
Dra. Rosalba Ospino Peña
Oncóloga Radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología
Radioterapia Oncología Marly
Colombia
Generalidades
COMPROMISO GANGLIONAR
AORTICO
IA1
0%
IA2
1-3%
B1
7 -8%
B2
10-12%
II
15-19%
III
20 – 30%
IV
40-50%
PARA-
Los adenocarcinomas parecen mostrar dos veces mas el
compromiso ganglionar de los escamosos.
Up-to-date management of lymph node metastasis and the role of tailored lymphadenectomy in cervical cancer . Int J Clin Oncol (2007) 12:165–175
Lilian T. Gien, Marie-Claude Beauchemin, Gillian Thomas. Adenocarcinoma: A unique cervical cancer. Gynecologic Oncology 116 (2010) 140–146
● Ganglios para-aórticos 62 %
● Pulmón 33-38%
● Hígado 33%
● Peritoneo 5-27%
PALN pronóstico desfavorable. Supervivencia diferente a la de otros
compromisos metastásicos.
Berman et al. SG IVB PA: 33-50 % SG IVB : 9 %.
Ganglios pélvicos comprometidos, tamaño tumoral mayor de 2 cm y metástasis
a ganglios iliacos comunes.
En estadios tempranos, quirúrgicos es fácil realizar su diagnostico.
PET S: 72% E: 922%
Angel Chao, Cheng-Tao Lin, Chyong-Huey Lai. Updates in Systemic Treatment for Metastatic Cervical Cancer. Current Treatment Options in Oncology (2014) 15:1–13
E. Wiebe et al. / International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S2 (2012) S100–S109
Fulcher AS, O'Sullivan SG, Segreti EM, Kavanagh BD. Recurrent cervical carcinoma: typical and atypical manifestations. Radiographics 1999; 19 Spec No:S103.
Asian Pac. Jcancer Prev, 16 (9). 3827 - 3833
Radioterapia campo extendido para-aórtico
• Profiláctica o electiva ::::: Toxicidad Vs Beneficio
• Curativa: Indicaciones mas claras.
Compromiso para aórtico +
EFRT profiláctica o electiva
• EORTC: 1988
•
•
•
•
•
Distribución aleatoria: 441 pacientes I - IIB con PA (-) por imágenes
74 % IIB - III
IB: ganglios pélvicos positivos
RT Pélvica vs EFRT (45Gy) técnica convencional
No mejoría en SG
•
•
•
•
Control pélvico: EFRT menor recurrencia para - aórticas y menor metástasis a distancia
EFRT: Mayor toxicidad grado 4 ( 4% vs 8%)
Toxicidad hematológica: 5 % mas en EFRT
Cirugía abdominal pélvica o transperitoneal 5 veces mayor.
Haie C, Pejovic MH, Gerbaulet A: Is prophylactic para-aortic irradiation worth- while in the treatment of advanced cervical carcinoma? Results of a controlled clinical
trial of the EORTC radiotherapy group, Radiat Oncol 11:101, 1988.
EFRT profiláctica o electiva
• RTOG 7920
• N : 337
• Bulky IB-IIA > 4 cm ( 27%) y IIB (73%)
• Evitaron pacientes con poco volumen de enfermedad.
• Técnica: convencional fraccionamiento 1.6-1.8 Gy
• SG a 5 años fue mejor en P-A 66% vs 55% ( p=0,043).
• Toxicidad a 10 años. Grado 4-5 8% ( EFRT) vs 4 %
Rotman M, Choi K, Guse C: Prophylactic irradiation of the para-aortic lymph node chain in stage IIB and bulky stage IB carcinoma of the cervix, initial treatment
results of RTOG 7920, Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:193, 1991
EFRT profiláctica o electiva
•
•
•
•
•
RTOG 9001 2004
N: 228
IB-IIA > 5 CM y IIB-IVA
CRT vs EFRT 45 Gy Técnica convencional
SG : 67 vs 41 % A 8 AÑOS.
• No hubo diferencias significativas en las recaídas para - aórticas
• Toxicidad Grado 3-4: 12 % EFRT Vs 10 % CRT (p no significativa).
3D CRT
El borde superior del campo paraaórtico se establece a nivel de T12L1, o al menos un cuerpo vertebral
por encima de la de los ganglios
linfáticos positivos
3D - CRT vs IMRT
• IMRT: Puede reducir significativamente
la dosis a intestino y la dosis a ganglios
linfáticos se puede aumentar hasta 60 Gy
• Se observe toxicidad aguda y tardía
aceptables en pacientes sometidos a IMRT
con ganglios (+) P-A
Esthappan J, et al: Prospective clinical trial of positron emission tomography/ computed tomography image-guided intensity-modulated radiation therapy for cervical carcinoma with positive para-aortic
lymph nodes, Int J Radiat Oncol Biol Phys 72(4):1134–1139, 2008
Salama JK, Mundt AJ, Roeske J, et al. Preliminary outcome and toxicity report of extended-field, intensity-modulated radiation therapy for gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2006;65:1170–1176.
Beriwal S, Gan GN, Heron DE, et al. Early clinical outcome with concurrent chemotherapy and extended-field, intensity- modulated radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2007;68:166–171
Posiciones diferentes
• En otras localizaciones se otorga radioterapia
profiláctica con riesgo de 15-20 %.
• Pacientes con imágenes negativas por TAC
tienen 11-18 % de ganglios PA patológicos
positivos
• QT-RT disminuye riesgo de muerte en un 3850 % y progresión loco regional 46-50 %, pero
no para - aórticos.
• EFRT mejora control local sobre PA y
metástasis a distancia
• Linfadenectomia retroperitoneal
laparoscópica no ha demostrado mejora en la
evolución de la diseminación para aortica.
• Ganglios pélvicos positivos
• Tumores de gran tamaño
• Afectación parametrial.
•
•
•
•
•
•
N: 102
IIB-IVA
Ganglios PA (-) PET CT 16 %
Quimioterapia concomitante ambos grupos.
WPRT vs EFRT
PA: 50,4---54 Gy.
Conclusion: Radioterapia profilactica con campo extendido (EF – CCRT) puede ser una opcion razonable en paciente con
cnacer de cervix localmente avanzado con ganglios pelvicos positivos y para - aórticos negativos
Dosis limite a órganos a riesgo
Dosis
• Para – aórticos: 45 Gy
• Linfaticos Bulky: 60 Gy
HANSEN Eric y ROACH Mack, Handbook of Evidenve – Bases Radiation Oncology. Second edition. Springer. 2010
• A los 5 años:
•
•
•
•
SG 40% CCEFRT y 18% EFRT
Supervivencia libre de enfermedad: CCEFRT 32% y 18% EFRT.
Tratamiento menos de 8 semanas: Reduce el riesgo de muerte en un 81%
Efectos secundarios agudos: EFRT 69.7% y CCEFRT 89.5%
• Conclusiones: El manejo con CCEFRT esta asociado con mejoria en la
superviviencia global y en la supervivencia libre de progresion
• A pesar de las recomendaciones establecidas, nuestros resultados
señalan la enorme heterogeneidad en cuanto a evaluación paraaórtica. Estas diferencias en la tratamientop son tal vez relacionadas
con una estrategia terapéutica recomendada, que no parece mejorar
el mal pronóstico asociado con la participación de PA.
CONCLUSIONES
• Aunque el compromiso nodal para-aórtico en el cáncer de cuello
uterino se estadifica como un estadio IVB, la supervivencia es mayor
que para otras metástasis
• Factores de riesgo comprenden compromiso nodal pélvico
(especialmente bilateral), compromiso de iliacos comunes y tumores
mayores de 2 cm.
Conclusiones
• Papel de la radioterapia de campo extendido profiláctica no se
encuentra aun establecida
• Heterogeneidad en manejo
• Quimiorradiacion concomitante con campo extendido mejor que
campo extendido solo